Histrico e generalidades

monumento dos Olmecas, tribo que habitou a regio do golfo do Mxico entre 1500 AC e 300 DC

 pintura religiosa em Aachen, Alemanha, de pintor desconhecido e de cerca de 1505; mostra uma criana com um macaco

a criana est vestida de forma muito diversa das outras figuras e o tipo de vestimenta e a associao com o macaco costumava representar, poca, pessoas anormais
a criana tem vrias caractersticas fenotpicas da SD

 Madona e Criana, de Andrea Mantegna (14311506) a criana tem vrias caractersticas da sndrome de Down e a Madona retratada teria tido como modelo a me natural da criana a criana seria a filha de Barbara de Bradenburgo, da famlia dos Gonzaga de Mantua acredita-se que um dos 14 filhos de Mantegna tivesse, tambm, sndrome de Down

 o pintor flamengo Jacob Jordaens (1593-1678) incluiu sua esposa Catherine van Noort e sua filha Elizabeth, que tinha SD, em vrias pinturas

vemos esquerda a pintura Satyr and Peasent Jordaens (16201621)

Jacob Jordaens (1657); Adoration of the Shepherds

Sndrome de Down histrico

referncias sndrome de Down so encontradas em um dicionrio mdico publicado por Esquirol em 1838 em Paris 1844: Chambers se refere em um livro, idiotia do tipo mongolide

1846: descrio de possvel caso por Edouard Seguin

Sndrome de Down histrico

1859: A Origem das Espcies de Darwin 1866: artigo de Seguin: Idiotia onde ele descreve o cretinismo furfurceo como apresentando sua pele clara, rsea e descamante; com os tegumentos dando aspecto inacabado aos dedos truncados e nariz; com seus lbios e lngua rachados; com sua conjuntiva avermelhada sobressaindo para suprir o excesso de pele na margem das plpebras

Sndrome de Down histrico

1866: trabalho de Down observaes sobre a classificao tnica dos idiotas
identificou vrios tipos de idiotas mongolide caucasiano nativo-americano malaio etipio

Dr. John Langdon Down

Observations on an Ethnic Classification of Idiots

By J. Langdon H. Down, M.D., London

London Hospital Reports, 3:259-262, 1866

Sndrome de Down histrico

1876: descrio mais detalhada baseada no estudo de 62 casos clnicos e uma autpsia, por Fraser e Mitchell 1877: Ireland diferenciou, de forma ntida, o idiota cretinide do "idiota mongolide

Sndrome de Down histrico

em 1876, Fraser e Michell publicaram as primeiras ilustraes mdicas sobre a SD (figura esquerda) e descreveram 62 casos bem como o resultado da autpsia de um caso

foram os primeiros a relatar a maior ocorrncia da SD em mulheres mais velhas

Sndrome de Down histrico

em 1890, Wilmarth examinou o crebro de cinco crianas com SD e surpreendeu-se com o bom tamanho daqueles crebros imbecis
em 1896, Telford Smith, notando certas similaridades entre a SD e o cretinismo, utilizou hormnio tireoidiano em crianas com SD tendo observado melhoras fsicas e mentais 1898: descrio das anomalias congnitas por Garrod e Thompson

idiota mongolide (1890)

Sndrome de Down histrico

em 1908, Tredgold publicou o primeiro livro cientfico e abrangente sobre a deficincia mental

considerava a sndrome de Down como uma amncia primria, isto , um desenvolvimento anormal das clulas germinais, originando-se em uma alterao especfica no cromossomo germinal
acreditava na hereditariedade mrbida e foi um defensor da eugenia

Sndrome de Down histrico

sinonmia mais utilizada:
imbecilidade mongolide idiotia mongolide kalmut idiocy (Fraser & Mitchell, 1876) cretinismo furfurceo lowland cretinism (Sguin, 1846 e 1866) acromicria congnita (Schller, 1907) criana mal acabada (Thomson, 1907) criana inacabada (Shuttleworth, 1909)

Sndrome de Down histrico

a possibilidade de a SD ter influncias hereditrias foi aventada por vrios autores:
Herrman, 1917, 1925 Halbertsma, 1923 Orel, 1926 Macklin, 1929 Penrose, 1954 Hanhart, 1960

Sndrome de Down histrico

vrias teorias foram sugeridas para a etiologia e patogenia da SD:
SD como uma molstia gentica SD como resultante de fatores exgenos

SD como resultado de alteraes nas clulas germinais (alteraes cromossmicas)

