O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: ...

O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: Ensino, Gesto, Ateno e Controle Social
RICARDO BURG CECCIM LAURA C. M. FEUERWERKER2
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RESUMO O artigo apresenta o conceito de quadriltero da formao para a rea da sade: ensino, gesto, ateno e controle social. Os autores buscam, a partir de uma prtica em experimentao como poltica de educao para o Sistema nico de Sade, formular uma teoria-caixa de ferramentas que permita a anlise crtica da educao que temos feito no setor da sade e a construo de caminhos desafiadores. A imagem do quadriltero da formao serve construo e organizao de uma gesto da educao na sade integrante da gesto do sistema de sade, redimensionando a imagem dos servios como gesto e ateno em sade e valorizando o controle social.

Palavras-chave: Educao permanente em sade; educao dos profissionais de sade; formao e prticas de sade; formulao de polticas de formao em sade; ensino em sade.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):41- 65, 2004

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1. Introduo Este ensaio pretende situar a formao dos profissionais de sade como um projeto educativo que extrapola a educao para o domnio tcnico-cientfico da profisso e se estende pelos aspectos estruturantes de relaes e de prticas em todos os componentes de interesse ou relevncia social que contribuam elevao da qualidade de sade da populao, tanto no enfrentamento dos aspectos epidemiolgicos do processo sade-doena, quanto nos aspectos de organizao da gesto setorial e estruturao do cuidado sade. Assentado sobre o desafio da gesto pblica do setor da sade, de ordenar polticas de formao, como prev a Constituio Nacional no Brasil, o texto registra um movimento analtico sobre uma prtica em experimentao. A prtica em experimentao aqui referida a formulao de uma poltica pblica apresentada pelo Ministrio da Sade para a educao dos profissionais, sustentada nos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) e proposta para implementar processos com capacidade de impacto no ensino, na gesto setorial, nas prticas de ateno e no controle social em sade. A formao dos profissionais de sade tem permanecido alheia organizao da gesto setorial e ao debate crtico sobre os sistemas de estruturao do cuidado, mostrando-se absolutamente impermevel ao controle social sobre o setor, fundante do modelo oficial de sade brasileiro. As instituies formadoras tm perpetuado modelos essencialmente conservadores, centrados em aparelhos e sistemas orgnicos e tecnologias altamente especializadas, dependentes de procedimentos e equipamentos de apoio diagnstico e teraputico (Feuerwerker, 2002; Feuerwerker, Llanos e Almeida, 1999). Merhy (1997, p. 71-72) coloca que justamente o modo como se estruturam e so gerenciados os processos de trabalho configuram um dos grandes ns crticos das propostas que apostam na mudana do modelo tecnoassistencial em sade no Brasil, que se tem mostrado comprometido com muitos tipos de interesse, exceto com a sade dos cidados. Uma das caractersticas que d ao SUS singularidade histrica e internacional que, no Brasil, a participao popular no para a avaliao do grau de satisfao com a ateno, para a cooperao ou extenso comunitria, para a organizao de programas de educao para a sade ou consultiva. No Brasil, a populao tem assento nas instncias mximas da tomada de decises em sade, por isso

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a denominao controle social dada participao da sociedade no SUS (Crtes, 1996a; 1996b). Controle social, no sistema de sade brasileiro, quer dizer direito e dever da sociedade de participar do debate e da deciso sobre a formulao, execuo e avaliao da poltica nacional de sade. Campos (2003, p. 9) coloca que o trabalho das equipes e das organizaes de sade deve apoiar os usurios para que ampliem sua capacidade de se pensar em um contexto social e cultural. Para o autor, isto poderia ser realizado tanto durante as prticas clnicas quanto as de sade coletiva. O que Campos defende que caberia repensar modelos de ateno que reforassem a educao em sade, objetivando com isso ampliar a autonomia e a capacidade de interveno das pessoas sobre suas prprias vidas. A prtica em experimentao, submetida aqui ao ensaio textual, acolhe como exigncia poltica um sistema de gesto que, ao mesmo tempo, oferea propostas de transformao das prticas profissionais, baseando-se na reflexo crtica sobre o trabalho em sade e a experimentao da alteridade com os usurios. Permite, assim, que o quotidiano de relaes da organizao da gesto setorial e estruturao do cuidado sade se incorpore ao aprender e ao ensinar, formando profissionais para a rea da sade, mas formando para o SUS. A formao no pode tomar como referncia apenas a busca eficiente de evidncias ao diagnstico, cuidado, tratamento, prognstico, etiologia e profilaxia das doenas e agravos. Deve buscar desenvolver condies de atendimento s necessidades de sade das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do controle social em sade, redimensionando o desenvolvimento da autonomia das pessoas at a condio de influncia na formulao de polticas do cuidado. A atualizao tcnico-cientfica apenas um dos aspectos da qualificao das prticas e no seu foco central. A formao engloba aspectos de produo de subjetividade, produo de habilidades tcnicas e de pensamento e o adequado conhecimento do SUS. A formao para a rea da sade deveria ter como objetivos a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho, e estruturar-se a partir da problematizao do processo de trabalho e sua capacidade de dar acolhimento e cuidado s vrias dimenses e necessidades de sade das pessoas, dos coletivos e das populaes.

