MARIA CLIA SILVA ARAJO

FIXAO ZIGOMTICA INDICAES REVISO DE LITERATURA

So Paulo 2009


MARIA CLIA SILVA ARAJO

Universidade So Marcos

FIXAO ZIGOMTICA - INDICAES REVISO DE LITERATURA

Monografia apresentada para obteno do ttulo de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Orientador: Prof. Dr.Ubiratan Menezes

Benassi
So Paulo SP

2009

Dedicatria

Dedico este trabalho minha famlia, pela pacincia e compreenso durante minhas ausncias, ao longo deste perodo de aprendizado.

Agradecimentos

Agradeo ao Dr. Rogrio pela preocupao, incentivo e empenho dedicado nossa especializao.

Agradeo aos professores da clnica pela prestatividade na execuo das cirurgias.

Ao Prof. Dr. Ubiratan Menezes Benassi, pela pacincia na orientao e correo deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Rubens Guimares Filho, pelas orientaes e auxlio na prtica das cirurgias.

Aos amigos: Graziela, pelo interesse em me ajudar na compreenso dos textos deste trabalho; Rachid por compartilhar seu conhecimento e prtica na clnica, e Karina pelo incentivo constante ao longo do curso.

parceira e amiga Adriana pela pacincia durante estes anos.

Aos pacientes, pois graas a eles pude me aprofundar nas problemticas e resultados das mesmas.

Andria, pela dedicao e cuidado com o curso.

s meninas da clnica, Luciane, Lene, Michelle, e a Cidinha.

RESUMO

O implante zigomtico demonstra uma alternativa vivel para tratamentos reabilitadores de maxilas com moderada ou severa atrofia. Na busca de ancoragem em pacientes com remanescente sseo reduzido, o osso zigomtico apresentou-se como rea de fixao maxilofacial para prteses reabilitadoras orais e faciais. As fixaes zigomaticas so longas e implantadas desde o processo alveolar, e tm sua poro apical alojada no osso zigomtico. O desenvolvimento dessas fixaes representa excelente alternativa de ancoragem implantar na regio posterior de maxila, retendo prteses fixas ou removveis. A tcnica cirrgica de instalao dos implantes zigomticos, no constitui um procedimento simples da prtica clnica. Ao contrrio, exigem da equipe experincia, destreza e um planejamento criterioso. A tomografia torna-se essencial e pr-requisito instalao dessas fixaes, uma vez que ela determina de forma precisa o ngulo de insero e o comprimento do dispositivo implantar que resulte na maior rea de interao do implante com o osso zigomtico. O implante zigomtico uma alternativa tcnica eficiente, com moderado risco, curto tempo de tratamento e pequena morbidade, para pacientes que se caracterizam por possuir atrofia ssea severa de maxila ou que sofreram resseces parciais. O objetivo deste trabalho foi discutir e apresentar as indicaes do tratamento com implante de zigomtico atravs de reviso de literatura.

Palavras chave: implante zigomtico, ancoragem zigomtica, atrofia maxilar

ABSTRACT
The zygomatic implants demonstrate a viable alternative treatment for rehabilitation of jaw with moderate or severe atrophy. In search of anchors in patients with remaining small bone, the zygomatic bone is presented as an area for setting maxillofacial prosthetic rehabilitation for oral and facial. The zygomatic fixations are long and deployed from the alveolar process, and have their apical portion housed in the zygomatic bone. The development of these anchorages is excellent alternative to implant anchorage in the posterior region of maxilla, holding fixed or removable dentures. The surgical technique of installation of zygomatic implants is not a simple procedure in clinical practice. Instead, call the team's experience, skill and careful planning. The tomography becomes essential and prerequisite to the installation of these mounts, since it accurately determines the angle of insertion and length of the implanted device that results in the largest area of interaction of the implant with the zygomatic bone. The zygomatic implants is an alternative efficient technique with low risk, short duration of treatment and little morbidity, for patients who are characterized by having severe maxillary bone atrophy or having undergone partial resection of the maxilla. The objective was to discuss and present the details of treatment with zygomatic implants through literature review.

