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GUIA DE ANLISE
ACIDENTES
DE TRABALHO
2010
gUia de anlise
aCidentes de trabalho
2010
APRESENTAO
Este Guia se inclui numa longa histria do Ministrio do Trabalho e Emprego na busca pela reduo dos acidentes de trabalho.
Em seu processo de auditoria em SST, de normatizao e de capacitao,
em parceria com a sociedade atravs da Comisso Tripartite Paritria
Permanente CTPP, o MTE, por meio do Departamento de Segurana
e Sade no Trabalho - DSST tem empreendido esforos com o intuito de
melhorar continuamente as condies de trabalho e ampliar a cidadania.
Nas Normas Regulamentadoras alteradas nos ltimos vinte anos, a
questo da importncia da anlise de eventos adversos foi inserida e valorizada.
Entretanto, as anlises realizadas pela maioria das empresas continuam
frgeis, quase sempre apontando apenas falhas humanas e atribuindo
culpa aos acidentados. Nesse contexto, os principais fatores relacionados
com a ocorrncia dos acidentes no so identificados, persistindo assim
a elevada incidncia desses eventos, gerando custos econmicos e sociais
injustificveis.
A publicao foi elaborada com a colaborao dos instrutores do Curso
de Anlise de Acidentes de Trabalho do Projeto Sirena Sistema de Referncia em Anlise de Acidentes de Trabalho, coordenados pelos Auditores -Fiscais do Trabalho Ivone Corgosinho Baumecker, Mauro de Andrade Khouri e Viviane de Jesus Forte.
Esperamos que este Guia auxilie Auditores Fiscais do Trabalho, empresas, sindicatos, profissionais da rea de SST e demais interessados na
abordagem dos eventos adversos, produzindo um ambiente de trabalho
mais seguro e saudvel.
NDICE
Reduzir riscos e proteger os trabalhadores ............................... 6
1.
Objetivo .................................................................................... 7
2.
3.
3.1
3.2
4.
4.1
6.
7.
8.
9.
9.1
10.
11.
Anexos..................................................................................... 49
PROJETO SIRENA
Guia de Anlise de Acidentes de Trabalho
Reduzir riscos e proteger os trabalhadores
Dados da Previdncia Social mostram que em cinco anos (2004 a 2008)
ocorreram no Brasil 2.884.798 acidentes de trabalho. Estima-se que tais
eventos possam custar mais de 4% do Produto Interno Bruto PIB por ano.
Aprender sobre o que ocorre e sobre o que pode ocorrer em um sistema
produtivo essencial para a preveno e efetuar boas anlises de eventos
adversos possibilita compreender os riscos, solucionar problemas e proteger pessoas.
As informaes sobre acidentes e incidentes de trabalho permitem que
se aperfeioem:
a. As normas de segurana e sade no trabalho;
b. As concepes e os projetos de mquinas, equipamentos e produtos;
c.
d. O desenvolvimento tecnolgico;
e. As condies de trabalho;
f.
1.
OBJETIVO
O objetivo deste Guia apoiar profissionais de segurana e sade no trabalho, empresas, instituies, rgos pblicos e auditores fiscais do trabalho
- AFT na anlise de acidentes do trabalho e outros eventos adversos.
So apresentadas bases conceituais e metodolgicas necessrias para a
compreenso dos eventos acidentrios. Tambm so apresentados aspectos relativos preveno e gesto de segurana e sade no trabalho - SST.
A maioria dos eventos adversos previsvel e prevenvel e, ao contrrio de constituir obra do acaso, como sugere a palavra acidente, so
fenmenos socialmente determinados, relacionados a fatores de risco
presentes nos sistemas de produo. O conhecimento derivado da sua
anlise amplia as possibilidades de preveno.
O paradigma cultural predominante no Brasil em relao SST baseia-se
na viso de que o sistema tcnico confivel e o ser humano constitui
o elo frgil da corrente. As falhas humanas so consideradas decorrentes de fatores individuais e do desrespeito s normas prescritas, fruto
de decises conscientes dos trabalhadores. Nesse contexto as medidas
adotadas quase sempre se resumem a punies e a treinamentos.
A realidade brasileira em SST extremamente heterognea. Gera desde
eventos adversos de diagnstico evidente at situaes complexas que
demandam estudos aprofundados.
Em situaes de incidncia elevada de acidentes do trabalho geralmente
os problemas so identificados com relativa facilidade. Nesses casos, o
desrespeito legislao flagrante e as aes de preveno so bvias.
Em sistemas com baixa incidncia de acidentes, sua ocorrncia depende
da combinao de mltiplos fatores que, por no se apresentarem de forma explcita na situao de trabalho habitual, dificilmente so identificados por meio das avaliaes de segurana clssicas.
Este guia pretende abordar tanto situaes simples quanto as mais complexas.