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2. Crtica Formao para a Sade que Temos Feito no Brasil Em nosso pas, o setor da sade vem sendo submetido a um significativo processo de reforma de Estado, protagonizado por importantes segmentos sociais e polticos, cuja ao fundamental continuidade e ao avano do movimento pela Reforma Sanitria, bem como para a concretizao do SUS. Por essa razo, as vrias instncias do SUS devem cumprir um papel indutor no sentido da mudana, tanto no campo das prticas de sade como no campo da formao profissional. No setor do ensino, entretanto, revela-se necessrio e urgente semelhante movimento social por uma Reforma da Educao3 que expresse o atendimento dos interesses pblicos no cumprimento das responsabilidades de formao acadmico-cientfica, tica e humanstica para o desempenho tecnoprofissional. Deve expressar ainda a produo de conhecimento e promoo de avanos nos campos cientfico, tecnolgico e cultural e prestao de servios, principalmente de cooperao e assessoramento tcnicos, de retaguarda e avaliao tecnolgica e de documentao e disseminao dos saberes produzidos nos servios, nos movimentos sociais e nas prticas populares. O SUS tem assumido papel ativo na reorientao das estratgias e modos de cuidar, tratar e acompanhar a sade individual e coletiva. Tem sido capaz de provocar importantes repercusses nas estratgias e modos de ensinar e aprender sem que, entretanto, se tenha formulado uma forte potncia aos modos de fazer formao. No mximo se interpuseram fatores crticos, ao se revelar a necessidade de re-formar os profissionais para atuar no SUS. Formados estavam para atuar onde? De fato, muitas iniciativas do setor propiciaram o desenvolvimento de um certo pensamento crtico e estimularam o fortalecimento do movimento por mudanas no processo de formao. Programas como os de Interiorizao do Trabalho em Sade (Pits), de Incentivo s Mudanas Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed), de Capacitao e Formao em Sade da Famlia, de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea da Enfermagem (Profae), de Aperfeioamento ou Especializao de Equipes Gestoras, de Formao de Conselheiros de Sade, entre outros, caminharam nessa direo e possibilitaram a mobilizao de pessoas e instituies, no sentido de uma aproximao entre instituies formadoras e aes e servios do SUS. Aps uma seqncia de rodadas de avaliao, efetuadas de fevereiro

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a julho de 2003, com coordenadores, gestores municipais e estaduais e docentes universitrios, pode-se formular que todas essas iniciativas foram muito tmidas na sua capacidade de promover mudanas nas prticas dominantes no sistema de sade. Limitadas a introduzir mudanas pontuais nos modelos hegemnicos de formao e cuidado em sade, mantiveram a lgica programtica das aes e no conseguiram desafiar os distintos atores para uma postura de mudana e problematizao de suas prprias prticas. Por se apresentarem de forma desarticulada ou fragmentada e corresponderem a orientaes conceituais heterogneas, as capacidades de impacto das aes do SUS em educao tm sido muito limitadas, no sentido de alimentar os processos de mudana sobre as instituies formadoras, e nulas em apresentar a formao como uma poltica do SUS: potncia de interpor lgicas, diretrizes e processos organizados, coerentes e desafiadores dos modos de fazer. Roubando uma idia de Deleuze (1992, p. 7), poderamos afirmar que a formao como poltica do SUS poderia se inscrever como uma micropotncia inovadora do pensar a formao, agenciamento de possibilidades de mudana no trabalho e na educao dos profissionais de sade e inveno de modos no cotidiano vivo da produo dos atos de sade. Uma proposta de ao estratgica para transformar a organizao dos servios e dos processos formativos, as prticas de sade e as prticas pedaggicas implicaria trabalho articulado entre o sistema de sade (em suas vrias esferas de gesto) e as instituies formadoras. Colocaria em evidncia a formao para a rea da sade como construo da educao em servio/ educao permanente em sade: agregao entre desenvolvimento individual e institucional, entre servios e gesto setorial e entre ateno sade e controle social. A necessria aproximao entre construo da gesto descentralizada do SUS, o desenvolvimento da ateno integral como acolhida e responsabilidade do conjunto integrado do sistema de sade e o fortalecimento da participao popular com caractersticas de formulao poltica deliberativa sobre o setor caractersticas fundantes de uma educao em servio - tm ficado relegadas condio de produto secundrio quando interrogamos as relaes entre educao dos profissionais e trabalho no SUS. De produto secundrio, a implementao das diretrizes constitucionais do SUS deveria passar a objetivo central e a educao em servio ganhar estatuto de poltica pblica governamental. De outra parte, as instituies

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formadoras, mediadas pelo Estado, deveriam demonstrar a relevncia pblica de seu projeto poltico-pedaggico e os significados que emprestam produo de conhecimento e prestao de servios e, assim, permitir o julgamento, pela sociedade, do cumprimento de suas funes pblicas, igualando-se ao SUS ao reconhecer o direito de controle da sociedade sobre a gesto pblica do ensino.

3. Introduo da Formao em Sade como Poltica Pblica sob Controle Social O papel de constatar a realidade e de produzir sentidos, no caso da sade, pertence tanto ao SUS como s instituies formadoras de suas profisses. Cabe ao SUS e s instituies formadoras coletar, sistematizar, analisar e interpretar permanentemente informaes da realidade, problematizar o trabalho e as organizaes de sade e de ensino, e construir significados e prticas com orientao social, mediante participao ativa dos gestores setoriais, formadores, usurios e estudantes. Em publicao anterior, Ceccim (Ceccim e Bilibio, 2002) afirmava que, na formao que temos feito no Brasil a ttulo de aprendizagem significativa, encontramos registro sobre a relevncia da integrao ensino - servio. Mas praticamente inexiste o registro sobre a relevncia e necessidade da integrao ensino - servio - gesto - controle social e a articulao com o movimento estudantil de graduao nas profisses da sade. Afirmava tambm que ainda podem ser caracterizadas como inovadoras as experincias integradas entre gestores, formadores, usurios e estudantes, com o objetivo de qualificar a formao dos trabalhadores para as reais necessidades de sade. A experincia acumulada de mudana na formao, dentro e fora do pas, se centra na trade instituies de ensino - instituies de servio - associaes cientficoprofissionais, ou pela trade ensino - servio - comunidade (Feuerwerker, 2002, p. 280-285; Ceccim e Bilibio, 2002, p. 347). Naquela publicao, como agora, se destaca que o componente servio no pode se restringir noo de prticas de ateno. Deve revelar uma estrutura de conduo das polticas, a gerncia do sistema e organizao de conhecimentos do setor. Da mesma forma, a ateno no pode informar apenas o domnio de habilidades em fisiopatologia ou busca de evidncias, recaindo sobre a alteridade com os usurios das aes e servios de sade e a produo de sentidos nos atos de cuidar, tratar e acompanhar, sejam problemas de sade,