Key words: zygomatic implant, anchoring zygomatic, maxillary atrophy

SUMRIO

1. Introduo 2. Proposio 3. Reviso de literatura Perda ssea Tcnicas cirrgicas 4. Discusso 5. Concluso 6. Referncias bibliogrficas

9 11 12 15 20 27 33 34

LISTA DE TABELAS, FIGURAS E FOTOS

Fig. 1 - Implante zigomtico posicionado palatinizado na altura dos 2 Pr-Molar e 1 Molar, pela tcnica original de Brnemark. 14 Fig. 2 - Padro de progresso da reabsoro ssea na maxila. Devido ausncia dental, a reabsoro ssea, torna-se um fenmeno crnico e progressivo perdurando por toda a vida do indivduo, podendo alcanar o osso basal Fig. 3 - Classificao de Misch (2000), dos arcos parcialmente edntulos. A: Classe I Diviso C; B: Classe I Diviso D; C: Classe II Diviso C 18 16

Fig. 4 - Classificao de Misch (2000), dos arcos completamente edntulos. A: Tipo 1 Diviso C; B: Tipo 2 Diviso BC; C: Tipo 3 Diviso A, B, D) 19

Fig. 5 - Implante zigomtico posicionado atravs do auxilio da tcnica original, no interior do seio maxilar, rebordo com pouca concavidade 20

Fig. 6 - Implante zigomtico posicionado pela tcnica simplificada exposto na maxila e rebordo alveolar com concavidade mdia 21

Fig. 7 - Implante zigomtico exteriorizado em sua poro mediana devido concavidade acentuada. 21

Fig. 8. Implante zigomtico associados a implantes convencionais na regio anterior da maxila. 24

1. INTRODUO

A reabilitao de pacientes edntulos atravs de ancoragens sseas, com implantes convencionais e prteses fixas, est bem estabelecida e de consenso um mtodo superior de tratamento. Atualmente, a fixao ssea atravs de implantes sinonmia de osseointegrao. Esses conceitos promoveram um impacto positivo na clnica odontolgica e tem possibilitado maior habilidade na reconstruo do complexo bucomaxilofacial. O planejamento das reabilitaes em arcos severamente reabsorvidos estimulou o desenvolvimento de tcnicas de reconstruo. Em pacientes com atrofia maxilar, o planejamento inicia-se pelo diagnstico da deficincia, seguido de uma anlise cuidadosa da disponibilidade ssea e extenso das compensaes protticas limitantes ou no, para os tratamentos que objetivam devolver forma, funo e esttica. A literatura tem apresentado inmeros procedimentos a serem associados instalao de implantes em moderadas ou severas atrofias maxilares que incluem: osteotomia Le Fort 1, blocos onlay e levantamento de seio atravs de diversos tipos de enxertias sseas. Como afirmaram FERRARA & STELLA (2004), algumas dessas opes de tratamento necessitam mltiplas intervenes e procedimentos cirrgicos, longo tempo de tratamento, restries reabilitao prottica provisria, custos adicionais, hospitalizao, alm de possurem ndices variveis de sucesso. Os procedimentos de enxertia, usualmente, alm de demandarem grande quantidade de osso de stio doador autgeno, ou no, e longo tempo de tratamento, perfazem um aumento da taxa de insucesso dos implantes convencionais instalados sobre essas regies.

Com isso, as tcnicas de ancoragem como forma de obteno de pontos de fixaes adicionais tem sido descritas e avaliadas, buscando inserir uma quantidade de fixaes compatvel com o tipo de reabilitao prottica a ser executada, com reteno e estabilidade satisfatrias. Assim, implantes convencionais, implantes inclinados tangenciando estruturas anatmicas nobres e, implantes instalados na regio de tuberosidade, pterigidea e osso zigomtico perfazem um conjunto de possibilidades de ancoragem. Precedente introduo dessas fixaes, prteses fixas ou removveis, implanto suportadas ou retidas em maxilas atrficas, poderiam somente ser consideradas aps extensas reconstrues por enxertias. Durante alguns anos, a tcnica de elevao do seio maxilar foi a opo mais recomendada para o aumento de altura ssea da maxila posterior. Porm, com a recomendao da tcnica de ser necessrio respeitar um rebordo mnimo de sete milmetros de altura, para concomitante preenchimento e instalao simultnea dos implantes, a fixao zigomtica tornou-se a opo com o menor tempo para a reabilitao. O implante de fixao zigomtica, demonstra ser uma alternativa vivel para tratamentos reabilitadores de maxilas edntulas, com acentuada carncia de arcabouo sseo remanescente para fixao de implantes convencionais, viabilizando as reabilitaes atravs dessa tcnica cirrgica.

2. PROPOSIO

O objetivo deste trabalho foi discutir e apresentar as indicaes do tratamento com implante de zigomtico na implantodontia, atravs de reviso de literatura.

3. REVISO DE LITERATURA

No contexto da busca de ancoragem em pacientes com remanescente sseo reduzido, o osso zigomtico apresentou-se como rea de fixao maxilofacial para prteses reabilitadoras orais e faciais.

