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ÁRVORE DE CAUSAS DO ERRO HUMANO Segunda
ATO INADEQUADO DE UM TRABALHADOR ERRO HUMANO POR
NÃO
- Há regras para a função?
- Os trabalhadores conhecem as regras? FALTA DE INFORMAÇÃO
- As regras são revistas periodicamente?
- A informação escrita corresponde a realidade?
- Checagem - alguém sabia algo que o
- Entendeu-se certo uma ordem transmitida? executante não ficou sabendo?
- A informação foi passada de forma completa?
SIM
NÃO
Não
ERRO HUMANO POR FALHA
- Há regras para a função?
DE INFORMAÇÃO
- Em geral os trabalhadores conhecem as regras?
- As regras são revistas periodicamente? Checagem:
- A informação escrita (regra, planta, mapa) Alguém sabia algo que o executante
corresponde à realidade? não ficou sabendo?
- Entendeu-se certo uma ordem transmitida?
- A informação foi passada de forma completa?
Não
Sim
ERRO HUMANO POR FALTA
DE CAPACIDADE
- A pessoa tem a habilidade necessária para a função
que exercia? Checagem:
Sim Alguém melhor preparado teria tido
Sim
a atitude adequada?
- Houve algum fator que tenha contribuído para tirar ERRO HUMANO POR FALTA
ou reduzir o grau de aptidão física ou mental para o DE APTIDÃO-MENTAL
trabalho? (Ex. stress, tensão, doença, ruído alto,
calor, vibração, alcoolismo) Checagem:
Havia suspeita prévia que o indivíduo
Não
possivelmente estivesse em condições
- A pessoa tentou ganhar tempo? adequadas (ou precipitada pelo
- Baseou seu comportamento no exemplo dos ambiente?)
Sim
superiores? Ou na tolerância da supervisão? ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO
- A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL
empresa, porém utilizando caminhos que não
Checagem:
deveria?
Quando sabendo-se observado, o
- A pessoa vem adotando práticas erradas, contrarian-
indivíduo desenvolve a tarefa
do conhecimentos básicos do curso profissionalizan-
corretamente?
te?Ou contrariando as práticas ou regras da empresa?
- A pessoa foi negligente? Ou imprudente?
Sim
Não ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO
ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL
- A condição de trabalho contém situações de Checagem:
dificuldades práticas para a maioria das pessoas? Se melhora alguma coisa na área ou
na condição de trabalho,a chance do
Não ato inadequado fica muito reduzida?
Sim
O trabalhador que cometeu a falha: ERRO HUMANOPOR DESLIZE
- Conhece bem a tarefa e os riscos?
- Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? Checagem:
- Esqueceu-se de cumprir algum passo, em tarefa É difícil para o próprio indivíduo e
para o nível gerencial explicar as
rotineira?
razões daquela falha? 3
Terça
Apesar destas limitações tentaremos fazer uma análise das principais causas
do erro humano no trabalho.
Vocabulário
Recônditos: Desconhecido, oculto.
Premido: Tempo curto
Exortação: Induzir
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O Hexágono das Causas do Erro Humano
Para finalidades didáticas, podemos dizer que o erro humano é decorrente
de um ou mais dos 6 fatores seguintes. Antes de continuar a leitura, tente
formar uma idéia de situações compatíveis com esses tipos de erros.
Comunicação
Falta
de
Informação
Falta
Motivação
de
Incorreta
conhecimento
Condições
Falta de aptidão
ergonômicas
física ou
inadequadas
mental
Deslizes
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Quarta
Exemplo:
Vocabulário
Vocabulário
Embora seja muito claro que a maioria das dirigentes que há uma falha ‘
gerencial grosseira ao se colocar alguém mal preparado para realizar algu-
ma tarefa, a questão de capacitação insuficiente, enquanto causa erro hu-
mano e de acidentes, apresenta sutilezas, situações em que aparentemen-
te não se acredita haver falhas de treinamento, mas há;
• O resultado previsível é que ele saberá fazer algumas das tarefas que ‘
lhes são passadas, e correrá grande risco de acidente em outras em que
receba apenas um treinamento incompleto.
A prevenção deste tipo de erro humano é, naturalmente, a capacitação das
pessoas.
Vocabulário
Este tipo de falha humana pode ser decorrente tanto de erros grosseiros
(um supervisor manda o eletricista fazer um reparo num painel sem lhe in-
formar que a chave disjuntora, embora fisicamente desligada, não estava
funcionando), como também a falha pode ser sutil, porque, a rigor, é ex-
tremamente difícil conseguir-se um bom padrão de comunicação na empre
sa.
Exemplos:
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A Falha Humana Por Falta Aptidão Física ou Mental
• Separação conjugal,
• Conflito familiar,
* Pressão do tempo;
* Sobrecarga de informações;
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A Questão do Erro Humano devido a Sexta
“Motivação Incorreta”
No outro exemplo temos pessoas que procuram acertar para a empresa, fa-
zendo o que não deveriam, assim:
*Análise de desempenho,
* Reuniões periódicas com a equipe,
*Treinamento sobre valores, etc...
Este resumo procurou mostrar que, quando uma empresa mostra uma esta -
tistica exibindo ser ali o ato inseguro é a principal causa dos acidentes do
trabalho, esta empresa se encontra num nível de superficialidade muito ‘
grande na análise dos eventos.
• Deslizes,
• Falta de capacidade,
• Falta de informação,
Vocabulário
Antagônicas: Oposto, contrário.
Silicose: Composto químico cristalino abundante na crosta terrestre.
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• Capacitação da supervisão e da média gerência da empresa, para que
aprendam as formas de evitar os erros humanos por:
- Falta de capacidade,
- Por falta de informação,
- Por perda de aptidão e da motivação incorreta.
DEFICIÊNCIA NO GERENCIAMENTO
ERR0 HUMANO
Em pesquisa realizada pelo Health and Safety Executive
ERRO HUMANO (HSE - 1992) da Grã-Bretânia, sobre rupturas de 135
vasos de pressão, entre os anos 1926 e 1988 constatou
que 24,5% foram diretamente causados por erro humano.
DEFICIÊNCIAS TÉCNICAS
Os principais erros foram incorreta operação de válvulas,
enchimentos em vasos errados, incorretos procedimentos
, instruções verbais e permissões para trabalhos.
COMO AS PESSOAS PENSAM
COMO REALMENTE É
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