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CAMPUS PALOTINA
CURSO DE MEDICINA VETERINRIA
OFTALMOLOGIA CLNICA VETERINRIA
MANUAL DE OFTALMOLOGIA VETERINRIA
Olicies da Cunha
Palotina
2008
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Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc.
UFPR Campus Palotina
II
COLABORADORES
ANA CAROLINA CARRARO
Mdica Veterinria
ANDERSON L. CARVALHO
Mdico Veterinrio
GILSON FENTZLAFF
Mdico Veterinrio
ANTNIO HENRIQUE CEREDA
Acadmico
TIAGO MACHADO DOS SANTOS
Acadmico
RAFAEL STEFFENS
Acadmico
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III
SUMRIO
LISTA DE ABREVIATURAS............................................................................. IV
MDULO I - Princpios .................................................................................. - 1 -
Captulo 1 - Estruturas anatmicas e implicaes clnico-cirrgicas ............. - 1 -
Captulo 2 - Exame clnico oftalmolgico..................................................... - 13 -
MDULO II - Clios, plpebras, aparelho lacrimal e conjuntivas ................. - 26 -
Captulo 3 - Doenas clnicas e cirrgicas dos clios ................................... - 26 -
Captulo 4 - Doenas congnitas, estruturais e inflamatrias das plpebras- 29 -
Captulo 5 - Doenas traumticas e neoplasias das plpebras ................... - 39 -
Captulo 6 - Terceira plpebra e ducto nasolacrimal ................................... - 42 -
Captulo 7 - Conjuntiva ................................................................................ - 47 -
MDULO III - Afeces da crnea .............................................................. - 51 -
Captulo 8 - Ceratites ulcerativas................................................................. - 51 -
Captulo 9 - Outras ceratopatias.................................................................. - 61 -
MDULO IV - Generalidades ...................................................................... - 65 -
Captulo 10 - Uvete..................................................................................... - 65 -
Captulo 11 - Glaucoma............................................................................... - 68 -
Captulo 12 - Afeces da lente................................................................... - 71 -
Captulo 12 - Tcnicas diversas................................................................... - 78 -
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IV
LISTA DE ABREVIATURAS
BID a cada 12 horas (Bis in die)
FH farmacopia humana
FV farmacopia veterinria
kg Quilograma
mL Mililitro
mg Miligrama
PIO Presso intra-ocular
QID a cada 6 horas (Quarter in die)
SID a cada 24 horas (Semel in die)
SRD Sem Raa Definida
TID a cada 8 horas (Ter in die)
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MDULO I- Princpios
Captulo 1 - Estruturas anatmicas e implicaes clnico-cirrgicas
As afeces que envolvem o bulbo do olho e seus anexos so vrias e distintas.
ntida a necessidade do estudante de Medicina Veterinria, sobretudo os que se dedicam
clnica e cirurgia, um conhecimento amplo da anatomia e fisiologia ocular para
desempenhar com segurana e efetividade a oftalmologia.
Os olhos so rgos sensitivos complexos que evoluram de primitivas reas
sensveis luz, na superfcie dos invertebrados. Protegidos por uma estrutura ssea,
muscular e cutnea, os olhos possuem uma camada de receptores, um sistema de lente
para focalizao da luz e um sistema de nervos para conduo dos impulsos dos
receptores para o crebro.
rbita
Os crnios das diferentes raas de ces podem ser divididos de acordo com o seu
formato em: dolicocfalo (alongado), mesaticfalo (comprimento e altura mdios) e
braquicfalo (focinho curto). Esta variao tem algum efeito na formao da rbita e
podem ser fatores predisponentes para certas afeces como a proptose do bulbo do olho
em ces braquiceflicos, como os Pequineses. A rbita o arcabouo sseo que circunda
o olho, e formada pelos ossos: frontal, lacrimal, esfenide, zigomtico, palatino e maxilar
(Figura 1). A parede dorsolateral da rbita no se compe de osso, mas formada pelo
colagenoso ligamento orbitrio entre o processo zigomtico do osso frontal e processo
frontal do osso zigomtico. Vasos sangneos e nervos que servem as estruturas
orbitrias transitam atravs de numerosos forames nas paredes orbitrias sseas. Os
tecidos moles contidos na rbita esto envoltos pela perirbita, formada por tecido
conjuntivo e situada junto s paredes sseas.
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FIGURA 1 Representao esquemtica dos ossos que formam a rbita.
Muitos distrbios orbitrios so tratados cirurgicamente, e procedimentos
manipulativos so freqentemente utilizados no diagnstico das afeces orbitrias. A
orbitotomia a exposio cirrgica da rbita, que pode ser procedida por vrias tcnicas,
sendo a completa, com resseco do arco zigomtico e dissecao do ligamento orbitrio
a que prove exposio orbitria mais ampla. Nestes procedimentos deve se evitar
cuidadosamente a artria maxilar, se ocorrer seco acidental, esta dever ser ligada e
em casos que a ligadura esteja impossibilitada, a ocluso temporria da artria cartida
ipsilateral dever ser procedida.
rgos oculares acessrios
Plpebras e conjuntivas
As plpebras, superior e inferior, so projees mveis e delgadas de pele que
normalmente cobrem os olhos. Elas convergem e se unem, formando assim, os ngulos
(medial e lateral). O espao entre as plpebras chamado de rima palpebral. Em corte
sagital, as plpebras so compostas de superfcie epidrmica externa, msculo orbicular
do olho, placa tarsiana, glndulas tarsais e conjuntiva palpebral, que reveste a plpebra
interiormente (Figura 2).
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a) superfcie epidrmica
b) m. orbicular do olhor
c) glndula tarsal
d) conjuntiva palpebral
FIGURA 2 Seco sagital da plpebra canina em desenho esquemtico. Observe as estruturas
identificadas.
As margens palpebrais so demarcadas a partir da pele por uma borda
mucocutnea. As glndulas tarsais produzem a camada lipdica da pelcula lacrimal. A
placa tarsiana um folheto fibroso pouco definido que d sustentao s plpebras. Os
caninos possuem clios apenas na plpebra superior, enquanto os felinos, no os
possuem.
O msculo orbicular do bulbo encontra-se oralmente placa tarsiana, circunda a
fissura palpebral e est fixado medialmente rbita pela fscia e lateralmente pelo
msculo afastador do ngulo. O msculo elevador da plpebra superior inervado pelo
oculomotor (nervo craniano III), junto a este, existe um delgado msculo (m. de Mller)
que mantm a plpebra superior elevada sem esforo algum (Figura 3).
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a) contrai a fissura palpebral
b) afasta o ngulo lateral
c) deprime a plpebra inferior
d) eleva a plpebra superior
FIGURA 3 Seco frontal da plpebra evidenciando a musculatura regional.
A conjuntiva a membrana mucosa ocular que reveste as pores mais internas
das plpebras superior e inferior, ambos os lados da terceira plpebra, e a parte anterior
do bulbo, excetuando a crnea. dividida nas partes bulbar, do frnix, palpebral ou
tarsiana e da terceira plpebra (Figura 4). A mucosa conjuntival, abundantemente
vascularizada, permite movimentos suaves, isentos de frico, entre o bulbo do olho, a
terceira plpebra e as plpebras, constituindo uma barreira fsica e imunolgica protetora.
Principalmente nos frnices conjuntivais localizam-se grande quantidade de clulas
caliciformes, responsveis pela produo da fase mucosa do filme lacrimal.
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a) Conjuntiva palpebral;
b) Conjuntiva do frnix dorsal e frnix ventral anterior;
c) Conjuntiva bulbar;
d) Conjuntiva anterior e posterior da terceira plpebra;
e) Conjuntiva do frnix ventral posterior
FIGURA 4 Representao esquemtica da conjuntiva e suas partes.
A inverso da borda da plpebra (entrpio) pode ocorrer em certos ces, onde os
plos da face externa da plpebra podero irritar a conjuntiva ou crnea. Ces da raa
Shar Pei podem apresentar entrpio com menos de trs semanas de idade e
freqentemente necessitam de interveno cirrgica para evitar afeco corneal grave. A
everso das plpebras tambm poder ocorrer, resultando em exposio da conjuntiva. A
resseco de tumores palpebrais pode provocar grandes defeitos e exigem
procedimentos corretivos. Reveste-se de importncia, a preservao da musculatura
palpebral, no comprometendo assim sua dinmica.
Terceira plpebra
A terceira plpebra uma estrutura triangular com origem na poro ventromedial
oral da rbita. Uma cartilagem em forma de T d sustentao ao conjunto e um
retinculo fixa esta estrutura parte ventromedial da rbita (Figura 5). O msculo orbitrio
(m. liso) o responsvel pela movimentao desta estrutura. A terceira plpebra protege
o globo, secreta e distribui a lgrima. Na base da terceira plpebra localiza-se a glndula
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da terceira plpebra, que ser abordada a seguir. Devido contribuio da terceira
plpebra para produo e distribuio do filme lacrimal, devemos envidar todos os
esforos possveis para que sua integridade seja preservada. A margem afilada e rgida
da terceira plpebra resulta em mecanismo efetivo na remoo de restos teciduais e
corpos estranhos presentes entre a crnea e a conjuntiva palpebral. A remoo desta
estrutura cria espao entre a plpebra e o bulbo que pode abrigar restos teciduais,
microrganismos e corpos estranhos, que danificam a integridade corneal. Portanto,
importante o cuidadoso reparo e preservao da terceira plpebra.
FIGURA 5 Representao esquemtica da terceira plpebra. A. Seco sagital. B. Seco
frontal.
Aparelho lacrimal
O aparelho lacrimal tem como funo produzir e remover as lgrimas. As glndulas
lacrimais, responsveis pela produo da maior parte da lgrima, esto localizadas na
regio da rbita entre o globo nasalmente e o ligamento orbital e o processo zigomtico
do osso frontal temporalmente (Figura 6). Os ductos destas glndulas so em nmero de
20 a 30, invisveis a olho desarmado e se abrem atravs da conjuntiva no frnix temporal.
A glndula da terceira plpebra glndula lacrimal acessria e circunda a haste da
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cartilagem da terceira plpebra, e contribui com uma parte importante do filme lacrimal.
Cada plpebra, superior e inferior, tm pequena abertura, o ponto lacrimal, que o incio
do sistema de drenagem lacrimal e que situam-se entre 2 e 5 mm do canto nasal. Os
pontos tm continuidade com os canais lacrimais que possuem um comprimento de 4 a 7
mm e convergem para o saco lacrimal, que a terminao caudal do ducto nasolacrimal.
O ducto nasolacrimal tem incio no saco lacrimal, continua rostralmente e se abre no
assoalho da cavidade nasal, aproximadamente 1 cm da abertura das narinas externas
(Figura 7).
Abordagens cirrgicas oculares que atuam agressivamente na glndula lacrimal, ou
a extirpao da glndula da terceira plpebra podem levar a afeces por diminuio da
produo lacrimal como a ceratoconjuntivite seca. A presso de seleo imposta pelo
homem aos animais alterou muito o perfil frontonasal, com isso, o ducto nasolacrimal
sofreu alteraes importantes, sobretudo as tortuosidades que podem levar a obstruo.
Freqentemente, o oftalmologista se depara com obstrues do ducto nasolacrimal e
precisa lanar mo de procedimentos desobstrutivos ou criao de novo canal de
eliminao, o que torna imprescindvel o conhecimento antomo-cirrgico.
