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Cartilha Do Ministério Da Saúde Sobre Violencia Contra Crianças e Adolescentes
Cartilha Do Ministério Da Saúde Sobre Violencia Contra Crianças e Adolescentes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
Linha de Cuidado
para a Ateno Integral Sade
de Crianas, Adolescentes
e suas Famlias
em Situao de Violncias
Orientao para Gestores
Profissionais de Sade
Reviso Tcnica:
Ana Lcia Ferreira
Edinilsa Ramos de Souza
Elsa Regina Justo Giugliani
Gilvani Pereira Grangeiro
Joviana Quintes Avanci
Maria de Lourdes Magalhes
Simone Gonalves de Assis
Thereza De Lamare Franco Netto
Colaboradores:
Adail de Almeida Rollo
Alba Lucy Giraldo Figueroa
Ana Lucia Ferraz Amstalden
Ana Sudria Lemos Serra
Cheila Marina de Lima
Cludia Arajo de Lima
Clesimary Evangelista Santos
Denis Ribeiro
Elisabeth Susana Wartchow
Evilene Lima Fernandes
Gilvani Pereira Grangeiro
Ivana Drummond Cordeiro
Juliana M. Fernandes Pereira
Laura Souza
Leandro Queiroz Santi
Marcelo Joaquim Barbosa
Maria Sueli Mendes Nogueira
Mariana Amorim Alencar
Mrcia Gomes O. de Carvalho
Rachel Pereira Baccarini
Rodrigo Zilli Haanwinckel
Rubia Cerqueira Persequini
Silvia Maria Franco Freire
Valdir Monteiro Pinto
Zuleica Portela Albuquerque
Ilustrao e capa:
Vera Lcia Magalhes e Laudemiro
Francisco Evangelista Bezerra.
Design grfico e editorao:
Carlota Rios e Robson Lima
rea Tcnica de Sade da Criana e
Aleitamento Materno
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Premium Torre II, 1 Subsolo, Sala 1.
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rea Tcnica de Sade do Adolescente
e do Jovem
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Equipe editorial:
Normalizao: Adenilson Flix
Reviso: Caroline Crtes e Khamila Silva
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de
violncias: orientao para gestores e profissionais de sade / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.
104, p. : il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)
ISBN 978-85-334-1688-8
1. Sade pblica. 2. Violncia. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614-053.2
Sumrio
Apresentao
1 Introduo
13
14
17
19
23
27
35
Violncia psicolgica
Violncia fsica
Negligncia
Violncia sexual
38
39
44
46
49
Acolhimento
Atendimento
Cuidados profilticos e tratamento para a violncia sexual
Notificao
Seguimento na rede de cuidado e de proteo social
52
55
64
71
73
77
Rede intrassetorial
Rede intersetorial
Articulao entre as redes intrassetorial e intersetorial de cuidado e de proteo social
78
84
87
7 Consideraes finais
89
8 Referncias
93
9 Anexos
97
Apresentao
1 Introduo
A sade pblica tem obtido resultados notveis nas ltimas dcadas,
particularmente em relao reduo dos ndices de muitas doenas
infantis. Entretanto, salvar nossas crianas dessas doenas apenas para
permitir que se tornem vtimas da violncia [...] seria uma falha da
sade pblica
(Diretora da OMS, Brundtland apud Krug et al., 2002).
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Introduo
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12
2 Promoo
da sade e preveno
de violncias
A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), lanada em 2006,
destaca a construo de um modelo de ateno que prioriza a qualidade
de vida, com aes para a preveno de violncias e estmulo cultura
de paz. Tem por objetivo atuar sobre os determinantes das doenas e
agravos, investindo em polticas indutoras de modos de vida promotores
de sade e ambientes saudveis (BRASIL, 2006a).
A promoo da sade e da cultura de paz baseia-se no fortalecimento
de fatores que protegem a pessoa, fazendo-a evitar ou controlar os riscos.
Tem como base o estmulo das capacidades e o exerccio do autocuidado
e da ajuda mtua. Contempla requisitos como paz, educao, justia social
e equidade (BUSS, 2000).
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Promoo
de vnculos e fortalecimento da
resilincia
A resilincia compreendida como a capacidade de superar adversidades e de lidar positivamente com situaes difceis, como por exemplo,
as de violncia, que tm alto potencial de produzir muito sofrimento.
Os fatores fundamentais para o fortalecimento da resilincia so os vnculos afetivos slidos e o bom funcionamento da rede de relacionamentos, que atuam como suporte para que a pessoa reflita sobre sua vida e
encontre foras para a superao, muitas vezes, desconhecidas por ela
prpria. Com isso, situaes difceis e obstculos encontrados pela vida
podem fortalecer a pessoa, em vez de fragiliz-la ou fragment-la. Com a
evoluo das pesquisas, descobriu-se que o potencial de resilincia est
presente no desenvolvimento de todo ser humano e pode se desenvolver
no decorrer da vida. Portanto, importante que seja incentivado e reforado desde a infncia. Est relacionado ao suporte e ao respeito mtuo
proporcionados pela famlia, capacidade individual de se desenvolver
autonomamente (autoestima positiva, autocontrole, temperamento
afetuoso e flexvel) e ao apoio oferecido pelo ambiente social, amigos,
professores, profissionais de sade e outras pessoas significativas para o
indivduo ao longo de sua vida (ASSIS; AVANCI; PESCE, 2005).
A resilincia depende principalmente de trs fatores:
(1) atributos pessoais como autonomia, autoestima e competncia social;
(2) famlia coesa, em que no h negligncia e existe pelo menos um adulto com lao afetivo forte com a criana ou o adolescente, que oferece
suporte emocional nos momentos de crise;
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No cotidiano do atendimento, os profissionais de sade podem contribuir ativamente para que as famlias se fortaleam e favoream a resilincia de suas crianas e adolescentes.
No contato com as famlias, por menor que seja o tempo disponvel
para o atendimento, os profissionais de sade precisam enfatizar alguns
valores familiares e sociais importantes para uma convivncia familiar
saudvel, tais como respeitar os direitos da criana e do adolescente e
expressar afeto e carinho, dentre outros. Os pais precisam saber que,
embora existam caractersticas gerais esperadas em cada etapa de desenvolvimento, cada criana tem seu ritmo prprio que deve ser respeitado.
A interveno do profissional favorece a sade fsica e emocional de
crianas e adolescentes em seu processo de crescimento e desenvolvimento, em especial nos momentos de mudanas importantes. No decorrer
do atendimento, a fala, o olhar, os gestos, as informaes transmitidas
em linguagem simples e acessvel podem fazer uma enorme diferena na
construo do vnculo, como mostram alguns exemplos prticos segundo as principais etapas do desenvolvimento:
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A Organizao Mundial
da Sade (OMS) define o
Mtodo Canguru como o
cuidado do recm-nascido de
baixo-peso, aps estabilizao
inicial, pele a pele com a me,
iniciado precocemente e
mantido de forma contnua e
prolongada. indicado para
o recm-nascido prematuro
ou de baixo-peso estvel, que
necessita de proteo trmica,
alimentao adequada,
observao frequente e
proteo contra infeces.
A Caderneta de Sade da
Criana - verso para menino
e para menina - dispe de
um conjunto de orientaes
sobre o crescimento e
desenvolvimento da criana de
0 aos 9 anos, destinadas aos
cuidadores de criana e aos
profissionais de sade. um
instrumento importante para
o estabelecimento de vnculo
entre o profissional e a famlia.
Orientaes importantes
a) Enfatizar para a famlia
a importncia de valorizar
a criana e o adolescente,
elogiando seus pequenos
progressos na evoluo de
habilidades e competncias.
b) Enriquecer os recursos
de comunicao das famlias
para que possam disciplinar
sem violncia, dizer o que no
apreciam no comportamento
da criana e do adolescente
sem humilh-lo ou depreci-lo.
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A Caderneta de Sade
do Adolescente e da
Adolescente dispe de um
conjunto de orientaes
sobre o incio da puberdade,
as transformaes do corpo
e o incio da sexualidade.
um instrumento importante
para ajudar esse pblico no
processo de autodescoberta e
autocuidado.
