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Revista Brasileira de Enfermagem

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: subssios para implantao
Systematization of Nursing Assistance: subsidies for implementation Sistematizacin de la Atencin de Enfermera: elementos para implementacin

REVISO

Patrcia Madalena Vieira Hermida

Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Campinas. Especialista em Formao Profissional na rea da Sade Enfermagem. Enfermeira do PSF, Campinas, SP. patymadale@yahoo.com.br

RESUMO Este estudo de reviso da literatura nacional sobre a sistematizao da assistncia de enfermagem SAE, tem por objetivo identificar e refletir as fases do planejamento para implantao dessa prtica, a fim de subsidiar a atuao do enfermeiro nesse processo. Foram acionadas as bases de dados LILACS, MEDLINE e BDENF e encontrados 61 trabalhos sobre o tema em peridicos de enfermagem. Este estudo contempla um relato de experincia negativa na implantao da SAE e uma estratgia de torn-la implantvel. Constatou-se diversas fases do planejamento, sendo necessrio antes de mais nada reconhecer a estrutura institucional, suas demandas e facilidades. A implantao dessa prtica se revela um processo bastante complexo e trabalhoso, mas que pode contribuir na melhoria da qualidade da assistncia. Descritores: Enfermagem; Processos de enfermagem; Ensino superior ABSTRACT This study reviews national literature about the Systematization of Nursing Assistance in order to detect and reflect on the phases of its implementation. An electronic search of the data bases at LILACS, MEDLINE and BDENF revealed 61 published studies on this subject in nursing journals. This present study focuses on negative experiences regarding its implementation and presents a strategy for its successful implementation. The plan was observed to have various phases, but it was observed that the institutions structure, facilities and demands had to be first studied. It was concluded that the process for its implementation would be complex and difficult, but could contribute towards improving the quality of nursing care. Descriptors: Nursing; Nursing process; Higher education. RESUMEN Este estudio es una revisin de la literatura nacional sobre la sistematizacin de la asistencia de enfermera SAE y objectiva identificar y reflejar las fases de planificacin para la implantacin de esa prctica, con el fin de auxiliar la actuacin del enfermero en este proceso. Fueron consultados los ndices bibliogrficos LILACS, MEDLINE y BDENF, encontrando 61 trabajos sobre el tema en peridicos de enfermera. Este estudio contempla un relato de experiencia negativa en la implantacin de la SAE y una forma estratgica de tornarla posible. Fueron constatadas diversas fases de planificacin, por ser necesario en primer lugar reconocer la estructura institucional, sus demandas y facilidades. La implementacin de esa prctica es un proceso complejo y arduo, pero que puede contribuir a mejorar la calidad de la asistencia. Descriptores: Enfermera; Proceso de enfermera; Educacin superior. Hermida PMV, Arajo IEM. Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: subsdios para implantao. Rev Bras Enferm 2006 set-out; 59(5): 675-9.

Izilda Esmnia Muglia Arajo

Enfermeira, Doutora e Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da FCM-UNICAMP, Campinas, SP.
Trabalho apresentado disciplina Instrumentalizao do trabalho em enfermagem do Programa de PsGraduao em Enfermagem pela Faculdade de Cincias Mdicas Unicamp, em 2003.

1. INTRODUO A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) vem sendo utilizada em algumas instituies de sade como uma metodologia assistencial por meio do Processo de Enfermagem (PE), o qual pode ser entendido como a aplicao prtica de uma teoria de enfermagem na assistncia aos pacientes. Embora o PE venha sendo implantado no Brasil desde a dcada de 70, quando introduzido por Wanda de Aguiar Horta, somente em 2002 a SAE recebeu apoio legal do COFEN, pela Resoluo n 272, para ser implementada em mbito nacional nas instituies de sade brasileiras. Analisando o cenrio atual percebe-se que essa Resoluo por si s talvez no oferea todo o apoio que a implantao da SAE exige,
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Submisso: 29/04/2005 Aprovao: 02/03/2006 Rev Bras Enferm 2006 set-out; 59(5): 675-9.

