Manual Pos Vacinacao

MINISTRIO DA SADE
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao

2 Edio
Braslia/DF
Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Srie A. Manual e Normas Tcnicas em Sade 2 edio
Braslia/DF 2008
2007 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 2 edio 2008 37.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Endereo Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Capa: Sabrina Lopes Projeto Grfico: Fabiano Camilo e Sabrina Lopes Diagramao: Sabrina Lopes Normalizao: Valria Gameleira da Mota Reviso: Mara Pamplona Impresso no Brasil /Printed in Brazil Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 184 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1480-8 1. Vigilncia Epidemiolgica. 2. Sade Pblica. I. Ttulo. II. Srie NLM WA 105 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0158
Ttulos para indexao Em ingls: Handbook of Epidemiological Surveillance of Averse Events After Vaccination Em espanhol: Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Eventos Adversos Posvacunacin
Lista de Siglas
ACIP ADEM CDC EHH ENEI Fiocruz HDCV IM IV IOM LCR OMS PCECV PDEV PEESA PNI PVCV SC SGB SRSP TRO Comit Assessor em Prticas de Imunizao do CDC Encefalomielite disseminada aguda Centro de Controle de Doenas, dos Estados Unidos Episdio hipotnico-hiporresponsivo Estudo Nacional de Encefalopatia Infantil Fundao Instituto Oswaldo Cruz, do Ministrio da Sade do Brasil Human Diploid Cell Vaccine Vacina produzida em clulas diplides humanas Intramuscular Intravenoso Instituto de Medicina da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos Lquido Cfalo-Raquidiano (lquor) Organizao Mundial da Sade Purified Chick-Embryo Cell Vaccine Vacina purificada produzida em clulas de embrio de galinha Purified Duck-Embryo Vaccine Vacina purificada produzida em embrio de pato Panencefalite Esclerosante Subaguda Programa Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade do Brasil Purified Vero Cell Vaccine Vacina purificada produzida em cultivo de clulas Vero Subcutneo Sndrome de Guillain Barr Sndrome de Reao Sistmica Precoce, associada vacina meningoccica B/C Terapia de Reidratao Oral
OPS ou Opas Organizao Pan-Americana da Sade
Sumrio
Apresentao 9 Introduo 11
Captulos
Captulo 1 Captulo 2 Captulo 3 Captulo 4 Captulo 5 Captulo 6 Captulo 7 Captulo 8 Captulo 9 Captulo 10 Captulo 11 Captulo 12 Captulo 13 Captulo 14 Captulo 15 Captulo 16 Conceitos gerais e controle de qualidade 17 Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (VEAPV) 22 Vacina contra tuberculose BCG 32 Vacina contra a hepatite B HB 40 Vacina contra difteria, ttano e pertussis combinada com a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b Tetravalente 44 Vacina oral contra a poliomielite VOP 61 Vacina oral de rotavrus humano VORH 66 Vacina contra a febre amarela FA 74 Vacina trplice viral e dupla viral SCR e SR 81 Vacinas contra ttano e difteria dt e DT 92 Vacina contra a influenza INF 98 Vacina contra pneumococo 23-valente Pn23 102 Vacina contra a raiva humana 106 Imunobiolgicos disponveis nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Crie 114 Vacinas de uso restrito (contra meningococos dos sorogrupos A e C, meningococos dos sorogrupos B e C e febre tifide) 120 Soros heterlogos 131
Referncias 140 Glossrio 144
Anexos
Anexo A Descrio e conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vrios Imunobiolgicos 151 Anexo B Protocolo Febre Amarela 162 Equipe Tcnica 183
Apresentao
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI), reconhecidamente como uma das iniciativas em sade pblica mais bem sucedidas do Brasil, resulta do trabalho integrado das esferas de governo federal, estadual e municipal e da sociedade brasileira. O Programa, que de um modo geral apresenta altas coberturas vacinais, coloca disposio da populao milhes de doses de imunobiolgicos, que como quaisquer outros produtos farmacuticos, no aprimoramento dos processos utilizados em sua produo e purificao e do controle de qualidade, esto entre os produtos biolgicos mais seguros, porm nunca totalmente livre de provocar eventos adversos. No entanto, os riscos de complicaes graves relacionados s vacinas so muito menores do que os das doenas contra as quais elas protegem. O Manual de Eventos Adversos Ps-Vacinao, amplamente revisto e aperfeioado, refora o propsito da necessidade e a oportunidade de um sistema de vigilncia e coloca-se como mais um instrumento para aprimorar o trabalho dos profissionais da rea de sade, disponibilizando informaes, diretrizes e orientaes quanto segurana do uso dos imunizantes para toda populao brasileira. Ao agradecer a colaborao do grupo de especialistas que com dedicao tornou possvel a reviso e a atualizao da presente publicao, estendo o meu reconhecimento a todos os profissionais de sade que, ao se dedicarem a sua atividade diria de vacinar com segurana a populao, contribuem para a efetivao dos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade.
Gerson Penna Secretrio de Vigilncia em Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade MS
Introduo
Aps mais de 200 anos de desenvolvimento da primeira vacina contra a varola em 1796, por Edward Jenner, o mundo se encontra frente a uma srie de avanos cientficos que tem permitido a produo de vacinas mais eficazes e seguras. No Brasil, histrias bem sucedidas de vacinao erradicaram a febre amarela urbana (1942) e a varola (1973). A criao do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), em 1973, levou erradicao da poliomielite em 1989, ao controle do sarampo, do ttano neonatal e acidental, das formas graves de tuberculose, da difteria, e da coqueluche. A partir da dcada de 90, o PNI implementou medidas para o controle das infeces pelo Haemophilus influenzae tipo B, rubola e conseqentemente a sndrome da rubola congnita, e hepatite B. Iniciou a vacinao contra a gripe em pessoas a partir de 60 anos, contribuindo para a reduo da influenza e suas complicaes nos idosos. Em maro de 2006, foi implantada a vacina contra rotavrus no calendrio bsico de vacinao da criana. Para a obteno desses resultados, foram fundamentais a utilizao de vacinas de qualidade adequada e o alcance de coberturas vacinais amplas. Como estamos vacinando mais, esperado que tanto reaes indesejveis menores quanto eventos adversos graves e raros aconteam. Isto se explica pelo fato, amplamente reforado na literatura, de que as vacinas assim como no so 100% eficazes, tambm no so 100% seguras e, portanto, eventos adversos podem ocorrer aps a aplicao das mesmas. Vale lembrar que, enquanto existia grande incidncia de doenas imunoprevenveis, pouco se discutia acerca da segurana das vacinas e sobre os eventos adversos decorrentes da vacinao. Portanto, eventos adversos mesmo raros, crescem em importncia na medida em que as doenas so controladas pelo uso de vacinas. Dentro dessa realidade, a vacinao deixa de ser uma rea de risco/benefcio claramente definida, obrigando a uma anlise permanente sobre os eventuais riscos do seu uso. preciso que os relatos dos eventos adversos ps-vacinais sejam apreciados numa perspectiva adequada, como instrumento de busca de qualidade dos programas de imunizao, sabendo-se que muitos deles consistem em associaes temporais em que a vacina muitas vezes no a responsvel. A grande freqncia de quadros infecciosos e de natureza alrgica na populao, bem como os quadros neurolgicos que eclodem com ou sem vacinao, tornam inevitveis essas associaes temporais, especialmente em crianas. Controvrsias sobre se um evento auto-imune (artrite reumatide, vasculites, neuropatias, trombocitopenia, etc.) coincidncia ou conseqncia da administrao de vacinas virais (principalmente relacionadas s vacinas de hepatite A, hepatite B, trplice viral, influenza, varicela e poliomielite), levou a uma ampla reviso
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de todas as publicaes sobre o assunto desde 1966 at junho de 2004. Como resultado dessa ampla reviso, os autores concluram que para a maioria das pessoas (estimado em 99,99%), as vacinas virais no acarretam risco de doenas sistmicas auto-imunes e devem ser administradas com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade de todos os grupos etrios (SCHATTNER, 2005). De acordo com a Academia Americana de Pediatria (RED BOOK, 2006) A ocorrncia de um evento adverso aps imunizao no prova que a vacina provocou os sinais ou sintomas. As vacinas so aplicadas em lactentes e crianas durante um perodo de suas vidas em que certas condies clnicas tornam-se manifestas com maior freqncia (por exemplo, distrbios convulsivos). Uma vez que a associao de um evento adverso com o momento da administrao de uma vacina especfica, comumente ocorre ao acaso, a verdadeira associao causal requer que o evento ocorra numa taxa significativamente maior em receptores da vacina do que em grupos no vacinados de idade e local de residncia semelhantes. Acmulo fora do habitual, em associao temporal, de um determinado evento adverso com vacinao anterior, refora a hiptese de associao causal. Por isso o termo evento adverso, temporalmente relacionado com a vacina geralmente utilizado, em vez de reao adversa, pois a palavra reao implica em uma relao de causa com a vacina. , portanto, indispensvel uma criteriosa avaliao clnica e laboratorial desses casos, para a busca rigorosa do diagnstico etiolgico, com a finalidade de que o evento adverso, a seqela ou mesmo o bito no sejam atribudos vacina, sem fundamentao cientfica. Serve de exemplo o que aconteceu na Inglaterra (KULENKAMPFF et al., 1974) (ARCH DIS CHILD, 1974), onde foram descritos 36 casos de doena neurolgica grave aps a vacinao DTP, sem que tivesse sido estabelecida relao causal indiscutvel, que deu margem a noticirio alarmista na imprensa leiga. Houve queda na cobertura vacinal de 80% (1974) para 31% (1978). Em 197779 ocorreu uma grande epidemia de coqueluche, a maior em 20 anos, com 36 bitos, 5.000 internaes, 200 casos de pneumonia e 83 de convulses por coqueluche. Uma segunda epidemia (1981) registrou 100.000 casos adicionais de coqueluche. Quando a confiana pblica na vacina foi restaurada, houve uma queda correspondente na incidncia da doena e do nmero de mortes. Mais recentemente (1998), levantou-se uma suspeita em relao vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) como causa de autismo. Estudos realizados no demonstraram evidncia de associao, porm a suspeita levou a uma perda de confiana na vacina e queda das coberturas vacinais na Inglaterra, de 93% para 88%, deixando o pas vulnervel a novas epidemias.
Nenhuma vacina est livre totalmente de provocar eventos adversos, porm os riscos de complicaes graves causadas pelas vacinas do calendrio de imunizaes so muito menores do que os das doenas contra as quais elas protegem. Serve de exemplo a poliomielite, cujo vrus selvagem provoca paralisia com seqela em aproximadamente 1/250 infeces e no caso do vrus vacinal, o risco de aproximadamente um caso para 3,2 milhes de doses (OMS). Mesmo no caso de vacinas mais reatognicas, como o caso da trplice bacteriana (DTP), anlise dos riscos comparativos entre a vacina e as doenas correspondentes mostram claramente os benefcios da vacinao. preciso ainda grande cuidado em contra-indicar as vacinaes, em virtude da ocorrncia de eventos adversos. A pessoa no imunizada corre riscos de adoecer, alm disso, representa um risco para a comunidade. O pblico deve ser informado corretamente sobre a ocorrncia dos eventos adversos ps-vacinao, evitando-se noticirios sensacionalistas e precipitados, que podem abalar a confiana no programa de imunizaes e diminuir as coberturas vacinais, com resultados desastrosos. Nos ltimos anos, eventos graves (inclusive bitos) foram atribudos ao uso de vacinas. O Programa Nacional de Imunizaes tem realizado um trabalho intenso no sentido de investigar e elucidar todos os casos, oferecendo esclarecimentos populao e mantendo a credibilidade do programa. Para isso investiu na implementao do Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, unificando as condutas e procedimentos no Pas, com a criao deste manual e promovendo cursos de capacitao para profissionais de sade. Os Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), implantados gradativamente em todos os estados, desde 1993, vieram contribuir para o fortalecimento do sistema, oferecendo um suporte para o acompanhamento dos casos mais graves e disponibilizando produtos especiais para os que so impedidos de dar continuidade em esquemas j iniciados com as vacinas de rotina. O primeiro passo para a soluo de um problema reconhecer a sua existncia e entender a sua dimenso. No possvel reduzir esses riscos a zero, mas possvel torn-los identificveis e previsveis. No tarefa fcil, mas necessria e prioritria frente importncia da imunizao para o controle de muitas doenas. A reviso do manual representa mais um esforo para atingir os objetivos acima, dentro das possibilidades atuais em rea cujo conhecimento est em evoluo e longe de ser completo e isento de dvidas. Esse manual poder ser complementado com documentos tcnicos sempre que necessrio.
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Captulos
Captulo 1
Conceitos gerais e controle de qualidade
1.1 Conceitos gerais

Os eventos adversos que podem ser imputados s vacinaes so apenas uma frao dos que ocorrem aps as vacinaes. Muitos desses eventos so doenas intercorrentes que ocorrem em associao temporal com a vacinao. Aumento da freqncia ou intensidade habitual dos eventos adversos (surtos) deve levar a uma investigao. Os eventos adversos podem ser os esperados, tendo em vista a natureza e as caractersticas do imunobiolgico, bem como o conhecimento j disponvel pela experincia acumulada, ou inesperados. Entre os eventos esperados, podemos ter eventos relativamente triviais, como febre, dor e edema local, ou eventos mais graves, como convulses febris, episdio hipotnico-hiporresponsivo, choque anafiltico, etc. Eventos inesperados so aqueles no identificados anteriormente, s vezes com vacinas de uso recente, como ocorreu com a vacina contra rotavrus rhesus/humana (invaginao intestinal), ou mesmo com vacinas de uso mais antigo, como por exemplo, visceralizao e falncia mltipla de rgos, observada muito raramente aps vacina contra a febre amarela. So ainda eventos inesperados aqueles decorrentes de problemas ligados qualidade do produto como, por exemplo, contaminao de lotes provocando abscessos locais, ou teor indevido de endotoxina em certas vacinas, levando a reaes febris e sintomatologia semelhante spsis. Uma distino tambm importante entre vacinas vivas e no-vivas. As vacinas virais vivas apresentam imunogenicidade tima, pois em geral provocam imunidade duradoura, talvez por toda a vida, com uma nica dose. Entretanto, tm o potencial de causar eventos adversos graves quando so dadas a pessoas com deficincia imunolgica grave. As vacinas no-vivas podem ser imungenos potentes, como a vacina contra o ttano, mas a repetio exagerada do nmero de doses pode provocar eventos adversos ligados hiperimunidade. Busca-se obter vacinas cada vez mais eficazes e menos reatognicas. Vale lembrar que o desenvolvimento de uma nova vacina extremamente laborioso, objetivando o maior grau possvel de proteo (eficcia) com o menor nmero posSecretaria de Vigilncia em Sade MS
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svel de eventos adversos (inocuidade). Este processo costuma levar oito anos ou mais, para cumprir as trs fases recomendadas pela OMS, como se pode ver no quadro seguinte.
Quadro 1. Processo de desenvolvimento de novas vacinas
Etapa Anos Populao Ensaios pr-clnicos 1 2 Fase I 3 10 a 100 voluntrios Determinao de segurana e dosificao 4 Fase II 5 6 Fase III 7 1.000 ou mais voluntrios sos Verificao de efetividade e monitorao das reaes adversas 8
Animais de laboratrio Ensaios de segurana e atividade biolgica
100 a 300 voluntrios Avaliao de efetividade e efeitos secundrios
Objetivo
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Aps a fase III, cerca de dois anos so ainda consumidos na reviso, pelas autoridades nacionais de sade pblica, dos estudos do produto e da documentao apresentada para o registro. Mesmo aps o registro e sua fabricao e distribuio em larga escala, mantm-se um sistema de vigilncia de eventos adversos, e realizam-se os estudos de fase IV, que investigam a ocorrncia de eventos adversos mais raros, que seria impossvel de apurar nas fases anteriores. Uma das ferramentas essenciais para o sucesso dos programas de imunizao a avaliao da qualidade dos imunobiolgicos. No Brasil, o responsvel por essa atividade o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), unidade tcnico-cientfica da Fundao Oswaldo Cruz, e que est diretamente articulada com o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. Para atender misso relacionada ao controle de qualidade dos produtos sujeitos a vigilncia sanitria e, principalmente, aos imunobiolgicos, o INCQS conta com uma estrutura fsica adequada, equipamentos modernos, profissionais especializados e ps-graduados em instituies de reconhecimento nacional e internacional. Desde 1983, todos os lotes de imunobiolgicos adquiridos pelos programas oficiais de imunizao vm sendo analisados pelo INCQS, antes de serem utilizados na populao. Esta anlise tem como objetivo, a verificao dos requisitos mnimos de qualidade descritos em normas oficiais, e esta avaliao realizada por meio de anlise de documentao (protocolo de produo e controle de qualidade emitida pelo produtor) e ou anlise laboratorial. Com base nessas avaliaes emitido um laudo de anlise para orientao aos programas de imunizaes, quanto qualidade do produto. Na anlise laboratorial, so realizados ensaios especficos para cada
tipo de imunobiolgico, e, em geral, podemos classificar esses ensaios em biolgicos (potncia, termoestabilidade, identidade, toxicidade inespecfica, toxicidade especfica e pirognio), microbiolgicos (esterilidade bacteriana e fngica, contagem de bactrias viveis) e qumicos e/ou fsico-qumicos (pH, concentrao de protenas, concentrao de conservantes, concentrao de adjuvantes, contedo de polissacardeo, entre outros). Na anlise documental avaliado se o imunobiolgico foi produzido e controlado de acordo com as normas oficiais de produo e com controle de qualidade. Outra atuao importante do INCQS na avaliao das condies dos produtos que passaram por situaes inadequadas de conservao, devido a falhas na rede de frio ou durante o transporte. Alm disso, as anlises laboratoriais podem auxiliar na elucidao das causas de eventos adversos supostamente atribudos vacina. Tambm, a participao na anlise dos processos de solicitao de registro enviados Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). fundamental o apoio de uma estrutura laboratorial aos programas de sade coletiva. Ao longo destes 21 anos foram analisados cerca de 26.000 lotes de diferentes produtos imunobiolgicos, distribudos entre imunoglobulinas humanas, soros heterlogos e vacinas. Em alguns destes detectou-se desvio de qualidade, em que as principais ocorrncias foram: contaminao por bactrias e/ou fungos, toxicidade, potncia inadequada, presena de pirognio e pH inadequado. importante ressaltar que o controle permanente de todos os lotes adquiridos pelos programas oficiais de imunizao levou a uma diminuio contnua do percentual de reprovao dos soros e vacinas. Na dcada de 80, o percentual de lotes rejeitados para uso estava em torno de 12%, diminuindo para 4% em mdia, nos anos 90, e recentemente a rejeio j inferior a 1% dos lotes analisados. Sem dvida, a deteco da falta de qualidade desses lotes evita provveis problemas com eventos adversos diretamente associados aos imunobiolgicos. Apesar de todas essas precaues, os eventos adversos ocorrem, pois no dispomos ainda da vacina ideal, que seria aquela 100% eficaz e totalmente isenta dos mesmos. Alm disso, sabemos que muitos dos eventos adversos so meramente associaes temporais, no se devendo aplicao das vacinas. Assim, quando eles ocorrem, h necessidade de cuidadosa investigao, visando ao diagnstico diferencial e ao possvel tratamento. Se eles forem realmente causados pela vacina, so trs os pontos bsicos para a investigao: 1. Fatores relacionados vacina: inclui o tipo (viva ou no-viva), a cepa, o meio de cultura dos microrganismos, o processo de inativao ou atenuao, adjuvantes, estabilizadores ou substncias conservadoras, o lote da vacina;
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2. Fatores relacionados aos vacinados: idade, sexo, nmero de doses e datas das doses anteriores da vacina, eventos adversos s doses prvias, doenas concomitantes, doenas alrgicas, auto-imunidade, deficincia imunolgica; 3. Fatores relacionados administrao: agulha e seringa, local de inoculao, via de inoculao (vacinao intradrmica, subcutnea ou intramuscular). Dois tipos de eventos adversos merecem ateno especial: Eventos adversos decorrentes de depresso imunolgica: podem ocorrer em pacientes com deficincia imunolgica primria, isto , com deficincias congnitas da imunidade, que so doenas raras, ou secundrias, decorrentes de doenas ou tratamentos que comprometem a imunidade, como leucemia, linfoma, etc. O risco de complicaes se manifesta nas vacinas vivas, como a vacina contra sarampo, caxumba e rubola, poliomielite, tuberculose etc. No caso das vacinas no-vivas, como a trplice bacteriana, contra difteria, ttano e coqueluche, o risco da resposta imunolgica no se processar adequadamente, continuando o receptor da vacina suscetvel s doenas contra as quais se vacinou. Deve-se levar em conta que as deficincias imunolgicas podem ter diversos graus de gravidade, acarretando riscos insignificantes ou importantes aps a aplicao de vacinas vivas. Em muitas dessas situaes justifica-se utiliz-las, pois o risco da doena maior do que o da vacina. Em outras situaes, pode-se substituir a vacina viva por uma no-viva, como no caso da vacina contra a poliomielite. Eventos adversos por reaes de hipersensibilidade: esto ligados s chamadas reaes de hipersensibilidade, descritas por Gell e Coombs: Reaes de tipo I, anafilticas, mediadas por IgE, mais freqentes em indivduos alrgicos. Podem ocorrer aps qualquer vacina ou soro, especialmente os de origem no-humana (eqina). Elas podem ser relacionadas a determinadas substncias presentes nas vacinas, como: Resduos de linhas celulares ou embries em que se cultivam os vrus vacinais; Substncias utilizadas nos meios de cultura; Outras substncias, agregadas durante a preparao e purificao da vacina (por exemplo, antibiticos, conservantes, estabilizantes ou adjuvantes).
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Reaes de tipo II, ligadas formao de anticorpos que se fixam a clulas do organismo, levando sua destruio por ao do complemento e por linfcitos que se fixam aos anticorpos provocando destruio celular. Esse mecanismo provavelmente est envolvido na destruio da bainha de mielina dos nervos que pode ocorrer aps certas vacinas virais vivas ou aps vacina anti-rbica preparada em tecido nervoso, ocasionando doenas como a encefalomielite ps-infecciosa aguda ou Sndrome de Guillain Barr. Reaes de tipo III, provocadas pela formao de complexos imunes, que levam vasculite e necrose tecidual no stio da aplicao, como pode ocorrer aps nmero exagerado de doses de vacinas contra difteria e ttano (fenmeno de Arthus), ou generalizadas, como na doena do soro. Reaes de tipo IV, chamadas de hipersensibilidade tardia, que envolvem a imunidade celular, com linfcitos T citotxicos direcionados contra clulas do prprio corpo, como ocorre na sndrome de Guillain Barr e, provavelmente, tambm na encefalomielite ps-infecciosa aguda. As reaes tambm podem ser localizadas, como em indivduos que apresentam reaes cutneas neomicina e ao timerosal, usados como conservantes em vrias vacinas. Para a ocorrncia da maioria dessas reaes de hipersensibilidade deve haver fatores individuais de suscetibilidade, que torna o indivduo predisposto sua ocorrncia. A diminuio das reaes ou complicaes ps-vacinais deve ser preocupao permanente e objeto de estudo de todos os responsveis pelas imunizaes, em todos os nveis. Novas vacinas, menos reatognicas ou mais seguras, esto em desenvolvimento ou j aprovadas. A incorporao das mesmas rotina das vacinaes deve ser feita criteriosamente, levando-se em conta a avaliao de custo-benefcio, a eficcia e a eficincia, o potencial de obter coberturas vacinais amplas, a necessidade de garantir o abastecimento regular etc.
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Captulo 2
Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (VEAPV)
2.1 Introduo
De um modo geral, as vacinas figuram entre os produtos biolgicos mais seguros para o uso humano, proporcionando benefcios indiscutveis sade pblica. No entanto, como qualquer outro produto farmacutico, elas no esto isentas de risco. Sabe-se que a ocorrncia de alguns eventos adversos esperada. A tarefa da vigilncia epidemiolgica dos eventos adversos ps-vacinao realizar o monitoramento desses eventos de forma a permitir que os benefcios alcanados com a utilizao das vacinas sejam sempre superiores a seus possveis riscos. Diversos pases mantm sistemas de vigilncia e investigao de eventos adversos ps-vacinao, considerando que o monitoramento adequado e a investigao oportuna e competente so de fundamental importncia para a manuteno da confiana nos programas de imunizaes. Essa confiana se pauta no cumprimento de seus objetivos que orienta a tomada de medidas que asseguram a melhor relao de risco-benefcio para a populao vacinada. Mundialmente, os sistemas de vigilncia dos eventos adversos associados s imunizaes tm sido implementados, sendo os EUA e a Inglaterra pioneiros. A Organizao Mundial da Sade (OMS), a partir de 1991, recomendou a vigilncia de eventos adversos ps-vacinao. O Brasil, em 1992, por meio do Programa Nacional de Imunizaes, iniciou a estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao (VEAPV), porm apenas em 1998 com a publicao do Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, essa atividade passou a ser mais sistemtica em todo o Pas. A partir do ano 2000, com a implantao do Sistema de Informao da Vigilncia Eventos Adversos Ps-Vacinao (SI-EAPV), as informaes provenientes dos estados puderam ser coletadas e analisadas de forma mais abrangente e consistente. Reforando a importncia da VEAPV, em 15 de julho de 2005, foi publicada a Portaria n 33 da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, introduzindo os eventos adversos ps-vacinao como agravo de notificao compulsria.
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2.2 Objetivos
O Ministrio da Sade/Programa Nacional de Imunizaes estruturou o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao com os seguintes objetivos: Normatizar o reconhecimento e a conduta frente aos casos suspeitos de eventos adversos ps-vacinao (EAPV); Permitir maior conhecimento sobre a natureza dos EAPV; Dar subsdios ou sinalizar a necessidade de realizao de pesquisas pertinentes, bem como realiz-las; Identificar eventos novos e/ou raros; Possibilitar a identificao de imunobiolgicos ou lotes com desvios de qualidade na produo resultando em produtos ou lotes mais reatognicos e decidir quanto sua utilizao ou suspenso; Identificar possveis falhas no transporte, armazenamento, manuseio ou administrao (erros programticos) que resultem em eventos adversos ps-vacinao; Estabelecer ou descartar, quando possvel, a relao de causalidade com a vacina; Promover a consolidao e anlise dos dados de EAPV ocorridos no Pas num sistema nico e informatizado; Assessorar os processos de capacitao ligados rea de imunizaes visando ao aspecto dos eventos adversos ps-vacinao, promovendo supervises e atualizaes cientficas; Assessorar os profissionais da assistncia para a avaliao, o diagnstico e a conduta frente aos EAPV; Avaliar de forma continuada a relao de risco-benefcio quanto ao uso dos imunobiolgicos; Contribuir para a manuteno da credibilidade do Programa Nacional de Imunizaes junto populao e aos profissionais de sade; Prover, regularmente, informao pertinente segurana dos imunobiolgicos disponveis no programa nacional.
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2.3 Definio de caso de Evento Adverso Ps-Vacinao (EAPV)

Qualquer ocorrncia clnica indesejvel em indivduo que tenha recebido algum imunobiolgico. Um evento que est temporalmente associado ao uso da vacina, nem sempre tem relao causal com ela. A grande maioria dos eventos so locais e sistmicos leves, por isso as aes de vigilncia so voltadas para os eventos moderados e graves. Em rarssimas situaes, o bito pode ser em decorrncia da vacinao. O objetivo da vigilncia epidemiolgica de bitos primordialmente afastar causas coincidentes indevidamente atribudas s vacinas. Por exemplo, a sndrome da morte sbita infantil, que no tem qualquer relao com vacinao, podendo ocorrer no mesmo perodo de aplicao de vrios imunobiolgicos do calendrio bsico de vacinao da criana. Entretanto, vrios estudos mostraram que as imunizaes no aumentam o risco de morte sbita. Os eventos podem ser classificados quanto intensidade em: grave, moderado e leve.
Evento grave
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Hospitalizao por pelo menos 24 horas; Disfuno ou incapacidade significativa e/ou persistente (seqela); Evento que resulte em anomalia congnita; Risco de morte (necessidade de interveno imediata para evitar o bito); bito.
Evento moderado
Quando necessita de avaliao mdica e exames complementares e/ou tratamento mdico, no se incluindo na categoria grave. Quando no necessita de exames complementares e tratamento mdico.
Evento leve
2.3.1 Definies de caso para investigao/notificao

Todos os eventos adversos conhecidos definidos como de importncia para a Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao listados abaixo devem ser notificados.
Lista de eventos para notificao Abscesso local frio Abscesso local quente Angioedema Apnia Artralgia /Artrite Broncoespasmo/Laringoespasmo Choque Anafiltico/Anafilactide Choro persistente Convulso afebril Convulso febril Doena do soro Doena viscerotrpica aguda aps vacina contra FA Encefalite Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) Encefalopatia aguda Episdio Hipotnico-Hiporresponsivo Exantema generalizado Febre temperatura axilar 39,0C Invaginao intestinal Leses localizadas decorrentes de disseminao do BCG Leses generalizadas decorrentes de disseminao do BCG (acometendo mais de um rgo) Linfadenite no supurada >3cm Linfadenite supurada Meningite Mielite Neurite braquial bito* Orquite Ostete/Osteomielite Outros eventos graves e/ou inusitados (especificar)** Outros eventos neurolgicos graves Plio ps-vacinal
Cdigos 3 2 5 60 23 68 28 ? 12 11 65 24 35 6 36 13 17 10 61 70 71 6 8 22 42 62 63 46 4 47 64 38 continua
25
continuao Lista de eventos para notificao Polirradiculoneurite (SGB) Prpura sem contagem Prpura no trombocitopnica Prpura trombocitopnica Reao de Arthus Reaes locais intensas lcera >1cm aps BCG Urticria generalizada 32 66 4 67 Cdigos 48 18
*Todo bito de causa definida ou no, cujos primeiros sintomas do quadro que levou ao bito iniciaram at 15 dias depois da aplicao de uma vacina. (Exceto BCG, cujo tempo pode ser mais longo). Os procedimentos relacionados investigao devem obedecer s recomendaes gerais de acordo com a suspeita clnica e existe uma sugesto de roteiro em documento complementar. **Todo evento grave, moderado (conforme definio acima) e/ou inusitado no relacionado na lista, cuja causa no seja definida, deve ser notificado ao servio de Vigilncia de EAPV.
26
2.4 Instrumentos do Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao

O Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, implantado nacionalmente, consta dos seguintes instrumentos: Formulrio prprio de investigao/notificao (Anexo); Manual de Vigilncia com informaes sobre principais eventos associados s vacinas utilizadas na rede pblica e instrues sobre a conduta a ser adotada frente ocorrncia desses agravos. Sistema informatizado SI-EAPV (Sistema de Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao).
2.5 Fluxograma de notificao e investigao de Eventos Adversos

As unidades notificantes geralmente so as unidades bsicas de sade, de pronto atendimento e hospitalares. No entanto, qualquer unidade de sade pblica ou privada deve notificar a ocorrncia de eventos adversos ps-vacinao.
Aps a identificao de um evento, a notificao/investigao deve ser iniciada prontamente com o formulrio preenchido e encaminhado Vigilncia Epidemiolgica local ou municipal. Para fins da vigilncia epidemiolgica, o tempo mximo para se considerar a investigao iniciada em tempo oportuno de 48 horas aps a notificao. A notificao/investigao dever ser encaminhada s regionais de sade (formulrio/meio eletrnico), que ao receberem dos municpios devem proceder a sua anlise, realizar as complementaes necessrias e encaminhar ao nvel estadual (em unidades federadas sem regionais as notificaes sero encaminhadas diretamente dos municpios para o nvel estadual). Os dados da investigao inicial devem ser digitados no sistema de informao e atualizados sempre que novas informaes forem incorporadas investigao. Obs.: Os eventos adversos graves e/ou inusitados devem ser notificados por telefone imediatamente ao nvel hierrquico superior, com a finalidade de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto investigao se necessrio.
27
Fluxograma de Informao
Suspeita de evento adverso ps-vacinao
Nvel local
Nvel municipal
Nvel regional Comit Estadual de Imunizaes Nvel estadual Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
28
Nvel nacional
Comit Tcn. Assessor de Imunizaes
Fluxo Normal Ficha de Notificao e Investigao de Eventos Adversos/SI-EAPV Fluxo Imediato Telefone
2.5.1 Atribuies dos diferentes nveis do Sistema de Sade

Todos os eventos compatveis com as definies de caso estabelecidas devem ser notificados, seguindo o fluxo abaixo:
2.5.1.1 Nvel local

A unidade de sade dever identificar, investigar e notificar Coordenao de Imunizaes e/ou ao Servio de Vigilncia de referncia do municpio. Orientar os vacinados, familiares e/ou responsveis. Adotar as condutas clnicas pertinentes. Consolidar e analisar os casos notificados.
2.5.1.2 Nvel municipal

Dever receber as notificaes das unidades de sade. Notificar de imediato regional de sade ou ao nvel estadual, os casos graves e/ou inusitados. Promover a investigao das notificaes recebidas, analisando e estabelecendo a conduta adequada, no mbito de sua competncia. Detectar, notificar e definir conduta frente eventual ocorrncia de surtos de eventos adversos. Consolidar e avaliar os dados municipais. Repassar cpias dos formulrios corretamente preenchidos (bem como todo o material pertinente ao caso) e banco de dados eletrnico para as regionais de sade (quando houver) ou secretarias estaduais de sade, at o quinto dia til de cada ms. Supervisionar as atividades da vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao no nvel local. Promover a capacitao e a atualizao de recursos humanos. Retroalimentar o nvel local com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s).
2.5.1.3 Nvel regional (quando houver)

