2023 Juridico - Regulacao.custos

Assessoria Jurídica e Regulação ANS
Relatório Anual
2023
REGULAÇÃO ANS
SALA DE SITUAÇÃO
SALA DE SITUAÇÃO
RESSARCIMENTO AO SUS
Mês Valor – parcelamentos
Janeiro R$ 255.342,69
Fevereiro R$ 257.764,24
Março R$ 259.801,60
Abril R$ 250.082,85
Maio R$ 250.672,80
Junho R$ 247.071,29
Julho R$ 247.717,31
Agosto R$ 239.392,15
Setembro R$ 246.332,20
Outubro R$ 234.657,60
Novembro R$ 236.560,58
Dezembro R$ 233.453, 61
TOTAL: R$ 2.958.848,92
RESSARCIMENTO AO SUS - COMPARATIVO
Valor total pago

Ano Valor total à vista
parcelado
2023 R$ 2.958.848,92 -
2022 R$ 3.363.057,24 -
2021 R$ 3.250.624,82 R$ 236.650,10
2020 R$ 3.500,227,92 R$ 50.373,81
2019 R$ 3.210.940,62 R$ 79.751,84
2018 R$ 2.384.721,44 R$ 31.154,09
2017 R$ 1.784.353,34 R$ 5.194,33

INDICE DE EFETIVO PAGAMENTO
Unimed Leste Fluminense
Índice de Valor Parcelado_5 Valor Cobrado_5 Índice de

Mês Valor Pago Valor Parcelado Valor Cobrado Valor Pago_5 anos
Adimplência anos anos Adimplência_5 anos
Janeiro R$ 430.765,86 99,43% R$ 245.460,35 99,96%

R$ 23.328.954,73 R$ 23.896.850,97 R$ 10.513.220,22 R$ 10.762.821,11
ÍNDICE DE DESEMPENHO EM SAÚDE SUPLEMENTAR
- IDSS
- No ano base 2021 o indicador foi: 0,7776 e no ano base 2020 0,7861
- A pedido da Gerência Jurídica e Regulação a ANS, o antigo Gerente de

Controladoria aprovou junto ao CA a criação de Comitê para tratar do tema.
MAPEAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL
(última divulgação – ref. 3º Trimestre/23)
Atenção para a redução na pontuação da Dimensão Atuarial

Dos Produtos
Atenção aos indicadores

No que concerne aos produtos, a Área de Negócios preparou NT que foram

protocoladas com o apoio da área de Regulação.
NEGATIVAS POR ESCRITO
2023
Mês Quantidade
Janeiro 29
Fevereiro 38
Março 40
Abril 29
Maio 31
Junho 28
Julho 40
Agosto 40
Setembro 33
Outubro 35
Novembro 35
Dezembro 19
TOTAL
Mantidas Revertidas
366 98
NEGATIVAS POR ESCRITO - COMPARATIVO
Total de negativas dos anos anteriores
Ano Quantidade total

2013 167
2014 209
2015 196
2016 310
2017 299
2018 352
2019 381
2020 279
2021 462
2022
2023
414
464
+ 12%
As negativas por escrito são as razões de negativa de cobertura reduzidas a termo e entregue ao beneficiário e cujo prazo de
entrega é de 24h (incluindo fins de semana)
ÍNDICE GERAL DE RECLAMAÇÕES - IGR
(Divulgação 08/01/2024)
ÍNDICE GERAL DE RECLAMAÇÕES - IGR
RELATÓRIO DE NIPS – ANS
(Divulgação 15/01/2024)
RELATÓRIO DE NIPS - ANS
TAXA DE RESOLUTIVIDADE - TR
Pelo período divulgado

temos TR acima da
média do setor
NIPS - COMPARATIVO
Ano Quantidade total
2013 145
2014 281
2015 327
2016 365
2017 378
2018 299
2019 471
2020 546
2021 607
2022 685 + 81,45%
2023 1.243
A diferença do número absoluto da ANS para o número da OPS decorre dos dados da ANS terem
retirado as NIPS de beneficiários de outras Unimeds que nós recebemos e defendemos.
RISCO
• O elevado aumento das demandas, além do
impacto no setor, aumenta sobremaneira no risco
da operadora, como demonstramos a seguir.
• O aumento de demandas se mostra presente em
janeiro de 2024. Abaixo comparativo de janeiro:
Chart Title
138
66
40 45
+ 109%
2021 2022 2023 2024
PROPORÇÃO ASSISTENCIAL X NÃO ASSISTENCIAL
Chart Title
1137
Series1
106
Assistencial Não Assistencial

ASSUNTOS – NIPS
15
10 9 8 7
5 4 4 4 3 2 1
ASSUNTOS – NIPS
549
163 149
76 57 41 37 16 7 7 6 3
s es o) o as os so s a o a a)
ia iv çã ic ic ol re ic çã ic ci
rap am
le
t ua éd óg b il i a
lá
s o
cl
í n
ên
te ex (e at m col em ic op re
m
o rg
e e s e s n e m e ã u
d d i d e o R o in de aç s(
ura u ra e ria eas i dad ão o sd ant ra e rn i ai
t at n t tu r
rt r ár al os en a er in
t
at
e
be obe m m eci t m a pi b e
o / n i m
C C s se es
p e nd te
r Co ra
d
s/
to l ta a m e e u
e n
s u em i c at d rt n to
ed a e
di
m
co
n
ta
s
m de t ur ob i m
e
e l ra r C d
oc de su de u e e
pr ra con r a e rt C ob roc
de tu tu b p
a er de er Co de
r b ra b a
er
tu Co rt
u Co ur
b be e rt
Co Co
b
Co
ASSUNTOS – NIPS
43
14
1 1 1
os ar
)
ip
u A al
tr al a SP r m
u t It -
no
O pi l
iç
o
o s ita rv r to
(h sp se pa
çã
o Ho de e
i - br
t itu iç
o ão s o
bs rv aç s
s u se es
t
çõe
/ r a
de de p
rm
r e ão em fo
da t aç a In
o es lh
t pr Fa
en
n am em
sio ha
e n F al
im
r ed
-
de
Re
NIPS – TERAPIAS - PROPORÇÃO
Chart Title
549;
44%
Outras Reclamações
694; 56% Terapias
A proporção considera apenas terapias, sem considerar objetos