7
2.
COMPREENDENDO A LINGUAGEM
DA ANLISE
Palavras-chaves e frases usadas neste Guia:
EVENTO ADVERSO: qualquer ocorrncia de natureza indesejvel relacionada direta ou indiretamente ao trabalho, incluindo:
ACIDENTE DE TRABALHO: ocorrncia geralmente no
planejada que resulta em dano sade ou integridade fsica
de trabalhadores ou de indivduos do pblico.
Exemplo: andaime cai sobre a perna de um trabalhador que
sofre fratura da tbia.
INCIDENTE: ocorrncia que sem ter resultado em danos sade ou
integridade fsica de pessoas tinha potencial para causar tais agravos.
Exemplo: andaime cai prximo a um trabalhador que consegue sair a tempo e no sofre leso.
CIRCUNSTNCIA INDESEJADA: condio, ou um conjunto de
condies, com potencial de gerar acidentes ou incidentes.
Exemplo: trabalhar em andaime fixado inadequadamente
(instvel).
TRABALHADOR: pessoa que tenha qualquer tipo de relao de trabalho com as empresas envolvidas no evento, independentemente da relao de emprego.
INDIVDUO DO PBLICO: pessoa que no sendo trabalhador sofra os
efeitos de eventos adversos originados em processos de produo ou de
trabalho, tais como visitantes, transeuntes e vizinhos.
PERIGO: fonte ou situao com potencial para provocar danos.
RISCO: exposio de pessoas a perigos. O risco pode ser dimensionado
em funo da probabilidade e da gravidade do dano possvel.
8
3.
3.1
Medidas de controle de risco bem planejadas, associadas com superviso adequada, monitoramento e gesto efetiva de SST, podem
garantir que as atividades no trabalho sejam seguras.
Alm dos motivos acima relacionados, diversas RAZES LEGAIS justificam a realizao das anlises:
10
A legislao previdenciria prev a majorao das alquotas do Seguro de Acidente do Trabalho - SAT em funo da incidncia de acidentes e doenas relacionados ao trabalho na empresa;
O Cdigo Civil prev indenizaes em certas circunstncias, independentemente de dolo ou culpa por parte das empresas.
3.2
11
4.
4.1
Evitar perdas econmicas geradas pela reduo da capacidade produtiva decorrentes de eventos adversos repetidos e por indenizaes.
12
5.
13
14
6.
A obrigatoriedade da anlise dos acidentes de trabalho (com danos pessoais) est consignada na legislao.
A deciso de analisar incidentes ou circunstncias indesejadas deve considerar a oportunidade de aprendizado e o potencial de ocorrncia de
eventos similares com leses graves.
Alm disso, investigar eventos sem danos pessoais mais simples do que
analisar acidentes. No h necessidade de se lidar com pessoas lesionadas e suas famlias, com trabalhadores preocupados e temerosos e no
h o risco de aes judiciais civis ou criminais. As pessoas estaro mais
propcias a colaborar e relatar todos os aspectos relacionados ao evento.
Tomemos como exemplo as afirmaes decorrentes de eventos adversos:
1) Uma vez que todas as vlvulas pareciam iguais, por engano abri a vlvula errada que lanou gua fervendo no cho.
2) Eu no sei como a gua fervendo atingiu o Joo.
Qual delas a resposta provvel de um incidente e qual a de um acidente?
E qual evidencia melhor o problema a ser resolvido?
15
7.
16
8.
17
9.
9.1
19
10.
Adotar aes de emergncia previamente definidas pela empresa, tais como prestao de primeiros socorros, remoo e
acompanhamento das vtimas.
II Resposta secundria
Verificar as exigncias e determinaes das vrias Normas Regulamentadoras. Por exemplo, a NR 18 e a NR 22 determinam
a adoo de procedimentos por ocasio de acidentes e a NR 4
e a NR 5 determinam que os acidentes sejam analisados.
20
Preservar o cenrio.
Filmar e fotografar todas as situaes ou instalaes que possam contribuir para a compreenso do evento adverso.
LEVE
MODERADA
GRAVE
FATAL
Rara
Mnimo
Mnimo
Mdio
Alto
Improvvel
Mnimo
Mnimo
Mdio
Alto
Possvel
Mnimo
Mdio
Alto
Alto
Provvel
Mdio
Mdio
Alto
Alto
Certa
Mdio
Mdio
Alto
Alto
O nvel alto de anlise implica uma investigao detalhada desenvolvida por uma equipe multiprofissional, envolvendo, alm do
SESMT e da CIPA, supervisores, gerentes, assessores de SST e representantes dos trabalhadores, sob a superviso de gerente geral ou
diretores e ir procurar identificar os fatores imediatos, subjacentes
e latentes, evidenciando fatores organizacionais.
21
11.
