Cariologia

Bases histopatolgicas para decises clnicas Frederico Barbosa de Sousa

CARIOLOGIA
Bases histopatolgicas para decises clnicas

Frederico Barbosa de Sousa

Ed. Autor Joo Pessoa, 2000

S725c Sousa, Frederico Barbosa de

Cariologia: bases histopatolgicas para decises clnicas/ Frederico Barbosa de Sousa. Joo Pessoa, 2000. 60p.: il. 1. Odontologia preventiva 2. Dentstica restauradora

UFPB/BC

CDU: 616.314-084

Prefcio

Este livro foi escrito com a finalidade de ressaltar as bases histopatolgicas indispensveis para a tomada de decises clnicas relativas ao diagnstico e ao tratamento das leses cariosas em humanos. Resultados de pesquisas r ealizadas em centros avanados foram includos juntamente com nossa experincia laboratorial e clnica. Todas as fotos so originais e ilustram, na sua maioria, observaes e experimentos simples realizados em laboratrios dos departamentos de Morfologia e Ecologia e Sistemtica da Universidade Federal da Paraba. Na literatura odontolgica, h vrias abordagens sobre a doena crie, cada uma expressando uma filosofia particular. Apesar das suas fundamentaes em pesquisas publicadas em peridicos bem qualificados, muitas vezes apresentam teorias que no esto suportadas pela morfologia dental. As explicaes sobre as patologias devem ser embasadas na fsica, ou no que houver mais prximo, que a biologia (morfologia biologia). Os tecidos representam a natureza e as patologias, quando ocorrem, obedecem as leis naturais. Por mais que se queira dar doena crie um carter social, por exemplo, no se pode formular teorias sem a menor fundamentao fsica. A despeito das diferenas scio-econmico-culturais, no consumo de acares e fluoretos e na composio microbiana bucal das populaes do mundo, nenhuma leso cariosa pode se iniciar onde h forte atrio mecnica. Isto est na natureza, ns no podemos simplesmente inventar ou no querer. As imposies fsicas/biolgicas existem e devemos consider-las quando tentamos explicar as patologias. Este livro um convite ao leitor para considerar alguns desses fatores na abordagem da doena crie.

Frederico Barbosa de Sousa Joo Pessoa, setembro de 2000

SUMRIO
1. PATOGNESE DAS LESES CARIOSAS 02

2. FSICA TICA APLICADA AOS TECIDOS DENTAIS DUROS 14 3. CLASIFICAO CLNCIA DAS LESES CARIOSAS 4. LESES CARIOSAS DAS FACES OCLUSAIS 5. LESES CARIOSAS DAS FACES PROXIMAIS 22 25 36

6. EXAME CLNICO E TRATAMENTO DAS LESES CARIOSAS 47

1 PATOGNESE DAS LESES CARIOSAS

A partir do momento que surge a primeira poro de estrutura dentria na cavidade bucal, os microorganismos a presentes dispem de uma superfcie dura, diferente daquela dos tecidos moles (descamativos), que no descama. A partir da, os microorganismos tm a oportunidade de se aderir a uma superfcie, se multiplicar e crescer (Gibbons, 1977). Para que isso no ocorra, ser necessria a ao de uma fora mecnica que desorganize a colnia bacteriana e impea seu crescimento. A exposio de tecidos dentais duros na cavidade bucal demanda que, para impedir o crescimento de massas microbianas, seja necessrio haver uma atrio mecnica regular. O balano entre o g de rau foras mecnicas, o potencial para crescimento de massas bacterianas e as reaes dos tecidos dentais formam a base da patologia das leses cariosas. Sobre todas os tecidos biolgicos expostos ao ambiente externo podemos encontrar bactrias, porm isto no implica em alteraes patolgicas. No preciso ter a uma pele esterilizada para que ela seja saudvel. O mesmo vlido para os dentes, que s podem sofrer processos cariosos aps a exposio ao ambiente oral, porm a simples presena de bactrias sobre seus tecidos no implica na formao de uma leso cariosa. Os mecanismos que regem a organizao dos microorganismos sobre superfcies em ambientes naturais determinam que, para haver crescimento (e no apenas colonizao) bacteriano necessrio que no haja foras mecnicas suficientemente fortes para remover as novas bactrias formadas. Estas, por sua vez, medida que vo se multiplicando, elaboram uma matriz extracelular que isola a colnia das influncias externas, formando 2

um biofilme espesso, podendo alterar a superfcie sobre a qual se encontram (Costerton, 1987). Estes mecanismos tambm regem a interao entre microorganismos e tecidos dentais duros na cavidade bucal. As informaes que seguem podem ser encontradas em Thylstrup et al. (1994). Assim que o dente irrompe na cavidade bucal, ele no participa das funes bucais e, dessa forma, se situa numa rea onde a atrio mecnica fraca (Fig. 1). As bactrias presentes na cavidade bucal tm a oportunidade de no apenas se aderir sobre esta superfcie, mas tambm podem se multiplicar e formar um biofilme espesso (acmulo microbiano/placa dental espessa). O aumento da espessura do biofilme cria barreiras para a chegada de oxignio at as bactrias localizadas nas pores mais internas. Na ausncia de oxignio, as bactrias totalmente aerbicas morrem e as anaerbicas facultativas e totalmente anaerbicas ganham competitividade, uma vez que o metabolismo anaerbico ser o nico possvel (Tanzen, 1988). Este metabolismo tem, como produto final, a produo de cido ltico, que, por sua vez, promove a dissoluo dos minerais dos tecidos dentais duros.

AP
Parte irrompida

PE

ZLP EJ A

B
Fig. 1. Face proximal de dente em erupo. A, placa espessa (PE) na poro irrompida, ausncia de placa (AP) na rea com maior atrio mecnica, clculo dental (CD), zona livre de placa (ZLP) e zona do epitlio juncional (EJ). B, leso cariosa ativa abaixo da placa espessa (cabeade-seta) e leses cariosas inativas (setas) em rea de forte atrio.

Se o acmulo microbiano for removido das superfcies dentais de dentes em erupo, a primeira reao do esmalte dental a eroso. O cido aumenta os espaos intercristalinos existentes entre os cristais do esmalte, aumentando a quantidade de gua entre eles e deixando-os mais frouxamente arranjados. Isto j a leso cariosa, que est ativa (abaixo de placa espessa). Aps dois dias de ao do acmulo microbiano j se pode detectar, ao microscpio eletrnico de varredura, a presena da eroso cariosa no esmalte (Thylstrup et al., 1990). As alteraes clnicas s podem ver vistas aps cerca de duas semanas da ao desse acmulo (Holmen et al., 1985). Clinicamente, a superfcie erosionada do esmalte vista como uma rea opaca (no translcida) e sem brilho (Fig. 1). Depois de algum tempo, a desmineralizao progride para o interior do esmalte e, como resultado da reteno de alguns ons que so liberados para as partes mais externas, a camada superficial da leso fica relativamente menos desmineralizao do que a segunda camada que o corpo da leso. Forma-se, ento, a chamada leso subsuperficial, que, na verdade, no est s na subsuperfcie, havendo tambm a eroso da superfcie (Holmen et al., 1985). Os cidos produzidos pela placa espessa seguem o trajeto dos prismas do esmalte. At bem pouco tempo acreditava-se que no ambiente cido da placa espessa s ocorria desmineralizao, mas, recentemente, foi comprovado que as leses cariosas podem se formar concomitantemente com a formao de depsitos de clculo dental (Sousa, 1996). O clculo dental a placa dental calcificada que se forma quando o pH est bsico ou prximo do neutro, o que indica que h flutuaes de pH na placa espessa. O clculo formado , muitas vezes, imperceptvel clinicamente, s sendo identificado ao microscpio eletrnico de varredura. Sua formao parece ser influenciada pela presena de ons flor na placa dental (Thylstrup et al., 1990; Sousa, 1996; Souchay et al., 1995). A formao de clculo dental benfica, uma vez que, para atingir o tecido dental duro, os cidos tero que dissolver o clculo primeiro. Uma situao clnica comum da presena do clculo aquela dos chamados selamentos biolgicos, onde encontramos fissuras estreitas e profundas da face oclusal preenchidas por clculo (Fig. 2). Este clculo, que pode ser removido mecanicamente, retarda a velocidade de progresso da leso cariosa ali instalada, porm, ao contrrio do muitos consideram, no impede a instalao de placa

espessa e iniciao de uma nova leso cariosa ativa na entrada das fissuras (Fig. 2D). Este o mesmo local de iniciao das leses de fissura quando no h selamento biolgico.

Fig. 2. face oclusal de molar permanente com fissura preenchida por clculo dental (selamento biolgico). A, clculo sendo removido. B, corte da fissura mostrando a presena do clculo (seta). C, ocorrncia de placa espessa (seta) sobre rea com fissuras com clculo (seladas). D, aps remoo da placa espessa, a leso ativa (seta) se inicia na entrada da fissura, mesmo local de incio quando no h clculo.

