Avaliação da Satisfação de Pacientes nas Unidades Sanitárias da

Província da Zambézia, Moçambique

(Protocolo aprovado Versão 5.0, 4 de Dezembro de 2018;

protocolo original aprovado Versão 2.0, 11 de Novembro de 2016)

Data do Relatório Inicial: 27 de Abril de 2021

Data do relatório revisado: 01 de Junho de 2022

Autores/equipa de avaliação:

Caroline De Schacht1, Gustavo Amorim2, Lazaro Calvo3*, Paula Paulo3, Efthymios Ntasis1, Sara
Van Rompaey1, Julieta Matsimbe3, Samuel Martinho3*, Erin Graves4, Rui Esmael1, Maria
Fernanda Sardella Alvim1, Ann Green4, Hidayat Kassim5*, Inoque Carlos Carlos6, C. William
Wester4,7, Carolyn Audet4,8,9
1
Friends in Global Health (FGH), Maputo, Moçambique; 2Centro Médico da Universidade de Vanderbilt (VUMC),
Departamento de Bioestatística, Nashville, TN, EUA; 3Friends in Global Health (FGH), Quelimane, Moçambique;
4
Centro Médico da Universidade de Vanderbilt, Instituto para Saúde Global, Nashville, TN, EUA; 5Direcção
Provincial de Saúde da Zambézia, Quelimane, Moçambique; 6Unidade de Pesquisa de Operações, Direcção Provincial
de Saúde da Zambézia, Quelimane, Moçambique; 7Centro Médico da Universidade de Vanderbilt, Departamento de
Medicina, Divisão de Doenças Infecciosas, Nashville, TN, EUA; 8Centro Médico da Universidade de Vanderbilt,
Departamento de Política de Saúde, Nashville, TN, EUA. 9MRC/Saúde Pública Rural de Wits e a Unidade de Pesquisa
de Transições na Saúde (Agincourt), Escola de Saúde Pública, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade do
Witwatersrand, Johannesburg, África do Sul.

* no momento da avaliação

Esta avaliação foi apoiada pelo Plano de Emergência do Presidente para Alívio da SIDA (PEPFAR) por meio dos
Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) sob os termos dos Acordos Cooperativos U2GGH001943 e
U2GGH002071, anteriormente U2GGH000812. Os resultados e conclusões neste relatório são da responsabilidade
do(s) autor(es) e não representam necessariamente a posição oficial do CDC ou do Departamento de Saúde e Serviços
Humanos.

1
Sumário Executivo

Introdução

Em Moçambique, em 2018, a retenção em tratamento antirretroviral (TARV) nos adultos a 12 meses foi de
68% e foram reportadas taxas de retenção inicial igualmente desafiadoras. A retenção nos cuidados é
conhecida por ser influenciada por muitos factores e pode ser comprometida por vários factores. A
satisfação do paciente, refletindo a qualidade do serviço, atua potencialmente como um factor de influência.
Este estudo teve como Objectivo avaliar a satisfação do paciente entre adultos que beneficiam de serviços
de HIV na província da Zambézia, Moçambique, bem como compreender a relação da satisfação do
paciente com o tempo gasto na unidade sanitária e a sua associação com a retenção a 6 e 12 meses.

Metodologia

Entrevistas de saída com adultos seropositivos (≥15 anos de idade) foram concluídas entre Agosto de 2017
e Janeiro de 2019 em 20 unidades sanitárias na província da Zambézia para avaliar a sua satisfação com os
serviços. Inquéritos de satisfação do paciente, pontuadas usando uma escala Likert de 4 camadas, avaliaram
oito itens/componentes: tempo de espera, disponibilidade dos profissionais de saúde, respeito, atenção
recebida, informação recebidas, oportunidade para fazer perguntas, prestabilidade por parte dos
profissionais e avaliação geral. Os dados clínicos dos pacientes foram extraídos das fichas eletrónicas
destes. A satisfação geral foi medida e correlacionada com o tempo auto-reportado gasto na unidade
sanitária (definido como o tempo desde a chegada até a saída na unidade sanitária) por meio de um modelo
de regressão linear generalizado, usando splines cúbicos restritos, ajustado para o tipo e local da unidade
sanitária. A análise de mediação, com pontuações gerais como a variável de mediação, foi usada para
estimar o efeito indireto do tempo gasto na unidade sanitária na retenção a seis e doze meses. As análises
de regressão avaliaram o efeito das pontuações combinadas de satisfação do paciente na retenção usando
splines cúbicos restritos, ajustando para a idade, sexo, escolaridade e tipo de unidade sanitária. As
regressões logísticas individuais mediram o impacto das questões de satisfação individual na retenção,
ajustando para os mesmos factores. As variáveis em falta foram imputadas 20 vezes, para todas as análises.
Adicionalmente, entre Agosto e Setembro de 2019, a investigação incluiu perguntas sobre a comunicação
em saúde e entrevistas em profundidade, que foram respondidas com um subgrupo de participantes da
investigação. Discussões de grupos focais foram feitas entre adultos HIV-positivos que deixaram de receber
cuidados nas unidades sanitárias selecionadas. As entrevistas e discussões dos grupos focais foram
transcritas para o Word e analisadas por meio da análise de conteúdo, apoiada no software MAXQDA. Foi
realizada análise descritiva para as entrevistas de comunicação em saúde.

Resultados

Um total de 5.040 pacientes foram entrevistados durante o período de 18 meses. Entre eles, foi feita a
correspondência com os dados das fichas clínicas de 3.325 pacientes e foram usados para análise. A
pontuação geral média de satisfação foi de 80% (IQR 54%-87%), o que equivale a 24 pontos em 30. A
retenção geral nos serviços a 6 e 12 meses foi de 92% e 86%, respetivamente. Ao fazer variar a pontuação
de satisfação do paciente de 15 para o 25, a probabilidade de estar retido a 6 meses foi de 0,95 (IC 95%:
2
0,71; 1,26) e a 12 meses de 1,15 (IC 95%: 0,89; 1,50). No geral, questões individuais não foram associadas
a chances maiores de retenção aos 6 meses. No entanto, questões relacionadas a ter a oportunidade de fazer
perguntas foram associadas a chances maiores de ser retido nos cuidados aos 12 meses. Os pacientes que
se sentiram satisfeitos com as informações fornecidas ou com a oportunidade de fazer perguntas tiveram,
em média, 1,86 (IC 95% = [1,04; 3,32]) vezes mais chances de serem retidos em 12 meses, respectivamente,
quando comparados aos pacientes que não ficaram satisfeitos. A satisfação do paciente foi inversamente
associada ao tempo total gasto na unidade sanitária (correlação de Spearman = -0,63).

Os participantes reportaram ter gostado da visita quando receberam um atendimento rápido e atempado
com informação/esclarecimentos dos profissionais de saúde (PS), incluindo aconselhamento. Os
participantes não gostaram de longos tempos de espera, ausência ou falta de atenção de um profissional de
saúde e falta de área de espera coberta para se sentar. As sugestões mencionadas para melhorias incluem:
iniciar as consultas a horas; aumento dos recursos humanos (com mais pessoal que fale as línguas locais);
melhor respeito pelos pacientes; melhor organização da farmácia e das fichas clínicas; fluxo rápido para os
pacientes (especialmente na entrega de TARV no local de atendimento para cuidados); e melhor
infraestrutura.

Relativamente à comunicação de saúde, as fontes de informação de saúde na comunidade apontadas pelos

entrevistados foram principalmente conversas com educadores de pares (80, 30%) ou membros da família
(71, 27%), ou sessões de debate (75, 28%) facilitadas por meio de palestras. Noventa (34%) entrevistados
disseram que se lembravam de “muito” do conteúdo informativo recebido, 89 (33%) relataram que se
lembravam “razoavelmente” e 61 (23%) que se lembravam “um pouco”. Embora 214 (80%) tenham
relatado que a informação não era clara, 255 (96%) consideraram a informação confiável.

Conclusões

A satisfação do paciente em geral foi relativamente elevada, com alguma variação durante o período.
Embora nenhuma associação significativa no nível de 5% tenha sido observada entre as pontuações de
satisfação individual e a retenção, os factores interpessoais relacionados com a interação profissional de
saúde-paciente pareceram ser os principais impulsionadores da retenção a longo prazo. Uma atitude positiva
do profissional de saúde, a prestação de atenção integral aos pacientes e o fornecimento de informação
precisa sobre a saúde do paciente aumentaram a satisfação e a retenção nos cuidados. A satisfação do
paciente foi motivada em grande parte pelo tempo gasto na unidade sanitária. Modelos diferenciados de
atendimento para descongestionar unidades sanitárias sobrelotadas (por exemplo, dispensa de
medicamentos a três meses ou à comunidade, consultas clínicas semestrais ou outros modelos) necessitam
de ser urgentemente ampliados para diminuir os tempos de espera do paciente.

3
Índice
Contextualização ........................................................................................................................................... 6
Finalidade da Avaliação e Questões ............................................................................................................. 7
Conceção da Avaliação, Métodos e Limitações ........................................................................................... 8
Tipo de avaliação ...................................................................................................................................... 8
Contexto da avaliação ............................................................................................................................... 8
Conceção da avaliação .............................................................................................................................. 9
Envolvimento das partes interessadas ..................................................................................................... 10
Tamanho da amostra ............................................................................................................................... 10
Estratégia de amostragem ....................................................................................................................... 12
Procedimentos ......................................................................................................................................... 12
Aspectos éticos........................................................................................................................................ 13
Desvios do protocolo .............................................................................................................................. 14
Garantia de qualidade ............................................................................................................................. 14
Plano de análise....................................................................................................................................... 14
Limitações do estudo .............................................................................................................................. 15
Resultados ................................................................................................................................................... 16
1. Características sociodemográficas ...................................................................................................... 16
2. Níveis de satisfação dos pacientes ...................................................................................................... 18
3. Níveis de satisfação e retenção nos cuidados...................................................................................... 19
4. Efeito do tempo passado na US na probabilidade de ficar retido nos cuidados.................................. 24
5. Impressões qualitativas sobre a satisfação .......................................................................................... 26
6. Comunicação em matéria de Saúde .................................................................................................... 35
Discussão .................................................................................................................................................... 38
Conclusões/Recomendações ....................................................................................................................... 40
Plano de Divulgação ................................................................................................................................... 41
Agradecimentos .......................................................................................................................................... 41
Referências.................................................................................................................................................. 42
Apêndices.................................................................................................................................................... 44
Apêndice 1: Protocolo de avaliação ........................................................................................................ 44
Apêndice 2. Inquérito de comunicação – Tabelas adicionais ................................................................. 44
4
Apêndice 3: Quadro da avaliação ........................................................................................................... 49
Apêndice 4: Bionotas dos Investigadores Principais .............................................................................. 49

5
Contextualização
O maior fardo da epidemia de HIV/SIDA continua a ser suportado pela região da África Subsaariana, onde
aproximadamente 43% de todos os novos casos ocorreram em 2020 (1). Moçambique continua a figurar
entre os dez países mais gravemente afetados pela doença. O Programa Conjunto das Nações Unidas sobre
HIV/SIDA (UNAIDS) estimou que mais de 2,2 milhões de moçambicanos estavam HIV-positivos em 2019
(1). O mesmo relatório indica que a prevalência de HIV em Moçambique entre adultos dos 15 aos 49 anos
foi estimada em 12,4%, embora seja inferior à estimativa relatada de 13,2% entre a mesma faixa etária no
inquérito de base populacional sobre HIV/SIDA de 2015 em Moçambique (2).

Em 2013, o governo do Ministério da Saúde de Moçambique (MISAU) anunciou o seu compromisso com
um novo Plano Nacional de Aceleração da Resposta ao HIV e SIDA (2013-2015), que priorizou o aumento
do acesso à terapia antirretroviral combinada (TARV) como método chave para a prevenção de novas
infeções e para diminuir as taxas de morbilidade e mortalidade entre pessoas que vivem com HIV (PVHIV)
(3). O plano traçou metas específicas, que incluíam aumentar a cobertura de TARV para 80% das PVHIV
elegíveis até o final de 2017 e 80% até o final de 2018 de acordo com o plano estratégico nacional
actualizado (2015-2019) (4). Em 2018, a cobertura de TARV atingiu 55%, uma melhoria notável, embora
consideravelmente aquém da meta do Plano (4). A concretização desta meta, a segunda das metas 95-95-
95 do UNAIDS, e o sucesso do programa de HIV do país em geral, estão integralmente ligados à retenção
do paciente em cuidados de HIV de longo prazo e adesão aos regimes de medicação.

A capacidade de resposta do sistema de saúde (HSR – Health System Responsiveness) baseia-se nas
experiências dos pacientes dentro do sistema de saúde e concentra-se em oito domínios: autonomia,
sistemas de apoio, confidencialidade, qualidade das amenidades básicas, comunicação, acesso, prontidão e
dignidade (5). A satisfação do paciente, uma construção relacionada com vários domínios da HSR, é uma
medida mais subjetiva das necessidades e expectativas percecionadas por parte de um paciente para as
interações do sistema de saúde e foi descrita em vários estudos (6–8). Os esforços para melhorar a
compreensão da satisfação do paciente em locais-alvo são importantes não apenas para uso como um
indicador independente da eficácia do sistema de saúde, mas também pela sua forte associação com o
aumento da retenção nos cuidados. No entanto, as associações entre HSR, satisfação do paciente e retenção
nos cuidados e tratamento do HIV não têm sido bem documentadas em locais com poucos recursos,
especialmente nas áreas rurais de Moçambique.

Na província rural da Zambézia, centro de Moçambique, uma das regiões mais populosas do país, a
prevalência do HIV em 2015 foi estimada em 15,1% (15-49 anos de idade), 16,8% entre as mulheres e
12,5% entre os homens (2). A Zambézia tinha uma cobertura de teste de HIV (já testado para HIV) de 30%
entre os homens e 51% entre as mulheres (2). A retenção nos serviços de HIV tem variado entre 70% em
2017 e 67% em 2019 a nível nacional e entre 68% e 71% na província da Zambézia (9–11).

Com o Plano de Emergência do Presidente para o Alívio da SIDA (PEPFAR), financiamento dos Centros
de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), o Centro Médico da Universidade Vanderbilt/Friends in
Global Health (VUMC/FGH) têm dado apoio na Zambézia desde 2006. Apesar dos muitos esforços para
melhorar a retenção, como a triangulação de dados, apoio para a actualização de arquivos de farmácia e
incentivos para educadores de pares e voluntários de saúde comunitária, as taxas permaneceram bem abaixo

6
das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 90% de retenção nos cuidados em 2016,
no momento em que esta avaliação foi projetada (12).

A retenção nos cuidados continua a ser uma área de foco à medida que implementamos novas intervenções
clínicas e comunitárias. Reconhecendo a escassez de informação sobre os níveis de satisfação entre as
populações de pacientes com HIV em distritos apoiados pelo FGH, bem como as baixas taxas de retenção
nos cuidados entre essa população, a FGH conduziu esta avaliação para melhor compreender os níveis de
satisfação dos pacientes com os cuidados recebidos em unidades sanitárias apoiadas e as suas perceções
relativamente à capacidade de resposta do sistema e o efeito que isso pode ter na continuação dos cuidados.

O inquérito foi implementado entre Junho de 2017 e Fevereiro de 2020, onde os primeiros 2 meses foram
mais um piloto do uso de tablets, antes do período de coleta de dados entre Agosto de 2017 e Fevereiro de
2019. No período de Fevereiro de 2019 a Fevereiro de 2020, revisão de dados de registos clínicos dos
pacientes foi feito por meio de extração da base de dados eletrônica de pacientes OpenMRS. O protocolo
teve um orçamento aprovado de US$ 166.812 para o custo estimado desta avaliação.

Finalidade da Avaliação e Questões

Em linha com as diretrizes do PEPFAR e do MISAU, os objectivos do programa de HIV da FGH incluem
garantir que as unidades sanitárias que apoiamos sejam capazes de prestar serviços abrangentes de HIV de
uma forma competente e eficiente, de modo a que os pacientes se sintam apoiados e respeitados pelos
profissionais de saúde, compreendam os cuidados de que precisam e/ou estão a receber, e fiquem
globalmente satisfeitos com seus cuidados.

Como uma das estratégias para compreender melhor a retenção do paciente, avaliámos a satisfação do
paciente entre adultos HIV-positivos que procuram e/ou continuam a receber cuidados nas unidades
sanitárias selecionadas que têm o apoio do FGH. Queríamos identificar os factores que podem influenciar
a satisfação dos pacientes com os serviços prestados e verificar se as perceções dos pacientes sobre o
atendimento recebido estão associadas aos seus comportamentos relativamente à sua retenção nos cuidados.

Os objectivos específicos desta avaliação do programa foram:

1) Avaliar a satisfação do paciente com os serviços de atendimento e tratamento de HIV nas unidades
sanitárias apoiadas pelo FGH na província da Zambézia.

2) Avaliar as mudanças na satisfação do paciente ao longo de 18 meses em cada unidade sanitária

(US) e calcular a satisfação do paciente em todos os locais.

3) Caracterizar a associação entre as pontuações de satisfação do paciente e a retenção em TARV

(medido pelo levantamento oportuno da medicação) aos 6 e 12 meses após a entrevista em cada US.

Através da avaliação dos nossos resultados primários e secundários de interesse (Tabela 1), esta avaliação
foi concebida para informar a programação actual de prevenção, cuidados e tratamento do HIV da FGH e

7
do MISAU para que possam continuar a melhorar os serviços disponíveis e promover a utilização e adesão
por parte do paciente.

Tabela 1. Resultados de Interesse

Resultados Primários
1. Pontuação de satisfação do paciente em relação aos serviços de atendimento e
tratamento de HIV
2. Retenção nos cuidados de HIV (assiduidade às consultas médicas)
3. Levantamento pontual de medicamentos (para aqueles inscritos em TARV)
Resultados Secundários
1. Tempo de espera auto-relatado na consulta médica
2. Sugestões do paciente para melhorias clínicas
3. Acesso e uso de meios/canais de comunicação de saúde

Conceção da Avaliação, Métodos e Limitações

Tipo de avaliação
A avaliação concluída foi uma avaliação de processo interno.

