SUICDIO ENTRE MDICOS E ESTUDANTES DE MEDICINA

Artigo de Reviso

Suicdio entre mdicos e estudantes de medicina

A.M.A.S. MELEIRO
Instituto de Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP.

UNITERMOS: Suicdio. Mdicos. Estudantes de medicina. KEY WORDS: Suicide. Physicians. Medical students.

Nenhuma forma de tratamento efetiva com um paciente morto.

O mundo est se tornando mais saudvel, e a sade da populao se deve ao trabalho dos mdicos e ao avano tecnolgico, embora aqueles continuem a trabalhar contra os prprios interesses. Simon e Lumry 1 apontam algumas razes para a elevada taxa de suicdios entre os mdicos: 1) mdicos tendem a negar o estresse de natureza pessoal; 2) mdicos tendem a negar o desconforto psicolgico; 3) inclinaes suicidas so acobertadas (tratamento mais difcil); 4) mdicos elaboram, mais freqentemente, esquemas defensivos (fecham-se para qualquer interveno teraputica eficaz); 5) negligncia da famlia e dos colegas (ele mdico, sabe se cuidar); os mdicos tm o meio do suicdio ao alcance das mos (mtodos mais eficazes para o xito). Em 1903, o editorial do Journal American Association 2 exps que os mdicos com uma predisposio mrbida, e sem princpios elevados ou inibies morais, optavam pelo suicdio como uma maneira direta e efetiva de eliminar seus problemas. Merecem ateno, aqui, as tendncias materialistas que acreditamos existir entre os mdicos, pois a morte lhes familiar, em todas as suas formas, alm de terem o meio do suicdio ao alcance das mos.
A MORTE NA FORMAO MDICA

O desejo universal de imortalidade faz-nos idealizar um ser onipotente capaz de retardar, deter ou mesmo anular a ameaa de morte. A este ser idealizado Simon 3 chamou de ser tanatoltico, e ao conjunto de aes mgicas que lhe so atribudas, de complexo tanatoltico. Entre as motivaes para a escolha da profisso da carreira mdica, segundo ele, o complexo tanaRev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 135-40

toltico influi fortemente. O perigo a que se expe o estudante de medicina e, principalmente, o mdico no exerccio profissional o de fazer uma identificao total entre seu eu e o ser tanatoltico, assumindo compromissos onipotentes. Os sentimentos de culpa por fracasso de onipotncia (limites de realidade) favorecem o surgimento de quadros depressivos e suicdios, que so evidenciados por dados epidemiolgicos, da literatura, de incidncia e prevalncia, nesse grupo profissional, como mais elevado que a populao geral 1-4 . O mdico por ser, na maioria das vezes, ativo, ambicioso, competitivo, compulsivo, entusiasta e individualista, facilmente frustrado em suas necessidades de realizao e reconhecimento 5. Isto pode ser suficiente para produzir ansiedade, depresso e necessidade de cuidados psiquitricos. Mas se houver preconceitos com a Psiquiatria, o mdico buscar outras opes, como a somatizao, abuso de lcool e drogas e o suicdio 6. Para Wekstein 7, os elevados ndices de suicdio encontrados nos estudantes de medicina e nos mdicos esto relacionados com a perda da onipotncia, oniscincia e virilidade idealizadas por muitos aspirantes carreira mdica durante o curso e a vida profissional, e a crescente ansiedade pelo temor em falhar. Feifel et al . 8 estudaram 81 mdicos e concluram que o medo da morte era um importante fator psicolgico na escolha da carreira mdica. Geralmente, porque muitos mdicos percebem a morte, principalmente pela viso materialista, como o fim do processo de vida e porque eles tm menos orientao religiosa que seus pacientes. Para Simon e Lumry 1, esses aspectos no justificariam o fato de os mdicos utilizarem suas profisses para segurana pessoal, sobretudo para doenas e seus prprios controles sobre a morte. A morte passa a ser familiar para o mdico, em todas as suas formas, que, diante da facilidade do meio ao seu alcance, alm da falta de princpios elevados e inibies morais, passa a adotar o suicdio como uma maneira direta e efetiva de eliminar seus problemas. 135

