Artigo de Reviso

Revista Brasileira de Fsica Mdica. 2009;3(1):101-15.

Aspectos fsicos e tcnicos da Radiologia Intervencionista

Physical and technical aspects in Interventional Radiology
Luca Canevaro1
1

Doutora em Biocincias Nucleares (Fsica Mdica). Pesquisadora do Servio de Fsica Mdica de Radiodiagnstico do Instituto de Radioproteo e Dosimetria/Comisso Nacional de Energia Nuclear (IRD/CNEN), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Resumo
O presente trabalho faz uma reviso sobre alguns conceitos utilizados em Radiologia Intervencionista. So descritas as grandezas e unidades utilizadas para dosimetria de pacientes e profissionais, procedimentos de caracterizao do equipamento de raios X e procedimentos dosimtricos em pacientes e profissionais. Descrevem-se algumas particularidades dos equipamentos de raios X dedicados Radiologia Intervencionista e alguns aspectos relacionados proteo radiolgica. Palavras-chave: Radiologia Intervencionista; Dosimetria; Controle de qualidade; Proteo radiolgica.

Abstract
This paper is a review of some concepts used in Interventional Radiology. It specifies dosimetric quantities and units applied for both patient and staff. Characterization of the X-ray equipment and dosimetric procedures in patients and professionals are discussed. We also describe certain characteristics of the X-ray equipment dedicated to Interventional Radiology and some aspects of radiological protection. Keywords: Interventional Radiology; Dosimetry; Quality control; Radiological protection.

Radiologia Intervencionista
Desde a dcada de 19601, os procedimentos intervencionistas com raios X na medicina tm aumentado significativamente e continuam a crescer medida que tcnicas minimamente invasivas, assim como equipamentos com tecnologia cada dia mais sofisticada, vm sendo desenvolvidos. Define-se Radiologia Intervencionista (RI) como aqueles procedimentos que compreendem intervenes diagnsticas e teraputicas guiadas por acesso percutneo ou outros, normalmente realizadas sob anestesia local e/ou sedao, usando a imagem fluoroscpica para localizar a leso ou local de tratamento, monitorar o procedimento, e controlar e documentar a terapia2. Meios de contraste so utilizados para a visibilizao de rgos ou tecidos radiotransparentes na tela de um monitor. Algumas das vantagens da RI so a possibilidade de realizao de procedimentos complexos com cortes cirrgicos de pequena extenso, a diminuio da probabilidade de infeces, o rpido restabelecimento do paciente, a reduo do tempo de internao e a diminuio dos custos hospitalares3, tratando-se de uma tcnica minimamente invasiva, segura e altamente eficaz.

Entretanto, a RI uma das especialidades que proporciona as maiores doses a pacientes e profissionais4,5. Em algumas situaes, possvel produzir, nos indivduos, leses radioinduzidas s vezes severas. Isto porque os tempos de exposio so longos, as taxas de dose so altas, h grandes quantidades de imagens adquiridas6-8, alm de inadequada colimao e uso de filtros, entre outras razes. Devido s suas vantagens, a frequncia dos procedimentos de RI tem aumentado rapidamente nos ltimos anos2,9,10. Nos pases em que o sistema de sade desenvolvido, a mdia anual de procedimentos em RI, entre os anos de 1991 e 1996, foi de 12,73 procedimentos para cada 1.000 habitantes. Nos pases como o Brasil, que no esto inseridos no grupo anterior, a mdia anual foi de 1,7311. Segundo dados do DATA SUS12, entre 1995 e 2001 houve um aumento de 77,6% na frequncia de procedimentos em RI no Brasil, sendo que em 2007 foram realizados 49.729 procedimentos. Essas tcnicas foram originalmente desenvolvidas por radiologistas, no incio da evoluo das tcnicas guiadas fluoroscopicamente; logo em seguida os cardiologistas entraram nesse campo e mundialmente ainda representam a especialidade com maior nmero de procedimentos.

Correspondncia: Instituto de Radioproteo e Dosimetria. Servio de Fsica Mdica de Radiodiagnstico. Av. Salvador Allende s/n. CEP: 22780-160. Jacarepagu. Rio de Janeiro. Brasil. canevaro@ird.gov.br

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No entanto, a RI foi descoberta por muitas outras especialidades de no-radiologistas (urologistas, gastroenterologistas, cirurgies ortopdicos, cirurgies vasculares, traumatologistas, anestesistas, pediatras), que, cada vez mais utilizando estas tcnicas, vo se tornando intervencionistas. Com o aumento das tcnicas e da complexidade dos procedimentos em radiodiagnstico e com o aparecimento de leses radioinduzidas, e devido ao fato que a maioria destes profissionais teve pouca ou nenhuma formao em proteo radiolgica, existe uma necessidade urgente de inform-los sobre os riscos da radiao e como minimizlos na sua prtica quotidiana2. Para poder realizar essa tarefa com eficincia, os fsicos mdicos devem ter conhecimentos slidos sobre aspectos fsicos, tcnicos, de proteo radiolgica e, principalmente, ter suficiente familiaridade com a prtica mdica (experincia em hospital). Nessas condies possvel desenvolver programas de garantia e controle de qualidade, assessorar pessoal mdico sobre todos os aspectos relacionados aquisio, reparo, substituio e controle de equipamentos, assim como implementar medidas de proteo radiolgica de pacientes e profissionais, e tornar a prtica o mais otimizada possvel.

FDA de 10 R/min (100 mGy/min) e, para modo de alta taxa, 20 R/min (200 mGy/min). O risco de aparecimento de leses na pele est associado a tempos prolongados de fluoroscopia. O tempo necessrio para atingir o limiar de dose para depilao temporria tipicamente maior do que 90 minutos em modo fluoroscopia (0,03 Gy/min). No modo de mxima taxa de exposio, o tempo para ministrar esta dose em um nico local da pele de 30 minutos no modo normal de fluoro e 15 minutos no modo alta taxa. Grandes pacientes so mais suscetveis a leses na pele, devido ao fato de o controle automtico de brilho mudar automaticamente os fatores da tcnica para aumentar a produo de raios X19. A maioria das leses severas pode ser evitada conhecendo e quantificando no apenas a radiao que sai do tubo de raios X e chega ao paciente, mas tambm a qualidade da imagem suficiente para a interveno. Alm disso, indispensvel fazer uso racional dos raios X.