Receber, analisar e consolidar os dados dos municpios da sua abrangncia. Notificar imediatamente ao nvel estadual os casos graves e/ou inusitados. Assessorar os municpios na investigao dos casos quando necessrio, orientando sobre a conduta adequada no mbito de sua competncia. Detectar e notificar a ocorrncia de surtos de eventos adversos. Repassar cpias dos formulrios e banco de dados via eletrnica para as secretarias estaduais de sade, at o dcimo dia til de cada ms. Supervisionar as atividades da vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao nos municpios de sua abrangncia. Promover a capacitao e a atualizao de recursos humanos. Incentivar e apoiar os municpios na anlise de dados. Retroalimentar o nvel municipal com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s).
2
2.5.1.4 Nvel estadual

Receber, consolidar e analisar as notificaes regionais ou municipais. Notificar imediatamente ao nvel nacional os casos graves e/ou inusitados.
30
Garantir, com a participao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries), os mecanismos necessrios para a investigao, o acompanhamento e a elucidao de eventos adversos graves e/ou inusitados, associados temporalmente s aplicaes de imunobiolgicos (Portaria n 48, de 28 de julho de 2004). Assessorar as regionais ou os municpios na investigao dos casos quando necessrio, orientando condutas no mbito de sua competncia. Detectar e notificar a ocorrncia de surtos de eventos adversos. Consolidar e analisar os dados do estado. Repassar o consolidado para o nvel nacional at o 15 dia til de cada ms. A base dever ser encaminhada mensalmente, mesmo que novos eventos no tenham sido notificados. Realizar supervises nas regionais e municpios. Promover a capacitao e a atualizao de recursos humanos e/ou apoiar as regionais e municpios nesta rea. Incentivar e apoiar as regionais e/ou os municpios na anlise de dados. Consultar o Comit Estadual de Imunizaes para auxiliar na investigao, esclarecimento e discusso de todos os casos de EAPV graves e/ou inusitados. Retroalimentar o nvel regional e/ou municipal com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s).
2.5.1.5 Nvel nacional

Receber e analisar os consolidados estaduais. Garantir aos estados, com a participao dos Cries, apoio tcnico, participando inclusive da investigao epidemiolgica de campo, quando necessrio, orientando a conduta adequada no mbito de sua competncia. Elaborar e manter atualizados os protocolos e demais instrumentos de investigao dos eventos adversos. Adotar medidas imediatas frente ocorrncia de surtos de eventos adversos. Realizar supervises sistemticas nos estados. Promover e apoiar os estados na capacitao e atualizao de recursos humanos. Incentivar e apoiar os Estados na anlise de dados. Consultar o Comit Tcnico Assessor de Imunizaes (CTAI) e grupos tcnicos de apoio para auxiliar na investigao, no esclarecimento e na discusso de todos os casos de EAPV graves e/ou inusitados no encerrados nos estados. Retroalimentar o nvel estadual com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s).
2.6 Sistema de Informao SI-EAPV

A VEAPV vem sendo aprimorada gradativamente, passando a contar a partir de 2000 com o SI-EAPV Sistema Informatizado de Eventos Adversos Ps-Vacinais, que tem permitido uma anlise mais rpida e contemplando maior nmero de variveis provenientes do formulrio de notificao/investigao de EAPV. O sistema flexvel, possibilitando contnuas atualizaes para atender s necessidades dos profissionais de sade que lidam com a VEAPV no Brasil. Formulrio de Notificao e Investigao de Eventos Adversos Ps-Vacinais (em anexo).
31
Captulo 3
Vacina contra tuberculose BCG
3.1 Introduo
O BCG (bacilo de Calmette e Gurin) vem sendo utilizado h vrias dcadas e tem por finalidade evitar que a primo-infeco natural, causada por Mycobacterium tuberculosis, evolua para doena. A vacina BCG-ID provoca primo-infeco artificial, ocasionada por bacilos no-virulentos, com o objetivo de que essa infeco artificial contribua para aumentar a resistncia do indivduo em face de uma infeco ulterior, causada por bacilos virulentos. A vacina BCG-ID brasileira reconhecida como de alta qualidade pelos laboratrios internacionais. No Brasil, seu uso durante muitos anos demonstrou a eficincia da vacinao, com o mnimo de reaes indesejveis, s raramente induzindo complicaes sistmicas e fatais que, quando ocorrem, quase sempre esto associadas com imunodepresso.
32
3.2 Composio
A vacina BCG preparada com bacilos vivos de cepa de Mycobacterium bovis com virulncia atenuada, contendo glutamato de sdio. A subcepa utilizada no Brasil a Moreau Rio de Janeiro, mantida sob o sistema de lote semente no Statens Serum Institut de Copenhagen, a qual encaminhada, periodicamente, aos laboratrios da Fundao Ataulpho de Paiva e do Butantan, no Brasil.
3.3 Precaues e contra-indicaes gerais

3 3.1 Contra-indicaes
Imunodeficincia congnita ou adquirida. Acometidas de neoplasias malignas. Em tratamento com corticosterides em dose elevada (equivalente a prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais, para crianas, ou de 20mg/dia ou mais,
para adultos, por mais de duas semanas) ou submetidas a outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia, etc.). Grvidas.
3.3.2 Precauo
A vacina dever ser adiada at trs meses aps o tratamento com imunodepressores ou com corticosterides em dose elevada. Adiar a vacinao quando o peso ao nascer for inferior a 2.000g.
3.4 Evoluo normal da leso vacinal

A vacina BCG liofilizada, aps diluio com soluo de cloreto de sdio e completa homogeneizao, aplicada por via intradrmica na dose indicada de 0,1ml, na insero inferior do msculo deltide do brao direito. A leso vacinal evolui da seguinte forma: da 1 2 semana: mcula avermelhada com endurao de 5 a 15mm de dimetro. da 3 4 semana: pstula que se forma com o amolecimento do centro da leso, seguida pelo aparecimento de crosta. da 4 5 semana: lcera com 4 a 10mm de dimetro. da 6 12 semana: cicatriz com 4 a 7mm de dimetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados. No se deve cobrir a lcera ou colocar qualquer tipo de medicamento. O tempo dessa evoluo de seis a 12 semanas, podendo prolongar-se raramente at a 24 semana. Eventualmente pode haver recorrncia da leso, mesmo depois de ter ocorrido a completa cicatrizao. Quando aplicado em indivduos anteriormente infectados, quer por infeco natural, quer pela vacinao, o BCG determina leses geralmente um pouco maiores e de evoluo mais acelerada (fenmeno de Koch), com cicatrizao precoce. Em um estudo realizado no Brasil (2003), entre 71.341 escolares revacinados, 25 apresentaram manifestaes loco-regionais, resultando numa taxa de 1/2.845 vacinados, ou 0,35/1.000 vacinados, muito semelhante observada nos lactentes primovacinados. Durante a evoluo normal da leso vacinal, pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar e supra ou infraclavicular, nico ou mltiplo, no-supurado.
33
Aparece trs a seis semanas aps a vacinao, homolateral ao local da aplicao, firme, mvel, clinicamente bem perceptvel, frio, indolor, medindo at 3cm de dimetro, e no acompanhado de sintomatologia geral. Pode evoluir por tempo varivel, geralmente em torno de quatro semanas e permanece estacionrio durante um a trs meses. Desaparece espontaneamente, sem necessidade de tratamento. O aparecimento desses gnglios ocorre em at 10% dos vacinados. Pode ocorrer linfadenopatia regional com mais de 3cm de dimetro, sem evidncias de supurao (flutuao e/ou fistulizao); como conduta, deve-se observar e acompanhar o paciente, at que ocorra regresso expressiva da adenomegalia. No puncionar e no administrar isoniazida. Notificar.
3.5 Eventos adversos

A vacina BCG-ID pode causar eventos adversos locais, regionais ou sistmicos, que na maioria das vezes so decorrentes do tipo de cepa utilizada, da quantidade de bacilos atenuados administrada, da tcnica de aplicao e da presena de imunodepresso congnita ou adquirida. Dependendo de localizao, extenso e gravidade, as complicaes podem ser classificadas da seguinte forma:
34
3.5.1 Leses locais e regionais mais freqentes

a) b) c) d) e) f) lcera com dimetro maior que 1cm; abscesso subcutneo frio; abscesso subcutneo quente; linfadenopatia regional supurada; cicatriz quelide; reao lupide.
Obs.: Os eventos adversos locais e regionais (lcera com dimetro maior que 1cm, abscesso e linfadenopatia regional supurada) so decorrentes, na maioria dos casos, de tcnica incorreta na aplicao da vacina.
3.5.2 Leses resultantes de disseminao

Podem ser localizadas ou generalizadas e sua incidncia bastante rara. a) leses localizadas em pele; osteoarticulares; em linfonodos; em um nico rgo. b) leses generalizadas, acometendo mais de um rgo.
3.6 Acidentes com profissionais de sade durante a aplicao da vacina BCG

Nas situaes de contato acidental com a vacina BCG na mucosa ocular, como precauo, recomendamos lavar com soro fisiolgico ou gua o olho acometido. Solicitar avaliao do oftalmologista aps o acidente e retornar em 30 dias para reavaliao, caso necessrio. Nas situaes de acidente perfurocortante com a vacina BCG, recomenda-se a limpeza local com gua ou soro fisiolgico. Procurar assistncia mdica, se necessrio.
35
Quadro 2. Eventos adversos vacinao BCG (I) Leses locais e regionais

Evento adverso Descrio Tempo Evento Freqncia Conduta Notificar, investigar e acompanhar. No caso da no cicatrizao: isoniazida, na dose de 10mg/ kg/dia-dose mxima de 400mg, at a regresso completa da leso. Garantir limpeza local e no usar pomadas, antibiticos ou antisspticos. Exame
lcera com dimetro maior que 1cm
lcera grande e profunda que aparece no local da aplicao e que no est evoluindo para cicatrizao aps 12 semanas.
Ocorre com mais freqncia nos seis primeiros meses.
O risco mdio descrito para efeitos locais e regionais (lcera, abscesso e linfadenopatia regional supurada) de 0,387 por mil vacinados.
Abcessos subcutneos frios
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So frios, indolores e tardios e tm como causa a aplicao subcutnea, por erro na tcnica de administrao da vacina. Em torno do local da aplicao da vacina aparece uma rea de flutuao ou no (dependendo do tempo de evoluo). Podem fistulizar. So quentes, vermelhos e dolorosos. Em torno do local da aplicao podem aparecer sinais de flutuao e fistulizao. Neste caso, houve contaminao por germes piognicos.
Notificar, investigar e acompanhar. Nos primeiros trs meses. dem Isoniazida na dose de 10mg/kg/dia-dose mxima de 400mg/ dia, at a regresso completa da leso.
Abscessos subcutneos quentes
Podem ocorrer precocemente, at o 15 dia.
Notificar, investigar e acompanhar. dem Indicar antimicrobiano para processo infeccioso agudo, inespecfico de pele. Notificar e acompanhar.
Linfadenopatia regional no supurada
Linfonodos hipertrofiados com mais de 3cm sem evidncia de supurao (flutuao e/ou fistulizao).
Em mdia nos trs primeiros meses.
dem
Orientar retorno, pois pode ocorrer supurao. No puncionar e no administrar isoniazida
Obs.: Em caso de aparecimento de gnglios em outras regies, proceder a investigao criteriosa visando ao descarte de tuberculose ganglionar.
Quadro 3. Eventos adversos vacinao BCG (II) Leses locais e regionais

Evento adverso Tempo decorrente Aplicao/ evento
Descrio
Freqncia
Conduta
Exame
Linfadenopatia regional supurada
Caracteriza-se por linfonodos hipertrofiados axilares, supra ou infraclaviculares, inicialmente endurecidos, podem atingir mais de 3cm de dimetro, seguindo-se a formao de abscesso com amolecimento central que poder sofrer drenagem espontnea, podendo originar um trajeto sinusal residual (fstula).
Notificar,investigar e acompanhar. Isoniazida na dose de 10mg/kg diadose mxima de 400mg/dia, at o desaparecimento da supurao e diminuio significativa do tamanho do gnglio. Esses gnglios no devem ser incisados; no fazer exerese.
Em mdia nos 3 primeiros meses.
dem
Reao quelide
Trata-se de processo de cicatrizao anorAps a mal, independente cicatrizao da presena de BCG no local.
Conduta expectante. Se necessrio indicar avaliao com especialista. Notificar,investigar e acompanhar. Esquema trplice com: Isoniazida: 10mg/kg/dia Menos de 1 por 10 milhes de vacinados Rifampicina: 10mg/kg/dia Etambutol: 25mg/kg/dia. Durante 2 meses Seguido de: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia. Durante 4 meses. Bipsia de fragmentos de pele: Exame bacteriolgico: Direto Cultura Tipificao Exame histopatolgico
37
Reao lupide
Seu aparecimento muito raro. Surge aps a cicatrizao da lcera, formando grandes placas com caractersticas lupides.
Tardia
Obs.: O BCG naturalmente resistente a PIRAZINAMIDA.
Quadro 4. Eventos adversos vacinao BCG (III) Leses resultantes de disseminao

Evento adverso Descrio Tempo decorrente Aplicao/Evento Freqncia Conduta Notificar,investigar e acompanhar. Esquema trplice com: Isoniazida: 10mg/kg/dia So semelhantes s da tuberculose cutnea 1,56 por milho de vacinados Rifampicina: 10mg/kg/dia Etambutol: 25mg/kg/dia. Durante 2 meses Seguido de: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia. Durante 4 meses. Leses de osso ou articulaes que ao RX se descreve como leso lacunar limitada ou cavidade grande, com ou sem reao periostal. Geralmente acomete membros inferiores, comprometendo metfise ou epfise. Os sinais e os sintomas mais freqentes so: dor local, edema e algumas vezes restries movimentao. Em geral, no h deficincia imunitria associada. Devem-se excluir outras causas possveis de osteomielite granulomatosa.
*Realizar exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao e antibiograma e exame histopatolgico. **Realizar exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao e antibiograma. Quando possvel realizar cultura automatizada (Bac-Tec).
Exame
Bipsia de fragmentos de pele* Hemocultura e/ou mielocultura** Avaliao Imunolgica do paciente
Pele
Varia de 3 meses a 30 anos
38
Exame radiolgico Seu aparecimento varia de 6 a 36 meses aps a vacinao 0,3 por milho de vacinados (osteoarticulares e rgos do trax, abdmen e linfonodos). Bipsia do tecido acometido* Idem Hemocultura e/ou mielocultura** Avaliao imunolgica do paciente
Osteoarticulares
Quadro 5. Eventos adversos vacinao BCG (IV) Leses resultantes de disseminao

Evento adverso Tempo decorrente Aplicao/ Evento
Descrio
Freqncia
Conduta
Exame
Notificar,investigar e acompanhar. Esquema trplice com: 0,3 por milho de vacinados (Osteoarticulares e rgos do trax, abdmen e linfonodos). Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia Etambutol: 25mg/kg/dia. Durante 2 meses. Seguido de: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia. Durante 4 meses. Semelhantes s da tuberculose disseminada. Podem causar febre persistente, hepatomegalia esplenomegalia e linfadenite mltipla. Leses generalizadas acometendo mais de um rgo H casos que relatam que a leso do BCG no cicatriza e a leso no regride. Alguns pacientes, evoluem com rpida deteriorao do estado geral. Nestes casos pode haver defeitos graves da imunidade celular. Aps a aplicao da vacina 1, por (em geral, milho de no decorrer vacinados do 1 ano). O exame ser feito com material proveniente do rgo acometido. dem Obs.: o esquema acima deve ser prescrito por um perodo mnimo de seis meses Exame bacteriolgico* Exame histopatolgico* Exame Radiolgico Mieolocultura e/o hemocultura** Avaliao Imunolgica Exame ser feito com material proveniente do rgo acometido. Exame bacteriolgico* Exame histopatolgico* Exame radiolgico Mieolocultura e/o hemocultura** Avaliao Imunolgica
Linfonodos e acomentimento de um nico rgo
Leses semelhantes s da tuberculose em pulmes, rins, rgos genitais, etc. So extremamente raras.
Seu aparecimento se d entre 6 e 36 meses aps a vacinao.
3
*Realizar exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao e antibiograma, e exame histopatolgico (encaminhar o tecido para exame bacteriolgico). **Realizar exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao e antibiograma. Quando possvel realizar cultura automatizada (Bac-Tec). Obs.: 1. A incidncia refere-se a crianas com menos de 1 ano de idade, vacinadas com BCG de cepas diferentes das utilizadas no Brasil. 2. Os lactentes filhos de mes HIV+, devero receber a vacina BCG, ao nascimento ou o mais precocemente possvel. A vacina est indicada para os lactentes assintomticos e/ou sem imunodepresso.
Captulo 4
Vacina contra a hepatite B HB
4.1 Introduo
As vacinas disponveis no Brasil so produzidas por tecnologia DNA recombinante e vm apresentando altos ndices de segurana, sendo bem toleradas e pouco reatognicas. Quando os eventos se fazem presentes, geralmente so leves e transitrios, com durao menor que 24 horas.
4.2 Composio
A vacina recombinante produzida pela insero do plasmdeo contendo o gene para o HbsAg (antgeno de superfcie do vrus da hepatite B) no interior de leveduras. As clulas do levedo produzem, ento, o antgeno recombinante de superfcie (rHBsAg) que purificado por vrios mtodos fsico-qumicos, adsorvido por hidrxido de alumnio e adicionado de timerosal como conservante.
40
4.3 Contra-indicaes e precaues gerais

4.3.1 Contra-indicao
Anafilaxia prvia a qualquer componente da vacina contra-indica o seu uso. Prpura trombocitopnica ps-vacinal.
4.3.2 Precauo
O efeito do antgeno no desenvolvimento fetal ainda desconhecido, porm, a gestao e/ou lactao no so contra-indicao para a utilizao da vacina em situaes de risco (abuso sexual, acidente punctrio, etc.). Na ocorrncia de doenas agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.

4.4.1 Manifestaes locais
Pode ocorrer dor (329%) e endurao/ rubor (0,217%) no local da injeo. Eventualmente podem ocorrer abscessos locais, decorrentes da contaminao bacteriana secundria por falha tcnica de aplicao vacinal.
4.4.1.1 Notificao e investigao (Anexo A)
Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura). Notificar tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) locais, associada(s) eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos). Tratamento sintomtico. Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica, para conduta apropriada. No h contra-indicao para a administrao de doses subseqentes.
4.4.1.2 Conduta (Anexo A)
41
4.4.2 Manifestaes sistmicas 4.4.2.1 Manifestaes Gerais

Febre (16%) nas primeiras 24 horas aps a vacinao, geralmente bem tolerada e autolimitada. Fadiga, tontura, cefalia, irritabilidade, desconforto gastrintestinal leve (120%) podem estar presentes.
Obs.: Segundo a literatura, at o momento afasta-se a relao de causalidade entre a vacina contra a hepatite B e o surgimento de casos de Sndrome Guillain Barr, esclerose mltipla, sndrome de morte sbita infantil e artrite.
4.4.2.1.1 Notificao e investigao

No.
4.4.2.1.2 Conduta
a) Tratamento sintomtico. b) Avaliao do caso para afastar outros diagnsticos diferenciais. c) No h contra-indicao para doses subseqentes.
A prpura trombocitopnica idioptica aps a vacina contra hepatite B um evento raro cuja relao causal difcil de ser comprovada. O tempo de latncia entre a vacina e o aparecimento dos sintomas que geralmente de alguns dias at dois meses, sugere esta relao.
4.4.2.2 Prpura Trombocitopnica
Nos casos de prpura, notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de excluir outros diagnsticos diferenciais. a) Avaliao especializada do caso para afastar outros diagnsticos diferenciais. b) H contra indicao para as doses subseqentes.
4.4.2.2.2 Conduta
42
Excepcionalmente podem ocorrer manifestaes de hipersensibilidade a algum dos componentes da vacina, incluindo o timerosal e o levedo (risco terico). Ocorre em um caso para 600.000 vacinados e raro em crianas e adolescentes. A anafilaxia imediata (reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs) e ocorre habitualmente na primeira hora aps a exposio ao alrgeno. Apresenta-se com uma ou mais das seguintes manifestaes: urticria, sibilos, laringoespasmo, edema dos lbios, hipotenso e choque.
4.4.2.3 Reaes de hipersensibilidade
4.4.2.3.1 Notificao e investigao 4.4.2.3.2 Conduta
Notificar e investigar todos os casos. a) Tratamento adequado da reao anafiltica (Anexo A) b) H contra-indicao para doses subseqentes.
Quadro 6. Eventos adversos ps-vacina contra a hepatite B

Evento adverso Descrio Tempo decorrente Aplicao/evento Freqncia Conduta Notificar e investigar reaes muito intensas ou surtos. Ver Anexo A Febre, irritabilidade, fadiga, tontura, Manifestaes cefalia, 1 dia Gerais desconforto gastrintestinal leve Petquias e equimoses disseminadas No necessrio notificar e investigar. Clnico, para Tratamento descartar insintomtico. tercorrncia infecciosa No contra-indica doses subseqentes. Notificar e investigar. CorticosteContra-indica doses ride e ou subseqentes. imunoglobulina a critrio Avaliaco do mdico hematologista Notificar e investigar. 1/600.000 Contra-indica doses subseqentes. Ver Anexo A Exame
Locais
Dor, endurao e rubor
1 dia
1/3,5 a 1/50 doses
1/10 a 1/100 doses
Prpura trombocitopnica
Alguns dias a 2 meses
Raro
Reao anafiltica
Ver anexo A
Nos primeiros 30 minutos e at 2 horas
43
Captulo 5
Vacina contra difteria, ttano e pertussis combinada com a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b Tetravalente
5.1 Introduo
A vacina DTP/Hib foi introduzida no calendrio bsico de rotina no Brasil a partir de 2002, sendo recomendada aos 2, 4 e 6 meses de idade. Pode provocar vrios eventos adversos, em sua maioria de carter benigno, ocorrendo nas primeiras 4872 horas que se seguem aplicao da vacina. Muitos dos eventos observados parecem conservar apenas a associao temporal com a vacinao. Neste sentido, diversos estudos tm procurado esclarecer essas situaes. A vacina trplice (DTP) continua a ser utilizada para os reforos e/ou complementao de esquema, em crianas a partir de 1 ano. Estudos de vigilncia ativa, randomizados e controlados, permitiram concluir, em relao aos eventos adversos mais comuns, locais ou sistmicos, como febre, irritabilidade, reaes locais, que: as vacinas DTP e Hib, aplicadas numa nica injeo, causam eventos adversos com freqncia semelhante aplicao simultnea, em locais diferentes; a adio da vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae do tipo b DTP, aplicadas na mesma injeo ou em locais diferentes, no aumenta a freqncia e a gravidade dos eventos adversos em relao aplicao isolada da vacina DTP; as vacinas contra Hib conjugadas ao toxide tetnico ou ao CRM 197 tm perfis de reatogenicidade semelhantes. Afirmam Decker e Edwards, no livro de Plotkin, captulo sobre vacinas combinadas: Nenhuma das combinaes que incluem DTP celular e qualquer vacina contra Hib conjugada mostrou estar associada a aumento substancial de reaes adversas. Tipicamente as reaes adversas foram ligeiramente maiores com a combinao do que com a vacina DTP isolada; entretanto, elas foram menores do que a soma das reaes das vacinas aplicadas separadamente, em locais diferentes. Os eventos adversos mais comuns aps a aplicao da vacina DTP-Hib utilizada pelo Programa Nacional de Imunizaes foram avaliados em estudo realizado no Brasil (CLEMENS et al., 2003). Os resultados foram os seguintes (Tabela 1):
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Tabela 1. Freqncia de eventos adversos aps a vacinao DTP/HIB (CLEMENS, et. al) e DTP isolada (CODY, et. al)
Sinais/Sintomas Dor Dor grau 3 Vermelhido Vermelhido >20mm Edema Edema >20mm Febre Febre >39C Irritabilidade Irritabilidade grau 3 Sonolncia Sonolncia grau 3 Choro persistente, 3 ou mais horas Anorexia Vmitos Clemens N=145 % 36,0 7,0 34,0 2,0 28,0 3,0 3,0 1,0 34,0 1,0 21,0 0,0 ,0 Cody N=15.752 % 51,0 37,4 40,4 47,0 53,0 32,0 1,0 21,0 6,0
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N = Nmero de doses. Dor grau 3 = chora quando o membro movido/espontaneamente doloroso. Febre = temperatura axilar 37,5C (Clemens) e 37,5C (Cody). Irritabilidade grau 3 = impede a atividade normal. Sonolncia grau 3 = sonolncia que impede atividade normal.
Os dados de reatogenicidade no estudo de Clemens foram semelhantes aos encontrados no mesmo estudo com uma vacina de referncia internacional (vacina DTP/Hib de GSK), e um pouco inferiores aos dados encontrados no estudo clssico de Cody com a vacina DTP, publicados com pequenas modificaes no Red Book 1994 da Academia Americana de Pediatria (Tabela 1) sendo considerada adequada a segurana da vacina utilizada no Brasil. A incidncia de alguns eventos adversos bastante alta. Apesar da alta freqncia, os eventos, em sua maioria, so leves e desprovidos de complicaes maiores, no constituindo contra-indicaes para a administrao de doses subseqentes da vacina. Quanto aos eventos mais raros, estudo de vigilncia ativa, realizado no Brasil (MARTINS, et al., 2005) com patrocnio do Ministrio da Sade, verificou que a
vacina DTP/Hib utilizada pelo Programa Nacional de Imunizaes apresenta eventos adversos mais raros, tais como episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH) e convulses, em freqncia similar encontrada com a vacina DTP no estudo de Cody com a vacina DTP. Foram investigados esses eventos mais raros nas primeiras 48 horas aps a vacinao, tendo sido entrevistadas 21.064 crianas antes e aps a vacinao DTP/Hib. Foram adotadas as seguintes definies operacionais de caso para episdio hipotnico-hiporresponsivo:
Episdio caracterizado pelos seguintes elementos, adaptado de (BRAuN et al., 1998):

Inicio sbito de: Hipotonia. Hiporresponsividade. Cianose ou palidez (ou colorao da pele no observada).
Ocorrncia nas primeiras 48 horas ps-vacinao.
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Critrios de excluso para o diagnstico de EHH:
Causa conhecida para as manifestaes acima (por exemplo, ps-comicial). Evidncia de anafilaxia, como urticria, sibilos, edema de Quincke e dificuldade respiratria durante o episdio. Sono normal. Colorao da pele normal (sem palidez ou cianose) durante o episdio. EHH confirmado: o caso preenche todos os critrios de incluso e no apresenta nenhum critrio de excluso. EHH suspeito: o caso preenche todos os critrios de incluso, no apresenta os critrios de excluso 2, 3 e 4, mas no foi feita a investigao clnica de uma explicao alternativa para o episdio (critrio de excluso 1). EHH indeterminado: informaes sugerem a ocorrncia de episdio de hipotonia e hiporresponsividade, mas os dados disponveis no permitem concluir sobre sua ocorrncia ou no.
Grau de certeza diagnstica para o EHH:
Resultados: foram encontrados 12 casos confirmados de EHH em 21.064 crianas (1/1.755); incluindo-se dois casos suspeitos, foram 14 casos de EHH (1/1.505). No estudo de Cody, com a vacina DTP, houve nove casos de EHH em 12.685 sujeitos nas trs primeiras doses, ou seja, 1/1.409.
Semelhante ao que foi encontrado por Cody, os casos de EHH predominaram no sexo feminino, embora sem significncia estatstica, e no houve diferena estatisticamente significativa na incidncia de EHH de acordo com a dose. O tempo de incio do EHH (confirmados + suspeitos) variou de 30 minutos a 24 horas aps a vacinao, com mediana de 2 horas, aproximadamente. A durao do EHH variou de 10 minutos a 4 horas com mediana de 45 minutos. Os casos confirmados ocorreram todos entre 30 minutos e 5 horas aps a vacinao. Houve quatro casos de convulso (trs febris, um afebril, 1/5.266), que ocorreram de 30 minutos a 24 horas aps a vacinao. No estudo de Cody foram encontrados nas trs primeiras doses 6 casos de convulses em 12.685 vacinados, ou seja, 1/2.114. No houve casos de apnia. Os sete eventos adversos graves que ocorreram durante o estudo no tiveram relao causal com a vacinao, com exceo de uma convulso febril, que teve necessidade de hospitalizao por mais de 12 horas, com evoluo benigna e sem seqelas. Baseados nos dados apresentados, concluiu-se, com aval de um Comit de Monitoramento Externo composto por renomados especialistas, que a vacina DTP/ Hib utilizada pelo Programa Nacional de Imunizaes/MS, apresenta freqncia de eventos adversos mais raros, como episdios hipotnico-hiporresponsivos e convulses, de acordo com o esperado na literatura referente vacina DTP.
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5.2 Composio
Sua composio apresentada a seguir (0,5ml por dose):
5.2.1 DTP de clulas inteiras

Toxide diftrico purificado: 10Lf Toxide tetnico purificado: 10Lf Suspenso de clulas inteiras de Bordetella pertussis inativada: 16OU Hidrxido de alumnio (adjuvante): <1,25mg Timerosal como preservativo
5.2.2 Hib
Polissacardeo capsular de Haemophilus influenzae (PRP):10g Conjugado com Toxide tetnico (carreador protico): 20 a 40g

5.3.1 Contra-indicaes
A ocorrncia de reao anafiltica ou encefalopatia aguda grave subseqente aplicao da vacina tetravalente constitui contra-indicao absoluta para a administrao de outras doses dessa vacina. Aps completar 7 anos de idade.
5.3.2 Precaues
a) Doenas agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro, com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena. b) Portadores de doenas neurolgicas crnicas e com risco de descompensao devido febre, tais como cardiopatas e pneumopatas graves. c) Recm-nascidos prematuros extremos (<31 semanas e/ou < 1.000g).
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5.4 Eventos Adversos

Independente do produto (vacina) a ser aplicado, h que se considerar que a introduo de uma agulha, por si s, capaz de provocar leso muscular e irritao local. Alm disso, substncias utilizadas nas vacinas como adjuvantes (hidrxido de alumnio) tm por finalidade estimular o sistema imunolgico, promovendo uma reao local de inflamao que ajuda na resposta imunolgica. As reaes locais (vermelhido, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou no de dor, pouco intensos e restritos ao local da aplicao) so muito freqentes, podem comprometer transitoriamente a movimentao do membro e resultam provavelmente da ao irritativa dos componentes da vacina, em especial do adjuvante contendo alumnio. Ocasionalmente pode aparecer ndulo indolor no local na injeo, que muitas vezes reabsorvido lentamente ao longo de vrias semanas. Em alguns casos, pode haver formao de abscesso (tumor com contedo liquido) no local da aplicao, que pode ser: estril (abscesso frio), causado em certos casos pela inoculao subcutnea inadvertida de vacina para aplicao intramuscuSecretaria de Vigilncia em Sade MS
lar, ou sptico (abscesso quente), contendo pus que se formou como conseqncia de infeco bacteriana secundria. O prognstico dos eventos adversos locais bom, com evoluo para cura espontnea na grande maioria dos casos.
5.4.1.1 Notificao e investigao
Todo caso de abscesso (frio ou quente) deve ser notificado e investigado. Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura). Notificar tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) locais, associada(s) eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos). a) Tratamento sintomtico. b) Utilizao de compressas frias no local de aplicao para alvio da dor e ou da inflamao. c) Medicamentos analgsicos podem ser utilizados para alvio da dor. d) Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para a conduta apropriada. e) No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes.
5.4.1.2 Conduta
4
5.4.2 Manifestaes Sistmicas

muito freqente, principalmente nas primeiras 24 horas (habitualmente entre trs e seis horas) depois da administrao da vacina. Crianas com febre alta, febre com durao de mais de 24 horas ou febre que se inicia aps as primeiras 24 horas da vacinao, devem ser avaliadas cuidadosamente, pela possibilidade de infeco intercorrente no relacionada vacina. O prognstico bom, particularmente quando a febre se manifesta como sintoma isolado.
5.4.2.1 Febre
Notificar e investigar os casos que tenham apresentado temperatura axilar igual ou superior a 39,0C, nas primeiras 48 horas aps a vacina. Afastar outros diagnsticos diferenciais (Anexo A).
5.4.2.1.2 Conduta
a) Tratamento sintomtico: medicamentos antitrmicos nas doses recomendadas. b) Oferecer leite materno e/ou gua. c) No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes. d) Nas crianas com histria pessoal ou familiar de convulso e nas que tenham apresentado febre maior ou igual a 39,5C aps a dose anterior da vacina, recomenda-se a administrao de antitrmico no momento da vacinao nas doses subseqentes e com intervalos regulares nas 24-48 horas seguintes (antitrmico profiltico).
Sonolncia prolongada pode instalar-se aps qualquer dose do esquema, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas depois da aplicao da vacina, podendo persistir por at 72 horas. O prognstico bom, no sendo necessria nenhuma conduta especial. Habitualmente pouco intensa e transitria. O prognstico bom, no sendo necessria nenhuma conduta especial.
5.4.2.2 Sonolncia
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5.4.2.2.2 Conduta 5.4.2.3 Vmitos
a) No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes.
evento adverso freqente. O prognstico bom, tomando-se cuidado para evitar bronco-aspirao. No usar medicamentos antiemticos, que podem provocar sedao.

