Livro Assitencia Farmaceutica PDF

Assistncia Farmacutica
para gerentes municipais
Portal de Assistncia Farmacutica

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para gerentes municipais
Nelly Marin Vera Lucia Luiza Cludia G. Serpa Osorio-de-Castro Silvio Machado-dos-Santos Organizadores
Copyright 2003 OPAS/OMS, 2003 Todos os direitos reservados Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira responsabilidade. ISBN: 85-87943-21-9
Editor responsvel: Joo Carlos Canossa Mendes Capa, projeto grfico e editorao eletrnica: Guilherme Ashton Preparao de originais, copidesque e reviso: Ana Tereza de Andrade e Janaina S. Silva Adequao da bibliografia: Diones Ramos da Silva e Neide Guimares Piva
Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho ______________________________________________________________________________________ M337a Marin, Nelly. (org.) Assistncia farmacutica para gerentes municipais. / Organizado por Nelly Marin et al. Rio de Janeiro : OPAS/OMS, 2003. [373]p., ilus 1.Preparaes Farmacuticas proviso e distribuio. 2.SUS (BR). 3.Governo Local 4.Uso de Medicamentos I. Luiza, Vera Lucia (org) II. Osorio-de-Castro, Claudia Garcia Serpa (org) III. Machado-dos-Santos, Silvio (org) CDD - 20.ed. 615.1 ______________________________________________________________________________________
2003 Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade Informaes sobre esta publicao podem ser pedidas a: Coordenao de Medicamentos e Tecnologias Opas/OMS SEN, lote 19 Braslia DF Cep: 70800-400 Tel:55 (61) 426-9595 Fax: 55 (61) 426-9591 Web: www.opas. org. br/medicamentos e-mail do projeto: webmaster.hse@bra.ops-oms.org
Autores
ANDR LUS DE ALMEIDA DOS REIS

Farmacutico, pesquisador do Ncleo de Assistncia Farmacutica/Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (NAF/Ensp/Fiocruz)
CARLOS CEZAR FLORES VIDOTTI

Farmacutico, mestre em farmacologia pela Universidade de Campinas (Unicamp), coordenador do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmcia (Cebrim/CFF)
CLAUDIA GARCIA SERPA OSORIO-DE-CASTRO (Organizadora)

Farmacutica, doutora em sade da criana pelo Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), pesquisadora do Ncleo de Assistncia Farmacutica/Escola Nacional de Sade Pblica (NAF/Ensp/Fiocruz) e do Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz
ELISA BRUST RIECK

Farmacutica sanitarista, especialista em gesto de sade pela Escola de Administrao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), chefe da Diviso de Assistncia Farmacutica/Fundao de Produo e Pesquisa em Sade (Fepps)/Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul
GABRIELA BITTENCOURT GONZALES MOSEGUI

Farmacutica, doutora em sade coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), coordenadora do curso de farmcia da Universidade Estcio de S e pesquisadora do Programa de Estudos em Economia da Sade do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj)
LCIA DE FTIMA SALES COSTA

Farmacutica, especialista em gerncia em sade pelo Ministrio da Sade/Organizao PanAmericana de Sade (MS/Opas), gerente da Clula de Avaliao e Auditoria dos Servios da Ateno Primria e Secundria da Coordenadoria de Controle e Avaliao da Secretaria de Sade do Estado do Cear
LUCIENE ALICE DA SILVA

Farmacutica, consultora tcnica da Gerncia Geral de Medicamentos e Genricos da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (GGMEG/Anvisa)
MAURO SILVEIRA DE CASTRO

Farmacutico, professor de farmcia hospitalar da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
NELLY MARIN JARAMILLO (Organizadora)

Qumica-farmacutica pela Universidade de Antioquia da Colmbia (U.de.A) e administradora de empresas pela Universidade Cooperativa da Colmbia, coordenadora de Medicamentos e Tecnologias da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas)
ORLANDO MRIO SOEIRO

Farmacutico, mestre em qumica de produtos naturais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), professor da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC-Campinas)
PAULO MAYORGA
Farmacutico, doutor em cincias farmacuticas pela Universidade de Paris XI, professor da Faculdade de Farmcia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
PAULO SRGIO DOURADO ARRAIS

Farmacutico, mestre em farmacoepidemiologia pela Universidade Autnoma de Barcelona, pesquisador no Grupo de Preveno ao Uso Indevido de Medicamentos (GPUIM), Departamento de Farmcia, Universidade Federal do Cear (UFCe)
RICARDO ANTNIO BARCELOS

Farmacutico, consultor tcnico na rea de Assistncia Farmacutica da Secretaria de Polticas do Ministrio da Sade (MS)
SILVIO CSAR MACHADO-DOS-SANTOS (Organizador)

Farmacutico, economista, mestre em sade pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), gerente geral da Assistncia Farmacutica de Vitria, professor do curso de Farmcia da Faculdade Brasileira UNIVIX, da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (Emescam) e da Escola Superior do Educandrio Serfico So Francisco de Assis (Esesfa)
TARCSIO JOS PALHANO

Farmacutico, especialista em farmcia clnica pela Universidade do Chile, professor do curso de farmcia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), diretor de farmcia do Hospital Universitrio Onofre Lopes
VERA LUCIA LUIZA (Organizadora)

Farmacutica, pesquisadora do Ncleo de Assistncia Farmacutica/Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (NAF/Ensp/Fiocruz) e do Instituto de Pesquisa Evandro Chagas da Fundao Oswaldo Cruz (Ipec/Fiocruz)
Colaboradores:
ADRIANA MENDOZA RUIZ
Farmacutica, pesquisadora do Ncleo de Assistncia Farmacutica/Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (NAF/Ensp/Fiocruz)
EMLIA VITRIA SILVA

Farmacutica, mestre em cincias da sade pela Universidade de Braslia (UNB), tcnica do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmcia (Cebrim/CFF)
FLVIA NUNES DA ROSA FRAGA

Farmacutica, bioqumica, coordenadora da poltica de Assistncia Farmacutica da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre
FRANCISCO JOS PACHECO DOS SANTOS

Farmacutico, mestre em sade comunitria e tcnico pelo Instituto de Sade. Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA)
HERICKSON RUBIM RANGEL

Administrador, mestre em administrao pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), professor do curso de administrao da Uniserra e da Faculdade Novo Milnio, responsvel pelo Setor de Contratos e Convnios da Secretaria Municipal de Sade de Vitria
ISABEL CRISTINA CAVALCANTI CARLOS

Farmacutica, bioqumica, especialista em administrao de Sistemas de Suministro de Medicamentos Essenciales da Faculdade Nacional de Sade Pblica Abad Gmez/Universidad de Antioquia, coordenadora de Apoio ao Desenvolvimento da Ateno a Macro e Microrregional de Sade do Cear (Codamms/Sesa)
LOURDES ALMEIDA
Pedagoga, especialista em sade pblica pela Universidade Nacional de Braslia (UNB)
MARLY APARECIDA ELIAS COSENDEY

Farmacutica, doutora em sade pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), farmacutica do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Hupe/Uerj), pesquisadora do Ncleo de Assistncia Farmacutica/Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (NAF/Ensp/Fiocruz)
RICARDO CARVALHO DE AZEVEDO E S

Farmacutico, especialista em administrao de sistema integral de medicamentos e professor da Escola de Sade Pblica do Cear (ESP/CE)
ROGRIO HOEFLER
Farmacutico, especialista em farmcia hospitalar pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, pesquisador do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmcia (Cebrim/CFF)
Sumrio
Apresentao .......................................................................................... 11 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. O Sistema nico de Sade ................................................................... 13 Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao na Assistncia Farmacutica ...... 35 Gerenciamento da Assistncia Farmacutica ............................................ 53 Assistncia Farmacutica .................................................................. 115 Seleo de Medicamentos .................................................................. 133 Programao de Medicamentos ........................................................... 155 Aquisio de Medicamentos ................................................................ 175 Armazenamento ............................................................................... 197 Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica ................................. 239
10. Uso Racional de Medicamentos (URM) ................................................ 287
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Apresentao
A adequao da Assistncia Farmacutica ao modelo descentralizado de gesto em sade atualmente vigente no pas tem como marcos a extino da Central de Medicamentos (Ceme), em 1997, e a publicao da Poltica Nacional de Medicamentos (Portaria 3916/ 98), que dentre vrias outras questes define a competncia de cada esfera de governo neste tema. Um outro instrumento legal que pretende auxiliar a organizao desse novo modelo a Portaria 176/99, que: define o Piso da Assistncia Farmacutica Bsica (PAFB), classifica modalidades de fornecimento de medicamentos quanto fonte de financiamento, define as competncias de cada nvel de governo quanto a esse aspecto especfico alm de fornecer orientao quanto organizao da AFB nos moldes dos instrumentos dispostos na Norma Operacional Bsica 96 (NOB 96) Plano de Sade e Programao Anual. Ainda, conjuntamente definio do PAFB, so definidas condies para qualificao dos estados e municpios para o recebimento dos recursos. Estes dois documentos marcam a redefinio da Assistncia Farmacutica no mbito do Sistema nico de Sade do Brasil. A partir disso, o nvel local recebeu uma nova srie de responsabilidades que exigem mobilizao de conhecimento e habilidades tcnicas, gerenciais e polticas em relao Assistncia Farmacutica. Com vistas a capacitar gerentes da Assistncia Farmacutica no nvel municipal para o manejo do modelo proposto, poca, a Assessoria de Assistncia Farmacutica, o Departamento de Ateno Bsica e a Secretaria de Polticas de Sade (Assfarm/DAB/SPS/MS), juntamente com a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) (cujo apoios tcnico e financeiros foram fundamentais), realizou uma srie de Oficinas Tcnicas de Assistncia Farmacutica, em articulao com as gerncias estaduais. A estrutura de trabalho durante as oficinas envolvia atividades diversas, priorizando sempre a problemtica encontrada no nvel local. Seu tempo mdio de durao era de cerca de 40 horas, distribudas ao longo de uma semana. O grupo de palestrantes e facilitadores inclua vrios especialistas na rea de Assistncia Farmacutica, identificados pelo Ministrio da Sade e pela Opas. As Oficinas realizadas tiveram avaliao bastante positiva tanto por parte dos participantes quanto dos instrutores como modelo para a capacitao de RH no nvel local. A despeito disso, foram apontadas algumas limitaes, onde se destacam, a relativamente baixa cobertura em termos numricos e, na avaliao feita pelos alunos/ profissionais, a grande quantidade de informaes fornecida em curto espao de tempo, apesar do interesse despertado. Dentro da proposta de aprimoramento continuado de gerentes locais da Assistncia Farmacutica, a Assfarm e a Opas terminaram por organizar o Encontro de facilitadores e elaboradores de material instrucional que, ocorrido em Braslia, de 29/11 a 03/12/99, reuniu 14 especialistas do grupo que vinha participando nas oficinas. Dentre as vrias propostas geradas pelo grupo, houve o amadurecimento em relao elaborao de um material didtico para apoio s oficinas, retomando um projeto do grupo da Assfarm/DAB/SPS/MS, naquele momento sob a coordenao da Dra. Suzana Machado de vila. Tal projeto contou, novamente, como apoio tcnico e financeiro da Opas.
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Essa experincia foi muito produtiva. O material produzido foi organizado sob a forma de captulos ou mdulos por tema. Hoje, constituem a estrutura desse livro, e encontram-se distribudos na seguinte seqncia: o sistema nico de sade, o emprego da epidemiologia na Assistncia Farmacutica, o gerenciamento da Assistncia Farmacutica, a Assistncia Farmacutica no SUS, seleo de medicamentos, programao de medicamentos, aquisio de medicamentos, armazenamento e distribuio de medicamentos, dispensao de medicamentos e uso racional de medicamentos. No captulo inicial, faz-se uma explanao sobre o Sistema nico de Sade e suas interfaces com a Assistncia Farmacutica. A seguir, abordada a questo da Epidemiologia, levando-se em conta sua importncia no planejamento e avaliao das aes de Assistncia Farmacutica. Na seqncia, so destacadas noes de Gerenciamento, de modo a oferecer ao leitor instrumentos para a compreenso holstica dos captulos seguintes. A partir desse ponto, so abordados especificamente a Assistncia Farmacutica no mbito do SUS; continuao, amplia-se cada tpico das etapas citadas no ciclo da Assistncia Farmacutica: seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio e dispensao. Para fechar o livro, faz-se uma reflexo sobre o uso racional dos medicamentos (URM) e algumas estratgias importantes so destacadas. Muitos dos captulos vm acompanhados por anexos, constitudos por itens de legislao na ntegra, tabelas ou quadros explicativos, cartilhas, partes do Formulrio Teraputico da Rename 2000, entre outros. O objetivo fornecer ao leitor subsdio para entendimento completo do texto e informao complementar. Os conhecimentos tcnicos e cientficos para o desenvolvimento de cada etapa desta viso organizacional da Assistncia Farmacutica so fundamentais para uma feliz conduo da estratgia proposta, qual seja, fornecer aos gerentes, em especial ao gerente farmacutico, elementos para seu processo de educao/formao/atualizao no campo da Assistncia Farmacutica. A organizao do texto est estruturada para dar uma seqncia lgica ao processo. H que se ressaltar que este material foi produzido em um curto espao de tempo, envolvendo muitos autores, de forma a privilegiar a experincia prtica de uma srie de profissionais diretamente ligados s atividades da Assistncia Farmacutica no Brasil. A despeito da extensa reviso, na qual procurou-se homogeneizar o texto, alguma heterogeneidade provavelmente permaneceu. Tambm, quanto aos exemplos mencionados de experincias realizadas no Brasil, nos diversos temas, no foi possvel realizar uma reviso mais extensa, at porque sabido que muitas experincias, apesar de terem obtido xito, no esto publicadas, constando apenas de anais de congressos e outras fontes de difcil recuperao. Por essas razes, a maioria dos exemplos mencionados atm-se experincia dos autores. No entanto, consideramos que esta primeira edio constitui-se em uma verso de prova e agradecemos todas as sugestes, contribuies e crticas, que sero consideradas para uma prxima edio.
Os Organizadores
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O Sistema nico de Sade
Captulo 1
INTRODUO
Em 1986, a VIII Conferncia Nacional de Sade recomendava que a reestruturao do Sistema Nacional de Sade deveria resultar na criao de um Sistema nico de Sade, com comando nico em cada esfera de governo, considerando que as atribuies de cada nvel do governo devem ter por fundamento o carter federativo da nova Repblica, de modo a romper com a centralizao que esvaziou, nas dcadas recentes, o poder e as funes prprias das unidades federadas e de seus municpios. O Sistema nico de Sade (SUS) deve, neste sentido, reforar o poder poltico, administrativo e financeiro dos estados e municpios. A partir da Constituio de 1988, a competncia para cuidar da sade deixa de ser hegemnica da Unio e comeam a acontecer, ento, as grandes mudanas estruturais anteriormente propostas na rea da sade. Dessa forma, passam a se definir melhor as competncias e, particularmente, inicia-se o processo de descentralizao. Em 1990, a Lei no 8.080 de 19 de setembro Lei Orgnica da Sade e a Lei no 8.142 de 28 de dezembro regulamentam as determinaes da Constituio e consagram os princpios de descentralizao das aes e servios de sade e de municipalizao da gesto, definindo papis e atribuies dos gestores nos trs nveis de atuao. A Lei no 8.080 estabelece a organizao bsica das aes e dos servios de sade quanto direo e gesto, competncia e atribuies de cada esfera de governo no SUS. A Lei no 8.142 estabelece as disposies legais para a participao da sociedade na gesto do sistema e as formas e condies das transferncias intragovernamentais no SUS. O artigo 6o da Lei n o 8.080 assegura o provimento da assistncia teraputica integral, incluindo a Assistncia Farmacutica. So definidos os princpios ticos/doutrinrios do SUS, dos quais destacam-se: universalidade a garantia de ateno sade, por parte do sistema, a todo e qualquer cidado; eqidade o SUS deve tratar de forma diferenciada os desiguais, oferecendo mais a quem precisa mais, procurando reduzir a desigualdade; integralidade as pessoas tm o direito de serem atendidas no conjunto de suas necessidades e os servios de sade devem estar organizados de modo a oferecer todas as aes requeridas por essa ateno integral. Os princpios organizacionais/operativos do SUS, que so os meios pelos quais se realizam os princpios doutrinrios, foram tambm estabelecidos:
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Assistncia Farmacutica...
a descentralizao processo que implica na redistribuio de poder, redefinio de papis e estabelecimento de novas relaes entre as trs esferas de governo, para garantir a direo nica em cada esfera; a regionalizao e hierarquizao capacidade dos servios de oferecer a uma determinada populao todas as modalidades de assistncia, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponvel, possibilitando um timo grau de soluo de seus problemas; a participao dos cidados democratizao do conhecimento do processo sade/ doena, estimulando a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social na gesto do sistema. A descentralizao somente ser bem-sucedida se houver participao da comunidade. Para que a rede regionalizada e hierarquizada se organize, necessrio que o processo de descentralizao seja bem conduzido; por sua vez, o desenvolvimento da participao da comunidade exige que haja responsveis locais a quem a populao possa se dirigir. Os princpios aqui colocados so interdependentes e, para que os princpios ticos doutrinrios sejam alcanados, faz-se necessrio que os princpios organizacionais/operativos ganhem concretude por meio de aes e intervenes reais. Para isso, tem sido necessria uma srie de detalhamentos, o que vem sendo feito por meio de regulamentaes complementares e da Normas Operacionais Bsica (NOBs), discutidas a seguir.
NORMAS OPERACIONAIS PARA O SUS: NOB E NOAS

Logo aps a aprovao da Lei Orgnica da Sade, foi elaborada a Norma Operacional Bsica (NOB) SUS/91, que regulamentava as leis recentemente publicadas, mas era essencialmente tcnica e burocrtica, no atendendo s expectativas de participao dos estados e municpios na sua elaborao. Essa norma apontava para a descentralizao, mas o poder central no abria mo da prestao da assistncia mdico-hospitalar aos cidados. A delegao de grande poder poltico s Secretarias Estaduais, que tinham de aprovar o pleito de descentralizao dos municpios, impediu o avano desejado, pois isso implicava na perda do poder do estado para os municpios, medida que eles fossem assumindo a gesto, inclusive da rede de servios que era quase toda estadualizada. Com a edio da NOB/SUS 01/93, mediante a Portaria/GM/MS no 545 de 20 de maio de 1993 (Brasil, 1996), tendo como base o documento Descentralizao das Aes e Servios de Sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, o Ministrio da Sade (MS) assume, como prioridade absoluta, o cumprimento dos dispositivos da Lei Orgnica da Sade que regulamentam a implantao do SUS e pressupem que o processo de descentralizao implica em redistribuio de poder, redefinio de papis dos gestores pblicos e estabelecimento de novas relaes entre as trs esferas de governo. Tem como pressuposto bsico a necessidade de um processo pactuado e flexvel, que permita dilogo e negociao, em decorrncia de que so estabelecidas instncias colegiadas de deciso, cujas principais caractersticas so apresentadas no Quadro 1.
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Quadro 1 Algumas caractersticas das instncias colegiadas do SUS. Brasil 1996

CONFERNCIA
DE
SADE
Deve reunir-se a cada quatro anos, nas trs esferas de governo (municipal, estadual e federal), com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao da sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Sade A representao dos usurios paritria1 Integrada por: cinco representantes do MS, cinco do Conselho Nacional de Sade (CONASS) e cinco do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) Coordenador indicado pelo MS Funciona com regularidade desde 1994 Composio tambm paritria, sendo integrada por representao da Secretaria Estadual de Sade (SES) e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) ou rgo equivalente O Secretrio da capital membro nato Pode funcionar com comisses regionais
DE
COMISSO INTERGESTORA TRIPARTITE (CIT)
COMISSO INTERGESTORA BIPARTITE (CIB)
CONSELHO
SADE (NACIONAL, ESTADUAL
MUNICIPAL)
Tem carter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios Atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo Representao dos usurios paritria: 50% usurios e 50% outros (25% de trabalhadores de sade e 25% prestadores pblicos e privados)
Fonte: adaptado da NOB/96 (Brasil, 1996).
As esferas gestoras do SUS ficaram assim organizadas: no mbito federal Ministrio da Sade (MS), Conselho Nacional de Sade (CNS) e Comisso Intergestores Tripartite (CIT); no mbito estadual Secretaria Estadual de Sade (SES), Conselho Estadual de Sade (CES) e Comisso Intergestores Bipartite (CIB); no mbito municipal Secretaria Municipal de Sade (SMS) e Conselho Municipal de Sade (CMS).
Paritrio: carter atribudo aos Conselhos de Sade pela Lei n o 8.142/90; significa que metade dos membros so representantes dos usurios e que a outra metade se divide entre governo, prestadores de servios (contratados e conveniados) e trabalhadores de sade.
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O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) uma entidade de direito privado que congrega os Secretrios e seus substitutos legais gestores oficiais das Secretarias de Estado da Sade e do Distrito Federal. So finalidades do Conass: funcionar como rgo permanente de intercmbio de experincias e informaes entre seus membros; implementar os princpios e diretrizes constitucionais e da legislao complementar no desenvolvimento das aes e servios de sade; promover o pleno exerccio das responsabilidades das Secretarias de Sade, na poltica de sade, junto aos rgos do governo federal e municipal, do poder legislativo e das entidades da sociedade; diligenciar para que as Secretarias de Sade dos estados e Distrito Federal participem da formulao e tomada de decises que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas de sade nas unidades federadas, em conjunto com os rgos federados correspondentes; assegurar s secretarias municipais de sade ou rgos municipais equivalentes, por meio da direo do Conselho ou Associao de Secretrios Municipais de Sade de cada unidade federada, a participao em todas as decises que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas municipais ou intermunicipais de sade; encaminhar aos rgos competentes propostas para equacionar os problemas da rea da sade em todo o territrio nacional; estimular e intercambiar experincias quanto ao funcionamento dos conselhos de sade; promover estudos e propor solues aos problemas relativos ao desenvolvimento da rea da sade; orientar e promover a realizao de congressos, conferncias, seminrios e outros encontros tendentes ao aperfeioamento das atividades do setor sade; manter intercmbio com rgos e entidades nacionais e estrangeiras de interesse para o setor sade. O Conass conta com as seguintes instncias deliberativas: ASSEMBLIA o rgo mximo do Conass, com os poderes deliberativos e normativos. Compem a Assemblia todos os membros quites com suas obrigaes sociais. PRESIDNCIA o rgo executivo, competindo-lhe a representao poltica, a superviso e a administrao do Conass. CONSELHOS REGIONAIS DE SECRETRIOS DE SADE so rgos diretivos do Conass, competindo-lhes deliberar, em nvel regional, sobre assuntos de interesse do setor sade. Esto integrados pelos secretrios de sade dos estados das respectivas regies. O Conass conta com uma Secretaria Tcnica designada pelo Presidente, tendo por competncia: Elaborar, anualmente, proposta oramentria e do programa de trabalho a serem submetidos pelo Presidente Assemblia. Executar as atividades inerentes ao desenvolvimento das aes tcnicas e administrativas do Conass.
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Conta tambm com Cmaras Tcnicas de estudos, de intercmbio de experincias e de proposies de normas com a finalidade de subsidiar a formulao de polticas e estratgias especficas relativas gesto dos servios e s aes inerentes ao setor sade, nos mbitos regional e nacional. Entre elas, existe a Cmara Tcnica de Assistncia Farmacutica, criada em 1998, que tem prestado importante contribuio ao desenvolvimento da poltica de medicamentos e da Assistncia Farmacutica no SUS. O Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) um rgo colegiado de representao do coletivo de secretrios municipais em todo pas, congregando todos os municpios brasileiros, atualmente cerca de 5.500; deve atuar em defesa do SUS nos termos constitucionais. Seus componentes fazem parte de todas as instncias deliberativas e de negociao do setor sade, como: Conselho Nacional de Sade, Comisses Bipartite e Tripartite, Comit de Gestores Pblicos, Comit do Mercosul etc. Os objetivos so: defender uma poltica de sade que assegure acesso universal equnime e integral a todos cidados brasileiros; defender o fortalecimento da autonomia dos municpios no setor sade e promover a verdadeira descentralizao poltico-administrativa, facilitando o poder decisrio local; estimular a troca de experincias e informaes entre os municpios, conjuntamente com instituies acadmicas, agncias internacionais de cooperao tcnica e rgos governamentais; participar ativamente na definio da poltica de sade, assim como de todas as instncias de negociao do setor. O Conasems conta com as seguintes instncias deliberativas: ASSEMBLIA GERAL instncia mxima de deliberao, constituda por todos os secretrios ou representantes municipais de sade; renem-se anualmente. CONSELHO NACIONAL DE REPRESENTANTES ESTADUAIS (Conares) composto por trs representantes de cada Estado (indicados pelos respectivos Cosems, sendo membro nato o secretrio municipal da capital e o presidente do Cosems) e pela Diretoria Executiva Nacional do Conasems. competncia do Conares aprovar o Regimento Interno; definir as prioridades de ao; encaminhar as diretrizes e propostas na Assemblia Geral; elaborar o programa de trabalho; atuar como orientador e ponto de apoio s atividades da Diretoria Executiva Nacional implementando, atravs dos respectivos representantes, as propostas do Conasems em cada Estado; aprovar o Relatrio Anual e as respectivas contas da Diretoria Executiva Nacional, encaminhando-os Assemblia Geral, e eleger, em caso de vacncia do cargo, o presidente do Conasems. DIRETORIA EXECUTIVA NACIONAL eleita pela Assemblia Geral, pelo voto direto e secreto com mandato de dois anos e direito a uma reeleio. composta por: presidente, diretor administrativo, diretor de comunicao, diretor financeiro, diretor institucional e cinco vice-presidentes regionais, sendo um de cada regio administrativa do pas. Diretoria Executiva Nacional compete executar as deliberaes da Assemblia Geral e do Conares; acompanhar os eventos de interesse do setor sade, mobilizando os membros do Conasems; estimular e auxiliar a
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formao, organizao e a consolidao de entidades estaduais de Secretrios Municipais de Sade; convocar as reunies ordinrias e extraordinrias do Conares; apresentar relatrios (no mnimo trimestrais) de suas aes ao Conares; articular, nos anos em que houver sucesso municipal, a composio do novo Conares a partir dos integrantes recm-eleitos nos colegiados estaduais e praticar os atos de gesto necessrios, respondendo solidariamente por eles. A NOB/96 reafirma os princpios constitucionais ao definir que o municpio responsvel, em primeira instncia, pela situao da sade de sua populao, organizando os servios que esto sob sua gesto e/ou participando na construo do acesso aos demais servios (dentro ou fora do municpio). Ao municpio cabe, tambm, participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores. A Noas 01/2001 (Brasil, 2001a) busca, em relao NOB/96, ampliar as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica de Sade (ABS), definir o processo de regionalizao da assistncia, criar mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do SUS e atualizar os critrios de habilitao de estados e municpios. Teve como motivao importante a constatao da existncia de milhares de municpios pequenos demais para gerirem um sistema funcional completo, assim como existem dezenas que so plos de atrao regional e para onde drenam as demandas dos municpios circunvizinhos. Tendo como base tais fatos, a proposta de aprofundamento da descentralizao apresentada na Noas 01/2001 calcada na regulao da regionalizao das aes de sade. A elaborao do Plano Diretor de Regionalizao competncia da instncia Estadual, devendo ser aprovado na CIB e no CES antes de seu encaminhamento ao MS. Dentre as aes cuja oferta deve estar localizada o mais perto possvel da residncia dos cidados, esto as aes de suprimentos e de dispensao dos medicamentos da Farmcia Bsica. A Lei 8080 e a NOB 02/96, referem-se a uma Assistncia Farmacutica integral. Em relao a elas, portanto, a Noas 01/2001 pode ser entendida como um retrocesso. O enunciado nos remete ao conceito anterior formulao da poltica de medicamentos que considerava a Assistncia Farmacutica como simples suprimento de medicamentos, sem considerar os aspectos relacionados ao uso racional. A Noas 01/2001 define os seguintes conceitos-chave para a organizao da assistncia no mbito estadual, que devero ser observados no Plano Diretor de Regionalizao: Regio de sade base territorial de planejamento da ateno sade, no necessariamente coincidente com a diviso administrativa do estado. uma instncia intra-estadual. Mdulo assistencial mdulo territorial com resolutividade correspondente ao primeiro nvel de referncia, constitudo por um ou mais municpios, entre os quais h pelo menos um habilitado em Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM), com capacidade de ofertar a totalidade de um conjunto predefinido de servios de mdia complexidade, pelo menos para sua prpria populao (quando no necessitar desempenhar o papel de referncia para outros municpios). Municpio-sede corresponde ao primeiro nvel de referncia intermunicipal, com suficincia para sua populao e para a populao de outros municpios a ele adscritos. Municpio-plo aquele que, de acordo com a definio da estratgia de regionalizao de cada estado, apresente papel de referncia para outros municpios, em qualquer nvel de ateno.
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Unidade territorial de qualificao na assistncia sade menor base territorial de planejamento regionalizado de cada unidade da federao (UF), acima do mdulo assistencial, seja uma microrregio de sade, seja uma regio de sade (nas UF em que o modelo de regionalizao adotado no admitir microrregies de sade). Figura 1 Representao esquemtica da qualificao das microrregies na assistncia
sade. Brasil 2001 Municpio Sede

Microrregio 2
Mdulo 2 Municpio Sede
Microrregio 1
Mdulo 1
Mdulo 1 Municpio satlite Municpio satlite ou ou adscrito
Mdulo 2 Mdulo 3
adscrito
Fonte: Fernandes (2001).
Microrregio 3
De acordo com a Noas/2001, os municpios podem habilitar-se em duas condies: gesto plena da ateno bsica ampliada (GPABA); e gesto plena do sistema municipal (GPSM). Na GPABA, a administrao municipal assume gradativamente a responsabilidade de organizar e desenvolver o sistema municipal de sade, em que se insere o conjunto de aes que caracterizam a ateno bsica, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao. A GPABA tem como reas de atuao estratgicas mnimas para habilitao: o controle da tuberculose; a eliminao da hansenase; o controle da hipertenso arterial; o controle do diabetes mellitus; a sade da criana; a sade da mulher e a sade bucal, na qual se inclui o fornecimento de medicamentos e de mtodos anticoncepcionais, devendo estas aes serem assumidas por todos os municpios brasileiros, de acordo com o seu perfil epidemiolgico. Na GPABA, os 14 procedimentos definidos pela NOB/96 so acrescidos de outros procedimentos clnicos, diagnsticos e odontolgicos, com vistas a aumentar a resolutividade das aes bsicas de sade. Os procedimentos so: 1. consultas mdicas em especialidades bsicas; 2. atendimento odontolgico bsico procedimentos coletivos, procedimentos individuais preventivos, dentstica e odontologia cirrgica bsica; 3. atendimentos bsicos por outros profissionais de nvel superior; 4. visita/atendimento ambulatorial e domiciliar por membros da equipe de sade da famlia;
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5. vacinao; 6. atividades educativas a grupos da comunidade; 7. assistncia pr-natal; 8. atividades de planejamento familiar; 9. pequenas cirurgias; 10. atendimentos bsicos por profissional de nvel mdio; 11. atividades dos agentes comunitrios de sade; 12. orientao nutricional e alimentar ambulatorial e comunitria; 13. assistncia ao parto domiciliar por mdico do Programa de Sade da Famlia; 14. pronto-atendimento. Na GPSM, a administrao municipal assume a responsabilidade de organizar e desenvolver o sistema municipal de sade, prestando os servios populao sob sua gesto, assim como contratando, controlando, auditorando e pagando aos prestadores de servios nos trs nveis de ateno. Segundo a lgica da regionalizao, proposta pela Noas, os municpios so agrupados em microrregies, cada uma sendo composta por um ou mais mdulos de sade. Em cada mdulo haver um municpio-sede, que dever estar habilitado em GPSM e oferecer atendimentos no primeiro nvel de referncia, em mdia complexidade, para a populao de todos os outros municpios do mdulo, por meio da assinatura de um Termo de Compromisso de Acesso. Assim, a ateno bsica ampliada ser oferecida em todos os municpios e os procedimentos mais importantes de mdia complexidade devero ser oferecidos no municpio-sede, que receber os recursos para esse atendimento fundo a fundo, calculados em termos per capita, de acordo com a populao de todos os municpios includos no respectivo mdulo. Os demais procedimentos, com maior complexidade, sero referenciados para outros locais no prprio estado ou em outros estados, sendo financiados com recursos estaduais ou do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec). So identificados cinco papis bsicos para o estado, que permitem o entendimento da sua funo estratgica como gestor neste nvel de governo: 1) exercer a gesto do SUS no mbito estadual; 2) promover as condies e incentivar o poder municipal para que assuma a gesto da ateno sade de seus muncipes, sempre na perspectiva da ateno integral; 3) assumir, em carter transitrio, a gesto da ateno sade daquelas populaes pertencentes a municpios que ainda no tomaram para si esta responsabilidade; 4) ser promotor da harmonizao, da integrao e da modernizao dos sistemas municipais, compondo, assim, o SUS-Estadual;
5) participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores. Ao gestor federal cabe: 1) exercer a gesto do SUS no mbito nacional; 2) promover as condies e incentivar o gestor estadual, com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais, de modo a conformar o SUS-Estadual; 3) fomentar a harmonizao, a integrao e a modernizao dos sistemas estaduais, compondo, assim, o SUS-Nacional; 20
4) exercer as funes de normalizao e de coordenao no que se refere gesto nacional do SUS; 5) participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores. Por fim, importante destacar que um dos princpios bsicos do SUS e uma das formas de democratizar o acesso aos servios de sade o controle social. O Conselho Municipal de
Sade o rgo responsvel pela fiscalizao e pelo controle das polticas de sade no municpio. Ele tambm promove a Conferncia Municipal de Sade, de onde emanam as diretrizes para implementao das polticas de sade no municpio. Este rgo tem representao paritria, conforme a Lei Orgnica de Sade, e deve deliberar a definio da alocao dos recursos do FMS. importante que este conselho esteja organizado e exercendo sua funo. tarefa dos gerentes da Assistncia Farmacutica subsidiar a prestao de contas das aes da Assistncia Farmacutica neste frum, sensibilizando os conselheiros para a importncia destas aes.
FINANCIAMENTO
As principais fontes de financiamento so:
DO
SUS
O financiamento do SUS competncia das trs esferas de governo, sendo custeado atravs de recursos financeiros provindos do Tesouro, nas trs referidas esferas. Contribuio sobre Financiamento (Cofins); Contribuio sobre lucro lquido; Fontes fiscais destinadas cobertura de despesas com pessoal e encargo social; Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF). O conjunto dos recursos financeiros estabelece o Teto Financeiro Global (TFG), que se define para estados (TFGE) e municpios (TFGM) de acordo com Programao Pactuada Integrada (PPI). A PPI um instrumento formalizador e de negociao entre os gestores, que integra as responsabilidades, objetivos, metas, recursos e tetos oramentrios e financeiros de todos os nveis de gesto e envolve todas as atividades do SUS, buscando a integralidade das aes. Os critrios para pactuao integrada so definidos nas comisses Intergestora Bipartite e Intergestora Tripartite, sendo aprovados nos respectivos conselhos. Os recursos financeiros so passados fundo a fundo, sendo necessrio que cada estado e municpio crie seu Fundo de Sade, que um instrumento de agilizao da execuo financeira, sendo o ordenador de despesas o secretrio municipal de sade. A operacionalizao do Fundo deve ser direta e automtica, devendo ocorrer sem interferncia das secretarias de Planejamento e Fazenda e/ou Finanas. Segundo o que est estabelecido na Lei no 8.080, 50% do repasse do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos Fundos Estaduais de Sade (FES) e Fundos Municipais de Sade (FMS) deve ocorrer segundo critrios populacionais, e os outros 50% por critrios epidemiolgicos e demogrficos, estabelecendo, assim, as bases para a parte fixa e a parte varivel do financiamento. Atualmente, o valor do PAB fixo varia de R$10,00 a R$18,00 per capita ao ano, que so transferidos em 12 parcelas mensais, fundo a fundo, para os municpios habilitados. A partir da, por meio de adeso a programas incentivados, o municpio pode receber repasses maiores. Esses programas compem o PAB varivel, sendo tambm financiados por meio de repasses mensais automticos, fundo a fundo. So
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seis os programas incentivados na ateno bsica: Sade da Famlia/Agentes Comunitrios de Sade, Sade Bucal, Assistncia Farmacutica Bsica, Combate s Carncias Nutricionais, Combate a Endemias e Vigilncia Sanitria. A NOB/96 prope um incentivo para a avaliao de resultados com o ndice de Valorizao de Resultados (IVR), valor proporcional ao cumprimento de metas definidas e aprovadas pelas CIT e CIBs, no sentido do impacto das aes de sade. Sugere-se que o FMS administre o Incentivo Assistncia Farmacutica atravs de uma conta bancria especfica, para facilitar o gerenciamento dos recursos disponveis e sua prestao de contas no relatrio de Gesto.
ORAMENTO
O oramento pblico a previso do que vai ser arrecadado e as autorizaes para gastar. Expressa a poltica econmica da despesa pblica em determinado prazo de realizao e prev a capacidade potencial de arrecadar, isto , abrange as receitas e as despesas (Rio de Janeiro, 1992). As normas que padronizam sua elaborao esto definidas na Lei no 4.320/64 (Brasil, 1964). O oramento pblico tambm pode ser visto como um instrumento que reflete o planejamento socioeconmico, financeiro e administrativo a curto prazo e o controle na utilizao dos recursos pblicos, mas , antes de mais nada, uma deciso de governo, um exerccio de poder, uma questo poltica. Conforme a Lei no 4.320, tanto as receitas quanto as despesas se classificam em duas grandes categorias econmicas: as correntes e as de capital. Na despesa corrente, temos a despesa de custeio. Esta contm vrios elementos e no elemento de despesa material de consumo que encontramos a previso oramentria da aquisio de medicamentos. O planejamento do oramento possui dois instrumentos que devem ser elaborados previamente pelos governos: 1. Plano Plurianual: expressa em termos fsicos as aes que sero executadas a mdio e longo prazos, contendo as diretrizes, os objetivos e as metas da Administrao Pblica Municipal; dever ser aprovado pela Cmara Municipal. O Plano contempla no s os investimentos (obras ou compras de equipamentos), mas tambm as despesas deles decorrentes. Assim, a construo de um almoxarifado de medicamentos, por exemplo, dever obrigatoriamente constar do Plano, incluindo recursos para contratar RH, comprar materiais permanentes e de consumo, enfim, tudo que for necessrio para o seu funcionamento. O Plano deve ser a materializao formal do programa do governo que assume. A partir dele, sero elaboradas as Leis de Diretrizes Oramentrias (LDO) e as Leis Oramentrias Anuais (LOA). O Plano Plurianual passa a vigorar a partir de 1o de janeiro do 2o ano do mandato at 31 de dezembro do 1o ano do exerccio seguinte. uma carta de intenes e, portanto, um planejamento de longo prazo. 2. Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO): constitui um conjunto de instrues para a concretizao de um plano de ao governamental, destacando providncias para a elaborao do oramento; possibilita a concretizao das aes governamentais a mdio prazo. Portanto, a LDO define as metas e prioridades do ano seguinte, com base no estabelecido no Plano Plurianual, tendo vigncia de um ano.
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O contedo da LDO ir orientar a elaborao da Lei Oramentria Anual, abrangendo: metas e prioridades da Administrao Pblica Municipal; despesas de capital para o exerccio subseqente; orientaes para a elaborao do oramento; alteraes na legislao tributria; autorizao para concesso de qualquer vantagem ou aumento de remunerao, criao de cargos ou alterao de estrutura de carreiras, bem como admisso de pessoal a qualquer ttulo. O Ciclo Oramentrio Anual dividido nas seguintes fases: elaborao estima-se a receita, formulam-se as polticas e os programas de trabalho, estabelecem-se as prioridades e calculam-se os gastos; votao para aprovao pela Cmara Municipal at 31 de dezembro do ano corrente, por meio de Lei Municipal especfica, que estima receita e fixa as despesas a serem executadas no exerccio seguinte; programao da despesa e execuo momento em que se arrecada a receita e se cumprem os planos de trabalho; avaliao momento em que se analisa o que foi gasto em relao ao que havia sido planejado. A proposta atual que o oramento da sade e, conseqentemente, a prestao de contas, estejam vinculados a objetivos e metas propostos para o exerccio.
PRESTAO DE CONTAS
A prestao de contas contm o relatrio de gesto, demonstraes oramentrias, contbeis e financeiras, devendo ser elaborada anualmente e encaminhada ao Tribunal de Contas. No caso do Fundo Municipal de Sade (FMS), esta deve ser fornecida ao MS atravs do encaminhamento do relatrio de gesto. Conforme o Decreto no 1.651 de 28 de Setembro de 1995, o relatrio de gesto composto pelos seguintes elementos: programao e execuo fsica e financeira do oramento, de projetos, de planos e de atividades; comprovao dos resultados alcanados quanto execuo do plano de sade; demonstrao do quantitativo de recursos financeiros prprios aplicados no setor sade, bem como das transferncias recebidas de outras instncias do SUS; documentos adicionais avaliados nos rgos colegiados de deliberao prpria do SUS. Em cada nvel de governo, ser apresentada trimestralmente, ao Conselho de Sade correspondente e em audincia pblica, nas Cmaras de Vereadores e Assemblias Legislativas respectivas, o relatrio detalhado contendo dados sobre os montantes e a fonte de recursos aplicados, oferta e produo de servios, entre outros. Em caso de irregularidade, ser assegurado o amplo direito de defesa. Os Conselhos de Sade, por maioria de seus membros, podero recomendar a realizao de auditorias e avaliaes especiais.
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FUNDO MUNICIPAL
DE
SADE (FMS)
Segundo a Lei no 4.320/64, constitui fundo especial o produto de receitas especificadas que, por lei, se vinculam realizao de determinados objetivos ou servios, facultada a adoo de normas peculiares de aplicao (Brasil, 1964). Conforme o estabelecido pelo Conasems, o FMS um dispositivo legal, institudo com o objetivo de criar condies financeiras e de gerncia dos recursos destinados ao desenvolvimento das aes de sade, executadas ou coordenadas pela Secretaria Municipal de Sade. De uma forma mais simples, podemos dizer que o FMS representa, antes de tudo, uma conta especial que tem a finalidade especfica para a sade. A responsabilidade legal da administrao do Fundo do Secretrio Municipal de Sade, sob fiscalizao do Conselho Municipal de Sade, podendo este tambm ser administrado em conjunto com a Secretaria Municipal da Fazenda. O FMS faz parte do oramento do municpio, englobando todas as despesas e receitas da sade, integrando o balano anual. Os recursos do FMS so gerenciados como qualquer outro recurso do oramento.
MODELO ASSISTENCIAL
Chama-se modelo assistencial o modo como esto organizadas e combinadas as diversas formas de interveno no processo sade-doena. No se pode dizer que exista um modelo ideal, mais sim um modelo mais adequado a cada tipo de sociedade (Fiocruz, 1998). O Brasil j teve vrios modelos, alguns contraditrios. Para citar alguns, lembramos o sanitarismo campanhista, em voga no sculo XIX. Nesse modelo, os servios e aes sanitrias, oferecidos por vezes de forma compulsria, visavam, principalmente, s chamadas doenas infecto-contagiosas. J o modelo mdico assistencialista teve como base o processo de urbanizao e industrializao que ocorreu no Brasil a partir dos anos 20 e 30. Desenvolvido como componente do sistema previdencirio, esse sistema tinha como clientes os trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho. Atendia, basicamente, somente o que a autoavaliao da clientela definia como problema. Diz-se, por isso, que, nesse modelo, as atividades de preveno eram preteridas em funo das atividades meramente curativas. Podem ser destacados como os principais problemas desse modelo os seguintes: a) extenso da cobertura previdenciria de forma a abranger a quase totalidade da populao urbana e rural, o que representou uma ampliao falaciosa de cobertura, uma vez que somente os usurios inseridos no mercado formal de trabalho e seus dependentes tinham acesso s principais unidades de sade do sistema pblico; b) priorizao da prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento das aes de preveno de agravos e promoo da sade; c) criao, atravs da interveno estatal, de um complexo mdico-industrial, com grande incorporao tecnolgica de equipamentos caros, mas cuja aquisio no era planejada em funo das necessidades da populao; d) organizao da prtica mdica em termos de lucratividade do setor sade, resultando na capitalizao da medicina, com privilgio para o prestador privado, uma vez que a maior parte dos servios era prestada pela rede conveniada; e) desarticulao das aes dentre os nveis de governo.
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Esse modelo resultava, na prtica, que as pessoas, no encontrando soluo para seus problemas nos centros e postos de sade, buscavam atendimento nos hospitais, geralmente localizados nos grandes centros urbanos, que ficavam sobrecarregados, sem capacidade de priorizar os usurios com problemas que realmente necessitavam de ateno hospitalar. O novo modelo proposto, legitimado pelo SUS o modelo integrado implica, na prtica, em mudanas organizacionais (descentralizao, hierarquizao etc.), em uma nova compreenso do processo sade-doena e na redefinio do vnculo entre os servios e os usurios. A sade passa a ser vista no mais pela sua definio negativa, de ausncia de doena, mas de uma forma positiva, como qualidade de vida. O novo modelo considera tambm a importncia das intervenes sobre o meio ambiente, na tentativa de agir sobre fatores determinantes da situao sanitria do pas. Nesse sentido, prope-se a combinao de trs grandes eixos de ao: promoo da sade; preveno de enfermidades e acidentes; ateno curativa. Conforme consta da NOB 96, nesse momento, busca-se a consolidao de um novo modelo de sade, na medida em que ela redefine (Brasil, 1997a): os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante direo nica; os instrumentos gerenciais para que municpios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de servios e assumam seus respectivos papis de gestores do SUS; os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remunerao por produo de servios e ampliando as transferncias de carter global, fundo a fundo, com base em programaes ascendentes, pactuadas e integradas; a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS, superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de servios produzidos, e valorizando os resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e desempenho com qualidade; os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os ncleos familiares e comunitrios, criando, assim, condies para uma efetiva participao e controle social. Algumas estratgias se destacam na conformao deste novo modelo. Uma delas o novo modelo de financiamento, que procura conjugar o critrio populacional com o epidemiolgico, bem como o desempenho na obteno de resultados expresso atravs dos indicadores. Outras estratgias dizem respeito s formas de prestao de cuidados e desenvolvimento dos eixos de ao citados anteriormente. Dentre estas, destacam-se o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e o Programa de Sade da Famlia (PSF). Por meio do Pacs, o MS d incentivo contratao de pessoas da comunidade como agentes que sero responsveis pela identificao de problemas, orientao dos pacientes e seguimento dos mesmos, por meio de visitas domiciliares; o nmero de agentes vem aumentando, de 29 mil, no ano de 1994, para 111 mil, no final de dezembro de 1999, dando cobertura a 64 milhes de pessoas em 4.052 municpios (Negri, 1999). O PSF implica na proposta de definio de vnculos servios-profissionais-usurios com base nos ncleos familiares. A composio das equipes de uma unidade de Sade da Famlia recomendada pelo MS de no mnimo um mdico de famlia ou generalista, um
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enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, odontlogo (uma para cada duas equipes) e Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Os profissionais devem residir no municpio onde atuam, trabalhando em regime de dedicao integral, a fim de garantir a vinculao e a identidade cultural com as famlias sob sua responsabilidade, cabendo igualmente aos ACS residir na sua respectiva rea de atuao. Outros profissionais podem ser incorporados nas Unidades de Sade da Famlia ou em equipes de superviso, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. Os parmetros de cobertura so os seguintes (Brasil, 1998): I cada equipe de sade da famlia ser responsvel por no mnimo 2.400 e no mximo 4.500 pessoas; II cada agente comunitrio de sade ser responsvel por no mnimo 400 e no mximo 750 pessoas. As aes de avaliao e acompanhamento so fundamentais para subsidiar estratgias que venham a garantir que a implantao e a implementao desses programas realmente signifiquem, na prtica, a mudana do modelo assistencial e no somente a extenso de cobertura (Furniel et al., 1999). Outro aspecto a ser ressaltado que esse novo modelo tem a ateno bsica sade como pilar fundamental e procura organizar-se de forma que seja esta a porta de entrada para todo o resto do sistema. Define-se ateno bsica sade como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, os tratamentos e a reabilitao, tendo como fundamentos os princpios do SUS, conforme definido na Lei Orgnica da Sade. Cabe, por fim, mencionar a existncia do movimento que tem sido intitulado como Cidade Saudvel que, em uma aproximao, pode ser definido como um modelo tcnico ou como um movimento de carter social e urbano voltado para a qualidade de vida; constitui-se como uma rede de cidades trabalhando em conjunto e trocando informaes sobre promoo da sade. Xavier (2000), no entanto, prefere antes defini-la o como uma filosofia e uma idia, tanto antiga quanto inovadora, ligada ao bem-estar do homem.
CONTROLE
AVALIAO
NO
MBITO
DO
SUS
Todos os nveis de governo devem avaliar o funcionamento do sistema de sade, no que diz respeito ao desempenho nos processos de gesto, formas de organizao e modelo de ateno, tendo como eixo orientador a promoo da eqidade no acesso e na alocao dos recursos e, como instrumento bsico para o acompanhamento e avaliao dos sistemas de sade, o Relatrio de Gesto. O fortalecimento das funes de controle e avaliao dos gestores do SUS deve se dar, principalmente, nas seguintes dimenses: avaliao da organizao do sistema e do modelo de gesto; relao com os prestadores de servios; qualidade da assistncia e satisfao dos usurios; resultados e impacto sobre a sade da populao.
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Os principais instrumentos de controle e avaliao introduzidos a partir da NOB 96 so o Plano de Sade, a Programao Anual, o Relatrio de Gesto e a PPI, constituindo-se em requisito para a habilitao. Esses instrumentos devem permitir a prtica do controle social e viabilizar a utilizao transparente dos recursos pblicos devem ser acessveis a lideranas da comunidade, formadores de opinio, dirigentes de ONG da rea da sade e colegiados intergestores. Os objetivos e perodo de abrangncia desses instrumentos esto sumarizados no Quadro 2.
Quadro 2 Principais instrumentos de controle e avaliao do SUS. Brasil 1996

Instrumento de gesto
PLANO DE SADE
Objetivo
Planejamento das aes de sade necessrias a uma comunidade define, a partir da anlise da situao de sade e princpios orientadores, o modelo gesto, prioridades e estratgias; o Plano Municipal de Sade deve conter: metas, integrao e articulao do municpio na rede estadual e responsabilidades na programao integrada do estado (incluindo detalhamento da programao de aes e servios que compem o sistema municipal, bem como os indicadores mediante os quais ser efetuado o acompanhamento) Detalhamento operacional do plano contm as aes, metas e recursos, mediante os quais os objetivos estabelecidos sero alcanados Consolidado estadual: sistematizao do resultado de todo o processo de elaborao da programao, envolvendo a composio oramentria, o modelo de gesto, o modelo de ateno e os recursos estratgicos no que tange especificamente ao modelo de ateno; contm o resultado da programao acordada entre os municpios quanto assistncia, vigilncia sanitria e epidemiologia/controle de doenas Anlise do desenvolvimento das aes previstas, em funo de metas programadas
Perodo de abrangncia
Plurianual
PROGRAMAO ANUAL PROGRAMAO PACTUADA E INTEGRADA (PPI)
Anual
Anual
RELATRIO DE GESTO
Mais prximo possvel daquele previsto para o desenvolvimento da programao anual
Fonte: Brasil (1996).
O Plano de Sade deve ser plurianual, correspondendo a um perodo de governo, sendo suas proposies detalhadas em Programaes Anuais. Para a formulao do Plano, importante a disponibilidade de bases de dados globais e permanentemente atualizadas, ainda que a inexistncia dessas bases no deva constituir impedimento para a realizao do planejamento. O Plano deve explicitar os objetivos, as prioridades e as estratgias elementos essenciais do plano de sade e definir as metas, as aes e os recursos
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elementos essenciais das programaes anuais. Para isso, so sugeridos os seguintes eixos de abordagem (Brasil, 2000): modelo de gesto; financiamento; modelo de ateno; recursos estratgicos, de que so exemplos as questes referentes a recursos humanos, informao, medicamentos e tecnologia em sade. A programao anual deve ser construda em um processo ascendente, a partir dos municpios, e consolidada no mbito estadual, constituindo a PPI. O resultado do processo de pactuao, que deve desenvolver-se na CIB, precisa ser encaminhado ao Conselho Estadual de Sade para aprovao. As programaes municipais devem constituir-se da mesma forma que a PPI, cuja apresentao final deve ser representada pelas quatro planilhas do Quadro 3.
Quadro 3 Orientaes para elaborao da Programao Municipal de Sade. Brasil 1997

PLANILHA
I
Parmetro de abordagem
Programao Relativa ao Modelo de Ateno
Abordagem
Aes relativas assistncia, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica e ao controle de doenas, tendo como parmetro de abordagem o modelo de ateno; a meta deve corresponder ao montante ou ao percentual que se espera alcanar no ano, em relao a cada ao especfica Identificao de aes, metas e recursos voltados conformao do SUS estadual, no que concerne s funes de planejamento, articulao, coordenao, avaliao, entre outras, de acordo com os princpios e diretrizes fixados para a sua operao Trata dos principais recursos estratgicos para implementao do plano, compreendendo os recursos humanos, informao, medicamentos e tecnologia em sade que podem ser acrescidos, segundo a necessidade identificada, aps concludo o processo de pactuao e negociao realizado no estado Expressa a previso oramentria, na qual esto identificadas as fontes da receita: a oriunda do prprio estado (campo A) e aquelas externas, destinadas especificamente para a sade (campo B); as despesas devem estar divididas em dois itens: despesas correntes e despesas de capital
II
Programao Relativa ao Modelo de Gesto
III
Programao Relativa aos Recursos Estratgicos
IV
Previso e Execuo Oramentrias
Fonte: adaptado de Brasil (1997b).
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O relatrio de gesto , em resumo, uma prestao de contas de todas as proposies (aes, metas, oramento) do Plano de Sade, Programao Anual e PPI. A Portaria MS no 548/2001 (Brasil, 2001b) atualiza os instrumentos de controle e avaliao, bem como os fluxos correspondentes, conforme apresentado no Quadro 4.
Quadro 4 Instrumentos de programao, controle e avaliao para as trs esferas de governo, com respectiva descrio e fluxo. Brasil 2001
INSTRUMENTO
1. AGENDA
DESCRIO
Prioridades e estratgias justificadas e detalhadas por esfera de governo; etapa prvia do processo de planejamento da gesto em sade Introduo, diagnstico situacional, prioridades, estratgias, anlise estratgica, programao, quadro de metas, concluses Metas quantificadas por esfera de governo; base para elaborao dos relatrios de gesto Correlao entre as metas, os resultados e a aplicao de recursos
FLUXO
Descendente: gestores federal a estaduais a municipais e correspon-dentes conselhos e comisses intergestores Ascendente: gestores municipais a estaduais a federal e correspondentes conselhos e comisses intergestores Ascendente: gestores municipais a estaduais a federal e correspondentes conselhos e comisses intergestores Ascendente: gestores municipais a estaduais a federal e correspondentes conselhos e comisses intergestores
2. PLANO DE SADE
3. QUADRO DE METAS
4. RELATRIO DE GESTO
Fonte: Brasil (2001b).
A despeito de no haver um modelo de avaliao testado, pronto e acabado, vrios grupos no pas tentam formular proposies nesse sentido. Um consenso, no entanto, o de que a avaliao deve permear tanto os processos de formulao, implementao e desenvolvimento de polticas quanto os projetos e intervenes. O horizonte a avaliao de impacto, em que pesem as dificuldades metodolgicas de faz-lo. Os indicadores selecionados para o monitoramento da ABS (Brasil, 1999) tentam apontar para resultados em sade, transcendendo a lgica simplista de produtividade que durante muito tempo imperou no pas. Procuramos destacar, no Quadro 5, aqueles indicadores cujo resultado, em nossa opinio, mais diretamente afetado pelo bom funcionamento da Assistncia Farmacutica Bsica.
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Quadro 5 Indicadores para avaliao da ateno bsica. Pacto de indicadores da ateno bsica. Brasil 2001 NOME DO INDICADOR
Taxa de mortalidade infantil Taxa de mortalidade infantil por causas evitveis Proporo de bitos infantis sem assistncia mdica Taxa de mortalidade materna Proporo de bitos de mulheres em idade frtil investigados Proporo de recm-nascidos de mes com quatro ou mais consultas de pr-natal Proporo de partos e abortamentos em adolescentes Cobertura vacinal de rotina por DPT em menores de 1 ano de idade Cobertura vacinal contra influenza em idosos Proporo de casos de sarampo investigados em 48 horas, aps a notificao Nmero de casos confirmados de ttano neonatal Nmero de casos confirmados de sfilis congnita Taxa de incidncia de tuberculose Taxa de prevalncia de hansenase Taxa de internao por acidente vascular cerebral na populao de 30 a 59 anos de idade Visita domiciliar por famlia/ms Proporo da populao coberta pelo Programa de Sade da Famlia Consultas mdicas nas especialidades bsicas por habitante/ano Concentrao de procedimentos odontolgicos coletivos na faixa etria de 0 a 14 anos
Fonte: Brasil (2001b). OBS: So evidenciados aqueles mais sensveis ao acesso e uso racional de medicamentos.
SUBSISTEMA PRIVADO DE SADE NO BRASIL:

assistncia mdica suplementar
A proteo social sade no Brasil foi, historicamente, conformada com base em um modelo Bismarkiano corporativo, tipo seguro social. Com a consagrao do direito sade na Constituio Brasileira de 1988, buscou-se a implantao de um modelo Beveridgiano universalista, atravs da criao do SUS. Entretanto, na dcada de 90, o que se observa a consolidao de um terceiro modelo segmentado com dois subsistemas de acesso ateno sade: o SUS e a Assistncia Mdica Suplementar, caracterizando uma dicotomia entre o pblico e o privado. As fontes de informao disponveis sobre o Subsistema Privado de Sade no Brasil no so homogneas, sendo produzidas pelas prprias empresas ou por firmas de consultoria por elas contratadas. Com isso, ocorrem discordncias entre os dados das diversas fontes, comprometendo a comparabilidade e a possibilidade de afirmaes conclusivas. Entretanto, permite, ainda assim, avaliar tendncias e magnitudes desse mercado.
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Conceitualmente, poderamos afirmar que o Subsistema Privado de Sade caracterizado pela natureza mercantil-contratual das relaes entre atores, o que, por sua vez, confere demanda carter seletivo. Esse mercado privado de sade apresenta alguns tipos de segmentos, que podem ser classificados e agrupados como: Servios providos por profissionais liberais: contratados diretamente por famlias e/ou indivduos. Suplementar: envolve a intermediao de operadoras de planos e seguros de sade. A prtica liberal representa, entretanto, apenas uma minoria desse universo, no qual as principais formas de compra e venda dos servios privados de assistncia sade referemse ao tipo suplementar, que envolve a intermediao de terceiros operadoras de planos e seguros de sade. Estes, por sua vez, podem ser classificados da seguinte maneira: a) Medicina de Grupo: so predominantemente contratadoras de servios, constituindo-se em empresas mdicas que administram planos de sade para empresas, famlias ou indivduos. b) Cooperativas Mdicas: os mdicos so simultaneamente scios e prestadores de servios e recebem pagamento de forma proporcional produo de cada um, valorizada pela tabela da Associao Mdica Brasileira (AMB), alm de participarem do rateio do lucro final obtido pelas unidades municipais, como o caso das Unimed. c) Planos Prprios das Empresas: so aqueles em que as empresas ou administram programas de assistncia sade para seus funcionrios autogesto ou contratam terceiros para administr-los co-gesto. d) Seguros-Sade: so mais recentes no mercado, havendo intermediao financeira de uma entidade seguradora que garante a cobertura de assistncia mdicohospitalar e outros tipos de assistncia sade, mediante livre escolha do prestador pelo segurado, com reembolso das despesas.
CARACTERIZAO
DESSE
MERCADO
Historicamente, os esquemas prprios de assistncia mdico-hospitalar tiveram incio na dcada de 40 com a Caixa de Assistncia do Banco do Brasil e, posteriormente, com a implantao das grandes empresas estatais e multinacionais, principalmente na regio do ABC paulista. Nos anos 60, surgiram as empresas mdicas medicina de grupo e cooperativas j com incentivos fiscais. Segundo Santos & Gama (1999: 3), sobre a regulamentao do setor suplementar de sade no Brasil,
at a dcada de 80 os planos de sade eram quase que exclusivamente para empresas, sendo acessveis atravs do mercado formal de trabalho. A partir da segunda metade dos anos 80, as operadoras de planos de sade captaram as demandas de clientes individuais () bem como a de clientes-empresa ainda no envolvidos ().
Nessa fase ainda, muitos funcionrios pblicos ingressaram na assistncia mdica suplementar atravs da adeso de vrias instituies governamentais. Tambm o momento em que ocorre a entrada das seguradoras nesse mercado. Mas, o grande crescimento ocorre mesmo a partir do final da dcada de 80 e nos anos 90, conforme demonstram as Tabelas 1 e 2 e o Grfico 1.
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Tabela 1 Evoluo da Populao Coberta no Mercado de Assistncia Mdica Suplementar. Brasil 1987-1996 No No No Mdia Mdia Clientes Clientes Clientes Anual Anual (milhes) (milhes) (milhes) Total(%) (%) (%) 1987 1994 1996
15,1 3,6 5,0 0,7 24,4 16,0 8,5 8,0 5,0 37,5 0,85 19,44 8,57 87,75 7,67 17,3 10,0 9,0 6,0 42,3 4,06 8,82 6,25 10,0 6,4 14,57 177,77 80,00 757,14 73,36
Tipos de Operadoras
Medicina de Grupo Cooperativas Mdicas Prprios das Empresas Seguradoras Total
Fonte: Almeida (1998).
Tabela 2 Nmero de Empresas e % no Mercado, por modalidade de Assistncia Mdica Suplementar. Brasil 1995-1996
Tipos de Operadoras Medicina de Grupo Cooperativas Mdicas Prprios das Empresas Seguradoras Total
Fonte: Almeida (1998).
Nmero de Empresas 1995 555 332 150 20 1029 1996 670 320 150 40 1180
% no Mercado 1995 44,0 23,6 23,6 8,8 100 1996 42,2 24,4 21,9 11,5 100
Grfico 1 Nmero de clientes e faturamento estimado para a Assistncia Mdica Suplementar. Brasil 1987-1996
50 40 30 20 10 0 1987 1994 1996 N. estimado de clientes (milhes) Faturamento estimado (US$ bilhes)
Fonte: Almeida (1998). OBS: O faturamento nesse mesmo perodo (1987-1996) cresceu 700%.
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O crescimento acentuado e a consolidao do Subsistema Privado especialmente das operadoras de planos e seguros de sade deve-se a fatores verificados nas trs ltimas dcadas, tais como: consolidao do capital financeiro; fomento financeiro do poder pblico para a ampliao da rede privada; confluncia de interesses entre empregados, patres e operadoras; garantia de um mercado, pelo Estado, por meio de incentivos fiscais; perda de poder aquisitivo da classe mdia, que migra da medicina liberal para a assistncia mdica suplementar; processo de universalizao do acesso, num contexto neoliberal de reduo relativa do investimento pblico e tambm da participao do Estado nas reas sociais, acarretando uma precariedade do atendimento pblico; financiamento estatal indireto incentivos fiscais; busca pela auto-suficincia financeira do setor privado. Nesse contexto, com a consolidao do Subsistema Privado de Sade, no final da dcada de 90, o Estado brasileiro avanou no processo de regulamentao da assistncia mdica suplementar, criando a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) em janeiro de 2000. Apesar de recente, portanto ainda em fase de implantao e sujeita a adequaes, tal regulamentao caminha no sentido de garantir a ampliao da cesta mnima de procedimentos cobertos, de permitir parmetros para comparabilidade e de propiciar respaldo jurdico aos beneficirios dos planos e seguros de sade. Observamos, assim, nesta ltima dcada, uma segmentao da ateno sade no Brasil, na qual, por um lado, o SUS tendeu a privilegiar a oferta e/ou garantia dos servios de ateno bsica, dirigido a uma populao de menor renda; por outro, observouse o grande crescimento da assistncia mdica suplementar, com o acesso sendo viabilizado predominantemente (66%) por meio do vnculo empregatcio.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao...
Captulo 2
Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao na Assistncia Farmacutica

INTRODUO
J desde a Antigidade, muitos grupos humanos, entre eles os hebreus, chineses, muulmanos, hindus, egpcios, gregos e povos pr-colombianos, desenvolveram e adotaram normas alimentares, sexuais e de higiene, com o propsito de defender a sade da coletividade. O tabu, para culturas e religies antigas, simbolizava antes o mal que uma determinada prtica poderia trazer ao grupo social. Por exemplo, a proibio, pelos hebreus (e alguns ramos do islamismo), do consumo de carne de animais mortos por sufocamento e de carne de porco e de crustceos, tradio que ainda hoje se mantm pelos religiosos mais ortodoxos, era uma forma de mant-los a distncia de carnes facilmente deteriorveis. O leite, na China, era considerado um alimento impuro por ser uma secreo. Ainda, os povos pr-colombianos, incas, maias e astecas possuam, alm de avanados conhecimentos sobre a preveno e o tratamento de doenas, normas sociais orientadoras da sade coletiva. Durante as Idades Mdia e Moderna, com o progressivo domnio da cultura europia, perderam-se muitos dos conceitos de higiene e sade coletiva das civilizaes da Antigidade. A crescente urbanizao, as migraes internas, a expanso populacional contriburam para a ecloso de grandes epidemias, como a Peste Negra (peste bubnica), que assolou a Europa nos sculos XIII e XIV, a varola, a partir do sculo XI e a febre tifide e o clera, cujos registros oficiais de ocorrncia se iniciam em fins do sculo XVIII. O clera, em especial, tornou-se um grave problema no Velho Continente, j na segunda dcada do sculo XIX. Junto relativa ignorncia das populaes sobre as causas e fatores predisponentes das doenas, havia uma srie de outros fatores que tornavam as cidades sujeitas ao surto de clera: a inexistncia de esgotos urbanos; os hbitos de higiene pouco recomendveis, mesmo entre pessoas abastadas; as pssimas condies de higiene dos aglomerados urbanos ao nascimento da Revoluo Industrial; as migraes internas resultantes das Guerras Napolenicas e a intensidade do transporte martimo, que possibilitava, alm das rpidas, para a poca, ligaes comerciais, a disseminao, igualmente rpida, das doenas (Almeida Filho, 1993).
JOHN SNOW E O NASCIMENTO DA EPIDEMIOLOGIA MODERNA

De 1848 a 1854, Londres j experimentara pelo menos trs grandes surtos (Snow, 1855), sendo que os primeiros registros do chamado surto de clera asitico na Inglaterra aconteceram em 1832. A doena era assim chamada, pois foi primeiramente descrita por volta de 1769, na ndia, pelos ingleses.
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Um mdico, John Snow, intrigado pelo modo com que o clera caminhava pelas regies inglesas, acometendo principalmente as grandes cidades, passou a estudar detalhadamente os casos, seguindo o avano da epidemia at sua chegada em Londres no outono de 1848. Nesse estudo, Snow, cumprindo um mtodo de trabalho extremamente minucioso, mapeou, nas sucessivas manifestaes de clera em um perodo de quatro anos, as reas da cidade acometidas em maior ou menor grau pela doena. Na tarefa a que se imps, visitou casa a casa, entrevistando os ocupantes. Teve ainda a possibilidade de contar tambm com os dados compilados do General Register Office que, desde aquela poca, na Inglaterra e Pas de Gales, mantinha os registros de todos os bitos, assim como a causa dos mesmos. Movido por uma suspeita, Snow mapeou tambm as fontes de gua potvel que abasteciam essas mesmas reas. Ele descobriu que aquelas partes da cidade abastecidas pela gua do Rio Tmisa colhida abaixo de pontos de derrame de esgotos eram muito mais sujeitas aos surtos da enfermidade que aquelas regies abastecidas por guas mais limpas, em pontos mais altos do rio, longe e acima do desaguadouro de esgotos. Por essa poca a cincia supunha que tanto o clera quanto a malria seriam causados por miasmas, isto , exalaes vaporosas oriundas de matria putrefata (Pease Jr., 1993). O trabalho de Snow refutou essa teoria quanto ao clera, indicando que a gua seria o veculo de transmisso da doena e recomendando maior critrio das autoridades quanto s linhas de abastecimento. Snow no descobriu o agente etiolgico, o vibrio do clera. Por isso mesmo maior seu gnio, pois props a possibilidade de controle da enfermidade sem a determinao prvia de sua causa. Alm disso, Snow foi o primeiro a reconhecer e a discutir a ao de fatores intervenientes, no causais, mas que poderiam intensificar ou amenizar os resultados da exposio. Uma modesta nota de rodap de seu livro On the Mode of Communication of Cholera Sobre a Maneira de Transmisso do Clera , publicado em 1855, diz: Vrias so as condies necessrias produo de uma doena, como o so para produzir uma safra de trigo ou nabos, entretanto, no preciso honr-las com a denominao de causas (Snow, 1855: 128). Apesar de pouco valorizado poca, reconhecemos hoje em Snow a paternidade da moderna epidemiologia. Ele lanou as bases de formulao e comprovao de hipteses atravs do mtodo epidemiolgico, propondo tanto medidas de interveno quanto o modo de resoluo.
DEFINIO
ASPECTOS FUNDAMENTAIS
A epidemiologia pode ser definida hoje como O estudo dos determinantes e da distribuio de freqncia das doenas nas populaes humanas (Hennekens & Buring, 1987: 3). Como cincia, alicera-se em quatro premissas fundamentais (Hennekens & Buring, 1987; Gordis, 1996). 1. Que as doenas no ocorrem por fora do acaso. 2. Que as doenas possuem fatores causais e preventivos. 3. Que esses fatores podem ser identificados por meio de investigao sistemtica, aquilo que chamamos mtodo epidemiolgico. 4. Que as aes sanitrias legtimas devem estar baseadas nos resultados obtidos dessa investigao.
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O MTODO EPIDEMIOLGICO
O mtodo epidemiolgico apresenta-se como um conjunto de tcnicas de investigao, cujo propsito conhecer, o mais completamente possvel, uma dada situao que se apresenta no contexto das enfermidades nas populaes; corresponde a uma seqncia lgica de aes levadas a termo pelos investigadores da rea da sade com a finalidade de determinar a probabilidade de ocorrncia de um dado fenmeno. Esse mtodo parte de fatos palpveis, concretos e observveis. Passa de uma fase prtica e dedutiva para assumir uma natureza criativa, que corresponde formulao e testagem de hipteses. Finalmente, da gerao construtiva de hipteses, nascem as intervenes (Osorio-de-Castro, 1996). De uma suspeita, vinda da simples observao ou mesmo da prtica, podem nascer especulaes a respeito das relaes de causa e efeito. Snow, por exemplo, suspeitava da gua como meio de transmisso da doena. No entanto, ele precisava, comprovar sua suspeita; para isso, empregou o mtodo epidemiolgico. Inicialmente, ele levantou criteriosamente todos os bitos suspeitos e comprovados de clera na cidade de Londres desde o incio da epidemia. A seguir, investigou a procedncia dos dados, que era bastante confivel, haja vista a existncia de um banco de dados no qual se compilavam os registros de mortes, e mapeou as regies onde haviam ocorrido os casos, casa a casa. Em uma segunda etapa, Snow ligou essas informaes quelas das companhias de abastecimento de gua de Londres. Ele tinha agora a freqncia de ocorrncia dos casos por regio abastecida por cada companhia.
FORMULAO
DE
HIPTESES
De posse dos dados, que trabalhou em tabelas, de modo a melhor visualiz-los, o mdico se perguntou: a. O maior nmero de casos no estaria concentrado nas regies onde a gua fornecida provinha de pontos abaixo de desaguadouros de esgotos? b. Uma vez satisfeita esta primeira condio, no seria possvel que a gua fosse o veculo de transmisso da doena?
TESTAGEM
DE
HIPTESES
Snow precisava comprovar se o que havia hipotetizado era procedente. Tabulou a populao, o nmero total de mortes e a taxa por 100.000, por distrito servido por cada companhia (Tabela 1). Uma delas, a Companhia Lambeth, havia trocado progressivamente seu ponto de captao de gua para um ponto acima das canalizaes de esgoto, enquanto outra, Companhia Southwark & Vauxhall, manteve seu ponto de captao de gua abaixo das mesmas.
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Tabela 1 Taxas de mortalidade por clera, por companhia de abastecimento de gua. Londres 1853
Companhia
Lambeth Southwark & Vauxhall Ambas as Companhias
Fonte: adaptado de Snow (1967: 89).
Populao em 1851
14.632 167.654 301.149
Mortes provocadas por clera, 1853

0 192 182
Mortes por 100.000 habitantes

0 114 60
Desse modo, Snow pode evidenciar que o nmero de mortes nas regies servidas pela Companhia Lambeth havia sido zero, ao passo que nos distritos servidos pela Southwark & Vauxhall a mortalidade havia sido alta, 114 por 100.000 habitantes, e intermediria nas regies servidas por ambas as companhias. A seguir, Snow tabelou os dados das residncias abastecidas (Tabela 2):
Tabela 2 Taxas de mortalidade por clera por origem de abastecimento residencial de gua. Londres 1853
Companhia
Lambeth Southwark & Vauxhall Resto de Londres
Fonte: adaptado de Snow (1967: 101).
No de casas
26.107 40.046 256.423
Mortes
98 1.263 1.422
Mortes por 10.000 casas

37 315 59
Pode-se ver pela Tabela 2 que o nmero de mortes por casas foi consideravelmente menor nas residncias servidas pela Cia. Lambeth. Snow justifica a diferena entre as diferentes mortalidades com relao Cia. Lambeth, admitindo que errou ao repassar taxa igual a zero. Ele esclarece que a discrepncia se deveu a pessoas que haviam sido internadas em asilos sem que se lhes soubesse os endereos. Isso significa que o mdico teve a clarividncia de criticar os prprios dados e o cuidado de confirmar as informaes anteriores, corrigindoas e obtendo um valor mais prximo da realidade. Desse modo, o trabalho de Snow mostra como devemos aplicar o mtodo epidemiolgico para descrever uma dada situao sanitria, formular hipteses concernentes a ela e testar essas hipteses.
O EMPREGO DE INDICADORES
Se lembrarmos dos dados utilizados por Snow, vemos que ele os retirou de registros populacionais e de registros de mortes da cidade de Londres. No final das tabelas, no entanto, utilizou indicadores, construdos a partir de uma simples regra de trs para dar um cunho generalizador informao, possibilitando sua compreenso simples: mortes por 100.000 habitantes e mortes por 10.000 casas.
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40.046 casas 10.000 casas X = 315
1.263 mortes X
Em epidemiologia, indicadores so medidas quantitativas usadas para descrever uma dada situao, para acompanhar sua evoluo e para avaliar as mudanas e as tendncias ao longo do tempo (Vaughan & Morrow, 1992). O indicador deve ser de fcil obteno, com um custo operacional compatvel e oportuno. Os indicadores podem ser expressos numericamente por meio de uma frao, por exemplo:
no de mortos por sarampo na populao X 100.000 habitantes da populao X
importante que o indicador esteja situado, no s no que tange populao a que se refere, mas tambm ao perodo em exame. No exemplo anterior, tanto no denominador quanto no numerador, especificaramos o perodo, que deve ser o mesmo para ambos.
RAZO
PROPORO
Os indicadores quantitativos so expressos por fraes, como vimos anteriormente. O denominador muitas vezes representa a base de comparao; os dados do denominador correspondem normalmente ao total de habitantes, ao total de bitos, ao total de indivduos vivos de uma comunidade, ao total de doentes, sempre delimitados no tempo e no espao. No entanto, esse nem sempre o caso. Devemos ento considerar as ocasies em que estamos lidando no com a populao como um todo, mas com a parcela da populao efetivamente exposta ao risco. Por exemplo, ao considerarmos um indicador que examina mortalidade materna, devemos lembrar que no denominador haver a excluso dos indivduos do sexo masculino, assim como de crianas e de mulheres no gestantes. Outro exemplo: se no meu denominador falo em populao total no perodo, posso fazer relao desse indicador com outros que utilizam o mesmo denominador. Devo, contudo, tomar cuidado ao fazer relaes com indicadores que possuam denominador diferente. importante considerar com cuidado o denominador para que possamos entender o que o indicador exprime e, conseqentemente, utiliz-lo de modo conveniente. O numerador pode ser de dois tipos. No caso do numerador estar contido no denominador, dizemos que temos uma proporo e podemos represent-lo como uma percentagem; em contrapartida, se o numerador no pertencer ao denominador, estaremos diante de uma razo. Vejamos, no exemplo a seguir, para uma certa comunidade:
Mortalidade proporcional por tuberculose no de bitos por tuberculose no perodo X no total de bitos no mesmo perodo
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Essa frao uma proporo, pois os bitos por tuberculose fazem parte do total de bitos.
Razo de sexos no de mulheres em uma localidade no momento X no de homens em uma localidade no momento X
Nesse caso, temos uma razo, por motivos bvios: o nmero de mulheres no est contido no nmero de homens.
PREVALNCIA
INCIDNCIA
Tanto a prevalncia quanto a incidncia so consideradas medidas de morbidade (Gordis, 1996). A prevalncia diz respeito fora com que subsiste uma determinada doena na populao.
no de casos de verminose entre crianas menores de 1 ano na regio Nordeste do Brasil (num dado perodo)
Se dizemos que a doena D prevalente naquela populao, estamos afirmando que ela est presente e com constncia. A prevalncia uma proporo; na prtica isto quer dizer que qualquer pessoa que contemos no numerador estar necessariamente presente tambm no denominador.1 A medida de prevalncia pode ser considerada como um retrato. Para medir a prevalncia da doena D em uma comunidade, por exemplo, podemos visitar todas as residncias e contar quantas pessoas acometidas pela doena X (casos novos e casos antigos) existem naquele dia. Este ser nosso numerador. No denominador, teremos todas as pessoas da mesma comunidade nesse dia.
no de casos da doena D presentes na populao em um ponto no tempo total de indivduos na populao no mesmo ponto no tempo
Esse tipo de prevalncia, na qual examinamos a situao em um ponto no tempo (um determinado dia, por exemplo) chamada de prevalncia de ponto. O outro tipo a chamada prevalncia de perodo, na qual relatamos a presena da doena por um perodo mais longo, como seis meses, um ano. Todas as pessoas que tiveram a doena nesse perodo sero contadas no numerador. Como vimos, a prevalncia d um diagnstico focal da situao desta ou daquela enfermidade na populao. Ela importante para estimar a morbidade de doenas crnicas (de curso longo) em uma populao, e absolutamente essencial para planejamento em sade, pois proporciona estimativas para alocao de recursos fsicos e financeiros em servios e insumos, entre os quais os medicamentos. No entanto, essa medida de morbidade no se preocupa com a durao da doena ou com seu incio.
1
Como a prevalncia no uma razo, no poderia ser, teoricamente, denominada taxa. Acontece, no entanto, que encontraremos a expresso taxa de prevalncia em muitas fontes de consulta. Isso quer dizer, apenas, prevalncia.
40
A incidncia, ao contrrio, expressa, como bem seu nome diz, a fora com que uma doena incide sobre uma dada populao. Ela se restringe apenas aos novos casos da doena, os casos incidentes. Traz a idia de dinamismo, de velocidade do curso da enfermidade naquele grupo humano.
no de casos incidentes de meningite entre escolares de 5 a 2 anos em So Paulo, no ano de 1999.
A incidncia pode ser expressa como uma razo ou como uma proporo. Ao primeiro caso, chamamos de taxa de incidncia ou de densidade de incidncia. No denominador, expressamos o tempo de seguimento de cada indivduo sob risco de adoecer ou morrer (dependendo do que o investigador esteja interessado em medir). Acompanha-se o indivduo a partir de um tempo X, seguindo-o por um perodo, durante o qual ele pode vir a morrer ou a adoecer ou no apresentar intercorrncia. O somatrio dos tempos de todos os indivduos (chamado de somatrio pessoa-tempo) o denominador. Portanto, o numerador no est includo no denominador. Fornece uma idia de velocidade, pois temos o caminho percorrido (novos casos) sobre o tempo decorrido. Veja o exemplo:
Curso da doena Y na localidade de Cacimbinhas nos anos de 1975 a 1977.

