Para gestores municipais de servios de sade

Vigilncia em Sade Pblica

Eliseu Alves Waldman Colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa

VIGILNCIA EM SADE PBLICA

PARA GESTORES MUNICIPAIS DE SERVIOS DE SADE

VIGILNCIA EM SADE PBLICA

Eliseu Alves Waldman Colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa

INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE IDS NCLEO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP USP BANCO ITA

SO PAULO 1998

Copyright 1998 by Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Coordenao do Projeto Gonzalo Vecina Neto, Valria Terra, Raul Cutait e Luiz Eduardo C. Junqueira Machado Produo editorial e grfica

Editora Fundao Peirpolis Ltda. Rua Girassol, 128 Vila Madalena So Paulo SP 05433-000 Tel: (011) 816-0699 e Fax: (011) 816-6718 e-mail: peiropol@sysnetway.com.br Projeto grfico e editorao eletrnica AGWM Artes Grficas

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Waldman, Eliseu Alves Vigilncia em Sade Pblica, volume 7 / Eliseu Alves Waldman ; colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa. So Paulo : Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade & Cidadania) Realizadores: Instituto para o Desenvolvimento da Sade IDS, Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar NAMH/FSP USP, Banco Ita. Bibliografia. 1. Epidemiologia 2. Municpios Governos e administrao Brasil 3. Sade pblica 4. Sade pblica Brasil 5. Sade pblica Planejamento 6. Servios de sade Administrao 7. Servios de sade Administrao Brasil I. Rosa, Tereza Etsuko da Costa. II. Ttulo. III. Srie. 98 4445 CDD 362.1068

ndices para catlogo sistemtico:

1. Servios de sade : Vigilncia em sade pblica : Bem-estar social 2. Vigilncia em sade pblica : Servios de sade : Bem-estar social 362.1068 362.1068

Tiragem 3.000 exemplares autorizada a reproduo total ou parcial deste livro, desde que citada a fonte. Distribuio gratuita IDS Rua Barata Ribeiro, 483 6 andar 01308-000 So Paulo SP e-mail: ids-saude@uol.com.br FSP Av. Dr. Arnaldo, 715 1 andar Administrao Hospitalar 01246-904 So Paulo SP Tel: (011) 852-4322 e Fax: (011) 282-9659 e-mail: admhosp@edu.usp.br Banco Ita PROAC Programa de Apoio Comunitrio Rua Boa Vista, 176 2 andar Corpo I 01014-919 So Paulo SP Fax: (011) 237-2109

REALIZAO
INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE Presidente: Prof. Dr. Raul Cutait FACULDADE DE SADE PBLICA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO FSP/USP Diretor: Prof. Dr. Jair Lcio Ferreira NCLEO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP Coordenador: Prof. Gonzalo Vecina Neto BANCO ITA S.A. Diretor Presidente: Dr. Roberto Egydio Setubal

APOIO

CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS MUNICIPAIS DE SADE

MINISTRIO DA SADE

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA UNICEF

AGRADECIMENTOS Agradecemos s equipes das secretarias da Sade dos cinco municpios que participaram dos mdulos de treinamento, que, atravs da troca de experincias e sugestes incorporadas neste manual , enriqueceram sobremaneira o seu contedo. DIADEMA Rosngela Maria Gasparetto da Silva Vera Alice Elias da Silva FORTALEZA Alicemaria Ciarlini Pinheiro VOLTA REDONDA Ana Valria Maia FOZ DO IGUAU Angela Carmen de Aguiar Gonzlez Carina Castanheira dos Santos Cinthya Teixeira Morrisson Cyro Cruz Alves Mara Cristina Rpoli Meira BETIM Carlos Gama Pinto Ktia Magalhes Almeida Valria Catalan Agradecimentos dos autores Agradecemos ao Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Estados Unidos, pela forma gentil com que acolheu nossa solicitao de autorizao para disseminao, no idioma portugus, de exerccios elaborados por seus tcnicos, trs dos quais inclumos neste manual. Vale registrar que, alm desses exerccios, vrios exemplos e ilustraes que utilizamos foram adaptados de materiais de treinamento em epidemiologia desenvolvidos pelo CDC. Agradecemos tambm a gentileza do Dr. Lee H. Harrison, professor do Departamento de Epidemiologia da Escola de Sade Pblica da Universidade de Pittsburgh, Estados Unidos, que nos autorizou a incluir neste manual um dos exerccios que acompanham o captulo sobre vigilncia como instrumento de sade pblica. Esclarecemos que a traduo dos referidos exerccios e ilustraes so da inteira responsabilidade do autor deste texto.

PREFCIO

ste conjunto de manuais para o projeto Sade & Cidadania se insere no trabalho iniciado h cinco anos pelo Banco Ita com a criao do Programa de Apoio Comunitrio (PROAC). Voltado desde a origem para programas de educao bsica e sade, o PROAC tem desenvolvido dezenas de projetos de sucesso. Um dos melhores exemplos o Razes e Asas, elaborado em parceria com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) e o Centro de Estudos e Pesquisas em Educao, Cultura e Ao Comunitria (Cenpec). Com iniciativas como essa, o Programa de Apoio Comunitrio tem recebido diversas manifestaes de reconhecimento e premiaes. Os resultados positivos obtidos com os programas j implantados levam agora o Ita a viabilizar este projeto dirigido s necessidades detectadas na rea de sade. O projeto Sade & Cidadania resulta da honrosa parceria do Banco Ita, do Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS) e do Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (NAMH/FSP USP). A meta agora divulgar para os municpios brasileiros o conhecimento e as experincias acumuladas por especialistas na rea da sade pblica, que participaram da elaborao destes manuais, bem como os resultados advindos da sua utilizao na fase de teste em cinco municpios. Por meio deles pretende-se aperfeioar a atuao dos gestores municipais

de servios de sade para a melhoria da qualidade de vida das comunidades a partir de noes bsicas de gesto da sade. Nos manuais, os gestores da sade encontraro fundamentos sobre planejamento em sade, qualidade na gesto local de sade pblica, vigilncia sanitria, gesto financeira, gerenciamento de equipamentos hospitalares, gesto de medicamentos e materiais, entre outros. O trabalho de divulgao do que pode ser considerado um dos pilares da sade pblica a viabilizao da otimizao dos recursos disponveis com o objetivo de melhorar a qualidade do atendimento prestado populao contar com o apoio da rede de agncias do Ita que, sempre sintonizadas com as necessidades locais, podero ajudar a divulgar o material elaborado pelo projeto. A inteno deste programa, vale frisar, ser sempre aumentar a eficcia da ao dos gestores municipais da sade quanto s melhores maneiras de aproveitar ao mximo todos os recursos que estiverem efetivamente ao seu alcance, por mais limitados que possam parecer. Os beneficirios deste trabalho sero as populaes das cidades mais carentes, e o Brasil em ltima anlise, por meio da disseminao de tcnicas e experincias de ltima gerao. O Banco Ita, no seu papel de empresa-cidad e socialmente responsvel, acredita que assim estar contribuindo para a melhoria da qualidade dos servios de sade e para a construo de uma sociedade mais justa.

ROBERTO EGYDIO SETUBAL

Diretor Presidente

Banco Ita S.A.

APRESENTAO

setor da sade no Brasil vive hoje um momento peculiar. O Sistema nico de Sade (SUS) constitui um moderno modelo de organizao dos servios de sade que tem como uma de suas caractersticas primordiais valorizar o nvel municipal. Contudo, apesar de seu alcance social, no tem sido possvel implant-lo da maneira desejada, em decorrncia de srias dificuldades relacionadas tanto com seu financiamento quanto com a eficincia administrativa de sua operao. Essa situao fez com que fossem ampliados, nos ltimos anos, os debates sobre o aumento do financiamento do setor pblico da sade e a melhor utilizao dos limitados recursos existentes. Sem dvida, as alternativas passam por novas propostas de modelos de gesto aplicveis ao setor e que pretendem redundar, em ltima anlise, em menos desperdcio e melhoria da qualidade dos servios oferecidos. Os Manuais para Gestores Municipais de Servio de Sade foram elaborados com a finalidade de servir como ferramenta para a modernizao das prticas administrativas e gerenciais do SUS, em especial para municpios. Redigidos por profissionais experientes, foram posteriormente avaliados em programas de treinamento oferecidos pela Faculdade de Sade Pblica da USP aos participantes das cidades-piloto. Este material colocado agora disposio dos responsveis pelos servios de sade em nvel municipal.

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Daqui para a frente, esforos conjuntos devero ser multiplicados para que os municpios interessados tenham acesso no apenas aos manuais, mas tambm sua metodologia de implantao. Mais ainda, a proposta que os resultados deste projeto possam ser avaliados de maneira a, no futuro, nortear decises tcnicas e polticas relativas ao SUS. A criao destes manuais faz parte do projeto Sade & Cidadania e fruto dos esforos de trs instituies que tm em comum a crena de que a melhoria das condies sociais do pas passa pela participao ativa da sociedade civil: o Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS), que uma organizao no-governamental, de carter apartidrio, e que congrega indivduos no s da rea da sade, mas tambm ligados a outras atividades, que se propem a dar sua contribuio para a sade; o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (NAMH/FSP USP), que conta com a participao de experiente grupo da academia ligado gesto e administrao; e o Banco Ita, que, ao acreditar que a vocao social faz parte da vocao empresarial, apia programas de ampla repercusso social. O apoio oferecido pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) refora a possibilidade de xito dessa proposta. O sentimento dos que at o momento participaram deste projeto de entusiasmo, acoplado satisfao profissional e ao esprito de participao social, num legtimo exerccio de cidadania. A todos os nossos profundos agradecimentos, extensivos Editora Fundao Peirpolis, que se mostrou uma digna parceira deste projeto.

RAUL CUTAIT
Presidente Instituto para o Desenvolvimento da Sade

NOTAS EXPLICATIVAS

UM

POUCO DE HISTRIA

As duas ltimas dcadas foram marcadas por intensas transformaes no sistema de sade brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanas ocorridas no mbito poltico-institucional. Simultaneamente ao processo de redemocratizao iniciado nos anos 80, o pas passou por grave crise na rea econmico-financeira. No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar o processo de expanso da cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento s proposies formuladas pela OMS na Conferncia de Alma-Ata (1978), que preconizava Sade para Todos no Ano 2000, principalmente por meio da Ateno Primria Sade. Nessa mesma poca, comea o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, constitudo inicialmente por uma parcela da intelectualidade universitria e dos profissionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaramse ao movimento outros segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de sade e alguns parlamentares. As proposies desse movimento, iniciado em pleno regime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidas basicamente construo de uma nova poltica de sade efetivamente democrtica, considerando a descentralizao, universalizao e unificao como elementos essenciais para a reforma do setor. Vrias foram as propostas de implantao de uma rede de servios voltada para a ateno primria sade,

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com hierarquizao, descentralizao e universalizao, iniciando-se j a partir do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), em 1976. Em 1980, foi criado o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE) que, na realidade, nunca saiu do papel , logo seguido pelo plano do Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada a poltica de Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983. Estas constituram uma estratgia de extrema importncia para o processo de descentralizao da sade. A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada em maro de 1986, considerada um marco histrico, consagra os princpios preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitria. Em 1987 implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), como uma consolidao das AIS, que adota como diretrizes a universalizao e a eqidade no acesso aos servios, a integralidade dos cuidados, a regionalizao dos servios de sade e implementao de distritos sanitrios, a descentralizao das aes de sade, o desenvolvimento de instituies colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos. O captulo dedicado sade na nova Constituio Federal, promulgada em outubro de 1988, retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas duas dcadas, criando o Sistema nico de Sade (SUS) e determinando que a sade direito de todos e dever do Estado (art. 196). Entre outros, a Constituio prev o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, com regionalizao e hierarquizao, descentralizao com direo nica em cada esfera de governo, participao da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. A Lei n 8.080, promulgada em 1990, operacionaliza as disposies constitucionais. So atribuies do SUS em seus trs nveis de governo, alm de outras, ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade (CF, art. 200, inciso III). No entanto, um conjunto de fatores como problemas ligados ao financiamento, ao clientelismo, mudana do padro epidemiolgico e demogrfico da populao, aos

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crescentes custos do processo de ateno, ao corporativismo dos profissionais da sade, entre muitos outros tem se constitudo em obstculos expressivos para avanos maiores e mais consistentes. Tudo isso redunda em uma sensao de inviabilidade do SUS, apesar de o caminho ser unanimemente considerado como correto. Existe um consenso nacional de que uma poltica substantiva de descentralizao tendo como foco o municpio, que venha acompanhada de abertura de espao para o controle social e a montagem de um sistema de informao que permita ao Estado exercer seu papel regulatrio, em particular para gerar aes com capacidade de discriminao positiva, o caminho para superar as causas que colocam o SUS em xeque. Assim, necessrio desenhar estratgias para superar o desafio da transformao a ser realizada, e uma delas diz respeito ao gerenciamento do setor da sade. preciso criar um novo espao para a gerncia, comprometida com o aumento da eficincia do sistema e com a gerao de eqidade. Dessa forma, entre outras aes, torna-se imprescindvel repensar o tipo de gerente de sade adequado para essa nova realidade e como deve ser a sua formao. Esse novo profissional deve dominar uma gama de conhecimentos e habilidades das reas de sade e de administrao, assim como ter uma viso geral do contexto em que elas esto inseridas e um forte compromisso social. Sob essa lgica, deve-se pensar tambm na necessidade de as organizaes de sade (tanto pblicas como privadas) adaptarem-se a um mercado que vem se tornando mais competitivo e s necessidades de um pas em transformao, em que a noo de cidadania vem se ampliando dia a dia. Nesse contexto, as organizaes de sade e as pessoas que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmica de aprendizagem e inovao, cujo primeiro passo deve ser a capacidade crescente de adaptao s mudanas observadas no mundo atual. Devem-se procurar os conhecimentos e habilidades necessrios e a melhor maneira de transmiti-los para formar esse novo profissional, ajustado realidade atual e preparado para acompanhar as transformaes futuras. esse um dos grandes desafios a serem enfrentados.

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PROJETO

SADE & CIDADANIA

A partir da constatao da necessidade de formar gerentes para o nvel municipal, um conjunto de instituies articulou-se para desenvolver uma estratgia que pudesse dar uma resposta ao desafio. Assim, o Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS) e o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (NAMH/FSP USP), com o apoio poltico do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e do Ministrio da Sade, com o apoio financeiro do Banco Ita, desenvolveram este projeto com os seguintes objetivos: Apoiar, com fundamento em aes, a implantao do Sistema nico de Sade (SUS). Criar uma metodologia e organizar um conjunto de conhecimentos que possam ser aplicados amplamente no desenvolvimento de capacitao gerencial em gesto de aes e servios de sade prestados em municpios com mais de 50.000 habitantes. Colocar disposio dos municpios brasileiros um conjunto de manuais dedicados gesto local de servios de sade, tanto em forma de livros como em meio magntico e ainda por intermdio da Internet. Gerar a formao de massa crtica de recursos humanos com capacidade para interpretar, analisar e promover mudanas organizacionais em favor de uma maior eficincia do setor da sade. Mediante a organizao e consolidao de um conjunto de conhecimentos j disponveis, o projeto desenvolveu uma srie de doze manuais que privilegia a rea gerencial e que, alm de reunir os conhecimentos existentes de cada tema especfico, articula as experincias prticas de seus autores, gerando um produto final capaz de oferecer ao usurio um caminho para seu aprendizado de forma clara e acessvel. Portanto, no se trata de um simples agrupamento de manuais e sim de um projeto educativo e de capacitao em servio no tradicional, destinado a criar e fortalecer habilidades e conhecimentos gerenciais nos funcionrios que ocupam postos de responsabilidade administrativa nos servios locais de sade.

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Os manuais que compem o projeto e seus respectivos autores so os seguintes: 1. Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao Eurivaldo Sampaio de Almeida, Cludio Gasto Junqueira de Castro e Carlos Alberto Lisboa. 2. Planejamento em Sade Francisco Bernardini Tancredi, Susana Rosa Lopez Barrios e Jos Henrique Germann Ferreira. 3. Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes de Sade Ana Maria Malik e Laura Maria Cesar Schiesari. 4. Gesto da Mudana Organizacional Marcos Kisil. Colaborao de Tnia Regina G. B. Pupo. 5. Auditoria, Controle e Programao de Servios de Sade Gilson Caleman, Marizlia Leo Moreira e Maria Ceclia Sanchez. 6. Sistemas de Informao em Sade para Municpios Andr de Oliveira Carvalho e Maria Bernadete de Paula Eduardo. 7. Vigilncia em Sade Pblica Eliseu Alves Waldman. Colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa. 8. Vigilncia Sanitria Maria Bernadete de Paula Eduardo. Colaborao de Isaura Cristina Soares de Miranda. 9. Gesto de Recursos Humanos Ana Maria Malik e Jos Carlos da Silva. 10. Gesto de Recursos Financeiros Bernard Franois Couttolenc e Paola Zucchi. 11. Gerenciamento de Manuteno de Equipamentos Hospitalares Saide Jorge Calil e Marilda Solon Teixeira. 12. Gesto de Recursos Materiais e Medicamentos Gonzalo Vecina Neto e Wilson Reinhardt Filho.

METODOLOGIA UTILIZADA

Aps a elaborao da primeira verso dos manuais, realizaram-se trs mdulos de treinamento com os cinco municpios indicados pelo CONASEMS (Diadema-SP, Betim-MG, Foz do Iguau-PR, Fortaleza-CE e Volta Redonda-RJ) com o objetivo de test-los e exp-los crtica.

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A proposta de aplicao desenvolveu-se da seguinte forma: Mdulo 1: apresentao pelo docente do material produzido e discusses em sala de aula, com a proposio de sua aplicao ao retornar para o campo. Mdulo 2 (seis semanas aps o primeiro): apresentao pelos alunos das dificuldades encontradas no campo e transformao da sala de aula em um espao de consultoria e troca de experincias. Mdulo 3 (seis semanas aps o segundo): avaliao dos avanos obtidos, das limitaes, dos contedos dos manuais e do processo como um todo. Cada mdulo de treinamento dos manuais 1, 2, 3 e 4 prolongou-se por quatro dias, contando com cerca de cinco participantes de cada municpio, de preferncia do nvel poltico-administrativo. Para os manuais operacionais (de 5 a 12), os treinamentos desenvolveram-se em mdulos de trs dias, com trs participantes por municpio. Na avaliao final, ficou claro que todo o processo foi extremamente positivo tanto para os participantes como para os autores, que puderam enriquecer os contedos dos manuais mediante a troca de experincias e a colaborao dos mais de cem profissionais que participaram dos seminrios. Tambm ficou evidenciado que, para o desenvolvimento futuro do projeto, o primeiro mdulo (didtico) dispensvel para o processo de aprendizado. Entretanto, fundamental um momento de esclarecimento de dvidas e de proposio de solues para as dificuldades encontradas, principalmente se isso ocorrer em um espao que permita troca de idias com outras pessoas com experincias semelhantes. O projeto Sade & Cidadania prope que, paralelamente ao uso dos manuais, seja utilizado o projeto GERUS Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsicas de Sade, para a capacitao de gerentes de unidades de baixa complexidade. O GERUS um projeto desenvolvido conjuntamente pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade que pretende institucionalizar mudanas nos padres de organizao dos servios, com o objetivo de adequ-los

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realidade de cada localidade ou regio, e j est em uso em vrios municpios do pas.

IMPLEMENTAO DO PROJETO

O material resultante do processo relatado pode ser utilizado diretamente pelas secretarias municipais da Sade para a capacitao dos profissionais que ocupam postos de responsabilidade administrativa. Eventualmente, a simples leitura dos manuais e a discusso entre seus pares podero ser consideradas pelos gerentes como insuficientes para um melhor desempenho das atividades descritas, ou talvez haja a necessidade de um maior aprofundamento das questes levantadas. Nesse caso, o gestor municipal poder solicitar ao Ncleo de Sade Pblica ligado universidade mais prxima de seu municpio ou, se houver, escola de formao da secretaria da Sade de seu Estado, a realizao de um perodo de treinamento (nos moldes do descrito no mdulo 2), tendo como base o material oferecido pelo projeto Sade & Cidadania. Como j foi mencionado, esse processo torna-se muito mais proveitoso quando possibilita a troca de experincias entre profissionais de diferentes municpios. Uma outra proposta, ainda em fase de desenvolvimento, a transformao dos manuais em hipertexto, tornando-os disponveis em CD-ROM e em site na Internet, este ltimo possibilitando inclusive a criao de chats para discusso de temas especficos e um dilogo direto com os autores. Nesse entretempo, o Ncleo de Assistncia MdicoHospitalar da Faculdade de Sade Pblica dever realizar reunies com os ncleos de Sade Coletiva que estiverem dispostos a formar monitores para o processo. Tambm poder realizar treinamentos em municpios que os solicitarem. Para isso, devem entrar em contato com a Faculdade de Sade Pblica, por meio de carta, fax ou e-mail.

PERSPECTIVAS
A cultura organizacional do setor pblico brasileiro, em geral, no estimula a iniciativa e a criatividade de seus trabalhadores. Entretanto, deve-se lembrar que todo processo de mudana implica a necessidade de profissionais no apenas com boa capacitao tcnica, mas com liberdade de criao e autonomia de ao.

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O projeto Sade & Cidadania oferece aos municpios um instrumental testado de formao de gerentes. O desafio agora utiliz-lo, tendo sempre presente a perspectiva de que a transformao est em marcha e ainda h um longo caminho a ser percorrido no processo de implementao e viabilizao do SUS.
GONZALO VECINA NETO RAUL CUTAIT VALRIA TERRA
Coordenadores do Projeto

SUMRIO
Uma breve introduo epidemiologia
.................................................... 1

A epidemiologia na prtica dos servios de sade

................................ 11 19

Medindo a freqncia de casos e bitos .................................................... Descrio da freqncia e distribuio de dados gerados em servios de sade ........................................................................ A dinmica das doenas infecciosas ............................................................ A vigilncia como instrumento de sade pblica

37 57

.................................. 91

Investigao de surtos epidmicos ................................................................ 133 Testando hipteses .............................................................................................. 169 Anexos ...................................................................................................................... 197 Glossrio.................................................................................................................. 231 Bibliografia Os autores
............................................................................................................ 255 .............................................................................................................. 257

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

UMA BREVE INTRODUO EPIDEMIOLOGIA

ASPECTOS

CONCEITUAIS

A epidemiologia uma disciplina bsica da sade pblica voltada para a compreenso do processo sade-doena no mbito de populaes, aspecto que a diferencia da clnica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo, mas em termos individuais. Como cincia, a epidemiologia fundamenta-se no raciocnio causal; j como disciplina da sade pblica, preocupa-se com o desenvolvimento de estratgias para as aes voltadas para a proteo e promoo da sade da comunidade. A epidemiologia constitui tambm instrumento para o desenvolvimento de polticas no setor da sade. Sua aplicao neste caso deve levar em conta o conhecimento disponvel, adequando-o s realidades locais. Se quisermos delimitar conceitualmente a epidemiologia, encontraremos vrias definies; uma delas, bem ampla e que nos d uma boa idia de sua abrangncia e aplicao em sade pblica, a seguinte: Epidemiologia o estudo da freqncia, da distribuio e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados sade em especficas populaes e a aplicao desses estudos no controle dos problemas de sade. (J. Last, 1995) Essa definio de epidemiologia inclui uma srie de termos que refletem alguns princpios da disciplina que merecem ser destacados (CDC, Principles, 1992): Estudo: a epidemiologia como disciplina bsica da sade pblica tem seus fundamentos no mtodo cientfico. Freqncia e distribuio: a epidemiologia preocupa-se com a freqncia e o padro dos eventos relacionados com o processo sadedoena na populao. A freqncia inclui no s o nmero desses

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

eventos, mas tambm as taxas ou riscos de doena nessa populao. O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importncia para o epidemiologista, uma vez que permite comparaes vlidas entre diferentes populaes. O padro de ocorrncia dos eventos relacionados ao processo sade-doena diz respeito distribuio desses eventos segundo caractersticas: do tempo (tendncia num perodo, variao sazonal, etc.), do lugar (distribuio geogrfica, distribuio urbano-rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profisso, etnia, etc.). Determinantes: uma das questes centrais da epidemiologia a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrncia dos eventos relacionados ao processo sade-doena. Com esse objetivo, a epidemiologia descreve a freqncia e distribuio desses eventos e compara sua ocorrncia em diferentes grupos populacionais com distintas caractersticas demogrficas, genticas, imunolgicas, comportamentais, de exposio ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condies ideais, os achados epidemiolgicos oferecem evidncias suficientes para a implementao de medidas de preveno e controle. Estados ou eventos relacionados sade: originalmente, a epidemiologia preocupava-se com epidemias de doenas infecciosas. No entanto, sua abrangncia ampliou-se e, atualmente, sua rea de atuao estende-se a todos os agravos sade. Especficas populaes: como j foi salientado, a epidemiologia preocupa-se com a sade coletiva de grupos de indivduos que vivem numa comunidade ou rea. Aplicao: a epidemiologia, como disciplina da sade pblica, mais que o estudo a respeito de um assunto, uma vez que ela oferece subsdios para a implementao de aes dirigidas preveno e ao controle. Portanto, ela no somente uma cincia, mas tambm um instrumento. Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como cincia teve por objetivo final a melhoria das condies de sade da populao humana, o que demonstra o vnculo indissocivel da pesquisa epidemiolgica com o aprimoramento da assistncia integral sade.

PESQUISA EPIDEMIOLGICA

Acua & Romero salientam que a pesquisa epidemiolgica responsvel pela produo do conhecimento sobre o processo sade-doena por meio de: estudo da freqncia e distribuio das doenas na populao humana com a identificao de seus fatores determinantes; avaliao do impacto da ateno sade sobre as origens, expresso e curso da doena.

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UMA
BREVE INTRODUO EPIDEMIOLOGIA

Segundo aqueles autores, as reas de produo do conhecimento pela epidemiologia e as respectivas metodologias aplicadas so as seguintes:
REAS DE PRODUO DO CONHECIMENTO METODOLOGIAS APLICADAS

Identificao, quantificao e caracterizao de danos sade da populao

Investigao descritiva

Quantificao e caracterizao de riscos identifica- Investigao descritiva dos presentes na populao Identificao de fatores de risco e fatores prognsti- Investigao etiolgica cos para determinado agravo Ampliao da informao sobre a histria natural de um agravo Investigao descritiva das caractersticas clnicas, estudo de prognstico e de sobrevivncia

Estimativa da validade e confiabilidade de procedi- Investigao metodolgica mentos de diagnstico e interveno Avaliao da eficcia de um procedimento ou de um agente profiltico ou teraputico Avaliao do impacto potencial da eliminao de um fator de risco Avaliao do impacto obtido por um programa, servio ou ao de sade Construo de modelos epidemiolgicos para anlise estatstica e de simulao
Obs.: Para maiores detalhes, ver Anexos 2 e 4.

Ensaios controlados Investigao de avaliao prognstica

Investigao de avaliao diagnstica

Investigao terica e metodolgica

EVOLUO

DA EPIDEMIOLOGIA

A trajetria histrica da epidemiologia tem seus primeiros registros j na Grcia antiga (ano 400 a.C.), quando Hipcrates, num trabalho clssico denominado Dos Ares, guas e Lugares, buscou apresentar explicaes, com fundamento no racional e no no sobrenatural, a respeito da ocorrncia de doenas na populao. J na era moderna, uma personalidade que merece destaque o ingls John Graunt, que, no sculo XVII, foi o primeiro a quantificar os padres da natalidade, mortalidade e ocorrncia de doenas, identificando algumas caractersticas importantes nesses eventos, entre elas: existncia de diferenas entre os sexos e na distribuio urbano-rural; elevada mortalidade infantil; variaes sazonais.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

So tambm atribudas a ele as primeiras estimativas de populao e a elaborao de uma tbua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mrito de ter sido o fundador da bioestatstica e um dos precursores da epidemiologia. Posteriormente, em meados do sculo XIX, Willian Farr iniciou a coleta e anlise sistemtica das estatsticas de mortalidade na Inglaterra e Pas de Gales. Graas a essa iniciativa, Farr considerado o pai da estatstica vital e da vigilncia. Quem, no entanto, mais se destacou entre os pioneiros da epidemiologia foi o anestesiologista ingls John Snow, contemporneo de William Farr. Sua contribuio est sintetizada no ensaio Sobre a Maneira de Transmisso da Clera, publicado em 1855, em que apresenta memorvel estudo a respeito de duas epidemias de clera ocorridas em Londres em 1849 e 1854. A principal contribuio de Snow foi a sistematizao da metodologia epidemiolgica, que permaneceu, com pequenas modificaes, at meados do sculo XX. Ele descreve o comportamento da clera por meio de dados de mortalidade, estudando, numa seqncia lgica, a freqncia e distribuio dos bitos segundo a cronologia dos John Snow (1813 1858) fatos (aspectos relativos ao tempo) e os locais de ocorrncia (aspectos relativos ao espao), alm de efetuar levantamento de outros fatores relacionados aos casos (aspectos relativos s pessoas), com o objetivo de elaborar hipteses causais. Sua descrio do desenvolvimento da epidemia e das caractersticas de sua propagao to rica em detalhes e seu raciocnio, to genial, que consegue demonstrar o carter transmissvel da clera (teoria do contgio), dcadas antes do incio das descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificao do Vibrio cholerae como agente etiolgico da clera, contrariando, portanto, a teoria dos miasmas, ento vigente. Apresentamos a seguir alguns trechos do trabalho Sobre a Maneira de Transmisso da Clera, em que seu autor destaca o carter transmissvel da doena: O fato da doena caminhar ao longo das grandes trilhas de convivncia humana, nunca mais rpido que o caminhar do povo, via de regra mais lentamente... Ao se propagar em uma ilha ou continente ainda no atingido, surge primeiro num porto... Jamais ataca tripulaes que se deslocam de uma rea livre da doena para outra atingida at que elas tenham entrado no porto...

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UMA
BREVE INTRODUO EPIDEMIOLOGIA

Ainda fortalecendo a teoria do contgio, Snow comentava: ... doenas transmitidas de pessoa a pessoa so causadas por alguma coisa que passa dos enfermos para os sos e que possui a propriedade de aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela so atacados... Apresenta evidncias da disseminao da clera de pessoa a pessoa ou por fonte comum. Vejamos os seguintes trechos: Transmisso pessoa a pessoa: ... Os casos subseqentes ocorreram sobretudo entre parentes daquelas (pessoas) que haviam sido inicialmente atacadas, e a sua ordem de propagao a seguinte: ... o primeiro caso foi o de um pai de famlia; o segundo, sua esposa; o terceiro, uma filha que morava com os pais; o quarto, uma filha que era casada e morava em outra casa; o quinto, o marido da anterior, e o sexto, a me dele... Transmisso por veculo comum: ... Estar presente no mesmo quarto com o paciente e dele cuidando no faz com que a pessoa seja exposta obrigatoriamente ao veneno mrbido... Ora, em Surrey Buildings a clera causou terrvel devastao, ao passo que no beco vizinho s se verificou um caso fatal... No primeiro beco a gua suja despejada... ganhava acesso ao poo do qual obtinham gua. Essa foi de fato a nica diferena... Snow levanta ainda a possibilidade da transmisso indireta por fmites, ao relatar um caso fatal de clera de um indivduo que havia manipulado roupas de uso dirio de outra pessoa que morrera poucos dias antes pela mesma causa. Estudando aspectos relacionados patogenia da doena, Snow deduz a via de penetrao e de eliminao do agente, atribuindo ao aparelho digestivo a porta de entrada e de eliminao do veneno mrbido (maneira pela qual Snow se referia ao agente da clera). Vejamos o seguinte trecho: ... Todavia, tudo o que eu aprendi a respeito da clera ... leva-me a concluir que a clera invariavelmente comea com a afeco do canal alimentar. Um outro aspecto muito interessante do trabalho de Snow a sua introduo do conceito de risco. Identifica como fator de risco para a transmisso direta a falta de higiene pessoal, seja por hbito ou por escassez de gua. Exemplifica demonstrando o menor nmero de casos secundrios em casas ricas, se comparadas com as pobres. Aponta como fator de risco para a transmisso indireta a contaminao, por esgotos, dos rios e dos poos de gua usada para beber ou no preparo de alimentos. Nessa forma de transmisso no se verifica diferena na ocorrncia da doena por classe social e condies habitacionais.

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EM SADE PBLICA

Vejamos ento o seguinte trecho: ... Se a clera no tivesse outras maneiras de transmisso alm das j citadas, seria obrigada a se restringir s habitaes aglomeradas das pessoas de poucos recursos e estaria continuamente sujeita extino num dado local, devido ausncia de oportunidades para alcanar vtimas ainda no atingidas. Entretanto, freqentemente existe uma maneira que lhe permite no s se propagar por uma maior extenso, mas tambm alcanar as classes mais favorecidas da comunidade. Refiro-me mistura de evacuaes de pacientes atingidos pela clera com a gua usada para beber e fins culinrios, seja infiltrando-se pelo solo e alcanando poos, seja sendo despejada, por canais e esgotos, em rios que, algumas vezes, abastecem de gua cidades inteiras. Na primeira das duas epidemias estudadas por Snow, ele verificou que os distritos de Londres que apresentaram maiores taxas de mortalidade pela clera eram abastecidos de gua por duas companhias: a Lambeth Company e a Southwark & Vauxhall Company. Naquela poca, ambas utilizavam gua captada no rio Tmisa num ponto abaixo da cidade. No entanto, na segunda epidemia por ele estudada, a Lambeth Company j havia mudado o ponto de captao de gua do rio Tmisa para um local livre dos efluentes dos esgotos da cidade. Tal mudana deulhe oportunidade para comparar a mortalidade por clera em distritos servidos de gua por ambas as companhias e captadas em pontos distintos do rio Tmisa. Os dados apresentados na tabela 1 sugerem que o risco de morrer por clera era mais de cinco vezes maior nos distritos servidos somente pela Southwark & Vauxhall Company do que as servidas, exclusivamente, pela Lambeth Company. Chama a ateno o fato de os distritos servidos por ambas as companhias apresentarem taxas de mortalidade intermedirias. Esses resultados so consistentes com a hiptese de que a gua de abastecimento captada abaixo da cidade de Londres era a origem da clera.
Tabela 1 Mortalidade por clera em distritos de Londres, segundo a companhia responsvel pelo suprimento de gua, 1854
DISTRITOS, SEGUNDO A COMPANHIA RESPONSVEL PELO ABASTECIMENTO DE GUA TAXA DE BITOS POR CLERA POR 1.000 HABITANTES

POPULAO (CENSO DE 1851)

MORTES POR CLERA

Somente Southwark & Vauxhall Somente Lambeth Ambas as companhias

167.654 19.133 300.149

844 18 652

5,0 0,9 2,2

Fonte: Dados adaptados do original. Centers for Disease Control and Prevention.

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BREVE INTRODUO EPIDEMIOLOGIA

Para testar a hiptese de que a gua de abastecimento estava associada ocorrncia da doena, Snow concentrou seus estudos nos distritos abastecidos por ambas as companhias, uma vez que as caractersticas dos domiclios desses distritos eram geralmente comparveis, exceto pela origem da gua de abastecimento. Nesses distritos, Snow identificou a companhia de abastecimento de cada residncia onde ocorrera um ou mais bitos por clera durante a segunda epidemia estudada. Os resultados desse levantamento esto na tabela 2.
Tabela 2 Mortalidade por clera em Londres relacionada com a origem da gua de abastecimento das residncias servidas pelas companhias Southwark & Vauxhall e Lambeth, 1854
COMPANHIA RESPONSVEL PELO ABASTECIMENTO DE GUA

POPULAO (CENSO DE 1851)

BITOS POR CLERA

TAXA DE BITOS POR 1.000 HAB.

Southwark & Vauxhall Lambeth

98.862 154.615

419 80

4,2 0,5

Fonte: Dados adaptados do original. Centers for Disease Control and Prevention.

Esses resultados tornaram consistente a hiptese formulada por Snow e permitiram que os esforos desenvolvidos para o controle da epidemia fossem direcionados para a mudana do local de captao da gua de abastecimento. Portanto, mesmo sem dispor de conhecimentos relativos existncia de microrganismos, Snow demonstrou por meio do raciocnio epidemiolgico que a gua pode servir de veculo de transmisso da clera. Mostrou, por decorrncia, a relevncia da anlise epidemiolgica do comportamento das doenas na comunidade para o estabelecimento das aes de sade pblica. Podemos sintetizar da seguinte forma a estratgia do raciocnio epidemiolgico estabelecido por Snow: a . Descrio do comportamento da clera segundo atributos do tempo, espao e da pessoa. b. Busca de associaes causais entre a doena e determinados fatores, por meio de: exames dos fatos; avaliao das hipteses existentes; formulao de novas hipteses mais especficas; obteno de dados adicionais para testar novas hipteses.

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No final do sculo passado, vrios pases da Europa e os Estados Unidos iniciaram a aplicao do mtodo epidemiolgico na investigao da ocorrncia de doenas na comunidade. Nesse perodo, a maioria dos investigadores concentraram-se no estudo de doenas infecciosas agudas. J no sculo XX, a aplicao da epidemiologia estendeu-se para as molstias no-infecciosas. Um exemplo o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do Servio de Sade Pblica norte-americano. Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia carencial da pelagra atravs do raciocnio epidemiolgico, expandindo os limites da epidemiologia para alm das doenas infecto-contagiosas. No entanto, a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimos ao intenso desenvolvimento da metodologia epidemiolgica com a ampla incorporao da estatstica, propiciada em boa parte pelo aparecimento dos computadores. A aplicao da epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos sade. Os estudos de Doll e Hill, estabelecendo associao entre o tabagismo e o cncer de pulmo, e os estudos de doenas cardiovasculares desenvolvidas na populao da cidade de Framingham, Estados Unidos, so dois exemplos da aplicao do mtodo epidemiolgico em doenas crnicas. Hoje a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa na rea da sade, seja no campo da clnica, seja no da sade pblica. O objetivo deste texto justamente apresentar e discutir a epidemiologia como uma prtica da sade pblica.

USOS

E OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA

O mtodo epidemiolgico , em linhas gerais, o prprio mtodo cientfico aplicado aos problemas de sade das populaes humanas. Para isso, serve-se de modelos prprios aos quais so aplicados conhecimentos j desenvolvidos pela prpria epidemiologia, mas tambm de outros campos do conhecimento (clnica, biologia, matemtica, histria, sociologia, economia, antropologia, etc.), num contnuo movimento pendular, ora valendo-se mais das cincias biolgicas, ora das cincias humanas, mas sempre situando-as como pilares fundamentais da epidemiologia. Sendo uma disciplina multidisciplinar por excelncia, a epidemiologia alcana um amplo espectro de aplicaes. As aplicaes mais freqentes da epidemiologia em sade pblica so *: descrever o espectro clnico das doenas e sua histria natural; identificar fatores de risco de uma doena e grupos de indivduos que apresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo;
* Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.

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prever tendncias; avaliar o quanto os servios de sade respondem aos problemas e necessidades das populaes; testar a eficcia, a efetividade e o impacto de estratgias de interveno, assim como a qualidade, acesso e disponibilidade dos servios de sade para controlar, prevenir e tratar os agravos de sade na comunidade. A sade pblica tem na epidemiologia o mais til instrumento para o cumprimento de sua misso de proteger a sade das populaes. A compreenso dos usos da epidemiologia nos permite identificar os seus objetivos, entre os quais podemos destacar os seguintes: Objetivos da epidemiologia*: identificar o agente causal ou fatores relacionados causa dos agravos sade; entender a causao dos agravos sade; definir os modos de transmisso; definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos sade; identificar e explicar os padres de distribuio geogrfica das doenas; estabelecer os mtodos e estratgias de controle dos agravos sade; estabelecer medidas preventivas; auxiliar o planejamento e desenvolvimento de servios de sade; prover dados para a administrao e avaliao de servios de sade.
* Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.

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BIBLIOGRAFIA

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A EPIDEMIOLOGIA NA PRTICA DOS SERVIOS DE SADE

EPIDEMIOLOGIA E A ASSISTNCIA INTEGRAL SADE

O uso da epidemiologia nas prticas sanitrias no novo, mesmo em nosso pas. O Estado de So Paulo, por exemplo, j em 1894 criava um sistema de acompanhamento de estatsticas vitais e, a partir dos anos 20 deste sculo, organizava um sistema de informao referente a doenas de notificao compulsria razoavelmente bem estruturado. Se, por um lado, o uso da epidemiologia na sade pblica j trilhou em nosso pas uma longa trajetria, por outro, deve existir uma preocupao de aprimorar a sua aplicao, adequando-a a uma nova realidade, em que a organizao dos servios de sade caminha para a descentralizao. Para tanto, indispensvel a delimitao das reas de aplicao da epidemiologia no Sistema Nacional de Sade e, em particular, nos servios locais de sade. O pressuposto para atingirmos tal objetivo o desenvolvimento e a implementao de programas de formao e capacitao de epidemiologistas. Desde meados da dcada de 80, tem sido amplamente aceita a existncia de quatro grandes reas de aplicao da epidemiologia nos servios de sade: Anlise da situao de sade. Identificao de perfis e fatores de risco. Avaliao epidemiolgica de servios. Vigilncia em sade pblica.

Anlise da situao de sade

A anlise epidemiolgica de indicadores demogrficos e de morbi-mortalidade com o objetivo de elaborar os chamados diagnsticos de sade uma prtica antiga em nosso meio.

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Por vrios motivos, nas ltimas dcadas essa atividade foi sendo abandonada ou expressivamente reduzida no pas, com evidentes prejuzos ao adequado desempenho dos servios de sade. Mais recentemente, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) tem buscado a retomada dessa prtica, incentivando a utilizao mais ampla da epidemiologia por meio do acompanhamento e anlise sistemtica da evoluo de indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade, para melhor compreenso dos determinantes das condies de sade da populao (ver no Anexo 1 o elenco de indicadores selecionados pela OPAS). Essa atividade tem recebido a denominao anlise da situao de sade. A simples observao da evoluo de alguns indicadores apresentados na tabela 3 nos oferece uma idia das profundas modificaes ocorridas em nosso pas nos ltimos quinze anos e das repercusses que essas mudanas deveriam determinar nas prioridades a serem observadas pelas polticas implementadas pelo setor da sade. Esse quadro de contnuas modificaes salienta a relevncia da capacitao dos servios de sade para a anlise e interpretao desses indicadores luz, por exemplo, de conceitos como o de transio epidemiolgica. Com fundamento nesse conceito, busca-se compreender as profundas mudanas que ocorreram nos padres de morbi-mortalidade nas ltimas dcadas. Entre elas a queda da mortalidade infantil e a significativa diminuio da morbi-mortalidade pela doena diarrica, que repercutiram, por exemplo, no aumento da esperana de vida. A evoluo desse cenrio deve ser acompanhada com ateno por todos os profissionais que assessoram ou decidem a respeito de polticas de sade. Citaramos, como exemplo, o processo de envelhecimento da populao e suas implicaes nas caractersticas da demanda dos servios de sade, que geraram necessidades de desenvolvimento de novas especialidades e de modificaes da infra-estrutura e equipamentos dos servios de sade. Em 1997, Monteiro e colaboradores elaboraram uma interessante anlise a respeito da melhoria dos indicadores de sade associados pobreza no Brasil nos anos 90. Exemplificando com as tabelas 4 e 5, os autores concluem que indicadores intimamente relacionados pobreza como a mortalidade infantil e a desnutrio nos primeiros anos de vida tm evoludo de forma continuamente favorvel nas duas ltimas dcadas em todo o pas. Entretanto, h que se notar que os indicadores de sade observados nas reas urbanas do Nordeste esto ainda distantes daqueles observados nas cidades do Centro -Sul. Alm disso, pode-se observar que os progressos registrados na rea rural do Nordeste nas duas dcadas so menores do que os observados na rea rural do Centro-Sul, acarretando um acirramento das desigualdades dessas regies. Para que alcancemos melhores condies de sade e bem-estar para a populao brasileira, quaisquer que sejam as polticas de sade implementadas daqui

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para a frente, elas devero ser fundamentadas numa anlise criteriosa da evoluo desses indicadores, usando como instrumento para anlise a epidemiologia. A introduo do acompanhamento de indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade nas rotinas dos servios locais e da anlise peridica desses dados luz do mtodo epidemiolgico, permitir o aprimoramento da aplicao dos recursos disponveis e um maior impacto dos programas desenvolvidos.
Tabela 3 Evoluo de alguns indicadores sociais, demogrficos e de sade no Brasil, nas dcadas de 1980 e 1990
INDICADORES 1980 DCADA DE 1990

Populao urbana (%) Taxa de fecundidade Crescimento populacional anual (%) Pop. de < de 5 anos (em milhes) Pop. analfabeta = > 10 anos % de domiclios com gua Mort. inf. proporc. p/ diarrias (%) Desnutrio em < de 5 anos (%) Mort. proporc. p/ doenas infec. PIB per capita (em R$) % de idosos (60 anos e +) na pop. Razo de dependncia (ver Anexo 1) Renda familiar per capita (em R$)

67,5% 4,3 2,5 (1970/1980) 16,4 25,3% 53,3% 24,5 18,4 (1975) 9,3 3.510 (1985-1989) 6,1% (1985-1989) 0,73 276 (1985-1989)

78,4% (1996) 2,3 (1996) 1,4 (1991/1996) 15,6 16,2% (1995) 84,3% (1996) 9,7 (1992) 5,9 (1996) 4,7 (1992) 3.460(1992-1996) 7,4% (1992-1996) 0,58 195 (1992-1996)

Fonte: Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE; PNDS 1996; C. A. Monteiro et al., 1997.

Tabela 4 Evoluo de taxas de mortalidade infantil em estratos urbanos e rurais. Brasil, 19771995
ESTRATO/REGIO 1977 1985 1987 1995 VARIAO ANUAL (%)

URBANO Norte Nordeste Centro-Sul Brasil RURAL Nordeste Centro-Sul Brasil 135,2 (61,2) 100,9 84,4 28,8 60,8 3,7 5,3 4,0 (51,1) 120,4 47,0 68,8 (42,1) 62,8 33,0 41,2 17,0 4,8 3,0 4,0

( ) Taxas baseadas em menos do que 1.000 nascidos vivos. Fonte: PNDS 1986 e 1996.

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Tabela 5 Evoluo da prevalncia (%) de crianas com retardo de crescimento em estratos urbanos e rurais. Brasil, 1975, 1989 e 1996
ESTRATO/REGIO 1975 1989 1996 VARIAO ANUAL (%) 1975 1989 1989 1996

URBANO Norte Nordeste Centro-Sul Brasil RURAL Nordeste Centro-Sul Brasil 52,5 29,4 40,5 30,9 12,3 22,7 25,2 9,9 18,9 2,9 4,2 3,1 2,6 2,8 2,4 39,0 40,8 20,5 26,6 23,0 23,8 7,5 12,5 16,6 13,0 4,6 7,7 2,9 3,0 4,5 3,8 4,3 6,5 5,5 5,5

Fonte: ENDEF 1975, PNSN 1989 e PNDS 1996.

Neste ponto, vale salientar a necessidade de diferenciarmos a anlise da situao de sade da vigilncia em sade pblica, pois esta ltima como veremos em item especfico, mais frente preocupa-se exclusivamente com o acompanhamento de especficos eventos adversos sade na comunidade, tendo em vista a agilizao e aprimoramento das aes que visam seu controle. A anlise da situao de sade, por sua vez, constitui uma aplicao mais ampla da epidemiologia, pois analisa continuamente indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade visando identificar os fatores determinantes do processo sade-doena, preocupando-se, portanto, no s com a sade da populao, mas tambm com as condies de bem-estar da comunidade. Logo, a anlise sistemtica desses indicadores constitui um instrumento fundamental para o planejamento de polticas sociais do setor da sade, campo no abrangido pela vigilncia.

Identificao de perfis e fatores de risco

A urbanizao e a industrializao determinaram um aumento da importncia de uma srie de riscos ambientais (contaminao da gua e do ambiente por pesticidas e metais pesados, poluio do ar, riscos ocupacionais, etc.) e de condicionantes sociais e culturais que podem contribuir positiva ou negativamente para as condies de sade das populaes. Por outro lado, o desenvolvimento de novas e sofisticadas tecnologias mdicas tem elevado sobremaneira o custo dos servios, tornando indispensvel a utilizao racional dos recursos. A epidemiologia pode ajudar a responder a esses novos desafios por meio da avaliao dos fatores condicionantes do processo sade-doena, mediante a

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identificao de fatores de risco e de grupos da populao mais vulnerveis (grupos de risco) a determinados agravos sade (aspectos conceituais e metodolgicos a esse respeito sero abordados mais frente, em captulos especficos). Essa contribuio da epidemiologia torna possvel o desenvolvimento de programas de sade mais eficientes, permitindo maior impacto das aes implementadas e voltadas assistncia integral sade. A utilizao da epidemiologia nos servios de sade com essa finalidade pressupe: existncia de ncleos de pesquisa em unidades de referncia; existncia de programas de formao de epidemiologistas com capacitao em tcnicas quantitativas para a avaliao de riscos e de associaes causais que possam assessorar os gestores a aprimorar o planejamento e execuo de programas implementados pelos servios de sade.

Avaliao epidemiolgica de servios

A avaliao de servios de sade pode ser feita de diversas formas, mas, de maneira geral, leva em conta o acesso da populao aos servios e a cobertura oferecida (por exemplo: proporo de crianas vacinadas; proporo de indivduos atingidos por determinada doena que so tratados e acompanhados; proporo de gestantes inscritas e acompanhadas pelo programa, etc.), ou seja, a proporo da populao coberta por diferentes programas. evidente que a cobertura somente ser elevada se o acesso for amplo. O acesso pode ser medido em termos de distncia, tempo e custos. A avaliao da cobertura implica identificar tanto o denominador (populao alvo residente na rea de abrangncia dos servios) como o numerador (nmero de mulheres grvidas existentes e inscritas e acompanhadas, nmero de crianas vacinadas, etc.). As informaes utilizadas para o clculo do denominador so usualmente retiradas de dados da populao do municpio ou regio, ao passo que as informaes para o clculo do numerador so obtidas de publicaes oficiais, do sistema rotineiro de informaes, como, por exemplo, aqueles relativos a programas de sade, vigilncia ou, ainda, de levantamentos especiais. A avaliao de um plano desenvolvido por um sistema local de sade pode ser efetuada verificando as atividades previstas que foram implementadas com xito. Outra maneira de efetu-la verificando o impacto do plano na evoluo de indicadores de sade ou na freqncia dos agravos sade contemplados pelo plano. Apresentando de forma simplificada o processo de avaliao de servios, podemos apontar os seguintes passos: selecionar indicadores mais apropriados, levando em conta os objetivos do plano;

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quantificar metas a serem atingidas com referncia aos indicadores selecionados; coletar as informaes epidemiolgicas necessrias; comparar os resultados alcanados em relao s metas estabelecidas; revisar as estratgias, reformulando o plano, quando necessrio. A contribuio da epidemiologia para esse processo se d principalmente na seleo, construo e anlise dos indicadores e na anlise do impacto, em termos de morbi-mortalidade, das doenas contempladas pelo plano. Em sntese, pode-se dizer que esse processo visa estabelecer a efetividade e a eficincia dos servios de sade, entendendo-se por eficincia a capacidade de um programa de alcanar os resultados pretendidos despendendo um mnimo de recursos e efetividade como a habilidade de um programa produzir os resultados esperados nas condies de campo. importante lembrar que a efetividade um atributo distinto de eficcia, que medida pela capacidade de um programa produzir resultados em condies ideais.

Vigilncia em sade pblica

At meados do sculo passado, a sade pblica dispunha de poucos instrumentos para o controle de doenas. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena. Tais instrumentos surgem no final da Idade Mdia e consolidam-se nos sculos XVII e XVIII com o incio do desenvolvimento do comrcio e da proliferao de centros urbanos. Um terceiro mtodo de controle era o cordo sanitrio, caracterizado pelo isolamento de bairros, cidades ou reas especificadas e no de indivduos. Tinha por objetivo isolar as zonas afetadas para defender as reas limpas. O isolamento, a quarentena e o cordo sanitrio constituam um conjunto de medidas de tipo restritivo que criava srias dificuldades para o intercmbio comercial entre pases. Tais dificuldades se acentuaram na segunda metade do sculo XIX com o rpido crescimento das atividades comerciais, efetuadas principalmente atravs dos portos e com o risco cada vez maior e mais freqente de ocorrncia de epidemias. Nessa mesma poca, com o desenvolvimento da microbiologia e das cincias afins, criavam-se estmulos para investigaes no campo das doenas infecciosas, que resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a vacinao. Surge, ento, em sade pblica o conceito de vigilncia, definido pela especfica mas limitada funo de observar contatos de pacientes atingidos pelas denominadas doenas pestilenciais. Seu propsito era detectar a doena em seus primeiros sintomas e, somente a partir desse momento, instituir o isolamento. Em sntese, esse conceito envolvia

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a manuteno do alerta responsvel e da observao para que fossem tomadas as medidas indicadas. Portanto, constitua uma conduta mais sofisticada do que a prtica restritiva de quarentena. No Brasil, os termos utilizados em sade pblica com esse significado foram vigilncia mdica e, posteriormente, vigilncia sanitria. Segundo Schmid (1956), vigilncia sanitria constitui a observao dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da doena, a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primria da infeco. A partir da dcada de 50, observamos a modificao do conceito de vigilncia, que deixa de ser aplicado no sentido da observao sistemtica de contatos de doentes, para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemtico de eventos adversos sade na comunidade, com o propsito de aprimorar as medidas de controle. A metodologia aplicada pela vigilncia, no novo conceito, inclui a coleta sistemtica de dados relevantes, a anlise contnua desses dados, assim como a sua regular disseminao a todos os que necessitam conhec-los. Esse novo conceito de vigilncia foi pela primeira vez aplicado, em termos nacionais, nos Estados Unidos, em 1955, por ocasio de uma epidemia de poliomielite que acometeu tanto indivduos que haviam recebido a vacina de vrus inativado (tipo Salk) como seus contatos. Esse episdio recebeu a denominao Acidente de Cutter. Se esse fato, de um lado, arrefeceu durante algum tempo o entusiasmo pela vacina, por outro, constituiu oportunidade mpar para implementar, com sucesso, um sistema de vigilncia que permitiu identificar como causa da epidemia a administrao de dois lotes de vacina tipo Salk produzidos pela indstria Cutter Laboratory. Esses lotes, por problemas tcnicos, continham poliovrus parcialmente inativados, fato que apontou a necessidade do aprimoramento da tecnologia de produo desse imunobiolgico para garantir sua segurana quando da aplicao em seres humanos. No entanto, o resultado mais relevante do sistema de vigilncia da poliomielite foi a produo de novos conhecimentos a respeito dessa doena, que se tm mostrado, at nossos dias, como bsicos para seu controle. Entre eles, podemos citar a participao de outros enterovrus para a determinao de quadros semelhantes poliomielite, a presena do retrovrus SV-40 (potencialmente oncognico) como contaminante da vacina e a ocorrncia de casos de poliomielite relacionados vacina oral, especialmente em adultos e geralmente causados pelo poliovrus tipo 3.

