Reabilitacao DPOC

Francisco
Henrique
Moura George
Direco-Geral da Sade
Assunto:
Para:
Contacto na DGS:
Orientaes Tcnicas sobre Reabilitao

Respiratria na Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica (DPOC)
Digitally signed by Francisco

Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministrio da
Sade, ou=Direco-Geral da
Sade, cn=Francisco
Henrique Moura George
Date: 2009.10.27 11:04:23 Z
Circular Informativa
N: 40A/DSPCD
DATA: 27/10/09
Todos os Mdicos
Direco de Servios de Preveno e Controlo da Doena
O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica,

aprovado por Despacho Ministerial de 2 de Fevereiro de 2005, tem vindo a produzir e a divulgar
orientaes tcnicas, no cumprimento das estratgias nele previstas, que promovam melhores
prticas profissionais na abordagem do doente com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
(DPOC).
A Direco-Geral da Sade, no uso das suas competncias tcnico-normativas, ouvida a
Comisso de Coordenao do referido Programa, entende til e pertinente a publicao das
presentes orientaes tcnicas sobre Reabilitao Respiratria na DPOC.
I PONTOS-CHAVE
1. Definio: A Reabilitao Respiratria (RR) uma interveno global e multidisciplinar,
baseada na evidncia, dirigida a doentes com doena respiratria crnica, sintomticos e,
frequentemente, com reduo das suas actividades de vida diria. Integrada no tratamento
individualizado do doente, a RR desenhada para reduzir os sintomas, optimizar a
funcionalidade, aumentar a participao social e reduzir custos de sade, atravs da
estabilizao ou regresso das manifestaes sistmicas da doena.
2. Seleco de doentes: A RR aplicvel a partir do estadio GOLD II, mas dirigida,
essencialmente, a doentes com sintomas incapacitantes, motivados e potencialmente
aderentes ao programa. Os fumadores no devem ser excludos partida, mas objecto de
forte interveno antitabgica.
3. Benefcios baseados na evidncia: A RR melhora a dispneia e a qualidade de vida
(evidncia A); diminu o nmero de dias de hospitalizao e induz benefcios psicossociais
(evidncia B).
4. Treino ao esforo: o componente nuclear e aglutinador do programa de RR (evidncia A).
Deve associar-se o treino de endurance ao da fora muscular, envolvendo membros inferiores e
superiores. No se recomenda, por rotina, o treino dos msculos respiratrios. Deve ser
administrado O2 a doentes hipoxmicos em repouso e aos que dessaturam no esforo.
5. Objectivos da Educao: Habilitar o doente a lidar com o tratamento e preveno das
complicaes da doena; promover uma modificao do comportamento e estilo de vida;
tornar o doente o mais possvel autnomo no auto-controlo da doena e no recurso aos
servios de sade.
Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
6. Interveno psicossocial: , no programa de RR, formatada individualmente ou baseada

em grupos. As abordagens tpicas incluem o ensino de estratgias anti-stress, controlo de
pnico e aplicao de treino de relaxamento.
7. Nutrio: A avaliao e correco nutricional dos doentes so mandatrias. No est
demonstrado que a administrao de suplementos calricos ou intervenes farmacolgicas
tragam benefcios adicionais.
8. Outcomes: Os programas devem ser sistematicamente monitorizados em termos de
sintomas, desempenho na vida diria, capacidade funcional e qualidade de vida dos doentes.
A qualidade do programa deve ser avaliada quanto ao tempo de espera, aderncia prescrio
de exerccio no domiclio, admisses hospitalares, visitas mdicas no programadas e
satisfao do prprio doente.
9. Equipa: So indispensveis o pneumologista, o fisiatra, o enfermeiro de reabilitao e o
fisioterapeuta. O grupo ideal deve incluir, ainda, psiclogo, nutricionista, assistente social e
terapeuta ocupacional. Um nmero menor de profissionais pode obter resultados adequados.
10. Local e durao: As vantagens do doente ambulatrio efectuando programas, em meio
hospitalar, com durao entre as 8 e as 12 semanas, incluem um melhor custo/eficcia e um
ambiente seguro com staff treinado. Devem ser complementados no domiclio.
II INTRODUO
Existe um amplo consenso relativamente s posies que as Sociedades Europeia e Americana de
Pneumologia e Fisiatria adoptaram relativamente Reabilitao Respiratria (RR) que definem
como Interveno global e multidisciplinar, baseada na evidncia, dirigida a doentes com doena
respiratria crnica, sintomticos e, frequentemente, com reduo das suas actividades de vida
diria. Integrada no tratamento individualizado do doente, a RR desenhada para reduzir os
sintomas, optimizar a funcionalidade, aumentar a participao social e reduzir custos de sade,
atravs da estabilizao ou regresso das manifestaes sistmicas da doena.
A evidncia cientfica disponvel mostrou que a RR, como complemento ou alternativa ao
tratamento farmacolgico, aumenta a tolerncia ao esforo e melhora a dispneia e a qualidade de
vida dos doentes. Estes benefcios reflectem-se numa demonstrada diminuio de exacerbaes,
consultas e internamentos hospitalares. Estes efeitos aumentam, provavelmente, a sobrevida na
DPOC.
O sucesso da RR assenta na sua capacidade de influenciar positivamente os efeitos sistmicos,
nomeadamente o descondicionamento fsico, a disfuno psicossocial e as comorbilidades, em
particular a cardiovascular, associadas DPOC, apesar de no ter efeitos directos no processo
fisiopatolgico subjacente ao desenvolvimento da doena.
Os estudos mostraram, por outro lado, que a RR uma abordagem teraputica insubstituvel,
segura, eficaz e barata. Para que a sua implementao possa ser optimizada necessrio alertar,
educar e treinar tcnicos de sade a todos os nveis, com o objectivo de a incorporar no centro da
prtica mdica.
III OBJECTIVOS DA REABILITAO RESPIRATRIA