MELEIRO, AMAS

FATORES DE RISCO NA POPULAO MDICA

Quadro 1 Fatores de alto risco de suicdio* 1. Tentativa anterior de suicdio, com inteno de morrer 2. Ansiedade, depresso, alcoolismo, quadro psictico e estado de exausto 3. Tentativa premeditada e ativamente preparada 4. Disponibilidade dos meios para o suicdio (mtodos violentos e letais) 5. Preocupao com o efeito do suicdio sobre os membros da famlia 6. Ideao suicida verbalizada aos presentes 7. Preparao de um testamento ou cenas de despedida 8. Crise vital prxima, como luto, cirurgia iminente ou dissoluo de um relacionamento amoroso 9. Histria familiar de suicdio 10. Mudanas de condies de sade ou estado fsico 11. Incio ou cessao de medicao psicotrpica 12. Intoxicao por lcool ou droga 13. Melhora sbita do humor depressivo 14. Sentimento de desesperana 15. Famlia suicidognica (facilita o ato) 16. Precauo para evitar interveno, como isolamento ou minimizao do risco de descoberta 17. Nenhuma ao para pedir socorro aps evento 18. Pessoa com remorso por sobreviver da tentativa 19. Idade, sexo e estado civil
*Extrado de Meleiro & Wang38 .

O risco de suicdio quase sempre reconhecvel e previsvel. Esforos precisam ser feitos para melhorar o diagnstico, teraputicas e preveno daqueles mdicos que fazem gestos ou tentativas de suicdio, e, muitas vezes, com sucesso. Sabemos que tentativas e atos suicidas so gritos de ajuda ( cry for help Stengel 9), desejos de comunicao que precisam ser respondidos direta e imediatamente. A falta de controle pode, muitas vezes, conduzi-lo para comportamentos impulsivos ou imaturos e, possivelmente, para o suicdio. Como na populao geral, encontram-se fatores importantes com relao a idade, sexo, profisso, estado fsico e fatores psicossociais (ver quadro 1) . Numa reviso da literatura disponvel sobre suicdio entre mdicos, verificamos que em toda parte do mundo a taxa de suicdio na populao mdica superior da populao geral10 . Entre os mdicos que cometeram suicdio, colegas prximos tm referido mudana no comportamento e aumento de indeciso, desorganizao e depresso por dois ou quatro meses precedendo o suicdio, como na populao geral11 . Sakinifsky 12, em Londres, aponta como fatores relevantes o conhecimento farmacolgico que o mdico possui, tornando qualquer tentativa de suicdio altamente letal, e o uso abusivo de drogas e lcool nessa populao, confirmado pelo elevado ndice de cirrose entre mdicos ingleses e do Pas de Gales. Ross 4 apresenta dados importantes: suicdio entre mdicas mais freqente que entre mdicos; a taxa de suicdio entre as mdicas quatro vezes maior que nas mulheres da populao geral com mais de 25 anos, nos Estados Unidos; a incidncia de morbidade psiquitrica, alcoolismo e uso de drogas alta nos mdicos suicidas; a disponibilidade e a oportunidade de acessos a meios de suicdio (drogas, venenos, etc.) so maiores na populao mdica. No foi encontrada uma relao entre a prtica preferencial ou especialidade e suicdio em mulheres mdicas por constiturem um grupo com vrias especialidades e muito pequeno, um total de 49 mulheres que se suicidaram no perodo estudado de 1967 a 1972 13 . Atribui-se a alta incidncia de suicdio nas mulheres pela personalidade que as levam a escolher a carreira mdica por serem competitivas, ambiciosas, compulsivas, individualistas e inteligentes. Elas podem escolher a carreira mdica para competir com homens ou para no competir com as mulheres 4. Outro indicativo de 136

Quadro 2 Princpios de manejo do paciente suicida no Servio de Urgncia*

Considerar os seguintes pontos durante a avaliao

1. Sistema de sade em que o paciente admitido 2. Exame diagnstico acurado do paciente 3. Detalhar histria, incluindo dados de antecedentes pessoais at o desenvolvimento da atual psicopatologia 4. Presena ou ausncia de abuso de substncias psicoativas como lcool, txicos, medicamentos, etc. 5. Considerar os fatores de risco presentes 6. Seleo apropriada de terapia somtica e farmacolgica 7. Seleo apropriada de psicoterapia 8. Aliana teraputica com a famlia 9. Internao hospitalar, se necessrio
*Extrado de Meleiro & Wang 38.

