INTRODUO

A Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) uma das afeces mais

freqentes na prtica mdica. A enfermidade agrupa sob a mesma denominao
apresentaes clnicas to distintas como a pirose ocasional, a tosse crnica e a
asma refratria e, no plano diagnstico, condies endoscpicas muito variadas,
como, de um lado, a ausncia de leso e, de outro, a presena de complicaes
importantes, como o esfago de Barrett.
A elevada prevalncia, a variedade nas formas de apresentao clnica e o impacto
econmico, conseqncias do prejuzo na qualidade de vida e de gastos com
investigao clnico-laboratorial, tm estimulado a realizao de reunies inter-
nacionais de consenso como, por exemplo, a de Genval
1
e Yale
2
, em 1997, e os
Consensos Canadense
3
, em 1998, e Franco-Belga
4
, em 1999. Por outro lado, a
conduta diagnstica e teraputica da DRGE tem variado de centro para centro, o
que constitui importante fator para a busca de um consenso sobre o assunto e o
que motivou a realizao desse encontro em nosso meio.
O I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico (I CB-DRGE)
teve a finalidade de debater, atualizar e elaborar um guia de conduta, dirigido a
especialistas e comunidade mdica em geral, com orientaes de carter essencial-
mente prtico sobre diagnstico e tratamento da doena do refluxo gastroesofgico.
Com esse propsito, o Grupo de Esfago e Motilidade da Disciplina de Gas-
troenterologia Clnica do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo coordenou o I CB-DRGE, apoiado pela
Federao Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Motilidade
Digestiva, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva e Colgio Brasileiro de
Cirurgia Digestiva. Para esse fim, contou com o apoio institucional dos laboratrios
Abbott, AstraZeneca, Byk Qumica e Janssen-Cilag.
I Consenso Brasileiro da Doena do
Refluxo Gastroesofgico
Joaquim Prado P. Moraes Filho
Cludio Lyoiti Hashimoto
2
44
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
A organizao do I CB-DRGE iniciou-se efetivamente 6 a 7 meses antes do
evento propriamente dito. A Comisso Organizadora selecionou 50 nomes de
especialistas brasileiros que representavam importantes centros universitrios brasi-
leiros e incluam gastroenterologistas clnicos, cirurgies digestivos, patologistas,
endoscopistas, otorrinolaringologistas e pneumologistas. Obviamente, limitaes
de ordem logstica e financeira impediram que fossem includos na seleo original
todos os nomes que mereciam ali estar.
A Comisso Organizadora foi constituda pelos seguintes colegas do Depar-
tamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo: Joaquim Prado Pinto Moraes Filho, Ivan Cecconello, Joaquim Gama
Rodrigues, Toms Navarro Rodriguez, Jaime Natan Eisig, Dcio Chinzon, Ricardo
Corra Barbuti e Cludio Lyoiti Hashimoto.
Foram organizados Grupos de Trabalho que, atuando de forma indepen-
dente nos meses que antecederam reunio plenria, prepararam o material
correspondente para discusso e votao. Os Grupo de Trabalho foram assim
constitudos:
Grupo de Conceito, Classificao, Epidemiologia e Mecanismos Pato-
gnicos: Luiz de Paula Castro (Minas Gerais), Igelmar Barreto Paes (Bahia), Luciana
Camacho-Lobato (So Paulo), Marcos Kleiner (Paran), Roberto El Ibrahim (So
Paulo), Ricardo Corra Barbuti (So Paulo), Julio Martines (So Paulo), Ernani
Rolim (So Paulo) e Elisa Alves Brito (Minas Gerais).
Grupo de Investigao Diagnstica: :: :: Ulysses G. Meneghelli (So Paulo),
Ismael Maguilnik (Rio Grande do Sul), ngelo Ferrari (So Paulo), Filadlfio
Venco (So Paulo), Cludio Lyoiti Hashimoto (So Paulo), Eponina Lemme
(Rio de Janeiro), Roberto Dantas (So Paulo), Ari Nasy (So Paulo), Giovanni
Guido Cerri (So Paulo) e Lilian Aprile (So Paulo).
Grupo de Tratamento Clnico: Joaquim Prado Pinto Moraes Filho (So
Paulo), Jaime Natar Eisig (So Paulo), Antonio N. Frederico Magalhes (So Paulo),
Waldomiro Dantas (Santa Catarina), Olival R. Leito (Paran), Marcus Tlio
Haddad (Rio de Janeiro), Srgio Barros (Rio Grande do Sul), Farid Nader (Rio
Grande do Sul) e Carlos Fonseca (Rio Grande do Norte).
