Medicina, Ribeiro Preto, 31: 380-399, jul./set.

1998

Simpsio: MEDICINA INTENSIVA: I. INFECO E CHOQUE EM U.T.I. Captulo V

MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA

THERMODILUITION CARDIAC OUTPUT MEASUREMENTS

Gerson Alves Pereira Jnior1, Flvio Marson1, Ftima M. Ostini1, Paulo Antoniazzi1, Mabel Duarte A. Gomide2, Anibal Basile-Filho3

Mdicos Intensivistas, 2Mdica Residente Disciplina de Terapia Intensiva, 3Docente e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva. Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Rribeiro Preto - Universidade SP. CORRESPONDNCIA: Anibal Basile Filho Disciplina de Terapia Intensiva, Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da FMRP-USP Hospital das Clnicas Campus Universitrio 14048-900 - Ribeiro Preto - SP Fone: (016) 633-0836 ou 602-2593

PEREIRA Jr. GA et al. jul./set. 1998.

Monitorizao hemodinmica invasiva. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 380-399,

RESUMO: O objetivo deste artigo revisar todos os aspectos envolvidos na monitorizao hemodinmica invasiva do uso do cateter de Swan-Ganz. Esta prtica, beira do leito, ser analisada em termos da sua indicao, da sua tcnica de introduo, da verificao do seu posicionamento atravs do acompanhamento das ondas de presso e de encunhamento, e da radiografia do trax e do procedimento para as medidas hemodinmicas, discutindo-se os principais fatores de erros que podem ser cometidos e as possveis complicaes do uso desse procedimento. UNITERMOS: Artria Pulmonar. Cateterismo de Swan-Ganz. Cateterismo. Hemodinmica. Presso Propulsora Pulmonar. Termodiluio. Dbito Crdiaco.

1. INTRODUO

A utilizao clnica do cateter de Swan-Ganz (cateterizao da artria pulmonar, dirigida pelo fluxo) iniciou-se nos primeiros anos da dcada de 1970(1) e difundiu-se rapidamente devido a sua praticidade e eficcia, na medida das presses hemodinmicas e na determinao do dbito cardaco pelo uso do computador, guiando a administrao de lquidos intravenosos, inotrpicos e agentes redutores da ps-carga(2). O cateter pode ser inserido em cirurgias, em salas de cateterizao hemodinmica ou beira do leito, usualmente sem fluoroscopia, por monitorizao das presses e observao das formas de ondas durante a insero. O cateter radiopaco e a fluoroscopia e/ ou a radiografia simples pode ser usada para guiar ou verificar a sua posio(2). O princpio da termodiluio, utilizado no clculo do dbito cardaco, uma extenso da diluio de 380

indicador (no caso, um indicador trmico), na qual uma quantidade conhecida de indicador (ex.: frio) injetada em um local especificado corrente acima (ex.: trio direito) e o resultante efeito dilucional do indicador, ao misturar-se com sangue, numa localizao corrente abaixo (ex.: termistor na artria pulmonar), medido, gerando uma curva de diferencial de temperatura, e a rea abaixo desta curva integrada. Dessa maneira, o dbito cardaco calculado, empregando-se a frmula de Stewart-Hamilton de diluio do indicador(3). O crescimento dos custos na rea da sade e o contnuo progresso tecnolgico tm se tornado uma preocupao em todo o mundo, sendo colocada em dvida a real eficcia destes servios prestados em relao aos custos e resultados finais. Embora se reconhea que o uso extensivo do cateter de SwanGanz tenha trazido importantes subsdios para o entendimento da fisiopatologia e para uma racionaliza-

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o teraputica em diversos distrbios hemodinmicos, observados no paciente crtico, no h, aps mais de vinte e cinco (25) anos de uso da tcnica, dados conclusivos que indiquem um impacto positivo no que se refere diminuio da mortalidade na UTI(4). O objetivo deste artigo apresentar uma reviso crtica sobre o uso do cateter de Swan-Ganz, analisando suas indicaes, tcnica de introduo e correta localizao do cateter, bem como enumerar os vrios fatores que podem levar ao erro no clculo das variveis hemodinmicas.
2. TIPOS DE CATETER

ventricular direita e dbito cardaco, sendo, substancialmente, mais caros do que os cateteres padro. No h, no momento, pesquisa que mostre a efetividade ou a falta de efetividade destes cateteres nos vrios subgrupos de pacientes crticos(5).
3. INDICAES

O cateter existe nos tamanhos neonatal (3 French), peditrico (5 French) e adulto (7 French). Os cateteres adultos existem em dois comprimentos: 85 e 110 cm. O corpo do cateter contm quatro (4) vias, alm do balo em sua extremidade distal(2). A funo de cada via vem a seguir. a) Via proximal (azul): seu orifcio situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeo de lquidos para as medidas hemodinmicas e utilizado tambm para a medida da presso venosa, central (PVC) e colheita de exames de sangue. b) Via distal (amarela): seu orifcio situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das presses nas cmaras cardacas, direitas, presso arterial pulmonar e presso capilar, pulmonar, durante a insero, alm da colheita de amostra do sangue venoso, misto, na artria pulmonar. c) Via do balo (vermelha): auxilia na migrao do cateter pela flutuao dirigida pelo fluxo, permitindo o encunhamento do cateter e a medida da presso capilar pulmonar, quando inflado em um ramo da artria pulmonar. Tem o volume de 1,5 ml. d) Termistor: consiste em dois finos fios isolados, estendendo-se pelo comprimento do cateter e terminando em um termistor embutido na parede do cateter, situado na superfcie do cateter 4 cm proximais extremidade distal, que mede a temperatura sangunea na artria pulmonar, continuamente, sendo que, atravs da termodiluio, realiza as medidas hemodinmicas com o uso de um computador. O cateter possui marcas que indicam a profundidade de insero, onde as linhas negras finas indicam 10 cm e as linhas negras largas indicam 50 cm. Atualmente, temos, disponveis no mercado, cateteres com mdulos que permitem a medida contnua da oximetria venosa, central, frao de ejeo

Sem as informaes fornecidas pelos clculos hemodinmicos, atravs do uso do cateter de SwanGanz, a capacidade de avaliar eficazmente o dbito cardaco e as presses de enchimento ventricular esquerdo, no paciente crtico, pobre, apesar das informaes obtidas pela anamnese e por um exame fsico cuidadoso(5,6). O cateter de Swan-Ganz um instrumento de monitorizao diagnstica e no uma modalidade teraputica. A alterao teraputica proporcionada, como adequao da reposio volmica e melhor titulao da dose das drogas vasoativas, pode melhorar o prognstico do paciente e no o uso isolado do cateter de Swan-Ganz(4,5). Se o cateter usado e a informao ignorada ou mal interpretada, o paciente submeteu-se a um risco potencial, desnecessrio pelo procedimento, sem qualquer esperana de benefcios. Do mesmo modo, se a informao incorretamente obtida pelo uso do cateter, uma estratgia teraputica imprpria pode ser empregada(5). Este assunto no tem sido enfocado de maneira mais consistente, porm os trabalhos questionando acerca dos conhecimentos elementares sobre o cateter de SwanGanz, tanto por parte dos mdicos, quanto da enfermagem, realizados em centros avanados do mundo, na Europa e nos Estados Unidos, mostram resultados alarmantes, a ponto de 47% dos mdicos americanos e 54% dos europeus no identificarem corretamente os valores de presso capilar pulmonar, mesmo com um claro traado(7). Tem-se notado que o cateter usado mais por costume e porque a tcnica encontrase disponvel do que realmente pelos benefcios que possa trazer ao paciente(4,5). Sendo assim, foi desenvolvida na nossa Unidade de Terapia Intensiva da Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto (USP), uma tcnica informatizada para a interpretao dos resultados obtidos atravs do cateter de Swan-Ganz (ver prximo tpico do Simpsio), de fcil disponibilidade para uso rotineiro. A incerteza clnica sobre o diagnstico do estado hemodinmico atual e a presena de estados he381

