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MICOLOGIA MÉDICA - Jeferson Carvalhaes de OLIVEIRA PDF
MICOLOGIA MÉDICA - Jeferson Carvalhaes de OLIVEIRA PDF
MDICA
Jeferson Carvalhaes
MICOLOGIA
MDICA
MICOLOGIA
MDICA
Rio de Janeiro
1999
Apoio: Control-Lab
FICHA CATALOGRFICA:
I. Ttulo
PREFCIO
Muito honrado com o convite de nosso querido colega Prof. Jeferson Cavalhaes para que escrevesse
algumas linhas sobre o Prof. Jaime de Azevedo Carneiro, um dos grandes expoentes da Micologia Mdica,
me chegaram recordaes dos contatos dirios que mantnhamos na antiga Faculdade Nacional de Medicina,
na Praia Vermelha.
O nosso Prof. Jeferson Carvalhaes, hoje, doutorando do Instituto Oswaldo Cruz, era, ento, na poca,
aluno monitor da disciplina de Parasitologia, quando escolheu, para sua atuao especfica, o setor de Micologia
chefiado pelo Prof. Jaime Carneiro, homem com caractersticas humanas especiais, do qual se tornou discpulo
e amigo.
Jaime Carneiro culminou sua carreira universitria como Professor Titular na Universidade Federal
Fluminense, ocupando tambm a chefia do laboratrio de Micologia do Hospital Pedro Ernesto da UERJ.
Notabilizou-se, ainda, pela vasta colaborao cientfica em trabalhos referentes patologia dos fungos.
O Prof. Jaime Carneiro, por sua simplicidade, esprito crtico e expressiva atividade participativa, atraa
com habilidade prpria, peculiar aos homens da cincia, jovens alunos, educando pelo exemplo de dignidade e
seriedade cientfica um grande nmero de estudantes que, aps um perodo de aprendizado, passavam a ser
discpulos em convivncia familiar.
Este exemplar Professor dedicou sua existncia ao estudo dos fungos e lapidou seus sentimentos com
esplndido desenvolvimento espiritual pela busca de verdades e coroado de extrema sabedoria.
APRESENTAO
Este trabalho uma homenagem ao Prof. Jayme de Azevedo Carneiro que durante 35 anos ensinou a
micologia na rea biomdica e torna-se importante em virtude da carncia de textos em portugus desta
especialidade. O Prof. Carneiro exerceu suas atividades na Faculdade de Cincias Mdicas, no Laboratrio
de Micologia do Hospital das Clnicas da UERJ (H. Pedro Ernesto), Departamento de Parasitologia do
Instituto de Cincias Biomdicas da UFRJ, Instituto Biomdico da UFF, Clnica de Dermatologia do Hosp.
Univ. Antnio Pedro, UFF, onde ensinou e orientou inmeros alunos, despertando nestes jovens o interesse
pelo estudo dos fungos. Atualmente aposentado, vive em Araruama.
Acompanhei o prof. durante minha vida acadmica e hoje, tambm professor, tentando dar continuao
aos seus ensinamentos, reuni, com sua permisso, uma parte do que ele produziu ao longo desses anos,
transcrevendo para este livro.
O trabalho est dividido em duas partes, sendo a primeira de explanao e a segunda de figuras.
Procuramos, no texto, dar um desenvolvimento uniforme na descrio das micoses, a comear pela definio,
etiologia, distribuio geogrfica, seguindo-se o mecanismo de agresso, patogenia e clnica e, por fim,
diagnstico, prognstico e tratamento, completando-se com bibliografia.
precisamente destinado aos alunos de Cincias Mdicas, aos estagirios de Laboratrio de Micologia,
tcnicos e a todos que se interessarem pelo maravilhoso mundo dos fungos.
O estudo dos fungos to interessante que estimula at a parte artstica das pessoas, como aconteceu
com minha esposa e com a do professor, a quem chamava carinhosamente de Olivinha. Seus desenhos
esto nas pginas seguintes.
Caso algum tenha receio de adquirir alguma doena mexendo com os fungos, no se preocupe, s
visitar a Bahia. L existe uma reza baiana (Dr. Jolival Alves Soares - Inst. Anlises e Pesquisas) que utiliza
o ramo de uma planta para afastar e proteger contra os fungos patognicos.
Aproveito para agradecer a todos os meus colegas e alunos que, pelo seu interesse, fizeram crescer
cada vez mais essa especialidade.
Jeferson Carvalhaes de Oliveira
NDICE
Prefcio ..............................................................................................................................................
Apresentao .....................................................................................................................................
05
07
Introduo
Micologia ................................................................................................................................
Histrico .................................................................................................................................
Noes Fundamentais de Classificao, Morfologia e Biologia dos Fungos ..........................
Noes Fundamentais de Morfologia ....................................................................................
Esporos ..................................................................................................................................
Noes Fundamentais de Biologia dos Fungos .....................................................................
Importncia do Estudo da Micologia .....................................................................................
Diagnstico de Laboratrio das Micoses ...............................................................................
Cultura do Material Patolgico ..............................................................................................
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17
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21
24
25
Micoses Superficiais
Micoses Superficiais ..............................................................................................................
Dermatofitoses ou Tinhas (Tinea) .........................................................................................
Candidase (Monilase) ..........................................................................................................
Miselnea (Ceratofitose)
Pitirase Versicolor .....................................................................................................
Tinea Nigra ................................................................................................................
Tricomicoses Nodulares ............................................................................................
Tricomicose Palmelina (Tricomicose Nodular, Tricomicose Axilar, Tricomicose
Cromtico) ............................................................................................................
Eritrasma ....................................................................................................................
33
34
50
61
67
69
74
75
81
Micoses Subcutneas
Esporotricose .........................................................................................................................
Cromomicose (Micose de Pedroso Lane) ..............................................................................
Rinosporidiose (Micose de Seeber) .......................................................................................
Blastomicose Queloidiana ou Micose de Jorge Lobo .............................................................
89
96
103
106
Micetomas
Micetomas .............................................................................................................................
115
129
142
150
152
158
Micoses Ocasionais
Criptococose ..........................................................................................................................
Hialo-Hifomicose ...................................................................................................................
Aspergilose .............................................................................................................................
Zigomicoses (Mucormicose) ..................................................................................................
Feo-Hifomicose (Cladosporiose) ...........................................................................................
165
173
173
173
189
Apndice
Adiaspiromicose (Haplomicose) ..........................................................................................
Pneumocistidose ...................................................................................................................
Ilustraes
Morfologia ............................................................................................................................
Esporos .................................................................................................................................
Dermatofitose .......................................................................................................................
Candidase .............................................................................................................................
Ceratofitose (Miscelnea)
Pitirase Versicolor ...................................................................................................
Tinea Nigra ...............................................................................................................
Pedra Branca ............................................................................................................
Pedra Preta ...............................................................................................................
Eritrasma ..................................................................................................................
Tricomicose Palmelina .............................................................................................
195
196
199
199
200
205
205
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206
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Micoses Subcutneas
Esporotricose ...........................................................................................................
Cromomicose ...........................................................................................................
Rinosporidiose .........................................................................................................
Micose de Jorge Lobo ..............................................................................................
Micetoma .................................................................................................................
Criptococose ............................................................................................................
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210
210
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Micoses Profundas
Paracoccidioidomicose .............................................................................................
Histoplasmose .........................................................................................................
Coccidioidomicose ...................................................................................................
Feo-Hifomicose ........................................................................................................
Nocardiose Linfocutnea ..........................................................................................
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217
217
Micoses Raras
Adiaspiromicose ......................................................................................................
Botriomicose ............................................................................................................
Prototecose ..............................................................................................................
Peniciliose ................................................................................................................
Histoplasmose Africana ...........................................................................................
Blastomicose Norte-Americana ...............................................................................
Zigomicose ...............................................................................................................
Zigomicose Subcutnea ............................................................................................
Hialo-Hifomicose .....................................................................................................
Pediculose ................................................................................................................
Mosaico ...................................................................................................................
Curiosidades .............................................................................................................
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222
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Novas Lminas
Feo-Hifomicose Cutnea ..........................................................................................
Hialo-Hifomicose .....................................................................................................
Tinea Nigra ...............................................................................................................
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Autor: Olivinha
Autor: Olivinha
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CAPTULO I
INTRODUO
MICOLOGIA
A Micologia compreende um vasto campo de estudo,
envolvendo microorganismos conhecidos por fungos, leveduras e actinomicetos, embora estes ltimos estejam hoje
classificados entre as bactrias. O estudo interessa a vrios setores cientficos e industriais. Aps uma parte
introdutria, em que se observaro aspectos gerais da
Micologia, faremos uma anlise sistemtica das micoses.
HISTRICO
No perodo pr-histrico, os fungos comestveis, os venenosos e os alucinognicos j eram conhecidos. No perodo histrico, gregos e romanos escreveram sobre o modo
de separar os fungos comestveis dos venenosos, interesse
que chegava a ponto de perpetu-los em pinturas (ruinas de
Pompeia - Lactarius deliciosus) e gravao em monolitos
(Tingad - Arglia).
Parece-nos que o primeiro trabalho da era microscpica
o de HOOK: HOOK'S OBSERVATIONS ON FUNGI MICROGRAFIA, que foi apresentado Real Sociedade
de Londres em 1667. Sobressai, depois, Michelli, com Nova
Plantarum, introduzindo a nomenclatura binria. De 1821 a
1832, na Sucia, Elias Fries publica os 3 volumes do System
Mycologicum, considerado ponto de partida para muitos grupos de fungos. Um trabalho notvel teve incio em 1822,
com Saccardo, e foi at 1931, constituindo os 25 volumes
do Silloge Fungorum, descrevendo mais de 80 mil espcies.
No campo estritamente tcnico e de interesse industrial, a
obra pioneira "Technische Mycologie", publicada entre
1904 e 1907. De Barry, considerado pai da micologia moderna, publicou Morphologie and Physiologie Derpilze,
Flechten, and Myxomyceten.
A Micologia Mdica Humana comea a surgir com as
observaes de Schoenlein, Langenbeck, Gruby, sobre as
micoses superficiais, a partir de 1839. Estudos sobre
micetoma comeam com Gill, 1842. Estudos de
Aspergiloses, com Virchow, datam de 1856. No princpio
do sculo, Sabouraud inaugura praticamente a Micologia
Dermatolgica. Este autor deixou um livro at hoje consultado com interesse: LES TEIGNES, de 1910.
c) Basidiomicetos
d) Deuteromicetos ou Fungos Imperfeitos.
2- Protista:
Eucariontes - protozorios e outros organismos
unicelulares.
Em Micologia, imperfeito significa assexuado. As 3 primeiras classes so de fungos perfeitos, embora a maioria
deles tambm reproduza-se por via assexuada.
3 - Fungi:
Eucariontes - leveduras e fungos filamentosos.
4 - Plantae:
Eucariontes - plantas
5- Animalia:
Eucariontes - enquadrando todos os animais existentes
na terra.
2- Protistas Inferiores
a)- Bactrias
b)- Algas cianofceas
Os protistas superiores so chamados eucariticos: apresentam ncleos verdadeiros, individualizados por uma membrana. Possuem certo nmero de cromossomas que, durante os fenmenos da mitose, se duplicam e depois se separam. No citoplasma h mitocndrias e vacolos bem diferenciados. As organelas locomotoras (clios e flagelos)
so complexos multifibrilares.
Os protista inferiores so denominados procariticos porque apresentam todas aquelas estruturas, porm
simplificadas: no se nota membrana individualizando o ncleo, bem como no so bem diferenciados as mitocndrias
e os vacolos; as organelas no so multifibrilares.
d) Uma quarta maneira de estudar as hifas pela colorao: As hifas hialinas de cores claras so chamadas
mucedneas. As hifas de tonalidade escura ou negra so
hifas demcias; neste caso, as micoses por elas produzidas
so chamadas Demaciomicoses. Exemplos: CromomicoseTinea nigra.
ESPOROS
a) Artrocondios - So esporos (fig.05) que se formam pelo
simples desmembramento das hifas septadas. Juntamente
com estas ltimas, servem para diagnosticar, num raspado
cutneo, as Dermatofitoses (impingens, "frieira",
onicomicoses). o nico tipo de esporo encontrado no gnero Geotrichum sp. um esporo importante na disseminao da COCCIDIOIDOMICOSE.
b) Blastocondio - o esporo (fig.04) que se forma por
gemulao (brotamento). Encontrado normalmente nas leveduras. O miclio gemulante ou pseudomiclio das leveduras tambm produz blastocondio.
Importante: Alguns fungos que apresentam normalmente
miclio septado na fase saproftica, na natureza ou nas culturas de laboratrio, ao passarem para a fase parasitria no
organismo humano ou animal, transformam-se em simples
elementos arredondados, reproduzindo-se por gemulao,
micoses blastomicoides. No Brasil, podemos citar como mais
importante desse grupo a Paracoccidioidomicose (antigamente Blastomicose Sul Americana ou Micose de Lutz).
Mas h outras.
c) Condios - So os esporos mais freqentes entre os fungos. Para sua formao, h necessidade de uma hifa diferenciada chamada conididiforo. O conididiforo pode ser
uma simples hifa, na extremidade da qual se implantam os
condios (exemplos: gneros Sporothrix, Acremonium antigo Cephalosporium etc.) ou, ento, vo aumentando
em complexidade, de modo a constituir um verdadeiro aparelho produtor de condios, como acontece com o conidiforo
em forma de pincel do gnero Penicillium, ou com a cabea do Aspergillus (fig.07).
Os conidiforos podem ser uni, bi ou multicelurares.
Os condios esto presentes em todas as classes dos
Eumicetos (o mesmo que Eumycophyta ou Fungos Verda-
pigmentos que produzem. Cromforos, quando os pigmentos permanecem no miclio e nos esporos. As culturas apresentam-se com variadas coloraes: negra, vermelha, amarela, branca, acastanhada, verde etc.
Temperatura
Tambm so muito liberais quanto temperatura, mas a
maioria desenvolve-se melhor entre 25 a 30 C. Alguns
fungos isolados do estado parasitrio preferem temperaturas prximas de 37 C, para seu isolamento inicial.
Metablitos
O metabolismo dos fungos tanto produzem uma vitamina
como uma toxina, tanto um antibitico como um outro produto industrial qualquer (leucina, serina, arginina, metionina,
cido oleico, cido esterico, prolina, histidina e muitos outros).
Exemplos de alguns antibiticos e respectivos fungos produtores:
GRISEOFULVINA ..................................... Penicillium
griseofulvi
PENICILINA ............................................... P. notadum
TERRAMICINA ........................................ Streptomyces
rimosus
NEOMICINA .................................................... S. fradii
AUREOMICINA .................................... S. aureofaciens
ESTREPTOMICINA ...................................... S. griseus
ANFOTERICINA B. ..................................... S. nodosus
Ecologia
A maioria dos fungos vivem nos mais diversos substratos
da natureza e so isolados do: solo seco, pntanos, troncos
apodrecidos ou nas frutas, leite, gua, poeira. So denominados geoflicos (preferncia para o solo), zooflicos (animais) e antropoflicos - os que s tm sido isolados do homem at agora, como alguns agentes de micoses superficiais: Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum
etc.
Umidade
Ambiente saturado de umidade melhor para os fungos.
Haja vista o bolor que aparece nos lugares mais midos de
nossas casas.
Termogenia
Principalmente pelas propriedades fermentativas das leveduras, pode haver um aumento da temperatura do meio
em que se desenvolvem; estas fermentaes so reaes
exotrmicas. A oxidao total de 180g de glicose pela levedura Saccharomyces cerevisiae, segundo Lacaz, produz
cerca de 700.000 calorias. As fermentaes so devido a
enzimas diversas: Glicidases (sacarases, maltases etc.),
Enzimas Proteolticas (proteases, peptidases) e ainda
fosfatases, asparaginase, oxirredutase, dehidrogenase etc.
Cromogenia
Os fungos so cromparos, quando difundem no meio os
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Segundo Lacaz, Torula (Candida) utilis recomendada nas raes alimentares como boa fonte de protenas, de
vitaminas do complexo B, pois vrias delas so sintetizadas
por aquela levedura: tiamina, cido nicotnico, riboflavina,
cido pantotnico, biotina, piridoxina, cido
paraminobenzico. Em estado seco contm 50% de protena e 60 U.I. de vitamina B1 por grama de extrato seco. A
Rhodotorula glutinis sintetiza gorduras, quando cultivada
em melao com 4 a 8% de acar.
5g
10g
100mL
Cyclohexamida ...............................................
500 mg
(Actidiona)
gar .............................................................
20 g
gua ............................................................ 1000 mL
Tcnica Direta
Material
pus
esfregao
cortes histolgicos: - fixados
- corados
Inoculao Animal
Os animais de laboratrio so teis para: testar fungos
quanto ao seu poder patognico, inocular material patolgico,
com a finalidade de se obter, depois, culturas puras de
parasito (da histoplasmose, por exemplo), e fazer diagnstico
diferencial, por exemplo, entre paracoccidioidomicose e
tuberculose, por inoculao de material patolgico em
testculo de cobaia. So utilizados mais vezes: camundongos,
ratos brancos, cobaias, hamster, embrio de pinto.
Exame Radiolgico
O exame radiolgico indispensvel em muitas
eventualidades, visto que as micoses no poupam regio
alguma do organismo, pulmes, crebro, ossos, aparelho
digestivo etc.
Tcnica Indireta
Colocar, na lmina, cultura de fungo A. Juntar soro
humano ou soro animal Anti- A. Em seguida, soro
antiglobulina humana ou antiglobulina animal. Tudo conjugado
ao fluorocromo.
Reaes de fixao de complemento
Com alto ttulo de anticorpos, apresenta grande valor
diagnstico, principalmente quando no fcil a
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CAPTULO II
MICOSES SUPERFICIAIS
e) O Eritrasma
MICOSES SUPERFICIAIS
CLASSIFICAO:
Podemos dividir as micoses superficiais em 3 grupos, a saber:
1 - Dermatofitoses
2 - Leveduroses
3 - Ceratofitoses (Miscelnea)
As Dermatofitoses apresentam, como principal caracterstica clnica, o fato de mostrarem leses com contornos
mais ou menos arredondados, bordas vesiculosas,
pruriginosas; como caracterstica micolgica mais importante, a de serem produzidas por fungos conhecidos por
dermatfitos, agrupados numa famlia: closterosporacea,
cujo elemento morfolgico tpico um esporo grande,
multicelular o closterosporo, presente s em cultura, no
laboratrio, no no tecido parasitado.
As Leveduroses constituem um grupo bem definido
micologicamente, visto serem produzidas por levedos ou
leveduras; clinicamente podemos caracteriz-las por leses
geralmente exsudativas, com preferncia de localizao nas
regies intertriginosas do organismo, recobrindo-se de induto
esbranquiado; deve ressaltar-se, porm, a relevncia dos
fatores adjuvantes, para ns muito mais importantes que a
presena do prprio parasito nas leses, conforme ser
estudado no captulo Candidase, a mais importante das
leveduroses.
As ceratofitoses constituem um grupo heterogneo de
micoses superficiais, porquanto se incluem micoses produzidas por parasitos de diversas classificaes e com tipos
de leses dermatolgicas, as mais diversas. Entretanto, h
um trao comum ligando as micoses deste grupo: que no
se conhece neste grupo reaes do tipo IDE, isto , reaes de hipersensibilidade cutnea, que ocorrem nas
dermatofitoses e nas leveduroses (dermatomcides e
levedrides). Incluem-se neste grupo:
a) As Piedras branca e negra
b) A Pitirase versicolor
c) A Ceratomicose nigra ou Tinea nigra
d) A Tricomicose palmelina
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I DEFINIO
Dermatofitoses ou tinhas so micoses superficiais
(atualmente cutneas) que, na sua expresso clnica mais
caracterstica, apresentam leses cutneas de contornos
arredondados em qualquer parte do tegumento cutneo,
mas preferindo certas regies que emprestam doena
denominaes prprias, como, por exemplo, p-de-atleta,
para a localizao interdigital dos ps. No couro cabeludo
tambm so caractersticas as leses arredondadas
chamadas tinhas tonsurantes. Uma definio que abranja
todas as manifestaes da dermatofitose impossvel. Basta
lembrar a onicomicose dermatoftica, a tinha crostosa ou
fvica, a tinha inflamatria ou Querion, to diferentes nos
seus aspectos clnicos. Do ponto de vista micolgico,
podemos dizer que a caracterstica mais constante, mais
tpica, a presena, nas culturas, do closterosporo ou
macrocondio pluricelular.
II RESUMO HISTRICO
Em 1837, Remak observou filamentos nas crostas da
tinha fvica, sem desconfiar de sua natureza mictica.
Schenlein, em 1839, revelou a natureza fngica dessas
hifas.
O perodo de 1840 a 1845 foi a poca de Gruby, pois de
suas pesquisas resultaram as descobertas dos parasitos das
tinhas fvica, microsprica, tricoftica, da descrio da
Mentagra (sicose da barba ou tinea barbae). Foi ele quem
primeiro descreveu o gnero Microsporum.
Remak aparece, novamente, em 1845, agora
descrevendo a espcie Achorion schoenleinii, hoje
enquadrada no gnero Trichophyton.
Apesar do trabalho pioneiro de Gruby, muitas de suas
descries concorreram para certas obscuridades,
principalmente em relao pelada, que no doena
mictica, mas qual foram atribudos diversos agentes
causais.
III ETIOLOGIA
Os agentes das dermatofitoses os Dermatfitos,
classificam-se em trs gneros: Trichophyton,
Microsporum e Epidermophyton. Do ponto de vista da
sistemtica, os dermatfitos esto passando por uma
mudana radical. Eram classificados entre os Fungi
imperfecti (fungos que no apresentam esporos de origem
sexuada). Entretanto, ultimamente, diversos pesquisadores
tm verificado que, tambm entre os dermatfitos, ocorrem
fenmenos de sexualidade na formao de esporos,
semelhantes aos que ocorrem nos fungos sexuados da classe
Ascomicetos, devendo, pois, os agentes das dermatofitoses
passar para esta ltima classe. O maior nmero de espcies
est includo no gnero Trichophyton.
34
IV DISTRIBUIO GEOGRFICA
A distribuio geogrfica pode ser considerada sob dois
aspectos:
1. Limitao de certas formas clnicas a certas zonas
geogrficas:
a) O Favo, ou tinha fvica, endmico em vrios lugares
que circundam o Mediterrneo, como o Norte Africano,
Sul da Europa, Europa Oriental, Sul da sia. No Brasil,
acha-se nos estados sulinos. De um modo geral, encontrado entre as classes mais pobres, nos climas frios.
b) O Tokelau ou tinea imbricata incide em duas reas bem
distintas: entre os nativos das regies de clima tropical
do hemisfrio oriental e em diversas tribos de ndios brasileiros em Mato Grosso e Gois.
2. Em relao aos agentes etiolgicos que produzem os
mesmos tipos de leses, verifica-se uma discrepncia muito
grande; exemplificando com a tinha tricoftica do couro
cabeludo, verificamos que no Rio de Janeiro isola-se,
habitualmente, o T. tonsurans; em So Paulo, o T.
violaceum. J com a tinha microscpica, da mesma
localizao, o parasito mais freqente o M. canis, enquanto
que nos EUA o M. audouinii, que praticamente inexiste
no Brasil. O T. ferrugineum predomina no Congo, Angola,
V HABITAT
Os agentes das dermatofitoses podem ser classificados
em:
1. Antropoflicos
2. Zooflicos
3. Geoflicos
A noo de antropofilismo, zoofilismo e geofilismo tem muito
valor na orientao teraputica da dermatofitose. Quanto
mais adaptado ao parasitismo humano est o agente
etiolgico, tanto mais rebelde se mostra medicao
simplesmente tpica. o caso dos agentes antropoflicos.
conhecida a resistncia oferecida pelo T. rubrum
teraputica local.
Outros agentes antropoflicos so:
a) de distribuio universal:
Epidermophyton floccosum
Microsporum audouinii
Trichophyton mentagrophytes
variedade (algodonosa) interdigitale
T. tonsurans
T. violaceum
b) de distribuio geogrfica limitada:
Trichophyton concentricum
T. soudanense
T. yaoundei
T. rosaceum
M. ferrugineum etc.
O segundo grupo zooflicos mais sensvel ao
tratamento local que o grupo anterior e menos sensvel que
o terceiro grupo geoflicos.
Os zooflicos, de distribuio universal mais freqentes,
so: Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes
variedade mentagrophytes (granular) e Trichophyton
verrucosum. Os zooflicos de distribuio geogrfica mais
restrita so: Trichophyton equinum, Microsporum
distortum e M. vanbreusenghemii.