correlatos, por exemplo exames (genética, Fono em Cabina ...) e
consultas em áreas de atuação (neuropediatra, gastropediatra...)
POSIÇÃO DAS NIPS DE 2023
1040
183
7 10
Aguarda decisão Nucleo RVE Arquivadas
Até 03.02.2024, das 1057 NIPs julgadas, 1040 (98,39%) tiveram

desfecho favorável, 10 (0,95%) RVE (foram pontuadas se no
período de apuração), mas não acarretaram em autuação e 7
(0,66%) foram encaminhadas aos Núcleos para autuação da OPS.
QUANTIFICAÇÃO DO ÊXITO
Êxito Valor estimado
Arquivamento R$ 111.368.000,00
RVE R$ 1.188.000,00
TOTAL R$ 112.556.000,00
Atenção: do valor total, R$ 75.776.000,00 se refere exclusivamente

a Terapias. Cada terapia objeto da reclamação é um potencial tipo
infrativo.
CONSULTA PÚBLICA Nº124
• Ocorreu a Consulta Pública nº 124, que versa sobre proposta de alteração
da RN 489. A proposta altera a fórmula de cálculo das multas, modificando
a forma atual que considerada faixas de quantidade de beneficiários para
os segmentos de classificação prudencial.
• Na fórmula proposta, considerando que a ULF está na classificação “S2”, o

multiplicador passaria do atual 0,8 para 1. Desta forma, uma multa por
negativa de cobertura passaria dos atuais R$ 64.000,00 para R$ 80.000,00.
CONSULTA PÚBLICA Nº124
Texto atual:
• A Gerência Jurídica e Regulação ANS participou da consulta

pública, apresentando proposta objetivando a preservação do
cálculo atual do 0,8 porém para operadoras na classificação
S2.
• A proposta de alteração ainda está em tramitação.

O RESULTADO É FRUTO DA ATUAÇÃO DOS
PROFISSIONAIS
• A excepcional performance de 2023 até o momento tende a não ser
mantida se não houver rápida solução na origem dos problemas, que já
são de conhecimento das áreas assistenciais.
• Por iniciativa da Gerência Jurídica e Regulação ANS, desde janeiro de

2023 estão sendo realizadas reuniões com as equipes para tratar das
NIPs, sendo escolhidos casos paradigma para debate e busca de
soluções. Destacamos 2 pontos:
A) Os debates deixam claro a dificuldade da rede prestadora em atender a

demanda de terapias (44% das reclamações), além de consultas em áreas
relacionadas a pediatria, alguns exames, dentre outros, o que também
impacta no dia a dia no trabalho das equipes em outras demandas.
B) Não são realizadas juntas médicas em caso de divergência técnica em

procedimentos cirúrgicos eletivos, a despeito do estabelecido na
legislação.
TRANSCRIÇÃO DE ATAS PARA FINS DE
EXEMPLO
• Ata de 30/11/23:
“(...) Demandas nº 12532293, 12559345, 12471596, 12502755, 12506863 e 12527508
O Dr. Antonio esclarece que se tratam de agendamentos de terapias. Ele esclarece que são apenas
exemplos, pois quase todos os casos de agendamento recebidos através das reclamações os prazos
da ANS não são observados. Há muitos casos em que o contato do consumidor ocorreu em agosto,
passados mais de um mês.
Adriana relata a dificuldade da rede para atender a necessidade, considerando-a esgotada e sem
capacidade de atendimento para terapias. Ela informa que estão com mais de 1.000 protocolos –
não apenas de terapias – e ontem ela concluiu os protocolos de julho e o setor possui apenas um
profissional para tratar os protocolos. Ela informou também que há falta de profissionais no
mercado, citando, por exemplo, fonoaudiologia.
Marcello informa que estão tendo dificuldade de identificar profissionais para o CATEA. (...)”
• Ata de 28/12/23:
“(...) Adriana informa que nesta data o credenciamento possui 1.700 protocolos abertos e o setor
possui apenas uma pessoa tratando os casos. Dr Antonio ressalta que na última reunião ela
informou que haviam em torno de 1.000 protocolos, o que seria um aumento de
aproximadamente 70% considerando o quantitativo apresentado. Ele questiona se, considerando a
relatada dificuldade da rede e quantidade crescente de protocolos pendentes, a alteração de
processos não poderia auxiliar. (...)”
MULTAS
Valor –
Mês Valor – à vista Depósito Judicial
parcelamentos
Janeiro R$ 34.844,17 - -
Fevereiro R$ 31.352,09 - -
Março R$ 31.586,59 - R$ 83.522,56
Abril R$ 31.610,76 - -
Maio R$ 30.367,95 - -
Junho R$ 31.837,09 - R$ 100.094,72
Julho R$ 29.803,41 - -
Agosto R$ 30.056,37 - -
Setembro R$ 28.800,41 - -
Outubro R$ 25.730,48 - -
Novembro R$ 24.327,48 - -
Dezembro R$ 24.500,89 - R$ 88.056,32
TOTAL: R$ 626.491,29
MULTAS - COMPARATIVO
Valor total Valor total –

