Apostila de Trauma 1

V CURSO DE EMERGNCIAS
DA LIGA ACADMICA DO TRAUMA

Universidade Federal do Paran Hospital do Trabalhador
LIGA ACADMICA DO TRAUMA UFPR/HT
Orientadores
Dr. Iwan Collao Dr. Rodrigo Furtado Dr. Adonis Nasr
Coordenadores
Daniela Carneiro Fernando Roberto Coelho Thas Midori Bagatin
APOSTILA DO CURSO DE EMERGNCIAS DA LIGA ACADMICA DO TRAUMA

COLABORADORES:
Camila Fachin Carla Paz Christiane Kawasaki Daniela Seidel Danielle Tavares Jlio Macedo Marco A. Nisiide Piratan Arajo Neto Tatiana de Oliveira REVISO: Adriana Pires de Oliveira Bruno Borralho Gobbato Guilherme Emanuel Bruning James Alberton Rodrigo Gribosi Rodrigo Piccione Colatusso Comisso Organizadora do V Curso de Emergncias da LiAT: Bruno Borralho Gobbato
Daniela Carneiro Fernando Roberto Coelho Thais Bagatin Viviane Bressan Willian Cecilio
Membros da Liga Acadmica do Trauma
Nota: Esta apostila foi escrita pelos colaboradores acadmicos do Curso de Medicina da UFPR acima citados, tratando-se de um instrumento de orientao ao estudo dos assuntos ministrados ao longo do Curso de Emergncias da Liga Acadmica do Trauma UFPR-HT. V CURSO DE EMERGNCIAS................................................................................................................1 DA LIGA ACADMICA DO TRAUMA ..................................................................................................1 Universidade Federal do Paran..................................................................................................................1
INTRODUO.........................................................................................................5
10.1. INTRODUO....................................................................................................................................47 10.2. MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO...........................48 10.3. AVALIAO DO DOENTE QUEIMADO........................................................................................49 Queimaduras de primeiro grau......................................................................................................................50 Queimaduras de segundo grau ou de espessura parcial.................................................................................50 Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total......................................................................................50 10.3.4. Estabilizao do Doente Queimado...............................................................................................50 A. Via Area..............................................................................................................................................50 B. Respirao.............................................................................................................................................50 C. Volume Sangneo Circulante..............................................................................................................51 Sangue.......................................................................................................................................................51 Radiografias...............................................................................................................................................52 10.4.6. Cuidados com Queimaduras Especiais..........................................................................................53 A. Queimaduras Qumicas.........................................................................................................................53 B. Queimaduras Eltricas..........................................................................................................................53 10.5. CRITRIOS PARA TRANSFERNCIA............................................................................................53 10.6. TRATAMENTO DE PEQUENAS QUEIMADURAS TRMICAS...................................................54
INTRODUO A Liga Acadmica do Trauma UFPR-Hospital do Trabalhador (LiAT) foi fundada em maio de 1999, sob a orientao do Dr. Iwan Collao, professor Coordenador da Disciplina do Trauma e chefe do servio de Cirurgia Geral do Hospital do Trabalhador (HT). Acadmicos do Curso de Medicina da UFPR e Cirurgies Gerais do HT iniciaram as atividades da Liga, com reunies e palestras sobre diversos tpicos em Trauma. No segundo semestre do mesmo ano, foi realizado com grande sucesso o Curso de Atendimento Pr-Hospitalar em Trauma e Emergncia, somente para os integrantes da LiAT, com simulado organizado e realizado em conjunto com o SIATE-Curitiba. Nos moldes deste curso realizado em 1999, os Orientadores, Coordenadores e Membros da LiAT idealizaram o quarto Curso de Emergncias da Liga Acadmica do Trauma UFPR-HT para este segundo semestre de 2003. Aberta aos acadmicos de Medicina em geral e aos demais profissionais e acadmicos interessados, o Curso de Emergncias faz parte do cronograma semestral da LiAT, sendo um meio importante de aprendizado e reviso de conhecimentos sobre o atendimento ao politraumatizado no Hospital do Trabalhador.
1. HISTRICO
Os Primeiros Socorros so cuidados imediatos prestados pessoa, vtima de acidente ou mal sbito, at que se possa obter assistncia mdica adequada. Os protocolos do PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support) e ATLS (Advanced Trauma Life Support) foram criados para promover uma estrutura para o manejo do paciente politraumatizado. Tm como inteno, possibilitar que qualquer mdico tenha conhecimento do manejo efetivo do paciente politraumatizado. Estes protocolos originaram-se nos Estados Unidos em 1976, quando um cirurgio ortopedista, pilotando um monomotor, caiu com seu avio num campo em Nebraska. Sua esposa morreu e trs de seus filhos apresentavam ferimentos graves. Ele, ento, aterrorizado com o tratamento desordenado de seus filhos, revolucionou os cuidados com o trauma atravs do mundo. Vrios mdicos, equipes e grupos de enfermeiros de Nebraska, comearam a criar um conjunto de protocolos para o manejo destes pacientes. Estes protocolos foram ento incorporados e modificados pelo Colgio Americano de Cirurgies, que publicou a primeira verso do ATLS em 1980. A publicao original revisada e atualizada constantemente. O conhecimento dos protocolos de atendimento ao politraumatizado torna-se essencial aos profissionais da rea Mdica, de Enfermagem, e relacionados, uma vez que estes pacientes necessitam de cuidados especiais desde o primeiro atendimento, para que possam se recuperar sem seqelas, ou com o mnimo possvel de alteraes na forma de viver.
2. CINEMTICA DO TRAUMA
Cerca de 90% das leses sofridas por um paciente podem ser identificadas quando se conhece a forma como o evento causador das leses ocorreu. Deve-se dar ateno ao que pode t-lo precedido, como uma convulso, uso de drogas / lcool, perda da conscincia antes do impacto, etc. A histria sobre essa fase deve conter: 12O tipo de evento traumtico, por exemplo, coliso entre veculos, quedas, ferimentos penetrantes, etc. Estimativa da quantidade de transferncia de energia que ocorreu, por exemplo, velocidade do veculo no instante do impacto, altura da queda, calibre da arma. 3Tipo de coliso ou impacto do paciente com o objeto. Os mecanismos de trauma podem ser classificados como contuses (mais comuns), exploses e ferimentos penetrantes. Dentro de cada tpico citado acima, veremos algumas consideraes. 3.1. COLISO AUTOMOBILSTICA Podem ser subdivididas em: 1)colises entre a vtima e o veculo ou entre a vtima e algum objeto fora do veculo, e 2)colises entre os rgos da vtima e a estrutura externa do seu corpo (compresso dos rgos). 3.1.1. Impacto Frontal a coliso contra um objeto que se encontra em frente ao veculo. Ocorre reduo sbita da velocidade, e o ocupante que no esteja devidamente contido continua a se movimentar para frente. Caso se choque contra alguma parte da cabine, sua velocidade ir ser reduzida; caso contrrio ele poder ser ejetado do veculo. Dentre as causas de leso que podem ocorrer, as mais comuns so: coliso da cabea contra o pra-brisa, do trax anterior contra o volante, dos joelhos contra o painel inferior e dos ps contra o fundo do painel.
O paciente pode apresentar, ento, feridas de partes moles em face e trax, compresso de caixa torcica com contuso pulmonar ou at mesmo pneumotrax, fratura de arcos costais e esterno, contuso abdominal e compresso de vsceras, fratura de fmur, luxaes, etc. o tipo de impacto que mais causa leses e mortes em acidentes de trnsito. 3.1.2. Impacto Lateral Este tipo de coliso s perde para impactos frontais em causa de morte e leses. Deve-se dar importncia ao lado do veculo que recebeu a coliso e posio que o paciente ocupava, alm do grau de deformidade do veculo. A maioria das leses ocorre por compresso de pelve e tronco, do lado acometido (direito pulmo e fgado e esquerdo pulmo e bao). 3.1.3. Impacto Traseiro Esse tipo de coliso geralmente ocorre quando um veculo est parado e outro o atinge por trs. Os ocupantes so arremessados para frente e, pela posio dos assentos, o tronco sofre acelerao para adiante. A cabea dos ocupantes no acompanha essa acelerao, pois o encosto da cabea no est devidamente posicionado. Com isso, o corpo acelera e a cabea no acompanha, ficando o pescoo em hiperextenso, por cima do suporte da cabea. Tal hiperextenso estira as estruturas de sustentao do pescoo, produzindo leso por mecanismo de chicote (whiplash). Podem ocorrer: fraturas de lminas, dos pedculos e dos processos espinhosos das vrtebras e fraturas em vrios outros locais, devido ao contato direto entre os ossos. 3.1.4. Capotamento Nesse caso, o ocupante que no esteja contido pode chocar-se contra qualquer parte da cabine. As leses podem ser deduzidas a partir da observao das reas de impacto na pele do paciente. Admite-se que esse tipo de coliso produza leses mais graves por causa dos deslocamentos mltiplos que ocorrem durante a capotagem. 3.1.5. Ejeo de dentro do veculo
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Nesses casos, as leses podem ser maiores devido ao impacto tambm provocado contra o solo. A probabilidade de leses nessa forma de acidente aumenta em 300%. Deve-se estar atento s leses ocultas.
3.1.6. Leso de rgos A. Leses por compresso Sempre causadas quando a parte do anterior do tronco deixa de se deslocar para frente e a parte posterior continua o deslocamento. As vsceras ficam aprisionadas entre a parede traco-abdominal e a coluna vertebral. So exemplos as contuses miocrdicas, pulmonares e de vsceras abdominais. Uma caracterstica peculiar nesse caso o fato de ser comum a vtima inspirar e fechar a glote. Desta maneira pela ocluso e compresso da caixa torcica, ser inevitvel a ruptura de alvolos e a formao de pneumotrax simples ou hipertensivo. Na cavidade abdominal, o mesmo mecanismo leva ruptura de diafragma e o deslocamento de seu contedo para a caixa torcica. A compresso do contedo craniano pode sofrer efeito de ossos fraturados penetrando-o ou ser devida compresso das pores anteriores do parnquima contra a parede do crnio pelas pores posteriores do prprio crebro. B. Leses por desacelerao Essas leses ocorrem quando a parte responsvel pela estabilizao do rgo, por exemplo, o pedculo renal ou a aorta descendente cessam seu deslocamento anterior acompanhando o tronco, ao mesmo tempo em que a parte mvel de seu corpo, por exemplo o rim, ou o corao com o arco artico, continuam deslocando-se para a frente. As leses nesses dois rgos so as mais comuns de ocorrer por ao das foras de cisalhamento. C. Leses por meios de conteno muito comum esse tipo de leso pelo uso incorreto do cinto de segurana. Por exemplo, quando este est colocado acima das cristas ilacas ntero-superiores, a anteriorizao da parede posterior abdominal e da coluna esmaga o pncreas, o fgado, o bao e o duodeno contra o cinto de segurana. A
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hiperflexo contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por compresso anterior da coluna lombar (fraturas de Chance).
3.2. ATROPELAMENTO Entre as leses sofridas por pedestres vtimas de atropelamento as leses mais comuns so: torcicas, cranioenceflicas e de extremidades inferiores (nesta ordem). O atropelamento segue trs fases de impacto: Impacto contra o pra-choque dianteiro, geralmente atingindo pernas e pelve no adulto e leses torcicas e abdominais nas crianas; Impacto contra o cap e o pra-brisa, geralmente afetando tronco e cabea; Impacto contra o solo, geralmente afetando cabea, coluna e vsceras.
3.3. COLISAO DE MOTOCICLETA E DE BICICLETA As leses do condutor e eventuais passageiros devem-se por acelerao/desacelerao, compresso e cisalhamento. A forma como sofrem as leses diferente, pois tais vtimas no so protegidas pela estrutura dos veculos, nem por dispositivos de segurana. Esto protegidas apenas pela roupa, o capacete, as botas, sendo de fundamental importncia a observao da indumentria dessas vtimas. A maior parte das leses deve-se por: impacto frontal/ejeo, impacto lateral/ejeo e derrapada lateral. 3.4. QUEDA a primeira causa de traumatismo no fatal e a segunda de importantes leses de medula e crebro. As leses devidas s quedas ocorrem por desacelerao. A gravidade determinada pela cinemtica da desacelerao vertical, combinada com a propriedade coesiva do corpo e a consistncia da superfcie de impacto. A gravidade aumenta medida que se eleva a velocidade de desacelerao e diminui a distncia ao longo da qual o corpo desacelerado.
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3.5. EXPLOSES So resultados da transformao qumica rpida de produtos slidos, semi-slidos, lquidos e gasosos em produtos gasosos que ocupam volumes maiores do que os ocupados antes da detonao. medida que a onda avana, o meio por onde ela passa sofre oscilao. As leses pelo mecanismo de exploso podem ser:
Primrias: pelo efeito direto da onda de presso, sendo mais nocivas

aos rgos que contm gs. Ocorrem leses como, rotura de tmpano, contuso pulmonar, pneumotrax, rotura de alvolos podendo formar embolia gasosa, hemorragia intra-ocular, descolamento de retina e roturas intestinais.
Secundrias: Resultam por objetos arremessados. Tercirias: Quando o indivduo arremessado contra objeto slido ou
solo. 3.6. FERIMENTOS PENETRANTES Nessa classificao esto os ferimentos por arma de fogo e os ferimentos por arma branca. O trauma penetrante produz soluo de continuidade entre o meio externo e o meio interno do corpo. Produzem cavitao, que o resultado da permuta de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. A identificao dos orifcios de entrada e de sada (quando existir) so importantes para o reconhecimento de estruturas anatmicas que possam ter sido lesadas nesse trajeto.
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4. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO