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modinmicos rapidamente mutveis so as condies nas quais a cateterizao da artria pulmonar pode ser til, aps esgotar as possibilidades de as informaes necessrias poderem ser obtidas por mtodos no invasivos(3,4,8,9). Atualmente, no h ainda um consenso dentre as indicaes de uso do cateter de Swan-Ganz, visto que h uma enorme quantidade de trabalhos publicados a esse respeito, porm com metodologia duvidosa, permitindo controvrsias a respeito das suas verdadeiras indicaes. Alguns autores, inclusive, chegaram a publicar resultados de trabalhos, mostrando que o uso do cateter de Swan-Ganz aumenta a mortalidade(10,11). Tal confuso tem gerado a necessidade de uma moratria para a utilizao do cateter de SwanGanz(12,13,14), sendo um tema freqente em todos os debates, na rea de Terapia Intensiva, no Brasil e no exterior. Grande esforo tem ocorrido entre experts no assunto para a obteno de um consenso(5). As principais indicaes so as seguintes(2,3,4,5,6): a) Necessidade de avaliao das variveis hemodinmicas atravs das medidas seriadas e da monitorizao da presso atrial direita, presso arterial pulmonar e/ou presso capilar pulmonar, nos casos abaixo relacionados. a.1) Insuficincia cardaca aguda (ex.: infarto agudo do miocrdio, complicado com hipotenso progressiva ou choque cardiognico). a.2) Complicaes mecnicas do infarto agudo do miocrdio (Diferenciao da ruptura do septo interventricular da regurgitao mitral por ruptura de msculo papilar ou tamponamento cardaco). H tcnicas menos invasivas, tal como a ecocardiografia, para rpido auxlio diagnstico. a.3) Infarto do ventrculo direito. O cateter de Swan-Ganz ajuda a guiar a expanso volmica e o suporte farmacolgico dos pacientes hipotensos com infarto do ventrculo direito. a.4) Insuficincia cardaca congestiva refratria. Os sinais clnicos e radiolgicos correlacionam-se pobremente com a gravidade da insuficincia cardaca. O cateter de Swan-Ganz pode ser til no apenas para otimizar o balano hdrico, mas, tambm, para definir os pacientes nos quais a terapia no pode ser tolerada ou ineficiente, que so os casos em que pode estar indicado o uso do balo intra-artico. Modalidades diagnsticas menos invasivas como a ecocardiografia tambm podem guiar a teraputica nestes casos. 382

a.5) Hipertenso pulmonar. O cateter de SwanGanz indicado para diagnstico e para guiar a terapia vasodilatadora nestes pacientes. a.6) Choque circulatrio ou instabilidade hemodinmica, que no respondou a expanso volmica nem ao uso de drogas vasoativas. A avaliao clnica do estado hemodinmico no confivel nestes pacientes. a.7) Situaes circulatrias complexas (ex.: reposio volmica, no grande queimado). a.8) Emergncias mdicas, como as abaixo indicadas. Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA). O cateter de Swan-Ganz auxilia nestes casos, principalmente nos casos de hipotenso, com evidncia clnica de m perfuso tecidual ou nos pacientes estveis hemodinamicamente, porm refratrios ao uso de diurticos; Sepse por bactrias gram-negativas. O cateter de Swan-Ganz til nos pacientes que no respondem reposio volmica e ao uso de aminas simpatomimticas, onde a PVC no fidedigna, sendo elevada pela disfuno ventricular direita(15); intoxicao por drogas; insuficincia renal aguda; pancreatite necroemorrgica. a.9) Pacientes de alto risco intra e ps-operatrio: histria de prvia doena cardaca ou pulmonar; cirurgias de grande porte, principalmente cardacas e articas, em pacientes com disfuno ventricular, esquerda, importante; a.10) Pacientes obsttricas de alto risco: cardiopatas (ex.: estenose mitral); doena hipertensiva especfica da gestao (pr-eclmpsia), o uso do cateter de SwanGanz est indicado nas pacientes com pr-eclmpsia severa, associada com oligria, no responsiva a ressuscitao volmica, presena de edema pulmonar ou hipertenso resistente terapia; descolamento prematuro de placenta. b) Determinao do dbito cardaco pelo mtodo de termodiluio. c) Colheita de sangue venoso misto e infuso de solues. As contra-indicaes(2) esto relacionadas ao: a) Uso de heparina para a manuteno da permeabilidade do cateter em pacientes com conhecida hipersensibilidade heparina.

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b) pacientes com sepse recorrente ou estados de hipercoagulabilidade, onde a presena do cateter serve como ponto para a manuteno da sepse ou formao de trombos. c) pacientes com alteraes do ritmo cardaco, sendo obrigatria a monitorizao eletrocardiogrfica, principalmente nos casos de: c.1) bloqueio completo do ramo esquerdo, onde h risco de bloqueio atrioventricular, total; c.2) Sndrome de Wolff-Parkinson-White (feixe acessrio, anmalo) e Malformao de Ebstein (atrializao do ventrculo direito), onde h risco de taquiarritmias.
4. PROCEDIMENTO

4.1 Material a ser utilizado Cateter de Swan-Ganz (termodiluio). Kit introdutor, que composto de material para puno percutnea (antissptico, anestsico local, campo cirrgico estril, gazes, seringas, agulhas para puno profunda, bisturi, fio cirrgico, um fio guia, o introdutor, o cateter com sua bainha e a camisinha protetora que mantm o cateter estril no seu interior, para manipulaes posteriores). Transdutores de presso e amplificadores (domes). Monitor com ECG contnuo e canal de presso invasiva. Dois (2) equipos conectando as vias proximal e distal do cateter ao transdutor de presso. Quatro (4) torneiras (stopcock) de trs (3) vias. Soluo estril, contendo heparina (SF 0,9% - 500 ml + 0,5 ml de heparina) em bolsa pressurizadora (mantendo a presso de 300 mmHg constante) e sistema de lavagem (flush device). 4.2 Montagem do sistema Ligar o monitor de presso e conect-lo ao transdutor, selecionando a altura apropriada do adaptador que sustentar o transdutor, na linha mdia axilar. O sistema de conexes (dome, equipos interconectores e torneiras) deve ser montado separadamente, ainda no pressuri-

zado e deve ser preenchido com salina. melhor fazer isto antes de conectar o sistema de conexo ao transdutor, pois todas as partes podem ser vistas e manipuladas mais facilmente. Para minimizar a formao de bolhas, usar a soluo de salina temperatura ambiente e encher o sistema lentamente(16). Quando este procedimento realizado corretamente, o sistema de conexo est montado, repleto de soluo salina, livre de bolhas e sem distenso da membrana do dome. A soluo contendo heparina pressurizada em uma bolsa a 300 mmHg, o que permite uma baixa e contnua infuso para evitar a formao de trombos e manter o lmen aberto. Colocar salina na face espelhada do transdutor, o necessrio para cobrir todo o centro de sua superfcie, deixando-o numa inclinao tal que o lquido no escorra. Conectar o dome ao transdutor, rodando-o 1/6 de sua volta no sentido horrio.O dome no deve estar pressurizado quando isto feito(16). Na interface entre o dome e o transdutor no deve haver excesso de lquido nem bolhas. Se houver bolhas, remover o dome, secar o transdutor e repetir o procedimento (ver Figura 1). Para encher o sistema de conexo com soluo salina, inicialmente, feche a torneirinha para o paciente e abra a torneirinha do dome e encha o sistema lentamente. Aps estar repleto, deve-se zerar o sistema, mantendo-o aberto para o ambiente e calibrando o monitor. Agora, abrir a torneirinha para o paciente e fechar para o ambiente, enchendo o res-

Figura 1 - Montagem do sistema de conexes e do transdutor de presso.

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tante do sistema de conexo com soluo salina. Por fim, o sistema deve ser pressurizado com 300 mmHg na bolsa do sistema de lavagem. Algumas observaes na repleo do sistema de conexo, com soluo salina, nos auxiliam(2,16): a) conectar o sistema de conexo ao transdutor, antes de pressurizar o sistema (ench-lo com salina); b) remover o dome do transdutor, se necessrio, quando o sistema est pressurizado, fechar a torneirinha para o paciente e qualquer outra fonte de presso para impedir a distenso da membrana do dome; c) se for utilizada uma seringa para tal procedimento, deve ser de pelo menos 10 ml; d) a torneira para a atmosfera deve estar aberta, quando o sistema est sendo enchido. O enchimento deve ser lento para a remoo mais eficiente das bolhas; e) preencher todas as pores do sistema de conexo com soluo salina estril; f) usar lquido aquecido para diminuir a ocorrncia de bolhas espontneas; g) retirar, completamente, todas as bolhas do sistema de conexo, antes do seu uso. 4.3 Locais de introduo

do, ainda, complicaes locais, como flebite, estase venosa e maior risco de infeco em veias dissecadas. A via femoral tem maior risco de trombose venosa, profunda e embolizao pulmonar(3). 4.4 Tcnica Inicialmente, a tcnica de introduo do cateter de Swan-Ganz(17) assemelha-se a de uma puno venosa central, sendo necessria a antissepsia da rea com iodo de polivinilpirrolidona (PVP-I), colocao de campo cirrgico estril, anestesia local com lidocana, sendo a tcnica e o local de puno venosa escolhidos de acordo com a experincia prtica do seu executor. Os stios mais comuns de puno so a veia jugular interna, direita ou a veia subclvia, direita. Aps o sucesso da puno venosa, introduzimos o fio guia de metal atravs do cateter de puno, retirando, em seguida, este cateter e deixando apenas o fio guia no interior da veia (verificar a presena de eventuais arritmias no monitor. Se presentes, recuar o fio guia). Nesse momento, fazemos uma pequena inciso com bisturi, no local de insero do fio guia na pele, para que o dilatador possa passar aps sua conexo ao fio guia, o que permite a sua introduo no trajeto subcutneo e intravenoso de forma dirigida, dilatando o trajeto (ver Figura 2). A seguir, o dilatador retirado do fio guia, mantendo-o dentro da veia. Agora, o dilatador passado dentro da bainha do cateter e este conjunto conectado ao fio guia, ainda em posio intravenosa, para dirigir o conjunto(17). Quando todo o cateter foi introduzido, retiramos o dilatador e o fio guia do interior do cateter, mantendo este em posio e fixando-o pele, com fio cirrgico inabsorvvel. Checa-se a posio intravenosa do cateter atravs da aspirao da via lateral do mesmo com seringa, visualizando o refluxo de sangue venoso. Essa via lateral da bainha do cateter pode ser utilizada como via de administrao de volume ou drogas(3).

