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Cirurgia de Dentes Inclusos
Cirurgia de Dentes Inclusos
CIRURGIA DESADE
DENTES INCLUSOS
SUMRIO
CONCEITOS ..............................................................................................................................4
2.1
ETIOLOGIA ................................................................................................................................5
2.2
3.1
3.2
4.1
6.1
6.2
PULSO ......................................................................................................................................33
6.3
6.4
FREQNCIA RESPIRATRIA...............................................................................................35
6.5
6.6
6.7
6.8
DIASCOPIA ...............................................................................................................................37
6.9
BULBO-ASPIRAO ................................................................................................................37
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12
13
REFERNCIAS .................................................................................................................................120
1 CONCEITOS
2.1 ETIOLOGIA
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Embora na maioria das vezes a reteno seja quase que exclusivamente de ordem
mecnica, vrios fatores esto envolvidos na reteno dental, entre eles esto:
(Figura 2).
EXAME CLNICO
No exame clnico a reteno diagnosticada inicialmente pela erupo parcial ou
ausncia clnica do dente no arco dental quando o estgio de desenvolvimento dental
evidenciaria sua presena na cavidade oral. A palpao na regio de localizao habitual do
dente deve ser feita. A palpao positiva denuncia um prognstico favorvel para a erupo
dental, desde que no ocorra falta de espao no arco. Deve-se tambm estabelecer a presena
de infeces e alteraes de cor, volume na rea adjacente ao elemento retido. O diagnstico
deve ser fechado com o auxlio de exames radiogrficos complementares.
EXAME RADIOGRFICO
Alm do grau de impaco dos dentes retidos, importante estabelecer
radiograficamente as relaes do elemento com as estruturas anatmicas adjacentes. A
proximidade com o canal mandibular, cavidades sinusais, fossas nasais, tber da maxila e
forame mental podero dificultar um procedimento cirrgico.
Para obtermos uma localizao adequada do elemento retido so necessrias no
mnimo duas tomadas radiogrficas: periapical e oclusal, tcnica de Miller-Winter (Figura 3). Esta
tcnica consiste na tomada de uma radiografia periapical convencional da rea de interesse,
acompanhada de uma radiografia oclusal da mesma regio realizada com filme periapical. A
tomada periapical nos dar mais preciso quanto aos aspectos anatmicos adjacentes ao dente
de interesse e a tomada oclusal nos dar informaes sobre sua orientao e posio no sentido
do vestbulo-lingual na mandbula.
Figura 3 Tcnica radiogrfica de Miller-Winter demonstrando que o dente incluso se encontra localizado por
vestibular
Figura 4 Tcnica de Clark: tomadas radiogrficas ortorradial e distorradial, demonstrando que o canino incluso se
encontra por palatino.
Se a radiografia periapical for impraticvel, seja por causa de acesso anatmico difcil,
presena de processos patolgicos como, por exemplo, trismo ou outras dificuldades pode-se
realizar uma ortopantomografia (radiografia panormica). O mais importante que a pelcula
radiogrfica mostre todo o elemento dental. Se isso no for possvel com estas tomadas
deveremos outros mtodos radiogrficos intra e extra-orais.
Para uma adequada localizao radiogrfica, diagnstico preciso e um planejamento
cirrgico adequado os exames radiogrficos complementares devem cumprir os seguintes
objetivos:
Profundidade do dente:
- Medida entre a crista ssea e o maior dimetro do dente.
- Avaliar quantidade de osso que preciso remover.
- Avaliao do movimento dentrio na extrao.
- Avaliao da necessidade de efetuar odontosseco.
Aparncia radicular:
- Dimetro e curvatura das razes.
- Razes divididas ou fusionadas.
Densidade ssea
- Espessura e quantidade das trabculas sseas.
- Zonas de condensao (osteoesclerose) ou rarefao ssea (osteoporose).
Figura 5 Aspecto clnico e radiogrfico de 3 molar inferior causando crie em dente adjacente
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Figura 6 Aspecto radiogrfico de bolsa periodontal na regio distal de 2 molar provocada por dente impactado.
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Figura 10 Aspecto radiogrfico de tumor odontognico associado a dente retido
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no pr-operatrio, em alguns casos esta poder impedir o procedimento pelo risco que ela
representa para a sade do paciente. Estas condies sero descritas no Mdulo II.
Figura 13 Pea anatmica mostrando ntimo contato dos molares mandibulares com canal do nervo mandibular
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Figura 24 - Posio A
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Figura 25 Posio B
Figura 26 Posio C
Quanto posio do 3 molar superior dentro dos ossos maxilares, de acordo com
Winter eles podem assumir as seguintes posies:
a)
b)
c)
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Alveolar
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A posio pr-alveolar refere-se aos dentes cuja coroa e raiz estiverem frente do
arco dental (Figura 29). Clinicamente a coroa do dente lateral encontra-se vestibularizada devido
proximidade do canino com sua raiz.
Pr-alveolar
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Trans-alveolar
Figura 30 Reteno trans-alveolar
Retro-alveolar
Figura 31 - Reteno retro-alveolar
- Cistos: cavidades patolgicas circunscritas por uma cpsula de tecido conjuntivo, revestida de
tecido epitelial, situada em tecidos duros ou moles, contendo em seu material fluido, semifluido
ou gasoso (Figura 33).
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RELEMBRANDO:
FATORES QUE DIFICULTAM A EXODONTIA:
a) Na mandbula:
- Maior dificuldade: localizao Disto angular, Classe III, Posio C; razes divergentes,
proximidade com canal mandibular.
- Menor dificuldade: localizao Vertical, Classe I, Posio A; razes cnicas; saco
folicular de grandes dimenses; osso circundante pouco denso; ausncia de contato com o 2
molar; incluso submucosa.
b) Na maxila:
- Maior dificuldade: localizao Mesioangular com inclinao palatina, Classe C;
proximidade com seio maxilar; razes divergentes.
- Menor dificuldade: localizao Vertical com inclinao para Vestibular, Classe A;
mesmos fatores que facilitam exodontias de inclusos mandibulares.
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Alteraes cardacas;
Alteraes pulmonares;
Alteraes gastrointestinais;
Alteraes hematolgicas;
Alteraes endcrinas;
Alteraes genitourinrias;
Alteraes neurolgicas;
Alteraes psiquitricas;
Alteraes imunolgicas;
Gravidez.