Grandezas e unidades de interesse para radiologia intervencionista

Grandezas para pacientes Os principais objetivos da dosimetria de pacientes so determinar grandezas dosimtricas para estabelecer nveis de referncia de diagnstico (DRL)20 e realizar avaliaes comparativas de risco. No ultimo caso, necessrio conhecer a dose mdia nos rgos e tecidos em risco. Um objetivo adicional, no menos importante, o de avaliar o desempenho do equipamento de raios X, como parte do processo de garantia da qualidade.

Efeitos estocsticos e determinsticos em radiologia intervencionista

As altas doses ministradas nos procedimentos intervencionistas, se no conhecidas e otimizadas, podem aumentar os riscos de efeitos estocsticos e ocasionar efeitos determinsticos em pacientes e profissionais. Em 1994, o Food and Drug Administration (FDA) publicou um documento sobre leses induzidas na pele decorrentes de procedimentos intervencionistas. Estas leses no aparecem imediatamente, pelo que o mdico no pode perceber danos ao observar o paciente imediatamente aps o exame13-18. Relatos sobre efeitos determinsticos em pacientes e profissionais foram publicados pela International Commission on Radiation Protection (ICRP) e outros autores2,16. Alm das leses em pacientes, tm sido observados casos de catarata e srios danos nas mos dos mdicos que realizam os exames2,16 (Figura 1). Na Tabela 1 so apresentados os limiares de dose para a ocorrncia de alguns efeitos determinsticos na pele de pacientes submetidos a procedimentos guiados fluoroscopicamente. A dose necessria para causar leso cutnea tipicamente 3 Gy para eritema (entre 1 e 2 dias aps a exposio) e depilao temporria (entre 2 e 3 semanas aps a exposio). Tempo adicional de fluoroscopia acima do limiar de dose aumenta a gravidade das leses: Dano vascular esperado para doses na pele acima de 20 Gy. Na atualidade, equipamentos fluoroscpicos produzem taxas tpicas de kerma no ar da ordem de 0,02 Gy/ min para modo normal de fluoroscopia; porm, podem atingir 0,2 Gy/min no modo de alta taxa de dose2. A taxa de exposio mxima permitida nos Estados Unidos pela

Figura 1. Exemplos de efeitos determinsticos em pacientes16 (ulcerao nas costas) e em profissionais (opacidade do cristalino)2.

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Em certas situaes, interessa medir diretamente no paciente. J para o controle de parmetros tcnicos, para a comparao de diferentes sistemas e para otimizao, prefervel realizar medidas usando um fantoma padro para simular o paciente. Em radiologia intervencionista, so requeridos instrumentos especiais cujo design e desempenho se ajustem s necessidades clnicas. o caso, por exemplo, dos medidores do produto kerma-rea. O uso destes dosmetros e/ou a interpretao dos resultados obtidos requer tcnica e conhecimento especializados. essencial, tambm, padronizar os procedimentos para a medida das grandezas de interesse (Figura 2)21,22. A grandeza kerma no ar utilizada como base para todas as grandezas de aplicao especfica medidas diretamente21,22. Kerma e taxa de kerma O kerma, K, o quociente entre dEtr e dm, conforme a Equao 1. Unidade: J/kg. Nome especial gray (Gy).

Onde: K: kerma; dEtr: soma das energias cinticas iniciais de todas as partculas carregadas liberadas pelas partculas no carregadas em dm; dm:a massa de um material. J a taxa de kerma o quociente entre dK e dt, conforme a Equao 2.

(2) Onde: K: kerma; dK: incremento de kerma; dt: intervalo de tempo. Unidade: J/kg.s. Nome especial gray por segundo (Gy/s). Kerma no ar incidente (Ki ) o kerma no ar de um feixe de raios X incidente medido no eixo central do feixe dFSD (Figura 2), isto , no

(1)

Tabela 1. Limiares para ocorrncia de efeitos determinsticos2

Efeito Eritema imediato transiente Depilao temporria Depilao permanente Escamao seca Escamao mida Ulcerao secundria Necrose drmica isqumica Necrose drmica Limiar aproximado de dose [Gy] 2 3 7 14 18 24 18 > 12 Tempo de apario do efeito 2-24 horas Aproximadamente 3 semanas Aproximadamente 3 semanas Aproximadamente 4 semanas Aproximadamente 4 semanas > 6 semanas > 10 semanas > 52 semanas Minutos de fluoroscopia para uma taxa de alta dose de 200mGy/min 10 15 35 70 90 120 90 75

Tubo de raios X Foco Distncia ao foco, d Distncia focosuperfcie do paciente dFSD Distncia focoreceptor de imagem dFID Colimador Medidor de produto kerma-rea

Rendimento Y(d) Kerma no ar incidente, Ki Paciente Kerma de entrada na superfcie, Ke Dose em rgo, DT Dose absorvida no tecido, D Mesa do paciente Receptor de imagem Feixe primrio

Radiao espalhada

Figura 2. Grandezas de interesse para estimativa das doses em pacientes e para caracterizao do equipamento de raios X2.
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plano de entrada na pele, ou na superfcie do simulador. Somente inclui a radiao incidente e no a radiao retroespalhada. Unidade: J/kg, ou gray (Gy). Kerma de entrada na superfcie (Ke ) o kerma no ar de um feixe de raios X incidente medido no eixo central do feixe dFSD (Figura 2), isto , no plano de entrada na pele, ou na superfcie do simulador, sendo que a radiao incidente no paciente ou fantoma e a radiao retroespalhada so includas na definio. Unidade: J/kg, ou gray (Gy). Rendimento (Y(d)) Define-se como o quociente entre K(d) e PIt, conforme a Equao 3: Y(d)=K(d)/PIt (3)

DT usado como um indicador da probabilidade de efeitos estocsticos da radiao. A distribuio de DT nos rgos e tecidos relevantes do corpo no pode ser obtida atravs de medidas diretas em pacientes. Dose equivalente (HT) A grandeza que leva em considerao a qualidade da radiao a dose equivalente (HT), definida como o valor mdio da dose absorvida DT,R num tecido ou rgo T, obtido sobre todo o tecido ou rgo T, devido radiao R (Equao 6). Unidade: J/Kg, que recebe o nome especial de sievert (Sv).