Os geoflicos mais conhecidos so ambos de distribuio
universal ampla, tendo sido isolados de todas as terras do
planeta. So eles: Microsporum gypseum, o mais importante
para a patologia humana, e o Trichophyton ajelloi. Os
35
VI PATOGENIA
Conhecido, como foi, o habitat dos dermatfitos, podemos
deduzir imediatamente que a dermatofitose pode ter uma
origem endgena (agentes antropoflicos) e uma origem
exgena (agentes zooflicos e geoflicos). As primeiras so
facilitadas pelo atrito continuado de zonas intertriginosas,
principalmente ps e regio genital, transformando-se, s
vezes, em infeces srias pela associao bacteriana
secundria, como acontece, por exemplo, com os soldados
em exerccios prolongados e marchas demoradas. Os
montadores de cavalos esto muito sujeitos s dermatofitoses
rurais. Os freqentadores de associaes esportivas, talvez
por deixarem os ps mal enxutos, e trazendo provavelmente
uma sobrecarga infectante de esporos dos estrados e tapetes
de borracha das salas de banho, fornecem um grande
contigente de dermatofitoses dos ps, conhecido por pde-atleta.
Outro fator importante das dermatofitoses endgenas
pode ser constitudo pelos hormnios sexuais, pelo menos
no que se refere s tinhas tonsurantes do couro cabeludo.
sabido dos dermatologistas que a tinea capitis tonsurante
(fig.09) prpria da infncia, raramente ultrapassando a
puberdade, quando entram em ao os hormnios que vo
determinar os caracteres sexuais secundrios. Isto no
verdadeiro para a tinha fvica.
Bose, 1964, fazendo comentrios sobre Tinea capitis, na
ndia, sugere que a raridade dessa forma clnica, nesse pas,
poderia ser devido ao fato de ser comum, por parte das
mulheres de todas as idades, o uso de leos vegetais no
couro cabeludo. Antes desse autor, Pillsbury, no seu tratado
de Dermatologia, j ensinava que os leos vegetais produzem
uma enzima que atua sobre a queratina, digerindo-a,
impossibilitando, assim, o crescimento do dermatfito.
Deve-se ressaltar a particularidade de nunca se ter
assinalada a Tinea capitis produzida pelo Epidermophyton.
No couro cabeludo, o parasitismo exerce-se diretamente
sobre os cabelos, enfraquecendo-os, partindo-os, produzindo
as chamadas placas de tinha tonsurante nas suas variedades
endotrix e endo-ectotrix, a primeira atuando de dentro para
fora, a segunda agindo, principalmente, de fora para dentro.
Nessa forma clnica tinha no tonsurante ou tinha
fvica, o parasitismo exerce-se de maneira diferente: o
36
VIII CLNICA
As dermatofitoses podem ser divididas em dois grandes
grupos:
1. Tinea corporis
2. Tinea capitis
O estudo clnico pode ser completado com dois adendos:
1. Tricofceas profundas
2. Dermatomcides
a) Tinea corporis
Consideramos como tinea corporis (fig.11) todas as
manifestaes de dermatofitoses fora do couro cabeludo.
Segundo as localizaes, recebe nomes especiais:
Tinea pedis (p-de-atleta, frieira, cido rico)
Tinea cruris (eczema marginado de Hebra)
a) reao inflamatria muito leve, tendo passado despercebida por grande parte dos autores que estudaram a doena;
b) acromia acentuada das placas escamosas, qual tambm poucos autores fazem aluso;
c) escamas grandes, papirceas, dispostas sobre toda a superfcie das placas;
d) prurido intenso;
e) nos casos mais tpicos, as escamas que recobrem as placas tomam disposio de crculos concntricos ou arcos
de crculos, com um dos bordos preso pele e o outro
livre, arredondado, dirigido para o centro da placa. Essas
escamas so grandes, podendo passar de um centmetro
de comprimento por quase outro tanto de largura. O agente etiolgico o Trichophyton concentricum descrito
por Blanchard, em 1896, que englobou, como sinnimos,
vrias espcies de Endodermophyton, anteriormente
descritas como agentes de Chimber.
Esta prova tem que ser feita com muita cautela, pois
capaz de transformar um IDE localizado numa reao de
hipersensibilidade generalizada muito sria. Quando se
suspeitar dessa sensibilidade, experimentar, primeiramente,
a tricofitina diluda ao centsimo, ou at mais, e depois ir
concentrando para 0,05 mL at chegar a 0,1 mL. A reao
positiva obtida pela leitura 48 horas aps a inoculao e
manifesta-se por reao eritemato papulosa ntida no local
da inoculao. Mas o resultado tem que ser interpretado
cuidadosamente, porque exprime tanto uma micose atual,
quanto uma antiga, de modo que o passado mictico do
paciente tem que ser pesquisado.
Do ponto de vista das formas clnicas apresentadas, h
uma ntida predominncia das eczematosas e um certo
nmero de casos de liquenides.
As formas eczematosas predominam na regio palmar,
na face dorsal das mos, nos dedos, no punho, sob aspecto
I Tricoftides epidrmicas
1. Eczematoides (desidrticas)
2. Liquenides
3. Paraqueratsicas
4. Psoriasiformes
II Tricoftides cutneas (interessando principalmente o
corpo papilar)
1. Formas difusas:
a) Exantemas e enantemas escarlatiniformes
b) Eritrodermia
2. Formas circunscritas e disseminadas:
a) Localizaes foliculares, habitualmente liquenides
b) Localizaes no exclusivamente foliculares
Erupes maculosas, papulosas e mesmo exsudativas
c) Formas erisepelides
VIII DIAGNSTICO
Para o diagnstico das tinhas, lanamos mo do exame
direto, cultura do material parasitado e, eventualmente,
pesquisa da hipersensibilidade, usando tricofitina como
antgeno.
a) Exame direto
realizado com material coletado das bordas das leses
circinadas, dos espaos interdigitais, de fragmentos de unhas,
ou melhor, da massa que se coleta sob a tbua da unha, de
plos e cabelos. O material colocado entre lmina e
lamnula, misturado com um lquido apropriado que pode
ser uma soluo de potassa (hidrxido de potssio) em
diversas diluies de 10 a 40%, de acordo com a dureza do
material examinado, ou soda (hidrxido de sdio) 20%. O
exame feito com a potassa tem que ser observado logo aps
a mistura do material com ela , em vista do ressecamento
rpido. Alm disso, com a potassa, formam-se, no raro,
artefatos filamentosos que induzem a um diagnstico errado.
Mas a potassa tem suas vantagens: amolece mais a
substncia queratinosa, principalmente quando se trata de
unha, bem como tem poder clarificante maior que o outro
lquido: o lactofenol. Este, alm de no possuir as
desvantagens acima mencionadas, tem um grande poder
de conservao do material, o que facilita observao
posterior do material quantas vezes se queira, de grande
2. Microsporum audouinii
Antropoflico. Agente de tinhas tonsurantes microspricas
em alguns pases. No Brasil, praticamente no existe.
3. Microsporum canis (M. felineum, M. lanousum)
- (fig.34)
Zooflico. Agente de tinhas tonsurantes no Brasil e em
muitos outros pases.
FREQNCIA
TAMANHO
SEPTOS
ESPESSURA
DA PAREDE
SUPERFCIE
DA PAREDE
MODO DE LIGAO
DA HIFA
TENDNCIA
DA FORMA
MICROSPORUM
Muito numeroso, exceto
em M.audouinii
5-100 m
por 3-8 m
3 a 15
Espessa, exceto:
M. gypseum
M. nanum
TRICHOPHYTON
EPIDERMOPHYTON
Geralmente raros
Numerosos
20-50 m
por 4-6 m
2a8
20-40 m
por 6-8 m
2a4
Delgada
Intermediria
Rugosa
Lisa
Lisa
Simples
Simples
Em grupos de 2 a 4
Naveta, fusiforme
Cilindroide, chourio,
claviforme, alongada
Claviforme curta
- (fig.30).
Pertence ao grupo faviforme acima mencionado.
Agente habitual da tinha fvica, embora compartilhe sua
etiologia com o T. violaceum e com o T. verrucosum, e,
menos vezes, com o M. gypseum. Juntamente com o T.
concentricum, agente do Toquelau, apresenta uma
morfologia microcpica das mais pobres. Todavia, o agente
do favo tem uma caracterstica cultural interessante: o
candelabro fvico, ou seja, hifas ramificadas em forma de
candelabro.
12. Trichophyton verrucosum (T. album, T. discoides,
T. ochraceum)
Espcie zooflica, de colnia faviforme, ataca o homem
atravs do gado vacum. Nos meios com tiamina aparecem
microcondios.
13. Trichophyton megninii (T. rosaceum, T. roseum)
Espcie de incidncia limitada a alguns pases. No Brasil,
rara. Em Portugal, freqente. Produz macrocondios
muito alongados, quando semeada no meio gar tripticase
glicosada. Espcie antropoflica muito parecida com a
espcie mencionada a seguir, da qual se diferencia pela
assimilao da histidina. Produz tinha tonsurante tipo endoectotrix.
IX TRATAMENTO
O tratamento das dermatofitoses, a partir de 1958,
experimentou um avano semelhante ao que ocorreu na
dcada de 40, com a introduo da penicilina no tratamento
das infeces bacterianas. A Griseofulvina foi descoberta
por Raistrick e Simonart, em Oxford, 1939. Mas foi somente
em 1958, com as experincias de Gontles, em animal, e seu
emprego na medicina humana, por Blank e Williams, que o
antibitico encontrou seu melhor uso teraputico.
As dermatofitoses de todas as localizaes respondem
bem griseofulvina, que ainda tem a vantagem de ser
aplicada oralmente. A dose recomendada para adultos
500 mg ou mais por dia, dividida em duas doses iguais.
Hoje em dia, quase todos os preparados comerciais esto
sob a forma microcristalina, mais facilmente absorvvel pelo
trato intestinal. Nesta forma, muitos pacientes respondem
bem ao tratamento com uma dose diria de 0,5g,
principalmente nas formas mais rapidamente curveis de
dermatofceas, isto , naquelas produzidas por agentes zoo
e geoflicos. Para criana at 15 kg, metade da dose, e at
25 kg, 3/4 da dose de adulto.
A durao do tratamento depende do local da micose e
do agente causal. As formas mais benignas de tinea corporis
e de tinea capitis requerem de 3 a 5 semanas. As formas
localizadas nas regies intertriginosas: tinea cruris e,
principalmente, tinea pedis, podem levar meses para
44
- Neo Fitocidol
- N P 27
- Dermofongin A
- Hebrin
Atualmente os derivados imidazlicos esto sendo
empregados no tratamento das dermatofitoses. O mais
utilizado o Ketoconazol 200 mg, diariamente, via oral,
durante 30 dias.
Dos derivados alilamnicos, destaca-se, no tratamento
das onicomicoses por dermatofitoses, a terbinafina.
BIBLIOGRAFIA
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49
CANDIDASE
(Monilase)
LEVEDUROSES
No sentido amplo, todas as micoses produzidas por
leveduras so leveduroses. Porm, num sentido mais restrito,
aplica-se o termo levedurose s micoses superficiais
produzidas pelas leveduras, isto , micoses que atacam a
regio superficial da pele ou das mucosas, no atingindo o
derma, nem submucosa, pelo que no produzem reaes
granulomatosas. Assim, a criptococose produzida pela
levedura Cryptococcus neoformans, que provoca reao
granulomatosa, considerada uma micose profunda, uma
granulomatose criptococsica e no uma levedurose. As
leveduroses, micoses superficiais, so produzidas, na maioria
absoluta das vezes, por espcies do gnero Candida, e, um
certo nmero de vezes, por leveduras Geotrichum
produtoras de micose superficial que se confunde
clinicamente com as leveduroses criadas pelos gneros
acima mencionados. Vamos estudar apenas as leveduroses
produzidas por Candida. Daremos as caractersticas dos
outros gneros de leveduras no captulo de
DIAGNSTICO. Isto porque a teraputica da candidase
pode ser aplicada s outras leveduras. O termo monilase
no deve ser mais usado.
III ETIOLOGIA
Embora digamos que os agentes da candidase ou
candidose (antigo monilase) sejam as diversas espcies do
gnero Candida, sobressaindo como a mais importante a
Candida albicans (Robin) Berkhout, 1923, no podemos
deixar de acrescentar que as verdadeiras causas da infeco
so os numerosos fatores inerentes ao prprio paciente e
outros, paradoxalmente, decorrentes do progresso da
medicina, conforme ser estudado no captulo PATOGENIA.
IV DISTRIBUIO GEOGRFICA
Pode-se afirmar que a candidase a mais universal das
micoses.
I DEFINIO
Candidase ou candidose uma levedurose produzida por
espcies do gnero Candida. Origina, na maioria das vezes,
uma micose superficial, tanto na pele como nas mucosas,
dificilmente atingindo o derma ou a submucosa. Uma vez
por outra, essa invaso se concretiza, caracterizando-se uma
candidase profunda, ou melhor, uma candidase
granulomatosa, ou granuloma candidisico, como queiram,
portanto, do conceito de levedurose.
V HABITAT
As espcies do gnero so comensais do homem. Mas
so isoladas tambm de frutos e fezes de animais; do solo,
poucas vezes. Parece haver uma certa correlao entre as
vrias espcies de Candida e as fezes dos diversos animais.
A Candida albicans habita, normalmente, o aparelho
digestivo e o aparelho respiratrio. Do tegumento cutneo,
isolam-se mais freqentemente outras espcies de Candida
do que C. albicans. Na vagina existe, normalmente, a C.
albicans e a C. glabrata. A incidncia muito varivel,
II RESUMO HISTRICO
Em 1842, Gruby j descrevia, perante a Academia de
50
VI PATOGENIA
A candidiase uma infeco de origem endgena, j
que o paciente portador de seu agente causal. Para que a
levedura ultrapasse a condio saprofitria, torna-se
necessrio que o organismo sofra certas alteraes variveis
de acordo com a regio em que se desenvolver a ao
patognica. Para as infeces mais comuns do tegumento
e seus anexos, esses fatores podem ser muito simples, como,
por exemplo, microtraumatismo das regies periungueais,
associados ou no com umidade continuada das mos, fatos
que ocorrem mais vezes com donas de casa, cozinheiras,
lavadeiras. As leveduroses de regies intertriginosas, como
as dos espaos interdigitais, regio inguino-crural, sulcos
mamrios, dobras de tecidos por excesso de gordura, podem
aparecer pelo atrito natural, associado sudorese e a uma
certa falta de higiene. Certamente a ecloso da levedurose
grandemente facilitada se estiverem presentes outros
fatores que vamos analisar.
Fatores carenciais so dos mais importantes, sejam eles
produtos de simples deficincia alimentar ou, mais graves,
aqueles produzidos por doenas crnicas. As candidases
broncopulmonares implantam-se sobre processos
patolgicos preexistentes. Numerosas doenas graves
podem servir de substrato ao desenvolvimento da candidase:
leucoses, cncer, tuberculose, cirrose heptica, hepatite
epidmica, mieloma mltiplo. Mas as alteraes mais
importantes que favorecem a candidase o diabetes mellitus
e a AIDS. Tendem mesmo a se tornar rotina os pedidos de
taxa glicmica e pesquisa imunolgica para HIV nos casos
de candidases mais rebeldes ao tratamento. E a monilase
crnica, em jovens, pode vir a se constituir na pedra de
toque para o despistamento de um diabetes em seus
primrdios, mediante anlise da curva glicmica do paciente.
Segundo Hermans et al.(1969), certas candidases cutneomucosas-crnicas esto ligadas a alteraes graves do timo,
da paratiride e da supra-renal.
O desencadeamento das candidases vulvo-vaginais
encontra explicao na prpria fisiologia da mucosa, que
est na dependncia da produo do estrgeno, que
transforma o glicognio em glicose. Esta concorre para a
formao do cido ltico que vai dar um pH 4 normal para
VII CLNICA
Na clnica, as candidases assumem as mais variadas
formas:
1. Na cavidade bucal: O sapinho dos recm-nascidos
(estomatite cremosa) a sua expresso mais caracterstica
e tambm a mais freqente; iniciando-se por pontos
52
VIII DIAGNSTICO
a) Exame Direto
A presena de leveduras facilmente constatada nos
exames a fresco ou corados, praticados no exsudato das
leses. O gnero Candida separa-se das outras leveduras
pela presena das pseudo-hifas ou miclio gemulante.
Quando o exame direto no demonstrar a pseudo-hifa, a
cultura o demonstrar facilmente. As outras leveduras so
diferenciadas nas culturas e por vrias tcnicas postas em
prtica nos laboratrios de micologia.
Na candidase, o exame direto deve mostrar as formas
parasitrias, caso contrrio, a cultura, mesmo positiva, no
ter valor.
b) Cultura
As leveduras desenvolvem-se bem no meio de
Sabouraud. As leveduras separam-se facilmente dos fungos
de miclio verdadeiro, em virtude do aspecto cremoso, mole,
pastoso das culturas. As culturas de Candida separam-se
das outras leveduras, a olho nu, pela observao, contra a
luz, do aspecto arborecente das bordas e reverso do meio
de cultura; este aspecto corresponde, microscopicamente,
presena de pseudo-hifas (pseudomiclio ou miclio
gemulante) (fig38). Ainda macroscopicamente, podemos
IX PROGNSTICO E TRATAMENTO
O prognstico da candidase bom, a no ser que se
instale em organismos profundamente alterados por doenas
preexistentes graves, caracterizando, ento, as fases
terminais desses processos. Meningite e endocardite so
de prognsticos srios.
Em conseqncia do que foi exposto na patogenia de
candidase, seu tratamento deve consistir, em primeiro lugar,
na remoo dos fatores que a condicionam, figurando, em
primeiro plano, o despistamento do diabetes mellitus em
carncias nutritivas, principalmente no complexo B,
especialmente arriboflavinose da vitamina A. A teraputica
medicamentosa variar, no caso de manifestaes cutneas
ligeiras, agudas ou processos crnicos arrastados, e, ainda,
de diversas manifestaes viscerais.
55
37 graus
+
25%
Pseudomiclio
84,5%
75%
+
15,5%
53%
C. albicans
gar molibdato
48 horas
68%
32%
II
C. krusei
Candida spp.
53%
40%
Urease
5%
47%
Fermentao
da Glicose
Clamidocondios
III
7%
C. tropicalis (confirmar
pela fermentao da
sucrose)
95%
Cryptococcus
C. pseudotrop.
+
21
C. spp.
21
Fermentao da Glicose
+
87%
Torulopsis
glabrata
(Candida glabrata)
13%
Torulopsis spp.
Fermentao de Suc. Malt. Gal.
C. albicans
+
C. parapsilosis
C. spp.
58
12
19
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59
60
MISELNEA (Ceratofitose)
PITIRASE VERSICOLOR
I DEFINIO
A pitirase versicolor uma ceratofitose que se
caracteriza por manchas cutneas de tonalidades que variam
da hipo a hiperpigmentao, com distribuio mais freqente
no tronco, membros superiores e face, mas distribuindo-se,
s vezes atipicamente, pela regio crural, membros
inferiores, couro cabeludo, havendo referncias de regies
palmar e plantar.
II ETIOLOGIA
O agente etiolgico Malassezia furfur (Robin, 1853).
Baillon, 1889.
Outro nome desta nomenclatura que deve ser mudado
o gnero Pityrosporum, visto que tudo leva a crer que o
Pityrosporum orbiculare, descrito por Gordon, em 1951,
o mesmo que Malassezia. O Pityrosporum ovale, j
conhecido desde o sculo passado sob diversos nomes,
tambm pertence ao gnero Malassezia. A diferena
morfolgica dos dois que o P. orbiculare arredondado;
o P. ovale alongado, em forma de garrafa. Assim, o P.
orbiculares e P. ovale so sinnimos de Malassezia furfur.
Atualmente existem sete espcies pertencentes ao gnero
Malassezia: M. furfur, M. pachydermatis, M.
sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta e M.
slooffiae. A M. globosa, M. restricta, M. slooffiae e M.
furfur foram isoladas de pele normal e casos de pitirase
versicolor (Guho, E. et al., 1996).
IV - HABITAT
O agente da pitirase versicolor antropoflico. A se
considerar a Malassezia como o verdadeiro agente da
micose, um habitante normal da pele humana, aparecendo
muito mais freqentemente nos estados seborreicos.
V DISTRIBUIO GEOGRFICA
Universal, com prevalncia nos climas tropicais e
subtropicais.
VI PATOGENIA
Entre ns comum relacionar a pitirase versicolor com
praia: micose de praia. Nada tem uma coisa com a outra.
Na verdade, a patogenia obscura. Parece certo, porm,
que de origem endgena, o homem convivendo
normalmente com seu agente causal, no estado saprofitrio.
As condies que produzem a mudana para o estgio
parasitrio ainda no so evidentes, sabe-se, porm, que os
climas quentes e midos, o meio scio-econmico, falta de
asseio, fatores carenciais, desequilbrios orgnicos
provocados por doenas agravadas por tratamentos mal
orientados, (antibioticoterapia, corticoterapia) e, sobretudo,
a seborreide constituem o substrato a que melhor se adapta
o parasito da pitirase versicolor.
J que se admite a identidade do Pityrosporum
orbiculare com Malassezia furfur, vamos relacionar alguns
informes extrados de trabalhos de M. Meary (1968) e de
Parunovic (1967) sobre a levedura em causa. Vem desde
1873 e 1874 (Rivolta e Malassez) a idia de relao desta
levedura e os estados seborreides. Unna e Sabouraud
estiveram entre os que se interessaram pelo assunto.
Diversos autores, sobressaindo Panja que desde 1927 isolou
61
VII CLNICA
A pitirase versicolor apresenta sintomas subjetivos quase
nulos, pois apenas o prurido est presente em alguns casos,
e, assim mesmo, provavelmente por causas psicognicas.
O que leva o paciente consulta so motivos relativos
aparncia pessoal, dado o aspecto desagradvel ocasionado
pelas manchas. As manchas cutneas so de tamanhos
variveis, desde o tamanho da cabea de um alfinete at
manchas anulares (fig.39), ou manchas maiores, de formas
irregulares, tomando grande extenso da superfcie cutnea.
62
IX TRATAMENTO
Responde rpido, porm, temporariamente, aos tpicos.
A rapidez da resposta auxiliada pelo uso de escovas ou
pedras para friccionar as leses antes da medicao. Uma
boa frmula :
VIII DIAGNSTICO
O diagnstico da pitirase versicolor facilmente feito
pelo exame direto, entre lmina e lamnula, com uma ou
63
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65
66
TINEA NIGRA
I DEFINIO
Tinea nigra uma ceratofitose que se manifesta pelo
aparecimento de manchas com tonalidade negra, algumas
vezes cor de caf-com-leite, tendo distribuio mais
caracterstica na regio palmar, mas podendo localizar-se
em qualquer regio do tegumento cutneo.
II ETIOLOGIA
Fungo de colorao escura, descrito em 1921 por
Parreiras Horta sob a denominao de Cladosporium
werneckii. Atualmente a denominao aceita
Phaeoannellomyces werneckii (Exophiala werneckii).
Outro agente isolado de um caso de tinea nigra foi Stnella
araguata.
III HABITAT
Fungos semelhantes E. werneckii so muito
espalhados na natureza. Mas o agente da tinea nigra,
propriamente, ainda no foi encontrado fora do homem.
IV RESUMO HISTRICO
Castellani refere Manson como tendo observado algo
parecido com tinea nigra desde 1872, bem como refere casos
dele prprio entre 1905 e 1907. Mas ele mesmo com
Chalmers, no Manual of Tropical Medicine, 3 edio,
acabaram por associar esses casos com pitirase versicolor.
Na realidade, o primeiro fato conhecido da tinea nigra
data de 1891, observado por Alexandre Cerqueira (Bahia),
arrolado com novos outros na tese de seu filho Castro
Cerqueira, 1916, todos casos baianos. O primeiro do Rio de
Janeiro foi observado por Ramos e Silva e Jos Torres; o
parasito isolado deu origem criao da espcie
Cladosporium werneckii Horta, 1921. Foram aparecendo
novas ocorrncias, de modo que, em 1945, quando Leo,
Cury e Ferreira Filho publicaram um magnfico estudo sobre
V DISTRIBUIO GEOGRFICA
A maioria dos casos ocorre no Oriente e no Brasil. Mas
j tem sido descrita na Amrica Central, na frica e nos
Estados Unidos.
VI PATOGENIA
Nada se sabe sobre o modo de infeco. Emmons adianta
que algumas vezes pode haver, entre membros da mesma
famlia, contaminao. J diagnosticamos vrios casos de
tinea nigra nos Laboratrios de Micologia do Hospital de
Clnicas da Faculdade de Cincias Mdicas (Hospital Pedro
Ernesto), Santa Casa da Misericrdia e Universidade Federal
Fluminense, todos incidindo em pessoas de muito asseio;
em nenhum deles as manchas eram negras, e sim cor de
caf-com-leite.
