Politicas de Saude Fundamentos e Diretrizes Do SUS

POLTICAS DE SADE:
FUNDAMENTOS E DIRETRIZES DO SUS

2010
Antnio Ivo de Carvalho
Pedro Ribeiro Barbosa
Ministrio da Educao MEC
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES
Diretoria de Educao a Distncia DED
Universidade Aberta do Brasil UAB
Programa Nacional de Formao em Administrao Pblica PNAP
Especializao em Gesto em Sade
2010. Universidade Federal de Santa Catarina UFSC. Todos os direitos reservados.
A responsabilidade pelo contedo e imagens desta obra do(s) respectivo(s) autor(es). O contedo desta obra foi licenciado temporria e
gratuitamente para utilizao no mbito do Sistema Universidade Aberta do Brasil, atravs da UFSC. O leitor se compromete a utilizar o
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expressa ou com intuito de lucro constitui crime contra a propriedade intelectual, com sanes previstas no Cdigo Penal, artigo 184, Pargrafos
1 ao 3, sem prejuzo das sanes cveis cabveis espcie.
C331p Carvalho, Antnio Ivo de
Polticas de sade : fundamentos e diretrizes do SUS / Antnio Ivo de Carvalho, Pedro
Ribeiro Barbosa. Florianpolis : Departamento de Cincias da Administrao / UFSC;
[Braslia] : CAPES : UAB, 2010.
82p.
Inclui bibliografia
ISBN: 978-85-7988-059-9
1. SPolticas de Sade Brasil Histria. 2. Sistema nico de Sade (Brasil).
3. Sade Pblica. 4. Educao a distncia.
I. Barbosa, Pedro Ribeiro. II. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
(Brasil). III. Universidade Aberta do Brasil. IV. Ttulo.
CDU: 614:35
Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071
PRESIDENTE DA REPBLICA
Luiz Incio Lula da Silva
MINISTRO DA EDUCAO
Fernando Haddad
PRESIDENTE DA CAPES
Jorge Almeida Guimares
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
REITOR
Alvaro Toubes Prata
VICE-REITOR
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CENTRO SCIO-ECONMICO
DIRETOR
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VICE-DIRETOR
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DEPARTAMENTO DE CINCIAS DA ADMINISTRAO
CHEFE DO DEPARTAMENTO
Gilberto de Oliveira Moritz
SUBCHEFE DO DEPARTAMENTO
Marcos Baptista Lopez Dalmau
SECRETARIA DE EDUCAO A DISTNCIA
SECRETRIO DE EDUCAO A DISTNCIA
Carlos Eduardo Bielschowsky
DIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIA
DIRETOR DE EDUCAO A DISTNCIA
Celso Jos da Costa
COORDENAO GERAL DE ARTICULAO ACADMICA
Nara Maria Pimentel
COORDENAO GERAL DE SUPERVISO E FOMENTO
Grace Tavares Vieira
COORDENAO GERAL DE INFRAESTRUTURA DE POLOS
Francisco das Chagas Miranda Silva
COORDENAO GERAL DE POLTICAS DE INFORMAO
Adi Balbinot Junior
Crditos da imagem da capa: extrada do banco de imagens Stock.xchng sob direitos livres para uso de imagem.
COMISSO DE AVALIAO E ACOMPANHAMENTO PNAP
Claudin Jordo de Carvalho
Eliane Moreira S de Souza
Marcos Tanure Sanabio
Maria Aparecida da Silva
Marina Isabel de Almeida
Oreste Preti
Tatiane Michelon
Teresa Cristina Janes Carneiro
METODOLOGIA PARA EDUCAO A DISTNCIA
Universidade Federal de Mato Grosso
COORDENAO TCNICA DED
Soraya Matos de Vasconcelos
Tatiane Michelon
Tatiane Pacanaro Trinca
AUTORES DO CONTEDO
EQUIPE DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS DIDTICOS CAD/UFSC
Coordenador do Projeto
Coordenao de Produo de Recursos Didticos
Denise Aparecida Bunn
Superviso de Produo de Recursos Didticos
rika Alessandra Salmeron Silva
Designer Instrucional
Andreza Regina Lopes da Silva
Denise Aparecida Bunn
Auxiliar Administrativo
Stephany Kaori Yoshida
Capa
Alexandre Noronha
Ilustrao
Igor Baranenko
Projeto Grfico e Finalizao
Annye Cristiny Tessaro
Editorao
Rita Castelan
Reviso Textual
Barbara da Silveira Vieira
Claudia Leal Estevo Brites Ramos
Mara Aparecida A. R. Siqueira
PREFCIO
Os doi s pri nci pai s desaf i os da at ual i dade na rea
educacional do Pas so a qualificao dos professores que atuam
nas escolas de educao bsica e a qualificao do quadro
funcional atuante na gesto do Estado brasileiro, nas vrias
instncias administrativas. O Ministrio da Educao (MEC) est
enfrentando o primeiro desafio com o Plano Nacional de Formao
de Professores, que tem como objetivo qualificar mais de 300.000
professores em exerccio nas escolas de ensino fundamental e mdio,
sendo metade desse esforo realizado pelo Sistema Universidade
Aberta do Brasil (UAB). Em relao ao segundo desafio, o MEC,
por meio da UAB/CAPES, lana o Programa Nacional de Formao
em Administrao Pblica (PNAP). Esse programa engloba um
curso de bacharelado e trs especializaes (Gesto Pblica, Gesto
Pblica Municipal e Gesto em Sade) e visa a colaborar com o
esforo de qualificao dos gestores pblicos brasileiros, com
especial ateno no atendimento ao interior do Pas, atravs dos
Polos da UAB.
O PNAP um programa com caractersticas especiais. Em
primeiro lugar, tal programa surgiu do esforo e da reflexo de uma
rede composta pela Escola Nacional de Administrao Pblica
(ENAP), pelo Ministrio do Planejamento, pelo Ministrio da Sade,
pelo Conselho Federal de Administrao, pela Secretaria de
Educao a Distncia (SEED) e por mais de 20 instituies pblicas
de ensino superior (IPES), vinculadas UAB, que colaboraram na
elaborao do Projeto Poltico Pedaggico dos cursos. Em segundo
lugar, este projeto ser aplicado por todas as IPES e pretende manter
um padro de qualidade em todo o Pas, mas abrindo margem para
que cada Instituio, que ofertar os cursos, possa incluir assuntos
em atendimento s diversidades econmicas e culturais de sua
regio.
Outro elemento importante a construo coletiva do
material didtico. A UAB colocar disposio das IPES um
material didtico mnimo de referncia para todas as disciplinas
obrigatrias e para algumas optativas. Esse material est sendo
elaborado por profissionais experientes da rea da Administrao
Pblica de mais de 30 diferentes instituies, com apoio de equipe
multidisciplinar. Por ltimo, a produo coletiva antecipada dos
materiais didticos libera o corpo docente das IPES para uma
dedicao maior ao processo de gesto acadmica dos cursos;
uniformiza um elevado patamar de qualidade para o material
didtico; e garante o desenvolvimento ininterrupto dos cursos, sem
paralisaes que sempre comprometem o entusiasmo dos alunos.
Por tudo isso, estamos seguros de que mais um importante
passo em direo democratizao do ensino superior pblico e
de qualidade est sendo dado, desta vez contribuindo tambm para
a melhoria da gesto pblica brasileira, compromisso deste governo.
Celso Jos da Costa
Diretor de Educao a Distncia
Coordenador Nacional da UAB
CAPES-MEC
SUMRIO
Apresentao.................................................................................................... 9
Unidade 1 Antecedentes do SUS: Breve Trajetria
Introduo............................................................................................... 15
As Origens da medicina previdenciria................................................ 17
Anos 1970: expanso e crise do modelo mdico-assistencial privatista..... 19
Anos 1980: a transio para a seguridade social................................... 22
Unidade 2 Configurao legal e tcnica do SUS
Introduo..................................................................................................... 33
O SUS como um novo pacto social.................................................................... 36
O SUS como um novo desenho poltico-institucional................................... 39
O SUS como um novo modelo tcnico-assistencial............................... 43
Unidade 3 Os anos de 1990 e a implantao do SUS: desafios e inovaes
Introduo................................................................................................ 51
NOB-SUS 91 e NOB-SUS 93 descentralizao e gesto pblica............. 53
NOB-SUS 96 reorganizao do modelo de oferta de servios................. 59
Concepo ampliada de sade................................................................ 60
O fortalecimento das instncias colegiadas e da gesto pactuada e descen-
tral i zada................................................................................. 61
8
Polticas de Sade: Fundamentos e Diretrizes do SUS
Unidade 4 O SUS atual e perspectivas para o futuro
A Norma Operacional de Ateno Sade NOAS-SUS 2002................ 67
As estratgias da NOAS-SUS 02............................................................... 68
A regionalizao das aes em sade................................................... 69
O fortalecimento da capacidade de gesto do SUS.................................. 71
Financiamento................................................................................. 72
Consideraes finais.......................................................................................... 79
Referncias.................................................................................................... 82
Minicurrculo.................................................................................................... 86
Apresentao
9
Mdulo Especfico
APRESENTAO
Caro estudante,
Estamos i ni ci ando a di sci pl i na Pol ti cas de Sade:
Fundamentos e Diretrizes do SUS, na qual discutiremos o sistema
de sade vigente no Pas. O atual sistema de sade brasileiro foi
modelado h relativamente pouco tempo, a partir de um processo de
mudanas que remonta dcada de 1970 e que acelerou o passo ao
longo dos anos de 1980 adquirindo estatuto institucional na
Constituio Federal do Brasil, de 5 de outubro de 1988, e
regulamentao por meio da Lei n. 8.080, de 19 de setembro de
1990, e pela Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Embora resulte
de um processo interno de forte densidade poltica e social, tambm
foi influenciado por diversos modelos externos, em particular por
aqueles vigentes no welfares states (Estado-Providncia).
Esse sistema ficou conhecido como Sistema nico de
Sade (SUS), e assim denominado justamente porque sua
formulao corresponde unificao dos vrios subsistemas at
ento existentes, superando a fragmentao institucional que
pr eval eci a t ant o no i nt er i or da esf er a f eder al ( sade
previdenciria, sade pblica etc.) quanto entre as diferentes
esf eras governament ai s ( f ederal , est adual , muni ci pal ) , e
distinguindo o setor estatal do setor privado.
Ao est abel ecer os pri nc pi os de uni versal i dade, de
equi dade e de i nt egral i dade da at eno como di ret ri zes
organi zaci onai s da descent ral i zao e da part i ci pao da
sociedade, o SUS rompeu com o sistema anterior e fundou novas
bases institucionais, gerenciais e assistenciais para o provimento
das aes e dos servios de sade no Pas, considerados como
10
direito universal do cidado e dever do Estado. O SUS foi
desenhado e institucionalizado na contramo de uma tendncia
que, no plano internacional, apontava para uma revalorizao
do mercado como alternativa ao modelo clssico do welfare state,
tido como invivel em razo da crise fiscal e da legitimidade do
Estado poca.
Enquant o o mundo di scut i a o aj ust e est r ut ur al da
economia, a diminuio do aparelho do Estado e a conteno
dos gastos pblicos; no Brasil, expandiam-se os direitos sociais
e ampliava-se a responsabilidade estatal com o seu provimento.
Por i sso, se naquel e moment o a conj unt ur a i nt er na de
reconstruo democrtica e resgate da dvida social legada pelos
anos de ditadura dava suporte expanso de direitos sociais,
ent r e os quai s os da sade, er a i nevi t vel que, ao ser
implementado, o SUS se visse diante das limitaes materiais e
i deol gi cas i mpost as pel a agenda da ref orma do Est ado,
introduzida no Pas no incio dos anos de 1990, que ameaava
vetos s generosidades universalistas da Constituio de 1988.
Sendo assim, veremos nesta disciplina que o atual sistema
de sade no Brasil no nem a aplicao literal do desenho
legal do SUS, nem o resultado de prescries estipuladas fora
do processo social que o originou. Para evidenciar tal situao,
estudaremos as principais caractersticas desse sistema, no
como um retrato esttico de suas regras e preceitos, mas como o
processo de construo de um modelo brasileiro de sistema de
sade ainda em curso e chamado a dar resposta efetiva aos
desafios sanitrios do Pas.
O SUS tambm no foi constitudo numa proveta social,
como fruto da mente criativa de planejadores e polticos. Ao
contrrio, sua arquitetura institucional altamente inovadora
corresponde a um processo social rico, no qual se chocaram
interesses e valores sociais diversos que suscitaram a renovao
de crenas cognitivas relevantes, algumas delas inditas na
tradio de polticas pblicas no Brasil.
Buscando no passado a origem e as explicaes para a
sua confi gurao i novadora, poss vel di scri mi narmos na
Apresentao
11
Mdulo Especfico
genealogia do SUS dois movimentos tendenciais fortes que
presidiram a evoluo das polticas de sade nos ltimos 30 anos:
o primeiro, de carter geral ao campo das polticas de
prot eo soci al , apont ou em di reo sua
universalizao, ou seja, ao reconhecimento de direitos
sociais vinculados cidadania plena. Resultou na
mi grao do model o de seguro soci al que
caracterizou, desde sua origem, o sistema previdencirio
brasileiro, para o modelo de seguridade social,
finalmente adotado na Constituio de 1988; e
o segundo, de carter especfico ao setor da Sade,
em busca de uma maior efetividade sanitria, envolveu
a adoo para si de uma concepo mais ampla.