4.1. MORTALIDADE POR TRAUMA Os pacientes que morrem por Trauma podem ser divididos em 3 grupos:
1 (segundos a minutos) morte imediata, leses graves de encfalo e tronco cerebral, leses graves em coluna cervical alta, leses graves em corao e grandes vasos
2 (minutos a horas) morte precoce, hematomas epi/subdural, hemopneumotrax, ruptura de bao ou fgado, fraturas de pelve, hemorragias significativas
3 (dias a semanas) sepsis e falncia de mltiplos rgos e sistemas
Para os pacientes do grupo 1, praticamente nada se pode fazer. Entretanto, uma abordagem sistematizada, diagnosticando e tratando os fenmenos que conduzem morte, numa seqncia racional de prioridades, promove a reanimao que garante a sobrevida de muitas vtimas do Grupo 2. A melhoria imediata das condies de oxigenao e perfuso pode favorecer a resistncia das vtimas s infeces e deter o curso dos eventos biolgicos que culminam na falncia de mltiplos de rgos, baixando a mortalidade das vtimas do grupo 3. 4.2. LOCAL DO ACIDENTE O socorrista deve verificar a sua prpria segurana, ou ainda, se existe a possibilidade de um novo acidente. Se necessrio providenciar sinalizao do local. Deve se identificar e informar-se com a(s) vtima(s) ou com testemunha(s) como ocorreu o mecanismo de trauma num acidente. Colher informaes e documentos relativos hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e histria do paciente. Orientar algum para chamar ajuda qualificada (SIATE 190).
4.3. EXAME PRIMRIO

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No atendimento de pacientes politraumatizados, de extrema importncia a avaliao correta e o estabelecimento de um plano de prioridade de tratamento. Desta maneira, feita uma avaliao rpida e eficiente das funes vitais da vtima. A primeira etapa da abordagem fator determinante no sucesso do seu resgate e tratamento. A avaliao cuidadosa e detalhada de um traumatizado s deve ser realizada aps o trmino da avaliao inicial e da fase de reanimao, quando necessria, estando a vtima estabilizada. Pacientes so avaliados e prioridades de tratamentos so estabelecidas com base em seus traumas, estabilidade de seus dados vitais e mecanismo do trauma. No paciente gravemente traumatizado, uma seqncia lgica de prioridade de tratamento deve ser estabelecida com base no exame global do paciente. As funes vitais devem ser avaliadas rpida e efetivamente. O gerenciamento do paciente deve constituir de uma rpida avaliao primria, reanimao de funes vitais, um exame secundrio mais detalhado e, finalmente, a aplicao do tratamento definitivo. No exame primrio, as condies ameaadoras vida so identificadas e a reanimao iniciada simultaneamente: A (airway): via area com controle da coluna cervical B (breathing): respirao e ventilao C (circulation): circulao com controle de hemorragias D (disability): estado neurolgico E (exposure/enviroment): exposio da vtima com controle da hipotermia. O exame primrio deve ser completado no mximo em dois minutos e s pode ser interrompido por obstruo de vias areas e parada cardio-respiratria.
4.3.1. A - Controle da coluna cervical

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Deve-se evitar leses adicionais por movimento, compresso ou ruptura do tronco cerebral ou medula espinhal em pacientes que possam ter leses em coluna cervical.
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Devemos sempre suspeitar de leses em coluna cervical em todas as vtimas de trauma, especialmente naquelas com alteraes no nvel de conscincia, em traumatismos fechados acima da altura das clavculas, pacientes expostos a "efeito chicote" em acidentes automobilsticos, dor no pescoo ou no dorso, dficit sensitivo ou motor no dorso ou nos membros ou ferimento cervical penetrante. At a chegada do atendimento especializado e com equipamentos adequados para imobilizao cervical deve-se estabelecer controle manual sobre a cabea de pescoo da vtima mantendo-os alinhados. A imobilizao cervical deve ser mantida at que se exclua definitivamente possibilidade de leso cervical. Tcnicas de imobilizao cervical: Imobilizao em regio frontal Imobilizao via mandbula Colar cervical
4.3.2. A- Via area

Pergunte o que aconteceu? Se a vtima respondeu normalmente - via area permevel e respirao espontnea - siga para o B Se a vtima no responde normalmente - examine a via area Via area obstruda? desobstrua Via area desobstruda? - avalie a respirao
Avaliar: Resposta verbal Ver, ouvir e sentir Observar respirao ruidosa
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Lembrar: Agitao = Hipxia Obnubilao = Hipercarbia Cianose = Hipxia por oxigenao inadequada Retrao costal ou uso de musculatura acessria = Possvel obstruo Respirao ruidosa = Respirao obstruda Roncos, borbulhos ou estridores = Ocluso parcial de faringe ou laringe Causas de obstruo de vias areas: Queda da lngua Presena de corpo estranho em vias areas Sangue, hematoma e edema de laringe Relaxamento dos tecidos moles da faringe Fraturas faciais, mandibulares ou traqueolarngeas
Tcnicas para desobstruo das vias areas: Extenso do pescoo Elevao do mento Trao da mandbula Tcnica dos dedos cruzados Tcnica do dedo em pina Tcnica do dedo em gancho
Tcnica da rotao em 90 (captulo Tcnicas de remoo)

Cnula de Guedel. Obs.: Todas as manobras para estabelecer a permeabilidade das vias areas devem ser feitas com proteo da coluna cervical. 4.3.3. B - Respirao
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A boa respirao no se assegura apenas pela permeabilidade das vias areas. H necessidade de uma ventilao adequada, ou seja, a troca de gases imperativa para maximizar a transferncia de oxignio e eliminar o gs carbnico. A boa ventilao envolve o funcionamento adequado dos pulmes, da parede torcica e do diafragma. Cada um destes componentes deve ser rapidamente avaliado. Avaliao: Ver movimentos torcicos de elevao e abaixamento Ouvir e sentir o fluxo areo expiratrio Analisar a sua qualidade (superficial ou profunda; ritmo regular ou irregular; tranqila ou ruidosa). Devemos identificar e tratar prontamente as leses torcicas que causam risco de vida no exame primrio, que so: Pneumotrax hipertensivo Pneumotrax aberto Trax instvel por mltiplas fraturas sseas Hemotrax macio Tamponamento cardaco
Avaliar: Respirao ausente? - inicie respirao artificial Respirao presente? - analise qualidade e vai para o C. 4.3.4. C Circulao
Choque: estado de colapso causado por insuficincia circulatria nos tecidos e rgos vitais. A perfuso insuficiente incapacita os rgos vitais a manter as suas funes fisiolgicas vitais. No trauma, todo paciente em choque considerado como hipovolmico at que se prove o contrrio.
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Hemorragia causa predominante de morte ps-trauma, sendo amenizada por tratamento efetivo e rpido em ambiente pr-hospitalar. Avaliao rpida e precisa do estado hemodinmico do paciente traumatizado essencial. Avaliar: Nvel de conscincia Cor da pele Temperatura da pele Presso arterial Respirao Sede intensa Pulsos carotdeo ou femoral (bilateral, qualidade, freqncia e regularidade) e pulsos perifricos Avaliao das veias do pescoo Presena de hemorragias externas
O sinal mais precoce de choque a taquicardia. A ausncia de pulsos centrais no relacionada a fatores locais determina necessidade imediata de reanimao para restaurar o dficit volmico e/ou o dbito cardaco do paciente. Grandes hemorragias devem ser identificadas e controladas, o sangramento externo pode ser controlado exercendo-se presso externa sobre o ferimento, elevao do membro atingido, aplicao de compressas frias ou compresso arterial proximal leso, ou atravs da imobilizao das fraturas. A utilizao de torniquete, como regra geral, deve ser evitada.
Palpe o pulso carotdeo da vtima: Se ausente - falta bomba cardaca? iniciar compresso torcica externa (tcnica captulo especfico) Falta volume circulante? - dois acessos venosos curtos e de grosso calibre Grandes hemorragias? - conteno do sangramento
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4.3.5. D - Avaliao neurolgica

A avaliao neurolgica sucinta do paciente politraumatizado tem o intuito de determinar rapidamente seu nvel de conscincia e a possibilidade de leses neurolgicas. A seqncia de avaliao a ser adotada :
A - paciente alerta V - responde a estmulo verbal D - responde a estmulo doloroso I - irresponsivo Pupila - Tamanho, forma e fotorresponsibilidade
O rebaixamento do nvel de conscincia pode significar diminuio na perfuso/oxigenao cerebral ou pode ser resultado direto de um trauma enceflico. O nvel de conscincia do paciente pode estar alterado por intoxicao alcolica ou uso de drogas, no entanto este deve ser considerado um diagnstico de excluso, devendo-se inicialmente pesquisar choque, hipxia ou TCE. 4.3.6. E Exposio
Despir completamente a vtima, e dar incio abordagem secundria. O paciente deve ser coberto para prevenir hipotermia. Ateno! Repetir o A/B/C/D antes do incio da abordagem secundria Controlar a coluna cervical durante todo o tempo
4.4. EXAME SECUNDRIO
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4.4.1. Histria AMPLA A lergia M edicaes P assado mdico/ P renhez L quidos/alimentos ingeridos A mbiente e eventos relacionados 4.4.2. Abordagem secundria S se inicia depois de completada a abordagem primria. Examinar todos os segmentos do corpo. Fazer inspeo avaliando: cor da pele simetria alinhamento deformidades sangramentos
Fazer a palpao avaliando: deformidades crepitaes rigidez flacidez temperatura sudorese
Fazer ausculta avaliando: pices e bases pulmonares precrdio
Avaliar dados vitais: presso arterial

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pulso freqncia respiratria
A. Presso arterial Verificao: estetoscpio e esfigmomanmetro pulsao das artrias
Valores normais (com equipamentos): PAS: entre 100 e 140mmHg PAD: entre 50 e 90mmHg
Valores mnimos (verificao apenas da pulsao): B. Pulso Verificao: Adultos e crianas: artria radial e cartida Recm-nascidos: artria braquial Artria femoral: 80mmHg Artria radial: 70mmHg Artria Cartida:60mmHg
Valores normais: Adulto: 60 a 100bpm Adolescentes: 120bpm Crianas maiores: 140bpm Crianas menores: 160bpm
C. Freqncia respiratria: Verificao: Observar os movimentos de trax e do abdome Ouvir e sentir a sada de ar pelas narinas
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Valores normais: Adulto: 12 a 20 mrpm Adolescentes: 20 mrpm Crianas maiores: 30 mrpm Crianas menores: 40 mrpm
Sinais de apoio: Pupilas Cor e umidade da pele Estado de conscincia Sensibilidade Capacidade de movimento.
D. Escala de Coma de Glasgow Identificao mais precisa do nvel de resposta e conscincia do paciente. Ser mais profundamente abordada no captulo de TCE. E. Exame segmentar: Abordagem de cada rgo em busca de possveis leses.
1. Cabea: Palpao de crnio, rbitas, ossos nasais, malares e

maxilares. Inspeo para cor e integridade da face, hemorragia, liquorragia, hematoma retro-auricular, simetria da face, lacerao dos olhos, foto reatividade pupilar e corpos estranhos remanescentes na boca.
2. Pescoo: Inspeo do alinhamento da traquia, simetria do pescoo e

jugulares. Palpao da coluna cervical verificando alinhamento, crepitaes ou rigidez muscular.
3. Trax: Palpao de clavcula e caixa torcica. Procura de assimetria

anatmica e funcional, respirao paradoxal, reas de palidez, eritema, hematoma ou ferimentos, ausculta pulmonar e cardaca.
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4. Abdome: Inspeo para sinais de contuso e mobilidade. Palpao

analisando sensibilidade e rigidez de parede.
5. Quadril: Afastamento e aproximao das asas ilacas em relao da

linha mdia, analisando estabilidade, mobilidade anormal e produo de dor.
6. MMII: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e

crepitao. Mobilidade articular ativa e passiva. Palpao dos pulsos nos tornozelos e nos ps. Teste de sensibilidade e motricidade.
7. MMSS: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e

crepitao. Mobilidade articular ativa e passiva. Palpao dos pulsos radiais. Teste de simetria da fora muscular das mos e do enchimento capilar.
8. Dorso (aps realizao da manobra de rotao de 90): Inspeo do

alinhamento da coluna e simetria dos dimdios. Palpao da coluna em busca de edema, hematoma e crepitao. E. Refazer ABCD Durante a abordagem secundria rever e intervir, repetidamente se necessrio, sobre as condies de permeabilidade das vias areas e ventilao, estado hemodinmico e nvel de conscincia da vtima. Alm de iniciar uma busca para obteno da histria do trauma com o paciente, ou se necessrio familiares e indivduos que presenciaram o acidente.
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5. ABORDAGEM DAS VIAS AREAS E APARELHO RESPIRATRIO

Aps a devida estabilizao da coluna cervical devemos iniciar nosso exame primrio propriamente dito. Na maioria dos casos o simples fato do paciente responder a perguntas simples como seu nome nos d a certeza de que a via area est prvea. Avaliao adicional pode ser realizada utilizando os dedos cruzados para abertura da cavidade oral e a utilizao de objetos rgidos para avaliao e retirada de corpos estranhos. Os sinais objetivos de comprometimento da ventilao so:
agitao (hipxia) torpor (hipercarbia) cianose (leito ungueal / pele / boca) tiragem uso de musculatura acessria respiratria presena de roncos, gorgolejos ou estridor rouquido (leso funcional da laringe) desvio de traquia assimetria (trax instvel / comprometimento de um hemitorax) diminuio / ausncia de murmrio vesicular uni ou bilateral hipertimpanismo / macicez a percusso dos espaos intercostais taquipnia alterao da saturao verificada com oxmetro de pulso
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Tcnicas de manuteno das vias areas

