Hospital Central de Nampula
Departamento de Medicina
Tema: Pneumonia adquirida na comunidade
Estagiaria: Tutor:
Cleide Marina Dr. Marcelo Banquimane
DR. Júlio belo
Introdução
William Osler(1901), em sua obra “Os Princípios e a Prática da Medicina”,
reconheceu a pneumonia como “a mais universal e fatal entre as doenças
agudas”, sendo considerada a “capitã da morte humana”. A medicina evoluiu
mas a pneumonia continua entre as principais causas de morte no mundo.
Embora a pneumonia bacteriana possa ocorrer em indivíduos previamente
saudáveis, ela incide principalmente nos pacientes debilitados por alguma
patologia de base.
Definição
Sob o ponto de vista clínico, o termo “pneumonia” é todo e qualquer processo
inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum
micro-organismo (bactéria, vírus ou fungo).
Pneumonia significa preenchimento do espaço alveolar por infiltrado
necroinflamatório, ou seja,os alvéolos encontram-se totalmente ocupados por
leucócitos (geralmente neutrófilos) e exsudato purulento, contendo debris
celulares, neutrófilos e bactérias
Classificação
A pneumonia pode ser classificada em:
• Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)/típica- inflamação aguda
do parênquima pulmonar de origem infeciosa, adquirida em ambulatório;
• Pneumonia associado a serviços de
saúde/nosocomial/hospitalar/atípica-surge ≥ 48 horas após internamento
e até 10 dias após alta. É aquela adquirida no hospital, associado ao uso de
ventilador ou cuidados de saúde.
Classificação
Tipos Histopatológicos:
• Pneumonia Lobar –caracterizada pela consolidação alveolar extensa,
ocupando uma grande área do parênquima pulmonar, como um lobo inteiro. O
agente principal é o Streptococcus pneumoniae, mas qualquer bactéria de alta
virulência pode desenvolver este padrão pneumônico.
• Broncopneumonia –caracterizada pela consolidação alveolar multifocal; são
múltiplos focos acinares (ou lobulares), coalescentes, que predominam na
região peribrônquica. Este é o tipo mais frequente de apresentação da
pneumonia. Qualquer agente infeccioso causador de pneumonia pode cursar
com este padrão.
Factores de risco
Idade avançada;
Tabagismo;
DPOC;
DM;
IC;
AVC;
HIV;
Neoplasias;
Etiologia
Patogenia
Na grande maioria dos casos, o micro-organismo causador da pneumonia
atinge os alvéolos pulmonares através da microaspiração do material
proveniente das vias aéreas superiores (orofaringe, nasofaringe). Ou seja, para
infectar o pulmão, o agente primeiro precisa colonizar o epitélio faríngeo e
depois ser aspirado para as vias aéreas inferiores.
Cont…
O epitélio faríngeo dos indivíduos saudáveis é revestido por uma camada de
fibronectina – uma proteína que serve como receptor para a adesão dos
aeróbios Gram-positivos. Eventualmente, aparece um agente patogênico,
como o Streptococcus pneumonia. Segundo pesquisas, o “pneumococo” é
encontrado na nasofaringe de 5-10% dos adultos e de 20-40% das crianças.
Outro exemplo de bactéria patogênica como Staphylococcus aureus, coloniza
a porção anterior das narinas de 20-40% da população (os chamados
“carreadores nasais” do estafilococo).
A ocorrência da pneumonia depende muito da competição entre a bactéria e as
defesas do hospedeiro. Para ocorrer pneumonia, uma ou mais das seguintes
situações tem que estar presente:
(1) contato do alvéolo com um agente de alta virulência;
(2) contato do alvéolo com um grande inóculo de bactérias;
(3) defeito nos mecanismos de defesa do hospedeiro.
Manifestações clinicas
• Clinico
O quadro clínico clássico da pneumonia comunitária “típica” é representado pela
pneumonia pneumocócica. A doença se apresenta de forma hiperaguda (2-3
dias), com uma história de calafrios com tremores, febre, dor torácica e tosse
produtiva com expectoração purulenta (esverdeada);
O exame físico pode revelar prostração, taquipneia (FR > 30 ipm), taquicardia
(FC > 125 bpm) e hipertermia (Tax > 39-40º C), TAS<90 mmHg ou
TAD<6OmmHg;
Cont…
Os achados positivos no exame do aparelho respiratório podem variar desde
simples estertores inspiratórios até uma síndrome de consolidação e/ou de
derrame pleural(sopro tubário, aumento do frêmito toracovocal, submacicez,
broncofonia e pectorilóquia fônica e/ou abolição do murmúrio vesicular e do
frêmito toracovocal, submacicez e egofonia), respectivamente.