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Violncia fetal
Violncia praticada pela
gestante contra o feto
(gestante drogadita, alcoolista
e/ou negligente com o prnatal, tentativa de aborto e
outros), assim como quando
a gestante sofre alguma forma
de violncia fsica por outra
pessoa, atravs de pontaps,
socos na barriga e outras
formas de agresses inclusive,
a negligncia (CURITIBA,
2008, p. 33). A identificao
da violncia fetal permite a
interveno e a preveno
precoces da violncia.
Como os profissionais
podem atuar como
facilitadores da preveno
da violncia?
a) propiciando troca de
experincias entre pais que j
passaram ou esto passando
pela mesma fase da criao
dos filhos;
b) criando espaos e grupos
nos quais os pais e cuidadores
possam compartilhar as
experincias e tirar dvidas.
Ouvir os relatos de situaes
difceis e as formas de
enfrent-las ajuda a perceber
que suas dificuldades j foram
vividas e superadas por outras
famlias.
A violncia intergeracional
diz respeito reproduo
e transmisso da violncia
atravs de geraes familiares.
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Vulnerabilidades
violncia e proteo de
crianas e adolescentes
O conceito de vulnerabilidade enfatiza o contexto de vida social e histrico dos grupos sociais e est estreitamente relacionado ao esforo de superao por meio das prticas preventivas de sade apoiadas no conceito
de risco. Considera a chance de exposio das pessoas ao adoecimento
e a outros agravos sociais como resultante de um conjunto de aspectos
individuais, coletivos e programticos (BRASIL, 2009b).
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Fatores de vulnerabilidade
violncia so circunstncias
de vida ou atributos pessoais
que facilitam que a criana ou
o adolescente se torne vtima
ou agente de violncia em um
determinado momento.
Assim, o conceito de vulnerabilidade permite repensar as prticas de sade, de maneira crtica e dinmica, para contribuir na busca de mudanas
polticas, culturais, cognitivas e tecnolgicas, por meio do trabalho transdisciplinar com diferentes setores da sociedade, que promovam impacto
nos perfis epidemiolgicos (SNCHEZ; BERTOLOZZI, 2007).
Desde a gestao, a criana precisa de tempo, espao e condies favorveis para se desenvolver bem. As caractersticas do ambiente que convive
so decisivas para favorecer ou dificultar o alcance de todo seu potencial
de desenvolvimento. Igualmente, algumas circunstncias da vida, as caractersticas do lugar onde vive, de sua famlia e da prpria criana ou
adolescente podem deix-los mais vulnerveis, dando margem para que
a violncia ocorra; ou, ao contrrio, podem torn-los mais protegidos,
dificultando o acometimento da violncia.
Durante a gestao, o beb capaz de sentir-se amado e seguro, o que o
torna mais fortalecido e protegido. O acompanhamento pr-natal e da
sade materno-infantil o recurso que mais pode oferecer apoio, suporte
e proteo para a criana e sua famlia.
Nesse perodo, a desvinculao da me com o beb que est sendo gestado
ao lado do relacionamento hostil ou agressivo entre os pais e as atitudes
agressivas ou indiferentes em relao ao beb so os fatores que mais sinalizam para o profissional sobre o risco da ocorrncia de violncia atual e
no futuro. Se essas condies permanecem aps o nascimento da criana,
grande a sua vulnerabilidade violncia. Outras situaes que sinalizam
nesse mesmo sentido podem ser a dificuldade excessiva para a maternagem
ou paternagem, a recusa em amamentar, o desmame precoce sem motivos
aparentes, o cansao e a insegurana persistentes, as queixas exageradas s
demandas da criana e a suposio injustificada de doenas.
Alguns sinais de risco ou vulnerabilidades durante a gravidez
Gravidez decorrente de violncia sexual.
No aceitao da gravidez.
No reconhecimento da paternidade.
Falta dos preparativos habituais para o acolhimento do filho.
Retardo no reconhecimento da gravidez e, em casos mais graves, do beb.
Dificuldades constantes ou desinteresse no acompanhamento do pr-natal.
No seguimento dos tratamentos ou recomendaes mdicas propostos.
Referncias negativas ao filho, visto como causador de dor, cansao,
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importante considerar a possibilidade de depresso materna na gestao, no perodo ps-parto e durante o primeiro ano de vida do beb
como possvel causa de comportamentos de negligncia e de situaes
em que a me tenta se livrar da criana. Nesses casos, a equipe de sade
precisa estar preparada para fazer o diagnstico da situao para que haja
uma interveno adequada e que inclua o tratamento da me. O bom
relacionamento da me, do pai e dos familiares com o beb um potente
fator de proteo contra a violncia. O cuidado, a ateno e o carinho
so aspectos protetores essenciais durante todo o perodo da infncia e
da adolescncia.
Alm disso, a proteo da gestante tambm importante, especialmente
quando se trata de crianas e adolescentes grvidas, algumas vezes, em
decorrncia de violncia sexual, situao na qual passam por momentos
difceis e com isso podem ter sentimentos negativos em relao ao beb
e maternidade. O servio de sade precisa estar preparado para acolher
e oferecer espao para que elas possam expressar seus sentimentos e esclarecer suas dvidas.
Fatores protetores
caracterizam-se por atributos
pessoais, familiares ou
sociais que minimizam ou
neutralizam o impacto do
risco. Quanto mais atuantes,
maior o seu efeito positivo
na vida das crianas e
dos adolescentes (ASSIS;
AVANCI, 2009).
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O cuidado caloroso, afetuoso e respeitoso dado criana um privilegiado fator protetor no desenvolvimento de potencialidades fundamentais,
como autoestima, sentimento de confiana (em si e no mundo), autonomia, aprendizado dos limites e potencial de superao de problemas, os
quais so tambm importantes fatores de proteo situao de violncia.
Ser menino ou ser menina tambm pode significar risco ou proteo
a determinadas formas de violncia. Crianas do sexo masculino esto
mais sujeitos a sofrerem violncia fsica, ao passo que as do sexo feminino correm mais risco de sofrerem violncia sexual (BRASIL, 2009a).
Na adolescncia, testar limites, questionar normas e valores convencionais, adaptar-se s presses do ambiente e lidar com novas dvidas e
emoes so algumas das experincias marcantes e prprias deste momento da vida. Esse cenrio, associado maior independncia e contato
social com o grupo de pares, pode tornar o adolescente mais ou menos
vulnervel violncia.
A existncia de um projeto de vida baseado em sonhos e metas; o envolvimento em atividades de lazer, esportivas ou educativas em grupo de
pares; o estabelecimento de relaes afetuosas e seguras com adultos; a
superviso familiar e a religiosidade so aspectos de proteo ao adolescente. A referncia de um adulto tambm contribui de forma significativa para contrabalanar os conflitos com os pais, frequentes nessa fase da
vida (ASSIS; AVANCI, 2009).
O ambiente familiar o que mais pode proteger ou expor crianas e
adolescentes violncia. Em muitas famlias, a violncia uma forma de
comunicao, com este padro de convivncia vindo inclusive de geraes anteriores. Este cenrio muito prejudicial ao desenvolvimento da
criana e do adolescente.
papel do profissional orientar as famlias sobre outras formas de educar
e se comunicar com seus filhos, e acompanh-las com respeito e ateno.
Contudo, h aspectos do contexto social e econmico que transcendem
o comportamento individual ou familiar, atuando em toda uma comunidade ou grupo social e agindo sobremaneira na vida de crianas e
adolescentes e de suas famlias. fundamental o papel das redes sociais
de apoio como frentes importantes para o trabalho e a interao com
a famlia na perspectiva da proteo, defesa e garantia dos direitos das
crianas e dos adolescentes. A ausncia de polticas de gerao de renda,
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Promoo
da cultura de paz
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encontram-se, em muitos casos, soterrados por um acmulo de sofrimentos e sentimentos de desesperana, desespero, desiluso, descrena,
falta de perspectiva de mudanas ou de enxergar a luz no fim do tnel.
Aes profissionais desenvolvidas com sensibilidade e dedicao ajudam
a famlia a identificar esses recursos preciosos, que ela, muitas vezes,
desconhece.
Os profissionais de sade, no momento do atendimento s demandas
da famlia nos servios de sade, podem contribuir imensamente para
que homens e mulheres se conscientizem da importncia de ambos no
cuidado de seus filhos e para que partilhem as responsabilidades como
cuidadores e como provedores. Pais e/ou mes biolgicos ou adotivos,
afetuosos e conscientes dos seus papis, so essenciais para o desenvolvimento integral de crianas e adolescentes.