A utilizao de implantes zigomticos foi primeiramente desenvolvida por BRNEMARK (1998) como alternativa teraputica reabilitadora para pacientes edntulos, e que sofreram resseces maxilares parciais ou totais. Esse dispositivo tcnico contm caractersticas que permitem sua insero apical no osso zigomtico e um apoio cervical na crista alveolar maxilar, que quando associado a implantes convencionais obtm ndices de sucesso de at 97%. PAREL et al. (2001) relataram a importncia da fixao zigomtica para o conceito de utilizao de stios sseos mais distantes como ancoragem implantar, para pacientes com grandes defeitos maxilares, o que determinaria um planejamento reabilitador prottico com extenso cantilever posterior. A possibilidade de colocao de implantes em reas distantes minimizaria as foras incidentes indesejveis, possibilitando uma reabilitao mais eficiente. Os resultados mostraram-se promissores mesmo, que num acompanhamento inferior a seis anos. Em um estudo realizado por UCHIDA et al. (2001) foram tomadas medidas da maxila e do osso zigomtico em um experimento com 12 cadveres. O estudo observou que para a ancoragem de um implante zigomtico de dimetro 3,75 mm, h necessidade de uma espessura estrutural ssea zigomtica de pelo menos 5,75 mm. Verificou-se tambm, que as inclinaes das fixaes devem ficar entre 43,8 graus a 50,6 graus, pois angulaes menores aumentam o risco de perfurao da

fossa infratemporal ou da regio lateral da maxila, e angulaes maiores aumentam o risco de perfurao do assoalho de rbita. RIGOLIZZO (2002) avaliou os padres e as variaes anatmicas do osso zigomtico, estabelecendo uma mdia estatstica da amostra para instituir os melhores pontos para ancoragem dos implantes nessa estrutura anatmica. Segundo a metodologia utilizada, existe possibilidade da instalao de duas fixaes zigomticas, pois h rea suficiente disponvel para as ancoragens. NKENKE et al. (2003) analisaram a estrutura anatmica do osso zigomtico para a utilizao dessas fixaes zigomticas. Num grupo experimental de 30 indivduos, utilizando tomografia computadorizada, calcularam suas dimenses e, histomorfometricamente, a densidade mineral do trabeculado sseo dessa regio. O estudo observou as dimenses ntero-posterior e mdio-lateral, estimando o comprimento do implante dentro do osso zigomtico, e revelou que a regio bastante trabecular, no sendo favorvel para a instalao de implantes. A densidade ssea um fator decisivo que influencia o grau de sobrevivncia de implantes dentais. A mensurao desse parmetro mostra-se importante no diagnstico do paciente. Entretanto, o sucesso da utilizao desses implantes na regio zigomtica, descritos na literatura e confirmados pela clnica, apresenta-se como um mtodo seguro, devido ao fato do mesmo ser longo e atravessar quatro pores de estrutura ssea cortical, que so: a crista do rebordo alveolar, assoalho e teto do seio maxilar e a borda superior do corpo do osso zigomtico. STEENBERGHE et al. (2003) relataram que a colocao do implante zigomtico um procedimento cirrgico complexo com um objetivo especifico: ancorar os implantes passando pelo osso maxilar at o osso zigomtico, para obter

uma fixao firme quando a maxila no oferece osso suficiente para instalao de implantes convencionais.
Assim sendo, a fixao zigomtica realizada por um implante rosquevel, endosteal de titnio, com dimenses que variam, de acordo com cada sistema, de 30,0 a 60,0 mm de comprimento, que se insere no rebordo alveolar remanescente da maxila e penetra no corpo do zigoma. Estruturalmente, os dois teros apicais possuem 4,0 mm de dimetro e o tero alveolar 4,5 mm. A poro crvico-oclusal do implante possui um desenho angulado de maneira a formar um ngulo de 45 graus com o eixo longitudinal do seu corpo, minimizando as complicaes das inclinaes variveis de sua insero nas estruturas sseas, permitindo ainda a facilidade na confeco e a melhora na adaptao da prtese definitiva (MALEVEZ 2004).

De acordo com FERRARA & STELLA (2004), a angulao da cabea do implante em 45 graus mostra ser um fator biomecnico significativo que, por si s, permite um posicionamento ideal reabilitao prottica na crista maxilar (Fig. 1).

Fig. 1 - Implante zigomtico posicionado palatinizado na altura dos 2 Pr-Molar e 1 Molar, pela tcnica original de Brnemark. (NARY FILHO 2008, pg. 114)

Em um estudo realizado utilizando ossos zigomticos de cadveres edntulos, KATO et al. (2005) constataram que a estabilidade e o travamento inicial do implante zigomtico, promovida pela presena de um trabeculado sseo mais largo e espesso na borda superior do corpo do osso zigomtico, na rea apical da fixao.