Grupo de Tratamento Cirrgico: Ivan Cecconello (So Paulo), Joo Batista
Marchesini (Paran), Jos Carlos Del Grande (So Paulo), Nelson Brandalise
(So Paulo), ureo Ludovico de Paula (Gois), Paulo Savassi Rocha (Minas
Gerais), Fernando Barroso (Rio de Janeiro), Edmundo Ferraz (Pernambuco) e
Schlioma Zaterka (So Paulo).
Grupo de Conduta em Situaes Especiais: Maria Aparecida Henry (So
Paulo), Tomas Navarro Rodriguez (So Paulo), Joffre Rezende Filho (Gois), Walter
Felix (So Paulo), Danilo Gagliardi (So Paulo), Elie Fiss (So Paulo), Fernando
Cordeiro (Pernambuco), Guilherme Dvila Lins (Paraba) e Paulo Pontes (So Paulo).
45
Grupo de Conduta nas Complicaes: Joaquim Gama Rodrigues (So
Paulo), Paulo Sakai (So Paulo), Mrcio Tolentino (So Paulo), Oswaldo Malafaia
(Paran), Fauze Maluf Filho (So Paulo), Dcio Chinzon (So Paulo), Cleber
Kruel (Rio Grande do Sul), Kiyoshi Iriya (So Paulo) e Ivan Leiva Filho (Par).
Inicialmente, cada um dos grupos reuniu-se separadamente, em uma, duas
ou at trs sesses preliminares, nas quais foram definidas as diretrizes mais
importantes de cada assunto e propostas questes e respostas para a discusso
plenria, a qual foi realizada em 2000, no Hotel Mercury, em So Paulo.
O ambiente de trabalho das reunies preparatrias dos Grupos de Trabalho
bem como as sesses plenrias de debates e votaes ao final foram bastante cordiais
e demandaram muitas horas dos participantes que, alm de se prepararem convenien-
temente em termos de atualizao bibliogrfica, buscavam antecipadamente rever
os pontos polmicos ou duvidosos de cada assunto relacionado DRGE.
Na sesso plenria final, com a participao de todos os membros dos dife-
rentes grupos de trabalho, foram votadas as propostas apresentadas pelos parti-
cipantes (Figura 1)
Vale comentar, entretanto, que como se ver na presente exposio, nem sempre
se chegou a um consenso propriamente dito. Nesses casos, o I CB-DRGE props
recomendaes, cabendo aos mdicos segui-las ou no, baseados em sua prpria
experincia. O I CB-DRGE foi distribudo como livreto durante o Congresso
Figura 1. I Consenso Brasileiro da DRGE. Participantes reunidos.
I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
46
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Brasileiro de Gastroenterologia, realizado em Foz do Iguau, Paran, em 2000.
Teve tambm o seu texto publicado no American Journal of Gastroenterology,
2002; 97:241-248.
Os principais tpicos do I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gas-
troesofgico acham-se apresentados a seguir.
DEFINIO
Segundo o conceito adotado pelo I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo
Gastroesofgico, D DD DDoena do R oena do R oena do R oena do R oena do Reflux eflux eflux eflux efluxo G o G o G o G o Gastr astr astr astr astroesofgico oesofgico oesofgico oesofgico oesofgico (DRGE) a afeco crnica
decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago
e/ou rgos adjacentes a este, acarretando varivel espectro de sintomas e/ou sinais
esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou no a leses teciduais.
CLASSIFICAO
No existe uma classificao formal para a DRGE. Em geral feita meno
ao espectro clnico ou aos achados endoscpicos.
Considerando, pois, a precariedade das classificaes baseadas apenas em fatores
isolados, o I CB-DRGE props uma classificao para a DRGE fundamentada em
trs critrios (Clnica, Endoscopia e pHmetria CEP) (Clnica, Endoscopia e pHmetria CEP) (Clnica, Endoscopia e pHmetria CEP) (Clnica, Endoscopia e pHmetria CEP) (Clnica, Endoscopia e pHmetria CEP), os quais devem ser conside-
rados simultaneamente para permitir melhor caracterizao da enfermidade. A
classificao CEP permite que, ao relatar o quadro de um paciente, se alcance uma
viso abrangente dos trs principais achados na enfermidade.
