Enfermagem em Ginecologia e Obstetrcia

Professora: Simone

Este volume traz, concentradas em duas partes, noes bsicas de ginecologia e obstetrcia, e o detalhamento dos servios de assistncia de enfermagem em cada situao especfica. A primeira parte, sob o ttulo geral Enfermagem em ginecologia, inicia-se com uma reviso de anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor feminino, descrevendo as funes dos diversos rgos. Em seguida percorre os exames ginecolgicos, com os mtodos, equipamentos e cuidados de enfermagem em cada um deles, explicando inclusive e tcnica de colheita e preparo de esfregaos. Passa, ento, para o estudo das patologias ginecolgicas, rgo por rgo, abordando sinais e sintomas, diagnstico, tratamento e cuidados de enfermagem. Na seqncia, trata das fases da vida da mulher, dos principais hormnios sexuais femininos e do ciclo menstrual e da menstruao. Finalmente, a ttulo de complementao da matria abordada, faz um apanhado geral do aparelho reprodutor masculino e dos mtodos anticoncepcionais naturais e de barreira. A segunda parte, sob o ttulo geral Enfermagem em Obstetrcia, constitui uma abordagem sistematizada e bastante detalhada do assunto, iniciando-se com uma breve anotao sobre a clnica obsttrica e o centro obsttrico. Na continuidade, trata da fecundao, fertilizao ou concepo, dos anexos que se originam do ovo, do desenvolvimento fetal, do diagnstico de gravidez, das modificaes fisiolgicas durante a gestao, da gravidez mltipla, da assistncia ao pr-natal normal, das complicaes durante o perodo gestacional ( aborto, prenhez ectpica, placenta prvia, deslocamento prematuro da placenta, toxemia gravdica. ,mola hidatiforme), parto, trabalho de parto, perodos do trabalho de parto, assistncia de enfermagem durante o parto, procedimentos referentes bolsa das guas, cuidados com o recmnascido normal, puerprio, mamas e aleitamento materno, e complicaes de puerprio. O volume fartamente ilustrado, favorecendo a visualizo de rgos,equipamentos e procedimentos, constituindo um material didtico perfeitamente adequado s necessidades dos alunos de cursos de auxiliar de enfermagem, por sua linguagem clara e objetiva e por sua prpria forma de organizao.

1. Enfermagem em Ginecologia

 de fundamental importncia que o profissional de enfermagem, que presta assistncia paciente necessitada de cuidados, esteja atento ao quanto embaraoso para ela conversar com algum sobre seus distrbios da funo e estrutura sexuais. Devido vergonha e tambm ao medo de que sua intimidade venha a ser discutida em pblico, a mulher nega-se por vezes a revelar o que considera particular e, desta forma, a menos que os sintomas de ordem sexual e da reproduo se tornem agudos, evita procurar auxlio dos profissionais de sade. Partindo do princpio de que os fatores emocionais e sociais esto muitas vezes associados a problemas fsicos, o profissional que presta assistncia em ginecologia deve considera sua atitude e ser atencioso e dedicado no atendimento paciente que procura auxlio devido a anormalidades que envolvam a genitlia, permitindo que ela participe nas condutas a serem tomadas e esteja sempre informada sobre o que est lhe acontecendo. Ao adotar essa conduta, o profissional estar promovendo um ambiente seguro e tranqilo, reduzindo a sensao de dependncia, aliando a isso a habilidade nos procedimentos tcnicos, a assepsia cuidadosa e uma preparao e orientao adequadas acerca dos procedimentos diagnsticos e de interveno. Abordaremos, nesta primeira parte, aspectos da reproduo feminina e masculina, algumas patologias pertinentes reproduo, distrbios das mamas e algumas doenas sexualmente transmissveis.

Aparelho reprodutor feminino Reviso de anatomia e fisiologia Mamas (masto)

As mamas so duas glndulas situadas sobre os msculos peitorais, uma de cada lado do trax. O chamado corpo mamrio composto de: alvolos, arola mamria, mamilo, ampolas galactforas, canais galactforos e canalculos.

Fig. 1- Mama vista em corte transversal O desenvolvimento da mama tem incio na puberdade, estimulado pelos estrognios dos ciclos sexuais mensais, que induzem o crescimento do estroma e do sistema canalicular, alm do aumento de gordura que lhe aumenta o volume tornando-a importante na funo esttica e na sexualidade, porm, durante a gravidez tem incio um acentuado crescimento, sendo somente desta forma acontece um total desenvolvimento, preparando-a para a reproduo de leite.

Vulva (Pudendo)
Trata-se do conjunto de rgos genitais externos femininos do qual fazem parte: Monte pubiano ou monte Vnus_ coxim gorduroso de tecido adiposo e conjuntivo sobre a snfise pblica. Aps a puberdade fica recoberto de plos. Grandes lbios_ duas grandes pregas cutneas que protegem internamente a vulva como um todo

Fig. 2 _ Vista frontal da vulva Pequenos lbios_ duas finas pregas cutneas que ficam localizadas entre os grandes lbios. Clitris_ corpsculos pequenos, composto de tecido ertil e contendo vasos e nervos. extremamente sensvel e importante para a excitao sexual feminina. Orifcio uretral_ pequena abertura da uretra situada entre o clitris e o orifcio vaginal. Os dutos das glndulas de Skene tm um calibre muito pequeno e se abrem exatamente de cada lado do meado uretral. (Essas glndulas de Skene tm a mesma funo das de Bartholin.) Orifcio vaginal_ abertura da vagina parcialmente coberta pelo himm. (O hmen uma membrana delgada que possui um pequeno orifcio pelo qual escoa a menstruao. Geralmente rompido durante o primeiro coito. Aps o parto, os resqucios do hmen so chamados carnculas himenais.) Glndulas de Bartholin ou Glndulas vestibulares maiores_ localizase uma de cada lado do orifcio vaginal e normalmente so pequenas e no-palpveis. Elas secretam muco, cujo aumento durante a excitao sexual e o coito mantm o orifcio e o canal vaginal lubrificado.

Perneo
O perneo o espao compreendido entre a extremidade inferior da vulva e o orifcio anal.

rgos genitais internos

Vagina (colpo)_ canal constitudo de tecido msculo-membranoso, formado de parede flexvel, capaz de grande distenso. Tem em mdia 8 a 10 cm. Situa-se entre a bexiga e o reto, e comunica o tero com o exterior. Funo: o rgo feminino da cpula (recebe o rgo sexual masculino durante o ato sexual). Serve de passagem para o fluxo menstrual e para o feto no parto. Os bacilos de Drdelein encontrados na vagina respondem pelo aumento do meio cido que atua como barreira de defesa do aparelho genital. tero_ rgo formado por um msculo oco e flexvel cujo formato se assemelha ao de uma pra invertida. composto de duas partes _ corpo e colo __, entre as quais encontra-se uma zona de transio chamada istmo. A poro superior do corpo conhecida como fundo uterino. O tero fica situado atrs da bexiga e frente do reto, ocupando uma posio oblqua levemente antefletida. Possui mobilidade e sua sustentao feita por ligamentos s paredes plvicas, ao reto e bexiga e pelos msculos perineais. Tem em mdia 7 cm de comprimento. Sua parede (parede uterina) composta de trs camadas: Externa: exomtrio ou perimtrio (derivada do peritnio); Mdia: miomtrio (muscular); Interna: endomtrio (mucosa altamente vascularizada, que reveste tambm internamente as trompas e o crvix).

Funo do corpo: a musculatura flexvel do tero se distende durante a gravidez para conter o feto. O endomtrio modifica-se para receber e alimentar o ovo durante a gestao.

Fig. 3_ Vista dos rgos genitais femininos internos em corte Funo do colo (ou crvix): o colo abre-se na vagina e, no momento do parto, dilata-se, formando o canal do parto. Nele se localizam as criptas do colo, que so glndulas responsveis pela produo do muco cervical. Trompas uterinas (salpinge)_ tambm chamadas trompas de Falpio, tubas uterinas ou ovidutos, so dois canais que se estendem, um de cada lado do tero, at os ovrios. Medem cerca de 10 a 14 cm e possuem, na extremidade que se abre na cavidade peritonial, projees semelhantes a franjas (tambm chamadas de fmbrias ou de pavilho), que se prolongam at os ovrios. Funo: as trompas recebem o vulo liberado dos ovrios depois da ovulao: o local da fecundao e o canal que conduz o ovo ao tero. Contraes rtmicas da musculatura tubria e movimentos ciliares conduzem vulos, espermatozides e ovos atravs das tubas.

Fig.4 tero e rgos associados Ovrios_ so duas glndulas sexuais (gnadas) da mulher , em forma de amndoa, situadas uma em cada lado do tero. Cada ovrio tem em mdia de 3 a 5 cm de comprimento, 2 cm de largura e 1 cm de espessura. Na camada externa do ovrio encontram-se numerosas formaes microscpicas denominadas folculos. Cada folculo contm uma clula germinativa feminina. Funo: produzir os vulos que sero captados pelas tubas uterinas e secretar os hormnios ovarianos (hormnio estrognio e hormnio progesterona).

2 Exames em ginecologia
Exame de mamas

Realizado pelo mdico _ por meio de inspeo e palpao, para observar alteraes referentes a: Forma, tamanho e colorao; Simetria;

Aspecto do mamilo e arola (podem estar retrados); Leses; Dor; Secreo papilar, pus ou sangue ao se espremerem os mamilos; Ndulos (caroos, endurecimentos, tumores, massas ou espessamentos); Pele infiltrada por edema e enrugada (aspecto de casca de laranja); Gnglios infartados na regio axiliar. Cuidados de enfermagem Orientar a paciente sobre a importncia do exame peridico. Orientar a paciente sobre em que consiste o exame. Posicionar a paciente em decbito dorsal. Remover as roupas da paciente da cintura pra cima e cobri-la com lenol. Orientar a paciente sobre a importncia e sobre como se faz a autopalpao das mamas. Autopalpao das mamas _ realizada pela prpria mulher, deve ser feita mensalmente aps a menstruao (ocasio propcia, na qual as mamas ficam flcidas), ou na primeira semana do ms para mulheres menopausadas. Etapas: Observa-se no espelho, em p, nas trs posies Seguintes: com os braos pendentes ao lado do corpo, com os braos levantados acima da cabea; e com as mos na cintura (fig.5) Palpar cada mama usando a mo do lado oposto, em movimentos circulares. A palpao deve ser feita em p (durante o banho uma boa oportunidade) e tambm deitada, tendo a mo do lado a ser palpado embaixo da cabea. Usando a polpa dos dedos, pressionando cada mama devagar mas firmemente, em pequenos movimentos circulares, palpar toda a mama, a arola, o mamilo e a regio axilar (fig. 6). Proceder expresso do mamilo (apert-lo entre os dedos), verificando se h secrees.

Fig. 5 Auto-exame de mamas ao espelho

Fig. 6 Autopalpao

Exame Ginecolgico
Etapa:
Inspeo da genitlia externa para detectar presena de infeco, edema, hemorragia, secreo ou alterao do epitlio local. Toque _ palpao dos rgos genitais internos, que pode ser por via vaginal ou retal. O taque bimanual o toque vaginal ou retal realizado ao mesmo tempo que a palpao do tero pelo abdome. Para o toque, utiliza-se luva esterilizada e lubrificante. Avaliam-se condies de: vagina, fundo-de-saco, colo, corpo do tero, anexos e paramtrios.

Fig. 7 _ Toque combinado com palpao abdominal

Fig.8 Representao em corte do toque combinado Especular _ colocao de espculo no canal vaginal para visualizar e avaliar: Cor e aspecto da vagina e do colo do tero (leses, hiperemia, inflamao, colo tracionado); histerometria; Presena de corrimento (que poder ser normal ou patolgica); Presena de hemorragias pequenas (devido a leses no colo ou vagina).

Fig. 9 _ Modelos de espculo

Fig. 10 _ Modelos de espculo em posio para exame

Cuidados de enfermagem Pedir paciente para urinar e evacuar antes exame. Orientar a paciente sobre o que ser feito durante o exame. Trocar o forro da mesa de exame (lenol ou papel). Remover a roupa da paciente da cintura pra baixo. Colocar a paciente em posio na mesa ginecolgica. As posies que podem ser utilizadas para esse tipo de exame so: - posio ginecolgica; - posio genupeitoral; e - posio de Sims. Cobrir a paciente com lenol at que o mdico chegue. Providenciar o material necessrio: -banco giratrio; -luvas estreis; -lubrificante; -antisspticos; -gaze; -foco de luz; -espculos vaginais estreis. Dar assistncia ao mdico.

Fig. 11 _ Paciente em posio ginecolgica

Ateno
Deve-se evitar a contaminao da paciente, providenciando material esterilizado (luvas, espculos, solues) e utilizando tcnicas asspticas.
Durante o exame ginecolgico podem ser realizados outros procedimentos como: hemograma completo, urina tipo I, citologia, esfregao a fresco (tem por objetivo detectar infeces vaginais por Candida albicans, Trichomonas vaginalis ou microorganismos que causam infeces bacterianas), cultura cervical (realizada quando h suspeita de infeco por Neisseria gonorrhoea ou Clamydia trachomatis), devendo a enfermagem providenciar o material adicional necessrio.

Colposcopia
Trata-se de um exame mediante o qual o mdico visualiza o colo uterino com o colposcpio (aparelho com lente de aumento e iluminao potente que, introduzido na vagina, permite examinar visualmente o colo do tero, leses e carcinoma).

Papanicolau

Tambm conhecido como citologia onctica ou preveno de cncer do colo do tero, o papanicolau consiste no estudo das clulas do crvix e da vagina para analisar e identificar clulas alteradas com inflamao, displasia ou neoplasias. As clulas podem ser colhidas do fundo-de-saco posterior da vagina (conhecido por fundo-de-saco vaginal posterior ou fundo-de-saco de Douglas), do ectocrvix (abertura do colo) e tambm do endocrvix (interior do colo). O contedo ento espalhado sobre a lmina e imediatamente fixado com uma soluo fixadora. Para a realizao da colheita, a paciente no deve: Estar menstruada; Usar duchas ou medicamentos vaginais por 48 horas antes do exame; Ter contato sexual por 24 horas antes do exame.

Fig. 12 _ Diagnstico de cncer do colo colposcopia

Histerosalpingografia
Consiste em um exame radiolgico do tero e das trompas de Falpio aps a injeo de um contraste. efetuada para estudo dos problemas de esterilidade, avaliao da permeabilidade das trompas e determinao da presena de patologia na cavidade uterina. A paciente colocada na posio ginecolgica, expondo-se o colo atravs de um espculo. Introduz-se uma cnula no colo e injeta-se um contraste radiopaco na cavidade uterina e nas distribuio dos meios de contraste. Cuidados de enfermagem Preparar o intestino da paciente com laxativos e enteroclisma na vspera, para evitar que as sombras gasosas prejudiquem as imagens radiolgicas. Prescrever analgsicos, para alivias as dores durante o exame. Oferecer absorvente higinico paciente, aps o exame, para evitar que o contraste manche sua roupa.

Ultra-sonografia
Trata-se de um mtodo simples, baseado na transmisso de ondas sonoras. O equipamento de ultra-sonografia diagnstica emprega ondas ultra-snicas em uma freqncia de 20.000 ciclos por segundo; a pelve e o abdome so examinados na forma linear. O transdutor, colocado em contato com o abdome, converte energia mecnica em impulsos eltricos, que por sua vez so ampliados e registrados em uma tela osciloscpica que compe uma fotografia da forma. Todo esse processo leva cerca de 10 minutos. Cuidados de enfermagem Esse exame no requer cuidado especial. Entretanto, necessrio que a paciente esteja com a bexiga cheia. Para isso, antes do exame deve-se administrar gua, ch ou refrigerante para a paciente. Quando o exame urgente requer jejum, pode-se introduzir soro fisiolgico via uretral atravs de uma sonda vesical.

Curetagem endocervical
Raspagem do interior do colo do tero, feita com cureta, para anlise do material colhido.

Curetagem endometrial

Raspagem do endomtrio, feita com cureta, para anlise de material ou para esvaziamento do tero.

Bipsia
Retirada de tecido vivo para anlise (estudo cito e histopatolgico).

Patologias ginecolgicas
Mamas
Displasias mamrias Levam ao aparecimento de cistos (formaes que contm lquido ou muco em seu interior), ndulos, endurecimentos ou tumores benignos (como o papiloma ou o fibroadenoma). As displasias mamrias podem causar dor, secreo papilar e alteraes de forma. Podem ser percebidas durante a palpao ou ser indolores e percebidas somente por meio de exames, como mamografia e bipsia, entre outros. As pacientes com displasias mamrias devem ser orientadas a fazer consultas mdicas peridicas mesmo aps o tratamento, que pode consistir em: Reposio hormonal; Drenagem dos cistos; Retirada dos cistos ou tumores.

Tumores malignos (carcinoma ou sarcoma)

A incidncia de tumores malignos na mama alta, mesmo em mulheres jovens. O tumor pode aparecer uni ou bilateralmente e ainda disseminar-se pelo organismo, principalmente nos pulmes, ossos, fgado, crebro, ovrios e supra-renais. Fatores que predispem ao aparecimento do cncer mamrio: Histria familiar de cncer mamrio; Primeira gestao tardia; Nuliparidade; Disfunes hormonais; Histria de patologia mamria benigna (displasias) ou de mastite; Outros: obesidade, menarca precoce, menopausa tardia, menopausa artificial, no-lactao, exposio a radiaes, dieta em gordura, uso de certas substncias qumicas e abuso de contraceptivos orais. Sinais e sintomas Ndulos de vrios tipos ou tamanhos (que crescem lenta ou rapidamente);

Retrao da pele ou do mamilo; Alteraes de forma, tamanho, cor ou simetria; Pele infiltrada pro edema (enrugada); Presena de secreo papilar (que pode estar purulenta e/ou sanguinolenta); Leses; Gnglios axilares infartados; Dor (ltimo sintoma a aparecer, quando o estgio est avanado). Diagnostico _ exame fsico, mamografia (imagem radiolgica das mamas), bipsia (estudo cito e histopatolgico) e outros exames. Tratamento _ o tratamento do carcinoma da mama cirrgico. A interveno cirrgica a mastectomia, isto , a retirada da mama. Alm da mama, em alguns casos so retirados msculos peritoniais, contedo cavoaxilar e gnglios. O tratamento cirrgico de radioterapia e quimioterapia. Cuidado de enfermagem em casos de mastectomia No pr-operatrio: Jejum. Tricotomia axilar e torcica. Apoio psicolgico a paciente precisar de apoio, pois difcil enfrentar a situao de mastectomia, alm dos temores em relao ao cncer, encorajando-a a formular perguntas e fornecendo respostas adequadas com o objetivo de minimizar a ansiedade e esclarecer dvidas. Preparar a unidade de forma adequada para receber a paciente _ retirar as roupas de cama, fazendo uma limpeza terminal no leito, na mesa de cabeceira, mesa de refeio, suporte de soro, arrumar a cama de operado, instalar material adequado para oxigenao (mscara de O, cateter de O , etc.).

