Estudo de Caso – Licenciatura em Enfermagem

Índice

Índice.................................................................................................................................1

INTRODUÇÃO.................................................................................................................3

COLHEITA DE DADOS..................................................................................................5

Identificação do Utente..................................................................................................5

Genograma....................................................................................................................6

Ecomapa........................................................................................................................7

Antecedentes..................................................................................................................9

1.4.1 - Pessoais..........................................................................................................9

1.4.2 - Familiares.....................................................................................................10

Hábitos Nocivos..........................................................................................................10

Exame físico................................................................................................................10

Aspecto Geral..........................................................................................................10

Pele e Mucosas........................................................................................................11

Cabelo e unhas.........................................................................................................11

Cabeça e pescoço.....................................................................................................11

Olhos e Acuidade Visual.........................................................................................11

Nariz 12

Boca 12

Tórax e abdómen.....................................................................................................12

Membros superiores e inferiores.............................................................................12

Genitália 12

HISTÓRIA DO INTERNAMENTO ACTUAL..............................................................13

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Análises laboratoriais..................................................................................................13

Exames Complementares de diagnóstico....................................................................15

Broncofibroscopia...................................................................................................15

Endoscopia digestiva alta........................................................................................15

TC (Tumografia computorizada) torácica, abdominal e pélvica.............................16

Biópsia aspirativa transtorácica...............................................................................17

Terapêutica..................................................................................................................17

AVALIAÇÃO DAS ACTIVIDADES DE VIDA SEGUNDO NANCY ROPER..........21

Manutenção de um ambiente seguro...........................................................................21

Comunicação...............................................................................................................21

Respiração...................................................................................................................21

Alimentação.................................................................................................................22

Eliminação...................................................................................................................22

Controlo da temperatura corporal................................................................................23

Mobilidade...................................................................................................................23

Higiene pessoal e vestuário.........................................................................................23

Expressão da sexualidade............................................................................................23

Trabalho e lazer...........................................................................................................23

Sono 24

Morte 24

1.PLANO DE CUIDADOS.............................................................................................25

2.CONCLUSÃO..............................................................................................................27

BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................28

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INTRODUÇÃO

Este trabalho foi realizado no âmbito do Ensino Clínico de Saúde do Adulto –

Especialidades Médicas, decorrente entre 08 de Maio e 17 de Julho de 2009, sob
orientação da Enfermeira Kátia Fortunato e do Enfermeiro Fábio Manaia.

Trata-se de um Estudo de Caso referente a um doente em período de internamento no

Serviço de Medicina 2.1 do Centro Hospitalar Lisboa Central – Hospital de Santo
António dos Capuchos, entre os dias 29 de Abril e 21 de Maio, com o diagnóstico de
dispneia e tosse com expectoração. Escolhi este utente por me parecer um caso
interessante para estudo e, principalmente, por ter estabelecido uma relação de empatia
com o senhor J.B. durante o período em que acompanhei o seu internamento (dias 20 e
21 de Maio).

Com esta análise de caso, propus-me a vários objectivos, sendo eles:

• Estabelecer uma relação de empatia com o doente e sua família;

• Aperfeiçoar técnicas de colheita de informação (observação, entrevista, consulta

de documentos);

• Identificar as áreas de intervenção no utente, a nível físico, psicológico,

comunicacional e relacional;

• Justificar e relacionar alterações, dificuldades e dependências observadas na

pessoa;

• Aprofundar conhecimentos teóricos e teórico-ptáticos, indispensáveis a uma

melhor prática de Enfermagem.

Para a realização deste trabalho foram utilizadas várias metodologias, sendo elas a
pesquisa bibliográfica, a colheita de dados, segundo aplicação do Modelo de Vida de
Nancy Roper (feita através de uma entrevista informal com o doente e uma irmã deste),
a pesquisa de informação do processo do doente e, por último, a observação feita ao
doente durante o percurso do seu internamento.

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Para a realização deste estudo foi pedido o consentimento do doente e família.

Este Estudo de Caso está dividido em cinco capítulos. O primeiro capítulo diz respeito à
Colheita de Dados do doente, onde será apresentada a sua identificação, genograma e
ecomapa, bem como os antecedentes pessoais e familiares e ainda o exame físico que
foi realizado.

Num segundo capítulo será abordada a história do internamento actual, onde será
descrita a patologia do doente e exposta a terapêutica que lhe foi prescrita, análises e
exames efectuados.

O terceiro capítulo deste trabalho dirá respeito à avaliação das doze Actividades de
Vida, segundo o Modelo de Nancy Roper.