Continuando com as alteraes durante a erupo, medida que o dente erupciona, ele comea a participar das foras mecnicas intra-orais, que, por sua vez, removem a placa espessa e realizam um polimento da superfcie do esmalte. S h condies de formar placa fina, que no patolgica. Os cristais superficiais do esmalte mais frouxamente arranjados so removidos, expondo reas internas, que podem ou no estar com os espaos intercristalinos em menor tamanho. Esta a leso inativa (em reas de forte atrio mecnica e abaixo de placa fina). Caso estes espaos estejam menores, o resultado ser uma superfcie polida, com brilho e translcida. Caso a desmineralizao j

tenha ultrapassado mais da metade da espessura do esmalte, o resultado ser uma superfcie polida e com brilho, porm opaca (ver captulo 2). Assim, a inativao das leses cariosas no envolve remineralizao, mas sim polimento da superfcie do tecido dental duro (Fig. 3). A nica maneira de manter a atividade das leses cariosas naturais atravs do impedimento da atrio mecnica. Todas as tentativas de usar fluoretos para inativar leses cariosas em reas onde a atrio mecnica era nula ou fraca foram fracassadas (Holmen et al., 1986; Thylstrup et al., 1990; Pettersen et al., 1995). Na verdade, o flor age diminuindo a velocidade de progresso das leses cariosa e no pela sua inativao ou preveno (Thylstrup, 1990). Fig. 3. A, leses ativas de esmalte (com eroso da superfcie) que, quando inativadas (B), sofrem polimento e tm reduo da leso sub-superficial (em cinza). Adaptado de Thylstrup et al., 1994.

A Leses ativas

B Leses inativas

Muitos autores tm atribudo a formao de leses cariosas a consumo de o carboidratos fermentveis, particularmente sacarose. Entretanto, leses cariosas podem ser formadas at em pessoas nutridas por entubao direta para o estmago (Gibbons & Van Houte, 1975) e a ocorrncia clnica de leses cariosas apenas em reas de fraca atrio mecnica atrio mecnica prova que a simples composio qumica de um alimento no pode causar a formao de leso cariosa. A composio da microbiota que forma a placa espessa cariognica tambm tem sido foco de muita discusso. Vrios estudos j provaram que a leso cariosa natural pode se formar na ausncia de Streptococcus mutans e lactobacilos (Boyar et al., 1989;

Peterssen et al., 1995; Marsh et al., 1989; Macpherson et al., 1990) e que uma variedade bastante grande de bactrias pode estar presente, em nmeros significativos, na placa cariognica (Sansone et al., 1993; Nyvad & Killian, 1990; Van Houte et al., 1991; Van Houte et al., 1994). A placa espessa cariognica formada por bactrias da prpria flora indgena da cavidade bucal, no havendo uma invaso de bactrias externas, de modo que a doena crie no pode ser classificada como uma infeco (Thylstrup et al., 1992). A transmisso da doena entre humanos nunca foi provada e os estudos que relatam ter feito tal prova mostraram, na verdade, uma interpretao errnea da associao entre leso cariosa no geral (sem especificar a atividade) e quantidade de Streptococcus mutans (bactrias que muitas vezes no esto presentes na placa cariogncia). impossvel

transmitir doena crie entre indivduos, pois nenhum microorganismo consegue proliferar numa superfcie (qualquer que seja) que tenha forte atrio mecnica. Nas leses cariosas inativas dentinrias, as pores mais superficiais dos tbulos dentinrios so preenchidas por bactrias. Embora a maioria destas estejam mortas e calcificadas (Schpbach et al., 1992) algumas permanecem viveis, porm no formando parte de uma placa espessa e, assim, no tendo nenhuma influncia numa possvel reativao do processo carioso (Fig. 4). As bactrias que podem reativar a leso tm que instalar na superfcie desta, formando uma placa espessa. O termo tecido infectado da dentina d a falsa idia de que as bactrias dentro dos tbulos so as responsveis pela progresso da leso. Durante o preparo cavitrio, o profissional deve realizar a remoo de tecido cariado de acordo com a cor da dentina (ver captulo 2) e no utilizar corantes bacterianos que, alm de no identificar nenhuma organizao bacteriana de importncia cariolgica, levam a uma remoo desnecessria de dentina hgida.

D D

Fig. 4. A, viso clnica de leso cariosa dentinria ativa (setas indicam locais dos cortes). B, aps o corte se v a dentina hgida (D). C, a aplicao de corante para dentina cariada (evidenciador de crie) cora tambm a dentina hgida, que pode ser removida indevidamente.

Voltando, novamente, ao processo eruptivo, uma vez que o dente tenha atingido o plano oclusal, as reas de fraca atrio mecnica sero: o tero gengival das faces vestibulares e linguais/palatais e a regio de sulcos das faces oclusais, dos teros oclusais das faces vestibulares dos molares e a regio do cngulo. So estes os locais onde a placa espessa poder se formar e onde a atrio mecnica intra-oral dever ser suplementada por foras artificiais da escovao dental. Nestes locais, durante o exame clnico, o profissional dever procurar por sinais associados atividade do processo carioso. Nos demais locais, ocorre, com o tempo, alterao anatmica da superfcie por ao das foras mecnicas (Fig. 5), que tambm removem leses cariosas inativas que se formaram durante o movimento eruptivo. Caso estas reas no tenham suporte de dentina hgida, ocorre fratura do esmalte. Assim, o esmalte dental irrompido representa, biologicamente, leso cariosa inativa. Como muitas das leses tm uma profundidade muito pequena no esmalte, no possvel diagnostic-las a olho nu (ver captulo 2). Mas, se cortamos um a face dental hgida e analisarmos ao microscpio tico, poderemos identificar as leses cariosas inativas de esmalte sub-clnicas, que esto associadas a esclerose nos tbulos dentinrios (Fig. 6).

Fig. 5 Face oclusal de molar decduo totalmente erupcionado com reas com deformao anatmica (forte atrio linha contnua) e reas apenas com alterao histolgica (fraca atrio seta), onde a escovao deve atuar.

Fig. 6. A, face oclusal com esmalte brilhoso clnicamente normal (setas indicam local do corte), mas que, aps anlise histolgica em corte espesso (B), apresenta desmineralizao no esmalte (seta) e esclerose dentinria (faixa escura, cabea-de-seta), caracterizando leso cariosa inativa.

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A atividade acidognica localizada na placa espessa caracteriza a doena crie. As reaes dos tecidos dentais duros caracterizam as leses cariosas. O leitor deve atentar para o fato de que a doena crie uma patologia localizada, isto , ocorre em reas bem definidas das superfcies dentais. Pode haver placa espessa apenas num tero de uma superfcie dental de um paciente, que ser dito de paciente doente. Esta terminologia, muitas vezes, leva a pensar que todo o ambiente bucal est doente/alterado, quando no verdade. Quando um paciente infantil est com o primeiro molar permanente em erupo, devido situao momentnea, ele pode estar realizando uma m higienizao da face oclusal, havendo formao de placa espessa nesta face desse dente, enquanto que todo o restante da dentio pode estar bem higienizado. A doena crie no se caracteriza como a grande maioria das doenas de tecido mole nem as de osso. Na verdade, todas as pessoas passam por processos cariognicos durante o processo eruptivo e esses processos so inativados posteriormente (ficando invisveis clinicamente), tornando os dentes normais irrompidos em leso cariosa inativa. A situao patolgica biologicamente preocupante aquela na qual o processo dura muito tempo, at chegar formao de uma leso, cuja nica forma de tratamento atravs de uma restaurao ou quando as leses so inativadas aps uma deformao anatmica da coroa dental que leva a prejudicar as funes dentais.

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2 FSICA TICA APLICADA AOS TECIDOS DENTAIS DUROS

Sempre que se faz um exame clnico, todas as informaes coletadas pela inspeo visual so resultado da interao da luz com os tecidos do corpo. A interao da luz com a matria produz as cores. Para os profissionais da odontologia, todas as imagens visualizadas durante o exame clnico dos dentes, para diagnosticar leses cariosas, e durante o preparo cavitrio, para decidir sua forma e extenso, refletem eventos de fsica tica. Por estes motivos, o conhecimento de alguns mecanismos bsicos de interao da luz com os tecidos dentais duros bastante vlido. A luz que incide sobre os tecidos dentais duros obedece aos princpios bsicos da interao da luz com qualquer matria (Fig. 7). Assim, parte da luz refletida, parte absorvida e outra parte transmitida. Dependendo de cada material, a intensidade desses fenmenos pode variar bastante. O esmalte dental um tecido formado por milhares de cristalitos densamente compactados e com microscpicos espaos intercristalinos. No esmalte totalmente formado, a luz se comporta de acordo com o ndice de refrao do componente principal que a hidroxiapatita (ndice de refrao de 1,62). O resultado que se tem um material translcido (fig. 8).

LUZ reflexo

absoro

transmisso

Fig. 7. Interaes da luz com a matria.

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Fig. 8. Variao de cores da face palatal de incisivo permanente. O esmalte, por ser translcido, permite a visualizao das cores das estruturas que esto abaixo dele. As bordas incisais s tm esmalte e mostram a cor preta do papel de fundo. As variaes de cores beges revelam a variao da espessura de dentina subjacente.

