..........

COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR

A doena de Graves a causa mais comum de hipertireoidismo. uma doena au to-imune caracterizada pela presena de anticorpos contra o receptor de TSH, tambm chamados de imunoglobulinas estimuladoras da tireide. Como o tratamento do hipertireoidismo difere, de acordo com a etiologia, o diagnstico correto imprescindvel antes da terapia ser instituda.

Orsine Valente

HIPERTlREO ID ISM O
Hyperthyroidism
Unitermos: hipertireoidismo, doena de Graves. Unrterms: hyperthyroidism, Grave's disease.

Professor adjunto da Disciplina de Medicina de

Urgncia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professor adjunto de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do ABC.

Anglica Marques Martins

Ps-graduanda da Universidade da Disciplina de Endocrinologia Federal de So Paulo (Unitesp).

Fernando Valente
Residente de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina do ABG.

lvaro N. Atallah
Professor livre-docente da Disciplina de Federal Medicina de Urgncia da Universidade de So Paulo (Unifesp).

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COMO OtAGNOSTICAII E TRATAR

HIPERTIREOIDISMO

DOENA DE GRAVES

A doena de Graves a causa mais comum de hipertireoidismo. uma doena auto-imune, caracterizada por anticorpos contra o receptor de TSH, cuja apresentao clnica bcio difuso, exoftalmia e tireotoxicose. A apresentao clnica e laboratoriai do hipertireoidismo pode ser muito varivel. s vezes o diagnstico inequvoco, com manifestaes clnicas e exames laboratoriais evidentes. Alguns pacientes tm poucos sinais clnicos, porm alteraes laboratoriais claras de hipertireoidismo. Outros tm pouca ou nenhuma evidncia clnica de hipertireoidismo, porm com TSH baixo, caracterizando o hipertireoidismo subclnico. Diagnstico A maioria dos casos de hipertireoidismo clnico tem uma grande variedade de sintomas, como ansiedade, labilidade emocional, fraqueza, tremor, palpitao, intolerncia ao calor, perspirao aumentada e perda de peso, apesar de seu apetite ser normal ou aumentado. Na maioria dos pacientes a perda de peso e o aumento do apetite so muito caractersticos, embora alguns ganhem peso devido estimulao excessiva do apetite. Os pacientes com hipertireoidismo leve ou idosos freqentemente so monossintomticos. Em pacientes idosos, por exemplo, sintomas como fibrilao atrial, dispnia ao exerccio e edema podem predominar. Estes pacientes tendem a ter mais perda de peso e menos aumento de apetite. O hipertireoidismo subclnico aumenta trs vezes o risco de fibrilao atrial em pessoas idosas. No exame fsico chama a ateno o aumento da freqncia cardaca, a hipertenso sistlica, a hiperatividade e retrao palpebral devido ao aumento da atividade simptica. Outros achados freqentes so: tremor, fraqueza muscular e hiper-reflexia. Exoftalmia, edema periorbital e conjuntival, limitao do movi-

mento ocular e dermopatia infiltrativa (mixedema pr-tibial) ocorrem somente em pacientes com a doena de Graves. Exame complementar O teste mais valioso para o diagnstico de hipertireoidismo a medida do TSH de terceira gerao. Se o valor for normal, muito provavelmente no hipertireoidismo. Apenas a concentrao de TSH no soro no pode determinar o grau de hipertireoidismo, por isso a dosagem do T4 livre necessria para fornecer essa informao. Nos pacientes com suspeita de hipertireoidismo clnico, a melhor conduta dosar TSH e T4 livre sricos; o TSH mostrar valores < 0,03 mU/L (valor de referncia 0,3 a 4,0) e o T4 livre mostrar nveis sricos > 1,6 ng/dl (valor de referncia 0,7 a 1,6). Hipertireoidismo subclnico Diferentemente do hipertireoidismo clnico, o diagnstico do hipertireoidismo subc\nico pode ser difcil, pois estes pacientes no apresentam sintomas de hipertireoidismo. Outras causas, alm de hipertireoidismo subclinlco, que podem levar a TSH diminudo e T4 normal so: a) Hipotireoidismo central - a maioria dos pacientes apresenta TSH e T4 livre diminudos. No entanto, alguns pacientes com hipotireoidismo central podem apresentar TSH diminudo e T4 livre normal; b) Doena no tireoidiana - pacientes eutireoidianos com doena no tireoidiana, especialmente aqueles recebendo glicocorticides, podem ter TSH diminudo e T4 livre normal; c) Recuperao de um hipertireoidismo - as concentraes de TSH podem permanecer baixas por meses aps normalizao da concentrao de T4 livre em pacientes tratados de hipertireoidismo ou em recuperao de um hipertireoidismo causado por tireoidite. Quando o diagnstico de hipertireoidismo subc\nico no est claro,