Fig. tumores benignos da mama

Fig. _ Cncer da mama

No ps-operatrio:
Receber a paciente na unidade de internao observando e anotando seu estado geral, condies do curativo ( que geralmente largo e compressivo, tendo por objetivo reduzir o edema, prevenir hemorragia e facilitar a cicatrizao da ferida cirrgica), o volume e o aspecto na secreo coletada no dreno de aspirao Portovac. Cuidados com o dreno de aspirao continua Portovac:

- Observar se no tubo de drenagem h obstruo por cogulos; caso haja, proceder ordenha de forma delicada, fixando o tubo com a mo, prximo ao curativo, impedindo que haja deslocamento do mesmo e perda da funo. - Pinar o tudo de drenagem, interrompendo o fluxo. - Abrir a tampa da bomba de suco invertendo sua posio. - Despejar o contedo drenado em um clice graduado. - Pressionar a bomba sobre uma superfcie slida. - Fechar a tampa da bomba mantendo-a pressionada. - Soltar a pina, restabelecendo o vcuo. - Anotar volume e aspecto no pronturio da paciente. Colocar a paciente em posio confortvel no leito, mantendo o brao do lado operado elevado sobre uma almofada a fim de melhorar a drenagem linftica e prevenindo o aparecimento de edema. Administrar analgsicos quando houver queixa de dor, seguindo prescrio mdica. No administrar medicao por via EV, IM, SC E ID no brao do lado da mama operada, devido a vasos capilares e linfticos seccionados, orientando a paciente quando aos cuidados a ter com esse brao, devendo evitar cortes, ferimentos, mensurao de PA, porque esse membro est sem resistncia contra infeces. Orientar quanto necessidade dos exerccios a serem feitos com o brao do lado operado, que devem ser iniciados pela mo, passar para o antebrao e, gradativamente, para tentativas de levar a mo ao rosto ou pentear os cabelos; o movimento do brao para trs deve ser evitado at a completa cicatrizao. Os cuidados com esse brao devem ser observados, pois tanto a falta como o excesso de uso do membro poder provocar linfedema e perda de funo. Evitar carregar objetos pesados desse lado (bolsa, sacolas). Usar suti de alas largas (distribui melhor o peso, facilitando o retorno venoso). Usar luvas nas atividades domsticas (lavar louas, roupa, cozinhar, etc.), prevenindo leses na pele, pelo uso de detergentes fortes. Fazer uso de creme hidratante vrias vezes ao dia (prevenindo ressecamento e prurido). No usar roupas apertadas. No cortar as cutculas das unhas. No se expor a sol forte, temperaturas elevadas e segurar cigarro aceso com essa mo (evitando queimaduras). Orientar a paciente sobre tratamento quimioterpico e radioterpico. Orientar a paciente sobre prtese e vesturio adequando, visando uma melhor adaptao a nova condio. A preveno do cncer de mama inclui: incentivo da maternidade entre 20 e 30 anos, amamentao sistemtica e prolongada e auto-exame das mamas. Toda mulher deve fazer o exame de autopalpao das mamas. O exame mdico peridico deve ser feito anualmente por mulheres sem risco e semestralmente por mulheres com alto risco de desenvolver um cncer mamrio. Porm o diagnstico precoce nem sempre feito, uma vez que as pacientes procuram o

mdico quando j se encontram com a doena em fase avanada, devido a prevalncia de tabus no meio social e a inibio da mulher. importante tambm conscientizar a populao feminina para que procure auxlio mdico preventivo, uma vez que o xito do tratamento depende do estgio em que se encontra a doena. Quando mais precocemente for descoberta, melhores sero os resultados, melhor a qualidade de vida e maior a sobrevida da paciente.

Vulva e vagina
Vulvovaginite
Vulvite = inflamao da vulva Vaginite ou colpite = inflamao das paredes da vagina A vulvite e a vaginite geralmente so processos inflamatrios associados, chamados de vulvovaginites Sinais e sintomas Hiperemia e edema; Dor e prurido; Glndulas de Bartholin inflamadas (aumentadas e dolorosas); Corrimento vaginal. Causas _ vrios fatores podem contribuir para o aparecimento da vulvovaginite: Higiene local precria; Perspirao no local aumentada; Alrgenos (perfumes, ps, gelias contraceptivas, tecidos, sabes, etc.); Agentes infecciosos (mais comuns: estafilococos), Estreptococos, tricomonas, candidase, gonococos, bacilos difterides e vrus de herpes tipo II; Problemas dermatolgicos; Doena venrea associada; Distrbios endcrinos (ex: diabetes melito); Baixo teor de acidez na vagina (o pH cido da vagina constitui uma barreira de defesa, pois a acidez detm os germes. A vagina de criana e de mulheres idosas menos resistente a infeces, devido pouca acidez); Causas inespecficas (quando se desconhece a causa da doena); Ausncia de bacilos de Dderlein (barreira de defesa do aparelho genital). Tratamento _ pode variar conforme a causa. De modo geral, consiste em: Tratar as doenas concomitantes; Fazer lavagem vaginal (banhos de assento);

Fig. Afeces vulvares

Aplicar leos ou pomadas vaginais; Antibioticoterapia (que pode ser local, por via oral ou parenteral);

Tomar analgsicos, antiinflamatrios; No caso de formao de abscessos, fazer a drenagem cirrgica; Se houver formao de cisto nas glndulas de Bartholin, elas podero ser extirpadas (bartholinectomia). Cuidado de enfermagem _ orientar a paciente sobre: Higiene do local; Evitar uso de roupa muito apertada; Evitar coar, j que isso pode piorar o problema; Importncia do tratamento do companheiro simultaneamente, pois a reinfeco pode ocorrer com as relaes sexuais; A necessidade de observar os cuidados de higiene local e de boa alimentao para melhorar as condies gerais de defesa das crianas. A enfermagem tem importante atuao ao ensinar as pacientes sobre o uso correto dos medicamentos prescritos, banhos de assento, higiene pessoal e familiar.

Leucorria
Conhecida como corrimento, a secreo produzida na vagina ou no colo do tero, em funo de uma infeco que se exterioriza. Sinais e sintomas: Aspecto espesso e profuso; Cor amarelada; Odor ftido; Muco, grumos ou sangue. Podem ocorrer tambm: Prurido; Disria; Ardor local (queimao); Edema; Hiperemia; Desconforto; Dispareunia (coito doloroso). Diagnstico _ feito pelo exame clnico e pela colheita do material para exames laboratoriais, que podem ser: parasitolgico, bacterioscpico e cultura do contedo vaginal. Causas _ os principais causadores da leucorria so: Trichomonas vaginalis: protozorio natural do trato vaginal. Quando h deficincia na defesa da vagina, pode ocorrer proliferao desse microorganismo, ocasionando a esverdeado, cremoso e espumoso, acompanhado de prurido vulvar. Candida albicans: fungo que causa a candidase ou monilase. A vulva e a vagina apresentam-se hiperemiadas, com placas brancas aderentes s paredes e corrimento branco com grumos. O prurido vulvar intenso.

 comum o aparecimento de monilase em pacientes que estejam usando antibiticos, pois reduzem o nmero de microorganismos protetores do trato vaginal (bacilos de Haemophilus vaginalis ou corinebacterium, Clamydia trachomatis, gonococos, estreptococos, estafilococos, colibacilos, bacilos difterides, vrus de herpes tipo II e outros. Tratamento _ o mesmo da vulvovaginite.

tero
Cervicite
uma inflamao aguda ou crnica localizada no colo do tero. A cervicite pode ser decorrente de influencias hormonais ou de infeco. A paciente se queixa de corrimento espesso, que pode apresentar raias de sangue. O colo do tero encontra-se inflamado, avermelhado. preciso realizar exames para descartar ou confirmar a hiptese de fase inicial de carcinoma. Tratamento _ depende da fase do processo inflamatrio e consiste em: Antibioticoterapia por via parenteral ou oral; Aplicao vaginal de antibiticos; Cauterizao com eletrocautrio; Cauterizao com agentes qumicos. As pacientes submetidas cauterizao devem ser orientadas para: Diminuio da atividade diria por alguns dias; Abstinncia sexual por tempo determinado pelo mdico; Observao da secreo vaginal (havendo sangramento, procurar o mdico).

Mioma e Fibroma
Trata-se de um tumor benigno de evoluo, instalado no corpo do tero. Mioma = composto de tecido muscular Fibroma = composto de tecido fibroso Fibromioma = composto de tecido fibroso e muscular Sinais e sintomas Perturbaes menstruais (como pequenos sangramentos contnuos); Dor abdominal (clicas); Aumento do volume do ventre; Aborto;

Esterilidade. Tratamento _ o tratamento cirrgico e consiste na miomectomia ou na histerectomia total ou parcial.

Carcinoma
um tumor maligno que atinge o corpo ou, com maior incidncia, o colo do tero. O cncer do colo do tero ocorre com maior freqncia em multparas e mais ainda nas poligestas. Corresponde terceira maior causa de mortalidade de mulheres. O fato de os judeus praticarem o ritual religioso da circunciso facilita a higiene e a limpeza do genital masculino. Isso resulta em uma freqncia de cncer de colo seis vezes menor nas mulheres judias. O carcinoma costuma aparecer entre os 30 e os 90 anos, ocorrendo maior incidncia em torno dos 60 anos para o cncer do tipo invasivo. Sinais e sintomas _ dependem da evoluo do tumor. O carcinoma pode ocorrer in situ (localizado) ou invasivo (do tipo que evolui para metstases em vrios rgos). Inicialmente o quadro assintomtico, podendo aparecer posteriormente: Hemorragia uterina fora do perodo menstrual ou aps menopausa; Aumento do ventre; Secreo aquosa vaginal espontnea ou ao toque do colo; Disria; Infeces genitais. Diagnsticos _ o diagnostico feito por meio de exames fsicos, papanicolau, teste de Schiller e bipsia. Tratamento _ o tratamento cirrgico, devendo-se remover todo o tecido maligno. A histerectomia pode ser parcial ou total, seguida da remoo dos anexos para impedir a disseminao da doena. Aps a cirurgia a paciente pode ser submetida radioterapia e quimioterapia. No caso de carcinoma in situ pode haver cura definitiva aps a exrese do tumor. Se a mulher jovem e deseja mais uma gestao, pode ser realizada uma profunda conizao fina do colo, permitindo a concepo, desde que mantida sob rigorosa observao. Radiomoldagem _ tratamento de radioterapia utilizado para pacientes com cncer ginecolgico. introduzido um aparelho na via vaginal, procedimento realizado no centro cirrgico. Em seguida, a paciente levada ao quarto apropriado, onde so colocadas pastilhas radioativas (de csio 137, cobalto ou irdio) no interior do aparelho, fazendo com que a fonte radioativa fique prxima do colo do tero. A paciente permanece durante 72 horas com a fonte radioativa no canal vaginal e, durante esse perodo, recebe cuidados especiais, pois no pode levantar-se do leito.

Prolapso e procidncia do tero

O prolapso do tero ocorre devido ao relaxamento dos ligamentos e dos msculos perineais que sustentem o tero. Em outras palavras, o tero sai para o conduto vaginal. O prolapso pode ser discreto (com abaixamento do colo) ou acentuado. Quando o tero atravessa a abertura da vagina, exteriorizando-se total ou parcialmente, esse fenmeno recebe o nome de procidncia uterina. Figuras abaixo:

Fig. Prolapso

Fig. Prolapso

Fig. Prolapso

Cistocele

Com a descida do tero, pode ocorrer a descida da bexiga (cistocele), em direo ao orifcio vagina, devido ao enfraquecimento dos tecidos de sustentao. A paciente tem a sensao de presso plvica e incontinncia urinria ou observa aumento da freqncia urinria. Exerccios perineais podem diminuir a fraqueza dos msculos nos estgios precoces de cistocele.

Retocele
Com a descida do tero e a cistocele, pode ocorrer tambm a retocele, isto , o reto estufa, empurrando a parede posterior da vagina situada diante dele para frente, e com o esforo da paciente, exterioriza-se na vulva. Pode haver leso do esfncter anal, causando incontinncia de fezes e gases.

Fig. _ Cistocele. O relaxamento da parede vaginal anterior permite a protuberncia da bexiga com o esforo.

Fig. Retocele. O relaxamento da parede vaginal posterior permite a protuberncia do reto com a vagina, com o esforo. Tratamento _ para todos os casos cirrgico e consiste na fixao correta do tero e na correo dos tecidos de sustentao mediante: Histeropexia (fixao do tero); Colporrafia anterior (correo da parede anterior da vagina) para cistocele;

Colporrafia posterior ou perineorrafia (correo da parede posterior da vagina e do perneo) para retocele. Nos casos graves, faz-se a histerectomia.

Ovrios e tubas uterinas

Cisto de ovrio
O cisto um tumor com contedo lquido, semilquido ou pastoso. Existem vrios tipos de cisto de ovrios, como o cisto funcional, que causa dores, mas regride espontaneamente. A sintomatologia varivel, porm as queixas mais comuns so: sensao de peso plvico e dor no baixo ventre (clicas). O tratamento do cisto de ovrios cirrgico e consiste na retirada do cisto _ ooforectomia.

Carcinoma de ovrio
um tumor maligno que se instala no ovrio, atingindo com maior freqncia as mulheres idosas. A sintomatologia semelhante do cisto de ovrio. O tratamento cirrgico e consiste na ooforectomia. Aps a radioterpico e quimioterpico.

Anexite
A anexite um processo inflamatrio que ocorre nas tubas e ovrios. Geralmente ambos os rgos, de um ou dos dois lados, so acometidos pelo processo. Assim, a anexite abrange a ovarite (inflamao de ovrio) e a salpingite (inflamao de tuba uterina). Sinais e sintomas _ a sintomatologia depende da fase de evoluo do processo, porm os sintomas mais comuns so: Dor no baixo-ventre, que piora durante o perodo menstrual; Temperatura elevada na fase aguda; Sudorese, nuseas e vmitos. Tratamento _ o tratamento clnico feito com: antibiticos, analgsicos, antipirticos e repouso. O tratamento cirrgico consiste na retirada dos anexos, isto , salpingectomia e ooforectomia. Cuidados de enfermagem _ os cuidados de enfermagem no pr e ps-operatrio das cirurgias ginecolgicas so os mesmos de rotina para as cirurgias abdominais. Deve-se dar especial ateno ao preparo e apoio psicolgico dispensados s pacientes, pois algumas das cirurgias ginecolgicas so mutilantes, de

modo que elas necessitam de todo carinho, amparo e compreenso dos que lhes prestam assistncia.

Climatrio
Nesse perodo os ciclos menstruais tornam-se irregulares, indicando o final da vida reprodutiva da mulher, a menacme. Durante o climatrio ocorre a menopausa. Muitas mulheres apresentam distrbios menstruais caracterizados por escassez das menstruaes, intercalada de perodos de hemorragia. Podem tambm ocorrer alteraes vasomotoras, resultando em suores, ondas de calor, elevado da presso arterial, palpitaes passageiras. O climatrio conhecido como idade crtica, pois algumas mulheres sentem insnia e irritabilidade nessa fase.

Menacme
a fase reprodutiva da vida da mulher, que tem incio com a menarca e termina com a menopausa. Durante a menacme ocorrem os ciclos menstruais.

Hormnios sexuais femininos

A seguir apresentado um quadro dos hormnios sexuais femininos e os rgos responsveis por sua produo. Principais hormnios Hormnios FSH (hormnio folculo-estimulante) LH (hormnio luteinizante) Prolactina ou lactognio ou luteotrfico Ocitocina Estrognio Progesterona Testosterona HCG (hormnio gonadotrofina corinica) rgo produtor

Hipfise

Ovrios Ovo

Funes dos hormnios

Os hormnios so substancias qumicas produzidas por uma glndula e secretadas para o sangue, que as transporta para outras clulas do organismo, onde iro exercer sua funo. Na puberdade a hipfise inicia a secreo dos hormnios gonadotrficos, isto , hormnios que controlam a funo das gnadas. FSH _ hormnios folculo-estimulante Estimula o crescimento dos folculos ovarianos at o estado de folculo de Graaf; Estimula a secreo do hormnio estrognio pelos folculos ovarianos.

Fig. Hipfise

LH _ hormnio luteinizante Estimula o aumento da secreo do hormnio estrognio atravs dos folculos ovarianos; Estimula a maturao e o rompimento do folculo de Graaf (fazendo com que ocorra a sada do vulo: a ovulao); Contribui para que o folculo vazio se transforme em corpo lteo (tambm chamado de corpo amarelo ou corpo albicans) e secrete o hormnio progesterona. Prolactina

No se sabe ao certo quando a prolactina inicia e quando termina sua ao. Sabe-se, no entanto, que: Atua na formao do corpo lteo; Prepara a glndula mamaria para a lactao; Exerce ao inibidora sobre o LH e o FSH, impedindo que ocorra a ovulao durante a gravidez e a amamentao; Provoca a produo do leite, aps a expulso da placenta, quando cessa a ao do estrognio e da progesterona. Ocitocina Atua no parto e aps o parto, produzindo a contrao uterina; responsvel pela descida do leite.

