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RBGO - v. 25, n 10, 2003

Trabalhos Originais
25 (10): 717-724, 2003 RBGO
Adequao do Processo de Assistncia Pr-natal entre as Usurias do
Sistema nico de Sade em Juiz de Fora-MG
Adequacy of the Prenatal Care Process among Users of the Unified
Health Care System in Juiz de Fora-MG
Tadeu Coutinho
1
, Maria Teresa Bustamante Teixeira
1
, Sulamis Dain
2
,
Jane Dutra Sayd
2
, Larissa Milani Coutinho
1
.
1
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz
de Fora (UFJF)
2
Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (IMS/UERJ).
Correspondncia:
Tadeu Coutinho
Rua Batista de Oliveira, 1070/1502 - Bairro Granbery
36010-530 - Juiz de Fora - MG
Telefone: (32) 3211-9552/3215-3290
e-mail: coutinho@nextwave.com.br ou
coutinho@medicina.ufjf.br
Introduo
A assistncia pr-natal tem merecido des-
taque crescente e especial na ateno sade
materno-infantil, que permanece como um cam-
po de intensa preocupao na histria da Sade
Pblica. No Brasil, a persistncia de ndices
preocupantes de indicadores de sade importan-
RESUMO
Objetivos: avaliar a adequao do processo da assistncia pr-natal oferecida s usurias
do SUS em Juiz de Fora/MG e comparar o atendimento nos principais servios municipais.
Mtodos: estudo transversal desenvolvido com auditoria em 370 Cartes da Gestante
selecionados por amostragem sistemtica entre as pacientes a termo que utilizaram o SUS no
atendimento ao parto, no primeiro semestre de 2002 e com pr-natal freqentado em Juiz de
Fora. Foi utilizado o teste do
2
para comparar os servios de procedncia das pacientes
(nvel de significncia: 5%). A avaliao obedeceu a uma seqncia em trs nveis
complementares, sendo examinados: a utilizao da assistncia pr-natal (ndice de Kessner:
incio e freqncia dos atendimentos) no nvel 1; a utilizao do pr-natal e dos exames
laboratoriais bsicos, segundo o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (tipagem
ABO/Rh, hemoglobina/hematcrito, VDRL, glicemia e exame de urina tipo 1), no nvel 2; e a
utilizao de exames laboratoriais bsicos e de procedimentos clnico-obsttricos obrigatrios
numa consulta pr-natal (aferies de presso arterial, peso, edema, altura uterina, idade
gestacional, batimentos cardiofetais e apresentao fetal), no nvel 3.
Resultados: a adequao do processo foi de apenas 26,7% (nvel 1), 1,9% (nvel 2) e 1,1%
(nvel 3). Foram tambm observados cobertura pr-natal de 99,04%, mdia de 6,4 consultas/
gestante, alm da mdia de 17,4 semanas de idade gestacional na primeira consulta. No
houve diferenas significativas entre os diversos servios municipais analisados.
Concluses: o pr-natal das usurias do SUS na cidade deve ser revisto qualitativamente,
recomendando-se avaliaes peridicas como instrumentos imprescindveis de
aperfeioamento. Aos gestores e profissionais de sade cabem aes que aumentem a adeso
s normas/rotinas do programa principalmente a solicitao/registro dos exames
complementares bsicos e propiciem melhor utilizao do pr-natal pelas pacientes.
PALAVRAS-CHAVE: Assistncia pr-natal. Gravidez normal. Pr-natal. Avaliao de
assistncia.
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RBGO - v. 25, n 10, 2003
tes, como os coeficientes de mortalidades mater-
na e perinatal, tem motivado o surgimento de um
leque de polticas pblicas que focalizam o ciclo
gravdico-puerperal. Entretanto, essas polticas
tm se fundamentado principalmente no incre-
mento da disponibilidade e do acesso ao atendi-
mento pr-natal. A prpria literatura especializa-
da tem privilegiado a anlise das caractersticas
e dos resultados da assistncia, relegando a um
segundo plano o estudo da qualidade do contedo
das consultas
1,2
. Esse contedo retrata com maior
fidelidade o processo do atendimento e tem sido
confirmado como preditor significativo do progns-
tico do nascimento
3
.
a avaliao do processo de um programa
de sade que analisa realmente o seu funciona-
mento, pois contempla os cuidados efetivamente
fornecidos e recebidos na assistncia. Assim, so
igualmente importantes tanto as atividades dos
profissionais envolvidos no diagnstico e na tera-
putica, quanto as atividade dos pacientes na pro-
cura e na uti l i zao dos tratamentos
disponibilizados
4
. Ademais, a desobedincia s
normas e rotinas do programa principalmente a
inadequao dos registros das consultas -, tem sido
apontada pela prpria literatura como um dos prin-
cipais obstculos para o aperfeioamento da qua-
lidade da assistncia pr-natal
1
.