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 * + * *+ * *+ + + + 1975 * 1976 + * + 1977 + no de meses Total de dias 21 16 12 9 20 8 21 7 19 27 630 480 360 270 600 240 630 210 570 810
* incio da doena; curso da doena + morte
somatrio () do tempo (em dias) = 4.800 nmero de mortes (nos trs anos) = 9 9/4.800 = 0,001875 (taxa de incidncia de morte pela doena Y, entre 1975 e 1977 na localidade de Cacimbinhas) no de casos de morte ocorrendo na pop. em determinado perodo tempo de seguimento de cada indivduo durante o perodo
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Se fizermos o clculo usando o nmero de novos casos da doena Y no perodo, teremos: somatrio () do tempo (em dias) = 4.800 nmero de casos novos (nos trs anos) = 7 7/4.800 = 0,001458 (taxa de incidncia da doena Y, entre 1975 e 1977 na localidade de Cacimbinhas) no de casos novos da doena ocorrendo na pop. em determinado perodo tempo de seguimento de cada indivduo durante o perodo
Podemos tambm chamar incidncia de proporo, caso da chamada incidncia acumulada. No numerador, esto os novos casos, e no denominador, aqueles sob risco de adoecer no incio do perodo. Observemos que podero ser as mesmas pessoas includas: novos doentes (numerador) e aqueles sob risco de adoecer e que, portanto, ainda no esto doentes, mas que podero ficar (denominador). Pode-se express-la da seguinte maneira:
no de casos novos da doena ocorrendo na pop. em determinado perodo total de indivduos na pop., sob risco de adoecer, no incio do perodo
A incidncia acumulada exprime todos os casos novos naquele perodo (os casos acumulam no decorrer do perodo).
A cidade de Vale Florido tinha uma populao de 5.842 pessoas no incio do ano 1. A doena Z acometeu a cidade nos seis anos seguintes. Qual a incidncia acumulada? ano 1 Nmero de novos casos 9 ano 2 34 ano 3 56 ano 4 23 ano 5 12 ano 6 5 Total 139
Incidncia acumulada da doena Z no perodo = 139/5.842 = 0,02379.
A incidncia importante se estamos desejando investigar causas ou etiologias e os riscos a que estar submetida uma populao. A incidncia se preocupa com o incio da doena. uma medida de morbidade excelente para estudar casos agudos, doenas emergentes, epidemias e endemias (Gordis, 1996). Snow, por exemplo, ao colher os dados de mortes por clera, coletou dados de incidncia. A mortalidade um tipo especial de incidncia. Se a doena muito rpida e fatal, praticamente no h tempo de registrar os doentes. Registram-se, assim, as mortes. O avano da Aids sobre as populaes era, no incio dos anos oitenta, medido por meio da incidncia apenas. Os casos eram de evoluo rpida e fatal. Hoje, no entanto, podemos tambm medir, pela prevalncia, a fora de permanncia da Aids nas populaes, pois j existe tratamento eficaz que retarda as complicaes da doena que levavam to rapidamente morte. Vemos, assim, que parece existir uma relao entre prevalncia e incidncia, uma relao dependente do tempo. Na verdade, grosso modo, podemos dizer que (Gordis, 1996):
Prevalncia = Incidncia x durao da doena 42
A prevalncia, entretanto, no pode medir risco de ocorrncia de uma doena. Um exemplo hipottico pode explicitar esta relao:
Na cidade A, temos 100 pessoas afetadas por Aids em cada 10.000 habitantes. Essa cidade possui rede de sade que atende bem aos pacientes e estes tm tido sobrevida bastante razovel, de cerca de 10 anos. As estratgias e investimentos municipais de controle da doena e educao sanitria adequada tm mantido a incidncia da doena em cerca de 1 caso novo ao ano. J na cidade B, apenas 30 pessoas em cada 10.000 esto diagnosticadas com a doena. Acontece que nessa cidade os servios de sade so ineficientes, no h programas educacionais nem investimentos em sade, e os doentes acometidos pela doena tm sobrevida muito baixa, aproximadamente de seis meses. Tabulando os dados, temos uma viso mais clara do problema: Populao A B Prevalncia de ponto (por 1.000) 10 3 Incidncia acumulada (1 ano) 1 6 Durao da doena (anos) 10 0,5
Apesar da menor incidncia na cidade A, a doena tem tempo de durao muito maior que na cidade B. Logo, a prevalncia maior. O inverso verdadeiro para a cidade B. Na cidade A, a Aids se comporta como uma doena crnica, enquanto assume perfil de mal agudo na cidade B. Como vemos, uma maior prevalncia no implica necessariamente em piores condies sanitrias da populao. Em outro caso, a durao da doena pode ser to curta, no caso do clera, por exemplo, que, por maior que seja a incidncia (em uma epidemia), a prevalncia se mantm baixa. sempre bom lembrar que os fluxos migratrios sofridos por qualquer populao, alm de alteraes nas taxas de natalidade e mortalidade, certamente iro afetar as medidas de incidncia e prevalncia, j que se refletem no denominador daqueles indicadores.
MORBIDADE
MORTALIDADE
A morbidade mede o padro das doenas e dos agravos sade em uma populao exposta, enquanto a mortalidade, como o nome j diz, mede os bitos em uma populao exposta. Ambas so categorias de indicadores de sade (Gordis, 1996; Rouquayrol & Kerr-Pontes, 1993; Fletcher, Fletcher & Wagner, 1991). Morbidade e mortalidade so medidas amplas, sob as quais esto agrupados diversos indicadores. Os indicadores de morbidade geralmente baseiam-se nas taxas de incidncia e prevalncia, tanto das doenas comuns quanto das doenas graves. So analisados os perfis das doenas na populao toda e, a seguir, por faixa etria, sexo, profisso etc. Os indicadores de mortalidade mais empregados so as taxas de mortalidade geral (para todas as idades), a mortalidade infantil, a mortalidade materna e a mortalidade proporcional (por doenas especficas). Sem os dados fornecidos pelos indicadores de morbidade e mortalidade, fica muito difcil, talvez at impossvel, executar um planejamento em sade.
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A seguir, veremos, com exemplos, os indicadores mais comumente utilizados. Mortalidade a mortalidade , como j vimos, uma medida de incidncia. , dos indicadores de sade, aquele mais facilmente coletado pelo sistema, j que o atestado de bito um documento obrigatrio, razoavelmente bem regulado no Brasil. No substitui, todavia, os dados de morbidade, mais teis para o planejamento de insumos e servios. De modo a extrair do dado a informao que se necessita obter, necessrio estratificar essa medida por faixa etria, sexo, condies socioeconmicas, culturais etc.
no de bitos (total ou por doena) ocorrendo na populao em determinado perodo total de indivduos na populao no incio do perodo
A mortalidade, tanto quanto a incidncia, geralmente expressa em valores por 100.000 habitantes. Para tanto, basta uma simples regra de trs.
Qual a mortalidade em 100.000 habitantes em uma comunidade onde ocorreram 35 bitos em um ano? A populao, no incio do perodo, era de 25.000 habitantes. 35 _________ 25.000 X __________ 100.000 X = (35 x 100.000)/25.000 = 140/100.000 habitantes.
Mortalidade infantil, neonatal e mortalidade materna outro indicador de importante aplicao a taxa de mortalidade infantil. muito utilizada, pois considerada um forte indicador de nvel de sade e de nvel socioeconmico de uma populao. Esse indicador aponta a razo entre todas as crianas que morrem nos 12 primeiros meses de vida durante um perodo e o total de crianas nascidas vivas no mesmo perodo. A mortalidade infantil sempre expressa por 1.000 nascidos vivos.
no de bitos < 1 ano no perodo n nascidos vivos no perodo
o
1.000
No municpio de Ancilstomo, nascem vivas 1.300 crianas/ano. No primeiro ano de vida, morrem 68. Qual a taxa de mortalidade infantil?
68 ________ 1.300 X _______ 1.000 X = (68 x 1.000)/1.300 = 52,3
No Brasil, a variao das taxas de mortalidade infantil grande. Depende da regio, estado, municpio. Dados de 1998 mostram que as maiores taxas regionais encontram-se na faixa de 57,9 (Nordeste) a 35,2 (Norte) por 1.000, e as menores em 25,1 (Centro-Oeste) a 22,4 (Sul) por 1.000 (Brasil, 2002a).
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Um indicador variante da mortalidade infantil a mortalidade neonatal. Indica as mortes ocorridas nas quatro primeiras semanas de vida, sendo calculado da mesma forma que o primeiro, substituindo-se os valores de nmero de bitos nos primeiros 12 meses de vida pelo nmero de bitos nas primeiras quatro semanas de vida (Vaughan, 1992). Por sua vez, calculamos a mortalidade materna utilizando um fator mltiplo de 1.000.
no de bitos maternos relacionados com a gravidez em um ano X fator total de nascimentos no mesmo ano
O fator mais apropriado a usar depende da regio estudada. Os pases subdesenvolvidos, como, por exemplo, a frica Equatorial, podem apresentar taxas de mortalidade materna 5 por 1.000, ao passo que na Europa, a taxa de 5 por 100.000. Em pases ou regies onde muito alta a taxa de natalidade, a relevncia dos valores obtidos pode ficar comprometida e ser subestimada (Vaughan, 1992). Por exemplo, em um municpio onde tenham nascido 100 crianas em 1 ano, 2 mortes maternas resultaro em uma taxa de mortalidade materna de 20 por 1.000. Em outro municpio, onde tenham nascido 10 crianas em 1 ano, 1 morte materna resultar em uma taxa de mortalidade materna de 100 por 1.000. Nas regies que apresentam altas taxas de mortalidade infantil, neonatal e de mortalidade materna, podemos suspeitar de um dficit importante na ateno primria, notadamente nas reas de sade da criana e da mulher. Letalidade o chamado coeficiente de letalidade exprime o quanto uma doena capaz de matar, em um dado perodo de tempo. O coeficiente de letalidade uma proporo; os bitos pela doena D devem ser necessariamente oriundos do contingente de doentes por D no perodo. Pode acontecer da morte de um doente de D ser provocada por uma outra causa interveniente (por exemplo, um acidente, no relacionado doena). Nesses casos, difcil separar as causas. A letalidade geralmente expressa por 100.
no de bitos pela doena D no perodo no de doentes da doena D no perodo X 100
Por meio da evoluo do coeficiente de letalidade, podemos acompanhar as modificaes no curso das doenas, trazidas, por exemplo, pelo avano do conhecimento na rea da sade. No sculo XIX, quando muito pouco se conhecia sobre a preveno e o tratamento de clera, grandes contingentes eram vitimados pela doena. Hoje em dia, apenas uma pequena parte dos que adoecem morrem, desde que adequadamente tratados. Contudo, diferenas no coeficiente de letalidade de uma doena em diferentes regies nos fazem refletir sobre a qualidade da assistncia que est sendo prestada e todas as implicaes decorrentes.
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Em uma populao de 200.000 pessoas, 36 apresentam a doena Z. Dessas, no primeiro ano, 28 morrem da doena. a) Qual a taxa de mortalidade (por 100.000) b) Qual o coeficiente de letalidade? a) 28 ________ 200.000 X _________ 100.000 X = (28 x 100.000)/200.000 = 14 em cada 100.000 habitantes. (baixa) b) (28/36) x 100 = 77,77% (alta)
Grande parte das doenas com alto grau de letalidade apresenta uma taxa reduzida de mortalidade, pois essas doenas normalmente so raras. Mortalidade proporcional este indicador uma proporo que apresenta a mesma unidade no numerador e no denominador, sendo que o numerador est contido no denominador. Ele exprime o nmero proporcional de bitos de uma dada doena em relao ao nmero total de bitos em uma populao em perodos determinados, sendo usualmente expressa por 100.
no de bitos da doena X no perodo no total de bitos no perodo No municpio de Brilhantinho, onde a principal atividade econmica a indstria do amianto, o nmero de bitos por cncer de pulmo foi de 35 por ano (no ano de 1998), entre homens de 40 a 60 anos, enquanto o nmero total de bitos para a mesma faixa etria no mesmo perodo foi de 102. Qual foi a mortalidade proporcional para cncer de pulmo na comunidade? 35/102 = 0,34 (34%) X 100
Esperana de Vida (ou expectativa de vida) as condies de vida de uma populao acabam determinando, entre outras coisas, o perodo de vida mdio dos indivduos que fazem parte dela. Em geral, por exemplo, a expectativa de vida nas regies mais desenvolvidas maior que naquelas menos desenvolvidas, pois a habitao, a alimentao, a educao, os cuidados de sade, entre outros, nessas regies, so melhores. No Brasil, em 2001, a expectativa de vida ao nascer variava de 71,0 anos, na regio Sul, a 65,8 anos, no Nordeste, em mdia (Brasil, 2002b). Desse modo, o indicador representa um valor sujeito s influncias do meio e, em razo disto, tem sofrido mudanas sensveis ao longo do tempo. Basta dizer que a vida mdia de um homem na Grcia antiga era de 18 a 30 anos, modificando-se pouco at a Idade Mdia, atingindo 78,6 anos em 2001. Com o passar do tempo e os avanos da cincia e da tecnologia, as condies gerais de vida do homem foram melhorando. Assim, a esperana de vida ao nascer de um brasileiro passou de 34,5 anos, em 1910, para 60,5 anos, na dcada de 70, e 68,6 anos em 2001 (Cia, 2001; Brasil, 2002b).
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ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) o IDH uma ferramenta necessria e tem sido bastante empregada para a formulao de polticas pblicas interessadas em promover o desenvolvimento humano sustentvel. A criao deste indicador foi patrocinada pelo Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) na dcada de 90. A idia da aplicao deste ndice que o desenvolvimento fosse medido no somente pelo crescimento econmico de uma populao, mas tambm por fatores que expandissem as oportunidades dos indivduos. Por isso, ele possui trs dimenses: educao, escolaridade e expectativa de vida. A dimenso renda medida pelo Produto Interno Bruto (PIB) per capita; a dimenso educao avaliada pela taxa de analfabetismo em adultos, com peso de 2/3, em combinao com a taxa combinada de matrcula nos trs nveis de ensino, com peso (1/3) e a longevidade medida pela expectativa de vida. Para que esses indicadores sejam reunidos no IDH, precisam ser transformados em ndices parciais, cujos valores variam de 0 a 1. A anlise do IDH simples. Como seus valores variam de 0 a 1, quanto mais o IDH de um pas ou estado estiver prximo de 0, menor ser seu ndice de desenvolvimento humano. O PNUD estabeleceu as seguintes faixas de classificao:
0 <= IDH< 0,5 Baixo Desenvolvimento Humano Mdio Desenvolvimento Humano Alto Desenvolvimento Humano 0,5 <= IDH< 0,8 0,8 <= IDH<= 1
Assim, pases com renda per capita alta, podem apresentar um baixo IDH, pois nem sempre o aumento da riqueza significa melhor qualidade de vida para a populao (Brasil, 1998).
COMO UTILIZAR EPIDEMIOLOGIA NA SELEO, NA PROGRAMAO E NA AVALIAO DO USO DE MEDICAMENTOS

No podemos pensar em aes pertinentes Assistncia Farmacutica desvinculadas de dados epidemiolgicos fornecidos por, entre outros, essas famlias de indicadores. Por exemplo, imaginemos uma situao hipottica, na qual um farmacutico, em uma certa comunidade, precisa selecionar os medicamentos e programar sua aquisio e distribuio. Como o far, caso no tenha, em primeiro lugar, uma estimativa razovel do perfil da populao (distribuio por faixa etria, sexo, atividade econmica etc.) e, em segundo, os indicadores de morbidade e de mortalidade dessa comunidade? Como poder saber o qu, o quanto e quando precisa dispor em medicamentos para atender s suas demandas sanitrias? Seria impossvel planejar os servios de sade para um municpio, estado, regio, pas, e mesmo para uma unidade de sade, sem uma idia do perfil de morbidade e mortalidade da populao a quem planejamos servir. Notadamente, a Assistncia Farmacutica no exceo. Precisamos da epidemiologia, portanto, em todas as fases do ciclo da Assistncia Farmacutica, principalmente na seleo, na programao e, ainda, na avaliao da utilizao dos medicamentos. Diz-se, assim, que, para executar uma adequada seleo de medicamentos, essencial conhecer primeiro a populao: nmero de habitantes, distribuio etria, aspectos relacionados s atividades econmicas (parcela economicamente ativa, atividades econmicas mais importantes, nveis de renda), ao saneamento, moradia, escolaridade e aos padres socioculturais mais importantes.
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Em seguida, passamos para a questo central: quais as doenas que mais atingem a populao descrita acima? Quais as causas de mortalidade mais freqentes? As respostas obtidas pelo inqurito sobre a populao muitas vezes ajudam a entender as perguntas sobre as questes relacionadas diretamente s condies patolgicas. Vejamos alguns exemplos.
Exemplo 1
Em uma dada comunidade, a maior parte da populao, incluindo crianas, mulheres e homens, vive da coleta seletiva do lixo. uma atividade altamente insalubre. Selecionar medicamentos para essa populao no resolver o seu problema sanitrio. preciso tomar medidas de preveno para garantir o desempenho de atividade econmica que no comprometa a sade. Por exemplo, redirecionar escola os indivduos em idade escolar, afastando-os do trabalho; treinar em mtodos de coleta e fornecer equipamentos de proteo individual aos adultos envolvidos na atividade; fornecer educao bsica e moradia adequada em local seguro e com saneamento.
Exemplo 2
Outra comunidade, por questes geogrficas ou econmicas, pode estar especialmente sujeita a grandes ondas migratrias. Uma regio de garimpo, por exemplo. Pode ser que nessa comunidade se detecte aumento de prevalncia das DST. Seria suficiente selecionar medicamentos? claro que no. O encaminhamento da situao sanitria estaria muito ligada a propostas educativas, de preveno e de servios estruturados para o diagnstico e o tratamento.
Exemplo 3
Uma terceira comunidade vive margem do desenvolvimento econmico e em grande misria. grande a populao infantil, alto o ndice de desnutrio, como tambm altas as mortalidades infantil e materna. Resolveramos esse problema com medicamentos? Logicamente no. Ao promover o desenvolvimento humano da localidade, contornando a misria e a fome e, com isso, a desnutrio e as doenas relacionadas, estaramos afastando as condies para um reaparecimento das doenas tratadas.
Uma vez compreendido que a doena deve ser vista e abordada dentro de um contexto epidemiolgico, fica evidente que o mesmo se passa com as medidas preventivas e curativas, entre elas as teraputicas medicamentosas. Conhecendo, portanto, as condies patolgicas que acometem uma populao e quais parcelas mais sofrem suas conseqncias, agindo de forma educativa e preventiva e desenvolvendo atividades de promoo sade, podemos passar s fases seguintes. Os critrios para seleo e programao de medicamentos dependem de dados epidemiolgicos e da construo prvia de um perfil (MSH, 1997). Dentro da realidade de recursos escassos na rea da sade, devem-se priorizar as escolhas para os chamados medicamentos essenciais, aqueles que atendem s necessidades sanitrias da maioria da populao (Brasil, 1999; WHO, 1997). No vamos selecionar um medicamento para uma doena que, historicamente, nunca acometeu um habitante do nosso municpio; no entanto, a prtica em selecionar e programar para situaes conhecidas pode nos auxiliar numa emergncia.
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De modo a ilustrar, com exemplo bem abrangente, passemos a uma situao hipottica.
Um farmacutico convocado pela autoridade sanitria municipal para selecionar medicamentos e programar seu suprimento numa situao inusitada no municpio. Imaginemos que o municpio hipottico tenha cerca de 25.000 habitantes. Nesse municpio, 50% da populao formada por crianas e jovens, 30% por adultos at 60 anos e 20% por idosos. Nessa localidade no h hospital, apenas postos de sade. No ano de 1999, o municpio foi acometido pela doena D. Essa doena conhecida; sabe-se que veiculada pela gua e que causa fortes diarrias, podendo levar uma pessoa rapidamente desidratao. Sabe-se tambm que 95% dos casos se resolvem por reposio eletroltica oral e que apenas os 5% restantes precisam ser encaminhados a unidades hospitalares para reposio parenteral. Dados epidemiolgicos j descritos sobre a doena dizem ainda que ela se instala principalmente entre crianas, jovens e idosos, e que, na regio, o nmero de novos casos por 100.000 habitantes de 200 por ms. O curso da doena agudo e o paciente se recupera em cerca de 1 semana. Como poderia ser enfrentado o problema? a. Em primeiro lugar, deve-se lembrar que 95% dos casos so resolvidos com reposio eletroltica oral. Os 5% restantes requisitaro ateno hospitalar. No municpio no h hospital esses pacientes devero ser transferidos para um centro regional. necessrio, no entanto, prever um pequeno contingente de soro para emergncias nesses casos. b. Que tipo de soro escolheramos? Em casos de reposio parenteral, necessria a adequao da formulao s necessidades de eletrlitos perdidos. , no entanto, recomendvel, principalmente em pacientes peditricos e idosos (maioria no municpio, 70% da populao), que se proceda em dosagens baixas, inicialmente, e em doses ajustadas (Mowatt-Larsen et al., 1992; Fuchs & Wannmacher, 1998). Formulaes parenterais prontas no so, portanto, convenientes. Escolheramos, assim, o cloreto de sdio 0,9%, mantendo um pequeno estoque de ampolas de cloreto de potssio, gliconato de clcio e glicose 25% e 50% para contornar emergncias at a remoo do paciente. c. Quanto de soro? Com cerca de 200 casos novos por ms, por cada 100.000 habitantes, teramos 50 casos novos por ms. Devemos prever soro para uso de 1 paciente em cada 20 (ou 2,5 pacientes em cada 50). Um adulto usa cerca de 1 frasco de 500 ml a cada 6 horas; nesses casos, pode at precisar de mais. Uma criana, no sendo lactente, usa geralmente frascos de 250 ml, mas pode precisar de mais. Preveramos, ento, frascos de 500 ml, 4 por paciente at a transferncia (24 horas, com folga). Assim, uma caixa padro (20 frascos de 500 ml) de soro a cada dois meses seria suficiente. Calculando, tambm, e com folga, uma ampola de cada eletrlito por frasco de soro (em mdia), estaramos convenientemente preparados. d. Que tipo de reposio oral? A mais comum e barata o soro caseiro. No entanto, nessa situao, seria conveniente prover o municpio com as frmulas padronizadas, com contedo conhecido de sais e eletrlitos. e. Quanto? A cada 50 casos novos por ms, e com consumo mdio de 2 litros (2 envelopes) por doente (mdia entre crianas, idosos e adultos) por dia, precisaramos de 2 envelopes, para cada dia na semana (7 dias, durao da doena), para 50 pacientes. Cerca de 700 envelopes por ms. Lembremos que estamos aqui prevendo consumo para todos os doentes, inclusive para aqueles que porventura tenham de ser removidos. No incio, todos fazem reposio oral apenas. 49
f. Que medidas de promoo sade poderamos propor? Em primeiro lugar, teramos de procurar sensibilizar as autoridades para cuidar das reservas municipais de gua e da rede de saneamento do municpio. Ainda, deveramos propor campanhas educativas com relao s medidas de higiene pessoal e domstica, cuidados com alimentos e gua potvel.
Mesmo que todos os procedimentos corretos estejam sendo seguidos nas fases relativas ao Ciclo da Assistncia Farmacutica (ver captulo especfico), falhas podem ocorrer com a sua utilizao. ainda importante que se acompanhe essa utilizao, no s para detectar possveis falhas, mas para tambm aperfeioar os mecanismos de controle. As informaes coletadas devem retornar e retroalimentar o Ciclo da Assistncia, possibilitando mudanas ou ajustes. essencial que utilizemos os estudos farmacoepidemiolgicos, que veremos com mais detalhes no Captulo 10, a informao sobre os medicamentos e noes de farmacoeconomia para nos auxiliar nessa tarefa.
Imaginemos agora que, nesse mesmo municpio, comearam a acontecer mais casos de complicaes decorrentes dessa doena do que seria esperado, j que ela, apesar de grave, tem evoluo benigna desde que tratada adequadamente. As complicaes ocorriam em pacientes que no evoluam de forma grave (ou seja, no nos pacientes que eram internados na fase aguda), mas causavam transtornos, em mdio prazo, s famlias, e sobrecarregavam o sistema de sade do municpio. O interessante era que os casos eram muito mais freqentes em famlias de melhor poder aquisitivo. O farmacutico averiguou o processo de armazenamento dos medicamentos para ver se poderia estar ocorrendo algum problema devido guarda inadequada. Visitou as famlias para ver se estavam preparando o soro adequadamente. Buscou tambm se certificar de que a rede de distribuio de medicamentos estivesse a contento e de que no havia faltas. J que nada encontrou, modificou sua abordagem. Buscou, ento, informaes nas prescries mdicas para saber se o protocolo de tratamento firmado pelas autoridades sanitrias (reposio eletroltica oral, para os casos mais brandos, e parenteral, com remoo, para os casos mais graves) estava sendo seguido. Surpreendeu-se ao constatar que estava sendo prescrito tambm o frmaco T, um medicamento antidiarrico, sabidamente de eficcia mal comprovada e com falhas de segurana para os pacientes, principalmente peditricos (Fuchs & Wannmacher, 1998). Ao buscar informaes sobre como os pacientes haviam tido acesso ao medicamento, pois no constava da lista de padronizados do seu municpio, nem estava disponvel nas unidades de sade, descobriu que alguns pacientes estavam comprando o remdio. Por isso, entendeu que, apenas os de melhores condies econmicas apresentavam os problemas. De modo a quantificar e padronizar as informaes que colheu para apresent-las ao Secretrio de Sade, tratou seus dados: a. Quantificou por cada 100 pacientes (por faixa etria) e classificou as complicaes apresentadas e o frmaco implicado (suspeito), relacionando os dois; buscou informaes em fontes idneas (livros, revistas cientficas, bases de dados) e trocou idias com colegas de municpios vizinhos. b. Calculou a dose mdia prescrita por kg/dia. c. Quantificou o nmero de unidades prescritas e calculou o nmero mdio de unidades por cada 100 prescries; aproveitou seus clculos anteriores de dose mdia por kg/dia e, por regra de trs, calculou o nmero de doses prescritas em cada 100 prescries. 50
d. Quantificou as despesas extras em medicamentos para o municpio daqueles pacientes que apresentaram complicaes (pde comprovar as despesas nos sistema de sade do municpio, buscando as prescries complementares dos mesmos pacientes), comparando-as por cada 100 pacientes s despesas de 100 outros que no tiveram complicaes. Apresentou s autoridades sanitrias seu caso: a suspeita de que as complicaes apresentadas tivessem como fator contribuinte, ou mesmo causa, o uso indevido do frmaco T, pelo volume do consumo e pelas informaes relativas ao seu mau perfil de segurana. Na oportunidade, destacou tambm o nus financeiro causado por aquela prtica prescritiva aos cofres municipais.
EPIDEMIOLOGIA NA AVALIAO DE SERVIOS E PROGRAMAS DE SADE

Por meio da avaliao, podemos verificar a necessidade de intervenes capazes de modificar quadros sanitrios ou mesmo observar as dificuldades enfrentadas por essas prticas para alterarem indicadores de morbi-mortalidade em certas circunstncias. A avaliao acaba auxiliando no planejamento e na elaborao de uma interveno ou na determinao de qual a interveno ser mais adequada em uma realidade especfica (Silver, 1992; Contandriopoulos et al., 1997). Assim, podemos comparar a taxa de cura de tuberculose entre pacientes que recebem medicamentos pela dispensao convencional com aquela obtida por pacientes que recebem pela dispensao orientada. Estaramos, assim, usando um mtodo epidemiolgico clssico o estudo de coorte para comparar desfechos ou resultados entre grupos de pacientes submetidos a diferentes intervenes. Por exemplo, se o chefe do posto de sade ZUM tem informaes fidedignas sobre os hipertensos inscritos no programa desenvolvido na unidade, fica bem mais fcil planejar a quantidade de medicamentos anti-hipertensivos que devero estar disponveis na farmcia e determinar quais e quantos profissionais participaro de grupos de discusso sobre alimentao e importncia do exerccio fsico com este grupo de risco. O processo avaliativo fornece informaes capazes de melhorar uma interveno no seu decorrer ou na tomada de decises. Avaliar tambm uma forma de determinar os efeitos de uma interveno para decidir se ela deve continuar, ser modificada ou interrompida.
CONSIDERAES FINAIS
A epidemiologia um instrumental importante no trabalho de qualquer profissional de sade. Pelo que vimos de seus fundamentos, da construo, do emprego e da utilidade dos indicadores e dos exemplos relacionados Assistncia Farmacutica, podemos estimar tambm a importncia que essa disciplina tem na formao e no dia-a-dia do farmacutico. O objeto da nossa profisso o paciente. Para ele voltado o esforo de desenvolver e aprimorar os servios farmacuticos. O medicamento nossa ferramenta de trabalho e requer conhecimento para aplic-lo a contento. Aos farmacuticos no se exige que sejam epidemiologistas, mas que saibam utilizar a epidemiologia de maneira proveitosa para seu trabalho com o binmio paciente-medicamento dentro do sistema de sade em que esto inseridos.
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
Captulo 3

INTRODUO
Existem atividades que no podem ser realizadas por um nico indivduo e necessitam da cooperao de outras pessoas para uma ao coletiva, na busca de um objetivo comum. Quanto mais complexa a atividade, maior a necessidade de cooperao (Motta, 1994). Assim, em qualquer organizao que produza bens ou servios, necessrio um trabalho que se traduza pela combinao de pessoas, recursos e tecnologias para atingir os objetivos propostos. Este trabalho para conseguir o desempenho das tarefas e a satisfao humana chamado de Administrao. Segundo Chiavenato (1999), a tarefa da Administrao interpretar os objetivos propostos pela organizao e transform-los em ao por meio do planejamento, organizao, direo e controle de todos os esforos realizados em todas as reas e em todos os nveis da organizao a fim de atingir tais objetivos. A Administrao, segundo diferentes autores, pode ser realizada em diferentes nveis, ou seja, no nvel superior, intermedirio e operacional. Dependendo do nvel em que se situa o administrador, ele ir conviver com a rotina e a certeza do dia-a-dia operacional, com o planejamento, organizao, direo e controle das atividades e o processo decisrio em diferentes intensidades. Da mesma forma, dependendo do nvel em que se situa o profissional, ele necessitar possuir e mobilizar, em propores diferenciadas, os conhecimentos e habilidades tcnicas e gerenciais, o que se procura representar na Figura 1.
Figura 1 Necessidade de mobilizao de conhecimentos e habilidades tcnicas e gerenciais segundo o nvel organizacional
Conhecimentos e Habilidades GERENCIAIS Nvel Organizacional Superior TCNICAS Intermedirio Operacional
Fonte: figura elaborada pelos autores.
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Etimologicamente, as palavras administrao, gesto e gerncia so sinnimos, diferenciadas pelas funes exercidas. Assim, consideraremos a gesto como administrao de nvel superior, seja municipal, estadual ou federal; a gerncia como administrao de nvel intermedirio e a superviso como administrao de nvel operacional. Gerncia a arte de pensar, decidir, agir e obter resultados atravs do planejamento, da organizao, da direo, do controle de grupos de pessoas, e o produto de seu trabalho avaliado pelo desempenho de sua equipe. A gerncia no setor pblico de sade conceituada como sendo administrao de uma unidade ou rgo de sade que se caracteriza como prestador de servio ao sistema (Brasil, 1996). A essncia do trabalho gerencial fazer as organizaes operarem com eficincia e eficcia e, por isso, esse trabalho requer conhecimentos e habilidades que passam pelas dimenses tcnicas, administrativas, polticas e psicossociais. Portanto, o aprendizado gerencial o processo pelo qual o indivduo adquire novos conhecimentos, atitudes e valores em relao ao trabalho administrativo; fortalece sua capacidade de anlise comportamental; desenvolve melhor o seu estilo gerencial e obtm habilidades para a ao. A Assistncia Farmacutica compreende um conjunto de atividades que envolvem o medicamento e que devem ser realizadas de forma sistmica, ou seja, articuladas e sincronizadas, tendo, como beneficirio maior, o paciente. o resultado da combinao de estrutura, pessoas e tecnologias para o desenvolvimento dos servios em um determinado contexto social. Dessa forma, necessita de uma organizao de trabalho que amplie sua complexidade, de acordo com o nvel de aperfeioamento das atividades e da qualidade impressa nos servios realizados. Conforme a Poltica Nacional de Medicamentos (Brasil, 1998), a reorientao da Assistncia Farmacutica uma diretriz fundamental para o cumprimento de seus principais objetivos, que so: facilitar o acesso aos medicamentos essenciais e promover o uso racional dos mesmos. Assim, o estabelecimento de uma gerncia efetiva na execuo dessas atividades assume um papel prioritrio. O gerente deve planejar, organizar, coordenar, acompanhar e avaliar o trabalho desenvolvido com racionalidade para que a Assistncia Farmacutica atinja seus objetivos. seu dever tambm buscar mobilizar e comprometer seus funcionrios na organizao e produo de servios que atendam s necessidades da populao, valorizando as habilidades existentes no corpo profissional e potencializando as suas contribuies. Por isso, fundamental entender a realidade social em que se atua, assim como, dispor de conhecimentos e habilidades de gerncia. Enfatizamos que o processo administrativo ocorre em todos os nveis de atividades da organizao, ou seja, gestor, gerente e supervisor. Cada qual no seu nvel desempenha atividades de previso, organizao, liderana, coordenao e controle como atividades administrativas essenciais. Dessa forma, este trabalho no se restringe somente ao Gerente da Assistncia Farmacutica, mas a todos os profissionais que executam atividades no Ciclo da Assistncia Farmacutica. A estruturao e a organizao dos servios devem atender aos objetivos e aos limites inicialmente impostos pela realidade de trabalho. O planejamento deve contribuir para a sua implementao, pensando desde as atividades mais simplificadas (por exemplo, montagem de um setor para recepo de medicamentos) at procedimentos mais complexos, como a coordenao e sincronizao de todos os servios inseridos na Assistncia Farmacutica.
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Portanto, uma estrutura mais enxuta ou o predomnio de servios menos complexos no elimina a necessidade de organizao e de um gerenciamento eficiente. Pelo contrrio, esses servios devem ser preparados para ampliar sua atuao por meio de projetos tcnicos e administrativos para que a equipe de sade e os usurios possam perceber a importncia do mesmo na melhoria da qualidade da ateno sade e assim ganhar apoio tcnico e poltico para o seu desenvolvimento. Buscamos, neste livro, oferecer alternativas de organizao para desenvolver atividades, em diferentes nveis de complexidade, quer sejam tcnicas ou polticas. Consideramos que os instrumentos a seguir apresentados aliados ao entendimento do profissional quanto sua importncia no processo de mudana constituem ferramentas importantes no processo de reestruturao da Assistncia Farmacutica no Brasil.
O PLANEJAMENTO: um instrumento gerencial na

assistncia farmacutica
Considerando os conceitos estabelecidos anteriormente, podemos concluir que a formulao e a implantao da poltica de Assistncia Farmacutica dependem do processo de gesto, o qual dever contar com uma gerncia efetiva, capaz de garantir a articulao das vrias etapas envolvidas, assegurando, dessa maneira, a racionalidade, a eficincia, a eficcia e a qualidade dos servios prestados. Em ltima anlise, podemos afirmar que o acesso e o uso racional de medicamentos so os principais objetivos do processo de gerncia da Assistncia Farmacutica. Partimos do pressuposto de que a Assistncia Farmacutica tem um carter sistmico e multiprofissional, no estando restrita ao simples abastecimento de medicamentos. Assim, os resultados obtidos nesse processo dependero, essencialmente, da elaborao de diretrizes claras por parte do gestor envolvido e da capacidade de gerenciamento existente na sua equipe. Nesse sentido, o gerente ou o responsvel pela Assistncia Farmacutica ir representar o elo entre diferentes nveis dentro do sistema, na medida em que ser um dos responsveis pela traduo das diretrizes em aes concretas. Entretanto, transformar diretrizes em aes no uma tarefa to simples quanto pode parecer. Se tomarmos como exemplo a Poltica Nacional de Medicamentos, podemos verificar que a reorientao da Assistncia Farmacutica uma de suas diretrizes prioritrias. O modelo adotado est fundamentado na descentralizao da gesto da Assistncia Farmacutica, na promoo do uso racional de medicamentos, na otimizao e na eficcia do sistema de abastecimento no setor pblico. Buscar a consolidao desse novo modelo acarreta uma srie de necessidades, dentre as quais podemos destacar: identificao da situao epidemiolgica do municpio; identificao dos pacientes em situao de esquemas teraputicos continuados; identificao de pacientes de alto risco e as respectivas terapias prescritas; definio do perfil de consumo de medicamentos no municpio; anlise do perfil de consumo de medicamentos perante o perfil epidemiolgico; identificao de pacientes com baixa adeso a terapias prescritas a fim de atuar no sentido de melhorar a efetividade dos tratamentos;
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formulao, em funo dos dados anteriores, de estratgias tcnicas, polticas, educacionais, regulatrias e gerenciais junto aos profissionais de sade e populao em geral; programao adequada ao fluxo de abastecimento necessrio, visando otimizao de recursos e ao incremento da disponibilidade de produtos; qualificao dos procedimentos tcnicos referentes aos medicamentos (aquisio, distribuio, armazenamento etc.); organizao de um sistema de informao; capacitao de recursos humanos. Dessa forma, cada um desses pontos significar um objetivo a ser alcanado. Para poder atingi-los, devemos desdobr-los em operaes a serem implementadas, que sero compostas de aes a serem executadas. Para que uma determinada diretriz possa ter o seu desdobramento natural, preciso desencadear um processo permanente de anlise, que resulte na definio de aes especficas a serem realizadas. Parte-se de uma imagem a ser alcanada (o deve ser) e da definio dos possveis obstculos a serem superados para construir a nova realidade. O conhecimento dos problemas auxilia na definio das prioridades e dos mecanismos de interveno. Mas, como faz-lo? Por onde comear e com quem? A resposta simples:
Planejar preciso!
O QUE
PLANEJAMENTO?
O planejamento um instrumento gerencial que deve estar apoiado no conhecimento exato da nossa realidade, das nossas condies e das nossas dificuldades. Planejar significa, portanto, orientar a ao do presente para que possamos organizar e estruturar um conjunto de atividades, conforme critrios previamente estabelecidos, visando a modificar uma dada realidade.
Planejamento uma forma de organizao para a ao

Por isso, todas as operaes que compem um plano representam uma opo de organizao global, uma distribuio de funes, responsabilidades, coordenao e uma ordem de alocao de recursos. Podemos dizer ainda que o planejamento parte integrante do processo de gesto e gerncia e, por esta razo, exige o domnio da concepo do nosso papel poltico. Muito mais que uma tcnica, planejar uma opo perante outras formas de ao, opondo-se pura improvisao. No mesmo sentido, planejar no prever o futuro. Aquela velha rotina do apagar de incndios deve ceder espao a um gerenciamento racional e participativo, fundamentado no planejamento e na valorizao de habilidades (Matus, 1996). O planejamento permite: identificar com clareza os objetivos esperados a longo prazo (a construo da imagem que buscamos); avaliar as necessidades e problemas mais relevantes; garantir a otimizao dos recursos disponveis; buscar e orientar investimentos de recursos adicionais; constituir uma base de dados que nos permita avaliar a efetividade do sistema.
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O planejar implica em um conhecimento profundo da realidade que se procura melhorar. Quem mais conhece a realidade quem dela participa. Logo, o planejamento deve ser feito pela equipe de trabalho, privilegiando a composio multiprofissional. Cada um possui um capital intelectual acumulado ao longo de sua experincia. Valorizar habilidades significa envolver as pessoas e criar caminhos para que as diversas competncias existentes sejam devidamente usufrudas. O que se pretende aqui justamente romper com a antiga viso tecnocrtica, determinista e elitizada do planejamento. Devemos ter a conscincia de que quem planeja deve ser o executor do plano a ser elaborado e conhecedor da realidade que se pretende transformar. nesse sentido que buscaremos desmistificar o planejamento, fornecendo elementos que permitam assimilar sua lgica e estruturao.
OS TIPOS
DE PLANEJAMENTO
Basicamente existem duas concepes de planejamento. De um lado, o planejamento tradicional ou normativo e, de outro, o chamado planejamento estratgico.
PLANEJAMENTO TRADICIONAL
Compreende os seguintes passos: 1) Diagnstico: retrato atualizado da situao presente. 2) Prognstico: conjunto de aes possveis, tendo em vista os recursos e as restries, com finalidade de fixar objetivos e metas. 3) Fixao de objetivos e metas: so estabelecidos por comparao entre a projeo do diagnstico e os desejos da sociedade. 4) Seleo: proceder escolha bastante criteriosa das metas que se pretende alcanar, bem como dos meios apropriados. a base para a elaborao do plano. 5) Formulao do plano: estabelecidos metas e objetivos, completa-se o plano gerando projetos e fixando prazos e recursos necessrios. 6) Programao dos recursos: a) financeiros; b) humanos; c) fsicos. 7) Execuo: consiste na implantao do projeto especfico. 8) Avaliao e controle: em todas as fases do planejamento deve estar presente um sistema simples e eficaz de avaliao e controle para permitir uma deciso quanto ao prosseguimento ou abandono do mesmo. Considera-se, no planejamento tradicional, uma atitude correta e inteligente o abandono de um plano, em qualquer fase, sempre que ele se tornar invivel tcnica, econmica ou financeiramente.
PLANEJAMENTO ESTRATGICO
um mtodo de raciocnio capaz de verificar a coerncia das proposies possveis em relao ao objetivo perseguido. Esse mtodo busca definir um conjunto de operaes que devem ser realizadas com a finalidade de mudar a realidade, permitindo: apostar em um futuro que se deseja, considerando outros atores e variveis em jogo; minimizar o efeito surpresa por meio de aes planejadas;
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orientar a ao do presente, considerando a mediao entre passado, presente e futuro; valorizar as habilidades existentes visando a melhorar a resolutividade ou a eficcia das aes propostas. O planejamento estratgico , portanto, um mtodo de clculo que precede a ao, devendo ser contnuo, evitando a inviabilizao do plano e garantindo o alcance dos objetivos propostos. Na tentativa de evitar uma discusso extensa acerca das duas formas de planejamento, optamos por sumarizar as principais diferenas no Quadro 1.
Quadro 1 Diferenas entre o planejamento tradicional ou normativo e o planejamento estratgico

Planejamento Tradicional/Normativo
Unidimensional feito considerando-se, em geral, apenas os recursos econmicos Determinstico h uma nica explicao verdadeira Sem contexto abstrato, sem se situar na realidade Desconsidera os atores sociais no existe o outro Proposta de ao para o poltico, com anncios de resultados previstos
Fonte: quadro elaborado pelos autores.
Planejamento Estratgico
Multidimensional considera aspectos econmicos, polticos, sociais, cognitivos etc. Cenrios alternativos trabalha com a incerteza e um conjunto complexo de variveis em jogo, admitindo diferentes possibilidades de cenrios Contextualizado trabalha com o contexto explcito, parcialmente explicvel Considera a existncia de outros atores sociais eles tambm fazem parte do jogo Trabalha com vrios planos de ao segundo as circunstncias
Esses dois processos podem ser realizados em diferentes nveis da organizao (macro, intermedirio e micro/operativo), resultando em planos, programas ou projetos (MSH, 1997). Em relao ao planejamento estratgico, a Figura 2 esquematiza as principais diferenas entre os distintos nveis no planejamento estratgico.
Figura 2 Nveis de planejamento estratgico e as respectivas abordagens principais
Estratgico
Mdio prazo: focado nos objetivos gerais e resultados esperados Programas, projetos especficos
Longo prazo: focado na misso e nos objetivos gerais Planos estratgicos
Intermedirio Curto prazo: focado em atividades e operaes Planos de trabalho, planos operacionais
Operacional
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Independentemente do nvel para o qual se planeja, a lgica e a conduo do processo seguem os mesmos princpios com maior ou menor grau de incerteza. Podemos exemplificar a abrangncia desses trs nveis em relao ao planejamento da Assistncia Farmacutica. Assim, em um plano estratgico, devero estar contemplados os seguintes elementos (Brasil, 1999): 1. Diagnstico da situao. 2. Misso: deve orientar pelo menos trs questes fundamentais: Por que o programa ou organizao existe? Quem so os beneficirios? Que tipo de servio deve prestar? 3. Objetivo: constitui as prioridades (no confundir com as metas) da organizao, tornadas explcitas pelos dirigentes. Tais prioridades podem estar refletidas tanto em iniciativas exclusivamente voltadas para a adequao da organizao e ao cumprimento de sua misso quanto em aes que visem a aproximar a organizao do enunciado de sua viso de futuro. Da mesma forma, os objetivos podem ser estabelecidos para a organizao como um todo ou serem especficos para alguma de suas reas finalsticas (a misso a referncia bsica para se definir o que ou no finalstico na organizao). Deve haver uma estreita correlao entre as metas (incluindo respectivos indicadores) voltada para a melhoria da qualidade da gesto, as metas relacionadas a mudanas no arranjo organizacional e os objetivos estratgicos. Os objetivos devem ser tomados como uma seqncia de passos ou de estgios a ser seguida pela organizao ou seja, conferem foco ao da organizao no cumprimento de sua misso, buscando tornar realidade a expectativa colocada na sua viso de futuro. A partir daqui, podemos formular planos, programas ou projetos menos abstratos e com uma proposta de ao em um perodo bem definido. Progressivamente, vamos saindo do longo prazo, tentando visualizar situaes cada vez mais prximas at conseguirmos atacar a situao presente. No podemos esquecer que planejar orientar a ao a cada momento. Cabe, porm, ressaltar que, no nvel operacional, a incerteza muito menor, podendo ser realizado o planejamento tradicional desde que o ator tenha sob seu controle as variveis com uma proposta de ao em um perodo definido. Se considerarmos, portanto, um planejamento tradicional, dito normativo, para elaborar um plano de interveno na esfera operacional, partiremos do princpio de que as aes a serem executadas dependem basicamente dos recursos disponveis. O plano resultante enfoca um perodo de tempo bem delimitado e preza pela objetividade das aes estabelecidas. De um modo geral, vamos verificar a existncia de trs etapas bsicas do planejamento (MSH, 1997): a. Explorao definio do grupo de planejamento; confirmao dos objetivos de longo prazo, estratgias e objetivos mais imediatos; avaliao ou diagnstico da realidade. b. Formulao especificao dos objetivos para o perodo do programa, projeto ou plano operacional; estabelecimento de metas para cada objetivo; determinao dos recursos necessrios para alcanar cada objetivo.
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c. Ao preparao do programa, projeto ou plano operacional; implementao do plano; monitorao do plano. Embora o planejamento seja algo indispensvel, existe um certo desprestgio dessa atividade, o que est intimamente relacionado ao carter determinstico do mtodo tradicional. Em contrapartida, o planejamento estratgico apresenta duas vertentes, uma voltada para a estratgia empresarial e outra que contempla a questo pblica (Dataminas, 1998). Neste ltimo caso, o planejamento estratgico situacional (PES) constitui a ferramenta desenvolvida para trabalhar o conceito de situao, ou seja, a realidade explicada por um ator dentro da situao. Partindo desse princpio, podemos ento deduzir que:
Planeja quem governa

Mas quem o governante? O governante aquele que detm controle de alguma etapa-chave do processo em questo e/ou do todo. Todavia, governar deve ser compreendido como um ato coletivo no qual o ator social que governa no um indivduo, mas sim uma composio dinmica entre diversos atores. Governar ou conduzir algo muito complexo, que no pode ser reduzido inteiramente a uma simples teoria. uma arte, mas no pura arte. Para governar, indispensvel um certo domnio terico sobre os sistemas sociais. O governante ou condutor dirige um processo para alcanar objetivos que escolhe e altera segundo circunstncias (seu projeto), superando os obstculos de maneira ativa, ou seja, buscando controlar certas variveis e articular com os demais atores que controlam outras variveis importantes. Para vencer as resistncias existentes com a sua fora limitada, o condutor deve demonstrar uma certa capacidade de governo, resultando na obteno da governabilidade do sistema. Os trs aspectos (projeto de governo, governabilidade e capacidade de governo) devero estar constantemente articulados para viabilizar o governar, constituindo um sistema triangular (Figura 3) em que cada um depende dos outros (Matus, 1994).
Figura 3 O tringulo de governo

Projeto de Governo
Governabilidade
Capacidade de Governo
Fonte: Matus (1994).
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Essa caracterizao nos leva a identificar sistemas de naturezas distintas: o sistema propositivo de aes (projeto de governo), o sistema social (governabilidade do sistema) e o sistema de direo e planejamento (capacidade de governo). O projeto de governo refere-se ao contedo das aes que se pretende realizar para alcanar determinados objetivos. A discusso sobre projeto de governo versa sobre as reformas polticas, o estilo de desenvolvimento, a poltica econmica etc., que parecem pertinentes ao caso e ao grau de governabilidade do sistema. Esse contedo propositivo produto das circunstncias e interesses do ator que governa e de sua capacidade de governo, incluindo sua capacidade de aprofundar a explicao da realidade e propor solues de forma imaginativa e eficaz. Em ltima anlise, o projeto de governo representa a soma do capital poltico e do capital intelectual aplicada no desenho de uma proposta de ao, traduzida pela vontade poltica. A governabilidade expressa a relao entre as variveis controladas e as no controladas pelo ator no processo de governo. Essas variveis so ponderadas pelo valor ou peso que representam nas aes do ator. A governabilidade do sistema refere-se, ento, possibilidade de ao e ao controle de seus efeitos. Quanto maior o nmero de variveis decisivas controladas pelo ator, maior ser a sua governabilidade, ou seja, maior ser a sua liberdade de ao e o seu potencial resolutivo no enfrentamento de obstculos. Exemplo: recursos financeiros e tcnicos, postos de gerncias e superviso etc. A capacidade de governo diz respeito ao conjunto de habilidades, experincias, mtodos e tcnicas dominados por um ator, visando garantia de uma boa governabilidade do sistema na execuo do contedo propositivo expresso no projeto de governo. Podemos, dessa forma, definir capacidade de governo como sendo a capacidade de gerar e controlar aes. A interao e o condicionamento mtuo entre esses aspectos permitem relativizar cada um deles. Por exemplo, em relao governabilidade, podemos estabelecer que: a) Atores diferentes implicam em governabilidades diferentes atores sociais so foras sociais e/ou agentes sociais que controlam recursos. Por isso, fundamental a definio do ator que planeja, de seus oponentes e aliados. Devemos compreender que o ator no representado por um gestor, um dirigente ou um gerente. O planejamento deve ser realizado por aqueles que integram o objeto a ser planejado; a soma das experincias e a contraposio de idias que alimentam a criatividade e outras habilidades na transformao de uma realidade. Somente o domnio da concepo do nosso papel poltico e social nos permitir afastar os obstculos que dificultam o nivelamento dos indivduos que compem um ator social. Nesse sentido, devemos banir o corporativismo, o individualismo, o paternalismo e a apatia que pairam sobre nossas instituies. b) Um projeto mais governvel para objetivos modestos e menos governvel para os objetivos ambiciosos isto no significa que devemos necessariamente comear por aquilo que nos parece mais fcil. preciso saber estabelecer prioridades, avaliando o impacto de cada ao, o que podemos ganhar com a sua implementao ou o que podemos perder caso no ocorra. c) Quanto maior a capacidade de governo, maior ser a governabilidade do sistema talvez, o meio mais eficaz para a elaborao de projetos de qualidade e busca de aumento de governabilidade seja o aprimoramento de nossa capacidade de governo, o qual depende do capital intelectual, poltico ou financeiro acumulado pelas equipes de trabalho.
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Dessa forma, as tcnicas de governo, entre elas o planejamento, devem ser exploradas a fundo, buscando suas potencialidades e limitaes. Por esse motivo procuraremos, daqui por diante, apresentar o planejamento estratgico situacional, detalhando os momentos que o compem e alguns aspectos de sua operacionalizao. Quando se diz que um tipo de planejamento situacional, infere-se que devemos ter claramente definidos o objeto que se quer planejar e as circunstncias existentes (poder poltico, recursos disponveis, nvel de organizao, atores envolvidos etc.). O planejamento situacional um modelo no qual o sujeito que planeja est dentro do objeto a ser planejado (faz parte do problema, da situao). Este sujeito tem conscincia da existncia do outro que participa com ele do sistema. No planejamento situacional, existe uma relao entre sujeitos. Da mesma forma, devemos considerar que toda explicao dada por algum a partir de uma situao especfica, sendo que existe mais de uma explicao verdadeira sobre a mesma realidade. Deve-se explicar e apreciar uma situao estando consciente da explicao do outro. Esta explicao da realidade refere-se identificao de oportunidades e problemas existentes no contexto estudado. Temos de ter presente, ainda, que o que pode ser problema para um, pode ser oportunidade para o outro. No decorrer desta anlise, verifica-se que o planejamento essencialmente poltico. O poltico, no planejamento estratgico situacional, no um componente externo, mas sim uma varivel do plano. Se no encararmos o componente poltico desse modo, no haver uma interao positiva entre a eficcia poltica e a eficcia econmica, impedindo que o planejamento seja totalizante e dificultando sua identificao com o processo de governo. Finalmente, cabe ressaltar que o plano resultante do processo de planejamento situacional modular. Ele composto por unidades que podem ser agregadas, dimensionadas e combinadas conforme os objetivos estabelecidos e a estratgia elaborada. O planejamento deve ser entendido como uma dinmica de anlise e clculo que possibilita ajustar uma determinada ao, permitindo reorient-la para obteno de um resultado de maior desempenho. A noo de continuidade igualmente fundamental, pois acompanha a realidade que mutvel. Se temos esse entendimento, torna-se necessrio realizar o clculo do plano a uma velocidade maior que a mudana dos fatos na situao. Caso contrrio, estaremos sempre atrs dos fatos e nosso clculo nem preceder nem presidir a ao. O aspecto central do planejamento o acompanhamento permanente da realidade com avaliao das decises tomadas. O objetivo o de verificar se os resultados produzidos convergem na direo dos resultados esperados. Assim, o planejamento deve ser entendido como um processo de aprendizagem/correo/ aprendizagem. Isto nos obriga a fazer a correo permanente da trajetria de nossas operaes (Morais, 1992). Essas colocaes so importantes para uma melhor compreenso dos quatro momentos do planejamento estratgico situacional: o explicativo, o normativo, o estratgico e o ttico-operacional. Esses momentos so dinmicos e se repetem constantemente em um permanente fazer, embora mudem de contedo, contexto, lugar e tempo. Devem ser visualizados como uma espcie de espiral, nunca como uma seqncia ou algo gradual. O conhecimento desses quatro momentos permite compreender melhor a lgica do planejamento estratgico situacional, cabendo a cada equipe a tarefa de encontrar a sua forma de conduzir e organizar o trabalho de elaborao do plano.
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O Momento Explicativo
O momento explicativo corresponde etapa do diagnstico no planejamento tradicional, porm, trabalha-se com novas categorias mais potentes para a interveno sobre a realidade, que so as explicaes. O momento explicativo tem por objetivo detalhar a realidade que nos cerca e que est ligada ao dos envolvidos. A ao ocorre dentro de uma realidade social e o ator que planeja dever ter interesse nessa ao; seu interesse pode ser no sentido de transformar essa realidade ou mant-la. Havendo interesse em qualquer dos sentidos, poderemos verificar o surgimento de um problema. O problema seria, ento, a insatisfao perante resultados desvantajosos para um ou mais atores, podendo significar vantagens para outros, dentro dos vrios jogos em que eles esto envolvidos. O momento explicativo no cessa nunca. Deve ser permanentemente atualizado, pois a realidade muda constantemente. A explicao situacional no se d unicamente no momento explicativo; exige uma srie de interaes com o momento normativo. Em funo disso, os momentos no podem ser colocados e tratados de forma linear (primeiro, segundo, terceiro...), mas de forma interativa. no momento explicativo que surge a primeira oportunidade de trabalhar o conceito de situao, que a realidade explicada por um ator em funo de sua ao. Ele est dentro da situao, por isso dizemos que a explicao situacional. Geralmente, para qualquer ator, existe uma grande quantidade de problemas que no tm a mesma importncia. Assim, necessrio definir o valor de cada problema para o ator em questo (valor alto, mdio e baixo). Concentrando-se em um nmero mais reduzido de problemas, normalmente de alto e mdio valor, existem ainda as limitaes de recursos do ator, obrigando a definio de prioridades no enfrentamento dos problemas. Existem vrias tcnicas para explicar e selecionar problemas. A mais conhecida e, talvez, a mais potente aquela que representa os descritores ou sintomas de um problema com as respectivas causas e conseqncias na chamada rvore explicativa. Primeiramente, para evitar dvidas sobre o significado de um problema, necessrio fazer uma descrio do mesmo, ou seja, dizer de que forma o problema aparece para o ator. Essa descrio deve conter os elementos da realidade que caracterizam o problema apontado. Esses elementos da realidade recebem o nome de descritores do problema, devendo preferencialmente conter indicadores quali ou quantitativos, que facilitem o seu enfrentamento. A descrio de um problema encerra diversas interpretaes. Estas denunciam os fatos que manifestam e verificam a existncia do problema, possibilitando a identificao do que deve ser explicado por meio do detalhamento de suas causas e conseqncias. Por isso, um descritor constitui uma referncia para monitorar a evoluo do problema, isto , avaliar a tendncia deste melhorar ou piorar (Matus, 1996). Os descritores referem-se s manifestaes mais visveis do problema. Cada descritor deve ser necessrio explicao, e o conjunto de descritores deve ser suficiente para que a formulao do problema fique isento de ambigidades. Para verificar se o problema est bem descrito, fazemos a seguinte pergunta:
Se pudssemos eliminar a carga negativa de cada um dos descritores, o problema ficaria resolvido?
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Em caso de resposta positiva, o problema est bem explicado; caso contrrio, faltam descritores. Exemplifica-se, na Figura 4, para facilitar o entendimento, a descrio de um dos vrios problemas que podem ocorrer na Assistncia Farmacutica.
Figura 4 rvore explicativa do problema: falta de medicamentos

Piora na qualidade da ateno sade C o n s e q n c i a s
Insatisfao do usurio
Retorno do paciente farmcia Dispensao incompleta Falta de medicamentos
Problemas Recursos financeiros escassos Perdas C a u s a s
Ausncia de programao
Ausncia da lista de medicamentos essenciais padronizado
Aquisio inadequada
Armazenamento inadequado
Descritores: diminuio na resolutividade das aes em sade; grande percentual de demanda no atendida na farmcia; reclamaes do usurio em relao falta de medicamentos. A rvore explicativa pode ser mais detalhada. Nela, so demonstradas as relaes do problema com as suas causas imediatas e destas ltimas com suas prprias causas. Vamos ento ramificando as causas sucessivamente at considerarmos o problema devidamente explicado. O mesmo deve ser feito em relao s conseqncias resultantes da existncia de um determinado problema. Quanto mais exaustivo for o trabalho de anlise, mais complexa, ou ramificada, ser a rvore explicativa. Todavia, a profundidade desejada nesta anlise pode demandar um tempo excessivamente longo e uma experincia consistente em planejamento. Se no dispomos de muito tempo e se no estamos devidamente familiarizados com o planejamento, devemos nos deter com maior ateno na extenso dos problemas e no na
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sua profundidade. Neste caso, estaremos mais interessados nas causas e conseqncias mais imediatas em relao a cada problema, o que nos permite ter uma viso global da realidade, auxiliando em uma identificao mais objetiva das prioridades de interveno. Nosso interesse deve estar voltado identificao de ns crticos. Em um segundo momento, a equipe ser capaz de aprofundar as questes referentes a esses pontos crticos, quando a construo da chamada nuvem de problemas pode ser uma tarefa mais fcil para aqueles que comeam a descobrir o planejamento. A lgica de ordenamento ou classificao dos problemas acompanha o estabelecimento das prioridades de interveno. Aps a explicao do problema (rvore explicativa), o planejador passa a formular a situao objetivo, que uma situao desejada e imaginada, devendo ser o resultado da mudana produzida pela execuo do plano elaborado. A situao objetiva no uma meta fixa e pode ser modificada conforme a evoluo dos acontecimentos. Uma maneira prtica de formular a situao objetivo, que pode ser realizada positivando os problemas, suas causas e conseqncias, consiste na rvore explicativa, gerando o que iremos chamar de rvore dos objetivos (Figura 5). A rvore dos objetivos pode ser modificada, ampliada ou mesmo suprimida daqueles objetivos considerados de pequeno impacto na resoluo do problema.
Figura 5 rvore dos objetivos

Melhoria na qualidade da ateno sade Qualidade de atendimento ao usurio Reduo da demanda no atendida de medicamentos
Reduo da falta medicamentos
Realizao de programao
Lista de medicamentos essenciais padronizados
Regularizao dos recursos financeiros
Reduo de perdas
Normatizao tcnica da aquisio
Implantao de boas prticas de armazenamento
Capacitao de RH
Do confronto entre a rvore explicativa e a rvore dos objetivos, resulta a identificao de causas ou atividades que tm impacto mais significativo na gerao do problema e que so denominadas de ns crticos (neste caso, a capacitao de RH e o aumento de recursos financeiros). Essas atividades podem ser escolhidas para abordagem prioritria na implementao do plano.
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Uma outra alternativa interessante a definio da situao objetivo antes da identificao dos problemas. Ou seja, aps a definio daquilo que deve ser transformado ou mantido, buscamos identificar os problemas ou obstculos a serem transpostos para construir a imagem desejada.
O Momento Normativo
o momento do desenho do plano, o momento do deve ser, ou seja, como deve ser a situao ideal a partir do momento explicativo. quando apresentamos o contedo propositivo do plano. Trabalhamos basicamente com os ns crticos, identificados anteriormente, por meio de uma operao, que o meio de interveno do planejador sobre a realidade para alcanar os objetivos do plano. Portanto, a operao uma declarao de compromisso com a modificao ou manuteno de uma determinada situao. Uma operao se caracteriza por: utilizar e combinar variveis sob controle do ator; gerar um produto que provoque um resultado; empregar uma variedade de recursos (humanos, econmicos, cognitivos, polticos, capacidade organizativa etc.). Na prtica, observamos que uma operao aquilo que devemos fazer para atacar um n crtico e caminhar em direo ao nosso objetivo. Surge ento a pergunta: como fazer esta operao? A resposta : as aes, encaradas como sendo o desdobramento de uma operao. Uma ao refere-se ao como fazer, expressando uma atividade precisa. Assim, uma operao pode ser composta de vrias aes. Entretanto, dizer o que fazer e como fazer no suficiente para a elaborao de um plano. necessrio responder ainda com que recursos, em que prazo, com que eficcia e eficincia e, principalmente, quem faz e com o auxlio de quem. O conjunto desses dados corresponde matriz normativa ou operacional. Ao desenhar uma operao, necessrio: 1. O compromisso de execut-la. 2. A definio do responsvel sobre os recursos necessrios e disponveis e que dever manter, conduzir e prestar contas desta operao. 3. A definio dos recursos necessrios, o produto da operao e os resultados esperados. 4. A definio do prazo de execuo da operao e com que eficincia e eficcia, sendo que o conjunto desses dados corresponde matriz normativa ou operacional. 5. A identificao de possveis grupos apoios (parcerias, colaboradores etc.) so fundamentais para o sucesso do planejamento. Quando falamos em eficincia, relacionamos recursos/produtos, ou seja, avaliamos se os recursos necessrios realizao de uma dada operao so suficientes ou no. A anlise de eficcia avalia a relao produto/resultado, isto , verifica o nvel de influncia da execuo de uma determinada operao na resoluo de um problema. importante detalhar o mximo possvel os recursos necessrios para avaliarmos se a operao vivel e eficiente. Isso pode ser feito com o uso da matriz operacional, exemplificada no Quadro 2.
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Quadro 2 Exemplo de matriz operacional

Problema ou n crtico: falta de capacitao de Recursos Humanos. Gerente: Produto: profissionais capacitados na implementao da Assistncia Farmacutica Resultado esperado: melhoria no acesso da populao aos medicamentos essenciais Operao: Capacitao de profissional de nvel superior
Aes Prazo Responsvel Grupos de apoio Recursos Anlise de eficincia e eficcia No profissionais treinados Mudanas de prtica de trabalho Reduo de erros nos processos de aquisio Melhoria da qualidade das informaes
Cursos Boas Prticas de Armazenamento e Distribuio Palestras Lei de Licitao e Aquisio de Medicamentos Sistema de Informao de Medicamentos 90 dias Flvia Universidade MS
Materiais Financeiros Cognitivos
30 dias
Paulo
Materiais Universidade Cognitivos Materiais Cognitivos
180 dias
Vera
CFF
Aps elencarmos as operaes e as aes a serem executadas, obtemos o esqueleto do plano operacional e este pode apontar para a necessidade de elaborao de projetos especficos para objetivos pontuais, encerrando o momento normativo.
O Momento Estratgico
Aps termos selecionado os problemas, elaborado a situao objetivo e as operaes, surgem as seguintes perguntas:
O que possvel fazer? O que preciso para viabilizar o plano?

