ISSN 1413-389X

Temas em Psicologia da SBP2003, Vol. 11, no 2, 147 156

Nova concepo de deficincia mental segundo a American Association on Mental Retardation - AAMR: sistema 2002
Erenice Natlia Soares de Carvalho Universidade Catlica de Braslia Diva Maria Moraes de Albuquerque Maciel Universidade de Braslia Resumo
O Sistema 2002 da American Association on Mental Retardation prope princpios bsicos para definio de deficincia mental, diagnstico, classificao e planificao de sistemas de apoio. A proposta terica funcionalista, sistmica e bioecolgica, incluindo as dimenses intelectual, relacional, adaptativa, organicista e contextual. A deficincia mental considerada condio deficitria, que envolve habilidades intelectuais; comportamento adaptativo (conceitual, prtico e social); participao comunitria; interaes e papis sociais; condies etiolgicas e de sade; aspectos contextuais, ambientais, culturais e as oportunidades de vida do sujeito. O paradigma de apoio proposto enfatiza a natureza e a intensidade dos apoios e sua influncia na funcionalidade do sujeito. Questes relacionadas aos instrumentos de registro, avaliao e diagnstico so discutidas. Revelam necessidade do estabelecimento de parmetros conceituais e avaliativos consensuais para a aplicao de estratgias quantitativas e qualitativas vlidas de investigao que permitam a identificao efetiva da deficincia mental e a eficincia do atendimento dessa populao especfica. Palavras chave: deficincia mental, necessidades especiais, educao especial.

The new conception of mental deficiency according to the American Association on Mental Retardation-AAMR: 2002 System
Abstract
The 2002 System of the American Association on Mental Retardation presents basic principles to define mental deficiency, diagnosis, classification, and the design of support systems. The theoretical proposal is functionalist, systemic, and bioecological, including intellectual, relational, adaptational, organicist, and contextual dimensions. Mental deficiency is conceptualized as a deficit condition that entails intellectual abilities; adaptive behavior (conceptual, practical, and social); community participation; social roles and interactions; etiological and health conditions; contextual, environmental, cultural aspects and life opportunities for the individual. The support paradigm proposed emphasizes the nature and the intensity of support, as well as its influence over the level of functionality of the individual. Issues related to record, evaluation and diagnostic instruments are discussed. They reveal the need for the establishment of consensual conceptual and evaluative parameters in order to allow for the application of quantitative and qualitative strategies that can be valid for investigation purposes, for they enable an effective identification of mental deficiency as well as the efficiency of the assistance provided to this specific population. Key words: mental deficiency, special needs, special education.
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Trabalho apresentado na mesa redonda Deficincia mental: diagnstico, classificao e sistemas de apoio segundo o modelo 2002 da American Association on Mental Retardation AAMR, na XXXII reunio Anual da Sociedade Brasileira de Psicologia, Florianpolis SC, outubro de 2002. Endereos para correspondncia: SQS 216 Bloco F Apto 103 CEP: 70 295-060 Braslia-DF - E-mail: erenice@terra.com.br.

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A concepo de deficincia mental como fenmeno caracterizado por incompetncia generalizada e limitaes no funcionamento individual vem sendo h muito notificada por estudiosos do assunto, evidenciando-se ainda em nossos dias. Fundamenta-se no julgamento clnico e na literatura especializada, como indicam os atuais sistemas categoriais de doenas e transtornos mentais, como a Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento CID-10, publicao da Organizao Mundial de Sade-OMS e o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM-IV, publicao da Associao Psiquitrica Americana-APA. A deficincia mental est inserida em sistemas categoriais h sculos, figurando como demncia e comprometimento permanente da racionalidade e do controle comportamental. Essa compreenso pode ter contribudo para a manuteno de preconceito e influenciado pensamentos e atitudes discriminatrios acerca da deficincia mental, como se verifica em muitas sociedades modernas. Denunciar o estigma da loucura e da incompetncia associados a esse fenmeno imperativo para estudiosos da rea, pesquisadores e profissionais que atuam na interveno. Coerente com a prtica classificatria e categorial, a deficincia mental tem sido identificada como uma condio individual, inerente, restrita pessoa. Essa posio encontra fundamento nas perspectivas organicistas e psicolgicas, atribuindo-se pouca importncia influncia de fatores socioculturais. O diagnstico da deficincia mental est a cargo de mdicos e psiclogos clnicos, realizando-se em consultrios, hospitais, centros de reabilitao e clnicas. Equipes interdisciplinares de instituies educacionais tambm o realizam. De um modo geral, a demanda atende a propsitos educacionais, ocupacionais, profissionais e de interveno. O registro do diagnstico destina-se a finalidades diversas, como elegibilidade para interveno; benefcios e assistncia previdenciria; proteo legal; acesso a cotas para emprego e outras. Justifica a alocao de recursos materiais e financeiros para programas de atendimento. Desse modo, como instrumento clnico e legal, o diagnstico est incorporado s