Ano Valor total à vista
parcelado depósitos judiciais
2023 R$ 349.817,69 - R$ 276.673,60
2022 R$ 565.991,48 R$ 34.400,00 R$ 50.509,11
2021 R$ 970.033,73 R$ 205.440,00 -
2020 R$ 1.597.737,03 R$ 80.640,00 R$ 96.084,04
2019 R$ 2.436.523,07 R$ 96.898,69 R$ 603.359,71
2018 R$ 2.593.753,90 R$ 143.015,98 R$ 273.283,15
2017 R$ 2.406.430,80 R$ 106.634,02 R$ 133.674,13

MONITORAMENTO DE GARANTIA DE
ATENDIMENTO
ATENDIMENTO
Atenção: o risco não é apenas pecuniário.
ATENDIMENTO
• No 3º Trimestre de 2023 a ULF foi classificada na Faixa 3 com
apenas 2 NIPs pontuadas naquele momento, sendo que 1 se
referia a Terapias.
• Além de suspensão de comercialização dos produtos envolvidos,

em razão da OPS ter sido classificada em 2 Faixas 3
consecutivas (4º T/22 e 1º T/23), teve de apresentar um PRASS.
• A não solução dos problemas através do PRASS e a manutenção

da classificação em Faixa 3 pode levar a ANS a aplicar medidas
cautelares, como por exemplo, a instauração de Direção
Técnica.
• Em 03/02/2024, das 330 NIPs do 4º Trimestre/2023, 73

aguardam decisão da ANS e 257 foram arquivadas.
CUSTOS COM AÇÕES JUDICIAIS
Honorários
Mês Custas Judiciais
sucumbenciais
Janeiro - -
Fevereiro - -
Março - -
Abril R$ 48.844,70 R$ 1.071,48
Maio - -
Junho - R$ 860,14
Julho - -
Agosto - -
Setembro - R$ 440,00
Outubro R$ 833,79 -
Novembro - R$ 236,23
Dezembro R$ 11.188,11 -
JURIDICO –
MINISTÉRIO PÚBLICO
NOVOS INQUÉRITOS CIVIS
- 02.22.0005.0008976/2023-22 (SG) e 2023.00760773 (Niterói):

Tratam-se de procedimentos instaurados em razão de denúncia do
SINDHLESTE em razão do atraso no pagamento dos prestadores de
serviços assistenciais nas cidades de Niterói e São Gonçalo.
O Promotor do I.C. de São Gonçalo deu conhecimento da denúncia para

a ANS, tendo a OPS também sido interpelada quanto ao caso
juntamente com outros pontos.
- 2023.00603213: Foi instaurado procedimento acerca de denúncia

formulada em decorrência de problemas na estrutura do HGI, como
“pombos em CTI”, sendo a OPS interpelada acerca do conhecimento
dos fatos e critérios de descredenciamento.
Em razão desse I.C. a OPS denunciou o HGI junto as Secretarias de

Vigilância Sanitária municipal e estadual, dando conhecimento à
Promotoria.
JURIDICO - PROCON
PROCON
COMPARATIVO - ANO
Chart Title
34
24
20
16 16
10
6
4 4 4
3
+400%
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
• Em 2016 implantamos canal de contato para o PROCON e Defensoria, o que reduziu as demandas administrativas do PROCON
PROCON
1; 4% 1; 4%
7;
29%
15; 63%
Rio de Janeiro Niterói São Gonçalo Angra dos Reis

AUMENTO DE DEMANDAS - PROCON
Houve expressivo aumento das demandas oriundas do PROCON.
Verificamos que parte do aumento está relacionado a casos oriundos do
PROCON de Niterói.
A princípio, parte do aumento pode estar relacionado ao acesso ao órgão,
tendo em vista as mudanças nas instalações na cidade.
Disponível em http://www.niteroi.rj.gov.br/2022/07/28/consumidor-de-niteroi-ganha-novo-espaco-de-ajuda-
para-reclamacoes-e-atendimentos/
PROCON
RECLAMAÇÕES
Tipo de Assunto Quantidade de reclamação
Rescisão – PF 5
Intercâmbio 4
Reajuste anual 4
Exame 2
Reembolso 1
Rede Assistencial (Angra) 1
Home Care 1
Cobrança indevida – Ampla 1
Hospital Itaipu 1
Terapias Especiais 1
Avaliação Neuropsicológica 1
Recebimento de carteirinha – AllCare 1
Outros 1
CARTEIRA
4; 17%
3; 13%
13; 54%
4; 17%
Individual/Familiar Coletivo Empresarial

Coletivo por adesão Intercâmbio
INTERCÂMBIO
(BENEFICIÁRIOS DE OUTRAS UNIMEDS)
Origem Quantidade de reclamação
Unimed Rio 2
Unimed Vitória 1
CNU 1
OBSERVAÇÕES
- Além de parte do aumento das demandas poder ter relação com o acesso
ao órgão, identificamos também mudança no perfil das reclamações.
Historicamente, na ULF, as demandas do PROCON eram

predominantemente de natureza não assistencial. É possível identificar
expressivo aumento das demandas de natureza assistencial.
- No ano de 2023 foram apenas 2 demandas relacionadas a Terapias, sendo

uma para avaliação neuropsicológica e outra para Terapias propriamente
dito.
Em janeiro de 2024, foram recebidas 2 demandas relacionadas a Terapias

Especiais. Em 1 dos casos a reclamante possuía uma NIP.
Ressaltamos que o PROCON tem poder de polícia, podendo aplicar

penalidades, dentre elas de multa, de 200 a 3.000.000 de Ufir. Um mesmo
caso pode acarretar em penalidade na ANS e no PROCON.
CADASTRO DE RECLAMAÇÕES
FUNDAMENTADAS
- Em 2023 foi publicado o Cadastro de Reclamações Fundamentadas
referente ao ano de 2022. A ULF figurou no cadastro com 1 caso,
considerado atendido
O caso se refere a rescisão do contrato coletivo por adesão com o SINTUFF.

