Unidade Curricular Mtodos e Tcnicas Avanadas em Radiologia I 3 Ano 1 Semestre

Docente: Maria Paula Reis Discente: Alcinda Santos N: 52010140 Castelo Branco, 7 de Novembro de 2012

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Fractura do Escafoide

Contedo
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Fractura do Escafoide

Introduo
O presente trabalho foi proposto pela Docente da Unidade curricular de Mtodos e Tcnicas Avanadas em Radiologia I, no mbito do PBL com o caso clinico (20- Z Cebola) cuja patologia a Fractura do Escafide. Foi feito uma pesquisa bibliogrfica exaustiva tendo como objectivo a reviso anatmica regional, sua epidemiologia, fisiopatologia e as tcnicas a utilizar no seu diagnstico. Neste trabalho foi referenciado os tipos de fracturas e os respectivos tratamentos para esta patologia que atinge maioritariamente a faixa etria dos 18 aos 40 anos.

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Anatomia Regional
O carpo constitudo por oito ossos curtos, dispostos em duas fileiras: a primeira, a mais prxima do antebrao, denomina-se de procarpo e constituda, de fora para dentro, pelos seguintes ossos: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme. A segunda fileira ou mesocarpo constituda, tambm de fora para dentro, pelos seguintes ossos: trapzio, trapezoide, grande osso ou capitado e unciforme. (Fig. 1) (Pina, 1999) Devido a seu formato alongado e a concavidade que apresenta em suas pores palmar e medial, os anatomistas compararam o osso escafide com um barco (do grego SKAPHOS, barco e (o)eids, forma), de onde deriva o nome que leva (BARROSO et al, 2004). (Fig.2) (citado por PATO, 2006)

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 1 Ossos do carpo Fig. 2 Desenho esquemtico dos ossos do carpo. Fonte: Cailliet, 2004, p. 33 (citado por Pato, 2006)

Os trs ossos da fileira prximal que participam na funo do punho so o semilunar, o escafide e o piramidal, sendo que o pequeno osso pisiforme que fica sobre a parte medial da mo serve como local para insero muscular. (citado por PATO, 2006) O escafide pode ser um dos carpos mais importantes j que suporta o peso da mo, transmite as foras recebidas da mo para os ossos do antebrao e tambm um participante estratgico nas aces da articulao do punho (HAMILL e KNUTZEN, 1999). (citado por PATO, 2006)

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Possui seis faces das quais trs, a proximal, a distal e a medial, so articulares. As trs faces restantes, dorsal, palmar e lateral, so faces no articulares e servem essencialmente como pontos para insero muscular (Barroso et al, 2004), (Fig.3). Aproximadamente, 80% da superfcie externa do escafoide revestida por cartilagem articular. (citado por PATO, 2006) Os ligamentos do punho formam um sistema complicado que controla a transmisso das foras e a estabilidade do carpo. Existe dois tipos de ligamentos: os ligamentos extrnsecos e os ligamentos intrnsecos. (Fig.4)

Fig. 3 Articulao do carpo

Fig. 4 Ligamentos do Carpo

O principal suprimento sanguneo para o osso escafide origina-se da artria radial (BARROSO et al, 2004). (citado por PATO, 2006) A nutrio do escafoide ocorre pela penetrao de trs vasos. Estes foram denominados latero-volar, dorsal e distal, sendo todos provenientes da artria radial e/ou de seu ramo palmar superficial.(Fig.5;6)

Fig. 5 Vascularizao do carpo

Fig. 6 Vascularizao do Escafide

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Epidemiologia
De acordo com Roolker et al (1997) e Moore et al (2004) o escafoide o osso do carpo mais fracturado, correspondendo a 80% das fracturas carpais. Para Greenspan (2001), as fracturas do escafoide constituem 2% de todas as fracturas e so as mais comuns das do carpo, representando 50 a 60% destas leses e so as segundas mais comuns do membro superior. Fracturas do tero proximal do escafoide correspondem a 20% do total de fracturas deste osso, as do tero mdio 60% e as da poro distal compe 20% (LAKER, 2006). As fracturas do escafoide acontecem principalmente nos adultos entre os 18 e os 40 anos de idade, aps quedas no local de trabalho ou na prtica de desporto. Estas fracturas so raras nas crianas. O escafide o osso do carpo mais vulnervel a traumatismos, em impactos com a mo espalmada e o punho em extenso. Esta situao observada em quase todas as quedas, na tentativa inconsciente de proteco de outras partes do corpo. A cintura a poro do osso mais fracturada, correspondendo a 70%, 10% a 20% atinge o polo distal, 5% a 10% o polo proximal e 5% o tobrculo.