Contexto da avaliação
A avaliação foi implementada nas unidades sanitárias selecionadas apoiadas pelo FGH na sede distrital
rural e no distrito da capital provincial, cidade de Quelimane, na província da Zambézia, centro de
Moçambique. As entrevistas de saída com adultos HIV-positivos foram concluídas entre Agosto de 2017 e
Fevereiro de 2019 em 24 unidades sanitárias apoiadas pelo FGH/VUMC (Tabela 2). O apoio do FGH nos
distritos de Mopeia, Morrumbala, Derre e Luabo foi interrompido no final de Setembro de 2017; a partir
de 1 de Outubro de 2017, estas unidades sanitárias foram excluídas da avaliação. Assim, são reportados
resultados de 20 unidades sanitárias.

Tabela 2. Lista de unidades sanitárias selecionadas, com período de implementação e métodos

Locais de Avaliação Período de Entrevistas Entrevistas Discussões

Implementação no momento em de Grupo de
da alta Profundidade Foco
(inquéritos) (IDI) (FGD)

8
 (Rural) Unidades Sanitárias da sede do Agosto de 2017 – Todas as US Todas as US Todas as US
distrito: Janeiro de 2019; (7) (7) (7)
Pebane, Alto Molócuè, Gilé, Maganja da Setembro de 2019
Costa, Mocubela, Inhassunge, e (actividades de
Namacurra correção)
(Capital da província) Unidades Agosto de 2017 – Todas as US Todas as US US Coalane
Sanitárias do distrito de Quelimane: Janeiro de 2019; (13) (13) US 24 de
Zalala, Maquival Sede, Madal, Setembro de 2019 Julho
Namuinho, Sangariveira, Chabeco, (actividades de US
Micajune, Incidua, 17 de Setembro, 24 de correção) Namuinho
Julho, 4 de Dezembro, Coalane, e
Malanha
(Rural) Unidades Sanitárias da sede Agosto – Todas (4)* N/A N/A
distrital: Setembro de 2017
Mopeia, Morrumbala, Derre, e Luabo
* Dados referentes a dois meses de recolha de dados foram excluídos devido a mudanças no apoio.

Conceção da avaliação
A avaliação usou uma conceção de método misto:

• Inquéritos de saída (via utilização de inquérito assistido por entrevistador) para recolher indicadores
de satisfação do paciente através de uma amostra de conveniência de pacientes seropositivos, que deram
o seu consentimento, para avaliar a satisfação do paciente com os serviços de atendimento e tratamento
de HIV nas unidades sanitárias apoiadas pela FGH na província da Zambézia. Através de um protocolo
modificado, uma pequena componente sobre comunicação foi adicionada para melhor compreender os
media usados/acedidos e a informação recebida pelos pacientes com o objectivo de ajudar a alinhar as
actividades de comunicação.

• Entrevistas Individuais em Profundidade (IDI - Individual In-Depth Interviews) com perguntas

abertas sobre os factores que podem contribuir para as taxas de satisfação ou insatisfação em pacientes
HIV-positivos que tinham anteriormente respondido à entrevista quantitativa de indicadores de
satisfação com o objectivo de explorar factores que contribuem para a satisfação ou insatisfação do
paciente.

• Discussões de Grupos de Foco (FGD - Focus Group Discussions) com pacientes HIV-positivos
identificados como tendo sido perdidos no acompanhamento (LTFU – lost-to-follow-up) ao tratamento
do HIV com o objectivo de explorar ainda mais os factores que contribuem para a satisfação ou
insatisfação do paciente.

Os critérios de elegibilidade para o inquérito e os participantes do IDI incluíram: i. ter 18 anos ou mais, ii.
ter positividade HIV conhecida, iii. estar inscrito no atendimento e tratamento de HIV (se elegível) na US
onde foram entrevistados, e iv. fornecer consentimento informado por escrito para a(s) respetiva(s)
9
entrevista(s). Para as FGD, foi utilizado o critério de inclusão adicional de ter faltado à(s) última(s) visita(s)
à unidade sanitária (e, portanto, estar na lista para rastreio ativo). Os pacientes que receberam resultados
positivos do teste de HIV no dia em que foram atendidos/abordados pela equipa de avaliação eram elegíveis
para a participação na entrevista se também se tivessem inscrito no tratamento de HIV naquele mesmo dia.
A inscrição nos serviços de HIV foi verificada no cartão do número de identificação de cuidados de HIV
(NID) do paciente.

Embora estas unidades sanitárias ofereçam os mesmos serviços abrangentes de HIV para indivíduos de
todas as idades, excluímos crianças e jovens desta avaliação com base nas suas vulnerabilidades adicionais
e na incapacidade de fornecerem consentimento informado para a participação sem o consentimento dos
pais/responsáveis. Indivíduos incapazes de fornecer consentimento informado devido a limitações mentais
e/ou embriaguez também foram excluídos.

Envolvimento das partes interessadas

Vários funcionários e contrapartes do MISAU e FGH/VUMC estiveram envolvidos nestas actividades de
avaliação do programa. Do MISAU, incluiu o Director Provincial de Saúde e o Ponto Focal de
Monitorização e Avaliação do Programa de Nutrição /Técnico de Planeamento da Direção Provincial de
Saúde da Zambézia (DPS-Z, Quelimane). Ambos os indivíduos estiveram envolvidos desde a conceção do
estudo, através da monitorização da implementação da avaliação e durante a discussão dos resultados da
avaliação. Na FGH, além dos membros da equipa de avaliação que lideraram e geriram as actividades-
piloto e de avaliação, o Director do País, o Director Técnico e o Consultor de Melhoria da Qualidade
estiveram envolvidos desde a conceção da avaliação.

Tamanho da amostra
Impulsionámos o tamanho da nossa amostra de avaliação com base na amostra maior calculada para o
Objectivo 2 (Tabela 3). Para comparar os resultados de uma pontuação de satisfação do paciente em cada
US ao longo do tempo (mês a mês), estimámos que 14 pacientes deveriam ser inscritos em cada mês e para
cada local, para detetar uma mudança de 2 pontos na pontuação de satisfação do paciente. Assumimos um
desvio padrão [dp] de 1,8 na escala de satisfação, poder de 80% e um erro tipo 1 definido como 5%. Com
as 24 US pretendidas a fornecer dados ao longo de 18 meses, resultou num tamanho de amostra estimado
de 6.048. Presumimos que as entrevistas eram independentes, ignorando qualquer correlação intracluster
ou entrevistas repetidas, se as houvesse.

Para o Objectivo 3, formulamos a hipótese de que as pontuações de satisfação do paciente seriam mais
elevadas para os pacientes com a maior retenção e que o inverso era verdadeiro, e, nessa medida, planeámos
potenciar esta análise para detetar uma diferença na retenção de 19% (58% entre pacientes insatisfeitos e
77% entre pacientes satisfeitos). Estimámos que, se a verdadeira taxa de retenção para pacientes satisfeitos
fosse 0,77, precisaríamos de inscrever 768 participantes (com proporção de 5: 1 insatisfeito: satisfeito) para
poder rejeitar a hipótese nula de que as taxas de retenção para pacientes insatisfeitos e satisfeitos são iguais

10
com probabilidade (poder) 0,99. A probabilidade de erro Tipo I associada a este teste desta hipótese nula é
0,05.

Nenhum cálculo de poder adicional foi necessário para o Objectivo 1 (descrição das pontuações de
satisfação do paciente). Com um tamanho de amostra de 6.048 e uma escala contínua de satisfação do
paciente, tivemos uma precisão robusta das estimativas populacionais. Por razões práticas, foram
determinados 14 participantes por unidade sanitária, a fim de se atingir o tamanho de amostra desejado.

Para as actividades qualitativas IDI e FGD, o cálculo do tamanho da amostra baseou-se no nível de
saturação. Seguindo metodologias qualitativas aceites, estimámos que 3 participantes por cada uma das 20
US por um período máximo de 3 meses (prevíamos 60-90 entrevistas) e 2 grupos de foco (com 5-10
participantes por grupo) por US (para um total de 20 grupos) forneceriam informações suficientes para
atingir a saturação de dados, pelo que nenhuma outra resposta única seria obtida com o aumento do tamanho
da amostra.

Tabela 3. Tamanho estimado e real da amostra para o recrutamento, por objectivo

Objectivo Tamanho da amostra estimado Tamanho da amostra alcançado

Avaliar a satisfação do paciente com os Quantitativo: 6048 (14 por mês, 5040 (83%) (100% *)
serviços de atendimento e tratamento de por US) (5040*)
HIV nas unidades sanitárias apoiadas
pela FGH na província da Zambézia Qualitativo: • 55 entrevistas
• 3 entrevistas (IDI) por US • 11 grupos focais (79
(total de 60 entrevistas) participantes) †
• 2 grupos focais (FGD) por US
nos 7 distritos fora de
Quelimane e 2 por US de
Quelimane (3 USs
selecionados em Quelimane)
(total de 20 FGD)
Avaliar as mudanças na satisfação do 6048 5040 (83%) (100%*)
paciente ao longo de 18 meses em cada (5040*)
US e calcular a satisfação do paciente
em todos os locais.
Determinar se existe qualquer 6048 3325 (55%) (66%*)
associação entre as pontuações de (5040*)
satisfação do paciente e retenção em
TARV (medido pelo levantamento
atempado de TARV) a seis meses e 12
meses após a entrevista em cada US.
* O tamanho da amostra foi calculado para as 24 unidades sanitárias pretendidas; no entanto, 4 delas tiveram apenas
2 meses de acompanhamento (ou seja, recolha de dados) devido à mudança no apoio (ver Contexto da avaliação
acima), resultando num tamanho de amostra alvo de 5040 para as 20 USs que completaram o período de estudo.
† Nove unidades sanitárias não tiveram um mínimo de cinco participantes para as discussões do grupo focal.

11
Estratégia de amostragem
Uma estratégia de amostragem de conveniência foi usada para o inquérito de satisfação do paciente: 3
grupos de 2 entrevistadores rodaram por todos os locais de avaliação e conduziram entrevistas durante
aproximadamente 2-3 dias em cada US com o objectivo de conseguir pelo menos 14 entrevistas antes de
passar para a US seguinte. Com esta estratégia de amostragem, o recrutamento poderia render até 6048
entrevistas (14 entrevistas × 18 meses × 24 locais). Os pacientes foram abordados ao saírem da US, e os
entrevistadores explicaram a participação e o consentimento para o envolvimento no inquérito e avaliaram
a elegibilidade do paciente para o inquérito. O inquérito foi realizado após a confirmação da elegibilidade
e obtenção do consentimento informado de cada participante.

Para as IDIs, foi usada uma amostragem sistemática em que 3 pacientes foram recrutados do número total
(14 x US) de pacientes que concordaram em participar no inquérito de entrevista de saída durante um
período de 3 meses. Convidámos um homem do serviço de TARV (o primeiro homem que participou do
inquérito da entrevista de saída), uma mulher do serviço de TARV (a primeira mulher que participou do
inquérito da entrevista de saída) e uma mulher dos serviços de CPN (a primeira mulher grávida que
participou do inquérito da entrevista de saída). Se o primeiro participante dos respetivos sectores de serviço
recusasse a participação no IDI, a próxima pessoa elegível era convidada para participar no IDI.

A amostragem de conveniência foi também usada para criar grupos de foco, por meio dos quais os membros
da equipa de investigação convidavam aqueles que cumpriam com os critérios de elegibilidade e davam o
seu consentimento informado para a participação no FGD. Recrutámos 5-10 dos pacientes identificados na
US como LTFU a partir de consultas de rotina agendadas dos serviços de HIV. A intenção era formar 2 FG
mistos (5 homens e 5 mulheres) ou 2 grupos separados (1 grupo de homens e 1 grupo de mulheres),
dependendo das questões socioculturais de género, de participantes da US da capital distrital fora de
Quelimane (Alto Molócuè , Gilé, Pebane, Mocubela, Maganja da Costa, Namacurra e Inhassunge). No
distrito de Quelimane, a intenção era realizar dois FGD em três US com maior volume de pacientes (24 de
Julho, Coalane e Namuinho).

Procedimentos
Os procedimentos de recrutamento e inscrição foram os mesmos para os Objectivos 1-3 (componente
quantitativa), visto que os mesmos pacientes que consentiram em fazer o inquérito de satisfação do paciente
também consentiram em ter os seus dados de atendimento e tratamento de HIV (aproximadamente 12 meses
a partir do momento do inquérito) associados às suas pontuações de satisfação de linha de base.

Para recrutar pacientes inscritos em serviços de HIV para participarem do inquérito de entrevista de saída,
os entrevistadores da FGH contactaram adultos do sexo masculino e feminino que saíam da US
relativamente à participação na pesquisa. Sem qualquer forma mecanicista de abordagem dos pacientes
para potencial participação nesta avaliação, e para evitar a introdução de qualquer viés do entrevistador ou
participante em relação a quem foi abordado para ser recrutado, os entrevistadores abordaram o primeiro
paciente disponível que saía da US. Após a verificação dos critérios de elegibilidade, o entrevistador leu o
formulário de consentimento em voz alta a cada participante em português ou na sua língua local preferida
para garantir que os pacientes que não soubessem ler compreenderiam o conteúdo do formulário de
12
consentimento e os seus direitos enquanto potenciais participantes. O consentimento informado foi obtido
de todos os participantes elegíveis antes do início do inquérito. Números de identificação do estudo foram
também gerados e documentados para cada participante. O entrevistador então fez as perguntas do
inquérito. Assim que a pesquisa estivesse concluída e o participante anterior tivesse saído, os
entrevistadores abordavam o próximo paciente disponível que estivesse a sair da US para uma possível
participação no inquérito.

Para as IDIs, o primeiro homem, a primeira mulher não grávida e a primeira mulher grávida que tivessem
aceitado participar da entrevista de saída de satisfação inquérito) foram convidados para uma IDI. Se o
indivíduo se recusasse a participar da IDI, a pessoa elegível seguinte era convidada. Os participantes da IDI
não foram recrutados para o componente de comunicação, para evitar tomar muito tempo dos pacientes
participantes e correr o risco de eles não aceitarem.

Para os FGDs, os pacientes que tinham deixado de receber cuidados foram identificados com o apoio da
equipa envolvida em visitas domiciliárias/procura ativa de pacientes em falta, com base nas metas da US.
Através das actividades de rastreio de contactos, os profissionais de saúde informaram os potenciais
candidatos do FGD e convidaram-nos a participar. Se o paciente concordasse em participar, era
encaminhado para a equipa de entrevista que explicava o FGD, incluindo o objectivo da entrevista em
grupo, duração da sessão, aspetos de confidencialidade e privacidade, e obtido o consentimento informado
do participante. O recrutamento foi feito de forma consecutiva. Uma vez alcançado o número de
participantes desejado para cada FGD, a equipa de avaliação agendava uma data/hora de conveniência para
conduzir o FGD e chegava-se a um consenso sobre um local na comunidade para realizar a actividade.

Os dados clínicos foram extraídos das fichas eletrónicas dos pacientes.

Aspectos éticos
O protocolo e os instrumentos foram aprovados pelo comité de ética local ao nível provincial (CIBS-Z,
Carta de referência 03/CIBS/16) e o Conselho de Revisão Institucional (IRB) da VUMC (actualizado
#181945; inicial #160777) e foi revisto de acordo com os procedimentos de proteção de investigação com
humanos do CDC e foi determinado como investigação, mas os investigadores do CDC não interagiram
com seres humanos ou tiveram acesso a dados ou espécimes identificáveis para fins da investigação. Todos
os participantes deram consentimento informado por escrito antes da recolha de dados (para as respetivas
actividades).

As seguintes emendas ao protocolo foram aprovadas desde o início da implementação da avaliação em

2017:

• Maio de 2017 (03/CIBS-Z/17): alteração das unidades sanitárias, com inclusão das unidades
sanitárias do Distrito de Quelimane;
• Novembro de 2017 (06/CIBS-Z/17): correção do formulário de consentimento informado;
• Setembro de 2018 (09/CIBS-Z/18): inclusão do componente de comunicação no inquérito da
entrevista de saída e da componente qualitativa ao protocolo;

13
 • Junho de 2019 (03/CIBS-Z/19): correção de linguagem nos formulários de consentimento
informado e instrumentos de recolha de dados.

Desvios do protocolo
Nenhum desvio de protocolo foi reportado durante a implementação do estudo.

Garantia de qualidade
Formação

A formação dos membros da equipa de avaliação ocorreu em Maio de 2017. A equipa do estudo, incluindo
10 entrevistadores, recebeu formação para a implementação dos procedimentos e actividades do protocolo
do estudo (inquéritos, IDIs, FGDs). Em Junho de 2017, o estudo piloto começou nas unidades sanitárias
selecionadas e testou a aplicação REDCap para inserção de dados. Foram realizadas reuniões mensais com
a equipa do inquérito, onde foi incorporada formação de actualização e, quando necessário, apoio estava
disponível. A formação para a componente qualitativa e a componente de comunicação (Alteração 3 ao
protocolo original) foi realizada em Agosto de 2019.

Monitorização e segurança de dados

Uma monitorização e orientação contínua foram foi realizada pelo Director e Assistente de Implementação
do Inquérito do FGH e pelo Director de Avaliações do FGH, todos em coordenação com o Ponto Focal
DPS-Z. Os dados do inquérito foram inseridos num repositório localizado na nuvem e protegido por senha
(REDCap), acessível apenas aos investigadores do estudo. Relatórios mensais ao nível provincial e de US
foram preparados e partilhados com os funcionários das autoridades de saúde em cada distrito participante
durante o período de avaliação.

Para auxiliar na garantia da qualidade dos dados para as actividades relacionadas aos Objectivos 1 e 2, cada
inquérito tinha um número de identificação único e cada pergunta do inquérito foi programada como um
campo de preenchimento obrigatório. Os entrevistadores leram a pergunta do inquérito em voz alta a cada
participante e assinalaram pessoalmente a resposta apropriada com uma caneta stylus em nome do
entrevistado.