ETAPAS DA ANLISE
Etapa I
Coleta de dados
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
Plano de ao
11.1
Preservar o local e, sempre que necessrio, paralisar o trabalho, proibindo o acesso de pessoas no autorizadas at que a equipe de anlise chegue cena do evento;
Elaborar esquemas, fotografar e filmar, registrando aspectos que podem ser relevantes na compreenso de como o evento ocorreu;
Identificar, em relao s condies de trabalho habituais sem a ocorrncia de acidente, o que alterou ou variou, verificando as razes das
origens dessas mudanas (analisar o trabalho real);
Se pertinente, descrever atividades prximas ou relacionadas - frequentemente acidentes envolvem atividades em interao;
23
Evitar advertir ou punir as pessoas em decorrncia de fatos, relacionados ou no ao acidente, que vierem tona durante anlise;
Consultar documentos como atas de CIPA, registros de manuteno, registros de acidentes pregressos, informaes da rea mdica,
dentre outros;
Entrevistas
A coleta de dados demanda a realizao de entrevistas com vrios interlocutores, de diversos nveis hierrquicos.
Deve-se conversar com todos que possam contribuir para o esclarecimento do evento, especialmente com aqueles que viram o que ocorreu
ou que possuam informaes sobre as condies que levaram ao evento.
Entrevistar:
chefias;
membros da CIPA;
Outras recomendaes:
24
Em casos de acidentes envolvendo mais de uma empresa, entrevistar pessoas de todas elas;
Lembrar-se de que trabalhadores experientes podem ser lacnicos em suas respostas porque consideram a atividade muito
simples; caso isso ocorra, solicitar a informao de como um
novato faria o trabalho;
alteraes em equipes/turnos/chefias.
Ser preciso na indicao dos tempos e do local. Fotografe sempre que possvel.
c) O QUE ACONTECEU?
Descobrir o que aconteceu pode envolver certo trabalho investigativo. importante ser preciso e estabelecer os fatos da melhor maneira possvel.
Algumas vezes h falta de informaes ou muitas incertezas, mas devese manter a mente aberta e considerar tudo o que possa ter contribudo
para o evento adverso. O trabalho duro no incio ir mais tarde ser recompensado.
Algumas informaes coletadas podem parecer no ter relao direta
com o evento, mas podem fornecer dados dos perigos e riscos do local
de trabalho.
Pode acontecer que informaes inicialmente consideradas desconectadas do evento em anlise se mostrem imprescindveis no decorrer do processo.
d) COMO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?
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Eventos adversos acontecem quando algo est diferente, quando ocorre alguma mudana em relao forma habitual em que o trabalho realizado.
Diante de uma nova situao, os trabalhadores podem encontrar dificuldade
em se adaptar, particularmente se desconhecem os perigos, ou se no foram
preparados suficientemente para lidar com a nova situao ou mudana.
Se as condies ou processos estavam diferentes do normal ou habitual,
deve-se verificar as razes por que isso ocorreu.
Aprender como as pessoas lidam com situaes no familiares possibilitar agir melhor em situaes semelhantes no futuro.
A distncia entre o prescrito e o real no constitui mudana, mas uma
adaptao necessria execuo do trabalho.
g) EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANA NO
TRABALHO E ELES FORAM SEGUIDOS?
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Eventos adversos podem ocorrer quando no h procedimentos de segurana ou quando esses procedimentos so inadequados.
Comentrios do tipo eu tenho feito isso dessa maneira durante anos e
nada nunca havia dado errado antes ou ele tem trabalhado naquela mquina h anos e sabe como proceder fazem com que se atribua culpa ao
acidentado pelo suposto no cumprimento do procedimento. Anlises
realizadas dessa forma acabam por apontar como causa do acidente o
modo de trabalho diferente daquele prescrito.
Duas questes fundamentais se apresentam no que se refere aos procedimentos de trabalho:
a maioria das situaes em que h descumprimento habitual na execuo de procedimentos de trabalho ocorre por
imposies (constrangimentos) do trabalho ou da produo e
so do conhecimento das chefias, que nada fazem para adequ-las, seja revendo as determinaes da tarefa e as exigncias de produtividade, seja alterando os procedimentos;
A precisa definio das leses pode mostrar, por exemplo, que uma parte
aparentemente segura de um equipamento, em razo de possuir proteo original, est na verdade causando um nmero elevado de leses devido ao formato ou localizao da proteo.
Tambm deve ser relatado como as pessoas acidentadas receberam os primeiros socorros e como foi feita sua remoo do local do acidente para o servio
mdico de urgncia, detalhando o tempo decorrido entre o evento adverso e
a prestao dos primeiros socorros, a capacitao dos socorristas, a disponibilidade de maca, a adequao das vias de acesso do local do acidente at o
ambulatrio ou rea externa da empresa, o meio de transporte utilizado etc..