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seja a promoo de melhor qualidade de vida. Propunha-se, na mesma publicao, o componente comunidade como algo diferente da interao com a populao, pela introduo da noo de relevncia e responsabilidade social do ensino: formao como um direito social e dever do Estado. A formao tecnoprofissional, a produo de conhecimento e a prestao de servios pelas instituies formadoras somente fazem sentido quando tm relevncia social. O ensino em sade guarda o mandato pblico de formar segundo as necessidades sociais por sade da populao e do sistema de sade, devendo estar aberto interferncia de sistemas de avaliao, regulao pblica e estratgias de mudana. Por ltimo, no componente ensino, alm do reconhecimento dos dirigentes e docentes como atores das instituies formadoras, destaca-se a articulao com o movimento estudantil, como ator poltico diferente das instituies formadoras. Seu protagonismo deve ser incentivado como movimento poltico de construo de inovaes ao ensino e de sentido aos servios de sade. Dessa reflexo nasceu, em 2003, o conceito de quadriltero da formao: ensino - gesto - ateno - controle social. A qualidade da formao passa a resultar da apreciao de critrios de relevncia para o desenvolvimento tecnoprofissional, o ordenamento da rede de ateno e a alteridade com os usurios. Por que to importante essa noo quadriltera para a poltica de formao? Cada face libera e controla fluxos especficos, dispe de interlocutores especficos e configura espaos-tempos com diferentes motivaes. Ento, ao disputar uma apreciao crtica da formao que fazemos e uma formao com vigor poltico para um processo de mudanas na realidade, nos deparamos com a necessidade de ativar certos processos e controlar outros. Formar sempre foi muito diferente de informar, mas parece que facilmente camos nessa armadilha. Como formar sem colocar em anlise o ordenamento das realidades? Como formar sem colocar em anlise os vetores que foram o desenho das realidades? Como formar sem ativar vetores de potncia contrria queles que conservam uma realidade dada que queremos modificar? Cada face comporta uma convocao pedaggica, uma imagem de futuro, uma luta poltica e uma trama de conexes. Cada interseo resulta em trajetos formativos postos em ato. Merhy (1994) percebe isso quando afirma que a busca da qualidade dos servios de sade est em aproveitar os rudos

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do cotidiano dos servios e colegiadamente reorganizar o processo de trabalho. Para Merhy (1997), no se pode admitir ou propor a captura do trabalho em sade pela lgica dos saberes e prticas expressos nos equipamentos e tcnicas estruturados. Podemos dizer que o objeto da sade no objetificvel, que no pode ser reificado. Para Merhy, as tecnologias de ao mais estratgicas em sade configuram processos de interveno em ato, operando tecnologias de relaes. O trabalho em sade promove processos de subjetivao, est alm de prticas e saberes tecnolgicos estruturados. 4. Aspectos da Interinstitucionalidade e da Intra-institucionalidade na Ordenao da Formao para a rea da Sade Escolher uma perspectiva de anlise que coloca em lugar central as responsabilidades institucionais com a qualidade dos servios sob controle social permite propor que as instituies formadoras no possam existir independentemente de regulao pblica e da direo poltica do SUS. Esse sistema est constitucionalmente comprometido com o ordenamento da formao e submetido ao controle social. No pode, portanto, o ordenamento informar aes regulatrias de carter formalista, administrativista ou de distribuio de vagas ou ritos burocrticos de autorizao para a abertura de cursos. As instituies formadoras devem prover os meios adequados formao de profissionais necessrios ao desenvolvimento do SUS e a sua melhor consecuo, permeveis o suficiente ao controle da sociedade no setor, para que expressem qualidade e relevncia social coerentes com os valores de implementao da reforma sanitria brasileira. O controle social em sade possui dois dispositivos importantes para orientar os sentidos da formao. Previstos em lei especfica sobre a participao ativa da sociedade na direcionalidade do setor, esses dispositivos so os conselhos de sade - instncias de carter permanente - e as conferncias de sade convocadas em intervalos de quatro anos (Crtes, 2002). Os conselhos tm-se configurado desde a esfera nacional (Conselho Nacional de Sade) at as esferas de servio (Conselhos Gestores de Unidades/Programas), passando por esferas regionais, micro e macrorregionais, locais, distritais, municipais, estaduais etc. O controle social no se contrape autonomia das instituies

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formadoras, uma vez que essa autonomia no pode implicar independncia das polticas pblicas e da regulao de Estado, ou a desobrigao de prestar contas sobre a forma com que respondem aos interesses pblicos e tarefa social de formar as novas geraes de profissionais. A propalada autonomia no uma soberania institucional4. Sendo a formao uma tarefa socialmente necessria, ela deve guardar para com a sociedade compromissos tico-polticos. Portadora de futuro, a formao no pode estar atrelada aos valores tradicionais, mas ao movimento de transformaes na sociedade, e ser capaz de sofisticada escuta aos valores em mutao. Nesse sentido, a autonomia deve buscar, sempre, atender a interesses coletivos e construo de novidade em saberes e em prticas. Para a rea da sade, entretanto, a formao no apenas gera profissionais que possam ser absorvidos pelos postos de trabalho do setor. O trabalho em sade um trabalho de escuta, em que a interao entre profissional de sade e usurio determinante da qualidade da resposta assistencial. A incorporao de novidade tecnolgica premente e constante, e novos processos decisrios repercutem na concretizao da responsabilidade tecnocientfica, social e tica do cuidado, do tratamento ou do acompanhamento em sade. A rea da sade requer educao permanente. A educao permanente parte do pressuposto da aprendizagem significativa (que promove e produz sentidos) e prope que a transformao das prticas profissionais deva estar baseada na reflexo crtica sobre as prticas reais de profissionais reais em ao na rede de servios (Haddad, Roschke e Davini, 1994). Portanto, os processos de qualificao do pessoal da sade deveriam ser estruturados a partir da problematizao do seu processo de trabalho. Seu objetivo deve ser a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho, tomando como referncia as necessidades de sade das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do controle social em sade. Para Haddad, Roschke e Davini (1994), considerando-se os textos organizados na coletnea sobre educao permanente em sade, que empreenderam ao propor tal concepo e desafio de gesto estratgica setorial para a Organizao Pan-Americana da Sade, a formao profissional exige continuidade. Entretanto, enquanto a educao continuada aceita o acmulo sistemtico de informaes e o cenrio de prticas como territrio de aplicao da teoria, a educao permanente entende que o cenrio de prticas informa e