(6) sendo wR o fator de peso da radiao, tabelado na ICRP 10324. Para as energias empregadas em radiodiagnstico, wR igual a 1. Dose efetiva (E) definida como a soma ponderada das doses equivalentes em todos os tecidos ou rgos do corpo (Equao 7). Tambm expressa em Sv. A dose efetiva uma grandeza que no diretamente mensurvel.

Onde: Y(d): rendimento; K(d): kerma no ar a uma distncia especificada, d (geralmente 1 m), do foco do tubo de raios X; PIt: produto corrente por tempo. Unidade: J/kg.C ou Gy/mAs. Produto kerma-rea (PKA ) Define-se PKA como a integral do produto do kerma no ar em uma rea, dxdy, do feixe de raios X em um plano perpendicular ao eixo central do feixe de raios X, pela rea do feixe no mesmo plano (Equao 4). Unidade: (J/kg).m2 ou Gy.m2. PKA=AK(x, y)dxdy (4)

(7) Onde: HT: dose equivalente no tecido ou rgo; wT e T: fator de peso para o tecido ou rgo T correspondente, tabelado na ICRP 10324. A aplicao em exposies mdicas da dose efetiva como grandeza para estimar o risco do paciente tem sido uma questo polmica25 e ainda no h um consenso sobre a efetividade do seu uso26. Dose mxima na pele Para a estimativa e preveno de efeitos determinsticos, a grandeza mais adequada a dose mxima na pele, geralmente obtida mediante o uso de filmes lentos ou radiocrmicos. Grandezas para profissionais As elevadas exposies recebidas em diferentes regies do corpo dos profissionais que realizam procedimentos intervencionistas so devidas principalmente s seguintes razes: proximidade ao tubo de raios X; no utilizao de acessrios individuais de proteo; aquisio de muitas imagens; longos tempos de exposio; uso de equipamento e tecnologia imprprios; manuteno no otimizada; taxas de dose elevadas; falta de treinamento de tcnicos, mdicos, etc.; tcnicas intervencionistas utilizadas por mdicos de diferentes especialidades, no radiologistas; entre outras. Portanto, previamente aplicao de procedimentos de otimizao, faz-se necessrio

A radiao espalhada pelo paciente excluda nesta definio. O plano de medida deve estar suficientemente afastado do paciente para no receber uma quantidade significativa de radiao espalhada. O valor do PKA independe da distncia ao foco do tubo, de modo que a atenuao do ar e a radiao extra-focal podem ser desconsideradas, e pode ser medido em qualquer plano entre o colimador e o paciente. uma grandeza mais relacionada com o risco, porque na sua medida est implcita a medida da rea que d uma indicao da quantidade de energia ministrada ao paciente23. Dose em rgos (DT ) A dose mdia absorvida em um dado rgo ou tecido (ou dose em rgo, DT), se define como o quociente entre eT e mT (Equao 5):

(5) Onde: DT: dose em rgo; de: energia cedida ao tecido dm; dm: massa do tecido ou rgo.

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quantificar os nveis de radiao recebidos por estes profissionais. Basicamente, so utilizadas duas grandezas: Equivalente de dose pessoal (HP(d)) e dose efetiva (E) O HP(d) uma grandeza operacional definida como o equivalente de dose em tecido mole, em uma profundidade d (expressa em milmetros), abaixo de um ponto especificado sobre o corpo. Unidade: J/Kg ou sievert (Sv). Para radiaes fortemente penetrantes recomenda-se o uso do HP(10), que o equivalente de dose pessoal em uma profundidade de 10 mm. Para radiaes fracamente penetrantes, recomendado o uso de Hp em uma profundidade de 3 mm, HP(3), para estimar a dose no cristalino; e em uma profundidade de 0,07 mm, HP(0,07), para estimar a dose na pele e/ou extremidades27. A grandeza HP(10) tambm utilizada para estimar a dose efetiva ocupacional atravs da avaliao do dosmetro individual usado na posio mais exposta do trax28.

coeficientes de atenuao. O brilho constante alcanado ajustando a kVp e a corrente, automaticamente, tanto quanto for necessrio para manter o nvel de radiao na entrada do intensificador de imagem. Os geradores usados para fluoroscopia podem ser dos tipos monofsico e trifsico, de potencial constante e de alta frequncia. Os geradores de alta frequncia, usados nos equipamentos modernos, proveem uma reprodutibilidade de exposio superior, so mais compactos, de menor custo de aquisio e de menor tempo para reparos e manuteno30. Nos estudos cardacos, requer-se que o gerador seja capaz de produzir uma faixa de quilovoltagem entre 80 e 100 kVp, de forma uniforme e de pulsos com tempos muito curtos31. Fluoroscopia contnua e pulsada Em fluoroscopia, so usados dois modos para fornecer energia ao tubo de raios X: exposio contnua e pulsada. Na fluoroscopia contnua, o gerador prov uma corrente do tubo contnua enquanto a fluoroscopia acionada. As imagens so adquiridas para uma taxa de 30 fotogramas por segundo, sendo um tempo de aquisio de 33 milisegundos por imagem. No modo pulsado, so produzidos pulsos de radiao curtos e intensos, sendo possvel controlar sua altura, largura e frequncia (Figura 4). Mudando a taxa de pulsos de 30 para 7,5 pulsos/s, uma reduo de dose de 75% pode ser alcanada facilmente. Uma vantagem da fluoroscopia pulsada a melhoria na resoluo temporal. possvel reduzir o borro (blur em ingls) causada pelo movimento na imagem, quando so usados tempos de aquisio mais curtos, tornando a tcnica til e possvel de ser usada para examinar estruturas em movimento rpido, como as obtidas nas aplicaes cardiovasculares. A frequncia de pulsos pode ser modificada de maneira a obter uma reduo da dose cumulativa. No entanto, a fluoroscopia pulsada nem sempre significa que a dose ser menor que a da contnua. A taxa de dose depende da dose por pulso (altura e largura do pulso) e do nmero de pulsos por segundo. Os geradores de potencial constante so capazes de gerar pulsos mais curtos de exposies, enquanto os de alta