JURIDICO
AÇÕES JUDICIAIS - MASSA
NOVAS DEMANDAS DE MASSA - COMPARATIVO
Chart Title
725 732
691
663
625
576 593 595 594 576
570
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
NOVAS DEMANDAS DE MASSA - CIDADES
Chart Title
40; 7% 2; 0%
60; 11%
462; 82%
Área de atuação Rio de Janeiro

Outros Municípios RJ Outros Estados
ÁREA DE ATUAÇÃO – POR CIDADES
39; 8% 2; 0%
17; 4%
27; 6%
254; 55%
123;
27%
Niterói São Gonçalo Itaborai

Maricá Rio Bonito Silva Jardim
NOVAS DEMANDAS DE MASSA –
DISTRIBUIÇÃO
208; 36%
368;
64%
JUIZADO VARA CIVEL
• A distribuição mantém o padrão de mudança de comportamento, já reportado em outros anos

NOVAS DEMANDAS DE MASSA - CARTEIRA
40; 7% 6; 1%
67; 12%
106;
18%
357;
62%
INTERCAMBIO INDIVIDUAL COL. EMPRESARIAL COL. ADESÃO NÃO É BENEFICIÁRIO
• Intercâmbio equivale a autores que são beneficiários de outras Unimeds

• A proporção da carteira de planos individuais/familiares observa a proporcionalidade nas ações
NOVAS DEMANDAS DE MASSA - BENEFICIÁRIOS DE
OUTRAS UNIMEDS (INTERCÂMBIO)
Unimed Quantidade Unimed Quantidade
Rio 49 FAMA 1
CNU 4 Costa Verde 1
Seguros 3 FERJ 1
Norte 2 Fed. Paraná 1

Fluminense
Vitória 2
Natal 1
Santos 1
Curitiba 1
SOLIDARIEDADE
INTERCÂMBIO – UNIMED RIO
Chart Title
49 49
43
40
37
35
26
21
17
13
10
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
• Novas ações propostas por beneficiários da Unimed Rio em face da ULF por ano – elevado risco
• A assinatura do TAC com o MP foi em 2016
NOVAS DEMANDAS DE MASSA – COLETIVO POR
ADESÃO
Chart Title
13
5
4
3
2 2
1 1 1
ALLCARE UPPES ASFUNCC ASCPDERJ SINTUFF CDL Rio AD SALUTE ABATERJ ASDRM ASCLIN
Bonito
NOVAS DEMANDAS DE MASSA – COLETIVO
EMPRESARIAL
1; 1%
30; 28%
75; 71%
AMPLA Outras Empresas ALLCARE
• As ações são de beneficiários de empresas variadas, sendo que o contrato com a AMPLA, a maior da
carteira, representa historicamente 25% – 30% das demandas oriundos deste tipo de contratação
NOVAS DEMANDAS DE MASSA – ASSUNTOS
26
14
8 8
5 5 5
3
2
Reajuste Reajuste Reajuste Reajuste Exclusão Rescisão - Rescisão - Boleto/ Ingresso no

anual - PJ anual - PF Faixa Etar. Faixa Etar. benef. - PJ PJ PF Fatura plano
- 99-2003 - Pós 2004
89
78
48 50
26
19 22
15 13 13
4 6 3 3 3 3 6
2 1
• Classificação “profissionais não médicos” equivale a terapias

• Em cobertura “cobert.Proc./mater./internação – outros, dos 50 casos, 15 se referem a limitação de cobertura em PA a 12h em razão de
carência.
67
14
5 5
1 2 1 1
Intercambio Remoção Sem informação CSSL HOSPITAL SPA Centro Clínico Outros
ITAIPU
HOME CARE
Chart Title
11
9
8 8 8
6 6 6
5 5
4
2
ro ro rç
o ril io ho ho to br
o ro br
o
br
o
ei ei a Ab Ma n
Ju
l os ub
Ja
n
v er M Ju Ag e m ut e m e m
Fe et O v z
S No De
TERAPIAS
Chart Title
74
5 3 2 1 1 1 1 1
is ca G ic
á ia
s aí to to er
cia gi RP ar ap or o ni o ni sc
sp
e ol
ó M r
It ab B B r e
E ic Te o o
al
C
s s em + em Ri Ri ci
ia op te a
p ur ic te em em sp
e
r a
ne en ló
g en te ia E
Te o am o en ap a
çã iv sic am er ol
a s iv am t sc
li lu op lu
s is v sio E
Av
a
e xc ur xc lu Fi
s ne e xc
ia o ia
s e
r ap a çã ap ia
s
Te a li r ap
Av Te r
Te
RISCO
- Ao contrário das NIPs e Reclamações do PROCON em

que conseguimos, com o apoio das áreas, sanar a
necessidade, nas ações judiciais há a imposição da
cobertura, com empoderamento do beneficiário
com a decisão judicial, além do fator pecuniário
(indenização);e
- Há casos de divergência quanto ao cumprimento da

ordem judicial (alegações de descumprimento),
sendo o caso mais emblemático a recente execução
de R$ 3.825.000,00.
TUTELAS DE URGÊNCIA
• A maioria dos casos tem tutela de urgência para a cobertura das terapias pleiteada garantida pelo
magistrado que preside o processo.
• Por vezes, conseguimos suspender parte da decisão, como 2 casos que destacamos abaixo:
0805456-18.2023.8.19.0023
“...Assim, numa análise preliminar não há obrigatoriedade de cobertura contratual da medicação