prticas sociais. A realizao do diagnstico requer instrumentos e recursos que garantam resultados confiveis. Os manuais de psiquiatria e os sistemas internacionais de classificao esto entre os referencias que mais orientam esse procedimento. Entrevistas de anamnese e testes psicolgicos (particularmente de mensurao da inteligncia) so as tcnicas mais utilizadas, associando-se ao julgamento clnico, para a conduo do processo. Mendes, Nunes e Ferreira (2002) analisaram 356 produes discentes nacionais de ps-graduao na rea de educao durante o perodo de 1981 a 1998. A deficincia mental foi uma temtica destacada nesses estudos. Identificaram 55 trabalhos, entre teses e dissertaes, que elegeram como foco a caracterizao da pessoa com necessidades especiais, sua identificao e diagnstico, vindo a demonstrar a importncia desse processo, particularmente para fins de encaminhamento educacional. Evidenciou-se a necessidade de aperfeioamento do processo de diagnstico, considerado precrio pelos autores dos trabalhos acadmicos. A construo de instrumentos avaliativos foi uma necessidade ressaltada nos estudos, estando a finalidade educacional mais uma vez pontuada. Outra questo levantada foi a importncia do diagnstico precoce, bem como a necessidade de preparao dos profissionais - particularmente dos mdicos para conduzir adequadamente a comunicao da deficincia aos familiares. A deficincia mental uma condio complexa. Seu diagnstico envolve a compreenso da ao combinada de quatro grupos de fatores etiolgicos - biomdicos, comportamentais, sociais e educacionais. A nfase em elementos dessas dimenses depende do enfoque e da fundamentao terica que orientam a concepo dos estudiosos. Em outra vertente, alguns autores questionam a prpria existncia da deficincia mental, entendendo-a como uma categoria socialmente construda (Amaral, 1992; Ribas, 1992; Tunes e Piantino, 2001). Ou um mito a ser abandonado (Smith, 2003). Esses questionamentos perpassam a concepo de deficincia mental, sua identificao e a forma de faz-lo. A anlise da questo no

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que diz respeito ao diagnstico, demanda retorno ao panorama histrico da deficincia, bem como a apreciao crtica dos recursos disponveis que vm sendo adotados para sua realizao. nessa direo que este artigo se orienta.

1. Conceitualizao e classificao da deficincia mental: antecedentes histricos

No sc. XIX iniciaram-se efetivamente os estudos cientficos sobre a deficincia mental. Segundo os historiadores, o que se tem do perodo anterior inconsistente acerca da concepo e caracterizao do fenmeno (Patton, Payne e Beirne-Smith, 1990). Desse modo, optou-se por abordar, neste trabalho, o panorama histrico da deficincia mental a partir do sc. XVIII. Ressalva-se, que foi no decurso do sculo anterior que a nfase sobre os aspectos deficitrios da deficincia mental foi substituda pelo sentimento de humanidade e valorizao pessoal (GonzlezPrez, 2003). Segundo Miss (1977), o Trait du goitre et du crtinisme, escrito por Fodr em 1791, constitui a primeira obra importante sobre o tema, sedimentando as produes subseqentes. Pessotti (1999) realiza interessante reviso histrica sobre os diferentes sistemas de classificao das doenas mentais. Seu estudo permite situar a deficincia mental entre os diversos sistemas, desde sua insero inicial. A natureza psicopatolgica da deficincia mental teve sua inscrio no sculo XIX, quando Pinel acrescentou o idiotismo categorizao de alienao mental em sua obra clssica Trait Mdico-philosophique sur lalienation mentale, de 1809. O idiotismo de Pinel no era concebido como loucura, mas significava carncia ou insuficincia intelectual (Pessotti, p. 57). A classificao de Pinel foi adotada e ampliada por Esquirol em Des maladies mentales consideres sous ses rapports mdical, higinique et mdico-legal, de 1838. A imbecilidade ou idiotia, como descritas por Esquirol, deviam-se a causas maturacionais. Afirmava que os rgos responsveis pelas atividades intelectuais jamais se desenvolveram normalmente. (Pessotti, op. cit., p. 61). Essa posio foi reforada por Beaugrand na obra Alination, de 1865, onde distingue loucura de idiotia, sendo a ltima includa dentre os estados de