O Programa de Humanizao no Pr-Natal e
Nascimento (PHPN/2000; Portaria/GM n 569, de
1/6/2000) do Ministrio da Sade (MS) foi insti-
tudo com o objetivo declarado de assegurar a
melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade
do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao
parto e puerprio s gestantes e ao recm-nasci-
do
5
. Quanto assistncia gestao, o PHPN/2000
determina os parmetros de acesso e freqncia
do atendimento e a solicitao de exames com-
plementares bsicos. No entanto, o Programa no
menciona as atividades clnico-obsttricas de exe-
cuo obrigatria numa consulta pr-natal, per-
mitindo apenas uma anlise parcial do processo
da assistncia gestao.
O municpio mineiro de Juiz de Fora foi ca-
dastrado no PHPN/2000 no ano de 2001. A cidade,
apesar de estar prxima dos maiores centros ur-
banos brasileiros e alcanar usualmente boa ava-
liao nas pesquisas sobre qualidade de vida, no
destoa do quadro nacional e tem persistentemen-
te ostentado ndices preocupantes das mortalida-
des materna e perinatal. So representativos os
nmeros de 2002, fornecidos pelos Comits de
Preveno Mortalidade Materna e Infantil na
cidade: 89 bitos maternos/100 mil nascidos vi-
vos (NV), alm de mortalidade perinatal de 28,2
mortes/1000 NV
6
.
Esse estudo se props a analisar a adequa-
o do processo da assistncia pr-natal prestada
s usurias do Sistema nico de Sade (SUS) em
Juiz de Fora, utilizando e complementando os cri-
trios de avaliao preconizados pelo PHPN/2000.
Alm da avaliao do atendimento individualiza-
do objeto clnico, houve tambm preocupao com
anlise da dimenso coletiva do programa de cui-
dados pr-natais na cidade contedo
programtico. Objetivou-se, tambm, a implanta-
o de metodologia para avaliaes peridicas do
pr-natal.
Pacientes e Mtodos
Trata-se de estudo de corte transversal, re-
trospectivo, baseado na auditoria de cartes da
gestante.
Na seleo da amostra, foram obedecidos os
seguintes critrios de incluso: pacientes
usurias do SUS; portadoras do carto da gestante
a assistncia pr-natal freqentada em Juiz de
Fora e que tiveram partos a termo realizados na
Maternidade Therezinha de Jesus (MTJ), locali-
zada nesta cidade, no perodo de 1 de janeiro a 30
de junho de 2002.
A MTJ entidade beneficente, conveniada
com a Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Juiz de Fora (UFJF), e tem a quase to-
talidade da sua clientela (99,3% em 2000) com-
posta por pacientes usurias do SUS. No perodo
estudado, a MTJ foi uma das duas nicas insti-
tuies hospitalares que internaram as parturien-
tes usurias do SUS em Juiz de Fora, atendendo a
65,3% dos partos desse sistema na cidade, com
aumento de 22,2% em relao ao primeiro semes-
tre de 2001. A ausncia de mecanismos efetivos
de regionalizao e hierarquizao no atendimen-
to ao ciclo gravdico-puerperal na cidade contri-
buiu para que a amostra pudesse ser considerada
representativa da populao-alvo.
A opo pelas gestaes a termo (entre 37
semanas e 41 semanas e 6 dias) objetivou maior
probabilidade de os cartes da gestante analisa-
dos espelharem de modo mais fidedigno e com-
pleto o processo da assistncia pr-natal presta-
da na cidade. Alm da procura espontnea, seja
pela confirmao tardia ou pela maior aceitao
da gravidez, a presso familiar e a captao pelas
unidades de sade e aes comunitrias locais
aumentam a adeso ao pr-natal com o evoluir
da gestao.