De acordo com alterações verificadas nas Actividades de Vida, será elaborado um Plano
de Cuidados, que será apresentado no quarto capítulo. Por fim, o último capítulo será
uma breve conclusão, onde será apresentada uma síntese de todo o trabalho e ainda uma
reflexão pessoal.

Para a elaboração dos Diagnósticos de Enfermagem com o respectivo Plano de

Cuidados, foi utilizado o Manual de Diagnósticos de Enfermagem, de Lynda Carpenito.

Todo o trabalho foi redigido segundo as Normas para a elaboração de trabalhos

escritos, propostos pela Universidade Atlântica.

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COLHEITA DE DADOS

Identificação do Utente
Nome: J.B.
Data de Nascimento: 16.01.1956
Idade: 53 anos
Sexo: Masculino
Etnia: Caucasiana
Grupo de sangue: 0 Rh +
Estado Civil: Divorciado
Naturalidade: Pampilhosa da Serra
Escolaridade: 4ª classe; 1º ano de admissão ao liceu; 4º ano do Curso Industrial
Profissão: Mecânico, actualmente desempregado
Religião: Católico não praticante
Local de Residência: Lisboa, Santiago (entre Alfama e o Castelo)
Pessoas significativas: Irmã mais velha

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Genograma

75 a.
1ª geração

M.L. J.B. A.M.

55a 53 a. 47 a.

2ª geração

P.B. R.B.

24 a. 20 a. 3ª geração

Figura 1 – Genograma da família

Como se pode observar pelo genograma, o Senhor J.B. é um senhor divorciado,

com dois filhos. A sua filha mais velha, P.B. de 24 anos, é fruto de “relação
passageira”, da qual o Senhor J.B. não gosta muito de falar. Após o casamento, o
senhor J.B. foi pai do R.B., um jovem de 20 anos, tendo-se divorciado pouco
tempo depois do seu nascimento.

O senhor J.B. tem duas irmãs. A sua irmã mais velha, M.L., tem 55 anos e vive
em Odivelas onde é funcionária numa escola. É a pessoa com quem o senhor
tem mais contacto. A sua irmã mais nova, A.M. de 47 anos, reside na
Pampilhosa da Serra, de onde toda a família é natural, exercendo actividades
administrativas no Centro de Saúde da região.

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O pai do senhor J.B, faleceu há cerca de 3 anos com neoplasia do pulmão, tendo
deixado viúva a mãe do senhor J.B., que reside na Pampilhosa da Serra, junto da
filha mais nova.

Ecomapa

Famíli
a
Amigos

Café

J.B.
Igreja
53 a.

Serviços
Marcha
de Saúde
Infantil Voz
do Operário

Legenda:

Relação forte

Relação frágil

Energia e fluxo do recurso

Ausência de Ligações

Figura 2 – Ecomapa da Família

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Pelo Ecomapa apresentado, podemos observar que o Sr. J.B. mantém uma
relação frágil com a família, o que também foi possível observar durante o
internamento. O único membro da família com quem o Sr. J.B. tem uma relação
mais próxima é com a sua irmã mais velha que, por morar mais perto, vai
auxiliando o irmão “com aquilo que pode”. Esta relação com a família torna-se
mais próxima quando o Sr. J.B. está doente e precisa de algum cuidado, embora
este se mostre agressivo quando a família se mostra demasiado disponível,
alegando que já é adulto e não precisa de tanta ajuda dos outros.

Durante a entrevista realizada ao senhor J.B. foi possível verificar que a única
pessoa a quem ele se refere com bastante ternura e até alguma preocupação é a
sua mãe, de quem fala com tristeza por não a ter mais próxima de si, uma vez
que sente muito a sua falta.

Com os filhos, o Sr. J.B. também não tem uma relação de muita proximidade.
Apesar de ir sabendo notícias deles e de manter algum contacto telefónico, o
senhor referiu não saber muitos pormenores da vida dos filhos. Sabe apenas que
a filha trabalha no Hospital de S. José e vive perto desse hospital, e que o filho
trabalha num restaurante, estuda à noite e vive com a mãe, mas não sabe ao certo
onde vivem. Durante o internamento os filhos apenas o foram visitar uma vez,
tendo ficado poucos minutos junto do pai.

Com os amigos, o Sr. J.B. mantém uma boa relação. Referiu que se encontra
todos os dias com eles no café, local que já reconhece como a sua segunda casa e
onde passa a maior parte do seu tempo. Referiu que a proprietária do café o trata
muito bem, preparando-lhe comida e mostrando-se sempre disponível para o
ajudar.