FIGURA 6 Representao esquemtica das glndulas lacrimais. A. Glndulas lacrimais
principais. B. Canto medial. C. Canto lateral
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FIGURA 7 Ducto nasolacrimal e a representao de seu trajeto.
Msculos do bulbo
A musculatura extra-ocular composta por quatro msculos retos (medial, lateral,
dorsal e ventral), que se inserem na esclera posteriormente ao limbo, dois oblquos
(dorsal e ventral) e os retratores do bulbo. Afeces como proptose do bulbo do olho
podem causar rupturas musculares e conseqentemente estrabismo.
Bulbo do olho
O bulbo do olho formado por trs camadas ou tnicas. A mais externa a fibrosa,
e compreende a crnea e a esclera. A mdia a tnica vascular e a mais interna a
tnica nervosa.
Tnica fibrosa
Crnea e esclera
A crnea a janela transparente no revestimento fibroso do olho, a esclera a
parte posterior opaca e o limbo a zona de transio entre estas duas estruturas. A
crnea, em ces, tem aproximadamente 0,61 0,01 mm de espessura central e 0,67
0,01 mm de espessura perifrica. A esclertica tem cerca de 1 mm na regio ciliar, 0,3
mm na regio equatorial e 0,55 nas proximidades do disco ptico. A crnea possui 5
camadas; a pelcula lacrimal pr-corneal, o epitlio anterior e sua membrana basal, o
estroma (substncia prpria), a membrana de Descemet (lmina limitante posterior) e o
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endotlio (epitlio posterior) (Figura 8). As principais caractersticas da crnea que
garantem refrao e transparncia so: ausncia de vasos sangneos, ausncia de
pigmentos, superfcie ptica lisa, proporcionada pela pelcula lacrimal pr-corneal, e
disposio extremamente arranjada das fibrilas de colgeno. Os vasos ciliares anteriores
passam atravs da esclera, posteriormente ao limbo, e as veias do vrtice, em nmero de
quatro, passam atravs da esclera em um ponto posterior ao equador do bulbo.
a) filme lacrimal
b) epitlio
c) estroma
d) Descemet
e) endotlio
FIGURA 8 Representao esquemtica das camadas da crnea incluindo o filme lacrimal.
A crnea possui caractersticas peculiares com importncia cirrgica prtica. A
manipulao de suas camadas exige o conhecimento das caractersticas. A preenso da
crnea depende do uso de pinas dentadas que fixam com firmeza as bordas da crnea e
em hiptese alguma pode tocar o endotlio. As disseces superficiais da crnea exigem
tenso tecidual difusa e baixa presso intra-ocular. A sutura da crnea necessita
aplicao e direcionamento precisos da agulha. As suturas so aplicadas profundamente,
mas no totalmente atravs do estroma.
Tnica vascular
ris, corpo ciliar e coride
A ris formada por uma delicada rede de vasos sangneos, tecido conjuntivo,
fibras musculares e nervos. Por estar em contato direto com a lente, tem a mesma
curvatura que sua superfcie anterior. Seu epitlio intensamente pigmentado com
melanina. A parte basilar da camada anterior est constituda por musculatura lisa, que
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forma o msculo dilatador da ris. Este mecanismo, juntamente com as plpebras,
controla a passagem da luz atravs da pupila.
O corpo ciliar estrutura caudal a ris, de constituio semelhante. Apresenta fibras
musculares indistintas no co, que possuem pouca capacidade de acomodao. Possui
como funo acomodao da lente e constitui-se no local de maior produo do humor
aquoso. Uma exciso cirrgica acima de 25% do corpo ciliar pode prejudicar a dinmica
do humor aquoso. A poro anterior do corpo ciliar a parte pregueada (pars plicata), e
consiste dos msculos ciliares e processos ciliares; a poro posterior a parte plana
(pars plana), que se estende posteriormente at a coride. As fibras zonulares (Figura 9),
que sustentam a lente, originam na parte plana. A coride a parte da camada vascular
compreendida entre o corpo ciliar e a retina.
a) ris
b) corpos ciliares
c) coride
FIGURA 9 Representao da tnica vascular e lente sustentada pelas fibras zonulares.
Tnica nervosa
Retina
A retina, camada mais interna do bulbo do olho, formada por clulas nervosas
distribudas em 10 camadas. A papila ptica formada pela confluncia das fibras
nervosas da retina. Localiza-se na extremidade posterior do olho e mede
aproximadamente 1 mm de dimetro. Seu formato varia de oval, triangular, redonda a
quadrangular, nas diferentes espcies domsticas.
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Cmaras do olho
Clinicamente o bulbo do olho pode ser dividido em dois segmentos. O anterior,
cranial a lente e o posterior, caudal a lente. Anteriormente a lente, o olho dividido em
duas cmaras (anterior e posterior). A cmara anterior do bulbo est circundada
anteriormente pela crnea e posteriormente pela ris. Ela se comunica com a cmara
posterior atravs da pupila. A cmara posterior um pequeno espao limitado
anteriormente pela ris e posteriormente pela lente e seus ligamentos. As cmaras so
preenchidas pelo humor aquoso. A cmara vtrea do bulbo est situada entre a lente e a
retina e contm o corpo vtreo. Quando a drenagem do humor aquoso est dificultada e a
produo continua, ocorre uma situao chamada clinicamente de glaucoma (Figura 10).
FIGURA 10 Ilustrao representativa das cmaras do bulbo.
Meios de refrao
Lente
A lente uma estrutura biconvexa composta de clulas e seus processos, formada
por lminas celulares concntricas. O dimetro da lente do co de aproximadamente 10
mm e a espessura ntero-posterior de aproximadamente 7 mm. A cpsula da lente
muito mais espessa na superfcie anterior, de 30 a 45 m, do que na superfcie posterior,
onde de aproximadamente 5 m. As protenas da lente so seqestradas e
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potencialmente antignicas, devido s seguintes razes: a cpsula da lente forma-se
antes do sistema imune, a lente avascular e a cpsula impermevel a clulas e
grandes molculas. A condio clnica onde h opacidade lenticular chamada de
catarata e sua remoo cirrgica exige conhecimento anatmico e fisiolgico para no
provocar alteraes irreversveis. A cpsula posterior da lente extremamente delgada e
sua ruptura pode levar ao deslocamento do vtreo. O extravasamento de protenas
lenticulares provoca uvete faco induzida e esta condio deve ser evitada nas cirurgias
de catarata ou luxao de lente.
Vasos e nervos
O principal suprimento sangneo para o bulbo do olho origina-se da artria
maxilar, que apresenta um ramo importante, a artria oftlmica externa, que passa sobre
a face dorsal do nervo ptico e anastomosa-se com a artria oftlmica interna. A
anastomose produz as artrias ciliares posteriores. O sangue drenado atravs das veias
oftlmicas dorsal e ventral.
O nervo ptico, que passa atravs do canal ptico, circundado pelo msculo
retratator do bulbo, o nervo sensorial da retina. O outro nervo sensorial para a retina o
trigmio. O principal nervo sensorial para o olho o oftlmico, menor diviso do trigmio.
O nervo maxilar parte do nervo trigmio, e seus ramos participam da inervao das
plpebras. O nervo oculomotor supre o maior nmero de msculos extra-oculares. O
nervo troclear inerva apenas o msculo oblquo dorsal. O nervo abducente supre o
msculo reto lateral e retrator do bulbo. O nervo facial fornece apenas uma quantidade
limitada da inervao do olho, importante para mmica facial incluindo movimento das
plpebras. O controle da glndula lacrimal tambm da responsabilidade deste nervo.
Em situaes cirrgicas como enucleao, o reconhecimento e a preservao da
musculatura extra-ocular so importantes para o preenchimento orbital por ocasio da
sutura. Importncia fundamental deve ser dada ao reconhecimento das estruturas
anatmicas, tanto para preservao quanto para se evitar leses acidentais em
segmentos importantes.
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Captulo 2 - Exame clnico oftalmolgico
O objetivo deste tema descrever o exame clnico dos olhos, rbita e anexos
oculares. A Figura 11 representa o modelo de ficha usado no Hospital Veterinrio
Campus Palotina.
FIGURA 11 Modelo de ficha usada no Hospital Veterinrio Campus Palotina.
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Instalao e equipamentos para o diagnstico
fundamental que a sala para se realizar o exame oftlmico seja calma e com
luminosidade controlada com a possibilidade de fornecer escurido completa. A
iluminao controlada permite avaliar a simetria pupilar e fazer testes como o do labirinto
em ambiente iluminado (condies fotpicas) e de pouca luminosiodade (condies
escotpica). Os instrumentos necessrios para se fazer um exame oftlmico so:
- lanterna;
- oftalmoscpico;
- tonmetro;
- testes lacrimais de Schirmer;
- corante de fluorescena;
- anestesia ocular tpica;
- sedativos;
- midriticos tpicos.
Os instrumentos requerem prtica e pacincia para serem manipulados
corretamente, mas facilitam o veterinrio no sentido de completar o exame ocular. Swabs
estreis para cultura e lmina de microscopia so necessrios para obter amostras para
cultura e citologia. Formulrios ajudam a fazer um exame oftlmico completo sem correr o
risco de pular etapas, didaticamente dividiremos o exame em trs partes (resenha,
anamnese e exame oftalmolgico).
1. Resenha
A raa, idade e sexo trazem informaes importantes para o diagnstico e o
prognstico.
Raa - muitas raas tm predisposio para doenas oculares como, por exemplo,
o entrpio em ces Shar-Pei e luxao primria da lente em ces Terriers.
Idade - a idade fator predisponente para certas doenas oculares como a
nictalopatia e comprometimento visual em filhotes de ces e gatos com displasia dos
fotorreceptores. A esclerose nuclear da lente ocorre com mais freqncias em ces com
mais de seis a oito anos de idade. Filhotes de ces e gatos tm as plpebras fundidas
(anciloblefaro) nos primeiros sete a 14 dias de vida o que impede o exame ocular. A viso
limitada no neonato, pois o desenvolvimento das vias visuais e do olho prossegue
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durante os primeiros meses de vida, a retina e a coride nos ces e gatos se completa
aos trs meses de idade. O reflexo de ameaa aprendido e em geral no est presente
at o animal completar trs meses.
Sexo - a atrofia progressiva da retina, ligada ao cromossomo X, no Husky Siberiano
macho, uma doena ocular relacionado ao sexo.
2. Anamnese
um dos passos mais importante para chegar ao diagnstico. Corrimento ocular,
olho congestionado, dor no olho, alterao da cor, tamanho ou forma do globo ocular ou
das pupilas e cegueira so as queixas mais comuns. Com estas informaes o clnico
chega a uma lista de problemas provisrios e obtm uma anamnese ocular abrangente e
especfica. importante determinar:
- durao dos sinais clnicos e velocidade da evoluo;
- comprometimento uni ou bilateral;
- corrimento ou alterao de cor com o tempo;
- doena sistmica associada e medicamentos que j foram ou esto sendo
usados;
- antecedentes familiares de doenas oculares.
3. Exame oftalmolgico
O exame oftlmico segue uma ordem cronolgica. O exame dos componentes
feito sistematicamente na seqncia dos tecidos oculares superficiais para os profundos,
de forma ordenada e minuciosa. Alguns procedimentos (testes) interferem no resultado de
outros, portanto deve-se seguir a cronologia dos gestos diagnsticos.