insuficincia radical de algumas aptides intelectuais e morais (Pessotti, p. 97). Beaugrand lhe atribui causa orgnica, congnita, de origem enceflica e provocadora de parada do desenvolvimento. Essa concepo veio a influenciar as demais classificaes da poca. Ao final do sc. XIX a concepo de deficincia mental estava associada perspectiva exclusivamente organicista, de natureza neurolgica, identificada pelo atraso no desenvolvimento dos processos cognitivos. Distinta da concepo de doena mental. Essa herana ingressou no sc. XX, de maneira hegemnica. O Tratado de Psiquiatria de Bleuler, em 1955, j incorpora aspectos dinmicos s chamadas doenas mentais. Abre espao para questes subjetivas, admite a perspectiva de multicausalidade e aceita a diversidade de expresses sintomatolgicas. A deficincia mental figura como distrbios congnitos da personalidade, inscrito na categoria das oligofrenias, assim entendidas como estados deficitrios congnitos e precocemente adquiridos (Pessotti, op. cit., p. 171). interessante considerar que as concepes histricas esto na base de atuais idias sobre deficincia mental (Patton e cols., 1990), particularmente quanto s concepes clnicas, perspectiva desenvolvimentista precoce e centralidade no dficit. As tendncias para mudana na direo de uma perspectiva multidimensional j esto em andamento, como se explicita a seguir.

2. 1. Sistema 2002 da American Association on Mental Retardation - AAMR

Sediada em Washington, a AAMR foi criada em 1876. Desde ento, vem liderando o campo de estudo sobre deficincia mental, definindo conceituaes, classificaes, modelos tericos e orientaes de interveno em diferentes reas. Dedica-se produo de conhecimentos, que tem publicado e divulgado em manuais contendo avanos e informaes relativos terminologia e classificao. Desde o primeiro manual, editado em 1921, revises se sucederam na seguinte ordem cronolgica: 1933, 1941, 1957, 1959, 1961, 1973, 1977, 1983, 1992 e o atual, de 2002, a ser tratado neste trabalho.

2. Sistemas Atuais de Classificao

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Embora secular e influenciando sistemas de classificao internacionalmente conhecidos como o DSM-IV e a CID-10, a AAMR no igualmente conhecida em nosso pas. Sua incipiente indicao em trabalhos especficos da rea, quando comparada aos sistemas DSM-IV e CID-10, evidenciam essa constatao. As razes parecem no se dever a questes de credibilidade ou falta de reconhecimento de sua significativa contribuio. Deve-se, talvez, pouca divulgao de suas produes entre especialistas e pesquisadores brasileiros. O atual modelo proposto pela AAMR, o Sistema 2002, consiste numa concepo multidimensional, funcional e bioecolgica de deficincia mental, agregando sucessivas inovaes e reflexes tericas e empricas em relao aos seus modelos anteriores. Apresenta a seguinte definio de retardo mental (expresso adota por seus proponentes): Deficincia caracterizada por limitaes significativas no funcionamento intelectual e no comportamento adaptativo, como expresso nas habilidades prticas, sociais e conceituais, originando-se antes dos dezoito anos de idade. (Luckasson e cols., 2002, p.8) Depreende-se da definio que a deficincia mental no representa um atributo da pessoa, mas um estado particular de funcionamento. O processo de diagnstico, segundo o Sistema 2002, requer a observncia, portanto, de trs critrios: (a) o funcionamento intelectual; (b) o comportamento adaptativo, e (c) a idade de incio das manifestaes ou sinais indicativos de atraso no desenvolvimento. Para que o diagnstico se aplique, necessrio que as limitaes intelectuais e adaptativas, identificadas pelos instrumentos de mensurao, sejam culturalmente significadas e qualificadas como deficitrias. Alguns parmetros influenciam essa qualificao: (a) os padres de referncia do meio circundante, em relao ao que considera desempenho normal ou comportamento desviante; (b) a intensidade e a natureza das demandas sociais; (c) as caractersticas do grupo de referncia, em relao ao qual a pessoa avaliada; (d) a demarcao etria do considerado perodo de desenvolvimento, convencionada e demarcada nos dezoito anos de idade. Os indicadores de atraso de-