B) Condies Locais:
Infeces em fase aguda (pericoronarite);
Situao da cavidade oral (presena de trtaro, etc.).
Se for necessrio, para um correto diagnstico das condies gerais do paciente podemse solicitar exames complementares ou mesmo avaliao mdica.
EXAMES COMPLEMENTARES um conjunto de testes e provas e subdividem-se em
exames ambulatoriais e laboratoriais.
EXAMES AMBULATORIAIS so exames que podem ser realizados no consultrio e
permitem uma interpretao imediata, alm de orientar na solicitao de outros exames que
forem necessrios. Os exemplos abaixo sero vistos com mais detalhes:
1. Temperatura corporal (T)
2. Pulso (P)
3. Presso arterial (PA)
4. Freqncia respiratria (FR)
5. Tempo de Sangramento (TS)
6. Tempo de Coagulao (TC)
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7. Prova do lao
8. Diascopia
9. Bulbo-aspirao
10. Teste de sensibilidade
EXAMES LABORATORIAIS alguns destes exames podero ser coletados pelo
cirurgio-dentista, porm todos necessariamente devero ser encaminhados para laboratrio.
Entre os diversos exames laboratoriais disponveis os mais utilizados em odontologia so:
Exames imagiolgicos
Citologia esfoliativa
Bipsia
Hemograma
Testes sorolgicos
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6.2 PULSO
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Tem como finalidade verificar a fragilidade capilar. realizada mantendo-se o brao sob
presso em torno de trs minutos com um garrote ou esfignomammetro.
Valor normal: 10-20 petquias dentro de um crculo de 5 cm (fig. 38).
Em geral est associada deficincia das vitaminas P (rutina) e C (cido ascrbico).
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Figura 38 Formao de petquias
6.8 DIASCOPIA
6.9 BULBO-ASPIRAO
Feita com um bulbo de borracha livre de ar no seu interior. Mantido no local por 3-5
minutos.
Resultado positivo: o epitlio se desprende ou h formao de uma bolha serosa ou
hemorrgica.
ALTERAES CARDACAS
Entre as alteraes cardacas, as mais importantes do ponto de vista odontolgico so
hipertenso arterial, angina, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca e arritmias.
a) hipertenso arterial:
uma elevao anormal da presso sangnea.
O cirurgio dentista tem um papel importante na deteco da hipertenso arterial visto
que o paciente comparece vrias vezes para tratamento e para revises semestrais/anuais.
b) angina:
A angina do peito ou angina pectoris uma variedade da cardiopatia isqumica
sintomtica e principal causa do infarto agudo do miocrdio. uma doena obstrutiva e na
maioria dos casos causada pela aterosclerose.
A angina clssica uma isquemia cardaca transitria desencadeada pelo estresse
emocional ou pelo exerccio fsico, sendo aliviada pelo repouso.
A dor da angina descrita como uma sensao de desconforto/compresso ou
queimao sobre a rea retroesternal ou precordial, ela aliviada pela nitroglicerina sublingual
(Isordil).
A maior preocupao do cirurgio dentista a possibilidade de desencadear um ataque
de angina durante o procedimento. No kit de emergncia dever possuir comprimidos de
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nitroglicerina (0,3-0,4 mg) em vidros escuros (estes comprimidos devero ser substitudos a cada
6 meses). Se o paciente relatar dor de angina durante o atendimento, este dever ser suspenso
imediatamente. O paciente dever ser acalmado e colocado em posio reclinada a 45. A
nitroglicerina dever ser administrada e o oxignio dever ser instalado razo de 4 a 6 litros
por minuto. A administrao da nitroglicerina poder ser repetida aps 5 minutos e a presso
arterial controlada, pois esta medicao poder causar hipotenso. Se os sintomas no aliviarem
aps 8-10 minutos providenciar transporte para ambiente hospitalar.
Os procedimentos odontolgicos devero ser adiados em pacientes com angina instvel
(crises dirias). Todo paciente com suspeita de angina dever passar por avaliao mdica
antes do procedimento cirrgico.
c) infarto do miocrdio:
O infarto agudo do miocrdio causado por uma isquemia abrupta de uma regio do
msculo cardaco levando a uma necrose da regio afetada.
A dor do infarto semelhante angina, porm mais intensa e demorada. Esta dor
pode irradiar para o brao (tanto direito quanto esquerdo) e eventualmente para mandbula,
pescoo e costas.
Um diferencial de angina e infarto que este ltimo costuma ser comum pela manh e
no comum durante a prtica de exerccios. Outros sintomas que podem estar associados so:
sudorese, palidez, nuseas, vmito em jatos, falta de ar e sensao de queimao no trax.
As complicaes do infarto incluem arritmias, insuficincia cardaca e risco de trombose.
O tratamento odontolgico para pacientes que j sofreram infarto depende da gravidade
e do curso do infarto. Tratamento cirrgico em pacientes infartados dever ser adiado por at 12
meses aps o evento com consulta ao mdico do paciente. Sugere-se reduzir o uso de
vasoconstritores e utilizar protocolo de reduo de estresse para um tratamento odontolgico
mais seguro.
d) insuficincia cardaca:
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e) arritmias:
Alteraes no ritmo das batidas do corao so chamadas de arritmias. Estas podem ser
classificadas em atriais ou ventriculares. As atriais dificilmente representam risco de morte,
porm podem causar palpitaes, tonturas, hipotenso, dor no peito, falta de ar e sncope. As
arritmias ventriculares requerem acompanhamento mdico constante. As medicaes mais
utilizadas em pacientes com arritmia so a digoxina, propanolol, quinidina e warfarin.
Valores acima da freqncia cardaca normal (60-100 bpm para adultos) configuram
uma taquicardia e abaixo destes valores considera-se bradicardia.
O estresse e a ansiedade que ocorrem durante o tratamento odontolgico podem
exacerbar as arritmias aumentando o risco de angina, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca
e at acidente vascular cerebral.
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ALTERAES PULMONARES
a) asma:
A asma uma patologia caracterizada por um estreitamento reversvel episdico das
vias areas. Manifesta-se clinicamente como episdios de falta de ar e sibilos sendo resultado
da constrio dos msculos lisos que revestem os brnquios, do edema da mucosa bronquial e
da formao de muco viscoso.
Entre os fatores precipitadores das crises asmticas esto: exerccios, ar frio, estresse
emocional, infeces respiratrias e poluentes ambientais. O cirurgio dentista deve indagar
especificamente ao paciente sobre os eventos que costumam precipitar a crise.