O cateter de Swan-Ganz pode ser introduzido atravs de disseco venosa (antecubital) ou por puno percutnea (veia jugular interna, veia subclvia e veia femoral), sendo este ltimo mtodo o mais recomendado devido menor taxa de infeco e sangramento, no stio de entrada do cateter. Em indivduos normais, a profundidade de insero do cateter de 40-50 cm, se inserido pela veia jugular interna direita e de 70-80 cm, se inserido por via femoral(2). O acesso subclvio o mais rpido, porm o que apresenta a maior incidncia de pneumotrax (1 a 6%), tendo tambm outra complicao sria que o sangramento que no pode ser controlado por compresso local(3). Em relao ao acesso jugular, difcil manter-se a esterilidade, principalmente na presena de traqueostomia, havendo, ainda, o risco de puno da artria cartida, porm o risco de pneumotrax baixo. A fossa antecubital permite a canulao de veias, geralmente por disseco cirrgica, sendo o local mais seguro para a insero em pacientes trombocitopnicos ou naqueles com tendncia hemorrgica. Figura 2 - Aps a puno, introduo do fio guia e dilatao do trajeto, o Contudo, pode tornar-se difcil passar o cateter, com sua bainha e porta lateral, introduzido de forma dirigida. cateter do brao veia subclvia, ten384

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S agora, aps a puno venosa realizada e adequadamente fixada, que vamos introduzir o cateter de Swan-Ganz atravs da bainha do cateter(17). Para evitar a contaminao em posteriores manipulaes do cateter, para acerto da posio dele, no momento de introduo do cateter de Swan-Ganz, passamos o mesmo atravs de uma camisinha protetora, estril em seu interior, que se conecta bainha do cateter introdutor atravs de um adaptador distal e fixa-se ao prprio cateter de Swan-Ganz atravs de um adaptador proximal (ver Figura 3).

vs de leve movimento rotacional e retirada simultnea do cateter por alguns centmetros, quando, ento, o avanamos(2). 4.5 Ondas de presso

O sinal da presso sangunea transmitido via fluido, no interior do sistema de conexo, at o dome, onde sensibiliza a superfcie do transdutor. Nesse local, o sinal convertido em um sinal eltrico, captado pelo monitor. Para a transmisso da presso sangunea ao transdutor e, por conseguinte, ao monitor ser mais preciso, com um sinal de melhor qualidade, necessrio tomar certos cuidados(8,16): a) eliminar bolhas do sistema de conexo, que podem tanto distorcer a forma das ondas de presso, quanto ser perigosas para a circulao sangunea do paciente; b) diminuir a extenso do sistema de Figura 3 - Aps a fixao do cateter, com sua bainha e porta lateral, o conexo; cateter de Swan-Ganz passado dentro da camisinha, antes de sua introduo. c) reduzir o nmero de torneireinhas ou conexes. O cateter de Swan-Ganz pode ser introduzido, Como o cateter de Swan-Ganz, devidamente conectado a um sistema de conexo, preenchido com tambm, a partir de uma puno venosa, central, presoluo salina e conectado adequadamente a um viamente realizada. Para isso, basta retirar a fixao transdutor e monitor de presso, introduzido atravs do cateter pele, sendo mais fcil cortar o cateter das cmaras cardacas, as ondas de presso caractelogo abaixo do seu ponto de fixao, segurando-o com rsticas (tanto a forma das ondas, quanto a medida cuidado. Agora, o fio guia deve ser introduzido atrada presso na cmara cardaca) so obtidas, indicanvs do cateter e este retirado em seguida. A partir da, do a posio intracardaca da ponta do cateter (2,3) seguimos o procedimento tal como descrito acima. (ver Tabela I). Na eventualidade de optarmos por uma insero femoral do cateter, recomendado o uso de fluoroscopia(2). Deve ser lembrado que, em pacientes com dilatao atrial direita, esta via Tabela I - Faixas tpicas de presses no corao direito pode ser inapropriada pela facilidade do cateter Presses em mmHg de enrolar-se no trio, dificultando a progresso trio direito at a artria pulmonar, sendo mais recomendaMdia -1 a +7 da a insero do cateter atravs da veia cava Ventriculo direito superior. Na tcnica, devemos insuflar o balo Sistlica 15 a 30 antes de avanar com o cateter no interior da 0a8 Diastlica veia cava inferior, facilitando o seu deslizamenArtria pulmonar to e reduzindo a chance de o cateter tomar a Sistlica 15 a 30 direo da veia ilaca oposta. Um outro detalhe 8 a 15 tcnico, para facilitar o direcionamento do cateDiastlica 10 a 20 ter inserido por via femoral, deve ser lembrado, mdia quando se torna difcil a passagem do cateter Capilar pulmonar do trio para o ventrculo direito, quando devemdia 8 a 12 mos alterar a orientao da ponta do cateter atra385

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Quando inserido pela veia subclvia ou veia juA monitorizao simultnea do ritmo cardaco gular interna, as distncias tpicas requeridas so: trio fundamental para se detectarem taquiarritmias vendireito, 10-15 cm; ventrculo direito, 20-30 cm; artria triculares. Aps o cateter atingir o trio direito, o bapulmonar, 45-50 cm; e presso capilar pulmonar, 50lo deve ser insuflado (1,5 ml) e, atravs da corrente 55 cm(9). Lembrar que a introduo excessiva do casangunea, passa pelo ventrculo direito e entra na arteter contribui para a formao de ns e se no for tria pulmonar (em qualquer um de seus ramos), veriobtido um traado de presso capilar pulmonar dentro ficando sua posio pela observao da forma das dos 15 cm adicionais de insero do cateter, devemos ondas (inflexo dicrtica, devido ao fechamento da suspeitar da formao de uma ala de cateter(2). Ouvlvula pulmonar, quando a presso ventricular direita tros problemas possveis so: o falso encunhamento, cai abaixo da presso na artria pulmonar) e pelo requando a ponta do cateter encrava em baixo da vlvugistro de sua presso, at o seu encunhamento la pulmonar ou dentro de suas trabeculaes (a sim(reaparecimento da curva com caractersticas atriais), que ocorre quando um ramo da artria pulmonar ocludo e nenhum fluxo sangneo ocorre desde a extremidade do cateter at o ponto onde a veia pulmonar se une com outra veia pulmonar, que drena um ramo separado da artria pulmonar, ipsilateral (2,3,8,9) (ver Figura 4). Como a presso na veia pulmonar quase idntica presso atrial, esquerda, a presso transmitida ao cateter, quando o balo insuflado, a do Figura 4 - Forma das ondas e suas presses normais, obtidas durante a introduo do trio esquerdo e, portanto, cateter de Swan-Ganz, desde o trio direito at o seu encunhamento no capilar pulmonar. a presso diastlica final do ventrculo esquerdo(3) (ver Figura 5). 4.6. Encunhamento do cateter Aps obtermos um traado de presso capilar, pulmonar, pela lenta insuflao do balo, observando quando o traado de presso altera, o balo deve ser desinsuflado e tracionado at que um valor entre 1 e 1,5 ml insuflado seja suficiente para o encunhamento(2,3). Se menos de 1 ml produzir um traado de presso capilar pulmonar, o cateter est localizado demasiado distalmente em um vaso perifrico e deve ser tracionado de volta uns poucos centmetros(2). Quando desinsuflamos o balo, devemos observar o retorno da curva dicrtica da artria pulmonar. O balo nunca deve permanecer insuflado, pois oclui o vaso, podendo causar infarto pulmonar(2). 386

Figura 5 - A insuflao do balo na extremidade do cateter de Swan-Ganz, oclui o ramo distal da artria pulmonar. A presso, transmitida ao cateter, igual da veia pulmonar e do trio esquerdo.

