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Atendimento Multidisciplinar Gestante em Trabalho de Parto

Protocolos Clnicos

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

Belo Horizonte, fevereiro de 2011

REALIZAO Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES-MG); Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG Pro-Hosp SECRETRIO DE ESTADO DE SADE Antnio Jorge de Souza Marques COORDENADOR DE NORMATIZAO E PROTOCOLOS CLNICOS DA SES-MG Marco Antnio Bragana de Matos COORDENADOR GERAL DO PROHOSP Tiago Lucas da Cunha Silva AUTORES Karla Adriana Caldeira Mrcia Rovena de Oliveira Roberto Mrcio Fonseca Vianna Marina Carvalho Paschoini UFTM de Uberaba Camila Ferraz Quaresma Profissionais de Sade da UFTM COORDENAO TCNICA Marina Carvalho Paschoini UFTM de Uberaba CONSULTORA RESPONSVEL Maria Emi Shimazaki REVISOR Bruno Reis de Oliveira COORDENAO DA SES-MG Bruno Reis de Oliveira Camila Ferraz Quaresma Regina Abdala Bittencourt Stefnia Ferreira da Cunha

CORRESPONDNCIA E-mail: prohosp@saude.mg.gov.br

INTRODUO

Depois de quase oito anos de implantao no Estado, o Pro-Hosp um programa que vem trazendo um grande impacto na melhoria e fortalecimento da qualidade da ateno hospitalar mineira por meio da reestruturao do parque de hospitais classificados como socialmente necessrios no contexto do SUS em Minas Gerais. O foco do programa at o ano de 2009 havia se concentrado na readequao das instalaes fsicas e na ampliao do adensamento tecnolgico das instituies, em resposta ao diagnstico da rede hospitalar apontada em 2003 quando ele surgiu. Entretanto, a fim de melhorar a resposta s principais causas de morbimortalidade que afligem a populao mineira, em 2010 a estratgia passou a ser de integrar os hospitais s redes de ateno sade prioritrias do Estado, como importantes pontos de ateno de nvel secundrio e tercirio que so na ateno Urgncia e Emergncia e Rede de Ateno Sade da Gestante e da Criana. Com isso, houve uma reviso no elenco de pactuaes dos hospitais, priorizando metas e compromissos assistenciais voltados para a melhoria e padronizao do processo de trabalho que pudessem repercutir, de acordo com a literatura mdica especializada, em resultados satisfatrios de morbimortalidade nessas redes citadas. Nesse sentido, a pactuao da elaborao e implantao de determinados Protocolos Clnicos no Contrato nico, apresentados nessa publicao, uma importante alterao no modelo de contratualizao porque, alm de contribuir com o processo de acreditao hospitalar por meio da organizao dos processos de trabalho nas instituies a partir de prticas que padronizam a conduta e reduzem o risco ao paciente, visa melhorar a qualidade da assistncia prestada, ao se trabalhar com diretrizes e procedimentos clnicos cuja literatura evidencia resultados de sade bastante favorveis ao paciente.

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Protocolos Clnicos Tema: Atendimento Multidisciplinar Gestante em Trabalho de Parto (Risco Habitual, Alto Risco, Normal e Cesrea) Data: 14/02/2011

Responsveis: Karla Adriana Caldeira, Mrcia Rovena de Oliveira, Reviso: Roberto Mrcio Fonseca Vianna, Marina Carvalho Paschoini, Profissionais de Sade da UFTM Coordenao: Marina Carvalho Paschoini

Reviso n: 01 Elaborao Verificao Aprovao

Data:

N pgina:

SIGLAS UI ml mUI min h HCP mg mcg MS SAE ESF s/n unidade Mililitro Miliunidade internacional Minuto Horas Histria Clnica Perinatal Miligramas Microgramas Membro superior Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Estratgia Sade da Famlia Se necessrio

CONFLITOS DE INTERESSE

1. Insero do enfermeiro obstetra na equipe assistencial para acompanhamento e realizao do trabalho de parto (O parto de risco habitual pode ser acompanhado e realizado tanto pelo mdico obstetra, quanto pelo enfermeiro obstetra).
2. Realizao de parto cesrea por: solicitao da parturiente, escalas incompletas de

profissionais para acompanhamento e monitoramento do trabalho de parto (mdico obstetra e enfermeira obsttrica), questes de remunerao de profissionais e indicaes de cesariana no respaldada por indicaes tcnicas e clnicas precisas e baseadas em boas prticas e/ou evidncias.

NVEIS DE EVIDNCIA E GRAUS DE RECOMENDAO GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA* A - evidncia baseada em ensaios clnicos randomizados ou metanlise de ensaios clnicos Ao fortemente recomendada. B - evidncia baseada em estudos prospectivos no randomizados - Ao recomendada. C - evidncia baseada em relatos de casos ou opinio de especialistas - Ao pouco recomendada. D publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas Ao no recomendada *baseado na metodologia adotada pelo Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira, Conselho Federal de Medicina

INTRODUO

O parto (tambm chamado nascimento) a sada do feto do tero materno. Pode ser visto como o oposto da morte, dado que o incio da vida de um indivduo fora do tero. A idade de um indivduo definida em relao a este acontecimento na maior parte das culturas (10). O parto considerado como a expulso ou extrao completa do produto da concepo do corpo da me, sem, entretanto perder de vista os aspectos afetivos e scioculturais que tambm esto presentes e influenciam neste momento importante do incio de uma famlia. Estudos antropolgicos demonstram que em nenhuma sociedade o parto tratado apenas de forma exclusivamente fisiolgica, tambm um acontecimento biopsicossocial, rodeado de
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fatores scio-culturais, emocionais e afetivos. Pretende-se com a elaborao deste protocolo sistematizar a prtica da assistncia ao parto, com participao de todos os envolvidos (parturiente, acompanhante, famlia e equipe de sade multiprofissional). Trata-se de um subsdio mudana dos modelos de assistncia ao parto, na busca de um atendimento humanizado, conforme preconizado pelo Programa de Humanizao no Parto e Nascimento do Ministrio da Sade.

PUBLICO ALVO

Gestantes admitidas em Maternidades e/ou Pronto Atendimento na rede hospitalar do Estado de Minas Gerais, independente da idade e etnia.

