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Emergncias

Neonatais

Profa Dra Norma Sueli Pinheiro Mdolo


CET/SBA do Depto. de Anestesiologia
Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP
Avaliao Pr-Operatria

Histria materna diabetes, uso de drogas


Idade ps-conceptual
Condies do nascimento
Doenas concomitantes
Exames pr-operatrios
Exame fsico
Desafios

Imaturidade dos sistemas

Farmacologia

Controle da temperatura
Braz et al. Pediatr Anesth 2006; 16:860-6
Definio

Herniao de vsceras abdominais

defeito no diafragma

trax
1679 Lazarus Riverius

1701 Sir Charles Holt

1761 Giovanni Batista Morgani

1848 Victor Bochdalek

1940 Ladd e Gross 1 srie de casos

1946 Gross RN < 24 hs


Bohn - Anesthesiol Clin of North Am 1991; 9:899-912
Doyle & Lally - Sem Neonatol 2004; 25:174-184
Incidncia
1: 2000 1:5000
1:4000

(1.5:1)

Risco de 2% outra gestao

Doyle & Lally - Semin Neonatol 2004; 28: 174-184


Classificao
95% defeito pstero-lateral
(forame de Bochdalek)
lado E (80%) > lado D
Maiores e mais graves
2% forame ant de Morgani
3% hiato esofgico
Embriologia
9 10 semana diviso da cavidade
pleuroperitonial

10 12 semana tubo digestivo migra cavidade


abdom

Falha no fechamento do canal pleuroperitonial ?

Doyle & Lally - Semin Neonatol 2004; 28: 174-184


Hipoplasia pulmonar primria?
secundria?

Anormalidades
- na expresso de mec cels regulatrios fatores de
crescimento
- na expresso de mec dep do Ac retinico alterao
em receptores

Rottier & Tibboel Semin Perinatol 2005; 29:86-93.


Vasculatura Pulmonar
Padro anormal leito vascular

espessamento adventcia e mdia

muscularizao de peq artrias

- expresso e atividade ao xido ntrico

- alterao na regulao dos receptores endotelina 1A

Okazaki et al J Pediatr Surg 1998; 33:81-84.


de Lagausie et al J Pathol 2004; 205: 112-118.
Karamanoukian et al J Pediatr Surg 1996; 31: 1016-1019.
Rottier & Tibboel Semin Perinatol 2005; 29: 86-93.
Alteraes Bioqumicas e Hormonais

Def surfactante?

Met. do hormnio tireoidiano?

Corticosterides?
Okazaki et al J Pediatr Surg 1998; 33:81-84.
de Lagausie et al J Pathol 2004; 205: 112-118.
Karamanoukian et al J Pediatr Surg 1996; 31: 1016-1019.
Rottier & Tibboel Semin Perinatol 2005; 29: 86-93.
Diagnstico
Pr-natal ultrassonografia polidrminio
Ps-natal comprometimento respiratrio

Trade clssica cianose


dispnia
dextrocardia aparente
Diagnstico
Exame fsico abdome escavado
trax em barril
RX trax alas intestinais
estmago
bao, fgado
deslocamento mediastino
Ausculta sons cardacos D
rudo hidroareo no trax
Ulma et al, 2002
Bikhazi & Davis, 1996
Prognstico
US fgado
acima do diafragma
estmago

Razo pulmo/cabea < 1,0

Deprest et al J Pediatr Surg 2006; 41:423-430


Avaliao pr-operatria
Associao com outras anomalias
SNC 28%
hidrocefalia
anencefalia
espinha bfida
SCV 23%
defeitos septais atriais ou ventriculares
coartao da aorta
tetralogia de Fallot
TGI 20%
atresias
m rotao intestinal
Genitrourinrio
hipospdia
Cuidados pr-operatrios

hipertenso pulmonar circulao fetal

normoxia

hipocarbia

pH normal ou alto
SNG

Entubao

Ventilao mecnica

Evitar ventilao com mscara

Canulao a radial D oxigen pr-ductal

Oxmetro de pulso extremidade sup D pr-ductal

extremidade inf ps-ductal


Metas

PaO2 > 60 mmHg hipertenso pulmonar

PaCO2 < 45 mmHg gradiente p (A-a) O2<500 mmHg


Estratgias
Ventilao mecnica

Ventilao de alta freqncia

ECMO

xido ntrico

Vasodilatadores pulmonares
Cirurgia

aps estabilizao do neonato

tempo timo?

