Manual SAPE

Todos os contedos apresentados so propriedade dos referidos autores
Retirado de:
Comunidade On-line de Enfermagem
www.forumenfermagem.org
SISTEMA DE APOIO PRTICA DE ENFERMAGEM

Manual do Utilizador
Elaborado no mbito do Curso 1 a 6 da candidatura n 7 medida 2.4 do PO Sade XXI, pela equipa de formadores Jorge Freixo Conceio Alves Snia Costa Victor Gonalves
Unio Europeia Fundo Social Europeu
Estado Portugus
DEPM CENTRO HOSPITALAR DO ALTO MINHO, SA.
Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem

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NDICE 0 1 2 INTRODUO .....................................................................................................4 ENTRAR NO SISTEMA .......................................................................................5 TRABALHAR NO SISTEMA.................................................................................9 2.1 PRESCRIES MDICAS ...............................................................................................9 2.1.1 Medicao ........................................................................................................10 2.1.1.1 Horrio da Medicao . ................................................................................11 2.1.1.1.1 de x em x horas.........................................................................................11 2.1.1.1.2 Dias e horas fixo .......................................................................................12 2.1.1.1.3 De x em x dias ..........................................................................................12 2.1.1.1.4 Hora Fixa ..................................................................................................12 2.1.1.1.5 Dias e turno fixo .......................................................................................13 2.1.1.1.6 Turno Fixo ................................................................................................13 2.1.2 Atitudes Teraputicas ...........................................................................................14 2.1.3 Standers Cirrgicos..........................................................................................15 Standers por Afeco........................................................................................15 2.1.4 2.1.5 Colheita de Especmens....................................................................................15 2.1.6 Preparao para Exames .................................................................................16 2.1.7 cones Diversos.................................................................................................16 2.2 AVALIAO INICIAL ..................................................................................................17 2.3 PROCESSO DE ENFERMAGEM...........................................................................18 2.3.1 Passar um fenmeno frequente para o processo de enfermagem do doente ...20 2.3.1.1 1 Passo Seleccionar o fenmeno ..............................................................20 2.3.1.2 2 Passo Adicionar fenmeno seleccionado ..............................................21 2.3.1.3 3 Passo Definir Status ..............................................................................21 2.3.1.3.1 Inserir Status .............................................................................................22 2.3.2 Inserir Foco de Ateno que no faa parte dos Fenmenos Frequentes...23 2.3.3 Alguns esclarecimentos ....................................................................................26 2.3.4 Como dar termo a um Diagnstico de enfermagem.........................................27 2.3.5 Como alterar um Status....................................................................................27 2.3.6 Prescrio de intervenes de Enfermagem ....................................................28 2.3.6.1 Utilizao do Filtro - Tipo de Aco ...........................................................29 2.3.6.2 Utilizao do Filtro - Por fenmeno ............................................................29 2.3.6.3 Inserir Interveno pela Lista de Valores .....................................................30 Horrio das Intervenes .................................................................................30 2.3.7 2.3.7.1 Tipos de Horrios .........................................................................................30 2.3.7.1.1 Sem horrio ..............................................................................................31 2.3.7.1.2 De x em x dias ..........................................................................................31 2.3.7.1.3 Dias e horas fixos .....................................................................................31 2.3.7.1.4 Dias e turno fixos......................................................................................31 2.3.7.1.5 Agora ........................................................................................................32 2.3.7.1.6 De x em x horas ........................................................................................32 2.3.7.1.7 SOS...........................................................................................................32