suicdio entre mdicas e qumicas est no fato de que elas tm, sempre, no s a oportunidade de acesso a drogas e venenos letais, mas, tambm, o conhecimento cientfico, se comparadas s enfermeiras e professoras 4. O mesmo se verifica com o grupo masculino, neste ltimo aspecto, isto , o acesso fcil e o conhecimento dos meios letais.
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 135-40

SUICDIO ENTRE MDICOS E ESTUDANTES DE MEDICINA

Rose 14, num levantamento de atestado de bito na Califrnia, entre 1959 e 1961, encontrou trs profisses com alto ndice de suicdio: farmacutico, dentista e mdico. E que mdicos teriam ndices maiores que advogados e arquitetos. Diversos estudos tm sugerido que determinadas especialidades mdicas podem aumentar a taxa de suicdio: anestesistas15, psiquiatras 16, oftalmologistas 17 e patologistas 18 so referidos como os mais vulnerveis. A alta taxa de psiquiatras entre os mdicos que se suicidaram constante e regular ano aps ano, no perodo de cinco anos estudado 13. Alguns argumentos tm sido levantados para explicar esse fenmeno. Os estudos no evidenciam que a vida de psiquiatra seja mais estressante que outros especialistas e generalistas. De fato, h muitas razes para supor que psiquiatras tenham vida mais regular e menos estressante que outros mdicos. Encontrou-se que um em cada trs psiquiatras que se suicidaram tinha evidncias de distrbios afetivos, o que favoreceria o aumento da taxa de suicdio nessa populao13 . Segundo Agarie et al. 19, a explicao para os altos ndices de suicdio entre psiquiatras estaria relacionada atuao desse especialista, que, aps ter longo e rduo treinamento mdico para doenas fsicas durante o curso, tm quase exigido um recomeo em um campo em que as expectativas, demandas e imposies sociais so muito maiores. Para Wekstein 7, o fato de o psiquiatra no dispor de recursos facilitadores do diagnstico, tais como o raio-X, eletrocardiograma, exames laboratoriais e outros alm dos aspectos sociais dos pacientes com os quais tem que lidar, da transferncia no ato psicoteraputico e, algumas vezes, da oposio da famlia e do prprio paciente, sem crtica do seu estado mrbido , proporcionaria uma existncia corrosiva que acabaria vendo o suicdio como uma sada dessa corroso. Para Freedman 20, a nfase sobre a psicanlise pessoal como uma necessidade para o progresso na carreira do jovem psiquiatra contm perigos que no tm sido adequadamente reconhecidos. Ele sugeriu que a insistncia sobre insight completo sobre sua prpria personalidade no pode ser suportado por todos que poderiam experimentar isso. Estudo sobre suicdio entre psiclogos, em 1973, reporta baixa taxa nessa populao. Mais recentemente, a American Psychological Association 21 preocupou-se com esse assunto. A taxa entre anestesistas tambm significativamente alta, comparada de outras especialidades. Richings et al . 10 atriburam essa elevada taxa
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 135-40

Tabela Mtodos de suicdios usados por mdicos e pela populao geral da Califrnia 1973* Mtodos Drogas Venenos Gs Enforcamento Afogamento Queimadura Cortes Saltos Outros No suicdios Total % Mdicos % 55 14 4 6 0 12 8 0 2 51 100 Populao geral % 21 6 12 13 2 37 2 4 3 7.471 100

*Dados obtidos por Rose e Rosow14, de todos os atestados de bitos arquivados no Estado da Califrnia, durante o perodo de 1/1/59 a 31/ 12/61.

facilidade de acesso a drogas letais nessa especialidade. Entretanto, Day 22 questiona se a m prtica no seria um fator de risco para esse grupo. Fernando 23 mostra um caso de suicdio por infuso de tiopental e aponta que na literatura s existem quatro relatos, embora considere provvel ser mais comum suicdio com esse anestsico do que apresenta a literatura. A publicao do AMA-Council on Scientific Affairs 24 apresentou algumas hipteses em relao aos mdicos que cometem suicdio:1) manifestam especial vulnerabilidade ou experincias de eventos circunstanciais diferentes (recente perda profissional ou pessoal, problemas financeiros ou de licena) que os outros mdicos; 2) tendem a trabalhar mais horas que os outros colegas; 3) tendem a abusar de lcool e outras drogas; 4) so mais insatisfeitos com suas carreiras que outros colegas mdicos; 5) do sinais de aviso a outros; 6) desordem mental e emocional so mais freqentes; 7) dificuldades na infncia e problemas familiares so comuns; 8) tm hbito de automedicao mais que outros colegas.
LETALIDADE E DISPONIBILIDADE DO MTODO