O momento estratgico visa a construir a viabilidade do deve ser, que deve ter mais peso que o pode ser. Para melhor compreenso, precisamos definir alguns conceitos aplicados no momento estratgico: Ttica: o uso de recursos (escassos) na produo de mudana situacional imediata. Estratgia: o uso da mudana situacional imediata para alcanar a situao objetivo do plano. Plano: a proposta de ao fundamentada na ttica e na estratgia. a maneira de tornar o desenho normativo (o desejo) em uma realidade vivel, mediante:
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uso da vontade poltica, se existe viabilidade; criao da viabilidade poltica, financeira, cognitiva etc.; realizao de algo possvel onde existe escassez; uso da ttica e da estratgia que o meio de encadear situaes crescentemente favorveis para a implementao do plano.
No momento estratgico, trabalhamos com a anlise de trs elementos: cenrios; atores; viabilidade do plano. Primeiramente, a anlise de cenrios busca identificar os diferentes aspectos que esto fora da nossa capacidade de ao, mas que necessariamente iro interferir na ao que o plano pretende desencadear. Isto , tentaremos ver, com objetividade, quais os possveis fatos que podero confirmar, alterar ou impedir o desenvolvimento da ao planejada (Matus, 1994). No planejamento situacional, para se chegar construo do cenrio provvel, partese da identificao de situaes extremas (pessimista e otimista) e caminha-se no sentido da identificao do cenrio mais provvel, o que se procura exemplificar com o Quadro 3.
Quadro 3 Construo de cenrios para o problema ou n crtico: falta de capacitao de RH

Variveis Poltica Possvel otimista Possvel pessimista Provvel Priorizao de captao e Poltica de terceirizao e/ou capacitao de quadros fixos contratao temporria no e prprios ao servio pblico servio pblico nas instituies de sade Valorizao do papel do farmacutico na instituio Recursos adicionais Baixa valorizao do papel do farmacutico na instituio Corte oramentrio
Social
Econmica Cultural
Comprometimento da equipe Falta de cooperao da em relao Assistncia equipe Farmacutica Disponibilidade de Recursos Reduo do quadro Humanos
Administrativa
Fonte: adaptado de Matus (1994).
As variveis poltica, social, econmica etc. so apresentadas a ttulo de exemplo. Os cenrios analisados devem ser aqueles que interfiram diretamente na governabilidade do ator, podendo prejudicar ou facilitar a execuo do plano. Aps delimitar o otimista e o pessimista, construmos o papel do cenrio provvel. Na verdade, isto significa fazer uma aposta de como acreditamos que ser a conjuntura para o perodo do plano. Comeamos pelo quadro nacional, em seguida, o regional, at chegarmos s questes locais, inclusive da instituio, e assim seguimos com outros painis. importante ressaltar que o nvel dos painis depende fundamentalmente da qualidade da informao de que dispomos. Se nos basearmos no eu acho que..., eu ouvi dizer que..., com certeza o
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resultado ser insatisfatrio. Este um dos momentos mais difceis do planejamento, em funo da dificuldade em levantar as informaes necessrias. Uma das alternativas para equacionamento dessa dificuldade refere-se consulta a especialistas no assunto, que devero, com base na anlise das variveis mais importantes e seu respectivo domnio pelos atores, identificar os oponentes, aliados e neutros, bem como os comportamentos dos mesmos e, com isso, os cenrios mais provveis. Com base no exemplo explicitado no Quadro 3, e utilizando-se a metodologia descrita anteriormente, foi definido o cenrio mais provvel, apresentado no Quadro 4.
Quadro 4 Cenrios
Variveis Poltica Possvel otimista Possvel pessimista Provvel Priorizao de captao e Poltica de terceirizao e/ou Manuteno de servidores capacitao de quadros fixos contratao temporria no pblicos na rea fim e terceirizao da rea meio e prprios ao servio pblico servio pblico nas instituies de sade Valorizao do papel do Baixa valorizao do papel Melhoria da valorizao do farmacutico na instituio do farmacutico na papel do farmacutico na instituio instituio Recursos adicionais Corte oramentrio cooperao Manuteno dos recursos da Comprometimento de parte da equipe, crescente na medida do alcance de resultados Manuteno do quadro Comprometimento da equipe Falta de em relao Assistncia equipe Farmacutica
Social
Econmica Cultural
Administrativa
Disponibilidade de Recursos Reduo do quadro Humanos
Fonte: adaptado de Matus (1994).
O segundo elemento do momento estratgico a anlise dos atores. Feito este levantamento, discutimos nossa ao estratgica perante os atores: cooperao, tolerncia, cooptao, enfrentamento ou indiferena. Finalmente, o terceiro elemento constitudo pela chamada anlise de viabilidade. Necessitamos agora fazer as seguintes reflexes: diante do cenrio provvel e do conjunto de outros atores, nossas operaes so possveis, so executveis? Nosso plano tem pontos fracos? possvel reorientar, por meio de aes estratgicas, as foras do contexto a nosso favor? Diante das respostas obtidas, podemos rever nossas operaes, cancelar algumas e at criar outras. Se houver pontos fracos, devemos responder o que faremos para contorn-los. Na operacionalizao do momento estratgico, podemos dizer que a anlise de viabilidade envolve os seguintes aspectos: polticos (autoridades, equipe de sade, fora acumulada do ator, motivao etc.); organizacionais (processo e equipe de trabalho); econmicos (existe ou no recurso financeiro suficiente). cognitivos (conhecimentos, recursos intelectuais, capacidade tcnica).
A anlise de viabilidade anterior implementao da operao definida e pode levar ao desenvolvimento de novas operaes com a finalidade de viabilizar a operao analisada. Exemplo: convencer o Secretrio de Sade (autoridade) da importncia da referida operao para alcanar os objetivos propostos, criando assim a viabilidade poltica.
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O descumprimento desses passos pode comprometer o nosso plano, condenando nosso trabalho a um plano normativo e determinista. Esse o momento de construir a aposta e, sobretudo, as alternativas e opes perante a realidade. A este conjunto de alternativas e opes chamamos de estratgia do plano.
O Momento Ttico-Operacional
O ltimo momento do planejamento a execuo propriamente dita do plano. O momento ttico-operacional transforma a anlise acumulada nos trs momentos anteriores em aes concretas. Quatro submomentos podem ento ser identificados (Matus, 1994): 1. Anlise da situao conjuntural: a capacidade de analisar a realidade, observar o desenvolvimento de novos problemas e avaliar a direo do processo de planejamento. 2. Pr-avaliao das decises possveis: avalia quais os meios que se deve utilizar para selecionar as operaes e aes mais eficazes para alcanar os objetivos do plano. o momento de definir a ao. 3. Tomada de decises e execuo: a partir do conjunto do plano, define os critrios econmicos e polticos para a execuo. Devemos ter presente, neste momento, os critrios de curto, mdio e longo prazo. 4. Ps-avaliao das decises tomadas e apreciao da nova situao: compara os efeitos reais aos efeitos esperados no plano de aes. A ao concreta, que nasce do momento ttico-operacional, exige uma organizao estvel. Essa estrutura deve cumprir duas funes bsicas: estabelecer um sistema de direo das atividades e avaliao dos resultados e estabelecer um sistema de coordenao por projetos ou aes a serem igualmente avaliadas. No existe um modelo ideal de como se organizar para executar o plano, mas, com certeza, algumas condies mnimas so indispensveis. Essas condies so: ter grupo responsvel e de apoio em cada operao; ter coordenao permanente do plano; garantir avaliaes peridicas nos espaos da direo e a agilidade no contingenciamento de situaes. Na prtica, observa-se que um encaminhamento adequado pode ser a diviso em grupos de trabalho responsveis por determinadas operaes. Os apoios e responsveis por um conjunto de operaes devero discutir como vo operacionalizar a tarefa, escrevendo suas idias em um plano de trabalho a ser entregue ao coordenador, o que lhe permitir dirigir as atividades. A seguir, apresentamos, no Quadro 5, um modelo de plano de trabalho destinado a detalhar as operaes previstas.
Quadro 5 Detalhamento de operaes

Operao: Capacitaode pessoal de nvel superior Responsvel: Fulano Apoio: Universidade, SES, MS Resultados: Implementar estratgia gerencial da Assistncia Farmacutica Indicadores: % de profissionais treinado Data: primeiro semestre/Ano
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Quadro 5 Detalhamento de operaes (continuao)

PLANO DE TRABALHO Aes (detalhamento) Curso de planejamento e gerenciamento Curso de Internet Cronograma 12-15/ maio Responsvel SMS Apoio Universidade Fonte de comprovao Freqncia Oramento/ investimento
15-17/ junho
Universidade
SES
Freqncia
Uma vez concluda a montagem do plano, torna-se necessrio contemplar mais dois elementos: acompanhamento e avaliao.
ACOMPANHAMENTO E AVALIAO
Para completar o processo de gesto, alm do planejamento e da execuo propriamente dita do plano elaborado, torna-se necessrio estabelecer critrios de acompanhamento e avaliao do plano. O mtodo no tem um sistema de avaliao pre-definido, sendo as abordagens gerais discutidas no tpico Avaliao e Garantia da Qualidade em Sade, mais adiante, mas possvel apontar alguns elementos indispensveis (Matus, 1994): definio de um calendrio de avaliao; definio de responsabilidades (quem cobra de quem). Isto est relacionado forma de gerenciamento (coordenao geral, coordenao por projetos, responsvel por operaes etc.); definio dos procedimentos para as avaliaes; avaliao da eficincia e eficcia; estabelecimento de tempo limite para o planejamento. Alm da avaliao, importante estabelecer uma forma de acompanhamento externo ao plano para participar das avaliaes e das correes a serem feitas. Essa recomendao deve ser discutida caso a caso a partir de alguns elementos, como a amplitude do plano, a capacidade do ator, o volume e a complexidade das operaes, os recursos econmicos etc.
RECURSOS
Segundo Chiavenato (1998), o recurso todo meio direta ou indiretamente envolvido no planejamento, organizao, direo e controle das atividades organizacionais. por meio dos recursos, quer sejam financeiros, humanos, cognitivos ou materiais, e s por meio deles, que produzimos bens e servios. A administrao pblica gerencia os recursos de nossa sociedade. Temos de ter sempre em mente que a carncia dos recursos existentes constante em todas as organizaes, sejam elas pblicas ou privadas, em relao s necessidades reais, ainda mais no setor sade. A alocao de recursos existentes uma deciso poltica do gestor da organizao de acordo com seu plano e sua capacidade de governo.
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Nesse contexto, a despeito da importncia de todos os recursos disponveis, o recurso mais importante o conhecimento. A pergunta-chave : como usar e aplicar o conhecimento de maneira eficaz na otimizao da aplicao dos recursos financeiros, humanos ou materiais?(Chiavenato, 1998).
RECURSOS FINANCEIROS
A falta de hbito no planejamento e a falta de conhecimentos na rea financeira muitas vezes dificultam as prticas do dia-a-dia dos profissionais que atuam na rea da sade. Conceitos como oramento, prestao de contas, Fundo Municipal de Sade e controle social permeiam todo o texto sobre recursos financeiros. Conhec-los auxilia o gerente a entender e participar efetivamente dos processos de planejamento da Assistncia Farmacutica. De modo a tornar mais prtico este texto, a explanao estar direcionada para o nvel municipal.
PROGRAMAO DOS RECURSOS FINANCEIROS ANUAIS

Os diversos setores das Secretarias Municipais devem fazer uma estimativa anual de seus gastos para compor o oramento do municpio, subsidiando as Secretarias da Fazenda e Planejamento, responsveis pela elaborao do oramento. No planejamento das aes, o gerente da Assistncia Farmacutica deve fazer uma previso detalhada de gastos, conforme as necessidades ou exigncias de cada municpio. Essa previso pode ser composta de: estimativa de recursos necessrios ou disponveis, fontes de financiamento existentes j previstos e justificativas para cada uma das aes, conforme o exemplo apresentado no Quadro 6.
Quadro 6 Exemplo fictcio de programao oramentria anual*

PROPOSTA DE ESTIMATIVA ANUAL DE RECURSOS FINANCEIROS NECESSRIOS PARA A ASSISTNCIA FARMACUTICA
Estimativa Anual de Recursos necessrios ou disponveis Fonte de Financiamento Justificativa
MATERIAL DE CONSUMO
R$ 20.000,00 Aquisio de medicamentos bsicos a serem disponibilizados populao Recurso Federal ao Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica Recurso Estadual ao Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica Recurso Municipal ao Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica Incentivo a Resolubilidade das Medicamentos de Sade aes de sade mental Mental no municpio Acesso da populao aos medicamentos Resolutividade das aes de sade Acesso da populao aos medicamentos
R$ 10.000,00
R$ 10.000,00
Aquisio de medicamentos R$ 3.600,00 de Sade Mental para atendimento no Ncleo de ateno psiquitrica a serem disponibilizados populao
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Quadro 6 Exemplo fictcio de programao oramentria anual (continuao)

PROPOSTA DE ESTIMATIVA ANUAL DE RECURSOS FINANCEIROS NECESSRIOS PARA A ASSISTNCIA FARMACUTICA
Estimativa Anual de Recursos necessrios ou disponveis Fonte de Financiamento Justificativa
MATERIAL DE CONSUMO
Aquisio de medicamentos bsicos para atendimento das UBS Material de Expediente gua Luz Telefone R$ 2.000,00 Piso de Assistncia Bsica (PAB) Tesouro Municipal Tesouro Municipal Tesouro Municipal Tesouro Municipal Resolubilidade das UBS Atendimentos de urgncias Manuteno da farmcia bsica municipal Manuteno da farmcia bsica municipal Manuteno da farmcia bsica municipal Atendimento ao usurio do SUS e necessidades de servio
R$ 1.000,00 R$ 360,00 R$ 450,00 R$ 600,00
Subtotal INVESTIMENTOS MATERIAL PERMANENTE Aquisio de um computador e software de controle de estoque Aquisio de prateleiras farmcia bsica municipal Subtotal CONSERVAO BENS IMVEIS
DE
R$ 48.010,00
R$ 3.000,00
Tesouro Municipal Tesouro Municipal
Qualificao do gerenciamento e controle de estoque Adequao s Boas Prticas de Armazenamento
R$ 1.000,00
R$ 4.000,00
Pintura interna da farmcia bsica municipal Subtotal RECURSOS HUMANOS Contratao de Farmacutico
R$ 500,00 R$ 500,00 R$ 14 x 1.300,00
Tesouro Municipal
Adequao s Boas Prticas de Armazenamento
Tesouro Municipal
Existncia de servios e medicamentos controlados pela Portaria no 344.
Subtotal TOTAL
R$ 18.200,00 R$ 70.710,00
Populao: 20.000 habitantes

*
Municpio: Cacimbinhas
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Conforme dito no Captulo 1, a prestao de contas junto ao Conselho de Sade daquele nvel deve ser feita trimestral e anualmente. A movimentao de recursos da Assistncia Farmacutica dever constar da programao anual do municpio, sendo com ela coerente e, da mesma forma, as prestaes de contas, trimestrais ou anuais, devero estar pautadas na relao entre os recursos e o cumprimento dos objetivos e metas propostos.
RECURSOS
HUMANOS:
gesto de pessoas
Gerenciar recursos humanos (RH) significa administrar pessoas que participam das organizaes e desempenham determinados papis com o fim de alcanar um objetivo comum (Chiavenato, 1998). Esse objetivo em comum manter a organizao produtiva, eficiente e eficaz, a partir da mobilizao adequada das pessoas que ali trabalham (Malik et al., 1998). Possuir pessoas no constitui um objetivo final das organizaes e nem seu nico recurso. Entretanto, todos os demais recursos so gerenciados com pessoas, isto , a gerncia de RH permeia toda as atividades realizadas. O recurso humano o recurso mais complexo de que uma organizao dispe. A rigor, a gerncia de RH de responsabilidade de todos os administradores, independente do nvel em que se situa e, para melhor gerenci-los e adapt-los s necessidades do trabalho, necessrio conhecer seus fundamentos. Toda organizao precisa desenvolver a poltica de RH, que deve ser a mais adequada sua filosofia e s suas necessidades. Uma poltica de RH abrange o que a organizao pretende acerca dos seguintes aspectos principais (Chiavenato, 1998): Suprimento fontes de recrutamento, critrios de seleo e padres de qualidade, integrao dos novos funcionrios. Aplicao determinao dos requisitos bsicos e critrios de planejamento da alocao de RH. Manuteno por meio de critrios de avaliao de desempenho e adequao de RH, de remunerao direta e indireta, motivacionais e desempenho das tarefas e atribuies em relao s condies fsicas e ambientais de higiene e segurana. Desenvolvimento diagnstico e programao de RH e, ainda, estabelecimento de critrios para mdio e longo prazo. Monitoramento manuteno de banco de dados de informao do RH, reavaliando permanentemente a aplicao das suas polticas. Na prtica, uma das polticas em que o gerente de Assistncia Farmacutica tem maior influncia direta o desenvolvimento de RH. O desenvolvimento dos RH estratgico na busca de qualidade e melhoria de desempenho dos servios de sade, que pode ter carter pessoal e/ou organizacional. necessrio garantir que cada pessoa, alm de ser um bom profissional, desempenhe as tarefas conforme as necessidades da organizao Para isso, devemos proporcionar-lhe o desenvolvimento de mais habilidades, independente do seu nvel de escolaridade.
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Precisamos aqui diferenciar dois conceitos: treinamento: prepara pessoas para o desempenho de tarefas para os cargos atuais (Werther & Davis, 1983); desenvolvimento: procura orientar as pessoas para melhor aproveitamento de suas experincias e potenciais, promovendo aperfeioamento de suas qualidades (Bergamini, 1980). Alm do treinamento tcnico, o profissional passa a ser motivado a modificar sua postura em relao a qualquer tarefa, ampliando seus horizontes.
Quadro 7 Treinamento x Desenvolvimento de RH

TREINAMENTO Preparao para cargos atuais. DESENVOLVIMENTO Preparao para cargos atuais e futuros.
Transmite habilidades e tcnicas particulares de Aperfeioa as capacidades, atitudes e traos de trabalho. personalidade. Ensina a fazer as tarefas. Mais usado em cargos operacionais. Resultados em curto prazo.
Promove o saber ser. Mais usado em cargos gerenciais. Resultados em mdio e longo prazos.
DESENVOLVIMENTO ORGANIZACIONAL (DO)

Desenvolvimento Organizacional (DO) um processo de mudana planejada, envolvendo coleta e anlise de dados, diagnstico organizacional, ao de interveno e avaliao (Chiavenato, 1999). Na literatura clssica, a definio do futuro desejado pelas organizaes e a deciso sobre os caminhos para realiz-la, cabia cpula da organizao. Nessa viso, a funo dos recursos humanos era a de pr em prtica as estratgias definidas e moldar seu comportamento s diretrizes estabelecidas. Atualmente, como j falamos no planejamento, h outro entendimento sobre o assunto, no qual os recursos humanos so os formuladores de estratgias em todos os nveis. Ao desempenhar seu papel, cada indivduo contribui no processo de identificao e formulao das estratgias, assumindo uma viso crtica de suas aes, identificando os ajustes necessrios em bases mais adequadas (Carvalho, 1995). Portanto, para o desempenho dessa nova viso, necessrio que a organizao se preocupe com o desenvolvimento de seus profissionais, o que envolve conceitos de mudana e de capacidade de adaptao mudana, tanto da organizao como dos profissionais. Quando falamos de treinamento e desenvolvimento, temos em vista o indivduo, numa viso microscpica. J o processo de desenvolvimento da organizao possui uma viso sistmica e macroscpica, sendo planejado continuamente e no mero resultado de oportunidades (Chiavenato, 1998). O desenvolvimento organizacional parte do princpio de que o ser humano tem aptides que permanecem inativas em ambiente restrito e hostil, impedindo seu crescimento. Essa condio pode e deve ser modificada, promovendo o desenvolvimento pessoal e participativo dos indivduos na organizao. Dessa forma, aumentamos o seu nvel de confiana, o apoio entre seus membros e a resolubilidade dos problemas.
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Tudo na vida dinmico. As organizaes e as pessoas que delas fazem parte esto em constante processo de mudana. Antigos objetivos so revistos enquanto novos so estabelecidos, estruturas so modificadas, tecnologias so assimiladas, pessoas so admitidas, produtos so modificados. Os padres, nas organizaes, so mais complexos e mais sutis dos que os apresentados nos organogramas. Cada organizao tem a sua cultura, que, para Chiavenato (1998), significa seu modo de vida, seu sistema de crenas, expectativas e valores, sua forma de interao e seus relacionamentos tpicos. Devemos estar atentos a essa realidade, procurando conhecer da organizao onde atuamos, seu universo sociocultural, como se estrutura formal e informalmente, seu poder poltico, as formas de recompensas materiais e sociais, a caracterstica da sua liderana e sua importncia na disseminao da cultura da organizao. O gerenciamento de recursos humanos tem como objetivo as pessoas, isto , trata com pessoas e de pessoas. As relaes interpessoais baseiam-se em sensaes e percepes na maioria das vezes pouco objetivas, tornando muito complicada a gesto dos recursos humanos (Malik et al., 1998). Mas, afinal, quais as suas necessidades e os fatores, sejam internos ou externos da organizao, que influenciam essas pessoas?
As pessoas
As pessoas que fazem parte de uma organizao so sua maior riqueza. Elas so dotadas de caractersticas prprias de personalidade e de habilidades, capacidades e conhecimentos. Dessa forma, no so meros meios de produo. Cada pessoa age e se comporta conforme sua prpria motivao. Segundo Chiavenato (1998), as necessidades humanas esto arranjadas em uma pirmide hierrquica, que podemos dividir em primrias e secundrias. Necessidades primrias: 1. necessidades fisiolgicas: sos as bsicas ou biolgicas, que necessitam de satisfao cclica e reiterada, como alimentao, sono e repouso, abrigo, desejo sexual; 2. necessidades de segurana: a procura de proteo contra ameaa ou privao, perda de estabilidade; busca a previsibilidade. Necessidades secundrias: 1. necessidades sociais: interao, aceitao por parte dos companheiros, amizade, afeto e amor; 2. necessidades de estima: a forma como o indivduo se auto-avalia e auto-estima. Envolve conceitos de autoconfiana, necessidade de aprovao, status, influncia, reputao, estima, utilidade. Quando no satisfeita, pode levar a sentimentos de inferioridade, fraqueza, dependncia e desnimo; 3. necessidades de auto-realizao: necessidade de desenvolver seu prprio potencial ao longo de sua vida. Esto relacionadas autonomia, independncia, ao autocontrole, competncia e realizao. Todas as necessidades anteriores podem ser satisfeitas por recompensas externas, mas a necessidade de autorealizao s pode ser satisfeita por recompensas dadas intrinsecamente pelas pessoas a si prprias.
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Somente surgem necessidades de auto-realizao quando os nveis mais baixos so atingidos e dominados. Nem todos conseguem alcan-la, sendo considerada uma conquista individual. Existem muitos fatores e variveis que influenciam no comportamento das pessoas na organizao.
Quadro 8 Fatores influentes no comportamento de RH nas organizaes

Fatores internos Fatores externos
Personalidade Aprendizagem Motivao Percepo Valores
ambiente organizacional regras e regulamentos cultura polticas mtodos e processos recompensas e punies grau de confiana
Fonte: Chiavenato (1998).
O comportamento humano complexo, e o grau de satisfao pessoal e de motivao das pessoas tem enorme influncia em seu desempenho na organizao. Cabe ao gerente desenvolver condies de satisfao dos objetivos individuais e da organizao.
Capacidades gerenciais: o gerente

O que necessrio para ser um bom gerente? Existem muitas variveis que influenciam o resultado de um trabalho gerencial, tais como: as realidades polticas locais, econmicas e dos recursos humanos, bem como a infra-estrutura da organizao. Entretanto, no podemos esquecer que alm dos conhecimentos tambm so exigidas algumas habilidades do profissional. No passado, muitos se tornavam gerentes por acidente. Hoje, contudo, as atuais exigncias nos levam a uma maior profissionalizao em todas as reas. Nesse sentido, um gerente de Assistncia Farmacutica precisa, alm do conhecimento tcnico, de conhecimento especfico tambm de administrao. Quais seriam esses conhecimentos e habilidades?
Quadro 9 Conhecimentos e habilidades do gerente Tcnicos

Especficos
Gerenciaisadministrativos
Capacidade: analtica de julgamento de deciso de enfrentar riscos e incertezas
Psicossociais
Capacidade de: liderana, comunicao ser educador ser facilitador organizador de equipes participar, ser criativo ter flexibilidade tolerncia s frustraes desejo de realizao
Polticos
Ambiente: Interno Externo Polticas de Assistncia Farmacutica Polticas de Sade
Fonte: Motta (1994).
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O profissional de sade, inclusive o farmacutico, tem tendncia ao vcio no pensamento tcnico excessivo, mas um bom gerente deve procurar um balano harmonioso entre os conhecimentos e habilidades. A viso extremamente tcnica, restrita a uma rea ou profisso, pode ser desvantajosa para o desempenho do gerente, uma vez que impede que sejam consideradas outras habilidades. A arte de pensar e julgar que tambm caracteriza a gerncia mais complexa e exige que sejam levados em conta fatores de ordem tcnica, administrativa, psicossocial e poltica. De modo geral, aceitam-se quatro funes bsicas do administrador: planejamento, organizao, direo e controle. No desempenho das suas funes, forma-se um processo cclico, dinmico e interativo entre elas, j detalhadas no planejamento. Como gerente, o profissional pode vir a trabalhar em muitas organizaes e assumir nelas diferentes cargos, desempenhando diversos papis. O desempenho dos mesmos depende de caractersticas de personalidade que so exigidas mais ou menos intensamente, de acordo com a organizao e com o cargo ocupado. Tomar decises faz parte do dia-a-dia do gerente. Ao tomarmos decises, nem sempre temos todas as informaes em tempo hbil, no sendo possvel analisar integralmente todas as situaes, nem encontrar todas as alternativas possveis. Isso est alm de nossa capacidade individual de coleta e anlise. A deciso recair na alternativa mais satisfatria entre aquelas que conseguimos comparar, com base em pressuposies (Chiavenato, 1999).
No existem decises perfeitas: apenas umas so melhores que as outras

Conforme as tarefas que executamos, algumas caractersticas so mais necessrias e exigidas do que outras. No h um perfil ideal do gerente e certamente no seremos fortes em todos os papis. Cada um deve conhecer as suas limitaes, procurando supri-las atravs do trabalho em equipe, pois cada integrante da mesma possui caractersticas complementares e valiosas. Uma das principais habilidades que deve ser desenvolvida a capacidade de organizar uma equipe. Para tanto, o gerente necessita ser um lder, um harmonizador de conflitos, um mediador, um motivador, devendo ser um bom ouvinte e, sobretudo, manter um canal de comunicao sempre aberto, respeitando as caractersticas de cada indivduo. Uma equipe somente passa a trabalhar em conjunto, procurando alcanar um mesmo objetivo, quando os diversos integrantes do grupo conhecem o trabalho que deve ser executado, os motivos pelo qual ele deve ser feito, discutem as alternativas e entram em acordo sobre como executar. Cada um deve saber o seu papel e o valor de sua tarefa. O importante que o gerente acredite e confie na sua equipe. Apresentaremos agora mais detalhadamente algumas tarefas que devem ser exercidas pelo gerente. Liderana Conforme Hersey e Blanchard, liderar exercer influncia e saber conduzir pessoas, em determinada circunstncia, alcanando objetivos comuns, seja na estrutura formal ou informal (Chiavenato, 1999). A influncia a ao que algum exerce sobre outra pessoa, orientando e/ou modificando sua conduta. Esta influncia est relacionada a definies de autoridade e poder. O poder a aptido de exercer influncia, enquanto a autoridade o poder legtimo exercido por seu papel na estrutura organizacional.
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H vrios estilos de liderana, podendo este ser exercida de maneira autoritria, liberal ou democrtica. O gerente ter de optar qual mtodo o mais apropriado ao funcionrio, ao momento, situao e ao tipo de tarefa a ser executada. No existe um estilo nico vlido para todas as situaes. O funcionrio que apresentar alto grau de resposta e eficcia em seu trabalho poder ter maior liberdade nas decises. Ao funcionrio relapso, que sempre volta a errar, o lder dever exercer maior autoridade pessoal e dar-lhe um grau menor de liberdade (Chiavenato, 1999). Delegao Por delegao, entendemos como o processo de transferir autoridade e responsabilidade entre os diversos nveis da estrutura, juntamente com os recursos necessrios ao desempenho da tarefa em questo. No podemos fazer tudo e estar em todos os lugares ao mesmo tempo. O trabalho em equipe rico, participativo e produtivo, mas, para ser eficaz, deve ser bem conduzido (Chiavenato, 1999). Critrios que podem ser utilizados: 1. delegar a tarefa para apenas um profissional, ao invs de subdividi-la em vrios, garantindo assim maior liberdade de iniciativa e controle sobre os resultados; 2. conciliar a tarefa com as capacidades e motivaes do profissional, identificando os que so independentes em suas decises e o seu desejo de assumir responsabilidades; 3. informar adequadamente a tarefa, os resultados que so esperados, como os recursos necessrios sero providos, quando e para quem os resultados devero ser apresentados; 4. avaliar os resultados e no os mtodos, recompensando o trabalho bem executado. Motivao Funcionrios comprometidos ajudaro o gerente na eficcia e eficincia do trabalho e reagiro melhor a condies adversas. Eles ajudaro voc a obter sensibilidade e conseguir nveis de qualidade e produtividade. Funcionrios comprometidos do o melhor de si, mesmo nas tarefas realizadas longe dos seus olhos vigilantes (Band, 1997).
Motivao o meio para se conseguir este comprometimento

Existem maneiras de motivar que podem ser utilizadas pelo gerente para com sua equipe de trabalho (Dessler, 1996): dar e repassar todas as informaes necessrias para que os funcionrios conheam suas responsabilidades e o que se espera deles, dando-lhes autoridade correspondente s suas responsabilidades, deixando que os mesmos planejem o seu trabalho, estimulando-os a exporem suas idias e sugestes, envolvendo-os nas decises sobre suas atribuies e funes e dando-lhe retorno regularmente sobre seu desempenho;

criar canais de comunicao e informaes acessveis e fceis de utilizar; observar os prprios funcionrios, aprendendo com eles sobre aquilo que os motiva; verificar se, para realizao do melhor trabalho possvel, o funcionrio dispe de todas as ferramentas necessrias, oferecendo-lhe treinamento e suporte de capacitao necessrios;
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cumprimentar pessoalmente o funcionrio por uma tarefa ou trabalho bem executado, reconhecendo-o pelas suas realizaes. Nesse sentido, importante lembrar que ningum quer sentir que seu trabalho subalterno ou intil, as pessoas precisam ter certeza de que agregam valor organizao; procurar direcionar as tarefas para o interesse de cada funcionrio, considerar as necessidades pessoais dos funcionrios; basear a promoo do funcionrio em seu desempenho e no em privilgios.
Comunicao A comunicao a base para qualquer atividade dentro da organizao. Na reunio de duas pessoas ou mais j existe a necessidade de interao, de comunicao. Existem quatro funes bsicas para a comunicao dentro da organizao: controle: esclarecendo obrigaes, implantando normas, estabelecendo autoridade e responsabilidade;
informao: criando condies para a tomada de deciso e execuo de ordens e instrues; motivao: influenciando os outros e obtendo a cooperao e o compromisso para o cumprimento das diversas metas e objetivos; emoo: expressando sentimentos.
Utilizando a fala ou a escrita, comunicamos-nos verbalmente. Aparentemente, simples palavras podem ter significados diferentes para diferentes pessoas. Esteja atento aos significados das palavras, das perguntas e dos jarges. As outras comunicaes, no verbais, tambm devem ser levadas em considerao para a transmisso de certas mensagens: nossos gestos, o modo como usamos o nosso corpo, nosso tom de voz, o modo como algo dito e como o silncio utilizado. Devemos aproveitar a valiosa fonte de informao nos contatos face a face, prestando ateno em como as coisas so ditas e no apenas no que dito. Cuidado para no bloquear as informaes, especialmente quando entram em desacordo com o que acreditamos. Ter credibilidade evita que barreiras se interponham no que estamos comunicando, procurando sempre utilizar a linguagem certa para o pblico-alvo. Ao usarmos palavras tcnicas para pessoas sem este conhecimento, certamente no seremos entendidos. A viso contempornea de empresa pressupe um sistema pluralista de poder. Entendese, aqui, poder como a capacidade de influenciar outra pessoa ou grupo a aceitar idias diferentes que existem em todas as relaes sociais. Porm, na vida organizacional, o poder e seus componentes polticos adquirem maior importncia, visto que so capazes de influenciar as aes coletivas. Nessa viso, os indivduos lutam para que o efeito das decises da empresa seja favorvel e, quando isso no ocorre, temos grupos ou indivduos descontentes, estabelecendo-se o conflito. Para Chiavenato (1999), conflito significa a existncia de idias, sentimentos, atitudes ou interesses antagnicos e colidentes. O conflito se refere a divergncias com relao a: autoridade, metas, territrios ou recursos. O mesmo pode ocorrer em decorrncia da disputa de papis, na escassez de recursos, nos mal-entendidos, nas orientaes divergentes, nas relaes interpessoais, entre outros aspectos.
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Conflito e cooperao so partes integrantes de uma organizao. O conflito no sempre ruim ou disfuncional. A ausncia de conflitos pode indicar, por exemplo, a filtragem das informaes ou a existncia de um pensamento de consenso (Chiaventao, 1998). At certo ponto, os conflitos so inevitveis. Se bem trabalhados, podem gerar o desenvolvimento organizacional. O conflito tambm pode se tornar negativo, pois viver constantemente em conflito gera desestmulo, levando as pessoas a se sentirem derrotadas, surgindo um clima de disputa e de desconfiana. As pessoas lidam de diversas maneiras com os conflitos: evitando-os, competindo, acomodando-se, comprometendo-se ou colaborando. A colaborao envolve a concordncia de se enfrentar o conflito, identificando as preocupaes de cada um dos grupos e solucionando os problemas no intuito de encontrar alternativas que satisfaam a ambos.
funo do gerente administrar conflitos, canalizando-os produtivamente
As habilidades e os diferentes tipos de conhecimento, quando aplicados, formam o que podemos chamar de estilo de gerenciar, ou seja, a maneira como conduzimos o trabalho.
Como gerente, voc precisa conhecer e reavaliar seu estilo prprio em relao ao papel e exigncias de seu cargo, mantendo sempre uma postura crtica sua forma de atuao. Cada situao requer sua prpria estratgia ou estilo gerencial, sendo que alguns so recomendados e outros no. A seguir, so identificadas as caractersticas do estilo gerencial e anti-gerencial no quadro a seguir.
Quadro 10 Estilos de gerente

ESTILO GERENCIAL
ESTILO ANTI-GERENCIAL
Solitrio (produtor em excesso): excessivamente dedicado s tarefas, ocupa-se demais com a produo, no tem tempo disponvel, no delega, no planeja, viciado no trabalho, procura fazer tudo ele mesmo, atua apenas em curto prazo e no se relaciona adequadamente Burocrata (administrador em excesso): gosta de rotinizar tudo, no orientado para resultados nem para produtividade, adora criar normas e controles, incha a organizao, gasta muito tempo com pormenores, evita mudanas Incendirio (empreendedor em excesso): disperso, ataca vrias frentes ao mesmo tempo, tem muitas idias, mas detesta detalh-las e atingir resultados, necessita de platia, tem averso a metas fixas, gosta de ambientes frenticos e sobrecarrega improdutivamente seus subordinados
Produtor: comprometido com a obteno de resultados, empenhado com a realizao do trabalho, apresentando a necessidade de fazer as coisas acontecerem
Administrador: preocupado em fazer com que a sistemtica funcione conforme projetada, gosta de controle, respeita e zela pelas normas e regulamentos, organizado, executa planos e implanta decises Empreendedor: inovador e criativo, busca novos recursos de ao, assume riscos, modifica metas, ajusta sistemas e gera seu prprio plano de ao
No foi possvel encontrar a fonte primria do quadro. Por isso, a utilizao de uma fonte secundria. O quadro foi retirado da apostila elaborada pela professora Maria Elizabeth para o curos de ps-graduao lato sensu em sade pblica (curso de formao de sanitaristas). Aula do dia 4/11/2001.
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Quadro 10 Estilos de gerente (continuao)

ESTILO GERENCIAL
Integrador: harmonizador das relaes interpessoais, preocupa-se com as pessoas e o trabalho em equipe, busca consenso, transforma riscos individuais em grupais
ESTILO ANTI-GERENCIAL
Poltico (integrador em excesso): no assume riscos, no decide sozinho, no se preocupa com a performance da organizao, volvel em suas posies, est sempre atento roda de poder, no trabalha com metas e extremamente dependente do grupo Peso Morto: aquele que no se identifica com nenhum dos quatro papis
RECURSOS MATERIAIS
J foi bastante discutido anteriormente nesta obra o papel do farmacutico no gerenciamento de materiais de consumo, em que se inserem os medicamentos. Outrossim, o gerente da Assistncia Farmacutica no deve esquecer que, ao formular um plano ou projeto, a previso de materiais, com os respectivos custos inerentes, deve ser claramente explicitada e justificada. As consideraes para incorporao de materiais de consumo so semelhantes s consideraes para aquisio de medicamentos. Cabem, no entanto, algumas rpidas consideraes quanto incorporao de materiais permanentes. Para incorporao de mobilirio, por exemplo, a aquisio de novas estantes para a Central de Abastecimento Farmacutico (CAF), interessante contar com o auxlio de um arquiteto. Nesse caso, devem ser minimamente informados: as finalidades do objeto pretendido; as dimenses da rea fsica em questo; uma descrio bsica das atividades realizadas; o nmero previsto de usurios. De forma geral, interessante que o mobilirio tenha boa durabilidade e funcionalidade, e que permita o arranjo flexvel de ocupao da rea. Deve ainda permitir condies ergonmicas de trabalho. As especificaes devem conter todos os detalhes relevantes. Os equipamentos eletro-eletrnicos, particularmente os de uso tcnico, tais como balanas, geladeiras ou estufas, exigem alguns cuidados adicionais. As especificaes, como no caso anterior, devem ser cuidadosas e conter todas as caractersticas tcnicas relevantes, principalmente aquelas ligadas preciso desejada para o aparelho. A despeito de geralmente no ser possvel chegar especificao perfeita, que previna todos os problemas, estes podem ser sensivelmente minimizados. O Quadro 11 apresenta um exemplo de especificao correta e um exemplo de especificao incorreta de um equipamento. importante, atravs de pesquisa prvia, identificar e descrever corretamente o equipamento desejado. Essa pesquisa deve identificar as instalaes requeridas (como tipo de bancada, espao fsico, voltagem ou necessidade de aterramento) e deve ser feita uma avaliao prvia da possibilidade de proporcionar as condies necessrias para a operao do equipamento. A pesquisa prvia tambm deve
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considerar as possibilidades de assistncia tcnica, treinamento do usurio e acesso a peas de reposio. Os editais de compra podem conter aspectos como o prazo de garantia desejado e, mesmo, incluir o treinamento para operao do equipamento. Existem outras opes para incorporao de tecnologia, como o leasing e o comodato, cuja relao custobenefcio deve ser considerada.
Quadro 11 Exemplo de especificao correta e incorreta de equipamento

Incorreto: Estufa em ao inoxidvel, termostato regulvel at 300 oC e termmetro Correto: Estufa de secagem e esterilizao de material em ao inoxidvel, porta com isolamento hermtico, isolamento em l de vidro de no mnimo 8 cm, elementos aquecedores em fio cromo nquel, termostato automtico regulvel at 300 oC, prateleiras graduadas e dispositivo giratrio do porta termmetro, corrente de 110/220 50/60 ciclos, potncia de 5 kw, dimenses internas 50 x 40 x 50 cm. Acompanha termmetro de mercrio, com mxima de 400 e mnima de 50 C
Fonte: Bueno (1999).
O ps-recebimento dos equipamentos tambm requer cuidados especiais, que incluem a avaliao cuidadosa dos sistemas e do plano necessrios instalao, o que, em geral, possvel atravs da leitura dos manuais. Uma vez adquirido e instalado o equipamento, necessrio prever a necessidade de manuteno, preventiva e corretiva. No caso da manuteno preventiva, includa a calibrao, quando for o caso, deve haver controle de sua execuo nos prazos programados. O gerente deve atentar que uma fonte freqente de falhas de equipamentos a sua operao incorreta ou descuidada. Considerando a complexidade da abordagem na gerncia dos recursos financeiros humanos e de materiais, finalizamos aqui esta rpida discusso, sugerindo um aprofundamento com base na bibliografia anexa, diversificando, assim, os instrumentos utilizados na implementao da Assistncia Farmacutica.
AVALIAO E GARANTIA DA QUALIDADE EM SADE

Tem sido crescente a preocupao com o controle da qualidade e termos como qualidade total, avaliao de qualidade, auditoria de servios vm-se incorporando ao jargo, de forma cada vez mais corriqueira, em todas as reas de atuao profissional. importante ter algum conhecimento do que esses termos significam, mas, mais do que isto, conhecer como as tcnicas e os conceitos que eles representam pode auxiliar na prtica diria, na definio de prioridades e no enfrentamento de problemas. Isto poder auxiliar no grande desafio que se coloca hoje aos profissionais da sade. Como compatibilizar o aumento da eqidade, da eficcia e a conseqente satisfao dos usurios, cada vez mais cnscios de seus direitos, com os gastos sempre crescentes, sob a presso de uma demanda cada vez maior? Os profissionais farmacuticos tm sido colocados dentre os protagonistas desses desafios, uma vez que seu eixo de trabalho gira em torno de um insumo que rene aspectos sociais, culturais, mercadolgicos e sanitrios.
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Por que se preocupar com qualidade?

Conforme Berwick; Godfrey & Roessner (1994: 31), a moderna abordagem administrao da qualidade o produto de uma longa evoluo. Durante muitos sculos, a nica forma de gesto da qualidade foi a inspeo do produto final. Em uma fbrica, por exemplo, significava, aps todo o processo de produo, verificar de alguma forma a qualidade do produto final e punir os culpados pela no qualidade. O gerente era geralmente uma figura autoritria e centralizadora. No entanto, alguns aspectos ficaram patentes com a evoluo das tcnicas gerenciais e com a observao das diferenas entre empresas que deram certo e empresas que fracassaram. Se a garantia da qualidade feita somente pela observao do produto final, isso significa que h poucas alternativas de correo dos erros encontrados. s vezes, o produto pode ser consertado ou recuperado, mas isso precisar de tempo, mo-de-obra, equipamento etc. Se o produto no pode ser consertado, s restar jog-lo fora ou descart-lo, desperdiando todo o tempo, mo-de-obra, equipamento etc. que foram gastos na sua produo. Cabe lembrar que nossa rea de trabalho apresenta aspectos um tanto mais delicados que o setor industrial como um todo, pois lidamos com vidas humanas, valores, esperanas, emoes, coisas que so muito complicadas de consertar, recuperar ou descartar. Devemos buscar cumprir um dos grandes enfoques da gerncia da qualidade: o melhor fazer certo da primeira vez, transferindo o foco da preocupao para os processos de trabalho. preciso determinar a melhor forma de fazer as coisas determinar os processos de trabalho que do os melhores resultados, que iro ser representados pelos objetivos e metas predefinidos. muito mais produtivo identificar onde falham os processos e corrigi-los do que caar culpados. Para Berwick; Godfrey & Roessner (1994: 15), as falhas de qualidade geralmente no vm dos trabalhadores, mas dos sistemas de qualidade em que esses trabalhadores so colocados pelos gerentes. A qualidade um processo de melhoria contnua que envolve o conhecimento de tcnicas especficas, pois as aes de gerentes sem a adequada teoria podem facilmente fazer com que a qualidade decaia, em vez de melhorar, como resultado do medo e do desperdcio. O gerente deve estar atento s oportunidades de melhorias e saber que sempre possvel melhorar.
O princpio fundamental da qualidade total a melhoria contnua em funo das necessidades e da satisfao dos clientes
Outro aspecto importante que o custo da no qualidade sempre alto envolve o desperdcio, o retrabalho, a complexidade excessiva e desnecessria e a falta de confiabilidade.
A no qualidade sempre custosa
PRINCPIOS
BSICOS DA QUALIDADE TOTAL
No cabe aqui uma discusso extensiva sobre este tpico, uma vez que existem vrias obras especficas sobre o tema. Assim, optamos por uma breve discusso dos princpios da qualidade total, acreditando que seja til para auxiliar a compreenso inicial (Berwick; Godfrey & Roessner 1994).
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O trabalho produtivo realizado atravs de processos

Em uma organizao, cada pessoa faz parte de um ou mais processos de trabalho. Em cada etapa se recebe alguma coisa de algum (fornecedor); isso transformado em um processo de trabalho e enviado para algum (cliente). Significa dizer que nosso trabalho geralmente depende de algum processo anterior e que algum processo seguinte vai depender do nosso trabalho. Se o processo anterior bem realizado, facilita o nosso trabalho, e se fazemos bem o nosso trabalho, vamos aumentar a efetividade (agregar valor) ao processo seguinte.
Figura 6 Esquema geral do processo de trabalho

Cliente Inputs Fornecedores Processador Processo de trabalho
Outputs
Produtos/ servios
Fornecedor Clientes
Fonte: adaptado de Berwick; Godfrey & Roessner (1994).
Podemos citar como exemplo: Exemplo 1 o processo de trabalho exame de sangue fornecedor para o processo de trabalho diagnstico (se o exame de sangue no ocorrer de forma adequada, o diagnstico ser prejudicado). Ao mesmo tempo, cliente do processo de trabalho coleta de material. Exemplo 2 o processo dispensao fornecedor para o processo de trabalho ateno mdica ambulatorial (se a dispensao no ocorrer de forma adequada, o resultado da consulta ambulatorial (parte da ateno mdica) ser prejudicado). Ao mesmo tempo, o processo de dispensao cliente do processo de trabalho aquisio de medicamentos, dentre outros. Muitas vezes, um processo de trabalho composto de vrios subprocessos. Por exemplo, o processo aquisio de medicamentos geralmente envolve a requisio de compras, a pesquisa de preos, a solicitao de propostas, a anlise das propostas etc.
Boas relaes entre clientes e fornecedores so absolutamente necessrias para a gesto de qualidade
O sucesso dos processos de trabalho depende da boa relao cliente-fornecedor. A gesto da qualidade est fortemente baseada nas pessoas. Uma organizao necessita de uma srie de recursos para funcionar bem e alcanar seus objetivos, mas, o mais importantes deles se deve aos recursos humanos. Por isso, atualmente, valoriza-se tanto a capacidade de comunicao dos gerentes. Coordenar, liderar e motivar o trabalho da equipe a chave da gesto de sucesso (MSH, 1997). Os processos podem ter clientes internos e clientes externos. Os clientes internos so aquelas pessoas que fazem parte da organizao e os clientes externos ou clientes finais so os usurios ou beneficirios das aes e produtos da organizao.
A principal fonte de falhas de qualidade so os problemas de processo

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A grande implicao desse princpio da qualidade que, ao se identificar um problema, mais eficiente identificar a falha no processo de trabalho do que caar e punir culpados. Uma outra implicao que o principal responsvel pela melhoria da qualidade o gerente, lembrando que, aqui, chamamos gerente cada responsvel por cada etapa do processo de trabalho. Um dos pesquisadores clssicos da gesto da qualidade, o Dr. Joseph M. Juran (Sholtes, 1992), defende a chamada regra dos 85/15, que diz que 85% dos problemas s podem ser resolvidos mudandose os sistemas (processos) e menos de 15% esto sob controle do trabalhador.
A m qualidade sempre tem um custo

A falta ou falha de qualidade sempre acarreta aumento de custos. Se uma organizao identifica produtos defeituosos, tem de descart-los. Os produtos descartados tornam-se refugo e novos produtos tm de ser feitos para substituir os descartados, o que uma forma de retrabalho. Assim, um exemplo tpico de um problema que pode ser corrigido por acerto de processos de trabalhos anteriores quando somente identificamos que um produto est vencido no momento de dispens-lo ao paciente. Isto gerar aumento de tempo do atendimento, perda do produto e falta de confiana do cliente na organizao: Alm de tudo o mais, a conscincia de falha na qualidade corri o orgulho entre os trabalhadores, muitas vezes diminuindo sua motivao ou lealdade (Berwick; Godfrey & Roessner, 1994: 39). A meta, portanto, evitar os defeitos antes que eles precisem ser reparados. Inspecionar o produto final necessrio para garantir a segurana do bom atendimento dos clientes. Todavia, confiar na inspeo final para conseguir qualidade algo custoso e inevitavelmente imperfeito. A meta da administrao da qualidade fazer corretamente j na primeira vez (Berwick; Godfrey & Roessner, 1994).
Entender a variabilidade do processo a chave para melhorar a qualidade

Os processos de trabalho devem ser previsveis. Quando imprevisveis, tendem a ser falhos. A imprevisibilidade prejudica a obteno de resultados homogneos, e o treinamento dos funcionrios. Ainda, a imprevisibilidade dificulta tanto estudar como avaliar o desempenho de um processo e compar-lo com processos alternativos (Berwick; Godfrey & Roessner, 1994: 296). Sholtes (1992) questiona de forma objetiva. Qual seria a opo de algum, que estivesse participando de um processo de trabalho qualquer, trabalhar em um processo previsvel, estvel e com um mnimo de disperdcio, ou naquele francamente errtico, no qual houvesse variabilidade alto desempenho em um dia e baixo em outro? Uma abordagem para reduo das variaes a padronizao. Para melhor organizao do servio, recomendvel a confeco de manuais de normas e procedimentos (procedimento operacional padro). Esses documentos constituem-se em importantes ferramentas de organizao e controle do servio. No entanto, algumas vezes transformam-se em iniciativas fracassadas, geralmente por um ou mais dos erros descritos a seguir: Impor um manual de forma autoritria o manual deve ser constitudo em um processo participativo, que envolva os clientes e os fornecedores internos dos processos de trabalho, sob pena de provocar sua rejeio pela equipe ou o manual no expressar a realidade. O manual no atualizado o manual deve ser atualizado, no mnimo, anualmente ou sempre que houver qualquer alterao no processo de trabalho. Para isso, o documento
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deve ser organizado de forma a facilitar este processo, permitindo a alterao de apenas uma parte do documento, sem prejuzo do restante. Os profissionais no conhecem o manual alm de ser construdo a partir de um processo participativo, toda atividade de treinamento deve envolver a utilizao do documento. Os profissionais envolvidos no seguem o manual alm de ser construdo a partir de um processo participativo, os processos de trabalho devem ser avaliados com base no manual, uma vez que este deve ser a expresso formal da misso e dos objetivos da organizao. Caso sejam detectados problemas, estes devem ser discutidos pela equipe e o manual deve ser adequado para expressar a realidade.
O controle da qualidade deve concentrar-se nos processos vitais

A tentativa de controlar tudo geralmente leva a que se consiga intervir em muito pouco ou em aspectos no essenciais. O gerenciamento da qualidade tem desenvolvido ou se apropriado de uma srie de ferramentas de outras reas com a finalidade de objetivar a identificao de problemas, modelos explicativos, causas e direcionar estratgias de interveno. Citamos aqui alguns dos principais erros cometidos nas iniciativas de controle (MSH, 1997). Desvio dos objetivos principais ou desperdcio de esforos, resolvendo o problema errado, por exemplo:
achar que o problema a insuficincia de recursos financeiros para a aquisio de medicamentos, quando o problema principal o desperdcio de recursos por no ser seguida a lista de medicamentos essenciais; realizar investimentos para a reorganizao do almoxarifado, tentando resolver o problema da distribuio, quando o problema principal que a equipe no est suficientemente treinada ou motivada.
Falha em identificar a causa do problema, por exemplo: ser que o trmino do estoque de amoxicilina antes do prazo previsto se deu por falha da programao, na aquisio, atraso de entrega ou aumento inesperado do consumo? Falha em identificar todas as alternativas relevantes: gerentes que tomam decises muito apressadas podem alcanar resultados fracos por no terem considerado todas as opes. Entretanto, gerentes que retardam muito as decises podero ter o custo de lidar com problemas de dimenses maiores do que se tivessem sido resolvidos mais precocemente; Falta de critrios claros para selecionar as melhores alternativas: os critrios, melhor discutidos na seo que trata de planejamento, devem considerar aspectos como governabilidade, custo, tempo de resposta; Falha no controle, avaliao e correo de rumo. Cabe relembrar aqui a importncia do uso de ferramentas apropriadas para localizar e descrever adequadamente o problema (problematizao, folha de verificao, grficos de acompanhamento e outros).
A moderna abordagem qualidade est cuidadosamente fundamentada no pensamento cientfico e estatstico
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O gerente deve tomar suas decises com base em fatos. Podemos fazer um paralelo com o atendimento em sade. preciso identificar corretamente os problemas principais, priorizar corretamente o problema no qual intervir, escolher a melhor estratgia de interveno, acompanhar e avaliar. Novamente, ressaltamos que existem vrias ferramentas de qualidade, j testadas em vrios ambientes organizacionais e que certamente sero teis ao gerente da Assistncia Farmacutica. Para no estendermos demasiadamente essa explanao, no as incluiremos aqui, mas recomendamos a leitura das referncias indicadas na Bibliografia Recomendada no final deste captulo, por serem, dentre vrias outras, obras leves e de fcil leitura.
O total envolvimento da equipe crucial

As empresas que realizam a gesto de qualidade tm usado cada vez mais maneiras inovadoras de encorajarem e captarem idias de todos os funcionrios e no somente dos gerentes. Funcionrios, gerentes e clientes, cada um tem a viso de um aspecto diferente do problema. A reunio dessas vises e idias potencializa as atividades de controle e melhoria de qualidade. Contudo, algumas premissas devem ser obedecidas para melhorar a participao das pessoas de forma produtiva, dentre as quais destacamos: Os funcionrios devem ser qualificados, capacitados e treinados. O processo de participao geralmente envolve a necessidade de reunies que, para serem efetivas, precisam ser disciplinadas, isto , ter horrio definido para comear e terminar; os objetivos da reunio devem ser claros para todos, todos devem ter oportunidade de falar e ter sua opinio ouvida e respeitada, quando houver necessidade de uso de materiais (por exemplo: lpis, papel, retroprojetor), estes devem ser providenciados previamente e estar disponveis na hora da reunio; o momento da reunio deve ser respeitado e ter o mnimo de interrupes (evitar atender telefones, assinar papis etc. durante a reunio) e, ao final da reunio, bastante til avaliar se os objetivos foram alcanados. Cada equipe precisa de um lder, com as qualidades j mencionadas anteriormente, que precisar manter o grupo em seus objetivos e garantir que todas as opinies sejam respeitadas. O grupo precisa entender que as crticas so importantes para o desenvolvimento do trabalho e habituar-se a criticar idias, no pessoas. As tarefas necessrias ao desenvolvimento do trabalho ou projeto devem ser distribudas dentre os membros da equipe. O sentimento de unidade do grupo deve ser preservado, tanto nos momentos de sucesso quanto nos de eventual fracasso. preciso dizer que o trabalho de grupo tambm envolve dificuldades importantes. Muitas vezes, a motivao em participar da equipe envolve interesses pessoais ou desejo de autopromoo. importante estar atento aos problemas.
Novas estruturas organizacionais podem ajudar a obter melhoria da qualidade

As equipes de qualidade podem ser permanentes (por exemplo, aquelas ligadas a uma atividade ou funo) ou temporrias; nesse caso, para o desenvolvimento de um projeto especfico. Pode ainda existir uma comisso de acompanhamento da qualidade, geralmente
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formada por lderes que operam outras funes-chave dentro da organizao. Muitas vezes, interessante que as equipes de trabalho sejam interdisciplinares, envolvendo fornecedores e clientes internos (do processo de trabalho que foco da discusso), dado que so profissionais da mesma organizao com diferentes vises do problema. Uma questo importante em qualquer modelo gerencial que os funcionrios (colaboradores) devem conhecer a organizao e compreender como o seu trabalho em particular contribui para o alcance dos objetivos da organizao. A misso, os objetivos e o desempenho da organizao devem ser conhecidos por todos.
Quem sabe o porqu do que faz pode fazer melhor

A administrao da qualidade emprega trs atividades bsicas, estreitamente interrelacionadas: planejamento da qualidade, controle da qualidade e melhoria da qualidade. O planejamento da qualidade envolve o desenvolvimento de uma definio de qualidade para uma organizao em particular, tendo como foco as necessidades e a satisfao dos clientes e o desenvolvimento de medidas para que esta qualidade seja alcanada. O controle da qualidade envolve desenvolver e manter mtodos operacionais para garantir que os processo de trabalho funcionem conforme o planejado (Berwick; Godfrey & Roessner, 1994: 44). Podemos, assim, falar de controle da qualidade de produtos (por exemplo, medicamentos) e controle de qualidade de processos de trabalho. A melhoria da qualidade o esforo desenvolvido para melhorar a qualidade de um determinado processo, devendo-se, para isso, identificar qual o processo-chave para a interveno.
E AFINAL,
O QUE
QUALIDADE
EM
SADE?
Donabedian (1989: 67), autor clssico na discusso da qualidade em sade, diz que, como definio mnima, a qualidade da ateno mdica consiste na aplicao da cincia e da tecnologia mdicas de uma maneira que renda o mximo de benefcios para a sade sem aumentar com isto seus riscos. O autor coloca este conceito como fundamental para os valores, a tica e as tradies das profisses da rea da sade: no mnimo no lesar, geralmente fazer algum bem e, idealmente, realizar o maior benefcio que seja possvel alcanar em qualquer situao dada.
Ser verdade que quanto mais ateno prestada, maior a qualidade do cuidado?
Uma primeira reflexo seria pensar a qualidade em relao quantidade de ateno. Existe um consenso de que uma ateno insuficiente compromete a qualidade. Contudo, quando a ateno desnecessria ou excessiva, provavelmente no contribuir sade ou ao bem-estar do paciente, podendo mesmo ser prejudicial e, portanto, defeituosa em qualidade, pois o potencial prejuzo no est compensado por nenhuma expectativa de proveito. Ainda que desprovida de prejuzos diretos, pode-se dizer que uma ateno desnecessria compromete a qualidade, ao consumir tempo e dinheiro que poderiam estar empregados em outra situao. Para dar um exemplo no caso dos medicamentos, a sobreprescrio um dos tipos de uso irracional de medicamentos e, portanto, de falha de qualidade.
Ser verdade que para ter mais qualidade preciso gastar mais?
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Outra abordagem a relao entre qualidade e custo. bvio que qualidade custa dinheiro, relao que, no entanto, est longe de ser linear. Qualidade e custo esto relacionados de diversas maneiras. Assim, quando a ateno excessiva, alm de potenciais prejuzos diretos, resulta em gastos desnecessrios, tornando-se mais cara. Outra situao de desperdcio quando a ateno ocorre de forma ineficaz, ou seja, utilizam-se recursos mais dispendiosos em situaes que poderiam ser resolvidas com recursos mais baratos. O desafio colocado encontrar o ponto timo do mximo de benefcio que acarrete o mnimo de custos e de riscos em cada situao. A opo pelo uso de uma tecnologia de ponta para a soluo de um caso individual poder significar a opo de deixar desassistida uma parte da populao. Mesmo em pases desenvolvidos, este j um drama evidente.
A qualidade tambm depende de quem v

A avaliao de qualidade ir tambm variar segundo a tica empregada (Donabedian, 1984). Assim, o profissional ir julgar a qualidade sobre critrios geralmente tcnicos e valorizar situaes que lhe tragam satisfao profissional. Ser interessante dispor de e utilizar os melhores recursos que a cincia e a tecnologia possam oferecer. J o paciente, numa tica individual, estar interessado no mximo bem-estar que possa alcanar. Essa situao no ser necessariamente compatvel com a avaliao tcnica, pois seu juzo estar fundamentado em valores pessoais e socioculturais. Seu julgamento sobre o uso de um medicamento ou tecnologia que lhe traga efeitos colaterais desagradveis mais imediatos ou mais importantes, a seu juzo, que os possveis benefcios, poder variar substancialmente em relao ao julgamento do profissional. Uma terceira viso ser o julgamento social de qualidade. Exemplificando, a concentrao de esforos e recursos no desenvolvimento de determinadas tecnologias em detrimento de outras que se apliquem na resoluo de problemas que atingem um determinado grupo populacional, resultar em nveis absolutamente distintos de satisfao entre os grupos. Uma quarta viso a dos gerentes e financiadores, que estaro, em geral, interessados em maximizar a eficincia. O dilema que permeia estas abordagens o de como, sob a presso de uma demanda sempre crescente, conciliar a eficincia do uso dos recursos, com a condio de prover aos indivduos ou grupos o melhor que a cincia e a tecnologia j tenham condies de oferecer.
ATRIBUTOS DA QUALIDADE EM SADE