o mapeamento e a medida da captao de 24 horas podem ser teis. Uma captao de 24 horas elevada em relao aos baixos nveis de TSH nos leva a pensar no diagnstico de hipertireoidismo subc\nico. A maneira mais prtica de distinguir TSH diminudo devido ao hipertireoidismo ou devido doena no tireoidiana, especialmente em pacientes hospitalizados, reavaliar o paciente em quatro a oito semanas. Aps este tempo poderse- verificar se o TSH diminudo foi devido doena no tireoidiana ou ao hipertireoidismo subclnico. Hipertireoidismo em pacientes graves O diagnstico de hipertireoidismo em doentes graves internados em terapia intensiva pode ser difcil desde que, alm do T3 baixo, T4 normal ou baixo, o nvel de TSH pode freqentemente estar diminudo, tanto em pacientes eutireoidianos como em hipertireoidianos'". A doena no tireoidiana pode se sobrepor ou imitar hipertireoidismo por causar taquicardia e tremor. Os valores muitos baixos de TSH, por exemplo < 0,01 mU/L, dirigem-nos, para o diagnstico de hipertireoidismo, j que na doena sistmica grave os valores de TSH costumam ser subnormais (em torno de 0,1 mU/ml). Variantes incomuns do hipertireoidismo clnico Hipertireoidismo por T3 Pacientes com este tipo de afeco apresentam TSH baixo e T3 total e T3 livre aumentado, mas T41ivre normal. Este distrbio chamado tireotoxicose por L A maioria dos pacientes com hipertireoidismo clnico causado pela doena de Graves ou bcio nodular tem maior aumento de T3 do que de T4 devido no somente ao aumento na secreo tireoidiana, mas tambm ao aumento na converso extratireoidiana de T4 a T3. Pacientes com hipertireoidismo por T, por definio tm sinais e sintomas de tireoto-

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E TRATAR

HIPERllREOIDISMO

xicose com T3 aumentado nudo. Estes resultados rer precocemente num momento pacientes

e TSH dimi-

tendem a ocordos sinTionamida

no hipertireoidismo, poucos

QUADRO 1 Vantagens e desvantagens dos trs tipos de teraputica usados no hipertireoidismo da doena de Graves . Desvantagens
Chance de remisso permanente Evita hipotireoidismo Baixo custo permanente Baixo risco de agranulocitose (1 a 2 anos)

em que a maioria

.' .

._

tem geralmente

tomas. Isso pode ser visto em qualquer causa de hipertireoidismo, ria dos pacientes autnomo, tambm ves ou adenoma tireoidiano mas a maiode Grafuncionante por T3 tem doena

Efeitos colaterais: rash, artralgias Febre e sintomas gastrointestinais Risco de bcio fetal Freqentes visitas ao mdico

mais comum em regies popor terapia

bres em iodo. Hipertireoidismo pode ser causado com T 3 exgeno.