Teste lacrimal de Schirmer.
Obteno de amostras para citologia e cultura.
Exame dos reflexos.
Anestesia tpica e tonometria.
Instilao de midriticos e oftalmoscopia.
Corantes (fluorescena e rosa bengala).
A descrio detalhada dos testes diagnsticos ser abordada aps a seqncia do
exame dos componentes oftlmicos.
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3.1. Exame dos componentes oftlmicos
Neste tpico discute-se a realizao do exame oftlmico (principalmente os
componentes oftlmicos) em sua seqncia lgica, como segue:
1. Deambulao;
2. Inspeo da simetria;
3. rbita, msculos extra-oculares, plpebras e clios;
4. Drenagem e terceira plpebra;
5. Conjuntivas;
6. Crnea;
7. Cmara anterior, humor aquoso e ris;
8. Lente;
9. Retina.
1 - Deambulao
Procura-se observar a reao do paciente perante o ambiente. Para avaliao do
comprometimento visual, indica-se o teste do labirinto onde objetos so distribudos no
ambulatrio e o animal transita entre eles em condies fotpicas e escotpicas. O fato de
o animal esbarrar nos objetos em um ambiente novo indicativo de comprometimento da
viso. Forma de andar, movimentao da cabea, possveis alteraes no
posicionamento da cabea e alteraes na configurao fsica podem ser detectados.
2 - Inspeo da simetria
Observe atentamente a simetria da face. Inspecione a simetria dos msculos da
mastigao, atentando movimentao da mandbula. Observe tambm se h presena
de plos faciais irritando a crnea, isso pode causar dois problemas graves, leso de
crnea por atrito e ceratoconjuntivite seca por atuarem como sifes removendo lgrima do
olho.
3 - rbita, msculos extra-oculares, plpebras e clios
Inicia-se com a observao da simetria bilateral. A seguir palpa-se a borda ssea e
procede-se retropulso do globo ocular para avaliao de aumento de volume, dor ou
resistncia, que podem indicar presena de massas retrobulbares. Podem ser
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necessrios procedimentos adicionais como radiografias (contrastadas ou no) e ultra-
sonografias.
Os msculos extra-oculares so avaliados pela posio ocular.
Doenas palpebrais como introverso ou everso do tarso palpebral e
posicionamento ciliar devem ser observados.
4 -Sistema de drenagem e terceira plpebra
O sistema de drenagem avaliado principalmente pelo teste lacrimal de Shirmer.
Epfora refere-se ao transbordamento de lgrima pela face, enquanto a diminuio pode
levar ao olho-seco.
A obstruo dos ductos nasolacrimais pode ser avaliada mediante o teste de
Robert Jones (que ser descrito a seguir).
Devemos nos atentar ainda s secrees e protuso da glndula da terceira
plpebra. A terceira plpebra pode ser avaliada mediante presso no canto dorso-medial,
por sobre a plpebra. Deve ser inspecionada em ambas as superfcies palpebral e bulbar
e respectivos frnices. Recomenda-se avaliar quanto a presena de inflamao,
secreo, folculos e corpos estranhos. A membrana nictitante pode ser retrada com uma
pina aps anestesia tpica.
5 - Conjuntiva
A conjuntiva deve ser avaliada quanto congesto capilar, quemose, trauma e/ou
hemorragias, presena de corpos estranhos, secrees e alterao folicular.
Em casos de secreo ou massas, pode-se solicitar exames complementares
como cultura e antibiograma, citologia e/ou bipsia conjuntival.
6 - Crnea
Esta estrutura deve ser inspecionada quanto perda de transparncia,
neoformaes, falhas na integridade corneal (lceras) e corpos estranhos. A fluorescena
um teste diagnstico de rotina e colorao com corante rosa bengala particularmete
til em diagnstico de lceras dendrticas causada por herpesvrus felino em gatos.
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7 - Cmara anterior, humor aquoso e ris
A cmara anterior avaliada quanto profundidade, qualidade do humor aquoso
(lmpido e claro), inflamao intra-ocular e perfuraes oculares. Este exame inclui a
avaliao da ris, que deve ser observada quanto ao dimetro, simetria, colorao,
hemorragia e presena de vasos visveis.
8 - Lente
A alterao mais comum em lente a catarata. Esta estrutura intra-ocular deve ser
observada quanto perda da transparncia, presena de sinquias (anteriores ou
posteriores) e mudanas posicionais (luxao anterior ou posterior).
9 - Retina
Finalmente, a retina, deve ser analisada mediante oftalmoscopia (direta ou indireta)
quanto a presena de atrofias, transudato ou exsudato, edema, colobomas, hemorragias
e descolamentos.
3.2. Seqncia dos testes e procedimentos diagnsticos
A seguir, descreve-se sucintamente a formas mais apropriadas e a seqncia de
realizao das manobras e testes.
1 - Teste lacrimal de Schirmer
Avalia a produo lacrimal em milmetros de umidade (fase aquosa do filme
lacrimal). O teste pode ser comprado no comrcio (fitas de Schirmer).
A tira colocada no frnix conjuntival ventral deixando-a durante um minuto e,
posteriormente, observa-se o quanto a fita umedeceu (Figura 12). Durante o exame a
cabea do paciente contida, mas no deve-se manipular o olho.
Bovinos, ovinos, caprinos e eqinos em geral produzem quantidades abundantes
de lgrima ultrapassando 20 a 30mm de umidade em 60 segundos. Valores baixos so
indicativos de dficit na produo lacrimal.
Valores de referncia: entre 15 e 25 mm/min (ces) e 10 a 20 mm/min (gatos).
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FIGURA 12 Desenho representativo da forma correta de utilizar as fitas de Schirmer.
2 - Obteno de amostras para citologia e cultura
A obteno de amostras da crnea e da conjuntiva para citologia ou cultura deve
ser realizada antes da instilao de colrios e corantes, pois podem alterar o resultado do
exame. A citologia indicada em presena de ndulos ou massas, e pode ser feita
mediante raspado, aps anestesia tpica, com esptula de ao inoxidvel (Kimura) ou
aspirao com agulha fina.
Recomenda-se a cultura em infeces severas, crnicas ou no responsivas ao
tratamento. Para tanto utiliza-se swabs umedecidos em soluo salina 0,9%.
3 - Exame dos reflexos
Este exame tem como objetivo avaliar os reflexos que seguem:
- ameaa e o teste da bolinha de algodo
- luminoso pupilar fotomotor direto e consensual;
- palpebral;
Completa-se o exame antes de se administrar sedativos ou tranqilizantes,
anestsicos tpicos, midriticos e bloqueios nervosos regionais, pois eles impedem ou
interferem na interpretao dos reflexos.
Reflexo de ameaa e o teste da bolinha de algodo.
O reflexo de ameaa avalia a acuidade visual (nervo ptico e crtex cerebral). Faz
se um movimento direto e sbito com a mo no campo visual do olho ipsilateral enquanto
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olho contralateral est coberto. A resposta esperada o piscar do olho, deve-se tomar
cuidado para no deslocar corrente de ar que ativar o reflexo corneano. O nervo ptico
a via aferente e o nervo facial a via eferente desse reflexo, ou seja, estamos testando o
nervo ptico e o nervo facial. Tambm necessrio que o msculo orbicular do olho
esteja funcional. Um animal cego ir piscar com o contato da mo nos plos faciais. Pode
ocorrer reflexo de ameaa falso negativo em um animal dcil com a viso normal. Esses
animais devem ser avaliados deixando cair uma bola de algodo de cima do olho
ipsilateral enquanto o contralateral estiver coberto. O olho com viso normal ir
acompanhar o trajeto da bolinha de algodo. Quando se suspeita de cegueira unilateral
necessrio repetir o exame do labirinto com um olho coberto com uma venda temporria.
Todos os procedimentos citados proporcionam uma avaliao grosseira da viso. A
eletrorretinografia um exame funcional sofisticado.
Reflexo pupilar fotomotor direto e consensual.
O reflexo pupilar fotomotor direto (RPFMd) obtido incidindo-se uma luz brilhante
atravs da pupila observando-se uma imediata miose daquele olho. Este processo requer:
- ativao dos fotorreceptores;
- nervo ptico ipsilateral como uma via aferente;
- via parassimptica no nervo oculomotor ipsilateral como uma via eferente e o
msculo constritor da ris funcional.
O reflexo pupilar fotomotor consensual (RPFMc) provocado observando-se a
pupila contralateral enquanto se dirige um foco luminoso brilhante atravs da pupila
ipsolateral. Este exame requer:
- ativao de fotorreceptores;
- nervo ptico ipsolateral como uma via aferente;
- via parassimptica contralateral no nervo oculomotor ipsolateral como uma via
eferente;
- msculo constritor da ris contralateral funcional.
O RPFMc ocorre devido a decussao de algumas fibras do nervo ptico no
quiasma ptico e na regio pr-tectal. Pode ocorrer em animais cegos que apresentam
leso central, tambm ocorre quando a doena retiniana ou do nervo ptico em que
permanecem poucos fotorreceptores e axnios do nervo ptico funcionais. Tanto o
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consensual como o direto necessitam poucos fotorreceptores funcionais enquanto a viso
necessita de um grande nmero de fotorreceptores funcionais.
Reflexo palpebral
Este reflexo desencadeado quando ocorre um toque no canto temporal e nasal
do olho. A resposta normal uma piscadela, e a falha em piscar indica uma leso na via
nervosa ou no msculo encarregado desse reflexo. Os ramos aferentes para esse reflexo
incluem o ramo oftlmico do nervo trigmeo, a partir do canto nasal, e o ramo maxilar do
nervo trigmeo no canto temporal. O nervo eferente o ramo auriculopalpebral do nervo
facial, tambm necessrio que o msculo orbicular do olho esteja funcional.
4 - Tonometria.
A tonometria o exame para mensurao da presso intra-ocular (PIO), que pode
estar alterada em algumas doenas oculares. Para isto, anestesia-se a crnea com uma a
duas gotas de anestsico tpico e posiciona-se o tonmetro na regio central da crnea,
enquanto contem-se as plpebras. Para uma boa mensurao necessrio:
- boa conteno da cabea do animal tomando o cuidado para no fazer presso
sobre as jugulares;
- posicionamento cuidadoso do tonmetro e do animal (posicionamento vertical ou
horizontal da cabea);
- anestesia da crnea e integridade da crnea.
O tonmetro de edentao (Shitz) indicado para a mensurao da presso intra-
ocular em pequenos animais, pois estes permitem o posicionamento vertical da cabea.
Para uma estimativa acurada das presses intra-ocular calcula-se a mdia de trs leituras
em cada olho. A mdia destas leituras convertida em milmetros de mercrio (mmHg)
em uma tabela que foi elaborada para ces e gatos e que normalmente vem anexada ao
tonmetro (Figura 13).
A tonometria de aplanao (Tonopem
ou Regenon
- FH) pode ser friccionado nas plpebras a cada 12h evitando o contato
com a crnea. Em casos generalizados pode-se associar banhos de amitraz a cada trs
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dias ou moxidectin (Cydectin 1%) na dose de 0,5mg/Kg/VO a cada 72h at a obteno de
dois raspados cutneos negativos.