Se os espaos intercristalinos aumentarem, aumenta a quantidade de gua e ar contida neles e esses elementos freiam a luz em intensidades diferentes. O ndice de refrao da gua de 1,33 e o do ar de 1,0. O resultado semelhante ao se tentar ver a areia do mar quando est com gua suja, isto , a luz no ultrapassa e vemos uma mancha opaca (Fig. 9). Isto ocorre, por exemplo, quando h leso cariosa ou fluorose. No esmalte maturo, a gua presente nos espaos intercristalinos no suficiente para produzir opacidade.

Fig. 9. Esmalte com manchas bbrancas decorrentes de leso cariosa (seta) e de fluorose (cabea de seta).

A luz que incide sobre a dentina se comporta de maneira semelhante quela que incide sobre o esmalte com leso cariosa, isto , no translcida. O material entre os

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tbulos dentinrios mineralizado, mas dentro deles h gua e matria orgnica, ambos com ndices de refrao diferentes. O resultado final que a luz no consegue atravessar. Porm, quando os tbulos esto preenchidos por mineral, como ocorre na esclerose dentinria (primeira reao da dentina ao processo carioso), ento temos mais

homogeneidade da refrao da luz e a dentina fica translcida (fig. 10). Fig. 10. Comportamento da luz atravs do esmalte e da dentina. Esmalte (E) e dentina esclerosada (seta) so translcidos e a dentina normal (D) opaca.

As opacidades produzidas nos tecidos dentais duros podem ter ou no brilho, o que depende do grau de lisura da superfcie. A luz que i cide sobre uma superfcie rugosa n apresenta uma reflexo difusa, no produzindo brilho. J as superfcies lisas causam uma reflexo regular e produzem brilho (Fig. 11).

luz a

luz b

Fig. 11. Tipos de reflexo da luz. Regular (a superfcie polida) e difusa (b superfcie rugosa).

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Quando h um processo carioso ativo, h produo de cido ltico e dissoluo da superfcie do esmalte, criando rugosidades. O resultado uma rea opaca e sem brilho (Fig. 12). Se o processo carioso estiver inativo, no h placa espessa devido a uma fora mecnica que atua sobre o esmalte, deixando a superfcie polida e o resultado uma rea opaca e com brilho (Fig. 13). Essa interaes so visveis quando se faz o exame clnico dos dentes. Fig. 12. Leso cariosa ativa de esmalte com superfcie rugosa, produzindo rea opaca e sem brilho (seta).

Fig. 13. Leso cariosa inativa de esmalte com superfcie polida, produzindo rea opaca e com brilho (seta).

Se o esmalte for analisado em espessura, se poder observar que, quando visualisado na superfcie, nem todas as leses cariosas podem ser vistas. As leses inativas, que tm superfcie polida, s podem ser visualisadas na superfcie do esmalte se ultrapassarem mais da metade da espessura do esmalte, porque a luz que atravessa o tecido tem seu comportamento ditado pelo componente que mais prevalece (Fig. 14). A hidroxiapatita prevalece nas leses que atingem menso da metade da espessura do esmalte. Naquelas leses cujo esmalte teve mais da metade de sua espessura afetada, h uma grande mistura de hidroxiapatita, gua e/ou ar e o resultado a opacidade (mancha branca). No caso das leses ativas, por apresentarem superfcie rugosa (reflexo difusa), forma-se uma

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rea opaca e s brilho mesmo quando no ultrapassam mais da metade da espessura do em esmalte. Fig. 14. Corte transversal de esmalte, mostrando leses inativas que no podem ser visualizadas clinicamente (seta) e leses inativas que podem ser visualizadas clinicamente (cabea de seta).

Se a dentina que est abaixo do esmalte (sem leso cariosa ou com leso cariosa em menos da metade de sua espessura) est desmineralizada, o esmalte deixa transparecer a cor escura dessa dentina (Fig. 15). Este o esmalte socavado, que tende a se fraturar com o uso.

Fig. 15. Incisivo central com esmalte socavado (seta) sobre dentina desmineralizada.

Aplicando esses princpios, podemos analisar o comportamento de uma situao clnica bastante comum: o esmalte condicionado por cido. A seqncia de fotos da fig. 16 ilustra as alteraes da superfcie do esmalte em resposta ao ataque cido e subseqente escovao por um minuto. Muitas vezes o dentista encontra esta situao, quer seja numa leso cariosa ativa ou numa rea condicionada onde o selante no foi aplicado, e procura resolver pela aplicao de flor. O paciente retorna para casa e fricciona o esmalte

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quando mastiga, deglute e escova, realizando polimento da superfcie que devolve o brilho e a translucidez. Na verdade, trata-se de um evento de fsica tica confundido com remineralizao pelo flor.

Fig. 16. Seqncia das reaes do esmalte ao condicionamento cido e subseqente escovao por um minuto. A, aspecto do esmalte antes do cido. B, aplicao do cido fosfrico a 37% por um minuto. C, aspecto do esmalte (opaco e sem brilho setas) aps aplicao do cido. D, recuperao da translucidez e do brilho do esmalte pela aplicao de gua E, aplicao da escova dental. F, recuperao da translucidez e do brilho aps escovao, lavagem e secagem. 19

Esta experincia tambm mostra que o esmalte precisa estar limpo e seco para se poder fazer o diagnstico clnico das leses ativas/inativas. Para as leses ativas, nos estgios mais iniciais, as opacidades s podem ser vistas aps secagem com ar. Com o tempo, essas leses produzem uma rea opaca que pode ser vista sem secagem, devido ao aumento das porosidades no interior do esmalte, sendo preenchidas por uma quantidade maior de gua. J a ausncia de brilho requer a secagem. Ainda ressaltando a aplicao da fsica tica, podemos usa-la para classificar os aspectos visualizadas clinicamente em esmalte e dentina (tabela 1). Para o esmalte, alm dos aspectos j ilustrados, temos as reas escurecidas, muito comum em leses cariosas inativas, que no estruturas do esmalte, mas sim clculo dental (Fig. 17). Para a dentina, temos a esclerose dentinria e as desmineralizaes branca, amarela e negra/amarronzada (Fig. 18). A esclerose permite a passagem da luz. A desmineralizao branca ocorre quando ainda no h contato da dentina com o ambiente oral e as desmineralizaes amarela e escura ocorrem aps exposio da dentina ao ambiente oral por cavitao.

Fig. 17. Leso inativa de esmalte com clculo dental (A seta), que pode ser removido mecanicamente, B.

DE DA D E

DB

DB D

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Fig. 18. Dentina com aspecto opaco normal (D), desmineralizaes branca (DB), amarela (DA) e escura (DE) e esclerose (E).

Tabela 1. Classificao tica dos aspectos clnicos de esmalte e dentina Alterao Esmalte
1. fluorose dental 2. leso cariosa inativa 3. leso cariosa ativa manchas brancas brilhosas laminadas mancha branca brilhosa mancha branca sem brilho hipomineralizao desmineralizao e lisura desmineralizao e rugosidade 4. clculo dental mancha escura placa dental calcificada

aspecto

causa

Dentina
5. esclerose 6. desmineralizao branca 7. desmineralizao amarela rea translcida rea hiper-opaca e sem brilho rea amarelada sem brilho hipermineralizao desmineralizao desmineralizao e matria orgnica externa 8. desmineralizao escura rea escura/marrom desmin. + mat. orgnica externa + placa calcificada

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3 CLASSIFICAO CLNICA DAS LESES CARIOSAS

De acordo com a patologia das leses cariosas, podemos classificar clinicamente estas ltimas de acordo com o tecido envolvido e a atividade. O leitor deve atentar para o fato de que a classificao a ser apresentada no inclui todos os estgios de formao da leso cariosa, pois os estgios iniciais s so visveis atravs de microscopia eletrnica. Assim, e considerando os mecanismos da patognese da doena crie, os dentes irrompidos que so clinicamente diagnosticados como hgidos apresentam,

microscopicamente, leso cariosa. Neste contexto, o diagnstico clnico no deve ser baseado na busca por cries, mas sim pela busca de leses ativas e inativas e pela escolha de quais devem ou no ser restauradas. A classificao apresentada tem utilidade principal quando se analisa leses cariosas ao estereomicroscpio, porm tambm pode auxiliar no diagnstico clnico e adotada internacionalmente aceita (zer, 1997; Nyvad, Fejerskov, 1994). As figuras 19A-19F ilustram um exemplo de cada escore

Tabela 2 Classificao clnica de leses cariosas 0 - Transluscncia normal do esmalte aps secagem Leses ativas 1 - Esmalte opaco e sem brilho visto antes ou aps secagem 2 - Destruio localizada do esmalte circundada por rea opaca e sem brilho 3 - Cavidade no esmalte opaco e sem brilho com envolvimento superficial de dentina 4 - Cavidade expondo uma dentina amarela e amolecida Leses Inativas 5- esmalte opaco com brilho, com ou sem descolorao amarronzada, visto aps secagem 6- destruio localizada da superfcie circundada por esmalte amarronzado 7- cavidade no esmalte envolvendo dentina, sendo ambos amarronzados 8- cavidade expondo dentina dura e amarronzada/escura

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Fig. 19. Estgios clnicos de leses cariosas de acordo com a tabela 2. A, escore 1. B, escore 5. C, escore 3. D, escore 4. E, escore 5. F, escore 7. G, escore 5. H, escore 8.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

NYVAD, B., MACHIULSKIENE, V., BAELUM, V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res., v.33, p.252-260, 1999. ZER, L. The relation between gap size, microbial accumulation and the structural features of natural caries in extracted teeth with class II amalgam restorations. A stereo- and polarized light microscopic study. Copenhagen, 1997. 98p. Thesis. School of Dentistry, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen.