O uso de um mtodo para suicdio est intimamente relacionado com sua disponibilidade, aceitao cultural e a letalidade25 . A ingesto excessiva de drogas uma forma de suicdio muito aceita culturalmente, sendo os medicamentos, principalmente os psicofrmacos, utilizados na maioria dos suicdios de mdicos, conforme a tabela acima. 137

MELEIRO, AMAS

Assim, a letalidade dos mtodos e a disponibilidade destes so fatores determinantes do resultado (xito ou no) e da freqncia dos autoenvenenamentos, respectivamente. A populao geral, em sua maioria, desconhece o grau de letalidade das drogas (medicamentosas ou no). Algumas profisses do ao profissional o conhecimento desses efeitos letais, como o caso, principalmente, dos mdicos, qumicos, farmacuticos e enfermeiros. Dessa forma, um controle rigoroso sobre a prescrio e distribuio de medicamentos, principalmente psicofrmaco, torna-se fundamental na preveno de diminuir as taxas de auto-envenenamento. Os mdicos acabam tendo livre acesso atravs dos hospitais, ou das amostras grtis fornecidas pelas indstrias farmacuticas, ou, ainda, pelo prprio uso errneo de seus receiturios, isto , prescrevendo para familiares ou para si mesmos (automedicao).
SADE DO ESTUDANTE DE MEDICINA

ESTRESSE MDICO

um contra-senso sabermos que os estudantes de medicina aprendem e trabalham nas consideradas melhores faculdades do Pas, com as melhores equipes, e a sensibilidade geral da equipe hospitalar negligencia a sade do estudante, principalmente com atitudes pejorativas em relao doena mental. Os esforos das faculdades de medicina, nas ltimas dcadas, em dar assistncia psicolgica ao aluno ainda ressoa pouco. Simon 26, em 1968, realizando um estudo retrospectivo em 62 escolas mdicas norte-americanas e trs canadenses, concluiu que o suicdio a segunda causa de morte entre os estudantes de medicina, perdendo apenas para os acidentes. Os dados encontrados com os alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo aproximaramse aos dos obtidos por Simon (Millan et al . 27). No h estudos em outras faculdades de medicina do Brasil sobre esse assunto. Segundo trabalhos de Millan et al . 27 e De Marco et al . 28 , alunos de medicina com melhor performance escolar encontram-se em um grupo de alto risco de suicdio. Os referidos autores conjeturam que, por serem pessoas mais exigentes, estariam mais propensas a sofrer as presses impostas diante de qualquer falha. O estudante passa a ter culpa pelo que no sabe e com isso se sente paralisado pelo medo de errar. Esses quadros caracterizam-se por sentimentos de desvalia e impotncia, que, muitas vezes, so responsveis por idias de abandono do curso, depresso e suicdio. 138