Elevao do mento: evita o prolapso posterior da lngua. Esta Trao da mandbula Cnula orofarngea ou de Guedel: s deve ser utilizada em Cnula nasofaringea Quando estas manobras no so suficientes para a manuteno das
manobra no deve causar hiperextenso da coluna cervical
pacientes inconscientes por que pode induzir o reflexo do vmito.
vias areas, podemos indicar uma via area definitiva. Por conceito, a presena de um tubo da traquia, com balonete insuflado, conectado a um sistema de ventilao e firmemente fixado. Tipos de vias areas definitivas: Entubao orotraqueal Entubao nasotraqueal Via area cirrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia)
As indicaes de uma abordagem definitiva de via area so:
fraturas maxilo-faciais graves risco de aspirao (sangramento, vmito) convulso persistente risco de obstruo (hematoma cervical, leso de traquia ou laringe, estridor, inalao de gazes ou calor) necessidade inconscincia) de ventilao (apnia, paralisia neuromuscular,
movimentos respiratrios inadequados com taquipnia, cianose, hipxia, hipercarbia incapacidade de manter com mscara
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Tcnica de intubao rpida:

estar preparado para cirurgia de emergncia hiperventilar com oxignio a 100% comprimir cartilagem cricide succinilcolina 1~2mg/kg EV intubar insuflar balo e auscultar trax interromper compresso cartilagem cricide ventilar hipertensivo: mecanismo de vlvula unidirecional,
Pneumotrax
podendo causar balano de mediastino, com diminuio do retorno venoso e compresso pulmo contralateral. Causado por complicao de pneumotrax simples por Ferimento por Arma de Fogo (FAF) ou contuso pulmonar (aps cicatrizar), alm de fratura de coluna torcica com grande desvio. O diagnstico clnico: dor torcica, dispnia importante, desconforto respiratrio, taquicardia, hipotenso, desvio de traquia, murmrio vesicular ausente, distenso de Jugulares e tardiamente cianose. Diagnstico diferencial: tamponamento cardaco. O tratamento deve ser imediato: agulha grossa em 2. espao intercostal (EIC), na linha hemiclavicular; drenagem fechada em 5. EIC, entre as linhas axilares anterior e mdia assim que possvel. Pneumotrax aberto: leso de cerca de 2/3 do dimetro da traquia: ar tende a entrar pelo ferimento, resultando hipxia e hipercarbia. Deve-se fazer um curativo quadrangular estril preso em 3 pontas, e drenagem fechada o mais breve possvel e sutura da ferida. Trax instvel: mltiplas fraturas de costelas, causando movimento paradoxal (isolado no causa hipxia, mas a dor e a contuso pulmonar sim).
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Tratamento com: Oxignio mido, reposio volmica (evitar hiperhidratao), reexpandir pulmo, analgesia, considerar ventilao mecnica. Hemotrax macio: drenagem de mais de 1500ml de sangue inicial. Causado por ferimentos penetrantes que causam dilacerao de vasos sistmicos ou hilares, ou trauma contuso. Diagnstico pela presena de macicez, murmrio vesicular ausente e choque. Tratamento por reposio volmica (cristalide e sangue tipo especfico ou autotransfuso) e descompresso. Realizar toracotomia se drenar mais de 1500ml iniciais ou 200ml/h 2~4h, houver queda do estado geral, necessitar de muitas bolsas de sangue, apresentar ferimento penetrante anterior e medial linha dos mamilos ou posterior e medial s escpulas (leso de grandes vasos e hilo). Tamponamento cardaco (diagnstico diferencial de pneumotrax hipertensivo): pode ser causado por ferimento penetrante ou trauma contuso. Diagnstico pela presena da trade de Beck (aumento da presso venosa distenso de Jugulares, queda da PA e abafamento de bulhas cardacas), alm de pulso paradoxal, diminuio em 10mmHg da PAS, sinal de Kussmaul (aumento da presso venosa na inspirao durante a respirao expontnea). Pode ocorrer atividade eltrica sem pulso. Se no houver resposta do choque infuso, deve-se realizar pericardiocentese sub-xifide, janela pericrdica ou pericardiotomia.
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6. CHOQUE HIPOVOLMICO
6.1. INTRODUO Choque definido como uma anormalidade do sistema circulatrio, que resulta em perfuso orgnica e oxigenao tecidual inadequadas. O passo inicial na abordagem do choque em um doente traumatizado reconhecer sua presena, o que feito atravs da avaliao clnica da perfuso e oxigenao. O passo seguinte identificar a provvel causa do choque, iniciando simultaneamente o tratamento. A hemorragia a causa mais comum de choque no doente traumatizado. Entretanto, o paciente tambm pode sofrer de choque cardiognico, neurognico e mesmo, ocasionalmente, sptico. 6.2. RECONHECIMENTO DO CHOQUE Para o reconhecimento do estado de choque fundamental que, aps a avaliao das vias areas e da respirao, seja feita uma avaliao cuidadosa das condies circulatrias incluindo a freqncia cardaca e a perfuso cutnea. A taquicardia e a vasoconstrio cutnea so os sinais mais precoces de perda de volume sangneo, na maioria dos adultos. Por isso, todo doente traumatizado que est frio e taquicrdico (>100 bpm no adulto) est em choque, at prova em contrrio. Confiar exclusivamente na presso sistlica como indicador, resulta em reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos de
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compensao podem evitar uma queda mensurvel na presso sistlica at uma perda de 30% da volemia. Pacientes idosos tm uma capacidade limitada de aumentar sua freqncia cardaca em resposta perda sangnea. Dessa forma, no h taquicardia como indicador precoce de choque. Por outro lado, crianas apresentam grande capacidade de compensao e assim, demonstram poucos sinais de hipovolemia mesmo quando existem perdas volmicas significativas. Atletas apresentam mecanismos de compensao semelhante s crianas. O uso de bloqueadores beta-adrenrgicos e de marca-passo tambm pode alterar significativamente a resposta hemodinmica do doente hemorragia.
6.3. ETIOLOGIA No doente traumatizado, o choque pode ser classificado, de acordo com sua etiologia, em hemorrgico ou no-hemorrgico. 6.3.1. Choque Hemorrgico Como a hemorragia a causa mais comum de choque aps trauma e a maioria dos estados de choque no-hemorrgico responde parcial ou transitoriamente reposio volmica, todos os doentes que apresentarem sinais de choque sero inicialmente tratados como se estivessem hipovolmicos. Porm, muito importante avaliar a resposta do paciente ao tratamento para identificar o pequeno nmero de pacientes nos quais a etiologia do choque no hemorrgica. 6.3.2. Choque no-hemorrgico A. Choque cardiognico causado por disfuno cardaca que pode ocorrer por traumatismo contuso do corao, por tamponamento cardaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente, por infarto do miocrdio associado ao trauma. O diagnstico de tamponamento cardaco sugerido pela presena de taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoo dilatadas e ingurgitadas com hipotenso que no responde reposio volmica.
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B. Pneumotrax hipertensivo A presena de insuficincia respiratria aguda, de enfisema subcutneo, de ausncia de murmrio vesicular, de timpanismo percusso e de desvio de traquia sugere fortemente o diagnstico de pneumotrax hipertensivo e autoriza a descompresso torcica sem esperar a confirmao radiolgica. C. Choque neurognico Resulta de leso extensa do sistema nervoso central ou da medula, provocando hipotenso por perda do tnus simptico. Leses intracranianas isoladas no causam choque. O quadro clssico de choque neurognico hipotenso sem taquicardia e sem vasoconstrio cutnea. D. Choque sptico infreqente, mas deve ser considerado se a chegada do doente ao servio de emergncia demorar algumas horas. 6.4. CHOQUE HEMORRGICO 6.4.1. Classificao
A hemorragia definida como uma perda aguda de volume sangneo e pode ser dividida em quatro classes. A distino entre as classes de choque hemorrgico nem sempre muito aparente em um determinado doente e a reposio volmica deve ser orientada mais pela resposta individual ao tratamento inicial do que simplesmente pela classificao inicial.
Perda sangnea (ml) Perda sangnea (% vol. sangneo)1 Freqncia de pulso Presso arterial Presso de pulso (mmHg)2 Freqncia respiratria Diurese (ml/h) Estado mental/SNC Reposio volmica (regra 3 para 1)
Classe I at 750 at 15% <100 normal normal ou aumentada 14 20 >30 levemente ansioso cristalide
Classe II 750 1500 15 30% >100 normal diminuda 20 30 20 30 moderadame nte ansioso cristalide
Classe III 1500 2000 30 40% >120 diminuda3 diminuda 30 40 5 15 ansioso, confuso cristalide e sangue
Classe IV >2000 >40% >140 diminuda diminuda >35 desprezvel confuso, letrgico cristalide e sangue
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OBS.: 1 calculado para um homem de 70 kg 2 diferena entre as presses sistlica e diastlica. A presso sistlica muda pouco no incio do choque e o decrscimo da presso de pulso est primariamente relacionado elevao do componente diastlico decorrente do aumento das catecolaminas circulantes. Portanto, mais importante avaliar a presso de pulso do que a sistlica. 3 A hemorragia classe III o menor volume de perda sangnea que provoca sistematicamente queda da presso sistlica. 6.5. ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE HEMORRGICO O volmica. O exame fsico inicial constitui-se no ABCDE: A. Vias areas B. Respirao C. Circulao e controle da hemorragia: As prioridades so o controle da hemorragia externa, a obteno de acesso venoso e a avaliao da perfuso tecidual. D. Exame neurolgico: importante saber que o paciente com choque hipovolmico pode ter alteraes da funo do SNC por perfuso inadequada do crebro. Ento, antes de atribuir essas alteraes a leses intracranianas necessrio o restabelecimento da perfuso e oxigenao cerebrais. E. Exposio e exame completo F. descompresso gstrica: A dilatao gstrica pode ser causa de hipotenso inexplicada ou de bradicardia por estmulo vagal. G. colocao de sonda urinria: importante para a monitorizao da perfuso renal atravs do dbito urinrio. 6.5.1. Reposio Lquida Inicial No paciente com choque, um acesso venoso adequado deve ser obtido rapidamente. A melhor forma de ter acesso ao sistema vascular atravs da diagnstico e o tratamento devem ser realizados quase simultaneamente, visando interrupo do sangramento e reposio da perda
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insero de dois cateteres intravenosos perifricos (calibre mnimo 16), preferencialmente cateteres curtos e calibrosos. Os locais mais adequados para o acesso venoso perifrico no adulto so as veias do antebrao. Se isso no for possvel, estaro indicados a disseco cirrgica da veia safena ou o acesso venoso central (veia femoral, jugular ou subclvia). Em crianas com menos de 6 anos de idade, antes de se proceder a insero de um cateter venoso central, deve-se tentar a colocao de uma agulha intra-ssea. Para a reposio volmica inicial so utilizadas solues eletrolticas isotnicas. A escolha inicial a soluo de Ringer lactato, a segunda escolha a soluo salina fisiolgica. O volume lquido inicial administrado to rapidamente quanto possvel, na dose de 1 a 2 litros no adulto e 20ml/kg em crianas. Como difcil prever o volume total de lquidos e sangue necessrios para a reanimao, pode-se determinar o volume aproximado atravs da chamada regra 3 para 1. Essa regra constitui-se na reposio de 3 ml de soluo cristalide para cada ml de sangue perdido. Exemplo: tendo em vista que a hemorragia classe III corresponde menor perda volmica associada a queda da presso sistlica, um doente de 70 kg que chega hipotenso perdeu aproximadamente 1470 ml de sangue (70kg x 7%* x 30% = 1470 ml). Usando a regra 3 para 1, este doente necessita de 4,4 litros de cristalides para a reanimao (1470 ml x 3 = 4410ml). (*OBS.: o volume sangneo de um adulto normal corresponde a aproximadamente 7% de seu peso corpreo.) 6.5.2. Avaliao da Resposta Reposio Volmica A avaliao da resposta do paciente reposio inicial muito importante, pois as decises teraputicas e diagnsticas ulteriores sero baseadas nessa resposta. Para essa avaliao utilizam-se parmetros como o dbito urinrio, o nvel de conscincia e a perfuso perifrica. O dbito urinrio uma das formas mais importantes de monitorar a reanimao e a resposta do doente. A reposio adequada de volume deve restabelecer o dbito urinrio a aproximadamente 0,5 ml/kg/h no adulto, 1 ml/kg/h em doentes peditricos e 2 ml/kg/h em crianas abaixo de 1 ano de idade.
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A resposta do paciente tambm pode ser avaliada atravs do equilbrio cido-bsico. Acidose metablica grave reflete, habitualmente, uma reanimao inadequada ou perdas sangneas continuadas. Observando-se a resposta reposio volmica inicial, pode-se identificar aqueles doentes cuja perda de sangue foi maior que a estimada e aqueles com sangramento persistente que exigem um controle cirrgico de hemorragia interna. O padro de resposta pode ser dividido em trs categorias: resposta rpida, resposta transitria e resposta mnima ou ausente administrao inicial de fluido.
a)
Resposta
rpida:
respondem
rapidamente
permanecem
hemodinamicamente normais aps o trmino da reposio volmica inicial. Apresentam perda da volemia inferior a 20%. No est indicada a administrao adicional de soro ou sangue.
b)
Resposta transitria: respondem reposio inicial rpida, mas mostram deteriorao da perfuso perifrica quando a velocidade da infuso reduzida para nveis de manuteno, indicando sangramento persistente ou reanimao inadequada. A perda sangnea estimada de 20 a 40% da volemia. Esto indicados a administrao contnua de lquidos e o incio de transfuso sangnea, alm da avaliao precoce de um cirurgio.
c)
Resposta mnima ou ausente: A falta de resposta administrao adequada de cristalides e de sangue indica a necessidade de interveno cirrgica imediata para controlar uma hemorragia exanginante. Os diagnsticos de choque no-hemorrgico devem ser sempre lembrados nesse grupo de pacientes.
6.6. REPOSIO DE SANGUE A transfuso sangnea tem como objetivo principal restabelecer a capacidade de transporte de oxignio do volume intravascular. A reposio volmica, em si, pode ser obtida com cristalides. Podem ser utilizados sangue total ou concentrado de hemcias. A alternativa prefervel a utilizao de sangue com todas as provas cruzadas. Quando isso no possvel, prefere-se sangue tipo especfico (compatibilidade nos sistemas ABO e Rh), j que este pode ser providenciado mais rapidamente. Se sangue tipo especfico no estiver disponvel, est indicado
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o uso de concentrados de hemcias tipo O (em mulheres em idade frtil, preferese glbulos Rh negativos). Para evitar a hipotermia todos os lquidos endovenosos devem ser aquecidos a 39o C.
7. REANIMAO CARDIO-PULMONAR
Consiste de medidas para restabelecer a vida e a conscincia. So elas: respirao artificial compresso torcica externa