METODOLOGIA Criao de equipe multidisciplinar sobre o assunto envolvendo profissionais mdicos, enfermeiros, psiclogos, nutricionistas, fisioterapeutas, farmacuticos e assistentes sociais da UFTM; Reviso sistemtica de publicaes sobre o tema em base de dados online: Cochrane Library, PubMed, protocolos nacionais ( Febrasgo, Ateno ao pr-natal, parto e puerprio da SOGIMIG, Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade) e Protocolo de Manchester; Opinio de especialistas sobre o tema; Realizao de oficinas de trabalho sobre estruturao e elaborao dos protocolos clnicos; Avaliao do custo-efetividade das evidncias.

OBJETIVO GERAL Reduo da morbimortalidade materna e neonatal no Estado de Minas Gerais, atravs da sistematizao do atendimento gestante em trabalho de parto nos Hospitais da Rede SUS MG.

OBJETIVOS ESPECFICOS / OBJETIVOS OPERACIONAIS 1. 2. Padronizar acolhimento gestante em trabalho de parto; Identificar/diagnosticar o risco gestacional para identificao do nvel de complexidade assistencial requerido para esta gestante, com vistas sua admisso na prpria Unidade ou encaminhamento responsvel para outra Unidade de maior complexidade; Realizar avaliao clnico-obsttrica com diagnstico do trabalho de parto; Sistematizar rotina de admisso de parturientes, com elaborao de plano de cuidados, de acordo com perfil e necessidade da gestante/parturiente; Implantar e/ou implementar assistncia humanizada multiprofissional ao parto; Orientar conduta teraputica, com bases cientficas para atendimento s parturientes; Auxiliar na organizao da rede de assistncia micro e macrorregional; Verificar e acompanhar a implementao de prticas baseadas em evidncias; Facilitar o treinamento do pessoal de sade;

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10. Facilitar a comunicao entre os diferentes nveis de ateno sade.

PESSOAS / MATERIAIS NECESSRIOS 1. Recursos humanos: Equipe de Mdicos: Mdico obstetra; Mdico pediatra; Mdico anestesista Equipe de enfermagem: Enfermeiro obstetra; Enfermeiro; Tcnico de Enfermagem Assistente social Fisioterapeuta especializado em Ginecologia e Obstetrcia Farmacutico Nutricionista, Tcnico de nutrio Psiclogo Doula 2. Recursos Materiais: Equipamentos prprios, alm de materiais permanentes e de consumo em qualidade e quantidade pertinentes a cada ambiente. Laboratrio Regulao SUS Fcil Farmcia Centro Obsttrico

POTENCIAIS UTILIZADORES Equipe mdica Equipe de enfermagem Assistente social Fisioterapeuta Farmacutico Psiclogo Nutricionista

CONCEITO O trabalho de parto o processo fisiolgico que tem por objetivo expulsar o feto, a placenta e as membranas, para o exterior do tero, atravs do canal de parto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas. Pode ser pr-termo, se iniciado de 20 a 36 semanas e 6 dias de gestao, a termo se gestao de 37 a 41 semanas e 6 dias e ps termo nas gestantes com idade gestacional superior a 42 semanas. Neste protocolo abordar-se-o gestantes com trabalho de parto a termo. Ressalta-se que didaticamente o parto pode ser dividido em 4 perodos: 1 perodo: Dilatao: Inicia-se com as primeiras contraes uterinas dolorosas que modificam a crvix e termina com dilatao completa (divido em fase latente e ativa); 2 perodo: Expulso: Inicia-se com dilatao completa e se encerra com a sada do feto; 3 perodo: Dequitao: inicia-se aps o nascimento e termina com expulso completa da placenta e 4 perodo: 1 hora aps o parto.

ETIOLOGIA O determinismo do parto no completamente esclarecido.

INCIDNCIA Segundo a Organizao Mundial de Sade o ideal de partos vaginais seria ao redor de 85% de todas as gestaes. A incidncia de 65% no estado de Minas Gerais.
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO GESTANTE/PARTURIENTE


Gestante acolhida na Maternidade Classificao de Risco (Protocolo de Manchester) - Avaliao clnico-obsttrica com diagnstico de trabalho de parto - Identificao/diagnstico do risco gestacional NO Identificao de patologias/agravos/ comorbidades Trabalho de Parto? SIM Admisso da parturiente e elaborao do plano de cuidados

SIM Necessita internao? NO NO Controle da patologia/agravo

Referenciada ao pr-natal na Ateno Primria

Evoluiu para trabalho de parto?

SIM

Monitoramento e conduo do trabalho de parto: - Utilizao do Partograma; - Seguir protocolos especficos (Parto Normal, Parto Cesrea, Urgncias/Intercorrncias mais freqentes

Transporte intra-hospitalar

Me e RN em boas condies

Me e/ou RN com complicaes

Admisso conjunta no Alojamento Conjunto

Purpera UTI Adulto do prprio Hospital

RN para UTI Neonatal do prprio Hospital

Me e/ou RN para UTI Adulto/Neonatal do Hospital de referncia

Purpera para enfermaria da maternidade

Alta: Plano de cuidados Referenciada Ateno Primria

CLASSIFICAO DE RISCO / ANLISE DE PRIORIDADE Procedimento realizado na chegada da gestante ao Servio de Sade, pela enfermeira da triagem, com adeso ao Protocolo de Manchester, utilizando tecnologia de averiguao de sinais e sintomas para definir nvel de gravidade e prazos de atendimento. A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos usurios que necessitam de tratamento imediato. Tem como finalidade identificar a prioridade clnica com que o paciente deve ser atendido e o respectivo tempo alvo recomendado at a observao mdica. Os critrios incluem agravos sade ou grau de sofrimento. No se trata de estabelecer diagnsticos. A escala de classificao, segundo o Protocolo de Manchester, a seguinte:

NMERO 1 2 3 4 5

NOME Emergncia Muito urgente Urgente Pouco urgente No urgente

COR Vermelha Laranja Amarelo Verde Azul

TEMPO ALVO 0 min. 10 min. 1h 2h 4h

Fonte: MAFRA, 2010. Entre os 50 fluxogramas do Protocolo de Manchester, foram selecionados 3 deles (Gravidez; Dor Abdominal em Adulto; Sangramento Vaginal), que representam as principais queixas da gestante/mulher no servio de urgncia hospitalar.