vem manifestar-se, portanto, na infncia ou adolescncia. 2.1.1. A concepo multidimensional do Sistema 2002: um modelo de cinco dimenses A definio proposta e o modelo terico multidimensional da AAMR (2002), explicam a deficincia mental segundo cinco dimenses, que envolvem aspectos relacionados pessoa; ao seu funcionamento individual no ambiente fsico e social; ao contexto e aos sistemas de apoio. So caracterizadas como se segue:

Dimenso I: Habilidades Intelectuais

A inteligncia concebida como capacidade geral, incluindo raciocnio, planejamento, soluo de problemas, pensamento abstrato, compreenso de idias complexas, rapidez de aprendizagem e aprendizagem por meio da experincia (Luckasson, op. cit., p. 40). As habilidades intelectuais so objetivamente avaliadas por meio de testes psicomtricos de inteligncia. A dimenso intelectual, hegemnica no incio do sc. XX, passa a constituir, no Sistema 2002, um dos indicadores de dficit intelectual, considerado em relao s outras dimenses. Desse modo, a mensurao da inteligncia continua com muito peso, mas no suficiente para o diagnstico da deficincia. Enquanto o Sistema 92 da AAMR adotava-se o valor do QI como ndice de demarcao da avaliao intelectual, o Sistema 2002 o faz pela medida do desvio-padro. Estabelece como ponto de definio duas unidades de desvio-padro (2) abaixo da mdia, em testes padronizados para a populao considerada. Os seguintes requisitos so recomendados no processo avaliativo: (a) a qualidade dos instrumentos de medida, considerando a validade dos testes e a adequao de seu uso; (b) a qualificao do avaliador para a aplicao e interpretao dos resultados dos testes empregados; (c) a seleo dos informantes quanto sua legitimidade para fornecer dados sobre a pessoa que est sendo diagnosticada; (d) a contextualizao ambiental e sociocultural na interpretao dos resultados do processo avaliativo; (e) a histria clnica e social do sujeito; (f) as condies fsicas e mentais as-

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sociadas, que possam interferir nos resultados avaliativos das habilidades intelectuais. Os critrios objetivos, prprios das medidas psicomtricas e das escalas de mensurao, so recomendados pela AAMR, porm considerados insuficientes para o diagnstico da deficincia mental em suas publicaes mais recentes. Os instrumentos recomendados pela AAMR para mensurao da inteligncia so: a Wechsler Intelligence Scale for Children WISC-III, Wechsler Adult Intelligence Scale WAIS-III, o Stanford-Binet-IV, a Kaufman Assesment Battery for Children.

Dimenso II: Comportamento Adaptativo

O comportamento adaptativo definido como o conjunto de habilidades conceituais, sociais e prticas adquiridas pela pessoa para corresponder s demandas da vida cotidiana. (Luckasson e cols., 2002, p. 14). Limitaes nessas habilidades podem prejudicar a pessoa nas relaes com o ambiente e dificultar o convvio no dia a dia. As habilidades conceituais, sociais e prticas constituem reas do comportamento adaptativo, explicadas a seguir.