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recria a teoria necessria, recriando a prpria prtica. Uma formao, assim colocada, envolve a mudana das estratgias de organizao e do exerccio da ateno, que passam a ser problematizadas na prtica concreta dos profissionais em terreno e dos quadros dirigentes. As demandas para educao em servio no se definem somente a partir de uma lista de necessidades individuais de atualizao, nem das orientaes dos nveis centrais, mas prioritariamente a partir dos problemas da organizao do trabalho, considerando a necessidade de prestar ateno relevante e de qualidade, com integralidade e humanizao, e considerando ainda a necessidade de conduzir aes, servios e sistemas com produo em rede e solidariedade intersetorial. a partir da problematizao do processo e da qualidade do trabalho - em cada servio de sade - que so identificadas as necessidades de qualificao, garantindo a aplicabilidade e a relevncia dos contedos e tecnologias estabelecidas. A lgica da educao permanente descentralizadora, ascendente e transdisciplinar. Essa abordagem pode propiciar: a democratizao institucional; o desenvolvimento da capacidade de aprendizagem, da capacidade de docncia e de enfrentamento criativo das situaes de sade; de trabalhar em equipes matriciais e de melhorar permanentemente a qualidade do cuidado sade, bem como constituir prticas tcnicas crticas, ticas e humansticas. Desse modo, transformar a formao e a gesto do trabalho em sade no podem ser consideradas questes simplesmente tcnicas, j que envolvem mudana nas relaes, nos processos, nos atos de sade e, principalmente, nas pessoas. So questes tecnopolticas e implicam a articulao de aes para dentro e para fora das instituies de sade, na perspectiva de ampliao da qualidade da gesto, do aperfeioamento da ateno integral, do domnio do conceito ampliado de sade e do fortalecimento do controle social no sistema. A ordenao da formao para a rea da sade como poltica pblica afirma a perspectiva da construo de espaos locais, microrregionais e regionais com capacidade de desenvolver a educao das equipes de sade, dos agentes sociais e de parceiros intersetoriais para uma sade de melhor qualidade. Em todos esses mbitos, devero ser trabalhados os elementos que conferem integralidade do atendimento de sade (diretriz constitucional) forte capacidade de impacto sobre a ateno sade. Estes so essenciais para a superao dos limites da formao e das prticas tradicionais de sade:

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acolhimento, vnculo, responsabilizao dos profissionais para com os problemas de sade sob seu cuidado, desenvolvimento da autonomia dos usurios e resolutividade da ateno (Merhy e Onocko, 1997; Ceclio, 1994). A integralidade da ateno envolve a compreenso da noo de ampliao da clnica, o conhecimento sobre a realidade, o trabalho em equipe multiprofissional e transdisciplinar e a ao intersetorial. Completa a integralidade do atendimento, a noo de humanizao (Kunkel, 2002), recuperando para a produo do conhecimento e configurao da formao, a reconciliao entre o conhecimento cientfico e as humanidades, entre cincia da sade e arte da alteridade. Serres (1993, p. IX)5 pergunta: como aconteceu de as cincias humanas ou sociais no falarem jamais sobre o mundo, como se os grupos permanecessem no vazio (...). Como as cincias ditas duras deixam os homens de lado?. O autor quer que nos interroguemos: como nossos principais saberes se perpetuam hemiplgicos?. Afirma que ser preciso fazer com que os saberes aprendam a caminhar com os dois ps, a utilizar as duas mos. Para Serres, essa mestiagem designa corpos completados, ainda que cause horror aos filsofos da pureza. Como duas populaes, de um lado as cincias sociais ou naturais, donde a sade, e, de outro, as humanidades, donde a arte, a alteridade, as sensibilidades e os afetos. A ateno sade requer ambas, reconciliao, uma pedagogia mestia (Ferla, 2002). Para alcanar a ateno integral sade, com base nas necessidades sociais por sade, a ateno bsica cumpre um papel estratgico na dinmica de funcionamento do SUS, por seu estabelecimento de relaes contnuas com a populao. Em todas as suas modalidades de operao, a ateno bsica deve buscar a ateno integral e de qualidade, a resolutividade e o fortalecimento da autonomia das pessoas no cuidado sade, estabelecendo articulao orgnica com o conjunto da rede de servios. Esta, entretanto, precisa incorporar a noo de Ateno Integral Sade6, entendendo a rede de aes e servios como cadeia de cuidado progressivo sade (Ceclio, 1997), onde no haja dicotomia entre os diversos mbitos da rede nica do SUS. A educao em servio uma proposta apropriada para trabalhar a construo desse modo de operar o sistema, pois permite articular gesto, ateno, ensino e controle social no enfrentamento dos problemas concretos de cada equipe de sade em seu territrio geopoltico de atuao. A educao permanente em sade interpe, nesta vertente, a reflexo