VII CLNICA
Manchas de colorao negra ou quase negra (fig.44)
lembrando, muitas vezes, manchas de nitrato de prata. As
margens podem apresentar-se ligeiramente elevadas e so
levemente descamativas. No h prurido, a no ser por
motivos psicognicos. A localizao, na maioria das vezes,
na palma das mos. Mas j foram observados casos na
regio plantar, na regio gltea, no abdome e at na unha,
segundo Castellani.
VIII DIAGNSTICO
O exame direto do raspado das leses, entre lmina e
lamnula, com lactofenol ou soda 20%, revela imediatamente
67
IX TRATAMENTO
A pomada de Whitfield resolve bem os casos de tinea
nigra:
cido saliclico .......................
1,8 g
cido benzico ....................... 3,6 g
Vaselina .................................. 60,0 g
Podem ser usados tambm os derivados imidazlicos.
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68
TRICOMICOSES NODULARES
I DEFINIO
Denominamos Pedras ou Piedras, micoses que se
manifestam sob a forma de ndulos duros, consistncia
ptrea nos plos e cabelos, colorao escura ou negra, e
branco ou branco-amarelado.
II ETIOLOGIA
A variedade negra produzida pelo ascomiceto.
Piedraia hortae (Brumpt), Fonsecae et Leo, 1928. A
variedade branca pela espcie Trichosporon beigelii
(Kuchenmeister et Rabenhorst) Vuillemin, 1902, que engloba
na sua sinonmia outras espcies, inclusive o T.minor Ara
Leo, 1940; talvez uma segunda: Trichosporon behrendii
Kreger-Van Rij, 1952, englobando as espcies T. ovoides
Behrend, 1890; T. ovale Unna, 1895; T. cutaneum (De
Beurman, Gougerot et Vaucher), Ota, 1909. O nome T.
giganteum foi considerado nomen dubium et confusum por
Kreger e Van Rij, autores do livro The Yeasts(1952). O
T. beigeli o comumente isolado dos raspados cutneos,
principalmente da regio crural e plos inguino-escrotais.
H relato de um caso de pedra branca causado por
Cephalosporium acremonium (Liao Wqetal, 1991).
IV DISTRIBUIO GEOGRFICA
A pedra negra (ou preta) prpria dos climas quentes e
midos das zonas tropicais e equatoriais. A regio da Bacia
Amaznica e a Indonsia do grande nmero de casos de
pedra negra. Olga Fischman (1965), pesquisando a
incidncia da pedra negra em Manaus, encontrou-a 137 vezes
ou 7,9%, obtendo 100 vezes o cultivo de Piedraia hortae.
J a pedra branca prefere os climas temperado e tropical
mido.
Vale lembrar que a pedra negra conhecida
regionalmente como quirana.
V HABITAT
Piedraia hortae deve ter seu hbito no reino vegetal
em zonas quentes e midas das zonas equatoriais e tropicais.
Nos animais tem sido assinalada no macaco, mas ainda no
foi isolada da natureza. No magnfico compndio de The
Yeasts, de Kreger-Van Rij, no estudo de T. beigelii,
encontramos uma lista com mais de meia centena de espcies
que caram na sinonmia deste ltimo; analisando a origem
de cada uma dessas espcies, verifica-se que a maioria foi
69
VI PATOGENIA
Para a pedra negra, alguns autores atribuem o seu
aparecimento ao uso de certos leos cosmticos por parte
das mulheres destas regies endmicas da Bolvia e do
Paraguai. Simons relaciona o aparecimento das piedras
negras com banho nos rios das regies endmicas,
particularmente no Suriname, onde melhor observou e ele
mesmo se infectou. Sabe-se, tambm, que a pedra negra
transmissvel, pelo menos entre crianas, segundo
observao de AARS, citado por Simons. Para a pedra
branca de localizao gnito-crural, que nos parece merecer
melhor interpretao, achamos que, dada a freqncia com
que se isola o T. beigelii dessa regio, mesmo quando no
h leso alguma, o mesmo um habitante normal da pele
humana e, sob certas condies, produz pedra nos plos e
leses dermatolgicas no tegumento cutneo. Essas
condies no so conhecidas.
No caso da pedra genito-crural, pode ser por certa falta
de higiene, sudorese e frico. possvel, porm, que os
mesmos fatores condicionantes da candidase possam servir
de substrato de certas formas clnicas mais graves
produzidas pelo T. beigelii, se levarmos em considerao
que este parasito foi descrito sob diversas denominaes
(T. balzeri, T. infestans, T. proteolyticum), principalmente
Oidium pulmoneum ou Neogeotrichum pulmoneum, hoje
todas na sinonmia de T. beigelli, das leses mais diversas,
gomosas, supurativas, abscessos pulmonares de diversas
gravidades. Estas ltimas foram particularmente descritas
por Otvio de Magalhes, desde 1914, tendo este autor feito
uma reviso desses casos, em 1932, nas memrias do I. O.
Cruz.
VII CLNICA
As pedras localizam-se nos cabelos e nos plos de
diversas regies da barba, bigode, da axila, e j agora, com
nossas observaes, dos plos genito-crurais. O tamanho
dos ndulos vai desde dimenses submicroscpicas at mais
de 1 mm de comprimento, a espessura podendo atingir mais
de 100 m. Os ndulos brancos de localizao genital so
VIII DIAGNSTICO
O diagnstico das pedras micsicas fcil. O exame
direto entre lmina e lamnula, no lactofenol ou potassa a
20%, revela imediatamente o ndulo pidrico. A pedra negra
70
IX TRATAMENTO
Nas piedras do couro cabeludo, tentar a sua remoo
com o uso de pente fino, ao se tratar de mulher. Mas a
regra geral tricotomia dos plos comprometidos e usar
soluo de sublimado a 1/1000 ou mesmo a 1/2000 em lcool
a 60%. Para quem desejar, o veculo poder ser uma gua
de colnia, usando-se a mesma proporo do bicloreto de
mercrio, isto , 0,3g do sublimado para 300 mL de gua de
colnia, ou 600 mL, se preferirmos a proporo a 1/2000.
O clotrimazol tambm pode ser utilizado.
BIBLIOGRAFIA:
1- ARA LEO, A. A. O Gnero Tr i c h o s p o ro n
Trichosporon minor n.sp. produtore de piedra.
Mem. Inst. O. Cruz, 35 : 729; 1949.
2- AVRAM A; BUOT G; BINET O; GRACIA AM;
CESARINI JP Clinical and mycological study of 11
cases of genitopubic trichosporosis nodosa (white
piedra)
Ann. Dermatol. Venereol. 114, 6-7 : 819-27; 1987.
3- BALZER, GOUGEROT, DURNIER Trichosporon iso lado
de pessoas da regio crural).
Ann. Derm. Syph., 3 : 282-295; 1912, citado por
Ol. da Fonseca.
4- BARBOSA, SIMES E JOSE RENDA Leses simultneas da pele e dos plos genitais causados por
Trichosporon.
R.B.M., 6,3 : 160; 1949.
4a CARNEIRO, JAYME DE A. , E ROCHA G.L. Manifesta-
71
15- LIAO WQ; XUE YS; CHEN PM; XU DQ; ZHANG JZ;
CHEN QT Cepholosporium acremonium. A new
strain of fungus causing white piedra.
Chin. Med. J. (Engl.) 104, 5 : 425-7; 1991.
20- M c B R I D E M E ; E L L N E R K M ; B L A C K H S ;
CLARRIDGE JE; WOLF JE A new Brevibacterium
sp. isolated from infected genital hair of patients with
white piedra.
J. Med. Microbiol. 39, 4 : 255-61; 1993.
72
73
V HABITAT
O Corynebacterium um habitante normal da pele
humana, principalmente da regio axilar.
TRICOMICOSE PALMELINA
(Tricomicose nodular, Tricomicose axilar,
Tricomicose cromtico)
VI PATOGENIA
Pouco se sabe como o indivduo adquire a tricomicose
nodular. Apenas sabemos que a sudorese excessiva, falta
de asseio, climas quentes e midos facilitam a infeco dos
plos. O C. tenuis parece no causar nenhum dano ao plo;
uma simples lavagem com gua e sabo pode remover, pelo
menos, a variedade mais comum: a branco-amarelada. J a
variedade vermelha, da qual tivemos oportunidade de ver
um caso recentemente, mais aderente ao plo, por isso,
mais difcil de ser removida.
I DEFINIO
Tricomicose palmelina uma ceratofitose de localizao
mais freqente axilar, s vezes pubiana, rarissimamente
mentoniana. Sua associao com outros microorganismos
pode tornar os ndulos de colorao vermelha ou negra,
nesses casos tambm a sudorese apresenta-se vermelha
ou negra (fig.57).
VII CLNICA
Pouco mais temos a dizer do que j adiantamos no item
anterior. Os ndulos so de vrias dimenses, e, sem
tratamento, unem-se uns aos outros, formando massa
contnua em torno do plo. As variedades coloridas do
motivo de confuso com uma alterao da funo de
glndulas apcrinas axilares denominadas cromidrose ou
sudorese colorida.
Observamos alguns casos de tricomicose palmelina em
plos da regio genital em homossexuais e, uma vez, em
uma criana de 3 meses, localizada nos cabelos.
II ETIOLOGIA
Corynebacterium tenuis (Castellani, 1911), Crissey,
1952. Antigamente Nocardia tenuis, Castellani, 1911. Nas
formas associadas, coloridas, esto presentes o
Micrococcus nigrescens, variedade negra e o
Micrococcus castellani, variedade vermelha.
VIII DIAGNSTICO
O exame direto revela de imediato a natureza da
infeco pilar, separando-a da piedra, visto que o ndulo
desta constitudo por clulas de 3 a 5 m, em disposio
compacta. O ndulo de tricomicose palmelina (fig.56)
constitudo por elementos bacilares muito curtos, facilmente
notados quando esmagados entre lminas com lactofenol.
melhor observado, entretanto, quando se faz um esfregao
do ndulo, aplicando-se-lhe a colorao de Gram. So Gram
positivos.
Para o cultivo de C. tenuis, Crissey et al. aconselham o
meio gar infuso corao (heart infusion gar) Difco, a 37
C, para o primeiro isolamento. Para a conservao da
cultura, os mesmos autores indicam gar sangue de cavalo,
o gar infuso crebro corao, Tioglicolato lquido. O
esfregao, corado pelo Gram, mostra desde formas cocoides
IV DISTRIBUIO GEOGRFICA
Universal. Predominncia nos climas tropicais,
subtropicais e temperados.
74
IX TRATAMENTO
A raspagem dos plos temporariamente curativa, de
modo que, alm disso, deve-se aplicar um tpico:
1. Bicloreto de mercrio a 1/1000 em lcool a 70%
2. Formol a 2% em lcool a 70%
3. lcool Iodado a 1%
4. gua e sabo
BIBLIOGRAFIA
1- CASTELLANI, A. Trichomycosis flava, nigra e rubra.
Brith. J. Derm., 23 : 341; 1911.
2- CRISSEY ET AL. Study on the causative agent organismo of Trichomycosis axillaris.
J. Invest. Derm., 19 : 187-197; 1952.
3- MONTEZ ET AL. Electron microscopy study of infected
hairs in Trichomycosis axillaris.
J. Invest. Derm., 40 , 6 : 277-278; 1963.
75
VI PATOGENIA
No se sabe grande coisa sobre a causa do eritrasma.
Em criana, praticamente no existe. A incidncia vai
aumentando com a idade. A higiene pessoal parece no
exercer muita influncia, embora se saiba que nas
comunidades (internatos, hospitais, sanatrios) o nmero de
casos aumenta. Kooistra assinalou 100% de incidncia numa
instalao. Encontra-se, muitas vezes, associado ao diabetes.
A localizao interdigital s foi assinalada pelos autores
modernos. Um aspecto interessante desta infeco a
propriedade das leses apresentarem fluorescncia
vermelha luz de Wood, considerada de grande auxlio no
diagnstico. Infelizmente, essa propriedade partilhada por
outras condies:
1) estados seborricos, principalmente em torno dos folculos
pilosos do trax, costas, nariz, faces (habitat do
Corynebacterium acnes);
2) nas vesculas, rotas de Tinea pedis provocadas por
Trichopyton mentagrophytes;
3) papilas linguais (a fluorescncia vermelha atribuda
avitaminose B);
4) certos tumores necrticos;
5) partilham tambm dessa propriedade certas bactrias
como Pasteurella, Staphylococcus pyogenes, E. coli.
O fator comum seria a presena de uma substncia precursora da porfirna: o delta aminocido levulnico, porque porfirina que se atribui a propriedade da
fluorescncia vermelha no eritrasma.
ERITRASMA
I DEFINIO
Eritrasma uma infeco do grupo das ceratofitoses
que se manifesta por placas eritematosas finamente
descamativas, de localizao preferencial na regio genito
crural, depois na regio axilar, espaos interdigitais e, umas
poucas vezes, em vrias regies do corpo. O prurido no
sintoma habitual.
II ETIOLOGIA
Depois de Lagana (1960) e de Sarkany (1961), admitese como agente etiolgico o difteride Corynebacterium
minutissium, em substituio Nocardia minutissima, o
que quer dizer que a infeco deixou de ser fngica, passando
a ter etiologia bacteriana.
IV DISTRIBUIO GEOGRFICA
Universal, com predominncia nos climas quentes e
midos.
VII CLNICA
A descrio clnica de Burchardt, feita h mais de um
sculo, ainda atual: O exantema estende-se das dobras
escrotais para as coxas como que imprimindo os escrotos
sobre a regio crural. Pode haver pequenas reas
eritematosas, alm do contorno da leso principal; a pele d
impresso de que mais delgada do que o habitualmente,
e apresenta-se finamente enrugada. Normalmente no h
prurido, o que pode ocorrer aps longas caminhadas ou
quando a pele irritada por estmulos mecnicos ou
V HABITAT
Embora acreditemos que o C. minutissimum seja
antroflico, no podemos deixar de assinalar a referncia de
Pepin e Littlejohn, que dizem t-lo encontrado em carneiros
e bovdeos.
76
qumicos.
Outras regies atingidas: axilar, pubiana, dobras
mamrias. As leses eritematosas so secas, de formas
irregulares, finamente descamativas. As leses so rseoavermelhadas, no princpio, tornando-se, depois, de tonalidade
mais escura, acastanhada. Nas formas de distribuio
cutnea generalizada (fig.54), a descamao torna-se mais
evidente, podendo tomar aspecto de descamao lamelar.
Os pacientes com estas formas generalizadas, de longa
durao, queixam-se mais vezes de prurido, a epiderme
mostra-se mais espessada, liquenificada, levantando suspeita
de neurodermatite ou de dermatofitose. A localizao nos
espaos interdigitais dos ps tem sido muito enfatizada
ultimamente.
1)
2)
3)
4)
VIII DIAGNSTICO
O diagnstico do eritrasma pelo exame direto no difcil.
Geralmente, o raspado cutneo procede da regio
nguinocrural, zona que habitualmente se infecta tambm
com dermatofitose, levedurose e, mais raramente, pitirase
versicolor, todas as trs facilmente diagnosticveis pelo
exame a fresco, entre lmina e lamnula, com potassa a
20%, soda a 20% ou, ento, lactofenol. A primeira delas,
reconhece-se pela presena de longas hifas ramificadas,
septadas, algumas podendo estar desmembradas em
artrocondios, estes em disposies catenulares, dada sua
origem; a segunda, ou levedurose, conhece-se pela presena
de clulas alongadas ou arredondadas, gemulantes, sendo
que, nos casos mais tpicos, por pseudo-hifas (hifas
gemulantes); a terceira, ou pitirase versicolor, pela
disposio agrupada de elementos arredondados, disposio
em mosaico, ou pequenos cachos de uva espalhados no
preparado. Quando no encontramos nenhum destes trs
aspectos, quase certo nos defrontarmos com um material
que nos d a impresso de contaminao bacteriana (fig.55).
Se fizermos um esfregao, usando ovo mucide para fixar
as escamas, e cor-lo pelo GRAM, observaremos, coradas
em violeta, numerosas formas em bastonetes (cocides e
bacilides), muitas vezes arrumadas em palissada, como
acontece com os difterides; observam-se tambm
filamentos de comprimento variado, atingindo, s vezes, 30
ou mais micra. Esses filamentos so granulosos. A cultura
do parasito em meios artificiais difcil. O parasito requer a
presena de soro fetal bovino no meio de cultura a 37 C. O
meio aconselhado deve conter:
IX - TRATAMENTO
O tratamento por tpicos, na base das numerosas
frmulas comerciais existentes, pode ser tentado . Parece,
entretanto, que o melhor tratamento requer Eritromicina,
250 mg, de 6 em 6 horas.
BIBLIOGRAFIA
1- ABREU JA; CORDOVES L; MESA CG, MENDEZ R;
D O RTA A ; D E L A R O S A M G. C h r o n i c
pseudophakic endophthalmitis versus saccular
endophthalmitis.
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2- AYRES JR. AND MIHAN Response to Tolfnate
(Tinactin) an antifungal medication.
Arch. Derm. 97,2 : 173-175; 1968.
3- BURNS, R. The significance of coral-red fluorescence
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Arch. Derm., 96,10 : 436-440; 1967.
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Pilzform. Medizinische Zeitung II, 29 : 141; 1859,
citado por Hildick-Smith et al.
77
78
CAPTULO III
CLASSIFICAO
DAS MICOSES PROFUNDAS
(fungos verdadeiros)
2 SG Micetomas actinomicticos, produzidos por
Actinomicetos, hoje considerados bactrias da ordem
Actinomycetales. At hoje continuam a ser estudados,
juntamente com os fungos, pela maioria dos autores.
Subgrupo
(SG)
Micoses
Agente
etiolgico
Clnica
Tipo de Micose
1 Blastomicose
(Granulomatose
Blastomicsica)
2 Granulomatose
Blastomicide
(GB)
Criptococose
Cryptococcus
neoformans
profunda
(ocasional)
Paracoccidioidomicose
Paracoccidioides
brasiliensis
profunda
Histoplasmose
Histoplasma
capsulatum
profunda
Esporotricose
Sporothrix schenckii
subcutnea
Jorge Lobo
Glenosporella loboi
subcutnea
Blastomicose Norte
Americana
Blastomyces
dermatitidis
profunda
Cromomicose
Complexo
parasitrio
Fonsecaea pedrosoi
subcutnea
Coccidioidomicose
Coccidioides immitis
profunda
Rinosporidiose
Rhinosporidium
seeberi
subcutnea
Adiaspiromicose
Chrisosporium
parvum
Nocardia spp.,
Actinomadura spp.,
Streptomyces spp.
Madurella spp.,
profunda
3 Granulomatose
No Blastomicide
II Micetoma
III Micoses
Ocasionais
1 Micetoma
Actinomictico
2 Micetoma
Eumictico
1 Zigomicoses
2Hifomicoses
Micetoma
Actinomictico
subcutnea
subcutnea
Micetoma
Eumictico
Zigomicose
sistmica
Acremonium spp.,
Scedosporium spp.
Ordem
Mucorales
Zigomicose
subcutnea
Ordem
Entomophthorales
subcutnea
Hialo-hifomicose
(Aspergilose)
Aspergillus spp.
profunda
Feo-Hifomicose
Xylohypha bantiana
profunda
83
profunda
Micoses
Criptococose
15 a 25
Paracoccidioidomicose
5 a 30
Histoplasmose
3a5
Esporotricose
negativo ou
(CA)
5a7
Jorge Lobo
10 a 12
Blastomicose
Norte Americana
12
Cromomicose
5 a 12
Coccidioidomicose
50
Rinosporidiose
300
Adiaspiromicose
75
Micetoma
Actinomictico
grnulos
2 mm
Micetoma
Eumictico
+ ER
miclio
noseptado
5a6
Zigomicose
sistmica
Zigomicose
subcutnea
Hialo-hifomicose
(Aspergilose)
miclio
septado
3a5
Feo-Hifomicose
84
BIBLIOGRAFIA
1- AZULAY, R.D. Contribuio ao Estudo da Micose
de Lutz.
Tese, RJ; 1950.
2- AZULAY, R.D. Classificao das Micoses Cutneas.
An. Bras. Derm., 39:1; 1964.
3- FIALHO, A.S. Localizaes Pulmonares da Micose de
Lutz.
Monografia, RJ; 1946.
4- FONSECA FILHO, O. Sobre o Agente Etiolgico da
Granulomatose Blastomicoide Neotropical.
An. Bras. Derm. Sif., 14:85; 1939.
5- NIO, F. Contribiocopm ap Estudio de las Blastomicosis
en la Republica Argentina.
Bol. Inst. Clin. Cir., XIV : 117; 1938.
6- ROCHA LIMA, H. Citado por Fialho. Ref. 22
85
CAPTULO IV
MICOSES SUBCUTNEAS
V HABITAT
O parasito existe no solo, nos troncos de madeira
umedecida, em vrias plantas silvestres e cultivadas, em
gros de cereais, e em muitos outros vegetais. Calor, umidade
e obscuridade constituem um habitat timo para este e para
muitos outros fungos. No reino animal, a esporotricose tem
sido assinalada em ces, gatos, ratos, camundongos, cervos
e aves em geral.
ESPOROTRICOSE
I DEFINIO
A Esporotricose uma infeco crnica, micose gomosa
por excelncia, expressando-se sob a forma cutneolinftico-nodular, mas podendo estender-se tambm s
mucosas, s vsceras, aos ossos e mesmo ao sistema nervoso
central.
VI PATOGENIA
A infeco favorecida por certas profisses, tais como:
florista, lenhador, manipuladores de palha (como por
exemplo: encaixotadores de vasilhames), profisses que
lidam com animais, cozinheiros, donas de casa. Caadas e
excurses, favorecendo um contato ntimo com os animais,
tambm constituem ponto de partida para uma infeco.
Picadas de inseto, mordida de animais e bicadas de aves
so outros fatores que iniciam a esporotricose. Qualquer
idade, desde o lactente ao idoso, suscetvel ao parasito.
Pessoal de laboratrio pode infectar-se com os animais
inoculados experimentalmente.
A porta de entrada habitual a pele, eventualmente as
mucosas. Atingida a pele, desenvolve-se uma leso ulcerada
que no se cicatriza com os tpicos habitualmente usados.
Aps um perodo de alguns dias ou de algumas semanas,
aparece um ndulo linftico, primeiro de uma srie que
aparecer sucessivamente. O foco primitivo da leso
chamado por alguns de cancro esporotrictico. Ao longo
dos vasos linfticos, aparecem diversos ndulos que, sem
tratamento, abrem-se, drenando pus. Fica, assim,
caracterizada a leso gomosa caracterstica da esporotricose,
isto , um ndulo evoluindo para a supurao. As leses
gomosas micsicas reconhecem no Sporothrix schenckii
seu agente mais caracterstico. Entretanto, uma vez por
outra, outros fungos podem produzi-las. So eles:
Hemispora, Acremonium (Cephalosporium), Acladium,
Scopulariopsis, Cladosporium (Hormodendrum),
Aspergillus e outros.
Os vasos linfticos ficam endurecidos e, palpao,
assemelham-se a cordes quando observados nos membros
superiores e inferiores, processo que estanca normalmente
nos gnglios axilares e inguinais. Em certos casos, estas
ltimas barreiras so transpostas e a esporotricose
generaliza-se. Os ndulos espalham-se em todo o corpo,
sinal de que o parasito ganhou nova via de disseminao, a
II ETIOLOGIA
Sporothrix schenckii (Hektoen et Perkins), 1900.
IV DISTRIBUIO GEOGRFICA
Universal, mas com as particularidades que anotamos
acima.
89
VII CLNICA
a) Formas tegumentares:
As formas tegumentares podem estar localizadas na pele
(fig.58), nas mucosas, ou em ambas, raramente deixando
de mostrar a reao ganglionar caracterstica.
Na pele, a esporotricose costuma manifestar-se de uma
maneira to caracterstica que, uma vez observada, jamais
esquecida: uma leso ulcerada na extremidade dos
membros superiores ou inferiores o cancro esporotrictico
e, a partir da, uma cadeia de ndulos linfticos em direo
regio axilar ou regio inguinal.
Com o tempo, os
ndulos abrem-se caracterizando as gomas esporotricticas.
O diagnstico diferencial se faz com nocardiose linfocutnea
(fig.114).
Em vez desta forma, a esporotricose pode localizar-se
em qualquer parte do corpo, muitas vezes na face, sob a
forma de pequenas leses agrupadas.