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pois muitos fatores tm desencadeando dificuldades prticas tanto de implantao como implementao dessa metodologia nas instituies de sade. Um trabalho de fiscalizao do COREN-SP nas instituies de sade do Estado, aps investimento desse rgo em capacitao dos enfermeiros para a realizao da SAE, revela que 65% das instituies no souberam como implantar a SAE, 38% estavam em fase de implantao, em 15% houve relutncia e/ou impedimento dos profissionais de sade e em 10% houve impedimento por parte da instituio(1). Estes dados merecem reflexo e justificam a realizao deste estudo, especialmente porque destacou-se o fato de no se saber implantar a SAE. Considerando as muitas dificuldades de implantao/implementao da SAE, inclusive as vivenciadas pelas autoras deste estudo, a necessidade dessa prtica para os pacientes e, a exigncia da SAE pelo COFEN, propese este estudo, para que os enfermeiros planejem a implantao efetiva dessa proposta. Esse planejamento deve sofrer as adequaes necessrias a cada contexto institucional, pois realidades distintas podem apresentar exigncias tambm distintas. Exemplificando, uma instituio que tem um servio de enfermagem organizado com filosofia, misso e objetivos, pode subtrair tal etapa do seu processo de implantao. Este estudo tem por objetivo identificar e refletir as etapas do planejamento para implantao da SAE, subsidiando a atuao do enfermeiro nesse processo. 2. METODOLOGIA Neste estudo de reviso de literatura foi realizado um levantamento bibliogrfico acerca da SAE, utilizando-se as bases de dados do LILACS, MEDLINE e BDENF. Para proceder a busca utilizou-se as palavras-chave: sistematizao, assistncia, enfermagem e processo de enfermagem. Foram encontrados 61 trabalhos sobre o tema, sendo apenas quatro selecionados para este estudo por terem sido desenvolvidos no mbito nacional e publicados em peridicos cientficos de enfermagem, serem relativamente recentes e abordarem aspectos relevantes que merecem considerao na implantao do PE. Alm dessas referncias, utilizou-se livros, Anais, publicaes oficiais do COREN-SP e outros artigos cientficos de enfermagem, os quais faziam parte do acervo particular da autora deste trabalho. Um relato de uma das autoras de sua experincia no processo de implantao da SAE, tambm contribuir para este estudo ao tratar das dificuldades que enfrentou e da estratgia que vem desenvolvendo para viabiliz-la. 3. RESULTADOS Muitos autores contribuem apontando as etapas do processo de implantao da SAE, porm, nenhum apresenta todas as etapas que sero discutidas neste texto, portanto, tambm no as escrevem nesta mesma seqncia, pois muitos retratam experincias, e estas so particulares, esto permeadas de especificidades e fazem parte de um contexto que tambm especfico. 3.1 Reconhecimento da realidade institucional Cada instituio apresenta peculiaridades no que diz respeito a facilidades e dificuldades, as quais devem ser analisadas pela equipe de enfermagem, a fim de que o mtodo seja implantado com conhecimento da situao e com metas possveis de serem alcanadas(2). Portanto, no planejamento para implantao da SAE relevante o levantamento do sistema como um todo (valores, clientela, recursos humanos e suas funes, capacidade produtiva)(3). Nesse reconhecimento preciso identificar(4): 3.1.1 Estrutura poltica de gesto institucional Atualmente surgem iniciativas de incorporao de novos modelos de gesto dentro de diversas organizaes, inclusive daquelas que prestam assistncia sade, modelos caracterizados por uma participao mais ativa
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dos diversos atores que fazem parte dessas instituies. Talvez esses novos modelos e tendncias de gesto organizacional permitam a enfermagem vislumbrar uma atuao mais efetiva dentro das instituies, o que pode facilitar a implantao da SAE. 3.1.2 Interesse institucional pela proposta e sua viabilidade prtica A falta de vontade das chefias e da instituio apontada como um fator que dificulta a implantao e/ou implementao da SAE(1, 5, 6), alm do fato da instituio como organizao burocrtica no esperar que seja realizado outro cuidado, alm do estabelecido pelo mdico(6). Quanto viabilidade prtica da SAE, um estudo identificou que a vontade da chefia de enfermagem e da instituio em implantar essa proposta deve se converter em viabilizao dos recursos necessrios sua implementao e manuteno(5). Diante dessas consideraes, parece bastante pertinente que se realize amplas discusses no mbito institucional acerca da proposta da SAE, antes de se partir para as demais etapas do processo de implantao dessa metodologia. 3.1.3 Estrutura organizacional (misso, filosofia e objetivos) A assistncia de enfermagem deve corresponder s metas do servio de enfermagem e da organizao, ou seja, necessria coerncia na filosofia, metas e objetivos da organizao, servio de enfermagem e da unidade(7). Alguns autores corroboram que implementar a SAE, pressupe a existncia e divulgao de uma filosofia e de objetivos compatveis com esse mtodo de trabalho(8). Alm disso, o reconhecimento do real papel da enfermagem pela instituio fundamental para que a profisso seja reconhecida e possa garantir tanto a implantao como a continuidade da SAE(9). Portanto, se a proposta de implantao da SAE no estiver de alguma forma relacionada misso, filosofia e objetivos institucionais, pode resultar em dificuldades ou at mesmo no seu fracasso. 