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CLASSIFICAO DE RISCO DE PRIORIDADE FLUXOGRAMA

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Notas: Gravidez
Veja tambm Sangramento Vaginal Notas do fluxograma

Discriminadores especficos Apresentao de partes fetais Prolapso de cordo umbilical Trabalho de parto Histria de convulso Sangramento vaginal, > 20 semanas de gravidez Sangramento vaginal intenso

Explicao Apresentao da cabea (coroamento) ou qualquer parte fetal pela vagina. Prolapso de qualquer parte do cordo umbilical pelo crvix uterino. Grvida que tem contraes dolorosas freqentes e regulares. Qualquer convulso observada ou relatada que ocorreu durante um perodo de doena ou aps trauma. Qualquer perda de sangue pela vagina em mulher sabidamente com mais de 20 semanas de gravidez.

Sangramento vaginal muito difcil de quantificao. Grandes cogulos ou fluxo constante preenchem este critrio. O uso de grande nmero de absorventes higinicos sugere perda intensa. Histria de nveis tensricos elevados ou nveis elevados no exame. Histria recente de trauma fsico Quando a histria fornecida no explica os achados fsicos. Pode ser um marcador de leso no acidental em crianas ou adultos vulnerveis, podendo ser sentinela de abuso. Dor sentida na ponta do ombro. Geralmente indica irritao diafragmtica. Qualquer perda de sangue pela vagina.

Presso arterial elevada Histria de trauma Histria discordante

Dor na ponta do ombro Sangramento vaginal

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Notas: Dor Abdominal em Adulto


Veja tambm Hemorragia Digestiva, Diarria e Vmitos, Gravicez Notas do fluxograma

Discriminadores especficos Dor irradiada para o dorso Vmito de sangue Evacuao de sangue vivo ou escurecido Sangramento vaginal, > 20 semanas de gravidez Gravidez possvel

Explicao Dor que tambm sentida no dorso de forma constante ou intermitente. O sangue vomitado pode ser fresco (rutilante, ou escurecido) ou em borra de caf. No sangramento gastrintestinal macio haver evacuao de sangue vermelho escuro. Quando o trnsito GI aumenta, ele se torna progressivamente mais escuro at melena. Qualquer perda de sangue pela vagina em mulher sabidamente com mais de 20 semanas de gravidez. Qualquer mulher cuja menstruao normal no ocorreu est possivelmente grvida. Alem disso, qualquer mulher em idade frtil com vida sexual ativa sem proteo dever ser considerada potencialmente grvida. Dor sentida no ombro geralmente indica irritao diafragmtica. Qualquer escurecimento preenche este critrio. Fezes de colorao vermelha escura, classicamente vistas em intussuscepo. Ausncia deste tipo de fezes no exclui o diagnstico Hematmese franca, vmito de sangue alterado (borra de caf) ou sangue misturado com vmito nas ltimas 24 horas. Vmitos contnuos ou que ocorre sem alvio entre os episdios. Qualquer emese preenche este critrio.

Dor irradiada para o ombro Fezes pretas Fezes em groselha Histria aguda de vmito de sangue Vmitos persistentes Vmito

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Notas: Sangramento Vaginal


Veja tambm Gravidez, Dor Abdominal Notas do fluxograma

Discriminadores especficos Sangramento vaginal, > 20 semanas de gravidez Sangramento vaginal intenso Dor abdominal

Explicao Qualquer perda de sangue pela vagina em mulher sabidamente com mais de 20 semanas de gravidez. Sangramento vaginal muito difcil de quantificao. Grandes cogulos ou fluxo constante preenchem este critrio. O uso de grande nmero de absorventes higinicos sugere perda intensa. Qualquer dor sentida no abdome. Se irradiada para o dorso pode indicar disseco de aorta; se associada a sangramento vaginal, pode sugerir gravidez ectpica ou abortamento. Dor sentida no ombro. Geralmente indica irritao diafragmtica. Quando a histria fornecida no explica os achados fsicos. Pode ser um marcador de leso no acidental em crianas ou adultos vulnerveis, podendo ser sentinela de abuso. Qualquer mulher cuja menstruao normal no ocorreu est possivelmente grvida. Alem disso, qualquer mulher em idade frtil com vida sexual ativa sem proteo dever ser considerada potencialmente grvida.

