Anticoncepção - Febrasgo 2010

Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao
Anticoncepo
2010
FEBRASGO - Manual de Orientao em Anticoncepo
Manual de Orientao
Anticoncepo

Comisses Nacionais Especializadas

Ginecologia e Obstetrcia
Anticoncepo
2010
1
Anticoncepo
Manual de Orientao

DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Vice-Presidente Regio Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Regio Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Regio Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Regio Sul
Almir Antnio Urbanetz
Secretario Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretaria Executiva Adjunta
Vera Lcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo Jos Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Maringela Badalotti
Manual de Orientao
Anticoncepo
2010


Anticoncepo
Presidente: Rogrio Bonassi Machado (SP)
Vice Presidente: Marcelino Espirito Holfmeister Poli (RS)
Secretrio: Jarbas Magalhes (SP)
MEMBROS
COLABORADORES
Adriana Orcesi Pedro (SP)

Arcia Helena Galvo Giribela (SP)
Antonio Eugnio Motta Ferrari (MG)
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli (SP)
Ione Cristina Barbosa (BA)
Jaqueline Neves Lubianca (RS)
Jos Carlos de Lima (PE)
Maria Auxiliadora Budib (MS)
Maurcio Machado da Silveira (GO)
Paulo Galvo Spinola (BA)
Ronald Perret Bossemeyer (RS)
Tereza Maria Pereira Fontes (RJ)
Adriana Orcesi Pedro

Arcia Helena Galvo Giribela
Antonio Eugnio Motta Ferrari
Cassiana Rosa Galvo Giribela
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Ione Cristina Barbosa
Jaqueline Neves Lubianca
Jos Carlos de Lima
Maria Auxiliadora Budib
Maurcio Machado da Silveira
Paulo Galvo Spinola
Ronald Perret Bossemeyer
Tereza Maria Pereira Fontes
3

FEBRASGO
- Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.
Presidncia
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Todo contedo deste Manual de Orientaes pode ser encontrado

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Todos os direitos reservados Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao
Anticoncepo
NDICE
INTRODUO AOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS: CONCEITOS________________________7
ANTICONCEPO HORMONAL COMBINADA__________________________________________ 11
Anticoncepcionais orais combinados______________________________________________________ 11
Anel Vaginal Anticoncepcional___________________________________________________________25
Adesivo Anticoncepcional_______________________________________________________________33
Injetveis Mensais_____________________________________________________________________41
ANTICONCEPO COM PROGESTAGNIOS____________________________________________49
Plulas de progestagnio________________________________________________________________ 49
Injetvel Trimestral____________________________________________________________________ 59
Implantes contraceptivos________________________________________________________________75
ANTICONCEPO INTRAUTERINA___________________________________________________113
Dispositivos intrauterinos______________________________________________________________ 113
Sistema intrauterino de levonorgestrel____________________________________________________ 125
OUTROS MTODOS REVERSVEIS___________________________________________________ 135
Mtodos de barreira___________________________________________________________________135
Mtodos baseados na percepo da fertilidade______________________________________________168
Mtodo da lactao-amenorria_________________________________________________________ 177
ESTERILIZAO CIRRGICA________________________________________________________181
ANTICONCEPO DE EMERGNCIA_________________________________________________ 189


Anticoncepo
5
Declarao de conflito de interesses*

dos autores do Manual
Se nos ltimos 24 meses um dos autores do Manual de
Orientao Anticoncepo - da FEBRASGO:
Participou de estudos
clnicos e/ou
experimentais
subvencionados pela
indstria farmacutica ou
de equipamentos
relacionados ao manual
Foi palestrante em
eventos ou atividades
patrocinadas pela
indstria relacionados ao
manual
Foi () membro do
conselho
consultivo ou
diretivo da
indstria
farmacutica ou de
equipamentos
Recebeu auxlio
pessoal ou
institucional da
indstria
Elaborou textos
cientficos em
peridicos
patrocinados pela
indstria
Tem aes na
indstria
No
Sim. Libbs Farmacutica
No
No
No
No
Arcia Helena
Galvo Giribela
No
No
No
Sim, Bayer
Schering, EMS,
Libbs,Novartis
No
Antonio Eugnio
Motta Ferrari
No
Sim. Bayer Schering,

Libbs, MSD, Wyeth
No
No
No
Cassiana Rosa
Galvo Giribela
Nao
Sim. Bayer Schering
No
Sim. Bayer
Schering
No
Cristina Aparecida
Falbo Guazzelli
Sim. Bayer
MSD

Janssen Cilag, Libbs,
MSD
No
Sim.
Bayer
Schering Janssen
Cilag, MSD
No
Ione Cristina
Barbosa
Jaqueline Neves
Lubianca
Jarbas Magalhes
No
No
No
Sim. Viagem em
congresso
internacional Bayer
Schering
Sim. Viagem em
congresso
internacional Bayer
Schering
Sim. Viagem em
congresso
internacional Bayer
Schering
Sim. Viagem em
congresso
internacional Bayer
Schering
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sim, Bayer Schering,

MSD
Sim. Bayer, MSD,

Janssen Cilag
No
Sim. Bayer, MSD,

Janssen Cilag.
No
Jos Carlos de Lima
No
No
No
Sim, viagens a
congressos (Bayer
e MSD)
No
No
No
Marcelino Espirito
Holfmeister Poli
Maria Auxiliadora
Budib
Mauricio Machado
da Silveira
Paulo
Galvo
Spinola
Ronald Perret
Bossemeyer
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sim. Janssen Cilag
No
No
Sim. Janssen Cilag,

Libbs, MSD
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sim. Bayer-Schering,
Libbs
No
Sim. Libbs,
Medley, Zodiac
No
Rogrio Bonassi
Machado

Libbs, Medley, MSD

EMS, Janssen Cilag,
Libbs, MSD, Medley,
Pfizer-Wyeth
No
Sim. Bayer
Schering, Biolab,
EMS, Janssen
Cilag, Libbs, MSD
No
Tereza Maria
Pereira Fontes
No
No
No
Sim. Evento
nacional, ScheringPlough e
Congresso
Internacional
Pfizer-Wyeth
Sim. Viagem
congressos
internacionais
Bayer Schering,
Janssen Cilag,
MSD
Sim. Viagem
congresso
internacional Bayer
Schering
Sim. Bayer
Schering
No
Adriana Orcesi
Pedro
Schering,
* Definio de conflitos de interesse: So considerados potenciais conflitos de interesse, a relao de

um autor, diretamente, ou indiretamente atravs da instituio promotora da pesquisa, com empresas que eventualmente possam se beneficiar dos resultados deste Manual
6
MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
Introduo
Anticoncepo corresponde ao uso de mtodos e tcnicas com a finalidade de impedir
que o relacionamento sexual resulte em gravidez. recurso de Planejamento Familiar,
para a constituio de prole desejada e programada de forma consciente.
Os mtodos anticoncepcionais podem ser classificados de vrias maneiras. Reconhecemse dois grupos principais:
I-
Reversveis.
II-
Definitivos
Os mtodos reversveis so:
1- Comportamentais
2- De barreira
3- Dispositivos intrauterinos
4- Hormonais
5- De emergncia
Os mtodos definitivos so os cirrgicos:
1- Esterilizao cirrgica feminina
2- Esterilizao cirrgica masculina
O manejo das situaes que envolvem anticoncepo obriga ao uso de alguns conceitos,
descritos abaixo:
1- EFICCIA de um mtodo contraceptivo a capacidade desse mtodo de proteger
contra a gravidez no desejada e no programada. expressa pela taxa de falhas
prpria do mtodo, em um perodo de tempo, geralmente no decorrer de um ano. O
escore mais utilizado para esse fim o ndice de Pearl, que assim calculado:
ndice de Pearl =

No de falhas X 12 meses X 100 (mulheres)

No total de meses de exposio
As taxas de eficcia dos diferentes mtodos esto expostas na Figura 1.

2- SEGURANA. o potencial de o mtodo contraceptivo causar riscos sade
de quem o utiliza. avaliada pelos efeitos indesejveis e complicaes que pode
provocar. Quanto maior a segurana do mtodo, menor ser a probabilidade de
trazer qualquer tipo de problema sade de quem faz seu uso.
3- ESCOLHA DO MTODO. O critrio mais importante para a escolha ou eleio
de um mtodo anticoncepcional a opo feita pelo(a) usurio(a). O mdico
deve, sempre, privilegiar essa opo e consider-la prioritria. Entretanto, nem
sempre o mtodo escolhido poder ser usado, tendo em vista caractersticas
clnicas evidenciadas pelo(a) usurio(a), que podem contraindicar seu uso. Assim,
tarefa primordial do mdico desenvolver semitica apropriada para avaliar
se o/a usurio/a apresenta alguma dessas condies clnicas ou afeces. Se
existirem, deve o mdico colocar os demais mtodos possveis disposio da
pessoa interessada, explicando-lhe as suas caractersticas, modo de uso, riscos e
benefcios, bem como a eficcia. Assim, possibilitar ao(a) usurio(a), condies
de fazer nova opo e se comprometer com ela. Os resultados do uso de qualquer
mtodo anticoncepcional, eficcia, uso correto, ausncia de efeitos indesejveis,
etc., so diretamente relacionados com o grau de comprometimento do usurio/a
com a eleio do mtodo.
4- CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE de um mtodo anticoncepcional: So
definidos pelo conjunto de caractersticas apresentadas pelo/a candidato/a ao uso
de um determinado mtodo, e que indicam se aquela pessoa pode ou no utiliz-lo.
A Organizao Mundial de Sade montou um grupo de trabalho que classificou
essas condies em 4 categorias, assim dispostas, conforme sua ltima edio do
ano de 20091:
CATEGORIA 1 o mtodo pode ser utilizado sem qualquer restrio.
CATEGORIA 2 o uso do mtodo em apreo pode apresentar algum risco,
habitualmente menor do que os benefcios decorrentes de seu uso. Em outras
palavras, o mtodo pode ser usado com cautela e precaues maiores, especialmente
acompanhamento clnico mais rigoroso.
CATEGORIA 3 o uso do mtodo pode estar associado a um risco, habitualmente
considerado superior aos benefcios decorrentes de seu uso. O mtodo no o mais
apropriado para aquela pessoa, podendo, contudo, ser usado, no caso de no haver
8
outra opo disponvel, ou em que a pessoa no aceita qualquer alternativa, mas

desde que seja bem alertada desse fato e que se submeta a uma vigilncia mdica
muito rigorosa. Aqui esto enquadradas aquelas condies que antigamente se
chamavam de contraindicaes relativas para o uso do contraceptivo.
CATEGORIA 4 o uso do mtodo em apreo determina um risco sade,
inaceitvel. O mtodo est contraindicado. Compreende todas aquelas situaes
clnicas que antigamente se chamavam de contraindicaes absolutas ou formais.
Percentual de efetividade (eficcia) e continuidade de diferentes anticoncepcionais, durante o primeiro ano
de uso do mtodo (OMS1).
ANTICONCEPCIONAIS
Perfeito ou correto,
Uso
Habitual ou comum
Continuidade (%)
MUITO EFETIVOS
Implante
Vasectomia
Sistema intrauterino de LNG
Esterilizao feminina
DIU de Cobre
0,05
0,1
0,2
0,5
0,6
0,05
0,15
0,2
0,5
0,8
78
100
81
100
78
0,9
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
2,0
3
3
3
3
3
/-/
56
68
68
68
68
2,
2a5
6
16,0
/-/
16
53
51
/-/
4
18
27
29
42
EFETIVOS
Lactao e Amenorria
Injetveis mensais
Plulas combinadas
Plulas de progestagnios
Anel vaginal
Adesivo
MODERADAMENTE EFETIVOS
Condom masculino
Abstinncia perodos frteis
Diafragma c/ espermicida
POUCO EFETIVOS
Coito interrompido
Espermicida isolado
Figura 1
Referncias Bibliogrficas
1 - WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th ed, 2009. Disponvel
em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563888_eng.pdf.
10
ANTICONCEPO HORMONAL COMBINADA

Anticoncepcionais hormonais orais combinados
Introduo
Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs) representam o mtodo anticoncepcional
mais utilizado em todo o mundo. Estima-se que 100 milhes de mulheres so usurias
desse mtodo, que se caracteriza por sua elevada eficcia: a falha de menos de um a
cada 100 mulheres/ano com o uso perfeito, aumentando para 5 a cada 100 mulheres
ano, com sua utilizao tpica1. Em nosso pas estima-se aproximadamente 27% das
mulheres em idade frtil utilizem os AOCs2.
Desde sua introduo no mercado, em 1960, os AOCs vm se destacando como um
grupo de frmacos dos mais estudados em todo o mundo. Grande nmero de publicaes
refere-se rpida evoluo desse mtodo contraceptivo, particularmente abordando a
reduo da dose do componente estrognico e a sntese de novos progestagnios.
O uso das primeiras formulaes orais contraceptivas relacionou-se a elevadas taxas
de eventos cardiovasculares, destacando-se os fenmenos tromboemblicos, o infarto
do miocrdio e o acidente vascular cerebral. A relao entre a alta dose estrognica e
a trombose venosa foi logo estabelecida, bem como a participao dos progestagnios
nos eventos cardiovasculares arteriais, como o infarto do miocrdio.
A reduo na dose estrognica de 150 mcg para 50 mcg foi proposta pelo Comit
de Segurana em Medicina Britnico, determinando reduo de 25% na incidncia
da doena tromboemblica. Em 1974, com o advento de AOCs contendo 30 mcg de
etinilestradiol, as taxas de tromboembolismo venosos observadas foram similares entre
usurias e no usurias de anticoncepcionais orais combinados3.
Na dcada de 90, a dose de 20 mcg de etinil-estradiol, em associao a novos progestagnios gestodeno e desogestrel representou passo importante no avano dos AOCs.
Ainda que bastante baixa, a dose estrognica de 20 mcg associou-se a efetivo controle
do ciclo, mantendo-se a eficcia contraceptiva4.
Todavia, os estudos mostravam que ainda existia possibilidade de maior reduo de
11
doses nos anticoncepcionais orais, sendo hoje disponveis plulas que contm 15 mcg
de etinilestradiol. Outrossim, novas formulaes contendo estrognios naturais estradiol ou valerato de estradiol devem em breve compor o arsenal disponvel para os
contraceptivos hormonais orais em nosso pas.
Descrio, composio e formulaes disponveis.

Classificao dos AOCs
De acordo com os hormnios utilizados
Os anticoncepcionais orais combinados so aqueles que contm estrognio e progestagnio no mesmo comprimido. O etinilestradiol o principal estrognio contido nos
AOCs; outros estrognios naturais como o estradiol e o valerato de estradiol tambm
vem sendo considerados. O valerato de estradiol encontra-se em fase de aprovao no
Brasil, sendo o primeiro contraceptivo oral com estrognio natural a ser disponibilizado. Pode-se ainda classificar as plulas combinadas como monofsicas, bifsicas ou
trifsicas. As monofsicas apresentam em todos os comprimidos as mesmas doses de
estrognio e progestagnio. As que apresentam duas doses diferentes de estrognios e
progestagnios so as bifsicas. As plulas com variaes triplas nas doses dos hormnios so as trifsicas.
De acordo com a dose estrognica e gerao dos progestagnios
Os anticoncepcionais orais combinados podem ser classificados pela dose estrognica,
denominados plulas de alta ou baixa dose, ou pelo progestagnio, denominados de
primeira, segunda ou terceira gerao5.
O etinilestradiol o estrognio usado praticamente em todas as plulas. O que varia a
sua dose, que justamente classifica as plulas como de alta dose ou baixa dose. Dispese, na atualidade, de plulas com doses de 50 mcg, 35 mcg, 30 mcg, 20 mcg e 15 mcg
de etinilestradiol. As plulas que contm doses abaixo de 50 mcg de etinilestradiol so
classificadas como de baixa dose. Embora exista tendncia de se utilizar o termo ultrabaixa dose, para as formulaes estrognicas de 20mcg e 15mcg, essa classificao na
universalmente aceita5.
Por outro lado, a gerao do contraceptivo dada pelo progestagnio nele contido,
embora tambm se leve em considerao a dose estrognica. As plulas de primeira
12
gerao (disponveis no mercado brasileiro) so aquelas que contm levonorgestrel

associado a 50 mcg de etinilestradiol. Doses menores de etinilestradiol, associado ao
progestagnio levonorgestrel, caracterizam as plulas de segunda gerao. Na presena
de desogestrel ou gestodeno as plulas so denominadas de terceira gerao.
Os progestagnios das plulas so provenientes de 3 grupos: os derivados da 17-alfahidroxiprogesterona (17-OH-P), os derivados da 19 nor-testosterona e os derivados
da espironolactona. Quimicamente, os progestagnios relacionados a progesterona so
denominados de pregnanos, e os derivados da 19 nortestosterona, de acordo com seu
resduo estrognico, como estranos ou gonanos. O dienogest considerado quimicamente hbrido, do tipo pregnano/estrano.
A figura 1 apresenta os diferentes progestagnios e sua classificao por gerao.
Figura 1. Progestagnios utilizados em anticoncepo oral
13
Assim, as formulaes disponveis envolvem associaes entre diferentes doses estrognicas e progestagnios, como apresentado no quadro abaixo:
Dose de etinilestradiol (mcg)
Progestagnio
50
Levonorgestrel 250 mcg
30 40 *
Desogestrel 25-125 mcg *
30-40-50 **
Levonorgestrel 75-125 mcg**
30-35 **
Desogestrel 50-100-150
mcg**
35
Acetato de ciproterona 2 mg
30
30
Desogestrel 150 mcg
30
Gestodeno 75 mcg
30
Acetato de Clormadinona 2
mg
30
Drospirenona 3 mg
20
20
Desogestrel 125 mcg
20
Gestodeno 75 mcg
20
Drospirenona 3 mg
15
Gestodeno 60 mcg
Outros estrognios
Valerato de Estradiol 2-3
Dienogest 3-4 mg***
mg***
* regime bifsico
** regime trifsico
***regime de doses variveis
14
Mecanismo de ao das plulas e eficcia

As plulas combinadas agem bloqueando a ovulao. Os progestagnios, em associao
aos estrognios, impedem o pico do hormnio luteinizante (LH), que responsvel pela
ovulao3. Esse efeito chamado de bloqueio gonadotrfico, e o principal mecanismo
de ao das plulas. Existem ainda efeitos acessrios que tambm atuam dificultando
a concepo, como a mudana do muco cervical, que torna mais difcil a ascenso
dos espermatozoides, a diminuio dos movimentos das trompas e a transformao
inadequada do endomtrio. Todos esses efeitos ocorrem com o uso de qualquer
contraceptivo combinado, determinando sua eficcia3.
A eficcia geralmente dada pelo ndice de Pearl, que corresponde ao nmero de
gestaes a cada 100 mulheres ao ano, em uso um anticoncepcional. O ndice de
Pearl dos AOCs varia entre 0,2 a 3/100 mulheres/ ano, para o uso perfeito e tpico,
respectivamente. A tabela abaixo mostra os ndices de falhas dos diferentes mtodos
anticoncepcionais6.
TAXADEFALHA/100MULHERES/ANO
ImplantedeEtonogestrel
0 0,07
Anelvaginal
0,65
Medroxiprogesteronatrimestral
0 1
Injetvelmensal
0,1 0,3
Adesivocontraceptivo
0,6 0,9
COC<50mcg EE
0,2 3
GuillebaudJ,2004.www.rcog.org.uk
15
Efeitos Metablicos dos AOCs

As associaes hormonais empregadas em contracepo exercem varivel efeito
metablico, em particular sobre as protenas hepticas, fatores de coagulao, lipdios
e carboidratos. O etinilestradiol responsvel pelo aumento das protenas hepticas,
como albumina e SHBG, que no se traduzem em efeitos clnicos significantes7. Por
outro lado, aumentam o substrato de renina, desencadeando sntese de angiotensina
e estmulo do crtex adrenal na produo de aldosterona, gerando vasoconstrio e
reteno de sdio e gua8. O impacto heptico dos estrognios dose dependente,
sendo infrequente a hipertenso ocasionada pelo uso do contraceptivo. No entanto,
em hipertensas, o efeito deve ser considerado8. O componente estrognico ainda
responsvel pelo aumento de fatores de coagulao (fatores VII e XII); observa-se
reduo da antitrombina III e aumento do inibidor do ativador do plasminognio
(PAI-1), que se traduz em perfil pr-trombtico, tambm sendo considerada dose
dependentes8.
Sobre o perfil lipdico, o etinilestradiol reduz o colesterol total e a LDL-C, com aumento
da HDL-C. Esse estrognio possui discreta ao, sendo clinicamente insignificante o
seu impacto sobre o perfil dos carboidratos9.
O efeito dos progestagnios sobre os fatores de coagulao so discutveis; acreditase que exeram discreta atuao, atuando em conjunto com o etinilestradiol 3,8. A
depender de sua natureza e dose, os progestagnios podem interferir nos benefcios
dos estrognios sobre o perfil lipdico. Os progestagnios 17 alfa hidroxiprogesterona
derivados, como a ciproterona e a clormadinona, e os 17 alfa espironolactona derivados,
como a drospirenona, nas doses utilizadas em contracepo, tem discreto efeito sobre
o perfil lipdico. O mesmo se observa com os progestagnios de terceira gerao
desogestrel e gestodeno. J os 19 nortestosterona derivados de segunda gerao, que
contm levonorgestrel, podem interferir, propiciando menor reduo do colesterol
total e LDL-c e menor aumento da HDL-c9. Ressalte-se, no entanto, o carter dose
dependente do levonorgestrel sobre o perfil lipdico: o efeito antagonista estrognico
sobre as lipoprotenas ocorre doses mais elevadas, em geral de 250 mcg ou 150 mcg.
O levonorgestrel, na dose de 100 mcg, no possui efeito antagonista clinicamente
detectvel, comparando-se, nesse aspecto, aos progestagnios de terceira gerao.
Quanto ao metabolismo dos carboidratos, todos os progestagnios atuam aumentando
a resistncia insulnica e reduzindo a tolerncia glicose9. um fenmeno bioqumico,
nem sempre encontrando efeito clnico. A depender da dose e da natureza do
progestagnio, pode haver maior ou menor influncia sobre esse parmetro metablico.
16
Comparativamente, o levonorgestrel na dose de 250 mcg tem o maior impacto sobre

o perfil insulinmico, comparado ao prprio hormnio nas doses de 150 mcg e 100
mcg, ou ao desogestrel, gestodeno e drospirenona. Deve-se considerar, no entanto, que
clinicamente esse efeito desprezvel, s sendo considerado na escolha do contraceptivo
diante de circunstncias especiais, como em pacientes diabticas.
Perfil de segurana dos AOCs: os riscos mais temidos

Embora raras, as complicaes cardiovasculares representam os riscos mais temidos
entre as usurias de plulas contraceptivas. Destacam-se, entre estas, o tromboembolismo venoso, o infarto do miocrdio e o acidente vascular cerebral. O tromboembolismo
venoso historicamente atribudo as altas doses de estrognios contidos nos primeiros
anticoncepcionais. Estudos de 1995 e 1996, no entanto, mostraram que o fenmeno
tromboemblico foi maior com as formulaes de baixa dose e progestagnios de terceira gerao10-13. Desde ento se tem procurado explicaes para os conflitantes resultados; a maior parte dos autores mostra haver problemas metodolgicos nos estudos,
interferindo na melhor interpretao. Entre eles, observa-se a tendncia de prescrio
de menores doses e progestagnios de terceira gerao a pacientes de maior risco o
que se denomina de vis de prescrio14. Da mesma forma, aventa-se que as usurias
de plulas de segunda gerao no apresentavam fatores de risco importante, sendo
considerado outro vis o efeito da usuria saudvel. Mais do que isso, problemas no
diagnstico do evento tromboemblico podem ser relevantes, uma vez que em todos os
estudos somente critrios clnicos foram observados. Sabe-se que menos de 50% das
suspeitas clnicas de trombose venosa profunda em usurias de anticoncepcionais so
confirmadas aps a realizao da dopplerfluxometria15.
Nos ltimos anos tem-se considerado que alm dos possveis fatores confundidores que
tentam explicar o aparente paradoxo em relao ao tromboembolismo, outro parmetro
importante estaria relacionado ao componente progestagnico. Os progestagnios mais
seletivos, como gestodeno, desogestrel e drospirenona no interferem negativamente
sobre a ao estrognica, ao contrrio dos menos seletivos, como o levonorgestrel.
Dessa forma, pode-se supor que os anticoncepcionais mais estrognicos contm
progestagnios mais seletivos e, portanto, com maior risco para alteraes no sistema
de coagulao culminando com maior taxa de eventos tromboemblicos16. Assim como
nos estudos da dcada de 90, estudos recentes demonstraram que os contraceptivos
contendo o progestagnio de segunda gerao levonorgestrel apresentam menor
risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP),
quando comparado aqueles contendo progestagnios de terceira gerao como o
desogestrel e gestodeno, e tambm s plulas combinadas com drospirenona e acetato
17
de ciproterona17, 18.
No entanto, dois grandes estudos anteriormente publicados no corroboraram tais
resultados. O estudo EURAS, envolvendo maior nmero de mulheres, no demonstrou
diferenas entre as taxas de tromboembolismo venoso em usurias de AOCs contendo
levonorgestrel comparadas aos progestagnios de terceira gerao e a drospirenona19.
Os mesmos achados foram publicados por Seeger e cols20.
A despeito da discusso sobre os achados em diferentes estudos, deve-se considerar
a baixa incidncia do tromboembolismo em mulheres em idade reprodutiva. As no
usurias, as mulheres que usam plulas de segunda gerao e aquelas que utilizam as
de terceira gerao apresentam incidncia de 5, 15 e 25 casos a cada 100,000 mulheres,
respectivamente. Por outro lado, durante a gestao observa-se incidncia de 56 casos
de tromboembolismo venoso a cada 100.000 mulheres21.
O infarto do miocrdio tem incidncia ainda menor em jovens, observando-se associao
do contraceptivo com outros fatores de risco, incluindo o tabagismo, hipertenso
arterial, diabetes e dislipidemias. Observa-se que o risco maior entre as usurias de
plulas de primeira ou segunda gerao, sendo praticamente igual aos das no usurias
o risco de infarto com as plulas de terceira gerao22.
O acidente vascular cerebral em usurias de plulas representa entidade extremamente
rara. Associam-se a fatores de risco clssicos, como hipertenso arterial, dislipidemias
e, particularmente em usurias de plulas, presena de enxaqueca com aura23. No que
concerne gerao do contraceptivo, no existem evidncias que mostrem haver maior
entre um ou outro composto23.
Entre os cnceres, no h evidncias que suporte a associao significativa entre
aumento no risco do cncer de mama entre usurias de anticoncepcionais orais. H, por
outro lado, reduo na incidncia do cncer de ovrio e endomtrio24.
Eventos adversos e manejo clnico

Eventos adversos podem ser observados entre usurias de plulas contraceptivas, representando o principal elemento responsvel pelo abandono do mtodo. Em ordem
de importncia, os principais efeitos so nuseas, sangramento inesperado, mastalgia,
cefalia, ganho de peso e acne. O risco de abandono da usuria que apresenta nuseas,
sangramento inesperado ou mastalgia duas vezes maior do que naquela que no refere
um dos sintomas25.
18
Usurias de plulas que apresentam efeitos colaterais podem beneficiar-se com a reduo das doses contraceptivas. Observa-se taxa significativamente menor de efeitos
adversos com plulas de 20 mcg, em comparao com as de 30 mcg de etinilestradiol25.
No entanto, so praticamente idnticas as taxas de efeitos colaterais entre usurias de
plulas com 20 mcg ou 15 mcg de etinilestradiol26. Dessa forma, as menores doses contraceptivas praticamente atingiram seu limite, analisando-se especificamente os efeitos
indesejveis. Deve-se considerar, entretanto, a discreta taxa de eventos adversos com
as menores doses contraceptivas em torno de 10%. O quadro abaixo exemplifica os
principais eventos adversos dos anticoncepcionais orais e o manejo clnico.
EventoAdverso
Manejoclnico
Nuseas
Sugerirousonoturnoouduranteasrefeies.
Cefalia
Identificarotipodecefalia:enxaquecaououtrotipo
Afastardoenasdotratogastrointestinal.
NapresenadeenxaquecacomauraoAOCdevesersuspenso
Nascefaliaslevesousodeantiinflamatriospodeterefeitosatisfatrio
Cefaliasnoperodomenstrualpodemmelhorarcomousodeplulassem
pausa,compequenadoseestrognicanointervalooucomintervalosmais
curtos(4dias).
Sangramentoirregular
Manchas (spotting) ou sangramento intermenstrual: so comuns nos trs

primeiros ciclos. Aps esse perodo aventar a possibilidade da troca por
AOC com maior dose estrognica. Podese ainda recorrer adio de
estrognios por duas semanas, mantendose o contraceptivo. Anti
inflamatriosnohormonaispodemauxiliar.
Acne
Preferir AOCs com progestagnios antiandrognicos (ciproterona,

drospirenonaouclormadinona).
Mastalgia
Usar menor dose estrognica associandose progestagnios menos
Ganhodepeso
No existem evidncias de que anticoncepcionais orais possam interferir
seletivosouadrospirenona.
negativamente. Devese identificar a causa do ganho de peso e orientar
adequadamenteotratamento.
Seleo de pacientes
Consideram-se candidatas ao uso de anticoncepcionais orais todas as mulheres que
optem por essa modalidade contraceptiva e que no apresentem condies associadas
que os contra indique. Os critrios de elegibilidade da Organizao Mundial da Sade
auxiliam particularmente em situaes duvidosas. O quadro abaixo demonstra as
principais condies onde preferencialmente no se deve usar o AOC (categoria 3 da
19
OMS) ou h contraindicao absoluta (categoria 4 da OMS) 27.

Condio
Categoria da OMS
Trombofilia conhecida (Fator V de Leiden, mutao gene protrombina,
deficincia protena C, S e antitrombina).

Uso de medicaes que interferem no metabolismo heptico via citocromo
P450: rifampicina, anticonvulsivantes-fenitona, carbamazepina, barbitricos,

primidona, topiramato, oxcarbazepina.
4
Amamentao (< 6 meses aps o parto).

Tabagismo
< 35 anos
> 35 anos
(< 15 cigarros/dia)
(> 15 cigarros/dia)
Mltiplos fatores de risco para doena arterial (idade, tabagismo, diabetes,
3-4
hipertenso).
Hipertenso
Histrico de hipertenso sem possibilidade de controle rotineiro dos nveis
3
3
pressricos.
Nveis de presso sistlica de 140-159 ou diastlica de 90-99 mmHg
Sistlica > 160 ou diastlica > 100 mmHg.
Doena vascular.
Histria pessoal de tromboembolismo venoso ou pulmonar.
Cirurgia maior com imobilizao prolongada.
Histrico pessoal de:
AVC, infarto do miocrdio, doena valvular complicada (com hipertenso

pulmonar, risco de fibrilao atrial, histrica de endocardite subaguda).
4
Enxaqueca com aura, em qualquer idade.
3-4
Enxaqueca sem aura aps os 35 anos.
Cncer de mama
Diabetes com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou mais de 20 anos de
3-4
durao.
Doena da vescula biliar atual, em tratamento clnico.
Colestase relacionada ao AOC.
3
4
Hepatite viral ativa.
3-4
Cirrose
Tumor heptico benigno ou maligno
20
Se deve ressaltar ainda, s candidatas ao uso dos AOCs, seus benefcios no

anticoncepcionais amplamente conhecidos, como reduo na incidncia de gravidez
ectpica, cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos ovarianos, doena inflamatria
plvica, doenas mamrias benignas e miomas uterinos, alm da regularizao do
ciclo menstrual, do controle da dismenorria e da anemia ferropriva. Dvida bastante
frequente refere-se ao retorno a fertilidade aps a suspenso do mtodo. importante
enfatizar o rpido retorno (mdio de 4-5 ciclos) aps a interrupo do uso dos AOCs.
Instrues para o uso 28

Incio da primeira cartela
As mulheres que iniciam o uso de um contraceptivo oral devem ser orientadas
a administrar a primeira drgea no primeiro dia do ciclo menstrual. Com isso,
particularmente nas doses de 20 mcg ou 15 mcg de etinilestradiol, consegue-se
adequado bloqueio da atividade folicular ovariana e maior efetividade do mtodo.
No ps-parto, quando no amamentando, as mulheres devem iniciar o AOC de trs a
seis semanas aps o parto, no havendo necessidade da menstruao, evidentemente
confirmando-se a ausncia de gravidez. Aps o sexto ms, mesmo amamentando, podese iniciar o uso de AOCs, aps excluso de possvel gravidez, independentemente do
retorno da menstruao. No ps-aborto, iniciar o mtodo nos primeiros sete dias aps,
ou a qualquer momento, desde que excluda possibilidade de gestao.
Situao rotineira refere-se troca de anticoncepcionais orais ou de outros mtodos.
Quando h troca de formulaes orais combinadas, inicia-se imediatamente o novo
contraceptivo no primeiro dia da menstruao aps interrupo do contraceptivo anterior.
No caso de anticoncepcionais contendo apenas progestagnios, a troca imediata, no
havendo necessidade de aguardar a menstruao. O uso de AOCs aps anticoncepo
injetvel trimestral, implante ou sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, aps
o trmino da validade do mtodo deve-se iniciar imediatamente o uso do AOC.
Intervalo entre as cartelas

A maior parte dos AOCs prev pausas mensais entre as cartelas, que podem variar de
4 a 7 dias. Nesses casos, aps a primeira cartela inicia-se a segunda no 5 ou 8 dia,
respectivamente, respeitando-se assim o intervalo preconizado. Os anticoncepcionais
que contm substncias inativas ou menores doses hormonais durante o intervalo
previsto possuem cartelas com 28 comprimidos, no havendo necessidade da pausa
21
contraceptiva.
No caso do uso contnuo, ou seja, sem pausa preconizada, a orientao individual deve
prevalecer quanto aos intervalos que sero orientados durante a utilizao do AOC.
Esquecimento
O esquecimento de comprimidos dos anticoncepcionais representa importante causa
de falha contraceptiva. As pacientes devem ser orientadas ao uso rotineiro, sempre no
mesmo horrio ou situao, visando minimizar esse inconveniente.
No caso de esquecimento de um comprimido por menos de 24 horas, deve-se utilizar
imediatamente a drgea, utilizando a seguinte no mesmo horrio regular. Aps 24
horas, preconiza-se a ingesto de duas drgeas no horrio regular, e tomar o restante
das plulas de maneira habitual.
Caso haja esquecimento de mais de dois comprimidos, deve-se orientar a utilizao de
preservativos durante sete dias, tomando as plulas restantes de forma habitual.
Orientao sobre os problemas mais comuns

A orientao prvia a ocorrncia de problemas comuns pode aumentar a adeso ao
mtodo e reduzir consideravelmente o ndice de falha contraceptiva. O aparecimento
de sangramento irregular ou spotting, bastante comum nos primeiros ciclos
anticoncepcionais, deve ser objeto de orientao especfica, particularmente mostrando
a ausncia de relao do sangramento com a falha contraceptiva. O uso do contraceptivo
no deve ser interrompido.
Episdios de vmitos no perodo de uma hora aps a ingesto do comprimido ativo
podem ocorrer. Nessa situao preconiza-se o uso de outro comprimido (de outra
cartela), retomando o uso habitual at o seu trmino. Nos casos de diarreias graves ou
vmitos durante mais de 24 horas deve-se orientar ao uso habitual do contraceptivo,
acrescido do uso de preservativos durante uma semana aps a resoluo do problema.
Alguns sinais de alerta devem obrigatoriamente ser relatados no mais curto prazo de
tempo possvel. So eles: dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros,
cefalia intensa que comea ou piora aps o incio do uso da plula, perda momentnea
da viso, escotomas e ictercia.
22
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24
Anel Vaginal Anticoncepcional

Hormnios utilizados e forma de apresentao
O anel vaginal um mtodo contraceptivo hormonal combinado constitudo por um
anel flexvel e transparente feito de evatane (um copolmero de acetato de vinil etileno),
que contem 2,7mg de etinil estradiol e 11,7 mg de etonogestrel distribudos uniformemente1. Na sua forma de utilizao tradicional, o anel vaginal dever ser colocado
pela prpria paciente entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual, tomando-se
o cuidado de se associar mtodo de barreira nos primeiros sete dias de uso. Cada anel
deve ser usado por um ciclo (durao de 21 dias) e apresenta liberao diria de 120
mcg de etonogestrel e 15 mcg de etinilestradiol durante trs semanas. Aps uma pausa
de sete dias, um novo anel dever ser novamente colocado no mesmo horrio em que
foi utilizado o anterior.
No ano de 2002 este mtodo foi aprovado pela Food and Drug Administration para uso
como anticoncepcional e usado atualmente por vrios pases.
Mecanismo de Ao
O principal mecanismo pelo qual o anel vaginal exerce sua funo a inibio da ovulao. O etonogestrel age suprimindo a maturao folicular e a ovulao. Inibe o eixo
hipotlamo-hipfise-ovariano pela retroalimentao negativa provocada pela presena
do hormnio exgeno2. Um mecanismo secundrio, mas de importncia na ao anticoncepcional, a alterao do muco cervical, que se torna mais espesso e desfavorvel
penetrao dos espermatozoides. Outras modificaes foram observadas como a diminuio da espessura endometrial pelo uso do anel vaginal, mas parece que este efeito
tem pouca relevncia quanto ao efeito anticoncepcional.
A combinao de etinilestradiol e etonogestrel por via vaginal apresenta alta eficcia na
inibio da ovulao, semelhante ao anticoncepcional hormonal combinado oral, com
um ndice de Pearl para uso perfeito de 0,64 (IC 95% 0,35-1,07)3.
25
Vantagens
A principal vantagem do anel vaginal a facilidade de uso com apenas uma colocao
mensal.
O anel promove uma liberao gradual e controlada dos hormnios, evitando-se grandes flutuaes dirias nos seus nveis. No apresenta interferncia de absoro gastrointestinal. Mantm um nvel hormonal constante, refletindo em um bom controle de
sangramento4. Vrios estudos tm mostrado baixa incidncia de sangramento irregular/
manchas na vigncia da sua utilizao.
Estudos comparativos com o anticoncepcional hormonal oral (30mcg etinilestradiol/
levonorgestrel) mostram melhor controle de sangramento entre as usurias do anel,
com uma incidncia que varia de 2-6%5. A sua aceitabilidade parece ser alta, mais de
90% de suas usurias acham o mtodo fcil para inserir e para retirar6.

- Benefcios e riscos
Os benefcios so semelhantes aos referidos para o contraceptivo hormonal combinado

oral. Regulariza perda sanguinea, reduzindo o fluxo e a sua durao. Desta forma diminui
a incidncia de anemia. Melhora dismenorreia e sintomatologia perimenstrual7.
Diminui risco de doena inflamatria plvica (por ao do progestagnio) e apresenta
efeito benfico em relao a alguns tipos de cncer como o de ovrio e de endomtrio.
Os riscos so semelhantes aos contraceptivos hormonais orais combinados. At o
momento poucos eventos adversos foram relatados na literatura. As usurias podem
apresentar fenmenos tromboemblicos, mas devem ser lembradas que a incidncia
desta complicao baixa, sendo menor do que a que pode ocorrer na gravidez8.

