Enterococcus

identificao e susceptibilidade a antimicrobianos

(e outros gneros de cocos catalase negativos - relacionados)

Dra. Lcia Martins Teixeira

Instituto de Microbiologia UFRJ

Enterococcus Gnero Enterococcus Enterococcus: habitat Enterococcus : patogenicidade Infeces Enteroccicas Riscos de aquisio de infeco enteroccica Isolamento de enterococos identificao de enterococos e bactrias relacionadas Caractersticas Fenotpicas de Cocos Gram-Positivos Catalase-Negativos Key tests Estudos Taxonmicos em Enterococcus e Gneros Relacionados Resistncia de Enterococcus a Antimicrobianos Enterococcus Emergncia de novos perfis e mecanismos de Resistncia a Antimicrobianos Resistncia a Nveis Elevados Antimicrobial resistance among enterococci causing hospital infections Resistncia a Glicopeptdeos em Enterococcus Testes de Susceptibilidade aos Antimicrobianos

continua

ndice

Mtodos de tipagem Mtodos de triagem Interpretao de testes Novos antimicrobianos para o tratamento de infeces por VRE Isolamento de VRE a partir da Microbiota Intestinal Estudos epidemiolgicos nas infeces enteroccicas Mtodos de tipagem de enterococos Ocorrncia de resistncia a nveis elevados de aminoglicosdeos entre enterococos de origem clnica humana Resistncia Vancomicina em Enterococos no Brasil Emergncias Cocos Gram-Positivos Intrinsicamente Resistentes a Vancomicina Caractersticas Fenotpicas de Cocos Gram-Positivos Catalase-Negativos Infeces por Microrganismos Characteristics of patients with urinary tract infections caused by Leuconostoc pseudomesenteroides Clinical sources and diagnosis and/or infections associated with 72 Pediococcus isolates

ndice

Enterococcus

O gnero inclui bactrias anteriormente classificadas como Streptococcus do grupo D Streptococcus faecalis Streptococcus faecium Gnero Enterococcus (1984)
Enterococcus sp. em cultura de sangue

Enterococcus

Histrico 1899,Thiercelin: diplococos Gram +, de origem intestinal 1906, Andrewes & Holder: Streptococcus faecalis 1919, Orla-Jensen: Streptococcus faecium 1933, Lancefield: classificao sorolgica estreptococos 1937, Sherman: piognicos, lticos, enterococos e viridans 1970, Kalina:proposta da criao do gnero Enterococcus 1984, Schleifer & Kilpper-Balz: criao do gnero Enterococcus atravs de estudo de DNA 1984- ......: incluso de vrias espcies no gnero

Gnero Enterococcus

E. faecalis E. faecium E. avium E. casseliflavus E. durans E. gallinarum E. malodoratus E. hirae E. mundtii

Schleifer & Kilpper-Blz 1984 Schleifer & Kilpper-Blz 1984 Collins et al. 1984 Collins et al. 1984 Collins et al. 1984 Collins et al. 1984 Collins et al. 1984 Farrow & Collins 1985 Farrow, Collins & Jones 1986

Gnero Enterococcus

E. faecalis* E. faecium* E. avium* E. casseliflavus* E. durans* E. gallinarum* E. malodoratus E. hirae* E. mundtii* E. raffinosus* E. solitarius E. pseudoavium E. cecorum E. columbae E. saccharolyticus E. seriolicida E. dispar E. sulfureus E. flavescens E. asini E. haemoperoxiidus E. moraviensis E. villorum E. porcinus E. ratti E. gilvus E. pallens E. phoeniculicola E. canis 3 Novas Espcies ........

Schleifer & Kilpper-Blz 1984 Schleifer & Kilpper-Blz 1984 Collins et al. 1984 Collins et al. 1984 Collins et al. 1984 Collins et al. 1984 Collins et al. 1984 Farrow & Collins 1985 Farrow, Collins & Jones 1986 Collins et al. 1989 Collins et al. 1989 Collins et al. 1989 Williams et al. 1989 Devriese et al. 1990 Rodrigues & Collins 1990 Kusuda et al. 1991 Collins et al. 1991 Martinez-Murcia & Collins 1991 Pompei et al. 1992 de Vaux et al. 1998 Svec et al. 2001 Svec et al. 2001 Vancanneyt et al. 2001 Teixeira et al. 2001 Teixeira et al. 2001 Tyrrell et al. 2002 Tyrrell et al. 2002 Law-Brown & Meyers, 2002 De Graef et al. 2002 Carvalho et al. 2004