prescrita pelo médico que acompanha o agravado, como também com relação às sessões de
hidroterapia e acompanhante terapêutico, razão pela qual deve ser atribuído efeito suspensivo ao
presente recurso com relação aos medicamentos e às sessões referidas até o julgamento do presente
recurso. Registre-se que o atendimento deverá ocorrer em rede credenciada ao plano de saúde do
menor. Por fim, a questão da multa será apreciada quando da análise do mérito do recurso. Oficie-se ao
Juízo a quo comunicando a presente decisão. Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões no
prazo de 15 dias, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.”
0802394-69.2023.8.19.0087
“...Destarte, defiro parcialmente o efeito suspensivo requerido, apenas para afastar da decisão a
obrigação de fornecer assistente terapêutico.”
• A Diretoria Executiva autorizou a contratação de escritório para tratar demandas de terapias,

estando em fase de negociação do contrato.
MEDICAMENTOS NÃO ONCOLÓGICOS
18
3 3
2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Processos – Massa - ano 2023– 1ª Instância -
TOTAL
Sentença Valor total Percentual
Improcedência total dos pedidos 41 23,52 %
58,82%
Procedência (total ou parcial) 70* 41,18 %
Sem Resolução do mérito 60 35,30 %
100%
Total 170
*Dos 70 casos julgados procedentes em 1ª instância, 15 (21,42%) tiveram o dano moral julgado improcedente
QUANTIFICAÇÃO – MASSA - ÊXITOS EM 2023 –
INDEPENDENTE DO ANO DO PROCESSO
R$2,271,132.88
R$2,020,169.00
Sem Resolução de Mérito Improcedente
• Valor apurado com base no valor da causa e em caso de pedido genérico em estimativa
• Considera todas as sentenças proferidas em 2023, independentemente do ano do processo.
ACORDOS
ACORDO ANTES DA SENTENÇA
Total valor pedido em condenação R$ 268.260,83
Total valor pago R$ 28.900,00
Redução de passivo R$ 239.360,83

ACORDOS
ACORDO PÓS DECISÃO TRANSITADA EM JULGADO (NEGOCIAÇÃO DE

DESCONTO)
Total valor dos casos em que houve R$ 79.268,24
êxito em negociar desconto
Total valor pago R$ 67.100,00
Redução de passivo R$ 12.168,24

JURIDICO
AÇÕES JUDICIAIS – CAUSAS
RELEVANTES
NOVAS AÇÕES COM VALOR INDENIZATÓRIO ACIMA DE R$ 100.000,00 OU
QUE MERECEM DESTAQUE DESTAQUE- 2023
Número do processo Resumo Pedido

0044419- Falha em prestação de R$ 334.000,00
65.2021.8.19.0002 serviços no Santa Martha em
2018, alegando que caiu da
cama hospitalar e teve
diagnosticada com
traumatismo crânio
encefálico com hematoma
intracraniano. Afirma ainda
que precisou ser submetida a
cirurgia, sendo necessário
apresentar cheque caução.
0800246- Alegação de falha no Hospital R$ 60.000,00
43.2023.8.19.0004 Leste Fluminense no que
concerne a retirada de
cateter duplo J
0803019- Alegação de erro médico do R$ 120.000,00
43.2023.8.19.0204 Dr Daniel Akira no HLF

0803715- Alegação de erro médico do Dr R$ 87.500,00
74.2022.8.19.0023 Daniel Akira no HLF
0808327- Alegação de erro médico do Dr R$ 160.000,00
57.2023.8.19.0205 Daniel Akira no HLF
0815447- Notificação judicial do HOSB -
18.2022.8.19.0002 acerca de glosas no valor de R$
280.427,75
0805455- Negativa de cobertura de R$ 195.000,00
35.2023.8.19.0087 cirurgia de coluna no
SAMCORDIS
0803046- Negativa de reembolso de R$ 135.621,11
02.2023.8.19.0212 despesas, pleiteadas em juízo
em dobro, de pré-natal e parto
normal

0817927- Falha no serviço de home care R$ 660.000,00
26.2023.8.19.0004 e CHN que teriam acarretado
em óbito da filha da parte
autora
0801307- Alegado erro médico do Dr R$ 70.000,00
36.2023.8.19.0004 Paulo Mauricio Duarte no H.I.
0817884- Alegada falha no Hospital R$ 120.000,00
59.2023.8.19.0014 Prontocor em Campos
0830129- Ação proposta pelo dr José R$ 20.000,00 +

41.2023.8.19.0002 Valter Goloni que busca tentar anulação da
anular processo ético decisão
disciplinar

0812260- Erro de conduta do Hosp. R$ 505.000,00
44.2023.8.19.0203 SEMIU e negativa de cobertura
de internação em UTI
0804798- Alegado erro médico durante a R$ 2.566.035,
09.2023.8.19.0212 COVID-19 que levou a óbito a 16 + pensão
filha da parte autora
0806193- Ação proposta por alegadas R$
78.2023.8.19.0004 sequelas neurológias em um 1.708.224,00 +
dos autores, menor, decorrente pensão
de infecção hospitalar no
Hospital & Clínica São Gonçalo,
também réu
QUANTIFICAÇÃO – PROCESSOS CRITICOS
Dado Valor
Passivo histórico – processos findos R$ 38.554.769,46

desde 2010
Valores pagos – processos findos R$3.802.383,12

desde 2010
Redução de passivo – processos R$34.752.386,34

findos desde 2010
* Nos processos críticos realizamos análise de performance por benefício econômico

JURIDICO
TRABALHISTA
NOVAS RECLAMAÇÕES TRABALHISTAS
AÇÕES RÉU NÚMERO DO DATA DE FASE
RECEBIDAS PROCESSO RECEBIMENTO
Jose Luiz Fonseca Construtora 0100899- 02.01.2023 Sem julgamento do
De Oliveira Muniz 29.2022.5.01.0245 mérito
Albuquerque
Ltda X ULF
Wallace Pereira ULF 0100028- 07.03.2023 Arquivado - Acordo
De Souza França 08.2023.5.01.0263
Gleicielen Bem Cuidar - 0101080- 31.03.2023 Arquivado –