Dor na ponta do ombro Histria discordante

Gravidez possvel

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DIAGNSTICO ACOLHIMENTO O acolhimento expressa uma ao de aproximao, de relao com o usurio que procura os servios de sade, a qual no se restringe apenas ao ato de receber, mas se constitui em uma seqncia de atos e modos que compem as metodologias dos processos de trabalho em sade em qualquer nvel de ateno. Pretende-se que a prtica do Acolhimento nos espaos de sade qualifique a ateno e a gesto, potencializando a garantia do atendimento, a resolutividade, o estabelecimento de vnculo, a promoo da sade e as alianas entre usurios, trabalhadores e gestores. IDENTIFICAO/DIAGNSTICO DO RISCO GESTACIONAL A gestante, aps ter sido triada pela enfermeira da classificao de risco, dever ser direcionada ao consultrio obsttrico para consulta, exame clnico-obsttrico e identificao/diagnstico do risco gestacional, o que indicar o nvel de complexidade da assistncia a ser prestada, considerando a possibilidade de admisso desta gestante na prpria Unidade Hospitalar, ou a necessidade de encaminh-la para outra Unidade Hospitalar de maior porte/complexidade. A avaliao das condies, agravos ou patologias de cada gestante, efetuada em diferentes momentos da sua assistncia pr-natal pode ser feita de um modo relativamente simples, determinando-se a idade, altura e paridade da gestante. Deve-se indagar sobre doenas prvias, comorbidades, complicaes na sua histria obsttrica, como cesarianas ou mortes fetais anteriores, e investigar a presena de anormalidades na gravidez atual, como pr eclampsia, gestao mltipla, hemorragias, crescimento intra-uterino restrito-CIUR, posies e apresentaes anmalas, anemia severa e outros fatores de risco (modificado de De Groot et al 1993). A abordagem de risco vem determinar decises sobre o parto, seu local de ocorrncia, seu tipo, qual o prestador de servio envolvido (Enkin 1994). AVALIAO CLNICO-OBSTTRICA COM DIAGNSTICO DE TRABALHO DE PARTO A avaliao obsttrica deve ser realizada utilizando-se o seguinte roteiro de averiguao: 1- Estabelecer idade gestacional: Utilizar parmetros como: data da ltima menstruao, ultra-sonografia do 1 Trimestre, data do incio da percepo dos movimentos fetais, 1 Teste de Gravidez positivo. 2- Histria Obsttrica: Histria das gestaes anteriores e da atual, procurando identificar risco obsttrico. Sugere-se utilizao do instrumento de HCP que rene em uma nica folha, varivel de consenso universal, que mapeiam o percurso clnico da gestante e do RN e garantem a informao mnima essencial assistncia para o prparto, parto, nascimento e perodo neonatal. 3- Exame fsico geral: Dados Vitais, mucosas, aparelho respiratrio, aparelho cardiovascular (nfase para a PRESSO ARTERIAL SISTMICA), exames das extremidades (edema, varizes) e exame fsico das mamas.
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4- Exame fsico obsttrico: Altura uterina, situao, posio e apresentao fetal, insinuao, ausculta de batimentos cardacos fetais (antes, durante e aps a contrao uterina), dinmica uterina e integridade da bolsa das guas. 5- Anlise do carto de pr-natal: Verificar e anotar as sorologias, a evoluo do pr-natal, identificando possveis alteraes. O diagnstico de trabalho de parto deve ser feito com vistas tomada de decises relativas ao nvel de assistncia, conduta (s), local de acompanhamento, manejo e plano de cuidados e admisso desta gestante. Define-se trabalho de parto como: Presena de contraes uterinas regulares, 2 a 3 com durao de 20 a 30 segundos, a cada 10 minutos, associadas alteraes cervicais: apagamento e dilatao de mais de 2 cm na primpara e dilatao de mais de 3 cm na multpara. Em caso de duvidas reavaliao da paciente aps 2h para evitar internaes precoces e intervenes desnecessrias. Outras condies ajudam no diagnstico de trabalho de parto, tais como a constatao da ruptura das membranas e o progresso na atividade uterina, com contraes cada vez mais freqentes e que, progressivamente, se tornam mais dolorosas. importante e necessrio registrar que trabalhos de parto, com contraes uterinas freqentes e dilataes do colo uterino podem estar presentes em alguns casos, sem necessariamente a concomitncia da percepo do sintoma doloroso. Assim sendo, nestes casos, como tambm nos demais, torna-se imprescindvel a realizao de dinmica uterina- DU, com observao em um perodo mnimo de 10 minutos. ADMISSO DA PARTURIENTE A confirmao do diagnstico de trabalho de parto, ou a identificao de condies, comorbidades e/ou agravos especficos da gravidez determinam necessidade de admisso e internao da gestante/parturiente na prpria Unidade. Este diagnstico embasar a elaborao do plano de cuidados. Aps a avaliao clnico-obsttrica, feita pelo enfermeiro/mdico, alguns dados so necessrios para complementar a admisso, solicitar e realizar exames obrigatrios e implementar o plano de cuidados: Situao/Queixa/ Durao (QPD) Breve Histrico (relatadas pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas) Uso de Medicaes Verificao de Sinais Vitais Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos Solicitao de exames complementares obrigatrios listados no quadro seguinte.

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EXAMES COMPLEMENTARES EXAME VALOR NORMAL INDICAO Quando no tiver resultado do exame prvio NEGATIVO Parturiente Rh negativo que no tenha resultado de coombs indireto recente (ltimos 30 dias) SEMPRE Quando no tiver sorologia prvia ou no ltimo trimestre de gestao

1. TIPAGEM SANGUNEA (GRUPO


SANGUNEO E FATOR RH)

2. COOMBS INDIRETO

3. VDRL 4. TESTE RPIDO HIV

NO REATIVO NEGATIVO

CRITRIOS DE GRAVIDADE DESDE A INTERNAO AT A ALTA 1. 2. 3. 4.

Presso arterial superior a 160X110mmHg; Gestante / parturiente/ purpera com sangramento aumentado; Iminncia de eclampsia: epigastralgia, cefalia, alteraes visuais; Alteraes (taquicardia/bradicardia) no batimento cardaco fetal. - Cardiotocografia no tranqilizadora; Gestante com insuficincia respiratria. Prolapso de cordo Rotura uterina CTG no tranquilizadora

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INDICAO DE INTERNAO PARA O PARTO 1. Presena de contraes uterinas regulares, 2 a 3, a cada 10 min 2. Alteraes cervicais: apagamento e dilatao de mais de 2 cm na primpara e dilatao

de mais de 3 cm na multpara
OBS: 1- A gestante s deve ser internada na fase ativa do trabalho de parto. Para evitar intervenes desnecessrias

2- Se necessidade de internao por patologias/agravos ou comorbidades, seguir protocolo especfico.


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PLANO DE CUIDADOS / ATIVIDADES ESSENCIAIS

1 PERODO DO PARTO (Dilatao e apagamento do colo)

Internao da parturiente no pr-parto

ACOLHIMENTO - Acolhimento da Equipe de Enferm agem da sala pr-parto.

Atendimento a parturiente realizado apenas por mdico especializado

No

Risco Habitual?

Sim

Atendimento a parturiente realizado por enfermeira obsttrica e/ou mdico obstetra

CONDUO DO TRABALHO DE PARTO Acolhimento Psicolgico se necessrio

MANEJO DO TRABALHO DE PARTO/ ROTINAS DO PR-PARTO Acolhimento e aompanhamento Ambiente acolhedor e confortvel Partograma Presena de Doula e/ou acompanhante Oferecer dieta conforme prescrio Estimular deambulao -

EXAMES OBSTETRICOS Auscuta fetal Dinmica uterina PA Toque vaginal s/n

ANALGESIA - Uso de mtodos no farmacolgicos para alvio da dor - Avaliao/disponibilizao de analgesia durante conduo do trabalho de parto.

Pronturio

Alterao na conduo do trabalho de parto?