Enterococcus resistente: habitat

Trato gastrintestinal Trato geniturinrio Cavidade oral

Solo, gua, vegetais e alimentos

Sobrevive em ambientes contaminados

Enterococcus oportunista : patogenicidade

PATGENO HOSPITALAR OPORTUNISTA EMERGENTE E. faecalis E. faecium : 80-90% das infeces em seres humanos : segundo (5-10%), exceto em caso de surtos

Infeces do trato urinrio (15%) Infeces de feridas Bacteremias (7%) [Endocardites (15-20 %)] Infeces plvicas, intra-abdominais

Obs: Aparece no ambiente hospitalar: 1960

Infeces Enteroccicas

Endgena Origem Exgena

Comunitria Aquisio/ Transmisso

Hospitalar

Enterococcus: patogenicidade

FATORES/MECANISMOS DE VIRULNCIA Aderncia (hemaglutininas; substncia de agregao) Citolisinas (hemolisina/bacteriocina) Invaso (substncia de agregao; translocao intestinal) Lise dependente do complemento Resistncia lise pelos neutrfilos Resistncia a antimicrobianos

Riscos de aquisio de infeco enteroccica

Fatores relacionados com o microrganismo

Distribuio ubiquitria
fontes endgena exgena (comunitria e hospitalar) Marcadores importantes - resistncia a phs e temperaturas variados - capacidade de adquirir resistncia aos antimicrobianos Emergncia de novos padres de resistncia - resistncia a nveis elevados de: aminoglicosdeos, b-lactmicos, glicopeptdeos Favorecimento da patogenicidade - vantagens seletivas : - sobrevivncia - disseminao

Riscos de aquisio de infeco enteroccica

Fatores relacionados com o hospedeiro doena de base grave hospitalizao prolongada (uti; unidades renais, oncolgicas) cirurgia (cardiovascular, abdominal) cateterizao (urinria, venosa) terapia antimicrobiana prolongada : Cefalosporinas Aminoglicosdeos Fluoro-quinolonas Glicopeptdeos Fatores Relacionados com o Ambiente Hospitalar transmissibilidade presso seletiva pelo uso de antimicrobianos

Isolamento de enterococos

Seleo do espcime clnico

Coleta
Transporte Semeadura: Meios Simples Meios Enriquecidos Meios Seletivo-Indicadores

identificao de enterococos e bactrias relacionadas

Caractersticas Fenotpicas de Cocos GramPositivos Catalase-Negativos

gnero Cadeias Streptococcus Enterococcus Vagococcus Lactococcus Leuconostoc Weissella Abiotrophia Globicatella Agrupados e Tetrades Pediococcus Tetragenococcus Aerococcus Gemella Helcococcus Alloiococcus Dolosigranulum Facklamia Ignavigranum

van

gs

pyr

lap

be

nacl

cresc. a: 10oc 45oc V + + + + V V + (-) (-) V V -

Motilidade V V -

hem a/b/n a/b/n a/n a/n a/n a/n a a

S S/R S S R R S S

+ + -

+ + + + +

+ + + + + -

+ + + V V -

+ + V V + +

R S S S S S S S S

+ + + + + + +

+ + V + + + +

+ + V + -

V + + + + + + +

+ + + -

a a a a/n n n n n a

Identificao de enterococos

Mtodos convencionais Identificao presuntiva Observao da morfologia colonial e padro de hemlise Caractersticas morfotintoriais Avaliao fisiolgica preliminar: - Catalase - BE - NaCl 6,5% - LAP - PYR Caracterizao fisiolgica - Vanco Testes convencionais (bioqumicos e sorolgicos) Sistemas rpidos (API 20S, Rapid Strep) Sistemas automatizados (VITEK, MicroScan) Pesquisa de pgmento Motilidade

Caractersticas fenotpicas de enterococcus e gneros relacionados

Espcies Grupo I
E. avium E. malodoratus E. raffinosus E. pseudoavium E. saccharolyticus