Hipertireoidismo por T4
Pacientes com este diagnstico apresentam T.livre aumentado, T3 normal e TSH diminudo que tambm so encontrados naqueles com doena no tireoidiana concomitante e uso de amiodarona. Na doena no tireoidiana ocorre diminuio da converso perifrica T4 a T3(S}. Estes pacientes permanecem tes com hipertireoidismo, por T.j hipertireoipor dianos com TSH diminudo. Nos pacieninduzido amiodarona, pode haver hipertireoidismo que esta droga inibe a converso T4 a T3 em todos os pacientes. Tratamento A doena de Graves a causa mais comum de hipertireoidismo. ena auto-imune caracterizada sena de anticorpos globulinas contra de TSH, tambm chamados estimuladoras Como o tratamento

Cirurgia

Rpida e permanente hipertireoidismo

cura do

Hipotireoidismo

permanente e

Risco de hipoparatireoidismo Alto custo

leso do nervo larngeo recorrente

portante lembrar que a concentrao TSH no soro pode permanecer eutireoidiano.

de

A dose inicial de metimazol varia com a situao clnica. Pacientes com glnleve dulas pequenas e hipertireoidismo

baixa por

algum tempo aps o paciente tornar-se

podem iniciar com 10 a 20 mg uma vez ao dia; esta dosagem

to

efetiva quangrandes e

Beta-bloqueadores
Os ~-bloqueadores taes, taquicardia, e intolerncia melhoram os sincomo palpitomas de hipertireoidismo,

to doses maiores em muitos casos. Pacientes-com hipertireoidismo glndulas mais severo devem cofor escolhida, a

tremores, ansiedade

mear com 30 a 40 mg por dia. Se a terapia medicamentosa dose de metimazol objetivo de manter ser ento diminucom o de eutio estado

ao calor, que so induzi-

dos pelo aumento do tnus adrenrgico.

uma dopela preo receptor de imuno-

da a uma dos de manuteno,

Tionamidas
O metimazol so os agentes de Graves!". e o propiltiouracil farmacolgicos (PTU) usados

reoidismo. A funo semanas tireoidiana dos pacientes deve ser avaliada o de tionamida. apresentam sistentemente a cada quatro a seis Os pacientes que

da tireide'".

para tratar o hipertireoidismo Preferimos mazol, principalmente devido

da doena usar o meti-

do hipertireoidismo antes da

at atingir a dose de manutenconcentraes de TSH per-

difere, de acordo com a etiologia, o diagnstico correto imprescindvel terapia ser instituda. A teraputica da doena de Graves para consiste do uso de ~-bloqueadores minuir a sntese de hormnio de atravs da administrao midas, ablao por radioiodo gia (Quadro 1 )(7). do, a monitorao nveis de hormnios inicial

sua lon-

ga durao de ao, permitindo uma nica tomada diria. O propiltiouracil o preferido durante a gravidez, porque ele atravessa a barreira menor quantidade placentria em muito do que o metimazol. dentro de trs

baixas aps mais de seis com a tionamida e a medicao de fazer teaps

meses de monoterapia no esto em remisso

uma melhora rpida e medidas para dide tireide tionaou cirurusana dos

no deve ser retirada, a menos que tenha sido tomada a deciso rapia definitiva a interrupo usualmente com radioiodo. da terapia por tionamida

o. objetivo

da terapia com tionarnida Isso pode ser seguido com radioiodo ou prolongado um a dois

alcanar o eutireoidismo a oito semanas. cirurgia para terapia definitiva de tionamida, remisso

A taxa de remisso persistente

Qualquer que seja o tratamento consiste avaliao clnica e na mensurao tireoidianos.

ou por um perodo usualmente

de 20% a 30% aps um a ao aumento da Os princi-

dois anos. Um grande nmero de fatores tem sido associado probabilidade de remssow.

anos, com a esperana permanente.