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2.3.7.1.8 Turno fixo .................................................................................................32 2.3.7.1.9 Hora fixa ...................................................................................................33 2.3.7.2 Como suspender uma interveno................................................................34 2.4 PLANO DE TRABALHO................................................................................................35 2.4.1 Intervenes com e sem Horrio .....................................................................36 2.4.2 Seleccionar Turno ............................................................................................36 2.4.3 Alterar o Dia.....................................................................................................36 2.4.4 Medicaoem SOS............................................................................................37 2.4.5 Intervenes em SOS ........................................................................................37 2.4.6 Intervenes com procedimento .......................................................................37 2.4.7 Efectivar uma interveno................................................................................38 2.4.8 Justificar uma Interveno no realizada ........................................................38 2.4.9 Associar nota a uma interveno .....................................................................38 2.4.10 Escrever Notas Gerais......................................................................................39 2.4.11 Seleccionar novo doente...................................................................................39 2.4.12 Intervenes do Tipo VIGIAR ..........................................................................40 2.4.13 Intervenes do Tipo Monitorizar ....................................................................40 2.4.13.1 Janelas especficas de monitorizao .......................................................40 2.4.13.1.1 Monitorizar Ferida................................................................................40 2.4.13.1.2 Monitorizar risco de lcera de presso atravs da "escala de Norton".41 2.4.13.1.3 Monitorizar glicemia capilar ................................................................41 2.4.13.1.4 Monitorizar condio da ventilao atravs do ventilador...................41 2.4.13.1.5 Monitorizar a conscincia atravs da escala de Comas de Glasgow....42 2.4.13.1.6 Monitorizar entrada e sada de lquidos................................................42 2.5 REPORTS DE IMPRESSO ............................................................................................43 2.5.1 Processo total / plano de trabalho ...................................................................43 2.5.2 Plano de Cuidados ...........................................................................................44 2.5.3 Planeamento de Enfermagem/ Proc. de Enfermagem......................................45 2.5.4 Avaliao inicial...............................................................................................46 2.5.5 Carta de transferncia......................................................................................46 2.5.6 Mapa de Medicao Prescrita .........................................................................48 2.5.7 Vigilncia das 24 horas....................................................................................49 2.5.8 Reports de Vigilncia Prescrita .....................................................................49 LISTAGENS ............................................................................................................49 2.6 2.6.1 Listagem /Dieta ................................................................................................49 2.6.2 Listagem/Doente...............................................................................................50 2.6.3 Listagem / Farmcia.........................................................................................50 2.7 CONSULTA DE VIGILNCIA ........................................................................................50 2.7.1 Feridas/lceras ................................................................................................50 2.7.2 Monitorizar.......................................................................................................51 2.7.3 Balano Hdrico ...............................................................................................51 2.7.4 Glicemias Capilares .........................................................................................52 2.7.5 Avaliao do risco de lcera de presso segundo escala de Norton ...............52 2.7.6 Vigilncia Prescrita..........................................................................................52 2.7.7 Ventilao.........................................................................................................53 2.7.8 Tenso Arterial .................................................................................................53 2.7.9 Nvel de Conscincia Escala de Coma de Glasgow ......................................53
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0 INTRODUO
A necessidade de uma classificao para a prtica de enfermagem, deu origem ao desenvolvimento da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE). Esta classificao constitui uma matriz unificadora composta por Fenmenos, Intervenes e Resultados de Enfermagem Paralelamente a reforma do sector da sade pressupe uma profunda
reestruturao por forma a transformar a estrutura actual num sistema moderno, renovado e capaz de ir ao encontro das expectativas e necessidades dos Profissionais e Utilizadores. O CHAM, SA. embebido neste esprito de modernidade est apostado num servio de qualidade e prope-se levar a efeito um conjunto de aces, tendentes a: Tornar mais eficiente o sistema de registos dos enfermeiros. Sistematizar os procedimentos de enfermagem Melhorar o processo comunicacional interno e externo
Com este Manual pretendemos fornecer de forma resumida, mas detalhada e objectiva o modo de funcionamento da Aplicao SAPE Sistema de Apoio Pratica de Enfermagem.
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1 ENTRAR NO SISTEMA