MAN SOR ARG ARA SBL RAF

TEL

MOT PIG

SAC

PIR MGP

+ + + + +

+ + + + +

+ + -

+ + + + +

+ + +

+ + + + +

+ + + + -

+ + + +

Grupo II
E. faecalis L. garvieae E. faecium E. casseliflavus E. mundtii E. gallinarum +* + +* + + + +* + + +* + +* + + + + + v v v v + + + + -* +* +* +* + +* v +* + + + + v + +

Caractersticas fenotpicas de enterococcus e gneros relacionados

Espcies
Grupo III
E. durans E. hirae E. dispar

MAN SOR ARG

ARA

SBL

RAF

TEL

MOT

PIG

SAC

PIR

MGP

+ + +

v +

+ +

Grupo IV
E. sulfureus E. cecorum + + + + + + + + -

Grupo V
E. columbae V. fluvialis + + + + + + + + + + +

Key tests, including methyl a -D- glucopyranoside and efrotomycin tests, for the identification of the group II enterococcal species

Species E. faecalis

MOT -

PIG -

MGP -

EFRO R

E. faecium
E. casseliflavus E. mundtii E. gallinarum
a

+ a +a

+ a + -

+ +

S
R S R

Occasional variant reaction.

Identificao de enterococos

Mtodos moleculares

Perfis de protenas totais

Sondas p/ genes especficos. Ex. Enterococcus GenProbe PCR para: D-alanil-D-alanina ligase (E. faecalis e E. faecium) vanC-1 (E. gallinarum) vanC-2/3 (E. casseliflavus, E. flavescens) (ITS-PCR) entre 16S e 23S rRNA

Sequenciamento dos genes 16S Hibridizao de DNA

Estudos Taxonmicos em Enterococcus e Gneros Relacionados

Caracterizao Fenotpica Convencional Anlise dos Perfis de Protenas (SDS-PAGE)

Hibridizao DNA/DNA
Seqenciamento do genes 16S rRNA

Resistncia de Enterococcus a Antimicrobianos

Resistncia Intrnseca
Aminoglicosdeos (nveis baixos) b-lactmicos (valores de CIM relativamente elevados) Lincosaminas (nveis baixos) Trimetoprim-Sulfametoxazol (somente in vivo) Vancomicina (E. casseliflavus, E. gallinarum)

Resistncia adquirida (plasmdeos e transposons)

Aminoglicosdeos (nveis elevados) Estreptomicina: ribossmica / adenil-transferase Gentamicina: acetil-transferase + fosfo-transferase b-lactmicos (alterao das PBPs; produo de b-lactamases; tolerncia) Glicopeptdeos ( VanA, VanB, VanD, VanE) Fluoroquinolonas Lincosaminas (nveis elevados) Macroldeos Rifampicina Tetraciclinas

Enterococcus
Emergncia de novos perfis e mecanismos de Resistncia a Antimicrobianos

Resistncia a Nveis Elevados de Aminoglicosdeos Resistncia a Nveis Elevados de b-Lactmicos Resistncia a Glicopeptdeos

Resistncia a Nveis Elevados de Aminoglicosdeos

CMIs > 2000 g/ml : resistncia ao sinergismo

Mecanismos de resistncia: (plasmdios/transposons): Enzimas modificadoras de aminoglicosdeos (EMAS) AAC(6)-Ie + APH(2)-Ia AAC(6)-Ii APH(2)-Ib ; APH(2)-Ic ; APH(2)-Id APH(3)-IIIa ANT(3)-Ia ; ANT(4)-Ia ; ANT(6)-Ia

Alterao do stio alvo (Resistncia ribossmica/estreptomicina)

Resistncia a Nveis Elevados de b-lactmicos

Modificao das protenas ligadoras de penicilina (PBPs)

Amostras resistentes penicilina (E. faecium) tm sido relatadas h dcadas (CMIs 8-64 g/ml)
Amostras resistentes a nveis mais elevados tm sido relatadas com mais freqncia atualmente Produo de b-lactamase 1981, 1o relato de amostra produtora de b-lactamase Gene tem localizao plasmidial (associado a HLR-GE)

Antimicrobial resistance among enterococci causing hospital infections

Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

Vancomycin-resistant enterococci
30 25

Percent Resistance

20 15 10 5 0

Non-Intensive Care Unit Patients

Intensive Care Unit Patients

Resistncia a Glicopeptdeos em Enterococcus

Fentipo CMI (mg/ml): Vancomicina Teicoplanina Expresso Localizao dos genes Gentipo Produtos Espcies