Por meio do mtodo de amostragem siste-
mtica
7
, a populao de estudo foi selecionada por
Assistncia pr-natal Coutinho et al
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sorteio e constituda por uma em cada quatro
usurias do SUS que tiveram seus partos
registrados no livro de admisso da MTJ, no pri-
meiro semestre de 2002. Foram selecionadas, ini-
cialmente, 520 pacientes. A seguir, foram exclu-
das 66 parturientes (12,7%) que freqentaram a
assistncia pr-natal em outras cidades, 41 ges-
tantes (7,9%) que no apresentaram seus cartes
de gestante durante a internao incluindo 5
mulheres (0,96%) que declararam no ter compa-
recido a consultas de pr-natal e 43 pacientes
(8,3%) que tiveram partos pr-termo. A auditoria
foi realizada, portanto, nos cartes das 370 ges-
tantes que obedeceram a todos os critrios de se-
leo preestabelecidos.
Em relao s caractersticas sociodemogr-
ficas da amostra, a mdia de idade materna foi de
24,9 anos, havendo predomnio da faixa etria
entre 20 e 29 anos (54,6 %) e nmero significati-
vo (20%) de gestantes adolescentes (faixa de 10-
19 anos, segundo a OMS). Houve participao de
7,3% das pacientes com idade superior a 35 anos.
As duas pacientes mais novas (0,5%) tinham 14
anos e as trs mes mais idosas (0,8%) apresen-
tavam 43 anos na poca do parto. Houve predomi-
nncia do registro da cor branca (64,9%) e nme-
ro significativo de pacientes solteiras (45,4%), ao
passo que apenas um tero (33,3%) das pacientes
tinha completado o ensino fundamental. Entre as
adolescentes, 81,1% eram solteiras.
No tocante s suas caracter sti cas
reprodutivas, 80,5% das pacientes relataram de
uma a trs gestaes com a participao das
primigestas em 38,9% da amostra e uma pacien-
te (0,3%) teve registradas 18 gravidezes.
Essas gestantes tinham sido atendidas no
servio tradicional do SUS (n=222; 60%), pelo Pro-
grama de Sade da Famlia (n=88; 23,8%), no ser-
vio da MTJ em convnio com a UFJF (n=21; 5,7%)
e por convnios populares (n=22; 5,9%) e clnicas
particulares (n=14; 3,8%). No foi possvel definir a
procedncia de trs pacientes. No caso de a ges-
tante ter consultado em mais de um servio, con-
siderou-se como local de origem aquele em que foi
realizado o maior nmero de atendimentos.
A anlise dos dados coletados foi realizada por
meio da sua categorizao em trs nveis comple-
mentares e de complexidade crescente (nveis 1, 2
e 3), facilitando a identificao da origem dos pro-
blemas porventura existentes. Por meio desses trs
nveis, realizou-se tanto a avaliao da adequao
do processo da assistncia pr-natal em todo o mu-
nicpio, quanto a comparao entre os servios que
atendem as gestantes em Juiz de Fora.
No nvel 1, foi empregado o ndice de
Kessner
8
para avaliar a utilizao do pr-natal (in-
cio e nmero de consultas) segundo os critrios
do PHPN/2000
5
. No nvel 2, ampliou-se a anli-
se, com a adio dos exames complementares
classificados como bsicos pelo PHPN/2000:
tipagem ABO-Rh, hemoglobina e hematcrito
(Hb/Ht), glicemia em jejum, VDRL e urina tipo 1.
No nvel 3, a avaliao abrangeu a utilizao do
pr-natal, os exames laboratoriais bsicos e os
procedimentos clnico-obsttricos considerados
essenciais para adequada assistncia pr-natal:
as aferies da idade gestacional, da altura
uterina, da presso arterial, do peso e do edema
maternos, alm dos batimentos cardacos e apre-
sentao fetais. Os pontos de corte relativos a
esses procedimentos foram definidos pela possi-
bilidade da sua aferio de acordo com a idade
gestacional no momento da consulta
2
.

Como po-
dem ser aferidos em qualquer poca da gravidez,
a presso arterial (PA), o peso, o edema, a altura
uterina (AU) e o clculo da idade gestacional (IG)
devem ser registrados em todas as consultas, ao
passo que a ausculta dos batimentos cardacos
fetais (BCF) e o diagnstico da apresentao fetal
podem ser detectados clinicamente e devem ser
anotados a partir de 20 e 28 semanas de gesta-
o, respectivamente.