SIM

Avaliar necessidade Ocitocina Amniotomia Estimular Deambulao Mudana de posio

Parturiente com dilatao de 10 cm e ausculta fetal a cada 5 intermitentemente

Encaminhar parturiente para sala de parto

No

Sim

Com resposta a medidas ativas?

Seguir o Protocolo de Cesariana

No

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ASSISTNCIA AO 1 PERODO DO PARTO (Dilatao e apagamento do colo) 1. AMBINCIA: Admitir a cliente em ambiente individualizado com roupas limpas, mnimos rudos, temperatura agradvel, msicas tranqilizadoras e com equipamentos sempre disponveis. 2. DADOS VITAIS MATERNOS: Na admisso e a cada 60 minutos. 3. TRICOTOMIA: S deve ser realizada se esta for opo da paciente. Os plos devem ser aparados tesoura ou com tonsurador apropriado, no utilizar giletes ou lminas de bisturi (D). 4. ENEMA: S deve ser realizada se esta for opo da paciente. (D). Obedecer a suas contra-indicaes: fase adiantada do trabalho de parto, bolsa rota, paciente sedada. 5. NUTRIO DA PARTURIENTE: Na fase ativa do trabalho de parto, os alimentos slidos devem ser suspensos, sendo permitido a ingesto de pequenas quantidades de lquidos aucarados (gua, sucos sem polpa, chs) (C). 6. PUNO VENOSA E INFUSO DE LQUIDOS: No deve ser utilizada como rotina. Recomenda-se para aquelas que necessitem de medicaes endovenosas e que tiverem trabalho de parto prolongado (C). 7. HIGIENE DA PARTURIENTE: A parturiente deve ser estimulada a higienizar-se durante o trabalho de parto (banho, troca de camisola, forro perineal e de cama), favorecendo o bem estar materno.

8. POSIO DA PARTURIENTE: De acordo com sua preferncia, evitando, adotar o decbito dorsal. Alguns estudos comprovam que a atividade fsica (andar ou ficar restrita ao leito. Os estudos indicam que a postura ativa da parturiente (deambulao, posio de ccoras, e outras posies) estimulam a dilatao e diminuem o trabalho de parto. 9. SUPORTE EMOCIONAL: Acolhimento da cliente pela equipe multiprofissional, acompanhante, de escolha da paciente (conforme lei 11.108/05) e/ ou doulas geram segurana e confiana. O acompanhante deve se posicionar sempre na cabeceira/ao lado da parturiente, ajudando-a na deambulao, realizando massagens, etc. Deve receber orientaes bsicas relacionadas ao trabalho de parto, campos cirrgico e local onde dever posicionar-se no momento do parto (cabeceira da parturiente). Sua presena reconfortante traz apoio emocional, contato fsico, para estimular positivamente parturiente. 10. AVALIAO DA VITALIDADE FETAL: Ausculta intermitente dos batimentos cardacos fetais a cada 15-30 minutos (antes, durante e logo aps as contraes) com sonar Doppler ou Pinard com o objetivo de detectar possveis desaceleraes. O uso rotineiro de cardiotocografia em gestaes de baixo risco est contra indicado, devido ao alto ndice de resultados falsos positivos (A). Controle dos BATIMENTOS CARDIO-FETAIS (BCF), que deve ser realizado com estetoscpio de Pinard ou Sonar-Doppler, a cada 30 minutos para baixo risco, de 15 em 15 minutos para alto21

risco e de 5 em 5 minutos no perodo expulsivo. Devero ser auscultados antes, durante e aps a contrao uterina. Os BCFs devem ser rtmicos, com freqncia entre 120 e 160 batimentos por minuto, sem desaceleraes. BCF < 100 bpm > 180 bpm = Pode significar Sofrimento Fetal Agudo. 11. TOQUES VAGINAIS: A freqncia varia de acordo com a evoluo do trabalho de parto. Devem-se evitar toques repetidos (I). 12. PARTOGRAMA: Deve ser realizado de rotina na assistncia do parto normal, instrumento fundamental no diagnstico dos desvios da normalidade (A). O registro grfico obrigatrio da evoluo do trabalho de parto no PARTOGRAMA adotado pelo Servio. O partograma permite acompanhar sua evoluo, documentar, diagnosticar alteraes e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correo destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenes desnecessrias. A OMS tornou obrigatrio o uso do partograma nas maternidades desde 1994. 13. ANALGESIA: Deve ser disponibilizada e realizada quando a paciente solicitar. Pode ser peridural, contnua ou combinada Peri-raqui (I). Deve-se disponibilizar tambm os mtodos no farmacolgicos de alvio da dor. 14. Uso de OCITOCINA: No deve ser usada de rotina, mas sim no trabalho de parto disfuncional, apontado pelo partograma. Diluir 05 UI em 500 ml de soro glicosado, utilizar em bomba de infuso ou com equipo comum; durante o uso, avaliar constantemente as contraes uterinas e a freqncia cardaca fetal. As doses utilizadas iniciam em 0,5 at 7 mUI (mdia de 2mUI/min, no ultrapassando 20 a 30 mUI/min) so aumentadas de forma geomtrica ou aritmtica em intervalos de 15 a 60 min. Descontinuar o uso de ocitocina: Se o padro contrtil exceder 05 contraes em 10min, as contraes tiverem durao maior que 1min ou houver desacelerao da freqncia cardaca fetal (D). 15. AMNIOTOMIA: Devem-se avaliar os riscos e benefcios. Evitar o uso rotineiro no primeiro perodo do parto. Reserva-se seu uso em condies onde sua prtica seja claramente benfica (D).

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2 PERODO DO PARTO
PARTURIENTE CHEGA NA SALA DE PARTO ACOMPANHADA PELO ACOMPANHANTE/DOULA

- REALIZAO PELA EQUIPE ASSISTENCIAL DOS PROCEDIMENTOS NA SALA DE PARTO DE ACORDO COM A NECESSIDADE DA PARTURIENTE

SIM REALIZAR EPISIOTOMIA


Necessita de epsiotomia?

Acolhimento psicolgico quando necessrio e/ou a pedido da parturiente.