A escabiose causa prurido intenso, com vrias partes do corpo envolvidas alm
das plpebras. O tratamento feito juntamente com a terapia cutnea, sendo os banhos
com amitraz e moxidectina bastante eficientes.
Calzio
Esta afeco resultado da inflamao das glndulas tarsais. Acontece
principalmente em animais jovens. A infeco contida profundamente na placa tarsal, e
o aumento de volume visto distendendo conjuntiva palpebral. O termo calzio denota
a formao granulomatosa como resultado de secrees tarsais retidas nas glndulas.
Para o diagnstico observa-se durante a inspeo uma massa amarelo-acizentada,
firme e no dolorosa palpao. Diferencia do hordolo pela consistncia e ausncia de
sensibilidade dolorosa.
O tratamento cirrgico (Figura 27). Pratica-se imobilizao da rea com pina de
Calzio, incisa-se com bisturi, e procede-se curetagem do tecido com material apropriado
(cureta). Recomendam-se antibiticos e antiinflamatrios tpicos como gentamicina e
dexametasona por um perodo de 7 a 10 dias.
FIGURA 27 Representao da remoo do calzio. Aps a inciso, o tecido removido com
cureta
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Hordolo
Refere-se inflamao, infeco e abscesso das glndulas de Zeis ou de Moll
(hordolo interno) ou das glndulas tarsais (hordolo externo).
Existe sensibilidade dolorosa palpao, e no forma uma massa to evidente
como aquela formada no calzio. possvel observar conjuntiva hipermica e discreto
aumento de volume palpebral.
O tratamento envolve o uso de compressas quentes, drenagem do abscesso e possvel
presso manual das leses sob anestesia tpica e antibiticos tpicos.
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Captulo 5 Doenas traumticas e neoplasias das plpebras
As condies traumticas e neoplsicas exigem porcedimentos reconstrutivos. O
conhecimento da anatomia e fisiologia palpebral fundamental para preservar a
funcionalidade destes anexos.
Lacerao palpebral
As afeces traumticas so relativamente comuns, principalmente em ces.
Ocorrem por diferentes causas, freqentemente devido a brigas, mordidas, arranhes
ou em acidentes automobilsticos.
importante nesses casos avaliar as extenses das laceraes, determinar o
grau de infeco e se possvel determinar o tempo ocorrido do acidente.
No tratamento recomendada a limpeza abundante com soluo de cloreto de
sdio 0,9%, depilao da rea afetada deixando no mnimo uma margem de trs
centmetros. Em alguns casos a correo clnica, mas geralmente a correo torna-se
cirrgica devido a uma grande perda de tecido local, principalmente em brigas. Caso seja
necessria a reconstruo cirrgica, esta deve ser realizada o mais rapidamente possvel,
estando atento entre a relao da margem palpebral e superfcie ocular quando realizar a
sutura para evitar a ocorrncia de ectrpio ou entrpio cicatricial. Fio de poliglactina 910
dimetro 4.0 a 6.0 so os mais recomendados para suturar a conjuntiva. Para pele o
mononilon 4.0 apropriado. O primeiro ponto de sutura proximal ao tarso e deve ser
executado de forma que as pontas do fio no atritem a crnea conforme a Figura 28.
indicado o uso de antibioticoterapia tpica e sistmica associado a analgsicos.
FIGURA 28 Representao da disposio da sutura em laceraes palpebrais (sutura em 8).
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Neoplasias palpebrais
A plpebra local comum de formao neoplsica em ces idosos no havendo
uma tpica predisposio racial. A maioria das neoplasias palpebrais na espcie canina
benigna, sendo o adenoma sebceo, a neoplasia mais comum. J na espcie felina as
neoplasias em geral costumam ser malignas.
As neoplasias mais comuns na espcie canina so: adenoma sebceo,
adenocarcinoma sebceo, melanoma, histiocitoma e papiloma.
Em felinos, a neoplasia palpebral mais freqente o carcinoma de clulas
escamosas, carcinoma de clulas basais e tambm podem ocorrer fibrossarcoma e
mastocitoma.
As causas so desconhecidas. Os sinais oftlmicos podem ser variveis. A
identificao pode ser feita atravs da visibilizao, devido o surgimento de massas nas
plpebras, o que ir depender muito do tamanho do tumor.
O diagnstico baseado na localizao e aparncia da massa e a confirmao
feita mediante citopatologia. O material pode ser colhido atravs de aspirao com agulha
fina ou encaminhamento de toda a massa aps exciso completa.
Para o tratamento de tumores indicado resseco cirrgica associada
quimioterapia em alguns tipos de neoplasias como mastocitomas. A tcnica usada a
blefaroplastia, que consiste na remoo da massa e reconstruo da plpebra.
Contudo, os tumores palpebrais devem ser removidos antes de alcanarem
tamanhos considerveis, o que exigiria uma remoo radical, necessitando
procedimentos de blefaropoiese.
Tumores que envolvam mais que um tero da extenso palpebral necessita
procedimentos de reconstruo palpebral (Figura 29), j os menores, podem ser
excisados e suturados por primeira inteno (Figura 30).
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FIGURA 29 Retalho de avano/adiantamento para leses de espessura facial.
FIGURA 30 Desenho esquemtico ilustrando resseco palpebral. A tcnica indicada em
pequenos tumores palpebrais como demonstra a figura.
A Quadro 01 fornece a classificao histognica das principais neoplasias
oculares que acometem ces e gatos (BEDFORD, 2000).
QUADRO 01: Classificao histognica das neoplasias.
CLASSIFICAO HISTOGNIA
Adenoma 29 60%
Melanoma benigno 13 18%
Papiloma escamoso 11 17%
Adenocarcinoma 2 15%
Melanoma maligno 2,8 8%
Histiocitoma 1,6 3,5%
Mastocitoma 1 2,5%
Carcinoma basocelular 1 2,5%
Carcinoma epidermide 1 2%
Outros 1 5%
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Captulo 6 Terceira plpebra e ducto nasolacrimal
Terceira plpebra
A terceira plpebra uma estrutura de proteo mvel, localizada entre a crnea e
a plpebra inferior, na poro nasal do saco conjuntival inferior. Alm de proteo, a
glndula localizada na sua base produz lgrima e ainda participa da atividade imunolgica
do olho.
As duas afeces mais comuns da terceira plpebra e sua glndula so a everso
da cartilagem e a hiperplasia/hipertrofia da glndula da terceira plpebra.
Everso da cartilagem
A everso da terceira plpebra, refere-se ao enrolamento da margem da
membrana em decorrncia da curvatura anormal da poro vertical de T cartilaginoso
um distrbio congnito que ocorre devido a uma m formao da cartilagem da terceira
plpebra. O Pointer uma raa predisposta, mas pode ocorrer em qualquer raa.
A principal complicao clnica a conjuntivite crnica com secreo ocular devido
exposio da mucosa conjuntival. Pode ocorrer ceratite e ulcerao corneal.
O tratamento feito mediante a remoo de um fragmento do brao vertical do T
cartilaginoso (Figura 31), isso permite a terceira plpebra se acomodar em sua posio
anatmica.
Nesta tcnica, a conjuntiva aberta com pequena inciso e um fragmento de 2mm
do brao vertical T removido. No necessrio suturar a conjuntiva.
FIGURA 31 Cirurgia para everso da cartilagem mostrada em desenho esquemtico.
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Protruso da glndula da terceira plpebra (Cherry eye)
A protruso ocorre geralmente por hiperplasia/hipertrofia da glndula, apresenta
uma aparncia no atrativa e pode causar irritaes e inflamaes oculares (Figura 32).
A deficincia do tecido conectivo na perirbita pode levar a exposio da glndula
lacrimal, inflamao, hiperplasia e hipertrofia. Esta afeco pode ser unilateral ou bilateral
e ocorre com maior freqncia em ces com at dois anos 2 anos de idade (entre trs e
seis meses mais comum). O Cocker Spaniel, Bulldog Ingls, Shar Pei e Mastiff so
raas predispostas. Em gatos a doena rara.
Os sinais mais observados so massa avermelhada no canto medial, hipertrofia
glandular, prejuzo produo lacrimal, conjuntivite crnica e secreo ocular.
A remoo da glndula, procedimento muitas vezes executado, pode causar a
ceratoconjuntivite seca (CCS) em indivduos predispostos. Como esta glndula contribui
com cerca de 30 a 40% do filme lacrimal, contra-indica-se sua remoo. O tratamento
pode ser mdico ou cirrgico. O tratamento mdico feito base de antibitico e
antiinflamatrio, onde normalmente a glndula reduz bastante, mas dificilmente fica
imperceptvel. O tratamento cirrgico consiste na reposio da glndula atravs de vrias
tcnicas. As Figuras 33 e 34 demonstram o procedimento. A sutura empregada com fio
poligalactina 910 em padro contnuo simples. As principais envolvem o sepultamento da
glndula, atravs de suturas, e ancoragem da glndula no peristeo da rbita. A tcnica
usada rotineiramente no Hospital Veterinrio da Universidade Federal do Paran
Campus Palotina o reposicionamento da glndula em um bolso criado pela conjuntiva
da 3 plpebra descrita por MORGAN (1993).
Quando no h lcera de crnea, recomenda-se corticoterapia com prednisona
colrio (uma gota a cada 8h) cinco dias antes do procedimento cirrgico, continuando por
sete dias no ps-operatrio. A corticoterapia prvia reduz a inflamao e facilita o
procedimento, preconiza-se colar elisabetano e antiinflamatrio no esteroidal sistmico
por cinco dias. Antibioticoterapia tpica fica na dependncia do desenvolvimento de
infeces.
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FIGURA 32 Paciente felino apresentando protruso da glndula da terceira plpebra.
FIGURA 33 Tcnica da bolsa de fumo de Moore para protuso da glndula da terceira plpebra
em corte sagital.
FIGURA 34 Tcnica da bolsa de fumo de Moore para protuso da glndula da terceira plpebra
em vista frontal
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Ducto nasolacrimal
As alteraes do ducto nasolacrimal produzem freqentemente epfora (fluxo
exagerado de lgrima) por deficincia de drenagem. Isso pode ser decorrente de
dacriocistite, tortuosidades ou no-perfurao do ponto lacrimal.
Dacriocistite
a inflamao e obstruo do ducto nasolacrimal. Pode ocorrer devido obstruo
por corpos estranhos principalmente em ductos tortuosos em pacientes braquiceflicos. O
diagnstico feito mediante observao dos sinais clnicos (secreo e plos faciais
manchados, acmulo de material purulento no canto medial e dor), e atravs do teste de
Schirmer (aumentado) e teste de Robert Jones com fluorescena (o corante no sai pela
narina num perodo de 3 a 5 minutos).
Nestes casos, indica-se a desobstruo do ducto nasolacrimal. A desobstruo
deve ser procedida com fio de nilon ou sondas apropriadas para lavagem do ducto. O
procedimento feito sob anestesia tpica ou geral. Pode-se adaptar um cateter nmero
20 ou 24 que deve ser inserido em um dos pontos lacrimais. Enquanto injeta-se NaCl
0,9% com uma seringa de 5 a 10 mL, faz presso simultnea no ponto lacrimal no
canulado, forando a sada da soluo pela narina (Figura 35). Prossegue-se com
associao de corticide e antibitico em forma de colrio por sete a dez dias.