(a) Habilidades conceituais relacionadas aos aspectos acadmicos, cognitivos e de comunicao. So exemplos dessas habilidades: a linguagem (receptiva e expressiva); a leitura e escrita; os conceitos relacionados ao exerccio da autonomia. (b) Habilidades sociais relacionadas competncia social. So exemplos dessas habilidades: a responsabilidade; a auto-estima; as habilidades interpessoais; a credulidade e ingenuidade (probabilidade de ser enganado, manipulado e alvo de abuso ou violncia etc.); a observncia de regras, normas e leis; evitar vitimizao. (c) Habilidades prticas relacionadas ao exerccio da autonomia. So exemplos: as atividades de vida diria: alimentar-se e preparar alimentos; arrumar a casa; deslocar-se de maneira independente; utilizar meios de transporte; tomar medicao; manejar dinheiro; usar telefone; cuidar da higiene e do vesturio; as atividades ocupacionais laborativas e relativas a emprego e trabalho; as atividades que promovem a segurana pessoal.

A definio de retardo mental proposta no Sistema 2002 diferencia-se do Sistema 92 quanto s habilidades adaptativas. Enquanto o Sistema 92 especifica essas habilidades em 10 grupos, a serem avaliadas sem instrumentos objetivos de mensurao, o Sistema 2002 indica a avaliao objetiva do comportamento adaptativo, categorizado em 3 grupos. Essa diferenciao pode ser constatada comparando-se as definies de deficincia mental dos dois sistemas (constantes nos itens 2.1 e 2.2.1 deste trabalho). O Sistema 2002 indica para a avaliao do comportamento adaptativo a utilizao de instrumentos objetivos de mensurao. Esses instrumentos, existentes em quantidade e diversidade nos Estados Unidos, no esto disponveis com padronizao brasileira. Os seguintes so recomendados: Vineland Adaptative Behavior Scales (VABS), AAMR Adaptative Behavior Scales (ABS), Scales of Independent Behavior (SIB-R), Comprehensive Test of Adaptative Behavior-Revised (CTAB-R) e Adaptative Behavior Assesment System (ABAS). As limitaes no comportamento adaptativo so determinadas quantitativamente, levando em conta os resultados obtidos nos instrumentos de mensurao. A exemplo dos testes de inteligncia, a demarcao de referncia situa-se em duas unidades de desvio-padro (2s) abaixo da mdia do grupo de referncia. Cabe questionamento sobre o uso de instrumentos objetivos na avaliao das habilidades adaptativas, tendo em vista os componentes subjetivos, interativos e contextuais que constituem o comportamento adaptativo. Essa uma questo aberta, a ser discutida.

Dimenso III: Participao, interaes, papis sociais

Essa dimenso ressalta a importncia da participao na vida comunitria. Em relao ao diagnstico da deficincia mental, dirige-se avaliao das interaes sociais e dos papis vivenciados pela pessoa, bem como sua participao na comunidade em que vive. A observao e o depoimento so procedimentos de avaliao indicados para essa dimenso, tendo em vista a considerao dos mltiplos contextos envolvidos e a possibilidade diversificada de relaes estabelecidas pelo sujeito no mundo fsico e social.

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Dimenso IV: Sade

As condies de sade fsica e mental influenciam o funcionamento de qualquer pessoa. Facilitam ou inibem suas realizaes. A AAMR (2002) indica a necessidade de contemplar, na avaliao diagnstica da deficincia mental, elementos mais amplos, de modo a incluir fatores etiolgicos e de sade fsica e mental.

Dimenso V: Contextos
A dimenso contextual considera as condies em que a pessoa vive, relacionando-as com qualidade da vida. Os nveis de contexto considerados esto de acordo com a concepo de Bronfenbrenner (1979), incluindo: (a) o microssistema o ambiente social imediato, envolvendo a famlia da pessoa e os que lhe so prximos; (b) o mesossistema a vizinhana, a comunidade e as organizaes educacionais e de apoio; (c) o macrossistema o contexto cultural, a sociedade, os grupos populacionais. So considerados na avaliao diagnstica as prticas e valores culturais; as oportunidades educacionais, de trabalho e lazer, bem como as condies contextuais de desenvolvimento da pessoa. So consideradas, tambm, as condies ambientais relacionadas ao seu bem-estar, sade, segurana pessoal, conforto material, estmulo ao desenvolvimento e condies de estabilidade no momento presente. A avaliao dos contextos prescinde da utilizao de medidas padronizadas, prevalecendo critrios qualitativos e de julgamento clnico. 2.1.2. A concepo funcional do Sistema 2002: sistemas de apoio A importncia dos sistemas de apoio vem sendo enfatizada desde o Sistema 92 da AAMR. Os apoios so identificados como mediadores entre o funcionamento do sujeito e as cinco dimenses focalizadas no modelo terico. Quando necessrios e devidamente aplicados, os apoios desempenham papel essencial na forma como a pessoa responde s demandas ambientais, alm de propiciarem estmulo ao desenvolvimento e aprendizagem da pessoa com deficincia mental ao longo da vida. Segundo sua intensidade, os apoios podem ser classificados em: (a) intermitentes so episdicos, disponibilizados apenas em momentos necessrios,