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BIBLIOGRAFIA

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MEDINDO A FREQNCIA DE CASOS E BITOS

DEFINIO

DE CASO

Quando estabelecemos um sistema de vigilncia, ou durante uma investigao de um surto, indispensvel garantir que os dados gerados sejam comparveis, independentemente de quando e onde esses dados foram obtidos. Essa padronizao feita atravs da definio de caso. Definio de caso pode ser entendida como um conjunto de critrios que se utilizam para decidir se uma pessoa tem ou no uma particular doena ou apresenta um determinado evento adverso sade. Estabelecida a definio de caso, pode-se comparar a ocorrncia de nmero de casos de doena ou evento adverso sade, em determinado perodo e lugar, com o nmero de casos no mesmo lugar num momento anterior ou em momentos e lugares diferentes. Por exemplo, com o mesmo critrio de confirmao de casos possvel comparar a ocorrncia de sarampo no municpio de So Paulo na epidemia de 1997 com aquela ocorrida em 1987 ou ainda comparar a incidncia do sarampo no municpio de So Paulo em 1997 com aquela verificada em Fortaleza no mesmo ano. Na definio de caso tomamos como referncia no s as caractersticas clnicas da doena, mas tambm aspectos epidemiolgicos e laboratoriais. Como veremos nos captulos referentes vigilncia e investigao de surtos, a definio de caso pode variar bastante de acordo com os objetivos do sistema de vigilncia ou das caractersticas e objetivos de uma investigao de um surto. A definio de caso um instrumento de confirmao de caso para posterior mensurao desse evento. Portanto, como instrumento, ele pode ser comparado com uma tcnica de diagnstico laboratorial, apresentando, como conseqncia, alguns atributos semelhantes. Para a elaborao da definio de caso mais

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

adequada para cada situao, indispensvel conhecermos alguns desses atributos, dos quais destacaramos a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo (para melhor compreenso desses atributos, consultar o Anexo 2). Nos captulos em que abordaremos a vigilncia e investigaes de surtos voltaremos ao assunto com exemplificaes.

MEDIDAS

DE FREQNCIA EM EPIDEMIOLOGIA

Se retomarmos a definio de epidemiologia apresentada no captulo inicial deste livro, verificaremos que a mensurao da freqncia de estados ou eventos relacionados sade em especficas populaes est entre seus objetos de estudo. O domnio das tcnicas de mensurao da freqncia de doenas e de bitos constitui pr-requisito para profissionais que desenvolvem atividades rotineiras de vigilncia e investigao de surtos em servios locais de sade. fundamental que essa mensurao seja efetuada de forma apropriada, de maneira a permitir a caracterizao do risco de determinada doena na populao ou estimar a magnitude de um problema de sade expresso em termos de mortalidade. Isso se faz por meio do clculo das taxas em diferentes subgrupos da populao, que podem ser delimitados segundo sexo, idade, histria de exposio a determinado fator ou outra categoria que permita a identificao de grupos de alto risco e fatores causais. Tais informaes so vitais para a elaborao de estratgias efetivas de controle e preveno de doenas.

Medidas de freqncia de morbidade

Para descrevermos o comportamento de uma doena numa comunidade, ou a probabilidade (ou risco) de sua ocorrncia, utilizamos as medidas de freqncia de morbidade. Em sade pblica podemos entender como morbidade: doena; traumas e leses; incapacidade. As fontes de dados, a partir das quais os casos so identificados, influenciam sobremaneira as taxas que calculamos para expressar a freqncia da doena. Portanto, antes de analisarmos as taxas relativas ocorrncia de certa doena, precisamos identificar as fontes dos casos e como eles foram identificados, para depois interpretarmos as taxas encontradas e compar-las com aquelas verificadas em outras populaes ou na mesma populao em momentos diferentes.

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MEDINDO
A FREQNCIA DE CASOS E BITOS

Incidncia A incidncia (ou taxa de incidncia) expressa o nmero de casos novos de uma determinada doena durante um perodo definido, numa populao sob o risco de desenvolver a doena. O clculo da incidncia a forma mais comum de medir e comparar a freqncia das doenas em populaes.
A expresso matemtica para o clculo da incidncia a seguinte:
Incidncia = N de casos novos de uma doena ocorridos numa populao em determinado perodo x 1.000 N de pessoas sob risco de desenvolver a doena durante o mesmo perodo

Na expresso matemtica do clculo da taxa de incidncia, o resultado foi multiplicado por 1.000; dessa maneira, expressaremos a incidncia por 1.000 habitantes. No entanto, a escolha dessa unidade de referncia arbitrria. Da mesma forma, poderamos ter escolhido 10.000, 100.000 ou 1.000.000 de habitantes. Devemos usar a incidncia, e no nmeros absolutos, para comparar a ocorrncia de doenas em diferentes populaes. Note-se que a transformao do nmero absoluto de casos numa taxa relativa a uma populao genrica (por exemplo, 100.000 habitantes) nos permitir comparar o coeficiente assim obtido com outros, cujo denominador tenha sido reduzido mesma base no exemplo, 100.000 habitantes. O ponto fundamental da definio de incidncia o de incluir somente casos novos no numerador, medindo, portanto, um evento que se caracteriza pela transio do estado de ausncia da doena para o de doena. Logo, a incidncia mede o risco ou probabilidade de ocorrer o evento doena na populao exposta. No clculo da incidncia, qualquer pessoa includa no denominador deve ter a mesma probabilidade de fazer parte do numerador. Por exemplo, no clculo da incidncia de cncer de prstata, devemos incluir no denominador somente indivduos do sexo masculino. Na prtica, a incidncia acumulada a forma mais comumente utilizada em vigilncia para identificar tendncias ou impacto de programas de interveno. Ou seja, quando calculamos a incidncia, consideramos todos os indivduos da populao, num determinado perodo, sob risco de serem atingidos por determinado evento. Nessas condies, o denominador estimado, portanto pouco preciso, pois no conhecemos o verdadeiro nmero de expostos ao risco. Logo, a medida de risco ou probabilidade de ocorrer o evento na populao exposta somente aproximada, mas perfeitamente aceitvel para anlises de rotina em servios de sade. Outro aspecto importante com referncia ao denominador o intervalo de tempo, cuja unidade pode ser ano, ms ou semana.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Exemplo do clculo da incidncia

Durante o ano de 1996 foram identificados 300 casos novos de hansenase no municpio X, dos quais 20 receberam alta no mesmo ano. Em 31 de dezembro de 1996 estavam registrados 450 pacientes no programa de controle dessa doena, 170 dos quais haviam sido identificados no ano anterior e at o final de 1996 no haviam recebido alta. Tais informaes no acrescentam muito ao conhecimento sobre a hansenase no municpio X, pois no sabemos o tamanho de sua populao e, portanto, a dimenso da populao exposta ao risco de adoecer. Por esse motivo, as medidas de freqncia devem estar relacionadas a uma populao de referncia. Digamos que a populao do municpio X esteja estimada para 1 de julho de 1996 em 354.250 habitantes. Nesse caso, a incidncia pode ser calculada da seguinte forma:
Incidncia* = 300 354.250 x 100.000 = 84,6 por 100.000 habitantes

* Incidncia de hansenase no municpio X em 1996.

Infelizmente, a menos que sejam desenvolvidos estudos especiais, no podemos identificar e excluir os componentes da populao que no so suscetveis. Devido a essa dificuldade, na prtica utilizamos como denominador a populao residente levantada pelo recenseamento ou estimada para o meio do perodo, quando se tratar de ano intercensitrio. No exemplo, os 354.250 habitantes seriam os componentes da populao estimados para 1 de julho de 1996. Quando a populao conhecida com preciso, utilizamos o nmero exato de expostos ao risco no denominador. Como exemplo, citaramos: um surto de hepatite investigado numa escola; um surto de gastroenterite entre convidados de um jantar, em que a lista completa dos convidados conhecida. Quando investigamos um surto e precisamos de um clculo mais exato do risco para testarmos uma hiptese relativa etiologia ou a um fator de risco, necessitamos do nmero exato de expostos, ou seja, do denominador. Para que a incidncia, de fato, constitua uma medida de risco, necessrio que seja especificado o intervalo de tempo e, da mesma maneira, indispensvel que o grupo representado no denominador tenha sido seguido pelo referido intervalo de tempo. Em vigilncia, freqentemente a populao delimitada por critrios geopolticos (populao do Brasil, do Estado do Cear, etc.). No entanto, ela pode ser definida segundo outros critrios, como, por exemplo: funcionrios de uma companhia; pessoas que foram expostas a substncia ionizante num acidente em que houve contaminao ambiental; ou outros critrios que permitam a perfeita delimitao de populao exposta a determinado risco.

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A FREQNCIA DE CASOS E BITOS

Uma outra maneira de utilizarmos o conceito de incidncia, talvez um pouco mais complexa de ser calculada, quando precisamos medir o nmero de casos novos numa populao que varia no tempo, como, por exemplo, a incidncia de infeces hospitalares em que o denominador varia de acordo com as novas internaes, altas e bitos. Em outros termos, o denominador constitudo por populao que exposta ao risco por perodos variados de tempo. Nesse caso, tem-se lanado mo de um outro conceito de incidncia, que a densidade de incidncia. Como assinalam Fletcher e colaboradores, na tentativa de manter a contribuio de cada sujeito proporcional ao seu intervalo de tempo de seguimento, o denominador de uma medida de densidade de incidncia no constituido pelas pessoas em risco por um perodo especfico de tempo, mas pelas pessoastempo em risco para o evento. A expresso matemtica da densidade de incidncia a seguinte:
Densidade de incidncia = N de casos novos na unidade de tempo x 1.000 N de pacientes-dia no ms

Resumindo: No clculo das taxas de incidncia, os denominadores devem abranger componentes especficos da populao observada, portanto aquela que est sob risco de contrair a doena. A adequada mensurao do contingente da populao que est sujeita ao risco efetuada pela retirada dos que no esto submetidos ao risco. A taxa de incidncia calculada dessa forma mede com preciso a probabilidade de ser atingido por uma doena; logo, os coeficientes de incidncia so, por definio, as medidas mais precisas de risco, constituindo instrumento fundamental para estudos etiolgicos, como veremos mais adiante, no captulo Testando hipteses, na pgina 169.

Taxa de ataque
Nos casos de doenas ou agravos de natureza aguda que coloquem em risco toda a populao ou parte dela por um perodo limitado, a incidncia recebe a denominao taxa de ataque. o que ocorre, tipicamente, nos surtos epidmicos. As taxas de ataque so expressas geralmente em percentagem. Para uma populao definida (populao sob risco), durante um intervalo de tempo limitado, podemos calcular a taxa de ataque da seguinte forma:
Taxa de ataque = N de casos novos numa populao durante um determinado perodo x 100 Populao sob risco no incio do perodo

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Exemplo: entre os 257 estudantes que almoaram no restaurante universitrio no dia 25 de setembro de 1997, 90 desenvolveram um quadro agudo de gastroenterite. Para calcular a taxa de ataque de gastroenterite, devemos primeiro definir o numerador e o denominador: Numerador: casos de gastroenterite identificados no intervalo de tempo correspondente ao perodo de incubao da gastroenterite entre os estudantes que participaram do almoo no restaurante universitrio em 25 de setembro de 1997. Denominador: nmero de estudantes que participaram do almoo no restaurante universitrio em 25 de setembro de 1997. Portanto,
Taxa de ataque = 90 x 100 = 35% 257

Considerando que a taxa de ataque uma forma particular de calcular a incidncia e, portanto, o risco ou probabilidade de adoecer, podemos dizer que a probabilidade de desenvolver um quadro de gastroenterite entre os participantes do almoo no restaurante universitrio em 25 de setembro de 1997 foi de 35%.

Taxa de ataque secundrio

A taxa de ataque secundrio a medida de freqncia de casos novos de uma doena entre contatos de casos conhecidos. O clculo da taxa de ataque secundrio pode ser efetuado da seguinte forma:
Taxa de ataque = N de casos entre contatos de casos primrios durante um intervalo de tempo x 100 secundrio N total de contatos

No clculo do nmero total de contatos domiciliares, subtramos do total de pessoas residentes no domiclio o nmero de casos primrios.

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A FREQNCIA DE CASOS E BITOS

Figura 1 Disseminao secundria de hepatite A a partir da creche para residncias

Criana que freqenta a creche Caso de hepatite A Membro da famlia com hepatite A Membro da famlia

Creche

Fonte: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention

Exemplo: figura 1 Entre as 70 crianas que freqentam uma creche ocorreram 7 casos de hepatite A. As crianas pertencem a 7 diferentes famlias, compostas por um total de 32 pessoas. Aps um intervalo equivalente a um perodo de incubao, 5 membros das 7 famlias desenvolveram hepatite A. O clculo da taxa de ataque de hepatite A na creche e a taxa de ataque secundrio entre os contatos domiciliares deve ser feito da seguinte maneira: 1. Taxa de ataque na creche Numerador: casos de hepatite A entre crianas que freqentam a creche = 7 Denominador: nmero de crianas que freqentam a creche = 70 Portanto, temos:
Taxa de ataque = 7 x 100 = 100% 70

2. Taxa de ataque secundrio Numerador: casos de hepatite A entre os contatos domiciliares das crianas que desenvolveram hepatite A. Denominador: nmero de pessoas sob risco de desenvolverem hepatite A entre os contatos domiciliares (nmero de membros das famlias, excludas as crianas que j apresentavam hepatite A).

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EM SADE PBLICA

Portanto, temos:
Taxa de ataque secundrio = 5 x 100 = 20% 25

Prevalncia A prevalncia mede a proporo de pessoas numa dada populao que apresentam uma especfica doena ou atributo, em um determinado ponto no tempo. No clculo da prevalncia o numerador abrange o total de pessoas que se apresentam doentes num perodo determinado (casos novos acrescidos dos j existentes). Por sua vez, o denominador a populao da comunidade no mesmo perodo. A prevalncia pode ser expressa da seguinte forma:
Prevalncia = N de casos conhecidos da doena num determinado perodo Populao durante o mesmo perodo x 100.000

A prevalncia muito til para medir a freqncia e a magnitude de problemas crnicos, ao passo que a incidncia mais aplicada na mensurao de freqncia de doenas de curta durao. A prevalncia pode ser entendida como um corte da populao em determinado ponto no tempo. Nesse momento, determina-se quem tem e quem no tem certa doena. Conforme as caractersticas da doena investigada, podemos encontrar pessoas que adoeceram h uma semana, um ms, um ano ou ainda cinco, dez ou quinze anos. De um modo geral, quando estimamos a prevalncia de uma doena na comunidade, no levamos em conta a durao da doena. Dado que o numerador da prevalncia inclui pessoas acometidas por determinada doena independentemente da sua durao, essa medida de morbidade no nos oferece uma estimativa da dimenso do risco. A prevalncia mais difcil de interpretar do que a incidncia porque depende do nmero de pessoas que desenvolveram a doena no passado e que continuam doentes no presente. Quando a mensurao da prevalncia efetuada em um ponto definido no tempo, como, por exemplo, dia, semana, ms, ano, temos a prevalncia instantnea ou prevalncia num ponto. Quando a medida da prevalncia abrange um determinado perodo, temos ento a prevalncia num perodo que abrange todos os casos presentes no intervalo de tempo especificado. Geralmente, quando usamos o termo prevalncia sem o qualificativo (num perodo ou num ponto), estamos nos referindo prevalncia num ponto. Exemplo: se tomarmos novamente o exemplo referente freqncia de hansenase no municpio X em 1996, quando discutimos o conceito de incidncia (pgina 21), a prevalncia num perodo pode ser calculada da seguinte forma:

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MEDINDO
A FREQNCIA DE CASOS E BITOS

Prevalncia* =

450 354.250

x 100.000 = 127 por 100.000 habitantes,

ou seja, 127 casos por 100.000 habitantes.

* Prevalncia de hansenase no municpio X em 1996.

Relaes entre incidncia e prevalncia Na figura 2 so apresentadas algumas relaes entre incidncia e prevalncia. Na figura 2a temos um tanque que representa uma comunidade e o lquido, a prevalncia.
Como poderamos aumentar a prevalncia? Conforme a figura 2b, a prevalncia pode aumentar com a elevao da incidncia sem um correspondente aumento das mortes e/ou curas. Como poderamos diminuir a prevalncia? A figura 2c mostra-nos que a prevalncia pode diminuir com a elevao do nmero de curas e/ou mortes, mantido o mesmo nvel da incidncia ou com sua diminuio. Como poderamos manter um determinado nvel de prevalncia? Analisando o esquema apresentado na figura 2d, verificamos que isso possvel quando mantemos a incidncia e mortes ou curas constantes. A prevalncia pode ser expressa como o produto da incidncia pela sua durao mdia, quando a incidncia constante. Prevalncia = incidncia x durao mdia da condio em estudo.
Figura 2 Diferentes relaes entre incidncia e prevalncia

Incidncia Prevalncia Nvel normal da prevalncia Elevao da Prevalncia prevalncia Mortes ou curas

Nvel normal da prevalncia

Incidncia Diminuio da prevalncia c d

Incidncia Prevalncia

Mortes ou curas

Mortes ou curas

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Complementando a figura anterior, vemos a seguir vrios fatores que podem influenciar o comportamento da prevalncia (figura 3).
Figura 3 Fatores que influem na magnitude das taxas de prevalncia
FATORES QUE AUMENTAM FATORES QUE DIMINUEM

Introduo de fatores que prolongam a vida dos pacientes sem cur-los. (Exemplo: introduo de teraputica mais eficaz que, no entanto, no cura a doena, levando-a cronicidade.) Aumento da incidncia. Aprimoramento das tcnicas de diagnsticos. Correntes migratrias originrias de reas que apresentam nveis endmicos mais elevados.

Introduo de fatores que diminuam a vida dos pacientes. Taxa elevada de letalidade da doena. Diminuio da incidncia. Introduo de fatores que permitam o aumento da proporo de curas de uma nova doena. (Exemplo: introduo de nova teraputica que permita a cura dos pacientes.) Correntes migratrias originrias de reas que apresentam nveis endmicos mais baixos.

Letalidade
Outra medida de freqncia de morbi-mortalidade muito utilizada a letalidade. Ela mede a probabilidade de um indivduo, atingido por um agravo, morrer devido a esse mesmo agravo. A letalidade expressa o grau de gravidade de uma determinada doena, constituindo, juntamente com a freqncia de seqelas, um dos indicadores utilizados na identificao de prioridades para o desenvolvimento de programas de controles de doenas (a severidade do dano). A expresso matemtica da letalidade a seguinte:
Taxa de letalidade = N de bitos por determinada causa N de doentes pela mesma causa x 1.000

Na tabela 6, apresentamos sinteticamente o clculo das medidas de freqncia de morbidade.

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MEDINDO
A FREQNCIA DE CASOS E BITOS

Tabela 6 Principais medidas de freqncia de morbidade

MEDIDA NUMERADOR DENOMINADOR UNIDADE DE REFERNCIA*

Incidncia

N de casos novos de uma doena ocorridos num intervalo de tempo determinado. N de casos novos de doena especificada notificados durante uma epidemia. N de casos novos de doena especificada entre contatos de casos conhecidos. N total de casos de doena especificada (novos e j conhecidos) existentes em determinado perodo. N total de casos de doena especificada (novos e j conhecidos) existentes em determinado ponto no tempo.

N de pessoas sob risco de desenvolver a doena durante o mesmo perodo. N de pessoas sob risco de desenvolver a doena no incio da epidemia.

10n (onde n arbitrrio)

Taxa de ataque

10n (onde n arbitrrio)

Taxa de ataque secundrio

N de contatos conhecidos sob risco.

10n (onde n arbitrrio)

Prevalncia num perodo

Populao estimada para o ponto mdio do perodo.

10n (onde n arbitrrio)

Prevalncia num ponto

Populao estimada no mesmo ponto no tempo.

10n (onde n arbitrrio)

* Os valores de n mais freqentemente utilizados so 1.000, 10.000 e 100.000. Fonte: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention.

Medidas de freqncia de mortalidade

Quando iniciamos os levantamentos de dados para fazer um diagnstico de sade de uma comunidade ou para estabelecer a magnitude de determinado problema de sade numa populao, freqentemente as informaes disponveis restringem-se s de mortalidade. Algumas vezes, mesmo quando a gama de informaes mais ampla, ao avaliarmos a qualidade dos dados, via de regra aqueles que merecem maior confiabilidade so os de mortalidade. A utilidade desses dados est na dependncia de vrios fatores, entre eles o grau em que esses registros so completos e a exatido com que so assinaladas as causas dos bitos.

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Na codificao das causas de bito utilizam-se critrios padronizados internacionalmente e compilados na Classificao Internacional de Doenas (CID). Essa classificao revisada periodicamente com o objetivo de incluir novas doenas ou para aprimorar critrios j estabelecidos. Atualmente, estamos aplicando a dcima reviso da referida classificao. A mensurao da freqncia de mortalidade, numa populao definida, durante um determinado intervalo de tempo, se faz pelo clculo da taxa de mortalidade ou taxa bruta de mortalidade, que deve ser calculada da seguinte forma:
Taxa bruta de = N de bitos numa populao definida em determinado perodo x 100.000 Populao total para o ponto mdio do perodo mortalidade

A anlise de taxas brutas de mortalidade apresenta algumas dificuldades, uma vez que estas no levam em conta a probabilidade de morte segundo caractersticas das pessoas (sexo, idade, etnia, condies sociais, etc.). Para fazer uma anlise mais completa de dados de mortalidade necessrio calcular taxas especficas de mortalidade por causa, por idade, sexo, etc. A forma de construo dessas taxas pode ser encontrada no Anexo 1. Exemplo: no municpio de So Paulo ocorreram, em 1996, 71.905 bitos. A populao estimada para 1 de julho de 1996 era de 9.845.129 habitantes. Os dados de mortalidade por AIDS e da populao por sexo e idade esto na tabela a seguir.
Tabela 7 Populao e bitos por AIDS, por faixa etria e sexo. Municpio de So Paulo 1996
GRUPOS ETRIOS (EM ANOS) BITOS POR AIDS POPULAO BITOS POR AIDS (HOMENS) POPULAO MASCULINA

0 14 15 19 20 49 50 e mais TOTAL

81 20 2.606 233 2.940

2.555.809 956.744 4.734.298 1.598.278 9.845.129

43 12 1.958 188 2.201

1.286.717 462.005 2.270.881 698.524 4.718.127

Com esses dados podemos calcular as seguintes taxas de mortalidade: 1. Taxa bruta de mortalidade:
N de bitos no municpio de So Paulo x 1.000 Populao total 71.905 9.845.129

x 1.000 = 7,30/1.000 habitantes

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A FREQNCIA DE CASOS E BITOS

2. Taxa especfica de mortalidade por AIDS para toda a populao:

N total de bitos por AIDS x 100.000 Populao total 2.940 x 100.000 = 29,86/100.000 habitantes 9.845.129

3. Taxa especfica de mortalidade por AIDS para a faixa etria de 20 a 49 anos:

N de bitos por AIDS no grupo etrio de 20 a 49 anos x 100.000 Populao de 20 a 49 anos 2.606 4.734.298 x 100.000 = 55,04 /100.000 habitantes

4. Taxa especfica de mortalidade por AIDS para a faixa etria de 20 a 49 anos, entre indivduos do sexo masculino:
N de bitos por AIDS sexo masculino de 20 a 49 anos x 100.000 Populao de 20 a 49 anos do sexo masculino 1.958 2.270.881 x 100.000 = 86,22/100.000 habitantes

Outro ponto a ser considerado que a taxa bruta de mortalidade no permite a comparao entre perodos e regies distintas. Isso porque a taxa bruta influenciada pela composio intrnseca das populaes s quais se refere (segundo idade, sexo, estado civil, ocupao, condies scio-econmicas, etc.). Por exemplo, ao compararmos as taxas brutas de mortalidade do Brasil com as da Sucia ou as do municpio de So Paulo referentes a 1970 com as de 1997, podemos chegar a concluses erradas. Ou seja, ao compararmos taxas brutas de mortalidade de populaes cujas estruturas etrias so diferentes (a Sucia tem populao composta por mais velhos do que So Paulo, que, por sua vez, em 1997, possua mais idosos do que em 1970), devemos, previamente, padronizar essas taxas segundo a idade. Essa padronizao deve ser feita em virtude de as taxas de mortalidade aumentarem com o envelhecimento da populao. Existem tcnicas estatsticas que permitem a padronizao ou ajustamento das taxas, de forma que seja possvel a comparao delas em populaes diferentes, eliminando o efeito das diferenas de estrutura etria dessas populaes. As taxas de mortalidade calculadas com a aplicao dessas tcnicas estatsticas, so denominadas taxas de mortalidade padronizadas (ou ajustadas)

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pela idade. Exerccio Medidas de freqncia em epidemiologia 1

1. A escola de primeiro grau do municpio de Palmeira tem 321 alunos matriculados. Durante os meses de agosto e setembro de 1996, ocorreram 91 casos de sarampo entre os alunos. Qual foi a taxa de ataque (em %) do sarampo, nessa escola, no perodo de agosto a setembro?

2. Aqueles 91 alunos residiam com outras 104 crianas, entre irmos e outros
agregados familiares. Destes, 27 tambm desenvolveram sarampo. Qual foi a taxa de ataque secundrio entre os contatos domiciliares?

3. Qual foi a razo entre as taxas de ataque primrio e secundrio verificadas,

respectivamente, na escola e entre os contatos domiciliares? Como voc interpreta o resultado?

4. Pressupondo que as 91 crianas identificadas com sarampo abrangiam a totalidade dos casos dessa doena ocorridos naquela escola, calcule a taxa de letalidade, considerando que houve 1 bito. 5. Supondo que houve um total de 3 bitos por sarampo na referida escola durante os meses de agosto e setembro, calcule o coeficiente de mortalidade especfica por sarampo, nesse perodo, entre os alunos. 6. No dia 17 de agosto, 15 alunos estiveram ausentes da escola durante o dia
inteiro ou parte dele (a escola mantinha as crianas em tempo integral) em virtude de estarem acometidas pelo sarampo. Sete desses alunos ausentes constituam casos novos de sarampo. No horrio do almoo desse dia, 12 daquelas 15 crianas estavam ausentes da escola em conseqncia da doena, enquanto as outras 3/15 no haviam at aquele momento apresentado qualquer sintoma da doena. Calcule as seguintes taxas (em %), relativas a esse dia: a. incidncia; b. prevalncia; c. prevalncia num ponto, no horrio do almoo.

7. Durante a primeira semana de setembro (1/9 a 5/9), ocorreram 19 casos

novos de sarampo na referida escola. Dessas crianas, 10 j estavam doentes no dia 1 de setembro, segunda-feira. No ms anterior, 37 crianas haviam ficado doentes com sarampo, 23 das quais apresentavam-se ainda na fase aguda, em 1 de setembro. Calcule as seguintes taxas (em %), para a primeira semana de setembro:
1. Fonte: Adaptado de exerccio elaborado pelo Centers for Disease Control and Prevention.

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A FREQNCIA DE CASOS E BITOS

a. incidncia; b. prevalncia no perodo; c. prevalncia num ponto (1 de setembro).

8. Dos 321 alunos da escola e dos 91 casos de sarampo ocorridos no perodo de agosto a setembro, pertenciam ao sexo masculino, respectivamente, 155 e 46 crianas. Calcule e compare as taxas de ataque, especficas por sexo, relativas ao surto ocorrido nesse perodo. 9. Dos 36 alunos da quarta srie do primeiro grau, 12 foram atingidos pelo
sarampo durante a epidemia. Qual foi a taxa de ataque na quarta srie e no restante da escola?

10. Durante as duas primeiras semanas de agosto, tivemos em toda a escola, respectivamente, 6 e 7 casos, dos quais 4 em cada perodo ocorreram na quarta srie. Nas duas semanas restantes, tivemos na quarta srie 1 caso em cada semana. Calcule as taxas de ataque, nessa classe, para cada uma das semanas do ms de agosto. 11. Dos 104 contatos domiciliares, 65 pertenciam classe mdia-baixa, ao passo que os demais situavam-se nas classes mdia-mdia e mdia-alta. Dos 27 casos ocorridos entre os contatos domiciliares, 7 pertenciam s classes mdiamdia e mdia-alta. Calcule as taxas de ataque entre os contatos domiciliares, segundo o grupo scio-econmico a que pertenciam.

12. Entre os escolares que desenvolveram sarampo, 5 eram vacinados contra

a doena. Entre os demais, no atingidos pela doena, 130 eram vacinados. a. Calcule a taxa de ataque entre vacinados e no-vacinados.

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b. Calcule a eficcia da vacina. Gabarito do exerccio Medidas de freqncia em epidemiologia Obs.: para a resoluo desses exerccios, recomenda-se consultar a tabela 6 na pgina 29.

Questo 1
Taxa de ataque = 91 casos 321 alunos x 100 = 28,34 %

Questo 2
Taxa de ataque secundrio = 27 casos 104 contatos x 100 = 25,96%

Questo 3
Taxa de ataque primrio Taxa de ataque secundrio = 28,34 25,96 = 1,09

Questo 4
Letalidade = 1 bito x 100 = 1,09% 91 casos

Questo 5
Coeficiente de mortalidade 3 bitos = especfica por sarampo 321 alunos x 100 = 0,93

Questo 6
Incidncia = Prevalncia = 7 casos novos (321alunos 8 casos antigos) 7 casos novos + 8 antigos 321 alunos x 100 = 2,23 % x 100 = 4,67% x 100 = 3,73%

Prevalncia num ponto * =

* s 12 horas

4 casos novos + 8 antigos 321alunos

Questo 7
Incidncia = 19 casos novos x 100 = 6,69% (321 alunos 37 casos do ms de agosto) 19 casos novos + 23 casos antigos ainda ativos x 100 = 13,08% 321 alunos 10 casos novos + 23 casos antigos ainda ativos x 100 = 10,28 % 321 alunos

Prevalncia no perodo = Prevalncia num ponto =

Questo 8
Taxa de ataque no sexo masculino = Taxa de ataque no sexo feminino = 46 casos no sexo masculino 155 alunos do sexo masculino 45 casos no sexo feminino x 100 = 29,67% x 100 = 27,10%

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MEDINDO
A FREQNCIA DE CASOS E BITOS

166 alunas do sexo feminino

Questo 9
Taxa de ataque na 4 srie = 12 casos da 4 srie 36 alunos da 4 srie x 100 = 33,33% x 100 = 27,71%

Taxa de ataque no restante da escola =

91 casos 12 casos 321 alunos 36 alunos

Questo 10
Taxas de ataque semanais, durante o ms de agosto, na 4 srie:
1 semana = 2 semana = 3 semana = 4 semana = 4 36 4 32 1 28 1 27 x 100 = 11,11% x 100 = 12,5% x 100 = 3,57% x 100 = 3,7%

Questo 11
Taxas de ataque:
Classe mdia-alta = 7 39 x 100 = 17,94%

Classe mdia-baixa = 20 x 100 = 30,76% 65

Questo 12
Total de vacinados = 5 casos vacinados + 130 vacinados sem sarampo = 135 Total de crianas no vacinadas = 321 135 = 186 Total de crianas com sarampo no vacinadas = 91 casos 5 casos vacinados = 86 5 Taxa de ataque em vacinados = x 100 = 3,7% 135 Taxa de ataque entre no-vacinados = 86 x 100 = 46,2% 186

Observao: o clculo da eficcia de vacinas em ocasies de surto epidmico um procedimento muito til; por isso, inclumos essa questo apesar de o tema no ser abordado no texto. A expresso matemtica para o clculo da eficcia da vacina a seguinte:
Eficcia = Incidncia nos no-vacinados Incidncia nos vacinados x 100 Incidncia nos no-vacinados 46,2 3,7 46,2 x 100 = 91,9%

Portanto: eficcia =

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

BIBLIOGRAFIA

ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introduo Epidemiologia Moderna. Salvador, Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990. BEAGLEHOLE, R., R. Bonita e T. Kjellstrm. Epidemiologa Bsica. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, 1994. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics (self-study programme), 2 ed., 1992. GORDIS, L. Epidemiology. W. B. Philadelphia, Saunders Company, 1996. GREEG, M. B. Field Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1996. FLETCHER, R. H., S. W. Fletcher e E. H. Wagner. Epidemiologia Clnica: Elementos Essenciais. Porto Alegre, Artes Mdicas, 3 ed., 1996. KELSEY, J. L., A. S. Whittemore, A. Evans e W. D. Thompson. Methods in Observational Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1996. LAST, J. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1998. LAURENTI, R., M. H. P. M. Jorge, M. L. Lebro e S. L. D. Gotlieb. Estatsticas de Sade. So Paulo, EPU/Edusp, 2 ed., 1987. MAUSNER, J. S. e S. Kramer. Epidemiology An Introduction Text. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1985. TIMMRECK, T. C. Introduction to Epidemiology. Boston, Jones and Bartlett Publishers, 1994.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

DESCRIO DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS GERADOS EM SERVIOS DE SADE

organizao preliminar de dados gerados por sistemas de informao de morbi-mortalidade, como, por exemplo, aqueles gerados por sistemas de vigilncia e de informaes de mortalidade, efetuada segundo trs categorias ou variveis epidemiolgicas 1: tempo espao pessoa Assim procedendo, tornamos os dados mais fceis de serem apresentados e compreendidos, alm de podermos identificar, com maior facilidade, grupos mais expostos ao risco de serem atingidos por uma determinada doena. A anlise dos dados, segundo essas variveis, nos oferece pistas de possveis causas de doenas, permitindo a elaborao de hipteses a serem posteriormente testadas.

CARACTERES

EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS AO TEMPO

A ocorrncia das doenas varia no tempo. Essa variao pode apresentar-se basicamente de duas formas: regular e, portanto, previsvel, como o caso da tendncia secular, variao sazonal e variao cclica; irregular, caracterstica das epidemias. A apresentao de dados segundo a varivel tempo se faz por meio de grficos em que o nmero de casos ou bitos, ou as respectivas taxas, colocado
1. Faa uma reviso dos trechos relativos ao trabalho de John Snow apresentados na introduo deste livro.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

no eixo vertical do grfico (Y) e o perodo no eixo horizontal (X), como pode ser visto nos exemplos apresentados mais adiante. Esse tipo de grfico nos oferece uma viso rpida da magnitude do problema, de sua tendncia num perodo passado, e nos d uma idia da importncia potencial do problema para o futuro. Dependendo das caractersticas do agravo que est sendo analisado, o perodo de interesse pode variar de dcadas a intervalos mais limitados, abrangendo, por exemplo, somente alguns dias, no caso de uma epidemia.

Variaes regulares
Tendncia secular A tendncia secular pode ser visualizada por um grfico com o nmero ou taxa anual de casos ou bitos de uma doena referente a um perodo relativamente longo. Ele nos d uma viso de tendncia sugerindo a evoluo futura do comportamento do agravo na comunidade em questo. Esse tipo de informao pode nos dar uma idia do impacto de programas de sade ou de intervenes, como, por exemplo, a vacinao. Na figura 4, temos a tendncia secular da mortalidade por diarria no Brasil durante o perodo de 1979 a 1994, em que verificamos acentuada diminuio de bitos por essa causa, que, por sua vez, esteve intimamente ligada evoluo da mortalidade infantil no pas.
Figura 4 Mortalidade por diarrias Brasil, 1979 1994

Coeficiente por 100.000 habitantes

50 40 30 20 10 0 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Fonte: Ministrio da Sade

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DESCRIO
DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS

Variao sazonal Um grfico com o nmero de casos ou taxas de ocorrncia de uma doena, ms a ms, durante um perodo de alguns anos, identifica seu padro de variabilidade sazonal numa determinada comunidade. A anlise da variao sazonal particularmente til, por exemplo, na avaliao do possvel papel de vetores na determinao da ocorrncia de doenas, uma vez que a proliferao de vetores no ambiente, e, portanto, a intensidade da transmisso da doena, geralmente est relacionada a condies de umidade e temperatura do ar. A sazonalidade pode tambm estar relacionada atividade das pessoas; um exemplo seria o aumento de ttano acidental em perodo de frias escolares, na faixa etria de 7 a 14 anos, em populao no vacinada contra essa doena. Na figura 5 temos o padro de sazonalidade do sarampo no municpio de So Paulo durante trs dcadas, em que verificamos um aumento regular da incidncia entre o fim do inverno e o incio da primavera. Outro aspecto que nos chama a ateno nessa figura um sucessivo achatamento da curva que expressa a sazonalidade nas dcadas de 70 e de 80. Esse comportamento caracterstico do processo de controle das doenas infecciosas medida que elas evoluem da fase endmica para a de controle e/ou de eliminao. Fenmeno semelhante poderia ser visto se apresentssemos a evoluo da variao sazonal da poliomielite em nosso pas.
Figura 5 Variao sazonal do sarampo em diferentes dcadas Municpio de So Paulo, 1960 1989
Coeficiente por 6 100.000 habitantes 5 4 3 2 1 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 1970-1979 1980-1989 1960-1969

Fonte: Secretaria Estadual da Sade

Variao ou flutuao cclica Essa variao ocorre regularmente, dependendo da doena, a cada dois ou trs anos; acompanha a tendncia secular e est relacionada a variaes normais na proporo de suscetveis na comunidade (veja figura 24, referente imunidade de rebanho na pgina 73). Da mesma forma que a variao sazonal, a variao cclica tende a diminuir medida que a doena controlada. Na figura 6 apresentamos como exemplo uma srie histrica de 1950 a 1993, referente ao sarampo no municpio de So Paulo. Nessa figura verificamos nos

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

perodos interepidmicos variaes com picos em anos alternados, que se repetem de forma regular, expressando as oscilaes na proporo de suscetveis na comunidade.
Figura 6 Incidncia, ms a ms, do sarampo no Municpio de So Paulo, 1950 1993
16 14 12 epidemia 10 8 6 4 2 0 50 51 52 53 54 55 55 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 72 73 74 75 77 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 epidemia epidemia epidemia epidemia epidemia

Fonte: Secretaria Estadual da Sade de So Paulo, Museu Emlio Ribas, Centro de Vigilncia Alexandre Vranjac.

Variaes irregulares
O processo epidmico As variaes irregulares na ocorrncia das doenas na comunidade peculiar das epidemias. Para sua caracterizao, indispensvel a compreenso dos conceitos de epidemia, endemia e dos fatores envolvidos no que podemos denominar processo epidmico.
Entende-se por nvel endmico de um determinado agravo sade a situao na qual sua freqncia e distribuio, em agrupamentos humanos distribudos em espaos delimitados, mantenham padres regulares de variaes num determinado perodo, ou seja, as oscilaes na ocorrncia das doenas correspondem somente s flutuaes cclicas e sazonais. Nos momentos em que essas variaes apresentam-se de forma irregular, temos uma epidemia, que pode ser definida como: a ocorrncia de um claro excesso de casos de uma doena ou sndrome clnica em relao ao esperado, para uma determinada rea ou grupo especfico de pessoas, num particular perodo. A aplicao deste ltimo conceito para a identificao precisa de uma epidemia pressupe a disponibilidade, em tempo oportuno, de sries histricas rigorosamente atualizadas e, portanto, a existncia de sistemas especficos de vigilncia.

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DESCRIO
DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS

Na figura 7, podemos ver a trajetria da mortalidade pela poliomielite no municpio de So Paulo de 1924 a 1995. Nela verificamos perodos endmicos, epidmicos e o desaparecimento dessa doena como causa de bito em conseqncia de sua eliminao a partir da segunda metade da dcada de 80.
Figura 7 Mortalidade por poliomelite Municpio de So Paulo, 1924 1990

Coeficientes por 100.000 habitantes

4 3 2 1 0 Perodos epidmicos Perodo endmico Eliminao da poliomielite

1924

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

Fonte: Fundao SEADE

tambm importante, para garantir a comparabilidade dos dados de uma srie histrica, que a definio de caso, assim como as tcnicas laboratoriais utilizadas para o diagnstico da doena em questo, no tenham variado no tempo. As epidemias podem ser conseqncia de exposio a agentes infecciosos, substncias txicas e, em situaes especiais, carncia de determinado(s) nutriente(s). As epidemias podem evoluir por perodos que variam de dias, semanas, meses ou anos, no implicando, obrigatoriamente, a ocorrncia de grande nmero de casos, mas um claro excesso de casos quando comparada freqncia habitual de uma doena em uma localidade. As epidemias no constituem fenmeno exclusivamente quantitativo. Freqentemente verificamos, nesses episdios, modificaes na distribuio etria da doena, na forma de transmisso e nos grupos de maior risco. As formas de apresentao de uma epidemia numa comunidade variam de acordo com: tipo do agente; caractersticas e tamanho da populao exposta; presena ou ausncia de prvia exposio da populao a determinado agente.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

De acordo com sua evoluo no tempo e no espao, as epidemias podem ser classificadas em: Pandemias: quando evoluem disseminando-se por amplas reas geogrficas, geralmente mais de um continente, atingindo elevada proporo da populao. So exemplos as pandemias de clera e de gripe. Ondas epidmicas: quando se prolongam por vrios anos; exemplo tpico: as epidemias de doena meningoccica. Surtos epidmicos: muitos epidemiologistas entendem surto e epidemia como sinnimos; outros restringem a aplicao do termo epidemia a situaes que envolvam amplo nmero de pessoas e/ou reas geogrficas mais extensas. No entanto, sob o aspecto operacional, talvez seja mais adequado conceituar surto como uma forma particular de epidemia, na qual temos a ocorrncia de dois ou mais casos relacionados entre si no tempo e/ou no espao, atingindo um grupo especfico de pessoas, configurando-se um claro excesso de casos se comparado com a freqncia normal do agravo em questo no grupo populacional atingido. Em surtos epidmicos, o caso inicial responsvel pela introduo da doena no grupo atingido recebe a denominao caso-ndice. Conceitualmente, podemos entender processo epidmico como uma forma particular de conjuno de uma srie de fatores relacionados ao agente, meio e hospedeiro, dos quais merecem destaque aspectos relativos aos:

Patgenos envolvidos
Introduo de um novo patgeno ou modificao das caractersticas de um j conhecido, envolvendo, por exemplo, o aumento da virulncia e modificao das vias de penetrao (exemplos: HIV, agente etiolgico da AIDS; vrus ebola, responsvel pela febre hemorrgica). Aumento do tempo de exposio a um patgeno j conhecido.

Fatores ambientais envolvidos na transmisso

Novos meios de crescimento de patgenos que podem surgir naturalmente no ambiente ou pela modificao deste pelo prprio homem (exemplo: a ocorrncia de epidemias da doena-dos-legionrios, cujo agente etiolgico a bactria Legionellae pneumophila em edifcios com sistemas centrais de ar condicionado, pode estar associada habilidade dessa bactria de multiplicar-se em colees de gua existentes nas torres de refrigerao de equipamentos de circulao de ar).

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DESCRIO
DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS

Novos meios de disperso e procedimentos teraputicos e diagnsticos invasivos (novos produtos farmacuticos de administrao intravenosa); instalaes hospitalares especializadas (unidades de terapia intensiva).

Fatores do hospedeiro
Existncia de elevada proporo de suscetveis na comunidade. Grupos altamente suscetveis a infeces (pacientes submetidos a tratamentos imunossupressivos ou naturalmente imunodeficientes).

Tipos de epidemia De acordo com a progresso no tempo, com a natureza e perodo de exposio ao patgeno, com os meios de disseminao e a sua durao, as formas de transmisso das epidemias podem ser classificadas em:
Fonte comum: ocorre em situaes nas quais a exposio da populao suscetvel se d em relao a uma fonte comum de determinado patgeno, permitindo que os casos apaream em rpida sucesso e num curto perodo. Temos ento uma epidemia que surge, aumenta de intensidade e declina, sugerindo a existncia de um veculo comum de transmisso e uma exposio simultnea (figura 8). Como exemplo poderamos citar uma epidemia por toxiinfeco alimentar entre indivduos que participaram, horas antes, de uma mesma refeio contaminada por estafilococos produtores de uma enterotoxina termoestvel. Progressivas ou propagadas: como a prpria denominao sugere, a progresso nesse caso mais lenta e a transmisso do agente etiolgico ocorre de pessoa a pessoa ou por vetor, implicando geralmente a multiplicao do agente no hospedeiro e a necessidade de sua eliminao para atingir um outro indivduo suscetvel (figura 9).
Figura 8 Casos de toxiinfeco alimentar por estafilococos distribudos por perodo de incubao Nashville, Tennessee, EUA; 1969
Casos
25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Perodo de incubao (em horas)

Fonte: MMWR. 18: 295

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Um exemplo desse tipo de epidemia seria aquela causada pela introduo, numa escola, de uma criana no perodo de incubao do sarampo. To logo tenhamos o incio do perodo de transmissibilidade e ultrapassado um intervalo de tempo equivalente ao perodo mnimo de incubao, ser possvel observar o aparecimento de novos casos entre os contatos suscetveis. Temos, ento, o incio de um surto do tipo progressivo, ou seja, de transmisso pessoa a pessoa, apresentando uma curva epidmica semelhante da figura 9. Outro exemplo a progresso de epidemias de doena meningoccica em comunidades.
Figura 9 Casos de sarampo distribudos por data de incio dos sintomas
Casos
30 25 20 15 10 5

0 18 20 22 24 26 28 30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 3 5 7 9 11 13 15

Out

Nov

Dez

Jan

Fonte: Adaptado de MMWR, 20: 26, 1971.

Algumas vezes podemos encontrar situaes mistas em que assistimos a mais de um tipo do surto, segundo a forma de transmisso. Num primeiro momento, ele resulta da exposio de um grupo de suscetveis a uma fonte comum de um determinado agente infeccioso e, num segundo momento, a propagao desse mesmo surto se d por meio da transmisso pessoa a pessoa. Como exemplo, podemos citar a epidemia de clera descrita por Snow, que, num primeiro momento, pela contaminao da gua que abastecia uma rea de Londres, exps, simultaneamente, um elevado nmero de pessoas ao risco de infeco (transmisso por fonte comum). Num segundo momento, os indivduos infectados, ao iniciarem a eliminao do agente, transmitem-no a outras pessoas que haviam ficado isentas da infeco no incio da epidemia (transmisso pessoa a pessoa). Nessas situaes, a curva epidmica apresenta um declnio bem mais lento do que a fase ascendente da epidemia (figura 10).

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DESCRIO
DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS

Figura 10 Epidemia de clera Londres, 1849

bitos
100 140 120 100 80 60 40 20 0 20 22 24 26 28 31 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 Transmisso por fonte comum Transmisso pessoa a pessoa

Dias

Fonte: J. Snow

Tcnicas de identificao de epidemias O diagrama de controle um bom instrumento estatstico para a identificao de epidemias de doenas que apresentam as seguintes caractersticas:
com alguma freqncia podem atingir parcelas importantes da populao; doenas em relao s quais no existem medidas rotineiras de controle. Como exemplos de doenas que preenchem essas caractersticas podemos citar a gripe e a doena meningoccica. Para o uso dessa tcnica, calculamos o nvel endmico da doena em questo, para determinada populao, utilizando como referncia um perodo no qual, teoricamente, ela teria apresentado somente variaes regulares. Sempre que o perodo suspeito apresentar uma freqncia em excesso, se comparada ao perodo normal (perodo endmico), estar caracterizada uma situao epidmica (ver Anexo 4 Diagrama de controle). O diagrama de controle foi um instrumento muito til para a identificao de epidemias, especialmente em cidades mdias e grandes, at duas ou trs dcadas atrs, quando a maioria das doenas infecciosas, inclusive as prevenveis por vacinao, no estavam controladas. Hoje, no entanto, pela significativa diminuio da ocorrncia dessas doenas em nosso meio, devemos estar prioritariamente preocupados com a identificao de surtos. Tais mudanas restringiram a utilidade do diagrama de controle a algumas situaes especificadas no incio deste item. Atualmente, nas cidades grandes e mdias devemos acompanhar a freqncia de doenas sob vigilncia por distritos, o que nos dar maior sensibilidade para identificar possveis excessos em relao ocorrncia dos agravos sade, especialmente os de origem infecciosa ou txica. Sempre que houver uma situao que se suspeite epidmica, devemos investigar os casos e, mediante as informaes assim obtidas, caracterizar ou no a existncia de um surto (ver captulo Investigao de surtos epidmicos na pgina 133).

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

CARACTERES

EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS PESSOA

Quando analisamos dados segundo caractersticas das pessoas, podemos utilizar diversas categorias. Algumas delas lhes so inerentes (sexo, idade, etnia), outras, adquiridas (situao conjugal, estado imune); temos, ainda, algumas que so derivadas de suas atividades (lazer, profisso) ou de sua condio (situao scio-econmica, acesso a servios de sade), etc. De um modo geral, essas categorias determinam, em amplo nmero de situaes, quem est submetido ao risco mais elevado de ser atingido por eventos adversos sade. Ao analisarmos dados segundo caractersticas da pessoa, devemos buscar entre essas vrias categorias aquela ou aquelas que se mostram mais relevantes para a mensurao e comparao de riscos. Freqentemente analisamos ao mesmo tempo mais de uma categoria. Tomemos como exemplo as figuras 11 e 12, as duas referentes evoluo da mortalidade por AIDS no municpio de So Paulo durante o perodo de 1988 a 1996: na primeira, verificamos que a curva relativa s mulheres apresenta um aumento gradativo da mortalidade, com elevao contnua at 1996. Por outro lado, a curva dos homens apresenta uma mortalidade bastante elevada em relao s mulheres, mas com tendncia estabilizao a partir de 1994. Na figura 12, chama-nos a ateno o aumento contnuo e em nveis semelhantes da mortalidade em ambos os sexos entre os menores de quinze anos. Foge aos objetivos deste texto analisar, em detalhe, esses dados, porm no difcil verificar que medida que estratificamos os dados em um nmero maior de variveis, segundo os atributos da pessoa, maior facilidade teremos em identificar possveis grupos e fatores de risco envolvidos, permitindo, num segundo momento, a elaborao de hipteses e o posterior desenvolvimento de estratgias de controle.
Figura 11 Mortalidade por AIDS em todas as faixas etrias Municpio de So Paulo, 1988 1996
Coeficiente por 100.000 habitantes
60 50 40 30 20 10 0 1988 1989
Mulheres

1990
Homens

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Fonte: Fundao SEADE

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DESCRIO
DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS

Figura 12 Mortalidade por AIDS em menores de 15 anos Municpio de So Paulo, 1988 1996
Coeficiente por 100.000 habitantes
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 1988 1989 Mulheres 1990 Homens 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Fonte: Fundao SEADE

A figura 13, relativa distribuio etria dos casos de sarampo nas dcadas de 70 a 90, mostra-nos uma ntida modificao da participao relativa dos diferentes grupos etrios, com um contnuo decrscimo proporcional dos casos entre as crianas de um a quatro anos e elevao nos menores de um ano e entre os maiores de quinze anos.
Figura 13 Distribuio percentual dos casos de sarampo por faixa etria Municpio de So Paulo, 1970 1990
% dos casos 70
60 50 40 30 20 10 0 1970 1975 1976 1980 1981 1985 1986 1990 < 1 ano 1 4 anos 5 9 anos 10 14 anos 15 e mais

Anos

Fonte: Museu Emlio Ribas (1950 1980); Centro de Informaes de Sade/Centro de Vigilncia Sanitria Alexandre Vranjac (1981 1990)

Feitas as crticas cabveis aos dados, devido s caractersticas das fontes de informao utilizadas, possvel levantar hipteses a respeito de mudanas na estrutura imunitria da populao em relao ao sarampo e, ainda, de suas repercusses no comportamento futuro do sarampo. Por exemplo, tais mudanas podem, de alguma forma, estar envolvidas na caracterstica principal da epidemia dessa doena, ocorrida em 1997 no municpio de So Paulo, quando

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

houve claro predomnio de menores de um ano (um tero deles em idade inferior a seis meses) e de adultos entre os atingidos.