Fluoroscopia e sistemas de raios X para radiologia intervencionista

A fluoroscopia proporciona uma imagem em movimento, em tempo real, permitindo sua aplicao em exames nos quais se deseja obter imagens dinmicas de estruturas e funes do organismo com o auxlio de meios de contraste base de iodo ou brio. A imagem gerada pela fonte de raios X formada em uma tela fluorescente de entrada de um intensificador de imagem, que converte a imagem dos raios X do paciente em uma imagem luminosa. A intensidade da luz diretamente proporcional intensidade de raios X, e portanto a imagem fiel29. Na Figura 3 se mostra um equipamento fluoroscpico tpico para intervencionismo.

Componentes de um Equipamento Fluoroscpico

Gerador de raios X O gerador de raios X modifica a tenso e a corrente de entrada proveniente da rede eltrica, proporcionando as condies necessrias para a produo do feixe de raios X. O gerador controla o incio e trmino da exposio e possibilita a seleo das energias, taxa de dose e tempos de exposio. O gerador ligado ao sistema de controle automtico de exposio (CAE), que controla os parmetros operacionais, tenso mxima (kVp) e corrente (mA). Fototemporizadores e subsistemas de controle de brilho automtico medem a exposio da radiao incidente no receptor de imagem para gerar instantaneamente um sinal de retorno que permite adequar as densidades das imagens adquiridas ou o brilho da imagem fluoroscpica. O CAE age para manter um nvel constante de brilho da imagem observada em um monitor, mesmo quando o intensificador de imagem se movimenta por partes do corpo de diferentes densidades e

Figura 3. Equipamento arco em C, utilizado para procedimentos intervencionistas.

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frequncia e trifsicos produzem alguns pulsos ligeiramente mais longos. Na imagem vascular perifrica, utilizada uma taxa moderada de aquisio de imagens (baixa taxa de imagens por segundo). Na angiografia cardaca, as exposies com altas taxas de aquisio (60 a 90 imagens por segundo) podem ser necessrias e o gerador deve ser capaz de produzir tenses uniformes e pulsos com tempos de exposio muito curtos31.

Figura 4. Esquema representativo da emisso de radiao no modo pulsado.

Tubo de raios X O tubo consiste em dois eletrodos metlicos, o catodo e o anodo, contidos dentro de um encapsulamento de vidro a vcuo (Figura 5). O catodo emite eltrons por emisso termoinica. Estes eltrons so acelerados at o anodo e atingem um ponto denominado ponto focal do alvo, produzindo raios X e calor. A tenso e a corrente aplicadas ao tubo definem as caractersticas da radiao X produzida. A corrente aplicada ao tubo (mA) relacionada ao nmero de eltrons, e portanto ao nmero de ftons produzidos; j a tenso aplicada (kV) afeta a energia dos raios X, e portanto seu poder de penetrao. O ponto focal a regio do alvo do tubo onde ocorrem as colises dos eltrons emitidos pelo filamento, e o local de origem dos raios X produzidos. O tamanho do ponto focal muito importante para a formao da imagem. Um ponto focal menor resulta em imagens mais ntidas31. Para aplicaes clnicas de angiografias e de procedimentos intervencionistas, importante que o tubo de raios X tenha algumas caractersticas adicionais: rotao de anodo de alta velocidade: devido ao requerimento de registro de imagens de alta velocidade, a quantidade de calor dissipado pode ser considervel, sendo necessrio um tubo de raios X com uma grande capacidade de dissipao do calor. Para melhorar a dissipao de calor, pode ser usada uma rotao andica de alta velocidade (acima de 10.000 rpm);

Figura 5. Esquema dos elementos de um tubo de raios X31. 106

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circulao de gua ou dissipador de calor de leo: pelo exposto acima, necessria a instalao de um sistema de circulao por gua ou um trocador de calor de leo com ventiladores de resfriamento.

A maioria dos equipamentos intervencionistas dispe de filtros adicionais, geralmente de cobre (Figura 6), alm dos filtros de alumnio encontrados em equipamentos convencionais. Este filtra os componentes de baixa energia do espectro de raios X que no so necessrios para criar a imagem, causando o endurecimento do feixe e reduzindo no somente a dose na pele do paciente, mas tambm a radiao espalhada para o operador. Durante a fluoroscopia, o espectro de raios X permanentemente endurecido pela presena deste filtro. Na aquisio digital, mediante o controle automtico da exposio, calculada a equivalncia em gua do paciente a partir da relao kV/mA e da largura do pulso. Dependendo deste valor, o filtro de cobre automaticamente retirado da trajetria do feixe, caso a qualidade da imagem se torne inaceitvel como consequncia da alta densidade do paciente. Os equipamentos tambm vm providos do chamado colimador cardaco, que consiste em lminas de alumnio que podem ser deslocadas para dentro da regio irradiada, de modo a compensar efeitos de brilho intenso na imagem, quando em alguma regio da imagem no h objeto atenuador e o feixe incide diretamente sobre o intensificador de imagem (Figura 6). A posio do filtro mostrada graficamente na ltima imagem fluoroscpica (last image hold, em ingls, LIH), de maneira que possvel mudar a posio do filtro sem necessidade da emisso de radiao. Grade A grade utilizada para reduzir a radiao espalhada e aumentar o contraste e, consequentemente, a qualidade da imagem. A grade pode (e deve) ser retirada nos casos em que o paciente irradiado no produz espalhamento significativo. Desta maneira, possvel obter uma reduo importante da dose. Tubo intensificador de imagem Sistemas de fluoroscopia usam intensificadores de imagem para converter uma imagem de baixa intensidade em uma imagem minimizada de alta intensidade de brilho. O tubo intensificador de imagem (II) um dos componentes principais do equipamento fluoroscpico. Este dispositivo responsvel pela transformao dos ftons de raios X em um sinal luminoso. Os principais componentes de um tubo II so (Figura 7)32: tubo de vidro a vcuo: permite o fluxo de eltrons do fotocatodo para o anodo; tela fluorescente de entrada: composta de cristais de CsI ativado com sdio (de 15a 40 cm de dimetro); fotocatodo: fina camada de compostos de Cs e Sb, de onde so liberados eltrons por foto-emisso; lentes eletrostticas: placas de metal positivamente carregadas que focam e aceleram os eltrons at a tela de sada;