Desnecessrias.
5.4.2.3.2 Conduta
a) No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes.
Choro persistente (durao igual ou maior que trs horas) pode ocorrer aps a vacinao com a DTP/Hib, manifestando-se geralmente nas primeiras 24 horas (usuSecretaria de Vigilncia em Sade MS
5.4.2.4 Choro persistente (anormal)
almente nas primeiras duas a oito horas), de forma contnua e inconsolvel. s vezes assume caracterstica de choro agudo e no-usual que os pais referem nunca ter ouvido antes, podendo persistir por at 24 horas. No h explicao fisiopatolgica determinada. O prognstico bom, apesar do susto que pode acarretar aos responsveis da criana, no havendo nenhum relato de complicaes associadas a este quadro.
5.4.2.4.1 Conduta
a) Observar nas 24 horas seguintes, procurando-se descartar outras causas. b) No h contra-indicao para doses subseqentes.
Choro persistente (durao igual ou maior que trs horas) pode ocorrer aps a vacinao com a DTP/Hib, manifestando-se geralmente nas primeiras 24 horas (usualmente nas primeiras duas a oito horas), de forma contnua e inconsolvel. s vezes assume caracterstica de choro agudo e no-usual que os pais referem nunca ter ouvido antes, podendo persistir por at 24 horas. No h explicao fisiopatolgica determinada. O prognstico bom, apesar do susto que pode acarretar aos responsveis pela criana, no havendo nenhum relato de complicaes associadas a este quadro.
5.4.2.5 Anorexia
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Notificar e investigar. Investigar a relao com outras possveis causas. a) Tratamento sintomtico: analgsico, na dvida quanto possibilidade de dor no local da injeo. Observar nas 24 horas seguintes, procurando-se descartar outras causas de choro. b) No h contra-indicao para as doses subseqentes.
5.4.2.6 Episdio Hipotnico-Hiporresponsivo EHH; Sndrome Hipotnica-Hiporresponsiva

O episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH) se caracteriza pela instalao sbita de quadro clnico constitudo por diminuio do tnus muscular (hipotonia), diminuio ou ausncia de resposta a estmulos externos (hiporresponsividade) e palidez ou cianose, manifestando-se nas primeiras 48 horas (geralmente nas primeiras seis horas) que se seguem aplicao da vacina. Na maioria das crianas, ocorre inicialmente irritabilidade e febre. O EHH pode durar desde alguns minutos at algumas horas.
Alguns casos descritos como EHH podem confundir-se com reao anafiltica. No entanto, a presena de dificuldade respiratria, urticria ou angioedema, particularmente de laringe, indicam que se trata de reao alrgica. Tambm podem ser confundidos com estados ps-convulsivos, crises de perda de flego, pausas respiratrias, etc. O prognstico do EHH bom, geralmente transitrio e auto limitado. Estudos prospectivos de crianas que tiveram EHH no demonstraram nenhuma seqela neurolgica nem tendncia repetio nas doses subseqentes. Apesar de o EHH estar mais freqentemente associado vacina com o componente Pertussis (DTP, DTPa, DTP/Hib), ele descrito com outras vacinas cuja aplicao intramuscular, como Hib isolado, DT, hepatite B e pneumoccica.

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Notificar e investigar todos os casos. a) Observao rigorosa at o desaparecimento completo dos sinais e sintomas; b) Continuar o esquema com DTP acelular.
Crises tnico-clnicas generalizadas (contraes rtmicas da musculatura do corpo) associada perda de conscincia e disfuno autonmica (relaxamento de esfncteres, hipersecreo salivar e brnquica), geralmente associada febre > 38C, especialmente em crianas entre 3 meses a 6 anos, nas primeiras 72 horas aps aplicao da DPT/Hib. Tem durao de poucos minutos ou de at mais de 15 minutos. Na maioria dos casos notificados a convulso ocorre nas primeiras 12 horas que se seguiram vacinao. Tem-se relatado o aparecimento de convulso tanto no esquema inicial quanto aps a administrao de dose de reforo. O prognstico bom, no havendo demonstrao de seqelas a curto ou a longo prazo.
5.4.2.7 Convulso
Notificar e investigar todos os casos. Realizar a investigao neurolgica de todos os casos, com a finalidade de esclarecer se a convulso foi causada, ou no, por doena infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicao da vacina.
5.4.2.7.2 Conduta
a) Tratamento apropriado da convulso e acompanhamento neurolgico (Anexo A). b) Continuar o esquema com DTP acelular.
O termo encefalopatia genrico, no designando nenhum quadro clnico-patolgico especfico. Neste sentido, encefalopatia significa qualquer doena que acometa o crebro. O termo encefalite significa inflamao do crebro e comumente designa uma sndrome clnica em que se observa a presena de processo inflamatrio no crebro e, freqentemente, tambm nas meninges (meningoencefalite). Desta forma, o termo encefalopatia utilizado quando a doena se assemelha clinicamente encefalite, mas sem evidncia de reao inflamatria. O quadro clnico que tem incio abrupto nos sete primeiros dias aps a aplicao da vacina pode se caracterizar por sinais e sintomas mais leves at quadros mais graves. Outros eventos descritos neste captulo podem estar associados a sintomas especficos do sistema nervoso central como alterao de comportamento, alterao do nvel de conscincia (sonolncia e torpor), dor de cabea, sinais neurolgicos focais (paralisia de pares cranianos, dficit de fora em membros), crises convulsivas focais ou generalizadas e sinais de irritao das meninges. Segundo a padronizao de definies para eventos adversos ps-imunizao, proposta em reunio realizada no Canad, em 1991, com a participao da Organizao Mundial da Sade, considera-se que a encefalopatia aguda associada cronologicamente com a DTP quando ocorre at 7 dias aps a aplicao da vacina e caracteriza-se pela presena de duas das seguintes manifestaes: a) convulses; b) alterao profunda do nvel de conscincia, com durao de um dia ou mais; c) ntida alterao do comportamento, que persiste por um dia ou mais. O quadro da encefalopatia, assim caracterizado, raro, com freqncia estimada variando de 0,0 a 10,5 casos por um milho de doses aplicadas da vacina (de acordo com os dados obtidos no Estudo Nacional de Encefalopatia Infantil (Enei), investigao de grande porte do tipo caso-controle realizada na Gr-Bretanha, no perodo de 1976 a 1979. Outros estudos realizados posteriormente confirmaram esses achados. O Comit Assessor em Prticas de Imunizao (Acip) do CDC (Centros de Controle de Doenas) dos EUA, em suas recomendaes para o uso da vacina trplice (DTP) (MMWR, 40 (RR-10): 128, 1991) concluiu: Embora a DTP possa raramente causar sintomas que alguns tm classificado como encefalopatia aguda, no foi demonstrada relao causal entre a aplicao da vacina e leso cerebral permanente.
5.4.2.8 Encefalopatia
53
Se a vacina realmente causar leso cerebral, a ocorrncia desse evento deve ser extraordinariamente rara. concluso similar, tambm chegaram o Comit de Doenas Infecciosas da Academia Americana de Pediatria, a Sociedade de Neurologia Infantil dos EUA, o Comit Assessor Nacional de Imunizao do Canad, o Comit Britnico de Vacinao e Imunizao, a Associao Peditrica Britnica e o Instituto de Medicina da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos (IOM). A grande dificuldade no esclarecimento desses casos uma avaliao diagnstica adequada, j que doenas coincidentes com quadro clnico semelhante so de difcil diagnstico e muitas vezes o diagnstico definitivo s acontece alguns meses ou anos depois do quadro, como mostrou o Enei.
Notificar e investigar todos os casos. Realizar investigao neurolgica de todos os casos. a) Tratamento imediato das manifestaes neurolgicas e encaminhamento para investigao neurolgica. b) Contra-indica-se a administrao do componente pertussis da vacina para as doses subseqentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT).
5.4.2.8.2 Conduta
54
As reaes de hipersensibilidade provocadas pela vacina tetravalente (DTP-Hib) podem ser do tipo anafiltico ou no. A anafilaxia imediata (reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs) e ocorre habitualmente nas primeiras duas horas aps a exposio ao alrgeno, mais freqentemente nos primeiros 30 minutos, apresentando-se com uma ou mais das seguintes manifestaes: urticria, sibilos, laringoespasmo, edema dos lbios, hipotenso e choque. O choque anafiltico provocado pela vacina tetravalente (DTP-Hib) ocorre raramente, podendo instalar-se logo aps a vacinao e caracteriza-se por insuficincia circulatria (hipotenso arterial, pulsos perifricos finos ou ausentes, extremidades frias, face congesta, sudorese intensa e alterao do nvel de conscincia), acompanhada ou no de manifestaes cutneas (urticria, edema facial ou edema generalizado) e/ou de broncoespasmo e/ou laringoespasmo. Ainda no se conseguiu identificar relao causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina tetra (DTP-Hib), de tal modo que a ocorrncia de anafilaSecretaria de Vigilncia em Sade MS
xia aps a administrao da DTP-Hib contra-indica a aplicao de dose subseqente de vacinas que contenham qualquer um desses antgenos. As alteraes cutneas (urticria, exantema macular ou maculopapular) que podem surgir horas ou dias aps a aplicao da vacina tetravalente (DTP-Hib) so freqentemente resultantes de reaes antgeno-anticorpo, sem significado patolgico importante, ou so devidas a outras causas (viroses, alimentos e medicamentos, por exemplo), sendo muito pouco provvel que reapaream aps a aplicao de dose subseqente da vacina. Nestes casos no h contra-indicao para as doses seguintes.
Notificar e investigar todos os casos de reao anafiltica. Investigar a possibilidade de que a reao tenha sido causada por outros alrgenos (medicamentos, por exemplo). a) Tratamento adequado da reao alrgica presente (Anexo A). b) Nos casos de reao anafiltica, contra-indicar a administrao da vacina tetravalente (DTP-Hib), assim como da vacina trplice (DTP), dupla (DT e dT), e das vacinas antitetnica (TT), Hib e DTPa.
5.4.2.9.2 Conduta
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H vrios estudos que mostram a associao entre vacinao e apnia, bradicardia e insaturao arterial em prematuros extremos, ao serem vacinados aos 2 meses de idade ps-natal. Esses eventos ocorreram aps as vacinas DTP, DTP/ Hib ou DTP + Hib (vacinas combinadas ou em aplicao simultnea, respectivamente); aps vacinao simultnea DTP (celular), Hib conjugada, vacina contra hepatite B (HB) e inativada contra poliomielite (VIP); aps aplicao simultnea de Hib conjugada, HB e IPV; aps vacinas pentavalentes ou hexavalentes com componente pertussis acelular. Tais eventos foram benignos, mas muitos deles exigiram estimulao tctil ou suplementao de oxignio, s vezes com assistncia ventilatria.
5.4.2.10 Apnia

Notificar e investigar todos os casos.
5.4.2.10.2 Conduta
a) Na vacinao de prematuros extremos (<1.000 g de peso de nascimento e/ou <31 semanas de gestao) aos 2 meses de idade, utilizar preferencialmente a vacina DTP acelular isolada, administrando-se a vacina Hib 15 dias aps; b) Mesmo com a utilizao da vacina acelular, manter observao mdica cuidadosa durante 48 horas aps a aplicao da vacina; c) Caso ocorra a apnia, aplicar estimulao tctil, oxigenioterapia, ou assistncia ventilatria, de acordo com as indicaes de cada caso. d) As doses seguintes podem ser feitas com a vacina tetravalente DTP/Hib da rotina.
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Evidncias laboratoriais de processo inflamatrio sistmico tm sido observadas, como leucocitose, neutrofilia, aumento de interleucina-6 e protena C reativa nos primeiros dias aps a vacina DTP. Um relatrio do Instituto de Medicina (IOM) dos EUA, em uma ampla reviso das informaes disponveis sobre outras possveis conseqncias associadas ao uso da vacina trplice DTP registrados na literatura, concluiu no existir evidncia de relao causal entre a DTP e os seguintes sintomas ou sndromes: autismo, diabete infanto-juvenil, sndrome de Guillain Barr, mononeuropatias perifricas, anemia hemoltica, plaquetopenia, espasmos infantis, arritmias, sndrome de Reye e sndrome da morte sbita do lactente. Eventos neurolgicos graves, tais como convulso de durao prolongada ou encefalopatia crnica so, muitas vezes, indevidamente atribudos ao componente pertussis da DTP. So condies clnicas raras e seu aparecimento pode corresponder apenas a um fenmeno coincidente, sem relao de causa e efeito com a vacina. H mltiplas situaes que so relatadas ocasionalmente na literatura mdica atribuindo determinados eventos ao uso da vacina trplice (DTP), tais como abaulamento de fontanela e eritema polimorfo.
5.4.2.11 Outras manifestaes
Quadro 7. Eventos adversos aps vacina DTP (1)

Evento adverso Descrio Tempo decorrente Aplicao/evento Freqncia Conduta Notificar reaes mais intensas ou surtos. Ver Anexo A Nas primeiras 24 horas De 1:3 a 1:2 doses Ver Anexo A Notificar e investigar. Tratamento: Ver Anexo A. Febre 39,0 Idem 1:100 doses No contra-indica doses subseqentes. Recomenda-se antitrmico profiltico. Orientar quanto s complicaes da coqueluche. Sonolncia Idem Ocorre nas primeiras 24 horas De 1:5 a 1: 3 doses Observar. No contra-indica doses subseqentes. Notificar e investigar a existncia de relao com outras causas. Inicia-se entre 2 a 8 horas, prolongando-se at 48 horas aps a vacina. 1:100 doses Tratamento sintomtico. No contra-indica doses subseqentes. Orientar os pais quanto s complicaes da doena coqueluche. Exame
Rubor, calor, dor, Ver Anexo B endurecimento local Febre Idem
De 24 a 48 horas
De 1:3 a 1:2 doses
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Choro persistente
Choro contnuo e inconsolvel durante 3 horas ou mais.
Quadro 8. Eventos adversos aps a vacina DTP (2)

Evento adverso Descrio Tempo decorrente Aplicao/evento Freqncia Conduta No h necessidade de notificar e investigar. No contraindica doses subseqentes. 1:16 doses Idem 1:10 a 1:5 doses Idem Exame
Irritabilidade
Ver Anexo B
Nas primeiras 24 horas
1:3 a 1:2 doses
Vmito Anorexia
Idem Idem
Idem Idem
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Palidez, diminuio do tnus muscular ou ausncia de resposta a estmulos Episdio diminuda ou hipotnicohiporresponsivo ausente. Pode ocorrer ciano(EHH) se, depresso respiratria, sono prolongado e perda de conscincia.
Nas primeiras 48 horas, principalmente nas 1:1500 doses primeiras 6 horas aps a vacina.
Notificar e investigar. Tratamento de suporte. Continuar esquema com DTP acelular.
Clnico, para diagnstico diferencial
Quadro 9. Eventos adversos aps a vacina DTP (3)

Evento adverso Descrio Tempo decorrente Freqncia Aplicao/evento Conduta Notificar e investigar. Tratamento a cargo do neurologista. Convulses, alterao profunda Nos primeiros da conscincia 7 dias e do comportamento. 1: 110.000 doses Contra-indica as doses subseqentes de DPT. Completar o esquema com a DT (dupla infantil). Notificar e investigar o caso e alertar os pais quanto s complicaes da doena coqueluche. Exame
Exame neurolgico. Investigao clnica e laboratorial especializada.
Encefalopatia
Convulso
Quadro convulsivo, geralmente generalizado, durao de poucos minutos At 72 horas, at mais de 15 quase sempre minutos, geralprimeiras 12 horas. mente com febre e sem sinais neurolgicos focais.
1/5.000 doses (observadas nas primeiras 48 horas).
Notificar e investigar. Tratamento: Ver Anexo A. Continuar esquema com DTP acelular.
No caso de convulses de mais de 15 minutos, exame neurolgico e investigao clnica e laboratorial.
5
Notificar e investigar. Anafilaxia Ver Anexo B De imediato a 2 horas Extremamente rara Tratamento: Ver Anexo A. Contra-indica DTP, DT e TT.
Quadro 10. Eventos adversos ps-vacinao DTP (4)

Evento adverso Descrio Tempo decorrente Aplicao/evento Freqncia Conduta Notificar e investigar. Raras Tratamento: Ver Anexo A. No contraindica doses subseqentes. Ainda no estabelecida, mas parece ser freqente, de 1:5 a 1:3, em prematuros extremos. Estimulao tctil. Oxigenioterapia. Assistncia ventilatria. Notificar e investigar. Exame
Reaes imuno-alrgicas
Urticria, exantema Mais de 2 horas macular, papular, at dias aps a maculopapular aplicao da vacina ou aparecimento de petquias. Apnia, bradicardia e insaturao arterial em prematuros exNas primeiras tremos, ao serem 48 horas vacinados aos 2 meses de idade ps-natal.
Clnico, para diagnstico diferencial.
Apnia
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Captulo 6
Vacina oral contra a poliomielite VOP
6.1 Introduo
A vacina oral contra a poliomielite (VOP) a vacina utilizada na rotina no Brasil, com base em consideraes sobre os riscos e os benefcios, que citamos a seguir: simples de administrar, sendo bem aceita pelos vacinados; Induz imunidade humoral (sistmica) e de mucosa (local); Resulta em imunizao dos contatos das pessoas vacinadas; e Est viabilizando a erradicao global da doena causada pelo poliovrus selvagem. Apesar dessas vantagens, alguns eventos indesejveis podem ocorrer associados ao uso da VOP. Os vrus vacinais so derivados de cepas de vrus selvagens com neurovirulncia e transmissibilidade extremamente reduzida. Durante a replicao, o vrus vacinal pode sofrer mutao reversa com aumento da neurovirulncia, podendo ocasionar raros casos de paralisia associada vacina, tanto no vacinado como nos contatos no vacinados. Se, alm da neurovirulncia tambm a transmissibilidade readquirida, como ocorre com o poliovrus circulante derivado da vacina, surtos de paralisias associadas vacina podem ocorrer.
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6.1.1 Poliovrus derivado da vacina

Os poliovrus derivados da vacina, aps mutaes, apresentam divergncia gentica 1% 15% em relao cepa Sabin original, indicando uma replicao prolongada do vrus vacinal no meio ambiente. Podem ser provenientes de imunodeficientes que se tornaram cronicamente infectados aps exposio VOP, excretando o vrus por longos perodos, ou serem vrus circulantes, podendo ocasionar surtos em comunidades com baixa imunidade para plio. Exemplo disso o surto de plio paraltica ocorrido no Haiti e na Repblica Dominicana em 2000, e posteriormente nas Filipinas e em Madagascar, onde o poliovrus vacinal circulante sofreu recombinaes readquirindo neurovirulncia e capacidade de transmitir de pessoa a pessoa, causando surto em uma comunidade com cobertura inadequada de VOP. Essa
ocorrncia tem importantes implicaes nas estratgias futuras aps a erradicao global da plio, sobretudo quanto continuidade da administrao da VOP.
6.1.2 Poliomielite associada vacina

O principal evento adverso associado VOP a paralisia ps-vacinal, tanto no vacinado como no contactante. O vrus vacinal pode sofrer mutao para neurovirulncia. A taxa de paralisia maior na primeira dose de VOP sendo o risco substancialmente maior que em doses subseqentes. Nos imunocomprometidos, esse risco mais elevado, cerca de 3.200 vezes maior que em imunocompetentes. Estudo colaborativo conduzido pela Organizao Mundial da Sade em 13 pases mostrou uma taxa de um caso de paralisia associada vacina para cada 3,2 milhes de doses distribudas, tanto em vacinados como em contactantes. Dados dos Estados Unidos estimam um caso para 2,4 milhes de doses distribudas, sendo o risco de 1/750.000 nas primeiras doses e de 1/5,1 milhes nas doses subseqentes. No Brasil, a incidncia da poliomielite associada vacina tem sido baixa. Entre 1989 e 2003 (15 anos), foram registrados 40 casos confirmados de poliomielite associada vacina oral, basicamente em crianas, com predomnio na primeira e na segunda dose. (Fonte: Cover/CGDT/DevepSVS/MS). O risco estimado nos estudos, para a primeira dose variou de 1 caso para 1,2 milhes a 1 caso para 2,4 milhes de doses aplicadas e para todas as doses, variou de 1 caso para 3,6 milhes a 1 caso para 13 milhes de doses aplicadas.
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6.2 Composio
Vacina de vrus atenuados, trivalente, contendo os trs tipos de poliovrus (1, 2 e 3). A vacina atualmente usada no Brasil tem a seguinte composio quanto concentrao de partculas virais : Poliovrus do tipo I 1.000.000 DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido); Poliovrus do tipo II 100.000 DICT 50; Poliovrus do tipo III 600.000 DICT 50. O cloreto de magnsio (estabilizante) e o vermelho de amarante ou o roxo de fenol (corantes-indicadores de pH) tambm esto presentes. Conforme o laboratrio produtor, a vacina pode conter ainda traos da neomicina, estreptomicina, kanamicina ou polimixina.
6.3 Precaues e contra-indicaes

Pessoas com imunodeficincia humoral ou mediada por clulas, neoplasias, uso de terapia imunossupressora. Alergia tipo anafiltica a antibiticos contidos na vacina (neomicina, polimixina e estreptomicina). Plio vacinal associada dose anterior.
6.3.2 Precaues
Infeco por HIV: raros casos de paralisia ps-vacinal foram relacionados ao HIV. Nesses pacientes a vacina recomendada a plio inativada (VIP). Devido possibilidade de disseminao do vrus vacinal, a VOP no deve ser administrada a crianas que tm um imunocomprometido na famlia. Embora no exista relato de evento adverso VOP quando administrada em grvidas, esta deve ser evitada na gestao devido a risco terico. Quando necessrio administrar VIP. Em doenas agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena. Obs.: Diarria e vmitos no constituem contra-indicaes. Idealmente deve-se adiar a vacinao ou repetir a dose aps quatro semanas.
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Em geral, a vacina oral contra poliomielite bem tolerada e raramente est associada a evento adverso leve.
6.4.1 Manifestao sistmica

Caracteriza-se por quadro agudo febril, que cursa com dficit motor flcido de intensidade varivel, geralmente assimtrico. H predileo pelo comprometimento dos membros inferiores, mas a musculatura respiratria pode ser acometida.
6.4.1.1 Poliomielite aguda associada com a vacina
No h diminuio da sensibilidade e podem ser encontrados sinais de comprometimento radicular, menngeo ou dores espontneas. Aps alguns dias, desaparece o quadro lgico, h melhora do dficit motor e as atrofias comeam a ser instaladas. A hipotonia e a diminuio ou abolio dos reflexos tornam-se evidentes. Em reunio da Comisso do Programa de Erradicao da Poliomielite Ps-Certificado, aps a anlise e a avaliao dos critrios de classificao de casos associados vacina, optou-se por adotar, a partir de 1997, o critrio para definio dos casos de poliomielite associados vacina, recomendado pela OPS/OMS, que citamos a seguir. H dois tipos de poliomielite relacionados com a vacina: Caso de poliomielite associado vacina: paralisia flcida e aguda que se inicia entre 4 a 40 dias aps o recebimento da VOP e que apresenta seqela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor. Caso de poliomielite associada vacina em contatos (comunicantes): paralisia flcida aguda que surge aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge em 4 a 85 dias aps a vacinao, e deve apresentar seqela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor. Em qualquer dos casos, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes condio imprescindvel para que o caso seja considerado associado vacina. Insiste-se na necessidade de que se procure coletar as fezes adequadamente, isto , o mais precocemente possvel, nos primeiros 14 dias aps o incio do dficit motor. Mas, mesmo se a coleta for tardia, entre 15 e 40 dias aps incio do dficit motor, e haja isolamento de vrus vacinal, o caso ser associado vacina.
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6.4.1.1.2 Conduta
a) Providenciar coleta de uma amostra de fezes o mais precocemente possvel, para cultura, na tentativa do isolamento do vrus. A colheita do material deve ser realizada nos primeiros 14 dias aps o incio do dficit motor. Porm, mesmo notificaes tardias devem ter as amostras coletadas. Enviar o material ao laboratrio em caixa trmica com gelo.
b) Eletroneuromiografia. c) H contra-indicao para doses subseqentes. Continuar a vacinao com a vacina inativada. d) Notificar o caso para o Programa de Erradicao da Poliomielite Ps-Certificado. Em raras ocasies, particularmente em crianas imunodeficientes, tm sido relatadas meningite assptica e encefalite aps a administrao da VOP. 6.4.1.2.1 Notificao e Investigao Notificar e investigar todos os casos. Raramente pode ocorrer reao de hipersensibilidade de intensidade leve aos componentes da vacina: urticria, exantema pruriginoso.
6.4.1.2 Meningite assptica e encefalite
6.4.1.3 Reao de hipersensibilidade
6.4.1.3.1 Notificao 6.4.1.3.2 Conduta
Notificar e investigar. a) Anti-histamnico, se necessrio. No contra-indica doses subseqentes.
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Quadro 11. Eventos adversos ps-vacinao anti-plio oral

Evento adverso Descrio Doena aguda febril, com dficit motor flcido de intensidade varivel, geralmente assimtrico, e que deixa seqela neurolgica. Tempo Aplicao/evento Freqncia Conduta Notificar e investigar. Tratamento de suporte. Exame
Poliomielite associada vacina
Vacinado: 4-40 dias
Por dose administrada
geral: 1/ 2,4 a 1/1 3 milhes Comunicante de vacinado: 4-85 dias Na 1 dose: aps a vacinao. 1/0,7 a 1/2,4 milhes
Encaminhar aos Centros de Referncia para continuar Eletroneuroa vacinao miografia. com vacina inativada.
Fezes: colher 1 amostra nos primeiros 14 dias aps o incio da deficincia motora.
Captulo 7
Vacina oral de rotavrus humano VORH
7.1 Introduo
O Brasil deu mais um passo no avano das aes de sade pblica para a populao de todo o Pas com a introduo da vacina contra o rotavrus no Calendrio Bsico de Imunizaes para crianas. Esta nova vacina administrada em crianas aos 2 e 4 meses de idade para proteger antecipadamente a faixa etria em que se observa a maior incidncia de complicaes decorrentes da infeco pelo rotavrus (6 meses 24 meses). Dois tipos de vacina contra rotavrus esto disponveis internacionalmente: uma vacina preparada com vrus humanos atenuados e outra por reagrupamento de rotavrus bovino e humano (pentavalente). A vacina utilizada no Brasil a de rotavrus humanos denominada vacina oral de rotavrus humano (VORH).
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7.2 Composio
Cepa RIX4414 derivada da dose infecciosa mediana de cultura celular (CCID50) de 106,0 da cepa da vacina 8-12 RHA Meio Eagle Modificado por Dulbecco (DMEM) 3,7mg Constituinte 1 Frasco com o p liofilizado Sacarose mg Dextrana 18mg Sorbitol 13,5mg Aminocidos mg Carbonato de clcio 80mg Constituinte 2 Aplicador com diluente Goma de xantana 3,5mg gua para injeo q.s.ad. 1,3ml
uma vacina elaborada com vrus isolados de humanos e atenuada para manter a capacidade imunognica, porm no patognica. A vacina monovalente, ou seja, a cepa utilizada possui apenas um sorotipo em sua composio que o G1[P8] da cepa RIX4414.
A vacina especialmente eficaz na preveno de doena por rotavrus do sorotipo G1, mas os estudos mostraram que houve proteo cruzada para gastrenterite e gastrenterite grave causada por outros sorotipos no-G1 (G2, G3, G4 e G9).

Imunodeficincia: a vacina est contra-indicada em crianas com imunode-
ficincia primria ou secundria. No h dados da segurana da vacina nesses indivduos. uso de medicamentos imunossupressores: a vacina no deve ser aplicada em indivduos que fazem uso de medicamentos imunossupressores como corticosterides (prednisona >2mg/kg/dia por duas semanas ou mais, ou dose equivalente para outros corticosterides) e quimioterpicos. Alergia: a vacina no deve ser administrada a crianas que sabidamente tenham alguma forma de alergia grave (urticria disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo e choque anafiltico) a algum dos componentes da vacina, ou a dose prvia desta vacina. Doena do aparelho gastrointestinal: a vacina no deve ser administrada a crianas com histria de alguma doena gastrointestinal crnica, malformao congnita do trato digestivo ou histria prvia de invaginao intestinal. Idade: a vacina est licenciada para ser administrada nas seguintes faixas etrias: 1 dose: entre 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias. 2 dose: entre 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias. Fora desses prazos, est contra-indicada a aplicao da vacina.
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7.3.2 Precaues
Doena febril: a vacina no deve ser administrada em indivduos com quadro agudo febril moderado a grave. Contudo, um quadro febril leve no deve ser uma contra-indicao para seu uso. Crianas filhas de me soropositiva para HIV podem ser vacinadas desde que no haja sinais clnicos ou laboratoriais de imunodepresso.
Obs.: No est contra-indicada a vacinao de crianas que convivem com portadores de imunodeficincia. Vmitos e diarria: a criana com quadro de diarria leve sem desidratao pode ser vacinada. Crianas com quadro de gastroenterite e vmitos devem ter a vacinao adiada. Em casos de regurgitao, no revacinar.
7.4 Eventos Adversos

7.4.1 Manifestaes sistmicas 7.4.1.1 Gerais
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Os estudos clnicos que avaliaram a ocorrncia de eventos adversos em associao vacina oral de rotavrus humano (VORH), cepa RIX 4414, foram realizados em mais de 60 mil crianas. A avaliao da ocorrncia de eventos adversos foi realizada considerando a aplicao concomitante ou no de outras vacinas, ou seja, comparando os eventos adversos relatados at 15 dias aps a aplicao das vacinas de rotina mais a VORH ou placebo. No houve aumento da freqncia de eventos adversos com a VORH em comparao com o placebo. Invaginao uma forma de obstruo intestinal, em que um segmento do intestino penetra em outro segmento (figura a seguir). mais freqente em crianas entre 4 e 9 meses de idade, sendo a causa mais comum de emergncia abdominal na faixa etria menor de 2 anos. O quadro clnico que geralmente tem carter de emergncia mdica caracterizado por dor abdominal intensa e intermitente, evoluindo para obstruo intestinal com nuseas, vmitos e distenso abdominal. Devido ao processo isqumico no segmento do intestino invaginado, a presena de sangue nas fezes pode ocorrer e nos casos mais graves pode haver necrose com perfurao intestinal. No exame fsico, pode-se apalpar uma tumorao tipo chourio. O diagnstico, alm de clnico, conta com exames de imagem, podendo ser desde radiografias simples do abdome, radiografias contrastadas (clister opaco), at ultra-sonografia. O tratamento pode ser clnico ou cirrgico dependendo da avaliao de cada caso.
7.4.1.2 Invaginao intestinal
Diagrama explicativo do quadro de invaginao
intestino grosso intestino delgado
apndice cecum
invaginao
Fonte: <http://www.Ipch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/digest/intussus.html>
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A preocupao referente invaginao proveniente da situao ocorrida anteriormente com outro tipo de vacina contra rotavrus, de uso oral, tetravalente, por reagrupamento de rotavrus smio-humano. Foi licenciada nos Estados Unidos em 1998 e em menos de um ano de uso foi retirada devido ao aumento de casos de invaginao intestinal. Embora a patognese desta associao permanea desconhecida, as evidncias epidemiolgicas apontam uma relao causal, com um risco atribudo de 1 caso em 10.000 vacinados. O risco significantemente maior na 1 dose, entre 3 a 7 dias aps a administrao da vacina (RR=37,27). Alm disso, foi evidenciado que a incidncia de invaginao aumentava com a idade, sobretudo em crianas que receberam a 1 dose acima de 90 dias (3 meses de vida). Baseado nessas taxas, foram necessrios estudos com grande nmero de indivduos para demonstrar segurana de uma nova vacina contra rotavrus. Os estudos clnicos com a atual vacina de rotavrus humano atenuado envolveram mais de 60.000 crianas e puderam concluir que a vacina segura, no estando associada invaginao intestinal. No foi observado aumento de risco de invaginao no grupo vacinado comparado ao grupo placebo. Nos estudos, a vacina foi aplicada precocemente, antes do risco natural de invaginao, sendo a 1 dose aplicada no mximo at a 14 semana de vida.
Cabe ressaltar tambm que mesmo na infeco natural por rotavrus selvagem no foi demonstrada associao com invaginao intestinal. Apesar de a amostra utilizada nos estudos clnicos ser ampla, este um produto novo no mercado e ser utilizada em milhes de crianas, por isso, uma avaliao cuidadosa de qualquer situao clnica temporalmente associada vacina, incluindo o diagnstico de invaginao, deve ser realizada. Um diagnstico diferencial deve ser realizado de forma adequada para que situaes no relacionadas vacinao no sejam imputadas mesma. No Brasil, cerca de 3.000 casos de leo paraltico e obstruo intestinal ocorrem todos os anos em crianas menores de um ano. A principal causa de obstruo intestinal nesta faixa etria a invaginao. Estes casos continuaro a ocorrer independentemente do uso ou no da vacina contra rotavrus. Notificar e investigar todos os casos de invaginao que ocorram at 30 dias aps a vacina, em ficha prpria.
7.4.1.3 Notificao
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7.4.1.4 Conduta
a) Avaliao clnico-cirrgica; b) Contra-indica dose subseqente.
Ficha de Investigao de Invaginao Intestinal