CARACTERES

EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS AO ESPAO

A descrio da ocorrncia de uma determinada doena ou evento adverso sade segundo a distribuio espacial dos casos nos oferece uma viso da disperso do problema em determinado territrio, assim como a localizao de reas de maior incidncia. Para a localizao dos casos no mapa podemos utilizar como ponto de referncia o local de residncia, local de trabalho, escola, unidade hospitalar, sempre com o objetivo de identificar locais ou grupos populacionais de maior risco para a ocorrncia da doena. Da mesma forma, podemos usar unidades geogrficas, tais como pases, Estados, municpios, setores censitrios ou ainda reas rurais ou urbanas, etc. Para analisarmos a ocorrncia de doenas segundo sua distribuio espacial, importante conhecer as provveis fontes de infeco e a forma de disseminao do agente etiolgico. Quando possvel verificar uma associao entre a ocorrncia da doena e determinado local, geralmente podemos inferir que os fatores de risco para a elevao da incidncia da doena encontram-se nas pessoas que l vivem ou no ambiente ou, ainda, em ambos.
Figura 14 Evoluo da incidncia da encefalite por arbovrus Vale do Ribeira, So Paulo, 1975 1978
1975 1976

1977

300 2.000/100.000 habs. 100 300/100.000 habs. 30 100/100.000 habs. < 30/100.000 habs. Ausncia de casos

1978

Fonte: L. B. Iversson

Na figura 14, apresentamos os resultados da investigao da epidemia de encefalite pelo arbovrus Rocio, investigada por Iversson, no vale do Ribeira, So Paulo. A evoluo da incidncia nos municpios atingidos durante a epidemia permite formulaes de hipteses a respeito da forma de disseminao e mesmo acerca de possveis fatores que estariam envolvidos na determinao da epidemia.

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DESCRIO
DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS

Deve-se levar em conta as caractersticas geogrficas da rea, assim como o fato de a doena ser transmitida por vetores e, ainda, que seu agente tem como reservatrio, provavelmente, roedores silvestres ou aves. A infeco humana decorre do contato do homem com a floresta ou quando h o desmatamento seguido da ocupao desse espao alterado por ele. Sem nos aprofundarmos na discusso do comportamento dessas viroses, mas como hiptese fundamentada na distribuio dessa encefalite no tempo e no espao (figura 14), poderamos sugerir que a evoluo da epidemia esteve relacionada com a invaso pelo homem do espao alterado (desmatado), com possveis correntes migratrias de reservatrios silvestres e com o progressivo esgotamento ou significativa diminuio da proporo de suscetveis entre a populao exposta ao risco de infeco.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Exerccio de epidemiologia descritiva Tuberculose no municpio X, em 1997

A. Informaes disponveis:

1. Listagem dos casos novos de tuberculose pulmonar diagnosticados em 1997 no municpio X, segundo idade, sexo, local de residncia, nvel scio-econmico da famlia e ms em que se fez o diagnstico.
Casos novos de tuberculose pulmonar no municpio X em 1997
CASO IDADE (ANOS) SEXO DISTRITO NVEL SCIOECONMICO MS DO DIAGNSTICO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

43 13 45 67 64 70 29 2 48 17 51 1 26 41 3 32 28 19 40 52 22 81 2 63 43 29 34 8 62 48 4 61 60 49 47 59 67

M F M M M M M F M M M F M M M F F M M M F M M M M F F M M M F M M M M M M

2 3 3 5 3 10 7 2 4 6 2 1 6 8 9 6 4 2 9 10 7 2 4 2 2 3 9 2 6 6 2 10 1 4 5 7 1

Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Mdio Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Mdio Alto Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Mdio Alto Alto

Janeiro Janeiro Janeiro Janeiro Janeiro Fevereiro Fevereiro Fevereiro Fevereiro Fevereiro Fevereiro Maro Maro Maro Maro Abril Abril Abril Abril Abril Abril Abril Maio Maio Maio Maio Maio Maio Maio Maio Maio Maio Junho Junho Junho Julho Julho

51
DESCRIO
DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS

CASO

IDADE (ANOS)

SEXO

DISTRITO

NVEL SCIOECONMICO

MS DO DIAGNSTICO

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

14 50 65 30 3 23 79 27 73 42 13 2 16 38 67 24 25 56 33 28 6 7 46 23 62 39 69 32 3 58 48 10 60 52 58

F M F M M F M M M M F M F M M F M M F F M M M F M M F F M F M M M M F

3 8 10 10 2 2 5 7 9 3 8 3 3 3 3 8 1 2 4 5 3 3 8 3 5 5 2 10 9 2 3 6 9 3 4

Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Mdio Mdio Mdio Baixo Baixo Mdio Mdio Mdio Baixo Baixo Baixo Baixo

Julho Julho Julho Julho Julho Agosto Agosto Agosto Agosto Agosto Agosto Setembro Setembro Setembro Setembro Setembro Setembro Outubro Outubro Outubro Outubro Outubro Outubro Novembro Novembro Novembro Novembro Novembro Dezembro Dezembro Dezembro Dezembro Dezembro Dezembro Dezembro

2. Populao do municpio X em 1997:

a. Por sexo e idade
GRUPO ETRIO (ANOS) MASCULINO FEMININO TOTAL

0 5 15 25 45 65 + TOTAL

4 14 24 44 64

7.939 12.084 8.102 15.391 8.806 2.382 54.704

7.840 12.067 9.893 17.479 10.669 4.127 62.075

15.779 24.151 17.995 32.870 19.475 6.509 116.779

52
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

b. Por grupo scio-econmico

NVEL SCIO- ECONMICO POPULAO

Alto Mdio Baixo TOTAL

19.922 31.561 65.296 116.779

c. Populao por distrito Distrito Distrito Distrito Distrito Distrito 1: 7.525 2: 6.231 3: 9.457 4: 11.895 5: 12.105 Distrito 6: Distrito 7: Distrito 8: Distrito 9: Distrito 10: 15.321 4.846 9.957 10.513 28.929

3. Casos de tuberculose pulmonar com doena em atividade em 1997, mas

diagnosticados em anos anteriores por distrito e sexo dos pacientes:
SEXO DISTRITO FEMININO MASCULINO TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL

1 1 2 1 2 1 8

3 2 4 3 1 2 1 1 1 1 19

3 3 4 4 1 2 3 2 3 2 27

B. Questes:
Organize a apresentao tabular e interprete os seguintes dados:

1. Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar, por faixa etria, sexo, nvel scio-econmico, por distrito e por ms, no municpio X em 1997. 2. Casos e prevalncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar, por distrito e por sexo, no municpio X em 1997.

53
DESCRIO
DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS

Gabarito do exerccio de epidemiologia descritiva Tuberculose no municpio X, em 1997

Tabela 1 Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar por faixa etria no municpio X em 1997
FAIXA ETRIA (ANOS) CASOS INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

0 4 5 14 15 24 25 44 45 64 65 + TOTAL

8 7 7 19 22 9 72

50,7 29,0 38,9 57,8 113,0 138,3 61,6

Tabela 2 Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar por sexo no municpio X em 1997
SEXO CASOS INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

Masculino Feminino TOTAL

50 22 72

91,4 35,4 61,6

Tabela 3 Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar por nvel scio-econmico no municpio X em 1997
NVEL SCIO-ECONMICO CASOS INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

Alto Mdio Baixo TOTAL

3 9 60 72

15,1 28,5 91,9 61,6

Tabela 4 Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar por distrito no municpio X em 1997
DISTRITOS CASOS INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL

4 14 15 6 6 6 4 5 6 6 72

53,2 224,7 158,6 50,4 49,6 39,2 82,5 50,2 57,1 20,7 61,6

54
VIGILNCIA
EM

SADE PBLICA

Tabela 5 Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar por ms de diagnstico no municpio X em 1997
MESES CASOS INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

Janeiro Fevereiro Maro Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro TOTAL

5 6 4 7 10 3 7 6 6 6 5 7 72

4,3 5,1 3,4 6,0 8,6 2,6 6,0 5,1 5,1 5,1 4,3 6,0 61,6

Pela tabela 1, as maiores incidncias foram observadas nas faixas etrias mais velhas (45 64 anos e mais de 65 anos), com 113,0 e 138,3, respectivamente. Por outro lado, as faixas etrias menos atingidas foram as dos jovens de 5 14 anos (29,0) e de 15 24 anos (38,9). A incidncia entre os homens supera em mais de duas vezes a incidncia entre as mulheres (tabela 2). Observa-se uma diferena substancial nas incidncias segundo o nvel scioeconmico (tabela 3). Pode-se concluir que o risco da populao classificada scio-economicamente como baixa muito maior em relao s outras de adquirir a doena. Pode-se observar uma ntida diferena em relao s incidncias de tuberculose entre os distritos (tabela 4). Os distritos 2 e 3, com incidncia de 224,7 e 158,6, respectivamente, so provavelmente aqueles onde reside a populao de baixo nvel scio-econmico, em que a incidncia mais alta, conforme tabela 3. No parece haver tendncia sazonal (tabela 5) nas incidncias observadas por ms de diagnstico.

55
DESCRIO
DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS

Tabela 6 Casos e prevalncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar por distrito no municpio X em 1997
DISTRITOS CASOS (NOVOS + ANTIGOS) PREVALNCIA POR 100.000 HABITANTES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL

4 14 15 6 6 6 4 5 6 6

+ + + + + + + + + +

3 3 4 4 1 2 3 2 3 2

= 7 = 17 = 19 = 10 = 7 = 8 = 7 = 7 = 9 = 8 99

93,0 272,8 200,9 84,1 57,8 52,2 144,4 70,3 85,6 27,6 84,8

Tabela 7 Casos e prevalncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar por sexo no municpio X em 1997
SEXO CASOS (NOVOS+ANTIGOS) PREVALNCIA POR 100.000 HABITANTES

Masculino Feminino TOTAL

50 + 19 = 69 22 + 08 = 30 72 + 27 = 99

126,1 48,3 84,8

As tabelas 6 e 7 mostram que a prevalncia mais alta nas mesmas categorias onde a incidncia maior (tabelas 2 e 4). Ou seja, as prevalncias so mais elevadas nos distritos 2 e 3 e entre os homens. A prevalncia parece ser afetada mais pelos casos incidentes do que pelos casos j existentes; isso ocorre, provavelmente, por se tratar de doena infecciosa com bons prognsticos de cura atravs de tratamento.

56
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

BIBLIOGRAFIA

ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introduo Epidemiologia Moderna. Salvador, Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990. BEAGLEHOLE, R., R. Bonita e T. Kjellstrm. Epidemiologa Bsica. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, 1994. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology. An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics (self-study programme). 2 ed., 1992. GORDIS, L. Epidemiology. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1996. GREEG, M. B. Field Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1996. FLETCHER, R. H., S. W. Fletcher e E. H. Wagner. Epidemiologia Clnica: Elementos Essenciais. Porto Alegre, Artes Mdicas, 3 ed., 1996. IVERSSON, L. B. Aspectos Epidemiolgicos da Encefalite por Arbovrus na Regio do Vale do Ribeira, So Paulo, Brasil, no Perodo de 1975 a 1978. Tese de doutorado apresentada na Faculdade de Sade Pblica da USP, em 1979. KELSEY, J. L., A. S. Whittemore, A. Evans e W. D. Thompson. Methods in Observational Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1996. LAST, J. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1998. LAURENTI, R. et al. Estatsticas de Sade. So Paulo, EPU/Edusp, 1985. MAUSNER, J. S. e S. Kramer. Epidemiology - An Introduction Text. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1985. MORAIS, J. C. e E. W. Waldman.Processo Epidmico. In: TEIXEIRA, M. G. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, Ministrio da Sade, Fundao Nacional da Sade, Centro Nacional de Epidemiologia, pp. 25-41, 1994. TIMMRECK, T. C. Introduction to Epidemiology. Boston, Jones and Bartlett Publishers, 1994.

57
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

A DINMICA DAS DOENAS INFECCIOSAS

ALGUMAS

ABORDAGENS APLICADAS AO ESTUDO DAS DOENAS INFECCIOSAS

Existem vrios conceitos e esquemas que facilitam a compreenso dos principais fatores envolvidos no comportamento das doenas infecciosas. Entre eles, apresentaremos alguns que nos parecem mais adequados aos objetivos deste livro.

Estrutura epidemiolgica
Inicialmente, tentaremos discutir o conceito de estrutura epidemiolgica tomando como referencial a evoluo do comportamento de algumas doenas infecciosas no municpio de So Paulo. Com a ressalva de que faremos algumas simplificaes, uma vez que nosso objetivo no discutir a epidemiologia de cada uma das doenas citadas, passaremos a analisar as figuras 15 a 19. A figura 15 chama-nos a ateno por uma aparente tendncia de elevao da mortalidade por difteria nas duas primeiras dcadas deste sculo, possivelmente expressando mais uma melhora do diagnstico do que um aumento da mortalidade por essa causa. Entre 1920 e 1970 temos uma reverso dessa tendncia, que poderia ser em boa parte explicada possivelmente (lembre-se: estamos falando em termos de hipteses) pelo aprimoramento das medidas teraputicas. A partir da dcada de 70, quando as coberturas de vacinao tornam-se mais elevadas, a mortalidade por difteria no municpio de So Paulo j era muito baixa e praticamente desaparece como causa de bito a partir de 1980. Com fundamento nesses dados, podemos dizer que eles sugerem que a queda da difteria como causa de bito no municpio de So Paulo esteve intimamente ligada introduo de tecnologias mdicas de aplicao teraputica e profiltica, sendo ainda aceitvel a hiptese de que o aparente aumento da mortalidade, no comeo do sculo, refletiu um aprimoramento das tcnicas de diagnstico.

58
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Figura 15 Mortalidade por difteria Municpio de So Paulo, 1900 1995

Coeficiente por 100.000 habitantes
14 12 10 8 6 4 2 0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Aprimoramento do diagnstico

Aprimoramento do tratamento

Aumento da cobertura vacinal

Fonte: Fundao SEADE

Ao analisarmos a figura 16, vemos uma associaco temporal entre a clorao da gua de abastecimento e a diminuio da mortalidade por febre tifide, doena que apresentava elevado nvel endmico no municpio de So Paulo, a ponto de ter sido denominada, no incio deste sculo, febre paulista. Nesse caso, temos a alterao de uma das caractersticas do meio o saneamento , possivelmente constituindo o principal fator de modificao do comportamento de uma doena. Tomando agora a trajetria da mortalidade por tuberculose (figura 17), chama-nos a ateno o nvel elevadssimo das taxas verificadas desde o incio do sculo at a dcada de 40, quando introduzida a teraputica especfica. A partir da, temos uma rpida e contnua queda da mortalidade. No entanto, a partir de 1986 assistimos a uma reverso dessa tendncia, possivelmente relacionada, ao menos em parte, elevao da incidncia da AIDS. Nesse exemplo, podemos salientar o papel de dois fatores como provavelmente associados ao comportamento da mortalidade por tuberculose: introduo de uma tecnologia mdica, a teraputica especfica; introduo de um fator que alterou ao menos uma das caractersticas do hospedeiro, a imunidade.

59
A
DINMICA DAS DOENAS INFECCIOSAS

Figura 16 Mortalidade por febre tifide Municpio de So Paulo, 1900 1993

Coeficiente por 100.000 habitantes
70 60 50 40 30 20 10 0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Incio da clorao da gua de abastecimento pblico

Fonte: Fundao SEADE

Figura 17 Mortalidade por tuberculose Municpio de So Paulo, 1900 1995

Coeficiente por 100.000 habitantes
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1900

Introduo do tratamento especfico

Elevao da incidncia da AIDS

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

Fonte: Fundao SEADE

Nas figuras 18 e 19, referentes ao comportamento da poliomielite no municpio de So Paulo, observamos alguns aspectos interessantes. A poliomielite apresentou um comportamento muito distinto da tendncia geral das demais doenas infecciosas e da prpria tendncia da mortalidade infantil. A partir da dcada de 50, sem que fatos semelhantes tenham sido verificados anteriormente, surgem grandes epidemias, perfeitamente evidenciadas tanto pelos dados de mortalidade como pelos de morbidade. Somente com a introduo da vacinao de rotina, em meados dos anos 60, que a doena tende a ser controlada e apenas com a incorporao das campanhas anuais de vacinao em massa conseguimos atingir a eliminao dessa doena.

60
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Figura 18 Mortalidade por poliomielite Municpio de So Paulo, 1924 1990

4 Coeficiente por 100.000 habitantes 3 2

Perodo epidmico

Perodo endmico

1 0 1924

Incio da vacinao de rotina Incio das campanhas anuais de vacinao em massa

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

Fonte: Fundao SEADE

A explicao desse comportamento muito peculiar da poliomielite, se comparada com as demais doenas infecciosas, controvertida, mas como fatos semelhantes ocorreram em perodos no muito distintos em outras regies do mundo, inclusive em pases industrializados, possvel que a fase epidmica dessa doena possa ser explicada pela introduo de cepas modificadas de poliovrus que se caracterizavam pela maior patogenicidade ou neurovirulncia. Essa modificao das caractersticas do agente teria determinado epidemias das formas paralticas da doena pela diminuio das infeces subclnicas e oligossintomticas, que seriam responsveis por cerca de 95% das infeces causadas pelos poliovrus e no, obrigatoriamente, pelo aumento da circulao do agente ou da proporo de suscetveis na comunidade. Aceitas essas hipteses, temos que o comportamento da poliomielite, no perodo analisado, esteve associado principalmente s caractersticas do agente e interveno de tecnologias mdicas (vacinao).
Figura 19 Mortalidade por poliomielite e mortalidade infantil Municpio de So Paulo, 1933 1990
Incidncia por 100.000 habitantes
25

Mortalidade infantil por 1.000 N.V.

200

20

Mortalidade infantil
15

150

100 10 50

33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 90 Mortalidade infantil Incidncia

Fonte: Museu Emlio Ribas da Secretaria Estadual da Sade de So Paulo Fundao SEADE

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A
DINMICA DAS DOENAS INFECCIOSAS

Finalmente, analisando a figura 20, referente mortalidade por gripe no municpio de So Paulo, verificamos uma epidemia que custou a vida de 1% da populao paulistana, em 1918. Na realidade, esse evento no constituiu fato isolado, mas a pandemia da chamada gripe espanhola, que levou a bito um nmero estimado em 25 milhes de pessoas em todo o mundo. Essa pandemia deveu-se introduo de um vrus da gripe mutante, que surpreendeu toda a populao humana como suscetvel. Portanto, nesse caso o fator preponderante na determinao do comportamento da doena foi uma caracterstica do agente.
Figura 20 Mortalidade por gripe Municpio de So Paulo, 1990 1980
Coeficiente por 100.000 habitantes
1200 1000 800 600 400 200 0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980

Epidemia da gripe espanhola em 1918

Fonte: Fundao SEADE

Com esses exemplos, procuramos mostrar que o comportamento das doenas infecciosas na comunidade varia em cada ponto no tempo e no espao (se comparssemos os dados do municpio de So Paulo com os de outras cidades do Brasil e/ou de outros pases, poderamos verificar semelhanas e diferenas em cada momento e lugar). A determinao desse contnuo estado de mudanas estaria vinculada forma particular de interao dos diversos fatores relacionados ao agente, meio e hospedeiro, caracterizando o que conceituamos como estrutura epidemiolgica. Portanto, em cada ponto no tempo e no espao a forma particular de comportamento das doenas na comunidade estaria condicionada pela estrutura epidemiolgica. Por sua vez, a forma de apresentao das doenas na comunidade em cada momento e lugar expressaria o que podemos denominar caracteres epidemiolgicos relativos pessoa, tempo e lugar. O estudo dos caracteres epidemiolgicos seria o objeto de estudo da epidemiologia descritiva.

62
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Histria natural e espectro clnico das doenas infecciosas

O conceito de estrutura epidemiolgica facilita a compreenso do comportamento das doenas infecciosas na comunidade, ao passo que o de histria natural e de espectro clnico das doenas aborda a mesma questo, mas no plano individual. A histria natural das doenas abrange o conhecimento da evoluo da doena num indivduo, na ausncia de tratamento, num perodo suficiente para que chegue a um desfecho (cura ou bito). Esse processo, portanto, tem incio com a exposio a fatores capazes de causar a doena e seu desenvolvimento, se no houver a interveno mdica, e culminar com a recuperao, incapacidade ou morte. As fases da histria natural das doenas so apresentadas na figura 21. Embora o tempo de evoluo e as manifestaes especficas possam variar de pessoa para pessoa, as caractersticas gerais da histria natural de muitas doenas so bem conhecidas, permitindo a aplicao de medidas de interveno (de preveno ou teraputicas) que podem alterar o seu curso pela cura, diminuio da incapacidade ou pelo prolongamento da vida.
Figura 21 Esquema da histria natural das doenas
Exposio Horizonte clnico (incio dos sintomas) Momento mais freqente do diagnstico Alteraes patolgicas

Fase suscetvel

Fase de doena subclnica

Fase de doena com manifestaes clnicas

Fase de recuperao, incapacidade ou morte

Fonte: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention

Nas doenas infecciosas, a histria natural inicia-se com a exposio efetiva de um hospedeiro suscetvel a um agente (microrganismo ou parasita). A partir desse momento, via de regra, temos um perodo de modificaes anatmicas e/ou funcionais que caracterizam a fase subclnica ou inaparente, que terminar com o incio dos sintomas. Essa fase denominada perodo de incubao. Para as doenas crnicas, essa fase chamada de perodo de latncia. Portanto, devemos entender por perodo de incubao o intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um agente biolgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos da doena nesse hospedeiro.

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A
DINMICA DAS DOENAS INFECCIOSAS

O perodo de incubao das doenas pode apresentar um intervalo de variao; o da hepatite, por exemplo, situa-se entre duas e seis semanas. Vale assinalar que, embora as doenas infecciosas sejam inaparentes durante o perodo de incubao, algumas alteraes patolgicas podem ser detectadas durante essa fase por meio de mtodos laboratoriais. Muitos programas de triagem (screening) tm por objetivo tentar identificar a doena nessa fase da histria natural, uma vez que, freqentemente, a interveno nesse momento mais efetiva. O incio dos sintomas momento denominado horizonte clnico marca a transio entre as fases subclnica e clnica da doena. Em boa parte dos casos, o diagnstico ocorre nesse momento. No entanto, por variaes individuais, em algumas pessoas o progresso da doena a partir da fase subclnica nem sempre se faz na direo da fase clnica e, mesmo quando isso ocorre, as manifestaes podem variar amplamente no que tange ao grau de gravidade da doena. A figura 22 apresenta-nos o conceito de iceberg, que procura salientar que, muitas vezes, boa parte dos casos ficam abaixo do horizonte clnico e, portanto, no podem ser identificados com fundamento em sintomas e sinais. Por outro lado, aqueles clinicamente discernveis podem variar quanto gravidade.
Figura 22 Conceito de Iceberg em doenas infecciosas

Manifestaes clnicas moderadas Proporo de casos clinicamente discernveis bitos Casos graves Linha do horizonte clnico

Proporo de casos no discernveis clinicamente

Infeco inaparente

Portanto, o espectro clnico das doenas pode ser muito amplo, variando em diferentes propores de: casos inaparentes; com manifestaes clnicas moderadas; graves, evoluindo ou no para bito.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

O conhecimento do verdadeiro espectro clnico das doenas infecciosas fundamental para compreendermos seu comportamento na comunidade e, por decorrncia, estabelecermos medidas eficientes de controle. Quanto maior a proporo de casos inaparentes, maiores sero as dificuldades de conhecermos a cadeia do processo infeccioso e de identificarmos os principais responsveis pela manuteno da transmisso da doena na comunidade, uma vez que os casos conhecidos representam somente o topo do iceberg.

Cadeia do processo infeccioso

O esquema da cadeia do processo infeccioso procura integrar e detalhar os conceitos de estrutura epidemiolgica, de histria natural e de espectro clnico das doenas infecciosas. Nesse ponto, faz-se necessrio conceituar doena infecciosa, que pode ser entendida como uma doena, humana ou animal, clinicamente manifesta que resulta de uma infeco. Por sua vez, infeco a penetrao, alojamento e, em geral, multiplicao de um agente etiolgico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo-lhe danos, com ou sem aparecimento de sintomas clinicamente reconhecveis. Em essncia, a infeco uma competio vital entre um agente etiolgico animado (parasita sensu lato) e um hospedeiro; , portanto, uma luta pela sobrevivncia entre dois seres vivos que visam manuteno de sua espcie (Forattini, 1976). Existem ainda alguns termos relacionados infeco, mas que dela diferem, entre eles: Infestao, que pode ser entendida como o alojamento, desenvolvimento e reproduo de artrpodes na superfcie do corpo ou nas roupas de pessoas ou animais. Colonizao, que ocorre quando o agente est presente na superfcie do organismo em quantidade mnima, multiplicando-se numa proporo suficiente para manter-se, mas sem produzir evidncia de qualquer reao do hospedeiro. Contaminao, que se refere presena de agente na superfcie do corpo ou na de objetos inanimados (fmites) que podem servir de fonte de infeco. A construo do esquema da cadeia do processo infeccioso (figura 23) fundamenta-se na compreenso da infeco como resultante de uma particular interao dos diversos fatores do agente, meio e hospedeiro.

65
A
DINMICA DAS DOENAS INFECCIOSAS

Mais especificamente, a infeco ocorreria quando o agente deixa o reservatrio por diferentes vias de eliminao e, por meio de uma forma conveniente de transmisso, com maior ou menor participao do ambiente, introduz-se no novo hospedeiro suscetvel pela via adequada de penetrao.
Figura 23 Cadeia do processo infeccioso
Reservatrio Modo de Transmisso Hospedeiro suscetvel

Agente

Contato direto Gotculas Vetor

Via area Veculo Portas de entrada

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention

Caractersticas do reservatrio Entende-se por reservatrio o hbitat de um agente infeccioso, no qual este vive, cresce e se multiplica. Aceita-se que a caracterstica que distingue o reservatrio da fonte de infeco diz respeito ao fato de o reservatrio ser indispensvel para a perpetuao do agente, ao passo que a fonte de infeco a responsvel eventual pela transmisso.
Podem comportar-se como reservatrio ou fontes de infeco: o homem os animais o ambiente

Reservatrio humano
Boa parte das doenas infecciosas tem o homem como reservatrio. Entre as doenas de transmisso pessoa a pessoa incluem-se o sarampo, as doenas sexualmente transmissveis, a caxumba, a infeco meningoccica e a maioria das doenas respiratrias. Existem dois tipos de reservatrio humano:

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

pessoas com doena clinicamente discernvel; portadores. Portador o indivduo que no apresenta sintomas clinicamente reconhecveis de uma determinada doena transmissvel ao ser examinado, mas que est albergando e eliminando o agente etiolgico respectivo. Os portadores podem se apresentar na comunidade de diferentes formas, entre elas: Portador ativo convalescente: indivduo que se comporta como portador durante e aps a convalescena de uma doena infecciosa. comum esse tipo de portador entre pessoas acometidas pela febre tifide e difteria. Portador ativo crnico: indivduo que continua a albergar o agente etiolgico muito tempo aps a convalescena da doena. O momento em que o portador ativo convalescente passa a crnico estabelecido arbitrariamente para cada doena. No caso da febre tifide, por exemplo, o portador considerado como ativo crnico quando alberga a Salmonella thyphi por mais de um ano aps ter estado doente. Portador ativo incubado ou precoce: indivduo que se comporta como portador durante o perodo de incubao de uma doena. Portador passivo: indivduo que nunca apresentou sintomas de determinada doena transmissvel, no os est apresentando e no os apresentar no futuro; somente pode ser descoberto por meio de exames adequados de laboratrio. Em termos prticos os portadores, independentemente da sua posio na classificao acima, podem comportar-se de forma eficiente ou no, ou seja, participando ou no da cadeia do processo infeccioso, o que nos permite classific-los ainda em: Portador eficiente: aquele que elimina o agente etiolgico para o meio exterior ou para o organismo de um vetor hematfago, ou que possibilita a infeco de novos hospedeiros. Essa eliminao pode se fazer de maneira contnua ou intermitente. Portador ineficiente: aquele que no elimina o agente etiolgico para o meio exterior, no representando, portanto, um perigo para a comunidade no sentido de disseminar o microrganismo. Em sade pblica tm maior importncia os portadores do que os casos clnicos, porque, muito freqentemente, a infeco passa despercebida nos

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primeiros. Os que apresentam realmente importncia so os portadores eficientes, de modo que na prtica o termo portador se refere quase sempre aos portadores eficientes.

Reservatrio animal
As doenas infecciosas que so transmitidas em condies normais de animais para o homem so denominadas zoonoses. Via de regra, essas doenas so transmitidas de animal para animal, atingindo o homem s acidentalmente. Como exemplo, poderamos citar: leptospirose (reservatrios: roedores e eqinos), raiva (reservatrios: vrias espcies de mamferos), doena de Chagas (reservatrios: mamferos silvestres), etc.

Reservatrio ambiental
As plantas, o solo e a gua podem comportar-se como reservatrios para alguns agentes infecciosos. Como exemplo, podemos citar: o fungo (Paracoccidioides brasiliensis) responsvel pela blastomicose sul-americana, cujos reservatrios so alguns vegetais ou o solo; a bactria causadora da doena-dos-legionrios (Legionellae pneumophila) tem a gua como reservatrio, sendo encontrada com certa freqncia em sistemas de aquecimento de gua, tais como na gua de torres de refrigerao existente em sistemas de circulao de ar, umidificadores, etc.; o reservatrio do Clostridium botulinum, produtor da toxina botulnica, o solo.

Vias de eliminao Via de eliminao o trajeto pelo qual o agente, a partir do reservatrio ou fonte de infeco, atinge o meio ambiente. Os tratos respiratrio e digestivo so as principais vias de eliminao, cabendo citar tambm a urina, sangue, pele, mucosas e secrees. Fatores do agente Os agentes apresentam uma srie de caractersticas que interagem com o meio e o hospedeiro, influenciando o comportamento das doenas infecciosas na comunidade; entre eles destacamos:
Infectividade: capacidade de o agente etiolgico alojar-se e multiplicar-se no organismo do hospedeiro e transmitir-se deste para um novo hospedeiro. Patogenicidade: capacidade de um agente biolgico causar doena em um hospedeiro suscetvel. Virulncia: grau de patogenicidade de um agente infeccioso que se expressa pela gravidade da doena, especialmente pela letalidade e proporo de casos com seqelas.

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Poder imunognico (ou imunogenicidade): capacidade do agente biolgico de estimular a resposta imune no hospedeiro; conforme as caractersticas desse agente, a imunidade obtida pode ser de curta ou longa durao e de grau elevado ou baixo. Dependendo tambm das caractersticas do agente, a imunidade conferida pode ser: a. tipo especfica: quando a imunidade produzida protege somente contra um dos tipos do agente. Por exemplo, a imunidade conferida pela infeco pelo poliovrus tipo 1, selvagem ou vacinal, no nos protege contra os poliovrus tipos 2 e 3. b. grupo especfica: quando a imunidade produzida protege somente contra um dos grupos do agente. Por exemplo, a imunidade conferida pelo meningococo A no protege contra as infeces causadas pelos meningococos B, C, X, Y, etc. Valncia ecolgica: capacidade de um agente sobreviver em um ou mais reservatrios. Quanto maior sua valncia ecolgica, maior ser sua capacidade de perpetuao no ambiente; por decorrncia, na mesma proporo crescero as dificuldades de eliminao do agente. Resistncia s condies do meio: capacidade de sobreviver nas condies do meio ambiente. Essa caracterstica condiciona, at certo ponto, as formas de transmisso. Por exemplo, um agente de baixa resistncia s condies do meio, como o caso do meningococo, somente poder ser transmitido de forma direta pessoa a pessoa. O bacilo da tuberculose, por sua vez, resistindo por vrios dias no ambiente, quando na presena de umidade e ausncia de luz solar pode ser transmitido por via indireta. Inculo ou dose infectante: a quantidade do agente que penetra no novo hospedeiro suscetvel. Quanto maior o inculo, maior a gravidade da doena e, geralmente, menor o perodo de incubao.

Fatores do ambiente fsico e social As doenas infecciosas so significativamente influenciadas pelo ambiente, seja em seus aspectos fsicos, biolgicos ou sociais. O ambiente fsico, como, por exemplo, a temperatura mdia e umidade relativa do ar, influencia a eficincia do contato na transmisso pessoa a pessoa, alm de favorecer a transmisso de alguns agentes veiculados por vetores. Quanto aos aspectos biolgicos do ambiente, podemos citar como exemplo o grau de adaptao de determinadas espcies em sua funo de parasitar o homem. Quanto maior essa adaptao, maior ser a proporo de casos subclnicos da doena infecciosa por ele causados. Por fim, o ambiente social, em aspectos como a aglomerao, migraes,

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distribuio das riquezas, est intimamente ligado aos nveis endmicos das doenas infecciosas. Como exemplo, podemos citar a doena meningoccica, cujas epidemias so, geralmente, causadas pela introduo na comunidade de uma cepa mais patognica; no entanto, os patamares a serem alcanados por essa epidemia dependero, principalmente, das condies de aglomerao dessa populao, especialmente de aglomerao no domiclio.

Transmisso Entendemos transmisso como a transferncia de um agente etiolgico animado de um reservatrio ou fonte de infeco para um novo hospedeiro suscetvel. A transmisso pode ocorrer de forma direta ou indireta.

1. Transmisso direta (contgio): transferncia rpida do agente etiolgico,

sem a interferncia de veculos. Ela pode ocorrer de duas formas distintas: Transmisso direta imediata: transmisso direta em que h um contato fsico entre o reservatrio ou fonte de infeco e o novo hospedeiro suscetvel. Transmisso direta mediata: transmisso direta em que no h contato fsico entre o reservatrio ou fonte de infeco e o novo hospedeiro; a transmisso se faz por meio das secrees oronasais transformadas em partculas pelos movimentos do espirro e que, tendo mais de 100 micras de dimetro, so dotadas da capacidade de conduzir agentes infecciosos existentes nas vias respiratrias. Essas partculas so denominadas gotculas de flgge.

2. Transmisso indireta: transferncia do agente etiolgico por meio de veculos animados ou inanimados. A fim de que a transmisso indireta possa ocorrer, torna-se essencial que: os agentes sejam capazes de sobreviver fora do organismo durante um certo tempo; existam veculos que transportem os microrganismos ou parasitas de um lugar a outro. Entende-se por veculo o ser animado ou inanimado que transporta um agente etiolgico. No so consideradas como veculos as secrees e excrees da fonte de infeco, que so, na realidade, um substrato no qual os microrganismos so eliminados. Transmisso indireta por veculo animado (ou vetor) aquela que se d por meio de um artrpode que transfere um agente infeccioso do reservatrio ou fonte de infeco para um hospedeiro suscetvel.

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Este artrpode pode comportar-se como: vetor biolgico: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento de determinado agente etiolgico; erradicando-se o vetor biolgico, desaparece a doena que ele transmite. Os anofelneos que transmitem a malria so exemplos desse tipo de vetor; vetor mecnico: vetor acidental que constitui somente uma das modalidades da transmisso de um agente etiolgico. Sua erradicao retira apenas um dos componentes da transmisso da doena. So exemplos as moscas, que podem transmitir agentes eliminados pelas fezes, medida que os transportam em suas patas ou asas aps pousarem em matria fecal. Transmisso indireta por veculo inanimado aquela que se d por meio de um ser inanimado que transporta um agente etiolgico. Os veculos inanimados so: gua ar alimentos solo fmites

Vias de penetrao
Entende-se por via de penetrao o trajeto pelo qual o agente introduz-se no novo hospedeiro. A via de penetrao oferece acesso a tecidos nos quais o agente pode multiplicar-se ou local onde a toxina, por ele produzida, pode agir. Freqentemente, as vias de eliminao e de penetrao so as mesmas. As vias mais importantes, como j salientamos, so: trato respiratrio trato digestivo trato urinrio pele, mucosas e secrees

Fatores do novo hospedeiro suscetvel O elo final da cadeia do processo infeccioso o novo hospedeiro suscetvel. A suscetibilidade do hospedeiro depende de fatores genticos, de imunidade especfica adquirida e de outros fatores que alteram a habilidade individual de resistir infeco ou limitar a patogenicidade.

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A compreenso dos fatores envolvidos na resposta do novo hospedeiro infeco importa no conhecimento de alguns conceitos que passaremos a apresentar: Suscetibilidade: situao de uma pessoa ou animal que se caracteriza pela ausncia de resistncia suficiente contra um determinado agente patognico que a proteja da enfermidade na eventualidade de entrar em contato com esse agente. Resistncia: conjunto de mecanismos especficos e inespecficos do organismo que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Os mecanismos especficos constituem a imunidade humoral e os inespecficos abrangem os desempenhados por vrios mecanismos, entre eles: pele, mucosa, cido gstrico, clios do trato respiratrio, reflexo da tosse, imunidade celular. Imunidade: resistncia usualmente associada presena de anticorpos especficos (imunidade humoral) que tm o efeito de inibir microrganismos especficos ou suas toxinas responsveis por doenas infecciosas particulares. A imunidade pode apresentar-se de duas formas: a. Imunidade ativa: imunidade adquirida naturalmente pela infeco, com ou sem manifestaes clnicas, ou artificialmente pela inoculao de fraes ou produtos de agentes infecciosos, ou do prprio agente morto modificado, ou de uma forma variante, na forma de vacinas. A imunidade ativa natural ou artificialmente adquirida pode ser duradoura ou no, dependendo das caractersticas do agente e/ou vacina. b. Imunidade passiva: imunidade adquirida naturalmente da me ou artificialmente pela inoculao de anticorpos protetores especficos (soro imune de convalescentes ou imunoglobulina srica). A imunidade passiva natural ou artificialmente adquirida pouco duradoura. Alm dos acima citados, um importante aspecto para compreendermos os fatores envolvidos na resposta do novo hospedeiro infeco so os mecanismos de ao patognica dos agentes infecciosos ou de seus produtos. Os principais mecanismos encontrados so: Invaso direta dos tecidos: esse mecanismo comum grande variedade de parasitas e microrganismos patognicos para o homem. Vale citar, entre eles: amebase, giardase, meningites bacterianas, arboviroses responsveis por encefalites, etc.

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Produo de toxina: algumas doenas infecciosas resultam primariamente da produo de toxinas, entre elas a difteria, o ttano e as infeces causadas pela Escherichia coli toxignica. Em outras situaes, como na infeco pelo Staphylococus aureus, com a invaso direta dos tecidos pode ocorrer a produo de toxina, como acontece na sndrome do choque txico. Reao alrgica ou imunolgica exacerbada: em algumas situaes as doenas infecciosas resultam de mecanismos imunoalrgicos; entre elas, vale citar a tuberculose, a glomrulo-nefrite ps-infeco estreptoccica, o dengue hemorrgico, etc. Infeco latente ou persistente: infeces bacterianas crnicas ou persistentes ou infeces virais latentes constituem importante mecanismo patognico de uma variedade de doenas infecciosas. Certas bactrias, em alguns casos, podem persistir assintomaticamente ou aps a doena na faringe (exemplos: Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, etc.). Alguns vrus como herpes I e II, a varicela zoster, o vrus do sarampo na pan-encefalite subaguda esclerosante, entre vrios outros, podem determinar infeces persistentes.

ALGUNS

CONCEITOS BSICOS PARA A COMPREENSO DO PROCESSO INFECCIOSO

Perodo prodrmico
o perodo que abrange o intervalo entre os primeiros sintomas da doena e o incio dos sinais ou sintomas que lhe so caractersticos e, portanto, com os quais o diagnstico clnico pode ser estabelecido. Prdromos so os sintomas indicativos do incio de uma doena.

Perodo de transmissibilidade
Perodo de transmissibilidade (ou perodo de contgio) o intervalo de tempo durante o qual uma pessoa ou animal infectados eliminam um agente biolgico para o meio ambiente ou para o organismo de um vetor hematfago, sendo possvel, portanto, a sua transmisso a outro hospedeiro.

Imunidade de rebanho
Vale notar que a cadeia do processo infeccioso pode ser interrompida quando um agente no encontra um hospedeiro suscetvel. Isso pode ocorrer quando existir na populao uma elevada proporo de imunes ao agente. Imunidade de rebanho ou imunidade coletiva a resistncia de um grupo ou populao introduo e disseminao de um agente infeccioso. Conforme esquema apresentado na figura 24, essa resistncia baseada na elevada proporo de indivduos imunes entre os membros desse grupo ou populao e na uniforme distribuio desses indivduos imunes.

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Figura 24 Esquema da imunidade de rebanho

Disseminao de doena infecciosa numa comunidade com elevada proporo de suscetveis

Comunidade protegida pela imunizao

Caso ndice Suscetvel ou infectado Imune

Caso ndice Suscetvel ou infectado Imune

Fonte: Adaptado de Timmereck, T.C., 1994.

MEDIDAS

GERAIS DE PROFILAXIA E CONTROLE

As principais medidas de profilaxia e controle so: Isolamento: segregao de um caso clnico do convvio das outras pessoas durante o perodo de transmissibilidade, a fim de evitar que os suscetveis sejam infectados. Em certos casos, o isolamento pode ser domiciliar ou hospitalar; em geral, prefervel este ltimo, por ser mais eficiente. Profilaxia: conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas complicaes e conseqncias. Quarentena: isolamento de indivduos ou animais sadios pelo perodo mximo de incubao da doena, contado a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que esse comunicante sadio abandonou o local em que se encontrava a fonte de infeco. Na prtica, a quarentena aplicada no caso das doenas quarentenrias.

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Quimioprofilaxia: administrao de uma droga, inclusive antibiticos, para prevenir uma infeco ou a progresso de uma infeco com manifestaes da doena. Tratamento profiltico: tratamento de um caso clnico ou de um portador com a finalidade de reduzir o perodo de transmissibilidade. Vigilncia sanitria: constitui a observao dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da doena, a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primria da infeco.

CONTROLE, ELIMINAO E ERRADICAO DE DOENAS INFECCIOSAS

A incorporao dos conceitos de controle e de aes de controle de doenas muito importante para entendermos, mais frente, a distino entre as aes de controle e vigilncia como instrumentos de sade pblica. Podemos entender o termo controle, quando aplicado a doenas transmissveis, como a reduo da incidncia e/ou prevalncia de determinada doena por meio de diferentes tipos de intervenes, a nveis muito baixos, de forma que ela deixe de ser considerada um problema importante em sade pblica. No controle, aceita-se a convivncia com determinadas doenas, porm em nveis tolerveis ao homem. Alguns autores propem um conceito mais amplo de controle de doenas, definindo-o como uma srie de esforos e intervenes integradas, dirigidas populao ou a subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar precocemente ou tratar um agravo sade, assim como limitar os danos por ele gerados. Segundo Evans (1985), existem trs nveis biolgicos de controle: o controle da doena clnica, das seqelas e mortalidade a ela associadas; o controle da infeco, quer ela se manifeste clinicamente ou como infeco assintomtica; o controle da presena do agente causal no ambiente e na fonte de infeco. Salienta, tambm, que todos esses nveis devem ser atingidos antes que a erradicao seja possvel.

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A erradicao uma forma radical de controle que, de modo sucinto, pode ser definido como a extino, por mtodos artificiais, do agente etiolgico de um agravo, ou de seu vetor, sendo por conseqncia impossvel sua reintroduo e totalmente desnecessria a manuteno de quaisquer medidas de preveno. A erradicao atingida quando no mais existir o risco de infeco ou doena, mesmo na ausncia de vacinao ou qualquer outra medida de controle, sendo inclusive indicada a suspenso da vigilncia. Cumpre salientar que a erradicao um objetivo raramente atingido a erradicao da varola uma exceo e no uma regra em sade pblica. Uma alternativa prxima erradicao, porm mais vivel, a eliminao de uma doena, que atingida quando se obtm a cessao da sua transmisso em extensa rea geogrfica, persistindo, no entanto, o risco de sua reintroduo, seja por falha na utilizao dos instrumentos de vigilncia ou controle, seja pela modificao do comportamento do agente ou vetor. Um exemplo de eliminao a do poliovrus selvagem nas Amricas, onde desde 1993 no ocorre um caso de poliomielite por transmisso autctone, ainda que tenha sido comprovada, por duas vezes, a reintroduo do poliovrus selvagem no Canad aps a certificao da eliminao. Tanto na eliminao como no controle de doenas, indispensvel a manuteno regular e contnua, no s das medidas de interveno pertinentes preveno e ao controle, mas tambm as da vigilncia, visando avaliao do impacto das aes de controle ou de mudanas por diversas causas no comportamento das doenas ou de seus agentes etiolgicos. Finalmente, cabe conceituar aes de controle, que pode ser entendido como a aplicao de um conjunto de medidas de interveno visando ao controle. Sem entrar em detalhes, pois foge aos objetivos deste livro, pode-se dizer que os instrumentos utilizados para as aes de controle de eventos adversos sade dependem do tipo da estrutura do servio de sade que as implementar. So dois os tipos polares de organizao de servios de sade. De um lado, os de estrutura denominada vertical, em que cada rgo desenvolve atividades voltadas ao controle de um nico agravo ou de um nmero restrito de doenas, cujas medidas de interveno utilizem tecnologias idnticas ou muito semelhantes. Neste caso, o instrumento utilizado so as campanhas. O termo campanha surge no incio do sculo e pode ser entendida como uma interveno institucional temporria e localizada, planejada e centralizada, que parte da concepo de que possvel controlar problemas coletivos de sade, sejam eles epidmicos ou endmicos, atravs de aes que interromperiam o processo de contaminao da coletividade pelo bloqueio da cadeia de transmisso.

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A outra alternativa a estrutura horizontal dos servios, que so organizados de forma descentralizada e hierarquizada, com atribuio de implementar programas de sade, isto , voltados ao desenvolvimento regular de aes de promoo, preveno, controle e recuperao da sade.

DOENAS

INFECCIOSAS EMERGENTES

A morbi-mortalidade por doenas infecciosas apresentou no Brasil, no correr das ltimas dcadas, uma ntida tendncia de reduo, principalmente s custas da diminuio das doenas diarricas, mas refletindo tambm o decrscimo da incidncia das doenas prevenveis por vacinao. Tal fenmeno, com algumas variaes regionais, foi observado em todo o mundo, mas no implicou, como era esperado, a retirada das doenas infecciosas da agenda de prioridades em sade pblica. Tomando como referncia os anos 80 e 90, podemos assinalar o surgimento de doenas at ento desconhecidas, como o caso da AIDS e da febre purprica brasileira; o ressurgimento de doenas h dcadas no identificadas em nosso pas, como a clera e o dengue; o recrudescimento da malria na Amaznia brasileira, etc. Esses so alguns dos exemplos do que recentemente recebeu a denominao doenas infecciosas emergentes e reemergentes, definidas como aquelas s recentemente identificadas na populao humana ou j existentes, mas que rapidamente aumentaram sua incidncia e ampliaram sua distribuio geogrfica. As doenas infecciosas emergentes e reemergentes, de uma maneira geral, esto associadas aos seguintes fatores: modelos de desenvolvimento econmico determinando alteraes ambientais; migraes e processos de urbanizao, etc.; aumento do intercmbio internacional, que assume o papel de vetor cultural na disseminao das doenas infecciosas; incorporao de novas tecnologias mdicas; ampliao do consumo de alimentos industrializados, especialmente os de origem animal; desestruturao dos servios de sade e/ou desatualizao das estratgias de controle de doenas; aprimoramento das tcnicas de diagnstico; processo de evoluo de microrganismos. As doenas infecciosas, por vrios fatores, alguns deles relacionados aos determinantes das denominadas transio demogrfica e transio epidemiolgica

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(ver captulo A epidemiologia na prtica dos servios de sade na pgina 11), deixam de constituir um grupo de doenas associadas quase que exclusivamente misria, fome, falta de saneamento, s condies insuficientes de higiene e ao baixo nvel de instruo, ou seja, doenas prprias da pobreza. A AIDS, o dengue e as bactrias resistentes a antimicrobianos e responsveis pela elevada mortalidade por infeces hospitalares, so exemplos da modificao do comportamento das doenas infecciosas no mundo moderno. Ao observarmos a figura 25 verificamos que, entre as doenas infecciosas emergentes ou reemergentes dos anos 90, esto, por um lado, o hantavrus, a febre de Lassa, o dengue e, por outro, a clera, a coqueluche e a febre amarela portanto, lado a lado, novos e velhos problemas de sade pblica.
Figura 25 Doenas infecciosas emergentes e reemergentes dos anos 90

Coqueluche 1993 Hantavirus 1993 Dengue 1993 Clera 1991

Difteria 1993

Hantrax 1993 Febre amarela 1993 Febre de Lessa 1992 Dengue 1992

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention.

Assim, quando tratamos atualmente das doenas emergentes e reemergentes, nada mais estamos fazendo do que abordar as doenas infecciosas sob um novo enfoque, em que os principais instrumentos para o seu controle deixam de ser exclusivamente o saneamento, a melhoria das condies habitacionais e de educao. Para enfrentarmos essa nova situao e para garantirmos um mnimo de auto-sustentao ao Sistema Nacional de Sade, indispensvel que incorporemos os seguintes instrumentos s prticas de sade pblica: vigilncia em sade pblica, no sentido de inteligncia epidemiolgica, como instrumento de induo da pesquisa e de incorporao do conhecimento produzido (assunto do captulo seguinte);

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pesquisa epidemiolgica e de laboratrio; servios de sade organizados de maneira a incorporarem regularmente, de forma gil, novos conhecimentos e tecnologias indispensveis elaborao, avaliao e reformulao contnuas de estratgias de controle de doenas.

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Exerccio Introduo epidemiologia das doenas infecciosas1

Questes de mltipla escolha

1. Se uma doena afeta simultaneamente pessoas de vrios pases, pertencentes a mais de um continente, atingindo essas comunidades em nmero claramente excessivo se comparado ao normal esperado, temos ento uma: a. Endemia. b. Epidemia. c. Pandemia. d. Epizootia.

2. Entende-se por comportamento endmico de uma doena:

a. Quando sua ocorrncia est claramente em excesso ao normal esperado. b. Quando sua ocorrncia apresenta-se na comunidade de forma regular. c. Quando ocorre em grande nmero de pases simultaneamente. d. Quando apresenta uma variao sazonal bem definida.

3. Antes de Pasteur e Koch anunciarem suas descobertas, no era possvel descrever adequadamente a cadeia do processo infeccioso de algumas doenas de carter epidmico por falta de evidncias objetivas da(os): a. Suscetibilidade do hospedeiro. b. Reservatrios. c. Microrganismos patognicos ao homem. d. Modos de transmisso.

4. Os fatores relativos ao hospedeiro condicionam:

a. A resistncia e suscetibilidade a doenas. b. As caractersticas antignicas dos microrganismos patognicos. c. A exposio ao risco. d. Alternativas a e c.

1. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. Principles of Epidemiology. Self-Study Course (3030G-10/88: 4R).

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5. No caso de uma particular doena infecciosa, qual das caractersticas abaixo

no pode ser especificada, a menos que a cadeia do processo infeccioso seja conhecida? a. Exposio ao risco. b. Todas as medidas apropriadas de controle. c. Patogenicidade do agente. d. Resistncia do hospedeiro.

6. Qual(is) dos seguintes atributos permite(m) ao agente biolgico causar a

doena? a. Capacidade de sobreviver e permanecer infectante fora do hospedeiro. b. Capacidade de multiplicar-se no hospedeiro. c. Patogenicidade. d. Todas as alternativas esto corretas.

7. A capacidade de um agente infeccioso causar doena em um hospedeiro

suscetvel determinada pela: a. Patogenicidade. b. Valncia ecolgica. c. Infectividade. d. Antigenicidade.

8. Quais das seguintes caractersticas condicionam a ocorrncia de uma infeco

aparente ou inaparente ? a. Aumento ou queda dos ttulos de anticorpos. b. Grau de infectividade do hospedeiro. c. Presena ou ausncia de sinais e sintomas clnicos na vigncia de aumento significativo dos ttulos de anticorpos. d. Presena ou ausncia de sinais ou sintomas clnicos pouco intensos ou severos.

9. Qual das seguintes assertivas referentes a doenas transmissveis incorreta?

a. Uma ampla variedade de agentes biolgicos podem produzir sndromes clnicas semelhantes.

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b. Muitos agentes biolgicos causam doena em somente pequena proporo de indivduos infectados. c. O laboratrio de fundamental importncia para o estabelecimento da etiologia de uma infeco. d. Todos os indivduos expostos a um agente infeccioso pela mesma via tornam-se infectados.

10. O hbitat natural no qual um agente infeccioso vive, cresce e se multiplica denominado:
a. Veculo. b. Reservatrio. c. Fonte de infeco. d. Fmite.

11. Das alternativas abaixo, qual delas nunca se comporta como reservatrio
de um agente infeccioso? a. Animais. b. Solo. c. Ar. d. Vegetais.

12. Portadores podem ser definidos como pessoas que:

a. So imunes doena em virtude de uma infeco adquirida previamente. b. Apresentam imunidade passiva em decorrncia de mecanismos naturais ou artificiais. c. Albergam agentes infecciosos especficos na ausncia de doena clinicamente discernvel e servem como potenciais fontes de infeco. d. Apresentam forma aguda de doena e servem de fonte potencial de infeco para suscetveis.

13. Qual das alternativas abaixo no constitui caractersticas de portadores

humanos? a. Eles eliminam agentes infecciosos antes que sinais e sintomas da doena apaream.