Reyes et al J Pediatr Surg 1998; 33:1010-1014


Cirurgia fetal

reduo da hrnia

ocluso traqueal

Deprest et al J Pediatr Surg 2006; 41:423-430


Depkes et al Obstet Gynaecol 2003; 22:437-439
Anestesia
Ventilao mecnica pneumotrax
Vasoconstrio pulmonar PaO2 > 80 mmHg
PaCO2 > 25 a 30 mmHg
pH nl ou
evitar hipotermia
Monitorizao do volume intravascular
drogas inotrpicas
vasoativas
Acesso venoso perifrico MMSS
Acesso central veia umbilical ou veia femoral
Cuidados ps-operatrios

Observaes tardias
Fstula
Traqueoesofgica
Incidncia

1:3000 - 3500 (Koch et al, 1986)

1:4500 (Meyers, 1974)

1:2500 (Spitz, 2006)


Embriologia
Divertculo ventral 22 ou 23 d fertilizao

Atresia esfago: estruturas traqueais assumem quase que


totalmente o endoderma.

Fstula traqueoesofgica: cristas esofgicas e traqueais


no se desenvolvem deixando comunicao entre estas
estruturas.

Hopkins, 1972
Classificao de Gross (Gross, 1953)

Cumino DO, Valinetti EA, Nomura S.


SBA Curso de Educao Distncia em Anestesiologia 2005 Vol. 5: 93-113
Leso mais comum

Tipo C 80 a 90% dos casos

Fstula = entre a traquia e o segmento inf esfago

0,5 1,0 cm acima da carina

Segmento superior = 2 ou 3 vrtebra torcica

Bikhazi & Davis, 1996


Anomalias Associadas
Aparelho cardiovascular 30% Anomalias no trato gastrointestinal 20%
defeito no septo ventricular imperfurao anal
patncia do duto arterioso m rotao do intestino
tetralogia de Fallot atresia duodenal
defeito no septo atrial estenose de piloro
coartao da aorta divertculo de Meckel
pncreas anular ou ectpio
Anomalias musculoesquelticas 30% Anomalias do trato genitourinrio 10%
malformaes vertebrais m posio, rotao ou agenesia renal
aplasia de rdio hidonefrose
polidactlia anormalidades uretrais e hipospdias
anomalias no cotovelo e joelho Anomalias craniofaciais 4%
lbio leporino e/ou
fenda palatina
Greenwood & Rosenthal Pediatrics 1976; 57:87-91
Andrassy & Mahour Arch Surg 1979; 114:1125-1128
Sndrome de VACTERL Associao de CHARGE
Vertebral Coloboma de olhos
Anal Anomalia cardaca
Cardaca Atresia coana
Traqueoesofgica Retardo mental
Radial Anomalia genital e ouvido
Renal

24% de mortalidade 70% de mortalidade

Chittmitrappap et al Arch Dis Child 1989; 64:364-368 Kutiyanawala et al J Pediatr Surg 1992; 27:558-560
Classificao de Risco
Sobrevida
1962 1994 recente

Grupo 1 peso ao nascimento > 1500g


sem maiores anomalias cardacas 95% 97% 98%

Grupo 2 peso ao nascimento < 1500g


ou com anomalias cardacas maiores 65% 59% 82%

Grupo 3 peso ao nascimento < 1500g


e com anomalias cardacas maiores 6% 71% 50%

Spitz et al J Pediatr Surg 1994; 29:723-725


Spitz J Pediatr Surg 2006; 41:1635-1640
Diagnstico
Pr natal polidrmico feto no deglute o lquido
amnitico

Momento do nascimento impossibilidade de passar


SNG

Ps natal salivao excessiva


choking (sufocamento)
1 alimentao = 3 Cs coughing (tosse)
cyanosis (cianose)
Diagnstico
Confirmar cateter radiopaco no segmento proximal

10 cm linha da boca

RX trax e abdome

ar no trato GI

Spitz J Pediatr Surg 2006; 41:1635-1640


Cuidados Pr-Operatrios

Avaliao das anomalias associadas

Estado volmico

Comprometimento pulmonar
Cuidados Pr-Operatrios
Aspirao contnua
Posio adequada
Controle trmico
Cateter central
Hidratao E.V.
Antibioticoterapia
Cuidados Pr-Operatrios

Realizao de gastrostomia

Realizao de broncoscopia
Tratamento

No h emergncia na FTE e
AE que impea preparo
adequado.
Conduta Anestsica

Intubao Acordado
induo com:
- mscara + inalatrio
- venosa

Evitar ventilao com presso positiva


Conduta Anestsica

Criana com gastrostomia

- selo dgua
- capngrafo
Conduta Anestsica

- Passagem de SNG

- Usada posteriormente para aspirao


Complicaes Intra-Operatrias

- Toro da traquia
- Insuflao inadequada dos pulmes
- Distenso gstrica
- Retrao dos pulmes
- Ruptura da pleura
Cuidados Ps-Operatrio

Ventilao mecnica
Antibioticoterapia
Drenagem torcica
Tratamento R. G. E.
Complicaes Precoces

Pneumatrax
Deiscncia de anastomose
Pulmonares
Complicaes Tardias
Estenoses
Obstruo por C.E.
Obstruo respiratria
Refluxo gastroesofgico
Pneumonias de repetio
FTE recorrentes
Obrigada!!!