Van A

Van B

Van C

64 - >1000 16 - 512
Induzida Plasmdeos Cromossomo vanA D-Ala-D-Lac

4 - >1000 0,5 - 1
Induzida Cromossomo Plasmdeos vanB D-Ala-D-Lac

2-32 0,5-1
Constitutiva Cromossomo vanC D-Ala-D-Ser
E. gallinarum E. casseliflavus

E. faecium E. faecium E. faecalis E. faecalis E. avium E. durans E. mundtii E. casseliflavusE. gallinarum

Resistncia a Glicopeptdeos em Enterococcus

Fentipo CMI (g/ml): Vancomicina Teicoplanina Expresso Localizao dos genes Gentipo Produtos Espcies

Van D 64-128 4-64 Constitutiva Cromossoma vanD D-Ala-D-Lac E. faecium

Van E 16 0,5 Induzida ? vanE D-Ala-D-Ser E. faecalis

Van G 16 0,5 ? ? vanG ? E faecalis

Testes de Susceptibilidade aos Antimicrobianos

TSA para Enterococcus Importncia da Aderncia a Padronizao Execuo, Controle de Qualidade Interpretao Importncia de Manuteno Constante de Atualizao no Tema Importncia de Avaliao Crtica dos Resultados

Mtodos de triagem

Interpretao dos resultados Gentamicina e Estreptomicina: > 1 colnia / cresc. em caldo = resistente
O sinergismo obtido entre gentamicina ou estreptomicina e antimicrobianos de ao na parede (ampicilina, penicilina e glicopeptdeos) no ocorrer.

Vancomicina: >1 colnia = resistncia presuntiva

Realizar testes de motilidade e pigmento para distinguir espcies com resistncia adquirida (VanA e VanB) daqueles com resistncia intrnseca a nveis intermedirios de vancomcina (E. gallinarum, E. casseliflavus)

Mtodos de triagem

Meio de cultura
BHI Agar ou caldo suplementado com: 500 g /ml de Gentamicina (agar ou caldo) 2000 g /ml (agar) / 1000 g/ml (caldo) de Estreptomicina 6 g /ml de Vancomicina (agar)

Inculo
Suspenso a partir de um crescimento de 18-24h com turvao padro 0.5 McFarland (108 UFC/ml) Spot de 10 ml na superfcie do agar = 106 UFC/ml (genta e estrepto) Spot de 1-10 ml na superfcie do agar = 106 UFC/ml (vanco)

Incubao
24h, 35oC, ar ambiente (Genta e Vanco) 24-48h, 35oC, ar ambiente (Estreptomicina)

Mtodos de Triagem para a Deteco de Resistncia a Nveis Elevados de Aminoglicosdeos (HLR-A) em enterococos

Parmetro

Triagem Agar
BHI agar

Triagem Caldo
BHI caldo

Disco

Meio Antimicrobiano (conc.) Gentamicina Estreptomicin Inculo Incubao (h) Leitura (Interpretao)

MHA

500 g/ml 2000 g/ml

106 CFU/spot 24 > 1 colnia

500 g/ml 1000 g/ml

5x104 CFU/0.1ml 24 Qualquer crescimento

120 g/ml 300 g/ml

0.5 McFarland 18 - 24 > 10mm = susceptvel 7-9mm = intermedirio < 6mm = resistente

Mtodos de triagem para a deteco de resistncia a vancomicina em enterococos

Parmetro Meio Antimicrobianol (Concentrao) Inculo Incubao (h) Leitura (Interpretao)

Triagem em Agar BHI agar

Difuso (disco) MHA

6 g/ml 105 - 106 CFU/spot 24 > 1 colnia

30 g/ml 0.5 McFarland 24 > 17mm = susceptvel 15-16mm = intermedirio < 14mm = resistente

Interpretao de testes de susceptibilidade para Enterococcus

(mtodos de difuso e de diluio: NCCLS, 2004; M100-S14)

Grupo
A
A B Inv C

Antimicrobianos
Ampicilina (10 mg)
Penicilina (10 U) Vancomicina (30 mg) Teicoplanina (30 mg ) Eritromicina (15 mg)