Listamos abaixo alguns atributos da qualidade em sade e suas definies (Donabedian, 1990): Aceitabilidade fornecimento de servios de acordo com valores, normas culturais, sociais e outras e com as expectativas dos usurios em potencial; Acessibilidade facilidade (geogrfica, financeira e outras) com que o paciente obtm os cuidados de que necessita e/ou deseja; Adequao suprimento de nmero suficiente de servios em relao s necessidades e demanda; Confiabilidade capacidade da organizao ou servio prestado fazerem-se confiveis na percepo do cliente;
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Continuidade grau com que o cuidado necessrio ao paciente efetivamente oferecido pelos profissionais e no tempo requerido; Desempenho atuao compatvel com os padres aceitveis para a profisso e com o estado da arte do conhecimento tcnico cientfico; Efetividade alcance do melhor resultado, em relao aos objetivos visados, em situao real; Eficcia alcance do melhor resultado, em relao aos objetivos visados, em situao ideal; Eficincia melhor relao possvel entre o impacto real e o custo dos cuidados; Eqidade distribuio dos servios de acordo com as necessidades de sade objetivas e percebidas da populao; Oportunidade grau com que o cuidado disponvel quando o paciente necessita; Participao do paciente e dos familiares no cuidado envolvimento e conhecimento do paciente nas decises que dizem respeito ao cuidado prestado; Privacidade e confidencialidade grau com que as informaes sobre o paciente so protegidas, com acesso somente a quem tenha necessidade profissional e dentro do estipulado pela lei, ou mediante autorizao do paciente; Segurana grau com que o cuidado oferecido livre de riscos.
ACOMPANHAMENTO
AVALIAO:
QUAL A DIFERENA?
O acompanhamento se refere ao conjunto de aes desenvolvidas para identificar, de forma continuada, se as atividades esto transcorrendo conforme o planejado e se os objetivos e metas propostos esto sendo atingidos. Isso permite a interveno, com aes corretivas durante a implementao ou curso do servio ou do projeto. O acompanhamento no deixa de ser uma forma de avaliao, sendo chamado de avaliao normativa. A avaliao se refere realizao de um julgamento de valor para identificar o quanto os resultados e impacto pretendidos esto sendo atingidos. Pode fornecer informao sobre os pontos de estrangulamento do plano, bem como as razes para o sucesso ou o fracasso. A avaliao pode, tambm, pretender estudar a situao anterior implantao de um programa ou servio, de modo a orientar a formulao e o detalhamento dos mesmos. Permite ainda a determinao de quais resultados foram realmente devidos ao programa ou servio implantado. Por exemplo, digamos que implantemos um programa de reduo de perdas devido ao mau armazenamento. Se no tivermos conhecimento da situao antes da implantao do programa, teremos muito mais dificuldade de estimar se realmente houve reduo das perdas e se essa reduo realmente pode ser atribuda ao nosso programa, pois outras fontes que no controlamos podem produzir o mesmo resultado.
ACOMPANHAMENTO
As atividades de acompanhamento devem fazer parte do dia-a-dia do gerente. O acompanhamento sistemtico deve estar baseado em objetivos previamente definidos. fundamental para identificar problemas e permitir a interveno oportuna para a sua correo (MSH, 1997). No entanto, para que o acompanhamento ocorra de forma eficiente, deve focalizar os aspectos mais relevantes do programa ou do servio.
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Dessa forma, o acompanhamento tem os seguintes objetivos: determinar se as atividades foram feitas conforme o planejado; medir o grau de alcance das metas; identificar problemas com objetivos de orientar aes corretivas; identificar e incentivar o bom desempenho; identificar e reorientar o mau desempenho; permitir direcionar a superviso para as reas problemticas; estimar se as atividades esto tendo o efeito esperado; acompanhar tendncias de longo prazo; auxiliar a reviso de prioridades; auxiliar, a longo prazo, a melhoria do desempenho do programa e dos membros da equipe.
Mtodos de acompanhamento
Os mtodos apresentados a seguir podem e devem ser utilizados de forma combinada. Visitas de superviso: podem ter a finalidade de acompanhar o desempenho da equipe, das atividades desenvolvidas ou realizar treinamento em servio. Podero ser utilizados roteiros previamente estabelecidos para orientao dessas visitas. Relatrios de rotina: tem a finalidade de comunicar informaes de forma clara e continuada. Devem conter tambm breve descrio dos processos problemticos e propostas de intervenes. Um erro freqentemente cometido o de formular relatrios muito extensos, carregados de informaes pouco teis, que iro dificultar a visualizao das informaes importantes e complicar o processo de deciso. Relatrios demasiadamente trabalhosos tendem a ser pouco confiveis, alm de sobrecarregar a rotina de trabalho. Sistemas de relatrios-sentinela: em redes; uma forma de se ter relatrios mais detalhados consiste em definir unidades-sentinela, ou seja, determinar unidades de sade representativas da situao que se deseja conhecer, por exemplo, um hospital, um centro de sade, um posto de sade. Segundo o MSH (1997), um bom sistema-sentinela deve incluir seis unidades de cada tipo, e a escolha deve ser definida com base em critrios determinados pelo gerente, de acordo com as caractersticas das unidades. Por exemplo, se o municpio possui dois hospitais com caractersticas muito diferentes e dez postos de sade muito semelhantes, poder ser interessante definir como sentinela os dois hospitais e apenas um centro de sade. A definio das unidades-sentinela permite concentrar esforos de treinamento, capacitao e superviso que venham a garantir a confiabilidade dos dados. Apresentaremos adiante uma proposta de informaes a serem coletadas nas unidades-sentinela. Estudos especiais: algumas vezes pode ser interessante obter informaes mais detalhadas, no contempladas nos relatrios de rotina, para resolver situaes especficas. Por exemplo, uma grande variabilidade do consumo mdio mensal de um medicamento de uso crnico pode suscitar uma investigao para tentar determinar os motivos. O sistema de acompanhamento deve ser coerente com o planejamento e estar focado para os aspectos relevantes dos processos de trabalho ligados aos objetivos e metas definidos.
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AVALIAO
A palavra avaliao vem de valor e significa julgar o valor de alguma coisa. Enquanto o acompanhamento foca as atividades de um programa ou servio, a avaliao foca seus efeitos e seu impacto. Durante a 2a Guerra Mundial, surgiram as primeiras experincias de avaliao de programas pblicos. Dentre elas, os mtodos de anlise de custos que apontavam para uma distribuio de recursos mais eficaz acabaram sendo os primeiros a serem implementados. Embora existam algumas diferenas entre os autores, pode-se identificar trs tipos de avaliao: levantamento de necessidades; avaliao formativa; avaliao somativa. O levantamento de necessidades deve preceder e orientar a interveno, identificando reas de fragilidades ou excelncia. A avaliao formativa aquela realizada durante a implementao da interveno, e a somativa, aps. Ambas visam a responder algumas das seguintes questes: O programa relevante? As metas e os objetivos so apropriados presente circunstncia? O programa efetivo? Alcana progresso satisfatrio em relao s metas e objetivos? Quais as razes para sua falncia ou sucesso? O acompanhamento realizado representativo da realidade? Os resultados do acompanhamento refletem a situao real? O programa eficiente? Os efeitos do programa so alcanados? O custo aceitvel quando comparado com alternativas semelhantes? O programa sustentvel? Financeiramente e institucionalmente o programa pode continuar com a organizao e estrutura atuais? Se o programa depende de auxlio financeiro ou tcnico externo, ter condies de continuar, mesmo se o auxlio cessar? O programa apresenta o impacto pretendido? O programa est alcanando ou alcanar os objetivos de longo prazo? Quais as mudanas futuras a serem feitas no programa? Ele deve continuar, ser reformulado ou parar?
ENFOQUES BSICOS PARA A AVALIAO OU O ACOMPANHAMENTO DA QUALIDADE

Donabedian (1984) e Vuori (1991) sugerem a seguinte classificao para os mtodos de avaliao e garantia da qualidade. Estrutura: so as caractersticas relativamente estveis dos provedores de ateno mdica, os instrumentos e recursos necessrios ateno, sejam eles humanos, fsicos ou financeiros. A qualificao do profissional, bem como sua satisfao, so tambm consideradas, por Donabedian, como parte da estrutura (1983). O emprego da estrutura como medida indireta da qualidade depende da natureza de sua influncia sobre a ateno. Os mtodos mais comuns de avaliao da qualidade baseados na estrutura so o credenciamento e a licena para exerccio da prtica do profissional de sade e a acreditao de estabelecimento de sade. So exemplos de indicadores de estrutura de Assistncia Farmacutica a relao farmacutico/habitante, a
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existncia da Relao de Medicamentos Padronizados e a observncia de boas prticas de estocagem (WHO/DAP, 1994). Processo: representa-se em toda a srie de atividades que ocorrem entre profissionais e pacientes, as quais geralmente resultam em registros escritos, a partir dos quais podero ser avaliadas, como tambm pela observao direta. Segundo Vuori (1991), o fundamento da abordagem do processo simples: se todos fazem aquilo que, luz do conhecimento corrente, considerado correto, provvel que o resultado seja melhor do que se o processo correto no for seguido. O mtodo mais comum e mais rotineiramente usado de abordagem do processo a auditoria mdica, que pode ser definida como uma avaliao retrospectiva da qualidade do cuidado, com base no registro mdico. Este mtodo da auditoria vem sendo tambm empregado para avaliao dos procedimentos realizados pelas outras categorias de profissionais. Outro mtodo de abordagem pelo processo o peer review ou reviso entre pares, onde cada profissional avaliado por um grupo de colegas, o que traz as distores comuns ao corporativismo. Para ser utilizado como medida estimativa da qualidade, o processo deve estar fortemente relacionado ao resultado (Donabedian, 1984). Exemplos de indicadores de processo da Assistncia Farmacutica so: razo entre medicamentos pertencentes s Relaes de Medicamentos Essenciais sobre o total de medicamentos prescritos e valor do oramento pblico alocado em medicamentos per capita (WHO/DAP, 1994). Resultado: entende-se a mudana no estado atual e futuro da sade do paciente que possa ser atribuda ateno mdica em questo. Como o objetivo dos cuidados pode ser a preveno, a cura da doena ou a interrupo de sua progresso, a restaurao da capacidade funcional ou o alvio da dor e do sofrimento, alm da satisfao do paciente, o sucesso dos cuidados, e, portanto a qualidade poder ser medido pelo alcance desses resultados. Entre estes, pode-se tambm considerar, alm dos aspectos fsicos e fisiolgicos, o melhoramento da funo social e psicolgica do paciente, por um impacto nas suas atitudes, incluindo a satisfao, o conhecimento que tenha adquirido sobre a sade, assim como a mudana de comportamento a esta relacionada. Ainda que o enfoque do resultado seja considerado a medida mais direta da qualidade da ateno, quando se discute uma ao especfica, nem sempre fcil mensurar sua contribuio exata no impacto final Assim, utilizamos indicadores de processo para esta finalidade. Exemplos de indicadores de processo da Assistncia Farmacutica incluem aqueles relacionados prescrio racional, como o nmero mdio de medicamentos por prescrio e o nmero de medicamentos pertencentes relao de medicamentos essenciais dentre os 50 medicamentos mais vendidos. A classificao de um indicador como sendo relativo estrutura, ao processo e ao resultado pode variar um pouco em funo das caractersticas do sistema que est sendo focalizado na avaliao.
INDICADORES
Pela definio de Donabedian (1984), indicador um componente da estrutura, do processo ou do resultado com relao qualidade. Os indicadores, uma vez construdos, por meio de critrios, so compostos por atributos que dizem respeito s questes que esto sendo avaliadas, dentro de uma medida especfica que pode ser interpretada. O padro
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seria a referncia quantitativa do indicador. Assim, estabelecer que deve haver uma quantidade especfica de enfermeiras por leito que reflita a qualidade do cuidado um critrio; a razo enfermeiras/leito de um hospital o indicador; o padro um nmero de referncia para a razo. Outro exemplo: como critrio, no deve haver uso de antibiticos sem antibiograma; o indicador existncia de antibioticoterpia feita ou prescrita sem antibiograma prvio (pode ser sim/no ou pode haver um nmero em um perodo de tempo que reflita a ocorrncia); o padro refere-se ao que aceito, se apenas a resposta for no ou um nmero. Nos casos citados, a especificao de pelo menos duas enfermeiras para cada leito, ou de que nenhum determinado tipo de antibitico deve ser usado sem antibiograma so padres. Donabedian (1989) fornece algumas caractersticas descritivas dos indicadores. Podem ser relativas estrutura, ao processo ou ao resultado. Quanto fonte, podem ser:

normativos quando baseados em fontes autorizadas; empricos quando fundamentados na prtica. explcitos quando claramente preespecificados. Os indicadores explcitos tm sido mais utilizados por apresentarem menos variabilidade interpessoal e permitirem maior reduo de custos, pela possibilidade de utilizar profissionais menos experientes; implcitos quando baseados no julgamento do profissional que os aplica.
Quanto preespecificao, classificados como:
Quanto abordagem podem ser: quantitativos quando se expressam numericamente. Os indicadores quantitativos podem expressar-se como contagem (400 trabalhadores treinados); razo (dois em cada cem contra um em cada cem tm uma determinada doena = razo de dois); proporo (400 de 1.200 trabalhados foram treinados; treinados um tero dos trabalhadores) ou percentagem (400/1.200 = 33%); qualitativos quando se expressam como sim ou no. Os indicadores so ferramentas importantes tanto para o acompanhamento quanto para a avaliao. Para que sejam teis ao processo de deciso, precisaro respeitar alguns atributos importantes (MSH/USAID/USP, 1995): clareza: o indicador deve ser fcil de entender e calcular; utilidade: reflete uma importante dimenso do desempenho; mensurabilidade: pode ser definido em termos quantitativos ou qualitativos e coletados com base em informaes confiveis e disponveis; confiabilidade: permite obter informaes consistentes ao longo do tempo ou com diferentes observadores; validade: o indicador deve ser capaz de medir o que se prope; importncia: cada indicador deve refletir uma dimenso importante do desempenho; existem dados que podem ser fceis de coletar de forma confivel, mas dizem muito pouco acerca do desempenho do sistema.
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Um mtodo interessante de avaliao da qualidade o dos chamados eventos traadores, conforme proposto por Kessner; Kalk & Singer (1973), em que so eleitos problemas de sade especficos que podem servir como traadores para analisar a prestao de servios e, ao mesmo tempo, gerar dados de fcil compreenso capazes de retroinformar o sistema de prestao de servios de sade. Esses eventos podem ser doenas representativas da assistncia em geral, que permitam traar o percurso do paciente atravs do processo de assistncia. Numa adaptao desse mtodo, podem-se eleger eventos representativos dos aspectos que se pretenda aferir. Uma aplicao desse conceito consiste na definio de um elenco de medicamentos para monitorar disponibilidade, preos ou preciso do controle de estoque. Aqueles selecionados como traadores devem fazer parte da relao de medicamentos essenciais, ser terapeuticamente importantes, largamente usados, preferencial e comumente disponveis para permitir comparao com outros pases. O Anexo 1 apresenta, como exemplo, indicadores utilizados na avaliao do Programa Farmcia Bsica.
RETROALIMENTAO (FEEDBACK)
O acompanhamento e a avaliao somente se completam com a retroalimentao, ou feedback, ou seja, com o retorno da informao para os atores envolvidos no processo de realizao e formulao do programa ou servio. O feedback faz com que as pessoas valorizem o envio da informao e representa um dos mais poderosos instrumentos de motivao da equipe. Ele tem duas finalidades principais: alertar quanto a situaes relevantes identificadas (positivas) e permitir avaliao comparativa de desempenho. O feedback deve preocupar-se em destacar os pontos relevantes e o bom desempenho. As fragilidades e oportunidades de melhoria identificadas devem apontar para as possibilidades de correo de rumo. Alm disso, o feedback deve ser feito rotineiramente e estar previsto no sistema de informao.
FALHAS
COMUNS NO PROCESSO DE ACOMPANHAMENTO OU AVALIAO
Embora o acompanhamento e a avaliao sejam processos distintos, apresentam falhas em comum (MSH, 1997): falha em identificar as questes bsicas: devem ser identificadas ou definidas com clareza as questes iniciais que se pretende responder; ambio desmedida: a coleta de informao em demasia aumenta os custos, diminui a preciso, aumenta o tempo envolvido com a coleta dos dados e a dificuldade de interpretao, problemas nem sempre compensados com a melhora do processo de deciso; complexidade: os sistemas de acompanhamento devem ser o mais prticos possveis; falta de integrao com o planejamento e implementao: o acompanhamento e a avaliao devem guardar estreita relao com o planejamento e a implementao; recursos inadequados: interrupo das atividades de acompanhamento e avaliao por falta ou transferncia de recursos humanos qualificados e/ou de recursos financeiros;
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falta de objetividade: as informaes objetivas facilitam o processo de avaliao; informaes subjetivas so menos confiveis e menos utilizveis; concluses inadequadas: concluses que no consideram nem contexto, nem relatrios individuais ou observaes soltas; podem gerar interpretaes inapropriadas; falta de comparabilidade dos dados: as observaes devem permitir a comparao ao longo do tempo ou comparar situaes equivalentes; para isso, aconselhvel padronizar terminologias e metodologias de coleta de dados, em planejamento cuidadoso o suficiente para que um mesmo padro possa ser mantido por um perodo de tempo razoavelmente longo.
SISTEMA DE INFORMAES GERENCIAIS DE ASSISTNCIA FARMACUTICA (SIGAF)

Um sistema de informaes deve definir como as informaes so coletadas, processadas, relatadas e utilizadas para otimizar o processo de deciso. O desenho do sistema deve levar em conta as necessidades de seus usurios em cada nvel decisrio do sistema gerencial (Figura 7). Quanto maior o nvel gerencial usurio da informao, maior o grau de agregao e conciso que esta deve ter. A informao um dado processado e normalmente agregado. Por exemplo, a informao de que o consumo mensal de um determinado antibitico em um ms especfico foi de 2.000 unidades, pouco til, se analisada isoladamente. Entretanto, se agregamos a esta informao o consumo mdio mensal de 1.000 unidades do mesmo antibitico, o valor observado passa a ter significado, representando um aumento de 100% no consumo. Nesse caso, poderemos suspeitar de mau uso, contratao de especialistas (gerando uma perspectiva de aumento permanente do consumo) ou at de uma epidemia. O esclarecimento da situao deve vir em decorrncia de mais informaes agregadas, como o perfil epidemiolgico, a capacidade da rede instalada, o perfil de atendimento etc. Muitos fatores devem ser considerados para assegurar o sucesso e a sustentabilidade de um Sistema de Informaes Gerenciais de Assistncia Farmacutica: envolver os usurios no desenho e no teste piloto; ser seletivo ao escolher os indicadores; preferir indicadores especficos em lugar de abrangentes; escolher mtodos apropriados de coleta de dados; integrar o Sigaf com outros sistemas de coleta de dados (por exemplo, com o sistema de informaes epidemiolgicas); Desenvolver mtodos prticos de anlise para facilitar a interpretao dos dados; Informatizar, priorizando de forma apropriada (considerando a capacidade do local de suportar a instalao do sistema, de manter o treinamento para o software e para o hardware; o volume de dados a ser processado e a complexidade requerida para anlise); assegurar que a informao seja comunicada de forma efetiva.
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Figura 7 Pirmide do sistema de informaes

SIE = Sistema de Informaes Executivas SIG = Sistema de Informaes Gerenciais
Investigaes peridicas
Relatrios programados ou por solicitao
SIE SIG
Plano estratgico
Sistemas Operacionais
Permuta de dados Seleo Aquisio Distribuio Uso Organizao Gerncia Financeira Gerncia de Informao
Controle operacional
Fonte: Adaptado de MSH (1997).
No Quadro 12, so apresentados os passos para o desenho ou reviso de um Sigaf.
Quadro 12 Passos para o desenho ou reviso de um Sigaf

1. Identificar os usurios da informao 2. Identificar as necessidades de informao de cada usurio, incluindo indicadores selecionados 3. Rever os sistemas de registros e arquivamento existentes, bem como os respectivos procedimentos 4. Combinar as informaes existentes com as informaes necessrias para identificar superposies, hiatos ou itens que possam ser excludos 5. Esboar os sistemas de arquivamento e relatrio para preencher os hiatos 6. Desenvolver procedimentos que auxiliem os usurios na anlise de dados simples e apresentao das tendncias principais 7. Realizar um teste de campo para qualquer registro desenhado recentemente e novos relatrios 8. Fazer modificaes para guardar os registros e os relatrios 9. Preparar o manual de instrues de forma detalhada 10. Desenvolver procedimentos para preparar os relatrios de retroalimentao e informatiz-los (se apropriado) 11. Treinar os usurios da informao em todos os nveis da coleta de dados
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Quadro 12 Passos para o desenho ou reviso de um Sigaf (continuao)

12. Se o Sigaf for informatizado, prover treinamento para a equipe em informtica bsica e aplicaes especficas 13. Monitorar a implementao do sistema, incluindo qualidade e regularidade dos relatrios 14. Adaptar os registros, os relatrios e o software de acordo com as necessidades
Fonte: adaptado de MSH (1997).
CONSIDERAES SOBRE O GERENCIAMENTO

O gerenciamento se mostra uma potente ferramenta na estruturao e organizao de um sistema. A transformao de uma realidade implica numa mudana comportamental importante. Portanto, todos devem estar sensibilizados necessidade da mudana. Embora o gerenciamento deva ter um ncleo responsvel, os profissionais da rede devem ser envolvidos no processo de elaborao e de execuo do plano operacional. Por isso, a capacitao permanente de recursos humanos ponto-chave no processo. Os elementos tericos que foram apresentados aqui constituem um guia para o gerenciamento. Todavia, cada equipe dever se adaptar a estes conceitos, tentando encontrar a melhor forma de conduo. No existe um modelo pronto. Devemos acreditar na nossa capacidade e experincia e comear por algum lugar. Em seguida, o prprio processo nos ensina a nos reorientarmos para que o gerenciamento possa ser explorado na sua totalidade. Um plano no se esgota em si mesmo. Sempre haver algo para melhorar. Assim, o gerenciamento assume seu carter contnuo. Devemos ressaltar, ainda, que os aspectos levantados sobre o planejamento seguem uma concepo terica fiel. Porm, isto no significa que o planejamento deva ser realizado buscando, obrigatoriamente, o cumprimento de todos os passos mencionados. O domnio desta prtica demanda experincia e competncias especficas para coordenar as atividades envolvidas. Devemos concentrar nossos esforos no sentido de organizar um processo coletivo que permita a estruturao e a consolidao da Assistncia Farmacutica de modo racional e crescente. O planejamento ser mais proveitoso se conseguirmos implant-lo de forma gradual; caso contrrio, corremos o risco de desperdiar esforos e um tempo considervel, alm de desmotivar a equipe de trabalho. Alm disso, incrementar o nosso nvel de organizao significa no apenas estruturar os servios prestados, mas constituir um sistema de informaes capaz de refletir a realidade vivida. O bom gerenciamento trabalha com a gesto da informao, o que tornar o planejamento muito mais potente. A identificao dos possveis problemas ou obstculos existentes, bem como das possveis estratgias de enfrentamento, passa a ser uma das principais preocupaes de uma gerncia eficiente. Devemos, portanto, nos preocupar em constituir uma base de dados que nos permita estabelecer uma srie de indicadores que orientem a estratgia de qualificao dos servios prestados e a otimizao de recursos. o sistema de informaes que nos permitir acompanhar com maior eficcia a evoluo da nossa realidade. Nesse sentido, a informao no pode ser defasada. Dentro dessa tica, cada profissional responsvel por gerar, armazenar e analisar determinadas informaes. valorizando as habilidades disponveis que podemos construir um modelo de gerenciamento participativo e eficiente.
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Anexo 1
INDICADORES DE AVALIAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA (Cosendey, 2000)

DEFINIO FONTES/ RESP. PADRO MTODO DE CLCULO PERIODICIDADE
DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
B ESTRUTURA Existncia de Assistncia Farmacutica no organograma da SMS Nmero de leitos hospitalares pblicos e conveniados com o SUS no municpio Nmero de Unidades Bsicas de Sade (UBS) no municpio Existncia de Comisso de Farmcia e Teraputica na SMS, funcionando regularmente A Comisso de Farmcia e Teraputica formada por uma equipe multidisciplinar com o objetivo de elaborar a RME e FT, com reunies no mnimo semestrais Dispensa clculos matemticos Nmero de unidades que realizam atendimento em ateno primria Dispensa clculos matemticos Secretaria Municipal de Sade / GMAF Secretaria Municipal de Sade / GMAF Nmero de leitos para internao de pacientes do SUS, estratificados em pblicos e conveniados Dispensa clculos matemticos Secretaria Municipal de Sade / GMAF _____ A Assistncia Farmacutica consta formalmente do organograma da SMS Dispensa clculos matemticos Secretaria Municipal de Sade/ GMAF Sim Anual
ORGANIZAO DO SETOR SADE
B.1
B.2
Anual
B.3
_____
Anual
B.4
Sim
Anual
INDICADORES DE AVALIAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA (Cosendey, 2000) (continuao)

DEFINIO MTODO DE CLCULO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE
DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
B ESTRUTURA Nmero de farmacuticos que trabalham com a assistncia farmacutica na SMS por 1.000 habitantes Razo entre o nmero total de farmacuticos lotados na Prefeitura e a populao do municpio (x 1.000) Dpto. RH Prefeitura; 1: 20.000 hab Nmero total de Datasus / Cemafarj farmacuticos lotados na Prefeitura dividido pela populao do municpio (x 1.000) Nmero total de representantes em cada categoria profissional dividido pela populao total do municpio (x 1.000) Unidades de Sade/ GMAF Dpto. RH Prefeitura; Unidade de Sade Datasus / GMAF _____ Nmero de servidores em cada categoria profissional que dispensa medicamentos, e seu nvel de escolaridade por 1000 habitantes Razo entre o nmero total de representantes de cada categoria profissional e seu nvel de escolaridade e a populao do municpio com base 1.000 Planilha com Dispensa clculos programao anual de matemticos cursos a serem ministrados relativos assistncia farmacutica para farmacuticos e dispensadores de medicamentos por tipo de instituio ministrante e instituio financiadora Existe programao para cursos de reciclagem para farmacuticos e dispensadores de medicamentos? Anual
B.5
QUALIFICAO DE RECURSOS HUMANOS
B.6
Anual
B.7
_____
Anual
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DEFINIO MTODO DE CLCULO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE A UBS e a farmcia hospitalar possuem RME disponvel na farmcia Farmcia da UBS/ GMAF sim A Relao de Medicamentos Essenciais informa os medicamentos que so comprados com regularidade pelo municpio e, por isso, devem estar disponveis na farmcia da unidade Relao de Medicamentos Essenciais a seleo de medicamentos para tratar as patologias mais freqentes no municpio, elaborada pelo nvel local, consrcio ou SES Secretaria Municipal de Sade/ GMAF Porcentagem de medicamentos da Relao de Medicamentos Essenciais que pertencem lista de medicamentos bsicos do estado Nmero de Secretaria Municipal medicamentos que de Sade/ GMAF constam da lista de Cemafarj medicamentos bsicos do estado dividido pelo nmero total de medicamentos da relao de medicamentos essenciais (x 100) Dispensa clculos matemticos sim Dispensa clculos matemticos Anual Existe Relao de Medicamentos Essenciais no municpio Anual 100% Anual
DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
B ESTRUTURA
ORGANIZAO DA FARMCIA DA UBS
B.8
SELEO
B.9
B.10 Porcentagem de medicamentos da RME em concordncia com a lista de medicamentos bsicos do estado

DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
B ESTRUTURA Dispensa clculos matemticos Secretaria Municipal Dois anos ou de Sade/ GMAF menos Anual
B.11 Periodicidade com que a Relao de Medicamentos Essenciais atualizada
AQUISIO
Tempo decorrente (em anos) entre as dois ltimas revises da Relao de Medicamentos Essenciais. Aplicvel somente se o municpio elabora sua RME. Considera-se atualizao a confeco de uma nova verso do documento A RME deve atender maioria das doenas prevalentes no municpio, por isso, a compra de medicamentos fora desta relao deve obedecer a critrios preestabelecidos. Dispensa clculos matemticos Fontes de financiamentos Dispensa clculos utilizadas para a aquisio matemticos de medicamentos essenciais Secretaria Municipal de Sade/ GMAF Sim
B.12 Existe restrio compra de medicamentos que no pertencem Relao de Medicamentos Essenciais (RME)?
Anual
B.13 Recursos financeiros utilizados pelo municpio para a aquisio de medicamentos por fonte
Secretaria Municipal de Sade (setor de compras)/GMAF
_____
Anual
Recurso total gasto por B.14 Recursos gastos por modalidade de compra modalidade de compra (compra direta em de medicamento farmcia, licitao etc.)
Secretaria Municipal de Sade/ GMAF
_____
Mensal
105
Soma mensal do total de recursos gastos em cada modalidade de compra
106
DEFINIO MTODO DE CLCULO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE Porcentagem do oramento pblico gasto com medicamentos, do total do oramento destinado aos medicamentos Parte do oramento Secretaria Municipal pblico gasto com de Sade (setor de medicamentos sobre compras)/ GMAF o oramento destinado compra de medicamentos (x 100) 100% Dispensa clculos matemticos Secretaria Municipal de Sade (setor de compras)/ GMAF Anual Critrios de qualidade, obrigatoriedade tcnica do edital e julgamento tcnico do processo A rea de armazenamento deve ser adequada conservao da qualidade do medicamento Anual Nmero de itens de Depsito Municipal boas prticas de de Medicamentos/ estocagem (BPE) GMAF observados na rea de armazenamento, dividido pelo nmero total de BPE avaliados (x 100) Anual
DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
B ESTRUTURA
B.15 Porcentagem do oramento pblico gasto com medicamentos, do total do oramento destinado aos medicamentos (desempenho oramentrio)
B.16 Categoria profissional responsvel pela definio das especificaes tcnicas das compras
ARMAZENAMENTO
B.17 Adequao da rea de armazenamento no Depsito Municipal

DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
B ESTRUTURA A rea de armazenamento deve ser adequada conservao da qualidade do medicamento Farmcia da UBS/ GMAF Anual Nmero de itens de boas prticas de estocagem (BPE) observados na rea de armazenamento, dividido pelo nmero total de BPE avaliado (x 100)
B.18 Adequao da rea de armazenamento na UBS
PROGRAMAO GMAF Porcentagem mdia da programao efetivada Porcentagem mdia de medicamentos recebidos, em relao ao programado Dividir a quantidade do medicamento em estoque pela quantidade programada do medicamento (x100); somar as porcentagens obtidas para cada medicamento e dividir pelo nmero total de medicamentos examinados
C - PROCESSO Trimestral
C.1
107
108
DEFINIO MTODO DE CLCULO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE 5% Mensal Porcentagem de medicamentos adquiridos que no pertencem Relao de Medicamentos Essenciais (RME) Existncia de sistema de controle de estoque no Depsito Municipal de Medicamentos Dispensa clculos matemticos Controle de estoque o registro dirio de entradas e sadas de medicamentos, podendo ser realizado por meio manual (fichas prprias) ou informatizado. Porcentagem de farmcias de UBS que realizam o registro dirio de entradas e sadas de medicamentos, por meio manual (fichas prprias) ou informatizado. Secretaria Municipal de Sade/ GMAF sim Porcentagem de medicamentos adquiridos pelo municpio que no constam da RME no ltimo ano Secretaria Razo entre o Municipal de Sade/ nmero de GMAF medicamentos adquiridos que no pertencem RME e o nmero total de medicamentos adquiridos (x100) Anual Porcentagem de farmcias de UBS e hospitalares que realizam controle de estoque Secretaria Razo entre o Municipal de Sade/ nmero de UBS GMAF que realizam controle de estoque e o nmero total de UBS visitadas (x 100) 100% Anual
DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
C - PROCESSO
AQUISIO
C.2
ARMAZENAMENTO C.3
C.4

DEFINIO MTODO DE CLCULO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE Anual 100% Nmero de itens de BPE observados sobre o nmero total de itens de BPE analisados (x100) Depsito Municipal de Medicamentos
DIMENSO DA POLTICA Adequao das prticas de estocagem de medicamentos no Depsito de Medicamentos Municipal Existem procedimentos preventivos da perda de medicamentos por validade no Depsito Municipal de Medicamentos Secretaria Municipal de Sade/ GMAF Procedimentos preventivos da perda de medicamentos por validade incluem o controle da validade, realizao de permuta (com outros municpios ou dentro do prprio municpio) Porcentagem mdia ponderada de variao no inventrio a diferena da porcentagem mdia ponderada entre os nveis de estoque registrados e a contagem fsica real Somar o nmero total de Depsito de unidades para cada produto Medicamentos como demonstrado no Municipal registro; somar o nmero total de unidades verificada por contagem fsica; subtrair a contagem fsica da quantidade registrada, retirando o sinal negativo, criando um valor absoluto; dividir o resultado obtido anteriormente, pela contagem fsica e multiplicar este quociente por 100 Dispensa clculos matemticos sim Porcentagem de critrios de boas prticas de estocagem (BPE) observados
DENOMINAO
C PROCESSO
C.5
C.6
Anual
C.7
Porcentagem mdia ponderada de variao no inventrio para os medicamentos estocados no nvel local
5%
Anual
109
110
DEFINIO MTODO DE CLCULO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE Porcentagem mdia do registro do estoque que corresponde contagem fsica para os medicamentos em estoque no nvel local 95% Porcentagem mdia dos medicamentos em estoque, cujos registros no inventrio correspondem exatamente contagem fsica Dividir o nmero de registros de estoque que correspondem exatamente contagem fsica pelo nmero total de registros examinados e multiplicar este resultado por 100; somar as porcentagens obtidas para cada unidade de sade e dividir pelo nmero total de unidades de sade examinadas Nmero de medicamentos traadores no atendidos, dividido pelo nmero de medicamentos indicadores prescritos (x 100) Farmcia da UBS e hospitalar/ GMAF 30% Depsito de Medicamentos Municipal Anual Porcentagem de demanda no atendida de medicamentos no municpio O estudo de demanda no atendida dos medicamentos pertencentes ao PAFB o mapeamento dos medicamentos indicadores que foram prescritos e no atendidos pela farmcia em nvel ambulatorial na ateno primria e hospitalar Trimestral
DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
C PROCESSO
C.8
DISTRIBUIO
C.9

DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
D RESULTADO Porcentagem de medicamentos atendidos 70% Porcentagem de medicamentos atendidos, em relao ao total de medicamentos prescritos Um medicamento considerado disponvel se ao menos uma unidade do produto, dentro do prazo de validade, encontra-se em estoque Dividir o nmero de medicamentos em estoque pelo nmero total de medicamentos do PFB (x 100); somar as porcentagens obtidas para cada unidade de sade e dividir pelo nmero total de unidades de sade examinadas Nmero de princpios ativos com prazo de validade vencido sobre o nmero total de princpios ativos estocados (x 100) Depsito Municipal de Medicamentos, farmcia da UBS e hospitalar 95% Razo entre o nmero de medicamentos atendidos e o nmero total de medicamentos prescritos (x 100) Farmcia da UBS e hospitalar Trimestral
DISPONIBILIDADE/ ACESSO
D.1
D.2
Porcentagem mdia de medicamentos disponveis em estoque no nvel local
Trimestral
QUALIDADE
D.3
Porcentagem de medicamentos com prazo de validade vencido no nvel local
Porcentagem de medicamentos com prazo de validade vencido, em relao ao total de medicamentos estocados no Depsito Municipal, UBS e farmcia hospitalar
Depsito de Medicamentos Municipal, farmcia da UBS e hospitalar
0%
Trimestral
111
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DEFINIO MTODO DE CLCULO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE Nmero mdio de medicamentos por prescrio Considera o nmero de medicamentos contidos na prescrio. Medicamentos com mais de um princpio ativo devem ser contados uma nica vez Nmero de prescries, com uma injeo no mnimo, dividido pelo nmero total de prescries estudadas (x 100) Nmero total de pacientes com prescrio de antibiticos, dividido pelo nmero total de pacientes estudados Nmero de medicamentos da RME prescritos sobre o nmero total de medicamentos prescritos (x 100) Farmcia da UBS e hospitalar: amostra de prescries mdicas (50) Farmcia da UBS e hospitalar: amostra de prescries mdicas (50) Farmcia da UBS e hospitalar: amostra de prescries mdicas (50) 10% ou menos Nmero total de medicamentos prescritos dividido pelo nmero total de prescries estudadas Farmcia da UBS 2 ou menos e hospitalar: amostra de prescries mdicas (50) Trimestral Porcentagem de Porcentagem de prescries que contm prescries que contm, no injeo mnimo uma injeo, do total de prescries estudadas Porcentagem de Porcentagem de prescries que contm prescries que contm no antibiticos mnimo um antibitico, do total de prescries estudadas Porcentagem de medicamentos da relao de medicamentos do PAFB do estado prescritos Porcentagem de medicamentos da RME prescritos, em relao ao total de medicamentos Trimestral 20% Trimestral 70% Trimestral
DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
D RESULTADO
USO RACIONAL
D.4
D.5
D.6
D.7

DIMENSO DA POLTICA
DENOMINAO
D RESULTADO Porcentagem de medicamentos prescritos pelo nome genrico 100% Porcentagem de medicamentos prescritos pelo nome genrico, do total de medicamentos prescritos Nmero de medicamentos prescritos pelo nome genrico, dividido pelo nmero total de medicamentos prescritos (x 100) Farmcia da UBS e hospitalar: amostra de prescries mdicas (50) Trimestral
D.8
113
114
Captulo 4
INTRODUO
A Organizao Mundial da Sade (OMS), criada em 1948, com o objetivo de apoiar os pases membros no desenvolvimento de programas que melhorassem a sade de suas comunidades, durante a 30a Assemblia Mundial, em 1977, aprovou a meta sade para todos no ano 2000 e, em suas resolues WHA 20.53, WHA 23.61, WHA 25.17, WHA 26.35, WHA 27.44, WHA 28.88 e WHA 29.19, recomendou a realizao de uma Conferncia Mundial para o intercmbio de experincias em matria de desenvolvimento de cuidados primrios de sade (OMS/Unicef, 1978). Essa deciso foi concretizada com a realizao da Conferncia Mundial sobre Ateno Primria em Sade, realizada em Alma-Ata, URSS, em 1978, com a participao do United Nations Childrens Fund (Unicef), onde se ratificou a meta de Sade para todos e a ateno primria como uma estratgia fundamental para alcanar essa meta, fato que tem uma repercusso muito importante no desenvolvimento da Assistncia Farmacutica no mundo. Com relao Assistncia Farmacutica, os aspectos mais importantes da reunio de Alma-Ata foram: Considerar o abastecimento dos medicamentos essenciais como um dos oito elementos bsicos da ateno primria em sade. A recomendao para que os governos formulem polticas e normas nacionais de importao, produo local, venda e distribuio de medicamentos e produtos biolgicos de modo a assegurar, pelo menor custo possvel, a disponibilidade de medicamentos essenciais nos diferentes nveis dos cuidados primrios de sade; que adotem medidas especficas para prevenir a excessiva utilizao de medicamentos; que incorporem medicamentos tradicionais de eficcia comprovada e que estabeleam sistemas eficientes de administrao e fornecimento. Com o objetivo de apoiar os pases no cumprimento dessas recomendaes, foi criado, em 1981, o Programa de Ao de medicamentos da OMS. A misso deste programa a de diminuir a morbi-mortalidade das doenas mais comuns, e para isso prope colaborar com pases em desenvolvimento, contribuir na implementao tanto de polticas nacionais de medicamentos quanto de programas que garantam eqidade e acesso aos medicamentos essenciais, bem como assegurem sua qualidade e seu uso racional (WHO, 1997a). Em 1977, antes da criao do Programa Ao de Medicamentos Essenciais e considerando a resoluo da Assemblia Mundial da Sade WHA 28.66, de 1975, na qual foi requisitado ao Diretor Geral da OMS assessorar os pases na seleo e aquisio, a
115
preos acessveis, de medicamentos de qualidade comprovada, a OMS publicou a primeira lista de Medicamentos Essenciais. O pequeno livro azul, que resultou desta reunio, contendo a lista modelo e descrevendo o uso dos medicamentos essenciais, foi um dos documentos mais influentes da OMS, no ltimo quarto de sculo. Durante esses 25 anos, a lista modelo foi revisada em 11 oportunidades e aproximadamente 156 pases adotaram listas de medicamentos essenciais (WHO, 2001a). O programa de Ao de Medicamentos Essenciais desenvolveu proposta sobre how to develop and implement a national drug policy, publicada em 1988 e cuja segunda edio foi publicada em 2001. Os principais componentes da poltica so: seleo de medicamentos essenciais, affordability, financiamento, sistema de abastecimento, regulao e garantia de qualidade, uso racional, pesquisa, desenvolvimento de recursos humanos e monitoramento e avaliao. Vinte anos depois da criao do programa, de acordo com a avaliao, foram observados alguns progressos nos pases, principalmente no desenvolvimento de instrumentos de racionalizao do uso de medicamentos, como as listas de medicamentos essenciais, os formulrios teraputicos e os guias-padro (protocolos) de tratamento, assim como a melhoria da cobertura da populao em relao aos medicamentos essenciais. No obstante, encontrou-se, tambm, a existncia de problemas de acesso e uso racional, que foram apresentados pela Diretora Geral da OMS e se resumem em (Brundtland, 1999): Com relao ao acesso: mais de um tero da populao do mundo carece de acesso regular aos medicamentos essenciais. A situao ainda pior nos pases mais pobres da frica e da sia, onde mais da metade da populao no tem acesso aos medicamentos essenciais; 50 a 90% dos medicamentos nos pases em desenvolvimento so pagos pelo prprio usurio; em 1997, a OMS estimou que 50 milhes de pessoas morreriam, desse total, 40 milhes nos pases em desenvolvimento, e que a maioria dessas mortes seriam devidas a: pneumonia, malria, tuberculose e outras doenas para as quais existem medicamentos e vacinas efetivas e de baixo custo. Com relao ao uso racional: at 75% dos antibiticos so prescritos inapropriadamente; mundialmente, somente uma mdia de 50% dos pacientes toma seus medicamentos corretamente; a resistncia antimicrobiana est crescendo na maioria das doenas infecciosas. Agravando a situao do acesso e do uso racional, os pases em desenvolvimento apresentam ainda graves problemas quanto ao gerenciamento da Assistncia Farmacutica, tais como: ausncia de mecanismos eficientes e eqitativos de financiamento para aquisio dos medicamentos; ausncia de sistema pblico eficiente de suprimento de medicamentos estratgicos; necessidade de aes de regulao quanto garantia da qualidade e eficcia dos medicamentos. Dados internacionais indicam que 10 a 20% das amostras de medicamentos falham nas provas de controle de qualidade em muitos pases em desenvolvimento; perdas decorrentes de condies inadequadas de transporte e armazenamento.
116
A Opas (1994) revela que, nos ltimos anos, as medidas adotadas pelos governos dos pases latino-americanos para ampliar a disponibilidade e acessibilidade aos medicamentos tm seguido duas grandes tendncias. A primeira caracterizada pela presso econmica e apresenta estratgias com poucas consideraes para a sade. Um exemplo deste fato o processo de reviso e atualizao da legislao sobre medicamentos. Esse processo apresenta, em muitos casos, um componente de desregulamentao, que reflete sobre a liberao dos preos dos medicamentos, a promoo da importao mediante a eliminao de barreiras alfandegrias, o reconhecimento automtico do registro de medicamentos de outros pases, as modificaes estruturais nas agncias reguladoras, dirigidas simplificao e reformulao do procedimento de registro e expanso da comercializao de medicamentos em estabelecimentos no farmacuticos. A segunda tendncia a adoo de medidas dirigidas promoo do uso racional de medicamentos e melhora da qualidade da ateno farmacoteraputica. A estratgia nesta rea tem includo a definio de reas prioritrias de ateno, a disponibilidade de programas para os setores socioeconmicos menos favorecidos, o fortalecimento dos servios farmacuticos, o desenvolvimento da farmcia hospitalar, a criao de comisses de farmacoterapia em hospitais e sistemas locais de sade, a atualizao da lista bsica de medicamentos e a promoo e o desenvolvimento de estudos de utilizao de medicamentos.
SETOR FARMACUTICO
NO
BRASIL
Estima-se que o mercado mundial de medicamentos movimentou em 1998 recursos da ordem de 302,9 bilhes de dlares anuais. Dados de 1998 estimavam o mercado da Amrica Latina em 8% desse total (24,2 bilhes de dlares), sendo que o Brasil respondia por 39,4% desse mercado (9.6 bilhes de dlares). Segundo Bermudez (1995), a indstria farmacutica brasileira caracteriza-se como um segmento industrial altamente diferenciado, dependente do capital transnacional e que abrange tanto a produo de matrias-primas quanto sua transformao, apresentando um campo propcio para o florescimento de interesses econmicos conflitantes e antagnicos com os representados pelas polticas de medicamentos compreendidas como polticas de sade. Ao ser representada na maioria dos pases como componente apenas de uma poltica industrial, esse setor apresenta forte resistncia em subordinar interesses financeiros de poderosos segmentos de capital e de setores industriais a interesses sociais, que nem sempre seguem a lgica da dinmica de mercado. At aproximadamente o perodo da Segunda Guerra Mundial, o Brasil apresentava uma configurao da rede de estabelecimentos de produo e comercializao de medicamentos semelhante aos pases do primeiro mundo. A partir da, instala-se a forte industrializao da produo farmacutica no mundo, em contraposio ao momento anterior quando a produo era mais caracteristicamente artesanal. O Brasil experimentou, ento, uma forte desnacionalizao do setor, com a marcada absoro das empresas nacionais por empresas transnacionais. Dessa forma, a despeito de ser o quinto mercado farmacutico do mundo, observa-se que, com base em dados de 1997, 79% do total de vendas representado por indstrias estrangeiras (Bermudez et al., 2000). Dados de 1996 apontavam o mercado brasileiro como gerador de 47.100 empregos diretos e investimentos globais da ordem de 200 milhes de dlares. O setor constitudo
117
por cerca de 480 empresas, entre produtores de medicamentos, indstrias farmoqumicas e importadores. H, no pas, cerca de 50 mil farmcias, incluindo as hospitalares e as homeopticas, que comercializam 5.200 produtos, com 9.200 apresentaes. Outrossim, enquanto no perodo de 1990 a 1998 a produo brasileira de medicamentos permaneceu praticamente estvel em torno de 1,6 bilho de unidades, o faturamento passou de US$ 3,4 bilhes para US$ 10,3 bilhes (crescimento da ordem de 200%) (Brasil, 2000). Conforme o depoimento do ministro Jos Serra na CPI de medicamentos, no perodo 1989-1999 (Brasil, 1999), o preo dos medicamentos subiu 54% acima da inflao, o que no se explica pelo custo de inovao (medicamentos sob proteo patentria). Esse fato demonstra claramente que o aumento de rentabilidade deveu-se ao aumento do preo mdio de venda. Dados do mesmo depoimento mostram que a rentabilidade do setor farmacutico cresceu nos ltimos anos acima da mdia dos demais setores. Convivendo com um dos piores nveis de distribuio de renda do mundo, a iniqidade quanto s condies de vida se reflete tambm no acesso aos medicamentos, seguindo o mesmo comportamento apresentado pelo acesso a outros insumos bsicos no pas. O mercado brasileiro est seguramente entre os dez maiores do mundo na atualidade. Apesar disso, somente 1/5 da populao consumidora regular de medicamentos. Nessa mesma linha, o perfil do consumo brasileiro de medicamentos pode ser dividido em trs grupos em funo da renda da populao, conforme apresentado no Grfico 1 a seguir.
Grfico 1 Perfil do consumo brasileiro de medicamentos segundo a faixa de renda da populao, de acordo com dados da Poltica Nacional de Medicamentos. Brasil 1998
Populao
Grupo A
Consumo
48%
> 10 SM
15% 34% 36%

Entre 4 e 10 SM
Grupo B
Grupo C
51%
16%
< 4 SM
Fonte: Machado-dos-Santos (2001). * SM salrios-mnimos
Como pode ser observado, enquanto apenas 15% da populao brasileira com renda acima de 10 salrios-mnimos consome 48% do mercado total, a maioria dessa populao (51%), com renda abaixo de 4 salrios-mnimos, consome somente 16% desse mercado. Ao se considerar os fundamentos principais para uma Assistncia Farmacutica resolutiva, torna-se necessrio destacar que a mesma deve estar fundamentada no acesso, na qualidade e em condutas racionais e corretas no tocante prescrio, dispensao e ao uso dos medicamentos. Dessa forma, o acesso a medicamentos de qualidade apresenta-se como requisito bsico para a boa resolutividade da Assistncia Farmacutica e do prprio Sistema de Ateno Sade. Entretanto, com base nos dados citados, percebe-se que tal acesso ocorre de maneira inqua, comprometendo alguns fundamentos do referido sistema.
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O mercado farmacutico brasileiro caracteriza-se ainda por uma grande concentrao, do ponto de vista da oferta. Apesar de haver um grande nmero de laboratrios, os 10 maiores responderam, no perodo 1992/1998, por 43,9% do faturamento total, e os 40 maiores, por 86,6%, destaca-se ainda a elevada concentrao observada por classe e/ou subclasse teraputica, conforme demonstrado na Tabela 1, a seguir, possibilitando aos laboratrios um grande poder de manipulao dos preos praticados.
Tabela 1 ndice de dominncia do mercado, pelas duas marcas lderes, para algumas subclasses teraputicas. Brasil 1999
DENOMINAO GENRICA 1. Nimesulide 100 mg com. 2. Lisinopril 10 mg com. 3. Ranitidina 150 mg com. 4. Vitamina C 2 g 5. Norfloxacino 400 mg com. MEDICAMENTO DE MARCA M1 E % DOMINNCIA Scaflam (44,65% Zestril (72,15%) Antak (49,48%) Redoxon (48,42%) Floxacin (46,62%) MEDICAMENTO % TOTAL DO DE MARCA M2 E MERCADO % DOMINNCIA (M1+M2) (US$) Nisulid (43,71%) Prinivil (27,85%) Zylium (24,4%) Cebion (37,64%) Respexil (33,32%) 88,36 100,00 73,88 86,06 79,94
Fonte: Machado-dos-Santos; Naves & Silver (2001).
Quanto oferta de princpios ativos, a dependncia de importao de 80% da demanda atual. Em mercados desse tipo, interessa a diferenciao de produtos, o que permite compreender a insistncia da indstria farmacutica na manuteno dos nomes de marca e do alto uso da estratgia do me too (desenvolvimento de produtos no inovadores), bem como o alto investimento em publicidade. Do ponto de vista da demanda, a principal caracterstica do mercado de medicamentos a sua baixa elasticidade. Isto significa dizer que se algum toma um medicamento de uso crnico, como um anti-hipertensivo ou um antidiabtico, no ir suspender a compra devido ao aumento de preos, nem poder substituir o produto por outra classe teraputica de preo diferente. Ainda que o financiamento do acesso a medicamentos pelo setor pblico esteja aqum do desejvel, este constitui-se como um comprador no desprezvel. Na Tabela 2, apresenta-se a magnitude das aquisies de medicamentos em nvel federal, no ano de 2001, e as projees para 2002; pode-se observar que o valor total para 2001 da ordem de R$ 1,4 bilho, algo em torno, portanto, de 10% do mercado farmacutico nacional total, conferindo-lhe forte potencial de regulao de mercado em determinadas classes ou produtos, como por exemplo, os anti-retrovirais. Observa-se, de uma forma geral, a despeito das excees, uma baixa eficincia dos processos de aquisio, sempre morosos e extremamente burocratizados, alm de uma baixa profissionalizao especfica dos funcionrios envolvidos.
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Tabela 2 Recursos federais (R$ milhes) empregados na Assistncia Farmacutica no Brasil 2001 e 2002
Destinao do recurso Anti-retrovirais Alto custo Hemoderivados Tuberculostticos Hansenostticos Insulinas Combate s endemias focais Incentivo AFB Farmcia Popular Sade Mental Anti-hipertensivos e antidiabticos Total
Fonte: MS /SPS/GETAF apud Machado-dos-Santos (2002).
2001 (executado) 515,50 440,00 137,90 10,80 1,66 59,91 17,50 168,29 57,90 22,00 1.409,46
2002 (orado) 515,5 440,00 137,90 10,80 1,66 65,00 17,50 172,38 57,90 22,00 100,0 1.518,64
O comrcio varejista ocorre em meio a uma srie de irregularidades. Entre elas, podemos citar: a ausncia do farmacutico nas farmcias quando presente, no realiza orientao ao paciente ; a cultura da automedicao e a prtica da chamada empurroterapia, quando o balconista procura forar a compra, ao consumidor, de um produto, que d a ele, balconista, maior ganho percentual sobre a venda. Outro fato digno de nota que menos de 20% do volume de venda dos produtos mais vendidos no pas de medicamentos esenciais: um volume inferior a 20% dos produtos de maior venda no Brasil podem ser considerados medicamentos essenciais (Bermudez et al., 2000). Em relao propriedade intelectual, o Brasil foi o primeiro pas em desenvolvimento a promulgar lei de patentes, em 1830 (Bermudez et al., 2000), tendo sido ainda o quarto pas do mundo a estabelecer a proteo dos direitos do inventor pelo Alvar do Prncipe Regente, em 1809, no qual se vinculava a concesso do privilgio da proteo novidade e utilidade. A legislao brasileira de propriedade industrial protegeu produtos e processos farmacuticos at 1945 e em 1969 o patenteamento para a rea farmacutica foi abolido por completo at 1996, quando a atual Lei de propriedade industrial Lei no 9.279, de 14/ 05/96 foi promulgada como conseqncia do acordo Trade Related Aspects of Intellectual Rights Inclunding Trade in Counterfeit Goods (Trips), do qual o Brasil, em um grupo de 123 pases, signatrio (Bermudez et al., 2000).
ALGUNS ASPECTOS RELACIONADOS POLTICA DE MEDICAMENTOS NO BRASIL

A criao da Ceme, na dcada de 70, representou uma iniciativa de ao governamental na produo de medicamentos, buscando intervir no mercado e na distribuio por meio do
120
incentivo produo oficial e do apoio ao desenvolvimento de frmacos. Os desvios ocorridos da proposta inicial tornaram a Ceme uma organizao diferenciada na estrutura do Ministrio da Sade, uma vez que a no implantao de uma poltica de medicamentos efetiva descaracterizou o seu possvel papel como centro de incentivo pesquisa e como reguladora do mercado. O sucateamento dos laboratrios oficiais aliado ao uso poltico da instituio reforaram ainda mais o uso irracional de medicamentos. Avanos, como a elaborao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), ponto estratgico na implantao de um sistema integral de medicamentos, perdeu-se como instrumento de referncia para a organizao dos servios de Assistncia Farmacutica, na medida em que no teve a atualizao mantida, ficando de 1983 a 1998 sem reviso. Alm disso, os critrios de distribuio dos medicamentos no seguiam parmetros tcnicos, resultando na utilizao inadequada e na perda de parcela significativa dos medicamentos, fosse por prazo de validade vencido ou por armazenagem inadequada. Esse processo culminou com a desativao da Ceme em 1997, havendo, no bojo do processo de descentralizao da sade, a redefinio da atuao das trs esferas de governo quanto questo dos medicamentos, fato este que ser desenvolvido adiante. As transformaes ocorridas na dcada de 80 na conduo das polticas de sade, com destaque para a VIII Conferncia Nacional de Sade, marco referencial da estruturao do captulo da sade na Constituio promulgada em 1988, trouxe para a pauta da sade pblica a discusso da responsabilidade do Estado quanto sade da populao. No bojo dessas transformaes, segmentos organizados da sociedade e entidades representativas do setor sade deram continuidade s discusses e proposies, na rea do medicamento e da Assistncia Farmacutica, em fruns ampliados, a exemplo da IX e X Conferncias Nacionais de Sade, e em espaos institucionais providos pelo Ministrio da Sade, como o Encontro Nacional dos Gerentes Estaduais da Assistncia Farmacutica, em 1996, e a criao da Cmara Tcnica de Assistncia Farmacutica do Conass, em 1999. Os antecedentes descritos, associados recomendao da OMS de adoo de polticas nacionais de medicamentos com base no conceito de medicamentos essenciais, levou, em 1998, o Ministrio da Sade a aprovar e homologar a Poltica Nacional de Medicamentos do Brasil, atravs da Portaria no 3.916/1998, aps amplo debate que envolveu os vrios segmentos e representaes da sociedade. Essa poltica tem como base os princpios e diretrizes do SUS e seu propsito maior o de: garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais (Brasil, 1998: 9). Para tanto, a Poltica Nacional de Medicamentos estabelece diretrizes e prioridades que abarcam vrios campos de atuao relacionados, direta e indiretamente, ao alcance do referido propsito. Dentre as diretrizes e prioridades, destaca-se a Assistncia Farmacutica, abordada a seguir. A criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) em 1999 caracteriza, dentre outros importantes avanos, mais um espao operacional no setor pblico para as questes emergentes na sociedade sobre os medicamentos questo dos medicamentos falsificados, implantao da lei de genricos, Comisso Parlamentar de Inqurito CPI dos Medicamentos , tornando esta questo e a da Assistncia Farmacutica pauta obrigatria na construo e no desenvolvimento das polticas pblicas de sade.
121
Foi muito importante o fato de a Diretora Geral da OMS haver aceito o convite para visitar o Brasil e falar CPI dos Medicamentos. A respeito das Polticas de Medicamentos da OMS, ela manifestou em seu discurso (WHO, 2000: 3):
A OMS apoiar qualquer medida que aumente o acesso a todos os produtos farmacuticos essenciais de um modo sustentvel. Temos de descobrir um modo de ligar as questes de viabilidade comercial e direito ao acesso. Precisamos construir novas pontes entre o fornecimento e a demanda. As falhas hoje existentes so um gigantesco fracasso de mercado. Para termos sucesso, necessitaremos amplas parcerias entre governos em pases industrializados e em desenvolvimento, instituies financeiras, e a indstria farmacutica.
Mais adiante, referindo-se ao Brasil, manifestou:

As estratgias e polticas de combate pobreza e garantia de acesso sade e a produtos farmacuticos num pas to vasto e complexo quanto o Brasil devem ser abrangentes e claramente orientadas para garantir o acesso de toda a populao a servios de sade e a medicamentos.
Sob o ponto de vista da sade coletiva, pode-se dizer que faz parte desse cenrio a necessidade do desenvolvimento de uma nova cultura voltada para o uso racional dos produtos farmacuticos, tanto na equipe de sade quanto na populao. nesse ponto que se reconhece a necessidade de reincorporar o farmacutico na equipe de sade, papel que, pelas questes histricas do desenvolvimento industrial j mencionadas, havia-se perdido. Admite-se, ento, que o farmacutico deve ser um profissional de sade com uma formao voltada para a conduo de aes destinadas a um melhor acesso da populao aos medicamentos. Como sntese das discusses sobre o tema, suscitadas em nvel mundial e no Brasil, podemos destacar: a preocupao para com a melhoria do acesso aos medicamentos, principalmente para a populao mais desprotegida, destacando-se a necessidade de otimizar os processos de fornecimento de medicamentos; a discusso sobre o papel do farmacutico na ateno sade e sobre as mudanas de paradigma da prtica farmacutica; a necessidade da Assistncia Farmacutica ocupar-se destes grandes componentes, buscando um equilbrio de tal forma que o medicamento como insumo sirva aos interesses sanitrios e seja inserido na organizao dos sistemas e servios de sade.
BASES CONCEITUAIS DA ASSISTNCIA FARMACUTICA

A concepo de Assistncia Farmacutica varia consideravelmente entre os pases do primeiro mundo e os pases em desenvolvimento. A compreenso de vrias concepes de Assistncia Farmacutica e o conhecimento do processo de construo histrica das mesmas facilitam a identificao de um desenho conceitual adequado de Assistncia Farmacutica para nosso sistema de sade, bem como a identificao de estratgias para transformao dos servios de assistncia sade proposta pelo SUS.
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No cenrio internacional, alguns princpios orientam a definio do papel do farmacutico no sistema de ateno sade. A Declarao de Tquio (Opas/OMS, 1995) referenda esses princpios identificando quatro elementos principais para uma boa prtica de farmcia: atividades associadas promoo da sade e preveno de enfermidades; atividades relacionadas dispensao e ao acompanhamento do uso dos medicamentos prescritos e outros produtos para o cuidado da sade; atividades relacionadas ao auto-cuidado, incluindo o assessoramento quando adequado; atividades relacionadas a influenciar a prescrio e a utilizao de medicamentos. A diversidade dessas atividades engloba aes que vo alm da prtica do profissional farmacutico, caracterizando um campo de atuao de natureza multiprofissional e interdisciplinar. No Brasil, a apropriao equivocada dos conceitos de pharmaceutical care (do ingls) e atencin farmacutica (do espanhol) para designar as aes de Assistncia Farmacutica vem contribuindo para uma dificuldade de transposio das prticas dos pases de origem para nossa realidade. No mbito da profisso farmacutica, a retomada do medicamento como objeto de trabalho avanou na dcada de 80, principalmente por meio da organizao dos servios de farmcia hospitalar e, posteriormente, das experincias referentes s aes de acompanhamento da farmacoterapia (farmacoepidemiologia, farmcia clnica). Nesse contexto, a aproximao da produo cientfica, tanto em lngua inglesa quanto espanhola, originou a sobreposio de conceitos distintos para designar as atividades relacionadas ao medicamento. Elucidaremos essa discusso com alguns exemplos. importante compreendermos que, para o Brasil, o termo Assistncia Farmacutica envolve atividades de carter abrangente, multiprofissional e intersetorial, que situam como seu objeto de trabalho a organizao das aes e servios relacionados ao medicamento em suas diversas dimenses, com nfase relao com o paciente e a comunidade na viso da promoo da sade. Assim, podemos entender que a Assistncia Farmacutica engloba, entre suas diversas atividades, as aes de Ateno Farmacutica quando se referir s aes especficas do profissional farmacutico no contexto da assistncia populao individual e coletiva quanto promoo do uso racional de medicamentos. Existe hoje um certo consenso no Brasil em assumir como definio de Assistncia Farmacutica aquela apresentada na Poltica Nacional de Medicamentos (Brasil, 1998).
Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservao e controle de qualidade, a segurana e a eficcia Teraputica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliao da utilizao, a obteno e a difuso de informao sobre medicamentos e a educao permanente dos profissionais de sade, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos.
No que concerne Ateno Farmacutica, a definio de Hepler & Strand (1999) a mais citada na atualidade, apresentando pharmaceutical care como um componente da prtica farmacutica, permitindo a interao do farmacutico com o paciente, objetivando o atendimento daquelas suas necessidades relacionadas com os medicamentos. Essa definio complementada pelo grupo de trabalho convocado pela OMS para a segunda
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reunio sobre a funo do farmacutico (Hepler & Strand, 1999), que teve como ttulo Servios Farmacuticos de Qualidade, Vantagens para os Governos e o Pblico. Esse grupo de trabalho discutiu uma concepo de pharmaceutical care que estende o carter de beneficirio da mesma ao pblico, reconhecendo o farmacutico como o dispensador de assistncia sanitria que pode participar ativamente na preveno de enfermidades e na promoo da sade. Assumindo essa posio como referncia, utilizaremos neste captulo o termo Assistncia Farmacutica em sua acepo ampla. Enfoca-se, prioritariamente, a organizao desta no setor pblico no mbito do SUS. Nesse contexto, destaca-se a importncia do gerenciamento, da informao como instrumento gerencial, da orientao ao usurio do sistema de sade e ao cidado quanto ao uso racional de medicamentos e, quando necessrio, de uma teraputica medicamentosa de qualidade, segura e efetiva.
O PAPEL
DO
FARMACUTICO
A OMS, em conjunto com organizaes internacionais farmacuticas, vem desenvolvendo uma estratgia para incorporar o farmacutico na equipe de sade. Reconhece-se que ele o profissional de sade com o melhor perfil para a conduo de todas as aes destinadas melhoria do acesso e promoo do uso racional dos medicamentos. Nesse sentido, inicia-se uma srie de reunies de peritos sobre o papel do farmacutico na ateno sade. Na primeira reunio, realizada em Nova Delhi, em 1988, o Diretor da OMS para a sia Sul-Oriental, em representao do Diretor Geral, ao inaugurar a reunio, sublinhou (OMS, 1990: 1-2):
os esforos empreendidos para racionalizar a ateno sade, estabelecer prioridades para a alocao de recursos e modernizar as instituies de sade e outros servios necessrios so inteis se a prestao de servios fracassa por falta de uma infraestrutura adequada. Em nenhuma parte mais evidente a necessidade desta infra-estrutura para a ateno diria aos pacientes do que no abastecimento de medicamentos essenciais. Nos pases menos prsperos, a insuficincia da prestao de servios de ateno primria sade so atribudos, vez ou outra, s deficincias na cadeia de distribuio de medicamentos. Somente quando se aceita o farmacutico como membro vital da equipe de ateno em sade que se pode organizar os servios de apoio necessrios com o profissionalismo exigido.
Esta primeira reunio define as principais atividades em que o farmacutico cumpre sua funo, com conhecimento e eficincia, e prope estratgias para o desenvolvimento do profissional farmacutico para os sistemas de sade. A segunda reunio, realizada em Tquio, Japo, em 1993, confirma as recomendaes da primeira e examina as responsabilidades do farmacutico em relao s necessidades assistenciais do paciente e da comunidade, levando ao conceito de Ateno Farmacutica. Talvez a maior contribuio desta reunio tenha sido a discusso do conceito da Ateno Farmacutica, que foi proposto, em 1990, por Hepler e Strand. Alm de concordar com esta definio, o documento de concenso props
estender o carter de beneficirio da Ateno Farmacutica ao pblico, em seu conjunto e reconhecer, deste modo, o farmacutico como dispensador da ateno sanitria que 124
pode participar, ativamente, na preveno das doenas e da promoo da sade, junto com outros membros da equipe sanitria. (WHO, 1994: 3)
Posteriormente segunda reunio, a 47a Assemblia Mundial da Sade, realizada em 1994, ocupa-se do tema e expede a resoluo 47.12/94, na qual as principais recomendaes so: Aos farmacuticos, que supervisionem a qualidade, que gerenciem o sistema de fornecimento, que forneam informao cientfica a outros profissionais de sade e comunidade, que promovam o conceito de Assistncia Farmacutica, e que respaldem pesquisa e formao. Aos Estados-Membros, que definam a funo de farmacutico na Poltica Farmacutica, aproveitem a competncia tcnica do farmacutico em todos os nveis do sistema de ateno sanitria e facilitem a formao dos farmacuticos para que cumpram seu papel em relao ateno sade. Ao Diretor Geral, que apie os estados para o desenvolvimento de servios farmacuticos, promova entre os estados a avaliao de necessidades de servios e de pessoal de farmcia, promova a publicao de relatrio mundial de escolas de farmcia e informe sobre os progressos realizados. Para dar cumprimento s recomendaes da resoluo em relao formao dos farmacuticos, foi realizada a terceira reunio, em Vancouver, Canad, em 1997. Esta reunio tratou, fundamentalmente, da educao farmacutica e definiu as sete caractersticas fundamentais do farmacutico (farmacutico sete estrelas) (WHO, 1997b): prestador de servios; tomador de deciso; comunicador; lder; gerente; estudante durante toda a vida; mestre. A quarta reunio, realizada em Haia, Holanda, em 1998, discutiu o papel do farmacutico no auto-cuidado e na automedicao. Estes so dois temas de grande abrangncia, levando-se em conta as tendncias mundiais a liberar a exigncia de receita para os medicamentos, com comprovada segurana e demonstrada eficcia, que so utilizados para sintomas menores ou doenas facilmente auto-diagnosticadas (WHO, 1998). O trabalho da OMS tem sido permanentemente reforado, com a participao da Federao Internacional dos farmacuticos (FIP) e da Federao Internacional dos Estudantes de Farmcia (IPSF). Para efeito da base terica de sustentao da Assistncia Farmacutica, merecem ser destacados os seguintes trabalhos da FIP: a adoo, no Congresso Anual de 1993, do texto conhecido como A declarao de Tquio em padres para a qualidade dos servios farmacuticos ou Boas Prticas de Farmcia. Essas normas foram discutidas na 35a Reunio do Comit de Peritos da OMS em Especificaes Farmacuticas, que recomendou sua adaptao pelos pases membros;
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a Declarao de princpios sobre a autoridade do farmacutico na seleo do produto, normas profissionais: cdigo de tica e as boas prticas na doao de medicamentos; a adoo, no Congresso Anual de 2000, das boas prticas de educao farmacutica. As reunies realizadas pela OMS sobre o papel do farmacutico na ateno sade tiveram repercusses nas Amricas, onde se inicia uma discusso nos diferentes pases, todas marcadas pela grande diferena existente para com os pases europeus, quanto ao nmero de farmacuticos e a prtica farmacutica. Destacamos, neste processo, a realizao das Conferncias Pan-Americanas de Educao Farmacutica, que vm trabalhando com o propsito de adequar as grades curriculares dos cursos de farmcia ao novo paradigma da ateno farmacutica. No Brasil, a evoluo da concepo e do fomento poltica de medicamentos e Assistncia Farmacutica acompanhou a modificao sofrida pelo setor farmacutico, decorrente do crescimento da oferta de frmacos populao, mudando radicalmente a realidade da teraputica no mundo ocidental. Santos (1993) apresenta um painel da evoluo das tecnologias em sade dentro de uma perspectiva histrica, avaliando as mudanas que a emergncia de novas tecnologias e novos paradigmas cientficos e tecnolgicos tem provocado no conjunto das cincias farmacuticas. Esse estudo identifica um processo de transformaes que tem se acelerado a partir do final da dcada de 40 e entrado em um processo de crescimento geomtrico a partir da dcada de 80, impactando de maneira acentuada no somente a forma de exerccio profissional farmacutico, mas tambm o modo como as diversas disciplinas das cincias farmacuticas devem encaminhar o seu embasamento cientfico. No bojo da profisso farmacutica, devido busca decrescente dos servios de manipulao, ocorrem intensas modificaes. De um profissional ligado diretamente ao fazer e detendo o conhecimento total deste fazer, o farmacutico se v transformado, pela entrada macia de produtos industrializados, em um mero elo na cadeia de consumo de um produto que ele j no mais capaz de reproduzir (WHO, 1998). Desse modo, o farmacutico, aliena-se do seu prprio fazer, no domina o processo de manufatura do medicamento e torna-se um mero intermedirio da cadeia de produo e consumo. Nos pases perifricos ocorre, assim, um deslocamento do eixo profissional para outras reas da profisso at ento de importncia apenas marginal. No Brasil, observou-se uma intensa migrao de profissionais para a rea das Anlises Clnicas. Todavia, esta rea, at ento, compreendia a realizao de exames laboratoriais na prpria farmcia, mas, como atividade econmica, possua importncia secundria. Durante as dcadas de 60 e 70, o movimento de abandono da farmcia, como eixo profissional, tornou-se mais intenso, convertendo o exerccio da farmcia em uma atividade marginal. No cenrio internacional, surge, no mesmo perodo, a farmcia clnica, de modo a contornar a desprofissionalizao da farmcia. O paradigma da farmcia clnica caracterizase por recolocar o farmacutico como membro da equipe de sade, cumprindo no mais a funo de preparador de medicamentos, mas sim o papel de especialista em medicamentos e em farmacoterapia, cuja atuao dirige-se a tornar o uso de medicamentos menos danoso e mais efetivo. De um papel marginal na equipe de sade, o farmacutico readquire funes nesta equipe, prevenindo erros e evitando problemas com o uso dos medicamentos. Nos anos 90,
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o paradigma da farmcia clnica comea a ser questionado, seja por seus desafios operacionais fora do mbito hospitalar, seja pelas necessidades surgidas das novas concepes de modelos assistenciais em implantao. Identifica-se a concepo da farmcia comunitria como espao operacional da ateno farmacutica no mbito dos servios ambulatoriais. H uma necessidade de adaptao urgente da farmcia e da educao farmacutica ao novo paradigma que est emergindo, de forma inexorvel, dos novos avanos da cincia e da tecnologia em todos os seus ramos. O profissional farmacutico necessita, para fazer frente aos novos desafios, desenvolver competncias e habilidades tcnicas, gerenciais, polticas e cognitivas. No existem condies de se contrapor ao surgimento desse novo paradigma, uma vez que sua negao implicaria em danos ainda maiores ao campo de atuao profissional. No Brasil, a emergncia desta mudana de enfoque dos servios de farmcia esteve atrelada aos avanos da mudana de concepo dos servios de sade desencadeados com a reforma sanitria.
ASSISTNCIA FARMACUTICA
NO
SUS
A atual Poltica Nacional de Sade, organizada a partir do SUS, apresenta os seus princpios definidos na Constituio Federal de 1988, no Ttulo VIII, da Ordem Social, em seu artigo 196, que garante (Brasil, 1988):
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
A esse Sistema nico de Sade, dada a competncia, alm de outras atribuies (Brasil, 1988; art. 200):
I controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como, as de sade do trabalhador;
II
III ordenar a formao de recursos humanos na rea da sade; IV participar da formulao da poltica e execuo das aes de saneamento bsico; V incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; VI fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle do teor nutricional, bem como, bebidas e gua para o consumo humano; VII participar do controle e fiscalizar a produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; VIII colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
A Lei Orgnica de Sade (Lei 8080/90), que dispe sobre a poltica de sade no pas, remete necessidade da implantao de uma Poltica Nacional de Medicamentos, centrada nas aes de Assistncia Farmacutica integral, como uma das condies estratgicas para a efetiva implementao do SUS. A descentralizao dos servios de sade no pas, uma das diretrizes do SUS, resultou em um amplo processo de municipalizao dos mesmos, ampliando a rede de
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estabelecimentos de sade sob a responsabilidade das administraes locais. Como conseqncia, compete s Secretarias Municipais a gesto dos servios com qualidade e compromisso com a sade de seus cidados. A eficcia da prestao dos servios de sade exige a compreenso e o domnio de conhecimentos cientficos, tecnolgicos e gerenciais que atendam ao coletivo e ao indivduo, bem como aos aspectos tcnicos especficos e sociais aplicveis voltados para a promoo e recuperao da sade, assim como para a preveno de agravos. O suporte legal para a Assistncia Farmacutica no Brasil deve ser conhecido pelos gestores, gerentes e executores das aes da referida rea, servindo de embasamento para seu efetivo desenvolvimento. No presente momento, o arcabouo legal apresentado na Internet de forma atualizada e sistematizada, sendo que as principais pginas eletrnicas para esta consulta so as do Ministrio da Sade (http://www.saude.gov.br), da Anvisa (http://www.anvisa.gov.br), da Opas (http://www.opas.org.br) e do Conselho Federal de Farmcia (CFF) (http://www.cff.org.br). A Poltica Nacional de Medicamentos (Brasil, 1998) preconizada pelo Ministrio da Sade tem como propsito garantir o acesso da populao aos medicamentos considerados essenciais, assim como a necessria qualidade, segurana, eficcia dos mesmos e a promoo do seu uso racional. Ela tem como base os princpios e diretrizes do SUS, definindo as prioridades relacionadas legislao, incluindo a regulamentao, inspeo, controle e garantia da qualidade, seleo, aquisio e distribuio, uso racional de medicamentos e desenvolvimento de recursos humanos, cientficos e tecnolgicos. Para assegurar o acesso da populao a esses medicamentos, os gestores do SUS adotaram algumas diretrizes, como: adoo de uma Relao Nacional de Medicamentos (Rename) sendo que o Ministrio da Sade estabelecer mecanismos para sua contnua atualizao; esta lista dever ser a base para organizao das relaes estaduais e municipais de medicamentos, favorecendo o processo de descentralizao da gesto; regulamentao sanitria dos medicamentos sendo enfatizadas questes relativas ao registro de medicamentos, autorizao para funcionamento de empresas, restries e eliminao de produtos inadequados ao uso e adoo de genricos; reorientao da Assistncia Farmacutica dever estar fundamentada na descentralizao da gesto, contribuindo para a racionalizao e normatizao de todos os processos envolvidos, desde a programao at a dispensao de medicamentos; promoo do uso racional de medicamentos ateno especial ao processo de informao, relativo s repercusses sociais e econmicas do receiturio mdico, ao processo educativo dos usurios, adoo dos genricos etc. promoo da produo de medicamentos previstos na Rename a cargo dos diferentes segmentos industriais, com nfase na participao dos laboratrios oficiais; garantia da segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos fundamentada no cumprimento da regulamentao sanitria; desenvolvimento e capacitao dos recursos humanos. Como uma das resultantes da implantao do SUS, principalmente no que tange descentralizao, temos uma profunda redefinio das funes e competncias dos vrios nveis de governo no SUS. Trata-se, de fato, de um processo de implementao de um
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novo modelo assistencial, buscando privilegiar a interveno sobre determinantes da situao de sade, grupos de risco e danos especficos, vinculados s condies de vida, ao tempo em que se reorganiza a ateno mdico-ambulatorial e hospitalar de acordo com o perfil das necessidades e demandas da populao. Nesse contexto, insere-se a Assistncia Farmacutica como um componente do novo modelo assistencial, tal como se pretende esquematizar abaixo.
Figura 1 Insero das prticas farmacuticas no contexto da poltica de sade Poltica de Sade Modelo de Sade Poltica de Medicamentos
Assistncia
Preveno de agravos
Servios de Sade
Assistncia Farmacutica Prtica de Sade Promoo da Sade
A Portaria/MS/GM no 176/99, ao promover a descentralizao dos recursos destinados aquisio dos medicamentos voltados ateno bsica, coloca estados e municpios em um novo papel diante da questo da organizao da Assistncia Farmacutica. Ao refletirmos acerca da organizao dos servios, sob a tica de uma concepo de modelo assistencial, identificamos a necessidade de situarmos, nos diversos nveis de ateno sade, o lugar da Assistncia Farmacutica, compreendendo que, ao pensarmos o medicamento como um insumo bsico, devemos considerar a relevncia da teraputica medicamentosa nas aes de recuperao da sade, mas tendo em conta que, nos cuidados de sade, a Assistncia Farmacutica contempla, tambm, as aes de preveno de agravos, promoo e proteo da sade. Do ponto de vista da organizao dos servios de ateno primria, rea priorizada nas estratgias de reorientao do modelo de ateno sade, uma tarefa prioritria para a organizao da Assistncia Farmacutica consiste no resgate das atividades pertinentes rea e que se encontram dispersas. Esta disperso apresenta razes histricas relacionadas, entre outros fatores, com a lgica verticalista, adotada pelo Ministrio da Sade, na fragmentao das aes de sade em distintos programas aliada ao desvirtuamento do ensino farmacutico quanto questo do medicamento. Ao buscar um desenho organizacional que ajude a superar essa situao, percebese, no enfoque sistmico, um possvel caminho para essa formulao.
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O CICLO
DA
ASSISTNCIA FARMACUTICA
O tecnicismo da prtica e da formao farmacutica contriburam, junto a toda uma conjuntura sociopoltica j comentada, para a desarticulao dos servios de sade quanto questo do medicamento. Considerado como bem de consumo e no como insumo bsico de sade, o medicamento passa a ser um objeto desvirtuado no Sistema de Sade, inviabilizando o desenvolvimento de um enfoque que priorize o cuidado com a teraputica medicamentosa, envolvendo nessa concepo a formao dos profissionais, o processo de educao continuada, a orientao populao e o acompanhamento do uso adequado e racional dos medicamentos. Valorizando as aes de aquisio, armazenamento e distribuio, e afastando a equipe de sade, em especial o profissional farmacutico, das questes outras que integram a Assistncia Farmacutica, desenvolveu-se, no Brasil, uma viso fragmentada dos servios quanto questo dos medicamentos. A adoo de um enfoque sistmico para a organizao da Assistncia Farmacutica caracteriza-se como uma estratgia que procura superar a fragmentao inerente rea, valorizando a articulao entre as diversas partes que compem um todo (o sistema), estabelecendo fluxos na construo de um conjunto articulado, que influencia e influenciado por cada um de seus componentes. A Assistncia Farmacutica, assim concebida, apresenta componentes com aspectos de natureza tcnica, cientfica e operativa, integrando-os de acordo com a complexidade do servio, necessidades e finalidades. Os componentes representam as estratgias e o conjunto de aes, que visam ao alcance de objetivos definidos. Sua inter-relao sistmica se procura apresentar na Figura 2.
Figura 2 Ciclo da Assistncia Farmacutica
Seleo
Prescrio, Dispensao e Uso
Utilizao:
Programao Gerenciamento Financiamento Recursos Humanos Sistema de Informaes Controle e Avaliao Aquisio
Distribuio
Armazenamento
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Buscando contribuir com a concepo de uma estrutura administrativa que contemple o sistema de informao como uma das principais ferramentas do planejamento e gerenciamento das aes, a utilizao do enfoque sistmico eleva para graus equivalentes de importncia, etapas da Assistncia Farmacutica historicamente relegadas a um segundo plano. Apesar da sua complexidade, so grandes as possibilidades de melhorias em todos os componentes do ciclo, proporcionando um bom padro no suprimento de medicamentos essenciais e, assim, boas condies para que a dispensao de medicamentos e a ateno farmacutica individual e coletiva aconteam de maneira qualificada. Uma seleo adequada de medicamentos requer poucos gastos com recursos humanos, materiais e financeiros. Pode, porm, proporcionar muitos ganhos teraputicos e otimizao de recursos. Da mesma maneira, o aprimoramento das atividades de programao e aquisio requerem poucos gastos e proporcionam melhorias substanciais na regularidade do suprimento de medicamentos. As atividades de armazenamento e distribuio, ainda que necessitem de algum investimento adicional, apresentam uma relao custo/benefcio e custo/efetividade muito favorvel em funo da reduo de perdas, da garantia da integridade e qualidade dos medicamentos. Em relao dispensao, o investimento e o custeio no so elevados e contribuem sobremaneira para que os pacientes recebam uma ateno farmacutica adequada, proporcionando melhoria na resolutividade dos servios de sade e, conseqentemente, a satisfao dos seus usurios. Essas possibilidades concretas de melhorias necessitam, tambm, de um planejamento cuidadosamente desenvolvido e de uma equipe devidamente qualificada. Na maioria dos casos, no se faz necessrio montar, organizar ou construir totalmente uma nova estrutura. Com base em algumas experincias, pode-se afirmar que quase sempre possvel aprimorar a estrutura fsica e organizacional j existente, alcanandose bons e duradouros resultados a partir da qualificao dos recursos humanos envolvidos e da implementao de aes devidamente planejadas.
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Seleo de Medicamentos
Captulo 5
INTRODUO
Conforme as diretrizes da OMS, o primeiro passo para a efetiva implementao de uma poltica de medicamentos essenciais a seleo dos mesmos, acompanhada da conseqente elaborao de um Formulrio Teraputico,1 devendo ser realizada nos nveis locais e atualizada periodicamente com a assessoria da comunidade cientfica. De acordo com a experincia verificada em diversos pases, recomenda-se tambm que a relao de medicamentos essenciais seja estratificada pelos nveis de ateno sade primrio, secundrio e tercirio. A seleo de medicamentos considerada o eixo do Ciclo da Assistncia Farmacutica. As demais atividades desse ciclo so desenvolvidas com base no elenco de medicamentos selecionados, tanto na ateno ambulatorial quanto na hospitalar, buscandose estruturar e organizar sistemas eficientes e efetivos. fundamental que cada uma das atividades e, portanto, o servio como um todo, sejam centrados nos pacientes e no na prpria estrutura administrativa, garantindo aos usurios o melhor cuidado possvel. Assim, tanto a seleo como as atividades de programao, aquisio, armazenamento e distribuio constituem os pilares para objetivos mais nucleares, quais sejam: o acesso e o uso racional de medicamentos. A indstria farmacutica disponibiliza no mercado um grande nmero de especialidades farmacuticas, proliferando-as sobremaneira. O lanamento constante de produtos novos permite empresa projetar no mercado uma imagem de capacidade tecnolgica e cientfica, especialmente junto ao principal ator desse processo o mdico. Essa atuao faz parte da estratgia dessa indstria, na qual as empresas buscam manter sua imagem de inovadoras e garantir sua capacidade competitiva. A maioria desses novos medicamentos , na verdade, fruto de pequenas mudanas nas suas estruturas moleculares que no proporcionam nem representam melhorias ou ganhos substanciais sob o ponto de vista teraputico. So os chamados me too. Contudo, a comercializao de um nmero cada vez maior de medicamentos similares, de equivalentes ou alternativas farmacuticas, associados ao intenso trabalho de marketing e disputa de mercado, acabam por criar grandes confuses nesse setor e, como resultado, estimulam a prescrio e o uso irracional de frmacos.
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O Formulrio Teraputico tambm conhecido como Memento Teraputico ou Guia Teraputico. Tendo em vista que a terminologia Formulrio Teraputico a mais utilizada internacionalmente e tambm na regulamentao da Poltica Nacional de Medicamentos, convencionou-se adot-la no presente livro.
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O que se observa realmente um nmero cada vez maior de especialidades farmacuticas, sem que isso se traduza em uma melhoria da teraputica disponibilizada populao. Alm disso, essa prtica mercadolgica geralmente traz consigo um aumento nos preos desses novos medicamentos e, conseqentemente, dos custos dos tratamentos. Nesse contexto, torna-se fundamental uma seleo racional de medicamentos, de maneira a proporcionar maior eficincia administrativa e uma adequada resolutividade teraputica, alm de contribuir para a racionalidade na prescrio e utilizao de frmacos. Para que o processo de seleo possa efetivar-se completamente, deve-se elaborar o Formulrio Teraputico, contemplando as informaes tcnico-cientficas mais importantes e atualizadas sobre cada um dos medicamentos selecionados. Acrescente-se ainda a esse processo a necessria definio e normalizao dos critrios e mecanismos a serem empregados para incluso e/ou excluso de medicamentos na Relao de Medicamentos Essenciais (RME), assim como para a aquisio de itens no constantes da mesma, ou ainda para a prescrio e dispensao dos frmacos. Outras atividades de apoio a esse processo so tambm recomendveis, como estudos de consumo e utilizao de medicamentos, de registro de reaes adversas, de farmacoeconomia, de informao e educao para o uso racional de medicamentos, entre outras. Alm das questes tcnica e econmica especficas, o trabalho de seleo de medicamentos e elaborao do Formulrio Teraputico envolve questes polticas, administrativas e gerenciais. Por ser multi e interdisciplinar, transcende as atividades isoladas de cada categoria da equipe de sade, demandando o intercmbio entre diferentes profissionais e reas do conhecimento. A troca e o somatrio de diferentes saberes, por sua vez, exige muita habilidade, estratgias gerenciais e organizacionais na conduo do referido processo. Cabe lembrar que, de forma coerente com o modelo atualmente proposto de organizao do SUS, que preconiza a descentralizao e preserva a integralidade das aes, a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), as Relaes Estaduais de Medicamentos Essenciais (Resme) e o Formulrio Teraputico Nacional (FTN) devem ser os documentos mestres deste processo. Consideramos tambm que a confeco de uma seleo exige um certo esforo operacional e a mobilizao de alguns recursos nem sempre disponveis em todos os municpios. Nesse caso, a seleo pode ser feita por meio da unio de esforos de dois ou mais municpios com realidades sanitrias semelhantes, que podem se associar para este fim especfico.
Os medicamentos selecionados devem ser aqueles com eficcia e segurana

