Curso de Atualizao em Geriatria

Idoso fora da possibilidade de

teraputica: Cuidados Paliativos
Princpios e Conceitos

Dr. Toshio Chiba

Chefe do Servio de Cuidados Paliativos do Instituto do
Cncer do Estado de So Paulo Octvio Frias de Oliveira
Cuidados Paliativos?
Parar de tratar................
No fazer mais nada...
Encurtar a vida do paciente, o mais breve
possvel...
Sedar o paciente induzindo a morte do
mesmo...
Cuidados Paliativos?
Parar de tratar................
No fazer mais nada...
Encurtar a vida do paciente, o mais breve
possvel...
Sedar o paciente induzindo a morte do
mesmo...
Cuidados Paliativos?
Parar de tratar..
Interrompemos o tratamentos que prejudica mais a
sua sade / que ameace o seu bem estar

No fazer mais nada... / No tem mais o que
fazer....
Faremos Tudo que estiver ao nosso alcance para
melhorar a sua qualidade de vida
Cuidados Paliativos?
Encurtar a vida do paciente, o mais breve
possvel...
No temos inteno de encurtar a vida, nem
prolongar o sofrimento...

Sedar o paciente induzindo a morte do mesmo...
Sedamos para o alvio de sintomas do paciente
quando as medidas disponveis no traz o conforto
suficiente, numa fase avanada de doena....
Cuidados Paliativos
... uma abordagem que incrementa a
qualidade de vida dos pacientes e seus
familiares, enfrentando o problema
associado a doena grave, ...
Definio de Cuidado Paliativo:
OMS - 2002
Definio de Cuidado Paliativo:
OMS - 2002
... atravs da preveno e alvio do
sofrimento, o que significa uma identificao
precoce e avaliao impecvel para
tratamento da dor e dos problemas fsico,
psicossocial e espiritual.
Definio de Cuidado Paliativo:
OMS - 2002
... atravs da preveno e alvio do
sofrimento, o que significa uma identificao
precoce e avaliao impecvel para
tratamento da dor e dos problemas fsico,
psicossocial e espiritual.
aplicvel no curso inicial da doena
neoplsica em conjuno com outras
terapias que tem inteno de prolongar a
vida, tais como quimioterapia ou
radioterapia, e inclui aquelas investigaes
necessrias para melhor compreenso e
gerenciamento das complicaes clnicas
desconfortveis.
aplicvel no curso inicial da doena
neoplsica em conjuno com outras
terapias que tem inteno de prolongar a
vida, tais como quimioterapia ou
radioterapia, e inclui aquelas investigaes
necessrias para melhor compreenso e
gerenciamento das complicaes clnicas
desconfortveis.
Cuidados Paliativos:
Promove o alvio da dor e outros sintomas
desconfortveis;

Cuidados Paliativos:
Promove o alvio da dor e outros sintomas
desconfortveis;
Utilizao sistemtica de analgesia adequada

Previso de efeitos colaterais
Antiemticos
Laxantes
Etc,

Cuidados Paliativos:
Afirma a vida e considera a morte como um
processo normal da vida;
Cuidados Paliativos:
Afirma a vida e considera a morte como um
processo normal da vida;
Cuidados Paliativos:
Inteno de no apressar e nem postergar
uma morte;

Withdrawing (Retirada)
Withholding (No-introduo)


Cuidados Paliativos:
Integra os aspectos psicolgico e espiritual de
cuidados do paciente;

Cuidados Paliativos:
Integra os aspectos psicolgico e espiritual de
cuidados do paciente;

Promover a escuta
Equipe
Vinculao
Assistncia religiosa / espiritual
Assistncia psicolgica