Jeronimo Feitosa Cooperativa De 19.2021.5.01.0066 Improcedente os
Prestação De pedidos
Serviços De
Saúde X ULF
Tatiane Placido Nova Rio 0100326- 17.05.2023 Sem julgamento do

Gervasio Serviços Gerais 66.2023.5.01.0241 mérito
Ltda X Ulf
Daniela Jose Construtora 0100636- 14.08.2023 Sem julgamento do
Moura Costa Feitosa X 66.2023.5.01.0243 mérito
ULF
Marcos Aurelio ULF 0100681- 21.08.2023 Acordo
Marques Merlim 64.2023.5.01.0245
Maicon Alves ULF 0100748- 06.11.2023 Sem julgamento

Vieira 66.2023.5.01.0265 do mérito
Thaysy Dias De Gerenciar 0100632- 07.11.2023 Sem julgamento

Morais Saúde X ULF 72.2023.5.01.0261 do mérito
Mauro da Costa ULF X 0100857- 30.11.2023 Sem julgamento

Barroso FUNDAÇÃO 83.2023.5.01.0264 do mérito
AMPLA X ENEL
BRASIL
Angelica Da ULF 0100356- 07.12.2023 Sem julgamento
Rocha Silva 98.2023.5.01.0242 do mérito

Joao Paulo Construtora 0100629- 19.09.2023 Sem julgamento

Aguiar De Souza KOBY X CSSL 08.2023.5.01.0265 do mérito
Deyvid Augusto Construtora 0100517- 18.10.2023 Sem julgamento

Faria E Souza KOBY X CSSL 45.2023.5.01.0263 do mérito
Rafael Jose Da CSSL 0100866- 14.12.2023 Sem julgamento

Cruz Rabelo 45.2023.5.01.0264 do mérito
Leandro Construtora 0100871- 28.12.2023 Sem julgamento

Vasconcellos De KOBY X CSSL 76.2023.5.01.0261 do mérito
Oliveira
CONSTRUTORA KOBY
• Em razão da Reclamação Trabalhista

proposta por JOAO PAULO AGUIAR DE
SOUZA - 0100629-08.2023.5.01.0265 – para
qual foi designada a realização de perícia,
o setor de Saúde Ocupacional avaliou o
caso emitiu relatório com inconsistências
relacionadas a Segurança e Medicina nas
obras do Hospital Leste Fluminense.
DECISÕES – INDEPENDENTE DO ANO DO
PROCESSO - EM 2023
1; 6%
4; 22%
5; 28%
5; 28%
3; 17%
Exclusão do polo passivo Acordo com a outra Reclamada

Acordo Improcedente
Procedente em Parte
PROCESSOS FISCALIZATÓRIOS (ULF)
1- Processo 14152.017028/2023-51 (Auto de Infração 22.483.643-9)
Objeto: Deixar de fazer coincidir o descanso semanal com o domingo, pelo menos 1 (uma) vez no período
máximo de 3 (três) semanas de trabalho, nas atividades do comércio em geral.

Objeto: Deixar de depositar, por ocasião do contrato de trabalho por acordo entre empregado e empregador,
importância igual a 20% (vinte por cento) do montante de todos os depósitos realizados ou que deveriam ter
sido realizados na conta vinculada durante a vigência do contrato de trabalho, atualizados monetariamente e
acrescidos dos respectivos juros, nos prazos de que tratar o §6°do art. 477 da CLT.

Objeto: Deixar de depositar mensalmente o percentual referente ao FGTS.

Objeto: Deixar de depositar na conta vinculada do trabalhador, por ocasião da rescisão do contrato de
trabalho, os valores do FGTS relativos ao mês da rescisão e ao mês imediatamente anterior, que ainda não
houverem sido recolhidos, nos prazos de que tratar o §6°do art. 477 da CLT.

Objeto: Deixar de depositar, por ocasião da rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, por iniciativa do
empregador, importância igual a quarenta por cento do montante de todos os depósitos realizados ou que
deveriam ter sido realizados na conta vinculada durante a vigência do contrato de trabalho, atualizados
monetariamente e acrescidos dos respectivos juros, nos prazos de que tratar o §6°do art. 477 da CLT.
Objeto: Deixar de recolher, ou recolher após o vencimento sem os acréscimos legais, a contribuição social
incidente sobre o montante de todos os depósitos devidos ao FGTS, corrigido e remunerado na forma da
lei, relativos ao contrato de trabalho de empregado despedido sem justa causa, à alíquota de 10% (dez por
cento).

Objeto: Deixar de depositar, por ocasião da rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, por
iniciativa do empregador, importância igual a quarenta por cento do montante de todos os depósitos
realizados ou que deveriam ter sido realizados na conta vinculada durante a vigência do contrato de
trabalho, atualizados monetariamente e acrescidos dos respectivos juros, nos prazos de que tratar o §6°do
art. 477 da CLT.

9- Processo 14185.019802/2023-81 (NDFC 20.282.164-1)

Objeto: O empregador acima qualificado fica notificado a efetuar, no prazo de 10 (dez) dias contados da
ciência desta notificação, o recolhimento dos valores abaixo discriminados, devidos ao FGTS, conforme o
disposto nos arts.15 e 18 da Lei nº 8.036, de 11/05/1990, e relativos à Contribuição Social, nos termos dos
arts. 1º e 2º da Lei Complementar nº 110, de 29/06/2001. Defesa apresenta em 20.10.2023.

Objeto: Deixar de conceder ao empregado um descanso semanal de 24 (vinte e quatro) horas consecutivas;

Objeto: Deixar de conceder período mínimo de 11 (onze) horas consecutivas para descanso entre duas jornadas
de trabalho.