de se atingir a

im-

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HIPERTIREOIDISMO

pais so: anticorpos anti-receptores de TSH negativo, sexo feminino, hipertireoidismo leve, pacientes com glndulas pequenas e altos ttulos de anticorpos anti-TPO. Existem muitos testes que podem ser feitos durante o tratamento com tionamidas para prever a recidiva da doena. No entanto, nenhum deles suficientemente especfico para ser usado. A maioria dos clnicos simplesmente pra as tionamidas e, ento, acompanha o paciente cuidadosamente para evidenciar a recorrncia do hipertireoidismo atravs das mensuraes do T41ivre e TSH a cada trs a quatro semanas at seis meses. Usando esta conduta vamos detectar recorrncia do hipertireoidismo antes de o paciente desenvolver sintomas severos de hipertireoidismo. Quando o hipertireoidismo recidiva, ocorre inicialmente uma diminuio da concentrao de TSH com T4 livre normal e, posteriormente, T4 livre elevado e TSH diminudo. Isso pode ocorrer de dez dias a vrios meses aps a parada da medicao. Quando o paciente permanece em eutireoidisrno por seis meses ou mais, a remisso mais provvel. A recidiva tardia ocorre em aproximadamente 10% destes pacientes. A administrao de tiroxina com tionamida de benefcio no comprovado'" e deve ser considerada em pacientes que vo fazer o tratamento com tionamidas por mais de dois anos ou pacientes com oftalmopatia de Graves. A combinao do metimazol com T4tem um efeito teraputico na oftalmopatia. A administrao de T4 na dose aproximada de 1,8 mglkgldia junto com metimazol pode prevenir o hipotireoidismo e manter o TSH suprimido, evitando a estimulao da glndula. lsso diminui as chances de exposio dos auto-antgenos ao sistema imune, resultando em diminuda atividade do TRAB.
Terapia por radioiodo

O radioiodo muito usado para o tratamento do hipertireoidismo da doena

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de Graves. Nos EUA a terapia de escolha, aceita por 69% dos especialistas que responderam a um questionrio''?'. menos popular na Europa (22%) e no Japo (11%). O radioiodo administrado numa soluo oral de 131 I, o qual rapidamente concentrado no tecido tireoidiano. Isto leva a extenso dano tecidual, podendo resultar em ablao da tireide de 6 a 18 semanasv'v". O principal objetivo da terapia por radioiodo na doena de Graves curar o hipertireoidismo. controverso, entretanto, se o radioiodo deve ser dado numa dose suficiente para induzir hipotireoidismo ou em doses menores numa tentativa de alcanar o estado eutireoidiano'!", Mais recentemente tem-se dado preferncia completa ablao da glndula com uma dose mais alta de radioiodo (120 a 160 mCilg). Esta dose cura 90% dos pacientes com hipertireoidismo aps uma nica dose. Doses substitutivas de hormnio tireoidiano sero dadas logo que as dosagens hormonais mostrem hipotireoidismo. Existe uma preocupao em relao aos efeitos do radioiodo em pacientes com oftalmopatia associada doena de Graves'!". No entanto, melhores estudos prospectivos so necessrios para elucidar a relao entre a doena ocular tireoidiana e os tipos de tratamento. Devese calcular a dose baseada no tamanho da glndula e na captao de iodo radioativo de 24 horas'!", O radioiodo pode ser administrado como terapia inicial para hipertireoidismo em pacientes jovens e naqueles com hipertireoidismo leve, especialmente se eles estiverem recebendo doses adequadas de ~-bloqueadores. Entretanto, a maioria dos pacientes tratada inicialmente com a tionamida (metimazol ou propiltiouracil) at o eutireoidismo ser alcanado. O pr-tratamento tem trs vantagens potenciais: 1. O radioiodo leva aproximadamente trs a quatro meses para induzir ao estado eutireoidiano na maioria dos pacientes. As tionamidas agem mais

rapidamente, corrigindo o hipertireoidismo no perodo de um a dois meses. Desta forma, pacientes que no toleram o hipertireoidismo so bons candidatos ao pr-tratamento; 2. A terapia por radioiodo pode induzir uma exacerbao transitria do hipertireoidismo por causar inflamao no tecido glandular e liberao de hormnio tireoidiano na circulao. Conseqentemente prudente depletar os estoques de hormnio tireoidiano com a tionamida, principalmente em pacientes idosos ou naqueles com conhecida doena cardaca. A tionamida geralmente retirada trs a quatro dias antes da administrao de radioiodo para impedir a piora da captao de radioiodo pela tireide e, ento, recomeada trs a quatro dias

aps'!";
3. Alguns estudos sugerem que a continuao da terapia por tionamida aps radioiodo esteja associada com uma menor taxa de hipotireoidismo tardio. Entretanto, outros estudos admitem que o tratamento com tionamidas pode aumentar a taxa de falha no tratamento, a menos que altas doses de radioiodo sejam dadas'",
Toxicidade