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crtica sobre as prticas assistenciais e de gesto. Pode-se/deve-se realizar a educao aplicada ao trabalho (capacitaes tradicionais), mas tambm a educao que pensa o trabalho e a educao que pensa a produo do mundo. Em ambos os casos, podem-se/devem-se inserir fluxos reflexo crtica. Se a responsabilidade dos servios de sade no processo de transformao das prticas profissionais e das estratgias de organizao da ateno sade levar ao desenvolvimento da proposta da educao em servio, como um recurso estratgico para a gesto do trabalho e da educao na sade, no se tratar de organizar um menu de cursos ou pacotes programticos pontuais, mas sempre o ordenamento do processo formativo e a educao permanente em sade. Muitas vezes, cursos necessrios ao pessoal de servios so ainda mais necessrios ao pessoal docente para instalar sustentabilidade pedaggica locorregional, buscando fortalecer e levar para dentro da educao superior e profissional os valores ticos, tcnicos, humansticos e organizacionais aqui mencionados. A interinstitucionalidade e a locorregionalizao expressam a diversidade de atores sociais envolvidos no processo da educao permanente, quer seja como dirigentes, profissionais em formao, trabalhadores, usurios das aes e servios de sade ou estudantes. A partir deles que se podem definir as exigncias de aprendizagem em cada equipe, servio e esfera de gesto. A multiplicidade de interesses e pontos de vista existentes nos territrios locorregionais deixa clara tambm a necessidade de negociao e pactuao poltica nesse processo de estabelecimento de orientaes concretas para a educao permanente em sade. O ncleo central da poltica de formao para a rea da sade constitudo pela prpria populao. Suas necessidades sanitrias e mesmo de educao para a gesto social das polticas pblicas de sade devem ser contempladas, promovendo-se o desenvolvimento da autonomia diante das aes, dos servios e dos profissionais de sade. Para que sejam identificados os efeitos das aes desenvolvidas, deve-se prever mecanismos de avaliao dos processos de educao permanente em sade, bem como mecanismos de monitoramento que possibilitem ordenar e/ou reordenar cada articulao interinstitucional na poltica de formao para a rea da sade. A avaliao, segundo Silva e Brando (2003), tem a capacidade de forjar novas organizaes e novas realidades a partir da realidade avaliada, colocando os programas sob avaliao em processo de gerao de conhecimento e de

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prticas. A avaliao e o monitoramento devero considerar como condio relevante a territorializao poltica e social das necessidades em sade, de modo a permitir a compatibilizao da formao com as intervenes epidemiolgicas, demogrficas e culturais necessrias em cada populao territorializada. Ao eleger as necessidades em sade e a cadeia do cuidado progressivo sade como fatores de exposio s aprendizagens e para o processo de educao permanente, os diversos atores em formao devero desenvolver novas propostas pedaggicas, que sejam capazes de mediar a construo do conhecimento e dos perfis subjetivos, nessa perspectiva. Sero necessrios novos mecanismos de planejamento e gesto para que os servios possam ser espaos de aprendizagem. Especial ateno deve ser dada formulao de novos pactos de trabalho, capazes de absorver as demandas de cuidado s pessoas e populaes, o ensino e a produo do conhecimento nos espaos locais e no conjunto da rede de ateno sade. Na perspectiva da educao permanente e da significao dos processos de formao pelas necessidades sociais em sade, integralidade do atendimento e rede de cuidados, necessrio que as instituies formadoras tambm realizem importantes iniciativas inovadoras na rea do planejamento e da gesto educacionais. Articulaes interinstitucionais precisam ser providenciadas e apoiadas pelo SUS, para que a educao permanente em sade constitua espaos de planejamento, gesto e mediao. E ainda para que as diretrizes polticas de ordenao da formao na rea da sade se materializem de forma agregadora e com direcionalidade pelo interesse pblico, em sintonia com as peculiaridades locorregionais. O conjunto de atores envolvidos se constituir como interlocutor permanente nos dilogos necessrios construo das propostas e das correes de trajetria se dispositivos de gesto e controle social forem organizados. Na experincia brasileira, apresentada pelo Ministrio da Sade, isso passou a ser designado, em 2003, como Plos de Educao Permanente em Sade (Portaria Ministerial no 198/2004).

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5. Implementao Operacional do Quadriltero da Formao: Educao Permanente em Sade como Poltica Pblica Nacional De acordo com a Norma Operacional Bsica sobre Recursos Humanos do Sistema nico de Sade (NOB/RH-SUS), a qualidade da ateno sade est relacionada com a formao de pessoal especfico, que disponha do domnio tanto de tecnologias para a ateno individual de sade, quanto para a sade coletiva. Segundo esse documento, resultado da ao direta do Conselho Nacional de Sade7 na formulao de uma proposta poltica para a rea, novos enfoques tericos e de produo tecnolgica no campo da sade passaram a exigir novos perfis profissionais. Por isso, tornou-se imprescindvel e obrigatrio o comprometimento das instituies de ensino em todos os nveis, desde o ensino fundamental, com o SUS e com o projeto tecnoassistencial definido nas Leis n. 8.080/90 e 8.142/90. Para a NOB/RH-SUS, uma formulao de diretrizes curriculares deve contemplar: as prioridades expressas pelo perfil epidemiolgico e demogrfico das vrias regies do pas; a implementao de uma poltica de formao de docentes orientada para o SUS; a formao de gestores capazes de romper com os atuais paradigmas de gesto e a garantia de recursos necessrios ao desenvolvimento do ensino, da pesquisa e da extenso. Em setembro de 2003, o Ministrio da Sade, por meio de seu Departamento de Gesto da Educao na Sade, apresentou e aprovou, junto ao Conselho Nacional de Sade, a Poltica de educao e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade. Esta tem como objetivo atender aos requisitos citados na NOB/RH-SUS, propondo-se a conquistar relaes orgnicas entre as estruturas de gesto da sade (prticas gerenciais e organizao da rede), as instituies de ensino (prticas de formao, produo de conhecimento e prestao de servio), os rgos de controle social (conselhos de sade, movimentos sociais e de educao popular) e os servios de ateno (profissionais e suas prticas). Elegeu como dispositivo de gesto o citado Plo de Educao Permanente em Sade: instncias locorregionais de articulao interinstitucional para a gesto da educao em servio. A proposta apresentada pelo Departamento de Gesto da Educao na Sade, do Ministrio da Sade, supe a integrao entre ensino e servio, formao e gesto setorial e desenvolvimento institucional e controle social