No ambiente de trabalho do seu computador deve encontrar o seguinte cone, para entrar na Aplicao deve fazer duplo click no mesmo, com o boto do lado esquerdo do Rato.
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Surge agora o cran de Identificao
Deve digitar o seu n mecanogrfico,
N Mecanogrfico do Enfermeiro
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A Palavra chave para entrada no sistema, o utilizador escolhe da 1 vez que entra no sistema premindo no Boto Alterar Senha
A senha deve ter no mnimo 4 dgitos (nmeros e/ou letras). Atender a que as letras maisculas e minsculas so tratadas como letras diferentes.
Depois de colocar N Mec. e a Senha deve premir Ligar
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Entramos agora na aplicao SAPE
Visualizamos de imediato todos os doentes internados no servio
O Menu Principal desta Aplicao composto por vrias opes que iremos descrever de seguida.
NOTA IMPORTANTE
Nunca deve abandonar o seu local de trabalho e deixar o programa aberto. Para sair de forma correcta deve premir DESLIGAR (aparece janela de identificao), depois SAIR e por ltimo fechar o INTERNET EXPLORER clicando no canto superior direito (X).
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Opes do Menu Principal:
Sair do sistema ou Voltar pgina anterior Prescries mdicas Avaliao Inicial Processo de Enfermagem Dados de Vigilncia Listagens Com ajuda do rato selecciona-se a opo pretendida. ou
Pode tambm optar por utilizar a caixa de Menus que se encontra lateralmente
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2 TRABALHAR NO SISTEMA
2.1 PRESCRIES MDICAS Para entrar nesta opo basta fazer click na mesma. Prescries mdicas duplo click ou
Uma nova janela aberta.
Aqui encontra vrios perfis (Janelas) de Prescries Mdicas
Medicao
Atitudes Teraputicas
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Standers Cirrgicos
Standers por Afeco de Sistema
Colheita de Especmens
Preparao para Exame
Dietas
2.1.1 MEDICAO Faa Click no Boto que pretende introduzir dados, p. Ex: no prescrita). Ir visualizar a seguinte janela
(Medicao
A medicao deve ser introduzida no campo Frmaco e pode ser feita comeando por escrever neste campo as primeiras letras do Frmaco e de seguida premir a tecla [Enter] ou indo directamente Lista de Valores boto
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Depois de seleccionado o medicamento necessrio dizer qual a via de administrao para tal colocamos o Cursor na Clula correspondente da coluna Via e clicamos na Lista de Valores .
Devemos ainda especificar a dose e posteriormente o 2.1.1.1 Horrio da Medicao .
Para terminar (Suspender) uma Medicao deve primeiro posicionar-se na medicao que pretende dar Termo e de seguida premir o boto [Termo]
Para terminar toda a Medicao deve premir [Reviso Teraputica]. Caso a dose da medicao seja por esquema (Insulina) podemos visualizar o mesmo fazendo Click em [Esquema] Se a medicao tiver Standard podemos visualiza-lo com um Click em [Standar] Para cada Medicamento temos ainda disponvel um campo de observaes O Horrio da medicao diversificado e poder optar pela situao adequada. Por ex: 2.1.1.1.1 de x em x horas
Esta opo indica que o Paracetamol est prescrito de 8h em 8h desde o dia 2 de Abril de 2003 s 22h,
suspendendo este horrio s 21h do dia 8 de Abril passando para 12 em 12h s 22h do mesmo dia.
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2.1.1.1.2 Dias e horas fixo
Esta opo indica que o Citrato de Sdio est prescrito para o dia 7 de Abril 6h e s 12h e para o dia 8 de Abril de 2003 s 6h
2.1.1.1.3 De x em x dias (Situao semelhante de x em x horas)
2.1.1.1.4 Hora Fixa
Esta opo indica que a insulina ser administrada s 9 12 18 horas
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2.1.1.1.5 Dias e turno fixo
Nesta opo temos que o Aciclovir ser aplicado no turno da manh do dia 27 de Maio de 2003 e no turno da Tarde do dia 28 de Maio de 2003
2.1.1.1.6 Turno Fixo
Nesta opo a aplicao do Aciclovir ser efectuada no turno da manh e no turno da tarde.
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2.1.2 ATITUDES TERAPUTICAS
Faa Click
no Boto
(Atitudes
Teraputicas). Ir visualizar a seguinte janela
Os dados so inseridos colocando o incio palavra (Atitude teraputica), p. Ex: [Oxi] Surge ento uma Lista de valores de todas as atitudes como a seguir se indica
Dentro da Lista de valores selecciona com um click o que pretende e depois pressiona OK Poder tambm aceder totalidade da Lista de valores fazendo click no boto de Lista de valores
A definio do horrio semelhante ao processo descrito para a medicao
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2.1.3 STANDERS CIRRGICOS Faa Click no Boto (Standers
cirrgicos. Ir visualizar a janela ao lado O modo de preenchimento
semelhante aos anteriores. Nota: no esquea de preencher a data e a hora prevista para a interveno cirrgica
2.1.4 STANDERS POR AFECO
Faa Click no Boto
(Standers
por afeco de sistema). Ir visualizar a seguinte janela O modo de preenchimento
semelhante aos anteriores.
2.1.5 COLHEITA DE ESPECMENS Faa Click no Boto de Especmens). Ir (Colheita visualizar a
seguinte janela O modo de preenchimento
semelhante aos anteriores. Nota: no esquea de preencher o tipo de especmen bem como a data e hora.
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2.1.6 PREPARAO PARA EXAMES
Faa Click no Boto
(Preparao
para Exame). Ir visualizar a seguinte janela O modo de preenchimento
semelhante aos anteriores. Nota: no esquea de preencher a data e hora.
2.1.7 CONES DIVERSOS Seleccionar NOVO DOENTE
Para inserir nova linha para registo
Para eliminar uma linha ou um registo (s se no estiver gravado )
Editor de Texto
Imprimir
Gravar dados introduzidos
Sair do cran e voltar ao cran principal
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2.2
AVALIAO INICIAL
Para aceder janela da avaliao inicial para
preencher os dados de entrada do doente, pode fazer duplo click em ou click em