Sndrome de Down histrico

a ocorrncia familial da SD e a presena de estigmas mongolides em parentes prximos de pacientes com SD foram consideradas como evidncias sugestivas de hereditariedade a incidncia da SD familial era bastante rara comparada com a incidncia espordica da mesma condio at 1960, cerca de 110 irmandades haviam sido descritas com dois ou mais casos de SD; 42 eram gmeos univitelinos sendo os dois afetados

Sndrome de Down histrico

tentativas de explicar a SD como decorrente de causas exgenas:
agentes qumicos alcoolismo radiao infeces crnicas (tuberculose e sfilis) rubola e influenza desnutrio estresse psicolgico exausto dos orgos reprodutores da mulher flor adicionado gua potvel (Rapoport, 1957, 1959) desnutrio intra-uterina + severo estresse mental

Sndrome de Down histrico

tentativas de explicar a SD como decorrente de problemas de sade das mes:
diabetes (Kratter, 1960) infeces e outros estressores no incio da gravidez (Ek & Jensen, 1959) hipo e hipertireoidismo materno (Stoeltzner, 1919; Engler, 1945; Gronemeyer, 1950; Hodges et al., 1952; Kratter, 1960) hepatite (Collmann et al., 1966)

Sndrome de Down histrico

Waardenburg (1932), oftalmologista holands foi o primeiro a sugerir que a SD poderia decorrer de uma alterao cromossmica Adrian Bleyer (1934), sugeriu que esta aberrao pudesse ser uma trissomia
Tijo e Levan (1956) demonstraram que o nmero normal de cromossomos na espcie humana era 46 e no algo entre 16 e 48 como vinha sendo afirmado

Sndrome de Down histrico

Jerome Lejeune (Frana) (figura ao lado) e Patrcia A. Jacobs e colaboradores (Esccia) (1959) descreveram, de forma independente, a presena de um cromossomo extra em pacientes com SD

Sndrome de Down histrico

Polani e colaboradores (1960) descreveram a presena de translocao cromossmica em alguns indivduos com SD

Clarke e colaboradores (1961) descreveram os primeiros pacientes com mosaicismo 21

Sndrome de Down histrico

o termo mongolide foi amplamente utilizado at a dcada de 60 a delegao monglica que compareceu uma reunio da Organizao Mundial da Sade solicitou, informalmente, que o termo no fosse mais utilizado publicaes do Lancet (1964), da OMS (1965) e do Index Medicus (1975) suprimiram o termo de tal forma que ele considerado, hoje, arcaico e pejorativo

Sndrome de Down
sabe-se, hoje, que a SD a mais freqente forma de deficincia mental causada por uma aberrao cromossmica microscpica atualmente o cromossomo 21 est sendo mapeado para que se possa identificar os segmentos que se relacionam com os vrios sinais e sintomas caractersticos da sndrome
j se dispe de um modelo animal (camundongo transgnico) para a SD

modelo animal da trissomia 21

A Sndrome de Down um jeito diferente de ser.

Sndrome de Down diagnstico pr-natal

caritipo humano normal

trissomia 21

Incidncia e prevalncia
incidncia estimada em 1:800/1000 nascidos vivos e a prevalncia de 1:2000/3000 (Zellweger (1977) incidncia na Inglaterra estimada em 1,05 a 1,51:1000 nascidos vivos (Stelle, 1996) uma possvel prevalncia menor entre a raa negra no foi comprovada (Christianson e colaboradores, 1995)

Incidncia e prevalncia
est bem estabelecido que o risco de nascimento de uma criana com trissomia 21 aumenta com a crescente idade materna

este risco de 1:1000 aos 30 anos de idade e de 9:1000 aos 40 anos (Hook, 1982; Hook et al., 1983)

ocorrncia de SD por 1000 nascimentos

idade materna

Alteraes citogenticas
trissomia completa do cromossomo 21 est presente em 90% dos casos mosaico celular est presente em nmero reduzido de casos translocao cromossmica presente em alguns pacientes

caritipo de menina com 2 anos e 3 meses de idade,com sndrome de Down e mosaico celular

expectativa de vida na sndrome de Down

Manifestaes clnicas mais freqentes

Msculo-esquelticas Gastrenterolgicas Endocrinolgicas Hem atolgicas Cardiovasculares Neurolgicas Psiquitricas Derm atolgicas Nutricionais Oftalm olgicas Auditivas Odontolgicas Baixa estatura Hipotonia DM /Prejuzo funcional 0

2 5 18 20 50 50 50 60 70 75 78 80 10 0 10 0 10 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

10 sinais cardinais da sndrome de Down, no no-nato (Hall 1966)

reflexo de Moro hipoativo hipotonia face com perfil achatado fissuras palpebrais com inclinao superior excesso pele na nuca 80% prega palmar nica hiperextenso grandes articulaes anormalidades radiolgicas plvis
hipoplasia falange mdia 5O dedo