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b. Eles apresentam-se infectados, no manifestam sintomas e sinais de doenas e so capazes de comportar-se como fontes de infeco. c. Eles apresentam-se infectados e manifestam sinais e sintomas clnicos. d. Eles podem albergar agentes infecciosos por um ano ou mais e so capazes de comportar-se como fontes de infeco.

14. Qual das alternativas abaixo, relativas via de eliminao de agentes infecciosos, incorreta? a. O trajeto pelo qual o agente infeccioso deixa seu hospedeiro comumente denominado via de eliminao. b. As infeces transmitidas pela saliva tm o aparelho digestivo como via de eliminao. c. A via transplacentria uma porta de eliminao muito importante, uma vez que a placenta geralmente ineficaz na proteo do feto contra infeces maternas. d. O mecanismo percutneo de eliminao pela pele inclui picada de artrpodes e penetrao de objetos como agulhas.

15. Qual das vias de eliminao abaixo geralmente a mais importante e mais difcil de controlar?
a. Trato respiratrio. b. Trato alimentar. c. Trato geniturinrio. d. Placenta.

16. A forma direta de transmisso (pessoa a pessoa) caracteriza-se por (ou pela):
a. Uma porta particular de eliminao do reservatrio. b. Severidade da doena. c. Presena de um veculo ou vetor. d. Transmisso imediata e mediata entre a via de sada e de entrada.

17. Qual alternativa a respeito da transmisso da toxiinfeco por estafilococo correta?

a. A transmisso ocorre diretamente por gotculas. b. A transmisso ocorre mecanicamente por vetor.

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c. A transmisso ocorre indiretamente por veculo inanimado. d. As alternativas a e c esto corretas.

18. Qual das alternativas abaixo constitui uma forma de transmisso direta?
a. Vetor. b. Ncleos de Wells. c. Fmites. d. Gotculas de flgge.

19. Qual das alternativas abaixo no constitui um fator de resistncia natural e inespecfica infeco?
a. cido gstrico. b. Clios do trato respiratrio. c. Antitoxinas. d. Membrana mucosa.

20. A suscetibilidade infeco aumentada por quais das seguintes condies?

a. M nutrio. b. Doena preexistente. c. Mecanismo de resposta imunolgica artificialmente deprimido. d. Todas as alternativas esto corretas.

21. Que tipo de imunidade conferem os toxides?

a. Ativa natural. b. Ativa artificial. c. Passiva natural. d. Passiva artificial.

22. Os anticorpos maternos transferidos ao feto conferem que tipo de imunidade?

a. Ativa natural. b. Ativa artificial. c. Passiva natural. d. Passiva artificial.

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23. As imunoglobulinas hiperimunes conferem que tipo de imunidade?

a. Ativa natural. b. Ativa artificial. c. Passiva natural. d. Passiva artificial.

24. As vacinas conferem que tipo de imunidade?

a. Ativa natural. b. Ativa artificial. c. Passiva natural. d. Passiva artificial.

25. Uma infeco confere que tipo de imunidade?

a. Ativa natural. b. Ativa artificial. c. Passiva natural. d. Passiva artificial.

26. As antitoxinas conferem que tipo de imunidade?

a. Ativa natural. b. Ativa artificial. c. Passiva natural. d. Passiva artificial.

27. As associaes que podem ser estabelecidas entre a doena e as caractersticas das pessoas atingidas e do ambiente so: a. De pequena importncia prtica em epidemiologia. b. teis para identificar fontes e modos de transmisso. c. Evidncia conclusiva de relao de causa e efeito. d. De ampla aplicao na investigao de doenas transmitidas por alimentos.

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DINMICA DAS DOENAS INFECCIOSAS

28. Os caracteres epidemiolgicos relativos pessoa, tempo e lugar podem

determinar ou sugerir: a. Indivduos expostos ao risco de doena. b. A etiologia de doenas especficas. c. Possvel comportamento futuro da doena. d. Todas as alternativas.

29. A anlise epidemiolgica de dados se faz observando as variveis tempo,

espao, pessoa visando: a. Aumentar a validade estatstica dos dados. b. Satisfazer requisitos do rigor cientfico. c. Prover as bases para a formulao e teste de hipteses. d. Identificar taxas de ataque especficas.

30. Qual das informaes abaixo a mais til, sob o aspecto epidemiolgico,
para a tentativa de identificar possveis fontes de infeco? a. Data da primeira visita do mdico. b. Data do incio dos sintomas. c. Data do diagnstico. d. Data da notificao do caso.

31. Qual das alternativas abaixo, relativas anlise de distribuio de casos segundo a varivel tempo, incorreta?
a. Utilizao do perodo de incubao relacionando-o com a distribuio temporal dos casos, buscando identificar o provvel perodo de exposio. b. Conhecendo-se o diagnstico e, portanto, o perodo de incubao, possvel elaborar hipteses a respeito da natureza das fontes e modos de transmisso envolvidos. c. A anlise do grfico da curva epidmica pelo tempo de incio da doena permite identificar o local de exposio dos casos. d. Na ausncia de um diagnstico definitivo, a anlise da distribuio temporal dos casos de uma dada epidemia, comparada com a distribuio de casos de uma epidemia de doena conhecida, pode oferecer a pista para identificar a etiologia da epidemia estudada.

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32. A sazonalidade de uma doena resulta geralmente da variao da:

a. Qualidade e integralidade da notificao. b. Risco de exposio fonte de infeco. c. Virulncia do agente etiolgico. d. Proporo de suscetveis na comunidade.

33. Qual das alternativas abaixo incorreta com referncia a fatores que afetam o risco de adquirir infeco de um objeto contaminado ou veculo?
a. Presena de uma fonte de infeco adequada. b. Presena em concentrao adequada do agente etiolgico. c. Existncia de condies para uma forma adequada de transmisso e porta de entrada. d. Variao da suscetibilidade do novo hospedeiro.

34. Na ausncia de conhecimento da etiologia de uma doena, a melhor

maneira de estimar a provvel freqncia de sua ocorrncia numa determinada populao durante os prximos anos : a. Pela anlise peridica da notificao de doenas. b. Pelo padro de sazonalidade dos anos anteriores. c. Pela anlise das curvas epidmicas de surtos recentes. d. Incidncia anual dos ltimos anos.

35. Na anlise preliminar de casos de uma doena, os grupos etrios relacionados:

a. So de pequena importncia para a formulao de hipteses. b. Devem ser pequenos, visando identificar diferenas de risco. c. Devem ser amplos, para permitir uma anlise abrangente. d. No devem abranger intervalos maiores de dois anos.

36. Geralmente as diferenas em taxas de morbidade especficas por sexo

podem ser atribudas a: a. Diferena no risco de exposio. b. Diferentes nveis de imunidade ou resistncia. c. Diferenas na utilizao da assistncia mdica. d. Um artefato no sistema de notificao.

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37. A associao da ocorrncia da doena com determinado local implica que

fatores do agente etiolgico estejam: a. Presentes na populao afetada. b. Aleatoriamente distribudos pelas pessoas. c. Presentes no ambiente onde ocorreram casos. d. As alternativas a e c esto corretas.

38. As doenas disseminam-se mais rapidamente em reas urbanas do que em

reas rurais devido a: a. Diferenas na disponibilidade e utilizao da assistncia mdica. b. Grande mobilidade da populao em reas urbanas. c. Diferenas na freqncia da exposio a fontes de infeco. d. Diferenas no nvel de imunidade da populao.

39. Doenas que ocorrem mais freqentemente em reas rurais do que em

reas urbanas so as: a. Zoonoses. b. Doenas parasitrias. c. Doenas de transmisso direta. d. Doenas de transmisso respiratria.

40. A importncia da notificao de doenas porque:

a. Ajuda a descobrir fontes de infeco. b. Ajuda a estabelecer nveis endmicos. c. Ajuda a descobrir casos no conhecidos associados queles notificados. d. Todas as alternativas.

41. Assinale a alternativa incorreta:

a. As zoonoses so doenas comuns a homens e animais. b. A resistncia dos microrganismos ao meio ambiente um dos fatores condicionantes das formas de transmisso desses agentes. c. A resistncia bacteriana a antibiticos constitui marcador epidemiolgico freqentemente utilizado no estudo do comportamento desses agentes. d. As doenas causadas por agentes de baixa patogenicidade so mais fceis de ser controladas.

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Gabarito do exerccio Introduo epidemiologia das doenas infecciosas

QUESTO A B C D

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

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BIBLIOGRAFIA

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EM SADE PBLICA

A VIGILNCIA COMO INSTRUMENTO DE SADE PBLICA

CONCEITO

DE VIGILNCIA EM SADE PBLICA

Langmuir 1 apresentou, em 1963, o seguinte conceito: Vigilncia a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular disseminao dessas informaes a todos os que necessitam conhec-la. Esse autor foi cuidadoso ao distinguir a vigilncia tanto da responsabilidade das aes diretas de controle, que deveriam ficar afetas s autoridades locais de sade, quanto da epidemiologia no sentido amplo de mtodo ou de cincia, embora reconhecesse a importncia da interface entre as trs atividades. Langmuir era favorvel ao conceito de vigilncia como uma aplicao da epidemiologia em sade pblica, que denominava inteligncia epidemiolgica. O profissional que trabalha na vigilncia deveria assumir o papel dos olhos e ouvidos da autoridade sanitria, devendo assessor-la quanto necessidade de medidas de controle; porm, a deciso e a operacionalizao dessas medidas devem ficar sob a responsabilidade da autoridade sanitria. A vigilncia adquirir o qualificativo epidemiolgica em 1964, em artigo sobre o tema publicado por Raska 2, designao que ser internacionalmente consagrada com a criao, no ano seguinte, da Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da Diviso de Doenas Transmissveis da Organizao Mundial da Sade.

1. Alexander Langmuir, epidemiologista norte- americano, considerado um dos principais mentores do desenvolvimento da vigilncia como instrumento de sade pblica. 2. Karel Raska, epidemiologista tcheco, considerado, juntamente com Alexander Langmuir, um dos principais responsveis pela ampla difuso da vigilncia como instrumento de sade pblica.

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Raska afirmava que a vigilncia deveria ser conduzida respeitando as caractersticas particulares de cada doena, com o objetivo de oferecer as bases cientficas para as aes de controle. Afirmava, ainda, que sua complexidade tcnica est condicionada aos recursos disponveis de cada pas. Em 1968, a 21 Assemblia Mundial de Sade promove ampla discusso a respeito da aplicao da vigilncia no campo da sade pblica, resultando dessas discusses uma viso mais abrangente desse instrumento, com recomendaes para a sua utilizao no s em doenas transmissveis, mas tambm em outros eventos adversos sade. A partir da dcada de 70, a vigilncia passa a ser aplicada tambm ao acompanhamento de malformaes congnitas, envenenamentos na infncia, leucemia, abortos, acidentes, doenas profissionais, outros eventos adversos sade relacionados a riscos ambientais, como poluio por substncias radioativas, metais pesados, utilizao de aditivos em alimentos e emprego de tecnologias mdicas, tais como medicamentos, equipamentos, procedimentos cirrgicos e hemoterpicos. Thacker & Berkelman, em extenso trabalho publicado em 1988, discutem, entre outros pontos, os limites da prtica da vigilncia e analisam a apropriao do termo epidemiolgica para qualificar vigilncia na forma em que ela era aplicada at ento em sade pblica. Afirmam esses autores que as informaes obtidas como resultado da vigilncia podem ser usadas para identificar questes a serem pesquisadas, como o caso de testar uma hiptese elaborada a partir de dados obtidos numa investigao de um surto, relativa a uma possvel associao entre uma exposio (fator de risco) e um efeito (doena), ou avaliadas quanto necessidade de definir determinada estratgia de controle de uma doena. Porm, enfatizam que a vigilncia no abrange a pesquisa nem as aes de controle; essas trs prticas de sade pblica so relacionadas mas independentes. As atividades desenvolvidas pela vigilncia situam-se num momento anterior implementao de pesquisas e elaborao de programas voltados ao controle de eventos adversos sade. Nesse contexto, afirmam Thacker & Berkelman, o uso do termo epidemiolgica para qualificar vigilncia equivocado, uma vez que epidemiologia uma disciplina abrangente, que incorpora a pesquisa e cuja aplicao nos servios de sade vai alm do instrumento de sade pblica que denominamos vigilncia. A utilizao desse qualificativo tem induzido freqentemente a confuses, reduzindo a aplicao da epidemiologia nos servios ao acompanhamento de eventos adversos sade, atividade que constitui somente parte das aplicaes da epidemiologia nesse campo, como j foi visto anteriormente neste livro. Devido a essa discusso, Thacker & Berkelman propem a adoo da denominao vigilncia em sade pblica como forma de evitar confuses a respeito da precisa delimitao dessa prtica.

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Essa denominao, vigilncia em sade pblica, desde ento consagrou-se internacionalmente, substituindo o termo vigilncia epidemiolgica e passando a ser utilizada em todas as publicaes sobre o assunto desde o incio dos anos 90. Como em nosso pas tem sido freqente a confuso na aplicao do termo vigilncia como sinnimo das prticas da epidemiologia nos servios de sade, que, como vimos em captulo anterior, bem mais abrangente, resolvemos adotar neste manual a denominao j consagrada vigilncia em sade pblica ou simplesmente vigilncia, deixando de utilizar o qualificativo epidemiolgica, apesar de muito aplicado at hoje no Brasil. A vigilncia nas formas propostas por Langmuir e Raska desenvolveu-se e consolidou-se na segunda metade deste sculo, apresentando variaes em sua abrangncia em pases com diferentes sistemas polticos, sociais e econmicos e com distintas estruturas de servios de sade. Um dos principais fatores que propiciaram a disseminao em todo o mundo desse instrumento foi a Campanha de Erradicao da Varola, nas dcadas de 60 e 70. Utilizando o enfoque sistmico e sintetizando os diversos conceitos de vigilncia, sem discutir o mrito de cada um deles para um particular sistema de sade, podemos dizer que a vigilncia de um especfico evento adverso sade composta, ao menos, por dois subsistemas:

1. Subsistema de informaes para a agilizao das aes de controle situa-se nos sistemas locais de sade e tem por objetivo agilizar o processo de identificao e controle de eventos adversos sade. A equipe que faz parte desse subsistema deve estar perfeitamente articulada com a de planejamento e avaliao dos programas, responsvel, portanto, pela elaborao das normas utilizadas no nvel local dos servios de sade. 2. Subsistema de inteligncia epidemiolgica especializado e tem por objetivo elaborar as bases tcnicas dos programas de controle de especficos eventos adversos sade.
Salientamos que norma deve ser entendida no sentido utilizado em planejamento, ou seja, como um instrumento para planejamento e avaliao de programas de sade; portanto, deve ser adequada realidade local. Ao falarmos em bases tcnicas de um programa, estamos nos referindo fundamentao tcnica de um programa, que apresenta um carter mais universal. Por exemplo, as bases tcnicas para um programa de controle de difteria em Santa Catarina, na Bahia ou, talvez, na Polnia so muito semelhantes; o que ir diferir a norma, que deve estar vinculada s caractersticas locais do comportamento da doena na comunidade, devendo tambm levar em considerao os recursos humanos, materiais e a tecnologia disponveis para o desenvolvimento dos programas de controle.

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Outro objetivo do subsistema de inteligncia epidemiolgica identificar lacunas no conhecimento cientfico e tecnolgico, uma vez que, medida que for acompanhando o comportamento de especficos eventos adversos sade na comunidade, poder, eventualmente, detectar mudanas desse comportamento no explicadas pelo conhecimento cientfico disponvel. Identificada essa lacuna no conhecimento disponvel, papel da inteligncia epidemiolgica induzir a pesquisa.
Pesquisa Vigilncia
Subsistema de Inteligncia Epidemiolgica Analisar com fundamento cientfico Estabelecer as bases tcnicas para o controle Induzir a pesquisa Incorporar novos conhecimentos Disseminar recomendaes tcnicas Subsistema de Informao para a agilizao das aes de controle Coleta dos dados Organizao dos dados Anlise Interpretao Ampla disseminao

Servios de Sade
Aes de Sade Pblica Estabelecer um conjunto de prioridades Planejar, implementar e avaliar continuamente a assistncia integral sade Investigar surtos Prevenir e controlar a ocorrncia de eventos adversos sade.

Nvel Nacional

Nvel Local e Regional Sistema Nacional de Sade

Esse subsistema tem por funo tambm incorporar aos servios de sade o novo conhecimento produzido pela pesquisa, com o objetivo de aprimorar as medidas de controle. Isso pode ser feito introduzindo esse novo conhecimento nas bases tcnicas que so encaminhadas aos servios de sade na forma de recomendaes disseminadas por boletins epidemiolgicos. Esse subsistema constitui a ponte entre o subsistema de servios de sade e o subsistema de pesquisa do Sistema Nacional de Sade.

OBJETIVOS

DOS SISTEMAS DE VIGILNCIA

Entre os principais objetivos da vigilncia, podemos citar: Identificar novos problemas de sade pblica. Detectar epidemias. Documentar a disseminao de doenas. Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade causadas por determinados agravos.

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Identificar fatores de risco que envolvem a ocorrncia de doenas. Recomendar, com bases objetivas e cientficas, as medidas necessrias para prevenir ou controlar a ocorrncia de especficos agravos sade. Avaliar o impacto de medidas de interveno por meio de coleta e anlise sistemtica de informaes relativas ao especfico agravo, objeto dessas medidas. Avaliar a adequao de tticas e estratgias de medidas de interveno, com base no s em dados epidemiolgicos, mas tambm nos referentes sua operacionalizao. Revisar prticas antigas e atuais de sistemas de vigilncia com o objetivo de discutir prioridades em sade pblica e propor novos instrumentos metodolgicos. No podemos entender como objetivo da vigilncia a mera coleta e anlise das informaes, mas a responsabilidade de elaborar, com fundamento cientfico, as bases tcnicas que guiaro os servios de sade na elaborao e implementao dos programas de sade com a preocupao de uma contnua atualizao e aprimoramento.

CARACTERSTICAS

GERAIS DOS SISTEMAS DE VIGILNCIA

Devido s peculiaridades de cada sistema nacional de sade, temos diferentes conceitos de vigilncia; porm, existem algumas caractersticas que so internacionalmente aceitas, entre elas:

1. Os sistemas de vigilncia devem ser simples e contnuos. 2. Os sistemas de vigilncia apresentaro, obrigatoriamente, trs componentes:
coleta de dados; anlise; ampla distribuio das informaes analisadas a todos aqueles que as geraram e que delas necessitam tomar conhecimento. O instrumento de divulgao das informaes analisadas ser o Boletim Epidemiolgico.

3. A vigilncia como instrumento de sade pblica deve ser entendida como

um pr-requisito para a elaborao de programas de sade e um instrumento para avaliao do seu impacto.

4. Devem ser teis tambm para a identificao dos fatores de risco e das populaes vulnerveis exposio ao risco, de forma a tornar mais efetivas as medidas de controle.

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5. Devem submeter-se a avaliaes freqentes, de forma que eles possam se adequar s caractersticas dos sistemas nacionais de sade, em cada momento.

6. Cada sistema de vigilncia ser responsvel pelo acompanhamento contnuo de especficos eventos adversos sade, com o objetivo de estabelecer as bases tcnicas, assim como as normas para a elaborao e implementao dos respectivos programas de controle. 7. Cada sistema de vigilncia, de acordo com seus objetivos e peculiaridades, apresentar caractersticas especficas. 8. Os sistemas de vigilncia de especficos eventos adversos sade so prrequisitos para a elaborao e instrumento para a avaliao e reformulao peridica de programas de controle de agravos sade.

9. Os sistemas de vigilncia de especficos eventos adversos sade incluem o acompanhamento dos respectivos programas de controle com o objetivo de avaliar o impacto deles decorrente. 10. Os sistemas de vigilncia devem ser adequados, periodicamente, s condies da estrutura e grau de desenvolvimento e complexidade tecnolgica do Sistema Nacional de Sade (SNS).

11. Os sistemas de vigilncia constituem o elo de ligao entre o subsistema

de servios de sade e o de pesquisa do SNS.

12. Os sistemas de vigilncia abrangero quaisquer eventos adversos sade, podero ser desenvolvidos nas formas ativa ou passiva e utilizaro todas as fontes de informaes necessrias e disponveis. 13. Os sistemas de vigilncia podem ser entendidos tambm como a inteligncia do SNS voltada ao estabelecimento das bases tcnicas para as aes de controle de especficos eventos adversos sade.

14. O SNS dever desenvolver tantos sistemas de vigilncia para especficos

eventos adversos sade quantos sejam os problemas prioritrios de sade para os quais haja possibilidade de desenvolver programas nacionais, estaduais, regionais ou locais de controle. Por sua vez, os sistemas locais de sade podero ou no aderir a cada um desses sistemas, conforme suas prioridades e recursos disponveis para desenvolver os programas de controle dos agravos correspondentes. Constituem excees as doenas de notificao compulsria.

15. Os sistemas de vigilncia pressupem a existncia de programas continuados de formao e treinamento de recursos humanos, especialmente de epidemiologistas.

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ASPECTOS

OPERACIONAIS DA VIGILNCIA EM SADE PBLICA

Definidos os aspectos conceituais da vigilncia em sade pblica, cumpre-nos, a seguir, apresentar e discutir a sua operacionalizao. Ao planejarmos desenvolver sistemas de vigilncia para especficos agravos sade, importante considerar dois pontos: a vigilncia pode variar em metodologia, abrangncia e objetivos; a vigilncia necessita ser adequada ao nvel de complexidade e grau de desenvolvimento tecnolgico dos sistemas de sade em que ser implantada.

Identificao de prioridades
O primeiro passo estabelecer os critrios de prioridade a serem observados na identificao de agravos sade que devero ser contemplados com sistemas especficos de vigilncia. Os critrios mais freqentemente recomendados so os seguintes: incidncia e prevalncia de casos; letalidade; ndices de produtividade perdida, como, por exemplo, dias de incapacidade no leito, dias de trabalho perdidos; taxa de mortalidade; existncia de fatores de risco ou fatores de prognstico suscetveis a medidas de interveno; impacto potencial das medidas de interveno sobre os fatores de risco (risco atribuvel); possibilidade de compatibilizar as diversas intervenes em programas de controle polivalentes; anos de vida potencialmente perdidos; custo e factibilidade da interveno versus eficcia; existncia de medidas eficazes de profilaxia e controle (vulnerabilidade do dano s intervenes profilticas e teraputicas); identificao de subgrupos da populao que estaro sujeitos a um risco elevado de ser atingidos pelo dano.

Etapas do desenvolvimento de sistemas de vigilncia

Quando decidimos implementar um sistema de vigilncia, cumpre seguir as seguintes etapas:

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1 etapa definio dos objetivos do sistema de vigilncia proposto

Entre os objetivos mais freqentemente utilizados temos: descrio da histria natural de uma doena; identificao e investigao de surtos de determinado agravo; acompanhamento de tendncias; identificao de contatos de doentes para a administrao de drogas de ao profiltica; identificao de casos num estudo de caso-controle; gerao de hipteses sobre a etiologia, etc.

2 etapa definio de caso A definio precisa do que se considera caso para o especfico agravo sade contemplado pelo sistema de vigilncia uma questo tcnica importante para o aprimoramento da qualidade da informao, permitindo a comparabilidade dos dados. Alm disso, a escolha da melhor definio est intimamente relacionada com o objetivo do sistema e de acordo com ele podemos optar por definies mais sensveis ou mais especficas (ver Anexo 2). Poderamos tomar como exemplo as definies de caso de poliomielite em diferentes momentos do desenvolvimento do programa em nosso pas. Quando o objetivo era estabelecer um sistema de vigilncia voltado a um programa de controle dessa doena, a definio de caso poderia ser a seguinte:
Doena infecciosa aguda, com paralisia flcida assimtrica no reversvel seis meses aps o quadro agudo, sem alterao da sensibilidade. Num outro momento, quando a vigilncia visava oferecer subsdios para um programa de eliminao do poliovrus selvagem, a definio de caso poderia ser: Doena infecciosa aguda, com paralisia flcida assimtrica no reversvel seis meses aps o quadro agudo, sem alterao da sensibilidade, com isolamento de poliovrus caracterizado por tcnicas moleculares como selvagem e converso sorolgica para o poliovrus isolado. A caracterstica da primeira definio que nos chama a atenco a elevada sensibilidade, fator que deve repercutir positivamente na capacidade do sistema de vigilncia de identificar um maior nmero de casos. No entanto, deve tambm elevar o nmero de casos falsamente positivos. A segunda definio, por sua vez, bem mais especfica: diminui provavelmente o nmero de casos falsamente positivos, mas deve reduzir tambm a capacidade do sistema de identificar casos.

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Em determinadas situaes, como o caso de sistemas de vigilncia para planos de eliminao de doenas, podemos utilizar duas definies: uma definio de caso suspeito e outra de caso confirmado; a primeira, mais sensvel, e a segunda, mais especfica. Utilizando essa estratgia, obteremos resultados semelhantes queles proporcionados pela aplicao de testes de laboratrio em srie, como, por exemplo, a aplicao da tcnica de ELISA e em seguida a de Westernblot no diagnstico da AIDS (ver Anexo 2). O que deve ficar claro que as caractersticas da definio de caso, especialmente a sua sensibilidade e especificidade, devem estar obrigatoriamente condicionadas aos objetivos do sistema. Sua elaborao deve levar em conta os aspectos clnicos, de laboratrio e epidemiolgicos mais relevantes.

3 etapa identificao dos componentes do sistema de vigilncia Estabelecidos os objetivos e a definio de caso, devemos passar a identificar os componentes do sistema, que so os seguintes:
Qual a populao alvo desse sistema de vigilncia? Qual a periodicidade da coleta de informaes? Quais informaes sero coletadas? Qual a fonte dessas informaes? Quem prov a informao para o programa? Como a informao ser coletada? Como transferida a informao? Quem analisa as informaes? Como so analisadas as informaes? Com que freqncia so analisadas as informaes? Com que freqncia so difundidos os relatrios?

4 etapa elaborao do fluxograma para cada sistema de vigilncia Nesta etapa, apresentam-se numa forma grfica os principais passos a serem seguidos por um sistema de vigilncia; quanto maior e mais complexo esse esquema, mais dispendioso ser o sistema.

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Figura 26 Diagrama de fluxo de um sistema de vigilncia

Ocorrncia de um evento adverso sade

Comunidade

Diagnstico

Fonte de notificao Disseminao da informao

Coleta dos dados Manejo dos dados Sistema local de sade

Coleta dos dados. Consolidao dos dados. Anlise dos dados. Elaborao de boletins epidemiolgicos. Disseminao dos dados analisados com as recomendaes tcnicas para o aprimoramento das aes de controle.

Sistema estadual de vigilncia Sistema nacional de vigilncia

Fonte: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention.

Figura 27 Esquema das interfaces entre sistemas de vigilncia, servios de sade e pesquisa

Melhor assistncia

Servio de sade

Paciente Preveno e controle Notificao

Instituto de pesquisa Laboratrio

Apoio tcnico

Populao

Vigilncia

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Tipos de sistemas de vigilncia

Dependendo das caractersticas do agravo, dos objetivos do sistema, dos recursos disponveis, da fonte ou das fontes de informao a serem utilizadas, podemos optar por sistemas ativos ou passivos de vigilncia. Para tomarmos a deciso a esse respeito devemos analisar as vantagens, desvantagens e limitaes de cada uma dessas duas opes.

Sistemas passivos Os sistemas de vigilncia passiva caracterizam-se por terem como fonte de informao a notificao espontnea, constituindo o mtodo mais antigo e freqentemente utilizado na anlise sistemtica de eventos adversos sade, e, alm disso, so aqueles que apresentam menor custo e maior simplicidade. Porm, esse tipo de vigilncia tem a desvantagem de ser menos sensvel, ou seja, mais vulnervel subnotificao, portanto menos representativo, apresentando maior dificuldade para a padronizao da definio de caso. Alguns estudos tm demonstrado que, mesmo para doenas comuns, em pases que contam com servios de sade mais organizados a proporo de casos notificados pode variar de 10% a 63% dos casos realmente ocorridos na comunidade. Alm disso, para determinadas doenas infecciosas, cujo agente etiolgico apresenta baixa patogenicidade, como, por exemplo, a hepatite A, a infeco freqentemente no diagnosticada. Apesar de as notificaes obtidas passivamente no oferecerem uma viso completa da ocorrncia da doena, nem sempre essencial dispormos do nmero total de casos para estabelecer medidas efetivas de controle. Mudanas na distribuio etria e cronolgica dos casos de uma doena, mesmo dispondo de dados subestimados, podem ser analisadas para detectar epidemias e avaliar medidas de interveno.
A subnotificao de doenas pode determinar a diminuio da eficincia das aes de controle de doenas medida que: induzir distores na tendncia observada em sua incidncia ou na estimativa do risco atribuvel para se contrair uma enfermidade; interferir na exatido da avaliao do impacto de medidas de interveno.

Sistemas ativos Outro tipo de vigilncia so os sistemas ativos de coleta de informaes. Essa forma de obteno de dados , geralmente, aplicada a doenas que ocorrem raramente ou em sistemas de vigilncia epidemiolgica voltados aos programas de erradicao de doenas. Os sistemas ativos de vigilncia caracterizam-se pelo estabelecimento de um contato direto, a intervalos regulares, entre a equipe da vigilncia e as fontes de informao, geralmente constitudas por clnicas pblicas e privadas, laboratrios e hospitais.

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Os sistemas ativos de coleta de informao permitem um melhor conhecimento do comportamento dos agravos sade na comunidade, tanto em seus aspectos quantitativos quanto qualitativos. No entanto, so geralmente mais dispendiosos, pois necessitam de uma melhor infra-estrutura dos servios de sade. No incio da dcada de 80, Vogt et al. compararam sistemas ativos e passivos de vigilncia, obtendo como resultado melhor qualidade dos dados obtidos nos sistemas ativos se comparados com os fornecidos pelos sistemas passivos de vigilncia. Thacker et al. (1986) testaram um sistema ativo de vigilncia por meio de contatos telefnicos semanais, numa regio dos Estados Unidos, entre 1980 e 1981. O objetivo era comparar a vigilncia ativa com a passiva referente ao sarampo, rubola, salmoneloses e hepatites. semelhana do estudo anterior, os resultados demonstraram melhor performance do sistema ativo. O desempenho das diversas fontes de informao variou conforme a doena. As escolas se sobressaram nas notificaes de sarampo e rubola e os hospitais e laboratrios, nas de salmoneloses. Os centros de sade no responderam to bem se comparados com as demais fontes de informao. Thacker et al., nessa oportunidade, avaliando os resultados obtidos pelo sistema ativo quanto oportunidade da notificao, ou seja, o intervalo de tempo entre o incio da doena e a notificao, no verificaram diferenas importantes se comparados com o sistema passivo.

Fontes de dados para sistemas de vigilncia

O desenvolvimento de sistemas de vigilncia implica o acesso a elevada gama de informaes, especialmente as relativas morbidade, mortalidade, estrutura demogrfica, estado imunitrio e nutricional da populao, situao scioeconmica, saneamento ambiental, entre outras. Com referncia s fontes de dados que se oferecem para a implementao de sistemas de vigilncia de agravos especficos, podemos citar seis como as mais importantes:

1. Vigilncia com base em sistemas de notificaes de doenas Essa fonte, quando na sua forma tpica, tem por base leis e regulamentos que obrigam o mdico e outros profissionais de sade a notificar doenas da maneira mais gil possvel s autoridades locais e estaduais da sade. Nesse caso, o tipo de vigilncia o passivo. a fonte de informao para sistemas de vigilncia mais utilizada na maioria dos pases. Vale salientar que atualmente existe uma tendncia, principalmente em pases desenvolvidos, a usar, com maior freqncia, mesmo para doenas infecciosas, sistemas de vigilncia que tm por fonte de informao hospitais e laboratrios em vez da notificao compulsria.

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2. Vigilncia com base em sistemas articulados de laboratrios Os sistemas de vigilncia que utilizam essa fonte de dados desenvolvem-se a partir do isolamento de cepas de microrganismos ou de parasitas em laboratrios, pblicos ou privados, responsveis pelo apoio diagnstico oferecido aos servios locais de sade. Essas cepas so posteriormente enviadas ao laboratrio de sade pblica de referncia para a caracterizao taxonmica (classificao do gnero e espcie) e a identificao de marcadores epidemiolgicos relacionados a determinado tipo de comportamento de interesse para a vigilncia. De um modo geral, essa fonte de informao no utilizada isoladamente. No entanto, determinadas infeces, como as salmoneloses de origem animal e shigueloses, por no apresentarem sndrome clnica caracterstica ou especfica, s podem ser acompanhadas sistematicamente por meio de informaes geradas em laboratrios, que constituem fonte de informao indispensvel, no s para doenas infecciosas, mas para qualquer agravo diagnosticado exclusivamente por meio de anlises laboratoriais. Baser & Marion discutem a importncia do laboratrio como fonte de informao referente s doenas profissionais ocasionadas pela absoro de metais pesados. Salientam que os dados de laboratrio, obtidos pela determinao dos nveis sanguneos e urinrios desses metais, constituem uma das duas fontes de informaes para sistemas de vigilncia desses agravos. 3. Vigilncia com base em dados hospitalares O hospital uma fonte importante de informao para os sistemas de vigilncia, especialmente de doenas nas quais o tratamento hospitalar praticamente obrigatrio. No caso dessas enfermidades, o desenvolvimento de sistemas ativos de vigilncia, utilizando os diagnsticos de altas hospitalares, permite o aumento significativo de sua representatividade. No entanto, quando isso no for possvel, o levantamento peridico desses dados nos oferece avaliao do nvel de subnotificao. Sistemas de vigilncia de infeces hospitalares podem ser implementados por meio do acompanhamento contnuo de dados obtidos de uma amostra representativa das unidades hospitalares de uma regio. Nesse caso, indispensvel a integrao com sistemas articulados de vigilncia de base laboratorial voltados, principalmente, para bactrias de maior importncia associadas a infeces ocorridas em ambiente hospitalar. Unidades hospitalares constituem tambm fontes importantes de informaes para sistemas de vigilncia de eventos adversos sade decorrentes da aplicao de tecnologias mdicas. Um exemplo o acompanhamento sistemtico de informaes relativas evoluo e efeitos colaterais verificados em pacientes submetidos, por distintas indicaes clnicas ou clnico-cirrgicas, a diferentes esquemas de radioterapia. Outro o desenvolvimento de sistemas de vigilncia integrados de bases hospitalar e laboratorial para septicemias causadas por bactrias Gram-negativas decorrentes de infeco hospitalar.

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A notificao de doenas a partir do diagnstico de altas hospitalares, especificando a poca do incio da doena e os locais de residncia e de trabalho dos pacientes, pode permitir a identificao da ocorrncia de agregados de casos de eventos adversos sade (clusters). possvel desenvolver tambm sistemas de vigilncia com base em informaes obtidas em hospitais a partir de pacientes no-internados, mas que freqentam ambulatrios hospitalares. Alguns pases aplicam essa estratgia para a vigilncia da gripe.

4. Vigilncia com base em eventos sentinelas Esse tipo de fonte de informao pode ser utilizado em sistemas de vigilncia de agravos que sejam identificados indiretamente por meio do que tem sido denominado eventos sentinelas de sade. O termo evento sentinela tem sido aplicado para eventos que podem servir de alerta a profissionais da sade a respeito da possvel ocorrncia de agravos prevenveis, incapacidades ou de bitos possivelmente associados m qualidade de intervenes de carter preventivo ou teraputico, que devem ser aprimorados. Feldman & Gerber examinaram todos os certificados de bitos de indivduos que haviam morrido na cidade de Nassau, Estado de Nova York, com idades entre 18 e 74 anos, durante o perodo de janeiro de 1980 a dezembro de 1982. Os autores distriburam os atestados conforme a Classificao Internacional de Doenas (CID) e, utilizando uma lista de ocupaes profissionais e de tipos de indstrias, classificaram os bitos segundo relao de causas associadas ou determinadas por atividades profissionais. Essa metodologia permite, ainda que com ressalvas, avaliar a importncia de determinadas doenas profissionais ou associadas ocupao como causa de bito. 5. Vigilncia com base em informaes obtidas de mdicos sentinelas Uma fonte de informao para sistemas de vigilncia muito utilizada em alguns pases como Reino Unido, Holanda e Blgica a denominada rede de mdicos sentinelas. Essa metodologia utilizada com o objetivo de obter informaes relativas incidncia e aspectos mais importantes do comportamento de determinados eventos adversos sade. Esse tipo de fonte de informao apresenta alguns problemas operacionais, principalmente relativos garantia do grupo de mdicos sentinelas como amostra representativa. 6. Vigilncia com base em informaes obtidas em unidade de assistncia primria sade Essa fonte de informao das mais utilizadas na maioria dos pases para sistemas de vigilncia. No entanto, por vrios motivos j discutidos neste manual, tanto os mdicos como os demais profissionais da sade no se engajam com

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a intensidade necessria, e a subnotificao e o preenchimento incompleto das informaes diminuem o desempenho desses sistemas. Um dos problemas salientados por Lamberts & Shade a questo da falta de homogeneidade de critrios utilizados pelos mdicos no estabelecimento do diagnstico. Uma das maneiras de padronizar os dados necessrios s estatsticas de sade a aplicao da Classificao Internacional de Doenas (CID). Lamberts & Shade levantam alguns problemas operacionais para a utilizao da CID e propem como opo operacionalmente mais adequada a denominada Classificao Internacional para Assistncia Primria (CIAP). Essas seis fontes de informao podem ser consideradas como as mais importantes para o desenvolvimento de sistemas de vigilncia, ao passo que as formas ativas e passivas para a obteno de dados podem ser utilizadas isoladamente ou de maneira combinada.

Avaliao de sistemas de vigilncia 1

O desenvolvimento de sistemas de vigilncia requer revises e modificaes peridicas, baseadas em critrios explcitos de utilidade, custo e qualidade. Isso pode ser efetuado por meio de mtodos adequados e especficos de avaliao. No processo de avaliao, devemos levar sempre em considerao que os sistemas de vigilncia variam em metodologia, abrangncia e objetivos, no obedecendo a uma nica verso aplicvel em todos os casos e para todas as situaes nacionais e regionais. Devem variar de sociedade para sociedade, adequando-se s caractersticas dos servios de sade existentes, ou seja, aos recursos humanos e financeiros, assim como ao grau de complexidade das tecnologias disponveis. A avaliao de sistemas de vigilncia para especficos agravos sade deve obedecer a uma seqncia de etapas que seguem, de uma maneira geral, a seguinte ordem:

1. Critrios para a identificao de prioridades para o desenvolvimento de sistemas de vigilncia A avaliao de um sistema de vigilncia epidemiolgica deve comear analisando a relevncia do evento sob vigilncia e, para tanto, os principais critrios aplicveis so os seguintes:
Magnitude do dano: avaliada por indicadores como incidncia e prevalncia do evento, taxas de mortalidade, letalidade, ndices de produtividade perdida (dias de incapacidade no leito, dias de trabalho perdidos). Severidade do dano: avaliada pela freqncia de seqelas e letalidade.
1. Esse item uma traduo, com pequenas adaptaes, da publicao Centers for Disease Control. Guidelines for Evaluating Surveillance Systems. Morb. Mort. Wkly Rep., 37 (5s): 1-18, 1988.

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Vulnerabilidade do dano: avaliada pela existncia de fatores de risco ou fatores de prognstico suscetveis s medidas de interveno; identificao de subgrupos da populao que estaro sujeitos a um risco elevado de ser atingidos pelo dano; existncia de medidas eficazes de profilaxia e controle. Risco atribuvel: avaliado pelo impacto potencial das medidas de interveno sobre os fatores de risco. Possibilidade de compatibilizar as diversas intervenes em programas integrais e polivalentes.

2. Identificao do objetivo do sistema de vigilncia 3. Avaliao da compatibilidade da definio de caso com os objetivos do sistema 4. Descrio dos componentes do sistema
Qual a populao alvo desse sistema de vigilncia? Qual a periodicidade da coleta de informaes? Que informaes so coletadas? Qual a fonte dessas informaes? Quem prov a informao para o programa? Como a informao coletada? Como transferida a informao? Quem analisa as informaes? Como so analisadas as informaes e com que freqncia? Com que freqncia so difundidos os relatrios? Como o fluxograma para cada sistema de vigilncia?

5. Avaliao do sistema de vigilncia segundo os seguintes atributos:

utilidade; oportunidade; aceitabilidade; simplicidade; flexibilidade;

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representatividade; sensibilidade; valor preditivo positivo. Vale salientar que a importncia individual de cada um dos atributos citados varia conforme as caractersticas do sistema de vigilncia avaliado; por outro lado, os esforos para aprimorar cada um deles freqentemente tm reflexos negativos no desempenho de outros. Portanto, no devemos analisar separadamente o desempenho alcanado por esses atributos, mas preocuparmo-nos com um equilbrio apropriado entre eles.

Utilidade
Esse atributo expressa, em resumo, se o sistema est alcanando seus objetivos. Em outros termos, a anlise da utilidade visa verificar a capacidade do sistema em: identificar tendncias que sinalizam o surgimento de novos problemas, induzindo oportunamente atividades de preveno e controle; identificar epidemias; prover estimativas quantitativas de magnitude da morbidade e da mortalidade determinadas pelos agravos que constituem o objeto da vigilncia; identificar fatores envolvidos na ocorrncia da doena; identificar necessidades de pesquisas, assim como incorporar novos conhecimentos produzidos, visando aperfeioar as bases tcnicas para medidas de preveno e controle; permitir a avaliao do impacto das medidas de controle.

Oportunidade
Esse atributo avaliado pela anlise da agilidade do sistema em cumprir todas as suas etapas, desde a notificao do caso at a distribuio dos boletins epidemiolgicos. Pode ser avaliado pela determinao, por exemplo, dos intervalos entre: incio dos sintomas e data da notificao; data da notificao e do incio da investigao do caso; data do incio de um surto epidmico e o momento da sua identificao pelo sistema; data da identificao do surto e o incio das medidas de controle.

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Aceitabilidade
A aceitabilidade avaliada pela disposio favorvel dos profissionais e das instituies que conduzem o sistema, permitindo que as informaes geradas sejam exatas, consistentes e regulares. Esse atributo depende principalmente da percepo da importncia em sade pblica do evento adverso sade e do reconhecimento da contribuio do sistema para o oferecimento, de forma gil, tecnicamente consistente e acessvel, das bases tcnicas para a preveno e controle de determinado agravo. medida que os participantes do sistema recebam regularmente o retorno das informaes analisadas com recomendaes teis e operacionalmente viveis, a aceitabilidade provavelmente ser elevada. Entre os indicadores quantitativos da aceitabilidade de um sistema de vigilncia temos: nvel de participao de instituies e rapidez do fluxo das informaes; integralidade com que as questes existentes nas fichas de notificao so respondidas e proporo de recusa de resposta a determinadas questes; oportunidade da notificao. Alguns desses aspectos podem ser avaliados a partir de uma reviso das fichas de notificao utilizadas pelo sistema, ao passo que outros exigiro estudos ou levantamentos especiais. De certa forma, podemos avaliar a aceitabilidade pela proporo em que ocorrem recusas de participar do sistema.

Simplicidade
Os sistemas de vigilncia, quando simples, so fceis de compreender e de implementar e pouco dispendiosos. Uma representao grfica do sistema com o fluxo de informaes e de respostas poder facilitar a avaliao desse atributo. O impacto do aumento da complexidade de um sistema de vigilncia deve ser analisado levando em considerao o aumento do seu custo. Por outro lado, devem ser avaliadas as repercusses decorrentes da adio de novas informaes ou procedimentos no desenvolvimento de um sistema, especialmente a possvel perda de qualidade e agilidade na transmisso dos dados. Entre os aspectos que devem ser levados em considerao na avaliao da simplicidade de um sistema de vigilncia, podemos salientar os seguintes: quantidade e tipo de informaes necessrias ao estabelecimento do diagnstico; nmero e tipo de fontes de informao; meios utilizados na transmisso de informaes; nmero de organizaes envolvidas no sistema;

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necessidade de capacitao especial da equipe; tipo e abrangncia da anlise de informaes; nmero e tipo de usurios do produto final do sistema; meios utilizados na distribuio do produto final do sistema; tempo despendido na execuo das seguintes tarefas: a. manuteno do sistema; b. coleta de informaes; c. transmisso de informaes; d. elaborao da anlise das informaes; e. disseminao das informaes analisadas. A simplicidade est intimamente relacionada com a oportunidade e aceitabilidade e afeta a quantidade de recursos necessrios para operar o sistema.

Flexibilidade
A flexibilidade pode ser aquilatada pela habilidade de um sistema de vigilncia adaptar-se facilmente a novas necessidades em resposta s mudanas da natureza ou da importncia de um evento adverso sade. Esse aspecto particularmente importante no sistema de vigilncia da AIDS, por ser uma doena que apresenta ainda muitas lacunas para a perfeita compreenso de seu comportamento, fato que determina, com freqncia, a introduo de novas definies de caso e a introduo de modificaes no sistema.

Representatividade
A notificao dos casos obtidos por um sistema de vigilncia raramente completa. Os casos notificados podem diferir dos no-notificados em suas caractersticas demogrficas, local ou uso de servios de sade ou exposio a riscos. Um sistema de vigilncia representativo descreve com exatido a ocorrncia de um evento adverso sade ao longo do tempo, segundo os atributos da populao e a distribuio espacial dos casos. A avaliao precisa da representatividade requer um estudo cuidadosamente planejado para obter informaes completas e exatas a respeito do agravo em questo. A representatividade pode ser avaliada por meio de estudos de amostragem que permitam inferir o universo dos casos. Esse atributo influenciado pela qualidade dos dados obtidos pelo sistema de vigilncia, que, por sua vez, resultam da clareza dos formulrios, da capacitao e superviso das pessoas que os preenchem e pelo cuidado na consolidao das informaes.

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A verificao da proporo de itens no preenchidos nos formulrios nos permite uma aferio indireta da qualidade da informao; no entanto, a confiabilidade e a validade das respostas exigiriam estudos especiais, como reviso dos pronturios ou mesmo repetio de uma parcela das entrevistas.

Sensibilidade
Esse atributo pode ser avaliado pela capacidade de um sistema de vigilncia identificar casos verdadeiros do evento adverso sade que tem por objetivo acompanhar e analisar. Quantitativamente, a sensibilidade expressa pela razo entre o nmero total de casos detectados pelo sistema de vigilncia e o total de casos verdadeiros identificados por meio de uma averiguao independente e mais completa, geralmente uma pesquisa. Um sistema de vigilncia de um determinado agravo que se apresenta em grande nmero na comunidade pode ser til, mesmo com baixa sensibilidade, se as notificaes forem representativas do universo. Quando a incidncia de um agravo, assim como a sensibilidade do sistema de vigilncia que tem por objetivo acompanh-lo, se mantiverem constantes, a avaliao desse sistema poder ser favorvel no que se refere sua capacidade de identificar tendncias ou mesmo epidemias. Em programas de erradicao de doenas infecciosas ou em sistemas voltados ao acompanhamento de doenas raras, a alta sensibilidade do sistema de vigilncia um atributo indispensvel para sua avaliao. A sensibilidade de um sistema de vigilncia epidemiolgica para identificar epidemias, mais do que casos individuais, pode ser outra forma de utilizar esse atributo como critrio de avaliao. A mensurao da sensibilidade de um sistema de vigilncia epidemiolgica exige: validao das informaes colhidas pelo sistema; coleta de informaes externas ao sistema a fim de determinar a freqncia do agravo objeto do sistema na comunidade. Vrios fatores podem modificar a sensibilidade de um sistema de vigilncia, entre eles a maior mobilizao da populao ou de profissionais da sade para a notificao de um agravo, a introduo de novos testes diagnsticos, novas definies de caso ou a mudana da fonte de informao utilizada pelo sistema de vigilncia.

Valor Preditivo Positivo (VPP)

O VPP pode ser entendido como a proporo de indivduos identificados como casos pelo sistema de vigilncia e que de fato o so. Um sistema de vigilncia de baixo VPP, ou seja, que apresente freqentes confirmaes de casos falsamente

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positivos, alm de elevar seus custos, pode induzir investigao de epidemias que de fato no ocorreram. O VPP reflete principalmente a sensibilidade da definio de caso e depende da prevalncia do agravo na comunidade. O VPP ser maior quanto maiores forem a especificidade e a prevalncia. Outro aspecto importante da avaliao de sistemas de vigilncia epidemiolgica aquele relativo ao custo-benefcio. No entanto, a metodologia aplicvel anlise econmica, abrangendo custos diretos e indiretos de sistemas de vigilncia epidemiolgica, apresenta-se ainda de aplicao difcil em nosso meio.
DE SISTEMAS DE NOTIFICAES DE DOENAS

LIMITAES

Embora os sistemas de vigilncia no precisem ser perfeitos para ser teis, muitas vezes certas limitaes impedem que esse instrumento tenha a utilidade necessria que justifique sua implementao. Os fatores que mais freqentemente levam a limitaes do desempenho de sistemas de vigilncia so: subnotificao; baixa representatividade; baixo grau de oportunidade; inconsistncia da definio de caso. A subnotificao geralmente decorre do fato de a maioria dos sistemas de vigilncia serem passivos. freqente nesses casos a subnotificao atingir nveis superiores a 50% ou 70% dos casos, determinando o retardo ou mesmo ausncia de aes de controle. A subnotificao est freqentemente relacionada a: falta de conhecimento, por parte dos profissionais da sade, da importncia e dos procedimentos necessrios para a notificao; desconhecimento da lista de doenas submetidas vigilncia; ausncia de adeso notificao, pelo tempo consumido no preenchimento da ficha e pela ausncia do retorno da informao analisada com as recomendaes tcnicas pertinentes; preocupao dos profissionais da sade com referncia quebra da confidencialidade das informaes; falta de percepo, pelos profissionais, da relevncia em sade pblica das doenas submetidas vigilncia.

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A baixa representatividade de um sistema de vigilncia pode resultar da falta de homogeneidade da subnotificao, dificultando a identificao de tendncias, grupos e fatores de risco. Os dois erros sistemticos mais observados so: tendncia a notificar mais os casos de maior gravidade e os hospitalizados do que os de caractersticas benignas, ainda que estes ltimos possam constituir as principais fontes de infeco; notifica-se com maior intensidade doenas que esto sendo focalizadas pelos meios de comunicao. A falta de oportunidade de um sistema de vigilncia pode ocorrer em diferentes momentos por diversos motivos, entre eles: dificuldade, em alguns casos, de se obter o diagnstico antes da confirmao laboratorial; ineficincia dos servios no procedimento de notificao; demora na anlise um problema freqente quando o sistema de vigilncia uma atividade mais burocrtica do que tcnica, voltada ao apoio dos servios de sade; o retardo em qualquer fase do sistema leva a uma demora na disseminao da informao analisada, impedindo que a populao e os profissionais da sade tenham as informaes indispensveis para uma ao oportuna e eficiente. A inconsistncia da definio de caso leva a vigilncia a confirmar os casos aceitando o diagnstico dos clnicos, independentemente da forma como eles foram efetuados. Como exemplo da necessidade de uma padronizao dessa definio, podemos citar os critrios de confirmao das meningites asspticas, que podem variar de local para local e de um mdico para outro.
DIRIGIDAS AO APRIMORAMENTO DE SISTEMAS DE VIGILNCIA

MEDIDAS

A participao dos mdicos e demais profissionais da sade um ponto crtico da qualidade da coleta de dados; portanto, o esclarecimento dessas equipes, salientando a importncia da notificao de doenas para o aprimoramento dos servios de assistncia sade, deve ser prioritrio nos programas de treinamento e formao de recursos humanos para esse campo de atividade. Porm, cabe salientar que a adeso dos mdicos e dos profissionais da sade notificao sistemtica de casos est, em boa parte, condicionada resposta da vigilncia, ou seja, freqncia e agilidade com que ela devolve a esses profissionais as informaes devidamente analisadas, acrescidas de recomendaes tcnicas teis ao aprimoramento dos servios de assistncia sade.

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Exerccio Vigilncia em sade pblica I*

Questes de mltipla escolha

1. Qual das seguintes alternativas no est relacionada com a vigilncia de

doenas? a. um processo contnuo. b. Analisa a distribuio de especficas doenas. c. Abrange exclusivamente doenas de notificao compulsria. d. Inclui a anlise do potencial de transmisso de especficas doenas.

2. Vigilncia de doenas um processo sistemtico de:

a. Notificao de doenas, consolidao dos dados, anlise das informaes e implementao de medidas de controle. b. Notificao de morbidade, preparao de tabelas, grficos, diagramas e distribuio das informaes coletadas. c. Investigao de casos, clculo de taxas de incidncia e prevalncia, anlise dos dados e distribuio da informao. d. Coleta de dados, consolidao e anlise dos dados, distribuio da informao, devidamente analisada, acrescida de recomendaes tcnicas visando medidas de controle de doenas especficas.

3. A aplicao de medidas eficazes e eficientes de controle de doenas transmissveis baseada no conhecimento da(s):
a. Extenso da infeco e do risco de transmisso na comunidade. b. Taxas de soropositividades para doenas selecionadas em populaes sentinelas. c. Mudanas das caractersticas antignicas de agentes etiolgicos de doenas de alto potencial de transmisso. d. Como as mudanas nas caractersticas da populao alteram o padro de ocorrncia das doenas na comunidade.