Recomenda-se a administrao de antibitico pela via sistmica como espiramicina e
metronidazol por 7 a 10 dias ou tilosina na dose de 15 mg/Kg a cada 15 dias (quatro
doses).
FIGURA 35 Desobstruo do ducto em desenho esquemtico.
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Epfora (dacriocistocromorria)
uma afeco comum principalmente em ces braquiceflicos (Poodle, Shih Tzu,
Lhasa Apso entre outros). Ocorre por deficincia na drenagem do filme lacrimal e
extravazamento de lgrima pelo canto nasal. Clinicamente observa-se secreo lacrimal e
colorao marrom dos plos na regio. Dentre as causas mais comuns, relacionamse o
lago lacrimal raso, entrpio inferior de canto medial e triquase. A obstruo do ducto,
comentada anteriormente, agenesia de puncta e estenose de pontos lacrimais tambm
podem estar relacionados epfora. Nestes casos, o teste de Jones tem valor excludente.
O tratamento est relacionado correo da causa. Como as causas so variadas,
dificilmente obtem-se cura completa. Pode-se, alternativamente, manter plos curtos e
fazer limpeza freqente.
Para agenesia de ducto, pode-se proceder a tcnicas de neoductos. As vrias
tcnicas descritas consistem basicamente na criao de um trajeto culo-nasal usando
uma sonda para leito de cicatrizao. Esta sonda pode ser adaptada com uma sonda tipo
Tom cat para gatos e uretral nmero 6 para ces. Em ambas as situaes devero ser
usados colrios de antibiticos e antiinflamatrios no ps-operatrio. O uso de cido
acetilsalislico (10 a 20 mg/Kg a cada 8h para ces e 10 mg/Kg a cada 48 horas para
gatos) por um perodo de at 21 dias, reduz a estenose cicatricial e mantm a patncia do
neoducto.
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Captulo 7 Conjuntiva
A conjuntiva a membrana mucosa mvel que recobre as superfcies internas das
plpebras, superfcies interna e externa da terceira plpebra e a poro anterior do globo
ocular, adjacente ao limbo. A principal afeco da conjuntiva a conjuntivite.
Conjuntivite em ces
O termo conjuntivite descreve a inflamao inespecfica da conjuntiva bulbar e ou
palpebral e pode ser desencadeada por vrios agentes. Em ces, as conjuntivites so
normalmente secundrias. Geralmente no h uma doena primria de conjuntiva que
determine o processo. Os principais sinais observados em conjuntivites agudas so
hiperemia conjuntival, quemose, lacrimejamento e presena de exsudato. Presena de
Folculos linfides hiperplsicos e espessamento de conjuntiva so sinais mais comuns
nas conjuntivites crnicas.
A seguir, listam-se algumas situaes que podem desenvolver conjuntivite
secundria:
Substncias qumicas irritantes
Neste grupo comum o contato com produtos de limpezas e conservantes de
alguns colrios. Torna-se imprescindvel a avaliao da crnea em busca de leses. O
diagnstico firmado pelo histrico e sinais clnicos, e o tratamento, baseado em
limpeza exaustiva do olho com NaCl 0,9%, colrios de antiinflamatrios esteroidais por 7 a
10 dias e antibitico (colrio ou pomada) em casos de infeco bacteriana secundria.
Reaes de hipersensibilidade do tipo I, II, III e IV
Em razo da posio exposta do saco conjuntival e contedo do tecido linfide, a
conjuntivite alrgica freqentemente ocorre aps a entrada de antgenos para o interior do
saco conjuntival. A resposta desencadeada por vrios tipos de antgenos como plen,
poeira, picadas por insetos, toxinas bacterianas, e pode ocorrer em todas as espcies. Os
sinais clnicos so: hiperemia, quemose, prurido, crostas e folculos conjuntivais. O
diagnstico pode ser formulado com o histrico do animal, exame fsico, testes
intradmicos, citologia e bipsia. O tratamento consiste na administrao de
corticosterides tpicos e sistmicos, anti-histamnicos tpicos, antibiticos para infeco
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bacteriana secundria, tratamento dos sinais clnicos e evitar um novo contato com os
alrgenos.
So frequentemente associados a atopia, pnfigo foliceo ou eritematoso e outras
dermatopatias alrgicas. Em longo prazo pode-se utilizar colrio de ciclosporina de 0,2 a
1%.
Irritao mecnica
Anormalidades palpebrais, dficit lacrimal, estado imune, fatores irritantes e
dermatopatias. O diagnstico baseado pelo exame ocular, avaliao das plpebras, do
sistema nasolacrimal, realizao do teste de Schirmer e teste de Robert Jones. O
tratamento baseia-se na correo da causa determinante e administrao de colrio de
glicocorticide.
Dentre as conjuntivites de causas primrias as bacterianas (Staphylococcus sp. e
Streptococcus sp.) e viral, causada pelo vrus da cinomose, so as mais comuns.
Para o tratamento das conjuntivites bacterianas recomenda-se antibiticos de
amplo espectro, bacitracina, neomicina e polimixina B (para as bactrias Gram-positivas),
e cloranfenicol, gentamicina e tobramicina (para as bactrias Gram-negativas), deve-se
tambm remover as crostas e exsudatos com algodo mido embebido em soluo salina
ou com materiais comerciais para a limpeza do olho, extravasar as glndulas tarsais em
casos crnicos, antibioticoterapia sistmica em casos graves ou crnicos ou se a
conjuntivite for secundria a piodermite ou seborria. Recomenda-se colar elisabetano
para preveno da automutilao.
Na cinomose, a conjuntivite est quase sempre presente nos estgios iniciais.
Causa eritema grave, secreo serosa combinada com tonsilite, faringite, pirexia,
anorexia e linfopenia, principalmente em filhotes, o antgeno viral pode ser detectado por
mtodos imunolgicos ou reao em cadeia da polimerase (PCR). O tratamento
embasado na administrao de antibiticos tpicos e sistmicos, solues repositrias de
lgrima, remoo das crostas e terapia para doenas sistmicas.
Conjuntivite em gatos
Diferente do que ocorre em ces a conjuntivite em gatos geralmente
desencadeada por causas primrias (vrus ou bactrias), sendo assim, o uso de
glicocorticides geralmente contra indicado. Os agentes causadores do complexo
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respiratrio superior felino (herpes vrus, clamdia e micoplasma) so frequentemente
associados conjuntivite felina.
Chlamydia psittaci
A Chlamydia psittaci (bactria) causa conjuntivite significativa em gatos, e h um
potencial zoontico. Esta doena inicialmente unilateral pode atingir o olho contra lateral
em at sete dias, a quemose marcante e pode estar associada a rinite. Os principais
sinais oculares dessa doena so conjuntiva rosa-acinzentada, epfora purulenta,
hiperplasia conjuntival e formao dos folculos linfides. O diagnstico formulado pelos
sinais clnicos, histrico do animal, cultura e teste de PCR, raspado de clulas epiteliais e
a demonstrao de corpos elementares intracitoplasmticos. A doena responde bem ao
tratamento com cloranfenicol ou tetraciclina (colrio ou pomada a cada 8h por 21 a 30
dias) e em casos severos ou para eliminar o estado de portador, deve-se associar a
doxiciclina na dose de 5 mg/Kg a cada 12 h por 30 dias.
Herpes vrus felino 1 (HVF-1)
a causa mais comum de conjuntivite em gatos. O dano ao tecido ocorre devido
lise celular quando o vrus deixa a clula. A manifestao clnica depende da idade do
animal e de sua competncia imunolgica, sendo mais grave em filhotes que sofrem uma
infeco primria.
Em filhotes a replicao viral intensa e pode determinar o desenvolvimento da
oftalmia neonatal (a Clamdia tambm pode estar presente). Nos gatos jovens a infeco
manifesta-se geralmente de forma bilateral, sendo comum a infeco concomitante do
trato respiratrio superior, com sinais de espirros e secreo serosa nasal. Tambm
possvel o desenvolvimento de lceras dendrticas, que so observadas com colrio de
rosa bengala. Nos casos mais crnicos, a conjuntivite pode desenvolver simblfaro. Em
animais adultos ocorre mais comumente a manifestao unilateral da doena no sendo
obrigatria a presena concomitante de sinais de replicao viral no trato respiratrio
superior. O diagnstico dessa doena se d pelo isolamento do antgeno viral, pela
fluorescncia indireta e pelo teste de PCR. O tratamento consiste na administrao de
pomadas de antivirais como idoxuridina, trifluridina ou aciclovir (a cada 12h por 21 dias) e
tratamento convencional para lcera de crnea (de preferncia para antibiticos a base de
cloranfenicol ou tetraciclina). Estudos demonstram bons resultados com interferon alfa
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10.000 UI/mL, a cada 8h tpico e L-lisina, 230 a 500 mg, por via oral, a cada 12h por 30
dias.
Mycoplasma felis
uma bactria da microbiota conjuntival dos gatos e pode ocorrer de forma
oportunista ou secundria a outras conjuntivites como as anteriormente citadas. A
cronicidade resulta em espessamento da conjuntiva e formao de pseudomembrana. O
diagnstico definitivo necessita de cultura. O Tratamento pode ser feito com pomadas ou
colrios de tetraciclina, cloranfenicol ou gentamicina a cada 6h por 21 a 30 dias.
Conjuntivites secundria em gatos esto mais associadas a alteraes palbebrais
ou deficincias do filme lacrimal.
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MDULO III - Afeces da crnea
Captulo 8 Ceratites ulcerativas
A crnea possui caractersticas peculiares com importncia cirrgica prtica, o que
inclui ser transparente, brilhante, lisa e avascular. A ceratite ulcerativa uma das mais
comuns e que ser estudada nesse capitulo.
lceras em geral
A ulcerao corneal consiste na perda de uma ou mais camadas da crnea. uma
das doenas oculares mais comuns no co. lceras superficiais no complicadas
cicatrizam rapidamente, e com mnima formao de cicatriz, ao passo que, lceras
profundas complicadas podem prejudicar a viso devido cicatrizao corneal. A ceratite
ulcerativa grave pode levar a perda do olho devido endoftalmite, glaucoma, perfurao e
Phthisis bulbi secundrios.
A lcera de crnea pode ser classificada de acordo com vrios quesitos, conforme
a Tabela 01.
TABELA 01. Classificao das ceratites conforme o agente, profundidade, grau de
infeco e causa.
Agente Profundidade Grau de infeco Causa
Bacteriana
Fngica
Viral
Superficial
Profunda ou estromal
Descemetocele
Perfurao
Simples
Complicada
Traumtica
Qumica
Indolente
As lceras corneais superficiais no complicadas geralmente ocorrem secundrias
a um trauma menor, autotraumatismo, xampus, irritao mecnica, anormalidades nos
clios, na estrutura e funo palpebral e ceratoconjuntivite seca. J as complicadas
cicatrizam lentamente, e so chamadas tambm de persistentes ou indolentes, tendendo
a recidivar. So reconhecidas pelas suas caractersticas, como borda elevada
circundando o epitlio, que no est aderido ao estroma corneal. As estromais profundas
podem ser divididas em progressivas e no progressivas, sendo que as no progressivas
so manejadas medicamentosamente. Interveno cirrgica indicada nas progressivas
e descemetoceles, que so causadas geralmente por traumas, infeces,
ceratoconjuntivite seca e processos degenerativos
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A crnea normal avascular. A penetrao de neovasos e de imunoglobulinas na
crnea impedida pelo compacto tecido estromal. Estes aspectos tornam as reaes
patolgicas corneais lentas, crnicas e de difcil tratamento. Alteraes que seriam
brandas em outros tecidos so significativas na crnea.