comprovadas, ao melhor custo possvel, pois so imprescindveis para o tratamento das doenas prevalentes na populao-alvo, no mbito municipal, microrregional, estadual ou nacional. O objetivo da seleo : proporcionar ganhos teraputicos e econmicos. Os ganhos teraputicos referem-se promoo do uso racional e melhoria da resolutividade teraputica acesso a medicamentos eficazes, seguros e voltados s doenas prevalentes. Os ganhos econmicos referem-se racionalizao dos custos dos tratamentos e, conseqentemente, otimizao dos recursos humanos, materiais e financeiros disponveis. A seleo de medicamentos e a conseqente elaborao do Formulrio Teraputico definem um elenco racional de frmacos e fornecem informaes confiveis e atualizadas aos prescritores e aos demais profissionais de sade, proporcionando vrias vantagens instituio, seja ela pblica ou privada:
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adequa a relao de medicamentos disponveis s reais necessidades sanitrias da populao/clientela-alvo; disponibiliza medicamentos com eficcia e segurana comprovadas, propiciando maior resolutividade para os tratamentos implementados e, conseqentemente, para os servios de sade; contribui para a promoo do uso racional de medicamentos, na medida em que restringe o uso de medicamentos ineficazes e desnecessrios; racionaliza custos e, assim, possibilita maior otimizao dos recursos disponveis, com a conseqente ampliao do acesso aos medicamentos essenciais; uniformiza condutas teraputicas, baseando-as em evidncias cientficas, tornando impessoais as decises na escolha dos medicamentos utilizados; auxilia o gerenciamento tcnico-administrativo do Ciclo da Assistncia Farmacutica, melhorando a sua eficincia; facilita o desenvolvimento de um trabalho de educao continuada aos prescritores, dispensadores e usurios de medicamentos; promove o uso da Denominao Comum Brasileira ou Internacional (DCB) em todas as etapas do ciclo da Assistncia Farmacutica; auxilia as aes de farmacovigilncia, visto que, com um nmero mais restrito de medicamentos, possibilita aumentar a experincia e o nvel de conhecimento dos prescritores e dispensadores, facilitando o monitoramento e a identificao de reaes adversas; facilita o processo de controle de qualidade pelas mesmas razes apresentadas.
METODOLOGIA
CRIAO
DA
COMISSO
DE
FARMCIA
TERAPUTICA (CFT)
Tendo em vista que a seleo de medicamentos envolve aspectos interdisciplinares e diferentes saberes, a sua implementao deve ser descentralizada e participativa, porm, com uma coordenao nica. Para tanto, recomenda-se a constituio e legitimao atravs de Portaria ou medida equivalente de uma Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT), com carter multidisciplinar, contemplando profissionais das reas de farmcia, medicina, enfermagem e outros, cujo conhecimento se fizer importante como, por exemplo, especialidades mdicas, odontologia, epidemiologia e farmacologia clnica. H que se destacar que sua composio deve levar em considerao a complexidade dos servios a serem cobertos, assim como seu carter funcional. Nesse sentido, a CFT deve, uma vez garantida a multidisciplinaridade, ser o mais reduzida possvel no que se refere aos seus integrantes permanentes, possuindo membros eventuais para participarem em situaes especficas e mais complexas. A CFT dever ser a responsvel pela conduo tcnica, poltica e administrativa de todo o processo, tendo sua composio, atribuies e responsabilidades bem definidas (ver Anexo 1). Metodologicamente, outro ponto fundamental e extremamente necessrio a discusso e uniformizao dos critrios e seus respectivos pesos, entre os membros da comisso. Dessa forma, uma vez estabelecidas e conhecidas as regras, torna-se possvel produzir mais dados quantitativos e minimizar a subjetividade ou individualidade nas decises a serem tomadas.
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CAMPO TCNICO-CIENTFICO
Selecionar os medicamentos essenciais uma atividade que necessita de comparaes e escolhas fundamentadas cientificamente, para as quais torna-se vital o uso de mtodos e ferramentas capazes de produzir informaes com qualidade e em quantidade suficiente para a correta orientao das decises a serem tomadas. Assim, os dois critrios primordiais para a seleo de medicamentos devem ser a eficcia e a segurana. Para auxiliar os estudos especficos e comparativos entre os medicamentos, a Sociedade Americana de Farmcia Hospitalar (ASHP) publicou, em 1988, algumas proposies, apresentadas a seguir. Dados necessrios para avaliar e comparar medicamentos:

identificao do medicamento; Denominao Comum Internacional (DCI); nomes comerciais mais comuns (opcional); formas farmacuticas; fornecedores (opcional).
Classificao farmacolgica do produto: indicaes teraputicas em funo do registro do produto, tanto no prprio pas como aquelas aprovadas em outro pas de referncia;
biodisponibilidade e farmacocintica: lista de biodisponibilidade por todas as vias; farmacocintica do princpio ativo em todas as suas vias;
posologia e administrao em todas as vias e em casos especiais como geriatria ou pediatria; efeitos adversos e toxicidade;

precaues especiais para o uso; comparaes: avaliao da utilizao do medicamento em comparao com outras teraputicas semelhantes e o aporte de estudos clnicos relevantes; comparao de custos por tratamento em relao a outros medicamentos; recomendaes finais com base na anlise dos dados anteriores.
Dois mtodos merecem destaque: o qualitativo ou clssico, e o quantitativo ou farmacoeconmico. Ao contrrio do que se possa pensar num primeiro momento, esses mtodos no so excludentes, mas sim complementares. a) Mtodo qualitativo: Pela anlise qualitativa, busca-se demonstrar e comparar as caractersticas farmacolgicas e teraputicas dos medicamentos, de acordo com os critrios descritos abaixo, aplicados de maneira hierarquizada: 1. eficcia e segurana comprovadas, devidamente registradas e publicadas em literatura fidedigna. Preferencialmente que tenham sido adotados ensaios clnicos controlados, com adequado delineamento experimental e relevncia clnica, dentro do paradigma da prtica baseada em evidncias;
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2. menor custo por tratamento; 3. farmacocintica mais favorvel; 4. facilidade de administrao e maior comodidade para o paciente; 5. disponibilidade no mercado; 6. indicao para mais de uma enfermidade; 7. maior estabilidade e facilidade de armazenagem; 8. medicamentos com um nico princpio ativo monodrogas ou monofrmacos , exceto quando a anlise de custo-efetividade indicar uma significativa superioridade da associao sobre o uso dos frmacos isolados. b) Mtodo quantitativo: Os estudos quantitativos ou farmacoeconmicos vm ganhando cada vez mais destaque nas duas ltimas dcadas, objetivando a construo de parmetros teraputicos e, principalmente, econmicos, em virtude do crescimento acelerado dos preos dos novos medicamentos associado crescente escassez de recursos financeiros. Com freqncia, h necessidade de escolhas entre medicamentos que aparentemente se equivalem para os critrios citados. Nessas situaes, a seleo acaba ocorrendo em funo da avaliao dos custos econmicos, que se realizada de maneira apenas contbil e emprica, pode acarretar escolhas inadequadas. No sentido de melhor subsidiar tais escolhas, os estudos quantitativos tm avanado bastante, sendo importante seguir algumas orientaes sobre a pertinncia e limites de aplicao: quando os medicamentos apresentarem propriedades teraputicas completamente diferentes no pertinente o uso dos critrios econmicos; quando apresentarem propriedades teraputicas semelhantes, devem ser utilizados, adicionalmente, os critrios econmicos para as escolhas. Na rea econmica, mais do que na teraputica, houve grandes esforos, viabilizando estudos que incluem, alm dos custos com aquisio, os custos com o armazenamento, com a preparao, com a administrao dos medicamentos, assim como custos indiretos e intangveis relacionados aos pacientes, como horas de trabalho perdidas e desconforto ou dor, respectivamente. Porm, resguardada a importncia e aplicabilidade desses estudos mais aprofundados, a avaliao dever realizar-se de maneira a valorizar em especial a efetividade alcanada como resultado final de um tratamento, ao menor custo possvel, priorizando assim os medicamentos mais custo-efetivos. Objetivando escolher as melhores alternativas entre os medicamentos disponveis para cada tratamento, devem ser realizados estudos farmacoeconmicos, como instrumentos de auxlio tomada de deciso. Esses estudos objetivam comparar opes teraputicas em termos de seus respectivos custos e resultados (ver seo Farmacoeconomia, no Captulo 10).
ASPECTOS ESTRATGICOS
Tendo em vista as caractersticas principais da atividade de seleo de medicamentos e a metodologia proposta, devem ser considerados os aspectos estratgico e operacional como sendo de vital importncia na implementao do processo de trabalho propriamente dito.
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Estrategicamente, fundamental que se conhea e considere a estrutura e peculiaridades socioeconmico-culturais locais. Inseridos nessa realidade local, existem os diferentes atores relacionados ao trabalho a ser desenvolvido, que constituem peaschave para o xito que se pretende alcanar. Por isso, garantir o apoio poltico, tcnico e econmico dos vrios atores extremamente importante. No caso especfico da seleo de medicamentos, so considerados atores mais importantes: os gestores, gerentes, profissionais da instituio particularmente os prescritores , entidades representativas e os Conselhos de Sade. Na implementao do processo de seleo de medicamentos, alm dos atores, fundamental estar atento tambm aos principais fatores que pesam para o sucesso ou insucesso do trabalho. Assim, o planejamento deve ser realizado no sentido de eliminar ou amenizar tais fatores. So eles: baixa qualidade tcnica do processo ou do produto, qual seja a Relao de Medicamentos Essenciais (RME), comprometendo sua resolutividade e aceitao; desinformao e/ou desconhecimento dos prescritores e dispensadores acerca da RME; no aceitao da RME pela equipe de sade; irregularidade e descontinuidade no suprimento dos medicamentos selecionados, comprometendo a credibilidade quanto garantia dos tratamentos e, assim, a fidelidade dos prescritores RME. O trabalho de seleo de medicamentos, com especial ateno ao seu processo de implementao, quando desenvolvido tcnica e estrategicamente de maneira correta, torna possvel que os indivduos, atuando como grupo, maximizem os resultados em relao aos recursos disponveis. Assim, promover a participao e o envolvimento dos profissionais da equipe de sade, alm de acrescentar valor tcnico ao trabalho, torna-os bem informados e coresponsveis com a relao de medicamentos selecionados, ampliando o ndice de aceitao e prescrio de acordo com a mesma e o conseqente alcance dos objetivos estabelecidos.
ASPECTOS OPERACIONAIS
Face s consideraes j realizadas, podemos observar que o processo to importante quanto o produto final e, em ltima anlise, tambm define sua qualidade. Para que se tenha o xito almejado, deve-se considerar que a operacionalizao do trabalho de seleo de medicamentos envolve vrios aspectos importantes: 1. Administrativo-gerencial: necessita de planejamento, organizao, gerenciamento e controle permanente, determinando as metas que se deseja e a melhor maneira de alcan-las. 2. Tcnico: demanda conhecimentos tcnicos especficos nas vrias reas da medicina, farmcia, odontologia, enfermagem, entre outras. 3. Econmico: demanda recursos humanos, materiais e financeiros. indispensvel que seja viabilizado o acesso a fontes bibliogrficas fidedignas e atualizadas para subsidiar os estudos necessrios.
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4. Poltico: deve ser participativo, multidisciplinar e legitimado pela instituio, pelos profissionais, entidades e comunidade. Assim, considerando tais aspectos, alm das questes tcnicas e estratgicas j descritas anteriormente, recomenda-se o desenvolvimento de alguns passos fundamentais: 1. Constituir a Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT), com carter multidisciplinar, atravs de Portaria, definindo as responsabilidades e atribuies dos seus integrantes (ver Anexo1). 2. Elaborar um projeto ou plano para o trabalho a ser desenvolvido, apresentandoo e aprovando-o junto ao gestor e ao respectivo Conselho de Sade. Nessa elaborao, deve-se ter especial ateno na definio das metas, da metodologia e do cronograma de implementao. Em algumas situaes em que se julgar necessrio, pode-se constituir subcomisses temporrias e de cunho especfico (como fitoterpicos, radiofrmacos, antineoplsicos etc.), que auxiliaro na conduo de um trabalho mais descentralizado, porm, com uma coordenao nica a ser desempenhada pela CFT. 3. Uniformizar condutas, metodologia e critrios de seleo a serem adotados por todos os membros da Comisso e subcomisses, quando estas existirem. 4. Levantar todos os dados locais atualizados e disponveis que sero importantes para o desenvolvimento do trabalho, tais como: perfil de morbi-mortalidade, caractersticas demogrficas da populao a ser atendida, oferta de servios, estudos de utilizao de medicamentos e padres de prescrio etc. 5. Criar fruns e outros mecanismos que possibilitem a participao direta do maior nmero possvel de profissionais prescritores, os quais apresentaro suas sugestes acompanhadas por justificativas farmacolgicas e teraputicas, devidamente referenciadas. Pode-se iniciar esse trabalho utilizando uma relao bsica de medicamentos que j seja de uso na instituio, a partir da qual os profissionais podero sugerir incluses e excluses. interessante preparar um formulrio de incluso/excluso de forma a sistematizar as solicitaes apresentadas e, assim, facilitar a anlise pela CFT. Como exemplo de fruns e outros mecanismos de participao, pode-se citar a realizao de oficinas, seminrios, disponibilizao contnua de formulrios de incluso/excluso etc. 6. Desenvolver os estudos pertinentes para cada medicamento proposto, analisando tambm a existncia de outra(s) alternativa(s) no sugerida(s), a partir da compilao e organizao/agrupamento das sugestes, e da viabilizao do acesso ao referencial bibliogrfico necessrio. As informaes tcnico-cientficas podero ser obtidas atravs de publicaes especficas livros, peridicos etc. , nos Centros de Informao de Medicamentos, do Formulrio Teraputico Nacional, entre outros. O acesso s publicaes depender das condies econmicas de cada instituio, podendo ser adquiridos ou apenas disponibilizados a partir de parcerias com instituies de ensino e pesquisa. Como forma de reduzir o custo e dificuldade de acesso s fontes bibliogrficas, no Anexo 3 apresentada uma lista de web sites com fontes confiveis. 7. Elaborar a RME, numa verso preliminar, e criar novos fruns ou mecanismos para apresent-la aos profissionais prescritores, objetivando o consenso e a definio sobre o contedo final da RME. Em virtude da no participao de alguns profissionais
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e do processo constante de mudanas no quadro de recursos humanos das unidades ambulatoriais e dos hospitais, recomenda-se que sejam viabilizados mecanismos de informao permanentes para esclarecer equipe de sade sobre o consenso final que resultou na RME. A todo e qualquer momento em que desejarem, os profissionais de sade devero ter garantido seu acesso s justificativas tcnico-cientficas que respaldam a incluso ou no dos itens sugeridos por eles na relao selecionada. 8. Estabelecer os mecanismos que garantam o carter dinmico e flexvel da seleo de medicamentos realizada, visto que ela no representa um engessamento da prtica mdica, mas sim um instrumento para orientar a equipe de sade na adoo do tratamento mais adequado. Para tanto, faz-se necessrio definir e normalizar os critrios e procedimentos para: 8.1. Solicitao de incluso ou excluso de algum item na RME, cuja anlise e deciso final competir CFT (ver Anexo 2). Deve-se estabelecer tambm a periodicidade para a reviso e atualizao completa da RME e do Formulrio Teraputico, a cada dois anos, para que esses instrumentos no se tornem desatualizados e sem credibilidade. 8.2. Aquisio de algum item no contemplado na RME, mas que se faa extremamente necessrio. 8.3. Prescrio e dispensao de todos os medicamentos, em especial para alguns grupos como os psicofrmacos, antimicrobianos, excepcionais, programas especficos etc. As medidas de controle mais utilizadas e eficazes para a prescrio e uso de alguns medicamentos baseiam-se na limitao do tempo mximo de tratamento e no aviamento de prescries emitidas somente por especialistas. 9. Elaborar o Formulrio Teraputico, definindo seu contedo, estrutura, formato, tamanho e diagramao. 10. Homologar oficialmente atravs de Portaria a RME e o Formulrio Teraputico, tornando obrigatrio seu uso como instrumento para a prescrio e todas as demais atividades relacionadas Poltica de Medicamentos a ser implementada no mbito do municpio, microrregio, estado ou pas. 11. Publicar e divulgar amplamente a RME e o Formulrio Teraputico, realizando um trabalho de envolvimento e sensibilizao de toda a equipe de sade, em especial dos mdicos. Deve-se destacar a importncia e as vantagens teraputicas e econmicas de se trabalhar com os medicamentos selecionados. 12. Implementar aes informativas e educativas aos prescritores e dispensadores sobre os medicamentos selecionados. Essas aes podem ocorrer atravs de informativos, palestras, seminrios, cursos etc. O fundamental mant-los sempre atualizados, especialmente naquelas situaes em que houver alguma alterao no elenco de medicamentos selecionados e/ou de alguma de suas formas farmacuticas ou concentrao em particular. 13. Avaliar e monitorar permanentemente todo o processo implementado (ver tpico sobre avaliao).
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RECOMENDAES
Com o objetivo de orientar o processo a ser desenvolvido, algumas recomendaes gerais e complementares so importantes: utilizar a denominao genrica, de acordo com a Denominao Comum Brasileira (DCB) ou a Denominao Comum Internacional (DCI); utilizar a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) como referncia para as selees locais; evitar a incluso de um nmero excessivo de medicamentos e associaes de duvidosa eficcia ou que podem ser substitudos com vantagem por outros com melhor relao custo-efetividade; revisar a RME periodicamente, para ajust-la s necessidades e s mudanas e evolues que ocorrem na teraputica; priorizar medicamentos sobre os quais se tenha mais dados, mais estudos, enfim, que tenham sido objeto de avaliao baseada em evidncias por um maior perodo de tempo; quando as circunstncias justificarem em uma unidade, hospital ou regio especfica o elenco de medicamentos selecionados poder conter tambm itens no includos na RME da esfera qual aquela unidade est subordinada, desde que sejam mantidos os mesmos critrios adotados para a seleo e que tais frmacos sejam considerados indispensveis para a ateno de grupos especficos de pacientes, por exemplo, hospitais especializados. Cabe ressaltar que, em que pese a necessidade que os hospitais especializados ou de alta complexidade tenham por medicamentos no includos na relao bsica geral, esta no deve servir de pretexto para a elaborao de RME particulares, distintas daquela oficial.
ELABORAO
DO
FORMULRIO TERAPUTICO
Atualmente, com todo o arsenal de informaes existentes e disponveis sobre os medicamentos, subsidiando a farmacoterapia, inadmissvel que no seja feito uso dessa gama de informaes pelos profissionais prescritores ao definirem o tratamento mais adequado para um paciente. Estes dados, por sua vez, alm de se apresentarem com uma grande complexidade e extenso, esto em constante processo de mudana e atualizao, representando, assim, um complicador para a atuao do mdico e outros profissionais que prescrevem medicamentos em situaes especficas. No muito raro constatarmos o emprego irracional ou incorreto de medicamentos, acarretando falhas teraputicas, efeitos indesejveis, agravos sade dos usurios e, sem dvida, maiores despesas para o sistema de ateno sade. Alm disso, em geral, o prescritor usa de forma mais rotineira e conhece um conjunto de 40 a 50 itens dentro de sua especialidade. Ao se atualizar a RME, eventualmente estes medicamentos sero alterados e tanto o prescritor como os demais profissionais precisaro de suporte tcnico para lidar com o novo elenco. Nesse contexto, o Formulrio Teraputico apresenta-se como um instrumento complementar relao de medicamentos selecionados, sendo extremamente importante
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por disponibilizar as informaes bsicas e fundamentais sobre cada um dos medicamentos constantes da RME, orientando e subsidiando os prescritores numa definio crtica do tratamento mais adequado para cada paciente. Alm de contribuir para um uso mais criterioso e racional dos medicamentos, o formulrio tambm estimula a aplicao do paradigma de condutas baseadas em evidncias e favorece o intercmbio de conhecimentos entre profissionais que atuam na rea de medicamentos. Objetivando tornar fcil o seu manuseio e a consulta s informaes disponveis, a sua estrutura, formato, tamanho e diagramao devem ser bem planejados e adaptados s necessidades e realidades especficas de cada local/instituio. Alm de uma forma adequada, o Formulrio deve apresentar um contedo atualizado e estar respaldado cientificamente, tornando-o confivel e aplicvel pelos profissionais da equipe de sade. Para tanto, recomenda-se utilizar como fontes bibliogrficas, preferencialmente o Medline e Lilacs, peridicos internacionais indexados, consensos de especialistas nacionais e internacionais, livros tradicionais, Micromedex, entre outros. De maneira geral, o Formulrio deve conter todos os medicamentos da RME, agrupados por sistema ou classe farmacolgica ou teraputica. 1. Informaes farmacuticas, farmacolgicas e teraputicas fundamentais para cada um dos medicamentos. 2. Normas e procedimentos que disciplinam sua prescrio, dispensao e uso. 3. Outras informaes adicionais que se julgar importantes. Como exemplo, apresentamos a estrutura utilizada no Formulrio Teraputico da Rename:
GRUPO FARMACOLGICO Sumrio com os subgrupos farmacolgicos Consideraes gerais SUBGRUPO FARMACOLGICO Medicamento Indicaes: evidncia, graus de recomendao, primeira ou segunda escolha Justificadas. No justificadas. Precaues: insuficincia renal, insuficincia heptica, idosos, gestao, amamentao, prematuros, patologias subjacentes. Contra-indicaes: Efeitos adversos: txicos (absolutos e relativos), alrgicos, efeitos colaterais, idiossincrasias etc. Interaes: benficas e nocivas (medicamentos, alimentos, lcool, exames laboratoriais). Prescrio: dose-via (por patologia e faixa etria), interveno, justificativas farmacocinticas, durao, peculiaridades (incluindo cuidados na administrao), monitorizao. Orientao ao paciente. Seguimento. Preparaes farmacuticas. Aspectos farmacuticos: estocagem, reconstituio/dissoluo, incompatibilidades. 142
Assim como a RME, o Formulrio Teraputico tambm deve ser revisado periodicamente, para ajust-lo s possveis mudanas no elenco de medicamentos selecionados, bem como s referncias bibliogrficas mais atualizadas.
ELABORAO DE PROTOCOLOS TERAPUTICOS

A definio de protocolos teraputicos representa uma atividade complementar e muito importante para melhorar os ganhos pretendidos com a RME e o Formulrio Teraputico. Ao mesmo tempo que se observam muitas variaes nas condutas clnicas e uma grande variedade/complexidade das tecnologias de diagnose e teraputica, tambm se verifica que na rea farmacoteraputica as indicaes de eleio para a maioria dos medicamentos so bem especficas e restritas a determinados grupos de pacientes. Assim, estabelecer os protocolos para utilizao desses produtos cada vez mais plausvel e recomendvel, orientando a tomada de decises e uniformizando aquelas condutas possveis e justificveis com base no paradigma da prtica baseada em evidncias. Esses instrumentos de orientao da conduta clnica devem ser elaborados e estabelecidos por especialistas, de maneira participativa, flexvel e envolvendo as diversas entidades e sociedades ligadas a cada grupo ou subgrupo de patologias. Devem contemplar os procedimentos e condutas teraputicas cientificamente recomendadas, incluindo aquelas no medicamentosas, buscando definir principalmente as indicaes, posologias, administrao, durao dos tratamentos e as caractersticas dos pacientes a que se destinam, sem esquecer das possveis falhas e/ou falncia de alguns tratamentos, apontando assim as condutas tambm nesses casos. Para aqueles grupos de pacientes ou nosologias para as quais j existam protocolos estabelecidos em nvel nacional, estes devem ser adotados como referncia e aplicados nas instituies estaduais e municipais. Nos casos em que ainda no existam, podem-se estabelecer parcerias e cooperao tcnica com as universidades, CIMs, reas Tcnicas do Ministrio da Sade, especialistas, entre outros. Recomenda-se que este trabalho, assim como a seleo de medicamentos e a elaborao do Formulrio Teraputico, sejam avaliados, monitorados e atualizados permanentemente, com bastante envolvimento e participao da equipe de sade, transformando-o em mais um frum de educao continuada e intercmbio entre os profissionais.
PROTOCOLO DE UTILIZAO DE ALBUMINA HUMANA NO RECOMENDADO: como expansor volmico nos choques hemorrgicos. RECOMENDAES ABSOLUTAS: 1) Grandes queimados ( 30% da superfcie corporal): depois das primeiras 24 horas. 2) Paracenteses evacuadoras de grandes ascites: aps procedimento. 3) Transplantes de fgado/cirurgias hepticas em pacientes cirrticos: pr e psoperatrio imediato de transplantados; cirurgias hepticas em pacientes com insuficincia heptica e hipoalbuminemia. 4) Sndrome nefrtica/Insuficincia heptica grave com anasarca e refratariedade a diurticos: no mais de dois dias de uso contnuo. 5) Toxemia gravdica com hipovolemia e hipoalbuminemia. 6) Cirurgia cardaca com circulao extracorprea: hemodiluio peri-operatria; prime da bomba com albumina e cristalide. 143
RECOMENDAES RELATIVAS: 1) Septicemia com hipovolemia, hipoalbuminemia e edema: indicao polmica; evidncias contraditrias. Dose sempre inferior a 20g/l. CONTRA-INDICAES: anemia ou dficit nutricional, falncia cardaca, hipersensibilidade, prematuridade, cirrose ou sndromes nefrticas crnicas, sndrome da angstia respiratria do adulto. DOSE E ADMINISTRAO: 0,5-1g/Kg/dia, administrado em infuso contnua controlada, diluda ou no, nas seguintes solues: glicose 5%, glicose 10%, NaCl 0,9%, solues de Ringer e Ringer lactato. A concentrao final deve ficar em 0,5mg/ml. CONSERVAO: utilizar at quatro horas aps abertura do frasco. Proteger da luz e do ar. Frasco fechado a 37 oC estvel por 3 anos e a 2 - 8 oC por 5 anos.
Fonte: Rio de Janeiro/Secretaria Estadual de Sade (2001).
RECURSOS NECESSRIOS
Qualquer que seja a natureza da instituio, somente se produzem bens e servios mediante a transformao de recursos humanos, materiais e financeiros. Tais recursos so sempre escassos em relao s necessidades globais independentemente do pas ou instituio considerada, impondo-nos o desafio de empreg-los racionalmente e com a mxima eficincia. Ao analisarmos a complexidade e importncia da atividade de seleo de medicamentos, uma primeira pergunta sempre colocada: Quanto custa implementar um projeto como esse? Surpreendentemente, a resposta : muito pouco. Principalmente quando se comparam os custos com os resultados a serem alcanados, concluindo-se que apresenta uma excelente relao custo-benefcio e custo-efetividade. Os recursos humanos da CFT devem pertencer ao prprio quadro de pessoal da instituio. Caso no haja profissionais em nmero suficiente ou devidamente qualificados, pode ser solicitada uma cooperao tcnica com o Estado e, no caso deste, com o Ministrio da Sade e instituies como a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e/ou universidades. Em algumas situaes mais especficas, onde houver estrita necessidade e condies, pode-se contratar uma consultoria especializada. Quanto aos recursos materiais, so necessrios: microcomputador, impressora, arquivos, material administrativo, acesso Internet e ao referencial bibliogrfico. Na maioria dos casos, otimizam-se os recursos j existentes e so estabelecidas parcerias com alguma instituio de ensino e pesquisa para viabilizar o acesso gratuito bibliografia necessria, como as universidades, faculdades e Centros de Informao sobre Medicamentos. No tocante aos recursos financeiros, salvo alguma gratificao/incentivo adicional aos membros da CFT ou a contratao de consultoria especializada no assunto, o dispndio de recursos refere-se aquisio de alguns materiais de consumo, publicao e divulgao da RME e do Formulrio Teraputico, assim como realizao de reunies, oficinas, seminrios, dentre outros.
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Assim, ao considerarmos que os medicamentos comprometem uma grande parte dos recursos destinados ao setor sade, sendo um de seus maiores patrimnios, todas as medidas que melhorem a eficincia no seu gerenciamento e utilizao tendero a produzir grandes ganhos econmicos. Mais vantajosas so as medidas que, a um baixo custo, proporcionam tambm significativos ganhos teraputicos, como o caso da seleo de medicamentos e a elaborao do Formulrio Teraputico.
AVALIAO
Toda atividade desenvolvida necessita ser avaliada e monitorada, objetivando-se verificar sua eficincia e o grau de efetividade alcanado, alm das correes a serem adotadas. Essa avaliao pode ser realizada atravs da anlise da estrutura, do processo de implementao e dos resultados obtidos. No caso especfico da seleo de medicamentos, recomenda-se a avaliao de maneira peridica, tendo em vista seu carter dinmico. Para avaliar o processo, a Opas/OMS sugere o uso de alguns indicadores importantes. Com base nos atributos relevantes para um indicador clareza, utilidade, mensurabilidade, confiabilidade, validade e importncia destacamos alguns que permitem verificar como esta atividade foi e est sendo implementada na instituio, conforme o Quadro 1.
Quadro 1 Indicadores para avaliao da estrutura da seleo, do processo de seleo e da elaborao do Formulrio Teraputico
Indicadores Existncia de uma Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT) Nmero de reunies da CFT no ltimo ano Interpretao Assinala a inteno de implementar uma poltica de uso racional Demonstra o grau de interesse na poltica de uso racional e o compromisso dos seus membros e da instituio A comparao entre os critrios tcnicocientficos e econmicos permite determinar o peso de ambos no processo Demonstra em que medida a Rename serviu como referncia ao processo de seleo Assinala a probabilidade de que todo mdico tenha acesso a um formulrio e, portanto, que o utilize Demonstra poltica de uso racional e interesse em racionalizar o gasto
Existncia de critrios tcnico-cientficos e econmicos de seleo de medicamentos (expressos em algum documento) Percentual dos medicamentos selecionados que fazem parte da Rename Relao entre o nmero de exemplares de Formulrios Teraputicos publicados e o nmero de mdicos da instituio Existncia de polticas estabelecidas para uso de antimicrobianos, antisspticos ou outro tipo de medicamento
Fonte: Opas (1997).
145
Quanto avaliao dos resultados, merece especial ateno a mensurao dos ganhos teraputicos e econmicos efetivamente alcanados ou no com a RME e o Formulrio. Para uma melhor anlise, preciso que existam dados referentes situao existente previamente implementao do referido trabalho, o que fornecer os parmetros necessrios devida verificao do impacto causado. Na anlise dos ganhos teraputicos, importante ter cincia de que uma teraputica medicamentosa mais resolutiva implica em reduo de custos para todo o sistema de sade, ainda que esses dados sejam de difcil mensurao. importante tambm identificar a efetiva contribuio para o uso racional e ampliao do acesso aos medicamentos essenciais, atravs de uma anlise das prescries e estudos de utilizao dos mesmos. Nesse sentido, fundamental a percepo de que a prescrio racional de medicamentos requer que o profissional faa um diagnstico correto, selecione o melhor frmaco dentre aqueles disponveis e prescreva-o adequadamente, em conformidade com as normas estabelecidas. Para uma adequada mensurao dos possveis ganhos econmicos proporcionados pela RME e Formulrio, necessrio que a avaliao agregue tambm os indicadores afins em todas as atividades do Ciclo da Assistncia Farmacutica, e no apenas aqueles relacionados utilizao final dos medicamentos, visto que a reduo do nmero de medicamentos possibilita ganhos em vrias atividades do Ciclo, como: racionalizao e otimizao dos recursos humanos, materiais e financeiros necessrios ao armazenamento e distribuio; reduo das perdas e da imobilizao desnecessria de capital, pois facilita a atividade de programao e aquisio; reduo dos preos ofertados pelos fornecedores, pois proporciona compra de volumes maiores de um mesmo produto, gerando ganhos de escala. Ainda em relao avaliao dos resultados econmicos alcanados na teraputica medicamentosa, esta deve ser analisada principalmente em termos relativos, ou seja, atravs dos custos mdios por tratamento e por receita. Isso porque a variao nos gastos absolutos de um perodo para outro refletem tambm outras questes, como o grau de prioridade atribudo poltica de medicamentos na Instituio alocao de recursos ou questes burocrtico-administrativas e de mercado. Eles no servem para refletir a melhoria da gesto desses recursos, pois mesmo com melhoria da eficincia na gesto por unidade monetria empregada pode-se ter um incremento nos gastos totais em termos absolutos. Dessa forma, em alguns casos, uma poltica de medicamentos que busque maior eficincia e efetividade na Assistncia Farmacutica, necessariamente no proporciona um nvel menor dos gastos em termos absolutos, porm, proporciona uma melhoria na gesto e aplicao dos recursos e, com isso, melhores resultados quanto ao acesso e satisfao das reais necessidades dos usurios.
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Quadro 2 Indicadores para avaliao dos resultados da seleo e elaborao do Formulrio Teraputico e Protocolos de Tratamento
Indicadores Existncia de uma relao de medicamentos essenciais Existncia de um Formulrio Teraputico com atualizao no mximo a cada dois anos Percentual de prescries de medicamentos no includos na RME/ Formulrio Teraputico Interpretao Indica se foi obtido xito no trabalho de elaborar um instrumento para racionalizar a prescrio e o uso Indica se foi obtido xito no trabalho de elaborar um instrumento para racionalizar a prescrio e o uso A discriminao deste dado entre os diferentes servios da instituio pode indicar debilidade no uso do Formulrio ou de sua difuso no interior da instituio, desatualizao da RME ou Formulrio, pouca participao da comu-nidade mdica, falta de apoio da administrao ao uso do Formulrio, necessidade de revisar a poltica de visitadores mdicos na instituio Indica em que medida (quantitativa) os Protocolos de Tratamento interferiram na prtica da prescrio Indica em que medida (qualitativa) a RME/Formulrio/ Protocolo interferiram na prtica da prescrio Indica em que medida a seleo inicial ou sua atualizao racional Indica, em termos relativos, em que medida a RME/ Formulrio propiciaram racionalizao dos custos, ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente de um perodo para outro Indica, em termos relativos, em que medida a RME/ Formulrio propiciaram racionalizao dos custos, ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente de um perodo para outro Indica, em termos relativos, em que medida a RME/ Formulrio propiciaram racionalizao dos custos por grupo farmacolgico, ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente de um perodo para outro Indica o nvel de acesso e qualidade da cobertura em medicamentos. Esse indicador no reflete somente a eficincia da seleo de medicamentos, mas de todo o Ciclo da Assistncia Farmacutica
Nmero mdio de itens (medicamentos) por prescrio ndice de prescries injustificveis Variao anual (reduo incremento) do nmero medicamentos na RME ou de
Variao do custo mdio por tratamento
Variao do custo mdio por prescrio
Variao do custo mdio para os grupos farmacolgicos com maior impacto/peso no custeio ndice de cobertura em medica-mentos; ndice de pacientes atendidos; ndice de tratamentos completos
Fonte: OMS (1993); Machado-dos-Santos (1998).
147
MACHADO-DOS-SANTOS, S. C. & SIMES, V. M. P. F. Implementao do Sistema de Informao do Programa de Ateno Farmacutica (PAF) de Vitria, ES. Vitria: PMV, 1998. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Cmo Investigar el Uso de Medicamentos en los Servicios de Salud: indicadores seleccionados del uso de medicamentos. Genebra: OMS, 1993. (Srie sobre investigaciones n. 7) ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD (Opas). Gua para el Desarrollo de Servicios Farmacuticos Hospitalarios: seleccin y formulario de medicamentos. Washington: Opas, 1997 (Serie 5.1). RIO DE JANEIRO/SES. Protocolo de Utilizao de Albumina Humana. Rio de Janeiro: SES, 2001 (Mimeo).
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Anexo 1
COMISSO DE FARMCIA E TERAPUTICA (CFT)

O trabalho de seleo de medicamentos, a elaborao do Formulrio Teraputico, assim como as demais atividades complementares que objetivam a promoo do uso racional e ampliao do acesso aos medicamentos, constituem um processo dinmico, multidisciplinar, descentralizado e, portanto, participativo. Para a conduo e execuo desse trabalho em cada local/instituio, a OMS recomenda a estruturao de uma Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT), formada por tcnicos competentes nas reas de medicina, farmacologia e farmcia. Em instituies que no disponham de pessoas devidamente capacitadas, deve ser solicitada uma cooperao tcnica com o estado ou, no caso deste, com o Ministrio da Sade e a Opas. A CFT dever ser a instncia de carter consultivo tcnico de toda a equipe de sade para assuntos relacionados aos medicamentos e, em parceria com o gestor, ter poderes deliberativos sobre os temas que lhe so pertinentes. Em instituies especficas, como hospitais, a CFT pode ter um carter mais deliberativo e constituir-se como a instncia de definio mais ampla das aes voltadas promoo do uso racional de medicamentos. Conforme descreve a Opas/OMS, so necessrias algumas consideraes sobre a CFT: deve ser formada por uma equipe multidisciplinar incluindo mdicos, farma-cuticos, enfermeiros e outros profissionais de sade. Em termos ideais, a CFT deve contar com: um representante da Direo ou Gabinete gestor que, normalmente, assume a presidncia ou coordenao; um mdico, de preferncia de uma das clnicas bsicas, com conhecimentos gerais; um farmacutico, que normalmente assume a secretaria da Comisso; um enfermeiro. Nos casos em que se julgar pertinente, pode ser includo algum representante da rea administrativa; objetivando tornar mais funcional o trabalho, recomenda-se que o nmero de membros permanentes da CFT no seja superior a oito. Todavia, sempre que necessrio, podem ser convidados alguns profissionais em carter eventual, para contribuir naqueles casos especficos e que demandem conhecimentos mais especializados. Por exemplo, infectologista, oncologista, farmacologista etc.; recomenda-se que as escolhas dos membros para compor a Comisso se baseiem em critrios tcnicos, considerando seus conhecimentos farmacolgicos e teraputicos, assim como sua experincia em estudos de utilizao de medicamentos; considerando o carter permanente da CFT e as caractersticas peculiares do trabalho a ser desenvolvido, recomenda-se a regulamentao oficial dos seus objetivos, atribuies e responsabilidades, assim como a capacitao e conscientizao acerca das funes e papis a serem desempenhados pelos integrantes; naqueles pases que j contam com uma Relao Nacional de Medicamentos Essenciais e o respectivo Formulrio Teraputico Nacional, os municpios, microrregies e estados devem constituir suas prprias Comisses, em virtude da necessidade de adaptar esses instrumentos, de carter nacional, s realidades locais. H que se destacar ainda as demais funes da CFT em relao ao uso dos medicamentos na sua instituio, alm de fornecer subsdios para as atualizaes dos Formulrios nacionais. 149
OBJETIVOS DA CFT
1. Assessorar a equipe gestora na formulao e implementao das polticas relacionadas com a seleo, programao, prescrio, dispensao e uso racional de medicamentos. 2. Participar na formulao e implementao de programas relacionados com o conhecimento e uso racional de medicamentos.
FUNES BSICAS DA CFT

1. Elaborar e atualizar periodicamente a RME da instituio. 2. Elaborar e atualizar periodicamente o Formulrio Teraputico da instituio, assim como as instrues e normas para sua aplicao. 3. Fixar os critrios nos quais se basear a instituio para a obteno de medicamentos que no tenham sido selecionados para uso regular, ou seja, que no integram a RME. 4. Validar protocolos de tratamentos elaborados pelos diferentes servios clnicos da instituio. 5. Fomentar a investigao sobre utilizao de medicamentos e utilizar seus resultados como subsdios para o desenvolvimento de suas outras funes. 6. Fomentar e participar de atividades de educao continuada em teraputica, dirigida equipe de sade. 7. Assessorar todas as atividades relacionadas com a promoo do uso racional de medicamentos na instituio. 8. Propor poltica de dispensao na instituio.
ASPECTOS GERENCIAIS GERENCIAMENTO:
E ADMINISTRATIVOS
Conduzir e orientar a equipe e o processo para o cumprimento dos objetivos fixados, utilizando ao mximo as habilidades gerenciais. Distribuir as tarefas, de acordo com as suas caractersticas especficas, considerando o conhecimento e o perfil de cada membro, de maneira que se consiga obter o mximo rendimento possvel de cada profissional. Definir e manter a periodicidade das reunies. A periodicidade dever ser definida de acordo com a necessidade demandada pelas atividades que estiverem sendo desenvolvidas, podendo assim sofrer mudanas. Entretanto, recomenda-se que, independente da demanda, o tempo decorrido entre duas reunies nunca seja superior a dois meses.
ORGANIZAO:
Elaborar atas de todas as reunies, as quais sero devidamente arquivadas, e contemplar: presentes/ausentes; temas pendentes para resoluo; novos temas a tratar; problemas detectados e suas possveis causas; decises e recomendaes; temas para a prxima reunio; local, data e assinatura dos presentes. Programar as reunies definindo pauta, data, local e horrio com antecedncia, tomando os devidos cuidados de informar a todos os membros e convidados. Providenciar e disponibilizar os recursos materiais necessrios para o bom desenvolvimento do trabalho. 150
Documentar e arquivar todas as atividades desenvolvidas, em especial aquelas referentes seleo, com as devidas justificativas para cada deciso tomada de incluso e excluso. Estabelecer mecanismos de comunicao, mantendo o gestor e a equipe de sade permanentemente informados sobre as deliberaes e atividades desenvolvidas pela CFT.
CONTROLE
E AVALIAO:
Monitorar e garantir, ao longo de todo o processo, que as atividades planejadas estejam sendo desenvolvidas adequadamente, inclusive quanto ao cronograma estabelecido.
RECOMENDAES
A Comisso de Farmcia e Teraputica dever estar vinculada tcnica e administrativamente coordenao do setor de Assistncia Farmacutica da instituio. Deve ser resguardada CFT a prerrogativa de ser uma estrutura com carter consultivo tcnico e deliberativo em conjunto com o gestor. Todas as aes normativas da CFT devem estar embasadas na legislao sanitria.
Anexo 2 DADOS
QUE DEVEM CONSTAR DE UM FORMULRIO
DE SOLICITAO DE ATUALIZAO DA
RME
1. Indicao do tipo de mudana proposta: incluso ou excluso do medicamento. 2. Nome genrico e comercial, nesse caso, com indicao da formulao do produto e laboratrio(s) que o produz(em) e sua forma(s) de apresentao. 3. Indicaes sobre a utilizao do medicamento, incluindo doses e durao do tratamento. 4. Dados epidemiolgicos da patologia em questo. 5. Indicao referente a precaues, contra-indicaes, interaes e toxicidade relacionadas com o uso do medicamento. 6. Indicaes da categoria teraputica a que corresponde o produto. 7. De maneira geral, no se aceitam como bibliografia o material promocional do produto nem publicaes patrocinadas por laboratrios nacionais ou estrangeiros fabricantes de medicamentos. Deve-se promover a apresentao de estudos de investigao clnica realizadas pelo solicitante ou a documentao de experincias, preferencialmente nacionais, se existirem. 8. Manifestao das desvantagens teraputicas do medicamento ou de outra natureza cuja excluso se prope, se for o caso. 9. Indicao de alternativas farmacuticas j existentes no elenco selecionado. 10. Preo aproximado e disponibilidade no mercado nacional do medicamento em questo e custo do tratamento. 11. Estimativa do consumo anual do medicamento no caso de ser aprovado e custo desse consumo.
151
12. Qualquer outra informao adicional que seja necessria, a critrio da CFT. 13. Manifestao das vantagens teraputicas do produto cuja incluso se prope em comparao com produtos similares aos existentes na RME, com estudos farmacolgicos e de investigao clnica efetuados recentemente que respaldem essas declaraes sustentadas em bibliografia atualizada (que deve ser anexada ao formulrio de solicitao).
Fonte: Opas (1997).
Anexo 3
PERIDICOS Annals of Internal Medicine Archives of Internal Medicine Bandolier British Medical Journal Buttlet Groc Evidence-based medicine Farmcia Clnica Farmacia Hospitalaria J Clin Investigation Jama New England J Medicine Post Grad Med J The Lancet FONTES WEB http://www.acponline.org/journals/annals http://www.ama-assn.org/public/journals http://www.jr2.ox.ac.uk/inst/crd/em.htm http://www.bmj.com (artigos completos) http://www.icf.uab.es (precisa do Adobe Acrobat) http://www.acponline.org/journals/ebm http://www.farmclin.com http://www.masson.es/journal/journal http://www.jci.org http://www.ama-assn.org/scipub.htm http://www.nejm.com http://pmj.bmjjournals.com http://www.lancet.com (inscrio gratuita; acesso a abstracts)
EVIDENCE-BASED MEDICINE REVIEWS (EBMR) fontes que sumarizam estudos de alta qualidade e relevncia clnica. http://www.bmjpg.com/data/ebm.htm (Evidence-Based Medicine) http://www.acponline.org/journals/acpjc/ jcmenu.htm (ACP Journal Club) Evidence-based Cardiovascular Medicine Evidence-based Mental Health Evidence-based Nursing Evidence-based Health Care Policy and Practice Best Evidence 4 (Cd-rom anual - verso 2000) (estudos individualizados e revises sistemticas de mais de cem revistas) COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS (revises sistemticas de ensaios clnicos de intervenes na sade, com rigor metodolgico e relevncia clnica) Cochrane Library (CL) http://update.cochrane.co.uk http://www.updateusa.com (gratuito) www.cochranelibrary.net www.nelh.nhs.uk www.obgyn.net/cochrane.asp
152
SITES DE BUSCA DE BASES DE DADOS (CDRS) BioMednet Center of Disease Control Clearinghouse (guidelines) Cochrane Collaboration Guidelines, metanlises Healthgate Muitos peridicos Ovid (com senha) PubMed (Medline) Sade pblica Sietes Site tipo Cad, Yahoo etc. OUTROS ENDEREOS ELETRNICOS Aids Anvisa Bireme Capes FDA Ministrio da Sade OMS DIRETRIZES (GUIDELINES)
revabstr/abidx.htm http://www.biomednet.com http://www.cdc.gov (d acesso ao FDA) http://www.guidelines.gov http://som.flinders.edu.au/fusa/ cochrane/ http://sumsearch.uthscsa.edu/cgi-bin/ sumsearch.exe http://www.healthgate.com http://www.freemedicaljournals.com http://gateway.ovid.com ou www.ovid.com http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed http://www.scielosp.org http://icf.uab.es http://www.google.com (d acesso ao free Cochrane) http://www.pain.com http://www.aids.gov.br www.anvisa.gov.br (tem os genricos) http://www.bireme.br/ http://www.periodicos.capes.gov.br/ http://www.fda.gov http://www.saude.gov http://www.who.int/medicines http://www.acponline.org (American College of Physicians) http://www.diabetes.org (American Diabetes Association) http://cebm.jr2.ox.ac.uk (Centre for Evidence Based Medicine) http://text.nlm.nih.gov (NIH, Agency for Health Care Policy and Research gov. EUA) http://www.nci.nih.gov (National Cancer Institute) http://www.guidelines.gov/index.asp (National Guideline Clearinghouse) http://www.soton.ac.uk/~hta/htapubs.htm (UK Health Technology Assessment) http://www.ihs.ox.ac.uk/guidelines/index.html (Sistema Nacional de Sade Inglesa)
SOCIEDADES http://www.acc.org/login/index.taf (ACC) http://www.americanheart.org/ (AHA) http://www.ibict.br/ http://www.ct.ibict.br:82/ccn/owa/ccn_consulta http://current-practice.com/ http://www.medlinks.com.br/ http://www.medscape.com/ http://www.medwebplus.com/ http://www.mdx.com/ 153
Programao de Medicamentos
Captulo 6
INTRODUO
No ciclo da Assistncia Farmacutica, a programao representa uma outra atividadechave, que tem por objetivo a garantia da disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender s necessidades de uma populao-alvo, por meio de um servio ou de uma rede de servios de sade, considerando-se um determinado perodo de tempo. A estimativa dessas necessidades representa um dos pontos cruciais do ciclo da Assistncia Farmacutica por sua relao direta com o nvel de acesso aos medicamentos e com o nvel de perdas desses produtos. H vrias formas de proceder a uma estimativa tcnica dessas necessidades. o perfil de morbi-mortalidade, no entanto, o mais importante aspecto a considerar, quando se busca orientao na identificao de tais necessidades. A programao uma atividade associada ao planejamento; sua viabilidade e factibilidade dependem da utilizao de informaes gerenciais disponveis e fidedignas, da anlise da situao local de sade, assim como do conhecimento sobre os medicamentos selecionados, sua indicao precpua e sua perspectiva de emprego na populao-alvo. Programa-se de modo a atender demanda sanitria em medicamentos, exposta e trabalhada no processo de seleo. Faz-se necessrio dispor, ainda, de dados consistentes sobre o consumo de medicamentos da rea ou servio, seu perfil demogrfico e epidemiolgico, a oferta e demanda de servios de sade que apresenta, dos recursos humanos capacitados de que dispe, bem como da sua disponibilidade financeira para a execuo da programao. Independentemente do mtodo a ser utilizado no processo, ou recursos financeiros disponveis para atender demanda, a programao deve refletir a necessidade real, condio bsica para se calcular os ndices de cobertura local. Somente por meio da identificao das necessidades locais pode-se determinar a quantidade adequada de medicamentos a serem adquiridos. O processo de programao dever ser descentralizado e ascendente. Inicia-se nas unidades e/ou centros de sade, que remetero suas demandas ao nvel local. Este, por sua vez, aps avaliao, reunir essas demandas e as remeter ao nvel regional. A rotina ascende, da mesma forma, aos nveis estadual e federal, quando for o caso. importante ressaltar a obrigatoriedade da avaliao desses dados desde o nvel local, de modo que reflitam quantidades compatveis com a demanda real. Algumas ferramentas de avaliao, citadas adiante, podero ser a empregadas pelo gestor.
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De maneira sucinta, objetivando instrumentalizar as pessoas responsveis por esse segmento, abordamos, neste captulo, as etapas e procedimentos necessrios para a realizao de uma programao, destacando os mtodos mais utilizados, suas vantagens, desvantagens e mecanismos que permitem acompanhar e avaliar a programao elaborada.
OBJETIVOS
A programao tem por finalidade que o servio ou sistema disponha de medicamentos apropriados e previamente selecionados, nas quantidades necessrias, em tempo oportuno e cuidando para que se contribua promoo do uso racional dos medicamentos. Para tanto, deve empreender a quantificao dos medicamentos a serem adquiridos e elencar as necessidades, priorizando-as e compatibilizando-as com os recursos disponveis, e ainda cuidar para evitar a descontinuidade no abastecimento.
CRITRIOS
A programao deve estar atrelada a certos critrios, dos quais no deve se afastar, sob pena de no conseguir atingir os objetivos a que se prope (MSH, 1997). Em primeiro lugar, a programao deve ser feita com base em uma lista de medicamentos essenciais, estabelecida e consensuada na etapa de seleo. Nessa lista, os medicamentos devem encontrar-se listados por nome genrico, forma farmacutica e apresentao, e elencados, preferencialmente, pelo nvel de complexidade no qual sero utilizados (por exemplo, uso ambulatorial, uso hospitalar, uso hospitalar restrito etc.). Cada unidade deve possuir sua prpria lista, tendo como base as listas municipais e/ ou estaduais. No Brasil, os estados, por meio das comisses estaduais de Farmcia e Teraputica, elaboram sua lista, tendo como base a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil, 1999), e os municpios tambm, a partir do trabalho das comisses municipais, utilizam a mesma metodologia para a elaborao das Relaes Municipais, partindo da mesma fonte inicial (ver Captulo 5). A lista de referncia deve ser seguida pela elaborao de guias e de protocolos teraputicos, para o que se conta Formulrio Teraputico Nacional (www.bireme.org.br). Alm de sua importncia na tentativa de direcionar a teraputica medicamentosa para o uso racional, o protocolo um grande aliado do gestor tambm na etapa da programao. A simples escolha, ainda que adequada, dos medicamentos, no direciona os padres esperados de utilizao. O estabelecimento de protocolos deve conduzir a uma normalizao mnima para a utilizao, orientando os patamares necessrios para tratamentos mdios e individuais, e um dado importante no momento em que se avalia a qualidade da utilizao na rede, sistema ou unidade (Osorio-de-Castro et al., 2000; Carroll, 1999; Fuchs & Wannmacher, 1998). A elaborao de protocolos e a discusso de sua importncia esto detalhados no Captulo 5. preciso determinar a informao crtica necessria, de forma a atender aos requisitos do mtodo de programao a ser trabalhado. Permeando todos os tipos de mtodos de programao, no entanto, existem duas necessidades comuns. A primeira diz respeito ao conhecimento da rede na qual est inserida a unidade ou servio, e a segunda, ao tipo e qualidade dos servios para os quais se est programando o abastecimento de medicamentos.
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preciso ainda, tendo em vista sempre a realidade e as condies operacionais disponveis, elencar as prioridades. Essa uma tarefa nem sempre fcil, mas que pode valer-se do instrumental de avaliao de modo a ser executada com propriedade (Summerfield, 1995; Luiza; Osorio-de-Castro & Nunes, 1999). A seguir, faz-se necessrio considerar a posio atual dos estoques e os fatores que influenciaro em sua utilizao, enquanto procede-se s atividades de abastecimento. Ateno especial merece ser dada s especificaes dos medicamentos, com abordagem detalhada dos critrios; trs primeiros itens devem estar previstos desde a seleo: princpio ativo desejado (por exemplo, entre sais diferentes da mesma substncia base, ocorrncia bastante comum eritromicina estearato ou eritromicina estolato?); formas farmacuticas (por exemplo, cpsula, comprimido, comprimido revestido ou drgea?); contedo ou teor por unidade de dispensao (adequar teor s necessidades da populao atendida/condio a ser tratada); apresentao (por exemplo, no caso de uma suspenso peditrica de antiinfecciosos, escolher o volume necessrio para um tratamento padro completo, se possvel com pouca ou nenhuma sobra); embalagens (por exemplo, exigir embalagem secundria para formas farmacuticas fotossensveis). Uma clara viso das disponibilidades oramentrias e financeiras do momento e no decorrer do perodo para o qual se efetiva a programao complementa os requisitos j descritos. Por fim, deve-se lembrar das atividades de avaliao do processo para as quais podese empregar metodologias bem estabelecidas, discutidas mais frente.
FATORES
QUE
COMPROMETEM
ATIVIDADE
DE
PROGRAMAO
Antes de iniciar o processo da programao, o gerente deve empreender uma cuisadosa avaliao, no apenas quanto disponibilidade das informaes crticas, mas tambm acerca das condies que dariam suporte a esta atividade. Enumeramos a seguir as deficincias mais importantes e tambm mais comuns em redes/servios/unidades de sade.
FALTA
DE
CRITRIOS TCNICOS
A falta de critrios pode comprometer o processo de programao. Esse problema pode ocorrer tanto na primeira vez que se efetua a programao para um servio ou unidade quanto em programaes sucessivas. Ainda que as informaes a coletar sejam escassas e de difcil acesso, importante chegar at elas de forma criativa. importante aderir s listas de medicamentos essenciais. ainda imprescindvel que se empreguem mtodos de avaliao de modo a acompanhar o processo ao longo do tempo. Programaes anteriores, que foram empreendidas com falta de critrios tcnicos adequados, no podem ser utilizadas acriticamente na elaborao de nova programao, pois trazem distores importantes.
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CENTRALIZAO
A programao deve ser descentralizada, para que possa retratar o mais fielmente possvel a necessidade local. impossvel para o gestor central ter uma idia clara das necessidades locais se no buscar dados ou receb-los. A perpetuao de programao centralizada pode ocasionar excessos e faltas de grande monta, com srio impacto sobre a resolutividade dos servios.
SISTEMA
DE INFORMAO
GERENCIAL
EPIDEMIOLGICA DEFICIENTE
Os dados de consumo obtidos, normalmente, so aqueles relacionados distribuio, sem que haja avaliao da demanda real (atendida e no atendida), aos perodos de desabastecimento, aos estoques existentes (inventrio). Os registros epidemiolgicos, que normalmente poderiam corroborar as informaes de consumo, so pouco confiveis nesse caso.
RECURSOS HUMANOS DESPREPARADOS

A baixa capacitao tcnica um grande entrave na qualidade do processo de programao. A carncia de conhecimentos tcnicos aliada falta de atitude pr-ativa comprometem o desempenho dessa atividade.
RECURSOS FINANCEIROS INSUFICIENTES