O uso de medicamentos como broncodilatadores devem ser investigados quanto ao
surgimento de efeitos colaterais cardacos.
A utilizao de corticosterides torna-se importante, pois a corticoterapia prolongada
poder resultar em supresso adrenal e insuficincia adrenal durante situaes estressantes
alm de diminuir a capacidade imunolgica do paciente requerendo antibioticoterapia profiltica.
Via de regra um procedimento cirrgico como a extrao de dentes inclusos nestes
pacientes deve considerar um protocolo de reduo de estresse com ou sem utilizao de
sedao nos pacientes com crises sob controle e um protocolo com reduo da utilizao de
anestsicos com vasodilatadores como a epinefrina.
Outros cuidados a serem tomados: evitar a utilizao de anti-histamnicos e aspirina.
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ALTERAES GASTROINTESTINAIS
A lcera pptica uma desordem gastrointestinal resultante de leso do revestimento
epitelial do estmago (lcera gstrica) ou do duodeno (lcera duodenal).
Os pacientes com lcera pptica podem ser assintomticos ou se apresentar com dor,
sangramento, obstruo ou perfurao intestinal.
Os pacientes com lceras duodenais classicamente apresentam dor epigstrica
episdica geralmente ausente no perodo da manh e que muitas vezes inicia-se duas a trs
horas aps uma refeio. A ingesto de alimentos costuma aliviar a dor.
Ao contrrio das lceras duodenais, as lceras gstricas no tm sua dor amenizada
pela alimentao e a dor epigstrica costuma irradiar para as costas.
Alguns pacientes com lceras gstricas tm sangramento intestinal e apresentam
hematmese (vomitar sangue) e melena (eliminar fezes negras).
Cuidados: contra-indicada utilizao de aspirina e antiinflamatrios no-esterides. A
cimetidina pode estar raramente associada com trombocitopenia, solicitar contagem de
plaquetas antes do procedimento cirrgico.
ALTERAES HEMATOLGICAS
a) trombocitopenia:
Uma diminuio no nmero de plaquetas pode levar a um sangramento significativo.
Este sangramento geralmente envolve pequenos vasos superficiais e produz petquias na pele
ou nas mucosas.
A trombocitopenia pode ser resultado de um aumento da destruio plaquetria (drogas
citotxicas - ex: metildopa), diminuio na produo de plaquetas (pode ocorrer na deficincia de
Vitamina B ou folato) ou aumento da seqestrao esplnica (ex: pacientes com cirrose).
b) hemofilia:
A hemofilia A ou hemofilia clssica uma alterao hematolgica hereditria de carter
recessivo causada pela deficincia do Fator VIII da cascata de coagulao. J a hemofilia B
secundria deficincia do fator IX. Ambas por serem ligadas ao sexo afetam mais os homens.
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Consideraes:
Pacientes que fazem uso de anticoagulantes via oral deve ser avaliada a
possibilidade de suspenso dois dias antes do procedimento cirrgico, com consulta ao mdico
ou realizao do procedimento em ambiente hospitalar. Cuidados adicionais: medidas locais
como uso de suturas mais prximas, trombina tpica e esponja hemosttica.
Pacientes que utilizam aspirina de forma contnua devem passar por uma
ALTERAES ENDCRINAS
a) diabete melito:
A insuficincia absoluta ou relativa de insulina causa o diabete melito. Esta
insuficincia causada tanto pele baixa produo de insulina pelo pncreas como pela falta de
resposta dos tecidos perifricos insulina.
Os principais sintomas do diabete polidipsia (aumento na ingesto de lquidos),
poliria (elevao na eliminao de urina), polifagia (aumento no consumo de alimentos) e perda
de peso so resultado da deficincia de insulina. A insulina participa na regulao do
metabolismo dos carboidratos, gorduras e protenas.
Alm das complicaes metablicas do diabete, os pacientes com esta patologia
podem desenvolver complicaes vasculares, neurolgicas e infecciosas.
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estimado que para cada paciente diabtico exista um que no teve sua doena
diagnosticada, sendo portanto o cirurgio dentista capaz de detectar os principais sintomas do
diabete na anamnese.
Consideraes:
Pacientes de baixo risco (glicemia em jejum at 200 mg/dl), devem manter sua dieta
normal (marcar procedimento para o meio da manh) e utilizar tcnicas de sedao. No
necessrio ajuste na insulinoterapia, se o paciente a utilizar.
A hospitalizao deve ser considerada para pacientes de risco moderado e alto que
necessitam submeter-se a tratamento cirrgico.
b) hipertireodismo e hipotireoidismo:
Uma produo excessiva do hormnio tireoidiano tiroxina resulta em hipertireoidismo.
E uma produo insuficiente em hipotireodismo.
A tioxina atua no metabolismo dos carboidratos, protenas e lipdios e tambm
potencializa a ao de outros hormnios como as catecolaminas e os hormnios do crescimento.
Os pacientes com hipertireoidismo apresentam sintomas como intolerncia ao calor,
nervosismo, tremores, sudorese excessiva, fraqueza muscular, diarria, aumento de apetite e
perda de peso. Ao exame o paciente se apresenta trmulo e com taquicardia. A palpao pode
evidenciar um aumento na glndula tireide.
No hipotireoidismo o paciente queixa-se de fadiga, intolerncia ao frio, fraqueza e
aumento de peso. Ao exame apresenta-se com face inchada e aumento do volume da lngua.
Consideraes:
laboratorial completa nos ltimos seis meses anteriores ao tratamento odontolgico proposto
podem ser submetidos a procedimentos cirrgicos normalmente.
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ALTERAES GENITOURINRIAS:
Pacientes com insuficincia renal crnica, os que se submetem dilise e os com
transplantes renais bem-sucedidos em virtude de seu estado clnico complicado necessita de
estratgias especiais para atendimento odontolgico.
Alm de possvel ocorrncia de alteraes na hemostasia alguns medicamentos
utilizados so contra-indicados nos pacientes com insuficincia renal.
Pacientes com insuficincia renal geralmente tm outras patologias associadas como:
hipertenso, anemia e insuficincia cardaca. Desta forma pacientes com insuficincia renal
crnica devem ter feito avaliao mdica nos ltimos trs meses, se presentes s anormalidades
bioqumicas devero estar controladas e o mdico dever ser consultado.