A regenerao do epitlio ocorre por reepitelizao, envolvendo mecanismos de
migrao, diferenciao celular e mitose. O estroma cicatriza mais lentamente por estar
em um estado relativo de inatividade metablica. Nas injrias complicadas ou com grande
perda de tecido estromal, ocorre cicatrizao vascularizada, a inflamao celular mais
extensa e h invaso da rea por vasos sanguneos originados pelo plexo lmbico.
Durante a cicatrizao corneal normal, proteases e colagenases so produzidas,
auxiliando na remoo das clulas desvitalizadas e detritos da crnea. Clulas epiteliais
corneais, fibroblastos, leuccitos polimorfonucleares e algumas bactrias produzem
colagenases e proteases. A produo exacerbada pela combinao da produo
endgena e de bactrias pode levar a progresso da lcera, tornando-a refratria, at
exposio da membrana da Descemet, conseqente perfurao corneal e perda da
funo visual.
Raas braquiceflicas so mais pr-dispostas a ulceraes corneais pela maior
exposio ocular, pela presena de pregas cutneas nasais, e pela lagoftalmia. Estas
caractersticas tornam os olhos mais expostos a traumas acidentais.
A primeira manifestao clnica do animal dor e fotofobia, seguidas por
blefarospasmo, lacrimejamento (exceto na ceratoconjuntivite seca), opacidades branco-
azuladas (edema), secreo mucosa a mucopurulenta, hiperemia conjuntival, uvete
reflexa, miose e por fim neovascularizao corneal. A neovascularizao denota uma
ulcerao complicada. A dor mais acentuada nas lceras superficiais, pois nesta parte
da crnea as terminaes nociceptivas so mais numerosas.
Durante a reepitelizao pode ocorrer deposio de pigmentos de melanina em
resposta no especfica da crnea a uma reao inflamatria, causando perda parcial da
transparncia.
O exame oftlmico de rotina suficiente para estabelecer o diagnstico e
severidade da leso. Um exame complementar como a biomicroscopia com lmpada de
fenda apropriado para avaliao precisa da profundidade da leso e condio da crnea
respectivamente. Na realizao do teste de fluorescena, o corante, com propriedade
hidroflica, no adere ao epitlio que lipoflico. Desta forma, qualquer soluo de
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descontinuidade do epitlio que exponha o estroma naturalmente hidroflico, vai promover
a fixao do corante nesta camada (Figura 36).
FIGURA 36 Representao esquemtica do corante de fluorescena em lceras de crnea
superficial e estromal. A - corte frontal. B corte sagital.
Se a lcera ultrapassar os limites do estroma e atingir as camadas mais profundas como
a membrana de Descemet ou o endotlio, a leso aparecer como um halo, contornando
todo o dimetro da leso, pois as camadas inferiores ao estroma tambm so lipoflicas,
no fixando o corante a exemplo do epitlio (Figura 37).
FIGURA 37 Representao esquemtica do corante de fluorescena em lceras que ultrapassaram
os limites do estroma e atingiram a membrana de Descemet. A - corte frontal. B
corte sagital. Observe que o fundo da lcera no retm o corante.
A leso profunda, observada aps o teste de fluorescena apresenta-se corada em
tom verde e as bordas edemaciadas. A crnea, em geral, pode apresentar-se com uma
nvoa azulada dificultando a visualizao da cmara anterior devido ao edema.
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Se a leso no corar o centro, uma descemetocele se estabeleceu. O estroma foi
totalmente danificado e a leso apresenta a membrana de Descemet ao centro. Observa-
se ento uma rea edematosa na crnea com centro claro. Se a membrana se tornar
afilada ou aumentar a presso intra-ocular pode formar uma hrnia, condio
denominada descemetocele (Figura 38).
FIGURA 38 Esquema representativo da descemetocele. A - corte frontal. B corte sagital.
Distrofia corneal, Flrida spots, e perfurao corneal so comumente
diagnosticadas erroneamente como ceratite ulcerativa ou descemetocele. A distrofia
corneal causada por distrbios metablicos, onde precipitados de clcio, lipdeos e
colesterol se depositam na crnea. Esta patognese no cora com fluorescena e no
tratvel. A Flrida spots apresenta-se como pequenos pontos circulares de opacidades
estromal, a causa desconhecida e a leso negativa para fluorescena. A perfurao
corneal geralmente diagnosticada erroneamente como descemetocele, pois o humor
aquoso tende a coagular e tamponar a perfurao, gerando uma aparncia
esbranquiada e abaulada caracterstica da membrana de Descemet. Em injrias maiores
a ris prolapsa em direo ao local da perfurao.
Aps o diagnstico, o tratamento pode ser dividido em trs etapas conforme a
necessidade e evoluo. A primeira etapa consiste na determinao da etiologia e
conseqente correo ou eliminao, inclusive de infeco bacteriana. A segunda etapa
consiste na preveno de sua progresso, atravs de inibidores de proteases, e a terceira
consiste em promover condies timas para a sua cicatrizao, seja atravs de
medicamentos ou procedimentos cirrgicos como a realizao de flaps de terceira
plpebra, conjuntivais, transposio crneo-escleral, aplicao de membranas biolgicas
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ou de adesivos cirrgicos e suturas. necessrio tambm promover analgesia corneal,
pois a superfcie desta estrutura rica em terminaes nociceptivas.
Atropina tpica a cada 08 ou 12 horas indicada, pois espasmos na musculatura
ciliar seguido de miose potencializam o reflexo de dor. A atropina relaxa a musculatura,
promovendo alvio da dor, alm de prevenir a formao de sinquias anteriores devido
uvete secundria ou reflexa. Seu uso recomendado por um perodo de cinco dias.
Inibidores de proteases e colagenases (enzimas que destroem colgeno) so bons
coadjuvantes no tratamento, pois eliminam as enzimas que podem retardar o processo
cicatricial, sendo os mais utilizados a acetilcistena tpica, EDTA, soro e heparina, a cada
6-8 horas, ou 1-2 horas em lceras progressivas. Recomenda-se a preparao de soluo
a 5% de acetilcistena, para isso, pode-se usar substitutos da lgrima (Lacrima
) e
aceticilstena (Fluimucil
ampola
20%), na proporo 3:1 respectivamente, alm de inibir a colagenase produzida por
algumas cepas de bactrias, auxilia na dissoluo da secreo purulenta, o que, na CCS
costuma ser bastante espessa. Demulcentes como o Refresh gel
) na dose de 1-2
mg/kg/dia, at recuperao do quadro.
Os frmacos midriticos so eficientes para ocasionar midrase e diminuir a
permeabilidade dos vasos inflamados da barreira aquo-sangunea, reduzindo o
extravasamento de humor aquoso. Utiliza-se atropina a 1% em intervalos de 2 a 3 horas
at a pupila dilatar, seguindo administraes BID a TID. midritica, cicloplgica e
descongestiona a ris, porm contra-indicada em casos de glaucoma. Drogas
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adrenrgicas so indicadas quando houver risco de glaucoma secundrio, e prioriza-se o
uso da epinefrina 1-2% ou fenilefrina 2,5-10%.
Quando houver significativa formao de cogulos ou fibrina na cmara anterior
utiliza-se agentes fibrinolticos, como o Ativador do Plasminognio Tecidual Activase
(tPA), na dose de 25g intracmara.
Os antibiticos devero ser usados em casos de infeco secundria devido s
doses altas e duradouras de imunossupressores, ou como profilticos. Recomenda-se o
uso do cloranfenicol por sua eficiente penetrao na crnea.
Outros cuidados, como manter o animal em sala escura, usar compressas mornas,
realizar exame ocular completo a cada 5-7 dias e avaliar presso intra-ocular
periodicamente fazem parte do tratamento.
Leucoma, sinquias, ris bomb, glaucoma secundrio, catarata, descolamento de
retina, endoftalmite e Phthisis bulbi podem ocorrer como complicaes das uvetes.
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Captulo 11 Glaucoma
Conjunto de alteraes que tendem elevao da PIO associadas neuropatia
ptica. Em ces e gatos os valores de referncia esto entre 15 e 25 mmHg. Este quadro
leva a alteraes degenerativas no nervo ptico e retina com perda visual subseqente.
A incidncia 200:1 em ces e considerado uma das maiores causas de perda
de viso em oftalmologia veterinria.
Produzido nos corpos ciliares, o humor aquoso um ultra-filtrado do plasma que
ocupa o segmento anterior do olho. O ngulo Irido-trabculo-corneal drena 85% do humor
aquoso em ces e 97% em gatos, enquanto a via uveoescleral drena o restante.
O glaucoma desenvolve-se quando o escoamento normal do humor aquoso
prejudicado. Pode ser classificado quanto etiologia (primrio, secundrio ou congnito)
e quanto ao ngulo de drenagem (aberto, fechado ou estreito), podendo ter evoluo
aguda ou crnica (Tabela 3).
TABELA 3: Classificao do glaucoma em ces.
Primrio ngulo Aberto - Beagle, Poodle
ngulo Fechado Husky
Secundrio Associado lente
Uvete: sinquia, hifema
Traumtico: corpo estranho e hifema
Tumores intra-oculares
Congnito Goniodisgenesia - Basset Hound
Displasia do ligamento pectneo
Outras alteraes do segmento anterior
Os primeiros sinais clnicos incluem dor, dilatao pupilar e hiperemia conjuntival. A
dor caracterizada por blefarospasmos, sensibilidade peri ocular, secreo serosa a
seromucide, pode se notar olhos turvos e, nos casos bilaterais, dficit visual. Algumas
vezes observa-se luxao lenticular e aumento do tamanho do bulbo ocular (bulftalmia).
Ao exame oftlmico, reflexo pupilar fotomotor (RPFM) diminudo sinal de alerta,
pois o paciente pode estar apresentando aumento da presso intra-ocular. Tambm
observado injeo ciliar vasos em medusa. Ao exame de fundo de olho com
oftalmoscpio comum observar hiperreflexia do tapetum, pigmentao peripapilar,
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atenuao dos vasos retinianos e escavao do disco ptico. O diagnstico firmado
atravs da aferio da presso intra-ocular com tonmetro digital de aplanao
(Tonopen
) ou de identao (Schitz
ou
brinzolamida (a cada 8h) (Azopt
) (tratamento de manuteno);
-agentes autonmicos tpicos: maleato de timolol - Timoptol
- a cada 12 ou 24 h.
Os medicamentos anteriormente citados so da farmacopia humana.
Classificados dentro dos procedimentos cirrgicos a descompresso do humor
aquoso atravs de paracentese de cmara anterior procedimento emergencial. A
ciclocrioterapia cauterizao do corpo ciliar com intuito de diminuir a produo do humor
aquoso, e a drenagem do humor aquoso mediante a implantao cirrgica de drenos na
cmara anterior tambm podem ser usados, mas esto associados a baixo ndice de
sucesso. Na rotina clnica do Hospital Veterinrio, aps tratamento emergencial, quando
necessrio, e estabilizao, tm sido prescritos a medicao tpica com dorsolamida (a
cada 8h) - Trusopt
(a cada 12h).