O Sr. J.B. mantém ainda uma relação muito forte com a Marcha Infantil da Voz
do Operário, fazendo parte da sua organização. Ao falar nesta Marcha, foi
possível notar um sorriso na cara do Sr. J.B., algo muito raro de ver, durante o
tempo em que o acompanhei.

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Relativamente aos serviços de saúde, o Sr. J.B. refere que não recorre muito a
estes serviços. Raramente visita o Centro de Saúde e raramente esteve internado.

Como é também possível observar no Ecomapa, o Sr. J.B. não tem qualquer
ligação com a igreja, embora se assuma católico não praticante.

Antecedentes

1.4.1 - Pessoais
O Senhor J.B. tem antecedentes pessoais de Tuberculose
Pulmonar há oito anos, actualmente sem medicação.

A Tuberculose Pulmonar é uma patologia das vias aéreas

inferiores, provocada pelo Mycobacterium tuberculosis (ou
Bacilo de Koch). Segundo Seeley, Stevens e Tate (2005), “Nos
pulmões, a bactéria produz lesões, os tuberculomas. Estes
pequenos nódulos contêm macrófagos em degeneração e bactérias
da tuberculose. Ocorre uma reacção imunitária dirigida contra
estes nódulos a qual provoca a formação de lesões ainda maiores
e inflamação. Os tuberculomas podem romper, libertando as
bactérias, que vão infectar outras partes do pulmão ou do corpo”.

É uma doença de fácil transmissão, pelo ar através da respiração.

O bacilo de Koch pode ser transmitido através da tosse, expirros
ou fala de um doente infectado.

Geralmente é diagnosticada através de exames como o Rx ao

tórax e a baciloscopia.

Os primeiros sintomas são a tosse crónica, com mais de 3

semanas de evolução, febre, existência e persistência de suores
nocturnos, dor torácica, perda de peso lenta e progressiva, falta de
apetite e anorexia.

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Geralmente, na maioria dos casos, o tratamento é feito com uma

combinação de 3 fármacos tuberculostáticos: ripamficina,
isoniazida e a pirazinamida, embora possam possam ser feitas
outras combinações com fármacos como o Etambutol ou a
Estreptomicina.

1.4.2 - Familiares
O pai do Sr. J.B. Faleceu há 3 anos com neoplasia do pulmão. Da
sua mãe, apenas tem conhecimento de “uns problemas de coluna
que lhe provocam muitas dores”.

As suas irmãs são aparentemente saudáveis e os seus filhos

também não têm qualquer problema de saúde, não ser “a varicela
quando eram pequenos”.

Hábitos Nocivos
O Sr. J.B. apresenta hábitos tabágicos marcados. Fora do contexto hospitalar
consome, habitualmente, cerca de um maço e meio de tabaco (cerca de 30
cigarros).

Para além dos hábitos tabágicos, apresenta ainda hábitos alcoólicos, consumido
todos os dias vinho e cerveja em grande quantidade, segundo a sua irmã.

Não refere outras dependências.

Exame físico

Aspecto Geral
O Senhor J.B. é um senhor consciente e orientado no tempo, espaço e
pessoa. É um homem de média estatura, moreno, de pele, cabelo e olhos
escuros. É um senhor que está emagrecido devido à sua condição actual.

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Aquando da entrevista, apresentava-se entristecido, embora comunicativo

e colaborante. Não apresentava sinais de dificuldade, embora se
queixasse de muita sonolência e, esporadicamente, de dor ligeira.

Apresenta movimentos corporais voluntários e não apresenta

dificuldades na marcha.

Pele e Mucosas
Apresenta pele quente, íntegra, corada mas desidratada, especialmente
nos membros superiores e inferiores, e mucosas descoradas mas
hidratadas. A palidez das mucosas deve-se à anemia diagnosticada neste
internamento.

Cabelo e unhas
Apresenta cabelo curto, castanho-escuro com madeixas grisalhas. O
cabelo apresenta-se pouco cuidado e com sinais de fracos cuidados de
higiene.

As unhas são curtas, mas fortes, com superfícies lisas e amareladas.

Cabeça e pescoço
O senhor J.B. apresenta uma cabeça normocefálica, com postura
adequada e simétrica.

O pescoço não apresenta alterações, como rigidez ou presença de massas.

Olhos e Acuidade Visual

Apresenta olhos escuros, com visão binocular. Utiliza óculos para leitura.

O doente apresenta orelhas normalmente implantadas, com pavilhões

auriculares alinhados à linha média da órbita ocular.

Apresenta sinais de défices na higiene, sendo visível a presença de

cerúmen.

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Nariz
Apresenta nariz alinhado, normalmente implantado e com mucosa íntegra
bilateralmente.

