FOTO CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARYLATINSTOCK

SUPERBACTRIAS
O problema mundial da
resistncia a antibiticos

Imagem de micrografia eletrnica

de varredura da bactria MRSA, uma das
mais resistentes a antibiticos na atualidade

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MICROBIOLOGIA

O termo superbactrias atribudo s bactrias que desenvolvem resistncia a, praticamente, todos os antibiticos. Vrios
fatores esto envolvidos na disseminao desses micro-organismos multirresistentes, incluindo o uso abusivo de antibiticos, procedimentos invasivos (cirurgias, implantao de prteses mdicas e outros) e a capacidade das bactrias de transmitir seu material gentico. Este artigo aborda as principais
superbactrias conhecidas e as perspectivas futuras desse problema que responde por um nmero crescente de infeces
e mortes e aflige profissionais de sade em todo o mundo.
FABIENNE ANTUNES FERREIRA Programa de Ps-graduao
em Microbiologia, Departamento de Microbiologia Mdica,
Universidade Federal do Rio de Janeiro
RAQUEL SOUZA CRUZ Departamento de Microbiologia Mdica,
Universidade Federal do Rio de Janeiro
AGNES MARIE S FIGUEIREDO Departamento de Microbiologia Mdica,
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Email: agnes@micro.ufrj.br

as ltimas dcadas, o mundo tem

testemunhado uma grande proliferao de bactrias patognicas, envolvidas em uma variedade de doenas,
que apresentam resistncia a mltiplos antibiticos. O termo superbactrias, muito usado atualmente, refere-se a bactrias que acumularam
vrios genes determinantes de resistncia, a ponto de se tornarem refratrias a, praticamente, todos os antimicrobianos utilizados nos
tratamentos mdicos, deixando clnicos e cirurgies sem muitas
opes para combater as infeces. Sem dvida, um dos mais importantes fatores envolvidos na proliferao de superbactrias a
ampla utilizao de antibiticos no ambiente hospitalar, na populao extra-hospitalar (comunitria) e na agropecuria.
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EXTRADO DE AMARAL E OUTROS, J. INFECT. DIS. 2005

preocupante o aumento contnuo das taxas de

mortalidade relacionadas a infeces por bactrias multirresistentes, em todos os continentes. A partir de dados
(de 2009) de um grupo de estudo envolvendo o Centro
Europeu para o Controle de Doenas e a Agncia Europeia de Medicina, estimou-se que, a cada ano, cerca de
25 mil pacientes morrem dessas infeces na Unio Europeia. Nos Estados Unidos, estudos realizados pelos Centros para Controle e Preveno de Doenas (CDC) avaliaram que mais de 63 mil pessoas morrem, a cada ano,
de infeces bacterianas associadas a hospitais. Mais inquietante o fato de que a taxa de infeces graves por
bactrias multirresistentes ainda maior nos pases em
desenvolvimento, como o Brasil, onde os servios de assistncia sade so, muitas vezes, precrios.
As superbactrias tm surgido a partir de diversas espcies ou grupos de micro-organismos, alguns dos quais
podem ser encontrados normalmente em nosso corpo
(na pele e nos intestinos, por exemplo). Entre as espcies
mais associadas resistncia a antimicrobianos esto
Staphylococcus aureus resistente meticilina (conhecida pela sigla MRSA), Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium
difficile, Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae.
A MRSA est, sem dvida, entre as superbactrias
mais disseminadas no mundo, tanto no ambiente hospitalar quanto fora dos hospitais, envolvendo inclusive indivduos saudveis. Em 2007, o CDC publicou relato, no
Journal of the American Medical Association, estimando
que o nmero de infeces por MRSA nos Estados
Unidos estaria prximo de 100 mil por ano, com cerca
de 19 mil casos fatais. O nmero de mortes, segundo o
editorial que comentava o artigo, maior que o das
mortes atribudas ao vrus da Aids naquele pas, no
mesmo ano.