Logo visualizamos uma rvore com os diversos domnios a preencher Para abrir os ramos da rvore fazemos click no sinal palavra ou ou duplo click sobre a frase correspondente
que pretendemos expandir. Para esconder os ramos da rvore fazemos click no sinal O Preenchimento de faz-se dados com a
introduo
numricos
(quantitativos) de monitorizao ou com dados qualitativos de vigilncias
efectuadas
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2.3
PROCESSO DE ENFERMAGEM
No menu inicial desta aplicao existe a opo
- Processo de Enfermagem,
Para entrar nesta opo basta fazer clique na mesma Ou Duplo clique
Aps abre-se uma nova janela:
na janela apresentada que se efectua o Processo de Enfermagem do doente.
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Nela podemos visualizar:
Fenmenos que Documentao
fazem
parte
do
Padro
de
Aqui visualiza o(s) Foco(s) de ateno que so problema real e/ou potencial para o doente, com a respectiva data e hora de incio e termino e com o nome do enfermeiro que o activou
Local onde definido o Juzo Diagnstico do Foco de Ateno
Utiliza-se para dar termo ao Diagnstico de Enfermagem
Utiliza-se para definir as intervenes de enfermagem
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Local onde se visualiza o Diagnstico de Enfermagem, ou seja os diferentes eixos da classificao utilizados para definir o Foco de Ateno, com a respectiva data de incio
Por exemplo:
2.3.1 PASSAR UM FENMENO FREQUENTE PARA O PROCESSO DE ENFERMAGEM DO DOENTE 2.3.1.1 1 Passo Seleccionar o fenmeno
Adicionar Fenmeno
(Clicando sobre este cone e existindo um fenmeno frequente seleccionado ele passar a fazer parte do PE do doente)
Remover Fenmeno
(cone utilizado no caso de se ter enganado ao definir determinado Foco de Ateno, ou seja , se P.e. passou Hipertenso e queria Hemorragia e ainda no definiu o status, cliclando no referido cone o Foco de Ateno volta para o quadrado dos fenmenos frequentes).
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2.3.1.2 2 Passo Adicionar fenmeno seleccionado Duplo clique sobre fenmeno seleccionado ou clique sobre - Adicionar fenmeno
2.3.1.3 3 Passo Definir Status Clique sobre ; abre-se a janela
Visualiza,
ento,
nesta janela vrios Juzos Diagnsticos que em seleccionar conformidade
com o que o doente apresentar. Seleccione aquilo
que diz melhor o que o doente apresenta
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Por exemplo:
Verifica neste rectngulo que est definido o que , para o Foco de Ateno Limpeza das Vias Areas- Ineficcia em grau reduzido. O mesmo acontece se seleccionar outro item.
2.3.1.3.1 Inserir Status
Faa
clique Ou
sobre Duplo sobre
Clique
Abre-se a ficha:
Nesta coluna visualiza um dos eixos da classificao e se clicar em surgem os outros. Se necessitar de utilizar algum destes itens seleccione-o e faa duplo clique para que ele passe para o quadrado das especificaes.
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Nesta coluna visualiza o diagnstico de enfermagem podendo, para alm disso, fazer correco do portugus. Para isso basta colocar o cursor sobre aquilo que quer corrigir. Depois de ter definido o diagnstico de enfermagem Clique em , abre-se esta ficha: e depois
ento aqui que visualizamos a descrio do diagnstico de enfermagem com o dia e hora a que foi aberto.
2.3.2 INSERIR FOCO DE ATENO QUE NO FAA PARTE DOS FENMENOS FREQUENTES Inserir um foco de ateno no processo de enfermagem do doente que no faa parte dos fenmenos frequentes
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1 Passo- Clicar sobre
Aps abre-se a ficha:
Posteriormente
escreva
foco
de
ateno
que
pretende
em
e de seguida Enter. Se, por exemplo, escrever em pesquisar o Foco de Ateno Hipertenso e Clicar Enter abre-se a seguinte janela:
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Depois, com o Foco de Ateno seleccionado clique em Seleccionar Fenmeno
e de seguida em Sair
. Aps estes passos, o Foco de Ateno Hipertenso,
passar a fazer parte do processo de enfermagem do doente como pode observar a seguir:
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Posteriormente dever definir o Status do Foco de Ateno seguindo os passos atrs referenciados.
2.3.3 ALGUNS ESCLARECIMENTOS Por exemplo, para o Fenmeno Convulso, quando esta a inserir o Status abre-se a
seguinte janela: que como pode visualizar
apresenta escrito em primeiro lugar Especificaes e em segundo Especificaes
compostas; ento o que significa e quando utilizar uma e outra.
Especificaes -
Utiliza-se quando por si s o fenmeno de enfermagem
suficiente para dizer aquilo que o doente apresenta. Se, por exemplo, apenas queremos dizer que o doente apresenta convulso aqui que deve clicar. Especificaes compostas Utiliza-se quando para definir o fenmeno de enfermagem necessita de recorrer aos outros eixos da classificao. Se, por exemplo, quer o diagnstico de enfermagem Convulso Aguda deve ciclar em especificaes compostas. Nunca d termo a um fenmeno para a qual ainda no definiu o Status. Se o fizer ter problemas em prosseguir com o processo de enfermagem, que poder ser resolvido saindo da aplicao sem gravar, perdendo desta forma parte do trabalho efectuado ou retirando a data de termo manualmente colocando o cursor nas clulas correspondentes e apagar com a tecla [Delete]
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2.3.4 COMO DAR TERMO A UM DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Coloque o cursor a frente do diagnstico que pretende terminar
e depois clique em termo. Desta forma o diagnstico ser finalizado
2.3.5 COMO ALTERAR UM STATUS Seleccione o Foco de Ateno do qual pretende efectuar alterao Clique em Status. Verifica que se abre uma nova janela que lhe permitir seleccionar o que pretende. Seleccione aquilo que pretende (alterar juzo diagnstico ou dar termo) e verificar que no quadrado onde referenciado o diagnstico de enfermagem constar aquilo que seleccionou. passar a