3.1. Perda ssea A reabsoro contnua do rebordo alveolar residual, associada a

pneumatizao dos seios maxilares, aps as perdas dentais pode ser considerada a maior sequela da cavidade oral, e sua reabilitao representa um dos maiores desafios para o cirurgio dentista, quando se deseja devolver forma, funo, esttica e conforto. O planejamento reabilitador da maxila atrfica, est vinculado ao grau de reabsoro ssea e pneumatizao do seio maxilar. A perda ssea um processo observado em todos os pacientes, ainda que, ocorram variaes individuais na sua progresso ps-extraes e no decorrer do uso de prteses. A remodelao contnua dos ossos maxilares ocorre durante toda a vida do indivduo e sofre modificaes em virtude dos estmulos funcionais e parafuncionais sobre os mesmos (Fig. 2).

Fig. 2 - Padro de progresso da reabsoro ssea na maxila. Devido ausncia dental, a reabsoro ssea, torna-se um fenmeno crnico e progressivo perdurando por toda a vida do indivduo, podendo alcanar o osso basal (MIGLIORANA 2008).

MISCH (2000) classificou o volume sseo remanescente para reabilitaes com implantes em paciente parcialmente edntulos, permitindo uma melhor comunicao entre os profissionais e facilitando a estabilizao dos planos de tratamento. Assim, os arcos parcialmente edntulos receberam as seguintes classes: Classe I: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edntulo, com reas edntulas bilaterais posteriormente aos dentes naturais remanescentes (Figura 3 A, B); Classe II: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edntulo, com reas edntulas unilaterais posteriormente aos dentes naturais remanescentes (Figura 3 C);

Classe III: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edntulo, com reas edntulas unilaterais com dentes naturais anteriores e posteriores remanescentes;

Classe IV: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edntulo, com reas edntulas anteriores aos dentes naturais remanescentes atravessando a linha mdia.

Ainda, quanto ao volume sseo remanescente, as regies edntulas classificam-se nas seguintes divises: Diviso A: largura ssea maior que 5 mm, altura ssea maior que 10 mm e comprimento maior que 7 mm, com remanescente sseo abundante para instalao de implantes endsseos; Diviso B: largura ssea moderada de 2,5 mm a 5 mm, altura ssea de pelo menos 10 mm e comprimento de 15 mm; Diviso C: com remanescente sseo inadequado para instalao de implantes endsseos, com reduzidas dimenses na largura ssea (C-l) ou na altura e comprimento (C-a) (Fig. 3 A, C); Diviso D: rebordos edntulos severamente reabsorvidos, envolvendo o osso cortical ou basal de suporte (Fig. 3 B).

C
Fig. 3 - Classificao de Misch (2000), dos arcos parcialmente edntulos. A: Classe I Diviso C; B: Classe I Diviso D; C: Classe II Diviso C (MIGLIORANA 2008)

Os arcos completamente edntulos, so divididos em trs tipos, baseados no remanescente sseo dos trs segmentos anatmicos (anterior, e posteriores direito e esquerdo), a saber: Tipo 1: o remanescente sseo dos trs segmentos possuem a mesma diviso (Fig. 4 A); Tipo 2: o remanescente sseo dos segmentos posteriores so similares, mas diferentes do segmento anterior (Fig. 4 B); Tipo 3: o remanescente sseo dos segmentos posteriores diferem entre si (Fig. 4 C).

C
Fig. 4 - Classificao de Misch (2000), dos arcos completamente edntulos. A: Tipo 1 Diviso C; B: Tipo 2 Diviso BC; C: Tipo 3 Diviso A, B, D). (MIGLIORANA 2008)

Os tipos de arcos completamente edntulos recebem a subdiviso de acordo com o volume sseo remanescente, identicamente como os arcos parcialmente edntulos.
GUEDES et al (2007) afirmam que pacientes com pr-maxila destruda e pneumatizao exacerbada da regio anterior do seio maxilar, esto impossibilitados de instalaao de implantes convencionais, restando, nesse caso, a alternativa do implante zigomtico, que garante uma margem de sucesso similar a dos convencionais

3.2. Tcnicas Cirrgicas De acordo com MIGLIORANA (2006) a tcnica original concebida por Brnemark para fixao zigomtica, recomenda a instalao da fixao em regio de segundo pr-molar, transpassando internamente o seio maxilar para fixar-se ao corpo do osso zigomtico. Para orientao das perfuraes realizada a abertura da parede do seio maxilar em formato retangular, paralela ao longo eixo de insero da fixao zigomtica. Aps o acesso ao seio maxilar, dever ser feito o deslocamento da mucosa sinusal (Fig. 5). A tcnica simplificada de STELLA & WARNER (2000) para instalao de fixaes zigomticas, difere da tcnica original, por no haver necessidade de abertura de janela na parede lateral do seio maxilar, apenas um entalhe de orientao, e no haver preocupao quanto manuteno da integridade da membrana sinusal, sendo desnecessrio o seu deslocamento. Esta fenda lateral do seio permite uma maior interface entre osso e implante. Relataram ainda que o aspecto mais importante dever ser o posicionamento da plataforma do implante prximo da crista do rebordo alveolar. (Fig. 6).