Do ponto de vista dermatolgico, as leses apresentam-se
sob os mais variados aspectos:
Nodular
Furunculide
Ulceroso
Gomoso
Acneiforme
Verrucoso
lcero-verrucoso
Sifilide
Tuberculide
Ectimatiforme
Pyoderma gangrenosum
b) Formas extrategumentares
Podem ser:
a) localizadas
b) disseminadas
90
VIII DIAGNSTICO
a) Exame direto
Ao contrrio das outras formas, no tem utilidade para o
diagnstico imediato da esporotricose porque,
estranhamente, o parasito dificilmente observvel, tanto
no exame a fresco, como nos preparados corados pelo Gram
ou pelo Giemsa, principalmente por saber-se que o mesmo
no acontece quando examinamos exsudatos viscerais ou
cortes histopatolgicos de animais inoculados
experimentalmente. Dos casos pulmonares humanos,
tambm fcil observar-se o parasito no escarro, em
esfragaos corados (Trevathan & Phillips) - (fig.59).
b) Cultura
o processo de escolha para o diagnstico de
Esporotricose. Cresce bem no meio de Sabouraud, que pode
ser acrescentado de penicilina e estreptomicina para material
e pouca especificidade.
b) se o antgeno for um filtrado de polissacardeo de cultura
para a reao da precipitina, haver o contrrio, pouca
sensibilidade e muita especificidade.
c) se o antgeno tiver por base condios ou fase leveduriforme
do parasito para pesquisa de anticorpos fixadores de complemento, o resultado ser pouca sensibilidade e pouca
especificidade.
d) Histopatologia
Sob o ponto de vista do achado do parasito, podemos
repetir o que dissemos, relativamente ao exame direto: difcil
nas formas tegumentares e fcil nas viscerais. Nas infeces
experimentais intratesticulares de camundongo, j aps duas
ou trs semanas, pode-se obter um pus, cujo esfregao
corado pelo Gram vai demonstrar clulas ovaladas e
gemulantes caractersticas (3,5 m). Uma pequena
porcentagem pode ser mais alongada: cigar shaped ou
forma de charuto (8 m no maior comprimento) - (fig.60).
Um outro elemento que se descrever o corpo asteride,
que se admite seja uma alternativa de o organismo enjaular
o parasito. O parasito visto muitas vezes observado no
meio da massa eosinfila de o corpo asteride (ou estrelado).
O centro em que fica o parasito basoflico.
Na esporotricose primria, a reao tissular uma
combinao das reaes granulomatosa e piognica. Lurie
(1963) classifica os granulomas observados na esporotricose
em:
1. Granuloma esporotrictico
2. Granuloma tuberculide
3. Granuloma corpo estranho
e ) Radiografia
Est indicada nas formas pulmonares e nas localizaes
do aparelho locomotor.
IX PROGNSTICO E TRATAMENTO
O prognstico , em geral, bom, visto que estamos bem
armados terapeuticamente com os iodetos, sob a forma de
iodeto de potssio para a via oral, e iodeto de sdio para a
via endovenosa.
A dosagem dos iodetos a mais alta que o doente pode
suportar, comeando com um grama, depois subindo aos
poucos para: dois, trs, quatro ou mais, de acordo com a
gravidade dos casos. Para prevenir as recadas, continuar
os medicamentos, um ou dois meses aps a cura clnica do
paciente.
Nos casos de intolerncia ao iodo, o recurso usar a
anfotericina B, nas doses habituais de 1 mg/kg, por dia, at
completar 1g, 2g ou mais, para os casos generalizados. O
antibitico dissolvido em 500 ml de soro glicosado a 5%,
gota a gota, durante quatro a seis horas.
Tem-se usado os derivados imidazlicos itraconazol
por via oral, com bom resultado. Em 83% das pessoas
infectadas, foi obtida resoluo da infeco clnica, sem
recidivas, quando o tratamento foi mantido durante pelo
menos 5 meses, na dose de 100 mg por dia.
BIBLIOGRAFIA
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Mycology. Public Health Serv. Publication, 994
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94
95
III ETIOLOGIA
Da grande quantidade de denominaes propostas para
os agentes da micose de Pedroso Lane, devemos reter:
a) Phialophora verrucosa Medlar, 1915, mais comum nos
USA e Canad.
b) Fonsecaea pedrosoi Negroni, 1936 universal.
c) Fonsecaea compacta espcie rara, Carrion, 1935.
d) Cladosporium carrionii Trejos, 1954 Venezuela, Sul
da frica, nica da Austrlia.
e) Rhinocladiella aquaspersa - (Borelli) Schell, McGinnis
et Borelli, 1983.
d) Botryomyces caespitosus - de Hoog et Rubio, 1982.
CROMOMICOSE
(Micose de Pedroso Lane)
I DEFINIO E SINONMIA
A micose de Pedroso Lane uma infeco
granulomatosa, geralmente dermo-epidrmica, que se manifesta, dermatologicamente, sob a forma papular, nodular,
verrucosa e outras, reconhecendo como agentes etiolgicos
diversos parasitos de colorao escura, sendo mais freqente
o Fonsecaea pedrosoi. A doena tem uma sinonmia variada: Doena de Carrion, Doena de Fonseca, Doena de
Fonseca-Carrion, Micose de Pedroso, Cromomicose,
Cromoblastomicose, Blastomicose Negra, P Musgoso, Espndia, Figueira, Formigueiro, Sunda , Susna, Chapa
etc.
IV HABITAT
a) Reino vegetal
Acredita-se que o reino vegetal seja o reservatrio natural dos parasitos, dada a maneira habitual de como se
processa a agresso humana. Largerberger, em 1927, isolou da polpa de madeira um fungo que ele achou ser
Cadophora, mas que Conant, em 1937, identificou como
Phialophora.As
espcies
de
Cladosporium
(Hormodendrum) so comuns na natureza. As espcies
de Fonsecaea pedrosoi s haviam sido isoladas do homem at h pouco tempo. Uma vez isolamos uma amostra
de Fonsecaea pedrosoi de um p, quarto espao interdigital,
do qual nos fora requerido exame para dermatfito. Recentemente, Salfeder et al. isolaram F. pedrosoi seis vezes, de
solo Venezuelano. O Instituto de micologia de Recife, por
meio de Updhyay, 1964, nos d a conhecer novo caso de
isolamento do solo, em Garanhuns, de Phialophora
verrucosa.
II RESUMO HISTRICO
A micose foi observada, pela primeira vez, por Pedroso,
em 1911, So Paulo. A segunda referncia de Medlar e
Lane, dos EUA, com a descrio da espcie causadora
Phialophora verrucosa. Em 1922, Brumpt, estudando o
parasito de um novo caso observado, classificou-o no gnero Hormodendrum. O novo gnero foi criado em 1923 por
Fonseca e Leo: o gnero Acrotheca. Em 1936, Negroni
fundiu os aspectos morfolgicos de Acrotheca e de
Hormodendrum e criou o gnero Fonsecaea. Uma nova
espcie foi descrita em 1936 por Carrion em Porto Rico,
sob o nome de Hormodendrum compactum, hoje includa
na sinonmia da nova espcie criada para substitu-la:
Fonsecaea compacta, encontrada muito raramente (quatro vezes). Outra espcie incriminada como agente desta
infeco a Hormiscium dermatitidis, descrita por Kano,
em 1937, espcie tambm muito rara, de morfologia muito
varivel, assemelhando-se, contudo, a de Pullularia
pullulans. Finalmente, uma nova espcie foi descrita por
Trejos, em 1954 Cladosporium carrionii que tem como
particularidade o fato de ser a nica espcie que isolada
dos casos australianos desta micose. Tambm foi isolada
de casos no sul da frica e da Venezuela.
b) Reino animal
Correa et al., pesquisando em 66 sapos, foram capazes
de verificar a presena de parasitos em 12 deles. Material
de diversos rgos foram cultivados e da obtiveram-se 19
culturas positivas, assim discriminadas:
a) 3 de Fonsecaea pedrosoi
b) 7 de Cladosporium carrionii
c) 3 de Phialophora jeanselmei - igual a P. gougerotti
(Phialophora), que so antes agentes de micetoma que
de Cromomicose.
d) 6 no classificados.
Alis, Carini, em 1910 citado por Lacaz, fez observao
96
V DISTRIBUIO GEOGRFICA
A distribuio geogrfica universal, com ntida predominncia das regies tropicais e subtropicais. O Brasil concorre com a maioria dos casos, cerca de 1/3 dos 500 comunicados at 1963. Wenger, da Venezuela, d conta de 50
casos desse pas; Coiscou, Repblica Dominicana, 36; Calle,
Gardenas e Pena, comunicam 21 na Colmbia. Sobre a
frica temos as seguintes informaes:
a) Ive e Clark comunicam os primeiros casos da Nigria
(1966);
b) Ninane e Thys relatam 47 do Congo;
c) Brygoo informa 129 em Madagascar, portanto, o segundo em freqncia, logo depois do Brasil.
d) Gamet e Brottes, Repblica dos Camares, descrevem
5 casos novos e afirmam a relativa freqncia dessa
micose nesse pas.
Mas a doena existe em todas as partes do mundo, embora esporadicamente.
VI PATOGENIA
Classicamente, admite-se uma patogenia muito simples:
um indivduo, geralmente homem do campo, sofre ao traumtica no tegumento cutneo, que abrir porta de entrada
aos parasitos. Dependendo da extenso da leso inicial, a
primeira manifestao pode ser simples ppula pruriginosa,
ou ento, uma excrecncia verrucosa, com localizao mais
freqente nos membros inferiores. Depois, por autoinoculao, propagao contnua ou descontnua, via linfti-
VII CLNICA
O aspecto inicial da leso pode ser papular ou
verruciforme, as verrugas podendo ser planas, crostosas,
pediculadas ou no. Com a evoluo da micose, conforme
descrevemos na patogenia da doena, as leses cutneas
97
VIII DIAGNSTICO
a) Exame Direto
O exame direto revela imediatamente a presena do
parasito, seja nos exsudato das leses, quando ele existe,
seja observando fragmentos do tecido destinado
histopatologia. Pode ser examinado dentre lmina e lamnula,
misturado com uma ou duas gotas de lactofenol. O parasito
revela-se sob a forma arredondada, com dimetro em torno
das 10 micra, tendo uma colorao acastanhada que lhe
absolutamente caracterstica (fig. 65). No apresenta formas gemulantes, razo pela qual totalmente inadequada a
denominao que se usa, s vezes, para a doena:
cromoblastomicose. A reproduo do parasito nos tecidos
infectados se faz por diviso direta, de modo que se pode
ver, em alguns deles, septos ou trabculas, indicativos da
sua reproduo (fig.66). Uma vez por outra, aparecem hifas
escuras ao lado das formas arredondadas. Tibiria (1939)
assinalou brotamento raras vezes. Barbosa e Silva (1955)
de mamilo, chamado disjuntor ou faceta de articulao; alis, pode haver dois ou trs disjuntores na extremidade.
Nestes disjuntores vo se formando os condios, sucessivamente, chegando a formar longas cadeias (fig.67). Tambm, como acontece na Phialophora, pode haver dois ou
trs conidiforos na extremidade da hifa. Freqentemente,
podemos observar facetas de articulao ligando os condios
entre si, bem como os conidiforos s hifas. Este tipo pertence espcie Cladosporium carrionii, que a nica
isolada, na Austrlia, dos casos de cromomicose, sendo isolada tambm na Venezuela e na frica do Sul.
d) Imunologia e Hipersensibilidade
Embora se saiba da existncia de anticorpos circulantes,
no entrou ainda na prtica uma pesquisa sorolgica deste
tipo. Nem mesmo as provas intradrmicas de
hipersensibilidade , que to bons resultados produziram nas
mos de Furtado et al., ainda no entraram na prtica, talvez porque os processos empregados para o diagnstico
acima mencionado sejam altamente satisfatrios.
IX PROGNSTICO E TRATAMENTO
O prognstico bom, Quod Vitam, mas pode levar
incapacidade funcional, sem contar o aspecto desagradvel, repugnante, pela fetidez que pode exalar. O prognstico pode agravar-se nos casos de comprometimento visceral,
principalmente quando o processo atinge o crebro.
Os seguintes tratamentos so aconselhados por diversos autores.
1. Eletrocoagulao est indicada para leses pequenas,
iniciais.
2. Iontoforese pelo sulfato de cobre, aconselhada por
Martin et al., em 1936, pormenorizada no Compndio de
Conant et al., parece hoje estar em plano secundrio, em
vista dos novos medicamentos surgidos depois.
3. Carrion e Koppish Aconselham iodeto de sdio co-
c) Histopatologia
Como sempre, o achado do parasito primordial. Interessante anotar que aquela mesma colorao acastanhada,
que observamos no exame a fresco, permanece nos preparados histopatolgicos corados pela hematoxilina-eosina,
o que torna extremamente fcil o reconhecimento do parasito. Podemos observ-lo dentro ou fora de clulas gigan99
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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1964.
101
102
RINOSPORIDIOSE
(Micose de Seeber)
I DEFINIO
A rinosporidiose uma micose granulomatosa, caracterizada pela produo de plipos e outras manifestaes de
hiperplasia das mucosas, sendo a mucosa nasal maior nmero de vezes atingida.
II ETIOLOGIA
Rhinosporidium seeberi (Wernicke, 1903)
Seeber, 1912.
IV HABITAT
O habitat do Rhinosporidium parece estar nas guas
dos rios ou pntanos. O hospeiro pode ser um peixe ou algum animal que infecta as guas, em que homens e animais
se banham em promiscuidade. Fora do homem, nos
eqdeos que se encontra, mais vezes, a rinosporidiose. No
boi e no coelho tambm foi assinalada.
V DISTRIBUIO GEOGRFICA
Dos 500 casos conhecidos, at 1970, 70% so da ndia
e do Ceilo; o Ir com 7%. Em seguida vm a Argentina, o
Brasil e o Paraguai, com 3, 2 e 2% respectivamente. Foi
assinalada nos EUA, frica, Europa, Indonsia, Vietnam
etc. , portanto, de distribuio universal.
VI PATOGENIA
Noronha, Mandlick e Allan & Dave sugerem que o indivduo se contamina banhando-se nas guas dos rios ou pntanos, dos quais tambm animais se servem. Num grupo de
trabalhadores, em que 20% penetravam nas guas, principalmente os que mergulhavam para remoo de areia e
entulho, somente estes adquiriram a doena, enquanto que
os que ficavam s margens foram poupados infeco. A
penetrao do parasito, em vista das localizaes habituais
da doena, deve ser pelos orifcios naturais do corpo humano, primeiramente as fossas nasais e as conjuntivas oculares, depois, ouvidos, vagina, reto e pnis. A leso se manifesta como pequenos plipos que logo se transformam em
massas tumorais, de superfcie avermelhada, que se deve
intensa vascularizao e que explica a hemorragia fcil ao
menor traumatismo. O parasito pode disseminar-se por via
sangnea e linftica. Um dos maiores perigos da
rinosporidiose a invaso tumoral para a rinofaringe e traquia, acarretando srios distrbios respiratrios.
VII CLNICA
A clnica da rinosporidiose interessa principalmente aos
otorrinolaringologistas e aos oftalmologistas, especialidades
em que ocorre a maioria dos casos. Mas interessa tambm
ao ginecologista (localizao vaginal), ao urologista (localizao uretral) e ao proctologista (localizao anal). Os
mdicos dessas especialidades dizem que o nmero de casos de rinosporidiose seria muito maior se os especialistas
fizessem estudo histopatolgico sistemtico das formaes
polipides retiradas cirurgicamente, e isso torna-se tanto mais
necessrio por causa do carter recidivante da rinosporidiose.
Conhecem-se casos em que foram necessrias at 10 intervenes, no decorrer de 15 anos. No diagnstico desta
micose deve-se levar em conta outras afeces de localizao nasal, como papilomas, angiomas, carcinomas e
rinoscleroma. Van-Ai comunicou um caso de rinosporidiose
com osteite.
VIII DIAGNSTICO
Cultura, imunologia e inoculao animal no tm utilidade no diagnstico laboratorial da rinosporidiose.
a) Exame direto
Na superfcie das massas polipides observam-se, mui-
103
tas vezes, pontos branco-amarelados que podem ser removidos com ponta de agulha e observados entre lmina e
lamnula com uma ou duas gotas de lactofenol. Tambm
podemos fazer esfregao do material e fix-lo pelo lcool
metlico durante 5 minutos, ou pelos vapores de cido smico
durante 5 a 10 minutos. Depois, corar pelo Giemsa. O parasito apresenta-se sob formas arredondadas, dimetros variveis de 6 a 300 micras, ou mesmo mais, esta variao
devendo-se ao estgio de evoluo em que se encontra.
Conforme vo aumentando de dimetro, sua parede celular
vai se tornando mais espessa, ao passo que seu citoplasma
vai sofrendo um processo de clivagem sucessiva que resultar numa grande quantidade de endosporos, atingindo o
nmero de 16 a 20 mil, segundo os autores. Para alguns
autores, este processo lembraria a formao de esporos
nos esporngios dos zigomicetos, surgindo, da, a denominao de esporngio s formas arredondadas dos parasitos, e de esporangisporos, aos endosporos. Na realidade,
pelo fato de no se ter obtido ainda cultivo artificial do parasito, devemos consider-lo como sendo de posio sistemtica duvidosa.
b) Histopatologia
Alm do achado dos parasitos com os caracteres acima
descritos (fig.71), o tecido revela uma reao inflamatria
crnica, com predominncia de neutrfilos, clulas
plasmticas e linfcitos. Microabscessos so observados
casualmente.
IX PROGNSTICO E TRATAMENTO
O prognstico bom, Quod Vitam. Deve-se temer as
complicaes devido ao crescimento do tumor para as vias
areas inferiores. Tratamento recomendado o cirrgico,
com exrese ampla, total e cuidadosa (E. Mansur et al.).
Evitar o traumatismo da massa, realizando, assim, a profilaxia
da recidiva. Com o mesmo objetivo, fazer cauterizao da
base de implantao do plipo. Mansur et al. consideram
de pouco valor o uso de antimoniais, injetveis ou tpicos.
BIBLIOGRAFIA
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AK Rhinosporidiosis. Report of a case with an
unusual presentation with bony involvement.
104
105
BLASTOMICOSE QUELOIDIANA
OU
MICOSE DE JORGE LOBO
I DEFINIO
A micose de Jorge Lobo uma infeco crnica
granulomatosa, blastomicide, cutnea, raramente com reao linftica, sem disseminao visceral, leses de aspecto queloidiforme, podendo se apresentar ulceroso,
esporotricide, cicatricial etc.
II RESUMO HISTRICO
A infeco foi observada pela primeira vez por Jorge
Lobo, no Recife, em 1931. O caso foi trazido ao Rio de
Janeiro e observado, entre outros, por Olympio da Fonseca
Filho. Deste caso, foram obtidas culturas no Recife e Rio
de Janeiro, ficando este ltimo com o encargo do estudo e
classificao do fungo isolado. Somente em 1940, Olympio
da Fonseca, juntamente com Ara Leo, publicaram suas
concluses com a criao da espcie Glenosporella loboi,
que foi colocada na ordem dos Aleurosporados, classe fungi
imperfecti. Surgiram novos casos dos quais deu conta Jorge Lobo, num trabalho publicado em 1966 (34 casos). Num
trabalho posterior, J.A. Carneiro, R. Azulay e Lygia de
Andrade acrescentaram mais 39 casos, totalizando 73. Isto
demonstra o interesse cada vez maior por parte dos clnicos
e pesquisadores pela descoberta de novos casos.
Alm da denominao Glenosporella loboi, criada por
Fonseca Leo em 1940, outras denominaes tm sido propostas para o parasito desta micose. Assim, Ciferri et al.
propuseram Loboa loboi. L. S. Carneiro deu o nome de
Paracoccidioides loboi, influenciado que foi pelos resultados contraditrios de experincias feitas com uma suposta cultura de Glenosporella loboi, mas que era na realidade de Paracoccidioides brasiliensis.
Ao que sabemos, as culturas laboratoriais somente foram obtidas do caso inicial de Jorge Lobo: 4 do caso de O.
da Fonseca e de 2 pacientes cedidos para estudo a L.S.
Carneiro. A validade das culturas deste ltimo autor tem
III ETILOGIA
Glenosporella loboi Fonseca et Leo, 1940.
Laboa loboi, Ciferri et al. (1956).
Paracoccidioides loboi, Almeida et Lacaz, 1949.
IV - ECOLOGIA
At hoje, o agente desta micose tem-se revelado
antropoflico e descrito em golfinhos, no tendo sido isolado
de outros animais nem dos vegetais. As condies climticas ideais do parasito encontram-se na regio amaznica
brasileira e na dos pases limtrofes, em que a temperatura
mdia anual seja superior a 24 graus e a pluviometria acima
de 2000 mm (Borelli).
V- DISTRIBUIO GEOGRFICA
Fora da regio acima descrita, somente conhecemos os
casos: da Costa Rica, de Honduras e outro do Panam.
Brasil .............................. 175
Suriname
(Guiana Holandesa).......... 31
Colombia ........................ 10
Venezuela ....................... 14
Guiana Francesa .............. 13
Panam ........................... 9
Costa Rica ....................... 5
Equador ........................... 2
Bolvia ............................. 2
Peru ................................ 2
Frana ............................. 1
Honduras ......................... 1
Mxico ............................ 1
106
VI PATOGENIA
Os doentes atingidos por esta micose procuram o mdico, em geral, aps muitos anos de curso da doena, de modo
que as informaes sobre seu incio so um tanto vagas.
Referem vrias causas, s vezes causa alguma. Enumeram picadas de cobra, picadas de insetos, traumas diversos,
topadas em pedras, ferimentos com gravetos diversos, atritos de cestos com o pavilho auricular. Processo essencialmente crnico, no se conhecendo caso algum de comprometimento visceral, mas ocorre reao ganglionar em raros
casos. O parasito localiza-se no derma, no qual provoca
forte reao histiocitria. A massa tumoral constituda
pela grande quantidade de ndulos presentes, que comprime e adelgaa a epiderme. Por este motivo, a pele torna-se
muito vulnervel aos traumatismos, mesmo a simples atritos, ocasionando ulcerao e fistulizao dos ndulos. A
doena acompanha o paciente a vida inteira, no constituindo causa eficiente de morte. A virulncia do parasito muito baixa, a julgarmos pela dificuldade de reproduzir a doena nos animais, mesmo quando se usa material de leses
humanas. Por outro lado, a falta de necrose nos tecidos e a
ausncia de polimorfos nucleares neutrfilos evidenciam um
poder toxgeno nulo. Parece que a grande quantidade de
parasitos observados nas leses no conseqncia da
multiplicao excessiva, mas sim, do acmulo atravs dos
anos, tendo em vista a incapacidade do organismo de destru-los. Assim, a maioria das formas parasitrias observveis
morta. Isto explicaria a extrema dificuldade para obteno de culturas nos meios artificiais.
VII CLNICA
A doena de Jorge Lobo tem localizao exclusivamente cutnea, conhecendo-se alguns casos com reao
ganglionar, sendo descrita em todas as regies do corpo:
face, tronco e membros. O pavilho auricular referido
muitas vezes (fig.72). H casos de localizaes diversas no
mesmo paciente. Portanto, h casos de leses isoladas e
leses generalizadas.
Sob o ponto de vista dermatolgico, a leso mais caracterstica o ndulo queloidiano, devido reao fibrosa
provocada pelo parasito. Os ndulos podem ser isolados ou
agrupados: massas nodulares (fig.73). Descrevem-se outros aspectos dermatolgicos, tais como: ppulas infiltradas,
leses esporotricoides, verrucosas, ulcerativas. No pavilho
auricular, ocorrem tumefaes.
b) Cultura
No resumo histrico, j falamos da extrema dificuldade
para se obter o parasito em cultura artificial. Na patogenia,
explicamos o motivo dessa dificuldade. Duas condies que
consideramos importantes para o xito do isolamento do
parasito: semear grande nmero de fragmentos de tecido
(em mais de 100 semeaduras, somente obtivemos
positividade em duas) e excisar leses mais jovens, porque
apresentam maiores possibilidades de conter parasitos vivos.
A cultura sempre considerada negativa. A descrio
da colnia que se segue no foi aceita no meio cientfico, foi
obtida de um caso de micose de Jorge Lobo.
O crescimento demorado: no se deve esper-lo antes de 15 dias. Tanto o isolamento de O. da Fonseca como
VIII DIAGNSTICO
a) Exame Direto
importante para um diagnstico imediato da
infeco.Do fragmento retirado para a histopatologia, devemos retirar uma parte para o exame direto e outra para o
cultivo. Para o exame direto, cortamos o tecido em diminutos fragmentos que sero observados entre lmina e lamnula,
com uma ou duas gotas de lactofenol. Os parasitos apresentam-se sob formas arredondadas, 8 a 15 micra de dimetro, membrana muito espessa, sendo mais caractersticos os aspectos catenulares, tendo 3 a 8 parasitos ligados
uns aos outros por uma formao tubular, o que empresta
gemulao deste parasito uma feio muito particular. s
vezes, aparecem 2 ou 3 gemulaes laterais, lembrando o
Paracoccidioides brasiliensis, do qual se diferencia, entretanto, pelo tamanho dos gmulos, que raramente so pequenos na Glenosporella loboi, ao contrrio do
Paracoccidioides brasiliensis. Outros aspectos do parasito sero estudados na histopatologia.