1. Para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) e, de uma maneira geral, para as outras
patologias pulmonares crnicas, usando como norma a Classificao Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Sade (OMS, 2004), os objectivos imediatos da RR so:
a) Aliviar os sintomas, atenuando a deficincia;
b) Diminuir as limitaes da actividade;
c) Promover a participao do doente na vida social, aumentando a sua qualidade de vida
global.
2. So objectivos da RR, a longo prazo, manter estes benefcios e verificar se os mesmos se
traduzem em:
a) Diminuio da utilizao de recursos de sade;
b) Preveno de admisses hospitalares;
b) Diminuio do nmero de dias de internamento;
c) Aumento da capacidade de auto controlo da doena;
d) Reduo da dependncia dos servios de sade.
IV IMPLEMENTAO DA REABILITAO RESPIRATRIA
A RR deve ser implementada sob a forma de um programa, que estabelea critrios de seleco
dos doentes, componentes a aplicar e avaliao de resultados. Importa, igualmente, definir a
estrutura do programa, o local e equipa multidisciplinar que o vai aplicar. A aderncia ao
programa deve ser monitorizada e o programa, em si, sistematicamente auditado.
V SELECO DE DOENTES
1. A RR est indicada a partir do estadio GOLD II, mas deve estar disponvel, essencialmente,
para doentes com sintomas incapacitantes, motivados e potencialmente aderentes ao
programa
2. Na perspectiva do programa de RR, h dados que indicam que os fumadores activos tm
desempenhos semelhantes aos ex-fumadores, em termos de ganhos de capacidade fsica. No
entanto, e numa dimenso mais ampla, sabido que a cessao tabgica diminui a
morbilidade e mortalidade da DPOC, sendo a nica interveno susceptvel de modificar a
evoluo natural da doena.
3. Os fumadores devem, pois, ser objecto de uma forte interveno no sentido de abandonarem
o hbito tabgico antes de iniciaram o programa de RR. No razovel, no contexto da
gesto de recursos, incluir aqueles que continuem a fumar.
4. O estudo funcional respiratrio basal no preditivo da resposta. Os melhores resultados
encontram-se nos doentes que apresentam menores consumos de O2 (VO2) e limitao ao
esforo, mais por diminuio da fora muscular do que pela falta de reserva respiratria, ou
seja, indivduos previamente sedentrios, descondicionados e com DPOC moderada a grave.
5. Nos doentes hipoxmicos em repouso ou no exerccio, a suplementao de O2 durante as
sesses imprescindvel, por reduzir o risco de disritmias, aumentar a capacidade de exerccio
e diminuir a hipertenso pulmonar.
6. Antes de iniciar o programa de RR deve ser avaliado o risco cardiovascular dos doentes,
usando tabelas de score de risco, electrocardiografia e ecocardiografia.
7. O programa de RR deve ser iniciado em fase de estabilidade clnica, no devendo ser
interrompido (mas adaptado) se o doente for hospitalizado, mesmo que o motivo seja uma
exacerbao aguda da DPOC.
VI INDICAES E CONTRA-INDICAES DA REABILITAO RESPIRATRIA
1. Indicaes
a) Incapacidade sintomtica associada doena respiratria;
b) Falncia da teraputica farmacolgica para aliviar adequadamente os sintomas;
c) Motivao e aderncia.
2. Contra-indicaes
a) Doena psiquitrica ou disfuno cognitiva grave;
b) Comorbilidades instveis, como a doena isqumica instvel ou a insuficincia cardaca
descompensada;
c) Hipoxmia induzida pelo esforo refractria administrao de O2;
d) Impossibilidade de praticar exerccio, por exemplo, por doena reumatismal ou
neurolgica.
VII COMPONENTES DO PROGRAMA DE REABILITAO RESPIRATRIA
1. O treino ao esforo o elemento essencial (evidncia A) e aglutinador dos outros
componentes da RR. Sem treino no legtimo falar em RR. Por outro lado, ao longo da
aplicao do treino possvel e oportuno embutir os diferentes componentes seleccionados
para o doente.
2. Consideram-se indispensveis, sem o grau de evidncia do treino, a educao do doente, a
componente psicossocial e comportamental e a interveno nutricional.
VIII PROGRAMA DE TREINO PELO EXERCCIO
1. Treino dos membros
a) Treino de endurance dos membros: envolve grandes massas musculares e os exerccios so
aplicados em moderada intensidade, por um perodo relativamente longo. (Ex: marcha,
bicicleta).
b) Treino de endurance intervalado dos membros: envolve exerccios similares com
intensidade varivel, com perodos curtos de elevada intensidade e seguidos de perodos
de baixa intensidade, aplicados de forma sequencial. So, habitualmente, melhor
tolerados, causando benefcios similares aos obtidos com o treino de endurance e
benefcios acrescidos sobre o componente perifrico do descondicionamento ao esforo.
usado, em particular, em doentes com capacidade fsica mais diminuda.
c) Treino ao esforo: consiste na realizao de exerccio com resistncias ou pesos/halteres.
A evidncia mostra que:
-
A associao de treino de endurance e de fora a estratgia adequada;
A combinao do treino de membros inferiores e superiores benfica, por