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2.3.6 PRESCRIO DE INTERVENES DE ENFERMAGEM Para acedermos Janela das Intervenes de Enfermagem basta fazer Click no boto
O procedimento de associar as intervenes aos diagnsticos faz-se seleccionando a lista que aparece no canto superior esquerdo,
(Intervenes sugeridas), para tal basta clicar e aparece-nos a lista da intervenes associadas aos
fenmenos activos no nosso doente. Para seleccionarmos que as
intervenes
pretendemos
basta colocar um visto, aps o qual a interveno passa a estar activa na coluna das intervenes de enfermagem. Depois de activar as intervenes deve fazer click em [Sair]
Para o caso em que aparecem muitas intervenes sugeridas face aos fenmenos activos, podemos utilizar os seguintes filtros
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2.3.6.1 Utilizao do Filtro - Tipo de Aco Aparecem-nos as intervenes associadas para este tipo de interveno, neste caso
selecciona-se [Executar]
2.3.6.2 Utilizao do Filtro - Por fenmeno Aparecem-nos todo o Tipo de intervenes associadas ao
fenmeno seleccionado,. Neste caso [Precaues de
Segurana]
Os dois filtros podem ser utilizados em simultneo o que torna mais simples a sua utilizao, iro ento aparecer as intervenes
associadas para aquele fenmeno e tipo de aco.
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2.3.6.3 Inserir Interveno pela Lista de Valores Tambm poderemos utilizar a lista de valores da barra do sistema
que existe na aplicao, para tal s precisamos de nos posicionar
numa Linha em branco ou criar uma linha no cone da cruz verde e depois accionar a lista de valores e aparecem todas as intervenes.
2.3.7 HORRIO DAS INTERVENES As intervenes de enfermagem requerem obrigatoriedade no preenchimento do horrio. O sistema no deixa sair da aplicao sem que todos os horrios estejam indicados. 2.3.7.1 Tipos de Horrios Para instituir o horrio selecciona-se o tipo de horrio, clicar no circulo que est a trs de cada um dos horrio e este fica accionado. Mas ao seleccionar alguns tipos de horrio o sistema ir pedir mais elementos (dia, frequncia, a hora, ou o turno...) Nota: Para mudar de horrio basta clicar noutro horrio e automaticamente o sistema d termo interveno e pergunta se isso que pretende.
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2.3.7.1.1 Sem horrio
pode ser utilizado para as intervenes que executam em todos os turnos; por ex.: Vigiar Penso;
2.3.7.1.2 De x em x dias
pode ser utilizado para as intervenes que executam de 2 em 2 dias ; por ex.: Executar penso de 2/2 dias;
2.3.7.1.3 Dias e horas fixos
Pode ser utilizado para as intervenes que executam em dias e turnos fixos; por ex.: Executar intervenes por procedimento preparao pr operatria C2, dia 20/5/03 s 10h;
2.3.7.1.4 Dias e turno fixos
Pode
ser
utilizado
para
as
intervenes que se executam em dias e o turnos fixos; por ex.: Trocar alglia dia 10/6/03 turno da manh;
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2.3.7.1.5 Agora
pode ser utilizado para as intervenes que se executam no momento; por ex.: Monitorizar TA, aqui o sistema automaticamente suspende a interveno, porque s diz respeito quele momento; Nota: Como evidente este horrio (Agora) no pode ser alterado 2.3.7.1.6 De x em x horas
Pode ser utilizado para as intervenes que executam com intervalos de tempo de horas; por ex.: Executar inaloterapia de 6/6 horas;
2.3.7.1.7 SOS
Pode ser utilizado para as intervenes que executam em Monitorizar Entrada e sada de lquidos;
S.O.S.; por ex.:
2.3.7.1.8 Turno fixo
Pode
ser
utilizado
para
as
intervenes que se executam em todos os turno da manh; por ex.: Executar Tratamento Ferida; Pode tambm seleccionar-se dois ou mais turnos (Turno da Manh e o Turno da Tarde)
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2.3.7.1.9 Hora fixa
Pode ser utilizado para as intervenes que se executam em horas fixas; por ex.: Alimentar pessoa por gavagem
Depois de termos as intervenes seleccionadas e os horrios atribudos, o sistema permite que verifiquemos se realmente o nosso plano est actualizado. Assim tal como a imagem nos mostra poderemos ter acesso a todos os diagnsticos implementados, seleccionando um a um e saber quais as intervenes que lhe associamos.
O mesmo acontece para o tipo de aco
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2.3.7.2 Como suspender uma interveno Quando pretendemos suspender determinada interveno basta dar termo, colocando o cursor na linha da respectiva interveno e clicar em termo, este assume o temo da interveno e da respectiva hora.
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2.4
PLANO DE TRABALHO
Para entrar nesta opo basta fazer click em. ou duplo click em
Uma nova janela aberta onde poderemos visualizar todo o plano de trabalho:
Medicao
Atitudes teraputicas
Exames Cirurgias
Anlises
Intervenes de Enfermagem
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2.4.1 INTERVENES COM E SEM HORRIO A janela sempre aberta nas intervenes com horrio e por realizar: - Para visualizar as intervenes sem horrio faz-se um click em Sem Horrio
- Para visualizarmos o Total das intervenes, (realizadas e no realizadas) faz-se
um click em 2.4.2 SELECCIONAR TURNO - Para seleccionarmos o turno que pretendemos visualizar damos um click em
e de imediato surge uma nova janela turno pretendido dando um duplo click sobre o mesmo. 2.4.3 ALTERAR O DIA
onde seleccionamos o
Para alterar o dia a visualizar d-se um click na seta da direita para avanar um dia e na seta da esquerda para recuar um dia
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2.4.4 MEDICAOEM SOS - Para visualizar a medicao prescrita em S.O.S. d-se um click em abrindo uma nova janela com toda a medicao prescrita ao doente, a medicao prescrita em S.O.S. surge com fundo amarelo e a restante branco. medicao com fundo
- Para administrar uma medicao, selecciona-se a medicao