Devem ser pesquisadas consequncias tardias, tais como stress ps-traumtico e queda na produtividade.
i) O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NO FOI
CONTROLADO?
SE NO ERA CONHECIDO, POR QU?
30
Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis falhas de comunicao sobre os perigos possam ser identificadas e
solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as origens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamente
avaliadas ou compreendidas.
preciso descobrir se os perigos e suas potenciais consequncias eram
conhecidos e se essas informaes foram passadas para aqueles que delas
necessitavam.
necessrio lembrar que se est investigando os processos e sistemas e
no as pessoas.
A existncia de uma avaliao de riscos, por escrito, do processo ou da
tarefa durante a qual ocorreu o evento adverso, ir ajudar a revelar o que
era conhecido sobre os riscos relacionados ao evento.
Deve-se examinar se as avaliaes de riscos eram apropriadas e suficientes e se as medidas de controle anteriormente identificadas como necessrias foram adequadamente colocadas em prtica.
O perigo pode ser resultante da concepo, da instalao, da construo,
da montagem, da operao ou da manuteno.
O evento adverso pode no ser resultante de um ou mais fatores tomados isoladamente, mas da sua interao: fatores que separadamente no
representam perigo significativo, quando em interao, em especial em
sistemas complexos e fortemente integrados, podem se constituir em
importantes fontes de perigo.
j) COMO A ORGANIZAO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA O
EVENTO ADVERSO?
a forma como os trabalhadores so remunerados, recompensados ou punidos influencia suas aes e prioridades;
metas de produo superdimensionadas podem resultar
em ritmo de trabalho excessivo e em no cumprimento das
medidas de segurana; . excesso de jornada, falta de descanso ou de pausas podem reduzir a capacidade de ateno
e vigilncia dos trabalhadores;
relaes inadequadas entre empresas contratantes e contratadas podem ocasionar desconhecimento de riscos ou
que no lhes seja dada a importncia devida;
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Os derramamentos de gua, leo ou outros produtos qumicos foram estancados e limpos imediatamente?
iluminao insuficiente ou inadequada pode dificultar a execuo das tarefas e a identificao de riscos;
manuseio inapropriado de ferramentas ou materiais ocasionado por falta de informao dos trabalhadores sobre como
devem ser manipulados ou operados.
danos podem ser causados pelo design e localizao dos postos de trabalho;
vapores altamente inflamveis ou perigosos podem ser produzidos em reas de trabalho onde no h ventilao suficiente;
o local de trabalho pode ter sido organizado sem espaos adequados para circulao;
vias para a circulao de equipamentos motorizados bem definidas, sinalizadas e dotadas de anteparos restringe o acesso
das pessoas.
Os materiais podem ser fatores imediatos em eventos adversos e a escolha do produto a ser utilizado pode constituir fator latente, como por
exemplo um material perigoso escolhido para ser regularmente utilizado
na empresa quando h outros menos perigosos disponveis.
Baixa qualidade dos insumos e materiais pode resultar em falhas durante
o processo de trabalho, causando disfunes ou acidentes.
o) DIFICULDADES NA UTILIZAO DAS INSTALAES OU
EQUIPAMENTOS CONTRIBURAM PARA O EVENTO ADVERSO?
Instalaes e equipamentos incluem o layout, maquinrio, reas e ferramentas usadas para executar o trabalho.
Todos esses itens devem ser concebidos para favorecer as pessoas que
iro utiliz-los.
Se o equipamento atende s necessidades e caractersticas do usurio,
mais provvel que seja usado corretamente.
Nesta etapa devem-se avaliar as instrues disponveis aos trabalhadores.
Instalaes e equipamentos que requeiram de seu operador a observncia de manuais e procedimentos complicados so fontes de perigo.
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Verificar se os equipamentos de segurana so suficientes e apropriados para todas as condies nas quais o trabalho executado, incluindo a reposio e uso de equipamentos extras, necessrios para a segurana dos operadores, por exemplo:protees de mquinas;
Anotar se os equipamentos de segurana foram utilizados, se foram usados corretamente, se estavam ou no em boas condies,
se estavam funcionando adequadamente, etc.
condies climticas;
interrupes inesperadas;
11.2
evento adverso ocorreu e tambm quais foram os fatores que possibilitaram que a ocorrncia se estruturasse ao longo do tempo.
Atualmente considera-se que os mtodos baseados na Teoria de Sistemas so os que propiciam anlises mais abrangentes. Eles partem
do princpio de que as empresas constituem sistemas scio-tcnicos abertos, nos quais perturbaes, inclusive advindas do seu exterior, so capazes de desencadear incidentes e acidentes. Tais mtodos
adotam questes direcionadas para a identificao das perturbaes
e de suas origens.
Dentre esses mtodos destacam-se o de Anlises de Mudanas e o de Anlise de Barreiras, cujos fundamentos encontram-se nos anexos deste Guia.