4. A(s) principal(ais) razo(es) para um departamento de sade desenvolver

sistemas de vigilncia de doenas para as quais no existam medidas de controle (so):
*Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. EIS Principles of Epidemiology. Self-Study Course (3030 G 10/88: 4R).

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a. Identificar epidemias, quando elas ocorrem. b. Identificar atividades prioritrias em programas, quando medidas de controle forem disponveis. c. Permitir a avaliao do impacto de medidas de controle, quando elas estiverem disponveis. d. As alternativas b e c esto corretas.

5. A consolidao das informaes obtidas em sistemas de vigilncia deve ser

efetuada em: a. Nveis local e estadual. b. Nvel nacional. c. Nvel internacional. d. Todos os nveis citados.

6. Quais so as caractersticas comuns dos regulamentos de notificao de doenas?

a. Estabelece as doenas que precisam ser notificadas, quando houver suspeita. b. Estabelece quem obrigado a notificar as doenas. c. Estabelece como e para quem as notificaes devem ser enviadas. d. Todas as alternativas esto corretas.

7. O objetivo final dos dados coletados por sistemas de vigilncia numa determinada populao : a. Identificar surtos epidmicos. b. Recomendar medidas de controle. c. Identificar grupos de alto risco. d. Identificar mudanas no padro de doenas.

8. Qual(is) dos seguintes profissionais (so) usualmente obrigado(s) a informar, s autoridades sanitrias, casos de doenas de notificao compulsria? a. Mdicos. b. Dentistas, enfermeiras e outros profissionais da sade. c. Diretores de clnicas e hospitais. d. Todas as alternativas esto corretas.

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9. Em vigilncia de doenas, a anlise de dados essencial para todas, menos

uma, das seguintes alternativas: a. Identificao de grupos de alto risco. b. Consolidao de dados. c. Identificao de tendncias no comportamento das doenas. d. Especificao de medidas mais apropriadas de controle.

10. O propsito primordial da reviso sistemtica, sempre que possvel diria,

das fichas de notificao que chegam ao departamento de sade : a. Verificar se a ficha de notificao est adequada e completamente preenchida. b. Identificar casos de doena que devem ser investigados. c. Preparar a anlise estatstica dos casos notificados. d. Confirmar o diagnstico de casos duvidosos.

11. O principal objetivo da anlise estatstica dos casos notificados :

a. Avaliar a integralidade das notificaes. b. Identificar casos de doena que necessitam ser notificados imediatamente ao nvel superior do sistema. c. Identificar grupos da populao expostos a maior risco. d. Preparar o resumo anual da ocorrncia de doenas notificveis.

12. A informao mais importante de uma ficha de notificao de casos que objetiva determinar, na hiptese de ser necessria, alguma medida em relao a eles :
a. Nome. b. Endereo. c. Diagnstico. d. Idade. 13. A consolidao das informaes coletadas por um sistema de vigilncia de doena, segunda etapa das atividades desenvolvidas por um sistema de vigilncia, constitui um processo de: a. Disseminao das informaes relativas morbidade. b. Clculo de taxas de ataque.

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c. Preparo de tabelas, grficos e diagramas com os dados coletados. d. Anlise das informaes tabuladas, j convertidas em taxas.

14. Qual dos critrios abaixo determina, automaticamente, a investigao de um caso notificado?
a. Sempre que medidas de controle estiverem vinculadas a essa investigao ou quando o particular sistema de vigilncia requerer esse procedimento. b. Quando houver suspeita de transmisso por vetor. c. Quando a doena notificada no for freqente. d. Quando as informaes geradas pela investigao permitirem um melhor conhecimento da doena.

15. A investigao de doenas raras numa determinada regio indispensvel

para: a. Comprovar as formas de transmisso da doena. b. Familiarizar a equipe de sade com mtodos de diagnstico clnico. c. Familiarizar a equipe de sade com as tcnicas de diagnstico laboratorial. d. Conhecer os padres de comportamento da doena segundo as variveis tempo, espao e pessoa.

16. A anlise dos dados de vigilncia requer ou envolve, essencialmente, qual dos seguintes procedimentos?
a. Identificar diferenas entre os dados atuais e os valores normais ou esperados. b. Verificar se as diferenas entre os dados atuais e os valores normais ou esperados so significativas. c. Comparar informaes atualizadas de morbidade com alguns valores normais esperados. d. Todas as alternativas esto corretas.

17. Embora o nmero de casos notificados seja til para a anlise de dados de
vigilncia, desejvel convert-los em taxas de incidncia tendo em vista que: a. O nmero de casos notificados pode no ser representativo. b. Facilita a identificao de maior nmero de novos eventos epidemiolgicos que podem requerer investigao.

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c. O nmero de casos, especialmente em situaes epidmicas, pode tornar-se muito elevado e de difcil anlise. d. Levando em conta o tamanho da populao atingida e exposta ao evento, as taxas permitem uma medida mais precisa dos riscos em subpopulaes.

18. Com o objetivo de identificar mudanas no padro de comportamento das doenas em determinado distrito sanitrio, deve-se comparar dados atualizados de morbidade com informaes similares obtidas:
a. Em algumas reas do prprio distrito que apresentam caractersticas especficas em comum. b. De notificaes em perodos recentes da mesma populao. c. Durante perodos correspondentes em anos anteriores. d. As alternativas b e c esto corretas.

19. Quando comparamos dados de vigilncia referentes a diferentes perodos

e lugares, deve-se ter sempre em mente que a observao de diferenas pode apresentar fatores de confuso por vrias razes. Os prprios sistemas de vigilncia podem ser responsveis, principalmente, por: a. Variaes na sensibilidade e exatido das informaes coletadas. b. Diferenas na estrutura etria da populao envolvida. c. Erros na consolidao dos dados notificados. d. Procedimentos analticos que introduzem vieses aleatrios nos dados.

20. A identificao de tendncias epidemiolgicas importantes depende principalmente da anlise de informaes de morbidade coletadas por perodo superior a um ano. A ampliao do perodo considerado e a maior oportunidade de ocorrncia do evento diminuem a comparabilidade das informaes. A(s) principal(is) causa(s) de mudanas na comparabilidade entre esses eventos (so):
a. Critrio de diagnstico adotado e a contribuio relativa entre as vrias fontes de dados. b. Medidas preventivas disponveis pelas agncias de sade. c. Variao no esforo despendido na identificao de casos adicionais por meio de investigaes epidemiolgicas de campo. d. As alternativas a e c esto corretas.

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21. Examine o histograma apresentado relativo ao nmero de casos de uma

toxiinfeco no especificada notificada durante cada uma de vrias semanas consecutivas e identifique aquelas semanas com incidncia acima da normal (utilize como critrio de limite da normalidade a freqncia superior mdia em mais de duas vezes).

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Nmero de casos

5 6 7 8 Semana de incio

10 11

12

13 14

Obs.: a mdia semanal no mesmo perodo do ano anterior foi de dois casos. a. Semana 7. b. Semanas 1 e 7. c. Semanas 1, 5 e 7. d. Semanas 1, 3, 4 e 7.

22. Examine a tabela abaixo com informaes coletadas pelo sistema de vigilncia para hepatite pelo vrus A (nmero de casos segundo grupo etrio e semana de incio) e identifique as semanas cujos dados relativos ao evento possam representar situaes que devam ser investigadas (utilize como critrio de limite de normalidade a freqncia superior mdia em mais de duas vezes).
GRUPO ETRIO NMERO DE CASOS POR SEMANA MDIA SEMANAL PARA AS MESMAS OITO SEMANAS DO ANO ANTERIOR

Anos 0 14 15 29 30 + TOTAL

1 0 4 0 4

2 2 2 3 7

3 2 3 4 9

4 0 7 2 9

5 0 8 0 8

6 2 2 1 5

7 1 4 1 6

8 0 9 2 11

1 3 2 6

a. Semana 8. b. Semanas 2, 3 e 6. c. Semanas 3, 4 e 8. d. Semanas 4, 5 e 8.

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23. Na questo 22, qual foi o grupo etrio que ultrapassou o limite epidmico
mais freqentemente? a. Todos os grupos etrios. b. Grupo etrio de 0 a 14 anos. c. Grupo etrio de 15 a 29 anos. d. Grupo etrio de 30 anos ou mais.

24. Ainda com referncia questo 22, qual foi a primeira semana em que foi possvel identificar um excesso de casos da doena?
a. Semana 2. b. Semana 3. c. Semana 4. d. Semana 8.

25. Examine a tabela abaixo relativa a dados de um sistema de vigilncia epidemiolgica de salmonelose (nmero de casos conforme bairro e semana do incio da doena) e identifique as semanas cujas informaes relativas ao evento possam representar situaes que devam ser investigadas. (Utilize como critrio de limite de normalidade a freqncia superior mdia em mais de duas vezes.)
BAIRRO NMERO DE CASOS POR SEMANA MDIA SEMANAL PARA AS MESMAS OITO SEMANAS DO ANO ANTERIOR

Jaguaribe Cruzeiro Rosana Santana Palmas TOTAL

1 2 1 0 0 1 1 2 7 5 2 8 11 16

3 2 0 1 6 12 21

4 4 0 3 8 17 32

5 6 3 2 7 7 25

6 7 7 3 4 5 2 1 4 4 2 4 19 17

8 1 1 3 7 2 14

1 <1 2 6 3 12

a. Semanas 4, 5 e 8. b. Semanas 5, 6 e 7. c. Semanas 2, 3, 4 e 5. d. Semanas 2, 3, 4, 5, 6 e 7.

26. Na questo 25, em qual(is) bairro(s) verifica-se um excesso de casos notificados? a. Santana e Palmas. b. Jaguaribe, Cruzeiro e Palmas.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

c. Jaguaribe e Cruzeiro. d. Jaguaribe, Cruzeiro, Rosana e Palmas.

27. Ainda com referncia questo 25, considerando-se que os cinco bairros
compreendem um municpio, identifique a primeira semana em que houve um possvel excesso de casos em qualquer um dos bairros. a. Semana 4. b. Semana 3. c. Semana 2. d. Semana 1.

28. O principal objetivo das atividades especiais de vigilncia, ou seja, daquelas

que abrangem tambm dados relativos infeco em populaes animais e da circulao do agente no ambiente, : a. De natureza cclica. b. Especialmente til para avaliar a evoluo de uma epidemia. c. til para avaliar a importncia potencial de um agravo em sade pblica. d. Coletar um conjunto de informaes que substitui aquela obtida a partir das notificaes de casos.

29. As atividades especiais de vigilncia, entendidas conforme a questo 28,

que visam a populao animal usualmente no objetivam: a. Detectar o agente etiolgico da doena. b. Detectar alteraes na dimenso e distribuio das populaes de reservatrios e vetores. c. Substituir os dados originados da coleta de notificaes. d. Detectar epizootias.

30. As atividades especiais de vigilncia, entendidas conforme a questo 28,

aplicadas a populaes humanas selecionadas so usualmente conduzidas tendo por objetivo: a. Avaliar sua suscetibilidade. b. Assegurar que reatores a testes tuberculnicos e VDRL positivos sejam acompanhados. c. Detectar pessoas infectadas. d. As alternativas a e c esto corretas.

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A
VIGILNCIA COMO INSTRUMENTO DE SADE PBLICA

31. A(s) razo(es) para preparar e distribuir periodicamente anlises dos

dados coletados por sistemas de vigilncia (so) principalmente: a. Documentar investigaes epidemiolgicas de campo recentes que identificaram as fontes de infeco de uma epidemia. b. Prover a todos aqueles que dela necessitam informaes atualizadas a respeito da ocorrncia de doenas especficas, acrescidas de recomendaes tcnicas para seu controle. c. Prover informaes atualizadas a respeito do tratamento de doenas especficas. d. As alternativas b e c esto corretas.

32. Considerando que os boletins epidemiolgicos dos sistemas de vigilncia devem ser amplamente lidos e utilizados, necessrio que eles, alm de conterem informaes precisas, sejam:
a. Baseados em amostras representativas de mdicos que atuam em determinada rea. b. Acompanhados de estimativas de significncia estatstica. c. Elaborados e distribudos segundo determinada periodicidade. d. Acompanhados de informaes relativas s regies limtrofes.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Exerccio Vigilncia em sade pblica II *

Questes
Como sanitarista responsvel pela rea de epidemiologia da Secretaria da Sade de um municpio de 10.000 habitantes localizado na regio noroeste do Estado de So Paulo, voc foi notificado da ocorrncia de uma epidemia de meningite meningoccica. Com o objetivo de acompanh-la e de identificar reas do municpio que possam ser objeto de campanhas de vacinao, voc implanta um sistema de vigilncia especfico para essa doena. Voc solicita a todos os mdicos que notifiquem casos de pacientes com forte cefalia e febre. No final da epidemia, voc recebeu 200 fichas de notificao. Com base nas investigaes dos casos notificados e num estudo realizado ao final da epidemia com o objetivo de identificar casos no notificados, voc foi capaz de classific-los da seguinte forma:
CASOS VERDADEIROS DE MENINGITE SIM CASOS DETECTADOS PELA VIGILNCIA SIM NO NO TOTAL

90 10 100

110 9.790 9.900

200 9.800 10.000

1. Qual a sensibilidade de seu sistema de vigilncia? 2. Quantas notificaes de casos falso-positivos voc recebeu? 3. Constitui problema o recebimento de notificaes de casos falsamente positivos? Sim No

4. Explique por qu. 5. Relacione dois aspectos que poderiam aumentar a especificidade da definio de caso. 6. Qual o valor preditivo positivo dos casos notificados? 7. Com o propsito de decidir quem deve ser tratado de infeo meningoccica, que atributo deve ter a definio de caso de um sistema de vigilncia?

* Fonte: L. H. Harrison. The Use of Disease Surveillance in Epidemiologic and Public Health. Public Health School of Johns Hopkins University, Estados Unidos, 1991.

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VIGILNCIA COMO INSTRUMENTO DE SADE PBLICA

8. Com o propsito de descrever a epidemiologia da doena meningoccica,

que atributo deve apresentar a definio de caso de um sistema de vigilncia? Com base na tabela abaixo relativa ao nmero de casos e populao de cinco diferentes distritos sanitrios, responda s questes 9 e 10.
DISTRITO SANITRIO NMERO DE CASOS POPULAO

1 2 3 4 5 TOTAL

30 10 25 20 5 90

5.000 2.000 1.000 1.000 1.000 10.000

9. Considerando que voc tem somente 2.000 doses de vacina disponveis,

qual seria a estratgia de vacinao mais efetiva, dispondo somente das informaes apresentadas na tabela?

10. Qual seria a melhor alternativa se voc tivesse que decidir quem vacinar e dispusesse de mais informaes? 11. Relacione cinco atributos a serem considerados quando avaliamos um sistema de vigilncia.

12. Quais foram os principais responsveis pelo desenvolvimento do conceito moderno de vigilncia; quem implantou o primeiro sistema de vigilncia; quando esse sistema foi implantado e qual o seu objetivo? 13. Quais so os trs componentes obrigatrios de um sistema de vigilncia? 14. Os inquritos epidemiolgicos podem ser utilizados como instrumento de um sistema de vigilncia? 15. Associe cada caracterstica aos tipos passivo e ativo de sistema de vigilncia.
CARACTERSTICAS TIPOS

Baixo custo Representatividade Sensvel Trabalhoso Fcil de implementar

Passivo Passivo Passivo Passivo Passivo

Ativo Ativo Ativo Ativo Ativo

16. Os sistemas ativos de vigilncia so sempre mais oportunos do que os passivos?

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

17. Em quais situaes devem se desenvolver sistemas de vigilncia de base

hospitalar?

18. Relacione trs critrios utilizados na avaliao da importncia em sade

pblica de um evento adverso sade.

19. Relacione trs limitaes dos ensaios clnicos de medicamentos prvios ao seu licenciamento que tornam importantes os sistemas de vigilncia de eventos adversos associados sua utilizao. 20. Cite duas vantagens dos sistemas de notificao espontnea de reaes
adversas a drogas.

21. Cite duas desvantagens desse mesmo sistema. 22. Cite trs fatores a serem considerados em face da possvel associao causal entre ingesto de medicamento e determinada reao adversa.

23. Como ministro da Sade de Moambique, voc decide estabelecer um sistema de vigilncia para o sarampo incluindo dados a respeito do estado vacinal na ficha de notificao. Aps o 100 caso notificado, voc verifica que 56% deles eram vacinados, constatando, portanto, falhas da vacina. O que voc pode concluir a respeito da eficcia da vacina contra o sarampo nesse pas?
a. A vacina altamente eficaz. b. A vacina tem uma eficcia intermediria (40% a 60%). c. A vacina tem baixa eficcia. d. As informaes disponveis so insuficientes para estimar a eficcia.

24. Cite duas principais vantagens de sistemas ativos de vigilncia sobre os passivos para identificar casos a serem includos num estudo de caso-controle para a avaliao da eficcia de uma vacina.
Com base nas informaes apresentadas a seguir, responda s questes 25 e 26. Voc est desenvolvendo um sistema passivo de vigilncia para meningite por Haemophilus influenzae tipo B no Estado de So Paulo, utilizando como fonte de notificao laboratrios hospitalares. Aps um ano de coleta de dados, voc decide determinar a sensibilidade do sistema; para tanto, rene todos os casos notificados pelos laboratrios hospitalares e solicita ao SAME a lista dos pacientes que tiveram alta com diagnstico de meningite por H. influenzae tipo B confirmado por laboratrio. Suponha que a especificidade do sistema seja 100%.

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VIGILNCIA COMO INSTRUMENTO DE SADE PBLICA

NMERO

CASO IDENTIFICADO POR VIGILNCIA SAME*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

E. Silveira C. Alves X. Quadros H. Forbes V. Lara P. Vila F. Policarpo A. Sanches D. Conde A. Marques J. Sala A. Barros

M. Lucas C. Alves J. Fortunato C. Camargo N. Pastor F. Policarpo H. Cardoso W. Silva A. Marques A. Barros

*SAME: Servio de Arquivo Mdico e Estaststica

25. Qual a sensibilidade de seu sistema de vigilncia se comparado aos dados de altas hospitalares disponveis pelo SAME?
a. mais sensvel. b. menos sensvel. c. No h diferena de sensibilidade. d. No h informaes suficientes.

26. Qual a sensibilidade do sistema de vigilncia se considerarmos o SAME

como o instrumento de referncia (padro ouro)?

27. O que confere alta especificidade definio de caso de poliomielite utilizado no programa de erradicao dessa molstia?

28. Mesmo que a circulao do poliovrus selvagem desaparea, que indicador pode ser utilizado para monitorizar a qualidade do laboratrio? 29. Mesmo que o poliovrus selvagem deixe de circular na comunidade, que indicador permite monitorizar a sensibilidade do sistema de vigilncia? 30. O mais importante procedimento na anlise de dados de vigilncia :
a. Utilizar um rpido computador de ltima gerao. b. Utilizar software estatstico com representao grfica. c. Dispor de um excelente estatstico como consultor. d. Interesse contnuo em descobrir informaes ocultas nos nmeros disponveis.

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EM SADE PBLICA

Gabarito do exerccio Vigilncia em sade pblica I

QUESTO A B C D

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

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VIGILNCIA COMO INSTRUMENTO DE SADE PBLICA

Gabarito do exerccio Vigilncia em sade pblica II

1. Sensibilidade de 90%. 2. 110 casos falso-positivos. 3. Sim. 4. Aumenta o custo do sistema de vigilncia. 5. Rigidez de nuca.
Torpor ou sonolncia. Isolamento da bactria no lquor.

6. Valor preditivo positivo = 45%. 7. Alta sensibilidade (voc quer detectar todos os casos). 8. Especificidade. 9. Considerando uma vacina de dose nica, ela deve ser aplicada nos distritos
com maior taxa de ataque (distritos 3 e 4).

10. A melhor estratgia de vacinao no caso seria identificar as faixas etrias

de maior risco e vacin-las em todos os distritos.

11. Sensibilidade.
Flexibilidade. Representatividade. Simplicidade. Valor preditivo positivo.

12. Alexander D. Langmuir e Karel Raska. Quem primeiro implantou um sistema de vigilncia epidemiolgica foi Langmuir, em 1955, com o objetivo de acompanhar a epidemia de poliomielite decorrente do denominado acidente de Cutter.

13. Sistema de informao.

Anlise contnua da informao. Disseminao da informao analisada a todos os que dela possam fazer uso.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

14. Sim. 15. Baixo custo

Representatividade Sensibilidade Trabalhoso Fcil de implementar Vigilncia passiva Vigilncia ativa Vigilncia ativa Vigilncia ativa Vigilncia passiva

16. Geralmente no. 17. Para doenas graves de tratamento obrigatoriamente hospitalar e, especialmente, quando a populao tem fcil acesso assistncia mdica.

18. Altas taxas de morbidade, mortalidade e letalidade.

Seqelas graves e tratamento hospitalar prolongado. Anos de vida perdidos.

19. Abrangem pequeno nmero de pacientes.

No identificam reaes adversas raras. No incluem no estudo crianas, gestantes e portadores de doenas crnicas.

20. Simples e de baixo custo.

Aumentam a sensibilidade de dados nacionais. Envolvimento dos mdicos.

21. Baixa sensibilidade.

Dificuldade em calcular taxas. Poucos detalhes. Baixa especificidade. Baixo valor preditivo positivo.

22. Melhora aps deixar de tomar o medicamento.

Consistncia com os conhecimentos disponveis do mecanismo de ao do medicamento. Associao com o tempo de administrao do medicamento. Associao com a dose administrada.

23. As informaes disponveis so insuficientes para estimar a eficcia. 24. Maior sensibilidade.
Maior especificidade. Maior representatividade.

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VIGILNCIA COMO INSTRUMENTO DE SADE PBLICA

25. mais sensvel. 26. A sensibilidade de 40%. 27. Isolamento de poliovrus selvagem em casos de paralisias flcidas agudas assimtricas.

28. A porcentagem de isolamento de outros enterovrus em torno de 20%. 29. A taxa estimada de casos de Sndrome de Guillain-Barr. 30. Interesse contnuo em descobrir informaes ocultas nos nmeros disponveis.

130
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

BIBLIOGRAFIA

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VIGILNCIA COMO INSTRUMENTO DE SADE PBLICA

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

INVESTIGAO DE SURTOS EPIDMICOS

A INVESTIGAO DE SURTOS COMO INSTRUMENTO DE APOIO VIGILNCIA

freqente ainda em nosso meio a utilizao do termo investigao epidemiolgica no sentido de investigao de surtos, abrangendo a identificao de contatos de casos de doena, geralmente infecciosa, com o objetivo de identificar os diversos elos da cadeia de transmisso. No entanto, esse termo passou a ser entendido, nos ltimos anos, de maneira mais ampla, como sinnimo de pesquisa epidemiolgica. Em conseqncia, adotou-se, recentemente, investigao epidemiolgica de campo como uma designao especfica para as investigaes de surtos. Essa atividade constitui um dos mais interessantes desafios que um epidemiologista pode enfrentar no dia-a-dia de um servio de sade. Freqentemente, nesses eventos, sua causa, origem e modos de disseminao so desconhecidos e o nmero de pessoas envolvidas pode ser grande. Por decorrncia, temos como objetivo principal das investigaes de surtos: identificao da sua etiologia; identificao das fontes e modos de transmisso; identificao de grupos expostos a maior risco. Pelo prprio conceito, as epidemias constituem situaes anormais que se apresentam para a comunidade como um evento potencialmente grave, desencadeando presses sociais que necessitam ser respondidas pelas autoridades sanitrias com a maior urgncia, fato que condiciona o ritmo e as condies do curso da sua investigao.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Um dos objetivos da vigilncia em sade pblica justamente a identificao de surtos, fato possvel sempre que ela for oportuna, ou seja, observar os passos previstos para cada sistema de vigilncia em termos de uma periodicidade regular na coleta dos dados, anlise e disseminao da informao analisada. Por exemplo, uma equipe local de vigilncia somente identificar um surto de hepatite B cuja fonte de infeco foi um dentista se analisar regularmente as exposies de risco dos casos notificados de hepatite B. Da mesma forma, a anlise semanal de microrganismos isolados de pacientes internados em diferentes enfermarias pode revelar um possvel aumento de infeces adquiridas em alguma rea da unidade. freqente a identificao de surtos por parte de profissionais da sade mais atentos, que alertam as autoridades sanitrias a respeito da ocorrncia de um nmero inusitado de determinado evento adverso sade. Outras vezes, so os prprios membros do grupo populacional afetado os responsveis pela identificao do surto. A razo de ser de uma investigao de surto controlar a epidemia prevenindo a ocorrncia de mais casos. Antes de estabelecermos a estratgia de controle, necessrio saber em que etapa do seu curso a epidemia se encontra. O nmero de casos est aumentando ou o surto j est se extinguindo? A resposta a essa questo condicionar o objetivo da investigao. Se a epidemia estiver ainda em curso, o nosso objetivo ser prevenir novos casos; portanto, a investigao se concentrar na extenso do evento e no tamanho e nas caractersticas da populao sob risco para delinear e desenvolver medidas apropriadas de controle. Caso a epidemia j esteja em seu trmino, nosso objetivo passa a ser prevenir surtos semelhantes no futuro; portanto, a investigao dever centralizar seus esforos principalmente em identificar os fatores que contriburam para a ocorrncia do evento. Os esforos despendidos na investigao do surto e nas medidas de controle devem ser proporcionais aos conhecimentos disponveis a respeito da causa, da origem e do modo de disseminao da epidemia. Na figura 28, ilustramos como o conhecimento desses fatores deve influenciar as nfases a serem conferidas ao controle versus investigao.

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INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS

Figura 28 Prioridade relativa aos esforos na investigao e no controle de acordo com o conhecimento da fonte, modo de transmisso e agente causal
FONTE / MODO DE TRANSMISSO CONHECIDO CONHECIDO AGENTE CAUSAL DESCONHECIDO DESCONHECIDO

Investigao + Controle + + + Investigao + + + Controle + + +

Investigao + + + Controle + Investigao + + + Controle +

+ + + : alta prioridade + : baixa prioridade Fonte: Goodman et al., 1990

Se sabemos pouco a respeito do agente, da fonte e dos modos de transmisso, so necessrios maiores esforos de investigao para delinearmos as medidas de controle. Ao contrrio, se dispomos de um bom conhecimento dessas variveis, estamos aptos a indicar as medidas apropriadas de controle. Quando o surto de causa e/ou fonte e de modos de transmisso desconhecidos, mas a doena grave e o desenvolvimento da investigao permite a identificao da possvel fonte e/ou modo de transmisso, as aes de controle podem ser tomadas empiricamente, antes mesmo da sua concluso. Embora a investigao de surtos possa apresentar algumas caractersticas semelhantes s da pesquisa epidemiolgica, cabe salientar pelo menos trs diferenas importantes entre ambas: As investigaes epidemiolgicas de campo iniciam-se com freqncia sem hiptese clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulao de hipteses, que posteriormente sero testadas por meio de estudos analticos, na maior parte das vezes, de caso-controle. Quando ocorrem problemas agudos que implicam medidas imediatas de proteo sade da comunidade exposta ao risco, a investigao do surto deve se restringir, num primeiro momento, coleta dos dados e agilizar sua anlise, com o objetivo de desencadear rapidamente as aes de controle. A amplitude e grau de aprofundamento de uma investigao de um surto de doena aguda vai depender do nvel de conhecimento da etiologia, da fonte e modos de transmisso e das medidas de controle disponveis. Os referenciais tericos aplicados nas investigaes epidemiolgicas de campo originam-se da clnica mdica, da epidemiologia e das cincias de laboratrio.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

A investigao de surtos constitui atividade que, obrigatoriamente, deve ser incorporada por qualquer sistema de vigilncia, no s visando a eventos adversos sade raros e/ou pouco conhecidos, mas tambm a doenas cujos conhecimentos estejam bem estabelecidos. As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigao, com alguma freqncia, permitir a identificao de lacunas no conhecimento, induzindo o desenvolvimento de pesquisas que podero resultar no aprimoramento dos servios de sade. Muitas vezes a investigao de um surto que se apresenta inicialmente como rotineira pode nos levar ampliao dos conhecimentos a respeito do agravo estudado, de seu agente, fonte(s) e modo(s) de transmisso. Neste ltimo caso, muitas vezes necessrio descartar ou caracterizar mudanas no comportamento da doena, do agente, da fonte ou modo de transmisso. Foi o que ocorreu, em meados da dcada de 80, em epidemias de poliomielite causadas pelo poliovrus tipo 3 que atingiram a Finlndia e o Nordeste brasileiro. Nessas duas epidemias investigou-se a possibilidade de o poliovrus a elas associado constituir um vrus mutante, dado que a populao envolvida no episdio estava supostamente imunizada contra esse agente. Outro exemplo a investigao de um surto de diarria grave, que atingiu principalmente adultos, totalizando dezoito casos, em cujas fezes foram isoladas Salmonella newport. Nesse episdio, todas as cepas isoladas dessa bactria mostraram-se multirresistentes a antibiticos, apresentando tambm um plasmdio com idntico padro molecular de restrio. A ampliao dessa investigao permitiu estabelecer uma relao desse surto com o uso de antibiticos em doses elevadas na rao destinada criao de gado, selecionando bactrias resistentes, que eventualmente podem infectar o homem pela ingesto de carne e derivados. Com fundamento nesses resultados, foi possvel estabelecer nova legislao referente especificamente ao controle de padres de qualidade de raes dadas a rebanhos destinados ao consumo humano. Ainda como resultado dessa investigao, estabeleceu-se que a administrao de antibiticos a indivduos infectados por bactrias multirresistentes a essas drogas constitui fator de risco para gastroenterites de evoluo grave. A investigao exaustiva de um agravo inusitado pode permitir a caracterizao de uma doena at ento desconhecida, assim como de seus agentes, fonte e/ou modo de transmisso e medidas de controle. Como exemplos, temos as investigaes de surto de pneumonia atingindo um grupo de indivduos pertencentes a uma sociedade civil norte-americana denominada Legio Americana e outro de pneumonia por Pneumocystis carinii em jovens homossexuais. Elas permitiram a descrio e caracterizao de duas novas doenas: a doena-doslegionrios e a sndrome de imunodeficincia adquirida. Em nosso meio tivemos ao menos duas investigaes bem-sucedidas. Uma delas foi o estudo de um surto de prpura fulminans que atingiu crianas

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INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS

menores de dez anos de idade, apresentando alta letalidade, ocorrido no municpio de Promisso, So Paulo, no associado a infeco por bactrias que, at ento, comprovadamente, determinavam essa sndrome (a Neisseria meningitidis e o H. influenzae tipo B). Durante as investigaes foi possvel individualizar um novo quadro nosolgico, a febre purprica brasileira. A outra foi uma epidemia de encefalite ocorrida em meados da dcada de 70 em vrios municpios do vale do rio Ribeira, So Paulo. Nesse episdio, foi possvel isolar um arbovrus at ento desconhecido, o vrus Rocio, e caracterizar o espectro clnico e epidemiolgico das infeces causadas por esse agente. Vale ainda salientar a importncia da investigao de surtos destinada identificao de fatores de risco para doenas profissionais e para agravos relacionados aplicao de tecnologias mdicas, produo, distribuio e comercializao de produtos de consumo humano. Os resultados obtidos nessas ocasies podem oferecer subsdios para a elaborao de bases tcnicas para legislao especfica, para normas e padres nacionais e para a fiscalizao e educao sanitria, instrumentos voltados ao aprimoramento da qualidade de servios e produtos. Um exemplo dessa aplicao foi a investigao de um surto causado por contaminao de alimentos por pesticidas. Os resultados obtidos fortaleceram as recomendaes existentes para a substituio do uso de parathion pelo malathion, este ltimo muito menos txico que o primeiro. Tal recomendao pode ser implementada por meio de legislao, proibindo ou regulamentando o uso do parathion, pela fiscalizao de seu cumprimento e pela educao sanitria, alertando a populao sobre os riscos derivados do uso desse produto.

LIMITAES

DAS INVESTIGAES DE SURTOS

Apesar das investigaes de surtos constiturem importante instrumento dos servios de sade para o aperfeioamento das aes de controle, no podemos deixar de assinalar algumas limitaes. Destacam-se entre elas: Geralmente, no possvel utilizar protocolos de pesquisa bem planejados. freqente a utilizao de diferentes fontes, em que a integralidade e preciso das informaes variam dramaticamente, assim como o propsito com que foram originalmente registradas. Diferentemente dos estudos planejados, em que o tamanho da amostra adequadamente estabelecido por epidemiologistas, nas investigaes de surtos o nmero de casos geralmente pequeno, o que, sob diversos aspectos, dificulta a anlise.

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EM SADE PBLICA

OPERACIONALIZAO

DE UMA INVESTIGAO DE SURTO

A investigao de um surto abrange uma srie de procedimentos com o objetivo de levantar informaes complementares a respeito dos casos de determinado agravo para, quando se tratar de doenas transmissveis, permitir a identificao das fontes e mecanismos de transmisso, dos grupos expostos a maior risco e, em doena de qualquer etiologia, estabelecer as medidas de controle. Entre os procedimentos temos: exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da histria clnica e dos resultados dos exames laboratoriais disponveis; levantamento de dados epidemiolgicos; anlise comparativa das informaes disponveis referentes aos aspectos clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos, com o objetivo de identificar semelhanas e diferenas que permitam o estabelecimento de uma hiptese diagnstica que orientar a investigao etiolgica; coleta de amostras para laboratrio visando identificao do(s) agente(s) infecciosos(s); busca de casos adicionais; determinao do modo de transmisso; busca de locais atingidos e o reconhecimento de fatores que tenham contribudo para a ocorrncia do(s) caso(s). O desenvolvimento de uma investigao de um surto de determinada doena infecciosa implica o cumprimento das seguintes etapas: a . Estabelecer uma definio de caso. b. Verificar o diagnstico e confirmar se realmente ocorreram casos. c. Verificar a existncia de uma epidemia com fundamento no nmero de casos confirmados e no levantamento de dados a respeito da ocorrncia da doena em anos anteriores. d. Definir o objetivo da investigao. e. Analisar os dados disponveis segundo as caractersticas do tempo, espao e pessoa. f. Desenvolver hipteses. g . Testar hipteses. h. Avaliar medidas de preveno e/ou controle. i. Comunicar a todos os interessados os resultados analisados.

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INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS

Em cada uma dessas etapas, at a finalizao da investigao, devemos repetir a seguinte seqncia de procedimentos: a. Consolidao e organizao das informaes disponveis de forma que possam ser analisadas. b. Anlises preliminares a respeito dessas informaes. c. Discusso das anlises preliminares e formulao de hipteses. d. Identificao das informaes necessrias comprovao da hiptese. e. Obteno das informaes necessrias ao teste da(s) hiptese(s), retornando ao procedimento 1, sempre que necessrio. O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes fundamental, pois, dependendo da molstia, podemos encontrar pessoas com quadro inicial da doena e instituir rapidamente o tratamento com maior probabilidade de sucesso, ou, quando j iniciado, proceder ao isolamento do paciente, evitando a progresso da doena entre os contatos. A seguir, detalharemos cada uma das etapas anteriormente relacionadas.

1 etapa definio de caso

A definio de caso consiste na padronizao de um conjunto de critrios com o objetivo de estabelecer se um determinado paciente deve ser classificado como caso, com referncia ao agravo de interesse investigao. A definio de caso inclui critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos, e estes ltimos devem sempre delimitar os caracteres epidemiolgicos relativos ao tempo (por exemplo, pessoa que apresentou o agravo em questo nos ltimos dois meses), espao (por exemplo, residentes em determinado distrito ou empregados de uma fbrica) e pessoa (por exemplo, crianas de 6 meses a 10 anos). Devemos ter o cuidado de no incluir na definio de caso uma exposio ou fator de risco que esteja entre os possveis fatores associados doena e, portanto, provavelmente estar entre as hipteses a serem analisadas durante a investigao. Em determinadas situaes em que o diagnstico de certeza difcil, seja por motivos tcnicos ou operacionais, podemos categorizar os casos notificados em: confirmados; compatveis; possveis.

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Essa categorizao deve ser feita com base em diagnstico clnico apoiado ou no em testes laboratoriais e, ainda, no nmero, natureza e gravidade dos sinais e sintomas apresentados. Para ser classificado como caso confirmado, geralmente necessria a confirmao laboratorial. Os casos compatveis freqentemente apresentam quadro clnico tpico, porm sem confirmao laboratorial. Os casos possveis apresentam somente algumas caractersticas clnicas tpicas. Como exemplo, podemos apresentar um surto de febre purprica brasileira causada pelo Haemophilus aegyptius, quando os investigadores definiram as seguintes categorias: Caso confirmado: criana de 3 meses a 10 anos, residente em municpio onde ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos ltimos 45 dias, apresentando doena febril aguda, sem foco infeccioso identificado, com isolamento de Haemophylus aegyptius de lquido corpreo normalmente estril (sangue, lquor, etc.). Caso compatvel: criana de 3 meses a 10 anos, residente em municpio onde ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos ltimos 45 dias, apresentando doena febril aguda, febre igual ou superior a 38,5 C, dor abdominal e/ou vmitos, com desenvolvimento de petquias ou prpuras e evoluo para choque e bito em menos de 36 horas. Exames bacteriolgicos e imunolgicos negativos para N. meningitidis, H. influenzae e H. aegyptius; sem evidncias de meningite, mas com histria de conjuntivite purulenta nos ltimos quinze dias. Caso possvel: criana de 3 meses a 10 anos, residente em municpio onde ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos ltimos 45 dias, apresentando doena febril aguda, febre igual ou superior a 38,5 C, dor abdominal e/ou vmitos, com desenvolvimento de petquias ou prpuras e evoluo para cura mediante tratamento adequado com antibiticos. Exames bacteriolgicos e imunolgicos negativos para N. meningitidis, H. influenzae e H. aegyptius; sem evidncias de meningite. Geralmente, utiliza-se a estratgia de aplicar no incio da investigao uma definio de caso mais sensvel, portanto sem categoriz-lo em possvel, compatvel ou confirmado. medida que a investigao se desenvolve e surgem hipteses plausveis, a definio de caso mudada, tornando-se mais especfica e passando a discriminar as categorias citadas. (Obs.: para entender melhor os conceitos de sensibilidade e de especificidade, consultar o Anexo 2.) Uma definio de caso mais sensvel no incio da investigao facilita a identificao da extenso do problema, assim como da populao afetada, permitindo muitas vezes o surgimento de hipteses relevantes para a identificao do agente causal e das fontes e modos de transmisso. No entanto,

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se incluirmos casos falsamente positivos para testar essas hipteses, aplicando mtodos da epidemiologia analtica, poderemos estar induzindo resultados equivocados. Logo, para o teste de hiptese devemos aplicar definies de caso especficas.

2 etapa confirmao do diagnstico e verificao da ocorrncia real de casos

O objetivo dessa etapa verificar se os casos foram corretamente diagnosticados. Muitas vezes necessrio o reexame dos pacientes e/ou a reviso detalhada dos pronturios clnicos e dos procedimentos de laboratrio. Sempre que possvel, esses procedimentos devem ser efetuados em conjunto com os mdicos responsveis pelo atendimento dos pacientes, certificando-se da consistncia dos resultados do laboratrio quando comparados com os achados clnicos. Tal conduta visa excluir erros que possam ter elevado artificialmente o nmero de casos. sempre necessrio fazer uma lista dos achados clnicos com as respectivas distribuies de freqncias, uma vez que sero teis para a caracterizao do espectro da doena e para uma etapa posterior da investigao, quando ser necessria uma definio de caso mais especfica. Essa listagem de freqncia de manifestaes clnicas e de resultados de exames laboratoriais to importante, que muitas vezes interessante apresent-la como primeira tabela no relatrio final da investigao a ser encaminhado s unidades de sade, com os comentrios e recomendaes pertinentes.

3 etapa confirmao da existncia do surto

Ainda que, com intuito didtico, tenhamos apresentado as duas primeiras etapas separadamente, na prtica elas so levadas a efeito simultaneamente. No incio da investigao, importante partir do pressuposto de que o conjunto de casos identificados num primeiro momento, sugerindo um surto epidmico, pode estar na verdade incorretamente diagnosticado ou diagnosticado segundo diferentes critrios. Portanto, uma das primeiras tarefas de uma investigao confirmar se, de fato, estamos diante de um surto. Nessa etapa, poderemos verificar a existncia de um verdadeiro surto, ou a ocorrncia de casos espordicos de uma mesma doena, porm no relacionados entre si. Outro procedimento indispensvel nessa etapa a determinao do nmero de casos normalmente esperado na comunidade ou no grupo de indivduos afetados, para compar-lo com os ocorridos durante o perodo do possvel surto. A confirmao da ocorrncia de um surto se faz comparando-se os dados atuais de incidncia de uma doena em questo com aqueles registrados nas semanas ou meses anteriores, ou ainda, se disponvel, com a incidncia relativa ao perodo correspondente nos anos anteriores na populao exposta ao risco.

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Se a incidncia atual apresentar um claro excesso em relao ao esperado, a hiptese de um surto se mostrar mais consistente. No existe uma definio bem-estabelecida que caracterize o que venha a ser um excesso de casos; aceita-se, geralmente, que um aumento de duas ou trs vezes em relao ao normal deve configurar uma epidemia. De uma maneira geral, a ocorrncia de surtos por fonte comum, como, por exemplo, um surto de gastroenterite causada por uma toxiinfeco alimentar, fcil de ser confirmada pela forma abrupta com que aumenta o nmero de casos. Por sua vez, a identificao de epidemias progressivas decorrentes de transmisso pessoa a pessoa ou por vetor pode apresentar dificuldades. Como exemplo, podemos citar surtos de doena meningoccica ou de rubola. Vale salientar que, mesmo quando os nmeros sejam maiores do que os normalmente esperados, no estaremos obrigatoriamente frente a um surto, uma vez que esse aumento da freqncia pode decorrer da elevao da sensibilidade do sistema de coleta da informao, seja pela modificao da definio de caso, seja pelo aperfeioamento do sistema de notificao, ou, ainda, pela maior adeso ao sistema de vigilncia dos profissionais envolvidos.

4 etapa identificao e contagem de novos casos

Essa etapa desenvolvida no campo, examinando e conversando com os pacientes e seus contatos. Esse procedimento constitui importante fonte adicional de informao relativa a casos no diagnosticados ou no notificados. Propicia melhor conhecimento do espectro clnico da doena e, muitas vezes, permite a identificao da fonte de infeco. Nessa etapa, pode-se aplicar um questionrio com o objetivo de melhor conhecer os sintomas clnicos da doena, como tambm colher amostras de material biolgico ou do ambiente para serem enviadas ao laboratrio para determinar, por exemplo, o nmero de assintomticos. A ampla divulgao entre mdicos, pessoal de enfermagem e de laboratrio das caractersticas do surto e da importncia de sua completa investigao constitui um dos instrumentos que facilitam esse procedimento. Ao final dessa etapa, deve-se elaborar uma lista com todos os casos identificados, colocando-se nas colunas o nome ou iniciais dos pacientes e as principais variveis a serem analisadas.

5 etapa anlise dos dados disponveis

Nessa fase da investigao, em que os dados disponveis j devem proporcionar uma viso mais abrangente do evento, a anlise deve ser efetuada cuidadosamente, buscando identificar informaes que facilitem a elaborao de hipteses.

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A anlise, nesse momento, tem por objetivo: a identificao das fontes e modos de transmisso; o momento provvel de exposio dos suscetveis (s) fonte(s) de infeco; a determinao da durao da epidemia. Com esse objetivo, as informaes coletadas devem ser organizadas de forma a responder s seguintes questes:

Relativas ao tempo

1. Qual foi o perodo exato do incio e a durao da epidemia? 2. Conhecido o diagnstico, qual foi o perodo provvel de exposio? 3. A transmisso durante a epidemia se deu por veculo comum, pessoa a
pessoa ou por ambas as formas? Caractersticas da curva epidmica.

Relativas ao lugar

1. Qual a distribuio espacial dos casos? 2. Quais so as taxas de ataque por local de ocorrncia?
Segundo os atributos das pessoas

1. Quais so as taxas de ataque especficas por sexo, grupo etrio, grupo scioeconmico ou por outros critrios pelos quais podemos identificar grupos de pessoas que possam apresentar caractersticas comuns em relao exposio a um possvel fator de risco?

2. Quais so os grupos, segundo caractersticas como sexo, idade, nvel scioeconmico, que possivelmente foram expostos ao maior risco de adoecer?

3. Quais so as outras caractersticas que distinguem os indivduos atingidos

da populao no atingida?

Caractersticas relativas ao tempo

Na anlise das caractersticas relativas ao tempo, um procedimento importante a construo da curva epidmica. Objetivos principais da construo da curva epidmica: Buscar indcios da provvel forma de transmisso associada ao surto, ou seja, se a disseminao da epidemia se deu por fonte comum, por transmisso pessoa a pessoa ou por ambas. Identificar o perodo provvel de exposio dos casos s fontes de infeco.

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A curva epidmica um grfico em que cada um dos casos da doena ocorridos durante o perodo epidmico registrado de acordo com a data do incio da doena, conforme mostra a figura 29. Na construo dessa curva necessrio definir o intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critrio para a escolha desse intervalo o de que ele se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo. Na interpretao preliminar da curva epidmica devemos levar em considerao a forma da curva, pois ela resulta: do modo de transmisso predominante do surto (fonte comum versus propagada); do perodo de exposio dos suscetveis fonte de infeco; do perodo de incubao mnimo, mdio e mximo da doena responsvel pelo surto.

Determinao do perodo provvel de exposio

Dois mtodos so utilizados para a determinao do perodo provvel de exposio: a. Mtodo do perodo mdio de incubao: identifica-se a data do pico da epidemia e calcula-se retrospectivamente, a partir dessa data, o tempo equivalente ao perodo mdio de incubao, obtendo-se o dia provvel de exposio (figura 30). b. Mtodo do perodo mximo e mnimo de incubao: identificam-se as datas do primeiro e ltimo casos da epidemia e calcula-se retrospectivamente a partir dessas datas o perodo provvel de exposio, tomando como referncia para o clculo os perodos mnimo e mximo de incubao, conforme mostra a figura 31. Esse mtodo pode ser aplicado somente quando a durao da epidemia for aproximadamente igual ou menor que a diferena entre o perodo mximo e mnimo de incubao.

Identificao de casos secundrios

A investigao de casos secundrios particularmente importante em surtos verificados em populaes institucionalizadas, como escolas, quartis, asilos, etc., pois permite a melhor compreenso da disseminao espacial da infeco. A identificao de casos secundrios indispensvel para a construo da curva epidmica, pois eles podem dificultar a caracterizao de surtos originrios de transmisso por fonte comum.

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Figura 29 Curva epidmica de um surto decorrente de transmisso por uma fonte comum seguida de transmisso pessoa a pessoa
Nmero de casos 15

10

5 Provvel caso ndice 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hora do incio (por perodos de 12 horas) Casos Casos Secundrios

Fonte: CDC, Principles of Epidemiology. Investigation of Disease Outbreaks. Self-study course, 1988.

Figura 30 Surto de rubola, distribuio de casos, segundo a data do incio dos sintomas
Casos 10

Dia provvel de exposio Perodo mdio de incubao = 18 dias

Pico

0 1 3 Casos 5 7 9 11 13 15 Junho 17 19 21 23 25 Data do incio dos sintomas 27 29

Fonte: CDC, Principles of Epidemiology. Investigation of Disease Outbreaks. Self-study course, 1988.

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Figura 31 Surto de rubola, distribuio de casos segundo a data do incio dos sintomas

10 Casos 8

Perodo mximo de incubao = 21 dias

4 Perodo provvel de exposio 2 Perodo mnimo de incubao = 14 dias

0 1 3 Casos 5 7 9 11 13 15 Junho 17 19 21 23 25 27 29

Data do incio dos sintomas

Fonte: CDC, Principles of Epidemiology. Investigation of Disease Outbreaks. Self-study course, 1988

Os procedimentos mais freqentemente utilizados para a identificao de casos secundrios so os seguintes (tabela 8): Distribuio dos casos no tempo, segundo a data do incio dos sintomas e local de ocorrncia (enfermaria, por exemplo). Para casos sucessivos na mesma enfermaria, comparar os intervalos entre eles e a durao do perodo de incubao acrescido do perodo de transmissibilidade prvio ao incio dos sintomas.
Tabela 8 Casos da doena X que ocorreram em trs enfermarias, conforme a data do incio dos sintomas
ENFERMARIA CASO, SEGUNDO A DATA DO INCIO DOS SINTOMAS (AGOSTO)

1 1 2 3

2 x

4 x

5 x

8 x x

9 x

10

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 1979

Identificados os casos secundrios num ncleo familiar ou numa instituio, importante analisar a rapidez e a intensidade com que eles ocorreram; para tanto, devemos calcular as taxas de ataque secundrio.

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DE SURTOS EPIDMICOS

Clculo da taxa de ataque secundrio:

N de casos caso ndice N de pessoas expostas ao risco caso ndice x 100

A caracterizao de uma epidemia pela varivel tempo estar concluda quando: a distribuio dos casos no tempo for apresentada de forma a permitir a identificao do perodo provvel de exposio; a distribuio dos casos for apresentada segundo a data do incio dos sintomas; a curva epidmica for elaborada de forma a permitir sua tipificao, seja por transmisso propagada ou por fonte comum, ou, ainda, pela combinao das duas formas. No caso de transmisso por fonte comum, devemos identificar os seguintes perodos ou datas: pico do surto; incio, fim e durao da epidemia; perodo provvel de exposio dos casos s fontes de infeco. Se a transmisso se d por veculo comum ou de forma propagada, os casos conhecidos e suspeitos de terem adquirido a infeco de forma propagada devem ser apresentados como tal no grfico. (Ver figura 30 na pgina 147.)

Distribuio espacial
Durante a contagem dos casos, importante obter informaes relativas ao local de residncia e o local provvel de exposio fonte de infeco, para posterior distribuio dos casos num mapa ou planta de um edifcio. Esse procedimento pode facilitar a caracterizao da fonte de infeco, alm de oferecer pistas para identificar o grupo populacional exposto ao maior risco (figura 32). A distribuio espacial dos casos deve ser estudada tambm por taxas de ataque especficas por rea. Quando o surto ocorre, por exemplo, em hospitais, os dados devem ser analisados segundo as reas de trabalho ou internao dos pacientes (andar, enfermaria, quarto ou cama); no caso de a instituio atingida ser uma escola, devemos organizar e analisar os dados por classes de alunos. Quando for possvel identificar diferenas importantes nas taxas de ataque em diferentes regies, recomendvel o desenvolvimento de estudos tipo caso-controle para tentar identificar especficas exposies que possam ser responsveis pelas diferenas encontradas.

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Figura 32 Surto de sarampo no municpio X, segundo distribuio espacial dos casos no perodo de 31 de junho a 15 de setembro de 1998

Escola Caso dice Casos

Distribuio segundo os atributos da pessoa

Ao caracterizarmos uma epidemia segundo atributos das pessoas, estaremos, na verdade, buscando identificar os grupos populacionais que apresentam maior risco de adoecer. Podemos definir essas populaes pelas caractersticas do hospedeiro (sexo, idade, etnia, doenas previamente existentes) ou por exposio (ocupao, atividades de lazer, uso de medicamentos, drogas, etc.). Ambas influenciam a suscetibilidade doena e oportunidades de exposio. Para identificar os grupos de maior risco, calculamos as taxas de ataque, que, por sua vez, pressupem a disponibilidade tanto do numerador (nmero de casos) como do denominador (nmero de pessoas expostas ao risco).

6 etapa desenvolvimento de hipteses

Concludos os procedimentos de anlise dos dados levantados durante a investigao, o prximo passo a formulao de hipteses, que devem estar voltadas identificao da fonte de infeco, modos de transmisso e tipos de exposio associados ao risco de adoecer. Podemos gerar hiptese de diferentes maneiras, porm as mais empregadas so: Utilizao do conhecimento cientfico disponvel. Descrio minuciosa da doena na busca de diferenciais de risco, segundo variveis relativas ao tempo, espao e pessoa.

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7 etapa testando hipteses

(Ver captulo Testando hipteses na pgina 169) Nas investigaes de surtos, podemos testar hipteses, fundamentalmente, de duas maneiras: comparando as hipteses com os fatos, quando estes j se apresentam bem estabelecidos; aplicando a metodologia epidemiolgica analtica, com o objetivo de quantificar as associaes e explorar o papel do aleatrio nessas associaes. Entre os mtodos analticos, o mais freqentemente utilizado na complementao de investigaes de surtos o estudo de caso-controle.

8 etapa avaliao das medidas de preveno e controle

A avaliao contnua das medidas de controle desencadeadas no curso de uma investigao de um surto constitui medida indispensvel, pois, como j foi salientado, os surtos apresentam caractersticas que tornam necessria a aplicao de medidas de controle antes mesmo de identificarmos perfeitamente as fontes de infeco e os modos de transmisso, utilizando, num primeiro momento, to-somente os resultados preliminares da investigao.

9 etapa divulgao dos resultados da investigao

Ao aceitarmos o surto como um experimento natural, torna-se fcil perceber a relevncia da elaborao e divulgao do relatrio final da investigao, acompanhado de recomendaes pertinentes. Essa a forma de difundir os conhecimentos produzidos a partir de uma anlise que abrange todas as etapas da investigao, inclusive aqueles resultantes das pesquisas por ela induzidas. Esse procedimento cria um elo entre os servios de sade e a produo do conhecimento, estabelecendo condies para o contnuo aperfeioamento da assistncia sade.