Os dados recolhidos relacionados com o Objectivo 3 foram armazenados em segurança no banco de dados
OpenMRS e são monitorizados de forma rotineira para garantia de qualidade de dados por meio de
procedimentos de triangulação de dados contra registos clínicos relacionados e arquivos clínicos de
pacientes para garantir que todos os dados necessários sejam conseguidos e precisos.

Plano de análise
Para os fins desta avaliação e interpretação dos resultados, definimos a satisfação do paciente como a
perceção do paciente de que as suas expectativas foram atendidas em relação aos serviços de cuidados de
14
saúde que receberam e às interações com os profissionais de saúde, onde foram considerados oito
componentes: tempo de espera, disponibilidade de profissionais de saúde, respeito, atenção recebida,
informação recebida, oportunidade de fazer perguntas, prestabilidade dos profissionais de saúde e avaliação
geral. O tempo na unidade sanitária foi definido como o tempo autorreportado desde a chegada do paciente
à US até à saída das instalações.

Os resultados de retenção foram definidos como tendo um levantamento de TARV agendada dentro do
intervalo de tempo de 59 dias até o final do período de avaliação. Por exemplo, um paciente é retido em 6
ou 12 meses se ele/ela teve um levantamento de TARV programada dentro de [180-59, 180] ou [365-59,
365] dias após a data da entrevista, respectivamente.

Entrevistas repetidas foram excluídas de todas as análises para evitar um potencial viés e apenas a última
entrevista foi utilizada. As variáveis contínuas foram apresentadas como medianas (com intervalos
interquartílicos [IQR]) e as tabelas de frequência (percentagens) foram utilizadas para resumir as variáveis
categóricas. Características basais categóricas e numéricas de pacientes retidos em cuidados e pacientes
não retidos em cuidados foram comparadas por meio de testes qui-quadrado ou Mann-Whitney,
respectivamente.

A satisfação geral foi medida por meio de inquéritos que avaliaram oito componentes: tempo de espera,
disponibilidade dos profissionais de saúde, respeito, atenção recebida, informação recebida, oportunidade
de fazer perguntas, prestabilidade dos profissionais de saúde e avaliação geral. A satisfação foi pontuada
usando uma escala Likert de 4 níveis, variando de 1 a 4, levando a uma pontuação máxima de 32. A
correlação de Spearman foi usada para avaliar a correlação entre os escores de satisfação e o tempo
autorreportado gasto na US. As análises de regressão avaliaram o efeito das pontuações combinados de
satisfação do paciente na retenção a 6 e a 12 meses, usando splines cúbicos restritos, ajustando para idade,
sexo, escolaridade e tipo de US. As regressões logísticas individuais mediram o impacto das questões de
satisfação individual na retenção, ajustando para os mesmos factores. As variáveis em falta foram
imputadas 20 vezes, para todas as análises.

O software estatístico software R [R Core Team (2018)] (13) apoiou a análise quantitativa.

Os dados qualitativos foram analisados por meio da análise de conteúdo. A codificação foi feita por dois
investigadores independentes e os resultados foram comparados para avaliar da fiabilidade entre os
avaliadores. O software MAXQDA Standard 12 (Verbi GmbH Berlin, Germany) foi utilizado na análise
qualitativa.

Limitações do estudo
Uma limitação importante é que os dados não são representativos para a população de Moçambique, uma
vez que a avaliação teve lugar apenas em distritos selecionados numa das onze províncias, e apenas os
pacientes de uma parte das unidades sanitárias foram incluídos no inquérito. Pode ter ocorrido um viés na
medição “tempo de permanência na unidade sanitária”, pois alguns pacientes chegam muito cedo devido a
problemas de transporte, e não por atrasos no atendimento. As entrevistas de saída foram feitas na unidade
sanitária ou perto dela; o viés de resposta pode ter ocorrido. Finalmente, uma série de discussões de grupos
15
focais que estavam planeadas não se realizaram devido ao número limitado de participantes. No entanto,
os dados mostraram um certo grau de saturação, indicando que as opiniões eram válidas nos diferentes
locais.

Resultados
A recolha de dados dos inquéritos de satisfação nas entrevistas de saída foi realizada mensalmente em US
selecionadas a partir de Agosto de 2017 e concluída em Janeiro de 2019. A extração de dados das fichas
clínicas dos pacientes (referente ao acompanhamento dos participantes por períodos de retenção a 6 e a 12
meses) foi concluída em Abril de 2020. As actividades da emenda ao protocolo, que incluíam uma
componente qualitativa, foram implementadas de Agosto a Setembro de 2019.

Para os Objectivos 1 e 2, 87% do tamanho total da amostra foi atingido, devido à retirada de 4 USs da
avaliação (como resultado do encerramento do apoio FGH nestes distritos). Nas demais unidades sanitárias,
atingimos a nossa meta de 14 participantes por US em cada mês. Para o Objectivo 3, o tamanho da amostra
alcançado foi de 3.325.

Para a componente qualitativa, foram realizadas 55 IDIs e 11 FGD. Não foi possível realizar o FGD em
três unidades sanitárias de Quelimane, uma vez que o número mínimo de participantes não foi atingido no
período planeado de recolha de dados.

1. Características sociodemográficas

Da população do estudo de 5.040 participantes, a mediana de idade foi de 30 anos (IQR 25-38), 3.769 (75%)
eram do sexo feminino e 1.085 (22%) não possuíam escolaridade formal (Tabela 4).

Tabela 4. Características da população do estudo entrevistada (n = 5.040)

N (%)
Distrito
Alto Molócuè 253 (5%)
Quelimane 3275 (65%)
Gilé 252 (5%)
Inhassunge 252 (5%)
Maganja da Costa 252 (5%)
Mocubela 252 (5%)
Namacurra 252 (5%)
Pebane 252 (5%)
Género
Feminino 3769 (75%)
Masculino 1271 (25%)
Idade, anos (mediano, IQR) 30 (25-38)

16
Escolaridade
Nenhuma 1085 (22%)
Ensino primário 2647 (53%)
Ensino secundário 1079 (21%)
Universitária 53 (1%)
Outra 174 (3%)
Sem resposta 2 (0%)
Língua materna
Português 65 (1%)
Outra 4973 (99%)
Sem resposta 2 (0%)
Autorrelato de compreensão do português falado
Fluente 2451 (49%)
Um pouco 2243 (46%)
Nenhuma 346 (7%)
Atendimento na US no idioma de preferência?
Sim 2510 (50%)
Não 2527 (50%)
Sem resposta 3 (0%)
Tempo médio gasto na unidade sanitária (horas, IQR) 2h52 (1h45-4h10)
Razão da visita à US*
Testagem HIV 221 (4%)
Cuidados TARV 260 (5%)
Cuidados HIV de rotina 4658 (92%)
Cuidados HIV não rotineiros 128 (3%)
Outros cuidados HIV não rotineiros 227 (5%)
Serviços recebidos*
Cuidados TARV para adultos 3652 (73%)
Cuidados TARV pediátricos 446 (9%)
Coinfecção TB-HIV 492 (10%)
SAAJ 44 (1%)
CPN 748 (15%)
Clínica de crianças em risco 924 (18%)
Laboratório 1006 (20%)
Farmácia 4119 (82%)
Apoio psicossocial 2382 (47%)
Outro 617 (12%)
Número de serviços recebidos
0 3 (0%)
1 110 (2%)
2 1809 (36%)
3 1975 (39%)
4 945 (19%)
5 191 (4%)
6 7 (0%)
*Todos os que solicitam.

17
2. Níveis de satisfação dos pacientes

A pontuação geral média de satisfação do paciente foi 24 de 32, ou 75% (IQR 50%-81%). A pontuação
variou entre os distritos, com a satisfação mediana mais baixa em Gilé e Pebane (59%, IQR 47%-78%) e a
mais alta no distrito de Quelimane 78% (69%-91%).

Observámos uma variação entre os distritos e uma diminuição nas pontuações de satisfação ao longo do
período de avaliação (Figura 1). Observou-se um declínio em quase todos os distritos após Fevereiro de
2018. Neste momento, uma estratégia de intensificação das visitas de monitorização para melhorar os
serviços de HIV foi iniciada em todas as províncias pelo Ministério da Saúde, o CDC e parceiros clínicos.

Figura 1. Pontuações medianas de satisfação do paciente, por distrito e por mês.

18
3. Níveis de satisfação e retenção nos cuidados

Entre os entrevistados, 3.325 pacientes tinham dados clínicos disponíveis que foram posteriormente
utilizados para avaliar o impacto das pontuações de satisfação na retenção em cuidados. Conforme mostrado
no Tabela 5, a idade média no momento da inscrição foi de 30 anos (IQR 25-38 anos), 2.365 (71%) eram
mulheres e 454 (14%) não tinham escolaridade formal. Aproximadamente dois terços (2.002; 60%) eram
de áreas urbanas. A pontuação média de satisfação foi de 80% (IQR 53%-87%).

Tabela 5. Dados sociodemográficos entre os participantes com inquérito e dados clínicos disponíveis (n =
3.325)
N (%)
Idade na inscrição para serviços de HIV 30.0 [25.0;38.0]
Sexo
Feminino 2365 (71.1%)
Masculino 960 (28.9%)
Estado civil
A viver com parceiro/a 1147 (34.5%)
Casado/a 453 (13.6%)
Solteiro/a 632 (19.0%)
Viúvo/a 153 (4.6%)
Separado/a 2 (0.1%)
Sem informação 938 (28.2%)
Escolaridade
Primária ou menos 2024 (60.9%)
Secundário ou mais 721 (21.7%)
Sem informação 580 (17.4%)
Rural/ Urbano
Rural 1323 (39.8%)
Urbano 2002 (60.2%)
Afiliação GAAC
Não 2902 (87.3%)
Sim 423 (12.7%)
Gravidez no momento da inscrição
Não 2051 (65.0%)
Sim 1105 (35.0%)

19
Dos 3.325 pacientes na análise, a retenção a 6 meses após a entrevista foi de 92%, e aos 12 meses após a
entrevista de 86% (Tabela 6). As mulheres tinham maior retenção por comparação com os homens 6 meses
após a entrevista (93% versus 90%, p=0,002) e 12 meses após a entrevista (88% versus 83%, p<0.001). Ser
membro do GAAC (Grupo de Apoio à Adesão à Comunidade) foi associado a uma maior retenção aos 6 e
12 meses após a entrevista.

Tabela 6. Situação de retenção aos a) 6 e b) 12 meses pós-entrevista de saída

a) Retenção aos 6 meses

Não retidos (n, %) Retidos (n, %) Valor p

N=261 N=3064
Sexo 0.002
Feminino 163 (6.9%) 2202 (93.1%)
Masculino 98 (10.2%) 862 (89.8%)
Idade na linha de base 29 [24;34] 30 [25;38] <0.001
Estado civil 0.096
A viver com parceiro/a 85 (7.4%) 1062 (92.6%)
Casado/a 37 (8.2%) 416 (91.8%)
Solteiro/a 63 (6.7%) 875 (93.3%)
Viúvo/a 0 2 (100%)
Separado/a 67 (10.6%) 565 (89.4%)
Sem informação 9 (5.9%) 144 (94.1%)
Escolaridade 0.011
Primária ou menos 138 (6.8%) 1886 (93.2%)
Secundário ou mais 74 (10.3%) 647 (89.7%)
Sem informação 49 (8.5%) 531 (91.6%)
Rural/ Urbano 0.828
Rural 106 (8%) 1217 (92%)
Urbano 155 (7.7%) 1847 (92.3%)
Afiliação GAAC <0.001
Não 250 (8.6%) 2652 (91.4%)
Sim 11 (2.6%) 412 (97.4%)
Gravidez no momento da inscrição 0.002
Não 185 (9%) 1866 (91%)
Sim 66 (5.8%) 1040 (94.2%)
Co-infecção com TB 0.018
Não 163 (8.5%) 1751 (91.5%)
Sim 11 (13.6%) 70 (86.4%)
Sem informação 87 (6.5%) 1243 (93.5%)
Pontuações 23 [17;27] 24 [16;26] 0.652
Tempo gasto na US (horas) 3.15 [2.00;4.33] 2.88 [1.67;4.25] 0.056

20
 b) Retenção aos 12 meses

Não retidos (n, %) Retidos (n, %) Valor p

N=468 N=2857
Sexo <0.001
Feminino 286 (12.1%) 2079 (87.9%)
Masculino 165 (17.2%) 795 (82.8%)
Idade na linha de base 29 [24;35] 30 [25;38.8] <0.001
Estado civil 0.058
A viver com parceiro/a 132 (11.5%) 1015 (88.5%)
Casado/a 63 (13.9%) 390 (86.1%)
Solteiro/a 106 (16.8%) 526 (83.2%)
Viúvo/a 18 (11.8%) 135 (88.2%)
Separado/a 0 2 (100%)
Sem informação 132 (14.1%) 806 (85.9%)
Escolaridade 0.017
Primária ou menos 247 (12.2%) 1777 (87.8%)
Secundário ou mais 113 (15.7%) 608 (84.3%)
Sem informação 91 (15.7%) 489 (84.3%)
Rural/ Urbano 0.298
Rural 190 (14.4%) 2472 (85.6%)
Urbano 261 (13%) 1741 (87%)
Afiliação GAAC <0.001
Não 430 (14.8%) 2472 (85.2%)
Sim 21 (5%) 402 (95%)
Gravidez no momento da inscrição 0.013
Não 298 (14.5%) 1753 (85.5%)
Sim 125 (11.3%) 980 (88.7%)
Co-infecção com TB <0.001
Não 282 (14.7%) 1632 (85.3%)
Sim 21 (25.9%) 60 (74.1%)
Sem informação 148 (11.1%) 1182 (88.9%)
Pontuações 24 [16;27] 24 [16;26] 0.323
Tempo gasto na US (horas) 2.93 [1.79;4.25] 2.88 [1.67;4.25] 0.403

A regressão logística multivariável foi usada para avaliar o efeito das pontuações dos pacientes na retenção
de 6 e 12 meses. As pontuações dos pacientes foram modeladas usando splines cúbicos restritos para aliviar
as suposições de linearidade. Os resultados para as regressões multivariáveis são exibidos na Tabela 7.

21
Tabela 7. Regressão multivariável para avaliar o impacto das pontuações do paciente na entrevista pós-
saída de 6 e 12 meses

Retenção a 6 meses Retenção a 12 meses

Pontuações
10 1.07 (0.84-1.38) 0.85 (0.67-1.07)
15 Ref Ref
20 0.94 (0.77-1.17) 1.14 (0.94-1.39)
25 0.95 (0.71-1.26) 1.15 (0.89-1.50)
Idade
20 0.82 (0.60-1.13) 0.67 (0.52-0.86)
30 Ref Ref
40 1.42 (1.21-1.67) 1.31 (1.18-1.47)
50 2.22 (1.45-3.42) 1.59 (1.20-2.12)
Sexo: Masculino 0.55 (0.42-0.73) 0.45 (0.33-0.62)
Urbano: Não 1.11 (0.83-1.49) 1.09 (0.87-1.37)
Escolaridade: Secundário ou mais 0.74 (0.54-1.02) 0.86 (0.66-1.11)
Viver sozinho: Sim 0.76 (0.55-1.06) 0.69 (0.53-0.90)

Ao fazer variar a pontuação de satisfação do paciente do primeiro para o terceiro quartil, a probabilidade
de se encontrar retido aos 6 meses era de 0,95 (IC 95%: 0,71-1,26) e aos 12 meses de 1,15 (IC 95%: 0,89-
1,50) (Figura 2).

a) Retenção aos 6 meses b) Retenção aos 12 meses

Figura 2. Associação entre as pontuações de satisfação e a probabilidade de ser retido.

22
As probabilidades de ser retido a 6 meses não se correlacionou com uma maior pontuação de satisfação do
paciente em relação às diferentes questões, ao nível de 5%. Houve uma fraca correlação entre ambos a
satisfação com a informação recebida e a oportunidade de fazer perguntas e receber respostas com a
probabilidade de retenção aos 12 meses (Tabela 8). Os resultados para todos os factores individuais
investigados são mostrados na Tabela 8, bem como no gráfico de floresta representado na Figura 3.