Independentemente do mtodo utilizado, a anlise deve:
A abordagem em equipe pode ser muito produtiva e possibilitar a emergncia dos fatores relevantes relacionados ocorrncia do evento.
a) O QUE ACONTECEU E POR QUAIS RAZES?
O primeiro passo para entender o que aconteceu e suas razes organizar as informaes coletadas. Este Guia utiliza a tcnica simples de
perguntar Por quais razes repetidas vezes, at que a resposta no
seja mais significativa.
O ponto de partida o evento. Por exemplo:
Joo quebra a perna (ver a figura abaixo).
Joo quebra sua perna
Joo cai
A escada escorrega
A escada no est
amarrada
A segunda linha deve apresentar as razes pelas quais Joo quebra a perna:
Algumas linhas de investigao acabaro rapidamente. Por exemplo, o perigo (gravidade), que foi uma das razes que justificaram a queda de Joo.
Coletadas as informaes relevantes e determinando o que aconteceu e
as respectivas razes, pode-se agora determinar os fatores relacionados
ao evento adverso de forma sistemtica.
b) QUAIS FORAM OS FATORES IMEDIATOS, SUBJACENTES E
LATENTES?
A nfase est na adoo de um olhar sistemtico, abrangente e objetivo
no sentido de identificar todos os fatores relacionados ao evento.
necessrio trabalhar as questes sobre os possveis fatores imediatos (o
local, as instalaes as pessoas e os processos) e identificar quais so relevantes, registrando cada um deles e as medidas de controle de risco necessrias.
Para cada fator imediato, a anlise deve buscar identificar os fatores subjacentes relacionados.
O passo final considerar o planejamento de segurana e sade da empresa e em especial, a organizao trabalho, na busca dos fatores latentes.
A identificao de todos os fatores, principalmente os latentes, que
propicia o aprendizado sobre as falhas ocorridas e a possibilidade de se
evitar repeties futuras.
Os fatores relacionados a um evento adverso frequentemente esto
inter-relacionados de uma maneira complexa, algumas vezes apenas influenciando na ocorrncia de um evento e outras vezes tendo um impacto decisivo, devido ao momento especfico e sua maneira de interagir.
No se deve rejeite um possvel fator at que seja analisado profundamente.
importante que haja participao de pessoas da empresa que tenham
responsabilidade global sobre segurana e sade, bem como para fazer
alteraes no sistema de gerenciamento.
c) QUANDO FALHAS HUMANAS SO IDENTIFICADAS COMO
FATOR CONTRIBUINTE
Deixar de considerar os fatores humanos reduz a importncia da sua
anlise. Se a investigao conclui que erros ou violaes contriburam
39
a carga de trabalho pode ter sido grande demais para uma pessoa;
40
Deslizes
Erros baseados
em habilidades
Esquecimentos
Falhas humanas
Enganos - erros
de julgamento
Enganos baseados
em regras
Enganos baseados
em conhecimento
Violaes
Deslizes - acontecem quando uma pessoa est executando tarefas familiares automaticamente. A ao da pessoa no ocorre
conforme o planejado, como por exemplo acionar o interruptor
errado em um painel de controle.
Esses tipos de erros podem ser previstos e medidas podem ser tomadas
para prevenir ou reduzir sua probabilidade, como por exemplo o uso de
codificaes coloridas, check lists, bloqueios, sinais sonoros ou luminosos.
II - Enganos: erros de julgamento (baseados em regras ou em
conhecimento)
Enganos baseados em conhecimento - acontecem quando uma pessoa est diante de uma situao no familiar para a
qual no tem regras. Nesse caso o trabalhador, utilizando seu
conhecimento e experincia, chega a concluses erradas. Por
exemplo: quando a luz de alerta aparece indicando que o sistema de ventilao de uma bomba est superaquecido, e no
h uma regra definida do que se deve fazer. Ele deixa a bomba
ligada, desliga apenas a bomba ou desliga toda a unidade?
42
As exigncias de tempo so compatveis com o tempo necessrio execuo das tarefas com eficincia e segurana?
II - Fatores humanos
Fadiga, stress.
Presso de trabalho;
Insuficincia de recursos;
Qualidade da superviso;
Formas de remunerao.
11.3
44
Comparar se as condies e as prticas de trabalho eram habitualmente realizadas conforme os requisitos das Normas Regulamentadoras do MTE e de outros instrumentos tcnicos e legais.
mostra que a anlise no foi adequada no que se refere identificao dos fatores subjacentes e dos fatores latentes.