- Contra indicaes absolutas e relativas
Pode ser utilizado por todas as mulheres que desejam contraceptivos reversveis, prticos, de alta eficcia e que no tenham contraindicaes para o seu uso. Pode ser oferecido como opo para aquelas pacientes que no querem mtodos de uso dirio.
As contraindicaes do anel vaginal so semelhantes s do contraceptivo hormonal
combinado oral. Alm disto, o anel no deve ser indicado em algumas situaes
26
especficas como na presena de estenose vaginal, atrofia severa de vagina, prolapso

uterino, cistocele ou retocele importantes. Estas condies durante o uso do anel
favorecem processos irritativos, infecciosos e trazem maior chance de expulso do
anel.
De acordo com os critrios de elegibilidade mdica para uso de anel vaginal contraceptivo, este mtodo no deve ser utilizado nas seguintes condies9:
Categoria 3 (o uso do mtodo no recomendado, a menos que outros mtodos mais
apropriados no estejam disponveis ou no sejam aceitveis):
- Amamentao entre 6 semanas e 6 meses aps o parto.
- Aps parto nas pacientes que no esto amamentando at os primeiros 21 dias.
- Tabagista que fuma menos de 15 cigarros por dia com idade superior a 35 anos.
- Histria prvia de hipertenso mesmo que na gravidez, onde a presso no est em
seguimento clnico regular, hipertenso leve (PA sistlica entre 140-159 mmHg, e PA
diastlica entre 90-99 mmHg).
- Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (fumo, diabetes e hipertenso).
- Hiperlipidemias.
- Cirrose heptica moderada e compensada, doena do trato biliar presente ou em tratamento medicamentoso, histria de colestase relacionada a contraceptivo hormonal
oral, outras doenas do trato biliar presentes ou em tratamento medicamentoso.
- Sangramento vaginal de causa desconhecida.
- Interao com drogas que so indutoras de enzimas hepticas (rifampicina, anticonvulsivantes).
- Cncer de mama sem evidncia de recorrncia nos ltimos 5 anos.
Categoria 4 (o mtodo no deve ser usado):
- Gestao.
- Amamentao at seis semanas do parto.
- Tabagista que fuma mais de 15 cigarros ao dia e com idade maior ou igual h 35
anos.
- Hipertenso arterial (PA sistlica maior ou igual a 160 mmHg e PA diastlica maior
ou igual a 100 mmHg), distrbios vasculares.
- Diabetes com comprometimento vascular, nefropatia, retinopatia, neuropatia ou diabetes com mais de 20 anos de durao.
- Trombose venosa profunda e embolia pulmonar pregressa ou atual.
27
- Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada.

- Mutaes em fatores trombognicos.
- Doena isqumica do corao presente ou pregressa.
- Acidente vascular cerebral.
- Doena valvular cardaca complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial,
histria de endocardite bacteriana subaguda).
- Cefalia com sintoma neurolgico focal em qualquer idade, cefalia sem sintoma
neurolgico acima de 35 anos.
- Hepatite viral aguda, neoplasia heptica benigna ou maligna, cirrose grave descompensada.
- Cncer de mama atual.

- Efeitos adversos toxicidade
As queixas so semelhantes as das usurias do contraceptivo hormonal combinado oral.

As mais frequentes relatadas pelas usurias so cefaleia (8%), vulvovaginite (5,6%) e
aumento de secreo (4,8%)7. Outras queixas, como nusea, mastalgia, alteraes de
humor, dismenorria, acne, diminuio de libido e dor abdominal, so menos referidas.
Eventos especficos do mtodo como sensao de algo na vagina, problemas na relao
sexual e sua expulso apresentam baixa incidncia(4,4%)7.
A avaliao do uso do anel em vrios estudos parece no interferir com o peso da
mulher10, 11.
Uma das grandes preocupaes da usuria em relao citologia vaginal e infeco.
A literatura at o momento no observou alterao de flora vaginal nas usurias, quando
comparou exames realizados antes e aps a utilizao do mtodo12,13.

- Modo de uso
Na sua forma de utilizao tradicional, o anel vaginal dever ser colocado pela prpria
paciente entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual, tomando-se o cuidado de
se associar mtodo de barreira nos primeiros sete dias de uso14. O anel pode ser iniciado em qualquer dia do ciclo se a mulher no estiver grvida, mas o uso de mtodo de
barreira se torna obrigatrio.
O perodo recomendado para a permanncia do anel na vagina de vinte e um dias,
sendo retirado a seguir. Aps uma pausa de sete dias, o anel novamente colocado no
mesmo horrio em que foi utilizado o anel anterior. A partir de 2005, alguns estudos
28
tm abordado o uso na forma estendida do anel vaginal contraceptivo por 84 dias consecutivos seguidos por uma pausa de 7 dias15,16.
Nos casos em que a paciente j est utilizando algum contraceptivo hormonal de
progestagnio (via oral, dispositivo intrauterino, implante subdrmico ou injetvel),
o anel vaginal pode ser introduzido imediatamente na sequncia da retirada de um
daqueles mtodos, com associao de um mtodo de barreira nos sete primeiros dias.
Na situao em que a paciente est usando contraceptivo hormonal oral combinado,
deve-se iniciar o uso do anel no dia que seria do reincio da cartela seguinte.
Uso estendido do anel vaginal

Atualmente a literatura tem mostrado bons resultados com o uso estendido do anel
vaginal (uso por 84 dias com intervalo de 7 dias) podendo ser uma opo interessante
para algumas mulheres. Apresenta bom controle de ciclo, com baixa incidncia de
sangramento irregular ou manchas, com alta aceitabilidade. Pode ser uma alternativa
para mulheres com intolerncia gstrica ou com outros efeitos colaterais do uso do
anticoncepcional hormonal oral15, 16.
Interao medicamentosa
O sistema do citocromo P450 heptico a principal via de metabolismo de esteroides
contraceptivos, portanto, medicamentos que induzem este citocromo poderiam reduzir
a eficcia de contraceptivos hormonais orais e da mesma forma para o anel vaginal.
Esta induo enzimtica em geral, ocorre aps 2-3 semanas de uso de medicamentos
como fenitona, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato, felbamato,
ritonavir, primidona, rifampicina e griseofulvina.9 O uso do anel conjuntamente com
estas medicaes deve ser acompanhado pela utilizao de mtodo anticoncepcional
de barreira.
Medicamentos de uso vaginal tambm pode ser uma preocupao para uso do anel
vaginal, contudo, a utilizao de espermicidas, tampes vaginais ou antimicticos tpicos, no alteraram o funcionamento do anel vaginal17-19.
Aspectos prticos
Como orientar algumas dvidas comuns entre as mulheres.
29
- Vou sentir o anel?

A usuria deve ser orientada que a regio mais externa da vagina muito sensvel, e que
a mais profunda no tem sensibilidade ttil, apenas pressrica devido a sua inervao.
Assim se o anel estiver na regio mais profunda ela no sentir o mtodo. A posio do
anel na vagina no interfere na eficcia, basta estar confortvel.
- O anel pode cair?
A vagina formada por uma camada muscular no sentido longitudinal e circular,
formando um tubo elstico que abraa o anel contraceptivo. A vagina em uma
mulher em p, fica praticamente na horizontal. Assim o anel no cair.
- Meu parceiro pode sentir o anel?
O anel contraceptivo macio e flexvel. Estudos clnicos mostram que a maioria dos
parceiros nunca sentiu o anel, e os poucos que sentiram o mtodo durante a relao no
se opuseram ao uso pela parceira. Vale a pena mencionar que alguns casais se sentiram
estimulados com a presena do anel
- Posso ter infeco vaginal ou corrimento?
O anel vaginal flexvel e transparente feito de evatane que comprovadamente inerte
e sua superfcie permanece lisa mesmo aps um ms de uso.
O epitlio vaginal tem um rpido turnover e associado a presena de Lactobacillos
mantm um bom controle do meio vaginal. Cerca de 60% das usurias referem
aumento do fludo vaginal.
- Posso usar absorvente interno?
O uso de tampes simultaneamente com o anel contraceptivo no oferece reduo da
eficcia ou alterao local.
Outras orientaes:
- No h necessidade de retirar o anel para realizao do exame especular, colposcopia,
etc..
- O uso de cremes vaginais concomitante com o anel no reduz a eficcia quando usado
30
em perodos curtos (no usar tratamentos crnicos).

- Usurias do anel apresentam maior quantidade de fludo vaginal, no significando
vaginite.
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32
Adesivo Anticoncepcional
O adesivo transdrmico um sistema matricial com uma superfcie de 20 cm, que
contm 750 g de etinilestradiol (EE) e 6 mg de norelgestromina (NGMN). Ocorre
liberao diria de 20 g EE e 150 g de NGMN, sendo o ltimo convertido em
levonorgestrel atravs de metabolismo heptico. A concentrao total mdia de EE
(rea abaixo da curva) em usurias do adesivo 60% maior do que em usurias de
anticoncepcionais orais (AO) combinados com 35 g de EE; entretanto, o pico de EE
25% menor do que em usurias da via oral 1,2, o que torna a rea abaixo da curva
comparvel a um AO de 50 g de EE.
Possui a mesma eficcia (ndice de Pearl 0,7), contraindicaes e perfil de efeitos
adversos que os anticoncepcionais orais combinados. A principal vantagem a
comodidade de uso. Outras potenciais vantagens em relao via oral seriam a ausncia
do metabolismo de primeira passagem heptica, nveis plasmticos mais estveis (sem
picos e quedas) e facilidade de uso para pacientes com dificuldades de deglutio.
Mecanismo de Ao
O mecanismo de ao igual ao de todos anticoncepcionais hormonais combinados:
inibio das gonadotrofinas e, consequentemente, da ovulao. O progestognio inibe
predominantemente a secreo de LH, bloqueando o pico necessrio para ovulao.
J o estrognio age predominantemente sobre o FSH, impedindo o desenvolvimento
folicular e a emergncia do folculo dominante. Mesmo havendo algum recrutamento
folicular, a ao sobre o LH garantir a eficcia contraceptiva. O estrognio apresenta
duas outras funes: estabilizar o endomtrio evitando a descamao irregular
(spotting) e potencializar a ao do progestognio, atravs do aumento dos receptores
intracelulares para esse hormnio. Assim, apenas uma mnima dose de estrognio
necessria para manter a eficcia dos anticoncepcionais combinados. Como o efeito
progestacional predominante nos anticoncepcionais combinados, o endomtrio, o
muco cervical e a funo tubria refletem esse estmulo: o endomtrio atrfico, no
receptivo nidao, o muco cervical espesso e hostil ascenso dos espermatozoides
e o transporte tubrio do vulo prejudicado. Todas essas aes aumentam a eficcia
contraceptiva.
33
Benefcios e Riscos

Benefcios
Apesar de existir poucas publicaes sobre os potenciais benefcios no contraceptivos

dos adesivos transdrmicos, acredita-se que usurias provavelmente desfrutem dos
mesmos benefcios atribudos a anticoncepcionais orais combinados, por exemplo,
reduo da anemia ferropriva, reduo de risco de cncer de ovrio e endomtrio.
Como o uso da via transdrmica evita a absoro intestinal e o metabolismo de primeira
passagem heptica, supe-se que esse contraceptivo no interfira de forma significativa
na eficcia de outros medicamentos (p.ex. anticonvulsivantes e antibiticos), e nem
tenha a sua eficcia comprometida pelo uso simultneo de outras drogas. Entretanto,
poucas so as publicaes sobre o assunto. Um estudo envolvendo o uso concomitante
do adesivo e de tetraciclina no encontrou alteraes nos nveis de etinilestradiol e de
norelgestromina durante o uso do antibitico3. Pela escassez de dados, os fabricantes
persistem alertando que a eficcia do contraceptivo pode ser modificada durante o uso
de outras medicaes.

Riscos
O principal risco atribudo ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados o

risco de tromboembolismo venoso (TEV) (trombose venosa profunda e embolia pulmonar), previsto para via oral e transdrmica. Esse risco potencial deve ser cotejado
com a eficcia contraceptiva do mtodo em mulheres que no se adaptam a mtodos
no hormonais e contra o risco absoluto de TEV na gestao e no puerprio, cerca de
200 eventos em 100.000 gestaes4, 5. O risco de TEV em mulheres no usurias de
mtodos hormonais, na idade reprodutiva, oscila entre 50 a 100 em 100.000 mulheres
ano, superior ao estimado em estudos anteriores6.
Com o objetivo de estudar o risco de tromboembolismo venoso no fatal (desfecho
principal) em usurias de contraceptivos transdrmicos foi desenhado um grande estudo de caso-controle aninhado a uma coorte, conhecido como Boston Collaborative
Drug Surveillance Program (BCDSP)7,8,9. O estudo envolveu mulheres entre 15-44 anos
de idade, que iniciaram (novas usurias) o uso de adesivo ou de um anticoncepcional
oral contendo 35 g de etinilestradiol e norgestimato aps 2002. Casos eram mulheres usurias de um desses mtodos, com diagnstico de tromboembolismo venoso na
ausncia de fatores de risco clnicos identificveis. Os controles foram mulheres sem
TVE pareadas por ano de nascimento e data do caso ndice. O estudo foi realizado em
34
dois perodos, com trmino em Agosto 2006 (totalizando 52 meses de seguimento).

O primeiro perodo7 do estudo terminou em Maro de 2005 e incluiu 68 casos de TEV
(EVIDENCIA NIVEL II; Grau de Recomendao B); o segundo perodo8 terminou em
Agosto de 2006 e incluiu 56 casos novos de TVE (EVIDENCIA NIVEL II; Grau de
Recomendao B). Nos dois perodos de estudo, o risco de TEV no fatal no diferiu
entre usurias de adesivo e usurias de AO (OR 0,9 - IC 95% 0,5-1,6 no primeiro perodo e OR 1.1 - IC 95% 0,6-2,1 no segundo perodo), demonstrando que o emprego da
via transdrmica produz um risco para TVE similar ao observado com a via oral 8. A
anlise conjunta dos dois perodos produziu o mesmo resultado.
Em 2008, o grupo submeteu ao FDA dados no publicados sobre uma comparao
entre o adesivo e um anticoncepcional oral contendo 30 g de etinilestradiol associado levonorgestrel. Nesse estudo, os autores concluram que usurias de adesivo
apresentavam o dobro de risco de TEV quando comparadas a usurias do AO (OR 2.0,
95% CI 0.9-4.1)9, apesar do intervalo de confiana no ser significativo (inclui 1). Essa
informao resultou em mudana na apresentao do produto, que passou a informar
que o contraceptivo transdrmico determinava maior risco de TEV do que os anticoncepcionais orais. Mais dados podem ser obtidos na pgina do FDA:
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2008/ucm116842.
htma.
Outros autores tambm se preocuparam em estudar o assunto. Cole e colaboradores
tambm em estudo caso-controle avaliou os desfechos de TEV, infarto do miocrdio e
acidente vascular enceflico (AVE) em novas usurias de adesivo e mulheres j usurias de AO contendo etinilestradiol 35 mcg e norgestimato10. (EVIDENCIA NIVEL II;
Grau de Recomendao B). O risco de TEV foi maior em usurias de adesivo do que
em usurias de AO (OR 2.42; IC 95% CI 1.07-5.46). Importante considerar que esse estudo comparou novas usurias de adesivo com j usurias de AO. Certamente esse fato
contribuiu para o maior risco encontrado com adesivo, pois h evidncias suficientes
demonstrando que o risco de TEV maior nos primeiros meses de uso para qualquer
contracepo hormonal combinada. A amostra no foi suficiente para avaliar o risco de
infarto do miocrdio e AVE.
Ainda pesquisando o assunto, outros autores avaliaram os efeitos das diferentes vias,
nos marcadores sricos de trombose. Um ensaio clnico randomizado (ECR), crossover com 24 pacientes no encontrou diferena nos nveis de marcadores pr-trombticos quando comparou a via oral e a via transdrmica da mesma formulao (etinilestradiol + norgestimato) 11. Outro ECR, aberto, envolvendo 104 pacientes tambm no
35
encontrou diferenas em marcadores pr-trombticos na comparao entre adesivo e

AO com desogestrel ou levonorgestrel no perodo de 6 meses 12. Enfatiza-se que esses
desfechos so intermedirios e que os resultados encontrados em marcadores sricos
no necessariamente expressam diferenas nas taxas de eventos clnicos.
Apesar dos resultados sobre o risco de fenmenos tromboemblicos com a via transdrmica serem discordantes, deve-se considerar que TVE um risco conhecido de
qualquer contracepo hormonal e trata-se de evento relativamente raro - baixo risco
absoluto. Risco absoluto a proporo de pessoas dentro de um grupo que experimentam um evento, ou seja, o nmero de pessoas com o evento (no caso, TEV) dividido
pelo nmero de pessoas em risco para o evento. Assim, enquanto a magnitude do risco
parece elevada inicialmente, quando se observam os riscos relativos, esses nmeros
quando transformados em valores absolutos representam um pequeno nmero de casos: 20 a 30 casos de TVE em 100.000 mulheres/ano para usurias de AO de segunda
e terceira gerao, respectivamente, valores que no parecem diferir com a via transdrmica.
Alm disso, no estudo em que a comparao foi feita com AO com levonorgestrel, o
risco relativo de TEV foi similar ao encontrado nas comparaes de anticoncepcionais
orais com progestognio de segunda (levonorgestrel) e terceira gerao (desogestrel,
gestodene, norgestimato), sendo essa diferena atribuda provavelmente ao tipo de progestognio da associao.
Contra indicaes absolutas e relativas

As contraindicaes so as mesmas dos demais anticoncepcionais hormonais combinados, como histria de tromboembolismo, tumores estrgeno dependentes, funo
heptica anormal (vide captulo especfico e tabela 1). A Organizao Mundial de Sade incluiu os anticoncepcionais combinados transdrmicos na sua lista de critrios de
elegibilidade para uso de contraceptivos hormonais, que est disponvel no endereo
eletrnico http://www.who.int/reproductivehealth/publications/en/.
Mulheres com histria de doena dermatolgica esfoliativa ou pele sensvel podem
no ser candidatas ideais para o uso do adesivo transdrmico, bem como pacientes com
hipersensibilidade a algum dos componentes do sistema.
Mulheres obesas devem ser alertadas para reduo da eficcia contraceptiva, descrita
para pacientes com peso corporal maior ou igual 90Kg13. Esse achado no nico para
esse mtodo: mulheres obesas usurias de implantes subdrmicos (Norplant), tambm
36
apresentam maiores taxas de falha contraceptiva. At mesmo para os contraceptivos

orais, est descrito maior ndice de falha com maior IMC.
Tabela 1. Contraindicaes absolutas e relativas ao uso de contraceptivos hormonais:
ABSOLUTAS
RELATIVAS
Histria pessoal de trombose venosa profunda ou embolia
Doena biliar ativa ou colestase secundria ao uso de
pulmonar.
contraceptives hormonais combinados.
Mutaes trombognicas conhecidas (ex, mutao do fator V
Uso de medicaes que aumentam o metabolismo das
Leiden; mutao do gene da protrombina; deficincia de protena
enzimas hepticas - reduo do efeito contraceptivo.
S, protena C ou antitrombina).
Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada prevista
ou recente.
Histria de Acidente vascular enceflico.
Doena valvular cardaca complicada (hipertenso pulmonar,
risco de fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana
subaguda) devido ao aumento do risco de fenmenos
tromboemblicos.
Doena cardaca isqumica atual ou passada.
Fatores de risco cardiovascular (idade 35 anos e tabagista;
diabetes
mellitus
com
nefropatia
hipercolesterolemia LDL > 160 mg/dl;
e/ou
retinopatia;
hipertenso arterial
sistmica).
Doena heptica ativa ou tumor heptico.
Carcinoma de mama ativo ou recente.
Enxaqueca com aura.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos (outros que no sangramento irregular) mais frequentemente
relatados nos estudos clnicos com o uso do contraceptivo transdrmico so sintomas
mamrios (22%), cefalia (21%), reaes no local da aplicao (17%), nusea (17%),
infeco do trato respiratrio superior (10%) e dismenorria (10%). Menos de 2%
das mulheres considerou qualquer um desses efeitos uma razo para descontinuar o
37
mtodo. Em ECR, multicntrico, comparando o adesivo aos anticoncepcionais orais

(AO) combinados, a frequncia desses efeitos adversos foi similar, exceto pelas reaes
locais, sintomas mamrios (somente nos primeiros dois ciclos) e dismenorria que foram
mais prevalentes com o uso do adesivo. Cerca de 85% das mulheres que apresentaram
queixas mamrias, relataram como sintoma leve a moderado; a frequncia diminuiu
com o uso contnuo 14 (EVIDNCIA NVEL I, Grau de Recomendao A).
O padro de sangramento intermitente (sangramento que requer o uso de mais de um
absorvente ou tampo por dia) e de escape (spotting) com o uso de transdrmico
similar ao encontrado nos trials de anticoncepcionais orais. Ao redor do 6 ms, a
frequncia desses sangramentos diminui consideravelmente15.
Em relao ao peso corporal, um ECR controlado por placebo no encontrou diferenas
no peso corporal com o uso do adesivo em nove meses de uso14.
Em um ECR2, aberto e cross-over o tratamento com adesivo aumentou a globulina
carreadora de hormnios sexuais (SHBG) mais do que o observado durante o uso do
AO de mesma formulao (EVIDNCIA DE NVEL I, Grau de recomendao B),
mas a reduo nos nveis de andrgenos foi comparvel com a prevista para a via oral
16
. Apesar de esse estudo empregar um desfecho intermedirio, levanta a possibilidade
de que o emprego da via transdrmica seja til no tratamento do hiperandrogenismo
(acne, hirsutismo).
Aspectos prticos
Existem trs alternativas para incio de uso, descritas pelo fabricante e comum a todos
os contraceptivos hormonais:

Incio no primeiro dia do ciclo menstrual dia do primeiro adesivo

Incio no primeiro Domingo aps a menstruao (Sunday Start) 17. Nesse caso
necessria contracepo adicional nos primeiros sete dias de uso.
Incio no dia da prescrio (Quick Start), desde que a possibilidade de gestao
possa ser razoavelmente descartada. Um ECR comparando incio no primeiro
dia e Quick start encontrou taxas de continuidade superiores a 90% em trs
meses com os dois mtodos.
38
Instrues para uso:

Deve ser aplicado sobre pele limpa e seca, no 1 dia do ciclo, no primeiro domingo
(Sunday start) ou aps a prescrio (Quick Start). Usar 1 adesivo a cada 7 dias, rodiziando semanalmente os locais de aplicao (abdome inferior, parte externa do brao,
parte superior das ndegas, dorso superior). Usar 3 semanas consecutivas, retirando o
3 adesivo ao final dos 21 dias e aguardar o sangramento de privao. O uso contnuo,
sem pausa, tambm pode ser empregado. Locais de aplicao do adesivo.
Dvidas comuns
Atrasos: Atraso na troca inferior a dois dias no determina perda de eficcia. Atraso na
colocao do adesivo na 1 semana ou por mais de 48h na 2 ou 3 semana necessita de
uso de preservativos (por segurana) por sete dias.
Descolamento do adesivo: O risco de descolamento do adesivo de 5%, com a maioria
ocorrendo nos primeiros meses de uso. Se o descolamento (total ou parcial) ocorrer por
menos de 24 horas, recolocar o mesmo adesivo (se permanecer bem aderido) ou colar
um novo adesivo, pois no h perda da eficcia. Se o descolamento ocorrer por mais
de 24 horas, colar um novo adesivo e reiniciar um novo ciclo, com novo dia de troca, e
usar preservativos por sete dias.
39
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** GRAU DE RECOMENDAO E A FORA DE EVIDNCIA, usado pela AMB em seu projeto
diretrizes:
A:
B:
C:
D:
Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.

Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
Relatos de casos (estudos no controlados).
Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou
modelos animais.
40
Injetveis Mensais
Os injetveis mensais possuem formulao semelhante encontrada na plula
anticoncepcional oral combinada, contendo estrognio associado ao progestagnio.
Porm, diferentemente desta, o estrognio usado no o estrognio sinttico
etinilestradiol, na formulao injetvel utilizado um estrognio natural.
Existem trs formulaes disponveis no Brasil:
- Acetato de Medroxiprogesterona 25mg + Cipionato de Estradiol 5mg
- Enantato de Noretisterona 50mg + Valerato de Estradiol 5mg
- Acetofenido de Dihidroxiprogesterona 150mg + Enantado de Estradiol 10mg
Mecanismo de ao
O mecanismo de ao contraceptiva o mesmo dos demais contraceptivos hormonais.
O progestagnio age em nvel central (hipotlamo e hipfise) inibindo a produo e
liberao do LH, impedindo assim a ovulao. Perifericamente interfere na motilidade
tubria, causa atrofia endometrial por impedir a ao isolada do estrognio e torna o
muco cervical espesso, dificultado a passagem do espermatozoide.
O estrognio possui ao central negativa sobre a produo e liberao do FSH,
impedindo consequentemente o crescimento folicular. Alm disso, ajuda a estabilizar
o endomtrio.
Benefcios e Riscos
O estrognio utilizado nos injetveis mensais natural e, portanto mais fisiolgicos do
que os utilizados nas plulas anticoncepcionais combinadas, assim o tipo e intensidade
dos efeitos colaterais tambm podem ser diferentes. De fato, estudos tm mostrado
menor efeito sobre a presso arterial, hemostasia e coagulao, metabolismo lipdico
e funo heptica em comparao com a contracepo oral combinada. Alm disso, a
administrao por ser parenteral, elimina o efeito da primeira passagem dos hormnios
sobre o fgado.
A contracepo por injetveis mensais ainda no dispe de muitos trabalhos
41
epidemiolgicos sobre sua ao em longo prazo. Evidncias disponveis para os

contraceptivos orais combinados podem ser aplicadas aos injetveis, mas no em todas
as situaes. Os injetveis mensais so colocados numa categoria intermediaria entre
os contraceptivos orais combinados e os contraceptivos somente com progestagnios.
Do mesmo modo que os demais contraceptivos hormonais, o Injetvel Mensal no
protege contra Doenas Sexualmente Transmissveis / HIV.
Retorno da fertilidade
O retorno da fertilidade ocorre em mdia um ms a mais que na maioria dos outros
mtodos hormonais mensais, (1,4 por 100 mulheres no primeiro ms e 82,9 por 100
mulheres em um ano)1. Mais de 50% das usurias engravidaram nos 6 primeiros
meses aps a interrupo do uso.
Eficcia
Muito eficaz, com baixas taxas de gravidez dependentes da regularidade do uso,
havendo maior risco quando atrasa uma injeo ou deixa de tom-la.
Eficcia Terica (falha do mtodo) = 0,05 gravidez por 100 mulheres/ano.
Eficcia Tpica (inclui a falha do usurio) = 3 gravidezes por 100 mulheres/
ano.1
Taxa significativamente melhor do que a encontrada em usurias de plula
anticoncepcional combinada, quando a falha do usurio mais alta devida principalmente
necessidade de uso dirio.
Taxas de descontinuidade: Apos12 meses de uso = 56% 1.
Problemas relacionados ao controle do ciclo so as principais causas de descontinuao
do uso.

Descontinuao devido a alterao do ciclo menstrual.

o 6,3% (MPA +CIP)
o 7,5% (NET + VAL)
Descontinuao devido a amenorreia.
o 2,1% (MPA + CIP)
o 1,6% (NET + VAL)
42
Vantagens

No exige ao diria.
discreto.
Seu uso pode ser interrompido a qualquer momento.
A fertilidade retorna em curto espao de tempo.
No interferem no prazer sexual.
Efeitos Colaterais

Alterao do padro da menstruao.

o Menor intensidade ou menos dias de menstruao.
o Menstruao irregular.
o Menstruao ocasional.
o Menstruao prolongada.
o Ausncia de menstruao.
Ganho de peso.
Estes efeitos colaterais so muito menos comuns do que os encontrados nas usurias de
anticoncepcionais injetveis trimestrais.
Outros efeitos colaterais.

Cefalia.
Vertigem.
Sensibilidade mamria.
Benefcios

Diminuem a frequncia e intensidade das clicas menstruais.

Podem prevenir anemia ferropriva.
Ajudam a prevenir: gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer de
ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica, doenas mamarias
benignas e miomas uterinos.
43
Aspectos Prticos
A proteo anticoncepcional inicia no primeiro ciclo de uso, podendo ser usado da
adolescncia ate a menopausa, no necessitando perodo de pausa para descanso.
A indicao de uso depende do desejo da paciente, indicao de uso e ausncia de
contraindicaes Ver Critrios de Elegibilidade.
Critrios Mdicos de Elegibilidade para uso de Mtodos

Anticoncepcionais.
Segundo a 4.edio de 2009 da OMS2, os injetveis mensais esto includos como
Categoria 3 (mtodo no deve ser usado devido ao risco superar o beneficio) ou
Categoria 4 (mtodo possui risco inaceitvel) nos seguintes casos:

Portadoras de Trombose Venosa Profunda e/ou Embolia Pulmonar (aguda ou

estabilizada com anticoagulante) (4).
Histria de Trombose Venosa Profunda e/ou Embolia Pulmonar (4).
Imobilizao prolongada por cirurgia de grande porte (4).
Doena vascular (4).
Presena de mutaes trombognicas (4).
Doena isqumica cardaca presente ou passada (4).
Acidente Vascular Cerebral (4).
Lpus Eritematoso Sistmico com Anticorpos Antifosfolipides positivos ou
desconhecidos (4).
Doena valvular cardaca com complicao (4).
Presena de mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (34).
Hipertenso Arterial com sistlica 140-159 ou diastlica 90-99 (3), com
sistolica >160 ou diastlica >100 (4).
Cirrose severa (descompensada) (3).
Tumor heptico maligno ou Adenoma Hepatocelular (3 4).
Hepatite viral aguda (3).
Cncer de mama presente (4) passado sem recidiva por mais de 5 anos (3).
Diabetes com neuropatia / retinopatia / nefropatia (3 4).
Diabete com outras doenas vasculares ou mais de 20 anos de durao (3
4).
Hiperlipidemia (3).
Cefalia/enxaqueca sem aura (3) com aura (4).
44
Terapia antirretroviral com Ritonavir (inibidor de protease) (3).

Terapia anticonvulsivante com Lamotrigina (3).
Tabagista menos de 15 cigarros/dia (3) mais de 15 cigarros dia (4).
Amamentao exclusiva com menos de 6 semanas aps o parto (4) ou menos
de 6 meses (3).
Ps-parto com menos de 21 dias sem amamentao (3).
Quando comear

Mulher com ciclos menstruais ou saindo de mtodo no hormonal:

Mudando a partir de um mtodo hormonal:

Iniciar imediatamente caso esteja comeando at 7 dias aps o incio da

menstruao no h necessidade de mtodo de apoio (preservativo).
Com 7 dias ou mais desde o incio da menstruao pode iniciar
imediatamente se houver certeza razovel de no estar grvida usar
mtodo de apoio nos primeiros 7 dias aps a injeo.
Se estiver mudando de um DIU poder comear imediatamente.
Iniciar imediatamente se estiver usando o mtodo corretamente ou caso

haja certeza razovel de que no esta grvida. No h necessidade de
aguardar a prxima menstruao. No h necessidade de mtodo de
apoio.
Se estiver mudando a partir de outro mtodo injetvel poder iniciar na
data em que a injeo de repetio seria aplicada. No h necessidade de
mtodo de apoio.
Amamentando de forma exclusiva ou quase:

Menos de 6 meses aps o parto
Adiar a primeira injeo at completar 6 meses aps o parto ou
quando o leite no for mais o alimento principal, o que acontecer
primeiro.
Mais de 6 meses aps o parto
Se no tiver retornado a menstruao pode iniciar a qualquer
45
momento se tiver certeza de no estar grvida. Usar um mtodo

de apoio nos primeiros 7 dias aps a injeo.
Se j tiver menstruado poder iniciar o injetvel tal como
aconselhado para mulheres com ciclos menstruais.

Ps-parto no Amamentando:
Menos de 4 semanas aps o parto

Iniciar a injeo entre o 21 e o 28 dia aps o parto. No h
necessidade de mtodo de apoio.
Mais de 4 semanas aps o parto

Se no tiver retornado a menstruao pode iniciar a qualquer
momento se tiver certeza de no estar grvida. Usar um mtodo
de apoio nos primeiros 7 dias aps a injeo.
Se j tiver menstruado poder iniciar o injetvel tal como
aconselhado para mulheres com ciclos menstruais.
Ausncia de menstruao no relacionada ao parto ou amamentao:

Poder iniciar os injetveis a qualquer momento se houver
certeza razovel de que no est grvida. Usar mtodo de apoio
nos primeiros 7 dias aps a injeo.
Depois de um aborto espontneo ou induzido:
Imediatamente, se estiver comeando at 7 dias depois de um
abortamento. No h necessidade de mtodo de apoio.
Aps 7 dias do abortamento poder comear a tomar as injees
a qualquer momento se tiver certeza razovel de que no est
grvida. Dever usar um mtodo de apoio nos primeiros 7 dias
aps a injeo.
Depois de tomar a plula anticoncepcional de emergncia:
Poder iniciar as injees no mesmo dia em que tomar as
plulas anticoncepcionais de emergncia. No h necessidade de
46
aguardar a prxima menstruao. Dever usar um mtodo de

apoio nos primeiros 7 dias aps a injeo.
Antes de iniciar os injetveis mensais, assim como qualquer mtodo anticoncepcional,
a paciente deve ser adequadamente informada sobre os demais mtodos disponveis
seus riscos, benefcios, vantagens, eficcia e efeitos colaterais mais comuns, para que
possa escolher livremente aquele que deseja usar. A paciente dever ser submetida aos
exames ginecolgicos de rotina e exames especficos na dependncia de patologias que
porventura seja portadora para definio dos critrios de elegibilidade.
Definindo pelo uso do injetvel mensal a paciente dever ser adequadamente orientada
pelo modo de uso.
Instrues gerais:

Aplicao intramuscular profunda.

No massagear o local da injeo.
Utilizar seringas e agulhas descartveis (seringa 2ml/5ml e agulha
21-23), desprezando-as aps o uso em local apropriado.
Repetir a aplicao a cada 30 dias, de acordo com a data da primeira
injeo. Margem de segurana de 3 dias para mais ou para menos.
Na pratica recomenda-se tomar a injeo no mesmo dia do ms, para
todas as formulaes disponveis.
Atraso maior que 3 dias usar mtodo de apoio (condom).
Nos primeiros 3 meses de uso os efeitos colaterais so mais comuns,
principalmente aumento do volume menstrual.
Sinais de Alerta:
Apresentando algum destes sintomas dever procurar ateno medica.

Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros.