optimizar a melhoria de dispneia em esforo e da qualidade de vida;
Os treinos de alta e baixa intensidade produzem benefcios clnicos aos doentes

com DPOC.
2. Treino dos msculos respiratrios

a) O treino dos msculos respiratrios no se recomenda por rotina, estando, apenas,
indicado quando a sua fora est to diminuda que passa a ser um componente da
limitao ao exerccio.
b) A fora da musculatura inspiratria medida pela determinao da presso inspiratria
negativa mxima (PImax) e a da musculatura expiratria pela mxima presso positiva
que estes msculos conseguem gerar (PEmax).
3. Electroestimulao neuromuscular
a) A electroestimulao neuromuscular pode ser utilizada para ganho de massa muscular e
capacidade aerbica, sendo um modo alternativo ao treino tradicional de exerccio.
b) A electroestimulao neuromuscular, apesar de s recentemente ser aplicada em doentes
com DPOC altamente limitados, tem produzido resultados positivos: melhoria da fora e
endurance dos quadricipes e repercusso sobre a capacidade global de esforo.
c) Os protocolos em uso so vrios, mas no h recomendao formal para a aplicao de
qualquer um em particular.
4. Outras intervenes concomitantes com o treino de exerccio
a) Uso de anabolizantes: a evidncia cientfica actual no suporta o uso, por rotina, de
agentes anabolizantes nos programas de RR de doentes com DPOC.
b) Suplementao com oxignio: o uso de suplemento de oxignio em doentes com DPOC
e hipoxmia em repouso est indicado e recomendado, por rotina, por aumentar
significativamente a capacidade de exerccio. Assim, recomenda-se:
- A administrao de oxignio com um dbito de 3 a 5 L/min;
- A suplementao em doentes no hipoxmicos em repouso, mas que tm
hipoxemia induzida pelo exerccio.
c) Tcnicas de conservao de energia e de controlo de dispneia: as tcnicas de conservao
de energia tm por finalidade fazer com que o doente tenha menos dispneia nas suas
actividades de vida diria ou profissional. A tcnica de controlo da dispneia mais utilizada
a estratgia de respirao com os lbios semicerrados.
d) H tarefas simples que os doentes devem ser aconselhados a fazer:
-
Tomar banho sentados num banco;
Calar e descalar os sapatos sentados;
Fazer toda a higiene matinal sentados (escovar dentes, lavar a cara, pentear-se e
barbear-se);
Usar sapatos sem cordo;
Dividir o tempo para a realizao de tarefas domiciliares;
Subir escadas degrau a degrau e no ter pressa na realizao das tarefas.
e) Ventilao no invasiva: a ventilao no invasiva pode estar indicada em doentes graves

seleccionados.
IX EDUCAO
1. No programa de RR a educao deve ser considerada como um processo preparado e
efectuado por profissionais treinados, com vista a habilitar o doente e a famlia, a:
a) Lidar com o tratamento da doena e com a preveno das suas complicaes;
b) Promover uma modificao do comportamento e estilo de vida ajustado doena;
c) Tornar o doente o mais possvel autnomo no auto-controlo da doena e no recurso aos
servios de sade;
d) Conhecer a interveno adequada a adoptar em cada momento.
2. Os tpicos educacionais a abordar nas sesses de grupo so os seguintes:
a) Fisiopatologia das doenas respiratrias e patologias associadas;
b) Causas de dificuldade respiratria, sinais e sintomas;
c) Teraputicas farmacolgicas utilizadas;
d) Tcnicas de reeducao funcional (respirao diafragmtica, com lbios semi-cerrados
etc.);
e) Relaxamento;
f) Conservao de energia;
g) Simplificao do trabalho nas actividades da vida diria;
h) Dieta adequada;
i) Informao dos equipamentos de oxigenoterapia e ventiloterapia domicilirias e do seu
modo de funcionamento;
j) Viagens e meios de transporte;
k) Sexualidade;
l) Planeamento e interveno nas agudizaes;
m) Comunicao com a equipa de sade.
X INTERVENO PSICOSSOCIAL E COMPORTAMENTAL
1. Os doentes com DPOC tm um risco elevado de desenvolver quadros de ansiedade e
depresso ligadas antecipao e desencadeamento dos episdios de dispneia. O doente
ansioso tem maior dificuldade em controlar estes episdios.
2. Nas fases moderada a grave, os sintomas depressivos esto presentes em cerca de metade dos
doentes e levam auto-excluso social e familiar. A frustrao com o mau estado de sade e a
sensao de invalidez apresentam-se sob a forma de irritabilidade, pessimismo e atitudes
hostis com os outros.
3. A actividade sexual encontra-se limitada pela restrio fsica e pela depresso.
4. A hipoxmia associada ou no depresso pode levar, nas fases avanadas da doena, a