Apontou para a transio de um modelo de ateno
curativa demanda para um modelo de ateno
integral populao.
Para organizarmos este material e facil itarmos o seu
estudo, dividimos o livro-texto em quatro Unidades que objetivam
desenvolver sua capacidade profissional, como gestor pblico
em sade, de forma a situ-lo diante do sistema de sade em
seu contexto socioeconmico, cultural e poltico brasileiro, bem
como possibilitar o seu conhecimento acerca dos fundamentos
poltico-ideolgicos e tcnicos do SUS, suas caractersticas como
um novo pacto social, como um novo modelo de gesto e um
novo arranjo tcnico-assistencial.
No temos a pretenso de esgotar o tema desta disciplina,
mas sim o de apresentar um olhar entre os inmeros que abordam
os assuntos aqui discutidos, por isso dedique-se a pesquisar as
indicaes de leitura que oferecemos ao longo das Unidades e,
especialmente, a bibliografia referenciada ao final do livro-texto.
Desejamos a todos uma tima leitura!
Professores Antnio Ivo de Carvalho e Pedro Ribeiro Barbosa
UNIDADE 1
OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM
Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de:
Identificar a sequncia histrica dos modelos de polticas de sade
no Brasil;
Debater a lgica da articulao entre polticas de sade e padres
de organizao social; e
Identificar os conflitos, interesses e necessidades sociais que
deram origem ao SUS.
ANTECEDENTES DO SUS:
BREVE TRAJETRIA
14
Unidade 1 Antecedentes do SUS: breve trajetria
15
Mdulo Especfico
INTRODUO
Caro estudante,
Vamos iniciar o nosso estudo tratando das origens da
medicina previdenciria fazendo uma sntese da expanso
e da crise do modelo mdico-assistencial privatista dos anos
de 1970 e tambm da sua transio para a seguridade social
ocorrida nos anos de 1980.
Faa uma leitura cuidadosa desta Unidade, anote suas
reflexes, visite o AVEA do curso e, em caso de dvida,
consulte seu tutor. Lembre-se de que estamos aqui para
auxili-lo. Bons estudos!
conhecido o fato de que, at o final da dcada de 1980, a
definio de direitos sociais estava restrita sua vinculao ao
si stema previ denci ri o, sendo defi ni dos como ci dados os
indivduos pertencentes s categorias ocupacionais reconhecidas
pelo Estado e que contribuam para a Previdncia Social. Isso
porque, desde as dcadas de 1930 e 1940, no perodo populista de
Getlio Vargas, o desenvolvimento das polticas sociais se constituiu
em uma estratgia de incorporao de segmentos da classe mdia
e dos trabalhadores urbanos ao projeto poltico de industrializao
e modernizao do Pas. Esse projeto teve grande visibilidade e
impacto poltico, embora no tenha conseguido, de fato, eliminar a
pobreza ou implementar uma redistribuio significativa de renda.
Nesse cont ext o, as cat egori as mai s i mpor t ant es de
trabalhadores lograram, desde cedo (anos de 1930), formar os
primeiros Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) que,
cont ando com f i nanci ament o parci al do Poder Execut i vo,
constituram as principais organizaes de poltica social no Pas.
16
Entretanto, o acesso a elas e s suas sucessoras estava limitado
apenas aos membros da comunidade, localizados nas ocupaes
definidas em lei e que contribuam para a Previdncia Social.
A extenso da cidadania foi feita mediante essa
vinculao profissional, e no pelo reconhecimento da
condio de membro da comunidade nacional.
No bastava ser brasileiro para gozar de direitos de
cidadania social; antes era necessrio ter carteira de
trabalho assinada e contribuir financeiramente para
a Previdncia Social, mediante uma modalidade de
seguro (recebem benefcios somente aqueles que
pagam por eles).
Havia, de fato, o estabelecimento de uma cidadania regulada,
de carter parcial e concedida por meio da articulao entre a
poltica de governo e o movimento sindical. Dessa forma, acabaram
excludos da cidadania todos os indivduos que no possuam
ocupao reconhecida por lei, como os trabalhadores da rea rural
e os trabalhadores urbanos cujas ocupaes no estavam reguladas.
Contudo, a tenso entre a manuteno de uma estrutura de
privilgios e a necessidade de extenso dos chamados direitos
sociais foi expressiva no Brasil. Essa tenso ocorreu no apenas
entre as categori as profi ssi onai s pri vi l egi adas bancri os,
comercirios, industririos e funcionrios pblicos, que mostravam
marcantes diferenas de acesso entre si como entre elas e o
restante da populao.
Vamos ver agora como esse processo ocorreu na rea da
sade, em que a mesma lgica modelou o carter mdico-assistencial
privatista que prevaleceu at os anos 1980.
17
Mdulo Especfico
AS ORIGENS DA MEDICINA
PREVIDENCIRIA
A partir de 1945, com a industrializao crescente e com a
liberao da participao poltica dos trabalhadores, ocorreu um
aumento significativo e progressivo da demanda por ateno
sade, incidindo sobre todos os institutos.
Tal processo de expanso culminou com a promulgao da
Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS), em 1960, que
promoveu a uniformizao dos benefcios, ou seja, padronizou o
cardpio de servios de sade a que todos os segurados teriam
direito, independentemente do instituto a que estivessem filiados.
Como a uniformizao dos benefcios no foi seguida da unificao
dos institutos e nem significou a universalizao da ateno sade
para toda populao, o resultado foi o aumento da irracionalidade
na prestao de servios, ao mesmo tempo que a populao no
previdenciria continuava discriminada, no podendo ser atendida
na rede da Previdncia Social.
Por fora de uma resposta demanda crescente por servios
de ateno individual, a poltica previdenciria de sade, poca,
j apresentava como caractersticas marcantes uma elevada
concentrao de rede prpria nas grandes cidades do Pas e o carter
exclusivamente curativo do modelo de ateno mdica.
A criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS),
em 1966, pelo governo militar, unificando todas as instituies
previdencirias setoriais, significou para a sade previdenciria a
consolidao da tendncia contratao de produtores privados
de servios de sade, como estratgia dominante para a expanso
v
Conhea a Lei n. 3.807,
de 26 de agosto de 1960,
que dispe sobre a Lei
Orgnica da Previdncia
Social, disponvel em:
<http://
www81.dataprev.gov.br/
SISLEX/paginas/42/1960/
3807.htm>.
18
da oferta de servios. Progressivamente, foram sendo desativados
e/ou sucateados os servios hospitalares prprios da Previdncia
Social, ao mesmo tempo que era ampliado o nmero de servios
privados credenciados e/ou conveniados. No entanto, o atendimento
ambulatorial continuou como rede de servios prprios e expandiu-
se nesse perodo.
As consequncias dessa poltica privatizante apareceram
rapidamente, corroendo a capacidade gestora do sistema e
reforando a sua irracionalidade:
de um lado, a baixa capacidade de controle sobre os
prestadores de servio contratados ou conveniados,
j que cada paciente era considerado como um
cheque em branco, tendo a Previdncia Social de
pagar as faturas enviadas aps a prestao dos
servios; e
de outro, era quase impossvel um planejamento
racional, j que os credenciamentos no obedeciam a
critrios tcnicos, e sim a exigncias polticas.
Ao lado dessa situao, explodiam os custos do sistema, tanto
em razo da opo pela medicina curativa, cujos custos eram
crescentes em funo do alto ritmo de incorporao tecnolgica,
quanto em razo da forma de compra de servios pela Previdncia
Social, realizada por meio das chamadas unidades de servios (US),
que, alm de valorizarem os procedimentos mais especializados e
sofisticados, eram especialmente suscetveis a fraudes, cujo controle
apresentava enorme dificuldade tcnica.
19
Mdulo Especfico
ANOS 1970: EXPANSO E CRISE DO
MODELO MDICO-ASSISTENCIAL
PRIVATISTA
A dcada de 1970 foi marcada por uma ampliao constante
da cobertura do sistema, o que levou ao aumento da oferta de
servios mdico-hospitalares e, consequentemente, a uma presso
por aumento nos gastos. Ao mesmo tempo, foram intensificados os
esforos de racionalizao tcnica e financeira do sistema.
A expanso da cobertura adveio tanto pela incorporao de
novos grupos ocupacionais ao sistema previdencirio (empregadas
domsticas, trabalhadores autnomos, trabalhadores rurais) quanto
pela extenso da oferta de servios populao no previdenciria.
O aumento da demanda por servios de sade ocorreu no bojo de
um processo poltico de busca de legitimao do regime militar que,
principalmente a partir de 1974 com o II Plano Nacional de
Desenvolvimento, implementou um
esforo de incorporao da dimenso
soci al em seu proj et o de
desenvolvimento econmico.
As tentativas de disciplinar a
oferta de servios de sade, por meio
de mecani smos de pl anej amento
normativo, como o Plano de Pronta
Ao de 1974 e a Lei do Sistema
Nacional de Sade de 1975, no
foram capazes de fazer frente aos
Plano de Pronta Ao
O Plano de Pronta Ao foi formulado em 1974 com o
objetivo de universalizar o atendimento mdico, princi-
palmente o atendimento de emergncia. A Previdncia
Social comprometia-se a pagar esse atendimento tanto
rede pblica quanto rede privada, independente-
mente do vnculo previdencirio do paciente, Fonte:
<http://assistenciafarmaceutica.fepese.ufsc.br/pages/
arquivos/Escorel_2008_II.pdf>. Acesso em: 14 jul. 2010.
Saiba mais
20
v
Conhea a Lei n. 6.439,
de 1 de setembro de
1977, que institui o
Sistema Nacional de
Previdncia e Assistncia
Social, disponvel em:
<http://www3.
dataprev.gov.br/SISLEX/
paginas/42/1977/
6439.htm>.
problemas apontados, j que se restringiam a delimitar os campos
de ao dos vrios rgos provedores.
Curiosamente, tais tentativas disciplinadoras, alm de
terem apresentado baixo impacto em termos de
racionalizao da oferta, causaram o efeito paradoxal
de expandi-la, j que propunham a remoo de
barreiras burocrticas para o atendimento mdico, o
que na prtica viabilizou o atendimento a clientelas
no previdencirias, representando uma espcie de
universalizao informal do acesso.
A criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Previdncia Social (Inamps), em 1977, deu-se em um contexto de
aguamento de contradies do sistema previdencirio, cada vez
mais pressionado pela crescente ampliao da cobertura e pelas
dificuldades de reduzir os custos da ateno mdica no modelo
privatista e curativo vigente.
A nova autarquia representou, assim como o conjunto do
Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas), um
projeto modernizante, racionalizador, de reformatao institucional
de polticas pblicas. Sob a orientao de uma lgica sistmica, o
Inamps pretendeu simultaneamente articular as aes de sade entre
si e elas com o conjunto das polticas de proteo social. No primeiro
caso, por meio do Sistema Nacional de Sade (SNS); no segundo
caso, por meio do Sinpas. Como componente simultneo do SNS e
do Sinpas, esperava-se do Inamps o cumprimento do papel de brao
assistencial do sistema de sade e de brao da sade do sistema de
proteo social. O SNS foi criado pela Lei n. 6.229, de 17 de julho
de 1975, visando a superar a descoordenao imperante no campo
das aes de sade.
O SNS foi constitudo pelo [...] complexo de servios, do
setor pblico e do setor privado, voltados para aes de interesse
da sade [...] organizados e disciplinados nos termos desta lei [...].
21
Mdulo Especfico
(BRASIL, 1975, Art. 1) Em relao poltica pblica de sade,
essa lei atribuiu ao Ministrio da Sade (MS) a sua formulao,
bem como a promoo ou execuo de aes voltadas para o
atendimento de interesse coletivo, enquanto o Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social (MPAS), por meio do INPS (depois
Inamps), foi responsabilizado, principalmente, pelas aes mdico-
assistenciais individualizadas.
Malgrado sua pretensa racionalidade sistmica, tal projeto
jamais chegou a ter importncia significativa na soluo ou na
preveno da crise que se avizinhou. O SNS, de fato, foi mais um
protocolo de especializao de funes do que um mecanismo de
integrao dos dois principais rgos responsveis pela poltica de
sade. Embora fosse atri bu da ao MS a funo rei tora na
formulao da poltica de sade, na prtica, foi o MPAS que, por
deter a maior parte dos recursos pblicos destinados rea de
sade, predominou na definio da linha poltica setorial.
Por sua vez, o Inamps, como o brao da Sade do Sinpas,
teve suas aes condicionadas ou limitadas pela disponibilidade
dos recursos existentes, j que os benefcios previdencirios
(aposentadorias, penses e outros benefcios), por sua natureza
contratual, tinham primazia na alocao dos recursos do sistema.
As despesas do Inamps, que em 1976 correspondiam a 30% do
oramento da Previdncia Social, em 1982 atingiram apenas 20%
do total, o que correspondeu a perda de um tero da participao
nos gastos.