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3 Tipos e natureza
de
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Tipos de violncia
Interpessoal
Autoprovocada
Natureza
da
violncia
Tentativa
de
suicdio
Intrafamiliar
Suicdio
Criana
Adolescente
Parceiro
ntimo
Coletiva
Comunitria
Pessoa +
velha
Conhecido
Social
Poltica
Econmica
Estranho
Fsica
Sexual
Psicolgica
Negligncia/
Abandono
A violncia autoprovocada ou contra si mesmo envolve o comportamento suicida e o suicdio propriamente dito. O comportamento suicida
inclui ideias de acabar com a vida e a automutilao (destruio direta
e deliberada de partes do corpo sem a inteno suicida consciente), que
pode ser grave (amputao dos prprios dedos, por exemplo), estereotipada (tal como bater a cabea, morder-se ou arrancar os cabelos) ou
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Quando se identifica uma criana sofrendo violncia em casa, quase certo que outras pessoas de sua famlia tambm sofram. No espao
de convivncia familiar, a violncia entre os irmos tambm merece a
ateno dos profissionais. comum a existncia de xingamentos, humilhaes e agresses fsicas entre eles. Apesar de aceita socialmente,
a violncia entre os irmos pode sinalizar para o profissional o tipo de
relacionamento que a criana ou o adolescente tem dentro e fora de casa.
A violncia comunitria caracteriza-se pelo fato de ser praticada entre
indivduos sem laos de parentesco, conhecidos ou desconhecidos.
Exercida por pessoas em atos de violncia gratuitos, estupros, violncia
sexual e as cometidas em instituies pblicas ou privadas, tais como:
escolas, servios de sade, comunidades e condomnios, dentre outros.
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A violncia estrutural
ou social diz respeito
s diferentes formas
de manuteno das
desigualdades sociais,
culturais, de gnero, etrias
e tnicas que produzem a
misria, a fome, e as diversas
formas de submisso e
explorao de umas pessoas
pelas outras (MINAYO, 2009).
Aparece naturalizada na
sociedade, mas se constitui
como solo frtil para
as principais formas de
relaes violentas.
O que violncia de
gnero?
So formas de dominao,
opresso e crueldade nas
relaes de homens e
mulheres, estruturalmente
construdas e reproduzidas
no cotidiano. Geralmente
sofrida por mulheres, embora
tambm possa ser dirigida aos
homens, e naturalizada no
processo de socializao de
meninos e meninas.
30
O trabalho infantil
tambm uma forma
de violncia, podendo
acarretar em danos
fsicos e psicolgicos, pois
transforma as crianas e os
adolescentes em adultos
precoces, submetendo-os,
muitas vezes, a situaes
extremas que afetam seu
processo de crescimento e
desenvolvimento, expondoos aquisio de doenas e a
atrasos na formao escolar
e, at mesmo, a sequelas que
acabam sendo irreversveis
na vida adulta (MINAYOGOMEZ; MEIRELLES, 1997).
Os provveis riscos
ocupacionais e repercusses
sade para crianas e
adolescentes encontram-se na
Lista das Piores Formas de
Trabalho Infantil (Lista TIP),
discriminados, por tipo de
trabalho (Decreto n 6.481,
de 12 de junho de 2008).
Para saber mais, acesse
http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_Ato2007-2010/2008/
Decreto/D6481.htm
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Bullying
Ocorre com frequncia nas escolas e caracterizado pela agresso,
dominao e prepotncia entre pares. Envolve comportamento
intencionalmente nocivo e repetitivo de submisso e humilhao.
Colocar apelidos, humilhar, discriminar, bater, roubar, aterrorizar,
excluir e divulgar comentrios maldosos so alguns exemplos (LOPES
NETO, 2005).
No bullying, a violncia fsica e psicolgica podem estar presentes.
Para uma atuao efetiva do setor sade, so necessrias aes com as
escolas, identificando comportamentos de risco, aconselhando famlias,
rastreando sintomas e incentivando a implantao de programas
anti-bullying nas escolas.
O cyberbullying um fenmeno mais recente, caracterizado
pela ocorrncia de e-mails, mensagens por pagers ou celulares,
telefonemas, fotos digitais, sites pessoais difamatrios, aes
difamatrias on-line como recursos para a adoo de comportamentos
deliberados, repetidos e hostis.
32
c) Violncia sexual: todo ato ou jogo sexual com inteno de estimular sexualmente a criana ou o adolescente, visando utiliz-lo para obter satisfao sexual, em que os autores da violncia esto em estgio
de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criana ou
adolescente. Abrange relaes homo ou heterossexuais. Pode ocorrer em uma variedade de situaes como: estupro, incesto, assdio
sexual, explorao sexual, pornografia, pedofilia, manipulao de
genitlia, mamas e nus, at o ato sexual com penetrao, imposio de intimidades, exibicionismo, jogos sexuais e prticas erticas
no consentidas e impostas e voyeurismo (obteno de prazer sexual
por meio da observao) (BRASIL, 2004). predominantemente
domstica, especialmente na infncia. Os principais perpetradores
so os companheiros das mes, e, em seguida, os pais biolgicos,
avs, tios, padrinhos, bem como mes, avs, tias e outros que mantm com a criana uma relao de dependncia, afeto ou confiana,
num contexto de relaes incestuosas.
A Lei n 12.015/2009,
que versa sobre Crimes
contra a Dignidade Sexual,
considera como crime
de estupro de vulnervel,
independentemente do sexo
da vtima, qualquer tipo
de relacionamento sexual
(conjuno carnal ou outro
ato libidinoso) com crianas
e adolescentes com idade
inferior a 14 anos. crime
tambm a prtica de tais atos
diante de menores de 14 anos
ou a induo a presenci-los
(BRASIL, 2009c).
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Explorao sexual
Caracteriza-se pela utilizao sexual de crianas e adolescentes com
inteno do lucro ou troca, seja financeiro ou de qualquer espcie. Em
geral so usados meios de coao ou persuaso, podendo haver um
intermedirio como aliciador. uma forma de violncia sexual que afeta
todas as classes sociais, etnias e ambos os sexos, entretanto mais
comum entre adolescentes mulheres provenientes de classes populares
de baixa renda. Esse tipo de violncia ocorre de quatro formas: em rede
de prostituio, de pornografia, especialmente na internet, de trfico para
fins sexuais e em viagens, e no turismo (BRASIL, 2008).
O que negligncia
emocional?
Apesar de difcil
identificao, ocorre
quando os responsveis,
independentemente das
justificativas, deixam de dar
suporte afetivo e psicolgico
criana ou ao adolescente.
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4 Alerta
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36
At 11
meses
1a4
anos
5a9
anos
ADOLESCENTE
10 a 19 anos
Para uma apresentao mais didtica, os sinais da violncia sero descritos, a seguir, segundo sua natureza. Muitas formas de apresentao e
identificao desses sinais so semelhantes na infncia e na adolescncia.
Quando pertinente, sero destacadas as peculiaridades por faixa etria.
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Violncia
psicolgica
Violncia
fsica
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Negligncia
A negligncia e a omisso de cuidados mais comum em crianas, mas
tambm pode ocorrer na adolescncia e caracteriza-se:
a) pelo descaso com o bem-estar e a segurana da criana ou do adolescente, com a afetividade, a educao ou a deteco de atrasos de
desenvolvimento sem causa orgnica aparente. So indcios de que
se deve realizar uma investigao detalhada da situao familiar.
b) pela recusa dos pais em aceitar as orientaes do calendrio vacinal,
tratamentos medicamentosos, orientao educacional e preventiva.
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Violncia Sexual
Provoca sinais e sintomas fsicos e psquicos. Em geral, o ato sexual com
penetrao acontece depois de algum tempo de seduo do adulto em
relao vtima.
Sinais indiretos de erotizao precoce
A falta de preocupao dos pais com a exposio da criana s
intimidades do casal.
A exposio a atitudes de exibicionismo, como falas inadequadas idade
sobre atitudes sexuais pessoais e de outros.
Imagens ou outros materiais erticos ou pornogrficos.