Em casos de presses incontrolveis ou quando o proprietrio refratrio ao
tratamento clnico pode ser indicada a atrofia do bulbo do olho com gentamicina intra-
vtrea (nos corpos ciliares) ou enucleao com ou sem adaptao de prtese. A atrofia
produz resultados satisfatrios sendo executada com a administrao intra-vtrea de 0,4 a
0,8 mL de gentamicina parenteral 4%. A agulha (insulina) dever ser inserida a 3 mm do
limbo devendo ser direcionada aos corpos ciliares. Pode ser necessria duas a trs
aplicaes at obter-se atrofia (Figura 45 e 46).
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FIGURA 45 Representao esquemtica da tcnica de atrofia ocular com gentamicina.
FIGURA 46 Aspecto do olho atrofiado 11 meses aps a administrao intra-vtrea de
gentamicina.
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Captulo 12 Afeces da lente
A funo bsica da lente a acomodao visual. As luxaes/subluxaes e as
cataratas so as principais afeces.
Luxaes / Subluxaes
As causas podem ser primrias (anormalidades, ruptura ou degenerao das fibras
zonulares) ou se secundrias (glaucoma, uvete, catarata e traumas).
O tratamento depende do tipo de luxao. Quando anterior exige facectomia
intracapsular (FIC), e na posterior ou subluxao o tratamento conservativo com
agentes moticos tpicos (brometo de demecarium manipulado 0,25% na dose de 1 gota
a cada 12 ou 24h) ou pilocarpina 1 gota a cada 8h.
Catarata
A lente uma estrutura intra-ocular, totalmente transparente, biconvexa, que
focaliza o feixe luminoso na retina. Posterior a ris, anterior ao humor vtreo e suspenso
por znulas, a lente possui uma cpsula de colgeno com interstcios de
mucopolissacardeos e com propriedades elsticas que permitem alterao da forma
graas ao efeito do msculo ciliar exercendo trao sobre a cpsula atravs das fibras
zonulares. Porm a acomodao visual pouco desenvolvida em animais domsticos.
Esto presentes ainda aderncias vitreolenticulares firmes na cpsula posterior, que
constituem o ligamento hialideo capsular.
A transparncia normal da lente resultante de uma alta organizao protica das
clulas fibrosas lenticulares e da organizao das prprias clulas lenticulares. A
embebio por gua causa um desarranjo arquitetnico dessas clulas fibrosas, o que
leva a opacificao, caracterizando a catarata.
As cataratas podem ser classificadas de acordo com a causa, localizao, tempo
e estgio de desenvolvimento. Na prtica, o tempo e estgio de desenvolvimento so
os critrios mais importantes. Porm apropriada a utilizao de vrios esquemas de
classificao concomitantes para descrever com exatido o tipo especfico da catarata.
Causas
- primria, hereditria ou congnita persistncia da artria hialidea, persistncia
da membrana pupilar;
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- secundria - nutrio, agentes qumicos, radiao, eletricidade, trauma,
hipocalcemia, hipercupremia, diabetes mellitus, uvetes, luxao de lente, displasia de
retina, dermodespigmentao e atrofia progressiva da retina.
Localizao (nuclear, cortical, equatorial, subcapsular, capsular, zonular, axial e
nas linhas de sutura)
Tempo de desenvolvimento (congnita, juvenil, senil e adquirida)
Estgio de desenvolvimento (maturao)
- incipiente - opacidade focal, boa acuidade visual e reflexo de fundo de olho visvel
oftalmoscopia;
- imatura - opacidade mais difusa, reas de densidade varivel, reflexo de fundo
presente e algum comprometimento visual;
- matura opacidade densa e total da lente, reflexo de fundo ausente e nenhuma
acuidade visual;
- hipermatura - em estgio de reabsoro, com irregularidades na lente, onde a
protena da lente sofre liquefao e extravasa atravs da cpsula, induzindo a
uvete.
Cataratas secundrias a diabetes mellitus apresentam-se bilateralmente simtricas
e de desenvolvimento rpido em ces. Com os nveis de glicose sanguneos elevados, os
nveis de glicose na lente aumentam. Esse excedente de glicose convertido a sorbitol
permanecendo dentro da lente e produzindo um gradiente osmtico. Em ces diabticos,
a catarata a manifestao ocular mais freqente, chegando a 68% dos casos.
Qualquer embranquecimento no fisiolgico ou opacidade das fibras da lente e ou
da cpsula chamada catarata, geralmente causada por entrada reduzida de oxignio
e, portanto, maior entrada de gua na lente, que causa edema em um primeiro momento,
e, posteriormente desidratao.
A transparncia normal da lente resultante de uma alta organizao das
protenas das clulas fibrosas lenticulares e da prpria organizao das clulas
lenticulares. Na diabetes mellitus ocorre um desequilbrio no metabolismo de carboidratos,
elevando o nvel de glicose sanguneo e conseqentemente de concentrao de glicose
na lente. As fibras e clulas epiteliais da lente dependem quase exclusivamente do
metabolismo de glicose para a produo de energia, a glicose do humor aquoso entra na
lente por simples difuso.
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O metabolismo da glicose normalmente segue a gliclise anaerbica. convertida
at cido lctico, via enzima hexocinase, sendo esta, a principal rota metablica devido
relativa baixa tenso de oxignio e a pouca quantidade de mitocndrias nas fibras
epiteliais da lente. Porm o excesso de glicose percorre outro caminho, o do sorbitol ou
poliol. A glicose convertida a sorbitol via enzima aldose redutase. Normalmente a via do
sorbitol responsvel por apenas 5% do metabolismo de glicose. A hiperglicemia causa
um aumento do uso desta via, e seus produtos metablicos acumulam-se dentro das
clulas lenticulares, pois o sorbitol, um lcool hidroflico, no se difunde atravs das
membranas celulares, causando um gradiente osmtico, que leva a entrada de gua nas
clulas fibrosas da lente. A embebio por gua causa desarranjo arquitetnico, devido a
um aumento de volume e ruptura das fibras, formao de vacolos e catarata
clinicamente evidente.
A catarata diabtica no co pode desenvolver-se muito rapidamente e o
proprietrio pode notar que o animal, subitamente, comea a bater a cabea em
obstculos. Portanto, a maioria dos ces diabticos ir desenvolver catarata e muitos
tero rpida progresso da doena at cegueira completa.
Alguns proprietrios relatam maior dificuldade visual durante o dia, isto porque o
dimetro pupilar na ausncia da luz torna-se maior, proporcionando um campo de viso
perifrico. Este um fator importante no diagnstico clnico para a identificao de
retinopatia concomitante. Caso esteja presente degenerao hereditria da retina, poder
ser obtida a histria de nictalopia (cegueira noturna) inicial.
Alm da opacificao da lente na diabetes mellitus, usualmente observa-se uvete
concomitante e conseqentemente diminuio da presso intra-ocular. A exposio de
uma quantidade excessiva de protenas lenticulares resulta em uma reao chamada de
uvete facoltica ou induzida pela lente. Isso pode gerar hipotonia, miose, inflamao,
precipitados ceratticos, sinquia, descolamento de retina e glaucoma caso a exposio
persista. A uvete facoltica particularmente prevalente em catarata diabtica.
A lente canina com catarata, oftalmoscopia, aparece opaca, esbranquiada e
opalescente. Dependendo de sua estrutura especfica, as cataratas causam reflexo,
refrao ou disperso da luz. O vtreo e o fundo de olho geralmente no so avaliados
pela oftalmoscopia, j que a lente apresenta-se opaca, e no h passagem de luz para o
fundo de olho. Em cataratas incipiente e imatura, avalia-se o vtreo e o fundo de olho pela
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periferia da lente. Em cataratas unilaterais, os resultados da fundoscopia do olho
contralateral podem ser extrapolados para o olho acometido.
Em cataratas maturas a lente torna-se hidratada, aumentanda de tamanho
(intumescncia), resultando no rasamento da cmara anterior, e podendo causar
glaucoma secundrio. Porm na catarata hipermatura ocorre extravasamento protico e
reabsoro, promovendo uma cpsula enrugada e irregular.
Os problemas com a visualizao da oftalmoscopia direta e indireta iniciam-se
quando existe uma barreira penetrao da luz no olho. Faz-se necessria a utilizao
de mtodos de exame indiretos, tanto funcionais como a eletrorretinografia, quanto
anatmicos e de interfaces como a ecografia ou ultra-sonografia.
A catarata diabtica exibe aspectos clnicos diferenciadores. O mais evidente seu
rpido desenvolvimento, em alguns casos, dentro de poucos dias. Outro aspecto a
intumescncia da lente. As manifestaes clnicas so intensamente sugestivas de
catarata diabtica, e o diagnstico confirmado pela bioqumica.
A esclerose nuclear ou lenticular comumente diagnosticada erroneamente como
catarata, a principal afeco a ser diferenciada. Consiste em uma nvoa homognea,
bem definida e bilateralmente simtrica no centro da lente observada em animais com
mais de seis anos de idade. No constitui uma opacidade verdadeira, nem obstrui um
exame dilatado de fundo ocular ou causa prejuzo visual clinicamente importante. A
formao progressiva de fibras no ncleo adulto da lente (em constante diviso celular),
causa compresso interna das fibras mais antigas e conseqentemente desidratao das
fibras compactadas, resultando em esclerose nuclear. As propriedades pticas da
alterao da compresso das fibras da lente causam disperso da luz, assim conferido a
aparncia branco-azulada ou cinza clinicamente visvel com iluminao difusa do ncleo
da lente.
Tentativas de prevenir ou retardar o desenvolvimento de catarata por meios
clnicos tm sido sem sucesso. Terapias tpicas ou sistmicas com selnio-vitamina E,
superxido desmutase, carnosina ou citrato de zinco so indicadas para cataratas
caninas, embora nenhuma tenha provado ser eficaz em estudos controlados. Porm um
midritico (atropina 0,5% - 1%, uma gota pela manh), pode oferecer maior conforto, por
aumentar o campo de viso.
A seleo apropriada do paciente e avaliao pr-operatria crucial para um bom
resultado cirrgico. Em animais diabticos a cirurgia deve ser precedida da estabilizao
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da glicemia do animal. Deve-se avaliar a condio do olho quanto uvete e retinopatias,
o comportamento do animal quanto dificuldade do tratamento ps-operatrio, a
deficincia visual e a motivao do proprietrio. A diabetes mellitus propicia o
desenvolvimento de uvete facognica, sendo assim existe a necessidade de tratamento
prvio do olho e o conhecimento de que no ps-operatrio haver intenso processo
inflamatrio.
O objetivo da cirurgia da catarata a restaurao da viso funcional. A preparao
pr-operatria adequada minimiza as complicaes intra e ps-operatrias. Deve-se
adaptar o animal ao uso de colar elisabetano antes da cirurgia, e trs dias antes
administrar colrio de dexametasona 0,1% com antibitico profiltico quatro vezes ao dia.
Alguns autores defendem o uso de colrio de atropina 1%, quatro vezes por dia, trs dias
antes da cirurgia, bem como a administrao de antibitico tpico como tobramicina ou
cloranfenicol tambm quatro vezes ao dia e prednisolona sistmico (1mg/Kg) em animais
no diabticos.