A classificao CEP CEP CEP CEP CEP combina as iniciais dos critrios supracitados com a
letra X XX XX e algarismos (0 3), semelhana da classificao TNM
5
empregada
para estadiar tumores em oncologia (Tabela 1).
Tabela 1. Classificao CEP para a Doena do Refluxo Gastroesofgico
X 0 1 2 3
Clnica Assintomtico Manifestaes Manifestaes Manifestaes
esofgicas extra-esofgicas esofgicas +
extra-esofgicas
Endoscopia No Normal Esofagite Esofagite +
realizada erosiva complicaes
pHmetria No Normal Normal + Refluxo
realizada ndice de patolgico
sintomas positivo
47
Consideremos alguns exemplos:
1. Paciente que apresenta manifestaes esofgicas, exame endoscpico
revelando esofagite e pHmetria normal com ndice de sintomas positivo:
a DRGE ser classificada como C1E1P1 C1E1P1 C1E1P1 C1E1P1 C1E1P1;
2. Paciente com manifestaes esofgicas, exame endoscpico normal e
pHmetria com resultados patolgicos ser classificado como C1E0P2 C1E0P2 C1E0P2 C1E0P2 C1E0P2;
3. Paciente com manifestaes esofgicas e extra-esofgicas, endoscopia
demonstrando esofagite erosiva e pHmetria no realizada ter a classi-
ficao C3E1PX C3E1PX C3E1PX C3E1PX C3E1PX.
Por meio da classificao proposta possvel individualizar as diferentes pos-
sibilidades de apresentao da DRGE segundo os sintomas e os exames de endos-
copia e de pHmetria e, desta forma, obter uma nomenclatura uniforme e padro-
nizada para referncia da enfermidade.
DIAGNSTICO
A anamnese pea de extrema importncia nessa enfermidade. A DRGE
apresenta grande variedade de manifestaes clnicas relacionadas, na forma tpica
da enfermidade, diretamente ao do contedo gastroduodenal refludo sobre o
esfago, ou, nas formas atpicas, ao do material gstrico refludo sobre rgos
adjacentes, ou aumento do reflexo esofagobrnquico, podendo tal ao estar ou
no associada a leses teciduais.
As principais manifestaes clnicas tpicas da DRGE so pir pir pir pir pirose ose ose ose ose (referida
por muitos pacientes como azia azia azia azia azia, que pode ser considerado sinnimo) e regur- regur- regur- regur- regur-
gitao cida gitao cida gitao cida gitao cida gitao cida. Define-se pirose pirose pirose pirose pirose como a sensao de queimao retroesternal que
se irradia do manbrio do esterno base do pescoo, podendo atingir a garganta.
Regurgitao cida Regurgitao cida Regurgitao cida Regurgitao cida Regurgitao cida significa o retorno de contedo cido ou alimentos para a
cavidade oral
1
. O diagnstico da DRGE tpica realizado a partir de anamnese
detalhada capaz de identificar as seguintes caractersticas dos sintomas: intensi-
dade, durao, freqncia, fatores desencadeantes e de melhora, evoluo da
enfermidade ao longo do tempo e o impacto na qualidade de vida do paciente
2
.
A durao e a freqncia dos sintomas devem ser questionadas. consenso
que pacientes que apresentam sintomas com freqncia mnima de duas vezes
por semana, com histria de 4 a 8 semanas, devem ser considerados possveis
portadores da DRGE
1
. A intensidade e a freqncia dos sintomas da DRGE so
fracos preditores da presena ou gravidade da esofagite; entretanto, a durao da
doena est associada a aumento do risco para o desenvolvimento do esfago de
Barrett
6
.
importante considerar na abordagem inicial do paciente a idade idade idade idade idade e a
presena ou no de manifestaes de alarme (disfagia, odinofagia, anemia, (disfagia, odinofagia, anemia, (disfagia, odinofagia, anemia, (disfagia, odinofagia, anemia, (disfagia, odinofagia, anemia,
I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
48
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
hemorragia digestiva, emagrecimento) hemorragia digestiva, emagrecimento) hemorragia digestiva, emagrecimento) hemorragia digestiva, emagrecimento) hemorragia digestiva, emagrecimento). A investigao diagnstica por meio
do exame endoscpico particularmente importante nos pacientes com mais
de 40 anos de idade
2
), bem como nos que apresentam manifestaes de alarme,
histria familiar de cncer histria familiar de cncer histria familiar de cncer histria familiar de cncer histria familiar de cncer, nuseas e vmitos, sintomas de grande intensidade , nuseas e vmitos, sintomas de grande intensidade , nuseas e vmitos, sintomas de grande intensidade , nuseas e vmitos, sintomas de grande intensidade , nuseas e vmitos, sintomas de grande intensidade
ou de ocorrncia noturna ou de ocorrncia noturna ou de ocorrncia noturna ou de ocorrncia noturna ou de ocorrncia noturna
1,7
.