85% 80% 90%

80 % 45% 80% 70% 60%

algumas caractersticas da sndrome de Down

prega simiesca

sndrome de Down: pavilho auricular

sndrome de Down: clinodactilia do quinto dedo

sndrome de Down: aumento da distncia entre o primeiro e o segundo pododctilos

sndrome de Down: aumento da distncia entre o primeiro e o segundo pododctilos

Alteraes oftalmolgicas

Alteraes oftalmolgicas
pregas epicnticas inclinao ascendente da fissura palpebral ptose (5%) manchas de Brushfield blefarites estrabismo (27% a 57%) nistagmo (5% a 30%) vcios de refrao catarata congnita (1% a 6%) ceratocone (5% a 8%) glaucoma obstruo do ducto lacrimal (4% a 6%) ambliopia (10%a 12%)

sndrome de Down: pregas epicnticas

manchas de Brushfield (Hammond & Millis, 1996)

catarata em Y : tipo sutura (Hammond & Millis, 1996)

catarata congnita em flocos (Hammond & Millis, 1996)

ceratocone e hidropsia em paciente com sndrome de Down (mod. de Rogers & Coleman, 1992)

Alteraes cardiovasculares
incidncia estimada de 1:2 nascidos vivos em contraste com 1:120 a 1:140 na populao geral defeitos cardacos congnitos ocorrem em 16% a 62% dos casos

Alteraes cardiovasculares
as alteraes mais freqentes so:
canal atrioventricular (60%) defeito isolado do septo ventricular defeito do septo atrial ductus arteriosus patente (30%) tetralogia de Fallot (7%) defeitos isolados das vlvulas coartao da aorta

Alteraes auditivas
j observadas e descritas por John L. Down em uma conferncia realizada em 1887
perdas auditivas uni ou bilaterais tm sido descritas em 40% a 75% de crianas e adultos portadores da SD (Brooks et al., 1972; Keiser et al., 1981; Roizen et al., 1993)

os percentuais de prejuzo auditivo encontrados variam de 8% a 95%

Alteraes gastrintestinais
anomalias congnitas so bastante freqentes (6% a 12%):
atresia e estenose duodenal presente entre 2% e 5% dos bebs com SD 20% a 30% de todas as crianas com atresia duodenal tm SD doena de Hirschsprung presente em cerca de 2% dos pacientes com SD 10% a 15% de todos os pacientes com doena de Hirschsprung tm SD alguns pacientes apresentam ambas as condies

Alteraes gastrintestinais
outras anormalidades intestinais congnitas:
onfalocele estreitamentos duodenais pncreas anular atresias do leo e do jejuno microclon malformaes do reto e nus fistula gastro-esofgica atresia esofgica estenose do piloro atresia do ducto biliar colelitase

outras alteraes intestinais

obstipao

Alteraes da cavidade oral

palato de dimenses reduzidas protruso da lngua boca entreaberta macroglossia
relativa ou falsa absoluta ou verdadeira

malocluses protruso da mandbula queilite angular e secura dos lbios

Alteraes da cavidade oral

atraso na erupo dos dentes deciduais e permanentes
agenesia dental microdontia doena periodontal cries dentrias

leses labiais em paciente com sndrome de Down (Butterworth, 1960)

macroglossia verdadeira em paciente com sndrome de Down (Cohen & Cohen, 1971)

lngua fissurada em paciente com SD

moldes das maxilas e mandbulas de indivduos com SD com idades variando entre 9 e 29 anos; observar a ampla variao na morfologia dos dentes e as malocluses ( mod. de Cohen & Winer, 1965)

Alteraes imunolgicas
susceptibilidade s infeces
indivduos com SD tm maior suscetibilidade a infeces
Heide et al., (1990) estudando 190 pacientes com SD encontraram, no perodo de 1984 a 1987, em 30%, um ou mais episdios de pneumonia; em 62%, otites; foliculites drmicas em 3-4% e em 5% a 6% infeces por fungos da pele e unhas
a incidncia aumentada de otites mdias bem documentada entre estes pacientes

Alteraes imunolgicas
susceptibilidade s infeces
parece haver um risco aumentado para o estado de portador do vrus da hepatite B
esquema de vacinao:
trplice (DTP) poliovrus anti-hepatite B (reimunizao? / Lang, 1993) MMR (anti-sarampo, anti-rubola e anticaxumba) antipneumoccica anti-influenza (anual? / Lang, 1993) anti-hemfilos B