Boca
Apresenta mucosa oral sem alterações aparentes. Apresenta dentes
amarelados cáries dentárias visíveis nos dentes molares superiores e
inferiores.

Tórax e abdómen
Apresenta movimentos respiratórios ritmados, com cerca de 12 ciclos por
minuto e frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto. A sua
respiração é toraco-abdominal mas com predominância abdominal.

Na região do hemitórax à esquerda, apresenta penso limpo no local de

punção de biopsia aspirativa trans-torácica.

Relativamente ao abdómen, apresenta o umbigo central, na zona média

do corpo, sem evidência de qualquer anormalidade.

Membros superiores e inferiores

Apresenta membros superiores com conformação e volume normais e
simétricos, pele corada e distribuição pilosa normal.

Os membros inferiores apresentam ligeira diminuição do tónus muscular

e edema moderado, com sinal de Godet positivo.

Genitália
Não foi possível avaliar.

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HISTÓRIA DO INTERNAMENTO ACTUAL

Segundo o seu processo, o Sr. J.B. deu entrada no Serviço de Urgência do Hospital de
S. José, por apresentar “falta de ar há 2 dias, extremidades frias e pálidas e peso ao
respirar à direita. Tosse com expectoração, não conseguindo especificar as
características. Apresenta ainda anorexia e emagrecimento, sem conseguir especificar
quantos kgs perdeu”. Foi feita pesquisa de BK (Bacilo de Koch) tendo cumprido
máscara de TP até despiste.

À entrada apresentava valores baixos de hemoglobina (5,8g/dl), pelo que ficou

internado no serviço de Medicina 2.1. do Hospital dos Capuchos, com diagnóstico de
dispneia e tosse com expectoração.

À entrada do serviço apresentava-se calmo, consciente e orientado. Emagrecido e com

pele pálida e desidratada. Sinais vitais: TA=74/43mmHg, Sat.O2=98% em ar ambiente,
FC=100bpm, glicemia capilar de 182mg/dl

Análises laboratoriais
Ao longo de todo o internamento, foram realizadas diversas análises
laboratoriais ao senhor J.B. e vários parâmetros apresentavam valores alterados,
nomeadamente valores do hemograma e análises de endocrinologia. Aqui serão
apresentados apenas os parâmetros mais relevantes na história e evolução do
internamento.

No dia 2 de Maio, por continuar a apresentar valores baixos de hemoglobina, fez

uma transfusão de concentrado eritrocitário, sem intercorrências, tendo registado
valores de Hb de 10,4g/dl no dia 4 de Maio, 8,9g/dl no dia 15 e 8,7g/dl no dia
16.

A anemia manteve-se durante todo o internamento, o que levou à realização de

outros exames complementares de diagnóstico, para investigar a etiologia desta
anemia.

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Segundo Phipps, Sands e Marek (2003) anemia “diz respeito ao múmero

insuficiente de glóbulos vermelhos circulantes, para transporte de oxigénio. Este
estado caracteriza-se por diminuição global do número de glóbulos vermelhos
(hematócrito) e concentração da hemoglobina. As anemias podem ainda
subdividir-se em função do tamanho do eritócito (macrócito ou micrócito) ou da
concentração de hemoglobina (hipercrómica ou hipocrómica)

Os valores de PCR (Proteína C Reactiva), um marcador de fase aguda que se

eleva em caso de processos inflamatórios ou infecciosos, mantiveram-se sempre
bastante elevados, entre 7.7 e 14.7mg/dl, sendo os valores considerados normais
inferiores a 0.5mg/dl.

Outro dos parâmetros alterados era o ácido fólico, que apresentava valores
inferiores aos valores padrão (2.3ng/ml, sendo o normal entre 3 e 20ng/ml). Por
se apresentar este valor, foi iniciada terapêutica de compensação – ácido fólico,
5mg por dia.

Os valores laboratoriais que podem ser considerados uns dos mais significativos,
são os valores de neuroenolase NSE; Cyfra 21-1; SCC; CA 19.9 e CEA.

Todos eles são marcadores tumorais, aumentados na existência de neoplasia do

pulmão. Na tabela seguinte serão apresentados os valores destes marcadores,
observados nas análises do Sr. J.B.

Parâmetro Valor do doente (µg/ml) Valor Padrão (µg/ml)

Neuroenolase NSE 24,0 15.7 - 17

Cyfra 21-1 3.2 <3.3

SCC 2.4 <1.5

CA19.9 68.3 <37

CEA 130.4 <5

Tabela 1 – Valores laboratoriais dos marcadores tumorais

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Apresentados estes resultados, a equipa médica confirmou o diagnóstico de

neoplasia do pulmão

Exames Complementares de diagnóstico

Ao longo do internamento foram realizados vários exames complementares de

diagnóstico, com o fim de efectuar o diagnóstico da forma mais completa
possível.