O resultado final da avaliao permitiu clas-
sificar o processo da assistncia pr-natal em ade-
quado, inadequado ou intermedirio. Considerou-
se como adequado o atendimento pr-natal que
preencheu todos os seguintes critrios: incio an-
terior a 14 semana de gravidez; seis ou mais con-
sultas; nmero mnimo dos exames laboratoriais
bsicos (ABO-Rh e Hb/Ht: um registro; glicemia,
VDRL e urina tipo 1: dois registros) e dos procedi-
mentos clnico-obsttricos obrigatrios (AU, IG, PA,
edema e peso: cinco ou mais registros; BCF: qua-
tro ou mais registros; apresentao fetal: dois ou
mais registros). A inadequao foi definida pela
ocorrncia de pelo menos uma das seguintes con-
dies: incio aps a 27 semana de gestao; duas
ou menos consultas de pr-natal; nenhum regis-
tro de exame laboratorial; duas ou menos anota-
es de AU, IG, PA, edema, peso e BCF ou nenhum
registro da apresentao fetal. As demais associa-
es definiram o processo de atendimento como
intermedirio.
Os dados foram digitados em dupla entrada,
tabulados e processados utilizando o programa Epi-
Info (verso 6.01)
9
. Empregou-se o teste do
2
na
verificao comparativa entre os locais/servios
de procedncia das gestantes, ao nvel de signifi-
cncia de 5%.
A pesquisa foi previamente avaliada e apro-
vada pela Comisso de tica da Maternidade
Therezinha de Jesus.
Assistncia pr-natal Coutinho et al
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RBGO - v. 25, n 10, 2003
Resultados
Foi observada grande variedade de modelos
de carto da gestante, inclusive dentro de um
mesmo servio. Os cartes preconizados pelo MS
foram predominantes (69,2%), mas apenas 29,4%
corresponderam ao atual modelo oficial.
Foi identificada alta cobertura pr-natal
(99,04%) em Juiz de Fora. Entretanto, somente
29,7% das gestantes iniciaram o pr-natal no pri-
meiro trimestre, ao passo que 9,2% procuraram
assistncia apenas nos ltimos trs meses de ges-
tao. A idade gestacional mdia de ingresso foi
de 17,4 semanas. A mdia de consultas por ges-
tante foi de 6,4, mas um tero (33,8%) das pacien-
tes no compareceu ao mnimo de 6 atendimen-
tos, incluindo 5,1% que freqentaram apenas uma
ou duas consultas. Apesar de a data da ltima
menstruao (DUM) no ter sido registrada corre-
tamente em torno de um tero (35,4%) dos car-
tes, a anotao da data provvel do parto (DPP)
foi adequada em 91,9% dos casos.
Houve, tambm, grande variabilidade no re-
gistro daqueles exames laboratoriais considera-
dos como bsicos pelo PHPN/ 2000
5
. No momento
da internao, 7% das gestantes no portavam a
tipagem ABO-Rh. No houve registros da dosagem
de Hb/Ht em 21,6% dos cartes, do exame de uri-
na tipo 1 em 30%, do VDRL em 23% e da glicemia
em 31,1%. A testagem anti-HIV e o exame
colpocitolgico (Papanicolaou) tambm no foram
anotados em 34,1% e 91,4% dos cartes analisa-
dos, respectivamente. Um total de 459 exames
ultra-sonogrficos foi registrado em 306 cartes
(82,7% das pacientes), mas em 25 anotaes
(6,7%) no houve relato da idade gestacional na
poca do exame ecogrfico inicial. Dentre os 281
exames ultra-sonogrficos iniciais com relato da
idade gestacional, houve predomnio da solicita-
o no segundo trimestre (64,7%) e, ainda, por-
centagem significativa no ltimo trimestre
(15,7%). A mdia de realizao de ultra-sonografia
por gestante foi de 1,2, ao passo que o nmero m-
ximo de exames realizados, em uma s paciente,
foi de seis (Tabela 1).
Quanto aos procedimentos clnico-obsttri-
cos listados na Tabela 2, a freqncia esperada (5
ou mais registros) das avaliaes que independem
de uma fase especfica da gestao foi verificada
na maioria dos cartes idade gestacional (58,1%),
presso arterial (77,8%), peso (75,4%), e altura
uterina (72,7%) , com exceo para a anotao
do edema (48,1%). Com relao aos procedimen-
tos dependentes da idade da gestao, as freqn-
cias esperadas para a ausculta dos BCF (mnimo
de 4 registros) e para o diagnstico da apresenta-
o fetal (duas ou mais anotaes) foram
verificadas em 79,5% e 35,7%, respectivamente.
Enquanto pelo menos um registro da presso ar-
terial esteve presente em todos os cartes, a ava-
liao da apresentao fetal foi o procedimento de
menor freqncia, estando ausente, portanto, em
54,3% dos documentos estudados.
Tabela 1 - Exames complementares solicitados durante a assistncia pr-natal das
gestantes a termo atendidas na Maternidade Therezinha de Jesus de Juiz de Fora, no
primeiro semestre de 2002.