Alteraes imunolgicas
indivduos com SD apresentam, freqentemente, desordens autoimunes
doena celaca lpus eritematoso sistmico deficincia parcial em complemento 4 alopecia areata vitiligo artropatia - afeta 1,2% dos pacientes

Alteraes hematolgicas
a probabilidade de ocorrncia de alguma forma de leucemia na SD de 1:150, cerca de 20 vezes superior ao observado na populao geral estudo do Childrens Cancer Study Group (1984) mostrou que cerca de 2% de todas as crianas com leucemia linfoblstica aguda e 2% de todas as crianas com leucemia no linfoblstica aguda tinham SD

Alteraes hematolgicas
policitemia

trombocitopenia
eritroblastose fetal reao leucemide (doena mieloproliferativa transitria)

Infeces
portadores da SD so mais susceptveis s infees tanto virais quanto bacterianas
otites mdias recorrentes sinusopatias rinites bronquiolites pneumonias

Alteraes respiratrias e pulmonares

obstruo das vias areas:
obstruo da faringe hipotonia da musculatura farngea dimenses reduzidas da traquia secrees

estes fatores facilitam:

apnia do sono hipoxemia hipertenso pulmonar

Distrbios do sono
apnia do sono
fatores predisponentes hipotonia msculos da faringe hipotonia da lngua reduo das dimenses da cavidade oral reduo das dimenses da faringe hipertrofia amgdalas e adenides palato estreito hipoplasia da regio mdia da face

Apnia do sono
estudo de Marcus et al., (1991)
53 pacientes com idade de 2 semanas a 51 anos polissonografia de cochilos diurnos e de noite inteira polissonografia de noite inteira anormalidades em 100% dos casos
apnia obstrutiva em 63% hipoventilao em 81% (>Pco2) desaturao em 32% (< O2 arterial)

em vrios destes pacientes (63%) no havia suspeita clnica destes problemas no havia influncia da idade, obesidade ou doena cardaca

Apnia do sono
incidncia estimada: entre 30% e 60% estudo de Shott et al.(2006) 65 crianas com idades entre 2 e 4 anos
56 completaram polissonografia noturna 57% evidncias de sndrome da apnia obstrutiva de sono

69% dos pais no relataram problemas de sono em seus filhos

destes, 54% apresentavam polissonogramas anormais

Apnia do sono
estudo de Shott et al.(2006): os autores concluem que:
devido alta incidncia da apnia obstrutiva de sono em crianas jovens com sndrome de Down devido pobre percepo dos pais a respeito de distrbios do sono em seus filhos recomendvel a realizao de polissonografia, de rotina, entre os 3 e os 4 anos em toda criana com sndrome de Down

Distrbios do sono
sndrome do sono inquieto
descrito por Noetzel em 1989 nvel excepcionalmente alto de atividade motora durante o sono que ocorre, principalmente, nas primeiras horas aps o adormecer no tem maiores implicaes no necessita investigaes/tratamentos

Alteraes endocrinolgicas

percents mais baixos no que se refere altura e peso reduo nos nveis do hormnio de crescimento alteraes da tireide tendncia para o excesso de peso

Alteraes endocrinolgicas
disfunes da tireide so particularmente comuns na SD descreve-se uma incidncia de hipotireoidismo congnito causada por agenesia ou hipoplasia da tireide em cerca de 1% a 2% dos casos h uma tendncia para um aumento nos valores do TSH e uma diminuio do T4 livre com o aumento da idade
hipotireoidismo compensado:TSH> T4 normal hipotireoidismo descompensado: TSH> T4<

Alteraes neurolgicas

Alteraes neurolgicas
o sistema nervoso central (SNC) apresenta anormalidades estruturais e funcionais que determinaro as disfunes neurolgicas sempre presentes estas disfunes variam bastante quanto s suas manifestaes e grau de severidade

Alteraes neurolgicas
desenvolvimento pr-natal do SNC
os achados so, em geral, pouco significativos e discordantes

Sylvester (1983) observou, em um feto de 18 semanas de gestao, que o encfalo era menor e o hipocampo menor e malformado Schmidt-Sidor et al. (1990) compararam os achados em 17 fetos com SD com 17 fetos no Down, no tendo observado diferenas significativas no que se refere ao crescimento e maturao cerebral; o cerebelo e tronco cerebral eram do mesmo tamanho; o desenvolvimento dos crtices cerebrais e cerebelares era similar

encfalos de recm-natos com SD (a,b) no diferem, praticamente, de encfalos de recm-natos no Down (mod. de Wisniewski,1990