Broncofibroscopia
A Broncofibroscopia flexível é um procedimento médico realizado por
pneumologistas e cirurgiões torácicos que consiste na visualização da
árvore traqueobrônquica até brônquios da 6ª geração, permitindo o
diagnóstico e tratamento de algumas enfermidades pulmonares.

O motivo da realização deste exame ao Sr. J.B. foi neoplasia do pulmão

interrogada. A data de realização foi 18.05.09.

Relatório: Traqueia sem alterações e centrada. Cordas vocas móveis e

simétricas. Árvore brônquica direita sem alterações com pequena
quantidade de secreções que se aspiram. Árvore brônquica esquerda sem
alterações. SB que se aspiram.

Feito lavado brônquico.

Resultado: Até ao final do internamento não foi conhecido o resultado do

lavado brônquico.

Endoscopia digestiva alta

A endoscopia digestiva alta é um exame que consiste na introdução,
através da boca, de um instrumento flexível de pequeno diâmetro que vai
permitir observar o esófago, o estômago e o duodeno (a primeira porção
do intestino delgado). O Endoscopista, um médico com treino especial na
execução destes exames, vai observar o interior destes órgãos,

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identificando inflamações (esofagites, gastrites), úlceras, a causa de uma

hemorragia e tumores.

Data de realização: 20.05.09

Motivo da realização do exame ao Sr. J.B.: anemia a esclarecer

Relatório: Esófago e cardia permeáveis e sem lesões. Estômago –

distensibilidade e motilidade mantidas. Mucosa do fornix em inversão
sem lesões. No corpo, grande curvatura, observam-se 2 lesões polipoides
sesseis, uma com 10mm e outra com 20mm, com depressão central e
erosão de fundo fibrinoso. Feita biopsia. Antro sem lesões. Piloro
permeável. Bulbo e 2ª porção sem lesões.

Diagnóstico: Polipos gástricos a esclarecer por histologia.

TC (Tumografia computorizada) torácica, abdominal e

pélvica
A tomografia computadorizada ou computorizada (TC), originalmente
apelidada tomografia axial computadorizada/computorizada (TAC), é um
exame complementar de diagnóstico por imagem, que consiste numa
imagem que representa uma secção ou "fatia" do corpo. É obtida através
do processamento por computador de informação recolhida após expor o
corpo a uma sucessão de raios X.

Relatória da TC do Sr. J.B.: Lobo superior esquerdo – lesão nodular de

2cm, contornos apiculados, aspecto que relaciono com lesão atípica, a
confrontar com cito-histologia.

Alteração de permeabilidade particularmente no vértice direito com

características sequelares; não há adenomegálias mediastínicas, hilares
ou axilares.

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Fígado de dimensões discretamente aumentadas, observando-se

hipodensidade de limites mal definidos no lobo esquerdo, suspeita neste
contexto clínico.

Volumosa lesão na supra renal esquerda com cerca de 4cm, suspeita de

depósito secundário no presente contexto.

Biópsia aspirativa transtorácica

A Biopsia Aspirativa Transtorácica por agulha fina é uma técnica que
contribui para o diagnóstico de lesões pulmonares benignas ou malignas,
através da análise anatomopatológica do material obtido.

Até ao fim deste estudo não foi possível saber o resultado da biopsia
realizada ao Sr. J.B.

Após a realização de todos estes exames complementares de diagnósticos e com

base também nos valores laboratoriais já apresentados anteriormente neste
trabalho, a equipa médica que acompanhava o Sr. J.B. apresentou o diagnóstico
de neoplasia do pulmão, com metástase na supra-renal e possível metástase
gástrica.

Terapêutica

Em todos os fármacos seguintes, apenas é apresentada a indicação terapêutica

para o caso concreto do senhor J.B., como forma de justificar o uso destes
medicamentos.

• Ácido Fólico, 5mg, 1 vez ao dia, PO

Indicações: Tratamento de anemias macrocíticas

Efeitos terapêuticos: Restabelecimento e manutenção da hematopoiese

normal.

Absorção: Bem absorvido pelo tracto GI e por via IM e SC.

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Metabolismo e excreção: Convertido pela redutase do diidrofolato

hepática a uma metabolito activo. Quantidades excessivas são excretadas
na forma inalterada pelos rins.

Contra-indicações: Anemia perniciosa

Precauções: Anemias não diagnosticadas.

