04/04/2023

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE NUTRIÇÃO
ATIVIDADE CURRICULAR: FISIOPATOLOGIA APLICADA À
NUTRIÇÃO II e DIETOTERAPIA II

FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA
NAS DOENÇAS RENAIS ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL

Profª Drª Marcela de Souza Figueira

Belém – 2023.2

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Anatomia e Fisiologia Renal Anatomia e Fisiologia Renal

Glomérulo:
Ultrafiltrado
do plasma

• Rim: órgãos retroperitoneais; 150g; 1 milhão de néfrons  unidade funcional;

• Comprimento 11 a 13cm, largura  5 a 7,5cm espessura 2,5 a 3 cm. Sistema de túbulos: Reabsorção e secreção

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Anatomia e Fisiologia Renal Principais funções dos rins

• Rins: órgãos reguladores; realiza filtração sanguínea;
• Excreção de produtos finais do metabolismo (ureia, creatinina, ácido úrico) e
Filtração substâncias estranhas (drogas e medicamentos);
• Regulação da pressão arterial sistêmica (SRA);
• Manutenção do volume extracelular (água e Na);
• Manutenção da composição iônica (K, Na, Cl, Mg, Ca, P);
• Balanço hidroeletrolítico/ácido-básico;
• Produção de hormônios (eritropoietina) e enzimas (1-alfa-hidroxilase);
• Degradação e catabolismo de hormônios (insulina, glucagon, hormônio do
crescimento).
Reabsorção e secreção

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Formação da Urina Formação da Urina

1. Filtração Glomerular: passagem do plasma pela barreira de filtração; ULTRAFILTRADO GLOMERULAR

2. Diferenças de pressão: hidrostática oncótica;

↓
Cápsula de Bowman:
3. Permite passagem de água e pequenos solutos;

4. Impede passagem de proteínas e grandes moléculas; 1. Absorção: soluto e água do lúmen para o sangue;
2. Secreção: soluto do sangue ou interior da célula para o lúmen tubular.
5. Formação do ULTRAFILTRADO GLOMERULAR (180 L/d);
↓
URINA FINAL
6. Taxa de Filtração Glomerular (TFG) = 80 a 120 mL/min.

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Doença Renal Crônica (DRC) - Conceito

• Deterioração progressiva e irreversível da função renal;

FISIOPATOLOGIA DA
• Situações clínicas determinantes:
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) – Hipertensão arterial sistêmica (HAS); 34% (2016)
– Diabetes melito (nefropatia diabética);
– Glomerulopatias;
– Rejeição crônica do enxerto renal;
– Doenças autoimunes, infecções sistêmicas e urinárias de repetição;
– Uropatias obstrutivas, neoplasias.

• IR  Progressão até tratamento dialítico ou transplante.

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Doença Renal Crônica (DRC) Doença Renal Crônica (DRC) - Epidemiologia

• Fatores responsáveis pela progressão:
• Problema de saúde pública mundial;
– Hipertensão intraglomerular e sistêmica;
 Perda de néfrons;
• Brasil: 1,4 milhão  grau de disfunção renal;
 Sobrecarga de néfrons remanescentes;
 Hiperfiltração lesiva; • Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica (2016):
– Pacientes em diálise: 91.314 (2011)  122.825 (2016);
– Hipertrofia glomerular; – 83%  SUS;
– Incidência: 39.714 (5,2% hospitalizados e 18,2% óbito);
– Precipitação intra renal de fosfato de cálcio; – Taxa de mortalidade: 18,2% aa.
 Reação inflamatória  Fibrose intersticial  atrofia tubular

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Doença Renal Crônica (DRC) Doença Renal Crônica (DRC)

Cronicidade
• Critérios (NKF/DOQI): • Avaliação da função renal:
Reserva funcional
Lesão presente por um período igual ou superior a 3 meses;
Taxa de Filtração Glomerular Creatinina sérica
Anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem Tendência à
progressão
redução da TFG
EQUAÇÃO DE COCKCROFT E GAULT
ou Dano irreversível
140 − 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑥 (0,85, 𝑠𝑒 𝑚𝑢𝑙ℎ𝑒𝑟)
𝑇𝐹𝐺(𝑚𝐿/ min 1,73𝑚 ) =
TFG < 60 mL/min/1,73m2 por um período igual ou superior 72 𝑥 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑎
Perda de
a 3 meses com ou sem lesão renal glomérulos

Prejuízo das
NKF/DOQI: National Kidney Foundation/Disease Outcomes Quality Initiative. funções tubulares

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Doença Renal Crônica (DRC) Doença Renal Crônica (DRC)

• Estadiamento da DRC (NKF/DOQI, 2002): • Fisiopatologia:

Estágio Descrição TFG Lesão renal: Adaptações estruturais e funcionais

1 Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria, alteração em exame  90
de imagem) com FG normal ou aumentada Perda progressiva e irreversível da função renal
2 Lesão renal com FG levemente diminuída – IR leve 60 a 89
Redução do número e aumento do tamanho dos
3A Lesão renal com FG moderadamente diminuída – IR moderada 30 a 44 néfrons: Hiperplasia renal
3B Lesão renal com FG moderadamente diminuída – IR moderada 45 a 59
4 Lesão renal com FG severamente diminuída – IR grave 15 a 29 Hipertensão glomerular
5 Lesão renal com IR terminal – falência funcional do rim < 15
Fonte: National Kidney Foundation/Disease Outcomes Quality Initiative, 2002.
Aumento da permeabilidade glomerular às proteínas