Alteraes neurolgicas
Wisniewski (1990) acompanhou 780 crianas com SD, do nascimento at os 5 anos de idade
ao nascimento, a forma do encfalo era similar ao de crianas no Down enquanto que o peso situava-se nas faixas inferiores da normalidade entre 3 e 6 meses de idade ocorria uma desacelerao do crescimento do encfalo que podia ser avaliado pelo permetro ceflico

em 69% dos casos, entre os 7 e 12 meses de idade, o peso do encfalo mostrava-se abaixo dos valores normais

Alteraes neurolgicas
a referida desacelerao mostrava-se mais acentuada nas meninas e fortemente associada com a presena de doenas cardacas congnitas e malformaes gastrointestinais
hipoplasia cerebelar usual porm no pde ser demonstrada em fetos no segundo semestre da gestao, pelo ultra-som (Hill et al., 1991)

aps os 3-5 meses de idade, as diferenas anatmicas entre crianas com (a,c) e sem SD (b,d) so evidentes: diminuio dos lobos frontais, achatamento dos plos occipitais e menor tamanho do tronco cerebral e cerebelo (mod. de Wisniewski,1990)

Alteraes neurolgicas
estudos morfomtricos demonstram que a densidade neuronal na rea frontal, temporal e occipital menor ao nascimento em indivduos com SD (Wisniewski et al., 1984, 1986, 1993; Wisniewski, 1990)
j foram descritas diminuio na densidade sinptica, no comprimento pr-sinptico e na rea mdia por contato sinptico bem como anomalias na morfologia das sinapses (Petit et al., 1984; Wisniewski et al., 1986)

Densidade neuronal no crtex visual

neurnios/mm3

SD
controles

idade em anos

densidade neuronal mdia na SD menor do que nos controles desde o nascimento

Alteraes neurolgicas
encontramos uma reduo de 10%-50% no peso do encfalo (Wisniewski et al., 1986) o peso do encfalo de adultos normais varia de 1200g-1500g enquanto que de indivduos com SD varia de 700g-1100g o permetro ceflico de crianas com SD mostra-se 2 a 3 desvios padro abaixo dos valores normais em crianas com menos de 5 anos de idade

Alteraes neurolgicas
algum grau de disfuno neuromotora est presente na SD: hipotonia, hiporreflexia miottica e diminuio dos reflexos primitivos disgenesia do crtex cerebral e cerebelo bem como retardo na mielinizao durante os primeiros anos de vida, constituem o substrato neurolgico primrio da referida disfuno atrasos nos marcos do desenvolvimento motor so perceptveis j durante os primeiros meses de vida

Alteraes neurolgicas
h considervel variao individual no grau e padro de disfuno motora entre vrios fatores que podem interferir nesta variabilidade est a presena de alguma condio mdica tal como doena cardaca congnita, crises convulsivas, hipotireoidismo, grau de hipotonia etc.

permetro ceflico (NCHS) em meninas, meninos e indivduos com SD (mod. Rogers & Coleman, 1992)

evoluo do permetro ceflico de um rapaz de 14 anos com SD

evoluo do permetro ceflico de uma jovem de 14 anos com SD

vista lateral do encfalo de um menino com SD e 8 anos de idade; observar hipoplasia do oprculo e giro temporal superior deixando exposta parte da nsula (mod. de Zellweger, 1977)

Alteraes hipotalmicas
algumas crianas com SD apresentam diminuio do hormnio de crescimento ((HC) possivelmente secundrio a uma disfuno hipotalmica

uma boa resposta administrao do HC com aumento do crescimento somtico e do permetro ceflico j foi observada (Annern et al., 1986; Wisniewski et al., 1989; Torrado e t al., 1991; Castells et al., 1992, 1993)

Alteraes hipotalmicas
Wisniewski e Bobinski (1991) encontraram reduo de 80% no nmero de neurnios por mm cbico no ncleo arqueado e ventromedial do hipotlamo
esta reduo significativa no nmero de clulas destes ncleos sugere uma diminuio na atividade secretria dos mesmos os autores sugerem que esta reduo no nmero de neurnios observada no hipotlamo e tambm no crtex cerebral de indivduos com SD possa ser encontrada em toda a substncia cinzenta do SNC com algumas variaes geogrficas

seces coronais do hipocampo de um feto no Down (a) e de um feto com SD (b): o hipocampo no feto Down menor e menos pregueado havendo, ainda, vrias outras diferenas histolgicas entre as duas amostras (Sylvester, 1983)

Capacidades intelectuais

desde as descries originais tem se considerado a deficincia mental como uma das caractersticas mais constantes da SD na maioria dos trabalhos publicados, as crianas obtm, em testes formais de inteligncia, pontuaes no QI que variam entre 20 e 85