Cefalia intensa que inicia ou piora aps o uso do anticoncepcional
injetvel mensal.
Perda breve da viso
Escotomas cintilantes ou linhas em ziguezague
Ictercia
47
1 - Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Stewart FH, Kowal
D. ContraceptiveTechnology: Nineteenth Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2007.
2 - WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th ed, 2009. Disponvel em: http://whqlibdoc.
who.int/publications/2009/9789241563888_eng.pdf.
48
ANTICONCEPO COM PROGESTAGNIOS

Plulas de progestagnio
Introduo
As plulas s de progestagnios (PSPs), tambm conhecidas como miniplulas,
consistem na administrao oral de comprimidos que contm doses baixas de um
progestagnio. Por no conterem o componente de estrognio, estas plulas so indicadas
preferencialmente, em situaes em que h contraindicao absoluta ou relativa para o
uso de estrognios, presena de efeitos adversos com o uso do estrognio ou durante a
amamentao, pois parece no interferir na produo do leite 1,2.
Hormnios utilizados e doses

As formulaes disponveis das miniplulas no Brasil so: noretisterona de 0,35mg/
dia, linestrenol de 0,5mg/dia, levonorgestrel 0,030mg/dia e desogestrel de 75mcg/
dia. So encontradas em embalagens contendo 28 ou 35 plulas ativas, sendo todos
os comprimidos com a mesma composio e dosagem. As PSPs devem ser utilizadas
diariamente e sem pausas. importante salientar que o intervalo no deve exceder trs
horas de atraso na tomada diria pelo risco de falha, com exceo das plulas contendo
desogestrel 75mcg/dia onde este intervalo poder atingir at 12 horas sem prejuzo da
eficcia3.
A eficcia contraceptiva maior durante o perodo da lactao. Quando as plulas so
tomadas de forma correta, ocorrem menos de uma gravidez para cada 100 mulheres
que usam PSPs durante o primeiro ano (9 para cada 1.000 mulheres). A taxa de falha
com o uso tpico de 3 a 5%. Sem a proteo adicional da amamentao, as PSPs no
so to eficazes quanto a maioria dos outros mtodos hormonais.
A mais recente preparao de plula s de progestagnio contm 75mcg/dia de
desogestrel, nvel que excede o necessrio para inibir a ovulao (60mcg/dia) sendo,
portanto mais efetiva na contracepo que as outras formulaes. Estudo randomizado
controlado onde se comparou o uso do desogestrel 75 mcg/dia com LNG 0,030 mg/
dia, o ndice de Pearl foi de 0.14 e 1.17 respectivamente4,5. Alm de maior eficcia
contraceptiva, a inibio da ovulao com esta formulao mantida mesmo com um
49
atraso de at 12 horas na ingesto diria e o retorno da ovulao leva pelo menos sete
dias aps o esquecimento ou atraso na ingesto diria. Estas propriedades distinguem a
plula contendo desogestrel das demais PSPs3.
Mecanismo de ao6
Seu funcionamento bsico ocorre por:

Espessamento do muco cervical impedindo, portanto a progresso do

espermatozoide.
Reduo da motilidade tubria.
Inibio da proliferao endometrial.
Algumas preparaes podem promover a inibio da ovulao dependendo da
dose e tipo do progestagnio. A resposta ovariana com o uso das PSPs varia
muito entre as mulheres, ocorrendo ovulao entre 14 a 84% dos ciclos. A
plula contendo desogestrel 75 mcg/dia suprime a ovulao em quase todos
os ciclos (97%).
Benficos e riscos
Os benefcios apresentados pela PSPs so a diminuio da dismenorria7, menor risco
de doena inflamatria plvica, diminuio dos sintomas de tenso pr-menstrual8 e
da mastalgia. O regime de uso mais simples e fixo, todas as plulas so iguais na
aparncia e na dosagem e no h intervalo livre da plula. O retorno da fertilidade
imediato aps a interrupo. Outra vantagem a possibilidade de utilizao em
mulheres que tem contraindicao ou intolerncia aos estrognios.
Por no conterem o estrognio, as PSPs tm menor risco de complicaes e praticamente
no apresentam riscos importantes sade5. Um estudo caso-controle da Organizao
Mundial da Sade no encontrou um aumento significativo do risco para acidente
vascular cerebral, infarto do miocrdio e tromboembolismo venoso entre usurias e no
usurias das PSPs9. Um estudo de coorte tambm no encontrou associao significativa
entre as PSPs e troembolismo10. As PSPs podem reduzir as crises de falcizao em
mulheres portadoras de anemia falciforme11. Parece tambm no ter efeito significativo
sobre o metabolismo lipdico e de carboidratos.
A desvantagem a necessidade de aderncia cuidadosa e mudana no padro menstrual
podendo causar desde amenorria at sangramento irregular com ciclos curtos ou
50
longos, sangramento ocasional ou prolongado. De modo geral, as PSPs esto associadas

com maior nmero de dias de sangramento do que as plulas combinadas 12.
As PSPs podem no oferecer tanta proteo contra gestao ectpica como as plulas
combinadas, e elas tambm podem estar mais associadas com cistos funcionais de
ovrio do que as plulas combinadas12.
Contra-indicaes
Praticamente todas as mulheres podem utilizar PSPs de forma segura e eficaz, inclusive
mulheres que estejam amamentando (iniciando aps seis semanas do parto), qualquer
idade (inclusive adolescentes e mulheres acima de 40 anos), aps abortamento ou
gravidez ectpica, tabagistas (independente da idade da mulher), antecedente de
anemia (atual ou pregressa), portadoras de varizes, mulheres infectadas com o HIV
(utilizando ou no terapia antirretroviral). Recomendao especial deve ser dada as
mulheres infectadas pelo HIV: incentivar o uso concomitante dos preservativos de
maneira consistente e correta, pois ajudam a prevenir a transmisso do HIV e outras
DSTs. Os preservativos tambm proporcionam proteo contraceptiva adicional para
mulheres em terapia ARV.
Situaes especiais com contraindicao ao uso das PSPs, segundo os Critrios de
Elegibilidade da OMS13:
1- Amamentao h menos de seis semanas aps o parto: categoria 3. H preocupao
de que o recm-nascido possa ter risco de exposio a hormnios esteroides durante as
primeiras seis semanas aps o parto14.
2- Episdio atual de tromboembolismo: categoria 3.
3- Cncer de mama atual ou pregresso h mais de 5 anos e sem recidiva: categoria 4 e
3 respectivamente.
4- Tumor heptico benigno (adenoma) ou maligno (hepatoma), hepatite viral ativa
ou cirrose descompensada: categoria 3. Os progestagnios so metabolizados pelo
fgado e seu uso poder ser prejudicial em mulheres cuja funo heptica esteja
comprometida.
5- Utilizao de barbitricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitona, primidona,
topiramato ou rifampicina: categoria 3. Embora a interao de rifampicina ou alguns
51
anticonvulsivantes com PSP no seja prejudicial s mulheres, provvel que reduza a

eficcia dos PSPs. Deve-se incentivar o uso de outros mtodos anticoncepcionais para
mulheres usurias destes medicamentos.
6- Evitar a continuidade no uso dos PSPs quando surgir o aparecimento de doena
cardaca isqumica, acidente cerebrovascular e enxaquecas com aura: categoria 3.
Efeitos colaterais
Poder haver alguns efeitos adversos:
- Alteraes no padro menstrual desde amenorria at sangramento frequente,
irregular, ocasional ou prolongado.
- Cefalia
- Acne
- Tontura
- Alteraes de humor
- Sensibilidade mamaria
- Dor abdominal
- Nuseas
-Aumento do tamanho dos folculos ovarianos
Aspectos prticos e dvidas mais comuns do ginecologista15

1- Procedimentos para iniciar o uso do mtodo.
A mulher deve ser adequadamente orientada para que faa uma escolha livre e
informada. Existem critrios para salientar os requisitos mnimos para a oferta de
contraceptivos em regies com poucos recursos. Procedimentos para iniciar o uso de
mtodos contraceptivos so classificados em trs categorias:
Categoria A: essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para uso seguro e eficaz
do mtodo contraceptivo.
Categoria B: contribui substancialmente para o uso seguro e eficaz. Entretanto, se no
for possvel realizar o exame ou teste, o risco de no realiz-lo deve ser ponderado em
contraposio aos benefcios de se disponibilizar o mtodo contraceptivo.
52
Categorias C: no contribui substancialmente para o uso seguro e eficaz do mtodo

contraceptivo.
Para as PSPs os seguintes procedimentos so considerados categoria C: exame das
mamas, exame plvico/genital, testes preventivos de cncer cervical, testes laboratoriais
de rotina, teste de hemoglobina, avaliao do risco de DST (histria mdica e exame
fsico), triagem laboratorial para DST\AIDS e a medida da presso arterial. O fato de
no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em
servios que contam com recursos adequados para uma boa prtica mdica.
2- Qual o momento apropriado para o incio do uso das PSPs?
Uma mulher pode comear a tomar PSPs no momento em que desejar caso haja certeza
de que no est grvida. Providenciar as instrues adequadas para o uso de acordo
com as seguintes circunstncias descritas a seguir.
Mulheres com ciclos menstruais: poder iniciar dentro dos cinco dias aps o incio da
menstruao sem necessidade de proteo contraceptiva adicional. Poder tambm ser
iniciada em qualquer fase do ciclo se houver certeza de que a mulher no est grvida,
mas dever abster-se de atividade sexual ou usar proteo contraceptiva adicional nos
prximos dois dias.
Mulheres em amenorria: poder iniciar se houver certeza de que a mulher no
est grvida, mas dever abster-se de atividade sexual ou usar proteo contraceptiva
adicional nos prximos dois primeiros dias de ingesto das plulas.
Ps-parto:
- Amamentao exclusiva: poder iniciar PSPs a qualquer momento desde
que a mulher esteja entre seis semanas e seis meses ps-parto e em amenorria. Se
estiver em amamentao exclusiva no haver necessidade de proteo contraceptiva
adicional. Se sua menstruao tiver retornado, ela poder comear a tomar PSPs da
mesma forma que aconselhado para mulheres que apresentem ciclos menstruais.
- Amamentao parcial: mais de seis semanas aps o parto, se a menstruao
no tiver retornado, ela poder comear a tomar PSPs a qualquer momento se houver
certeza de que ela no est grvida. Ela precisar de um mtodo de apoio nos dois
primeiros dias de ingesto das plulas. Se a menstruao tiver retornado, ela poder
comear a tomar PSPs tal como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos
menstruais.
53
- Ausncia de amamentao: menos de quatro semanas aps o parto ela poder

comear a tomar PSPs a qualquer momento, no havendo necessidade de mtodo de
apoio. Mais de quatro semanas aps o parto, se a menstruao no tiver retornado,
ela poder comear a tomar PSPs a qualquer momento, se houver certeza de que ela
no est grvida. Ela precisar de um mtodo de apoio nos primeiros dois dias de
ingesto das plulas. Se no houver certeza, iniciar durante a prxima menstruao. Se
a menstruao tiver retornado, ela poder comear a tomar PSPs tal como aconselhado
para mulheres que apresentem ciclos menstruais.
- Ps-abortamento: poder iniciar PSPs imediatamente ps-abortamento sem
necessidade de proteo contraceptiva adicional. Se ela estiver comeando h sete dias
depois de um aborto espontneo ou induzido no primeiro ou no segundo trimestre,
no h necessidade de um mtodo de apoio. Decorrendo mais de sete dias aps um
abortamento, ela poder comear a tomar PSPs a qualquer momento se houver certeza
de que ela no est grvida. Ela precisar de um mtodo de apoio nos primeiros dois
dias de ingesto das plulas. Se no houver certeza, poder comear a tom-las durante
a prxima menstruao.
- Mudana a partir de um mtodo contraceptivo
- Hormonal: incio imediato caso a mulher esteja utilizando o mtodo hormonal de
forma consistente e correta ou caso se tenha certeza de que ela no est grvida. No h
necessidade de aguardar sua prxima menstruao. No h necessidade de um mtodo
de apoio. Se ela estiver mudando dos contraceptivos injetveis, ela poder comear
a tomar PSPs quando deveria ser aplicada a dose da injeo subsequente. No h
necessidade de mtodo de apoio.
- DIU: poder comear a tomar PSPs imediatamente. H o risco de gestao quando
se remove o DIU durante o ciclo, se ocorreu atividade sexual. Esta preocupao leva a
recomendao de que o DIU seja removido durante o prximo perodo menstrual.
-Aps uso de plulas anticoncepcionais de emergncia (PAEs): poder comear a tomar
PSPs um dia depois de terminar de tomar as PAEs. No h necessidade de aguardar a
prxima menstruao para iniciar a ingesto das plulas. Todas as mulheres precisaro
utilizar um mtodo de apoio nos primeiros dois dias de ingesto das plulas.
Considera-se baixo o risco de ovulao quando se inicia a plula at o quinto dia do
ciclo. A supresso da ovulao menos confivel quando se inicia aps o quinto dia do
ciclo menstrual. Uma estimativa de 48 horas de uso das PSPs considerada necessria
para adquirir o efeito contraceptivo no muco cervical.
54
3- Esquecimento da plula: o que a mulher deve fazer se esquecer de tomar

as PSPs?
Caso uma mulher atrase a ingesto de uma plula em trs horas ou mais ou esquea
completamente de tomar uma plula, ela dever seguir as instrues abaixo dependo do
seu padro menstrual.
- Mulheres com ciclos menstruais (incluindo aquelas que esto amamentando) e esquecendo-se de tomar uma ou mais plulas por mais de trs horas: tomar uma plula assim
que possvel; continuar tomando diariamente uma plula ao dia; abster-se de atividade
sexual ou usar proteo contraceptiva adicional nos dois prximos dias. Tambm se
pode considerar a anticoncepo de emergncia.
- Mulheres em amenorria e amamentando: tomar uma plula assim que possvel e
continuar o uso dirio. Se a mulher estiver com menos de seis meses ps-parto no h
necessidade de proteo contraceptiva adicional.
-Mulheres utilizando PSPs com desogestrel 75mcg/dia: a mesma orientao se aplica,
para um esquecimento de uma ou mais plulas por mais de 12 horas5.
4- Episdios de vmitos ou diarria agudos: qual a conduta?
Caso a mulher apresente vmitos at duas horas depois de tomar uma plula, ela dever
tomar outra plula da cartela assim que possvel e depois continuar a tomar as plulas
normalmente. Caso os vmitos ou diarria persistam seguir as instrues sobre a
conduta quando se deixa de tomar alguma(s) plula(s), descrita acima.
5- Presena de sangramento irregular com o uso das PSPs: como conduzir?
O padro de sangramento com o uso das PSPs determinado pela resposta ovariana
ao progestagnio, mas no h como descartar o efeito endometrial. Mulheres que
continuam ovulando normalmente tero ciclos regulares, enquanto aquelas que
experimentam uma supresso varivel da atividade ovariana tero um sangramento
irregular e imprevisvel. No possvel predizer como uma mulher ir responder as
PSPs; mas parece no haver qualquer associao com o peso corporal, idade ou presena
da lactao. O sangramento irregular a causa mais comum para a descontinuao das
PSPs. Frequentemente o padro do sangramento melhora com o tempo de uso. Nas
usurias de PSPs contendo desogestrel 75mcg/dia, 50% apresentaro amenorria aps
o primeiro ano de uso e 4% continuaro apresentando sangramento frequente.
55
O sangramento irregular no prejudicial e s vezes perde intensidade ou cessa aps os

primeiros meses de uso. Outras possveis causas de sangramento irregular so: vmitos
ou diarria, ingesto de anticonvulsantes ou rifampicina e esquecimentos que podem
interferir na absoro dos progestagnios.
Conduta frente ao sangramento irregular com o uso das PSPs:
- Orientar a mulher como compensar as plulas no tomadas corretamente, inclusive
aps vmitos ou diarria. Para um alvio em curto prazo, poder ser recomendado a
administrao de ibuprofeno 800 mg trs vezes ao dia aps as refeies por 5 dias ou
outro anti-inflamatrio no esteroide (AINE).
- Se ela estiver tomando plulas h vrios meses e os AINEs no resolverem, recomendase a troca da formulao de PSP e observa-se por pelo menos trs meses.
- Se o sangramento irregular persistir ou iniciar aps vrios meses de menstruao
normal ou ausncia dela, deve-se considerar possveis condies clnicas subjacentes
que no estejam relacionadas ao uso do mtodo ou at mesmo presena de gestao
ectpica.
Uma grande reviso sistemtica onde se objetivou avaliar a profilaxia e o tratamento do
sangramento irregular associado ao uso de mtodos contraceptivos s de progestagnios
concluiu que vrios regimes so promissores no controle do sangramento, mas os
achados ainda no permitem recomendao clinica para utilizar qualquer regime
avaliado nesta reviso. Diversos regimes foram avaliados incluindo desde o uso de
estrognios, contraceptivos orais combinados, anti-inflamatrios no esteroidais,
antioxidantes, agentes antifibrinolticos, ansiolticos, antiprogestagnios, modulares
seletivos de receptor de estrognio entre outros16. Estudos mais consistentes podero
complementar futuras recomendaes.
6- O que se deve fazer caso uma usuria de PSPs venha a ter um cisto
ovariano?
A persistncia dos folculos ou cistos ovarianos decorre da inibio incompleta da
ovulao a qual ocorre em aproximadamente 20% dos ciclos. A grande maioria dos
cistos no necessita tratamento especifico e s exigem tratamento se atingirem um
aumento de tamanho anormal, se houver toro ou rotura. Estes folculos geralmente
desaparecem sem tratamento, sendo importante a orientao adequada da paciente e
reavaliao em algumas semanas para certificar-se da involuo dos mesmos.
56
7- As PSPs aumentam o risco de gravidez ectpica?

No. A taxa de gravidez ectpica entre mulheres que utilizam PSP de 48 para cada
10.000 mulheres por ano. A taxa de gravidez ectpica entre mulheres que no utilizam
nenhum mtodo contraceptivo de 65 para cada 10.000 mulheres por ano. Nas raras
ocasies em que as PSPs falham e ocorre gravidez, 10% sero ectpicas. O risco de
gestao ectpica ainda menor com o uso de PSPs que inibem a ovulao.
8- Qual o seguimento adequado para as usurias de PSPs17?
A recomendao deve variar de acordo com a usuria e o contexto, de modo a se obter
um seguimento para o uso seguro e efetivo do mtodo contraceptivo. Mulheres com
condies mdicas especiais podem necessitar seguimentos mais frequentes. Aconselhar toda mulher a retornar a qualquer momento para discutir os efeitos adversos ou
outros problemas, ou caso ela queira mudar o mtodo contraceptivo.
Mulheres utilizando PSPs e que no estejam amamentando: recomenda-se contato
aps os trs primeiros meses de uso para checar a adaptao ao mtodo e verificar seu
padro menstrual.
Mulheres utilizando PSPs e que estejam amamentando: aconselhar a mulher que em
caso de suspender a amamentao ou diminuir significativamente a frequncia das
mamadas, ela dever retornar para aconselhamento contraceptivo adicional.
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versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
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58
Injetvel Trimestral
Os contraceptivos injetveis contendo apenas progestagnios so preparaes de
liberao lenta com durao de 2 a 3 meses1.
O acetado de medroxiprogesterona de depsito (AMP-D) foi desenvolvido em
1954, pela Upjohn Company para o tratamento de endometriose, aborto habitual, ou
ameaa de aborto. No incio dos anos 60 foi observado que mulheres que receberam
o AMP-D para casos de trabalho de parto prematuro subsequentemente tinham uma
demora considervel de retorno fertilidade aps o parto. Esta observao levou ao
desenvolvimento do AMP-D como um agente regulador de fertilidade. Nos meados da
dcada de 60, a Upjohn requisitou uma licena de produto contraceptivo para o AMP-D
em muitos pases, e recebeu aprovao para comercializ-lo como um contraceptivo
na maioria deles. A injeo contm 150 mg de AMP-D em 1 ml de soluo aquosa, e
aplicada a cada 90 dias, profundamente, nos msculos deltoides ou glteos. Uma
aplicao inibe a ovulao por pelo menos 14 semanas. estimado que 13 milhes
de mulheres sejam usurias de AMP-D, e o mtodo comercializado em mais de 90
pases no mundo2.
Como o AMP-D com durao de eficcia de 3 meses foi promovido e trazido ao
mercado pela Upjohn, numerosas formulaes alternativas de contracepo injetvel
foram desenvolvidas e submetidas a avaliao clnica. Poucos destes produtos, foram
difundidos, exceto o enantato de noretisterona (NET-EN), administrado na forma
de uma preparao oleosa intramuscular na dose de 200 mg a cada 60 dias. Quase 1
milho de mulheres so usurias de NET-EN. As principais diferenas entre o AMP-D
e o NET-EM so a durao da eficcia, e a incidncia de amenorria. A maioria dos
dados comparativos a respeito de outras diferenas clnicas, como ganho de peso e
hirsutismo, mostram poucas diferenas2.
Uma nova formulao de AMP-D foi desenvolvida, para aplicao subcutnea a cada
12 semanas. Alm de liberar de 30 % menor dose (104 mg) que a formulao para
uso intramuscular, a formulao subcutnea suprime mais de 13 semanas, e no sofre
interferncia do ndice de massa corprea3.
Este captulo abordar apenas os aspectos relacionados formulao AMP-D
intramuscular trimestral, visto que este o injetvel contendo apenas progestagnio
mais utilizado e estudada em vrios pases e amplamente disponvel em nosso meio.
59
Mecanismo de Ao
O mecanismo de ao do AMP-D diferente dos outros mtodos contendo apenas
progestagnio, pois alm de alterar a espessura endometrial, e espessar o muco
cervical, bloqueia o pico do hormnio luteinizante (LH) evitando a ovulao. Aps a
descontinuao, a ovulao retorna em 14 semanas, mas pode demorar at 18 meses.
Em comparao com mtodos hormonais combinados, o AMP-D apresenta menor
impacto nos nveis do hormnio folculo estimulante (FSH). Por este motivo em um
tero das usurias de AMP-D, os nveis de estradiol permanecem inalterados, com
valores semelhantes fase folicular, aproximadamente 40 a 50 pg/mL. Por este motivo
sintomas vasomotores como ondas de calor, e atrofia vaginal so incomuns em usurias
deste mtodo4.
O AMP-D no um sistema de liberao sustentada como os implantes de
progestognio; sua ao se baseia em picos maiores do progestagnio para inibir a
ovulao e espessar o muco cervical 5.
O incio da ao contraceptiva do AMP-D ocorre dentro de 24 horas aps a injeo,
e mantida por at 14 semanas, determinando uma margem de proteo se houver
uma demora na aplicao da injeo, tipicamente aplicada a cada 12 semanas. Se
houver um atraso na aplicao maior que 14 semanas, deve-se questionar mulher se
houve relaes desprotegidas, para avaliar a necessidade do uso de contracepo de
emergncia. Sugere-se tambm obter informaes sobre o perodo em que foi aplicada
a primeira injeo, pois h associao entre a aplicao do AMP-D em fases precoces da
gestao e aumento da mortalidade neonatal6. A primeira injeo deve ser aplicada nos
primeiros 5 dias do ciclo menstrual. O AMP-D 150 mg pode ser aplicado intramuscular
nos msculos deltoide e glteo; a rea no deve ser massageada aps a aplicao5.
Os efeitos do AMP-D demoram de 6 a 8 meses para desaparecer aps a ltima injeo,
e o clearance mais lento em mulheres com sobrepeso. Aproximadamente metade
das mulheres que descontinuam o uso do AMP-D apresentam retorno dos ciclos
menstruais normais aps 6 meses da ltima injeo, mas em at 25 % pode demorar at
uma ano para o restabelecimento do padro normal. Esta demora deve ser levada em
considerao e discutida com a mulher na escolha do mtodo7, 8.
Eficcia
O AMP-D e outros mtodos hormonais de uso no dirio so mais convenientes para
60
as mulheres que os AHCOs de uso dirio. A via de administrao, posologia e dados

disponveis a respeito das taxas de falha no primeiro ano de vrias opes hormonais
esto disponveis na tabela 19.
Tabela 1-Taxas de falha no primeiro ano de uso de mtodos contraceptivos hormonais
Mtodo
Posologia
Percentagem
de
mulheres
que
engravidam no primeiro
ano
Anticoncepcional
Uso Perfeito
Uso Tpico
Diariamente
0,1
7,6
semanalmente
1a
No conhecido b
Mensalmente
1-2a
hormonal
combinado oral
Adesivo
Transdrmico
Anel Vaginal
Injetvel
Mensal Mensalmente
<1
No conhecido b
No conhecido b
(Lunelle)
AMP-D
A cada 3 meses
0,3
Sistema
A cada 5 anos
0,1
0,1a
IntrauterinoMirena
(adaptado de Westhoff C. Contraception 68 (2003) 7587)
(9)
a- A Menor taxa relatada na literatura

b- Devido experincia ps-marketing limitada, uma estimativa precisa de falha
durante o uso tpico ainda no est disponvel.
61
As vantagens de um mtodo de uso no dirio como a AMP-D so refletidos pelas

taxas de gestao que so baixas no apenas com o uso perfeito como tambm com
o uso tpico 10. Os contraceptivos orais levam a proteo contra gestao indesejada,
quando usados de maneira correta e consistente, mas as taxas de falha com o uso tpico
chegam a 8 % 10,11. Estas altas taxas de falha, em parte ocorrem devido s dificuldades
de adeso ao regime contraceptivo dirio. 12 Em contraste, o AMP-D requer menor
participao da usuria, e apresenta menor taxa de falha no primeiro ano associado ao
uso tpico (0,3-3,0 %).
A eficcia do AMP-D semelhante a da esterilizao, e melhor que quela dos
contraceptivos combinados orais. As concentraes sricas atingidas pelo AMP-D
permitem que sua eficcia no seja comprometida pelo aumento do peso corpreo, ou
por medicaes que aumentam a atividade de enzimas hepticas. Em pacientes com
contraindicaes ao uso do estrognio o AMP-D, um mtodo seguro e efetivo13.
Vantagens
Similarmente aos AHCOs, as usurias de AMP-D apresentam diminuio do risco de
cncer endometrial, anemia ferropriva, doena inflamatria plvica e gestao ectpica
14,1518.
Observou-se tambm um efeito protetor, fortemente dependente do tempo de
uso, contra leiomiomas uterinos 19, e reduo da necessidade de histerectomia em
mulheres com miomas20. A menor frequncia de ciclos menstruais traz um benefcio
de diminuio do risco de cncer de ovrio, visto que evidncias sugerem que ciclos
ovulatrios repetitivos e frequentes esto associados a aumento do risco16,2022.
A amenorria que ocorre na maioria das usurias de AMP-D traz uma melhora nos
quadros de menorragia, dismenorria, e anemia ferropriva15, 16, 23,24. Alm disso, traz
benefcios nos transtornos relacionados ao ciclo menstrual como sndrome pr-menstrual
e enxaquecas pr-menstruais25,26. A amenorria tambm uma vantagem em pacientes
com deficincia mental, que podem ter dificuldades na higiene 27. Nestas pacientes o
mtodo tem tambm as vantagens relacionadas posologia, e alta eficcia.
O AMP-D eficaz no alvio da dor associada a endometriose 28 assim como na dor
plvica e dispareunia de origem ovariana que pode ocorrer aps uma histerectomia29 .
Os benefcios no contraceptivos do uso do AMP-D esto listados na tabela 2.
62
Tabela 2- Benefcios no contraceptivos do uso do Acetato de Medroxiprogesterona de

depsito (AMP-D)
O uso do AMP-D diminui o risco das seguintes afeces:
Cncer endometrial
Anemia Ferropriva
Doena Inflamatria Plvica
Gestao ectpica
Leiomiomas uterinos
O uso do AMP-D pode melhorar as seguintes condies:
Menorragia/ dismenorria
Sintomas de sndrome pr-menstrual
Dor em mulheres com endometriose
Convulses refratrias a tratamentos anticonvulsivantes convencionais
Hemoglobinopatias
Hiperplasia endometrial
Dor plvica/ dispareunia de origem ovariana ps-histerectomia
Cncer de mama metasttico
Cncer endometrial metasttico c
Adaptado de Kaunitz 29
a) O uso do DMPA para indicaes alm da contracepo ou cncer endometrial

constituem uso off-label, no aprovado pelo United States Food and
Drug Administration (FDA)
b) Conduta bem aceita clinicamente.
c) Indicao aprovada para o AMP-D suspenso contendo 400
mg/mL de acetato de medroxiprogesterona.
O AMP-D um mtodo contendo apenas progestagnio e pode ser usado em pacientes
com contraindicaes ao estrognio como mulheres fumantes acima dos 35 anos,
hipertensas, ou diabticas O mtodo tambm pode ser usada com segurana em
63
mulheres com transtornos convulsivos, anemia falciforme, doena cardaca congnita,

enxaqueca com urea, histria prvia de tromboembolismo. Dados observacionais de
estudos epidemiolgicos e dos estudos da OMS no mostraram aumento no risco de
acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio, e tromboembolismo venoso30.
uma boa opo contraceptiva especialmente em mulheres com epilepsia e anemia
falciforme. Em pacientes com transtornos convulsivos as drogas antiepilpticas
podem aumentar a atividade de enzimas hepticas e o metabolismo dos esteroides
contraceptivos. Por este motivo os AHCOs no so recomendados para pacientes
em uso de drogas antiepilticas pelos critrios mdicos de elegibilidade da OMS. Ao
contrrio, o AMP-D apresenta nveis hormonais elevados o suficiente, que faz com
que sua eficcia contraceptiva no seja comprometida pelo aumento da atividade
metablica das enzimas hepticas. Alm disso, o AMP-D pode ter efeitos benficos
no controle da crises convulsivas, pois se acredita que os progestognios aumentam o
limiar convulsivo em pacientes epilpticas. Em pacientes com anemia falciforme, h
evidncias que o AMP-D resulta em diminuio das clulas vermelhas falciformes, e
reduo na frequncia e intensidade das crises de falcizao13.
Lactao
As mudanas fisiolgicas necessrias para a lactao so dependentes da queda das
concentraes sricas da progesterona aps o parto, produzida pela placenta. Por causa
deste mecanismo h preocupaes em relao ao uso do AMP-D durante a amamentao.
Um estudo prospectivo avaliou o efeito da administrao precoce do AMP-D no incio
da lactao, e no foram observados efeitos adversos. Porm neste estudo a mdia de
incio da aplicao do AMP-D foi de 50 horas aps o parto. 31 Portanto, esta espera para
o incio do uso do AMP-D deve sempre ser respeitada, j que h um risco terico de
prejuzo na lactao se a progesterona for introduzida logo aps o parto, impedindo a
queda fisiolgica deste hormnio, importante para que ocorra o incio na produo de
leite.
Outros estudos no observaram efeitos adversos na amamentao no seguimento psparto de mulheres que estavam em uso de AMP-D, particularmente na qualidade e
quantidade de leite. Portanto o AMP-D pode ser administrado com segurana na segunda
ou sexta semana ps-parto. Este esquema trar proteo contraceptiva completa nas
mulheres que amamentam em quem a ovulao geralmente no ocorre at a 12 semana
aps o parto. 13
64
Efeitos adversos
H efeitos colaterais associados ao uso do AMP-D, incluindo sangramento menstrual
irregular, sensibilidade mamria, ganho de peso, depresso, acne, e cefalia. Todos
estes efeitos, juntos, resultam em descontinuao do mtodo em 50% das mulheres no
primeiro ano de uso e 80% ao final de 3 anos de uso. Ao redor de 25 % das mulheres
que iniciam o uso do AMP-D o descontinua devido a sangramentos irregulares 32.
Mudanas no padro de sangramento menstrual

A maioria das mulheres em uso de AMP-D desenvolve amenorria conforme aumenta
o tempo de uso. Em torno de 50% a 70% das usurias relata amenorria no primeiro
ano de uso, e 80% aos 5 anos de uso. Porm um quarto das mulheres que iniciam
o uso do mtodo o descontinua devido a sangramentos irregulares que ocorrem
principalmente no primeiro ano. A incidncia de sangramento irregular no primeiro ano
de uso ao redor de 50%, ocorrendo uma reduo desta taxa a cada nova injeo, para
ao redor de 10% aps este perodo. Apesar das taxas de sangramento irregular diminuir
substancialmente com o tempo, as alteraes menstruais so o principal motivo para
suspenso do uso do mtodo13, 32, 33, 34, 35.
Estudos observaram que orientaras mulheres que iniciarem o AMP-D sobre a
possibilidade de distrbios menstruais aumenta significantemente as taxas de
continuidade do tratamento36, 37.
O sangramento irregular que se inicia aps alguns meses do incio do mtodo ocorre
devido decidualizao do endomtrio e pode ser tratado com estrognio exgeno,
como o estrognio conjugado 1,25 mg, ou 2 mg de estradiol, via oral por 7 a 14 dias.
Anti-inflamatrios no hormonais podem ser administrados por uma semana, ou
AHCO podem ser utilizados nos primeiros 3 meses do injetvel, para o tratamento
destes distrbios de sangramento38,39.
Ganho de peso
O ganho de peso uma queixa comum entre as usurias de AMP-D, sendo um motivo
de descontinuao do mtodo por 2,1 % das usurias. Assim como com outros mtodos
hormonais, o ganho de peso que pode ocorrer durante o uso do AMP-D pode ser um
resultado de mudanas dietticas e idade, e no ser hormonalmente induzido. Os
estudos sobre o ganho de peso e o uso de AMP-D mostraram resultados conflitantes13.
65
Entre adolescentes e mulheres mais velhas que utilizaram o mtodo por um ano, alguns
estudos relataram alteraes no significantes no peso enquanto outros encontraram
ganho de peso significante de 3-6 kg. Diferenas demogrficas nas populaes dos
estudos podem ter exercido influncia no ganho de peso observado. Entre os trs
estudos que relataram ganho de peso significativo, as populaes de tratamento foram
ndias Navajo, americanas de origem africana, e adolescentes ps-parto. Estes grupos
de pacientes podem ter uma susceptibilidade maior ao ganho de peso40-46.
A maioria dos dados em relao ao ganho de peso com AMP-D sugere que as respostas
sejam individuais, e, enquanto o ganho de peso observado em uma parte das usurias,
outra parte mantm ou apresenta reduo do peso. O mesmo observado com os
AHCO. Sabe-se que muitos fatores podem influenciar as alteraes no peso observadas
com os contraceptivos hormonais. Dentre estes fatores esto includos caractersticas
demogrficas da populao estudada, ndice de massa corprea basal, diferenas
metablicas entre as pacientes, e ganho de peso normal associado a idade9.
Depresso
Embora a bula do AMP-D sugira que possa ocorrer piora dos quadros de depresso
com o uso do mtodo, os estudos sobre este aspecto foram inconclusivos. H poucas
evidncias de aumento de depresso com uso a curto e longo prazo de AMP-D, e no
uma contraindicao ao seu uso47,48. Alm disso, a presena de depresso no deve ser
considerada um motivo para suspend-lo em mulheres em que ele considerado um
mtodo contraceptivo ideal.
Densidade mineral ssea

O uso do AMP-D para contracepo produz um estado hipoestrognico e em alguns
estudos isto est associado diminuio da massa ssea. Dados indicam que o uso do
AMP-D reduz a densidade mineral ssea (DMO) em mulheres que atingiram o pico
de massa ssea, e traz prejuzos a aquisio ssea mineral entre aquelas que ainda no
atingiram este pico. A magnitude deste efeito do AMP-D na DMO similar entre os
vrios estudos. Estudos transversais mostraram DMO menor, em aproximadamente
0,5 desvios padro (SD), em usurias de longo prazo de AMP-D, na coluna e quadril,
comparado com no usurias. Em estudos longitudinais, adultos ( 18 anos) e
adolescentes (menarca at os 18 anos) tiveram perdas por volta de 5-7 % da massa
ssea nos mesmos locais, aps dois anos de uso de AMP-D. A taxa de perda ssea
apresentou tendncia diminuio com o passar do tempo49.
66
Quando o uso do AMP-D descontinuado, a DMO aumenta novamente, independente

da idade, exceto para aquelas que atingiram a menopausa. Entre os adultos, os valores
de DMO retornam queles comparveis a de no usurias em um perodo de 2-3 anos.
No est claro se a perda de DMO em adolescentes usurias de AMP-D leva a prejuzos
em atingir o pico de massa ssea. Ainda, h uma preocupao que mulheres que atinjam
a menopausa em uso de AMP-D no tenham mais a oportunidade de recuperar a DMO,
antes de entrar no perodo de perda ssea normalmente associada esta fase. 49
A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 2005, enfatiza que o resultado de interesse
em relao sade ssea a ocorrncia de fraturas. Embora as medidas de DMO
possam ser usadas para acessar o risco de fraturas, a acurcia destas medidas pode ser
afetada pela composio corprea, e o risco de fraturas est relacionado a muitos outros
fatores de risco alm da reduo da DMO50.
Deve-se ressaltar que o risco de fratura baixo durante os anos reprodutivos, e existem
dados insuficientes para afirmar que o uso do AMP-D modifica este risco, ou que o
seu uso durante os anos reprodutivos, afeta o risco de osteoporose e fratura na psmenopausa. Qualquer efeito potencial depender de um nmero de fatores como a
magnitude e sustentabilidade da perda, deteriorao microarquitertural do esqueleto
associada a perda ssea, do nvel de DMO no momento do incio do uso de AMP-D,
e da probabilidade de que outros fatores como atividade fsica, ganho de peso, e
desenvolvimento de comorbidades afetem esta perda49,50.
Alm disso, como os efeitos do AMP-D so amplamente reversveis, qualquer aumento
de risco de fratura durante a vida, provavelmente pequeno. As recomendaes da
OMS em relao ao metabolismo sseo e o uso do AMP-D so50.
- No deve haver restrio ao uso de AMP-D, incluindo a durao do uso, entre mulheres
com idade entre os 18-45 anos que so elegveis ao uso do mtodo.
- Entre adolescentes (menarca at os 18 anos), e mulheres acima dos 45 anos, as
vantagens do uso do AMP-D geralmente superam as preocupaes tericas em relao
ao risco de fratura. Como os dados so insuficientes para determinar se ocorrer maior
risco de fratura com uso por longo prazo nestes grupos etrios, os riscos e benefcios
de manter o mtodo devem ser considerados durante o tempo para cada usuria
individualmente.
- As mesmas recomendaes em relao ao AMP-D tambm devem ser consideradas
para o uso do NET-EN.
67
O AMP-D um mtodo contraceptivo altamente eficaz e amplamente disponvel, e

por este motivo tem um papel muito importante. Isto particularmente importante em
regies onde a morbidade e mortalidade materna so altas. Portanto qualquer deciso
que considere a escolha de um mtodo contraceptivo deve levar em conta estes fatos.
Risco de Cncer de mama

Pequenos estudos populacionais caso controle indicaram a associao entre cncer de
mama e uso de AMP-D. Uma anlise do conjunto de dados de estudos da OMS e
Nova Zelndia mostrou que no houve aumento na incidncia de cncer de mama entre
usurias de AMP-D51. No houve relao entre o risco relativo e a durao do uso, e
o RR entre mulheres que utilizaram o AMP-D por mais de 5 anos foi de 1,0. Porm
alguns dados da OMS sugeriram que o risco estaria aumentado em usurias recentes do
mtodo, e, que este risco diminua com o tempo de uso, e no total, no ocorria aumento
no risco. Os investigadores discutem que como no houve associao com a durao do
uso, a hiptese que o AMP-D seria promotor do tumor, incompatvel com os dados.
Assim, no aconselhamento das novas usurias sobre o risco do uso de AMP-D e cncer
de mama, deve-se ressaltar que, at o momento, os dados existentes no sugerem esta
associao, e que, o que pode ocorrer que o uso do AMP-D pode acelerar o crescimento
de um cncer pr-existente, e no causar uma nova doena. Se esses casos ocorrerem
h maior probabilidade que a doena seja detectada num estgio mais precoce, e resulte
em melhor prognstico13, 52,53.
Efeitos metablicos
O impacto do AMP-D no perfil lipdico no est claro. Aparentemente no h
alteraes significantes no perfil lipdico em usurias do mtodo. Acredita-se que
no haveria impacto nas lipoprotenas, pois pelo mtodo utilizar a vai no oral, no
ocorre a primeira passagem heptica e seus efeitos. Porm h um risco de aumento do
colesterol total e LDL- colesterol durante o perodo inicial aps o incio do mtodo.
Um estudo multicntrico conduzido pela OMS encontrou um efeito adverso transitrio
nas primeiras semanas aps a injeo, quando os nveis hormonais esto altos. 54 O
impacto clnico destes achados incerto. Considera-se prudente acompanhar o perfil
lipdico em pacientes com hiperlipidemia ou com histria familiar. O AMP-D no afeta
o metabolismo dos carboidratos ou fatores de coagulao.
68
Doena Cardiovascular
A OMS publicou resultados de um grande estudo caso controle que acessou o risco
de doena cardiovascular (DCV) com os injetveis contendo apenas progestagnios55.
O AMP-D no foi associado com qualquer aumento significante no risco de
acidente vascular cerebral (AVC) de qualquer tipo, ou infarto do miocrdio (IM),
ou tromboembolismo venoso (VTE), e baseado nos resultados os investigadores
concluram que o uso do AMP-D no foi associado com qualquer aumento no risco
de eventos arteriais ou venosos. Dados de outros estudos demonstraram que o mtodo
tambm no tem efeitos desfavorveis na presso arterial56, 57.
Retorno s menstruaes
O reestabelecimento da menstruao aps a injeo de AMP-D pode ser demorado e
difcil de predizer. Em mulheres na pr-menopausa geralmente leva de 6 a 8 meses
aps a ltima injeo para o incio das menstruaes normais e retorno a ovulao58.
Efeitos na fertilidade futura

O AMP-D no leva a supresso permanente da funo ovariana, e a taxa de gestao
aps descontinuao do AMP-D igual ao da populao geral. Por volta de 18 meses
aps a descontinuao do mtodo, 90% das usurias de AMP-D engravidam com
a mesma proporo que usurias de outros mtodos30. Porm h uma demora na
concepo aps o uso do AMP-D. Esta demora de aproximadamente 9 meses aps
a descontinuao do mtodo, e no h aumento deste tempo com a durao do uso.
Portanto, o planejamento da gestao deve ser levado em considerao no momento do
aconselhamento das pacientes; aquelas que desejam conceber logo, aps a parada do
mtodo, no devem usar o AMP-D. Se a menstruao permanecer suprimida aps 18
meses aps a descontinuao, faz-se necessria investigao de outras etiologias no
relacionadas ao uso do AMP-D59, 60.
Nova formulao de AMP-D

O acetato de medroxiprogesterona subcutneo (AMP-SC)- recebeu aprovao do FDA
nos Estados Unidos em dezembro de 2004 sob o nome de Depo-subQ provera 104TM.
O AMP-SC injetado nos tecido subcutneo com uma agulha pequena e mais fina
que quela utilizada para o AMP-D convencional, que injetado profundamente no
69
msculo. Como resultado, os provedores necessitam menos treinamento que aquele

necessrio para as injees do AMP-D convencional61.
Esta nova formulao apresenta uma absoro mais lenta e mais sustentada da
progestognio que o AMP-D convencional, e ocasiona um bloqueio da ovulao
eficaz62, 63. Ela permite que uma dose 30% menor do progestognio seja utilizada (104
mg ao invs de 150 mg), mas com a mesma durao de efeito do AMP-D convencional.
64
Assim como com o AMP-D convencional, as usurias de AMP-SC devem realizar as
aplicaes a cada 3 meses. A efetividade e os efeitos colaterais relatados so similares
64
Contra-indicaes e critrios mdicos de elegibilidade da OMS 65

Apesar de que os anticoncepcionais contendo apenas progestagnios apresentarem
menores riscos em ocasies em que h contraindicao formal ao estrognio, a OMS
os classifica como categoria 3 (contraindicao relativa) em algumas destas situaes.
Porm observa-se que so poucas as situaes em que os mtodos contendo apenas
progestagnio tm contraindicao formal (categoria 4).
Estes critrios devem ser utilizados com cuidado e frente a uma condio clnica grave
deve prevalecer o julgamento clnico individual em relao ao uso do mtodo, e do
risco de uma gestao em uma mulher com patologia clnica grave. Nestas situaes
muitas vezes o uso do mtodo traz menos riscos do que a gravidez.
Contraindicao absoluta aos Injetveis contendo apenas progestagnio Categoria

4 da OMS
Gravidez ou suspeita de
Cncer de mama atual
70
Contraindicaes relativas ao uso dos Injetveis contendo apenas progestagnio