disfunes neurofisiolgicas traduzveis em dificuldade de concentrao, perda de memria e
outras perturbaes cognitivas.
5. A pesquisa e identificao destes problemas devem fazer parte da abordagem inicial do
doente seleccionado para o programa de RR. Alm da entrevista, devem ser usados
questionrios padronizados (Escala HDS) 1 .
6. Os doentes com depresso grave devero ter orientao psicolgica ou psiquitrica especfica.
7. A interveno psicossocial, para o conjunto de doentes, dentro do programa de RR,
formatada individualmente ou baseada em grupos. As abordagens tpicas incluem o ensino de
estratgias anti-stress, bem como de controlo do pnico e aplicao de treino de relaxamento.
XI INTERVENO NUTRICIONAL
1. Os doentes com DPOC apresentam mudanas na composio corporal, manifestada pela
perda de peso e de massa muscular, avaliada pela medio das pregas cutneas e
circunferncia do brao ou por bioimpedncia.
2. O mau status nutricional est associado com o aumento da mortalidade, independentemente
do grau de obstruo. Esta situao pode ser revertida com o ganho de peso baseado no
incremento da massa muscular.
3. A avaliao e correco nutricional dos doentes so mandatrias. No est demonstrado que
a administrao de suplementos calricos ou intervenes farmacolgicas tragam benefcios
adicionais.
XII AVALIAO DE RESULTADOS OUTCOMES
1. Os doentes com DPOC so referenciados para o programa de RR com um ou mais dos
seguintes critrios:
a) Sintomas graves como a dispneia;
b) Incapacidade de realizar as actividades da vida diria;
c) Insatisfao com a sua qualidade de vida.
2. Os resultados das intervenes devem ser medidos pela competncia dos doentes em:
a) Controlar os sintomas;
b) Melhorar o desempenho nas actividades dirias;
c) Aumentar a capacidade de exerccio;
d) Melhorar a qualidade de vida.
3. Mtodos de avaliao
a) Avaliao de sintomas
A dispneia, sendo por natureza subjectiva, requer um auto-relato do doente. Para avaliar a
dispneia em tempo real so usados questionrios como as escalas de Borg e visual
Em anexo.
analgica. Estes instrumentos so particularmente teis nas provas de esforo e nas

sesses de treino. Para conhecer a evoluo da dispneia ao longo do tempo e recorrendo
memria do doente, esto validadas e padronizadas vrias escalas, sendo recomendvel
a escala MRCDQ 2 .
A frequncia da tosse, volume e caractersticas da expectorao devem ser inquiridos e
monitorizados. Integram subescalas de questionrios genricos, como os de qualidade de
vida relacionada com a sade.
b) Avaliao do desempenho na vida diria e da capacidade funcional
A habilidade para lidar com as tarefas da vida diria no est, necessariamente,
relacionada com o aumento da capacidade funcional. A avaliao do desempenho na vida
real complexa e difcil de padronizar, assentando, habitualmente, nos relatos dos
doentes e, como tal, difcil de reproduzir. Recomenda-se a utilizao da escala LCADL 3
A medio da actividade atravs de sensores de movimento (pedmetros e acelermetros)
o mtodo que permite conhecer a energia produzida pelo doente fora do laboratrio.
A avaliao da capacidade funcional no exerccio feita com os designados testes de
terreno e com a prova de esforo cardiopulmonar (PECP).
Os dois testes de terreno estandardizados e validados so: a prova de marcha de seis
minutos e o shuttle walk test. Estes testes so simples e realizados fora do laboratrio.
Contudo, no claro que traduzam melhorias nas actividades da vida diria.
A PECP complexa e s est disponvel nalguns centros especializados. um exame
muito til na avaliao inicial do doente, conseguindo identificar as causas de intolerncia
ao esforo e indicar, com preciso, o nvel de exerccio que deve ser prescrito.
importante no seguimento do doente e na avaliao dos resultados, devendo, por isso, ser
usados protocolos quer incrementais (como na avaliao inicial) quer de carga constante
(modificao do tempo de endurance).
c) Avaliao da Qualidade de Vida
Para os programas de RR esto validados quatro questionrios, sendo o Chronic
Respiratory Disease Questionnaire e o Saint George's Respiratory Questionnaire
especficos para a doena respiratria, e o Euro Qol 4 inespecfico. Em programas ideais
recomenda-se a utilizao do SGRQ 5 e, em programas menos sofisticados, o Euro Qol.
Estes questionrios tm duas limitaes:
- Apesar de responderem s intervenes feitas em doentes em fase avanada da
doena, no foram concebidos de raiz para esta situao;
- So extremamente influenciveis pela ocorrncia de exacerbaes agudas da DPOC.
XIII BENEFCIOS DA REABILITAO RESPIRATRIA
1. O treino dos msculos dos membros inferiores recomendado como componente
mandatrio do programa de RR (evidncia A).
Em anexo
Em anexo
4 Em anexo
5 Em anexo
2
3
A importncia deste componente levou ao conceito actual de programa compreensivo de RR,

entendido com uma interveno que inclui obrigatoriamente o treino e, consoante os
recursos, outros componentes do programa tradicional.
2. O programa de RR:
a) Melhora a dispneia nos doentes com DPOC (evidncia A);
b) Melhora a qualidade de vida (evidncia A);
c) Induz benefcios psicossociais (evidncia B).
3. O programa de RR diminui o nmero de dias de hospitalizao (evidncia B).
XIV LOCAL PARA REALIZAO DA REABILITAO RESPIRATRIA
1. Os princpios da RR so independentes do local de realizao.
2. A RR to eficaz em doentes internados como em doentes ambulatrios ou mesmo em
tratamento domicilirio.
3. As vantagens do doente ambulatrio, efectuando RR em meio hospitalar, incluem um melhor
custo/eficcia e um ambiente seguro com staff treinado.
4. A RR realizada no domiclio pode ser mais conveniente para o doente e prolonga o benefcio
obtido no meio hospitalar. Tem, contudo, as seguintes desvantagens:
a) Menor eficcia e segurana em doentes graves;
b) Ausncia de suporte do grupo;
c) Presena limitada de profissionais de sade;
d) Menor nmero e variedade de equipamentos para o exerccio;
e) Custo inerente s visitas.
5. Para a viabilidade do treino de doentes com DPOC a longo prazo, a reabilitao domiciliar
apoiada em programas educacionais (p.e. Aprenda a viver com a DPOC
http://www.sppneumologia.pt/comissao/?imc=1n101n&fmo=co&comissao_cat=9&comissao=114)
pode ser uma estratgia com um custo-eficcia positivo.