Oferece um sistema de suporte para auxiliar pacientes a
viverem o mais ativamente possvel at morte
Cuidados Paliativos:
Oferece um sistema de suporte para auxiliar pacientes a
viverem o mais ativamente possvel at morte
Assistncia domiciliar
Ambulatrio de Cuidados Paliativos
Vinculao destes pacientes a uma equipe e/ou um mdico
Continuidade do tratamento com coerncia
Uniformidade de conduta em diferentes instncias de assistncia
PS
UTI
Unid. de internao / ateno domiciliar
Cuidados Paliativos:
Oferece sistema de suporte para auxiliar os
familiares a enfrentarem a doena do paciente e a
lidar com seus prprios lutos;
Cuidados Paliativos:
Oferece sistema de suporte para auxiliar os
familiares a enfrentarem a doena do paciente e a
lidar com seus prprios lutos;
Visita e/ou reunio pr-falecimento
Visita e/ou reunio ps-falecimento
Identificao dos tipos de luto complicado e
seguimento Medicare oferece cobertura de 1 ano
Cuidados Paliativos:

Utiliza-se de abordagem em equipe para focar as
necessidades dos pacientes e seus familiares,
incluindo acompanhamento no luto, se indicado;


Cuidados Paliativos:
Melhora a qualidade de vida e pode tambm
influenciar positivamente no curso da doena;
Cuidados Paliativos:
Melhora a qualidade de vida e pode tambm
influenciar positivamente no curso da doena;
Cuidados Paliativos:


Vamos paliar somente os pacientes com
cncer em fase avanada ?


27
Cuidados Paliativos?
28
Edited by :
Sue Hall, Hristina Petkova, Agis D. Tsouros,
Massimo Costantini and Irene J. Higginson
http://www.euro.who.int/en/what-we-publish/abstracts/palliative-care-for-older-people-better-practices
29
32
33
Composio das doenas mais
prevalentes entre os no oncolgicos
34
Espectro e variedade de doenas
35
Quando??

Tratamento que modificam
a histria natural da doena
Quando iniciar Cuidados Paliativos?
Desde o incio do Diagnstico???
Definio OMS 2002


Cuidados Paliativos
tempo
Falecimento
A
l
o
c
a

o


d
e

r
e
c
u
r
s
o
s

diagnstico

Retrato no desejvel
Chiba, T. 2011
Quando iniciar Cuidados Paliativos?
Desde o incio do Diagnstico???
Se espelharmos na definio OMS 2002
Cuidados Paliativos
Luto
tempo
Falecimento
A
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d
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s
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s

diagnstico

Crtica:No haveria recurso suficiente caso alocar recursos independente
Tratamento que
modificam a histria
natural da doena
Retrato Atual
Chiba, T. 2011
Quando iniciar Cuidados Paliativos?
Desde o incio do Diagnstico???
Se espelharmos na definio OMS 2002
Cuidados Paliativos
Tratamento
que modifica historia natural
da doena
Luto
tempo
Falecimento
A
l
o
c
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o


d
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r
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s
o
s

diagnstico

Crtica:No haveria recurso suficiente caso alocar recursos independente
Retrato Ideal
Chiba, T. 2011
Modelo do Ferris. F
Palliative care within the experience of illness, bereavement, and risk. From Frank D. Ferris, MD, Medical Director,
Palliative Care Standards/Outcomes, San Diego Hospice, 4311 Third Avenue, San Diego, CA, USA 921031407.
Dr. Toshio Chiba - CIAD 2011 40
Angstia - Confuso
Cuidados paliativos
Planejamento para
o fim da vida

Dr. Toshio Chiba - CIAD 2011 41
Conceito temporal
em Cuidados Paliativos

Difcil arte de Prognosticao
T curto de
Declnio clnico

f
u
n
c
i
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Tempo em meses
morte
Evoluo Cronolgica
Comumente em pacientes com neoplasias
T curto de
Declnio clnico

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Tempo em meses
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Comumente em pacientes com neoplasias
Evoluo Cronolgica
T curto de
Declnio clnico