Categoria 3 da OMS
< 6 semanas ps-parto *
Mltiplos Fatores De Risco Para Doena Cardiovascular Arterial
(tais como idade > 35 anos, tabagismo, diabetes e hipertenso)
Nveis elevados de presso arterial (medies feitas corretamente) sistlica > 160
ou diastlica > 100
Hipertenso com doena vascular
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)/ EMBOLIA PULMONAR (EP)
TVP/EP atual
Doena cardaca ISQUMICA ATUAL OU PREGRESSA
Acidente vascular cerebral
SANGRAMENTO VAGINAL INEXPLICVEL
(suspeita de condio grave) Antes da avaliao
Cncer de mama no passado ou sem evidncia de doena por 5 anos
DIABETES
-Com nefropatia/ retinopatia/ neuropatia
-Com outra doena vascular ou diabetes com durao > 20 anos
HEPATITE VIRAL ativa
Cirrose Descompensada
Tumores do Fgado adenoma (benigno)
Tumores do fgado - Maligno (hepatoma)
71
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74
Implantes contraceptivos
Nos ltimos 30 anos muitos estudos tm sido realizados com o objetivo de se desenvolver
novos sistemas de liberao como alternativas via oral. Ao se evitar esta via, haveria
um benefcio de se contornar a primeira passagem heptica, com a vantagem adicional
de se proporcionar uma liberao mais constante dos esteroides, alm de possibilitar o
desenvolvimento de dispositivos que permitam a liberao lenta e mais prolongada do
princpio ativo.
Alm do mais, existem outros benefcios reais, como por exemplo, o de se reduzir os
eventuais esquecimentos por parte da paciente, assim como as desistncias, aumentando
a diversidade de alternativas hoje disponveis para a escolha.
O desenvolvimento dos implantes foi possvel a partir da observao, quase que de
forma concomitante, de alguns princpios fundamentais:
1 - Os esteroides podem se difundir at os tecidos circundantes atravs da parede de
tubos de silicone.
Em 1964, Folkman e Long relataram que certos materiais ativos biologicamente
poderiam se difundir atravs das paredes de uma cpsula de silicone para um meio
aquoso, em nveis baixos e contnuos1.
2 - A gravidez pode ser evitada com doses pequenas de progestagnios sem causar
anovulao.
Rudel, Martinez-Manautou e Marqueo-Topete, em 1965, publicaram importante artigo
na revista cientfica Fertility Sterility caracterizando este princpio2.
Demonstraram que a concepo podia ser evitada em mulheres que fizessem uso, por
via oral, de pequenas doses de um progestagnio, sem que necessariamente houvesse a
supresso da ovulao: Desta forma, surgiu a ideia de se utilizar o sistema dos implantes
para inibio da fertilidade em humanos.
O raciocnio foi que, se possvel obter anticoncepo com a miniplula oral, com
todas as variaes de absoro e flutuaes dirias nos nveis plasmticos do hormnio,
mais fcil seria obter anticoncepo com a administrao contnua dos mesmos
progestagnios, atravs de implantes subdrmicos.
75
Assim, o conceito bsico de anticoncepo por implantes que, mantendo-se uma

liberao constante de um progestagnio, pode-se obter contracepo com doses
dirias muito menores do que com a administrao do mesmo esteroide por via oral
ou injetvel.
3 - Implantes subdrmicos de silicone possibilitam a liberao homognea da
quantidade do esteroide por unidade de tempo.
Dziuk e Cook, em 1966, relataram que implantes de borracha siliconizada, em ovelhas,
permitiam uma passagem sustentada de esteroides, por longos perodos de tempo.
Encontraram, ainda, que a taxa de difuso era determinada, em boa parte, pela rea de
superfcie e pela espessura da parede da cpsula3.
Basicamente, os sistemas de implantes de silicone, contendo progestagnios, permitem
administrar quantidades quase constantes de esteroides durante vrios anos.
O segredo da regularidade da quantidade de esteroide liberada, desde os implantes,
reside em que o progestagnio solvel em silicona polimerizada.
(Silastic - marca registrada da Dow Corporation) e atinge uma concentrao na
parede da cpsula que depende dessa solubilidade, e no da quantidade remanescente
dentro da mesma. Desta forma, apesar de o volume do esteroide diminuir ao longo do
tempo, a quantidade eliminada por dia mantm-se quase constante.
Na prtica, com o uso dos implantes, ao longo dos anos, verificou-se, entretanto, que,
durante um perodo de aproximadamente um ano, forma-se outra cpsula de tecido
fibroso em torno do tubinho de silicone. Esta segunda cpsula natural cria um ambiente
fechado em torno do implante que leva a uma queda na velocidade de liberao do
esteroide. Assim, a quantidade liberada nos primeiros meses superior observada a
partir do segundo ano de uso.
4 - O uso de microdoses de hormnios liberados diariamente, atravs de uma cpsula
de silicone, era capaz de inibir a fertilidade.
Segal e Croxatto (1967) combinaram os princpios descritos anteriormente e relataram
que o uso de microdoses de hormnios liberados diariamente, atravs de uma cpsula
de silicone, inibia a fertilidade em animais de laboratrio, confirmando a liberao
contnua de esteroides por longos perodos4.
76
Os primeiros estudos, em mulheres, foram publicados por Croxatto e cols. (1969),

que mostraram que, tambm em seres humanos, conseguia-se a inibio da fertilidade
com a implantao de cpsulas de silicone, contendo um progestagnio (acetato de
megestrol)5.
No entanto, relatos de ndulos mamrios em cachorras da raa Beagle, colocaram em
discusso o uso dessas substncias em seres humanos (Editorial do British Medical
journal, 1970)6.
Por esta razo outros progestagnios foram testados como alternativas. Coutinho e
Da Silva (1974) testaram implantes subdrmicos de silicone contendo norgestrienona
(13-etil-17-alfa-etinil-17-hidroxigona-4, 9, 11-trien-3-one)7 e Weiner & Johansson
(1976) avaliaram o uso de seis cpsulas de silicone contendo levonorgestrel8. Os nveis
plasmticos de levonorgestrel foram similares aos encontrados entre 12 e 24 horas aps
a administrao de plulas, contendo 0,03 miligramas do mesmo progestagnio.
A partir dessas informaes, The International Committee for Contraception Research
(ICCR), do Population Council, inciou um estudo duplo-cego, multicntrico e
multinacional (Brasil, Chile, Repblica Dominicana, jamaica, Sucia, Dinamarca e
Finlndia), comparando o uso de seis cpsulas de levonorgestrel e seis de norgestrienona,
utilizando usurias de DIU T-Cu 200 como controles.
O estudo permitiu concluir que os implantes com levonorgestrel tinham eficcia bastante
superior aos com norgestrienona e tinham durao superior a um ano de uso9, 10.
No se observaram variaes na presso arterial, nem efeitos colaterais diferentes
daqueles observados nas usurias de DIU de cobre e os parmetros laboratoriais
mantiveram-se normais.
Observaram-se, entretanto, marcadas alteraes menstruais, sem que provocassem
tendncia anemia nas usurias de implantes11. Enquanto o grupo-controle de mulheres
usurias de DIU T de cobre 200 mantiveram os mesmos nveis de hemoglobina durante
o uso, as usurias de ambos os implantes, com levonorgestrel e com norgestrienona,
apresentaram nveis aumentados de hemoglobina durante o uso10.
Esses resultados levaram os pesquisadores a selecionar o sistema de implantes com
levonorgestrel como o mais promissor para desenvolvimento posterior.
A partir desse momento, inmeros estudos foram realizados em todo o mundo.
77
Em 1975, realizaram-se estudos multicntricos de fase III, incluindo-se diversos pases,

entre os quais o Brasil, o que permitiu confirmar a eficcia e segurana deste novo
mtodo anticoncepcional12, 13, 14, 15, 16, 17. Nesta poca, chegou-se a forma definitiva do
sistema de seis cpsulas, contendo levonorgestrel, que recebeu o nome comercial de
NORPLANT.
Em agosto de 1984, deu-se incio a um estudo multicntrico brasileiro, sob a
coordenao do Professor Anbal Fandes, envolvendo 21 clnicas do Pas, as quais
incluram no estudo mais de trs mil mulheres. O estudo foi interrompido precocemente
em janeiro de 1986, devido portaria do DIMED, rgo controlador de medicamentos
do Ministrio da Sade na poca.
Atualmente, os implantes contraceptivos so aprovados para uso em mais de 60 pases
e utilizados por mais de 11 milhes de mulheres.
Caracterstica dos Implantes

Coloca-se o hormnio anticoncepcional dentro de um tubo de um tipo especial de
silicone e mescla-se o hormnio com esse polmero para formar um cilindro slido que
coberto por uma capa fina do mesmo material, para regular a liberao do esteroide.
Esta forma de implante permite colocar maior quantidade de esteroide em implantes de
igual tamanho, com liberaes de maiores dosagens dirias por unidade de superfcie.
A dosagem regulada pela superfcie total do implante e pela espessura da cobertura
de Silastic. Como esta tecnologia do implante slido permite utilizar um nmero
menor de implantes, tem sido aplicada a todos os novos modelos de contraconceptivos
implantveis j aprovados ou em distintas etapas de desenvolvimento.
Sistemas Contraceptivos Implantveis

Todos os implantes subdrmicos para uso clnico em humanos utilizam progestagnios.
Estes mtodos oferecem uma excelente opo anticoncepcional para mulheres que tm
contraindicaes para mtodos hormonais combinados e uma excelente alternativa
para aquela mulher que deseja proteo contra gravidez a longo prazo e que seja
rapidamente reversvel.
78
Norplant
O sistema Norplant contm levonorgestrel e recebeu aprovao para uso primeiramente
na Finlndia, em 1983. Embora tenha sido extensivamente usado na Finlndia e em
pases do Sudeste da sia, no recebeu aprovao do Food and Drugs Administration
(FDA), dos Estados Unidos, at o ano de 1990.
Este sistema consiste de 6 cpsulas de polmeros de silicone que contm um total de
216mg de LNG e o FDA aprovou para 5 anos de uso, embora existam evidncias de
sua efetividade por 7 anos18.
Um estudo de coorte, controlado, de longo prazo, o Norplant Postmarketing
Surveillance Study (NPMS), incluiu 16.000 mulheres em 8 diferentes pases, para
comparar a segurana e a eficcia contraceptiva entre o Sistema Norplant, o dispositivo
intrauterino (DIU) e a esterilizao tubria. O perodo de seguimento de 5 anos foi
completado por 95% de mulheres. Mais de 39.000 mulheres/ano de observao foram
completados para as usurias do Sistema Norplant. As taxas de eficcia observadas,
utilizando-se o ndice de Pearl foram de 0,27 por 100 mulheres/ano para Norplant,
comparados aos de 0,88 por 100 mulheres/ano para as usurias de DIU de cobre e 0,17
por 100 mulher/ano para a esterilizao tubria19.
Em outro estudo multinacional, no qual foram oferecidos os sistemas Norplant para
1.210 mulheres usurias, por um perodo de 7 anos, a mdia da durao do uso foi
de 4,16 anos, mas 22,6% das mulheres completaram o uso pelo perodo dos 7 anos20.
Neste estudo a taxa de gravidez cumulativa foi de 1,1 por 100 mulheres/ano. A taxa
cumulativa aumentou para 1,9 por 100 mulheres/ano quando da concluso do estudo aos
7 anos, dando s mulheres com idade entre 18 e 33 anos uma taxa mediana de gravidez
semelhante esperada com a esterilizao de trompas e pde prover evidncias da
efetividade do Sistema Norplant para at 7 anos de uso.
Apesar deste perfil de eficcia excelente, as experincias com as milhes de usurias do
Norplant incitaram os fabricantes a desenvolver avanos na tecnologia dos implantes,
isto , reduzindo o nmero de bastes do implante a 1 ou 2 ao invs de 6 para facilitar
a insero e remoo.

79
Norplant II
O sistema com dois bastes cobertos por Silastic que liberam levonorgestrel foi
desenvolvido nos anos 1980 e encontra-se disponvel em paises europeus, sendo
comercializado com o nome Norplant II ou Jamile.
Este sistema com dois bastes de 4 cm de comprimento contm um total de 150 mg de
levonorgestrel.
Os nveis sricos de levonorgestrel obtidos por esse sistema, assim como sua efetividade
e efeitos secundrios, so em tudo semelhantes queles observados com os implantes
Norplant, durante os primeiros trs anos de uso. A grande vantagem do Jadelle
a reduo metade (de 10 para 5 minutos) do tempo mdio necessrio para sua
extrao21.
Wang e cols. (1992) relataram no ocorrerem gravidezes e uma excelente taxa de
continuao (69,0) na China, aps trs anos de uso do Norplant II22. Resultados
similares foram relatados em Singapura23, no Mxico24 e em estudo multicntrico
internacional21.
Vrios estudos sobre funo hemosttica, metabolismo lipdico e metabolismo de
carboidratos em usurias de Norplant II tm sido relatados. Como esperado, os
resultados no so diferentes daqueles observados com implantes Norplant 25, 26, 27.
Os implantes Norplant II foram reformulados, e dados obtidos dos estudos mais
recentes do Population Council permitem predizer que seu perodo de eficcia pode ser
estendido para 5 anos. Entretanto, nos EUA, o sistema de dois implantes liberadores de
levonorgestrel est aprovado para comercializao com durao de apenas trs anos.
Uniplant
O acetato de nomegestrol foi testado em um sistema de implante de cpsula nica
(Uniplant), com uma vida til eficaz de um ano. Uma gravidez ocorreu em 100
aceitantes para um ndice de Pearl de 1,1 em 1.085 mulher/meses28.
Um estudo multicntrico internacional realizado a seguir, com 1.803 mulheres
observadas durante um ano, confirmou esta alta eficcia (0,94 por 100 mulheres/ano),
alm de boa tolerncia, com excelente taxa de continuao de 84%, semelhante
observada com implantes Norplant29.
80
A principal causa de retirada do implante tambm foi o sangramento frequente ou

prolongado29. O Uniplant tem um mecanismo de ao aparentemente semelhante ao
Norplant, afetando a funo ovulatria e tornando o muco cervical hostil penetrao
espermtica30, 31. O Uniplant no tem efeito andrognico, no altera a globulina
ligadora dos esteroides sexuais (SHBG), mas parece alterar a curva de tolerncia
glicose30, 31.
Elcometrina
Outra progestina que foi testada foi a norprogesterona ST -1435, que foi registrada
como NestoroneTM pelo Population Council. Vrios estudos clnicos, usando um nico
basto que permite uma taxa de liberao estimada de 100 mg/dia, apresenta eficcia
muito alta por dois anos (ICCR-Population Council). Este produto recebeu o nome de
Elcometrina, em homenagem a um de seus pesquisadores mais importantes, o Professor
Elsimar Coutinho.
Dois estudos na Finlndia mostraram inibio da ovulao, nenhum efeito colateral
hormonal, exceto sangramento irregular, e nenhuma gravidez durante 302 meses-mulher
em 26 voluntrias saudveis32. A bioqumica srica, incluindo todos os parmetros
lipdicos e glicdicos, no apresentou mudana. No houve alterao da presso arterial
e foi observado um leve aumento de peso, mas sem significncia estatstica33.
Um dos atributos interessantes dessa progestina que inativa pela via oral. Assim, seu
uso por mulheres amamentando muito interessante, j que mesmo que uma pequena
quantidade seja excretada no leite materno, no seria biologicamente ativa no beb,
uma vez que seria inativada em seu trato digestivo.
Implanon
Vrios estudos para identificar a dosagem mais apropriada de um nico implante
contendo 3-ceto-desogestrel, o metablito ativo do desogestrel, foram publicados na
literatura34, 35.
Em 1991, Daz e cols. concluram que um implante que liberasse 40 mg/dia poderia
prover proteo eficaz por 2 anos35.
O implante de 3-ceto-desogestrel (Etonogestrel), registrado como Implanon
(Organon International BV, Holanda), contm os cristais esteroides, dispersados em um
copolmero de acetato de etileno vinlico como ncleo, envoltos por uma membrana de
81
acetato de etileno vinlico taxa controladora. Um estudo em 15 mulheres demonstrou

inibio da ovulao durante o ano de estudo. A taxa de liberao estimada de 60 mg/
dia no primeiro ano, caindo para 40 mg/dia no segundo ano36.
Posteriormente, demonstrou-se que um implante contendo aproximadamente 68mg de
Etonogestrel inibia a funo ovulatria e alterava o muco cervical por um perodo de
trs anos, causando mais amenorria e menor nmero de dias de sangramento que
o Norplant37. Portanto, foi essa a conformao final adotada para o implante de
Implanon, uma vez que diversos estudos clnicos indicaram que a mesma poderia
prover anticoncepo de altssima eficcia, por um perodo de trs anos38.
No ano 2000, o Implanon foi aprovado pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA) e disponibilizado para uso comercial no Brasil. Apenas em julho de 2006,
o Implanon foi aprovado pelo FDA (N.V. Organon, Oss), tambm designado como
implante de etonogestrel (ENG). Este nico implante subdrmico atualmente o nico
implante disponvel para mulheres nos Brasil e nos Estados Unidos e ser o foco
principal do presente captulo.
O Implante de ENG foi, e continua sendo, extensivamente usado em pases como
Austrlia, Indonsia, Pases Baixos e mais outros 30 pases.
O Implanon prov excelente eficcia ao longo de seu tempo de uso, fcil de inserir e
remover. Tambm apresenta benefcios adicionais, uma vez que pode ser usado durante
a lactao39, 40, melhora dismenorria38, endometriose41, 42 e dor plvica crnica43. No
entanto, de forma semelhante a outras progestinas de uso isolado, o Implanon pode
causar efeitos colaterais como sangramento uterino irregular.
Farmacocintica e Farmacodinmica
O implanon composto por um nico basto que libera a progestina gonana
Etonogestrel (ENG), tambm conhecida, como 3-cetodesogestrel, o metablito
biologicamente ativo do desogestrel44.
O implante mede 4 cm de comprimento e 2mm de dimetro e tem um core feito de
um composto slido no biodegradvel de Acetato de Etileno Vinlico saturado com
68mg de ENG45. O copolmero de Acetato de Etileno Vinlico do Implanon permite
a liberao controlada do hormnio por mais de 3 anos de use46. Cada implante
provido por um dispositivo estril para aplicao subdrmica (Figura 1).
82
Figura 1 Dispositivo aplicador do Implanon e suas partes.

Logo aps a insero do implante de Etonogestrel, o nvel srico de ENG sobe
rapidamente a uma concentrao mdia de 265,9 80,9 pg/mL em 8 horas47, um nvel
que excede os 90 pg/mL necessrios para prevenir a ovulao35. As concentraes sricas
mximas so normalmente observadas no quarto dia aps a insero do implante, com
uma variao entre o primeiro dia e o dcimo terceiro dia. Os nveis sricos de ENG
diminuem ligeiramente a um concentrao de 196pg/mL aps 1 ano de uso45, 47, 48 e a
156 pg/mL aps 3 anos44, 45.
Depois da remoo, os nveis sricos se tornam indetectveis (menores que 20 pg/mL)
antes de 1 semana na maioria das usurias, com a maioria das mulheres demonstrando
ovulao antes de serem completadas 6 semanas aps a remoo do implante47. Os
nveis sricos de ENG demonstraram menor variao individual, com o passar do tempo,
quando comparados com os nveis de LNG detectados em usurias do Norplant 47.
As explicaes potenciais estariam relacionadas s diferenas dos mecanismos de
liberao, assim como pelo fato de que o ENG permaneceria principalmente ligado
albumina que no afetada pelas variaes fisiolgicas das concentraes do estradiol
endgeno, enquanto que o LNG liga-se principalmente globulina carreadora dos
hormnios sexuais46.
83
Os nveis de Estradiol (E2) inicialmente diminuem para aqueles observados na fase

folicular precoce logo depois de insero do implante de ENG49. Esta diminuio
inicial seguida por uma elevao gradual dos nveis de E2. Uma vez que os implantes
de ENG apresentam a habilidade de suprimir ovulao, quer dizer, a onda de LH, o
que se caracteriza como uma situao de anovulao, com uma sntese de E2 endgeno
normal.
Wenzl e cols. (1998) examinaram o biodisponibilidade e o acmulo da droga em 8
mulheres saudveis, com idade entre 18 e 40, que pesavam entre 80% e 130% do
peso corporal considerado ideal [ndice de massa corporal (IMC) variando de 19,6
a 27,5]. O estudo demonstrou que o implante de ENG tem uma taxa de absoro de
aproximadamente 60mg/d depois de 3 meses, as quais diminuem para 30mg/d em 2
anos. O tempo de meia-vida de eliminao de aproximadamente 25 horas, comparado
com o tempo de meia vida de mais de 41 horas observado para o Norplant. Uma
paciente com um IMC de 27,5 demonstrou um tempo de meia-vida de eliminao
aumentada, em torno de 40 horas. Este resultado provavelmente secundrio a natureza
lipoflica do ENG.
Mecanismo de Ao
O principal mecanismo de ao descrito para os implantes, de uma forma geral, a
disfuno ovulatria, incluindo anovulao, com ou sem luteinizao do folculo no
rompido, e ovulao com defeito da fase ltea44, 47, 50, 51, 52, 53.
A frequncia de ciclos ovulatrios que foram relatados na literatura, baseados somente
na elevao da progesterona acima de 9,6 nmol/l, irrealisticamente alta50, j que
entre 17 e 67% desses ciclos refletem um folculo luteinizado no rompido, como
demonstrado pela monitorizao diria com ultrassom do desenvolvimento folicular51.
Esses estudos com ultrassom tambm confirmaram a frequncia relativamente alta de
folculos persistentes (45-66%) por 1 a 2 meses52, 53. Apesar de persistir anatomicamente
por 4 a 6 semanas, de acordo com o seguimento ecogrfico, esses folculos permanecem
funcionantes por apenas 21 dias, aproximadamente54.
Todos esses estudos confirmam que a depresso da funo ovulatria durante o uso destes
implantes no to acentuada como durante o uso de anticoncepcional combinado oral.
H diversos graus de desenvolvimento folicular que levam a produo de estrognios
em nveis normais ou acima do normal em alguns ciclos55. No surpreende, portanto,
que, apesar de no administrarem-se estrognios exgenos, a densidade mineral ssea
mantenha-se normal ou at aumentada56, 57.
84
Varma & Mascarenhas (2001) tambm estudaram os efeitos endometriais do etonogestrel

utilizado sob a forma de implante e observaram que estes efeitos resultam de uma
ao direta do progestagnio sobre os stios-alvos progestacionais do endomtrio,
assim como tambm atravs de uma ao indireta, via eixo hipotalmico-hipofisrioovariano. Estas aes se caracterizam pelo potencial do progestagnio de modificar
as funes angiognicas endometriais, com reflexo sobre a vasculatura endometrial e
que tambm seria capaz de modificar as aes dos receptores esteroides e dos protooncogns, determinando modificaes sobre a histologia e densidade endometrial, com
importante reflexo sobre a dismenorria e o padro menstrual da paciente58.
O efeito progestagnico no muco cervical tambm exerce uma ao contraceptiva ao
bloquear o transporte espermtico atravs do colo uterino59, 60. De qualquer forma, todas
as evidncias indicam que seu mecanismo de ao pr-concepcional44, 47, 61.
At o presente momento, nenhum trabalho publicado na literatura internacional teve
como objetivo avaliar os efeitos dos implantes hormonais sobre a motilidade das
trompas como mecanismo contraceptivo.
Insero e Remoo do Implante

As tcnicas de insero e remoo apropriadas so essenciais para a eficcia clnica e
para a preveno de complicaes.
O momento ideal para a insero depende do uso prvio de mtodos contraceptivos por
parte da paciente, assim como da avaliao da convenincia clnica.
Alguns aspectos que devem ser observados45, 62:
1 - Para mulheres que no se encontram em uso de hormnios, o implante de ENG deve
ser inserido preferencialmente dentro de 5 dias a partir do incio da menstruao.
2 - Ao trocar um contraceptivo oral combinado por um implante, a insero deve
acontecer dentro de 7 dias aps a ltima plula ativa.
3 - Pacientes que trocam outro mtodo com progestagnio isolado por um implante,
pode ter sua insero realizada a qualquer momento quando da remoo da plula de
progestagnio isolado (miniplula), do DIU medicado com progestagnio ou de um
implante de progestagnio utilizado anteriormente. Nos casos de uso de contraceptivos
injetveis com progestagnios isolados, o implante deve ser inserido na data prevista
85
para a prxima injeo.

4 Nos casos de insero ps-aborto, o implante pode ser inserido dentro de 5 dias
aps o aborto de primeiro trimestre e dentro de 6 semanas aps um aborto de segundo
trimestre.
5 No ps-parto, o implante tambm dever ser inserido dentro de 6 semanas aps o
parto.
Adicionalmente, o clnico pode prescrever e inserir o implante de ENG a qualquer
momento do ciclo menstrual de uma mulher baseado nas recomendaes de incio
rpido (Quick Start) descritas nas diretrizes para uso de contraceptivos orais63.
Antes da insero, a paciente precisa apresentar um teste de gravidez na urina negativo.
Adicionalmente, mtodo de contracepo de emergncia pode ser usado, caso ela tenha
tido algum intercurso sexual desprotegido nas ltimas 120 horas.
As pacientes tambm devem ser instrudas a permanecerem abstinentes ou usarem
outro mtodo contraceptivo durante 1 semana depois da insero e executar um novo
teste de gravidez na urina 3 a 4 semanas depois da insero do implante de ENG.
O implante de ENG inserido com um aplicador estril descartvel. Cada implante
j vem de fbrica colocado na agulha do aplicador, o que minimiza a manipulao do
implante antes de insero.
Os estudos do Comit Internacional para Pesquisa em Contracepo (The International
Committee for Contraception Research - ICCR), do Population Council, foram por
demais marcantes no desenvolvimento dos implantes. At porque, a partir de ento, os
autores propuseram que os mesmos fossem inseridos na face interna do antebrao das
mulheres, devido menor mobilizao, maior facilidade para remoo, assim como
por oferecer uma superfcie suficiente, no exposta a traumas e pouco visvel9, 10.
O implante inserido tipicamente na face interna do brao no dominante, 6 a 8 cm
acima do cotovelo, no sentido vertical. essencial que o mdico tenha um treinamento
apropriado para que se possa minimizar as complicaes. fundamental que o mdico
verifique a colocao apropriada do implante depois de sua insero atravs da palpao
do basto no brao da paciente64.
Os resultados de um grande estudo americano demonstraram que o tempo mdio para a
86
insero do implante foi de 0,5 minutos (variando de 0,05 a 15 minutos)64,65. A maioria

dos outros estudos reporta um tempo mdio de insero de 2 minutos ou menos66.
Contudo, nenhum destes estudos esclareceu quem estava fazendo as inseres ou que
nvel de treinamento teve. Tambm, os autores destes estudos no demonstraram a
curva de aprendizagem dos profissionais que inseriram o implante.
Um pequeno nmero de complicaes nos locais de insero foi descrito na literatura.
Em um estudo envolvendo 330 mulheres americanas, apenas 2,5% informaram dor
intermitente no local da insero, durante um perodo de avaliao de 2 anos65.
Num grande estudo multicntrico, Croxatto e cols. (1999) observaram uma taxa de
1,3% de complicaes, dentre elas foram descritas complicaes menores como ponta
visvel do implante, expulso, autorremoo e migrao do implante, assim como
perdas sanguneas a partir do local de injeo67,68, 69.
No entanto, algumas complicaes mais graves tambm foram raramente descritas na
literatura, tais como: leso do nervo ulnar70.
O seguimento das pacientes depois da insero do implante de ENG deve ser baseado
na prtica individual do mdico. Um estudo com Norplant, com usurias recentes
do sistema, encontraram que o seguimento rotineiro no apresenta nenhum benefcio
clnico71. De tal forma que nenhuma ateno especial necessria e a usuria de
implante deve seguir sua rotina normal de exames.
A bula indica que o implante de ENG precisa ser removido ao trmino dos 3 anos de
uso45. Contudo, no h nenhum risco conhecido quanto ao se deixar o implante por
perodos mais longos, a menos que a paciente deseje uma gravidez. A n ao ser que
dados futuros demonstrem o contrrio, a paciente s pode confiar no implante de ENG
para contracepo durante os 3 anos.
Antes da remoo, o mdico precisa palpar o implante. Em condies estreis, uma
inciso de 2 a 3 mm deve ser feita verticalmente em cima do implante. O basto
ento removido de acordo com a tcnica previamente descrita para a remoo do
Norplant64, 72.
Se o implante foi inserido corretamente, a remoo tem sido demonstrada como muito
simples. O estudo americano publicado por Funk e cols. (2005)66 apresentou um
tempo mdio para remoo de 3,5 minutos (variando de 0,2 a 60 minutos) e descreveu
dificuldades em 2 das 330 remoes, inclusive a de um implante que quebrou durante a
87
remoo e necessitou de uma segunda tentativa para completar a remoo.

Em um grande estudo multicntrico, foram descritas dificuldades de remoo em 3%
dos casos67. A razo mais comum para a dificuldade decorreu secundariamente a uma
insero profunda do implante. Se o implante no puder ser palpado pelo mdico antes
da remoo, tcnicas de imagem podem ser necessrias antes do procedimento. Estudos
tipo relato de casos tm usado ultrassom de alta frequncia (10 MHz) para detectar a
sombra acstica associada com o implante73 e imagens de ressonncia magntica como
um exame de segunda linha quando necessrio74.
Eficcia
Vrios grandes estudos demonstraram a elevada eficcia contraceptiva do implante de
ENG.
Em uma importante reviso sobre os estudos com implanon, publicada em 1998, no
verificaram gravidezes dentre 1.716 mulheres que usaram o implante por um perodo
entre 2 e 5 anos [ndice de Pearl = 0.0, com intervalo de confiana = 95% (CI = 0.00,
0.09)]49.
Estudos subsequentes confirmaram este alto nvel de eficcia para o implante. Um
estudo americano aberto, ao longo de 2 anos de um nico tratamento com implante
de ENG, envolveu 330 mulheres, todas sexualmente ativas, com idade entre 18 e 40
anos e peso entre 80% e 130% do peso corporal considerado ideal66, demonstrou que
aproximadamente um quarto das mulheres includas originalmente tinham um ndice de
massa corporal maior que 26. Foram observadas 474 mulheres/ano de uso de implante
de ENG e verificou-se que 68% delas continuaram com o uso do implante depois de 1
ano e que 51% completaram os 2 anos de observao.
Nenhuma gravidez aconteceu enquanto o implante de ENG estava no lugar. Destaca-se
tambm o fato de que, das 46 pacientes que escolheram no usar nenhuma contracepo
depois que o implante foi removido, quase 24% engravidaram entre 1 e 18,5 semanas
depois da remoo, desta forma, corroborando com os dados farmacolgicos que
demonstraram a ausncia de acmulo corporal do ENG46.
Um estudo multicntrico de eficcia, realizado na Europa e Amrica do Sul67
avaliou o uso do implante de ENG em 635 mulheres, com idade mdia de 29 anos.
Foi perguntado s 436 mulheres (68,6%) que completaram os 2 anos do estudo se
elas estariam dispostas a estender o uso do implante de ENG por um ano adicional.
88
Aproximadamente um tero (n=147) concordaram e completaram o terceiro ano de

uso. Embora esta populao estudada tenha includo mulheres que estavam entre 80%
e 130% do peso corporal considerado ideal, apenas 9,0% das mulheres que fizeram o
seguimento por 2 anos tinham peso acima de 75kg quando do incio do estudo e apenas
3,4% das mulheres que completaram o seguimento por 3 anos pesavam mais do que
75kg quando do incio do estudo.
De um modo geral, a exposio total ao implante de ENG foi de 1.200 mulheres/anos,
o que equivale a 15.653 ciclos de 28 dias de uso. De modo similar a outros estudos
com implantes de ENG, nenhuma gravidez foi registrada, conferindo um ndice de
Pearl igual a 0,0 (Intervalo de Confiana de 95% = 0,0 0,2). Assim, este estudo pde
prover dados clnicos para apoiar a excelente eficcia contraceptiva deste produto por
3 anos de uso.
Um estudo multicntrico mexicano envolveu um total de 417 mulheres durante 3 anos
de uso do implante de ENG, com 256 mulheres (61,4%) completando os 3 anos de use75.
Este estudo incluiu mulheres com peso mdio de 59,4 9,3kg e com IMC mdio de
24,9 3,9, com 19,4% das pacientes classificadas como portadoras de sobrepeso (IMC
> 25) e 8,9% classificadas como obesas (IMC > 30). Mais uma vez, nenhuma gravidez
foi registrada neste estudo, o qual correspondeu a 958,5 mulheres/ano de observao.
De fato, os dados obtidos de pesquisas clnicas controladas podem diferir dos que so
observados depois que um mtodo contraceptivo introduzido no mercado. Um grande
nmero de dados ps-mercado foram obtidos na Austrlia, ao longo do perodo de 3
anos, depois da introduo do implante de ENG naquele pas.
Um total de 218 gravidezes confirmadas durante o uso do implante de ENG foi
reportado76. Destes casos, verificou-se que 21% destas pacientes estavam grvidas
antes do momento da insero do implante e que 39% das gravidezes ocorreram
devido a no insero do implante. Embora o estudo relate que alguns mdicos
tinham reconhecido que no haviam inserido o implante, este estudo no faz referncia
quanto ao nmero de mdicos que reconheceram ou que falharam em reconhecer a no
insero do implante, da a importncia de se tentar palpar o basto, aps sua insero,
no brao da paciente.
Para o nmero total de gravidezes confirmadas, 21% dos casos apresentaram dados
insuficientes para esclarecer a razo para o fracasso e dentre os 19% remanescentes
de pacientes que engravidaram, foi reconhecida a falha do mtodo como motivo do
fracasso contraceptivo.
89
Assim, estes dados conferem ao mtodo uma taxa de fracasso de 1,07 por cada 1000
inseres. importante entender as razes para o fracasso do mtodo. Das 43 mulheres
que sofreram fracasso anticoncepcional, 8 foram reconhecidas como sendo secundrios
s interaes com outros medicamentos, especialmente os indutores das enzimas
hepticas, sendo a carbamazepina a mais importante entre elas76. Outros estudos tambm
corroboraram com estes achados68, 77, 78. Outros trabalhos tambm identificaram outras
substncias, tais como: antiretrovirais79 e, possivelmente, warfarin80 cujas interaes
com o ENG podem redundar em falhas contraceptivas.
interessante relatar que um dos fracassos ocorreu em uma mulher que teve um
ganho de peso informado de mais de 10 kg entre o momento da insero e a gravidez,
realando o fato de que h dados limitados sobre a eficcia do implante de ENG em
mulheres obesas ou com sobrepeso.
Finalmente, embora nenhum estudo especfico tenha examinado a interao entre o
ENG e medicamentos indutores das enzimas hepticas, a bula do implante sugere
que as pacientes usem um mtodo contraceptivo adicional durante o uso e por, pelo
menos 7 dias aps a parada da droga indutora das enzimas hepticas. At que pesquisas
adicionais sejam realizadas nesta rea em particular, o implante de ENG no deveria
ser considerado como mtodo contraceptivo de primeira-linha para as mulheres que
fazem uso crnico deste tipo de medicamento.
Os resultados dos estudos citados anteriormente demonstram uma eficcia excelente dos
implantes de ENG. At mesmo levando-se em considerao os fracassos observados
no estudo australiano, o implante continua tendo um das eficcias mais altas dentre
quaisquer outros mtodos disponveis.
Os estudos citados acima foram todos estudos abertos e no compararam diretamente a
eficcia do implante de ENG com a de outros mtodos. Um estudo chins randomizou
200 mulheres para comparar diretamente o implante de ENG com o implante de 6
cpsulas de LNG por um perodo de 4 anos81. Das 153 mulheres que completaram
inteiramente o estudo, nenhuma gravidez foi observada nos dois grupos. Estes dados
do suporte efetividade do implante de ENG e sugere que pesquisas adicionais podem
demonstrar que o dispositivo tambm possa ter eficcia aceitvel para perodos maiores
do que 3 anos de uso.
Mais de 3,3 milhes de implantes de ENG foram usados em mais de 30 pases. De sua
introduo em 1998 at maro de 2007, um total de 1.688 gravidezes espontneas foi
informado, o que resulta num ndice de Pearl no ps-mercado global de 0,02483. Estes
90
achados de ps-mercado devem ser interpretados com precauo, porque eles foram
obtidos a partir de relatos espontneos, e no de estudos controlados.
Benefcios Secundrios
Os mtodos de uso no dirio podem ser associados com uma mais alta taxa de adeso
por parte da paciente. Por exemplo, mulheres que se encontram no perodo ps-parto
citam a facilidade do uso, o longo prazo, a eficcia da proteo e a no necessidade
de se obter refis mensais como caractersticas particularmente importantes para um
mtodo de controle de natalidade82. Estes mtodos podem ajudar as mulheres a manter
o espaamento ideal entre os nascimentos e controlar o tamanho familiar.
Estes mtodos esto associados a uma alta taxa de amenorria, inclusive o implante de
ENG promove mais amenorria do que o prprio implante de LNG11, 83. Este aspecto
foi prosperamente explorado em mulheres com deficincia frrea e anemia devido a
menorragias, hemorragia uterina disfuncional e mesmo em sangramentos relacionados
miomatose e adenomiose uterina, conduzindo frequentemente a uma menor
necessidade de cirurgias dentre mulheres que se encontravam nestas condies11, 83, 84.
Outro benefcio adicional encontra-se relacionado ao prprio mecanismo de ao dos
implantes: Uma vez que atuam como inibidores da ovulao, estariam relacionados
com uma menor incidncia de gravidez ectpica84, alm do mais, existe a plausibilidade
biolgica de que tambm sejam capazes de reduzir a incidncia de cncer de ovrio,
muito embora no haja evidncia cientfica.
De forma semelhante ao uso de contraceptivos injetveis contendo apenas
progestagnios, h uma diminuio no risco da paciente vir a apresentar hiperplasia e
cncer de endomtrio e no influencia os casos de patologia cervical85.
Uma vez que inibem a ovulao, proporcionam elevadas taxas de amenorreias e se
contrapem s grandes flutuaes dos esteroides gonadais ao longo do ciclo menstrual,
os implantes podem proporcionar melhoras nos casos de dor menstrual relacionadas
ovulao66 e dismenorria66. Por estes mesmos motivos existem tambm a plausibilidade
biolgica de que possam melhorar a tenso pr-menstrual e as cefalias dos tipos cefalia
relacionada menstruao e a cefalia pr-menstrual. Aspectos estes exaustivamente
observados, com frequncia, nas clnicas de planejamento familiar.
Alguns trabalhos tambm tm descrito os efeitos benficos do implante de ENG sobre os
casos de dor plvica crnica, com congesto plvica86 e de endometriose sintomtica87,
88
.
91
Segurana, Tolerabilidade, Aceitabilidade e Efeitos Colaterais.