A teraputica por radioiodo induz ao hipotireoidismo, mas parece ser bastante sequra':". A nica complicao 1% de incidncia de tireoidite por radiao. A tireoidite pode causar dor na tireide relativamente severa, durar de duas a trs semanas e estar associada com exacerbao do hipertireoidismo, a menos que os estoques de hormnios sejam depletados com tionamida. Os antiinflamatrios no hormonais usualmente so suficientes para analgesia, mas nos casos mais graves usamos corticosterides. Um estudo prospectivo de 36 mil pacientes tratados com radioiodo no mostrou aumento no risco de cncer ou leucernia'!", A gravidez no compatvel com a terapia por radioiodo. A tireide do feto
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COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR

HIPERTlREOIDISMO

se forma aproximadamente na 12 semana e poderia ser destruda pela dose de radioiodo, resultando em cretinismo. Recomenda-se que s ocorra gravidez depois de seis meses do uso do iodo radioativo. Alteraes no nascimento no parecem ser mais comuns aps rdioiodov". O risco estimado de dano gentico de 0,005%, o qual muito menor do que o risco espontneo de anormalidade gentica que de 0,8%(14). O principal teste usado no seguimento do hipertireoidismo tratado com radioiodo o T4 livre. A medida do TSH pode ser enganosa no seguimento inicial desses pacientes porque o TSH pode permanecer diminudo por semanas ou meses, mesmo quando o paciente est eutireoidiano e tem T 4 livre dentro de oscilao normal. A porcentagem daqueles que se tornam hipotireoidianos dentro do primeiro ano aps tratamento varia diretamente com a dose de 131 I. A incidncia anual de hipotireoidismo 4% a 6% por ano em mdia. A dosagem do TSH com intervalos de seis meses necessria aps terapia com iodo radioativo para deteco de hipotireoidismo. Cirurgia A cirurgia uma teraputica pouco utilizada em pacientes com hipertireoidismo por doena de Graves, escolhida por somente 1% dos tireoidologistas nos EUA. Est indicada em pacientes que tm bcio obstrutivo, glndula bastante aumentada ou presena concomitante de ndulos tireoidianos. No bcio multinodular txico se faz o tratamento clnico inicialmente e, em seguida, o paciente preparado para o tratamento definitivo com cirurgia ou radioiodo. Recomendaes A escolha do tratamento envolve discusso entre o mdico e o paciente e determinada tambm pelos seguintes parmetros clnicos: 1. Em pacientes com sintomas importantes de hipertireoidismo se deve

iniciar com a tionamida, preferencialmente o metimazol, e alcanar o eutireoidismo antes de tomar a deciso de terapia prolongada com tionamidas versus radioiodo ou cirurgia; 2. A terapia com tionamida preferida para crianas e adolescentes. Se a medicao no for bem tolerada ou no houver adeso ao tratamento, a terapia definitiva com radioiodo ou cirurgia pode ser necessria; 3. A cirurgia indicada em casos de bcios obstrutivos; 4. As mulheres que desejam engravidar devem escolher a terapia definitiva por radioiodo seis meses antes da gravidez. Muitas preocupaes do paciente podem tambm influenciar sua deciso, pois se recomenda que ele evite contato com crianas pequenas por muitos dias aps a administrao do radioiodo. H tambm o medo de exposio radiao, que pode tornar o tratamento menos atraente temporariamente. A tendncia atual recomendar o radioiodo como terapia definitiva: Embora as tionamidas forneam o controle da sntese dos hormnios tireoidianos enquanto a droga usada, a taxa de remisso persistente quando a medicao interrompida aps um a dois anos de somente 20% a 30%. H, entretanto, pacientes com grande chance de ficar em remisso, como mulheres com hipertireoidismo leve, e pacientes com glndulas pequenas ou com glndulas que diminuem durante o perodo de terapia com tionamida, nos quais pode ser razovel retardar o tratamento com radioiodo. A terapia prolongada com tionamida durante dcadas uma alternativa aceitvel quando a dose utilizada baixa, bem tolerada e o hipertireoidismo facilmente controlado.
ADENOMA TXICO E BCIO MULTINODULAR TXICO