Nota: “Quanto mais idoso e mais debilitado for o paciente por alguma doença de
base, mais o quadro clínico se afasta do que foi descrito”. Às vezes, o único sinal
de pneumonia nesses pacientes pode ser a prostração, a desorientação ou a
taquidispneia
O quadro clínico “atípico” de pneumonia se parece com uma virose
respiratória prolongada(dor de garganta, mal-estar, mialgia, cefaleia, tosse
seca, febre entre 38-39º C). A tosse costuma piorar após a primeira semana,
passando a ser o principal sintoma;
O principal agente é o Mycoplasma pneumoniae, incidindo geralmente numa
faixa etária jovem, acima dos 5 anos e abaixo dos 40 anos de idade. Ao
contrário da pneumonia bacteriana “típica”, A instalação é subaguda (tempo
de início médio dos sintomas de 10 dias
Embora a pneumonia por Legionella pneumophila (legionelose) seja
considerada uma causa de pneumonia “atípica”, o motivo certamente não é o
quadro clínico semelhante pneumonia por micoplasma e clamídia, mas sim o
fato de esta bactéria não ser identificada com facilidade no Gram de escarro,
não crescer em cultura para germes comuns e não responder aos antibióticos
betalactâmicos. Na verdade, a legionelose é uma doença bastante grave, muito
mais do que a infecção pneumocócica, e de início agudo, com febre alta e
evolução para grandes áreas de condensação pulmonar de pneumonia lobar.
Diagnóstico laboratorial
Tratamento ambulatorial: desnecessário(Rx do tórax opcional);
Tratamento na enfermaria:
Hemograma;
Hemocultura e TSA;
Urocultura(antígenos urinários);
BK, Gxpert;
Bioquimica;
Rx do torax;
Laboratorial ou imagiológicos:
WBC<4 000(mau prognostico) ou >20 000; HGB<9,0g/dl, Ureia>60;
Acidose(pH <7,35);
Hipoxemia grave (PaO2< 60 mmHg);
Rx do tórax: envolvimento multilobar, cavitação ou mesmo derrames;
Presença de comorbilidade significativa.
Indicadores de gravidade
Auxilia na decisão de tratamento ambulatorial ou internação na
pneumonia adquirida na comunidade,
Dentre os dois escores mais usados, o PSI (Pneumonia Severity
Index) e o CURB65(cada parâmetro do score vale 1 ponto).
C- confusão;
U- ureia >7mmol/L;
R- FR>30cpm;
B- TAS<90 mmHg ou TAD<60mmHg;
Idade ≥65 anos.
Indicadores de gravidade
Critérios de internamento
• Na presença de 1 critério, pondera internamento;
• Na presença de 2 critérios, indica-se internamento
Tratamento
Ambulatório(CURB65-1):
Jovem sem comorbidades: Amoxicilina doses altas, ate 1g de 8/8h +
Macrolideo como Azitromicina 500mg 1cp/dia por 5 dias ou
Claritromicina 500 mg VO 12/12h 7-10 dias
Idade >65anos+comorbidades: Amoxicilina+Ác. Clavulânico ou
Cefalosporina de 2ª geração como Cefuroxima 500 mg VO 2x/dia
+Macrolideo como Azitromicina 500mg 1x/dia/Quinolona como
levofloxacino 500 mg VO 1x/dia 7 dias;
Tratamento geralmente é feito entre 7-10 dias
Cont…
Internamento:
CURB65-2 a 4:
sem comorbidade,>65 anos, Penincelina G ou
Ampilicina+Azitromicina/Levofloxacino500 mg EV 1x/dia;
Com comorbidade e >65 anos, Amoxicilina+ Ác. Clavulânico ou
Cefalosporina de 3ª geração com Ceftriaxona 2g EV
12/12h+Azitromicina 500mg VO 1x/dia /Levofloxacino 500 mg EV
1x/dia.
Cont…
URB65- 4 a 5: UCI-Ceftriaxona 2 g EV/dia e Claritromicina 500 mg EV
12/12h ou + Azitromicina 500 mg EV 1x/dia/ Levofloxacino 500 mg EV
1x/dia;
Se infeção por pseudomonas: Imipenem 500 mg EV
6/6h+Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12h + Claritromicina 500 mg EV
12/12h
Tratamento feito entre 10-21 dias.
Bibliografia
Medcurso 2019, volume 1.
NEVES, Otilia, Alexandra Rodrigues, Elisabete Nunes. Protocolo
Terapeuticos de Medicina Interna, 1ª edição, Maputo,2014
[Link]
[Link]
Grata pela atenção.