Objeto: Deixar de conceder intervalo para repouso ou alimentação de, no mínimo, 1 (uma) hora e, no máximo,
2 (duas) horas, em qualquer trabalho continuo cuja duração exceda de 6 (seis) horas.

Objeto: Prorrogar a jornada normal de trabalho, além do limite legal de 2 (duas) horas diárias, sem qualquer
justificativa legal.
Processos Fiscalizatórios (CSSL)
Objeto: Deixar de depositar mensalmente o percentual referente ao FGTS.


Objeto: Deixar de depositar, por ocasião da rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, por iniciativa
do empregador, importância igual a quarenta por cento do montante de todos os depósitos realizados ou que
deveriam ter sido realizados na conta vinculada durante a vigência do contrato de trabalho, atualizados
monetariamente e acrescidos dos respectivos juros, nos prazos de que tratar o §6°do art. 477 da CLT

Objeto: Deixar de recolher, ou recolher após o vencimento sem os acréscimos legais, a contribuição social
incidente sobre o montante de todos os depósitos devidos ao FGTS, corrigido e remunerado na forma da lei,
relativos ao contrato de trabalho de empregado despedido sem justa causa, à alíquota de 10% (dez por
cento).

Processos Fiscalizatórios CSSL - 2023
6- Processo 14152.137171/2023-69 (Auto de Infração 22.603.782-)

Objeto: Deixar de depositar, por ocasião da rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, por
iniciativa do empregador, importância igual a quarenta por cento do montante de todos os depósitos
realizados ou que deveriam ter sido realizados na conta vinculada durante a vigência do contrato de
trabalho, atualizados monetariamente e acrescidos dos respectivos juros, nos prazos de que tratar o §6°do
art. 477 da CLT.
.
7- Processo 14185.019828/2023-20 (NDFC 20.282.192-7)
Objeto: O empregador acima qualificado fica notificado a efetuar, no prazo de 10 (dez) dias contados da
ciência desta notificação, o recolhimento dos valores abaixo discriminados, devidos ao FGTS, conforme o
disposto nos arts.15 e 18 da Lei nº 8.036, de 11/05/1990, e relativos à Contribuição Social, nos termos dos
arts. 1º e 2º da Lei Complementar nº 110, de 29/06/2001.
JURIDICO
CUSTOS
HONORÁRIOS - MASSA
Mês Pellon Pellon Pellon BHC BHC
Vara Cível Migrados JEC Vara Cível JEC
Janeiro R$ 29.074,48 R$ 1.976,76 R$ 2.080,72 R$ 13.994,41* R$ 1.123,56
Fevereiro R$ 28.763,38 R$ 1.976,76 R$ 686,64 R$ 21.380,22 R$ 998,72
Março R$ 28.554,28 R$ 1.924,74 R$ 1.742,92 R$ 21.016,08 R$ 1.622,96
Abril R$ 28.711,36 R$ 1.924,74 R$ 1.214,16 R$ 20.755,98 R$ 2.507,26
Maio R$ 28.763,38 R$ 1.924,74 R$ 529,56 R$ 20.495,88 R$ 2.278,42
Junho R$ 28.606,30 R$ 1.924,74 R$ 1.887,32 R$ 20.912,04 R$ 3.110,66
Julho R$ 28.139,14 R$ 1.924,74 R$ 1.412,84 R$ 21.744,36 R$ 2.226,36
Agosto R$ 28.399,24 R$ 1.924,74 R$ 726,20 R$ 22.732,74 R$ 3.412,36
Setembro R$ 28.761,34 R$ 1.820,70 R$ 2.155,76 R$ 21.132,28* R$ 2.080,72
Outubro R$ 28.451,26 R$ 1.820,70 R$ 1.466,90 R$ 21.808,54* R$ 2.288,80
Novembro R$ 28.295,20 R$ 1.820,70 R$ 1.685,36 R$ 22.068,64* R$ 3.313,46
Dezembro** R$ 27.202,78 R$ 1.716,66 R$ 561,80 R$ 22.172,68* R$ 3.537,20
* Houve compensação de créditos por erros // ** Competência, pois o pagamento foi realizado em janeiro
TRIBUTÁRIO, REGULATÓRIO E SOCIETÁRIO
Mês BHC Regulatório BHC Societário Vieira e Rezende
Janeiro R$ 13.410,24 - *
Fevereiro R$ 13.410,24 R$ 30.000,00 *
Março R$ 13.410,24 - *
Abril R$ 13.410,24 - *
Maio R$ 13.410,24 - *
Junho R$ 13.410,24 - *
Julho R$ 13.410,24 - R$ 3.000,00
Agosto R$ 13.410,24 - *
Setembro R$ 13.410,24 - *
Outubro R$ 13.410,24 - *
Novembro R$ 13.410,24 - *
Dezembro R$ 13.410,24 - *
* Há valores pagos pela Contabilidade
CONSULTORIA CIVEL E PROCESSOS CRITICOS
Mês TMFF Consultoria TMFF
Proc. Críticos
Janeiro R$ 10.710,00 R$ 12.871,80
Fevereiro R$ 10.710,00 -
Março R$ 10.710,00 R$ 38.150,56
Abril R$ 10.710,00 R$ 39.940,39
Maio R$ 10.710,00 R$ 8.337,65
Junho R$ 10.710,00 R$ 17.783,08
Julho R$ 10.710,00 R$ 26.283,08
Agosto R$ 10.710,00 R$ 40.599,16
Setembro R$ 10.710,00 R$ 41.969,21
Outubro R$ 10.710,00 R$ 46.581,72
Novembro R$ 10.710,00 R$ 41.645,36
Dezembro R$ 10.710,00 R$ 37.500,00
TRABALHISTA
Mês Escritório Indio Escritório TMFF
Trabalhista Trabalhista
Janeiro R$ 2.487,19 R$ 8.670,00
Fevereiro R$ 2.487,19 R$ 8.670,00
Março R$ 2.487,19 R$ 8.670,00
Abril R$ 2.487,19 R$ 8.670,00
Maio R$ 2.487,19 R$ 8.670,00
Junho R$ 2.487,19 R$ 8.670,00
Julho R$ 2.487,19 R$ 8.670,00
Agosto R$ 1.243,60 R$ 8.670,00
Setembro R$ 1.243,60 R$ 8.670,00
Outubro R$ 1.243,60 R$ 8.670,00
Novembro R$ 1.243,60 R$ 8.670,00
Dezembro R$ 1.243,60 R$ 8.670,00
2023 – CUSTOS JUDICIAIS
Chart Title
R$1,261,840.49
Series1
R$219,621.08
R$2,900.00 R$35,048.12
Perícias - Cíveis Perícias - Custas - Cíveis Custas -