Perceba que os anos de 1970 marcaram a glria e a runa
do sistema de sade brasileiro, tal como foi desenhado em meados
dos anos de 1960, no boj o do processo de moderni zao
conservadora experimentada pelo Estado brasileiro sob a vigncia
do regime autoritrio.
Voc sabe como naqueles anos a crise financeira brasileira
abriu caminho para a reforma do sistema? Vamos verificar?
22
ANOS 1980: A TRANSIO
PARA A SEGURIDADE SOCIAL
O Inamps entra na dcada de 1980 vivendo o agravamento
da cri se f i nancei ra no Pa s e t endo de equaci on-l a no
simplesmente como o gestor da assistncia mdica aos segurados
da Previdncia Social, mas como o responsvel pela assistncia
mdica individual ao conjunto da populao. Ou seja, a crise
deveria ser enfrentada em um contexto no apenas de extenso de
benefcios a alguns setores, mas de universalizao progressiva do
direito e do acesso aos servios de sade.
O aumento de servios e gastos, decorrentes dessa ampliao
de cobertura, teria de ser enfrentado em um quadro de reduo das
receitas previdencirias, provocado pela poltica econmica
recessiva que, desde 1977, reduzia a oferta de empregos, a massa
salarial e levava ao esgotamento as fontes de financiamento
baseadas na incorporao de contingentes de contribuintes.
Nesse quadro, a estratgia racionalizadora privilegiou de um
lado o controle de gastos via combate a fraudes e outras evases e,
de outro, a conteno da expanso dos contratos com prestadores
privados, passando a privilegiar o setor pblico das trs esferas
governamentais:
para o combate s fraudes, j havia sido criada no
MPAS a Empresa de Processamento de Dados da
Previdncia (Dataprev), encarregada de processar
tambm as contas hospitalares. Com instrumentos
cada vez mais sofisticados de controle, a Dataprev
visava a reduzir o volume de fraudes, ainda que tais
23
Mdulo Especfico
mecanismos fossem incapazes de reduzir o custo da
ateno prestada; e
na rea da assistncia mdica, o esforo de adequar
oferta e demanda, sem aumentar o dficit financeiro
da Previ dnci a Soci al , f oi di reci onado ao
estabelecimento de convnios com outros rgos
pblicos de sade, pertencentes ou s secretarias de
sade, ou ao MS, ou s universidades pblicas. Alm
de prestarem os servios a um custo inferior ao da
rede privada, a forma de repasse de recursos do
Inamps para os servios pblicos conveniados, via
orament o gl obal , permi t i a mai or cont rol e e
planejamento dos gastos.
Dessa forma, o Inamps iniciava um processo de integrao
da rede pblica que viria a culminar com a dissoluo das
diferenas entre a clientela segurada e a no segurada.
Em 1981, o agravamento da crise financeira da Previdncia
Social provocou uma intensificao do esforo de racionalizar a
oferta de servios, o que acentuou a tendncia anterior de integrao
da rede pblica de ateno sade.
Nesse sentido, o marco inicial desse perodo foi a criao
do Conselho Consultivo de Administrao de Sade Previdenciria
(CONASP), por meio do Decreto n. 86.329/81. Composto de
notveis da medicina, de representantes de vrios ministrios e de
representantes dos trabalhadores e dos empresrios recebeu a
misso de reorganizar a assistncia mdica, sugerir critrios de
alocao de recursos no sistema de sade, estabelecer mecanismos
de controle de custos e reavaliar o financiamento da assistncia
mdi co-hospi t al ar. Est abel eceu um conj unt o de medi das
racionalizadoras, fixou parmetros de cobertura assistencial e de
concentrao de consultas e hospitalizaes por habitante, alm
de medidas para conter o credenciamento indiscriminado de
mdicos e hospitais (Portaria n. 3.046, de 20 de julho de 1982).
Os dois programas mais importantes do CONASP foram o
de implantao do Sistema de Ateno Mdico-Hospitalar
v
Para conhecer o Decreto
n. 86.329, de 2 de
setembro de 1981,
acesse ao endereo
eletrnico: <http://
portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/
decreto_86329-81.pdf>.
24
da Previdncia Social (SAMHPS) e o de implantao das Aes
Integradas de Sade (AIS). O primeiro voltado a disciplinar o
financiamento e o controle da rede assistencial privada contratada;
e o segundo, com a finalidade de revitalizar e racionalizar a oferta
do setor pblico, estabelecendo mecanismos de regionalizao e
hierarquizao da rede pblica das trs esferas governamentais,
at ento completamente desarticuladas.
Enquanto o SAMHPS permitia mel horar os control es
institucionais sobre os gastos hospitalares, viabilizando maior
racionalidade para planejar, as AIS constituam o principal caminho
de mudana estratgica do sistema. A partir desse ltimo programa,
o sistema caminhou progressivamente para a universalizao de
clientelas, para a integrao/unificao operacional das diversas
instncias do sistema pblico e para a descentralizao dos servios
e aes em direo aos municpios.
Sob a presso da crise financeira foi gestado, no
interior da Previdncia Social e do Inamps, um processo
de reforma que, embora inicialmente movido pela
necessidade de conteno financeira, terminou
ampliando e incorporando elementos crticos sobre a
estrutura do sistema, fosse pelo seu carter privatista,
fosse pelo seu carter mdico-hospitalocntrico.
Isso aconteceu em um quadro de perda crescente de
l egi ti mi dade soci al e pol ti ca do si stema, em razo de sua
ineficincia e de sua baixa efetividade, e foi viabilizado pela
presena de tcnicos e intelectuais progressistas no interior da
mquina burocrtica, inspirados nas propostas de equidade e
expanso do di rei t o sade, ent o si nt et i zados no l ema
internacional Sade para Todos at o Ano 2000.
Embora as AIS fossem financeiramente um programa marginal
do Inamps em 1984, representavam 6,2% do oramento, enquanto
25
Mdulo Especfico
a rede privada contratada recebia em torno de 58,3% , por meio
delas foi construda a base tcnica e foram formulados os princpios
estratgicos que resultaram nas mudanas institucionais ocorridas
no final da dcada. Na Secretaria de Planejamento do Inamps,
encarregada de cuidar dos recursos financeiros e legais da relao
com os Estados e os municpios, foram elaborados os instrumentos
precursores do que seria um planejamento nacional integrado das
aes de sade, pactuado entre as trs esferas governamentais.
A chamada Programao e Oramentao Integradas
(POI) desempenhou um papel pioneiro na considerao dos Estados
e municpios como cogestores do sistema de sade, e no simplesmente
como vendedores de servios ao sistema federal . Embora
frequentemente atropelado pelas limitaes oramentrias e pelas
injunes da poltica clientelista, esse instrumento de programao
muito contribuiu para a mudana da cultura tcnica institucional.
As AIS demarcaram, tambm, o incio de um processo de
coordenao interinstitucional e de gesto colegiada entre as esferas
de governo e entre os rgos setoriais do governo federal. A partir
da Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao
(CIPLAN), composta dos Ministrios da Previdncia, da Sade, da
Educao e, mai s t arde, do Trabal ho, e das Comi sses
Interinstitucionais Estaduais, Regionais e Municipais (CIS, CRIS,
CIMS etc.), foi consolidado um espao institucional de pactuao
de polticas, metas e recursos dos gestores entre si e desses com os
prestadores, e at mesmo com os usurios, visto que, em algumas
dessas comi sses, houve a parti ci pao de associ aes de
profissionais e de moradores.
Alm do fato de que os representantes institucionais no
dispunham de autonomia decisria (a descentralizao
administrativa ainda era incipiente), havia uma evidente
assimetria de poder entre os parceiros, voc imagina o porqu?
26
Porque o financiamento dos servios era dado por meio de
repasses financeiros do Inamps aos Estados e municpios convenentes,
com base na sua produo de servios, dentro de tetos oramentrios
preestabelecidos de acordo com a capacidade instalada.
O advento da Nova Repblica, em 1985, representou a
derrota da soluo ortodoxa privatista para a crise da Previdncia
Social e o predomnio de uma viso publicista, comprometida com
a reforma sanitria. O comando do Inamps foi assumido pelo grupo
progressista, que disseminou os convnios das AIS por todo o Pas,
aprofundando seus aspectos mais inovadores. Os 130 municpios
signatrios em maro de 1985 passaram para 644 em dezembro e
para 2.500 no final de 1986.
Esse movimento de expanso das AIS, no binio 1985/1986,
correspondeu ao perodo de maior efervescncia dos debates sobre
as formas de organizao das polticas sociais na Nova Repblica,
que terminaram por fazer prevalecer a estratgia da descentralizao
de competncias, de recursos e de gerncia relativos aos diversos
programas setori ai s. Expresso no I Pl ano Naci onal de
Desenvolvimento da Nova Repblica, o princpio da descentralizao,
cuja implementao foi liderada pela Sade, ao mesmo tempo que
impulsionou e fortaleceu o modelo de reorganizao da assistncia
expresso pelas AIS, comeou a colocar em xeque o prprio Inamps,
uma vez que nele permaneceu concentrado um amplo poder baseado
principalmente no monoplio do relacionamento com o setor privado,
que continuava representando a maior parte tanto da oferta hospitalar
quanto dos recursos financeiros.
A VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro
de 1986, alcanou grande representatividade e cumpriu o papel de
sistematizar tecnicamente e de disseminar politicamente um projeto
democrtico de reforma sanitria vol tado universal izao
do acesso, equi dade no at endi ment o, i nt egral i dade
da at eno, uni f i cao i nst i t uci onal do si st ema,
descentralizao, regionalizao, hierarquizao da rede de
servios e participao da comunidade.
27
Mdulo Especfico
Em 20 de julho de
1987, foi criado o Pro-
grama de Desenvol vi -
mento de Sistemas Uni-
ficados e Descentraliza-
dos de Sade (SUDS),
por meio do Decreto n.
94.657. Os debates e as
iniciativas de reorganiza-
o do pacto federativo
no Pas, assim como os resultados eleitorais de novembro de 1986,
criaram o clima favorvel a essa medida que apontava os Estados
e os municpios como os gestores do futuro sistema de sade.
O programa dos SUDS representou a extino legal da ideia
de assistncia mdica previdenciria, redefinindo as funes e
atribuies das trs esferas gestoras no campo da sade, reforando
a descentralizao e restringindo o nvel federal apenas s funes
de coordenao poltica, planejamento, superviso, normatizao
e regulamentao do relacionamento com o setor privado. Quanto
ao Inamps, o programa estabeleceu a progressiva transferncia aos
Estados e aos municpios de suas unidades; de recursos humanos
e financeiros; das atribuies de gesto direta, de convnios e de
contratos assistenciais; e de sua completa reestruturao para
cumpri r as f unes de pl anej ament o, orament ao e
acompanhamento.
A nova Constituio Federal de 1988 instituiu o SUS,
cuja formatao final e regulamentao ocorreram
mais tarde, em 1990, com a aprovao da Lei n. 8.080
e da Lei n. 8.142.
O ano de 1989, entretanto, junto com o retrocesso poltico
ocasionado pelo fracasso de sucessivos planos econmicos de
Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS)
Na prtica, o SUDS promoveu a celebrao de convnios entre o Inamps
e os governos estaduais, mas no era uma ao obrigatria. A partici-
pao da Secretaria Estadual de Sade ou do Governo do Estado, era
opcional. Se o Estado no concordasse em participar do SUDS, era o
INAMPS que continuaria executando suas funes. Fonte: <http://
www.scribd.com/doc/14703364/O-sistema-unico-de-Saude>. Acesso em:
2 ago. 2010.
Saiba mais
28
combate inflao assistiu ao recrudescimento das resistncias do
setor privado e da burocracia federal e dissoluo das atribuies
e dos recursos do Inamps nas esferas estadual e municipal. Por
conseguinte, o grupo progressista foi deslocado do comando do
rgo por grupos conservadores que tentavam estabelecer uma
ltima trincheira pela preservao de sua estrutura e de suas
funes. A ausncia de um projeto claro de restaurao do sistema
anterior, assim como o crescente peso poltico de novos atores na
arena setorial, como os secretrios municipais e estaduais de sade,
organizados em entidades nacionais, como o Conselho Nacional
de Secretrios Estaduais de Sade (Conass) e o Conselho Nacional
de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), fizeram com que
tais resistncias tivessem pouco flego.
Em 7 de maro de 1990, na ltima semana do governo
Sarney, o Inamps foi finalmente transferido do Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social para o Ministrio da Sade, por
meio do Decreto n. 99.060. A partir da, a presidncia da autarquia
passou a ser exercida pelo Secretrio de Assistncia Sade do
Mi ni stri o da Sade, em uma progressi va di l ui o de sua
i dent i dade i nst i t uci onal . O pr ocesso de f or mat ao e
operacionalizao do SUS nos Estados e municpios, por meio
da Norma Operacional Bsica 1991 (NOB-SUS 91) e da Norma
Operaci onal Bsi ca de 1993 (NOB-SUS 93), formal i zou a
transferncia da gesto da sade a essas esferas governamentais,
tendo nas Comisses Intergestores Tripartites e Bipartites o espao
institucional de distribuio pactuada de recursos e atribuies
entre os nveis federal, estadual e municipal.
A extino legal do Inamps, em julho de 1993, ocorreu
de forma quase natural, como consequncia de seu
desaparecimento orgnico e funcional no emergente SUS.