O implante de ENG geralmente seguro e bem tolerado quando administrado como
descrito na bula. Os efeitos adversos relacionados com a droga, associados ao uso do
implante de ENG, como dor de cabea, aumento de peso, acne, dor mamria, labilidade
emocional e dor abdominal so comumente observados dentre usurias de mtodos
contraceptivos que contm progestagnios isolados ou combinados com estrognios89.
A aceitabilidade destes sintomas que varia amplamente dentre as mulheres, de forma
que o evento adverso mais frequentemente informado pode no ser o mesmo que
conduza descontinuao do tratamento. A dor de cabea e dor mamria parecem
ser efeitos colaterais comuns, mas so os mais aceitveis por parte das pacientes. No
entanto, o aumento de peso e a labilidade emocional so menos aceitveis, o que faz
desses efeitos colaterais duas das razes mais comuns para a descontinuao do uso
do mtodo.
Padres de sangramento
De modo semelhante a outros mtodos contraceptivos que utilizam progestagnios
isolados, o implante produz padres de sangramentos genitais imprevisveis.
Uma reviso de estudos no comparativos e de estudos abertos randomizados com o
implante de ENG demonstrou que os padres de sangramentos eram similares.
Os padres de sangramentos que so descrito a seguir foram informados por 1.716
usurias de implante de ENG:
- O padro amenorrico aumentou dos baixos nveis logo aps a insero do implante
at atingir 30% a 40% das usurias em 12 meses.
- A hemorragia infrequente ocorreu em aproximadamente 50% das usurias nos 3
primeiros meses e decresceu para algo em torno de 30% das usurias depois de 6 meses
de uso do implante.
- O sangramento genital prolongado, embora apresentasse nveis elevados durante
os primeiros 3 meses de uso, diminuiu para 10% a 20% das usurias depois dos 3
meses90.
Infelizmente, embora os padres de sangramento sejam semelhantes entre os diversos
estudos, nenhum padro de sangramento consistente pode ser atribudo a qualquer
mulher individualmente.
92
Um estudo suo, retrospectivo, foi executado em 12 centros para avaliar a aceitabilidade

e o perfil dos efeitos colaterais com os implantes de ENG91. Um total de 1.183 mulheres
teve este tipo de implante inserido. Deste total, 991 (84%) retornaram para a primeira
visita de seguimento. A mdia de tempo decorrido entre a insero do implante e a
primeira visita de seguimento foi de 224 dias. Foram informados padres de sangramentos
normais por apenas 11% das mulheres. Os sangramentos infrequentes foram vistos em
28% das mulheres, das quais 15% informaram tratar-se de sangramento prolongado e
16% referiram metromenorragia. Das mulheres que compareceram primeira visita de
seguimento, 23,7% tiveram o implante removido prematuramente. O evento adverso,
que conduziu remoo, mais frequentemente informado foi o sangramento genital
prolongado, o que correspondeu a 45% das remoes por efeitos colaterais.
Num estudo americano, prospectivo, envolvendo 330 mulheres, foi observado que 43
pacientes descontinuaram o uso do implante de ENG em virtude do sangramento genital
irregular como evento adverso primrio66. Os sangramentos prolongados e frequentes
foram mais comuns durante os primeiros 3 meses de uso (36% e 14%, respectivamente)
e diminuram ao longo do restante do estudo (14% e 7%, respectivamente). O nmero
de pacientes que descontinuaram o uso do implante foi maior durante os primeiros 8
meses de uso.
Estes resultados so semelhantes aos observados no estudo suo, no qual o tempo
mdio entre a insero e remoo para aquelas que preferiram descontinuar com o
produto foi de 9,2 meses91.
Mansour e cols., (2008) revisaram dados de 11 ensaios clnicos e observaram incidncias
semelhantes de amenorria (22,2%), sangramentos infrequentes (33,6%), frequentes
(6,7%) e/ou prolongados (17,7%). Em 75% dos casos de sangramento genital, estes
eram comparveis ou menores do que aqueles observados durante os ciclos naturais,
mas que aconteciam a intervalos imprevisveis. Estes autores concluem que o padro
de hemorragia apresentado pela paciente, durante a fase inicial, amplamente capaz de
predizer os padres futuros que sero exibidos para a maioria das mulheres92.
O grupo de mulheres com padres de sangramentos favorveis durante os primeiros
trs meses tendeu a dar continuidade com este padro ao longo dos primeiros dois anos
de uso, enquanto que aquelas que apresentavam padres iniciais desfavorveis tinham
uma chance de pelo menos 50% de terem seus padres melhorados ao longo do tempo
de uso92.
Apenas 11,3% das pacientes descontinuaram o uso do implante de ENG devido a
93
irregularidades do sangramento genital, principalmente por causa de fluxo prolongado

e sangramento irregular frequente92.
Estes autores acreditam que o aconselhamento, pr-insero, quanto s possveis
mudanas no padro de sangramento, pode melhorar as taxas de continuao92.
Devido ao potencial de que os sangramentos prolongados e frequentes podem conduzir
descontinuao dos implantes, os investigadores tm examinado diferentes regimes
para melhorar os perfis de sangramento93-95.
Estudos anteriores com Norplant demonstraram que a administrao de plulas
anticoncepcionais orais combinadas (COC) contendo 50mg de etinilestradiol
(EE)/250mg de LNG durante 20 dias foi capaz de encurtar os episdios de sangramento
para 2,6 dias quando comparados com os 12,3 dias observados com placebo.
Doses orais de 50mg de EE tambm encurtaram os episdios de sangramento, mas no
na mesma extenso como visto com os COC95.
Apesar da reduo da durao dos sangramentos, estas altas doses de estrognio esto
associadas com efeitos colaterais como nuseas94.
Outros dados observados em usurias de Norplant demonstraram diminuio da
durao dos episdios de sangramento, sem que modificassem em nmero de episdios,
com a administrao de EE 30mg /150mg LNG por 21 dias93.
Mais recentemente, Weisberg e cols., (2006) publicaram um estudo examinando
os tratamentos para os sangramentos prolongados e frequentes especificamente
relacionados com implantes de ENG. Este estudo randomizou 179 mulheres para um
dos quatro grupos de tratamento. As pacientes deste estudo j tinham usado o implante
por mais de 3 meses.
O brao contendo EE isolado foi excludo deste estudo por causa do elevado nmero de
pacientes que seria necessrio para ter o poder estatstico adequado.
Os tratamentos empregados foram:
- Mifepristone 25 mg, tomado duas vezes ao dia no dia 1, seguido por 4 dias de placebo,
tomados duas vezes ao dia;
- Mifepristona 25 mg, tomado duas vezes ao dia no dia 1, seguido por 4 dias de EE
94
20mg tomado pela manh, com placebo tomado noite;

- Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia, durante 5 dias;
- Placebo tomado duas vezes ao dia, durante 5 dias.
O mifepristone foi utilizado em virtude de dados anteriores que demonstravam seus
efeitos benficos sobre o sangramento genital observado nas usurias de Norplant96 e a
doxiciclina foi usada em virtude de suas reconhecidas propriedades anti-inflamatria.
O grupo tratado com mifepristone combinado com EE e o grupo tratado com doxiciclina
melhoraram e reduziram os episdios de sangramento genital em mdia 4,3 dias (95%
CI 3.5-5.3) e 4,8 dias (95% CI 3.9-5.8) respectivamente94.
Apesar dos resultados deste estudo, a disponibilidade limitada de mifepristone nos
Estados Unidos e em outros pases diminui a utilidade dos resultados deste estudo.
A doxiciclina pode ser considerada como uma alternativa para diminuir os episdios
de hemorragia em usurias de implante de ENG, mas se devem considerar os riscos de
efeitos colaterais.
Para mulheres sem contraindicaes para estrognios, dados dos estudos com Norplant
sugerem que os COC podem ser usados como mtodo para diminuir a durao dos
episdios de sangramento. Em virtude da possibilidade de efeitos colaterais com COCs
que contm 50 mg de EE, os COCs contendo uma dose mais baixa de EE seriam
recomendados.
Em recente meta-anlise realizada pela Cochrane foram avaliadas as alternativas
indicadas para o tratamento dos sangramentos genitais observados em usurias de
mtodos contraceptivos contendo progestagnios isolados97. Abdel-Aleem e cols.
(2007) incluram 23 estudos, controlados, randomizadas, que envolveram 2.674
participantes.
Alm das alternativas descritas anteriormente como o uso de estrognios isolados, COC,
mifepritone e doxiciclina, os autores fizeram referncias ao uso do cido tranexmico,
anti-inflamatrios diversos e tamoxifeno.
Estes autores concluram que algumas mulheres podem se beneficiar das intervenes
descritas, particularmente com a cessao do episdio de sangramento vigente.
Observaram que vrios regimes teraputicos oferecem a promessa de controlar o
sangramento, mas que estes achados precisariam ser reproduzidos por ensaios clnicos
maiores97.
95
Os resultados desta reviso no apoiam o uso clnico rotineiro de quaisquer dos regimes
includos nos ensaios clnicos, particularmente os de efeitos a longo prazo.
Pele e Fneros (Acne, Alopecia)
Os resultados clnicos relativos acne so conflitantes. Num estudo de 3 anos,
envolvendo 635 mulheres, a acne foi o terceiro mais comum (12,6%) evento adverso
associado com os implantes de ENG38. Estes dados so consistentes com os resultados
do estudo retrospectivo suo, no qual 12% das remoes estavam relacionadas com
a acne91. Croxatto (2000)38 tambm reportou uma tendncia contrria dentre mulheres
que informaram apresentar acne antes da insero. Das 133 pacientes envolvidas no
estudo, 78 reconheceram a melhora da pele durante o uso do implante de ENG.
Funk e cols. (2005)66 tambm colheram dados relativos acne de 315 pacientes ante
da insero e aps o uso do implante de ENG. Identificaram que 26% das mulheres
informaram que tinham acne antes do tratamento e que 24% informaram ter apresentado
acne depois do tratamento. Da populao total, 16% informaram uma diminuio da
acne, 70% informaram no ter havido mudanas e 14% informaram piora da acne.
Das pacientes com acne antes da insero do implante, 61% informaram diminuio
da acne no ps-tratamento e apenas 7% informaram um agravamento da acne no pstratamento. Para aquelas mulheres sem acne antes da insero do implante, 84% no
informaram nenhuma mudana e 16% informaram aumento na acne.
A natureza oposta destes dados, assim como a falta de grupo controle, torna difcil
proporcionar paciente uma clara expectativa quanto incidncia ou severidade da
acne quando do uso de implante de ENG.
As pacientes devem ser aconselhadas de que no h nenhuma tendncia aparente com
respeito elevao da incidncia de acne ou mesmo de sua melhora quando do uso de
implante de ENG.
Alguns casos de alopecia foram relatados com o uso de Norplant98, Jadelle99 e
Implanon100.
Densidade Mineral ssea
O papel da influncia da contracepo hormonal sobre a densidade mineral ssea (DMO)
se tornou uma rea de controvrsia desde que o FDA, americano, requereu a incluso
de uma advertncia na bula do contraceptivo injetvel acetato de medroxyprogesterone
96
de depsito.
Beerthuizen e cols. (2000)101 publicaram um estudo comparativo da DMO de usurias
de implante de ENG versus usurias de DIU no hormonal. Quarenta e quatro usurias
de implante de ENG e 29 usurias de DIU, com idades entre 18 e 40 anos, foram
acompanhadas por 2 anos.
A DMO foi medida por densitometria ssea da coluna lombar, fmur proximal e rdio
distal. Os nveis de estradiol foram comparveis entre os grupos no incio do estudo
e no mostrou correlao com a densidade mineral ssea inicial. Nenhuma diferena
clinicamente significante foi observada entre a DMO das usurias de implante de ENG
e a das usurias de DIU. Nenhuma relao foi observada entre os nveis de estradiol e
as mudanas da DMO neste estudo.
Bahamondes e cols (2006)102 fizeram um estudo com usurias de implantes de ENG
e Norplant comparando as DMOs da ulna e rdio distais. Aos 18 meses, ambos os
grupos demonstraram uma diminuio da DMO da ulna, mas no houve diferena no
rdio distal.
Deve ser notado que, muito embora a DMO tenha diminudo significativamente, esta
diminuio nunca foi superior ao limite de 1 desvio padro. Tambm, o estudo observou
apenas a DMO do antebrao que no o melhor local de se utilizar para predizer o risco
de fratura. Alm do mais, no h dados de longo prazo que demonstrem que estes
resultados tm alguma significncia clnica.
Dismenorria
Dados relativos incidncia de dismenorria em usurias de implantes de ENG sugerem
que o uso do implante pode melhorar esta condio clnica.
Funk e cols. (2005)66 demonstraram que a percentagem de usurias que referiram
dismenorria antes do tratamento diminuiu de 59% para um nvel de ps-tratamento de
21%. Da populao total do estudo, 48% informaram diminuio da dismenorria com
o uso do implante de ENG, enquanto que apenas 8% afirmaram ter um agravamento de
seu quadro dismenorrico.
Das pacientes que referiram dismenorria no incio do estudo, antes da insero do
implante, 81% referiram melhora clnica com o uso do implante.
97
Em um estudo semelhante, Croxatto (2000)38 observou uma incidncia de 35% de

pacientes com dismenorria no incio do estudo e, destas, 82% informaram melhora
deste sintoma aps o uso do implante, ao fim do estudo.
Quando se avalia conjuntamente os resultados de mltiplos estudos com implante
de ENG, as diferenas observadas quanto aos padres de sangramento das usurias
de implante no apresentaram correlao com a incidncia ou severidade da
dismenorria90.
Peso Corporal
Alteraes do peso corporal atribudas ao uso de implante de ENG tm sido descritas
em vrios ensaios clnicos, muito embora a percentagem de mulheres que removem o
implante, por este motivo, seja pequena.
Com base nos resultados do grande estudo americano, que teve perodo de durao
de 2 anos, o aumento de peso corporal foi informado por aproximadamente 12% das
pacientes66, mas apenas 3,3% delas resolveram retirar o implante por causa deste efeito
colateral.
O aumento mdio do IMC, quando comparado seus valores de antes da insero e o do
final do tempo de observao, foi de apenas 0,7 kg/m2 neste estudo.
Croxatto e cols. (1999)67 observaram que aproximadamente 20% das mulheres
informaram um aumento do peso corporal superior a 10% em uma ou mais medies.
A mdia de aumento no IMC, ao longo dos 3 anos de observao, foi de 3,5%, mas a
mudana mdia do IMC foi de apenas 0,8 kg/m2, de forma semelhante ao observado
nos resultados do estudo americano.
Zheng e cols. (1999)81 observaram um aumento de peso corporal em 100 mulheres
chinesas usurias de implante de ENG, com um aumento de 0,82; 1,15; 2,5 e 3,1kg
respectivamente ao logo dos anos de 1 a 4 de observao. importante ressaltar que
nenhuma usuria foi retirada do estudo em decorrncia desse ganho de peso.
No estudo retrospectivo suo, 9% das 991 mulheres que compareceram primeira
visita de retorno (tempo mdio de 272 dias, desde a insero do implante, variando de
1 a 677 dias) e 9% das 306 mulheres que compareceram segunda visita de retorno
(tempo mdio de 347 dias, desde a insero do implante, variando de 15 a 709 dias)
se queixaram de ganho de peso durante o uso de implante. No entanto, apenas 7% das
98
mulheres que solicitaram a remoo do implante tiveram como razo primria o ganho
de peso91.
Finalmente, num estudo retrospectivo britnico, envolvendo 324 usurias de implante
de ENG, os autores observaram que das 277 mulheres das quais estas informaes
estavam disponveis, 14 (5%) mulheres descontinuaram o uso do implante, dentro do
primeiro ano de uso, tendo como razo primria o ganho de peso103.
Desta forma, a taxa de remoo global por causa de ganho de peso parece variar de 3%
a 7% em populaes no asiticas.
Cistos Ovarianos
Os mtodos anticoncepcionais com progestagnios isolados tm sido associados com a
formao de cistos ovarianos104.
Hidalgo e cols. (2006)105 realizaram um estudo prospectivo, comparando a formao
de cistos ovarianos em 344 mulheres usando os implantes de ENG, Jadelle e DIU
de cobre. Foi possvel realizar o seguimento por um ano em 90% das usurias do
implante de ENG, em 84% das usurias de Jadelle e em 75% das usurias de DIU.
Ao longo do estudo, as usurias de DIU tiveram uma taxa de formao de cisto
ovariano aproximadamente de menos de 2%, quando comparadas s taxas de 5% e
13% observadas com os implantes de ENG e Jadelle, respectivamente, aos 3 meses
de uso dos mtodos e de 27% e 15% aos 12 meses de uso, respectivamente. Todas as
usurias de implante de ENG e todas, exceto uma usuria, de Jadelle apresentaram-se
como anovuladoras com base nos nveis de progesterona dosados.
Os autores deste estudo relataram que o tempo para a resoluo dos cistos ovarianos
nas usurias de implantes de ENG variou de 7 a 72 dias.
Concluindo, embora os cistos ovarianos possam ser decorrentes do uso de implante
de ENG, a maioria apresenta regresso espontnea e no precisam de tratamento
adicional.
Efeitos Metablicos e Hormonais
Inal e cols. (2008)106 fizeram uma avaliao dos efeitos metablicos e hormonais
do implante de ENG atravs da comparao entre os valores iniciais (antes da
insero do implante) e o os valores obtidos ao final do estudo, aps 3 anos de uso
99
do implante, sobre a lipoprotena de baixa-densidade (LDL), lipoprotena de alta

densidade (HDL), colesterol total, triglicerdios, glicemia de jejum, ureia, creatinina,
aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), hormnio folculo
estimulante (FSH), hormnio luteinizante (LH), estradiol, 3,5,3-tri-iodotironina livre
(fT3), tiroxina livre (fT4), hormnio estimulador da tiroide (TSH) e prolactina (PRL).
Os resultados no demonstraram diferenas estatisticamente significativas, quanto aos
nveis iniciais e finais de glicemia de jejum, ureia, AST, ALT, LDL, HDL, E2, FSH, LH,
fT3, fT4 e TSH (p>0.05), mas observaram o aumento de PRL, colesterol e triglicerdios,
assim como a diminuio dos nveis de creatinina ao trmino de trs anos (p <0.05),
muito embora os valores ainda estivessem dentro dos parmetros de normalidade106.
Tais achados confirmam que o Implanon no afeta os parmetros hormonais, funo
tiroide, funes hepticas e renais, assim como o metabolismo da glicose. Porm,
so necessrios estudos adicionais para elucidar as mudanas no metabolismo,
especialmente dos lipdios.
Biswas e cols. (2003)107 realizaram um estudo clnico, randomizado, envolvendo 80
pacientes que receberam Norplant ou implante de ENG e que fizeram seguimento
por 2 anos. Neste estudo, ao contrrio, houve uma diminuio significante do colesterol
total (CT), HDL e LDL tanto nas usurias de Norplant quanto de implanon.
Uma diminuio semelhante do colesterol total tambm foi observada no estudo
americano com implanon66. No entanto, de modo diferente do observado no estudo
de Biswas e cols. (2003)107, este estudo tambm demonstrou uma diminuio dos
triglicerdios em 33% das mulheres que usaram o implante de ENG.
Nenhuma mudana significativa foi observada na relao HDL/CT no estudo de Biswas
e cols. (2003)107, mas uma diminuio significativa foi observada na relao HDL/LDL
das usurias de implante de ENG, depois de 1 ano de uso, mas que voltou aos nveis de
pr-insero, aps 2 anos de uso do implante.
Apesar destes resultados, as alteraes do HDL foram de apenas 5,8% mais baixo aps
2 anos de uso, quando comparadas aos valores de pr-insero do implante e a relao
HDL/LDL nunca esteve dentro de um variao que pudesse estar associada com o risco
aumentado para doena cardiovascular.
Estes autores concluram que o uso do implante de ENG no deve aumentar
significativamente o risco de doena cardiovascular.
100
No entanto, o fabricante do implante recomenda observar, ao longo de seu uso, os valores

de colesterol em mulheres que sabidamente apresentam perfis lipdicos elevados45.
Merki-Feld e cols. (2008)108 investigaram, em trabalho prospectivo e controlado,
os efeitos do Implanon sobre alguns fatores de risco cardiovasculares, inclusive
marcadores de inflamao. Verificaram que o tratamento causou uma diminuio de
36% da protena C reativa (PCR) (P <0.06) e uma diminuio significativa do HDL (P
<0.007), LDL (P <0.001), colesterol total (P <0.001), testosterona (P <0.05) e SHBG (P
<0.002). Os nveis de xido ntrico (ON), estradiol e progesterona no foram. A relao
colesterol total/HDL no se modificou e concluram que este mtodo no aumenta os
fatores de risco cardiovasculares em mulheres jovens saudveis.
Este mesmo grupo de pesquisa, liderado pelo Professor Merki-Feld, em 2008, tambm
avaliou os efeitos do implanon sobre marcadores da doena vascular aterosclertica,
tais como endotelina-1 e a citocina TGF-beta1 (fator transformador do crescimento beta 1), ambos envolvidos nas fases precoces da aterognese. Contudo, no observaram
mudanas significativas109.
Biswas e cols. (2004)110 observaram os efeitos do implante de ENG em testes de funo
heptica e descreveram um aumento significativo nos nveis de bilirrubina total e
indireta em usurias de ambos os Sistemas, Norplant e implanon, muito embora os
nveis nunca tivessem excedido os limites de normalidade.
Os investigadores tambm observaram um aumento inicial significativo dos nveis da
aspartato aminotransferase (AST) nas usurias de implante de ENG nos seis primeiro
meses de uso, mas depois de um ano houve declnio dos nveis para os valores
observados antes da insero do implante110.
Um aumento da bilirrubina total tambm foi observado num estudo prospectivo
randomizado semelhante que envolveu 86 pacientes que utilizaram Norplant ou
Implanon durante seis meses111.
Ao contrrio dos estudos anteriores, Funk e cols. (2005)66 no observaram nenhuma
mudana significativa nos parmetros de funo heptica nos 2 anos de uso do implante
de ENG.
Nasr & Nafeh (2009)112 avaliaram 50 usurias saudveis e que foram acompanhadas
por 2 anos quanto aos efeitos do implante de ENG sobre alguns parmetros da funo
heptica e observaram que no houve alterao do fluxo sanguneo portal (avaliado
101
pelo Doppler colorido), tempo e concentrao de protrombina e nos nveis de albumina

srica. No entanto, houve aumento nos nveis de bilirrubina total e indireta e de gamaglutamil transferase (GGT). J os nveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato
aminotransferase (AST) apresentaram quedas significativas. Contudo, todos os nveis
permaneceram dentro dos limites de normalidade.
Estes autores concluram que o Implanon utilizado durante 2 anos no parece
influenciar a hemodinmica portal e que as mudanas dos nveis plasmticos de
bilirrubina, GGT, ALT e AST no parecem ter grande importncia clnica.
Desta forma, os mdicos deveriam estar atentos, uma vez que pode haver mudanas nos
testes de funo heptica durante o uso de implante de ENG. Embora estas mudanas
possam no ser clinicamente significantes em mulheres saudveis, elas podem ter
consequncias srias naquelas mulheres com doena heptica pr-existente.
Vieira e cols. (2007)113 estudaram os efeitos do implante de ENG sobre a cascata de
coagulao e perceberam que os nveis de protena C ativada (P <0.01), fator II (P
= 0.02), fator VII (P = 0.006), fator X (P = 0.01) e fragmento de protrombina F1 +
2 (P <0.001) estavam reduzidos, enquanto que os nveis de PAI-1 (P = 0.01) e de
fator XI (P = 0.006) encontravam-se transitoriamente aumentados. Porm, todos
estes valores permaneceram dentro dos limites de normalidade. Surpreendentemente,
as concentraes de trombina-antitrombina (TAT) caram abaixo dos limites de
normalidade (P <0.001). Os autores concluram que estes achados sugerem que o
implante ENG no induz um padro pr-trombtico durante os primeiros seis meses de
uso, e que seu uso est associado com uma reduo na gerao de trombina, o que est
associado a uma hipoativao da cascata de coagulao.
O mesmo grupo de pesquisa, em 2005, j havia observado uma reduo transitria da
agregao plaquetria em usurias de implante de ENG114.
O grupo do Professor Biswas, em 2000, tambm avaliou os efeitos do uso do Implanon
e do Norplant sobre as funes da tiroide e das suprarrenais em 80 pacientes, que
foram acompanhadas por 2 anos. Verificaram que ambos os implantes podem induzir
mudanas mnimas nos nveis de hormnios da tiroide e no cortisol. Possivelmente
estas alteraes seriam secundrias s alteraes nas respectivas globulinas ligadoras.
Estas alteraes dos hormnios da tiroide e das suprarrenais no teriam nenhuma
importncia clnica em mulheres saudveis115.
No grupo de Norplant, os nveis da globulina ligadora dos hormnios sexuais
102
(SHBG) diminuram, enquanto se observou um aumento dessa globulina nas usurias

de Implanon ao trmino de 2 anos. Estes achados corroboram com o fato de que o
etonogestrel, liberado do Implanon, significativamente menos andrognico que o
levonorgestrel, liberado do Norplant115.
Aleitamento Materno
O uso de implante de ENG parece ser seguro para a amamentao.
Reinprayoon e cols. (2000)39 realizaram um estudo aberto, no randomizado, sobre
os efeitos do implante de ENG comparados aos do DIU de cobre sobre o aleitamento
materno. Um total de 80 mulheres e crianas participou deste estudo e foram avaliadas,
inicialmente, durante 4 meses.
Os dados do estudo demonstraram que no houve diferena significativa quanto
gordura total, protenas ou contedo de lactose no leite materno dos 2 grupos. Alm
do mais, a produo de leite nas 24 horas tambm no foi diferente entre as pacientes
dos 2 grupos.
No entanto, a dosagem de ENG no recm-nascido foi mais elevada durante o primeiro
ms de uso do implante (19,86ng/kg/d, equivalente a 1,7% da dose materna), a dosagem
diminuiu significativamente nos meses 2 e 4.
A taxa de crescimento Infantil no diferiu significativamente durante os primeiros 4
meses de uso do implante de ENG, quando comprada com a do grupo de pacientes que
utilizaram o DIU de cobre.
Como resultado secundrio, os investigadores continuaram a observar as crianas que
eram aleitadas, durante um perodo de 3 anos, para avaliar qualquer diferena a longo
prazo40. Um total de 81% das crianas expostas aos efeitos do implante de ENG e 86,8%
das crianas expostas aos efeitos do DIU de cobre completaram o estudo. Ao longo de
todo o perodo de observao, no houve diferenas entre os 2 grupos quanto taxa de
crescimento, nem quanto ao dimetro bi-parietal da circunferncia da cabea.
Embora se acreditasse que o estudo original no teria poder suficiente para se chegar
a estes resultados, os dados adicionais deram suporte para a concluso inicial de que o
implante de ENG seguro para as mulheres que desejam aleitar suas crianas.
Os mdicos podem ficar vontade para recomendar esta forma de contracepo para as
103
pacientes que desejam amamentar seus filhos.
Taxas de Descontinuao e Razes para Remoo

Para avaliar a tolerabilidade quanto ao uso do Implanon, Affandi (1998)116
realizou uma anlise integrada de 13 ensaios clnicos que incluram 1.716 usurias
de Implanon e 689 usurias de Norplant. No houve diferena estatisticamente
significativa na aceitabilidade dos dois produtos, como indicado respectivamente pelas
taxas de descontinuao que foram de 30,2% e 0,9% na Europa e Sudeste da sia,
respectivamente, para o Implanon e de 22,5% e 1,4%, respectivamente, nas duas
regies, para o Norplant116.
Blumenthal e cols. (2008)117 tambm realizaram uma anlise de segurana integrada
que incluiu 11 estudos internacionais. Destes estudos, 10 tiveram uma durao de pelo
menos dois anos. As avaliaes incluram relatrios de eventos adversos (EAs), razes
e taxas de descontinuao.
Um nmero total de 942 mulheres utilizaram Implanon, durante 24.679 ciclos, num
perodo de um a cinco anos.
A taxa de descontinuao global foi de 32,7% e as razes mais frequentemente
informadas para a descontinuao foram: eventos adversos (13,9%), sangramentos
irregulares (10,4%) e gravidez planejada (4,1%).
Dentre os EAs relacionados droga, o mais comumente informado foi dor de cabea
(15,3%); porm, dor de cabea foi informada em apenas 1,6% dos casos como a razo
primria para descontinuao do tratamento.
Aconselhamento
Antes de se prescrever o implante de ENG, o mdico deve revisar as indicaes e
contraindicaes para seu uso.
As contraindicaes para o implante de ENG incluem: gravidez reconhecida ou suspeita,
doena tromboemblica venosa ativa, doena heptica ativa, sangramento genital no
diagnosticado, reconhecido ou suspeito cncer de mama, tumores dependentes de
progesterona ou alergia a quaisquer dos componentes do implante45.
Embora a bula descreva a doena tromboemblica venosa como uma contraindicao
104
ao uso do implante de ENG, no h nenhuma evidncia para apoiar esta restrio.

Como mencionado anteriormente, as mulheres que fazem uso regular de medicamentos
indutores das enzimas hepticas no so candidatas apropriadas para este tipo de
contracepo.
Quando estiver explicando o mtodo do implante de ENG, o mdico deve esclarecer
quaisquer preocupaes ou medos que a mulher possa ter sobre este mtodo de
contracepo.
Em particular, as mulheres podem ter preocupaes sobre a remoo do implante
baseadas na cobertura da mdia relativa ao Sistema Norplant.
Os efeitos colaterais, como sangramento irregular, tambm devem ser discutidos
previamente com as pacientes, inclusive os tratamentos disponveis para esta
eventualidade, uma vez que um efeito colateral inesperado pode ensejar que as mulheres
solicitem a remoo precoce do implante.
Finalmente, todas as mulheres precisam ser lembradas a respeito das prticas
sexuais seguras, j que o implante no prov proteo contra doenas sexualmente
transmissveis45.
As pacientes que so boas candidatas, para este mtodo contraceptivo, so aquelas que
desejam um controle de natalidade reversvel, de longo prazo e que no apresentem
nenhuma contraindicao para o uso de implante. Esta paciente precisa aceitar bem a
insero e a remoo do implante e deve estar pronta para aceitar uma mudana em
seus padres de sangramentos menstruais.
Concluso
O implante de ENG prov s mulheres uma alternativa adicional como opo
contraceptiva reversvel, altamente efetiva e no dependente da usuria.
Com uma maior diversidade de opes contraceptivas disponveis, o mdico poder
atingir as expectativas individuais quanto ao mtodo mais apropriado para sua
paciente.
A vantagem primria do implante, quando comparado aos outros mtodos, diz respeito
alta eficcia contraceptiva. No entanto, os sangramentos uterinos irregulares que
105
acontecem ao longo do tempo de uso do implante, por vezes, limitam sua utilizao.
Portanto, ainda necessrio se descobrir modos mais eficientes para minimizar os
sangramentos indesejveis para que se possam melhorar as taxas de continuao do
uso deste mtodo.
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111
112
ANTICONCEPO INTRAUTERINA
Dispositivos intrauterinos
Introduo
O dispositivo intrauterino consiste em objeto slido de formato varivel que inserido
atravs do colo uterino na cavidade uterina, com objetivo de evitar a gestao1.
Descrio dos diferentes DIUs

Os DIUs podem ser classificados em trs grupos principais: no medicados, medicados
ou de cobre e hormonais, existem ainda outras variedades chamados de frame less,
ou seja, sem a moldura, pois na verdade so implantados no interior da musculatura
uterina. As informaes a seguir referir-se-o ao Tcu380A, mais utilizado em nosso
meio e mais estudado nos dias atuais 2,3.
Tipos
DIUs no medicados
Ainda presente em alguns pases o dispositivo de polietileno impregnado com sulfato
de brio chamado de Ala de Lipps o exemplo mais comum. 2,3
DIUs de cobre
O DIU T380A o dispositivo de cobre mais eficaz disponvel, de modo geral este
tipo demonstra eficcia superior aos: Multiload 375 (MLCu375), Multiload 250
(MLCu250),Cobre T220 (TCu220) e Cobre T200 (TCu200). Entretanto as diferenas em
nmeros absolutos de taxas de gravidez entre TCu380A e MLCu375 foi pequena2,3.
Os DIUs de cobre so altamente eficazes em prevenir a gravidez, o Tcu 380 A pode ser
eficaz at 12 anos.
Os nmeros no nome do dispositivo referem-se a rea de superfcie em mm2 do cobre
exposto na superfcie endometrial. O TCu380A o tipo de DIU preferido, quando
113
disponvel, o TCu380S, pode ser preferido em relao ao anterior, principalmente para

aqueles que consideram a montagem do dispositivo .no insertor difcil. O TCu380
Slimline (TCu380S) tem cobre nas bordas dos braos laterais diferente do TCu380A
no qual o cobre est no meio dos braos. Essa modificao no melhorou a eficcia do
dispositivo.
Outros tipos, como o Nova T e o Multiload podem ser teis em mulheres com canal
cervical estentico, porm alguns estudos demonstram que estes dispositivos tm
menor eficcia2,3.
Outros DIUs
O frameless DIU foi desenvolvido para evitar problemas relacionados a moldura do
dispositivo e ainda mantm as propriedades do DIU de cobre, seu uso tem sido crescente
em alguns pases da Europa , e as nulparas tm sido alvo da indicao principal.
Este dispositivo consiste em fio de nylon inserido no miomtrio fndico com 6 anis
de cobre anexos . Recentemente os estudos demosntraram taxas de expulso similares
ao dispositivo T de cobre. O potencial de menor dor e sangramento pela ausncia da
moldura de plstico, no foi confirmado, as taxas de remoo ainda so as mesmas para
ambos os tipos de DIU2, 3,4,5.
Mecanismo de ao
Os dispositivos intrauterinos tm mltiplos mecanismos de ao, o principal a
preveno da fertilizao.
O DIU no medicado depende de uma reao de corpo estranho para sua ao
contraceptiva, trata-se de reao inflamatria estril que produz leso tecidual mnima,
porm suficiente para ser espermicida.
O DIU de cobre consiste em um fio de prata corado com cobre. A presena de um
corpo estranho e de cobre na cavidade endometrial causas mudanas bioqumicas e
morfolgicas no endomtrio, alm de produzir modificaes no muco cervical. O DIU
de cobre associado a resposta inflamatria aumentada com aumento de citocinas
citotxicas. O cobre responsvel por aumento da produo de prostaglandinas e
inibio de enzimas endometriais. Estas mudanas afetam adversamente o transporte
de esperma de modo a prevenir a fertilizao. Os ons de cobre tambm tm um efeito
direto na motilidade espermtica, reduzindo a capacidade de penetrao no muco
114
cervical. A ovulao no afetada em usurias do cobre DIU de cobre1.
Indicaes
Na ausncia de contraindicaes, o DIU pode ser considerado para qualquer mulher
procurando um mtodo contraceptivo de confiana, reversvel, independente do coito,
de longo prazo. As mulheres que tm contraindicaes ao estrognio, ou mulheres que
amamentam, podem ser boas candidatas para usos dos DIUS2
Benefcios no contraceptivos
Os estudos de caso-controle fornecem evidncias que o uso de DIUs de cobre reduz
o risco de cncer endometrial. Este efeito protetor no relacionado durao nem
poca de uso, e seu mecanismo no bem entendido.
RISCOS
1. PERFURAO UTERINA
A perfurao uterina uma complicao rara da insero do DIU, todas as perfuraes
uterinas parciais ou completas ocorrem no momento de insero do DIU. Fatores de
risco para perfurao incluem insero ps-parto, um operador inexperiente, e um tero
extremamente anteversofletido ou extremamente retrovertido2.
2. INFECO
Estudos observacionais iniciais apresentaram altas taxas de DIP, mas estes tinham erros
metodolgicos significativos. As evidncias de grandes estudos de coorte, estudos casocontrole, estudos randomizados controlados indicam que qualquer risco de infeco
genital depois do primeiro ms de uso do DIU, pequena.
Parece haver relao inversa entre o risco de infeco e o tempo desde a insero do
DIU, conforme estudos da OMS, o risco mais alto nos primeiros 20 dias seguindo a
insero. Embora a insero do DIU contamine a cavidade endometrial com bactrias,
esta se torna estril pouco depois. A exposio DSTs responsvel pela ocorrncia de
DIP no primeiro ms de uso, e no o uso do DIU.
Em usurias assintomticas que apresentam sinais clnicos ou culturas sugestivas
115
de infeco por clamdia ou gonococo deve ser instituda a antibioticoterapia sem a

remoo do DIU. Por outro lado na presena de sinais de ascenso endometrial ou
tubria deve-se instituir terapia antibitica e retirar o DIU prontamente.
A vaginose bacteriana deve ser tratada com metronidazol 500 mg 12/12h por 7 dias,
mas o DIU no precisa ser retirado. No h evidencias que a presena do DIU modifique
a prevalncia dessa patologia.
Nos casos de endometrite simples, onde apenas sensibilidade uterina encontrada,
a introduo de doxiciclina 100 mg,12/12h por 14 dias adequada. Na presena de
dor a mobilizao do colo uterino, dor plvica, alterao na contagem de leuccitos,
aumento da velocidade de hemossedimentao, ou massas anexiais palpveis a suspeita
de infeco tubria e DIP deve ser acompanhada de introduo de antibioticoterapia,
endovenosa ou oral dependendo da gravidade e retirada do DIU 3,4,5.
3. EXPULSO
A expulso do DIU mais comum no primeiro ano de uso, ocorrendo em 210% das
usurias. O ndice cumulativo de expulso em 5 anos para o DIU de cobre 6,7%.
Fatores de risco para expulso incluem insero imediatamente ps-parto, nuliparidade,
e expulso prvia de DIU. Uma mulher que expulsou um DIU tem uma chance 30% de
expulsar um dispositivo subsequente 3,4,6.
4. FALHA CONTRACEPTIVA
Caso ocorra gestao com um DIU in loco, a possibilidade de gravidez de ectpica deve
ser excluda. O risco de aborto espontneo aumentado em mulheres que continuam
uma gravidez com o DIU no lugar. Alguns estudos sugerem taxas de abortamento de
at 75% se o DIU de cobre foi deixado no lugar, mas a remoo precoce praticamente
elimina o risco de aborto. Aps a remoo o risco de aborto de aproximadamente
30 %. Caso o fio no seja visto pode ser utilizada a histeroscopia para remoo com
sucesso no incio da gravidez.
No h evidencias de aumento de malformaes congnitas na ocorrncia da gravidez
com o DIU intratero. Caso o DIU seja deixado no tero durante a gravidez existe um
risco 4 vezes maior de parto prematuro 3,6.
116
5. GRAVIDEZ ECTOPICA
O uso prvio de DIU no aumenta o risco de prenhez ectpica. O uso de DIU (no
hormonal) reduz o risco de p. ectpica. Um grande estudo multicentrico realizado
pela OMS concluiu que usurias de DIU em risco 50% menor de ectpica quando
comparadas com mulheres sem contracepo. Porm caso ocorra a gravidez na presena
do DIU, essa tem maior chance de ser ectpica.
INCIO
Antes da insero, sugere-se obter consentimento informado e a paciente deve estar
ciente dos riscos, benefcios, e mtodos anticoncepcionais alternativos.
As pacientes devem ser aconselhadas com relao aos efeitos colaterais potenciais
associados com o DIU de escolha, particularmente alteraes no ciclo menstrual. As
pacientes tambm devem ser lembradas que o DIU no protege contra DSTs nem
HIV.
O DIU pode ser inserido em qualquer momento do ciclo menstrual uma vez a gravidez
seja excluda. No h nenhuma evidncia para apoiar a prtica comum de inserir o DIU
s durante menstruao, embora nesse momento descarta-se a gravidez e mascara-se o
sangramento relacionado insero. As taxas de infeco e ndices de expulso podem
ser mais altas quando inserido durante a menstruao
O DIU pode ser retirado e substitudo ao mesmo tempo em qualquer dia do ciclo
menstrual.
A idade e a paridade so fatores que devem ser considerados na seleo das pacientes,
mas so relativamente menos importantes que o risco de DSTs.
O fluxo menstrual pode ser um fator decisivo na escolha do dispositivo, por exemplo,
mulheres anticoaguladas ou com distrbios de coagulao pode ser melhores candidatas
ao SIU-LNG que ao DIU de cobre.
Mulheres em risco de endocardite podem utilizar o dispositivo, mas recomenda-se uso
de antibitico-profilaxia no momento da insero.
O exame ginecolgico completo incluindo toque bimanual e exame especular deve
ser realizado antes da insero, observando contedo vaginal anormal sugestivo
117
de infeces, posio uterina, visto que teros extremamente retrovertidos no