7.1. RESPIRAO ARTIFICIAL NO ADULTO Tcnica: obtida a abertura da via area, deve ser feito o pinamento das asas do nariz e posteriormente duas insuflaes seguidas. Aps esse procedimento, passa-se a realizar movimentos de inspirao a cada 5 segundos, enquanto o paciente no recuperar a respirao espontnea. Deve-se atingir a freqncia de 12 a 20 mrpm. Deve-se observar: Elevao e abaixamento do trax Sentir na sua prpria via area a resistncia e a elasticidade dos pulmes da vtima quando se expandem Ouvir e sentir a exalao do ar na expirao
7.2. RSPIRAO ARTIFICIAL EM CRIANAS E LACTENTES Tcnica: fazer duas insuflaes iniciais o suficiente para expandir os pulmes. Usar respiraes mais curtas das que so usadas para os adultos. A freqncia de 20 mrpm para lactantes e de 15 mrpm para criana maiores. Em recm-natos e crianas pr-escolares pode ser feita a respirao boca a boca e nariz.
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7.3. COMPRESSO TORCICA NO ADULTO Tcnica: o paciente deve estar em posio supina sobre uma superfcie firme. A compresso deve ser realizada com a regio hipotenar de uma das mos a aproximadamente dois dedos acima do processo xifide, com os braos estendidos projetando o peso do corpo sobre a mo atravs de movimentos de flexo do quadril. A presso deve ser suficiente para abaixar o esterno comprimindo o corao de 3 a 5cm em movimentos rtmicos e suaves onde o tempo de compresso dever ser igual ao tempo de descompresso. Devem ser realizadas 60 compresses por minuto. As manobras devem ser feitas na proporo de 15 compresses para cada 2 ventilaes. 7.4. COMPRESSO TORCICA NA CRIANA Tcnica: a massagem dever ser realizada com apenas uma das mos. Comprimindo o esterno de 2 a 4 cm numa freqncia de 80 compresses por minuto. 7.5. COMPRESSO TORCICA EM LACTENTES Tcnica: como o corao esta mais alto que no adulto a compresso deve ser realizada no cruzamento entre a linha mamilar e o esterno da criana, utilizando 2 a 3 polpas digitais de uma nica mo abaixando o esterno de 1.5 a 2.5cm, numa freqncia de 100 compresses por minuto.
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8. TRAUMA CRNIENCEFLICO
8.1. INTRODUO O traumatismo cranioenceflico (TCE) atinge, aproximadamente, 500.000 pessoas nos Estados Unidos anualmente e 10% destes morrem antes de chegar ao hospital. De todos os TCEs atendidos em hospitais, 80% geralmente so classificados como leves, 10% como moderados e 10% como graves, podendo levar a vrios graus de invalidez. 8.2. ANATOMIA O crnio, formado pela calota e pela base, revestido por cinco camadas (SCALP): a pele; o tecido conectivo; a glea aponeurtica; o tecido areolar frouxo (rea de maior irrigao, onde se formam os hematomas subgaleais); e o pericrnio. Sua base se divide em fossa anterior (onde esto alojados os lobos frontais), mdia (onde esto alojados os lobos temporais) e posterior (onde esto alojados o cerebelo e poro inferior do tronco cerebral). A cavidade intracraniana tambm pode ser dividida em supra e infratentorial pela tenda do cerebelo. Ao longo desta cursa o nervo oculomotor, que geralmente comprimido nos casos de hipertenso intracraniana ou herniao, levando ao desvio inferior e lateral do olho, alm da midrase (devido compresso das fibras parassimpticas que repousam sobre este nervo). Internamente ao crnio, revestindo o crebro, esto as meninges (duramter, aracnide e pia-mter). A dura, camada mais externa, uma membrana resistente e fibrosa, formada por dois folhetos, que em algumas regies se separam para dar origem aos seios venosos. Externamente a esta camada, no espao denominado epidural, encontram-se as artrias menngeas mdias, que podem ser lesadas em alguns TCEs produzindo hematomas epidurais. Entre a dura e a segunda meninge, a aracnide (uma membrana fina e transparente), est o espao subdural, local onde se encontram veias que drenam a superfcie do crebro e, quando se rompem, podem originar hematomas subdurais. Entre a aracnide e a membrana mais interna, a pia-mter, encontra-se o espao subaracnideo, onde circula o lquido cefalorraquidiano.
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O lquor produzido a 30ml/min pelos plexos corides, circula pelos ventrculos e espao subaracnideo e reabsorvido pelas granulaes aracnideas no seio sagital superior. O crebro dividido em dois hemisfrios, direito e esquerdo, pela foice do crebro (uma reflexo da dura), sendo o esquerdo geralmente o dominante. Cada hemisfrio contm um lobo frontal (associado s emoes, funes motoras e expresso da fala no lado dominante), um parietal (associado s funes sensoriais e orientao espacial), um temporal (associado memria e fala no lado dominante) e um occipital (associado viso). O tronco cerebral formado pelo mesencfalo, ponte e bulbo. O SARA (sistema de ativador reticular ascendente), que se encontra no mesencfalo e na poro superior da ponte, responsvel pela manuteno do estado de alerta; os centros cardio-respiratrios se encontram no bulbo. O cerebelo, por sua vez, responsvel pela coordenao e associado ao equilbrio. 8.3. FISIOLOGIA A presso intracraniana normal de 10 mmHg, porm pode atingir at 40 mmHg em casos francos de hipertenso intracraniana. No incio, ainda h mecanismos compensatrios para tentar evitar as graves conseqncias que podem ocorrer, e incluem a sada forada de um volume igual de lquor e sangue venoso para fora do crnio (Doutrina de Monro-Kellie), mas quando estes se esgotam, a presso aumenta abruptamente e a perfuso cerebral diminui. A presso de perfuso normal de 80 mmHg e depende da presso arterial mdia e da presso intracraniana (PPC= PAM PIC). Dessa forma, nos casos de hipertenso intracraniana, a presso arterial tende a subir para manter um fluxo sangneo adequado. 8.4. CLASSIFICAO As leses cranioenceflicas podem ser classificadas de acordo com (ver tabela de Classificao do TCE a seguir): o mecanismo a gravidade a morfologia.
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CLASSIFICAO DO TCE Alta velocidade (coliso de veculos Fechado MECANISMO Penetrante GRAVIDADE Leve Moderada Grave automotores) Baixa velocidade (quedas e agresses) Ferimentos por arma de fogo Outras leses penetrantes ECG 14-15 ECG 9-13 ECG 3-8 de calota Fraturas de crnio MORFOLOGIA Leses Intracranianas difusas focais basilares linear x estrelada com ou sem afundamento exposta ou fechada com ou sem perda de LCR com ou sem paralisia do VII nervo epidural subdural intracerebral concusso leve concusso clssica leso axonal difusa Clinicamente, a escala de coma de Glasgow usada para quantificar achados neurolgicos encontrados em pacientes que sofreram TCE, e tambm possibilita uma uniformizao da descrio desses achados. Baseia-se na descrio da abertura ocular, melhor resposta motora e na resposta verbal.
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW Espontneo Estmulo verbal ABERTURA OCULAR Estmulo doloroso Sem resposta Obedece comandos Localiza a dor Flexo normal (retirada) RESPOSTA MOTORA Flexo anormal (decorticao) Extenso (descerebrao) Sem resposta (flacidez) Orientado Confuso RESPOSTA VERBAL Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Sem resposta 8.4.1. Fraturas de Crnio
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Para que ocorra uma fratura de crnio, muita energia foi dispendida no trauma e, por este motivo, elas nunca devem ser subestimadas. A possibilidade de ocorrncia de um hematoma intracraniano aumenta em 400 vezes nos pacientes conscientes em fraturas lineares e em 20 vezes nos pacientes comatosos (pois nestes o risco j bem elevado). As fraturas de crnio podem ser lineares ou estreladas, abertas ou fechadas. Via de regra, o tratamento cirrgico indicado para fraturas com afundamento maior que a sua espessura. Em alguns casos, pode-se observar certos sinais caractersticos que ocorrem em determinadas fraturas, como nas de base de crnio: equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fstula liqurica (rinorria ou otorria) e paralisia do VII nervo craniano. 8.4.2. Hematomas Epidurais Estes hematomas esto localizados entre a dura-mter e a calota e ocorrem, geralmente, pela ruptura da artria menngea mdia, apresentando uma forma biconvexa tomografia (ver figura a seguir). So leses infreqentes, mas quando ocorrem atingem principalmente a regio temporal ou tmporo-parietal, com excelentes resultados se tratados precocemente. O sinal clssico o intervalo lcido, em que o paciente est consciente aps o trauma e ento seu estado deteriora abruptamente.
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8.4.3. Hematomas Subdurais Estes hematomas esto localizados no espao entre a dura-mter e a aracnide e ocorrem, geralmente, pela ruptura de veias que drenam a superfcie cerebral para os seios venosos. So mais freqentes que os anteriores, porm de pior prognstico (pois comprometem maior rea cerebral) e tomografia aparecem como uma imagem cncavo-convexa (ver figura a seguir). Apresentam alta taxa de mortalidade, necessitando de tratamento precoce e agressivo.
8.4.4. Contuses e Hematomas Intracerebrais As contuses cerebrais so comuns, acometem principalmente os lobos frontal e temporal, e geralmente acompanham os hematomas subdurais. A diferenciao entre contuses e hematomas intracerebrais ainda no est clara,
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mas as primeiras podem expandir e coalescer em horas ou dias para formar um hematoma. 8.4.5. Leses Difusas Estas leses decorrem de foras crescentes de acelerao-desacelerao e no so visualizadas na tomografia. Na concusso leve o paciente possui um certo grau de disfuno neurolgica porm sem perder a conscincia. Esta leso totalmente reversvel e no leva a nenhuma seqela grave. Na concusso clssica o paciente perde a conscincia, porm transitria e reversivelmente (at 6 horas). Certas alteraes neurolgicas podem permanecer aps o trauma, levando sndrome ps-concusso (problemas de memria, tontura, nusea, anosmia e depresso). Na leso axonal difusa o paciente permanece em coma por um perodo prolongado aps o trauma, podendo apresentar posturas de decorticao ou at descerebrao. visveis. 8.5. QUADRO CLNICO Os pacientes que sofrem traumas cranioenceflicos graves geralmente apresentam cefalia, vmitos em jato, amnsia dos eventos prximos ao trauma e sonolncia ou rebaixamento do nvel de conscincia. Nos casos em que h leso de massa no interior da calota, a presso intracraniana pode aumentar, levando hipertenso intracraniana, e este aumento da presso pode levar a herniaes de estruturas do encfalo, como por exemplo do uncus. A clnica clssica da Sndrome de herniao da tenda do cerebelo inclui dilatao da pupila ipsilateral (anisocoria e midrase) e hemiplegia contralateral. Nos casos de trauma mais leves, o paciente pode apresentar qualquer um destes sintomas (ou at se encontrar assintomtico), e estes podem aparecer at vrias horas aps o trauma. Quando sobrevivem, tornam-se gravemente incapazes, geralmente com disfuno autonmica. tomografia no h leses de massa
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8.6. CONDUTA A conduta inicial ideal seria fazer uma avaliao neurolgica (pupilas, reflexos culo-ceflico e culo-vestibular) e realizar uma tomografia para todo paciente com histria de TCE. Porm , como isto no possvel nos nossos hospitais, os pacientes com Glasgow de 15 ou 14, assintomticos podem ser apenas mantidos em observao no hospital por 12-24horas. Pacientes com Glasgow de 13 ou menos devem realizar tomografia (desvios reais da linha mdia de 5mm ou mais geralmente indicam necessidade de interveno cirrgica). Pupilas e sua interpretao Tamanho Resp. Luz
Dilatada unilateral Dilatada bilateral Dilatada uni/bilateral Miose bilateral Miose unilateral Lenta ou ausente Lenta ou ausente Reao Cruzada Difcil determinao Preservada
Interpretao
Compresso III par, por herniao tentorial Perfuso cerebral inadequada, paralisia bilateral III par Leso nervo ptico Drogas/encefalopatia metab/leses ponte Leso do simptico
A radiografia de crnio est indicada apenas para traumas penetrantes ou quando a tomografia no est disponvel, e os seguintes sinais devem ser pesquisados: fraturas lineares, posicionamento da glndula pineal na linha mdia, nveis hidroareos nos seios, pneumoencfalo, fraturas de face e corpos estranhos. Nos casos de TCE graves, a prioridade o ABC: as vias areas devem sempre se asseguradas (pacientes com Glasgow menor que 8 devem ser intubados PRECOCEMENTE); e em casos de hipotenso todos os compartimentos devem ser pesquisados pois a leso cerebral raramente produz choque por si s em adultos. 8.7 MANEJO CLNICO O tratamento clnico do TCE inclui:
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o uso de substncias intravenosas para manter a volemia do paciente (porm no devem ser utilizadas substncias hipotnicas ou que contm glicose);
Uso de analgsicos, de preferncia no narcticos; hiperventilao para reduzir a presso intracraniana, devido vasoconstrio (a pCO2 deve ser mantida a 30 mmHg, e por tempo limitado para evitar isquemia);
Manitol, um diurtico osmtico tambm utilizado para reduzir a presso intracraniana (1 g/Kg, de uma soluo a 20%); furosemida associado ao manitol (0,3-0,5 mg/Kg), entre outros; Esterides no mostram benefcio no tratamento; Barbitricos, para reduo de PIC refratria, com a ressalva de seu uso em pacientes hipotensos. Diazepam e Lorazepam, na presena de convulses agudas. Cerca de apresentaro convulses ps trauma, principalmente se
15% dos doentes com TCE grave e 5% de todos os doentes com TCE fechado apresentarem convulses na 1 semana ps trauma, hematoma intracraniano e fratura com afundamento de crnio. 8.8. MANEJO CIRRGICO 8.8.1. Leses de couro cabeludo So importantes a retirada dos cabelos e a limpeza adequada da ferida antes de se proceder com seu tratamento, j que as causas mais comuns de infeco de feridas de couro cabeludo so a limpeza e desbridamento inadequados. As perdas sangneas podem ser abundantes, e deve-se atentar para o doente chocado, onde a leso do couro cabeludo raramente a responsvel pelo choque. Sangramentos devem ser controlados por presso direta sobre a rea, ligadura e cauterizao dos vasos. A inspeo deve ser cuidadosa, na busca de fraturas, corpos estranhos e de lquor, que indica uma ruptura de dura - mter. Colees subgaleais devem ser examinadas para a excluso de fratura de crnio, tanto clinicamente quanto radiologicamente.
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8.8.2. Fraturas com afundamento de crnio e leses intracranianas de massa Fraturas com afundamento de crnio devem ser, via de regra, reduzidas se seu afundamento for maior que a espessura da calota craniana local. Fraturas menores muitas vezes exigem apenas sutura do couro cabeludo, quando a leso presente. A tomografia til para excluir outras leses, como contuses ou hematomas intracranianos. As leses de massa muitas vezes exigem trepanao e tratamento adequado por um neurocirurgio.
9. FERIDAS E ANESTESIA EM PRONTO-SOCORRO