Tabela 8. Rácio de probabilidades de se encontrar retido, para cada questão individual (por comparação à
pontuação inicial), ajustada para sexo, idade, escolaridade, estado civil e tipo de US (urbana/rural).

a) Retenção aos 6 meses

Tempo gasto
Oportunidad Opinião
Atenção dada Informação com o Prestabilidade
e para fazer sobre a
Pontuação de às recebida profissional Tempo de dos
Respeito perguntas e qualidade
satisfação preocupações sobre sua de saúde para espera profissionais de
receber geral do
do paciente doença falar sobre as saúde no geral
respostas serviço
preocupações

OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI)

Não satisfeito Ref Ref Ref Ref Ref Ref Ref Ref

1.56 (1.10- 1.64 (0.56-

Algo satisfeito 0.73 (0.34- 1.30 (0.63- 1.14 (0.48- 1.30 (0.58- 0.95 (0.57-
2.22) 4.81) 0.73 (0.17-3.12)
1.54) 2.70) 2.72) 2.92) 1.56)
1.51 (0.52-
Satisfeito 0.82 (0.39- 1.27 (0.61- 1.12 (0.47- 1.37 (0.61- 0.57 (0.35- 0.73 (0.51-
4.35) 0.70 (0.16-2.98)
1.73) 2.83) 2.65) 3.08) 0.92) 1.05)
Muito 1.43 (0.48-
0.78 (0.36- 1.31 (0.61- 1.00 (0.40- 1.18 (0.49- 0.94 (0.63- 1.30 (0.89-
satisfeito 4.28) 0.70 (0.16-2.98)
1.69) 2.83) 2.52) 2.81) 1.41) 1.90)

b) Retenção aos 12 meses

Tempo gasto
Oportunidad Opinião Prestabilidade
Atenção dada Informação com o
e para fazer sobre a dos
Pontuação de às recebida profissional Tempo de
Respeito perguntas e qualidade profissionais
satisfação preocupações sobre sua de saúde para espera
receber geral do de saúde no
do paciente doença falar sobre as
respostas serviço geral
preocupações

OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI)

Não satisfeito Ref Ref Ref Ref Ref Ref Ref Ref

Algo satisfeito 1.09 (0.65- 1.11 (0.61- 1.75 (0.97- 1.82 (1.02- 0.81 (0.55- 1.16 (0.89- 1.58 (0.68- 1.01 (0.38-
1.84) 2.02) 3.18) 3.25) 1.19) 1.50) 3.71) 2.68)

Satisfeito 1.13 (0.67- 1.15 (0.63- 1.70 (0.94- 1.86 (1.04- 0.74 (0.50- 0.79 (0.58- 1.56 (0.68- 1.16 (0.44-
1.90) 2.10) 3.07) 3.32) 1.10) 1.07) 3.61) 3.04)
Muito
1.02 (0.59- 1.13 (0.60- 1.50 (0.79- 1.63 (0.87- 0.88 (0.64- 1.03 (0.77- 1.29 (0.54- 0.98 (0.37-
satisfeito
1.75) 2.13) 2.86) 3.06) 1.21) 1.38) 3.05) 2.56)

23
Figura 3. Efeito da pontuação de satisfação do paciente na retenção a 6 e a 12 meses, análise de regressão
ajustada.

4. Efeito do tempo passado na US na probabilidade de ficar retido nos cuidados

O tempo de permanência na unidade sanitária, definido como a diferença entre o tempo reportado pelo
participante desde a chegada até a saída da consulta clínica, foi discretizado em três grupos: curto (<150
minutos), médio (150-300 minutos), longo (> 300 minutos). Conforme a Figura 4, as pontuações de
satisfação são maiores ao longo do tempo com um menor tempo de permanência na US, e a tendência
permanece a mesma ao longo do tempo. Este efeito foi observado em todos os distritos.

24
Figura 4. Tendência da pontuação de satisfação para curto, médio e longo período de tempo passado na
unidade sanitária, por distrito.

O tempo gasto na US foi inversamente correlacionado com a satisfação (correlação de Spearman = -0,63).
Fazendo variar o tempo gasto na US de 1,7 para 4,3 horas (do primeiro para o terceiro quartil) levou a uma
diminuição na pontuação de satisfação geral de 17% (IC 95%: 16%-18%) (Figura 5). Também regredimos
a pontuação de satisfação do tempo gasto na unidade sanitária usando um modelo linear, ajustando para
idade, sexo, escolaridade e se o paciente vive sozinho ou não. Os resultados são apresentados na Tabela 9
abaixo. Os resultados não diferiram significativamente por educação, sexo ou idade.

Tabela 9: Regressão multivariável para avaliar factores associados as pontuações de satisfação

Estimação Intervalo de Confiança 95%

Tempo gasto na unidade sanitária:
1,7 horas Ref
4,3 horas -5.37 (-5.67, -5.08)
Idade:
25 anos Ref
38 anos -0.06 (-0.43, 0.32)
Sexo: Masculino 0.41 (-0.07, 0.32)
Escolaridade: Secundário ou mais -0.08 (-0.65, 0.49)
Viver sozinho: Sim -0.06 (-0.48, 0.36)

25
Figura 5. Pontuação de satisfação em função do tempo de permanência na unidade sanitária; (A)
observações estratificadas por sexo e (B) valores preditos estimados por regressão linear, com intervalo de
confiança de 95%.

5. Impressões qualitativas sobre a satisfação

1. Perceções sobre a satisfação do paciente

O inquérito incluiu perguntas abertas sobre a satisfação do paciente, com as seguintes perguntas:

1) O que gostou da visita?

2) O que não gostou da visita?
3) Quais são as sugestões de melhoria?

As respostas foram categorizadas e apresentadas na Figura 6. Para cada mês, 280 participantes
responderam a esta pergunta. Com o tempo, os motivos para gostar ou não da visita tiveram uma frequência
semelhante ao longo do tempo. Os participantes gostaram da visita quando receberam
informação/explicações dos profissionais de saúde; receberam aconselhamento; receberam a sua medicação
(e para familiares); e obtiveram um atendimento rápido e atempado. Os participantes não gostaram quando
houve um longo tempo de espera (para diferentes sectores); quando os profissionais de saúde se
encontravam ausentes ou saíam; quando os profissionais de saúde não lhes prestavam atenção; e quando
não havia espaço para se sentar, nenhum espaço à sombra, ou nenhum espaço protegido da chuva.

As sugestões de melhoria mencionadas foram: cumprimento do horário de trabalho (início pontual); mais
RH (e que falem a língua local); respeito; organização de farmácia; organização das fichas clínicas; fluxo

26
rápido para os pacientes (especialmente a entrega de TARV no local de atendimento); e melhor
infraestrutura (ou seja, mais espaço nas salas da clínica e área de espera; bancos; casas de banho limpas).

A Mais gostaram, por trimestre

50
40
Percentage

30
20
10
0
Respect/ good Availibility of Timely Counseling/ Availibility of Information Other Nothing
attendance medication service/ information tests and given/ time to
organized sessions consumables explain
service
delivery

(Aug-Sep 2017) Oct-Dec 2017 Jan-Mar 2018 Apr-Jun 2018 Jul-Sept 2018 Oct-Dec 2018 (Jan 2019)

B Menos gostaram, por trimestre

50
45
40
Percetnage

35
30
25
20
15
10
5
0

(Aug-Sep 2017) Oct-Dec 2017 Jan-Mar 2018 Apr-Jun 2018 Jul-Sept 2018 Oct-Dec 2018 (Jan 2019)

27
 Sugestoes para Melhoria, por trimestre
C
50
45
40
35
Percentage

30
25
20
15
10
5
0
Infrastructure: Punctuality, Organization of Respect and RH: number of Food; drinking Secure privacy Reduce waiting Cleaning Secure Mobile clinic or
seats, space, not leaving the files and good staff, trained water and time availability of construction of
TV clinic, following services attendance staff, staff that confidentiality medication more HFs
working hours speaks local
language

(Aug-Sep 2017) Oct-Dec 2017 Jan-Mar 2018 Apr-Jun 2018 Jul-Sept 2018 Oct-Dec 2018 (Jan 2019)

Figura 6. Motivos de satisfação (A) e insatisfação (B) e sugestões de melhoria (C) de acordo com as
respostas do inquérito, Outubro de 2017 a Dezembro de 2018. (Percentagem dos que responderam
afirmativamente.)

2. Entrevistas em profundidade e discussões de grupos de foco

Realizou-se um estudo qualitativo para compreender as perceções e a satisfação dos pacientes que
frequentam os serviços e dos que faltaram à consulta. Os participantes também foram entrevistados sobre
as suas experiências na unidade sanitária e sobre facilitadores e barreiras para a adesão aos cuidados, como
possível decorrência da insatisfação no ambulatório.

Onze discussões de grupos focais (FGD) foram realizadas com um total de 79 participantes e 55 IDIs entre
30 de Agosto de 2019 e 1 de Outubro de 2019. Entre os 134 participantes, 49 (37%) eram homens e 85
(63%) mulheres; 109 (81%) viviam em áreas rurais e 25 (19%) em áreas urbanas. A idade média foi de 32
anos (IQR 25-40 anos). A duração média dos grupos focais foi de 81 minutos e as entrevistas em
profundidade foram de 28 minutos.

Todos os participantes demonstraram conhecimento dos serviços de HIV disponíveis nas unidades
sanitárias do estudo. Os participantes reportaram que os serviços que usam com frequência são consulta
TARV, laboratório, farmácia e CPN.

28
 a. Experiências de qualidade de prestação de serviço

Experiências positivas / satisfação com a US

De uma maneira geral, os entrevistados indicaram que se sentiam satisfeitos na US quando o tempo de
espera para ser atendido era curto, pois isso permitia que os pacientes voltassem para casa e fizessem as
suas actividades.

Participantes da zona rural sentiram-se satisfeitos com a disponibilidade dos antirretrovirais e com a
existência de diferentes modelos de atendimento, especificamente a “via-rápida” (“fast-track”), que,
segundo os participantes, flexibiliza o atendimento e diminui o tempo de espera na US. Isto foi mencionado
com mais frequência pelas mulheres.

“Foi da vez que eu fiz a via rápida, a minha marcação meu era às 13h, cheguei lá e fui imediatamente
atendida, e voltei para continuar com os outros trabalhos”. (IDI, Mulher, Alto Molócuè).

Outro factor que contribuiu para a satisfação dos entrevistados foi quando os profissionais de saúde
prestaram boas informações e explicações sobre o HIV, sobre a importância da medicação e como esta
deveria ser tomada, quando os profissionais de saúde explicaram as consequências da baixa adesão aos
medicamentos e quando explicaram os efeitos secundários dos medicamentos.

“Foi no momento em que fiquei a saber do resultado do exame a maneira, a forma como os profissionais de
saúde me motivaram o suficiente para começar imediatamente o tratamento TARV, porque eu não queria,
através deles tive uma boa explicação sobre o tratamento do HIV, tirei todas as minhas dúvidas relacionadas
com esta doença”. (IDI, Mulher, Mocubela).

Principalmente as mulheres da zona rural disseram se sentir satisfeitas na US quando os profissionais de

saúde estiveram atentos à consulta e perguntaram como os pacientes se estavam a sentir, ouviram as suas
preocupações, esclareceram as suas dúvidas e atenderam às suas necessidades.

Alguns participantes reportaram que se sentiram bem atendidos na visita do clínico, na consulta com a
enfermeira e com o conselheiro (ATS). Os participantes da zona rural disseram sentir-se bem atendidos na
farmácia.

”Ouvi dizer que há enfermeiros como a farmácia que explica como tomar os medicamentos, outros também
ouvi que explicam ao paciente sobre as suas preocupações e necessidades durante o atendimento em caso
de dúvidas, esclarecem bem os pacientes e quando ajudaram ao irem procurar o paciente que teria
abandonado o tratamento ”. (IDI, Mulher, Pebane).

Outra experiência de satisfação reportada pelos participantes foi o respeito dos profissionais de saúde. O
respeito incluía os profissionais de saúde chegarem pontualmente ao local de trabalho, não ficarem
zangados quando um paciente faltasse a uma consulta e manterem-se atentos ao paciente (em vez de falar
ao telefone durante as visitas médicas).

“De todos os serviços que recebi neste hospital onde fui atendida e me senti feliz é nas grávidas (CPN) as
pessoas que lá trabalham não nos insultam nem se zangam com a gente, podemos atrasar-nos, tratam-nos
com muito carinho. Lembro-me de uma vez que faltei à minha marcação, mas quando cheguei cuidaram bem

29
 de mim, não me insultaram, só me avisaram que como estou grávida não posso faltar para o meu bebé nascer
saudável, isto marcou-me muito". (IDI, Mulher, Maganja da Costa).

Outros factores que contribuíram para a satisfação dos utilizadores da zona rural foi o rastreio ativo dos
pacientes que faltaram à consulta e a introdução de novos medicamentos com menos efeitos secundários.

“Tive uma boa experiência durante um ano que me marcou que foi que abandonei o tratamento e vieram
buscar-me a casa para recomeçar o tratamento do HIV como se se tratasse da sua própria saúde, quando é
a minha. Esta preocupação de educar os conselheiros dos casais que vieram à minha casa para me perguntar
os motivos que me levaram a não aderir ao tratamento, vejo como algo generoso ou atencioso”. (FGD,
Mulher, Pebane).

“Foi boa a experiência que, quando comecei a fazer o tratamento HIV, o meu estado de saúde melhorou
muito e os comprimidos que me chegam são bons porque não causam urticária, vómito, náuseas ou cansaço,
ouço comentários dos meus colegas pacientes do HIV, nesta unidade sanitária”. (FGD, Homem, Pebane).

Outros factores menos citados foram o sigilo dos profissionais de saúde, prestadores que davam prioridade
no atendimento a pacientes e que eram sérios, o facto de receberem suplementos nutricionais, por exemplo,
soja, a realização de palestras antes da consulta, tendo processos clínicos bem organizados para que sejam
facilmente localizados. Os participantes reportaram que se sentiram satisfeitos quando o médico informou
que o nível de contagem de células CD4 é alto e os resultados da carga viral são baixos/indetectáveis, os
profissionais de saúde falavam a língua local ou tinham alguém que falasse a língua local para traduzir se
o provedor não falasse essa língua, quando havia espaço para se sentar enquanto esperavam e viam
televisão, e quando todos os pacientes eram sempre atendidos, apesar dos atrasos.

Experiências negativas/insatisfação

O principal factor para a não satisfação com os serviços de saúde reportado pelos participantes foi a demora
na prestação do serviço. Outro factor foi a falta de respeito, caracterizada pelo facto de os profissionais de
saúde conversarem ao telefone enquanto os pacientes aguardavam ou durante a consulta, darem prioridade
no atendimento a familiares e amigos (enquanto outros pacientes tinham chegado mais cedo), chegarem
atrasados às unidades sanitárias, atrasando o início das consultas, ou a interrupção do trabalho com a sua
saída da unidade sanitária. Além disto, o mau serviço, descrito como falta de atenção do profissional de
saúde relativamente às preocupações dos participantes, raiva ou insultos do profissional, especialmente
quando o paciente tivesse faltado a uma consulta, ou a falta de educação ao falar com um paciente durante
a consulta.

“Sim, eles faltam ao respeito connosco, os pacientes, veja um indivíduo que chega ao hospital às 7h, o clínico
chega ao hospital às 8h ou às 9h, não é uma falta de respeito? O clínico está a tratar o paciente e a falar
com alguém ao telefone ao mesmo tempo, está a ver fotos no telefone, isto não é uma falta de respeito?”
(IDI, Homem, Gilé)

“Há enfermeiras que respondem quando lhes apetece, chegam tarde às consultas, tipo dez horas, outras
saem do sector, conversam ao telefone, outras dão prioridade aos amigos no atendimento.” (IDI, Mulher,
Mocubela)

30
A falta de sigilo (estranhos que entram na consulta ou entrega de medicamentos num local exposto) foi
citada como um factor que contribui para a insatisfação. Segundo as participantes (principalmente as
mulheres da zona rural), estas ficaram insatisfeitas com o atendimento na US quando os profissionais não
orientam ou esclarecem as dúvidas dos pacientes, quando não perguntam como estão os pacientes e não
dão espaço para estes expressarem as suas preocupações. Os participantes do sexo masculino, da zona rural,
manifestaram-se insatisfeitos quando os profissionais fazem a sangue para exames laboratoriais e não lhes
dão os resultados e quando se perdem as fichas clínicas (resultando num atraso no atendimento). Uma
mulher reclamou que os profissionais de saúde poem os pacientes mais tempo à espera quando estes faltam
a uma consulta ou as abandonam nalgum momento.

“Eu estou (…), vou-me arrepender um pouco com esta pergunta, o mês passado também tive estes problemas
de perda de processos, não sei como é que eles perdem estes processos, eu fui o primeiro a chegar e foi o
último a sair. Saímos de casa cedo a dizer que vamos voltar cedo, mas acabo por sair tarde, isto faz com que
o paciente acabe por desistir”. (FGD, Homem, Inhassunge).

“Há muita falta de respeito principalmente por parte dos enfermeiros, isto porque às vezes os processos
[fichas clínicas] desaparecem, o paciente fica muito tempo à espera até se conseguir encontrar o processo.
Se o processo ficar lá [na US] ele desaparece; então, para onde é que foi?". (FGD, Mulher, Pebane)

Outros factores que contribuem para a experiência negativa na unidade sanitária e insatisfação do paciente
incluem: distribuição de soja (ou seja, suplemento nutricional) para apenas alguns pacientes ou a
interrupção da distribuição da soja. Os pacientes também expressaram insatisfação por serem solicitados a
retornar à unidade sanitária após a visita clínica para uma coleta de sangue separada, em vez de completar
todos os serviços no mesmo dia. Os pacientes relataram estar insatisfeitos com o fato de seu profissional de
saúde não falar a mesma língua que o paciente, e alguns compartilharam a impressão de que receberam
medicamentos que não aliviariam a dor/queixa específica. Outros factores menos mencionados foram o
atendimento prioritário dado a pacientes que supostamente pagaram uma taxa (informal) (presumivelmente
a um profissional de saúde), a percepção de falta de interesse do médico no bem-estar do paciente e a
ausência de profissionais de saúde no local da unidade sanitária. Uma pessoa disse que os enfermeiros
pegam os medicamentos e vendem-nos no mercado.

b. Adesão aos cuidados e tratamento de HIV

Facilitadores de adesão aos serviços

Poucos entrevistados mencionaram factores que os motivaram a não desistir dos cuidados. Algumas
participantes (muitas vezes mulheres de áreas rurais) reportaram que fazem o tratamento antirretroviral
(TARV) para se sentirem saudáveis, outras mencionaram que antes de iniciar a TARV estavam muito
doentes e não esperavam melhorar, mas depois de iniciar a medicação melhoraram e, por isso, fizeram por
não interromper o tratamento. O medo de uma recaída foi outro motivo para aderir aos cuidados, de acordo
com os entrevistados (principalmente mulheres de áreas rurais). Segundo eles, os profissionais de saúde
aconselham a que não desistam porque, se o fizerem, podem piorar e até morrer. Algumas mulheres
entrevistadas reportaram que aderiram ao tratamento para que os seus bebés nascessem saudáveis.

31
 “Podemos estar a faltar, mas nunca paramos de fazer o tratamento porque, se deixarmos o tratamento,
podemos piorar”. (FGD, Homem, Maganja da Costa).

“Quando eu deixar de vir aqui, estarei a abandonar a minha saúde”. (IDI, Mulher, Quelimane).