29
Mdulo Especfico
Resumindo
Nesta Unidade descrevemos a sequncia histrica dos
modelos de polticas de sade no Brasil entre 1900 e 2010.
Apontamos e discutimos ainda a lgica que articula esses
modelos aos sucessivos padres de organizao social, as-
sim como identificamos os interesses, conflitos e necessi-
dades sociais que deram origem ao SUS.
30
Atividades de aprendizagem
Agora sua vez. Amplie sua reflexo sobre os temas aqui
discutidos realizando a atividade a seguir.
1. Assista ao vdeo sobre o SUS: Marilu, disponvel no Ambiente Vir-
tual de Ensino-Aprendizagem (AVEA). Interrompa o filme a cada
perodo e tente lembrar o que voc sabe sobre ele. Na sequencia
discuta com seus colegas as informaes relevantes sobre o per-
odo e sobre os acontecimentos que marcaram a construo do
SUS em nosso Pas.
31
Mdulo Especfico
UNIDADE 2
Descrever as dimenses tcnicas e poltico-institucionais do SUS;
Debater o arcabouo constitucional e infraconstitucional; e
Discutir os aspectos inovadores do SUS como poltica pblica.
CONFIGURAO LEGAL
E TCNICA DO SUS
32
33
Mdulo Especfico
INTRODUO
Caro estudante,
Queremos convi d-l o a dar mai s um passo em nosso
aprendizado sobre Polticas de Sade: Fundamentos e
Diretrizes do SUS . Nesta Unidade, voc vai conhecer ou rever,
caso j conhea, a configurao legal e tcnica do SUS. Para
compreender a importncia bsica do tema fundamental
que voc reflita sobre os tempos em que vivemos.
Bons estudos!
A nova institucionalidade do setor Sade comeou a ser
desenhada em 1986, por ocasio da VIII Conferncia Nacional de
Sade realizada em Braslia, com cerca de trs mil participantes, dos
quais mil deles eram delegados votantes, representando diversos
segmentos da sociedade. Nessa conferncia, precedida de sesses nos
Estados, foram estabelecidos os fundamentos do futuro SUS.
Realizada em meio a amplos debates na imprensa, nos
sindicatos, nos partidos polticos de oposio, nas instituies de
ensino e pesquisa, em movimentos populares, a Conferncia
contribuiu decisivamente para formar consensos quanto ao
diagnstico crtico sobre o sistema de sade vigente e quanto a
uma agenda de mudanas, que ficou conhecida como a Agenda
da Reforma Sanitria. Seu relatrio geral resultou de discusses
em plenria e em grupos de trabalho. Consagrou a sade como
direito universal e como dever do Estado, tendo como fundamento
a noo de cidadania. No plano das relaes entre os nveis de
governo, a estratgica das AIS, seguida pelos SUDS, prevaleceu
como diretriz bsica para assegurar a descentralizao e a mudana
de nfase no financiamento ao setor. O amplo consenso ento
formado foi a base do futuro texto constitucional.
34
Todo esse processo possibilitou que o debate na Assembleia
Nacional Constituinte sobre sade fosse pautado por uma proposta
de mudanas mais orgnicas e articuladas do que a maioria dos
outros setores de polticas pblicas. Com a Constituio de 1988
foi fundado o arcabouo jurdico-institucional do SUS, consagrando
em grande parte os preceitos acordados por ocasio da VIII
Conferncia Nacional de Sade. Tal arcabouo est estabelecido
no captulo sobre a Seguridade Social da Constituio Federal de
1988 e detalhado na Lei n. 8.080/90, que dispe sobre a organizao
dos servi os, e na Lei n. 8. 142/ 90, que di spe sobre
a participao comunitria e o financiamento do sistema.
Diversas portarias ministeriais regulamentaram o SUS,
especialmente as que originaram as NOBs de 1991,
1993 e 1996. A implantao do SUS no conjunto do
Pas passa a acontecer de forma gradual ao longo dos
anos 1990.
A Consti tui o de 1988 apresenta, na sua Seo II,
os preceitos que governaram a poltica setorial nos anos seguintes.
Sob o lema Sade: direito de todos, dever do Estado, seus
princpios podem ser resumidos em alguns pontos bsicos:
as necessi dades i ndi vi duai s e col et i vas so
consideradas de interesse pblico e seu atendimento
um dever do Estado;
a assistncia mdico-sanitria integral passa a ter
carter universal e destina-se a assegurar a todos o
acesso aos servios;
esses servios devem ser hierarquizados segundo
parmetros tcnicos; e
a sua gesto deve ser descentralizada.
35
Mdulo Especfico
E, alm disso, o sistema dever ser custeado, essencialmente,
por recursos governamentais originrios da Unio, Estados e
municpios. Os servios de carter empresarial comprados devem
ser complementares e devem estar subordinados s estratgias mais
gerai s da pol ti ca setori al . As aes governamentai s sero
submetidas a organismos colegiados oficiais, como os Conselhos
de Sade (representao paritria entre usurios e prestadores
dos servios) e sero consagradas descentralizao poltico-
administrativa e a participao social.
A Lei n. 8.080/90 Dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
f unci onament o dos servi os correspondent es e d out ras
providncias., ou seja, detalha o contedo constitucional. Essa lei
def i ne os papi s i nst i t uci onai s de cada esf era
governamental no plano da gesto, a estrutura de
financiamento e as regras de transferncia de recursos
entre os diferentes nveis de governo, por meio dos
Fundos de Sade. Com relao ao modelo proposto,
o carter automtico e imediato das transferncias
entre os diferentes Fundos de Sade ficou prejudicado
em funo de veto governamental, sendo retomado
pela Lei n. 8.142/90, que instituiu os Conselhos de
Sade e conferiu status pblico aos organismos de
representao de governos estaduais e municipais,
como o Conass e o Conasems.
Falaremos dessas entidades mais adiante, e tambm das
Comisses Intergestores, mas lembre-se de que as articulaes entre
as esferas de governo j vinham sendo realizadas desde os anos de
1980, poca das AIS.
Podemos dizer, para fins analticos, que o conjunto dos
princpios polticos e tcnicos do SUS, assim como suas
diretrizes operacionais, podem ser agrupados como um novo
pacto social, um novo desenho poltico-institucional e um
novo modelo tcnico-assistencial, voc concorda?
Lei n. 8.142/90
A Lei n. 8.142/90 Dispe sobre a par-
ticipao da comunidade na gesto
do SUS e sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos fi-
nanceiros na rea da sade e d ou-
tras providncias. Fonte: <http://
www.planalto.gov.br/ccivi l_03/Leis/
L8142.htm>. Acesso em: 16 jul. 2010.
Saiba mais
36
O SUS COMO UM NOVO PACTO SOCIAL
O novo pacto social envolve o duplo sentido de que a sade
passa a ser definida como um direito de todos, integrante da
condio de cidadania social, e a ser considerada um dever do
Estado, o que implica na responsabilidade e na solidariedade do
conjunto da sociedade. Distingue-se do modelo anterior, que se
baseava na ideia de seguro social, em que o direito estava restrito s
clientelas envolvidas diretamente com o financiamento do sistema
por meio das contribuies sociais previdencirias, por configurar o
modelo da Seguridade Social, em que as clientelas so beneficiadas
independentemente de sua contribuio ao financiamento do sistema
porque ele assumido pelo conjunto da sociedade.
O SUS corresponde a uma requalificao do direito
sade, que deixa de ser privilgio dos contribuintes
da Previdncia Social e passa a ser de todos os
cidados, e a uma requalificao da responsabilidade
do Estado, que deixa de ser uma mera agncia do
seguro social em sade e passa a ser o responsvel
pela sua garantia a todos os cidados.
No plano do arcabouo legal, o direito de todos manifestado
na garantia do acesso universal e igualitrio aos servios de sade,
isto , nos preceitos de universalidade e de equidade. O dever
do Estado se expressa em um pacto de solidariedade do conjunto
da sociedade e funda-se em um novo modelo de financiamento.
37
Mdulo Especfico
A Constituio Federal estabelece:
[...] Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que vi-
sem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao.
Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de
sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da
lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, de-
vendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de
terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito
privado. (BRASIL, 1988).
Quanto ao novo modelo de financiamento, a Constituio
Federal de 1988 est abel ece que a responsabi l i dade pel o
financiamento do SUS
[...] das trs esferas de governo, e cada uma deve assegu-
rar o aporte regular de recursos ao respectivo Fundo de
Sade. Conforme determina o Artigo 194 da Constituio
Federal, a Sade integra a Seguridade Social, juntamente
com a Previdncia e a Assistncia Social. No inciso VI do
pargrafo nico desse mesmo Artigo, est determinado que
a Seguridade Social ser organizada pelo poder pblico,
observada a diversidade da base de financiamento.
J o Artigo 195 determina que a Seguridade Social ser
financiada com recursos provenientes dos oramentos da
Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos municpios, e
de Contribuies Sociais.
As principais fontes especficas da Seguridade Social
incidem sobre a Folha de Salrios (Fonte 154), o
Faturamento (Fonte 153 Cofins) e o Lucro (Fonte 151
Lucro Lquido).
At 1992, todas essas fontes integravam o oramento do
MS e ainda havia aporte significativo de fontes fiscais (Fonte
100 Recursos Ordinrios, provenientes principalmente da
38
receita de impostos e taxas). A partir de 1993, deixou de
ser repassada ao MS a parcela da Contribuio sobre a
Folha de Salrios (Fonte 154, arrecadada pelo INSS).
Atualmente, as fontes que asseguram o maior aporte de
recursos ao MS so a Contribuio sobre o Faturamento
(Fonte 153 Cofins) e a Contribuio sobre o Lucro Lqui-
do (Fonte 151), sendo que os aportes provenientes de Fon-
tes Fiscais so destinados praticamente cobertura de des-
pesas com pessoal e encargos sociais.
Dentro da previsibilidade das contribuies sociais na esfe-
ra federal, no mbito da Seguridade Social, criada, ain-
da que em carter provisrio, uma fonte especfica para
financiamento do SUS a Contribuio Provisria sobre
Movimentaes Financeiras. A soluo definitiva depende
de uma reforma tributria que reveja essa e todas as
demais bases tributrias e financeiras do governo,
da Seguridade e, portanto, da Sade.
Nas esferas estadual e municipal, alm dos recursos oriun-
dos do respectivo tesouro, o financiamento do SUS conta
com recursos transferidos pela Unio aos Estados e pela
Unio e Estados aos municpios. (BRASIL, 1997, p. 16-17).
Alguns autores relacionam a universalizao da ateno
pblica com a expanso de clientela dos planos e seguros privados,
apontando que a deteriorao dos servios de sade, decorrente
do desinvestimento na rede pblica, sobrecarregada com usurios
at ento excludos, teria pressionado setores de classe mdia e os
trabalhadores especializados a buscarem melhor qualidade de
atendimento na esfera privada. A isso chamaram universalizao
excludente (FAVERET; OLIVEIRA, 1990). Na verdade, a expanso
dos planos foi muito facilitada por incentivos governamentais, como
o abatimento do Imposto de Renda de pessoas fsicas e jurdicas.
39
Mdulo Especfico
O SUS COMO NOVO DESENHO
POLTICO-INSTITUCIONAL
O novo desenho poltico-institucional faz referncia ideia
de que a implantao do novo sistema de sade, agora universal,
deveria se dar de forma inovadora, com estruturas geis e
compatveis com as novas tarefas e os novos compromissos do
sistema. Deveria superar, do modelo anterior, a fragmentao
institucional, o centralismo gerencial, o padro burocrtico de
deciso e a execuo de aes. A remodelao institucional
proposta foi concebida sob a inspirao de um novo padro de
relao Estado-sociedade, de forma a viabilizar a responsabilidade
pblica sobre a sade.
Ao desenhar uma nova forma de exercer a gesto pblica
da sade buscando melhorar o desempenho do Estado, podemos
dizer que a Reforma Sanitria antecipou alguns dos preceitos
que mais tarde estariam presentes na Agenda de Reforma do
Estado, pelo menos nas suas prescries mais voltadas a melhorar
o desempenho estatal no exerccio da responsabilidade pblica.
E buscou um novo formato de Estado, de modo a favorecer sua
agilidade e permeabilidade sociedade.
Alm da unificao dos comandos institucionais, as categorias
que deram eixo ao novo desenho foram a descentralizao e a
participao. Os marcos aqui so dados pela Lei n. 8.080/90 e pela
Lei n. 8.142/90, que detalham o desenho e estabelecem os mecanismos
operacionais para a descentralizao poltico-administrativa e para a
participao da comunidade por meio dos Conselhos de Sade.
Quanto unificao/descentralizao, a legislao bastante
40
v
Na prxima Unidade
veremos com mais
detalhes, como se
desenvolveu o processo
de descentralizao na
Sade.
clara ao definir a situao-objetivo da direo nica em cada esfera
de governo. A Lei n. 8.080/90 define em seu artigo 7 diversos
princpios, entre os quais:
[...] IX descentralizao poltico-administrativa, com
direo nica em cada esfera de governo:
a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios;
b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de
sade.