diagnosticados so mais comumente relacionados a perfurao. O tamanho uterino
prefervel para sucesso do mtodo deve estar entre 6 e 9 cm2,3,4.
Candidatas Apropriadas
Adultos jovens e adolescentes
Este mtodo pode ser utilizado por mulheres jovens e adolescentes, se selecionadas
cuidadosamente, principalmente se estiverem em relaes monogmicas mutuas e
estveis e, portanto em baixo risco para DSTs.
Nulparas
A paridade tambm no um fator determinante na escolha do mtodo. As nulparas
que tm baixo risco de DSTs tambm so candidatas apropriadas ao mtodo. Poucos
estudos tiveram por objetivo a observao da resposta das mulheres nulparas em
uso de DIUs de cobre. As mulheres nulparas que necessitam ou desejam mtodos
contraceptivos no hormonais podem beneficiar-se de um DIU de cobre de menor
tamanho menor, porm ainda pouco estudado. A expulso mais comum entre as
nulparas.
A dor e aumento do fluxo menstrual que ocorrem com mais frequncia nas nulparas,
e so as principais razes de remoo do DIU nesta populao, apesar de ocorrer
diminuio desses sintomas ao final do primeiro ano de uso, por acomodao uterina
presena do corpo estranho. O aconselhamento pr- insero e AINH durante a
menstruao podem reduzir os sintomas6, 7, 8, 9,10.
Mulheres Ps-parto
Mulheres ps-parto podem ser candidatas insero imediata (dentro de 1015 minutos
depois da dequitao da placenta). Estas mulheres esto em risco mais alto de expulso
e perfurao uterina.
Na maioria das circunstncias, melhor inserir o DIU aps a completa involuo
uterina, normalmente 4 a 6 semanas ps-parto. Num estudo clnico que avaliou a
insero imediata vs. tardia, a insero imediata foi associada a maior risco de expulso
espontnea, em relao a insero tardia ( aps 3-5 semanas) por outro lado 42% das
mulheres randomizadas para insero tardia , no compareceram a consulta marcada
para insero10,11.
118
Mulheres Ps Aborto
Os DIUs podem ser inseridos imediatamente aps aborto espontneo ou induzido de
1 trimestre, que ocorrem sem complicaes.
Um estudo conduzido pela OMS sugere que as taxas de complicao e expulso so
semelhantes quelas quando da insero durante a menstruao 10,11.
Amamentao
Os DIUs so excelentes mtodos para mulheres amamentando, dois estudos
demonstraram que mulheres amamentando apresentaram menor ndice de complicaes
com a insero, dor, sangramento e maior taxa de aderncia aps 6 meses. A qualidade
e quantidade do leite no afetada 10,11.
Perimenopausa
Excelente opo para mulheres na perimenopausa particularmente aquelas que no
podem utilizar contraceptivos combinados. Nessa fase, porm sangramentos abundantes
e irregulares so mais frequentes e relacionados s mudanas hormonais tpicas deste
perodo, nesses casos a escolha do tipo de DIU deve levar em considerao o padro de
sangramento e muitas mulheres devem beneficiar-se do SIU-LNG, em detrimento ao
DIU de cobre que geralmente acompanhado nos primeiros meses de uso de aumento
do fluxo menstrual 10.
PROFILAXIA ANTIBITICA
Os estudos clnicos no encontraram diferena nas taxas de infeco com uso de
doxiciclina ou azitromicina profiltica. Uma reviso da Cochrane concluiu esse
nem doxiciclina nem azitromicina antes de insero de DIU conferiram benefcio
profiltico6.
Procedimento de Insero
A mulher pode ser orientada a usar um AINH 1 hora antes do procedimento, o que
geralmente suficiente para que a dor seja bem tolerada.
1. O profissional de sade realiza exame bimanual e, em seguida, insere um espculo
na vagina do modo a inspecionar o cervix.
119
2. Limpeza do cervix e vagina com antissptico apropriado (clorexidine ou

polvidine).
3. Neste momento pode ser realizado bloqueio anestsico paracervical que nem sempre
necessrio.
4. Pinamento do lbio anterior do colo com Pina de Pozzi.
5. O tracionamento desta pina retifica o canal uterino facilitando a histerometria.
6. Insero suave de histermetro at o fundo uterino com intuito de medir a
profundidade do tero.
7. O DIU carregado no aplicador enquanto ambos ainda esto na embalagem estril
fechada.
8. O profissional insere o DIU, lenta e suavemente at o fundo uterino conforme a
medida anterior, e remove o aplicador. Na insero do SIU-LNG por particularidades
de seu mecanismo de aplicao aps atingir-se o fundo deve se recuar 2,5 cm e ento
ativar o mecanismo de aplicao.
9. O profissional corta os fios existentes no DIU, deixando-os a cerca de 3 centmetros
fora do cervix.
10. prudente que aps a insero, a mulher descanse na mesa de exame at que se
sinta segura para se vestir4.
Procedimento de Remoo
Para a remoo deve se utilizar uma pina frcipe ou Cheron, e atravs de firme trao
puxar os DIU pelo fio at completa visualizao. Caso o fio no esteja visvel uma
escova citobrush utilizada para coleta de papanicolau colocada no orifcio cervical
poder recuperar o fio, caso essa manobra no seja suficiente deve se considerar
bloqueio paracervical para maior manipulao do colo com pina jacar ou ainda
histeroscopia4.
120
Seguimento
Recomenda-se uma consulta de acompanhamento aps sua primeira menstruao ou
de 3 a 6 semanas aps a insero do DIU. Depois desta visita, uma usuria de DIU
deve ter rotina anual A visita ps-insero permite a excluso de infeco, avaliao
dos padres de sangramento, avaliao da satisfao da paciente e do parceiro, e uma
oportunidade de reforo para uso de preservativo para proteo contra DSTs 4.
CONTRA-INDICAES 4,6
A Organizao mundial de sade (OMS) desenvolveu uma lista de contraindicaes
absolutas e relativas ao uso do DIU.
CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS
gravidez.
doena inflamatria plvica (PID) ou doena sexualmente transmitida (DST) atual,
recorrente, ou recente (nos ltimos 3 meses).
sepsis puerperal.
imediatamente ps-aborto sptico.
cavidade uterina severamente deturpada.
hemorragia vaginal inexplicada.
cncer cervical ou endometrial.
doena trofoblstica maligna.
alergia ao cobre (para DIUS de Cobre).
CONTRAINDICAES RELATIVAS
fator de risco para DSTs ou HIV.
imunidade comprometida - em mulheres HIV-POSITIVO ou - em mulheres utilizando
corticosteroide.
de 48 horas a 4 semanas ps-parto.
cncer ovrio.
doena trofoblstica benigna.
EFEITOS COLATERAIS 2,3,4
O sangramento irregular ou um aumento na quantidade de sangramento menstrual so
os efeitos colaterais mais comuns nos primeiros meses depois da insero. A perda
121
menstrual nas usurias quando comparadas s no usurias de DIU de cobre pode

aumentar em at 65%. Uso de anti-inflamatrios no esteroidais ou cido de tranexamico
pode ajudar reduzir a perda menstrual. O nmero mdio de dias de sangramento ou
spotting parece diminuir com o tempo. As usurias de DIUs de cobre tm uma mdia
de 13 dias de sangramento ou spotting no primeiro ms depois de insero, diminuindo
para uma mdia de 6 dias aps 12 meses da insero. Os ndices cumulativos de
retirada por problemas menstruais aps 5 anos de uso so de at 20% para cobre DIUs.
O aconselhamento pr-insero deve incluir as modificaes menstruais o que far com
que a aceitao seja mais fcil2, 3,4.
A dor ou dismenorria causa de descontinuidade em at 6% dos DIUs de cobre
em 5 anos. A dor pode ser uma resposta fisiolgica presena do dispositivo, mas
a possibilidade de infeco, mau posicionamento (incluindo perfurao), e gravidez
devem ser excludas 2,3,4.
PROBLEMAS COM O USO 3,4
1.
Fio perdido
Os fios perdidos podem estar associados a varias causas: perfurao, expulso, mau
posicionamento, associadas ou no a gravidez, mas aumentando seu risco.
Nestes casos pode ser utilizada uma pina longa no interior do canal cervical como
intuito de visibilizar o fio. Caso isso no seja possvel deve ser considerada a realizao
de ultrassonografia, se o dispositivo estiver bem posicionado, pode ser mantido e na
poca da troca sua remoo dever ser feita via histeroscpica, caso seja detectada
perfurao deve se considerar laparoscopia para remoo. Caso o ultrassom no esteja
disponvel ou no veja o DIU, deve ser considerada a realizao de RX da pelve. Tanto
o DIU de cobre radiopaco.
2.
Problemas com a insero
No momento da insero pode ocorrer dor moderada a severa. Em algumas mulheres

isso desencadeia o reflexo vago-vagal e produz sncope. Sintomas como hipotenso
palidez, bradicardia, taquicardia, sudorese, podem ocorrer.
3.
Perfurao
A perfurao a complicao mais severa da insero dos DIU, pode ocorrer atravs
122
da parede uterina atingindo at a cavidade peritoneal, diretamente proporcional

a habilidade do mdico. Sua incidncia estimada em 0-8,7 perfuraes por 1000
inseres.
Uma das principais razes de seu acontecimento a falha em determinar o tamanho
e orientao uterina, o que particularmente importante em teros com grande
anteversoflexo ou retroverso.
4.
Amenorria
Uma vez excluda a gravidez a investigao deve ser similar da mulher sem DIU.
5.
Dor e hemorragia anormal
Aumento do fluxo menstrual com ou sem aumento em clicas pode ocorrer em usurias
de DIU. Em caso de expulso parcial ou perfurao, o dispositivo deve ser retirado e
uma nova insero discutida. Nos primeiros meses depois da insero, dor e spotting
podem ocorrer no perodo intermenstrual. Nesses casos se foram descartadas a expulso
parcial, perfurao, gravidez, e infeco, tratamento com AINHs pode ser til no
tratamento desses sintomas. O nmero de dias de sangramento e spotting normalmente
diminuem com o tempo. Se a dor ou sangramento persistirem e ou piorarem a retirada
do DIU deve ser considerada. As usurias devem ser informadas sobre potenciais
mudanas em padres de sangramento, assim como sinais e sintomas de infeco.
6.
DST identificada com a presena DIU
Na suspeita de cervicite por clamidia ou gonococo, deve ser iniciada apropriada terapia
antibitica para a usuria (e seus contatos sexuais). Se h uma suspeita de DIP, o DIU
deve ser retirado depois de tratamento antibitico. O uso de mtodos anticoncepcionais
de barreira para preveno de DST deve ser aconselhado.
7.
Actinomycosis em esfregao
Actinomycosis considerado um organismo vaginal comensal, mas pode ser associada

com franca infeco. At 20% dos esfregaos cervicais em usurias de DIU de cobre
em longo prazo mostram evidncia de exposio ao Actinomycosis. De modo geral
a remoo do dispositivo em mulheres com Actinomycosis em seu esfregao no
necessria. Na mulher assintomtica, o DIU pode ser deixado em seu lugar. Se a
deciso for tratar, terapia antibitica com penicilina G, tetraciclina, ou doxiciclina podem
123
administradas. Se a mulher sintomtica, o DIU deve ser retirado depois antibitico.

Se a infeco severa, deve ser hospitalizada, e tratada para DIP, e investigado possvel
abscesso.
DIUs e risco de cncer

Cncer de endomtrio.
Os DIUs so associados a reduo de cncer de endomtrio.
Os mecanismos biolgicos sugeridos para a proteo so relacionados ao efeito direto
no endomtrio incluindo alteraes inflamatrias e efeitos na proliferao endometrial
e efeito na resposta endometrial aos hormnios incluindo a inibio de receptores de
estrognio e progesterona. Todos os DIUs provocam uma resposta inflamatria estril
que altera a composio dos fluidos da cavidade uterina e morfologia do endomtrio
levando a um aumento do nmero de neutrfilos, clulas mononucleares e plasmticas.
Essa resposta mais pronunciada com os DIUs de cobre.
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124
Sistema Intrauterino de Levonorgestrel

Introduo
O Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG), possui um
reservatrio com 52mg de levonorgestrel, mede 32 mm de comprimento e libera 20
g de levonorgestrel por dia. Atravs da membrana de controle, o sistema consegue
liberar o levonorgestrel, que em 15 minutos aps a insero j se encontra circulante no
plasma. A taxa de liberao de 20 g/dia cai ao longo do uso, estabilizando-se em torno
de 12 a 14 g/dia e chega finalmente a 11 g/dia ao final de cinco anos, que o tempo
preconizado de uso do SIU-LNG 1.
Mecanismo de Ao
Segundo Luukkainen, os principais mecanismos de ao colaboraram para se obter um
contraceptivo com menos efeitos colaterais e com eficcia excepcional, durante cinco
anos de uso 2. Os principais so:

Muco cervical espesso e hostil penetrao do espermatozoide, inibindo a

sua motilidade no colo, no endomtrio e nas tubas uterinas, prevenindo a fertilizao.
Alta concentrao de levonorgestrel no endomtrio, impedindo a resposta ao
estradiol circulante.
Forte efeito antiproliferativo no endomtrio.
Inibio da atividade mittica do endomtrio.
Mantm a produo estrognica, o que possibilita uma boa lubrificao vaginal.
125
Como resultado dessas vrias aes contraceptivas, a taxa de eficcia do SIU-Lng

muito alta, e em vrios estudos clnicos, representando mais de 100.000 mulheres/ano/
uso, obteve-se ndice de Pearl de 0,11-3.
Contra indicaes:

Absolutas
Gravidez confirmada ou suspeitada.
Distoro severa da cavidade uterina (como septos, plipos endometriais
ou miomas submucosos).
Infeco aguda ou recente (dentro de trs meses) ou recorrente (incluindo
DST, infeco ps-parto ou ps-aborto).
Cervicite no tratada.
Alergia conhecida ao levonorgestrel.
Doena heptica aguda ou tumor de fgado.
Relativas
Fator de risco importante para DST (relaes no monogmicas, histria
de DST).
Histria anterior de problemas com anticoncepo intrauterina (perfurao ou dor intensa).
Sangramento uterino anormal no diagnosticado.
Imunodepresso.
Histria anterior de reflexo vaso-vagal.
Histria anterior de intolerncia a progestogenios (depresso importante)
Mulheres que no aceitam desenvolver oligomenorria ou amenorria
Benefcios no contraceptivos
Uma das principais aes do SIU-Lng20 a ao local sobre o endomtrio, levando
atrofia endometrial. Esta atrofia leva ao aparecimento de efeitos clnicos com a
amenorria e/ou oligomenorria, o que o diferencia de pacientes usurias do DIU
medicado com cobre1. De maneira simplificada, os efeitos benficos do SIU-LNG so
os seguintes:

Aumento da concentrao de hemoglobina.

um tratamento eficaz para a menorragia.
126
uma alternativa para a histerectomia e ablao endometrial.

Previne a anemia.
Pode ser utilizado com veculo para terapia de reposio hormonal.
Minimiza os efeitos do tamoxifeno sobre o endomtrio.
Com esses efeitos no contraceptivos o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao

tratamento da menorragia, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece
oferecer bons resultados na melhora dos sintomas e do padro menstrual em mulheres
com endometriose e miomas uterinos1.
Menorragia e SIU-LNG
O SIU-LNG produz concentraes sricas de progesterona que levam a uma inibio
parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulao. Apesar deste efeito,
pelo menos 75 por cento das mulheres com o SIU-LNG tm ciclos ovulatrios3. No
entanto, a concentrao de progesterona no endomtrio local alta, levando a um
efeito pronunciado sobre o endomtrio. A insero de um SIU-LNG reduz a perda de
sangue menstrual em at 97% aps um ano de uso 4,5. O padro de sangramento mais
comum depois de decorridos trs meses da insero, em mulheres menorrgicas, o
escape menstrual. Aps seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorria ou
oligomenorria5. Embora a ablao endometrial, em curto prazo (aps um ano), seja
mais eficaz que o SIU liberador de levonorgestrel, os efeitos so bem semelhantes
em relao qualidade de vida dessas mulheres6. Alm disso, o SIU-LNG produz
resultados comparveis s intervenes cirrgicas, em longo prazo, depois de dois a
trs anos6-8.
Endometriose e SIU-LNG
A endometriose um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres
em idade reprodutiva. Frequentemente est associada com dor plvica crnica,
dispareunia e infertilidade, levando a um prejuzo significativo para uma qualidade
de vida da paciente9. Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinao de
anti-inflamatrios no hormonais (AINH) e o uso de progestogenios, como o acetato
de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrognios. Alm dessas
teraputicas, existe o uso da supresso da ovulao com as plulas anticoncepcionais
orais combinadas e medicamentos andrognicos como o danazol. O uso do hormnio
liberador de gonadotrofina e anlogos podem ser considerados em alguns casos,
para induzir uma pseudomenopausa temporria. No entanto, os efeitos associados a
muitos desses tratamentos mdicos e o carter invasivo do tratamento cirrgico so
127
uma limitao. Alguns estudos, com pequeno nmero de casos, incluindo um estudo
randomizado, mostraram que o SIU-LNG reduziu a dor plvica crnica e dismenorria
em mulheres com endometriose 9,10.
Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a
amenorria, porm em contraste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade
ssea foi mantida. Outro estudo clnico randomizado e controlado analisou 40 mulheres
submetidas ao tratamento cirrgico prvio de endometriose moderada e severa. Foram
comparadas 20 mulheres que receberam o SIU-LNG aps o tratamento cirrgico, com
20 mulheres que foram acompanhadas sem interveno medicamentosa aps a cirurgia.
Houve recorrncia dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra
45% de recorrncia no grupo sem uso de medicao ps-cirrgica11. Dessa forma, o
SIU-LNG parece, at o momento atual, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas
menstruais das mulheres com endometriose, no sendo efetivo para o tratamento
primrio da importante patologia.
Adenomiose e SIU-LNG
Diversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como
tratamento da adenomiose. Num estudo envolvendo 25 mulheres com menorragia
associada com adenomiose, o SIU-LNG levou diminuio de 75% nas perdas
menstruais e aumento da concentrao de hemoglobina, alm de diminuio
significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, aps um ano de
uso12. Em outro trabalho bastante recente, estudaram-se 94 mulheres com quadro de
adenomiose associada dismenorria moderada ou severa. Observou-se diminuio
significativa do volume uterino e dos nveis de Ca-125, alm de melhora acentuada
dos sintomas de dismenorria13. O SIU-LNG tem-se mostrado bastante eficaz, tanto na
diminuio dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor), quanto
na diminuio do volume uterino na maioria dos trabalhos bem desenhados.
Hiperplasia Endometrial e SIU-LNG
O SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiperplasias endometriais
tpicas ou atpicas, em estudos observacionais e comparado a outros progestogenios,
como o acetato de progesterona e plulas anticoncepcionais combinadas. Os resultados
mostraram-se superiores em relao diminuio do eco endometrial alterado e aos
sintomas, alm de serem observadas maiores taxas de regresso das hiperplasias nas
usurias de SIU-LNG, submetidas bipsia endometrial posterior ao seu uso14, 15.
128
Miomas uterinos e SIU-LNG

Permanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticoncepcionais orais
combinados e os progestogenios possam atuar na formao e no crescimento dos
leiomiomas. Estrognios associados aos progestogenios podem controlar a menorragia
decorrente dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. Porm, o uso isolado
de progestogenios tem apresentado resultados contraditrios. O estudo de Grigorieva e
colabores, observou uma diminuio do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas
em usurias de SIU-LNG16. Em contrapartida, um estudo brasileiro, observacional e
controlado, confirmou a diminuio do volume menstrual e do volume uterino, alm
de melhora acentuada do padro menstrual em mulheres usurias do SIU-LNG. Porm,
neste ltimo estudo, no foi observada uma reduo significativa do tamanho dos
leiomiomas 17. O que parece no deixar dvida, que o uso do SIU-LNG em mulheres
com menorragia devido a miomas leva diminuio da menorragia e melhora do
padro menstrual, sendo excelente opo ao tratamento cirrgico para essa importante
patologia 1,17.
Manejo dos efeitos adversos

A insero e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas complicaes e essas
possibilidades, embora no to frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes
da insero. A orientao antecipatria dos possveis efeitos colaterais ajuda a obter
melhor aceitao pela usuria, bons resultados e consequentemente uma maior taxa de
continuidade de uso do SIU-LNG. Alm disso, a orientao antecipatria possibilita um
maior entendimento do mtodo por parte de usuria e leva a uma procura mais rpida
do profissional ou servio, assim que perceba a possibilidade de uma complicao. Os
efeitos adversos mais comuns so:

Expulso
Dor ou sangramento
Perfurao
Infeco
Gravidez ectpica
Gravidez tpica
129
Os sinais de possveis complicaes que devem fazer com que a cliente retorne ao
mdico so os seguintes:
Sangramento importante ou dores abdominais nos primeiros 3 a 5 dias aps
a insero: podem indicar uma perfurao no momento da insero ou ainda a
possibilidade de infeco ou deslocamento do SIU-LNG
Sangramento irregular ou dores em todos os ciclos: podem corresponder a
deslocamento ou expulso parcial do SIU-LNG
Febre ou calafrios, com ou sem corrimento vaginal: pode indicar a presena
de infeco.
Dor persistente durante as relaes: pode se relacionar a infeco, perfurao
ou expulso parcial.
Atraso menstrual com sintomas de gravidez ou um SIU-LNG em expulso:
podem indicar gravidez intra ou extrauterina, embora sejam raramente
observadas.
Fios do SIU-LNG mais longos ou no visveis: podem significar que houve
deslocamento do dispositivo ou mesmo gestao.
SIU-LNG e Infeces
As infeces bacterianas parecem ser devidas contaminao da cavidade endometrial,
no momento da insero do SIU-LNG, sendo que a ocorrncia de doena inflamatria
plvica aguda (DIPA) bastante rara, mais comum nos primeiros 20 dias aps a insero
18
. A administrao de doxaciclina (200 mg) ou azitromicina (1gr), uma hora antes
da insero do DIU, pode proteger contra infeces plvicas, mas o uso profiltico
de antibiticos parece no ser indicado para mulheres com baixo risco para doenas
sexualmente transmissveis, candidatas insero do SIU-LNG. Por outro lado, nas
mulheres com risco potencial para endocardite bacteriana, a profilaxia com antibiticos
deve ser instituda uma hora antes da insero ou da remoo do SIU-LNG.
Durante o primeiro ano de uso a taxa de infeces baixa, tanto com o SIU-LNG quanto
com o TCu-380A. Aps trs anos, a taxa de DIPA em usurias do SIU-LNG mais
baixa quando comparada s usurias do TCu-380A (0,5% e 2,0%, respectivamente).
importante destacar o baixo ndice de DIPA em mulheres jovens, com menos de 25 anos.
Em pacientes com idade entre 17 e 25 anos, a diferena bastante significativa, com
um ndice de 5,6% nas usurias do TCu-380A e de 0,3% nas usurias do SIU-LNG19.
130
SIU-LNG e Perfuraes
Uma complicao rara e que ocorre em 1,3 vezes a cada 1.000 inseres, tem na tcnica
cuidadosa de insero a sua principal preveno. A perfurao geralmente ocorre quando o SIU-LNG no inserido na direo da cavidade uterina ou quando o comprimento
da cavidade (histerometria) no medido corretamente. No momento da perfurao
a paciente sente uma forte dor e o procedimento de insero deve ser imediatamente
interrompido 20. O SIU-LNG deve ser removido atravs da trao delicada dos fios, o
que resolve a grande maioria dos casos. A perfurao pode ser parcial ou completa. A
ultrassonografia plvica, em particular, a transvaginal, de grande valia no diagnstico
das perfuraes, possibilitando uma conduta mais adequada a cada caso.
Nos casos de perfurao parcial, a histeroscopia est indicada para a remoo do dispositivo, quando com as manobras de trao dos fios no se obtm sucesso.
Nas perfuraes completas ou que ultrapassam a serosa uterina, esto indicadas a
laparotomia ou a laparoscopia para a localizao do SIU-LNG e sua retirada.
SIU-LNG e Gravidez Ectpica
Anderson e colaboradores 21 encontraram taxa de gravidez ectpica de 0,2 mulheres/ano aps cinco anos de uso do SIU-LNG, comparadas a 2,5/mulheres/ano em
pacientes com Nova-T. Outros estudos no observaram a ocorrncia de gestaes
ectpicas em pacientes com uso de SIU-LNG. Estes nmeros representam uma
reduo de 80% a 90% no risco de gravidez ectpica, quando comparado a mulheres que no utilizam contracepo. Para gravidez ectpica, o ndice de Pearl
aproximado de 0,02 por 100 mulheres/ano 1,20.
SIU-LNG e Gravidez Tpica
Embora as taxas de gravidez sejam extremamente baixas, a ocorrncia de gestao em
mulheres com o SIU-LNG demanda condutas adequadas de acordo com a localizao
do saco gestacional em relao ao SIU-LNG e da idade gestacional no momento do
diagnstico1, 20.
Se os fios do dispositivo so visveis no exame especular (gestao no maior que 12
semanas) devem ser retirados delicadamente por trao contnua e suave. Nos casos
de fios no visveis ao exame especular, a histeroscopia realizada por profissional
131
experiente e cuidadoso costuma resolver a maioria dos casos.

Nos casos de gestao mais avanada, com o SIU-LNG distante do orifcio interno do
colo, as tentativas de retirada devem ser evitadas, pois a ocorrncia de insucesso muito
alta. Nestes casos, importante o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela
gestao possui um risco aumentado de abortamentos, trabalho de parto prematuro e
infeces, devendo ser acompanhada e examinada frequentemente na rotina de prnatal ou na presena de qualquer sinal ou sintoma de complicaes hemorrgicas e/ou
infecciosas.
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Five years. A randomized Trial. Contraception, 49:56-72.
133
134
OUTROS MTODOS REVERSVEIS

Mtodos de Barreira
Introduo
Os mtodos de barreira so assim denominados por bloquear a ascenso dos
espermatozoides para cavidade uterina impedindo a fecundao.
Podem ser classificados quanto ao seu mecanismo de ao principal em barreira
mecnica, qumica ou mista. Como exemplos de mtodos de barreira mecnica,
citamos o preservativo masculino e o feminino; de barreira qumica, os espermaticida
e as esponjas e de barreira mista, o diafragma e o capuz cervical. Todos estes mtodos
de barreira, alm do efeito contraceptivo, podem ajudar a prevenir contra as doenas
sexualmente transmissveis (DST), mas, somente o condom feminino e o masculino
oferecem alta proteo contra estas doenas, inclusive o HIV/AIDS, portanto devemos
incentivar o seu uso independente da escolha de outro mtodo anticoncepcional.
Hoje temos outro conceito que rene uma parte deste grupo de mtodos, que so os
mtodos de barreira cervical que inclui todos os modelos de diafragma, de capuz
cervical e de esponjas. Sabe-se que a cervix tem importante papel como porta de
entrada para os diversos tipos de DST, portanto estes mtodos tambm tem papel
auxiliar na reduo da transmisso destas doenas 1.
PRESERVATIVO MASCULINO
So conhecidos popularmente como camisinha ou tambm denominado nos pases de
lngua inglesa: condom. Constitui um invlucro para o pnis, fino e elstico, podendo
ser feito de ltex, membrana de cecum animal ou de plstico. Os preservativos de ltex
(borracha vegetal) e de membrana intestinal (animal) so chamados de naturais, e os
de plstico, de sintticos (Quadro 1).
Os modelos de ltex so os mais utilizados e representam quase a totalidade dos
preservativos existentes no mercado. Podem ser lubrificados com silicone, glicerina,
gel a base de gua ou espermaticida em creme ou gel, mas no com substncias a
base de leo como, derivados do petrleo, leo mineral ou vegetal, como a vaselina,
135
pois podem enfraquecer o ltex2-5. Os novos preservativos de plstico (sem ltex),

alguns ainda em fases de estudo, tm aproximadamente a mesma espessura que os
preservativos de ltex, so menos apertados, dando uma maior sensibilidade, no so
danificados por lubrificantes base de leo e no causam reaes alrgicas. Existem
alguns tipos: o de poliuretano e a base de estireno que j foram aprovados pelo FDA
que apresentam como uma desvantagem em relao aos de ltex, o alto custo. Os
de membrana animal so pouco utilizados e apesar de oferecer conforto, no so
recomendados, pois protegem apenas contra a gravidez. Estes apresentam porosidades
inseguras para prevenir DST, permitindo a passagem dos vrus HIV 1, da hepatite B
e do herpes simples6,7. Ao contrrio, os preservativos de ltex ou de plstico tm uma
permeabilidade extremamente baixa, o que confere alta segurana pelo bloqueio da
passagem do espermatozoide e de vrios microorganismos8-10.
No passado o preservativo masculino foi idealizado com linho e tinha o objetivo nico
de prevenir algumas DST (sculo XVI). Somente no sculo XVIII sua nfase foi na
anticoncepo11, conceito que durou at a dcada de 80. Coincidindo com o incio da
pandemia da AIDS e a disponibilidade de diversos outros mtodos mais eficazes, o
preservativo masculino voltou a ter um papel preventivo da transmisso de vrios os
agentes causadores das DST em especial do HIV (vrus da imunodeficincia humana) 1216
. Ao longo dos sculos foi confeccionado com diferentes modelos e tipos de material.
Alm do linho utilizado pelos egpcios para confeccionar os condons outros tipos de
matria prima foram utilizadas como, membrana de intestino de carneiro ou ovelha
pelos Romanos, borracha vulcanizada (1840), borracha natural - ltex (1930) e plstico
(polmeros) - poliuretano (1994).
Atualmente existe no mercado grande variedade de preservativos masculinos, de acordo
com o formato, tamanho e cores. Podem ser lisos ou texturizados, aromatizados, conter
lubrificantes, espermicidas ou anestsicos locais (benzocana). Esto disponveis
em ltex, que representa a grande maioria, em poliuretano e em membrana animal.
Apresentam-se com espessuras, dimenses e formatos variveis. A despeito da escolha
da marca ou modelo, o mais importante : orientar ao paciente a adotar algumas
medidas de segurana no momento da compra do produto como, verificar a integridade
da embalagem, o prazo de validade e, no Brasil, a presena do selo de aprovao da
Inmetro (Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial)17. A
escolha do tamanho e espessura adequados tambm so itens importantes no s para
eficcia como tambm para o conforto. Em geral os preservativos de ltex medem 180
mm de comprimento por 52 mm de largura e atendem a necessidade da maioria da
populao masculina no brasileira (Quadro 1).
136
Quadro 1 Marcas comerciais de preservativos masculinos disponveis no mercado.

Preservativos masculinos naturais e sintticos
natural
Sintticos
ltex
Membrana
animal
nome
comercial
(marca)
Vrias
Vrias
Fabricante
Vrios
Aprovao
FDA
Ano
Vrias
Material
Ltex
Espessura
(mm)
0,01 a
0,10
Varivel
Dimenses
(larg./
comp.) em
mm
49 a
52/180
63 a 80/
160 a 180
lubrificante
Espermicida
[47 a
55/160 a
210]
Silicone,
base de
gua ou
nenhum
N-9 ** ou
nenhum
Plstico (polmero)
Ezon
Nd
Mayer
Laboratorie
s, Inc
Ortho-Macneil
Pharmaceutic
al of Canada
no
no
Poliuretano
aliftico
Poliuretano
bidirecional
Polister
poliuretano
(Duron)
0,04 a
0,08
Nd
Nd
0,01 a 0,10
65/180
52 a
80/185
59/180
base de
gua
Silicone
Silicone
ou
nenhum
Silicone
Silicone
Nd
N-9 ou
nenhum
Nenhum
Nenhum
N-9 ou
nenhum
Nenhum
Nd
CarterWallace,
Inc.
e
Londom
Internation
al Group
Vrias
Cecum de
carneiro ,
intestino de
cordeiro
Avanti
Tactylon
Trojan
Londom
Internation
al Group
Sensicon
Corp.
1991
1994
(standard)
e 1997
(baggy)
1995
Polister
poliuretano
(Duron)
Estireno
etileno
butileno
estireno
(SEBS)
0,045 a
0,050
CarterWallace
, Inc.
1996
(N-9)
171 (7)/
70 (3)/
28 (2)
**N-9: nonoxinol 9
*Nd: informao no disponvel
137
Nd
Manejo
O uso do preservativo recomendado em todas as relaes sexuais. Deve ser colocado
com o pnis ereto e seco antes da penetrao vaginal. Ao desenrolar o preservativo
pelo lado correto (face enrolada com a borda para cima), da glande at a base do pnis,
deve-se ter o cuidado de comprimir o reservatrio situado na sua extremidade fechada,
com a ponta dos dedos, de modo que no haja penetrao de ar neste local, o que
pode facilitar a rotura por trauma durante o intercurso vaginal. Antes de comear a
relao sexual, recomendvel testar se o preservativo no est folgado no pnis.
Imediatamente aps a ejaculao, o pnis deve ser retirado da vagina, ainda ereto,
cuidadosamente, pressionando com os dedos a base do condom, de maneira que ele
permanea corretamente aderido ao pnis at que todo o rgo seja retirado da vagina.
Desta forma, se reduz o risco do extravasamento do smen para genitlia. Ao retir-lo
do pnis deve-se apreender o reservatrio de modo que no haja disperso do fluido.
Ao se desprezar o preservativo, antes de jog-lo no lixo, deve ser dado um n na sua
base para aprisionar o seu contedo. Em caso de ruptura orientar anticoncepo de
emergncia.
Eficcia
A taxa de falha varia de 3 a 14 % no primeiro ano (3 a 14 gestaes por 100 mulheres/
ano). Esta variao ocorre pelas diferenas entre o uso perfeito, em que a falha prtica
no ocorre e o uso tpico , sujeito a estas falhas18-21 . Estes ndices mais altos esto
relacionados em grande parte pela incorreta utilizao pelo usurio e em menor parte
pela resistncia e tipo do material utilizado. Todos estes fatores podem contribuir para
as rupturas acidentais ou deslizamentos, interferindo com a eficcia do mtodo.
Os tipos de falhas padronizadas dos preservativos masculinos so os deslizamentos
(slippage) que so classificados em completo e parcial e as rupturas (breakage) em
clinicas e no clinicas 22,23.
Os preservativos masculinos de plstico de um modo geral (Avanti, Tactylon, Trojan
e Ezzon), parecem ter uma taxa de falha por rotura discretamente maior (5 %) [IC:
3,66,8] que os de ltex (2,6%) [IC: 1,64,3]. Entretanto no necessariamente ocorre
diferena nas taxas de gestaes. um mtodo seguro, com maior aceitabilidade e
maior conforto, do que com o preservativo de ltex. Alm do que so resistentes ao
calor e hipoalrgenos24-29.
138
A lubrificao peniana externa ou vaginal, aplicada somente aps a colocao da

camisinha, no interfere com a eficcia do mtodo. Os lubrificantes recomendados para
os preservativos de ltex so os a base de gua, glicerina ou silicone, j os oleosos, como
a vaselina devem ser evitados, podendo ser utilizados apenas para os preservativos de
plstico.
Fatores de risco para ruptura ou deslizamento

Ms condies de armazenamento.
Embalagem danificada.
Danificar o preservativo com o manuseio pelas unhas ou anis.
No observao do prazo de validade.
Lubrificao vaginal insuficiente.
Sexo anal sem lubrificao adequada.
Uso de lubrificantes oleosos nos preservativos de ltex.
Presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade
do preservativo.
Tamanho inadequado do preservativo em relao ao pnis.
Perda de ereo durante o ato sexual.
Retirar o pnis da vagina sem que se segure a base do preservativo.
No retirar o pnis imediatamente aps a ejaculao.
Uso de dois preservativos.
Indicaes

Para todos os homens durante o coito com o objetivo de prevenir a transmisso

e o contgio das DST, exceto para os casais os que estejam tentando
engravidar.
Para todos os homens que no desejam engravidar suas parceiras.
Durante o aleitamento nos 6 primeiros meses, como contraceptivo.
Associado a outros mtodos para aumentar a eficcia contraceptiva, no
devendo ser utilizado simultaneamente ao preservativo feminino.
Alternativa contraceptiva para os pacientes que no tem indicao do uso
dos mtodos irreversveis e apresentam contraindicao para os mtodos
hormonais e intrauterinos.
Em coitos espordicos com finalidade preventiva da gravidez e DST.
139
Contra-indicaes

Alergia ao ltex ou poliuretano.

Dificuldade na manuteno da ereo.
Vantagens

Ausncia de efeitos sistmicos.

Praticidade na colocao e uso. No requer manuteno diria.
Baixo custo. No Brasil, a venda do preservativo masculino a preo baixo
alm da distribuio gratuita de forma sistemtica desde 1994. Em 2009 foram enviadas 460 milhes de unidades para todo pas. O Disque Sade 0800
61 1997, ligao gratuita, presta informaes sobre os locais de acesso a esta
distribuio30.
Fcil acesso. No depende de prescrio mdica. Encontra-se venda em todas as farmcias e em diversos locais. So distribudas gratuitamente em vrios postos do SUS (Sistema nico de Sade).
Proteo comprovada contra vrias DSTs (infeco por chlamydia, gonorrhoea,
herpes simples tipo 2, sfilis, trichomonase e hepatite B) inclusive a AIDS e
por conseguinte as complicaes advindas delas15,31-36 .
Diminuio na taxa de regresso das neoplasias intraepiteliais cervicais
e leses penianas por HPV. Apesar disso ainda no se pode afirmar que o
preservativo reduz o risco de contaminao pelo HPV36.
Incidncia pequena de efeitos colaterais como, alergia ao ltex, desconforto
e diminuio da sensibilidade peniana37-42. Estima-se que menos de 3% da
populao geral seja alrgica ao ltex 43.
Desvantagens:

Falha contraceptiva: rotura ou deslizamento. Ambas por uso inadequado 28.