Fig. 5 - Implante zigomtico posicionado atravs do auxilio da tcnica original, no interior do seio maxilar, rebordo com pouca concavidade (ZORZETTO et al. 2006, pg. 624)

Fig. 6 - Implante zigomtico posicionado pela tcnica simplificada exposto na maxila e rebordo alveolar com concavidade mdia (ZORZETTO et al. 2006, pg. 625)

MIGLIORANA (2007) relatou a exteriorizao das fixaes zigomticas em relao ao seio maxilar, mostrando a possibilidade do posicionamento da plataforma da fixao zigomtica prxima crista do rebordo alveolar, permitindo melhor emergncia do parafuso prottico em relao superfcie oclusal. Porm, no necessariamente a fixao zigomtica deve permanecer parcialmente dentro do seio maxilar, como proposto pela tcnica simplificada. Em alguns casos, ao traar uma linha imaginria, do ponto de insero eleito no rebordo at o ponto de insero da fixao no corpo do zigoma, verifica-se que a poro mdia da fixao zigomtica que estaria interna ao seio, no protocolo original, pode ficar totalmente externa, devido presena de uma concavidade tpica da anatomia local em maxilas atrficas (Fig. 7).

Fig. 7 - Implante Zigomtico exteriorizado em sua poro mediana devido concavidade acentuada. (ZORZETTO et al. 2006, pg. 625)

3.3. Indicaes e Protocolos Em 1999, BRNEMARK relatou, num estudo retrospectivo de dez anos, o acompanhamento de 81 pacientes edntulos, sendo 24 maxilectomizados e 3 fissurados. Um total de 164 implantes convencionais instalados, em conjunto com 140 implantes zigomticos alcanaram ndices de sucesso de 97%,observando-se requisitos importantes para a utilizao da tcnica associada. Critrios como perfil e contorno faciais, hbitos parafuncionais, relao horizontal e vertical entre os arcos edntulos, nvel e angulao do plano oclusal, ocluso e situao clnica da dentio oposta foram mensurados conjuntamente quantidade ssea na regio anterior da maxila, estabelecendo o nmero de fixaes convencionais utilizadas. s indicaes da fixao zigomtica sucedem algumas circunstncias. Pacientes que sofrem edentulismo maxilar total, acompanhado de reabsoro severa posterior, maxilectomizados totais ou parciais por inmeras causas, sindrmicos com disostose cleidocraniana ou displasia ectodrmica, entre outras situaes adquiridas ou congnitas, que promovem defeito estrutural inadequado reabilitao com fixaes implantares convencionais, perfazem um amplo conjunto de casos clnicos com possibilidades de tratamentos associados ao implante zigomtico (BEDROSSIAN et al. 2002). BOTHUR et al. (2003), propuseram a modificao da tcnica de fixaes zigomticas empregando pelo menos dois implantes em cada osso zigomtico, com inclinaes distintas. Objetivava evitar a instalao necessria de implantes convencionais na regio anterior, conseqentemente, sem enxertias sseas. Observou-se que as complicaes ps-operatrias da tcnica modificada

apresentavam-se idnticas s da tcnica original.

STEENBERGHE et al. (2003) descrevem um caso de reabilitao de um paciente que sofreu maxilectomia bilateral. Eles enfatizam os benefcios trazidos ao paciente pelo restabelecimento da fontica e das funes mastigatrias, conseguidos, neste caso, por um perodo de mais de 15 anos. As pesquisas tm demonstrado que o implante zigomtico tem excelente utilizao nos casos de atrofia moderada severa de maxila, e considera-se adicionalmente, modalidade teraputica em pacientes com necessidades de suporte implantar na regio posterior de maxila, com ou sem reabsores significativas. Com base na experincia clnica e clculos biomecnicos de Skalak, o mnimo de duas e, preferencialmente, quatro implantes convencionais em regio de pilar canino, fazemse necessrias em conjunto com os implantes zigomticos bilaterais (Fig. 8). Porm, quando da impossibilidade da utilizao da maxila anterior, outras reas como a abertura piriforme, os rebordos orbitrios e ossos palatinos ou as placas pterigides e at dupla fixao zigomtica, podero ser utilizadas como alternativas de suporte para a confeco da barra de estabilizao cruzada (SCHOW & PAREL 2004).