muns de hipertireoidismo depois da doena de Graves. De 20% a 83% dos adenomas txicos e dos bcios multinodulares hiperfuncionantes tm uma mutao no gene do receptor do TSH que causa hiperatividade contnua, independente do TSH(17). Diagnstico A apresentao clssica para o adenoma txico um paciente com um ndulo tireoidiano palpvel que corresponde a uma rea de aumentada concentrao de radioiodo na cintilografia da tireide e supresso da captao do iodo radioativo no restante do parnquima. O bcio multinodular se apresenta tipicamente com um ou mais focos de hipercaptao que pode ou no corresponder aos ndulos palpveis. Ndulos com baixa captao podem estar presentes em alguns pacientes. Existem duas situaes clnicas em que o diagnstico de adenoma txico e bcio multinodular txico mais difcil: 1. Quando o tecido funcionante autnomo no bcio multinodular txico for suficientemente difuso na cintilografia, o diagnstico diferencial com bcio difuso txico (doena de Graves) pode tornar-se difcil. Nestes casos devemos solicitar o anticorpo anti-receptor do TSH (TRAB), o qual em nveis elevados indica a presena de doena de Graves e em baixos ttulos no exclui o diagnstico; 2. No hipertireoidismo induzido por iodo pode haver diminuio da captao do iodo radioativo e ocorrer uma cintilografia com uma imagem prejudicada e captao baixa. Nestes casos pode ser necessrio repetir a cintilografia aps algumas semanas.

Tratamento
Cirurgia usada mais comumente para o tratamento do adenoma txico e o bcio multinodular txico do que o hipertireoidismo por doena de Graves. Est indi-

O adenoma txico e o bcio multinodular txico so as causas mais co-

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HIPERTIREOlDISMO

cada para pacientes com bcios obstrutivos, bcios muito grandes ou para pacientes que necessitam de correo rpida e definitiva do hipertireoidismo. A cirurgia tambm a opo teraputica preferencial em crianas e adolescentes e, como discutido anteriormente, em pacientes com hipertireoidismo cuja tireide apresenta ndulos no funcionantes. Terapia por radioiodo muito utilizada como teraputica definitiva para adenoma txico ou bcio multinodular txico'!", Em geral ocorre destruio do adenoma ou dos focos autnomos dentro de 6 a 18 semanas. Diferentemente do bcio difuso txico (doena de Graves), no qual o objetivo da terapia com iodo radioativo a destruio da glndula com provvel hipotireoidismo, a maioria dos pacientes com adenorna txico ou bcios multinodulares ficam eutireoidianos, porque o iodo radioativo se acumula preferencialmente nos ndulos hiperfuncionantes. Os pacientes com hipertireoidismo leve podem ser tratados com iodo radioativo como teraputica inicial. Nos pacientes com hipertireoidismo que apresentam sintomas mais intensos, idosos ou portadores de doena cardaca de base, deve-se iniciar a teraputica com tionamidas antes da administrao de iodo radioativo. Nestes casos a dose teraputica deve ser administrada antes da normalizao do TSH, com o objeti-

vo de impedir o acmulo de iodo radioativo no tecido paranodular diminuindo, conseqentemente, a probabilidade do paciente desenvolver hipotireoldisrno'!". A terapia por radioiodo melhora o hipertireoidismo e tambm reduz o tamanho dos ndulos nos pacientes portadores de adenomas txicos=". Para os pacientes que apresentam bcios nodulares grandes em que a cintilografia mostra a presena de ndulos hiperfuncionantes e no funcionantes a terapia por iodo radioativo no a ideal. Como o TSH o fator de crescimento para o tecido tireoidiano, aps a destruio dos ndulos txicos pelo radioiodo, o tecido no funcionante pode recomear a funcionar. Conseqentemente, alguns pacientes que escolheram a terapia por radioiodo podem necessitar de cirurgia posteriormente.
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PREVENO DE RESPONSABILIDADE MDICA . CIVIL E CRIMINAL

Dra. Renata Colao Fransani
Fone: (11) 3083-5999
So Paulo - SP - Brasil (Pabx) -

Fax: (11) 3082-2765

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