Os nveis de perturbaes emocionais em mdicos jovens parecem estar aumentando 29 , e ainda assim so raras as publicaes de relatrio de implementao de medidas preventivas ou programas de interveno durante o treinamento e prtica mdica. Reduo nas horas de trabalho e padres de trabalho foram propostas pelo British Medical Journal 30 em 1991, mas os efeitos dessas mudanas nos nveis de distrbios emocionais necessitam de mais estudos, pois nenhuma relao direta foi encontrada entre o nmero de horas trabalhadas na semana e os nveis de depresso31 . Segundo reviso da literatura realizada por Waring 32 sobre doenas psiquitricas em mdicos, os fatores etiolgicos mais importantes foram o histrico psiquitrico da famlia, a experincia de vida e a personalidade. Os danos ocupacionais dos mdicos so experienciados indiretamente na destruio de rodas sociais de apoio 33 , ou na precipitao de um complexo de sintomas depressivos em indivduos suscetveis ou vulnerveis 34. No Brasil, Martins 35 destaca alguns fatores estressantes associados ao exerccio profissional: sobrecarga horria, privao de sono, comportamento idealizado contato intenso e freqente com a dor e o sofrimento; lidar com a intimidade corporal e emocional contato com a morte e com o morrer; lidar com pacientes difceis incertezas e limitaes do conhecimento mdico, isto , o medo do erro mdico. Segundo Nahas et al . 36, o melhor exemplo que os mdicos podem dar o prprio. Pelo voto que fizeram e a licena que obtiveram, os mdicos comprometeram-se a ser o modelo na prescrio e uso de drogas. Como pode o mdico ser modelo se, como ser humano que , seu raciocnio cientfico se contamina e empobrece s custas da necessidade deste controle mgico e onipotente. Young et al . 37 apresentam relato de um mdico jovem que se suicida, aps ter deixado um bilhete para o Diretor Clnico do Hospital em que trabalhava. As dificuldades e seqelas psicolgicas so abordadas para que o local de trabalho volte a funcionar adequadamente. Pouco tem sido publicado sobre interveno de assistncia a esses grupos de pessoas com trauma de membros que se suicidaram. Suicdio pode provocar reaes de choque e sentimentos contraditrios: raiva, culpa, medo e tristeza, e pode resultar em uma disfuno organizacional. A natureza e a intensidade das emoes podem provocar e limitar as suas expresses conscientes.
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 135-40

SUICDIO ENTRE MDICOS E ESTUDANTES DE MEDICINA

Vrios estudos mostram que cerca de dois teros dos indivduos que se suicidam comunicaram suas intenes previamente para a famlia, amigos ou mdicos, o que demonstra a importncia de se ter uma comunidade no meio acadmico bem como no meio mdico receptiva e com um papel facilitador da busca de ajuda preventiva.
CONSIDERAES GERAIS

Avaliar um paciente suicida complicado pelo fato de despertar, com freqncia, fortes sentimentos no mdico examinador, principalmente ansiedade por um erro de conduta e uma conseqncia catastrfica. O mdico deve estar calmo, pois os suicidas aumentam na mesma proporo das reaes negativas do entrevistador em relao ao paciente. Deve evitar reaes moralistas e crticas 38. O suicdio um assunto extremamente pessoal, e o paciente deve ter oportunidade de conversar a ss com o mdico, pois, geralmente, sente-se aliviado ao ser questionado sobre o assunto. Aps relacionamento emptico, o examinador deve sempre perguntar sobre a ideao suicida, como parte integrante de qualquer exame do estado mental, especialmente se o paciente estiver deprimido. Perguntar diretamente: Voc deseja morrer?, A idia de morrer vem sua cabea?, ou Voc j tentou suicdio?. O mdico no deve evitar falar dos sentimentos suicidas da pessoa, pois cerca de 80% das pessoas que se suicidaram avisaram quanto sua inteno, e 50% o dizem abertamente. Todas as ameaas de suicdio devem ser encaradas com seriedade, mesmo que possam parecer falsas (manipulao). A escolha da conduta do tratamento depender das impresses gerais do mdico quanto ao risco de suicdio num futuro prximo e necessidade de tratamento dos problemas psiquitricos 38 . A equipe mdica que trata de um paciente mdico que tentou suicdio sente-se, geralmente, muito mobilizada e, por vezes, impotente. Quando a tentativa de suicdio envolve um estudante de medicina, algumas vezes, a equipe o hostiliza, considerando-o como fraco. De outro lado, isso sensibiliza muito seus colegas de turma, que se mostram chocados e preocupados com a reincidncia do ato do prprio colega. Os profissionais que tiveram experincia em tratar pacientes suicidas sabem que, freqentemente, a reao imediata daqueles que cercam o paciente serem cruis e rejeit-los. O profissional que chamado para lidar com o paciente suicida, geralmente, encara uma crise particular que muito tem a ver com sua prpria
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 135-40