A ausncia de sintomas tpicos no exclui o diagnstico de DRGE. Inmeras
outras manifestaes relacionadas ao refluxo gastroesofgico tm sido descritas,
consideradas como atpicas:
manifestaes esofgicas: manifestaes esofgicas: manifestaes esofgicas: manifestaes esofgicas: manifestaes esofgicas: dor torcica retroesternal sem evidncia de enfer-
midade coronariana (dor torcica no-cardaca), globus hystericus (faringeus)
8
;
manifestaes pulmonares: manifestaes pulmonares: manifestaes pulmonares: manifestaes pulmonares: manifestaes pulmonares: asma, tosse crnica, hemoptise, bronquite,
bronquiectasias, pneumonias de repetio
9
;
manifestaes otorrinolaringolgicas: manifestaes otorrinolaringolgicas: manifestaes otorrinolaringolgicas: manifestaes otorrinolaringolgicas: manifestaes otorrinolaringolgicas: rouquido, pigarro (clareamento da
garganta), laringite posterior crnica, sinusite crnica, otalgia
10
;
manifestaes orais: manifestaes orais: manifestaes orais: manifestaes orais: manifestaes orais: desgaste no esmalte dentrio, halitose, aftas
11
.
importante lembrar o diagnstico diferencial da DRGE com outras afeces
que podem apresentar-se com pirose como, por exemplo, acalsia, dor coronariana,
lcera pptica duodenal e cncer precoce de esfago
12
.
Endoscopia e bipsia de esfago
O exame endoscpico o mtodo de escolha para o diagnstico das leses
causadas pelo refluxo gastroesofgico, permitindo avaliar a gravidade da esofagite
e realizar bipsias onde e quando necessrio. Deve, pois, ser considerado em
primeiro lugar.
So consideradas conseqncias do refluxo gastroesofgico as seguintes leses:
eroses, lceras, estenose pptica e esfago de Barrett eroses, lceras, estenose pptica e esfago de Barrett eroses, lceras, estenose pptica e esfago de Barrett eroses, lceras, estenose pptica e esfago de Barrett eroses, lceras, estenose pptica e esfago de Barrett
13,14
.
A existncia de vrias classificaes endoscpicas que se baseiam nos graus de
esofagite demonstra a dificuldade em se uniformizar diagnsticos e, conseqen-
temente, em comparar os resultados dos diferentes estudos. Em nosso meio, as
classificaes mais empregadas so a de S SS SSav av av av avar ar ar ar ary-M y-M y-M y-M y-Miller modificada iller modificada iller modificada iller modificada iller modificada
15
(Tabela 2) e,
mais recentemente, a de Los Angeles Los Angeles Los Angeles Los Angeles Los Angeles
13
(Tabela 3). No houve consenso entre os
panelistas quanto classificao a ser utilizada, mas a classificao de Los Angeles Los Angeles Los Angeles Los Angeles Los Angeles
foi recomendada como preferencial pelo I CB-DRGE.
tambm de se ressaltar as divergncias sobre achados como eritema, fria-
bilidade e edema, que muitos autores consideram de baixa correlao clnica e,
pelo elevado grau de subjetividade, de pouca concordncia entre endoscopistas
16
.
As classificaes endoscpicas mais atuais tendem a no considerar essas alte-
raes, que devem ser apenas descritas no laudo do exame.
49
Deve ser ressaltado que a ausncia de alteraes endoscpicas da DRGE no
exclui o seu diagnstico, j que 25% a 50% dos pacientes com sintomas tpicos
apresentam exame endoscpico normal
1,2
.
O achado incidental e isolado de hrnia de hiato por exame endoscpico (ou
radiolgico) no deve ser necessariamente diagnstico de DRGE
1
. Considera-se a
presena de hrnia de hiato quando a diferena entre o pinamento diafragmtico
e a linha Z igual ou superior a 2 cm
17
.