XV EQUIPA
RESPIRATRIA
ESTRUTURA
DO
PROGRAMA
DE
REABILITAO
1. Recursos humanos e tcnicos:

a) A equipa de reabilitao respiratria deve ser multidisciplinar, com um director mdico e
um coordenador do programa de RR;
b) A equipa ideal de reabilitao respiratria deve incluir mdico pneumologista e fisiatra,
fisioterapeuta, psiclogo, enfermeiro de reabilitao, nutricionista, assistente social e
terapeuta ocupacional;
c) A equipa deve ser constituda, no mnimo, por mdico, enfermeiro de reabilitao e
fisioterapeuta;
d) A estrutura varia consoante a populao de doentes e os recursos existentes;
e) A equipa de reabilitao respiratria deve ser constituda com o seguinte ratio
profissional/doentes:
-
Classes de exerccio: de 1:4 a 1:8;
Classes de educao: 1:8 a 1:16.
f) A equipa de reabilitao respiratria deve estar treinada e dispor de equipamento adequado

para a ressuscitao cardiopulmonar.
g)
A equipa de reabilitao respiratria deve trabalhar em sala com condies climticas e

de espao para possibilitar actividades fsicas em grupo, incluindo rea para marcha.
h) O equipamento mnimo para a reabilitao respiratria:

-
Fonte porttil de oxignio;
Oxmetro de pulso;
Jogos de halteres;
Tapetes rolantes e/ou bicicletas ergomtricas;
Cicloergmetros para membros superiores;
Monitores cardacos.
i) fundamental, ainda, a existncia de espirmetro para avaliao funcional respiratria e

de um espao que permita a realizao da prova de marcha de 6 minutos, mas no tem
que estar no mesmo espao fsico. Estes exames efectuam-se, habitualmente, nos servios
hospitalares de Pneumologia, havendo ainda a possibilidade, em alguns centros mais
diferenciados, de avaliao por prova de exerccio incremental com consumo de oxignio.
2. Durao do programa
a) A RR convencional faz-se, habitualmente, com durao entre as 8 e as 12 semanas.
Apesar de poderem surgir benefcios ao fim de 2 semanas, os programas mais longos
podero ter efeitos mais prolongados.
b) fundamental um programa de manuteno. Sempre que o mesmo no seja possvel, os
doentes devem ser estimulados a caminhar diariamente, pelo menos, 30 a 60 minutos
com monitorizao pelo telefone.
c) Outra hiptese incluir sesses semanais ou mensais de exerccio no centro de
reabilitao respiratria.
XVI CONTROLO DE QUALIDADE
Para alm das avaliaes centradas no doente, tem que haver avaliao da organizao do
programa de RR, que assegure o controlo e a melhoria contnua da qualidade, assente nos
seguintes indicadores:
a) Tempo de espera;
b) Aderncia prescrio de exerccio no domiclio;
c) Aderncia a longo prazo com modificao do estilo de vida, mantendo exerccio regular,
muito importante e contribuir para um declnio mais tardio dos benefcios 18 a 24
meses;
d) Admisses hospitalares;
e) N de dias de internamento hospitalar;
f) Visitas mdicas no programadas;
10
g) Satisfao do doente.
Bibliografia
1. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest, vol 131(5) Supplement, May 2007, pp4S-42S.
2. Nici L, Donner C, Wouters E, ZuWallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, Carone M, Celli
B, Engelen M, Fahy B, et al.; ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee.
American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary
rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:13901414.
3. Canteiro MC, Heitor C. Reabilitao Respiratria In: Maria Joo Marques Gomes, R
Sotto-Mayor (eds): Tratado de Pneumologia. Vol. II, Seco V. SPP. pp. 1785-1897.
4. Comisso de Trabalho de Reabilitao Respiratria. Proposta de standardizao da
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Arq. SPPR 1994;11(5):317-352.
5. J Garcia-Aymerich et al: Regular physical activity reduces hospital admission and
mortality in Chronic Obstrutive Pulmonary Disease: a population based cohort study.
Thorax, 2006, 61; 772-778.
6. J Garcia-Aymerich et al: Regular physical activity modifies smoking related lung function
decline and reduces risk of Chronic Obstrutive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit
Care Med 2007, 175; 458-463.
Francisco George
Director-Geral da Sade
11
HADS: Escala de Ansiedade e Depresso

Nome: Data: / ...... / .
Os mdicos reconhecem que as emoes desempenham um papel importante na maioria das doenas. Se
o seu mdico souber o que sente, poder ajud-lo mais.
Este questionrio est concebido de modo a auxiliar o seu mdico a saber como voc se sente.
Desconsidere os nmeros impressos ao lado das perguntas. Leia todas as frases e sublinhe a resposta que
corresponde melhor ao que tem sentido na LTIMA SEMANA:
No demore muito tempo a pensar nas respostas: a sua reaco imediata a cada frase ser
provavelmente mais exacta do que uma resposta muito reflectida.
A
3
2
1
0
A
3
2
1
0
A
3
2
1
0
A
0
1
2
Sinto-me tenso ou contrado:

A maior parte do tempo
Muitas vezes
De vez em quando, ocasionalmente
Nunca
D Ainda tenho prazer nas mesmas
coisas que anteriormente:
0
Tanto como antes
1
No tanto
2
S um pouco
3
Quase nada
Tenho uma sensao de medo
como se algo de mau estivesse para
acontecer:
Nitidamente e muito forte
Sim, mas no muito forte
Um pouco, mas no me incomoda
De modo algum
D Sou capaz de rir e de me divertir
com as coisas engraadas:
0
Tanto como habitualmente
1
No tanto como antes
2
Nitidamente menos agora
3
Nunca
Tenho a cabea cheia de
preocupaes:
A maior parte do tempo
Muitas vezes
De vez em quando
Raramente
D Sinto-me bem disposto:
3
Nunca
2
Poucas vezes
1
Bastantes vezes
0
Quase sempre
Sinto-me parado:
Quase sempre
Com muita frequncia
Algumas vezes
Nunca
Fico to assustado que at sinto um
aperto no estmago:
Nunca
De vez em quando
Muitas vezes
Quase sempre
Perdi o interesse em cuidar do meu
aspecto:
Com certeza
No tenho tanto cuidado como devia
Talvez no tanto como antes
Sinto-me impaciente e no consigo

estar parado:
Muito
Bastante
Um pouco
Nada
Penso com prazer no que tenho a
fazer:
Menos que anteriormente
Bastante menos que anteriormente
Quase nunca
De repente, tenho sensaes de
pnico:
Com grande frequncia
Bastantes vezes
Algumas vezes
Nunca
Sou capaz de me sentar vontade e Sinto-me capaz de apreciar um bom
sentir-me relaxado:
livro ou um programa de rdio ou
Sempre
TV:
Habitualmente
Frequentemente
Algumas Vezes
Algumas vezes
D
3
2
1
0
A
0
1
2
3
D
3
2
1
0
A
3
2
1
0
D
0
1
2
3
A
3
2
1
0
D
0
1
12
3
Nunca
Poucas vezes
Muito raramente
2
3
Questionrio de dispneia (Medical Research Council

Dyspnoea Questionnaire)
Nome: Data: .. / .. /
Assinale com uma cruz (assim ), o quadrado correspondente afirmao que melhor
descreve a sua sensao de falta de ar.
GRAU 1
Sem problemas de falta de ar excepto em caso de exerccio intenso.
S sinto falta de ar em caso de exerccio fsico intenso.
GRAU 2
Falta de flego em caso de pressa ou ao percorrer um piso ligeiramente
inclinado.
Fico com falta de ar ao apressar-me ou ao percorrer um piso ligeiramente inclinado.
GRAU 3
Andar mais devagar que as restantes pessoas devido a falta de flego, ou
necessidade de parar para respirar quando ando no seu passo normal.
Eu ando mais devagar que as restantes pessoas devido falta de ar, ou tenho de parar para
respirar quando ando no meu passo normal.
GRAU 4
Paragens para respirar de 100 em 100 metros ou aps andar alguns
minutos seguidos.
Eu paro para respirar depois de andar 100 metros ou passado alguns minutos.
GRAU 5
Demasiado cansado ou sem flego para sair de casa, vestir ou despir.
13
Estou sem flego para sair de casa.
Escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL)

Nome: Data: .. / .. /
Instrues de preenchimento:
Por favor, leia o questionrio cuidadosamente e escreva o nmero correspondente frase que
melhor expressa a sua atitude face s vrias actividades a seguir descritas. Este questionrio
feito para descobrir se h actividades que j no pode fazer por causa da sua falta de ar, e quo
sem ar fica ao fazer as coisas que ainda pode fazer.
0 Eu no faria de forma alguma (Se no faz a actividade porque ela no lhe importante, ou
nunca fez essa actividade)
1 Eu no fico com falta de ar (Se a actividade fcil para si)
2 Eu fico moderadamente com falta de ar (Se a actividade lhe causa um pouco de falta de ar)
3 Eu fico com muita falta de ar (Se a actividade lhe causa muita falta de ar)
4- Eu no posso mais fazer isso (Se deixou de fazer a actividade por causa da sua falta de ar e
no tem mais ningum para a fazer por si)
5 Eu preciso que outra pessoa faa isso (se algum faz isso por si ou a ajuda porque sente
muita falta de ar, por exemplo: algum faz as compras por si)
Por favor, diga-nos o quanto de falta de ar tem sentido estes ltimos dias enquanto faz as
seguintes actividades:
Cuidado Pessoal
Cuidado domstico
Enxugar-se
Fazer a cama
Vestir a parte superior do tronco
Mudar o lenol da cama
Calar sapatos/meias
Lavar janelas/cortinas
Lavar a cabea
Limpeza/limpar o p
Lavar a loua
Utilizar o aspirador/varrer
Lazer
Actividade fsica
Andar em casa
Subir escadas
Sair socialmente
Inclinar-se
14
Falar
Euro Qol
Nome:. Data: / ./
Assinale com uma cruz (assim ), um quadrado de cada um dos seguintes grupos, indicando
qual das afirmaes descreve melhor o seu estado de sade hoje
Mobilidade
No tenho problemas em andar
1
Tenho alguns problemas em andar
2
Tenho de estar na cama
3
Cuidados pessoais
No tenho problemas em cuidar de mim
1
Tenho alguns problemas em lavar-me e vestir-me
2
Sou incapaz de me lavar ou vestir sozinho/a
3
Actividades habituais (ex: trabalho, estudos, actividades domsticas,
actividades em famlia ou de lazer)
No tenho problemas em desempenhar as minhas actividades habituais
1
Tenho alguns problemas em desempenhar as minhas actividades habituais
2
Sou incapaz de desempenhar as minhas actividades habituais
3
Dor / Mal-estar
No tenho dores ou mal-estar
1
Tenho dores ou mal-estar moderados
2
Tenho dores ou mal-estar extremos
3
Ansiedade / Depresso
No estou ansioso/a ou deprimido/a
1
Estou moderadamente ansioso/a ou deprimido/a
2
Estou extremamente ansioso/a ou deprimido/a
3
Comparado com o meu nvel geral de sade durante os ltimos 12 meses,
o meu estado de sade hoje :
Melhor
1
Igual
2
Pior
3
Gostaramos que indicasse nesta escala qual hoje, na sua opinio, o seu estado de
sade
O melhor estado de sade imaginvel
100
9 0
8 0
7 0
6 0
5 0
4 0
3 0
2 0
1 0
0
15
O pior estado de sade imaginvel