reao ao paciente, o de poder tomar a forma de rejeio. Tabachnick e Hills 39 alertam para o fato de que adequado olhar para tal situao como uma crise de contratransferncia. A medicao psicotrpica a ser utilizada depender do diagnstico psiquitrico realizado e das condies clnicas do paciente, por causa dos seus efeitos colaterais40,41. Sugerimos que os psicotrpicos sejam manuseados por profissionais que tenham habilidade com as doses, apresentaes, efeitos colaterais, interaes medicamentosas e condies fsicas (insuficincia heptica, renal ou respiratria e doenas cardacas), alm da idade e peso (paciente terminal). Desaconselhamos firmemente a automedicao, to freqente entre ns. O tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser considerado, nos casos de depresso grave, com forte determinao para o suicdio. Esse tipo de tratamento no deve ser visto com preconceito, pois, se bem indicado, igualmente til ao paciente, como na cardioverso, isto , o uso da corrente eltrica para fins teraputicos 38. Independente do diagnstico, essencial o estabelecimento de uma aliana teraputica com o paciente. Alm disso, deve-se procurar compreender o seu estado agudo, as razes pelas quais o levaram a decidir pelo suicdio. importante tentar transmitir esperana ao paciente, mas sem dar falsas garantias de que tudo acabar bem. As seqelas podem ser dramticas (p. ex., queimados) e levar a nova tentativa de suicdio. A avaliao do potencial suicida deve ser realizada desde o primeiro contato e durante toda a hospitalizao, quer seja no hospital geral ou psiquitrico (ver quadros 1 e 2). Aps a alta, deve-se fazer um planejamento para acompanhamento do paciente: importante avaliar o seu suporte familiar e social, se h ou no continuidade do evento estressante para ele e sua estrutura, para lidar com a situao que o levou ao ato.
CONCLUSES

fundamental o preparo do estudante de medicina diante das reais condies de seu futuro trabalho, no estimul-lo a utilizar idealizaes onipotentes para enfrentar situaes de difcil controle durante sua vida profissional. Para o mdico j em exerccio da profisso, um programa de conscientizao e orientao de que a informao tcnica anteriormente adquirida no lhe d imunidade aos conflitos emocionais. Publicaes constantes para familiarizao por parte dos colegas mdicos com a profilaxia e reconheci139

MELEIRO, AMAS

mento dos sinais preditivos de suicdio. Desenvolvimento de uma assistncia psiquitrica e psicoterpica para mdicos em risco de suicdio. Preparo de profissionais para lidar com esse grupo de pacientes, pois os sentimentos positivos e negativos da contratransferncia se misturam, principalmente os de identificao. imperativo que a equipe defina sua relao com o paciente-mdico e enfatize a sua responsabilidade de cooperao, evitando privilgios especiais. Pensamos ser importante que a equipe no seja familiar (conhecida) do paciente mdico. Como dizem Rose e Rosow 14, o suicdio mdico um desperdcio trgico de recurso humano. Nossa classe deve tornar mais sensvel a existncia desse problema e mais apta a reconhecer o pedido de ajuda de um colega e de si mesmo, sem, contudo, deixar de zelar pelos interesses do pblico.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Simon W, Lumry GK. Suicide among physician-patient. J Nerv Ment Dis 1968; 147(2): 105-12. 2. Editorials. JAMA 1903; 41(4): 263-4. 3. Simon R. O complexo tanatoltico justificando medidas da psicologia preventiva para estudantes de medicina. Bol Psiq 1971; 4(4): 113-5. 4. Ross M. Suicide among physicians: a psychological study. Dis Nerv System 1973; 34(3): 145-50. 5. Ford CV. Emotional distress in internship and residency: a questionnaire study. Psychiatr Med 1983; 1: 143-50. 6. Lyman J. Student suicide at Oxford University. Student Med 1961; 10: 218-34. 7. Wekstein L. Handbook of suicidology. New York, Brunnel/ Magel, 1979. 8. Feifel H, Hanson S, Jones R, Edwards L. Physicians consider death. In: Proceedings of the 75th Annual Convention. Washington, DC, American Psychology Association, 1967. 9. Stengel E. Psicologia del suicidio y los intentos suicidas. Buenos Aires, Horm-Paids, 1978. 10. Richings JC, Khara GS, Mc Dowell M. Suicide in young doctors. Br J Psychiat 1986; 149: 475-8. 11. De Sole DE, Singer P, Aronson S. Suicide among physician. Int J Soc Psychiat 1969; 15: 294-301. 12. Sakinifsky I. Suicide in doctors and their wives [Letter]. Br Med J 1980; 1: 386-7. 13. Rich CL, Pitts FN. Suicide by psychiatrists: a study of medical specialists among 18,730 consecutive physician deaths during a five-year period 1967-72. J Clin Psychiat 1980; 41(8): 261-3. 14. Rose KD, Rosow I. Physicians who kill themselves. Arch Gen Psychiat 1973; 29: 800-5. 15. Helliwell PJ. Suicide amongst anaesthetists in training. Anaesthesia 1983; 38: 1097. 16. ABrook MF, Hailstone JD, Mc Lauchlan IEJ. Psychiatric illness in the medical profession. Br J Psychiat 1967; 113: 1.013-23.