Na sua operaci onal i zao que, como vi mos, j se
desenvolvia desde os SUDS, o processo de descentralizao
engendrou, para resolver o problema das relaes entre as esferas
governamentais, novos espaos institucionais que foram chamados
de Comisses Intergestores: uma no plano federal, chamada
Tripartite (reunindo em igual nmero representantes do Ministrio
da Sade, do Conass e do Conasems); e uma no mbito de cada
unidade federada, chamada Bipartite (reunindo em igual nmero
representantes da Secretaria Estadual de Sade e do COSEMS de
cada unidade federada).
A parti ci pao mani f est ada na obri gat ori edade
da constituio de Conselhos de Sade em todos os nveis de
governo e na sua definio como membros do Poder Executivo.
A Lei n. 8.142/90, como vimos, Dispe sobre a participao da
comuni dade na gesto do SUS e sobre as transfernci as
intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras
providncias. Em seu artigo 1, pargrafo 2, constatamos que
O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo,
rgo colegiado composto por representantes do governo,
prestadores de servio, profissionais de sade e usurios,
atua na formulao de estratgias e no controle da execu-
o da poltica de sade na instncia correspondente, in-
clusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas deci-
ses sero homologadas pelo chefe do poder legalmente
constitudo em cada esfera de governo.
41
Mdulo Especfico
Sendo assim, podemos afirmar que o Conselho de Sade
um organismo oficial do Poder Executivo. O chamado carter
paritrio decorre de regras de composio dos Conselhos: a metade
do conselho deve ser constitudo de representantes dos usurios e
a outra, de setores que oferecem e executam os servios, ou seja,
um conjunto composto pelos profissionais, pelos prestadores de
servios e pelos representantes governamentais.
Vejamos alguns aspectos da natureza e do funcionamento
do Conselho de Sade.
Quanto sua competncia, a legislao clara sobre
seu carter deliberativo em relao poltica de sade.
Alguns temas, como o aumento salarial de servidores e
a realizao de obras, podem envolver outras polticas
de governo, nesse caso, as propostas do Conselho tm
carter indicativo. Por isso, em muitas cidades do Pas
foi institudo o oramento participativo para dar conta
do conjunto das polticas pblicas.
Quanto sua identidade, ela claramente a de um
organismo do Poder Executivo, o que a difere da
cmara dos vereadores (Poder Legi sl ati vo), do
Ministrio Pblico e do Poder Judicirio. Como a
questo sade passa comumente por esses trs nveis
de poder, so esperados conflitos, mas tambm reforo
mtuo entre as iniciativas dessas esferas.
Quanto sua dinmica, ela compreendida na
implementao desses organismos e na construo
gradual de relaes mais firmes entre os governos
eleitos e os representantes de segmentos sociais.
As Conferncias de Sade, cuja realizao prevista pela
legislao a cada dois anos, representam um momento
privilegiado nessa construo, tanto no tocante
legitimidade das polticas quanto no que diz respeito
representatividade dos conselheiros. Um grande nmero
de municpios brasileiros j realizou pelo menos duas
Conferncias de Sade e alguns esto marcando a sexta.
42
Como tem sido o desempenho dos Conselhos de Sade no
Brasil, considerando o que discutimos at aqui?
No temos nmeros exatos, mas como existem muitas
pesquisas em andamento, alguma coisa j pode ser apontada.
Os Conselhos de Sade, apesar de sua rpida multiplicao pelo
Pas, tm tido desempenhos diferenciados: alguns se concentram em
disputar acirradamente espaos polticos com os prefeitos e
secretrios de Sade, outros so assimilados politicamente pela
Administrao Pblica Municipal. Porm, muitos Conselhos de Sade
funcionam como interlocutores privilegiados da Administrao
Pblica Municipal e da sociedade. Como tais, tm sido capazes de
impulsionar com xito aes e polticas em sua regio. Alguns
obstculos so muitas vezes apontados para a efetiva participao
dos Conselhos Sade no processo decisrio da poltica de sade:
resistncias do Executivo, renncia de grupos sociais participao
cotidiana, falta de informaes para um funcionamento adequado
ou insuficincia de capacitao dos conselheiros.
Alm dos Conselhos de Sade, temos tambm o Conselho
Nacional de Sade (CNS) que, em seus quase dez anos de existncia,
firmou-se como um frum privilegiado no processo decisrio do setor.
O incio dos anos 1990 marcou a proliferao veloz de Conselhos,
os quais vem se disseminando rapidamente pelo Pas.
Entre 1991 e 1993 foram constitudos cerca de dois mil
Conselhos de Sade, o que significa um ritmo de praticamente dois
novos Conselhos de Sade por dia. Em julho de 1996 uma estimativa
baseada no nmero de municpios j habilitados municipalizao
da Sade apontou que cerca de 65% deles dispunham de Conselhos
de Sade, correspondendo a mais de 80% da populao brasileira.
Hoj e, esses organi smos encont ram-se l argament e
disseminados no Pas e estimamos que j existam em mais de quatro
mil municpios, envolvendo algo em torno de 80 a 100 mil postos
de conselheiros de Sade, nmero equivalente ao de vereadores no
conjunto do Pas. Somemos a isso a existncia de Conselhos
Estaduais de Sade em todas as unidades da Federao.
43
Mdulo Especfico
O SUS COMO NOVO MODELO
TCNICO-ASSISTENCIAL
O novo modelo tcnico-assistencial baseado em uma
concepo ampliada do processo sade-doena, em que o acesso
a bens e aos servios de sade apenas um dos componentes de
um processo que depende essencialmente de polticas pblicas mais
amplas, capazes de prover qualidade de vida.
Distingue-se do modelo anterior por associar inteiramente
as aes preventivas s aes curativas e a sade coletiva ateno
individual e por no centrar o atendimento demanda por
assistncia mdica.
Alm do artigo 196, que vincula o direito sade implementao
de [...] polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doenas e outros agravos (BRASIL, 1988), a Constituio
estabelece:
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram
uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem
um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada esfera de
governo;
II atendimento integral, com prioridade para as ativida-
des preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais;
III participao da comunidade. (BRASIL, 1988).
44
A Lei n. 8.080/90, em diversas passagens, especifica o que
entendemos por ateno integral:
Art. 7. As aes e servios pblicos de sade e os servios
privados contratados ou conveniados que integram o Sis-
tema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo
com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Fe-
deral, obedecendo ainda aos seguintes princpios:
I universalidade de acesso aos servios de sade em to-
dos os nveis de assistncia;
II integralidade de assistncia, entendida como conjunto
articulado e contnuo das aes e servios preventivos e cu-
rativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em
todos os nveis de complexidade do sistema. (BRASIL, 1990).
O segundo princpio citado no artigo 7 da Lei n. 8.080/90
nos fala de integralidade de assistncia, mas o que seria
integralidade? Como voc entende esse termo?
A integralidade da assistncia em sade inclui quatro aes:
A articulao entre os nveis de ateno, garantindo a
primazia das aes de promoo e preveno e
tambm as de assistncia a doentes.
A articulao entre as unidades de uma rede, das mais
bsicas s mais complexas tecnologicamente, seguindo
uma di st ri bui o e um ordenament o espaci al
compatvel com a demanda populacional de cada
territrio (regionalizao e hierarquizao), garantindo
a referncia e a contrarreferncia.
A articulao em cada unidade (entre os servios) e
em cada servio (entre as diversas aes), visando a
uma ao integrada para cada problema e para cada
indivduo ou coletividade coberta.
45
Mdulo Especfico
A oferta de servios cuja organizao atenda
demanda espontnea e programao de aes para
problemas prioritrios.
A integralidade importa, assim, em uma oferta adequada e
oportuna de recursos tecnolgicos necessrios para prevenir ou para
resolver problemas de sade, dos indivduos ou das coletividades.
No entanto, esse talvez tenha sido o aspecto menos desenvolvido
no SUS. Nem a legislao exaustiva a respeito, nem as sucessivas
NOBs lograram enfrentar a questo da reformatao dos processos
de trabalho no interior do SUS, haja vista a grande presso
provocada tanto pela tradio assistencial dos profissionais quanto
pela demanda reprimida por assistncia mdica.
46
Resumindo
Nesta Unidade descrevemos as caractersticas tcni-
cas e poltico-institucionais do SUS, assim como o seu
arcabouo constitucional e infra-constitucional. Tambm
destacamos e discutimos os aspectos inovadores do SUS
como poltica pblica.
47
Mdulo Especfico
Atividade de aprendizagem
Vamos verificar como foi seu entendimento at aqui? Uma
forma si mpl es de faz-l o voc real i zar a ati vi dade
proposta a seguir.
1. Qual a diferena entre o SUS e o modelo anterior de sistema de
sade? Elabore uma sntese com base na sua leitura desta Unida-
de e a envie ao seu tutor.
UNIDADE 3
Compreender a dinmica sinuosa e contraditria do processo
de implantao do SUS;
Discutir os aspectos conflitivos entre as agendas da reforma
sanitria (publicista) e da reforma do Estado (mercado); e
Identificar os ajustes programticos e institucionais ocorridos.
OS ANOS DE 1990 E A IMPLANTAO
DO SUS: DESAFIOS E INOVAES
50
51
Mdulo Especfico
INTRODUO
Caro estudante,
Estamos iniciando a Unidade 3, nossa preocupao agora
a de mostrar a voc os desafios e as inovaes que cercaram
a implantao do SUS nos anos 1990.
No perca tempo, inicie sua leitura e lembre-se de que voc
no est sozinho nessa caminhada.
Bom estudo!
Os anos de 1990 so aqueles em que o modelo de sistema
de sade proposto enfrenta o teste da realidade. interessante
notarmos que o processo de regulamentao do SUS, feito por meio
de NOBs, foi gerando efeitos sobre sua configurao institucional,
ora confirmando e reforando aspectos previstos, ora desvirtuando
seu desenho original e, muitas vezes, apontando para mudanas
importantes em sua lgica. claro que isso sempre ocorre nas
polticas pblicas, j que elas incidem e geram efeitos sobre indivduos
e grupos sociais que tm interesses e valores prprios e lutam por
eles, mesmo que no o faam de forma organizada ou ativa.
A implantao do SUS foi desenvolvida em uma conjuntura
muito diferente daquela em que se deu a sua concepo e
institucionalizao. Em funo disso, nos primeiros anos da dcada
de 1990, o SUS viveu momentos paradoxais, resultado das tenses
suscitadas por sua implementao.
Nascido no ambiente democratizante da Nova Repblica,
caracterstico do final dos anos de 1980, sua operacionalizao
teve de enfrentar os ventos desfavorveis do ajuste estrutural da
economia, da crise fiscal e de legitimidade do Estado que, j h
alguns anos, estava situado no epicentro das sociedades europeia
e americana, manifestando-se na mar do pensamento e das
prticas do neoliberalismo.
52
Os movimentos nesse perodo foram presididos por
dois instrumentos legais editados pelo Ministrio da
Sade, a saber: as NOBs 01/91 e 01/93, chamadas
respectivamente de NOB-SUS 91 e NOB-SUS 93.
53
Mdulo Especfico
NOB-SUS 91 E NOB-SUS 93
DESCENTRALIZAO E GESTO PBLICA
A NOB-SUS 91, publicada em janeiro de 1991, expressava
o novo clima poltico nacional caracterizado pela eleio para
presidente da Repblica de Fernando Collor, em fins de 1989. Foi
criada com a finalidade de disciplinar e padronizar os fluxos
financeiros entre as esferas de governo e de combater a propalada
ineficincia das redes pblicas federal, estadual e municipal,
acusadas de ociosas e caras. Para tanto, universalizou nas relaes
intergovernamentais o pagamento por produo de servios em
substituio ao pagamento por oramento, at ento vigente por
meio de convnios. As unidades prprias de Estados e municpios,
inclusive as transferidas, passaram a ser financiadas de acordo com
a sua produo, com a mesma sistemtica e as mesmas tabelas de
procedi ment os vi gent es para a rede pri vada cont rat ada e
conveniada ao SUS.
A NOB-SUS 91 foi o primeiro ato normativo de envergadura
nacional no mbito do SUS e teve impacto significativo sobre o
funcionamento do SUS. De um lado, representou um retrocesso na
medida em que voltou a centralizar o sistema para o plano federal,
retirando a pouca autonomia dos gestores estaduais e municipais,
submetendo-os, como meros prestadores de servio, aos preceitos
e tabelas federais de remunerao dos servios, o que fez com que
perdessem sua condio de cogestores ou parceiros na gesto do
SUS; e estimulou um produtivismo mdico-assistencial em que,
junto com eventuais melhorias de produtividade, foram embutidos
os aumentos de exames negativos, procedimentos desnecessrios e
at mesmo atitudes fraudulentas de faturamento.
54
De outro, impulsionou a capacitao municipal para a
gesto, medida que criou a configurao do municpio e do Estado
de forma a estarem habilitados gesto descentralizada, exigindo
para o acesso aos recursos financeiros federais o cumprimento de
pontos considerados fundamentais para a implantao do SUS,
como a gesto municipalizada de unidades federais e estaduais, o
funcionamento do Conselho de Sade e do Fundo de Sade e o
desenvolvimento de uma estrutura tcnica de gesto, tais como os
sistemas de informao e de vigilncia epidemiolgica.