Adotar as medidas de controle em todos os nveis de fatores evidenciados, inclusive para os fatores subjacentes e latentes ligados
ao gerenciamento, organizao do trabalho e gesto de SST.
medidas que eliminam o perigo, como utilizar produtos seguros, como um solvente base de gua ao invs de solventes
base de hidrocarbonetos;
11.4
ETAPA IV PLANO DE AO
Deve-se perguntar:
O que essencial para assegurar a segurana e sade do conjunto dos trabalhadores hoje?
preciso avaliar quais as consequncias de no se adotar nenhuma medida de controle imediata: se o risco alto, deve-se agir imediatamente.
Para aqueles riscos que no so altos e imediatos, as medidas de controle
devem ser implementadas conforme a ordem de prioridade.
Para cada medida de controle de risco deve ser atribudo um prazo ou
cronograma e haver uma pessoa responsvel pela implementao.
crucial que uma pessoa especfica, preferencialmente um diretor ou
gerente, seja o responsvel por assegurar que o plano de ao como um
todo seja implantado com xito. Essa pessoa no precisa necessariamente fazer o trabalho, mas deve monitorar o progresso do plano de ao.
O desenvolvimento do plano de ao deve ser regularmente revisado.
Qualquer desvio significante do plano deve ser justificado e as medidas
de controle de risco devem ser reprogramadas, se apropriado.
Trabalhadores e seus representantes devem ser informados sobre o contedo do plano de ao para controle de riscos e a respeito do andamento
de sua implementao.
b) QUAIS AVALIAES DE RISCOS E PROCEDIMENTOS DE
TRABALHO PRECISAM SER REVISADOS E ATUALIZADOS?
As avaliaes de riscos e procedimentos de trabalho devem ser revisadas
aps um evento adverso.
Os resultados da anlise devem indicar reas da avaliao de risco que
devem ser melhoradas.
importante perguntar quais resultados da investigao falam sobre as
avaliaes de riscos em geral. Elas so realmente apropriadas e suficientes?
48
12.
ANEXOS
Escolha do mtodo
Existem vrios mtodos para analisar a informao coletada em uma
investigao e para encontrar os fatores imediatos, subjacentes e latentes. Mas no h recomendao rgida para adoo de qualquer um
deles e seguir as premissas apresentadas neste Guia j pode levar a
resultados apropriados.
A equipe de anlise deve escolher um mtodo que domine tecnicamente
e que seja o mais adequado para o evento a ser investigado.
A escolha do mtodo de anlise depende da complexidade do fenmeno ou do tipo do evento adverso. Em situaes de trabalho caracterizadas por desrespeito evidente legislao e s regras bsicas de
segurana, a anlise do evento relativamente fcil de ser conduzida. O que no quer dizer que no se possam encontrar questes de
maior nvel de complexidade mesmo nos acidentes mais evidentes.
J em situaes de trabalho complexas, em que o acidente de trabalho fruto de interao entre vrios fatores, so necessrios mtodos de anlise capazes de elucidar os vrios aspectos envolvidos na
gnese do evento.
Os mtodos de anlise recomendados neste Guia so:
Anlise de mudanas;
Anlise de barreiras.
A seguir sero abordados os princpios fundamentais destas duas vertentes metodolgicas e ao final so apresentados conceitos e fundamentos
da ergonomia aplicados anlise de acidentes do trabalho.
Na parte de Bibliografia Especfica esto indicados textos para leitura
complementar sobre cada um dos tpicos.
49
12.1
50
52
CONDUO DA ANLISE
Situao (real) de
trabalho sem AT
Mudanas
variaes
ORIGENS
Situao (real) de
trabalho com AT
frequncia: alta
Exemplos:
Utilizando prensa com zona de operao aberta, permitindo acesso das mos rea de risco, trabalhador perde
quatro dedos.
Trabalhador sobe em telhado de fibrocimento, sem nenhuma proteo contra quedas, e cai de altura de 20 metros, vindo a falecer.
ACIDENTES TIPO 2
Taxa de freqncia: moderada
Estrutura do AT: conjuno de alguns fatores
Situao acidentognica:
frequncia: espordica
54
Exemplos
Nos dois casos, as condies para os acidentes ficam presentes por um hiato
de tempo determinado e inspees de segurana realizadas em condies
habituais e sem metodologias adequada, podem no revelar os perigos.
Situaes semelhantes com durao limitada no tempo frequentemente ocorrem durante operaes de ajustes para reprogramao de
mquinas, em casos de intervenes para corrigir falhas em processo de
produo e na realizao de manutenes, sobretudo corretivas.
Eventos do Tipo 2 em geral ocorrem em empresas com sistemas de gesto de SST reativo e baseado em controle de comportamentos, que fundamentam a segurana na avaliao policialesca de falhas visveis e na
55
ACIDENTES TIPO 3
Taxa de freqncia: baixa
Estrutura do AT: conjuno de alguns fatores
Situao acidentognica:
frequncia: excepcional
Exemplo
56
simples, em que os fatores relacionados ao evento so identificados por inspees de segurana de rotina, at situaes
altamente complexas que exigem a utilizao de mtodos que
dem conta dos mltiplos fatores envolvidos na sua gnese.