Pode diminuir a sensibilidade peniana e retardar a ejaculao, o que para os
pacientes com ejaculao precoce pode ser uma vantagem 24.
Desconforto por compresso, que maior com os preservativos de ltex 24.
Reao alrgica ao ltex 37-41. Neste caso, devem-se experimentar os
preservativos sintticos de plstico que so hipoalrgicos.
Irritao vaginal por atrito na frico quando se usa preservativo no
lubrificado
140
PRESERVATIVO FEMININO
Consiste em um dispositivo que inserido na vagina antes do coito com a finalidade
de impedir que o pnis e o smen entrem em contato direto com a mucosa genital
feminina. Ele tem um formato de tubo transparente apresentando um anel em cada
extremidade. O anel mvel fica no interior da extremidade fechada e auxilia uma
melhor adaptao do preservativo ao fundo vaginal. O anel fixo, situado externamente,
mantm a outra extremidade aberta recobrindo a parte central da vulva, ajudando a
proteg-la e impedindo que o preservativo entre na vagina durante o coito. Adapta-se
de maneira frouxa, mas de forma segura auxiliada pela presena de um lubrificante a
base de silicone (dimeticona) de alta viscosidade que aumenta a aderncia na mucosa
genital.
Originalmente foi confeccionado com um tipo de plstico chamado poliuretano
(FC1), em funo do custo mais elevado, surgiram 2 tipos novos de preservativos
femininos: um de borracha sinttica( isenta de ltex) chamada de borracha nitrlica
ou ltex sinttico (FC2) , que contem o mesmo lubrificante e apresenta o mesmo
formato que o de poliuretano, diferindo apenas na matria prima, e o outro, composto
de borracha natural ou ltex (VA), ainda em fase de estudos clnicos (Quadro 2). Este
ltimo tem um comprimento menor, lubrificado com silicone, tem formato de bolsa e
contem no fundo fechado uma esponja macia de poliuretano embebida em espermicida
(nonoxinol 9). Ambos (FC2 e VA) podem ser usados com lubrificante a base de
gua e no podem ser reutilizados 44. Com especial precauo os condons de poliuretano (FC1) esto sendo estudados para sua reutilizao, mas no h dados suficientes
para validar esta prtica 45.
O preservativo feminino foi desenvolvido no final dos anos 80, por Lasse Hessel,
mdica dinamarquesa, que acreditava que por ficar sobcontrole das mulheres eliminaria
ou, pelo menos, facilitaria a negociao de uso com o parceiro sexual. Aps incio da
pandemia da AIDS na dcada de 80, e mais ainda quando a disseminao heterossexual
da doena atingiu maiores propores nos anos 90, que o preservativo feminino
passou a ser amplamente difundido. O seu papel preventivo da transmisso de vrios os
agentes causadores das DST em especial do HIV (vrus da imunodeficincia humana)
foi to importante ou mais quanto o contraceptivo. Neste contexto, a partir de 1993
foram estimulados estudos sobre o preservativo feminino em todo o mundo, inclusive
no Brasil 46-48.
141
A sua verso moderna foi colocada no mercado suo com o nome de Femidom, em
1992 e desde ento distribudo para 143 pases. No Brasil, o preservativo feminino foi
introduzido no mercado aps licena para comercializao pelo Ministrio da Sade,
em dezembro de 1997. Est no programa da Unaids de distribuio desde 1996 com
incremento em 2001 49.
Embora a produo do preservativo feminino FC1 tenha cessado em funo do
surgimento do FC2 existem inmeras unidades distribudas ainda sendo comercializadas
por todo o mundo 50. Atualmente o modelo FC2 distribudo para 100 pases.
Outra variao estudada no final dos anos 90 foi o preservativo feminino Janesway,
que era na verdade uma calcinha de algodo com uma bolsa de ltex na rea genital24.
A calcinha cobria inteiramente toda a rea genital externa feminina e sua finalidade era
de impedir o intercmbio de fluidos corporais ou o contato de uma pessoa com as partes
genitais do parceiro (a) 51,52.
Em funo da epidemia do HIV/AIDS, o preservativo feminino ganhou maior destaque
como um mtodo de barreira para prevenir a transmisso do HIV e outras DSTs, alm
de prevenir a gravidez. O modelo feminino quando comparado ao masculino, confere
uma maior proteo ao casal por recobrir uma rea maior de contato genital incluindo
a vulvar que sede frequente de ulceras genitais provocada por estas doenas. Os
condons femininos de poliuretano tm todas as vantagens que os condons masculinos
de poliuretano tm sobre o condom de ltex: resistncia, durabilidade, propriedades de
conduo do calor e maior sensibilidade. Entretanto os condons femininos de ltex tm
menor custo e causam menos rudo que os de borracha sinttica e poliuretano.
142
Quadro 2 Marcas comerciais disponveis de preservativos femininos disponveis no

mercado.
Preservativos Femininos
Sinttico
Natural
Polmero
ltex
Fc1 e Fc2 *
nome comercial
(marca)
x
x
x
x
x
x
x
Reality
Femidom
Dominique
Femy
Myfemy
Protectiv
Care.
x
x
x
x
x
x
Reddy
VAmour
L'amour
VA WOW
Feminine
condom
Sutra
Fabricante
The Female Health Company
Medtech Products Ltd,

India
Aprovao FDA
*FC1: 1993
No (em fase de estudo)
Ano
Material
*FC2: 2008
FC1 - Polister poliuretano (plstico)
(Duron)
Borracha natural
(ltex)
FC2 Borracha nitrlica (borracha

sinttica ou ltex sinttico)
Espessura (mm)
0,042 a 0,055
0,07
78 (dimetro mais largo) / 170

Anel interno: 58
Anel externo: 71
75 / 90
lubrificante
Silicone (dimethicona)
Silicone
Espermicida
Nenhum
Nonoxinol 9
Dimenses em mm
(largura/ comprimento)

* FC1
primeira verso do preservativo feminino e FC2 segunda verso com
menor custo.
143
Manejo
Para orientao correta de uso do preservativo feminino devemos ensinar ao paciente
devemos as 5 etapas descritas na figura 1. Devemos lembrar que deve ser usado em
todas as relaes sexuais mesmo durante a menstruao.
conveniente esclarecer que durante a penetrao, o preservativo tambm pode
provocar um pequeno rudo durante a relao sexual. A adio de lubrificante, a base
de leo ou gua, dentro do preservativo ou diretamente no pnis pode evitar esse
acontecimento.
O preservativo feminino no deve ser usado junto com o preservativo masculino
porque o atrito aumenta o risco de rompimento.
Deve ser mantido em lugar fresco, seco e de fcil acesso, afastado do calor, observando
se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade.
A prtica supervisionada de insero em moldes pode ser um bom recurso para
estimular o uso do preservativo feminino53.
Em caso de rotura do preservativo, durante o intercurso vaginal, com parceiro portador
de alguma DST deve-se orientar a profilaxia medicamentosa especfica. Neste caso
tambm se deve orientar o uso da plula do dia seguinte quando o preservativo estiver
sendo o nico mtodo anticoncepcional utilizado54.
Taxa de falha
As taxas de falha variam de 5 a 21 % (5 a 21 gestaes por 100 mulheres no primeiro
ano 55. Estas variaes dependem do uso perfeito, ou seja, da forma ideal, com
manuseio correto e em todas as relaes, e do uso tpico, que se refere ao modo
como a mdia dos usurios utilizam o mtodo na prtica, ou seja, apresentando as
falhas reais de uso. Estudo clnico, em mulheres norte americanas, mostra que o uso
perfeito do preservativo feminino pode reduzir ainda mais as taxas de falha para 2,6%
ao ano56. Taxas de falhas menores (0,8 a 3,2%) foram encontradas quando os estudos
foram conduzidos por 6 meses57.
144
Figura 1 Orientaes para a insero correta do preservativo feminino (FC) pela paciente.
Passosbsicos
Detalhesimportantes
x Verifique a embalagem do preservativo. No use se rasgado
1
ou danificado. Evite usar um preservativo com a data de

validadevencida.
Useumpreservativofemininoparacadaato
x Se possvel, lavar as mos com sabo neutro e
sexual
2
Inseriropreservativonavaginaantesde
qualquercontatofsico
3
gualimpaantesdecolocaropreservativo.
Pode ser inserido at 8 horas antes do coito. Para a maior proteo,
inseriropreservativoantesqueopnisentreemcontatocomavagina.
Escolha uma posio que seja confortvel para a insero, levantando

ump,sentadaoudeitada.
Esfregueosladosdopreservativofemininoemconjuntoparaespalharo
lubrificanteuniformemente.
Segureoanelnaextremidadefechada,apertandooemformade8,
assim,oanelinternotornaselongoeestreito.
Comaoutramo,separeosgrandeslbios(lbios)elocalizeaabertura
davagina.
Empurre suavemente o anel interior na vagina, aprofundando o anel

interno o quanto o comprimento do dedo permitir. A penetrao do
pnisajudaaempurrloparalugarcorretopermaneceforadavagina.
Cercade2a3 centmetrosdopreservativoque contemoanelfixode
aberturaficamrecobrindoavulva.
Ohomemouamulherdevemguiarcuidadosamenteapontade
seupnisdentrodopreservativo,enoentreopreservativoea
parededavagina.Seoseupnisvaiforadopreservativo,retire
etentenovamente.
Seopreservativoacidentalmentepuxadoparaforadavagina
ou empurrado para dentro dela durante o coito, recoloqueo
nolugarparaantesdecontinuar.
Certifiquesequeduranteapenetrao
vaginalopnisestejasendoinseridodentro
dopreservativo
4
Apsaretiradadopenis,segureoanel
externofacaumarotaoparamantero
smendentrodopreservativoevitando
derramamentoepuxeoparaforadavagina
1
Figurasilustrativas
Opreservativofemininonoprecisaserretiradoimediatamente
apsocoito.
Remova o preservativo antes de se levantar, para evitar

derramamentodesmen.
Se o casal tiver relaes sexuais novamente, eles devem usar

umnovopreservativo.
Areutilizaodopreservativofemininonorecomendada

5
Elimineopreservativocomsegurana
Embrulheopreservativoemsuaembalagemecoloclonolixo
oulatrina.Nojogueopreservativonovasosanitriopoispode
obstruirapassagemdeguapeloencanamento

A eficcia contraceptiva dos preservativos femininos pode aumentar quando utilizado

com lubrificantes espermicidas. O mais indicado o gel a base de gua, em geral
145
contendo nonoxinol 9, que deve ser aplicado no seu interior, aps a colocao vaginal,
diminuindo a taxa de a taxa de falha58.
A falta de padronizao para os ndices de falha dos preservativos femininos (FC) levou
a uma grande variabilidade nos resultados e uma grande dificuldade em se realizar
comparaes cruzadas entre os estudos. Em consequncia, a Organizao Mundial de
Sade reuniu uma comisso tcnica em 2006 e listaram termos e definies para cada
tipo de falha. Isso permitiu, desde ento, ajudar na reviso e comparao das taxas de
falha dos preservativos femininos introduzidos atualmente no mercado e para aqueles
em fases finais de teste clinico46,59.
Os padres de falha so, ruptura no clinica (nonclinical breakage), ruptura
clinica (clinical breakage), ruptura total (total breakage), deslizamento
(slippage), desvio de direo (misdirection) falha do preservativo (condom failure).
A nonclinical breakage definida como a ruptura que acorre antes da colocao vaginal
ou depois da retirada do preservativo da vagina. Esta ruptura no tem consequncias
clinicas adversa.
A clinical breakage definida como a ruptura que ocorre durante a colocao vaginal do preservativo e da sua retirada da vagina. Esta ruptura traz consequncias
clinicas adversa, pois pode permitir o contato do smen com a mucosa genital.
A total breakage se refere a ruptura que ocorra em qualquer momento do ato sexual, ou seja, antes ou depois da colocao do preservativo ou durante o coito vaginal.
O deslizamento slippage do preservativo feminino pode ser parcial ou completo.
completo quando o preservativo desliza e sai completamente da vagina durante a
penetrao isso pode acontecer quando h uma quantidade insuficiente de lubrificante
acarretando uma aderncia do condom ao pnis em vez de permanecer fixo dentro da
vagina.
O misdirection definido erro no trajeto do pnis, ou seja, quando durante o intercurso o pnis penetra entre a parede vaginal e o preservativo. A Invagination
definida como entrada de parte ou de todo o anel externo do preservativo para dentro
da vagina durante o coito. Total Clinical Failure se refere a qualquer falha de ruptura
ou deslizamento ou ambos46,59.
146
Indicaes

Para todos as mulheres durante o coito com o objetivo de prevenir a

transmisso e o contgio das DST, exceto para os casais os que estejam
tentando engravidar;.
Para todas as mulheres que no desejam engravidar.
Durante o aleitamento nos 6 primeiros meses, como contraceptivo.
Associado a outros mtodos para aumentar a eficcia contraceptiva, no
devendo ser utilizado simultaneamente ao preservativo masculino.
Alternativa contraceptiva para os pacientes que no tem indicao do uso
dos mtodos irreversveis e apresentam contraindicao para os mtodos
hormonais e intrauterinos.
Em coitos espordicos com finalidade preventiva da gravidez e DST.
Contra-indicaes

Alergia ao ltex ou poliuretano.

Prolapsos genitais.
Vantagens

No tem efeitos sistmicos. Os preservativos sintticos praticamente no

produzem reaes alrgicas.
Confere dupla proteo, previne tanto para a gravidez quanto as DST*.
Pode ser inserido com antecedncia fora do intercurso sexual, permitindo
maior controle e planejamento pela mulher, alem de provocar menos
interrupo do ato sexual. No depende do pnis ereto.
No precisa ser retirado imediatamente aps a ejaculao.
confortvel, tanto para o homem quanto para a mulher e fcil de
remover.
Menor perda de sensibilidade que os preservativos masculinos.
mais forte do que o ltex.
Pode ser usado com lubrificantes base de leo.
No apresenta efeitos colaterais aparentes, nem reaes alrgicas.
mais resistente e menos sensvel ao calor que os preservativos masculinos
60,15
.
* Os preservativos femininos protegem contra vrias DST como HIV/
AIDS, gonorreia, sfilis, clamdia e trichomonase. Apesar dos vrus serem
147
impermeveis ao preservativo feminino, parece no oferecer alta proteo

contra o HPV e Herpes60-64,16,65. A reduo proporcional da soroconverso
para o HIV pode chegar a 80% com o uso sistemtico de preservativos 15.
O vrus da hepatite C tem em pequenas propores nas secrees genitais
e grande no sangue. Apesar da transmisso da hepatite C ser pequena e
polmica pela via sexual, pode ser maior em coito anal, sexo oral e coito
vaginal com a paciente menstruada, com lceras ou hemorroidas por ter
maior possibilidade contato com sangue 66,67. As pacientes portadoras
do HIV tem um risco aumentado no s de disseminar o HIV, quanto
de contrair outras DST como, a sfilis, a clamdia, a papilomatose viral
humana, as neoplasias intraepiteliais cervicais e o cncer genital. Por esse
motivo devemos incentivar o uso do preservativo em todas as relaes
entre pacientes portadoras do HIV, desta forma elas estaro protegendo os
seus parceiros no s pela transmisso do HIV quanto a si prprias pela
contrao de outras DST68-70.
Desvantagens

Falhas relacionadas ao uso incorreto.

Tem um custo mais alto que o preservativo masculino, mas apresenta uma
expectativa de reduo com os modelos FC2 e VO.
Exige a aprovao do parceiro, tendo uma menor aceitao, pela esttica e rudo. A
aceitabilidade imediata do preservativo feminino varia de 37% a 96%, e que, apesar
das diferentes abordagens metodolgicas adotadas e populaes investigadas,
vivel. Contudo no se pode deixar de considerar que ele sensvel a fatores
sociais, econmicos e culturais que interferem na sua aceitao e uso49-47.
O acesso ainda no e gratuito e nem to fcil acesso para a populao em geral
como e o preservativo masculino.
A mulher precisa tocar nos seus genitais.
Pode ser barulhento e pouco prtico para algumas mulheres.
Embora seu tamanho seja adequado vagina, algumas mulheres podem ach-lo
muito grande.
Pode provocar desconforto ou dor causado pelos anis interno e externo.
Pode haver reduo do prazer.
Pode ocorrer penetrao inadequada do pnis.
inapropriado para algumas posies sexuais.
A insero correta pode ser difcil; usurias inexperientes devem ser orientadas
para praticar a insero antes de us-lo.
148
DIAFRAGMA
O diafragma um dispositivo vaginal de anticoncepo, que consiste em um capuz macio
de borracha, cncavo, com borda flexvel, que cobre parte da parede vaginal anterior e
o colo uterino. Servem como uma barreira mecnica a ascenso do espermatozoide da
vagina para o tero. Esto disponveis os modelos de fabricao nacional e importados,
em diferentes numeraes. necessria a medio por profissional de sade treinado,
para determinar o tamanho adequado a cada mulher. O prazo de validade do diafragma
em mdia de 5 anos.
Os diafragmas podem variar em modelo, tamanho (correspondem ao dimetro da borda
em milmetros) e tipo de borda. Quanto a borda, existem trs tipos diferentes, (Quadro
3): Borda Plana (Flat Spring Rim): borda fina e elstica. Mulheres com forte tnus
da musculatura vaginal (nulparas) e/ou com chanfradura rasa atrs do arco pubiano
podem achar esse tipo mais confortvel. Esse modelo achatado para colocao. Borda
Enrolada (Coil Spring Rim): borda firme e pouco elstica. A maioria das mulheres
com tnus mdio da musculatura vaginal e chanfradura mdia do arco pubiana, acha
esse modelo mais confortvel. achatado para colocao e pode ser usado com um
aplicador de plstico. Borda em Arco (Arcing Spring Rim): tem a borda muito firme e
com pouca elasticidade.
A maioria das mulheres pode usar esse modelo confortavelmente e acham que o seu
modelo arqueado, facilita a colocao. Pode manter-se posicionado apesar de pequenas
retoceles e/ou cistoceles ou do tnus fraco da musculatura vaginal.Existe um modelo
de borda em arco, de silicone e aro em espiral de metal tratado, antialrgico, inodoro.
Os modelos mais utilizados mundialmente so o All-Flex Ortho e o Semina. Sendo o
segundo o nico modelo comercializado no Brasil. Vrios modelos so comercializados
principalmente na Europa, Estados Unidos e Canad sia e Oriente Mdio.
O primeiro prottipo do diafragma foi idealizado a Alemanha pelo Dr C. Haase em
1882. Posteriormente difundidos na Holanda e Inglaterra. Nos EUA comeou a ser
manufaturado na metade da dcada de 20 e posteriormente, surgiram os espermicidas,
na dcada de 30. Entre os anos 30 e 60 o diafragma teve uma grande aceitao, mas
com o advento dos anticoncepcionais orais e DIUs passou a ser menos utilizado a partir
da dcada de 6071.
149
Alm dos modelos e marcas j descritos, existem 2 tipos de diafragma em fase de

estudos. Um deles o BufferGel Cup de poliuretano, descartvel, para ser utilizado
com gel microbiocida e anticoncepcional 72. O outro o SILCS um novo modelo de
barreira cervical com um formato mais anatmico e que promete maior praticidade de
uso e dupla proteo 73-75.
Manuseio
O diafragma tem um tamanho individual para cada paciente e deve ser medido pelo
mdico de acordo com as etapas ilustradas na figura 2. Se o diafragma medidor
escolhido for correto, a borda superior do mesmo se encaixar perfeitamente atrs do
pbis e se corretamente aplicado no dever causar desconforto.
Aps a medio Indique para a paciente um dos modelos disponveis do mercado
correspondente ao nmero do diafragma medidor. Oriente a paciente que retorne s
consultas seguintes para treinamento e acompanhamento do mtodo.
Aps a mensurao do tamanho correto para cada paciente, os diafragmas medidores
devem ser mergulhados em uma soluo de uma colher de sopa de gua sanitria em
um copo dgua (mnimo de 20 minutos). Lav-los em gua corrente e sabo neutro
e enxagu-lo bem. A seguir devem ser esterilizados em estufa ou autoclave a uma
temperatura de no mximo 170 ou com produtos qumicos especficos. Secar bem e
guard-lo no estojo.
O mdico dever treinar a paciente para uma colocao correta certificando-se sempre
se o diafragma est recobrindo totalmente o colo uterino segundo as orientaes
ilustradas na Figura 3.
150
Quadro 3 Diafragmas disponveis para comercializao no mundo.

tamanho
Borda Plana
nome comercial
(dimetro)
(Fabricante)
mm
(Fl Diafragma
55-95
composio
Natural
Fabricao
Ortho White
Spring Rim)
(ORTHO)
Diafragma
Koro 50-105
Rubber
O 50-105
Natural
(SCHMID)
Importado
Borda Enrolada
Diafragma
(Coil Spring Rim)
(ORTHO)
Diafragma
Ram 50-95
Ltex
Omniflex (Wide Seal)

(MILEX)
60-95
Silicone
Rubber
Diafragma
Koroflex
60-95
Rubber Ltex
55-95
Natural
65-95
Ltex
(SCHMID)
Borda em Arco
Spring Rim)
(Ar
Allflex (Ortho)
(ORTHO)
Ramses Bendex
Wide-Sea l
Silicone
(MILEX)
60-95
Rubber
Semina
60-85
Silicone
(borda espiral)
151
Nacional
Antes de colocar o diafragma, a paciente deve urinar para esvaziar a bexiga e lavar as mos. Deve-se examin-lo cuidadosamente contra a luz, para assegurar-se
da inexistncia de defeitos ou furos antes da sua colocao. Usar o diafragma preferencialmente com espermicida todas as vezes que mantiver relaes sexuais. A
cada 2 horas o espermicida deve ser reaplicado sem, contudo retirar o diafragma
que deve permanecer por no mnimo 6 a 8 horas aps a ltima ejaculao vaginal. Depois de retirado deve ser lavado com gua limpa e sabo depois sec-lo e
armazen-lo em local limpo, seco e escuro.
Se o diafragma for de silicone no se deve usar talco ou ps perfumados, pois
podem danific-lo ou serem prejudiciais vagina ou ao colo uterino. Se for De
ltex polvilh-lo com amido de milho. Pode ser colocado antes da relao sexual
(at 8 horas antes), ou utilizado de forma contnua.
Nesta ltima modalidade, aconselhvel retir-lo uma vez ao dia para lav-lo e
recoloc-lo novamente. Durante a menstruao o diafragma deve ser retirado.
Eficcia
A taxa de gravidez de 6 a 21 % (ndice de gestaes em 100 mulheres no primeiro
ano)55. Estas taxas variam em funo do uso correto e consistente ao uso ao uso
tpico.
Indicaes

Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao

atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda).
Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DST.
Contra-indicaes

Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS 76, 77-80 .

Uso de alguns antirretrovirais como, ritonavir, Inibidores da transcriptase
reversa anlogos e no anlogos aos nucleosdeos76.
Infeces urinrias e candidase de repetio81-83.
Alergia ao ltex. No se aplica ao diafragma de plstico.
Histria de sndrome do choque txico76.
Prolapsos genitais.
152
Antes de 6 meses ps parto76.
Figura 2- Orientaes para medio insero correta do medidor do diafragma pelo

mdico.

1. Introduza os dedos indicador e
mdio na vagina at que se toque o
fundodosacoposterior,marcandose
a distncia entre estes e o subpubis
comopolegardamesmamo.

2. Esta distncia (ponta do dedo
mdio ou indicador at o polegar)
deve ser aproximadamente o
tamanho do diafragma medidor.
Coloque o diafragma medidor na
ponta do dedo, sem forlo. Se a
medida estiver correta, a outra
extremidade do diafragma medidor
corresponder ao ponto marcado do
polegar.

3. Aps o exame manual, devese
testar o diafragma medidor. Devero
ser testados dois ou trs tamanhos
para se obter a medida adequada,
justa e confortvel para a mulher.
Escolha a medida de maior tamanho
entreasqueserviremnamulher.Isto
se deve ao fato de que ao usar o
diafragma a mulher estar mais
relaxada garantindo que a medida
escolhidacontinuarbemajustada.

4.Parasetestarodiafragmamedidor
namulher,pressioneoentreosdedos
indicadoresepolegar,demaneiraque
sua forma circular se transforme em
quase um oito (8). Introduzao pelo
canal vaginal at que sua borda
inferioratinjaofundodosacovaginal
posterior.

153
Figura 3- Orientaes para insero correta do diafragma pelo paciente.

1.Introduzaseudedoindicadornavaginapara
cima e para trs. Movendo o dedo
delicadamente voc sentir o colo do tero,
como uma salincia de consistncia
semelhante ponta do nariz. Logo aps a
entradadavaginavocsentiroossopbico.
Odiafragmadevercobrirocolodoteroese
apoiarnesseossopblico.

2. Coloque um pouco de geleia espermicida
dentro do diafragma. Lubrifique a borda do
diafragmacomageleia.Eleestarprontopara
serusado.

3.Vocpoderintroduzireretirarodiafragma
de vrias maneiras: Ficando em p com uma
perna levantada, agachada ou em decbito
dorsal com as pernas fletidas. Experimente e
escolha a posio em que se sinta mais
cmoda.

4. Aperte as bordas do diafragma entre os
dedospolegareindicador.
5.Introduzaodiafragmaemdireoaofundo
davagina.Comodedoindicadorajusteborda
do diafragma na superfcie posterior atrs do
pbis.
Confira se o diafragma est bem colocado,
verificando se o colo do tero est coberto
pela membrana de silicone e se a borda
anterior do diafragma est apoiada no osso
pbico.
Vantagens

isento de efeitos sistmicos.

Fcil acesso, custo baixo ou distribudo gratuitamente no Brasil pelo SUS
(Programa de Planejamento Familiar).
controlado pela mulher.
Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente
154
gonococos e clamdia77,78,1,80.
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente.
No interfere com o aleitamento materno.
Pode ser interrompido a qualquer momento.
Fcil de usar, com orientao e treinamento consistente.
A vida mdia til do diafragma em torno de 3 anos, se observadas as
recomendaes do produto.
Desvantagens

Falhas relacionadas ao uso incorreto de 16%55.

Requer medio e instrues claras do profissional de sade, inclusive
com exame plvico.
No protege contra HIV, HPV, herpes genital e trichomonas porque no
recobre a parede vaginal e vulva79.
Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso o diafragma seja
deixado por muito tempo no local.
Pode provocar dor plvica, clicas ou reteno urinria
Pode aumentar o risco para infeco urinria81-83.
Pode provocar alergia ao ltex, apesar de raro.
Pode ocasionar a Sndrome do Choque Txico, mas tambm rara116.
CAPUZ CERVICAL
So dispositivos menores que o diafragma, recobrem e aderem ao colo do tero e so
usados junto com espermicidas que funcionam como mtodos anticoncepcionais de
barreira cervical. Podem ser utilizados por mais tempo que o diafragma (so aprovados
para uso at 48 horas nos Estados Unidos e 72 horas na Europa). Requerem uma
nica aplicao de espermaticida mesmo no caso demais de uma relao sexual84-87.
Atualmente existem 5 modelos disponveis e dois em fase de experimentao88-92. O
modelo lily lambert, com 3 tamanhos, deixou de ser usado nos Estados Unidos em
1983, por acarretar uma alta incidncia de leses vaginais, existindo atualmente s o
modelo Shangay Lily.na China.
155
Eficcia
A taxa de gravidez de 9 a 20 % em nulparas e 26 a 40% em multparas (ndice de
gestaes em 100 mulheres no primeiro ano) 93.
Indicaes

Contra-indicaes

Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS76.

atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda)76.
Uso de alguns antirretrovirais, como Ritonavir, Inibidores da transcriptase
Infeces urinrias e candidase de repetio.
Alergia ao ltex. No se aplica ao capuz de plstico.
Prolapsos genitais
Antes de 6 meses ps parto76.
Vantagens

sento de efeitos sistmicos.

gonococos e clamdia77,78,1,80.
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente em nuligestas.
Desvantagens

Falhas relacionadas ao uso incorreto de 20 a 40% 93.

Difcil acesso, no comercializado no Brasil.
156
Requer instrues claras do profissional de sade, inclusive com exame

plvico.
No protege contra HIV, HPV, herpes genital e trichomonas porque no
recobre a parede vaginal e vulva79.
Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso o capuz seja deixado por
muito tempo no local.
Pode provocar dor plvica, clicas ou reteno urinria.
Pode aumentar o risco para infeco urinria 81-83.
Pode provocar alergia ao ltex, apesar de raro.
ESPONJAS
So dispositivos pequenos, macios e circulares de poliuretano contendo espermaticida
(1 g de nonoxinol-9), colocado no fundo da vagina recobrindo o colo uterino funcionando
como um mtodo anticoncepcional de barreira cervical impedindo a ascenso do
espermatozoide da vagina para a cavidade uterina. Em um de seus modelos comerciais
apresenta de um dos lados uma depresso que se adapta ao colo uterino e do lado oposto
uma ala para a remoo. Antes da introduo vaginal ela deve ser umedecida com
gua filtrada, espremida para distribuir o espermaticida. Permanece eficaz por 24 horas
aps a insero independente do nmero de coitos. Aps a ltima ejaculao ela deve
permanecer p no mnimo 6 horas, no ultrapassando 24 a 30 horas (o ltimo coito de
acontecer no mximo na 24 hora aps a colocao. A marca Protectaide permanece
eficaz por menos tempo, apenas 12 horas. A marca Todday saiu de mercado em 1995
existindo atualmente apenas no Canad e com expectativa de retornar nos Estados
Unidos (Quadro 4).
157
Quadro 4 Esponjas disponveis para comercializao no mundo.
nome
ESPONJAS
comercial
composio
Pases
Pharmatex
Cloreto de benzalconico Europa
Protectaid
Nonoxinol-9
Canad
Cloreto de benzalconico Europa

Cloreto de sdio
Today
Poliuretano
1g de nonoxinol-9
Entrou no merado em:

Singapura (1981);
Reino Unido,
Holanda, Noruega (1982);
Estados Unidos e Suissa (19
Saiu em 1995 de mercado.
Atualmente no Canad
Eficcia
A taxa de gravidez de 9 a 20 % nas nulparas e 20 a 40% nas multparas (ndice de
gestaes em 100 mulheres no primeiro ano)93.
Indicaes

Contra-indicaes

Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS76.

atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda)76.
Uso de alguns antirretrovirais como, ritonavir, inibidores da transcriptase.
158

Infeces urinrias e candidase de repetio.
Alergia ao ltex. No se aplica ao capuz de plstico.
Prolapsos genitais
Vantagens

isento de efeitos sistmicos.

gonococos e clamdia78.
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente em nuligestas.
Desvantagens

Falhas relacionadas ao uso incorreto de at 32%93.

Difcil acesso, no comercializado no Brasil.
Requer instrues claras do profissional de sade, inclusive com exame
plvico.
Baixa proteo para DST. No protege contra HIV, HPV, herpes genital e
trichomonas 79.
Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso a esponja seja deixado por
muito tempo no local.
As altas concentraes de nonoxinol-9 podem provocar irritao local 94.
ESPERMICIDA
So substncias qumicas que recobrem a vagina e o colo do tero, bloqueando a
passagem dos espermatozoides pelo canal cervical, impedindo sua ascenso em direo
ao ovcito para a fecundao. Estas substncias dissolvem os componentes lipdicos da
membrana celular dos espermatozoides provocando inativao ou morte96,97.
159
As formas de apresentao comerciais so espumas, geleias, vulos vaginais

(lquidos ou de espumas, tambm chamados de pessrios), cremes, pelcula ou filme e
comprimidos vaginais, que servem de veiculo de base para os espermicidas O principio
ativo podem ser o nonoxinol, octocinol, menfegol e cloreto de benzalcnio 98. O produto
espermaticida base de nonoxinol 9 a 2% (N 9) o mais amplamente utilizado no
Brasil e no mundo 99-101.
O N-9 pode provocar leses (fissuras / micro fissuras) na mucosa vaginal e retal,
dependendo da frequncia de uso e do volume aplicado. A OMS orienta que as mulheres
que tem risco aumentado para DST/HIV, especialmente as que tm muitas relaes
sexuais dirias, no devem usar mtodos contraceptivos que contenham nonoxinol-9
a 2%.
O Espermicida, para o mximo de efetividade, deve ser usado com o diafragma ou com
os preservativos e efetivo por um perodo de uma hora aps a colocao. Portanto,
a mulher deve ser orientada para que a relao sexual ocorra neste perodo de tempo,
caso contrrio ele deve ser reaplicado antes do coito.
Vrios microbiocidas esto sendo testados para auxiliar na preveno das DST junto
com mtodos de barreira cervical102, 103. Est sendo testado um gel espermicida (Buffer
gel Duet TM) com potencial microbiocida de largo espectro que funciona como um
mtodo de barreira para os espermatozoides e como protetor contra as DST inclusive
HIV/AIDS. Ensaios clnicos mostram que apesar de poder ser usado de forma isolada,
sua eficcia maior com uso concomitante ao diafragma104-107.
Eficcia
A taxa de gravidez de 6 a 26 % (ndice de gestaes em 100 mulheres no primeiro
ano) 108.
Indicaes

Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DST

Vem ser associados aos mtodos de barreira mecnica para aumentar sua
eficcia.
160
Contra-indicaes
Alto risco ou portadoras de DST, principalmente HIV/AIDS 76 (WHO,2009)

Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos 3 meses.
Cervicite purulenta atual ou nos ltimos 3 meses.
Alergia ao produto.
Vantagens

isento de efeitos sistmicos;

Pode ser utilizado associado com um mtodo de barreira
No interfere com o aleitamento materno
Pode ser interrompido a qualquer momento
Desvantagens

Apresentam baixa eficcia quando usado isoladamente. Falhas relacionadas

ao uso tpico at 29 % 109-110.
No protege contra DST (Roddy, 2002)
As altas concentraes de nonoxinol-9 pode provocar irritao local 94.
Aumento do risco de transmisso do HIV e outras DST, pelo efeito de provocar
fissuras vaginais, cervicais e retais111-113,76.
Podem provocar irritao ou alergia na vagina ou pnis em 1 a 5 %114.
Podem determinar o aparecimento de fissuras e micro fissuras na mucosa
vaginal ou retal (efeito dose-tempo dependente).
Pode aumentar o risco para candidase genital, vaginose bacteriana e infeces
do trato urinrio na mulher115.
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org/information/images.cfm
www.arhp.org/.../choosing/Sponge
167
Mtodos Baseados na Percepo da Fertilidade

Esses mtodos fundamentam-se no ciclo menstrual da mulher e nas caractersticas
biolgicas da reproduo humana, que permitem a identificao de um perodo especfico
onde existe a possibilidade de fecundao. Para isso, tornam-se necessrio que a mulher
aprenda a reconhecer o incio e o fim de sua janela frtil, alm da responsabilidade
compartilhada com seu parceiro, caractersticas pelas quais so tambm conhecidos
como mtodos comportamentais, de abstinncia peridica ou natural.
So mtodos que no requerem investimentos financeiros e so aceitos pelos
seguimentos religiosos que se opem contracepo, no entanto, os servios de sade
precisam estar estruturados para realizar aes de educao em sade, no contexto de
Qualidade de Ateno em Sade Sexual e Reprodutiva, conforme definido por Bruce1.
Essas aes visam fornecer informaes sobre o mtodo e, sobretudo, estimular
o envolvimento e a participao do homem, a comunicao entre o casal e ajudar a
mulher para que desenvolva sua autonomia e empoderamento para decidir sobre suas
relaes sexuais2,3.
Segundo a Pesquisa Nacional de Desenvolvimento e Sade da criana e da mulher4
realizada em 2006, apenas 0,8% das mulheres sexualmente ativas fazem uso dos mais
conhecidos desses mtodos (abstinncia peridica, tabelinha, e Billings).
O perodo frtil compreende o tempo de viabilidade do espermatozoide (cinco dias) e
o tempo que o vulo permanece vivo (24h), sendo, portanto, de seis dias em cada ciclo
menstrual5. Para prevenir uma gravidez, o casal precisa evitar o sexo vaginal, durante
esses dias frteis, visto que o mecanismo de ao desses mtodos evitar o encontro
do vulo com o espermatozde. No entanto, no existe uma determinao precisa desse
perodo, que varivel, de mulher para mulher e, mesmo numa mesma mulher, em
cada um de seus ciclos. Existem alguns dispositivos eletrnicos que, pelo registro da
temperatura ou testes bioqumicos, podem predizer o perodo frtil6.
Por esse motivo, o casal necessita abster-se de fazer sexo por um perodo maior do que
os 6 dias frteis de cada ciclo. Existe a opo de usar preservativo ou um diafragma
nesses dias frteis, contudo, os riscos de gravidez aumentam, pela utilizao de mtodos
de baixa eficcia, seletivamente, nos dias de maior probabilidade de fertilizao.
Alguns casais optam por usar espermicidas ou coito interrompido, aumentado ainda
mais os riscos de uma gravidez, por serem, por si s, os mtodos contraceptivos menos
eficazes7,8.
168
Existem diferentes formas de uma mulher reconhecer esse perodo e, de acordo com
cada uma delas, podemos dividir didaticamente esses mtodos em9:
1. Os mtodos baseados no calendrio: usa-se o registro dos dias do ciclo
menstrual em um calendrio.
Mtodo dos Dias Fixos; e
Mtodo Rtmico do Calendrio (tabelinha ou Ogino-Knaus).
2. Os mtodos baseados em sintomas: dependem da observao de sinais que
indicam a fertilidade.
Secrees vaginais: Mtodo da ovulao (tambm conhecido como
mtodo de Billings ou mtodo do muco cervical) e Mtodo dos Dois
Dias; e
Temperatura corporal basal.
3. Mtodo que combina calendrio e sintomas:
Sintotrmico.
Eficcia9
A eficcia depende dos casais em abster-se de relaes sexuais com penetrao vaginal
nos dias frteis. Em geral, abster-se de sexo durante os perodos frteis mais eficaz do
que usar outro mtodo durante tais perodos.
169
Tabela 1: Taxas de Gravidez com Uso Correto e Consistente e Abstinncia nos Dias
Frteis.
Mtodo
Gravidezes por 100 Mulheres

no Primeiro Ano
Mtodos Baseados no Calendrio
Mtodo dos Dias Fixos
Mtodo do Ritmo do
Calendrio
Mtodos Baseados em Sintomas
Mtodo dos Dois Dias
Mtodo da Temperatura
Corporal Basal (TCB)

Mtodo da Ovulao
Mtodo Sintotrmico
Fonte: OMS, Universidade Johns Hopkins, 2007.

Efeitos colaterais: Nenhum
Benefcios sade: Protegem a gravidez.
Risco a sade: Nenhum
Retorno fertilidade aps interrupo do uso: no h demora.
IMPORTANTE: No protege contra doenas sexualmente transmissveis
Critrios Mdicos de Elegibilidade para uso do Mtodo7,9:
170
Todas as mulheres podem usar este mtodo. No h nenhuma condio clnica que
contraindique o uso deste mtodo. Contudo, h situaes que podem dificultar o uso
com eficcia, conforme mostra a tabela 2.
Tabela 2: Problemas relativos aos mtodos de percepo da fertilidade.
A = Aceitar C = Cautela
Mtodos baseados em Mtodos
R = Retardar
sintomas
baseados
no
calendrio
Problema de sade
Idade:
ps-menarca
ou C
prxima da menopausa
Raa
Amamentando < 6 semanas R

aps o parto
Amamentando 6 semanas Cbb
Rbb
aps o parto
Ps-parto, no amamentando
Rcc
Raa
Ps-aborto
Rdd
Sangramento
vaginal R
Descarga vaginal
Tomando medicamentos que
R/Cee
D/Cee
irregular
afetam a regularidade dos

ciclos, os hormnios e/ou os
sinais de fertilidade
Doenas que elevam a temperatura corporal
Agudas
Crnicas
aa Retarde at que ela tenha tido 3 ciclos menstruais regulares.

bb Use cautela aps o retorno da menstruao ou das secrees normais (geralmente,
pelo menos 6 semanas aps o parto).
cc Retarde at o retorno da menstruao ou das secrees normais (geralmente < 4
semanas aps o parto).
dd Retarde at ela tenha tido um ciclo menstrual regular.
ee Retarde at que se tenha determinado o efeito dos medicamentos, ento proceda
com cautela.
171
Caractersticas especficas de cada mtodo2,6,8,9.

1.
Mtodo dos Dias Fixos
Indicado para mulheres que apresentam ciclos de 26 a 32 dias. A mulher deve anotar
no calendrio (por exemplo, com um crculo), o primeiro dia da menstruao e os
prximos 7 dias. Nesses dias, pode ter relaes livremente. Os prximos 12 dias devem
ser marcados de forma diferente (por exemplo, com um X) e, nesses dias NO DEVE
TER RELAES SEXUAIS COM PENETRAO VAGINAL. Portanto, em cada
ciclo, a mulher pode ter relaes livremente nos dias marcados com crculo e os dias
aps o ltimo marcado com X at a prxima menstruao.
Outra opo para a mulher identificar esses dias o usar o CycleBeads- um colar de
contas codificadas por cores que indica os dias frteis e no frteis de um ciclo. O colar
tem 32 contas ovais, uma cilndrica e um anel de borracha que se desloca. A primeira
conta oval vermelha marca o primeiro dia do ciclo. As contas seguintes (marrons), em
nmero de seis, os dias no frteis. A seguir, 12 contas brancas indicam o perodo frtil.
As 13 seguintes so marrons, sendo que a oitava mais escura. A conta cilndrica
preta e tem uma seta que indica a direo em que deve ser deslocado o anel de borracha
cada dia. A figura 1 ilustra o colar e o seu modo de uso.
Figura 1. CycleBeads - colar de contas codificadas para orientao contraceptiva.