Os dois hormnios ovarianos estrognio e progesterona so responsveis pelo desenvolvimento sexual da mulher e pelo ciclo menstrual. Estrognio Conhecido como hormnio feminino, o estrognio responsvel pelos caracteres sexuais femininos (desenvolvimento das mamas, crescimento do tero, desenvolvimento e manuteno da vulva e vagina, pigmentao da arola mamria e da vulva, crescimento de plos pubianos, concentrao de tecido adiposo em reas como quadris e coxas, crescimento dos ossos); Estimula o desenvolvimento do endomtrio durante o ciclo menstrual; Estimula as criptas do colo para que produzam muco cervical; Estimula a mobilidade dos msculos das trompas uterinas, favorecendo o transporte do vulo fertilizado. Progesterona Prepara e estimula as mamas para a lactao; Prepara o endomtrio para receber o ovo; Ovulao

o processo que ocorre no ovrio quando o folculo maduro, tendo atingido seu desenvolvimento mximo, se rompe, liberando o vulo. A ovulao corre em um nico dia do ciclo menstrual, 14 dias ou mais ou menos 2 dias antes da menstruao seguinte.

Fig. Ovulao

Fig. Esquema do vulo humano Os ovrios so constitudos por numerosas formaes microscpicas denominadas folculos. Ao nascer, a mulher possui dois ovrios mais ou menos 400.000 folculos, porm somente de 300 a 400 deles iro amadurecer durante o perodo da menacme. Cada folculo contm uma clula germinativa feminina (ocito) que permanece em repouso durante toda a infncia. Na puberdade, por estmulos hormonais, os folculos iniciam seu processo de amadurecimento. Mensalmente, apenas um folculo amadurece. O folculo

quem contm clula-ovo imatura cresce e incha, formando uma protuberncia na superfcie do ovrio. Dentro da clula-ovo ocorre a diviso por meiose, que reduz pela metade seu material gentico. Ao atingir o desenvolvimento mximo (por estmulos hormonais), o folculo de Graaf se rompe, dando sada ao vulo. Esse processo denominado ovulao. A clula reprodutora feminina (gameta) que resultou do processo da ovulao contm metade da informao gentica necessria para produzir o ovo.

Fase ps-ovulao Se o vulo liberado durante a ovulao no for fecundado por um espermatozide, ele morrer depois de 12 ou 24 horas. Aps a morte do vulo, ocorre a descamao do endomtrio (menstruao), dando inicio a um novo ciclo menstrual. Aps a ovulao o folculo rompido se transforma em corpo lteo, cuja funo secretar hormnios. Se o vulo morrer, o corpo lteo regredir, cessando a produo de hormnios. Se o vulo liberado durante a ovulao for fertilizado pelo espermatozide, o ovo formado caminhar at o endomtrio, onde ir se implantar, e o corpo lteo vai se manter por mais algum tempo secretando os hormnios necessrios durante a gravidez.

Perodo frtil o perodo do ciclo menstrual em que ocorre a ovulao e em que a mulher pode engravidar se mantiver relao sexual sem proteo anticoncepcional;

Caractersticas e alterao do ciclo menstrual

Ciclo eumenorrico: b3 5c 100 a 500 ml 28 - 30

Durao _ 3 a 5 dias Hipomenorria: menos de 3 dias; Hipermenorria: mais de 5 dias. Intervalo _ 28 a 30 dias Polimenorria: cada 15 dias (2 vezes por ms) Proiomenorria: cada 20 ou 25 dias; Opsomenorria: cada 35 ou 40 dias; Espaniomenorria: cada 2 a 3 meses; Amenorria: ausncia de menstruao. Quantidade _ 100 a 500 ml Oligomenorria: escassa quantidade de sangue; Menorragia: profusa quantidade de sangue, geralmente com cogulos.

Menstase _ suspenso brusca da menstruao antes do tempo normal de seu trmino (influncias hormonais). Dismenorria _ sndrome da menstruao, caracterizada por depresso, nervosismo, mastalgia, nuseas, clicas e mal-estar geral. Metrorragia _ perda sangunea genital atpica: Surge em qualquer poca do ciclo; Ocorre entre as menstruaes; Pode ser prolongada por vrios dias ou meses, podendo cessar ou reaparecer sem a periodicidade prpria do ciclo menstrual normal; Surge com freqncia na puberdade, sendo conhecida como hemorragia disfuncional.

Todo o processo do ciclo menstrual comandado por hormnios produzidos nos ovrios, sendo estes, por sua vez, estimulados por hormnios secretados pela hipfise, que uma glndula localizada no crebro. Qualquer problema que altere o funcionamento do glndula hipfise tambm afeta os ovrios, que podem atrasar a liberao de vulos ou parar de funcionar e, conseqentemente, afetar o processo do ciclo menstrual. Logo aps a menstruao, o colo do tero se fecha e se encontra duro. H ausncia de muco cervical (ou somente um pouco de muco infrtil). um perodo de infertilidade. Nesse perodo, os ovrios se encontram em baixa atividade, e isso funciona como uma mensagem para que a glndula hipfise secrete hormnio FSH (hormnio folculo-estimulante). Esse hormnio atuar sobre os ovrios, dando inicio ao processo de desenvolvimento dos folculos, que, por sua vez, iniciam a produo do hormnio estrognio. A seguir so apresentadas as ilustraes das fases pr-ovulatria, de ovulao e ps-ovulatria, mostrando o que ocorre quando h e quando no h fecundao.

Fig. Fase pr-ovulatria (logo aps a menstruao)

Fig. Fase Pr-ovulatria (preparo para a ovulao)

Fig. Ovulao. Ocorre em um s dia de cada ciclo. o dia do pice do muco cervical. O momento da ovulao depende dos nveis adequados de hormnio.

Fig. Ovulao sem fecundao

Fig. Fase ps-ovulatria sem fecundao

Fig. Ovulao com fecundao. Se no perodo frtil houver relao sexual, os espermatozides, ajudados pelo muco, alcanam o vulo e ocorre a fecundao

Fig. Fase ps-ovulatria com fecundao

Mtodos anticoncepcionais
Os problemas socioeconmicos vividos pela populao brasileira carente impem a implementao de uma poltica de educao sexual que abranja todos os segmentos da sociedade. Neste item analisamos os mtodos anticonceptivos sem, contudo, entrar no mrito dos muitos pontos de vista sobre o assunto, uma vez que entendemos ser estritamente pessoal a opo por este ou por aquele mtodo. Para escolher um bom mtodo de planejamento familiar preciso conhecer todos. Essa escolha deve estar baseada nas necessidades do casal, analisando-se as indicaes e contra-indicaes para cada caso.

Mtodos naturais
O uso dos mtodos naturais baseado em um conhecimento relativo da fisiologia feminina de modo que a mulher possa identificar seu perodo frtil e o casal evite as relaes sexuais nesses dias. Os principais mtodos de abstinncia peridica so a tabelinha e o mtodo de Billings.

Tabelinha
Por esse mtodo, a mulher marca em um calendrio os dias em que a menstruao ocorre em cada ciclo, durante seis meses seguidos, para conhecer a durao dos ciclos. Um ciclo completo vai do primeiro dia de menstruao at o dia anterior prxima; em geral, dura 24 a 32 dias. Para calcular o perodo frtil, basta ver nas anotaes o ciclo mais curto e subtrair 18. O nmero encontrado ser o primeiro dia do perodo frtil. Para achar o ultimo dia frtil, s pegar o ciclo mais longo e subtrair 11. Exemplo: Durao dos ciclos: 26 a 30 dias Subtrai-se 18 de 26 (ciclo mais curto) e 11 de 30 (ciclo mais longo): 26 18 = 8 30 11 = 19 Os nmeros 8 e 19 indicam, respectivamente, o incio e o fim do perodo frtil, isto , no perodo do 8 ao 19 dia essa mulher no deve ter relaes sexuais.

Mtodo de Billings (ou da ovulao)

Para utilizar esse mtodo, a mulher deve estar atenta lubrificao da vagina, que ocorre porque o colo uterino, sob influncia dos hormnios do ovrio, produz um muco (sem cheiro forte nem colorao escura). Observando a diferena de quantidade, colorao e consistncia desse muco, a mulher pode identificar seu perodo frtil.

Secreo mucosa abundante, Transparente e elstica (semelhante clara de ovo crua)

maior chance de engravidar

Fig. Esquema do mtodo de Billings

Mtodos de barreira
So os mtodos que, impedindo a penetrao do esperma no colo uterino e nas trompas da mulher, constituem uma barreira concepo. Os principais so a camisinha e o diafragma.

Camisinha
um mtodo cada vez mais difundido, pois, alm de evitar a gravidez indesejada, protege contra doenas sexualmente transmissveis. A camisinha deve ser colocada no pnis rgido antes da penetrao e retirada aps a ejaculao. Para maior segurana, preciso observar a qualidade do produto, que no deve ser guardado em locais midos e pouco ventilados.

Diafragma
Trata-se de um pequeno dispositivo de borracha, de formato oval, que colocado no fundo da vagina antes da relao sexual e s deve ser retirado seis horas depois. Para maior segurana, o diafragma deve ser utilizado com uma gelia espermicida. Esse mtodo exige um treinamento prvio, que oferecido em muitos centros de sade. Uma das vantagens de seu uso a proteo do colo uterino durante a relao sexual, prevenindo o aparecimento de ferimentos.

Mtodo hormonal
A plula anticoncepcional tem sido amplamente difundida. Quando usada corretamente, muito difcil engravidar. Toma-se um comprimido por dia a partir do quinto dia do ciclo, de preferncia sempre mesma hora, at o final da cartela. No intervalo seguinte, de sete dias, deve ocorrer a menstruao. Para optar pelo uso da plula anticoncepcional, preciso conhecer suas contraindicaes. Ela pode ser usada por mulheres jovens durante um perodo relativamente longo (5 a 7 anos). No recomendada a mulheres com idade superior a 38 anos, a fumante _ principalmente as que fumam com exagero _ e as que tem varizes, doenas hepticas, hipertenso e diabetes. Seu emprego deve estar dentro dos limites de segurana, exigindo consulta mdica prvia.

DIU
O DIU (dispositivo intra-uterino) um pequeno aparelho de cobre e plstico que deve ser colocado dentro do tero por um mdico habilitado, num procedimento relativamente indolor. Sua funo impedir a movimentao do espermatozide dentro do corpo da mulher, evitando que se encontre com o vulo. Tambm para optar por esse mtodo a mulher deve conhecer as contraindicaes: Sangramento exagerado durante a menstruao porque ele aumenta o sangramento menstrual; Anemia, infeco no tero, nas trompas uterinas e nos ovrios pois ele pode agravar a doena. O DIU um mtodo excelente para a mulher que j tem filhos, que no quer ou no pode fazer uso da plula ou que no deseja uma esterilizao. Pode ser usado por tempo indeterminado e altamente eficaz. So raros os casos de gravidez com o uso do DIU, s ocorrendo quando ele est mal posicionado no tero. Essas gestaes no causam malformao na criana, porm o risco de o feto se localizar nas trompas maior.

Fig. Dois tipos de DIU (dispositivo intra-uterino)

Esterilizao
Como a esterilizao impede definitivamente a possibilidade de gravidez, importante que a deciso de adotar esse mtodo seja tomada aps analise profunda e madura, nunca aps um parto normal ou cesariana, pois o arrependimento pode vir meses ou anos depois.

Esterilizao em mulheres ou laqueadura

uma cirurgia relativamente simples, mediante pequena abertura no abdome. Pode ser feita atravs de inciso no fundo da vagina ou por laparoscopia, cirurgia pela qual se introduz um tubo ptico pelo lado do umbigo e efetua-se a ligadura das trompas, impedindo-se assim a passagem dos espermatozides, que no mais podero unir-se ao vulo.

Fig. Esterilizao feminina (laqueadura)

Esterilizao masculina ou vasectomia

Realizada atravs de uma pequena abertura ao lado da bolsa escrotal, para bloquear o canal por onde passam os espermatozides, que vai dos testculos at o pnis. uma cirurgia bastante simples e segura, podendo ser feita com anestesia local. A cirurgia no interfere nas relaes sexuais, pois a ereo, a quantidade de smen ejaculado e seu aspecto no se alteram. Por um forte preconceito _ o machismo _, a vasectomia pouco utilizada no Brasil. Optar por esse mtodo ou pela laqueadura uma deciso que deve ser tomada conjuntamente pelo casal sob orientao mdica.

Fig. Esterilizao masculina (vasectomia)

Enfermagem em obstetrcia
Obstetrcia o ramo da medicina que cuida das mulheres durante a gestao, o parto e o puerprio. Suas preocupaes esto voltadas para a concepo, implantao, crescimento e expulso do feto.

Clnica e centro obsttricos

Para o atendimento gestante, a clnica de obstetrcia deve ser constituda das seguintes unidades: Ambulatrio de pr-natal, puerprio e puericultura;

Sala de admisso de parturientes; Enfermarias ou quartos para parturientes; Centro obsttrico (salas de parto); Enfermarias ou quartos para purperas; Enfermarias ou quartos para purperas patologias que precisam de isolamento; Unidade de berrio; Demais dependncias, como posto de enfermagem, copa, etc.

O centro obsttrico
O centro obsttrico um local restrito onde so empregadas as mesmas tcnicas asspticas usadas no centro cirrgico, incluindo uso de uniforme privativo, prop, mascaras e gorro. Possui salas de parto para o atendimento a parto normal ou cesariana.

Fecundao
Fecundao, fertilizao ou concepo Fecundao, fertilizao ou concepo a unio do espermatozide com o vulo. O vulo fertilizado recebe o nome de ovo ou zigoto.

Fig. Espermatozide e oognese

Sabemos que somente um espermatozide penetra no vulo. No entanto, para que seja rompido o envoltrio do vulo, preciso que milhares de espermatozide ataquem o vulo, liberando uma enzima capaz de destruir seu envoltrio. Logo aps a fecundao por um nico espermatozide, a membrana do vulo torna-se impermevel aos demais espermatozides. O ovo formado possui a quantidade de informao gentica (cromossomos) necessria ao desenvolvimento de um novo ser. Ele ento conduzido por movimentos ciliares e contraes da trompa uterina para o tero. Chega ao tero por volto do quinto dia e adere mucosa uterina o endomtrio por volta do sexto ao oitavo dia aps a fecundao. O ovo se divide e se subdivide sucessivamente, multiplicando-se enquanto avana em direo ao tero. O zigoto inicia sua evoluo mediante um processo divisrio das clulas. Atravs da diviso por mitose, origina duas novas clulas iguais chamadas blastmeros. Repetindo o processo, passa a 4, 8, 16 blastmeros, e assim por diante. Nas primeiras divises no h crescimento do tamanho ou da massa celular.

Fig. Ovulao, fecundao, segmentao, nidificao Ao construir um conjunto de vrias clulas arredondadas (semelhantes a amoras), chamado de mrula. Quando as clulas da mrula j podem ser distinguidas, ela recebe o nome de blastcito, que possui clulas diferenciadas em trofoblastos (localizados na camada superficial, so responsveis pela alimentao das clulas) e em embrioblastos (localizados no centro do blastcito, so responsveis por formar o corpo do futuro embrio atravs de trs folhetos germinativos: ectoderma, mesoderma e endoderma).

O blastcito adere mucosa uterina e a vai escavando um ninho e penetrando no endomtrio. A implantao do ovo no endomtrio chamada de nidao e ocorre por volta do stimo dia aps a fecundao. do endomtrio que o ovo ir retirar as substncias necessrias sua sobrevivncia. Do momento da nidao at a oitava semana de gestao o ovo passa a ser chamado de embrio. Da oitava semana at o nascimento, chamado de feto. Do ovo originam-se o embrio e tambm os anexos: placenta, cordo umbilical e membranas fetais. Terminologia Concepo Gesta fecundao; fertilizao. refere-se ao nmero de gestaes: nuligesta mulher que nunca esteve grvida; primigesta mulher que est grvida pela primeira vez: secundigesta mulher grvida pela segunda vez; multigesta mulher que engravidou vrias vezes; geminigesta mulher grvida de gmeos. prenhez; grvida. primeira menstruao de uma mulher. ltima menstruao de uma mulher. Apenas depois de um ano ltima menstruao a mulher considerada menopausada. mulher que amamenta. referente ao nmero de partos: nulpara mulher que nunca teve um parto; primpara mulher que tem um parto de feto vivel pela primeira vez; secundpara mulher que est tendo um parto de feto vivel pela segunda vez; multpara mulher que j teve mais de um parto; geminpara mulher que pariu gmeos. mulher que est em trabalho de parto. mulher que est no ps-parto, est no puerprio. perodo ps-parto.

Gestao Menarca Menopausa Nutriz -para

Parturiente Purpera Puerprio

Anexos que se originam do ovo

Ao ser liberado, o vulo captado pelas fmbrias da tuba uterina, podendo ser fertilizada na poro ampolar da tuba, muito provavelmente nas 24 horas que se sucedem ao coito, uma vez que o espermatozide no sobrevive mais que 30 horas no trato genital feminino. Uma vez fecundado, o ovo migra at a cavidade uterina implantando-se no endomtrio na fase de blastocisto, sofrendo transformaes progressivas, dando origem aos anexos embrionrios, placenta, membranas, cordo umbilical e lquido amnitico que nutriro e protegero o concepto em suas fases evolutivas.

Placenta
rgo formado por tecido materno e fetal, compreendendo uma complexa estrutura de tecidos e vasos sangneos. a comunicao do feto com a me, permitindo trocas materno-fetais. Tambm chamado de secundina aps o parto. A placenta tem forma arredondada e dimenses variveis. Apresenta em mdia 20 cm de dimetro, de 2 a 3 cm de espessura e pesa aproximadamente 500 g no final da gestao. A parte da placenta formada por tecido fetal a que comumente chamamos de placenta. Essa parte apresenta duas faces: Face materna: de cor vinhosa, encontra-se aderida ao tero; Face fetal: lisa, brilhante, cinza-azulada, onde se insere o cordo umbilical.

Fig. Passagem transplacentria de nutrientes e detritos eliminados Funes Barreira: Impede contato direto do sangue materno como sangue fetal; Impede passagem de substncias nocivas e microorganismos (vrus, bactrias); porm, algumas substncias nocivas conseguem atravessar a placenta, como lcool e nicotina do cigarro, e tambm alguns microorganismos: sfilis, toxoplasmose, rubola. Secreo de hormnios: Estrognio, progesterona e gonadotrofina corinica, importantes na manuteno da gravidez. Realizaes de trocas materno-fetais: Substncias nutritivas e detritos; Trocas gasosas (oxignio e gs carbnico); Anticorpos.