107
Aspecto Macroscpico
O crescimento muito vagaroso nos isolamentos iniciais, desenvolvendo-se mais ou menos rapidamente nos repiques sucessivos. As colnias apresentam tonalidades claras, mas podem tornar-se acastanhadas com o envelhecimento das culturas. s vezes, a superfcie das colnias torna-se finamente espiculada. Nas regies mais ressecadas,
a superfcie torna-se esbranquiada, correspondendo ao
aparecimento de um induto de hifas areas, sendo que, no
gar batata e nos meios naturais acima mencionados, isso
acontece desde o incio, podendo tornar-se pulverulenta. Nos
meios com gar, as colnias so membranosas, mas se usarmos menor porcentagem deste, os meios ficam mais moles
e as colnias tornam-se facilmente desmembrveis por compresso forte da lamnula sobre a lmina. Nos meios naturais j citados, a manipulao das colnias para o preparo
de lmina relativamente fcil. No gar simples e no gar
sangue, o crescimento escasso.
Aspecto Microscpico
I - Formas arredondadas - No primeiro isolamento elas
so muito semelhantes s formas do tecido parasitado, 8 a
15 micra de dimetro, algumas em processo de gemulao.
Observam-se, tambm, formas catenuladas. Nos repiques
posteriores, as formas arredondadas j no se assemelham
tanto s parasitrias, mas no deixam de estar presentes,
principalmente nos meios mais ricos (tioglicolato e T. B.),
no gar batata e nos diversos meios naturais acima citados.
II Aleurias ou aleurosporos Os aleurosporos foram
muito bem descritos por Fonseca e Leo no isolamento que
fizeram do primeiro caso da micose de Jorge Lobo, e foram
estes elementos que serviram de fundamento para a classi-
108
Imunologia
Manuel Silva et al (1968) estudaram as relaes
antignicas entre Glenosporella loboi e outros fungos
patognicos determinados por imunofluorescncia. Usouse antgeno de tecido parasitado. Foi demonstrado que
h frao antignica comum a: H. capsulatum , H.
duboisii, Blastomyces dermatitidis, Candida albicans,
com a fase miceliana de C. immitis e, principalmente, com
a fase leveduriforme de Paracoccidioides brasiliensis.
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Numerosas tentativas de se reproduzir a doena em
animais fracassaram. Todavia, Lemos Monteiro e Thales
de Brito (1959), Wierseme e Niemel (1965) e, mais recentemente, R. Azulay, J. Carneiro e L. Andrade obtiveram
inoculaes positivas em testculos de um rato branco, sendo negativas as inoculaes feitas em cobaias, camundongos, coelhos, por via testicular, peritoneal e escarificao
109
pulmonary blastomycosis.
10- BORELLI, D. La reservarea de la Lobomicosis. Comentrios a un trabajo del Dr. Carlos Pea sobre dosi
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J. Fam. Pract. 40, 6 : 597-600; 1995.
18- DAYANIKLI BF; WEISSMAN AF; WAHL RL
Successful gallium 67 imaging of North American
110
111
CAPTULO V
MICETOMAS
MICETOMAS
I - DEFINIES
Os micetomas podem ser definidos como micoses
granulomatosas com trs caractersticas fundamentais: aumento de volume da regio comprometida (tumor),
fistulizao mltipla, supurao, trazendo em si o elemento
diagnstico fundamental da infeco (gro de micetoma) (fig.77).
Assim, definido o micetoma, no vemos razo para separar deste ponto o estudo da Actinomicose, como o fazem
alguns compndios. apenas de etiologia diferente de outros micetomas, como veremos daqui a pouco. Justifica-se,
entretanto, o emprego daquela palavra, bem como
Nocardiose (fig.114) - (Nocardia e Actinomyces so agentes de micetoma) no caso em que os parasitos dessas espcies produzem infeces em que no estejam presentes as
caractersticas fundamentais do micetoma mencionadas
acima. Isto ocorre com a espcie Nocardia asteroides e,
s vezes, com Actinomyces isaraelii, em actinomicoses
cerebrais, por exemplo.
Convm anotar que, s vezes, tambm as bactrias podem produzir um tumor semelhante ao micetoma, chamado
botriomicose, que reconhece como agentes causais
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp
etc. Os dermatfitos tambm podem invadir o tecido subcutneo produzindo gros denominados pseudomicetoma.
II - ETIOLOGIA
a etilogia mais complexa que se conhece para determinada micose, em vista no somente do grande nmero de
parasitos causadores da doena, como tambm pela sua
sistemtica, pois esto classificados em diversas classes e
famlias de fungos verdadeiros, bem como em famlias aparentadas com as bactrias, como o caso dos
microorganismos conhecidos como actinomicetos.
Para melhor compreenso do assunto, vamos relembrar,
na classificao botnica de Engler-Diels (1936), na qual
115
h) Corynespora cassiicola
Atualmente existem 1.646 casos relatados de micetoma
actinomictico e 943 de eumictico, sendo os gneros mais
freqentes: Nocardia spp., para micetoma actinomictico
e Manurella sp., para micetoma eumictico.
116
IV - DISTRIBUIO GEOGRFICA
O micetoma encontrado em todas as partes do mundo. Entretanto, os micetomas originados pelo Actinomyces
israelii, agente semi-anaerbio, predominam nitidamente nos
pases de climas frio e temperado, como os da Europa, dos
EUA e da Argentina, ao passo em que os produzidos pelos
aerbios, sejam eles actinomicticos ou eumicticos, predominam nos pases ou zonas de climas tropical e subtropical.
Baseando-nos em dados de diversos autores como Mariat,
Camain, Klokke, Abbot e outros, sabemos que os micetomas
actinomicticos, produzidos principalmente por Nocardia,
sobressaem na Amrica do Sul, Amrica Central e Mxico, embora apaream muitos casos na frica e sia. J o
Streptomyces mais freqente do que Nocardia na sia e
frica.
Os micetomas maduromicticos (fig.83), principalmente ocasionados por espcies de Madurella, predominam
nitidamente na frica. Os casos produzidos pela
Leptosphaeria senegalensis prevalecem na frica, seguida
da sia.
No Brasil predominam os casos produzidos por Nocardia
brasiliensis (micetoma actinomictico parasito aerbio).
So poucos os casos de micetomas eumicticos, sendo mais
freqentes: a Madurela, o Scedosporium apiospermum e
Acremonium spp (Cephalosporium).
V - HABITAT
As espcies do gnero Actinomyces, a principal das quais
o A. israelii, habitam a boca do homem: cries e clculos
dentrios, criptas amidalianas, gengivas, bolsas de piorria
e, quando as condies anormais favorecem, podem ser
isoladas dos intestinos e da rvore respiratria. Alm do A.
israelii, vivem outros comensais tais como: A.naeslundii,
VI - PATOGENIA
O micetoma pode iniciar-se por via endgena ou exgena.
No primeiro caso, trata-se de micetoma produzido pelo
Actinomyces, cuja expresso clnica mais caracterstica
o micetoma crvico-facial. Nesses casos, h sempre uma
histria de trauma bucal: extrao dentria, aspirao de
fragmento de dente cariado, pus de piorria ou ferimento
provocado por corpo estranho, abrindo porta de entrada para
o actinomiceto habitante da boca.
Um papel importante na patogenia destes micetomas
atribudo presena de trtaros ou clculos dentrios. Muitos pesquisadores, odontlogos e mdicos trabalharam nesse campo, sobressaindo: Lord, Naeslund, Rosembury, Epps,
Clark, Bibby, Nighton, Ross Gitron e muitos outros.
Desses estudos podemos tirar algumas concluses, a
saber:
Todas as variedades de clculos (supragengival,
subgengival e dos canais salivares) tm a mesma composio;
Os clculos mais recentes so moles, cor de creme ou
amarelados, mas ficam logo duros, escurecem com os alimentos e com as nicotinas dos fumantes;
Os trtaros subgengivais so recobertos pela gengiva ou
esto numa bolsa de piorria, sendo os mais duros;
Todas as variedades de clculos mostram, aps
descalcificao, um estroma caracterstico com filamentos
ramificados. Naeslund encontrou verdadeiras clavas em
cortes cuidadosamente preparados;
Alm de Naeslund, outros autores isolaram Actinomyces
de trtaros dentrios: Bulleid, Bib Y, Nighton, Epps e
Rosebury.
In vitro, formam-se clculos de diversas maneiras: com
117
118
de entrada habitual, mas tambm nocardioses generalizadas. A maioria dos autores enquadra esta nocardiose no
grupo das micoses ocasionais (Opportunistic Fungus
Infections), por estar comumente associada com outros processos patolgicos primitivos.
Alguns autores querem negar a capacidade de Nocardia
asteroide produzir micetoma, alegando que, nestes casos,
o agente um parasito muito semelhante Nocardia caviae.
J Mariat, autoridade no assunto, acha que todas as espcies de Nocardia podem produzir micetomas.
Uma particularidade, ainda em relao a N. asteroides,
que, ao contrrio de outros actinomicetos que produzem
febre moderada ou nula, pode desencadear temperatura alta
e mesmo hiperpirexia.
Pelas repercusses que podem provocar no organismo,
so mais importantes os micetomas provocados por
Nocardia, Streptomyces e, finalmente, os produzidos por
eumicetos.
1- Micetomas produzidos por Actinomyces, por muitos denominados apenas como Actinomyces, expresso que,
para ns, s tem razo de ser nos casos em que no estejam presentes as caractersticas fundamentais do micetoma,
tais como: tumor, fstulas mltiplas e pus, contendo gro de
micetoma.
a) Micetoma crvico-facial (atualmente actinomicose)
Este micetoma costuma apontar no ngulo tmporo maxilar, sob a forma de um intumescimento, com pele tensa,
dura, irregular, da a denominao inglesa de Lumpy Jaw,
de tonalidade violcea. Novos pontos aparecem (sada de
fstulas) que vo drenar o pus com gros de micetomas
caractersticos de colorao amarelo-enxofre (sulfur
granulos). Como ponto de partida da infeco, o paciente
relata a histria de uma extrao dentria, uma operao
de amdalas, piorria pr-existente, dentes cariados no tratados. Sem tratamento, o processo avana para cima, invadindo a regio temporal, a regio orbitria que, aprofundandose, pode acometer o sistema nervoso central. A invaso
para baixo pode atingir faringe, laringe, pulmes, aparelho
digestivo. Todos esses rgos podem ser atingidos simplesmente por via sangnea.
b) Micetoma torcico O pulmo pode ser foco primitivo de micetoma actinomictico por Actinomyces, que pode
ser explicado pela aspirao de material infectado da boca
119
primrio estava:
Pulmo ....... 40 vezes
Pescoo
3 vezes
Esfago
5 vezes
Mediastino 1 vez
Esterno
2 vezes
Pleura direita
Pleura esquerda
Regio cecal
Apndice
Corao
1
1
1
2
1
A dvida surgiu porque Nocardia asteroides apresenta algumas peculiaridades clnicas, ausentes em outros produtores de micetoma. Assim o actinomiceto
que apresenta uma afinidade muito especial para o aparelho respiratrio, no qual 31% dos casos de nocardiose
de localizao nica (Cupp et al) e a est presente em
75% dos casos de nocardiose. A infeco pode ser caracterizada por leses miliares semelhantes s da
histoplasmose e da tuberculose, consolidao de um lobo
inteiro, presena de uma ou mais cavidades. Os sintomas so os de um processo respiratrio agudo, com febre alta de 38 a 40 graus, mal estar, perda de peso, tosse, escarro hemoptico ou mesmo hemoptise macia,
quando houver cavernas. As pleuras podem comprometer-se, haver supurao, espessamento considervel.
Fstulas podem abrir-se na parede torcica. A segunda
localizao preferencial o sistema nervoso central, que
atingido por disseminao hematgena, produzindo abcessos cerebrais. Em terceiro lugar, vm os rins. Em
cerca de 30% dos casos, h localizao em vrios rgos ao mesmo tempo. No tegumento cutneo, 15% dos
casos. , portanto, uma peculiaridade da N. asteroides
iniciar o processo por via respiratria e desencadear uma
disseminao sistmica ou por via digestiva com alimentos contaminados, chegando ao mesmo fim. Todavia,
como j dissemos, a escola francesa admite que N.
asteroide tambm pode produzir micetoma por via traumtica.
Para terminar, mencionaremos a entidade mrbida
denominada Botriomicose (fig.117), que apresenta a trade
caracterstica dos micetomas, sendo, entretanto, produzida pelas bactrias: E. coli, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus sp. e outras.
VII - DIAGNSTICO
a) Exame Direto
Seja qual for a etiologia, qualquer que seja a forma
clnica, o diagnstico do micetoma s poder ser firmado pelo achado do gro de micetoma no exame a fresco
ou nos cortes histopatolgicos. Somente em casos de
nocardiose (geralmente forma pulmonar, cerebral, generalizada) que falha o achado de gros, bem como
nas metstases cerebrais do Actinomyces israelii. Nesses casos, pode-se encontrar uma trama frouxa de
filamentos ramificados. A Nocardia asteroides apre-
120
senta um cido de resistncia branda, que pode levar confuso com o bacilo de Koch. Entretanto, as formas
ramificadas do actinomiceto d para diferenciar.
O melhor material para o exame direto o pus que escorre dos orifcios fistulares. Escolhem-se, de preferncia,
as fstulas em vias de rompimento, o que se consegue com
simples picada de agulha. Quando se trata de leses que
no drenam no tegumento cutneo, o material de exame
poder ser o escarro purulento, exsudato pleural etc.
J definimos o gro de micetoma como um aglomerado
compacto do parasito que no tem uma forma definida: circular, reniforme, filiforme, em forma de U (fig.84), de
O, lobuliforme. O tamanho tambm varivel, desde dimenses microscpicas, de algumas micra, at as visveis a
olho nu, com mais de 1mm. A colorao do gro tambm
d indicaes valiosas no diagnstico do agente etiolgico.
As clavas presentes ou no, a espessura e colorao das
hifas, a distribuio geogrfica facilitam a identificao do
agente etiolgico. Damos um quadro sintetizando esses achados. Pode-se fazer esfregaos com o gro esmagado, com
o escarro e observar os filamentos bacterianos dos
actinomicetos corados em Gram positivo. O Ziehl tem que
ser feito no material de pulmo para separar Nocardia de
bacilo de Koch.
A colorao mais indicada na identificao de Nocardia
spp. a de Kynion.
b) Cultura
O mesmo material que serviu para o exame direto serve
tambm para a semeadura em meios apropriados. O material suspeito de micetoma por Actinomyces ter que ser
cultivado em condies de anaerobiose. Para este fim, os
meios recomendados so:
1) gelose infuso crebro corao, para o primeiro isolamento;
2) depois, deve ser repicado em caldo tioglicolato. Aps 3 a
5 dias deve ser repicado novamente no primeiro meio,
para saber se a colnia est pura. As condies de
anaerobiose podem ser obtidas colocando-se o tubo semeado num recipiente apropriado para se fazer o vcuo,
no qual se colocaram, antes, cido sulfrico e bicarbonato de sdio, para que produzam uma atmosfera de gs
carbnico de 5 a 10%. Por este processo, Holm obteve
sempre resultados positivos de pacientes particulares e
de hospitais dinamarqueses.
Outra maneira de se obter um bom grau de anaerobiose
121
produto do metabolismo dos actinomicetos. Esta idia parece ter sido confirmada nas experincias de Overmann, das
quais se podem tirar algumas concluses a saber:
1- O gro de micetona constitudo por um aglomerado
miceliano, cimentado por um complexo proteinosacardico, contendo cerca de 50% de fosfato de clcio;
2- Executando o fosfato de clcio, o gro tem a mesma
composio do Actinomyces conservado in vitro;
3- As clavas do gro (fig.79) nada mais so do que os
filamentos bacterianos dos parasitos, porm,
encapsuladas por aquele mesmo complexo proteino
sacardico que alimenta o gro. Portanto, a estrutura do
gro representada pelo actinomiceto e seus produtos
de metabolismo, acrescentada de fosfato de clcio do
organismo parasitado, por intermdio da atividade de uma
fosfatase.
A reao tissular que o micetoma provoca no especfica e s tem valor com a presena do gro que se
encontra no meio de um foco de supurao. Em volta desta,
h um processo inflamatrio crnico que pode conter clulas epiteliides em palissada.
122
Eumicetoma:
Tentativas com anfotericina B, DDS, nistatina. Qualquer
tipo de medicamento vlido.
Para os dois tipos de micetoma: radioterapia bem dosada,
cirurgia.
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123
124
125
126
CAPTULO VI
MICOSES PROFUNDAS
OU SISTMICAS
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
(Micose de Lutz ou Blastomicose Sul Americana)
I - DEFINIO
A Paracoccidioidomicose (micose de Lutz) uma
granulomatose blastomicide, destacando-se como elemento
clnico mais caracterstico o componente linftico da doena e as freqentes localizaes orofaringia, pulmonar e
supra-renal. Na literatura micolgica mais antiga, podemos
encontrar outras denominaes para esta micose:
blastomicose brasileira, micose de Splendore-Almeida e
granulomatose blastomicose neotropical.
II ETIOLOGIA
O agente da micose Paracoccidioides brasiliensis,
descrito por Floriano de Almeida, em 1930, tendo por sinnimo mais importante: Lutziomyces histoporocellularis,
Fonseca, 1939.
ta de Gold et al., em 1956, do anfoterecin, a partir de amostras de Streptomyces nodosus, do solo venezuelano, e seu
emprego na clnica humana, logo a seguir, por Steinberg et
al, ganha a teraputica de BSA (blastomicose sul- americana) uma nova e valiosa arma. Atualmente, deve-se alterar
os conceitos do mecanismo de agresso desta doena, abandonando-se velhas idias dos traumas bucais, ou outras localizaes iniciais, para o conceito de foco primrio pulmonar, semelhante ao de outras micoses importantes, prenhe
de ilaes importantes para a clnica, como, por exemplo,
micose infeco e micose doena, localizaes ganglionares
puras, e certas localizaes solitrias de infeco.
IV DISTRIBUIO GEOGRFICA
A Paracoccidioidomicose (micose de Lutz) essencialmente sul-americana, sendo o Chile o nico pas que ainda
no apresentou caso algum, ao que sabemos. H alguns
casos na Amrica Central e no Mxico, bem como nos
EUA., embora neste ltimo pas os casos no paream autctones. Conhecem-se mais de 300 casos na Venezuela,
acima de 370 na Colmbia, mais de 100 na Argentina. No
Brasil, s em So Paulo, no Departamento de Microbiologia
e Imunologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, havia mais de 2900 registros, at 1964. No
Rio de Janeiro, somente o Professor Lisboa Miranda j estudou acima de 300 casos, mas a micose existe em todos os
estados do Brasil, com predominncia absoluta nos estados
do centro-sul.
Na Europa, h 6 casos registrados por Scarpa, na Itlia,
e ainda, este autor assinala um caso na Alemanha. Symmers
estudou dois casos na Inglaterra. Em Portugal, Frana e
Bulgria, um caso. Todos os pacientes vieram de regies
endmicas.
Lythcott comunicou um caso autntico em Ghana, na
frica.
V- HABITAT
O parasito deve existir no reino vegetal ou solo, embora
somente uma ou duas vezes tenha sido isolado da. A ocorrncia da doena coincide com regies de grandes lavouras
ou em zonas de florestas tropicais e subtropicais, de clima
mido ou muito mido, com precipitao pluviomtrica variando de 100 a 2000 ou mais. Estudos nesse sentido foram
feitos por Bopp e Bernardi, no Rio Grande do Sul; Borelli,
129
VI PATOGENIA
Classicamente, admite-se que a infeco inicia-se pela
mucosa orofaringia, aps sofrer trauma por fragmento
vegetal, s vezes provocado pelo hbito de os camponeses
limparem os dentes com fragmentos de madeira apanhados
em qualquer lugar. Manifesta-se por uma ulcerao plana
de fundo com pontilhado hemorrgico, lembrando casca de
amora e descrita como a denominao de estomatite
moriforme (Aguiar Pupo). Os parasitos atingem logo os
gnglios drenadores da regio, o canal torcico, a corrente
sangnea e pulmes; eventualmente outros rgos. A reao ganglionar clinicamente manifestada em 50% dos
casos, mas, na verdade, a incidncia do comprometimento
ganglionar muito maior, sabendo-se que, num grande nmero de casos, as adenopatias so subclnicas, impalpveis,
mas comprovveis microscopicamente. As leses pulmonares tambm se manifestam muitas vezes ostensivamente
ao exame radiogrfico, mas, em alguns casos, as leses
miliares no atingem uma densidade suficiente para traduzir-se radiologicamente.
Assinale-se, na evoluo da doena, a tendncia
destrutiva das leses, atingindo o plano sseo. Quando compromete os intestinos, as reaes ganglionares tomam propores de verdadeiras massas tumorais.
Em ordem de freqncia, aps os pulmes so as suprarenais as mais atingidas, constituindo causa freqente de
morte. Por isto, a paracoccidioidomicose considerada fator importante do mal de Addinson.
O processo curativo da paracoccidioidomicose (micose
de Lutz) se faz por fibrose, de modo que na boca, laringe e
pulmes, as reas cicatriciais fibrosadas so capazes de
produzir retraes e atresias, de conseqncias srias, e
levar o aparelho cardiovascular insuficincia cardaca
congestiva (cor pulmonale).
Entretanto, h uma srie de fatos que o mecanismo clssico de agresso no explica. Em primeiro lugar, se fosse
130
VII CLNICA
Podemos agrupar as diversas formas clnicas, assim:
a) Formas tegumentares (cutneo, mucosa, cutneo mucosa).
1- Estomatite moriforme (Aguiar Pupo).
2- Granuloma hipertrfico difuso do lbio, que parece ser a
forma ativa da macroquelite.
3- Macroquelite de P. Gonalves e Ramos e Silva.
4- Ano-retal
5- Laringia
6- Dermo-epidermite (papulosa, ppulo-crostosa, tuberosa,
lcero-crostosa, vegetante, tuberculide etc.).
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
A estomatite moriforme (fig.32) a forma clssica inicial da doena na cavidade orofaringia, descrita desde h
muito por Aguiar Pupo.
No granuloma hipertrfico do lbio, o inferior que
comumente atingido, havendo um espessamento considervel do mesmo, por certo relacionamento com o edema
instenso da regio que se estende, alis, pelas regies
circunvizinhas, atingindo as asas do nariz. Pode-se observar ulceraes de fundo ligeiramente vegetante e o pontilhado hemorrgico caracterstico.
A macroquelite (Ramos e Silva e Padilha Gonalves)
observa-se mais como seqela, nos casos em regresso.
Os autores acima denominaram-na macroquelite residual
da paracoccidioidomicose. Nela no se encontram o parasito nem o granuloma inflamatrio prprio da doena. Apresenta um processo inflamatrio inespecfico, com fibrose
acentuada, edema e dilataes vasculares, sobretudo dos
linfticos. Segundo os autores acima, h mais cinco causas
que podem produzir este quadro:
131
Estado
RJ
SP
RJ
RJ
MG
MG
RS
RS
N de casos
51
61
16
387
18
27
27
26
Acometimento
ganglionar
82,3%
45,9%
62,5%
52,9%
72,2%
92,5%
7,4%
19,2%
SP
RS
MG
RJ
BA
57%
96%
90%
82%
71%
de derrame pleural
cavitrios
pneumotrax
imagens lineares - linhas B de Kerley
semeadura miliar agrupada (Bardy)
Temos que considerar, ainda, as infeces pulmonares sob o aspecto de constituirem as formas primitivas e secundrias da doena. Ns, particularmente,
somos partidrios da segunda hiptese (mecanismo de
infeco pulmonar), entre outros motivos, por ser este
o mecanismo da maioria das micoses profundas graves, inclusive da blastomicose norte-americana, cujas
manifestaes caractersticas e habituais so
sabidamente secundrias a uma forma primitiva pulmonar. Em segundo lugar, o mecanismo de agresso
geralmente admitido por gravetos ou por folhas de vegetais peca pela base , visto que tm falhado as tentativas de isolamento do parasito dos vegetais das zonas
132
Regio
Trax
Membros superiores
Membros inferiores
Cabea
Vrtebras
Total das Leses
Casustica Nacional
N
%
40
30,76
35
26,92
21
16,15
29
22,30
05
3,84
130
100,00
Das seqelas da paracoccidioidomicose, temos timo estudo feito por Machado Filho, L. Miranda e G. Teixeira
(1965), com as seguintes concluses:
a) Cavidade oral em 128 casos desta localizao, ocorreu Atresia Oris em 25, ou 6 em 19,5% dos pacientes, sendo que em 3 deles foi praticada a cirurgia plstica.
b) Laringe em 138 casos.
c) Pulmes: 281 casos
1. Leses reabsorvidas com limpeza radiolgica:
78 casos ou 27,7%
Distrbios Funcionais
1.Disfonia
Casos
temporria
110
definitiva
28
2.Dispnia e
Cornagem
temporria
definitiva
15
18
2. Leses residuais:
Traves finais
Traves grossas
Campos de endurecimento
Seqelas
Destruio parcial ou total das
cordas vocais: 28 casos
Estenose laringia: 18 casos
89 casos ou 32,3%
75 casos ou 26,6%
35 casos ou 12,0%
VIII - DIAGNSTICO
a) Exame Direto
O diagnstico da paracoccidioidomicose pode ser feito
133
reao da fixao do complemento, e vice-versa. Entretanto, devemos ter presente que nas fases finais, nos estados
gravssimos desta, como de outras infeces, o paciente
poder mostrar-se anrgico: um ttulo alto de fixao de
complemento pode cair repentinamente, no significando
melhora, muito pelo contrrio, prenncio da morte.
