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Para definio dos nveis de evidncia, ver <http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#/levels>;
Figura adaptada de Evans (2003); Akonbeng(2005b).
Reviso
Sistemtica de
ECA com
Metanlise ou
sem ela
Ensaio Clnico Aleatrio (ECA)
Estudo Coorte
Estudo Caso-Controle
Estudos Descritivos
Experimental de Caso nico, Srie de Casos
Opinio de Experts, Relato de Caso
Estudos Quase-experimentais
O objetivo desta reviso foi determinar se o fortalecimento
muscular produz desfechos benficos para indivduos com
paralisia cerebral (PC)
12
.
Passo 2: Buscando a evidncia
Os pesquisadores devem se certificar de que todos os
artigos importantes ou que possam ter algum impacto na
concluso da reviso sejam includos. A busca da evidncia
tem incio com a definio de termos ou palavras-chave,
seguida das estratgias de busca, definio das bases de dados
e de outras fontes de informao a serem pesquisadas. Para
mais detalhes, consultar www.bireme.br e Oxman
13
.
A busca em base de dados eletrnica e em outras fontes
uma habilidade importante no processo de realizao de uma
reviso sistemtica, considerando que sondagens eficientes
maximizama possibilidade de se encontraremartigos relevantes
em um tempo reduzido
6,13
. Uma procura eficaz envolve no
s uma estratgia que inclua termos adequados, mas tambm
a escolha de base de dados que insiram mais especificamente
o tema (e.g., biblioteca Cochrane, MEDLINE, EMBASE,
CINAHL, SciELO, entre outras). Orientaes de estratgias
86 Sampaio RF e Mancini MC
Rev. bras. fisioter.
que aumentam a sensibilidade e especificidade das buscas
foram descritas por Sackett et al.
2
.
Definir a pergunta cientfica, especificando
populao e interveno de interesse
Estabelecer critrios para a seleo dos
artigos a partir da busca
Identificar as bases de dados a serem
consultadas; definir palavras-chave e
estratgias de busca
Conduzir busca nas bases de dados escolhidas
e com base na(s) estratgia(s) definida(s)
(pelo menos dois examinadores independentes)
Comparar as buscas dos
examinadores e definir a seleo
inicial de artigos
Aplicar os critrios na seleo dos artigos e
justificar possveis excluses
Analisar criticamente e avaliar todos os
estudos includos na reviso
Preparar um resumo crtico, sintetizando as
informaes disponibilizadas pelos artigos que
foram includos na reviso
Apresentar uma concluso, informando a
evidncia sobre os efeitos da interveno
Figura 2. Descrio geral sobre o processo de reviso sistemtica da literatura
.
Bases de dados eletrnicas (MEDLINE, PubMed, EMBASE,
CINAHL, Sports Discus, DARE, PsychInfo, ERIC, AusportMed,
AMI, Cochrane, PEDro) foram consultadas retrospectivamente
at o ano de 1966, usando as seguintes palavras-chave:
paralisia cerebral (cerebral palsy) combinada com exerccio
(exercise), fora (strength) e treinamento fsico (physical
training). A busca se limitou aos artigos escritos em ingls
12
.
Passo 3: Revisando e selecionando os estudos
Durante a seleo dos estudos, a avaliao dos ttulos
e dos resumos (abstracts) identificados na busca inicial deve
ser feita por pelo menos dois pesquisadores, de forma
independente e cegada, obedecendo rigorosamente aos
critrios de incluso e excluso definidos no protocolo de
pesquisa. Quando o ttulo e o resumo no so esclarecedores,
deve-se buscar o artigo na ntegra, para no correr o risco
de deixar estudos importantes fora da reviso sistemtica.
Os critrios de incluso e excluso so definidos com
base na pergunta que norteia a reviso: tempo de busca
apropriado (e.g. 5 anos), populao-alvo (e.g. adulto, criana,
atleta), intervenes, mensurao dos desfechos de interesse,
critrio metodolgico, idioma, tipo de estudo, entre outros.
As discordncias que por ventura ocorram devem ser
resolvidas por consenso
14
.
No Anexo 2 encontram-se algumas regras que podem
auxiliar na seleo inicial dos artigos.
[..]. artigos identificados pela estratgia de busca inicial
foram avaliados independentemente por dois autores,
conforme os seguintes critrios de incluso: (1) populao
(adultos ou crianas), (2) interveno (treinamento de fora
ou programa de exerccio de resistncia progressiva), (3)
desfecho (medida de mudana na fora, atividade, ou
participao)
12
.
Adaptado de Domholdt (2005), Law & Philp (2002) e Magee (1998).
v. 11 n. 1, 2007 Estudos de reviso sistemtica 87
Passo 4: Analisando a qualidade metodolgica dos estudos
A qualidade de uma reviso sistemtica depende da
validade dos estudos includos nela. Nesta fase importante
que os pesquisadores considerem todas as possveis fontes
de erro (bias), que podem comprometer a relevncia do
estudo em anlise. Um conhecimento aprofundado de mtodos
de investigao e de anlise estatstica, bem como das medidas
ou dos instrumentos de mensurao empregados, requisito
indispensvel para que os pesquisadores possam desempenhar
a sua tarefa.