Em relao realizao de bipsia de esfago, as seguintes proposies foram
uniformemente aceitas e tal procedimento estaria indicada nos casos de:
pacientes com lcera e/ou estenose;
reepitelizao com mucosa colunar, circunferencial ou no, de extenso igual
ou maior que 2 cm, acima do limite das pregas gstricas, na qual o diagnstico
endoscpico deve ser enunciado como sugestivo de esfago de Barrett;
Tabela 2. Classificao endoscpica de Savary-Miller modificada
Grau Achado
0 Normal
1 Uma ou mais eroses lineares ou ovaladas em uma nica prega longitudinal
2 Vrias eroses situadas em mais de uma prega longitudinal, confluente
ou no, mas que no ocupam toda a circunferncia do esfago
3 Eroses confluentes que se estendem por toda a circunferncia do esfago
4 Leses crnicas: lceras e estenose, isoladas ou associadas s leses nos graus 1 e 3
5 Epitlio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou no, de
extenso varivel, associado ou no a leses de 1 a 4
Tabela 3. Classificao endoscpica de Los Angeles
Grau Achado
A Uma ou mais eroses menores do que 5 mm
B Uma ou mais eroses maiores do que 5 mm em sua maior extenso, no contnuas
entre os pices de duas pregas esofgicas
C Eroses contnuas (ou convergentes) entre os pices de pelo menos duas pregas,
envolvendo menos que 75% do rgo
D Eroses ocupando pelo menos 75% da circunferncia do rgo
I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
50
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
reepitelizao com mucosa colunar de extenso inferior a 2 cm. O diagns-
tico endoscpico deve ser enunciado como sugestivo de epitelizao
colunar do esfago distal.
importante enfatizar que a bipsia no est indicada em pacientes que se
apresentam para o exame endoscpico na fase aguda da esofagite erosiva, sem
lcera, estenose ou suspeita de metaplasia colunar.
Exame radiolgico contrastado de esfago
O exame radiolgico, embora bastante difundido e de custo relativamente
baixo, no mais to utilizado como foi no passado porque apresenta baixa sensi-
bilidade, particularmente em casos de esofagite leve
18
.
Exame cintilogrfico
O exame cintilogrfico apresenta indicaes restritas na investigao de
pacientes com DRGE. Est reservado para os casos em que existe suspeita de
aspirao pulmonar de contedo gstrico, em pacientes que no toleram a reali-
zao da pHmetria, como, por exemplo, pacientes peditricos, ou nos casos em
que se necessita estabelecer o tempo de esvaziamento gstrico
19
.
Manometria esofgica
As indicaes do exame manomtrico do esfago na DRGE destinam-se a
investigar:
peristalse ineficiente do esfago em pacientes com indicao de tratamento
cirrgico, com o objetivo de permitir ao cirurgio considerar a possibilidade
de fundoplicatura parcial
20
;
a localizao precisa do esfncter esofgico inferior para permitir a correta
instalao do eletrodo de pHmetria, critrio considerado essencial
20
;
a presena de distrbio motor esofgico associado, como as doenas do
colgeno e espasmo esofgico difuso
20
;
o peristaltismo esofgico e alteraes do tnus do esfncter esofgico inferior
em pacientes com falta de resposta adequada ao tratamento clnico ou
cirrgico. Essa indicao, embora recomendada pelo grupo de estudos sobre
investigao diagnstica do I CB-DRGE, no obteve consenso de opinio
entre os participantes.
pHmetria prolongada
Ainda que como padro-ouro para o diagnstico da DRGE a pHmetria
seja sujeita a crticas, j que os resultados de diferentes autores tm demonstrado
existir importante variao na sensibilidade
20,21
, no obstante, o melhor procedi-
51
mento disponvel at o momento para caracterizar o refluxo gastroesofgico e
permitir a correlao dos sintomas referidos pelos pacientes com os episdios de
refluxo (ndice de sintomas). Por meio da avaliao pHmtrica possvel quanti-
ficar a intensidade da exposio da mucosa esofgica ao cido. O I CB-DRGE
props a utilizao dos critrios de DeMeester
22
.