“A motivação começou com muito aconselhamento, apoio psicossocial e também pensei na minha saúde e
na da criança como seria”. (IDI, Mulher, Quelimane).

Barreiras à adesão aos serviços

No geral, os entrevistados reportaram que o facto de se sentirem melhor depois de iniciar a TARV fez com
que os pacientes acreditassem que já estavam bem e, portanto, abandonaram o tratamento. Outro factor que
contribui para o afastamento ou abandono é a vergonha de outras pessoas saberem que estão em tratamento
e a negligência dos pacientes.

“Porque também nos sentimos envergonhados na comunidade cada vez que saímos todos os meses, as
pessoas perguntam para onde vamos e não temos resposta” (FGD, Homem, Maganja da Costa)

Por outro lado, participantes da zona rural reportaram que os pacientes desistiram do atendimento devido à
distância de casa até à US, aliada à falta de transporte e alimentação.

“As longas esperas, contra quem vem de longe à procura de assistência médica e sem comer nada e com
remédios fortes, são muito complicadas”. (IDI, Mulher, Mocubela).

Os entrevistados reportaram que a demora no atendimento na US fez com que os pacientes preferissem
ficar em casa ou procurar atendimento noutra US. Isto foi frequentemente mencionado por entrevistados
das áreas rurais e por mulheres. Segundo os participantes, percorriam longas distâncias e ainda se
esforçavam por chegar cedo à US enquanto que os profissionais de saúde chegavam tarde à US fazendo
com que o atendimento se atrasasse, o que os fazia esperar muito tempo na fila e voltar para casa à noite.
Afirmaram que, quando isto acontece, têm receio de ir à consulta seguinte porque não querem passar pela
mesma experiência.

“Acho que sim, porque perdi muita coisa o mês passado, uma vez que só voltei ao final do dia desde a manhã,
então quando pensei naquela semana preferi ir para o outro hospital de Nante, lá fui considerada uma
faltosa, este problema de atrasos desmoraliza-nos muito”. (FGD, Mulher, Maganja da Costa).

Além da distância, o mau atendimento e a falta de respeito na US, caracterizada pelo facto de os prestadores
poderem ficar zangados com os pacientes quando estes faltam a uma consulta, ou permitir que pacientes
conhecidos que chegaram atrasados à consulta entrem antes dos que já lá estavam na US, ou quando o
profissional de saúde está a falar ao telemóvel. Um entrevistado afirmou que há pacientes que, devido ao
mau trato dado, pedem a outra pessoa que vá até à US para levantar a medicação, pois preferem não voltar
lá.

“Irmão, você já ouviu falar ou tem seguido que alguns pacientes que estão com esta doença do HIV e
começaram o tratamento faltam, até que alguns abandonam o tratamento, você já ouviu falar disto?
P - Sim, já segui isso até que fui um deles em 2018 fiquei em casa 6 meses em casa.
E: Então, irmão, para que isso tenha acontecido quais foram os motivos?
P - Esses motivos são estes de mau atendimento”. (IDI, Homem, Gilé).

32
 "Acho que contribui na medida em que um mau atendimento significa que, quando voltamos para as nossas
casas, pensamos negativamente sobre voltar aa próxima vez." (FGD, Mulher, Alto Molócuè)

Os efeitos secundários dos medicamentos também foram descritos (mais frequentemente por mulheres em
áreas rurais) como barreiras para a adesão ao tratamento. Alguns pacientes têm medo de fazer a TARV por
causa da crença de que quando uma pessoa faz TARV, contrai o HIV.

“Na minha opinião, acho que é uma falta de perceção ou eles deixam-se enganar quando estão lá na
comunidade que esse portador do HIV contrai no hospital por meio dos medicamentos antirretrovirais.
Portanto, quando a pessoa tem um baixo nível de escolaridade ou uma mentalidade fraca, concebe isso e
acaba por não voltar à unidade sanitária”. (IDI, Mulher, Namacurra).

Outros participantes reportaram que deixaram de ir à US devido a outras ocupações ou idas a outros locais
sem levar guia de transferência, o que dificulta o levantamento de medicamentos noutras US fora da sua.

“Aconteceu comigo não porque desisti do tratamento, mas quando senti necessidade de ir a Maputo, vim
aqui e pedi a transferência e fui para continuar no Hospital Geral de Mavalane. Portanto, quando cheguei
lá fui recebido e continuei com o tratamento, e quando voltei de Maputo fui ao posto de saúde de Namacurra.
E quando voltei para Namacurra, senti outra vez a necessidade de viajar e quando voltei para pedir a
transferência novamente, fui proibido sob o pretexto de que deveria sossegar e não estar a pedir
transferência constantemente, foi nesse momento que saí porque também tenho responsabilidades e tenho
uma família”. (FGD, Homem, Namacurra).

Outras barreiras mencionadas pelos entrevistados foram: o facto de que alguns pacientes não aceitam ou
acreditam no seu resultado seropositivo, um fraco aconselhamento para o HIV, a falta de casa de banho na
US, medo do parceiro vir a saber do estado serológico e a falta de privacidade na US.

“Não há privacidade, e é isso que leva a que alguns pacientes saiam, não porque querem, mas por falta de
um melhor atendimento ao paciente, chega às 6 da manhã para ser atendido rapidamente e voltar para casa
para fazer outras actividades. o paciente só sai da unidade sanitária às 15 ou 16 horas com fome, então não
vem a outra consulta, prefere morrer em casa”. (IDI, Homem, Alto Molócuè).

Um participante revelou que alguns pacientes tomam as TARVs em dias alternados (dia sim, dia não) para
não terem que ir à US todos os meses, outro participante relatou que o facto de não saber ler levava-o a não
conseguir ler a data da consulta seguinte, faltando assim a algumas consultas. Segundo alguns participantes,
os pacientes podem faltar ou abandonar o tratamento quando o marido proíbe o tratamento com TARV, a
pessoa não está bem de saúde e não pode ir à US levantar os medicamentos e não têm quem cuide das
crianças quando vão à US.

c. Sugestões para melhorar a satisfação do paciente com os serviços e adesão

Os participantes reportaram que, para que os pacientes melhorem a sua adesão aos serviços de HIV, o tempo
de espera na US deve ser reduzido. Sugeriram que as consultas comecem a horas (7h da manhã), os
profissionais de saúde atendam rapidamente os pacientes, respeitem a fila (não atendam primeiro os
conhecidos enquanto houver pessoas à espera) e evitem falar ao telemóvel durante o expediente.

33
 “Eu gostaria que se não fosse muita gente a telefonar às enfermeiras deste hospital aqui, mas nem todas,
parassem de atender os telefones quando têm muitos pacientes para atender, não há muito espaço lá naquela
parte do atendimento para pacientes HIV-positivos. Nem todos cabíamos na varanda e muitos de nós ficamos
do lado de fora à espera de sermos chamados. Uma pessoa chega ao hospital às 7h30 para ser atendida às
12h, porque a enfermeira está ocupada com os telefonemas enquanto tem muita gente ao sol e na fila à
espera de ser atendida”. (IDI, Homem, Quelimane).

“Trabalhar para todos nós não será possível, mas teremos um atendimento rápido e digno para que cada
um de nós possa o quanto antes ir para o seu negócio ou o seu ramo, já é muito bom”. (FGD, Homem, Alto
Molócuè).

Os participantes reconheceram que às vezes a demora se devia ao facto de haver muitos pacientes e poucos
profissionais de saúde para atender à procura e sugeriram aumentar o número de enfermeiros.

“Eles tratam-nos com respeito, só que os profissionais de saúde são poucos e os pacientes são muitos, se
houvesse mais profissionais de saúde a trabalhar, o atendimento seria rápido”. (IDI, Homem, Quelimane).

Para além disto, os respondentes (na sua maioria homens da zona rural) afirmaram que diferentes modelos
de cuidados devem ser utilizados para flexibilizar o atendimento e reduzir o tempo de espera na US, com
maior ênfase no modelo paragem única (one-stop). Segundo os participantes, ter que passar por muitas salas
(aconselhamento, consulta, laboratório e farmácia) faz com que eles fiquem muito tempo na US. Para mais,
receber atendimento num único consultório garantiria a privacidade do paciente. Outros modelos citados
pelos participantes foram a via rápida (fast-track) e o levantamento trimestral e semestral.

“O que eu gostaria, mesmo não estando sozinho entre todos os pacientes, o que mais lamentamos há muito
tempo a pedir às pessoas que cuidam de nós e aos chefes desta unidade sanitária é que tenhamos um único
consultório. Porque, lá a gente podia levar mais de uma pessoa e já sabia que quando saísse de lá, iria
embora de vez, ou seja: com tudo feito, consulta, análises, aconselhamento e medicamentos”. (IDI, Mulher,
Namacurra).

“Peço que levantemos os medicamentos daqui a três meses porque dá tempo e fluxo rápido no atendimento,
também permite que os pacientes tenham um atendimento rápido e continuem com outras actividades”. (IDI,
Homem, Gilé).

Para superar a barreira da distância, um grande número de participantes de áreas rurais sugeriu que as
unidades sanitárias fossem construídas perto da comunidade; além disso, os participantes sugeriram a
distribuição comunitária de TARV. Alguns pacientes sugeriram que a US deveria providenciar transporte
para os pacientes que moram longe da US.

“Se pudéssemos dar um posto médico nas nossas comunidades, porque muita gente acaba por desistir por
causa da distância, ter um posto mesmo que alguém tivesse um impedimento daria tempo para correr para
o hospital, se for perto”. (FGD, Mulher, Maganja da Costa).

“Gostaria que os activistas, durante o processo quando vêm à comunidade para uma visita, para recolher
os nossos cartões, para recolher cartões (comprimidos) e nos tragam aqui na comunidade, e apenas ir ao
hospital nas datas em que temos uma consulta." (FGD, Homem, Maganja da Costa)

34
Os participantes (principalmente mulheres de áreas rurais) indicaram que gostariam de receber apoio
alimentar. Disseram que todos os que estão em TARV devem receber suplementos alimentares como soja,
porque os pacientes que virem outros a receber soja quando eles não a recebem ficarão desmoralizados e
podem não voltar às consultas. Aos participantes que recebem e consomem soja ou suplemento alimentar,
ajuda a mitigar os efeitos colaterais da TARV e ajuda a suportar as longas horas de espera na US.

Outro factor que os participantes acreditam que melhoraria a satisfação dos utilizadores é o reforço do
aconselhamento sobre o HIV. Os participantes sentiram que os profissionais de saúde deveriam aconselhar
os pacientes a não abandonar o tratamento; deveriam estar cientes das preocupações dos pacientes e, se
tivessem dúvidas, deveriam esclarecê-las. Os pacientes em áreas rurais sugeriram que fossem realizadas
sessões de consciencialização/informação na comunidade sobre o HIV, incluindo as igrejas, para encorajar
as pessoas a não abandonarem o tratamento e para explicar os perigos existentes caso abandonem a TARV.

“A melhoria pra mim e do meu ponto de vista era que as nossas enfermeiras respeitassem os pacientes
(tratando-os bem, fazendo uma atenção ao paciente) explicando que não podiam abandonar os remédios,
não esquecer a data de levantar os comprimidos aqui no hospital, assim iriamos sentir-nos satisfeitos. Mas
eles não falam sobre isso, o paciente chega ou falta e eles não têm aquele mecanismo de como falar com o
paciente dando conselhos de como não pode faltar, perguntar ao paciente porque está a faltar muito qual é
o motivo de tantas faltas para levantar medicamentos, mostrar ao paciente o prejuízo de não tomar quais as
consequências que pode ter para a pessoa”. (IDI, Homem, Quelimane).

Para melhorar o atendimento, alguns entrevistados sugeriram que apenas enfermeiros que fossem empáticos
e respeitosos fossem contratados. Alguns sugeriram que a supervisão do trabalho das enfermeiras fosse
feita porque isso faria com que fossem pontuais e atendessem bem os pacientes.

“Em primeiro lugar, para melhorar para um bom nível de contentamento, gostaria que houvesse supervisão
sempre, porque sem supervisão os funcionários relaxam, o que não é a preferência do Estado dado que o
tempo estipulado de entrada no Estado é às 7 horas e aumentam mais uma hora que chegam às 8 horas.
Com supervisão, eles vão abandonar este hábito. Em segundo lugar, colocar naqueles sectores clínicos que
querem trabalhar, que têm uma vocação, que respeitam os pacientes acima de tudo que têm sentimentos pelo
ser humano, e não acumulam filas de espera”. (IDI, Homem, Molócuè)

Alguns participantes (principalmente homens de áreas rurais) sugeriram que as unidades sanitárias
deveriam ser melhoradas, aumentando o número de consultórios, uma vez que algumas unidades sanitárias
são pequenas e os pacientes ficam apinhados. Sugeriram que se adicionasse bancos e sombra para que os
pacientes que esperavam para serem atendidos tivessem um lugar confortável, potencialmente com
televisão, água e casas de banho.

6. Comunicação em matéria de Saúde

O protocolo alterado incluiu uma avaliação da informação e comunicação de saúde. De Agosto a Setembro
de 2019, 266 pacientes responderam ao inquérito. De entre eles, 149 (56%) eram mulheres, 97 (36%)
residiam em áreas urbanas e 47 (18%) não possuíam escolaridade formal. A mediana de idade foi de 35

35
anos (IQR 26-42 anos). Vinte e dois (8%) participantes referiram o português como língua materna, mas
147 (55%) referiram ser fluentes na compreensão do português falado (Tabela 10). A pontuação média de
satisfação foi 78 (56-84) entre este grupo; 78 (59-88) para homens e 75 (56-81) para mulheres.

Tabela 10. Características dos participantes (n=266)

n (%)
Distrito
Alto Molócuè 13 (5%)
Quelimane 169 (64%)
Gilé 14 (5%)
Inhassunge 14 (5%)
Manganja da Costa 14 (5%)
Mocubela 14 (5%)
Namacurra 14 (5%)
Pebane 14 (5%)
Género
Feminino 149 (56%)
Masculino 117 (44%)
Idade
Média 35 (sd 11)
Escolaridade
Nunca frequentou a escola 47 (18%)
Primária 142 (53%)
Secundário 74 (28%)
Universitário 2 (1%)
Outra 1 (0%)
Língua materna
Port 22 (8%)
Outra 242 (91%)
Não respondeu 2 (1%)
Autorrelato de compreensão do português falado
Fluente 147 (55%)
Fraca 103 (39%)
Nenhuma 16 (6%)
Razão da visita à US
Testagem HIV 2 (1%)
Cuidados TARV 1 (0%)
Cuidados HIV rotina 258 (97%)
Cuidados HIV não rotina 9 (3%)
Outros cuidados não-HIV 11 (4%)
Serviços recebidos*
Cuidados TARV Adultos 213 (80%)
Cuidados TARV Pediátricos 10 (4%)
Coinfecção TB-HIV 11 (4%)
Clínica Juvenil 3 (1%)
Cuidados Pré-natais 22 (8%)
Clínica de Crianças em Risco 9 (3%)
Laboratório 38 (14%)
36
 Farmácia 210 (79%)
Serviços de Apoio Psicossocial 112 (42%)
Outro 18 (7%)
Atendido na língua de preferência
Sim 193 (73%)
Não 73 (27%)
*Tudo o que se aplicar.

O Apêndice 2 mostra os detalhes dos resultados através de tabelas adicionais. Os entrevistados reportaram
ter poucos meios de obter informação em casa: televisão (92, 35%), rádio (100, 38%), telefone com rádio
(37, 14%), internet (11, 4%), jornal (3, 1%) e folhetos (20, 8%). As mais utilizadas diariamente são a
televisão e o rádio: 99 (37%) reportaram usar a televisão diariamente em casa (61% sem resposta) e 104
(39%) responderam que usam o rádio (rádio ou telemóvel-rádio) diariamente em casa (59% sem resposta).

Em relação aos meios na comunidade para receber informação, a maioria dos entrevistados respondeu que
não utilizava locais públicos ou privados para ver televisão (217, 81,58%), locais gratuitos para ver
televisão (225, 84,59%), locais pagos para ver filmes (196 , 73,68%), e não possuíam locais gratuitos para
ver filmes/vídeos (229, 86,09%).

Em relação aos meios de comunicação comunitários dos quais receberam informação sobre saúde, 86 (32%)
dos entrevistados responderam que as receberam através de uma conversa com familiares, 83 (31%)
responderam que as receberam via rádio e 77 (29 %) na televisão. As fontes comunicadas de informação
de saúde na comunidade foram principalmente conversas com educadores de pares (80, 30%) ou membros
da família (71, 27%), ou sessões de discussão (75, 28%) facilitadas por meio de palestras.

Os meios de comunicação preferidos para receber informação sobre saúde foram conversas com
profissionais de saúde (109, 41%), sessões de informação (“palestra”) (65, 24,44%) e conversas com
educadores de pares (38, 14%).

Noventa (34%) entrevistados disseram que se lembram de ‘muito’ do conteúdo das informação recebida,
89 (33%) lembram-se ‘razoavelmente’ e 61 (23%) lembram-se ‘um pouco’. Porém, 214 (80%)
consideraram que a informação não era clara. No entanto, 255 (96%) consideraram a informação confiável
e 257 (97%) consideraram a informação útil. Muitos (245, 92%) partilharam informação com alguém, e as
pessoas mencionadas com mais frequência com quem partilharam informação foram os seus parceiros (161,
75%) e um membro da família (161, 61%).

No que diz respeito à informação sobre o HIV, 248 (93%) disseram já ter ouvido falar do HIV. As fontes
de informação mencionadas com mais frequência foram conversas na comunidade (108, 41%), rádio (106,
40%) e 96 (36%) através de uma conversa com um profissional de saúde. Da mesma forma, 237 (89%) dos
entrevistados já tinham ouvido falar da tuberculose, com fonte de [inserir o número] 35% no rádio, 91
(34%) por meio de palestras na comunidade e 84 (32%) por meio de conversas com profissionais de saúde.