Geralmente a placenta implantada no fundo do tero. No final do quarto ms, a estrutura da placenta est completa, mas ainda crescer.

Cordo umbilical

Canal de ligao entre o feto e a me, compreendendo geralmente uma veia e duas artrias. A passagem de oxignio com substncias nutritivas da placenta para o feto feita pela veia. A passagem de gs carbnico com substncias no-aproveitadas do feto para a placenta feita elas artrias. O cordo umbilical desenvolve-se com o feto e tem um aspecto torcido e espiralado ao longo de todo o seu comprimento, que m mdia de 50 cm, mas pode variar de 30 cm a 1 m. Problemas que podem surgir Cordo curto: pode causar o deslocamento da placenta, ocasionado o sofrimento fetal; Cordo longo: pode enrolar-se no pescoo do feto ou sofrer prolapso quando a bolsa das guas se rompe.

Membranas fetais
So as membranas crio e mnio, que formam a bolsa amnitica. O crio a membrana que se situa externamente bolsa, perto do tero; o mnio situa-se internamente bolsa, perto do feto, e mais fino que o crio, sendo tambm chamado de membrana amnitica.

Fig. O ciclo respiratrio materno-fetal, anotados somente os valores do oxignio. Bolsa amnitica _ a chamada bolsa das guas. Nela est contido o lquido amnitico. Funes

Protege o feto contra traumas; Serve como barreira contra infeco. Lquido amnitico _ trata-se, como j foi dito, do lquido contido na bolsa amnitica. Ele envolve completamente o feto, sendo composto de: gua, protenas, gordura, eletrlitos e outras substncias. Nele so encontradas tambm clulas fetais descamadas, urina fetal e vrnix caseoso. Funes Impede aderncia do feto ao mnio; Lubrifica o canal do parto; Mantm a temperatura corporal do feto. Volume Normal: aproximadamente 1l; Oligmnio (pouca gua): menos de 1l; Polidrmio (muita gua): mais de 1l. Aspecto Lquido claro: feto no maduro; Lquido leitoso com grumos: feto maduro; Lquido esverdeado: sofrimento fetal; Lquido amarelado: doena hemoltica; Lquido castanho: morte fetal.

Desenvolvimento fetal
Durante os primeiros dias aps a implantao, o crio e as viscosidades se desenvolvem, o mnio e a vescula vitelina se diferenciam, o corpo do embrio aparece como um disco embrionrio achatado, unido ao crio por um pedculo. No final da quarta semana de desenvolvimento, o embrio aumenta seu tamanho inicial, que era de uma nica clula, e adquire forma a partir do disco embrionrio, mas ainda sem suas estruturas claramente definidas. Torna-se um pouco alongado e curvado para baixo, e comeam a esboar-se olhos, nariz e ouvido. Tem, ento, de 7,5 a 10 mm. No segundo ms, o desenvolvimento embrionrio muito rpido; o embrio est medindo 2,5 com e pesando 5 g. A cabea maior em relao ao resto do corpo, devido ao crescimento do crebro. Comeam a aparecer as formaes de braos e pernas. Tem inicio a formao de rgos e ossos. A genitlia externa est formada, mas no apresenta caractersticas sexuais definidas. No final do terceiro ms ou dcima segunda semana, o pescoo do embrio apresenta-se mais alongado, os dedos e os artelhos j esto bem diferenciados. O feto comea a fazer movimentos, embora a me ainda no perceba. Mede cerca d 9 cm e pesa aproximadamente 40g. Os genitais externos comeam a se diferenciar. No quarto ms, ao final da dcima sexta semana, o feto aumenta consideravelmente de tamanho: mede cerca de 15cm e pesa aproximadamente 200g. Os rins comeam a filtrar gua e resduos do sangue. O tamanho da

cabea em relao ao corpo diminui medida que se processa o crescimento. Geralmente, nessa fase a me j percebe os movimentos do feto. No quinto ms ou vigsima semana, o feto apresenta marcante avano em seu desenvolvimento e em seu crescimento. Mede 27cm e pesa 500g. No final do sexto ms ou vigsima quarta semana, a pele do feto est profundamente enrugada, as glndulas sebceas iniciam a secreo de uma substancia denominada vrnix caseoso, cuja finalidade proteger a pele do feto. Ele mede 34cm e pesa mais ou menos 800g. No stimo ms, ao final da vigsima oitava semana, o feto ainda se mostra delgado e magro, a pele vermelha e coberta por vrnix caseoso. Tem cerca de 37 cm e pesa aproximadamente 1.700g. Nas oito ultimas semanas de gestao, o feto ganha aproximadamente 200 a 250 g por semana. Como ele j superou o comprimento do tero, tende a assumir a posio de Buda. No final do nono ms, o feto atinge o desenvolvimento pleno, capaz de lhe garantir uma tima sobrevivncia. A pele apresenta-se mais clara, as unhas esto estendidas alm das extremidades dos dedos, as pregas plantares tornam-se mais profundas em toda a extenso dos ps. Ele est medindo geralmente de 48 a 52cm e pesando mais ou menos 3.500g.

Diagnstico de gravidez
Gravidez o perodo que vai da concepo at a expulso do feto do corpo materno. Seu diagnstico feito a partir dos sinais e sintomas que podem ser percebidos pela prpria gestante ou pelo mdico. Sinais e sintomas Amenorria ou falta de menstruao; Nuseas e vmitos; Mices mais freqentes (polaciria) e disria; Mamas aumentadas e doloridas; Aumento do abdome (crescimento do tero); Percepo dos movimentos fetais (a partir da dcima quarta semana): Pigmentao da pele aumentada; Aumento de peso; Sialorria (aumento de salivao); Aumento de apetite (polifagia); Taquicardia; Tonturas; Letargia ou nervosismo; Fadiga ou sonolncia; Lanugem (pilificao do rosto); Constipao intestinal; Modificao nos rgos da pelve; Leucorria (geralmente aps o terceiro trimestre de gravidez); Presena de colostro (pode ocorrer aps a dcima sexta semana). Exames de confirmao _ o diagnstico de gravidez pode ser confirmado por:

Exame ginecolgico; Exame de urina (presena de hormnio gonadotrofina corinica); Exame de sangue (presena de hormnio gonadotrofina corinica); Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF); Palpao dos contornos fetais (aps a vigsima quarta semana); Ultrassonografia ( a partir da sexta semana); Raio X (visualizao do esqueleto do feto) exame que geralmente no usado, pois a radiao pode prejudicar o desenvolvimento do feto.

Modificaes fisiolgicas durante a gestao

As modificaes que ocorrem no organismo materno durante a gravidez e que desaparecem aps o parto so as seguintes: Sistema reprodutor Mamas _ as mamas encontram-se aumentadas e dolorosas devido ao desenvolvimento e preparo para a lactao. Podem tambm ser observado: Aumento da pigmentao da arola e do mamilo; Presena de veias superficiais dilatadas e visveis (rede de Haller), devido ao aumento da vascularizao;

Fig. Altura do fundo do tero nas vrias semanas da gravidez Presena de glndulas sebceas salientes na arola (tubrculos de Montgomery), ao redor do mamilo, cuja funo a lubrificao; Presena de colostro (pode estar presente desde os primeiros meses de gestao at i quinto dia aps o parto.

tero _ o tero sofre alteraes de forma, peso, tamanho, posio e consistncia durante a gravidez. Normalmente tem cerca de 7cm de comprimento e pesa 50g. Aumenta cerca de 4 cm por ms, atingindo no final da gravidez cerca de 36 cm e 1kg.

No colo do tero forma-se um tampo mucoso (conhecido pelo nome de rolha de schroeder), cuja finalidade proteger a cavidade uterina do meio externo. Vagina _ devido a alteraes vasculares, adquire a colorao avinhada. Preparando-se para formar o canal do parto, a vagina torna-se hiperatrofiada, edemaciada, e suas paredes ficam frouxas, amolecidas. H presena de secreo vaginal de cor clara e consistncia frivel e aumento de acidez vaginal; Vulva _ apresenta maior volume e, por aumento de pigmentao, tornase arroxeada. Perneo _ tambm torna-se amolecido, elstico, para facilitar o canal do parto.

Sistema digestrio
Cavidade bucal _ ocorrem alteraes gengivais, provavelmente por influncia hormonal, podendo aparecer: edema, hiperemia, fcil sangramento e gengivite. Pode tambm ocorrer aumento da freqncia de caries dentrias por modificaes no pH e por diminuio da concentrao de imunoglobulinas da saliva, reduzindo a defesa natural da boca. Alm disso, verifica-se a sialorria ou ptialismo, que consiste em uma salivao excessiva, muito comum nas gestantes, decorrente da hiperfuno da glndula salivar. Estomago/intestino _ a ao de hormnios diminui os movimentos intestinais, fazendo com que a digesto se torne mais lenta. Com o crescimento, o tero comprime os rgos abdominais. O fgado tambm tem sua funo alterada. Desse modo, manifestam-se na maioria das mulheres, principalmente durante os trs primeiros meses de gravidez, averso a alimentos, enjos, regurgitao, pirose (azia), nuseas e vmitos. Contudo, tenses fsicas e emocionais podem tambm ser a causa dessas manifestaes.

A flatulncia e a constipao intestinal ocorrem pela mudana de hbitos alimentares, pelo hipoperistaltismo de origem hormonal e tambm pela presso do tero sobre o intestino.

Sistema respiratrio
Durante a gravidez h um aumento da freqncia respiratria. Devido compresso exercida pelo tero sobre o diafragma, pode ocorrer dispnia.

Sistema circulatrio
Ocorre aumento do volume sangneo e, conseqentemente, do trabalho cardaco. Porm surgir taquicardia e palpitaes, que se manifestam mesmo em repouso. As palpitaes tambm podem ocorrer devido a fatores emocionais. Em funo do aumento do volume sangneo, o sangue torna-se mais diludo, isto , diminui sua concentrao de eritrcitos (glbulos vermelhos), podendo ocasionar a chamada anemia fisiolgica da gravidez. A mulher tambm est mais sujeita ao aparecimento de varizes nos membros inferiores, devido ao aumento do peso e estase venosa nas pernas.

Sistema urinrio
H um aumento da freqncia de mices durante as primeiras e ltimas semanas de gravidez, devido ao de hormnios e tambm pela presso que o tero exerce sobre a bexiga, diminuindo sua capacidade de reserva. Pode ocorrer polaciria, disria e nictria. O trato urinrio apresenta maior predisposio a infeces.

Sistema nervoso
Podem surgir ansiedade e meda na me em relao formao do beb e responsabilidade de ter um ser dependente de seus cuidados. Tambm pode haver tendncia melancolia. Durante a gravidez a mulher sente-se frgil e mais sensvel. Sonolncia, insnia, fadiga e mesmo cefalia so causadas por tenses nervosas, emocionais, insegurana, ansiedade, etc.

Fig. Alteraes fisiolgicas que ocorrem durante a gestao: A) desenho da cavidade abdominal ao fim do 5 ms lunar de gestao; B) desenho da cavidade abdominal ao fim do 9 ms lunar de gestao.

Outras modificaes
Pele _ h uma hiperpigmentao da pele devido ao aumento do hormnio melanina. A linha mediana do abdome passa a ser linha negra. No rosto s vezes surge o cloasma, mancha em forma de mscara que recobre a testa, a raiz e a regio malar. A hiperpigmentao desaparece aps o parto.

Pode haver o aparecimento de estrias na mamas, no abdome e nas ndegas, devido distenso acentuada da pele. Junto ao couro cabeludo, surge uma lanugem o sinal de Halban -, que se intensidade durante a gestao e cai aps o parto. Pescoo _ aumento por hipertrofia da glndula tireide e regride aps o parto. Peso corporal _ no incio da gestao pode ocorrer uma ligeira perda de peso, mas depois a tendncia aumentar. O aumento deve ser gradativo, chegando no total a 12kg no final da gestao. Desse, 6kg correspondem, aproximadamente, a : Feto: 3, 5kg; Placenta: 0,5kg; Lquido amnitico: 1 kg; tero: 1 kg.

Podemos dizer tambm que o aumento ponderal na gravidez deve ser de 6 kg + 5 % do peso inicial (os 5 % esto vinculados embebiao gravdica).

Gravidez mltipla
Gmeos monozigticos Tambm chamados de gmeos idnticos, univitelinos ou verdadeiros, os monozigticos so sempre gmeos do mesmo sexo assemelham-se muito fisicamente. Possuem gentipos semelhantes. Resultam da fertilizao de um nico vulo. O vulo fecundado dividi-se em partes iguais (essa diviso ocorre no incio da formao do ovo, quando cada parte do vulo pode gerar sozinha um ser humano na fase de mrula). Os monozigticos podem apresentar: Placentas e bolsas amniticas separadas; Placenta comum e bolsa amnitica separada; Placenta comum, 1 crio e 2 mnios; Placenta comum, 1 crio e 1 mnio (ou seja, possuem bolsa amnitica comum). Geralmente, eles possuem: Placenta comum; Crio comum; mnios separados. O ovo separa-se na fase de mrula em duas massas iguais e cada uma se torna um embrio separado. Se a separao incompleta, produzem-se gmeos siameses ou outros tipos de gmeos conjuntos.

Ovo nico 1 mnio 1 Crio Placenta Comum 1Crio Placenta comum 2 mnios 2 Crios Placenta comum Placenta dupla

Gmeos dizigticos

Tambm chamados de gmeos fraternos, diferentes. Podem ser de sexos diferentes e nada mais so do que irmos nascidos ao mesmo tempo. Sua semelhana fsica a mesma que h entre irmos no-gmeos, pois possuem gentipos diferentes. Resultam da fertilizao de dois (ou mais) vulos por dois (ou mais) espermatozides, que originam um ovo duplo: Os dois vulos podem vir de um mesmo ovrio e so fecundados por dois espermatozides; Os dois vulos podem vir dos dois ovrios os vulos amadurecem ao mesmo tempo, sendo um de cada ovrios, e so fecundado por dois espermatozides. Os dizigticos podem apresentar: Duas placentas, dois crios e dois mnios; Placenta fundida, dois crios e dois mnios. Ovo duplo 2 mnios 1 Crios Placenta comum 2 Crios Placenta dupla

Dizigoto (fraternos, podem ter sexo diferente)

Fig. Gravidez gemelar

Assistncia ao pr-natal normal

a assistncia prestada gestante durante a gravidez avisando proteo da vida da me e da criana. Objetivos Assegurar um bom desenvolvimento fetal; Evitar complicaes, acidentes, doenas; Proteger a sade materna; Preparar a me para o parto, fsica e psicologicamente; Orientar a me em relao aos cuidados com o beb.

Logo que suspeitar de gravidez, a mulher deve procurar um mdico para fazer o diagnstico e dar incio assistncia pr-natal.

Periodicidade das consultas

Mensais: at sete meses e meio; Quinzenais: a partir da trigsima semana; Semanais; no ltimo ms. A periodicidade pode variar de acordo com rotina, a orientao mdica e o estado geral da paciente. Estudaremos os procedimentos que devem ser realizados durante o pr-natal de acordo com a diviso estabelecida pelas normas da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo.

Procedimentos nas consultas

Todas as consultas de pr-natal devem consistir em: Anamnese _ obter informaes sobre: Estado geral da paciente no momento; Histria da sade, doenas e cirurgias anteriores; Histria de doena na famlia; Histria das gestaes anteriores; Histria da gravidez atual. Exame fsico Avaliar estado geral; Avaliar condies de nutrio e hidratao; Verificar presena de edema (geralmente se inicia nos membros inferiores);

Detectar problemas ou doenas. Pesagem Controle de sinais vitais Controle da presso arterial _ importante para a preveno de complicaes. Clculo da idade gestacional (IG) e da data provvel do parto (DPP): Idade gestacional (IG) a durao da gestao at o momento.

expressa em dias ou semanas completas. Exemplos: IG = 28 semanas IG = menos de 32 semanas completas Data provvel do parto (DPP) a durao normal gestao de: - 10 meses no calendrio lunar; - 9 meses no calendrio solar; - vria em mdica de 266 a 280 dias quando contada em dias. O clculo da data provvel do parto feito pela regra de Ngele e se baseia no primeiro dia da ultima menstruao (ltima ciclo menstrual). Calcula-se a DPP somando-se sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao (UM), somando-se nove meses ao ms da ltima menstruao e acrescentandose um ano quando a ltima menstruao ocorreu nos meses de abril at dezembro. A seguir so apresentados exemplos e propostas de exerccio para serem resolvidas pelos alunos: UM = 20/8/98 + 7 dias = 27 + 9 meses = 27/5 + 1 ano = 27/5/99 Faa voc: UM = 14/6/98

Ou, ento, possvel acrescentar 7 dias, diminuir 3 meses e acrescentar 1 ano. Exemplo: UM = 17/1 - 3 meses = 17/1 + 1 ano = 17/1/00 Faa voc UM = 10/7/97

Para os meses de janeiro, fevereiro e maro, basta somar 7 dias e 9 meses, pois o ano ser o mesmo. Exemplo: UM = 18/2/99 +7 dias = 25 + 9 meses = 25/11/99 Resumindo: Faa voc UM = 3/1/98

Para UM em janeiro, fevereiro ou maro:

DPP = (UM + 7 dias) + 9 meses Para UM em abril a dezembro:

DPP = ( UM + 7 dias) 3 meses + 1 ano No entanto, a regra de Ngele foi elaborada baseada num perodo menstrual de 28 dias, em que a ovulao estaria ocorrendo 14 dias aps o primeiro dia da UM. Devido irregularidade dos ciclos menstruais, que podem ser mais curtos ou mais longos, e tambm por haver meses de 29, 30 e 31 dias, somente 4 % dos partos ocorrem na DPP. O parto para cerca de 60% das mulheres ocorre entre cindo dias antes e cinco dias depois da DPP. Exame obsttrico _ para esse exame, a paciente deve ser orientada a esvaziar a bexiga antes. Deve ser colocada na braos estendidos, sem roupa da cintura para baixo e coberta com um lenol. O exame obsttrico compreende: Palpao dos contornos fetais entre as contraes para verificar posio. A partir do terceiro ms percebe-se o fundo do tero. Com as mos encurvadas o examinado procura o fundo do tero e a parte fetal que o ocupa.