Atualmente, em pases mais ricos, como os Estados

Unidos, 60% a 70% das amostras de S. aureus encontradas em unidades de terapia intensiva (UTI) apresentam
resistncia meticilina (ou seja, so MRSA). Pacientes
hospitalizados so, particularmente, mais suscetveis a
infeces graves por MRSA, em razo do sistema imune
mais comprometido e do uso de procedimentos mdicos
invasivos, como cirurgia e implantao de cateteres e prteses.
Essa forma resistente da bactria S. aureus tem elevada capacidade de disseminao, sendo comum encontrar
bactrias da mesma linhagem (muitas vezes, geneticamente idnticas) em hospitais separados por distncias continentais, gerando verdadeiras pandemias hospitalares. A
maioria das infeces que ocorrem em hospitais causada
por um pequeno nmero de linhagens internacionais
epidmicas de MRSA. No Brasil e em vrios pases, est
amplamente disseminada a linhagem ST239. Alm da resistncia mltipla a antibiticos, amostras dessa linhagem
so capazes de acumular grande quantidade de biofilme
um verdadeiro tapete de bactrias que se forma em
superfcies, como as de cateteres, prteses e instrumentos
mdicos (figura 1).
de particular importncia o fato de que bactrias dessa linhagem adquiriram a habilidade de aderir e invadir
clulas das mucosas do trato respiratrio humano (figura
2), apontada por pesquisadores brasileiros em estudo publicado em 2005 no peridico cientfico Journal of Infectious Diseases. Tal habilidade sugere que as superbactrias podem no apenas acumular genes de resistncia,
mas tambm adquirir caractersticas capazes de afetar a
gravidade das doenas.
A dcada de 1990 foi marcada pela emergncia de infeces associadas a amostras de MRSA adquiridas na
comunidade, ou seja, fora dos hospitais, inclusive afetando
indivduos sadios. Anlises dos genomas dessas bactrias
refutaram a possibilidade de linhagens hospitalares terem migrado para a comunidade. Alm disso, amostras de
MRSA de cepas hospitalares continham mltiplos genes
de resistncia, enquanto as linhagens comunitrias tinham,
em geral, apenas o gene mecA, que confere resistncia
meticilina. Nos ltimos anos, porm, cepas comunitrias
de MRSA comearam a adquirir resistncia a mltiplas
drogas. Estudo publicado em 2010 na revista cientfica
Science (v. 329, n 5.998, p. 1.467) revelou que a linhagem
ST398 de MRSA comunitria tem se disseminado tambm
entre sunos, tanto na Europa quanto na Amrica do Norte.

Tipos novos de resistncia_Outras superbact-

Figura 1. As bactrias so capazes de formar tapetes (biofilmes) sobre

superfcies plsticas, como as utilizadas em dispositivos mdicos

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rias em destaque, na atualidade, so as produtoras de

uma enzima denominada carbapenemase. Esses micro-organismos esto relacionados a surtos de infeces
hospitalares em todo o mundo, inclusive no Brasil. O
mecanismo de resistncia dessas bactrias est diretamente associado liberao dessa enzima, que pertence ao grupo das betalactamases, que atuam rompendo

MICROBIOLOGIA

EXTRADO DE COELHO E OUTROS, MICROBIOLOGY, 2008

Figura 2. A bactria Staphilococcus aureus multirresistente (MRSA) da linhagem ST239 (seta) pode aderir s microvilosidades
das clulas do aparelho respiratrio humano

e inativando o anel betalactmico, importante componente da estrutura qumica dos antimicrobianos. A quebra
desse anel impede a ao do antibitico. O surgimento e a
disseminao universal desse tipo de resistncia (a anti
biticos do tipo carbapenemas) representam desafios
tanto para a teraputica mdica quanto para o controle
das infeces hospitalares.
Bactrias que produzem carbapenemases do grupo A,
conhecidas como KPC (sigla de Klebsiella pneumoniae-carbapenemases, por terem sido encontradas inicialmente nessa bactria), foram descritas nos Estados Unidos
desde o comeo da dcada de 2000 e, segundo estudos recentes, tm se disseminado para outros pases. At recentemente, essas enzimas s haviam sido identificadas em
E. coli e K. pneumoniae, mas hoje sua produo j foi observada em outras, como P. aeruginosa e A. baumannii.
A KPC confere resistncia a praticamente todos os
antibiticos que tm o anel betalactmico. Antibiticos
carbapenemas (como imipenema, meropenema e ertapenema) tornaram-se ineficazes contra infeces causadas por bactrias produtoras dessa enzima. Essas bactrias
tambm so, muitas vezes, resistentes a outros antibiticos
no betalactmicos, o que restringe ainda mais as opes
de tratamento. Por isso, essas superbactrias esto associa-