Alguns pacientes com insuficincia renal podem apresentar tempo de sangramento
prolongado, se for este o caso considerar juntamente com o mdico mtodo de correo deste
tempo antes do procedimento cirrgico.
Os pacientes que so submetidos dilise e possuem fstula devem fazer uso de
antibioticoterapia para profilaxia de infeco intravascular. Usualmente utiliza-se a vancomicina
(1g - EV), a qual no excretada pelos rins e no dialisvel.
So contra-indicados o uso de: aspirina, tetraciclina, antiinflamatrios no-esterides e
outras drogas nefrotxicas.
Em pacientes com outras patologias associadas tomar os cuidados necessrios
descritos para cada patologia.
ALTERAES NEUROLGICAS:
a) epilepsia:
Um complexo de sintomas resultantes de vrias complicaes neuronais denomina-se
epilepsia. Estas complicaes podem variar de alterao da conscincia e da atividade motora a
fenmenos sensoriais e comportamentos aberrantes.
As desordens convulsivas presentes na epilepsia so divididas em generalizadas e
focais (parciais), nas primeiras geralmente ocorre perda da conscincia.
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nervoso central (SNC), desta forma aconselhvel evitar o uso de drogas que possam deprimir
o SNC, para sedao ou analgesia.
hepticas responsveis pela degradao das drogas. Portanto a tetraciclina e a doxicilina que
sofreriam degradao acelerada devem ser substitudas por outras.
b) doena cerebrovascular:
As principais doenas cerebrovasculares de interesse odontolgico so os ataques
isqumicos passageiros e os acidentes vasculocerebrais (AVC). Sua causa mais significativa a
formao de trombos no sistema cardiovascular. O impacto da ocluso vascular rpido devido
constante demanda elevada de oxignio e glicose pelo crebro.
O ataque isqumico passageiro pode durar apenas alguns minutos at 24 horas,
dependendo da extenso da ocluso do vaso e da resposta orgnica em dissolver o trombo. No
costuma ocorrer dficit neurolgico.
Se a isquemia persistir por muito tempo ocorrer o enfarte cerebral. Este pode levar a
perdas visuais, sensoriais ou motoras.
Cuidados:
meses correm maior risco de exacerbao da doena. Realizar somente tratamento paliativo.
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procedimento cirrgico.
ALTERAES PSIQUITRICAS:
O uso de drogas psicoativas indica que aconselhvel uma consulta ao mdico.
O impacto destes medicamentos sobre as solues anestsicas, tcnicas de sedao e
analgsicos ps-operatrios deve ser cuidadosamente revisto.
Cuidados:
fenotiazinas e os barbitricos utilizados em algumas tcnicas de sedao so totalmente contraindicados em pacientes que utilizam inibidores da MAO.
ALTERAES IMUNOLGICAS:
A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) uma patologia causada por um
retrovrus (HIV) que tem afinidade ao receptor CD4 dos linfcitos T-auxiliares.
As invases a estes linfcitos os tornam no-funcionais e interferem em vrias atividades
imunolgicas importantes. Esta interferncia pode resultar em infeces oportunistas e na
ocorrncia de vrias neoplasias raras, inclusive na cavidade oral, como o Sarcoma de Kaposi.
A maioria dos pacientes portadores do vrus HIV assintomtica. Estes pacientes so
usualmente diagnosticados como infectados atravs de exames que determinam a presena de
anticorpos no sangue.
Durante o atendimento de um paciente HIV positivo importante avaliar o estado de
imunodepresso do paciente e os possveis efeitos colaterais dos medicamentos que ele estiver
tomando.
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complicar o tratamento.
GRAVIDEZ:
O perodo gestacional uma condio singular da mulher onde ocorrem vrias
alteraes fisiolgicas. No tratamento odontolgico desta paciente o cirurgio dentista
responsvel pelos cuidados despendidos com a sade da me e do feto.
Entre as mudanas fisiolgicas da gestante est um aumento no dbito cardaco (20 a
40%) como resposta a uma demanda no crescimento do feto. Tambm observado um aumento
de cerca de 30% no volume sanguneo materno. As alteraes cardiovasculares so mais
acentuadas no incio do terceiro trimestre. Ocasionalmente podem ocorrer sopros e taquicardia.
Existem ainda muitas controvrsias sobre o tratamento odontolgico durante o perodo
gestacional.
Cuidados:
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INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Pode ocorrer na sndrome de hiperventilao, nas alteraes pulmonares, na
insuficincia cardaca congestiva, na reao anafiltica ou frente a doses excessivas de
sedativos. Realizar respirao boca-a-boca (12 respiraes por minuto), utilizar ambu ou cilindro
de oxignio (3 a 4 L/minuto) (Fig.39).
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CONVULSES
ANAFILAXIA
Aos primeiros sinais administrar 0,5 ml de epinefrina aquosa (1:1000) por via
subcutnea, se no houver hipotenso; em caso de hipotenso, injetar EV;
RCP:
(Fig. 40), observar o trax para verificao de movimentos respiratrios (Fig.41), apertar as
narinas e proceder a respirao boca-a-boca (Fig. 42) ou utilizar ventilao mecnica com
mscara de oxignio ou ambu realizando cerca de 12 respiraes por minuto
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Figura 43 RCP: Realizao de respirao boca-a-boca
(Fig. 44) e colocar a outra mo sobre seu dorso, estender os cotovelos e comprimir
vigorosamente o esterno uns 3 a 5 cm; a cada 5 movimentos respiratrios realizar 15 massagens
cardacas. No parar a RCP at que chegue socorro mdico.