Trabalhista Tributário
2023 – CONDENAÇÕES E MULTAS
Chart Title
R$2,588,961.12
R$33,264.36 R$151,735.48 R$13,499.65 R$9,771.46
rio ei
s
st
a tal st
a
á v i en i
bu
t Cí
s al
h
b i al
h
i b b
-T
r õe ra m ra
ç T -A T
os ena es ta -
it d
aç
õ
Mu
l lta
p ós C on
n Mu
De nde
Co
SISTEMA DE GESTÃO
Mês E-xyon
Janeiro R$ 2.917,11
Fevereiro R$ 2.917,11
Março R$ 2.917,11
Abril R$ 2.917,11
Maio R$ 2.917,11
Junho R$ 2.917,11
Julho R$ 2.917,11
Agosto R$ 2.917,11
Setembro R$ 2.917,11
Outubro R$ 2.917,11
Novembro R$ 2.917,11
Dezembro R$ 2.917,11

2023 Juridico - Regulacao.custos

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

2023 Juridico - Regulacao.custos

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Assessoria Jurídica e Regulação ANS

Mês Valor – parcelamentos

Valor total pago

2021 R$ 3.250.624,82 R$ 236.650,10

2020 R$ 3.500,227,92 R$ 50.373,81

2019 R$ 3.210.940,62 R$ 79.751,84

2018 R$ 2.384.721,44 R$ 31.154,09

2017 R$ 1.784.353,34 R$ 5.194,33

Unimed Leste Fluminense

Índice de Valor Parcelado_5 Valor Cobrado_5 Índice de

Janeiro R$ 430.765,86 99,43% R$ 245.460,35 99,96%

- A pedido da Gerência Jurídica e Regulação a ANS, o antigo Gerente de

Atenção para a redução na pontuação da Dimensão Atuarial

Atenção aos indicadores

No que concerne aos produtos, a Área de Negócios preparou NT que foram

Total de negativas dos anos anteriores

Ano Quantidade total

Pelo período divulgado

Ano Quantidade total

Assistencial Não Assistencial

A proporção considera apenas terapias, sem considerar objetos

Aguarda decisão Nucleo RVE Arquivadas

Até 03.02.2024, das 1057 NIPs julgadas, 1040 (98,39%) tiveram

Êxito Valor estimado

Atenção: do valor total, R$ 75.776.000,00 se refere exclusivamente

• Na fórmula proposta, considerando que a ULF está na classificação “S2”, o

• A Gerência Jurídica e Regulação ANS participou da consulta

• A proposta de alteração ainda está em tramitação.

• Por iniciativa da Gerência Jurídica e Regulação ANS, desde janeiro de

A) Os debates deixam claro a dificuldade da rede prestadora em atender a

B) Não são realizadas juntas médicas em caso de divergência técnica em

Valor total Valor total –

2023 R$ 349.817,69 - R$ 276.673,60

2022 R$ 565.991,48 R$ 34.400,00 R$ 50.509,11

2021 R$ 970.033,73 R$ 205.440,00 -

2020 R$ 1.597.737,03 R$ 80.640,00 R$ 96.084,04

2019 R$ 2.436.523,07 R$ 96.898,69 R$ 603.359,71

2018 R$ 2.593.753,90 R$ 143.015,98 R$ 273.283,15

2017 R$ 2.406.430,80 R$ 106.634,02 R$ 133.674,13

• Além de suspensão de comercialização dos produtos envolvidos,

• A não solução dos problemas através do PRASS e a manutenção

• Em 03/02/2024, das 330 NIPs do 4º Trimestre/2023, 73

- 02.22.0005.0008976/2023-22 (SG) e 2023.00760773 (Niterói):

O Promotor do I.C. de São Gonçalo deu conhecimento da denúncia para

- 2023.00603213: Foi instaurado procedimento acerca de denúncia

Em razão desse I.C. a OPS denunciou o HGI junto as Secretarias de

Rio de Janeiro Niterói São Gonçalo Angra dos Reis

Individual/Familiar Coletivo Empresarial

Origem Quantidade de reclamação

Historicamente, na ULF, as demandas do PROCON eram

- No ano de 2023 foram apenas 2 demandas relacionadas a Terapias, sendo

Em janeiro de 2024, foram recebidas 2 demandas relacionadas a Terapias

Ressaltamos que o PROCON tem poder de polícia, podendo aplicar

O caso se refere a rescisão do contrato coletivo por adesão com o SINTUFF.

Área de atuação Rio de Janeiro

Niterói São Gonçalo Itaborai

JUIZADO VARA CIVEL

• A distribuição mantém o padrão de mudança de comportamento, já reportado em outros anos

INTERCAMBIO INDIVIDUAL COL. EMPRESARIAL COL. ADESÃO NÃO É BENEFICIÁRIO

• Intercâmbio equivale a autores que são beneficiários de outras Unimeds

CNU 4 Costa Verde 1

Norte 2 Fed. Paraná 1

AMPLA Outras Empresas ALLCARE