3.1.4 Recursos disponveis a) Estrutura fsica das unidades Embora a estrutura fsica seja pouco citada na literatura sobre o tema do planejamento da SAE, sua anlise necessria quando se pretende implantla. A exemplo, colocar bancadas e cadeiras nas unidades pode proporcionar s enfermeiras um local adequado para planejar a assistncia(4). Alm disso, uma sala privativa para trocas de informaes sobre o paciente entre toda a equipe, pode significar um espao para os profissionais se expressarem livremente, contribuindo para definir as aes de enfermagem que se colocaro em prtica por meio da SAE. A adaptao de recursos ambientais somada a outras aes de planejamento para implantao da SAE, podem fazer com que o nvel de insucesso dessa prtica no seja to elevado e haja uma avaliao mais positiva em relao a mesma(3). b) Nmero de enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem O recurso humano um dos fatores mais relevantes na operacionalizao da SAE, tanto no aspecto quanti-qualitativo, quanto no que se refere funo de cada elemento da equipe(9). No aspecto organizacional, a falta de pessoal de enfermagem/enfermeiros o fator que predomina prejudicando a implementao da SAE(10). Uma vez que essa prtica exige a presena ininterrupta dos enfermeiros nas unidades, esta uma varivel que precisa ser considerada no dimensionamento e seleo de pessoal(11). Essas afirmaes permitem questionar se as instituies de sade brasileiras esto preparadas e interessadas em aumentar seu quadro de enfermeiros em quantidade suficiente que garanta a implantao efetiva dessa metodologia. c) Impressos So instrumentos de registro que podem variar em quantidade, conforme o nmero de fases do PE que se deseja implantar, e segundo o seu contedo,
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para se adequar teoria de enfermagem escolhida e s necessidades dos pacientes. requisito bsico que todas as fases da SAE sejam registradas e arquivadas no pronturio do paciente. Um sistema de registro formal da assistncia prestada, justifica-se por auxiliar nas atividades de planejamento, possibilitar a pesquisa e a auditoria no mbito da enfermagem(9). d) Capacitao profissional Numa pesquisa as autoras deduziram que para implantar o PE necessrio capacitar todos os membros da equipe para a sua aplicao, alm do enfermeiro estar preparado com conhecimentos cientficos e constante atualizao(12), o que deve fazer parte do programa de educao em servio das prprias instituies(13,14). Parece quase impossvel a implantao efetiva da SAE ocorrer sem que a equipe de enfermagem esteja devidamente preparada, sob o ponto de vista do conhecimento cientfico (fundamentao terica) e da habilidade prtica. Portanto, deve fazer parte das etapas de planejamento para a sua implantao, o reconhecimento da necessidade de capacitao da equipe de enfermagem e do investimento, se necessrio, no preparo para o desempenho dessa prtica. 3.1.5 Clientela (necessidades especficas/perfil dos pacientes) As necessidades especficas que definem o perfil dos pacientes esto diretamente relacionadas s especialidades clnicas. Conhecer esse perfil fundamental pois pode auxiliar na escolha do mtodo de assistncia de enfermagem a ser utilizado(4). Porm, cabe a ressalva de que cada paciente nico e como tal possui caractersticas prprias e particularidades que no podem ser esquecidas. 3.2 Sensibilizar toda a equipe de enfermagem para a implantao da SAE A sensibilizao de toda a equipe da importncia dessa metodologia deve fazer parte do plano de ao da chefia de enfermagem, como pr-requisito para sua efetiva implantao. Algumas autoras atribuem a falta de interesse dos auxiliares de enfermagem em implementar o processo falta de orientao quanto a sua importncia, ou mesmo, ao fato de no estarem envolvidos na sua elaborao(12). Considerando a relevncia do papel dos auxiliares e tcnicos de enfermagem para a elaborao de planejamentos assistenciais de enfermagem com maior viabilidade prtica, ser que j no chegado o momento de inserlos de forma mais participativa e efetiva no planejamento da assistncia de enfermagem? 3.3 Definir a misso, filosofia e objetivos do Servio de Enfermagem da instituio um dos aspectos prioritrios a ser definido no processo de implantao da SAE, pois a partir da misso desse Servio (saber onde se quer chegar), consegue-se traar sua filosofia, bem como os objetivos que se deseja alcanar. Mas qual a importncia de se definir a filosofia e objetivos do Servio de Enfermagem para se implantar a SAE? que a SAE trata-se de uma metodologia de trabalho que incorpora filosofia e objetivos assistenciais(14), logo, sua prtica pressupe a definio destes em relao ao Servio de Enfermagem. inegvel que a realidade de cada Servio de Enfermagem tem suas prprias caractersticas, portanto, cada servio deve definir sua prpria filosofia e, para que ela de fato se concretize, todas as pessoas envolvidas no processo devem participar da sua elaborao(15). 3.4 Preparo intelectual (terico) da equipe de enfermagem 3.4.1 Estudo das teorias de enfermagem essencial no plano de ao para a implantao do PE o desenvolvimento de um estudo aprofundado do tema com o envolvimento de toda a equipe(12) e,