Incentivo ao desenvolvimento precoce sexual, atravs de vestimentas
que expem o corpo, brinquedos ou jogos que objetivam aguar a
curiosidade sexual, dentre outros.
Obs.: importante considerar tambm as alteraes
comportamentais comuns a todas as formas de violncia
mencionadas no Quadro 2, no incio deste captulo.
Fonte: (PFEIFFER; WAKSMAN, 2004).
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5 Linha
de
Cuidado
para a
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fazer com que o outro se sinta pertencido. Mais que uma atitude de
solidariedade, uma atitude de incluso.
A organizao da ateno integral sade da criana e do adolescente em
linha de cuidado coloca-se como uma estratgia para a orientao de gestores e profissionais de sade dos trs nveis da ateno, visando garantia da
continuidade do atendimento e articulao das vrias aes desenvolvidas
pela rede de cuidado em sade com a de proteo social no territrio.
A ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em
situaes de violncia em linha de cuidado fortalece a responsabilizao
dos servios, o envolvimento do profissional numa cadeia de produo
do cuidado em sade e de proteo social no territrio.
O sucesso da estratgia depende da integrao de todos os recursos disponveis por meio de fluxos e protocolos, capazes de garantir o acesso
seguro s tecnologias necessrias ateno, a partir de uma linha de
produo de cuidado orientada pela ateno primria sade e gesto
do servio que possibilite a continuidade do cuidado e que considere:
os componentes educacionais e de comunicao, a elaborao da programao da ateno, o desenho dos pontos/estaes de atendimento,
o contrato de gesto e a regulao, monitorados e acompanhados pelo
sistema de governana; e o uso de instrumentos tecnolgicos de gesto
da clnica, validados por experincias e pesquisas, como meios potentes
para reduzir a fragmentao dos servios e superar a lgica de organizao da assistncia centrada no saber mdico.
A implantao da Linha de Cuidado na temtica da violncia permite:
a) organizar e articular os recursos nos diferentes servios e nveis de
ateno para garantir o acesso, o cuidado e a proteo;
b) estabelecer o percurso da ateno a partir das situaes de
vulnerabilidades e dos riscos para a violncia, organizando o fluxo de
acordo com as demandas;
c) definir as funes, responsabilidades e competncias de cada servio de
ateno na produo do cuidado e na proteo social;
d) estabelecer normas, protocolos e fluxos em todos os nveis de ateno;
e) promover a capacitao dos profissionais da rede de cuidados e
proteo social;
f) desenvolver aes de educao permanente que favoream habilidades
e competncias para a ateno integral a crianas e adolescentes em
situao de violncia.
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Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Acolhimento
Receber crianas,
adolescentes e famlias
de forma emptica e
respeitosa, por qualquer
membro da equipe.
Acompanhar o
caso e proceder aos
encaminhamentos
necessrios, desde a
sua entrada no setor
sade at o seguimento
para a rede de cuidados
e de proteo social.
Atendimento
Adotar atitudes
positivas e de proteo
criana ou ao
adolescente.
Acompanhamento
pela ateno primria/
Equipes Sade da
Famlia.
Atuar de forma
conjunta com toda a
equipe.
Caps1 ou Capsi;2 ou
pela rede de proteo
Cras;3 Creas4/escolas,
CTA5 ou outros
complementares.
Violncia psicolgica
Avaliao psicolgica.
Acompanhamento
teraputico, de acordo
com cada caso.
Acompanhamento
pela ateno primria/
Equipes Sade da
Famlia.
Caps; ou na rede de
proteo Cras;3 Creas4/
Escolas etc.
1
Notificao
Seguimento na rede de
cuidado e de proteo social
Preencher a ficha de
notificao.
Encaminhar a ficha ao
Sistema de Vigilncia de
Violncias e Acidentes
(Viva), da Secretaria
Municipal de Sade (SMS).
Comunicar o caso ao
Conselho Tutelar, da forma
mais gil possvel (telefone
ou pessoalmente ou
com uma via da ficha de
notificao).
Anexar cpia da ficha ao
pronturio/boletim do
paciente.
Acionar o Ministrio
Pblico quando necessrio,
especialmente no caso de
interrupo de gravidez
em decorrncia de
violncia sexual.
Acompanhar a criana
ou adolescente e sua
famlia at a alta,
com planejamento
individualizado para cada
caso.
Acionar a rede de cuidado
e de proteo social,
existente no territrio,
de acordo com a
necessidade de cuidados
e de proteo, tanto na
prpria rede de sade
(ateno primria/ Equipes
de Sade da Famlia,
Hospitais, Unidades de
Urgncias, Caps1 ou
Capsi2, CTA5, SAE6), quanto
na rede de proteo social
e defesa (Cras3, Creas4,
Escolas, Ministrio Pblico,
Conselho Tutelar e as Varas
da Infncia e da Juventude,
entre outros).
Caps: Centros de Ateno Psicossocial; 2Capsi: Centro de Ateno Psicossocial Infantil; 3Cras: Centro de Referncia de Assistncia Social; 4Creas: Centro de Referncia Especializado
de Assistncia Social; 5CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento; 6SAE: Servio de Ateno Especializada.
1
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Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
Ateno Primria
Unidade Bsica de Sade/
Equipes de Sade da Famlia
Agente Comunitrio de
Sade
Acolhimento
O primeiro passo para o cuidado de crianas e adolescentes em situao
de violncia o acolhimento, atentando para o fato de que eles podero
se encontrar com grande ansiedade e medo ou, especialmente, nos casos
crnicos, desamparados e em estado de sofrimento.
O acolhimento no um espao ou um local, mas um posicionamento
tico que no pressupe hora nem especificidade de um profissional
para faz-lo. Implica compartilhamento de saberes, angstias e criatividade nos modos de fazer, e quando o profissional toma para si a responsabilidade de abrigar e aconchegar a criana e o adolescente em suas
demandas, com responsabilidade e resolutividade, de acordo com cada
situao (BRASIL, 2006b).
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Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Portanto, o acolhimento na porta de entrada s ganha sentido se for entendido como uma linha de cuidado, como uma ao contnua em todos
os locais e momentos do processo de produo de sade, diferenciandose da triagem tradicional.
Colocar em prtica a ao do acolhimento requer uma atitude de
mudana no fazer em sade, que pressupe a escuta e a produo
de vnculos como ao teraputica; adequao nas formas de organizao dos servios de sade, o uso ou no de saberes e afetos,
para a melhoria da qualidade das aes de sade; a humanizao
das relaes em servio; a adequao da rea fsica e a compatibilizao entre a oferta e a demanda por aes de sade; a governabilidade das equipes locais, associados adoo de modelos de
gesto vigentes na unidade de sade (BRASIL, 2006b, p. 20).
importante valorizar as informaes da criana ou do adolescente, considerando que o relato espontneo de alta credibilidade, com sutileza
na abordagem para evitar mais traumas ou revitimizaes. Nesses casos,
sempre indicado solicitar ajuda de psiclogo e de outros profissionais
qualificados para o cuidado de crianas, adolescentes e suas famlias em
situao de violncias.
Alm disso, desde os casos leves aos mais graves, a criana ou o adolescente costuma ser colocado como partcipe ou causador do ato agressivo
pelo autor de violncia, e essa culpa pode bloquear sua revelao e aceitao do atendimento. A desculpabilizao um passo imprescindvel na
conduo de situaes desse tipo.
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Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Atendimento
O atendimento dos casos de violncia no deve ser uma ao solitria
do profissional. , desde o princpio, uma ao multiprofissional, no
prprio servio, e articulada com a rede de cuidado e de proteo social
detalhada no captulo 6 deste documento.
A ateno integral sade de crianas e adolescentes em situao de
violncias requer a sensibilizao de todos os profissionais do servio
de sade. muito importante a realizao de atividades que favoream
a reflexo coletiva sobre o problema da violncia, sobre as dificuldades
que crianas, adolescentes e suas famlias enfrentam para compartilhar
esse tipo de problema, sobre os direitos assegurados pelas leis brasileiras
e o papel do setor sade em sua condio de corresponsvel na garantia
desses direitos.