9.1. CLASSIFICAO DAS FERIDAS As feridas podem ser classificadas em: Escoriaes (superficiais) Incisas (instrumentos cortantes, bordos regulares) Contusas (instrumento contundente, bordos irregulares) Lacerantes (avulso de partes moles) Perfurantes (mais estreitas que profundas) Transfixantes (orifcio de entrada e sada) Penetrantes (atingem cavidade natural do corpo) Associaes dos tipos anteriores (corto-contusa, prfuro-contusa, prfuro-incisa, etc) 9.1.2. Quanto ao tecido comprometido simples (pele e tela celular subcutnea) complexas (chegam a atingir msculo, tendes, nervos, vasos de importncia, cavidade, etc) 9.1.3. Quanto ao grau de contaminao
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9.1.1. Quanto forma
limpa (agentes limpos, menos de 6h, em local do corpo pouco contaminado - face) potencialmente contaminada (regies que podem ser colonizadas por muitas bactrias mo e p; ou produzidas por agente potencialmente contaminado faca de cozinha)
contaminada
(regies
usualmente
colonizadas
por
germes
patognicos boca e perneo; produzidas por agentes sujos ou que tenham mais de 6h de evoluo; toda ferida contusa deve ser considerada contaminada, independente do agente e do tempo de evoluo) infectada (j existe processo inflamatrio ou drenagem de secreo purulenta). 9.2. TRATAMENTO DA FERIDA Os pacientes que chegam ao Pronto-Socorro e que recebero tratamento de sua ferida devem ser colocados confortavelmente em uma maca, a fim de que no venham sofrer danos adicionais devidos a quedas por lipotmias, comuns nestes casos. Deve-se fazer o preparo da rea da ferida, retirando sujeiras grosseiras e corpos estranhos no penetrantes. Observar perfuso distal ao ferimento, sensibilidade e motricidade. Realizar assepsia e antissepsia da regio em torno da ferida (com degermante e gua) e tricotomia (desde que no seja sobrancelha). Somente aps esse preparo, anestesiar o local, sempre pela parte externa, e no dentro de seus bordos. Para isso, deve-se utilizar seringa estril, agulha adequada ao tecido (dar preferncia a agulhas de calibre menor em tecidos mais delicados), e lidocana sem vasoconstritor. A anestesia deve ser tpica, local, loco-regional, bloqueio regional, bloqueio de plexo ou anestesia geral, dependendo da necessidade. A anestesia tpica deve ser usada com critrio, uma vez que h alta concentrao e absoro pelos tecidos. A anestesia local se faz na pele em torno da ferida, por meio de um boto inicial e posterior infiltrao das bordas.
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A anestesia loco-regional geralmente utilizada em dedos, junto cabea dos metacarpos ou metatarsos (nunca nas bases dos dedos). A anestesia por bloqueio regional realizada quando a ferida extensa e requer grande quantidade de anestsico. A anestesia realizada sobre o nervo correspondente rea da ferida. Os bloqueios de plexo e anestesia geral so feitos em centro cirrgico, com monitorao do paciente. Deve-se estar atento s complicaes dos anestsicos locais: sonolncia, depresso cardio-respiratria e convulso. Uma vez anestesiado, o ferimento deve ser novamente lavado com degermante e gua, dando nfase limpeza interna, retirando corpos estranhos e sujeira. Dar ateno ao mecanismo de injria: se houve corte por vidro ou contuso por madeira, por exemplo, no se contente em apenas no ver resqucios destes materiais. Procure para que no fique nada dentro do ferimento suturado. Aps a limpeza adequada do ferimento e dos tecidos em volta, retire todo o material sujo, abra o material de sutura (campos, fios, gaze) e calce as luvas estreis. Coloque com cuidado os campos em torno da ferida, de forma a proteger a maior rea possvel para que no haja contaminao do material estril. Seque a rea que esteja com sangue ou molhada pela gua e estude o ferimento, para planejar a forma que melhor aproximar o tecido. Desbride os tecidos desvascularizados ou muito lacerados. Explore a ferida para ter certeza de que no foi mais profundo do que aparenta e que no houve leso de estruturas nobres. D especial ateno aos ngulos da ferida, para que no haja retrao nem deformidades. Se houve perda de substncia, tente compensar com os pontos, mas se no for possvel realizar um bom trabalho, ou se ficar tenso, chame o cirurgio para ajud-lo. A escolha do ponto depender da rea acometida. Regies de grande tenso (articulaes, dorso) so melhores suturadas com pontos do tipo Donati. J as demais reas devem ser suturadas com pontos simples, com distncia entre os pontos no superior entrada e sada da agulha de um bordo ao outro. No deixe espao morto. Lembre-se que o n deve ficar fora da linha da ferida. As feridas infectadas no devem ser suturadas.
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9.3. RETIRADA DOS PONTOS Dependendo do local: face: 5 dia locais de tenso e mobilidade: 10 12 dias membros inferiores: 10 a 12 dias outros locais: 7 dias
9.4. CURATIVO Funcional e esttico; no oclusivo. Evitado prximo a orifcios naturais. 9.5. CASOS ESPECIAIS Feridas em trax requerem avaliao de murmrio vesicular e RX de trax, pois podem ter penetrado a cavidade pleural. Feridas de abdmen tambm devem ser melhor avaliadas, pois podem ser penetrantes e necessitarem de explorao cirrgica. Feridas contundentes prximas ou sobre ossos podem necessitar de avaliao radiolgica, pois pode se tratar de fratura exposta. Feridas por mordida humana ou animal so altamente contaminadas, e quando suturadas no devem ser hermeticamente fechadas. Encaminhar para a Sade pblica para profilaxia anti-rbica. Feridas por projetil de arma de fogo excepcionalmente so suturadas. No se deve retirar a unha mesmo quando esta est lesada, pois servira como curativo biolgico. 9.6. MEDICAMENTOS Verificar quando o paciente recebeu pela ltima vez a vacina antitetnica. Encaminhar para a Sade pblica se necessrio. Analgsicos e antiinflamatrios se necessrio. Antibiticos se ferida contaminada ou infectada, a critrio do cirurgio de planto.
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10.ATENDIMENTO AO QUEIMADO
10.1. INTRODUO As queimaduras constituem causa importante de morbidade e
mortalidade. A observao dos princpios bsicos de reanimao inicial no trauma e a aplicao, em tempo apropriado, de medidas emergenciais simples minimizam a morbidade e a mortalidade destas leses.
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10.2. MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO 10.2.1. Via Area Quando o doente admitido no hospital aps sofrer uma queimadura, o mdico deve estar alerta para a possibilidade de envolvimento de via area, identificar os sinais de desconforto respiratrio e iniciar as medidas de suporte. Os indicadores clnicos de leso por inalao incluem: Queimaduras faciais Chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais Depsitos de carbono e alteraes inflamatrias agudas na orofaringe Escarro carbonado Histria de confuso mental e/ou confinamento no local do incndio Histria de exploso com queimaduras da cabea e do tronco Nveis sangneos de carboxihemoglobina maiores que 10% se o doente foi envolvido em um incndio A presena de qualquer um destes achados sugere leso inalatria aguda. Sempre que exista uma leso por inalao, est indicada a transferncia para um centro de queimados. Se o tempo de transporte prolongado, a intubao deve sempre ser realizada antes do transporte, para proteger as vias areas. A presena de estridor indicao imediata para a intubao. 10.2.2. Interrupo do Processo de Queimadura Toda roupa deve ser removida, ps qumicos secos devem ser retirados da ferida que deve ser enxaguada com gua. 10.2.3. Acesso Venoso Qualquer doente com queimaduras que acometem mais de 20% da superfcie corprea necessitam de reposio volmica. Para tanto, deve-se estabelecer imediatamente acesso venoso de grande calibre (abocat 14) introduzido em veia perifrica e iniciar a infuso com Ringer-lactato. Se a extenso da queimadura no permitir a introduo do cateter atravs de pele ntegra, no se deve titubear em coloc-lo atravs da pele queimada.
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10.3. AVALIAO DO DOENTE QUEIMADO 10.3.1. Histria Objetiva determinar leses associadas, mecanismo do trauma, doenas pr existentes, alergias, peso e imunizaes. 10.3.2. rea de Superfcie Corprea A frmula mais usada para se calcular a extenso da leso a chamada regra dos nove, que divide as diversas partes do corpo em mltiplos de nove, como observado na figura seguinte Outra regra utilizada no atendimento de urgncia a regra da palma da mo, pois a palma da mo (metacarpo) do paciente, corresponde a cerca de 1% do seu revestimento cutneo.
10.3.3. Profundidade da Queimadura A profundidade da queimadura importante para avaliar sua gravidade, para planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosmticos finais.
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Exemplo: queimaduras solares. Eritema, dor e ausncia de bolhas. No determinam risco de vida e, geralmente, no necessitam de reposio endovenosa de fluidos. Aparncia vermelha ou mosqueada, presena de edema e bolhas. Superfcie pode ter aspecto lacrimejante ou mida e hipersensvel (dor intensa at mesmo a correntes de ar). Geralmente escuras e com aparncia de couro. A pele tambm pode se apresentar translcida, esbranquiada ou mosqueada, com aspecto de cera. A superfcie pode ser vermelha e no mudar de cor compresso local. A superfcie indolor e geralmente seca.
Queimaduras grau
de
primeiro

Queimaduras parcial
de
segundo
grau ou de espessura
Queimaduras total
de
terceiro