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4 LESES CARIOSAS DAS FACES OCLUSAIS

As leses cariosas das faces oclusais so as mais comuns e, geralmente, estas faces so os locais onde as primeiras restauraes so realizadas nos pacientes. Quando do exame das faces oclusais, a primeira preocupao que vem mente do dentista como lidar com as alteraes de cor e forma da regio de sulcos e fissuras?. Esta regio que pode ter anatomia variada, desde reas com sulcos e fissuras rasos (Fig. 20B com fissura em forma de V) at reas com sulcos e fissuras estreitos e profundos (Fig. 20D com fissura em forma de I) onde as cerdas das escovas dentais no entram.

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Fig. 20. Faces oclusais de premolares com sulcos e fissuras rasos (A), com fissuras em V (B seta) e com sulcos e fissuras profundos (C), com fissura do tipo I (D seta). As setas em A e C indicam os locais do corte. Estudos clnicos com faces oclusais de molares permanentes, em diversos estgios de erupo, demonstraram que a placa cariognica s se forma nos locais onde podemos ver a olho nu, isto , nos sulcos, nas fissuras do tipo V e na entrada das fissuras do tipo I (Carvalho et al., 1989), o que foi posteriormente confirmado histologicamente (Ekstrand et al., 1995). Alm disso, foi comprovado que, logo aps a irrupo, o interior das fissuras estreitas e profundas preenchido por restos do epitlio reduzido do esmalte (Ekstrand et al., 1991). Os achados de Ekstrand et al. (1991) so reforados pelos estudos de Knig (1963), que mostrou que a leso cariosa nas fissuras se inicia pelas paredes laterais de suas entradas, e de Frank (1973), que relatou, num estudo com microscopia eletrnica de transmisso sobre a formao de placa oclusal, que a pelcula adquirida s foi vista nas entradas da fissura. A presena de restos epiteliais no interior das fissuras das faces oclusais no dura, entretanto, por muito tempo aps a irrupo dental, de forma que outro evento necessrio para explicar a no formao de acmulo microbiano no interior das fissuras estreitas e profundas. Thylstrup et al. (1989), num estudo com molares permanentes hgidos com marcante atrio oclusal, mostraram que as pores mais internas das fissuras estreitas e profundas so preenchidas por depsitos bacterianos calcificados e bactrias mortas, demonstrando, assim, que o interior das fissuras no favorvel permanncia de bactrias vivas. Estes achados foram recentemente reforados por Ekstrand & Bjrndal (1997), que

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demonstraram que as pores central e interna das fissuras estreitas e profundas so preenchidas por restos fantasmas de clulas bacterianas e focos de calcificao (clculo). Assim, o interior das fissuras profundas e estreitas da face oclusal dos dentes posteriores esto preenchidos ou por restos do epitlio reduzido do esmalte, ou por bactrias mortas e/ou calcificadas e a formao de acmulos microbianos e o incio da leso cariosa s ocorre na entrada das fissuras, onde as cerdas da escova dental tm acesso.Os resultados deste estudo vo de encontro teoria de que a escova dental pode atuar na remoo de placa nas regies de fissura. Classicamente, o selante oclusal tem sido o principal mtodo de preveno da doena crie nas superfcies oclusais, com base na idia de que as cerdas da escova no atingem o fundo da fissura (onde as bactrias se alojariam e inevitavelmente causariam leso cariosa), fazendo parte de uma prtica odontolgica que valoriza alta tecnologia e procedimentos cirrgicos/manuais sem necessariamente levar ao progresso. Certas configuraes anatmicas dos sulcos e fissuras permitem que a sonda exploradora seja retida mesmo que n haja nenhum processo carioso e, assim, a reteno o da sonda no pode ser usada como um critrio para diagnosticar leses cariosas. Na verdade, a dissoluo cariosa leva formao de cavidades em variados graus crescentes de tamanho que podem fazer com q a sonda seja retida numa rea que anteriormente no ue ficava. A ateno dada ao uso da sonda e a outros mtodos mais modernos de diagnstico das faces oclusais reflete a preocupao da classe odontolgica com diagnstico das pequenas leses clnicas, dos casos duvidosos e no dos casos bvios. A fig. 21 mostra uma leso cariosa oclusal dentinria retentiva cujo tratamento deve ser o restaurador. Esta no uma leso que passe despercebida pelo dentista, mesmo que ele no disponha de timas condies de iluminao e secagem. A cavidade envolve metade da distncia horizontal entre o centro da face oclusal e as pontas de cspide. Desse ponto em diante, no haveria problema para o resultado do diagnstico, isto , o tratamento restaurador sempre ser o recomendado. O problema reside, ento nos estgios menos avanados.

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Fig. 21. Leso cariosa oclusal dentinria com cavidade retentiva cujo tratamento deve ser o restaurador.

As macrocavitaes (como aquela da fig. 21) so formadas por fratura do esmalte sem suporte de dentina hgida. Quando temos metade ou mais da rea dos planos inclinados das cspides sem suporte de dentina hgida, as foras incidentes durante a mastigao causam a fratura do esmalte, formando uma cavidade retentiva, cujo tratamento deve ser o restaurador. Pelos captulos anteriores, o leitor j sabe que a leso cariosa no um tumor, mas sim uma leso proliferativa, que progride pela formao de placa espessa sobre os tecidos dentais duros e no pela presena de bactrias no interior do tecido. Assim, podemos ter leses cariosas oclusais com dentina exposta cavidade bucal, mas que no precisam ser restauradas. Muitas vezes, no conseguimos nos certificar, clinicamente, de se h ou no dentina exposta e a sonda usada para tirar a dvida. Passemos, ento, para uma pergunta: quais os casos em que h retenes macroscpicas (fissuras largas e profundas e/ou cavidade pequena), diagnosticadas com auxlio da sonda ou apenas com inspeo visual, que no requerem tratamento restaurador? Na fig. 22 temos uma face oclusal com as seguintes caractersticas: quatro cspides separadas por sulcos e fissuras principais e apresentando seus planos inclinados sub-divididos por sulcos e fissuras secundrios, ambos estreitos e profundos; alguns sulcos apresentam leses cariosas de mancha branca inativas, onde a sonda fica retida, e o esmalte ao redor das leses se apresenta translcido, brilhoso e com colorao normal (que significa que ainda h suporte suficiente de dentina sadia). Ao se analisar as reaes internas, aps o corte, observa-se que h desmineralizao dentinria, envolvendo uma pequena rea abaixo dos planos das cspides, no podendo causar fratura do esmalte. Esta leso no indicada para restaurar e o dente pode ter sua sade mantida pela escovao.

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C1

C2

C3

C4

Fig. 22. face oclusal de molar permanente suas cspides divididas por sulcos e fissuras (estreitos e profundos) principais (setas). As cspides apresentam seus planos inclinados divididos por sulcos e fissuras (estreitos e profundos) secundrios (cabeas-de-seta), onde a sonda pode ser retida. Analisando as reaes internas (Fig. 23), se pode notar que uma mesma rea de dentina abaixo de uma fissura oclusal pode ser desmineralizada por cidos provenientes das diversas superfcies de esmalte da fissura. Como os cidos produzidos pela placa cariognica seguem o caminho dos prismas de esmalte (Bjrndal & Thylstrup, 1995) e estes partem do centro para a periferia da fissura, uma desmineralizao numa pequena rea na entrada da fissura atinge uma maior na juno do esmalte com a dentina (Ekstrand et al. 1998). Assim, quanto maior o nmero de fissuras estreitas e profundas sobre uma rea de dentina, maior o espalhamento da desmineralizao quando esta atinge a juno amelodentinria dentina. A partir da, o cido toma a direo dos tbulos dentinrios (Bjrndal & Thylstrup, 1995).

a b

c d

Fig. 23. Corte longitudinal da face oclusal da fig. 22, mostrando a desmineralizao dentinria relacionada leso de esmalte na fosseta distal (cabeas-de-seta). A linha demarca uma rea dentinria que pode ser afetada por cidos provenientes das superfcies a, b, c e d.