Fig. As quatro manobras de palpao abdominal Medies para avaliar o desenvolvimento fetal: Medir a altura uterina (da snfise pblica at o umbigo); O tero cresce 4 cm por ms na gestao;

Medir circunferncia abdominal. Ausculta dos batimentos fetais para avaliar: Vitalidade fetal; Sofrimento fetal; Nmeros de fetos; Posio fetal (a regio do abdome onde os batimentos fetais so mais audveis chama-se foco).

Valor normal: de 120 a 160 batimentos/minutos. A partir do terceiro ms, a ausculta pode ser feita com o uso do aparelho sonar. A partir do quarto ms a ausculta possvel com o estetoscpio de Pinard, ou pelo ouvido do examinador em contato direto com o abdome da gestante.

Exames a serem realizados ao menos uma vez no pr-natal

Exame de urina _ tipo I e cultura, se necessrio. Deve ser feito na primeira consulta e repetido no segundo semestre, para avaliar: Infeco urinria (presena de bactria); Diabetes (presena e glicose, glicosria); Toxemia gravdica (presena de protenas, proteinria). Exame de fezes _ realizar na primeira consulta, para verificar verminoses (a verminose pode acentuar a anemia e prejudicar o desenvolvimento fetal). Exame de sangue Hemograma completo realizar na primeira consulta, para verificar a contagem de leuccitos (glbulos brancos) e de eritrcitos (glbulos vermelhos) que contm hemoglobina (heme = ferro; globina = protena). Os valores baixos de eritrcitos (Ht) e de hemoglobina (Hb) podem indicar anemia fisiolgica da gravidez. Os valores altos de leuccitos podem indicar infeces. Sorologia de lues ou VDRL _ realizar na primeira consulta, para diagnstico de sfilis: Quando o resultado for positivo, pedir exame para o parceiro e tratar ambos (com antibiticos); Quando o resultado for negativo, repetir no terceiro trimestre. Tipagem sangunea: ABO _ deve ser realizada na primeira consulta. Tipagem sangunea: fator Rh _ deve ser realizado na primeira consulta: Se a mulher Rh _ fazer Rh do pai; Se o pai Rh+, fazer teste para verificar se a mulher produz anticorpos contra o fator Rh (se o resultado for negativo no h produo de anticorpos -, o teste deve ser repetido para controle durante todo o pr-natal; se a me no estiver produzindo anticorpos, no h risco para o feto); Se a mulher produz anticorpos, h risco para o feto. preciso avaliar o lquido amnitico e, se o feto est sendo atingido (os anticopos da me passam a destruir as hemcias do feto), o mdico

pode interromper a gravidez ou fazer transfuso sangunea intrutero. Exame ginecolgico Toque e exame especular devem ser realizados na primeira consulta ou at o terceiro ms de gestao; Deve ser feito o exame de preveno do cncer crvico-vaginal: papanicolau na primeira consulta ou at o terceiro ms. Exame de mamas _ realizar desde a primeira consulta, para observar alteraes patolgicas e as modificaes comuns das mamas durante a gravidez: Aumentadas; Dolorosas; Aumento da pigmentao da arola e mamilo; Presena de glndulas sebceas salientes na arola (tubrculos de Montgomery); Anomalias no mamilo que dificultaro a lactao: mamilo plano ou invertido.

A gestante deve ser orientada sobre exerccios que visam formar o bico, isto , deixar o mamilo saliente. Orientaes Durante o pr-natal, a gestante deve receber orientaes sobre as modificaes que surgem e os cuidado necessrios para o perodo de gravidez. Vesturio Roupas prprias para o tempo e folgadas na cintura; Meias elsticas (preveno de varizes por aumento de presso nos membros inferiores); Uso de cintas especiais; Sapato de salto mdio ou baixo (para evitar problemas de coluna e melhorar o equilbrio); Suporte para os seios (a posio ereta facilita a descida do leite); as mamas devem ser bem sustentadas, mas no comprimidas. Asseio, higiene Banho dirio, no deixar resto de sabo (resseca a pele); limpeza da regio genital, perineal e anal; Massagear e passar creme/leo nos seios e abdome para evitar estrias e ressecamento; Dentes: consultar dentista; escovar com freqncia para evitar cries; usar escova macia para evitar que a gengiva sangre. Alimentao _ importante uma alimentao rica para: Desenvolvimento do feto (a me malnutrida pode levar a um retardo no crescimento intra-uterino);

 Melhor condio para a me durante e aps o parto; Melhor lactao. A dieta deve ser rica principalmente em: protenas, vitaminas, clcio e ferro. Ingerir gua varias vezes ao dia. Reduzir alimentos gordurosos, frituras e condimentos, principalmente no primeiro trimestre, devido a digesto difcil, nuseas e vmitos. Pirose Tomar leite; Alimentar-se freqentemente; Evitar alimentos que piorem a pirose; Repousar em posio semi-deitada aps as refeies. Nuseas, vmitos Comuns nos trs primeiros meses de gestao; No ficar com estmago vazio (alimentar-se a cada duas ou trs horas); Ingerir pequena quantidade em cada refeio Constipao intestinal Evitar constipao intestinal e acumulo de gases ingerindo alimentos que contenham celulose, como frutas frescas e vegetai de folha; No comer alimentos fermentecveis e constipantes. Andar a p. Peso Aumento de peso ser gradativo; Controlar para que o aumento ano exceda os 12 kg. Evitando comer doces e massas em excesso. Exerccios e repouso Evitar fadiga; Atividade fsica deve ser moderada; Fazer passeios a p dirios; Ter oito horas de sono noturno; Trabalhar em local se intoxicao e contaminao; Pode praticar esportes; Repousar, no caso de risco de aborto.

No final da gestao: o repouso em decbito lateral esquerdo, com uso de travesseiro para apoiar abdome e as pernas, permite maior relaxamento a partir do oitavo ms. Viagens Carro: no guiar aps o stimo ms; Avio: no aconselhvel a partir do oitavo ms. Imunizao Evitar contato com doenas contagiosas; Vacinao antitetnica aps o terceiro trimestre (geralmente no quinto ms); Cuidados com as vacinas de elementos vivos, pois pode ocorrer comprometimento fetal. Tonturas ou vertigens/desmaios _ so devidos a: Hipoglicemia;

 Presso arterial baixa; M ventilao; Hemorragia; Para prevenir tonturas ou vertigens: Fazer boa dieta; Evitar ambiente fechado, aglomerao e local abafado. Fumo e lcool Usar moderadamente ou abolir (nicotina provoca hipodesenvolvimento fetal). Higiene mental Combater medo e ansiedade comuns na gestao; Evitar conversas com pessoas pessimistas; Procurar se distrair, ler e ter lazer; A obteno de conhecimentos corretos sobre o trabalho de parto, o parto e os cuidados com o beb til para diminuir a ansiedade e para que a gestante esteja mais preparada. Atividade sexual Reduzir no primeiro trimestre: Abster-se no ltimo ms (para no romper a bolsa; a barriga atrapalha); Em caso de ameaa de aborto, contra-indicada. Drogas e medicamentos no usar sem indicao mdica, mesmo que seja analgsico comum. Palpitao e taquicardia Por aumento do trabalho cardaco (por aumento do volume sanguneo); Ansiedade; Pode indicar patologia; Pode aparecer em repouso. Insnia e hipersnia _ geralmente so de origem psquica. Caibas Resultam da compresso dos vasos; Podem ser causadas por falta de clcio, segundo alguns mdicos; Para evit-las, a paciente deve fazer exerccios e alimentar-se bem. Orientaes sobre o parto e o trabalho de parto. Orientaes sobre o beb _ enxoval e cuidados com o recm-nascido.

Atuao do tcnico de enfermagem

Pondo em prtica os conhecimentos bsicos adquiridos, o auxiliar de enfermagem pode ter a seguinte atuao na assistncia pr-natal: Valorizar as necessidades da paciente, vendo-a como um todo emocional, fsico, social e espiritual; Entender as alteraes psicolgicas e a tenso emocional que ocorrem durante a gestao, para poder atender, orientar e relacionarse adequadamente com a paciente; Encorajar a paciente a dar informaes verdadeiras e fiis sobre ocorrncias passadas e presentes;

Colher material para exames de urina, sangue e outros, e orientar a paciente sobre esses exames; Controlar peso, temperatura, pulso, respirao e presso arterial e anotar os dados obtidos no pronturio; Preparar a gestante para exame fsico e orient-la para esvaziar a bexiga, indicando a localizao do sanitrio; Colocar a paciente na mesa, em posio para exames decbito dorsal para exame obsttrico e posio ginecolgica para exame ginecolgico; cobri-la com lenol de acordo com orientao; assistir aos exames atendendo as solicitaes da paciente e do exterminador; Ensinar o uso de meia elstica (quando for o caso); Informar sobre outros servios que o hospital proporciona; Aplicar medicamentos e vacinas de acordo com prescrio mdica; Orientar e esclarecer as dvidas da paciente.

Complicaes durante o perodo gestacional

Aborto interrupo da gravidez antes que seja atingida a viabilidade fetal (24 semanas) e o produto da expulso ou extrao do organismo materno de feto com menos de 6 meses ou pesando 500 g ou menos. Tipos de aborto Aborto natural ou espontneo _ trmino da gravidez, sem interrupo qumica, mecnica ou mdica. Aproximadamente 75% dos abortos espontneos ocorrem antes dos trs meses, devido a causas relacionadas com anomalias ovulares ou fetais, a fatores maternos (constituio da mulher) ou outros. Exemplos: Diabetes; Insuficincia do corpo lteo; Hipotireoidismo; Avitaminose, desnutrio; Incompetncia istimo-cervical; Malformao do tero; Infeces sfilis, toxoplasmose, ttano; Traumatismo durante a gravidez: tombos, cirurgias (ex: retirada de fibroma no tero), choque; Defeitos crnicos do vulo ou do espermatozide; Anomalias a teratgenos (causam alteraes nos cromossomos): radiaes, medicao, vrus. Um aborto espontneo pode ser: Ameaador e evitvel: acompanhado de dor geralmente intensa e hemorragia; porm pode-se impedir a evoluo do processo;

Inevitvel: quando no possvel impedir a evoluo do processo, geralmente ocorrem hemorragia, clicas fortes, rotura das membranas e dilatao do colo do tero; Completo: quando h eliminao completa do feto e dos anexos embrionrios; Incompleto: quando expelido o feto e fica retida a placenta: pode haver grande hemorragia; Retido: quando os produtos da concepo so retidos no tero por algumas semanas aps a morte fetal. Aborto habitual _ a perda de trs ou mais gestaes consecutivas antes do perodo vivel, isto , repetidos abortos naturais. Abordo induzido, provocado ou artificial _ o termino deliberado e intencional da gravidez. Pode ser: Teraputico: quando realizado por um mdico para salvar a vida da me ou em caso de gravidez decorrente de estrupo; aceitvel por lei, no constituindo crime no Brasil. Criminal: expulso do ovo, embrio ou feto por meios artificiais; esvaziamento do tero gravdico por meio de instrumentos; ilegal, clandestino e criminoso no Brasil; geralmente decorrente de uma causa socioeconmica: me solteira, mulheres de baixa renda, muitos filhos.

Tratamento O tratamento depende da evoluo do aborto Aborto evitvel _ no caso do aborto evitvel, o tratamento visa impedir a evoluo do processo atravs de: Repouso absoluto no leito; Precauo de esforo ao evacuar (controlar com dieta); Ambiente calmo e tranqilo; Administrao de medicamentos que impedem nas contraes uterinas e diminuem a dor. Abordo inevitvel _ quando inevitvel ou incompleto, a conduta mdica ser de completar o aborto atravs da administrao de drogas e da curetagem (raspagem do tero com a cureta) para que se conclua o esvaziamento do tero. Esse procedimento feito sob anestesia.

Cuidado de enfermagem
Aborto evitvel Proporcionar ambiente agradvel e calmo para a paciente repousa; Observar sangramento vaginal, no desprezando cogulos ou membranas eliminadas que devem ser vistos pelo mdico; Atender s solicitaes da paciente do leito, evitando assim excesso de movimentao; Usar tcnicas asspticas para evitar que a paciente adquira infeco por via vaginal; Comunicar ao mdico qualquer anormalidade.

Aborto inevitvel Procurar tranqilizar a paciente; Fazer tricotomia da regio pubiana e do perneo; Observar sangramento vaginal, no desprezando cogulos ou membranas que devem ser vistos pelo mdico; Controle de gotejamento de soro ou sangue; Observar os mesmo cuidados de um pr-operatrio e encaminhar a paciente ao centro cirrgico (em muitos locais a curetagem feita no prprio ambulatrio).

Complicaes mais comuns de abortamento

Hemorragias; Perfurao uterina; Infeces; Embolia (devido a injeo e outras substncias que entram na circulao); Insuficincia ovariana; Insuficincia renal; Trauma psicolgico.

O aborto provocado constitui uma das causas mais freqentes de mortalidade materna no Brasil.

Prenhez ectpica
a implantao do ovo fora da cavidade uterina (fora do endomtrio) Tipos H quatro tipos de prenhez ectpica, segundo o local de implantao do ovo: Tubria _ quando o ovo se implanta na tuba uterina ( mais freqente, ocorrendo em cerca de 98% dos casos de prenhez ectpica); Ovrica _ quando o ovo se implanta no ovrio; Abdominal _ raramente possvel que o feto viva e cresa; Cervical _ quando o ovo se implanta no colo do tero. Tratamento aqui especificamente do caso da prenhez tubria. Sua evoluo, de modo geral o aborto entre a primeira e a sexta semana ou a perfurao da tuba uterina.

Fig. Locais da prenhez ectpica Sinais e sintomas Se ocorrer aborto Dor abdominal; Hemorragia por via vaginal; Se ocorrer perfurao da tuba uterina: Dor abdominal intensa, muitas vezes com irradiao para os membros inferiores e que pode levar ao desmaio; Hemorragia interna devido rotura da tuba; Choque, quando a hemorragia muito intensa.

Em ambos os casos pode ocorrer infeco. Diagnstico

O diagnstico feito atravs do ultra-som ou da laparoscopia (visualizao do abaulamento da tuba uterina). Tratamento O tratamento da prenhez tubria cirrgico (salpingectomia). Cuidados de enfermagem Os mesmos cuidados de um pr-operatrio de cirurgia abdominal. Tricotomia da regio abdominal, pbica e perineal; Passar sonda vesical; Controle rigoroso de sinais vitais; Observao de sinais e sintomas relativos ao choque; Os mesmos cuidados no ps-operatrio de cirurgias abdominais (laparotomias).

Placenta prvia
a insero da placenta fora do seu local normal. A placenta insere-se geralmente no segmento inferior do tero, no centro do colo ou lateralmente. A causa desconhecida.

Tipos
H trs tipos de placenta prvia: Central ou completa quando ela cobre inteiramente o orifcio interno do colo uterino; Parcial quando o orifcio est parcialmente coberto; Marginal _ quando apenas uma borda da placenta atinge a margem do orifcio interno do colo do tero. Tambm conhecida como placenta baixa (localiza-se na lateral).

Fig. Placenta prvia Sinais e sintomas Hemorragia abundante no terceiro trimestre, sem dor, sem contrao, sem causa aparente; Hemorragia aumenta medida que a gravidez progride; Anemia e fraqueza decorrentes das hemorragias; Pode desencadear trabalho de parto prematuro. Diagnstico O diagnstico realizado pela histria clnica de hemorragia aparentemente sem causa e pela ultra-sonografia. Tratamento Depende das condies: a maturidade do feto, a existncia de sangramento abundante, o local da insero da placenta. A paciente pode ficar em repouso e observao ou ser submetida cesariana. Cuidados de enfermagem para com a paciente em repouso Proporcionar ambiente calmo e assistir a paciente para que repouse.

Fig. Conclua durante a gravidez em caso de placenta prvia Controlar gotejamento de soro e sangue (para repor perdas); Controlar rigorosamente os sinais vitais; Observar sinais e sintomas de choque, anemia ou infeco; Fazer uso de tcnicas asspticas e orientar a paciente sobre higiene para evitar infeco; Controlar a quantidade de sangramento vaginal (hemorragia).

Se o feto estiver maduro, j em trabalho de parto, e no houver sangramento abundante, no caso de PP de insero lateral ou no segmento inferior pode ocorrer parto normal.

Deslocamento prematuro da placenta (DPP)

a separao da placenta do seu local de insero no tero antes do parto. Ocorre geralmente no final da gravidez, independente de a mulher ser multpara ou primpara. Sinais e sintomas Hemorragia oculta e dolorosa (interna), com acmulo de sangue na cavidade uterina, resultando um hematoma subplacentrio, geralmente

com dor intensa; mais grave, podendo haver morte fetal e choque materno; Hemorragia exteriorizada atravs do colo e perda por via vaginal; geralmente pouco dolorosa; A ausculta de batimentos cardiofetais indica sofrimento fetal ( devido hipxia); Pode ocorrer tetania e hipersensibilidade uterina.

Fatores predisponentes do DPP Hiperdistenso do tero; Toxemia; Nefropatia; Hipertenso arterial; Cordo umbilical curto; Estase vascular; Desnutrio; Idade avanada; Multiparidade; Placenta prvia; Quedas, traumatismos; Causas desconhecidas;

Tratamento O tratamento depende do grau do DPP (que pode variar de zero a trs) Presena de hemorragia externa; Cessao espontnea da hemorragia; Presena de dor. Maturidade do feto; Constatao de sofrimento fetal; Inicio do trabalho de parto; Se o sangramento moderado e o estado da gestante permitir, a paciente mantida em repouso e vigilncia, com administrao de antiespasmdicos, aguardando o trabalho de parto normal. Se o trabalho de parto no progride, ou o sangramento profuso, realiza-se cesariana. Em alguns casos, aps a cesariana, para conter a hemorragia, preciso fazer histerectomia. Cuidados de enfermagem Observar sangramento; Observar sinais e sintomas de choque; Controlar rigorosamente gotejamento de soro e sangue; Proporcionar ambiente calmo, atendendo s necessidades da paciente para que repouse; Controlar rigorosamente os sinais vitais; Proceder aos preparativos para o parto normal ou cesariana, conforme indicao mdica.