grau ou de espessura
10.3.4. Estabilizao do Doente Queimado A. Via Area Leses trmicas de faringe podem produzir um edema acentuado de via area superior e importante que a permeabilidade da via area seja garantida precocemente. As manifestaes clnicas da leso por inalao podem ser sutis e freqentemente no aparecem nas primeiras 24 horas. B. Respirao Sempre considere a possvel ocorrncia de exposio ao monxido de carbono (CO) em doentes queimados em ambientes fechados. O diagnstico da intoxicao por CO feito primariamente pela histria de exposio. Doentes com nveis de CO inferiores a 20% no costumam apresentar sinais e sintomas. Nveis mais elevados de CO podem resultar em: cefalia e nuseas (20 a 30%) confuso (30 a 40%) coma (40 a 50%) morte (maior que 60%)
Os doentes com suspeita de exposio ao CO devem receber desde o incio oxignio em alto fluxo, atravs de uma mscara unidirecional, sem
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recirculao. O tratamento inicial da leso por inalao pode exigir a intubao endotraqueal e a ventilao mecnica. Nestes pacientes torna-se obrigatrio medir os valores inicias de carboxihemoglobina e administrar oxignio a 100%. C. Volume Sangneo Circulante A medida da PA costuma ser difcil, pode no ser confivel. A monitorizaro horria do dbito urinrio uma forma confivel de avaliao do volume sangneo circulante, na ausncia de diurese osmtica (como por exemplo, glicosria). Portanto, obrigatrio proceder a sondagem vesical. Uma regra simples infundir volume em velocidade suficiente para manter uma diurese de: Crianas de 30kg ou 1,0 ml/kg/h menos Adultos 30 a 50 ml/h
O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer-lactato por kg de peso corpreo por porcentagem de superfcie com queimaduras de segundo e terceiro graus, nas primeiras 24 horas, para manter um volume sangneo circulante adequado e produzir um dbito urinrio satisfatrio. O volume de lquido estimado ento oferecido da seguinte maneira: metade do volume total estimado administrado nas primeiras 8 horas aps a queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes. OBS: Lembrar que o esquema de reposio leva em conta o tempo decorrido desde a LESO, e no no momento de incio da reposio. 10.3.5. Exames Bsicos para Doentes com Queimaduras Importantes Sangue Hemograma Tipagem e provas cruzadas Carboxihemoglobina Glicemia
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Eletrlitos Teste para gravidez (toda mulher em idade frtil) Gasometria arterial Radiografias Raio-X de trax Outras radiografias podem ser indicadas para avaliar leses associadas 10.4. CONDUTA 10.4.1. Queimaduras Circunferenciais em Extremidades Manuteno da Circulao Perifrica Remover todas as jias Avaliar circulao distal: cianose, enchimento capilar, sinais A necessidade de escarotomia ou fasciotomia deve ser sempre
progressivos de comprometimento neurolgico (parestesia) previamente discutida com um cirurgio.
10.4.2. Sondagem Nasogstrica A sonda nasogstrica deve ser colocada e mantida em suco se o doente apresentar nusea, vmitos, distenso abdominal, ou se a queimadura envolver mais de 20% da superfcie corporal. 10.4.3. Narcticos, Analgsicos e Sedativos O grande queimado pode estar ansioso e agitado devido hipoxemia ou hipovolemia mais do que dor. Assim, ele responde melhor ao oxignio ou administrao de lquidos, do que ao uso de analgsicos, narcticos ou sedativos que podem mascarar os sinais de hipoxemia ou hipovolemia. Devem ser administrados sempre em baixas doses, EV. 10.4.4. Cuidados com a Ferida
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A cobertura de queimaduras de segundo grau com um pano limpo impede o contato com a corrente de ar e alivia a dor. No se deve romper bolhas ou aplicar antisspticos. A aplicao de compressas frias pode ocasionar hipotermia. No use gua fria em doentes com queimaduras extensas. 10.4.5. Antibiticos Antibiticos profilticos no esto indicados na fase inicial logo aps a queimadura. Devem ser reservados para o tratamento das infeces. 10.4.6. Cuidados com Queimaduras Especiais A. Queimaduras Qumicas Pode resultar da exposio a cidos, lcalis, ou derivados do petrleo. As queimaduras por lcalis so geralmente mais srias do que as queimaduras por cidos pois os lcalis penetram mais profundamente. Deve-se remover imediatamente o produto qumico com grande quantidade de gua, usando uma ducha ou mangueira se disponveis, por no mnimo, 20 a 30 minutos. Agentes neutralizantes no tm vantagem sobre a lavagem com gua, pois a reao com estes produtos, por si s, produz calor e causa maior leso tecidual. B. Queimaduras Eltricas Freqentemente so mais graves do que aparentam inspeo externa, pois a pele pode mostrar-se aparentemente normal, e ao mesmo tempo haver necrose muscular profunda. A rabdomilise provoca liberao de mioglobina que pode causar insuficincia renal aguda. O atendimento imediato do doente com queimadura eltrica, alm do exame primrio, inclui monitorizao eletrocardiogrfica e sondagem de demora na bexiga. 10.5. CRITRIOS PARA TRANSFERNCIA
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Pelo fato do Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador no ser um Centro de Queimados, esse item faz-se de suma importncia para o conhecimento dos que l estagiam. Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que 10% da superfcie corprea total (SCT) em doentes com menos de 10 e mais de 50 anos. Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que 20% da SCT nos outros grupos etrios. Queimaduras de espessura parcial e total envolvendo face, olhos, ouvidos, mos, ps, genitlia, perneo, ou comprometendo a pele sobre as principais articulaes. Queimaduras de espessura total mais de 5% da SCT, em qualquer grupo etrio. Queimaduras eltricas mais graves, incluindo leses por raios. Queimaduras qumicas importantes. Leses por inalao. Queimaduras em doentes com doenas prvias que podem complicar o atendimento, prolongar a recuperao ou elevar a mortalidade. Qualquer doente queimado, no qual o trauma concomitante aumente o risco de morbidade ou mortalidade, pode ser inicialmente tratado em um centro de trauma, at que esteja estvel, antes de ser transferido para um centro de queimados. Crianas com queimaduras atendidas em hospitais sem pessoal qualificado ou sem equipamento para seu cuidado devem ser transferidas para um centro de queimados dotado de recursos. Queimaduras em doentes que iro necessitar de suporte especial, tanto do posto de vista social como emocional, ou de reabilitao prolongada, incluindo suspeita de negligncia ou abuso de crianas. 10.6. TRATAMENTO DE PEQUENAS QUEIMADURAS TRMICAS Como j dito, o Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador no centro especializado para o tratamento de queimados, sendo assim mais habitual que o estagirio neste Pronto-Socorro atenda pequenas queimaduras trmicas, ou
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seja, leses menores que 10 a 15% da SCT em adulto e 6 a 8% da SCT em crianas, no-complicadas, fora de reas crticas. 10.6.1.Conduta Inicial Tratamento pelo mtodo oclusivo: protege as leses contra as agresses, traumas e contaminaes. Limpeza cirrgica sumria das leses e lavagem com soro fisiolgico, para retirada de detritos e corpos estranhos. Preservao das vesculas e do epitlio solto. Irrigao das leses e reas adjacentes com soro fisiolgico. Raspagem dos plos da pele vizinha, principalmente couro cabeludo. Cobertura da rea lesada e adjacncias com gaze vaselinada. Cobertura da gaze vaselinada com gaze seca (para absoro de secrees). Enfaixamento com atadura de crepe, se necessrio. Leses de face e genitlia devero ficar expostas. 10.6.2.Antibiticos O uso de analgsicos, preveno do ttano e antibiticos contra bactrias Gram positivo na fase inicial pode ser indicado.
10.6.3.Orientaes Curativos oclusivos a cada 48-72 horas com resseco de tecidos desvitalizados e cobertura da leso com gaze vaselinada.
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11.
TRAUMA ORTOPDICO
11.1. SEMIOLOGIA ORTOPDICA 11.1.1. Anamnese Na anamnese, devem constar observaes especficas a respeito do mecanismo do trauma e do evento propriamente dito, levando em conta a hora e o local do acidente. So de extrema importncia as foras envolvidas na leso traumtica (isto , se houve hiperflexo, inverso, etc). Eventos ou foras traumticas incomuns, alm de possveis fontes de contaminao (no caso de acidentes no campo, por exemplo) devem ser mencionados. importante tambm pesquisar histria de doenas anteriores, uso de medicamentos, e abuso de substncias txicas. 11.1.2. Exame Fsico Um exame fsico completo indispensvel. Nele devem ser includas a avaliao do estado neurolgico e do estado circulatrio distalmente leso. O exame das articulaes tambm importante, pois poder revelar instabilidade ligamentar. Deve constar do seguinte: Inspeo: Palpao: em busca de deformidades, dolorosos, assimetrias, edema, equimoses, perda ou soluo de continuidade na pele, cor e perfuso; buscar pontos crepitao, tumoraes, derrames; avaliar temperatura, mobilidade; Realizar testes musculares e manobras especficas peculiares a cada regio. Palpar pulsos perifricos em busca de reduo de amplitude ou ausncia de suprimento arterial; Ausculta: pesquisando sopros indicativos de leses vasculares.
11.1.3. Radiolgico Realizado sempre que h suspeita de fratura, luxaes ou presena de corpo estranho, ou h necessidade de descartar tais hipteses diagnsticas.
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Os membros devem ser imobilizados antes do exame, que consiste em radiografias antero-posterior (AP) e perfil, e abrange articulaes acima e abaixo da leso. Os achados clnicos iniciais, o estado hemodinmico do paciente e o mecanismo do trauma so decisivos na indicao de radiografias, tendo em mente que a radiografia deve ser realizada como parte do exame secundrio, aps a estabilizao hemodinmica do doente. Em pacientes que esto hemodinamicamente instveis, sem que tenha sido identificada outra fonte de sangramento, deve ser feita precocemente um radiografia de pelve em AP. 11.2. FRATURAS 11.2.1. Quadro clnico Por definio, fratura um leso na qual o tecido sseo rompido. A fratura de estresse geralmente pequena e ocorre pela atuao contnua de foras contra o osso. As causas de fraturas mais comuns so: quedas choques contra objetos exploses outros (devemos lembrar da osteoporose, tumores sseos e doenas metablicas que podem facilitar as fraturas). O paciente apresenta um membro ou junta com: deformidade ou descontinuidade limitao de movimento edema dor intensa palidez falta de pulso diminuio da temperatura dor ao levantar peso crepitaes.
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Deve-se lembrar que, alm de provocar esses sintomas, uma fratura pode apresentar sangramento intenso e levar um paciente a choque hipovolmico. Uma fratura de fmur, por exemplo, pode sangrar 1500 ml. A pelve pode sangrar at 3000 ml. Portanto, importante observar o estado hemodinmico do paciente e fazer a reposio necessria (ver Choque hemorrgico). As fraturas podem ser fechadas (quando no h ferida associada fratura), ou expostas (ferida associada fratura), sendo a fratura exposta uma emergncia no trauma ortopdico. O diagnstico clnico e radiolgico. Deve-se examinar todos os contornos sseos no RX, pois fraturas pequenas podem passar despercebidas. E sempre lembrar de fazer a correlao do raio X com a clnica. Esta, sempre sendo soberana. 11.2.2. Imobilizao As leses das extremidades devem ser imobilizadas antes que seja realizado qualquer tipo de transporte. Leses ou suspeitas de leses em coluna tambm devem ser imobilizadas sem demora, at que seja realizado tratamento ou exame complementar que elimine a suspeita. Antes de realizar qualquer tipo de imobilizao, deve ser feito exame neurovascular cuidadoso, o qual deve ser repetido regularmente at que seja descartada a leso ou seja realizado tratamento. Existem vrios tipos de dispositivos utilizados para imobilizao. Exemplos deles so: talas de papelo, tbua rgida e colar cervical, alm de dispositivos de trao. Simplificadamente, podem ser utilizadas talas de papalo em qualquer membro suspeito de leso; em membros inferiores e pelve, comumente so utilizados dispositivos de trao, a qual deve ser aplicada distalmente ao membro; em suspeitas de leses de coluna so utilizados tbua rgida e colar cervical. Os dispositivos de imobilizao so de uso temporrio, at que seja realizado o tratamento definitivo ou seja descartada a leso. Lembrar sempre que o paciente que permanece por muito tempo sobre a tbua rgida tem srios ricos de desenvolver lceras de decbito, devendo ser removido to logo seja possvel, para uma superfcie acolchoada (maca).
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11.2.3. Tratamento O tratamento das fraturas varia muito de caso a caso, dependendo da classificao das fraturas, do local, do paciente e at mesmo das condies do prprio hospital. Tambm, existe muita controvrsia no tratamento de algumas fraturas em relao a um servio e outro. De forma geral, o tratamento das fraturas feito em duas etapas: reduo e fixao. A reduo quando se realinha o osso, a sua posio original, e ela pode no ser necessria. A fixao o prprio nome j diz. O tratamento das fraturas expostas sempre cirrgico, fazendo-se a reduo e a fixao, utilizando-se placas, parafusos, e outros aparelhos. J o tratamento das fraturas fechadas depende da situao. Se a fratura fechada no tiver desvio, ento opta-se pelo tratamento conservador (uso de gesso). Se houver desvio (varo, valgo, ventral ou dorsal), mas for aceitvel, tambm opta-se pelo tratamento conservador. No entanto, se este desvio no for aceitvel, faz-se a reduo incruenta e fixa-se cirurgicamente (fixador interno ou fixador externo). Se no for possvel a reduo incruenta, ento realiza-se a reduo cirrgica. 11.3. LUXAES 11.3.1. Quadro Clnico Como definida, a luxao um desalinhamento ou separao total das superfcies articulares, de modo que a aposio entre elas perdida. Uma subluxao, por sua vez, quando tais superfcies esto apenas parcialmente deslocadas, conservando algum grau de contato das superfcies articulares. Tal situao no pode ocorrer sem algum dano aos ligamentos protetores e cpsula articular. O trauma a causa mais comum de deslocamento ou luxao. As articulaes mais afetadas so a do ombro, cotovelo, quadril, tornozelo, e as articulaes interfalangeanas.
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O paciente com luxao relata dor intensa na regio da articulao. H impossibilidade de realizar os movimentos normais da articulao, ou, pelo menos, resistncia s tentativas de movimentao. H perda da simetria. Cada articulao possui caractersticas tpicas, mas de uma maneira geral, as caractersticas clnicas so suficientemente claras para um diagnstico bvio. O diagnstico final depende de exames radiolgicos, at para poder descartar fraturas associadas. 11.3.2. Tratamento O primeiro passo , sem dvida, descartar uma leso vascular ou nervosa, para depois proceder reduo da luxao ou subluxao por manipulao incruenta. Para tratar uma luxao, deve-se tratar a leso ligamentar associada. Em certas ocasies, a cirurgia a mais adequada. Porm, mais seguro permitir a cicatrizao espontnea. Tem-se observado que a funo normal recuperada mais rapidamente quando o movimento do membro afetado estimulado desde o incio, ou no mximo alguns dias aps o evento.
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12. TRAUMA NA GESTANTE