pretendida dando um click sobre a mesma, ficando esta com fundo azul e de seguida faz-se um click em administrar. A hora da administrao pode ser definida com hora anterior hora do registo. - Para dar uma interveno prescrita em S.O.S. como realizada, d-se um click em. 2.4.5 INTERVENES EM SOS Todos os restantes passos, so idnticos aos descritos para administrao de medicao em S.O.S.. 2.4.6 INTERVENES COM PROCEDIMENTO - Todas as intervenes que surgem com fundo cinza claro, porque tm uma norma/procedimento associada. Para visualizar essa norma/procedimento faz-se um click em e de imediato surge uma janela com a norma/procedimento descrita.
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2.4.7 EFECTIVAR UMA INTERVENO Para dar uma interveno como realizada d-se um click no boto de opo da esquerda .
2.4.8 JUSTIFICAR UMA INTERVENO NO REALIZADA Para dar uma interveno como no realizada d-se um click no boto de opo da direita , e de imediato nos abre um quadro para justificarmos o porqu da no realizao do cuidado, onde se escreve o motivo, no fim gravar e sair. Para visualizar a justificao d-se duplo click sobre a interveno no realizada.
2.4.9 ASSOCIAR NOTA A UMA INTERVENO - Para associar uma nota a uma interveno/medicao realizada, (antes de realizada no possvel associar notas), selecciona-se a interveno pretendida, faz-se um click em ,
surgindo uma nova janela para escrever a nota pretendida: no fim de escrever, gravar e sair.
Aps este passo, a interveno deve ficar com um quadrado vermelho no inicio, a sinalizar que tem uma nota associada:
. Para visualizar a nota, d-se duplo click no quadrado vermelho:.
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2.4.10 ESCREVER NOTAS GERAIS
- Para escrever notas gerais ao doente d-se um click em nova janela onde se escreve as notas pretendidas. Para remover a nota antes de dar O.K. (depois de dar O.k. no possvel em . remover), d-se um click
surgindo uma
2.4.11 SELECCIONAR NOVO DOENTE - Para seleccionar um novo doente, sem sair do Plano de Trabalho, d-se um click em , surgindo a listagem de todos os doentes do servio, onde se
selecciona o doente pretendido.
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2.4.12 INTERVENES DO TIPO VIGIAR Todas Vigiar, as ao intervenes serem do tipo como
dadas
realizadas, abrem uma nova janela onde se descreve as caractersticas da observao. Essa descrio pode ser feita em texto livre, ou utilizando as frases inseridas na Parametrizao de Frases de Vigilncia. Para tal d-se um duplo click sobre a frase pretendida, ou um s click, ficando a frase com fundo azul e outro click em de Notas. Para terminar d-se um click em O.K. 2.4.13 INTERVENES DO TIPO MONITORIZAR Todas as intervenes do tipo Monitorizar ao serem dadas como realizadas, abrem uma nova janela para inserir os valores da avaliao efectuada. passando a frase para o quadro
2.4.13.1
Janelas especficas de monitorizao
Como janelas especificas temos: 2.4.13.1.1 Monitorizar Ferida
Na monitorizao da ferida deve-se especificar sempre qual a ferida
observada para posteriormente em consultas de vigilncia se poder
diferenciar de outras feridas. Os restantes itens so preenchidos segundo a observao efectuada, no sendo obrigatrio o preenchimento da totalidade dos itens.
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2.4.13.1.2 Monitorizar risco de lcera de presso atravs da "escala de Norton"
Selecciona-se disponveis
as em
caractersticas cada item,
observadas no doente, dando de imediato presso Norton. o risco de a ulcera escala de de o
segundo
obrigatrio
preenchimento de todos os itens.
2.4.13.1.3 Monitorizar glicemia capilar
Na monitorizao da glicemia capilar surge uma janela para inserir o valor avaliado, aps insero desse valor d-se um click em O.K. abrindo uma nova janela com o valor de insulina a administrar segundo o esquema atribudo ao doente. Para confirmar a administrao da insulina d-se um click no O.K. da nova janela. Se o valor de insulina a administrar for diferente escreve-se o novo valor no local das unidades, que surge com fundo azul.
2.4.13.1.4 Monitorizar condio da ventilao atravs do ventilador
Na
monitorizao
da
condio
da
ventilao
selecciona-se o modo ventilatrio com os dados disponveis para esse item, inserindo-se os restantes
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parmetros observados nos respectivos itens. obrigatrio o preenchimento de todos os itens. 2.4.13.1.5 Monitorizar a conscincia atravs da escala de Comas de Glasgow
Na monitorizao da conscincia atravs da escala de Comas de Glasgow, preenche-se os itens:
Resposta Verbal; Abertura de Olhos; Resposta Motora, com as
caractersticas disponveis nesses itens. Os restantes itens no so de preenchimento obrigatrio,
inserindo-se os valores segundo a observao feita ao doente.
2.4.13.1.6 Monitorizar entrada e sada de lquidos
Na primeira monitorizao de entrada e sada de lquidos a um doente selecciona-se a entrada ou sada, insere-se a quantidade e descreve-se o tipo (urina, soro, etc.). Para inserir novos dados sem sair da janela d-se um click em e repete-se o restante procedimento. Nas restantes
monitorizaes ao seleccionar-se a entrada ou sada surge no quadro da direita todos os tipos j descritos anteriormente. Para seleccionar o tipo pretendido d-se um click sobre o mesmo.
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2.5
REPORTS
DE IMPRESSO
Estes reports servem para visualizarmos todos os registo da tomada de deciso do enfermeiro e prescrio de outros tcnicos, bem como a impresso que considerarmos necessria. 2.5.1 PROCESSO TOTAL / PLANO DE TRABALHO
Esta janela permite-nos visualizar e imprimir o processo total do doente, onde se inclui a medicao, exames, anlises, dietas, diagnsticos e intervenes de enfermagem. Pode ser utilizado por turno ou nas 24 horas. Tambm possvel utilizar apenas um dos itens, excepo de exames e anlises. Podemos utiliza-lo como registo no final do turno, e nesse caso tambm nos fornece as notas geral, bem como todos os registos efectuados. Pode ainda ser utilizado como plano de trabalho para o turno seguinte, no entanto no nos faculta intervenes em S.O.S. Aquando da Alta Clinica do doente permite imprimir o processo total.