Toxemia gravdica Tambm chamada gestose gravdica, pr-eclmpsia ou eclmpsia, consiste na presena de toxinas no sangue da gestante. A etiologia da doena pouco conhecida. A toxemia pode ocorrer em qualquer mulher, atinge 10% de todas as gestantes, porm a incidncia maior ocorre em gestantes com as seguites caractersticas: Baixa e gorda; Diabticas; Com hipertenso crnica; Com doena renal/cardaca; Com tenso emocional;

Fig. Toxemia gravdica Em clima quente e mido; Com prenhez mltipla; Com cncer; Com Rh diferente; Primigesta;

 Com mola hidatiforme. A toxemia pode manifestar-se no incio da gestao ou at no puerprio. As vezes surge dias antes do parto, sem nenhuma incidncia anterior. mais freqente no terceiro trimestre da gravidez. Aps iniciada, a toxemia s cessa no parto, porm o bito fetal reduz as reaes da paciente. Etapas da toxemia Pr-eclmpsia Edema _ inchao, que pode ser: Oculto; invisvel, porm percebido pelo aumento excessivo de peso; o ganho de peso de 1 kg por semana ou 2 kg por ms j sinal de alerta; Leve ou discreto atinge ps, mos e face; Moderado; Generalizado = anasarca.

A paciente queixa-se de formigamento, distenso das pernas e incomodo. Proteinria _ presena de protenas na urina: Proteinria normal no adulto = 0,2 g; Proteinria normal na gestante = 0,2 a 0,6 g (durante a gestao normal o aumento de proteinria); Proteinria com desvio para toxemia: At 1 g em 24 horas = leve; De 1 a 5 g em 24 horas = moderada; Acima de 5 g = grave. Hipertenso arterial Se a presso arterial estiver em 13: 9, deve-se ficar alerta e fazer um controle freqente; De 14:9 a 16: 10 = leve (o mdico decide entre o tratamento ambulatorial e a internao); De 16: 10 a 18: 10 = moderada e requer internao; Acima de 18:11 = considerada caso grave. Evoluo do quadro _ surgem sinais e sintomas de eclmpsia iminente: Celebrais: sonolncia, cefalia, tontura, obnubilao; Visuais: distrbios visuais, escurecimento da viso; Respiratrios: dispnia; Gastrintestinais: nuseas, vmitos, dor epigstrica; Renais: oligria, hematria, anria; Possvel hipertermia; Cardacos: taquicardia. Eclmpsia um quadro que se caracteriza por: Edema;

Proteinria; Hipertenso arterial (acima de 18: 11); Crises convulsivas; Coma.

Tratamento Em caso de pr-eclmpsia: Ambulatorial com: Repouso fsico e psquico; Dieta hipossdica, hiperprottica e hipervitamnica (pode beber gua); Medicamentos: sedativo, hipotensor, diurtico. Internao: Para vigilncia desses cuidados ou para interrupo da gravidez, que depende de: condies da me, condies do feto e durao da toxemia; Pode ocorrer bito fetal por insuficincia placentria. Em caso de eclmpsia: Cuidados nas crises convulsivas e no estado de como; Parto normal ou cesariana (mesmo que seja parto prematuro), independentemente de o feto estar vivo ou morto.

Cuidados de enfermagem Orientar a paciente sobre a importncia da assistncia pr-natal, de fazer controle de presso arterial, peso e proteinria e de procurar um mdico ao perceber edema ou outras alteraes; seguir orientaes de repouso, dieta e medicamentos; Proporcionar ambiente adequado ao repouso no caso de pr-eclmpsia; Controlar rigorosamente peso e presso arterial. Observar edema ou outras alteraes; No caso de eclmpsia: Cuidados nas crises convulsivas; Cuidados para paciente em estado de coma; Observar sinais e sintomas eu indiquem complicaes (principalmente referentes respirao, anria e choque) e comunicar ao mdico.

Mola hidatiforme
uma neoplasia benigna do crio, que se transforma numa massa cstica cheia de um lquido claro e viscoso. A mola se assemelha a um cacho de uva, cujas vesculas esto ligadas entre si por um filamento fino. Geralmente no existe feto e esses cistos podem preencher toda a cavidade uterina. O seu crescimento pode invadir a musculatura uterina e transformar-se em coriocarcinoma, que sempre maligno. Sinais e sintomas

Sangramento vaginal; Nuseas e vmitos; Alteraes do estado geral: emagrecimento, palidez, fraqueza; tero grande e mole.

Diagnstico Dosagem do hormnio gonadotrofina corinica e histria clnica; Ultra-sonografia.

Tratamento Confirmado o diagnstico, deve ser realizada imediatamente a curetagem para esvaziar a cavidade uterina. Se confirmado o diagnstico de coriocarcinoma, a critrio mdico pode ser feita histerectomia ou quimioterapia.

Fig. Mola hidatiforme, coriocarcinoma Cuidados de enfermagem Os cuidados de enfermagem so os mesmos para qualquer tipo de curetagem. Entretanto, deve-se dar maior ateno aos seguintes: Orientar a mulher para no engravidar, pelo menos por um ano; Fazer controle de gonadotrofina corinica periodicamente; Dar apoio psicolgico se a paciente se submeter a tratamento quimioterapia.

Parto

Parto a combinao de fenmenos pelos quais o feto, a placenta e as membranas se desprendem e so expulsos do corpo da gestante. O feto pode ser expulso pelas vias genitais (parto espontneo) ou extrado por meios cirrgicos.

Classificao do parto
Segundo a idade gestacional (IG) Parto a termo ou normal: ocorre entre a trigsima stima e a quadragsima segunda semana a partir da ltima menstruao; Parto prematuro: ocorre antes da trigsima stima semana de gestao; Abortamento: anterior vigsima quarta semana e o produto invivel; Parto serotino ou prenhez prolongada: ultrapassa a quadragsima segunda semana (feto hipermaturo). Segundo o procedimento Espontneo: ocorre sem qualquer interferncia; Dirigido: acompanhamento por aes ativas do parteiro durante o seu desenrolar (ex: amniotomia, episiotomia); Introduzido: provocado por medicamentos ou manobras; Cirrgico: ao operatria = cesariana.

Trabalho de parto Sabe-se que a ao de hormnios e a maturidade fetal desencadeiam o incio do trabalho de parto.

Fig. Inervaes do tero

Sinais de trabalho de parto

Descida do tero _ por um abaixamento da cintura h um alvio da presso no abdome superior, acompanhamento do aumento da presso na regio plvica.

Fig. Trabalho de parto normal contraes uterinas Perda do tampo mucoso _ eliminado com pequena quantidade de sangue (perda de rolha, do tampo ou da secreo rsea). Pode aparecer (ser eliminado) de 24 a 48 horas antes do incio do trabalho de parto ou se desprender durante o trabalho de parto. Rompimento das membranas da bolsa amnitica e sada do lquido amnitico: O lquido sai em pequena quantidade ou em jato;

Fig. Expulso na dilatao completa Cor normal: esbranquiada, leitosa com grumos; O rompimento pode ser: espontneo (amniorex) ou arterial (amniotomia). Tenta-se fazer o parto at 24 horas aps o rompimento, a problemas de um rompimento precoce: Infeco, pois no h mais barreira (ser preciso controle freqente de temperatura); Prolapso do cordo, depende do comprimento do cordo e da posio; cordo pode ser esmagado no momento do parto.

O parto seco e mais doloroso um conceito errado difundido entre os leigos quando o rompimento precoce. Contraes uterinas Ocorrem durante a gravidez: curtas e irregulares e menos dolorosas; As contraes se modificam no trabalho de parto por ao do hormnio ocitocina e por aumento da irritabilidade do msculo; Alteraes nas contraes: Freqncia: diminui o intervalo entre as contraes comeam de 20 em 20 minutos, at chegar a intervalos de 4 em 4 ou de 2 em 2 minutos; Durao: aumenta a durao de cada contrao de 10 a 15 segundos at de 45 a 60 segundos;

Intensidade: aumento a intensidade fraca, mdia e forte (na contrao forte, o tero se eleva, endurece, o abdome fica distendido e duro; no afunda ao toque).

Fig. Dilatao e apagamento do colo numa primpara Considera-se que a paciente est em trabalho de parto quando as contraes dolorosas do tero ocorrem de 10 em 10 minutos, repetindo-se durante 1 hora ou mais. A contrao seguida de um perodo de relaxamento. Objetivo do relaxamento Reduzir a tenso e a resistncia dos tecidos. Objetivos da contrao Apagamento completo do canal cervical; Dilatao do colo; abertura do colo; Expulso do feto; Expulso da placenta.

Trabalho de parto falso

As contraes no so regulares, ou so regulares mas diminuem em vez de aumentar; No h dilatao do colo.

Durao do trabalho de parto Pode variar de poucas horas at 24 horas. Em mdia: 12 horas a partir da dilatao; 15 horas para a primpara, pois h mais resistncia da pelve. o feto pode estar em situao, apresentao e posio diferente ao se encaixar na abertura da pelve. Geralmente encontra-se na apresentao ceflica ou na apresentao plvica.

Situao Apresentao Atitude

Posio Vertical ou occipital

Ponto de referencia Lambda Bregma

Linha de orientao Sutura sagital Sutura sagitometpica Linha metpica

Smbolo O B N

Fletida Ceflica

Longitudinal

{
Plvica

Glabela = interclios (nariz)

Defletida

Bregma Frontal Facial Plvica

Mento Crista sacrococcge a Acrmio

Linha facial Sulco interglteo Dorso

M S A

Fig. Situao, apresentao e posio do feto: a) situao longitudinal; apresentao ceflica; vertical; occipito-esquerda-anterior (OEA); b) situao longitudinal; apresentao ceflica; vertical; oocipito-direita-anterior (ODA); c) situao longitudinal; apresentao ceflica; vertical; oocipito-direitaposterior (ODP); d) situao longitudinal; apresentao ceflica; frontal; naso-direita-anterior (NDA); e) situao longitudinal; apresentao plvica (pelvipodlica); sacro-diretaposterior (SDP); f) situao longitudinal; apresentao plvica incompleta (modo de ndegas); sacro-direita-posterior (SDP); g) situao oblqua; h) situao transversa; apresentao crnica; acrmio-esquerda-anterior (AEA); i) situao transversa; acrmio-esquerda-anterior (AEA).

Fig. Crnio fetal

Perodos do trabalho de parto

O parto dividido em trs perodos ou etapas: Dilatao do colo; Expulso do feto; Dequitao da placenta. Estudaremos a seguir cada uma dessas etapas em um parto ceflico (apresentao ceflica).

Dilatao (1 perodo)
Inicia-se com as primeiras contraes regulares e dolorosas, e termina com a dilatao completa do colo. Nesse perodo forma-se o canal do parto pela continuidade entre a cavidade.

Ocorrncias Apagamento completo do canal cervical (diminui em espessura) O apagamento gradual; Quando mais apagado, mais fino o colo. Dilatao (abertura) do colo Varia de 1 a 10 cm; Avaliada pelo toque vaginal ou retal Com 8 cm, levar a parturiente para o centro obsttrico; Possui duas fases: dilatao lenta (at 4 cm) e rpida (de 4 a 10 cm); Durao de 8 a 12 horas.

Fig. Toque vaginal

Fig. Toque renal para saber a altura da apresentao e a quantidade de apagamento e dilatao do colo. Assistncia de enfermagem Se necessrio, romper bolsa das guas artificialmente (quando ela no se romper espontaneamente); Administrar analgsicos, antiespasmdicos e ocitocina, se necessrio.

Expulso (2 perodo)
O chamado perodo de expulso inicia-se com a dilatao completa do colo e termina com a sada total do feto. Esse perodo dura de alguns minutos a 1 hora. Nele ocorre o nascimento da criana. Ocorrncias Insinuao e descida do feto (o feto se encaixa, desce na abertura da pelve e comea a aparecer na vulva durante as contraes). Anestesia local (ou locorregional) Para alvio da dor; No detm o trabalho de parto; Pode ser tambm anestesia raquidiana ou peridural. Episiotomia _ inciso no perneo para ampliar o canal do parto, como objetivo de evitar dilacerao do perneo e leso do feto.

Fig. Insinuao e descida do feto

Fig. Encaixamento, flutuao e acomodao do feto Desprendimento da cabea _ acompanhado de movimentos de rotao interna e externa, pode ser espontneo, a frceps, a vcuo ou por extrao, ou por manobras do obstetra. Desobstruo das vias areas _ feita antes da primeira inspirao, para evitar que o recm-nascido aspire muco, sangue ou lquido amnitico. Desprendimento do corpo _ aps a sada de um ombro, o restante do feto desliza, saindo rapidamente. Pinamento e seco do cordo umbilical.

Assistncia de enfermagem Anotar hora de nascimento e sexo da criana;

Colocar pulseira de identificados no recm-nascido (pode ser colocada posteriormente na sala de reanimao); Envolver o recm-nascido no campo estril e lev-lo para a sala de reanimao.

Dequitao (3 perodo)
Localiza-se imediatamente aps o nascimento do beb e termina quando a placenta expulsa. A durao de 5 a 15 minutos aps a sada do recmnascido. Nesse perodo ocorre a expulso dos anexos do ovo.

Fig. O secundamento normal Ocorrncias A placenta se descola e expulsa pelas contraes uterinas (no dolorosas); junto com a placenta sem o cordo umbilical e as membranas crio e as que formam a bolsa amnitica. Assistncia de enfermagem A paciente deve ser orientada sobre os sinais e sintomas do parto, bem como sobre as caractersticas das contraes uterinas no trabalho de parto, para dirigir-se ao hospital.

Perodo da dilatao

Ao chegar ao hospital a gestante recebida na sala de admisso. Verifica-se se a gestante est em trabalho de parto ou se uma situao especial que exige internao hospitalar. O mdico (ou enfermeira obstetriz) realiza o toque (para verificar o apagamento e a dilatao do colo do tero e a posio do feto), o exame obsttrico, a anamnese (histrico da gravidez contado pela paciente) e ainda outros procedimentos necessrios. Material necessrio Luva esterilizada; Lubrificante; Antissptico (antissepsia da vulva); Fica mtrica; Estetoscpio de Pinard ou aparelho sonar; Termmetro e aparelho para medir a presso arterial; Lenol ou forro de papel para forrar a mesa de exames; Lenol para cobrir a paciente. Assistncia de enfermagem Pedir gestante para esvaziar a bexiga; Pesar e verificar os sinais vitais; Auxiliar a gestante a subir e a descer da mesa de exames, coloc-la em decbito dorsal sem roupa da cintura para baixo, cobrindo-a com lenol e dando apoio fsico para evitar queda da prpria altura; Evitar queda da prpria altura; Auxiliar o mdico durante o exame.

Sendo comprovado o trabalho de parto ou situao especial (bito fetal, sofrimento fetal, etc.). a parturiente ser admitida para internao. Aps ser admitida no hospital, a gestante ser preparada para o parto normal ou cirrgico, como indicado. Esse preparo pode ocorrer na sala de pr-parto ou no prprio quarto ou enfermaria da paciente e consiste em: Orientar as parturientes, em especial as primparas, incentivando-as a controlar a freqncia de suas contraes no primeiro estgio ou estgio de dilatao, informando que as contraes ocorrem regularmente a intervalos de 5 a 10 minutos e tem curta durao (20 segundos) e , quando o trabalho de parto se torna mais ativo, ocorrem intervalos de 2 a 5 minutos, com maior intensidade e durao de 30 a 40 segundos; Tricotomia (regio suprapbica, pbica, raiz das coxas, perneo e regio perianal); Enteroclisma (caso prescrito); Banho de chuveiro (se possvel); Vestir camisola hospitalar; Controle de sinais vitais com nfase na presso arterial a cada 2 horas ou menos se indicado; Orientar a parturiente a urinar a cada 3 horas a bexiga cheia inibir as contraes e interferir na descida do feto; Oferecer apoio psicolgico, pois parturiente pode sentir-se incapaz de suportar as dores das contraes e descontrolar-se; Quando ocorrerem as contraes, orientar a paciente a respirar de maneira rpida e superficial (como cachorrinho cansado) e , no perodo

de relaxamento, lenta e profundamente (sem forar, com a boca entreaberta); Procurar manter a posio de Sims sempre que possvel, pois facilita a rotao anterior da cabea do feto, evita a presso contnua do tero grvido sobre a veia cava inferior e promove o relaxamento entre as contraes; Cuidar da higiene e do conforto da paciente, pois esta pode evacuar no leito; Observar nuseas e vmitos; Caso em venclise, controlar o gotejamento do soro; Administrar medicamentos prescritos.

Introduo do trabalho de parto

Durante esse perodo, o parto pode ser induzido atravs do hormnio ocitocina sinttico (nomes comerciais: Syntocinon, Pintocin e outros) que, administrado por via endovenosa (juntamente com o soro), tem por finalidade levar o tero a contraes curtas e regulares para que ocorra o apagamento e a dilatao do colo uterino. importante fazer o controle de gotejamento do soro, pois a ocitocina em excesso pode levar rotura uterina. Indicaes Hipermaturidade; Me diabtica; Toxemia; Inrcia uterina; Bolsa rota h mais de 24 horas. Contra-indicaes Cesariana anterior; Partos mltiplos; Sofrimento fetal; Hiperdistenso do tero; Cuidados de enfermagem Controlar cuidadosamente os sinais vitais e as contraes uterinas; Controlar o gotejamento do soro com ocitocina; Auxiliar o mdico ou o obstetra que vai fazer o constante controle dos batimentos cardiofetais e da dilatao do colo; Auxiliar na montagem e observao da monitorao das contraes uterinas, caso seja preciso (se as contraes uterinas forem muito intensas e prolongadas podem produzir: tetania uterina, rotura uterina, deslocamento prematuro da placenta e hipxia fetal).