12.1. INTRODUO Deve-se considerar a existncia de gestao em todas as mulheres traumatizadas que apresentem idade entre 10 e 50 anos. Todavia, as medidas iniciais a serem adotadas no atendimento da gestante traumatizada so iguais quelas adotadas para a no gestante. Se for necessrio o estudo radiolgico da paciente, este no contra-indicado pela presena da gestao. Ao iniciar o atendimento de uma gestante, deve-se lembrar que, na verdade, dois pacientes esto sendo atendidos; sendo a alterao da homeostase materna a principal causa de leso do feto. Mesmo que o feto no apresente leses provocadas diretamente pelo trauma, as alteraes da homeostase materna (como hipxia e hipotenso) causam vrios danos ao concepto e, por isso, deve-se priorizar a sobrevida materna. 12.2. ALTERAES ANATMICAS E FISIOLGICAS DA GRAVIDEZ Estas modificaes ocorrem naturalmente durante a gravidez, afetando quase todo o organismo. Entretanto, se no forem bem conhecidas pelo mdico, podem ser confundidas com situaes patolgicas, levarem a interpretaes errneas dos dados diagnsticos e exames laboratoriais, alm de influenciar a abordagem e condutas no processo de reanimao. 12.2.1. Alteraes uterinas At a 12 semana de gestao o tero intraplvico, estando bem protegido pela parte ssea. Aps, passa a ocupar a cavidade peritoneal, atingindo a cicatriz umbilical em torno da 20 semana. Entre a 34 e 36 semana, o tero atinge sua altura mxima supra-umbilical, alcanando o rebordo costal. Nas duas ltimas semanas de gravidez, o feto desce lentamente para que seu segmento ceflico se encaixe na pelve, fazendo com que o fundo uterino desa. Deve-se ter a progresso da altura uterina em mente quando se deseja realizar lavado peritoneal em gestantes para que no ocorra ruptura da parede uterina.
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12.2.2. Alteraes na parede uterina e lquido amnitico No primeiro trimestre de gravidez, o tero se encontra protegido pelos ossos da bacia e apresenta paredes com espessura aumentada. Quando deixa de ser protegido pela pelve, o feto protegido por grande quantidade de lquido amnitico e por sua mobilidade. Todavia, no terceiro trimestre as paredes uterinas tornam-se mais adelgaadas, sendo mais fcil a ruptura uterina. Isto, associado com a reduo na quantidade de lquido amnitico e a dificuldade que o feto apresenta em se movimentar em uma rea to restrita, faz com que este se fique mais susceptvel ao trauma neste perodo. 12.2.3. Placenta Apresenta pouca elasticidade, tornando comum o seu descolamento prematuro. A placenta apresenta vasos muito dilatados durante a gestao e estes so bastante sensveis a estimulao por catecolaminas. Desta forma, h aumento na resistncia vascular uterina quando ocorre reduo abrupta do volume sangneo materno, comprometendo a oxigenao fetal. 12.2.4. Alteraes sangneas H elevao progressiva do volume plasmtico at a 34 semana de gestao. Tambm ocorre aumento do volume eritrocitrio, mas este proporcionalmente menor que o aumento do volume plasmtico, ocasionando a anemia fisiolgica da gravidez. Em virtude deste volume plasmtico aumentado, a gestante pode perder at 1500ml de sangue sem exibir os sintomas de hipovolemia, mas levando a sofrimento fetal. Ocorre um aumento do nmero de leuccitos, que pode chegar a valores prximos de 25.000/mm. O conhecimento deste dado importante para que no se confunda a leucocitose da gravidez com outras situaes, como a leucocitose causada por um quadro infeccioso. Os fatores de coagulao esto levemente aumentados. Alguns referem que isto leva a maiores chances embolizao. Outros acreditam que, na prtica, no ocorra uma maior incidncia de trombose e embolizao e que, na existncia de sinais de coagulao intravascular disseminada, deve-se levar em conta a possibilidade de embolizao por lquido amnitico.
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Observa-se, tambm, queda nos nveis de albumina srica, diminuindo a presso coloidosmtica. 12.2.5. Alteraes hemodinmicas Durante a gravidez o dbito cardaco encontra-se aumentado em virtude do maior volume plasmtico e menor resistncia vascular do tero e da placenta. Entretanto, com a evoluo da gestao e do tero gravdico, a posio adotada pela me provoca grandes variaes significativas no dbito cardaco, sendo significativamente menor quando a gestante se encontra em posio supina. A freqncia cardaca encontra-se aumentada, atingindo seu mximo no terceiro trimestre. Passa a apresentar cerca de 10 a 15 batimentos por minuto a mais que na mulher no grvida. Observa-se queda da presso arterial, principalmente nos dois primeiros trimestres de gestao, podendo a presso sistlica sofrer uma queda de 5mmHg e a presso diastlica de 15mmHg. Ao final da gravidez, a presso sofre nova elevao, porm no atingindo os nveis pr-gravdicos. A presso venosa central no se apresenta alterada no incio da gestao, mas diminui com sua evoluo, principalmente quando a paciente se encontra em decbito dorsal. A resposta reposio volmica semelhante mulher no grvida. 12.2.6. Alteraes respiratrias O volume minuto e o volume corrente aumentam, levando a um estado de hiperventilao pulmonar e hipocapnia. H maior consumo de oxignio, sendo de vital importncia oxigenao arterial adequada durante o atendimento da gestante traumatizada. 12.2.7. Alteraes endcrinas A hipfise sofre um aumento, o que a torna dependente de um maior fluxo sangneo. Desta forma, um choque hipovolmico durante a gestao pode determinar a necrose isqumica da hipfise anterior. 12.2.8. Alteraes gastrointestinais
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Na gravidez, ocorre aumento do tempo de esvaziamento gstrico em decorrncia da hipomotilidade. Desta forma, durante o processo de reanimao da paciente, deve-se sempre considerar que o estmago est cheio. Para evitar aspirao do contedo gstrico, deve-se instalar uma sonda nasogstrica. 12.2.9. Alteraes urinrias A filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal se encontram aumentados na gravidez e os nveis de uria e creatinina caem metade. H dilatao fisiolgica dos clices, da pelve renal e dos ureteres. 12.2.10. Alteraes msculo-esquelticas O alargamento da snfise pbica visvel a partir do stimo ms, assim como o aumento dos espaos das articulaes sacroilacas. Isto deve ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia. 12.2.11. Alteraes neurolgicas O traumatismo craniano pode ser simulado pela eclmpsia, sendo este caracterizado por convulses, hipertenso, hiperreflexia, proteinria e edema perifrico. 12.3. MECANISMO DO TRAUMA Os mecanismos de trauma so semelhantes aos encontrados nos politraumatizados em geral. Assim sendo, pode-se fazer a seguinte diviso: 12.3.1. Trauma fechado O feto encontra-se protegido pelo corpo do tero e pelo lquido amnitico e atingido em traumas. Porm, ainda assim podem ocorrer traumatismos diretos quando a parede abdominal atingida ou sofre impacto importante por um objeto. Os traumas indiretos ocorrem por desacelerao, por efeito de contragolpe ou por compresso sbita, sendo normalmente acompanhado por descolamento prematura de placenta. Em casos de acidentes automobilsticos, o uso do cinto de segurana diminui significativamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porm pode aumentar a freqncia de ruptura uterina e de morte fetal. Os cintos que
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protegem apenas a bacia esto mais associados a ruptura uterina. J os cintos de trs pontos diminuem o risco de leso fetal. 12.3.2. Trauma penetrante No decorrer da gestao, o tero, em decorrncia de seu maior tamanho, acaba formando uma barreira protetora aos outros rgos abdominais, o que justifica a baixa incidncia de leses a outras vsceras associadas. Porm, tornase alvo fcil, podendo atingir o feto, o cordo e/ou a placenta. Ocorre morte fetal em 40-70% dos casos. 12.4. DIAGNSTICO E TRATAMENTO O ideal que, inicialmente, seja feita a avaliao e reanimao primria da me. A avaliao do feto feita antes de se iniciar a avaliao secundria da me. 12.4.1. Exame primrio e reanimao materna Deve-se realizar a avaliao inicial da gestante politraumatizada seguindo os mesmos padres adotados nas pacientes no grvidas, iniciando-se com o ABCDE. Deve-se avaliar a permeabilidade das vias areas e as condies respiratrias e corrigindo-as se necessrio, mantendo boa oxigenao materna. Como o tero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso, a gestante apresenta piora do choque quando em posio supina. Desta forma, aps excluda a possibilidade de traumatismos em coluna, a gestante deve ser transportada e avaliada em decbito lateral esquerdo. Se isso no for possvel, deve-se colocar um coxim abaixo do quadril direito e o tero deve ser deslocado manualmente para o lado esquerdo. Como a gestante apresenta hipervolemia fisiolgica, podem ocorrer alteraes da perfuso tecidual e sofrimento fetal antes que a gestante manifeste sinais clnicos indicativos de hipovolemia. Assim sendo, deve-se considerar reposio precoce de cristalides e, se necessrio, sangue. Deve-se evitar o uso de medicamentos para aumentar a presso arterial materna, uma vez que os vasos placentrios apresentam resposta exacerbada a catecolaminas endgenas, provocando vasoconstrio acentuada e, conseqentemente, sofrimento fetal.
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12.4.2. Exame primrio e reanimao fetal Realiza-se avaliao abdominal para investigao de ruptura uterina, que sugerida pela presena de dor, rigidez, sinais de defesa ou descompresso brusca positiva. Tambm h suspeita deste tipo de leso avaliando-se a posio fetal, pela palpao de pores fetais que tenham se exteriorizado ao tero e dificuldade de palpao de fundo uterino. Descolamento prematuro de placenta identificado por dor palpao abdominal, contraes ou tetania uterina e sangramento vaginal. Em gestaes acima da dcima semana, deve-se realizar a avaliao dos batimentos cardacos fetais com auxlio do Doppler. Monitorizao por cardiotocografia aconselhada aps a 20 a 24 semanas de gestao. 12.4.3. Avaliao secundria A avaliao segue o mesmo estabelecido para a traumatizada no-grvida. No caso de leso abdominal em que a lavagem peritoneal diagnstica indicada, este deve ser realizado com a colocao de um cateter sob viso direta na regio supra-umbilical. Ao avaliar o perneo, deve-se, tambm, realizar exame plvico. Presena de lquido amnitico sugere rompimento da bolsa. O toque vaginal oferece informaes sobre dilatao do colo, presena de apagamento e apresentao fetal. Em gestaes mais avanadas, presena de sangue em vagina sugestiva de descolamento prematuro de placenta. 12.4.4. Cuidados definitivos Sempre que houver suspeita de envolvimento uterino, o obstetra deve ser consultado. Em casos de ruptura uterina, obrigatrio que se faa a explorao cirrgica. As indicaes cirrgicas no mudam em funo da gravidez, e a laparotomia precoce indicada em caso de dvida diagnstica. Quando ocorre descolamento placentrio extenso ou embolia por lquido amnitico, pode ocorrer a coagulao vascular disseminada. Neste caso, deve ser realizada a evacuao uterina, associada a reposio de plaquetas e fatores de coagulao.
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Mes Rh-negativas podem ser isoimunizadas por fetos Rh-positivos pela hemorragia feto-materna desencadeada pelo trauma. Desta forma, deve-se iniciar, at 72horas aps o trauma, terapia com imunoglobulina em todas as gestantes Rh-negativo. 12.4.5. Cesariana post mortem So poucas as evidncias na literatura a favor da cesariana post-mortem. A cesariana post mortem indicada em casos que h morte da me por parada cardaca que no seja de origem hipovolmica, mas deve ser realizada dentro de 4-5 minutos aps a parada. Assim sendo, o sucesso infreqente.
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13. TRAUMA NA CRIANA