Capacidades intelectuais
Moore (1973) avaliando 2750 indivduos com SD encontrou 2 com QI acima de 85 e 7 com QI entre 70 e 84 a disfuno cognitiva observada nestes pacientes pode ser heterognea h evidencias de declnio no QI que pode ser observado partir dos 6 meses de idade

Capacidades intelectuais
avaliaes do QI em indivduos com SD tm mostrado aumentos significativos nas ltima dcadas os dados referentes avaliao da inteligncia em pacientes com SD devem ser interpretados cuidadosamente
o declnio descrito anteriormente pode ser apenas aparente

Capacidades intelectuais
pacientes com SD demonstram prejuzos significativos em, praticamente, todas as reas do funcionamento intelectual especialmente na compreenso verbal e raciocnio(Rondal et al., 1987)

em comparao com controles com DM pontuam menos

em testes de orientao, coordenao culo-manual, memria visual, nomeao de objetos e conhecimentos

gerais (Thase et al., 1984)

Capacidades intelectuais

desenvolvimento mental na sndrome de Down com mosaico

Fishler e Koch (1991) avaliaram o desenvolvimento intelectual de 30 pacientes com SD com mosaico e 30 com trissomia 21
mosaico: 16 do sexo masculino e 14 do feminino idades variando entre 2 e mais de 18 anos pareados por idade cronolgica e sexo com o grupo trissomia

testes utilizados na avaliao:

escalas de desenvolvimento de Gesell escala de Kuhlmann-Binet escala de inteligncia de Stanford-Binet escala de internacional de performance de Leiter teste de vocabulrio Peabody teste de inteligncia para adultos Weschler WAIS-R teste de inteligncia para crianas Weschler WISC-R

Capacidades intelectuais
resultados

desenvolvimento mental na sndrome de Down com mosaico

grupo trissomia: mdia do QI foi de 52 (18 78) dp 14.6 grupo mosaico: mdia do QI foi de 64 (43 92) dp 13.8
mdia o QI no sexo masculino: 64 mdia do QI no sexo feminino: 67

no houve correlao entre o QI e a porcentagem de clulas normais

Aprendizagem na SD
apresentam diferenas e no simplesmente atrasos no desenvolvimento no perodo pr-verbal:
comunicao gestual ateno comportamentos de aprendizagem

o desenvolvimento das habilidades comunicativas no segue o mesmo curso do observado em crianas normais
na idade em que se espera que iniciem ateno conjunta no pedem objetos ou ajuda com objetos sua ateno mais focada em pessoas e menos em objetos demonstram menos interesse e prazer no aprender (Sigman, 1999)

Sndromes genticas com comportamentos associados, possivelmente, especficos

s. Prader-Willi hiperfagia

s. Lesch-Nyhan s. de Down
s. Smith-Magenis s. Williams s. de Rett s. de Angelman s. cri-du-chat

auto-agresso extrema habilidades visuais > habilidades auditivas receptivas

tendncia introduzir objetos nos orifcios corporais; auto-abrao altas habilidades de linguagem e pobre funcionamento viso-espacial

estereotipias manuais
marcha atxica e episdios de riso

choro tipo grito/miado de gato na infncia

casa de 2 andares tethado janelas porta piscina calada porta janelas

lugar de ver TV

meu quarto de dormir e das minhas irms

grama

Sndrome de Williams

Sndrome de Down

desenhos livres de casas: pacientes com SW e SD pareados por QI

Epilepsia
manifestaes epilpticas ocorrem em 6,4% dos indivduos com SD (Stafstrom et al., 1991); este nmero superior ao observado na populao geral, mas inferior ao encontrado em outras condies que cursam com deficincia mental (20% a 50%) quanto idade de incio, h 2 picos de incidncia maior, sendo um na infncia e outro na idade adulta mais avanada, quando se associam com o incio da demncia tipoAlzheimer (Pueschel et al., 1991)

Epilepsia
em indivduos com SD, a sndrome dos espasmos infantis (sndrome de West) tem, em geral, evoluo mais benigna do que em crianas no Down uma vez que h menor regresso psicomotora e menor tendncia para a evoluo para outros tipos de epilepsia
um tipo de manifestao epilptica similar sndrome de West foi descrita em crianas com SD que receberam triptofano, aminocido que foi utilizado no passado, na tentativa de melhorar a hipotonia destes pacientes

Doena de Alzheimer
a doena de Alzheimer (DA) a mais comum causa de demncia associada idade avanada h indcios de que adultos com SD so mais propensos a apresentar a DA do que adultos no-Down os achados neuropatolgicos observados na DA e nos pacientes com SD e demncia so bastante similares