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2.5.2 PLANO DE CUIDADOS Esta opo permite-nos obter a medicao, as atitudes teraputicas, os exames/anlises, os diagnsticos e as intervenes de enfermagem, se forem seleccionados.
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Tambm podemos obter o registo em notas de enfermagem. Este modo de impresso usado de trs formas, uma que nos permite ter um plano de cuidados das 24 horas anteriores, pedindo a impresso do plano parcial, outra permite-nos imprimir o plano de cuidados por doente para cada turno, basta seleccionar o turno pretendido e ajustar a hora de termino do referido turno, uma vez que o sistema informtico assume por defeito as horas; ex.: Turno da tarde Inicio 16:00, fim 23:30. E por ltimo poderemos aquando da Alta Clinica pedir o processo total, para tal basta ajustar a data de admisso colocando um visto em local prprio e ajustar a hora de sada. 2.5.3 PLANEAMENTO DE ENFERMAGEM/ PROC. DE ENFERMAGEM
planeamento inclui
de os
enfermagem
diagnsticos de enf. e as intervenes. Aqui o
programa permite-nos ver todas as intervenes incluindo em as
institudas intervenes
S.O.S.,
no d a possibilidade de visualizarmos por turno.
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2.5.4 AVALIAO INICIAL
Permite-nos visualizar e imprimir a Avaliao Inicial.
2.5.5 CARTA DE TRANSFERNCIA
Permite visualizar e imprimir a Carta de Transferncia, com a particularidade de se poder acrescentar notas importantes ( Observaes ) a essa carta a qual s contem ao diagnsticos activos no momento da Transferncia de Servio. Tambm funciona como Carta de Alta, mas o procedimento um pouco diferente, isto depois de efectuar todos os registos e as informaes que quer transmitir para o enfermeiro do Cento de sade, d-se Alta de Enfermagem ao doente e posteriormente pede para imprimir a Carta de Alta, nela s ficam registadas as
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nossas observaes e as notas importantes que se foram registando ao longo do internamento, como por exemplo a evoluo das feridas ou lceras de presso.
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2.5.6 MAPA DE MEDICAO PRESCRITA
Esta
janela
permite
visualizar a medicao prescrita por doente e por turno, da qual poderemos conforme necessidades, fazer as ou impresso nossas seja por
doente e por turno ou para as 24 horas.
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2.5.7 VIGILNCIA DAS 24 HORAS
Permite-nos visualizar todos os dados que foram sendo introduzidos ao longo do internamento. Neste incluem-se os registos em grfico e escalas, ou todas
observaes realizadas. Tem uma particularidade os grficos vo sendo actualizados, mas apresentam-se-nos desde a admisso, mesmo quando se pede uma impresso das ltimas 24 horas.
2.5.8 REPORTS
DE VIGILNCIA
PRESCRITA
Estes permitem apenas visualizarmos os dados registados no processo do doente, em termos de registos de enfermagem.
2.6
LISTAGENS Esta janela permite visualizar um grupo de mapas, referentes a dietas,
vigilncias/doente e farmcia com listagem associados. Para tal basta seleccionar o item pretendido, colocar o perodo a que se reporta e mandar imprimir.
2.6.1 LISTAGEM /DIETA Este grupo de mapas no est activo porque no tem dados para associar listagens.
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2.6.2 LISTAGEM/DOENTE Este grupo de mapas tem associada a listagem das vigilncias prescritas.
2.6.3 LISTAGEM / FARMCIA Este grupo de mapas no est activo porque no tem dados para associar listagens.
2.7
CONSULTA DE VIGILNCIA A consulta de vigilncia permite um acesso rpido informao acerca do
doente sem necessitar de impresso. Conforme o tipo de informao que necessitar, por exemplo os registos da evoluo de uma lcera de presso, seleccionar Feridas/lceras. Existe outra forma de aceder s Vigilncias para tal basta seleccionar no canto superior esquerdo o Report identificado com um olho , apenas com um clic .
2.7.1 FERIDAS/LCERAS Poderemos observar rapidamente a evoluo das vrias feridas.
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2.7.2 MONITORIZAR Permite-nos observar todas as intervenes monitorizar, do em tipo termos
quantitativos e grficos, para tal, depois de seleccionar o tipo de aco/registo, o saber, que por
seleccionamos pretendemos
exemplo monitorizar contedo gstrico.
2.7.3 BALANO HDRICO Para termos acesso aos dados sobre a monitorizao de
entradas e sadas de lquidos necessrio seleccionar este
item e poderemos visualizar alm das entradas e sadas, tambm o balano e hdrico em
(quantitativamente grfico).
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2.7.4 GLICEMIAS CAPILARES Esta janela d-nos
acesso ao registo das glicemias capilares internamento quantitativos durante em e a o termos sua
representao grfica.
2.7.5 AVALIAO DO RISCO DE LCERA DE PRESSO SEGUNDO ESCALA DE NORTON Este registo permite-nos uma avaliao o risco de ulcera de presso, e apresenta-nos todos as variveis que a escala
contm.
2.7.6 VIGILNCIA PRESCRITA Esta janela d-nos acesso ao registo prescritas das vigilncias durante o
internamento; ou seja todas as intervenes do tipo Vigiar
ficam registadas nesta tabela.
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2.7.7 VENTILAO Permite-nos saber os modos ventilatrios que o doente fez durante o internamento.
2.7.8 TENSO ARTERIAL Esta janela d-nos acesso ao registo da tenso arterial durante o internamento e em a termos sua
quantitativos
representao grfica.
2.7.9 NVEL DE CONSCINCIA ESCALA DE COMA DE GLASGOW Permite-nos a avaliao do
estado de conscincia e quais as variveis utilizadas.
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Surge agora o cran de Identificao