CUIDADO COM PERNEO ASSISTNCIA AO DESPRENDIMENTO DOS OMBROS NASCIMENTO DO RN - Identificao dos binmios me e RN com pulseira padronizada pela instituio - Auxiliar nos cuidados com parturiente e RN. Avaliar condies RN ( pediatra ou profissional capacitado) NO Condies normais?
SIM

Contato ME /RN/ acompanhante Clampeamento do cordo

Apoio ao inicio da amamentao

TERMINO DO 2 PERODO DO PARTO

NO

CLAMPEAMENTO DO CORDO

ATENDIMENTO DO PROFISSIONAL ESPECIALIZADO

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ASSISTNCIA AO 2 PERODO DO PARTO- (Expulso) 1. POSIO MATERNA: Para a maioria das pacientes a posio de Labori-Duncan com decbito dorsal em mesa de parto e flexo e abduo dos membros inferiores sendo que a verticalizao deve estar disponvel na cadeira de parto. No h diferenas entre os resultados perinatais quanto posio no trabalho de parto, entretanto, a posio de ccoras pode reduzir a dor no 3 perodo (A). O parto em posies verticais ou semiverticalizadas deve ser disponibilizado (poder ser na prpria mesa de parto, cadeiras de parto ou no prprio leito do PPP) se a maternidade possuir condies apropriadas para tal e houver aceitao da paciente. Deve-se evitar a posio de litotomia ou ginecolgica clssica e outras posies horizontais. Deve evitar-se tambm que as pernas estejam presas. As seguintes posies devem ser eleitas para a conduo do perodo expulsivo: Semi-sentada: ngulo de 110 a 120 graus. - Sentada: ngulo de 90 graus entre o plano da coluna e da bacia e com apoio para os ps. - De ccoras: com uso de arco para apoio durante os puxos. Nesta posio, deve-se alternar para a posio sentada entre as contraes. 2. VITALIDADE FETAL: Ausculta dos batimentos cardacos fetais a cada 5 minutos, imediatamente antes, durante e aps a contrao uterina. 3. MANOBRAS EXTRATIVAS: Provoca maior desconforto materno e suspeita-se que possa ser perigoso para o tero, perneo e feto. A OMS (1996) classifica a presso no fundo uterino (Manobra de Kristeller) durante o perodo expulsivo com inteno de aceler-lo como prtica em relao qual no existem evidencias suficientes para apoiar uma recomendao clara e que devem ser utilizadas com cautela at que mais pesquisas esclaream a questo. (C) 4. CUIDADOS COM O PERNEO: A literatura preconiza a Manobra de Ritgen, com o objetivo de evitar a deflexo sbita da cabea fetal (impossvel de ser praticada no parto vertical). (B) Proteo perineal e controle do desprendimento: Permitir o avano da apresentao, mantendo sua flexo at que a circunferncia suboccipitobregmtica tenha ultrapassado o anel vulvar distendido; instruir a me para respirar profundamente e no realizar puxo neste momento; amortecer o desprendimento, apoiando a mo esquerda sobre a apresentao para que a deflexo se realize lentamente, distendendo progressivamente os tecidos e evitar laceraes. Instruir a me para puxar suavemente; colocar, com a mo direita, uma compressa sobre o perneo, pressionando-o no sentido de manter a apresentao a mais fletida possvel. Segurar a apresentao para que no se desprenda bruscamente; terminar o desprendimento com lentido com sada da fronte, face e mento. Instruir novamente a me para no puxar; uma vez desprendida a cabea e rodada at sua posio primitiva, verificar a presena de circulares de cordo que devem ser gentilmente desfeitas. Caso haja tenso que dificulte o procedimento, deve-se seccionar imediatamente o cordo entre duas pinas; toma-se a cabea com ambas as mos e se traciona suavemente, primeiro para baixo at que o ombro anterior sobrepasse o pbis e imediatamente para cima permitindo o desprendimento do ombro posterior. O resto do corpo se desprender com facilidade, sempre contendo o feto para que no ocorra de forma brusca. Sada do feto. Nesse momento o profissional, funciona apenas como orientador da deflexo do plo ceflico, protegendo o perneo e evitando o desprendimento abrupto, causador de laceraes. Posteriormente orientar o desprendimento das cinturas escapulares e plvica do feto.
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5. EPISIOTOMIA: No deve ser rotineiramente, mas seletivamente, uso restrito (D) A episiotomia no deve ser realizada de rotina, devendo limitando-se queles casos onde h indicaes para o seu uso tais como: distcia de ombro; parto plvico; frceps. Deve ser realizada no momento da distenso perineal por um puxo, quando a cabea fetal visvel com um dimetro de 3 a 4 cm. Tcnica: infiltra-se os tecidos do trajeto onde ser feita a inciso com lidocana a 1%, tanto no plano superficial como profundo. Fazer a inciso com tesoura reta, dando se preferncia para a direo mdio-lateral direita. A inciso mediana pode ser realizada dependendo do julgamento individual do profissional assistente. 6. ASSISTNCIA AO DESPRENDIMENTO DOS OMBROS: Se no ocorrer espontaneamente, tracionar ligeiramente a cabea fetal para baixo liberando assim o ombro anterior, e em seguida para cima, liberando por fim o ombro posterior. 7. CLAMPEAMENTO DO CORDO: Pode ser realizado de imediato ou aps cessarem os batimentos. So indicaes para o clampeamento imediato: me Rh negativo, HIV +, feto deprimido. Tcnica: O cordo deve ser seccionado entre duas pinas a cerca de 4- 5 cm do abdome fetal e a ligadura colocada a cerca de 2-3 cm. Incluir assistncia ao RN. - Deve ser obrigatria a presena do pediatra na sala em todos os partos. - No momento do nascimento diminuir a intensidade de luz na sala de parto, desde que no interfira com os procedimentos habituais de assistncia. - Evitar conversas em tom de voz muito alto devendo-se permitir que a me veja o nascimento do filho e que a sua voz se sobreponha s demais. - Logo aps o parto, o recm-nascido deve ficar a um nvel mais baixo que o materno, devendo-se secar a boca, face e fossas nasais. - Aspirar orofaringe se o lquido for meconial ou se o recm-nascido estiver deprimido. - Proceder ligadura do cordo umbilical cerca de 60 segundos aps o nascimento, exceto nos casos de me Rh negativo, quando deve ser feito de imediato. - Colocar o recm-nascido em contato pele a pele com a me e estimular o aleitamento materno ainda na sala de parto. Tal contato deve se estender por pelo menos uma hora. - Os procedimentos de rotina tais como exame fsico geral do recm-nascido, aplicao de vitamina K, Cred e banho devem ser adiados para um momento em que no interfiram na relao me-filho.