Dimetro(mm) S I
17
15 17 14 23

R
16
14 14 10 13

CIM (mg/ml) S R
8
8 4 8 0.5

15-16 11-13 14-22

16
16 32 32 8

C
C C U

Estreptomicina (300 mg )
Gentamicina (120 mg ) Tetraciclina (30 mg ) Ciprofloxacina (5 mg)

10
10 19 21

7-9
7-9 15-18 16-20

6
6 14 15 4 1 16 4

Grupos de Agentes Antimicrobianos que devem ser considerados em testes de rotina para Enterococcus

Novos antimicrobianos para o tratamento de infeces por VRE

Quinupristin-Dalfopristin Associao de estreptogramina B + estreptogramina A (30:70). Tratamento de infeces por E. faecium Van R Aprovado em Dez/1999 Linezolid oxazolidinona Aprovado em Abr/2000

Resistncia tem sido documentada em amostras de origem humana e animal

Isolamento de VRE a partir da Microbiota Intestinal

Swab Retal / Fezes 1ml de salina estril 100ml 1ml de caldo Enterococcosel (BBL) Sem antimicrobiano Vancomicina 6mg/ml

24 - 48hs / 35oC
Caldos c/ cor preta TSA + 5% sangue de carneiro Colnias suspeitas Identificao a nvel de espcie

Estudos epidemiolgicos nas infeces enteroccicas

Aumento dos casos de infeco enteroccica Isolamento de amostras com padres de resistncia incomuns Atipia fenotpica (ex: E. Faecium, raf +, sbl + ou man -, sac -)
surto ?

Identificao a nvel de espcie de todas as amostras Triagem da resistncia origem ? Tipagem molecular Clone nico ? multiclonal ?

Mtodos de tipagem de enterococos

Mtodos convencionais

Mtodos moleculares Fenotpicos Anlise dos Perfs de Protenas Tot. Anlise do Polim. Eletr. de Isoenz. Genotpicos Anlise dos Perfs Plasmidiais Anlise do DNA cromossmico PFGE Ribotipagem Reao da Polimerase em Cadeia AP-PCR, RAPD-PCR, Rep-PCR, ITS-PCR, etc ..... Sequenciamento MLST

Biotipagem Resistotipagem Bacteriocinotipagem Fagotipagem Sorotipagem

Ocorrncia de resistncia a nveis elevados de aminoglicosdeos entre enterococos de origem clnica humana

% 60
Stern et al., 1994 : 39%
Merquior et al., 1997 : 55% Carvalho,1998 : 50% Mendona, 1998: 43%
40 30 50

Paula, 2000: 38,5%

Mondino et al, 2003: 52,2%

20
10 0
Presente estudo Stern et al., 1994 Carvalho, 1998 Merquior et al.,1997 Mendona, 1998 Paula, 2000

Resistncia Vancomicina em Enterococos no Brasil

1996 - Curitiba

E. faecium vanD4

Hemocultura de criana ( F ) portadora de anemia aplsica submetida a transplante de medula. MICs: Vanco = 256 g/ml Teico = 4 g/ml
HLR-Ge/St

1997 - So Paulo E. faecium vanA

Adulto ( F ) com meningite

VRE tornou-se endmico no hospital Amostras de VRE passaram a ser detectadas em outros hospitais de So Paulo

Emergncia de VRE Rio de Janeiro

Janeiro 2000 HU-PE / UERJ. Septicemia Paciente (M 50 anos) com doena maligna hematolgica e falncia renal VRE isolado de: Sangue, fezes, pele e ulcera de decbito do paciente ndice Fezes de outro paciente na mesma unidade (1/8 12,5%) Fontes ambientais (utenslio para banho: 1/16- 6,2%) Caracterizao: Enterococcus faecalis vanA; HLR-Ge MICs: Vanco > 256 g/ml; Teico = 92 g/ml

Emergncia de VRE Rio Grande do Sul

Maio 2000 Hospital So Lucas / PUC

Disseminao inter-hospitalar Enterococcus faecalis vanA

MICs: Vanco = 1024 g/ml; Teico = 256 g /ml

Perfis de PFGE relacionados entre si e a clones previamente encontrados

Ocorrncias Recentes de VRE Rio de Janeiro

Rio de Janeiro:
HU-PE / UERJ - Enterococcus gallinarum vanA Hospital da rede publica - E. faecalis Hospital da rede privada - E. faecium vanA