Existem diferentes escalas que auxiliam na avaliao dos
estudos, tais como lista de Delphi, PEDro, OTSeeker, critrios
de Maastricht, escala de J adad, entre outras. Atualmente, a
mais usada na rea da reabilitao a escala PEDro (PEDro
scale, http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au). Essa escala foi
desenvolvida pela Physiotherapy Evidence Database para ser
empregada em estudos experimentais e tem uma pontuao
total de at 10 pontos, incluindo critrios de avaliao de
validade interna e apresentao da anlise estatstica empregada.
Para cada critrio definido na escala, um ponto (1) atribudo
presena de indicadores da qualidade da evidncia apresentada,
e zero ponto (0) atribudo ausncia desses indicadores.
A escala PEDro composta pelos seguintes critrios:
1) especificao dos critrios de incluso (item no pontuado);
2) alocao aleatria; 3) sigilo na alocao; 4) similaridade
dos grupos na fase inicial ou basal; 5) mascaramento dos
sujeitos; 6) mascaramento do terapeuta; 7) mascaramento
do avaliador; 8) medida de pelo menos um desfecho primrio
em 85% dos sujeitos alocados; 9) anlise da inteno de tratar;
10) comparao entre grupos de pelo menos um desfecho
primrio e 11) relato de medidas de variabilidade e estimativa
dos parmetros de pelo menos uma varivel primria
15,16
.
Depois de a escala ter sido usada de forma independente
pelos pesquisadores, cabe analisar a concordncia entre eles.
Nessa anlise pode ser empregado, por exemplo, o ndice
Kappa (K). Considerando que a escala PEDro apresenta nveis
moderados de confiabilidade entre avaliadores (ICC=0,68;
IC 95% =0,57-0,76), discordncias entre os pesquisadores
podem ser resolvidas por discusso e consenso, quando
possvel
16
.
Os estudos que cumpriram os critrios de incluso foram
avaliados quanto qualidade metodolgica com a escala
PEDro, baseada na lista Delphi, descrita por Verhagen et al.
[...] estudos com baixa qualidade metodolgica (escore
PEDro menor que 3) foram excludos. Foram excludos
tambm artigos que apresentavam informaes repetidas ou
disponveis em outros artigos
12
.
Passo 5: Apresentando os resultados
Os artigos includos na reviso sistemtica podem ser
apresentados em um quadro que destaca suas caractersticas
principais, como: autores, ano de publicao, desenho
metodolgico, nmero de sujeitos (N), grupos de comparao,
caracterizao do protocolo de interveno (tempo,
intensidade, freqncia de sesses, etc.), variveis dependentes
e principais resultados. O Anexo 1 ilustra um exemplo de
apresentao de parte dos resultados de uma reviso
sistemtica
12
.
A seo de mtodos especialmente importante e
necessita ser bem detalhada (e.g. estratgias de busca, como
os estudos foram selecionados para incluso na reviso
sistemtica, entre outros) e passvel de reproduo. Infor-
maes sobre a confiabilidade entre examinadores na avaliao
da qualidade da evidncia precisam ser apresentadas assim
como os critrios usados para resolver as discordncias entre
eles.
Segundo Law et al.
7
, muitos autores de revises
sistemticas tendem a comunicar somente os resultados
positivos de ensaios clnicos, ou seja, os resultados de
intervenes que produziram efeito. importante apresentar
tambm os resultados negativos dos estudos, j que os
profissionais que esto na clnica necessitam dessa informao
para mudar a sua prtica. Publicar nas revises sistemticas
os aspectos positivos e negativos das intervenes/tratamento
s aumentar o conhecimento a respeito da sua eficcia e
da sua limitao.
COMENTRIOS FINAIS
Conhecer o processo de desenvolvimento de uma reviso
sistemtica pode auxiliar o leitor a compreender esse tipo de
estudo. No entanto, o leitor tem de se preparar ainda para
avaliar a qualidade da reviso sistemtica
17,18
e para selecionar
o que interessa entre diferentes revises sobre o mesmo tema
19
.
importante considerar como as concluses desse tipo de
estudo podem ser aplicadas na prtica clnica, levando-se em
conta o paciente e o contexto em que essa ser implementada.
A publicao de estudos de reviso sistemtica, bem
como de outros que sintetizam resultados de pesquisa, um
passo para a prtica baseada em evidncia. Mas, para que
isso ocorra de fato, torna-se necessria uma mudana de
comportamento por parte dos profissionais da sade. Essa
mudana implica no s consumir a literatura disponibilizada,
mas tambm levar essa informao para a prtica clnica
cotidiana. O objetivo final desse processo melhorar a
qualidade dos cuidados oferecidos pelos profissionais da sade.
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v. 11 n. 1, 2007 Estudos de reviso sistemtica 89
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