17. Waterson DJ. Psychiatric illness in the medical profession: incidence in relation to sex and field of practice. Can Med Ass J 1976; 115: 311-7. 18. Harrington JM, Shannon HS. Mortality study of pathologists and medical laboratory technicians. Br Med J 1975; IV: 329-32. 19. Agarie CA, Lopes PS, Cords TA. Suicdio, Doena das condies do trabalho entre mdicos e estudantes de medicina. Arq Med ABC 1983; 6(1:2): 5-7. 20. Freedman W. Psychiatrists who kill themselves: a study in suicide brief communications. Am J Psychiat 1967; 124(6): 154-5. 21. Lester D. Suicide among psychologists and a proposal for the American Psychological Association Psychology. Reports 1989; 64: 65-6. 22. Day FJ. Physician suidice - to the editor. JAMA 1987; 258(12): 1.607. 23. Fernando GCA. A suicide by Thiopentone infusion forensic toxicology. Am J Med Pathol 1990; 11(4): 309-11. 24. A.M.A. Council on Scientific Affairs. Results and implication of the A.M.A.-A.P.A. physician mortality project-stage II. JAMA 1987; 257(21): 2.949-53. 25. Wiedenmann A, Weyerer A. The impact of availability, attraction and lethality of suicide methods on suicide rates in Germany. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 364-8. 26. Simon HJ Mortality among medical students ,1947-67 . J Med Educ 1968; 43: 1.175-80 . 27. Millan LR, Rossi E, De Marco OLN. O suicdio entre estudante de medicina. Rev Hosp Clin Fac Med So Paulo 1990; 45: 145-9. 28. De Marco OLN, Rossi E, Millan LR. Consideraes acerca do erro mdico e de suas implicaes psicolgicas. Rev ABPAPAL 1992; 14(2): 67-70. 29. Smith JW, Denny WF, Witzke DG. Emotional impairment in internal medicine house staff. JAMA 1986; 255:1.155-8. 30. British Medical Journal. Ministerial group reports on juniors hours. Br Med J 1991; 302: 8-9. 31. Firth-Cozens J. Emotional distress in junior house officers. Br Med J 1987; 295: 533-6. 32. Waring E. Psychiatric illness in physicians: a review. Compr Psychiatry 1974; 15: 515-30. 33. Butterfield PS. The stress of residency: a review of the literature. Arch Intern Med 1988; 148: 1.428-35. 34. Valko RJ, Clayton PJ. Depression in the internship. Dis Nerv System 1975; 36: 26-9. 35. Martins LAN. Atividade mdica: fatores de risco para a sade mental do mdico. Rev Bras Clin Terap 1991; 20(9): 355-64. 36. Nahas GG, Frick HC, Manger WM, Hyman G. Drug use among physicians and medical studentes. N Engl J Med 1987; 316(11): 694. 37. Young JJ, Ursanp RJ, Bally RE, Mc Neil DS. Consultation to a clinic following suicide. Am J Orthopsych 1989; 59(3): 473-6. 38. Meleiro AMAS, Wang Y-P. Suicdio e tentativa de suicdio. In Louz Neto MR, Motta I, Wang Y-P, Elkis H (eds). Psiquiatria bsica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1995; 376-96. 39. Tabachnick N, Hills B. Countertransference crisis in suicide attempts. Arch Gen Psychiat 1961; 4: 64-70. 40. Montgomery SA, Montgomery DB, Green M, Bullock T, Baldwin D. Pharmacotherapy in the prevention of suicidal behavior. J Clin Psychopharmacol 1992; 12(2): 275-315. 41. Mller-Oerlinghausen B, Mser-Causemann B, Volk J. Suicides and parasuicides in a high-risc patient group on and off Lithium long-term medication. J Affect Dis 1992; 25: 261-70.

140

Rev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 135-40