Efeitos adversos: erupções cutâneas; irritabilidade; perturbação do sono,

mal-estar, confusão.

Cuidados de Enfermagem: Avaliar sinais de anemia megaloblástica

antes e durante a terapêutica; monitorizar níveis plasmáticos de ácido
fólico e hemoglobina antes e durante o tratamento

• Paracetamol, 1000mg, se T>38ºC ou Dor, PO

Indicações: Dores ligeiras ou moderadas. Febre

Efeitos terapêuticos: Analgésico, antipirético

Absorção: Bem absorvido após administração oral

Metabolismo e excreção: Maioritariamente excretado pelo fígado.

Metabolitos excretados pelos rins.

Contra-indicações: Insensibilidade anterior.

Precauções: Doença hepática / renal. Abuso crónico de álcool. Mal

nutrição

Efeitos adversos: hepatotoxicidade, insuficiência renal, erupção cutânea.

Cuidados de Enfermagem: Avaliar estado de saúde geral; Avaliar a

dor; Avaliar a febre; Avaliar função hepática, hematológica e renal. Em
caso de sobredosagem, administrar o antídoto acetilcisteína.

• Omeprazol, 20mg, 1 vez por dia, PO

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Indicações: Redução do risco de hemorragia GI.

Efeitos terapêuticos: Diminuição da acumulação de ácido no lúmen

gástrico com diminuição do refluxo gastroesofágico. Cicatrização de
úlceras duodenais.

Absorção: Rapidamente absorvido após administração oral.

Metabolismo e excreção: Extensamente metabolizado pelo fígado

Contra-indicações: hipersensibilidade

Precauções: Doença hepática; gravidez e aleitamento.

Efeitos adversos: fraqueza, cefaleias, tonturas, dores abdominais,

obstipação, diarreia, erupções, prurido

Cuidados de Enfermagem: Avaliar a ocorrência de dor epigástrica ou

abdominal, sangue nas fezes, vómitos ou aspiração gástrica.

• Lorazepam, 2.5mg, PO, SOS ao deitar

Indicações: Tratamento da insónia

Efeitos terapêuticos: Sedação, alívio da ansiedade

Absorção: Bem absorvido após administração oral. Rápida e

completamente absorvido após administração IM. A absorção sublingual
é mais rápida do que a oral e é semelhante à IM

Metabolismo e excreção: Altamente metabolizado pelo fígado.

Contra-indicações: hipersensibilidade; dor grave incontrolável;

glaucoma de ângulo estreito; Hipotensão severa.

Precauções: Insuficiência renal, hepática ou pulmonar grave. Miastenia

grave, doentes dependentes de drogas ou com tendências suicidas.

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Efeitos adversos: tonturas, sonolência, letargia, cefaleias, confusão

mental, visão turva, depressão respiratória.

Cuidados de Enfermagem: Avaliar grau de ansiedade, considerações

labratoriais.

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AVALIAÇÃO DAS ACTIVIDADES DE VIDA SEGUNDO NANCY

ROPER

Manutenção de um ambiente seguro

O senhor J.B. vive numa habitação pequena, com um quarto, uma pequena sala,
cozinha e casa de banho, que refere ser o essencial para si. Apesar de ter referido
que as casa apresenta boas condições de habitação, a sua irmã mais velha referiu
que a casa tem muito más condições de habitação, não tem ventilação adequada
e “está toda suja e cheia de pulgas”.

Comunicação

O senhor J.B. é um doente consciene, calmo e orientado no tempo, espaço e

pessoa. Apresenta Score 15 na Escala de Glasgow. Não apresenta qualquer
problema na realização desta actividade de vida. Tem boa audição e não
apresenta qualquer tipo de afasia ou disartria.

O doente sabe ler e escrever e utiliza vocabulário adequado. O seu tom de voz é
baixo, embora audível e perceptível.

No que diz respeito à comunicação não verbal, o senhor J.B. apresenta uma
expressão facial triste, embora esboce alguns sorrisos quando mantém uma
conversa do seu agrado.

Respiração

O senhor J.B. apresenta algumas alterações nesta actividade de vida.

Os sinais vitais encontraram-se sempre estáveis durante o tempo em que

acompanhei o senhor, com excepção da frequência cardíaca, apresentando-se o
senhor sempre ligeiramente taquicardico.

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Apresentou, no dia da entrevista, TA=115/66mmHg; FC=110bpm, com pulso

cheio e rítmico; eupneico com 12 ciclos por minuto, com respiração
predominantemente abdominal e profunda; Sat.O2 de 99% em ar ambiente.