O servio deve estabelecer um plano de ateno, em linha de cuidado,
que pressupe o correto preenchimento de um pronturio nico pelos diferentes profissionais envolvidos no atendimento. Deve-se anotar
sempre tudo o que for dito durante a consulta, deixando claro quando
expressar uma fala da criana, do adolescente, de sua famlia ou de outra
pessoa. O preenchimento do pronturio precisa ser claro, assinado e
carimbado. Quando no informatizado, precisa ser escrito com letra legvel, para que as informaes no se percam. O pronturio deve conter
registro completo sobre: dados de exame fsico (com descrio detalhada
das leses encontradas, sua localizao, forma e dimenses), dados individuais e familiares, medicao, solicitao de exames, procedimentos
adotados, providncias tomadas e encaminhamentos, alm da cronologia dos atendimentos.
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Um elemento que qualifica o atendimento e ajuda a superar os obstculos do dia a dia da prtica o engajamento de todos os profissionais dos
servios, ou seja, desde os que esto na recepo at os que atendem e
acompanham a famlia, incluindo os gestores das unidades.
Atitude
do profissional
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de proteo. Por exemplo, se uma violncia sexual for perpetrada por algum que reside com a criana ou adolescente, a famlia poder pressionar para que essa negue ou retire o que disse. Nesses casos, a criana ou
o adolescente poder sofrer riscos ainda maiores. E, se a equipe decidir
abordar os familiares, dever faz-lo de modo estratgico, por exemplo,
entrando em contato com membros que no esto envolvidos com a
violncia, de preferncia com o consentimento ou indicaes da criana
ou do adolescente.
Caso os profissionais sintam o ambiente favorvel, a orientao educativa fundamental nas situaes de violncias. O(a) autor(a) da violncia
tambm poder necessitar de ateno e ajuda, o que mais vivel se ele
(a) fizer parte da famlia. importante orientar os familiares, explicando,
em linguagem apropriada, as graves consequncias da violncia para o
crescimento e o desenvolvimento saudvel da criana ou do adolescente
e o seu importante papel na mudana dessa situao.
Quando o autor da agresso no faz parte da famlia, em geral os profissionais de sade no tm acesso a ele, mas, ainda assim, vale a pena alertar os pais ou responsveis sobre a importncia de fornecer um meio de
contato, especialmente se for uma pessoa cuja convivncia com a criana
tenha chance de continuidade, como o caso de cuidadores informais,
vizinhos e conhecidos. A abordagem a essas pessoas pode tambm ser
feita pelo Conselho Tutelar, sendo necessrio que o profissional avalie
os riscos e a pertinncia dessa interveno para a proteo da criana ou
do adolescente e para a preveno de violncia contra outras crianas e
adolescentes.
Uma situao peculiar diz respeito ao atendimento dos autores de violncia sexual. Em geral, necessitam serem cuidados por profissionais
especializados em servios especficos, pela possibilidade da existncia de
distrbios psiquitricos ou psicolgicos associados ao seu comportamento. Dessa forma, importante que os profissionais de sade que prestam
o atendimento criana ou ao adolescente procurem identificar, em seu
territrio de atuao, o Centro de Ateno Psicossocial (Caps) ou outros
servios especficos para onde essas pessoas possam ser encaminhadas.
A equipe de sade nunca deve agir sozinha em caso de suspeita e confirmao de violncia, especialmente os Agentes Comunitrios de Sade,
pela sua vinculao com os membros da comunidade. A rede de cuidado
e de proteo social no territrio deve sempre ser acionada, a fim de
apoiar as medidas tomadas pelo profissional de sade na garantia de
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Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
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Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Se na infncia a capacidade de verbalizar no est plenamente desenvolvida, exigindo um cuidado ainda mais sensvel da situao, na adolescncia, os comportamentos e as expresses prprios dessa fase da vida (onde
os conflitos e a emoo esto no auge) exigem recursos especficos do
profissional. Por exemplo, pode haver mudanas repentinas no comportamento, cujas causas no so facilmente compreensveis ou previsveis;
a racionalizao ou intelectualizao pode ser usada como mecanismo de
defesa, servindo de proteo contra os perigos internos e externos; e o
discurso tende a basear-se nos acontecimentos imediatos.
Independente das especificidades do atendimento por faixa etria, o
profissional de sade deve ter em mente que ele no tem o poder para
resolver, de imediato, todos os problemas da criana, do adolescente e
de sua famlia. Criar vnculos com essa famlia e trabalhar a capacidade
protetora dos familiares um trabalho que cabe individualmente a cada
profissional envolvido e, ao mesmo tempo, o esforo da equipe como
um todo. Muitas e diversas sero as demandas da famlia para que ela
se fortalea e possa cuidar e proteger seus filhos. Assim, o trabalho de
uma equipe multiprofissional pode conjugar diferentes conhecimentos,
olhares e estratgias de trabalho.
Abordagem
multiprofissional
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consulta clnica
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Cuidados
Para melhor qualificar a ateno integral sade de crianas e adolescentes em situao de violncia sexual e promover os cuidados profilticos e
tratamento para a violncia sexual desse pblico, de ambos os sexos, os
profissionais de sade devem seguir as recomendaes do Ministrio da
Sade, estabelecidas na Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL,
2007), sendo destacadas a seguir algumas orientaes importantes:
DST/no virais
HIV/Aids
Riscos
Cuidados
HEPATITE B
Realizao de
aconselhamento
Intolerncia gstrica
Histrico alrgico
Escolha adequada do
medicamento
Dosagem a ser administrada
de acordo com o peso
GRAVIDEZ
Contato com smen (aps
a primeira menstruao e
antes da menopausa)
Orientaes importantes
Para a identificao do autor da violncia imprescindvel a coleta
do material das roupas, dos pelos pubianos, do contedo vaginal e
endocervical, oral ou anal. No esquecer que todo o material colhido
deve ser identificado com o nome, a data e a hora em que foi realizada a
coleta e que no deve ser guardado em sacos plsticos, pois favorece a
proliferao de bactrias.
Para no mascarar as provas, o profissional deve evitar contato fsico
direto com a vtima durante a coleta de material. Por isso, recomenda-se
o uso de luvas durante o exame fsico e o procedimento de coleta.
Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Apresentao
Via de
Posologia
administrao
Penicilina G
benzatina
Frasco-amp. com
600.000UI, 1.200.000UI
IM
Ceftriaxona
250mg (acompanha
diluente de 2ml)
IM
Azitromicina
600mg/15ml ou
900mg/22,5ml
VO
Observao: Caso opte pela prescrio com metronidazol, para a profilaxia de tricomonase,
a dose recomendada para crianas 15mg/kg/dia (dose mxima: 2g), VO, divididos em trs
tomadas, por sete dias. A administrao profiltica do metronidazol e de suas alternativas pode
ser postergada ou evitada em casos de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento.
Tambm deve ser postergada nos casos em que houver profilaxia antirretroviral (BRASIL,
2006c).
Fonte: (BRASIL, 2006c, 2007).
Individualizar deciso
No recomendada
Os Quadros 6 e 7 apresentam os medicamentos recomendados para profilaxia do HIV em crianas e adolescentes, respectivamente:
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Via de
Posologia
administrao
ZIDOVUDINA
(ZDV)
Oral
180mg/m2/dose, de 12/12h
Dose mxima: 300mg/dose
Oral
Oral
LAMIVUDINA
(3TC)
LOPINAVIR/
RITONAVIR
Soluo oral:
80mg/20mg/mL
(LPV /r)
Comprimidos:
200mg/50mg
(LPV/r)
Apresentao
ZIDOVUDINA (AZT) +
LAMIVUDINA (3TC)
300mg/150mg Oral
01 comprimido a cada 12
horas (caf e jantar)
LOPINAVIR/ RITONAVIR
(LPV/r)
200mg/50mg
02 comprimidos a cada 12
horas (caf e jantar)
Oral
Para saber sobre contraindicaes ou recomendaes de outros esquemas, consultar o documento Recomendaes para terapia antirretroviral em
adultos infectados pelo HIV2008, que est disponvel na Biblioteca Virtual Violncia e Sade: http://bvsms.saude.gov.br. Em relao profilaxia
de hepatite B ps-violncia sexual, as recomendaes do Ministrio da
Sade so as apresentadas no Quadro 8.