Deve digitar o seu n mecanogrfico,

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Depois de colocar N Mec. e a Senha deve premir Ligar

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Entramos agora na aplicao SAPE

Visualizamos de imediato todos os doentes internados no servio

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Aqui encontra vrios perfis (Janelas) de Prescries Mdicas

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Standers por Afeco de Sistema

Preparao para Exame

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Devemos ainda especificar a dose e posteriormente o 2.1.1.1 Horrio da Medicao .

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2.1.1.1.2 Dias e horas fixo

2.1.1.1.3 De x em x dias (Situao semelhante de x em x horas)

2.1.1.1.4 Hora Fixa

Esta opo indica que a insulina ser administrada s 9 12 18 horas

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2.1.1.1.5 Dias e turno fixo

2.1.1.1.6 Turno Fixo

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2.1.2 ATITUDES TERAPUTICAS

Teraputicas). Ir visualizar a seguinte janela

A definio do horrio semelhante ao processo descrito para a medicao

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2.1.3 STANDERS CIRRGICOS Faa Click no Boto (Standers

cirrgicos. Ir visualizar a janela ao lado O modo de preenchimento

2.1.4 STANDERS POR AFECO

Faa Click no Boto

por afeco de sistema). Ir visualizar a seguinte janela O modo de preenchimento

semelhante aos anteriores.

2.1.5 COLHEITA DE ESPECMENS Faa Click no Boto de Especmens). Ir (Colheita visualizar a

seguinte janela O modo de preenchimento

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2.1.6 PREPARAO PARA EXAMES

Faa Click no Boto

para Exame). Ir visualizar a seguinte janela O modo de preenchimento

semelhante aos anteriores. Nota: no esquea de preencher a data e hora.

2.1.7 CONES DIVERSOS Seleccionar NOVO DOENTE

Para inserir nova linha para registo

Para eliminar uma linha ou um registo (s se no estiver gravado )