A limitao dos recursos financeiros, cada vez mais escassos, tem transformado as programaes em um processo eminentemente administrativo, que acabam sendo realizadas em funo dos recursos financeiros disponveis e no das reais necessidades da populao. Alm da insuficincia no tocante disponibilidade financeira, a irregularidade do seu aporte compromete sobremaneira a eficincia da execuo da programao.
ETAPAS
Visando a auxiliar a compreenso do encadeamento das etapas da programao, seguem o Quadro 1, que lista sinteticamente os passos do processo, e a Figura 1, que oferece uma viso global do ciclo.
Quadro 1 Etapas envolvidas no processo da programao

ETAPA I DEFINIR
A EQUIPE DE TRABALHO
ARTICULAR A FORMAO DE GRUPO DE TRABALHO: Envolver os diversos setores/responsveis da rede de sade que tenham interface com a Assistncia Farmacutica e, mais especificamente, com a deciso de consumo de medicamentos, de maneira a agregar valor ao processo. Como exemplo, podemos citar os gerentes dos Programas Estratgicos; setor de Epidemiologia, Regionais de Sade, gerentes das Unidades de Sade Ambulatoriais e Hospitalares etc.
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Quadro 1 Etapas envolvidas no processo da programao (continuao)

ETAPA II ESTABELECER NORMAS E PROCEDIMENTOS DEFINIR: metodologia de trabalho atribuies, responsabilidades e prazos instrumentos apropriados (planilhas, formulrios, instrumentos de avaliao) periodicidade e mtodos ETAPA III LEVANTAR DADOS E INFORMAES NECESSRIAS AO PROCESSO Essa etapa depende do mtodo a empregar, e pode envolver, dentre as informaes necessrias, as seguintes: caractersticas demogrficas da populao para a qual se programa perfil epidemiolgico (morbi-mortalidade), para que se possa conhecer a incidncia e prevalncia das doenas que acomentem a populao consumo histrico de cada produto demanda real (atendida, no atendida) oferta e demanda por servios de sade estoque existente (inventrio) cobertura assistencial por nvel de ateno sade infra-estrutura da equipe de Assistncia Farmacutica (rea fsica, equipamentos, materiais e recursos humanos) protocolos teraputicos existentes custo unitrio aproximado de cada tratamento disponibilidade oramentria e financeira ETAPA IV ELABORAR PROGRAMAO listar os medicamentos necessrios de acordo com a seleo j estabelecida quantificar os medicamentos em funo da necessidade real detalhar as especificaes para a compra calcular o custo da programao definir o cronograma de aquisio e recebimento dos produtos e as modalidades a serem utilizadas compatibilizar as necessidades locais considerando os limites financeiros previstos para efetuar a aquisio e as prioridades definidas pela poltica de sade local ETAPA V ACOMPANHAR E AVALIAR definir mecanismos de controle para acompanhamento e intervenes necessrias
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Figura 1 Ciclo da programao: enfoque sistmico

CONTROLE TCNICO-OPERATIVO
INPUT * Seleo de medicamentos Dados de consumo e demanda Dados de morbimortalidade Oferta de servio Posio dos estoques e preos
PROCESSO Avaliao dos dados epidemiolgicos Anlise de necessidade Compatibilizao dos dados de consumo X morbimortalidade
PRODUTO LISTA ESTIMATIVA DE NECESSIDADES
AVALIAO Consumo X Necessidade
Necessidade X recursos Programado X adquirido Programado X consumido Custos da programao
Fonte: adaptado da Opas (1990). * Input todos os aportes necessrios execuo de determinado processo de trabalho insumos, estrutura, informaes etc.
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MTODOS PARA PROGRAMAO

Existem vrios mtodos para programar medicamentos. Eles devem ser escolhidos tendo em vista os recursos e informaes disponveis (MSH, 1997). So eles: I. perfil epidemiolgico; II. oferta de servios; III. consumo histrico; IV. consumo ajustado.
PERFIL EPIDEMIOLGICO
Esse mtodo baseia-se, fundamentalmente, nos dados de incidncia e prevalncia dos principais problemas de sade que acometem uma determinada populao, considerando-se o perfil demogrfico, os esquemas teraputicos preconizados, a capacidade instalada (oferta de servios e estrutura oferecida populao) e a possvel ocorrncia de fenmeno de sazonalidade. O mtodo inicia-se com o diagnstico situacional de sade da populao, no qual so analisadas as enfermidades prevalentes e incidentes sobre as quais devem incorrer as aes de interveno sanitria que possam gerar impacto positivo no quadro de morbi-mortalidade. Pode-se, ainda, aliar o aporte da farmacoepidemiologia para avaliar o padro de utilizao de medicamentos de modo a aumentar a acurcia do mtodo. O uso crtico dos dados epidemiolgicos o primeiro caminho para que se possa melhorar a qualidade do servio de sade. A falta de notificao de certas doenas, o mau preenchimento de atestados de bitos, erros de diagnsticos, insuficincia de recursos tecnolgicos para informatizao plena das redes e deficincia de pessoal so fatores que comprometem a qualidade dos registros. A programao por perfil epidemiolgico no requer, obrigatoriamente, dados de consumo, e aplicvel quando no se dispe de informaes acerca da utilizao de medicamentos; tambm aplicvel quando se planeja a instalao de novos servios na rede de sade. A efetividade do mtodo, no entanto, depende da adeso dos prescritores aos protocolos teraputicos consensuados. Pode haver risco de sub ou superestimativas se houver falta de acurcia dos dados coletados, confiabilidade duvidosa dos registros epidemiolgicos ou desconsiderao quanto cobertura dos servios. Se a oferta de servios for insuficiente, ser muito difcil estimar demanda real.
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
1. Relacionar os principais problemas de sade por grupo de pacientes e faixa etria. 2. Determinar taxa de morbidade e mortalidade para grupos especficos por idade e sexo. 3. Analisar a ocorrncia das enfermidades em funo do perodo de tempo, incluindo a sazonalidade. Ex.: A maior incidncia de infeces respiratrias no inverno. 4. Relacionar os medicamentos segundo a abordagem prevista no protocolo previamente definido, tendo em conta as primeira e segunda escolhas e os esquemas de tratamento. 5. Estimar a quantidade de medicamentos necessria para tratar a populao-alvo prevista para adoecer por patologia: dose/dia X durao de tratamento X populaoalvo a ser atendida.
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6. Calcular a quantidade a adquirir, considerando o estoque existente. a) estimar o prazo necessrio para se processar cada aquisio; b) deduzir do quantitativo programado o estoque que provavelmente ainda haver poca em que sero efetivamente entregues os medicamentos, levando em conta as validades dos mesmos no estoque atual. 7. Calcular o custo estimado a partir da relao dos valores mdios de mercado para compras semelhantes (municpios, estados, unidades de sade etc) em quantitativo e modalidade, contrapondo-o aos valores da ltima compra realizada.
PROGRAMAO PELO MTODO DO PERFIL EPIDEMIOLGICO

Calcule a necessidade anual de mtodos contraceptivos para o Programa de Sade Reprodutiva. DADOS: Pop. geral = 6.000.000 habitantes. Cobertura dos servios: 54% Percentual de mulheres na populao = 52% = 3.120.000 mulheres Percentual de mulheres em idade frtil (14 a 49 anos) = 49% = 1.528.800 mulheres Das mulheres em idade frtil, desconsiderar os seguintes grupos, por no necessitarem de mtodos contraceptivos. Mulheres esterilizadas = 20% Mulheres grvidas= 6% Mulheres querendo engravidar= 6,2% Mulheres estreis= 2,3% Quantidade de mulheres em condies de participar do Programa Sade Reprodutiva = 527.436 mulheres. Dessas mulheres, estima-se que 54% sero atendidas pelo Servio Pblico de Sade Reprodutiva = 284.815 mulheres. Quadro de Mtodos contraceptivos (% de utilizao dentre as mulheres atendidas) Mtodo Contraceptivo oral Preservativo DIU vulo Diafragma Gelia %* 78 14 5 1,5 0,5 1 Necessidade /ano* 13 ciclos 144 01 144 01 07 Quantidade 284.815 X 0,78 X 13= 2.888.015 (cartelas) 284.815 X 0,14 X 144 = 5.741.856 (unidades) 284.815 X 0,05 X 1= 14.241 (unidades) 284.815 X 0,015 X 144= 615.168 (unidades) 284.815 X 0,005 X 1= 1.424 (unidades) 284.815 X 0,01 X 7 = 19.936 (bisnagas)
* nmeros sugeridos apenas para efeitos do exemplo.
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Dando prosseguimento ao exemplo: Se tenho em estoque 1.800.000 cartelas de contraceptivos orais, vencendo dentro de 8 meses, como devo executar a programao? 1.800.000 cartelas sero suficientes para: (1.800.000 x 12)/2.888.015 = 7, 5 meses de consumo. Preciso comprar, portanto, medicamento para cinco meses com a validade adequada.
OFERTA
DE
SERVIOS
um caso particular de programao, em que se emprega o mesmo tipo de lgica presente no mtodo do perfil epidemiolgico: aqui se examina basicamente a rede instalada para tratamento de uma ou outra enfermidade e estimam-se as necessidades da populao atendida perante ela. A oferta de servios depende da relao existente entre os problemas de sade e a disponibilidade de ofertar os servios ou cuidados de sade necessrios (capacidade instalada). Portanto, preciso conhecer tais necessidades e servios de sade que so ofertados populao, por nvel de complexidade, para se programar adequadamente. Esse mtodo reflete somente o que foi ofertado e demandado por aquela parcela da populao que teve acesso aos servios de sade, no considerando possveis ineficincias na oferta e prestao dos servios.
1. Levantar informaes sobre os registros dos atendimentos realizados nas vrias unidades da rede de sade (centros e postos de sade, ambulatrios, hospitais etc.). 2. Sistematizar as informaes, relacionando os diagnsticos mais comuns e a freqncia de ocorrncia de doenas por determinado perodo de tempo. 3. Verificar esquemas teraputicos. 4. Estimar necessidades para cada caso. 5. Estimar as necessidades totais por meio do produto do nmero de casos de enfermidades atendidos por ano pelas quantidades estimadas para cada tratamento, de acordo com os esquemas teraputicos preconizados. 6. Estimar as quantidades a adquirir. 7. Calcular o custo estimado. PROGRAMAO DE MEDICAMENTOS PARA DIABTICOS EM ATENDIMENTO EM UNIDADE DE SADE ESPECFICA 1) levantamento das fichas cadastrais dos pacientes hoje em tratamento (n=34); 2) classificao dos mesmos por regime teraputico seguido pelo prescritor; 3) clculos de demanda por tratamentos unitrios/ms; Classificao A: hipoglicemiante oral Z (2 comp/dia) Classificao B: hipoglicemiante oral Z (2 comp/dia)+ hipoglicemiante oral W (3 comp/dia) Classificao C: insulina Y (3 frascos ms)
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4) multiplicao pelo nmero estimado de tratamentos em cada classe para o perodo 24 pacientes em A 4 em B 6 pacientes em C DEMANDA ESTIMADA total de Z total de W total de insulina Y 48 + 8 = 56/ms ou 672/ano 12/ms ou 144/ano 18 frascos/ms ou 216/ano 2 x 24 = 48/ms de Z 4 x 2 = 8/ms de Z 4 x 3 = 12/ms de W 6 x 3 = 18 frascos/ms de insulina Y
Como no caso anterior, os estoques existentes devem ser considerados.
CONSUMO HISTRICO
O mtodo consiste na anlise do comportamento do consumo dos medicamentos com base em uma srie histrica, possibilitando estimar necessidades fundamentadas na freqncia e intensidade de utilizao dos mesmos ao longo do tempo. Para a aplicao do mtodo, so necessrios a existncia de registros de movimentao de estoques, de dados de demanda real (atendida e no atendida), de inventrios com dados histricos de pelo menos 12 meses, includas as variaes sazonais. Com esses dados, consolida-se a demanda real, desde que no ocorram faltas prolongadas de medicamentos e que as informaes fornecidas sejam confiveis. De resto, estima-se a necessidade sempre tendo em vista a posio dos estoques, como em qualquer mtodo. Se ocorrer falta de medicamentos por um perodo de tempo, deve-se fazer o ajuste do consumo. Para se obter uma efetiva programao por consumo histrico, faz-se necessrio que as informaes de consumo sejam consistentes e confiveis. O mtodo de consumo histrico o mais empregado. No requer dados de morbimortalidade ou de esquemas teraputicos. Seus clculos so bem simples e ele geralmente bastante seguro na estimativa de quantidades, desde que os registros sejam confiveis e suficientemente detalhados. Em contrapartida, o mtodo tende a falhar em casos de falta de dados fidedignos e nos casos de longos perodos em desabastecimento, quando torna-se impossvel estimar os parmetros de clculo, em especial o consumo mdio mensal (CMM). Como os dados de consumo so geralmente estimados por aproximaes dos dados de fornecimento (Opas, 1990), haver casos de superestimativa de consumo quando ocorrerem desvios, m utilizao ou falta de adeso ao tratamento, e subestimativas quando o acesso estiver prejudicado, seja por falha na cobertura proposta ou por oferta deficiente. Essas discrepncias, para serem diagnosticadas, requerem auxlio de outros mtodos de programao (como o estabelecimento de perfil epidemiolgico) ou de avaliao. Erros desse quilate podem tambm promover a irracionalidade do consumo, por irracionalidade de oferta.
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1. Levantar uma srie histrica de consumo de medicamentos representativa no tempo. Quanto maior for esse tempo, maior ser a preciso e segurana dos dados utilizados na determinao das quantidades necessrias. 2. Calcular o consumo mdio mensal (CMM), com base na operao anterior, ajustado pela demanda no atendida e pelo comportamento dos valores relativos ao consumo de cada item a magnitude da variao de um ms para o outro, se h tendncia de queda ou elevao de consumo, se o perfil reflete padro (sazonal ou no) ou se errtico. 3. Calcular a necessidade para o perodo da programao. 4. Estimar as quantidades a adquirir. 5. Calcular o custo estimado.
CONSUMO MDIO MENSAL (CMM)

O Consumo mdio mensal (CMM) para cada medicamento corresponde soma do total consumido em determinado perodo de tempo dividido pelo nmero de meses em que cada produto efetivamente esteve disponvel e foi utilizado. Quanto mais regular a disponibilidade do estoque ou o fornecimento, mais sensvel ser o resultado obtido. Equao 1 CMM = total consumido no perodo/no meses em que esteve disponvel PROGRAMAO
PELO MTODO DE CONSUMO HISTRICO
(I)
Se 2.000 unidades do medicamento X foram consumidas em quatro meses, estando o mesmo disponvel em todo o perodo, o CMM do medicamento X foi de 500 unidades/ms. Em contrapartida, se as mesmas 2.000 unidades foram consumidas durante o mesmo perodo, mas por razo de desabastecimento esse medicamento esteve em falta por trs meses, ento o CMM pode ser estimado em 500 unidades/ms, mas o resultado pouco preciso. Na verdade, as 2.000 unidades foram consumidas em um nico ms. difcil prever se o mesmo padro se manteria caso o medicamento estivesse disponvel por todo o perodo. No caso desse exemplo, pode estar ocorrendo um vis no CMM pela magnitude da demanda no atendida. O erro aqui seria de: 2.000 unidades/ms x 3 meses = 6.000 unidades O CMM de 500 unidades/ms corresponde a 25% do CMM real.
Este foi um exemplo no qual a estimativa pelo consumo histrico no deveria ser usada sem uma anlise mais detalhada. Quando os dados esto distribudos em perodo mais longo de tempo, falhas como a relatada acima diluem-se na programao, possibilitando erro menor.
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PROGRAMAO PELO MTODO DE CONSUMO HISTRICO (II) Clculo do CMM de um determinado medicamento, para o qual os registros de consumo indicam: Jan*. 00
*
Fev. 600
Mar. Abr. 550 490
Maio Jun. Jul. 00 00 500
Ago. Set. 500 560
Out. 60
Nov. Dez. 600 1.000
Total 4.860
Nos meses de janeiro, maio e junho no houve consumo, mas o estoque estava abastecido. CMM = Consumo Total/no meses com estoque (ainda que sem consumo) CMM = 4.860/12= 405 unidades Se programasse por quadrimestre: CMM (jan. abr.) = 1.640/4 = 410 unidades CMM (maio ago.) = 1.000/4 = 250 unidades CMM (set. dez.) = 2.220 4 = 555 unidades O consumo mdio do primeiro quadrimestre reflete melhor o CMM do perodo. Se fossem empregados os consumos de maio a agosto ou de setembro a dezembro, a programao estaria sub ou superestimando as necessidades.
Este exemplo tambm ilustra a necessidade de compatibilizar o clculo do CMM ao cronograma de aquisio. Se a compra fosse realizada em intervalos menores, seria possvel empregar o CMM produzido por trimestre, quadrimestre ou semestre sem tanto perigo de erro.
Equao 2 Clculo de demanda de medicamentos

DEMANDA REAL = Demanda Atendida (consumo) + Demanda no Atendida (DNA)
Equao 3
DEMANDA NO ATENDIDA = no de dias em que faltou o medicamento n de dias de funcionamento da Unidade de Sade
o
x CMM
Exemplo 1: Em determinado servio de sade, o medicamento Y faltou por 20 dos 25 dias de funcionamento da unidade. A unidade consome normalmente 120 unidades/ms. Qual seria a demanda no atendida? DNA = (20/25) x 120 = 96 unidades/ms (para o perodo examinado) importante ressaltar que essa frmula no se aplica queles perodos em que o consumo se apresentar de maneira atpica, como nos perodos de pico de demanda, em funo de epidemias.
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DIFERENA ENTRE CONSUMO E NECESSIDADE

Consumo a quantidade de medicamentos efetivamente utilizados em um intervalo de tempo (dias, semanas, meses, ano). Pode ocorrer em funo da necessidade real ou pode se originar de condutas irracionais de prescrio, dispensao e/ou automedicao, valores ticos, culturais e influncias de origem outra, como mercado e propaganda. A necessidade de medicamentos est diretamente relacionada preveno, ao controle ou cura de agravos sade dos usurios dos servios de sade. Normalmente, definida por um terceiro, o prescritor, com base nos seus conhecimentos tcnicos, que se espera estarem substanciados na melhor evidncia disponvel no momento (Osorio-de-Castro et al., 2000), na adeso a protocolos teraputicos, na disponibilidade de medicamentos considerados essenciais e no uso racional de medicamentos. importante salientar que a programao com base exclusivamente em consumo pode reproduzir equvocos e distores decorrentes de condutas irracionais quanto utilizao de medicamentos. PROGRAMAO
PELO
CONSUMO HISTRICO
Em dado municpio, as duas unidades de sade tiveram consumo anual do medicamento Y como se segue: Unidade A
Jan*. 120 Fev. 200 Mar. Abr. 220 158 Maio Jun. Jul. 350 390 440 Ago. Set. 400 250 Out. 260 Nov. Dez. 180 190 Total 3.158
Unidade B
Jan*. 150
*
Fev. 180
Mar. Abr. 207 170
Maio Jun. Jul. 00 00 00
Ago. Set. 500 230
Out. 220
Nov. Dez. 190 180
Total 2.027
Nos meses de maio, junho e julho esta unidade ficou desabastecida. Vejamos os clculos de CMM para cada unidade isoladamente: a) Unidade A: CMM = 3158/12 263 b) Unidade B (passou um perodo desabastecida): CMM = 2027/9 225 Esse clculo considerou apenas os meses em que a demanda era conhecida. c) Demanda unificada aps clculo individual: 263 + 225 = 488 d) Se o clculo do CMM for feito para ambas de modo conjunto, imaginando que a demanda de B foi absorvida integralmente por A, teremos: 3158 + 2027 = 5185 (/12) = 432 unidades/ms (para o municpio). Nesse caso, no est sendo incorporada ao clculo a DNA da unidade B.
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O exame conjunto revela que a demanda no atendida na unidade B se refletiu apenas em parte no consumo da unidade A. interessante efetuar o clculo das duas formas para uma melhor estimativa da demanda real, lembrando que ela deve ser mais elevada que 432 unidades/ms, do momento que a demanda unificada aps clculo individual foi maior (ver c). Parte da demanda pode ter sido redirecionada para fora do municpio ou permanecido no atendida.
Vejamos exemplo completo para sulfametoxazol-trimetoprima em uma unidade de sade, considerando tempo de compra e estoque.
Especificao Perodo de Quantidade reviso consumida Comprimido 500 mg 15 meses 19.500 Desabas- Estoque Estoque de Tempo de Perodo a tecimento atual segurana compra programar (EA) (ES) (TC) (P) 60 dias (2 meses) 3.000 1.200 4 meses 12 meses
CMM = 19.500/13 = 1.500 Se usasse 15 meses para o clculo, a reduo no CMM corresponderia DNA: CMM = 19.500/15 = 1.300 [ DNA = (60/450) x 1.500 = 200 ], portanto, D real = 1.500 Para clculo das necessidades de compra, vem: Equao 4 Q = D real x (TC + P) + ES EA*
* esta
equao ser comentada em maior detalhe no prximo captulo
Q = 1.500 x (4 +12) + 1.200 3.000 = 24.000 + 1.200 3.000 = 22.200

Especificao Preo unitrio R$ 0,11 D. real Perodo a programar 12 meses Total a comprar 22.200 Custo total R$ 2.442
Comprimido 500 mg
1.500
CONSUMO AJUSTADO
H situaes em que no se tem disponibilidade alguma de dados, seja de consumo, seja demogrficos ou epidemiolgicos. Nesses casos, pode-se empregar o mtodo de extrapolao de dados de consumo de outras regies ou sistemas (MSH, 1997). A programao por consumo ajustado importa a programao efetuada para outras reas. Geralmente, tal programao emprega uma rea considerada padro e extrapola as taxas de consumo e utilizao para o servio chamado alvo. Ela d uma estimativa grosseira da demanda, no levando em considerao quaisquer parmetros locais, utilizando, contudo, dados de cobertura de servios e da complexidade dos mesmos.
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O consumo ajustado pode ser calculado por base populacional (por 1.000 habitantes) ou por base de servio (por paciente, internao, unidade de sade).
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS (MSH, 1997)

1) selecionar o servio ou rea considerada padro (A). Esta deve estar inserida em local e condies o mais semelhante possveis aos da rea ou servio (B) para o qual desejamos extrapolar os dados. Quanto melhor for a qualidade do padro escolhido, mais fidedigna ser a extrapolao; 2) determinar o nmero de meses em que se far a reviso de dados (perodo); 3) revisar os atendimentos que se processaram durante o perodo no servio padro (A); 4) determinar o denominador a utilizar (habitantes na regio, total de atendimentos etc.) para o servio padro (A); 5) determinar a taxa de consumo para cada medicamento no servio padro (A), utilizando a equao abaixo a partir do clculo da demanda real (Equao 2): Equao 5 Taxa de consumoA = Demanda real A/denominador escolhido (no item 4) 6) extrapolar a taxa de consumoA para o sistema ou unidade-alvo (B), multiplicando essa taxa pelo no de atendimentos da unidade/sistema B, ou pelo no de habitantes da regio B (a mesma unidade usada para o denominador da taxa de consumo, s que aplicado ao sistema/unidade-alvo). 7) adicionar percentuais para cobrir eventuais perdas, j que a estimativa bastante grosseira; 8) estimar custos unitrios e totais. PROGRAMAO POR CONSUMO AJUSTADO
Tomemos aqui como exemplo sulfato ferroso oral: Sistema padro A 100.000 habitantes; 35.000 atendimentos Consumo total no perodo: 35.750 unidades Dias em desabastecimento: 60 Perodo a examinar: 15 meses Sistema-alvo B 90.000 habitantes; no desconhecido de atendimentos Perodo a programar: 12 meses Preo unitrio: R$ 0,02 D real = 35.750/13 = 2.750 Taxa de consumo = 2.750/100.000 = 0,0275 Q estimada no sistema-alvo = 0,0275 x 90.000 habitantes (alvo) 2.475 2.475 + 15% = 2.846 unidades. 169
Especificao Consumo Desabastotal tecimento (dias) Comprimido revestido 40 mg Especificao 35.750 60 dias (2 meses) Preo unitrio R$ 0,02
Perodo Demanda Taxa de Quantidade Total a real consumo estimada comprar (ms) no alvo (+15%) 15 2.750 0,02750 2.475 2.846
Total (ms) 1.500
Perodo a programar 12 meses
Total a comprar 34.152
Custo total R$ 683.04
Comprimido revestido 40 mg
PROJEO DE NECESSIDADES ORAMENTRIAS

um mtodo para programao de necessidades financeiras. Examina o custo mdio em medicamentos por atendimento ou por paciente/dia em unidade referncia, e estima os custos segundo atendimentos projetados para as mesmas unidades em novo perodo ou para outras que forneam procedimentos e servios equivalentes ou comparveis. O mtodo no tem valor preditivo para medicamentos especficos. As estimativas so tambm grosseiras devido s variaes, muitas vezes inaparentes, entre os sistemas, como: protocolos e hbitos prescritivos, cobertura e perfil epidemiolgico da populao e efetividade do abastecimento. O requisito bsico para esse mtodo o custo mdio em medicamentos por paciente atendido ou internado e o nmero de atendimentos ou internaes.
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS (MSH, 1997)

1) Elencar as unidades por classe, categorizando os tipos de servios ofertados em todas e estabelecendo o nmero total em cada classe. 2) Determinar minimamente o nmero de atendimentos e o nmero de internaes (que redundem em custo por medicamentos) em cada categoria, calculando a mdia para cada tipo de atendimento/internao. 3) Clculo do custo mdio por contato que resulte em consumo de medicamentos. Equao 6 Custo mdio = Despesa total com medicamentos na unidade/total de atendimentos ou internaes 4) Clculo do custo projetado. 5) Multiplicar o custo mdio pela mdia obtida em 2 e pelo no de unidades. O resultado obtido no tem necessariamente aplicabilidade real a qualquer uma das unidades. uma estimativa em custo, apenas.
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PROGRAMAO POR PROJEO DE NECESSIDADES ORAMENTRIAS

Tabela estimativa para municpio com 580.000 habitantes: (A x B x C = D) Tipo de unidade Total Mdia de atendimentos ou internaes (B) 240.000 consultas 25.000 35.000 15.000 partos 9 300.000 consultas Custo mdio em medicamentos R$ (C) 0,55 3,5 4,8 1,5 0,40 Projeo anual R$
(A) Hospital geral Ambulatrio Hospital-dia Internao Maternidade Centro de sade Total Total per capita
(D) 264.000 175.000 336.000 45.000 1.080.000 1.900.000 3,276
Figura 2 Principais mtodos de programao empregados

CONSUMO HISTRICO Baseia-se em informaes de consumo de medicamentos Considerar: Demanda real (atendida e no atendida) Estoque existente (inventrio) PERFIL EPIDEMIOLGICO Baseia-se em dados de morbi-mortalidade Considerar: Dados populacionais Esquemas teraputicos CONSUMO AJUSTADO Informaes sobre capacidade instalada dos servios Considerar: Capacidade instalada Semelhana entre padro e alvo OFERTA DE SERVIOS Informaes sobre produo de servios Considerar: Capacidade instalada Produo de servios Esquemas teraputicos
Estimar com base no consumo
Estimar com base na populao
Estimar com base na extrapolao de taxas de consumo
ESTIMATIVA DE NECESSIDADES DE MEDICAMENTOS (PROGRAMAO)
Estimar com base na oferta de servios
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Quadro 2 Comparao entre os principais mtodos de programao de medicamentos

MTODO CARACTERSTICAS E EMPREGO REQUISITOS Dados confiveis, atuais em: aspectos demogrficos morbidade e mortalidade oferta de servios e cobertura Estimativas de tendncia de morbidade e incidncia Tratamentos padronizados Estimativa de custos LIMITAES Dificuldade de obteno de dados de morbidade Falta de adeso aos protocolos estabelecidos
EPIDEMIOLGICO complexo Pode ser empregado em casos de inexistncia de dados de consumo til para estimativas em programas novos e situaes emergenciais Pode ser empregado para avaliar consumo histrico Fundamenta melhor necessidade de recursos Tem carter preditivo OFERTA DE SERVIOS Pode ser empregado na inexistncia ou precariedade de dados de consumo Pode ser empregado para avaliar consumo histrico Fundamenta melhor necessidade de recursos
Dados atualizados e confiveis em: servios oferecidos diagnsticos mais freqentes Estimativa da evoluo da oferta de servios Tratamentos padronizados
Dificuldade de obteno de dados de morbidade Falta de adeso aos protocolos estabelecidos Baixa articulao com a programao da oferta de servios clnicos Dados de consumo nem sempre confiveis Pode perpetuar uso irracional No reflete, necessariamente, prioridades de sade pblica Comparabilidade questionvel entre populao, morbidade e prticas assistenciais
CONSUMO HISTRICO
o mtodo a ser usado, caso haja disponibilidade de dados de demanda confiveis Confivel para estimar consumo futuro
Registros de consumo e inventrio Determinao de tempo necessrio at entrega Estimativa de custos
CONSUMO AJUSTADO
Na indisponibilidade dos demais mtodos Na comparao com outros sistemas de suprimento
Dados confiveis, atuais em: aspectos demogrficos morbidade e mortalidade oferta de servios e cobertura consumo de medicamentos per capita
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INDICADORES DE PROGRAMAO
Os indicadores propostos no Quadro 3, a seguir, (JCPP, 2000; WHO, 1994) devem ser monitorados com alguma regularidade de modo a avaliar a atividade ao longo do tempo, apontando possveis problemas e ensejando intervenes para sua resoluo.
Quadro 3 Indicadores de programao

INDICADOR 1) Qual a porcentagem do programado em relao ao adquirido? 2) Qual a porcentagem de demanda no atendida? 3) A programao efetuada baseada em critrios tcnicos confiveis para quantificao das necessidades? 4) Qual a percentagem de medicamentos que no constam da lista de medicamentos essenciais programados? 5) Qual a razo entre o oramento programado e o recurso liberado? 6) Os medicamentos sob programao so referidos pela Denominao Comum Brasileira (DCB) ou pela Denominao Comum Internacional (DCI)?
Fonte: JCPP (2000); WHO (1994).
PERIODICIDADE A cada programao Mensal A cada programao A cada programao A cada programao A cada programao
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174
Aquisio de Medicamentos
Captulo 7
INTRODUO
A aquisio de medicamentos no setor pblico, assim como as demais atividades do Ciclo da Assistncia Farmacutica, uma das peas que contribuem para o sucesso e a credibilidade dos servios farmacuticos. Um elenco de medicamentos definido dentro de rigorosos critrios, boas condies de armazenamento e profissionais capacitados no atendero s necessidades da rede de servios se houver descontinuidades no suprimento dos medicamentos. A falta de materiais, por sua vez, decorrente de problemas estruturais, organizacionais e/ou individuais que permeiam as vrias atividades do referido ciclo. Considerando as amarras burocrticas e jurdicas do setor pblico, sem dvida alguma, o processo de aquisio representa um importante e delicado componente do sistema, tornando possveis ganhos significativos de eficincia ou, ao contrrio, o comprometimento de alguns fundamentos muito importantes: agilidade das compras, confiabilidade dos produtos adquiridos e alcance de preos competitivos para tais produtos. Os processos de compra de bens e servios no setor pblico em suas trs esferas de governo so disciplinados atualmente pela Lei Federal no 8.666, de 21 de junho de 1993, que regulamenta o art. 37, Inciso XXI, da Constituio Federal, institui normas para licitaes e contratos da administrao pblica e d outras providncias. Essa legislao trouxe ganhos no sentido de reforar alguns princpios indispensveis substancializao dos atos relacionados administrao do patrimnio pblico e ao alcance das propostas mais vantajosas. Tais princpios so a legalidade, a impessoalidade, a igualdade, a publicidade, a probidade administrativa, a vinculao ao instrumento de convocao e o julgamento objetivo. Todavia, tambm tem sido observado um acentuado grau de engessamento dos administradores pblicos, decorrente de excessos burocrticos e jurdicos que apenas inflam o processo e dificultam uma melhor eficincia da atividade de aquisio. Dessa forma, os gerentes da Assistncia Farmacutica devem buscar um adequado conhecimento acerca dos limites e possibilidades da legislao vigente, em conjunto com os responsveis pelos setores de compras e jurdico, objetivando a racionalidade administrativa nessa rea, j que o processo licitatrio, em si, apenas um mecanismo e, como tal, no deve ser mais importante do que o objetivo final, qual seja, a necessidade e interesse da instituio e, em especial, da sociedade que precisa de bens e servios.
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CONCEITO/OBJETIVO
A aquisio de medicamentos representa uma das atividades do Ciclo da Assistncia Farmacutica, constituindo-se num conjunto de procedimentos articulados que visam a selecionar o licitante com a proposta mais vantajosa para satisfazer uma determinada necessidade e, assim, legitimar a administrao a contratar o particular. Ela objetiva contribuir para o abastecimento de medicamentos em quantidade adequada e qualidade assegurada, ao menor custo possvel, dentro da realidade do mercado, apoiando e promovendo uma teraputica racional, em rea e tempo determinados.
REQUISITOS E FATORES IMPORTANTES RELACIONADOS AO PROCESSO DE AQUISIO

Para se disponibilizar os medicamentos em quantidades bem definidas, a preos exeqveis e qualidade assegurada, o profissional deve considerar alguns requisitos importantes, a saber: a seleo de medicamentos; o catlogo de materiais, contendo todas as especificaes tcnicas dos produtos; a programao para aquisio de medicamentos e o cadastro e seleo dos fornecedores, mediante um sistema de avaliao de desempenho. Outra questo a ser considerada que toda solicitao de compras nos rgos pblicos precisa ser devidamente justificada e assinada pelo gerente responsvel, pois os recursos financeiros provm da arrecadao tributria. Sendo assim, necessrio explicitar o motivo da compra, justificando sua necessidade. De maneira complementar, porm no menos importante, faz-se necessrio tambm destacar alguns fatores diretamente relacionados eficincia, ou no, de um processo de aquisio de medicamentos, descritos na seqncia.
RECURSOS HUMANOS
Na maioria das vezes, os profissionais responsveis pelo processo de aquisio nas instituies de sade so oriundos das reas de administrao e/ou do direito. Por isso, no conhecem as peculiaridades do setor farmacutico, podendo desconsiderar alguns aspectos tcnicos importantes. Assim, caso no haja uma interlocuo efetiva com a gerncia da Assistncia Farmacutica, corre-se o risco de que os processos de aquisio de medicamentos sejam conduzidos e orientados apenas pelos rigores burocrtico-administrativos, fiscais, econmicofinanceiros e jurdicos, descuidando-se da agilidade processual e de aspectos tcnico-sanitrios que so de extrema importncia aquisio desse produto to peculiar: o medicamento. Portanto, para o bom desenvolvimento dessa atividade, necessita-se de conhecimentos especficos e boa interface naquilo que se refere aos recursos humanos envolvidos no processo.
SELEO
DE
FORNECEDORES
Os responsveis pela aquisio devero desenvolver um sistema de seleo de fornecedores atravs de:
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sistema de cadastro de fornecedores, em que se exige a devida habilitao jurdica, a regularidade fiscal e a qualificao econmico-financeira. As esferas estaduais e municipais de governo podem estruturar o seu prprio sistema ou aderir ao Sistema de Cadastro Unificado de Fornecedores (Sicaf), institudo pelo governo federal atravs do Decreto no 3.722, de janeiro de 2001; histrico de compras e desempenho de cada fornecedor; avaliao do desempenho dos fornecedores, com definio de critrios e mecanismos para aplicao das penalidades previstas na legislao. A avaliao do desempenho dos fornecedores deve ser uma rotina, objetivando o aprimoramento dos servios prestados pelos mesmos, assim como a seleo desses possveis parceiros comerciais com base em mecanismos adequados. Para tanto, deve-se trabalhar a cultura da organizao no sentido de implantar uma sistemtica de avaliao que apresente critrios e se faa de maneira continuada, utilizandose de instrumentos apropriados (vide Anexos 2 e 3 do Captulo 8). De posse desses dados, o gestor poder adotar as medidas corretivas necessrias e, at mesmo, evitar a participao em processos licitatrios futuros daqueles fornecedores que, porventura, tenham um desempenho abaixo do limite mnimo exigido.
SISTEMA
DE INFORMAES
A existncia de um sistema de informaes sobre o controle dos estoques, os produtos, os fornecedores e preos de mercado constitui um aspecto fundamental para o xito das atividades de programao e aquisio. Para se adquirir medicamentos, deve-se levar em considerao tal sistema de maneira que se possa alimentar a cadeia de aes e decises envolvidas na garantia, manuteno e disponibilizao dos medicamentos na rede de servios, bem como a realizao de uma avaliao contnua em todas as fases do processo relacionado ao abastecimento de medicamentos.
CONHECIMENTOS TCNICOS, ADMINISTRATIVOS, LEGAIS, ECONMICOS E POLTICOS

Uma atuao qualificada na atividade de aquisio de medicamentos demanda conhecimentos especficos sob vrios aspectos e dimenses tcnico, administrativo, legal, econmico e poltico. O domnio desses conhecimentos, por sua vez, determina diretamente o padro de eficincia dessa atividade, na medida em que eles se complementam e devem ser trabalhados concomitantemente, buscando-se ganhos de eficincia, especialmente no tocante agilidade do processo, ao alcance de preos competitivos e garantia da qualidade dos produtos adquiridos.
ORAMENTO
FINANAS
Numa viso mais abrangente, oramento um processo pelo qual se elabora um plano com as intenes de uma administrao, seus custos estimados e a definio dos responsveis pela execuo, acompanhamento e avaliao dos resultados. Ele envolve a quase totalidade de um programa de governo ou de uma administrao, atravs de programas, projetos e atividades, identificando os recursos humanos, materiais e financeiros necessrios para a consecuo dos objetivos expressos no mesmo.
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Muitas vezes talvez na maioria delas existe um descompasso temporal entre receita e despesa. Assim, podem existir crditos oramentrios autorizados no oramento, mas no haver dinheiro em caixa para a realizao da despesa em funo da receita arrecadada no perodo ser insuficiente para cumprir a tempo todos os gastos. Dessa forma, em linguagem coloquial, pode-se dizer que alm do oramentrio existe o financeiro. O contrrio pode tambm acontecer: uma ao que no foi prevista no plano oramentrio ou para a qual no houve previso de recursos oramentrios suficientes crditos oramentrios , pode ser suportvel pelo caixa, isto , h o financeiro disponvel, mas no existe autorizao legislativa para o gasto. Nesse caso, a soluo ser incorporar mais crditos ao oramento, quando j existe a atividade ou projeto inscrito no mesmo, havendo apenas a insuficincia de crditos crditos suplementares ou num projeto inteiramente novo, sem consignao no oramento. So os chamados crditos especiais, pelos quais o legislativo autoriza a abertura do crdito por lei, incorporando o novo projeto ao oramento aprovado. Assim, na medida em que a atividade de aquisio depende e lida diretamente com aspectos oramentrios e financeiros, estes apresentam-se como fatores fundamentais para o seu bom desenvolvimento.
COMPRAS CONSOLIDADAS
GANHOS
DE
ESCALA
Um volume mais elevado de compras, ainda que as entregas sejam parceladas, desperta maior interesse dos fornecedores, o que proporciona um maior nmero de proponentes e, com isso, ampliao da concorrncia entre os mesmos, ocasionando na maioria das vezes, uma reduo dos preos contratados. Outro aspecto favorvel que, para um volume maior de compras, o porte/estrutura dos potenciais fornecedores tambm tende a se elevar, atraindo atacadistas e fabricantes. Com isso, h a real possibilidade de reduo dos preos unitrios ofertados, na medida em que essas empresas praticam preos mais prximos ao nvel de custo da produo quando comparadas com os varejistas e tambm porque tendem a optar por uma margem de lucro unitrio menor aplicada a um quantitativo maior de produtos. Assim, recomenda-se que as administraes pblicas criem mecanismos que possibilitem a ampliao de sua escala de compras pela adoo de compras consolidadas, seja por meio de aquisies para um perodo maior de tempo para 12 meses, por exemplo , seja por meio de associaes ou consrcios entre vrias instituies, processando as compras em conjunto.
FORNECIMENTO PARCELADO
Como dito anteriormente, a prtica de aquisio de medicamentos por contratos de fornecimento com entregas parceladas tem-se mostrado vantajosa em diversos estados e municpios. A entrega parcelada das quantidades adquiridas para um determinado perodo de tempo como um contrato de fornecimento para um perodo de 12 meses, com entregas trimestrais permitir instituio as seguintes vantagens: manuteno da regularidade no abastecimento; possibilidade de ajustar a demanda crescente ou decrescente em funo das sazonalidades;
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imobilizao de um volume menor de recursos financeiros; realizao de um nmero menor de processos de compra no decorrer do ano; reduo dos estoques armazenados, racionalizando a utilizao dos recursos necessrios e, com isso, reduzindo os custos de armazenagem; medicamentos sempre com prazo de validade favorvel; execuo financeira planejada e gradual.
ACOMPANHAMENTO
DO
PROCESSO
DE
COMPRA
O controle da aquisio, passo a passo, dever iniciar-se na emisso dos pedidos e contemplar todas as etapas e trmites processuais at a efetiva entrega dos medicamentos. Num contexto extremamente burocratizado, como o da aquisio de bens e servios pelo poder pblico, que envolve diversos setores e secretarias, o controle vital para evitar possveis atrasos e falhas nesse processo.
IMPLEMENTAO DO SISTEMA DE AQUISIO DE MEDICAMENTOS

Considerando-se o elenco de medicamentos selecionados, a programao elaborada e a sua adequao aos recursos disponveis, deve-se planejar e implementar o processo de aquisio propriamente dito; ele contempla vrias etapas e envolve alguns atores (ver Anexo 1), a comear pela elaborao da requisio de compras e definio da forma mais apropriada para a aquisio.
DEFINIO
DA
FORMA
DE
AQUISIO
A partir da elaborao de uma requisio de compras, os responsveis pela aquisio devero adotar as formas mais adequadas a cada situao, em conformidade com a legislao vigente e o valor estimado para o objeto. Assim, de acordo com a Lei no 8.666/93, no seu artigo 14, nenhuma compra ser feita sem a adequada caracterizao do seu objeto e indicao dos recursos oramentrios para o seu pagamento, sob pena de nulidade do ato e responsabilidade de quem lhe tiver dado causa (Brasil, 1993). Ainda nesse sentido, pode-se processar as compras por meio de licitao, dispensa de licitao ou inexigibilidade de licitao. Sempre que possvel, elas devero ser processadas com os laboratrios oficiais ou por meio do sistema de registro de preos, visar economicidade e balizar-se pelos preos praticados no mbito dos rgos e entidades da administrao pblica. Seja qual for a escolha, esta dever obedecer a critrios tcnicos e legais. Deve ser utilizada aquela que melhor se aplica realidade local e a cada situao, cabendo aos gerentes da Assistncia Farmacutica, juntamente com os gerentes dos setores administrativos das secretarias, a tomada de decises. Em determinados casos, ao longo de um ano, podero ser realizados um ou vrios processos de compra de medicamentos. Cada processo ter origem a partir de uma solicitao de compras da Assistncia Farmacutica. Os procedimentos operacionais mais detalhados foram descritos no Captulo 6.
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ELABORAO
DO
EDITAL:
EXIGNCIAS TCNICAS E ADMINISTRATIVAS
O edital apresenta natureza jurdica e representa o instrumento legalmente ajustado para definir todas as regras, critrios, responsabilidades, competncias e penalidades do certame a se realizar em conformidade com o estabelecido na Lei no 8.666/93. Alm disso, deve ser ajustado natureza do procedimento e do objeto a ser adquirido. Ele a regra interna do procedimento, de observncia obrigatria, quer pela administrao, quer pelos licitantes. Nada poder ser exigido alm, aqum ou contrariamente ao que estiver previsto nesse instrumento. No caso da aquisio de medicamentos, faz-se necessrio destacar a necessidade de que sejam contempladas as vrias exigncias tcnico-sanitrias constantes do arcabouo normativo em vigor. Pode-se afirmar que cabe inicialmente administrao o diagnstico correto de suas necessidades acerca de medicamentos seleo e programao , verificando sua disponibilidade no mercado em quantidade e qualidade adequadas para uma efetiva contratao. Nesse sentido, compete aos responsveis pela estruturao e conduo desse processo a definio de padres mnimos de qualidade, com precisa descrio dos objetos que sero adquiridos. O edital, portanto, dever retratar essas providncias prvias. Vale destacar alguns aspectos fundamentais que devem constar do edital, a saber: a especificao completa do medicamento a ser adquirido, mas sem a indicao de marca; a definio das unidades e das quantidades a serem adquiridas e as exigncias relacionadas habilitao dos potenciais fornecedores e qualificao dos produtos por eles ofertados.
ESPECIFICAES TCNICAS
PARA A
ENTREGA
DOS
MEDICAMENTOS
Todo medicamento deve ser adquirido de acordo com sua especificao tcnica, que deve ser detalhada e conter as informaes descritivas mais importantes, cuidando para que no caracterize direcionamento sem fundamentao tcnica. As empresas interessadas em apresentar propostas para o fornecimento de medicamentos, por meio de licitaes ou outras modalidades de aquisio no setor pblico, estaro obrigadas a atender aos requisitos a seguir.
TRANSPORTE
O transporte dos medicamentos dever obedecer a critrios adequados, de modo a no afetar a identidade, qualidade, integridade e, quando for o caso, a esterilidade dos produtos. Em se tratando de produtos termolbeis, devero ser acondicionados em caixas trmicas isopor ou equivalente com controle da temperatura.
PRAZO DE VALIDADE E LOTES

Os medicamentos devero ser entregues separados por lotes e data de validade, com seus respectivos quantitativos impressos na nota fiscal. Todos os lotes devero vir acompanhados de laudo analtico-laboratorial, expedido pela empresa produtora, titular do registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Alm disso, recomenda-se que os medicamentos sejam entregues com, no mximo, 20% do tempo de vida til decorrido a partir da data de fabricao (ou seja, com 80% de sua validade intacta).
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EMBALAGEM E ACONDICIONAMENTO
Os medicamentos devero ser entregues contendo em suas unidades de acondicionamento primrias frascos, tubos, blisters ou strips, ampolas etc. o nmero do lote, a data de validade, a denominao genrica e a concentrao, conforme determina a legislao vigente. Os comprimidos devero ser entregues em blisters ou strips como embalagem primria. Deve-se analisar a relao custo-benefcio da aquisio em embalagens hospitalares, na medida em que acarreta um custo adicional para o fracionamento, por demandar material de embalagem, rea adequada e recursos humanos.
ROTULAGENS E BULAS
Todos os medicamentos, nacionais ou importados, devero ser ofertados, apresentados e entregues contendo rtulos e bulas com todas as informaes em lngua portuguesa, ou seja, nmero de lote, data de fabricao e validade, nome do responsvel tcnico, nmero do registro no Ministrio da Sade ou rgo equivalente, nome genrico e concentrao de acordo com a Legislao Sanitria e nos termos do artigo 31 do Cdigo de Defesa do Consumidor, dentre outros. Por se tratar de rgo pblico, deve-se exigir tambm que os produtos sejam entregues com a seguinte impresso nas embalagens secundrias: Proibida a Venda ao Comrcio.
LAUDO DE ANLISE
Os fornecedores fabricantes, distribuidoras ou empresas importadoras devero apresentar o laudo emitido por laboratrio integrante da Rede Brasileira de Laboratrios AnalticoCertificadores em Sade (Reblas). O laudo de anlise deve contemplar: identificao do laboratrio; especificaes (valores aceitveis) e respectivos resultados das anlises dos produtos; identificao do responsvel tcnico, incluindo o nmero de inscrio no seu conselho profissional correspondente; lote e data de fabricao; assinatura do responsvel; data de emisso do laudo; resultado.
OBS: o laudo de anlise deve ser exigido para cada lote a ser fornecido. As especificaes de cada produto devem estar baseadas em referncias farmacopicas oficialmente reconhecidas. A Portaria no 116, de 22/11/95, trata da questo das referncias farmacopicas, em que cada medicamento, bem como cada forma farmacutica apresentam suas especificaes.
HABILITAO
a fase da licitao em que se verifica se o licitante atende a todas as condies exigidas para, mais tarde, poder assinar e executar o contrato. Segundo a Lei no 8.666/93, art. 27, para a habilitao nas licitaes exigir-se- dos interessados, exclusivamente, documentao relativa a: I habilitao jurdica; II habilitao tcnica; III qualificao econmica; e IV regularidade fiscal (Brasil, 1993).
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DOCUMENTAO SANITRIA NECESSRIA

Quanto ao registro de medicamentos e s Boas Prticas de Fabricao. Para os fabricantes dever ser exigido: autorizao de funcionamento emitido pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade (Anvisa/MS), em plena validade; autorizao de funcionamento para psicotrpicos e entorpecentes, emitido pela Anvisa/MS, em plena validade; Alvar de Funcionamento expedido pelo rgo da Vigilncia Sanitria Estadual da sede do laboratrio para exercer atividades de comercializao e venda de medicamentos; Certificado de responsabilidade tcnica junto ao Conselho Regional de Farmcia local; licena de funcionamento expedido pela Prefeitura ou Distrito Federal; Registro Sanitrio dos Medicamentos: o fornecedor dever entregar, junto com os documentos de habilitao fiscal, cpia perfeitamente legvel e autenticada do registro do medicamento na Anvisa/MS ou da publicao do Dirio Oficial da Unio, em conformidade com o artigo 14, pargrafo 4o do Decreto no 79.094, de 05 de janeiro de 1977; Certificado de Boas Prticas de Fabricao: o fornecedor dever apresentar o certificado emitido pela Anvisa/MS, relativo ao Programa Nacional de Inspeo em Indstrias Farmacuticas e Farmoqumicas (PNIIF), de que atende s Boas Prticas de Fabricao. Para os distribuidores dever ser exigido: Alvar de Funcionamento expedido pelo rgo da Vigilncia Sanitria Estadual da sede da Distribuidora para exercer atividades de comercializao e venda de medicamentos; Licena de Funcionamento expedido pela Prefeitura. No caso do Distrito Federal, a licena dever ser fornecida pelas Administraes Regionais; Certificado de responsabilidade tcnica junto ao Conselho Regional de Farmcia estadual; declarao dos laboratrios, credenciando a distribuidora para a comercializao de seus produtos. Ressalte-se, que a distribuidora ou representante dever entregar, junto com o(s) produto(s), documento do laboratrio fabricante, informando que o produto e lote especficos foi fornecido distribuidora ou ao representante em questo para venda a terceiros; Registro dos Medicamentos: o fornecedor dever entregar cpia perfeitamente legvel e autenticada do registro do medicamento na Anvisa/MS, ou da publicao no Dirio Oficial da Unio, em conformidade com o artigo 14, pargrafo 4o do Decreto no 79.094, de 05 de janeiro de 1977; Certificado de Boas Prticas de Fabricao: o fornecedor dever apresentar cpia do Certificado emitido pela Anvisa/MS, relativo ao Programa Nacional de Inspeo em Indstrias Farmacuticas e Farmoqumicas (PNIIF), atestando que as empresas fabricantes de todos os produtos que ele est cotando atendem s Boas Prticas de Fabricao.
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JULGAMENTO
DAS
PROPOSTAS
O processo administrativo de licitao consiste no encadeamento de uma srie de fases ou atos que deflagram a assinatura de um contrato. Dessa forma, h que se obedecer s regras constantes da Lei no 8.666/93, em que as fases de julgamento, homologao e adjudicao, assim como todas as outras, vinculam-se aos termos do edital. Os critrios de julgamento definidos por essa legislao esto dispostos no art. 45, sendo: Licitao de Menor Preo: o critrio de menor preo regra, devendo ser aplicado a todas as licitaes, salvo aquelas em que o fator intelectual e os aspectos tcnicos sejam preponderantes em relao ao objeto. Por isso, as aquisies de medicamentos so do tipo menor preo. Licitao de Melhor Tcnica: consiste em um critrio de julgamento aplicvel em casos em que os fatores tcnicos so relevantes para a escolha do proponente vencedor. Esse fator tcnico, de acordo com o art. 46, refere-se a servios de natureza predominantemente intelectual, em especial na elaborao de projetos, clculos, fiscalizao, superviso e gerenciamento, e de elaborao de engenharia consultiva em geral, de estudos tcnicos preliminares e projetos bsicos e executivos. Licitao de Tcnica e Preo: o procedimento, nesse tipo de licitao, na fase de exame das propostas tcnicas, similar ao da licitao de melhor tcnica, especificamente no tocante atribuio de notas tcnicas. J na fase de julgamento das propostas de preo, procede-se a comparao necessria no tocante a esse quesito e, ao final, aplicam-se mdias ponderadas, sendo vencedor o licitante cuja proposta apresentar a melhor mdia, considerando as notas das propostas tcnicas e das propostas de preo (Art. 46 - 2o).
ANLISE
EMISSO
DE
PARECER TCNICO
Inserida nessa fase de julgamento, a anlise das propostas e emisso de parecer tcnico uma das etapas mais importantes quando se objetiva adquirir medicamentos em virtude de suas peculiaridades tcnicas. Portanto, de grande responsabilidade, pois ser necessrio confrontar as especificaes tcnicas dos produtos ofertados com as especificaes e exigncias constantes do edital. O responsvel pelo parecer dever conhecer todos os aspectos acerca do objeto que est avaliando, assim como as possibilidades e limites da legislao vigente, garantindo o cumprimento dos quesitos tcnicos exigidos sem causar infraes de ordem jurdica e administrativa para a instituio.
ADJUDICAO
o ato pelo qual se atribui ao vencedor do certame o objeto da licitao para a subseqente efetivao do contrato administrativo. A adjudicao gera o direito do contratado celebrao do respectivo contrato com a administrao. Todavia, no gera obrigao, para a administrao, de celebrar efetivamente o contrato, pois possvel haver a revogao do procedimento se ocorrer um fato superveniente que a justifique.
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HOMOLOGAO
o ato de controle pelo qual a autoridade, responsvel pela deliberao final sobre o julgamento, confirma a classificao das propostas e a adjudicao do objeto da licitao ao vencedor.
CONTRATAO
DOS
FORNECEDORES
Para aquelas situaes nas quais a entrega dos bens adquiridos no ocorra de maneira integral e imediata e/ou que impliquem em obrigaes futuras, faz-se obrigatria a efetivao de um contrato entre as partes. Isso vale para os casos de concorrncia e tomada de preos, incluindo as dispensas e inexigibilidades de licitao cujos valores estejam compreendidos nos limites dessas duas modalidades de licitao. Nas demais situaes, a assinatura de um contrato facultativa administrao, que poder substitu-lo por outros instrumentos, tais como a carta-contrato, nota de empenho, ordem de servio etc. Conforme determina o art. 54 da Lei 8.666, 1o,
os contratos devem estabelecer com clareza e preciso as condies para sua execuo, expressas em clusulas que definam os direitos, obrigaes e responsabilidades das partes, em conformidade com os termos da licitao e da proposta a que se vinculam (Brasil, 1993).
RECEBIMENTO
E INSPEO DOS
MEDICAMENTOS ADQUIRIDOS
No decorrer do recebimento/inspeo, efetuar-se- a conferncia e a checagem dos produtos entregues pelo gerente da Assistncia Farmacutica que emitiu o parecer tcnico. Esse ato de fundamental importncia, pois visa a garantir que o produto entregue corresponda exatamente quele requisitado e homologado como vencedor no certame licitatrio.
ANULAO
REVOGAO
DA
LICITAO
O gestor poder revogar o processo licitatrio e o contrato administrativo, em virtude de razes de interesse pblico, desde que esta revogao seja plenamente justificvel.
FORMAS DE AQUISIO
LICITAO
o princpio constitucionalmente estabelecido (Art. 37, XXI da CF) atravs do qual a administrao pblica impe a concorrncia para efetuar suas aquisies ou vendas de bens e servios e prepara o processo administrativo para a contratao dos fornecedores.
MODALIDADES DE LICITAO
Nos termos do art. 22 da Lei no 8.666/93, so modalidades de licitao a concorrncia, a tomada de preos, o convite, o concurso e o leilo. Com a edio da Medida Provisria no 2.026-7, de 23 de novembro de 2000, foi instituda uma nova modalidade chamada prego.
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As modalidades esto escalonadas segundo o valor estimado para o objeto da licitao concorrncia, tomada de preos e convite ou pelas caractersticas da modalidade concurso, leilo e prego. No caso especfico dessa ltima modalidade, ela se define pelas caractersticas dos bens e servios a serem adquiridos precisam ser classificados como bens e servios comuns. 1 Nesse sentido, o prego pode substituir as trs primeiras modalidades, desde que os bens e servios de interesse sejam classificados como comuns.
Concorrncia
a modalidade de licitao em que esto envolvidos valores financeiros acima de R$ 650.000,00, na qual os interessados devem atender aos requisitos previstos de habilitao ou qualificao mediante a comprovao, atravs de documentao de capacidade tcnica, jurdica, fiscal, financeira e de idoneidade. Para essa modalidade, quando a licitao for do tipo tcnica ou tcnica e preo, estabelecido o prazo de 45 dias para o recebimento das propostas, contados a partir da publicao do edital. Quando for do tipo menor preo, esse prazo de 30 dias. Na concorrncia, cada empresa participante deve entregar Comisso de Licitao dois envelopes: um contendo os documentos para avaliao da habilitao e o outro contendo a proposta comercial.
Tomada de Preos
a modalidade de licitao em que esto envolvidos valores financeiros em nveis intermedirios entre R$ 80.000,00 e R$ 650.000,00 na qual os interessados devem atender aos requisitos de cadastramento at o terceiro dia anterior data final para o recebimento das propostas que, nesse caso, ser de 30 dias quando a licitao for do tipo tcnica ou tcnica e preo, ou de 15 dias quando for do tipo menor preo, contados a partir da publicao do edital. Dessa forma, a caracterstica fundamental nessa modalidade a dispensa da qualificao prvia, em que exigido apenas o cadastramento da empresa.
Convite
Convite consiste na modalidade de licitao de pequeno vulto entre R$ 8.000,00 e R$ 80.000,00 , entre interessados do ramo pertinente ao seu objeto, cadastrados ou no, escolhidos e convidados em nmero mnimo de 3 (trs) pela unidade administrativa, atravs de edital convocatrio afixado no quadro de avisos da instituio. Os interessados podero se manifestar com antecedncia de at 24 horas da apresentao das propostas.
Concurso e Leilo
O concurso e o leilo so modalidades que no se aplicam aquisio de medicamentos e, portanto, no so pertinentes rea da Assistncia Farmacutica. O primeiro referese escolha de trabalho tcnico, cientfico ou artstico, mediante a instituio de prmios ou remunerao aos vencedores. O segundo refere-se venda de bens mveis inservveis
1
Consideram-se bens e servios comuns, para os fins e efeitos do art. 1, 1o da Medida Provisria no 2.0267/00, aqueles cujos padres de desempenho e qualidade possam ser objetivamente definidos pelo edital por meio de especificaes usuais no mercado.
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para a administrao ou de produtos legalmente apreendidos ou penhorados, ou ento para a alienao de bens mveis, prevista no art. 19, a quem oferecer maior lance, igual ou superior ao valor da avaliao prvia.
Prego
Ainda que alguns respeitveis juristas vislumbrem ilegalidade na instituio do prego, ele representa a mais nova modalidade de licitao para aquisio de bens e servios comuns, inclusive medicamentos. Foi institudo inicialmente por meio da Medida Provisria no 2.026-7, de 23 de novembro de 2000 reeditada sistematicamente e regulamentada pelo Decreto Federal no 3.555/00 , que o definiu para ser processado exclusivamente no mbito da Unio. Entretanto, alguns estados, como Mato Grosso do Sul, Amazonas e Piau j adotaram legislao especfica e esto utilizando essa modalidade nas suas compras. Conforme previa a Medida Provisria inicial, regulamentou-se o chamado prego eletrnico pelo Decreto no 3.697, de 21 de dezembro de 2000, tornando possvel o uso de tecnologia da informao na sua operacionalizao. Tem-se, desde ento, a possibilidade de processar as licitaes pblicas utilizando-se o modo presencial ou de viva-voz e o modo eletrnico ou virtual do prego. De uma maneira geral, o prego eletrnico similar ao viva-voz, porm, no contempla a presena fsica dos participantes, e o local pblico da sesso onde se d a disputa de lances situa-se num ambiente virtual: a rede de computadores interligados pela Internet. So utilizados recursos de segurana especficos e um sistema de credenciamento com atribuio de chaves e senhas individuais e intransferveis. O prego aplica-se a qualquer valor estimado para o objeto a ser contratado e a disputa pelo fornecimento feita por meio de propostas e lances em sesso pblica, porm, no sentido contrrio ao leilo, ou seja, em valores decrescentes a partir de um preo mximo de referncia. A licitao por esse mecanismo veio a simplificar sobremaneira o processo, atribuindo-lhe agilidade e grandes possibilidades de reduo dos custos operacionais e dos preos efetivamente contratados. O que mais importante, na avaliao de renomados juristas, que esses ganhos so possveis sem que haja perdas quanto indispensvel substancializao dos atos que auferem foras nos princpios estabelecidos na Lei no 8.666/93: da legalidade, da impessoalidade, da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculao ao instrumento de convocao e do julgamento objetivo das propostas. fato que todo o processo se d de maneira transparente e pblica. A simplificao da licitao ocorre em funo de alguns fatores: a) Inverso das fases: ao contrrio das modalidades tradicionais, no prego, definemse primeiro os vencedores em preo, por ordem classificatria e de acordo com os critrios do edital. Somente ento que se passa ao exame da documentao relativa habilitao, mas apenas do licitante cuja proposta fora a mais vantajosa. Caso ele no esteja apto quanto sua documentao, passa-se ao licitante com a segunda melhor proposta e assim sucessivamente at que se homologue o vencedor. Com isso, elimina-se todo o volume de trabalho desnecessrio e tempo perdido na avaliao prvia da documentao de todos os participantes do certame, inclusive daqueles que no apresentaro propostas vantajosas.
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b) Prazo mnimo a cumprir, a partir da publicao do edital, de apenas 8 dias, independente do valor do objeto a ser contratado. c) Unicidade de recursos2 e, se houver, cumpre-se um prazo mximo de trs dias para que os reclamantes fundamentem suas razes. Findo esse prazo, inicia-se, sem qualquer nova convocao, o prazo de mais trs dias para os demais licitantes oferecerem suas contra-razes de recurso, competindo ento autoridade superior a deciso final. d) Agilidade na adjudicao do objeto ao vencedor e encaminhamento para homologao do resultado final do certame. Quanto aos ganhos econmicos, eles se verificam em funo da ampliao da concorrncia por meio do prego eletrnico e, principalmente, devido prpria dinmica da negociao atravs dos lances decrescentes efetuados pelos licitantes. De maneira geral, portanto, so cinco as modalidades de licitao passveis de serem aplicadas para a aquisio de medicamentos no setor pblico, conforme demonstrado no Quadro 1 a seguir.
Quadro 1 Comparativo entre as principais modalidades de licitao para aquisio de medicamentos Brasil, 2002
TIPO DE LICITAO 1. Dispensa 2. Convite 3. Tomada de Preos VALOR FINANCEIRO At R$ 8.000,00 Entre R$ 8.000,00 e R$ 80.000,00 Entre R$ 80.000,00 e R$ 650.000,00 PRAZO DE PUBLICAO 05 dias teis - 15 dias contados da publicao (tipo menor preo) - 30 dias (tipo tcnica ou tcnica e preo) 4. Concorrncia Pblica Acima de R$ 650.000,00 - 30 dias da 1a publicao - 45 dias (tipo tcnica ou tcnica e preo) Mnimo de 8 dias Cadastrado e/ou interessado CADASTRO Cadastrado ou Convidado Obrigatrio
5. Prego
Fonte: Brasil (1993, 2000a).
Qualquer valor
Cadastrado
REGISTRO
DE
PREOS
O art. 15 da Lei no 8.666/93 recomenda, dentre outras coisas, que as compras devem, sempre que possvel, ser processadas atravs de um Sistema de Registro de Preos (SRP). Esta a forma pela qual um certame licitatrio pode desenvolver-se, visando a trazer mais facilidades para as contrataes da administrao.
2
Evita-se a dupla possibilidade de recursos, ou seja, quanto habilitao e ao julgamento existentes nas clssicas modalidades licitatrias, com a conseqente demora na anlise.
187
Para tanto, a administrao deve valer-se do registro de preos para adquirir produtos somente nas quantidades de que realmente necessite. Esse sistema passvel de ser realizado na modalidade concorrncia, do tipo menor preo, devendo ser precedida de ampla pesquisa de mercado. Conforme estabelece o Decreto no 3.931/ 01,3 art. 3, 1o, excepcionalmente poder ser adotado o tipo tcnica e preo, a critrio do rgo gerenciador e mediante despacho devidamente fundamentado da autoridade mxima do rgo ou entidade. O uso do SRP recomendvel, de maneira especial, em algumas situaes: a) Quando, pelas caractersticas do bem ou servio, houver necessidade de contrataes freqentes. b) Quando for mais conveniente a aquisio de bens com previso de entregas parceladas ou contratao de servios necessrios administrao para o desempenho de suas atribuies. c) Quando for conveniente a aquisio de bens ou a contratao de servios para atendimento a mais de um rgo ou entidade, ou a programas de governo. d) Quando, pela natureza do objeto, no for possvel definir previamente o quantitativo a ser demandado pela administrao. Compete ao rgo gerenciador4 a prtica de todos os atos de controle e administrao do SRP. A vigncia da Ata de Registro de Preos no poder ser superior a 12 meses. Porm, admitida a prorrogao de sua vigncia, nos termos do art. 57, 4o, da Lei no 8.666/93, quando a proposta continuar se mostrando mais vantajosa, satisfeitos os demais requisitos desta norma. H que se ressaltar que a existncia dos preos registrados no obriga a administrao a adquirir os bens e servios a eles relacionados, nem a impede de realizar outros certames licitatrios para o mesmo objeto. Entretanto, nesse caso, assegura-se ao beneficirio do registro a preferncia de fornecimento em igualdade de condies. Outro aspecto importante refere-se ao fato de que os rgos e entidades pblicas das trs esferas, que no participaram do Sistema Nacional de Registro de Preos, podero fazer uso do mesmo. Para isso, precisam manifestar seu interesse junto ao rgo gerenciador da Ata. Este indicar os possveis fornecedores e respectivos preos que podem, por sua vez, optar ou no pela aceitao do fornecimento, independente dos quantitativos registrados em Ata, desde que o fornecimento no prejudique as obrigaes anteriormente assumidas.
DISPENSA
DE
LICITAO
No ordenamento brasileiro, as obras, servios e compras s podem ser contratados mediante processo de licitao inciso XXI do art. 37 da Constituio Federal. Esta a regra. No entanto, o prprio texto aventa a possibilidade de excees.
As contrataes de servios, a locao e a aquisio de bens pelo Sistema de Registro de Preos foi regulamentada pelo Decreto Federal no 3.931, de 19 de setembro de 2001, em substituio ao Decreto no 2.743, de 21 de agosto de 1998. 4 rgo Gerenciador: rgo ou entidade da administrao pblica responsvel pela conduo do conjunto de procedimentos do certame para registro de preos e gerenciamento da Ata de Registro de Preos dele decorrente (Decreto Federal no 3.931/01).
3
188
As hipteses em que a administrao deixa de realizar licitao vm previstas principalmente nos artigos 24 e 25 da Lei no 8.666/93. So situaes em que o legislador considerou ser mais conveniente e vantajosa a contratao direta. A lista arrolada no Art. 24 da lei apresenta-se fechada e taxativa, no podendo ser criados outros casos de dispensa pela vontade do administrador pblico. Dentre as vrias situaes previstas na legislao, merecem destaque algumas que se apresentam como aquelas mais utilizadas pela administrao pblica para a aquisio de medicamentos.
COMPRA DIRETA
De acordo com o art. 24, inciso II da Lei 8.666/93, para outros servios e compras de valor at 10% (dez por cento) do limite previsto na alnea a Art. 23 (...), ou seja, 10% do limite da modalidade denominada convite dispensvel licitao, porm, so necessrios pelo menos trs oramentos com fornecedores distintos. Entretanto, salvo em situaes devidamente fundamentadas, essa forma de aquisio no deve ser utilizada de maneira a fracionar aquisio de bens e servios de uma mesma natureza. Deve-se objetivar a realizao de compras para um perodo de tempo maior e com entregas parceladas. A grande desvantagem de se realizar compra direta que vem ocorrendo com grande freqncia nos municpios o pequeno nmero de fornecedores envolvidos no processo, o porte menor dos mesmos e o pequeno volume a ser adquirido. Tal situao no fomenta uma ampla concorrncia nem possibilita a obteno de preos mais reduzidos. H que se destacar tambm que essas vrias aquisies durante o ano demandam grande parte do tempo de trabalho do gerente de Assistncia Farmacutica, comprometendo sua eficincia.
AQUISIO
DE
RGO
OU
ENTIDADE PBLICA
De acordo com o art.24, inciso VIII, da Lei no 8.666/93, dispensvel a licitao

para a aquisio, por pessoa jurdica de direito pblico interno, de bens produzidos ou servios prestados por rgo ou entidade que integre a Administrao Pblica e que tenha sido criado para esse fim especfico em data anterior vigncia desta Lei, desde que o preo contratado seja compatvel com o praticado no mercado. (Brasil, 1993)
Dessa forma, a aquisio de medicamentos aos laboratrios oficiais enquadra-se no referido artigo, podendo ser realizada atravs de dispensa de licitao. Logo, ser necessrio um menor nmero de etapas no processo de aquisio, assim como refora-se esse setor que to estratgico poltica industrial e de medicamentos do pas. Como subsdio, listamos, a seguir, outras situaes em que a dispensa de licitao pode ser aplicada: emergncia, caracterizada por urgncia no atendimento de situaes que possam ocasionar prejuzos ou comprometer a segurana das pessoas, obras ou equipamentos; falta de interesse das empresas na participao da licitao anteriormente realizada, desde que sejam mantidas as mesmas condies preestabelecidas no edital; guerra, perturbao da ordem ou calamidade pblica;
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comprometimento da segurana nacional, quer pela divulgao do objeto de licitao, quer pela demora na execuo, desde que permitido pela autoridade competente; obras de arte e objetos histricos; aquisio e locao de imveis para o servio pblico. A Lei no 10.194 regulamenta, a partir de 2001, as aquisies de imunobiolgicos, inseticidas, medicamentos e outros insumos estratgicos, efetuadas pelo Ministrio da Sade e suas entidades vinculadas para a implementao de aes de sade por intermdio de organismos multilaterais internacionais de que o Brasil faa parte.
INEXIGIBILIDADE
DE
LICITAO
Diz respeito s situaes em que haja inviabilidade de competio ou confronto de propostas. Os casos de inexigibilidade esto expostos no art. 25 da Lei no 8.666/93, em especial para aquisio de produtos que s possam ser fornecidos por produtor, empresa ou representante comercial exclusivo vedada a preferncia de marca. A comprovao de exclusividade deve ocorrer por meio de atestado fornecido pelo rgo de registro do comrcio local em que se realizaria a licitao, pelo Sindicato, Federao ou Confederao Patronal, ou ainda, pelas entidades equivalentes. Outras possibilidades previstas na referida legislao, no seu art. 25, incisos II e III, referem-se contratao de servios tcnicos de natureza singular, com profissionais ou empresas de notria especializao,5 vedada a inexigibilidade para servios de publicidade e divulgao. Tambm faz-se meno contratao de profissional de qualquer setor artstico, diretamente ou atravs de empresrio exclusivo, desde que consagrado pela crtica especializada ou pela opinio pblica (Brasil, 1993). Deve-se ressaltar ainda que as dispensas de licitao previstas na legislao, exceto aquelas at R$ 8.000,00, assim como as situaes de inexigibilidade descritas anteriormente, devero ser comunicadas num prazo mximo de trs dias autoridade superior para ratificao e publicao na imprensa oficial em at cinco dias.
DOAES
PERMUTAS
Um outro mecanismo previsto na Lei no 8.666/93, no seu art. 17, e que interessa sobremaneira aos gerentes da Assistncia Farmacutica, refere-se possibilidade de doaes e permutas de interesse social entre rgos ou entidades da administrao pblica. Esse mecanismo, mesmo no se tratando de uma forma de aquisio propriamente dita, possibilita a esses rgos e entidades a incorporao e/ou alienao de medicamentos nos seus estoques, com o foco voltado para ganhos de eficincia administrativa e o atendimento das necessidades de sade da sua clientela-alvo.
Considera-se de notria especializao o profissional ou empresa cujo conceito no campo de sua especialidade, decorrente de desempenho anterior, estudos, experincias, publicaes, organizao, aparelhamento, equipe tcnica ou de outros requisitos relacionados com suas atividades permita inferir que o seu trabalho essencial e indiscutivelmente o mais adequado plena satisfao do objeto do contrato (Lei Federal no, 8.666/93, art. 25, inciso III, 1o).
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O relacionamento com outras secretarias de sade e/ou hospitais faz parte dos preceitos do SUS, e a Assistncia Farmacutica no foge regra. Por isso, estabelecer contatos com profissionais que atuam no setor sade como um todo e, em especial, no mbito do SUS, torna-se necessrio em prol dos interesses que convergem para a sade coletiva. Porm, todos os atos de doaes e/ou permutas devem ser documentados pela Gerncia de Assistncia Farmacutica, cuidando dos devidos registros quanto quantidade, ao nome do medicamento, ao nmero do lote, data de validade e ao nome do fabricante. De maneira complementar, recomenda-se que os gestores maiores da secretaria em cada instituio autorizem formalmente essas transaes.
AVALIAO DA AQUISIO
Como ocorre com outras atividades do Ciclo da Assistncia Farmacutica, a aquisio um processo que precisa ser avaliado. Ajuizar esse processo no s confere qualidade ao mesmo como contribui para a validao das etapas anteriores. A avaliao empreendida aqui tambm pode ser executada pelo uso de indicadores, como listados a seguir.
Quadro 2 Indicadores de aquisio INDICADORES