Figura 44 RCP: posicionar a mo dominante 2 dedos acima do esterno para realizar massagem cardaca
LIPOTMIA OU SNCOPE
No deixar de conversar ativamente com o paciente, pois ele deve sentir que algum
est no comando;
HIPOGLICEMIA
Nos casos em que o paciente estiver consciente:
Administre carboidratos por via oral (gua com acar ou Dextrosol, suco de laranja,
refrigerantes), a cada 5 minutos, at os sintomas desaparecerem;
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Paciente Inconsciente
Se habilitado, administre uma ampola (10 ml) de uma soluo de glicose a 25%, pela via
intravenosa, em injeo lenta;
* Na impossibilidade do emprego da soluo de glicose IV, coloque uma colher (das de
sopa) de Dextrosol em copo com gua. Em seguida pegue uma gaze, prenda-a a um fio de
sutura, mergulhe-a na soluo e coloque-a entre o lbio inferior e os incisivos e caninos
inferiores, permitindo que o acar possa ser absorvido por via sublingual;
HIPOTENSO ORTOSTTICA
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Monitorize os sinais vitais (FC, FR e PA). A presso arterial pode estar levemente
aumentada durante o episdio. A freqncia cardaca pode estar normal ou elevada
(pulso cheio);
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Paciente Consciente
Caso os sinais e sintomas clnicos no desapaream dentro de um tempo razovel (10 a
15 minutos), um episdio isqumico transitrio pode no ser a causa, e um AVC verdadeiro deve
estar em evoluo. Nesta situao:
Paciente Inconsciente
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HIPERVENTILAO
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Para corrigir a alcalose respiratria, faa-o respirar um ar enriquecido com CO2, atravs
de um saco de papel (Fig. 45 e 46) ou com as mos em forma de concha (Fig. 47),
cobrindo a boca e o nariz do paciente (10 movimentos respiratrio/minuto).
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ASMA
Coloque o paciente numa posio confortvel (sentado contra o encosto de uma cadeira
comum, com os braos lanados para frente);
Pea para que ele faa uma auto-administrao de um broncodilatador em aerosol (Fig.
48), pois ele possui mais prtica na aplicao (ex.: Aerolin). Se por algum motivo isto
no for possvel, insufle 5 aplicaes de Aerolin num saco de papel (Fig. 49), adapte-o a
boca/nariz e pea para que o paciente inspire;
Administre oxignio, usando uma mscara facial ou cnula nasal, mantendo um fluxo de
5 a 7 litros/minutos;
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Figura 52 Rx oclusal
TCNICAS INTRA-ORAIS
a)
b)
c)
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d)
e)
f)
g)
TCNICAS EXTRA-ORAIS
a)
Vrios fatores podem dificultar a remoo dos dentes retidos entre elas as principais
so a orientao espacial do dente retido (angulao e profundidade no osso), a morfologia
radicular, a densidade ssea e sua relao com estruturas nobres.
Orientao do dente
A angulao do longo eixo do dente retido em relao aos dentes adjacentes um dos
determinantes no grau de dificuldade de exodontia dos dentes inclusos. Para os molares, os
dentes com angulao da coroa para distal (fig.58) costumam apresentar a maior dificuldade
seguida das retenes horizontais, verticais e mesioangulares.
Alm da relao da angulao do longo eixo do dente retido e os dentes adjacentes,
pode ocorrer a angulao no sentido vestibular, lingual ou palatino. A maioria dos terceiros
molares inferiores est em linguoverso.
Figura 58 Angulao do dente retido para distal e ntimo contato com segundo molar
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Profundidade do dente
Outro fator que dificulta a exodontia a quantidade de osso interposta entre o bordo
anterior da mandbula (Classificao de Pell e Gregory 1,2 e 3) e o plano oclusal para os
terceiros molares retidos (Classificao de Pell e Gregory A, B e C) (fig.59). Quanto maior este
espao maior a quantidade de osso que ser necessria remover, para facilitar o movimento
dentrio e a exodontia. Deve-se avaliar a necessidade de se efetuar odontosseco, para que
no seja necessria uma remoo maior de osso.
Morfologia radicular
Razes com curvaturas (fig.60), divididas ou com hipercementose costumam dificultar
bastante a exodontia devido possibilidade de fratura das razes e amplitude da ostectomia
que ser necessria para movimentao do dente.
aconselhvel avaliar o dimetro mesio-distal das razes comparando-o com o
dimetro cervical do dente. Se o dimetro das razes for maior ser necessria ostectomia mais
ampla ou seccionamento radicular antes da extrao.
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A melhor fase para se indicar a exodontia de terceiros molares retidos quando a raiz apresenta
dois teros de sua formao (fig. 61). Neste perodo o pice radicular encontra-se arredondado e
dificilmente ocorrer fratura durante o ato operatrio. Fases muito precoces com formao
somente da coroa dificultam a extrao, a coroa dente a rodar dentro do alvolo impedindo sua
apreenso e remoo.
Densidade ssea
A densidade do osso que envolve o dente retido desempenha um papel importante na
determinao da dificuldade da extrao. O exame radiogrfico pode dar uma idia desta
densidade, porm ela mais bem determinada pela idade do paciente. Pacientes com mais de
35 anos tem uma densidade ssea maior tornando a extrao menos favorvel. Quanto mais
espessas as trabculas sseas e maior a densidade ssea menor ser a possibilidade de
expanso ssea necessitando-se de ostectomia mais ampla.
Uma ntima relao do dente incluso com o seio maxilar tambm exige cuidados para
que este no seja empurrado para o interior do seio maxilar durante movimentos de exodontia.
Se a remoo do dente retido implicar em srios riscos aos nervos e dentes adjacentes
ser prudente deix-lo no lugar. Quando se toma a deciso de no fazer a remoo, os motivos
devem ser avaliados e tambm as futuras implicaes potenciais. Se a no remoo puder
trazer seqelas ao paciente pode ser aconselhvel remoo tomando-se medidas especiais
como afastamento dos feixes nervosos (fig.63) para prevenir dano s estruturas adjacentes.
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74
A maioria dos instrumentais utilizados so os mesmos necessrios para procedimentos
em cirurgia oral de rotina (fig.64)
que mais fino e mais longo. As lminas de bisturi utilizadas so a n 15 para incises em volta
dos dentes e mucoperisteo e a n 12, que curva para em regio de tber da maxila.
Para o descolamento do mucoperisteo o instrumento mais utilizado o destacaperisteo de Molt n 9 (fig. 65), que tem uma extremidade aguda e cortante e outra maior e mais
larga. A extremidade mais larga utilizada para destacar o tecido mole do peristeo e a mais
aguda para destacar as papilas interdentrias. Alguns cirurgies preferem utilizar o Molt de
extremidades arredondadas ou mesmo a esptula 7. O importante no descolamento tomar
cuidado para no rasgar o retalho.
75
brocas carbide esfrica n 8 para alta rotao e carbide n 702 para alta e baixa rotao so as
mais utilizadas (fig.66).
76
Antes da sutura deve ser feita uma cuidadosa curetagem com curetas periapicais
longas (fig.67).
Para a sutura o porta agulhas mais utilizado o Mayo-Hegar. um porta agulha tipo
tesoura, com travamento e ranhuras de seco cruzada que permitem a apreenso da agulha.