13.1. CONSIDERAES GERAIS Trauma a primeira causa de morte e invalidez na infncia, sendo comum leses mltiplas. As prioridades na avaliao e conduta na criana traumatizada so as mesmas do adulto. 13.2. ANATOMIA As crianas tm calcificao incompleta com esqueleto mais flexvel. Freqentemente h leses de rgos internos sem fraturas. Quando essas esto presentes sugerem leses orgnicas graves e mltiplas. 13.3. ESTADO PSICOLGICO A criana, devido sua instabilidade emocional, apresenta uma regresso do seu comportamento psicolgico quando o stress, a dor ou outras ameaas passam a fazer parte de seu ambiente. A capacidade que a criana tem de interagir com estranhos em situaes difceis muito limitada. Dessa maneira, extremamente difcil obter uma histria adequada do doente e fazer com que ele colabore durante o exame fsico, principalmente quando o manuseio desperta dor. Deve-se compreender e acalmar a criana traumatizada, pois isto facilitar uma melhor avaliao do trauma psquico bem como do fsico. O trauma pode afetar no somente a sobrevivncia, mas sua qualidade de vida futura. Deve se evitar seqelas fsicas, psicolgicas e sociais. 13.4. SUPORTE AVANADO DE VIDA O atendimento inicial da criana politraumatizada obedece seqncia "ABCDE", segundo rotina do curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria. 13.4.1. A Vias Areas As vias areas da criana so de dimetro muito menor. Uma obstruo modesta, por edema, rolhas mucosas, dentes ou corpo estranho reduzem a rea pela qual o ar deve passar e aumenta a resistncia entrada de ar, aumentando
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o trabalho respiratrio. As vias areas devem ser limpas e aspiradas com cuidado, eventualmente com pinas adequadas. A coluna cervical mais elstica e mvel do que a do adulto e as vrtebras, menos rgidas, so menos predispostas a fraturas, e mais predispostas leso de medula espinhal sem alterao do esqueleto. Apesar disso, o risco de fratura grande, porque as crianas esto sujeitas a maiores foras aplicadas ao pescoo durante o processo de acelerao-desacelerao. O risco aumenta, porque a cabea da criana proporcionalmente maior do que a do adulto. Isto tambm aumenta o risco da faringe posterior de colabar e obliterar-se, pois o occipital, relativamente maior, ocasiona uma flexo passiva da coluna cervical. Por isso a via area da criana pode ser protegida posicionando a face levemente para cima e para frente, posio conhecida como posio de cheirar. A cnula orofarngea (Guedel) s deve ser utilizada se a criana estiver inconsciente, para evitar vmitos. Deve se introduzida de forma delicada, diretamente na orofaringe. O uso do abaixador de lngua pode ser til. Intubao deve sempre ser precedida por ventilao com bolsa-mscara e oxigenao. Lembrar que a mscara deve sempre ser adequada a idade do paciente para que seja efetiva. Tamanho do tubo deve ser o do quinto dedo da mo ou obtm-se o nmero somando a idade do paciente a 16 e dividindo por 4, e no deve ter balonete. Em crianas vitimas de traumatismo, a cricotireoidotomia pode ser necessria na presena de traumatismo facial grave ou em pacientes com leso estvel de coluna cervical. 13.4.2. B Respirao A efetividade da ventilao e oxigenao deve ser continuamente avaliada, observando-se expansibilidade simtrica e ausncia de cianose. A criana traumatizada deve receber oxigenao suplementar na maior concentrao possvel por meio de mscara. Os volumes correntes variam entre 7 e 10 ml/kg. Se a respirao no for eficaz instituir ventilao assistida com bolsamscara com reservatrio para oferecer oxignio a 100%. Essa assistncia deve eventualmente ser seguida por intubao endotraqueal. A ventilao da criana pode estar comprometida por distenso gstrica, diminuindo a mobilidade do diafragma e aumentando o risco de vmitos e aspirao. Uma sonda naso ou orogstrica deve ser introduzida to logo seja controlada a ventilao.
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13.4.3. C Circulao A manuteno da circulao em crianas vtimas de trauma requer: controle de hemorragias externas, suporte da funo cardiovascular e perfuso sistmica, restaurao e manuteno de volume sangneo adequado. Perfuso perifrica e pulso normais indicam adequada volemia. Acesso vascular deve ser providenciado rapidamente. Dois catteres de grosso calibre devem ser colocados preferencialmente em membros superiores. Como opo tem-se a via intra-ssea em crianas menores de 6 anos, flebotomia na safena ou a passagem percutnea de catteres atravs de veia femoral, subclvia ou jugular. A disseco deve ser realizada de acordo com a experincia da equipe no atendimento. A administrao de fluidos deve ser em bolus de 20ml/kg de soluo cristalide (soro fisiolgico ou Ringer lactato). Repetir uma ou duas vezes, se no houver melhora da perfuso. Se o paciente permanece instvel deve-se indicar transfuso de concentrado de hemceas 10ml/kg alternados com soluo fisiolgica a temperatura do corpo; se necessrio sangue total 20ml/kg. Transfuso urgente tambm necessria se a criana no responde administrao de 50ml/kg de soluo cristalide isotnica, podendo ser indicada interveno cirrgica. Se o choque persiste, apesar do controle de hemorragias externas e da reposio de volume, e provvel a existncia de hemorragias internas. Se necessrio a RCP segue os princpios do adulto com modificaes nas doses da medicao, atropina 0,02mg/kg; epinefrina 0,1mg/kg; lidocana 1mg/kg, bicarbonato 1mg/kg; succinilcolina 1mg/kg. 13.4.4. D Avaliao Neurolgica Deve-se fazer um exame sumrio das pupilas quanto ao tamanho, simetria e resposta a luz. O nvel de conscincia avaliado atravs da correlao com a Escala de Coma de Glasgow adaptada para crianas. ndices iguais ou menores que 8 esto relacionados com mortalidade de 40% e seqelas neurolgicas graves. ESCALA DE GLASGOW ADAPTADA PARA CRIANAS
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VERBALIZAO Apropriada para idade, fixa e segue, sorriso social Chora, mas consolvel Persiste irritado Letrgico Sem resposta MOTOR movimento espontneo * Todos os demais itens seguem as mesmas pontuaes do adulto SINAIS VITAIS NORMAIS NA CRIANA P.A. (mmHg) PULSO 70/40 120-140 90/50 90-140 95/60 80-110 100/70 70-100 120/70 60-90
ESCORE 5 4 3 2 1 6
IDADE neonato 3-12 meses 1-6 anos 6-12 anos >12 anos
F.R. 30-60 30-60 20-35 16-25 8-16
13.4.5. E Exposio A retirada da roupa essencial para permitir um exame completo de todos os segmentos corpreos e facilitar a realizao dos procedimentos. A criana, principalmente o lactente, sofre rpida perda de calor por ter uma maior superfcie corprea em relao ao peso, exigindo a monitorizao da temperatura. A queda da temperatura leva ao aumento do consumo do oxignio e vasoconstrio perifrica. Temperatura ambiente adequada e utilizao de calor radiante ou cobertores aquecidos so importantes durante o atendimento.
14. ABUSO INFANTIL

Definem-se maus tratos como leso fsica ou mental, abuso sexual, tratamento negligente ou maus-tratos de uma criana menor de 18 anos pela pessoa responsvel pelo seu bem estar, sob circunstncias que indicam que a sade e o bem estar da criana esto prejudicados ou ameaados desse modo.
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Crianas que morrem no primeiro ano de vida em decorrncia de trauma geralmente so vtimas de maus tratos. Deve-se suspeitar de abuso se: o H discrepncia entre histria contada pelo acompanhante e gravidade das leses; o Existe um intervalo grande entre o momento da agresso e procura do atendimento; o A histria demonstra traumas repetidos, tratados em diferentes servios de emergncia. o Os pais respondem evasivamente ou no obedecem a orientao mdica. o A histria do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores. Durante o exame fsico deve se investigar mais intensamente quando: o Hematomas subdurais mltiplos, especialmente sem fratura recente de crnio; o Hemorragia retiniana; o Leses periorais; o Ruptura de vsceras sem antecedentes de trauma grave; o Trauma genital ou na regio perianal; o Evidncias de leses traumticas repetidas, representadas por cicatrizes antigas ou por fraturas consolidadas ao Raio-X. o Fratura de ossos longos em menores de 3 anos; o Leses bizarras, tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marcas de cordas; o Queimaduras de segundo e terceiro grau nitidamente demarcadas e em reas no usuais. O abuso sexual tem manifestaes clnicas mais difceis de reconhecer que o abuso fsico. A presena de traumatismo genital e anal ou doenas sexualmente transmissveis em crianas pr-pberes devem levantar forte suspeita. Infeces do trato geniturinrio recorrentes, vaginite inespecfica recorrente, verrugas genitais ou gravidez precoce tambm podem advir de abuso sexual. A conduta deve incluir contato imediato com assistente social, notificar o Juizado de Menores se indicado, informar os pais da necessidade de notificar e o
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desejo
de
ajudar,
hospitalizar
criana
se
necessrio
estabelecer
acompanhamento. Em caso de suspeita, sempre pea ajuda do mdico pediatra de planto.
15. TRAUMA NO IDOSO

15.1. ALTERAES FISIOLGICAS O idoso apresenta deteriorao de diversos rgos e sistemas, diminuindo sua capacidade de compensao no perodo ps-traumtico.
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O sistema cardiovascular talvez o mais afetado pelas alteraes do envelhecimento. H risco aumentado de complicaes cardacas durante o estresse do trauma e o perodo de recuperao. O sistema respiratrio conduz a uma perda crnica da reserva funcional. A caixa torcica torna-se mais frgil predispondo a fraturas mltiplas de costelas mesmo em traumas com transferncia de energia aparentemente baixa. O crebro apresenta alteraes estruturais e funcionais com o envelhecimento. As mudanas no SNC podem conduzir a viso perifrica diminuda, audio prejudicada, estabilidade da marcha diminuda e uma maior probabilidade de episdios de sncope, fatores esses que podem colocar as pessoas idosas em maior risco para trauma. A reserva renal tambm diminui com o envelhecimento devido progressiva perda glomerular. Como conseqncia h reduo progressiva da taxa de filtrao glomerular. O envelhecimento do sistema musculoesqueltico aumenta a fragilidade ssea e, por conseguinte aumenta a tendncia a fraturas. Conseqncias metablicas e nutricionais do envelhecimento incluem diminuio da reserva calrica com a diminuio da massa corporal; intolerncia glicose relacionada idade e com incio na quarta dcada de vida; e menor reserva nutricional. 15.2. COMORBIDADES A prevalncia de comorbidade ou condies mdicas concomitantes em todos os pacientes de trauma foi estimada estar entre 8% e 20%. Milzman et al identificaram uma incidncia crescente de comorbidade com o envelhecimento, de 17% na quarta dcada, para 44% na sexta dcada, e 65% com mais de 75 anos. Alm de aumentar a durao da hospitalizao, a presena de comorbidade tambm aumenta os custos. Medicamentos para doena crnica tambm podem afetar a resposta ao trauma e a reanimao. O uso de -bloqueadores e bloqueadores dos canais de clcio, por exemplo, podem prejudicar o aumento da funo cardaca em resposta ao trauma. 15.3. MECANISMOS MAIS FREQUENTES
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Trs tipos de traumas correspondem aos mais importantes entre os idosos: quedas, queimaduras e acidentes envolvendo veculo, colises e atropelamentos. 15.4. COMPLICAS, DURAO DO TRATAMENTO E PROGNSTICO Constatou-se que o perodo de internamento duas vezes maior para idosos traumatizados do que mais jovens traumatizados. E tambm que os pacientes idosos internados tiveram uma maior mortalidade durante o internamento do que os mais jovens, indicando que os pacientes idosos so mais suscetveis a morrer devido a complicaes da injria inicial. A taxa de mortalidade para indivduos idosos traumatizados varia de 15 a 30%, sendo, portanto, bem superior aos 4 a 8% estimados para as populaes mais jovens.
16.
S.T.A.R.T.
O conhecimento de uma forma de classificao das vtimas pelo atendimento pr-hospitalar quando acontece um desastre: o chamado mtodo S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment).
75
Trata-se de um fluxograma criado nos EUA para classificar as vtimas, de acordo com a sua gravidade, em quatro cores veja exemplo de ficha na pgina seguinte):
Verde (leso leve ou sem leso, podem aguardar e so quarta prioridade de remoo) Amarelo (leso grave sem risco de vida nas prximas 24h, podem aguardar e so a segunda prioridade de remoo) Vermelho (leso grave com risco de vida nas prximas 2h, crticos recuperveis, devem ser transferidos imediatamente) Preto (leso muito grave com risco de vida nos prximos 5 a 15 minutos, crticos no-recuperveis, terceira prioridade de remoo; mortos, quinta prioridade de remoo)
As vtimas so triadas pelo servio de atendimento pr-hospitalar somente uma vez, e recebem um carto, preso ao corpo, com dados importantes para quem as ir atender na seqncia: hora e data do atendimento, nome, endereo (se possvel), dados vitais. Na parte inferior deste carto h tarjetas que so destacadas de acordo com a classificao da vtima. A poro destacada contm um nmero de identificao, que deve ser guardado pelo socorrista e depois entregue ao comando do resgate. A importncia deste tipo de identificao consiste em deixar de forma clara que grau de leso o paciente tem, e qual a sua prioridade de atendimento, alm de facilitar a visualizao da resposta s manobras de reanimao pela mensurao de dados vitais, desde o primeiro atendimento, pela equipe que ir atender o paciente em nvel hospitalar.
76 FRENTE VERSO Modelo de ficha do S.T.A.R.T. para classificao da gravidade de vtimas em desastres
Ficha de Classificao de Vtimas pelo Sistema S.T.A.R.T.
77

Apostila de Trauma 1

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V CURSO DE EMERGNCIAS

DA LIGA ACADMICA DO TRAUMA

LIGA ACADMICA DO TRAUMA UFPR/HT

APOSTILA DO CURSO DE EMERGNCIAS DA LIGA ACADMICA DO TRAUMA

Membros da Liga Acadmica do Trauma

Primrias: pelo efeito direto da onda de presso, sendo mais nocivas

4. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO

3 (dias a semanas) sepsis e falncia de mltiplos rgos e sistemas

4.3. EXAME PRIMRIO

4.3.1. A - Controle da coluna cervical

4.3.2. A- Via area

Avaliar: Resposta verbal Ver, ouvir e sentir Observar respirao ruidosa

Tcnica da rotao em 90 (captulo Tcnicas de remoo)

4.3.5. D - Avaliao neurolgica

4.4. EXAME SECUNDRIO

Fazer a palpao avaliando: deformidades crepitaes rigidez flacidez temperatura sudorese

Fazer ausculta avaliando: pices e bases pulmonares precrdio

Avaliar dados vitais: presso arterial

pulso freqncia respiratria

A. Presso arterial Verificao: estetoscpio e esfigmomanmetro pulsao das artrias

1. Cabea: Palpao de crnio, rbitas, ossos nasais, malares e

2. Pescoo: Inspeo do alinhamento da traquia, simetria do pescoo e

3. Trax: Palpao de clavcula e caixa torcica. Procura de assimetria

4. Abdome: Inspeo para sinais de contuso e mobilidade. Palpao

5. Quadril: Afastamento e aproximao das asas ilacas em relao da

6. MMII: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e

7. MMSS: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e

8. Dorso (aps realizao da manobra de rotao de 90): Inspeo do

5. ABORDAGEM DAS VIAS AREAS E APARELHO RESPIRATRIO

Tcnicas de manuteno das vias areas

manobra no deve causar hiperextenso da coluna cervical

pacientes inconscientes por que pode induzir o reflexo do vmito.

As indicaes de uma abordagem definitiva de via area so:

Tcnica de intubao rpida:

9. FERIDAS E ANESTESIA EM PRONTO-SOCORRO

9.1.1. Quanto forma

progressivos de comprometimento neurolgico (parestesia) previamente discutida com um cirurgio.

12. TRAUMA NA GESTANTE

13. TRAUMA NA CRIANA

F.R. 30-60 30-60 20-35 16-25 8-16

14. ABUSO INFANTIL

acompanhamento. Em caso de suspeita, sempre pea ajuda do mdico pediatra de planto.

15. TRAUMA NO IDOSO

Ficha de Classificao de Vtimas pelo Sistema S.T.A.R.T.

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