Registros
Tipo (ABO)-Rh
Hemoglobina/
hematcrito
Urinlise
(urina tipo 1)
VDRL
Glicemia
Teste anti-HIV
Ultra-sonografia
Sim
n (%)
344
(93,0%)
290
(78,4)
259
(70,0)
284
(76,8)
255
(68,9)
244
(65,9)
306
(82,7)
No
n (%)
26
(7,0%)
80
(21,6%)
111
(30,00)
86
(23,2)
115
(31,1)
126
(34,1)
64
(17,3)
Um registro
n (%)
-
235
(63,5)
208
(56,2)
243
(65,7)
194
(52,4)
230
(62,1)
-
Dois ou mais
n (%)
-
55
(14,9)
51
(13,8)
41
(11,1)
61
(16,5)
14
(3,8)
-
Tabela 2 - Procedimentos clnico-obsttricos realizados na assistncia pr-natal das
gestantes a termo atendidas na Maternidade Therezinha de Jesus de Juiz de Fora, no
primeiro semestre de 2002.
Registros
Altura uterina
(AU)
Idade gestacional
(IG)
Presso arterial
(PA)
Peso materno
(PM)
Edema
Batimentos
cardacos fetais
(BCF)
1
Apresentao
fetal
2
Vacinao
antitetnica
Prescrio
Sim
n (%)
368
(99,5)
303
(81,9)
370
(100)
369
(99,7)
265
(71,6)
368
(99,5)
169
(45,7)
157
(42,4)
257
(69,5)
No
n (%)
02
(0,5)
67
(18,1)
0,0
(0,0)
01
(0,3)
105
(28,4)
02
(0,5)
201
(54,3)
213
(57,6)
113
(30,5)
Um a quatro
n (%)
99
(26,8)
88
(23,8)
82
(22,2)
90
(24,3)
87
(23,5)
74
(20,0)
37
(10,0)
-
-
Cinco ou mais
n (%)
269
(72,7)
215
(58,1)
288
(77,8)
279
(75,4)
178
(48,1)
294
(79,5)
132
(35,7)
-
-
1
Um a trs registros/quatro ou mais registros.
2
Um registro/dois ou mais registros.
Assistncia pr-natal Coutinho et al
721
RBGO - v. 25, n 10, 2003
A vacinao antitetnica foi registrada em
42,4% dos casos e o relato de cobertura vacinal
anterior gestao foi encontrado em apenas 26%
dos cartes. Foi registrada a prescrio de pelo
menos um medicamento em 69,5% dos cartes.
Utilizado para a preveno e tratamento de ane-
mia, o ferro, principalmente na forma de sulfato
ferroso, teve o maior nmero de registros (252
cartes). Apesar de estarem presentes em 322
cartes (87%), as curvas altura uterina x idade
gestacional (AU x IG) e peso materno x idade
gestacional (PM x IG) tiveram seu preenchimento
completo verificado em apenas 12,1% e 6,5% des-
ses cartes, respectivamente.
Como pode ser observado na Tabela 3, o es-
tudo seqencial e complementar dos registros da
utilizao da assistncia, dos exames laborato-
riais bsicos e da freqncia dos procedimentos
clnico-obsttricos obrigatrios nas consultas per-
mitiu constatar os baixos nveis de adequao do
processo do pr-natal prestado s usurias do SUS
no municpio de Juiz de Fora: 27,6% no nvel 1;
1,9% no nvel 2; e 1,1% no nvel 3. Utilizando os
mesmos critrios, a avaliao comparativa entre
os locais/servios de procedncia das gestantes
estudadas no revelou diferenas estatisticamen-
te significativas (p>0,05).
Discusso
Na metodologia adotada, foi empregada a
auditoria, uma das tcnicas de obteno de dados
para avaliao da qualidade da ateno mdica. A
auditoria mdica pode ser realizada simultnea
ou retrospectivamente ao processo de investiga-
o e, ao utiliz-la, o pesquisador com experin-
cia na rea pode avaliar tanto o processo como o
produto. A importncia dos registros mdicos na
prtica clnica, ao influenciar os processos de cui-
dados, faz com que a auditoria possa refletir a qua-
lidade da ateno prestada
10
. Dessa forma, pres-
supe-se que, se no foi registrado, o procedimen-
to mdico no deve ter sido realizado.