Desta forma a pina hemosttica no deveria ser utilizada para suturas, pois no permite o
controle da agulha por ter ranhuras paralelas.
Muitos tipos de fios de sutura esto disponveis. Eles podem ser monofilamentados ou
polifilamentados e tem diferentes tamanhos e capacidades de reabsoro. O fio de sutura
comumente usado na cavidade oral o de seda preto 3-0. Sua espessura adequada
resistncia e sua natureza multifilamentar faz com que seja mais fcil para se dar n, alm de
no irritar os tecidos moles adjacentes. A ao da reteno microbiana tem pequena importncia
clnica, pois fios suturados na mucosa oral geralmente permanecem de 5 a 7 dias.
A visualizao e o acesso cirrgico so aspectos crticos da cirurgia. Para se realizar
uma boa cirurgia necessrio um adequado acesso e afastamento dos tecidos moles que pode
ser realizado por uma infinidade de afastadores. Os afastadores mais adequados so o de
Minnesota (fig.68) que largo e saliente permitindo afastar ao mesmo tempo a mucosa jugal e o
retalho. Este afastador tambm pode ser adaptado a um sugador cirrgico e utilizado para
afastamento lingual.
77
luxao antes da utilizao do frceps minimiza a incidncia de fraturas radiculares. Alm disso,
facilita a remoo de razes fraturadas j que aps a luxao esta se encontrar solta no interior
do alvolo. As alavancas tambm so utilizadas para remover fragmentos de dentes e razes
fraturadas ou seccionadas cirurgicamente. Os trs tipos bsicos so: reta ou tipo goiva,
triangular e apical (fig.69).
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Uma das etapas que costuma ser mais crticas e colocao das luvas estreis que
deve obedecer a tcnica correta e ser colocadas somente aps a paramentao.
O conceito de precaues universais baseia-se na teoria que impossvel identificar
especificamente todos os pacientes portadores de doenas contagiosas. Desta forma devem-se
tratar todos como se tivessem doenas contagiosas protegendo os profissionais e a equipe e os
pacientes com o uso de barreiras protetoras. Os procedimentos com precaues universais
tambm incluem a descontaminao ou descarte de todas as superfcies expostas a fluidos e
tecidos contaminantes do paciente.
85
introduo de uma alavanca reta. Entre suas vantagens esto: menor quantidade de remoo
ssea; menor probabilidade de lesar dentes; menor risco de fraturas sseas; menor risco de
lesar nervos; menor descolamento; melhor ps-operatrio.
EXTRAO utilizar sempre instrumentais adequados e fora controlada. O uso de
fora excessiva em detrimento da osteotomia e odontosseco pode causar fraturas radiculares,
fraturas sseas e levar a complicaes no ps-operatrio. A remoo do elemento dental deve
ser feita no sentido da abertura ssea preparada anteriormente, de acordo com a inclinao das
razes, evitando fratura do pice das mesmas.
CUIDADOS COM O ALVOLO aps a extrao devem ser feita a remoo do
folculo pericoronrio e de espculas sseas e arestas cortantes, curetagem delicada do alvolo,
irrigao abundante e compresso bidigital das paredes do alvolo. A permanncia de tecido no
interior do alvolo pode comprometer o reparo e dar origem a outras entidades patolgicas.
SUTURA os fios de sutura mais utilizados so os de seda, nylon e o vycril.
Preferencialmente utilizar pontos individuais e remov-los aps 5-7 dias. As suturas devem ser
realizadas aps ser preenchida a cavidade operatria com sangue e sempre que possvel, ser
feitas de modo a aproximar as bordas da ferida cirrgica para permitir a cicatrizao por primeira
inteno.
Na avaliao radiogrfica, quando a imagem da raiz terminar de forma repentina, devese suspeitar da possibilidade de dilacerao radicular ou inclinao do dente no sentido V-L. O
canal mandibular poder estar em ntimo contato com a raiz do terceiro molar quando: houver
continuidade de uma ou ambas as linhas radiopacas que caracterizam a imagem radiogrfica do
canal; ocorrer um ligeiro estreitamento do canal mandibular, e neste caso h uma grande chance
do feixe vsculo-nervoso passar atravs da raiz do dente.
Independente da inclinao e profundidade dos terceiros molares inferiores retidos a
anestesia deve ser direcionada aos nervos alveolar inferior, lingual e bucal complementando-se
com anestesia terminal infiltrativa (fig. 74).
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Vrios tipos de incises podem ser empregados (fig.75). Deve-se tomar bastante
cuidado para que a mesma no seja direcionada para a regio lingual, onde o bisturi cairia no
vazio, pelo fato de a mandbula no seguir o contorno do arco dentrio. A inciso de Winter
pouco utilizada. Quando o espao na distal do segundo molar for reduzido o tipo de inciso mais
indicada de Cogswell. Se este espao for grande ou o segundo molar estiver ausente
preconizada a inciso de Avellanal. A inciso de Maurel poder ser utilizada quando os terceiros
molares estiverem localizados mais profundamente.
Outro aspecto que merece muito cuidado a realizao de incises na ocluso-lingual e
deslocamento do retalho para lingual. Nestes casos, a utilizao da alta rotao poder
favorecer o enfisema intersticial. Na maioria das vezes este enfisema fica limitado regio,
porm em alguns casos pode se estender ao mediastino podendo prejudicar as funes vitais do
paciente. Alm deste fato, o descolamento profundo do retalho na poro lingual pode
possibilitar o lanamento de fragmentos dentais ou do prprio terceiro molar inferior para o
espao submandibular e sublingual.
Aps a inciso dever ser realizado o descolamento do retalho muco-periostal.
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A osteotomia em terceiros molares inferiores deve iniciar pela remoo do osso distal,
oclusal, vestibular e aps, remover osso medular vestibular. Na rea disto-lingual tomar muito
cuidado para no lesar o nervo lingual durante a osteotomia e odontosseco, uma vez que a
tbua ssea nesta regio muitas vezes est fina ou reabsorvida.
A seqncia da tcnica para terceiros molares inferiores tem pequenas variaes de
acordo com a angulao e profundidade da incluso (figuras 76 a 78).
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Figura 76 Incluso mesioangular: a,b inciso; c,d descolamento; e,f osteotomia; g,h odontosseco; i
exodontia; j - remoo folculo pericoronrio; k sutura.