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Doença Renal Crônica (DRC) Doença Renal Crônica (DRC)

• Consequências: • Consequências:

Inflamação e estresse Desnutrição Osteodistrofia renal Complicações

Expansão do Acidose metabólica Síndrome urêmica Anemia oxidativo energético-proteica cardiovasculares
volume extracelular (DEP)

• Perda da • Perda tubular • Acúmulo de • Normocrômica e • Desenvolvimento e • Aumento da • Alterações no • DCV: principal
capacidade de renal de solutos urêmicos normocítica, progressão da morbimortalidade; metabolismo causa de
excretar sódio  bicarbonato e (uremia): ureia, concentração de aterosclerose; ASG; redução do mineral e ósseo e mortalidade entre
retenção de Na e acúmulo de H+; ácido úrico, hemoglobina marcadores consumo nas concentrações indivíduos com
inflamatórios energético e de cálcio, fósforo e DRC
água  edema queda de creatinina  abaixo do normal
(proteína-C proteico, aumento seus hormônios
 hipervolemia bicarbonato degradação de  deficiência de reativa, IL-6) e de do catabolismo, reguladores (PTH
 hipertensão sérico proteínas da eritropoietina estresse oxidativo, redução do e calcitriol)
arterial dieta  LDL-ox anabolismo,
encefalopatia alterações
urêmica hormonais,
anorexia

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Doença Renal Crônica (DRC)

• Tratamentos:

– Tratamento conservador (pré-diálise);

DIETOTERAPIA NA
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
– Hemodiálise;

– Diálise peritoneal;

– Transplante renal.

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Doença Renal Crônica (DRC) Doença Renal Crônica (DRC)

• Fatores de risco nutricional:
• Avaliação Nutricional:
– Desnutrição;
– História e exame físico;
– Ingestão alimentar deficiente  anorexia,
depressão, restrição de proteína e sódio  – ASG específica para renal;
↓ energia; – Registro alimentar;
– Alterações metabólicas: uremia, acidose – Antropometria;
metabólica (amônia), ↓ atividade da
insulina, hipercalemia, hiperfosfatemia; – Bioquímica.

– Distúrbios do metabolismo de proteínas

(acidose metabólica), carboidratos
(intolerância à glicose) e lipídios
(dislipidemias).

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ASG Pacientes Renais ASG Pacientes Renais

A . História ____ kg (peso usual : ____ kg ; peso atual: ____ kg ) Perda: ____% 5. Co –morbidade:
1. Perda de peso (últimos 6 meses ):
Nenhuma  5% 5-10% 10-15% 15% Tempo diálise Tempo diálise Tempo diálise 2-4 a Tempo diálise co-morbidades
Resultado : 1 2 3 4 5  1 ano e sem 1-2 a ; ou co- ou idade  75a ou  4 a ou graves e
co-morbidade morbidade leve co-morbidade moderada co-morbidade grave mútiplas
2. Mudança na ingestão alimentar: Resultado: 1 2 3 4 5
Nenhuma Dieta sólida Dieta líquida Dieta líquida jejum
Insuficiente ou moderada hipocalórica B. EXAME FÍSICO:
Resultado : 1 2 3 4 5 1. Reservas diminuídas de gorduras ou perda de gorduras subcutânea.
Nenhuma Leve Moderada Grave Gravíssima
3. Sintomas gastrintestinais ( presentes por mais de 2 semanas ): Resultado: 1 2 3 4 5
Nenhuma Náuseas Vômitos ou Diarreia Anorexia
sintomas grave 2. Sinais de perda muscular.
moderados Nenhuma Leve Moderado Graves Gravíssima
Resultado : 1 2 3 4 5 Resultado: 1 2 3 4 5

4. Incapacidade Funcional (relacionada ao estado nutricional): 3. Sinais de edema/ascite.

Nenhuma Dificuldade Dificuldade Atividade Pouca atividade Nenhuma Leve Moderado Graves Gravíssimo
(ou melhora) de deambulação c/ atividade leve ou acamado/ Resultado: 1 2 3 4 5
normais cadeira de rodas
Resultado : 1 2 3 4 5

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ASG Pacientes Renais

Resultado total: ________________
Doença Renal Crônica (DRC)
Interpretação: _____________________________________
• Objetivo do manejo nutricional no tratamento conservador
(ou pré-diálise):
8 Adequado
9-23 Risco nutricional/ Desnutrição Leve
– Reduzir a toxicidade urêmica;

24-31 Desnutrição Moderada – Auxiliar no tratamento de complicações metabólicas;

32-39 Desnutrição Grave – Retardar a progressão da doença;
40 Desnutrição Gravíssima – Prevenir a desnutrição.