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Os tbulos dentinrios abaixo da face oclusal convergem, desde a juno amelo-dentinria at a polpa, para o eixo central do dente, de modo que a desmineralizao passa ter uma configurao de um cone invertido, com pice voltado para a polpa. Antes de haver macrocavitao dentinria, a nica maneira da desmineralizao destruir a dentina que suporta a poro central das cspides pela presena de sulcos e fissuras secundrios estreitos e profundos nos planos inclinados dessas cspides. Assim, em leses cariosas oclusais sem cavitao facilmente evidenciada a olho nu, o esmalte das cspides s ir se fraturar (e formar cavidade dentinria retentiva) se houver leses cariosas em sulcos e fissuras secundrios estreitos e profundos. Para que o diagnstico clnico seja otimizado, vamos classificar os tipos de retenes oclusais (tabela 3) e de anatomia cspdea (tabela 4), que so variveis extremamente teis e de fcil visualizao clnica.

Tabela 3. Tipos de retenes oclusais (anatmicas e cariosas) escores RO

Escore Leses clinicamente no cavitrias 1

Significado clnico

sulcos e fissuras rasos (totalmente visualizados clinicamente) com ou sem mancha branca ou escura

sulcos e fissuras estreitos e profundos (partes mais internas no visualizadas clinicamente), onde a sonda pode ser retida, com ou sem mancha branca ou escura

Leses clinicamente cavitrias 3 sulcos e fissuras (rasos ou profundos) com cavitao no esmalte, porm sem possibilidade de certificar se h exposio dentinria 4 sulcos e fissuras (rasos ou profundos) com cavitao no esmalte e cavidade dentinria certificada aps uso da sonda, porm sem descolorao do esmalte (esmalte socavado) ao redor da leso 5 sulcos e fissuras (rasos ou profundos) com cavitao no esmalte e cavidade dentinria certificada aps uso da sonda e com esmalte socavado ao redor da leso

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6 7

leso cariosa dentinria com cavidade retentiva facilmente evidenciada leso cariosa dentinria com cavidade expulsiva facilmente evidenciada

Apoiando-se nesses princpios fsicos e morfolgicos, podemos analisar as faces oclusais para diagnosticar e tomar decises de tratamento.

Tabela 4. Tipos de anatomia cuspdea de acordo com a presena ou ausncia de sulcos e fissuras estreitos e profundos secundrios Tipo I cspide com planos inclinados lisos ou com sulcos e fissuras secundrios rasos Tipo II cspide com planos inclinados com sulcos e fissuras secundrios estreitos e profundos

A fig. 24 mostra uma face oclusal com cinco cspides, sendo duas do tipo II. H leses cariosas inativas de esmalte e uma leso dentinria cavitria inativa. Este tipo de leso cavitria fica preenchido por restos alimentares e, geralmente, o diagnstico definitivo da cavidade feito pelo uso da sonda. Os restos de alimentos que preenchem a leso fazem com que a placa espessa s possa se formar acima da cavidade, onde a escova tem acesso. O esmalte ao redor das leses, nas cspides, se apresenta translcido, com brilho e colorao normal, mostrando que no est socavado. Assim, este um caso que no precisa ser restaurado. Os pontos principais para esta deciso foram o fato da leso cavitria estar inativa e a colorao do esmalte ao redor das leses.

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Fig. 24. Face oclusal com leso de escore 4 e anatomias cuspdeas dos tipos I e II. D, reaes internas, mostrando que no h extenso socavamento do esmalte.

A fig. 25 mostra uma face oclusal com as seguintes caractersticas: (1) leso cariosa dentinria cavitria retentiva cujo diagnstico definitivo feito pelo uso da sonda e (2) plano inclinado de uma das cspides todo com esmalte escurecido (socavado) e anatomia do tipo I. O esmalte socavado uma situao clinicamente visvel. Esta leso indicada para restaurao. O ponto bsico para a deciso foi a extensa rea (mais da metade da extenso horizontal do plano inclinado da cspide) de esmalte socavado.

DE

Fig. 25. Face oclusal com leso de escore 4 e com escurecimento de todo o esmalte de uma das cspides (seta). B, extensa rea de desmineralizao dentinria (DE) abaixo do esmalte.

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Na fig. 26, temos uma leso oclusal inativa onde a sonda pode reter, mas mesmo assim, no se pode ter certeza de que h cavitao em dentina. As cspides so do tipo I. H uma pequena rea de esmalte escurecido ao redor da leso, mas a dentina desmineralizada envolve menos da metade dos planos inclinados das cspides, no havendo necessidade de restaurar a leso. Os pontos bsicos para esta deciso foram o tipo de reteno oclusal e a anatomia das cspides. Para este tipo de anatomia, s ocorre socavamento acentuado do esmalte das cspides se houver macrocavitao em dentina.

Fig. 26. Face oclusal com leso de escore 3 e rea de esmalte socavado adjacente (seta). B, rea de desmineralizao dentinria (setas) no justifica a restaurao da leso. Na fig. 27, temos uma situao semelhante anterior, porm no h descolorao do esmalte ao redor das leses inativas. Aps o corte, as reaes internas obedecem aos determinantes da superfcie oclusal, isto , no h socavamento acentuado das cspides e a leso no requer restaurao.

Fig. 27. Leso oclusal com escore 3. B, ausncia de desmineralizao da dentina. 33

A fig. 28 mostra uma leso cariosa oclusal de escore 4 (ver tabela 3) numa face com cspides do tipo I. Aps dissecao, constata-se que a desmineralizao dentinria converge da juno amelo-dentinria polpa, no socavando de maneira prejudicial as cspides.

Fig. 28. A, face oclusal com leso de escore 4, cspides do tipo I e sem esmalte socavado. B, aps dissecao, a desmineralizao na dentina converge, a partir do limite amelodentinrio (setas), para o centro e para a polpa, no afetando o suporte do esmalte das cspides. Com base no que foi exposto at aqui, se pode constatar que a inspeo visual (associada ou no sondagem) capaz de elaborar um conjunto mais completo e complexo de informaes do que qualquer outro mtodo de diagnstico (laser, radiografia, transiluminao, teste eltrico, etc). O profissional deve analisar se est usando todas as potencialidades da inspeo visual antes de partir para aplicar outros mtodos, que, geralmente, so destinados a diferenciar casos que tm o mesmo significado biolgico (ver tabela 3) e, assim, estimulam a idia de que h necessidade de restaurar quando no preciso, levando ao sobre-tratamento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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5 LESES CARIOSAS DAS FACES PROXIMAIS

As leses cariosas proximais tm sido apontadas como o segundo grupo que mais contribui para o total de leses, sendo o grupo das oclusais o que mais contribui (Thylstrup, 1990; Mcdonald & Sheiham, 1992). Atualmente, quando do exame clnico, o Dentista dispe da inspeo visual, da transiluminao, da separao mecnica e do exame radiogrfico para o diagnstico das faces proximais de dentes com contato interproximal, no tocante s leses cariosas. Mesmo que no se encontre sinais de leso cariosa inspeo visual, tem sido recomendada a realizao de, pelo menos, o exame radiogrfico interproximal para completar o diagnstico (Kidd & Pitts, 1990) e, aps este, indicar-se-ia, ainda, a separao dental mecnica (Danielsen et al. (1996). Isto porque o exame radiogrfico diagnostica mais leses do que a inspeo visual indireta (sem separao dental IVI) e a separao dental evidencia leses cavitrias tambm no visveis pela IVI. Para a preveno, o uso do fio/fita dental indicado (Brothwell et al., 1998). Este conjunto de procedimentos seriam parte do consenso atual. Entretanto, tal consenso apresenta bases cientficas contraditrias na literatura concernente. Os estudos sobre mtodos de diagnstico das faces proximais no tm diferenciado as leses cariosas ativas e inativas de maneira que se possa identificar em que local das faces proximais as leses cariosas se iniciam, o que indicaria para o profissional o local exato para fazer profilaxia mecnica, aplicar flor e instruir a higienizao pelo paciente. A contradio pode ser evidenciada quando se reconhece que a

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educao odontolgica diz ao estudante ou Dentista que, ao instruir o paciente sobre a preveno de leses cariosas, a escovao e o uso de fio/fita dental devem ser recomendados e, entretanto, h evidncias cientficas de que: (1) a maior parte da populao do mundo no usa fio/fita dental (Kuusela et al., 1997), (2) a sade gengival interdental (que est intimamente relacionada com a atividade das leses cariosas proximais) em adultos jovens pode ser mantida apenas com escovao e sem uso do fio dental (Vogel et al. 1975), (3) o uso de fio dental por crianas no tem produzido melhoras adicionais na sade gengival em comparao com uso exclusivo da escovao (Rich et a l., 1989) e (4) que a gengivite papilar em molares decduos pode ser tratada apenas com escovao convencional (Sousa, 1999). Vale pena analisar, do ponto de vista morfolgico, as bases que podem justificar a prtica do exame radiogrfico, separao dental, transiluminao e uso do fio dental. Para iniciar uma leso cariosa, deve haver espao para o crescimento de bactrias (placa espessa) sobre a superfcie dental (Thylstrup et al., 1994). Analisando uma face proximal de um pr-molar, por exemplo, podemos dividi-la, de acordo as condies para a formao de placa espessa, em trs reas (Fig. 29): rea acima do ponto de contato (REA I); rea de contato interdental (REA II), separando as ameias vestibular e lingual; e rea abaixo do ponto de contato (REA III). As reas I e II no oferecem condies para o crescimento de massas bacterianas devido forte atrio mecnica atuante (na rea I, as foras mastigatrias e na rea II as foras de atrio interdental). Exceo se faz nos casos em que a rea I baixa e apresenta um sulco no esmalte, como visto no molar decduo inferior da Fig. 30. A rea III - dependendo da idade do indivduo - total ou parcialmente coberta pela gengiva. Em adolescentes e adultos jovens, a rea III coberta pela gengiva, o que impede o crescimento de massas bacterianas. Tal crescimento seria possvel apenas nas ameias vestibular e lingual/palatal - onde a atrio mecnica natural fraca -, iniciando, ao mesmo tempo, uma leso cariosa e uma gengivite (Fig. 30). O sangramento gengival sondagem na papila um sinal clnico de que h um processo carioso ativo nas faces proximais (Ekstrand et al., 1998.