Pesquisas tm sido feitas por diversos autores no sentido de se conhecer o nmero de reatores positivos
paracoccioidina em nosso meio, uma das quais de Otlio
Machado et al. (1970) feita, porm, em nmero muito reduzido de pessoas, numa regio em que a incidncia da doena pequena. Parece-nos que o levantamento feito por Lacaz
et al.(1959) em 529 indivduos e o de Fava Netto e Rafhael
(1961), em diferentes grupos de pessoas, so mais informativos, principalmente o ltimo. No primeiro, foi utilizado o
antgeno preparado e padronizado por Mackinson, no segundo, um antgeno polissacardico, preparado por Fava
Netto.
e) Exame radiolgico
importante nas leses viscerais: pulmes e intestinos,
e nas formas sseas. O leitor deve reportar-se parte clnica correspondente j estudada.
O segundo resultado:
a) Estudantes de medicina considerados sadios ....... 66
Reatores positivos ....................................... 20%
b) Pacientes com diversas doenas, menos
paracoccidioidomicose, hospitalizados
no Hospital de Clnicas ..................................... 372
Reatores positivos .........................................26%
134
IX PROGNSTICO E TRATAMENTO
Antes do advento das sulfas e antes que Oliveira Ribeiro as tivesse introduzido na teraputica desta infeco, em
1940 o prognstico da paracoccidioidomicose era invariavelmente fatal, nos casos de manifestao associativa da
doena. Com a descoberta da anfotericina B, em 1956, verificou-se que diversos fungos patognicos eram sensveis
a ele, inclusive a Paracoccidioides brasiliensis, ganhando-se contra a paracocci-dioidomicose uma nova e eficaz
arma teraputica, que veio em boa hora, pois j se constatara a resistncia sulfa em muitos casos da doena.
Seno vejamos, segundo a experincia de S. Sampaio,
de 338 casos tratados com sulfas, no perodo de 1948 a
1958:
235 casos
ou 69% houve cura clnica
30 casos
ou 9,5% houve piora
73 casos
ou 21,5% houve bito
Tendo havido novos bitos, aps 1958, a estimativa do
autor de que seu ndice tenha subido para 43%.
Entretanto, nos casos no-resistentes, as sulfas continuam sendo tima arma teraputica, principalmente as sulfas
modernas, de ao prolongada e que tm, ainda, a grande
vantagem de se poder fazer tratamento no ambulatrio e
por via oral.
O tratamento pela anfotericina B feito na dose de 1
mg por quilo de peso, por dia. A dose diluda em 500 mL
de soro glicosado a 5%, gota a gota, venoso, num perodo
de 5 a 6 horas, mais ou menos 20 a 30 gotas por minuto.
Este tratamento no isento de inconvenientes srios, podendo ocorrer febre, calafrios, dores torcicas, flebites, nuseas, vmitos, diarria, azotemia, aumento da velocidade
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138
139
140
141
HISTOPLASMOSE
(Micose de Darling)
I DEFINIO
Histoplasmose de Darling, com raras excees, uma
micose primitivamente pulmonar, geralmente benigna, pois
somente nfima porcentagem dos casos evolui para as formas graves disseminadas, quando, ento, torna-se caracterizada como uma retculo-endoteliose.
II RESUMO HISTRICO
Em 1905-1906, Darling observou os trs primeiros casos desta micose quando pesquisava formas viscerais de
leishmaniose. Mas a doena foi confundida com uma
protozoose. Esta dvida foi dirimida pelo nosso patrcio
Rocha Lima, em Berlim, no ano de 1912, quando, estudando as lminas dos casos Darling, chegou concluso de
que o processo era mictico. Outro caso da doena s foi
diagnosticado em 1926, por Watson e Ryley, nos EUA, post
mortem. Em vida, o primeiro caso diagnosticado foi de Dodd
e Tompkins, em crianas com seis meses de idade. O primeiro isolamento em cultura artificial foi feito por De
Monbreun. At 1945, todos os casos conhecidos foram fatais. Foi, ento, sugerida por Christis e Peterson a existncia de casos benignos. Esta idia foi baseada na observao da existncia de calcificaes pulmonares no
tuberculosas e hipersensibilidade desses pacientes
histoplasmina, j ento em uso. Nessa ocasio, entrava tambm em uso a abreugrafia que, combinada com os testes
intradrmicos pela histoplasmina, permitiu a pesquisa
epidemiolgica de grandes grupos comunitrios. Ao lado
das reaes positivas histoplasmina, os pulmes revelavam cavidades, calcificaes, granuloma, sem que os indivduos fossem tuberculosos. Ficaram, desde ento, estabelecidos os conceitos de micose doena e micose-infeco
para histoplasmose.
No Brasil, Almeida e Lacaz isolaram o Histoplasma
capsulatum, leses de micose de Pedroso Lane, em associao. Casos de microepidemias brasileiras e levantamentos epidemiolgicos baseados na pesquisa de reatores
III ETIOLOGIA
Histoplasma capsulatum (Darling, 1906).
Ajello & Chung (1967) conseguiram obter a fase sexuada
do H. capsulatum: Ajellomyces capsulatum (Know-Chung)
McGinnis & Katz, comb. nov., 1979.
IV HABITAT
Foi Emmons que, em 1949, demonstrou a existncia do
Histoplasma capsulatum no solo. Mas no em qualquer
solo, e sim, naqueles intimamente associados com o habitat
de aves (galinceos, pardais, pombos) e morcegos. Essa
relao indireta, porque o Histoplasma capsulatum no
determina leses nas aves. Entretanto, outros animais so
suscetveis infeco. Ajello (1967) d uma lista de numerosos quirpteros, carnvoros, marsupiais, roedores e
ungulados, atingidos por histoplasmose.
Amostras do solo em cavernas de morcegos foram positivas para Histoplasma capsulatum no mundo inteiro. O
estrume formado por fezes de aves e de morcegos parece
constituir, assim, um estmulo para o desenvolvimento do
parasito da histoplasmose.
Depois do homem, o animal mais atingido o co.
Menges, 1965, revelou uma srie de 481 ces com
histoplasmose. O morcego tambm sujeito infeco e
parece constituir uma pea importante na transmisso humana.
V- DISTRIBUIO GEOGRFICA
Os testes intradrmicos pela histoplasmina revelaram que
a distribuio geogrfica desta infeco universal. descrita em todos os continentes, mas h uma predominncia
absoluta de incidncia nos EUA, com mais de 30 milhes
de indivduos reatores positivos, 68 mortes anuais, atestando a benignidade da doena.
Lacaz, em seu magnfico compndio de Micologia Mdica, apresenta um quadro em que relaciona as vrias pesquisas realizadas no Brasil, no sentido de avaliar a
epidemiologia desta forma de infeco entre ns. Cerca de
15 mil pessoas fizeram o teste histoplasmnico nos estados
do Rio Grande do Sul, Paran, Santa Catarina, So Paulo,
142
VI PATOGENIA
O indivduo se infecta primitivamente atravs do aparelho respiratrio, mas o aparelho digestivo e o tegumento
cutneo tambm podem constituir, mais raramente, portas
de entrada do parasito.
Normalmente, a infeco primria se faz pela via respiratria, podendo ter um curso completamente assintomtico
ou apresentar o quadro de um resfriado comum, como tambm pode assumir aspectos de gravidade varivel, simulando um quadro de tuberculose ou de qualquer pneumopatia
conhecida. De qualquer modo, a infeco responsvel
pela formao de um complexo primrio, isto , o comprometimento pulmonar acompanhado de uma adenopatia
mediastinal. Segundo a importncia da contaminao, o
complexo primrio tanto pode ser nico, como tambm ser
constitudo de leses disseminadas. A forma pulmonar primitiva cura, na maioria das vezes, deixando, como resduo,
ndulos calcificados e a reao de hipersensibilidade positiva para a histoplasmina. curioso assinalar que, antes do
estudo da histoplasmose atingir o desenvolvimento atual, os
anatomopatologistas que operavam nas zonas endmicas
diagnosticavam as leses residuais, e hoje sabemos ser de
histoplasmose como leses histologicamente compatveis
com tuberculose, tendo baciloscopia negativa (Emmons).
Em alguns casos raros, porm, a infeco dissemina-se,
torna-se sistmica, no poupando rgo algum, mas com
preferncia para aqueles ricos de clulas do retculo
endotelial, como o fgado, bao, supra-renais, gnglios linfticos, medula ssea, membranas, mucosas da boca e dos
intestinos. Os trs primeiros esto freqentemente aumentados. Grande nmero de bitos vai ocorrer, ento, por insuficincia supra-renal aguda, com sintomatologia do mal
de Addison. O comprometimento cerebral, quando ocorre,
lembra os quadros de hemorragia cerebral ou trombose
cerebral.
VII CLNICA
a) Formas pulmonares
1. Primrias Grande nmero de casos de infeco
primria passa despercebido pelos doentes - so formas
assintomticas. Mas um certo nmero de casos apresenta
sintomatologia das infeces respiratrias com tosse,
pontadas, rouquido e sintomas gerais, como febre, suores
noturnos, dores musculares e articulares, mal-estar e perda
de peso, sintomatologia muito semelhante da tuberculose.
A gravidade destes sintomas depende da carga da infeco.
O complexo primrio desenvolve-se sempre, tanto nas
formas assintomticas como nas sintomticas.
2. Crnicas
a) Cavitrias As formas so prprias dos adultos. A forma cavitria caracterizada por tosse com expectorao,
ocasionalmente hemoptica, febre baixa. Pode representar
a reativao de um foco primrio, residual, mas pode constituir a evoluo ininterrupta de uma leso inicial. A leso
cavitria, em geral, coexiste com a forma disseminada da
doena.
b) Nodulares Apresenta-se como um ndulo solitrio, de
mediana densidade, bem delimitado. Em geral, situado na
parte mdia ou inferior do pulmo.
c) Residuais So constitudas pelas calcificaes pulmonares. Estas calcificaes tambm podem ser encontradas
no bao e no fgado, indicando que, mesmo aps a disseminao hematgena, h possibilidade de cura espontnea
(Posada et al. 1968).
143
b) Formas disseminadas
Numa pequena porcentagem de casos, seja porque o
paciente inalou uma carga macia de esporos infectados,
seja porque seu sistema imunitrio no funcionou a contento, a histoplasmose dissemina-se por todo o organismo, traduzindo a forma grave ou gravssima da doena. O s
sintomas pulmonares podem ficar completamente suplantados pelas manifestaes hepato-esplnicas e supra-renais,
com febre, anemia, perda de peso e linfadenopatia generalizada. Eventualmente, as manifestaes so muito mais
acentuadas num determinado territrio orgnico, interessando ao cardiologista (endocardites), ao endocrinologista (supra-renais), ao neurologista (meningoencefalite) e, muitas
vezes, ao dermatologista (fig.102) e otorrinolaringologista
(manifestaes rino-oro-faringias) - (ver bibliografia).
No paciente de SIDA (fig.102) observa-se disseminao para a regio cutnea da face, pescoo e trax, lembrando molusco contagioso.
VIII DIAGNSTICO
a) Exame direto O exame do material a fresco tem
pouco valor porque se trata de parasito com pequenas dimenses, aproximadamente 3 micra de dimetro, difcil de
ser diferenciado.
Material de exame:
1. exsudato de leses mucosas
2. pus de qualquer leso
3. sangue
4. medula ssea
5. escarro
6. material de lavado gstrico, quando no se obtm escarro
7. liquor.
Quando no se obtm material de leses fechadas, til
a adio de cloranfenicol na proporo de 0,2 mg/mL de
material, principalmente quando se tratar de escarro ou
exsudato das mucosas oro-rinofaringias. Este material
destinado cultura serve tambm para fazer esfregao, para
ser corado pelo Gram, Giemsa, Wright e PAS. O
Histoplasma capsulatum Gram positivo. O Giemsa ou
Wright demonstram a parede celular como um anel azul
claro; o protoplasma em azul escuro. Fica um espao entre
o protoplasma e a parede celular.
144
IX TRATAMENTO E PROGNSTICO
O prognstico bom para a maioria absoluta dos casos
de histoplasmose. pssimo para as formas disseminadas
no tratadas. Furcolow (1963) fez estudo comparativo entre as formas tratadas e as no tratadas:
a)172 pacientes, com formas pulmonares graves, e mais
22, com formas sistmicas, foram tratados com
anfotericina B.
b)Um segundo grupo de 91 pacientes, com formas pulmonares graves, e 24, de formas sistmicas, que no foram
tratados pela anfotericina B.
145
Nos casos tratados, houve melhoria progressiva das formas pulmonares e 23 mortes nos casos de disseminao.
No segundo grupo, a morte atingiu 83% dos casos. A dose
indicada de 1 mg/kg por peso corporal, segundo muitos
autores, no passando, entretanto, de 50 mg dirios, dose
total de 3 gramas, num perodo de 8 a 10 semanas. A
corticosteroideterapia diminui muito as reaes desagradveis inerentes a anfotericina B.
O cetoconazol grandemente ativo in vitro contra H.
capsulatum. O cetoconazol um tratamento eficaz em
pacientes no imunocomprometidos, com taxas de respostas de 70 a 100%. A dose de 400 mg de cetoconazol por dia
eficaz e com durao de seis meses a um ano.
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147
148
149
HISTOPLASMOSE AFRICANA
I DEFINIO
Histoplasmose africana uma micose que, ao contrrio
da histoplasmose de Darling, tem suas caractersticas
marcantes nos planos cutneos, steo-articular e ganglionar,
bem como uma particular distribuio geogrfica no continente africano.
II RESUMO HISTRICO
Embora antes suspeitada por Duncan e outros autores,
somente em 1952 foi descrita pelos belgas Dubois, BrutSart e Janssens, em indivduo que viveu no Congo Belga e
apresentava forma cutnea linftica da doena. Do caso,
foi isolado e descrito o fungo causador da micose por
Vanbreuseghen, no mesmo ano.
VI CLNICA
Os quadros dermatolgicos so os mais caractersticos
da infeco. As vsceras so atingidas menos vezes. H
uma forma localizada da doena e outra disseminada. A
leso localizada pode ser: na pele, no osso, na articulao,
com sintomatologia muito pobre. H uma forma generalizada da doena que envolve a pele, ossos, linfticos, vsceras
abdominais, com sintomatologia de infeco sistmica: febre, anemia, perda de peso. As leses cutneas podem apresentar os mais variados aspectos dermatolgicos, tais como:
papular, nodular, ulcerativo, circinado, eczematide,
psoriasiforme. Leses mucosas da cavidade oral tambm
foram descritas.
III ETIOLOGIA
Histoplasma duboisii. Vanbreuseghen, 1952.
VII DIAGNSTICO
O dimetro do Histoplasma duboisii pode atingir at
13 m, de modo que, ao contrrio do H. capsulatum, pode
ser determinado pelo exame direto nos exsudatos das leses. Mas o exame histopatolgico (fig.121) mostra melhor o parasito com 10-13 m de dimetro, paredes espessas, gemulante, vendo ntido septo separando clula-me
da clula-filha. Localiza-se no interior de histicitos que
aumentam muito de volume, rompem-se, dando origem a
grandes aglomerados de parasitos. A inoculao pode ser
feita em animais sensveis, tais como: cobaia, hamster, camundongos, ratos brancos, coelho. A imunologia d resultados contraditrios.
V PATOGENIA
No se conhece o modo de infeco. Presume-se que a
histoplasmose africana seja adquirida pela inalao dos
condios do fungo em suspenso no ar (Ajello, 1983). Uma
vez instalada, a infeco desenvolve leses granulomatosas
150
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151
COCCIDIOIDOMICOSE
I - DEFINIO
A coccidioidomicose ou micose de Posadas Wernicke
uma infeco geralmente benigna na sua forma pulmonar,
porm grave na pequena porcentagem de casos que evoluem para disseminao e cujo agente etiolgico habita um
meio ecolgico muito caracterstico, encontrado mais vezes
em regies ridas ou semi-ridas do oeste americano
(estadonidense) e algumas zonas mexicanas.
II ETIOLOGIA
Coccidioides immitis - Rixford et Gilchrist, 1896.
IV DISTRIBUIO GEOGRFICA
Doena do Novo Mundo, tendo como foco principal estados do oeste americano, logo seguidos pelo Mxico. So
os seguintes estados norte americanos que fornecem casos
V HABITAT
O parasito tem sido isolado muitas vezes do solo, desde
que Stwart e Mayer o fizeram, em 1932, pela primeira vez.
As condies ideais requerem vero quente, inverno
moderado e chuvas esparsas. Segundo Maddy, o clima deve
ser rido ou semi-rido, solo alcalino, geadas ausentes, vero quente e seco, seguido por algumas chuvas; vero de
26 a 32 C e inverno de 4 a 12 C, queda pluviomtrica de
150 a 500 mL. Isto caracteriza uma regio desrtica, que
152
VI PATOGENIA
A infeco se inicia pela inalao de esporos nas zonas
endmicas. Pode passar completamente despercebida pelo
paciente, ou ento, manifestar-se por uma afeco respiratria comum, aps perodo de incubao de 7 a 28 dias. O
processo pode prolongar-se um pouco mais com febre, que
pode durar de alguns dias a meses, casos em que 1% dos
brancos e 10 a 20% dos negros e filipinos ficam sujeitos
disseminao da doena, assumindo, ento, aspectos de
gravidade varivel, de acordo com os rgos atingidos. Em
at 20% dos casos, geralmente nos brancos, manifesta-se
eritema nodoso, eritema multiforme, ou os dois, o que no
VII CLNICA
Americanos e mexicanos (Emmons, Cienfuentes) consideram:
a) Forma pulmonar primria
Somente no estado da Califrnia ocorrem 35 mil casos anuais. A coccidioidomicose assume a partir das formas
assintomticas at as graves, pneumnicas, com temperaturas tambm oscilando desde os estados febris at
hiperpirexias de 40,5 C. A pleura pode ser atingida e manifestar-se por pontadas violentas e pleurisia; a tosse tambm acompanha essas variaes a comear da tosse seca
at a produo de uma expectorao abundante, raiada de
sangue.
Simula broncopneumonia macroscopicamente (miliar,
bronquiolite, tuberculose).
b) Formas disseminadas
Estas foram causas de 733 mortes ocorridas no perodo de
1952 a 1963 nos EUA. Negros e Filipinos so mais sujeitos
disseminao que praticamente invade todo o territrio
orgnico, poupando o aparelho digestivo, como acontece
153
VIII DIAGNSTICO
a) Exame Direto
O material geralmente o escarro, mas pode ser pus ou
qualquer exsudato de leses viscerais. O exame a fresco
com lactofenol revela a forma caracterstica, endosporulada,
arredondada, paredes espessas, normalmente com 30 a 60
m de dimetro (fig.106), mas, s vezes, atingindo at 200
m. Quando h leses cavitrias, possvel o encontro de
hifas, alm das formas arredondadas. Weed (1946) viu o
brotamento do parasito no pulmo.
b) Cultura
O mesmo material do exame direto serve para cultura.
O meio apropriado o Sabouraud, podendo usar-se o
Mycobiotic ou o Mycosel, para evitar contaminaes indesejveis. Na cultura, o fungo cresce sob a forma micelina,
tendo como elementos mais caractersticos os artrosporos
(artrocondios - fig.109), tanto mais abundantes, quanto mais
velhas as culturas. Alm disso, formam-se clamidosporos
(clamidocondios) intercalares.
c) Histopatologia
Como nas demais micoses, o achado do parasito o
principal elemento de diagnstico, tendo as caractersticas
acima referidas, porm, observadas com maiores mincias
(fig.107 e 108). Verifica-se que os endosporos se formam
por um processo de clivagem do citoplasma. Este tipo de
formao de esporos, parecido com o que ocorre nos
zigomicetos, levou alguns autores a classificar o C. immitis
nessa classe de fungos, com o que discordamos, porque os
zigomicetos patognicos nunca produzem, no homem,
esporngios, e, inversamente, o C. immitis no produz
esporngios nas culturas, como o fazem os zigomicetos.
Alm do mais, o miclio do C. immitis nitidamente septado,
ao contrrio do miclio dos zigomicetos que contnuo. E,
ainda, no se observa nenhum trao de sexualidade nas formaes arredondadas observadas nos tecidos, e a sexualidade uma das caractersticas dos zigomicetos. Assim,
mais lgico que o C. immitis seja classificado entre
deuteromicetos ou fungos imperfeitos, sem sexualidade, na
ordem dos Artrosporados, ou melhor ainda, na ordem dos
Aleuriosporados, visto que os artrosporos acompanhamse, no raro, de fragmentos de hifas que constituem a caracterstica dos esporos chamados aleurosporos
(aleurocondios).
d) Inoculao animal
Podemos inocular material infectado, ou ento cultura,
quando houver dvida sobre a autenticidade da mesma.
Camundongos, por via endovenosa. Poucos esporos, at 10,
do infeco crnica; de 100 a 500 produzem infeco generalizada, rpida e mortal. A cobaia-macho pode ser inoculada por via intratesticular, produzindo uma orquite, rica
de parasitos, dentro de 8 dias.
154
e ) Imunologia
Para a reao intradrmica, usa-se um filtrado de cultura do parasito, convenientemente preparado. Existe pronto
para uso no mercado, bastando dilu-lo convenientemente:1/
1000; 1/100; 1/10. Na primeira semana, aps os primeiros
sintomas, d 87% de resultados positivos; na segunda semana, d 99%. Nas formas graves disseminadas, pode ser
negativa (anergia). A prova das precipitinas tambm aparece logo na primeira semana, eleva-se rapidamente na fase
aguda da doena, cai rapidamente na fase crnica. A fixao do complemento feita com coccidioidina especial,
padronizada. S deve ser empregada aps a terceira semana de infeco. As melhores concluses destas provas tiram-se por continuao dos resultados das provas
intradrmicas e reao da fixao do complemento. Quanto mais acentuada a reao intradrmica e mais fraca a
titulagem da fixao do complemento, melhor o prognstico; com resultado inverso, mau prognstico.
f) Exame radiolgico
Despista:
1. infiltrao peribronquial
2. zonas de pneumonite de extenso e capacidade variveis
3. adenopatia hilar e mediastina
4. cavernas
5. derrame pleural
6. leses residuais como leso numular (coccidioidoma),
abscessos resultantes do esvaziamento do coccidioidoma,
bronquiectasias, cavernas permanentes.
IX PROGNSTICO E TRATAMENTO
Como vimos, somente uma pequena porcentagem dos
casos assume aspectos graves e mortais. Vimos, tambm,
que esta gravidade pode ser avaliada por provas
imunolgicas. Quanto ao tratamento, a anfotericina B, embora tenha falhado em alguns casos, ainda a melhor esperana no tratamento mdico associado, s vezes, com a
cirurgia. As doses da anfotericina so as habituais: 1mg por
quilo de peso corporal, por dia. Dose total: 3 gramas.
veiculada habitualmente pelo soro glicosado a 5%, 500 mL,
durante 4 a 6 horas, gota a gota.
O itraconazol um imidazol relacionado ao cetoconazol,
que parece ser eficaz e possivelmente menos txico que o
cetoconazol.
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156
157
BLASTOMICOSE
(Blastomicose Norte Americana ou
Micose de Gilchrist)
I DEFINIO
A micose de Gilchrist uma infeco granulomatosa,
com porta de entrada geralmente pulmonar, disseminao
posterior para qualquer regio do organismo, raramente intestinos e, freqentemente, pele e ossos, tendo distribuio
geogrfica predominante na bacia do Mississippi.
II ETIOLOGIA
Blastomyces dermatitidis Gilchrist et Stokes, 1898.
Apresenta uma vasta sinonmia, destacando-se: Gilchristia
dermatitidis (Gilchrist et Stokes, 1898) e Redaelli et Ciferri,
1934.
IV - DISTRIBUIO GEOGRFICA
A incidncia da micose maior nos EUA, aproximadamente na mesma regio endmica da Histoplasmose, ou
seja, no vale do Mississippi. Depois dos EUA, no Canad
que se encontram mais casos. No Mxico assinalada sua
existncia por Ajello, Luzardo, Martinez, Ochoa e outros.