O Sr. J.B. tem hábitos tabágicos intensos, consumindo cerca de 30 cigarros por
dia. Durante o tempo em que esteve internado referiu que apenas fumava cerca
de 6 cigarros por dia.

Alimentação

O senhor J.B. apresenta-se emagrecido, desnutrido mas hidratado.

No seu domicílio, o Sr. J.B refere que nunca cozinhava para si, pois quando o
fazia a comida acabava sempre por ir para o lixo. Assim sendo, fazia todas as
suas refeições fora de casa, umas vezes no café que costuma frequentar e outras
vezes quando alguém lhe oferecia comida.

Durante o período de internamento, o senhor foi sempre independente na

realização desta AVD. Raramente comia as refeições completas, por falta de
apetite, optando por comer somente a sopa e a sobremesa e depois comer os
alimentos que a sua irmã lhe levava com frequência. Alimentava-se várias vezes
ao dia.

O senhor tinha prescrita uma dieta geral rica em K+. Não apresentava qualquer
problema na deglutição.

Eliminação

O senhor J.B. refere que, antes do internamento, apresentava um padrão de

eliminação normal. Urinava várias vezes por dia e evacuava uma vez por dia,
fezes pastosas ou moldadas. Durante o internamento, o seu padrão de eliminação
alterou-se. O padrão de micções manteve-se praticamente igual, no entanto, o
padrão de dejecções alterou-se, sendo que o doente passou a ter dejecções
líquidas uma vez por dia. A equipa médica teve conhecimento, não tendo
prescrito nenhuma terapêutica.

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As dejecções diarreicas, poderão ser um efeito secundário de vários

medicamentos que o doente tem prescritos.

Controlo da temperatura corporal

O Senhor J.B. não apresentou qualquer alteração nesta AVD. Manteve-se

sempre com temperaturas corporais estáveis, sendo que, no dia da avaliação para
este estudo, o senhor apresentava temperatura timpânica de 36.4ºC.

Mobilidade

O senhor J.B. é independente nesta actividade de vida. Não apresenta qualquer

dificuldade em mobilizar-se. Por vezes apresentava dores nos membros
inferiores que lhe limitavam um pouco a marcha, situação que geralmente
revertia rapidamente.

Higiene pessoal e vestuário

Esta é, talvez, uma das actividades de vida mais alteradas neste doente. Apesar
de ser independente nesta AVD, o Sr. J.B, apresentava uma higiene pessoal
pouco cuidada. Frequentemente recusava realizar os seus cuidados de higiene,
alegando que lhe bastava apenas passar um creme hidratante pela pele. Apesar
desta situação, o senhor não apresentava lesões cutâneas. Durante o tempo em
que acompanhei o Sr. J.B., este apenas tomou banho no dia da sua alta.
Relativamente à higiene oral, esta também era praticamente inexistente.

Expressão da sexualidade

O Sr. J.B. tem uma aparência que está de acordo com o sexo, utilizando
vestuário masculino.

Não consegui recolher mais informações acerca desta actividade de vida.

Trabalho e lazer

O senhor J.B. está actualmente desempregado. Ao longo da sua vida já trabalhou

na indústria hoteleira, trabalhou num laboratório de medicamentos, tirou um
curso de mecânica e exerceu funções como mecânico no Hospital de S. José.

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Com o fim do contracto, ficou desempregado não exercendo mais qualquer

actividade profissional.

Ocupa o seu tempo a ler, passear e estar com os amigos. Gosta muito de futebol
e é “sportinguista ferrenho”.

Outra das suas actividades de lazer é fazer parte da organização da Marcha da

Voz do Operário, actividade que lhe dá bastante prazer.

Sono

Esta actividade de vida esteve bastante alterada durante o internamento, uma vez
que o senhor J.B. não conseguiu manter o seu padrão de sono normal. Antes do
internamento, o senhor dormia cerca de 6 a 7 horas, sem nenhuma interrupção
durante a noite. Durante o internamento, este padrão alterou-se, tendo surgido
insónias, passando o senhor a não conseguir dormir mais de duas horas seguidas
sem acordar.

Após uma noite mais difícil, foi prescrita terapêutica para o efeito.

O ácido fólico, fármaco que está a ser tomado pelo Sr. J.B. poderá ser um agente
causador das perturbações do sono do doente, uma vez que este é um dos efeitos
adversos deste medicamento.

Morte

O senhor J.B. teve um contacto próximo com a morte aquando do falecimento

do seu pai.