A equipe de enfermagem deve se compreensiva, proporcionando ambiente repousante e de bem-estar, tentando diminuir a ansiedade da paciente e obter sua colaborao. Os outros dois perodos ocorrem na sala de parto; portanto, antes da chegada d paciente deve-se montar a sala do centro obsttrico. Material no-estril necessrio Mesa operatria com perneira;

Foco de luz (fixo e mvel); Mesas acessrias; Hamper; Armrios com material de centro obsttrico; Aparelho de presso arterial; Aspirador (para aspirar o lquido amnitico); Bandeja (onde ser colocada a placenta). Material estril necessrio 1 pacote de parto (4 campos e 1avental); Gases e compressas; Luvas estreis; Seringa de 20 ml e agulha; Bisturi e lmina; 1 caixa de parto normal; Soluo antissptica; Fios de sutura; Anestsico para episiotomia (xilocaina a 2% sem adrenalina); Ampolas de ocitcito para quando for preciso (Syntocinon e Ergotrate); Caso seja preciso: frceps e material adicional; Um campo esterilizado e aquecido para receber o recm-nascido.

Perodo de expulso Cuidados de enfermagem Transportar a paciente at a sala de parto; Deit-la na mesa do parto e coloc-la em posio ginecolgica; Auxiliar o cirurgio a se paramentar; Ligar o foco de luz e posicion-lo; Abrir pacotes e caixas e oferecer o material ao cirurgio, Respeitando as tcnicas asspticas; Auxiliar na anestesia rqui ou peridural, quando utilizadas, oferecendo material e segurando a paciente; Oferecer soluo antissptica e campos cirrgicos; Auxiliar na anestesia locorregional e na episiotomia, oferecendo o material necessrio; Solicitar a cooperao da parturiente, orientando-a para: Fazer foras para baixo com todos os msculos do abdome quando vier a contrao e descansar quando cessar a contrao (dor); Inspirar profundamente antes da contrao (ao sentir que ela est chegando); Durante as contraes, respirar como cachorrinho cansado (ao mesmo tempo em que faz fora para baixo); Aps a contrao, respirar lenta e profundamente; Quando a cabea do recm-nascido se desprender, pedir para a parturiente parar de fazer fora e respirar normalmente; obstetra far o resto; Observar a hora do nascimento e o sexo da criana, informando a me sobre o nascimento; Auxiliar no pinamento e na seco do cordo umbilical;

se for rotina do hospital, colocar a pulseira de identificao; Envolver o recm-nascido em campo esterilizado e lev-lo sala de reanimao.

Perodo de dequitao Cuidados de enfermagem Solicitar me para fazer fora para baixo (o mdico pode fazer presso sobre o tero, comprimindo o abdome, para auxiliar a expulso dos anexos); Receber os anexos expulsos numa bandeja; Se for rotina, colher amostra de sangue da placenta e em seguida a me para tipagem sangnea; Auxiliar o cirurgio na episiotomia; Verificar a presso arterial; Administrar ocitcito, conforme pedido mdico, por via intramuscular ou endovenosa (esse medicamento contra-indicado para pacientes hipertensas; tem por finalidade promover a contrao uterina, evitando assim hemorragia); Retirar os campos cirrgicos; Proceder antissepsia da vulva e do perneo; Colocar forro esterilizado no perneo; Transportar a paciente para a maca e lev-la ao quarto.

Fig. Retrao do tero aps o parto

Frceps
Extrao artificial atravs de instrumental que faz a preenso da cabea do feto para desprend-lo das vias genitais. Indicaes Parto prolongado com piora das condies fetais ou maternas; Prolapso do cordo; Fetal; Requisitos Parturiente anestesiada; Colo completamente dilatado; Bolsa rota; Cabea fetal insinuada; Bexiga esvaziada. Riscos Leses fetais; Laceraes maternas. Tipos Frceps alto (contra-indicado);

Frceps mdio; Frceps baixo (a cabaa deve estar no assoalho plvico).

Cesariana
Trata-se de internao cirrgica que possibilita a retirado do feto aps a abertura do tero. Indicaes Bacias estreitas (antes do incio ou aps o insucesso do trabalho de parto); Apresentaes anmalas: plvica, de espdua; Distocia dinmica: a dilatao no progride; Sofrimento fetal (observado pela arritmia do foco e pela cor do lquido amnitico); Patologias maternas: diabetes, cardiopatia., incompatibilidades sanguneas. Etapas Inciso abdominal; Inciso uterina; Extrao do feto; Dequitao manual; Sutura. Contra-indicaes _ as contra-indicaes esto vinculadas ao risco de infeco e peritonite: Quando o feto est morto; Quando h infeco no canal de parto.

Procedimentos referentes bolsa das guas

Durante o perodo de dilatao, em qualquer local onde estiver sendo atendida, a paciente pode ser submetida aos seguintes procedimentos: Amniotomia; Amnioscopia; Amniocentese. Com exceo da amniotomia, esses procedimentos so realizados somente pelo mdico. Amniotomia Ruptura artificial da bolsa das guas, feita pelo mdico ou parteira, por via vaginal, utilizando-se uma pina comum ou estilete especial (pina de Herff). Rompidas as membranas, deve sair o lquido amniotomia, de cor brilhante ou aspecto leitoso. Faz-se amniotomia quando a ruptura da bolsa das guas no ocorre espontaneamente. Material utilizado Pina estril; Antissptico;

Comadre ou lenol; Luva estril.

Antes de proceder manobra, a paciente colocada na comadre ou no lenol bem dobrado, os quais tem a finalidade de receber o lquido amnitico, e submetida a antissepsia do perneo. Amnioscopia Exame realizado introduzindo-se pela vagina um aparelho, o amnioscpio, para visualizar a bolsa das guas e assim verificar o aspecto do lquido amnitico. Material utilizado Luva esterilizada; Antissptico; Amnioscpio; Foco de luz.

Antes da introduo do amnioscpio feita a antissepsia do perneo. Amniocentese Puno da bolsa das guas com retirada do lquido amnitico atravs da parede abdominal para exame de laboratrio e verificao de seu aspecto. Material utilizado Tubo estril; Gaze; Seringa 20 ml; Agulha; Luva esterilizada; Material para anestesia local e para antissepsia (pina, gaze e antissptico) da regio abdominal.

Coloca-se a paciente em decbito dorsal e faz-se a antissepsia da regio abdominal a ser puncionada. A amnioscopia e a amniocentese podem ajudar no diagnstico do tempo da gravidez (hipermaturidade) e das condies do feto (sofrimento fetal). Alm de auxiliar o mdico e providenciar o material a ser utilizado em cada manobra, a enfermagem deve dar apoio gestante, prestando-lhe esclarecimentos e permanecendo a seu lado durante o procedimento.

Reanimao do recm-nascido
O nascimento d incio respirao area e circulao cardaca, com interrupo da respirao placentria e trmino da circulao umbilical. So necessrios procedimentos que auxiliam o recm-nascido na transio da vida fetal para a vida independente neonatal. As alteraes fisiolgicas que ocorrem

so relacionadas primariamente expanso pulmonar e ao trmino do shunt direito-esquerdo normalmente presente na circulao fetal. Nos primeiros movimentos respiratrios do recm-nascido, ocorrem essas alteraes, resultando na elevao da presso parcial de oxignio em nvel alveolar e na circulao arterial. Os procedimentos a serem adotados tm por objetivo reverter imediatamente a hipoxemia, a hipercapnia e as alteraes circulatrias presentes na anoxia perinatal, a fim de que sejam evitados danos irreversveis ao sistema nervoso central e demais rgos, por meio de: Manuteno da temperatura corprea _ atravs da reduo da perda de calor que ocorre no perodo ps-parto imediato, para diminuir o consumo de oxignio e gasto excessivo das reservas de energia; Desobstruo das vias areas superiores _ a fim de que haja adequada expanso de energia; Oxigenao _ fonte de oxignio com vlvula redutora de presso; Restabelecimento das condies circulatrias; Procedimentos de rotina na sala de parto. A equipe que presta assistncia me e ao recm-nascido na sala de parto dever ser integrada pelos seguintes elementos: enfermeira, auxiliares de enfermagem, obstetra, anestesista e neonatologista, devendo todos os que entram em contato direto com o recm-nascido estar paramentados com avental, mascara, gorro, pro - ps e luvas esterilizadas. muito importante que a sala destinada reanimao seja prxima ou mesmo lado da sala de parto e provida de ar-condicionado, bero com lmpada de cor radiante, campos aquecidos e colches trmicos, pois o resfriamento do RN aumenta o consumo de O de cerca de trs vezes o nvel basal e o RN perde 4C, na temperatura cutnea em 5 minutos e 2 C na temperatura corprea em 20 minutos, quando exposto a temperatura ambiente 25C. Todo material utilizado na reanimao do RN deve ser rigorosamente esterilizado, sendo obrigatrio a verificao de seu funcionamento antes do incio de cada parto. Material da sala de reanimao: Bero aquecido calor radiante, com campos esterilizados e aquecidos, foco de luz; Aspirador eltrico, sondas de aspirao n 6, 8 e 10; Ressuscitador (Kreisselman, Takaoka, Wisap); Balo auto-insuflvel (Ambu); Mascara para RN de diferentes tamanhos, para RN de termo e prematuros; Fonte de O com dispositivos para umidificao e aquecimento do fluxmetro; Eletrodos e monitores para freqncia cardaca; Laringoscpio com lminas 0 (RN pr-termo) e 1 (RN de termo); Cnulas traqueais n2,5/3,0 (RN pr-termo) e n3,5/4,0 (RN de termo); Intermedirios para conexo da cnula endotraqueal mscara e/ou fonte O; Material para cateterizao (caixa de pequena cirurgia, cateter umbilical, luvas estreis, campo oftlmico);

Medicamento j preparados adrenalina, bicarbonato de Na a 3%, 8,4% e 10%,gluconato de Ca a 10%, sulfato de atropina, Naloxone, dopamina, isoproterenol, dobutamina, albumina a 20%, soro fisiolgico puro 50 ml na bureta, soro glicosado a 5% e a 10%- ampolas de 10 ml ou 50 ml na bureta, gua destilada para diluir as drogas, heparina (liquemine). Seringas 1-3-5-10 e 20 ml, buretas, agulhas 20 x 6, 20 x 7 e 20 x 8, butterflies n 23 e 25, gelco 24, tubos para coleta de amostras de sangue; Material para laqueadura - Cordclamp, ou pina Kocker, ltex e tesoura; Soluo antissptica lcool etlico a 70% ou clorexidina a 0,5%; Soluo de nitrato de prata a 1 % - preparao diria em frasco escuro.

Assim que o obstetra procede ao clampeamento do cordo umbilical, o RN recebido pelo pediatra envolto em campos estreis e pr-aquecidos e colocado sob calor radiante. Na seqncia, deve-se: Secar toda a superfcie corprea do RN; Aspirar a boca e, em seguida, as narinas com presso negativa mxima de 20 mm de HG em movimentos rpidos e delicados. Com um minuto de vida, deve-se avaliar a vitalidade atravs do Boletim de Apgar, caso no seja obtida a nota 8, continuar avaliando a cada 5 minutos. Boletim de Apgar Sinal 0 1
< 100/min irregular/choro fraco alguma flexo de Extremidades algum movimento ou careta rseo,extremidades cianticas

2
>100/mim choro forte bem fletido, movimentao Ativa choro ou tosse

Freqncia cardaca ausente Esforo respiratrio ausente Tnus muscular flacidez

Irritabilidade reflexa nenhum resposta (cateter nasal Estimulo plantar) Cor cianose/palidez

inteiramente rosado

Prova de Apgar (USA) COTAO DE 0 A 10 Corao Respirao Tono 012 012 012 012 012 012

Reflexo Colorao Total

012 012 012

012 012 012

1 minuto 5 minutos Os RN com notas inferiores a 7 no primeiro minuto so considerados anoxiados

RECEM-NASCIDO Normal Anoxia moderada Anoxia grave

APGAR 7 a 10 3a6 0a2

Laquear o cordo umbilical a uma distancia de 2 cm do anel umbilical, utilizando um antissptico apropriado (clorexidina a 0,5 % ou lcool etlico a 70%). Observar sempre a presena de duas artrias e uma veia; Instilar uma gota de nitrato de prata a 1 % em cada olho e duas gotas na vagina como objetivo de prevenir a oftalmia e vaginite gonoccica (Crede); Realizar um exame fsico simplificado peso, estatura, permetros ceflico, torcico e abdominal; Proceder a identificao atravs impresso digital me e das impresses digital e plantar do RN ( estatuto da criana e do adolescente, artigo 10 e 229),alem da pulseira colocada na me e no RN (nome da me, data e hora do nascimento e sexo); Pesar e examinar a placenta, colher uma amostra de sangue da me e do cordo pra tipagem e reao sorolgica para sfilis; Mostrar o RH para me, que poder aconcheg-lo e amament-lo, se sua condio clinica permitir e se a temperatura ambiente for adequada; Encaminhar o RN, envolto em campos aquecidos ou em incubadora de transporte, at a unidade neonatal para os demais cuidados. Assistncia de enfermagem na unidade neonatal

No berrio o recm-nascido recebido pela enfermagem, que confere se os impressos que o acompanham esto devidamente preenchidos (hora do parto, tipo de parto, condies de nascimento), verificando se a pulseira de identificao, sexo e registro esto iguais aos dados de seu pronturio. Em seguida, deve-se: Observar as condies gerais do RN;

Proceder pesagem forrar a balana com papel toalha, colocar o RN completamente despido e registrar o peso; Administrar vitamina K no tero mdio lateral da coxa; Realizar lavagem gstrica, quando indicado (em caso de cesariana com finalidade de remover lquido meconial ou sangue, prevenindo vmitos ou irritao gstrica) e coloc-lo em bero aquecido s com fraldas; Manter constante observao s reaes do RN nestas primeiras horas de vida (tipo de respirao, colorao da pele, aspecto do colo umbilical e eliminaes); Elaborar uma anotao detalhada contendo a hora da admisso, condies, peso e temperatura do RN e procedimentos realizados; Com seis horas de vida realizado pelo pediatra um minucioso exame fsico no RN, dado o primeiro banho e oferecida chuquinha com gua e glicose.

Puerprio
Puerprio, ps-parto ou sobreparto o perodo que vai do termino do parto (isto , aps a dequitao) at a volta do organismo materno s condies prgravdicas. tambm chamado popularmente de dieta ou resguardo. A durao do puerprio em mdia de 6 a 8 semanas (1 ms e meio e 2 meses ou 45 a 60 dias). Atualmente considera-se puerprio o perodo de 45 dias aps o parto. Durante esse perodo o organismo materno, que sofreu as modificaes da gestao, retorna as condies anteriores. As maiores modificaes puerperais ocorrem na puerprio imediato, com a paciente ainda na maternidade. o perodo de maior risco para a paciente. O puerprio deve receber a mesma ateno dedicada ao pr-natal e ao parto. A freqncia de complicaes durante esse perodo maior que a do segundo trimestre de gestao, e a paciente necessita de orientao quando amamentao, cuidados com o beb e anticoncepo. Observa-se que poucas mulheres, mesmo entre as mais assduas ao pr-natal, retornam para a reviso no puerprio. Uma das razes desse comportamento a dificuldade de deslocamento da me at o hospital carregando a criana consigo. Outra a tendncia materna de valorizar os cuidados com o filho em detrimento de suas prprias necessidades. Convm sempre alertar a me sobre a importncia da reviso puerperal aps a alta hospitalar. A assistncia ao puerprio tem como finalidade prevenir complicaes e assegurar a lactao normal

Perodo logo aps a dequitao

Tambm chamado puerprio imediato ou de quarto perodo do parto, ocorre na sala de recuperao. O nascimento estressante para a me, de modo que preciso vigi-la durante a primeira hora ps-parto. Cuidados de enfermagem Controlar o sangramento vaginal (pode ocorrer hemorragia).

Palpar o fundo do tero e verificar se est firme, contrado; esse controle importante, pois o tero contrado mantm os vasos sanguneos contrados, evitando hemorragia; se necessrio, estimular a contrao com massagem uterina ou administrao de ocitcito. Controlar os sinais vitais: Presso arterial baixa pode indicar hemorragias e presso arterial alta pode indicar toxemia; Pulso bradicrdico estado normal (a presso arterial se normaliza nos cinco primeiros dias do puerprio); pulso taquicrdico e fino pode indicar hemorragia; Temperatura elevada pode indicar infeco. Observar se a paciente tem calafrios e tranqiliz-la sobre a normalidade desse fato comum ocorrem 15 a 20 minutos aps a dequitao, durante 5 a 15 minutos. Causas supostas: Rpido resfriamento do corpo; Estafa muscular; Modificaes circulares; Nervosismo; Rpida perda de peso. Oferecer lquidos, se no houver nuseas.

Modificaes no puerprio e cuidados de enfermagem tero

Aspecto _ o tero deve estar firme, duro, no doloroso palpao e contrado (a contrao uterina evita hemorragias). Involuo uterina _ logo aps o parto, o tero mede de 15 a 20 cm e diminui 1 cm por dia at atingir seu tamanho normal. A freqncia normal de reduo do fundo do tero no pode ser estabelecida com exatido, uma vez que existe uma grande variao, dentro de padres normais, de pessoa para pessoa. No dcimo dia, o tero geralmente no palpvel acima da snfise pubiana. Por volta do dcimo segundo ao dcimo quarto dia, ele se torna novamente plvico. Paralelamente, o segmento inferior desaparece, o colo se fecha, ao mesmo tempo em que retorna sua forma e comprimento. Por volta de um ms depois, o tero ainda permanecer um pouco arredondado e pesado; somente aps o retorno da menstruao que seus contornos e forma voltam normalidade. A involuo mais lenta nas multparas. Antes de se medir a altura uterina com fita mtrica, a paciente deve estar com a bexiga vazia (bexiga cheia eleva o tero). Lquios _ secrees que saem da vagina durante o puerprio (placenta, sangramento, clulas descamadas): A quantidade mdia eliminada de 250 a 300 ml por dia na primeira semana; Possuem odor prprio, caracterstico; Segundo a cor, so classificados em quatro tipos: Rubra: vermelho vivo, do segundo ao terceiro dia;

Fcsia: vermelho escuro, do terceiro ao quarto dia; Flava: amarelado, do quinto ao dcimo dia; Alba: esbranquiado, do dcimo dia em diante; Complicaes dos lquios: Sada abundante (hemorragia); Parada repentina; Infeco: cor amarela purulenta; odor ftido;

Fig. Nveis de involuo uterina no ps-parto A regenerao do endomtrio ocorre depois de 6 a 8 semanas; lquios podem estar presentes at quarenta dias aps o parto, em casos raros.