Fig. 8. Implante Zigomtico associados a implantes convencionais na regio anterior da maxila. A: dois implantes zigomticos associados a dois implantes convencionais; B: dois implantes zigomticos associados a quatro implantes convencionais. (SCHOW & PAREL 2004)

SCHMIDT et al. (2004), em um estudo retrospectivo, de nove pacientes que sofreram maxilectomia total ou parcial devido a patologias, foram reabilitados pela tcnica de fixao zigomtica. Eles receberam um total de 28 fixaes zigomticas e dez implantes endsseos padro, tendo uma taxa de sucesso de 79% e 70%, respectivamente. Foi demonstrado que, a reabilitao desse tipo de paciente pela tcnica de implantes zigomticos capaz de reter, suportar e estabilizar um obturador maxilar, restaurando dessa forma as funes estomatogntica e esttica. De tal modo, com a finalidade de restabelecer funo e esttica, comprometidas por ausncias dentrias, PEARROCHA-DIAGO et al. (2004) empregaram, com sucesso, a tcnica de fixao zigomtica para reabilitar um paciente portador de displasia ectodrmica hipoidrtica, tambm conhecida como Sndrome de Christ-Siemens-Touraine, apresentando-se com a maxila atrfica. A reabsoro ssea severa da regio anterior da maxila restringiu as opes de stios implantares adicionais, indicando a colocao de apenas um implante convencional em cada pilar canino e, alternativamente, um terceiro implante convencional ancorado s corticais sseas do ducto nasopalatino. DUARTE et al. (2004) citaram como possveis complicaes dos implantes zigomticos: o ntimo contato com os seios maxilares; a estabilidade biomecnica incitada pela inclinao dos implantes; as variaes de tcnicas cirrgicas e a resposta dos tecidos peri-implantares. A reviso demonstra a importncia da notvel taxa de sucesso dos estudos, o que reitera que essa fixao mostra-se excelente modalidade teraputica, quando obedecidas as premissas bsicas e suas indicaes. As perspectivas futuras de melhorias no desenho dos implantes zigomticos, bem como a possibilidade de realizao desse protocolo em sistema de

carga imediata, demonstram a possibilidade de se estender esse benefcio para muitos pacientes. PETRUSON (2004) acompanhou 14 pacientes portadores de maxilas atrficas reabilitados por implantes zigomticos e convencionais, entre os anos de 1992 a 1997. Os pacientes tiveram seus seios maxilares e cavidades nasais examinados por sinuscopia e rinoscopia, respectivamente No foram encontrados sinais que evidenciassem infeco ou inflamao na mucosa adjacente aos implantes. BRNEMARK et al. (2004) afirmaram no haver sinal de reao inflamatria na mucosa do seio maxilar de 28 pacientes, que foram tratados com 52 fixaes zigomticas. Todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos cinco anos, sendo que nove deles foram acompanhados por dez anos, atravs de exames clnicos e radiogrficos, e em alguns casos atravs de rinoscopia e sinuscopia.
Segundo FREITAS et al (2005), a instalao de implantes de fixao zigomtica exige alta preciso tcnica, sendo que, um dos aspectos mais importantes do ato cirrgico encontra-se no direcionamento de perfurao das fresas. A utilizao apenas de referncias clinica no garante uma avaliao segura. Desta forma, entende-se a relevncia do auxilio prestado pela tomografia computadorizada, e as vantagens da utilizao da prototipagem rpida no planejamento da reabilitao de maxilas severamente reabsorvidas. Um planejamento minucioso das variveis cirrgicas e protticas uma forma de se diminuir a possibilidade de erros, para obteno de resultados previsveis. Pena (2005) afirma que a imagem obtida pela tomografia computadorizada permite a avaliao da quantidade e da qualidade ssea no ponto de travamento no osso zigomtico, detectando inclusive, possveis extenses zigomticas do seio maxilar, que forariam uma alterao da estratgia cirrgica.

BEDROSSIAN et al. (2006) relataram a utilizao dos implantes de fixao zigomtica em conjunto com quatro implantes convencionais, para reabilitao de maxilas atrficas de leve a severa reabsoro, sem enxertia ssea e com funo imediata. O uso combinado desses implantes representa a reabilitao dos desdentados maxilares. Com base na experincia clinica relatada, esse conceito proporciona maior conforto e reduz o tempo de tratamento. Da a necessidade de um planejamento cirrgico preciso. SARTORI (2008) concluiu que, o implante zigomtico aumentou a gama de opes para reabilitao maxilar. Porm, ressalta que, a prtese a abordagem principal ainda no perodo de diagnstico, pois dela a funo de reconstruir o contato com os lbios, bochecha, lngua e sentidos do paciente, reduzindo significativamente as chances de complicaes e problemas.