Hospitais das redes publica e privada - E. faecium vanA

Niteri: HU-AP / UFF - Enterococcus faecalis vanA Hospital da rede privada - E. faecium

Cocos Gram-Positivos Intrinsicamente Resistentes a Vancomicina : Patgenos Emergentes

Enterococcus Leuconostoc Pediococcus

Caractersticas Fenotpicas de Cocos Gram-Positivos Catalase-Negativos

Gnero Cadeias Streptococcus Enterococcus Vagococcus Lactococcus Leuconostoc Pediococcus

VAN

GS

PYR

LAP

BE

NaCl Cresc. a:
10oC 45oC

MOT HEM

S S/R S S R R

+ -

+ + + -

+ + + + +

+ + + V +

+ + V V V

V + + + + -

V + (-) (-) V +

V V -

a/b/n a/b/n a/n a/n a/n a

Infeces por Microrganismos do Gnero Leuconostoc em Pacientes Residentes Rio de Janeiro

Sexo, idade paciente

Espcie identificada
L. pseudomesenteroides L. pseudomesenteroides L. lactis L. citreum

Espcimen clnico

Aquisio

Doena subjacente

Fatores de risco
Uso de cefalo 3a gerao, SFT cateter IV

M, 32a F, 51a

Sangue

Hospitalar

SIDA

Cateter
Sangue Sangue

Hospitalar
Comunitria Hospitalar

Artrite
Insuficincia renal Insuficincia renal

Cateter IV
Prtese vlvula cardiaca Uso de vanco e cateter IV Uso de vanco e cateter IV

F, 50a F, 76a

M, 58a

L. pseudomesenteroides

Sangue

Hospitalar

Characteristics of patients with urinary tract infections caused by Leuconostoc pseudomesenteroides

Patient no. 1

Age (yr), sex 16,M

Underlying conditions Hydrocephalus and prolonged hospital stay Asthma, alcoholism and drug addiction

Previous therapy Vanco and cephalosp None

Associated symptoms Fever

Concn of Clinical organism in outcome urine CFU/ml 5 x 105 Death

2 3

29, M 14, F

Dysuria and fever Dysuria

5 x 105
3 x 105

Recovery

Renal transplantation Vanco and and prolonged trimeth-sulfamet hospital stay Endometriosis and prolonged hospital stay Not determined Vanco and cephalosp None

Recovery

18, F

Dysuria and fever Dysuria and fever

4 x 105

Recovery
Recovery

37, F

4 x 105

Clinical sources and diagnosis and/or infections associated with 72 Pediococcus isolates
Strains associated with different clinical conditions Clinical isolates P. acidilactici No. Condition(s) (no. of strains) P. pentosaceus No. Condition(s) (no. of strains)

Blood

28

Stool Peritoneal fluid Abscess Urine Wound Catheter Bone CFS Liver biopsy Vaginal secretion Unknown Total

8 4 3 3 2 1 1 1 1 2 54

Congestive heart failure (1) endocarditis (1), septicemia (5), peritonitis (1), peptic ulcer (1), Hickman line infection (1), bone marrow transplant (1), cellulitis (1), unknown (16) Diarrhea (7), Unknown (1) Rectal carcinoma (1), fistula (1), colitis (1), peritonitis (1) Rectal carcinoma (1), Crohns disease (2) UTI (1), unknown (2) Entritis (1), unknown (1) Bone cyst Unknown Liver transplant Vaginitis

4 Coronary artery disease (1) septicemia (1), unknown (2)

3 Diarrhea 1 Peritonitis

2 Unknown 2 Pneumoniae (1), unknown (1) 3 Abdominal surgery (1), coronary artery disease (1), unknown (1) 1 Bone infection

2 18

FLUXOGRAMA
BGN Oxidase Lac +
IAL E.coli Enterobacter Klebsiella Kluyvera Citrobacter gar Mac Conkey

Lac IAL Shigella Salmonella Serratia Proteus Providencia Morganella

Enterobacter Klebsiella Kluyvera Citrobacter

VP +

Salmonella Serratia Proteus/Prov.(V)

+
Cit. Simmons

E.coli

Cit. Simmons

Shigella Morganella