Fig. 7 Imagem ilustrativa da percentagem de fracturas ocorridas nos ossos do carpo

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Fisiopatologia
O escafide osso do carpo mais vulnervel aos traumatismos, em impactos com a mo espalmada e o punho em extenso. Para Cailliet (2004) e Moore et al (2004), a Fractura do escafoide classicamente caracterizada por uma queda com mo espalmada e dorsalmente flectida. Esta situao observada em quase todas as quedas, na tentativa inconsciente de proteo de outros segmentos do corpo. Dependendo da localizao e do tipo de trao das fraturas, podem-se esperar diferentes evolues.

Classificao das fracturas do escafoide

Schwartsmann et al (2003) relatam que as fracturas do escafide dependem do tempo de durao, da direco e intensidade do trauma, bem como das propriedades biomecnicas dos ossos. Talvez, por essa razo, elas se apresentam nas mais variadas formas, tornando difcil sua interpretao clnica e sua classificao. (citado por PATO, 2006) As fraturas do escafide podem apresentar-se nas seguintes formas:

a) Isoladas; b) Acompanhadas de leses ligamentares do carpo; c) Participar de fraturas-luxaes

A avaliao das fracturas do escafoide depende da localizao e do tipo de trao. (Faloppa, Nakachima, & Belloti) A) Quanto localizao do trao: Tero proximal Tero mdio (cintura) Tero distal B) Quanto ao tipo do trao: Transverso Oblquo Horizontal
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Fig.8 Localizao e tipo de trao das fracturas

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Oblquo Vertical

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Segundo Greenspan (2001) as fraturas do escafide podem ser classificadas de acordo com a direo da linha da fratura, o grau de estabilidade dos fragmentos e a localizao da linha de fractura. Do ponto de vista radiolgico, esta ltima uma forma mais prtica de classificar fraturas do escafide (5 a 10% das quais ocorrem na tuberosidade e no plo distal, 15 a 20% no plo proximal e 70 a 80% na poro central), pois tem valor

prognstico.(GREENSPAN, 2001); (ANDREWS et al, 2001). (citado por PATO, 2006)

Diagnstico
A anamnese e a idade do paciente so muito importantes na orientao do mdico para um prognstico mais correcto, sendo que a tpica histria de queda sobre a mo espalmada d um indicativo da patologia. O paciente com fractura no escafoide apresenta-se com dor no punho e edema na tabaqueira anatmica, grande sensibilidade na palpao desta e no polo distal do escafoide.

Para Steinmann e Adams (2006) os sinais e sintomas de uma fractura tambm so acompanhados de dor com compresso longitudinal do dedo polegar, e gama limitada de movimento e dor ao arco de fim de movimento, especialmente com flexo e desvio lateral. Rockwood (1993) concorda que a amplitude de movimentao estar reduzida, mas no dramaticamente. Usualmente h dor nos extremos de movimentao.

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Mtodos complementares de Diagnstico

Para o diagnstico de uma fractura do escafoide h necessidade de uma confirmao com exames radiogrficos (frente, perfil, oblquas e com desvios) e eventualmente

complementado com TAC, RM, cintilografia com Te99, planigrafia e ultrassonografia. (Jr) Quando h suspeita de fractura do escafoide recorre-se primeiramente Radiografia Convencional sendo realizadas vrias incidncias de rotina como:

Uma incidncia PA e axial do escafoide com desvio cubital/ulnar. O paciente dever ter posicionado a palma da mo para baixo, tendo a mo e o punho alinhados, sem movimentar o antebrao, deve everter gentilmente a mo em direo ao cubito at ser tolervel para o doente. O RC dever ter uma angulao de 10 a 15 proximalmente de forma a desprojectar o escafoide e assim ser possvel observar-se todos os seus contornos. A palma da mo posicionada em contacto com o chassi radiogrfico. O foco centrado em 90 sobre o carpo, incluindo 3 a 4 cm distal do rdio e proximal da articulao metacarpofalangica (Fig. 9 A e B).

A
Fig. 9

INCIDNCIA OBLQUA PARA ESCAFIDE A borda ulnar da mo posicionada em contato com o chassi radiogrfico e levemente pronada em 45. O perpendicularmente na foco centrado

tabaqueira anatmica (Fig.10

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34. A-B. Escafide em oblqua. INCIDNCIA PA ALONGADO PARA ESCAFIDE (BRIDGMAN) Utilizada para avaliar suspeita de fratura do escafide nos casos em que os raios X simples do punho no tenham sido capazes de identificar com preciso. A palma da mo apoia-se no chassi radiogrfico, realizando-se desvio ulnar. O foco centrado no escafide com 25 em direo ao antebrao (Figs. 4-35A e B). AB Fig. 4-35. A-B. Punho em PA alongada para escafide.