4. DISCUSSO
As fixaes zigomticas introduzidas por Brnemark para o tratamento de pacientes vtimas de traumas, cirurgias ressectivas tumorais ou defeitos congnitos, nos quais h grande perda das estruturas maxilares, tm demonstrado bons resultados e com isso alternativa reabilitadora vivel (STELLA & WARNER, 2000; DUARTE et al.) O desenvolvimento dessas fixaes representa excelente alternativa de ancoragem implantar na regio posterior de maxila, retendo prteses fixas ou removveis, implantossuportadas ou implantomucossuportadas, obtendo taxas de sucesso que variam de 94 a 100% segundo a maioria dos autores (BRNEMARK 1998; BEDROSSIAN et al. 2002 ; BRNEMARK et al. 2004; HIRSCH et al., 2004; MALEVEZ et al. 2004;

PEARROCHA-DIAGO et al. 2005; FAZARD 2006). Assim, a possibilidade de usar stios sseos distantes torna-se a principal qualidade das fixaes zigomticas, no contexto de ancoragem e alternativa passvel de minimizar as foras incidentes indesejveis sobre conjuntos reabilitadores, que diferentemente disso, contariam com extenso cantilever ou tnues estruturas sseas previamente enxertadas (PAREL et al. 2001; MALEVEZ 2004). O planejamento reabilitador com fixaes zigomticas, uma vez que elimina a necessidade de aumento sseo, reduz a morbidade ps-operatria juntamente com o tempo de tratamento, no carecendo de stio doador e nem privando o paciente do convvio social no perodo cicatricial, pela possibilidade da utilizao de prteses provisrias

(BEDROSSIAN 2002; RIGOLIZZO 2005). Os estudos que analisam a anatomia e a estrutura do osso zigomtico evidenciam suas propriedades de tecido sseo trabecular pouco denso e volume relativamente pequeno, no sendo assim, favorvel para estabilidade e longevidade das fixaes, porm afirma-se ser suficiente para a instalao de at duas fixaes zigomticas. Ainda, os sucessos relatados estariam relacionados extenso e dimetro apical do implante

zigomtico, permitindo-o atravessar quatro corticais sseas e encerrar grande interface implante e osso primrio, de qualidade (UCHIDA et al. 2001; RIGOLIZZO 2002; NKEMKE et al. 2003).

Menores ndices de qualidade e quantidade sseas, nos stios implantares, na populao feminina, so apontados por UCHIDA et al. (2001) e NKENKE et al. (2003), merecendo consideraes e requerendo maior ateno no diagnstico acompanhado de planejamento cirrgico experiente e minucioso. A versatilidade da utilizao das fixaes zigomticas em novos

planejamentos, e na modificao de tratamentos j concludos enfatizada. Casos clnicos em que houve perda de enxerto onlay na regio posterior da maxila, e/ou mesmo onde no h possibilidade de evitar outras enxertias, a incluso das fixaes zigomticas simplifica e facilita o tratamento, minimizando o processo de ganho sseo e acelerando a reabilitao do paciente (STELLA & WARNER 2000; BRNEMARK 2001; MALEVEZ 2003; SCHOW & PAREL 2004). Em pacientes reabilitados previamente com prteses muco-suportadas e/ou implanto-retidas, tipo overdentures, a utilizao de fixaes zigomticas,

modificando os protocolos reabilitadores j concludos, sobrepem o tratamento anterior com os benefcios associados nova fixao e possibilitando restauraes fixas. A tcnica de ancoragem zigomtica, como relatado por STEENBERGHE et al. (2003) e SCHIMIDT et al. (2004), retm, suporta e estabiliza prteses e obturadores maxilares, restabelecendo a fontica, devolvendo forma e funes estomatognticas e restaurando a esttica. Porm, a tcnica cirrgica de instalao dos implantes zigomticos, como afirma BOTHUR et al. (2003), no constitui um procedimento simples da prtica clnica. Os procedimentos exigem, da equipe, experincia e destreza na realizao

da cirurgia, conhecimento e habilidade nas reabilitaes de pacientes invlidos orais. O planejamento criterioso. BOYES-VARLEY et al. (2003) recomendam a utilizao de um implante 2,5 mm mais curto que o stio receptor, evitando que o pice sobressalte o limite cortical da superfcie do osso zigomtico e o paciente tenha a sua palpao, mas a incluso de tomadas tomogrficas, no diagnstico e planejamento pr-cirrgicos, elimina esse cuidado trans-operatrio. A tomografia torna-se essencial e pr-requisito instalao dessas fixaes, uma vez que, ela determina de forma precisa o ngulo de insero e o comprimento do dispositivo implantar que resulte na maior rea de interao do implante com o osso zigomtico, sem exteriorizar-se. A utilizao de guias cirrgicos individualizados, obtidos com softwares e/ou prototipagens, a partir das tomadas tomogrficas, facilitam os diagnsticos e planejamentos cirrgicos e protticos, mostrando-se como mtodos eficientes de visualizao e treinamento prvio na escolha dos implantes zigomticos, e seguros, no instante da instalao dessas fixaes, segundo STEENBERGHE et al. (2003) e VRIELINCK et al. (2003). Assim, a fixao zigomtica apresenta-se como excelente opo no tratamento reabilitador de pacientes portadores de maxilas atrficas, observada pelas casusticas positivas e estatsticas de sobrevivncia elevadas semelhantes aos implantes convencionais osseointegrveis, certificando alto grau de confiabilidade e previsibilidade. Os clculos biomecnicos de longevidade dessas fixaes, em pacientes edntulos totais, resultam da efetividade da distribuio das foras oclusais induzidas e aplicadas ao conjunto prtese-implantes, pelo respeito s primcias da tcnica de ferulizao e estabilizao, por meio de uma barra metlica fundida,