anodo: placa carregada positivamente que atrai os eltrons at a tela de sada. Diferena de potencial ente anodo e catodo: de 25a 35 kV; tela fluorescente de sada: pea de vidro ou alumnio de 2,54 cm de dimetro coberta com fina camada de sulfeto de Cd e Zn. Emite luz (amarelo/verde) de 500 a 650 nm.

Quando um fton chega tela fluorescente na entrada do intensificador de imagem, produzida uma cintilao. Os ftons de luz desta cintilao ejetam eltrons do fotocatodo adjacente. Estes eltrons so acelerados at o anodo por meio de eletrodos focalizadores que, quando

Figura 6. Lmina de cobre na sada do sistema de colimao, geralmente presente nos equipamentos intervencionistas; filtro cardaco; imagem congelada (LIH), mostrando a presena do filtro.
(Foto: L. Canevaro).

Figura 7. Esquema de um tubo intensificador de imagem e princpio de funcionamento31.

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atingem a tela de sada, criam um pulso de luz muito maior e mais brilhante do que aquele produzido na tela de entrada. O sinal de sada, que cerca de 5.000 a 10.000 vezes maior que o sinal da tela de entrada, devido ao ganho de brilho que ocorre no intensificador de imagem. Os intensificadores de imagem possuem telas de entrada entre 13 e 40 cm de dimetro. A tela de sada tem, geralmente, de 2,5 a 3,5 cm de dimetro. Intensificadores de 13 cm de dimetro produzem maior magnificao e melhor definio de detalhes, e geralmente so utilizados em angioplastia coronria. Intensificadores de 23 cm so utilizados na ventriculografia esquerda, pois geram imagens de reas grandes. Diafragma de luz Localizado entre a sada do II e a cmara de vdeo, responsvel por garantir que a cmara receba a mesma intensidade de sinal de luz independente da exposio ser alta ou baixa. Uma pequena abertura deste dispositivo restringe a imagem a ser adquirida com exposio alta de radiao, para garantir um nvel de luz adequado cmara de vdeo, diminuindo o efeito do rudo quntico e produzindo uma maior relao sinal-rudo na imagem. Contrariamente, uma grande abertura deste dispositivo usada para minimizar a exposio no paciente em casos onde o rudo quntico no um fator limitante para a qualidade da imagem33. Cmara de vdeo ou dispositivo de acoplamento de cargas A funo bsica da cmara de vdeo a de produzir um sinal eletrnico proporcional quantidade de luz enviada pelo intensificador de imagem. O sinal gerado pela cmara de vdeo um sinal de tenso que varia em tempo e que enviado at o monitor por meio de um processo de varredura que pode ser de 525 ou de 1.023 linhas.

O detector flat panel est baseado em arranjos de fotodiodos de silcio amorfo e finos transistores (TFT), em combinao com cintiladores de CsI(Tl). Em salas de intervencionismo, a transio de intensificadores de imagem para flat panel facilitada pelas vantagens que oferecem, tais como imagens sem distoro, excelente contraste, grande faixa dinmica e alta sensibilidade aos raios X34,35. De maneira geral, um equipamento intervencionista capaz de trabalhar com faixas de tenses entre 50 e 125 kVp, controle automtico de exposio e possibilidade de congelamento da ltima imagem. Normalmente dispe de pelo menos trs modos de magnificao e dois modos de imagem: fluoro e aquisio digital, com diferentes frequncias de pulsos. Alguns equipamentos tm incorporado um sistema dosimtrico do produto kerma-rea (cGy. cm2). Geralmente oferecem a possibilidade de diferentes modos de taxa, denominados low, normal e high, ou baixa taxa e alta taxa, ou fluoro e fluoro+. No modo de alta taxa, deve se acionar um alarme sonoro durante a emisso da radiao. A mesa est montada sobre o piso no centro longitudinal da sala, e a sua rotao possvel mediante um nico ponto situado no piso, para possibilitar diversos movimentos do arco em C.

Controle da qualidade em radiologia intervencionista

Caracterizao do equipamento de raios X O controle de qualidade fundamental para o bom funcionamento de qualquer setor de hemodinmica, tanto para a proteo de pacientes e profissionais quanto para a conservao do equipamento de raios X. Atravs do controle de qualidade, falhas do funcionamento so detectveis antes que seja necessria uma interveno. A caracterizao de um equipamento intervencionista compreende uma grande variedade de testes que devem ser realizados com diferentes periodicidades36,37. Devem ser realizadas medidas do equipamento radiolgico, dos receptores de imagem, do sistema de registro de dados, dos sistemas de visualizao da imagem (monitores) e dos instrumentos de medida. Isto para todos os modos de dose, para todos os modos de aquisio de imagem (fluoro, digital), para todas as possveis magnificaes, registrando todos os parmetros relevantes (tcnicas, distncias, instrumentao, etc.) que possibilitem repetir o teste exatamente nas mesmas condies, e com instrumentos de medio calibrados e funcionando corretamente. Avaliaes mnimas do sistema tubo de raios X-gerador so: exatido e reprodutibilidade da tenso do tubo, reprodutibilidade e linearidade do rendimento do tubo, camada semi-redutora, compensao do CAB para diferentes espessuras e tenses. Na Figura 8 se mostra o processo de medio do rendimento do tubo de raios X. Deve-se medir a taxa de kerma no ar a 1 m do ponto focal variando a tenso, para todos os modos de magnificao e de taxa de dose do equipamento de raios X.