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Ameia

Ameia

Fig. 29. Face proximal de dente posterior, mostrando as reas I, II e III e a presena de placa espessa nas regies voltadas para as ameias vestibular e lingual.

rea I

rea II rea III

Fig. 30. face mesial de 2 molar decduo inferior, mostrando placa espessa (seta) na rea I, restos de tecido gengival (em roxo - cabea de seta) margeando a rea II.

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rea I
Leso ativa

rea II

rea III
Fig. 31. Mesma face proximal da Fig. 29, aps remoo dos acmulos microbianos, mostrando leso cariosa ativa (seta), na regio voltada para as ameias, e o incio de uma cavidade na rea II (cabea de seta). Neste caso, haveria sangramento gengival sondagem.

Iniciada a leso cariosa (leso ativa), seu trajeto dentro dos tecidos dentais duros seguir o trajeto dos prismas (no esmalte) e dos tbulos dentinrios (na dentina). Se estas estruturas apresentarem trajeto oblquo, por exemplo, a leso seguir tal trajeto. isto que ocorre com os prismas do esmalte presente nas ameias. Seu trajeto oblquo leva a desmineralizao da superfcie do esmalte localizada na ameia para uma regio dentinria abaixo da rea II. Da, o trajeto diagonal dos tbulos dentinrios, tambm oblquo (convergindo para o centro do dente), se encarrega de levar a desmineralizao mais ainda para abaixo da rea II. Continuada a ao da placa espessa, o esmalte da rea II, aps a leso ter penetrado uma certa extenso dentro da dentina, perde suporte de dentina hgida e, devido s foras de atrio interdentais, se fratura, formando uma cavitao. A ao conjunta continuada da placa espessa nas ameias e das foras interdentais na rea II se encarrega de aumentar a cavidade at exp-la nas ameias (Fig. 33). Neste momento e s a partir da, a nica maneira de parar a progresso da leso realizando uma restaurao.

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Sem a restaurao, a placa espessa formada dentro da poro da cavitao que se encontra na ameia no pode ser removida pelos mtodos convencionais de atrio mecnica (mastigao e escovao). O dentista pode diagnosticar a cavidade sem separar os dentes ou, nos casos em que h crescimento gengival para dentro da mesma, realizar uma sondagem no sulco gengival para separar o tecido gengival da cavidade.

rea II

Ameia

Fig. 32. Corte transversal da face proximal, mostrando o trajeto diagonal dos prismas de esmalte, que determina o caminho a ser seguido pelos cidos da placa dental espessa.

rea II

Fig. 33. Face proximal de molar decduo com cavitao (seta) na rea I e nas regies das ameias, que, neste dente, se localizam lateralmente rea III. 40

H ainda os casos intermedirios, em que a cavidade est presente na rea II, porm s visvel aps separao dental. A seqncia de fotos da fig. 34 ilustra uma situao bem comum. Um molar permanente com contato interdental que, quando inspecionados por oclusal e por vestibular e lingual, no apresentava sinais de cavitao nem de esmalte socavado (sem suporte de dentina sadia), porm apresentava leso cariosa proximal com cavidade em dentina nas faces mesial e distal. A abertura das cavidades est nas reas de forte atrio mecnica, e modo que no possvel haver formao de placa espessa dentro das cavidades e tambm no sintomas de dor pelo paciente. As regies das ameias, que so os locais onde poderia haver placa espessa responsvel pela progresso da leso, esto com leses cariosas inativas (manchas amarronzadas), indicando que no h placa espessa. As cristas marginais da face oclusal no se apresentam com esmalte socavado, devido ao trajeto da desmineralizao na dentina tomar uma direo para o centro da coroa e para a polpa, no atingindo a dentina que suporta o esmalte da crista marginal, o que indica que esta no ir fraturar. Por estas razes, estas leses no so indicadas para restaurar. A fratura da crista marginal oclusal pode ocorrer em duas situaes: (1) quando h uma leso cavitria nas regies das ameias, levando a desmineralizao logo para a dentina que suporta o esmalte da crista marginal (Fig. 35) e/ou (2) nas leses proximais de molares decduos superiores, onde a rea de contato fica prxima da ponta de cspide e a placa espessa pode se formar sobre um esmalte cujos prismas levam a desmineralizao logo para a dentina abaixo do esmalte da crista marginal. De qualquer forma, o profissional poder sempre identificar os casos em que uma restaurao deve ser feita sem precisar de exames complementares (ver tabela 5). Quando uma ou ambas as faces proximais de uma regio interdental esto restauradas, pode haver alterao da relao anatmica entre aquelas e a gengiva interdental (Fig. 8D). Na Fig. 36, pode-se ver as relaes anatmicas entre a rea de contato interdental (AC) e a gengiva. Vale salientar que, durante o movimento eruptivo, antes do dente estabelecer uma rea de contato, uma leso cariosa ativa se forma na face proximal e, aps estabelecido da AC, essa leso inativada. Da por diante, ficam vlidas as relaes mostradas nas Fig.s 29 e 30.

41

esmalte

dentina

polpa

Fig. 34. Dente com leses cariosas proximais inativas cavitrias que no precisam ser restauradas. A viso oclusal mostra que as cristas marginais esto com colorao normal (A). Por mesial (B) e por distal (C) observa-se as cavidades com as aberturas localizadas dentro das reas de contato interdental (contornos). A leso da Fig. 34C foi dissecada (setas indicam direo dos cortes) e a fig. 34D mostra a direo da desmineralizao na dentina, tomando direo dos tbulos dentinrios (para baixo e para o centro), no atingindo a dentina que suporta o esmalte da crista marginal oclusal.

Fig. 35. Leso cariosa proximal com cavidade fora da rea de contato (contorno), exposta ameia vestibular, e com fratura da crista marginal ( seta).

42

Fig. 36. Relao entre tamanho e posio da rea de contato interdental (AC) e a gengiva. No incio, a AC como um ponto (A) e a gengiva fica logo abaixo. Com o tempo, a AC aumenta nos sentidos msio-distal e vestbulo-lingual e a gengiva acompanha preenchendo a rea III (B e C). O mau restabelecimento da AC, aps colocao de restaurao, pode causar a situao em que a rea III fica desprotegida da gengiva (D), necessitando de uma higienizao interdental. (Adaptado de Black, 1936).

Expostas as bases morfolgicas, cabem as anlises. Se no caso das leses que no so vistas clinicamente no aparecem nas ameias-, tem-se: (1) que o local do fator responsvel pela sua progresso est onde podemos ver e onde a escova alcana (as ameias); (2) que a presena de leso ativa pode ser detectada pelo diagnstico de gengivite papilar (por ex.: sangramento sondagem); e (3) que as leses proximais inativas, cavitrias ou no, localizadas estritamente na rea II no tem vida prpria, s progredindo se houver placa espessa nas ameias, ento no se faz necessrio o uso de tcnicas de diagnstico destinadas a analisar as reas II e III a fim de tomar a deciso de que tratamento ser institudo (no invasivo ou restaurador). Deve-se considerar, entretanto, que alguns autores tm justificado o uso dessas tcnicas para monitorar a progresso da leso proximal entre consultas diferentes. Porm, caso se encontre gengivite papilar adjacente leso cariosa proximal sem cavitao nas ameias, mesmo que seja em vrias visitas consecutivas, isso no justifica o tratamento restaurador. Ento, se para decidir o tipo de tratamento, pode-se faz-lo pela inspeo visual a olho nu (restauro quando h cavitao nas ameias) e o mesmo vlido para monitorar leses proximais, sendo a inspeo visual menos invasiva e mais confortvel para o paciente do que os outros mtodos. Na verdade, ao se indicar o exame radiogrfico e 43

a separao dental se estimula aos profissionais procurarem leses que no so visveis a olho nu e que no precisam ser restauradas. Quanto mais leses o profissional encontra, mais estimulado a restaurar e fazer sobre-tratamento. Isto pode ser evidenciado pelo grande nmero de tcnicas destinadas a tratar leses incipientes. A tcnica mais indicada para este fim tem sido a restaurao tipo tnel, durante cuja execuo a penetrao da broca na dentina desmineralizada d a sensao de que a restaurao era mesmo necessria. Esta dentina desmineralizada s progride em resposta placa espessa presente nas ameias e persiste estacionria nas leses inativas, como uma cicatriz. Considerar que a leso cariosa com dentina desmineralizada progride pelo simples fato de existir consider-la como um tumor benigno. A leso cariosa uma desmineralizao com progresso dependente da atividade da placa espessa (na superfcie da leso) e no de estruturas/microorganismos internos da leso.