unindo os implantes zigomticos bilaterais ao mnimo de dois implantes convencionais na maxila anterior, distribudos adequadamente sobre o rebordo no sentido ntero-posterior (DUARTE & FRANCISCHONE 2008) O uso de quatro fixaes zigomticas, substituindo o protocolo inicial, se valida em funo da deficincia ssea na regio da pr-maxila, comum nas atrofias severas dos maxilares, impossibilitando a ancoragem de implantes convencionais na regio anterior, oportunizando alternativa reabilitadora a pacientes que no desejam e/ou no se condicionam aos procedimentos de enxertia. Essa conduta cirrgica encontra sustentao cientfica no estudo que avaliou as dimenses mdias do osso zigomtico, publicado por RIGOLLIZO (2002), afirmando a possibilidade de instalao de duas fixaes com segurana, e sem causar alteraes s suas caractersticas anatmicas. DUARTE et al. (2005) concordaram com esta alternativa de tratamento e propem uma modificao do protocolo, utilizando as quatro fixaes zigomticas em sistema de carga imediata. Credita-se essa possibilidade, boa avaliao da qualidade ssea do zigoma no diagnstico inicial, estabilizao primria rgida e ao polgono criado no rebordo, assegurando a estabilidade e rigidez do sistema. Nessas condies, ocorre agilidade do tratamento e benefcios ao paciente, que ter reduzidos a morbidade e o tempo de tratamento, otimizando rapidamente o principal, segundo o autor, ou seja: todas as caractersticas de um individuo normal, realizando com eficincia sua mastigao e obtendo esttica facial harmoniosa. A angulao da poro crvico-oclusal do implante zigomtico, em 45 graus com o eixo longitudinal do seu corpo, minimiza as complicaes das variadas possibilidades de inclinaes de sua insero nas estruturas sseas, permitindo,

ainda, facilidade na confeco e melhora na adaptao da prtese definitiva, otimizando a higienizao (MALEVEZ 2003). Complicaes inflamatrias e/ou infecciosas dos seios maxilares no foram observadas nos estudos de NAKAI et al. (2003), PETRUSON (2004) e BRNEMARK et al. (2004), comprovados atravs de exames clnicos, radiogrficos, sinuscopias e rinoscopias da mucosa dos seios maxilares, e das cavidades nasais de pacientes reabilitados com implantes zigomticos no perodo de dois anos e meio at dez anos. De acordo com a classificao dos arcos dentais parcialmente edntulos proposta por MISCH (2000), cabe afirmar que h indicao de reabilitao com implantes zigomticos, para os pacientes com volume sseo maxilar nas Classes I e II, com remanescentes sseos diviso C e/ou D, quando no desejam submeter-se a cirurgias de aumento sseo. Os arcos completamente edntulos, da classificao utilizada por Misch, com possibilidade de reabilitao com implantes zigomticos, so: Associados a implantes convencionais anteriores: Edntulos Tipo 1 com remanescentes sseos Diviso C e D; Edntulos Tipo 2 com remanescentes sseos posteriores Diviso C e D em qualquer das combinaes AC, AD, BC e BD; Edntulos Tipo 3 com remanescente sseo anterior Diviso A ou B e remanescentes sseos posteriores Diviso C e/ou D. Associados a implantes convencionais anteriores sobre enxerto ou angulados, ou outros dois implantes zigomticos: Edntulos Tipo 3 com remanescente sseo anterior Diviso C ou D e remanescentes sseos posteriores Diviso C e/ou D.

Assim, os planos de tratamentos cirrgicos e protticos, sero baseados na experincia da equipe, no diagnstico minucioso que eleger o nmero e os tipos de fixaes implantares, a tcnica cirrgica que ser utilizada e o sistema prottico que ser instalado.

5. CONCLUSO

Conclui-se, atravs dos artigos estudados nesta reviso de literatura, que o implante zigomtico uma alternativa tcnica eficiente e vivel, com baixo risco, curto tempo de tratamento e pequena morbidade, para pacientes que se caracterizam por possuir atrofia ssea moderada ou severa de maxila ou que sofreram resseces parciais da maxila ou total.

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