Acerca da sua própria morte, o doente não fala muito, embora tenha referido que
acha que a sua morte vá ser semelhante à do seu pai, uma vez que o diagnóstico
é o mesmo. O senhor nunca referiu ter medo da morte. Quanto a costumes
religiosos, o senhor J.B. também nunca manifestou nenhuma opinião acerca
deste assunto.

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1. PLANO DE CUIDADOS

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 Data Diagnóstico de Enfermagem Objectivos Acções de Enfermagem
Estudo de Caso – Licenciatura em Enfermagem • Verificar se o doente
20.05.0 identifica os factores que
9 agravam a intolerância à
actividade.
• Avaliar sinais vitais em
repouso e após a actividade
caso esteja presente fadiga
nesse momento.
• Incentivar o descanso no
leito, por períodos
• Interromper a actividade se
o doente apresentar queixas
de dispneia, dor no peito,
vertigem ou confusão;
Intolerância à actividade, alteração acentuada da
relacionada com o transporte frequência cardíaca e da
Que o senhor J.B. apresente tensão arterial normais do
prejudicado de oxigénio,
melhor tolerância ao esforço na doente;
secundário à diminuição dos
realização das actividades de vida. • Vigiar Sat.O2 sempre que
eritrócitos (hemoglobina <10g/dl)
manifestada por fadiga ao esforço necessário
• Administrar O2 caso se
verifique diminuição da
saturação;
• Definir metas com o
doente
• Proporcionar momentos de
repouso após as
actividades;
• Vigiar sinais de cianose;
• Vigiar valores analíticos de
hemoglobina;
• Auxiliar o doente nas
actividades que levam ao
aumento do cansaço.
• Avaliar o nível de
Rita Simões – Junho de 2009 – Universidade Atlântica ansiedade;
_____________________________________________________________________________________ • Proporcionar tranquilidade
e conforto;
• Permanecer junto da
pessoa, possibilitando-a de
Avaliação
(20.05.09)
Hoje, durante o turno, o
senhor José não demonstrou
sinais de intolerância à
actividade, uma vez que, após
realização de endoscopia
digestiva alta, permaneceu em
repouso no leito, recuperando
da anestesia a que foi
submetido. No entanto.
Mostrou algum cansaço
quando estava a trocar de
roupa, situação que
rapidamente reverteu com o
repouso no leito.
(21.05.09)
Apesar de ter deambulado
bastante pelo serviço, o senhor
não referiu fadiga, mostrando
apenas ligeiro cansaço ao subir
para a cama.
Os valores de hemoglobina
continuam sem alterações
significativas. Mantém-se a
anemia.
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(20.05.09)
Hoje o senhor apresentou-se
bastante ansioso no início do
Estudo de Caso – Licenciatura em Enfermagem

2. CONCLUSÃO

Com a realização deste estudo de caso tornou-se possível visualizar de forma clara e
concisa de como é constituído o processo de um utente durante um internamento, uma
vez que os cuidados ao doente vão muito para além dos cuidados físicos. Estes cuidados
não são apenas prestados ao utente mas a toda a família de forma a conseguir manter o
equilíbrio quer do doente internado, quer da família.

A realização deste estudo de caso, permitiu-me visualizar a pessoa de um modo

holístico, com sentimentos, crenças, hábitos de vida, diferente de todos os outros e
relacionar os seus antecedentes pessoais e familiares e a sua história de vida com a sua
patologia.

Tentei aprofundar o mais possível as áreas de intervenção ao nível físico, psicológico,

comunicacional e relacional, tendo sempre em mente a relação de ajuda. Assim,
consegui estabelecer uma relação empática (compreender o mundo da pessoa que tenho
na frente) e aceitei o doente, envolvendo-me bastante na relação, para isso tive de
recorrer às minhas capacidades de ouvir e comunicar com o outro. Tenho consciência
que atitudes como o olhar, a presença, um gesto ou o toque, funcionam como elementos
fundamentais para proporcionar conforto ao doente, muitas vezes, mais que as palavras.

Penso que atingi todos os objectivos a que me propus no inicio deste trabalho e fico
satisfeita com todos os conhecimentos que adquiri com a realização desta análise de
caso.

Reconheço que senti dificuldades na elaboração deste trabalho sobretudo a nível do

relacionamento de conhecimentos, no entanto este foi um trabalho muito exaustivo e
que contribuiu em muito para a evolução da minha aprendizagem, quer em aspectos
específicos de um serviço de medicina, quer em aspectos gerais de enfermagem,
consolidando os meus conhecimentos.

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BIBLIOGRAFIA

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Procedimentos, 5ª ed. Loures: Lusociência. ISBN: 972-8930-24-0
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http://www.pulmoclinica.com.br/?Broncofibroscopia&ctd=670&menu=107

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