Tabela 3 - Adequao do processo de assistncia pr-natal prestada no municpio de
Juiz de Fora s gestantes a termo atendidas, pelo SUS, na Maternidade Therezinha de
Jesus de Juiz de Fora, no primeiro semestre de 2002.
Avaliao do
Processo
Nvel 1
Nvel 2
Nvel 3
Adequado
n (%)
102 (27,6)
7 (1,9)
4 (1,1)
Inadequado
n (%)
44 (11,9)
179 (48,4)
179 (48,4)
Intermedirio
n (%)
224 (60,5)
184 (49,7)
187 (50,5)
Nvel 1 - Utilizao do pr-natal; Nvel 2: utilizao do pr-natal + exames laboratoriais
bsicos; Nvel 3: utilizao do pr-natal + exames + procedimentos clnico-obsttricos.
Para estudar a utilizao do atendimento
pelas gestantes foi adotado o ndice de Kessner,
um dos mtodos mais difundidos para a anlise
quantitativa da assistncia pr-natal, que, mes-
mo tendo sofrido vrias modificaes desde a sua
descrio em 1972, manteve intacta a sua estru-
tura nuclear: avaliao do incio e da freqncia
do atendimento
8
.
A anlise de adequao foi utilizada por ser
mais simples e menos dispendiosa que as outras
modalidades anlises de plausibilidade ou pro-
babilidade , poder usar dados secundrios e re-
querer, em geral, uma nica medida a ser com-
parada com critrios preestabelecidos, prescindin-
do de grupos controle. Se a eficcia da interven-
o analisada j foi comprovada, como o caso da
assistncia pr-natal, uma nica avaliao su-
ficiente para responder maioria das perguntas
formuladas pelos gestores nos nveis municipal,
estadual e nacional
11
. Entretanto, naquelas ava-
liaes de um mesmo programa em diferentes pe-
rodos de tempo, h necessidade de duas medidas,
no mnimo, para detectar tendncias porventura
existentes. A avaliao de plausibilidade exige um
grupo controle do tipo histrico, interno ou exter-
no, sendo utilizada para descartar os fatores ex-
ternos tambm denominados fatores de confun-
dimento que podem ser responsveis pelos efei-
tos observados num determinado estudo. A anli-
se de probabilidade mais complexa, representa
o padro-ouro das pesquisas acadmicas de efic-
cia e requer randomizao das unidades do estu-
do, sendo importante para o desenvolvimento de
novas intervenes.
A multiplicidade de modelos dos cartes uti-
lizados, incluindo aqueles empregados pelos ser-
vios pertencentes ao SUS, sabidamente dificulta
o estabelecimento de uma rotina de preenchimen-
to, a anlise comparativa de algumas variveis e
a implantao de um sistema adequado de refe-
rncia/contra-referncia.
A anlise das caractersticas socioeconmi-
cas e demogrficas da amostra estudada revelou
porcentagens significativas de adolescentes (20%),
de solteiras (45,4%), de multigestas (61,1%) e de
pacientes com ensino fundamental incompleto
(60,8%). Segundo a literatura, todas essas condi-
es se relacionam, no seu conjunto ou isolada-
mente, com baixa utilizao da assistncia pr-
natal, contribuindo para o aumento da
morbimortalidade materno-fetal
12-19
. Neste estu-
do, por exemplo, em comparao com as gestan-
tes analfabetas (0,8%), as portadoras de escolari-
dade superi or a oi to anos apresentaram
percentuais maiores tanto da procura pelo pr-
natal no primeiro trimestre (33,0% vs. 0,0%), quan-
Assistncia pr-natal Coutinho et al
722
RBGO - v. 25, n 10, 2003
to da mdia de consultas (6,9 vs. 4, 3) . A
constatao da predominncia do registro da cor
branca (64,9%) reflete as mesmas dificuldades
encontradas pelo Instituto Brasileiro de Geogra-
fia e Estatstica (IBGE) no Censo 2000 (no cons-
ta referncia), que apontou o percentual irreal
de 6,2% (cerca de 10 milhes) de populao de
cor preta, longe de refletir a realidade brasileira.
Em termos soci oeconmi co-cul turai s, a
sobreposio das questes de gnero e de cor ala-
vanca as desigualdades, tornando mais relevan-
te esse dado. Ademais, sob o ponto de vista obst-
trico, h maior ocorrncia de hipertenso arte-
rial, anemia falciforme e vcios plvicos nas mu-
lheres melanodrmicas
13,18,20
.