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ples retirada de alguns centmetros do cateter resol capacidade de aspirao de sangue pela via distal vem o problema) e a hiperinsuflao do balo, que do cateter, eliminando a possibilidade de hiperenpode faz-lo herniar sobre a ponta do cateter, resulcunhamento; tando num traado de presso que tende a altos n declnio na concentrao expirada de CO2 com a veis(2) (o balo deve ser desinsuflado e retirado por insuflao do balo, produzida pelo aumento do esuma curta distncia, sendo novamente introduzido). pao morto, alveolar; A posio final da ponta do cateter dentro da ar nvel de presso capilar, pulmonar, menor que a prestria pulmonar crucial para a adequada medida das so mdia da artria pulmonar, a presso capilar presses e realizao dos clculos hemodinmicos. pulmonar mdia pode ser maior que a presso O pulmo tem trs zonas baseadas nas difediastlica da artria pulmonar, na insuficincia mitral; renas gravitacionais entre as presses da via area ausncia de grandes variaes do registro da pres(PA) e vascular, arterial (Pa) ou venosa (Pv)(18). Esso capilar, pulmonar, na dependncia do tempo do tas zonas so definidas fisiologicamente e no corresciclo ventilatrio. pondem a divises anatmicas fixas(3,8,9). Na zona I (su um aumento da presso capilar, pulmonar, menor perior), a presso mdia das vias areas (PA) interque 50% da reduo efetuada nos nveis de PEEP mitentemente maior que a presso venosa e arterial (no devemos descontinuar a PEEP para a aferipulmonar, resultando no colapso da vasculatura entre o da presso capilar, pulmonar, pelo risco de a ponta do cateter e o trio esquerdo. Na zona II (mhipoxemia e pelas alteraes dos dados hemodidia), a PA menor que a Pa, porm maior que a Pv. nmicos, pois aumentar o retorno venoso ao coNestas duas posies, a presso observada mais rao com a retirada do PEEP, elevando as presindicativa de presso de via area do que da presso ses de enchimento); atrial esquerda. Apenas na zona III (inferior), h uma ausncia de uma curva de presso amortecida, ininterrupta coluna de sangue entre a ponta do cateter que pode ocorrer pela presena de uma bolha na e o trio esquerdo, permitindo a aferio confivel de cpula do transdutor, cogulos na extremidade sua presso (ver Figura 6). Na posio supina, a zona do cateter e excesso de tubulao entre o transIII assume a posio mais dependente, caudal ao trio. dutor e o cateter. A diminuio da presso, na via area, altera a relao ventilao-perfuso, produzindo um aumento na zona III e a hipovolemia diminui a presso vascular e diminui a zona III, em relao s zonas I e II(3,9). A posio final correta do cateter de Swan-Ganz deve ser assegurada atravs da radiografia de trax. A maioria dos cateteres migram caudalmente (zona III) e para a direita, durante a introduo(3). Os cateteres localizados abaixo do nvel do trio esquerdo, conforme visto em radiografias laterais do trax, geralmente, refletem, com preciso, a presso de trio esquerdo em todos os nveis de PEEP, mas os cateteres localizados ao nvel ou acima do trio esquerdo fornecem leituras inexatas, especialmente com PEEP. Os indicadores de uma localizaFigura 6 - O efeito da presso das vias areas nos vasos pulmonares o apropriada do cateter so(3,8,9): dividido em trs (3) zonas. O cateter de Swan-Ganz deve estar na zona III, declnio na presso, quando o cateonde h uma coluna contnua de sangue entre o capilar pulmonar e o trio esquerdo. ter move da artria pulmonar para a sua posio de encunhamento; 387

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4.7. Clculos hemodinmicos A presso capilar pulmonar a medida mais til, pois estima a presso de enchimento ventricular esquerdo e serve como uma estimativa da pr-carga ventricular. Uma vez que a vasculatura pulmonar forma um circuito de baixa resistncia, a presso diastlica final da artria pulmonar geralmente 1 - 3 mmHg maior que a presso capilar, pulmonar, mdia e pode ser usada para estimar a presso ventricular, esquerda, quando a presso capilar pulmonar no for disponvel(3). O dbito cardaco medido pela tcnica de termodiluio, onde a injeo de uma quantidade conhecida de uma soluo, a uma temperatura conhecida, mais fria que a temperatura corporal (em pelo menos 10oC) injetada na via proximal do cateter de SwanGanz (localizada no trio direito), com resultante queda na temperatura do sangue, na extremidade do cateter, usada para calcular o dbito cardaco, pela diminuio da resistncia eltrica do termistor, que, eletronicamente, descrita como uma curva e a rea abaixo desta curva de termodiluio integrada, calculada como dbito cardaco (pela frmula de StewartHamilton de diluio de indicador) e exibida no computador em litros por minuto(3). Um sensor de referncia do injetado, partindo do computador do dbito cardaco, colocado nas mesmas condies de temperatura que a da soluo do injetado. Na realidade, est sendo medido o dbito ventricular direito, pois que, na ausncia de desvio intracardaco, os dbitos ventriculares direito e esquerdo so equivalentes, de modo que o dbito cardaco avaliado baseando-se no desempenho ventricular direito(3). Esta tcnica no precisa na presena de insuficincia tricspide ou de qualquer shunt intracardaco. necessrio enfatizar que a exatido da medio altamente dependente da tcnica correta. Em funo das variaes trmicas do sangue arterial pulmonar e do volume sistlico, pela sua grande rea de exposio ao ambiente e pelas alteraes na presso intratorcica, induzidas pelos ciclos respiratrios, sugeriu-se que as injees para determinao do dbito cardaco sejam feitas sempre na mesma fase, sendo o momento ideal definido como o final da expirao, pois a medida do dbito cardaco no constante, podendo variar 10 a 20% com os ciclos respiratrios(3,8,9,19). Em cada inspirao, a temperatura do sangue, na artria pulmonar, assim como o dbito cardaco, aumenta (o inverso da relao ocorre durante a ventilao mecnica)(19). Na prtica cl388

nica, a dificuldade de sincronizao com uma determinada fase do ciclo ventilatrio justifica a realizao de, pelo menos, trs (3) injees seqenciais, para posterior determinao do valor mdio, minimizando erros potenciais(3,19). A freqente medida do dbito cardaco, em doentes graves, permite o acompanhamento e manipulao de outras variveis hemodinmicas, como a resistncia vascular, pulmonar e sistmica e o trabalho sistlico, alm de uma funo da circulao, que o transporte de oxignio (ver Tabela II). 4.8. Temperatura do lquido a ser injetado Embora a eficcia do mtodo tenda a aumentar proporcionalmente ao resfriamento da soluo injetada, a utilizao de 10 ml de solues (SG 5% ou SF 0,9%) em temperatura ambiente (mantendo um diferencial trmico de, pelo menos, 10oC em relao temperatura corprea) simplifica o mtodo sem perda de confiabilidade ou preciso(20,21). Adicionalmente, a utilizao de solues resfriadas pode trazer inconvenientes, como o aquecimento do volume injetado, medida em que retirado atravs da tubulao quente, pelo manuseio da seringa ou demora na injeo, aumento do custo e do tempo necessrios para o preparo e manuteno da temperatura da soluo (leva de quarenta e cinco (45) a sessenta (60) minutos para que as seringas ou bolsas de infuso em um banho gelado atinjam o equilbrio a 0 a 4oC) e o potencial arritmognico(3,20,21). Quando so usados volumes de 5, 3 e 1 ml, os injetados gelados podem resultar em maior reprodutibilidade do que temperatura ambiente(3). De um modo geral, em pacientes adultos, sem restrio hdrica, usam-se volumes de 10 ml. Para pacientes peditricos ou com restrio hdrica, requerendo freqentes determinaes do dbito cardaco, menores volumes podem ser usados(3). O volume injetado, usado deve ser medido com preciso, pois a injeo de menos indicador do que o especificado produz valores de dbito cardaco falsamente altos, porque causa menos resfriamento do sangue, interpretado como um fluxo mais alto do que o real(3). Erros no volume de injetado introduzido so minimizados por volumes maiores (ex.: 10 ml), alm do espao morto do cateter conter uma quantidade do injetado, sendo maior a quantidade de indicador fornecida para a circulao quanto maior o volume de injetado. Uma fonte freqente de erro de volume ocorre quando o volume injetado vaza no local de conexo ao cateter ou torneira, durante a injeo forada. Se isto ocorrer, estes valores devem ser desprezados e as medies repetidas(3).

Monitorizao hemodinmica invasiva

Tabela II Comportamento das diferentes variveis, hemodinmicas, obtidas atravs do cateter de Swan-Ganz, nos diferentes estados de choque circulatrio
Varivel Valor normal Unidade Choque Hipovolmico
Diminuida Aumentada Diminuida

Choque cardiognico
Diminuida Aumentada Aumentada

Choque sptico

Presso arterial mdia (PAM) Frequncia cardaca (FC) Presso venosa central (PVC)

82-102 72-88 0-9

MmHg Bat./min Cm H2O

Diminuda Aumentada NL, Aumentada ou Diminuida NL, Aumentada ou Diminuida NL, Aumentada ou Diminuida NL, Aumentada ou Diminuida Diminuido NL, Aumentada ou Diminuida Normal ou Diminuida NL Aumentada ou Diminuida NL, Aumentada ou Diminuida Aumentada NL, Aumentado ou Diminuido Aumentado Aumentado Aumentado

Presso capilar pulmonar (PCP)

0-12

Mm Hg

Normal ou Diminuida Aumentado

Aumentada

ndice cardaco (IC)

2,8 4,0

L/min. m-2

Diminuido

ndice sistlico (IS)

35 50

mL/ m-2

Diminuido

Diminuido

Resistncia vascular sistmica (RVS) Resistncia vascular pulmonar (RVP)

770 1500 50 200

dina.seg/cm-5 dina.seg/cm-5

Aumentado Aumentado

Aumentado Aumentado

Saturao arterial de oxignio (Sat. O2)

95 99

Normal ou Diminuida Diminuida

Normal ou Diminuida Diminuida

Saturao venosa mista de oxignio (Satv. O2)

68 75

Oxignio venosa misto (PvO2)

33 53

MmHg

Diminuido

Diminuido

Diferena arteriovenosa de oxignio +D(a-v)Os Oferta de oxignio (DO2)

4 5,5 520 700

mL/dL mL/min. m-2

Aumentada Diminuido

Aumentada Diminuido

Consumo de oxignio (DO2) ndice de extrao de oxignio (ER O2) Lactato srico

180 300 20 25 2,1

mL/min. m-2 % mmol / L

Diminuido Aumentado Aumentado

Aumentado Aumentado Aumentado

O indicador, na prtica, pode ser injetado atravs de uma torneira em vez de diretamente na abertura da via proximal do cateter, o que traz maior risco de contaminao. Se a injeo for feita atravs de uma torneira e for usado injetado gelado, a seringa do injetado deve ser conectada ao orifcio da torneira mais prxima da porta da via proximal do cateter, a fim de minimizar o espao morto da torneira, que est em temperatura ambiente. Com menos de 5 ml de injetado gelado, pode ser aconselhvel injetar diretamente na via proximal do cateter(3).