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3 E 4 PERODO DO PARTO
INICIO DO 3 E 4 PERODO DO PARTO

DEQUITAO CUIDADOSA COM A PLACENTA

SIM Placenta com alteraes?


NO

ENCAMINHAR AO SERVIO DE PATOLOGIA

ENCAMINHAR PARA LOCAL ADEQUADO


REALIZAR MEDIDAS INTERVENCIONISTAS

NO
Paciente com Sangramento

REALIZAR REVISO DE TRAJETO NO


Reviso de trajeto normal?
SIM

Dois acessos venosos com abocath n. 18, um em cada MS, para infuso de lquidos, sangue e medicaes. Identificar causa do sangramento - Atonia uterina: - Lacerao do trajeto - Restos placentrios - Coagulopatias

SIM

Reparao das laceraes

REALIZAR EPISIORRAFIA

SIM

Necessita episiorrafia?

OBSERVAR SINAIS VITAIS E SANGRAMENTO DURANTE 1H NO

Sinais vitais e sangramento normal?

NO

ENCAMINHAR PACIENTE / RN / ACOMPANHANTE PARA ALOJAMENTO CONJUNTO

SIM

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ASSISTNCIA AO 3 PERODO DO PARTO - SECUNDAMENTO 1. EXPRESSO SIMPLES DO TERO: Mtodo de Harvey. Evitar massagens abdominais vigorosas e trao do cordo umbilical risco de inverso uterina. Manejo ativo do terceiro perodo: O manejo ativo do terceiro perodo ajuda a prevenir a hemorragia ps-parto e deve ser adotado em todas as mulheres. O manejo ativo do terceiro perodo inclui: Ocitocina imediata (10 UI - 2 amp. Intramuscular imediatamente aps o desprendimento do ombro); Trao controlada do cordo e Massagem uterina. 2. EXAMINAR CUIDADOSAMENTE PLACENTA E MEMBRANAS AMNITICAS. ASSISTNCIA AO 4 PERODO DO PARTO (1 hora aps o parto) 1. AVALIAO DO SANGRAMENTO TRANSVAGINAL: Se anormal iniciar medidas intervencionistas. Puncionar dois acessos venosos calibrosos (jelco n 18) com abocath n 18, um em cada membro superior, para infuso de lquidos, medicaes e hemoterapia s/n. Tratamento de acordo com a causa do sangramento: a. Atonia Uterina: Realizar massagem uterina e infuso de drogas uterotnicas. (ocitocina: 10 a 40UI em 1000ml de soluo salina endovenosa contnua / metilergometrina: 0,2mg IM a cada 2 a 4h / misoprostol: 800 mcg via retal) b. Laceraes de trajeto: Sutura das laceraes com fio catgut. c. Reteno de tecidos placentrios: Curetagem e/ou curagem uterina. d. Avaliar coagulopatias. 2. REVISO DO TRAJETO: Verificar a presena de lacerao em todo o trajeto (vulva, vagina, colo uterino) que pode ser fonte de sangramento significativo. 3. EPISIORRAFIA: Quando realizada a episiotomia, utilizar fio catgut 4. SUTURA DAS LACERAES: Caso ocorram leses de 1 Grau no h necessidade de sutura (exceto se houver sangramento). Leses de 2 e 3 Grau realizar sutura por planos, aps infiltrao de anestsicos. Utilizar fio catgut (simples ou cromado), cido poligliclico (Dexon) ou poligalactina (Vicryl). A tcnica de sutura fica a cargo do obstetra, pontos separados ou sutura contnua. 5. CUIDADOS GERAIS: Observar sinais vitais, sangramentos e contratura uterina (Globo de segurana de Pinard). Observao: Este Protocolo tem como foco prioritrio a abordagem e manejo da gestante em trabalho de parto normal. Oportunamente sero desenvolvidos novos protocolos que se integraro a este documento de referncia. Os novos Protocolos tero como foco de abordagem as intercorrncias e urgncias mais freqentes no processo de parturio.
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ALTERNATIVAS EM CASO DE DESVIOS / AES NECESSRIAS Contraes uterinas ineficazes Ocitocina (Diluir 05 UI em 500 ml de soro glicosado) Amniotomia (Realizada se feto encaixado - pelo menos plano 0 de DeLee)

Trabalho de parto prolongado

Hemorragia ps-parto, distcia de ombro, Inverso uterina, Ver protocolos especficos Descolamento prematuro de placenta, rotura uterina.