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(Ceccim, 2003; Feuerwerker, 2003). Deste ponto de vista, o gestor federal, proponente da educao permanente em sade para o SUS, desencadeou um processo de constituio de uma gesto colegiada da educao permanente em sade. Para o gestor federal do SUS, uma articulao interinstitucional para a educao permanente, com uma gesto colegiada, quebra a regra da verticalidade nica e hierarquizada nos fluxos organizativos. Tambm supera a racionalidade gerencial hegemnica e a tradicional concepo educativa dos treinamentos para pessoal de servio. Acreditamos que, com a gesto colegiada (Campos, 2000), como uma roda de co-gesto da educao permanente em sade, se instituir novidade aos atores em parceria. Sero viabilizados novos arranjos e estruturas organizativas, que possam estar fortemente comprometidas com o projeto ticopoltico da Reforma Sanitria Brasileira, segundo uma tica de planejamento e de gesto descentralizados. No demais sugerir que, quando a Constituio Federal incorporou essa tica na lei, emprestou expresso regionalizao e hierarquizao o sentido da luta poltica de universalizao do direito sade: acessibilidade e resolutividade (aproximar ao mximo as aes e servios de cada populao regionalizar - e elevar ao mximo a capacidade de resposta de cada mbito da ateno - hierarquizar). A regionalizao e a hierarquizao devem acontecer sob o desgnio da rede nica e sob trs diretrizes: comando nico por esfera de governo, atendimento integral capaz de enfatizar as aes coletivas da ateno bsica e participao organizada da populao (Ceccim e Armani, 2002). importante destacar que o desafio da roda, em lugar da verticalidade, como nos organogramas de hierarquia, impe no apenas a mudana na estrutura, mas na imagem/concepo do sistema e de sua conduo (Campos, 2000). A concepo padro a da pirmide, tanto na imagem conhecida da relao entre hospitais e servios de ateno bsica, quanto na visibilidade dos chamados nveis centrais. A idia e a imagem do nvel revelam subordinao, atentam contra o princpio do Estado configurado em entes federados que se comunicam sem hierarquia (negociam e pactuam) - da a importncia de propor outra relao, que produza outra imagem. Com essa nova imagem, esperamos nova aprendizagem sobre o Estado brasileiro, sobre a capacidade da interinstitucionalidade e sobre a potncia da intersetorialidade. No h motivos para repetir a hierarquia organizacional da racionalidade gerencial hegemnica, para mud-la por dentro em seus atos. A gesto colegiada

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deve explicitar o compromisso com a mudana, suprimindo a imagem da pirmide e a noo de nveis de gerenciamento, trazendo para a cena a capacidade de valorizar o potencial de mobilizao e de desestabilizao das estruturas tradicionais. Quando um municpio se compromete com a educao, temos novidade de Estado; quando uma instituio formadora se compromete com a gesto da sade, temos uma novidade de Estado; quando estados se colocam em mediao pedaggica com municpios e instituies formadoras, temos uma novidade de Estado; quando a formao rene educao superior, educao tcnica, educao bsica e educao popular, temos enorme novidade de Estado. As instituies formadoras e os municpios, no caso da formao para a rea da sade, possuem a condio de reconstiturem a si mesmos, pois tradicionalmente um o campo de exerccio do ensino, e o outro o campo de exerccio dos servios. Quanto maior o comprometimento dessas instncias, maior a imposio tica de mudarem a si mesmas. A educao em servio reconhece os municpios como fonte de vivncias, autorias e desafios, lugar de inscrio das populaes, das instituies formadoras, dos projetos polticopedaggicos, dos estgios para estudantes e de mobilizao das culturas. A educao permanente em sade/educao em servio contribui para interfaces, interaes e intercomplementaridades entre estados e municpios na construo de um sistema nico para a sade, incentivando todos os processos de gesto descentralizada e colegiada do SUS, no tocante construo e produo de conhecimento no interesse do SUS. A idia da locorregionalizao vem para contribuir para a localizao dos papis responsveis da Unio, dos estados e dos municpios, na montagem de sistemas de sade com capacidade de ateno integral e humanizada as populaes. A mudana somente repercutir na formao e na ateno quando todas as instncias estiverem centralmente comprometidas. Entretanto, dentro de um colegiado, todas as instituies tm poder igual e, assim, as instncias de gesto exercem sua prpria transformao, desenvolvendo compromissos com a inovao da gesto democrtica e horizontal e contextualizada na realidade concreta onde esto inseridas. A roda a ser caracterizada para a gesto colegiada tem natureza poltica e crtico-refexiva. Quando os executores das aes passarem a ser cada instituio ou arranjos entre instituies integrantes da roda, ou conforme debate nela ocorrido, comear a ruir a concepo de que a boa produo de conhecimento, a boa formao profissional e a boa cooperao tcnica possam ser alheias realidade locorregional e firmadas