A cobertura da assistncia pr-natal encon-
trada (99,04%) foi compatvel com os dados forne-
cidos pelo SINASC/JF 2001 (99,0%) (no consta
referncia) e superior quelas registradas na li-
teratura nacional
2,21,22
. A cobertura de um progra-
ma constitui indicador importante da sua
operacionalidade
23
. Entretanto, essa alta cober-
tura foi acompanhada de baixa utilizao do pr-
natal (Tabela 3). A maior procura pelos cuidados
pr-natais no segundo trimestre (61,1%) retrata o
baixo nvel de sensibilizao e conscientizao da
comunidade acerca da relevncia do seu incio
precoce. O total de consultas de pr-natal preconi-
zado pela OMS no deve ser inferior a seis, e qual-
quer nmero abaixo desta cifra j considerado
como atendimento deficitrio
10
. Neste estudo,
parcela considervel (33,8%) das gestantes no
compareceu a esse nmero mnimo de consultas.
Em relao aos exames laboratoriais, so
preocupantes os altos percentuais de falta de re-
gistro de variveis relacionadas a intercorrn-
cias maternas importantes, como a anemia, as
infeces do trato urinrio, o diabete melito e a
sfilis. A ausncia de registro do teste anti-HIV em
um tero dos cartes, com a sua positividade em
trs pacientes correspondendo a 1,2% dos exa-
mes realizados e a 0,8% da amostra , aponta a
necessidade de esforo maior das equipes de sa-
de de Juiz de Fora na orientao sobre a preven-
o da transmisso materno-fetal da infeco.
Em contraposio, os registros de realizao
da ultra-sonografia (82,7%) foram muito superio-
res aos nmeros relatados na literatura brasilei-
ra, com exceo de Caxi as do Sul RS
(96,8%)
10,22,24
. O exame ultra-sonogrfico tornou-
se componente importante da assistncia pr-
natal moderna e uma das suas principais indica-
es consiste na correo e/ou determinao da
idade gestacional, como pde ser demonstrado,
neste estudo, pela diferena encontrada entre os
registros corretos da DUM e da DPP (64,6% vs.
91,9%). Entretanto, houve clara priorizao da
ultra-sonografia obsttrica em detrimento dos exa-
mes laboratoriais bsicos. O registro inadequado
do exame colpocitolgico (8,6%) torna-se ainda
mais significativo por ser a gestao o momento
ideal e, s vezes, nico para implementar ou
consolidar as orientaes e as prticas preventi-
vas para a sade feminina.
Como conseqncia, a adio dos exames
laboratoriais bsicos utilizao do pr-natal (n-
vel 2), ao proporcionar avaliao mais qualitativa,
resultou na reduo mais acentuada da adequa-
o do pr-natal. Aqui, as medidas corretivas de-
vem ser mais abrangentes, pois a ausncia do
registro de um determinado exame pode se dever
a: falta de solicitao do exame pela equipe tcni-
ca; falta de registro adequado pelos profissionais,
apesar do exame ter sido solicitado e realizado;
dificuldades para o agendamento e a realizao do
exame pelo SUS; realizao do exame, porm sem
retorno ao servio de sade; ou no-realizao do
exame motivada pela prpria paciente.
A anlise do acrscimo dos procedimentos
clnico-obsttricos (Nvel 3) evidenciou, tambm,
altos percentuais de falta de registro. A responsa-
bilidade pela realizao ou a anotao desses pro-
cedimentos cabe fundamentalmente equipe tc-
nica e, neste estudo, o atendimento majoritrio
(60%) foi realizado por tocoginecologistas, como
integrantes das equipes tradicionais do SUS. A
ausncia da varivel edema em alguns tipos de
carto pode explicar o seu registro inadequado. O
edema tem sido desvalorizado como fator
complicador da gestao - presena em 50 a 80%
das gestaes normais
13
e ausncia em cerca de
um quarto daquelas complicadas com eclmpsia
25
-, ocasionando a omisso desse sinal clnico na
confeco de algumas modalidades de carto da
gestante. Porm, a ausncia de anotao da idade
gestacional no pode ser explicada apenas pelos
altos ndices de desconhecimento das datas da
ltima menstruao (35,4%). Uma anamnese
mais acurada pode contribuir para a diminuio
desses ndices e do nmero de exames solicitados
apenas para a definio da idade gestacional,
melhorando a relao custo-benefcio da assistn-
cia pr-natal.
