Momento de início da

terapia de substituição renal

TERAPIA EM LESÕES RENAIS AGUDAS

LUARA D. ESPINOSA- R1 Clínica Médica

 INTRODUÇÃO

• Lesão renal aguda é uma complicação comum em pacientes

internados em UTI.

• Associada a alto risco de morte ou complicações graves, além de

alto nível de recursos.

• O início da TSR antes de complicações maiores, tem vantagens

para pacientes com quadros agudos graves de lesão renal.

• A ampla adoção de TSR precoce, pode levar a iniciação naqueles

que teriam sobrevivido e recuperado a função renal sem tal terapia.
 MÉTODOS

• Ensaio randomizado, aberto e controlado (STARRT-AKI).

• Comparando duas estratégias:

- Iniciação precoce x Iniciação padrão

• Pacientes criticamente enfermos, com LRA, em 168 hospitais

em 15 países
 SELEÇÃO DE PACIENTES

Pacientes elegíveis:
• ≥ 18 anos internados em UTI com disfunção renal
• Mulheres com creatinina ≥ 1,13 mg/dl
• Homens com creatinina ≥ 1,47 mg/dl

• Disfunção renal aguda grave (KDIGO):

1. Duplicação da creatinina sérica;
2. Creatinina ≥ 4 mg/dl;
3. Aumento de 0,3 mg/dl da linha de base;
4. Diurese < 6 ml/kg em 12 horas;
 SELEÇÃO DE PACIENTES

• Outubro 2015 até setembro 2019 – 11852 atenderam à elegibilidade

provisória
3019 aleatóriamente

1512 – TSR precoce 1507 – estratégia padrão

31 inelegíveis 19 inelegíveis
9 retiraram consentimentos 18 retiraram consentimentos
7 perderam acompanhamento 8 perderam acompanhamento

2927 pacientes foram incluídos na análise de intenção de tratar modificada,

sendo1465 estratégia precoce e 1462 no grupo estratégia padrão.
 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• Indicação de TSR de emergência

• TSR anterior

• Doença renal crônica avançada

• Causas incomuns de doença renal aguda

 GRUPO ESTRATÉGIA PRECOCE

• Os pacientes foram designados aleatoriamente em uma

proporção 1:1

• No grupo de estratégia precoce, deveriam começar a TSR o

quanto antes e, dentro de 12 horas após os pacientes
atenderem a todos os critérios de elegibilidade.
 GRUPO ESTRATÉGIA PADRÃO

TSR iniciava após um ou mais dos critérios:

• K ≥ 6 mmol/L;
• Ph ≤ 7,2;
• HCO3 ≤ 12 mmol/L;
• Insuficiência Respiratória (PaO2/FiO2 ≤ 200);
• Percepção clínica de sobrecarga de volume;
• Lesão renal aguda persistente por pelo menos 72h após a randomização;
O médico poderia iniciar a TSR em qualquer momento se ele
percebesse que o adiantamento era melhor para o paciente.
 DESFECHOS

• Resultado principal: morte por qualquer causa aos 90 dias após a

randomização;

• Resultados secundários:
. Dependência da TSR
. Composto de morte ou dependência da TSR
. Um evento renal principal adverso: morte, dependência da TSR ou redução
sustentada da TFG (TFGe < 75% da basal do paciente).
. Óbito na UTI aos 28 dias ou durante internação
. Número de dias sem TSR em 90 dias
. Número de dias sem ventilação mecânica e sem drogas vasoativas em 28 dias
. Tempo de hospitalização e livre de hospitalização em 90 dias
. Qualidade de vida relacionada a saúde (EQ-5D-5L).
 RESULTADOS

• No grupo estratégia acelerada, a TSR foi iniciada em uma

mediana de 6,1 horas após a determinação da elegibilidade
total em 1418 de 1465 pacientes (96,8%).

• No grupo de estratégia padrão, a TSR foi iniciada em 903 de

1462 pacientes (61,8%), em uma mediana de 31,1 horas após a
determinação da elegibilidade total.
 RESULTADOS

• Entre o pacientes do grupo estratégia padrão submetidos a

TSR, 597 de 903 pacientes (66,1%), preencheram pelo menos
uma das indicações pré-especificadas para o início dessa
terapia.

• No início da TSR, o escore SOFA, creatinina sérica, ureia

sérica e balanço hídrico positivo foram maiores entre os
pacientes do grupo de estratégia padrão comparado com o
grupo de estratégia acelerada.
 RESULTADO PRIMÁRIO

• Morte aos 90 dias:

- 643 pacientes (43,9%) no grupo estratégia acelerada

- 639 pacientes (43,7%) no grupo de estratégia padrão
 RESULTADOS SECUNDÁRIOS

• Dependência contínua da TSR :

- 85 de 814 pacientes (10,4%) no grupo estratégia acelerada
- 49 de 815 pacientes (6%) no grupo de estratégia padrão

• Tiveram menos dias de TSR entre os pacientes no grupo de estratégia acelerada.

• Grupo estratégia acelerada teve uma estadia mais curta na UTI, mas não houve
evidência de grandes diferenças entre os grupos em número de dias na
ventilação mecânica, dias de drogas vasoativas ou dias fora da UTI em 28 dias.

• Medidas de qualidade de vida e domínio funcional eram semelhantes nos dois

grupos.
ESTIMATIVA DE SOBREVIDA
 EVENTOS ADVERSOS

• Hipotensão e hipofosfatemia foram os efeitos adversos mais

comuns com uma diferença significativa entre os grupos.

• 346 de 1503 pacientes (23%) no grupo de estratégia acelerada

• 245 de 1489 (16,5%) pacientes no grupo de estratégia padrão

 DISCUSSÃO

• Os achados sugerem que uma maior exposição a TSR pode

comprometer o reparo renal e o retorno da função renal
endógena.

• Vantagem do estudo: recrutamento de pacientes de um amplo

espectro de UTIs, em vários países, possibilitaram ampla
generalização.

• Em pacientes gravemente enfermos, com LRA grave, uma

estratégia de TSR precoce não resultou em uma mortalidade
mais baixa em 90 dias comparado a estratégia padrão.
 REFERÊNCIA

• THE STARRT-AKI INVESTIGATORS et al. Timing of

Initiation of Renal-Replacement: Therapy in Acute Kidney
Injury. The New England, [S. l.], p. 240-251, 16 jul. 2020.