Dados da Fonte Notificadora Estado: Regional: Municpio: N CNES*: ___________ N do Pronturio: _______________________ Data de incio da investigao: ______/______/______ Informaes Pessoais Nome completo: _________________________________________________________________________ Nome do responsvel: _____________________________________________________________________ Data de nascimento: _____/_____/______ Etnia: Caucasiana (branca) Negra Asitica Mista Sexo: masculino feminino
Unidade de Sade: _____________________________
Data de Notificao: ______/______/______
Indgena
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Endereo: _______________________________________________________________________________ Cidade: ____________________________Estado: ____ Informaes do Nascimento Peso ao nascer (gramas) _________ Estatura ________ Idade gestacional ao nascer: _________semanas Peso ao diagnstico (gramas) _______ Estatura: _____ Telefone para contato: ( ) _______________
Histrico Alimentar Aleitamento materno exclusivo: Sim No Se no, listar alimentos introduzidos na dieta: _______________________________________________ _______________________________________________
Informaes Clnicas Data 1 dose: ____/____/____ Data 2 dose: ____/____/____ Data incio dos sintomas: ____/____/____ Vmitos: Sim No No No Eliminao de fezes com sangue (gelia de morango): Sim No Palidez: Sim No No
Dor Abdominal: Sim
No
Se vmitos, biliosos? Sim
Eliminao de sangue pelo reto: Sim Letargia: Sim Hipotenso: Sim Choque: Sim No No No
Presena de sangue ao toque retal: Sim No
Presena de massa abdominal: Sim Distenso abdominal: Sim No No No No Ignorado
Presena de massa retal: Sim
No
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Atendimento Mdico? Sim Ficou em observao? Sim Hospitalizao (+ 24h)? Sim Enfermaria: Sim UTI: Sim No No
Ignorado Ignorado Ignorado
Data do atendimento: ____/____/____ Data da Observao: ____/____/____ Data Internao: ____/____/____ Data Entrada: ____/____/____ Data Entrada: ____/____/____ No Ignorado Data Sada: ____/____/____ Data Sada: ____/____/____ Quantas Horas?
Ignorado
Fez uso de alguma medicao durante o atendimento? Sim Se Sim, qual? Foi realizado procedimento cirrgico? Sim Tipo de cirurgia: Exames por imagem Tipo Rx Simples de Abdome Enema Opaco Ultra-sonografia Histopatologia (depois da cirurgia) Sim Sim Sim Sim Realizao No No No No No Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Data do Exame No Ignorado
Data do procedimento: ____/____/____
Resultados Relevantes
Outros (Especifique) Sim _______________
Informaes Vacinais Antecedentes Apenas vacinas recebidas no mesmo dia que a vacina oral de rotavrus humano (VORH), exceto vacina contra poliomielite oral (Sabin). Data da Dose (1, 2, 3, Local de Via de Vacina aplicada Laboratrio Lote aplicao 1 ou 2 ref.). aplicao aplicao
Dados da Unidade de Sade/Sala de Vacina Estado: ______ Unidade de Sade: Antecedentes A criana apresentava alguma das condies gastrintestinais predisponentes descritas abaixo? Malformao congnita do intestino (duplicao, m rotao, gastroquise): Sim No Ignorado Plipo intestinal: Sim No Ignorado No No Ignorado Ignorado Cirurgia intrabdominal prvia: Sim Ignorado Divertculo de Meckel: Sim Fibrose cstica: Sim Outro: Sim No No Ignorado No No Ignorado Regional de Sade: ___________________ Municpio: __________________________
_____________________________________________ N CNES*:_____________
Malformao vascular: Sim Doena de Hirschsprung: Sim Invaginao prvia: Sim
Ignorado
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No
Se sim, descrever: _________________________________________________________________ Alguma doena com acompanhamento mdico (cardaca, pulmonar, neurolgica, reumtica, alergia, outras) Sim No Ignorado
Especificar a doena: ______________________________________________________________________ Resoluo (tratamento) da Invaginao Intestinal Incruenta: Cirrgica: Por enema orientado por Rx Sem resseco Ultra-som
Com resseco
Informaes em Caso de bito Data do bito: _____/_____/______ Necrpsia: Sim No Ignorado
Resultado da necrpsia:___________________________________________________________________ Causa bsica do bito (Declarao de bito):___________________________________________________ Dados do Investigador Nome: __________________________________________________________ Telefone de contato do investigador:___________________________________ Funo: _____________________ Ass.: _____________________
Captulo 8
Vacina contra a febre amarela FA
8.1 Introduo
A vacina contra a febre amarela altamente imunognica (confere imunidade em 95% a 99% dos vacinados), bem tolerada e raramente associada a eventos adversos graves. A vacina recomendada a partir dos 9 meses de idade para residentes ou visitantes de reas endmicas, reas de transio e reas de risco potencial para febre amarela definidas pelo programa de controle de febre amarela. A revacinao indicada a cada 10 anos. Alm do uso na rotina de imunizaes em unidades bsicas de sade e em unidades da Vigilncia Sanitria, a vacina tem sido usada em campanhas de imunizao em massa para conter surtos epidmicos. Entre 2001 e 2003, 172 notificaes de eventos adversos, com gravidade variando de reaes no local da aplicao falncia mltipla de rgos com morte, foram encaminhadas ao Sistema de Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SI-EAPV) do Programa Nacional de Imunizaes. Considerando as 22,8 milhes de doses da vacina aplicadas naquele trinio, a freqncia foi de 7,6 eventos por milho de doses. Nos Estados Unidos, no perodo de 1990 a 1998, a taxa de eventos no graves foi de 38,5 por milho de doses distribudas. Estes dados indicaram tambm que o risco de eventos adversos graves aumenta entre os idosos chegando a 90 por 1.000.000 nos indivduos primovacinados com mais de 75 anos. As taxas acima so baseadas em notificaes espontneas que provavelmente distorcem a freqncia de ocorrncia de eventos adversos, ora subestimando ora superestimando. Em campanhas de imunizao em massa, a freqncia de notificaes de EAPV associadas vacina contra febre amarela tem sido maior do que na rotina, particularmente em reas onde a vacina no era realizada anteriormente. Inmeros relatos ao PNI e ao produtor da vacina contra febre amarela tm revelado que eventos adversos podem ser decorrentes de problemas tcnicos e vacinao de indivduos com contraindicao para a vacina, que podem expor os vacinados a um risco maior de eventos adversos.
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8.2 Composio
A vacina contra a febre amarela constituda de vrus vivos atenuados, derivados da linhagem 17D, cultivados em ovos embrionados de galinha. No Brasil, utiliza-se a vacina produzida na Fundao Oswaldo Cruz Bio-Manguinhos, cuja composio inclui vrus vivos atenuados da subcepa 17DD, sacarose, glutamato, sorbitol, gelatina bovina, eritromicina e kanamicina.

A vacina contra febre amarela contra-indicada em crianas com menos de 6 meses de idade; Imunodepresso transitria ou permanente, induzida por doenas (neoplasias, aids e infeco pelo HIV com comprometimento da imunidade) ou pelo tratamento (drogas imunossupressoras acima de 2mg/kg/dia por mais de duas semanas, radioterapia etc.); Gestao em qualquer fase constitui contra-indicao relativa a ser analisada para cada caso na vigncia de surtos; Reaes anafilticas relacionadas a ovo de galinha e seus derivados ou a outras substncias presentes na vacina (ver composio) constituem contra-indicao para a vacina contra febre amarela. Indivduos com doenas autoimunes, doenas neurolgicas ou outros problemas de sade crnicos devero ter a contraindicao para vacinao contra febre amarela avaliada caso a caso, preferencialmente pelo mdico que o acompanha, considerando a evoluo clnica, os antecedentes vacinais e o risco da febre amarela na rea.
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8.3.2 Precauo
Nos casos de doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena. Indivduos soropositivos para HIV, em regies de mdio e alto risco para a febre amarela, devem ter sua vacinao avaliada levando-se em conta sua contagem de CD4 e carga viral.

A vacina contra a febre amarela administrada pela via subcutnea e a manifestao mais freqentemente referida a dor no local de aplicao (aproximadamente 4% em adultos, e um pouco menos em crianas pequenas), de curta durao (primeiro e segundo dias depois da aplicao), autolimitada e de intensidade leve ou moderada.
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Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas tais como edema e/ou vermelhido extensos, linfadenopatia, limitao acentuada e duradoura de movimentos do membro em que foi injetada da vacina. Notificar tambm freqncia aumentada (surtos) de reaes locais, e promover a investigao de associao com erros de tcnica ou com lote vacinal. Nos casos de desvios importantes nas tcnicas de aplicao, por exemplo, aplicao intramuscular, superdosagem etc., providenciar o acompanhamento mdico do vacinado para a deteco precoce de eventos adversos e pronta interveno. a) Tratamento sintomtico ou especfico segundo indicao do caso. b) No h contra-indicao para doses subseqentes.
8.4.1.2 Conduta
8.4.2 Manifestaes sistmica

Febre, cefalia e mialgia tm sido os eventos mais freqentemente relatados aps a vacinao contra a febre amarela, mas constituem tambm sintomas de diversas doenas freqentes na populao. A combinao dos trs sintomas foi atribuvel vacina contra febre amarela em aproximadamente 4% dos primovacinados. Os sintomas tiveram incio nos primeiros dias aps a vacinao durando de um a trs dias na maior parte dos casos. Nos re-vacinados, menos de 2% das pessoas relataram esta combinao de sintomas atribuvel vacina. Manifestaes sistmicas tm sido relatadas com freqncia varivel dependendo do tipo de observao. Em adultos primovacinados acompanhados ativamente nos 30 primeiros dias aps a vacinao, e comparados com grupo placebo, a freqncia
8.4.2.1 Manifestaes Gerais
de qualquer sinal ou sintoma atribuvel vacina foi de 6%, correspondendo a aproximadamente 30% dos eventos em vacinados. Sendo assim, a maior parte dos eventos adversos em vacinados no foram causados pela vacina. Em indivduos re-vacinados, a freqncia de eventos adversos atribuveis vacina foi inferior a 1%. A freqncia atribuvel vacina, de eventos adversos que levaram busca por atendimento mdico ou interrupo das atividades de trabalho e lazer foi de aproximadamente 3%. No possvel distinguir, a no ser em situaes raras e especiais, os sinais e sintomas causados pela vacina e aqueles causados por outros problemas coincidentes. Alguns estudos publicados registraram aumento limitado e reversvel de enzimas hepticas nas duas primeiras semanas de vacinao, sem manifestaes clnicas. Dados de estudo controlado com placebo no confirmaram a hiptese de que a vacina induz formas leves de dano heptico. Esses eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados acima do percentual esperado (surto). Nos casos de desvios importantes nas tcnicas de aplicao, como superdosagem por erro de diluio, providenciar o acompanhamento do vacinado para deteco de possveis eventos adversos.
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8.4.2.1.2 Conduta
a) Medicamentos sintomticos e observao. b) No h contra-indicao para doses subseqentes.
Foram relatados raros casos de erupo cutnea, urticria, broncoespasmo e reaes anafilticas, inclusive com choque, surgindo aps a aplicao da vacina contra a febre amarela. A taxa de incidncia por milho de doses aplicadas no SI-EAPV, no perodo 20012003 foi de 1,9 reaes (hipersensibilidade de todos os tipos) e 0,2 choque anafiltico. Em estudos de ps-comercializao a taxa de reaes de hipersensibilidade foi de 7,7 por milho de vacinados. Embora, ocorrendo geralmente em pessoas com histria de alergia a protenas do ovo, outros componentes tambm podem deflagrar reaes de hipersensibilidade. A vacina contra a febre amarela cultivada em ovos embrionados de galinha e o seu uso na rotina dos centros de sade est contra-indicado em pessoas com histria de reao anafiltica (reao de hipersensibilidade imediata), que ocorre habitualmente na primeira hora aps a exposio ao alrgeno (ingesto de ovo), constituda de uma ou mais das seguintes manifestaes: urticria, sibilos, laringoespasmo, edema de lbios, hipotenso e, eventualmente, choque.
Histria de hipersensibilidade a ovo de galinha e seus derivados pode constituir indicao de aplicao da vacina nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Crie) ou hospitais ou servios de emergncia com recursos materiais e humanos para lidar com reaes de hipersensibilidade, considerando situaes de risco elevado de febre amarela.

8.4.2.2.2 Conduta
a) Tratamento sintomtico (Anexo A). b) H contra-indicao para doses subseqentes.
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O mais grave dos eventos adversos neurotrpicos associados vacina contra febre amarela a encefalite, caracterizada por febre e manifestaes neurolgicas variadas (meningismo, convulso, paresia) associadas a alteraes liquricas e iniciadas 7 a 21 dias aps a vacinao. Os casos habitualmente evoluem para cura sem seqelas e a incidncia parece ser maior no sexo masculino. Casos de encefalite aps a aplicao da vacina contra febre amarela da subcepa de vrus 17D eram registrados em lactentes, principalmente na frica, com freqncia de at quatro por mil at a dcada de 1950, quando no havia restries idade de vacinao. Mais recentemente, a freqncia estimada de encefalite ps-vacinal durante campanhas vacinais foi de 5,8 por milho no Qunia, enquanto na Costa do Marfim no foram observados casos aps 2,6 milho de doses em indivduos com mais de 9 meses de idade. Nos EUA, a freqncia de eventos neurotrpicos (encefalite, sndrome de Guillain Barr e doena auto-imune com envolvimento de sistema nervoso central ou perifrico), baseada em dados de vigilncia passiva no perodo de 1990 e 2002, foi estimada em quatro por milho de doses distribudas. Nos Estados Unidos, onde somente a subcepa 17D utilizada e a idade mnima de vacinao de 9 meses, mais de 34 milhes de pessoas j foram vacinadas, e somente dois casos de encefalite foram associados vacina contra a febre amarela. No Brasil, onde se preconiza a vacinao a partir de 9 meses de idade, apenas um caso de encefalite foi notificado ao SI-EAPV no trinio 2001-2003 (22,8 milhes de doses aplicadas). Quatro casos de meningite assptica tambm foram notificados no mesmo perodo, e surtos da doena foram temporalmente associados a campanhas de vacinao em massa, mas a investigao no demonstrou associao causal.
8.4.2.3 Manifestaes neurolgicas
H tambm relatos de outras manifestaes neurolgicas, como sndrome de Guillain Barr, ataxia, paralisia de Bell e mononeurite, sem evidncias de associao causal. Notificar e investigar todos os casos. As notificaes podem chegar por meio do sistema de vigilncia das meningites, devendo ser investigados caso haja associao temporal com vacinao contra febre amarela.
8.4.2.3.2 Conduta
a) Tratamento especializado da meningoencefalite. b) A investigao clnica e laboratorial nesses casos imperiosa e fundamental para a elucidao do diagnstico etiolgico. c) H contra-indicao para doses subseqentes.
Nos ltimos seis anos, uma nova, rara e grave complicao tem sido descrita envolvendo vacinas contra a febre amarela de diferentes fabricantes e cepas. O quadro clnico se assemelha febre amarela selvagem com incio, na primeira semana aps a vacinao, de febre, astenia, ictercia, oligria, instabilidade cardiovascular, hemorragia e necrose heptica (na autpsia). J foram relatados 19 casos (11 bitos) em vrios pases, sendo 7 (5 bitos) no Brasil. Todos os casos ocorreram aps a primeira dose da vacina. Em quatro dos bitos ocorridos no Brasil os dados clnicos e antomo-patolgicos indicaram tratar-se de infeco pelo vrus vacinal. Como no houve alterao do genoma viral a concluso foi de que a complicao resultou de susceptibilidade individual. As estimativas de risco aproximadas colocam como pior cenrio a freqncia de 1 bito para 450.000 doses aplicadas. Notificar imediatamente ao setor de vigilncia epidemiolgica do municpio e/ ou do estado, por telefone, fax e correio eletrnico. Investigar todos os casos suspeitos: indivduos com pelo menos dois dos seguintes eventos clnicos, nos primeiros 15 dias aps a vacinao contra a febre amarela: febre, hipotenso ou choque, ictercia e/ou hemorragia. A Secretaria de Vigilncia em Sade deve ser prontamente notificada para providenciar a coleta de sangue ou outros espcimes para anlises laboratoriais especiais (ver Protocolo de Investigao, Anexo B).
8.4.2.4 Doena Viscerotrpica Aguda (DVA)
7
8.4.2.4.2 Conduta
a) Trata-se de emergncia mdica a ser tratada em unidades de terapia intensiva. b) A investigao clnica e laboratorial nesses casos imperiosa e fundamental para a elucidao do diagnstico etiolgico j que o quadro clnico tem mltiplas causas. c) H contra-indicao para doses subseqentes.
Quadro 12. Eventos adversos ps-vacinao contra febre amarela

Evento adverso (EAPV) Descrio Tempo entre vacinao e EAPV Freqncia Conduta Notificar abscessos, leses extensas ou com limitao de movimentos, e casos no graves muito freqentes; no contra-indica revacinao Notificar/investigar aglomerados de casos; no contra-indica revacinao Buscar casos em no vacinados Revacinao contraindicada Observao
Manifestaes locais
Dor, eritema e endurao por 1 a 2 dias
12 dias
~4%
80
Manifestaes gerais
Febre, mialgia e cefalia Sintomas leves por 12 dias
A partir do 3 dia
<4% (menor em revacinados)
Hipersensibilidade
urticria, sibilos, laringoespasmo, Menos edema de lbios, de 2 horas hipotenso, choque
2 por milho
Ver anexo A
Encefalite
Febre, meningismo, convulses, torpor
721 dias
1 em 22 milhes
Notificar e investigar tambm outras sndromes neurolgicas graves; diagnstico diferencial Notificao imediata e coleta urgente de espcimes (ver anexo)
Revacinao contraindicada
Doena viscerotrpica aguda
Sndrome cterohemorrgica
Primeiros 10 dias
< 1 para 450.000 doses
Revacinao contraindicada
Captulo 9
Vacina trplice viral e dupla viral SCR e SR
.1 Introduo
A vacina trplice viral uma vacina combinada, contendo vrus vivos atenuados em cultivo celular, que protege contra sarampo, rubola e caxumba. A vacina dupla viral contm vrus vivos atenuados de sarampo e rubola. De uma maneira geral as vacinas dupla e trplice virais so pouco reatognicas e bem toleradas. Os eventos adversos podem ser devidos a reaes de hipersensibilidade a qualquer componente das vacinas ou manifestaes clnicas semelhantes s causadas pelo vrus selvagem (replicao do vrus vacinal), geralmente com menor intensidade.
.2 Composio
81
9.2.1 Cepas que compem as diversas combinaes existentes da trplice viral

Vrus vacinal Schwarz Sarampo Moraten Edmonston-Zagreb RIT 4385 Caxumba Jeryl Lynn Urabe AM Leningrad-Zagreb Rubola Wistar RA 27/3 Cepa Clulas de cultivo Embrio de galinha Embrio de galinha Diplides humanas Embrio de galinha Embrio de galinha Embrio de galinha Embrio de galinha Diplides humanas Dose mnima (CCID50*) 1.000 1.000 1.000 1.000 5.000 5.000 5.000 1.000
*Doses infectantes de 50% da cultura celular (CCID50)
9.2.2 Principais combinaes de cepas nas apresentaes das vacinas trplices virais disponveis em nosso meio
Vacinas liofilizadas Cepas Sarampo *Schwarz Moraten Schwarz Edmonston-Zagreb Caxumba RIT 4385 (derivada da cepa Jeryl Lynn) Jeryl Lynn Urabe AM Leningrad-Zabreb Rubola Wistar RA 27/3 Wistar RA 27/3 Wistar RA 27/3 Wistar RA 27/3
Outros componentes Aminocidos, albumina humana, sulfato de neomicina e sorbitol. Outro componente que pode ser encontrado a gelatina. Deve-se sempre observar as informaes do fabricante para se avaliar os componentes presentes na vacina.
Trplice viral
Dupla viral
Schwarz
Wistar RA 27/3
*Laboratrio Bio-manguinhos/Fiocruz
82
.3 Contra-indicaes e precaues gerais

Anafilaxia a dose anterior da vacina. Grvidas no devem ser vacinadas, pelo risco terico de causar danos ao feto. Recomenda-se que a gravidez seja evitada por 30 dias aps a administrao da vacina. Caso a vacina seja aplicada inadvertidamente no indicada a interrupo da gravidez. Pessoas com imunodeficincias congnitas ou adquiridas. Na possibilidade de exposio ao vrus selvagem avaliar risco beneficio individual. Infeco assintomtica pelo HIV no constitui contra-indicao. Pessoas em uso de corticosterides em doses imunossupressoras devem ser vacinadas com intervalo de pelo menos um ms aps a suspenso da droga. Pessoas em uso de quimioterapia imunossupressora s devem ser vacinadas trs meses aps a suspenso do tratamento. Transplantados de medula ssea recomenda-se vacinar com intervalo de dois anos aps o transplante.
9.3.2 Precaues
Doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena. Aps uso de imunoglobulina, sangue e derivados a vacinao dever ser adiada por pelo menos trs meses devido ao possvel prejuzo na resposta imunolgica.
.4 Eventos adversos

As manifestaes locais so pouco freqentes, principalmente as de maior intensidade caracterizadas por edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura. Podem ocorrer ardncia de curta durao, eritema, hiperestesia, endurao e linfadenopatia regional. Ndulo ou ppula com rubor (reao imune do tipo tardio) podem ocorrer em indivduos com hipersensibilidade aos componentes da vacina. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infeco secundria e erros na tcnica de aplicao. Notificar e investigar as reaes de maior intensidade ou o aumento exagerado de determinadas reaes locais associadas, eventualmente, a erros de tcnica e lotes vacinais (surtos).
83
9.4.1.2 Conduta
a) Tratamento sintomtico (Anexo A). b) Procurar diferenciar reaes de hipersensibilidade aos componentes vacinais, erros de tcnica ou associadas ao uso de lotes vacinais. c) No h contra-indicao para doses subseqentes.
9.4.2 Manifestaes sistmicas 9.4.2.1 Manifestaes gerais

a) Febre com temperatura de 39,5oC ou mais, que surge entre o 5o e o 12o dia aps a vacinao, em geral durando de um a dois dias, s vezes cinco dias, pode ocorrer em 5% a 15% nos primovacinados e est associada a qualquer
um dos componentes da vacina. Crianas predispostas podem apresentar convulso febril benigna. b) Cefalia ocasional, irritabilidade, discreta elevao da temperatura, conjuntivite e/ou manifestaes catarrais ocorrem entre o 5o e o 12o dia aps vacinao, em 0,5% a 4% dos primovacinados. A conjuntivite e as manifestaes catarrais esto associadas aos componentes do sarampo e da rubola. c) Exantema de extenso varivel ocorre do 7o ao 14o dia aps vacinao, durando em torno de dois dias, aparece em 5% dos primovacinados e est associado ao componente do sarampo e da rubola. d) Linfadenopatia pode aparecer do 7o ao 21o dia em menos de 1% dos primovacinados. associada ao componente da rubola. Notificar e investigar casos de febre e exantema associados ou no a manifestaes catarrais. Obs.: Avaliar e descartar sempre a possibilidade de processos infecciosos e investigar se est ocorrendo surto de alguma doena na rea, que possa coincidir com o perodo da aplicao da vacina. Importante verificar se o perodo do aparecimento das manifestaes apresentadas pelo paciente o previsto para os eventos adversos da vacina.
84
9.4.2.1.2 Conduta
a) Observao e tratamento sintomtico. b) No caso de convulso, pode ser necessria investigao clnica e laboratorial. c) No h contra-indicao para doses subseqentes. a) Meningite pode ocorrer entre o 11o e o 32o dia aps a vacinao sendo mais freqente entre o 15o e o 21o dia, tendo geralmente evoluo benigna. Est relacionada ao componente da caxumba e sua incidncia varia dependendo da cepa utilizada. O risco de meningite viral associada cepa Jeryl Lynn bem menor quando comparada com a cepa Urabe e Leningrad-Zagreb. As incidncias de meningites descritas na literatura variam muito para as vrias cepas: cepa Jeryl Lynn de 1/250.000 a 1/1.800.000 doses; cepa Urabe de 1/11.000 a 1/400.000 doses e cepa Leningrad-Zagreb 1/3.390 (BRASIL/RS, 2002). No Brasil, quando a trplice viral foi implantada na Bahia em 1997, utilizando a cepa Urabe AM9 e em menor proporo a cepa LeningradZaSecretaria de Vigilncia em Sade MS
9.4.2.2 Manifestaes do sistema nervoso
greb, observou-se uma incidncia de meningite entre 1/10.800 e 1/15.700 doses aplicadas. b) Encefalite ou encefalopatia surge em 15 a 30 dias aps a vacinao, na proporo de 1/1.000.000 a 1/2.500.000 dos primovacinados. Relacionadas ao componente do sarampo e ao da caxumba, sendo que o risco no maior do que o observado na populao no vacinada. c) Em relao aos casos de pan-encefalite esclerosante subaguda ps-vacinal (PEESA), no h dados epidemiolgicos documentados que realmente comprovem o risco vacinal. Entretanto, h casos de PEESA em crianas sem histria de doena natural e que receberam a vacina. Alguns destes casos podem ter sido resultado de um sarampo no diagnosticado, mas a vacinao no pde ser excluda como causa. Nos EUA, com base em estimativas nacionais de morbidade de sarampo e distribuio de vacina, o risco de PEESA psvacinal de 0,7/1.000.000 de doses e aps a doena natural de 8,5/1.000.000 casos de sarampo. d) H relatos tambm de outras manifestaes neurolgicas do tipo ataxia, mielite transversa, neurite ptica, sndrome de Guillain Barr e paralisia ocular motora que so somente associaes temporais com a vacina trplice viral. Associaes com autismo foram descartadas como eventos ps-vacina trplice viral (componente sarampo).
85
a) Notificar e investigar todos os casos.
A investigao visa descartar outros agentes etiolgicos. Avaliar a situao epidemiolgica do momento (doenas semelhantes em familiares e na rea de convvio). Deve ser realizada a avaliao clnica e, se necessrio, laboratorial para identificar as caractersticas das diferentes suspeitas etiolgicas. Meningites virais diferenciar principalmente das causadas pelos enterovrus (echo, coxsackie) do herpes simples e outros. O LCR das meningites virais apresenta as mesmas caractersticas (predomnio de clulas linfomononucleares) das psvacinais, e o diagnstico etiolgico s ser estabelecido pela cultura e sorologias especficas no LCR. Meningites bacterianas importante afastar a possibilidade de meningite bacteriana, j que nesses casos se faz necessrio o uso de antibiticos. O LCR apresenta predomnio de polimorfonucleares. Lembrar que as meningites virais, na fase iniSecretaria de Vigilncia em Sade MS
cial, apresentam aumento de polimorfonucleares. O diagnstico etiolgico se faz no LCR por meio da bacterioscopia direta, da cultura, da contra-imunoeletroforese (CIE) e do teste do ltex.
9.4.2.2.2 Conduta
b) Avaliao clnica para definio de conduta adequada. c) H contra-indicao das doses subseqentes no caso de meningites, encefalites ou encefalopatias. d) Nos outros envolvimentos neurolgicos deve-se avaliar cada caso em particular. Casos de prpura trombocitopnica foram descritos inicialmente aps a vacinao contra o sarampo, posteriormente contra rubola e mais comumente aps a trplice viral. Com o incio entre duas a trs semanas aps a vacinao e com uma freqncia de 1/30.000 a 1/40.000 vacinados. Geralmente de evoluo benigna.
9.4.2.3 Prpura trombocitopnica

86
9.4.2.3.2 Conduta
a) Tratamento com especialista. b) Contra-indicar doses subseqentes em pacientes com prpura ps-vacinal. c) Pessoas com histria anterior de prpura trombocitopnica podem ter um risco aumentado de apresentar prpura ps-vacinal. A deciso de vacinar depender da relao risco-benefcio. Na grande maioria das vezes o benefcio da vacinao maior porque o risco de ter um quadro de prpura aps a doena maior do que aps a vacina. Quando se optar pela revacinao aps a ocorrncia de prpura, recomenda-se um intervalo mnimo de seis semanas entre a doena e a vacina.
So associadas ao componente da rubola, sendo mais freqente aps a puberdade e no sexo feminino. Incio entre uma a trs semanas aps a vacinao, e com durao variando de um a 21 dias. Aproximadamente, 25% das mulheres adultas vacinadas com a cepa RA 27/3 podem apresentar problemas articulares. As articulaes mais afetadas so: interfalangeanas, metacarpo-falangeanas, joelhos, cotovelos e tornozelos. Artralgia caracteriza-se por dor articular e artrite, alm da dor, apresenta edema mais calor ou rubor nas articulaes afetadas. A associao entre
9.4.2.4 Artralgia e/ou artrite
artropatia crnica e a vacina contra rubola controversa, no havendo provas suficientes da relao direta entre elas.
Notificar e investigar todos os casos de artrite. a) Tratamento sintomtico. b) Nos casos mais graves encaminhar para avaliao do especialista para afastar outros diagnsticos. c) No contra-indica doses subseqentes.
So eventos associados vacina da caxumba. Parotidite de curso benigno e de curta durao, 0,7% a 1,4% dos primovacinados poder apresentar no 10o ao 21o dia aps vacinao. Comparando percentuais em relao s cepas, observou-se: Jeryl Lynn em 1,6% dos vacinados e a cepa Urabe AM9 em 1% a 2%. Pancreatite, orquite e ooforite podem ocorrer, porm, so bastante raras e sem gravidade.
87
9.4.2.5 Parotidite, pancreatite, orquite e ooforite

No notificar.
9.4.2.5.2 Conduta
a) Tratamento sintomtico. b) No contra-indica doses subseqentes. Raramente ocorrem reaes de hipersensibilidade com a vacina trplice. So reaes menores e geralmente consistem em urticria no local da aplicao, podendo, menos freqentemente, apresentar-se em outras reas do corpo. Ocorre, geralmente, nas primeiras 24 a 48 horas aps aplicao da vacina. As reaes de hipersensibilidade esto associadas gelatina utilizada como estabilizante em algumas apresentaes e aos antibiticos. A alergia neomicina ou outros antibiticos existente em traos na vacina geralmente de contato, acarretando apenas ppula pruriginosa no local da aplicao. A maioria das crianas com histria de reao anafiltica a ovos no tem reaes adversas vacina. As reaes anafilticas so extremamente raras e caracterizam-se por uma ou mais das seguintes manifestaes: urticrias, sibilos, laringoespasmo, edema de lSecretaria de Vigilncia em Sade MS
bios, hipotenso e choque. A anafilaxia imediata, ocorrendo nas primeiras duas horas, sendo mais freqente nos primeiros 30 minutos aps a aplicao da vacina.