Fluoroscopia digital
Um sistema fluoroscpico digital mais comumente configurado como um sistema convencional (tubo, mesa, intensificador, sistema de vdeo) no qual o sinal de vdeo analgico convertido e armazenado na forma de dados digitalizados. A aquisio digital de dados permite a aplicao de diversas tcnicas de processamento de imagem, como congelamento da ltima imagem, processamento da escala de cinzas, mdia temporal de imagens, intensificao de bordas, subtrao de imagens em tempo real (angiografia por subtrao digital, DSA), assim como a realizao de diversas medies de tamanhos de vasos sanguneos, volumes, etc. Alternativamente, a digitalizao pode ser realizada com dispositivos denominados dispositivos de acoplamento de carga (CCD), ou por captura direta dos raios X com um detector do tipo flat panel34. Os CCD foram inicialmente introduzidos em meados de 1970, como microcircuitos de silcio capazes de gravar imagens de luz visvel33.

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Os parmetros dosimtricos, relacionados ao paciente, mais importantes de serem medidos so: taxa de kerma de entrada na superfcie, mxima taxa de kerma de entrada na superfcie e dose/imagem na entrada da superfcie. Em relao ao intensificador de imagem: taxa de kerma no ar na entrada do II, dose/imagem na entrada do II e fator de converso. Na Figura 9 apresenta-se um arranjo experimental que permite medir simultaneamente parmetros relacionados entrada do paciente, ao intensificador de imagem e aos aspectos de qualidade da imagem. So utilizadas placas de PMMA para simular a presena de um paciente, a cmara de ionizao colocada sobre a mesa de exames, para medir a taxa de kerma de entrada e entre as placas colocado um objeto de teste para avaliar a qualidade da imagem. As medies so repetidas para espessuras maiores de PMMA, podendo assim caracterizar o desempenho do equipamento em diferentes condies de funcionamento. Medidas geomtricas importantes so: mnima distncia foco-pele, sistema de colimao, coincidncia do campo de raios X e o receptor de imagem, tamanho do campo de entrada do II, distoro geomtrica e distoro tipo S. Avaliao da qualidade da imagem Os aspectos mais relevantes que devem ser avaliados so o limite de resoluo espacial de alto contraste e o limiar de sensibilidade a baixo contraste (avaliao do rudo). Para estas avaliaes so utilizados objetos de teste especficos para tais fins (Figura 10). Dosimetria de pacientes As cmaras de ionizao usadas em intervencionismo devem ter volumes entre 3 cm3 e 60 cm3 e paredes de material equivalente ao ar, de maneira que sua resposta energtica seja substancialmente uniforme para todos os espectros de raios X diagnsticos. A corrente de fuga deve ser muito pequena em comparao corrente de ionizao produzida pela mnima taxa de dose a ser medida, e a resposta da cmara no deve ser afetada apreciavelmente pela recombinao de ons para altas taxas de dose. Sua calibrao deve ser rastreada ao padro primrio nacional em kerma no ar, e sua incerteza no deve ultrapassar 10%, com um nvel de confiana de 95% para as qualidades de raios X e taxas de doses encontradas em radiodiagnstico. As cmaras de ionizao, em particular as abertas, devem ser protegidas da umidade. Medida do produto kerma-rea, PKA O produto kerma-rea a grandeza mais adequada para medir o grau de exposio do paciente e para expressar os nveis de referncia em intervencionismo. Em primeiro lugar porque a medida do PKA mais fcil e prtica, visto que o exame inteiramente registrado (em termos de exposio do paciente), h pouca interferncia na realizao do exame e no h necessidade de incomodar o paciente nem o mdico com as medies. Em segundo lugar, o PKA uma grandeza mais relacionada com o risco de induo de

Figura 8. Posicionamento da cmara de ionizao de referncia para medir a taxa de kerma no ar, para diferentes kVp, a fim de determinar o rendimento do tubo de raios X.

Figura 9. Posicionamento da cmara de ionizao de referncia para medir a taxa de kerma de entrada (sobre a mesa, embaixo da lmina de PMMA) e avaliar aspectos relacionados qualidade da imagem com objeto de teste colocado entre as duas placas de PMMA.
efeitos estocsticos, porque considera, alm da dose, a rea irradiada (relacionada com o volume de tecido e os rgos irradiados). Uma cmara de ionizao de transmisso, de placas paralelas com rea suficiente para abranger o feixe de raios X, colocada sada do feixe aps o colimador para monitorar a exposio total do paciente (Figura 11). A cmara transparente luz visvel e sua resposta proporcional quantidade total de energia dirigida ao paciente durante a realizao do procedimento23. A intensidade do feixe em um certo ponto da cmara de ionizao a quantidade de energia por segundo, que flui atravs da unidade de rea de um plano perpendicular ao eixo do feixe. Se a intensidade integrada sobre a rea do feixe de raios

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Figura 10. Imagens dos objetos de Leeds TOR(TVR) e TO.10 para avaliar resoluo espacial e limiar de sensibilidade a baixo contraste.