90
Figura 77 Incluso horizontal: a inciso; b,c osteotomia; d odontosseco; e,f exodontia; g - remoo
folculo pericoronrio; h - sutura
91
A exodontia de terceiros molares inferiores com incluso vertical na maioria das vezes
necessita somente de osteotomia na regio oclusal at liberar parte da poro cervical do incluso
quando se poder luxar o dente com alavancas. A osteotomia vertical, apesar de demandar
maior tempo operatrio facilitar a extrao (fig. 79)
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A anestesia para remoo dos terceiros molares superiores inclusos deve ser feita por
bloqueio regional do nervo palatino maior e terminal infiltrativa para anestesiar o nervo alveolar
superior posterior (fig.82), complementando-se com anestesia terminal infiltrativa na regio do 1
molar.
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Caninos inclusos
Este tipo de incluso aparece em terceiro lugar na lista de incluses. Os dentes
caninos inclusos podem estar nas posies pr-alveolar, transalveolar, alveolar e retro-alveolar
(fig.86). As retenes podem ser uni ou bilaterais e em geral so palatinas e simtricas.
Pr-alveolar
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Trans-alveolar
Alveolar
Alveolar
Em relao aos caninos retidos, as indicaes para sua extrao incluem: evidncia de
reabsoro radicular de dentes adjacentes; existncia de um bom contato entre incisivo lateral,
primeiro pr-molar superior e grande inclinao do canino retido, maior que 45 graus em relao
linha mediana, impedindo um correto posicionamento ortodntico.
Uma conduta conservadora deve ser de eleio nos casos favorveis como posio
vertical do canino retido; ausncias de anquilose, dilacerao e patologias; presena satisfatria
de espao natural ou induzido.
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Cuidado!
o
Dentes caninos em posio alveolar podem estar retidos pelo incisivo lateral e
primeiro pr-molar. Desta forma a osteotomia deve ser realizada com muito cuidado para evitar
traumatismo aos dentes que o retm.
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ANSIEDADE
- percepo de uma ameaa futura
- sensao de perigo
- no identifica fonte
- inespecfico
- no identifica resposta protetora
- no dissipa rapidamente
MEDO
- percepo de uma ameaa imediata
- fonte identificvel
- especfico
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O controle da infeco deve ser iniciado com um protocolo rgido que obedea aos
princpios cirrgicos. Em pacientes que no possuem nenhuma alterao sistmica no
necessria a antibioticoterapia profiltica. A antibioticoterapia ps-operatria, quando indicada,
poder ser feita com Amoxicilina 500 mg, uma cpsula de 8 em 8 horas durante 7 a 10 dias. A
utilizao de antibiticos no ps-operatrio estar indicada nos casos abaixo:
109
- Histria de infeco prvia (pericoronarite)
- Osteotomias com broca
- Trauma cirrgico excessivo
- Distrbios sistmicos
- Higiene bucal insatisfatria
1.
avulsionado deve-se procurar lux-lo sem utilizar fora excessiva e planejar a odontosseco
sempre que se observar presena radiogrfica de dilaceraes radiculares. Em caso de
fratura, realizar aspirao eficaz, irrigao abundante, observao do fragmento extrado para se
dimensionar o tamanho do fragmento que restou e realizao de radiografia intra-operatria. Se
for possvel, remover o fragmento na mesma seo. Caso contrrio, planejar a extrao da raiz
fraturada e aps realizar uma radiografia ps-operatria para confirmar remoo de todos os
fragmentos. Em dentes com difcil acesso raiz remanescente, e se houver ausncia de
infeco radicular pode-se optar por deix-la no local e proservar, esperando um momento mais
oportuno para sua remoo.
2.
vizinhos ou mesmo de dentes vizinhos hgidos no realizar apoio de instrumentos nos mesmos.
Entretanto, se ocorrer tal acidente o mesmo dever ser reparado pelo profissional sem qualquer
nus para o paciente.
110
3.
evitado dosando-se a quantidade de fora aplicada que deve ser constante e aumentada
gradativamente. Em caso de ocorrncia fazer regularizao das arestas sseas e proceder
sutura. Tal complicao poder ter implicaes futuras no caso de necessidade de prtese total
superior quando ento a reteno ficar prejudicada.
111
4.
razes para esta complicao severa so multifatoriais e incluem a idade e o sexo do paciente,
grau de impaco do dente retido, volume do dente em relao ao osso mandibular (Fig. 94),
infeco preexistente, leses sseas como cistos ou doena periodontal, tcnica cirrgica e falha
do paciente em manter uma dieta suave durante o ps-operatrio. A fragilidade ssea da
mandbula resultante de uma diminuio da elasticidade ssea que ocorre com a idade e pode
aumentar o risco de fraturas em pacientes acima de 40 anos. Outro fator que pode aumentar o
risco de fraturas em pacientes acima de 40 anos a anquilose dos dentes retidos devido
necessidade de osteotomia mais ampla. O efeito do sexo pode estar relacionado fora
mastigatria. Pacientes do sexo masculino, por ter uma fora mastigatria maior so mais
propensos a fraturas de mandbula no ps-operatrio. O grau de impaco um fator importante
ligado ao volume necessrio de osso que necessita ser removido durante o ato cirrgico. Leses
sseas pr-existentes so fatores de predisposio fratura de mandbula por estar fragilizando
esta regio anatmica. Deve-se sempre preferir o emprego de osteotomia e odontosseco
utilizao de fora excessiva. Caso ocorra a fratura (Fig. 65) deve-se informar o paciente,
proceder a hemostasia e encaminh-lo para o cirurgio buco-maxilo-facial para reduo da
fratura.
112
5.
dentes vizinhos ou antagonistas culminando com fratura dos mesmos utilizando-se instrumentais
como alavancas. Tambm podem ocorrer traumatismos causados pelo uso de brocas durante a
osteotomia ou odontosseco (Fig. 96). Este tipo de acidente previne-se com um planejamento e
manejo cuidadosos. As leses decorrentes deste tipo de acidente devero ser explicadas ao
paciente e sanadas pelo profissional sem nus para o paciente.
113
Figura 96 Traumatismo da raiz distal do 2 molar inferior durante odontosseco com broca.
6.
ntimo contato com o seio maxilar. De acordo com a literatura em apenas 5% dos casos de
exodontias de molares superiores retidos pode ocorrer comunicao buo-sinusal. Para verificar
a ocorrncia da comunicao realizar a manobra de Valsalva (solicita-se que o paciente
pressione as narinas e faa fora para assoprar, em caso de comunicao se formaro bolhas
de ar no interior do alvolo). Em caso positivo realizar retalho para que se possa fechar a
comunicao.