ASSISTNCIA NO ALOJAMENTO CONJUNTO

- Recm Nascido: Ver protocolo de Assistncia Hospitalar ao Neonato (SES/MG, 2005). - Mulher: A avaliao rotineira da purpera durante a internao permite detectar e intervir oportunamente quando ocorrer desvios dos limites fisiolgicos do puerprio. As seguintes atividades devem ser desenvolvidas: Verificao diria do estado geral e clnico da purpera: Sinais vitais: - pulso - temperatura - presso arterial estado das mucosas hidratao Condies do aparelho digestivo e urinrio: - eliminao fisiolgica: urina e fezes Membros inferiores: - dor (principalmente na panturrilha e regio inguinal) - calor - eritema - dificuldades de deambulao Involuo uterina e caractersticas da cicatriz cirrgica se o parto foi por cesariana;
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Estado dos genitais externos: - higiene - cicatriz da episiorrafia - presena de edemas e hematomas Caractersticas dos lquios: - cor - cheiro - quantidade Estado das mamas: - consistncia - temperatura - conformao dos mamilos - presena de fissuras Conduta: Os desvios da normalidade devem ser manejados segundo normas adiante. Deve-se evitar a prescrio rotineira de medicamentos no puerprio, reservando-os para os casos onde ocorra desvios dos limites fisiolgicos. Ao prescrev-los, avaliar a relao risco/benefcio procurando-se evitar, na medida do possvel, aqueles que interfiram na amamentao e produzam efeitos colaterais indesejveis no recm-nascido (ex.: hioscina). Avaliao do estado emocional Aceitao da maternidade Integrao da me, do pai e do filho Sinais de depresso Conduta: Na presena de condies que estejam interferindo no estado emocional da purpera ou diante de sinais de depresso, solicitar avaliao do servio psico-social. Anormalidades do puerprio As principais anormalidades que podem surgir no perodo puerperal so: hemorragia, hematomas de perneo, vulva, vagina e incises cirrgicas, infeco puerperal, problemas com as mamas. Hemorragia As hemorragias puerperais constituem a complicao mais freqente neste perodo, aparecendo, na maioria das vezes, nas primeiras horas aps o parto. Quando surgem precocemente podem estar associadas hipotonia uterina ou presena de restos placentrios. Tardiamente esto
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associadas, mais comumente, com a reteno de tecidos placentrios e/ou infeco. Devem ser manejadas segundo as orientaes descritas acima (assistncia ao 4 perodo do parto). Hematomas de perneo, vulva, vagina e outras incises cirrgicas Podem ser produzidos por traumas durante o parto ou por hemostasia insuficiente. O tratamento consiste na aplicao de compressas frias no local, abertura e drenagem se necessrio, retirada de cogulos, hemostasia cuidadosa e colocao de drenos, se houver dificuldade na ligadura dos vasos. Infeco puerperal A infeco puerperal pode se manifestar na forma de endometrite, miometrite, endomiometrite, anexite, pelviperitonite, peritonite generalizada e infeces de incises cirrgicas. Deve-se incluir tambm a infeco das vias urinrias. O principal sinal clnico de infeco a febre que surge geralmente nos primeiros 10 dias aps o parto, excetuando-se as primeiras 24 horas. Na presena de sinais e sintomas que sugiram infeco, a purpera deve ser submetida a um exame clnico e ginecolgico completo, solicitando-se exames complementares se necessrio. O manejo deve ser realizado segundo as normas de alto risco. Problemas com as mamas Os problemas mais comuns que acometem as mamas so o ingurgitamento, as fissuras e a infeco (mastite). Devem ser manejados segundo as normas do Ministrio da Sade, no Manual de manejo clnico do aleitamento materno.

CRITRIOS DE ALTA
1. 2.

Avaliar condio clnica da paciente Verificar exames complementares (Rh negativo, HIV positivo, VDRL,...) solicitados na internao. Verificar presena de alteraes fisiolgicas Orientaes da equipe multiprofissional

3. 4.

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PRESCRIO / CUIDADOS NA ALTA 1. Receiturio mdico contendo os medicamentos necessrios (sulfato ferroso e analgsico) para recuperao durante o puerprio. Retorno ao consultrio (ambulatrio/UBS) marcado para 7 a 15 dias aps a alta. Orientao sobre repouso, higienizao e aleitamento materno exclusivo, cuidados com as mamas, cuidados com RN. Retorno ao pronto atendimento se febre, sinais flogsticos na mama, sangramento transvaginal persistente e/ou dor abdominal.

2. 3.

4.

PRESCRIO / EFEITOS COLATERAIS E RISCOS Abertura ou lacerao dos pontos Infeco na epsiotomia Alterao do estado geral da paciente Higiene local e fechamento por segunda inteno

Orientao de higiene local mais antibiticoterapia ou internao para tratamento dependendo do comprometimento. Realizao de exame fsico e exames complementares (se necessrio) para melhor avaliao.

PLANO DE CUIDADOS O SEGUIMENTO NA ATENO PRIMRIA 1. Seguimento da cliente na Estratgia Sade da Famlia (ESF) para acompanhamento continuo em domiclio por equipe multiprofissional. Reforar as orientaes e disponibilizar apoio quanto ao aleitamento exclusivo e cuidados com a mama. Acompanhamento para fortalecimento e controle da musculatura assoalho plvico em cliente com incontinncia urinaria ps-parto. Orientaes quantos aos exerccios progressivos e seguros do ps-parto para adequao da postura. Orientaes quanto aos mtodos anticoncepcionais disponveis. Atendimento psicolgico purpera em caso de Blues puerperal, depresso ps-parto, bem como a questes emocionais relativas amamentao.
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2.

3.

4.

5. 6.

7.

Verificar se RN exposto ao HIV e/ou com sfilis congnita esta sendo acompanhado em servio especializado e usando corretamente medicao prescrita.

ATRIBUIES, COMPETNCIAS E RESPONSABILIDADES 1. Ao mdico obstetra cabe: prestar assistncia contnua parturiente desde a internao at a alta hospitalar, com especial ateno aos perodos do parto, no sentido de evitar complicaes maternas e fetais. 2. Ao enfermeiro obstetra cabe: Acolher a cliente no pronto atendimento, implementar a SAE no pr-parto, parto e no ps-parto, atuar junto equipe multiprofissional na assistncia humanizada ao trabalho de parto, parto normal, estimular aleitamento materno exclusivo, avaliar sinais e sintomas de anormalidade no puerprio. Planejar os cuidados domiciliares e Encaminhar cliente ESF. 3. Ao fisioterapeuta cabe: acolher o cliente no pr-parto e no ps-parto, implementar exerccios ou intervenes para a manuteno do sistema respiratrio e musculatura do assoalho plvico. Orientaes quanto alta hospitalar e acompanhamento ambulatorial. 4. Ao psiclogo cabe: acolher a cliente e acompanhante oferecendo respaldo emocional possibilitando cooperao teraputica e objetivando uma relao me e filho saudvel. 5. Ao assistente social cabe: desenvolver atividades de acolhimento atravs da assistncia humanizada e scio-educativa, visando incluir a gestante/famlia em polticas pblicas.

INDICADORES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nmero de partos vaginais (exceto primpara) Nmero de partos vaginais em primpara. Nmero de partos vaginais com alto risco Nmero de partos vaginais com feto morto Proporo de partos normais e cesarianas Proporo de partos em adolescentes Proporo RN com baixo peso Proporo de parto com presena de acompanhantes/doula Proporo de RN com APGAR <7 no 5 minuto
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10. Proporo de RN assistido por pediatra em sala de parto 11. Proporo de parto assistido por enfermeiro obstetra 12. Taxa de natimortalidade 13. Proporo de trabalho de parto acompanhados com partograma

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