A adeso NOB-SUS 91 foi lenta e os incentivos financeiros
inconstantes, mas os passos rumo efetiva descentralizao do
sistema estavam dados e, aps dois anos de vigncia, mais de mil
municpios brasileiros encontravam-se habilitados a formar a base
das condies de uma gesto progressiva, a partir de 1993.
Podem ser considerados os seguintes efeitos positivos nesse
perodo:
um enorme incremento, sobretudo na esfera municipal,
de capacidade institucional e tcnica para a gesto
da Sade, indita na histria e na cultura municipal
do Pas; e
a emergncia de novos atores sociais na arena da Sade
com peso crescente no processo decisrio, como os
secretrios municipais e os diversos grupos de usurios,
por meio dos Conselhos Municipais de Sade.
A NOB-SUS 93, editada em maio de 1993, foi publicada
em um contexto poltico bastante diferente do da NOB-SUS 91,
visto que o governo Itamar Franco, por intermdio do Ministro Jamil
Haddad, procurava restaurar o compromisso com a implementao
do SUS, tal como originalmente tinha sido desenhado. Assim, as
resolues da IX Conferncia Nacional de Sade, realizada em
1992, s vsperas do impeachment de Fernando Collor e com o
lema Municipalizao o caminho, representaram a base poltica
e tcnica para a nova NOB.
55
Mdulo Especfico
Partindo da premissa de que era preciso reunir vontade
poltica para a implementao do SUS, o Ministrio da Sade emitiu
a Portaria n. 545, de 20 de maio de 1993, originando a NOB-SUS
93, que instituiu os nveis progressivos de gesto local do SUS e
representou um divisor de guas nos anos de 1990. Partindo do
documento Descentralizao das Aes e Servios de Sade: a
ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, do Conselho Nacional de
Sade, de abril de 1993, a NOB-SUS 93 introduziu um conjunto
de estratgias que consagraram a descentralizao poltico-
administrativa na Sade.
A NOB-SUS 93 est abel eceu uma muni ci pal i zao
progressiva e gradual, em estgios, de forma a contemplar os
diversos graus de preparao institucional e tcnica dos municpios
para assumir a gesto da Sade. A cada estgio correspondia certo
nmero de requisitos gerenciais a serem cumpridos pelo municpio,
ao qual cabia uma autonomia crescente na gesto dos recursos,
incluindo os da rede privada contratada.
Com a NOB-SUS 93 o SUS teve a sua execuo descentralizada
por nveis de gesto, comeando progressivamente pela incipiente,
seguida pela parcial e culminando com a semiplena. Essa progresso
decorreu do comprometimento de Estados e municpios com a
organizao da ateno sade, com a sua adequao a parmetros
de programao e refletiu em maior autonomia local para dispor de
recursos. Na prtica, a gesto parcial no gerou maiores consequncias.
A semiplena, ao final de 1996, havia sido alcanada por quase 150
municpios, abrangendo cerca de 20% da populao brasileira, e
representou a transferncia direta de recursos para esses municpios,
com maior autonomia na sua utilizao.
Alm disso, foram consagrados
os organismos colegiados, no esprito
das AIS, porm com um grau bem mais
elevado de autonomia, as Comisses
Intergestores, que se firmaram como
instncias fundamentais de pactuao.
Essas comisses existem hoje em todos
os Estados.
Comisses Intergestores
O gerenciamento do processo de descentralizao
no SUS [...] tem como eixo a prtica do planejamento
integrado em cada esfera de governo e como foros
de negociao e deliberao as Comisses
Intergestores e os Conselhos de Sade [...]. Fonte:
MS (1993).
Saiba mais
56
A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) tem carter
paritrio, nela esto representados o Ministrio da Sade, o Conass
e o Conasems, tendo
[...] por finalidade assistir o Ministrio da Sade na elabo-
rao de propostas para a implantao e operacionalizao
do SUS, submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador
do Conselho Nacional de Sade. (MS, 1993).
como consta da NOB-SUS 93.
No mbi t o est adual , as Comisses Intergestores
Bipartite (CIB) so formadas paritariamente de dirigentes da
Secretaria Estadual de Sade e do rgo de representao dos
secretrios municipais de Sade do Estado,
[...] sendo a instncia privilegiada de negociao e deciso
quanto aos aspectos operacionais do SUS [...] cujas defi-
nies e propostas devero ser referendadas ou aprovadas
pelo respectivo Conselho Estadual. (MS, 1993).
Em suas reunies, as CITs e as CIBs tm tratado de temas
diversos que passam pelo enquadramento de municpios, pela
elaborao de portarias; pela apresentao de projetos e programas
do MS; pelas sucessivas revises da tabela de pagamentos do SUS;
pela formao de grupos tcnicos de trabalho para temas especficos,
como no caso da criao do Sistema Nacional de Auditoria; pela
interveno em conflitos no mbito regional e municipal; entre outros.
Essas reunies so sistemticas e mensais, realizadas em
Braslia e organizadas pelo Ministrio da Sade. Muitos itens
tratados so remetidos ao CNS ou decorrem de deliberaes ou
solicitaes desse organismo. Em geral, as decises adotadas pela
CIT resultam em portarias do MS e servem para regular o sistema
sanitrio, refletindo uma dinmica que muitas vezes entra em conflito
com o CNS. Nas atas de reunies do CNS podemos verificar
protestos que incluem algumas propostas de extino da CIT
v
A CIT tem servido de
principal espao para a
definio de polticas no
mbito do SUS.
57
Mdulo Especfico
colocadas em discusso, mas no aprovadas, como ocorrido na X
Conferncia Nacional de Sade.
A NOB-SUS 93, quando criou as Comisses Intergestores,
previu que as representaes municipais teriam uma atuao destacada
por reconhecerem nelas a oportunidade nica de equilibrar as relaes
dos municpios com os mecanismos de deciso concentrados no
Ministrio da Sade e nas secretarias estaduais.
Diante do exposto, podemos dizer que, em meados da
dcada de 1990, o SUS apresentou um balano positivo do seu
processo de implantao, apesar de as opinies serem muito
diversas e refletirem o crescimento de estudos sobre ela. Alm disso,
as discusses sobre a sade extrapolam o limite acadmico e
aparecem nos meios de comunicao, pois interessam aos polticos,
s lideranas sociais, aos mdicos, aos enfermeiros, aos socilogos,
aos economistas e a muitos outros. Podemos tentar, apesar dessa
diversidade, apontar algumas constataes, se no unnimes, ao
menos consistentes e muito comuns.
A ameaa da crise ronda o SUS desde o seu nascedouro
e reflete aspiraes sociais no contempladas. Por um lado, ao longo
dos anos de 1990, o SUS sem dvida contabilizou alguns pontos
favorveis:
a grande extenso de programas de sade pblica e de
servios assistenciais para o conjunto da populao,
incorporando itens de alta complexidade que outrora
estavam restritos aos contribuintes da previdncia social;
o desencadeamento de um efeti vo processo de
descentralizao poltica e administrativa, que pode
ser observado pela progressiva municipalizao do
si stema e pel o desenvol vi mento de organi smos
colegiados intergovernamentais;
a incorporao de usurios ao processo decisrio,
especialmente a partir da disseminao de Conselhos
de Sade; e
a imensa ampliao das discusses sobre sade na
sociedade.
58
Por outro lado, precisamos reconhecer os problemas que ele
ainda no conseguiu resolver. Dentre os principais esto a falta de
mecanismos mais eficientes para a transferncia financeira de
recursos; a necessi dade de mai s cl areza nas regras para o
comprometimento dos oramentos da Unio, dos Estados e dos
municpios com as polticas de sade; a desigualdade da qualidade
dos servios prestados; e o que funciona adequadamente
dissolvido em um mar de irregularidades, na falta de servios
essenciais e nas dificuldades encontradas pelos usurios em se
deslocarem no interior do SUS, principalmente quando necessitam
de tratamentos mais complexos.
As falhas do SUS repercutem, portanto, em seus mais visveis
pontos fracos o acesso e a utilizao dos servios formando um
consenso entre os atores relevantes a respeito da:
questo do financiamento, tanto na definio de
mont ant es e f ont es quant o na di vi so de
responsabilidades entre as esferas de poder e entre os
diversos segmentos da sociedade. sabido que a
composio das fontes que sustentam a Sade ainda
fortemente regressiva, refletindo as distores do
si st ema f i scal brasi l ei ro. Hoj e, os recursos so
insuficientes; e
questo da oferta, que deveria ser reorientada no
sentido de garantir ou de facil itar o acesso das
populaes mais necessitadas aos servios e propiciar
tanto a resolutividade quanto o acesso dos segmentos
mais necessitados aos servios de maior complexidade.
59
Mdulo Especfico
NOB-SUS 96 REORGANIZAO
DO MODELO DE OFERTA DE SERVIOS
Fruto do processo de implementao e dos progressos
anteriores do SUS, expressos na cultura e na prtica da gesto
descentralizada e pactuada, a NOB-SUS 96 foi exaustivamente
debatida na CIT, aprovada no Conselho Nacional de Sade,
submetida X Conferncia Nacional de Sade e, finalmente,
publicada em 11 de novembro de 1996.
A NOB-SUS 96 apareceu na base do consenso sobre a
necessidade de consolidar o modelo da gesto descentralizada e
pactuada, de avanar na autonomia municipal, reforando as
instncias colegiadas (tripartites e bipartites), e de induzir, em escala
naci onal , mudanas na l gi ca do model o assi stenci al e na
organizao da oferta de servios.
A NOB-SUS 96 acelerou a descentralizao dos recursos
federais em direo aos Estados e municpios, consolidando a
tendncia autonomia de gesto das esferas descentralizadas e
criou incentivos explcitos s mudanas na lgica assistencial,
rompendo com o produtivismo e implementando incentivos aos
programas dirigidos s populaes mais carentes, como o PACS, e
s prticas fundadas em uma nova lgica assistencial, como o PSF.
A NOB-SUS 96 fixou como finalidade primordial promover
e consolidar o pleno exerccio, por parte do Poder Pblico Municipal
e do Distrito Federal, da funo de gestor da ateno sade dos
seus muncipes (Artigo 30, Incisos V e VII; e Artigo 32, Pargrafo
1, da Constituio Federal de 1988), com a consequente redefinio
das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da Unio,
avanando na consolidao dos princpios do SUS.
60
O municpio passou a ser, de fato, o responsvel
imediato pelo atendimento das necessidades e das
demandas de sade da sua populao e das exigncias
de intervenes saneadoras em seu territrio.
O NOB-SUS 96 buscou, dessa f orma, a pl ena
responsabil idade do Poder Pbl ico Municipal , que tanto se
responsabiliza como pode ser responsabilizado, ainda que no
isoladamente. Os poderes pblicos estadual e federal aparecem
sempre como corresponsveis na respectiva competncia ou
ausncia da funo municipal (inciso II, artigo 23 da Constituio
Federal de 1988). Essa responsabilidade, no entanto, no exclui o
papel da famlia, da comunidade e dos prprios indivduos na
promoo, proteo e recuperao da sade.
CONCEPO AMPLIADA DE SADE
De forma indita, a NOB-SUS 96 incorporou a concepo
de sade const i t uci onal ment e est abel eci da, mas j amai s
operacionalizada, ao considerar que a ateno sade encerra
todo o conjunto de aes levadas a efeito pelo SUS, em todos os
nveis de governo, para o atendimento das demandas pessoais e
das exigncias ambientais, compreendendo trs grandes campos:
o da assistncia, em que as atividades so dirigidas
s pessoas, individual ou coletivamente, e que so
prestadas nos mbitos ambulatorial e hospitalar, bem
como em outros espaos, especialmente no domiciliar;
o das intervenes ambientais, no seu sentido mais
amplo, incluindo as relaes e as condies sanitrias
nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de
61
Mdulo Especfico
vetores e de hospedeiros e a operao de sistemas de
saneamento ambiental (mediante o pacto de interesses,
as normalizaes, as fiscalizaes e outros); e
o das polticas externas ao setor Sade, que interferem
nos determinantes sociais do processo sade-doena
das coletividades, de que so partes importantes as
questes relativas s polticas macroeconmicas, ao
emprego, habitao, educao, ao lazer e
disponibilidade e qualidade dos alimentos. A NOB-
SUS 96 acrescentou as aes de poltica setorial em
sade, bem como as administrativas planejamento,
comando e controle , como inerentes e integrantes
ao contexto daquelas envolvidas na assistncia e nas
intervenes ambientais.
Nessa perspectiva, as aes de comunicao e de educao
tambm compem, obrigatria e permanentemente, a ateno
sade. importante assinalarmos que existem, da mesma forma,
conjuntos de aes que configuram campos clssicos de atividades
na rea da sade pblica, constitudos pela agregao simultnea
de aes prprias do campo da assistncia e de outras prprias do
campo das intervenes ambientais, de que so partes importantes
as atividades de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria.
O FORTALECIMENTO DAS INSTNCIAS COLEGIADAS
E DA GESTO PACTUADA E DESCENTRALIZADA
A NOB-SUS 96 estabel eceu uma diviso e um
compartilhamento formal de responsabilidades entre as esferas de
governo, reforando o esquema decisrio criado pela NOB-SUS 93 e
consagrado na prtica Comisses Intergestores e Conselhos de Sade.