A pHmetria de 24 horas est indicada nas seguintes situaes:
pacientes com sintomas tpicos de DRGE que no apresentaram resposta
satisfatria ao inibidor da bomba protnica e nos quais o exame endos-
cpico no revelou dano mucosa esofgica. Nestes casos, o exame deve
ser realizado na vigncia da medicao
21
;
pacientes com manifestaes atpicas extra-esofgicas, como otorrinola-
ringolgicas, respiratrias e dor torcica de origem no-cardaca, sem evi-
dncias de esofagite. Nesses casos recomendada a realizao de exame
pHmtrico com dois ou mais canais sensores de pH para caracterizao
simultnea do refluxo gastroesofgico e do refluxo supraesofgico (laringo-
farngeo)
21,23
;
pr-operatrio nos casos em que o exame endoscpico no demonstrou
esofagite.
Convm mencionar que a pHmetria prolongada no se presta para o diag-
nstico da esofagite de refluxo, mas apenas para o do refluxo propriamente dito.
Tambm no est indicada para o diagnstico de refluxo duodenogstrico (freqen-
temente referido, de modo inadequado, como refluxo alcalino)
23
.
TESTE TERAPUTICO
Pacientes com menos de 40 anos de idade que apresentam manifestaes
tpicas (pirose pirose pirose pirose pirose e regurgitao regurgitao regurgitao regurgitao regurgitao), sem manifestaes de alarme, podem ser consi-
derados para receber teraputica com inibidores da bomba protnica (IBP) em
dose plena diria (omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg,
rabeprazol 20 mg) por 4 semanas como conduta inicial
24
. Em condies excep-
cionais nas quais os IBP no podem ser utilizados, podem ser empregados os
bloqueadores dos receptores H2 da histamina (BH2) em dose plena diria (cime-
tidina 800 mg, ranitidina 300 mg, famotidina 40 mg, nizatidina 300 mg) ou
anticidos. Devem ser tambm promovidas as denominadas medidas compor-
tamentais (Tabela 4).
A resposta satisfatria ao teste teraputico permite inferir o diagnstico de
DRGE
1,3,24
. importante referir, contudo, que o I CB-DRGE recomenda a realizao
prvia de exame endoscpico nesses casos para o estabelecimento ab initio do
diagnstico diferencial com outras afeces (lcera pptica, gastrite, neoplasia).
I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
52
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
TRATAMENTO CLNICO
Pode-se dividir a abordagem teraputica em medidas compor medidas compor medidas compor medidas compor medidas comportamentais tamentais tamentais tamentais tamentais e
farmacolgicas farmacolgicas farmacolgicas farmacolgicas farmacolgicas que devero ser implementadas simultaneamente em todas as
fases da enfermidade. importante que o paciente esteja ciente de que portador
de uma enfermidade crnica e, por isso, sua parceria com o mdico fundamental
no sentido de que adote todas as medidas propostas.
A educao dos pacientes quanto s modificaes que devem impor ao seu
estilo de vida de suma importncia e estas devem ser discutidas com o mdico,
caso a caso. As medidas compor medidas compor medidas compor medidas compor medidas comportamentais tamentais tamentais tamentais tamentais do tratamento da DRGE acham-se
apresentadas na tabela 4.
O esquema da conduta da DR conduta da DR conduta da DR conduta da DR conduta da DRGE GE GE GE GE acha-se apresentada na figura 2.
A identificao endoscpica da esofagite indica a utilizao de IBP, embora
no haja consenso quanto dose a ser empregada, j que alguns autores
24
propem
a duplicao da dose para as esofagites graus 3 e 4 de Savary-Miller ou C e D de
Los Angeles, reservando as doses plenas para os casos menos graves.
De toda forma, nos casos de esofagite grau 1 de Savary-Miller ou A de Los
Angeles, considerados de natureza leve, quando no houver possibilidade da
utilizao de IBP por razes financeiras ou de outra natureza, pode ser considerado
o emprego de BH2 ou cisaprida em doses plenas. O insucesso teraputico nesses
casos remete o paciente a ser tratado com IBP, inicialmente em dose plena. Nos
casos que requerem aumento da dose de IBP, esta deve ser duplicada com admi-
nistrao duas vezes ao dia
24
.
Tabela 4. Medidas comportamentais no tratamento da DRGE
Elevao da cabeceira da cama (15 cm).