37
Discussão
Este estudo na Zambézia foi realizado ao longo de um período de 18 meses, em 20 unidades sanitárias em
7 dos 21 distritos da província. Embora não cubra todos os distritos, o estudo dá um retrato importante da
satisfação dos serviços de saúde e da sua associação com a retenção na província.

Quase dois terços da população do estudo eram do distrito de Quelimane, com características
principalmente urbanas/periurbanas. Três quartos eram mulheres e quase todos iam à unidade sanitária para
os seus cuidados de rotina com o HIV. Metade dos entrevistados disse que foram atendidos na língua
preferida.

No geral, os participantes deram pontuações elevadas de satisfação aos serviços recebidos nas unidades
sanitárias públicas selecionadas, com alguma variação entre os distritos. Isto é consistente com as
conclusões anteriores sobre a satisfação do paciente em Manica, outra província rural central de
Moçambique (14). Uma diminuição na pontuação geral de satisfação observada nos nossos resultados após
os primeiros seis meses pode ser explicada pela mudança na metodologia das visitas para facilitação do
inquérito, quando os locais começaram a ser visitados de maneira aleatória, em vez de num horário fixo
durante o mês, uma ligeira alteração que foi feita para reduzir qualquer influência não intencional no
profissional de saúde e/ou comportamento do paciente e/ou interações nos dias do inquérito.
Aproximadamente pela mesma altura, em Fevereiro-Março de 2019, o apoio do FGH mudou, com visitas
de apoio mais intensas às unidades sanitárias (a nível provincial e nacional) que poderiam ter influenciado
a satisfação com os serviços. Durante o período seguinte (após Março de 2019), as pontuações de satisfação
foram variáveis nos diferentes distritos.

Uma associação positiva foi observada entre o nível de satisfação e a retenção no atendimento aos 6 e aos
12 meses. Este resultado era esperado; e acompanha um estudo recente na Nigéria, que constatou que uma
maior satisfação do paciente estava associada a uma maior retenção no atendimento. No entanto, os nossos
resultados mostram que a probabilidade de se estar retido aos 6 ou aos 12 meses não aumentou com o
aumento da satisfação relacionada com componentes específicos que contribuem para a pontuação de
satisfação geral. Mostra sim, a importância de se receber informação sobre a doença ou a saúde de alguém
e de se ter tempo com o profissional de saúde. O inquérito de comunicação, embora com uma amostra
pequena, também indica a importância do papel do profissional de cuidados de saúde e educadores de pares
(ou seja, trabalhadores de saúde comunitários voluntários).

Ao observar o tempo que uma pessoa gasta desde a chegada à unidade sanitária até o final da consulta,
observa-se uma correlação inversa: quanto mais tempo a pessoa fica na unidade sanitária, menor é a
probabilidade de se encontrar retida 6 meses depois. O efeito foi mais forte para a retenção de um ano (12
meses), chamando a atenção para a questão conhecida do tempo gasto na unidade sanitária como um
problema contínuo que contribui para a insatisfação do paciente, frustração e/ou abandono dos cuidados.
Longos tempos de espera foram consistentemente reportados noutros estudos na região como uma barreira
e/ou uma reclamação comum sobre o atendimento (14–16). Curiosamente, as sub-pontuações de satisfação
relacionados com o tempo de espera para ser atendido não foram um factor que afetasse a retenção durante
o período do inquérito. É possível que os pacientes não se importem de esperar pelo atendimento, caso
percebam que a consulta de saúde é de boa qualidade. Um estudo piloto de consultas agendadas em

38
Moçambique mostrou, num estudo qualitativo, que isso poderia reduzir o tempo de espera e parece ser
aceitável para os clientes (17).

As entrevistas qualitativas confirmam que ficar quase dias inteiros na unidade sanitária, sem condições
como espaço para se sentar, sombra, lavatórios/casas de banho, disponibilidade de água ou comida, etc.
influencia a satisfação, aspetos que são apoiados por um estudo de satisfação do paciente de 2014 na África
do Sul (15). Verifica-se também que, ao longo do tempo, os mesmos motivos para se gostar ou não gostar
da visita à unidade sanitária foram mencionados de forma consistente.

Apesar do alto índice de satisfação geral, há factores importantes que influenciam a satisfação do paciente.
Os resultados qualitativos mostram que o respeito e receber explicações do profissional de saúde,
principalmente sobre os efeitos colaterais, são importantes. A introdução de novos regimes de tratamento
influenciou a satisfação percecionada. Factores que influenciaram negativamente a satisfação foram o
desrespeito percecionado (especialmente relacionado com faltas anteriores/consultas perdidas), os
profissionais a atender/falar ao telefone durante a consulta e a perceção de que certos pacientes têm
prioridade para serem atendidos em detrimento de outros. É importante educar os pacientes sobre as
populações prioritárias para receberem serviços, como as grávidas, os idosos ou membros do GAAC. Estas
constatações são consistentes com outros resultados regionais, destacando que a qualidade das interações
com os prestadores de cuidados de saúde pode servir como uma barreira proeminente para o início e/ou
continuação dos cuidados de HIV e outros serviços relacionados (15,16,18,19).

É provável que existam factores distintos relacionados com os recursos humanos (RH) não diretamente
abordados nesta avaliação que podem estar a impulsionar o desempenho de funções/responsabilidades, bem
como a perceção dos pacientes sobre o desempenho do trabalhador/voluntário dentro do sistema de saúde
de nível provincial e serviços baseados em instalações. Embora não tenhamos procurado neste estudo
associações entre factores específicos relacionados com os RH e as pontuações de satisfação do paciente,
nem nos resultados de retenção, sabemos que foram identificadas noutras avaliações fraquezas e
oportunidades relacionadas com os RH dentro do sistema de saúde. Por exemplo, o estudo de Manica
constatou que a satisfação do paciente está positivamente associada ao maior nível de formação entre os
profissionais de saúde (14). As avaliações futuras do programa relacionadas com a satisfação do paciente
precisam avaliar quaisquer efeitos potenciais dos RH nos resultados do paciente.

Cumulativamente, a informatividade de futuras avaliações da satisfação do paciente nos locais apoiados

por nós pode ser melhorada incluindo mais perguntas direcionadas com as perceções sobre a
disponibilidade de serviços e/ou programas específicos. Por exemplo, outros estudos encontraram
resultados positivos de satisfação do paciente relacionados com a disponibilidade de laboratório (20),
planeamento familiar (18), mHealth/SMS (21), nutrição (22) e horários de serviços alternativos para os
pacientes (23), também como políticas de acompanhamento centradas no paciente (24). Ter feedback do
paciente em relação a serviços/intervenções disponíveis específicas e avaliar possíveis associações com a
retenção pode promover uma adaptação eficaz dentro dos programas.

Em relação à comunicação em saúde, é interessante que embora 80% dos respondentes do inquérito
considerem que a informação que recebem sobre saúde não são claras, 96% consideram a informação
confiável. Portanto, pode-se argumentar que as principais fontes de informação são consideradas confiáveis,

39
tanto que 92% dos participantes reportaram partilhar a informação com alguém. Os dados levam-nos a
especular que pode ser necessária a realização de trabalhos de melhoria do conteúdo e da forma como a
informação deve ser passada a outras pessoas. Embora a adesão ao atendimento seja um precursor para a
satisfação com os serviços, um conhecido facilitador para iniciar a TARV no sistema de saúde é a adaptação
do aconselhamento e da educação às necessidades específicas dos pacientes, ressaltando a importância de
uma comunicação clara em cada etapa da cascata de atendimento (16).

Ao analisar a preferência pelo tipo de media para a informação de saúde, parece haver uma oportunidade
para profissionais de saúde, palestrantes ativistas e educadores de pares receberem formação melhorada
para desempenhar um papel mais proeminente como fontes preferenciais de pacientes para receber
informação de saúde. Actividades para promover a melhoria das capacidades de comunicação interpessoal
são um investimento mais caro. Recomenda-se que o esforço de investimento para melhorar a clareza da
informação de saúde prestada passe por investigação que identifique claramente porque é que a informação
recebida pelos beneficiários pode ou não ser considerada clara e se identifiquem medidas de melhoria.

De resto, em relação à informação recebida sobre o HIV e a TB, o rádio, palestras na comunidade e
conversas com profissionais de saúde são as principais fontes para essa informação. Surpreendentemente,
o rádio não foi indicado como canal de comunicação preferencial. Dado que o alcance potencial do rádio é
de mais de 18 milhões de habitantes em todo o país, incluindo 3,1 milhões de habitantes na Zambézia, e de
se usar a um custo relativamente barato (ou seja, custo unitário por habitante), é importante investigar as
razões por que é uma fonte menos preferida de comunicação de saúde e resolver quaisquer deficiências
identificadas, a fim de melhorar a qualidade da informação oferecida pelas rádios comunitárias.

Conclusões/Recomendações
A satisfação do paciente em geral foi relativamente elevada, com alguma variação durante o período de
avaliação. Embora nenhuma associação significativa tenha sido observada entre as pontuações de satisfação
individual e a retenção a 6 meses, os factores interpessoais relacionados com a interação provedor-paciente
pareceram ser os principais impulsionadores da retenção a longo prazo. É importante salientar que uma
atitude positiva do profissional de saúde, a prestação de atenção integral aos pacientes e a entrega de
informação precisa sobre a saúde do paciente aumentaram a satisfação e a retenção nos cuidados. A
promoção do cuidado centrado no paciente, incluindo recursos de formação e orientação para profissionais
de saúde relacionados com a construção de empatia e relações positivas entre paciente e provedores, são
elementos essenciais para alcançar uma maior satisfação do paciente e mantê-lo empenhado nos cuidados.

A satisfação do paciente foi impulsionada em grande parte pelo tempo gasto na unidade sanitária, que
também foi associado à retenção nos cuidados. Modelos diferenciados de atendimento para descongestionar
as instalações de saúde sobrelotadas (por exemplo, levantamento de medicamentos a três meses ou para a
comunidade, consultas clínicas semestrais ou outros modelos) precisam de ser urgentemente ampliados
para diminuir o tempo de espera do paciente.

Atendendo a que esta avaliação descobriu que pontuações mais elevadas de satisfação do paciente estavam
associadas a uma maior retenção nos cuidados e tratamento do HIV, é nossa responsabilidade entender e
40
abordar as sugestões reportadas pelo paciente para a prestação de serviços clínicos, particularmente aqueles
factores significativamente associados à permanência nos cuidados. Ao responder diretamente às
necessidades/preferências autoidentificadas dos pacientes, a satisfação do paciente será promovida e a
retenção nos cuidados e os tratamentos melhorados.

Plano de Divulgação
Os resultados preliminares e finais foram discutidos dentro de um grupo de partes interessadas prioritárias
de investigadores e colaboradores. Os resultados preliminares foram discutidos com a Direção Provincial
de Saúde na Zambézia (DPS-Z). Os resultados preliminares relacionados com a correlação entre os factores
interpessoais de satisfação do paciente e a retenção nos cuidados foram apresentados numa exposição de
pósteres na Conferência Virtual AIDS 2020 em Julho de 2020 (resumo # PED0881) e apresentados como
uma apresentação de póster na Conferência INTEREST 2020 em Dezembro de 2020 (Resumo # 459). Os
resultados que destacam um efeito de mediação das pontuações de satisfação do paciente sobre as
probabilidades de estar retido nos cuidados foram também apresentados como uma miniapresentação oral
na Conferência INTEREST 2020 em Dezembro de 2020 (Resumo # 12). Estes resultados estão a ser também
submetidos à Conferência INS Jornadas Nacionais 2021 e, se aceite, serão apresentados em Maputo,
Moçambique, em Setembro de 2021. Além disso, um manuscrito com as nossas constatações cumulativos
está a ser desenvolvido para submissão a um periódico revisto por pares para uma maior divulgação pública.

Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer a todos os participantes, a todos os colaboradores e a todos os funcionários pelo
envolvimento nesta avaliação. Agradecemos especialmente aos nossos parceiros da Direção Provincial de
Saúde na Zambézia (DPS-Z) pelo seu apoio e contribuições para a implementação deste importante
programa de avaliação.

41
Referências

1. UNAIDS. UNAIDS Data 2020 [Internet]. Geneva; 2020. Available from:

https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2020_aids-data-book_en.pdf

2. INS, INE, ICF. Inquérito de Indicadores de Imunização, Malária e HIV/SIDA em Moçambique 2015.
Relatório Preliminar de Indicadores de HIV. Maputo; 2015.

3. MOH. Plano de Aceleração da Resposta ao HIV e SIDA 2013-2015 [Internet]. Maputo; 2013.
Available from: https://www.misau.gov.mz/index.php/planos-estrategicos-do-hiv

4. MOH. Plano Estratégico Nacional de Resposta ao HIV e SIDA 2015-2019. PEN IV. Maputo; 2015.
Available from: https://www.misau.gov.mz/index.php/planos-estrategicos-do-hiv

5. WHO. The Domains of Health Responsiveness A Human Rights Analysis [Internet]. Maputo; 2003.
Available from: https://www.who.int/healthinfo/paper53.pdf

6. Miller JS, Mhalu A, Chalamilla G, Siril H, Kaaya S, Tito J, et al. Patient satisfaction with HIV/AIDS
care at private clinics in Dar es Salaam, Tanzania. AIDS Care - Psychol Socio-Medical Asp AIDS/HIV
[Internet]. 2014 Sep 2 [cited 2021 Mar 23];26(9):1150–4. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24499337/

7. Kagashe GAB, Rwebangila F. Patient satisfaction with health care services provided at HIV clinics at
Amana and Muhimbili hospitals in Dar Es Salaam. Afr Health Sci. 2011;11(SPEC. ISSUE).

8. Peltzer K. Patient experiences and health system responsiveness in South Africa. BMC Health Serv
Res. 2009;9:1–12.

9. MOH. Relatório Anual 2019 - Relatório das Actividades Relacionadas ao HIV/SIDA [Internet].
Maputo; 2020. Available from: https://www.misau.gov.mz/index.php/relatorios-anuais

10. MOH. Relatório Anual 2018. Relatório das Actividades Relacionadas ao HIV/SIDA [Internet].
Maputo; 2019. Available from: https://www.misau.gov.mz/index.php/relatorios-anuais

11. MOH. Relatório Anual 2017. Relatório das Actividades Relacionadas ao HIV/SIDA [Internet].
Maputo; 2018. Available from: https://www.misau.gov.mz/index.php/relatorios-anuais

12. WHO. Policy brief: Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and
preventing HIV infection: What’s ne [Internet]. Geneva; 2015. Available from:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/198064/9789241509893_eng.pdf?sequence=1
&isAllowed=y

13. A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing
[Internet]. Vienna; Available from: https://www.r-project.org/

14. Newman, Robert D. Stephen Gloyd, Julio M. Nyangezi FM and JM. Satisfaction with outpatient
health care services in Manica Province, Mozambique, Health Policy Plan 1998. 1988. p. 174–80.

15. Chimbindi N, Bärnighausen T, Newell ML. Patient satisfaction with HIV and TB treatment in a
42
 public programme in rural KwaZulu-Natal: Evidence from patient-exit interviews. BMC Health Serv
Res. 2014;14.

16. Nhassengo P, Cataldo F, Magaço A, Hoffman RM, Nerua L, Saide M, et al. Barriers and facilitators
to the uptake of Test and Treat in Mozambique: A qualitative study on patient and provider
perceptions. PLoS One. 2018;13(12):1–17.

17. Gong E, Dula J, Alberto C, de Albuquerque A, Steenland M, Fernandes Q, et al. Client experiences
with antenatal care waiting times in southern Mozambique. BMC Health Serv Res. 2019;19(1):538.

18. Chavane L, Dgedge M, Bailey P, Loquiha O, Aerts M, Temmerman M. Assessing women’s

satisfaction with family planning services in Mozambique. J Fam Plan Reprod Heal Care.
2017;43(3):222–8.

19. Fuente-Soro L, Iniesta C, López-Varela E, Cuna M, Guilaze R, Maixenchs M, et al. Tipping the
balance towards long-term retention in the HIV care cascade: A mixed methods study in southern
Mozambique. PLoS One. 2019;14(9):1–16.

20. Tadeu BTM, Geelhoed D. “This thing of testing our blood is really very important”: A qualitative
study of primary care laboratory services in Tete Province, Mozambique. Int J Equity Health
[Internet]. 2016;15(1):1–11. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12939-016-0418-5

21. Nhavoto JA, Grönlund Å, Klein GO. Mobile health treatment support intervention for HIV and
tuberculosis in Mozambique: Perspectives of patients and healthcare workers. PLoS One.
2017;12(4):1–13.

22. Posse M, Baltussen R. HIV/AIDS patient satisfaction with a food assistance programme in Sofala
province, Mozambique. African J AIDS Res. 2013;12(4):203–10.

23. Lafort Y, Geelhoed D, Cumba L, Lzaro CDDM, Delva W, Luchters S, et al. Reproductive health
services for populations at high risk of HIV: Performance of a night clinic in Tete province,
Mozambique. BMC Health Serv Res. 2010;10.

24. Mocumbi S, Högberg U, Lampa E, Sacoor C, Valá A, Bergström A, et al. Mothers’ satisfaction with
care during facility-based childbirth: A cross-sectional survey in southern Mozambique. BMC
Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):1–14.

43
Apêndices

Apêndice 1: Protocolo de avaliação

O protocolo final aprovado (Versão 5.0, 4 de Dezembro de 2018) é enviado junto com este relatório e
contém todos os instrumentos de recolha de dados, formulários de consentimento informado, cronograma
do projeto, orçamento/custos do projeto de avaliação e declarações de conflito de interesse assinadas por
co-investigadores.