172
IMPORTANTE: o mtodo adequado para mulheres em que a menstruao no adianta

mais de quatro dias e nem atrasa mais de dois dias, ou seja, com ciclo entre 26 e 32
dias.
2. Mtodo Rtmico do Calendrio (tabelinha ou Ogino-Knaus):
Antes de usar esse mtodo, a mulher deve registrar o nmero de dias de cada ciclo
menstrual durante, pelo menos, 6 meses. O primeiro dia da menstruao sempre o
dia nmero 1. O ciclo menstrual comea no primeiro dia da menstruao e termina
no ltimo dia antes da menstruao seguinte. A mulher subtrai 18 da durao do seu
ciclo mais curto, estimando assim, o primeiro dia de seu perodo frtil. Em seguida, ela
subtrai 11 dias da durao do seu ciclo mais longo, que corresponde ao ultimo dia de
seu perodo frtil. O casal deve evitar relaes sexuais com penetrao vaginal durante
esse perodo.
Exemplo: Se o ciclo menstrual variou entre 26 e 32 dias durante o registro: Ciclo mais
curto: 26 - 18 = 8. A mulher deve evitar relaes sexuais sem proteo a partir do 8 dia
de cada ciclo. (o dia 8 o primeiro dia de abstinncia). Ciclo mais longo: 32 - 11 = 21.
Ela pode ter relaes sexuais sem proteo a partir do 22 de cada ciclo (o dia 21 o
ltimo dia frtil). Portanto, o casal no deve ter relao sexual com penetrao vaginal
do 8 ao 21 dia do ciclo (perodo considerado frtil).
IMPORTANTE: se a mulher apresenta ciclos mais longos ou mais curtos, duas ou
mais vezes em um ano, deve refazer os clculos. Isso requer contnua anotao de seus
ciclos. Em geral, mulheres com ciclos com variaes de mais de seis dias no devem
usar esse mtodo. Note que o perodo de abstinncia pode ser de 16 dias ou mais.
3. Mtodo da ovulao ou mtodo de Billings ou mtodo do muco cervical
Esse mtodo fundamenta-se na evoluo do muco cervical no ciclo menstrual. Durante
a fase estrognica, ocorre secreo do muco cervical e, na ovulao, esse muco tem
caractersticas que permitem o espermatozoide sobreviver e se locomover. Ocorrendo
a ovulao, o corpo lteo secreta progesterona, inibindo a secreo cervical.
Logo aps o fluxo menstrual o perodo conhecido como seco e compreende do 1 ao
7 ou 10 dia do ciclo. o perodo pr-ovulatrio. Aps esse perodo, aparece o muco
cervical, marcando o incio do perodo mido. O muco cervical no incio escasso,
opaco e viscoso, aumentando progressivamente em quantidade e tornando-se claro,
transparente e elstico, como a clara de ovo crua. No dia que corresponde ao pico de
173
estrognio, o muco alcana o mximo dessas caractersticas, sendo conhecido como o

dia pice do muco e corresponde mxima fertilidade. Aps a ovulao, o muco perde
a elasticidade e diminui muito em quantidade.
Para o uso desse mtodo, a mulher precisa detectar a presena ou no do muco,
examinando diariamente sua secreo cervical nos dedos, na calcinha ou leno de papel
ou pela sensao de umidade vaginal. Assim que sentir a presena de secreo, deve
considerar-se frtil. Aps perceber o dia do pice do muco, dever permanecer sem
penetrao vaginal por 3 dias. Do 4 dia aps o pice, at novamente perceber umidade
vaginal, o casal pode manter relaes sexuais vaginais, at o dia que ela perceber
novamente o perodo mido, durante o qual o casal deve evitar manter relaes sexuais
vaginais.
Sabe-se que a ovulao pode ocorrer durante o fluxo menstrual, embora raramente.
Portanto, os casais devem evitar relaes sexuais vaginais durante os dias de fluxo
menstrual intenso, pois, nesses dias difcil verificar as secrees cervicais. Durante
o perodo livre para relaes vaginais, o casal no deve t-las por dois dias seguidos,
pois, o smen prejudica a observao do muco.
4. Mtodo dos Dois Dias2,9
Esse mtodo apropriado para as mulheres com ciclos de qualquer durao,
independentemente de sua regularidade. Contudo, requer um perodo grande de
abstinncia sexual. Baseia-se nos mesmos princpios do mtodo de Billings, porm, de
forma simplificada, no requerendo observao das caractersticas da secreo vaginal,
mas a simples presena dessa secreo e o dia que se segue. Por exemplo, se a mulher
detectar qualquer secreo vaginal, deve considerar-se frtil, at que permaneam
dois dias sem secreo. Se no perceber secreo no dia e, no dia anterior, poder ter
relaes livremente.
5. Mtodo da Temperatura Basal
Utiliza-se das variaes da temperatura corporal para identificar a ovulao. Logo aps
a ovulao, a progesterona liberada pelo corpo lteo causa elevao da temperatura
corporal em 0,2 a 0,5 graus. Na maioria das mulheres isso ocorre no meio do ciclo
menstrual.
Para utilizar esse mtodo, a mulher precisa verificar sua temperatura diariamente,
da mesma maneira, no mesmo horrio pela manh, antes de sair da cama ou ingerir
174
alimentos. Aps 3 dias da elevao da temperatura, o casal pode ter relaes livremente.
Portanto, o perodo de abstinncia dever ser desde o primeiro dia do ciclo menstrual at
trs dias aps a elevao da temperatura basal. Depois disso, o casal pode ter relaes
sexuais at o incio da prxima menstruao, o que dever ocorrer nos prximos 10 a
12 dias.
Este mtodo pode ser usado individualmente, ser parte do mtodo sintotrmico ou ser
usado como complemento do mtodo do calendrio, porque pode permitir reduzir o
perodo de abstinncia ps-ovulatria6.
6. Mtodo Sintotrmico
A identificao do perodo frtil e no frtil realizada com a combinao dos mtodos
da temperatura basal e da ovulao, alm de outros sinais e sintomas que podem indicar
a ocorrncia da ovulao, como ingurgitamento mamrio, dor plvica, mudanas de
humor, etc.
A utilizao desse mtodo requer abstinncia sexual desde o primeiro dia da menstruao
at o quarto dia aps o pico das secrees cervicais ou o terceiro dia inteiro aps a
elevao da temperatura. Ocorrendo um desses fatores, dever esperar a ocorrncia
do segundo para que possa ter relao vaginal desprotegida. Uma opo seria o sexo
desprotegido entre o fim da menstruao e o incio das secrees, mas no em 2 dias
seguidos.
1 - Bruce J. Fundamental elements of the quality of care: a simple framework. Nova York, Population
Council. Programs Division. Working Papers n 1, 1989 90p.
2 - Upadhyay U.D. Novas Opes Anticoncepcionais. Population Reports, Srie M, N. 19. Baltimore,
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Projeto INFO. Abril de 2005. Disponvel online: http://
www.populationreports.org/m19/ .
3 - Diaz M; Cabral F. Manual para Capacitadores/as. Otimizando a Qualidade e Humanizando a Ateno
no Planejamento Familiar e Outros Componentes da Sade Sexual e Reprodutiva. Projeto Reprolatina,
2006.
4 - Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Pesquisa Nacional de
Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Braslia, DF: O Ministrio 2006.
5 - Population Council do Brasil, Reprolatina e Universidade de Michigan. Projeto Reprolatina. Novidades
em Anticoncepo.2004 agost; 3.
6 - Population Council do Brasil, Reprolatina e Universidade de Michigan. Anticoncepo on-line. Manual
de anticoncepo. Projeto Reprolatina. [acesso em 14 fev 2009]. Disponvel em: http://www.anticoncepcao.
175
org.br/html/manual/manual.htm.
7 - Organizao Mundial da Sade. Department of Reproductive Health and Research. Medical Eligibility
Criteria for Contraceptive Use. Fourth edition Geneve: WHO; 2009.
8 - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Manual de Orientao. Editores:
Aldrighi JM, Petta CA - So Paulo : Ponto, 2004. 308p.
9 - Organizao Mundial da Sade. Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa e Escola Bloomberg
de Sade Pblica/Centro de Programas de comunicao da Universidade Johns Hopkins, Projeto INFO.
Planejamento Familiar: Um Manual Global para Prestadores de Servios de Sade. Baltimore e Genebra:
CPC e OMS, 2007.
176
Mtodo da Lactao-Amenorria - LAM

O Aleitamento materno (AM) foi reconhecido pelo meio cientfico como mtodo
contraceptivo no Consenso de Bellagio1 em 1988 e, reavaliado em 1995, sendo
considerado como um mtodo apropriado para utilizao nos programas de Planejamento
Familiar (PF).
Na dcada de 1980, ao mesmo tempo em que o foi resgatado como mtodo contraceptivo,
seus inmeros benefcios para a sade da mulher e da criana foram comprovados
e defendidos pela comunidade cientfica. Contudo, o AM apesar de biologicamente
determinado, socialmente condicionado, recebendo diferentes significados em
diferentes sociedades, perpassando o sentido de fenmeno biolgico e institudo como
fato social, necessitando, portanto ser compreendido como tal2.
A incluso da LAM em programas de planejamento familiar, promovendo o AM no
contexto da Sade Sexual e Reprodutiva, traz benefcios que extrapolam os aspectos
reprodutivos. Um programa de PF que enfatiza o AM e oferece a LAM como mtodo
eficaz de contracepo demonstrou menores ndices de morbidade e hospitalizao em
crianas cujas mes foram orientadas em relao LAM e motivadas a manter lactao
exclusiva at os seis meses3.
Esse mtodo fundamenta-se na hiperprolactinemia existente em resposta ao estmulo
da suco durante a amamentao e, consequentemente, nveis de FSH e de LH
insuficientes para estimular o desenvolvimento dos folculos ovarianos4.
Sabe-se que o estmulo para produo da prolactina a suco efetiva do beb e, quanto
maior a frequncia e a durao das mamadas, maior esse estmulo. Nesse sentido,
o uso de chupetas e de mamadeiras, a introduo de lquidos ou slidos e longos
intervalos entre as mamadas (intervalo noturno maior que seis horas, por exemplo)
podem interferir diretamente na produo de leite, permitindo oscilaes da liberao
de prolactina, facilitando a possibilidade de ovulao4. Contudo, se a mulher possui
o hbito de oferecer chupeta ou mesmo introduz ch ou gua em quantidade que no
substitua uma mamada, isso no contraindica o uso da LAM, no entanto, tais hbitos
devem ser sempre desestimulados por prejudicarem a amamentao e serem causa de
desmame precoce, aumentando os ndices de mortalidade infantil5.
177
Os critrios para o uso da LAM so 3, que devem estar SEMPRE presentes1:

1. O beb deve ter at SEIS MESES de vida;
2. A nutriz deve estar em AMENORRIA; e
3. O ALEITAMENTO deve ser EXCLUSIVO (dia e noite) ou quase.
IMPORTANTE: a ausncia de um desses critrios descaracteriza o AM como mtodo
contraceptivo.
Eficcia6:
um mtodo de alta eficcia, sendo o ndice de falha de 0,5 a 2% em 6 meses. No
entanto, a eficcia depende da usuria: em uso rotineiro, ocorre maior risco de gravidez
(2%) e quando usado de forma correta, ocorre menos de 1% de gravidez.
Quem pode usar o mtodo:
Todas as mulheres que estejam amamentado, podem usar o LAM. So raras as condies
que contraindicam o AM sendo as principais: doenas maternas como infeco pelos
vrus HIV e HTLV 1 e 27; uso de drogas como quimioterpicos e drogas radioativas,
amiodarona, isotretinona e drogas ilcitas, entre outras. Algumas drogas so de uso
criterioso na amamentao e sugerimos consultar o manual do Ministrio da sade
Amamentao e uso de drogas8.
Em relao ao beb, as contraindicaes do AM so principalmente galactosemia e
fenilcetonria.
IMPORTANTE: algumas intercorrncias mamrias prejudicam o AM, devendo ser
prevenidas e/ou tratadas, tais como: ingurgitamento mamrio, fissuras mamilares,
mastites. Todas essas condies podem ser evitadas com a adequada orientao da
tcnica da mamada (posio, pega do mamilo e suco), amamentao em livre
demanda e esvaziamento das mamas. Em caso de fissuras e mastites o AM deve ser
continuado, necessitando de medidas de alvio da dor, orientaes especficas e suporte
emocional para a mulher.
As condies clnicas que dificultam o AM, relativas ao beb, so: prematuridade,
deformidades na boca, mandbula ou palato.
178
1 KennedyMA; Rivera R; McNeilly. As.Declarao de Consenso sobre o Uso da Amamentao como um
Mtodo de Planejamento Familiar. Conferncia de Consenso sobre Infertilidade do Aleitamento. Family
Health International e CEMICAMP, 1993.
2 - Almeida J A. Amamentao um hbrido natureza-cultura. Editora Fiocruz; 2002.
3 - Cecatti JG; Arajo AS; Osis MJ; Santos LC; Fandes A. Introduo da Lactao e Amenorria como
mtodo Contraceptivo (LAM) em um Programe de Planejamento Familiar ps-parto: repercusses sobre a
sade das crianas. Rev. Bras. Sade Mater.Infant. 2004 abr/jun; 4 (2): 159-169.
4 - Silva CR. Anticoncepo na Nutriz. In Rego J D (org). Aleitamento Materno. So Paulo e Belo Horizonte : Editora Atheneu, 2001.
5 - Sociedade Brasileira de Pediatria. Giugliani ERJ. Tpicos Bsicos em Aleitamento Materno. In Lopez
FA, Campos Jnior DC (org). Tratado de Pediatria 2 edio. Rio de Janeiro: Editora Manole; 2010. p.
327-338.
6 - Organizao Mundial da Sade. Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa e Escola Bloomberg
de Sade Pblica/Centro de Programas de comunicao da Universidade Johns Hopkins, Projeto INFO.
Planejamento Familiar: Um Manual Global para Prestadores de Servios de Sade. Baltimore e Genebra:
CPC e OMS, 2007.
7 - Sociedade Brasileira de Pediatria. Vieira GO, Issler H, Teruya KM. Amamentao e Doenas Maternas.
In Lopez FA, Campos Jnior DC (org). Tratado de Pediatria 2 edio. Rio de Janeiro: Editora Manole;
2010. p. 347-352.
8 - Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade rea Tcnica de Sade da Criana. Amamentao e uso de drogas. Braslia, DF: O Ministrio 2000.
179
180
ESTERILIZAO CIRRGICA
DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS DA MULHER NO
BRASIL
Ntula histrica
O direito sade foi institucionalizado na Constituio da Organizao Mundial de
Sade (OMS) em 1946. Este direito implica em gozar do mais alto nvel de bem-estar
fsico, mental e social e no somente na ausncia de doena. Este conceito, amplo
e integrador, inclui os direitos sexuais e reprodutivos, bem como o direito autodeterminao quanto prole.
Os direitos sexuais e reprodutivos que remontam Assembleia Geral da ONU-1946
foram reconhecidos como Direitos Humanos na Conferncia Mundial dos Direitos
Humanos em Teeram-1968, mas s em 1993, na II Conferncia de Direitos Humanos,
que foram promulgados como Direitos Humanos Inalienveis de meninas e mulheres.
Ademais, alm de referendados estes direitos nas Conferncias sobre Populao e
Desenvolvimento da ONU no Cairo-1994 e em Beijing-1995, foi nestas conferncias
que se estabeleceram, efetivamente, estratgias para a implementao de aes que tm
como meta a equidade de gneros.
Conceitos
Sade Sexual
Sade Sexual a integrao dos aspectos somticos, afetivos, intelectuais e sociais do
ser sexual, por meios que sejam positivamente enriquecedores e potencializadores da
personalidade, da comunicao e do amor. A Sade Sexual objetiva ensejar a atitude
para desfrutar a atividade sexual e reprodutiva assim como regul-la de conformidade
com uma tica pessoal e social.
A finalidade da Sade Sexual o enriquecimento da vida e das relaes entre as
pessoas, o conhecimento dos seus corpos, do seu papel sexual, o domnio da procriao,
sua postura quanto ao sexo e ao prazer, o estabelecimento, enfim, de valores na vida.
181
Significa agir por consentimento e escolha, priorizando o prazer antes do dever, a

satisfao pessoal e emocional, buscar a autorrealizao.
A importncia da sexualidade reside no fato de fazer parte da personalidade; ser
necessidade bsica indissocivel dos demais aspectos da vida. No sinnimo de
relao sexual, orgasmo ou erotismo; muito mais: a energia que motiva a busca do
amor, do contato, da calidez e da intimidade. A sexualidade influencia os pensamentos,
sentimentos, aes e interaes e, portanto, a nossa sade mental e fsica.
Sade Reprodutiva
um estado de completo bem-estar fsico, mental e social no que concerne ao sistema
reprodutivo, suas funes e processos e no a simples ausncia de doena ou disfuno.
A Sade Reprodutiva implica em ter vida sexual segura e satisfatria, ter a capacidade
de reproduzir-se e a liberdade de decidir sobre quando e quanto faz-lo.
No conceito de Sade Sexual est implcito o direito de mulheres (e homens)
informao e acesso a mtodos eficientes, seguros, aceitveis e financeiramente
compatveis de planejamento familiar bem como a servios apropriados de sade
que propiciem mulher condies para a gestao e o parto que facultem maiores
possibilidades de ter filho(s) sadio(s). E, muito importante, nos casos permitidos em
lei, acesso ao aborto seguro em hospital, deciso esta tomada por consenso.
Os Direitos Sexuais e Reprodutivos.
1-Direito vida.
2-Direito liberdade e segurana.
3-Direito igualdade.
4-Direito privacidade.
5-Direito liberdade de pensamento.
6-Direito informao e educao.
7-Direito de contrair ou no matrimnio e planejar e formar uma famlia.
8-Direito a decidir a ter ou no filhos.
9-Direito ateno e proteo da sade.
10-Direito aos benefcios dos progressos cientficos.
11-Direito liberdade de reunio e participao poltica.
12-Direito a no ser submetido a torturas e maus-tratos.
182
ESTERILIZAO CIRRGICA MASCULINA E FEMININA:

LEGISLAO VIGENTE
Conceito
Do ponto de vista vernculo, esterilizar significa tornar estril ou infecundo; do ponto
de vista mdico, significa impedir por ato cirrgico e de forma definitiva, a concepo.
O processo esterilizante poder ser efetuado em indivduo do sexo masculino ou
feminino.
Legislao vigente
Foi em 1983 que o Estado brasileiro assumiu publicamente uma poltica de assistncia
sade da mulher mediante o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
- PAISM criado pelo Ministrio da Sade e coordenado pela Diviso Nacional de
Sade Materno-Infantil - DINSAMI, com o apoio da Organizao Pan-Americana da
Sade - OPAS. O PAISM, por suas caractersticas (oferta de aes dirigidas a todas as
necessidades da mulher no seu ciclo vital), tornou-se modelo assistencial reconhecido
(nacional e internacionalmente) como capaz de atender as necessidades globais da
sade feminina. Lamentavelmente, a implantao do PAISM limitou-se apenas
instalao de alguns projetos-piloto e no teve, destarte, transcendncia efetiva no
vasto territrio brasileiro.
Em 1986 a VIII Conferncia Nacional de Sade reafirmou que a sade um direito
de todos e um dever do Estado e que, como tal deve ser garantido pela Constituio
Federal e contemplado pela Reforma Sanitria.
Em 12/01/1996 promulgada a Lei 9.263 que trata do planejamento familiar que,
no seu Artigo 1, afirma que o planejamento familiar direito de todo o cidado,
observado o nela disposto. Esclarece ainda esta lei que se entende por planejamento
familiar um conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais
de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo
casal.
Entre outras disposies, ela assegura ainda que para o exerccio do planejamento
familiar sero oferecidos todos os mtodos de concepo e contracepo aceitos e que
no coloquem em risco a vida e sade das pessoas, garantida a liberdade de opo.
183
O Artigo 10 da Lei 9.263, que dispe sobre os mtodos de esterilizao voluntria,

estabelece que a laqueadura tubria e a vasectomia, so possveis em mulher ou homem
que tenha plena capacidade civil, seja maior de 25 anos ou, pelo menos, com dois filhos
vivos. Deve tambm ser observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao
da vontade e o ato cirrgico, e que a opo de outros mtodos contraceptivos no
definitivos seja disponibilizada ao paciente para desestimular a esterilizao precoce.
A esterilizao ser procedida desde que a mulher ou homem assine um termo de
consentimento; no caso de unies estveis ambos os cnjuges devem estar em acordo.
A Lei veta tambm a esterilizao aps o parto ou aborto, exceto em circunstncias
especiais avaliadas pelo mdico, com anuncia livre e informada da/o paciente. Recmcasados e divorciados que pretendem se casar novamente no esto proibidos de passar
pela cirurgia, mas so desaconselhados a aderir a este mtodo.
No dia 12/05/2009 promulgada a Lei 11.935 que altera o Artigo 35 C da Lei 9.656/98
que regula o setor de Sade Suplementar no Brasil e determina a obrigatoriedade
da cobertura, por parte das operadoras, a procedimentos de planejamento familiar.
de notar que muitos destes procedimentos j tm obrigatoriedade prevista no Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS
desde abril de 2008.
Pode-se concluir, pois, que o planejamento familiar permeia a assistncia sade
reprodutiva tanto na rea da previdncia estatal quanto privada.
Balizada a abordagem deste complexo tema pelos instrumentos supra dispostos visando
estabelecer um mnimo de conhecimento sobre a matria, mister se faz aludir CARTA
DE PRINCPIOS TICOS SOBRE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS
DIRIGIDA PRTICA DE GINECOLOGISTAS E OSBSTETRAS elaborada pela
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO em
12/05/2005. O referido documento, alicerado em 11 slidas consideraes, termina
por determinar o reconhecimento, a compreenso e o respeito aos princpios ticos nela
citados por parte de todos os associados e associadas da Federao quando no exerccio
de suas atividades.
184
TCNICAS DE LAQUEADURA TUBRIA: INDICAES,

COMPLICAES E NDICES DE FALHA
Conceito
Laqueadura ou ligadura tubria so termos indistinta e amplamente empregados (e
considerados como sinnimos) quando se quer referir ao procedimento esterilizante
efetuado nas trompas de Falpio. Vernaculamente, ambos os vocbulos tm o mesmo
significado (do latim, respectivamente, laqueare e ligare): ligar, atar com lao ou fazer
lao em... Neste contexto, sero considerados apenas aqueles procedimentos que ocluem
a luz tubria mediante atos eminentemente cirrgicos, seja pela via de abordagem que
venha a ser escolhida. Com este enfoque, afigura-se como muito pertinente a expresso
anticoncepo tubria.
Tcnicas
Historicamente, so inmeras as tcnicas cirrgicas descritas com o fim de impedir o
transporte e a unio dos gametas. Mais lembradas so as tcnicas de Uchida (abertura
da serosa tubria, seco e ligadura dos cotos tubrios, sem o seu sepultamento no
mesossalpinge - ndice de falhas em torno de 0,1:100mulheres/ano), Madlener
(formao de ala tubria, tripsia de sua base com pina e ligadura sem resseco da
ala ndice de falhas em torno de 0,3:100 mulheres/ano), Irving (seco tubria com
ligadura dos cotos, liberao dos cotos proximais e seu sepultamento na serosa da
parede posterior do tero, na rea justa-cornual ndice de falhas em torno de 0,1:100
mulheres ano) e Pomeroy (formao de ala tubria justa-stmica com ligadura de sua
base e seco da ala seguida de ligadura dos cotos ndice de falhas em torno de
0,3:100 mulheres/ano).
A introduo de novas tecnologias como a cirurgia laparoscpica, o emprego de artefatos
como os anis de silstico de Yoon (ndice de falhas em torno de 0,6:100 mulheres/ano)
e os clipes metlicos de Hulka-Clemens (ndice de falhas em torno de 0,5:100 mulheres/
ano) ou de Filshie (ndice de falhas em torno de 0,09 a 0,49:100 mulheres/ano), com
o passar do tempo, levaram ao desuso muitas das tcnicas supracitadas, praticadas
a cu aberto em seus primrdios (no raro associadas a operaes ginecolgicas) ou
utilizando aplicadores especiais.
Como remanescente persistiu a tcnica de Pomeroy, realizada por incises pequenas
(mini-laparotomia ou culdotomia), utilizando instrumentos apropriados (como o
185
manipulador uterino de Vitoon). Mas provvel que o emprego mais frequente desta
tcnica est, na atualidade, associado prtica da operao cesariana (a chamada
cesria-laqueadura), to amplamente aceita e no menos criticada.
de lembrar, ainda, que possvel antdoto cesria-laqueadura seja a operao realizada
ps-parto (imediatamente ou at 48 horas ps-parto) conhecida como laqueadura
transumbilical ps-parto.
As vias de acesso para o ato da esterilizao cirrgica so, ento, a transumbilical, a
subumbilical, a supra-pbica, a abdominal e a vaginal. O momento da realizao da
operao e a escolha da via de acesso estaro sempre na dependncia das peculiaridades
de cada caso e da judiciosa anlise feita pelo mdico.
A eficcia destas tcnicas de esterilizao tubria est na dependncia de inmeros
fatores, alguns dos quais imponderveis. A habilidade, a capacitao e a experincia do
profissional so de capital importncia; a certeza da ausncia de gravidez no momento
da realizao do procedimento, a falha na identificao das estruturas anatmicas
envolvidas, falhas (eventuais) no equipamento empregado (cautrios), a escolha dos
fios cirrgicos utilizados (preferncia pelos fios absorvveis), fenmenos ligados ao
processo cicatricial (fistulizao ou recanalizao), so ingredientes que fazem a
diferena entre o sucesso ou a falha do mtodo.
Indicaes
A opo esclarecida por este mtodo (tendo em mente sua condio de ser definitivo) e
a contraindicao de gestar por razes as mais variadas respondem pela realizao da
operao esterilizadora feminina.
Complicaes
As complicaes da laparoscopia so raras, porm, quando ocorrem , so em geral mais
graves do que as encontradas nas outras tcnicas e vo desde acidentes de puno pela
agulha de insuflao do gs (hematoma e enfizema subcutneo) at leses de vsceras
ou de grandes vasos pelo trocarte ou mesmo queimaduras pela eletrocoagulao ou
cauterizao assim como a rotura da trompa e do mesossalpinge podem, ocasionalmente,
requerer laparotomia para a sua correo. A complicao tardia mais temvel a
perfurao do intestino e consequente peritonite decorrente de queimadura de ala
intestinal; neste particular, lembrar que a eletrocoagulao bipolar representa risco
menor do que a unipolar.
186
Os procedimentos realizados por mini laparotomia no ciclo grvido-puerperal e psaborto cursam com um risco maior de sangramento por conta da congesto dos vasos
plvicos e dos vasos adjacentes trompa. Para evitar a infeco plvica aconselha-se
realizar o procedimento dentro das 48 horas que se seguem ao parto ou mesmo ao
abortamento para evitar que bactrias ascendam s trompas. Quando realizada fora
do ciclo grvido-puerperal, a mini laparotomia conta com a vantagem de obviar todos
estes percalos.
Constitui-se em terreno movedio tecer consideraes sobre um conjunto de sintomas
que pode manifestar-se aps a laqueadura tubria, que se traduzem por queixas como
distrbios menstruais e dismenorria. As controvrsias encontradas na literatura
impedem concluses definitivas sobre a sndrome ps-laqueadura, mas a hiptese
baseada no tipo de irrigao da trompa e a repercusso que tm algumas operaes
esterilizantes sobre a hidrodinmica dos ovrios, se afigura (na prtica clnica)
provocativa.
VASECTOMIA: ASPECTOS GERAIS DE INTERESSE PARA O

GINECOLOGISTA
No seu papel de mdico da mulher, na maioria das vezes, a discusso sobre a escolha
do mtodo anticoncepcional nasce na consulta ginecolgica. Quando a vasectomia se
afigurar como uma possibilidade, o ginecologista dever discutir as peculiaridades
deste mtodo com sua cliente e dar ao caso o devido encaminhamento. Claro est que,
em circunstncias menos frequentes, esta escolha pode resultar de um contato direto
do cnjuge com o urologista ou cirurgio. Mas, regra geral, cabe ao (seu) ginecologista
esta tarefa e para devidamente desempenh-la, preciso que ele tenha o conhecimento
suficiente para conceder a informao correta e precisa capaz de facultar uma escolha
segura e, no possvel, livre de arrependimento no futuro.
A vasectomia o mtodo contraceptivo masculino permanente que consiste na seco
e ligadura ou ocluso dos canais deferentes. recomendada a indivduos ou casais
cuja famlia esteja completamente constituda ou que, simplesmente, no desejam mais
filhos. A deciso de adotar a vasectomia como mtodo contraceptivo deve ser voluntria
e consciente por parte do homem e/ou do casal, razo pela qual imprescindvel o
aconselhamento e a orientao por mdico quanto a suas implicaes. O procedimento
simples, tem elevada eficcia e oferece menos risco do que a laqueadura tubria.
A operao consiste em fazer uma ou duas pequenas incises no escroto para secionar
187
os canais deferentes por onde passam os espermatozoides; o homem continua

ejaculando, produzindo lquido seminal e secreo prosttica s que sem a presena
de espermatozoides. No h efeitos deletrios sobre a libido ou a ereo; a atividade
sexual no sofre modificaes. Assegurar de que no se trata de castrao, preocupao
frequente de pessoas com menor nvel intelectual. Estas informaes, bem sabido,
so de inestimvel valor, no s para a aceitao do mtodo quanto para a vida sexual
futura do homem e/ou do casal.
A vasectomia feita em regime ambulatorial, sob anestesia local e dura cerca de 30
minutos; o paciente em seguida liberado e aconselhado a ficar em repouso por um ou
dois dias. desejvel que o reincio da atividade sexual s acontea de 5 a 7 dias aps
a operao e que se mantenha a prtica do mesmo mtodo contraceptivo previamente
utilizado at a realizao de espermograma que ateste a ausncia de espermatozoides,
em mdia, aps 20 a 40 ejaculaes. O ps-operatrio da vasectomia costuma
ser silencioso salvo leve sensibilidade escrotal por um par de dias. Complicaes
(hematoma e infeces) so muito raras.
A esterilizao masculina definitiva ainda que possa ser revertida por operao de
maior complexidade, realizada em ambiente hospitalar e por tcnica microcirrgica.
Os resultados implicam em possvel reduo da fertilidade ou mesmo em fracasso
na medida em que aumenta o tempo transcorrido entre a operao esterilizadora e a
tentativa de reverso.
Referencias Bibliogrficas
1 - OMS, Informe Tcnico n572, 1975.
2 - Barros Leal JW. Concepo e anticoncepo. Rio de Janeiro, Rovinter, 1999.
3 - Anticoncepo. Manual de Orientao. FEBRASGO, 1977.
188
ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
Introduo
A histria da contracepo to antiga quanto da prpria humanidade; porm
indiscutvel que em nossos dias o controle voluntrio da fertilidade ainda mais
valorizado e representa um importante pilar das polticas pblicas em sade assim
como tambm um objetivo de cada mulher/ casal para planejamento de sua famlia.
Embora a adeso aos mtodos contraceptivos seja alta, parcela significativa de
indivduos sexualmente ativos (7,4%) no usa regularmente quaisquer destes mtodos e
esto sujeitos a uma gravidez indesejada aumentando o risco de abortamento induzido.
1,2
O aborto um real indicador de gestao no planejada e acomete preferencialmente as

mulheres mais jovens; principalmente as adolescentes. Em cada grupo de cem mulheres
entre 15 e 49 anos; 3,65 abortos so realizados. No Brasil, anualmente ocorrem 250
mil internaes em hospitais do SUS para tratamento de complicaes decorrentes do
aborto (acesso no www.datasus.gov.br em 10 de fevereiro de 2010).
A Contracepo de Emergncia (CE) refere-se aos mtodos que podem ser utilizados
por mulheres nos dias que se seguem aps um intercurso sexual desprotegido e que
poderia ocasionar uma gestao indesejada. A anticoncepo de emergncia surgiu
logo aps o lanamento dos contraceptivos hormonais, ainda na dcada de 60. Em
1967, Van Wagenen e Morris administraram altas doses de dietilbestrol (25-50mg) por
cinco dias s mulheres vitimizadas sexualmente e obtiveram resultados favorveis;
mas devido aos efeitos adversos logo foi descartado.
Em 1974; Yuzpe usa pela primeira vez a combinao de levonorgestrel com etinilestradiol para contracepo ps-coital.3
Os contraceptivos utilizados em situaes de emergncia so efetivos e seguros para a
maioria das mulheres que deles necessitam.
189
Segue a descrio dos regimes contraceptivos mais

utilizados para a anticoncepo de emergncia e seus
principais mecanismos de ao:
A) Mtodo de Yuzpe:
Regime contraceptivo combinado que consiste na ingesto de duas doses de 100mcg de
etinilestradiol e 500mcg de levonorgestrel em duas tomadas com intervalo de 12 horas,
sendo a primeira tomada o mais prxima possvel da atividade sexual desprotegida e,
preferencialmente no mximo aps 72 horas do mesmo3.
A taxa mdia de gestao com este mtodo de 1,8%; porm se o tratamento for
iniciado nas primeiras doze horas aps o coito a taxa reduzida para 1,2% 4.
B) Contraceptivo com Levonorgestrel isolado:
Usa-se o Levonorgestrel na dose de 1,5 mg em dose nica ou fracionada em duas
tomadas com intervalo de 12 horas. Uma dose nica de levonorgestrel to eficaz
quanto dose fracionada e mostra-se mais conveniente paciente sem aumentar os
efeitos adversos5, 6.
Mecanismo de Ao dos Contraceptivos de Emergncia

Esclarecer os mecanismos de ao que levam aos efeitos anticoncepcionais da
Contracepo de Emergncia (CE) fundamental para desconstruir o mito do efeito
abortivo divulgado por segmentos religiosos O mecanismo de ao varia de acordo com
o momento do ciclo menstrual em que a Contracepo de Emergncia administrada:
- Se na Primeira fase do ciclo, antes do pico do LH (Hormnio Luteinizante) a CE
altera o crescimento folicular, impedindo ou retardando a ovulao por muitos dias7, 8,
9, 10
.
A ovulao impedida ou adiada em 85% dos casos; no havendo contato dos gametas
feminino e masculino. 11
- Se administrado na Segunda fase do ciclo menstrual, aps ocorrida a ovulao, a CE
atua por meio destes mecanismos para impedir a fecundao: Alterao do transporte
190
dos espermatozoides e do vulo pela Trompas de Falpio; modificando o muco cervical

tornando-o hostil espermomigrao e interferindo na capacitao espermtica12, 13, 8.
- No h qualquer evidncia cientfica que a CE exera efeitos aps a fecundao
dos gametas. No h nenhuma sustentao que a CE seja um mtodo que resulte em
aborto14.
- Comparao da eficcia das diferentes formas de uso.
Em ensaio randomizado com 1998 mulheres em 1998 a OMS comparou a eficcia
entre o uso do Mtodo de Yuzpe comparada com o uso do levonorgestrel isolado; com
o incio do tratamento institudo dentro de 72 horas aps o coito desprotegido. A taxa
de gestao foi de 3,2% com o regime contraceptivo combinado contra 1,1% com o
levonorgestrel isolado (RR para gestao, 0,32; IC 95%, 0,18-0,70)15.
A eficcia de ambos os mtodos inversamente proporcional ao tempo decorrido desde
a atividade sexual. Entre o 4 e o 5 dias, a taxa de falha mais elevada; porm a taxa
de falha do levonorgestrel, ainda que usado entre os dias 4 e 5 de 2,7% ainda menor
que a taxa mdia de falha do Regime Yuzpe entre 0 a 3 dias aps o coito (3,2%)16, 17,
18
. Esta evidncia fundamenta a recomendao recente de utilizar a anticoncepo de
emergncia com levonorgestrel isolado at o 5 dia da relao sexual sem proteo.
Mtodos recentemente introduzidos, ainda no disponveis

no Brasil
Acetato de Ulipristal
O acetato de ulipristal um modulador do receptor da progesterona. O principal
mecanismo de ao a inibio ou o atraso da ovulao. Porm, as alteraes no
endomtrio podero tambm contribuir para a eficcia do medicamento.
Os resultados de dois ensaios clnicos35,36 comparativos em mulheres que se apresentaram
para contracepo de emergncia entre as 0 e as 72 horas aps uma relao sexual
no protegida ou da falha do contraceptivo demonstrou que a eficcia do acetato de
ulipristal na contracepo de emergncia no inferior do levonorgestrel. A taxa de
gravidez observada foi de 1,5 % nos dois estudos, resultando na preveno de 85 % e
73 % das gravidezes esperadas.
191
Num estudo clnico em mulheres que se apresentaram para contracepo de emergncia

entre as 48 e as 120 horas aps uma relao sexual no protegida ou da falha do
contraceptivo, a taxa de gravidez observada foi de 2,1 %, resultando na preveno
de 61 % das gravidezes esperadas. Assim, na Europa seu uso j aprovado, com
recomendaes de que possa ser utilizado na dose de 30 mg de acetato de ulipristal,
por um perodo de at 120 horas (5 dias) aps a relao sexual desprotegida ou em caso
de possvel falha de outro mtodo contraceptivo.
Indicaes da Contracepo de Emergncia

Prevenir gestao inoportuna ou indesejada aps relao sexual desprotegida.
Entre as principais indicaes est a atividade sexual sem uso de mtodo contraceptivo,
falha conhecida ou presumida pelo uso inadequado do contraceptivo de uso regular e
em casos de violncia sexual.
Recomenda-se tambm o uso da CE s mulheres vtimas de coero sexual com a
inteno de restringir o exerccio da sexualidade feminina19, 20, 14, 18.
A CE no deve ser usada de forma planejada ou previamente programada para
substituir o contraceptivo de uso regular.
Contraindicaes da Contracepo de Emergncia

A nica contraindicao absoluta para a CE, considerada como Categoria
4 pelos Critrios de Elegibilidade em anticoncepo pela OMS a gravidez
confirmada21.
Todas as mulheres podem usar a CE com segurana. Porm ainda que a mulher gestante
venha a usar o CE no h registro de efeitos teratognicos sobre o feto. Os estudos
clnicos tem comprovado a segurana da Contracepo de emergncia, sem registro
maior de incidncia de anomalias fetais 22, 23, 24.
As mulheres com antecedentes de Acidente vascular enceflico, tromboembolismo,
diabetes com complicaes vasculares e enxaquecas severas so classificadas como
Categoria 2 pela OMS devendo usar a CE contendo levonorgestrel isolado. 25, 21
192
Efeitos Colaterais
Os efeitos secundrios mais frequentes para as mulheres que usam a AE so nuseas,
em 40 a 50% dos casos, e vmito, em 15 a 20% 26, 5, 27, 28.
As nuseas e os vmitos foram menos frequentes com o uso do levonorgestrel isolado
(23,1% contra 50,5% e 5,6% contra 18,8%) comparado ao Mtodo de Yuzpe. 15 Estes
efeitos podem ser minimizados com a prescrio de um antiemtico uma hora antes da
tomada do CE31.
Outros efeitos colaterais podem ser relatados, como vertigem, cefalia e mastalgia;
porm h remisso espontnea nas primeiras 24 horas aps a tomada do contraceptivo.
14, 18
DIU DE EMERGNCIA: Anlise crtica da situao

A insero de emergncia em ps-coito de DIU de Cobre uma opo que pode ser
usada em at sete dias aps a atividade sexual desprotegida e ainda pode ser mantido
intratero para uma contracepo eficaz e de longo prazo. Estudos sugerem que a
eficcia seja superior dos esteroides em contracepo emergencial. 30
Em 879 pacientes selecionadas para DIU houve apenas uma gravidez. 31
A insero do dispositivo intrauterino pode causar desconforto, porm no cursa com
quadros de nuseas, vmitos e cefalia. A triagem para insero de DIU como mtodo
emergencial deve ser extremamente rigorosa para evitar seu uso em mulheres com
risco elevado para doenas sexualmente transmissveis; o que poderia acarretar em
processos inflamatrios plvicos. 21
A comparao da efetividade do DIU de Cobre em relao aos mtodos hormonais
via oral no est ainda adequadamente avaliada por estudos revisados pela Cochrane
Database.16
A maioria dos estudos com o DIU ps-coito foi conduzida na China (porm no
foram randomizados) e sugerem que o mesmo seja eficaz para preveno de gestao
indesejada (3 gestaes para 3470 mulheres) com taxa de falha de 0.09%. Mais de 80%
das mulheres que inseriram o DIU em situao de emergncia o mantiveram como
contraceptivo regular. 32, 33, 34
193
Deve-se lembrar dos critrios de Elegibilidade (Categoria 4 da OMS - risco inaceitvel)

para Contra - indicao do Dispositivo Intra -uterino medicado com cobre: gestao,
neoplasia endometrial e cervical, Doena Inflamatria Plvica atual ou nos ltimos 3
meses, doena trofoblstica maligna, ps-abortamento sptico, infeco puerperal e em
pacientes com sangramento transvaginal no esclarecido.21
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Obstet Gynecol. 2010; 115(2 Pt 1):257-63.
195
2010

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