Tabela 5. Critrios para escolha de tratamento restaurador nas leses cariosas proximais Leses ativas/tratamento no invasivo sangramento gengival sondagem com ou sem placa espessa nas ameias, ausncia de cavitao nas ameias, contorno normal do sulco gengival e ausncia de esmalte socavado na crista marginal oclusal, com ou sem imagem radiogrfica de leso e/ou de cavitao aps separao dental; Leses ativas/ tratamento restaurador cavidade nas ameias, cobertas ou no por crescimento gengival, com ou sem esmalte socavado na crista marginal; Leses inativas/ preveno da progresso ausncia de sangramento gengival sondagem na papila e de placa espessa nas ameias, contorno normal do sulco gengival e ausncia de esmalte socavado na crista marginal; Leses inativas/ tratamento restaurador esmalte socavado em toda a extenso da crista marginal na face oclusal. Geralmente associado com cavidade nas ameias que est coberta por crescimento gengival.

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A busca atual por testes diagnsticos capazes de detectar os estgios mais precoces das leses cariosas traduz e realimenta a contnua prtica odontolgica baseada na realizao de restauraes conservativas com materiais resinosos em leses cariosas no cavitrias inativas ou ativas que podem ser inativadas por tratamento no invasivo. uma situao de intenso desenvolvimento tecnolgico que no tem levado ao progresso. O conhecimento das bases histolgicas evita a remoo desnecessria de tecido dental duro ao permitir o reconhecimento eficaz dos estgios das leses cariosas proximais que podem tratados apenas com procedimentos no invasivos.

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6 EXAME CLNICO E TRATAMENTO NO INVASIVO

Neste captulo vamos tratar de alguns procedimentos que devem ser realizados em conjunto com um exame mais completo. Os procedimentos aqui abordados tambm servem para dar uma prtica alternativa aos profissionais que trabalham em servio pblico com grande demanda e poucos recursos. Uma vez que as leses cariosas s se iniciam onde h fraca atrio mecnica, a busca por tais locais deve ser um ponto bsico em qualquer exame odontolgico. Tendo feito sua localizao, saberemos onde aplicar o tratamento e tambm o ponto onde o estmulo da dor atua. Para fins didticos, podemos dividir as faces dentais em dois grupos: (1) faces lisas (vestibular, lingual e proximais) e (2) faces com sulcos e fissuras (oclusais, teros oclusais das faces vestibulares e linguais de molares e os cngulos). As reas de fraca atrio mecnica se localizam, no grupo 1, junto da margem gengival, e , no grupo 2, na regio dos sulcos e fissuras. A presena de processo carioso ativo nas faces do grupo 1 causa, ao mesmo tempo, gengivite e isso nos d um eficaz parmetro clnico para que o sangramento gengival sondagem para as leses ativas.. Uma vez que a placa espessa se forma aps 24 h sem higienizao (Le, 1970), a leso cariosa se forma (a nvel ultraestrutural) aps dois dias de ao da placa espessa (Thylstrup et al., 1989) e o sangramento estimulado da gengiva ocorre aps uma semana de ao da placa dental (Le et al., 1965), tem-se que o sangramento gengival sondagem um forte indicador de que h leso cariosa ativa, mesmo que no se consiga ver clinicamente. Assim, no necessrio tentar remover a placa e diagnosticar as reaes do esmalte, o que demanda boas condies de iluminao e acesso. J para as faces oclusais, a presena de placa espessa sondagem e as reaes do esmalte sero os parmetros clnicos. Para realizar o exame, ser necessrio estar de posse do seguinte instrumental: esptula de madeira, ou espelho bucal nos locais onde h disponibilidade;

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 palito de dente, ou sonda periodontal nos locais onde h disponibilidade; e espelho pequeno convencional. A sonda periodontal (ou palito dental) deve ser passada no tero cervical da coroa de todos os dentes, procurando por placa espessa (Fig. 37) e depois por sangramento gengival (Fig.s 38 e 39). Em alguns pontos o sangramento pode no aparecer imediatamente aps a sondagem e demorar alguns segundos. A presena de sangramento gengival sondagem indica que aquela rea vem sendo m higienizada h, pelo menos, uma semana. A placa espessa pode estar presente ou no, mas o que importa identificar todos os stios dentais com gengivite. A identificao da placa espessa vai ajudar no acompanhamento dos resultados do tratamento nas prximas sesses clnicas. O uso do sangramento gengival sondagem um parmetro clnico muito mais prtico do que tentar identificar se h mancha branca ativa ou inativa de esmalte. Salvos os casos em que a gengivite no de origem da ao da placa dental (alergia medicamentosa, por exemplo), se h sangramento gengival, h um processo carioso ativo que deve ser tratado. A cura ser indicada pela ausncia de sangramento gengival sondagem. Nas faces oclusais, a sonda deve ser passada a fim de procurar por placa espessa. Caso seja necessrio, remove-se a placa para diagnosticar as reaes de esmalte e dentina.

Fig. 37. Uso do palito dental para identificar placa espessa.

Fig. 38. Uso da sonda periodontal para verificar a sade gengival.

Para agilizar o exame, pode-se usar uma notao dental simplificada (ver quadro1). Sempre se deve registrar onde h placa espessa e sangramento gengiva. A ficha 48

clnica deve ter espao para inserir estas informaes. Alguns smbolos podem ser usados para identificar de maneira rpida as faces dentais (vestibular = V; lingual = L; palatal = P; oclusal = O; mesial = M; distal = D; papila gengival = PAP) .

Fig. 39. Sangramento gengival sondagem

Para as faces oclusais e proximais, utiliza-se os critrios das tabelas C1 e D1, respectivamente. Quadro 1. smbolos para identificao de placa espessa, sangramento gengival, leso cariosa de esmalte e hemi-arco dental SMBOLO S+ S+ PAP P Leso de esmalte MA MI Hemi-arco dental leso de mancha branca ativa leso de mancha branca/amarronzada inativa SIGNIFICADO sangramento gengival sondagem sangramento gengival sondagem na papila placa espessa

indica os dentes da parte superior direita; indica os dentes da parte superior esquerda; indica os dentes da parte inferior esquerda; indica os dentes da parte inferior direita.

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EXEMPLO DE ANOTAO NA FICHA

65 S+PAP, 32 PS+V = significa sangramento na papila entre os dentes 5 e 6, sangramento e placa espessa na face V dos dentes 2 e 3 do lado superior direito.

TRATAMENTO NO-INVASIVO
Nesta seo, abordaremos de o tratamento da atividade cariosa de maneira bastante objetiva e um tanto seca. O ponto bsico que o profissional reconhea a necessidade imperiosa de aprimorar a atrio mecnica, mesmo que se opte por filosofias de tratamento que no dispensam uma abordagem diettica, microbiolgica, psicolgica ou o que seja. Este tratamento baseado em 3 princpios:

educao de pais, crianas e adolescentes para que entendam a doena crie como

uma patologia localizada; treinamento de como realizar uma tcnica de escovao que combata a formao de

placa espessa e a inflamao gengival, acompanhando os pacientes ao longo do tempo; interveno profissional com procedimentos no-operatrios.

Para que o tratamento seja empregado com sucesso imprescindvel que os profissionais entendam a o processo carioso de acordo com os seguintes princpios (ver referncias bibliogrficas): a leso cariosa causada por bactrias presentes na cavidade oral, no havendo importncia significativa para nenhum tipo de bactria. Condies que favorecem o acmulo, e no apenas a formao, de placa bacteriana sobre os dentes tornam as bactrias do fundo da placa produtoras de cido, levando descalcificao do dente; as foras de frico aplicadas sobre as superfcies dentrias pram a progresso das leses cariosas, enquanto que o flor apenas faz com elas progridam mais lentamente. Os acares da dieta, por outro lado, aceleram o avano dessas leses;

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 o verdadeiro tratamento ou a preveno das leses cariosas deve ser feito atravs da remoo da placa espessa com algo que friccione os dentes; as pastas dentais so dispensveis; as leses cariosas entre os dentes se formam pelo formao de placa espessa junto da gengiva papilar e podem ser paralisadas apenas com escovao (uma vez ao dia), sem uso de fio dental; com as escovas dentais velhas pode-se ter os mesmo resultados que com as escovas novas; todas as pessoas precisam ser informadas sobre onde colocar a escova dental d urante a escovao, devendo-se salientar que a pasta de dente d uma falsa idia de limpeza nos locais onde a escova no atingiu. Aps realizados o exame clnico e o plano de tratamento, a primeira seo de tratamento de incluir o ensino da correta tcnica de higienizao dental.