das a infeces com significativa mortalidade. No Brasil,

bactrias com essa enzima foram registradas pela primeira
vez em 2005, mas somente em 2010 elas passaram a causar
surtos mais graves no pas: 246 pacientes foram contaminados, em vrios estados (s em Braslia foram 154), e morreram 18 pessoas no Distrito Federal e uma no Paran, segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa).
Uma nova superbactria, conhecida como NDM-1,
emergiu recentemente na ndia e no Paquisto, gerando
preocupao. O gene blaNDM-1, adquirido por essa bactria,
determina a produo de uma enzima (uma nova metalo-betalactamase) que confere resistncia a quase todos os
antibiticos betalactmicos em uso. O gene foi caracterizado pela primeira vez em 2008, na K. pneumoniae e na
E. coli, mas pode ocorrer em outras bactrias, como A. baumanni. Hoje, pacientes infectados com essa bactria so
tratados apenas com antibiticos monobactmicos, como
aztreonam esses antimicrobianos tm uma estrutura
diferente de anel betalactmico, por terem sido sintetizados completamente em laboratrio.
No entanto, comum a superbactria NDM-1 ter outros
genes de resistncia, que a tornam imune a diversos tipos
de antibiticos (macroldeos, aminoglicosdeos, rifampicina, sulfametoxazol e at o aztreonam). Alm disso, ela j >>>

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Figura 3. Superbactrias podem usar diferentes mecanismos para transmitir, a outras bactrias sensveis, genes de resistncia aos antibiticos. Alguns
desses mecanismos so; A) contato entre as duas bactrias (clula-clula); B) liberao de material gentico no meio extracelular e captao por outra
bactria; e C) transferncia por meio de bacterifagos (vrus em amarelo que infectam bactrias)

chegou a outras partes do mundo, embora continue restrita ao ambiente hospitalar. Trabalho publicado em 2010
no peridico cientfico International Journal of Antimicrobial Agents indica que bactrias NDM-1, restritas ao ambiente hospitalar, j foram encontradas nos Estados Unidos, no Canad, na Austrlia, no Reino Unido e em outros
pases europeus, no Oriente Mdio, na frica e no sudoeste da sia. Cabe acrescentar que grande parte dos infectados por bactrias NDM-1 realizou algum atendimento
mdico na ndia e, o que pior, muitos foram quele pas
apenas para realizar cirurgias plsticas no restauradoras.

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Ateno e medidas de controle_ O sucesso

das superbactrias parece depender de trs fatores principais: a presena de elementos genticos mveis, permitindo a transmisso de genes de resistncia de uma bactria a outra (figura 3); a intensa utilizao de antimicrobianos, levando proliferao desses micro-organismos resistentes; e a rapidez com que as pessoas viajam
de um pas para outro, disseminando tais bactrias entre
indivduos de regies geogrficas distintas. Sem dvida,
a questo da mltipla resistncia aos antibiticos tornou-se uma crise sanitria global.