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numa cincia superior a essa realidade. A roda (reafirmando: articulao interinstitucional e locorregional), agora, podemos melhor colocar, no representa apenas um mecanismo mais democrtico e participativo de gesto, um dispositivo de criao local de possibilidades (neste tempo e lugar). Por no ser meramente um arranjo gerencial, lhe cabe cartografar a realidade a que se refere e operar processos pedaggicos de ordenamento da rede de ateno, de permeabilidade s prticas populares, de qualificao das prticas pela integralidade da ateno e de produo de aprendizagens significativas, pela alteridade com as pessoas, histrias de vida e histrias culturais que buscam as aes, os servios e os sistemas de sade. A roda serve para alimentar circuitos de troca, mediar aprendizagens recprocas e/ou associar competncias. por estarem em roda que os parceiros criam possibilidades realidade, recriam a realidade e/ou inventam realidades segundo a tica da vida que se anuncia nas bases em que so geradas. A cooperao financeira recupera o objetivo de ampliar os recursos de poder dos grupos condutores da mudana, conferindo-lhes governabilidade para executar aes estratgicas na construo da mudana em seu territrio especfico. Especificamente em relao ao ensino, o objeto desejvel da mudana menos relativo aos currculos, papel de responsabilidade do setor da educao, e mais dirigido orientao dos cursos. O apoio mudana no ensino pode e deveria ter como objetivo o engendramento de novas relaes de compromisso e responsabilidade entre as instituies formadoras e o SUS. Novas relaes de compromisso e responsabilidade incluem, necessariamente, a implementao das diretrizes curriculares nacionais para os cursos de graduao do grupo de cincias da sade, por seu modo mpar de produo. Novamente aqui, h um papel importante do controle social na rea da sade, uma vez que o Conselho Nacional de Sade interps decisivamente sua opinio junto ao Conselho Nacional de Educao, abrindo, de maneira indita, uma audincia pblica com as entidades de ensino das profisses de sade para a verso final das Diretrizes Curriculares Nacionais (Maranho e Silva, 2001; Rosenblatt et al., 2001; Costa et al., 2001; Arruda e Siqueira Campos, 2001). De outra parte, podem e deveriam ser includas iniciativas relativas: participao ativa das instituies formadoras, em projetos locorregionais de educao permanente em sade; ao estabelecimento de projetos de cooperao

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tcnica para o desenvolvimento de capacidades e competncias locais junto aos sistemas, aes e servios de sade; produo de conhecimento relevante para a consolidao e o avano do SUS desde as bases locais, passando por construes locorregionais, at as bases estaduais e nacional; construo de um ensino em sade de maneira articulada e negociada com o SUS. Ainda, deveria ser estabelecida uma agenda de cooperao institucional que contribusse tanto para o provimento e fixao de profissionais de sade pelos vrios locais de vida em nosso pas, como para a qualificao da gesto local e locorregional do SUS em descentralizao, por todos os territrios do pas. Com a cooperao tcnica, financeira e/ou operacional para as instituies formadoras que se dispuserem a entrar em processos de mudana que levem a um trabalho articulado com o sistema de sade e com a populao, adoo de metodologias ativas de ensino-aprendizagem e formao geral crtica e humanstica -, poder-se-ia providenciar, como prevem a NOB/RHSUS e as Diretrizes Curriculares Nacionais, o desenvolvimento da orientao ao Sistema nico de Sade e a perspectiva da multiprofissionalidade e transdisciplinaridade, sob a referncia de ampliao da clnica em sade (o trabalho em equipe, a integralidade da ateno sade e a responsabilizao da gesto). A cooperao cumpriria os objetivos de apoiar os processos de mudana, ajudando as instituies formadoras ou atores dessas instituies a terem uma compreenso mais ampla do processo de mudana e de sua conduo estratgica. Serviria, tambm, para alimentar o debate e abrir possibilidades de qualificao em torno de temas importantes para a mudana, tais como: ampliao da clnica, trabalho em equipes multiprofissionais e transdisciplinares, metodologias ativas de ensino-aprendizagem e metodologias de avaliao da educao permanente. Se, por um processo de adeso, forem mobilizadas as instituies formadoras, ento poder-se-ia captar a incluso de cursos de todas as carreiras de sade interessadas e em condies de aderir proposta de mudana. A pactuao de compromisso com as carreiras das reas de humanidades e de gesto pblica poderia, ainda, ampliar o desenvolvimento da abordagem sobre sade e sociedade, planificao e administrao, epidemiologia social e sade das populaes, estabelecendo a realidade do trabalho interinstitucional e intersetorial.

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6. Concluso A educao permanente em sade, incorporada ao cotidiano da gesto setorial e da conduo gerencial dos servios de sade, colocaria o SUS como um interlocutor nato das instituies formadoras, na formulao e implementao dos projetos poltico-pedaggicos de formao profissional, e no mero campo de estgio ou aprendizagem prtica. A noo de gesto colegiada, mecanismo de gesto proposto pelo Departamento de Gesto da Educao na Sade, do Ministrio da Sade, para a educao em servio, faz com que todos sejam convidados a participar de uma operao conjunta em que usufruem do protagonismo e da produo coletiva. Sai a arquitetura do organograma para entrar a dinmica da roda. Sem a pirmide composta por uma base larga de municpios, depois os estados nos nveis intermedirios e, no topo, a Unio - um desenho clssico de comando -, abre-se o desafio que permite a entrada das instituies formadoras, do movimento estudantil e do movimento popular. Todos os que entram na roda tm poderes iguais sobre o territrio de que falam. A Unio e os estados teriam que problematizar para si a funo de coordenao descentralizadora e os municpios e as instituies formadoras teriam a funo execuo significativa para o sistema e no para a produtividade intelectual e assistencial. Enquanto os ltimos so os lugares de produo da ateno aos grupos sociais territorializados, os anteriores so os apoiadores de ativao para que essa ateno seja integral e resolutiva. A imagem do quadriltero da formao para a rea da sade - ensino / gesto setorial / prticas de ateno / controle social - prope construir e organizar uma educao responsvel por processos interativos e de ao na realidade para operar mudanas (desejo de futuro), mobilizar caminhos (negociar e pactuar processos), convocar protagonismos (pedagogia in acto) e detectar a paisagem interativa e mvel de indivduos, coletivos e instituies, como cenrio de conhecimentos e invenes (cartografia permanente). No quadriltero esto aspectos ticos, estticos, tecnolgicos e organizacionais, operando em correspondncia, agenciando atos permanentemente reavaliados e contextualizados. Uma poltica de educao assim ter, sabemos, muita dificuldade de aceitao e compreenso pelo Estado institudo nas nossas polticas pblicas administrativas vigentes. Na tecnoburocracia dura ou leve com que convivemos nas conscincias atuais de dirigentes, docentes e/ou conselheiros de sade, o