Percentual de medicamentos comprados por meio de processo licitatrio Percentual de unidades de sude que empregam cadastro de fornecedores Percentual de processos de compra que utilizam denominao genrica Percentual dos processos de compra em que houve avaliao do desempenho dos fornecedores Percentual de medicamentos comprados que se encontram listados na Relao de Medicamentos Essenciais (RME) Percentual de processos de compra em que o tempo mdio de compra foi menor ou igual a 4 meses Percentual do oramento para medicamentos em todo o sistema gasto em medicamentos em determinada unidade Percentual do oramento total efetivamente gasto em medicamentos Percentual, em valor, de fundos gastos em compras por processos licitatrios em relao ao valor total gasto em medicamentos Tempo mdio de compra dos medicamentos no ano em relao mdia de tempo nos anos anteriores Percentual de lotes de medicamentos comprados testados pelo controle de qualidade em relao a todos os adquiridos Percentual de lotes de medicamentos comprados recusados pelo controle de qualidade em relao a todos os adquiridos Tempo mdio para liberao do empenho em relao ao tempo determinado no contrato
191
BRASIL. Lei Federal no 8.666, 21 jun. 1993. Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituio Federal, institui normas para licitaes e contratos da Administrao Pblica e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 1993. BRASIL. Lei Federal no 9.787, 10 fev. 1999. Altera a Lei no 6.360, 26 set. 1976, que dispe sobre a vigilncia sanitria, estabelece o medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 11 fev., 1999. BRASIL, Medida Provisria no 2.026-7, 23 nov. 2000a. Institui, no mbito da Unio, nos termos do art. 37, inciso XXI, da Constituio Federal, modalidade de licitao denominada prego, para aquisio de bens e servios comuns, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 24 nov., 2000a. o o BRASIL, Decreto no 3.697, 21 dez. 2000b. Regulamenta o pargrafo nico do art. 2 da Medida Provisria n 2.026-7, 23 nov. 2000, que trata do prego por meio da utilizao de recursos de tecnologia da informao. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 2000b. o BRASIL, Decreto n 3.931, 19 set. 2001. Regulamenta o Sistema de Registro de Preos previsto no art. 15 da Lei n 8.666, 21 jun. 1993, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 2001. FILHO, M. J. Prego: nova modalidade licitatria. Licite Assessoria, Recife, 28 set. 2001. Disponvel em: <http://www.licite.com.br/artigos>. Acesso em: 28 set. 2001 MANAGEMENT SCIENCES FOR HEALTH (MSH). Mananging Drug Supply. 2.ed. Connecticut: Kumarian Press, 1997.
BIBLIOGRAFIA
MUKAI, T. Os Municpios (e os Estados e D.F.) podem criar a modalidade de licitao prego. Licite Assessoria, Recife, 28 set. 2001. Disponvel em: <http://www.licite.com.br/artigos>. Acesso em: 28 set. 2001. MUKAI, T. A M. P. Dos preges: inconstitucionalidades e ilegalidades. Licite Assessoria, Recife, 28 set. 2001. Disponvel em: <http://www.licite.com.br/artigos>. Acesso em: 28 set. 2001.
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Anexo 1
Fluxograma de aquisio
REQUISITANTE ORDENADOR DE DESPESA CPL LICITANTE
prepara requisio de compras contendo: - justificativa - especificao - quantidade - preo estimado -exigncias tcnicas
autoriza a aquisio
verifica a forma de aquisio
licitao? N procede a dispensa ou inexigibilidade
procede abertura do processo licitatrio: - prepara edital -solicita parecer jurdico -publica edital
receber propostas dos proponentes
efetua abertura das propostas de documentos
habilitado? S efetua abertura das propostas de preos
anlise e emisso de parecer tcnico
julgamento das propostas
adjudicao
recurso? S abertura de prazo e julgamento do recurso assinatura de contrato homologao assinatura da Ata de Registro de Preos
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Anexo 2
GESTO PELA QUALIDADE DOS MEDICAMENTOS NO CONTEXTO DA AQUISIO
INTRODUO
A natureza dinmica do contexto no qual se inserem os medicamentos e sua aquisio determina a necessidade de um programa efetivo que busque controlar, na medida do possvel, os elementos relacionados sua qualidade. Assim, considerando-se os limites e possibilidades definidos pela legislao vigente e pelos recursos disponveis, deve-se adotar mecanismos preventivos (preferencialmente) e corretivos (controle). Tais mecanismos, por sua vez, contemplam medidas concernentes s vrias atividades do Ciclo da Assistncia Farmacutica. Em termos preventivos, pode-se inferir a importncia que tem uma seleo e uma especificao adequadas dos medicamentos, a elaborao de um catlogo de materiais, a avaliao e seleo de fornecedores, as exigncias tcnicas constantes do edital, assim como a anlise minuciosa e emisso de parecer tcnico. De maneira complementar, mas no menos importante, deve-se considerar tambm o controle das atividades tcnicas envolvidas com as anlises fsico-qumicas ou microbiolgicas de laboratrio, as exigncias tcnicas e condies dos contratos, o controle das condies de transporte e distribuio, o estabelecimento e a execuo de procedimentos de inspeo dos medicamentos em diversos pontos da cadeia de distribuio, as boas condies de armazenagem e conservao, entre outros. Portanto, toda e qualquer gesto pblica que objetive primar pela garantia da qualidade dos medicamentos disponibilizados por uma instituio dever envolver todo o processo, contemplando desde a seleo, passando pela aquisio, armazenamento e utilizao, incluindo tambm mecanismos de verificao ps-uso dos medicamentos por meio das aes de farmacovigilncia.
OBJETIVOS E ATIVIDADES DE UMA GESTO PELA QUALIDADE DOS PRODUTOS FARMACUTICOS

Objetivos: assegurar a utilizao de especialidades farmacuticas que tenham apresentaes estveis s condies climticas e de utilizao no nvel local; assegurar a aquisio de produtos oriundos de fabricantes que atendam s Boas Prticas de Fabricao; garantir o cumprimento, por parte dos fornecedores, das exigncias tcnicas quanto aos quesitos relacionados qualidade, que devem constar do edital de licitao e dos contratos de fornecimento; superviso das condies de conservao dos medicamentos em todas as fases do processo, desde sua produo at o uso; controle das condies de armazenamento e transporte, de forma a garantir a proteo necessria contra as condies inadequadas do ambiente; propiciar as correes, adequaes e/ou substituies de produtos sempre que houver necessidade. Atividades: seleo de medicamentos que apresentem boa estabilidade; elaborao de um catlogo de materiais com adequadas especificaes; avaliao e seleo dos fornecedores; 194
elaborao do edital de compras, com as devidas exigncias tcnico-sanitrias, assim como as responsabilidades e penalidades cabveis em cada situao; anlise das propostas e emisso de parecer tcnico; inspeo no ato do recebimento; controle das condies ambientais (temperatura, iluminao, umidade, higiene etc.) e controle fsico dos medicamentos (aspecto, odor, validade etc.) em todos os locais de armazenamento; anlise laboratorial peridica, por amostragem, com custeio realizado pelo fornecedor; implantao de um sistema de farmacovigilncia.
O CONTROLE LABORATORIAL
DOS
MEDICAMENTOS
As caractersticas mais importantes a serem consideradas em um programa de controle da qualidade laboratorial dos medicamentos: Identidade identificao do princpio ativo presente na especialidade farmacutica adquirida pela Secretaria Estadual e Municipal, conforme as especificaes farmacopicas. Pureza determinao do grau de pureza dos medicamentos adquiridos, qumica e microbiologicamente, ou seja, livre de contaminantes prejudiciais sade. Teor determinao da quantidade suficiente do princpio ativo, conforme especificaes farmacopicas. Uniformidade determinao da consistncia, cor, forma e tamanho dos comprimidos, cpsulas, cremes e lquidos.
DETERMINANTES
DA
QUALIDADE
DOS
MEDICAMENTOS
componentes inativos (diluentes, corantes, edulcorantes, solventes, emulsificantes, revestimentos, desintegrantes, aglutinantes); ambientes (temperatura, umidade, limpeza); componentes ativos (princpio ativo); equipamentos e manuteno; processo de fabricao; formulao do medicamento; controle da qualidade; envase; condies de embarque; condies de armazenamento (materiais, equipamentos e procedimentos); condies de transporte; condies de armazenamento das unidades de sade; condies de dispensao; manejo pelo paciente.
PREOCUPAES
COM A
QUALIDADE
Perda da potncia a perda da potncia pode ocorrer quando a biodisponibilidade inadequada, quando o prazo de validade est expirado, quando ocorre fraude ou quando ocorre armazenamento inadequado.
195
Erros de concentrao/formulao esto diretamente envolvidos com o processo de fabricao dos medicamentos (concentraes acima ou abaixo do correto ou troca de ingredientes). Degradao podem ocorrer degradaes dos medicamentos originando produtos txicos. Contaminao podem ocorrer contaminaes por microorganismos (bactrias ou fungos) com conseqncias severas, principalmente para os medicamentos injetveis.
196
Armazenamento
Captulo 8
Armazenamento
INTRODUO
O armazenamento e a distribuio so as etapas do ciclo da Assistncia Farmacutica que visam, como finalidades precpuas, a assegurar a qualidade dos medicamentos atravs de condies adequadas de armazenamento e de um controle de estoque eficaz, bem como a garantir a disponibilidade dos medicamentos em todos os locais de atendimento ao usurio (Cosendey, 2000). Nos sistemas mais modernos, espera-se que as equipes responsveis pelo armazenamento e distribuio comprometam-se com o processo de cuidado. Devem assumir para si a co-responsabilidade na preparao dos produtos, de forma que as unidades usurias os recebam, na medida do possvel, prontos para uso; por exemplo, medicamentos fracionados e devidamente rotulados. mais razovel admitir, ainda, que a equipe do almoxarifado municipal seja mais especializada nos cuidados de estocagem. mais fcil dispor, nesse nvel, dos equipamentos e infra-estrutura necessria preservao dos medicamentos do que em uma unidade bsica de atendimento. Dessa forma, o almoxarifado municipal deve co-responsabilizar-se com a adequada estocagem nas suas unidades usurias, provendo apoio tcnico, informao e superviso quanto ao processo de trabalho, garantido, assim, a qualidade do medicamento at seu fornecimento ao usurio final o paciente. No Brasil, os almoxarifados dedicados exclusivamente armazenagem de medicamentos tm sido denominados como Centrais de Abastecimento Farmacutico (CAF). O armazenamento constitui-se como um conjunto de procedimentos tcnicos e administrativos que envolve diversas atividades (Vecina Neto & Reinhardt Filho, 1998). Recebimento de Medicamentos ato de examinar e conferir o material quanto quantidade e documentao. Estocagem ou guarda arrumao do material em certa rea definida, de forma organizada, para maior aproveitamento de espao possvel e dentro de parmetros que permitam segurana e rapidez. Segurana capacidade de manter o material sob cuidados contra danos fsicos, furtos e roubos. Conservao capacidade de manter assegurada as caractersticas dos produtos, durante o perodo de estocagem. Controle de Estoque monitoramento da movimentao fsica dos produtos (entrada, sada e estoque).
197
Entrega entrega do material de acordo com as necessidades do solicitante, garantindo adequadas condies de transporte, preservao da identificao at o consumidor final e rastreabilidade do produto. O principal objetivo do armazenamento o de garantir sua qualidade sob condies adequadas e controle de estoque eficaz, bem como de garantir a disponibilidade dos produtos em todos os locais de atendimento, assegurada a qualidade do produto desde o recebimento at sua entrega ao usurio. Ainda podemos detalhar melhor outros objetivos: receber materiais de acordo com as especificaes determinadas nos processos de programao e aquisio; guardar os produtos dentro das condies recomendadas, respeitadas as especificidades (termolbeis, fotossensveis, inflamveis etc.), incluindo a segurana da equipe e do ambiente de trabalho; localizar de forma pronta, gil e inequvoca; assegurar os produtos e os valores patrimoniais inerentes, protegendo-os contra desvios e perdas; preservar a qualidade dos produtos; entregar de forma a garantir a disponibilidade adequada e oportuna nas unidades usurias.
ESTABILIDADE
DE
MEDICAMENTOS
Um aspecto importante numa discusso quanto estocagem dos medicamentos que so constitudos de frmacos. Os frmacos so entidades qumicas ou biolgica com ao no organismo. Para que o frmaco exera o mximo da ao benfica desejada e o mnimo de efeitos adversos, necessrio que o medicamento mantenha preservadas as condies de estabilidade. A estabilidade , assim, a propriedade de um produto em preservar dentro de limites estabelecidos e sob determinadas condies ambientais as mesmas caractersticas fsicas, qumicas e farmacolgicas, durante seu perodo de vida til. Esse espao de tempo, no qual se assegura sua integridade, representa o perodo de validade. A estabilidade pode ser classificada em (Defelipe, 1985): Fsica as propriedades fsicas originais, incluindo aparncia, sabor, uniformidade e dissoluo devero permanecer praticamente inalteradas. Qumica cada ingrediente ativo dever reter sua integridade e sua potncia declarada no rtulo dentro de limites especificados. Microbiolgica a esterilidade ou resistncia ao crescimento de microorganismos dever permanecer dentro dos limites estabelecidos. Agentes antimicrobianos presentes devem manter sua eficcia dentro dos limites especificados. Teraputica a atividade teraputica dever permanecer inalterada. Toxicologia no dever ocorrer aumento significativo de toxicidade. Nossos sentidos nos permitem com razovel facilidade identificar a perda da estabilidade fsica, atravs das caractersticas organolpticas dos produtos, como por exemplo, a inspeo visual. Alguns sinais fsicos de perda de estabilidade so apresentados no Quadro 1. Cabe, no entanto, lembrar que, quando a perda de estabilidade fsica pode ser percebida, a estabilidade qumica e microbiolgica j esto previamente comprometidas, acarretando prejuzos importantes para a ao teraputica e possvel ganho de ao toxicolgica.
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Armazenamento
Quadro 1 Sinais indicativos de possveis alteraes na estabilidade de medicamentos

FORMAS FARMACUTICAS
Comprimidos
ALTERAES VISVEIS
Quantidade excessiva de p Quebras, lascas, rachaduras na superfcie Manchas, descolorao, aderncia entre os comprimidos ou formao de depsitos de cristais sobre o produto Fissuras, rachaduras, manchas na superfcie Mudana na consistncia ou aparncia (amolecimento ou endurecimento) Presena de aglomerados Mudana na cor ou endurecimento Crescimento da massa e presso gasosa Diminuio do volume por perda de gua Mudana na consistncia Presena de lquido ao apertar a bisnaga Formao de grnulos, grumos e textura arenosa Separao de fases Amolecimento, enrugamento ou manchas de leo Precipitao Formao de gases Turbidez, presena de partculas, vazamento, formao de cristais e mudana na colorao Quebra da emulso, mudana na colorao e no odor Precipitao, presena de partculas, grumos, cheiro forte, mudana na colorao, entumecimento e liberao de gases Mudana de colorao, turbidez e formao de gases
Drgeas Cpsulas Ps e grnulos Ps efervescentes Cremes e pomadas
Supositrios Solues/xaropes/ elixires Solues injetveis Emulses Suspenses Tinturas/extratos

Fonte: Defelipe (1985).
Existem fatores intrnsecos e extrnsecos que afetam a estabilidade dos medicamentos e sua ao natural do tempo j est considerada na atribuio do prazo de validade dos medicamentos. Estes fatores se distribuem da seguinte forma: Fatores Intrnsecos ligados tecnologia de fabricao: interao entre frmacos e os solventes ou adjuvantes;

pH; qualidade do recipiente; presena de impurezas;
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Fatores Extrnsecos fatores ambientais, ligados s condies de transporte e estocagem:

ligados temperatura; luminosidade; ar (oxignio, gs carbnico e vapor dgua); umidade.
Como se pode ver, geralmente temos algum controle sobre os fatores extrnsecos, dado que esto ligados a fatores ambientais sobre os quais podemos exercer controle. Cabe atentar para o fato de que um fator intrnseco ao qual muitas vezes no se d a devida ateno a qualidade do recipiente. Sempre que alteramos o recipiente ou envase fornecido pelo fabricante, alteramos o prazo de validade para um novo valor no determinado. Por essa razo, a legislao atual (Anvisa, 2000) somente autoriza o fracionamento em unidades hospitalares e desde que garantidas as Boas Prticas de manipulao. Os principais fatores ambientais controlveis, com ao na estabilidade dos medicamentos, so a temperatura ambiente, a luminosidade e a umidade, j que tanto as reaes qumicas quanto as biolgicas so aceleradas com o aumento dos valores desses fatores. O prazo de validade ou o tempo previsto para a perda de estabilidade de um medicamento verdadeiro apenas se respeitadas as indicaes farmacopicas de conservao dos mesmos.
TEMPERATURA
Condio ambiental diretamente responsvel pelo maior nmero de alteraes e deterioraes nos medicamentos. Os medicamentos devem ser armazenados em locais ventilados, a maioria deles temperatura ambiente em torno de 25 C, sendo aceitvel uma variao no intervalo entre15 C-30 C. As faixas farmacopicas de temperatura em funo de sua classificao so apresentadas no Quadro 2. Elevadas temperaturas so contra-indicadas para os medicamentos porque podem acelerar a induo de reaes qumicas e biolgicas, ocasionando a decomposio dos produtos e alterando os prazos de validade. Para o controle da temperatura, necessria a utilizao de termmetros nas reas de estocagem, com registros dirios em mapa de controle, registro mensal consolidado e elaborao de relatrios, atravs de grficos demonstrativos, para correo de eventuais anormalidades. Os medicamentos particularmente sensveis ao da temperatura so chamados termolbeis e requerem, em geral, temperatura refrigerada ou fresca. Algumas formas farmacuticas, por exemplo, supositrios, so caracteristicamente termolbeis independentemente do frmaco.
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Armazenamento
Quadro 2 Faixas de temperatura segundo a classificao farmacopica

TEMPERATURA PARA CONSERVAO DE MEDICAMENTOS FRIA OU REFRIGERADA FRESCA AMBIENTE QUENTE 2-8 C 8-15 C 15-30 C Acima de 30 C
Fonte: Comisso Permanente de Reviso da Farmacopia Brasileira (CPRFB, 1988).
LUMINOSIDADE
A incidncia direta de luz, principalmente de raios solares, sobre os medicamentos acelera a velocidade das reaes qumicas (principalmente xido-redues), alterando a estabilidade dos mesmos. Os produtos particularmente sensveis ao da luz so chamados fotossensveis. Os efeitos da luminosidade dependem da fonte de luz, grau de intensidade e tempo de exposio. Para proteo dos medicamentos fotossensveis, utilizam-se embalagens de cor mbar ou de papel alumnio, em virtude da opacidade das mesmas. Os problemas da estocagem podero ser minimizados se houver a preocupao, na aquisio, de especificar corretamente a embalagem adequada.
VENTILAO
Circulao interna de ar, que deve ser mantida para conservao satisfatria dos produtos e equilbrio da temperatura em todos os pontos do ambiente.
UMIDADE
Dependendo da forma do medicamento, a alta umidade pode afetar sua estabilidade ao desencadear reaes qumicas (acelerar a degradao qumica), biolgicas (crescimento de fungos e bactrias) e fsicas (amolecimento de cpsulas). As cpsulas exercem grande poder de atrao e adsorso pela umidade, principalmente as de gelatina, que, por serem sensveis umidade, devem ser armazenadas em locais frescos ou climatizados. Os medicamentos armazenados em reas midas podem sofrer alteraes na consistncia, sabor, odor, turvao, tempo de desintegrao. Por isso, recomenda-se no encostar medicamentos nas paredes, teto, em contato direto com o cho, prximos a banheiros ou junto a reas com muitas infiltraes. Os produtos sensveis umidade devem ser conservados e distribudos em frascos hermeticamente fechados ou contendo substncias dessecantes. Alguns, devido elevada umidade, trazem invlucros de slica gel para a devida proteo, no devendo ser retirados das embalagens. O grau de umidade para armazenamento de medicamentos no deve ultrapassar 70%. A medio da umidade feita por meio de higrmetros ou psicrmetros, sendo os ltimos de uso mais fcil. A umidade relativa do ar calculada pela relao entre a temperatura seca e a temperatura mida. Os grficos para o clculo visual em geral so fornecidos com o equipamento.
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TIPOS DE ALMOXARIFADO
Dependendo do volume a ser estocado, o almoxarifado poder ser de movimentao manual ou movimentao mecanizada. A movimentao manual utilizada quando o almoxarifado movimenta materiais de pequeno peso e volume, estocados em estantes de pequena ocupao vertical ou pallets colocados sobre o piso. Os de movimentao mecanizada so os que movimentam materiais de grande volume e peso, geralmente estocados em pallets colocados em racks verticais. Nesse caso, ser necessrio o uso de empilhadeiras, devendo ser previsto espao necessrio para movimentao e guarda das mesmas, bem como manuteno preventiva e corretiva. A economia no uso em equipamentos e infra-estrutura adequados necessidade certamente acarretar em prejuzos posteriores quanto perda de medicamentos, necessidades de mobilizao de espaos fsicos adicionais para estocagem dos produtos, dano sade dos pacientes que porventura venham a tomar medicamentos fora das condies de qualidade. de fundamental importncia que os municpios busquem alternativas para se estruturarem em sistema de rede ou centrais de abastecimento centralizadas regionalmente ou consorciadas para melhor otimizao de recursos e garantia das condies ideais de conservao. As CAFs centralizadas em nvel microrregional, regional, ou intermunicipal seriam responsveis pelo recebimento, armazenamento e distribuio direta s unidades de dispensao dos municpios, de acordo com suas demandas mensais, sendo abastecidas mediante cronograma de distribuio programada por meio de prestao de contas, acompanhamento e controle pelas referidas unidades assistidas.
ORGANIZAO
ESTRUTURAO DO SERVIO
Para funcionalidade do servio, deve-se levar em conta diversos aspectos ou requisitos bsicos: Localizao o almoxarifado deve estar localizado com acesso adequado aos meios de transporte, distante de fontes de calor e contaminao. Identificao externa deve apresentar identificao visvel (nome, logotipo, indicativo luminoso e/ou sinalizaes). Dimensionamento a rea fsica deve ser adequada para conter os produtos a que se destina acondicionar, consideradas a rotatividade e periodicidade de movimentao dos produtos (compras ou recebimentos e entrega). Acesso deve ser fcil, com plataformas para facilitar os procedimentos de carga e descarga nos meios de transporte utilizados, vias de acesso desobstrudas, rea de manobra para carros e caminhes. Comunicao devem existir os meios que permitam a comunicao gil e fcil com as unidades fornecedoras e usurias, como telefone, fax, Internet etc. Instalaes fsicas devem existir instalaes eltricas e sanitrias adequadas, equipamentos e acessrios. Condies ambientais o ambiente geral deve ser propcio, apresentar condies adequadas quanto temperatura, ventilao, luminosidade e umidade, permitindo ainda boa circulao e estar organizado de forma a permitir a fcil limpeza e
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Armazenamento
controle de pragas. Higienizao deve ser mantida a limpeza do ambiente e dos equipamentos, como geladeiras e armrios para controlados. Os revestimentos de parede e piso devem permitir a lavagem; Segurana o nmero e o posicionamento de portas e janelas devem permitir o controle do acesso de pessoas no autorizadas; deve dispor de sistema de segurana apropriado proteo das pessoas e dos produtos em estoque; Equipamentos e acessrios suficientes devem ser adequados s necessidades, levando-se em considerao o tipo e volume de produtos, a forma de organizao do estoque e a movimentao necessria.
ORGANIZAO
DA
CAF
A CAF uma construo destinada ao recebimento, estocagem, guarda e expedio de medicamentos e insumos farmacuticos, visando a assegurar a conservao adequada dos produtos em estoque. A organizao do espao fsico deve garantir a separao fsica dos principais processos desenvolvidos: recebimento, quarentena, estocagem geral e especfica, expedio e rea para produtos imprprios para uso (vencidos, danificados ou adulterados) enquanto se providencia seu destino final. Determinar o tamanho de um almoxarifado uma tarefa complexa e os cuidados devero ser tanto maiores quanto maior o nmero de itens a serem estocados e, conseqentemente, do espao fsico a ser comprometido, sendo aconselhvel, dependendo da situao, contar com o auxlio de um engenheiro ou um arquiteto para essa tarefa. Para um planejamento adequado de uma CAF, faz-se necessrio identificar as necessidades dos servios, conhecer os produtos a serem estocados em quantidade, volume, rotatividade, caractersticas especficas, periodicidade das aquisies, intervalo de tempo de entrega pelos fornecedores, sistema de distribuio (se centralizado ou no) e organizao planejada para o espao fsico (pallets, estantes simples ou estantes de pallets) para que se possa adequar as instalaes e definir os equipamentos necessrios (MSH, 1997; Vecina Neto & Reinhardt Filho, 1998). Os clculos sero baseados no volume, em metros cbicos, a ser ocupado pela carga mxima de estocagem, com base em dados retrospectivos, se
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existirem e forem confiveis ou, na ausncia destes, em dados estimados. A OMS dispe da publicao How do Estimate Warehouse Space for Drugs (Battersby & Garnett, 1993), que fornece exemplos desse tipo de clculo. No enfoque moderno de gesto de estoques, just in time (JIT), busca-se, cada vez mais, minimizar estoques, maximizando seu giro e reduzindo espao necessrio para estocagem, reduzindo risco de perdas e de imobilizao de capital.
ASPECTOS ESTRUTURAIS CONSTRUTIVOS

Uma CAF, para garantir condies adequadas de conservao e assegurar estabilidade e preservao das caractersticas dos produtos em estoque, deve atender a alguns requisitos bsicos: Piso deve ser plano (para facilitar a limpeza) e suficientemente resistente, para suportar o peso dos produtos e a movimentao dos equipamentos. A espessura do piso deve estar de acordo com as especificaes tcnicas (em torno de 12 a 16 cm). Paredes cor clara, pintura lavvel, isentas de infiltraes e umidade. Portas esmaltadas ou de alumnio, com dispositivo de segurana automtico. Teto telhas trmicas, de l ou fibra de vidro. Deve-se evitar telhas de amianto porque absorvem muito calor. Instalaes Eltricas sabido que a maioria dos incndios so provocados por curtos-circuitos. A manuteno permanente das instalaes eltricas deve ser priorizada pelos responsveis pelo setor. Os seguintes cuidados devem ser observados:
desligar todos os equipamentos, exceto os da rede de frio, diariamente, antes da sada do trabalho; evitar sobrecarga de energia com o uso de extenses eltricas; usar um equipamento por tomada, no fazendo uso de adaptadores; solicitar contrato de manuteno eltrica ou realizar vistorias peridicas nas instalaes.
Instalaes Sanitrias devem ser apropriadas e sem comunicao direta com as reas de estocagem.
EQUIPAMENTOS
ACESSRIOS
DE
ARMAZENAGEM
So todos os itens (objetos, mobilirio, equipamentos, acessrios) utilizados na armazenagem para facilitar a movimentao e estocagem, visando a otimizar os recursos disponveis e melhor aproveitamento dos espaos. Empilhadeiras veculos manuais ou eltricos, destinados ao transporte de produtos. Usados em armazenamento vertical, de grandes quantidades, em centrais de armazenamento de grande porte. Carrinho para transporte de medicamentos existem em diversas formas e tamanhos para atender s necessidades especficas. Cestas de marfinite utilizadas para estocagem de produtos leves. So prticas, ajustveis, de diversos tamanhos e cores, e ocupam pouco espao.
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Armazenamento
Exaustores elicos acessrio utilizado em reas quentes, porque ajudam na renovao do ar circulante, melhorando a ventilao, sem consumo de energia eltrica. Termmetros instrumentos usados para medio da temperatura ambiente nas reas de estocagem, e a adoo de possveis medidas de controle. Higrmetros usados para medio da umidade.
SEGURANA
Em uma CAF pode haver riscos de desvios, perdas, deterioraes e incndios, devido, principalmente, aos tipos de produtos manuseados. Existem dois nveis de segurana ambiental voltada preservao do ambiente interno e externo, dos produtos e dos funcionrios, e a individual, voltada para a proteo dos ltimos. A falta de equipamentos de preveno contra incndios e a no existncia de manuteno das instalaes eltricas, dentre outros, so fatores que contribuem para aumentar os riscos no setor. Por isso, medidas de segurana devem ser adotadas para garantir a devida proteo das pessoas, do ambiente e dos produtos em estoque. Controle nico da porta de entrada/sada para facilitar o controle do acesso dos produtos e pessoas ao servio, recomendado, quando possvel, que seja mantido o controle nico da entrada/sada. Empilhamento o cuidado no empilhamento dos produtos fundamental para a preservao dos produtos, assim como evitar acidentes de trabalho e desabamentos dos produtos (que podem acarretar perdas). Instalaes eltricas ver item de instalaes. No fumar nas dependncias da CAF. Uso de equipamento de proteo individual capacetes e luvas. Sinalizao adequada do ambiente uso das convenes normatizadas (por exemplo, canalizao de energia eltrica, gs, esgoto). Cuidado especial com produtos especficos como inflamveis, quimoterpicos (em caso de quebra e exposio indevida podem contaminar os indivduos e o ambiente). Medidas de preveno contra incndio: extintores de incndio.
necessrio dispor de equipamentos de preveno contra incndio em todas as reas, com fcil acesso, indicao no local dos equipamentos, instrues escritas sobre utilizao destes e treinamento de pessoal. Os extintores de incndio devem ser fixados nas paredes, sinalizados atravs da demarcao de reas abaixo deles, com um crculo ou seta larga, na cor vermelha e com bordas amarelas, na dimenso de 1 x 1m. Os extintores devero possuir uma ficha de controle de inspeo, etiqueta de identificao (protegida para no ser danificada) com a data de recarga.
ORGANIZAO INTERNA
A organizao interna da CAF est condicionada s caractersticas dos produtos a serem estocados. Deve estar bem sinalizada, de forma que permita fcil identificao e visualizao dos produtos e sua localizao, bem como dos processos inerentes a ela, de
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forma a impedir contaminaes de fluxo. No se pode, por exemplo, correr o risco de expedir um produto cuja entrega no estoque ainda no foi processada ou um produto j foi destinado ao descarte. De acordo com a funcionalidade e necessidade do servio que se pode proporcionar o tamanho da CAF e a forma do layout, conforme dito anteriormente. Para tanto, deve-se contar com um profissional adequado, como engenheiro ou arquiteto, para elaborar projeto especfico necessidade local.
REAS BSICAS FUNDAMENTAIS

a) rea administrativa: rea destinada s atividades operacionais, que deve estar localizada, preferencialmente, na entrada, para melhor acompanhamento das aes e o fluxo de pessoas e produtos. b) rea de recepo: rea destinada ao recebimento e conferncia de produtos. Obrigatoriamente, deve ficar situada junto porta principal e conter normas e procedimentos escritos e fixados na parede. c) rea de expedio: Local destinado organizao, preparao, conferncia e liberao dos produtos. d) rea de produtos rejeitados: Local destinado guarda de produtos inservveis enquanto aguardam a destinao especfica. Outras reas bsicas, como vestirios, banheiros e refeitrios, dependero se o porte do almoxarifado as comporta.
REAS ESPECFICAS
Dependendo da necessidade especfica, pode-se ter rea para termolbeis, rea para grandes volumes, controle especial (psicofrmacos e alto custo), imunobiolgicos, inflamveis, material mdico-hospitalar, produtos qumicos e rea de estocagem geral (rea onde devem ficar os medicamentos que no se enquadram em condies especficas de armazenagem).
Layout
Disposio racional do espao fsico disponvel dos diversos elementos e recursos utilizados no servio de armazenamento (produtos, equipamentos, acessrios, mobilirios, e pessoal) de forma adequada, possibilitando melhor fluxo e utilizao das reas disponveis. Na Figura 1, temos como exemplo uma possibilidade de organizao com a rea de estantes frente e rea de pallets na retaguarda, garantido espao adequado de movimentao.
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Armazenamento
Figura 1 Exemplo de organizao interna de uma CAF
As reas de recebimento e expedio devem ser separadas; no entanto, para melhor controle, ideal que sejam adjacentes, uma nica entrada, a depender da rotatividade dos produtos: estrados em espao delimitado para grandes volumes e afastados da parede; estantes numeradas, organizadas uma de costas para outra e afastadas da parede. No existe limite padro. Algumas literaturas falam 50 cm, outras, 80 cm, 1 m etc. Deve ser adequado ao espao fsico disponvel, bem como o volume dos produtos a serem movimentados. O que no se deve encostar medicamentos junto ao teto, cho e paredes por causa da umidade; fluxo interno bem definido (caminho a ser percorrido); sinalizao interna, letras ou placas indicativas das estantes, ruas, locais de extintores de incndio etc; espao dos corredores bem dimensionado para circulao dos equipamentos e transporte de medicamentos; materiais mais pesados e de maior sada devem ficar prximos rea de expedio.
FORMAS
DE
ESTOCAGEM
DE
MEDICAMENTOS
A estocagem dos produtos depende da dimenso do volume a ser estocado, espao disponvel e condies de conservao exigidas. Existem vrios equipamentos destinados armazenagem de medicamentos. Aqui ns nos reportaremos apenas aos mais utilizados: Estrados/pallets: so plataformas horizontais de tamanhos variados, de fcil manuseio, utilizadas na movimentao e estocagem de produtos de grandes volumes. Dimenses recomenda-se o padro internacional, 1,10 X 1,10 m, mantendo determinada altura do solo para evitar acmulo de poeiras e sujidades. Tipos podem ser de madeira, fibra, alumnio e borracha, sendo mais utilizados os de madeira (porm, esse tipo absorve muita umidade e poeira). Atualmente, vm sendo utilizados os de borracha, pela facilidade na limpeza, manuseio e diversidade de cores, proporcionando, ainda, um layout diferente s reas de estocagem.
Figura 1.19a
Figura 1.19b
Figura 1.19c
Figura 1.19d
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Prateleiras: constituem-se o meio de estocagem mais simples e econmico para produtos leves e de estoques reduzidos. As estantes devem ser arrumadas de costas entre si, mantidas a uma certa distncia das paredes e do teto, evitando formao de zonas de calor, facilitando uma boa circulao interna de ar. Empilhamento: o empilhamento deve obedecer s recomendaes do fabricante quanto ao limite de peso e nmero de volumes, para evitar desabamentos e alteraes nas embalagens, por compresses. As pilhas devem ser feitas em sistema de amarrao, mantendo-se distanciamento entre elas e entre as paredes, para uma boa circulao de ar.
CONSERVAO
DE
MEDICAMENTOS
Conservar medicamentos manter os produtos em condies satisfatrias de estocagem, assegurando sua estabilidade durante o perodo de vida til. A conservao da qualidade dos medicamentos depende das condies do seu armazenamento. Essas condies so extremamente precrias na maioria das Centrais de Abastecimento Farmacutico dos estados e municpios. Para que os medicamentos sejam bem conservados, vrios procedimentos tcnicos e administrativos devem ser adotados a fim de garantir sua estabilidade e eficcia teraputica.
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS DE ROTINA

RECEBIMENTO/RECEPO
DE
MEDICAMENTOS
Receber um ato que implica na conferncia na qual verificamos se os medicamentos entregues esto em conformidade com os requisitos estabelecidos quanto especificao, quantidade e qualidade. Para tanto, devem ser elaboradas normas tcnicas e administrativas, procedimentos operacionais e instrumentos de controle para registro de todas as informaes referentes aos processos de trabalho. A adoo de normas e procedimentos administrativos em todas as etapas do processo (recepo, estocagem, controle de estoque, conservao, distribuio, segurana, limpeza, normas gerais etc.), acompanhada de respectivos instrumentos de controle (formulrios especficos), imprescindvel para orientar na execuo das tarefas de controle quantitativo e qualitativo dos medicamentos, obrigatoriamente escritas em manuais e afixados no local do servio, com o conhecimento de todos os funcionrios do setor, previamente treinados para consulta e manuseio. Alguns procedimentos so padro: os medicamentos s devero ser recebidos com documentao. No caso de no acompanhar 2a via, deve-se providenciar a fotocpia; no escrever nos documentos nem rasur-los. Qualquer observao deve ser feita em documento anexo, de preferncia em formulrio padronizado; a exceo se d em relao nota fiscal no caso de entrega inadequada e de impossibilidade de
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Armazenamento
recebimento dos produtos, o motivo, data, hora e identificao completa do profissional devem ser apostados no verso da mesma; toda documentao referente movimentao dos produtos (entradas, sadas, inventrios, doaes, remanejamentos, incineraes, devolues, perdas etc.) deve ficar arquivada no servio; os medicamentos em desacordo com as especificaes solicitadas (forma farmacutica, apresentao, concentrao, rtulo, envase, embalagem, condies de conservao, lote, validade) devem ser notificados em livro ata e/ou boletim de ocorrncias, devendo ser informado ao laboratrio e vigilncia sanitria, por escrito, atravs de ofcio ou formulrio prprio, bloqueando a nota fiscal at a resoluo do problema; conferir todos os lotes dos produtos recebidos. Em caso de grandes quantidades, por amostragem; no atestar notas fiscais ou qualquer documento de recebimento de medicamentos sem ter dado entrada na CA ou que no estejam sob seu controle; qualquer determinao para recebimento de produtos, pelo dirigente ou gestor, dever ser respaldada atravs da autorizao escrita, para que voc possa se resguardar em termos de prestao de contas e/ou auditorias; todas as ocorrncias devem ser notificadas, datadas e assinadas; devolues de medicamentos pelas unidades de sade s devero ser recebidas com as devidas justificativas, e assinadas pelo responsvel. Vale ressaltar que aqueles medicamentos que estejam prprios para o consumo devem ser devolvidos com um prazo adequado para o necessrio remanejamento dos mesmos; todo procedimento e providncias adotadas, referentes s ocorrncias, devero ser feitas por escrito e arquivadas as cpias para efeito de iseno de responsabilidades. no momento do recebimento, so realizados dois tipos diferentes de conferncia, quanto conformidade: a) Com relao s especificaes administrativas Esto relacionadas ao pedido de compra, ou seja, buscando assegurar que os requisitos administrativos estabelecidos no contrato estejam sendo cumpridos: Documentao fiscal: nenhum produto deve ser recebido sem documentao. Caso a documentao no seja entregue em duas vias, deve-se tirar cpia para arquivamento. A no conformidade do documento em relao aos produtos entregues deve ser registrada em formulrio prprio, junto com a via original, e arquivada a cpia. No se deve fazer observaes sobre os documentos, tampouco rasur-los. Quantidades: para maior segurana na conferncia, a rea de recepo deve dispor de cpias de todos os pedidos de compras efetuados. Prazos de entrega: verificar se os produtos esto sendo entregues nos prazos estabelecidos. Preos (unitrio e total): verificar se os preos constantes da nota fiscal esto em conformidade com o pedido de compra.
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b) Com relao s especificaes tcnicas So aquelas relacionadas aos aspectos qualitativos e legais (cumprimento da legislao). a verificao do cumprimento dos requisitos exigidos, em relao a: Especificaes dos produtos: observar se os medicamentos esto sendo entregues em conformidade com a solicitao do pedido (nome genrico, forma farmacutica, concentrao, apresentao e condies de conservao). Registro sanitrio do produto: os medicamentos s podem ser comercializados se estiverem registrados no Ministrio da Sade. Ao receber os medicamentos, devemos observar se consta o nmero do registro (da caixa, bula e rtulo). Laudo de qualidade: documento de certificao, que dever ser emitido pelo Controle de Qualidade do fabricante do produto, relativo ao lote que est sendo entregue, no qual so informadas as especificaes tcnicas de qualidade do medicamento, tais como:

Identidade caracterstica que indica os componentes ativos presentes na frmula. Pureza ausncia de contaminantes qumicos, fsicos e biolgicos. Concentrao quantidade de princpio ativo contido no produto. Potncia quantidade de princpios ativos necessrios para que o produto exera sua ao teraputica, at expirado o prazo da validade.
Uniformidade da dose quantidade de princpio ativo contido em cada unidade posolgica de forma uniforme. Biodisponibilidade: indica a velocidade e a extenso de absoro de um princpio ativo em uma forma de dosagem, a partir de sua curva concentrao/tempo na circulao sistmica ou sua excreo na urina.
Responsvel tcnico: legalmente, o nico profissional responsvel pela produo de medicamentos o farmacutico. Devemos observar se das embalagens constam o nome do farmacutico responsvel pela fabricao do produto, o respectivo nmero do CRF e a unidade federativa na qual est inscrito. O registro do profissional deve ser, obrigatoriamente, da unidade federada onde a fbrica est instalada. Embalagem: invlucro recipiente ou qualquer forma de acondicionamento (removvel ou no) destinado a cobrir, empacotar, envasar, proteger ou manter, conservando os medicamentos. Portanto, no devem ser recebidos medicamentos cujas embalagens apresentem sinais de violao, aderncia ao produto, umidade ou inadequao em relao ao contedo, e que no estiverem devidamente identificadas. Devem estar de acordo com o que estabelece a legislao vigente e outras condies estabelecidas no edital. Rotulagem: identificao impressa ou litografada, bem como dizeres pintados ou gravados a fogo, presso, ou decalco, aplicada diretamente sobre recipiente, vasilhames, invlucros, envoltrios ou qualquer outro protetor de embalagem. Deve estar de acordo com o que estabelece a legislao vigente. Lote: quantidade de um medicamento ou produto que se produz em um ciclo de fabricao cuja caracterstica essencial a homogeneidade. Nmero do lote: combinao distinta de nmeros e/ou letras que identificam determinado lote em seu rtulo, registros e certificados de anlises.
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Armazenamento
Validade: informao imprescindvel que deve estar contida nas embalagens dos medicamentos, em conformidade com o que preconiza a legislao, na qual estabelecida a data limite em que o medicamento se mantm estvel e conservando a sua eficcia teraputica e caractersticas toxicolgicas. Transporte: verificar se o transporte dos medicamentos foi realizado em condies satisfatrias.
ESTOCAGEM
Alguns procedimentos de estocagem so tambm padro; o desrespeito a estas normas pode indicar falta de estrutura mnima ou de capacitao para realizao do armazenamento. Ordenar os produtos (por nome genrico, lote e validade), de forma que permita fcil identificao. Os medicamentos com datas de validade mais prximas devem ficar frente; eventualmente podem ser combinadas diferentes formas de ordenamento, por exemplo, por volume (grandes e pequenos) ou por programa de destinao do medicamento e, dentro deste, por ordem alfabtica do nome genrico e, dentro deste, por validade. Manter distncia entre os produtos, produtos e paredes, parede, teto e empilhamentos, para facilitar a circulao interna de ar. Conservar os medicamentos nas embalagens originais, ao abrigo da luz direta. Quando houver a necessidade da abertura das caixas, estas devero ser identificadas. A maioria dos medicamentos sensvel luz. No colocar medicamentos em contato com o cho, encostado s paredes ou muito prximo do teto, principalmente se o teto for de amianto, porque absorve muito calor. Estocar os medicamentos isolados de outros materiais, principalmente os de limpeza, perfumaria, cosmticos etc. No armazenar produtos diferentes no mesmo estrado ou prateleira para evitar possveis trocas na hora da expedio. Manter prximos rea de expedio os produtos de grande volume e rotatividade. Estocar em temperatura ambiente os medicamentos que no exigem condies especiais de conservao. O manuseio inadequado dos medicamentos pode afetar a sua estabilidade. Por isso, no se deve arremessar caixas, arrastar ou colocar muito peso sobre elas. Todos os funcionrios, incluindo motoristas, devem ser sensibilizados e treinados quanto ao manuseio e transporte adequado de medicamentos. Proteger os produtos contra pragas e insetos, colocando telas finas nas janelas e cobogs. Manter em local seguro os medicamentos de alto custo, com um controle rigoroso, devido ao volume de recursos financeiros envolvidos em sua aquisio. Recomendase uma conferncia diria por amostragem. Exercer um controle diferenciado dos psicofrmacos e outros produtos (por exemplo, ter) controlados pela Portaria 344/98 (Brasil, 1998) por serem produtos que causam dependncia fsica e psquica, conforme estabelecido nesta regulamentao. Estes medicamentos e produtos devem ficar em local seguro, sob controle e responsabilidade legal do farmacutico.
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Manter em local separado os produtos inflamveis, sob condies especiais (rea sinalizada, instalaes apropriadas, equipamentos de preveno contra incndio, normas e procedimentos escritos, afixados no local), tendo em vista os riscos potenciais que esses produtos podem causar (ocupacionais e coletivos). Alguns inflamveis em pequenas quantidades, se em reas bem ventiladas, e dispondo de equipamentos de proteo contra incndio, podem ser mantidos na CAF. Manter os medicamentos termolbeis em reas especficas, por serem produtos sensveis temperatura. Conservar os imunobiolgicos (soros e vacinas) em um sistema chamado rede de frio, em condies adequadas de refrigerao, desde o laboratrio produtor at a destinao final do produto. Uma forma de ordenamento de produtos crescentemente utilizada quando se dispe de controle informatizado a aleatria, na qual os produtos so alocados em funo do espao fsico disponvel. O mapa de endereamento dos produtos controlado pelo computador. Esta modalidade permite melhor aproveitamento do espao fsico, reduzindo espaos ociosos.
ESTOCAGEM
DE
PRODUTOS TERMOLBEIS
Na rede de frio, destacam-se quatro nveis (nacional, estadual, regional e local) que devem dispor de equipamentos apropriados para o armazenamento e transporte de medicamentos que necessitem de condies especiais de temperatura, inclusive dos imunobiolgicos. Equipamentos e acessrios necessrios: Cmaras frigorficas equipamentos projetados para armazenar produtos de grande volume, dotadas de prateleiras metlicas com orifcios, para manter a circulao interna de ar, podendo ser dimensionadas para temperaturas negativas (-20 C) e positivas (+2 a +8 C). Freezeres ou congeladores equipamentos destinados estocagem de vacinas (a -20 C). o equipamento mais seguro para conservao em temperaturas negativas. Refrigeradores ou geladeiras equipamentos destinados estocagem e conservao de vacina e soros (+2 a +8 C). Caixas trmicas acessrios utilizados para o transporte de imunobiolgicos de um nvel local para outro. Gerador automtico mais necessrio em reas onde o fornecimento de energia eltrica no confivel; em todas as unidades recomendvel a presena de gerador ligado a equipamentos cujo funcionamento no pode ser interrompido. Sistema de alarme sonoro ou visual desejvel como equipamento de segurana.
DESCARTE
DE
MEDICAMENTOS
Este sempre um grande problema. A grande e melhor soluo o investimento na melhoria contnua do processo e da estrutura para impedir que os produtos se tornem inservveis (por vencimento ou deteriorao) durante o tempo de estocagem. No entanto, deve haver procedimentos previstos para quando isso eventualmente acontea. No existe uma legislao nacional a esse respeito. A maioria dos estados tem alguns procedimentos normatizados que devem ser seguidos. Os cuidados mais importantes
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Armazenamento
dizem respeito rigorosa documentao de tais procedimentos, pois se trata da alienao de bem pblico, passvel, portanto, de punio se realizado incorretamente. Outros cuidados dizem respeito proteo das pessoas e do ambiente, para o que existem algumas recomendaes gerais (OMS, 1999): a contaminao da gua potvel deve ser evitada; os aterros sanitrio devem ter local adequadamente determinado e ser construdos de modo a minimizar a possibilidade de contaminao dos lenis freticos, da rede de distribuio de gua ou do sistema de gua potvel; os antibiticos biodegradveis, antineoplsicos e desinfetantes no devem ser descartados no sistema de esgoto, pois eles podem matar bactrias necessrias ao sistema de tratamento; os antineoplsicos no devem ser jogados em cursos de gua, pois podem prejudicar a vida aqutica ou contaminar a gua potvel; similarmente, grandes quantidades de desinfetantes no devem ser descartadas no sistema de esgoto ou cursos de gua sem que estes sejam previamente diludos; a incinerao de produtos farmacuticos em baixas temperaturas ou em recipientes abertos resulta na liberao de poluentes txicos na atmosfera. Isso deve ser evitado; descarte ineficiente e feito de forma no segura pode acarretar que medicamentos vencidos sejam reaproveitados para venda ao pblico ou tenham outras utilizaes indevidas; no Brasil, existem importantes contingentes da populao que vivem do lixo, estando, portanto, submetidos a mais este risco; enquanto os medicamentos vencidos aguardam a mobilizao das condies adequadas de descarte, devem permanecer em recipientes adequadamente identificados e local discriminado dos demais e tambm identificado para impedir de forma inequvoca que sejam utilizados inadvertidamente.
CONTROLE
DE
ESTOQUE
Atividade administrativa que tem por objetivo manter informao confivel sobre nveis e movimentao fsica e financeira de estoques necessrios ao atendimento da demanda, evitando-se a superposio de estoques ou desabastecimento do sistema. Estoques so quantidades de produtos mantidos em disponibilidade para serem utilizados de acordo com as necessidades. A primeira questo relacionada administrao de estoques a identificao da importncia relativa aos itens que o compem e estabelecer nveis de segurana. Esses estoques so projetados para absorver as variaes na demanda durante o tempo de ressuprimento ou variaes no prprio tempo de ressuprimento (Tubino, 1997; Ettinger, 1999). No podemos afirmar que o servio est sendo administrado adequadamente, quando no se dispe de um eficiente sistema de controle, que lhe permita disponibilizar, a contento, as informaes sobre a posio dos estoques, dados de consumo e demanda, percentual de cobertura, gastos efetuados com medicamentos, valor financeiro do seu estoque, quantitativo financeiro de perdas de medicamentos na rede de sade do seu municpio, nmero de itens de medicamentos selecionados e/ou utilizados no municpio.
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IMPORTNCIA DO CONTROLE DE ESTOQUE

No possvel realizar o armazenamento sem exercer controle de estoque. de tal forma importante que os objetivos do controle, como vemos abaixo, espelham em grande parte a importncia do prprio armazenamento: Subsidiar atividades da Assistncia Farmacutica, particularmente programao, aquisio e distribuio. Assegurar o suprimento, garantindo a regularidade do abastecimento. Estabelecer quantidades necessrias a serem adquiridas para determinados perodos. Minimizar perdas e desperdcios. H fatores que so condicionantes de um controle de estoque eficiente: Existncia de padronizao dos itens em estoques. Procedimentos operacionais da rotina. Adequao de registros de dados. Periodicidade de compras. Cumprimento dos prazos de entregas pelos fornecedores. Preciso da informao, possibilitando condies para intervenes, se necessrias. Objetividade informaes claras, precisas e a contento. Rapidez disponibilidade das informaes, quando for necessrio. Controle e arquivo da documentao dispor de arquivo com dados atualizados e organizados adequadamente, quando da necessidade de consulta.
RESPONSABILIDADE SOB CONTROLE DE ESTOQUE

Geralmente, a responsabilidade atribuda a uma nica pessoa. Entretanto, um controle eficaz resulta da soma de esforos conjuntos de todos os envolvidos no servio. Para tanto, os funcionrios devem estar conscientes das suas responsabilidades, treinados e instrumentalizados para o bom desempenho das suas atividades.
ELEMENTOS SOB PREVISO DE ESTOQUE

O grande desafio da administrao de materiais estabelecer nveis de estoques. Para manter um nvel de estoque que atenda s necessidades, com regularidade no abastecimento contnuo da rede de servios, necessrio um controle eficiente e a utilizao de instrumentos para registro das informaes que facilitem o acompanhamento e subsidiem a programao. Existem dois mtodos bsicos de reposio de estoques. Um deles o de reviso contnua, no qual um pedido desencadeado sempre que o estoque atinge o nvel de estoque mnimo. O outro, renovao peridica, consiste em desencadear o pedido em datas preestabelecidas. Pelas caracterstica administrativas do setor pblico no Brasil, principalmente quanto disponibilidade oramentria, este ltimo mtodo o mais aplicvel, razo pela qual lhe ser dada nfase. Cabe lembrar que, no mtodo de renovao peridica, no se pode prescindir de acompanhamento permanente dos indicadores de estoque para avaliar a existncia de situaes atpicas ou imprevistas que requeiram providncias imediatas no intervalo do perodo de renovao (PR). Os elementos de previso de estoques constituem a prpria administrao dos estoques. Atravs deles, so definidas as quantidades a serem adquiridas em intervalos de tempo compatveis.
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Armazenamento
Consumo Mdio Mensal (CMM) a soma dos consumos dos medicamentos utilizados em determinado perodo de tempo, dividido pelo nmero de meses da sua utilizao. Quanto maior o perodo de coleta dos dados, maior a segurana nos resultados.
CMM = ? CM NM
CMM: CM: NM:
Consumo mdio mensal. Consumo de cada ms do perodo sob avaliao. Nmero de meses utilizados para a determinao do consumo.
Estoque Mximo (EMax) Quantidade mxima que dever ser mantida em estoque, considerando os recursos financeiros existentes. Corresponde ao estoque de reserva mais a quantidade de ressuprimento.
EMax = ER + (CMM x TR) + (CMM x PR) PR = perodo entre dois pedidos ou avaliaes de estoque.
Estoque Mnimo (EMin) Quantidade mnima que se deve manter de cada produto at ser adquirido novo estoque, ou seja, a quantidade limite para se fazer um novo pedido.
EMin= CMM x TR
Estoque de reserva ou de segurana (ER) Quantidade de materiais necessrios para cobrir eventuais flutuaes no tempo de ressuprimento, decorrentes da entrega do produto ou demoras adicionais do fornecedor ou aumentos de demanda. Na prtica, esses termos se confundem.
ER = (D x TR) + (CMM x EAF) ER = Estoque de reserva D= expectativa de incremento do consumo acima do CMM; um mtodo de clculo considerar o maior consumo do perodo utilizado como base de clculo (NM). Por exemplo, suponhamos que: CMM =300; maior consumo mensal do perodo = 500
D = 500 300 = 200
EAF= variao da expectativa de atraso do fornecedor; pode ser baseado na experincia da instituio, a depender da modalidade mais usual de aquisio. 215
Cabe lembrar que este clculo deve ser moderado com o bom senso, pois, aps um perodo de desabastecimento, pode haver picos de consumo no vinculados a intercorrncias clnicas ou epidemiolgicas, o que pode elevar demasiadamente o ER. Tempo de reposio ou ressuprimento (TR) Para um programa poder operar dentro de nveis mximo-mnimo, deve ser estabelecido um tempo de reposio, que o tempo decorrido entre a solicitao da compra e o recebimento do produto, considerando o tempo gasto na emisso do pedido, a tramitao do processo de compra, o tempo de espera, a entrega do fornecedor, a entrada nos estoques at a disponibilidade para a utilizao do medicamento. Os novos pedidos so feitos quando se atinge o ponto de reposio. O novo pedido calculado at que atinja o nvel mximo estabelecido. A unidade de clculo do TR (tempo de ressuprimento) o ms. Se determinado medicamento demora 15 dias entre o pedido da compra e a entrega pelo fornecedor, o TR ser igual a (ms).

Se demorar uma semana, TR ser . Se demorar um ms, TR ser igual a 1. Se levar dois meses, TR igual a 2; e assim sucessivamente.
Quantidade de reposio ou a ser adquirida (QR)
A quantidade de reposio de medicamentos vai depender da periodicidade da aquisio

QR = (ER + (CMM EA = estoque atual
X
TR) + (CMM
PR)) (EA)
TIPOS DE CONTROLE
O controle de estoque pode ser implementado de vrias formas, dependendo dos recursos disponveis, seja por meio de sistema informatizado, fichas de prateleiras, kardex, formulrios, relatrios de acompanhamento etc. Qualquer que seja a forma de controle adotada, deve-se fazer um duplo controle para maior segurana e confiabilidade das informaes.
a) Controle informatizado
O sistema informatizado no s constitui uma ferramenta imprescindvel na agilizao dos processos de trabalho, como tambm para acompanhamento, controle e avaliao da gesto. Sem um sistema de informao eficiente, dificilmente se ter condies de realizar um bom gerenciamento. A preocupao do gestor/gerente compreender o papel da informao e saber utilizla como recurso estratgico, adequando os processos, na gerao de resultados, acompanhamento, execuo e desenvolvimento das atividades. Para a implantao de um sistema de informao, faz-se necessrio: estruturar e organizar o servio; conhecer sistemas eficientes;
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Armazenamento
identificar necessidades de informaes a serem trabalhadas (formulrios, tipos de relatrios, fluxo etc.); reunir equipe para planejamento e elaborao de projeto; testar o piloto; treinar equipe; implantar (gradualmente) o sistema, acompanhar e avaliar.
b) Controle manual
o controle realizado por meio de fichas de prateleira e kardex, confrontando os registros com o estoque fsico ao final de cada ms. A ficha de controle de estoque um instrumento de controle simples, indispensvel, quando no se tem um sistema informatizado. Embora esse tipo de controle seja eficiente, recomendvel que o gestor seja sensibilizado para a implantao de um sistema informatizado. A ficha deve conter as informaes necessrias para o resgate de dados, tanto para efeito de inventrio quanto para retroalimentao s necessidades da prpria CAF, dos fornecedores, dos clientes da CAF e dos rgos sanitrios. Alguns dados so obrigatrios: Identificao do produto: Especificao (nome, concentrao, forma farmacutica, apresentao e cdigo do medicamento). Dados da movimentao do produto: quantidade (recebida e distribuda, estoques), dados dos fornecedores, requisitante, (procedncia/destinatrio, no do documento), lote, validade, preo unitrio e total. Dados do produto: consumo mensal, estoque mximo e mnimo e ponto de reposio.
Exemplo de Ficha de controle de estoque

FICHA DE CONTROLE DE ESTOQUE No_______ MOVIMENTAO MENSAL DO MEDICAMENTO
MEDICAMENTO: DOCUMENTO No DATA PROCEDNCIA/DESTINO LOTE VAL. MOVIMENTAO VALOR
ENTRADA SADA ESTOQUE UNIT. TOTAL
PERODO
JAN. FEV.
MAR. ABR. MAIO
JUN. JUL. AGO.
SET.
OUT. NOV.
DEZ. TOTAL
ENTRADAS SADAS
CMM EMin EMax TR: PR: QR:
Legenda: CMM consumo mdio mensal; EMin estoque mnimo; EMax estoque mximo; TR tempo de reposio; PR ponto de ressuprimento ou requisio; QR - quantidade de reposio.
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As fichas de controle devem ser organizadas em ordem alfabtica (pelo nome genrico), numeradas e datadas. Ao trmino de cada ms, deve-se somar as entradas e sadas, confrontando os estoques fsicos com as fichas, corrigindo as distores e atualizando-as. O registro das entradas e sadas deve ser dado de forma diferenciada. As entradas em cor vermelha, e as sadas nas cores azul ou preta, para fcil identificao das informaes.
VALORAO SOB CONTROLE DE ESTOQUE

A valorao dos estoques a atribuio do valor financeiro dos produtos estocados e movimentados, tomando-se como base o preo de aquisio do mercado. A avaliao dos estoques pode ser feita atravs de quatro mtodos: preo mdio; mtodo Peps Fifo; mtodo Ueps Lifo; Custo de reposio. Valorao pelo preo mdio o mtodo mais utilizado. Por ele, o valor do estoque calculado pela mdia dos preos das entradas dos produtos. No Brasil, a Lei 4320/69, em seu artigo 106, determina que os rgos pblicos faam uso do custo mdio ponderado (Vecina Neto & Reinhardt Filho, 1998).
Exemplo: Medicamento cido acetilsaliclico com 100 mg
DOCUMENTO PROCEDNCIA/ DESTINO Lote FURP 9805 9803 9803 MOVIMENTAO P. N
o
ESTOQUE P. P. Total 600,00 200 3,00
Data 20/1
Val. Entr. Unit. P. Total Sada Unit. Total Qtd. Mdio 05/98 200 3,00 03/98 200 4,00 03/98 300 5,00 1.500,00 600,00 800,00 100
NF358 NF124
26/11 Fiocruz
400 3,50 1.400,00 3,50 350,00 300 3,50 1.050,00 600 4,25 2.550,00
RQ289 28/11 Hospital Geral NF127 15/2
Nuplan ANU617
Fonte: adaptado de Chiavenato (1991).
Valorao pelo mtodo Peps Fifo

A sigla Peps a abreviatura da frase: primeiro a entrar, primeiro a sair. Em ingls, Fifo: first in, first out. A avaliao dos estoques feita pela ordem cronolgica das entradas. Sai o material pelo lote mais antigo, cujo preo est baseado no custo de entrada no estoque. Terminado o lote mais antigo, aplica-se o preo do segundo lote mais antigo. O saldo em estoque calculado pelo custo das entradas de medicamentos (Chiavenato, 1991). A vantagem desse tipo de avaliao que o valor dos estoques fica sempre atualizado em relao ao valor da ltima entrada. O valor dos estoques se aproxima dos preos atuais de mercado. O custo da distribuio calculado em funo dos valores dos primeiros lotes de entrada nos estoques.
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Armazenamento

DOCUMENTO PROCEDNCIA/ DESTINO MOVIMENTAO P. No 358 124 89 27 35 Data 20/1 26/11 30/1 2/2 4/2 FURP Fiocruz C. S. J. Alves Hospital Geral Maternidade S. Lucas 9902 9812 200 2,00 200 4,00 400,00 800,00 100 100 100 P. 200 400 2,00 200,00 300 2,00 200,00 200 4,00 400,00 100 ESTOQUE P. Total 400,00 1.200,00 1.000,00 800,00 400,00
Lote Val. Entr. Unit. P. Total Sada Unit. Total Qtd. Mdio
Avaliao pelo mtodo Ueps Lifo

A sada do estoque feita pelo preo do ltimo lote a entrar nos estoques. O valor dos estoques calculado ao custo do ltimo preo. O que, normalmente, mais elevado, provocando uma supervalorizao dos estoques. A vantagem do mtodo a simplificao dos clculos (Chiavenato, 1991).
DOCUMENTO PROCEDNCIA/ DESTINO MOVIMENTAO P. No 358 124 89 27 35 Data 20/1 26/11 30/1 2/2 4/2 FURP Fiocruz C. S. J. Alves Hospital Geral Maternidade S. Lucas 200 2,00 200 4,00 400,00 800,00 100 100 100 P. 200 400 4,00 400,00 300 4,00 400,00 200 4,00 400,00 100 ESTOQUE P. Total 400,00 1.200,00 800,00 400,00 400,00
Lote Val. Entr. Unit. P. Total Sada Unit. Total Qtd. Mdio
Valorao pelo preo de reposio

o preo unitrio de reposio do estoque que ajusta a valorao dos estoques. Assim, o valor dos estoques sempre atualizado em funo dos preos de mercado, identificados pela ltima entrada. Esse mtodo de baixa aplicao no setor pblico.
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INVENTRIO SOB CONTROLE DE ESTOQUE

Inventrio a contagem de todos os produtos em estoque para verificar se a quantidade encontrada nas prateleiras coincide com a quantidade estipulada nas fichas de controle (SES Ce, 1998). a relao de bens enumerados minuciosamente, utilizados e relacionados ao estoque. Sua realizao pode ser desencadeada por uma exigncia contbil para prestao de contas, em geral, anualmente, ou como funo de rotina para ajustes e aferies do processo e identificao de no conformidades. Neste caso, o procedimento costuma receber a denominao de conferncia de estoque. Deve ser realizado com periodicidade regular ou, ainda, em situaes especficas: por ocasio do incio de uma nova atividade ou funo; sempre que o responsvel ausentar-se das funes; ao deixar ou assumir um novo cargo ou funo. semanalmente, contagem por amostras seletivas de 10 a 20% nos produtos em estoque, principalmente dos produtos de controle especial e os de maior rotatividade, ou aleatoriamente. Quando realizado em curto intervalo de tempo, o inventrio permite intervir mais facilmente nas correes das no conformidades que geraram as diferenas. Os itens de maior rotatividade e custo (produtos A da curva ABC) devem ser monitorados mais amide. Outra medida a conferncia de uma seleo aleatria de itens. O inventrio obrigatrio ao final de cada exerccio oramentrio para atualizao dos estoques e prestao anual de contas. Procedimentos para realizao de inventrios: Elaborar um instrumento padro (formulrio) com as especificaes de todos os produtos, lote, validade, quantidades previstas, quantidades em estoque, diferenas (para mais e para menos) e percentual de erros. Reunir a equipe de trabalho para discutir o melhor perodo para realizao do inventrio. Designar as equipes para contagem. Proceder a arrumao fsica dos produtos para a agilizao da contagem. Retirar da prateleira os produtos vencidos ou prestes a vencer e os deteriorados, dando baixa nos estoques. Comunicar por escrito, aos interessados (administrao e usurios), a data de incio e finalizao do inventrio. Atender a todos os pedidos antes do incio do inventrio. Revisar as somas das fichas de controle. Efetuar a contagem. Cada item do estoque deve ser contado duas vezes. A segunda contagem deve ser feita por uma equipe revisora. No caso de divergncia de contagem, efetuar uma terceira contagem. Confrontar os estoque das fichas com o estoque fsico. Atualizar os registros dos estoques, fazendo os ajustes necessrios. Elaborar o relatrio.
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Armazenamento
Recomendaes sobre o inventrio: Durante o perodo de inventrio, o atendimento deve ser suspenso, exceto os pedidos de urgncia. As entradas e sadas de medicamentos devem ser lanadas somente aps a finalizao do inventrio para evitar risco de dupla contagem do mesmo produto. No caso de divergncias nos estoques, registrar a ocorrncia. Rastrear as notas fiscais de entrada, documentos de sada, registros de ocorrncias de devoluo, remanejamentos, perdas e vencidos para identificar as possveis falhas. Revisar as somas das entradas e sadas das fichas de controle para avaliar se houve erro na soma ou registros etc.
DISTRIBUIO
O processo de qualquer sistema de distribuio tem incio a partir de uma solicitao de medicamentos (por parte do requisitante) para o nvel de distribuio envolvido, a fim de suprir as necessidades desses medicamentos por um determinado perodo de tempo. Uma distribuio correta e racional de medicamentos deve garantir: rapidez na entrega, segurana e eficincia no sistema de informao e controle: Rapidez o processo de distribuio deve ser realizado em tempo hbil, atravs de um cronograma estabelecido, impedindo atrasos e/ou desabastecimento ao sistema. Segurana a garantia de que os produtos chegaro ao destinatrio nas quantidades corretas e com a qualidade desejada. Transporte na escolha do transporte, deve-se considerar as condies adequadas de segurana, a distncia das rotas das viagens, o tempo da entrega e custos financeiros. Sistema de informao e controle eficiente a distribuio dever ser monitorada sempre; deve dispor de um sistema de informaes que propicie, a qualquer momento, dados atualizados sobre a posio fsico-financeira dos estoques, das quantidades recebidas e distribudas, dos dados de consumo e da demanda de cada produto, dos estoques mximo e mnimo, do ponto de reposio, das quantidades que foram adquiridas, e qualquer outra informao que se fizer necessria, para um gerenciamento adequado. A periodicidade na qual os medicamentos so distribudos s unidades operativas varia em funo da programao, nmero de unidades usurias, capacidade de armazenamento dessas unidades, magnitude da demanda no nvel local, tempo de aquisio, disponibilidade de transporte e de recursos humanos, entre outros. No fluxo almoxarifado municipal s unidades de sade, a distribuio mensal, apesar de mais onerosa ao sistema, a que garante o melhor acompanhamento e gerenciamento das informaes.
TIPOS
DE
DISTRIBUIO
Para falar dos tipos de distribuio necessrio entender as principais relaes envolvidas, o que se procura, de forma simplificada, representar na Figura 2.
221
Figura 2 Fluxos possveis de produtos e informao