Apêndice 2. Inquérito de comunicação – Tabelas adicionais

Fontes e uso de informação

n (%) n (%)

Quais são as formas para obter Quais são as formas de obter informação que você tem
informação que tem em casa? na comunidade?
Televisão Local pago para ver televisão
Não 169 (64%) não utiliza 217 (82%)
Sim 92 (35%) sim, utiliza 24 (9%)
sem resposta 5 (2%) sem resposta 25 (9%)
Local gratuito para ver
Rádio televisão
Não 161 (61%) não utiliza 225 (85%)
Sim 100 (38%) sim, utiliza 11 (4%)
sem resposta 5 (2%) sem resposta 30 (11%)
Local pago para ver um
Telemóvel - rádio vídeo/filme
Não 222 (83%) não utiliza 196 (74%)
Sim 37 (14%) sim, utiliza 44 (17%)
sem resposta 7 (3%) sem resposta 26 (10%)
Local gratuito para ver um
Internet vídeo/filme
Não 247 (93%) não utiliza 229 (86%)
Sim 11 (4%) sim, utiliza 7 (3%)
sem resposta 8 (3%) sem resposta 30 (11%)
Jornal Outros locais
Não 256 (96%) não utiliza 207 (78%)
Sim 3 (1%) sim, utiliza 8 (3%)
sem resposta 7 (3%) sem resposta 51 (19%)
Folheto
44
 Não 237 (89%)
Sim 20 (8%)
sem resposta 9 (3%)
Outro
Não 236 (89%)
Sim 4 (2%)
sem resposta 26 (10%)

Com que frequência usa os media Com que frequência você usa os media na
em casa? comunidade?
Televisão Local pago para ver televisão
Diariamente 99 (27%) Diariamente 18 (7%)
Semanalmente 5 2%) Semanalmente 9 (3%)
Mensalmente 0 (0%) Mensalmente 1 (0%)
Sem resposta 162 (61%) Sem resposta 238 (89%)
Local gratuito para ver
Rádio televisão
Diariamente 104 (39%) Diariamente 3 (1%)
Semanalmente 3 (1%) Semanalmente 6 (2%)
Mensalmente 1 (0%) Mensalmente 0
Sem resposta 158 (59%) Sem resposta 257 (97%)
Local pago para ver vídeos
Rádio através do telemóvel ou filmes
Diariamente 38 (14%) Diariamente 19 (7%)
Semanalmente 2 (1%) Semanalmente 29 (11%)
Mensalmente 1 (0%) Mensalmente 4 (2%)
Sem resposta 225 (85%) Sem resposta 214 (80%)
Local gratuito para ver
Internet vídeos ou filmes
Diariamente 12 (5%) Diariamente 0
Semanalmente 0.0 Semanalmente 5 (2%)
Mensalmente 0 Mensalmente 0
Sem resposta 254 (95%) Sem resposta 261 (98%)
Jornal Outro
Diariamente 0 Diariamente 6 (2%)
Semanalmente 3 (1%) Semanalmente 0
Mensalmente 0 Mensalmente 0
Sem resposta 263 (99%) Sem resposta 260 (98%)
Folheto, poster, etc.
Diariamente 4 (2%)
Semanalmente 10 (4%)
Mensalmente 4 (2%)
Sem resposta 248 (93%)

45
 Outro
Diariamente 5 (2%)
Semanalmente 1 (0%)
Mensalmente 0
Sem resposta 260 (98%)
Receção de informação de saúde

Qual foi o meio de comunicação pelo qual recebeu Na unidade

informações de saúde? Em casa Na comunidade sanitária
Televisão 77 (29%) 5 (2%) 1 (0%)
Rádio 83 (31%) 38 (14%) 0
Internet 2 (1%) 0 0
Conversas na comunidade 28 (11%) 75 (28%) 143 (54%)
Conversa com prestador de cuidados de saúde 29 (11%) 15 (6%) 229 (86%)
Conversa com ativista ou educador de pares 33 (12%) 80 (30%) 130 (49%)
Conversa com amigo/a 51 (19%) 57 (21%) 8 (3%)
Conversa com esposo/a 44 (17%) 28 (11%) 5 (2%)
Conversa com membro da família 86 (32%) 71 (27%) 8 (3%)
Conversa com curandeiro 11 (4%) 9 (3%) 0
Brochura ou poster 11 (4%) 13 (5%) 22 (8%)
Teatro 7 (3%) 19 (7%) 5 (2%)
Trabalho 1 (0%) 4 (2%) 1 (0%)
Escola 8 (3%) 16 (6%) 1 (0%)
Igreja 4 (2%) 50 (19%) 2 (1%)
Evento Comunitário (Filmes Informativos sobre saúde
com debates) 3 (1%) 7 (3%) 2 (1%)
Campanha do Ministério da Saúde 5 (2%) 34 (13%) 9 (3%)
Outro 7 (3%) 5 (2%) 0

Preferência e clareza da informação de saúde

Meio de comunicação preferido (para informação de

saúde)
Televisão 21 (8%)
Rádio 16 (6%)
Palestra 65 (24%)
Conversa com profissional de saúde 109 (41%)
Conversa com um par 38 (14%)
Conversa com um amigo/a 2 (1%)
Conversa com o parceiro/a 3 (1%)
Conversa com a família 7 (3%)
46
 Teatro 1 (0%)
Evento comunitário 1 (0%)
Outro 2 (1%)
Sem resposta 1 (0%)
Lembra-se do conteúdo da informação de saúde que recebeu?
Não 22 (8%)
Um pouquinho 61 (23%)
De certo modo 89 (33%)
Muito 90 (34%)
Sem resposta 4 (2%)
A informação era clara?
Não 214 (80%)
Sim 40 (15%)
Sem resposta 12 (5%)
Acho que a informação era de confiar?
Não 4 (2%)
Sim 255 (96%)
Sem resposta 7 (3%)
A informação foi útil?
Não 2 (1%)
Sim 257 (97%)
Sem resposta 7 (3%)
Partilhou a informação com alguém?
Não 17 (6%)
Sim 245 (92%)
Sem resposta 3 (1%)
Com quem a partilhou?
Parceiro/a 199 (75%)
Amigo/a 80 (30%)
Membro da família 161 (61%)
Vizinho/a 43 (16%)
Outro 5 (2%)
O que fez com a informação recebida?
Nada 32 (12%)
Falei com alguém sobre ela 112 (42%)
Entreguei o folheto a outra pessoa para que lesse 2 (1%)
Falei com alguém para obter mais informação 99 (37%)
Outro 14 (5%)
Sem resposta 7 (3%)

Informação sobre HIV / TB

47
Já ouviu falar (sem contar com a informação que possa ter ouvido
hoje)
Em HIV Em TB
Não 17 (6%) 22 (8%)
Sim 248 (93%) 237 (89%)
Sem resposta 1 (0%) 7 (3%)
Qual foi a fonte?
Televisão 89 (33%) 73 (27%)
Rádio 106 (40%) 92 (35%)
Internet 6 (2%) 1 (0%)
Conversas na comunidade 108 (41%) 91 (34%)
Conversa com prestador de cuidados de saúde 96 (36%) 84 (32%)
Conversa com ativista ou educador de pares 59 (22%) 51 (19%)
Conversa com amigo/a 71 (27%) 38 (14%)
Conversa com esposo/a 31 (12%) 13 (5%)
Conversa com membro da família 71 (27%) 52 (20%)
Conversa com curandeiro 15 (6%) 9 (3%)
Brochura ou poster 17 (6%) 32 (12%)
Teatro 16 (6%) 17 (6%)
Trabalho 0 4 (1%)
Escola 27 (10%) 18 (7%)
Igreja 10 (4%) 10 (4%)
Evento Comunitário (Filmes Informativos sobre saúde com debates)
2 (1%) 5 (2%)
Campanha do Ministério da Saúde 30 (11%) 26 (10%)
Outro 4 (2%) 3 (1%)

48
Apêndice 3: Quadro da avaliação

Apêndice 4: Bionotas dos Investigadores Principais

Principal Investigator: Carolyn Audet, PhD, MSc

OMB No. 0925-0001 and 0925-0002 (Rev. 03/2020 Approved Through 02/28/2023)

BIOGRAPHICAL SKETCH
NAME: Audet, Carolyn M.

POSITION TITLE: Assistant Professor, Department of Health Policy and Vanderbilt Institute for
Global Health

EDUCATION/TRAINING

49
 Completio
DEGREE
INSTITUTION AND LOCATION n Date FIELD OF STUDY
(if applicable)
MM/YYYY
Princeton University, Princeton, NJ AB 2000 Complex Civilizations
Vanderbilt University, Nashville, TN MA 2003 Anthropology
Vanderbilt University, Nashville, TN PhD 2006 Anthropology
Vanderbilt University, Nashville, TN Post-Doc 2009 Global Health
London School of Hygiene & Tropical Medicine, UK MSc 2013 Epidemiology
Washington University in St. Louis, St. Louis, MO Fellow 2018 Implementation
Science

A. Personal Statement
I am a medical anthropologist and epidemiologist specializing in implementation and dissemination
science in global health settings. I am a tenure-track assistant professor in the Department of Health
Policy at Vanderbilt University Medical Center. I recently completed an Implementation Research
Institute Fellowship at Washington University in St Louis where I spent two years developing and
shaping implementation research skills, including the development of qualitative and quantitative
metrics for implementation success. Funded by a K01 award from NIMH (2015-2020), I developed
a program to integrate traditional practitioners as coaches in patient referral and continuing care for
newly diagnosed HIV-infected patients. I am currently testing new strategies to encourage
traditional healers to use appropriate personal protective equipment (NIAID R21 2020-2022) and
provide HIV testing for those afraid of seeking services at the health facility (NIMH R34 2020-2023).

The engagement of family and the social network of patients and coaches in care delivery has been
a focus of my research. I have developed a community and clinic-based system to engage male
partners in ANC to increase uptake of services among pregnant woman (including HIV testing and
treatment), hospital delivery, and post-natal care services in low-resource settings. To engage male
partners, I have led several studies designed to encourage behavior-change through the de-
stigmatizing of negative gender roles, the incorporation of traditional birth attendants into the health
system, and changes in clinical flow-including the inclusion of male partners in ANC visits. I am
currently the PI of a NIMH R01 award (2017-2022) Partners-based HIV Treatment for
Seroconcordant Couples attending ANC testing a novel strategy to deliver HIV medications to
seroconcordant HIV-infected couples in rural Mozambique.

In this proposal, I will serve as a preceptor, specifically an implementation science expert. I will
contribute to the training of fellows as they learn more about research design, evaluation and
analysis of evidence-based interventions on clinical and implementation outcomes, including reach,
adoption, implementation fidelity, and maintenance.
B. Positions and Honors
Positions and Employment
01/06 – 12/08 Lecturer, Department of Anthropology, Vanderbilt University
09/08 – 10/09 Research Fellow, Institute for Global Health, Vanderbilt University
11/09 – 03/13 Research Assistant Professor, Department of Preventive Medicine, Vanderbilt
University
04/13 - Present Positions as listed in “position title” above at Vanderbilt University
Honors and Memberships
50
2004 Center for the Study of Religion and Culture Summer Fellows Award,
Vanderbilt University
2012- present Newman’s Society, Vanderbilt University
2012- present Member, American Evaluation Association
2011- present Member, American Anthropology Association
2010- present Member, International AIDS Society
2013- present Member, American Psychological Association
2015- present Member, American Society for Tropical Medicine and Hygiene

C. Contributions to Science
1. Engaging traditional healers as healthcare extenders: I have developed a system to
effectively engage traditional healers in the allopathic health system in rural Mozambique. In
Mozambique, 60% of newly diagnosed HIV-infected patients first visited a traditional healer before
seeking allopathic care. My research has focused on assessing the impact of this behavior on
patient health outcomes, understanding the practices of traditional healers, and assesses their
potential as allopathic health care extenders in low-resource environments.
a. Audet CM, Salato J, Blevins M, Silva W, Gonzalez-Calvo L, Vermund SH, Gaspar F.
Occupational hazards of traditional healers: Repeated unprotected blood exposures
risk infectious disease transmission. Trop Med Int Health. 2016 Nov;21(11):1476-80.
PMCID: PMC5093076.
b. Audet CM, Sizzy Ngobeni, Mevian Mkansi, Floidy Wafawanaka, Muktar H. Aliyu, Sten
H. Vermund, and Ryan G. Wagner. An Unrecognized Key Population? Traditional
treatment practices associated with HIV risk among traditional healers in rural South
Africa. AIDS 08 October 2020 PMID: 33048882
c. Audet CM, Elise M. Clemens, Sizzy Ngobeni, Mevian Mkansi, Daniel E. Sack*, Ryan
G. Wagner. Throwing the bones to diagnose HIV: Views of rural South African
traditional healers on undertaking HIV counselling and testing. AIDS Care. 04 August
2020.
d. Audet CM, Ngobeni S, Wagner RG. Traditional healer treatment of HIV persists in the
era of ART: a mixed methods study from rural South Africa. BMC Complement Altern
Med. 2017 Aug;17(1):434. PMCID: PMC5577748.
2. Improving prevention of mother-to-child transmission service delivery and uptake
among HIV-infected women: My work in Nigeria and Mozambique has focused on the
development of innovative service delivery improvements and the engagement of community
agents to increase HIV testing and treatment uptake. In Mozambique I was the PI of a ViiV Health
Care funded project designed to engage male partners in ANC services, including HIV counselling
and testing. We employed a community participatory process to develop an intervention to change
the behaviour of pregnant woman, their partners, and traditional birth attendants in 5 communities
in rural Mozambique. That project is now being scaled up with Centers for Disease Control and
Prevention funds in several provinces in Mozambique.
a. Audet, CM, Blevins M, Chire YM, Aliyu MH, Vaz LM, Antonio E, Alvim F; Bechtel R,
Wester CW; Vermund SH. Engagement of men in antenatal care services: Increased HIV
testing and treatment uptake in a community participatory action program in Mozambique.
AIDS Behav. 2016 Sep;20(9):2090-100. PMCID: PMC4995150.
b. Sack D, Frisby M, Diemer MA, De Schacht C, Graves E, Kipp A, Emílio A, Matino A,
Barreto E, Van Rompaey S, Wallston K, Audet CM. Empathy Scale Adaptation Among
Expectant Seroconcordant Couples with HIV in Zambézia Province, Mozambique. BMC
Psychology. 2020 Aug 28;8(1):90.
51
 b. Aliyu MH, Blevins M, Audet CM, Kalish M, Gebi UI, Onwujekwe O, Lindegren ML,
Shepherd BE, Wester CW, Vermund SH. Integrated prevention of mother-to-child HIV
transmission services, antiretroviral therapy initiation, and maternal and infant retention in
care in rural north-central Nigeria: a cluster-randomised controlled trial. Lancet HIV. 2016
May;3(5):e202-11. PMCID: PMC4852280.
c. Audet CM, Graves E, Barreto E, De Schacht C, Gong W, Shepherd BE, Aboobacar A,
Gonzalez-Calvo L, Alvim MF, Aliyu MH, Kipp AM, Jordan H, Amico KR, Diemer M,
Ciaranello A, Dugdale C, Vermund SH, Van Rompaey S. Partners-based HIV treatment
for seroconcordant couples attending antenatal and postnatal care in rural Mozambique:
A cluster randomized trial protocol. Contemp Clin Trials. 2018 Aug;71:63-9. PMCID:
PMC6067957.
3. Mixed Methods Research in Implementation and Dissemination Science: My
implementation and dissemination science research typically focuses on triangulating findings
from qualitative interviews, quantitative survey data, and clinical outcomes. I recently used the
ADAPT-ITT model to localize a community health worker intervention to rural Mozambique
through the development and elicitation of feedback to theater presentations detailing the
intervention. Currently, we are assessing acceptability among both implementers and patients,
while adapting the Implementation Measurement Based Care (iMBC) model to assess
implementation readiness and success at the level of each community health worker.
a. Audet C, Salato K, Vermund SJ, Amico R. Adapting an Adherence Support Workers
intervention: Engaging traditional healers as adherence partners for persons enrolled in
HIV Care and Treatment in rural Mozambique. Implement Sci. 2017 Apr;12(1):50. PMCID:
PMC5390357.
b. Audet CM, Gobbo E, Sack DE, Clemens EM, Ngobeni S, Mkansi M, Aliyu MH, and
Wagner RG. Traditional Healers use of Personal Protective Equipment: a qualitative
study in rural South Africa. BMC Health Systems Research. Jul 15;20(1):655. PMID:
32669101
c. Audet CM, Ngobeni S, Graves E, Wagner RG. Mixed methods inquiry into traditional
healers' treatment of mental, neurological and substance abuse disorders in rural South
Africa. PLoS One. 2017 Dec;12(12):e0188433. PMCID: PMC5736181.
d. Audet CM, Ngobeni S, Wagner RG. Traditional healer treatment of HIV persists in the era
of ART: a mixed methods study from rural South Africa. BMC Complement Altern Med.
2017 Aug;17(1):434. PMCID: PMC5577748.
4. Identifying Mental Health Service Needs: Mental health services are under capacitated
in low-income settings. I have been working to assess population level mental health service
needs, including for issues related to depression and alcohol abuse.
a. Oquendo MA, Duarte C, Gouveia L, Mari JJ, Mello MF, Audet CM, Pinsky I, Vermund
SH, Mocumbi AO, Wainberg ML. Building Capacity for Global Mental Health Research:
challenges to balancing clinical and research training. Lancet Psychiatry. 2018
Aug;5(8):612-13. PMCID: PMC6402326.
b. Audet CM, Wainberg ML, Oquendo MA, Yu Q, Blevins Peratikos M, Duarte CS, Martinho
S, Green AF, González-Calvo L, Moon TD. Depression among female heads-of-
household in rural Mozambique: A cross-sectional population-based survey. J Affect
Disord. 2018 Feb;227:48-55. PMCID: PMC5805617.
c. Morris M, Okoth V, Ressler DK, Mbeya J, Rogers A, Prigmore H, Vergel de Dios C, Moon
TD, Audet CM. The prevalence and predictors of interpersonal violence (IPV) against
women in the Rongo sub-county of Migori County, Kenya. Journal of Interpersonal
Violence. June 4 2020. PMID: 32627662