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para escolher o referencial que guiar a assistncia por meio desse processo, a equipe deve conhecer as diversas teorias de enfermagem. Esse estudo das teorias permite identificar aquela que melhor representa as crenas e valores do grupo, alm da sua possvel aplicao a uma determinada clientela e contexto institucional. 3.4.2 Compreenso dos modelos tericos de Processo de Enfermagem Viabilizar a aplicao de teorias de enfermagem na prtica demanda um esforo conjunto de enfermeiras assistenciais e docentes, sendo imprescindvel, primeiramente, a compreenso de uma teoria atravs de seus componentes conceituais essenciais e da sua forma, contexto e processo...(16) Na assistncia de enfermagem os modelos tericos tm contribudo quando utilizados como referencial para a sistematizao da assistncia(17), adaptados s necessidades/especificidades dos pacientes e contextos, porm sem perder de vista os conceitos e pressupostos originrios da teoria da qual fazem parte. 3.5 Definio do Referencial Terico Escolher o referencial terico pressupe o conhecimento de teorias de enfermagem e exige anlises e discusses entre a equipe em relao: empatia pela teoria, entre seus conceitos, pressupostos e proposies; viabilidade do modelo terico ao contexto de aplicao, considerando as necessidades especficas dos pacientes a quem ser dirigido, bem como a estrutura da instituio, a citar o nmero de enfermeiros/auxiliares e tcnicos de enfermagem; a ciso entre modelo terico e filosofia, misso e objetivos do Servio de Enfermagem e institucional. A utilizao de mais de uma teoria num mesmo contexto possvel, haja visto algumas experincias positivas nessa direo, a exemplo da SAE no HU-USP, cujo modelo de assistncia encontra-se pautado na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas e nos conceitos de Autocuidado de Dorothea Orem(11). Outros autores corroboram que, embora muitas vezes uma nica teoria levada prtica, dependendo das caractersticas da populao atendida, pode ser necessrio que se utilize, numa mesma instituio, mais de um referencial terico(9). 3.6 Elaborao dos instrumentos do Processo de Enfermagem A elaborao desses instrumentos pode ser uma construo coletiva com todos os membros da equipe de enfermagem. Essa forma de elabor-los pode representar um meio de viabilizar a execuo do processo. Ao padronizar e elaborar os instrumentos em equipe, esta faria tambm as adaptaes necessrias(12). Em 1981 j se afirmava que um fator motivante ao se introduzir um projeto novo incentivar as pessoas que iro implement-lo a programarem conjuntamente as atividades correlatas, pois, qualquer mudana melhor aceita se realizada pelas pessoas que a vivenciaro(13). 3.7 Preparo prtico para a implementao da SAE Trata-se da capacitao da enfermagem para a aplicao das etapas do PE (entrevista, exame fsico, prescrio,etc) dentro da prpria instituio, isso porque, os enfermeiros so formados em diversas escolas e essas o ensinam de forma distinta. Alm disso, preciso habilitar os enfermeiros em relao s especificidades dessa metodologia no contexto institucional, como: o uso de instrumentos prprios e especficos, a aplicao do processo diante das particularidades de cada unidade (nmero de auxiliares e tcnicos de enfermagem, rotinas do setor, etc). As dificuldades dos enfermeiros no PE so permeadas de peculiaridades e esto relacionadas com o prprio ensino dessa metodologia na graduao, sua relao terico-prtica nos campos de estgio, e at mesmo com as caractersticas individuais de aprendizagem. As dificuldades no ensino tem sido estudadas por alguns autores(18,19), que sugerem maior integrao docenteassistencial e incorporao dessa prtica pelos enfermeiros dos campos de estgio(5,12,18,20).
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3.8 Uma experincia negativa da SAE e uma possibilidade de implantao da SAE Neste momento do texto, cabe apresentar uma experincia de uma das autoras deste estudo com o processo de implantao da SAE. A autora vivenciou na sua prtica profissional como enfermeira muitas dificuldades de implantao da SAE, o que fez com que desistisse de continuar tentando implant-la por um certo perodo. Isso aconteceu no primeiro ano aps o trmino da graduao, num hospital geral pblico de Florianpolis/SC, no qual no existia a SAE. Nesse perodo, aproveitou a oportunidade de participar como membro efetiva de um Grupo de Estudos em Neurotrauma, o qual estava se formando no hospital por uma equipe multidisciplinar, para construir os instrumentos do PE. Esses instrumentos deveriam sistematizar a assistncia de enfermagem aos pacientes neurotraumatizados, internados em diversas Unidades daquele hospital. Porm, como nica enfermeira a participar do Grupo e a realizar o PE, a SAE se tornou invivel. As autoras concluram que, para implantar essa metodologia preciso muito mais que construir instrumentos, sendo o trabalho em equipe essencial nesse processo, alm da garantia de algumas condies por parte da prpria instituio, como por exemplo, o nmero de enfermeiros suficientes para essa prtica. Aps essa experincia negativa, a autora temporariamente encerrou as atividades de implementao do PE, mas nunca deixou de discutir com a equipe a importncia dessa prtica para a enfermagem e de estimul-la para a implantao. Depois de algum tempo, a enfermeira, tambm uma das autoras deste estudo, saiu do hospital, foi morar em outro Estado e quando decidiu inscreverse para a seleo do mestrado em enfermagem, contatou com a enfermeira coordenadora da unidade do hospital onde trabalhou, para discutir a proposta de sistematizar a assistncia de enfermagem naquele local , como projeto de mestrado. O interesse das duas enfermeiras que trabalham naquela unidade pelo projeto fez as autoras acreditarem que a SAE poderia ser algo concreto. Embora o projeto esteja em andamento e no tenha resultados que indiquem sua viabilidade, possvel pontuar as etapas at agora desenvolvidas com xito: 1 discusso do projeto com as enfermeiras e, apresentao e discusso do projeto junto chefia de enfermagem da instituio, que deu seu parecer favorvel; 3 estudo das teorias de enfermagem pela mestranda e enfermeiras da instituio; 4 escolha do referencial terico entre as enfermeiras e a mestranda;