Representao esquemtica de Acidentes de Trabalho do Tipo 3:
12.2
Barreiras: equipamentos, construes ou regras que interrompem o desenvolvimento de um acidente ou reduzem suas consequncias.
O acidente envolve a liberao de um fluxo de energia potencialmente
perigosa, anteriormente controlada por barreiras ou medidas de preveno existentes no sistema.
Eventualmente, o sistema poderia no ter barreiras de preveno ou de
proteo e, ainda assim, conter, temporariamente, aquela energia.
A anlise de barreiras consiste na identificao das formas de energia
liberadas no acidente e das razes que explicam a sua liberao.
A nfase posta na explorao das barreiras de preveno que existiam
ou que deveriam existir naquele sistema as quais seriam capazes de evitar a ocorrncia do evento adverso em anlise.
58
O Que So Barreiras?
Equipamentos, construes, ou regras que interrompem
o desenvolvimento de um acidente ou reduzem suas
consequncias
Barreiras Fsicas obstrues, obstculos
59
Embora nas prticas de segurana seja mais conhecida a noo de barreiras tcnicas, a anlise de barreiras adota uma compreenso mais abrangente.
Assim, todos os tipos de barreiras possveis devem ser explorados. Por
exemplo, a maioria das Normas Regulamentadoras da Portaria
3.214/78 constituem barreiras.
Exemplo de anlise de um acidente utilizando o mtodo de barreiras.
60
Um trabalhador, sem capacitao e sem autorizao, foi contratado por uma empresa terceirizada
para realizar a manuteno eltrica em uma minerao de brita. A manuteno seria realizada no motor eltrico de uma correia transportadora. O sistema de chaves eltricas do quadro de comando da
empresa no possua dispositivo de bloqueio. No
foi realizada anlise preliminar de risco (APR), nem
emitida ordem de servio especfica (OS). O empregado terceirizado desligou a chave de acionamento
do motor e foi fazer a manuteno. Enquanto isso
o operador da correia transportadora, avisado de
forma rpida e incompreensvel do tipo de servio que seria realizado, retorna do almoo e percebe que o equipamento no estava funcionando. Ele
supe que houve uma queda de energia, bastante
frequente no meio rural onde a empresa se localiza.
Vai verificar e constata que a chave geral est desligada. No v e nem percebe que o eletricista trabalha no outro lado do motor. Ele ento liga a chave
e ouve o grito do eletricista. Chamado o socorro,
h demora no atendimento e no local no h quem
saiba prestar primeiros socorros ao acidentado, que
falece antes do atendimento.
Nesse exemplo, as barreiras de preveno abaixo estavam ausentes e permitiram que o fluxo de energia atingisse o trabalhador:
12.3
A ergonomia busca a adequao do trabalho ao homem de forma a possibilitar obter conforto e eficincia.
Neste Guia apresentaremos conceitos da ergonomia fundamentais para
a anlise de acidentes de trabalho.
a) TAREFA E ATIVIDADE
(Adaptado de Compreender o Trabalho para Transform-lo - Gurrin et all.)
Na anlise de eventos adversos os conceitos relativos s tarefas e s atividades dos trabalhadores so fundamentais. Deve-se sempre buscar compreender a tarefa e a atividade dos trabalhadores envolvidos no evento,
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b) VARIABILIDADES
Por mais que se tente, nunca possvel tornar as condies de produo
e as situaes de trabalho perfeitamente estveis. As variabilidades persistem. Elas podem ser tcnicas ou humanas.
As variabilidades tcnicas podem ser consideradas:
incidentais, quando aleatrias, tais como variaes imprevisveis na matria prima, nas condies das mquinas e dos equipamentos, no meio ambiente de trabalho.
Por conta da variabilidade humana, dois indivduos, em um mesmo posto de trabalho sob as mesmas condies, trabalham de maneira diferente. E um mesmo indivduo sob condies diversas vai apresentar variaes em seu modo de trabalhar.
As variabilidades levam contnua regulao com o objetivo de manter
a quantidade da produo, sua qualidade e tambm para manter a segurana do sistema. Pela regulao, os operadores procuram elaborar um
modo operatrio, isso , maneiras de trabalhar, eficaz e compatvel com
sua sade e segurana e com os objetivos da produo.
As variabilidades, e, sobretudo, a imprevisibilidade das variabilidades devem ser sempre consideradas nas anlises de eventos adversos.
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c) CARGA DE TRABALHO
O conceito de carga de trabalho importante para compreender eventos
adversos.
Teiger et al, em 1973, definiram carga de trabalho como a intensidade
do esforo exercido pelo trabalhador, para responder s exigncias da tarefa, em relao ao seu estado e aos diversos mecanismos colocados em
jogo no trabalho.