7.
114
8.
9. Leso de partes moles: leses em tecidos moles costumam ocorrer por descuido do
operador e/ou auxiliar. Deve-se tomar cuidado com os tecidos moles mesmo quando se trabalha
em osso. Nestes casos a leso deve ser suturada se necessrio. A mais comum destas leses
a lacerao que ocorre geralmente em uma das extremidades da inciso. A lacerao pode ser
prevenida com o uso de pouca fora durante a manipulao do retalho e realizao de incises
de tamanho adequado. A perfurao de tecidos ocorre por uso excessivo de fora, prevenida
evitando-se movimentos intempestivos (Fig. 99). Abrases ou queimaduras ocorrem devido ao
uso de equipamentos rotatrios na proximidade de tecidos moles.
10.
nervosas que costumam ser seccionadas durante a criao de retalhos para remoo de dentes
impactados, porm, nestas estruturas a reinervao da rea costuma acontecer rapidamente. J
as leses dos nervos: lingual, mentoniano e alveolar inferior so complicaes de difcil
115
resoluo. Quando ocorre apenas compresso destes nervos a parestesia ser temporria,
podendo a recuperao dos tecidos nervosos ser acelerada com o uso de neuroregeneradores
como o Citoneurin. As parestesias temporrias variam entre 0% e 23% para leses do nervo
lingual e 0,4% a 13,4% para o nervo alveolar inferior. O seccionamento total de um ramo nervoso
implica em parestesia definitiva da regio enervada pelo ramo. Uma leso no nervo lingual pode
ocorrer ao longo do trajeto do nervo quando se realiza uma inciso para lingual. Incises e
osteotomias na altura dos pr-molares inferiores podem afetar o nervo mentoniano. As leses
mais comuns em terceiros molares inferiores so as do nervo alveolar inferior (Fig.100) pela
proximidade de suas razes com o trajeto deste nervo. A anlise da proximidade dos nervos
mentoniano e alveolar inferior podem ser feitas radiograficamente na maioria dos casos
tomando-se ento cuidados adicionais durante o ato cirrgico. Sempre se deve avisar ao
paciente da possibilidade de uma parestesia temporria quando houver proximidade com o
nervo alveolar inferior, pois o simples ato de luxao pode causar uma compresso do nervo.
11.
uso de motores de alta rotao pode proporcionar a formao de bolsas de ar nos tecidos:
subcutneo e mucoso. O enfisema poder evoluir para uma infeco, facite e mediastinite.
116
12.
1.
miofascial resultante de injrias s fibras musculares durante extraes com tempo prolongado,
mltiplas injees anestsicas locais, principalmente se estiverem penetrando nos msculos
mastigatrios, hematoma e infeces ps-operatrias. O trismo mais frequentemente
observado em pacientes cujas exodontias foram mais traumticas, com maior tempo cirrgico e,
na maioria das vezes, que necessitaram de ostectomias e ou odontosseces mais extensas
bem como maior quantidade de anestsicos locais para controle da dor do paciente. O trismo
est entre as complicaes ps-operatrias mais comuns reduzindo em at 31% a capacidade
de abertura bucal do paciente submetido exodontias de terceiros molares inferiores. O
decrscimo da abertura bucal mxima ocorre nos primeiros 5 dias ps-operatrios e regride
consideravelmente aos 10 dias.
2.
117
fratura durante o ato cirrgico e o alvolo fica seco. Tambm pode ser ocasionada por falta de
ponto cirrgico, aps a extrao do dente, propiciando a perda do cogulo mais facilmente e por
bochechos precoce feitos pelo paciente nas primeiras 24 horas, aps a extrao do dente,
fazendo com que, remova a proteo natural do alvolo representada pelo cogulo do sangue.
H sintomatologia dolorosa forte porque as terminaes nervosas do alvolo ficam expostas, a
simples passagem do ar aspirado j suficiente para causar muita dor. J a alveolite purulenta
(Fig.10) ocorre, quase sempre, posterior a alveolite seca devido infeco do alvolo, com
produo de secreo purulenta. Para preveno o profissional deve cuidar rigorosamente da
assepsia durante os procedimentos cirrgicos e proceder s corretas manobras de manipulao
cirrgica do alvolo do dente que est sendo tratado. O paciente tambm deve seguir
rigorosamente o que for recomendado pelo profissional, o que evita ou minimiza os efeitos dessa
infeco. Independentemente do protocolo cirrgico e da habilidade do operador, os cirurgiesdentistas devem compreender que uma taxa de alveolite pode ocorrer em 1-5% dos pacientes.
3.
intersticial. Ele est constitudo por fibras colgenas, proteoglicanos e lquido intersticial. Existe
um equilbrio entre o lquido extracelular existente no plasma e no interstcio dependente da
regulao capilar e do retorno de sustncias atravs do sistema linftico. Um desequilbrio neste
processo produz o edema que no mais que a presena de um excesso de lquido nos tecidos
corporais. O desequilbrio pode ser produzido por diferentes causas como traumas fsicos,
infeces, aumento de presso venosa, diminuio no fluxo e reteno excessiva de sdio.
118
Qualquer destas causas propicia o acmulo de lquidos intersticiais. O edema evolui at 24 horas
aps a exodontia, se continuar evoluindo aps este perodo suspeitar de processo infeccioso.
Trismo, edema e dor so manifestaes ps-operatrias que dependem de uma srie
de fatores, principalmente relacionados dificuldade do procedimento cirrgico, envolvidos
dentre eles a tcnica cirrgica e a severidade da reteno. Invariavelmente a remoo de
terceiro molar inferior invariavelmente causa algum grau de dor e trismo.
A preveno das complicaes cirrgicas mais bem realizada quando se adota como
rotina a realizao de cuidadosa avaliao pr-operatria e um plano de tratamento adequado.
No tocante ao tempo cirrgico dos procedimentos, a incidncia de acidentes e
complicaes relaciona-se com o tempo da cirurgia, sendo que para as exodontias realizadas
num perodo de at 60 minutos tem-se um ndice de cerca de 9 % de acidentes e complicaes,
enquanto que, nas cirurgias com durao acima de 120 minutos, este ndice chega a 80 %.
119
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