Existem quatro abordagens gerais para extrao da lente com opacidade, disciso
com aspirao, intracapsular, extracapsular e facoemulsificao. Cada uma com
indicao diferente, vantagens e desvantagens a serem analisadas para cada paciente.
As duas primeiras tcnicas so pouco usadas.
A extrao extracapsular a tcnica mais utilizada, pelo custo mais baixo em
relao facoemulsificao e pela segurana maior que a intracapsular em relao s
complicaes no ps-operatrio, pois graas ao resistente ligamento hialoideocapsular na
cpsula posterior remanescente, diminui-se o risco de extravasamento de vtreo. A
cantotomia lateral rotineiramente realizada e a inciso deve ser feita dorsalmente entre
10-02 horas do relgio. Substncias viscoelsticas, injetadas na cmara anterior, so
indicadas para prevenir leses endoteliais e uvetes ps-cirrgicas, alm de manter a
arquitetura da cmara anterior. A inciso crneo-escleral cicatriza mais rapidamente que a
inciso direta na crnea, porm causa hemorragia e menos eficiente, pois apresenta
menor exposio. A capsulerrexia pode ser realizada atravs de delimitao com uma
agulha encurvada ou atravs de uma pina, que elevada minimamente e em seguida
realizam-se cuidadosos movimentos de rotao, at a completa remoo da cpsula
anterior.
O crtex e o ncleo da lente so mobilizados por irrigao intracapsular com
soluo salina, e posteriormente uma contra presso com um instrumento rombo na
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esclera ventral, para facilitar a liberao da lente. O material residual da lente removido
suavemente, aps ocluso parcial da inciso, atravs de irrigao e aspirao. A sutura
da crnea realizada com material absorvvel 8-0 a 10-0 em padro simples interrompido.
Para restabelecer a cmara anterior, realiza-se o preenchimento lento desta com soluo
salina (Figura 47).
FIGURA 47 Extrao extracapsular da catarata via inciso direta da crnea.
A extrao da lente pela facoemulsificao ou facofragmentao ocorre atravs da
energia ultra-snica, para ruptura e liquefao da catarata, que simultaneamente
aspirada. Requer inciso menor, porm, os instrumentos especficos so de alto custo.
A anestesia em cirurgias intra-oculares deve promover um campo imvel e no
congesto. Em planos anestsicos cirrgicos, o globo ocular rotaciona medial e
ventralmente na rbita e ocorre protruso da terceira plpebra. Os bloqueadores
neuromusculares (pancurnio 0,06mg/Kg, IV e vecurnio 0,1mg/Kg, IV) so utilizados
para esses propsitos durante a manuteno anestsica, promovendo relaxamento da
musculatura extra-ocular e centralizao do globo, evitando-se o uso de planos
anestsicos muito aprofundados.
Os cuidados ps-operatrios so crticos e visam reduzir a inflamao e manter o
dimetro pupilar. Colrio a base de corticide prescrito logo aps a cirurgia e mantm
por seis semanas. A atropina 1% usada para promover midrase por 3 a 6 semanas,
antibitico tpico 4 a 6 vezes por dia, tambm recomendado por 3 a 6 semanas,
geralmente associados a corticides sistmicos (prednisona oral por trs a quatros
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semanas). Os redutores de presso como inibidores da anidrase carbnica podem ser
usados, apesar de controversos.
As taxas de xito para cirurgia de catarata variam dependendo da uvete pr-
existente, do estgio da catarata, da pr-disposio para glaucoma, do procedimento
cirrgico realizado e da habilidade do cirurgio. A taxa de xito para facoemulsificao
de 90% a 95% e para extrao extracapsular de 80% caso no exista retinopatia
concomitante. Complicaes freqentes so aderncias (sinquias), cataratas
secundrias na cpsula posterior e descolamento de retina. Complicaes como
glaucoma e phthisis bulbi so mais raras.
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Captulo 12 Tcnicas diversas
Proptose (exoftalmia traumtica)
Tambm conhecida como proptose do bulbo do olho, a exoftalmia traumtica a
sada do globo ocular do interior da rbita. comum em ces braquiceflicos e gatos (em
casos de brigas). Trata-se de uma emergncia oftlmica. Ao surpreender uma proptose, o
globo deve ser imediatamente umedecido e examinado quanto a viabilidade, avaliada de
acordo com os seguintes aspectos:
- necrose;
- miose (bom prognstico, pois a resposta normal de um olho irritado);
- midrase (mau prognstico, pois indica ruptura do segundo e/ou terceiro par de
nervos cranianos);
- RPFM (o consensual presente sinal favorvel);
- hifema;
- rompimento de msculos.
O tratamento inicia-se imediatamente aps o diagnstico. O olho deve ser
umedecido e protegido para evitar automutilao. Estas orientaes podem ser dadas
inclusive ao proprietrio antes do atendimento inicial. Utiliza-se anestesia de curta
durao como o propofol. Lava-se o olho copiosamente com soluo fisiolgica gelada,
lubrifica-se o olho com pomada de antibitico e antiinflamatrio e devolve-se o olho a
rbita aplicando presso. Caso a manobra seja infrutfera opta-se por cirurgia atravs de
cantotomia e tarsorrafia temporria (Figura 48). Utiliza-se, no ps-operatrio,
antiinflamatrio e antibitico sistmicos como flunixin meglumine e enrofloxacina,
respectivamente, colrio de antibitico por 10 dias e atropina durante cinco dias. A sutura
removida dentro de 7 a 10 dias. Quando o olho for invivel, em casos de rupturas
extensas da musculatura, do nervo ptico ou eviscerao, recomenda-se a remoo
cirrgica do bulbo (enucleao).
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FIGURA 48 Co apresentando proptose do bulbo e procedimento para a reposio ao lado.
Tipos de remoo do olho (enucleao, eviscerao e exenterao)
Enucleao
a retirada somente do globo ocular (Figura 49), e indicada em casos de
neoformaes intra-oculares, panoftalmite, exoftalmite, protruses crnicas com lacerao
muscular ou de tnica fibrosa, ruptura de nervo ptico e glaucoma crnico com olho muito
aumentado em que o animal j perdeu a viso e tem muita dor.
A tcnica rotineiramente empregada transconjuntival. O procedimento inicia-se
com cantotomia lateral, inciso da conjuntiva perilimbar, disseco junto ao globo, seco
dos msculos junto ao bulbo, trao, seco do nervo ptico, hemostasia, sutura da
conjuntiva e sutura da pele. Remove-se a terceira plpebra e o tarso palpebral antes da
sutura (Figura 50).
FIGURA 49 Desenho esquemtico ilustrando as estruturas a serem removidas na enucleao.
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FIGURA 50 Representao esquemtica da tcnica de enucleao transconjuntival.
Eviscerao
a retirada somente do contedo ocular (vea, corpo ciliar, lente e corpo vtreo)
com indicado na Figura 51. Mantm-se crnea e esclera para adaptao de prteses.
Faz-se tarsorrafia protetora com a terceira plpebra.
FIGURA 51 Esquema representativo das estruturas a serem removidas na eviscerao.
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Exenterao
a remoo do bulbo e todo o contedo da rbita (plpebra, terceira plpebra,
msculos e tecido adiposo (Figura 52). Indicada em casos de tumores invasivos da rbita.
mais comum em animais de grande porte. Faz-se sutura contnua das plpebras,
inciso da pele at encontrar a conjuntiva e a musculatura, divulso at atingir o nervo
ptico, inciso, ligadura e sutura. A trao exagerada do bulbo deve ser evitada
prevenindo assim leses no quiasma ptico (Figura 53).
FIGURA 52 Desenho esquemtico ilustrando as estruturas a serem removidas na exenterao.
FIGURA 53 Representao esquemtica da tcnica de exenterao ou enucleao transpalpebral.
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Glossrio
Acomodao: capadidade que a lente possui de acomodar os feixes luminosos na retina.
ngulo iridiocorneano: ngulo entre ris e crnea (drenagem do humor aquoso).
Anisocoria: desigualdade no ngulo das pupilas; pode ser congnita ou associada a
aneurismas, traumatismo craniano, doenas do sistema nervoso, leso cerebral, paresia
ou ataxia locomotora.
Anoftalmia: ausncia congnita de um ou ambos os olhos.
Anquiloblfaro: plpebra fechada.
Blefarite: inflamao ulcerativa ou no ulcerativa das margens palpebrais, envolvendo os
folculos pilosos e glndulas que se abrem para a superfcie.
Blefaroplastia: cirurgia plstica das plpebras.
Blefarospasmo: olhos piscam constantemente.
Catarata: opacidade do cristalino e/ou de sua cpsula.
Ceratite: inflamao da crnea, habitualmente associada a uma diminuio da acuidade
visual.
Ceratocone: protuso cnica do centro da crnea sem inflamao.
Ceratoconjuntivite: inflamao da crnea e da conjuntiva.
Cicloplegia: paralisia do msculo ciliar.
Conjuntivite: inflamao da conjuntiva.
Dacriocistite: inflamao do saco lacrimal. Comumente a dacriocistite secundria
obstruo prolongada do saco nasolacrimal.
Demulcentes lacrimais: substitutos lacrimais
Dermide: presena de pele e plos dentro do olho.
Descemetocele: protuso da membrana de Descemet.
Entrpio: inverso ou giro de uma margem, especialmente a margem da plpebra
inferior. Plpebra virada para dentro.
Enucleao: remoo do globo ocular. Preserva musculatura e tecido adiposo.
Eviscerao: remoo de todo contedo intra-ocular mantendo apenas a tnica fibrosa
(esclera e crnea).
Exenterao: remoo de todo o contedo da rbita.
Exoftalmo: protuso anormal do globo ocular.
Frnix conjuntival: ngulo formado entre as conjuntivas bulbar e palpebral.
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Fotofobia: intolerncia incomum luz. Medo da luz.
Gonioscopia: avaliao do ngulo da cmara anterior do olho.
Hifema: sangue fibrina na cmara anterior.
Hifema: sangue na cmara anterior do olho, frente da ris.
Hippio: pus na cmara anterior do olho.
Hordolo: inflamao das glndulas tarsais.
Irs bomb: condio observada na sinquia posterior anular. A ris est saliente
anteriormente, em decorrncia da presso do humor aquoso, que no pode chegar at a
cmara anterior. A ris se adere na lente anterior causando dilatao da ris para frente.
Lagoftalmia: incapacidade de fechar as plpebras completamente.
Lagoftalmo: ocluso incompleta da fissura palpebral, ao ser feita a tentativa de cerrar as
plpebras. No consegue fechar a plpebra totalmente.
Limbo: transio entre esclera e crnea.
Luxao de lente: deslocamento da lente.
Microftalmia: tamanho anormalmente pequeno de um ou ambos os olhos.
Midrase: dilatao pronunciada da pupila.
Miose: contrao da pupila.
Panoftalmia: inflamao de todo olho (todas as estruturas).
Proptose do globo: deslocamento anterior do globo ocular.
Quemose: edema da conjuntiva.
Simblfaro: aderncia entre as membranas conjuntivas ou entre conjuntivas e a crnea.
Sinquia: aderncias de partes, sobretudo a aderncia da ris ao cristalino e/ou crnea.
Tarsorrafia: cirurgia que consiste em unir as margens palpebrais com suturas.
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