9.4.2.6.2 Conduta
a) Tratamento sintomtico e orientao. No caso de anafilaxia, internamento. b) Contra-indicar doses subseqentes quando a alergia for de natureza anafiltica, sistmica, grave (choque, obstruo respiratria etc.). c) Alergia ao ovo, mesmo quando grave, no contra-indica o uso da vacina trplice e dupla viral. Foi demonstrado em muitos estudos que pessoas com alergia ao ovo, mesmo aquelas com hipersensibilidade grave, tm risco insignificante de reaes anafilticas a essas vacinas. No se recomenda o teste cutneo, pois ele no tem valor preditivo. Por precauo, as pessoas com anafilaxia grave ao ovo devem ser vacinadas em ambiente hospitalar.
88
No maior resumo da literatura sobre o assunto, nenhuma das 284 crianas com alergia a ovo confirmada (teste alimentar cego) mostrou qualquer evento adverso grave na rotina de vacinao contra o sarampo (intervalo de confiana de 95% [IC] 99% 100%). A vacinao foi tolerada por todas as 1.209 crianas com teste cutneo positivo para ovo (95% IC 99,75% 100%) e por 1.225 (99,84%) de 1.227 crianas com histria de alergia a ovo (95% IC 99,41% 99,98%) (KELSO et al, 2003).
Quadro 13. Eventos adversos ps-vacina trplice viral manifestaes locais e regionais
Evento adverso Descrio Tempo Aplicao/evento Freqncia Conduta Investigar e acompanhar. Vermelhido e edema no local da aplicao. 1o dia Pouco freqentes Notificar apenas os casos de maior intensidade ou surtos de reaes locais. Exame
Ardncia, hiperestesia, eritema, endurao
Ndulo ou ppula com rubor Linfadenopatia regional
Podem ocorrer em indivduos com hipersensibilidade aos componentes da vacina. Linfonodos hipertrofiados So quentes, vermelhos e dolorosos. Podem aparecer sinais de flutuao e At 15o dia fistulizao. Neste caso, houve contaminao por germes piognicos. Raro
Investigar e acompanhar
Investigar e acompanhar. Indicar antimicrobiano para processo infeccioso agudo, inespecfico de pele.
Abscesso quente
8
Quadro 14. Eventos adversos ps-vacina trplice viral manifestaes sistmicas I

Evento adverso Descrio Est associada a qualquer um dos componentes da vacina Tempo Aplicao/evento Entre o 5o e o 12o dia aps a vacinao Freqncia Conduta Notificar, investigar e acompanhar, quando associado exantema.1 Exame
Febre 39,5 C
o
5 a 15% dos primovacinados
Cefalia, irritabilidade, febre baixa, conjuntivite e/ou manifestaes catarrais Exantema
Esto associadas aos componentes do sarampo e da rubola Pode ter extenso varivel. Dura em torno de dois dias Associada ao componente da rubola
Entre o 5o e o 12o dia aps a vacinao
0,5 a 4% dos primovacinados
Notificar, investigar e acompanhar.
Entre o 7o e o 14o dia aps vacinao Entre o 7o e 21o dia aps a vacinao
5% dos primovacinados Menos de 1% dos primovacinados Cepa Jeryl Lynn: 1/250.000 a 1/1.800.000. Cepa Urabe: 1/11.000 a 1/400.000. Cepa LeningradZagreb: 1/3.30.
Notificar, investigar e acompanhar. Investigar e acompanhar. Notificar, investigar e acompanhar. Avaliao clnica e, se necessrio, laboratorial. Contra-indicar doses subseqentes. Notificar, investigar e acompanhar. Contra-indicar doses subseqentes. Exame de LCR2
Linfadenopatia
0
Meningite
Est relacionada ao componente da caxumba
Entre o 15o e 21o dia aps a vacinao
Encefalite
Relacionado ao componente do sarampo e ao da caxumba
Semelhante ao da populao Entre 15 a 30 dias no vacinada: aps a vacinao 1/1.000.000 - 1/2.500.000
Avaliar sempre a possibilidade de processos infecciosos e investigar se est ocorrendo surto de alguma doena na rea, no mesmo perodo da aplicao da vacina. Importante verificar se o perodo de aparecimento das manifestaes coincide com o previsto os EAPV em questo.
1 2
Exame de LCR: incluindo bacterioscopia direta, cultura, sorologias especficas, contra-imunoeletroforese e ltex.
Quadro 15. Eventos adversos ps-vacina trplice viral manifestaes sistmicas II

Evento adverso Pan-encefalite esclero-sante subaguda ps-vacinal (PEESA) Descrio Tempo Aplicao/evento Freqncia Estimativa de 0,7/1.000.000 de doses nos EUA. Conduta Notificar, investigar e acompanhar. Contra-indicar doses subseqentes. Notificar, investigar e acompanhar. Avaliar cada caso em particular, para decidir indicao de doses subseqentes. Notificar, investigar e acompanhar. Contra-indicar doses subseqentes.1 Notificar, investigar e acompanhar, apenas os casos de artrite. Exame
No h dados epidemiolgicos documenEntre 15 a 30 dias tados que realmente aps a vacinao comprovem o risco vacinal.
Ataxia, mielite transversa, neurite tica, sndrome de Guillain Outras Barr e paralisia manifestaes ocular motora. neurolgicas So consideradas associaes temporais vacina trplice viral. Prpura trom- Geralmente de evoluo benigna. bocitopnica As articulaes mais afetadas so: interfalangeanas, metacarpo-falangeanas, joelhos, cotovelos e tornozelos. Associado ao componente da rubola, com durao de 1 a 3 semanas. 2 a 3 semanas aps a vacinao 1/30.000 a 1/40.000 vacinados
Artralgia e/ou artrite
Entre 1 a 3 semanas aps a vacinao.
25% das mulheres vacinadas com Tratamento a cepa RA 27/3. sintomtico, nos casos mais graves indicar avaliao de especialista. Parotidite: com cepa Jeryl Lynn: 1,6%, com cepa Urabe AM 1 a 2% dos vacinados. Outros: bastante raros.
1
Parotidite, pancreatite, orquite e ooforite
Associado aos componentes da caxumba.
10o ao 21o dia aps a vacinao (parotidite).
Investigar e acompanhar. No contra-indica doses subseqentes.
Reaes de hipersensibilidade
Urticria no local ou, menos freqentemente, em outras reas do corpo. Urticrias, sibilos, laringoespasmo, edema de lbios, hipotenso e choque.
Geralmente nas primeiras 24 a 72 horas aps a vacinao. Habitualmente na primeira hora aps a aplicao da vacina.
Raras
Notificar, investigar e acompanhar. No contra-indica doses subseqentes. Notificar, investigar e acompanhar. Contra-indicar doses subseqentes.
Reao anafiltica
Extremamente raras
Pessoas com histria anterior de prpura trombocitopnica podem ter um risco aumentado de apresentar prpura ps-vacinal. A deciso de vacinar depender da avaliao do risco-benefcio (vide texto).
1
Captulo 10
Vacinas contra ttano e difteria dT e DT
10.1 Introduo
A vacina antitetnica e antidiftrica a nica vacina de uso rotineiro na gestante sendo indicada como imunizao primria ou como reforo, no intuito de prevenir o ttano neonatal pela transferncia passiva transplacentria de anticorpos da me para o feto. A incidncia e gravidade das reaes adversas causadas pela vacina dupla bacteriana, particularmente reaes locais, podem ser influenciadas pelo nmero anterior de doses aplicadas, nvel prvio de antitoxina, tipo e quantidade do adjuvante, via e mtodo de administrao da vacina, presena de outros antgenos na preparao escolhida e talvez pela concentrao do toxide ou pela presena de organomercuriais pesados usados como preservativo.
2
10.2 Composio
A vacina dupla bacteriana composta pelos toxides tetnico e diftrico adsorvidos em hidrxido de alumnio, tendo o timerosal como conservante. A apresentao do tipo infantil (DT) diferencia-se do tipo adulto (dT) pela concentrao da dose imunizante do toxide diftrico: 2UI/ml (por dose) na vacina tipo infantil (especificamente utilizada para a vacinao de crianas de 2 meses a 6 anos e 11meses que tenham contra-indicao mdica formal de receber o componente pertussis) e 0,5UI/ml (por dose) na vacina tipo adulto (indicado a partir dos 7 anos de idade). Ambas as apresentaes contm 2UI/ml por dose do toxide tetnico. Atualmente a apresentao do toxide tetnico puro (TT) no est disponvel no mercado.

A ocorrncia de reao anafiltica ou eventos neurolgicos subseqentes aplicao da vacina dupla bacteriana constitui contra-indicao absoluta para administrao de outras doses dessa vacina.
10.3.2 Precaues
Se ocorrer uma reao local grave compatvel com reao tipo Arthus, importante observar o intervalo de dez anos aps a aplicao da ltima dose da vacina para se fazer a dose de reforo. Doenas agudas febris moderadas ou graves recomendam adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.

As mais importantes reaes adversas so as que ocorrem no local de aplicao. Diversos estudos correlacionam o aumento de incidncia de reaes locais com o nmero de doses aplicadas, sendo que ambos os toxides diftrico e tetnico contribuem para a reatogenicidade local. Em geral, 50 a 85% dos receptores de doses de reforo apresentam dor e aumento da sensibilidade no local da vacina e em 25 a 30% pode ocorrer edema e eritema. Reaes locais mais significativas, tais como edema acentuado, so encontradas em menos de 2% dos vacinados. Geralmente essas reaes manifestam-se nas primeiras duas a oito horas aps a administrao da vacina e o quadro costuma ser mais intenso entre o segundo e o terceiro dia, quando pode haver incapacidade funcional transitria do membro em que foi aplicada, com melhora parcial no quarto dia e desaparecimento da sintomatologia ao final da primeira semana, sem seqelas. Os adjuvantes que contm alumnio, em produtos adsorvidos, podem teoricamente causar alteraes inflamatrias locais com maior freqncia que os toxides fluidos, devido ativao do sistema complemento e estimulao de macrfagos induzidos pelo adjuvante. A freqncia de reaes locais pode aumentar com a administrao subcutnea do toxide, sendo superior verificada com sua aplicao por via intramuscular.
3
4
Injees subcutneas de toxides contendo adjuvante com alumnio podem induzir o aparecimento de abscessos estreis no local em que a vacina foi aplicada, que raramente so dolorosos e pruriginosos. Os ndulos subcutneos resolvem-se em semanas a meses e dificilmente podem durar anos ou necessitar de remoo cirrgica. Em alguns estudos, verificou-se a associao entre os nveis de antitoxina tetnica circulante e a intensidade das reaes locais: se o ttulo preexistente for elevado, a incidncia de reaes locais maior. H relatos de reaes locais muito intensas, como, por exemplo, edema que se estende do cotovelo at o ombro, aps a inoculao do toxide tetnico no deltide, particularmente em pessoas que receberam mltiplas doses dessa vacina. Essas pessoas possuem nveis de antitoxina srica mais elevados (de 2 a 160 UI/ml) do que os detectados naquelas que no apresentam reaes ou apresentam apenas reaes sistmicas leves. Admite-se que anticorpos pr-formados formam complexos com o toxide depositado, induzindo intensa resposta inflamatria (reao ou fenmeno de Arthus ou reao de hipersensibilidade do tipo III). Os principais sintomas so: dor, tumefao e rubor podendo estender-se e afetar todo o membro. A reao tem um pico de evoluo entre 4 e 6 horas, autolimitada, benigna e evolui bem aps alguns dias. Em alguns casos, o infiltrado afeta os tecidos profundos, podendo causar necrose. Na pele observam-se bolhas e vesculas cheias de serosidade e pstulas que evoluem para crostas, que ao carem, deixam uma lcera profunda. Em alguns indivduos, o timerosal pode estar implicado na reao local (hipersensibilidade tardia tipo IV), porm um evento raro e ocorre se a vacina for administrada via subcutnea. Notificar e investigar os casos com abscessos, reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura) e tambm o aumento exagerado da freqncia de reaes locais associadas eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
10.4.1.1 Notificao e investigao (Anexo A)
10.4.1.2 Conduta (Anexo A)
a) Tratamento sintomtico. b) Abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para conduta apropriada. c) No h contra-indicao para a administrao de doses subseqentes. d) Se houver histria de reao local grave, condizente com reao tipo Arthus, a dose de reforo s poder ser administrada com um intervalo de dez anos aps a aplicao da ltima dose.
10.5.2 Manifestaes sistmicas 10.5.2.1 Manifestaes gerais
Doses de reforo de dT associam-se com febre em 0,5 a 7% dos casos, sendo raramente observadas temperaturas superiores a 39C. A febre pode ou no acompanhar as reaes locais, quando a associao est presente as manifestaes locais so acentuadas, isto se observa nos indivduos com altas concentraes de antitoxina tetnica. Cefalia, irritabilidade, sonolncia, perda do apetite, vmitos e linfonodomegalia podem ocorrer, embora com menor freqncia.

Desnecessrios.
10.5.2.1.2 Conduta
a) Tratamento sintomtico. b) Avaliao do caso para afastar patologia concomitante. c) No h contra-indicao para doses subseqentes
5
Nos EUA, de 1991 a 1995, foram relatadas 1,6 reaes alrgicas importantes (estridor, broncoespasmo ou anafilaxia) por milho de doses distribudas de dT (1,6/1.000.000). Pode haver reao local grave compatvel com reao do tipo Arthus (hipersensibilidade tipo III).

10.5.2.2.2 Conduta
a) Tratamento adequado da reao anafiltica (Anexo A). b) Em caso de anafilaxia h contra-indicao de doses subseqentes. Em situaes de risco esses indivduos devero receber imunizao passiva.
A neuropatia do plexo braquial relaciona-se com a aplicao de doses repetidas do toxide tetnico, de que resulta a formao de imunocomplexos, responsveis pela reao inflamatria que se instala, de modo semelhante ao que se observa com
10.5.2.3 Neurolgicas
6
a administrao do soro antitetnico. Sua incidncia de 0,51 caso/100.000 vacinados e manifesta-se dentro de um ms da administrao do toxide tetnico (228 dias). A plexopatia pode estar presente no mesmo lado ou do lado oposto injeo da vacina e, algumas vezes, pode ser bilateral. Caracteriza-se por um quadro doloroso constante, profundo e freqentemente severo na regio superior do brao e cotovelo, seguido de fraqueza e atrofia muscular proximal, aps alguns dias ou semanas. A perda da sensibilidade pode acompanhar o dficit motor, mas em geral menos notada. Contudo, a mononeuropatia, definida como disfuno limitada da rea inervada por um nervo perifrico, no se correlaciona especificamente vacina dupla bacteriana, podendo ocorrer quando outros agentes forem administrados inadvertidamente (tcnica incorreta ou variante anatmica do trajeto nervoso). O dano nervoso resulta da irritao qumica ou ao txica da soluo injetada resultando em processo inflamatrio e fibrose locais, existindo, portanto, um perodo de latncia entre a administrao do injetvel e a apresentao clnica. Por exemplo: leso do nervo radial decorrente da injeo profunda no msculo deltide resultando em queda do punho. A Sndrome de Guillain Barr (SGB), tambm conhecida como polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao segmentar, edema, infiltrao linfocitria intersticial e perivenosa com dissociao albuminocitolgica no lquido cefalorraquidiano (proteinorraquia com discreto aumento de linfcitos). A estimativa de ocorrncia da SGB aps a administrao do toxide tetnico de 0,4/1.000.000 de doses distribudas. Os sintomas aparecem normalmente de cinco dias a semanas aps o incio da vacina. O paciente apresenta febre, cimbras, formigamentos e parestesias que evoluem para dficit motor de intensidade varivel iniciando, geralmente, nos membros inferiores e se estendendo para os superiores.O dficit motor e simtrico homogneo e normalmente transitrio. A atrofia muscular ausente ou discreta. A sndrome evolui em 12 a 15 dias quando comea a regresso dos sintomas. O perodo de convalescena dura de uma a duas semanas e as seqelas so raras. desconhecido, at o momento, se a vacina dupla bacteriana pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria pregressa dessa patologia, associada ou no com vacina.

10.5.2.3.2 Conduta
a) Avaliao por neurologista. b) Contra-indicao aplicao de doses subseqentes. c) Avaliao criteriosa do risco-benefcio da vacina para pessoas com histria pregressa de SGB.
Quadro 16. Eventos adversos aps a vacina contra ttano e difteria

Evento adverso Descrio Tempo Aplicao/evento Freqncia Conduta Notificar e investigar reaes muito intensas ou surtos. Manter esquema, exceto se houver reao tipo Arthus (obedecer intervalo de 10 anos). Ver Anexo A. Febre, cefalia, irritabilidade, sonolncia, perda do apetite e vmito. No notificar. 2448 horas 1/14 a 1/200 doses Tratamento sintomtico. Manter esquema. Notificar e investigar. Reao anafiltica Ver Anexo 1 Menos de 2 horas, geralmente primeiros 30 minutos 1,6/1.000.000 doses Contra-indica doses subseqentes. Usar imunizao passiva, em situaes de risco. Ver Anexo A. Paralisia flcida ascendente, dissociao 5 dias6 semanas albumino-citolgica no lquor. Extremamente rara (0,4/1.000.000 doses) Notificar e investigar. Investigao clnica e laboratorial Contra-indica doses especializada. subseqentes. Tratamento especializado. Notificar e investigar. 228 dias 0,51,0/ 1.000.000 Avaliao neurolgica. Contra-indica doses subseqentes. dem Exame
Local
Dor, edema, eritema.
1/2 a 1/4 doses 1 dia Aumenta com a repetio das doses.
Gerais
7
Sndrome de Guillain Barr
Neurite do Plexo Braquial (Plexopatia)
Dor, fraqueza e atrofia muscular em brao(s)/ cotovelo(s)
Captulo 11
Vacina contra a influenza INF
11.1 Introduo
A vacina contra a influenza (gripe) tem um perfil de segurana excelente sendo utilizada no Brasil em estratgia de campanha anual para a populao com 60 anos ou mais e para adultos e crianas acima de 6 meses, em situaes clnicas especiais, de acordo com as indicaes do Crie. inativada contendo vrus mortos, fracionados ou em subunidades no podendo, portanto, causar influenza (gripe). Quadros respiratrios simultneos podem ocorrer sem relao causa-efeito com a vacina.
11.2 Composio
8
So obtidas por meio de culturas de vrus em lquido alantide de embries de galinha, contendo 15mcg de dois subtipos de sorotipo A e 15mcg de uma cepa de sorotipo B. Variam anualmente conforme a identificao das cepas circulantes. Na sua composio entram, ainda, antibiticos, como a neomicina ou polimixina e timerosal como conservantes.

11.3.1 Contra-indicaces
Reao anafiltica prvia, relacionada a ovo de galinha e seus derivados, assim como, a qualquer componente da vacina. A vacina inativada contra influenza est contra-indicada em pessoas com histria de alergia severa protena do ovo de galinha, assim como a qualquer componente da vacina. Dessa forma, reaes anafilticas graves a doses anteriores tambm contra-indicam doses subseqentes.
11.3.2 Precaues
Em doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.

Manifestaes locais como dor no local da injeo, eritema e endurao ocorrem em 10% a 64% dos pacientes, sendo benignas autolimitadas geralmente resolvidas em 48 horas. Os abscessos geralmente encontram-se associados com infeco secundria ou erros de tcnica de aplicao. Notificar e investigar casos como abscesso quente, reaes locais muito extensas com limitao de movimentos ou surtos de reaes locais que podem estar associados a erro de tcnicas ou lote vacinal.

11.4.1.2 Conduta
a) Analgsico, se necessrio. b) Eventos locais graves e abcessos devem ser avaliados pelo mdico assistente. c) No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes.
11.4.2 Manifestaes sistmicas

Febre, mal-estar e mialgia que podem comear 6 a 12 horas aps a vacinao e persistir por um a dois dias. Essas manifestaes so mais freqentes em pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina.
11.4.2.1 Notificao e investigao 11.4.2.2 Conduta
No h necessidade, pois na grande maioria so reaes benignas e autolimitadas. a) Tratamento sintomtico.
b) Avaliar o caso para afastar outros diagnsticos diferenciais. c) No h contra-indicao formal para doses subseqentes.
11.4.3 Reaes de hipersensibilidade

Reaes anafilticas (hipersensibilidade do tipo I de Gell e Coombs) so raras com a vacina contra influenza e podem ser devidas hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reaes anafilticas graves a doses anteriores tambm contra-indicam doses subseqentes.

11.4.3.2 Conduta
a) Tratamento rpido e adequado (Anexo A). b) Contra-indicar doses subseqentes quando a alergia for de natureza anafiltica, sistmica grave.
100
Obs.: Histria de hipersensibilidade a ovo de galinha e seus derivados pode constituir indicao de aplicao da vacina nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Crie), hospitais ou servios de emergncia com recursos materiais e humanos para lidar com reaes de hipersensibilidade, considerando situaes de risco elevado de influenza.
11.4.4 Manifestaes neurolgicas

Raramente algumas vacinas de vrus vivos atenuados ou mortos podem anteceder a Sndrome de Guillain Barr (SGB). Geralmente, os sintomas aparecem entre 7 a 21 dias, no mximo at seis semanas aps a exposio ao possvel agente desencadeante. Muitos estudos vm sendo realizados sobre as possveis causas da SGB, no entanto, nenhum comprovou a relao dos raros casos com o uso das vacinas atuais contra influenza. Em um estudo realizado no EUA entre 1992 e 1994, observou-se um ligeiro aumento da freqncia de SGB da ordem de um caso por milho de pessoas imunizadas. Mesmo assim, essa freqncia muito menor do que o risco de complicaes da influenza que poderiam ser prevenidas pela imunizao (REDBOOK, 2006).
desconhecido at o momento se a vacina da influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria pregressa desta patologia. Notificar e investigar todo o indivduo que desenvolver quadro neurolgico compatvel com a SGB de sete dias at seis semanas aps receber a vacina contra a influenza.
11.4.4.2 Conduta
a) Avaliao e acompanhamento neurolgico dos casos. b) Avaliao criteriosa do risco-benefcio da vacina para pessoas com histria pregressa de SGB.
Quadro 17. Eventos adversos ps-vacinao da vacina contra influenza (gripe)

Evento adverso Descrio Tempo decorrente Aplicao/evento Freqncia Conduta Observao
Dor local Locais Eritema Endurao
12 dias aps a vacinao durando 48 horas.
Notificar e investigar abscesso quente e reaes locais 1064% dos muito extensas vacinados com limitaes de movimento. Analgsicos, se necessrio
No contraindica doses subseqentes. Eventos locais graves devem ser avaliados pelo mdico. No h contra-indicao formal para doses subseqentes. Contra-indicao formal para doses subseqentes.
101
Manifestaes gerais
Febre, mialgias, e cefalia leves.
6 12 horas aps a vacinao durando 48 horas.
Tratamento sintomtico. _ Afastar diagnsticos diferenciais. Tratamento rpido e adequado (ver anexo A)
Reaes anafilticas
Urticria, sibilos, laringoespasmo, edema de lbio, hipotenso arterial e choque.
Menos de 2 horas aps a aplicao da vacina.
Sndrome de Guillain Barr (SGB) temporalmente associado vacina
Polirradiculoneurite inflamatria com leso de des721 dias at mielinizao, pa6 semanas aps restesias e dficit a vacinao. motor ascendente de intensidade varivel.
Notificar e inAvaliar riscovestigar. Acombenefcio da panhamento revacinao. especializado.
Os eventos do quadro no tm necessariamente relao de causalidade com a vacina.
Captulo 12
Vacina contra pneumococo 23-valente Pn23
12.1 Introduo
A vacina pneumoccica polissacardica 23-valente utilizada no Brasil com o propsito de imunizar pessoas com 60 anos de idade ou mais, residentes em instituies fechadas como asilos, casas geritricas, hospitais e casas de repouso. Nesta populao, a vacina aplicada em dose nica com apenas um reforo cinco anos aps a dose inicial. A vacina pneumoccica 23-valente bem tolerada e pouco reatognica. Os eventos adversos quando ocorrem, em geral, so leves e de curta durao e limitados ao local de aplicao da vacina. Reaes locais mais intensas so observadas com maior freqncia aps revacinao precoce, especialmente em pessoas com altos ttulos de anticorpos para o pneumococo. Esta vacina tambm est disponvel no Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Crie) para crianas a partir de 2 anos de idade e adultos, em situaes clnicas especiais que determinam maior risco de infeco invasiva pelo pneumococo (vide Manual do Crie).
102
12.2 Composio
uma vacina polivalente, preparada a partir de polissacardeos capsulares bacterianos purificados, contendo 23 sorotipos do Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Cada dose de 0,5ml da vacina contm 0,025mg de cada um dos seguintes sorotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Contm ainda fenol como conservante e soluo tampo isotnica composta de cloreto de sdio, fosfato de sdio dibsico, fosfato de sdio monobsico e gua para injeo.

12.3.1 Contra-indicao
Reaes graves e de hipersensibilidade a qualquer componente da vacina pneumoccica 23-valente contra-indicam dose subseqente.
12.3.2 Precaues gerais

A carncia de estudos acerca dos efeitos da vacina pneumoccica 23-valente sobre o feto o motivo pelo qual esta vacina no recomendada para gestantes, especialmente no primeiro trimestre de gestao. Doses de reforo devem ser evitadas em pessoas vacinadas h menos de trs anos, pelo risco de desenvolver reaes locais e sistmicas. Em doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.
103

Vermelhido, endurao e dor no local da injeo podem ocorrer em 30% a 50% das pessoas vacinadas. Em geral, essas manifestaes so leves e bem toleradas, com durao de 24 a 48 horas. De acordo com a literatura, os eventos locais so mais proeminentes em adultos jovens, mas sua gravidade diminui com a idade, de forma que pessoas mais idosas geralmente tm pouco ou nenhum desconforto local. Reaes locais mais intensas (do tipo Arthus) tm sido relatadas aps revacinao precoce e parecem estar relacionadas presena de altos ttulos de anticorpos contra os sorotipos vacinais. Os principais sintomas so dor, tumefao e rubor. O infiltrado afeta os tecidos profundos causando necrose. Na pele observam-se bolhas e vesculas cheias de serosidade e pstulas que evoluem para crostas. As crostas, ao carem, deixam uma lcera profunda. Esta reao inicia-se vrias horas aps a imunizao, usualmente atinge um pico de 12 a 36 horas. So autolimitadas e resolvem-se aps alguns dias.
Notificar reaes locais graves, os casos de abscesso e surtos de reaes locais eventualmente associados a lote vacinal e/ou erro de tcnica. Manter sistema local de registro para verificao de surto.
12.4.1.2 Conduta
a) Tratamento sintomtico ou segundo indicao para o caso (Anexo A).
12.4.2 Manifestaes Sistmicas 12.4.2.1 Manifestaes Gerais
Febre baixa, astenia, mialgia, dor nas articulaes e cefalia tambm podem ocorrer, embora raramente, em menos de 1% dos vacinados. Essas manifestaes so leves e transitrias, desaparecendo em aproximadamente 24 horas. Notificar e investigar somente os casos graves ou surtos. Manter sistema local de registro para a verificao de surto.
104
12.4.2.1.2 Conduta
a) Tratamento sintomtico, se necessrio (Anexo A).
Anafilaxia e manifestaes alrgicas so eventos raros e podem ocorrer como reao a qualquer um dos componentes da vacina. A anafilaxia ou reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs ocorre nas primeiras duas horas aps a exposio ao alrgeno, mais freqentemente nos primeiros 30 minutos, apresentando-se com uma ou mais das seguintes manifestaes: urticria, sibilos, laringoespasmo, edema de lbios, hipotenso e choque.

12.4.2.2.2 Conduta
a) Tratamento especfico da anafilaxia (ver Anexo 1). b) Contra-indicar doses subseqentes da vacina.
Quadro 18. Eventos adversos ps-vacinao contra pneumococo 23-valente

Evento adverso Descrio Tempo aplicao Evento Freqncia Conduta Tratamento sintomtico (ver Anexo A). No notificar Febre 38,5, mialgia, artralgia, cefalia, astenia. Urticria, sibilos, laringoespasmo, edema de lbios, hipotenso e choque. Tratamento sintomtico (ver Anexo A). Notificar febre acima de 3,5C Tratamento imediato (ver Anexo A). Notificar e investigar. Observao Manter sistema local de registro para verificao de surto. Manter sistema local de registro para verificao de surto.
Manifestaes locais
Eritema, dor, endurao.
1 dia
30% 50%
Manifestaes sistmicas
1 dia
<1%
Reao anafiltica
Nos primeiros 30 minutos at 2 horas
Contra-indica dose subseqente.
105
Captulo 13
Vacina contra a raiva humana RC/RD (cultivo celular/diplide), RV (cultivo celular/vero), RG (cultivo celular/embrio de galinha) 13.1 Introduo
A vacina contra a raiva em uso rotineiro no Brasil, a partir de 2002, a vacina de cultivo celular. As vacinas de cultivo celular so produzidas por meio de cultura de tecidos isentos de tecido nervoso, as mais comuns so as de clulas diplides humanas (human diplide cell vaccine HDCV), de clulas Vero (purified vero cell vaccine PVCV), de embrio de galinha (purified chick embrio cell vaccine PCECV), e de embrio de pato (purified duck embrio vaccine PDEV). Essas vacinas so mais imunognicas e menos reatognicas que a vacina Fuenzalida e Palacios, que cultivada em crebro de camundongos recm-nascidos e foi utilizada rotineiramente no Brasil at 2002.
106
13.2 Composio
Toda vacina contra raiva de uso humano constituda por suspenso de vrus rbicos inativados e purificados:
13.2.1 Vacinas cultivadas em cultura de clulas

Vacina produzida em clulas diplides humanas (human diploid cell vaccine HDCV) vrus da raiva cepa PM/WI 38-1503-3M cultivada sobre clulas diplide humana (fibroblastos humanos). Os vrus sofrem filtrao, ultrafiltrao e inativao pela -propiolactona. Contm 5% de albumina humana, fenolsufonftalena e sultato de neomicina (<150g). Apresentada na forma liofilizada o diluente a gua estril. Vacina purificada produzida em cultivo de clulas Vero (purified Vero cell vaccine PVCV) cepa Pitman-Moore cultivada em rim de macaco verde africanos, inativada pela prprio lactona. Possui maltose e albumina humana, o diluente o cloreto de sdio a 4%.
Vacina purificada produzida em clulas de embrio de galinha (purified chick embryo cell vaccine PCECV) CEPA Flury Lep-C25 desenvolvida em fibroblasto de embrio de galinha, inativa pela -propiolactona contm albumina humana e traos de neomicina, clortetraciclina e anfotericina B. Vacina purificada produzida em embrio de pato (purified duck - embryo vaccine PDEV Cultivo em embrio de pato) CEPA Pitman-Moore, inativada pela -propiolactona. Possui lactose, sucrose, timerosal, gelatina, L cytena, HCL, K2H, PO4 e NACL, o diluente gua destilada.
13.2.2 Vacinas cultivadas em culturas de tecido nervoso

Vacina Fuenzalida & Palcios modificada vacina produzida em crebro de camundongos recm-nascidos inoculados com a cepa Pasteur de vrus fixo, posteriormente os vrus so inativados pela -propiolactona, alto poder antignico e contm cerca de 2% de substncia nervosa. Observaes: A vacina em produo pelo Instituto Butantan, cultivada em Clulas Vero, no tem na sua composio albumina humana. imperiosa a leitura das bulas devido a possveis alteraes dos componentes da vacina.
107
13.3 Contra-indicaces e precaues gerais

No h contra indicao para a vacina anti-rbica devido gravidade da doena que apresenta letalidade igual a 100%;
13.3.2 Precaues
Em eventos adversos neurolgicos ou de hipersensibilidade grave, aps reavaliao da necessidade da manuteno do tratamento profiltico, a vacina deve ser substituda por outra que no contenha albumina humana. Na impossibilidade de troca da vacina, administr-la sob tratamento especifico prvio. Diferenciar os eventos neurolgicos dos de hipersensibilidade.
Evitar o uso de lcool e exerccios fsicos exacerbados durante todo tratamento profiltico da raiva.
13.4 Manifestaes locais

Caracterizadas por dor, prurido, edema, endurao e ppulas urticariformes so relatadas em 15 a 25% dos vacinados. Outras manifestaes locais relatadas so: abscesso no local da injeo e linfadenopatia regional. Essas reaes so conseqncia da introduo da agulha e do contedo vacinal no tecido muscular. A hiperestesia se produz pela irritao dos terminais nervosos locais. O eritema se deve a vasodilatao reativa, que favorece a absoro. O prurido e as ppulas urticariformes so conseqncias da liberao de histamina e serotoninas e outras substncias vasoativas O enfartamento ganglionar revela a atividade das clulas retculo endoteliais e dos macrfagos para eliminar os restos da vacina. Os abscessos ocorrem quando h a contaminao no local de inoculao e esto normalmente relacionados a erro de tcnica.
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13.4.1 Notificao e investigao

No notificar. Investigar somente os casos graves de manifestaes locais e os surtos. Manter sistema local de registro para a verificao de surtos.
13.4.2 Conduta
a) b) c) d) Avaliao clnica. Tratamento com analgsico, se necessrio. Compressas frias, se necessrio (vide anexo). No h contra-indicao para doses subseqentes.
13.5 Manifestaes sistmicas

13.5.1 Manifestaes gerais
Febre, mal-estar, cefalia, nuseas, dor abdominal, dores musculares e tonturas so referidas de 10% a 20% dos casos e podem ocorrer durante ou aps a administrao do esquema vacinal.
No notificar. Investigar somente os casos graves e os surtos. Manter sistema local de registro para a verificao de surtos. a) Tratamento sintomtico. b) No h contra-indicao para doses subseqentes. c) Afastar outros diagnsticos diferenciais.
10
13.5.1.2 Conduta
13.5.2 Manifestaes de hipersensibilidade

A incidncia dessas reaes de 11 casos para cada 10.000 vacinados. As manifestaes alrgicas so mais freqentes em indivduos que recebem doses de reforo para profilaxia da pr-exposio e reexposio aumentando para aproximadamente 6% dos vacinados. As manifestaes alrgicas tm sido associadas presena de albumina humana (conservante), alterada pela - propiolactona substncia utilizada para a inativao do vrus. As manifestaes alrgicas mais freqentes so: exantema pruriginoso generalizado, urticria, artralgia, artrites, angioedema, e raramente anafilaxia (vide Anexo A).

13.5.2.2 Conduta
a) A maioria dos casos e revertida com o uso de anti-histamnicos. Somente em casos espordicos h necessidade de uso de corticides ou adrenalina. Necessidade de tratamento especfico (Anexo A). b) Avaliar a necessidade da manuteno do esquema anti-rbico.
c) Nas reaes leves ou moderadas fazer a vacina PVCV aps avaliao do caso e se necessrio sob uso de anti-histamnico. d) Nas reaes graves, incluindo a anafilaxia, havendo a necessidade de continuidade do tratamento ou em nova exposio de risco, substituir a vacina por outra com composio distinta das vacinas PVCV e HDCV (ambas contm albumina humana como conservante).