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Exerccio Investigao de epidemias 1

1. O principal objetivo da investigao de epidemias :

a. Identificar todas as pessoas infectadas. b. Avaliar a eficcia de medidas de controle. c. Determinar a eficcia de vacinas. d. Identificar formas de prevenir ou interromper a transmisso do agente.

2. A confirmao do diagnstico de casos notificados de uma doena provavelmente associados a uma epidemia:
a. Deve ser feita exclusivamente por uma equipe de epidemiologistas. b. Deve estar baseada em critrios estabelecidos para a confirmao do caso. c. Requer confirmao laboratorial. d. Alternativas b ou c.

3. Uma epidemia muitas vezes confirmada pela:

a. Ocorrncia de dez ou mais casos por semana. b. Verificao de uma incidncia significativamente maior que a usual. c. Elevada quantidade de testes laboratoriais positivos. d. Confirmao do diagnstico.

4. A anlise de dados de uma epidemia segundo os caracteres epidemiolgicos relativos ao tempo, espao e pessoa fundamental para: a. Identificao de fatos ou informaes que nos permitam formular hipteses com referncia s fontes de infeco e modos de transmisso. b. Identificar o local de exposio. c. Confirmar a existncia de uma particular populao exposta ao risco. d. As alternativas a e b esto corretas.

1. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. EIS Principles of Epidemilogy. Self-study course (3030 G 10/88: 4R)

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DE SURTOS EPIDMICOS

5. As fontes de infeco e os modos de transmisso de uma epidemia podem

ser considerados como definitivamente identificados quando: a. A epidemia for caracterizada por variveis selecionadas relativas ao tempo, espao e pessoa. b. O investigador conclui a elaborao da hiptese. c. Informaes adicionais confirmaram a hiptese do investigador. d. O investigador pode confirmar que o caso ndice esteve exposto fonte suspeita.

6. A designao populao altamente exposta ao risco de infeco usada para descrever grupo de pessoas que:
a. Nunca tiveram a doena. b. Apresentam um padro particular de comportamento. c. Apresentam baixo nvel de resistncia ou resposta do sistema imune diminuda natural ou artificialmente. d. Apresentam maior suscetibilidade ou maior probabilidade de exposio fonte de infeco.

7. Os objetivos de uma investigao epidemiolgica de campo:

a. Devem observar a seqncia do roteiro de cada particular investigao. b. Estabelecem as diretrizes tcnicas de anlise da investigao. c. Indicam a seqncia lgica de cada particular investigao. d. As alternativas b e c esto corretas.

8. Os dados coletados durante uma investigao epidemiolgica de campo devem ter relao com:
a. O estgio atingido pela investigao. b. A hiptese que est sendo testada. c. O objetivo que a investigao pretende atingir. d. O agente etiolgico.

9. Sempre que possvel, o diagnstico deve estar baseado em testes laboratoriais em virtude de: a. O quadro clnico de algumas doenas no ser especfico, nem nico.

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b. Algumas espcies de agentes etiolgicos apresentarem vrios subtipos, podendo qualquer deles ser o responsvel pela doena. c. Algumas pessoas atingidas pela doena poderem no apresentar todos os sintomas e sinais clssicos da doena. d. Todas as alternativas esto corretas.

10. Quando se confirma a existncia de uma epidemia, a populao aceita como exposta ao risco usualmente aquela da(o):
a. Estado de onde os casos so notificados. b. Cidade de onde os casos so notificados. c. rea geogrfica ou instituio de onde os casos so notificados. d. Grupo formado segundo o sexo e faixa etria expostos ao maior risco. 11. Qual dos seguintes procedimentos no faz parte daqueles necessrios determinao da incidncia atual de uma doena? a. Reviso atualizada dos casos notificados. b. Identificao da experincia passada da populao exposta ao risco. c. Busca de casos suspeitos e no notificados. d. Consolidao de todas as informaes disponveis a respeito de casos novos.

12. Uma curva epidmica o grfico no qual os casos de uma doena ocorridos durante o perodo epidmico so apresentados num grfico de acordo com as datas de:
a. Exposio. b. Incio da doena. c. Diagnstico. d. Investigao.

13. O(s) propsito(s) de se elaborar uma curva epidmica (so):

a. Estimular hipteses a respeito de provveis fontes de infeco e modos de transmisso. b. Medir o perodo de incubao da doena. c. Identificar o perodo provvel de exposio. d. As alternativas a e c esto corretas.

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14. Para obter o grfico adequado do intervalo de uma curva epidmica, voc
deve multiplicar a mdia do perodo de incubao de uma doena por: a. 2 ou 3. b. 1. c. Entre 1/4 e 1/2. d. Entre 1/8 e 1/4.

15. A curva epidmica abaixo sugere epidemia causada por:

N de casos

Tempo (dias)

a. Veculo comum e perodo de exposio no superior a 1 dia. b. Fonte comum, com pequeno nmero de casos secundrios. c. Fonte propagada. d. Veculo comum e perodo de exposio no superior a 1 semana.

16. A curva epidmica abaixo sugere epidemia causada por:

N de casos

Tempo (semanas)

a. Veculo comum e perodo de exposio no superior a 1 dia. b. Fonte comum, com pequeno nmero de casos secundrios. c. Fonte propagada. d. Veculo comum e perodo de exposio no superior a 1 semana.

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17. A curva epidmica abaixo resulta provavelmente de:

N de casos

Tempo (semanas)

a. Veculo comum e perodo de exposio no superior a 1 dia. b. Veculo comum e pequeno nmero de casos secundrios. c. Fonte propagada. d. Fonte cuja natureza no pode ser determinada com as informaes disponveis.

18. A curva epidmica abaixo resulta provavelmente de:

N de casos

Tempo (dias)

a. Veculo comum e exposio no superior a 1 dia. b. Veculo comum, com ocorrncia de casos secundrios. c. Veculo comum e exposio com durao de 1 semana ou mais. d. Fonte cuja natureza no pode ser determinada com as informaes disponveis.

19. A curva epidmica abaixo resulta provavelmente de :

N de casos

Tempo (semanas)

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DE SURTOS EPIDMICOS

a. Veculo comum e alguns casos secundrios. b. Fonte propagada. c. Veculo comum e exposio com durao igual ou superior a 1 semana. d. Fonte cuja natureza no pode ser determinada com as informaes disponveis. Utilizando as informaes apresentadas na tabela abaixo, responda s questes 20, 21 e 22.
DOENA OU AGENTE MNIMO PERODO DE INCUBAO MDIO MXIMO

C. perfringens Leptospirose Sarampo

8 horas 4 horas 8 dias

10 -12 horas 10 dias 10 dias

22 horas 19 dias 13 dias

20. O perodo provvel de exposio associado com casos, conforme grfico abaixo, :
Nmero de casos 9 = 1 caso

C. perfringens
6

1 2 3 4 5 6 Outubro 6

4 7

4 8

4 9

Data e horrio do incio da doena (para perodos de 4 horas a partir do primeiro minuto de cada dia). a. 6 de outubro, 2 perodo. b. 6 de outubro, 3 perodo. c. 6 de outubro, 4 perodo. d. 6 de outubro, entre o 5 e o 6 perodo.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

21. O perodo provvel de exposio associado com casos, conforme grfico

abaixo, :
Nmero de casos 10 = 1 caso 5 Leptospirose

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Janeiro

Data do incio (por intervalo de 2 dias a partir da data apontada em cada intervalo). a. 6 a 12 de janeiro. b. 5 a 6 de janeiro. c. 1 a 4 de janeiro. d. 30 a 31 de dezembro.

22. O perodo provvel de exposio associado com casos, conforme grfico abaixo, :
Nmero de casos 5 4 3 2 1 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Maro = 1 Caso Sarampo

Data do incio (intervalo de 1 dia). a. 27 a 28 de fevereiro. b. 4 a 7 de maro. c. 2 a 4 de maro. d. 8 a 9 de maro.

23. O perodo provvel de exposio pode ser de difcil determinao em curvas epidmicas por veculo comum de transmisso em decorrncia de: a. Em alguns casos a transmisso ocorre por fonte propagada. b. A transmisso pode ocorrer a partir de mais de uma fonte. c. As datas do incio da doena podem estar incorretas em alguns casos. d. Todas as alternativas esto corretas.

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INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS

24. Qual(is) do(s) caso(s) abaixo pode(m) resultar de exposio a outro, na

mesma famlia? (Perodo entre a infeco e o incio do exantema de 14 a 21 dias; perodo de transmissibilidade tem incio uma semana antes e termina quatro dias aps o incio do exantema.)
FAMLIA NMERO DE CASOS, SEGUNDO A DATA DE INCIO DO EXANTEMA

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

a. Casos 2, 5, 9 e 12. b. Casos 3, 6, 9, 11 e 12. c. Casos 3, 5, 6, 12 e 14. d. Casos 6, 9, 11 e 14.

25. A populao exposta ao risco, quando definida segundo caractersticas do

local, determinada principalmente: a. Para estabelecer os limites geogrficos da epidemia. b. Para ajudar a identificao da fonte de infeco e modos de transmisso. c. Para assinalar os casos a serem acompanhados pelo investigador. d. Para ajudar a definir o denominador a ser utilizado.

26. A distribuio geogrfica dos casos deve ser tabulada de acordo com:
a. Local de residncia. b. Local do trabalho ou escola. c. Local do atendimento mdico. d. Local freqentado pelos casos que seja mais significativo para o episdio sob investigao.

27. Para avaliar o risco de infeco de acordo com o lugar, necessrio:

a. Distribuir os casos num mapa. b. Entrevistar um grupo de pessoas selecionadas como controle. c. Calcular taxas de incidncia para diferentes locais da rea atingida. d. Preparar a curva epidmica para diferentes locais da rea atingida.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

28. No incio de uma investigao de um surto de hepatite B, foi observado que

no havia casos confirmados entre pr-escolares, adultos em idade madura e velhos. Qual dos seguintes grupos etrios ser provavelmente mais til para a elaborao de hipteses com referncia fonte de infeco e modos de transmisso ? a. 0 4; 5 9; 10 19; 20 39; 40 59; 60+. b. 0 4; 5 14; 15 29; 30 49; 50 69; 70+. c. 0 14; 15 29; 30 34; 35 39; 40 44; 45 49; 50+. d. 0 9; 10 14; 15 19; 20 24; 25 29; 30+.

29. Considerando que os dados apresentados no grfico abaixo so precisos e

completos, o que pode explicar o padro observado?
Taxa de ataque da doena X numa comunidade segundo faixa etria
20 15 Taxa de 10 Ataque % 5 0 N 1 Grupo Etrio N 2 G.E. N 3 G.E. N 4 G.E. N 5 G.E.

a. No existe diferena especfica por idade de adquirir essa doena. b. Os grupos etrios selecionados podem estar mascarando diferenas realmente existentes em distintos grupos etrios. c. A definio de caso inapropriada. d. As alternativas a e b esto corretas.

30. Uma hiptese explicativa :

a. Uma afirmao no comprovada. b. Uma afirmao verdadeira. c. Base suficiente para descrever uma populao exposta ao risco, assim como recomendar medidas de controle. d. Fcil de ser testada.

31. O objetivo da formulao da hiptese :

a. Substituir os conhecimentos a respeito do agente, fonte de infeco e modos de transmisso, quando estes so obscuros.

159
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS

b. Constituir padro para a avaliao do impacto de medidas de controle. c. Constituir a base para investigaes posteriores. d. As alternativas a e c esto corretas.

32. O principal objetivo da caracterizao de um surto a identificao da fonte

de infeco e dos modos de transmisso. As etapas que visam elaborao e teste de hipteses requerem, em parte: a. Confirmar ou rejeitar o diagnstico. b. Calcular taxas de ataque especficas por sexo e idade e decidir quanto s explicaes mais razoveis para a distribuio dos casos conhecidos. c. Fazer uma lista de todas as hipteses alternativas plausveis que no requeiram o uso de todas as informaes disponveis para a sua formulao. d. Decidir por uma explicao mais razovel para as caractersticas do tempo, espao e pessoa observados.

33. Uma hiptese a respeito da fonte de infeco e dos modos de transmisso pode ser considerada confirmada se as informaes adicionais obtidas com o objetivo de test-las revelarem:
a. A existncia de mais casos envolvidos do que originalmente esperado. b. Que pessoas expostas ao risco apresentam taxas de ataque significativamente mais elevadas do que aquelas no expostas. c. Que nenhum outro modo de transmisso teria produzido a mesma distribuio dos casos conhecidos. d. As alternativas b e c esto corretas.

34. De acordo com as taxas de ataque abaixo, a hiptese mais razovel com
referncia ao veculo de transmisso da infeco :
ALIMENTOS TAXA DE ATAQUE (%) EXPOSTOS NO EXPOSTOS

Ponche Po francs Galinha Bomba de creme Tutu de feijo

89% 76% 53% 88% 49%

92% 68% 59% 21% 63%

a. Ponche. b. Po francs. c. Galinha. d. Bomba de creme.

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Exerccio Investigao de surto de gastroenterite

1. Um ambulatrio mdico, localizado em bairro prximo ao distrito industrial de um pequeno municpio, atendeu 34 pessoas entre as 19:30 horas de 7 de janeiro e as 20:00 horas de 8 de janeiro deste ano, com queixas de vmitos e diarria. O municpio possui 5.238 habitantes. Calcule a taxa de ataque de gastroenterite para esse municpio (em %). 2. O fato foi notificado ao servio de epidemiologia do municpio, que, j no
incio da investigao, verificou que todos os pacientes atendidos eram funcionrios de uma empresa de 1.278 funcionrios, situada no distrito industrial da cidade. Calcule a taxa de ataque de gastroenterite entre os funcionrios da empresa (em %).

3. Em continuidade investigao, foram levantadas informaes referentes distribuio dos casos entre os funcionrios, segundo o departamento em que trabalhavam. Os resultados desse levantamento encontram-se na tabela 1.
Tabela 1 Casos de gastroenterite segundo o nmero de funcionrios por departamento
DEPARTAMENTO N DE FUNCIONRIOS N DE CASOS

A B C D E F TOTAL

180 180 259 273 151 235 1.278

19 0 0 0 15 0 34

a. Quais foram os departamentos mais afetados? b. Calcule as taxas de ataque (em %) para cada um dos dois departamentos afetados e para o conjunto dos funcionrios dos dois departamentos afetados.

4. A entrevista feita com todos os funcionrios desses dois departamentos revelou, alm dos 34 casos j conhecidos, outros 76, totalizando 110 casos de gastroenterite durante o surto. Qual foi a verdadeira taxa de ataque de gastroenterite (em %) entre os funcionrios dos dois departamentos? 5. Com fundamento nos dados dos questionrios correspondentes aos 110
casos identificados, foi preparada a seguinte lista indicando a freqncia de sintomas.

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INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS

Tabela 2 Freqncia dos diferentes sintomas apresentados pelos funcionrios afetados pela gastroenterite
SINTOMAS N DE FUNCIONRIOS

Diarria Clicas Dor de cabea Nusea Febre Fezes com sangue Vmitos

90 83 44 36 9 8 7

a. Determine a proporo de casos com diarria. b. Determine a proporo de casos com febre.

6. A anlise das histrias de exposio a refeies especficas revelou o seguinte:

Tabela 3 Taxas de ataque de gastroenterite entre funcionrios segundo o consumo das refeies especificadas
FUNCIONROS QUE CONSUMIRAM A REFEIO ESPECIFICADA DIA REFEIO FUNCIONRIOS QUE NO CONSUMIRAM A REFEIO ESPECIFICADA

Doentes

Sos

Total

Taxas de ataque (%)

Doentes

Sos

Total

Taxas de ataque (%)

dia 6

Caf da manh Almoo Jantar

52 89 87

100 150 150

152 239 237

62 29 32

117 63 62

179 92 94

dia 7

Caf da manh Almoo Jantar

56 106 78

105 145 130

161 251 208

54 4 40

116 76 83

170 80 123

a. Calcule as taxas de ataque (em %) por refeio entre os funcionrios que almoaram e no almoaram na lanchonete. Com os resultados obtidos, complete a tabela acima. b. Qual refeio foi, provavelmente, o veculo de infeco?

7. Depois de haver identificado a refeio durante a qual provavelmente os funcionrios estiveram expostos infeco e sabendo o momento do incio dos sintomas, pde-se calcular os perodos de incubao dos 110 funcionrios que

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

adoeceram. Com fundamento em uma lista de distribuio dos perodos de incubao, em intervalos de uma hora, preparou-se o seguinte resumo:
Tabela 4 Distribuio dos casos de gastroenterite segundo o perodo de incubao
PERODO DE INCUBAO (EM HORAS) N DE FUNCIONRIOS COM GASTROENTERITE N ACUMULADO DE FUNCIONRIOS COM GASTROENTERITE

8 9 10 11 12 TOTAL

24 12 19 9 46 110

24 36 55 64 110

a. Qual foi a mediana, em horas, do perodo de incubao? b. Conhecendo o perodo de incubao e sabendo que o momento de pico do surto ocorreu entre as 21:00 e 22:00 horas do dia 7 de janeiro, como identificaria o perodo provvel de exposio?

8. Com fundamento nas informaes obtidas a partir dos questionrios, foi possvel identificar os alimentos que foram servidos aos 331 funcionrios durante o almoo do dia 7 de janeiro, sexta-feira. Com a finalidade de identificar o alimento responsvel pelo surto, preparou-se o seguinte quadro:

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INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS

Tabela 5 Taxas de ataque de gastroenterite entre funcionrios segundo o consumo de alimentos e bebidas especificados
ALIMENTO OU BEBIDA FUNCIONRIOS QUE INGERIRAM O ALIMENTO OU BEBIDA ESPECIFICADOS PESSOAS QUE NO INGERIRAM O ALIMENTO OU BEBIDA ESPECIFICADOS

Doentes Peixe Torta de frango Macarro com atum Salada de gelatina e abacaxi Torta de frutas Salada de repolho Gelatina natural com baunilha Gelatina natural sem baunilha Leite Caf
44 110 28 105 84 49 59 105 108 76

Sos
97 100 131 118 102 61 90 131 198 63

Total
141 210 159 223 186 110 149 236 306 139

Taxa de ataque*

Doentes
87 10 92 39 63 95 80 39 12 78

Sos
103 121 80 69 82 126 102 56 13 114

Total
190 131 172 108 145 221 182 95 25 192

Taxa de ataque*

*Taxa de ataque em %

a. Complete o quadro realizando os clculos necessrios e colocando as cifras apropriadas. b. Quais alimentos ou bebidas servidos durante o almoo tiveram as maiores taxas de ataque? c. Qual dos alimentos ou bebidas foi o provvel veculo de infeco nesse surto?

164
VIGILNCIA
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Gabarito do exerccio Investigao de epidemias

QUESTO A B C D

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

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INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS

Gabarito do exerccio Investigao de surto de gastroenterite

1. Taxa de ataque = 2. Taxa de ataque =

34 = 0,64% 5.238 34 = 2,66% 1.278

3a. Foram os departamentos A e E. 3b. Departamento A com taxa de ataque de 10,55% (19/180), Departamento E
com taxa de ataque de 9,93% (15/151) e Departamentos A e E com taxa de ataque de 10,27 % [(15+19)/(180+151)].

4. Taxa de ataque* = 33,23% (110/331).

* Entre os funcionrios dos departamentos A e E

5a. 81,8% dos atingidos apresentaram diarria. 5b. 8,1% dos atingidos apresentaram febre. 6a. A resposta encontra-se na tabela 3.
Tabela 3 Taxas de ataque de gastroenterite entre funcionrios segundo o consumo das refeies especificadas
DIA REFEIO FUNCIONROS QUE CONSUMIRAM A REFEIO ESPECIFICADA FUNCIONRIOS QUE NO CONSUMIRAM A REFEIO ESPECIFICADA

Doentes

Sos

Total

Taxas de ataque (%) 34,2 37,2 36,7

Doentes

Sos

Total

Taxas de ataque (%) 34,6 31,3 34,3

dia 6

Caf da manh Almoo Jantar

52 89 87

100 150 150

152 239 237

62 29 32

117 63 62

179 92 94

dia 7

Caf da manh Almoo Jantar

56 106 78

105 145 130

161 251 208

34,8 42,2 37,5

54 4 40

116 76 83

170 80 123

32,1 5,0 32,6

6b. O almoo do dia 7 de janeiro.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Tabela 4 Distribuio dos casos de gastroenterite segundo o perodo de incubao

PERODO DE INCUBAO (EM HORAS) N DE FUNCIONRIOS COM GASTROENTERITE N ACUMULADO DE FUNCIONRIOS COM GASTROENTERITE

8 9 10 11 12 TOTAL

24 12 19 9 46 110

24 36 55 64 110

Mediana

7a. A mediana do perodo de incubao de 10 horas. 7b. Elaborando uma curva epidmica, pode-se, a partir do pico da epidemia,
calcular o momento provvel de exposio, ou seja, 10 horas antes (mais ou menos entre 12:00 e 13:00 horas).

8a. A resposta encontra-se na tabela 5.

Tabela 5 Taxas de ataque de gastroenterite entre funcionrios segundo o consumo de alimentos e bebidas especificados
ALIMENTO OU BEBIDA FUNCIONRIOS QUE INGERIRAM O ALIMENTO OU BEBIDA ESPECIFICADOS PESSOAS QUE NO INGERIRAM O ALIMENTO OU BEBIDA ESPECIFICADOS

Doentes Peixe Torta de frango Macarro com atum Salada de gelatina e abacaxi Torta de frutas Salada de repolho Gelatina natural com baunilha Gelatina natural sem baunilha Leite Caf
44 110 28 105 84 49 59 105 108 76

Sos
97 100 131 118 102 61 90 131 198 63

Total
141 210 159 223 186 110 149 236 306 139

Taxa de ataque*
31,2 55,0 17,6 47,1 45,1 44,5 39,6 44,5 35,3 54,7

Doentes
87 10 92 39 63 95 80 39 12 78

Sos
103 121 80 69 82 126 102 56 13 114

Total
190 131 172 108 145 221 182 95 25 192

Taxa de ataque*
45,8 7,6 53,5 36,1 43,4 43,0 44,0 41,1 48,0 40,6

*Taxa de ataque em %

8b. Torta de frango (55%) e caf (54,7%). 8c. Torta de frango.

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INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS

BIBLIOGRAFIA

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

TESTANDO HIPTESES

ara avaliar hipteses elaboradas a partir de investigaes de surtos, com a finalidade de propor medidas adequadas e bem-fundamentadas para o controle do surto em questo e de outros semelhantes que possam ocorrer no futuro, imprescindvel aplicar a metodologia epidemiolgica utilizada em estudos analticos. Com esse objetivo, indispensvel, por um lado, a compreenso dos aspectos bsicos dos conceitos de risco e de relaes causais e, por outro, necessrio conhecer os instrumentos de mensurao de associao entre exposio a um fator e o desenvolvimento de um efeito (doena), assim como os critrios para validao dessas associaes. O objetivo deste captulo rever, sinteticamente e com algumas simplificaes, justificadas pelas finalidades deste texto, esses aspectos conceituais e metodolgicos, apresentando, ao final, exemplos da aplicao da epidemiologia analtica para testar hipteses formuladas a partir de investigaes de surtos.

CONCEITO

DE CAUSA E DE FATOR DE RISCO

A causalidade dos eventos adversos sade uma das questes centrais da epidemiologia, mas tambm uma das mais complexas. A epidemiologia em seus primrdios foi influenciada por conceitos unicausais da determinao das doenas, derivados principalmente do desenvolvimento da microbiologia no final do sculo passado. De acordo com essa concepo, a cada doena infecciosa deveria corresponder um agente etiolgico especfico. Essa concepo da unicausalidade das doenas tinha, entre seus principais referenciais tericos, os chamados Postulados de Koch, originalmente formulados por Henle (1840) e adaptados por Robert Koch, em 1877 (Anexo 3). No entanto, j nas primeiras dcadas do sculo XX, verificava-se que essa teoria no se adequava compreenso da maioria das doenas infecciosas ou no-infecciosas, restringindo a aplicabilidade dos Postulados de Koch.

170
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Progressivamente, firmava-se a percepo de que vrios fatores, e no somente uma nica causa, estavam relacionados com a ocorrncia das doenas. Incorporava-se, ento, epidemiologia a concepo multicausal da determinao do processo sade-doena. Com o objetivo de sistematizar o raciocnio epidemiolgico com fundamento nessa abordagem, Alfred Evans elaborou, em 1984, os seguintes postulados (Postulados de Henle-Koch-Evans), tomando como referncia aqueles propostos por Koch no final do sculo passado:

1. A prevalncia da doena deve ser significativamente mais alta entre os expostos causa sob suspeita do que entre os controles no expostos (a causa pode estar presente no ambiente externo ou num defeito de resposta do hospedeiro). 2. A exposio causa sob suspeita deve ser mais freqente entre os atingidos
pela doena do que o grupo controle que no a apresenta, mantendo constantes os demais fatores de risco.

3. A incidncia da doena deve ser significativamente mais elevada entre os

expostos causa sob suspeita do que naqueles no expostos. Tal fato deve ser demonstrado em estudos prospectivos.

4. A doena deve ocorrer num momento posterior exposio ao hipottico

agente causal, enquanto a distribuio dos perodos de incubao deve apresentar-se na forma de uma curva normal.

5. O espectro da resposta do hospedeiro em um momento posterior exposio ao hipottico agente causal deve apresentar-se num gradiente biolgico que vai do benigno ao grave.

6. Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta probabilidade de manifestar-se aps a exposio ao hipottico agente causal, ou aumentar em magnitude, se presente anteriormente (exemplos: anticorpos, clulas cancerosas, etc.). Esse padro de resposta deve ocorrer infreqentemente em pessoas pouco expostas.

7. A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais freqentemente

em animais ou no homem adequadamente exposto causa hipottica do que naqueles no expostos; essa exposio pode ser deliberada em voluntrios, experimentalmente induzida em laboratrio, ou demonstrada num estudo controlado de exposio natural.

8. A eliminao ou modificao da causa hipottica deve diminuir a incidncia da doena (exemplos: controle da utilizao de gua poluda, remoo do hbito do tabagismo, modificaes de hbitos alimentares, etc.). 9. A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro exposio causa hipottica deve diminuir a incidncia ou eliminar a doena (exemplos: imunizao, administrao de drogas para a diminuio do colesterol, etc.).

171
TESTANDO
HIPTESES

10. Todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os

conhecimentos no campo da biologia e da epidemiologia. A compreenso da concepo multicausal pressupe o conhecimento dos conceitos de risco e de fator de risco, que apresentamos a seguir. Entende-se por risco em epidemiologia a probabilidade de ocorrncia de uma particular doena ou evento adverso sade. Pode-se definir como fator de risco o elemento ou caracterstica positivamente associado ao risco (ou probabilidade) de desenvolver uma doena. Podemos ento entender a causalidade como algo que pode apresentar-se de duas formas: a direta ou a indireta (figura 33).
Figura 33 Esquema das formas direta e indireta de causalidade

Causao direta Causao indireta

Fator A Fator A Fator X Fator Y

Doena B Doena B

Fonte: Adaptado de L. Gordis, 1996

Na causao direta o fator A causa diretamente a doena B sem a interao com nenhum fator adicional. Na causao indireta o fator A causa a doena B, mas por meio da interao de um ou mais fatores adicionais (fatores X, Y...), que podem ser entendidos como fatores de risco. Na biologia humana, raramente o processo causal est associado diretamente a um nico fator. Aplicando um raciocnio semelhante, mas utilizando uma abordagem algo diferente, podemos apresentar a causalidade como uma relao de causa efeito em que alguns elementos devem estar presentes para que a doena ocorra. Teramos dois componentes da causalidade: a causa necessria, entendida como uma varivel (patgeno ou evento) que deve estar presente e preceder a doena, produzindo uma associao causa efeito;

172
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

a causa suficiente, entendida como certa varivel ou um conjunto de variveis cuja presena inevitavelmente produz ou inicia a doena. A presena de um patgeno pode ser necessria para a ocorrncia de uma doena, mas sua presena pode no ser suficiente para que ela se desenvolva. Em situaes como essa a causa suficiente pode ser a quantidade do inculo ou a presena de outros fatores numa configurao favorvel ao desenvolvimento da doena. Geralmente, a causa suficiente abrange um conjunto de componentes (fatores de risco), no sendo necessrio identific-los na totalidade para implementar medidas efetivas de preveno, uma vez que a eliminao de um deles pode interferir na ao dos demais, naquilo que denominamos configurao favorvel, e, portanto, evitar a doena. A partir desses pressupostos, em epidemiologia pode-se definir como causa uma multiplicidade de condies propcias que, reunidas em configuraes adequadas, aumentam a probabilidade (ou risco) de ocorrncia de determinada doena ou evento adverso sade. Se tomarmos o exemplo da tuberculose, pode-se aceitar a presena do bacilo de Koch como sua causa necessria, embora no seja suficiente, pois a evoluo da infeco tuberculosa para a doena conseqncia da interveno de um conjunto de fatores de risco, tais como a m alimentao, as condies inadequadas de habitao, a debilidade fsica resultante de trabalho extenuante e fatores genticos. Esse conjunto de fatores de risco constitui o que podemos entender por causa suficiente (ver figura 34).

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TESTANDO
HIPTESES

Figura 34 Causa da tuberculose

CAUSA SUFICIENTE

CAUSA NECESSRIA Bacilo de Koch

Desnutrio Fatores genticos Condies adversas de trabalho Pobreza Aglomerao

Hospedeiro suscetvel

Infectado

Tuberculoso

Fonte: Adaptado de R. Beaglehole et al

possvel destacar quatro tipos de fatores que intervm na causalidade das doenas, atuando seja como causas necessrias, seja como causas suficientes: Fatores predisponentes, como idade, sexo, existncia prvia de agravos sade, que podem criar condies favorveis ao agente para a instalao da doena. Fatores facilitadores, como alimentao inadequada sob o aspecto quantitativo ou qualitativo, condies habitacionais precrias, acesso difcil assistncia mdica, que podem facilitar o aparecimento e desenvolvimento de doenas. Fatores desencadeantes, como a exposio a agentes especficos, patognicos ao homem, que podem associar-se ao aparecimento de uma doena ou evento adverso sade. Fatores potencializadores, como a exposio repetida ou por tempo prolongado a condies adversas de trabalho, que podem agravar uma doena j estabelecida. Com alguma freqncia podemos identificar diferentes fatores de risco para uma mesma doena, o que pressupe a existncia de uma rede de fatores ligados causalidade. A fora de cada fator, como determinante do agravo, pode ser varivel. Da mesma forma, existem fatores de risco associados a mais de uma doena.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Como exemplos podemos citar: a doena coronariana, que apresenta diferentes fatores de risco, entre eles o estresse, o hbito do tabagismo, a hipertenso arterial, a vida sedentria, hbitos alimentares; o tabagismo pode constituir fator de risco para mais de uma doena, o cncer de pulmo e a doena coronariana.

MEDIDAS

DE ASSOCIAO

Uma das principais contribuies da pesquisa epidemiolgica sade pblica a identificao de fatores de risco a agravos sade, requisito indispensvel para a elaborao de estratgias para a implementao de medidas de controle. A mensurao do risco pelo clculo da incidncia e a comparao dos riscos (incidncias) entre indivduos expostos e no-expostos a determinado fator so procedimentos indispensveis identificao dos fatores de risco e, portanto, da rede da causalidade dos eventos adversos sade (figura 35). atravs da mensurao da diferena do risco entre expostos e no-expostos a determinado fator que possvel medir a associao entre a exposio a esse fator e um determinado efeito. Com essa finalidade, utilizamos como instrumentos de medidas de associao, o Risco Relativo (RR) e o Odds Ratio (OR), indicadores que medem a fora ou magnitude de uma associao. O RR, ou razo de incidncias, expressa uma comparao matemtica do risco de adoecer entre grupos de expostos e no-expostos a um determinado fator em estudo. A interpretao dos valores encontrados no clculo do risco relativo feita da seguinte maneira:

1. Quando o RR apresenta um valor igual a 1, temos a ausncia de associao. 2. Quando o RR menor que 1, a associao sugere que o fator estudado teria uma ao protetora. 3. Quando o RR maior que 1, a associao sugere que o fator estudado seria um fator de risco; quanto maior o RR, maior a fora da associao entre exposio e o efeito estudado.

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TESTANDO
HIPTESES

Figura 35 Esquema da mensuraco de uma associao com dados hipotticos

Populao A COMPARANDO RISCOS Risco na populao Incidncia de cncer de pulmo (Ica) na populao A em um perodo de tempo determinado Ica = 0,94/1.000 hab. Risco no grupo exposto Ica em indivduos tabagistas na populao A, no mesmo perodo de tempo Ica(T) = 1,3/1.000 hab. MEDINDO ASSOCIAO

Ica(T) = Ica(NT)

1,3 00,7

Ica em indivduos no tabagistas na populao A, no mesmo perodo de tempo Ica(NT) = 0,07/1.000 hab. Risco no grupo no-exposto

= 18,6 = RR*
(* risco relativo)

Em alguns tipos de estudo epidemiolgico, como ocorre nos estudos tipo caso-controle, a rigor, no se conhece o verdadeiro nmero de indivduos que compem os grupos de expostos e no-expostos, no sendo disponvel, portanto, o denominador com o qual poderemos calcular a incidncia (ou o risco). Em conseqncia, como veremos mais adiante, ainda neste captulo, o RR estimado indiretamente pelo Odds Ratio (OR), que, para eventos raros, se aproxima do valor do risco relativo.

Clculo do risco relativo

O clculo dos riscos de expostos e no-expostos virem a ser atingidos pela doena objeto de um estudo pode ser apresentado pela seguinte tabela de contingncia (tabela 2x2):
Tabela 9 Esquema de uma tabela 2x2 para o clculo do risco relativo
POPULAO EXPOSTOS NO-EXPOSTOS TOTAL ATINGIDOS NO-ATINGIDOS TOTAL INCIDNCIA

a c a+c

b d b+d

a+b c+d t

a/a+b c/c+d a+c/t

Incidncia nos expostos = Incidncia nos no-expostos =

a = (proporo de atingidos entre os expostos na populao) a+b c = (proporo de atingidos entre os no-expostos na populao) c+d

RR = (Inc. expost.)

/ (Inc. no-expost.) =

a/(a+b)

/ c/(c+d)

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Tomando como exemplo um estudo de coorte sobre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo, podemos calcular o RR da seguinte forma:
Tabela 10 Incidncia de cncer de pulmo entre fumantes e no-fumantes
POPULAO FUMANTES NO-FUMANTES TOTAL CNCER DE PULMO SIM NO TOTAL INCIDNCIA*

133 3 136

102.467 42.797 145.264

102.600 42.800 145.400

133/102.600 3/42.800 136/145.400

* Por 1.000 habitantes. Fonte: Adaptado de Doll & Hill.

O clculo da incidncia entre os expostos e no-expostos e do risco relativo (RR), isto , da fora da associao, o seguinte: IE = Incidncia nos expostos IE = (133 casos de cncer de pulmo) / (102.600 expostos ao risco) = 1,30 INE = Incidncia nos no-expostos INE = (3 casos de cncer de pulmo) / (42.800 no-expostos ao risco) = 0,07 1,3 Risco relativo (RR) = IE = = 18,6 0,07 INE Temos, portanto, uma forte associao entre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo; os expostos ao risco (tabagistas) tm uma probabilidade 18,6 vezes maior de ser atingidos pelo cncer de pulmo do que os no-expostos (no-tabagistas). Num outro exemplo, podemos ter o RR<1.
Tabela 11 Taxa de ataque de avitaminose A entre indivduos que tm alto e baixo consumo de carne fresca
EXPOSIO CONSUMO DE CARNE FRESCA POPULAO ALTO BAIXO TOTAL AVITAMINOSE A ATINGIDOS NO-ATINGIDOS TOTAL INCIDNCIA*

9 52 61

208 472 680

217 524

4,1 9,9

741

* Expressa em % Fonte: CDC (6)

IE = Incidncia nos expostos IE = 9/217 = 4,1% INE = Incidncia nos no-expostos INE = 52/524 = 9,9%

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TESTANDO
HIPTESES

Risco relativo (RR) =

IE 4,1 = = 0,41 INE 9,9

Neste caso o RR < 1; portanto, podemos dizer que a ingesto de carne fresca um fator protetor contra a avitaminose A.

Clculo do risco atribuvel

O risco atribuvel a mensurao da parte do risco a que est exposto um grupo da populao e que atribuvel, exclusivamente, ao fator estudado e no a outros fatores. Esse indicador til e bastante utilizado na avaliao de impacto de programas de controle de doenas. Sua expresso matemtica resulta da diferena entre o risco nos expostos (IE) e o risco nos no-expostos (INE). Risco atribuvel (RA) = IE INE Retomando o exemplo do estudo de coorte para avaliar a hiptese de associao entre tabagismo e cncer de pulmo:
Tabela 12 Incidncia de cncer de pulmo na populao e entre grupos de fumantes e no-fumantes dessa mesma populao
POPULAO FUMANTES NO-FUMANTES TOTAL INCIDNCIA DE CNCER DE PULMO *

1,30 0,07 0,94

*Por 1.000 habitantes Fonte: Adaptado de Doll & Hill

Risco atribuvel = IE INE = 1,3 0,07= 1,23 por 1.000 habitantes Ou seja, o risco atribuvel exclusivamente ao tabagismo foi de 1,23/1.000 habitantes. Essa seria a diminuio da incidncia de cncer de pulmo na populao caso o hbito de fumar fosse banido da populao, ou seja, o impacto do programa de controle do tabagismo.

Clculo do risco atribuvel na populao

O risco atribuvel na populao mede a margem de excesso de morbidade que ocorre no conjunto de uma populao e que atribuvel presena de um determinado fator de risco.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Sua expresso matemtica a seguinte:

Risco atribuvel na populao = Io INE Io

onde: Io = Incidncia na populao INE = Incidncia nos no-expostos No exemplo do tabagismo como fator de risco para a ocorrncia de cncer de pulmo (tabela 12), teramos: Io = Incidncia na populao = 0,94 INE = Incidncia nos no-fumantes = 0,07 Portanto:
Risco atribuvel na populao = 0,94 0,07 = 0,925 ou 92,5% 0,94

Nesse exemplo, o risco atribuvel na populao indica que a queda da incidncia de cncer de pulmo seria de 92,5% se o hbito do tabagismo fosse banido da populao. Essa outra forma de apresentao do impacto de um programa de sade.

Clculo do Odds Ratio

Como veremos adiante, ainda neste captulo, nos estudos tipo caso-controle, no dispomos do nmero de expostos ao fator de risco e, portanto, do denominador. Dessa forma, no nos possvel o clculo direto do risco, ou seja, da incidncia e tambm do risco relativo. Assim, a mensurao da associao feita por um estimador denominado Odds Ratio, que calcula indiretamente uma estimativa do risco relativo. Felizmente, para doenas raras, como o caso da maioria das doenas responsveis por surtos epidmicos, o Odds Ratio apresenta um valor muito prximo do risco relativo. Na tabela 13 apresentamos os dados necessrios para obteno do Odds Ratio:
Tabela 13 Esquema de uma tabela 2x2 para o clculo do Odds Ratio
CASOS EXPOSTOS NO-EXPOSTOS TOTAL CONTROLES TOTAL

a c a+c

b d b+d

a+b c+d a+b+c+d

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TESTANDO
HIPTESES

Portanto, temos que:

a Proporo de expostos entre os casos = a+c Proporo de expostos entre os controles = b b+d

Como veremos adiante, quando calculamos o risco relativo nos estudos de coorte, temos a proporo de expostos na populao que desenvolvem a doena (incidncia nos expostos) e a proporo de no-expostos na populao que desenvolvem a doena (incidncia nos no-expostos). Nos estudos tipo casocontrole, temos algo diferente, ou seja, a proporo de expostos entre os casos e a proporo de expostos entre os controles (tabela 13). Logo, em conseqncia de no dispormos do nmero de expostos e no-expostos na populao, ou seja, dos denominadores, no nos possvel calcular diretamente a incidncia e, portanto, o risco. Nesse caso, utilizamos uma outra medida de associao, o Odds Ratio (OR) ou razo de Odds, que em vrias condies pode ser aceita como um bom estimador do risco relativo. Para entendermos o que vem a ser (OR) ou razo de Odds, necessrio primeiro distinguirmos odds 1 de probabilidade. Probabilidade a proporo de pessoas nas quais uma determinada caracterstica est presente. Exemplo: na figura 13 a probabilidade igual a:
a Probabilidade de os casos terem sido expostos = a + c

Por sua vez, Odds (ou chances) a razo de duas probabilidades complementares. Exemplo: na figura 13 Odds igual a:

Odds de o caso ser exposto = a/(a+c)/c/(a+c)= a/c Odds de o controle ser exposto = b/(b+d)/d/(b+d)= b/d
O Odds Ratio definido em estudos tipo caso-controle como a razo entre o Odds de os casos terem sido expostos e o Odds de os controles terem sido expostos. Logo, o clculo do Odds Ratio (OR) feito da seguinte forma:
Odds Ratio = a c b d

OR = ad/bc
1. Obs.: O termo Odds no tem uma traduo perfeita do idioma ingls para o portugus; alguns autores traduzem-no como chance. Neste texto, em virtude dessa dificuldade, utilizaremos o termo no original em ingls, seguindo a maioria dos manuais de epidemiologia em idioma portugus.

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VIGILNCIA
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Vale notar que, se a exposio ao fator em estudo for maior entre os casos do que entre os controles, o Odds Ratio exceder a 1, indicando associao entre a exposio ao fator e o efeito (doena), ou seja, que o fator em estudo um fator de risco. Inversamente, se a exposio for menor entre os casos do que entre os controles, o Odds Ratio ser menor que 1, indicando que o fator em estudo um fator protetor. Portanto, a interpretao do Odds Ratio e do risco relativo so semelhantes. Tomando como exemplo um estudo tipo caso-controle sobre tabagismo como fator de risco e a ocorrncia de cncer de pulmo, podemos calcular o Odds Ratio (OR) da seguinte forma:
Tabela 14 Exposio ao fumo entre casos de cncer de pulmo e entre controles
CASOS DE CNCER DE PULMO FUMANTES NO-FUMANTES TOTAL CONTROLES TOTAL

1.350 7 1.357

1.296 61 1.357

2.646 68 2.714

OR = (1.350/7) / (1.296/61) = (1.350 X 61)

(7 X 1.269) = 9,1

A interpretao do Odds Ratio semelhante do risco relativo, ou seja, dnos a fora da associao. Temos, portanto, nesse exemplo, semelhana do que obtivemos no exemplo do clculo do RR estudo de coorte, uma forte associao entre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo; os expostos ao risco (tabagistas) apresentaram uma probabilidade 9,1 vezes maior de serem atingidos pelo cncer de pulmo do que os no-expostos (no-tabagistas).

INTERPRETAO

DOS RESULTADOS DAS MEDIDAS DE ASSOCIAO OBTIDAS

As associaes medidas por meio do clculo do risco relativo e do Odds Ratio obtidos, respectivamente, em estudos de coorte e de caso-controle, com o objetivo de medir associaes causais, podem ser interpretadas como resultantes de:

1. Acaso: decorrem de variaes aleatrias. Essa possibilidade pode ser avaliada por testes estatsticos, como, por exemplo, o qui quadrado.

2. Vcio ou vis (bias em ingls): constituem erros sistemticos. Os principais

vieses resultantes de estudos epidemiolgicos so: vcios de seleo, que ocorrem quando grupos em comparao no so semelhantes em relao a todas as variveis que determinam o resultado da associao, exceto naquela em estudo;

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TESTANDO
HIPTESES

vcio de aferio, que ocorre quando as variveis so medidas de forma sistematicamente diferente entre grupos de pacientes; vcio de confuso, que ocorre quando dois fatores ou processos esto associados e o efeito de um confundido com ou distorcido pelo efeito do outro.

3. Verdade: quando a associao causaefeito observada est correta. recomendvel que se aceite essa explicao somente quando for possvel excluir as demais.

CRITRIOS

DE VALIDAO CAUSAL

A concepo de causa enunciada anteriormente implica uma relao probabilstica entre os fatores de risco e os agravos aos quais esto associados. Por sua vez, as anlises das associaes causais so efetuadas com a aplicao de tcnicas estatsticas; estas, porm, no bastam para que se tome uma deciso a respeito da associao verificada pelo estudo ser ou no causal. O epidemiologista deve desenvolver sua anlise no s com fundamento nessas tcnicas estatsticas, mas tambm levando em conta outros fatores relacionados ao evento considerado e o conhecimento epidemiolgico j acumulado. A validao de associaes causais constitui assunto complexo; no entanto, vrios autores propem os seguintes critrios para a validao de hipteses de associao causal:

1. Fora da associao: quanto maior a associao entre determinado fator e um efeito, verificada por meio do clculo do risco relativo ou do Odds Ratio, maior ser a probabilidade de essa associao ser de causa e efeito. 2. Seqncia cronolgica: a exposio ao provvel fator de risco deve anteceder o aparecimento da doena.

3. Efeito dose-resposta: quanto maior a intensidade ou freqncia de exposio ao provvel fator de risco, haver uma variao concomitante na ocorrncia da doena. 4. Significncia estatstica: a associao deve ser estatisticamente significativa;
em outros termos, necessrio um elevado grau de certeza de que essa associao no se deve ao acaso.

5. Consistncia da associao: a demonstrao da associao dever repetir-se

em diferentes estudos efetuados em distintas populaes e momentos, com o emprego de diferentes mtodos.

6. Especificidade da associao: quanto mais especfica for a relao de um

fator com uma determinada doena, mais provvel ser tratar-se de uma associao causal.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

7. Reverso da intensidade da associao: quando a associao entre o efeito

e a exposio ao provvel fator de risco perde sua fora medida que aumenta o perodo de interrupo da exposio.

8. Coerncia cientfica: os novos conhecimentos devem ser coerentes com

paradigmas cientficos consagrados, ou seja, j validados por pesquisas anteriores. Qualquer incongruncia entre ambos indica que um deles est incorreto, ou a associao identificada pelo estudo ou os paradigmas cientficos consagrados.

ESTUDOS

DE COORTE

Os estudos de coorte, tambm conhecidos como estudos longitudinais, iniciam-se com um grupo de pessoas sadias (uma coorte), que sero classificadas em subgrupos segundo a exposio ou no a um fator de risco, causa potencial de uma doena ou de um evento adverso sade. As variveis de interesse ao estudo so especificadas e medidas, enquanto a evoluo da totalidade da coorte seguida. O termo coorte vem do latim cohorte, que significa parte de uma legio de soldados do antigo Imprio Romano. Os estudos de coorte caracterizam-se por serem observacionais, ou seja, no h interveno por parte do investigador. A finalidade dos estudos de coorte averiguar se a incidncia da doena ou evento adverso sade difere entre o subgrupo de expostos a um determinado fator de risco se comparado com o subgrupo de no-expostos. Em outros termos, busca-se identificar os efeitos da exposio a um determinado fator.
Figura 36 Esquema do delineamento de um estudo de coorte

Doentes Exposto Populao definida formada de indivduos sadios (coorte) No expostos Doentes Sadios

Sadios

Estudo longitudinal

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TESTANDO
HIPTESES

Entre as caractersticas mais importantes dos estudos de coorte temos: So os nicos estudos que testam hipteses etiolgicas, produzindo medidas de incidncia e, portanto, medidas diretas do risco relativo (RR). Permitem aferir a contribuio individual ou combinada de mais de um fator de risco associado com determinada doena. So geralmente prospectivos; no entanto, em situaes especiais, quando se dispe de registros confiveis relativos exposio pregressa e ao seguimento, pode tambm apresentar carter retrospectivo. Os estudos de coorte partem de grupos de pessoas sadias, que naturalmente se distribuem em subgrupos de expostos e no-expostos ao fator de risco em estudo. Tais grupos, aps certo perodo, dividir-se-o em outros subgrupos de atingidos e no-atingidos pelo efeito (doena) que se supe estar associado ao fator de risco objeto do estudo. O grupo estudado dever ser o mais homogneo possvel em relao ao maior nmero de variveis que no sejam aquelas sob estudo, denominadas variveis independentes. Por decorrncia das caractersticas acima apontadas, as associaes obtidas por estudos de coorte geralmente so mais consistentes do que aquelas que resultam de estudos tipo caso-controle. Os estudos tipo caso-controle, como veremos adiante, so mais adequados para situaes em que nos defrontamos com problemas em que indispensvel a identificao imediata da possvel etiologia. Vantagens dos estudos de coorte: Permite o clculo direto das taxas de incidncia e o do risco relativo (RR). O estudo pode ser bem planejado. Pode evidenciar associaes de um fator de risco com uma ou mais doenas. Menor probabilidade de concluses falsas ou inexatas. Desvantagens dos estudos de coorte: Custo elevado. Longa durao. Modificaes na composio do grupo selecionado em decorrncia de perdas por diferentes motivos. Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho.

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Os estudos de coorte, principalmente pelo seu alto custo, longa durao e complexidade, raramente so desenvolvidos em servios de sade, motivo pelo qual s apresentamos as caractersticas gerais desse mtodo. No entanto, em casos de surtos em populaes pequenas e bem-definidas, eles constituem o melhor delineamento para investigaes. Por exemplo, o mtodo de escolha quando nos defrontamos com um surto de gastroenterite entre pessoas que participaram de uma festa de casamento e a lista completa de convidados disponvel.

APLICAO

DE ESTUDOS DE COORTE EM INVESTIGAO DE SURTOS

Pela freqncia com que os profissionais da sade so chamados a investigar surtos com as caractersticas acima citadas, exemplificaremos a aplicao de um estudo de coorte na investigao de um surto de gastroenterite por toxiinfeco alimentar. Com esse objetivo, utilizaremos dados de um famoso surto ocorrido em Nova York em 1940 1. De posse da lista completa dos participantes do jantar que lhe deu origem, devemos seguir a seguinte seqncia de procedimentos:

1. Entrar em contato com todos os participantes do jantar e preencher um questionrio especialmente elaborado para a investigao do surto.

2. necessrio determinar no somente se o participante ficou doente (ou seja,

enquadrou-se na definio de caso que voc estabeleceu para o surto), mas tambm os alimentos e bebidas que foram ingeridos pelos convidados presentes ao evento.

3. Se for possvel, tente quantificar o consumo de cada item relacionado. 4. Concludo o preenchimento dos questionrios relativos a cada um dos participantes, voc poder calcular a taxa de ataque (incidncia expressa em percentagem) da gastroenterite para quem consumiu um determinado alimento ou bebida e a taxa de ataque para aqueles que no consumiram esse mesmo alimento ou bebida. 5. De um modo geral, nessa etapa da investigao voc deve concentrar sua ateno em trs pontos:
a. A taxa de ataque mais elevada entre aqueles que consumiram determinado alimento ou bebida. b. A taxa de ataque menor entre os que no ingeriram determinado alimento ou bebida.
1. I. M. Gross; II. O exemplo apresentado adaptado da referncia CDC; III. Essa investigao pode ser estudada com maiores detalhes no tutorial do EPI-INFO.

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HIPTESES

c. A maioria dos indivduos que apresentaram a gastroenterite consumiu determinado alimento ou bebida; portanto, a exposio a esse produto deve explicar a maioria, seno a totalidade, dos casos ocorridos. A organizao desses dados, incluindo o clculo das taxas de ataque, pode ser efetuada na forma apresentada na tabela 15. A razo entre as taxas de ataque verificadas entre os indivduos que consumiram ou no cada um dos alimentos e bebidas, conforme o explicado anteriormente, o que denominamos Risco Relativo (RR). Esse RR mede a associao entre a exposio (ingesto de determinado alimento ou bebida) e a doena. Como foi tambm salientado, a existncia dessa associao pode resultar do acaso. Para verificarmos se ela resultou do acaso, aplicamos testes estatsticos de significncia, como, por exemplo, o qui quadrado. No exemplo em questo, 80 pessoas estiveram presentes ao jantar, 75 delas foram entrevistadas e 46 pessoas se enquadraram na definio de caso estabelecida para a investigao do surto. As taxas de ataque para o consumo ou no dos 14 produtos servidos durante o jantar e os respectivos riscos relativos so apresentados na tabela 15. Examine com cuidado as colunas referentes s taxas de ataque e risco relativo. Quais itens apresentam as taxas de ataque e riscos relativos mais elevados? Qual dos alimentos servidos durante o jantar foi consumido pela maioria dos 46 casos identificados durante a investigao?