Moderar a ingesto dos seguintes alimentos, na dependncia da correlao com os
sintomas: gordurosos, ctricos, caf, bebidas alcolicas, bebidas gasosas, menta, hortel,
produtos de tomate
Cuidados especiais para medicamentos potencialmente de risco: anticolinrgicos,
teofilina, antidepressivos tricclicos, bloqueadores de canais de clcio, agonistas
adrenrgicos, alendronato
Evitar deitar-se nas 2 horas que se seguem s refeies
Evitar refeies copiosas
Reduo drstica ou cessao do fumo
Reduzir o peso corporal (emagrecimento)
53
Figura 2. Conduta na Doena do Refluxo Gastroesofgico segundo o Consenso Brasileiro da
Doena do Refluxo Gastroesofgico.
I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
54
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
O tempo mnimo de administrao de 6 semanas, embora 4 semanas
tambm possam ser utilizadas. O prazo de administrao para reavaliao nesses
casos de 12 semanas
24
. Em princpio, apenas os pacientes cujo diagnstico
inicial de esofagite graus 3 a 5 de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles, que
representam intensidades moderadas ou graves, devem ser considerados para a
realizao de exame endoscpico de controle.
Os pacientes que no apresentaram resposta totalmente satisfatria ao
tratamento com IBP por 12 semanas devem ter a dose dobrada de IBP por mais
12 semanas antes de serem considerados como insucesso teraputico.
Nos casos em que requerido o tratamento de manuteno, este deve ser
considerado caso a caso
25,26
. A possibilidade, por exemplo, da reduo da dose
de medicao anti-secretora gstrica para a mnima eficaz e a tentativa sucessiva
da supresso do uso de frmacos com a manuteno das medidas comporta-
mentais devem ser consideradas.
INDICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico foi amplamente discutido pelo I CB-DRGE, pelos
aspectos controversos baseados em experincias pessoais no publicadas.
DRGE no-complicada
Devem ser consideradas as seguintes eventualidades:
pacientes que no respondem satisfatoriamente ao tratamento clnico
orientado segundo as etapas descritas, inclusive aqueles com manifestaes
atpicas cujo refluxo foi devidamente comprovado
27,28
;
casos em que exigido tratamento contnuo de manuteno com IBP,
especialmente em pacientes com menos de 40 anos
28,29
;
impossibilidade financeira de arcar com os custos do tratamento clnico a
longo prazo
29
.
Interveno cirrgica
A interveno cirrgica consiste na recolocao do esfago na cavidade abdo-
minal, aproximao dos pilares do hilo diafragmtico (hiatoplastia hiatoplastia hiatoplastia hiatoplastia hiatoplastia) e envolvimento
do esfago distal pelo fundo gstrico (fundoplicatura fundoplicatura fundoplicatura fundoplicatura fundoplicatura).
Ambas as formas de acesso, aberta aberta aberta aberta aberta ou laparoscpica laparoscpica laparoscpica laparoscpica laparoscpica, equivalem-se em relao
ao desaparecimento dos sintomas, em observaes realizadas at 3 anos aps a
operao
30
. A morbidade e a mortalidade so baixas em ambas, embora os tipos
de complicaes sejam diferentes
31
. A mdio prazo, no existem diferenas signifi-
cativas quanto ao controle efetivo do refluxo nem quanto qualidade de vida
31,32
.
55
Convm mencionar que operaes prvias no abdome superior ou formas
complicadas da enfermidade podem inviabilizar a interveno cirrgica via lapa-
roscpica
33
. De toda forma, os resultados das fundoplicaturas so altamente
dependentes da experincia do cirurgio com operaes anti-refluxo. Existe, pois,
consenso de que a via de acesso cirrgico a ser definida deve ser decidida caso a
caso, levando-se em conta a experincia prvia do cirurgio
33
.
CONDUTA NAS COMPLICAES
So complicaes da DRGE: esfago de Barrett, estenose, lcera e sangra-
mento esofgico.
Esfago de Barrett
Definiu-se esfago de Barrett como a substituio do epitlio estratificado e
escamoso do esfago por epitlio colunar com clulas intestinalizadas ou mistas,
em qualquer extenso do rgo. O aspecto observvel ao exame endoscpico e
confirmado ao exame histopatolgico. O diagnstico de esfago de Barrett inde-
pende da extenso da rea metaplsica. Quando este segmento inferior a 3 cm,
d-se a denominao de B BB BBarr arr arr arr arrett cur ett cur ett cur ett cur ett curto to to to to.
O esfago de Barrett uma condio secundria maior exposio da mucosa
do esfago ao contedo gstrico, seja ele de natureza cida, alcalina ou mista
34
. O
esfago de Barrett observado em 10% a 15 % dos indivduos com sintomas crnicos
de refluxo quando submetidos endoscopia digestiva alta. Afeta primariamente
indivduos do sexo masculino, de raa branca, com idade superior a 40 anos
35
.