Na Amrica do Sul, na Venezuela, assinalada por
V HABITAT
At 1962, somente uma vez, havia sido isolado do solo.
Depois, Denton, Ajello e Di Salvo isolaram-no dez vezes
em 354 amostras de solo. Dos animais, segundo Menges,
foi encontrado 145 vezes no co, uma vez no cavalo, uma
em gato siams, uma vez em leo marinho cativo.
VI PATOGENIA
A infeco instala-se geralmente nos pulmes, aps o
paciente inalar esporos de uma fonte infectante que pode
ser o solo, cereal infectado ou algum vegetal em decomposio. Um processo primrio cutneo pode ser desencadeado por um trauma qualquer, inclusive por uma dentada de
co. A partir do pulmo, por via hematognica, a infeco
pode disseminar-se, na maioria das vezes, para o tegumento
cutneo e ossos. Todos os rgos podem ser atingidos, sendo que os intestinos raramente, o que no deixa de ser uma
exceo estranha, exatamente o contrrio do que ocorre
com a nossa paracoccidioidomicose (micose de Lutz). Sem
tratamento, a micose evolui progressivamente para a morte, sendo, naturalmente, muito mais graves as formas disseminadas. As formas cutneas exclusivas so muito mais
benignas, mas no se curam espontaneamente. As reaes
imunolgicas individuais, principalmente os resultados combinados das provas intradrmicas com a reao da fixao
do complemento, que vo decidir sobre a gravidade de
cada caso.
VII CLNICA
Num estudo recente, Witorsch e Utz, em 40 casos desta
158
d) Forma urogenital
Ocorre nos rins, prstata, epiddimo, bexiga e testculo,
com a sintomatologia prpria de cada localizao.
e ) Outras formas clnicas
Dependem da localizao das formas sistmicas, como
fgado, bao, estmago, tireide, sistema nervoso central.
VIII DIAGNSTICO
a) Exame Direto
Pode ser feito com o pus, escarro e fragmento de tecido, usando-se uma ou duas gotas de lactofenol. O parasito
aparece sob a forma arredondada, gemulante, raramente
com mais de um gmulo, paredes espessas, tendo 8 a 15
m de dimetro. Os gmulos so persistentes e o ponto que
os ligam clula me so largos, ao contrrio do que se
observa nos gmulos do Paracoccidioides brasiliensis.
b) Cultura
Semeia-se o mesmo material do exame direto. Os meios so os de Sabouraud, gar sangue, o BHI. Estes ltimos
so usados para se obter a fase leveduriforme do parasito
na estufa a 37 C. O crescimento lento, por isso as culturas no devem ser rejeitadas com menos de um ms aps
o cultivo. Em algumas colnias h poucos esporos. Quando
as colnias so pulverulentas, os esporos so abundantes,
tm de 2 a 10 m de dimetro, redondos ou ligeiramente
ovalados. Quando se desprendem das hifas, acarretam fragmentos destas, caracterizando o que chamamos um
aleurosporo.
c) Inoculao animal
O mesmo material usado para exame direto e cultura
serve para inocular peritneo de camundongos. As leses
raramente generalizam-se, dando pequenos abcessos aps
trs a quatro semanas. O material deve ser inoculado numa
suspenso que contenha penicilina e estreptomicina. Estes
mesmos antibiticos podem ser aplicados no animal para
evitar pneumonia. Podemos fazer inoculao a fim de obter culturas puras do parasito, quando no a obtivermos por
cultivo direto.
d) Imunologia
A prova intradrmica e a reao de fixao do com-
159
plemento servem mais como controle da gravidade da doena, avaliao prognstica e eficincia de determinada teraputica. A blastomicina, filtrada de cultura do parasito,
existe pronta no comrcio, diluindo-se a 1/100 ou 1/1000. O
antgeno para fixao do complemento deve ser feito a partir da fase leveduriforme do fungo.
e ) Histopatologia
O achado do parasito no tecido a melhor caracterstica, nesta como em outras micoses (fig.123). Apresenta 8 a
15 m de dimetro, mas pode chegar a 30 m, paredes espessas (3 a 4 vezes mais espessas que o Paracoccidioides
brasiliensis), geralmente de um gmulo, mas pode dar dois
ou trs; os gmulos so persistentes, seu ponto de ligao
com a clula me largo (4 a 5 m - fig.124). Nos preparados bem corados, podemos observar que o parasito
multinucleado. Em cortes de leses crnicas da pele, os
parasitos so mais raros de se encontrar. Do ponto de vista
estritamente histopatolgico, a micose produz uma resposta
caracterstica:
a) Supurao
b) Reao granulomatosa com clulas epiteliides e clulas
gigantes.
Nos cortes cutneos, observa-se uma hiperplasia pseudoepiteliomatosa, lembrando carcinoma. A epiderme se adentra
no derma largamente. Apesar disto, a leso pode ser diferenciada da neoplasia pela presena de numerosos micro
abcessos intradrmicos e intra-epidrmicos, e ainda, pela
presena de clulas epiteliides e de clulas gigantes em
volta dos micro-abcessos. A predominncia de polimorfo
nuclear e micro- abcesso faz-se pensar em blastomicose.
Nos pulmes, no so prprias desta micose a cavitao
nem a formao de calcificaes fibrosas observadas na
histoplasmose. Mas pode haver reao fibrosa no processo
de cura, como na paracoccidioidomicose. O processo, em
certos casos, indiferencivel de tuberculose, a no ser
pelo parasito presente.
IX PROGNSTICO E TRATAMENTO
Em relao ao prognstico, j falamos no captulo da
patogenia da micose. Quanto ao tratamento, o medicamento mais antigo em uso desta doena a
Hidroxystilbamidina, que j curou muitos casos desta
micose.
O segundo medicamento, talvez o que tenha mais crdi-
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160
161
CAPTULO VII
MICOSES OCASIONAIS
CRIPTOCOCOSE
I DEFINIO E SINONMIA
Criptococose uma infeco levedurtica aguda, subaguda ou crnica, de foco primitivo geralmente pulmonar,
podendo disseminar-se, na maioria das vezes, para o sistema nervoso central, mas repercutindo tambm na pele,
mucosa, ossos e vsceras. Foi durante algum tempo conhecida como Blastomicose Europia, Doena de BusseBuschke, Doena de Stoddard-Cutler e , ainda muitas vezes, referida como Torulose. H associao freqente com
doena hematolgica Hodgkin linfomas.
II ETIOLOGIA
Cryptococcus neoformans (Sanfelice, 1895), Vuillemin
(1901). Sinnimo principal: Torula histolytica (Stoddard &
Cutler, 1916).
Existem duas variedades:
1. Cryptococcus neoformans var. neoformans (sorotipos
A e D).
2. Cryptococcus neoformans var. gattii (sorotipos B e C)
As formas sexuadas so classificadas entre os
basdiomicetos:
1. Filobasidiella neoformans var. neoformans
(sorotipos A e D).
2. Filobasidiella neoformans var. bacillispora
(sorotipos B e C).
IV RESUMO HISTRICO
Foi Sanfelice quem, em 1894, isolou o Cryptococcus
neoformans, ento denominado Saccharomyces
neoformans, do suco de frutas deterioradas. Foram feitas
experincias em animais, dando origem a tumores, os quais
V HABITAT
Como vimos acima, o primeiro isolamento do parasito
foi feito em suco de frutas. Foi isolado vrias vezes de um
arbusto (Mesquite-tree). Klein, em 1901, Carter e Younf,
em 1950, o isolaram do leite de vaca. Emmons o isolou, pela
primeira vez, do solo, em 1941. Mas o fato mais importante
da ecologia do C. neoformans, verificado agora por este
ltimo pesquisador, foi a demonstrao da relao fundamental que existe entre as fezes de pssaros, particularmente pombos, e o parasito em estudo. Mais de vinte amostras de solo contaminado por fezes de pombos deram culturas de Cryptococcus neoformans. Emmons imaginou que
um meio de isolamento contendo estrume de pombos poderia facilitar o isolamento deste parasito. E assim foi visto
que, das 111 amostras de solo experimentadas, 63 foram
positivas (57%). Este autor salientou, ainda, a enorme quantidade de clulas de Cryptococcus neoformans por grama
de excremento dessecado: 50.000.000.
Coube a Staib explicar a causa: entre os constituintes
da urina, cido rico e purinas (guanina e xantina) so assimilados por vrias espcies de Cryptococcus. Creatinina
165
VI PATOGENIA
Smith et al. demonstraram que a atmosfera contaminada por poeira de fezes de pombo produz infeco experimental em camundongos. Portanto, deve ser essa a via normal de infeco humana. Hoje em dia, admite-se que a
criptococose seja primitivamente pulmonar e, com isto, o
parasito pode produzir desde formas totalmente
assintomticas at formas pneumnicas e miliares
gravssimas. Ou o organismo controla a doena nessa fase,
ou ento haver disseminao da doena, atingindo quase
sempre o sistema nervoso central, no qual tambm pode
ficar inaparente durante muito tempo. Todo o territrio orgnico, como: pele, mucosas, ossos e vscera, pode ser comprometido.
Mas pode haver formas cutneas primitivas, sendo condio, entretanto, para que sejam caracterizadas estas formas como tais, a concomitncia da linfoadenopatia regional, ou por outras palavras, que apresentem aspecto
cancride.
Tambm, por via digestiva, possvel iniciar-se a
criptococose, conforme se provou, em macaco, fazendo-o
ingerir, com a rao alimentar, 100 milhes de clulas parasitrias.
Uma relao importante na patognese da Criptococose
a preexistncia de uma debilidade orgnica provocada
por doenas, tais como: mal de Hodgkin, sarcoide de Boeck,
timoma, miastenia grave, AIDS, casos em que o soro humano perde seu poder defensivo contra o Cryptococcus.
Isto foi demonstrado em camundongos nos quais se induziu
formao de linfomas e, depois, infeco por Cryptococcus,
que proliferaram abundantemente no fgado e no bao, mas
no no crebro. A existncia de fatores inibitrios no soro
humano explicaria a baixa incidncia da criptococose clinicamente aparente e o grande nmero de casos que passam
despercebidos. Pappagianis assinala a presena de
Cryptococcus no escarro sem manifestao clnica alguma, caracterizando um portador de germes (Reiss e Szilagyi).
Alm das doenas acima assinaladas, tambm os
esterides e medicamentos imunossupressores predispem
criptococose.
As leses so de aspecto mixomatoso pelo acmulo
de parasitos, devido a substncia mucide da cpsula do
parasito, que d essa aparncia.
VII CLNICA
a) Forma pulmonar
Constitui a forma primitiva habitual da doena, podendo
seguir um curso agudo ou crnico, sendo que um tero dos
casos pode ser assintomtico, s despistvel pela radiografia. As manisfestaes clnicas no so caracterizadas com
tosse, pontadas, expectorao mucide, perda de peso, febre branda, raras hemoptises, dores pleurticas, dispnia,
suores noturnos, mal-estar, tudo de acordo com a gravidade
do caso. Ainda, conforme os casos, a radiografia pode revelar:
1.
2.
3.
4.
5.
166
nar foram de Almeida, Lacaz et al., em 1914 e 1944, respectivamente. Todos seguidos de manifestaes cutneas,
cerebrais e morte.
b) Forma meningo-enceflica
B. Fetter et al., no compndio de micoses do sistema
nervoso central, apresentam uma estatstica de 500 casos
documentados e 293 referncias bibliogrficas. s vezes,
pode haver meningo-encefalite assintomtica. Nas
necropsias de criptococose, o sistema nervoso central est
em 90% dos casos comprometidos. A maioria deles resulta
da disseminao de um foco primitivo pulmonar, sendo que,
em muitos casos, a leso pulmonar j est cicatrizada. Em
alguns, o parasito pode localizar-se, inicialmente, na cavidade nasal e seios paranasais e partir da diretamente para o
sistema nervoso central, conforme observaes experimentais.
Os sintomas variam de acordo com a localizao da doena e podem sugerir tumor, abscesso, hematoma subdural,
hrnia. Cefalia o mais freqente e o que se torna cada
vez mais grave, podendo associar-se com nuseas, vmitos
e vertigens. Os sinais de Kernig e Brudzinski podem ser
positivos; pode haver papiledema, exsudato da retina, aumento de presso do lquor. Tudo isto se assemelhando com
a tuberculose meningia.
Muitos autores brasileiros tm contribudo para o estudo
desta forma clnica de criptococose, como observamos nas
referncias bibliogrficas. Um dos trabalhos de Spina
Frana e Jeov da Silva, que estudaram 16 casos diagnosticados no Hospital de Clnicas da Universidade de So
Paulo. Salientamos, por fim, o aspecto gelatinoso das massas tumorais.
c) Forma cutnea
Conforme vimos no histrico da doena, foram as formas cutneas as primeiras observadas. So, na maioria das
vezes, secundrias disseminao pulmonar. Mais raramente, primitivas, com adenopatia regional (aspecto
cancride). Os aspectos dermatolgicos das leses so variados: ppulas, ndulos, gomas, pstulas, lceras isoladas
ou mltiplas. As mucosas tambm podem apresentar manifestaes de criptococose, com diversos aspectos
dermatolgicos.
d) Forma ssea
O primeiro caso conhecido de criptococose, o caso de
Busse- Buschke, tinha, entre outras localizaes, comprometimento sseo na tbia. As leses sseas esto presentes
em cerca de 10% dos casos de criptococose. Esta forma
manifesta-se por dor e inflamao, que podem durar meses
antes do diagnstico. Se o exame micolgico no for corretamente praticado, a leso pode induzir erradamente ao diagnstico de Mal de Hodgkin ou de sarcoma osteoltico
(Emmons). Geralmente atingem a pele, por extenso
(Drouhet e Martin). Se os fungos esto abundantes, o pus
torna-se viscoso e os parasitos so facilmente encontrados
ao exame direto.
e ) Outras formas de criptococose
Qualquer rgo pode ser atingido pela disseminao da
doena. Rubio et al. comunicaram um caso de prostatite
criptoccica, fazendo referncia a vrios outros da mesma
localizao. Mosberg e Arnold, em 1950, computaram 19
casos urogenitais. Procknow et al. (1965) estudaram um
caso de hepatite criptoccica, como emergncia cirrgica.
VIII DIAGNSTICO
a) Exame Direto
O material a examinar , geralmente, escarro, liquor ou
pus. O parasito demonstrado sem artifcio tintorial algum,
mas pode ser usada tinta nanquim, pura ou diluda at um
quinto, para evidenciar melhor a enorme cpsula de aspecto gelatinoso do parasito (fig.91). Se no aparecer o parasito no exame direto do liquor, convm centrifug-lo a 3000
rpm durante 10 minutos. Seu dimetro varia de 15 a 30 m.
b) Cultura
A cultura feita com o mesmo material do exame direto, no meio de Sabouraud. Pode-se usar um meio mais rico
como infuso crebro corao (BHI, DIFCO). No uso de
meios com antibiticos, podemos usar o cloranfenicol, na
proporo de 50mg/L. No usar actidiona, porque inibe o
Cryptococcus neoformans. Os meios Mycobiotic e
Mycosel contm actidiona ou cicloheximide. Observa-se que
o Cryptococcus neoformans cresce bem a 37 C, o que
no ocorre com a maioria dos criptococos saprofticos, porm nem todos os que crescem a 37 C so Cryptococcus
neoformans. O parasito pode crescer em 48 horas, mas
pode demorar mais tempo para aparecer. O parasito arredondado, reproduz-se por gemulao nica ou mltipla.
O parasito envolvido por uma cpsula mucide
167
polissacardica, que geralmente tem o dobro do raio da clula do parasito. Em condies talvez muito desfavorveis
para o parasito, s vezes, podem aparecer alongamentos da
clula, lembrando pseudo-hifas, tanto em cultura como em
tecido.
O C. neoformans pode ser diferenciado das outras espcies quando se utiliza o meio base de sementes de girassol (Helianthus annus - meio de niger), mostrando a
ao de enzimas (fenoloxidases - produzidas por essa levedura) em substratos fenlicos, formando pigmentos de cor
marrom nas colnias de C. neoformans. A diferenciao
das duas variedades de C. neoformans feita com utilizao do meio CGB (canavanina - glicina - bromotimol) que
se torna azul nos isolados de C. neoformans var. gattii.
e ) Imunologia
Os antgenos disponveis ainda no atingiram perfeio
a ponto de se tornarem rotina na prtica imunolgica. No
h dvida, entretanto, que existem antgenos e anticorpos
nos fluidos orgnicos (Neil, Seeliger, Anderson, Bloomfield
et al.). J se verificou o declnio dos antgenos e o aumento
de anticorpos, quando o paciente se recupera (Gordon, et
al.).
Atualmente, tem-se utilizado a prova do ltex na demonstrao do antgene capsular no liquor.
IX PROGNSTICO E TRATAMENTO
O prognstico bom nas formas pulmonares que no se
disseminam, mas, s vezes, mesmo estas so gravssimas.
As formas cutneas primitivas tambm so bem controladas. So muito graves as formas: nervosas, disseminadas,
coexistentes com doenas primitivas incurveis. Mas o
anfotericina B j recupera muitos casos de criptococose
meningoenceflica. 5-fluorocytosina tambm parece dar
resultado (Watkins et al., Brit. M. Jour, 5-7, 1969, 5 : 2931).
Drouhet e Martin (1962) informam que, numa srie de
54 casos de criptococoses-meningias tratadas com
anfotericina B, 28 se recuperaram completamente, 7 melhoraram; dizem que a maior parte dos fracassos foi devido
dose insuficiente de antibitico, ou que o tratamento tenha
sido iniciado num estgio muito avanado da infeco.
Littman e Walter dizem que a dose habitual de 1 mg/Kg
corporal deve ser usada em dias alternados para diminuir o
risco de nefrotoxidade. Hildick-Smith, citados por Littman
e Walter, verificaram que, de 48 pacientes com criptococose
meningia, 72% curaram com desaparecimento do parasito
do liquor. A interveno cirrgica torna-se necessria muitas vezes para retirada de massa tumoral, principalmente
na fase pulmonar da doena, na tentativa de evitar-se a
perigosa disseminao da infeco.
Dois novos compostos antimicticos triazlicos,
fluconazol e itraconazol, mostraram-se como tendo atividade anticriptoccica. O fluconazol tem excelente penetra-
168
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170
171
66- Z H A N G T; K AWA K A M I K ; Q U R E S H I M H ;
OKAMURA H; KURIMOTO M; SAITO A.
Interleukin-12 (IL-12) and IL-18 synergistically
induce the fungicidal activity of murine peritoneal
exudate cells against Cryptococcus neoformans
through production of gamma interferon by natural
killer cells. Infect. Immun. 65, 9 : 3594-9; 1997.
172
HIALO-HIFOMICOSE
II ETIOLOGIA
Os agentes das doenas que vamos estudar esto
agrupados na Famlia Trichocomaceae (Aspergilaceae).
O elemento comum que une estes 5 gneros na mesma
famlia a filide, existente na extremidade de seus
conidiforos. A filide uma clula em forma de taa ou
garrafinha, mais tpica nos gneros Aspergillus, Penicillium
e Paecylomyces. A famlia Trichocomaceae
(Aspergilaceae), por sua vez, est includa, com numerosas outras famlias, na classe dos Ascomicetos, que se caracteriza por apresentar, alm dos esporos (condios)
assexuados, um outro tipo de esporo, de natureza sexuada,
denominado ascsporo. Da classe Ascomicetos, vamos
mencionar as quatro famlias que tm interesse na medicina humana:
F. Trichocomaceae:
Gneros Aspergillus, Penicillium Paecylomyces,
Pseudallescheria (Allescheria) e Scopulariosis.
ASPERGILOSE
F. Saccardinulaceae:
Gnero e espcie Piedraia hortae, agente da Piedra
negra, estudada no captulo das micoses superficiais
(caratofitoses).
F. Pleosporaceae:
Gnero e espcie Leptosphaeria senegalensis, agente
de maduromicose com gros negros, estudado no captulo
dos micetomas.
F. Gymnoascaceae:
Nesta famlia esto sendo encontradas as formas perfeitas (sexuadas) dos agentes das dermatofitoses (micoses
superficiais). Por exemplo, foi descrita a Arthroderma
(Nannizzia) incurvata que a forma sexuada de
Microsporum gypseum. Arthroderma quadrifidium a
173
IV DISTRIBUIO GEOGRFICA
A distribuio da doena universal. Porm, as formas
pulmonares da infeco predominam nos pases de agricultura bem desenvolvida, principalmente de gros de cereais.
V HABITAT
Os esporos da famlia Eurotiaceae (subdiviso
Ascomycotina-Emericella Aspergillus spp.) so largamente
espalhados na natureza, causadores freqentes da deteriorao de alimentos de qualquer espcie, gros de cereais,
sendo encontrados nos mais diversos substratos em decomposio. Por isso mesmo, h mais de 150 anos, comearam
a ser descritas doenas por ele produzidas, primeiro nas
aves, logo depois nos animais e no homem. Podemos isolar,
facilmente, na placa de Petri com meio de cultura, exposta
ao ar, numerosas espcies, sobressaindo em importncia
patognica o Aspergillus fumigatus, o Aspergillus flavus,
o Aspergillus niger etc. Certos estrumes so particularmente ricos de A. fumigatus, por via de uma interessante
propriedade biolgica: que esta espcie se desenvolve bem
em temperaturas elevadas: 37 C ou mais graus, o que ocorre
nesses adubos por causa da decomposio e fermentao.
O termofilismo do A. fumigatus torna-se til, no laboratrio, para facilitar seu isolamento, em detrimento de outros
microrganismos saprbios. Outra condio que se verificou
ser tima para o desenvolvimento do A. fumigatus a poda
de rvores e o abandono dos galhos nas ruas por um tempo
excessivo. Chuva e calor elevado vo estimular o desenvolvimento do fungo; no momento de sua remoo, uma
nuvem de esporos contaminar o ar, o que poder resultar
174
VI PATOGENIA
Os gneros da famlia Trichocomaeae (Aspergilaceae)
podem produzir micoses primitivas e secundrias (ocasionais), predominando estas ltimas nitidamente sobre as primeiras. Maduromicose sempre primitiva. Vrios casos
de micoses gomosas so produzidos por diversos gneros
de aspergilos.
As localizaes orbitrias, nasais, paranasais, auditivas,
podem ser, em geral, um fator adjuvante para favorecer a
infeco. Para as formas primitivas pulmonares, sabe-se,
desde o fim do sculo passado, da influncia de certas profisses no desencadeamento da doena. Nessa poca descreveram-se muitos casos de aspergilose pulmonar nos
manipuladores e penteadores de cabeleira postia e nos
alimentadores de pombos. Hoje, nas pessoas que lidam no
campo, ou fora dele, com gros de cereais, principalmente
entre os malhadores de cereais.
Nos nossos dias, as formas respiratrias primitivas mais
importantes talvez devam ser procuradas entre os indivduos alrgicos, de localizao nasal ou brnquica.
Mas so evidentemente as formas secundrias, principalmente as pulmonares, as mais importantes. Os fatores
que favorecem a infeco podem depender do indivduo,
como a preexistncia de doenas graves, como diabetes, as
que produzem alteraes hematolgicas srias, leucemias,
anemia perniciosa, hepatopatias, estados de carncias srios, seqela de rvore respiratria como tuberculose, abcessos, bronquiectasias, enfisema. Tudo isto agravado, favorecendo a infeco, quando o indivduo est sendo submetido a uma intensa teraputica antibitica, por cortiscosteride
e citostticos. So particularmente dignos de nota os
aspergilomas que se desenvolvem em cavidades pr-formadas por outras doenas, verdadeira massa de hifas, bola
fngica (fungus ball), podendo a permanecer durante anos
sem interferir com as paredes das cavidades que as contm. Em outros casos, porm, o fungo age de outra maneira, invadindo o parnquima pulmonar, podendo disseminarse para vrios pontos do organismo, inclusive para o sistema nervoso central. Apesar de ser utilizado o termo
aspergilomacomo sinnimo de bola fngica, seu signifi-
175
VII CLNICA
Daremos a classificao completa das micoses produzidas por Trichocomaceae (Aspergilaceae), acrescentando, depois, algo que seja necessrio para esclarecer certas
particularidades.
A- Aspergilose
1. Pulmonar:
- Com invaso do tecido pulmonar
aguda
Pode
sub-aguda
disseminar-se
crnica
- Sem invaso do tecido pulmonar (crescimento local)
7. ssea
8. Disseminada
B Alecheriase
Doena produzida por Allescheria boydii, forma perfeita ou sexuada de Scedosporium (Monosporium)
apiospermum. Os quadros clnicos de Alecheriase, bem
como os produzidos pelos gneros de Aspergilaceas abaixo descritos, so de importncia mdica incomparavelmente menor que os das aspergiloses, pois ocorrem raras vezes. Entretanto, a patogenia dessas infeces sensivelmente semelhante da referida infeco.
