Endereamento:

Excelentssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da __ (Vara de

Famlia ou Vara Cvel) da Comarca (domiclio do ru).
Qualificao Autor:
(NOME DO AUTOR), (nacionalidade), (estado civil),
(profisso), portador (a) da carteira de identidade n (xx), inscrito
(a) no CPF sob o n (xx), residente e domiciliado (a) no(a) (rua),
(nmero), (bairro), (municpio), (CEP)
vem, respeitosamente, perante V. Exa, com fundamento nos Arts.
1.767 e 1.768 do Cdigo Civil, ajuizar
AO DE INTERDIO
Qualificao do Ru:
contra (NOME DO INTERDITANDO), (nacionalidade),
(estado civil), (profisso), portador (a) da carteira de identidade n
(xx), inscrito(a) no CPF sob o n (xx), residente e domiciliado(a)
no(a) (rua), (nmero), (bairro), (municpio), (CEP)
pelos fatos e fundamentos a seguir.
FATOS
Qual a relao de Parentesco? Est apto a ser curador(a)?
1. O/A requerente (informar relao de parentesco) do
interditando, estando apto(a) para assumir o encargo de curador
(a), conforme atestado mdico em anexo.
Qual a doena do interditando? Quais so os cuidados
necessrios? Quem realiza e administra as atividades
necessrias?

2. A presente medida se faz necessria, pois o/a

interditando (a) padece de (informar doena ou deficincia),
conforme laudo em anexo, impossibilitando que este realize atos
da vida cotidiana como (cuidar de sua higiene e alimentao,
administrar contas, bens, enfim... atividades fundamentais da
vida que no podem ser realizadas pelo ru). Atualmente,
(pessoa responsvel) vem cuidando do interditando e
administrando sua vida para que nada o (a) falte. Descrever
atividades realizadas pelo(a) autor(a).
O interditando possui descendentes/cnjuge? Concordam com
a interdio e que ela seja promovida pelo autor?
3. O/A interditando (a) possui ou no possui outros
descendentes, que concordam que a interdio seja necessria,
bem como que o (a) autor (a) seja curador (a), conforme
declaraes em anexo.
O interditando possui bens ou benefcio do INSS?
4. No h imveis em nome do requerido. Se houver,
list-los, apresentar matrcula, conforme matrculas/ registros em
anexo. Bem como no recebe nenhum benefcio do INSS. Se
houver: Alm disso, o mesmo recebe do INSS um benefcio no
valor de R$ xx, conforme comprovante de renda em anexo.
ANTECIPAO DE TUTELA
H necessidade de antecipao de tutela?
5. A incapacidade do interditando de praticar atos da vida
civil configura necessidade da aplicao desta medida de
urgncia. Por isso, entendendo que h nos autos prova inequvoca
dos fatos alegados nesta petio, requer a autora a antecipao dos
efeitos da tutela pretendida, nomeando-a curadora provisria do
(a) interditando (a), no havendo nenhum perigo, pois a mesma
estar sempre sujeita a prestao de contas e destituio em caso
de m gesto dos bens e interesses do (a) interditando (a).

PEDIDO
Ante o exposto, requer:
A. o deferimento da Tutela Antecipada;
B. a intimao do ilustre representante do Ministrio
Pblico para acompanhamento do feito;
C. a citao do interditando (a), nos termos do Art. 1.181
do Cdigo de Processo Civil, para comparecimento audincia de
interrogatrio.
D. que aps o fim do prazo de impugnao, seja nomeado
perito para proceder exame de sanidade mental do interditando(a),
caso Vossa Excelncia entenda necessrio. Desde j, informa que
no far uso de assistente tcnico, estando os quesitos em anexo.
E. seja, ao fim da instruo, julgado procedente o pedido,
sendo decretada a interdio do requerido, bem como a nomeao
da parte autora como curadora, com os devidos limites de atuao
e demais providncias do Art. 1.184, Cdigo de Processo Civil.
Protesta pela produo de todas as provas em direito
admitidas.
D-se a causa o valor de R$ xx (valor simblico).
Termos em que pede deferimento.
(Local), (Data).
Advogado(a).
OAB

QUESITOS
1. O interditando portador de alguma enfermidade ou
debilidade fsica e mental?
2. Caso a resposta do item 1 seja positiva, a patologia
apresentada capaz de impedir que o interditando possua o
necessrio discernimento para os atos da vida civil?
3. O impedimento total ou parcial? Se parcial, para quais
atos?
4. Outrossim, a incapacidade apresentada possui carter
transitrio ou permanente?