O diagnstico de esfago de Barrett ser aventado quando a juno esofa-
gogstrica est localizada distalmente juno escamocelular ou quando observada
a presena de projees digitiformes cor de salmo, semelhantes mucosa gstrica.
Em portadores de hrnia de hiato, a precisa localizao da juno esofagogstrica
pode ser difcil: nesse caso, o endoscopista deve localizar a margem proximal das
pregas gstricas com o estmago, mantendo o esfago parcialmente insuflado
36
.
Algumas vezes, a visualizao correta do esfago de Barrett dificultada
pela presena concomitante de eritema e eroses. Nesses casos, mltiplas bipsias
podem ser necessrias, preferivelmente guiadas pela colorao do esfago com
azul de metileno, corante que tem a propriedade de ligar-se s clulas caliciformes.
O esfago de Barrett no apresenta, at o momento, nenhum tratamento
eficaz quando o objetivo a regresso do epitlio metaplsico: tanto a teraputica
clnica como a cirrgica so eficazes somente em controlar o refluxo, diminuindo
em conseqncia o processo inflamatrio
37
. Por outro lado, a presena de displasia
deve ser sempre considerada no manejo desses pacientes.
I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
56
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
O tratamento clnico do esfago de Barrett feito com inibidores da bomba
protnica (IBP). Nos casos de Barrett curto, IBP em dose padro; nos demais
casos de Barrett, IBP em dose dupla, em duas tomadas dirias. O tratamento
via endoscpica pelos mtodos de ablao so considerados promissores, porm
ainda inconclusivos, podendo ser empregados somente em protocolos de
investigao.
Em funo do risco maior do desenvolvimento de adenocarcinoma esofgico,
que varia de 0,2% a 2,1% ao ano, em pacientes sem displasia, e incidncia 30 a
125 vezes maior que a da populao em geral
35
, os pacientes com esfago de
Barrett devem ser cuidadosamente acompanhados, o que lhes permite melhor
prognstico
38
. Tendo em vista o potencial de degenerao para adenocarcinoma,
recomendvel que qualquer rea de mucosa de aspecto irregular seja biopsiada
independentemente de extenso ou localizao. Convm mencionar, contudo,
que o risco de malignizao no Barrett curto inferior quele observado quando
as reas de metaplasia intestinal so mais extensas
36
.
Em concordncia com os dados da literatura
2,39,40
, o I CB-DRGE faz as
seguintes recomendaes:
nos casos em que no foi observada displasia, o seguimento deve ser realizado
por meio de exame endoscpico e bipsias seriadas a cada 24 meses;
pacientes com displasia de baixo grau displasia de baixo grau displasia de baixo grau displasia de baixo grau displasia de baixo grau devem ter o acompanhamento
realizado a cada 6 meses;
casos de displasia de alto grau displasia de alto grau displasia de alto grau displasia de alto grau displasia de alto grau devem ter o diagnstico confirmado por
outro patologista, estando indicada a resseco esofgica. Quando eventual-
mente o paciente no tenha sido operado, o acompanhamento sugerido
deve ser a cada trs meses.
Estenose
A estenose do esfago distal , primariamente, uma complicao de resoluo
cirrgica. Nas formas com estenose intensa e/ou extensa, associadas a distrbios
motores importantes, como acalsia e esclerose sistmica, deve-se considerar a
indicao de esofagectomia. Por outro lado, pacientes em boas condies clnicas,
com estenose pptica, devem ser conduzidos inicialmente com tratamento clnico
(para reduo do processo inflamatrio). A seguir, realizam-se dilatao
endoscpica pr ou intra-operatria com sondas termoplsticas de calibre
progressivo e tratamento cirrgico por fundoplicatura
41,42
.
lcera e sangramento esofgico
O sangramento esofgico na DRGE costuma ser lento e insidioso, sendo
muitas vezes responsvel por quadros de anemia crnica. O tratamento clnico
constitui a melhor opo teraputica. Recomenda-se o emprego de IBP em dose
57
dupla por perodo de pelo menos 8 semanas. Aps a cicatrizao, deve ser insti-
tuda a teraputica de manuteno com IBP em dose plena. Na eventualidade
de opo por tratamento cirrgico, este deve seguir as recomendaes apresentadas
em tratamento cirrgico.
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