Foram referidos vrios casos de doena neurolgica semelhantes Sndrome de Guillain Barr (SBG), que evoluram sem seqelas com durao de 12 semanas. Tambm foi referido sndrome neurolgica aguda sem comprovao de relao causal. Nas vacinas de cultivo de clulas isentas de tecido nervoso, usadas atualmente, a incidncia desses eventos muito baixa e a literatura refere um caso para cada 500.000 vacinados. A incidncia de acidentes neurolgicos quando se utilizam vacinas preparadas em tecido nervoso de um caso para 80.000 vacinados. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), at junho de 1990 foram registrados seis casos de reaes neurolgicas temporalmente associadas vacina produzida em cultivo de clula diplide humana. Quanto vacina produzida em cultivo de clula vero, apesar de no haver relato de casos, acredita-se que sejam semelhantes s da HDCV. Outro estudo publicado em Presse Med 1991 (Paris e Moulins) relata mais cinco casos de acidentes neurolgicos ps-vacinao anti-rbica cultivada em clula diplide humana. Apesar da baixa freqncia desses eventos, importante que se avalie e acompanhe todos os indivduos com sinais e sintomas inespecficos que podem estar relacionados com comprometimento do sistema nervoso. a) Fraqueza e parestesias A OMS refere cinco casos. Destes, quatro evoluram sem seqela. Um paciente apresentou seqela do msculo deltide. b) Sndrome de Guillain Barr Polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao segmentar, edema, infiltrao linfocitria intersticial e perivenosa com dissociao albuminocitolgica no lquido cefalorraquidiano (proteinorraquia com discreto aumento de linfcitos). Os sintomas aparecem normalmente de cinco dias a semanas aps o incio da srie vacinal. O paciente apresenta febre, cimbras, formigamentos e parestesias, que evolui para dficit motor de intensidade varivel, comeando geralmente nos membros
110
inferiores e se estendendo para os membros superiores. O dficit motor simtrico, homogneo e normalmente transitrio. A atrofia muscular ausente ou discreta. A sndrome evolui em 12 a 15 dias, quando comea a regresso dos sintomas. O perodo de convalescena dura de uma a duas semanas. As seqelas so raras. A paralisia pode cursar com o comprometimento do bulbo, o que caracteriza formas clnicas mais graves como predomnio de paralisias e complicaes respiratrias (paralisia ascendente tipo Landry), tem sentido ceflico e ascendente das pernas ao tronco, braos, msculos do pescoo e crnio com o acometimento da face, lngua e outros msculos comandados pelo bulbo. H a necessidade de assistncia respiratria. c) Neurite A neurite pode acometer um ou vrios feixes nervosos. Tem incio normalmente com febre alta e, em geral, paralisia temporria facial, oculomotora, glossofarngea e/ou dos nervos vagos. d) Encefalopatia Encefalite perivascular. Os pacientes apresentam febre, lombalgia obnubilao, estupor, confuso mental, convulses e sintomas meningeos como rigidez de nuca, cefalia e vmitos. Outros sintomas como ataxia, atetose e outros movimentos involuntrios, indicam o comprometimento do cerebelo. H um caso relatado na literatura. e) Reao tipo esclerose mltipla leucoencefalite desmielinizante recorrente semelhante esclerose em placas. Um caso relatado. Os principais sintomas da esclerose mltipla dependem dos locais anatmicos envolvidos. Alguns sintomas relatados so diplopia, perda visual monocular; distrbio da marcha; fraqueza espstica das pernas; perda sensorial nas extremidades inferiores; espasticidade; perda da agilidade; ataxia cerebelar, problemas neuropsicolgicos que incluem depresso; labilidade emocional e alterao cognitiva. Notificar e investigar todos os casos de doena neurolgica. Devido raridade do evento a investigao tem como principal objetivo esclarecer o diagnstico etiolgico incluindo o diagnstico diferencial com a encefalite rbica.
111
13.5.3.2 Conduta
a) Avaliao e tratamento imediato e especfico das manifestaes neurolgicas. b) Avaliar a necessidade da continuao do esquema, se necessrio, utilizar vacina isenta de albumina humana.
Quadro 19. Eventos adversos ps-vacinao contra raiva humana

Evento adverso Descrio Tempo decorrente da aplicao Freqncia Conduta Notificar e investigar os casos graves e surtos. 15% a 25% Tratar com Clnico dos vacinados analgsicos e/ou compressas frias se necessrio, manter esquema. No notificar. 10% a 20% Tratamento dos vacinados sintomtico. Manter esquema. Notificar e investigar os casos graves. Tratamento especfico (vide anexo) Na anafilaxia e reaes graves, substituir a vacina. Clnico Clnico Exames
Local
No momento da aplicao e poucas Dor, prurido, horas aps. O eriteedema, endurao, ma pode diminuir ppulas urticaride intensidade ou formes desaparecer aps 6 a 8 horas surgindo aps nova dose. Febre, mal-estar, cefalia, nuseas, dor abdominal, dores musculares e tonturas. Durante ou aps o trmino do esquema. Manifestaes tardias mais de 2 horas aps a vacinao geralmente 2 a 21 dias ps-vacina. Manifestaes imediatas nos primeiros 30 minutos at 2 horas aps a vacina.
Manifestaes gerais
112
Exantema pruriginoso generalizado, urticria, artralgia, artrites, angioedema, e raramente anafilxia.
11/10.000 vacinados Nas revacinaes a incidncia aumenta para 6%.
Hipersensibilidade
continua
continuao Evento adverso Descrio Tempo decorrente Freqncia da aplicao Conduta Notificar e investigar todos os casos. Tratamento especfico. Exames Clnico, neurolgico e laboratorial visando ao diagnstico diferencial.
Fraqueza e parestesias que podem acometer um ou mais membros e rea do corpo. O paciente apresenta febre, cimbras, formigamentos e parestesias, que evolui para dficit motor de intensidade varivel, comeando geralmente nos membros inferiores e se estendendo para os membros superiores. O dficit motor simtrico, homogneo e normalmente transitrio. A atrofia muscular ausente ou discreta. Inicia normalmente com febre alta e, em geral, paralisia temporria facial, oculomotora, glossofarngea e/ou dos nervos vagos.
Cinco casos relatados at 10
Trs casos at 10
Notificar e investigar todos os casos. Tratamento especfico.
Fraqueza e parestesias Sndrome de Guillain Barr Neurite Encefalopatia
Clnico, neurolgico e laboratorial visando ao diagnstico diferencial.
dem 7 a 21 dias aps o incio do esquema vacinal.
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Reao Tipo esclerose mltipla
Os pacientes apresentam febre, lombalgia obnubiAt 6 semanas. lao, estupor, confuso mental, convulses e sintomas meningeos como rigidez de nuca, cefalia e vmitos. Outros sintomas como ataxia, atetose e outros movimentos involuntrios, indicam o comprometimento do cerebelo. H um caso relatado na literatura. Os principais sintomas dependem dos locais anatmicos envolvidos. So relatados diplopia, perda visual monocular, distrbio da marcha, fraqueza espstica das pernas, perda sensorial nas extremidades inferiores, espasticidade, perda da agilidade, ataxia cerebelar, problemas neuropsicolgicos que incluem depresso, habilidade emocional e alterao cognitiva.
Um, caso relatado at 10
Um caso relatado
Captulo 14
Imunobiolgicos disponveis nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Crie
14.1 Introduo
O Ministrio da Sade h pouco mais de uma dcada tem investido na aquisio de produtos imunobiolgicos de moderna tecnologia e alto custo, disponibilizados nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Crie). O objetivo beneficiar uma parcela da populao brasileira que necessita desses imunobiolgicos por apresentar suscetibilidade aumentada s doenas contra as quais eles protegem e/ou risco aumentado de complicaes para si ou para outros. Essas circunstncias decorrem de motivos biolgicos (imunodepresso, asplenia, transplante e aids) ou por motivo de contato com pessoas imunodeprimidas (como profissionais de sade e conviventes de imunodeprimidos) ou por intolerncia aos imunobiolgicos comuns (alergia ou evento adverso grave) ou ainda por exposio inadvertida a agentes infecciosos (acidente profissional ou violncia contra a pessoa). Atualmente os imunobiolgicos distribudos pelos Crie so: Vacina inativada contra a poliomielite (VIP). Vacina contra a hepatite B (HB). Vacina contra a hepatite A (HA). Vacina contra a varicela (VZ). Vacina contra a influenza (INF). Vacina de polissacardeos contra o pneumococo (Pn23). Vacina conjugada contra o pneumococo (Pnc7). Vacina conjugada contra o Haemofilus influenzae de tipo B (Hib). Vacina trplice bacteriana, contra difteria, ttano e coqueluche acelular (DTPa). Vacina dupla tipo infantil (DT). Vacina conjugada contra o meningococo C (MncC). Imunoglobulinas humanas hiperimunes especficas contra ttano (IGAHT), hepatite B (IGHAHB), raiva (IGHAR) e varicela-zoster (IGHAVZ). Os eventos adversos associados a alguns desses imunobiolgicos, tais como as vacinas contra hepatite B, DT, pneumococo (Pn23) e influenza j foram abordadas nos captulos especficos deste manual.
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Trataremos sucintamente dos eventos adversos, associados s demais vacinas que costumam ser de pequena intensidade e repercusso, cujo tratamento, notificao e investigao so abordados no anexo 1 deste manual. Recomendamos aos interessados em saber detalhes das indicaes dessas vacinas que consultem o Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais.
14.2 Vacina inativada contra a poliomielite

Contm vrus inativados da poliomielite dos tipos 1, 2 e 3, de elevada potncia imunognica. Indicada a partir dos 2 meses de idade, geralmente usada por via IM, podendo ser aplicada tambm por via SC. No h limite de idade para a sua aplicao. Alm dos vrus, contm 2-fenoxietanol e formaldedo, alm de traos de neomicina, estreptomicina e polimixina B. Sua utilizao nos Cries est relacionada a pacientes imunodeprimidos e conviventes de imunodeprimidos. Est indicada para crianas menores de 5 anos que convivem com pacientes com aids e para adultos ps-transplante de medula ssea, por exemplo.
115
14.2.1 Eventos adversos

Locais: eritema (<3%), endurao (<12%) e dor (<30%), geralmente de intensidade leve. Sistmicos: raramente febre. Alrgicos: anafilaxia rara.
14.3 Vacina contra a hepatite A

Contm vrus da hepatite A inativados, hidrxido de alumnio e albumina bovina. Indicada a partir de 1 ano de idade, utilizada por via IM. No h limite de idade para a sua aplicao. Sua utilizao nos Cries est relacionada a pacientes com hepatopatia ou doenas que possam evoluir para hepatopatia e algumas subpopulaes, como os portadores de trissomia, por exemplo.

Locais: eritema, endurao e dor, todos de intensidade leve, em menos de 25% das crianas e 60% dos adultos. Sistmicos: cefalia, mal-estar geral, fadiga e febre relatados em aproximadamente 15% dos vacinados, mais freqentes em adultos. Alrgicos: anafilaxia rara.
14.4 Vacina contra a varicela

Contm vrus varicela-zoster atenuados, derivados da cepa OKA e traos de neomicina e gelatina. Est indicada a partir de 12 meses de idade sendo utilizada por via SC. No h limite de idade para a sua aplicao. Sua utilizao nos Crie est relacionada proteo de crianas expostas em ambientes hospitalares, a profissionais de sade, a pessoas que convivem com imunodeprimidos, a pessoas que fazem uso prolongado de cido acetil saliclico e em pessoas com doenas que podem conduzir imunodepresso, desde que atendidas algumas condies especficas para a sua utilizao.
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A vacina contra varicela bem tolerada em indivduos imunocompetentes; imunodeprimidos podem apresentar eventos adversos mais intensos, embora raramente graves. Locais: eritema, endurao e dor em 20% das crianas e aproximadamente 30% dos adultos. Em alguns casos, podem-se observar de duas a quatro vesculas no local da injeo. Sistmicos: febre (<15%); exantema similar ao da varicela (<10%), com menos de dez vesculas, ocorrendo de 7 a 21 dias aps a vacinao. Embora a transmissibilidade possa ocorrer apenas em raros casos, deve-se evitar o contato entre o vacinado com exantema e o imunodeprimido. Herpes zoster infreqente aps a vacinao. Alrgicos: anafilaxia rara.
14.4.1.1 Em indivduos imunocompetentes
Locais: semelhante aos que ocorrem em imunocompetentes. Eritema, endurao e dor em 20% das crianas e aproximadamente 30% dos adultos. Em alguns casos, podem-se observar de duas a quatro vesculas no local da injeo. Sistmicos: exantema similar ao da varicela, a intensidade e o risco aumentam conforme a intensidade da imunodepresso, podendo chegar a 50% dos vacinados em quimioterapia. Nesses casos, a evoluo pode ser arrastada. A transmissibilidade do vrus vacinal maior entre crianas leucmicas vacinadas. Presena de mais de 50 leses vesiculares ou exantema com mais de sete dias de durao so indicativos de teraputica antiviral com aciclovir. Herpes zoster mais comum do que em imunocompetentes, mas muito menos freqente do que aps a doena natural. Alrgicos: anafilaxia rara.
14.4.1.2 Em indivduos imunocomprometidos
14.5 Vacina conjugada contra o pneumococo 7-valente

Contm polissacardeos de 7 dos 90 sorotipos de pneumococos conjugados a uma protena carreadora. Indicada a partir dos 2 meses de idade, deve ser aplicada por via IM. Nos Cries o limite superior de idade para seu uso de 5 anos. Sua utilizao nos Cries est relacionada proteo de crianas particularmente susceptveis a doenas invasivas pelo pneumococo, em particular indivduos com asplenia e doenas relacionadas, mas tambm outros grupos com imunodepresso, tais como pacientes com infeco pelo HIV, cncer e em terapia imunossupressora; tambm est indicada em pacientes com debilidade devido a outras doenas de base (cardiopatias, pneumopatias e nefropatias crnicas graves, doenas metablicas graves).
117

Locais: rubor, endurao e dor de intensidade leve. Sistmicos: irritabilidade, sonolncia e choro excessivo so descritos, porm de intensidade leve. Alrgicos: anafilaxia rara.
14.6 Vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae de tipo B

Contm polissacardeos (PRP) conjugados a protenas carreadoras. Indicada a partir dos 2 meses de idade, por via IM. Nos Cries o limite superior de idade para seu uso de 19 anos, exceto para transplantados de medula ssea, quando no h limite.

Locais: geralmente limitados s primeiras 24 horas aps a vacinao apresentando eritema, endurao e dor em <10% dos vacinados. Sistmicos: febre, irritabilidade e sonolncia em <10%. Alrgicos: anafilaxia rara.
14.7 Vacina trplice bacteriana acelular

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Contm toxides diftrico e tetnico e componentes purificados da bactria Bordetella pertussis. Na composio da vacina, a toxina pertussis inativada est sempre presente em associao a um nmero varivel de outros componentes da bactria, dependendo do laboratrio produtor. Contm tambm sais de alumnio como adjuvante, alm de conservantes. Pode ser feita em menores de 7 anos, a partir dos 2 meses de idade, por via IM. No recomendada a partir de 7 anos. Sua utilizao nos Cries ocorre principalmente em substituio vacina DTP celular em caso de convulso ou episdio hipotnico-hiporresponsivo aps dose anterior desta vacina. Tambm est indicada para crianas com doenas neurolgicas crnicas e para crianas com risco de descompensao devido febre, tais como cardiopatas e pneumopatas graves e recm-nascidos prematuros extremos (<31 semanas e/ou < 1.000g).

Locais: eritema, endurao e dor so menos freqentes e mais leves que com a vacina DTP celular. Sistmicos: febre baixa pode ocorrer, mas febre elevada, convulses febris, choro prolongado e episdios hipotnico-hiporresponsivos so bem menos freqentes quando comparados vacina DTP celular. Alrgicos: anafilaxia rara.
14.8 Vacina conjugada contra o meningococo C

Contm polissacardeos da cpsula do menigococo C conjugados ao toxide tetnico ou CRM197 e hidrxido de alumnio como adjuvante. Pode ser aplicada a partir dos 2 meses de idade, por via IM. No h limite superior de idade para a sua aplicao. Sua utilizao nos Cries est relacionada principalmente a condies de particular suscetibilidade ao meningococo, como asplenia e a deficincia congnita do complemento.

Locais: eritema, endurao e dor. Sistmicos: febre baixa e irritabilidade. Alrgicos: anafilaxia rara.
14. Imunoglobulinas humanas

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Todas as imunoglobulinas disponveis no Crie tm a mesma proporo de seus diversos componentes: uma soluo de imunoglobulinas a 16,5%, destes 95% de imunoglobulina G e 5% de traos de outras imunoglobulinas e demais protenas sricas. Essas protenas so obtidas do plasma de doadores. A diferena entre as vrias preparaes consiste na concentrao especfica de anticorpos para doenas determinadas, para os quais os doadores tm imunidade prvia. Podem ser usadas a partir do nascimento, por via IM, sem limite superior de idade para sua aplicao. Sua utilizao nos Crie est principalmente relacionada s reaes de hipersensibilidade a doses anteriores de soro heterlogo, no caso das imunoglobulinas antitetnica e anti-rbica; a algumas formas de exposio de indivduos susceptveis hepatite B, no caso da imunoglobulina anti-hepatite B; e exposio de imunodeprimidos varicela no caso da imunoglobulina antivaricela zoster.

Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns. Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefalia, exantema, ocasionalmente. Alrgicos: anafilaxia rara.
Captulo 15
Vacinas de uso restrito (contra meningococos dos sorogrupos A e C, meningococos dos sorogrupos B e C e febre tifide)
15.1 Vacina contra meningococos dos sorogrupos A e C

15.1.1 Introduo
A utilizao de vacinas, no caso da doena meningoccica, deve sempre ser avaliada considerando-se cada situao epidemiolgica, uma vez que os imungenos so sorogrupos especficos e no conferem imunidade prolongada. As vacinas contra meningococo normalmente tm por base a reao imunognica do hospedeiro ao polissacardeo capsular dos meningococos e, portanto, so sorogrupos especficos. No Brasil, as vacinas contra o meningococo A, B e C no esto disponveis na rotina dos servios de sade, sendo indicadas em situaes especficas de surtos, quando, aps anlise do sorogrupo predominante, h deciso conjunta das trs esferas (SMS, SES, CGPNI/SVS), visando indicao correta da vacina especfica. A vacina contra meningococo A/C uma vacina constituda por polissacardeos capsulares purificados dos meningococos dos sorogrupos A e C, pouco reatognica e bem tolerada. A eficcia em adultos alta, porm baixa no grupo etrio abaixo de 2 anos.
120
15.1.2 Composio
As vacinas antimeningoccicas A/C so apresentadas sob forma isolada (A ou C) ou combinada (A+C) e contm 50mcg do polissacardeo capsular purificado correspondente a cada sorogrupo.
15.1.3 Eventos adversos 15.1.3.1 Manifestaes locais
Algumas pessoas podero apresentar manifestaes locais com dor, edema e eritema local com durao de um a dois dias.
Nos casos de abscesso, reao local grave, surto de reaes locais eventualmente associveis a lote vacinal e/ou erro de tcnica (Anexo A).
15.1.3.1.2 Conduta
a) Tratamento sintomtico ou segundo indicado para o caso. b) No h contra-indicao para a administrao de doses subseqentes.
As manifestaes sistmicas so leves e pouco freqentes, consistindo-se principalmente de febre baixa, com incio at 48 horas aps a aplicao da vacina e persistindo por 24 a 48 horas, cefalia, irritabilidade ou sonolncia, principalmente em crianas. No h necessidade, exceto nas situaes de elevada incidncia dessas manifestaes (surtos). Ver Anexo A.
15.1.3.2 Manifestaes sistmicas
15.1.3.2.2 Conduta
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Tratamento: sintomtico, se necessrio. No h contra-indicao para as doses subseqentes, se indicadas.
15.1.3.3 Reaes de hipersensibilidade graves

Reaes alrgicas tm sido raras.

15.1.3.3.2 Conduta
Tratamento: tratamento especfico da anafilaxia (Anexo A). Contra-indicar doses subseqentes da vacina.
Quadro 20. Eventos adversos ps-vacinao contra meningococo A/C

Evento adverso Eritema Eritema intenso Dor Edema e eritema Sonolncia, hipoatividade Febre 38,5 Nos primeiros 30 minutos at 2 horas. Descrio Tempo Aplicao/evento Freqncia 1/3,3 doses 1/8,3 doses 1/4 doses 1/7,1 doses 1/11 doses 1/56 doses Um caso descrito na literatura Uso de antitrmico Notificar e investigar. Contra-indica doses subseqentes. Ver Anexo A Conduta Compressa no local Ver Anexo A Idem Idem Idem Exame
Vermelhido 1 dia menor que 2,5 cm Vermelhido maior que 2,5 cm Ver Anexo B Idem Idem Idem Idem
Reao anafiltica
Ver Anexo B
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15.2 Vacina contra meningococo dos sorogrupos B e C

15.2.1 Introduo
Os eventos adversos aps a vacina contra o meningococo B e as incidncias descritas neste captulo foram baseados em 17 estudos realizados, envolvendo cerca de 9 milhes de pessoas, sendo 16 prospectivos e um retrospectivo, trs com grupo controle e seis com vigilncia ativa. Quanto idade, foram estudados desde crianas com 3 meses de idade at adultos. As diferentes metodologias utilizadas nos diversos estudos dificultam a determinao precisa da freqncia dos eventos. Para muitos dos eventos notificados, impossvel saber se so reaes adversas vacina ou eventos coincidentes. Mas, de modo geral, verifica-se que uma vacina pouco reatognica e bem tolerada.
15.2.2 Composio
constituda de protenas purificadas da membrana externa do meningococo B, conjugadas com polissacardeos capsulares do meningococo C e adsorvidos em gel de hidrxido de alumnio, tendo o timerosal como conservante.

Sendo uma vacina que contm adsorvente, a sua aplicao relativamente dolorosa. A dor aparece no primeiro dia, descrita com freqncia de 1/1,6 vacinados, com durao mdia de trs dias. Em 1/200 dos vacinados tem durao superior a sete dias. Dor e tumefao em 1/20 vacinados, rubor local em 1/7,2 e endurao em 1/54; abscessos e linfadenite foram referidos com freqncia muito baixa. Notificar e investigar os casos de reaes locais muito intensas e/ou duradouras e tambm o aumento exagerado da ocorrncia de algumas reaes (surtos).Ver Anexo A.
15.2.3.1 Manifestaes locais
15.2.3.1.1 Investigao e notificao
15.2.3.1.2 Conduta (Anexo A)

Tratamento sintomtico. Compressas frias. Os abscessos devem ser avaliados quanto necessidade de antibiticoterapia. No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes.
123
15.2.3.2 Manifestaes sistmicas

A febre a mais comum das manifestaes gerais, ocorrendo em aproximadamente 1/4,3 dos vacinados, na maioria das vezes nas primeiras 48 horas aps a vacinao. Geralmente moderada, mas s vezes pode ser elevada. Pode aparecer nos primeiros 15 minutos em 1/30.002, nos primeiros 30 minutos em 1/8.321, nos primeiros 45 minutos em 1/6.500, na primeira hora em 1/6.142 e nas primeiras 3 horas em 1/3.074 vacinados. Em cerca de 2/3 dos casos dura apenas um dia e em cerca de 20% mais de trs dias. Foi descrita como sndrome de reao sistmica precoce (SRSP) o aparecimento dentro de 3 horas aps a aplicao da vacina de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tremores, calafrios, febre, cefalia intensa, vmitos, sonolncia, prostrao, cianose perioral ou de dedos. A cefalia ocorre em 1/13 vacinados e pode estar associada com febre e vmitos.
15.2.3.2.1 Manifestaes gerais
15.2.3.2.1.1 Notificao e investigao.
Notificar e investigar apenas os casos de SRSP.

15.2.3.2.1.2 Conduta
Medicamentos sintomticos. O quadro fugaz e de evoluo benigna. No h contra-indicao para doses subseqentes. Nos casos de SRSP, recomenda-se a utilizao de antitrmico profiltico.
15.2.4 Episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH)

O EHH caracteriza-se por quadro clnico de palidez, diminuio ou desaparecimento do tnus muscular e diminuio ou ausncia de resposta a estmulos de instalao sbita, que pode ocorrer at 48 horas aps a aplicao da vacina. Essa sndrome foi relatada na freqncia de 1/82.953 e 1/414.000 vacinados.

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Notificar e investigar todos os casos (Anexo A). Observao rigorosa at o desaparecimento completo dos sinais e sintomas. Adotar medidas apropriadas, quando ocorrer hipotenso, cianose ou depresso respiratria (Anexo A).

Foram notificados casos de convulses febris, na freqncia de 1/80.000 doses aplicadas, convulses afebris em 1/500.000, e ataxia cerebelar associada temporalmente aplicao da vacina em aproximadamente 1/680.000 doses aplicadas. Essas manifestaes ocorreram nas primeiras 72 horas aps a aplicao da vacina e tiveram boa evoluo.
Todos os casos devero ser notificados e investigados. Realizar investigao neurolgica de todos os casos, com a finalidade de esclarecer se o quadro foi causado pela vacina ou por outra natureza ou doena infecciosa. Tratamento apropriado da convulso (Anexo A). Contra-indica doses subseqentes.
15.2.5.2 Conduta
15.2.6 Manifestaes hematolgicas

Foram notadas manifestaes purpricas associadas temporalmente aplicao da vacina, no local de aplicao ou disseminadas, na freqncia mdia de 1/38.850 doses aplicadas.
Todos os casos devero ser notificados e investigados. Nas manifestaes locais, sem outros sintomas, apenas observao. Nas formas disseminadas, solicitar avaliao do hematologista. Nas formas disseminadas, as doses subseqentes esto contra-indicadas.
15.2.7 Manifestaes de hipersensibilidade

Foram notificados casos de urticria, na freqncia mdia de 1/19.638 doses aplicadas, edema de Quinck com freqncia de 1/37.091 e de 1/95.802, choque anafiltico de 1/500.000 e 1/910.117. No houve relato de eventos adversos nas crianas alrgicas ao timerosal que foram vacinadas.
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Todos os casos devero ser notificados e investigados. Tratamento adequado da reao alrgica apresentada (Anexo A). Nos casos de urticria, edema de Quink e choque anafiltico estaro contraindicadas as doses subseqentes. Nos casos de alergia ao timerosal no h contra-indicao da vacinao (Anexo A).
Quadro 21. Eventos adversos ps-vacina contra meningococo B/C (1)

Evento adverso Dor, tumefao, endurao, rubor Descrio Tempo Aplicao/evento Freqncia Conduta Notificar e investigar reaes muito intensas ou surtos. No contra-indica doses subseqentes. Ver Anexo A. Notificar e investigar. Abscessos e linfadenites Idem Primeiros dias Raros Tratamento local ou sistmico, como indicado. No contra-indica doses subseqentes. Exame
1 dia
1/1,6 a 1/54, dependendo do evento.

Evento adverso Descrio Temperatura axilar >37,5. Febre Geralmente moderada. Em 2/3 dos casos dura 1 dia, em 20% mais de 3 dias. Pode ser intensa, muitas vezes associada febre e vmitos. 15 minutos at as primeiras 3 horas Tempo Aplicao/evento Freqncia Conduta Exame
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Medicamentos sintomticos. 1/4,3 (mdia) No h contraindicao para doses subseqentes. Medicamentos sintomticos.
Cefalia
Primeiras 72 horas 1/13 doses
No h contraindicao para doses subseqentes. Notificar e investigar. Utilizar medicamentos sintomticos. No h contraindicao para doses subseqentes. Antitrmico profiltico.
Sndrome de reao sistmica precoce
Aparecimento de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tremores, calafrios, febre, At 3 horas cefalia intensa, vmitos, sonolncia, prostrao, cianose perioral ou de dedos.
1/3.074

Evento adverso Convulses febris Convulses afebris Descrio Ver Anexo B Tempo Freqncia Aplicao/evento Primeiras 72 horas 1/80.000 Conduta Notificar e investigar. Ver Anexo A Notificar e investigar. Idem Primeiras 72 horas 1/500.000 Ver Anexo A Contra-indica doses subseqentes. Notificar e investigar. Ataxia cerebelar Instabilidade na marcha Primeiras 72 horas 1/680.000 Medicao sintomtica. Contra-indica dose subseqente. Notificar e investigar. At 48 horas 1/82.53 a 1/414.000 Tratamento de acordo com cada caso, em geral apenas sintomtico. Ver Anexo A Idem Neurolgico Exame Neurolgico
Palidez, diminuio ou desaparecimento do Episdio hipotnico- tnus muscular e diminuio ou auhiporressncia de resposta ponsivo a estmulos, de instalao sbita.

Evento adverso Descrio Tempo Aplicao/evento Freqncia Conduta Exame
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Prpura
Ver Anexo 3
1/38.850
Notificar e investigar. Investigao clnica e Contra-indica laboratorial doses subseqentes. especializada. Notificar e investigar (diagnstico diferencial). No contra-indica doses subseqentes. Investigar e notificar. Tratamento especfico (ver Anexo A). Contra-indica doses subseqentes.
Exantema
Idem
1/15.83
Urticria
Idem
1/1.638
Edema de Quinck Choque anafiltico
Idem Idem Ver Anexo B
1/5.802 e 1/37.01 1/10.117 e 1/500.000
Idem Idem
15.3 Vacina contra a febre tifide

15.3.1 Introduo
A vacina contra febre tifide no apresenta valor no controle da doena ou de seus surtos, sendo para isto mais importante as medidas de higiene pessoal e a melhoria do saneamento bsico. Segundo a OMS, nenhum pas exige a vacinao contra febre tifide para concesso de vistos. Quando o risco de infeco muito elevado, a utilizao da vacina contra a febre tifide como medida complementar deve ser avaliada individualmente, aps consulta clnica.
15.3.2 Composio e via de administrao

Existem atualmente dois tipos de vacina contra febre tifide licenciadas: Composta de Salmonella typhi viva, atenuada, tendo como estabilizante a lactose e a sacarose. De uso oral. Composta de polissacardeo purificado extrado do antgeno de superfcie da Salmonella typhi, inativada pelo formol ou pelo calor, e tem como conservante o fenol. De uso subcutneo. Atualmente disponibilizada pelo PNI.
Tipo de vacina Inativada, contendo polissacardeo Vi (Typhim Vi) Aplicao Subcutnea Doses Dose nica 3 Intervalo 1 dia Eficcia 64-72% 40-0% Idade mnima para vacinao 2 anos 6 anos
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Atenuada, contendo bactrias Oral (cpsulas) da cepa Ty 21 a (Vivotif)
15.3.3 Contra-indicaces e precaues gerais 15.3.3.1 Contra-indicaes
Como regra geral, gestantes e imunodeficientes (aids, infeco pelo HIV, neoplasias ou em uso de corticoterapia, quimioterapia ou radioterapia) no podem utilizar vacinas vivas atenuadas, portanto no devem usar a vacina oral contra a febre tifide. Quando da necessidade de uso de vacina contra febre tifide nesse grupo de imunodeprimidos, utilizar a vacina inativada (uso subcutneo). Reao anafiltica em dose anterior.
15.3.3.2 Precaues
prudente adiar a vacinao de pessoas com febre (at que esta desaparea), em casos de doenas agudas ainda sem diagnstico e doenas crnicas descompensadas. O uso de antibiticos ou drogas antimalricas podem reduzir a eficcia da vacina oral contra febre tifide.

Apenas raramente ocorrem efeitos colaterais com o uso da vacina oral, basicamente manifestaes gastrointestinais discretas (nuseas, desconforto abdominal e diarria leve). Mais raramente febre (0-5%) e dor de cabea (0-5%). A vacina polissarardica, subcutnea, bem tolerada. Os eventos mais comuns so dor no local da aplicao (7%), febre (0-1%) e dor de cabea (16-20%). Eventos mais graves, com caractersticas de reao anafiltica (hipotenso e choque), ocorrem muito raramente. Notificar e investigar os casos com reaes locais e sistmicas muito intensas (Anexo A).
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15.3.4.2 Conduta
Reaes locais e anafilaxia (Anexo A). Outras reaes sistmicas: geralmente se indicam apenas analgsicos e antitrmicos (Anexo A).
Quadro 25. Eventos adversos ps-vacinao contra a febre tifide

Evento adverso Dor local (quando utilizada a vacina de uso subcutneo) Descrio Sinais inflamatrios locais que regridem geralmente nas primeiras 24 horas aps a aplicao da vacina. Tempo Aplicao/evento Freqncia Conduta Ver Anexo A No contraindica doses subseqentes. Exame
Em torno de 7% dos vacinados
Sistmico
Febre, dor de cabea e manifestaes gastrointestinais (nuseas, desconIdem forto abdominal e diarria leve) no uso da vacina oral. Nos primeiros 30 minutos at 2 horas
Tratamento sintomtico. Dor de cabea: No contraindica dose 16-20 % subseqente. Febre: 0-5 % Ver Anexo A Muito rara Contra-indica doses subseqentes
Reao anafiltica
Hipotenso, choque
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Captulo 16
Soros heterlogos
16.1 Introduo
Os soros heterlogos utilizados pelo Programa Nacional de Imunizao so: soro anti-rbico (RB), antitetnico (SAT), antidiftrico (SAD). O soro antibotulnico (BTU) e os soros para tratamento de acidentes por animais peonhentos: soro antibotrpico (BO), antielapdico (LP), anticrotlico (CR), antilaqutico, antiescorpinico (ES), antiaracndeo (AC), antilonmia (LN), antiatrodectus (LT) e antiloxoclico (LX) so disponibilizados pelo PNI e obedecem normatizao especfica abordada em documentos tcnicos especficos (Ex.: Manual de Acidentes por Animais Peonhentos da SVS/MS). Apesar do baixo ndice de acidentes causados pelo uso de soros heterlogos e geralmente da pouca gravidade da maioria dessas reaes, esses devem ser administrados em unidades de sade que tenham condies para o atendimento de uma possvel reao anafiltica. O Manual de Normas Tcnicas de Tratamento Profiltico Anti-Rbico Humano recomenda que na tentativa de prevenir ou atenuar as possveis reaes adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas as drogas bloqueadoras dos receptores de H1 e H2 da histamina e corticosteride em dose antiinflamatria (vide Protocolo de pr-medicao ao final do captulo). O teste de sensibilidade, pelo seu baixo valor preditivo e preventivo, no utilizado no Brasil.
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16.2 Composio
Os soros heterlogos so compostos de imunoglobulinas especficas obtidas do plasma de cavalos hiperimunizados com o antgeno para o qual se deseja a proteo. purificado por digesto enzimtica. O conservante, na maioria das vezes, o fenol, timerosal ou tricresol. Solvente: soluo de cloreto de sdio.
16.3 Contra-indicao e precaues gerais

16.3.1 Contra-indicaces
No h contra-indicao administrao dos soros heterlogos por ser imperiosa a sua administrao. Nos casos de reaes graves imediatas, o soro, na medida do possvel, deve ser substitudo por soro homlogo. Na impossibilidade desta substituio, o soro heterlogo dever ser administrado sob cuidados mdicos.
16.3.2 Precaues
A conduta mais importante antes da administrao do soro o interrogatrio rigoroso sobre os antecedentes do paciente, avaliando: a) a ocorrncia e a gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; b) o uso prvio de soro heterlogo de origem eqina; c) a existncia de contatos freqentes com animais, principalmente com eqdeos, por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
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Em caso de resposta afirmativa a um dos itens anteriores, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo soro homlogo, se disponvel. Caso no haja disponibilidade de soro homlogo, recomenda-se a pr-medicao desse paciente antes da aplicao do soro heterlogo. Recomenda-se a seguinte rotina antes da administrao do soro heterlogo, para qualquer paciente: 1. garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento lento); 2. dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado: laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade; frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de ringer lactato; soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1000) e de aminofilina (10ml = 240mg). Obs.: Aps receber o soro, o paciente dever ser observado pelo prazo mnimo de duas horas.

A administrao do soro, assim como qualquer administrao, pode provocar reaes locais de carter benigno com dor, edema e hiperemia e mais raramente a presena de abscesso.