O desempenho dos papis que cabem aos gestores
foi concretizado mediante um conjunto de responsabilidades que
62
caracterizaram a palavra-chave do novo modelo: a responsabilizao
de cada gestor, de cada instncia de governo.
Esse novo paradigma de gesto configurou um instrumento
altamente favorecedor na implantao de um novo modelo de
at eno sade, at ent o cent rado na doena. Nessa
transformao, destacamos a ateno integral, uma vez que o
modelo abarca o conjunto das aes e dos servios de promoo,
de proteo e de recuperao da sade. Esse foi um diferencial
entre a NOB-SUS 96 e as anteriores, nas quais foco era a
assistncia.
Entre os novos conceitos introduzidos pela NOB-SUS 96,
podemos ressal t ar os rel at i vos gesto e gernci a.
Pois, assumir a gesto significa apropriar-se do comando do sistema,
o que de exclusiva competncia do Poder Pblico.
So gestores do SUS o prefeito e o secretrio municipal de
Sade, o governador e o secretrio estadual de Sade e o presidente
da Repbl i ca e o mi ni st ro da Sade, que represent am,
respectivamente, os governos municipais, estaduais e federal.
No que se ref ere gernci a, assumi -l a si gni f i ca
responsabilizar-se pela administrao de uma unidade ou rgo
prestador de servios de sade ambulatrio, hospital, instituto,
fundao etc. que presta servios ao sistema. Dessa forma, a
gerncia de estabelecimentos prestadores de servios pode ser estatal
ou privada, essa ltima desde que seja conveniada ou contratada
por um gestor do SUS.
63
Mdulo Especfico
Resumindo
Nesta Unidade apresentamos e discutimos a dinmica
sinuosa e contraditria do processo de implantao do SUS.
Identificamos ainda os aspectos conflitivos entre as agen-
das da reforma sanitria ( publicista) e da reforma do Estado
(mercado). E por fim apresentamos os ajustes programticos
e institucionais ocorridos no perodo.
64
Atividades de aprendizagem
Chegamos ao final de nossa Unidade, para verificar o seu
entendimento sobre o que abordamos nela faa a atividade
proposta e em caso de dvidas consulte seu tutor por meio
do AVEA.
1. Considerando as definies contidas na Constituio de 1988 e
nas leis orgnicas 8080 e 8142, identifique e discuta as principais
inovaes ocorridas no processo de implantao do SUS, ao longo
da dcada dos anos de 1990.
65
Mdulo Especfico
UNIDADE 4
Descrever as diretrizes vigentes de regionalizao das aes
e de fortalecimento da capacidade das instncias gestoras;
Conhecer e discutir as inovaes no modelo de financiamento
e transferncias de recursos entre gestores;
Identificar as diretrizes e as prioridades contidas no Pacto pela
Vida, no Pacto em Defesa do SUS e no Pacto de Gesto; e
Discutir os novos desafios de desenvolvimento do SUS.
O SUS ATUAL E PERSPECTIVAS
PARA O FUTURO
66
67
Mdulo Especfico
A NORMA OPERACIONAL DE ATENO
SADE NOAS-SUS 2002
Um novo instrumento normativo de assistncia sade foi
editado em janeiro de 2001 e reeditado em janeiro de 2002,
substituindo a ento vigente NOB-SUS 96. O atual instrumento
normativo do SUS a Norma Operacional da Assistncia Sade
(NOAS-SUS 02).
A NOAS-SUS 02 surgiu a partir da avaliao, realizada pela
CIT e pelo CNS, do processo de descentralizao, implementado
por meio da municipalizao das aes em sade em todo o Pas,
induzido pela NOB-SUS 96. Essa norma, por um lado, foi importante
para o aumento da capacidade gerencial dos municpios e para a
melhoria no acesso s aes de sade, que se tornaram mais
descentralizadas, promovendo a expanso do SUS e, por outro,
obteve pouca funcionalidade nos pactos entre Estados e municpios
na diviso de responsabilidades e de gesto das unidades na
organizao dos sistemas municipais/microrregionais.
A pouca f unci onal i dade dos pact os produzi u uma
atomizao* dos servios e tambm a limitao do acesso dos
usurios aos nveis de mdia e alta complexidade, uma vez que
poucos so os municpios brasileiros capazes de ofertar todas as
aes em sade. A maioria dos municpios no Pas responsabiliza-
se somente pela ateno primria. Alm disso, a NOB-SUS 96, ao
induzir a municipalizao e os repasses de recursos diretamente
entre o governo federal e o governo municipal, provocou a
desarticulao e a perda de autoridade das Secretarias Estaduais
de Sade.
*Atomizao diviso de
algo em fraes meno-
res, pulverizao. Fonte:
Houaiss (2009).
68
Se no perodo em que foi criada a NOB-SUS 96 era
importante a expanso do SUS para todos os municpios, no
momento em que foi criada a NOAS-SUS 02 era necessrio
aglutinar municpios vizinhos, em sistemas microrregionais de sade,
para garantir a oferta de todos os servios e produzir a economia
de escala, resgatando o papel de articulao das Secretarias
Estaduais de Sade.
Nesse contexto, aps consenso da CIT e do CNS, foi editada
a NOAS-SUS 02 com o objetivo de definir o papel do gestor estadual
como articulador de uma poltica de integrao entre sistemas
municipais de Sade.
Essa i ntegrao deve ocorrer no processo de
regionalizao, com a reafirmao da necessidade
de referncias e contrarreferncias pactuadas entre
os municpios que ofertam todos os servios e aqueles
que ofertam somente a ateno primria, de modo a
promover uma melhor resolutividade e integralidade
da ateno.
O financiamento e os critrios de alocao de recursos devem
ser orientados pelas necessidades da populao, evitando a
pulverizao dos servios de sade com a economia de escala e a
garantia de acesso em todos os nveis de ateno.
AS ESTRATGIAS DA NOAS-SUS 02
O objetivo geral dessa nova norma o de promover maior
equidade na alocao de recursos e no acesso da populao s
aes de sade em todos os nveis de ateno. As estratgias
definidas na NOAS-SUS 02 para alcanar tais objetivos so:
69
Mdulo Especfico
ampliar as responsabilidades dos municpios quanto
ateno bsica: a condio mnima de habilitao
passa a ser a Gesto da Ateno Bsica Ampliada
(GABA), incorporando algumas aes de mdia
complexidade a serem ofertadas pelos municpios;
l anar os fundamentos da regional izao, como
macroestratgia de reorganizao assistencial;
criar mecanismos para o fortalecimento da gesto do
SUS; e
atualizar os critrios de habilitao de Estados e
municpios.
A REGIONALIZAO DAS AES EM SADE
A regi onal i zao ent endi da como est rat gi a de
hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior equidade.
Alguns instrumentos devem ser utilizados para sua implementao:
Plano Diretor de Regionalizao (PDR): divide
e organiza os Estados em regies/microrregies e
mdulos assistenciais, com definio de municpios-
polo e municpios-sede e fluxos de referncia e
contrarreferncia intermunicipais, de acordo com a
capacidade instalada e as necessidades da populao.
Para a definio desses nveis de complexidade,
fundamental que sejam estabelecidos os recursos
assi st enci ai s j exi st ent es, as perspect i vas de
implantao de servios (a ampliao de oferta de
servios dever ser condicionada a um Plano Diretor
de Investimentos, com cronograma e fonte de recursos)
e as caracter sti cas geogrfi cas, popul aci onai s,
assistenciais e polticas dos Estados. O PDR deve
70
contemplar a perspectiva de redistribuio geogrfica
de recursos tecnolgicos e humanos, explicitando o
desenho futuro e desejado da regionalizao estadual
com a definio de fluxos de referncia para todos os
nveis de assistncia sade, por meio de uma
Programao Pact uada e I nt egrada (PPI ) e de
mecanismos de relacionamento intermunicipal.
Ampliao da ateno bsica: a NOAS-SUS 02
institui como categoria de habilitao mnima em cada
muni c pi o a Gest o Pl ena da At eno Bsi ca
Ampliada (GPAB), que dever garantir pelo menos as
aes de controle da tuberculose, da hipertenso
arterial e da diabetes; de eliminao da hansenase;
de sade da criana, de sade da mulher e de sade
bucal; e as aes mnimas de mdia complexidade,
como as dos mdulos assistenciais (ambulatoriais e
l eitos hospital ares para atendimento em cl nica
mdica, peditrica e obstetrcia). As demais podem
ser realizadas no mbito microrregional, regional ou
estadual. A PPI, coordenada pelo gestor estadual,
representa o principal instrumento para garantia de
acesso dos usurios aos servios no disponveis em
seu municpio de residncia. A alocao de recursos
decorre da PPI e do estabelecimento de Termo de
Compromisso de Garantia de Acesso, com separao
da parcela correspondente s referncias no limite
financeiro do municpio.
Qualificao das microrregies na assistncia
sade: def i ne um conj unt o m ni mo de
procedimentos de mdia complexidade com referncia
intermunicipal, ofertado em um ou mais mdulos
assistenciais. As atividades ambulatoriais de apoio
diagnstico e teraputico sero financiadas por um
valor per capita nacional mnimo; e as internaes
hospitalares, sero financiadas por intermdio de um
71
Mdulo Especfico
acordo est abel eci do na PPI , com exceo das
microrregies no qualificadas (ou habilitadas), onde
o pagamento se far por produo. A PPI um
importante mecanismo de articulao dos gestores
muni ci pai s para a negoci ao e pact uao de
referncias intermunicipais.
Poltica de alta complexidade/alto custo: o MS
tem como atribuio a definio de normas e de
diretrizes nacionais e de mecanismos de garantia de
acesso para as ref ernci as i nt erest aduai s, por
intermdio da Central Nacional de Regulao para
Procedimentos de Al ta Compl exidade. O gestor
estadual responsvel pela poltica estadual e o gestor
municipal, com gesto plena do sistema, organizar
os servios em seu territrio, assegurando o comando
nico sobre os prestadores.
O FORTALECIMENTO DA CAPACIDADE
DE GESTO DO SUS
Para o seu fortalecimento, o SUS conta com as secretarias
Estaduais de Sade que so responsveis pela coordenao da PPI;
pela operacionalizao do PDR e pelas estratgias de regulao do
sistema intermunicipal; pela alocao de recursos baseada nas
necessidades da populao e no nos interesses dos prestadores
de servios; e pela garantia de acesso da populao referenciada
aos servios.
E, ainda, com as secretarias municipais responsveis por
melhorar o comando sobre os prestadores de servios, por participar
da PPI e por promover a articulao com outros municpios.
Mas esse fortalecimento no para por a, todos os nveis de governo
devem avaliar o funcionamento do sistema de sade (processos de
72
gesto, forma de organizao, modelo de ateno) utilizando como
instrumento o Relatrio de Gesto. A regulao da assistncia dever
ser efetivada por meio de complexos reguladores responsveis pelas
urgncias, consultas, leitos etc.
FINANCIAMENTO
O Piso da Ateno Bsica Ampliada (PABA) o novo fator de
financiamento da ateno bsica definido pelo acrscimo de
procedimentos ao PAB-fixo (da NOB-SUS 96), para os municpios
que antes recebiam abaixo do novo PABA. Para a mdia complexidade,
o limite financeiro para as aes ambulatoriais de apoio diagnstico
passa a ser o valor per capita nacional mnimo, definido em portaria
ministerial. A PPI deve discriminar os recursos alocados para
internaes destinados populao municipal e os recursos voltados
para o atendimento da populao referida ao municpio.
Os servios de alta complexidade sero financiados pelo
Estado, com recursos do Teto Financeiro de Assistncia (TFA)
estadual definidos na PPI e do MS, a partir de regulao especfica.
O financiamento um obstculo importante ao desempenho
pblico do SUS, pois os recursos so insuficientes, as fontes no
so estveis e a diviso de responsabilidades no seu provimento
no so claras. Foi implementado, por meio da Portaria Conjunta
n. 1.163, de 11 de outubro de 2000, o Sistema de Informaes sobre
Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS), um instrumento de
planejamento, gesto e controle social do SUS cujos objetivos so:
a melhoria da gesto e da avaliao dos gastos pblicos em sade;
o fortalecimento do controle social; o dimensionamento da
participao dos Estados e municpios no financiamento da Sade;
e o acompanhamento da Emenda Constitucional n. 29, de 13 de
setembro de 2000. A Portaria Conjunta n. 1.163/00 foi substituda
em 16 de maro de 2004 pela Portaria Interministerial n. 446.
73
Mdulo Especfico
A Emenda Constitucional n. 29/00 pretendeu comprometer
efetivamente a participao das trs esferas de governo no
financiamento da Sade, por meio da implantao do SIOPS:
os Estados devem alocar 12% das receitas de impostos e de
transferncias constitucionais, os municpios 15%, e a Unio dever
aumentar em 5% o seu repasse e depois corrigi-lo pela variao
nominal do PIB (val ores vl idos at 2004), indicando uma
perspectiva de fontes estveis, mas sem garantia de aumento de
recursos, pois esto atreladas s receitas pblicas e ao crescimento
econmico, que nos municpios pobres continuaro pequenas.