A meticulosa ateno tcnica, especificamente manipulao da seringa, e ao tempo decorrido aps a retirada, essencial ,quando usamos solues geladas de injetado. H trs tipos de sistemas de injetado, usados para a manuteno e aplicao de injetado(3): a) Seringas pr-enchidas: tanto com lquido gelado quanto temperatura ambiente, tm a desvantagem potencial de contaminao do contedo da seringa. b) Sistemas abertos: para injetado em temperatura gelada, dois frascos ou bolsas de infuso intra389

GA Pereira Jr. et al.

venosa (SG 5% ou SF 0,9%) armazenados em um banho gelado, onde um dos frascos mantido como fonte estril, da qual o injetado aspirado imediatamente, antes de efetuar uma medio do dbito cardaco. O sensor de temperatura do injetado colocado no segundo frasco/bolsa (no estril), mantido no mesmo ambiente gelado. A temperatura de cada frasco/bolsa, apesar da remoo do lquido da bolsa de injetado, no deve variar mais do que 0,5oC. O injetado pode ser aspirado por uma agulha introduzida no frasco/bolsa ou por algum tipo de tubulao de extenso endovenosa (a tubulao deve tambm ser imersa no banho gelado). A prpria seringa deve ser pr-resfriada, aspirandose soluo fria para a frente e para trs, vrias vezes (que outra fonte de aquecimento do injetado). Um risco de crescimento microbiano um risco potencial. c) Sistemas fechados: existem, comercialmente disponveis, sistemas que apresentam um conduto estril desde a fonte do injetado at o cateter, e so ideais para solues de injetado temperatura gelada. Isto minimiza muitos dos erros de temperatura comumente associados com injetado gelado. Para injetados em temperatura ambiente, os sistemas fechados podem ser facilmente montados a um custo mnimo. O risco de contaminao expressivamente menor que o sistema aberto. Estes sistemas fechados devem ser trocados a cada quarenta e oito (48) horas. O tempo gasto no processo de cada injeo pouco relevante, se for menor que quatro (4) segundos. 4.9. Procedimento A extremidade do cateter e o termistor devem estar em posio adequada, num dos ramos da artria pulmonar. Esta avaliao feita tanto radiograficamente, quanto observando-se as ondas de presso da artria pulmonar e da presso capilar pulmonar. Se a extremidade do cateter encravar sem a insuflao do balo (ex.: muito avanado na artria pulmonar), o termistor pode no ser exposto ao volume inteiro de indicador aps a injeo, por estar em contato com a parede do vaso, resultando em curvas irregulares, fornecendo medies de dbito cardaco, falsamente elevadas. As medidas do dbito cardaco no devem ser feitas com o balo insuflado. 390

A localizao do orifcio proximal da luz (via proximal do cateter) no trio direito tambm um fator importante de exatido tcnica. Sua localizao abaixo do trio direito pode resultar em um misturamento incompleto do indicador com o fluxo sanguneo total que passa diante do termistor, fornecendo falsos resultados. A localizao do orifcio proximal da luz, acima do trio direito, pode resultar em perda do indicador, antes da deteco pelo termistor, novamente fornecendo falsos resultados. A verificao do orifcio da luz proximal obtida, observando-se uma onda atrial, direita, no osciloscpio. Lembrar que existem disponveis cateteres com vrias localizaes de orifcio proximal e esta uma considerao importante ao serem selecionados cateteres para adultos muito pequenos e para crianas. Um outro fator de erro na medida do dbito cardaco ocorre se a bainha do cateter (geralmente de 15 cm) cobrir o orifcio proximal (via proximal), pois o indicador pode no ser liberado rpida ou inteiramente, na circulao, dando um valor erroneamente alto no dbito cardaco. Isto mais fcil de ocorrer na insero do cateter pela veia jugular interna ou subclvia direita. Ainda podem ocorrer erros de medio por termodiluio, se lquidos intravenosos forem infundidos atravs dos ramos laterais da bainha do cateter, durante o clculo do dbito cardaco. A magnitude do erro depende do volume e temperatura da soluo que est sendo infundida. Estas solues devem ser temporariamente reduzidas, antes e durante as determinaes do dbito cardaco. A tcnica de termodiluio refletir o dbito cardaco em qualquer posio(22). Para constncia e comparao, as determinaes do dbito cardaco devem ser obtidas na mesma posio na qual os outros parmetros hemodinmicos foram obtidos. Alm disso, o computador deve estar no modo de medio e com a constante correta estocada. A constante dada pelo nmero do modelo do cateter e a temperatura e o volume do injetado, sendo necessrio consultar a tabela de referncia do fabricante(23). Esta informao pode ser obtida no manual do computador ou no folheto que acompanha a embalagem do cateter. Esta constante leva em considerao uma correo para as unidades de medio (litros/minuto), espao morto do injetado ou da via proximal, transferncia de calor, velocidade de injeo e volume e temperatura do injetado.

Monitorizao hemodinmica invasiva

Deve-se tomar cuidado com a retirada do injetado. Se for usado injetado temperatura ambiente, o bolo pode ser retirado a qualquer momento, desde que a seringa cheia permanea a temperatura ambiente. Se for usado injetado gelado, o bolo para injeo deve ser retirado da fonte de soluo rapidamente e injetado imediatamente (em menos de quinze (15) segundos), a fim de evitar aquecimento. Evitar segurar a seringa cheia na mo, pelo risco de transferncia de calor, induzindo um erro tcnico. O computador ativado e a soluo injetada. A injeo deve ser suave e contnua, sem parar ou mudar a velocidade de injeo e completada dentro de dois (2) a quatro (4) segundos. Estes aspectos da tcnica de injeo so cruciais para a exatido e reprodutibilidade do mtodo. A forma da curva de vital importncia, porque a rea debaixo da curva que integrada. Uma curva normal lisa e consiste tipicamente em uma ascenso rpida ou pico, seguida por uma descida mais lenta e retorno linha de base. Curvas lisas e contnuas so obtidas mais comum e facilmente quando a presso no mbolo aplicada com a eminncia tenar, em vez de com o prprio polegar(3). Na maioria das situaes, injees na circulao central esto contra-indicadas na presena de comunicao intracardaca(3). Na presena de desvio da direita para a esquerda, o indicador injetado na trio direito pode ser perdido para o lado esquerdo do corao e jamais passar pelo termistor, resultando em valores de dbito cardaco falsamente elevados. Na presena de desvio da esquerda direita, pode ocorrer recirculao de frio, quando o sangue resfriado, fluindo atravs do corao direito e artria pulmonar, atinge o lado esquerdo do corao, passa de volta ao lado direito e, a seguir, recirculado atravs da artria pulmonar, passando pelo termistor, o que produz um segundo pico na curva de termodiluio, a qual se torna ininterpretvel pelo computador. Em um paciente que possa ter um defeito septal no diagnosticado, os achados descritos, aps injees de termodiluio, podem alertar para esta possibilidade(3). Na presena de insuficincia tricspide ou pulmonar, a tcnica de termodiluio pode no ser exata, devido perda de indicador por fluxo retrgrado(9).
5. COMPLICAES

a) relacionadas puno venosa: puno arterial; pneumotrax; leso do plexo braquial; sndrome de Horner; leso transitria do nervo frnico; embolia gasosa. b) relacionadas passagem do cateter: arritmias (extra-sstoles ventriculares, taquicardia e fibrilao ventriculares e flutter e fibrilao atrial); bloqueio transitrio de ramo direito; enovelamento; danos nos sistemas valvares (cspides, cordas tendneas e msculos papilares); ruptura da artria pulmonar; perfurao ventricular direita. c) relacionadas presena do cateter na artria pulmonar: trombose venosa no local de insero; infarto pulmonar; sepse / endocardite. As arritmias ocorrem em 12 a 67% das cateterizaes, sendo mais comum as extra-sstoles, ventriculares, autolimitadas, quando o cateter entra no ventrculo direito(3). Um tempo de cateterizao prolongado aumenta a sua incidncia e a insuflao completa do balo previne a protruso da extremidade do cateter na parede ventricular, direita, prevenindo a ectopia. O paciente, com bloqueio do ramo esquerdo, preexistente, pode desenvolver bloqueio cardaco, completo, estando indicada a insero profiltica de um marcapasso, antes da cateterizao(2,3). A manuteno da insuflao do cateter pode formar um infiltrado pulmonar, em forma de cunha distal, extremidade do cateter, sugerindo infarto pulmonar(3). Devemos limitar ao mnimo o tempo no qual o balo est insuflado para a aferio da presso capilar, pulmonar, a no mais do que dois ciclos respiratrios ou dez (10) a quinze (15) segundos, no mximo(2). A utilizao de um sistema de irrigao contnua, com heparina e os novos cateteres com liga de heparina reduziram a incidncia de infarto pulmonar. A ruptura da artria pulmonar pode ocorrer durante a insuflao do balo. A hipertenso pulmonar crnica, idade acima de sessenta (60) anos, anticoagulao, encunhamento excessivo do cateter e hiperinsuflao do balo aumentam o risco de ruptura(2,3). Qualquer hemoptise, em um paciente com um 391

As complicaes associadas com o cateterismo da artria pulmonar podem ser divididas em(3,8,9):