The St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ. Quality of life)
Este questionrio ajuda-nos a compreender at que ponto a sua dificuldade respiratria o/a
perturba e afecta a sua vida. Usamo-lo para descobrir quais os aspectos da sua doena que lhe
causam mais problemas. Interessa-nos saber o que sente e no o que os mdicos e o/as
enfermeiro/as acham que sero os seus problemas.
Leia atentamente as instrues. Esclarea as dvidas que tiver. No perca muito tempo nas
suas respostas.
Assinale com X a resposta que descreve melhor o seu estado de sade actual:
Muito bom
Bom
Moderado
Mau
Muito mau
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
PARTE 1
Para cada uma das perguntas seguintes, assinale a resposta que melhor corresponde aos seus
problemas respiratrios, nos ltimos 3 meses.
Assinale um s quadrado para cada pergunta.
Maioria
dos dias
da semana
(4)
1 Durante os ltimos 3
meses tossi
meses tive expectorao
meses tive falta de ar
meses tive crises de pieira
(chiadeira ou gatinhos
no peito)
meses, quantas crises
graves
de
problemas
respiratrios teve?
6 Quanto tempo durou a
pior dessas crises? (passe
para a pergunta 7 se no
teve crises graves)
meses, numa semana
considerada
como
habitual, quantos dias bons
(com poucos problemas
respiratrios) teve?
8 Se tem pieira (chiadeira
Vrios
dias na
semana
(3)
Mais de 3 3 crises
crises
Alguns
dias no
ms
(2)
S
com Nunca
infeces
respiratrias
(1)
(0)
2 crises
1 crise
Nenhuma
crise
(4)
(3)
(2)
(1)
(0)
1 semana 3 ou mais 1 ou 2 Menos de 1
ou mais
dias
dias
dia
(3)
Nenhum
dia
(2)
(1)
(0)
1 ou 2 3 ou 4 Quase todos Todos
dias
dias
os dias
dias
(4)
No
(3)
Sim
(2)
(1)
os
(0)
16
ou gatinhos no peito),
(0)
ela pior de manh?
(1)
PARTE 2
Seco 1 : Assinale um s quadrado para descrever a sua doena respiratria
o meu Causa-me
maior
problemas
problema
Se tem ou j
teve
um
trabalho pago,
assinale uma
das respostas
muitos Causa-me
alguns
problemas
No me causa
nenhum problema
(3)
A
minha
doena
respiratria
obrigou-me a
parar
de
trabalhar
(2)
A minha doena
respiratria interfere
(ou interferiu) com o
meu trabalho normal
ou j me obrigou a
mudar de trabalho
(1)
(0)
A
minha
doena
respiratria no
afecta (ou no
afectou) o meu
trabalho
(2)
(1)
(0)
Seco 2: Perguntas sobre as actividades que normalmente lhe tm provocado falta de ar nos
ltimos dias.
Assinale com X a resposta concordo ou no concordo de acordo com o seu caso:
Concordo
(1)
No concordo
(0)
Quando estou sentado/a ou deitado/a

A tomar banho ou a vestir-me
A caminhar dentro de casa
A caminhar em terreno plano
A subir um lano de escadas
A subir ladeiras
A praticar desportos ou jogos que impliquem esforo
fsico
Seco 3: Mais algumas perguntas sobre a sua tosse e falta de ar nos ltimos dias. Assinale com
X a resposta concordo ou no concordo de acordo com o seu caso:
Concordo
(1)
No concordo
(0)
A minha tosse causa-me dor

A minha tosse cansa-me
Falta-me o ar quando falo
Falta-me o ar quando me inclino para a frente
A minha tosse ou a falta de ar perturba o meu sono
Fico muito cansado/a com facilidade
17
Seco 4: Perguntas sobre outros efeitos causados pela sua doena respiratria, nos ltimos
dias.
Concordo
No concordo
(1)
(0)
A minha tosse ou falta de ar envergonham-me em pblico
A minha doena respiratria um incmodo para a minha
famlia, amigos ou vizinhos
Tenho medo ou receio ou mesmo pnico quando no
consigo respirar
Sinto que no tenho controlo sobre a minha doena
respiratria
No espero melhoras da minha doena respiratria
A minha doena tornou-me fisicamente diminudo/a ou
invlido/a
Fazer exerccio arriscado para mim
Tudo o que fao parece-me ser um esforo excessivo
Seco 5: Perguntas sobre a medicao para a sua doena respiratria. Caso no tenha
medicao, passe para a seco 6.
Concordo No concordo
(1)
(0)
A minha medicao no me est a ajudar muito
Tenho vergonha de tomar os medicamentos em pblico
A minha medicao provoca-me efeitos secundrios
desagradveis
A minha medicao interfere muito com o meu dia a dia
Seco 6: As perguntas seguintes referem-se a actividades que podem ser afectadas pela sua
doena respiratria.
Assinale com X a resposta concordo se pelo menos uma parte da frase se aplica ao
seu caso; se no, assinale no concordo:
Concord No concordo
o
(0)
(1)
Levo muito tempo a lavar-me ou a vestir-me
Demoro muito tempo ou no consigo tomar banho ou um
duche
18
Ando mais devagar que as outras pessoas ou, ento, tenho de