com base em demandas especficas. Aplicados particularmente em momentos de crise ou perodos de transio no ciclo de vida da pessoa; (b) limitados so caracterizados por sua temporalidade limitada e persistente. Destinam-se a apoiar pequenos perodos de treinamento ou aes voltadas para o atendimento a necessidades que requeiram assistncia temporal de curta durao, com apoio mantido at sua finalizao; (c) extensivos so caracterizados por sua regularidade e periodicidade (por exemplo, diariamente, semanalmente). Recomendados para alguns ambientes (escola, trabalho, lar), sem limitaes de temporalidade. (d) pervasivos so constantes, estveis e de alta intensidade. Disponibilizados nos diversos ambientes, potencialmente durante toda a vida. So generalizados, podendo envolver uma equipe com maior nmero de pessoas. Para Turk (2003) o modelo de apoio proposto pela AAMR nos Sistemas 92 e 2002 representa um paradigma inovador. D sentido ao diagnstico, cujo objetivo principal consiste em identificar limitaes pessoais, a fim de desenvolver um perfil de apoio adequado, na intensidade devida, perdurando enquanto durar a demanda. O apoio se aplica s seguintes reas: desenvolvimento humano; ensino e educao; vida domstica; vida comunitria; emprego/ trabalho; sade e segurana; comportamento; vida social; proteo e defesa. Thompson e cols. (2002) validaram uma escala com uma tipologia de reas de apoio, categorizada em quatro componentes: (a) experincias e metas de vida; (b) intensidade dos apoios necessrios; (c) plano de apoio; (d) monitoramento do processo. Segundo a AAMR (2002) a nfase no sistema de apoio coaduna-se com o conceito de zona de desenvolvimento proximal de Vygotsky (1994), considerando-se com base nesse conceito a distncia entre a independncia da pessoa e os nveis assistidos de soluo de problemas. (AAMR, p. 146). Essa considerao muda a perspectiva da posio puramente quantitativa para uma concepo sciohistrico - cultural, dando-lhe amplitude para

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direcionamentos epistemolgicos e empricos que podem inaugurar novas prticas sociais.

2. 2. Sistema 2002 da AAMR e outros sistemas atuais de classificao

2.2.1. Sistema 2002 da AAMR e DSM-IV O DSM-VI uma classificao categorial. Estabelece categorias descritivas com base em sintomas e comportamentos, agrupando-os em sndromes ou transtornos (no necessariamente mentais). A incluso do retardo mental entre suas categorias deve-se a essa abrangncia, no significando sua identificao como transtorno mental. Publicado em 1994, o DSM-IV posterior ao Sistema 2002 da AAMR. Desse modo, adotou do Sistema 92 a terminologia retardo mental, bem como sua definio: Funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia, acompanhado de limitaes significativas no funcionamento adaptativo, em pelo menos duas das seguintes reas de habilidades: comunicao, autocuidado, vida domstica, habilidades sociais/ interpessoais, uso de recursos comunitrios, auto-suficincia, habilidades acadmicas, trabalho, lazer, sade e segurana. O incio deve ocorrer antes dos dezoito anos de idade. (Lucksson e cols., 1992, p. 5). Para ajustar a categoria da deficincia mental ao formato de critrios, como aplica aos transtornos mentais includos em sua categorizao, os autores do DSM-IV consideraram: (a) as limitaes do funcionamento intelectual, como critrio A; (b) as limitaes nas habilidades adaptativas, como critrio B; (c) a idade de incio das manifestaes ou sinais da deficincia, como critrio C. A AAMR, em manuais anteriores e no Sistema 92, recomenda a medida de QI como critrio quantitativo da deficincia mental, considerando como ponto delimitador o valor de QI 70-75. Esse critrio tambm foi indicado pelo DSM-IV. Por outro lado, o DSM-IV continua-se adotando uma classificao de deficincia mental proposta pelo manual da AAMR de 1959, definindo as seguintes categorias: (a) retardo mental leve (nvel de QI 50-55 at a-