A mulher deve ficar meia hora por dia em decbito ventral para ajudar o tero a voltar posio normal. Retorno da menstruao Mdia: Dois meses aps o parto para a mulher que no amamenta; Quatro meses aps o parto para a mulher que amamenta; Depende de quando cessa a ao da prolactina (hormnio); O primeiro fluxo mais abundante.

Vagina, vulva e perneo

Voltam ao estado normal (estavam hipotnicos, ou seja, relaxados e distendidos) e a vagina diminui de tamanho. Cuidados dirios com o perneo

Avaliar condies da episiotomia: presena de hematoma (indica hemorragia) e presena de pus (indica infeco); Higiene e curativo: Banho dirio: primeiro dia no leito; segundo dia, no chuveiro; Higiene intima duas vezes ao dia; Manter local limpo e seco; Usar papel higinico macio s aps terceiro dia; antes, enxugar-se com toalha; Fazer higiene sempre que evacuar; Usar absorvente limpo, fixo, evitando que escorregue para frente e para traz, possibilitando a transferncia de microorganismo do nus para a vagina, e trocar sempre; Usar comadre e vasos limpos; Curativos: passar antissptico. Objetivo principal _ prevenir infeco.

Pele Peso Logo aps o parto h perda de 6 kg; Diminui gradativamente (2 a 3kg na primeira semana, correspondente a lquios, leite, urina). Desaparece a pigmentao; As estrias regridem; As varizes regridem.

Sistema digestrio Constipao _ causas: Flacidez dos msculos abdominais e perineais; Episiotomia (dor); Hemorridas (dor).

Podem surgir hemorridas durante a gravidez, ou, se elas j existiam anteriormente, tornam-se edemaciadas com o esforo do parto. So muitos dolorosas nos primeiros dias do puerprio, mas diminuem gradativamente em tamanho e causam menor desconforto quando a circulao melhora. As hemorridas que surgem antes da gravidez regridem no puerprio, e as que surgem durante a gravidez em geral desaparecem completamente. Conduta: Lquidos; Dieta adequada; Cuidados com hemorridas; Deambulao com precoce; Laxantes e lavagens (se necessrio). Aparelho urinrio

Pode surgir dificuldade para urinar, causada por: Edema de uretra ou fstula; Dor na regio; Perda do tnus vesical; Anestesia. Conduta: Higiene ntima com gua morna; Abrir torneira com rudo de gua audvel para a paciente; Bolsa de gua quente s com prescrio mdica; Sonda vesical de alvio (se necessrio e conforme pedido mdico). Usar todos os mtodos de estimulao antes da sondagem vesical.

Importante Bexiga distendida predispe infeco e demora mais a voltar ao estado normal. Aparelho circulatrio Nas primeiras duas semanas o volume do sangue volta ao normal. A hemoglobina (Hb) e o hematcito (Ht) esto baixos nas primeiras 48 horas aps o parto e entre o quinto e o dcimo segundo dia voltam ao normal. Deambular precocemente para facilitar boa circulao e evitar edema e risco de trombose nos membros inferiores. Proceder movimentao ativa desses membros no leito. Estado emocional H um perodo de excitao seguido de outro, de desapontamento (melancolia da maternidade), com vontade de chorar sem motivo aparente, que geralmente passa no terceiro dia. Ser atencioso, mostrar segurana. Controle dos sinais vitais Pulso normal (bradicrdico) _ causas: Eliminao de lquidos; Estado emocional; Decbito dorsal/repouso. Taquicardia _ causas: Hemorragia; Infeco; Choque. Presso arterial _ abaixa com o parto e volta ao normal nos cinco primeiros dias. Temperaturas

 Dieta

Hipertermia nas primeiras 24 horas aps o parto (at 38C a temperatura considerada normal); Segundo dia: 37 a 37,2C; Terceiro ou quarto dia: a temperatura aumenta 38C; duas teorias tentam explicar esse fenmeno: febre do leite (apojadura) e aumento de presena de germes na vagina no terceiro dia aps o parto; Se a temperatura for maior que 38C, indica infeco puerperal. Respirao _ passa de costal para abdominal.

Balanceada; Rica em protenas, vitaminas, minerais e calorias; Com ingesto de lquidos; Inicialmente lquida (ir mudando gradativamente); No h restrio alimentar.

Exerccios e deambulao precoce Deambular a partir do segundo dia ps-parto com a finalidade de: Prevenir complicaes (trombose); Fortalecer musculatura uterina e abdominal; Evitar constipao, acmulo de gases e acmulo de secreo pulmonar; Auxiliar a drenagem de lquios (sentar tambm ajuda).

Relaes sexuais S devem ser retornadas um ms aps o parto, para evitar traumatismos e hemorragias na vagina.

Orientar retorno mdico Reviso puerperal depois de 30 45 dias (no Maximo 60 dias). Sono comum a fadiga acompanhar o perodo ps-parto. A ultima semana de gravidez fsica e emocionalmente cansativo, e o parto quase sempre exaustivo. O repouso essencial para a sade fsica e mental da me. Lidar com as alegrias e solicitaes de um novo beb na famlia pode ser quase impossvel para a me cansada. O sono pode ser perturbado por: Dor; Hemorrida; Episiotomia; Excesso de visitas e telefonemas; Mamas ingurgitadas; Complicaes A conduta a ser adotada : Observar a paciente com insnia;

 Beb

Corrigir as causas.

Com relao ao beb: Deixar a me observar a criana; Esclarecer dvidas da me; Orientar a me quando aos cuidados com o recm-nascido.

Mamas Sobre este assusto, ver item mamas e aleitamento materno. Orientaes sobre planejamento familiar e mtodos anticoncepcionais Importante orientar a paciente sobre estes assuntos. Principais anotaes Lquios: cheiro, cor, quantidade; Eliminaes (fezes, urinas); Sinais vitais; Aspecto da episiotomia; Dor; Medida do tero (altura uterina); Peso.

Mamas e aleitamento materno

Anatomia e fisiologia dos seios
Alvolos mamrios _ semelhantes a bagos de uvas, bem pequenos. No peito existem centenas desses bagos distribudos pelos 18 a 20 cachos de uva. A eles chegam, atravs do sangue, substncias nutritivas que so transformadas em leite, medida que a criana suga. Canalculos _ canais muito finos que transportam o leite dos alvolos para os canais. Canal galactforo _ transporta o leite dos canalculos at os seios galactforos. Ampolas galactforas ou seios galactforos _ depsitos de leite que se encontram sob a arola, onde fica guardado o leite que produzido. Mamilo ou bico do peito _ por onde o leite sai. Arola mamaria _ parte marrom ao redor do mamilo.

Fisiologia da glndula mamria Durante a gravidez as glndulas mamrias se preparam para lactar pela ao dos hormnios estrognio, progesterona e prolactina. A prolactina produzida em quantidades cada vez maiores durante a gravidez.

No parto ocorre ao do hormnio ocitocina sobre o tero e sobre as mamas. Aps o parto, pela expulso da placenta, cessa a ao do estrognio e da progesterona e ocorre a liberao das funes da prolactina na lactao, atuando livremente na produo de leite. Ao sugar, o recm-nascido estimula as terminaes nervosas do mamilo, quem enviam ordem ao crebro para que liberem ocitocina e prolactina.

Contrao uterina Ocitocina

{ {

reflexo da descida do leite

Suco

{
Prolactina Reflexo da produo do leite Inibe FSH e LH

Assim, a produo e a descida do leite so um reflexo da suco: quando mais o beb suga, maiores so a produo e a descida. Os alvolos das glndulas mamrias se contraem, levando o leite para os canalculos e destes para os galactforos, onde so armazenados. Depois, com a contrao dos msculos do seio, o leite verte dos seios galactforos, atravs dos mamilos. Os alvolos produzem leite usando substancias nutritivas presentes no sangue da me. Por isso importante que a nutriz tenha uma boa alimentao. Algumas substancias nocivas, como nicotina (do cigarro) e lcool, presentes no sangue a me, tambm entram na composio do leite. Os anticorpos da me tambm so utilizados na formao do leite. O hormnio prolactina, que atua no reflexo da produo do leite no interior dos alvolos, tambm inibe a ao dos hormnios FHS e LH, impedindo que ocorra a ovulao durante a amamentao. Porm, sua ao inibidora tem tempo indeterminado, varivel de mulher para mulher. Colostro _ leite de cor amarelada que se forma durante a gestao e eliminado at o 2 ou 5 dia aps o parto. O colostro rico em anticorpos, protenas e gordura, alem de outros nutrientes. Apojadura _ tambm denominada descida ou subida do leite, ocorre geralmente do segundo ou quarto dia de puerprio. As glndulas mamrias se tornam congestionadas pelo aumento da quantidade de leite produzido. A partir da, o leite materno ser de cor branca, mais fluido e adocicado. Geralmente, a apojadura dura trs ou quatro dias e acompanhada de hipertermia. Ao iniciar a produo do leite branco, ficando assim dolorosas e ingurgitadas em vez de flcidas.

Amamentao itens importantes

No incio da mamada surge o leite aguado e aps uns dois minutos aparece o leite branco. No h leite fraco, a diferena de cor deve-se diferena de composio do leite.

Se a quantidade de leite produzida maior do que a necessidade da criana, deve-se esvaziar o seio para que no haja acmulo de leite, pela ordenha manual ou ordenha mecnica (bomba manual). Horrio Quando a criana tem fome; Pelo tempo que quiser o beb; No berrio: Primeira mamada aps seis horas (conforme prescrio mdica); A cada trs ou quatro horas. Posio Da me: Cmoda; Nos primeiros dias, deitada (a presena de episiotomia dificulta a me a ficar sentada); Sentada confortavelmente. Da criana: Tronco um pouco elevado (nunca inclinado para trs) Para no dificultar a deglutio e evitar que o beb aspire leite. Importante Introduzir na boca do beb todo o mamilo e toda ou quase toda a arola (dependendo do tamanho da arola); Introduzindo na boca do beb apenas o mamilo sujeito a fissura (ou rachaduras) e ao no-esvaziamento completo do seio (o que pode levar ao ingurgitamento); Desencostar o nariz da criana do seio para que ela possa respirar normalmente e evitar que degluta ar pela boca e tenha clicas; Verificar antes da mamada se a arola esta macia: o acmulo do leite nos depsitos sob a arola pode torn-la endurecida, distendida e plana, e o recm-nascido no consegue sugar.

Fig. Na amamentao ao seio, a lngua empurra o mamilo para cima e para adiante para agarr-lo (esquerda); as gengivas comprimem a arola e a lngua move-se para trs, criando uma presso negativa para a suco (direita). Os lbios permanecem achatados contra a arola. Os msculos das bochechas ajudam. Alternar os dois seios Deve-se iniciar a mamada pelo ltimo seio da mamada anterior, para que o beb possa sugar o resto da gordura dessa mama (a gordura fornece calorias para o beb); Aps esvaziar um seio, passar para o outro. Durao _ em mdia, de dez a quinze minutos para cada seio. Higiene da me Banho dirio; Lavar as mos antes das mamadas; Limpar os mamilos com gua estril antes das mamadas; Usar suti adequado, no apertado, e troc-lo diariamente. Repousar bastante _ sono noturno de no mnimo oito horas. Dieta rica com ingesto de lquido para ajudar na formao do leite. Evitar fumo e lcool, pois passam ao beb atravs do leite. Somente tomar medicamentos com prescrio mdica. Colocar para regurgitar (arrotar) o beb ingere ar durante a mamada e, por isso, aps dar um seio, a me deve colocar a criana para arrotar, pois assim ela consegue mamar mais; posio da criana para arrotar: em p, no colo da me, que deve dar leves tapinhas nas costas do beb.

Ateno Ao ser colocada para deitar, a criana deve ficar de bruos, com a cabea voltada para o lado, ou de lado, para no ocorrer acidente: o beb pode aspirar o excesso de leite que sai junto com o ar e ficar asfixiado. Cuidados de enfermagem Orientar sobre a importncia do aleitamento materno; Orientar sobre cuidados com as mamas; Orientar sobre o ato de amamentar; Observar anormalidades e comunicar ao mdico; Palpar as mamas, que podem estar flcidas, firmes, ingurgitadas e dolorosas, observando as alteraes e agindo para impedir complicaes.

Vantagens do aleitamento materno econmico; pratico; Preenche as necessidades nutricionais do beb at os seis meses;

D satisfao emocional a me; til para o equilbrio emocional e a segurana do beb; Protege as mamas da me do cncer; Transmite anticorpos da me para o beb; Previne infeces e alergias no beb (bronquite, resfriado, otite, infeces gastrointestinais); Evita contaminao (leite e recipiente no so contaminados); Est sempre na temperatura ideal; Funciona como mtodo anticoncepcional por tempo indeterminado; Induz a rpida involuo uterina; Induz a rpida digesto da criana (ela completa a digesto em cerca de duas horas); prprio para a espcie (a composio do leite ideal para o beb); Evita a ocorrncia de diarrias, vmitos e clicas por m digesto ou m alimentao.

Complicaes de puerprio
Mamas Seios sem bico possvel formar o bico dos seios atravs de exerccios. um problema que deve ser detectado durante a gestao, para que os exerccios sejam iniciados bem antes do parto. Exerccios de Hoffman _ quando a me apresenta mamilos planos ou invertidos, recomenda-se que ela faa os exerccios de Hoffman, afim de romper mltiplas aderncias do tecido conjuntivo que prendem o mamilo arola. Esses exerccios devem comear durante a gravidez e ser feitos em uma freqncia de duas a trs vezes por dia, no mnimo, por trs meses. Aps o nascimento da criana, os exerccios, juntamente com a suco, aceleram o deslocamento dos tecidos e a conseqente protruso dos mamilos.

Fig. Com os polegares, fazer manobras de presso leve sobre a regio areolar, tracionando-a no sentido das setas, isto , para cima e para baixo (A)e, posteriormente, para os lados (B). Fissuras nos mamilos So rachaduras que ocorrem no mamilo, causando dor e sangramento. Cuidados Introduzir todo o mamilo na boca do beb; No deixar o beb morder o mamilo; No usar suti apertado; Expor as mamas ao sol; Amamentar com maior freqncia e menor durao; Iniciar pelo seio menos ferido (quando o beb tem mais fome); Completar o esvaziamento do seio para que no ocorra acmulo de leite; Sangue no mamilo na boca da criana no problema; No usar pomadas, antisspticos, cremes nem leos nos mamilos; Quando o beb dormir mamando, retirar o bico da boca dele com o auxilio do dedo mnimo; Lavar o mamilo com gua: alguns no recomendam lavar com gua pois o leite que escorre forma uma pelcula protetora e cicatrizante; Usar protetor de seios (uma chupeta que se adapta ao seio e possibilita a mamada).

Ingurgitao, turgescncia ou seio empedrado Quando h acmulo de leite, todos os canais e alvolos do seio ficam cheios, repletos. Esse fenmeno conhecido como seio ingurgitado (cheio, repleto), seio trgido (inchado) ou ainda, popularmente, seio empedrado. Para que no ocorra ingurgitamento, deve-se fazer o esvaziamento do seio. Se o seio esta ingurgitado, a arola torna-se endurecida, plana, e a criana no consegue sugar direito. O beb fica com fome e a me, com a mama dolorida. Cuidados Prevenir com o uso da tcnica correta de amamentao; Usa suti: seios suspensos levam a canais retificados e a melhor esvaziamento das mamas; Iniciar a mamada pelo seio mais cheio; Iniciar a mamada pelo seio mais cheio; Se o seio estiver muito trgido, comear com esvaziamento manual para que a criana possa pegar o mamilo; Usar compressas midas e quentes vrias vezes ao dia (no recomendado por alguns); Verificar se h problemas emocionais.

Mastite
Inflamao das mamas que ocorre por complicao de fissuras e turgescncia. Na forma leve de mastite, a purpera pode continuar a amamentar (por falta de estmulo, a produo de leite pode cessar). Na forma intensiva, a mastite pode evoluir para abscesso (infeco purulenta), apresentando hipertermia, dor, ingurgitamento mamrio e fissuras (as fissuras so as portas de entrada de germes). A interrupao da amamentao deve obedecer a orientao mdica, empregado analgsicos, antitrmicos, antibiticos e drogas para cessar a produo leite (secar o leite). Tambm pode ser prescrita dieta seca. Casos graves exigiro drenagem do abscesso. Tambm se pode usar bolsa de gelo ou compressas quentes, conforme prescrio do mdico. O leite materno pode ser conservado em geladeira ate 24 horas e esquentado em banho-maria (nunca ferver, pois isso altera sua composio qumica).

Infeco puerperal
Considera-se infeco puerperal aquela originada no aparelho genital, aps parto recente (seja na episiotomia ou em qualquer ponto da cavidade uterina). um quadro grave, podendo levar a paciente a morte, pois a infeco pode propagar-se por todo o organismo (septicemia). O estreptococo o microorganismo que mais freqentemente ocasiona infeco do aparelho genital. Outros germes piognicos existente no ambiente podem tambm causar esse tipo de infeco. Os germe chegam paciente pelas mos do mdico, da equipe de enfermagem, da prpria paciente ou por matrias contaminados. Fatores que favorecem o aparecimento da infeco puerperal. Hemorragias antes do parto; Parto prolongado; Traumatismo de parto. Sintomatologia Febre acima de 38C por dois ou mais aps o parto; Calafrios; Mal-estar geral; Dor localizada; Lquios purulentos de odor ftido e abundante; Cefalia; Cansao; Taquicardia; Diagnstico_ o diagnstico feito pelos sinais e sintomas apresentados e por analise de cultura de secreo vaginal. Profilaxia e cuidados de enfermagem _ o fundamento para que uma infeco puerperal seja evitada so os cuidados a serem tomados desde o pr-natal at o puerprio. So eles:

Suprir os focos de infeco da gestante; Usar rigorosamente tcnicas asspticas durante o pr-natal, o parto e o puerprio (o pessoal de enfermagem, por exemplo, deve lavar as mos constantemente); Analisar cultura dos lquios de purperas com hipertermia, aps as primeiras 24 horas do parto; Isolar purperas febris para evitar contaminao de outras pacientes; Orientar a paciente sobre higiene. Complicaes _ as principais complicaes do puerprio so: Hipertenso arterial; Hemorragia; Infeco; Psicoses; Flebites; Mastites.