verdadeiro valor do PKA a partir da medida do kerma no ar, usando uma cmara de ionizao de referncia, e da medida da rea irradiada em um filme exposto mesma distncia que a cmara. O produto desses valores medidos separadamente (kerma em cGy e rea em cm2) comparado leitura fornecida pelo medidor de PKA (cGy.cm2). A partir desta comparao, um fator de recalibrao pode ser calculado. Posteriormente, todas as medioes de PKA realizadas durante procedimentos com pacientes devero ser multiplicadas pelo fator de recalibrao encontrado. Mxima dose na entrada da pele (PSD) As medidas da mxima dose (kerma) na entrada da pele so necessrias nos procedimentos intervencionistas naqueles em que exista a possibilidade de acontecerem efeitos determinsticos. A PSD pode ser medida utilizando filmes radiocrmicos (Figura 12). Os filmes radiocrmicos tm algumas vantagens: possvel identificar tamanho e distribuio dos campos irradiados e medir as intensidades das doses (uma vez que o filme tenha sido calibrado); o filme proporciona um registro quantitativo para o pronturio do paciente, alm de orientaes para planejar futuros procedimentos; permite implementar mecanismos de otimizao, melhorando a tcnica fluoroscpica e a segurana do paciente, etc. Dosimetria de profissionais Na RI, a avaliao das exposies dos profissionais complicada, devido complexidade inerente ao prprio procedimento38. Para cumprir com exigncias legais, o profissional deve utilizar um monitor individual na altura do trax, por fora do avental plumbfero. Em algumas situaes, utilizado o sistema de dupla monitorao (no pescoo, por fora do avental, e na cintura, embaixo do avental; ou no trax, por fora do avental e no pulso esquerdo)2,39-41. No entanto, sabe-se que a irradiao do profissional em intervencionismo fortemente no-homognea. Atualmente, existe uma ampla discusso, no mbito cientfico internacional, no sentido de encontrar um mtodo de monitorao adequado para refletir de maneira mais realista o grau e distribuio da exposio dos profissionais que participam de procedimentos intervencionistas. Em um nico procedimento, o profissional pode receber at 2 mSv no cristalino; com trs procedimentos por dia, possvel atingir 1.500 mSv/ano42. Se elementos de proteo no so utilizados, em quatro anos ser possvel que apaream opacidades no cristalino43. Para quantificar a exposio de pontos determinados do corpo do profissional, podem ser usados os seguintes mtodos: dosimetria termoluminescente (TLD): cristais termoluminescentes do tipo LiF: Mg,Ti (TLD 100) so separados em grupos de dois ou trs, e embrulhados e identificados em pequenos badges. Em seguida, estes badges so colocados nos pontos do corpo dos profissionais que se deseja monitorar (Figura 13). Obviamente, os TLD so previamente selecionados, recebem os tratamento trmicos pr- e ps-irradiao

Figura 11. Medidor de PKA e cmara colocada na sada do tubo de raios X.

X e durante o tempo de irradiao, obtm-se o produto kerma-rea. J que a medida da quantidade de radiao pode ser feita s expensas da energia absorvida no detector, a medida do PKA est diretamente relacionada com a energia absorvida pelo paciente, desprezando a atenuao do ar e considerando os correspondentes fatores de retroespalhamento. A cmara, ao integrar a dose sobre toda a rea, compensa o efeito andico (heel) no tubo de raios X e possveis flutuaes na linha de alimentao. A cmara do medidor de PKA fixada ao colimador do tubo de raios X, e passa a ser parte do arranjo mecnico definido do equipamento de raios X. Dessa forma, o sistema cmara-eletrmetro no pode ser recalibrado em um laboratrio de calibrao, devendo ser recalibrado in loco. A cadeia de rastreabilidade estabelecida pela calibrao em kerma no ar do dosmetro de referncia. A recalibrao do conjunto (cmara de ionizao de transmisso+eletrmetro) consiste na estimativa do

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de acordo aos protocolos estabelecidos, e so calibrados na grandeza Hp(d), com d podendo ser 0,07 mm (pele), 3 mm (cristalino) e 10 mm (dose profunda). Podem ser avaliadas doses por procedimentos individuais ou por determinados perodos, e por tipo de procedimento (angiografia, angioplastia, etc). O uso de TLD apresenta algumas desvantagens, tais como sensibilidade ao calor, limiar inferior de leitura da ordem de 0,1 mSv, fading quando de demoras na leitura, incapacidade de releitura; utilizao de dosmetros eletrnicos: a tendncia atual a de utilizar dosmetros eletrnicos44 (Figura 14). Algumas caractersticas so: insensibilidade ao calor, limiar inferior de leitura > 0,1 mSv, dificuldade em calibrar, delicadeza, custo relativamente alto, necessidade de leitura semanal ou mensal para registrar os resultados. A preferncia por estes dosmetros se deve ao fato de que a medio fornecida em tempo real. Isto de grande aplicao prtica nos mecanismos de otimizao; mapeamento da sala construindo curvas de isodoses: Sabe-se que em um sistema hemodinmico, a distribuio da radiao espalhada bastante complexa. Apesar de a lei do inverso do quadrado da distncia ser vlida, outros fatores interferem na atenuao da radiao, dificultando a estimativa dos valores das taxas de doses nos diferentes pontos dentro da sala. Uma maneira de quantificar os nveis de radiao consiste em medir as taxas de kerma no ar, em diferentes pontos e alturas dentro da sala (Figura 15). A partir das medies podem ser gerados mapas de isodoses, de modo que os profissionais podem conhecer com maior segurana os locais de melhor posicionamento; dosmetros oticamente estimulveis (OSD): tambm so utilizados para dosimetria pessoal, sendo algumas de suas vantagens a insensibilidade ao calor, o fornecimento de registros permanentes, o limite inferior de leitura da ordem de 0,01 mSv, a ausncia de fading, etc.

Figura 12. Colocao do filme radiocrmico antes da realizao do procedimento e imagem obtida dos campos irradiados no paciente.

Proteo radiolgica de pacientes e profissionais

Em muitos pases, a preocupao com os efeitos estocsticos e com as leses observadas na pele tem resultado na procura pelo estabelecimento de nveis de referncia de diagnstico20 para pacientes submetidos a procedimentos de radiologia intervencionista, e tambm na elaborao de algumas recomendaes para que estes procedimentos possam ser otimizados3,23. Diversas medidas adotadas para proteo do paciente, consequentemente, protegem o profissional. Podemos mencionar: a reduo dos tempos de fluoroscopia e de aquisio digital; a utilizao de baixas taxas de dose; a menor frequncia de pulsos; o uso de colimadores, filtros adicionais e congelamento da ltima imagem; o uso de

(Fotos: cortesia B. Dias Rodrigues).