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EM SADE PBLICA

Tabela 15 Taxas de ataque segundo o tipo de alimento consumido em festa de casamento

N DE PESSOAS QUE CONSUMIRAM OS ALIMENTOS MENCIONADOS N DE PESSOAS QUE NO CONSUMIRAM OS ALIMENTOS MENCIONADOS

Taxa de Doentes Sadios Total ataque (%) Presunto cozido Espinafre Maionese* Salada de repolho Gelatina Pezinhos Po preto Leite Caf gua Bolos Sorvete de baunilha Sorvete de chocolate* Salada de frutas 29 26 23 18 16 21 18 2 19 13 27 43 25 4 17 17 14 10 7 16 9 2 12 11 13 11 22 2 46 43 37 28 23 37 27 4 31 24 40 54 47 6 63 60 62 64 70 57 67 50 61 54 67 80 53 67

Doentes 17 20 23 28 30 25 28 44 27 33 19 3 20 42

Sadios 12 12 14 19 22 13 20 27 17 18 16 18 7 27

Taxa de Risco Total ataque (%) relativo 29 32 37 47 52 38 48 71 44 51 35 21 27 69 59 62 62 60 58 66 58 62 61 65 54 14 74 61 1,1 1,0 1,0 1,1 1,2 0,9 1,2 0,8 1,0 0,8 1,3 5,7 0,7 1,1

*Excluindo uma pessoa com histria indefinida de consumo do alimento em questo. Fonte: CDC

Voc deve ter identificado o sorvete de baunilha como o produto envolvido no surto como veculo de infeco. A forma mais adequada para apresentar esses resultados para cada um dos itens a tabela 2x2, conforme exemplificamos na tabela 16.
Tabela 16 Taxas de ataque segundo o consumo de sorvete de baunilha em festa de casamento
DOENTE TOMARAM SORVETE DE BAUNILHA SIM NO TOTAL SADIO TOTAL* TAXA DE ATAQUE*

43 3 46

11 18 29

54 21 75

43/54=79,6 3/21=14,3 46/75=61,3

*Apresentada em %

O risco relativo nesse exemplo obtido pelo clculo da seguinte razo: 79,6 / 14,3 = 5,6

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TESTANDO
HIPTESES

Ou seja, o risco de as pessoas que consumiram o sorvete de baunilha apresentar gastroenterite 5,6 vezes maior do que aquelas que no consumiram esse produto. Nessa etapa da investigao, j calculamos os riscos e a associao, e esta ltima se mostrou elevada (RR = 5,6); resta saber se os resultados obtidos constituem uma associao causal ou resultam do acaso. Para tanto, necessrio submeter nossos resultados a um teste de significncia estatstica. No objetivo deste texto abordar a bioestatstica; para tanto, recomendamos, ao final deste captulo, alguns livros que tratam desse assunto. No entanto, com a finalidade de concluir a nossa apresentao de exemplos de anlises epidemiolgicas, incluiremos algumas frmulas para testes de significncia estatstica e, de forma simples, a interpretao dos resultados. Para aplicar um teste de significncia estatstica necessrio admitir o pressuposto (hiptese) de que a exposio no esteve relacionada com a doena (efeito). Esse pressuposto conhecido em estatstica como hiptese nula. Existe ainda a denominada hiptese alternativa, que aquela adotada quando, aps a aplicao do teste estatstico, verifica-se que a hiptese nula no aceitvel, ou seja, que a exposio a determinado fator est associada doena.

Passos da anlise estatstica

1 passo Em termos estatsticos, os testes de significncia estatstica consistem em pr prova hipteses a respeito da relao entre exposio e doena. No exemplo considerado, a gastroenterite no est relacionada com o consumo de sorvete de baunilha (hiptese nula) contra a hiptese alternativa de que a gastroenterite est relacionada com o consumo de sorvete de baunilha. 2 passo Realiza-se o teste de qui quadrado ou outro teste. Em nosso exemplo, calcularemos o qui quadrado, que o teste de significncia estatstica mais comumente aplicado.

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VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Tabela 17 Esquema padro de uma tabela 2 x 2

DOENTE EXPOSTOS NO-EXPOSTOS TOTAL SADIO TOTAL*

a c V1

b d V2

H1 H2 T

Para tabelas 2x2, a frmula de qui quadrado mais comum a seguinte:

2 Qui quadrado = T [(ad bc) (T/2)] V1 x V2 x H1 x H 2

O estabelecimento do valor crtico para se chegar concluso a respeito da existncia de significncia estatstica arbitrrio, mas geralmente em estudos epidemiolgicos aceita-se como significante quando a menor que 5% ou 1%.

3 passo Considerando que a tabela 2x2 tem 1 grau de liberdade e um a= 0,05, consultando-se a tabela da distribuio de qui quadrado, encontramos o valor crtico de qui quadrado igual a 3,841. Uma vez que o valor de qui quadrado encontrado em nossos clculos foi de 24,56, rejeita-se a hiptese nula. Ou seja, quando o valor obtido no teste estatstico excede o correspondente do valor crtico estabelecido, a hiptese nula deve ser rejeitada e aceita-se a associao entre a exposio e a doena em estudo no nvel de 5%. Quando temos a oportunidade de submeter os nossos dados a pacotes estatsticos computadorizados, obtemos o valor exato da probabilidade de que uma associao ou observao possa ter acontecido ao acaso (valor de p). Em nosso exemplo o valor de p, calculado pelo programa EPI-INFO p = 0,00000073, ou seja, a probabilidade de que a associao encontrada seja devida ao acaso muito pequena.
qui quadrado =
75 x [(43.18 11.3) 75/2 ]2 = 24,56 46 x 29 x 54 x 21

189
TESTANDO
HIPTESES

Tabela 18 Tabela de qui quadrado

GRAUS DE LIBERDADE PROBABILIDADE

1 2 3 4 5 10 15 20 25 30

0,5 0,455 1,386 2,366 3,3357 4,351 9,342 14,339 19,337 24,337 29,336

0,20 1,642 3,219 4,642 5,989 7,289 13,442 19,311 25,038 30,675 36,250

0,10 2,706 4,605 6,251 7,779 9,236 15,987 22,307 28,412 34,382 40,256

0,05 3,841 5,991 7,815 9,488 11,070 18,307 24,996 31,410 37,652 43,773

0,02 5,412 7,824 9,837 11,668 13,388 21,161 28,259 35,020 41,566 47,962

0,01 6,635 9,210 11,345 13,277 15,086 23,209 30,578 37,566 44,314 50,892

0,001 10,827 13,815 16,268 18,465 20,517 29,588 37,697 43,315 52,620 59,703

Observao: o teste de qui quadrado oferece resultados confiveis quando o nmero de pessoas que formam o grupo estudado maior que 30. Quando o estudo abrange um nmero menor de pessoas, um teste chamado teste exato de Fisher mais apropriado. Novamente, recomendamos aos leitores que consultem livros especializados de bioestatstica para aprofundarem seus conhecimentos sobre esse assunto. Lembramos tambm que os servios de sade que j incorporaram o uso da informtica em suas atividades de rotina na rea de epidemiologia podem utilizar programas de anlise epidemiolgica que, ao apresentarem os resultados referentes mensurao dos riscos e das associaes, j oferecem os valores da anlise estatstica. Resta, portanto, nesse caso, ao epidemiologista a interpretao dos resultados. Dos programas disponveis, o EPI-INFO o mais acessvel, uma vez que de domnio pblico.

ESTUDOS

TIPO CASO-CONTROLE

Os estudos tipo caso-controle partem de um grupo de indivduos acometidos pela doena em estudo, os casos, comparando-os com outro grupo de indivduos que devem ser em tudo semelhantes aos casos, diferindo somente por no apresentarem a referida doena, os controles. Identificados os casos e selecionados os controles, o investigador estuda retrospectivamente a histria pregressa dos casos e controles com o objetivo de identificar a presena ou ausncia de exposio a determinado fator que pode ser importante para o desenvolvimento da doena em estudo (ver a figura 37). Os estudos tipo caso-controle caracterizam-se, semelhana dos estudos de coorte, por serem observacionais, ou seja, no h interveno por parte do investigador.

190
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Figura 37 Esquema do delineamento de um estudo tipo caso-controle

Expostos

Doentes
No expostos

Expostos

Sadios
No expostos

Estudo Retrospectivo

Os estudos tipo caso-controle so particularmente indicados em: Situaes como as encontradas em surtos epidmicos ou diante de agravos desconhecidos, em que indispensvel a identificao urgente da etiologia da doena com o objetivo de uma imediata ao de controle. Esse delineamento permite, de forma rpida e pouco dispendiosa, a investigao de fatores de risco associados a doenas raras e de longo perodo de latncia. Os estudos tipo caso-controle apresentam, porm, dificuldades, entre as quais algumas merecem ser aqui assinaladas: Dado que a anlise restrospectiva dos dados obtidos depende muito da memria dos casos e dos controles, isso pode gerar vieses de memria. Por exemplo, uma me de uma criana acometida de malformao congnita ser capaz de fazer uma descrio com maior riqueza de detalhes e maior preciso das intercorrncias ocorridas durante a gravidez, se comparada com a exposio desses mesmos eventos realizada por uma me de uma criana normal. Outro problema o vis de seleo de casos e controles, que pode ser atenuado se os casos forem selecionados em uma nica rea com a observao de critrios bem padronizados para sua incluso no grupo. Nos estudos tipo caso-controle a classificao de um doente como caso pressupe uma perfeita definio das caractersticas desse grupo, que deve levar em considerao vrios aspectos, entre eles:

191
TESTANDO
HIPTESES

critrio diagnstico; aspectos e variedades clnicas; estadiamento da doena; emprego de casos ocorridos num intervalo definido de tempo (incidncia) ou de casos prevalentes em determinado momento; fonte dos casos, que podem ser todos os atendidos por um ou mais servios mdicos ou todos os doentes encontrados na populao. Esses cuidados so indispensveis para garantir a maior comparabilidade interna entre casos e controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco. A escolha do grupo controle constitui um dos pontos mais importantes do delineamento dos estudos tipo caso-controle, devendo buscar a mxima semelhana entre casos e controles, exceo do fato de os controles no apresentarem a doena objeto do estudo. No entanto, isso difcil de ser obtido, pois at irmos gmeos so submetidos a diferentes exposies ambientais. De uma maneira geral, para evitar possveis distores determinadas pela escolha dos controles entre pacientes hospitalizados, recomenda-se que esses controles sejam escolhidos entre indivduos que vivam na vizinhana dos casos, ou sejam parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que mantenham alguma relao de proximidade com os casos. Diferentemente dos estudos de coortes, os do tipo caso-controle no permitem o clculo direto do RR em conseqncia da forma de seleo dos participantes casos (doentes) e controles (no doentes) , que no utiliza denominadores que expressem a verdadeira dimenso dos grupos de expostos e de no- expostos numa populao. Compare as figuras 36 e 37 referentes aos delineamentos dos estudos de coortes e do tipo caso-controle; na figura 36 temos uma populao definida, portanto o nmero total de expostos e no-expostos, assim como o total de doentes e sadios. Com tais dados, podemos calcular os riscos e estimar diretamente as associaes; isso, porm, no acontece no esquema de estudos tipo caso-controle. Dessa forma, no dispondo das incidncias, as associaes sero estimadas por uma medida de associao tipo proporcionalidade, denominada Odds Ratio, que pode ser aceito como um estimador indireto do RR, sempre que satisfizer dois pressupostos: Os controles devem ser representativos da populao que deu origem aos casos. A doena objeto do estudo deve ser rara.

192
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Os estudos de caso-controle apresentam vantagens, entre elas: fcil execuo; baixo custo e curta durao. Entre as desvantagens vale citar: dificuldade de seleo dos controles; as informaes obtidas freqentemente so incompletas; os vieses de memria, de seleo e de confuso; impossibilidade de clculo direto da incidncia entre expostos e noexpostos e, portanto, do risco relativo.

APLICAO DOS ESTUDOS DE CASO-CONTROLE EM INVESTIGAO

DE SURTOS

Apresentadas as caractersticas gerais dos estudos tipo caso-controle, discutiremos um pouco a sua aplicao em investigao de surtos. Na maioria das epidemias a populao exposta no conhecida, fato que impede a aplicao de estudos de coorte. Em situaes como essa, especialmente quando os casos so identificados j nos primeiros passos da investigao, temos os estudos tipo caso-controle como o delineamento de escolha para o estudo da associao entre determinada exposio e a doena de interesse. Ainda que os estudos tipo caso-controle ofeream resultados mais frgeis a respeito de associaes entre exposio e doena, se comparados com os fornecidos pelos estudos de coorte, na prtica, pela rapidez com que podem ser desenvolvidos e pelo seu menor custo, tm-se mostrado de grande utilidade para epidemiologistas que trabalham em servios de sade para a identificao de fontes de infeco e de veculos de transmisso de doenas, facilitando o estabelecimento de medidas apropriadas de controle. Quando, durante a investigao de um surto, delineamos um estudo tipo caso-controle recomendvel identificar o maior nmero possvel de casos que se enquadrem na definio de caso estabelecida, pois, de uma maneira geral, quanto maior o nmero de indivduos envolvidos no estudo (casos e controles), mais fcil ser identificar a associao entre exposio e doena. No entanto, o nmero de casos que incluiremos no estudo pode ser reduzido devido s dimenses do surto, que, muitas vezes, atinge um grupo reduzido de pessoas. Por exemplo, num hospital um surto pode ser constitudo de quatro a cinco doentes. Em termos prticos, a determinao do nmero de controles a serem adotados nesse tipo de estudo deve levar em considerao o tamanho do surto. Quando abranger cinqenta indivduos ou mais, podemos adotar um controle para cada caso. Em epidemias menores, podemos utilizar de dois a quatro controles para cada caso.

193
TESTANDO
HIPTESES

Como exemplo de um estudo tipo caso-controle desenvolvido na elucidao da associao entre exposio e doena, durante uma investigao de um surto, tomaremos a epidemia de febre hemorrgica ocorrida no Zaire em 1976. Nesse episdio, 318 casos foram includos num estudo tipo caso-controle. Como o nmero de casos era elevado, utilizou-se um controle para cada caso. Analisando os dados da epidemia segundo as caractersticas relativas ao tempo, espao e pessoa (epidemiologia descritiva) e as formas mais freqentes de transmisso das febres hemorrgicas, os investigadores estabeleceram a hiptese de que a disseminao da doena na regio atingida estaria associada ao contato da populao com o nico hospital da rea. Como j salientado anteriormente, num estudo tipo caso-controle no conhecemos a totalidade da populao exposta e, portanto, no nos possvel calcular a incidncia (ou a taxa de ataque); logo, tambm no conseguiremos obter o risco relativo. Em virtude dessas dificuldades, nesse tipo de estudo mede-se a associao entre exposio e doena por meio do clculo do Odds Ratio. Como j expusemos, felizmente para doenas raras, como o caso da febre hemorrgica e da maioria das doenas que causam surtos, o Odds Ratio muito prximo ao risco relativo. Como vimos, o clculo do Odds Ratio (OR) feito da seguinte forma: OR = ad/bc
Tabela 19 Histria de exposio ao hospital de Yambuku (Zaire) entre casos e controles, 1976
CASOS EXPOSICO AO HOSPITAL DE YAMBUKU SIM NO TOTAL CONTROLES TOTAL

128 190 318

26 292 318

154 482 636

Clculo do Odds Ratio = ad/bc = (128 x 292) / (26 x 190) = 7,6 Odds Ratio = 7,6 Esse resultado indica que as pessoas expostas ao contato com o hospital de Yambuku apresentaram um risco 7,6 vezes maior de desenvolver a febre hemorrgica do que as no expostas a esse contato. Nessa etapa da investigao calculamos uma estimativa da associao, que se mostrou elevada (Odds Ratio = 7,6). Resta saber se os resultados obtidos constituem uma associao causal ou resultam do acaso. Para tanto, necessrio submeter nossos resultados a um teste de significncia estatstica. Relembrando a tabela 17, para tabelas 2x2 a frmula do clculo do qui quadrado mais comum a seguinte:

194
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

2 Qui quadrado = T [(ad bc) (T/2)] V1 x V2 x H1 x H2

Portanto, em nosso exemplo teremos: Qui quadrado = T [(adbc) (T/2)] / H1H2V1V0 = = (636 ) [(128 x 292 26 x 190) (636/2)] / 154 x 482 x 318 x 318 Qui quadrado = 87,4 Considerando que tabelas 2x2 tm um grau de liberdade e consultando a tabela 18, verificaremos que um valor de qui quadrado maior que 10,827 corresponde a um valor de p menor que o valor crtico (0,001). Isso significa que a probabilidade de que a associao encontrada no corresponda a uma verdadeira associao menor que 0,1%, ou seja, muito pouco provvel que a associao resulte do acaso.
2 2

195
TESTANDO
HIPTESES

BIBLIOGRAFIA

ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia sem Nmeros. Rio de Janeiro, Campus, 1989, pp.1-17. ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introduo Epidemiologia Moderna. Salvador, Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990. BEAGLEHOLE, R., R. Bonita e T. Kjellstrm. Epidemiologa Bsica. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, 1994. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology. An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics (self-study programme). 2 ed., 1992. DETELS, R. Epidemiolgy: The Foundation of Public Health. In: HOLLAND, W. W., R. Detels e G. Knox. Oxford Textbook of Public Health. New York, Oxford University Press, 2 ed., pp. 285-291, 1991. DOLL, R. e A. B. Hill. A Study of the Aetiology of Carcinoma of the Lung. Brit. Med. J. 2: 12711286, 1952. DOLL, R. e A. B. Hill. Mortality in Relation to Smoking: 10 Years Observation of British Doctors. Brit. Med. J. 1:1399-1410; 1460-1467, 1964. EVANS, A. S. Causation and Disease. A Chronogical Journey. New York, Plenum Medical Book Company, 1993. FLETCHER, R. H., S. W. Fletcher e E. H. Wagner. Epidemiologia Clnica: Elementos Essenciais. Porto Alegre, Artes Mdicas, 3 ed., 1996. GREEG, M. B. Field Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1996. GROSS, M. Oswego County Revisited. Public Health Rep. 91:168-170, 1976. GORDIS, L. Epidemiology. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1996. HENNEKENS, C. H. e J. E. Buring. Epidemiology in Medicine. Boston, Little, Brown and Company, 1987. KELSEY, J. L., A. S. Whittemore, A. Evans e W. D. Thompson. Methods in Observational Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1996. KRAMER, M. S. Clinical Epidemiology and Biostatistic. A Primer for Clinical Investigators and Decision-Maker. Berlin, Springer-Verlag, 1988. LILIENFELD, D. E. e P. D. Stolley. Foundations of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1994. ROTHMAN, K. J. Modern Epidemiology. Boston, Little, Brown and Company,1986.

196
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA SOBRE BIOESTATSTICA

BERQU, E. S., J. M. P. Souza e S. L. D. Gotlieb. Bioestatstica. So Paulo, EPU, 1980. GUEDES, J. S. e M. L. S. Guedes. Bioestatstica. Rio de Janeiro, CNPq/Ao Livro Tcnico, 1988.

197
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

ANEXOS

ANEXO 1 Alguns indicadores mais utilizados em sade pblica ANEXO 2 Validade de instrumentos de diagnstico ANEXO 3 Principais delineamentos aplicados em estudos epidemiolgicos ANEXO 4 Tcnicas de identificao de epidemias Diagrama de controle

ANEXO 1 ALGUNS INDICADORES MAIS UTILIZADOS EM SADE PBLICA

QUALIFICAO E MTODO DE CLCULO DE INDICADORES BSICOS BRASIL1

1. Propostos pela Secretaria Tcnica do Grupo de Trabalho MS/OPAS IBGE, USP, CENEPI

200
VIGILNCIA

INDICADORES DEMOGRFICOS

SINONMIA

DEFINIO

MTODO DE CLCULO

CATEGORIAS SUGERIDAS

Composio populacional, em nmeros absolutos e percentuais

Distribuio da populao por idade, sexo e situao do domiclio

Nmeros absolutos da populao por grandes regies e unidades da federao Nmeros percentuais da populao segundo grandes regies e unidades da federao

Quadro de distribuio absoluta da populao Populao de determinado grupo etrio, sexo e situao do domiclio, sobre a populao total de grandes regies e unidades da federao

Brasil, grandes regies e unidades da federao Sexo: masculino e feminino Grupos etrios: 06 dias, 727 dias, 28 dias a menos de 1 ano, <1ano, 19 anos (ano a ano), 1014, 1517, 1819, 2024, e, a partir dessa idade, agregaes etrias qinqenais, at 75 a 79, finalizando com o grupo de 50 e + anos Situao do domiclio: urbano e rural Brasil, grandes regies e unidades da federao Situao do domiclio: urbano e rural Brasil, grandes regies e unidades da federao Situao do domiclio: urbano e rural Sexo: masculino e feminino

EM SADE PBLICA

Razo de sexos

ndice de masculinidade

Nmero mdio de homens para cada grupo de 100 mulheres

Quociente entre o total de pessoas do sexo masculino e pessoas do sexo feminino (x 100)

Razo de dependncia

Relao entre o grupo populacional dependente da populao potencialmente ativa (ou em idade ativa PIA)

Quociente entre os grupos populacionais nas faixas etrias de 0 14 anos e de 65 e +, e o contingente com idades entre 15 e 64 (x 100)

INDICADORES

SINONMIA

DEFINIO

MTODO DE CLCULO

CATEGORIAS SUGERIDAS

Proporo de idosos

Peso relativo da populao idosa em relao ao total da populao Taxa de fecundidade total Nmero mdio de nascidos vivos de um grupo de mulheres ao fim de sua vida reprodutiva, pressupondo que as taxas de fecundidade especficas para cada idade permaneam constantes no perodo

Proporo da populao de 65 anos ou mais em relao ao total da populao (x 100)

Brasil, grandes regies e unidades da federao Situao do domiclio: urbano e rural Sexo: masculino e feminino Brasil, grandes regies e unidades da federao Populao feminina de 1549 anos Situao do domiclio: urbano e rural

Taxa global de fecundidade

Soma das taxas de fecundidade especficas por idade ou por grupos de idade, para mulheres de 1549 anos, multiplicada pelo nmero de anos no grupo etrio utilizado. A fecundidade especfica calculada dividindo-se o nmero de nascidos vivos de mes de determinado grupo etrio (dentro do perodo frtil) ocorridos durante determinado perodo (geralmente, utiliza-se o perodo de um ano), pela populao feminina de mesmo grupo etrio, ajustada para a metade desse perodo

Concentrao da fecundidade no grupo etrio 2034 anos

Prevalncia no grupo de fecundidade mxima

Calcular a distribuio relativa percentual das taxas especficas de fecundidade Considerar apenas a soma dos percentuais correspondentes aos grupos etrios 2024, 2529, 3034 anos Nmero de nascidos vivos em determinado ano, em relao populao total estimada para esse ano Nmero de nascidos vivos em um ano determinado sobre a populao total estimada para o meio do ano (x 1.000)

Brasil, grandes regies e unidades da federao Populao feminina de 2034 anos Situao do domiclio: urbano e rural

Taxa bruta anual de natalidade

Coeficiente geral de natalidade

Brasil, grandes regies e unidades da federao

ANEXO 1

201

202
VIGILNCIA

INDICADORES

SINONMIA

DEFINIO

MTODO DE CLCULO

CATEGORIAS SUGERIDAS

Taxa bruta anual de mortalidade

Coeficiente geral de mortalidade; taxa global de mortalidade Distribuio da mortalidade anual; mortalidade proporcional por idade e sexo

Relao entre o nmero de bitos ocorridos em determinado ano e populao total estimada para esse ano Nmero absoluto por grandes regies e unidades da federao Nmeros percentuais segundo grandes regies e unidades da federao

Nmero total de bitos no ano sobre a populao total estimada para a metade do ano (x 1.000)

Brasil, grandes regies e unidades da federao

EM SADE PBLICA

Distribuio anual de bitos, em nmeros e percentuais

Quadro de distribuio absoluta dos bitos ocorridos. bitos em determinado grupo etrio e sexo sobre a populao total de grandes regies e unidades da federao (x 100)

Brasil, grandes regies e unidades da federao Sexo masculino e feminino Grupos etrios: 06 dias, 727 dias, 28 dias a 1 ano, <1 ano, 19 anos (ano a ano), 1014, 1517, 1819, 2024, e, a partir dessa idade, agregaes etrias qinqenais, at 75 a 79, finalizando com o grupo de 80 e + anos. Brasil, grandes regies e unidades da federao Sexo masculino e feminino

Esperana de vida ao nascer

Expectativa de vida; durao mdia de vida

Nmero mdio de anos de vida que se espera que viva um recmnascido naquele ano, presumindo-se que as taxas de mortalidade especficas por idade permaneam constantes no perodo

Tbua de vida, utilizando o mtodo atuarial

INDICADORES INDICADORES

SINONMIA SINONMIA

DEFINIO DEFINIO

MTODO DE CLCULOCA MTODO DE CLCULO

CATEGORIAS SUGERIDAS CATEGORIAS SUGERIDAS

MORTALIDADE Mortalidade proporcional por grandes grupos de causas determinadas: 1. doenas transmissveis 2. tumores 3. doenas do aparelho circulatrio 4. causas externas 5. originadas no perodo perinatal 6. doenas do aparelho respiratrio 7. demais causas determinadas Taxa de mortalidade infantil Mortalidade proporcional Distribuio percentual de bitos, por grandes grupos de causas determinadas Nmero anual de bitos por grupo de causas determinadas sobre o total de bitos por causa determinada (x 100) Brasil, grandes regies e unidades da federao

Coeficiente de mortalidade infantil; mortalidade infantil

bitos de menores de 1 ano de idade ocorridos em determinado ano-calendrio, por 1.000 nascidos vivos naquele mesmo ano bitos ocorridos nos primeiros sete dias de vida, em determinado ano-calendrio, por 1.000 nascidos vivos naquele mesmo ano bitos ocorridos entre 7 e 27 dias de vida, em determinado ano-calendrio, por 1.000 nascidos vivos naquele mesmo ano

Nmero anual de bitos ocorridos em menores de 1 ano de idade sobre o total de nascidos vivos no mesmo ano (x 1.000) Nmero de bitos de crianas de 06 dias de vida sobre o total de nascidos vivos no mesmo ano (x 1.000) Nmero anual de bitos de crianas de 7 a 28 dias de idade sobre o total de nascidos vivos no mesmo ano (x 1.000)

Brasil, grandes regies e unidades da federao

Taxa de mortalidade neonatal precoce

Coeficiente de mortalidade neonatal precoce

Brasil, grandes regies e unidades da federao

Taxa de mortalidade neonatal tardia

Coeficiente de mortalidade neonatal tardia; mortalidade neonatal tardia

Brasil, grandes regies e unidades da federao

ANEXO 1

203

204
VIGILNCIA

INDICADORES Taxa de mortalidade perinatal

SINONMIA Coeficiente de mortalidade perinatal; mortalidade perinatal

DEFINIO Nmero de natimortos (perdas fetais tardias) mais os bitos neonatais precoces ocorridos em determinado ano-calendrio por 1.000 natimortos, mais nascidos vivos naquele mesmo ano Nmero de bitos de mulheres por causas obsttricas por 100.000 nascidos vivos no perodo

MTODO DE CLCULO Nmero atual de natimortos acrescido do nmero de bitos de crianas de 06 dias de idade sobre o total de natimortos e nascidos vivos no mesmo ano (x 1.000)

CATEGORIAS SUGERIDAS Brasil, grandes regies e unidades da federao

EM SADE PBLICA

Taxa de mortalidade materna

Coeficiente de mortalidade materna; mortalidade materna

Nmero de bitos de mulheres por causas maternas ocorridos em determinado ano-calendrio por 100.000 nascidos vivos naquele mesmo ano

Brasil, grandes regies e unidades da federao

MORBIDADE E FATORES DE RISCO

Percentagem de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas Proporo de crianas menores de 5 anos com dficit ponderal para a idade moderado e grave (<= dois desvios padro)

Baixo peso ao nascer

Percentagem de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas

Nmero de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas sobre o total de nascidos vivos no mesmo perodo (x 100) Nmero de crianas menores de 5 anos de idade com peso inferior a dois desvios padro em relao ao peso mdio para a idade, sobre o total de crianas da mesma faixa etria (x 100)

Brasil, grandes regies e unidades da federao Total de nascidos vivos

Dficit ponderal em menores de 5 anos de idade; insuficincia de peso

Percentagem de menores de 5 anos com dficit ponderal moderado e grave para a idade

Brasil, grandes regies e unidades da federao Total de crianas menores de 5 anos de idade

ANEXO 2 VALIDADE DE INSTRUMENTOS DE DIAGNSTICO

207
ANEXO 2

Em vigilncia e em investigaes de surtos, como em vrias outras aplicaes da epidemiologia, importante conhecer os conceitos e aplicaes da reprodutibilidade e validade de um instrumento de medida. Entende-se por reprodutibilidade o grau de estabilidade exibida quando uma mensurao repetida sob condies idnticas. Em outros termos, a reprodutibilidade refere-se ao grau pelo qual os resultados obtidos por uma mensurao podem ser reproduzidos (J. M. Last, 1988).
Figura 1 Relao entre validade e reprodutibilidade
VALIDADE REPRODUTIVIDADE ALTA BAIXA

Valores obtidos

Valores obtidos

ALTA

Valor verdadeiro Valores obtidos

Valor verdadeiro Valores obtidos

BAIXA

Valor verdadeiro Fonte: Adaptado de Eaglehole et al., 1993

Valor verdadeiro

A falta de reprodutibilidade pode resultar da divergncia entre observadores ou instrumentos de medida, ou pela instabilidade do atributo que est sendo medido. So sinnimos de reprodutibilidade: confiabilidade e preciso. Entende-se por validade o grau pelo qual uma mensurao capaz de medir o que se prope a medir, ou seja, o grau pelo qual o instrumento utilizado na mensurao capaz de determinar o verdadeiro valor daquilo que est sendo medido. Um sinnimo utilizado para validade acurcia.

208
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Na figura 1 apresentamos as relaes entre reprodutibilidade e validade. Nela podemos ver, por exemplo, que um instrumento de medida que apresenta alta confiabilidade no nos oferece obrigatoriamente uma alta validade, dado que os valores obtidos podem se situar distantes do valor verdadeiro. Apresentados esses conceitos bsicos, passaremos a detalhar os aspectos conceituais e prticos somente dos indicadores de validade, pois foram citados inmeras vezes no texto e so freqentemente de utilidade prtica na vigilncia e nas investigaes de surtos. Na tabela 1 temos as relaes entre os resultados de um teste e o diagnstico verdadeiro. Em seguida, passaremos a apresentar os conceitos e aplicaes de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN).
Tabela 1 Avaliao da validade de um teste diagnstico
ANTICORPOS (PADRO OURO)

RESULTADOS DO TESTE

TOTAL

Presentes Verdadeiro positivo ( A )

Ausentes Falso positivo (B) Total de testes positivos (A + B) Total de testes negativos (C + D) Total (A + B + C + D)

Positivo

Negativo

Falso negativo (C)

Verdadeiro negativo (D)

TOTAL

Total de testes positivos (A + C)

Total de testes negativos (B + D)

Conceitos
Sensibilidade: a capacidade de um instrumento de reconhecer os verdadeiros positivos em relao ao total de doentes. No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de um resultado positivo do teste quando for realizado com pessoas que realmente apresentam os anticorpos. Algebricamente temos:
Sensibilidade = A A+C

209
ANEXO 2

Especificidade: o poder de distinguir os verdadeiros negativos em relao ao total de doentes. No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de um resultado negativo no teste quando realizado em pessoas que realmente no apresentam anticorpos. Algebricamente temos:
Especificidade = D B+D

Observao: a sensibilidade e a especificidade so atributos intrnsecos do teste. No entanto, os indicadores de desempenho de instrumento quando aplicados em condies de campo so modificados pela proporo de casos da doena na populao, ou seja, pela prevalncia. Assim, para estimar a validade do instrumento em condies operacionais devemos calcular um indicador denominado valor preditivo, cujo valor varia com a prevalncia. Valor preditivo positivo (VPP): a probabilidade de um caso identificado com um determinado instrumento ser de fato positivo. No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de que uma pessoa com um resultado positivo no teste de screening realmente tenha anticorpos. Algebricamente temos:
VPP = A A+B

Valor preditivo negativo (VPN): a probabilidade de um resultado negativo obtido com um determinado instrumento ser de fato negativo. No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de que uma pessoa com um resultado negativo no teste de screening realmente no tenha anticorpos. Algebricamente temos:
VPN = D C+D

Exemplo:
Tabela 1 Desempenho do instrumento Y em relao ao diagnstico da doena X (dados hipotticos)
CLASSIFICAO DO INSTRUMENTO SUSPEITO NO-SUSPEITO TOTAL CLASSIFICAO DE REFERNCIA DOENTES SADIOS TOTAL

400 50 450

30 430 460

430 480 910

210
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

a . Grupo de doentes: b. Grupo de sadios: c . Verdadeiros positivos: d. Verdadeiros negativos: e. Falsos negativos: f . Falsos positivos:

450 crianas doentes 480 crianas sadias 400 crianas doentes 430 crianas sadias 50 crianas doentes 30 crianas sadias
Total de doentes

Sensibilidade = N de verdadeiros positivos x 100 No exemplo: Sensibilidade = 400 x 100 = 98,76%

450 Especificidade = N de verdadeiros negativos x 100 Total de sadios

No exemplo:
Especificidade = 430 x 100 = 93,48% 460
Figura 2 Histograma de freqncia dos scores no instrumento Y (teste ELISA)

Verdadeiros Negativos

Verdadeiros Positivos

A Razes de DO

Observao:

1. Um instrumento ter validade perfeita se selecionar todos os doentes na

populao (100% sensvel) e se no incluir entre os casos suspeitos nenhum sadio (100% especfico).

2. Uma forma de contornar a oposio entre sensibilidade e especificidade utilizar os resultados de vrios tipos de teste simultaneamente.

211
ANEXO 2

Valor preditivo positivo = N de verdadeiros positivos no teste x 100 Total de positivos no teste

No exemplo:
Valor preditivo positivo = 400 x 100 = 93,02% 430

Valor preditivo negativo = N de verdadeiros negativos no teste x 100 Total de negativos no teste

No exemplo:
Valor preditivo negativo = 430 x 100 = 89,58% 480
Figura 3 Relao da prevalncia com o valor preditivo positivo para um exame de triagem

100 Valor Positivo 80 Teste Negativo

60

40

Teste Positivo

20

20

40

60

80

100

Prevalncia da doena (porcentegem) Fonte: Adaptada de Vecchio, 1996

212
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Observaes:

1. Para cada instrumento, de acordo com a prevalncia da doena correspondente na populao, existe uma certa probabilidade de qualquer suspeito ao teste ser um verdadeiro positivo.

2. Um instrumento de alta especificidade importante para o teste que objetiva

identificar casos para um tratamento clnico que pode ser nocivo.

3. Um instrumento de alta sensibilidade importante quando o teste objetiva

identificar casos cujo tratamento incuo, ou se no h inteno de intervirmos clinicamente.

Determinantes do valor preditivo

O valor preditivo influenciado pela sensibilidade e especificidade do teste e condicionado pela prevalncia da doena na populao em que o teste est sendo aplicado. Quanto maior a especificidade do teste, maior ser seu valor preditivo positivo, ou seja, maior a segurana de que um paciente com resultado positivo seja de fato doente. Como o valor preditivo influenciado pela prevalncia, seu valor depende do contexto em que aplicado o teste. A interpretao de um teste diagnstico negativo ou positivo pode variar de um local para outro, de acordo com a prevalncia estimada da doena no local. Exemplo: 1. Quando a prevalncia = 100%, o valor preditivo negativo = 0. 2. Quando a prevalncia = 0 %, o valor preditivo positivo = 0.

Relao dos dez princpios para bons programas de triagem em massa, propostos por Wilson e Jungner, da Organizao Mundial de Sade, 1968

1. O agravo que est sendo pesquisado um problema de sade importante para o indivduo e para a comunidade. 2. Existe uma forma aceitvel de tratamento para pacientes acometidos pelo agravo. 3. A histria natural do agravo em questo, incluindo a sua evoluo de doena latente para doena declarada, adequadamente compreendida. 4. Existe um estgio latente ou precocemente sintomtico reconhecvel.

213
ANEXO 2

5. Existe um teste ou exame de triagem adequado para determinar a doena

num estgio latente ou na fase inicial dos sintomas e esse teste aceitvel para a populao.

6. As instalaes necessrias para o diagnstico e tratamento de pacientes identificados pelo programa de triagem so disponveis. 7. Existe uma deciso de consenso sobre quem tratar como pacientes. 8. O tratamento no estgio pr-sintomtico, limtrofe da doena, tem uma influncia favorvel no seu curso e no prognstico. 9. O custo do programa de triagem (que incluiria o custo do diagnstico e do
tratamento) est economicamente equilibrado em relao a possveis gastos com cuidados mdicos como um todo.

10. A descoberta de casos constitui um programa permanente e no uma proposta eventual.

214
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

BIBLIOGRAFIA

ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introduo Epidemiologia Moderna. Salvador, Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990. BEAGLEHOLE, R., R. Bonita e T. Kjellstrm. Epidemiologa Bsica. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, 1994. FLETCHER, R.H., S. W. Fletcher e E. H. Wagner. Epidemiologia Clnica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 3 ed., 1991. LAST, J. M. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1988.

ANEXO 3 PRINCIPAIS DELINEAMENTOS APLICADOS EM ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

217
ANEXO 3

Nas ltimas dcadas, a epidemiologia tem aperfeioado de forma significativa seu arsenal metodolgico. Tal fato deve-se, de um lado, melhor compreenso do processo sade-doena, que nos permitiu uma viso mais clara dos mltiplos fatores que interagem na sua determinao e, de outro, ao desenvolvimento de novas tcnicas estatsticas aplicadas epidemiologia e tambm utilizao, cada vez mais ampla, dos computadores pessoais e criao de novos programas (softwares), tornando acessveis a um nmero cada vez maior de pesquisadores a aplicao de anlises estatsticas de dados obtidos em investigaes epidemiolgicas. A epidemiologia pode ser compreendida como um processo contnuo de acmulo de conhecimentos com o objetivo de prover um acervo de evidncias indiretas, cada vez mais consistentes, de associao entre sade e fatores protetores ou doena e fatores de risco. Com essa finalidade, existe um arsenal de delineamentos especficos para diferentes estudos epidemiolgicos, que varia conforme os objetivos estabelecidos, que pode ser tanto a identificao de uma possvel associao do tipo exposioefeito como a avaliao da efetividade de uma interveno com o objetivo de prevenir um determinado efeito. De uma maneira geral, podemos identificar trs delineamentos na aplicao do mtodo epidemiolgico: epidemiologia descritiva; epidemiologia analtica; epidemiologia experimental

EPIDEMIOLOGIA

DESCRITIVA

A epidemiologia descritiva constitui a primeira etapa da aplicao do mtodo epidemiolgico com o objetivo de compreender o comportamento de um agravo sade numa populao. Nessa fase possvel responder a questes como quem? quando? onde?, ou, em outros termos, descrever os caracteres epidemiolgicos das doenas relativos pessoa, ao tempo e ao lugar. Os caracteres epidemiolgicos relativos s pessoas se referem especialmente ao gnero, idade, escolaridade, nvel scio-econmico, etnia, ocupao, situao conjugal. Outros agrupamentos podem ser criados segundo caractersticas como usurio e no-usurio de servios de sade, pessoas que vivem em domiclios com ou sem acesso a servios de abastecimento de gua, etc. Qualquer varivel relevante pode ser usada, observados os critrios que delimitam perfeitamente uma categoria da outra. Ao descrevermos os caracteres epidemiolgicos relativos ao tempo, focalizamos o padro do comportamento das doenas, em amplos perodos, pelo levantamento de sries histricas com o objetivo de caracterizar tendncias, variaes regulares, como, por exemplo, as variaes cclicas e sazonais e as variaes irregulares, que caracterizam as epidemias.

218
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Por sua vez, a descrio dos caracteres epidemiolgicos relativos ao lugar preocupa-se com aspectos da distribuio urbano-rural, diferenas do comportamento das doenas em distintas regies do globo ou mesmo diferenciais existentes no interior de uma mesma comunidade. Nos estudos descritivos, os dados so reunidos, organizados e apresentados na forma de grficos, tabelas com taxas, mdias e distribuio segundo atributos da pessoa, do tempo e do espao, sem o objetivo de se estabelecer associaes ou inferncias causais. Esse tipo de estudo geralmente visa descrever populaes alvo que apresentem certos atributos de interesse. Freqentemente, pela impossibilidade de se estudar o universo, adota-se como opo o estudo de uma amostra estimada da populao alvo.

Delineamentos de estudos descritivos

Os delineamentos dos estudos epidemiolgicos descritivos abrangem: estudos ecolgicos ou de correlao; relatos de casos ou de srie de casos; estudos seccionais ou de corte transversal.

Estudos ecolgicos ou de correlao Os estudos ecolgicos analisam dados globais de populaes inteiras, comparando a freqncia de doena entre diferentes grupos populacionais durante o mesmo perodo ou a mesma populao em diferentes momentos. Esses estudos so desenvolvidos com o objetivo de elaborar hipteses, mas o teste de hipteses com o emprego desse delineamento apresenta inmeras dificuldades. Entre elas, a mais freqentemente citada o que se denomina falcia ecolgica, que consiste em efetuar inferncia causal para um fenmeno individual, com fundamento em associaes entre exposio e efeito verificadas em estudos que utilizam dados globais de uma populao. Um exemplo de estudo ecolgico a verificao de taxas mais baixas de crie dentria em populao servida por gua de abastecimento com nveis mais elevados de concentrao de flor, permitindo a elaborao de hiptese de que o flor diminuiria o risco da crie dentria. Nesse caso, dispomos de dados relativos a um fator de exposio a concentrao de flor na gua de abastecimento e a um efeito a taxa de crie dentria , ambos referentes a toda a populao; desconhecemos, porm, a freqncia individual de exposio e do efeito. Estudos de caso ou de srie de casos Os estudos de caso consistem em relatos detalhados de um caso ou de um grupo de casos elaborados por um ou mais investigadores, focalizando caractersticas pouco freqentes de uma doena j conhecida ou buscando descrever uma molstia possivelmente desconhecida. Freqentemente, esses estudos visam

219
ANEXO 3

chamar a ateno de outros pesquisadores que tenham efetuado observaes semelhantes, criando condies para formulaes de hipteses. Um exemplo de estudos de srie de casos a anlise rotineira de dados obtidos a partir de sistemas de vigilncia. Muitas vezes utilizada a descrio de uma srie de casos para caracterizar a emergncia de uma nova doena. Em nosso meio podemos citar o exemplo da descrio de uma srie de casos com caractersticas muito semelhantes sndrome de Waterhouse-Friderichsen, atingindo crianas menores de 10 anos, residentes em vrias localidades dos Estados de So Paulo e do Paran, que, posteriormente, delimitaram uma nova entidade nosolgica a febre purprica brasileira.

Estudos seccionais ou de corte transversal Nos estudos seccionais ou de corte transversal, a situao de um indivduo em relao a determinada exposio e efeito so medidos em um nico ponto no tempo ou no decorrer de um curto intervalo de tempo. Esses estudos, quando efetuados em populao bem-definida, permitem a obteno de medidas de prevalncia; por isso so tambm conhecidos por estudos de prevalncia. Uma das desvantagens apresentadas por esse tipo de estudo est relacionada ao fato de que a exposio e o efeito so mensurados em um mesmo ponto no tempo, o que torna difcil a identificao do momento da exposio, ou seja, se esta precede o aparecimento da doena ou se a presena da doena altera o grau de exposio a determinado fator. No entanto, para fatores que permanecem inalterados no tempo, como sexo, raa e grupo sanguneo, os estudos seccionais podem oferecer evidncia vlida de uma associao estatstica. Quando o objetivo da pesquisa a identificao de aspectos relativos etiologia da doena, os estudos seccionais so particularmente indicados para investigar fatores de risco de doenas de incio lento e de evoluo longa, nos quais o diagnstico geralmente feito num estgio mais avanado da doena.
Entre as vantagens dos estudos de corte transversal, temos: So freqentemente desenvolvidos com base em amostras representativas da populao e no abrangem apenas pacientes que buscam atendimento em servios de assistncia mdica, permitindo inferncias causais mais fortes. Seu custo geralmente mais baixo se comparado a outros tipos de estudo, em virtude de seu desenvolvimento em curto espao de tempo. Quanto s limitaes dos estudos seccionais, temos: A dificuldade, j citada, de separarmos a causa do efeito. A maior dificuldade de identificao de doenas de curta durao se comparadas quelas de longa durao.

220
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Recomenda-se tambm cuidado na anlise de estudos seccionais que inclurem doenas que apresentem perodos de remisso e de exacerbao e tambm quando abrangem pacientes em tratamento. Nesses casos, a classificao dos casos depender dos objetivos da pesquisa, que dever estabelecer critrios especficos para cada situao com o objetivo de estabelecer definies de caso mais adequadas. Os instrumentos de medida de exposio nos estudos seccionais podem ser, entre outros, registros, preenchimento de questionrios, exames fsico e clnico, testes de laboratrio.

EPIDEMIOLOGIA

ANALTICA

Os estudos analticos constituem alternativas do mtodo epidemiolgico para testar hipteses elaboradas geralmente durante estudos descritivos. Temos fundamentalmente dois tipos de estudos analticos: coortes; caso-controle. Em sntese, esses delineamentos tm por objetivo verificar se o risco de desenvolver um evento adverso sade maior entre os expostos do que entre os no-expostos ao fator supostamente associado ao desenvolvimento do agravo em estudo. Os estudos analticos visam, na maioria das vezes, estabelecer inferncias a respeito de associaes entre duas ou mais variveis, especialmente associaes de exposio e efeito, portanto associaes causais. Esses estudos so tambm denominados estudos observacionais, uma vez que o pesquisador no intervm apenas analisa com fundamento no mtodo epidemiolgico um experimento natural. As caractersticas bsicas dos dois tipos de estudos observacionais so os seguintes: Os estudos de coortes (vide pgina 184), analisam as associaes de exposio e efeito por meio da comparao da ocorrncia de doenas entre expostos e no- expostos ao fator de risco. Nos estudos tipo caso-controle (vide pgina 191), as exposies passadas so comparadas entre pessoas atingidas e no atingidas pela doena objeto do estudo.

Definio dos grupos expostos e no-expostos Tendo em vista que o objetivo dos estudos observacionais a quantificao das associaes de exposio e efeito, torna-se indispensvel definir de forma bem precisa o que se entende por exposio (provvel fator de risco) e por efeito (doena).

221
ANEXO 3

A definio de exposio deve ser elaborada levando em conta a dose ou durao da exposio ao fator de risco ou diferentes maneiras de associao dessas duas variveis. Pode tambm ser entendida por caractersticas do hospedeiro, como, por exemplo, sexo, idade, tipo sanguneo, etc. Por sua vez, a definio do efeito, ou seja, a definio de caso, igualmente indispensvel e pode ser entendida como um conjunto de critrios padronizados que nos permitem estabelecer quem apresenta as condies de interesse para a investigao. A definio de caso inclui critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos, podendo delimitar tambm caractersticas epidemiolgicas relativas ao tempo, espao e pessoa.

EPIDEMIOLOGIA

EXPERIMENTAL

A epidemiologia experimental abrange os chamados estudos de interveno, que apresentam como caracterstica principal o fato de o pesquisador controlar as condies do experimento. O estudo de interveno um estudo prospectivo que objetiva avaliar a eficcia de um instrumento de interveno e, para tanto, seleciona dois grupos: um deles submetido interveno objeto do estudo e o outro, no; em seguida, compara-se a ocorrncia do evento de interesse nos dois grupos. Nesse delineamento, os grupos devem ser homogneos sob aspectos como sexo, idade, nvel scio-econmico. Se a escolha do fator que se supe protetor no apresentar vieses e se o grupo de indivduos estudados for suficientemente grande para permitir a identificao de diferenas na ocorrncia da doena no grupo exposto e no exposto, teremos uma relao de causaefeito consistente. Aceita-se que os estudos de interveno sejam, geralmente, considerados como aqueles que permitem evidncias mais confiveis em estudos epidemiolgicos. Essa caracterstica deve-se ao fato de os participantes serem selecionados aleatoriamente para serem expostos a determinado fator considerado protetor. Essa tcnica de seleo controlaria inclusive fatores no conhecidos que podem afetar o risco de apresentarem a doena, controle que no possvel ser aplicado nos estudos observacionais. Essa caracterstica dos estudos de interveno mais importante quando estudamos efeitos de pequena e mdia intensidade. Esse delineamento, evidentemente, deve pressupor uma anlise prvia dos aspectos ticos envolvidos no projeto de pesquisa, devendo ser aplicado somente quando exista para o fator em estudo forte evidncia de um efeito protetor.

222
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Tipos de delineamentos epidemiolgicos observacionais: vantagens e desvantagens

TIPO DE ESTUDO RETROSPECTIVO PROSPECTIVO TRANSVERSAL

Nome alternativo Caractersticas

Tipo caso-controle

Coortes (expostos e no-expostos)

Estudos de prevalncia
estuda a situao de exposio e efeito de uma populao em um nico momento.

estudo no tempo para trs; estudo no tempo para a investiga-se para trs a prefrente; sena ou ausncia do fator o ponto de partida para o suspeito; futuro a exposio ao so freqentemente utilizados. fator em estudo. simples; relativamente fceis; mais baratos; geram novas hipteses de trabalho; freqentemente usado.

Vantagens

informam a incidncia; permitem calcular o risco relativo; os indivduos so observados com critrios diagnsticos uniformes; permitem calcular o risco atribuvel; conhecem-se com preciso as populaes expostas e no- expostas; mais fceis de evitar vieses; permitem descobrir outras associaes.

simples; rpidos; relativamente econmicos; permitem conhecer a prevalncia associada aos agentes suspeitos; permitem a descrio da populao.

Desvantagens

a determinao do risco relativo s aproximada; no se pode determinar a incidncia; no se pode calcular risco atribuvel; pouco teis quando a freqncia de exposio ao agente causal estudado muito baixa ou este pouco identificvel; a representatividade relativa, segundo a enfermidade, limitando a inferncia dos resultados; dificuldades para identificar os grupos controles; risco de vieses ou distores por parte do investigador ao questionar retrospectivamente (erro do observador); baseiam-se na memria do caso e do controle, sendo maior a desvantagem nos processos crnicos (erro de recordao).

resultado a longo prazo; de desenvolvimento complexo; alto custo; s servem para enfermidades relativamente freqentes, no servem para investigar doenas de baixa freqncia; risco de vis ou distoro premeditada do observador; eventuais mudanas na equipe de investigadores; perda ou desero dos membros das coortes.

no quantificam o risco de desenvolver a doena; a seqncia temporal do fenmeno em estudo no aparece; so limitados epidemiologicamente ao no poder estabelecer associaes causa-efeito; podem induzir facilmente a associaes ou interpretaes falsas ou fortuitas.

223
ANEXO 3

BIBLIOGRAFIA

ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introduo Epidemiologia Moderna. Salvador, Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990. BUEHLER, J. W. e R. C. Dicker. Designing Studies in the Field. In: GREEG, M. B. Field Epidemiology. New York, Oxford University Press, pp. 81-91, 1996. CASTELO FILHO, A. e F. A. Alves. Epidemiologia Clnica Aplicada a Doenas Infecciosas. In: VERONESI, R. e R. Foccacia. Tratado de Infectologia. So Paulo, Atheneu, pp. 22-29, 1996. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology. An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics (self-study programme). 2 ed., 1992. DETELS, R. Epidemiolgy: The Foundation of Public Health. In: HOLLAND, W. W., R. Detels e G. Knox. Oxford Textbook of Public Health. New York, Oxford University Press, 2 ed., pp. 285-291, 1991. FLETCHER, R. H., S. W. Fletcher e E. H. Wagner. Epidemiologia Clnica: Elementos Essenciais. Porto Alegre, Artes Mdicas, 3 ed., 1996. GREEG, M. B. Field Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1996. HENNEKENS, C. H. e J. E. Buring. Epidemiology in Medicine. Boston, Little, Brown and Company, 1987. KELSEY, J. L., A. S. Whittemore, A. Evans e W. D. Thompson. Methods in Observational Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1996. KRAMER, M. S. Clinical Epidemiology and Biostatistic. A Primer for Clinical Investigators and Decision-Maker. Berlin, Springer-Verlag, 1988. LAST, J. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1998. LILIENFELD, D. E. e P. D. Stolley. Foundations of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1994. MAUSNER, J. S. e S. Kramer. Epidemiology - An Introduction Text. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1985. MORGENSTERN, H. Uses of Ecologic Analysis in Epidemiology Research. American Journal of Public Health, 72: 1334- 1336, 1982. ROTHMAN, K. J. Modern Epidemiology. Boston, Little, Brown and Company, 1986. TIMMRECK, T. C. Introduction to Epidemiology. Boston, Jones and Bartlett Publishers, 1994.

ANEXO 4 TCNICAS DE IDENTIFICAO DE EPIDEMIAS DIAGRAMA DE CONTROLE

227
ANEXO 4

Vrias distribuies estatsticas podem ser utilizadas para a construo de diagramas de controle que freqentemente serviro de critrio para a definio do nvel endmico de um determinado agravo, numa determinada populao. Apresentamos como exemplo a construo de diagramas de controle segundo a distribuio normal.

CLCULO

DO NVEL ENDMICO

Para construir um diagrama segundo a distribuio normal, procedemos da seguinte maneira: a. Calculamos as incidncias mdias mensais referentes a anos anteriores ao que se quer analisar, abrangendo um intervalo de tempo em geral de dez anos, que apresentam comportamento regular ou cujas incidncias so semelhantes entre si, no apresentando grandes flutuaes. b. Calculamos, ano a ano, o desvio padro mensal para levarmos em conta a disperso dos valores observados em relao incidncia mdia obtida. c. Com esses valores, incidncias mdias mensais e respectivos desvios padro, vamos estabelecer um intervalo de variao que ser considerado normal. Quando se utiliza a distribuio normal, os limites do nvel endmico com 95% de certeza encontram-se entre a mdia mensal acrescida de 1,96 desvio padro. O diagrama de controle ser construdo, ento, com os valores das incidncias mdias mensais acrescidas de 1,96 vez o desvio padro. Com as incidncias mdias acrescidas de 1,96 vez o desvio padro, obteremos o limite superior do nvel endmico. Para exemplificar, apresentaremos na tabela 1 os clculos necessrios construo do diagrama de controle.