C
a)
b)
c)
d)
e)
Brnquica:
- Bronquite simples
- Bronquite obstrutiva
- Bronquite ps-operatria
- Asma aspergilar
Intracavitria:
- Peniciliose
Pulmonar
Cerebral
Maduromictica
Auditiva
Ocular
D Paecilomicose
Rarssima. H um caso disseminado referido por UYS,
BARNARD et al. (1963).
Existem casos de endoftalmite e ceratite mictica por
Paecilomyces spp.
2.Cerebral
a) Fontes de infeco
Pulmes
Leses oculares
Seios paranasais
Transfuso de sangue
Auto-inoculao de txicos, em viciados
E Escopulariopsiose
a) Pulmonar
b) Gomosa
c) Onicomictica
d) Auditiva
3. Endocrdica e septicmica
a) Sicard 8 casos em recm-nascidos.
b) Diversos autores descrevem a localizao cardaca das
formas disseminadas: h vrios casos. Aps cirurgia
cardiovascular, tambm aparecem casos no decurso de
antibioticoterapia e corticosteroidoterapia.
4. Cutnea e anexos da pele:
a) Formas nodulares e gomosas.
b) Onicomicticas.
5. Auditiva ou otomicoses aspergilares
6. Ocular
As formas de aspergiloses, com invaso do tecido pulmonar, so representadas pelas formas clssicas primitivas que serviram de base para o trabalho de Renon (1897),
a que nos referimos anteriormente.
Nas formas bronquticas no invasivas, destaca-se, nitidamente das outras, uma forma alrgica: a asma aspergilar.
Os autores ingleses dispensam ateno particular a esta
forma clnica (Hinson, 1952, Henderson et al, 1968). Seus
sintomas so: dispnia sibilante, febre e eosinofilia.
As formas intracavitrias correspondem aos
aspergilomas que se formam em cavidades pr-formadas.
H denominaes diversas que no devem ser usadas, porque trazem confuso com uma entidade mrbida bem definida em Micologia Mdica: o micetoma, que nada tem de
176
VIII DIAGNSTICO
1- Exame Direto
O material patolgico pode ser feito de: escarro, cerumem
do ouvido, exsudato ocular, pus de leses gomosas. Estes
exames revelam apenas presena de hifas septadas hialinas
e ramificadas, sem que se possa afirmar o gnero causador
da micose (fig.137). Apenas em alguns casos de
expectorao, e quase sempre no cerumem do ouvido,
que, alm das hifas, pode aparecer o conidiforo caracterstico do gnero, na maioria das vezes, Aspergillus, com
sua cabea inconfundvel (fig.136).
2- Cultura
O cultivo do material, no meio de Sabouraud, revelar
no somente o gnero, como quase sempre, a espcie causadora da infeco. No nos esqueamos de que o A.
fumigatus cresce bem em temperaturas superiores a 37C,
de modo que alguns tubos devem ser colocados em estufa
regulada para 40 C, ou um pouco mais, que eliminar, desta forma, outros fungos e bactrias que no suportam tais
temperaturas.
3- Histopatologia
Raramente sero observados conidisforos das espcies causadoras das infees (fig.135). Mas, nos casos de
aspergilose secundria, isso poder ocorrer algumas vezes.
O habitual o encontro de hifas septadas e ramificadas
(fig.134), de 3 a 4 m de dimetro, menor, portanto, que no
caso das mucormicoses, que podem atingir 8,5 m de dimetro. Tambm h uma diferena entre essas duas micoses,
no que diz respeito ramificao das hifas:
- Ramificao sempre no mesmo sentido e com ngulo
aproximado de 45 graus: aspergilose.
- Ramificao com ngulo maior do que 45 graus, che-
177
IX PROGNSTICO E TRATAMENTO
O prognstico depende muito das formas clnicas e, no
caso freqente de associao com doena primitiva grave,
o prognstico muito srio. benigno numa forma alrgica
pulmonar. grave, na forma cerebral. Nos aspergilomas,
com pouco ou nenhum contato com as paredes, temos o
recurso da resseco cirrgica. As formas invasivas
parenquimatosas so graves. Nistatina, sob a forma de
aerossol, pode ser empregada: deu resultado com Vedder
(1969), na dose de 8 comprimidos dirios ou 4 milhes de
unidades por dia.
Considerando as formas pulmonares, podemos resumir,
dizendo que, segundo as formas clnicas, a teraputica poder seguir 3 direes principais:
1- Na aspergilose alrgica: as reaes brnquicas intensas
podem levar a um fechamento parcial dos condutos areos, no s resultante de espasmo como de acmulo de
secrees viscosas, que, por sua vez, vo constituir timo substrato para fixar novos esporos inalados. Nesses
casos, esto indicados dessensibilizao especfica,
aerossol com nistatina ou com natamicina, emprego de
corticosterides, de mucolticos.
2- No caso de aspergilomas, est indicada a remoo cirrgica, principalmente quando ocorrem freqentes
hemoptises. Rego e Moleta (1969), Rio de Janeiro, do
sua experincia, nesse sentido, em 18 casos.
3- No caso de aspergilose invasiva, pode-se lanar mo,
sem muita esperana, da anfotericina B. No se deve
deixar de tentar tambm a nistatina, porque h casos de
cura, conforme vimos anteriormente.
Enfim, concluiremos que, para o diagnstico da
aspergilose, devemos fixar trs critrios:
1- Cultura repetidamente positiva
2- Aspecto radiogrfico das leses (pulmonares)
3- Prova de precipitina.
178
BIBLIOGRAFIA
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179
180
181
182
ZIGOMICOSES
(Mucormicose)
I ZIGOMICOSES
No sentido geral, qualquer micose produzida por fungo
da classe dos Zigomicetos, que definiremos, daqui a pouco,
no captulo ETIOLOGIA. Mucormicose refere-se, apenas,
a um grupo de Zigomicoses produzidas por fungos da ordem
Mucorales, na maioria associada a estados mrbidos
preexistentes, de prognstico srio, j conhecida desde o
sculo passado. Um segundo grupo de Zigomicetos
conhecido por zigomicose subcutnea, de conhecimento
recente. No , ao que se sabe at agora, ocasional.
curvel, produzida por fungos de outra ordem de zigomicetos:
a ordem Entomophthorales.
II ETIOLOGIA
As zigomicoses so produzidas por uma das cinco
subdivises em que se classificam os fungos verdadeiros
ou Eumycophyta ou Eumicetos: classe dos Zygomycetes
(Zigomicetos). Esta se caracteriza por apresentar um miclio
muito espesso, at 10 m de dimetro, no septado,
ramificado, apresentando reproduo por meio de esporos
de natureza sexuada, zigosporo, e assexuada,
esporangiosporo. A subdiviso zigomycotina se divide em
duas classes: Zygomycetes e Trichomycetes. Esta segunda
no apresenta fungos que produzem doenas no homem. A
primeira classe, Zygomycetes (Zigomicetos), com os gneros
Rhizopus, Mucor, Absidia, Mortierella e outros agentes
das mucormicoses.
IV HABITAT
Os fungos da classe Oomycetes so essencialmente
aquticos, sendo que os da Chytridiomycetes, ordem
Chytridiales, em que alguns autores, inexplicavelmente,
pretendem colocar o agente da coccidioidomicose, e mesmo
o agente da paracoccidioidomicose , apresentam diversos
saprfitos de vegetais e animais inferiores. Em outras ordens
da classe Oomycetes, como Peronosporales, h muitos
parasitos de vegetais. Na ordem Saprolegnia, so
conhecidos os parasitos de peixes de aqurio, a
Saprolegniale. Passando para a classe que interessa mais
de perto a medicina humana a classe dos Zigomycetes
(Zigomicetos) - vamos encontrar, na ordem
Entomophthorales vamos encontrar, na ordem
Entomophthorales, o Conidiobolus (Entomophthora agente de zigomicose subcutnea) parasitos de insetos, o
Basidiobolus, parasitos de insetos (Entomophthora e
Conidiobolus), agente de zigomicose subcutnea, o
Basidiobolus principal agente da zigomicose subcutnea,
sendo normalmente encontrado em animais de sangue frio
(rs, sapos e lagartixas). Os representantes da ordem
Mucorales, agentes das mucormicoses, encontram-se nos
substratos mais variados: substncias alimentares, solo, ar,
limo dos pntanos e dos rios, excrementos de animais,
particularmente herbvoros. Os esporos do ar contaminam
com facilidade os meios de cultura de laboratrio. Portanto,
os agentes das mucormicoses so muito comuns no
183
ambiente humano.
Chave de Ajello, 1977, modificada:
Reino: Fungi
Diviso I - Myxomycota
Classes:
1. Acrasiomycetes
2. Hydromyxomycetes
3.Myxomycetes
4. Plasmodiophoromycetes
Diviso II - Eumycota (fungos verdadeiros, filamentosos)
Subdivises:
a) Mastigomycotina
Classes:
1. Chytridiomycetese
2. Hyphochytridiomycetes
3. Oomycetes
b) Zygomycotina
Classes:
1. Zygomycetes
Ordem Mucorales
Ordem Entomophthorales
2. Trichomycetes
c) Ascomycotina
Classes:
1. Hemiascomycetes
2. Loculoascomycetes
3. Plectomycetes
4. Laboulbeniomycetes
5. Pyrenomycetes
6. Discomycetes
d) Basidiomycotina
Classes:
1. Teliomycetes
2. Hymenomycetes
3. Gasteromycetes
e) Deuteromycotina
Classes:
1. Blastomycetes
2. Hyphomycetes
3. Coelomycetes
V DISTRIBUIO GEOGRFICA
As mucormicoses so de distribuio geogrfica
universal. As zigomicoses subcutneas, por enquanto, foram
descritas na Indonsia, ndia, vrios pases da frica. Na
Amrica do Sul, Colmbia, Jamaica e Brasil j descreveram
alguns casos.
VI PATOGENIA
a) Zigomicose subcutnea
No se tem idia alguma do mecanismo de agresso da
zigomicose subcutnea, no sendo necessria a existncia
de um estado mrbido preexistente para facilitar o
desenvolvimento da doena. Sabe-se apenas que, para as
localizaes do tronco e membros, o grupo etrio preferido
o dos 5 aos 14 anos, ao passo que, para as localizaes
faciais da doena, o dos 18 aos 35 anos. A leso comea
como ndulo indolor, que se desenvolve entre o corium e a
camada subcutnea do tecido gorduroso, quando no tronco
e membros; na localizao facial (fig.132), na mucosa nasal
e palato, o desenvolvimento do tumor na camada
submucosa. Os gnglios no so acometidos, bem como a
camada muscular e os vasos, e respondem bem ao
tratamento iodado.
b) Entomoftoramicose sistmica
Em algumas ocasies, as espcies de
Entomophthoraceae podem, das leses subcutneas, se
estenderem aos rgos abdominais ou aos pulmes,
provocando leses tumorais gastrintestinal e heptica
descritas em dois casos nos quais foram identificados o
Basidiobolus haptosporos e Conidiobolus incongruus.
c) Mucormicose
A mucormicose pode ser considerada como tpica
infeco mictica ocasional, visto que a patogenicidade dos
fungos que a determina est na dependncia de fatores
adjuvantes. nos indivduos portadores de alteraes
funcionais graves, s quais se somam outras, devido ao
184
VII CLNICA
As doenas produzidas pelos Zigomicetos, de acordo com
VIII DIAGNSTICO
As zigomicoses subcutneas so fceis de se
diagnosticar, levando-se em conta sua distribuio
geogrfica, a distribuio caracterstica dos tumores em
pouca profundidade, embora extensos, que dever ser
confirmada pela anlise histopatolgica, com o achado das
hifas, de grande espessura, septadas (fig.133), ramificadas,
embora no sejam muito abundantes, e no passando alm
do tecido celular subcutneo. A cultura do agente causal
o Basidiobolus ranarum, mais freqente, e do
Entomophthora coronata, mais raro, obtida, mas difcil.
No caso das mucormicoses, a dificuldade do diagnstico
est ao se pensar na micose em paciente j atingido por
doena primitiva grave, de sintomatologia complexa, de modo
que, nestes casos, o que deve chamar a ateno o fato
novo, inusitado, como por exemplo, o aparecimento de
sintomas neurolgicos de compresso cerebral, com quadro
pulmonar abdominal de aparecimento brusco. A no ser
em casos pulmonares de leses abertas, em que as hifas
drenam pelos brnquios, difcil o diagnstico pelo achado
direto do parasito e cultura do mesmo no meio de Sabouraud.
Caso contrrio, s se pode fazer o diagnstico pelo exame
histopatolgico de peas cirrgicas, ou bipsias, pela
observao das hifas espessas, contnuas (asseptadas),
ramificadas, ou pelo cultivo de fragmentos dessas peas no
meio de Sabouraud. O fungo que mais se isola em cultura
185
ZIGOMICOSES
1s. casos observados
ETIOLOGIA
HABITAT DO FUNGO
DIST.GEOGRFICA
PATOGENIA
GRUPO ETRIO
FATORES
ADJUVANTES
186
GLNGLIOS
DISSEMINAO DA
DOENA
REGIES
PREFERIDAS
DIAGNSTICO
TIPOS DE LESES
HISTOPATOLOGIA
PROGNSTICO
TRATAMENTO
Rinoentomoftorose
Zigomicose subcutnea (zigomicose subcutnea
nasal)
Indonsia, 1956
Nigria, 1959
Entomophthorales
Insetos e animais de sangue frio
Indonsia, frica, ndia, Colmbia, Jamaica e Brasil
Desconhecida
5 aos 14 anos
18 aos 35 anos
Mucormicose
IX PROGNSTICO E TRATAMENTO
As zigomicoses subcutneas apresentam evoluo
favorvel, pois respondem bem ao tratamento combinado
da iodoterapia e remoo cirrgica do tumor.
J as mucormicoses so de prognstico grave, embora
haja comunicao de cura, em alguns casos, por anfotericina
B. Evidentemente, o sucesso teraputico depender de um
diagnstico precoce e possibilidade do controle teraputico
da doena primria.
BIBLIOGRAFIA
187
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FEO-HIFOMICOSE
(Cladosporiose)
I DEFINIO
Feo-hifomicose sistmica (Cladosporiose) uma infeco micsica produzida por um ou mais fungo demcioneurotrpico, com predileo cerebral, no qual produz abcessos quase sempre encistados, de dimenses variveis,
geralmente em torno de 3 a 5 cm de dimetro.
III ETIOLOGIA
A maioria dos casos atribuda ao Cladophialophora
bantiana (sinonmia Xylohypha bantiana, Cladosporium
bantianum, Cladosporium hormodendrum, C.
trichoides), mas h quem tenha isolado tambm F.
pedrosoi, o que denota certa afinidade com a cromomicose
(micose de Pedroso-Lane).
Atualmente, vrios fungos demcios estao relacionados
como agentes de feo-hifomicose.
IV HABITAT
Embora fungos muito semelhantes sejam abundantes na
natureza, a Cladophialophora bantiana (X.bantiana,
Cladosporium trichoides), ao que sabemos, ainda no foi
da isolada. Seus esporos existem com toda a probabilidade
no ar.
V PATOGENIA
Na maioria dos casos, no se encontrou a porta de en-
trada do parasito, mas as doenas cardiovasculares, hipertenso arterial e arteriosclerose, principalmente aps episdios hemorrgicos e tromboses cerebrais, parecem constituir fatores importantes na ecloso da doena. Em alguns
casos ocorreu abcesso pulmonar concomitante; em outros,
havia leses dos seios paranasais. A porta de entrada mais
provvel parece ser a pulmonar, como parece sugerir a experincia de Tiago de Melo et al. (1964). Experincia de
Aravysky e Aronson (1968) demonstrou que o curso da
feo-hifomicose (Cladosporiose) caracterizado pela ausncia de alteraes visveis das clulas nervosas, mesmo nas
proximidades em que o fungo prolifera. H uma infiltrao
edematosa dos neurnios relacionada com os focos de liquefao purulenta do tecido cerebral. O fungo tem capacidade de penetrar ativamente nos vasos, cair no lmen,
criando condies de disseminao.
VI - DISTRIBUIO GEOGRFICA
Os casos de feo-hifomicose (Cladosporiose) tm sido
descritos nos Estados Unidos, Canad, Frana, Venezuela,
Japo, pases da frica, Gr-Betanha, ustria e Brasil. No
Brasil, conhecemos os casos de Frana Netto et al. (1953).
Em 1966, diagnosticamos um caso, em corte histopatolgico,
que nos foi trazido ao laboratrio de Micologia da Faculdade de Medicina da UFRJ, pelo Professor Carvalhal, da
mesma Faculdade, caso que, segundo o mesmo professor,
foi apresentado no Congresso de Neurologia que se realizou, naquele ano, no Rio de Janeiro. No sabemos se o
mesmo foi publicado.
VII CLASSIFICAO
A feo-hifomicose pode ser classificada em quatro tipos,
segundo a regio em que ocorre a infeco: superficial,
cutnea, subcutnea e sistmica.
1. Feo-hifomicose superficial Essas infeces esto confinadas ao stratum corneum, com pouca ou nenhuma
resposta tecidual. Ex. Tnea negra e Pedra negra.
2. Feo-hifomicose cutnea Trs tipos de infeco podem
ser includos nesta categoria: dermatomicose, ceratite
mictica e onicomicose. Destaca-se, como agente
etiolgico, a Hendersonula toruloidea (fig.141).
3. Feo-hifomicose subcutnea Essa infeco, que
comumente denominada cisto-feomictico, um grupo
heterogneo de doena que resulta tipicamente da im-
189
VIII CLNICA
A queixa do paciente relaciona-se com os sintomas decorrentes da compresso cerebral: cefalia, vmitos, dor
ocular, diplopia, convulses, dislalia. Alguns casos tm ocorrido algumas semanas aps manifestaes hemiplgicas
provocadas por acidentes vasculares cerebrais. Em um dos
pacientes, a micose apareceu aps uma srie de
corticoterapia.
IX DIAGNSTICO
O diagnstico da micose, portanto, difcil por se confundir com a sintomatologia de tumor cerebral de outra origem. Assim, mais de uma vez, foi feito aps craniotomia,
pela verificao de um abscesso cerebral encistado, com
colorao escuro-esverdeada. O exame do corte da pea,
inclusa em parafina, mesmo sem usar colorao, j nos pode
revelar a presena do fungo, em virtude da colorao acastanhada do miclio (fig. 110 e 111) e das formas arredondadas, catenuladas ou no, ligando-se, entre si, por um processo que lembra gemulao. Muitas das formas arredondadas so parecidas com as que se encontram na
cromomicose. O miclio aparece tambm em aspecto
moniliforme.
O estudo do liquor pode dar alguma informao. Em
casos de meningite com andamento subagudo e negatividade
para BK, deve-se suspeitar de abscesso cerebral, com cau-
X INOCULAO ANIMAL
A inoculao animal positiva. Animais de escolha:
camundongos, rato branco e coelho. A via endovenosa
preferida. Injeta-se soluo salina fisiolgica de esporos de
cultura; alm das leses em vrios rgos, h sempre localizao cerebral, indicando o neurotropismo do fungo.
XI CULTURA
Feita a semeadura do material patolgico, verifica-se que
o crescimento demorado; no fim de um ms, mal atinge 4
cm de dimetro, em placa de Petri. A colorao da cultura
lembra a dos agentes da micose de cromomicose: verdeescuro. A superfcie pode apresentar-se levemente pregueada. Os conidiforos produzem condios em cadeia
ramificada ou no. Os esporos basais, s vezes, apresentam septo. Mostram os disjuntores caractersticos do gnero Cladosporium (Hormodendrum). Os condios tm, em
mdia, 3 x 6 m.
BIBLIOGRAFIA
1- ARAVYSKY, R. A. AND V. B. ARONSON Comparative
Histopathology of Chromomycosis and Cladosporiosis
in the Experiment.
190
191
192
CAPTULO VIII
APNDICE
IV - TRATAMENTO
Na adiaspiromicose pulmonar sintomtica, deve ser
utilizada anfotericina B, por via endovenosa. Em tratamento
prolongado, pode ser utilizado o cetoconazol (Lacaz et al,
1991).
I - ETIOLOGIA
Chrysosporium parvum var. parvum e C. parvum var.
crescens. So encontradas em regies semi-ridas,
desrticas e quentes, habitadas por roedores e outros
pequenos animais, bem como s margens de rios e lagos. O
fungo de distribuio geogrfica mundial.
Na micromorfologia no h diferena entre a var. parvum
e crescens temperatura de 25 C. A 37 C em garsangue infuso crebro-corao, a var. crescens produz
adisporos que medem 25 a 400 m de dimetro, enquanto
que a var. parvum no forma adisporos.
II - PATOGENIA E CLNICA
A doena inicia-se aps inalao dos esporos de um dos
dois agentes etiolgicos no trato respiratrio. A doena
permanece confinada ao pulmo, pois os esporos infectantes
no se multiplicam nos tecidos do hospedeiro.
O s
esporos ou condios infectantes medem, ao serem inalados,
2 a 4,5 m de dimetro. No tecido pulmonar, os condios
aumentam gradualmente de tamanho, originando os
adisporos. Cada condio inalado da variedade parvum
atinge no tecido pulmonar 40 m de dimetro, enquanto cada
condio da variedade crescens alcana 400 m de dimetro.
A adiaspiromicose humana sempre limitada, benigna,
com poucos sintomas. Os sintomas podem ser: dispnia,
tosse, suores noturnos, dores torcicas e febre(Lacaz et al,
1991).
PNEUMOCISTIDOSE
I - ETIOLOGIA
Pneumocystis carinii, de classificao incerta, para
alguns deve ser um protozorio e, para outros, um fungo.
Os argumentos que falam a favor de incluso desse
microorganismo no reino Fungi so: a presena, na parede
celular, de quitina, com reao de P.A.S. positiva; granulao
de glicognio no citoplasma e colorao pelo mtodo de
Gomori-Grocott.
Segundo Edman et al (1988), Pneumocystis carinii
pertence ao Reino Fungi. Atravs do seqenciamento de
seu RNA ribossmico 16S, foram verificadas semelhanas
estruturais entre este e o RNA de outros fungos.
O P. carinii vive naturalmente em pulmes de roedores
e em outros animais silvestres ou domsticos (ces, coelhos,
gatos, cabras, cobaias e carneiros).
Esse parasito, desde sua descoberta, em 1909 por Chagas,
at o momento, vem sendo observado em diferentes partes
do mundo (Lacaz et al, 1991).
II - CLNICA
O P. carinii encontrado em pneumopatias de curso
grave e, na maioria dos casos, fatais. Os sintomas so de
uma pneumonia atpica, e o substrato histolgico, o de uma
plasmocitose, da a denominao de Pneumonia intersticial
de clulas plasmticas (Vanek e Jirvec, 1952).
Nos casos de pneumocistose, a radiografia do trax exibe
infiltrado intersticial nos pulmes, de localizao preferencial
em seus 2/3 inferiores. Quase sempre se pratica a bipsia
196
CAPTULO IX
ILUSTRAES
1. MORFOLOGIA
2. ESPOROS
199
3. DERMATOFITOSE
200
Fig.14 - Onicomicose
201
Fig.21 - Onicomicose
Exame histopatolgico de unha corado pelo H&E
(400X)
202
203
204
4. CANDIDASE
Fig. 37 - Candidase
5. CERATOFITOSE (MISCELNEA)
5.1 Pitirase Versicolor
205
Fig.47 - E. werneckii.
Microscopia da colnia, condio com um septo (400X)
Fig.48 - Pedra branca. Exame direto: ndulo brancoamarelado, formado por artrocondios (200X)
206
5.5 Eritrasma
207
6. MICOSES SUBCUTNEAS
6.1 Esporotricose
Fig.60 - Esporotricose.
Formas gemulantes em tecido ganglionar (Grocott,
400X)
208
6.2 Cromomicose
209
6.3 Rinosporidiose
Fig.71 - Rinosporidiose.
Esfrulas de parede grossa com endsporos (H&E,
200X)
210
6.5 Micetoma
211
212
6.6 Criptococose
213
Fig. 94 - Paracoccidioidomicose
Exame direto de pus clarificado com lactofenol (400X).
7. MICOSES PROFUNDAS
7.1 Paracoccidioidomicose
Fig. 95 - Paracoccidioidomicose
Exame direto pus corado pelo Gram (400X).
Fig. 92 - Estomatite moriforme, forma clnica.
214
7.2 Histoplasmose
215
7.3 Coccidioidomicose
216
7.4 Feo-Hifomicose
217
8.3 Prototecose
8. MICOSES RARAS
8.1 Adiaspiromicose
8.4 Peniciliose
8.2 Botriomicose
218
219
8.7 Zigomicose
220
8.9 Hialo-Hifomicose
221
8.10 Pediculose
8.11 Mosaico
222
9. CURIOSIDADES
223
10.2 Hialo-Hifomicose
224
225
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