GA Pereira Jr. et al.

cateter de Swan-Ganz, deve sugerir o diagnstico de perfurao ou ruptura da artria pulmonar(3). Uma radiografia de trax, muitas vezes, revela um infiltrado em torno da extremidade do cateter, se tiver ocorrido ruptura arterial. No quadro clnico, a gravidade varivel(24). As opes de tratamento incluem a aplicao de PEEP ipsilateral, tamponamento endobrnquico, colocao de um tubo endotraqueal, de duplo lmen, tamponamento interno da artria pulmonar afetada com o balo do cateter de Swan-Ganz, e opes cirrgicas, tais como a ocluso unilateral da artria pulmonar, lobectomia ou a pneumectomia(24). O fator crtico no manuseio da hemoptise macia a identificao do stio de sangramento. A hemoptise por ruptura da artria pulmonar pode ser to intensa que a exsanguinao ocorre dentro de poucos minutos(3). Quanto mais tempo o cateter permanece no local, maior o risco de ruptura do balo. Quando a tentativa de insuflao do balo no encontra a resistncia usual, deve-se suspeitar de ruptura. Se aspirado sangue atravs da luz do balo, ele est roto. Quando suspeitamos de um shunt direita-esquerda, o balo deve ser insuflado com CO2, no ar, durante a medio da presso capilar pulmonar(3,8). As infeces relacionadas com o cateter so mais comuns quando o cateter deixado no lugar por mais de trs (3) ou quatro (4) dias e podem ser mais comuns se tiver existido uma fonte conhecida de infeco, antes da insero do cateter. O cateter deve permanecer no local o mnimo tempo requerido pelas condies do paciente. O fabricante recomenda o uso at setenta e duas (72) horas(2), embora relatos recentes, na literatura mdica, orientam o uso do cateter de Swan-Ganz e dos transdutores descartveis por at quatro (4) dias(25), sendo que as solues de irrigao so trocadas a cada vinte e quatro (24) horas. Em nossa experincia, o cateter de Swan-Ganz deve ser deixado durante o intervalo de tempo necessrio, enquanto as medidas de suporte avanado de vida esto sendo empregadas. Contudo, a melhora progressiva ou a eventual estabilizao dos parmetros hemodinmicos, associadas melhora do transporte de oxignio e do shunt pulmonar indicam que o cateter cumpriu o seu papel e, assim, o cateter pode ser retirado. A presena de dispnia, dor torcica, taquicardia, sibilos expiratrios e dficits neurolgicos, focais, associados a presses elevadas no corao direito, hipotenso, hipoxemia e hipercarbia fazem suspeitar de um embolismo areo. A colocao do paciente em 392

decbito lateral esquerdo permite que o ar que est obstruindo o trato de sada pulmonar flutue para o pice ventricular, aliviando a obstruo(3). A aspirao do ar atravs do cateter venoso central e a administrao de oxignio a 100% (que faz diminuir o tamanho do mbolo areo) tambm so medidas efetivas. Se a embolia area for muito importante, somente a oxigenioterapia hiperbrica a 2 Atm de presso, reduz o quadro. A embolizao pode ser prevenida, colocando-se o paciente na posio de Trendelemburg, antes da colocao da linha venosa central e instruindo-o para prender a respirao durante a insero do introdutor. Devemos sempre observar se a extenso do cateter inserido correlaciona-se com as alteraes dos traados tpicos de presso, nas diferentes localizaes(2). Se o ventrculo direito no foi atingido, quando 15 cm de cateter foram introduzidos, aps o registro da presso atrial direita, o cateter pode ter feito uma ala, dobrado ou sua extremidade distal ter ficado presa a uma veia cervical, permitindo que apenas o corpo do cateter entre no corao como uma ala. O n intracardaco do cateter pode ocorrer durante a sua insero, pelo excessivo comprimento do cateter introduzido(2). A insero de um longo fio guia, seguida pela lenta retirada do cateter sobre o fio, pode resolver o problema. Se esta manobra falhar, remover o fio guia, puxar apertadamente o cateter de encontro ao introdutor (para diminuir o tamanho do n) e retir-lo. Se no conseguir retirar atravs do introdutor, remover o introdutor e tracionar o cateter para fora, atravs da pele(3).
6. CONCLUSES

Embora tenham surgido muitos artigos na literatura mdica, recente, questionando a validade do uso do cateter de Swan-Ganz, nas suas diversas indicaes, temos notado, na prtica clnica diria, que ele tem um papel fundamental na avaliao e monitorizao do paciente grave, permitindo um ajuste fino da reposio volmica e titulao das doses de aminas vasoativas. A deciso sobre o seu uso deve ser precoce, assim que o paciente comear a apresentar instabilidade hemodinmica, mantendo-se oligrico ou anrico, mesmo com o uso abundante de solues colides e cristalides, alm do incio das aminas vasoativas, sem o sucesso esperado, tanto na recuperao da diurese, quanto dos nveis pressricos.

Monitorizao hemodinmica invasiva

PEREIRA Jr. GA et al. Thermodiluition cardiac output measurements. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 380-399, july/sept. 1998. ABSTRACT: The purpose of this paper is to review the aspects concerning the invasive hemodynamic monitoring of the Swan-Ganz catheter. This routine, at the bedside, will be analysed regarding its indications, its insertion techniques, the checking of this position through the surveillance of the pressure waves and the pulmonary capillary wedge pressure, and the thorax radiography and its steps for the hemodynamic measurements, examining the main error factors that can be perpetrated, and the possible complications succeeding that procedure. UNITERMS: Pulmonary Artery. Catheterization. Swan-Ganz, Catheterization. Hemodynamics. Pulmonary Wedge Pressure. Thermodilution Cardiac Output.

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393

GA Pereira Jr. et al.

Apndice
CLCULOS DOS PARMETROS FISIOLGICOS E RELATRIO DE MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA
PHYSIOLOGICAL PARAMETERS CALCULATIONS AND INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING REPORT

Anibal Basile-Filho

A obteno de determinados parmetros hemodinmicos, fisiolgicos , algumas vezes, de crucial importncia no manuseio do paciente crtico. Dessa maneira, a partir de dados obtidos por monitorizao hemodinmica invasiva, atravs do cateter de Swan-Ganz(1), associados aos valores das gasometrias do sangue arterial e venoso, pode-se calcular uma enorme srie de parmetros de forma simples, baseados em constantes fisiolgicas, conhecidas, traduzidas por equaes matemticas complexas. Esses clculos podem ser efetuados manualmente, utilizando-se uma calculadora programvel, porm o tempo dispendido grande. Dada a necessidade de se conhecerem esses parmetros rapidamente, o que permite ao intensivista tomar decises importantes e imediatas, foi desenvolvido, pela Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da FMRP-USP, um relatrio para a obteno de parmetros hemodinmicos, baseados no programa Excel, verso 7.0 (Microsoft Office, Microsoft Co., EUA) para os sistemas operacionais Windows 3.1 ou 95 de 16 bits ou 32 bits (Microsoft Co., EUA) e um microcomputador do tipo Pentium (Intel Co., EUA) com 8 a 32 MB de RAM. Assim, o objetivo do presente artigo fornecer um mtodo de clculo dos diversos parmetros hemodinmicos, obtidos beira do leito, de fcil execuo, atravs da introduo do cateter de Swan-Ganz. No entanto, as tcnicas de insero do cateter, suas indicaes e contra-indicaes, assim como o comportamento das diversas variveis, obtidas nos diversos estados de choque circulatrio, foram descritas, 394

com detalhes, no tpico anterior do presente Simpsio de Terapia Intensiva. Dados de Entrada Conforme pode ser visto na Figura 1, a planilha (workbook) do programa Excel 7.0 composta por colunas verticais (por exemplo, coluna A, B, C, D) e linhas horizontais (por exemplo, linha 1, 2, 3, 4). Cada clula corresponde a uma informao diferente (por exemplo, clula B13 = altura do paciente em cm, indicando a coluna A e a linha 13), aceitando equaes matemticas complexas. De maneira extremamente simples, solicitado ao intensivista que entre nas clulas com valores em itlico, alguns dados pessoais e antropomtricos do paciente estudado, como nome (clula A9), idade (B9), sexo (C9), peso corpreo (B12), altura (B13) e data do clculo (A10). Alm disso, necessria a digitao de alguns dados fisiolgicos, como a hemoglobina (B14), a temperatura corprea (B15), os valores das gasometrias arterial (B19 a B24) e venosa (C19 a C24), a presso venosa central (B26), a freqncia cardaca (B29), a presso arterial mdia (B30), o dbito cardaco (C33), a presso arterial pulmonar mdia (C34) e a presso capilar, pulmonar (C35). No total, o intensivista dever digitar vinte e oito (28) dados. Os parmetros fisiolgicos, normatizados, descritos em detalhe, a seguir, so fornecidos automaticamente. O exemplo fornecido o de um determinado paciente, jovem, portador de sepse, por trauma abdominal aberto. O exemplo de relatrio de explorao hemodinmica pode ser visaualizado na ntegra na Figura 1.