228
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

Tabela 1 Incidncia mensal mdia* de doena meningoccica e respectivos desvios padro Municpio de So Paulo, 1979 1987
MS JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 MDIA DESVIO PADRO

0.24 0.13 0.15 0.17 0.18 0.15 0.19 0.23 0.19 0.17 0.12 0.23

0.17 0.09 0.17 0.15 0.13 0.20 0.18 0.18 0.07 0.14 0.09 0.07

0.14 0.07 0.12 0.15 0.06 0.15 0.17 0.09 0.15 0.12 0.07 0.10

0.07 0.06 0.08 0.14 0.09 0.10 0.14 0.12 0.05 0.14 0.08 0.12

0.06 0.11 0.10 0.05 0.22 0.15 0.22 0.15 0.11 0.17 0.08 0.14

0.11 0.08 0.18 0.13 0.15 0.18 0.16 0.22 0.10 0.17 0.16 0.10

0.10 0.17 0.14 0.10 0.11 0.18 0.23 0.14 0.19 0.12 0.06 0.16

0.23 0.12 0.14 0.09 0.16 0.21 0.23 0.24 0.21 0.16 0.26 0.22

0.16 0.11 0.29 0.22 0.25 0.21 0.28 0.21 0.18 0.27 0.17 0.13

0.14 0.10 0.15 0.13 0.15 0.17 0.20 0.18 0.14 0.16 0.12 0.14

0.06 0.03 0.06 0.05 0.09 0.03 0.04 0.05 0.05 0.04 0.06 0.05

* Por 100.000 habitantes Fonte: M. C. C. Camargo, 1996

A mdia aritmtica calculada pela seguinte frmula: Mdia = x n O desvio -padro calculado pela seguinte frmula: Desvio padro = (x mdia) 2 [n]

A tabela 2 e a figura 1 apresentam a incidncia mdia mensal, os limites superiores do diagrama de controle e a incidncia mensal observada para a doena meningoccica no municpio de So Paulo para o perodo de 1988 a 1993.

229
ANEXO 4

Tabela 2 Incidncia mensal mdia* de doena meningoccica, o respectivo desvio padro e o limite superior do nvel endmico Municpio de So Paulo, 1988 1993
MS JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MDIA* DESVIO* L. SUP* 1988 1989 1990 1991 1992 1993

0.14 0.10 0.15 0.13 0.15 0.17 0.20 0.18 0.14 0.16 0.12 0.14

0.06 0.03 0.06 0.05 0.09 0.03 0.04 0.05 0.05 0.04 0.06 0.05

0.26 0.16 0.27 0.23 0.33 0.23 0.28 0.28 0.24 0.24 0.24 0.24

0.27 0.24 0.27 0.29 0.32 0.44 0.57 0.67 0.50 0.39 0.44 0.21

0.28 0.31 0.49 0.39 0.58 0.57 0.65 0.58 0.54 0.57 0.59 0.31

0.55 0.38 0.45 0.22 0.36 0.36 0.80 0.56 0.68 0.91 0.68 0.54

0.60 0.29 0.53 0.49 0.49 0.45 0.47 0.52 0.77 0.67 0.49 0.46

0.37 0.34 0.44 0.44 0.60 0.38 0.53 0.71 0.47 0.44 0.31 0.55

0.52 0.29 0.46 0.49 0.31 0.51 0.61 0.61 0.44 0.53 0.35 0.37

* Por 100.000 habitantes, referente ao perodo de 1979 a 1987 Fonte: M. C. C. Camargo, 1996

Figura 1 Doena meningoccica. Diagrama de controle elaborado para o perodo 1979 1987 Municpio de So Paulo
1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1988
Mdia Limite superior Incidncia

J M J S D M J S D M J S D M J S D M J S D M J S D 1989 1990 1991 1992 1993 Fonte: Centro de Vigilncia Epidemiolgica Alexandre Vranjak e Camargo, M. C. C.

230
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA

BIBLIOGRAFIA

CAMARGO, M. C. C. Doena Meningoccica no Municpio de So Paulo, no Perodo de 1979 a 1993, Endemia e Epidemia. Dissertao de mestrado apresentada na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo em 1996. MORAIS, J. C. e E. W. Waldman. Processo Epidmico. In: TEIXEIRA, M. G. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, Ministrio da Sade; Fundao Nacional da Sade, Centro Nacional de Epidemiologia; pp. 25-41, 1994.

231
VIGILNCIA
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GLOSSRIO*

om o objetivo de padronizar a terminologia usada neste manual de Vigilncia em Sude Pblica, sem nos aprofundarmos em questes conceituais, optamos por anexar este glossrio. Vale salientar que, embora alguns dos termos aqui includos possam ser encontrados com significados diferentes, as definies apresentadas so as mais freqentemente aplicadas no contexto da vigilncia e controle de doenas. Acurcia (sinnimo: validade; ver Reprodutibilidade): O grau em que um valor resultante de uma mensurao representa o verdadeiro valor da varivel que est sendo medida.

Agente: Entidade biolgica, fsica ou qumica cuja presena ou deficincia capaz de causar doena. Agente Infeccioso: Agente biolgico capaz de produzir infeco ou doena infecciosa. Aleatrio: Descreve um acontecimento ou evento ocorrido devido ao acaso e no determinado por outros fatores. Amostra: Um subgrupo selecionado de uma populao. Uma amostra pode ser aleatria ou no, podendo ser representativa ou no. Amostra Aleatria: Amostra obtida atravs de uma seleo em que cada unidade da amostragem (um setor censitrio, um domiclio ou uma pessoa) tem a mesma chance de ser includa na amostra. Amostra Representativa: Amostra que se assemelha populao original ou populao de referncia sob todos os aspectos.
* Este glossrio uma reviso ampliada e adaptada da seguinte publicao: Glossrio de epidemiologia, de E. A. Waldman e S. L. D. Gotlieb, Informe Epidemiolgico do SUS. 7: 5-27, 1992.

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Amostragem por Conglomerados: Mtodo de amostragem no qual cada unidade da amostragem selecionada composta por um grupo de pessoas em vez de um nico indivduo (exemplo: setores censitrios ou domiclios). Anatoxina (toxide): Toxina tratada pelo formol ou outras substncias que perde sua capacidade toxignica mas conserva sua imunogenicidade. Os toxides so usados para induzir imunidade ativa e especfica contra doenas. Anos de Vida Potencialmente Perdidos (APVP): Medida de impacto da mortalidade prematura da populao, calculada como a soma das diferenas entre uma idade mnima predeterminada e a idade em que ocorreu o bito entre indivduos que faleceram antes da idade predeterminada. Anticorpo: Globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em resposta ao estmulo de antgenos especficos e capaz de combinar-se com estes, neutralizando-os ou destruindo-os. Anticorpo Monoclonal: Anticorpo produzido pela prognie de uma nica clula e que por isso extremamente puro, preciso e homogneo. Antigenicidade: Capacidade de um agente, ou de uma frao deste, estimular a formao de anticorpos. Antgeno: Poro ou produto de um agente biolgico capaz de estimular a formao de anticorpos especficos. Anti-sepsia: Conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao microbiana. Antitoxina: Anticorpos contra a toxina de um microrganismo, usualmente uma exotoxina bacteriana. Antrpico: Tudo o que pode ser atribudo atividade humana. Antroponose: Infeco cuja transmisso se restringe aos seres humanos. Antropozoonose: Infeco transmitida ao homem a partir de reservatrio animal. Arboviroses: Viroses transmitidas de um hospedeiro para outro por meio de um ou mais tipos de artrpode. Assepsia: Conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetrao de microrganismos (contaminao) em local que no os contenha. Associao; Relao estatstica entre dois ou mais eventos, caractersticas ou outras variveis. Bacterifago: Vrus que lisa a bactria. Vrus capaz de infectar e destruir bactrias. Freqentemente usados como vetores pela engenharia gentica. Bias: Veja Vis

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Biocenose: Comunidade resultante da associao de populaes confinadas em determinados ambientes, no interior do ecossistema. Biogeocenose (ecossistema): Sistema dinmico que inclui todas as interaes entre o ambiente e as populaes ali existentes. Biosfera: Conjunto de todos os ecossistemas. Biota: Reunio de vrias comunidades. Capacidade vetora: Propriedade do vetor, medida por meio de parmetros, como abundncia, sobrevivncia e grau de domiciliao, relacionada transmisso do agente infeccioso em condies naturais. Caracteres epidemiolgicos: Modos de ocorrncia natural das doenas em uma comunidade, de acordo com a sua estrutura epidemiolgica. Carter antignico: Combinao qumica dos componentes antignicos de um agente, cuja combinao e componentes so nicos para cada espcie ou cepa do agente, sendo responsvel pela especificidade da imunidade resultante da infeco por esse agente. Caso: Uma pessoa identificada como portadora de uma caracterstica particular, como uma doena, comportamento ou problema. A definio epidemiolgica de um caso no necessariamente a mesma que a definio clnica. Os casos podem ser divididos entre possveis, provveis e confirmados, medida que satisfazem determinados critrios especficos. Caso confirmado: Pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etiolgico ou de quem foram obtidas outras evidncias epidemiolgicas e/ou laboratoriais da presena do agente etiolgico, como, por exemplo, a converso sorolgica em amostras de sangue colhidas nas fases aguda e convalescente. Esse indivduo poder ou no apresentar a sndrome indicativa da doena causada por esse agente. A confirmao do caso estar sempre condicionada observao dos critrios estabelecidos pela definio de caso, que, por sua vez, est condicionada ao objetivo do programa de controle da doena e/ou do sistema de vigilncia. Caso espordico: Caso que, segundo informaes disponveis, no se apresenta epidemiologicamente relacionado a outros j conhecidos. Caso ndice: Primeiro entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso ndice muitas vezes identificado como fonte de contaminao ou infeco. Caso presuntivo: Pessoa com sndrome clnica compatvel com a doena, porm sem confirmao laboratorial do agente etiolgico. A classificao como caso presuntivo est condicionada definio de caso.

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Caso suspeito: Pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a uma fonte de infeco sugerem que possa estar com ou vir a desenvolver uma doena infecciosa. Categoria: Conjunto de valores de uma varivel, agrupados por convenincia da anlise (exemplo: os valores da hemoglobina podem ser classificados em intervalos de 1g/dl para efeitos de anlise). Tambm chamada de classe. Cluster: o surgimento de casos de qualquer agravo sade, particularmente cncer e malformaes congnitas, agregados no tempo e no espao. O nmero de casos pode ou no exceder o esperado; freqentemente, o nmero esperado no conhecido. Cobertura: Medida, normalmente expressa como um percentual, das pessoas ou domiclios que receberam um determinado servio, em relao quelas que necessitam dele (exemplo: percentual de domiclios com abastecimento adequado de gua, percentual de crianas vacinadas com trs doses da vacina DTP). Coeficiente (sinnimo: taxa): Em epidemiologia, demografia e estatstica vital, coeficiente uma expresso da freqncia em que um evento ocorre em uma dada populao. Os coeficientes so essenciais para a comparao de experincias entre populaes durante diferentes perodos, diferentes lugares, ou entre diferentes variveis sociais e econmicas da populao. Coeficiente especfico por faixa etria: Taxa relativa a uma determinada faixa etria; o numerador e o denominador incluem pessoas do mesmo grupo de idade. Coeficiente de fecundidade total: Estimativa do nmero total de crianas que uma mulher viria a dar luz, se ela continuasse tendo filhos de acordo com os coeficientes vigentes de fecundidade de cada grupo etrio. Coeficiente de incidncia: Taxa em que novos eventos ocorrem em dada populao. O numerador o nmero de novos eventos ocorridos em perodo definido; o denominador, a populao exposta ao risco durante aquele perodo. Coeficiente de morbidade: Medida de freqncia de doena em uma populao. Existem dois grupos importantes de taxa de morbidade: as de incidncia e as de prevalncia. Coeficiente de mortalidade: Medida de freqncia de bitos em uma determinada populao durante um intervalo de tempo especfico. Se incluirmos os bitos por todas as causas, temos a taxa de mortalidade geral. Caso venhamos a incluir somente bitos por determinada causa, teremos a taxa de mortalidade especfica. A taxa tambm pode ser calculada para cada sexo e faixa etria, obtendo-se uma taxa de mortalidade especfica para uma doena em determinado sexo e faixa etria.

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Coeficiente de mortalidade ajustado pela idade: Coeficiente de mortalidade modificado estatisticamente para eliminar o efeito de diferentes distribuies de idade em diferentes populaes. Coeficiente de mortalidade infantil: Medida do grau em que ocorrem mortes no primeiro ano de vida. Coeficiente de mortalidade neonatal: Nmero de mortes de crianas menores de 28 dias de vida em um dado perodo, normalmente um ano, por 1.000 nascidos vivos no mesmo perodo. Coeficiente de mortalidade perinatal: Nmero de mortes fetais tardias (28 semanas ou mais de gravidez) mais as mortes ps-natais na primeira semana de vida, dividido pelo nmero de mortes fetais mais o total de nascidos vivos na mesma populao no mesmo perodo. Em alguns pases onde os registros de estatsticas vitais no so bons, as mortes fetais so excludas do denominador. Normalmente apresentada como uma taxa por 1.000 nascimentos por ano. Coeficiente de prevalncia: Nmero total de casos, eventos ou problemas em um determinado ponto no tempo, dividido pela populao total sob risco no mesmo ponto no tempo. As taxas de prevalncia so usadas mais freqentemente para doenas ou eventos que tenham uma durao mdia longa. Colonizao: Propagao de um microrganismo na superfcie ou no organismo de um hospedeiro, sem causar agresso celular. Um hospedeiro colonizado pode atuar como fonte de infeco. Comensal: Organismo associado a outro, ambos pertencentes a espcies distintas entre si, no sofrendo efeitos adversos em decorrncia desse relacionamento. Conglomerado: Quadro resultante do procedimento em que os agravos so agrupados em relao ao tempo e/ou ao espao que so subseqentemente submetidos anlise. Coorte: Grupo bem definido de pessoas que possuem uma experincia ou exposio em comum, grupo esse que acompanhado para que se identifique a incidncia de novas doenas ou eventos, como no caso de um estudo de coorte ou prospectivo. Confuso (ou fator de confuso): Situao em que os efeitos de duas variveis so difceis de serem separados um do outro (exemplo: idade materna e paridade como causas de baixo peso ao nascer). Contgio: Ver Transmisso direta. Contaminao: Ato ou momento em que uma pessoa ou um objeto se converte em veculo mecnico de disseminao de um determinado agente patognico.

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Contato: Pessoa ou animal que teve contato com pessoa ou animal infectado, ou com ambiente contaminado, de forma a ter oportunidade de adquirir o agente etiolgico. Contato eficiente: Contato entre um suscetvel e uma fonte primria de infeco, em que o agente etiolgico realmente transferido desta para o primeiro. Controle: Quando aplicado a doenas transmissveis e algumas no transmissveis, significa a reduo da incidncia e/ou prevalncia de determinada doena, por meio de diferentes tipos de interveno, a nveis muito baixos, de forma que ela deixe de ser considerada um problema importante em sade pblica. Correlao: Medida de associao que indica o grau em que dois ou mais grupos de observao apresentam uma inter-relao de tipo linear ou em linha reta. A correlao pode ser positiva, quando ambas as variveis aumentam concomitantemente, ou negativa, quando uma aumenta proporo que a outra diminui. Demografia: Estudo de populaes, com referncia a fatores como tamanho, estrutura de idade, densidade, fecundidade, mortalidade, crescimento e variveis sociais e econmicas. Denominador: Poro inferior da frao utilizada para calcular a proporo ou razo. Nas taxas e coeficientes, o denominador constitudo pela populao exposta ao risco. Desinfeco: Destruio de agentes infecciosos que se encontram fora do corpo, por meio de exposio direta a agentes qumicos ou fsicos. Desinfeco concorrente: Aplicao de medidas desinfetantes o mais rpido possvel aps a expulso de material infeccioso do organismo de uma pessoa infectada, ou depois que ela tenha se contaminado com referido material, reduzindo-se ao mnimo o contato de outros indivduos com esse material ou objetos antes dessa desinfeco. Desinfeco terminal: Desinfeco feita no local em que esteve um caso clnico ou portador; portanto, depois que a fonte primria de infeco deixou de existir (por morte ou por ter-se curado) ou depois que este abandonou o local. A desinfeco terminal aplicada raramente, sendo indicada no caso de doenas transmitidas por contato indireto. Desinfestao: Destruio de metazorios, especialmente artrpodes e roedores, com finalidades profilticas. Disseminao po veculo comum: Disseminao do agente de uma doena a partir da exposio de um determinado nmero de pessoas, num certo espao de tempo, a um veculo que comum (exemplo: gua, alimentos, ar, seringas contaminadas).

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Doena notificvel: Doena que, de acordo com exigncias estatutrias, deve ser notificada autoridade de sade pblica responsvel. Doena subclnica: Situao em que o indivduo doente no apresenta nenhum sinal ou sintoma aparente e a doena somente pode ser detectada atravs de testes especiais. Doena transmissvel: Doena causada por um agente infeccioso especfico, ou pela toxina por ele produzida, por meio da transmisso desse agente, ou de seu produto txico, a partir de uma pessoa ou animal infectado, ou ainda de um reservatrio para um hospedeiro suscetvel, direta ou indiretamente intermediado por vetor ou ambiente. Doena quarentenrias: Doenas de grande transmissibilidade, em geral graves, que requerem notificao internacional imediata Organizao Mundial da Sade, isolamento rigoroso de casos clnicos e quarentena dos comunicantes, alm de outras medidas de profilaxia, com o intuito de evitar a sua introduo em regies at ento indenes. Entre as doenas quarentenrias, temos a clera, a febre amarela e o tifo exantemtico. Dose de reforo: Quantidade de antgeno que se administra com o fim de manter ou reavivar a resistncia conferida pela primeira imunizao. Dose-resposta: Relao em que uma mudana na quantidade, intensidade ou durao da exposio est associada a uma variao concomitante na ocorrncia da morbidade. Ecologia: Estudo das relaes entre seres vivos e seu ambiente. Ecologia humana diz respeito ao estudo de grupos humanos em face da influncia de fatores do ambiente, incluindo muitas vezes fatores sociais e do comportamento. Ecossistema: o conjunto constitudo pela biota e o ambiente no vivo, em determinada regio. Eliminao: Ver Erradicao. Endemia: a presena contnua de uma enfermidade ou de um agente infeccioso dentro de uma zona geogrfica determinada; pode tambm expressar a prevalncia usual de uma doena particular numa zona geogrfica. O termo hiperendemia significa a transmisso intensa e persistente e holoendemia, um nvel elevado de infeco que comea a partir de uma idade precoce e afeta a maior parte da populao, como, por exemplo, a malria em algumas regies do globo. Endotoxina: Toxina encontrada no interior da clula bacteriana, mas no em filtrados livres de clula de bactria intata. As endotoxinas so liberadas pela bactria quando sua clula se rompe. Enzootia: Presena constante ou prevalncia usual da doena ou agente infeccioso na populao animal de uma dada rea geogrfica.

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Epidemia: a manifestao, em uma coletividade ou regio, de um grupo de casos de alguma enfermidade que excede claramente a incidncia prevista. O nmero de casos que indica a existncia de uma epidemia varia com o agente infeccioso, o tamanho e as caractersticas da populao exposta, sua experincia prvia ou falta de exposio enfermidade e o local e a poca do ano em que ocorre. Por decorrncia, a epidemicidade guarda relao com a freqncia comum da enfermidade na mesma regio, na populao especificada e na mesma estao do ano. O aparecimento de um nico caso de doena transmissvel que durante um lapso de tempo prolongado no havia afetado uma populao ou que invade pela primeira vez uma regio requer notificao imediata e uma completa investigao de campo; dois casos dessa doena associados no tempo ou no espao podem ser evidncia suficiente de uma epidemia. Epidemia por fonte comum (sinnimos: epidemia macia ou epidemia por veculo comum): Epidemia em que aparecem muitos casos clnicos dentro de um intervalo de tempo igual ao perodo de incubao clnica da doena, o que sugere a exposio simultnea (ou quase simultnea) de muitas pessoas ao agente etiolgico. O exemplo tpico o das epidemias de origem hdrica. Epidemia progressiva (sinnimo: epidemia por fonte propagada): Epidemia na qual as infeces so transmitidas de pessoa a pessoa ou de animal a animal, de modo que os casos identificados no podem ser atribudos a agentes transmitidos a partir de uma nica fonte. Epidemiologia: Estudo da distribuio e dos determinantes da sade e da doena em populaes e sua aplicao para a preveno e o controle das doenas e problemas de sade. Epidemiologia analtica: Aspecto da epidemiologia voltada busca de causas e efeitos relacionados sade. Usa grupos de comparaes, provendo bases de dados com o objetivo de quantificar associaes entre exposies e efeitos, assim como para testar hipteses a respeito de relaes causais. Epizootia: Ocorrncia de casos de natureza similar em populao animal de uma rea geogrfica particular que se apresenta claramente em excesso em relao incidncia normal. Erradiao: Cessao de toda a transmisso da infeco pela extino artificial da espcie do agente em questo. A erradicao pressupe a ausncia completa de risco de reintroduo da doena, de forma a permitir a suspenso de toda e qualquer medida de preveno ou controle. A erradicao regional ou eliminao a cessao da transmisso de determinada infeco em ampla regio geogrfica ou jurisdio poltica. Especificidade: Proporo de verdadeiros no-casos (pessoas que realmente no tm o problema) entre os indivduos identificados como negativos por um teste de triagem (Ver Valor preditivo, Sensibilidade e Rastreamento).

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Estatstica vital: Informao sistematicamente tabulada sobre nascimentos, casamentos, divrcios e mortes, baseada no registro desses eventos vitais. Estudo analtico: Estudo comparativo realizado com o objetivo de identificar e quantificar associaes, testar hipteses e identificar causas. Dois tipos mais freqentemente utilizados so os estudos de coortes e tipo caso-controle. Estudo de casos e controles: Estudo epidemiolgico de tipo analtico que examina casos de uma determinada doena e uma amostra adequada de indivduos que no apresentem a condio (controles), comparando a freqncia de fatores associados condio entre os dois grupos. s vezes tambm chamado de estudo retrospectivo. Freqentemente usado para testar hipteses etiolgicas, como, por exemplo, a relao entre cncer de pulmo e tabagismo. Estudo observacional: Estudo, levantamento ou investigao feitos por meio da observao das pessoas e onde nenhuma interveno, ou pelo menos nenhuma interveno sob controle do investigador, implementada no mesmo perodo. Estudo experimental: Estudo destinado ao esclarecimento, por meio da experincia direta, das relaes causais. Geralmente levado a efeito em populaes de animais de laboratrio. Estudo longitudinal: Nome genrico que em epidemiologia empregado para designar o estudo de coorte, nos seus aspectos prospectivos e retrospectivos. Estudo retrospectivo: Termo freqentemente utilizado como sinnimo de estudo de casos-controles, embora existam outros tipos de estudo retrospectivo. Estudo transversal (Sinnimo: estudo de prevalncia): Pesquisa ou levantamento que estuda pessoas de uma populao definida em um determinado ponto do tempo. Os estudos transversais normalmente fornecem dados de prevalncia, mas, se forem repetidos, podem tambm servir para estimar incidncia. Estrutura epidemiolgica: Conjunto de fatores relativos ao agente etiolgico, hospedeiro e meio ambiente, que influi na ocorrncia natural de uma doena em uma comunidade. Eliminao: Ver Erradicao. Exposio: Freqncia com que determinado grupo de indivduos exposto fonte do agravo em estudo. Exotoxina: Toxina produzida por uma bactria e por ela liberada no meio de cultura ou no hospedeiro e conseqentemente encontrada em filtrados livres de clula e em culturas de bactria intata. Fagcito: Clula que engloba e destri partculas estranhas ou microrganismos por digesto.

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Fagotipagem: Caracterizao de uma bactria pela identificao de sua suscetibilidade a determinados bacterifagos. uma tcnica de caracterizao de uma cepa. Falso negativo: Casos que se revelam negativos (no tendo a doena) a um teste de triagem, mas que na verdade so positivos (portadores da doena). Falso positivo: Casos que se revelam positivos a um teste de triagem, mas que na verdade so negativos, ou seja, uma pessoa sadia erroneamente classificada como apresentando uma determinada doena ou problema. Fator de risco: Termo usado pelo menos de duas maneiras diferentes: 1) uma caracterstica, varivel ou exposio associada a um aumento na probabilidade de que um evento especfico ocorra, como um aumento na freqncia de uma doena; tais fatores no so necessariamente causais, sendo tambm chamados de marcadores de risco; 2) uma caracterstica, varivel ou exposio que realmente aumente a probabilidade de que um evento especfico ocorra, sendo, portanto, aceita como causal; tambm chamada de determinante. Fenmeno de interferncia: Estado de resistncia temporria a infeces por vrus. Essa resistncia induzida por uma infeco viral existente e atribuda em parte ao interferon. Fitonose: Infeco transmissvel ao homem, cujo agente tem os vegetais como reservatrios. Foco natural: Pequeno territrio que compreende uma ou vrias paisagens, onde a circulao do agente causal se estabeleceu numa biogeocenose por um tempo indefinidamente longo, sem sua importao de outra regio. O foco natural uma entidade natural; seus limites podem ser demarcados em um mapa. Foco artificial: Doena transmissvel que se instala em condies propiciadas pela atividade antrpica. Fmites: Objetos de uso pessoal do caso clnico ou portador, que podem estar contaminados e transmitir agentes infecciosos, cujo controle feito por meio da desinfeco. Fonte de infeco: Pessoa, animal, objeto ou substncia a partir da qual o agente transmitido para o hospedeiro. Fonte primria de infeco (sinnimo: reservatrio): Homem ou animal e, raramente, o solo ou vegetais, responsveis pela sobrevivncia de uma determinada espcie de agente etiolgico na natureza. No caso dos parasitas heteroxenos, o hospedeiro mais evoludo (que geralmente tambm o hospedeiro definitivo) denominado fonte primria de infeco, e o hospedeiro menos evoludo (em geral, hospedeiro intermedirio) chamado de vetor biolgico.

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Fonte secundria de infeco: Ser animado ou inanimado que transporta um determinado agente etiolgico, no sendo o principal responsvel pela sobrevivncia deste como espcie. Essa expresso substituda com vantagem pelo termo veculo. Freqncia (sinnimo: ocorrncia): Termo genrico utilizado em epidemiologia para descrever a freqncia de uma doena ou de outro atributo ou evento identificado na populao, sem fazer distino entre incidncia ou prevalncia. Fumigao: Aplicao de substncias gasosas capazes de destruir a vida animal, especialmente insetos e roedores. Gotculas de Flgge: Secrees oronasais de mais de 100 micra de dimetro, que transmitem agentes infecciosos de maneira direta mediata. Grupo controle: Grupo de pessoas utilizadas para fins de comparao que no apresentem uma determinada doena ou problema, ou que no tenham sido expostas doena, interveno, procedimento ou outra varivel que esteja sendo estudada. Controles de vizinhana, que freqentemente so usados por comodidade, so pessoas que vivem na mesma vizinhana. Ver tambm Estudos de casos e controles. Grupo de risco: Conjunto das pessoas que tm, em comum, excesso de risco, ou seja, exposio ao fator de risco alm do grau a partir do qual pode ocorrer a doena. Grupo exposto: Grupo de indivduos com contato com determinado fator relacionado ao agravo sade que est sendo focalizado. Hiptese: Conjecturas com as quais se procura explicar, por tentativa, fenmenos ocorridos ou ocorrentes. Sero cientficas medida que responderem a problemas colocados cientificamente, e mais: se afirmarem relaes entre variveis e se forem abertas refutao. Histria natutural da doena: Descrio que inclui caractersticas das fontes de infeco, distribuio da doena segundo os atributos das pessoas, tempo e espao, distribuio e caractersticas ecolgicas do(s) reservatrio(s) do agente; mecanismos de transmisso e efeitos da doena sobre o homem. Hospedeiro: Organismo simples ou complexo, inclusive o homem, que capaz de ser infectado por um agente especfico. Imunidade: Resistncia usualmente associada presena de anticorpos que tm o efeito de inibir microrganismos especficos ou suas toxinas responsveis por doenas infecciosas particulares. Imunidade ativa: Imunidade adquirida naturalmente pela infeco, com ou sem manifestaes clnicas, ou artificialmente pela inoculao de fraes ou

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produtos de agentes infecciosos ou do prprio agente morto, modificado ou de uma forma variante. Imunidade de rebanho (sinnimo de imunidade coletiva): Resistncia de um grupo ou populao introduo e disseminao de um agente infeccioso. Essa resistncia baseada na elevada proporo de indivduos imunes entre os membros desse grupo ou populao e na uniforme distribuio desses indivduos imunes. Imunidade passiva: Imunidade adquirida naturalmente da me ou artificialmente pela inoculao de anticorpos protetores especficos (soro imune de convalescentes ou imunoglobulina srica). A imunidade passiva pouco duradoura. Imunodeficincia: Ausncia de capacidade para produzir anticorpos em resposta a um antgeno. Imunoglobulina: Soluo estril de globulinas que contm os anticorpos normalmente presentes no sangue do adulto. Imonoprofilaxia: Preveno da doena atravs da imunidade conferida pela administrao de vacinas ou soros a uma pessoa ou animal. Incidncia: Nmero de casos novos de uma doena ocorridos em uma particular populao durante um perodo especfico. ndice de Breteau: Nmero de recipientes habitados por formas imaturas de mosquitos em relao ao nmero de casas examinadas para o encontro daqueles criadouros. Infeco: Penetrao, alojamento e, em geral, multiplicao de um agente etiolgico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo danos a este, com ou sem aparecimento de sintomas clinicamente reconhecveis. Em essncia, a infeco uma competio vital entre um agente etiolgico animado (parasita sensu lato) e um hospedeiro; , portanto, uma luta pela sobrevivncia entre dois seres vivos, que visam manuteno de sua espcie. Infeco aparente (doena): Infeco que se desenvolve acompanhada de sinais e sintomas clnicos. Infeco hospitalar: Infeco que se desenvolve em um paciente hospitalizado, ou atendido em outro servio de assistncia, que no padecia nem estava incubando no momento da hospitalizao. Pode manifestar-se tambm como efeito residual de uma infeco adquirida durante hospitalizao anterior ou, ainda, manifestar-se somente aps a alta hospitalar. Abrange igualmente as infeces adquiridas no ambiente hospitalar, acometendo visitantes ou sua prpria equipe. Infeco inaparente: Infeco que cursa na ausncia de sinais e sintomas clnicos perceptveis.

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Infectividade: Capacidade do agente etiolgico de se alojar e multiplicar no corpo do hospedeiro. Infestao: Entende-se por infestao de pessoas ou animais o alojamento, desenvolvimento e reproduo de artrpodes na superfcie do corpo ou nas roupas. Os objetos ou locais infestados so os que albergam ou servem de alojamento a animais, especialmente artrpodes e roedores. Inflamao: Resposta normal do tecido agresso celular por material estranho; caracteriza-se pela dilatao de capilares e mobilizao de defesas celulares (leuccitos e fagcitos). Inqurito epidemiolgico: Levantamento epidemiolgico feito por meio de coleta ocasional de dados, quase sempre por amostragem, que fornece dados sobre a prevalncia de casos clnicos ou portadores em uma determinada comunidade. Interferon: Protena de baixo peso molecular produzida por clulas infectadas por vrus. O interferon tem a propriedade de bloquear as clulas sadias da infeco viral, suprimindo a multiplicao viral nas clulas j infectadas; o interferon ativo contra um amplo espectro de vrus. Intervalo de confiana: a variao de valores da varivel de interesse; por exemplo, uma taxa construda de tal forma que essa variao tenha uma especfica probabilidade de incluir o verdadeiro valor da varivel. Essa especfica probabilidade denominada intervalo de confiana e os limites desse intervalo de confiana, limites de confiana. Invasibilidade: Capacidade de um microrganismo de entrar no corpo e de se disseminar atravs dos tecidos. Essa disseminao do microrganismo pode ou no resultar em infeco ou doena. Investigao epidemiolgica de campo (classicamente conhecida por investigao epidemiolgica): Estudos efetuados a partir de casos clnicos ou de portadores com o objetivo de identificar as fontes de infeco e os modos de transmisso do agente. Pode ser realizada em face de casos espordicos ou surtos. Isolamento: Segregao de um caso clnico do convvio das outras pessoas durante o perodo de transmissibilidade, a fim de evitar que os suscetveis sejam infectados. Em certos casos, o isolamento pode ser domiciliar ou hospitalar; em geral, prefervel este ltimo, por ser mais eficiente. Latncia: Perodo na evoluo clnica de uma doena parasitria no qual os sintomas desaparecem, apesar de estar o hospedeiro ainda infectado e de j ter sofrido o ataque primrio, ou uma ou vrias recadas. Terminologia utilizada com freqncia em relao malria.

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Monitorizao: Abrange, segundo John M. Last, trs campos de atividade: a. Elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar mudanas no ambiente ou no estado de sade da comunidade. No deve ser confundida com vigilncia. Para alguns, monitorizao implica interveno luz das mensuraes observadas. b. Contnua mensurao do desempenho do servio de sade ou de profissionais da sade, ou do grau com que os pacientes concordam com ou aderem s suas recomendaes. c. Em administrao, a contnua superviso da implementao de uma atividade com o objetivo de assegurar que a liberao dos recursos, os esquemas de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras aes necessrias estejam sendo processados de acordo com o planejado. Ncleos de Wells: Secrees oronasais de menos de 100 micra de dimetro, que transmitem agentes infecciosos de maneira indireta por meio do ar, onde flutuam durante intervalo de tempo mais ou menos longo. Odds ratio (OR): Medida de associao tipo proporcionalidade, que uma estimativa do risco relativo, especfica para a anlise dos estudos caso-controle. O seu clculo efetuado atravs dos produtos cruzados da distribuio das clulas de tabelas de contingncia, que tem propriedade matematicamente demonstrvel de aproximar-se do valor do risco relativo quanto mais rara for uma doena ou evento relacionado sade. Oportunista: Organismo que, vivendo normalmente como comensal ou de vida livre, passa a atuar como parasita, geralmente em decorrncia da reduo da resistncia natural do hospedeiro. Padronizao: Aplicao de tcnicas estatsticas para padronizar duas ou mais populaes quanto a diferenas que possam existir entre elas, especialmente com relao estrutura de sexo e idade, de forma a permitir comparaes vlidas entre populaes. Pandemia: Epidemia de uma doena que afeta pessoas em muitos pases e continentes. Parasita: Organismo, geralmente microrganismo, cuja existncia se d a expensas de um hospedeiro. O parasita no obrigatoriamente nocivo ao seu hospedeiro. Existem parasitas obrigatrios e facultativos; os primeiros sobrevivem somente na forma parasitria e os ltimos podem ter uma existncia independente. Parasitas heteroxenos: Parasitas que necessitam de dois tipos diferentes de hospedeiro para a sua completa evoluo: o hospedeiro definitivo e o intermedirio.

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Parasita monoxenos: Parasitas que necessitam de um s hospedeiro para a sua evoluo completa. Pareamento: Processo mediante o qual, nos estudos de coorte ou de casoscontrole, estabelecem-se grupos de elementos que sejam comparveis aos dos casos em estudo, no que concerne s variveis. Pasteurizao: Desinfeco do leite feita pelo aquecimento a 63 65C durante 30 minutos (ou a 73 75C durante 15 minutos), baixando a temperatura imediatamente para 2 a 5C. Patogenicidade: Capacidade de um agente biolgico causar doena em um hospedeiro suscetvel. Patgeno: Agente biolgico capaz de causar doenas. Perodo de incubao: Intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um agente biolgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos da doena nesse hospedeiro. Perodo de transmissibilidade (sinnimo: perodo de contgio): Intervalo de tempo durante o qual uma pessoa ou animal infectados eliminam um agente biolgico para o meio ambiente ou para o organismo de um vetor hematfago, sendo possvel, portanto, a sua transmisso a outro hospedeiro. Perodo latente (sinnimo: perodo de incubao aplicado a doenas no infecciosas): Intervalo entre a exposio a agentes qumicos txicos e o incio dos sinais e sintomas da doena. Perodo prodrmico: Lapso de tempo entre os primeiros sintomas da doena e o incio dos sinais ou sintomas com os quais o diagnstico pode ser estabelecido. Plasmdio: Molcula circular de DNA, existente em clulas procariontes, que se duplica independentemente da duplicao do cromossomo bacteriano; os plasmdios so muito usados como vetores (transportadores) de genes de um organismo para outro. Poder imunognico (sinnimo: imunogenicidade): Capacidade do agente biolgico de estimular a resposta imune no hospedeiro. Conforme as caractersticas desse agente, a imunidade obtida pode ser de curta ou longa durao e de grau elevado ou baixo. Portador: Pessoa ou animal que no apresenta sintomas clinicamente reconhecveis de uma determinada doena transmissvel ao ser examinado, mas que est albergando o agente etiolgico respectivo. Em sade pblica, tm mais importncia os portadores que os casos clnicos, porque, muito freqentemente, a infeco passa despercebida nos primeiros. Os que apresentam realmente importncia so os portadores eficientes, de modo que na prtica o termo portador se refere quase sempre aos portadores eficientes.

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Portador ativo: Portador que teve ou ter sintomas, mas que no momento no os est apresentando. Portador ativo convalescente: Portador durante a convalescena e depois dela. comum esse tipo de portador na febre tifide e na difteria. Portador ativo crnico: Pessoa ou animal que continua a albergar o agente etiolgico muito tempo depois de ter tido a doena. O momento em que o portador ativo convalescente passa a crnico estabelecido arbitrariamente para cada doena. No caso da febre tifide, por exemplo, o portador considerado como ativo crnico quando alberga a Salmonella thyphi por mais de um ano aps ter estado doente. Portador ativo incubado ou precoce: Portador durante o perodo de incubao clnica de uma doena. Portador eficiente: Portador que elimina o agente etiolgico para o meio exterior ou para o organismo de um vetor hematfago, ou que possibilita a infeco de novos hospedeiros. Essa eliminao pode se fazer de maneira contnua ou de modo intermitente. Portador ineficiente: Portador que no elimina o agente etiolgico para o meio exterior, no representando, portanto, um perigo para a comunidade no sentido de disseminar esse microrganismo. Portador passivo (portador aparentemente so): Portador que nunca apresentou sintomas de determinada doena transmissvel, no os est apresentando e no os apresentar no futuro; somente pode ser descoberto por meio de exames adequados de laboratrio. Portador passivo crnico: Portador passivo que alberga um agente etiolgico por um longo perodo. Portador passivo temporrio: Portador passivo que alberga um agente etiolgico durante pouco tempo; a distino entre o portador passivo crnico e o temporrio estabelecida arbitrariamente para cada agente etiolgico. Postulados de Evans: A expanso do conhecimento biomdico levou reviso dos Postulados de Koch. Alfred Evans elaborou, em 1976, os seguintes postulados com base naqueles propostos por Koch:

1. A prevalncia da doena deve ser significativamente mais alta entre os

expostos causa suspeita do que entre os controles no expostos.

2. A exposio causa suspeita deve ser mais freqente entre os atingidos

pela doena do que o grupo controle que no a apresenta, mantendo constantes os demais fatores de risco.

3. A incidncia da doena deve ser significativamente mais elevada entre os

expostos causa suspeita do que naqueles no expostos. Tal fato deve ser demonstrado em estudos prospectivos.

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4. A exposio do agente causal suspeito deve ser seguida de doena,

enquanto a distribuio do perodo de incubao deve apresentar uma curva normal.

5. Um espectro da resposta do hospedeiro deve seguir a exposio ao provvel agente num gradiente biolgico que vai do benigno ao grave. 6. Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta
probabilidade de aparecer aps a exposio ao provvel agente, ou aumentar em magnitude, se presente anteriormente. Esse padro de resposta deve ocorrer infreqentemente em pessoas pouco expostas.

7. A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais freqentemente em animais ou no homem adequadamente exposto provvel causa do que naqueles no expostos; essa exposio pode ser deliberada em voluntrios, experimentalmente induzida em laboratrio, ou pode representar um parmetro da exposio natural. 8. A eliminao ou modificao da causa provvel deve diminuir a incidncia da doena.

9. A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro em face da

exposio causa provvel deve diminuir a incidncia ou eliminar a doena.

10. Todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os

conhecimentos no campo da biologia e da epidemiologia. Postulados de Koch: Originalmente formulados por Henle e adaptados por Robert Koch em 1877. Koch afirmava que esses quatro postulados deveriam ser previamente observados para que se pudesse aceitar uma relao causal entre um particular microrganismo ou parasita e uma doena:

1. O agente biolgico deve ser demonstrado em todos os casos da doena

por meio de seu isolamento em cultura pura.

2. O agente biolgico no deve ser encontrado em outras doenas. 3. Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doena em animais de experimento.

4. O agente biolgico deve ser recuperado da doena experimentalmente produzida.

Prevalncia: Nmero de casos clnicos ou de portadores existentes em um determinado momento em uma comunidade, dando uma idia esttica da ocorrncia do fenmeno. Pode ser expressa em nmeros absolutos ou em coeficientes. Prdromos: Sintomas indicativos do incio de uma doena. Profilaxia: Conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas complicaes e conseqncias.

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Quarentena: Isolamento de indivduos ou animais sadios pelo perodo mximo de incubao da doena, contado a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que esse comunicante sadio abandonou o local em que se encontrava a fonte de infeco. Na prtica, a quarentena aplicada no caso das doenas quarentenrias. Quimioprofilaxia: Administrao de uma droga, inclusive antibiticos, para prevenir uma infeco ou a progresso de uma infeco com manifestaes da doena. Quimioterapia: Uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena clinicamente reconhecvel ou de eliminar seu progresso. Rastreamento (Screening) (sinnimo: triagem): Tentativa de identificao de pessoas portadoras de uma doena ou comportamento no reconhecido, atravs do uso de testes, exames, questionrios ou outros procedimentos. O rastreamento classifica as pessoas entre positivas ou negativas. Os positivos necessitaro de investigaes adicionais. importante validar os resultados a fim de identificar a proporo de falsos positivos e falsos negativos. (Ver Sensibilidade, Especificidade, Valor preditivo, Acurcia e Reprodutibilidade.) Recada: Reaparecimento ou recrudescimento dos sintomas de uma doena antes de o doente apresentar-se completamente curado. No caso da malria, recada significa nova apario de sintomas depois do ataque primrio. Recidiva: Reaparecimento do processo mrbido aps sua cura aparente. No caso da malria, recidiva significa recada na infeco malrica entre a 8a e a 24 semanas posteriores ao ataque primrio. Recorrente: Estado patolgico que evolui atravs de recadas sucessivas. No caso da malria, recorrncia significa recada na infeco malrica depois de 24 semanas posteriores ao ataque primrio. Recrudescncia: Exacerbao das manifestaes clnicas ou anatmicas de um processo mrbido. No caso da malria, recrudescncia a recada na infeco malrica nas primeiras 8 semanas posteriores ao ataque primrio. Reprodutibilidade (sinnimo: confiabilidade; ver Acurcia): Grau de estabilidade exibida quando uma mensurao repetida sob condies idnticas. Em outros termos, a reprodutibilidade refere-se ao grau pelo qual os resultados obtidos por uma mensurao podem ser reproduzidos. Resistncia: Conjunto de mecanismos especficos e inespecficos do organismo que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Os mecanismos especficos constituem a imunidade e os inespecficos, a resistncia inerente ou natural.

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Resistncia inerente (sinnimo: resistncia natural): a capacidade de resistir a uma enfermidade, independentemente de anticorpos ou da resposta especfica dos tecidos; geralmente, depende das caractersticas anatmicas ou fisiolgicas do hospedeiro, podendo ser gentica ou adquirida, permanente ou temporria. Risco: Probabilidade de que um evento (morte ou adoecimento) venha a ocorrer dentro de um determinado perodo ou em uma faixa etria. O termo comumente usado com relao a eventos desfavorveis. Risco atribuvel (sinnimo: diferenas de incidncias): O quanto da incidncia na populao em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de risco. Essa medida obtida atravs da subtrao entre a proporo do evento entre os expostos e a proporo entre os no-expostos. Assume-se que o efeito das outras causas igual entre os expostos e os no-expostos. Risco relativo (sinnimo: razo de risco ou razo de incidncias): Razo entre o risco de morrer, ou de ter uma doena, em uma populao exposta a um determinado fator e em uma populao no exposta ao fator. Um RR com valor 1,0 implica ausncia de associao, porque ser o resultado da razo entre dois riscos iguais. A razo de prevalncia um sucedneo do risco relativo, geralmente estimado a partir de dados de estudos do tipo corte transversal. Sensibilidade: Proporo de casos verdadeiros, entre os resultados identificados como positivos pelo teste de triagem (ver Valor Preditivo, Especificidade, Sensibilidade, Acurcia e Reprodutibilidade). Septicemia: Presena de microrganismo patognico ou de suas toxinas no sangue ou em outros tecidos. Sinal: Evidncia objetiva de doena. Sndrome: Conjunto de sintomas e sinais que tipificam uma determinada doena. Sintoma: Evidncia subjetiva de doena. Soroepidemiologia: Estudo epidemiolgico ou atividade baseada na identificao, com base em testes sorolgicos, de mudanas nos nveis de anticorpos especficos em uma populao. Esse mtodo permite no s a identificao de casos clnicos, mas tambm os estados de portador e as infeces latentes ou subclnicas. Sorotipo: Caracterizao de um microrganismo pela identificao de seus antgenos. Surto epidmico: Ocorrncia de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados. Suscetvel: Qualquer pessoa ou animal que supostamente no possui resistncia suficiente contra um determinado agente patognico que a proteja da enfermidade caso venha a entrar em contato com o agente.

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Taxa de ataque: Taxa de incidncia acumulada usada freqentemente para grupos particulares observados por perodos limitados e em condies especiais, como em uma epidemia. As taxas de ataques so usualmente expressas em percentagem. Taxa de ataque secundrio: Medida de freqncia de casos novos de uma doena entre contatos prximos de casos conhecidos. Essa taxa freqentemente calculada para contatos domiciliares. Taxa de letalidade: Medida de freqncia de bitos por determinada causa entre membros de uma populao atingida por essa doena. Taxa (ou coeficiente) de natalidade: Medida de freqncia de nascimentos em uma determinada populao durante um perodo especificado. Tendncia secular: Comportamento da incidncia de uma doena em um longo intervalo de tempo, geralmente medido em dcadas. Toxina: Protenas ou substncias proticas conjugadas, letais para certos organismos. As toxinas so produzidas por algumas plantas superiores, por determinados animais e por bactrias patognicas. O alto peso molecular e a antigenicidade das toxinas as diferenciam de alguns venenos qumicos e alcalides de origem vegetal. Transio epidemiolgica: Resultado de uma srie complexa de mudanas interrelacionadas nos padres de sade e doena, explicitadas por indicadores de morbi-mortalidade, que ocorrem nas populaes humanas, observado um longo perodo. O conceito de transio epidemiolgica pode ser entendido como um desdobramento da concepo de transio demogrfica. Entre as principais caractersticas da transio epidemiolgica temos: a expressiva queda da mortalidade infantil s custas, principalmente, da diminuio da mortalidade por diarrias, inclusive nos pases subdesenvolvidos; o aumento relativo da importncia, como causa de morbi-mortalidade, das chamadas doenas crnicodegenerativas; e, mais recentemente, o surgimento na agenda de prioridades em sade pblica de doenas infecciosas emergentes ou reemergentes (AIDS, clera, dengue, entre outras). Entre os fatores determinantes da transio epidemiolgica podemos citar: modelos de desenvolvimento econmico; modificao e ampliao de riscos ambientais determinados pelo processo de industrializao; formas de incorporao de novas tecnologias; tipos de organizao dos servios de sade e nvel de cobertura por eles oferecidos populao; papel do comrcio e das migraes como vetores culturais das doenas transmissveis; fatores relacionados ao aparecimento de novos agentes patognicos ao homem; fatores relacionados variao da virulncia de microrganismos e parasitas em sua interao com o homem. Transio demogrfica: Na anlise da transio demogrfica dada nfase seqncia do declnio, primeiro das taxas de mortalidade e em seguida das

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de fertilidade; nos estgios mais avanados, ela se caracteriza pelo envelhecimento da populao. Transmisso: Transferncia de um agente etiolgico animado de uma fonte primria de infeco para um novo hospedeiro. A transmisso pode ocorrer de forma direta ou indireta. Transmisso direta (contgio): Transferncia rpida do agente etiolgico sem a interferncia de veculos. Transmisso direta imediata: Transmisso direta em que h um contato fsico entre a fonte primria de infeco e o novo hospedeiro. Transmisso direta mediata: Transmisso direta em que no h contato fsico entre a fonte primria de infeco e o novo hospedeiro; a transmisso se faz por meio das secrees oronasais (gotculas de Flgge). Transmisso indireta: Transferncia do agente etiolgico por meio de veculos animados ou inanimados. A fim de que a transmisso indireta possa ocorrer, torna-se essencial que os germes sejam capazes de sobreviver fora do organismo durante um certo tempo e que haja veculo que leve os germes de um lugar a outro. Tratamento profiltico: Tratamento de um caso clnico ou de um portador com a finalidade de reduzir o perodo de transmissibilidade. Vacina: Preparao que contm microrganismos vivos ou mortos ou fraes deles possuidora de propriedades antignicas. As vacinas so empregadas para induzir em um indivduo a imunidade ativa e especfica contra um microrganismo. Validade: (ver Acurcia). Valor de p: A letra p seguida por < (o smbolo de menor que) e um nmero (normalmente 0,05, 0,01 ou 0,001) uma expresso da probabilidade de que uma associao ou observao possa ter acontecido por acaso. O nmero 0,05 significa que se poderia esperar que tal observao fosse devida ao acaso em 1 de cada 20 vezes; da mesma forma, 0,01 significa que 1 em cada 100 vezes o achado poderia ser devido unicamente ao acaso. Freqentemente uma associao aceita como estatisticamente significativa se o p for < 0,05. Valor preditivo: Probabilidade de que uma pessoa com um resultado positivo (ou negativo) em um exame de triagem ou exame diagnstico seja verdadeiramente um caso ou um no-caso. Estas so chamadas, respectivamente, de valores preditivos positivo e negativo do exame. O valor preditivo depende da sensibilidade e da especificidade do teste e da prevalncia do problema investigado. Varivel dependente: Por definio, so expressas pelas medidas de ocorrncia de doena.

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Varivel independente: Corresponde medida do suposto fator de risco, geralmente designada por medida de exposio. Veculo: Ser animado ou inanimado que transporta um agente etiolgico. No so consideradas como veculos as secrees e excrees da fonte primria de infeco, que so na realidade um substrato no qual os microrganismos so eliminados. Veculo animado (sinnimo: vetor): Artrpode que transfere um agente infeccioso da fonte de infeco para um hospedeiro suscetvel. Veculo inanimado: Ser inanimado que transporta um agente etiolgico. Os veculos inanimados so: gua, ar, alimentos, solo e fmites. Vetor biolgico: Vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento de determinado agente etiolgico; erradicando-se o vetor biolgico, desaparece a doena que ele transmite. Vetor mecnico: Vetor acidental que constitui somente uma das modalidades da transmisso de um agente etiolgico. Sua erradicao retira apenas um dos componentes da transmisso da doena. Vis (ou bias): Qualquer influncia durante a coleta ou a interpretao dos dados que leve a um erro sistemtico em uma determinada direo; por exemplo, erros resultantes de balana, que d peso inferior ao peso real da criana, ou uma tendenciosidade do entrevistador ao interpretar respostas s perguntas de um questionrio. Tambm chamado de vcio ou tendenciosidade. Vigilncia de doena: o levantamento contnuo de todos os aspectos relacionados com a manifestao e propagao de uma doena que sejam importantes para o seu controle eficaz. Inclui a coleta e avaliao sistemtica de : a. Informes de morbidade e mortalidade. b. Informes especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos individuais. c. Dados relativos a isolamento e identificao de agentes infecciosos em laboratrio. d. Dados relativos a disponibilidade, uso e efeitos adversos de vacinas, toxides, imunoglobulinas, inseticidas e outras substncias empregadas no controle de doenas. e. Dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao. Todos esses dados devem ser reunidos, analisados e apresentados na forma de informes, que sero distribudos a todas as pessoas que colaboraram na sua obteno e a outras que necessitem conhecer os resultados das atividades da vigilncia. Esses procedimentos se aplicam a todos os nveis dos servios de sade pblica, desde o local at o internacional.

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Virulncia: Grau de patogenicidade de um agente infeccioso. Zooantroponose: Infeco transmitida aos animais a partir de reservatrio humano. Zoonoses: Infeco ou doena infecciosa transmissvel, sob condies naturais, de homens a animais, e vice-versa.

BIBLIOGRAFIA

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OS AUTORES ELISEU ALVES WALDMAN

Mdico sanitarista, doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP USP), professor do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP USP). Endereo para correspondncia: Av. Dr. Arnaldo, 715 So Paulo SP CEP 01246-904 e-mail: eawaldma@usp.br
TERESA ETSUKO
DA

COSTA ROSA

Psicloga, ps-graduanda em Sade Pblica na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, pesquisadora cientfica do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo SES/SP. Endereo para correspondncia: Rua Santo Antnio, 590 So Paulo SP CEP 01314-000 e-mail: nigeront@saude.sp.gov.br