Para Vidal (1990), o conceito de carga de trabalho exprime, do ponto de
vista humano, o esforo mobilizado pelo indivduo na sua atividade de
trabalho, ou seja, a demanda interna de energia humana necessria para
a execuo da atividade.
A carga de trabalho integra dimenses fsicas, cognitivas e psquicas, as
quais no devem ser fragmentadas durante as anlises.
Daniellou (1992) integra a noo de carga de trabalho com a noo de atividade e estabelece que a carga de trabalho pode ser interpretada a partir
da identificao da margem de manobra que o operador dispe para elaborar os modos operatrios e para atender os objetivos com um menor
custo. Assim, a carga de trabalho aumenta na medida em que h diminuio dos modos operatrios possveis, ou seja, menos possibilidades
de alternar maneiras de trabalhar para cumprir os objetivos da produo.
Para compreender as cargas de trabalho importante avaliar os constrangimentos, tanto relacionados com fatores objetivos da situao de
trabalho (com destaque para os constrangimentos temporais) como
aqueles que se manifestam no nvel individual (como a fadiga, as contradies, etc.).
d) A GESTO DINMICA DA ATIVIDADE
(Baseado em Almeida, I.M. A gesto cognitiva da atividade e a anlise de
acidentes do trabalho).
A gesto cognitiva da atividade descrita como processo dinmico formado por dois componentes: o primeiro, chamado de compreensoao, antecede o incio da atividade e o segundo, chamado de controle
contextual, est presente durante a atividade propriamente dita.
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Como o operador monta o seu plano de ao? Antes da atividade, conhecendo a tarefa a realizar, ele redefine seus objetivos e passa a combinar e
integrar seu contedo com outros das informaes disponveis acerca da
histria do sistema, da natureza dos materiais, dos recursos disponveis
e do seu uso, do contexto em que vai realizar a tarefa e da sua confiana
nos recursos materiais e nos colegas com quem vai interagir, elaborando
e escolhendo o plano a ser seguido na atividade.
O plano considera os riscos potenciais que os operadores so capazes de
antecipar e procura minimiz-los. Ao mesmo tempo, o plano busca fornecer ao operador elementos que lhe permitam compreender o que vai
fazer, guiando-o na ao de modo tambm compreensvel. A compreenso mostra-se, ento, estreitamente ligada noo de controle das aes
realizadas e do desenvolvimento da atividade.
O controle ou compreenso antes da ao culmina com o plano a ser seguido. Trata-se de efetivar a compreenso para a ao. O plano elaborado
guia a ao e alvo de constantes reavaliaes e eventuais mudanas, de
acordo com diagnsticos da situao ao longo de sua evoluo.
A atividade pode transcorrer de acordo com o plano ou apresentar perturbaes no previstas, obtendo sem maiores problemas o resultado
pretendido.
Entretanto, essas dificuldades podem no ser resolvidas e exigir aumento do nvel de abstrao por parte do operador, que lana mo de seus
repertrios de conhecimentos, de capacidades e de recursos disponveis
no considerados no plano inicial que , ento, atualizado pela ao.
Nessas situaes, os ajustes adotados baseiam-se, sobretudo, em exerccios de diagnstico ou de compreenso do que est ocorrendo no
sistema e no estava previsto no plano. Caso essa interveno resulte em
correo da perturbao, a atividade retoma o fluxo inicial, mantidas a
ao e vigilncia da ao. Na ausncia de correo, a perturbao acumula-se como incompreenso no resolvida e tende a ser vivenciada como
aumento do grau de dificuldade e como sobrecarga psquica que pode
evoluir associando sensaes de fadiga, ansiedade e perda da compreenso, seguida ou no de acidente ou outros tipos de perdas no sistema.
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68
13.
BIBLIOGRAFIA
Este Guia baseou-se nos seguintes documentos:
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carter au plan qualit. Performances Humaines & Techniques, Toulouse,
n. 61, p. 29-34, 1992.
71
72
13.1
Para melhor compreenso dos anexos do Guia, inserimos referncias bibliogrficas por tema.
a) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ERGONOMIA
E ACIDENTES DE TRABALHO LEIA:
Almeida IM. A gesto cognitiva da atividade e a anlise de acidentes do
trabalho. Rev. Bras. Med. Trab., Belo Horizonte Vol. 2; No 4, p. 275-282,
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Clot. Y. A funo Psicolgica do Trabalho. Vozes Ed. RJ 2006.
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Formato
15 x 21 cm
Tipologia
Chaparral Pro
Papel Miolo
Papel Capa
Nmero de Pginas
Tiragem
Offset 90 g/m2
Carto Triplex 250 g/m2
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10.000
GUIA DE ANLISE
ACIDENTES
DE TRABALHO
2010