parar para descansar
Demoro muito tempo com tarefas como o trabalho de casa ou,
ento, tenho de parar para descansar
Quando subo um lance de escadas vou muito devagar ou
tenho de parar para descansar
Se estou apressado ou se caminho mais depressa tenho de
parar ou diminuir a velocidade do passo
Por causa da minha doena respiratria tenho dificuldade em
fazer coisas como: subir ladeiras, carregar pesos quando subo
escadas, tratar do jardim ou do quintal, arrancar ervas, danar,
jogar bola
fazer coisas como: carregar grandes pesos, cavar o jardim ou o
quintal, caminhar depressa, jogar tnis ou nadar
fazer coisas como: trabalho manual pesado, correr, andar de
bicicleta, nadar com velocidade, praticar desportos muito
cansativos
Seco 7: Gostaramos de saber como que a sua doena respiratria habitualmente afecta o seu
dia-a-dia.
Assinale com X a resposta concordo ou no concordo. (No se esquea que
concordo s se aplica quando no puder fazer a actividade devido sua doena
respiratria).
Concordo No concordo
(1)
(0)
No sou capaz de praticar desportos ou jogos que impliquem
esforo fsico
No sou capaz de sair de casa para me divertir
No sou capaz de sair de casa para fazer compras
No sou capaz de fazer o trabalho de casa
No sou capaz de sair da cama ou da cadeira
Segue-se uma lista de outras actividades que provavelmente a sua doena respiratria o impede de
fazer.
(No tem de assinalar nenhuma das actividades. Pretende-se apenas lembr-lo/a da actividades
que podem ser afectadas pela sua falta de ar.)
Dar passeios a p ou passear o co

Fazer o trabalho domstico ou tratar do jardim ou do quintal
Ter relaes sexuais
Ir igreja, ao caf, ou a locais de diverso
Sair com mau tempo ou permanecer em locais com fumo
Visitar a famlia e os amigos ou brincar com as crianas
19
Escreva outras actividades importantes que tenha deixado de fazer devido sua doena
respiratria:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Assinale com X (s um) a resposta que melhor define a forma como afectado/a pela
sua doena respiratria:
No me impede de
fazer nenhuma das
coisas
que
eu
gostaria de fazer
Impede-me de fazer
uma
ou
duas
coisas
que
eu
gostaria de fazer
Impede-me de fazer Impede-me de fazer tudo

muitas das coisas o que eu gostaria de fazer
que eu gostaria de
fazer
(0)
(1)
(2)
(3)
20
21

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Francisco

Orientaes Tcnicas sobre Reabilitao

Digitally signed by Francisco

O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica,

6. Interveno psicossocial: , no programa de RR, formatada individualmente ou baseada

III OBJECTIVOS DA REABILITAO RESPIRATRIA

A associao de treino de endurance e de fora a estratgia adequada;

A combinao do treino de membros inferiores e superiores benfica, por

Os treinos de alta e baixa intensidade produzem benefcios clnicos aos doentes

2. Treino dos msculos respiratrios

Tomar banho sentados num banco;

Calar e descalar os sapatos sentados;

Usar sapatos sem cordo;

Dividir o tempo para a realizao de tarefas domiciliares;

Subir escadas degrau a degrau e no ter pressa na realizao das tarefas.

e) Ventilao no invasiva: a ventilao no invasiva pode estar indicada em doentes graves

4. A hipoxmia associada ou no depresso pode levar, nas fases avanadas da doena, a

analgica. Estes instrumentos so particularmente teis nas provas de esforo e nas

A importncia deste componente levou ao conceito actual de programa compreensivo de RR,

pode ser uma estratgia com um custo-eficcia positivo.

1. Recursos humanos e tcnicos:

Classes de exerccio: de 1:4 a 1:8;

Classes de educao: 1:8 a 1:16.

f) A equipa de reabilitao respiratria deve estar treinada e dispor de equipamento adequado

A equipa de reabilitao respiratria deve trabalhar em sala com condies climticas e

h) O equipamento mnimo para a reabilitao respiratria:

Fonte porttil de oxignio;

Tapetes rolantes e/ou bicicletas ergomtricas;

Cicloergmetros para membros superiores;

i) fundamental, ainda, a existncia de espirmetro para avaliao funcional respiratria e

HADS: Escala de Ansiedade e Depresso

Sinto-me tenso ou contrado:

Sinto-me impaciente e no consigo

Questionrio de dispneia (Medical Research Council

Estou sem flego para sair de casa.

Escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL)

Vestir a parte superior do tronco

Mudar o lenol da cama

O pior estado de sade imaginvel

Quando estou sentado/a ou deitado/a

A minha tosse causa-me dor

Ando mais devagar que as outras pessoas ou, ento, tenho de

Dar passeios a p ou passear o co

Impede-me de fazer Impede-me de fazer tudo

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