Para Andrews et al (2001) se as radiografias so negativas, mas o paciente contnua sintomtico, deve ser solicitada uma cintilografia ssea para avaliar o estado do escafide.

Fig.12.Estudo cintigrfico das mos, esquerda (E) e direita (D). Imagem referente ao estudo realizado cerca de 2 horas aps a administrao do radiofrmaco evidenciando-se foco de hiperactividade sobre o escafide crpico esquerdo.

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Quando a radiologia convencional no conclusiva o paciente reencaminhado para a tomografia Computorizada para um diagnstico mais preciso, esta tcnica considerada barata. Protocolo em Tomografia Computorizada O paciente entra na gantry em head first e em decbito ventral com a mo acima da cabea e adquire-se um topograma em AP. Os cortes a efectuar podem ser axiais ou longitudinais, em axiais a face palmar da mo est em contacto com a mesa e d-se um estudo localizado do escafoide, os cortes apresentam dimenses de 2/2 mm e realiza-se a aquisio em janela de osso. A mesma espessura e a mesma janela repetem-se nos cortes longitudinais, contudo a mo apresenta-se de perfil ao longo do eixo do foco e faz-se um estudo localizado regio do escafoide.

Fig.13

Fig.14

Fratura do tero proximal do escafide visualizada pela tomografia computadorizada

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Fig.15

Ressonncia magntica

o exame com mais sensibilidade para detectar uma fractura do escafoide, sendo no entanto o mais dispendioso e de difcil acesso no se encontrando disponvel em muitos dos hospitais. Um hipossinal em T1 e T2 identifica a fractura/fissura. A interpretao das varreduras no directa e, devido ao tamanho pequeno do escafide e da ausncia dos crtices grossos, distintos, das fraturas dos ossos, pode ser difcil de se distinguir (RING e JUPITER, 2002). O protocolo por RM para as extremidades, como a mo/punho consiste no seguinte: Colocar o doente em decbito ventral com o brao elevado em pronao Colocar uma antena flexvel ou de elementos Fazer cortes de 3mm com 10% de distanciamento No colocada uma banda de saturao Sequencias: T1 nos 3 planos ortogonais T2 nos 3 planos ortogonais

DP Fastsat nos 3 planos ortogonais T2 Fatsat coronal

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Fig.16 A e B Imagem de ressomancia magntica em T1 e T2. O corte coronal mostra uma fractura completa na cintura do escafoide (seta) e um sinal representativo de edema de medula ssea nos polos proximal e distal

Tratamento

Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001) o tempo esperado para consolidao ssea pode variar, dependendo da localizao da fractura, de quatro semanas a doze meses: Quatro a seis semanas para fracturas da tuberosidade; Dez a 12 semanas para fracturas do corpo do escafide; Dezasseis a 20 semanas para fracturas do plo proximal.

Siznio e Xavier (2003) salientam que nas fraturas recentes do escafide, deve-se levar em conta trs pontos bsicos: A posio das articulaes no gesso; Quais as articulaes devem ser imobilizadas; Tempo de imobilizao. Rockwood (1993) acrescenta que as fracturas do escafide com desvio exigem tratamento diferente daquele das fracturas sem desvio.

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3.2.6.1 Tratamento conservador

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As leses isoladas dos ossos do carpo so tratadas semelhantemente, se no estiverem desviadas. A maioria responde a seis semanas de suporte em um aparelho de gesso curto de brao. Fracturas do tero distal ou tuberosidade sem desvio gesso antebraquiopalmar, incluindo polegar, liberando a articulao interfalangeana, por quatro a seis semanas, com 20 de extenso e 15 de desvio radial do punho. Fracturas do tero mdio e proximal sem desvio gesso xilo-palmar, incluindo polegar, liberando a articulao interfalangeana por seis semanas, seguido de trs semanas degesso curto, ou at a consolidao.

Cirrgico Fraturas com desvio Reduo fechada e fixao percutnea Reduo aberta e fixao interna

Complicaes das fraturas do escafide

Para Greenspan (2001) as complicaes da fractura do escafide se devem ao diagnstico tardio e, consequentemente, ao tratamento tardio, podendo levar no consolidao,
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osteonecrose e artrite ps-traumtica, sendo mais

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comuns as duas primeiras

(GREENSPAN, 2001). As principais complicaes so o retardo de consolidao, osteonecrose, Osteoartrose, necrose assptica, consolidao viciosa, pseudoartrose. Muitas vezes, estas complicaes se inter-relacionam, como uma sendo em consequncia da outra.

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