Notificar e investigar os casos graves
16.4.1.2 Conduta

Avaliao clnica. Tratamento com analgsico, se necessrio. Compressas frias, se necessrio (vide anexo). No h contra-indicao para doses subseqentes.
16.4.2 Reao de Arthus ou Fenmeno de Arthus

uma manifestao de hipersensibilidade que ocorre normalmente de 2 a 8 horas aps a administrao de um antgeno, em um indivduo com anticorpos prvios. Caracteriza-se pelo aparecimento de um processo inflamatrio agudo no local da inoculao. Os principais sintomas so: dor, tumefao e rubor podendo estender-se e afetar todo o membro. A reao tem um pico de evoluo entre 4 e 6 horas, autolimitada e benigna e evolui bem aps alguns dias. Em alguns casos, o infiltrado afeta os tecidos profundos, podendo causar necrose. Na pele se observam bolhas e vesculas cheias de serosidade e pstulas que evoluem para crostas, que, ao carem, deixam uma lcera profunda.
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16.4.2.2 Conduta
Tratamento sintomtico Evitar o uso de soro heterlogo nos prximos dez anos. Se necessrio usar soro homlogo. Na indisponibilidade deste, fazer o soro heterlogo sob medicao como, corticides e antiinflamatrios.
16.5 Manifestaes sistmicas

16.5.1 Manifestaes gerais
Os sinais e os sintomas mais freqentes so: urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial.
Notificar e investigar somente os casos graves. a) Tratamento sintomtico.
16.6 Doena do Soro

A doena do soro uma reao de hipersensibilidade que tem quatro componentes: febre, reao cutnea, articular e linfoganglionar. Ocorre normalmente entre 6 e 12 dias aps a administrao do soro, mas pode haver grande variao neste intervalo. Deve-se presena de complexos antgeno-anticorpos circulantes que no puderam ser eliminados pelo sistema retculo endotelial e se depositam nos vasos sangneos levando vasculite e a outros problemas vinculados ao depsito de imunocomplexos. Ocorre em 15 a 45% das pessoas que receberam soro de origem heterloga. A doena do soro comea com febrcula ou febre de at 39C, que pode ser acompanhada de calafrio, anorexia, mioartralgias, astenia, cefalia, sudorese e desidratao. As manifestaes cutneas so exantema urticariforme, mculas-ppulas eritematosas e pruriginosas de diferentes tamanhos e distribuio irregular. Alguns pacientes apresentam edema localizado ou generalizado. O componente articular muito exuberante, geralmente atinge as grandes articulaes onde aparecem edemas sem rubor, dor espontnea e presso. uma artrite serosa que pode ser mono ou poliarticular. Podem ocorrer ainda vasculite e nefrite. O componente linfoganglionar se apresenta com infartamento e inflamaes que produzem adenopatias generalizadas de distinta intensidade em toda cadeia ganglionar.
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Os gnglios so palpveis, mveis e dolorosos. O estado geral do paciente bom, comumente com dor articular e dificuldade de movimentao. Pode ocorrer ainda nefrite. Normalmente evoluem para a cura e sem seqelas.

16.6.2 Conduta
Obs.: Embora no exista um exame laboratorial que auxilie na confirmao diagnstica, alguns exames comuns apresentam alteraes freqentes: o hemograma pode apresentar leucocitose ou leucopenia com ou sem eosinofilia; a velocidade de hemossedimentao (VHS) est levemente aumentada; a eletroforese de protenas pode apresentar hipergamaglobulinemia; os nveis de complemento so variveis; o exame de urina pode apresentar proteinria e/ou hematria.
a) Acompanhamento clnico
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b) Tratamento
Nos casos de maior gravidade, administrar corticosteride como a prednisona na dose de 1mg/kg/dia (mximo de 60mg) por cinco a sete dias.
16.7 Reaes anafilticas e anafilactides

So raras, mas podem ocorrer quando da administrao do soro heterlogo. Ocorrem em indivduos previamente sensibilizados por um dos componentes do soro. As reaes anafilticas so mediadas por IgE. Quadro clnico sempre dramtico e de incio sbito que ocorre habitualmente nas primeiras duas horas, geralmente nos primeiros 30 minutos aps a exposio. Costuma ter incio com uma sensao de formigamento nos lbios e se caracteriza por palidez, dispnia, edema, exantema localizado ou generalizado, sbilos, laringoespasmo, hipotenso arterial e perda da conscincia. Ao exame clnico mostra uma diminuio gradativa da presso arterial. Evolui com vasodilatao perifrica progressiva que agrava a hipotenso e podem ocorrer convulses, falha circulatria e anxia.
As reaes anafilactides, como o nome diz, so semelhantes s reaes anafilticas, porm, no so mediadas por IgE. A sua fisiopatologia no est bem estabelecida, admite-se que a protena heterloga poderia determinar a formao de agregados de protenas ou imunocomplexos, ativando o Complemento. A ativao desse sistema levaria formao de anafilatoxinas que, por sua vez, poderiam determinar a liberao direta de mediadores qumicos dos mastcitos e basfilos, principalmente a histamina (Manual de Diagnstico e Tratamento dos Acidentes por Animal Peonhento SVS/MS).

16.7.2 Conduta
a) Investigar algum antecedente que alerte sobre o risco da aplicao do soro heterlogo. Exemplo: uso anterior de soro heterlogo ou teste de hipersensibilidade ao soro positivo. b) Tratar prontamente a reao anafiltica. c) Em pacientes com risco de reao, utilizar, quando existente, soro homlogo. d) No havendo a disponibilidade do soro homlogo (a exemplo dos soros antipeonhentos) e sendo imperioso a sua utilizao, orienta-se: e) suspender temporariamente a infuso do soro e tratar as reaes conforme protocolo descrito no final do captulo. f) reiniciar a infuso de soro uma vez controlada a reao.
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Quadro 26. Eventos adversos associados ao soro heterlogo

Evento adverso Descrio Tempo decorrente da aplicao Freqncia Conduta No notificar. Dor, edema e hiperemia, mais raramente abscesso. Tratamento local, com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido (ex.: compressas frias). Notificar e investigar. Acompanhamento clnico. Exames
Local
Poucos minutos a horas
Freqente
Clnico
Reao de Arthus
Vasculite local acompanhada de necrose dor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas. Os sinais e sintomas mais freqentes so: urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial. Geralmente tem incio com formigamento nos lbios, evolui com palidez, dispnia, edemas, exantemas, hipotenso e perda da conscincia. Febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefalia, sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes ganglionar, vasculite, nefrite.
De 6 horas a 12 dias (na maioria dos casos, mas h grande variao).
Raro (mais freqente em pessoas tratadas anteriormente com outros soros heterlogos).
Clnico
Geral
Notificar e investigar todos os casos graves. Tratamento sintomtico. Notificar e investigar todos os casos. Idem Tratamento imediato da anafilaxia. Substituir o soro heterlogo pelo soro homlogo.
Clnico
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Anafilaxia e reao anafilactide
Nos primeiros 30 minutos at duas horas aps a aplicao.
Clnico
Doena do Soro
De 6 a 12 dias (na maioria dos casos, mas h grande variao).
Idem
Notificar e investigar. Acompanhamento clnico.
Clnico
Protocolo de pr-medicao ao uso de soros heterlogos Opo 1. Via Parenteral

Via Parenteral Antagonistas dos receptores H1 da histamina Maleato de dextroclorfeniramina ou Prometazina Antagonistas dos receptores H2 da histamina Cimetidina ou Ranitidina Corticosteride Hidrocortisona 10mg/kg 500mg 10mg/kg 300mg 1,5mg/kg 50mg 0,08mg/kg 5mg 0,5mg/kg 50mg Crianas Adultos (dose mxima)
Ateno: a aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada 20 a 30 minutos aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema parenteral).
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Opo 2. Via Oral

Antagonistas dos receptores H1 Maleato de dextroclorfeniramina: soluo oral (xarope), contm 0,4mg/ml (genrico). Administrar 0,2mg/kg de peso, atingindo no mximo 5mg. Antagonista dos receptores H2 Cimetidina: comprimido revestido, contendo 200mg ou 400mg (genrico). Administrar 20 a 30mg/kg, atingindo no mximo 400mg ou Ranitidina: comprimido revestido contendo 150mg ou 300mg (genrico) Administrar 1,0 a 2,0mg/kg de peso, atingindo no mximo 300mg. Corticosteride Hidrocortisona: na dose de 10mg/kg, com dose mxima de 1.000mg. Ser sempre administrada por via venosa ou Dexametasona (fosfato): na dose 2mg ou 4mg, com dose mxima de 20mg. Pode ser administrada por via intramuscular. Ateno: a aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada aproximadamente duas horas aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema oral).
Opo 3. Esquema Misto Por via Oral

Antagonista dos receptores H1: Maleato de dextroclorfeniramina, soluo oral (xarope), contm 0,4mg/ml (genrico). Administrar 0,2mg/kg de peso, atingindo no mximo 5mg. Esta medicao pela via oral dever ser administrada 60 minutos antes da soroterapia. Antagonistas dos receptores H2: Cimetidina, na dose de 10mg/kg de peso, dose mxima de 300mg ou Ranitidina, na dose de 3mg/kg, dose mxima de 100mg, pela via venosa, lentamente. Hidrocortisona: na dose de 10mg/kg por via venosa, dose mxima de 1.000mg, ou Dexametasona, na dose de 2mg ou 4mg, dose mxima de 20mg, por via intramuscular.
Por via Parenteral
Ateno: As medicaes, pela via parenteral, devero ser administradas 20 a 30 minutos antes do soro heterlogo. Obs.: O esquema que utiliza somente a via parenteral o mais conhecido e o que acumula experincia clnica positiva j publicada.
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Glossrio
Abscesso Sinais inflamatrios localizados, com flutuao ou supurao. Adjuvante Trata-se de qualquer substncia que incrementa a resposta imune em face de um antgeno com o qual misturada. Alrgeno Substncia (alimento, medicamento, produto qumico, etc.) que, introduzida no organismo, provoca reao alrgica ou de hipersensibilidade. Alergia Resposta imunolgica exagerada e anormal, mais freqente em indivduos genticamente predispostos (atpicos). Anafilaxia (choque anafiltico, reao anafiltica). Reao alrgica ou de hipersensibilidade grave, envolvendo dois ou mais stios/sistemas e/ou reaes envolvendo trato respiratrio nas primeiras duas horas aps qualquer vacinao, sendo mais freqentes nos primeiros 30 minutos. Anafilactide As reaes anafilactides, como o nome diz, so semelhantes s reaes anafilticas, porm, no so mediadas por IgE. A sua fisiopatologia no est bem estabelecida, admite-se que a protena heterloga poderia determinar a formao de agregados de protenas ou imunocomplexos, ativando o Complemento. A ativao deste sistema levaria formao de anafilatoxinas, que por sua vez, poderiam determinar a liberao direta de mediadores qumicos dos mastcitos e basfilos, principalmente a histamina. Anorexia Falta de apetite. Anticorpo Globulina encontrada em fludos teciduais e no soro, produzida em resposta ao estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os mesmos, neutralizando-os ou destruindo-os. Antgeno Substncia que, introduzida no organismo, reagem com os anticorpos. Artralgia Dor articular. Astenia Sensao de cansao. Choque anafiltico Ver anafilaxia. Choro persistente Choro incontrolvel, estridente, por trs horas ou mais, diferente do choro habitual da criana, que os pais referem nunca ter ouvido antes. Contaminao Ato ou momento em que, uma pessoa ou um objeto, se converte em veculo mecnico de disseminao de um determinado agente patognico.
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Convulso Contraes musculares involuntrias, com alteraes no estado de conscincia. Apresentam-se geralmente como convulses febris. Convulses sem alteraes no estado de conscincia no devem ser atribudas s vacinaes. Eficcia Capacidade de atingir determinado objetivo, por exemplo, proteo contra a doena que uma vacina pode conferir, em condies ideais. Efetividade Conceito que leva em conta as condies reais de trabalho no campo, como a aceitao, a termoestabilidade, facilidade de aplicao, etc. Encefalite Ver encefalopatia. Encefalopatia Termo vago, no designando nenhum quadro clnico-patolgico bem caracterizado. Deve-se distinguir de encefalite, inflamao do crebro. Define-se como distrbio grave, agudo, do SNC, no explicado por outra causa alm da vacinao, com alteraes importantes da conscincia ou convulses focais ou generalizadas, persistindo durante mais do que algumas horas, sem recuperao em 24 horas. Pode ocorrer nos primeiros sete dias, mas geralmente nas primeiras 72 horas aps a vacinao DTP. Endurao Endurecimento difuso do tecido, percebido como uma rea inchada e dura abaixo da superfcie da pele. Episdio (Sndrome) hipotnico-hiporresponsivo Instalao sbita de quadro clnico constitudo por palidez, diminuio ou desaparecimento do tnus muscular e diminuio ou ausncia de resposta a estmulos, manifestando-se nas 24 horas que se seguem aplicao da vacina, geralmente nas primeiras seis horas. Na maioria das crianas ocorre inicialmente irritabilidade e febre. Pode durar desde alguns minutos at um dia ou mais. s vezes tambm esto presentes outros sinais, tais como cianose, depresso respiratria, sono prolongado com despertar difcil e, inclusive, perda de conscincia. Equimose Ver prpura. Eritema Vermelhido no local de aplicao da vacina. Exantema Ver rash. Febre Temperatura axilar acima de 37,5C. uma resposta fisiolgica administrao de antgenos, com produo de citocinas inflamatrias que atuam no hipotlamo, com liberao de prostaglandinas e elevao da temperatura. Promove a resposta imunolgica. Pode tambm ocorrer pela administrao de substncias txicas contaminantes, como a endotoxina, ou ser secundria a processos inflamatrios inespecficos, como abscessos locais. Hiperestesia Sensibilidade excessiva e dolorosa ao toque da pele. Hipersensibilidade Processo de sensibilizao imuno-alrgica, aps exposio a um agente (droga, vacina, alimento, etc.)
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Imunidade Resistncia, usualmente associada presena de anticorpos, que tm o efeito de inibir microorganismos especficos, ou suas toxinas, responsveis por doenas infecciosas particulares. Imunobiolgico Termo genrico, que designa substncias que atuam induzindo proteo imediata (imunoglobulina e soros hiperimunes), sem produo de memria imunolgica ou proteo a longo prazo com produo de memria imunolgica (vacinas). Palavra genrica, que designa vacinas, imunoglobulinas, etc. Intussuscepo quando uma parte do intestino desliza ou fica embutida para dentro da parte imediatamente adjacente (se invagina). Causa obstruo e geralmente o tratamento cirrgico. Irritabilidade Mudana de conduta, com tendncia ao choro e lamentaes. Linfadenite inflamao de um ou mais linfonodos, geralmente produzida por bactrias ou seus produtos. Mialgia Dor muscular. Ndulo uma rea elevada pequena, slida, palpvel que se estende mais profundamente na derme que uma ppula, e que se move quando a pele palpada. Endurecimento localizado, caroo. Petquias Ver prpura. Poliomielite associada vacina Paralisia flcida e aguda que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da VOP e que apresenta seqela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor. Poliomielite associada vacina de contatos (comunicantes) Paralisia flcida aguda que surge aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge 4 a 85 dias aps a vacinao, e deve apresentar seqela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps incio do dficit motor. Prpura Aparecimento de manchas vermelhas ou violceas, no pruriginosas, que no desaparecem presso. Quando pequenas denominam-se petquias, quando maiores, equimoses. Rash ou exantema Erupo generalizada com ou sem prurido, edema ou calor. Reao alrgica grave Ver anafilaxia. Reao de Arthus uma manifestao de hipersensibilidade que ocorre normalmente de duas a oito horas aps a administrao de um antgeno, em um indivduo com anticorpos prvios.Caracteriza-se pelo aparecimento de um processo inflamatrio agu-
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do no local da inoculao. Os principais sintomas so: dor, tumefao e rubor podendo estender-se e afetar todo o membro. A reao tem um pico de evoluo entre quatro e seis horas, autolimitada e benigna e evolui bem aps alguns dias. Em alguns casos, o infiltrado afeta os tecidos profundos, podendo causar necrose. Na pele se observam bolhas e vesculas cheias de serosidade e pstulas que evoluem para crostas, que ao carem, deixam uma lcera profunda. Reao vaso-vagal caracterizada por nusea, palidez, sudorese, bradicardia, hipotenso, fraqueza e s vezes desmaio, mas sem prurido, urticria, angioedema, taquicardia e broncoespasmo. mais freqente em adolescentes. Reatogenicidade O conjunto das reaes s vacinas. Rubor Ver eritema. Sndrome de Guillain Barr (SGB) uma enfermidade bastante rara que se caracteriza por polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao segmentar, edema, infiltrao linfocitria intersticial e perivenosa com dissociao albuminocitolgica no lquido cefalorraquidiano (hiperproteinorraquia com discreto aumento de linfcitos). O paciente apresenta febre, formigamento e parestesias que evoluem para dficit motor de intensidade varivel, comeando geralmente nos membros inferiores e se estendendo para os membros superiores. O dficit motor simtrico, homogneo e normalmente transitrio. A atrofia muscular ausente ou discreta. A sndrome evolui em 12 a 15 dias, quando comea a regresso dos sintomas. O perodo de convalescena dura de uma a duas semanas. As seqelas so raras. Mais da metade dos pacientes descreve uma infeco viral antecedente. So mais comuns as infeces do trato respiratrio e o restante trata-se principalmente de infeces gastrointestinais. Enterite causada por cepas especficas do Campylobacter jejuni a doena desencadeante em at 18% dos casos. Certas infeces virais como as causadas por citomegalovrus e Epstein-Barr so fortemente associados SGB. Sonolncia Tendncia no habitual ao sono e dificuldade de ser despertado. Suscetvel no protegido contra a doena. O contrrio de imune. Tumefao Edema com aumento de temperatura no local de aplicao da vacina. urticria Placas um pouco elevadas, de dimenses e formas variadas, duram de alguns minutos a vrias horas ou dias, sempre acompanhadas de prurido. Vmito Emisso de alimentos pela boca, acompanhada de mal estar e nuseas. Deve ser distinguida, assim, da regurgitao, comum em bebs, que no se acompanha de outros sintomas.
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Anexos
Anexo A
Descrio e conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos
1. Introduo
As vacinas esto entre os produtos de maior segurana de uso. Entretanto, possvel que ocorram reaes at mesmo graves, com a sua utilizao. No que se refere utilizao de imunizao passiva, os eventos adversos so muito mais freqentes aps a aplicao de produtos de origem no-humana (soros preparados em eqinos). A orientao dada a seguir destina-se aos servios de rotina de imunizao, com os seus recursos habituais. No orientao impositiva, devendo ser adaptada s circunstncias operacionais e experincia e treinamento de cada grupo.
2. Manifestaes locais
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Podem ocorrer aps a aplicao de qualquer vacina. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infeco secundria e erros na tcnica de aplicao. Estas reaes so conseqncia da introduo da agulha e do contedo vacinal no tecido muscular. A hiperestesia se produz pela irritao dos terminais nervosos locais. O eritema se deve vasodilatao reativa, que favorece a absoro. O prurido e as ppulas urticariformes so conseqncias da liberao de histamina, serotonina e outras substncias vasoativas. O enfartamento ganglionar revela a atividade das clulas retculo-endoteliais e dos macrfagos para eliminar os restos da vacina. Os abscessos ocorrem quando h a contaminao no local de inoculao e esto normalmente relacionados a erro de tcnica.
2.1 Notificao e investigao

Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura); notificar tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) locais associada(s) eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
2.2 Conduta a) Tratamento

1. Analgsico, se necessrio; 2. Compressas frias, nas primeiras 24-48 horas aps a aplicao, nos casos de dor e reao locais intensas. 3. Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica, para a conduta apropriada. No h.
b) Contra-indicao para doses subseqentes
3. Febre
Elevao da temperatura axilar acima de 37,5C. uma resposta fisiolgica administrao de antgenos, com produo de citocinas inflamatrias que atuam no hipotlamo, com liberao de prostaglandinas e elevao da temperatura. Promove a resposta imunolgica. Pode tambm ocorrer pela administrao de substncias txicas contaminantes, como a endotoxina, ou ser secundria a processos inflamatrios inespecficos, como abscessos locais. A febre pode ocorrer logo aps a aplicao de vacinas no vivas (como na vacina tetravalente, vacina meningoccica B/C etc.) ou alguns dias depois de vacinas vivas (como na vacina trplice viral). possvel que se deva a alguma infeco intercorrente ou desidratao, portanto, a criana deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do padro esperado para o tipo de vacina aplicada.
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3.1 Notificao e investigao

Notificar e investigar se detectada com intensidade maior ou igual a 39,0C e freqncia acima do esperado (surtos) ou associadas eventualmente a lotes.
3.2 Conduta
Quando a febre se deve vacinao, o quadro geralmente benigno e autolimitado.
a) Tratamento
Manter a pessoa em repouso, em ambiente bem ventilado, administrar gua e outros lquidos apropriados, tais como o leite materno, terapia de reidratao oral e considerar o uso de antitrmico. Antitrmicos: paracetamol, de preferncia. Dosagem (crianas e adultos): 10 a 15mg/kg/dose (dose mxima 750mg) at de 6/6 horas. Nos casos de febre muito alta sem resposta ao paracetamol, pode-se usar dipirona, 15mg/kg/dose, por via oral. Antitrmico profiltico: utiliz-lo quando na dose anterior houve febre elevada ou histria prvia de convulso febril. Administrar no momento da vacinao e depois repetir de 6/6 horas durante 24 a 48 horas. Usar de preferncia o paracetamol, na dose j indicada. Ficar atento para a possibilidade de infeco intercorrente, que pode necessitar de tratamento apropriado.
No h. Considerar a convenincia de antitrmico profiltico.

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4. Convulso
4.1 Febril
um problema neurolgico comum na infncia. As crises convulsivas agudas febris so observadas geralmente entre os 3 meses e os 6 anos de idade, com maior freqncia entre os 12 e 18 meses, incidindo em cerca de 3% da populao infantil, sem evidncia de infeco intracraniana, de doena neurolgica aguda ou de leso neurolgica prvia. Freqentemente est associada a processo infeccioso fora do sistema nervoso central. As infeces mais comuns so as das vias areas superiores, de etiologia viral. Pode ocorrer aps a vacinao, principalmente contra a coqueluche e o sarampo, devido febre que eventualmente sucede a aplicao desses imunobiolgicos. O crebro imaturo muito sensvel s mudanas bruscas de temperatura. A crise convulsiva pode se manifestar no incio da febre podendo ser o primeiro sinal clnico da doena de base. Ocorre principalmente com febre elevada, porm acontece tambm em febre baixa. O exame neurolgico geralmente normal. A crise convulsiva febril , em geral, do tipo clnico, tnico-clnico generalizada e com manifestaes neurolgicas
ps-convulsivas discretas. geralmente de curta durao, podendo, entretanto, ocorrer crises mltiplas e prolongadas, circunstncias em que a pesquisa de doena neurolgica, especialmente meningite, obrigatria. O fator preditivo mais importante para a ocorrncia da primeira crise a histria familiar de crises convulsivas agudas febris. O diagnstico essencialmente clnico. Os exames complementares so teis para o diagnstico etiolgico da febre. Na presena de sintomas ou sinais sugestivos de meningite ou estado clnico muito comprometido e na ausncia de etiologia demonstrvel, principalmente em crianas com menos de 18 meses de idade, aconselha-se exame de lquido cefalorraquidiano.
4.1. Notificao e investigao

Notificar e investigar todos os casos. Deve-se oferecer, repetidamente, gua, leite materno e outros lquidos apropriados s crianas com febre, sobretudo nos dias muito quentes. Mant-las em ambiente ventilado e longe do sol ou de outras fontes de calor. A fase aguda da crise febril deve ser tratada como qualquer outra convulso. Embora a maioria das crises cesse espontaneamente em poucos minutos existem aquelas mais prolongadas que exigem tratamento. Nestes casos, devem ser adotadas as medidas bsicas de suporte, ao mesmo tempo em que se combate a febre com antitrmicos e a crise com drogas anticonvulsivantes. 1. Colocar o paciente em decbito lateral, com o corpo inclinado, de modo que a cabea fique abaixo do nvel do restante do corpo (Trendelenburg); 2. Aspirar secrees; 3. Afrouxar as roupas; 4. Proteger a lngua, com gaze dobrada entre os dentes; 5. Aplicar anticonvulsivante: o medicamento de escolha para a teraputica inicial o diazepan, administrado por via intravenosa, lentamente, na dose de 0,04 a 0,2mg/kg, velocidade de 1mg por minuto. Esse medicamento no dever ser aplicado caso a crise tenha cessado espontaneamente. Pode tambm ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/kg. Dose mxima: 10mg/dose. droga de meia-vida curta, com durao pequena de ao teraputica. O fenobarbital pode ser utilizado como alternativa inicial quando no houver
4.1.1 Conduta
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Tratamento
diazepnico disponvel ou para dar continuidade ao tratamento. Sua atividade duradoura, por ter meia-vida prolongada. Dose de ataque: 10mg/kg, por via intramuscular; 6. Oxignio mido, se necessrio (cianose, mesmo aps aspirao); 7. comum a criana dormir, aps a crise, mesmo sem medicao; no se deve acord-la; 8. Encaminhar para avaliao neurolgica, se for o primeiro episdio de crise convulsiva. Quando a convulso for associada vacina trplice DTP/Tetravalente, completar o esquema vacinal com a vacina trplice acelular (DTaP), com administrao de antitrmico profiltico e demais precaus indicadas.
Contra-indicao para doses subseqentes
4.2 Afebril
rara em associao com vacina e necessita de avaliao e acompanhamento neurolgico. O tratamento da fase aguda semelhante ao da convulso febril, com exceo do uso do antitrmico.
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5. Reaes de hipersensibilidade
5.1 Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo I (imediata)
So as reaes mediadas por IgE, alrgicas, tambm denominadas anafilaxia e reaes anafilticas. A reao anafiltica induzida pela aplicao da vacina pode estar associada com: Reaes ao ovo de galinha, como as vacinas contra febre amarela e influenza; Reao gelatina, usada como estabilizador em algumas vacinas, como a trplice viral; Reao a alguns antibiticos (por exemplo, kanamicina) contidos em algumas vacinas; Reao a alguns dos componentes do prprio imungeno.
A anafilaxia uma reao alrgica generalizada e aguda, podendo haver comprometimento simultneo de vrios sistemas orgnicos. Apresenta-se com as seguintes manifestaes: Dermatolgicas (prurido, angioedema, urticria generalizada e/ou eritema); Cardiocirculatrias (hipotenso, arritmias, choque, etc.); Respiratrias (edema de laringe com estridor, dificuldade respiratria, tosse, espirros, dispnia, sibilos, sintomas nasais ou oculares: congesto nasal, rinorria, congesto conjuntival); Gastrointestinais (nuseas, vmitos e diarria). Quanto gravidade podem ser classificadas em reaes alrgicas graves e no graves. So reaes alrgicas que ocorrem geralmente em menos de duas horas aps a aplicao de vacinas e soros (ou medicamento), principalmente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associao com as vacinaes. Contra-indicam doses subseqentes com qualquer um dos componentes do agente imunizante que provocou o choque anafiltico. O choque anafiltico caracteriza-se por instalao sbita de sinais de colapso circulatrio com diminuio ou abolio do tnus muscular, palidez, cianose, resposta diminuda ou ausente aos estmulos, depresso ou perda do estado de conscincia, hipotenso ou choque, e algumas vezes, parada cardaca associada ou no a alteraes respiratrias. Diagnstico diferencial importante deve ser feito com a reao vaso-vagal, caracterizada por nusea, palidez, sudorese, bradicardia, hipotenso, fraqueza e s vezes desmaio, mas sem prurido, urticria, angioedema, taquicardia e broncoespasmo, mais freqente em adolescentes. Deve ser feito tambm o diagnstico diferencial com episdio hipotnico-hiporresponsivo (ver item 5.4.2.6, Captulo 5).
5.1.1 Manifestaes alrgicas graves: choque anafiltico
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Toda unidade que aplica imunobiolgicos (ou medicamentos) deve ter material de reanimao cardiorrespiratria, com os medicamentos dentro do prazo de validade. preciso que o pessoal mdico e de enfermagem esteja treinado em relao s condutas para tratamento do choque anafiltico. A rapidez do tratamento
5.1.1.2. Conduta
fundamental, devendo ser feito no local do primeiro atendimento, pelo menos inicialmente. O medicamento mais importante e que deve ser usado inicialmente a adrenalina, em segundo lugar a prometazina. a) Tratamento das reaes alrgicas graves As aes descritas abaixo devem ser realizadas rpida e simultaneamente: 1. Entre em contato com o servio de emergncia, chamando inclusive uma ambulncia. 2. Coloque o paciente em local apropriado em posio de Trendelemburg, se possvel. 3. Administrar 0,01ml/kg (mximo de 0,3ml em crianas e 0,5ml em adultos) de adrenalina a 1:1.000 por via subcutnea ou intramuscular, repetido a cada 10-15 minutos, se necessrio. 4. Mantenha as vias areas desobstrudas. 5. O2 sob mscara ou Ambu ou intubao, segundo indicado e possvel. 6. Prometazina (Fenergan) 0,5 a 1,0mg/kg IM ou difenidramina (Benadryl) 1 a 2mg/kg IV lento. 7. Encaminhar para ambiente hospitalar e deixar em observao por 24 horas devido ao risco de recorrncia (bi-fsico). Quando houver o risco aumentado de reao de hipersensibilidade (histria prvia de hipersensibilidade aps uso de um imunobiolgico ou algum de seus componentes), recomenda-se a administrao em ambiente hospitalar. b) Contra-indicao para doses subseqentes Sim, de todos os componentes vacinais do imunobiolgico causador. So reaes alrgicas sem sinais de insuficincia respiratria e ou colapso circulatrio.
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5.1.2 Manifestaes alrgicas menos graves

5.1.2.2 Conduta
a) Tratamento Anti-histamnicos via oral no caso de urticria ou exantema pruriginoso. Corticoesterides, na dependncia da intensidade e tipo das manifestaes alrgicas. b) Contra-indicao para doses subseqentes As doses subseqentes devem ser aplicadas com precaues, preferencialmente em ambiente hospitalar.
5.2 Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo II (citotxica)

uma reao imunolgica anmala e indesejvel, em que anticorpos fixam-se a clulas do prprio corpo (auto-imunidade), provocando sua destruio. Nos eventos neurolgicos ps-vacinais, como por exemplo, na Sndrome de Guillain Barr, provavelmente esse mecanismo imunolgico est envolvido.
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5.2.1 Notificao e investigao 5.2.2 Conduta
Notificar e investigar todos os casos. a) Tratamento Encaminhar para o especialista. b) Contra-indicao para doses subseqentes Sim.
5.3 Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo III (por complexo imune)
A magnitude da reao depende da quantidade de complexos imunes formados, bem como de sua distribuio no organismo. Quando os complexos so depositados prximos ao local de aplicao da vacina ou soro, denomina-se reao de Arthus. Ocorre quando o antgeno injetado forma complexos imunes com anticorpos pr-existentes no local de aplicao. Surgem eritema, edema, endurao e petquias que podem aparecer cerca de duas horas aps a injeo, alcanam mxima intensidade entre 4 e 6 horas e em geral diminuem progressivamente. Quando os
complexos imunes depositam-se em muitos tecidos, denomina-se doena do soro, pois so mais comuns aps a aplicao de soros, geralmente de origem no-humana (eqina). Aparecem febre, aumento de gnglios linfticos, leses urticariformes com prurido discreto (eritema polimorfo), s vezes petquias, artrite e glomerulonefrite. Pode haver plaquetopenia e a velocidade de hemossedimentao costuma ser elevada. Essas manifestaes ocorrem de 5 a 21 dias aps a administrao do soro, mais comumente de 7 a 12 dias. Em geral, as petquias que s vezes ocorrem alguns dias aps a aplicao de algumas vacinas, como a trplice DTP ou a vacina meningoccica do sorogrupo B, devem-se formao de complexos imunes.
5.3.1 Notificao e investigao 5.3.2 Conduta a) Tratamento
Anti-histamnicos, e nos casos mais graves corticosterides. Oferecer lquidos com freqncia.
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No administrar dose de reforo at dez anos depois dessa ltima dose. Nos casos de reao aplicao de soros de origem eqina, se for necessrio repetir imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas, quando possvel. Na impossibilidade destas, fazer administrao de soro heterlogo com pr-medicao e acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
5.4 Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia)

Reaes de hipersensibilidade anmala e indesejvel, em que linfcitos T citotxicos agridem a bainha de mielina dos nervos, com a participao de outros mecanismos imunolgicos, como anticorpos. Podem ocorrer raramente, aps o uso de algumas vacinas, como a vacina contra raiva preparada em tecido nervoso (Sndrome de Guillain Barr), ou mesmo a trplice viral (encefalomielite aguda disseminada, Adem).
5.4.1 Doenas desmielinizantes
Notificar e investigar todos os casos. O neurologista deve participar da investigao.
5.4.1.2 Conduta
a) Tratamento A ser orientado pelo neurologista. b) Contra-indicao para doses subseqentes Sim. O timerosal usado como conservante de vrias vacinas, como DTP, DT, dT, TT, meningoccica B/C, etc. O timerosal pode provocar dermatite de contato mediada por clulas (hipersensibilidade de tipo IV, tardia). Caso uma pessoa tenha alergia cutnea ao timerosal, pode apresentar aps a vacinao um discreto aumento do processo inflamatrio local nos primeiros dias aps a vacinao. A alergia neomicina, contida em algumas vacinas, em geral segue o mesmo padro da alergia ao timerosal.
5.4.2 Alergia de tipo tardia local
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Desnecessrias.
5.4.2.2 Conduta
a) Tratamento Geralmente desnecessrio. b) Contra-indicao para doses subseqentes No. Orientar a famlia.
6. Eventos adversos de natureza mal definida