Com a utilizao do SIOPS, podemos obter transparncia sobre a
aplicao dos recursos pblicos do setor Sade. A consolidao das
informaes sobre gastos em sade no Pas uma iniciativa que vem
proporcionar a toda populao, em especial quela parcela que de
alguma forma tem vnculo com o SUS, o conhecimento sobre quanto
cada unidade poltico-administrativa do Pas tem aplicado na rea.
importante destacarmos que os repasses federais aqum
das necessidades dos sistemas locais induzem a ajustes na agenda
da Sade por meio de inovaes organizacionais relacionadas
conteno de custos, ao uso de recursos prprios, ao oramento
prospectivo, ao teto oramentrio, a contratos de gesto e
flexibilizao da gesto pblica.
Para seu mel hor entendimento dessa organizao da
assistncia, observe com ateno a Figura 1 que traz um mdulo
assistencial contendo um municpio-sede.
v
Conhea melhor o SIOPS
acessando ao site <http://
siops.datasus.gov.br>.
74
Figura 1: Organizao da assistncia de sade
Fonte: Elaborada pelos autores
Em sntese, podemos afirmar que a NOAS-SUS 02 aprimora
as prescries inovadoras da NOB-SUS 96 ao estender para a
mdia complexidade o pagamento por capitao e estimular gestores
muni ci pai s e estaduai s a mel horarem suas capaci dades de
negociao, articulao, regulao e pactuao com o objetivo de
garantir o acesso dos cidados a todos os servios assistenciais
necessrios.
Corroborando com essa sntese, Santos e Andrade (2007)
apresentam que a:
[...] articulao dos entes federativos esteve historicamen-
te focada em processos de habilitao, voltados para exi-
gncias burocrticas e sobre o enquadramento nos nveis
de gesto preconizados pelas normas ora em vigncia.
Concomitante ao processo institucional e normativo do SUS
REGIO OU MICRORREGIO DE SADE
(Unidade Territorial de Qualificao na Assistncia de Sade - menor base
territorial de planejamento regionalizado, em cada UF, acima do Mdulo Assistencial)
Mdulo Assistencial 1 Mdulo Assistencial 2
Municpio GPSM - SEDE
Mun. 1 - GPAB - A Mun. 2 - GPAB - A Mun. 3 - GPAB - A
Municpio GPSM
Mdia Complexidade - 1 referncia
75
Mdulo Especfico
fica evidente a necessidade de uma orientao gestora vol-
tada para o compartilhamento de responsabilidades, a partir
da tica de negociao e pactuao, e que estivesse inserida
nas especificidades locais e regionais. A normatizao da
regionalizao pela NOAS chega a um processo de esgota-
mento justamente no ponto do agir poltico sobre a confor-
mao de redes de servios, agora a serem desenhadas em
necessidades percebidas ou expressadas, e no induzidas.
A lgica das transferncias dos recursos federais apoiada
nesta normatizao homogeneizante dissemina a abertura
de lacunas entre as necessidades reais e as aes gestoras,
estendendo no tempo a burocratizao do sistema e seus
processos cartoriais de habilitao gestora.
A evidenciao poltica da necessidade da atualizao
normativa culmina na publicao em 22 de maro de 2006
da portaria n. 399 que Divulga o Pacto pela Sade 2006
Consolidao do SUS e aprova as diretrizes operacionais
do referido Pacto. Este passa ser o novo instrumento de
gesto interfederativo do SUS, onde a habilitao substi-
tuda pelo termo de compromisso de formalizao dos acor-
dos entre os gestores de sade.
O Pacto pela Sade 2006 apresenta trs componentes:
O Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto
de Gesto do SUS.
O Pacto pela Vida est estruturado em compromissos
sanitrios e nas prioridades definidas pelos diferentes
entes federativos. Os compromissos neste componente
esto baseados em indicadores oriundos das analises das
situaes de sade; priorizam resultados qualitativos dos
servios acompanhados das respectivas previses ora-
mentrias e financeiras.
O Pacto em Defesa do SUS visa reforar a poltica de Es-
tado que se expressa no SUS atravs do fortalecimento
dos direitos civis relacionados e da universalidade; do au-
mento dos recursos setoriais e na consolidao da Carta
dos Direitos dos Usurios do SUS (Portaria MS n. 675, de
30 de maro de 2006).
76
O Pacto de Gesto do SUS explicita as competncias con-
correntes dos entes federativos e a necessidade do atendi-
mento e do reconhecimento das diferenas locais e regio-
nais. Para tanto estabelece como um\de seus objetivos a
regionalizao do SUS na forma de pactuaes e negocia-
es voltadas a conformao de regies sanitrias e suporta-
das poltica e tecnicamente por colegiados de gesto regional.
A portaria GM n. 204 de 2006 criou cinco bloco alvos de
financiamento no fundo de sade: Ateno Bsica, Aten-
o de Mdia e Alta Complexidade ambulatorial e Hospi-
talar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica e Ges-
to do SUS. Cada um destes blocos deve constituir uma
conta respectiva e movimentada conforme as disposies ex-
pressas no termo de compromisso. Cabe lembrar que a Por-
taria n. 366/2006 expressa que enquanto no ocorrer a
formalizao do Termo de Compromisso ficaro mantidas as
prerrogativas e responsabilidades dos municpios e estados na
Norma Operacional Bsica NOB/01/96 e na Norma
Operacional da Assistncia da Sade NOAS 01/2002.
77
Mdulo Especfico
Resumindo
Nesta Unidade descrevemos as principais polticas
indutoras da regionalizao das aes de sade, do reforo
da capacidade gestora de estados e municpios e de novos
modelos de financiamento e repasse de recursos. Foram
tambm apresentadas as diretrizes contidas nos pactos
intergestores que passaram a presidir as relaes entre as
esferas governamentais em sade, a saber, o Pacto pela
Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto.
78
Atividade de aprendizagem
Chegamos ao final desta disciplina. Para verificar seu
entendi mento sobre os temas abordados responda a
atividade a seguir. Em caso de dvidas no hesite em
conversar com seu tutor.
1. Considerando as diretrizes e as prioridades contidas no Pacto pela
Vida, no Pacto em Defesa do Sus e no Pacto de Gesto elenque
alguns dos novos desafios de desenvolvimento do SUS. Compar-
tilhe sua resposta com os colegas no frum disponvel no AVEA.
Consideraes Finais
79
Mdulo Especfico
CONSIDERAES FINAIS
Caro estudante, chegamos ao final de nossa disciplina.
Por meio dela ampliamos o seu conhecimento a respeito das polticas
de sade e evi denci amos que hoj e o SUS represent a,
inequivocamente, o sistema mais avanado entre os que j tiveram
vigncia no Pas. Sua importncia em um pas como o Brasil,
marcado pelas desigualdades e carncias, pouco questionada.
Tanto que, apesar das restries ao seu desenho universalista e
mesmo considerando suas bvias imperfeies, no parece haver
nenhum segmento hoje disposto a propor a sua extino ou a sua
substi tui o por outro si stema, de carter segmentado ou
excludente.
Por isso, vale a pena fazermos um rpido balano, tomando
como referncia as trs dimenses do SUS tal como foram propostas
nesse texto, a ttulo de ensaiarmos uma agenda de temas desafiantes
para os prximos anos. Como novo pacto social, voltado a
garantir o acesso universal e igualitrio a todos os cidados, o SUS
certamente tem ainda uma longa trajetria a cumprir.
Embora tenha um carter claramente redistributivo, na
medida em que acolhe amplos segmentos populacionais antes
excludos, a partir de recursos do conjunto da sociedade, tais
recursos so ainda insuficientes em um contexto econmico geral
que reproduz a desigualdade. Por isso, o principal obstculo ao
seu desenvolvimento como pacto solidrio est situado na questo
do financiamento, que a rea em que finalmente a sociedade
concretiza seu padro de solidariedade.
Vimos ainda que a discusso deve abarcar dois aspectos
absolutamente interdependentes:
80
de um l ado, a questo do vol ume de recursos
destinados sade, hoje cl aramente abaixo do
mnimo necessrio; e
de outro, a questo da diviso de responsabilidades
no seu provi ment o, sej a ent re as esf eras
governamentais, seja entre o Estado e os diversos
segmentos sociais.
Contudo, importante destacarmos que h anos existe em
tramitao a proposta da Emenda Constitucional n.169, que
regulamenta os recursos destinados Sade no interior da
Seguri dade Soci al , buscando conf eri r t ransparnci a,
responsabilidade e progressividade ao financiamento setorial. Nesse
sentido, uma reforma fiscal que possa inverter ou pelo menos
minorar o carter regressivo do atual sistema ainda est a espera
de quem a formule e a proponha.
Tambm devemos l embrar do desaf i o de regul ar e
estabelecer relaes com o setor privado suplementar, que, nos
ltimos anos, experimentou um crescimento exponencial, sendo
hoje responsvel pel a cobertura de cerca de um quarto da
populao brasileira. Os esforos recentes em direo sua
regul ament ao podem abri r novos hori zont es para uma
redefinio de papis no pacto nacional da sade.
Como novo desenho poltico-institucional, o SUS
certamente representa uma experincia altamente inovadora,
indicativa do quanto a descentralizao e a participao podem
cont ri bui r para o mel hor desempenho da gest o pbl i ca.
O desenho das parceri as envol vi das na cul t ura da gest o
descentralizada e pactuada, seja no interior do Estado ou entre as
esferas, sugerindo um padro inovador de pacto federativo
(Comisses Intergestores), seja entre o Estado e a sociedade,
compartilhando responsabilidades e decises (Conselhos de Sade),
pode servir de modelagem para outras reas de polticas pblicas.
evidente aqui que h muito o que caminhar em direo a
mecanismos mais geis e efetivos para, a partir de transformaes
no Estado e na sociedade, gerar maiores graus de accountability,
Consideraes Finais
81
Mdulo Especfico
retroalimentando a responsabilidade pblica. De qualquer forma,
a experincia da Sade e do SUS tem o significado de desenhar
uma proposta ou agenda de reforma do Estado que prescreva no
a sua reduo, mas o seu melhor desempenho pblico, ou seja, sua
maior capacidade de expressar e de exercer o interesse pblico.
Embora a questo da remodelao do Estado tenha se
mantido presente desde os primeiros momentos do programa da
Reforma Sanitria, na experincia viva desse processo que a
Sade o SUS pode estar gerando uma contribuio efetiva para
uma proposta de reforma democrtica do Estado.
Como novo arranjo tcnico-assistencial, o SUS apenas
agora comea a experimentar concretamente. Entretanto, as
limitaes no financiamento podem aqui ter um efeito dramtico
caso os ganhos em cobertura da ateno bsica, alcanando
populaes at ento excludas, no sejam acompanhados de
ganhos em resolutividade e qualidade da ateno. Teramos, assim,
no um modelo da ateno integral, mas um modelo perverso em
que as populaes marginais teriam acesso parcial e subalterno ao
sistema, sem nenhuma chance de resol ver probl emas mais
complexos. O sistema se eximiria da ateno de mdia e alta
complexidade, deixando-as a cargo do mercado, em que estariam
acessveis apenas aos setores que pudessem compr-las.
Nossa pretenso com essa disciplina no a de esgotar o
assunto, mas sim de instigar voc a pesquisar mais sobre ele por
meio das indicaes de leitura que constam ao longo das Unidades
e ao final do livro, na seo de Referncias. Ficamos por aqui,
desejando sucesso a voc, futuro especialista em Gesto em Sade.
Professores Antnio Ivo de Carvalho e Pedro Ribeiro Barbosa.
82
Referncias
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Federal, 1988.
______. Decreto n. 94.657, de 20 de julho de 1987. Dispe sobre a
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83
Mdulo Especfico
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84
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Referncias Bibliogrficas
85
Mdulo Especfico
86
MI NI CURR CULO
Bacharel em Medicina pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro (1974), possui especiali-
zao em Sade Pblica (1975) e mestrado (1994)
pela Fundao Oswaldo Cruz, e residncia mdica
pela Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro (1975). Atual-
mente pesquisador/professor da Fundao Oswaldo Cruz e diretor
da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca. Tem experincia
na rea de Sade Coletiva, com nfase em Sade Pblica, atuando
principalmente nos seguintes temas: Conselhos de Sade, Controle
Social, Participao Social.
Bacharel em Medicina pela Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (1979), mestrado em Admi-
nistrao pela Fundao Getlio Vargas Rio de Ja-
neiro (1993) e doutorado pela Escola Nacional de Sa-
de Pblica Sergio Arouca/ENSP-Fiocruz, cuja tese teve por tema:
Inovao em Servios de Sade: dimenses analticas e metodolgicas na
dinmica de inovao em hospitais. Exerce a funo de Vice-Presidente
de Gesto e Desenvolvimento Institucional (DOU Seo 2 Pgina 40
ISSN 1677-7050, n. 178, quinta-feira, 17 de setembro de 2009 Fundao
Oswaldo Cruz Portarias de 14 de setembro de 2009 n. 451) e de Diretor
Executivo da Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
em Sade FIOTEC (fundao de apoio a FIOCRUZ). Tecnologista Snior
da Fundao Oswaldo Cruz, atuando como professor, pesquisador e
consultor. Principais reas de interesse e atuao: gesto hospitalar,
planejamento em sade e gesto da inovao em sade.

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