Figura 13. Monitorao dos profissionais com TLD42

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Fotos: cortesia L. Silva Pereira

Figura 15. Procedimento de medio da radiao espalhada, com cmara de ionizao de grande volume, em diferentes pontos da sala para a elaborao de curvas de isodoses.
corretamente ou se so usados adequadamente. A seguir discutem-se alguns desses fatores. Colimao: quanto maior o volume irradiado do paciente, maior a quantidade de radiao espalhada gerada. Havendo um aumento das dimenses do campo em um fator de 2, tanto o volume do tecido exposto como a intensidade da radiao espalhada estaro multiplicados aproximadamente por um fator 4; Corrente do tubo (mA): este fator diretamente proporcional quantidade de radiao emitida e, portanto, proporcional radiao espalhada. Duplicar o mA implica dobrar a taxa de dose e a dose ao pessoal; Posicionamento do profissional em relao ao paciente e ao tubo de raios X: no caso particular de um sistema hemodinmico, a distribuio de dose bastante complexa. Apesar de a lei do inverso do quadrado da distncia ser vlida, outros fatores interferem na atenuao da radiao, dificultando a estimativa dos valores das taxas de doses nos diferentes pontos dentro da sala. Na Figura 16, apresenta-se um exemplo do comportamento das curvas de isodoses ao redor de um sistema hemodinmico de arco em C31. Em relao ao paciente, quanto maior o seu volume, maior ser a radiao espalhada que atingir o profissional;

Figura 14. Monitorao dos profissionais com dosmetros eletrnicos nos pulsos e nas proximidades do cristalino43.
menores distncias paciente-receptor de imagem, etc. Outras medidas, como a variao na angulao do tubo para no produzir leses na pele, no necessariamente implicam uma maior proteo do profissional. No caso dos profissionais, o uso de ferramentas de radioproteo e a aplicao de boas prticas podem diminuir os valores de dose efetiva assim como o risco de leses no cristalino e na pele39,45. Alguns fatores operacionais e tcnicos podem contribuir para o aumento da dose dos profissionais que executam procedimentos hemodinmicos intervencionistas (tenso aplicada ao tubo, corrente eltrica no tubo, tempo de fluoroscopia, rea irradiada, nmero de imagens, etc)46, se no so ajustados

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Figura 16. Perfil da radiao espalhada em um sistema hemodinmico2.

Figura 17. Diferentes incidncias de um arco em C31.

Angulao do arco em C: a modificao da posio do tubo de raios X durante o procedimento (Figura 17) influencia nos valores das doses equivalentes nas diferentes regies do corpo do profissional. Diferentes angulaes do arco em C podem modificar a taxa de dose espalhada em diferentes pontos dentro da sala. Isto se deve s grandes variaes na taxa de dose nas proximidades do tubo de raios X (entre 4 e 8 mSv/h), e nas proximidades do intensificador de imagem (entre 0,4 e 0,8 mSv)47,48.

Aspectos importantes para a proteo radiolgica em cardiologia intervencionista: necessidade de treinamento

O documento mais recente da ICRP que trata sobre os riscos envolvidos na Radiologia Intervencionista, devido sua crescente importncia em termos da dose coletiva mundial, a Publicao 852. As doses ocupacionais em procedimentos intervencionistas guiados por fluoroscopia

so as mais altas da Radiologia. O documento apresenta diversas patologias da pele e do olho (catarata) diagnosticadas em mdicos intervencionistas, assim como recomendaes para evit-las e otimizar os procedimentos. O uso de equipamentos de proteo indispensvel. O uso de aventais de chumbo pode reduzir a 5% a dose dos profissionais na sala do exame, e devem ser usados por toda a equipe. Blindagens especiais devem ser colocadas entre o paciente e o mdico. Para evitar o surgimento de catarata, os mdicos devem usar culos plumbferos. Alm dos sistemas de proteo, recomendvel o uso de um sistema robusto e adequado de monitorao individual do pessoal de Cardiologia Intervencionista. Apenas um dosmetro, colocado por dentro ou fora do avental, nem sempre suficiente para estimar adequadamente a dose efetiva ocupacional, devido grande heterogeneidade do campo de radiao. Pode ser usado um dosmetro adicional na altura do pescoo, por fora do avental, para estimar a dose na cabea (olhos). O NCRP31 recomenda uma combinao linear da leitura destes dois dosmetros para uma melhor estimativa da dose efetiva. No Brasil, a Portaria 45328 determina que o monitor individual deve ser usado por fora do avental, na parte mais exposta do trax, estimando a dose nas partes no blindadas do corpo. Para fins de comparao com os limites de dose efetiva, seu valor nominal deve ser dividido por 10. Alm disto, recomendado que, caso as mos recebam doses mais do que 10 vezes superiores ao valor medido por este dosmetro, sejam usados dosmetros adicionais de extremidades (anel ou pulseira). Para garantir as menores doses ocupacionais possveis em Cardiologia Intervencionista, preciso otimizar a dose no paciente: menores doses nos pacientes geram menor quantidade de radiao espalhada. Para isto, fundamental que todo o pessoal envolvido nos procedimentos tenha grande conhecimento e treinamento, no s na parte mdica e tcnica dos procedimentos e equipamentos, mas tambm sobre os conceitos de radioproteo. O estabelecimento de sistemas de controle de qualidade e nveis de referncia tambm ajuda muito na manuteno de nveis adequados de proteo aos pacientes e profissionais, favorecendo a comparao entre diferentes servios de sade que executam os mesmos procedimentos. Analisando as causas de valores de doses muito diferentes entre si, ou muito maiores do que o nvel de referncia estabelecido, pode-se determinar qual a melhor maneira de otimizar o processo, tanto em sua fase de planejamento quanto de execuo. Os profissionais de Cardiologia Intervencionista precisam de sistemas de controle da qualidade que garantam a credibilidade do sistema de segurana e um sistema regulador adequado. A legislao de proteo radiolgica deve contemplar os profissionais expostos, os pacientes, os equipamentos, as instalaes e a capacitao. No Brasil, a Portaria 453/98/MS no diferencia aspectos relacionados prtica intervencionista. Internacionalmente, existem diversas recomendaes para a proteo radiolgica de pacientes e trabalhadores de RI.

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