proximadamente 70); (b) retardo mental moderado (nvel de QI 35-40 at 50-55); (c) retardo mental severo (nvel de QI de 20-25 at 35-40); (d) retardo mental profundo (nvel de QI abaixo de 20 ou 25). O DSM-IV acrescenta uma categoria retardo mental de gravidade inespecificada -, aplicando-a quando as condies deficitrias da pessoa no permitem mensurao da inteligncia. A principal distino entre o Sistema 92 da AAMR e o DSM-IV verifica-se exatamente no uso dessa classificao para os nveis de deficincia. A AAMR vem desaconselhando essas categorias desde 1992 at o momento atual. Em seu lugar, recomenda uma categorizao dirigida intensidade das necessidades de apoio. 2.2.2. Sistema 2002 da AAMR e CID-10 A CID-10 consiste num sistema categorial de descries diagnsticas com base na organizao de sndromes. A exemplo do DSM-IV, declara-se um modelo aterico e caracteriza-se por uma inspirao organicista. Sua afinidade com o DSM-IV resulta de intercmbio entre seus elaboradores. Em relao deficincia mental, a CID10 admite a mensurao de QI como definidora da deficincia e, com base nesse ndice, aplica seu sistema de classificao. A exemplo do DSM-IV, adota a classificao proposta pela AAMR de 1959 a 1983, com algumas reformulaes: (a) retardo mental leve; (b) retardo mental moderado; (c) retardo mental grave; (d) retardo mental profundo; (e) outro retardo mental; (f) retardo mental no especificado. Admitindo o carter sumrio da classificao, os autores da CID-10 admitem a necessidade de um sistema mais amplo e especfico para a deficincia mental. 2.2.3. Sistema 2002 da AAMR e CIF Proposta pela Organizao Mundial de Sade, a CIF foi publicada em 2001. um instrumento de classificao utilizado como complemento CID-10. Nesse ponto, ultrapassa a viso apenas mdica e inclui a perspectiva societal e ambiental. Adota, como o Sistema 2002, o conceito de funcionalidade. A CIF organiza-se em duas partes, com seus respectivos componentes:

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Parte 1: (a) funes do corpo e estruturas do corpo referindo-se s funes fisiolgicas dos sistemas corporais (inclusive as funes mentais), bem como suas partes estruturais ou anatmicas, tais como rgos e membros; b) atividades e participao. Quatro construtos esto relacionados Parte 1: mudanas na funo e na estrutura do corpo; capacidade e desempenho. Parte 2: (a) fatores ambientais; (b) fatores pessoais. Um construto est associado Parte 2: facilitadores ou barreiras existentes nos fatores ambientais. A deficincia mental pode acarretar problemas significativos pessoa nos seguintes aspectos: (a)em sua capacidade de realizar, por impedimentos na funcionalidade; (b) em sua habilidade de realizar, devido a limitaes na atividade de um modo geral; (c) em suas oportunidades de funcionar no meio fsico e social, devido a restries de participao. Alm de fatores pessoais, a CIF abrange importantes domnios contextuais do convvio humano: o lar, a famlia, a educao, o trabalho e a vida social/social. O Sistema 2002 da AAMR e a CIF tm em comum a perspectiva funcionalista, ecolgica e multidimensional. Esse paralelo pode ter sido possvel pela contemporaneidade de suas publicaes.

ficao, a exemplo da definio de deficincia mental do Sistema 92. Aplica, ainda, a classificao de deficincia mental proposta no manual de 1959, no recomendada desde 1992: (a) deficincia mental leve; (b) moderada; (c) severa; (d) profunda (acrescida a categoria inespecfica). Similarmente, a CID-10 adota a mesma classificao com discretas alteraes. Para os propsitos de classificao, a CIF complementa a CID-10, podendo faz-lo tambm em relao ao DSM-IV. Por outro lado, a associao entre o Sistema 2002 e a CIF merece a ateno dos profissionais, por oferecerem um referencial terico importante para o entendimento da deficincia mental e constiturem instrumentos substantivos e compreensivos para o seu diagnstico.