6.1 Episdio hipotnico-hiporresponsivo
Admite-se que seja uma reao sistmica inflamatria exagerada a componentes vacinais, especialmente endotoxina, que existe principalmente na vacina celular contra coqueluche. A endotoxina tambm pode existir por problemas de contaminao de qualquer vacina por germes gram-negativos. Ocorre nas primeiras horas aps a aplicao da vacina e o seu prognstico benigno (ver item 4.2.6. Captulo 5). Notificar e investigar todos os casos. Deve-se considerar a possibilidade de intercorrncia infecciosa (diagnstico diferencial).
Conservador, oferecendo gua e leite materno, ambiente ventilado. Precaues especiais para evitar broncoaspirao e, se necessrio, antitrmicos. Observao rigorosa, at a resoluo do quadro.
6.1.2 Conduta a) Tratamento
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Utilizar preferencialmente a vacina DTP acelular em dose subseqente.
Anexo B
Protocolo Febre Amarela
Orientao frente a eventos adversos graves (visceralizao) associados temporalmente vacina 17dd contra a febre amarela (atualizao: 2/7/2005)
ndice
1. Introduo 164 2. Sumrio dos procedimentos de identificao, coleta, envio de materiais biolgicos e orientao para o diagnstico diferencial laboratorial 168 2.1. Introduo 168 2.2. Objetivos 168 2.3. Metodologia 168 3. Fluxograma 169 4. Encaminhamentos e endereos 171 5. Esquema dos procedimentos laboratoriais 171 5.1. Diagnstico etiolgico e diferencial sorologia 171 5.2. Estudo virolgico 171 5.3. Identificao gentica do vrus 172 5.4. Estudo imunolgico e gentico do paciente 172 5.5. Estudo imunolgico do paciente 172 5.6. Histopatologia 172 6. Dados clnicos mais freqentes em casos de visceralizao (literatura) 173
162
7. Anexos 174 Anexo 1. Ficha de vigilncia epidemiolgica da febre amarela 175 Anexo 2. Diagnstico diferencial laboratorial das doenas febris ictero-hemorrgicas 177 Febre amarela 177 Dengue 178 Leptospirose 179 Malria 180 Hepatites virais 180 Spsis 181 Febre purprica brasileira 181 Alguns valores laboratoriais normais 182
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1. Introduo
A Febre Amarela uma doena infecciosa aguda febril, de natureza viral, que ocorre essencialmente nas reas tropicais da Amrica Central, Amrica do Sul e frica subsaariana, e apresenta alta taxa de mortalidade, que varia de 20% a 50% nas formas graves. A doena pode ser prevenida por uma vacina de vrus vivo e atenuado, preparada a partir da linhagem 17DD, que induz soroconverso em mais de 95% dos indivduos vacinados. Entretanto, observa-se uma re-emergncia da doena. De acordo com a Organizao Mundial da Sade, ocorreram 18.735 casos, com 4.522 mortes na Amrica Central e do Sul, durante o perodo de 1987-1991 (ROBERTSON et al, 1996). A forma urbana da febre amarela, que era transmitida pelo Aedes aegypti, no registra casos em nosso pas desde 1942. Uma extensa faixa do territrio brasileiro, que inclui todos os estados das regies Norte e Centro Oeste, alm do Estado do Maranho, considerada como rea endmica para a febre amarela silvestre. O vrus amarlico tem circulado tambm nas regies oeste de Minas Gerais e sul da Bahia, bem como no Estado de So Paulo e no Rio Grande do Sul. Na anlise dos indicadores epidemiolgicos da incidncia da febre amarela para o perodo de 1982 a 1999, observa-se uma variao cclica, com picos nos anos de 1993 e 1994 e nova ascenso a partir de 1998. Destaca-se tambm a elevada letalidade em todo o perodo, situada em torno de 45% a 50%, o que pode estar associado baixa deteco de casos assintomticos ou oligossintomticos. Os municpios brasileiros foram classificados em alto, mdio e baixo risco quanto ocorrncia de febre amarela. Em 12 estados brasileiros: Rondnia, Acre, Amazonas, Par, Roraima, Amap, Tocantins, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Minas Gerais e parte do Maranho h municpios que registraram casos de febre amarela silvestre em humanos nos ltimos dez anos. A vacina correntemente em uso no pas produzida por Bio-Manguinhos/Fiocruz e consiste de vrus vivos atenuados da linhagem 17DD, derivada da linhagem original desenvolvida por Theiler e Smith, em 1937. Em humanos, a melhor evidncia da eficcia vacinal est baseada nas evidncias epidemiolgicas que mostram uma reduo dramtica na incidncia da infeco aps a introduo da vacina. Nas atividades de rotina das reas endmicas, de transio e de risco potencial, a vacinao recomendada a partir dos 9 meses de idade, para a populao residente. Para os viajantes, a conduta dever ser norteada pelas normas da regio para onde o mesmo se dirige. No recomendada para: pessoas abaixo de 6 meses de idade, ou com histria de reao anafiltica aps ingesto de ovo, ou com imunossupresso. No caso de mulheres grvidas, deve-se avaliar o risco da possvel exposio face ao benefcio da vacinao.
164
Apesar de tratar-se de uma das mais seguras e eficazes vacinas em uso, relatos recentes descrevem a ocorrncia de eventos adversos graves, com invaso visceral pelo vrus vacinal e falncia mltipla de rgos, at fatais, em indivduos previamente sadios, e reivindicam uma reviso crtica dos efeitos da vacinao e dos fatores de risco envolvidos (CDC 2002; MARIANNEAU et al, 2001; CHAN et al, 2001; MARTIN et al, 2001). No Brasil, j foram identificados sete casos confirmados ou suspeitos desses eventos adversos graves, com quatro bitos (quadro 1). Tais eventos foram exaustivamente estudados, com a participao de especialistas brasileiros e internacionais, que concluram pela associao entre o vrus vacinal e o quadro apresentado por duas pessoas acometidas (VASCONCELOS et al, 2003; VASCONCELOS et al, 2001). Estudos complementares no demonstraram mutao significativa no genoma viral nem viscerotropismo do vrus vacinal, quando inoculado em modelos animais. Esses achados reforaram a hiptese de tratar-se de suscetibilidade individual relacionada com uma resposta idiossincrsica ao vrus vacinal (GALLER et al, 2001). O risco de eventos adversos fatais aps vacinao contra a febre amarela ainda no est bem estabelecido. No Brasil, foi calculado que o mesmo pode variar entre 0,043 e 2,131 (95% IC 0,109-12,071) por milho de doses administradas (STRUCHINER et al, 2004). Outros eventos adversos incluem: cefalia, mialgia e febre, em 2% a 5% das pessoas aps 510 dias de uso da vacina. Risco de anafilaxia estimado em um caso para 130.000 doses. A encefalite ps-vacinal rara e de acordo com estimativas dos Estados Unidos em pessoas acima de 9 meses de um caso em 8 milhes de vacinados. Entre 1994 e 2004, foram aplicadas 82.327.966 de doses de vacina contra febre amarela em todo o pas. A figura 1 mostra que entre 1997 e 2002 houve intensa vacinao contra febre amarela no Brasil, incluindo reas urbanas, o que pode ter contribudo para a identificao de eventos adversos graves e raros, que anteriormente podem no ter sido percebidos, ainda mais que o Sistema Nacional de Vigilncia de Eventos Adversos tambm recente e tem sido aprimorado nos ltimos anos.
165
Figura 1. Distribuio anual das doses de vacina contra febre amarela aplicadas no Brasil entre 1994 e 2003, Ministrio da Sade
25000000
20000000
15000000
10000000
5000000
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
O quadro seguinte resume alguns dados clnicos dos casos notificados no Brasil.
166
Quadro 1. Casos suspeitos ou confirmados de visceralizao aps a vacinao contra a febre amarela no Brasil
Caso UF, ano Goinia, 1 So Paulo, 1 So Paulo, 2000 Idade, Tempo aps Sexo anos vacinao, dias 5 F 3 Clnica e laboratrio Evoluo
Febre, dispnia, hiperemia orofaringe. AST e ALT: 4 x. Bilirrubina 1,1mg. bito Leucocitose, anemia. R-X trax: 5 dia infiltrado intersticial difuso esquerda. Febre, mal-estar, diarria, ictercia, petquias e epistaxe. AST: 162; ALT: 150; Bilirrubina total 13,5; Cr 3,2. Febre, mialgia, hiperemia orofaringe. Ictercia. AST e ALT: 10,5 x. Leucopenia com desvio esquerda. Insuficincia renal. Distrbio de coagulao. Febre, astenia, mialgia. Hiperemia oral, ictercia, hipotenso e hemorragia. Leucopenia; plaquetopenia e aumento de uria e creatinina. Febre, mialgia, cefalia. AST e ALT 12 e 6 x. Bilirrubina 6,0. Leucopenia com desvio esquerda. Distrbio de coagulao. Febre, prostrao, petquias. Linfadenomegalia. AST e ALT 20 x; Bilirrubina 7,01. Leucopenia com desvio esquerda. Insuficincia renal. Febre, astenia, mialgia, cefalia e prostrao. AST: 2572; TGP: 2525. Leucopenia. Insuficincia respiratria. Anticorpos neutralizantes contra febre amarela: 3.533mUI/mL (10 dias aps vacinao); 43.875mUI/mL (23 dias aps a vacinao). bito 5 dia bito 6 dia
11
22
Minas Gerais, 1
12
Alta dia
Minas Gerais, 2001
1
bito 10 dia
Rio Grande do Sul, 2001
bito 10 dia
167
Rio de Janeiro, 2003
67
Alta 48 dia
Em reunio realizada entre os dias 19 e 20 de junho de 2004, um grupo de estudos brasileiro composto por representantes das seguintes instituies Departamento de Vigilncia Epidemiolgica SVS/MS; Fundao Osvaldo Cruz/RJ, Instituto Evandro Chagas/PA, Centro de Pesquisas Ren Rachou/MG; Faculdade de Medicina da UFMG e Secretarias Estaduais de So Paulo e Rio Grande do Sul realizou uma reviso dos casos ocorridos no Brasil e de todo o processo de investigao realizado identificao e isolamento viral, seqenciamento do vrus vacinal, anlise da histopatologia dos casos e em animais de laboratrio e pesquisas para a avaliao da resposta imunonolgica de primovacinados. Tambm participaram da reunio representantes do Centro de Controle de Doenas de Atlanta/EUA e da Aventis Pasteur (o responsvel pela investigao de casos suspeitos de eventos adversos associados vacina contra febre amarela produzida por este laboratrio).
Como produtos dessa reunio, foram aprovadas as orientaes para a investigao de casos suspeitos de eventos adversos graves associados vacina contra a febre amarela que venham a ocorrer no Brasil, descritas a seguir.
2. Sumrio dos procedimentos de identificao, coleta, envio de materiais biolgicos e orientao para o diagnstico diferencial laboratorial
O presente documento procura orientar de maneira prtica a conduta frente a eventos adversos graves aps a vacinao contra a febre amarela (visceralizao), facilitando ainda o trabalho integrado de todos os laboratrios envolvidos com pesquisas nesta rea.
2.1 Introduo
2.2 Objetivos
168
1. Identificar casos de eventos adversos graves (visceralizao) aps a vacina contra a febre amarela. 2. Normatizar procedimentos operacionais para estudo dos casos acima. Identificar casos suspeitos de eventos adversos graves associados vacina contra a febre amarela por meio de vigilncia ativa em servios de sade (hospitais, emergncias, unidades mistas), para onde os casos de visceralizao sero mais provavelmente encaminhados, se ocorrerem. Identificar casos com pelo menos dois dos seguintes eventos clnicos, nos primeiros 15 dias aps a vacinao contra febre amarela: (1) febre, (2) hipotenso ou choque, (3) ictercia e/ou hemorragia. Ver quadro 2. Em crianas, especialmente menores de 1 ano, os sinais e sintomas podem ser bastante inespecficos e manifestarem-se um quadro de sndrome da resposta inflamatria sistmica.
2.3 Metodologia
Notificar por telefone ou fax ao posto de sade mais prximo. Preencher as Fichas de Investigao dos Eventos Adversos Ps-Vacinais (Cap. 2) e de Vigilncia Epidemiolgica da Febre Amarela (Anexo 1) e notificar unidade de sade para iniciar o seguinte fluxo: unidade de Sade SMS DRS SES SVS Reforar a vigilncia de eventos graves nas reas onde forem conduzidas intensificaes vacinais ou campanhas. Seguir investigao clnica e laboratorial de acordo com a suspeita de sndrome ctero-hemorrgica com diagnstico diferencial pertinente (Anexo 3). de fundamental importncia tentar excluir outros diagnsticos que possam justificar o quadro clnico apresentado. Coletar as amostras de sangue para as investigaes laboratoriais, em quatro tubos (ver fluxograma). Identificar os tubos com nome completo do paciente, local e hora da coleta, diagnstico de evento adverso grave aps vacina contra febre amarela. Acondicionar as amostras em caixas de isopor, uma para cada tubo, de acordo com as instrues. Colocar os endereos dos laboratrios de destino nas caixas de isopor, o nome, endereo e telefone/fax de contato do remetente e avisar por telefone aos laboratrios de destino sobre o envio do material. Enviar as amostras para os laboratrios de destino, com a recomendao de que sejam entregues, na medida do possvel, at 24 horas aps a coleta.
16
3. Fluxograma Fluxograma para estudo de eventos adversos graves aps a vacinao a contra febre amarela
1. Identificao de paciente com pelo menos dois dos seguintes eventos clnicos, nos primeiros 15 dias aps a vacinao contra a febre amarela: (1) febre, (2) hipotenso ou choque, (3) ictercia e/ou hemorragia; no caso de lactentes, casos com sintomatologia de spsis no mesmo perodo aps a vacinao contra a febre amarela. 2. Entrar em contato com nome e telefone do responsvel na V. Epidemiolgica.
Em caso de suspeita de viscerotropismo
A unidade de destino deve ter uma escala de sobreaviso para recebimento das amostras.
Amostras 1 e 2 Coletar sangue total em dois tubos com 6ml cada (sem anticoagulante). Extrair o soro e conservar em gelo seco ou freezer a -70C*. Cogulos: enviar em temperatura ambiente para o Lacen. Amostra 3 Coletar ,0ml de sangue total em dois tubos com 4,5ml cada um, contendo citrato, conservar e transportar em temperatura ambiente. Deve chegar ao destino o mais rapidamente possvel, no mximo 48 horas aps a coleta. Amostra 4 Coletar 5ml de sangue total em tubo com heparina, conservar e transportar em temperatura ambiente, devendo chegar ao destino em at 24 horas aps a coleta.
170
Amostra 1 Lacen Estadual Realizar sorologias: dengue, febre amarela, hepatites A, B e C, leptospirose, riquettsioses, citomegalovrus, mononucleose e outras pertinentes. Encaminhar aos laboratrios de referncia conforme rea de abrangncia.
Amostras de vsceras Em caso de bito coletar quatro amostras de vsceras (2cm3 cada) incluindo fgado e crebro (prioridades), pulmo, timo, corao, bao, linfonodo, rim e crebro. Duas amostras devem ser conservadas em soluo de formalina a 10% em tampo fosfato (PBS), mantidas temperatura ambiente e duas amostras em frascos estreis conservadas e transportadas a -70C ou em gelo seco.
*Caso no se disponha de gelo seco, aceitvel a utilizao de gelo reciclvel ou gelo comum envolto em papel (como jornal) na caixa trmica, para evitar contato direto do gelo com os tubos, enviando a imediatamente para o destino. A temperatura de acondicionamento dessas amostras dever estar entre 4 e 8C ou abaixo de -70C. A pior temperatura para as mesmas em torno de 20C.
4. Encaminhamentos e endereos
Regio Norte, Centro-Oeste (-MS), PI e MA SP, Sul e MS Sudeste (-SP) + Nordeste (-PI e MA) Norte, Centro-Oeste (-MS), PI e MA SP, Sul e MS Sudeste (-SP) + Nordeste (-PI e MA) Amostra n 1 Lacen Lacen Lacen Lacen Lacen Lacen Amostra n 2 IEC Adolfo Lutz Fiocruz IEC Adolfo Lutz Fiocruz Amostra n 3 Adolfo Lutz Fiocruz Adolfo Lutz Fiocruz Adolfo Lutz Fiocruz Adolfo Lutz Fiocruz Adolfo Lutz Fiocruz Adolfo Lutz Fiocruz Amostra n 4 CPqRR e BioManguinhos Adolfo Lutz CPqRR e BioManguinhos CPqRR e BioManguinhos Adolfo Lutz CPqRR e BioManguinhos Amostras de vsceras IEC Adolfo Lutz Fiocruz IEC Adolfo Lutz Fiocruz
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes Devepcl/SVS/ MS. Tel.: (61) 2107-4416 ou 2107-4421. Fiocruz Departamento de Virologia Laboratrio de Flavivrus. Dra. Rita Nogueira. Tel.: (21)2598-4373. Endereo postal: Av. Brasil, 4.365, Manguinhos, Pavilho Cardoso Fontes. CEP: 21045-900 Rio de Janeiro, RJ. Centro de Pesquisas Ren Rachou Fiocruz. Laboratrio de Doena de Chagas. Dr. Olindo Assis Martins Filho. Tel.: (31)295-3566 R. 165. Fax: (31)295-3115. Endereo postal: Av. Augusto de Lima, 1.715. CEP: 30190-002. Belo Horizonte, MG.
Contatos
171
5. Esquema dos procedimentos laboratoriais 5.1 Diagnstico etiolgico e diferencial sorologia
Febre amarela, hepatites A, B e C, leptospirose, riquettsioses, mononucleose, dengue, infeces por citomegalovrus, hantavrus e outras infeces ou condies mrbidas que sejam pertinentes.
5.2 Estudo virolgico
Isolamento viral em clulas C6/36, VERO e camundongos neonatos. Quantificao da viremia expressa por unidade formadora de placas de lise em clulas VERO e por PCR em tempo real. Deteco do genoma viral por RT-PCR. Sorologia especfica para FA.
Quantificao de anticorpos neutralizantes pelo teste de reduo de placas de lise em clulas VERO. A partir do vrus isolado ou suspenso de tecidos, realizar o isolamento do RNA viral e a amplificao do genoma por PCR. Determinao da seqncia de nucleotdeos dos produtos de PCR cobrindo regies especficas ou o genoma inteiro.
5.3 Identificao gentica do vrus
5.4 Estudo imunolgico e gentico do paciente
Citometria de fluxo: Imunofenotipagem de leuccitos do sangue perifrico ex vivo. Imunofenotipagem de leuccitos aps cultura rpida in vitro na presena do antgeno vacinal. Pesquisa de citocinas.
Outros estudos
172
Identificao de situaes de imunodeficincias primrias ou adquiridas. Tipagem de HLA e polimorfismo gentico de loci especficos. Polimorfismo de genes envolvidos na resposta imune.
5.5 Estudo imunolgico do paciente
Citometria de fluxo: Imunofenotipagem de leuccitos do sangue perifrico ex vivo. Imunofenotipagem de leuccitos aps cultura rpida in vitro na presena do antgeno vacinal. Pesquisa de citocinas.
Outros estudos
Identificao de situaes de imunodeficincias primrias ou adquiridas. Tcnica de hematoxilina-eosina e histoqumica. Imuno-histoqumica. Pesquisa de antgeno do vrus da FA. Pesquisa de citocinas teciduais.
5.5 Histopatologia
6. Dados clnicos mais freqentes em casos de visceralizao (literatura)

Os dados clnicos mais freqentemente encontrados nos casos relatados de visceralizao so os seguintes:
Quadro 2. Informao clnica de casos suspeitos de doena viscerotrpica associada a vrus vacinal da febre amarela
Doena viscerotrpica Febre >3,0C (>48 horas de durao) Nusea Vmitos Astenia (durao >72 horas) Mialgia (durao >24 horas) Artralgia (durao >24 horas) Dispnia IIctercia (bilirrubinas >1.5 X o valor normal) Disfuno heptica (elevao de AST e ALT 3 X normal) Disfuno renal (diminuio da filtrao glomerular, elevao de uria e creatinina 1.5 X o normal sem histria de doena renal prvia) Taquicardia (freqncia cardaca >100 bpm) ou bradicardia (<50 bpm) Rabdomilise (>5 X o valor normal de CPK) Insuficincia respiratria (respirao encurtada, disfuno de ventilao ou oxigenao) Trombocitopenia (plaquetas <100,000/L) Hipotenso (presso sistlica >0 mm Hg para adultos ou menor do que o 5 percentual para crianas com idade <16 anos; hipotenso postural com queda de >15 mm Hg na presso diastlica, sncope ortosttica ou tontura ostosttica) Miocardite (anormalidades compatveis ao ECG, ECO, ou alterao de enzimas cardacas, ou evidncia de inflamao em bipsia de tecido) Coagulao intravascular disseminada (elevao do tempo de protrombina ou do tempo de tromboplastina parcial ativada com elevao de produtos de degradao do fibrinognio) Hemorragia
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7. Anexos
A Ficha de Notificao dos Eventos Adversos Ps-Vacinais do Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes, deve ser cuidadosamente preenchida e enviada ao nvel central, junto com as amostras biolgicas coletadas do paciente (ver captulo 2). O mesmo se aplica Ficha de Vigilncia Epidemiolgica da Febre Amarela (Anexo 1).
174
Anexo 1
Ficha de vigilncia epidemiolgica da febre amarela
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade 1 Tipo de Notificao Dados Gerais 3 Municpio de Notificao 4 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 5 Agravo Cdigo (CID10)
SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO
N
2 Data da Notificao
FEBRE AMARELA
2- Individual
| | | | | | | | | |
Cdigo
| | | | | | | |
Cdigo (IBGE)
6 Data dos Primeiros Sintomas
FEBRE AMARELA
Dados do Caso 7 Nome do Paciente 9 (ou) Idade 10 Sexo 11 Raa/Cor
A959
| | | | | | | | | |
8 Data de Nascimento 12 Escolaridade (em anos de estudo concludos)

1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7 4-De 8 a 11 5-De 12 e mais 6- No se aplica 9-Ignorado
D - dias M - meses A - anos
M - Masculino F - Feminino I - Ignorado
1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indgena 9-Ignorado
13 Nmero do Carto SUS
14 Nome da me
|
Cdigo 18 Ponto de Referncia Cdigo (IBGE) Distrito 16 Nmero
15 Logradouro (rua, avenida,...) Dados de Residncia 17 Complemento (apto., casa, ...) 20 Municpio de Residncia 21 Bairro 23 (DDD) Telefone 24 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado
19 UF
| | | | | |
22 CEP
Cdigo (IBGE)
175
| | | | | |
Cdigo
25 Pas (se residente fora do Brasil)
|
Ocupao
| ||
Dados Complementares do Caso

26 Data da Investigao
| | | |
Data
27 Ocupao / Ramo de Atividade Econmica
|
Municpio UF Pas
28 Deslocamento (datas e locais frequentados no perodo de 10 dias anteriores ao incio de sinais e sintomas) Antecedentes Epidemiolgicos
29 Dados Entomolgicos e Epizootias 1 - Sim Presena de Vetor Silvestre 30 Vacinado Contra Febre Amarela
2 - No 9 - Ignorad o Presena de Vetor Aedes Aegypti
Ocorrncia de Epizootias (Mortandade de Macacos) 31 Caso Afirmativo, Data 32 UF
1-Sim 33 Municpio 35 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 36 Origem do Caso 1.Demanda Espontnea Febre Cefalia
2-No
9-I gnorado 34 Unidade de Sade
| | | |
Bradicardia Coma
|
Choque
Dados Clnicos
Vmitos Calafrios
Ictercia Melena
Hematria Hematmese
Oligria Anria
Sinal de Faget 37 Assistncia Mdica
2.Busca Ativa
3.Resultado de Inqurito
4.Outros _____________________ 40 UF 41 Municpio do Hospital
1-Sim 2-No 9-Ignorado
Atendimento
38 Ocorreu Hospitalizao? 1-Sim 2-No 9-Ignorado 42 Nome do Hospital 43 Endereo do Hospital
39 Data da Internao
| | | |
|
44 (DDD) Telefone
| |
Febre Amarela
| | | | | | |
06/11/00
CENEPI 02.7
Dados do Laboratrio
45 Exames Inespecficos BT ___________________ mg/dl BD ___________________ mg/dl BI ____________________ mg/dl
AST (TGO) _________________ UI ALT (TGP) _________________ UI Uria ______________________ mg/dl Creatinina___________________ mg/dl
Albuminria
1 - zero 2-+ 3 - ++ 4 - +++ 5- ++++
Exame Sorolgico
Dados do Laboratrio 46 Data da Coleta (1 Amostra) 47 Data da Coleta (2 Amostra)
| | |
| | | | | | | | | | | |
| | |
| | |
| | |
| | | | | | | | | | | |
52 Resultado Titulos 1 - Reagente 2 - No Reagente 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado IgM S1 S2 IgG 1: _______________________ 1: _______________________
| | |
| | |
48 Data da Entrega (1 Amostra)
49 Data da Entrega (2 Amostra)
50 Data do Resultado (1 Amostra)
51 Data do Resultado (2 Amostra)
53 Histopatologia 1 - Compatvel 2 - Negativo Dados Laboratoriais 55 Outros Exames
3 - No Realizado
9-Ignorado
54 Imunohistoqumica 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 9-Ignorado
1 - Negativo 2 - Positivo 3 - No Realizado 9 - Ignorado
Resultado: Exame A Exame B (Tc. Utilizada_____________________________) (Tc. Utilizada_____________________________)
Isolamento Viral
56 Material Coletado 1 - Sim 2 - No 9-Ignorado 57 Caso Afirmativo, Quais? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Soro Tecidos 58 Resultado 1-Detectado 2-No Detectado
Medidas de Controle
59 Realizadas
1 - Sim 2 - No 3 - No Se Aplica 9 - Ignorado
Bloqueio Vacinal
Controle do Vetor 61 Critrio de Confirmao/Descarte 1 - Laboratorial 2 - Vnculo Epidemiolgico 3 - Clnico 64 Municpio
176
60 Classificao Final 1 - Febre Amarela Urbana 2 - Febre Amarela Silvestre 3 - Descartado (especificar Concluso
Local Provvel de Infeco

62 UF 63 Pas
|
65 Bairro 68 Evoluo do Caso 1-Cura 2-bito 9-Ignorado 66 Distrito 69 Data do bito 70 Data do Encerramento
67 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
| | | |
| | | |
Observaes:
Investigador
71 Municpio/Unidade de Sade
72 Cdigo da Unid. de Sade
|
73 Nome 74 Funo
75 Assinatura CENEPI 02.7 06/11/00
Febre Amarela
Anexo 2
Diagnstico diferencial laboratorial das doenas febris ictero-hemorrgicas
(Extrado, com pequenas modificaes, do documento: Treinamento Bsico de Vigilncia de Febre Amarela, do Ministrio da Sade)
Febre amarela 1. Hemograma

Leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda (inicial). Leucopenia com linfocitose e desvio esquerda (3 a 4 dia) + eosinopenia. Hematcrito elevado (hemoconcentrao). TGO e TGP >1.000 UI
177
2. Transaminases
3. uria e creatinina 4. Amilase 5. urina
Aumentadas nas formas graves. Aumento significativo. Proteinria. Hematria. Cilindrria. Oligria nas formas graves.
6. Exames especficos 6.1. Isolamento viral
O soro dever ser coletado at o 5 dia do incio dos sintomas. Tcnicas utilizadas: inoculao em camundongos e clulas (C6/36 e VERO). ELISA ensaio imunoenzimtico de captura de IgM (padro ouro). O soro dever ser coletado a partir do 6 dia do incio dos sintomas. Inibio da hemaglutinao. Fixao do complemento. Neutralizao.
6.2. Diagnstico sorolgico
7. Diagnstico histopatolgico
Fgado: necrose mdio-zonal dos lbulos hepticos. Esteatose. Degenerao eosinoflica dos hepatcitos (corpsculos de Councilman). Deteco de antgenos virais em tecidos, utilizando anticorpo marcado com enzima (fosfatase alcalina ou peroxidase). Reao em cadeia de polimerase (PCR). Permite deteco de fragmentos do cido nucleico viral presentes nos tecidos.
8. Imunohistoqumica
9. Bilogia molecular
Dengue 1. Hemograma
Leucopenia com linfocitose (dengue clssico). Hemoconcentrao (hematcrito elevado >20%; plaquetopenia <100.000) na febre hemorrgica do dengue FHD. TGO e TGP normais ou discretamente elevadas.
178
2. Transaminases
3. Exames especficos 3.1 Isolamento viral
Soro dever ser coletado at o 5 dia do incio dos sintomas. Tcnicas utilizadas: inoculao em camundongos e clulas (C6/36 e VERO). O soro dever ser coletado a partir do 6 dia do incio dos sintomas. ELISA Ensaio imunoenzimtico de captura de IgM (padro ouro). Inibio da hemaglutinao. Fixao do complemento. Neutralizao.
3.2. Diagnstico sorolgico
4. Diagnstico histopatolgico 5. Imunohistoqumica
6. Biologia molecular
PCR.
Leptospirose 1. Hemograma
Leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda + eosinopenia. TGO e TGP aumentadas, mas geralmente <200 UI/dL. Aumentadas.
2. Transaminases
3. uria e creatinina 4. Bilirrubinas 5. urina
Hiperbilirrubinemia por aumento de BD. Proteinria. Hematria. Leucocitria.
17
6. Especficos 6.1. Cultura
1 semana (leptospiremia): sangue e lquor. 2 semana (leptospirria): urina. Microscopia de campo escuro. No recomendada por ser de difcil visualizao. Macroaglutinao (SAT). Soroaglutinao macroscpica (triagem). Antgenos de cepas mortas. Pouco sensvel. Microaglutinao: padro ouro da OMS. Soroaglutinao microscpica. Muito sensvel e especfica. Antgenos de cepas vivas. Requer amostra pareada sendo positivo um aumento de ttulo de quatro vezes ou mais. ELISA IgM e IgG.
6.2. Exame microscpico 6.3. Reaes sorolgicas
7. Diagnstico histopatolgico 8. Imunohistoqumica 9. Biologia molecular

PCR.
Malria 1. Hemograma
Anemia (30%), leucopenia (37%), plaquetopenia (56%) nas infeces por P. falciparum. TGO e TGP aumentadas discretamente. Aumentadas nos quadros com ictercia (hemlise).
2. Transaminases 3. Bilirrubinas
180
4. Exames especficos 4.1. Pesquisa de plasmdio: gota espessa e Q.B.C. (Quantitative Buffy Coat) 4.2. Imunotestes: Parasight (antgenos):
Imunofluorescncia (anticorpos); Imunoenzimtico: ELISA. PCR.
Hepatites virais 1. Transaminases 2. Hemograma

Inespecfico. TGO e TGP aumentadas.
3. Bilirrubinas
Hiperbilirrubinemia com predominncia de BD.
4. Exames especficos 4.1. Marcadores virais

Hepatite A: Anti-HAV IgM/IgG. Hepatite B: HBsAg; Anti-HBc IgM; Anti-HBc Total; Anti-HBs; Anti-HBe. Hepatite C: Anti-HCV. Hepatite D: Anti-HDV.
PCR.
Spsis 1. Hemograma completo 2. Provas de inflamao
Leucocitose com desvio esquerda ou leucopenia, plaquetopenia. Protena C reativa elevada Velocidade de hemossedimentao elevada
181
3. Alterao das provas de coagulao 4. Hemoculturas 5. Avaliao de fatores predisponentes como imunodeficincia Febre purprica brasileira 1. Hemograma 2. Culturas
Leucocitose com desvio a esquerda Hemocultura e cultura de material de conjuntiva, de lquor e de raspado de leso Reao de contra-imunoeletroforese de soro e lquor (Ver Guia de Vigilncia Epidemiolgica, pg. 313).
3. Sorologia
Alguns valores laboratoriais normais

Bilirrubina total Bilirrubina indireta Bilirrubina direta Creatinina TGO/AST TGP/ALT Amilase Fosfatase alcalina Uria at 1,2mg/dL at 0,7mg/dL at 0,5mg/dL 0,7 a 1,4mg/dL at 45U/L at 50U/L at 15U/L at 320U/L (adultos) 15 a 50mg/dL
182
Equipe tcnica
Este documento se fundamenta em muitas publicaes, documentos, informaes e contribuies inestimveis de muitas pessoas e instituies. A sua enumerao seria virtualmente impossvel e correria o risco de omisses at imperdoveis. A relao abaixo cita apenas as pessoas mais diretamente envolvidas com a presente publicao: Jarbas Barbosa da Silva Jnior SVS/MS Expedito Luna SVS/MS Luiza de Marilac Meireles Barbosa SVS/MS Reinaldo Menezes Martins Fiocruz/RJ Alessandra Couto CGPNI/SVS/MS Ana Carolina Santelli CGPNI/SVS/MS Eduardo Leal Fiocruz/RJ Elba Miranda SES/RO Ernesto Issac Montenegro Renoiner CGPNI/SVS/MS Flavio S. Arajo Tcnico CGPNI/SVS/MS Gerson Zanetta de Lima Crie/Paran/Londrina Helena Keico Sato SES/SP Iolanda Maria Novadzki SES/PR UFPR Ivone Perez SES/GDF Jacy Amaral Freire de Andrade Crie/UFBA Jos Evide de Moura Jnior CGPNI/SVS/MS Lily yin Weckx Unifesp/EPM Luciana Amorim SES/SC Luis Antonio Bastos Camacho Fiocruz/RJ Maria Angela Wanderley Rocha UPE/PE Maria Lucelena Esteves SES/RJ Marta Heloisa Lopes Crie/So Paulo/Hospital de Clnicas Renate Mohrdieck SES/RS Robson Leite de Souza Cruz Tcnico CGPNI/SVS/MS Sara Lacerda Almeida CGPNI/SVS/MS Solange Dourado de Andrade Crie/Amazonas
183
www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque sade: 0800.61.1997
ISBN 978-85-334-1480-8
9 788533 414808

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