5 elaborao do instrumento de entrevista do PE pelas enfermeiras e mestranda; 6 discusso de um modelo de instrumento de exame fsico j existente junto das enfermeiras, que o julgaram muito interessante e de fcil aplicao; 7 - adequao deste instrumento de exame fsico pela mestranda, para seguir o referencial terico escolhido e as necessidades do paciente neurocirrgico; 8 validao dos instrumentos entrevista e exame fsico de enfermagem por juzes; 9 qualificao do projeto de mestrado pela banca examinadora; 10 adequaes dos instrumentos, conforme orientaes da banca examinadora; 11 realizao do teste de confiabilidade entre observadores, por meio da coleta de dados junto dos pacientes neurocirrgicos. Pelo relato de experincia da autora, enfermeira e mestranda citada, observase que a mesma j conhecia a realidade institucional na qual estaria inserida a proposta, alm disso a sensibilizao da equipe havia acontecido durante todo o perodo em que a ela trabalhou no hospital, por meio de discusses informais. 4. CONSIDERAES FINAIS As fases do planejamento para a implantao da SAE revelam um processo bastante complexo, e que antes de mais nada, faz-se necessrio conhecer a estrutura institucional onde ela ser implantada. Alm disso, preciso conhecer os aspectos que possam contribuir na sua implantao e os que podem prejudic-la. Uma estratgia de marketing para vender a proposta da SAE pode estar centrada na melhoria da qualidade da assistncia. Isso pode convencer chefias de enfermagem e a prpria diretoria das instituies a comprar a idia, especialmente se a instituio estiver em busca da qualidade nos servios prestados aos pacientes. Atingir a qualidade na assistncia de enfermagem por meio da SAE pode ser apenas uma das conquistas da utilizao dessa metodologia, pois muitos autores justificam sua relevncia em diversas outros benefcios, relacionados no s assistncia ao paciente, mas profisso e aos profissionais da enfermagem. Espera-se que a abordagem do tema neste estudo contribua preparando muitos enfermeiros para iniciarem o processo de implantao da SAE.

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