MICROBIOLOGIA

ILUSTRAO CAIO LVIO

Pases que mantm controle

rigoroso das infeces em seus hospitais, como Dinamarca, Holanda
e Finlndia, por exemplo, tm conseguido manter as taxas de infeco por MRSA muito baixas. As
estratgias de controle vo muito
alm do uso de luvas e mscaras
e de antissepsia eficiente de mos
e instrumentos mdicos. Nesses
pases, os hospitais realizam culturas peridicas com amostras de
pacientes infectados e de no infectados que apresentam risco de
contrair a bactria resistente. Indivduos contaminados permanecem
isolados, em enfermarias separadas, at que a superbactria seja
eliminada de seu organismo.
Os micro-organismos continuam acumulando alteraes genticas (mutaes) que garantem
sua evoluo como patgenos de
sucesso e, em alguns casos, se tornam resistentes a todas as drogas,
mas os pesquisadores continuam
buscando novas substncias antimicrobianas, e algumas tm sido
descobertas. Vacinas contra bactrias multirresistentes tambm so
objeto de estudos, mas at o momento nenhuma vacina desse tipo
foi aprovada para comercializao.
Apesar do esforo de pesquisa
visando descobrir novos antibi
ticos, o nmero de novas drogas
aprovadas para comercializao
vem diminuindo ao longo dos
anos. Alm disso, a cada novo antimicrobiano descoberto, as bactrias adquirem um mecanismo de
resistncia e proliferam mesmo
em sua presena. Assim, cada vez mais, os mdicos encontram dificuldades para tratar seus pacientes com a droga mais adequada.
notrio que a disseminao e o potencial para causar
pandemias das superbactrias merecem monitoramento
constante e efetivo. Mas so necessrias medidas adicionais de controle, em nvel nacional e internacional. importante, para isso, que exista uma colaborao estreita
entre pases, por meio de redes pblicas de vigilncia.
Surpreende, apesar de todo o avano da biologia molecular,
da biotecnologia e dos estudos de sequenciamento de
genomas, que a comunidade cientfica ainda no tenha
redes eficientes para acompanhar a ocorrncia de bactrias multirresistentes. Polticas pblicas efetivas preci-

sam ser adotadas, o quanto antes, para que hospitais e outros servios assistenciais continuem a promover a sade da
populao, sua funo principal, sem gerar mais doenas.
No parece surpresa que o nvel de infeces causadas
por bactrias resistentes seja proporcional ao consumo de
antibiticos. Assim, a rota mais previsvel para controlar a
questo da resistncia frear o uso abusivo desse tipo de
medicamento. sabido que muitas prescries so desnecessrias ou incorretas, como nos casos em que o mdico
desconhece o agente causador da doena ou de infeces
virais (contra as quais os antibiticos no atuam). O problema ainda mais grave nos pases em que a venda de
antibiticos regulada de modo inadequado.
Em 5 de maio deste ano, o governo brasileiro deu um
importante passo para restringir o uso abusivo dessas
drogas, ao editar a Resoluo n 20, da Anvisa, que dispe
sobre prescrio, comercializao e embalagem de antibiticos. A resoluo estabelece normas mais rgidas de
prescrio pelos mdicos, determina a reteno de cpias
das receitas em farmcias e drogarias e obriga os comerciantes do setor a manter livros (tradicionais ou eletrnicos)
de registro dessas vendas, com a identificao dos compradores. Os antibiticos a resoluo lista 119 (excludos os de uso exclusivo em hospitais) devem ter faixas
vermelhas na embalagem e, nestas, a informao de venda
apenas sob prescrio mdica e com reteno da receita.
Medidas como esta so essenciais para controlar a proliferao e um potencial predomnio de superbactrias. No
entanto, muito ainda precisa ser feito. Cabe aos cientistas
desenvolver pesquisas que levem a novas drogas para combater os micro-organismos multirresistentes, e compete aos
governantes adotar polticas e medidas prticas, implantando o monitoramento constante e o controle da disseminao dessas bactrias modificadas, bem como outras aes
de promoo da sade e preveno de doenas. Finalmente, a populao deve se manter informada, para ter condies de exercer sua cidadania e exigir seus direitos quanto
qualidade dos servios pblicos de sade.

Sugestes para leitura

AMARAL, M. M.; COELHO, L. R. e outros. The predominant variant of the
Brazilian epidemic clonal complex of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus has an enhanced ability to produce biofilm and to adhere to and invade
airway epithelial cells, em Journal of Infectious Diseases, v. 192, n 5, p. 801,
2005.
KLEVENS, R. M.; MORRISON, M. A. e outros. Invasive methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections in the United States, em Journal of American
Medical Association, v. 298 (15), p. 1.763, 2007.
WALSH, T. R. Emerging carbapenemases: a global perspective, em International
Journal of Antimicrobial Agents, v. 36 (Suplemento 3), p. S8, 2010.
VEJA MAIS NA INTERNET
>>ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Resistncia a antibiticos (em ingls)
(disponvel em www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/)

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