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Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Autor da violncia
HBsAg no reagente
HBsAg desconhecido ou no
testado
No vacinado
Iniciar vacinao
Iniciar vacinao*
Completar vacinao
Completar vacinao*
Nenhuma medida
especfica
Nenhuma medida
especfica
Previamente vacinado
Se resposta vacinal
inadequada
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servios de emergncia deve ser feita aps aconselhamento e consentimento da responsvel nos casos de crianas.
O acompanhamento laboratorial deve ser realizado de acordo com as
recomendaes do Quadro 9.
Quadro 9 Acompanhamento laboratorial*
Admisso
2 Semanas
3 Meses
6 Meses
Preveno
sexual
Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Gravidez
Outra questo que deve ser considerada nos servios quando a gravidez
j est confirmada e a paciente uma adolescente entre 10 e 19 anos.
Como proceder? Que medidas tomar? Neste caso, a lei brasileira se posiciona favorvel ao aborto no artigo 128 do Cdigo Penal:
1. se no h outro meio de salvar a gestante;
2. se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.
Ainda, o Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei n 8.069/1990, determina o atendimento integral em sade como um direito fundamental,
no obstante nos casos de violncia.
Para o atendimento s solicitantes de aborto legal devem ser seguidas
as orientaes da Portaria n 1.508, de 2005, sobre o Procedimento de
Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez:
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Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Notificao
A notificao deve ser realizada como um instrumento importante de
proteo e no de denncia e punio. um direito da criana, do(a)
adolescente e da famlia viver em um ambiente que promova o bem-estar
fsico, social e emocional livre de qualquer forma de violncia, opresso
ou negligncia.
No dia a dia de trabalho, o profissional de sade muitas vezes desconfia
ou mesmo identifica que aquela criana ou adolescente est sofrendo violncias, seja na sua famlia, seja na comunidade onde vive. Essa situao
pode deixar os profissionais com sentimento de impotncia e perplexos
pelo medo que a violncia promove, por isso temem identificar a situao, bem como comunicar ao Conselho Tutelar. Portanto, importante
que esses contem com o apoio da equipe de sade da qual pertence ou
dos servios que fazem parte da rede de cuidados e de proteo social no
territrio.
Independente das condies socioeconmicas das famlias, quando
houver negligncia ou qualquer outra forma de violncia por parte
dos pais ou responsveis, necessrio realizar a notificao e a tomada
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Cabe coordenao do servio de sade definir o(s) responsvel(eis) pela assinatura na ficha de notificao.
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Seguimento
social
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Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
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6 Rede de cuidado
e de proteo
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Rede intrassetorial
As especificidades do atendimento nos diferentes nveis de ateno
em sade exigem dos profissionais habilidades e conhecimentos diferenciados para a abordagem de cada caso, levando em considerao o
servio onde o profissional se encontra e os dispositivos da rede que
lhe so oferecidos. A Figura 1 ilustra um exemplo dessa articulao de
rede intrassetorial do setor sade, tendo a ateno primria, Unidades
Bsicas/Equipes da Sade da Famlia, como coordenadora do cuidado
no territrio.
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Rede de cuidado e de proteo social para a ateno integral s crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
,1'
Maternidade
Laboratrio
UPA
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infani I
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Servios
de Alcool e Drogas
Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
As equipes da ateno primria/sade da famlia devem realizar o acolhimento, assim como as aes educativas e preventivas sobre o uso abusivo
de lcool e outras drogas. Devem tambm, garantir acesso a exames complementares; fornecer medicamentos bsicos; prestar o atendimento e
orientar as mes / os cuidadores a respeito da sade sexual e reprodutiva
de crianas e adolescentes. O acompanhamento e a evoluo de cada
caso nas unidades de sade, nos domiclios ou ainda mediante o encaminhamento para unidades de ateno especializada e acompanhamento
do cuidado so atribuies das equipes, alm de promoverem aes de
preveno da violncia e de promoo da cultura de paz junto famlia,
na escola, na comunidade e em outros espaos sociais.
O Programa Sade na Escola
(PSE), foi institudo pelo
Decreto n 6.286/2007, como
uma poltica intersetorial entre
os ministrios da Sade e
da Educao na perspectiva
da ateno integral sade
de crianas, adolescentes e
jovens, no mbito das escolas
e/ou das unidades bsicas de
sade, realizadas pelas Equipes
de Sade da Famlia. Para a
elaborao de projetos locais,
acesse: http://dab.saude.gov.br/
Servios
emergncia
Em geral, os servios de sade de ateno especializada para atendimento criana e ao adolescente em situao de violncia esto vinculados
a um estabelecimento de sade, pblico ou conveniado com a rede
SUS (Hospital, Maternidade, Unidade de Urgncia e Emergncia e os
Centros de Aconselhamento e Testagem CTA), podendo ainda ser
prestado por Organizao No Governamental (ONG). Todos devem
dispor de equipes multidisciplinares e sua composio varia de acordo
com a capacidade instalada e o tipo de organizao dos servios. Em
geral, essas equipes so compostas por mdicos (pediatras, ginecologistas, psiquiatras), enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais, mas pode
haver tambm odontlogos, nutricionistas, pedagogos, fonoaudilogos,
fisioterapeutas, advogados, dentre outras categorias profissionais.
Em situaes em que esses servios se constituem como porta de entrada
ou primeiro contato, de sua responsabilidade prestar a ateno integral conforme protocolos e fluxos estabelecidos, em linha de cuidado,
nas dimenses do acolhimento, atendimento (diagnstico, tratamento e
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Rede de cuidado e de proteo social para a ateno integral s crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Servios
de sade mental
O suporte no mbito da sade mental s crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia pode ser um importante fator de cuidado
e proteo, tanto no que diz respeito ao fortalecimento dos indivduos e
dos grupos familiares para o rompimento da cadeia da violncia quanto
para o acompanhamento de possveis sequelas psquicas e emocionais
resultantes das situaes a que esto expostas.
Sabemos que muitos fatores psicossociais esto presentes e compem
os diferentes tipos de violncia, seja pelo uso abusivo de lcool e outras
drogas, seja pela presena de algum tipo de transtorno mental, como
a depresso (que pode ocasionar situaes de negligncia e abandono),
seja pelos contextos de vulnerabilidade a que os grupos familiares esto
submetidos. Nesse aspecto, possvel que a ateno sade mental deva
se dar no somente s pessoas que sofreram algum tipo de violncia, mas
tambm aos seus agressores.
A rede de ateno psicossocial constituda por diversos dispositivos
assistenciais que possibilitem a ateno psicossocial, segundo critrios
populacionais e demandas locais dos municpios, entre outros. Para o
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Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
Rede de cuidado e de proteo social para a ateno integral s crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Servios
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Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
Rede intersetorial
Alm dos servios de sade, existem outros servios no territrio que
atendem crianas e adolescentes em situao de violncia que devem estabelecer um fluxo referenciado, dialgico e permanente de informaes
com todos os servios disponveis no municpio e, na ausncia desses,
recomenda-se buscar interlocuo com servios de municpios vizinhos
para fazer parte da rede de cuidados e de proteo social.
No espao do territrio o Sistema nico de Sade (SUS) dialoga com os
sistemas de proteo social, justia e direitos humanos, segurana pblica, entre outras polticas, a fim de planejarem, conjuntamente, as aes
que melhor atendem as necessidades desse pblico. A seguir destacam-se
alguns dos equipamentos que compem a rede intersetorial no territrio
que atende crianas e adolescentes. A Figura 2 ilustra um exemplo de
articulao de rede intersetorial.
Sistema nico
da
Rede de cuidado e de proteo social para a ateno integral s crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Sistema
de J ustia e de
Direitos Humanos
Sistemas
de
Ensino
Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
Sistema nico
de
86
Rede de cuidado e de proteo social para a ateno integral s crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
t'l'
UPA
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da Famlia
Unidade de
Pronto Atendimento
Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia
Centros de
Ateno Psicossocial
Centro de Ateno
Psicossocial Infantil
Escola
Conselho Tutelar
Centro de Referencia
de Assistncia Social
Centro de Referncia
Especializado de Assistncia Social
~
)t
Ministrio Pblico
Vara da Infncia e da
Juventude
~ Proteo Delegacia
Especializada de
Criana e ao Adolescente
Organizao no-governamental
que aluam na defesa
de crianas e adolescentes
Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
Capacitao
permanente
e formao
continuada
Mobilizao social e
Advocacy
Diagnstico da situao
Passos
Planejamento e gesto
((J
((J
((J
((J
cJ
cJ
cJ
cJ
7 Consideraes
finais
a:5'
cd'
<d'
<d'
<d'
cr::5'
qqq,eQ.,qCJ:2,.
Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
promovam articulaes entre equipes e estabeleam fluxos de atendimento de crianas e adolescentes e suas famlias, segundo suas demandas
e necessidades, em uma rede de cuidados progressivos e ininterruptos,
na qual em cada ponto articulado assegure-se o acolhimento, a responsabilizao, a resolutividade de problemas e a continuidade da ateno.
A perspectiva das linhas de cuidado na rea da violncia contra a criana
e o adolescente visa superao de uma proposta de redes hierarquizadas
(CECCIM et al., 2005; CECLIO, 1997).
Para tanto, necessrio o conhecimento do territrio e, sobretudo, a
maneira de levar a vida dos usurios no contexto em que se inserem.
Pressupe tambm a anlise e o ordenamento dos recursos existentes e
necessrios para garantir, nos territrios, servios que promovam sade
e previnam violncia, articulando-se na afirmao da vida (SILVA JNIOR; PONTES; HENRIQUES, 2006). Nesse sentido, este documento
finalizado mostrando a relevncia da rede de cuidado e de proteo
social de crianas, adolescentes e suas famlias para o enfrentamento de
situaes de violncia.
As polticas de sade so pactuadas nas trs esferas de gesto do SUS,
seguindo os princpios da universalidade, equidade e preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral. Faz-se
necessrio que os gestores dos estados, municpios e do Distrito Federal
organizem a rede de cuidado e de proteo social de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias no territrio, de acordo com
a capacidade de gesto local, o que requer uma mudana no processo de
produo de sade.
necessria a adequao da rea fsica, a compatibilizao entre a oferta
e a demanda dos servios, a capacitao dos profissionais e a governabilidade das equipes locais, associadas ao modelo de gesto de redes para a
definio de protocolos e de fluxos de ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias na rede de cuidados e de proteo social,
formada pelas polticas sociais bsicas de sade, educao, assistncia
social e de direitos humanos, articuladas com os sistemas de justia e de
segurana pblica.
Por tratar-se de um tema extremamente complexo, o contedo desta
publicao no pretende esgotar a abordagem do tema da violncia na
infncia e adolescncia, apesar de sua construo ter envolvido profissionais de vrias reas de atuao, de diferentes locais do Pas e com
as mais diversas experincias em relao ao tema. Certamente algumas
90
Consideraes finais
Sistemas
de Ensino
Educao
Conselho
Tutelar
Sade Mental
na Ateno
Bsica
Sistema de
Justia e de
Direitos Humanos
Ncleos de
Preveno
das Violncias ~
Promoa-o da Saude
de
CentrO -o
j\tena . \
Psico SSoCla .,
infanto-)'uvenl
Ncleos de
Apoio
Sade da Famlia
Unidade
de Pronto
I
Aten d'mento
sadej
da Famlia
91
Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
92
Consideraes finais
8 Referncias
ADAMS, J. A. et al. Guidelines for medical care of children who may have been sexually abused.
Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, Philadelphia, v. 20, n. 3. p. 163-172, Jun.
2007.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP). Informed Consent, Parental Permission and
Assent in Pediatric Practice. Committee on Bioethics. Pediatrics (Springfild), Elk Grove Village, U.
S. v. 95, n. 2, p. 314-317, feb. 1995.
ASSIS, S. G.; AVANCI, J. Q.; PESCE, R. P. Resilincia: enfatizando a proteo dos adolescentes.
Porto Alegre: Artmed, 2005.
ASSIS, S. G.; AVANCI, J. Q. possvel prevenir a violncia? refletindo sobre risco, proteo,
preveno e promoo da sade. In: NJAINE, K.; ASSIS, S. G.; CONSTANTINO, P. (Org.).
Impactos da violncia na sade. 2. ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2009. 380 p.
AVANCI, J. Q.; ASSIS, S. G.; PESCE, R. P. Depresso em crianas: uma reflexo sobre crescer em
meio violncia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008.
ASSIS, S. G. et al. Ansiedade em crianas: um olhar sobre transtornos de ansiedade e violncias
na infncia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2007.
AYRES, J. R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade. Sade e
Sociedade,So Paulo, v. 13, n. 3,p.16-29, dez. 2004.
BARRETO, M. Uma jornada de humilhaes. So Paulo: Fapesp, 2000. Disponvel em: <http://
www.assediomoral.org/spip.php?article1>. Acesso em: 13 nov. 2009.
BOFF, L. Saber cuidar: tica do humano compaixo pela terra. Petrpolis: Vozes, 1999.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Norma Tcnica: Preveno e tratamento dos agravos resultantes da
violncia sexual contra mulheres e adolescentes. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. (No prelo).
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de
Situao de Sade. VIVA - Vigilncia de Violncia e Acidentes 2006-2007. Braslia: Ministrio da
Sade. 2009a. 154 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Diretoria de Articulao de Redes
de Ateno Sade. Redes regionalizadas e territrios integrados de ateno sade - TEIAS: a
estratgia: pressupostos, componentes e diretrizes. Braslia, DF, 01 out. 2009b.
BRASIL. Lei n 12.015, de 7 de agosto de 2009. Altera o Ttulo VI da Parte Especial do DecretoLei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal, e o art. 1o da Lei no 8.072, de 25 de
julho de 1990, que dispe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5o da
Constituio Federal e revoga a Lei no 2.252, de 1o de julho de 1954, que trata de corrupo
de menores. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, p. 1, de 10 de agosto de 2009,
Braslia, DF, 2009c. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2009/
Lei/L12015.htm>. Acesso em: 24, out., 2009.
BRASIL. Ministrio da Justia. Secretaria Especial de Direitos Humanos. Programa Nacional
de Enfrentamento da Violncia Sexual contra Crianas e Adolescentes. Declarao do Rio
de Janeiro e chamada para ao para prevenir e eliminar a explorao sexual de crianas e
adolescentes. Braslia: Ministrio da Justia, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Norma Tcnica: Preveno e tratamento dos agravos resultantes da
violncia sexual contra mulheres e adolescentes. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 68p. (Srie
A. Normas e Manuais Tcnicos. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, 6).
93
Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
94
Referncias
95
9 Anexos
Anexo A - Legislao relacionada aos
direitos de C rianas e A dolescentes
Constituio Federal de 1998. Art. 227.
Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispe sobre o Estatuto da
Criana e do Adolescente e d outras providncias.
Lei n 8.242 12 de outubro de 1991 Cria o Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente (Conanda) e d outras providncias.
Decreto n 1.196 de 14 de julho de 1994 - Dispe sobre a gesto e administrao do Fundo Nacional para a Criana e o Adolescente (FNCA), e
d outras providncias.
Lei n 10.764/2003, que altera a Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990,
que dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras
providncias
Lei n 11.829, de25 de novembro de 2008. Altera a Lei no 8.069, de 13
de julho de 1990 Estatuto da Criana e do Adolescente, para aprimorar o combate produo, venda e distribuio de pornografia infantil,
bem como criminalizar a aquisio e a posse de tal material.
Lei n 12.010, de 3 de agosto de 2009, que dispe sobre adoo; altera as
Leis nos 8.069, de 13 de julho de 1990 Estatuto da Criana e do Adolescente, 8.560, de 29 de dezembro de 1992; revoga dispositivos da Lei
no 10.406, de 10 de janeiro de 2002 Cdigo Civil, e da Consolidao
das Leis do Trabalho CLT, aprovada pelo Decreto-Lei no 5.452, de 1o
de maio de 1943; e d outras providncias.
Lei n 12.015, de7 de agosto de 2009 e outras condutas relacionadas
pedofilia na internet. Altera o Ttulo VI da Parte Especial do DecretoLei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, e o art. 1o da
Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5o da Constituio Federal
e revoga a Lei no 2.252, de 1o de julho de 1954, que trata de corrupo
de menores.
Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
Anexos
99
Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
Definico de caso: Suspeita ou confirmao de violncia. Considera-se violncia como o uso intencional de fora fsica ou do
poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha
possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (OMS, 2002).