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Tempo em meses
morte
Comumente em pacientes com neoplasias
Ao
- Qualidade de vida
- Conforto
- Autonomia/ funcionalidade
- ltimas 48hs
- Presena/Equipe

Evoluo Cronolgica
Agudizao
intermitente

f
u
n
c
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o
n
a
l
i
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a
d
e

Tempo em anos
morte
Limitao ao longo dos anos com agudizao intermitente
Insuficincia cardaca, DPOC, IRC. Neoplasia Mama, prstata
Evoluo Cronolgica
Agudizao
intermitente

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Tempo em anos
morte
Limitao ao longo dos anos com agudizao intermitente
Insuficincia cardaca, DPOC, Insuf. renal crnica.
Ao
- Qualidade de vida
- Recuperao
- Autonomia/ funcionalidade
- Incerteza

Evoluo Cronolgica


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Tempo de evoluo de anos
morte
Declnio errtico prolongado, Tumor cerebral indolente
Mormente fragilizados e dementados


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Tempo de evoluo de anos
morte
Declnio errtico prolongado, Tumor cerebral indolente
Mormente fragilizados e dementados.
Evoluo lenta Dano cerebral
Prtica Possvel???



09/11/2006
Resoluo do CFM 1805/2006



09/11/2006
Resoluo do CFM 1805/2006
Ambiguidade da interpretao
Divulgao mal preparada
Produradoria deBraslia
Art. 1 - Definir diretivas antecipadas de vontade como o
conjunto de desejos, prvia e expressamente manifestados
pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou
no, receber no momento em que estiver incapacitado de
expressar, livre e autonomamente, sua vontade.

Art. 2 Nas decises sobre cuidados e tratamentos de
pacientes que se encontram incapazes de comunicar-se, ou
de expressar de maneira livre e independente suas vontades,
o mdico levar em considerao suas diretivas antecipadas
de vontade.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
RESOLUO CFM N 1.995/2012

Panorama Mundial
de Cuidados Paliativos
58
59
The quality of death: Ranking end-of-life care across the world. A report from the Economist Intelligence Unit, 2010.
Comissioned by Lien Foundation
The quality of death: Ranking end-of-life care
across the world.
A report from the Economist Intelligence Unit,
2010.

Comissioned by Lien Foundation

Qualidade de morte
De Acordo com the Worldwide Palliative Care
Alliance

>100 m populao no mundo necessitada (ptes,
familiares e cuidadores)
< 8%, atendidos.
61
The quality of death: Ranking end-of-life care across the world. A report from the Economist Intelligence Unit, 2010.
Comissioned by Lien Foundation
http://www.euro.who.int/en/what-we-publish/abstracts/palliative-care-for-older-people-better-practices
O que vem a ser, ento, sedao paliativa???


Conceito breve sobre
Sedao Paliativa
Sedao Terminal

Sinonmia
Sedao Paliativa
Sedao para controle de sintomas

Eutansia
Suicdio assistido


Eutansia
Definio
Administrao intencional de medicaes ou
outras intervenes para causar a morte do
paciente
Cecil, Textbook of Medicine

.. . administrao de drogas com a inteno de
terminar com a vida do paciente sob o
requerimento explcito do mesmo.
Van der Maas PJ, Van der Wal, G et al. Euthanasia, physician assisted suicide and other medical
practices involving the end of life in Netherlands, 1990-1995. N Eng J Med. 1996; 335:1699-1705.



PAS
... A prescrio ou fornecimento de medicamento com
a inteno de capacitar o paciente a terminar a sua
prpria vida.

Van der Maas PJ, Van der Wal, G et al. Euthanasia, physician assisted suicide and other
medical practices involving the end of life in Netherlands, 1990-1995. N Eng J Med. 1996;
335:1699-1705.
Suicdio assistido
Sedao Paliativa - Definio
Administrao deliberada de frmaco que reduzem
o nvel de conscincia, com o consentimento do
paciente ou de seu responsvel , que tem como
objetivo de aliviar adequadamente um ou mais
sintomas refratrias em pacientes com doena
avanada terminal.