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esforo ainda maior: no falamos de um artifcio arquitetnico, falamos de uma dinmica. Uma dinmica instaura a deciso e a avaliao em moto contnuo: est em questo a responsabilidade e no a formalidade. A roda, o dispositivo de gesto dessa anunciada formao, no preexiste ao seu arranjo em movimento. Assim, na instabilidade (ou metaestabilidade) que sero tentados os acordos provisrios. Um processo de valorizao, ativao e mutao das potncias locais no pode originar atos desde as capacidades instaladas, mas desde as capacidades em processo de reinveno, de descoberta e at em auto-anlise. O movimento da roda ter de ser o de seguir e respeitar multiplicidades, em busca de resultados responsveis. Como viabilizar, desde o Estado institudo, a cooperao tcnica, financeira e operacional com instncias estratgicas em estado de potncia, em vias de se fazer ou de se tornar, isto , em estado instituinte, a tarefa da hora e, provavelmente, de um novo ensaio. da imagem de futuro que temos, que percebemos a necessidade de o controle social assumir ativamente o papel de agente responsvel por pleitelo. da democracia em ato - exerccio do controle social - que a novidade de Estado anunciada pelo sistema de sade brasileiro tem sua potencialidade mobilizada em realidade, em especfico no caso da formao para a rea da sade.

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NOTAS
1

Mestre e doutor em Educao e Sade, professor de Educao em Sade, Programa de Mestrado e Doutorado em Educao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; diretor do Departamento de Gesto da Educao na Sade do Ministrio da Sade.
2

Mestre e doutora em Sade Pblica; pesquisadora da Rede Unida; coordenadora de Aes Estratgicas de Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade do Ministrio da Sade.
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o caso da reforma universitria.

Sobre o tema da autonomia universitria, convm lembrar que, durante os anos da ditadura, o movimento estudantil disputava fortemente a autonomia, entendendo-a como preservao da liberdade de pensamento na produo de conhecimento e formao das novas geraes profissionais. Estava em questo a preservao da escuta da sociedade, suas necessidades e mutaes da cultura; nunca a independncia e descolamento da sociedade e de seus fruns democrticos de formulao e participao direta; em hiptese alguma a dissociao com as lutas e causas sociais.
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Serres se refere a sua obra anterior, Eclaircissements (1992).

Propomos a Ateno Integral Sade como noo aceitao ativa das histrias de vida, familiares e culturais na conformao das necessidades de sade e na configurao dos estados singulares de adoecimento de cada pessoa para o conjunto da rede de servios e no apenas na ateno bsica. Implica que todo o sistema de sade seja capaz de acolher (respeitar, valorizar e compreender) e responsabilizar-se (responder com qualidade em alguma medida e dar garantia de proteo sade) pelas necessidades dos usurios e no apenas por diagnosticar e tratar segundo os padres tcnicos definidos pelos profissionais e pelos servios, como numa hierarquia dos problemas antomo-clnicos e/ou fisiopatolgicos. A noo ou imagem de uma cadeia do cuidado progressivo

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sade prope, ento, a garantia do acesso a todas as tecnologias disponveis para enfrentar as doenas e prolongar a vida, pensando o sistema de sade desde a ateno bsica at o hospital universitrio e a articulao entre todas as aes e servios. A populao jamais flui de forma organizada entre os servios, e a formalizao da referncia e contra-referncia jamais se coaduna com a realidade das pessoas e dos servios. No h por que idealizar essas condies e sistematicamente negar a realidade, as crenas e os valores, impondo fluxos obrigatrios e responsabilizando sempre os outros mbitos pela insuficincia da ateno de sade em cada esfera da assistncia. O que se observa em geral nas propostas de hierarquia de complexidade crescente uma postura prescritivista e um racionalismo funcionalista, como se para todas as pessoas a compreenso do sistema de sade fosse a mesma e os padres de adoecimento fossem os mesmos. Em todos os mbitos das aes e servios de sade, deve-se ter a preocupao com a necessidade de oferecer informao e conhecimento suficiente para que as pessoas possam alcanar a mxima autonomia no seu prprio cuidado e na relao com os profissionais e com os servios de sade. Devem ter acesso ainda a todas as tecnologias de sade - os cuidados progressivos de uma tecnologia a outra, mas em uma cadeia de cuidados, no em uma rede de encaminhamentos em que cada profissional ou servio que encaminha se desresponsabiliza, acusa outros mbitos ou se considera dispensado da escuta pessoa. A participao dos usurios, e no o racionalismo burocrtico, deve ter poder disciplinador sobre os vrios desenhos organizativos da ateno e sobre as condies de estruturao do sistema. A NOB/RH-SUS um documento referencial para informar a ao normativa do SUS. Pertence deliberao do Conselho Nacional de Sade e recomenda Comisso Intergestores Tripartite a elaborao de uma Norma Operacional Bsica de carter nacional para a gesto do trabalho e da educao no SUS, bem como o encaminhamento dessa carta de princpios e diretrizes s Comisses Intergestores Bipartites, para as adequaes s realidades estaduais e regionais. A elaborao desse instrumento foi deciso do Conselho Nacional de Sade, decorrente dos debates e resolues da 10a Conferncia Nacional de Sade, tambm para a rea de recursos humanos, e props instrumentos normativos com capacidade de orientar a gesto do sistema de sade. Na 11a Conferncia Nacional de Sade, deliberou-se a necessidade de agregar gestores, trabalhadores e formadores em debate para o aperfeioamento de tal instrumento referencial.
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ABSTRACT A Four-Way Approach to Training in the Health Field: Teaching, Management, Care, and Social Control This article presents the concept of a four-way approach to training in the health field, based on teaching, management, care, and social control. Based on an experiment under way as a training policy for the Unified National Health System (SUS), the authors seek to formulate a toolbox theory allowing a critical analysis of the education that has been implemented in the Brazilian health sector and the establishment of challenging paths for training. The image of a four-way training approach fosters the development and organization of health education as an integral part of health system management, reshaping the image of health management and health care services and enhancing social control. Key words: Continuing health education; health workers education; health training and practices; health training policy-making; teaching in health.

Recebido em: 12/04/2004. Aprovado em: 03/05/2004.

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