Monitorizao hemodinmica invasiva

UNIDADE DE EMERGNCIA
Disciplina de Terapia Intensiva
Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

Relatrio de Monotorizao Hemodinmica (Swan-Ganz) Paciente = Data =

Peso Corpreo (kg) Altura (cm) Hemoglobina (g%) Temperatura (C) FIO2 Gasometria pH pCO2 (mmHg) pO2 (mmHg) HCO3 (mM/L) TCO2 (mM/L) DB (mM/L) Sat O2 (%) PVC (cmH2O) PVC (mmHg) = (PVC em cmH2O * 0.735) Superfcie Corprea (m2) Freqncia Cardaca (BPM) Presso Arterial Sistmica Mdia (mmHg) Arterial

Idade =

Sexo =

72 161 12,2 37,1

1 Venosa Central

7,44 36 172 26 27 2 99 12
8,82 1,76

7,37 45 36 28 29 3 70

90 81

Valores Normais
Dbito Cardaco (L/min) Presso Arterial Pulmonar Mdia (mmHg) Presso Capilar Pulmonar (mmHg) Presso Alveolar de Oxignio (mmHg) Diferena Alvolo-Arterial de Oxignio (mmHg) Contedo de Oxignio no Sangue Arterial (mL%) Contedo de Oxignio no Sangue Venoso (mL%) Contedo de Oxignio nos Capilares Pulmonares (mL%) Oferta de Oxignio (mL/min/m2) Consumo de Oxignio (mL/min/m2) Indice de Extrao de Oxignio (%) Volume Sistlico (mL) Trabalho Sistlico do Ventrculo Esquerdo (gm.M) Indice Cardaco (L/min/m2) Indice Sistlico (mL/m2) Resistncia Vascular Sistmica (din/seg/cm-5) Resistncia Vascular Pulmonar (din/seg/cm-5) Shunt Pulmonar (Qs/Qt) (%) * Para FIO2 = 1 ( Prova de Hiperxia durante 15 min. ) 4-6 10 - 20 < 12 600 - 640 * < 200 * 17.5 - 20 14 - 16 18 - 20 520 - 700 180 - 300 20 - 25 50 - 70 50 - 70 2.8 - 4.0 35 - 50 770 - 1500 50 - 200 5.0 - 7.0

Valores Obtidos
4,5 26 12
618 582 17,32 11,98 18,87 779 240 31 50,0 46,92 2,56 28,40 1283 249 22,52

Figura 1 -Exemplo de relatrio de explorao hemodinmica, baseado no programa Excel 7.0 e implantado pela Disciplina de Terapia Intensiva, na UTI da Unidade de Emergncia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

395

GA Pereira Jr. et al.

Clculos dos Parmetros Fisiolgicos Normatizados O dbito cardaco o volume de sangue ejetado pelo corao, por unidade de tempo. Os seus valores normais situam-se entre 4.0 e 6.0 L/min. Atualmente, a medida do dbito cardaco, por termodiluio computadorizada, atravs do uso do cateter de Swan-Ganz, tornou-se de fcil execuo em Unidades de Terapia Intensiva que dominam as tcnicas de monitorizao hemodinmica invasiva e dispem do equipamento necessrio. Normalmente, as medidas obtidas a partir desta monitorizao podem ser visualizadas no display do computador e, alm do dbito cardaco, incluem: a presso arterial sistmica mdia, a presso arterial pulmonar mdia, e a presso capilar pulmonar, ocluda, cujos valores normais so de 60 a 100 mmHg, 10 a 20 mmHg e 10 a 12 mmHg, respectivamente. A partir desses dados hemodinmicos, uma srie enorme de clculos podem ser efetuados, baseados em equaes que envolvem constantes fisolgicas, definidas h muito tempo. 1. Presso Venosa Central A medida da presso venosa central (PVC), utilizada largamente nas Unidades de Terapia Intensiva, efetuada, classicamente, para avaliar a funo do ventrculo direito e sua presso de enchimento. Em virtude de as presses do ventrculo direito, normalmente, refletirem tambm aquelas do ventrculo esquerdo, atravs da lei dos vasos comunicantes, costuma-se correlacionar as presses de enchimento das duas cmaras ventriculares. Por esta razo, o estudo da presso de enchimento da cmara cardaca, direita, imprescindvel nos casos de choque, pode ser realizado de maneira rpida e fcil, atravs da prova de expanso volmica, com medida seriada da PVC (2). Contudo, foram constatadas diferenas importantes nessas presses, sobretudo quando o sistema de vasos comunicantes estava interrompido, como nas grandes insuficincias e/ou estenoses valvulares, na embolia pulmonar e nos aumentos da resistncia vascular pulmonar. O valor normal da PVC situa-se entre 8 e 12 cmH2O, quando o ponto zero fixado na linha axilar mdia, com o paciente em decbito dorsal. O valor obtido de PVC, em cmH2O, deve ser digitado na clula B26. Automaticamente, a clula B27 converter este valor de cmH2O em mmHg, na seguinte equao: B27 = B26*0.735, onde 0.735 a constante de converso de cmH2O para mmHg. 396

2. Superfcie Corprea A superfcie corprea (SC), til para o clculo do ndice cardaco, obtida atravs da equao clssica de Du Bois e Du Bois(3):
SC = Peso(kg)0.425 x Altura(cm)0.725 x 0.007184

Assim sendo, o mtodo de clculo da superfcie corprea (clula A28) ser:

A28 = (B12^0.425)*(B13^0.725)*(71.84)/10000

3. ndice Cardaco O ndice cardaco (IC) expresso pelo dbito cardaco (DC em L/min) por unidade de superfcie corprea (SC em m2), onde:
IC (L/mim/m2)= DC / SC

O ndice cardaco (clula C46), cujo valor normal situa-se entre 2.8 e 4.0 L/min/m2, calculado da seguinte maneira:
C46 = (C33/B28)

4. Presso Alveolar de Oxignio O ar alveolar o resultado da mistura do ar inspirado com o ar pr-existente nos alvolos. A difuso do gs alveolar para os capilares pulmonares depende da concentrao fracionria ou presso parcial de todos os gases alveolares, exceto do oxignio. O valor da presso alveolar de oxignio (PAO2), cujo valor normal situa-se entre 600 e 640 mmHg, pode ser estimada atravs da seguinte equao:
PAO2 = (Pb - PH2O) x FIO2 - PaCO2/0.8

onde: Pb = Presso baromtrica = 710 mmHg (regio de Ribeiro Preto, SP); PH2O = Presso parcial de vapor de gua no alvolo = 47 mmHg; FIO2 = Frao de oxignio no ar inspirado = 100% ou 1 (para prova de hiperxia, durante quinze (15) minutos); PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial, em mmHg. Dessa maneira, o clculo da PAO2, no presente exemplo (Figura 1), o seguinte:
PAO2 = (710 - 47) x 1 - 36/0.8 = 618 mmHg.

A representao no relatrio de explorao hemodinmica da PAO2 (clula C36) :

C36 = ((710-47)*1)-(B19/0.8))

Monitorizao hemodinmica invasiva

5. Diferena Alvolo-Arterial de Oxignio A diferena ou gradiente alvolo-arterial de oxignio - D(A-a)O2 constitui, na prtica diria, o mtodo mais simples de quantificar a disfuno pulmonar, no paciente crtico, sobretudo nos casos de SARA (Sndrome de Angstia Respiratria do Adulto). Ao lado do shunt pulmonar, a D(A-a)O2 contribui para o estudo das desigualdades de ventilao/ perfuso do pulmo e da admisso do sangue venoso no sangue arterial. O valor da D(A-a)O2, que geralmente menor do que 200 mmHg (para FIO2 = 1), pode ser estimado atravs da seguinte equao:
D(A-a)O2 = PAO2 - PaO2

C38 = (1.39*B14*(B24/100)+(0.0031*B20)) CvO2 = ((1.39 x Hb x SvO2) + (0.0031 x PvO2)).

(Valor normal: 14 - 16 mL%) A representao da CaO2, no relatrio de explorao hemodinmina, ser:

C39 = (1.39*B14*(C24/100)+(0.0031*C20)) CcO2 = (1.39 x Hb) + (0.0031 x PAO2).

(Valor normal: 18 - 20 mL%) A representao da CcO2, no relatrio de explorao hemodinmina, ser:

C40=(1.39*B14)+(0.0031*C36)

onde:

PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial, em mmHg. Assim sendo, a equao final ser:
D(A-a)O2 = (Pb - PH2O) x FIO2 - PaCO2/0.8 - PaO2

7. Shunt Pulmonar O shunt pulmonar (Qs/Qt: Valor normal 5 - 7%) o guia mais utilizado para avaliar o grau de disfuno pulmonar ou de admisso do sangue venoso no sangue arterial, resultado do comprometimento dos capilares pulmonares ou de alvolos no funcionantes que , geralmente, observado na sndrome do choque circulatrio, mais notadamente o sptico, e a SARA. Assim, o mtodo mais correto para o clculo do shunt pulmonar o da colheita de sangue arterial na artria radial e de sangue venoso na artria pulmonar, atravs do cateter de Swan-Ganz, aps uma prova de hiperoxia (FIO2 = 1, durante quinze (15) minutos). O clculo do shunt pulmonar emprega os contedos de O2, no sangue arterial, venoso e dos capilares pulmonares.