TCNICA DE ESCOVAO

O treinamento em escovao est baseado nas seguintes etapas (fig. 40): identificao e demonstrao para o paciente dos locais onde a gengiva sangra sondagem e onde se encontra placa espessa; ensino da tcnica de escovao, sem uso de pasta de dente, aplicando a escova nos teros gengivais dos dentes e, nos dentes posteriores, tambm nas faces oclusais. Para molares em erupo, a escova deve ser aplicada transversalmente face oclusal; pincelagem da pasta de dente nas faces de fora dos dentes e na lngua; realizao da tcnica de escovao pela criana ou por seu responsvel, supervisionada pelo Dentista.

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Fig. 40. Instruo de higiene oral. A, demonstrao da tcnica para o paciente. B, posicionamento correto da escova. C, sangramento gengival provocado pela escovao correta em rea de leso ativa. D, escovao supervisionada. E, quantidade de detifrcio indicada. F, quantidade adequada de espuma para no prejudicar a visualizao da escovao. O movimento de vai-e-vm pode ser ensinado, por ser mais simples e conseguir o melhor resultado em menor tempo. Quando aplicada sem fora excessiva, no causa retrao gengival. A escova pode ser apoiada no tero gengival, seguida da realizao de movimento horizontal em cada dois dentes por trs segundos. Repete-se o

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mesmo procedimento para todas as faces lisas de todos os dentes seguido da aplicao da escova (tambm com movimento de vai-e-vm) nas faces oclusais. O uso da pasta dental , muitas vezes, extremamente prejudicial para o resultado do tratamento, principalmente em crianas e pessoas de pouca instruo. Uma boa ttica indicar uma escovao seca uma vez ao dia e outras escovaes estticas (com pasta dental) quando o paciente achar conveniente. Este um detalhe bastante simples, mas que pode trazer resultados bastante satisfatrios em curto espao de tempo. A idia de que o declnio da prevalncia de leses cariosas no mundo foi devido ao uso de produtos fluoretados leva os dentistas a pensar que a pasta dental indispensvel, quando no ; e, alm disso, muitas vezes, seu uso dificulta a visualizao do paciente e leva pessoas de baixo nvel scio-econmico a no realizar a escovao quando no podem comprar o produto. Muitas pessoas associam a baixa freqncia de escovao ao mau hlito. Este causado pela produo de compostos sulfricos volteis (CSV), decorrente da degradao de aminocidos com enxofre pelas bactrias anaerbicas bucais. Entretanto, foi mostrado que a quantidade mais significativa dessas bactrias est localizada na lngua. Kleingerg & Codipilly (2000), num estudo clnico, mostraram que a reduo de CSV, em pacientes com mau hlito, foi da ordem de 5% aps escovao com gua, 25% aps escovao com dentifrcio e 70% aps escovao da lngua. No dorso da lngua, principalmente no tero posterior, h a formao de placa espessa (saburra lingual) principal causa do mau hlito que, uma vez removida, o hlito bucal no fica prejudicado por uma baixa freqncia de escovao diria (uma vez). Uma esptula de madeira quebrada em uma de suas extremidades, para produzir um trmino em bisel, pode ser usada para remover a saburra lingual. Outro ponto que deve ser enfatizado com relao conservao da forma das cerdas das escovas. No geral, se tem aconselhado que as escovas devem ser trocadas quando as cedas deformam, o que ocorre, em mdia, aps cerca de trs meses de uso. Para quem dispe de recursos, isto realmente uma prtica aconselhvel. Entretanto, muitas vezes o profissional atribui o mau resultado da higienizao dental ao estado das cerdas da escova, o que no deve ser feito, pois mesmo escovas com cerdas deformadas podem ter a mesma eficcia na remoo de placa dental que escovas novas (Daly et al., 1996). Alm

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disso, muitas vezes crianas de baixo nvel scio-econmico so desencorajadas, pelos profissionais, a escovar os dentes por usarem escovas velhas e deformadas. Isto no impede o sucesso do tratamento. Tomadas as devidas compatibilidades entre tamanho da escova e cavidade bucal do paciente, a tcnica de escovao corretamente ensinada, com pouca fora, pode ser bastante eficaz com qualquer tipo de escova dental (Sousa, 1998).

MTODO DE RECHAMADA DOS PACIENTES

O agendamento do retorno do paciente muito importante para monitorar o progresso do tratamento. No geral, quanto pior a resposta do paciente educao em higiene bucal, maior a freqncia dos retornos.

Freqncia dos retornos

INICIAL: duas consultas com intervalo de uma a duas semanas; 2 ETAPA: intervalo de um ms 3 ETAPA: intervalo de trs meses 4 ETAPA: intervalo de seis meses
O sistema de marcao tem, aps a primeira visita com intervalo de um ms, sua freqncia aumentada caso no haja as seguintes condies: presena de sangramento gengival papilar sondagem; presena de placa dental espessa na face oclusal onde haja leso cariosa ativa; presena de sangramento gengival sondagem onde haja leso cariosa ativa Os retornos vo gradativamente sendo feitos em intervalos de um, trs e seis meses, caso no sejam encontradas as condies acima citadas. As intervenes no invasivas profissionais em cada retorno so listadas abaixo. A aplicao de flor s deve ser indicada caso o paciente no apresente evoluo aps a primeira visita ou nos casos em que no h formas de conseguir a realizao de uma escovao eficiente por dia ou a cada dois dias. Estas situaes so 54

comuns em casos de crianas que passam por dificuldades emocionais/psicolgicas e/ou sociais no ambiente familiar e de pacientes especiais. Persistncia da atividade de leses oclusais aps vrios retornos indicariam a aplicao de selante oclusal, pela tcnica no invasiva.

INTERVENO PROFISSIONAL
reforo da educao em escovao; realizao de escovao; aplicao de flor tpico. Os casos em que o tratamento restaurador indicado so listados na tabela 6. Nos primeiros questionamentos sobre tratamento restaurador se dizia que restaurao no cura crie e que no adianta realizar uma restaurao num ambiente oral doente. Uma vez que tenha se formado uma cavidade retentiva, a nica maneira de inativar o processo pela realizao de uma restaurao. Sendo a doena crie uma patologia localizada, a restaurao realmente promove o tratamento nesses casos. Assim como uma escovao na face oclusal no pode inativar um processo carioso na face vestibular do mesmo dente, uma restaurao tambm no pode faz-lo. O que mais importante reconhecer a necessidade de um exame clnico que diagnostica todas as reas com atividade cariosa e saber escolher os casos que podem ou no ser tratados apenas por procedimentos no invasivos. As leses de esmalte com o esmalte adjacente socavado so indicadas para restaurao porque uma cavidade retentiva esperada se formar com as p rprias foras da mastigao, reativando o processo carioso, que, nesses casos, aps a fratura do esmalte, vem acompanhado de dor provocada. Tem-se na eminncia, ento, uma situao clnica com a mesma quantidade de destruio dental, porm complicada pela sintomatologia dolorosa e inflamao pulpar. A seqncia de fotos da figura 41 ilustra casos tratados no invasivamente. Neste captulo procuramos discutir os pontos indispensveis do exame clnico e do tratamento da atividade das leses cariosas. O profissional deve sempre procurar diagnosticar a atividade da doena nos seus pacientes e estimular uma melhor atrio nessas reas, a despeito de se achar importante ou no a aplicao de fluoretos e/ou antimicrobianos, aconselhamento diettico, etc. Pela praticidade e pelo baixo custo dos

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procedimentos aqui discutidos, sua aplicao em servios pblicos de sade bucal extremamente vivel. So bastante comuns os postos pblicos de assistncia odontolgica onde se diz que aqui s se faz extrao, devido falta de condies para realizar restauraes e at mesmo, em muitos casos, no h foco de luz nem micromotor. Mesmo nestas condies precrias, o diagnstico e o tratamento no invasivo das leses cariosas podem ser realizados com sucesso, permitindo uma valiosa prestao de servio comunidade e, assim, tambm, dando mais dignidade ao trabalho do profissional de Odontologia.

Fig. 41. Casos tratados no invasivamente. A, paciente com abundante sangramento gengival sondagem no momento da primeira consulta. B, mesmo paciente de A aps uma semana da instruo de escovao (seta indica leso inativada). C, leses de esmalte e de dentina inativadas (setas). E, leses dentinrias inativadas, sendo uma ainda com colorao amarelada (seta).

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Tabela 6. Casos indicados para tratamento restaurador Faces lisas livres (vestibulares e linguais) Faces oclusais leses de esmalte, cavitrias ou no, com o esmalte adjacente socavado em, pelo menos, metade da distncia entre o centro da face oclusal e a ponta de cspide (cspide tipo II); leses dentinrias com cavidade detectada pela sonda e com o esmalte adjacente socavado em, pelo menos, metade da distncia entre o centro da face oclusal e a ponta de cspide; leso dentinria cavitria retentiva diagnosticada a olho nu. leses dentinrias cavitrias retentivas; crista marginal oclusal com todo o esmalte socavado (escurecido); leso dentinria cavitria nas ameias. Faces proximais

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