Morita, 2002
Sedao no contexto de medicina paliativa o uso
monitorado de medicao intencionado a induzir
graus variados de inconscincia para induzir a estado
de conscincia diminudo ou ausncia com a
inteno de aliviar a carga de sofrimento intratvel. A
inteno prover o alvio de angstia (sofrimento -
distress).

Cherny NI. Palliative sedation In Textbook of Palliative Medicine. 1
st
ed
Bruera E. Higginson IJ. Rippamonti C. Hodder Arnold Ed.London, 2008.
Sedao Paliativa - Definio
So condutas distintas
Sedao Paliativa Eutansia
Suicdio assistido
por mdico
Inteno
Alvio de sintoma
refratrio
Provocar a morte
para cessar o
sofrimento
Provocar a morte,
pelo paciente. Com
auxlio mdico
Processo:
Droga e
doses
Drogas sedativas
ajustadas
resposta do
paciente
Drogas letais que
garantam uma
morte rpida
Drogas letais que
garantam uma
morte rpida

Objetivos
Alvio do
sofrimento
Morte rpida Morte rpida
Modificado da Kira CM, 2009
Pesquisas do uso de sedao em manejo de sintomas refratrias

Autores
Ano de
publicao

N

Local
Percent. de sedao
p/ sint. Refratria (%)
Ventafrida et al 1990 120 Domiclio 52
Fainsinger et al 1991 100 Hospital 16
Morita et al 1996 143 Hospice 43
Stone et al 1997 115 Internado e
domiciliar
26
Fainsinger et al 1998 76 Internado no hospice 30
Chiu et al 2001 251 Internado em CP 28
Muller-Busch et
al
2002 548 Internado em CP 14
Morita 2004 Mltiplo <10 - 50
Cherny NI. Palliative sedation In Textbook of Palliative Medicine. 1
st
ed Bruera E. Higginson IJ. Rippamonti C. Hodder Arnold Ed.London, 2008.
PERCENTAGEM DE BITOS COM SEDAO no NACE
PERODO DE SETEMBRO DE 2009 DEZEMBRO DE 2010
MS ANO
N DE
OBITOS
N DE
SEDAES
% DE
SEDAO INTERNAES
Setembro 2009 7 0 0,00% 8
Outubro 2009 14 1 7,14% 21
Novembro 2009 12 1 8,33% 24
Dezembro 2009 17 1 5,88% 17
Janeiro 2010 25 5 20,00% 29
Fevereiro 2010 20 3 15,00% 17
Maro 2010 34 4 11,76% 39
Abril 2010 25 0 0,00% 33
Maio 2010 32 0 0,00% 45
Junho 2010 33 6 18,18% 27
Julho 2010 32 8 25,00% 29
Agosto 2010 35 6 17,14% 46
Setembro 2010 43 11 25,58% 42
Outubro 2010 37 3 8,11% 44
Novembro 2010 47 9 19,15% 42
Dezembro 2010 44 6 13,64% 48
TOTAL: 457 64 14,00%
511
Prtica possvel e vivel..... necessria

Educao
Cuidados Paliativos primrios na educao de
base Graduao/ Residncia bsica
rea de Atuao para Medicina (conquista??)
Para a populao em geral (sensibilizao)
Para os meios de divulgao (assessoria adequada)
Urgncia em formao de Recursos Humanos
de equipes insterdisciplinares

Necessidade
Qualificao do hospital
Joint Committee
ONA
etc

Habilidade em trabalhar em equipe
Lidar com assunto da rea humanstica
Religiosidade
Espiritualidade
Deontologia Mdica/ Biotica no fim de vida
Comunicao
Estudo sobre qualidade de vida Pte x
profisssionais de sade
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