Efetua-se o seu clculo (clula C37) da seguinte maneira:

C37 = (C36-C20)

6. Contedo de Oxignio no Sangue Arterial, Venoso e dos Capilares Pulmonares

Para o clculo do shunt pulmonar e da oferta de oxignio, normalmente afetados no choque e no hipermetabolismo, necessrio determinar, inicialmente, o contedo de O2 (CaO2) no sangue arterial, no sangue venoso misto (CvO2) e nos capilares pulmonares (CcO2). Estes so calculados a partir das respectivas presses parciais nos sangues arterial e veQs CcO2 - CaO2 noso de O2 (PO2, em mmHg), saturaes de O2 (SO2) Qt CcO2 - CvO2 e da concentrao srica de hemoglobina (g%). Para onde a equao final ser: o clculo do contedo de O 2 nos capilares pulmonares, a presso parcial de O2 local Qs (1.39 x Hb) + (0.0031 x PAO2) - (1.39 x Hb x SaO2) + (0.0031 x PaO2) considerada igual PAO2 e a saturao Qt (1.39 x Hb) + (0.0031 x PAO2) - (1.39 x Hb x SvO2) + (0.0031 x PvO2) de O2 igual a 1, no caso de o paciente estar com um a FIO2 > 0.4 (4). Dessa maneira, o clA expresso do clculo matemtico do shunt culo do CaO2 e do CcO2 sero os seguintes: pulmonar, no relatrio final, ser: CaO2 = (1.39 x Hb x SaO2) + (0.0031 x PaO2). (Valor normal: 17.5 - 20 mL%) A representao da CaO2, no relatrio de explorao hemodinmina ser:
C50 =(C40-C38)/(C40-C39)*100

8. Oferta de Oxignio A oferta de oxignio (DO2) de crucial importncia na manuteno da respirao celular e nos 397

GA Pereira Jr. et al.

processos metablicos oxidativos. Sob a luz da fisiologia, aproximadamente 25% do contedo arterial de O2 extrado pelos tecidos a cada minuto (Valor normal da DO2: 520 a 700 mL/min/m2). Porm, esta extrao pode elevar-se a 80% em situaes de hipermetabolismo, como a sepse, ou de baixa perfuso perifrica, como a sndrome do choque de qualquer etiologia. Se houver um decrscimo crtico, abaixo de 300 mL/min/m2, na oferta de O2, a extrao aumentada no ser suficiente para suprir as necessidades teciduais metablicas(5). O mtodo empregado para o clculo da DO2 (clula C41) o seguinte:
DO2 (mL/min/m2) = DC x CaO2 x 10

onde no relatrio final aparecer como: C43 =((C38-C39)/C38)*100

11. Volume Sistlico O volume sistlico (VS) compreende o volume de sangue, em mililitros, ejetado por cada sstole do ventrculo esquerdo para a aorta. O seu valor normal situa-se entre 50 a 70 ml e pode estar comprometido nos casos de depresso miocrdica por toxinas ou pela falncia muscular. O VS calculado pela simples relao entre o dbito cardaco (DC) e a freqncia cardaca (FC):
VS (mL) = (DC/FC) * 1000,

onde: DC = Dbito cardaco (L/min); CaO2 = Contedo de O2 no sangue arterial (mL%). A expresso do clculo matemtico da oferta de oxignio, no relatrio final, ser:
C41 = C33*C38*10

sendo representado no relatrio como:

C44 =(C33/B29)*1000

12. Trabalho Sistlico do Ventrculo Esquerdo O trabalho sistlico do ventrculo esquerdo (TSVE) simplesmente o produto do volume sistlico (VS) pela diferena entre a presso arterial sistmica mdia (PAM) e a presso capilar pulmonar (PCP), que corresponde presso diastlica, final, do ventrculo esquerdo. O valor normal do TSVE de 50 a 70 gm.M. O seu clculo efetua-se da seguinte maneira:
TSVE (gm.M) = VS * (PAM - PCP) * 0.0136,

9. Consumo de Oxignio O consumo de oxignio (VO2) indica a quantidade de O2, utilizada pelos tecidos e determinado, em condies fisiolgicas normais, pelas necessidades metablicas individuais de cada tecido orgnico, normalmente independente da oferta de oxignio. A taxa de consumo de oxignio uma medida global do metabolismo corpreo, representando a somatria de todas as reaes oxidativas celulares. O VO2 o produto do dbito cardaco (DC) pela diferena arteriovenosa dos contedos de O2 (CaO2 - CvO2). O seu valor normal gira em torno de 180 a 300 ml/min/m2 e definido pela seguinte equao:
VO2 (mL/min/m2) = (DC (L/min) x (CaO2 - CvO2)) * 10

onde esquematicamente ser:

C45 = C44*(B30-C35)*0.0136

13. ndice Sistlico O ndice sistlico (IS) avalia a simples relao entre ndice cardaco (IC) e a freqncia cardaca (FC). O IS indica o volume de ejeo do ventrculo esquerdo em relao superfcie corprea do paciente. O seu valor normal est entre 35 e 50 mL/m2 e expresso da seguinte maneira:
IS (mL/m2) = (IC / FC) * 1000, onde a representao no relatrio ser: C47 = (C33/B28) * 1000

A representao esquemtica no programa Excel 7.0 ser:

C42 =(C33*(C38-C39)*10)

10. ndice de Extrao de Oxignio Conforme foi mencionado anteriormente, o ndice de extrao de oxignio (IEO) reflete a porcentagem de extrao de O2 em relao oferta, indicando a frao de O2, extrada do contedo de O2 arterial, durante sua passagem pelos diversos tecidos orgnicos. O seu valor normal situa-se entre 20 e 25% e definido pela equao matemtica abaixo:
IEO (%) = ((CaO2 - CvO2)/ CaO2) * 100,

m. Resistncia Vascular Sistmica A resistncia vascular sistmica (RVS: Valor normal de 770 a 1500 din/seg/cm-5) o resultado da subtrao da presso arterial sistmica mdia (PAM)

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Monitorizao hemodinmica invasiva

pela presso venosa central (PVC) dividido pelo dbito cardaco (DC). O seu clculo efetuado da maneira exposta abaixo:
RVS = ((PAM - (PVC * 0.735)) / (DC * 1000)) * 79980,

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - SWAN HJC; GANZ N & FORRESTER JS. Catheterization of the heart in man with one of a flow-directed ballow-tipped catheter. N Engl J Med 283: 447-451, 1970. 2 - BASILE FILHO A et al. A prova de expanso volmica, atravs da presso venosa central, pode ser utilizada para racionalizar os custos e o uso de drogas vasoativas nos pacientes graves?. Arq Bras Med 69: 77-79, 1995. 3 - Du BOIS D & DuBOIS EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Intern Med 17: 863-871, 1916. 4 - SIEGEL JH; GIOVANNINI I & COLEMAN B. Ventilation/perfusion maldistribution secondary to the hyperdynamic cardiovascular state as the major cause of increased pulmonary shunting in human sepsis. J Trauma 19: 432-460, 1979. 5 - SCHWARTZ S; FRANTZ RA & SHOEMAKER WC. Sequential hemodynamic and O2 transport response to hypovolemia, anemia and hypoxia. Am J Physiol 241:864-871, 1981. 6 - TERZI RGG. Aplicativos para a avaliao do equilbrio cido-bsico e transporte de oxignio. In: TERZI RGG. Equilbrio cido-bsico e transporte de oxignio. So Paulo, Manole, p. 221, 1992. 7 - DIAS FS. Vinte anos de Swan-Ganz. Arq Bras Cardiol 56:435-443, 1991. 8 - PATEL C; LABOY V & VENUS B. Acute complications of pulmonary artery catheter insertion in critically ill patients. Crit Care Med 14: 195-197, 1986. 9 - CHATTERJEE K; MATHAY MA. Right heart catheterization is a diagnostic procedure, not a therapeutic intervention (Editorial). J Intensive Care Med 6: 101, 1991. 10 - ROBIN EG. The cult of the Swan-Ganz catheter overuse and abuse of pulmonary flow catheters. Ann Intern Med 103: 445-449, 1985.

onde:
C48 =((B30-(B26*0.735))/(C33*1000))*79980

14. Resistncia Vascular Pulmonar A resistncia vascular pulmonar (RVP: Valor normal de 50 a 200 din/seg/cm-5) calculada pela subtrao da presso mdia da artria pulmonar (PAPM) pela presso capilar pulmonar (PCP), dividida pelo dbito cardaco (DC), conforme a seguinte equao:
RVP = ((PAPM - PCP) / (DC * 1000)) * 79980

onde:
C49 = ((C34-C35)/(C33*1000))*79980

Embora existam outros mtodos informatizados para os clculos dos parmetros hemodinmicos(6), a partir das informaes originadas pelo Swan-Ganz, nos parece que o uso de um software de uso corriqueiro, como o Excel 7.0, torna estes clculos muito mais fceis e acessveis a qualquer Intensivista ou Unidade de Terapia Intensiva. Algumas consideraes finais devem ser tecidas em relao ao uso do cateter de Swan-Ganz, utilizado no intuito de explorar, de maneira invasiva, as variveis envolvidas no controle hemodinmico de um determinado paciente grave. No entanto, o intensivista deve ter em mente, por tratar-se de procedimento invasivo, dos riscos mecnicos e infecciosos, inerentes ao cateterismo da artria pulmonar(7, 8). sempre bom lembrar que este tipo de monitorizao uma tcnica que auxilia no diagnstico das perturbaes hemodinmica e metablicas, no representando, de forma alguma, uma modalidade teraputica(9, 10).

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