Consideraes finais
Smith (2002) aponta uma particularidade subjacente aos sistemas de classificao de um modo geral. Trata-se do pensamento tipolgico, segundo o qual certos grupos podem ser organizados com base em caractersticas compartilhadas, homogneas, obscurecendo as diferenas individuais. Para o autor, a deficincia mental est sujeita a essa concepo tipolgica, como se existisse uma essncia da deficincia mental (Smith, p. 62). Considerando-se a associao de vrios fatores etiolgicos ligados deficincia mental e a evidncia das interaes individuais e contextuais envolvidas no conceito, esta homogeneidade apenas suposta. Acrescida a possibilidade de outros transtornos associados, pode-se depreender que uma ampla gama de caractersticas pode distinguir as pessoas identificadas como deficientes mentais. Para quem realiza o diagnstico a viso dessas diferenas to importante quanto os padres de similaridade que permitem sua constituio como uma categoria dentro dos sistemas categoriais. A utilizao dos sistemas internacionais, isolados ou combinados, pode oferecer aos profissionais que realizam diagnstico elementos referenciais para sua atuao. O clnico defronta-se, entretanto, com os seguintes desafios: (a) compatibilizar os pontos de convergncia e

3. Um olhar entre os sistemas

A definio de deficincia mental convergente e consensual entre os diversos sistemas de classificao internacionais, uma vez que existe ao articulada entre seus elaboradores com essa finalidade. A AAMR tem sido referncia para os demais sistemas em relao ao diagnstico e classificao da deficincia mental, conquanto sua ltima verso tenha sido posterior publicao do DSM-IV e da CID-10. Em relao deficincia mental, verificam-se desvantagens conceituais e metodolgicas na CID-10, admitidas pelos prprios elaboradores. A publicao recente da CIF pela OMS tende a suprir esse carter restritivo da proposta, mas carece ainda de divulgao e apropriao por parte de especialistas e pesquisadores. O DSM-IV utiliza contribuies tericas da AAMR em seu sistema categorial de classi-

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Deficincia mental: novo paradigma

divergncia, entre os sistemas de classificao, no que diz respeito definio e classificao de deficincia mental; (b) utilizar instrumentos de mensurao de inteligncia vlidos e confiveis, de modo a fundamentar a avaliao do funcionamento intelectual; (c) sujeitar os instrumentos ao julgamento clnico, o que exige ampla experincia; (d) promover o diagnstico precoce da deficincia mental; (e) comunicar apropriadamente o diagnstico famlia, de modo a favorecer o processo de aceitao da deficincia; (f) atender demanda de diagnstico aplicvel a finalidades educacionais; (g) promover e apropriar-se de avanos na concepo e no diagnstico da deficincia mental; (h) posicionar-se quanto ao uso de critrios clinicamente convencionados e de referncias unidimensionais sobre a deficincia mental, sejam de natureza estritamente biolgica ou psicomtrica; (i) lidar com a complexidade de manuseio dos sistemas internacionais de classificao e com suas modificaes. Baseados em paradigmas em transformao, os sistemas disponveis buscam formas de atualizao e uniformizao, de modo a aprimorar e padronizar sua abordagem das doenas, transtornos e outras condies. Visam maior harmonizao do que a pontos de divergncia. Esses aspectos so vantajosos e favorecem sua aplicao clnica, alm do atendimento s demandas institucionais. Entender a deficincia mental como categoria diagnstica ponto de partida para eventos significativos, como identificao, interveno, apoio, promoo de cuidados e atendimento a direitos. Esses procedimentos influenciam pessoalmente um numeroso contingente de pessoas com deficincia mental, bem como a qualidade de vida de seus familiares. desafiador. Herdamos esse desafio do passado. Tornou-se agora nosso desafio.

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Enviado em Novembro / 2003 Aceite final Maro / 2005