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Doença Renal Crônica (DRC) Doença Renal Crônica (DRC)

• Recomendações Nutricionais: • Recomendações Nutricionais:
– Calorias: – Carboidratos:
 Semelhante para indivíduos saudáveis;  50 – 60% VET;
 35 kcal/kg/dia < 60 anos;
 30 a 35 kcal/kg/dia > 60 anos; – Lipídios:
 Dificuldade de alcançar  restrição de proteína  25 – 35% VET (rico em PUFA e MUFA para prevenir dislipidemia);
 Alimentos, bebidas e suplementação  alta densidade  PUFA  10% VET;
energética e baixo conteúdo de proteínas.
 MUFA  20% VET;
 Saturados < 7% VET;
 Colesterol < 200 mg.

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Doença Renal Crônica (DRC)

• Recomendações Nutricionais:
– Proteínas:
 0,6 – 0,8 g/kg/dia (50% AVB).

– Quando iniciar?
 Grau da DRC;
 Presença de progressão da DRC;
 Grau de proteinúria.

Cuppari, 2014.

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Doença Renal Crônica (DRC) Doença Renal Crônica (DRC)

• Crianças:
• Vantagens da dieta hipoproteica:
– Igual a crianças saudáveis;
– Melhorar sintomas urêmicos;
– Não restringir pois precisam de proteína para o crescimento.
– Prevenir ou tratar complicações da IRC:
 Osteodistrofia renal;
 Hipertensão arterial; hPtn 
Restrição de
 Distúrbios eletrolíticos; fosfatos

 Acidose metabólica;
– Reduzir ingestão de gordura saturada e de sódio;
– ↓ TFG e pressão glomerular  evita:
 Proteinúria;

 Alterações morfológicas nos glomérulos.

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Doença Renal Crônica (DRC) Doença Renal Crônica (DRC)

• Recomendações Nutricionais:
– Sódio:
 < 2 g Na/dia ou 5g sal/dia (controle
da pressão e edema);
 Não adição de sal de cozinha; uso de
ervas aromáticas e especiarias;
 Sal diet ou light: contraindicado pois
contém potássio.
– Potássio: Individualizado;
 Evitar principais fontes;
 Técnica de remolho.
• Recomendações Nutricionais:
– Cálcio:
 Oferta reduzida na dieta hipoproteica;
 Baixa absorção intestinal na IRC;
 Metabolismo alterado da vitamina D;
 Recomendação: 1.400 a
1.600mg/dia;
 Pode ser necessária suplementação.
– Fósforo:
 Não há restrição específica
(<10mg/kg/dia);
 Dietas hipoproteicas já são
pobres em fósforo;
 Evitar refrigerantes a base de
cola, cervejas, oleaginosas,
vísceras e peixes (sardinha);
 Progressão da IRC: quelantes de
fósforo.
– Líquido:
 Normalmente sem necessidade
de restrição, exceto em edemas;
 Restrição baseada na diurese do
paciente;
 Restringir quando TFG < 5
mL/min.

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Doença Renal Crônica (DRC)

• Recomendações Nutricionais:
– Vitaminas:
 Recomendações para população em geral;
 Suplementar se deficiências.

– Oligoelementos:
HEMODIÁLISE
 Recomendações para população em geral;
 Ferro: 10 a 18mg/dia; suplementação de ferro e eritropoietina pode ser
necessário.

– Carambola: proibida devido à neurotoxina depurada no rim.

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Hemodiálise Hemodiálise
• Processo de filtração do sangue que remove excesso de líquidos e
metabólitos;
• É intermitente:
– Ocorre acúmulo de substâncias tóxicas e líquidos nos intervalos
interdialíticos.
• Acesso à circulação sanguínea: fístula arteriovenosa (FAV);
• Dois compartimentos: sangue e dialisato – separados por membrana
semipermeável;
• Dialisato: sódio, cálcio, potássio, magnésio, cloreto, bicarbonato e
glicose – concentração variável;
• 4 h de duração, 3x/semana.

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Hemodiálise Hemodiálise

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Hemodiálise – Membrana semi-permeável Hemodiálise

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Hemodiálise Hemodiálise

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Diálise Peritoneal

• É uma modalidade que utiliza a membrana do peritôneo como um

filtro “natural” semipermeável;

• Dialisato: introduzido na cavidade peritoneal por um cateter;

DIÁLISE PERITONEAL • CAPD e APD: podem ser realizadas no domicílio;

• Líquido mantido 24 h diárias;

• Trocado a cada 4 h; noturno: permanece 8 h;

• Cada troca: 20 a 30 min.

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Diálise Peritoneal Diálise Peritoneal

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Diálise Peritoneal Diálise Peritoneal

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Diálise Peritoneal
Líquidos
Solutos Urêmicos
Potássio

Glicose
Lactato
Cálcio

SANGUE DIALISATO
Capilares sanguíneos Cavidade abdominal

Membrana - Peritôneo

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Doença Renal Crônica (DRC)

• Avaliação do Estado Nutricional;

• Adequação da dieta;
• Aderência da dieta.

https://doi.org/10.1590/2175-8239- JBN-2020-0210

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