Quanto falta de registro da apresentao
fetal em mais da metade dos cartes, podem ser
aventadas algumas hipteses: o despreparo tc-
nico para a realizao de todas as etapas do exa-
me obsttrico clssico, a pouca valorizao desse
procedimento e/ou a comodidade da sua substi-
tuio pela avaliao ultra-sonogrfica. O diagns-
tico da apresentao fetal realizada no ltimo tri-
mestre da gestao deve ser essencialmente cl-
Assistncia pr-natal Coutinho et al
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RBGO - v. 25, n 10, 2003
ABSTRACT
Purpose: to evaluate the adequacy of the prenatal care process
offered to users of the Unified Health Care System (SUS) in
Juiz de Fora-MG and to compare the municipal services.
nico, sendo importante na deciso sobre o tipo de
parto e na previso de possveis intercorrncias
durante o trabalho de parto.
Em mais da metade dos cartes (57,6%) no
houve registro de vacinao antitetnica, carac-
terizando cobertura inferior quelas relatadas na
literatura brasileira
10,22,24
. A baixa freqncia de
anotao da imunizao das gestantes denota clara
incompreenso acerca da importncia desse re-
gistro e/ou da prpria preveno do ttano
neonatal. A ausncia das curvas que relacionam
o crescimento uterino e o peso materno com a ida-
de gestacional (13% dos cartes) tambm no pode
justificar os ndices extremamente baixos de pre-
enchimento completo das curvas disponveis
(12,1 e 6,5%, respectivamente).
Como concluso, o processo da assistncia
pr-natal prestada s usurias do SUS em Juiz de
Fora, a despeito da alta cobertura, apresentou bai-
xa adequao em todos os locais/servios e nveis
estudados. Por terem sido analisados apenas crit-
rios considerados mnimos para um atendimento
de baixa complexidade, esses resultados se mos-
tram ainda mais significativos. evidente a ne-
cessidade de uma discusso abrangente envol-
vendo obrigatoriamente gestores, profissionais de
sade e comunidade sobre a implantao de aes
corretivas imediatas e de avaliaes peridicas do
pr-natal no municpio. Nesse contexto, a partici-
pao efetiva dos tocoginecologistas indispens-
vel e a sua atuao deve servir como parmetro
para um atendimento pr-natal adequado.
Todas essas medidas se revestem de uma
maior importncia numa sociedade caracteriza-
da por elevada desigualdade social, que refleti-
da, no campo da sade, pela existncia de relao
inversa entre a disponibilidade da assistncia e
as necessidades da populao assistida. No entan-
to, so encorajadoras as experincias de outros
locais (cidades, regies ou pases) que, com nvel
de desenvolvimento igual ou inferior ao nosso,
conseguiram reduzir a mortalidade materno-in-
fantil por meio de sistemas de sade organizados
e abrangentes e que, prioritariamente, utilizaram
tecnologias simplificadas e viveis sob o ponto de
vista econmico.
Methods: a transversal study with auditing was carried out
on the records of 370 pregnant women, selected by systematic
sampling among women who carried their pregnancies to
term and gave birth using SUS services in the first semester of
2002, with prenatal care given in Juiz de Fora. For statistical
analysis the
2
test was used to compare the municipal services
(level of significance: 5%). The evaluation followed a three-
tiered complementary sequence, using: the utilization of
prenatal care (Kessner index: beginning and frequency of
care) at level 1; the utilization of prenatal care and basic
laboratory tests, according to the Humanization Program of
Prenatal Care and Birth (ABO-Rh, hemoglobin/hematocrit,
VDRL, glycemia and urinalysis), at level 2; and the utilization
of prenatal care, the basic laboratory tests and the obligatory
clinical-obstetric procedures during a prenatal visit
(assessment of blood pressure, weight, edema, uterine fundal
height, gestational age, fetal heart rate and fetal
presentation), at level 3.
Results: the observed adequacy of the process was only 26.7%
(level 1), 1.9% (level 2) and 1.1% (level 3). We also observed
a prenatal coverage of 99.04%, an average of 6.4 visits per
pregnant woman, and an average gestational age of 17.4
weeks at the time of the first prenatal visit. There were no
significant differences between the municipal services.
Conclusions: prenatal care offered to SUS users in Juiz de
Fora should be reviewed from a qualitative standpoint, and
periodic evaluations as necessary instruments of
improvement are recommendable. Managers and
professionals should undertake actions aimed at increasing
compliance with norms/routines of the program principally
the request/recording of basic complementary tests and
which guarantee increased utilization of prenatal care.
KEYWORDS: Prenatal care. Normal pregnancy. Care audit.
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Recebido em: 29/8/2003
Aceito com modificaes em: 10/11/2003
Assistncia pr-natal Coutinho et al
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