Doena de Alzheimer
pacientes com SD desenvolvem os sinais neuropatolgicos caractersticos da DA muito mais cedo do que indivduos com Alzheimer sem a trissomia 21
placas senis e enovelados neurofibrilares podem ser observados nos crebros de indivduos com SD que morrem aps os 40 anos de idade

Doena de Alzheimer
sabemos, hoje, que o peptdeo beta-amilide um dos constituintes principais das placas neurticas e dos enovelados neurofibrilares este peptdeo um derivado da protena betaamilide precursora (APP) existem evidncias de que o peptdeo betaamilide desempenhe papel importante na patogenia da doena de Alzheimer e da sndrome de Down o gene APP localiza-se no cromossomo 21 e mutaes deste gene foram observadas em algumas famlias com pessoas com DA

Doena de Alzheimer
a presena de placas neurticas na SD seria decorrente da cpia extra do cromossomo 21 com a conseqente overdose do gene APP j foram detectadas concentraes elevadas da APP no soro e tecido cerebral de pacientes com SD

Doena de Alzheimer
experimentos em animais demonstraram que deposies de peptdeo beta-amilide so neurotxicos (Kowall et al., 1992) foram produzidos ratos transgnicos que expressam elevados nveis da APP humana e nos quais podem ser demonstradas alteraes neuropatolgicas tpicas da DA (Games et al., 1995; LaFerla et al., 1995) este um excelente modelo animal da DA que poder trazer resultados importantes para a compreenso da patognese e possivelmente terapia da DA e da SD

Doena de Alzheimer
alteraes histolgicas caractersticas da DA esto presentes na maioria dos pacientes com SD que morrem aps os 35 anos de idade muito embora em boa parte destes casos no haja, em vida, nenhuma evidncia de quadros demenciais (Ropper e Williams, 1980)
estudos de Hof et al., (1995) demonstram, entretanto, que o padro das alteraes neuropatolgicas encontradas na SD, embora semelhante, no idntico ao observado em indivduos idosos no-Down nem em indivduos no-Down com DA

encfalo de paciente com sndrome de Down e demncia (mod. de Rogers e Coleman, 1992)

Doena de Alzheimer
a prevalncia na populao geral de 2% a 3% os indivduos acima dos 65 anos e possivelmente o dobro em indivduos com mais de 80 anos
na populao de 69 pacientes com SD estudada por Lai e Williams (1989), a prevalncia foi de 8% na idade de 49 anos e de mais de 75% entre aqueles acima de 60 anos

Doena de Alzheimer
h evidncias de que, aps os 50 anos de idade, indivduos com SD perdem habilidades ou envelhecem de forma mais rpida do que indivduos com outras condies tais como deficincia mental, paralisia cerebral e epilepsia
Zigman et al., (1987) estudaram as habilidades adaptativas de 2144 indivduos com SD, comparando-os com um grupo constitudo por 4172 pacientes no-Down com prejuzos

atividades de vida diria

habilidades cognitivas

percentagem mdia da competncia para atividades de vida diria e habilidades cognitivas (mod. de Zigman et al., 1987)

declnio linear na linguagem expressiva e na compreenso com o avanar da idade (percentuais mdios obtidos aos 25 anos); mod. de Cooper & Collacott, 1995

Doena de Alzheimer & SD

dados obtidos pelo estudo colaborativo EURODERM (1991):
h um risco 2,7 vezes maior de desenvolvimento da DA se o indivduo tem um parente de primeiro grau com SD h um risco aumentado para a ocorrncia de demncia entre mes de indivduos com SD o risco encontrado foi de 5 vezes maior entre mes com idade abaixo de 35 anos e no se mostrou aumentado em mes com idade superior a 35 anos quando do nascimento do beb com trissomia 21 estes dados sugerem que haja uma susceptibilidade gentica conjunta para a DA e SD

Quadros psiquitricos
indivduos com SD podem apresentar problemas psiquitricos Menolascino (1965) encontrou, entre 86 crianas com SD, 11 (13%) com condies psiquitricas Gath & Gumley (1986) encontraram, entre 193 crianas e adolescentes com SD, 73 (38%) com algum quadro psiquitrico Lund (1988) encontrou, entre 44 adultos com SD, 11 (25%) com problemas psiquitricos

Quadros psiquitricos
Myers & Pueschel (1991) estudaram
497 indivduos com SD:
261 tinham menos de 20 anos 164 tinham 20 anos ou mais idade mdia de 19,4 anos variando entre 1

e 72
288 do sexo maculino

Quadros psiquitricos
quadros psiquitricos observados:
desordem do dficit de ateno comportamentos oposicionais agressividade ansiedade quadros depressivos provveis quadros demenciais anorexia nervosa quadros fbicos desordem de Tourette