52
 d. Wainberg M, Oquendo MA, Blevins Peratikos MB, Gonzalez-Calvo L, Pinsky I, Duarte
CS, Yu Q, Green AF, Martinho S, Moon DT, Audet CM. Hazardous alcohol use among
female heads-of-household in rural Mozambique. Alcohol. 2018 Dec;73:37-44. PMCID:
PMC6173647.
5. Assessing the impact of HIV stigma and HIV knowledge on patients: My work in the
US and abroad has included a focus on the development of psychometric tools to measure HIV
stigma and knowledge to assess the impact of these factors on treatment adherence, service
uptake, and engagement in care. I have contributed to this field by validating two HIV stigma
scales in the US and developing and validating an HIV knowledge scale in Mozambique.
a. Audet CM, Wagner L, Wallston KA. Finding Meaning in Living with HIV While Participating
in an Expressive Writing Study. BMC Psychology. 2015 May;3(1):15. PMCID:
PMC4419455.
b. Ciampa PJ, Skinner SL, Patricio SR, Rothman RL, Vermund SH, Audet CM.
Comprehensive knowledge of HIV among women in rural Mozambique: development and
validation of the HIV Knowledge 27 Scale. PLoS One. 2012;7(10):e48676. PMCID:
PMC3485372.
c. Audet CM, McGowan CC, Wallston KA, Kipp AM. The relationship between HIV stigma
and self-isolation among people living with HIV in Tennessee. PLoS ONE 2013
Aug;8(8):e69564. PMCID: PMC3738573.
d. Kipp AM, Audet CM, Andemail J, Earnshaw V, McGowan CC, Wallston KA. Re-validation
of the Van Rie HIV/AIDS-related Stigma Scale for use with people living with HIV in the
United States. PLoS One. 2015 Mar;10(3):e0118836. PMCID: PMC4349586.
Complete list of Published work in My bibliography:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/myncbi/carolyn.audet.1/bibliograpahy/48354806/public/?sort=
date&direction=ascending

D. Additional Information: Research Support and/or Scholastic Performance

Ongoing Research Support
R34MH122259-01 Audet (PI)
01/01/2021- 12/31/2023
We will pilot a strategy to engage traditional healers in rural South Africa to conduct HIV testing
in the community. We will specifically look at the feasibility of implementation, fidelity of healers
to the counseling and testing protocol, and our ability to reach individuals who otherwise avoid
or refuse to accept HIV testing at the health facility. We believe our intervention will increase
testing acceptability among those who mistrust allopathic medicine and will create a bridge from
traditional healers to physicians for those who need additional health care services.
Total Award: 620,020 USD
Role: Principal Investigator

R21AI150302-01 Audet (PI) 04/1/2020

- 03/31/2022
The Risk of HIV Acquisition among Traditional Healers in South Africa: Implementing Novel
Strategies to improve protective Behaviors
Traditional healers, community-based partners with the national health system of South Africa,
are exposed to patient blood an average of 1,500 times during their careers due to the practice
of delivering herbal remedies via herbs rubbed into dozens of sub-cutaneous cuts. The purpose
of this proposal is to compare two implementation strategies to increase consistent use of PPE to
assess their effects on exposure to patient blood. This study will allow us to test a novel
53
implementation strategy for delivering PPE training to prevent new HIV infections among a newly
identified high-risk population in a region with the world’s highest HIV prevalence.
5R01MH113478-03 Audet (PI)
05/14/2017 - 05/30/2022
NIMH (Concurrent
with K award)
Partners-based HIV HIV Treatment for Sero-concordant Couples Attending Antenatal Care
The primary objectives of this study are to evaluate the impact and cost-effectiveness of couples-
centered services for HIV-infected seroconcordant pregnant women and their partners. Our
intervention includes: (1) ANC-based couples HIV testing, ART enrollment, and care for HIV+
expectant couples; (2) Couple-based treatment in the post-partum period; (3) Couple-based
education and skills building; and (4) Treatment continuity with the support of expert-patient (peer)
supporters from couples who have successfully navigated EMTCT.
VUMC69285(R01AA025947) Audet (PI of sub)
09/20/2018 - 08/31/2023
NIAAA
Community I-STAR Mozambique: Community Implementation of SBIRT using Technology
Provide assistance in qualitative research with community health workers and traditional healers
attempting to identify people at risk of heavy alcohol consumption.
1R01NS113171-01 Trevathan (PI)
08/01/2019 - 06/30/2024
NINDS
Bridging the Childhood Epilepsy Treatment Gap in Africa (BRIDGE)
This research will provide information to help extend epilepsy treatment to children in LMICs
and worldwide who suffer from untreated seizures.
Role: Co-Investigator
1R01DK120814-01A1 Chakkalakal (PI)
09/15/2019 - 08/31/2024
NIDDK
Putting Telehealth to the Test: An Evaluation of the Use of Telehealth to Increase the Population-
Level Impact of an Employer-Based Diabetes
The purpose of this program evaluation is to determine if adding a video-teleconference (VTC)
participation option (as a telehealth platform) to the HP-DPP can increase the public health impact
of the program by improving its reach while maintaining its effectiveness and implementation.
Role: Co-Investigator
1R21TW011327-01 Ahonkhai (PI)
09/26/2019 - 04/30/2021
FIC
PeerNaija: A Mobile Health Platform Incentivizing Medication Adherence Among Youth Living
with HIV in Nigeria
In this proposal, we aim to adapt and pilot a novel behavioral intervention that uses an mHealth
platform to harness both social, peer-based incentives and lottery-based financial incentives to
promote medication adherence among AYA in Nigeria.
Role: Co-Investigator

Completed Research Support

54
1U2GGH000812-03 Wester (PI)
09/30/2012 - 09/28/2017
CDC/GAP (PEPFAR)
Avante Zambézia: Technical Assistance to the Ministry of Health (MOH) for HIV Services and
Program Transition in Zambézia. This large CDC-PEPFAR-funded initiative entitled “Avante
Zambézia” (“Go forward” Zambézia province) provides comprehensive HIV services (including
the provision of cART including ART for PMTCT) to HIV-infected persons residing in 10 of
Zambézia provinces 17 districts.
Role: Technical Advisor for Traditional Healer Engagement
5D43TW009675-05 Wainberg (PI)
06/01/2014 – 08/15/2020
NIMH
PALOP mental health implementation research training
A Mental Health Implementation Research Training Program will prepare scientists to develop
effective and feasible mental health interventions that are adapted to a specific culture and
context, making more efficient use of less specialized human resources available in various low-
resource systems of care. In Mozambique, an expanding mental health service infrastructure will
require evidence-based interventions capable of reaching those often excluded from care.
Role: Investigator
5K01MH107255-04 Audet (PI)
06/01/2015 - 11/31/2020
NIMH
Traditional Healers as Adherence Partners for PLHIV in Rural Mozambique
This K01 award will provide 4 years of protected time for research and training during Dr. Audet’s
time as an Assistant Professor. Her research will focus on developing a novel strategy for
engaging traditional healers as treatment advocates, educators, and adherence coaches for
patients newly diagnosed with HIV in Zambézia Province, Mozambique. The training component
will include additional training in psychometrics and survey analysis.

Co-Investigator: Caroline De Schacht, MD, MSc, PhD

BIOGRAPHICAL SKETCH

NAME: Caroline De Schacht

eRA COMMONS USER NAME (credential, e.g., agency login): cdeschacht

POSITION TITLE: Evaluations Director

55
EDUCATION/TRAINING

DEGREE Completion
FIELD OF STUDY
INSTITUTION AND LOCATION (if applicable) Date

MM/YYYY

Ghent University, Ghent, Belgium Licentiate 07/1998 General Medicine

Ghent University, Ghent, Belgium Specialization 07/2000 Family Medicine

Prince Leopold Institute of Tropical Medicine,

Diploma 02/2001 Tropical Medicine
Antwerp, Belgium

London School of Hygiene and Tropical Medicine MSc 07/2008 Clinical Trials

Ghent University, Ghent, Belgium PhD 11/2015 Biomedical Science

A. Personal Statement

For over 15 years, I have been working as an HIV technical advisor and researcher in resource-poor settings,
including the last 14 years in Mozambique. As technical advisor, I worked closely with the Ministry of
Health and the Provincial Health authorities, and have gained valuable insight into the Mozambican Health
System which I will use to help develop study protocols and design. In addition, I managed the start-up of
an HIV care and treatment project in Tete and Gaza Provinces, which involved bringing together and
coordinating a diverse group of stakeholders. As a researcher, I have been coordinating clinical research
activities since 2008. I have been the lead investigator on several studies in Mozambique including a Gates-
funded study that sought to estimate the HIV incidence in women during pregnancy and postpartum, and
assess the associated risk factors to maternal HIV seroconversion – including partner HIV testing. This
study included a qualitative evaluation of uptake of HIV testing among male partners of pregnant women.
I was a co-Principal investigator on a study that used qualitative methods to explore facilitators and barriers
to participation of HIV-infected children in care and treatment services in two regions in Mozambique, and
lead investigator in another study related to mother and child health care evaluating Point-of-Care
technologies for anemia and syphilis and CD4-count, and its effect on uptake of ART for HIV positive
pregnant women.

Together with the National Institute of Health Mozambique, I serve as a trainer in different capacity
building areas (quantitative and qualitative research methods, GCP/research ethics,
protocol/abstract/manuscript writing, etc.) over more than five years. I am a certified trainer for GCP
courses and work with young researches to ensure they are following appropriate protocols and procedures.
I have been collaborating with the Polana Caniço Research Centre in HIV prevention research among young
adults, such as HIV incidence cohort study, HIV vaccine trial (Tamovac I) and socio-behavioral studies on
HIV prevention trials in Maputo city.

B. Positions and Honors

2017 - present Evaluations Director, Friends in Global Health, Mozambique

56
2014 - 2017 Project Coordinator/Research Advisor, Health Alliance International, Maputo,
Mozambique

2008 - 2014 Public Health Evaluation Coordinator, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation,
Maputo, Mozambique

2006 - 2008 Clinical Advisor, Care and Treatment, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, Gaza,
Mozambique

2005 - 2006 HIV Advisor/Project Manager, Pharmaccess Foundation, Maputo, Mozambique

2003 - 2004 HIV Clinical Advisor, Prince Leopold Institute of Tropical Medicine, Tete, Mozambique

2003 - 2004 HIV Clinical Advisor, Médecins sans Frontières, Ethiopia and Cambodia

2002 - 2003 HIV Clinician, Prince Leopold Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium

2001 - 2002 Project Coordinator, Médecins sans Frontières, Benin

C. Contribution to Science

Mother-to-Child Transmission of HIV

These publications are result of the contributions to research around factors influencing mother-to-child
transmission of HIV in Mozambique. Retention to HIV prevention and care services for HIV infected and
exposed children is a major problem in Mozambique. Dr. De Schacht was the PI of a qualitative research
evaluating barriers and facilitators of access to care for HIV infected and HIV exposed children.

Jani IV, De Schacht C. Innovations and challenges in early infant diagnosis of HIV. Curr Opin HIV AIDS.
2019 Jan;14(1):55-59

Audet CM, Graves E, Barreto E, De Schacht C, et al. Partners-based HIV treatment for seroconcordant
couples attending antenatal and postnatal care in rural Mozambique: A cluster randomized trial protocol.
Contemp Clin Trials. 2018 Jun 5;71: 63-69

Impact of a systems engineering intervention on PMTCT service delivery in Côte d'Ivoire, Kenya,
Mozambique: the SAIA cluster randomized trial. Oral Abstract Presentation (TUAE0103). IAS 2016 –
July 18-22, 2016, Durban, South-Africa

De Schacht C, Lucas C, Mboa C, Gill M, Macasse E, Stélio AD, Bobrow EA, Guay L. Access to HIV
prevention and care for HIV-exposed and HIV-infected infants: a qualitative study in rural and urban
Mozambique. BMC Public Health 2014, 14:1240

Arts M, Geelhoed D, De Schacht C, Prosser W, Alons C, Pedro A. Knowledge, beliefs and practices
regarding exclusive breastfeeding of infants younger than 6 months in Mozambique: a qualitative study. J
Hum Lact. 2011 Feb;27(1):25-32

HIV epidemiology

57
Dr. De Schacht contributed to major studies in the epidemiology of HIV in Mozambique. She participated
in the first cohort HIV incidence studies among vulnerable populations in Mozambique (youth, pregnant
and breastfeeding women). She was PI on the HIV incidence cohort study of pregnant and breastfeeding
women. Through the research work, we have been able to estimate the incidence of HIV among pregnant
and breastfeeding women in a high HIV prevalence regions of Mozambique, found to be very high. Dr. De
Schacht was also the PI of the qualitative study evaluating barriers to male HIV testing in Mozambique.

Viegas EO, Tembe N, Macovela E, Gonçalves E, Augusto O, Ismael N, Sitoe N, De Schacht C, Bhatt N,
Meggi B, Araujo C, Sandström E, Biberfeld G, Nilsson C, Andersson S, Jani I, Osman N. Incidence of HIV
and the prevalence of HIV, hepatitis B and syphilis among youths in Maputo, Mozambique: a cohort study.
PLoS One. 2015 Mar 23;10(3):e0121452

Caroline De Schacht, Heather J. Hoffman, Nédio Mabunda, Carlota Lucas, Catharina L. Alons, Ana
Madonela, Adolfo Vubil, Orlando C. Ferreira Jr, Nurbai Calú, Iolanda S. Santos, Ilesh V. Jani, Laura Guay
High HIV seroconversion in pregnant women and low reported levels of HIV testing among male partners
in Southern Mozambique: results from a mixed methods study. PlosOne 9(12): e115014

De Schacht C, Mabunda N, Ferreira Jr OC, Ismael N, Calú N, Santos I, Hoffman JH, Alons C, Guay L,
Jani IV. High HIV incidence in the postpartum period sustains vertical transmission in settings with
generalized HIV epidemics: a cohort study in Southern Mozambique. JIAS 2014, 17:18808

Care & Treatment of HIV Opportunistic infections and antiretroviral therapy of HIV-infection

The publications are mainly a result of the work within the specialized HIV clinic, where Dr. De Schacht
was part of the medical team at the outpatient STI/HIV clinic and at the inpatient ward for Tropical Diseases
and HIV, from the Prince Leopold Institute of Tropical Medicine Antwerp and University of Antwerp. The
institute provides HIV services and supports HIV programs in resource limited settings.

Arinze F, Gong W, Green AF, De Schacht C, et al. Immunodeficiency at Antiretroviral Therapy Start:
Five-Year Adult Data (2012-2017) Based on Evolving National Policies in Rural Mozambique. AIDS Res
Hum Retroviruses. 2019

De Schacht C, Mutaquiha C, Faria F, Castro G, Manaca N, Manhiça I, Cowan J. Barriers to access and
adherence to tuberculosis services, as perceived by patients: A qualitative study in Mozambique. PLoS One.
2019 Jul 10;14(7):e0219470

Lynen L, Zolfo M, Huyst V, Louis F, Barnardt P, Van de Velde A, De Schacht C, Colebunders R.

Management of Kaposi's sarcoma in resource-limited settings in the era of HAART. AIDS Rev. 2005 Jan-
Mar; 7(1):13-21

De Schacht C, Smets RME, Callens S, Colebunders R. Bilateral blindness after starting Highly Active
Retroviral Treatment in a patient with HIV infection and cryptococcal meningitis. Acta Clin Belg. 2005
Jan-Feb;60(1):10-2

Colebunders R, De Schacht C, Vanwolleghem T, Callens S. Lopinavir/ritonavir- and indinavir-induced

thrombocytopenia in a patient with HIV infection -Letter to the editor. Int J Infect Dis. 2004; 8(5):315-6

58
Colebunders R, Schueremans L, Robertson-Bell D, Alvarez-Valdes VG, De Schacht C, Mispelters J,
Gillisjans F, De Lee G, Ostyn B. Optimal delivery of HAART during hospitalisation. AIDS Read. 2004;
14(4): 198-200. Review

Callens S, De Schacht C, Huyst V, Colebunders R. Pancreatitis in an HIV-infected person on a tenofovir,

didanosine and stavudine containing highly active antiretroviral treatment. J Infect 2003; 47(2):188-9

Complete List of Published Work in MyBibliography:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/myncbi/1PGhVc58y21kk/bibliography/47217322/public/?sort=date&d
irection=descending

D. Additional Information: Research Support and/or Scholastic Performance

A89638 06/01/2013-12/31/2016

Title: “Global Gavi Alliance Full Country Evaluation”

This comprehensive impact evaluation of the Gavi Alliance and other related immunization support to
Mozambique, includes process evaluation, resource tracking, and partnership and network analysis and
vaccine efficacy sub-components. The goal of this project is to evaluate and understand the mechanisms
behind changes in immunization programs and related factors along with the likely contribution of the
GAVI Alliance in Mozambique. It is part of a 5-country, 4 year prospective evaluation being led by IHME.

Role: Mozambique study coordinator

OPP43975 Bill and Melinda Gates Foundation 01/2008 – 12/2012

Title: Maternal HIV seroconversion during pregnancy and postpartum period: incidence and associated risk
factors

The goal of the project is to estimate the HIV incidence in women during pregnancy and postpartum period,
and to assess the associated risk factors to maternal HIV seroconversion. A prospective cohort study is
being implemented in 2 provinces in Mozambique (Maputo and Gaza). Two cohorts of women are followed
for a period of maximum 18 months.

Role: Country Principal Investigator

U2GGH000422-01 Centers for Disease Control and Prevention

09/2011 – 08/2012

Title: Field Evaluation of Point of Care Technologies in MCH Services and in the PMTCT Program

59
The goal of the project is to assess the result in access to antiretroviral therapy in HIV-positive eligible
women using a Point-of-Care technology for CD4-count

Role: Principal Investigator

U2GGH000422-01 Centers for Disease Control and Prevention 2011-

02/2012

Title: Evaluation of Barriers and Facilitators of access to HIV care for HIV-infected and HIV-exposed
infants in Mozambique

The goal of the project is to assess the barriers and facilitators of access to HIV care for HIV-infected and
HIV-exposed infants

Role: Co-Principal Investigator

60