Atenco: Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao deve ser obrigatria e
dirigida aos Conselhos Tutelares e/ou autoridades competentes (Juizado da Infncia e Juventude e/ou Ministrio Pblico da
localidade), de acordo com o art. 13 da Lei no 8.069/1990 - Estatuto da Criana e do Adolescente. Tambm so
considerados de notificao compulsria todos os casos de violncia contra a mulher (Decreto-Lei no 5.099 de 03/06/2004, Lei
no 10.778/2003) e maus tratos contra a pessoa idosa (artigo 19 da Lei no 10.741/2003).
~_A_9_ffi_V_o_~_o_en__a~_V_I_O_L__N_C_I_A_D_O~M_~S~T=~=A~,S~E~X=U_A_L_E_/_O_U_O~U_T_R_A_S~~~C_d_~_O_(_C_ID_1_0_)Jl
D~adan~fi~~o
_
VIOLNCIAS
Y09
I
I
14 U1_F
Il
5 Municpio de notificao
I Cdigo (IBGE)
L~
I I
Cdigo (CNES)
---'-----'_..J-----L_..I..-----'-_"---~
Nome do paciente
l
l
J 19 Data de nascimento
1 - Hora
.
2-Dia
J 11 SexOM-Mascuhno
3 - Ms
F- Feminino
~--=-LI-,--'1---:-:----:-__4'-.--c...A::.::no"---'
I - Ignorado
14 Escolaridade
J~i~~~~~~~raci~~~~;;;;'~;~:
13 Raa /C 01
5_tl~TrimJ'-st~o se aplica
9-tanarado
12 Gestante
10 (ou) Idade
l-Branca
4-Parda
2-Preta
3-Amarela
5-lndigena 9-lgnorado
O-Analfabeto
1_1 a a 4a srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 a srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3_S a aa srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau)
5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau)
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau) 7-Educao superior incompleta
8-Educao superior completa
9-lgnorado 10- No se aplica
15
16
IJl
Nome da me
li
'----'----'----'----'----'----'----'----'----'----'-----'-----'-----'-----'----'-'
17
~F
I_C_Lld_i9--,~_(_IB....LIG_E_).LI_i...-'Jl19
l20 Bairro
l22 Nmero
Jl
~Jt...2~7.b1~C~Ed.~~,b""...b==="~,===-.",b,,.dJ
Jl'-::26=--p_o_n_to_d_e_R_e_fe_r__n_ci_a
28 (DDD) Telefone
--,----I_C_.L~i_9_OLI _'-----'----'--.JJ
-=--
Distrito
J 29 Zona 1 - Urbana
I
2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
Dados Complementares
l31
Ocupao
33 Relaes sexuais
1 - Solteiro
3 - Vivo
8 - No se aplica
'-------=2'-.--_C=-a=-s:..:a:..:d:..::o:..:/u:.:.n"'i=..:0'-c=-0:..:n.:.:s:..::e:..:n.=.su=..:a=.:I_4_-_S_e--,p_a_r_ad_o_ _9_-_I",-g_no_r_a_d_o_--.J
1 - S com homens
2 - S com mulheres
Fisica
Mental
1- Sim 2- No 9- Ignorado
Visual
Auditiva
Transtorno mental
Transtorno de comportamento
I Cdigo (IBGE)
I
Outras deficincias/
Sndromes.
Jl38 Distrito
I
_L.-...L.---'---'-----!~
.~
J
~
.g
~
J l40
l39 Bairro
l41 Nmero
.
45 Pon t o d e Ref erencla
48 Local de ocorrncia
01 - Residncia
'------ '----0_3_-_E_sc_o_la
ICdi90
02 - Habitao coletiva
100
t46 Zona
1 - Urbana
2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Iqnorado
-'--_----'_ _- - . J
07 - Comrcio/servios
08 - Indstrias/construo
05 - Bar ou similar
09 _Outro
--=O:..::6_-_V:..:i.=.aLP:..::.=.b::..:lic:..::a'----
9::...:9'-.-----'-"1gc..:n.=.0:..:ra:..:d:..::o
Sinan NET
10/07/2008
Anexos
-o:
51 Tipo de violncia
Fsica
o:
'O
.:="c::l
OJlC
0<""
"
.e- .;;
E-
1-Sim 2- No 9-lgnorado
Trfico de seres humanos
Psicolgica/Moral
Financeira/Econmica
Interveno legal
Tortura
Negligncia/Abandono
Outros
Sexual
,=
-;
:l=
rJ}
.~
;;
~
.::=
e':
<~
,=,0
~ ';::
Estupro
Pornografia infantil
Outros
Profilaxia DST
Profilaxia Hepatite B
Coleta de smen
Contracepo de emergncia
Coleta de sangue
1-Sim
2 - No
8 - No se aplica
l o
;. 'o:
Estresse ps-traumtico
Transtorno comportamental
Outros
10
11
88
99
[TI
Queimadura
Outros _.,,--No se aplica
Ignorado
'"
E
~
Q.~
o o:
'0'0
'"o ...o
'0_
=
o:
07 - Quadril/pelve
08 - Membros superiores
-----"0:..c9_-:..cM:..ce::..cm-=-----br'-'0:..cs:..cinc..:f:..ce::..crio.:...rc..:e:..cs
atendida
1-Sim
9-lgnorado
,------
o:
9-lgnorado
Tentativa de suicdio
O
~
Vaginal
Profilaxia HIV
01 - Cabea/face
04 - Coluna/medula
02 - Pescoo
05 - Trax/dorso
'--_0'-'3'----_B=-0.:...c'-'a.:.../d.:...e.:...nc..:t.:...es-=-----_-----'0'-'6_-c..:Ac..:b.:...d'-'0'---m:..ce-=-----
'O:
Anal
Oral
2 - No 8 - No se aplica
qual o tipo?
Ameaa
Outro
1-Sim
Gravidez
c o:
Arma de fogo
Envenenamento
Explorao sexual
0'0
cS!...-
Enforcamento
2- No 9-lgnorado
Obj. prfurocortante
Substncia/
Obj. quente
Obj. contundente
Assdio sexual
<::i
Fora corporal/
espancamento
Trabalho infantil
1-Sim
52 Meio de agresso
2 - No
9-lgnorado
Amigos/conhecidos
Policial/agente
Desconhecido(a)
da lei
Cuidador(a)
Prpria pessoa
Patro/chefe
Outros_ _ _
9_9_-_I_g_n_or_a_d_o_--'
1-Sim
2 - No
9-lgnorado
Il
2 - Internao hospitalar
1 - Encaminhamento ambulatorial
-=
E
o:
.c
OE=
::i
'5"".
""
Casa Abrigo
Outras delegacias
Ministrio Pblico
68 Classificao final
1 - Confirmado
2 - Descartado
3 - Provvel
8 - Inconclusivo
9- Ignorado
Centro de Referncia da Mulher
Centro de Referncia da
Assistncia Social/CREAS-CRAS
Instituto Mdico Legal (IML)
Outros
_
Programa Sentinela
ll65 Violncia Relacionada
ao Trabalho
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
2 - No
9 -Ignorado
1- Sim
8 - No se aplica
Il
CID 10 - Cap XX
Data de encerramento
Disque-Sade
0800611997
rn
~
J lVinculo/grau de parentesco
TELEFONES TEIS
Jl(D~D) ~elelfon~
180
100
Municpio/Unidade de Sade
l;:
lNome
Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias
J l Assinatura
J lFuno
Sinan NET
SVS
10/07/2008
101
Ministrio da Sade - Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
102
Formato: 21 x 26 cm
Tipologia: Goudy Old Style
Papel: Couch 90g/m2(miolo)
Carto supremo 250g/m2 (capa)
CTP, impresso e acabamento: Ediouro Grfica e Editora Ltda.
Rio de Janeiro, outubro de 2010.
Disque Sade
0800. 611 997
Disque 100
Denncia Nacional de Enfrentamento
da Violncia Sexual Contra Crianas e Adolescentes
Disque 180
Central de Atendimento Mulher
(C~~[E~
1IIlIA_1I111111UC1
8EIlGIOAROUCA
ENSP
II
._
SUS
Ministrio
da Sade
ISBN: 978-85-334-1688-8
~~i~O~a
de Saude