Autismo infantil & SD

autismo infantil tem sido descrito em pacientes com SD:
Myers & Pueschel (1991): em 1% dos indivduos Gath & Gumley (1986): em 10% dos pacientes Lund (1988) em 11,3% dos indivduos

estima-se a ocorrncia dos distrbios abrangentes em cerca de 13% dos indivduos com SD e cerca de 3% a do autismo

regies de interesse no estudo por ressonncia nuclear magntica de indivduos com SD: ventrculos (V), lobo temporal (T), reas corticais frontais e parietais (C), reas sub-corticais (Sub), hipocampo (seta curta) e giro para-hipocampal (seta longa) (mod. de Kesslak et al., 1994)

ressonncia nuclear magntica: cortes sagitais mostram que controles (A) tm uma rea cortical frontal e cerebelo maiores do que indivduos com SD (mod. de Kassab et al., 1994)

ressonncia nuclear magntica: cortes coronais de controles (C) e com SD (D) mostram que estes ltimos apresentam aumento dos ventrculos (V) e atrofia do hipocampo (setas), giro temporal superior (s) e giro temporal medial (m) (Kesslak et al., 1994)

ressonncia nuclear magntica: cortes coronais de indivduos com doena de Alzheimer (E) e com SD com sinais clnicos de demncia (F) mostrando aumento dos ventrculos e atrofia da regio do hipocampo e giro para-hipocampal (setas) (mod. de Kesslak et al., 1994

Instabilidade atlanto-axial e instabilidade occipito-cervical na SD

instabilidade atlanto-axial tem sido observada em 10 a 30% instabilidade occipito-cervical tem sido observada em 8 a 63%

Instabilidade atlanto-axial
instabilidade atlanto-axial
quando a distncia A-A se modifica de forma significativa com a mudana de posio da coluna cervical

sub-luxao atlanto-axial
distncia entre apfise anterior do odontide e arco posterior do atlas maior de 5 mm

causas:
frouxido ligamentar generalizada frouxido do ligamento transverso alteraes anatmicas da apfise odontide hipoplasia displasia agenesia

Instabilidade atlanto-axial
assintomtica na maioria dos casos sintomtica:
sintomas agudos sintomas crnicos

diagnstico conduta

anatomia topogrfica da regio da articulao atlanto-axial

distncia atlanto-axial canal raqudeo

C1
C2 C3 C1 C2 C3

C1 C2

C3

perfil neutro

extenso

flexo

esquema da articulao atlanto-axial

ausncia da anatomia cncava da superfcie articular superior de C1 em indivduos com SD e instabilidade occipito-cervical congnita

controle

sndrome de Down

hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker

hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker

hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker

siringomielia

hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker

Sugesto de protocolos
de acompanhamento

Protocolo de acompanhamento perodo neonatal e primeiros meses

fazer caritipo, transmitir diagnstico aos pais e encaminhamento para grupos de suporte pesquisar cataratas congnitas pesquisar obstruo do sistema gastrointestinal pesquisar cardiopatias congnitas pesquisar hipotireoidismo avaliao auditiva encaminhamento para programas de interveno/estimulao

modificado de Lott & McCoy, 1993

Protocolo de acompanhamento perodo pr-escolar

avaliao ortopdica avaliar instabilidade atlanto-axial avaliao e orientao odontolgica otoscopia e audiometria anuais exame oftalmolgico ao final do primeiro ano de vida provas anuais da funo da tireide continuidade dos programas de interveno cuidados com o desenvolvimento da linguagem, hbitos alimentares, funo mastigatria e postura da lngua
modificado de Lott & McCoy, 1993

Protocolo de acompanhamento perodo escolar

acompanhar instabilidade atlanto-axial avaliao odontolgica anual audiometria anual exame oftalmolgico anual provas anuais da funo da tireide avaliaes psicoeducacionais peridicas orientao nutricional e diettica

programa de exerccios fsicos

modificado de Lott & McCoy, 1993

Protocolo de acompanhamento perodo adulto

provas anuais da funo da tireide exame odontolgico semestral programa de exerccios fsicos orientao diettica ateno para doena de Alzheimer ateno para depresso e outros quadros psiquitricos orientao vocacional e sexual preparao para separao dos familiares e vida independente

modificado de Lott & McCoy, 1993

Jos Salomo Schwartzman

josess@terra.com.br www.schwartzman.com.br