FORNECEDORES (Fabricantes, Atacadistas ou Varejistas) Nvel federal
Nvel estadual
Nvel municipal
Hospitais
Centros de sade
Postos de sade
PSF
PACIENTE
Fluxo de medicamentos Fluxo de informao
No caso brasileiro, basicamente todas as situaes representadas ocorrem. As trs esferas de governo adquirem medicamentos para uso em seu prprio nvel ou na esfera vinculada. O fornecedor poder ser um fabricante ou distribuidor atacadista ou varejista. A entrega do fornecedor pode ocorrer em almoxarifado centralizado do nvel que fez a compra ou de forma descentralizada nos almoxarifados dos nveis vinculados. Em vrios municpios, para racionalizao de recursos, pode ocorrer que um determinado nmero de unidades de cuidado de menor complexidade fiquem vinculadas a unidades de maior complexidade. Uma situao no representada na Figura 2 o consrcio de municpios, que pode ser gerenciado em um municpio sede ou no nvel estadual. Dessa forma, na relao com o fornecedor privado, a distribuio pode ser classificada como centralizada quando a entrega feita em almoxarifado central gerido pela esfera que solicitou a compra, e descentralizada quando a compra gerenciada em uma das esferas e a entrega feita nos almoxarifados a ela vinculados. Na relao dentro do setor pblico, os tipos de distribuio podem ser classificados como: Atendimento de requisio quando as unidades usurias tm autonomia de fazer sua programao de necessidades, conformando requisies apresentadas para atendimento no almoxarifado principal. Cotas nessa modalidade, o nvel principal determina cotas prefixadas, geralmente com base de clculo linear, com periodicidade de entrega tambm prefixada. Um exemplo dessa situao foi o Programa Farmcia Bsica, que funcionou no perodo de 1997 a 1999, no qual o governo federal determinou cotas de 32 itens de medicamentos para cada 3.000 habitantes, com entrega trimestral de quantidades fixas (Cosendey et al., 2000).
222
Armazenamento
Reposio automtica a distribuio automtica uma evoluo do sistema de cotas. A proposio de que a cota seja definida na negociao cliente-fornecedor e represente a quantidade mxima em estoque. A cada fornecimento, as quantidades fornecidas devem repor o que foi consumido no perodo, recuperando a cota inicialmente definida. Deve haver uma flexibilidade na compreenso da cota como quantidade mxima, pois existem vrias situaes nas quais o consumo atpico se justifica (epidemias, acidentes etc.), devendo ser atendido pelo almoxarifado principal. Nos programas implementados nos Estados de So Paulo e Minas, as cotas para distribuio aos municpios era determinada pelo nvel estadual, mas funcionava como cota mxima. A cada trimestre eram fornecidas somente as quantidades necessrias para recompor a cota originalmente definida (Cosendey et al., 2000). O fluxo da distribuio vai depender das caractersticas da rede, capacitao dos recursos humanos envolvidos nos diferentes nveis e infra-estrutura. necessrio estabelecer uma comunicao permanente com todos os nveis envolvidos no processo, definindo os critrios e o cronograma de distribuio. Definir, tambm, a data de prestao de contas e instrumentos a serem utilizados para que a distribuio seja efetuada de forma satisfatria. Para garantia da transparncia, deve haver tambm um fluxo de informao descendente, de forma que as unidades possam acompanhar as informaes de interesse no almoxarifado municipal.
Toda distribuio envolve um sistema complexo de atividades necessrias para que o medicamento chegue ao destinatrio/usurio em tempo oportuno. Um aspecto importante e muitas vezes negligenciado a importncia de garantir a rastreabilidade dos produtos fornecidos. Se, por exemplo, um paciente de um determinado centro de sade identifica uma falha de qualidade em medicamento que lhe foi fornecido, deve ser possvel ao almoxarifado municipal identificar todas as informaes relativas quela compra (lote, fornecedor, fabricante etc.) para comprometer o fornecedor como tambm identificar todas as unidades de sade que receberam o mesmo lote para providenciar o recolhimento. Para tanto, exige uma estrutura de gesto que permita uma distribuio segura, eficiente e econmica. Descreve-se, a seguir, os passos para um atendimento em um sistema de distribuio por requisio.
a) Anlise da solicitao do pedido

A partir da solicitao, faz-se uma avaliao criteriosa para proceder ao atendimento requerido, verificando as quantidades anteriormente distribudas, o consumo no perodo e o consumo mdio, a demanda (atendida e no atendida), o nmero de pacientes atendidos/ ms, o estoque existente, a data do ltimo atendimento e a solicitao anterior.
b) Processamento do pedido
Aps a anlise das informaes e a identificao das necessidades, atende-se solicitao, mediante documento elaborado em duas vias, sendo uma cpia para a unidade requisitante e a outra para o controle da distribuio.
c) Preparao
As quantidades para atendimento so embaladas e organizadas para despacho de acordo com o meio de transporte a ser utilizado. Alguns cuidados, to mais importantes quanto
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menor segurana se tenha quanto ao treinamento da equipe que ir utilizar o medicamento na ponta, so: No reaproveitar caixas de medicamentos para o empacotamento do pedido: a reunio de diferentes medicamentos em uma caixa identificada para um outro medicamento especfico pode induzir manter erros de conferncia e identificao dos medicamentos distribudos, devendo, portanto, ser evitada. No distribuir diferentes lotes de um mesmo medicamento: aumenta as dificuldades de rastreabilidade e o risco de misturar medicamentos com diferentes validades. Os medicamentos devem estar suficientemente identificados, incluindo o prazo de validade: ainda comum o recebimento de medicamentos em que informaes importantes, como a data de validade, constam apenas da embalagem secundria (por exemplo, a caixa que contm os envelopes de comprimidos). Ao se violar a embalagem secundria, deve-se garantir que as unidades distribudas (por exemplo, envelopes ou blsters) preservam todas as informaes fundamentais.
d) Liberao do pedido e registro da movimentao

A preparao do pedido deve ser feita por um funcionrio e revisada por outro para evitar falhas na conferncia. Toda movimentao deve estar rigorosamente ligada a seu registro, sob risco de falhas importantes no sistema de informao, prejudicando todo o processo de programao e, conseqentemente, todo o fluxo do ciclo da Assistncia Farmacutica. Deve-se procurar atender, em um mesmo momento, integralidade de cada pedido e, quando isto no puder ocorrer, os procedimentos para completar o pedido devem estar previamente definidos, registrados e divulgados para conhecimento de todos os envolvidos, de forma a minimizar o desabastecimento nas unidades de sade e os atropelos de fluxo.
e) Transporte
Este pode ser um componente bastante oneroso e de complexo gerenciamento. Em funo da infra-estrutura existente, distribuio geogrfica e periodicidade de fornecimento, dentre outros fatores, deve-se decidir se o almoxarifado municipal ir encarregar-se do transporte dos medicamentos at as unidades de sade ou se estas utilizaro seus prprios veculos para a retirada dos produtos. Independentemente da opo escolhida, deve-se garantir que o meio de transporte utilizado preserve a qualidade do medicamento durante todo o perodo de trnsito. O cronograma de reposio deve ser cuidadosamente definido de forma a racionalizar o uso dos meios de transporte, evitando que o mesmo percurso tenha de ser desnecessariamente refeito.
f) Conferncia
O recebedor dever conferir todos os itens pertinentes atividade de recebimento de medicamentos e assinar as duas vias do documento (nome por extenso, nmero da identidade ou da matrcula, local, setor de trabalho e data do recebimento). Para otimizar o tempo, recomenda-se confeccionar um carimbo com os referidos dados.
224
Armazenamento
g) Registro de sada
Aps a entrega do pedido, registram-se as informaes do documento de sada em livro ata, ficha de controle ou computador, dependendo do sistema de controle.
h) Arquivo da documentao
Atividade que consiste no suprimento de medicamentos s unidades de sade, em quantidades, qualidade e tempo oportuno para posterior dispensao populao usuria. Deve-se manter o arquivo das cpias de todos os documentos por um perodo de cinco anos ou outro perodo indicado pela regulamentao local.
RECOMENDAES
PARA
DISTRIBUIO
DE
MEDICAMENTOS
Associar a distribuio de medicamentos a uma programao previamente estabelecida. Contemplar no planejamento da distribuio o cronograma de entrega, normas e procedimentos, instrumentos (formulrios contendo informaes sobre especificao completa, quantidade, lote, prazo de validade, preo, dentre outros) para acompanhamento e controle. Considerar a estrutura fsica para o armazenamento dos produtos. Entregar medicamentos somente mediante uma autorizao (por escrito), acompanhada das duas vias do documento e assinada pelo solicitante responsvel. Separar os medicamentos por ordem cronolgica de prazo de validade, procurando enviar a cada cliente um nico lote de medicamento por vez. Reconferir (sempre) o pedido antes da entrega. Registrar a sada no sistema de controle aps a entrega do pedido. Arquivar a segunda via do documento. Elaborar relatrios mensais, informando aos gestores, as quantidades e recursos distribudos, percentual de cobertura etc. Registrar em formulrio prprio (em duas vias) os pedidos no atendidos na totalidade (nome da unidade, especificao do produto, quantidade total a receber, quantidade entregue, total do crdito e a data). Nos anexos, so exemplificados alguns modelos formulrios e relatrios para coleta, sistematizao e informao de dados para apoio ao processo de deciso.
AVALIAO
DO
ARMAZENAMENTO
E DA
DISTRIBUIO
So apresentados a seguir alguns exemplos de indicadores j validados em experincias nacionais e internacionais para a avaliao do Armazenamento e da Distribuio (RPM, 1995). Cabe sempre lembrar que os indicadores podem ser adaptados ou substitudos em funo da necessidade local, e podem tanto servir como base ao processo interno de tomada de deciso do servio quanto para expressar o desempenho geral para os nveis hierrquicos superiores e para a sociedade. Quaisquer indicadores devem ser usados sem prejuzo daqueles que so bsicos para monitoramento do controle de estoque: consumo mdio mensal, estoque mximo, estoque mnimo, ponto de reposio, preo mdio de movimentao, valor em estoque etc.
225
Quadro 3 Indicadores de estrutura e processo para armazenamento e distribuio

ARMAZENAMENTO Denominao Estrutura Adequao das prticas de estocagem de medicamentos Grau com que as Boas Prticas de estocagem (PBE) so observadas. til definir uma lista de verificao dos aspectos de Boas Prticas a serem observados. possvel atribuir pontuao para o atingimento da situao ideal, transformando este em um indicador quantitativo Porcentagem de medicamentos inspecionados quanto s caractersticas organolpticas em relao ao total de medicamentos recebidos no perodo Porcentagem dos itens de medicamentos em estoque, cuja contagem fsica corresponde ao valor registrado no controle de estoque Porcentagem mdia ponderada de variao no inventrio a mdia ponderada do mdulo das diferenas entre a quantidade registrada do estoque e a contagem fsica Obtm-se dividindo o valor ou quantidade total perdido de cada medicamento pelo valor ou quantidade total recebida no perodo Disponibilidade de veculos adequados ao transporte de medicamentos Um medicamento considerado disponvel se, ao menos uma unidade do produto, dentro do prazo de validade, encontra-se em estoque. Caso o almoxarifado movimente uma variedade muito grande de itens, um elenco limitado de medicamentos traadores podem ser definidos para fins de verificao Considera-se como zerado o item em que no haja ao menos uma unidade na validade, em condies adequadas para o uso Definio
Processo Porcentagem de medicamentos inspecionados fisicamente nas ltimas 3 entregas no nvel local Porcentagem de itens de estoque cuja contagem fsica corresponde ao estoque registrado Porcentagem mdia ponderada de variao individual no inventrio para os medicamentos estocados Porcentagem de perdas fsica e financeiras por tipo de perda (vencimento, danificao, desvio) Adequao no transporte de medicamentos Processo Porcentagem mdia de medicamentos disponveis em estoque no nvel local
Porcentagem mdia de dias com estoque zerado
Fonte: Rational Pharmaceutical Management Project (RPM, 1995).
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (ANVISA). Resoluo RDC N 33, 19 abr. 2000. Disponvel em: <http://www.cff.org.br>. Acesso em: 30 jun. 2000. BRASIL. MS/CEME. Boas Prticas para Estocagem de Medicamentos. Braslia: Ceme, 1989. BRASIL. MS. Portaria no 344, 12 maio 1998. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 19 maio 1998. BATTERSBY, A. & GARNETT, A. How to Estimate Warehouse Space for Drugs. Geneva: WHO, 1993. (WHO/DAP/93.3) CHIAVENATO, I. Iniciao Administrao de Materiais. So Paulo: Makron/McGraw-Hill, 1991.
226
Armazenamento
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227
Anexo 1
REGISTRO DE ENTRADAS DE MEDICAMENTOS No______
Fornecedor: Entrega ocorrida no prazo previsto? ~ Sim ~ No DADOS DA NOTA FISCAL No : Data de emisso: Data da entrega: Valor total: No dias atraso:
Dados dos Medicamentos Entregues

Item Cdigo
Medicamento/ Preo Preo Atende Unid. Fabricante Quant. Lote(s) Validade Apresentao unitrio total qualidade?
Anexo 2
REGISTRO DE OCORRNCIAS NO RECEBIMENTO DE MEDICAMENTOS No_____ Fornecedor: No da Nota Fiscal: Data de emisso: Data da entrega: Valor total:
Medicamentos que apresentaram problemas: Item Cdigo Medicamento Apresentao Fabricante Quantidade Lote Validade Problema
Tipos de problema: (1) Medicamentos no solicitados; (2) Quantidade incorreta; (3) Produto de qualidade questionvel; (4) Produto vencido ou prximo ao vencimento; (5) Alterao do preo; (6) Medicamento danificado; (7) Especificao incorreta; (8) Atraso na entrega; (9) Outro. Qual?
Providncias adotadas/Data: Recebido por: Em _____/_____/_____ Informamos a V.S.a que a referida nota fiscal encontra-se bloqueada para pagamento, aguardando a resoluo do problema. Visto da chefia:
228
Armazenamento
Anexo 3
FORMULRIO DE AVALIAO DE FORNECEDORES
Fornecedor: No da Nota Fiscal Data de emisso: Data de entrega: Valor total: ESCORE 10 pontos 20 pontos 20 pontos
ITENS DE VERIFICAO CONDIES NA ENTREGA 1 Documentao 2 Prazo de entrega 3 Quantidade recebida Completa ( ) Incompleta ( ) Tempo previsto ( ) No previsto ( ) Tempo de atraso ( ) Total ( ) Excesso ( ) Avariados ( ) 4 Embalagem 5 Rtulo 6 Lote 7 Validade 8 Condies de acondicionamento Citar no verso: Total de pontos obtidos: MEDICAMENTOS QUE APRESENTARAM PROBLEMAS Item Cdigo Especificao Apresentao Quantidade Lote falta ( ) quantidade em falta quantidade em excesso quantidade avariada
a
Ausncia de embalagem 2 ( ) Incompatvel ao produto ( ) Avariada ( ) Quantidade 10 pontos De acordo com a legislao ( ) Incompleto ( ) Total de lotes entregues Total divergente Acima de 12 meses Adequadas ( ) Prximo ao vencimento Inadequadas ( ) 05 pontos 05 pontos 10 pontos 20 pontos
Validade Ocorrncia
Recebido por: Em: _____/_____/_____
Visto da chefia:
229
Anexo 4
MODELO DE FORMULRIO PARA CONTAGEM DO INVENTRIO
%
Item Cdigo Medicamento Apresentao Lote Validade
Quantidade Recursos
contagem contagem contagem
Anexo 5
MODELO DE RELATRIO PARA APRESENTAO DO INVENTRIO
% Estoque Item Cdigo Medicamento Apresentao Lote Validade
Previsto Inventrio (+) (-) Diferena Diferenas
(+) (-)
Valor das Diferenas (em R$) P. unit. Total
230
Armazenamento
Anexo 6
PORCENTAGEM DE ITENS DE ESTOQUE CUJA CONTAGEM FSICA CORRESPONDE AO ESTOQUE REGISTRADO
Produto cido acetilsaliclico comprimidos 500 mg Amoxicilina cpsulas 500 mg Captopril comprimidos 25 mg Glibenclamida comprimidos 5 mg Valor registrado 1.750 960 580 650 Inventrio 1.500 1.020 210 650
Clculo: Total de itens examinados = 4 Total de itens sem discrepncia = 1 % itens de estoque cuja contagem fsica corresponde ao estoque registrado =
1 4
Clculo:
X 100 = 25%
Porcentagem mdia ponderada de variao individual no inventrio para os medicamentos estocados 1. somar o nmero total de unidades de todos os produtos como demonstrado no registro; 2. somar o nmero total de unidades verificadas por contagem fsica; 3. subtrair a contagem fsica da quantidade registrada, retirando o sinal negativo, criando um valor absoluto; 4. dividir o resultado obtido anteriormente pelo valor registrado e multiplicar este quociente por 100: Produto cido acetilsaliclico comprimidos 500 mg Amoxicilina cpsulas 500 mg Captopril comprimidos 25 mg Glibenclamida comprimidos 5 mg Valor registrado 1.750 960 580 650 Inventrio 1.500 1.020 210 650 Mdulo da Diferena 250 |-60| = 60 370 0 % Diferena em relao ao registrado 250/1.750*100 = 14,3 60/960*100 = 6,3 370/580*100 = 63,8 0/650*100 = 0
% mdia ponderada de variao individual no inventrio para os medicamentos estocados =
14,3 + 6,3 + 63,8 + 0 = 21,1%* 4
231
Anexo 7
MODELO DE RESUMO DE INVENTRIO
Item Cdigo Medicamento Apresentao Lote Validade Estoque
Anexo 8
NOTA DE MEDICAMENTO FORNECIDO (NMF) No __________
Unidade: Endereo: Fone: Item Medicamento Apresentao Quantidades
Solicitada Atendida
Municpio:
Fax: Lote Validade Preo Total Unitrio
N de Peso total vol. Valor total da Nota Fiscal: Autorizado por: Data: Preparado por: Em _____/_____/_____ Revisado por: Em _____/_____/_____ Setor: Funo:
Recebido por: Local de Trabalho: Em _____/_____/_____
232
Anexo 9
DEMONSTRATIVO DE MOVIMENTAO MENSAL DE MEDICAMENTOS - DMMM (formulrio para prestao de contas e, ao mesmo tempo, pedido de solicitao de medicamentos)
Unidade: Fone: Fax:
Cdigo:
Municpio:
Regional:
Endereo:
Data da solicitao:
Item
Cdigo
Medicamento
Saldo anterior
Informaes sobre entrada de medicamentos MS SMS SES Total
Informaes sobre sada de medicamentos Dist. Perda Total
Saldo atual
Demanda At. N. At. Total
Quantidade Solic. Atend.
Responsvel:
Armazenamento
Data _____/_____/_____
233
Anexo 10
RELATRIO MENSAL DE DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
Item Unidade/Municpio Medicamento Distribudo Demanda Quantidade % de Cobertura
Quantidade Recursos Solicitada Atendida
Total: Responsvel: Data: _____/_____/_____ Visto da chefia imediata: Visto do Secretrio:
Anexo 11
RELATRIO DE DEVOLUO DE MEDICAMENTOS No_______
UNIDADE Item Medicamento MUNICPIO Quantidade Lote DATA Validade Nmero do documento Justificativa
Anexo 12
ACOMPANHAMENTO DOS PROCESSOS DE COMPRAS
No do No do Item Medicamento Apresentao Processo Pedido Data Quantidade Preo Fornecedor
unitrio embalagem Total
Fabricante
234
Armazenamento
Anexo 13
ACOMPANHAMENTO DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POR FORNECEDOR
FORNECEDOR
NO DO PROCESSO NO DO CONTRATO PERODO DE VALOR DO VIGNCIA CONTRATO
Medicamento
Apresentao
QUANTIDADE PROGRAMADA Total Ms
ENTRADAS Data N do Documento Quantidade Saldo

o
DEMONSTRATIVO FINANCEIRO DE FORNECEDORES

TOTAL DE RECURSOS No FORNECEDOR Janeiro Fevereiro Maro Abril Maio Junho Total
CONDIES DE CONSERVAO DE ALGUNS MEDICAMENTOS

ITEM MEDICAMENTO FORMA FARMACUTICA CONCENTRAO TEMPERATURA DE LUZ Umidade ESTOCAGEM
1 2 3 4 5 6 7 8
cido acetilsaliclico Aminofilina Ampicilina Carbamazepina Cefalexina Cimetidina Digoxina
Comp. 100/500mg Comp. 100 Sol. inj. 500/1000mg Comp. 200mg Caps. 500mg Susp. oral 125mg/ml Comp. 200mg Comp. 0,25mg
15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C
+ + + + + + +
Benzilpenicilina benzatina Sol. inj. 600.000/1.200.000UI
+ + + +
235
Anexo 13 CONDIES DE CONSERVAO DE ALGUNS MEDICAMENTOS (continuao)

ITEM MEDICAMENTO FORMA FARMACUTICA CONCENTRAO TEMPERATURA DE LUZ Umidade ESTOCAGEM
Dipirona
Comp. 500mg Sol. inj. 500mg/ml Comp. 250mg Susp. oral 125mg/ml Comp. 400mg Xpe. 2,5% Comp. 100mg Sol. inj. 20mg/2ml Comp. 50mg Susp. oral 62mg/ml Comp. 10 mg Sol. inj. 20mg/ml Sol. 2,5% Sol. inj. 100UI/ml Cps. 100+150mg Cps. 200+ 300mg Comp. 100mg Susp. oral 100mg/5ml Comp. 250mg Susp. oral 200mg/5ml Comp. 500mg Pom. 5mg+250UI/g Cps. 20mg Comp. 40mg Cps. 300mg Susp. oral 100mg/5ml Env. 27,5g Susp. oral 2mg/5ml Comp. 400mg+ 80mg Sol. oral 200 + 40mg/5ml Sol. oral 25mg/ml Cps. 250 /500mg Cps. 100mg
15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 2-8C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 5-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C 15-30C
+ + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + +
10 Eritromicina 11 Etambutol 12 Fenobarbital 13 Furosemida 14 Hidroclorotiazida 15 Hidrxido de alumnio 16 Hioscina 17 Hipoclorito de sdio 18 Insulina NPH-100 19 Isoniazida + rifamp. 20 Mebendazol 21 Metronidazol 22 Metildopa 23 Neomicina bacitracina 24 Nifedipina 25 Propranolol 26 Rifampicina 27 Sais p/ reidratao oral 28 Salbutamol 29 Sulfametoxazol + trimetoprima 30 Sulfato ferroso 31 Tetraciclina 32 Zidovudina (AZT)
+ +
+ + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + +
+ +
Fonte: adaptado de Brasil/MS/Ceme (1989). Legenda: Luz (+) proteger da luz ( - ) proteger da umidade.
236
Armazenamento
Anexo 14
CONSERVAO DOS IMUNOBIOLGICOS
IMUNOBIOLGICOS Febre amarela fr Meningite C - fr. Poliomielite fr Rubola - fr. Sarampo - fr. Trplice Viral - fr. BCG - amp. Febre Tifide - fr. Meningite BC - fr. Meningite AC - fr. Trplice - DTP - fr. Toxide Tetnico - fr. Raiva Humana - amp. Dupla infantil - DT - amp. Dupla adulta - dT - amp. Hepatite B - fr. Raiva - amp. Soros NVEL NACIONAL -20C -20C -20C -20C -20C -20C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C NVEL NVEL ESTADUAL REGIONAL -20C -20C -20C -20C -20C -20C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C -20C -20C -20C -20C -20C -20C NVEL LOCAL +2 a 8C +2 a 8C +2 a 8C +2 a 8C +2 a 8C +2 a 8C
+2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C +2 a +8C
Haemophilus influenzae - amp. +2 a +8C
Fonte: adaptado do Memento Teraputico da Fundao para o Remdio Popular (Furp, 1997).
237
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
Captulo 9
INTRODUO
A importncia da dispensao repousa, principalmente, no fato de ser o momento em que os profissionais da farmcia interagem diretamente com o cliente externo o paciente. Vrias das dimenses da ateno sade estaro aqui embutidas, ressaltando o acesso ao cuidado, a confiana do paciente no servio e o desempenho profissional adequado. A des-hospitalizao um ideal perseguido h tempos por vrios sistemas de sade em todo o mundo por razes que incluem consideraes polticas, humanitrias, econmicas e/ou tcnicas (Mendes, 1998). Os problemas de acesso aos medicamentos em nvel ambulatorial, seja pela indisponibilidade, seja pela falta de qualidade ou pelo uso irracional, oneram ainda mais o sistema de sade ao acarretar internaes desnecessrias pelo agravamento de quadros clnicos contornveis com o tratamento ambulatorial (Bermudez & Bonfim, 1999: 9-13). fato facilmente percebido que a internao por doenas de grande importncia epidemiolgica e manejveis em nvel ambulatorial, como a tuberculose ou a hipertenso, ocorrem por uma contribuio importante de aspectos relacionados ao (mau) uso do medicamento, incluindo a questo da adeso teraputica. O esforo, portanto, para que, inicialmente, a preveno, e a seguir, o tratamento ambulatorial, sejam resolutivos, de modo a minimizar a necessidade de internao. Destacam-se a seguir alguns fatores explicativos da importncia do tratamento ambulatorial (WHO, 2001): incentivo para diminuir a hospitalizao ou tempo de permanncia; nmero crescente de pacientes portadores de doenas crnicas (principalmente idosos); maior foco na medicina preventiva e na educao em sade; o uso adequado de medicamento constitui-se, geralmente, uma das intervenes teraputicas mais custo-efetivas. Desde o final do sculo XIX, a ao do farmacutico quanto ao aviamento de medicamentos vem deslocando seu foco da produo, agora industrializada, para o atendimento ao paciente. Isso suscitou a percepo de uma srie de intercorrncias quanto ao uso de medicamentos, ensejando a necessidade de outras formas de ao do profissional farmacutico. Por volta de 1950, na farmcia hospitalar, verificou-se a necessidade de estudar e desenvolver sistemas de distribuio de medicamentos que ofertassem segurana para que o medicamento certo chegasse ao paciente certo, evoluindo nos anos 60 at a farmcia clnica, associada distribuio de medicamentos. Na farmcia comunitria, verificou-se a
239
necessidade de entregar o medicamento junto a informaes que alertassem o usurio quanto ao uso correto daqueles, o que levou a evoluo dessa prtica at o aconselhamento. Em 1990, Hepler e Strand, verificando que os princpios preconizados para a farmcia clnica no haviam sido alcanados, apresentaram comunidade cientfica a proposio de um novo paradigma: pharmaceutical care ateno farmacutica. Estes mesmos autores propem a ateno farmacutica como uma forma responsvel de prover a farmacoterapia, sempre considerando, prioritariamente, os resultados que devem ser alcanados, de modo a influir decisivamente na melhor qualidade de vida do paciente. Nela, o farmacutico estabelece uma relao com o paciente, com base em um acordo no qual o farmacutico realiza uma funo de controle do uso de medicamentos, apoiando-se na vigilncia e buscando o interesse do paciente (Hepler & Strand, 1990). Analisando as proposies de Hepler e Strand, a Organizao Mundial da Sade (OMS, 1990; WHO, 1994) preconiza que o modelo de ateno farmacutica o ideal para atender s necessidades da populao, sendo o farmacutico o agente e o paciente o principal beneficirio desta nova filosofia de prtica profissional. A OMS entende ateno farmacutica como um conjunto de
atitudes, comportamentos, compromissos, inquietaes, valores ticos, funes, conhecimentos, responsabilidades e destrezas do farmacutico na prestao da farmacoterapia, com o objetivo de alcanar resultados teraputicos definidos na sade e na qualidade de vida do paciente. (WHO, 1993: 4)
Os resultados em sade so: cura da enfermidade; eliminao ou reduo da sintomatologia do paciente; interrupo ou retardamento do processo patolgico ou preveno de uma enfermidade ou de uma sintomatologia. Uma srie de dvidas so vislumbradas nos fundamentos da ateno farmacutica. Deve-se somente realizar ateno farmacutica como prtica profissional, realizando-se o seguimento farmacoteraputico de pacientes? Deve-se deixar de lado a dispensao de medicamentos, a informao sobre medicamentos e a contribuio para a automedicao responsvel? Em resposta a esses anseios, alguns autores defendem o no esquecimento das atividades clnicas do farmacutico, unindo os antigos paradigmas em um modelo novo de ateno farmacutica. Exemplos disso so os artigos publicados por Nimmo & Holland (1999a, 1999b, 1999c, 2000a, 2000b), que propem um modelo de ateno farmacutica integral, constitudo de um amlgama de 5 distintos submodelos de prtica farmacutica: informao sobre medicamentos, auto-cuidados, farmcia clnica, ateno farmacutica e dispensao. J o Ministrio da Sade espanhol promoveu o Consenso sobre Atencin Farmacutica no qual se definiu ateno farmacutica como sendo a participao ativa do farmacutico para a assistncia ao paciente na dispensao e seguimento de um tratamento farmacoteraputico, cooperando, assim, com o mdico e outros profis-sionais da sade com a finalidade de obter resultados que melhorem a qualidade de vida do paciente. Tambm implica em atividades que proporcionem boa sade e preveno de doenas aos pacientes e comunidade (Espanha, 2001). Esta orientao das atividades do farmacutico para o paciente incluem, dentre outras, a dispensao, a consulta farmacutica, a educao sanitria e o seguimento do tratamento farmacolgico. Nesse contexto, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), a Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar (Sbrafh), o Conselho Federal de Farmcia (CFF), a Federao Nacional dos Farmacuticos (Fenafar), a Secretaria Estadual de Sade do Cear, a Gerncia de Assistncia Farmacutica do Ministrio da Sade (GTAF) e a Rede Unida, sob a coordenao
240
da primeira, implantaram um Grupo Gestor em Ateno Farmacutica, visando a sistematizar experincias e buscar estratgias para a promoo da ateno farmacutica no Brasil. Dessas atividades, mediante uma oficina de trabalho, iniciou-se a proposio de um consenso para ser debatido nas Conferncias de Assistncia Farmacutica. Nesta, chegou-se, ento, a um pr-consenso, em que se estabeleceu que a ateno farmacutica
um modelo de prtica farmacutica, desenvolvida no contexto da Assistncia Farmacutica. Compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico com o usurio, visando uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsico-sociais, sob a tica da integralidade das aes de sade. (Opas, 2002: 15-16)
Para que isto seja possvel de ser realizado, a ateno farmacutica tem como componentes gerais a educao em sade (incluindo promoo do uso racional de medicamentos), a orientao farmacutica, a dispensao, a entrevista farmacutica e o seguimento/acompanhamento farmacoteraputico. Portanto, pelas abordagens acima relatadas, todos os elementos da prtica profissional devem ser utilizados, pois o emprego de um necessita de complementao por outro. Cada um dos modelos descritos apresenta graus de complexidade operativa diferenciados. As exigncias bsicas dizem respeito ao desenvolvimento de habilidades (para resoluo de problemas), acompanhadas da conseqente socializao profissional (mudana de atitudes e de valores, integrando-se na equipe multiprofissional) e do desenvolvimento do juzo profissional (voltado para o uso racional de medicamentos, para a obteno de resultados teraputicos otimizados e para o aumento da qualidade de vida dos pacientes). Os modelos servem para orientar a fase de transio de um servio farmacutico, voltado ao medicamento, para um servio voltado ao paciente. Normalmente, existem quatro passos para a transio: definio de objetivos e critrios de qualidade, projeo das estratgias a serem utilizadas, implementao e avaliao dos resultados obtidos. Devido alta complexidade dessa mudana de comportamento, necessria ao desenvolvimento das atividades do profissional farmacutico, recomenda-se iniciar pela prtica de dispensao de medicamentos. Para tanto, o presente captulo tratar de abordar os aspectos necessrios para a implementao deste submodelo, principalmente nos aspectos relativos ao manejo de pacientes por farmacuticos.
DISPENSAO
O procedimento de dispensao deve assegurar que o medicamento de boa qualidade seja entregue ao paciente certo, na dose prescrita, na quantidade adequada; que sejam fornecidas as informaes suficientes para o uso correto e que seja embalado de forma a preservar a qualidade do produto (MSH, 1997). Trata-se do atendimento de um paciente especfico e que, portanto, ter necessidades e caractersticas tambm especficas, as quais devem ser levadas em conta no momento do atendimento. uma das ltimas oportunidades de, ainda dentro do sistema de sade, identificar, corrigir ou reduzir possveis riscos associados teraputica medicamentosa.
241
A dispensao o ato farmacutico de distribuir um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta apresentao de uma prescrio elaborada por um profissional autorizado. Neste ato, o farmacutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento. So elementos importantes desta orientao, entre outros, a nfase no cumprimento do regime de dosificao, a influncia dos alimentos, a interao com outros medicamentos, o reconhecimento de reaes adversas potenciais e as condies de conservao do produto. (Arias, 1999: 74)
Nesse momento, so estabelecidas oportunidades mpares para a contribuio do farmacutico ao uso racional de medicamentos. Isto ocorre por meio de vrios procedimentos, nem sempre adequadamente valorizados: fornecendo a quantidade correta de medicamento de boa qualidade e em adequadas condies de armazenamento; verificando a integralidade tcnica e legal da prescrio; orientando adequadamente o paciente quanto ao uso e cuidado corretos do medicamento, bem como promovendo a adeso teraputica prescrita, para o que ser necessrio estabelecer interao suficiente a fim de individualizar o atendimento de acordo com as necessidades do usurio, monitorando o uso de medicamentos, o que inclui o registro de reaes adversas. Para isso, uma estrutura minimamente adequada deve prover (Brasil, 1999b): profissionais capacitados; ambiente limpo e arrumado; mobilirio e equipamento adequados s atividades realizadas. O processo da dispensao tem como objetivos: assegurar a integralidade da prescrio; assegurar que a prescrio apropriada para o paciente e relacionada com o requerido quanto aos aspectos teraputicos, sociais, legais e econmicos; disponibilizar medicamentos com qualidade assegurada e distribu-los com preciso; aconselhar pacientes sobre o uso de medicamentos; documentar as atividades profissionais. Na busca de alcanar esses objetivos, a dispensao pode ser compreendida como um processo que envolve as seguintes etapas principais (WHO/Inrud/BU, 2000). recebimento da prescrio, certificando-se da integralidade da mesma, antes de preparar ou autorizar a distribuio do medicamento; interpretao da prescrio, verificando sua adequao ao paciente; aviamento dos medicamentos, segundo procedimentos e normas, visando a manter a preciso do perfil farmacoteraputico do paciente e, quando necessrio, preparando os medicamentos por meio de tcnicas apropriadas; distribuir os medicamentos segundo normas e procedimentos estabelecidos, garantindo, dessa forma, a diminuio de erros referentes ao processo de medicao; comunicao com o paciente, fornecendo informaes bsicas sobre o uso racional dos medicamentos prescritos para este; registro do atendimento, segundo normas e procedimentos estabelecidos, visando a documentar as atividades de dispensao de medicamentos, tendo em vista necessidades administrativas, tcnicas e ticas.
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A PRESCRIO
Conforme a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) (Brasil, 1998a: 37), a prescrio de medicamentos o ato de definir o medicamento a ser consumido pelo paciente, com a respectiva dosagem e durao do tratamento. Em geral, esse ato expresso mediante a elaborao de uma receita mdica. A receita , portanto, o documento formal e escrito que estabelece o que deve ser dispensado ao paciente e como o paciente deve us-lo. A prescrio, assim como a dispensao, envolve questes de cunho legal, tcnico e clnico, resultando no documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve e quem dispensa o medicamento, estando ambos sujeitos legislao de controle e s aes de vigilncia sanitria (Wannmacher & Ferreira, 1998); ela influencia de forma importante a qualidade e quantidade do consumo de medicamentos e sofre inmeras influncias que vo desde a oferta de produtos e as expectativas dos pacientes at a propaganda das indstrias produtoras (Pepe & Travassos, 1995). De uma maneira geral, cada passo do processo de deciso deve ser discutido com o paciente. Pode, portanto, conter, orientaes acerca de cuidados em geral, incluindo os tratamentos no medicamentosos. A orientao para o tratamento no farmacolgico deve ser bem explicitada e de fcil compreenso e cumprimento. Ela deve ser preferencialmente escrita na prescrio da forma mais clara possvel, de maneira a facilitar a adeso ao tratamento. O farmacutico deve, no momento da dispensao, verificar a adequao da receita quanto a critrios tcnicos e normativos e alertar o prescritor quanto a qualquer incongruncia encontrada (Luiza, 1994). No que tange regulamentao profissional, essas atividades encontram-se normatizadas, no Brasil, pelas Resolues 308/97 e 357/01, do Conselho Federal de Farmcia (CFF) (Brasil, 1997; Brasil, 2001). A Lei 5991/73 (Brasil, 1973) determina, em seu artigo 35, que somente dever ser aviada a receita que cumprir os seguintes requisitos: a) estiver escrita tinta, em vernculo, por extenso e de modo legvel, observados a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais; b) contiver o nome e o endereo residencial do paciente e, expressamente, o modo de usar a medicao; c) contiver a data e a assinatura do profissional, endereo do consultrio ou da residncia e o nmero de inscrio no respectivo conselho profissional. O receiturio de medicamentos entorpecentes, equiparados e outros produtos sob controle especial est atualmente normatizado pela portaria 344/98 (Brasil, 1998b), cujas principais recomendaes encontram-se sumarizadas no Anexo 1. A Lei 9787/99 (Brasil, 1999a), em seu artigo 3o, estabelece que
as aquisies de medicamentos, sob qualquer modalidade de compra, e as prescries mdicas e odontolgicas de medicamentos, no mbito do Sistema nico de Sade SUS, adotaro obrigatoriamente a Denominao Comum Brasileira DCB ou, na sua falta, a Denominao Comum Internacional DCI.
A lei ainda remete a definio dos critrios para a regulamentao da dispensao nos servios pblicos e privados regulamentao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Nesse sentido, a Anvisa (Brasil, 2002) expressa as determinaes apresentadas no Quadro 1.
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Quadro 1 Determinaes da Anvisa quanto prescrio e dispensao de medicamentos. Brasil 2002

Quanto PRESCRIO a) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), as prescries pelo profissional responsvel adotaro obrigatoriamente a Denominao Comum Brasileira (DCB), ou, na sua falta, a Denominao Comum Internacional (DCI) b) nos servios privados de sade, a prescrio ficar a critrio do profissional responsvel, podendo ser realizada sob nome genrico ou comercial, que dever ressaltar, quando necessrio, as restries intercambialidade c) no caso de o profissional prescritor decidir pela no intercambialidade de sua prescrio, esta manifestao dever ser efetuada por item prescrito, de forma clara, legvel e inequvoca, devendo ser feita de prprio punho, no sendo permitida quaisquer formas de impresso, colagem de etiquetas, carimbos ou outras formas automticas para esta manifestao Quanto DISPENSAO a) ser permitida ao profissional farmacutico a substituio do medicamento prescrito, exclusivamente, pelo medicamento genrico correspondente, salvo restries expressas pelo profissional prescritor b) nestes casos, o profissional farmacutico deve indicar a substituio realizada na prescrio, apor seu carimbo onde conste seu nome e nmero de inscrio do Conselho Regional de Farmcia, datar e assinar c) nos casos de prescrio utilizando nome genrico, somente ser permitida a dispensao do medicamento de referncia ou de um genrico correspondente d) dever do profissional farmacutico explicar detalhadamente a dispensao realizada ao paciente ou usurio, bem como fornecer toda a orientao necessria ao consumo racional do medicamento genrico e) a substituio genrica dever ser baseada na relao de medicamentos genricos aprovados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e cujos registros tenham sido publicados no Dirio Oficial da Unio f) a relao de medicamentos genricos dever ser divulgada pela Anvisa pelos meios de comunicao
Fonte: (Brasil, 2002).
Como se v, no Quadro 1, caso o mdico deseje indicar o medicamento de uma determinada marca, poder faz-lo, desde que de prprio punho, manifestando sua indicao de no intercambialidade da mesma forma.
O AVIAMENTO
O profissional deve verificar cuidadosamente a completa especificao da especialidade farmacutica prescrita, ou seja, o nome do medicamento, a forma farmacutica e a concentrao. Deve ser feita, no mnimo, uma dupla checagem. A primeira verificao ocorre quando da retirada do medicamento da prateleira e a segunda no momento da entrega dos medicamentos ao paciente. A quantidade de medicamentos a ser fornecida deve ser em funo da posologia e da durao do tratamento indicada na receita, de forma a no faltar medicamentos (o que acarretaria interrupo de tratamento ou tratamento incompleto) nem excedentes, o que pode acarretar o uso irracional, por exemplo, o uso por familiares com sintomas supostamente semelhantes.
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Outros aspectos importantes consistem na verificao do prazo de validade e na garantia da movimentao prioritria do produto com data de vencimento mais prxima. A validade deve cobrir tambm o perodo para o qual se destina o fornecimento. Por exemplo, o fornecimento de um medicamento com data de expirao prevista para o ms seguinte ao momento do fornecimento significar um medicamento vencido se o fornecimento destina-se a cobrir um perodo de trs meses de uso do paciente. Na dispensao, o farmacutico poder substituir o medicamento prescrito, exclusivamente, pelo medicamento genrico correspondente (observando tambm a forma farmacutica e a concentrao do medicamento respectivo), salvo se o profissional prescritor expressar, por escrito, alguma restrio. Nesses casos, o profissional farmacutico deve indicar a substituio realizada na prescrio, apor seu carimbo onde conste seu nome e nmero de inscrio do Conselho Regional de Farmcia, datar e assinar. Nos casos de prescrio utilizando nome genrico, somente permitida a dispensao do medicamento de referncia ou de um genrico correspondente. Em qualquer desses casos, o paciente deve ser cuidadosamente esclarecido quanto s substituies realizadas. A embalagem e a rotulagem devem ser corretas, conforme estabelecido na legislao, permitindo a adequada preservao e inequvoca identificao do medicamento. Caso haja necessidade de fracionamento, compreendido como a diviso de uma especialidade farmacutica em doses que atendam prescrio mdica, este procedimento est regulamentado na Resoluo 33/00 (Brasil, 2000), que s o autoriza em farmcia de atendimento privativo de unidade hospitalar, sob responsabilidade e orientao do farmacutico e desde que preservadas a qualidade e eficcia originais dos produtos. Ainda, as farmcias devem possuir recursos humanos, infraestrutura fsica, equipamentos e procedimentos operacionais que atendam s recomendaes da mesma resoluo o que inclui bancada, pia, equipamento de proteo individual (EPI) e ambiental (EPA), material de envase e rotulagem adequados aos tipos de produtos manipulados. As doses fracionadas devem apresentar as seguintes informaes: nome do paciente, denominao genrica e concentrao da substncia ativa, nmero do lote e prazo de validade. O dispensador deve estar atento para evitar os problemas relacionados dispensao, podendo-se citar, dentre os mais comuns (WHO/MSH, 2001): interpretao errada da prescrio; retirada do medicamento errado do estoque; dose errada; rotulagem/embalagem inadequada em funo das propriedades do medicamento; contagem, composio imprecisa; rotulagem inadequada ou inexistente; desconhecimento da adeso ao medicamento; conhecimento insuficiente do processo patolgico; tempo insuficiente para conversar com os pacientes acerca de seus medicamentos; inabilidade em se comunicar com o pacientes acerca da terapia.
Como pde ser visto anteriormente, existem muitas reas potenciais nas quais o dispensador pode cometer erros, razo pela qual a dispensao requer profissionais treinados, atentos, conscientes e responsveis, bem como a proviso de polticas, prticas e incentivos para atrair e fixar estes profissionais.
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COMUNICAO
COM O
PACIENTE
A comunicao com o paciente ter como finalidades principais o aconselhamento e a educao quanto ao uso e cuidados corretos do medicamento e quanto aos procedimentos de otimizao da teraputica e a promoo da adeso, com a conseqente melhoria da eficincia do tratamento e reduo dos riscos. Consiste em um ato profissional importante, que envolve questes tcnicas, humanas e ticas. Infelizmente, em nossa realidade atual, nem sempre se contar com profissional farmacutico para a totalidade dos atendimentos. Observados os requisitos mnimos apresentados na seo que discute aspectos sobre os recursos humanos, quase sempre ser possvel treinar a equipe disponvel para que se possa minimizar os riscos e otimizar os benefcios no atendimento. O atendimento realizado com integralidade, conforme apresentado a seguir (entrevista com pacientes), somente dever ser realizado por profissional farmacutico, adequadamente treinado para tal e que disponha de infra-estrutura que permita atender ao paciente com conforto e privacidade para que os prejuzos no se sobreponham aos benefcios.
A ENTREVISTA
COM
PACIENTES
A entrevista com pacientes um dos atos mais importantes para a adequada educao destes. Por meio dessa tcnica, pode-se avaliar a real necessidade de conhecimento e/ou qual o possvel grau de compreenso do educando sobre um determinado assunto; sua realizao exige treinamento e, principalmente, habilidade no manejo de relaes interpessoais. A entrevista pode ser dividida em 5 etapas: apresentao, anamnese farmacolgica, avaliao das informaes, desenvolvimento da educao e finalizao. O farmacutico deve avaliar suas condies de trabalho, como por exemplo, em relao ao local, tamanho e qualificao da equipe, fluxo de pacientes e condies de oferecer privacidade. A entrevista completa, conforme apresentado aqui, somente poder ser realizada quando os fatores citados forem favorveis, e tambm deve ser adaptada realidade de cada local. importante frisar que, mesmo sem as condies ideais, sempre possvel oferecer alguma contribuio ao paciente.
APRESENTAO
Na apresentao, realiza-se a abordagem inicial do paciente. Caso tenha-se acesso prvio ao seu nome, deve-se cham-lo pelo nome prprio, cumpriment-lo e question-lo se gostaria de receber aconselhamento, como por exemplo: sr XX, o sr. sabe como usar este medicamento?, A sra. no gostaria de conversar um pouco sobre os seus remdios?. Explique o propsito da entrevista, afirmando que, como farmacutico, pode ajud-lo a compreender melhor como usar seus medicamentos e tambm como est sua sade; que sero necessrios alguns minutos da sua ateno (estime o tempo, considerando o nmero de medicamentos), e obtenha o consentimento do paciente.
ANAMNESE FARMACOLGICA
Para que se possa determinar o conhecimento prvio do paciente, o grau de compreenso de seu estado e do prprio processo de educao, recomenda-se fazer com que este narre os fatos atravs de respostas a perguntas adequadamente estruturadas. Ao fazer uma pergunta,
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d o tempo necessrio para que o paciente possa pensar e estruturar a resposta. Tambm se faz necessrio que o significado da resposta seja realmente compreendido. A formulao de perguntas deve obedecer a algumas regras bsicas, visto que o uso do estilo de questionamento pode induzir o paciente a responder afirmativamente ou no. As perguntas que fazem refletir A dor nunca desapareceu? possuem como vantagem a obteno de melhor detalhamento das respostas e, principalmente, de proporcionar uma melhor avaliao das atitudes do paciente. Entretanto, possuem a desvantagem de tomar mais tempo do farmacutico e so difceis de formular, sem a adequada habilidade. A formulao de uma pergunta em tom aberto faz com que o paciente reflita sobre sua situao em geral, como acima, ou pode ser empregada para um objetivo especfico: Quais remdios est tomando? Como a dor que sente?. As perguntas abertas deixam o paciente mais vontade, permitem que se observe o mesmo mais detidamente; no fluir da entrevista, o paciente pode revelar mais dados, permitindo uma melhor avaliao das atitudes e, tambm, esse tipo de pergunta revela o interesse do farmacutico pela sade do paciente. No entanto, as perguntas devem ser adequadamente empregadas, pois tendem a consumir muito tempo e possuem o perigo de repeties e respostas confusas; elas so um problema no caso de paciente desinibido e falante e podem, muitas vezes, propiciar o fenmeno da transferncia o paciente nos fala tanto de seu sofrimento, suas expectativas, seus anseios que nos transfere a responsabilidade por seu tratamento e seu estado de sade. As perguntas fechadas, como O mdico lhe disse como tomar os remdios?, devem ser empregadas com parcimnia. Sua maior vantagem devolver ao entrevistador o controle da situao no caso de pacientes altamente falantes. Ajuda a estruturar melhor os pensamentos, consumindo pouco tempo para sua realizao. Entretanto, podem inibir o paciente devido ao verdadeiro bombardeio de perguntas realizadas; as respostas podem ser formuladas sem entendimento da prpria pergunta ou sem conhecimento correto do assunto questionado. De certa forma, pode existir insegurana quanto ao significado da resposta, bem como lacunas na entrevista. Perguntas indutoras, do tipo Sentiu alguma vez cansao depois de tomar seu remdio? ou O remdio lhe d dor de cabea?, no possuem vantagem alguma e as desvantagens so a imposio da opinio do entrevistador e a provvel resposta afirmativa do entrevistado. Como relatado anteriomente, sempre certifique-se que a resposta foi entendida corretamente. O significado de uma afirmao pode variar segundo a compreenso do entrevistado sobre o assunto. Por exemplo, um paciente que se refere tontura o significado dessa resposta deve ser esclarecido, pois tontura pode ser, no mnimo: vertigem, sensao de rotao ou de que o ambiente se move; pr-sncope, sensao de estar para perder a conscincia; desequilbrio, especialmente durante a deambulao em ritmo de marcha. A afirmao de que no toma remdio tambm deve ser esclarecida, pois, para alguns pacientes, ch medicinal no remdio nem medicamento, mas, simplesmente, ch. Para outros, remdio est associado a uma forma farmacutica definida e medicamento a outra forma ou finalidade teraputica. O ideal ento certificar-se por meio da adequada compreenso da resposta: A senhora pode explicar o que sente, com outras palavras que no seja tontura?; O que o senhor sente quando fica tonto?. Diante das respostas do paciente, leve-as sempre em considerao, ouvindo-o de modo emptico. Resuma brevemente as respostas para melhorar a compreenso das mesmas e para demonstrar que ocorreu o entendimento. Caso o paciente refira-se a sentimentos, considere-os adequadamente. Utilize sempre a comunicao no-verbal: olhe nos olhos do
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paciente normalmente e no de modo intimidador, tenha uma postura aberta, no cruze pernas e braos, esteja confortavelmente sentado e no fique olhando o relgio. Anote o mnimo possvel, preferencialmente nos espaos entre perguntas, para no deixar o paciente falando sem ter sua ateno. Caso o paciente esteja um pouco nervoso ou aja timidamente, encoraje-o para falar. Muitas vezes, a resposta sobre um assunto menos difcil de falar para o paciente permite que a conversao se estabelea. Ao conversar com o paciente, fale devagar, com pronncia ntida e de frente para ele. Um roteiro bsico para esta parte da entrevista foi desenvolvido pelo Indian Health Service (IHS). Constitui-se de um ordenamento lgico da anamnese farmacolgica e oportuniza ao paciente refletir sobre o que sabe (perguntas que fazem pensar) e/ou recordar-se de pontos de que no se lembra ou no achou importantes (por meio de perguntas abertas direcionadas a um objetivo especfico). Por esse processo, pode-se identificar as reas nas quais o paciente necessita de educao e aconselhamento. O primeiro passo tem por finalidade saber se o paciente conhece a indicao e o nome do medicamento que lhe foi prescrito. A pergunta, de carter geral, que deve ser empregada : Para que o mdico lhe disse que este remdio?. Caso o paciente no se lembre, pode-se questionar: Qual problema ou situao o senhor acha que este remdio pode ajudar/resolver?. Se o paciente demonstrar desconhecimento, deve-se anotar este dado ou memoriz-lo para posterior orientao. Deve-se, no segundo passo, procurar verificar se o paciente possui conhecimentos suficientes para a correta e racional administrao do medicamento. A questo reflexiva a ser empregada : O que lhe disse o mdico sobre como tomar o remdio?. necessrio verificar se todos os objetivos foram atingidos pelo paciente. Se esses objetivos no forem atingidos nas respostas, deve-se empregar a correspondente pergunta aberta direcionada. No terceiro passo, deve-se verificar a capacidade do paciente em reconhecer efeitos indesejados e resultados esperados, sendo preconizado questionar O que lhe disse o mdico sobre o que pode acontecer tomando o remdio?. As questes principais a serem respondidas, que esto subentendidas nas perguntas anteriores so: Quais efeitos ruins o mdico disse para cuidar? O que voc deve fazer se acontecer algum efeito ruim? Que efeitos bons voc pode esperar? Como voc pode saber se o medicamento est funcionando? O que voc deve fazer se o medicamento no est funcionando? Que cuidados voc deve ter quando estiver tomando o medicamento? Caso seja necessrio continuar com a argio para identificao de outros aspectos, esta deve ser realizada. Identificadas as necessidades de educao e aconselhamento, deve-se proceder ento a esta etapa. Aps realizar esses passos, deve-se proceder a reviso final: S para ter certeza que eu no me esqueci de nada; para que eu possa me assegurar de que no esquecemos nada, por favor repita como voc deve tomar/usar seu medicamento. Deve-se aproveitar o momento para verificar as contra-indicaes. Quando o paciente retornar farmcia para reutilizar a receita, deve-se mostrar o medicamento que est sendo distribudo e question-lo:
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Para que o sr. toma este medicamento? Como o sr. deve tomar? Qual tipo de problema o sr. pode ter? Tambm deve-se aproveitar a ocasio para identificar possveis interaes medicamentosas e verificar se as precaues necessrias foram tomadas. Lembre-se: este roteiro pode ajudar na determinao das necessidades de educao e aconselhamento, no pretende ser um fim em si mesmo, pois o desenrolar da entrevista deve representar uma interao farmacutica e no simples respostas a um questionamento.
AVALIAO
DAS INFORMAES
Faa uma anlise das respostas e da expresso corporal do paciente determine o que ele sabe, o que ele no sabe. Pela expresso corporal, como est a qualidade de vida deste paciente; est sofrendo ou com medo da situao em que se encontra? Perante essas avaliaes, quais as necessidades reais de educao do paciente? Como realiz-la, levando-se em considerao o nvel cultural, a linguagem, o estado emocional, entre outros aspectos? Planeje a implementao do aconselhamento, levando em considerao o avaliado.
DESENVOLVIMENTO
DA
EDUCAO
Desde o incio do processo de educao, observe as habilidades de entendimento verbal e escrito do paciente, verificando se o planejado realmente est se realizando. Cada pessoa possui sua viso de mundo; por meio desta, relaciona-se com as outras pessoas. Procure no entrar em conflito com o paciente, caso voc discorde de sua viso de mundo, pois o centro de sua ateno o paciente e ele tem direito sua individualidade, sua percepo de mundo. O que se deve atingir o estabelecimento de um processo educativo que torne possvel ao paciente tomar a deciso de aderir ao tratamento, utilizando corretamente o(s) medicamento(s) e cumprindo outras normas que lhe foram prescritas. Considere qual o melhor processo educativo para cada paciente. Lembre-se que a educao verbal por si s tende a deixar lacuna, pois o paciente normalmente no retm todas as informaes fornecidas. A educao escrita, sozinha, pode ser ineficaz, devido no compreenso do escrito. Recomenda-se a adoo do processo de educao que utilize tanto procedimentos verbais quanto escritos. No se deve esquecer que a produo de material educativo impresso tambm necessita ser adequadamente realizada, cumprindo com elementos tcnico-cientficos aceitveis. Para realizar a educao de pacientes, considere qual o melhor momento e local. Pode-se atuar em dupla o auxiliar separa o medicamento e o farmacutico confere se o medicamento certo, na dose adequada, na forma farmacutica correta, e ento procede educao, utilizando-se dos meios necessrios, como folhetos, frascos, colheres, seringas, desenhos, dentre outros. Caso haja condies, pode-se realizar a educao de pacientes com maior necessidade de cuidados em uma sala especfica para essas atividades. Tambm se pode atuar em outros locais, como a sala de espera de consultas, onde se podem realizar pequenas palestras, com a distribuio de materiais ou por meio da participao em grupos de auto-ajuda.
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FINALIZAO
DA
ENTREVISTA
Ao trmino do processo educativo, procure expressar seu apreo pela disposio do paciente em discutir sobre sua prpria sade e elogie a sua preocupao com a qualidade de vida. Veja se o paciente realmente se considerou respeitado, pois ele, ao longo da entrevista, deve ter tido algum controle sobre ela para poder expressar o que considera importante. A finalizao da entrevista o momento em que selado o compromisso, entre o farmacutico e o paciente, de que existe um acordo de respeito e ajuda para o uso seguro e racional de medicamentos.
RECOMENDAES
Caso seja necessria a adequao do conhecimento dos farmacuticos envolvidos com esta atividade visando implantao de um programa de educao de pacientes, recomenda-se que o treinamento contemple conhecimentos sobre: medicamentos envolvidos no programa de educao proposto; os modos de tratamento, preveno e cura da enfermidade em estudo; interaes com outros medicamentos e alimentos importantes clinicamente; comunicao interpessoal e produo de material educativo; manejo de pacientes analfabetos ou analfabetos funcionais (sabem ler, mas no conseguem interpretar o texto escrito). Sugere-se que o treinamento complementar abranja as seguintes reas e/ou disciplinas: anatomia, fisiologia, fisiopatologia, farmacologia clnica, interpretao de exames laboratoriais, mtodos de estudo e preveno de reaes adversas a medicamentos, interaes medicamentosas, tomada de deciso por meio da anlise do risco/benefcio do emprego de determinados medicamentos, avaliao de fontes de informao, farmacoepidemiologia, farmacoeconomia, ingls e tcnicas de comunicao. Como quase impossvel educar todos os pacientes, pode-se escolher aqueles para os quais a educao mais crtica para o sucesso do tratamento, tendo como base os seguintes critrios (Koecheler et al., 1989): esquemas posolgicos complicados ou pacientes que utilizem mais de 3 medicamentos; pacientes que possam apresentar problemas com manuseio de medicamentos, formas farmacuticas ou embalagens, por exemplo, portadores de artrite reumatide que no possam abrir frascos de comprimidos, pacientes analfabetos etc.; pacientes que no cumprem com seu tratamento; medicamentos de estreita margem teraputica que podem produzir reaes adversas ou desconforto; medicamentos que podem desencadear interaes de importncia clnica; idade do indivduo (particularmente os idosos); tipo de enfermidade.
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AVALIAO
DOS
PROCESSOS
DE
EDUCAO
Recomenda-se avaliar periodicamente o processo de educao de pacientes, verificando se o mesmo alcanou os objetivos propostos e se no afetou outras atividades do servio. Deve-se verificar se o tempo empregado foi suficiente para atender aos pacientes, bem como se estes aceitaram a informao, a compreenderam e cumpriram como o proposto. A avaliao, tendo como base os objetivos propostos, deve orientar a correo dos problemas encontrados.
ADESO AO TRATAMENTO
Conforme explicitado anteriormente, uma das mais importantes contribuies do farmacutico para o uso racional de medicamentos a promoo da adeso ao regime teraputico prescrito. Uma boa adeso implica na habilidade do paciente em: cumprir com as recomendaes clnicas conforme o recomendado; utilizar o medicamento como prescrito; adotar as mudanas aconselhadas no estilo de vida; realizar os procedimentos diagnsticos e de monitoramento recomendados (Murphy & Coster, 1977). A despeito de existirem outras definies, parece bastante adequada aquela que estabelece que a no adeso se caracteriza como um desvio significativo do tratamento ou do regime teraputico prescrito, mesmo que esse desvio no apresente resultantes clnicas (Homedes & Ugale, 1994). A no adeso est fortemente relacionada ao insucesso na abordagem de situaes clnicas de grande importncia epidemiolgica e/ou socioeconmica, como a hipertenso arterial, diabetes, epilepsia, doenas infecciosas e transplante de rgos (Bond & Hussar, 1991). Geralmente, a no adeso acarreta conseqncias negativas ao processo de cuidado por: desorganizar ou negativizar os potenciais benefcios do tratamento; submeter o paciente a tcnicas diagnsticas e procedimentos teraputicos desnecessrios com riscos de iatrogenia; exacerbar ou prolongar a doena; comprometer a avaliao mdica no que tange resposta do paciente a um tratamento ou qualidade do tratamento empreendido; acarretar angstia e dano ao paciente; resultar em sobras de medicamentos, situao que pode ocasionar automedicao irracional e envenenamentos; favorecer a elevao dos custos e do desperdcio de recursos; interferir na relao mdico-paciente; o mdico percebe os pacientes como problemticos e os pacientes percebem os mdicos como despreparados. A m comunicao entre a equipe de sade e o paciente, a m organizao dos servios de sade, o custo e outros dificultadores de acesso aos medicamentos, a sensao de melhora do paciente, o tipo de tratamento (muitos medicamentos, aparecimento de
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efeitos adversos e falta de confiana), alm de aspectos sociais e culturais que iro influenciar na capacidade de compreenso e aceitao das informaes fornecidas podem ser entendidos como algumas das razes pelas quais no se cumprem as indicaes mdicas. Como exemplo de impacto da no adeso, citam-se alguns dados dos EUA, onde se tem estimado que esta acarrete aumento das consultas ambulatoriais, internao e atendimentos de emergncia com um custo inerente estimado em US$ 50 bilhes (Johnson & Bootman, 1995). Segundo os mesmo autores, as taxas de admisses hospitalares relacionadas a medicamentos variam de 2,3% a 27,3%, e 5,3% das internaes seriam devidas no adeso. Segundo Homedes & Ugale (1994), bastante difcil comparar os dados dos poucos estudos feitos nos pases em desenvolvimento, seja pela falta de padronizao das definies utilizadas, seja pela falta de preciso dos mtodos empregados, mas pode-se imaginar que o problema no deve ser menor do que nos pases desenvolvidos. A despeito de vrios autores insistirem que no existem sinais absolutamente seguros para identificar o paciente no cumpridor, o grau de cumprimento do regime teraputico prescrito depende, dentre outros fatores, da percepo que os pacientes tm de sua enfermidade e do sistema assistencial, de sua relao com o prestador de cuidados de sade, de sua confiana nos medicamentos, do regime teraputico e do tipo e aspecto de medicamento receitado. No Quadro 2, so apresentados os principais mtodos preconizados para a avaliao da adeso ao tratamento.
Quadro 2 Mtodos de avaliao de adeso

MTODO FALHAS/DESVANTAGENS
DO MTODO
FONTES DE ERRO
VANTAGENS os pacientes conhecem a informao desejada menor custo
a) Informao in- erros deliberados entrevista (tipo de pergunformao referida ou (para agradar ao ta, forma de expressar, tempelo paciente entrevistador) po transcorrido em relao falhas de memria ao evento que o paciente erros de comunicao deve recordar) (o paciente no enten- entrevistador (funo, sexo, de a pergunta; o idade, raa, filiao poltica entrevistador interou religiosa) preta mal a resposta) entrevistado (limitao cognitiva, medo, insegurana) b ) I n f o r m a e s falhas de memria colaterais aquelas erros de comunicao obtidas de mdicos, falha de registro enfermeiras e outros profissionais de sade O profissional de sade geralmente utilizado como fonte de informao em ambiente hospitalar ou em situaes em que o paciente ambu-latorial recebe o medicamento na unidade de sade 252 Exatido vai depender: da falta de familiaridade entre informante e paciente e da falta de preciso das histrias clnicas
Usar a expertise do profissional de sade
Quadro 2 Mtodos de avaliao de adeso (continuao)

MTODO FALHAS/DESVANTAGENS
DO MTODO
FONTES DE ERRO O paciente pode, por exemplo, ter tomado 2 comprimidos 12/12h, o que estava prescrito, como 1 comprimido de 6/6h. Para reduzir esse problema, a contagem pode ser feita em uma visita domiciliar sem aviso prvio
VANTAGENS Permite relacionar o grau de cumprimento aos resultados teraputicos ou constatar o aparecimento de efeitos secundrios
c) Contagem dos medica- no mede adeso ao mentos (contagem de comregime teraputico primidos ou medio de l- ser que todos os mequidos). O paciente recebe dicamentos que faltam uma quantidade de medicaforam realmente conmento superior a que ir sumidos, e consuminecessitar at uma prxima dos pelo paciente? visita agendada, sendo solicitado a trazer toda a quantidade restante. Nesse momento, aferem-se as quantidades em relao ao que deveria ter sido consumido mede somente a d) Ensaios bioqumicos (agregam-se marcadores quantidade consumida antes da coleta da qumicos aos medicamentos amostra ou se dosa o medicamento, ou seus metablitos, nos maior custo fluidos biolgicos (sangue, requer infra-estrutura saliva, urina) adequada (insumos, equipamentos, RH treinados) e) Reviso de resultados Concluses incorretas clnicos
Dificuldade em refletir o grau de adeso durante todo o perodo
Maior confiabilidade
outros fatores alm da medicao podem influenciar na resposta clnica paciente cumpridor pode significar maior comprometimento com a sade1
Informaes podem ser coletadas na prtica clnica comum
Fonte: adaptado de Homedes & Ugale (1994).
ACONSELHAMENTO AO PACIENTE
Apesar de no ser a nica, a falta de informao sobre os medicamentos apontada como uma das variveis mais significativas e de maior impacto, em termos mundiais, sobre as razes pelas quais os indivduos no cumprem adequadamente seus tratamentos. No Brasil, com uma taxa de analfabetismo de 13,63%, mas que chega a 30,51% dependendo do estado, e com 29,57% da populao acima de 15 anos tendo menos de 3 anos
1
Reviso feita por Epstein & Cluss (apud Homedes & Ugale, 1994 ) mostrou que uma maior adeso estava relacionada a melhores resultados clnicos independente se com frmaco ou placebo.
253
de estudo (Brasil, 2001), em que pese a carncia de avaliaes especficas, fcil supor que a situao no deve ser muito diferente. Alis, tende a assumir maiores propores, pois mesmo que toda a populao tivesse acesso ao medicamento, h escassez quantitativa e qualitativa de informaes relativas sua adequada utilizao. No hospital, por exemplo, a administrao dos medicamentos geralmente no se faz acompanhar da correspondente informao, nem mesmo naquelas situaes em que se faz necessrio o aconselhamento ao paciente ou responsvel para garantir adequada seqncia ao tratamento a partir da alta hospitalar. Na farmcia comunitria (ambulatorial), apesar de considerveis avanos, a situao ainda mais inquietante. A ausncia do farmacutico oportuniza a ocupao desse espao por outros profissionais, que exercem a tarefa de informar sobre medicamentos, nem sempre sob a tica da cincia e da tcnica. A farmcia ambulatorial, por incontveis razes, um ambiente extremamente favorvel ao fornecimento de informaes e ao desenvolvimento de programas educativos sobre medicamentos. Sabe-se da existncia de excelentes trabalhos com pacientes de ambulatrio, especialmente aqueles realizados com grupos de auto-ajuda. Lamentavelmente, ainda no constituem a regra. Orientar o usurio e desenvolver aes educativas sobre medicamentos no so atividades exclusivas do farmacutico; ao contrrio, devem estar intimamente relacionadas s atribuies de todos os profissionais da equipe de sade. No entanto, a prpria natureza da formao do farmacutico, somada funo de dispensar medicamentos, d a este profissional a qualificao e a oportunidade mpar de estar com o paciente antes que seja iniciado o seu tratamento. Pesquisas recentes demonstram que usurios de medicamentos se mostram amplamente receptivos ao aconselhamento farmacutico (Rantucci, 1998). O acesso de um paciente aos servios de sade e aos prprios medicamentos no suficiente para garantir o xito de um tratamento. preciso considerar, por exemplo, que as condies socioeconmicas, culturais e mesmo clnicas de um paciente so igualmente fundamentais, tendo em vista que podem ser determinantes at mesmo em relao forma de encarar sua prpria doena. A posio que a sade ocupa na escala de valores do paciente tambm decisiva, pois pode determinar a maior ou menor adeso ao tratamento prescrito. Finalmente, preciso destacar que a atitude dos profissionais da equipe de sade e o empenho a favor do paciente constituem aspectos da maior relevncia, visto que podem resultar no estabelecimento de uma relao extremamente proveitosa, capaz de comprometlo efetivamente com o cumprimento do seu tratamento.
O QUE
SIGNIFICA ACONSELHAMENTO?
No h consenso entre os autores em relao ao uso dos termos aconselhamento, orientao e educao. A questo bsica a ser destacada que a interveno do farmacutico poder se dar em relao a um paciente individual, geralmente com base em uma receita especfica ou direcionada a grupos, como grupos de auto-ajuda, grupos de portadores de doenas especficas, turmas de escolares, associao de moradores ou outros. As tcnicas de comunicao e o foco das informaes devem ser adaptados ao pblicoalvo. Algumas informaes somente devem ser dadas ou discutidas quando o atendimento oferecer a privacidade adequada; outras, quando houver o suporte de profissionais, como psicoterapeutas ou assistentes sociais, para apoio necessrio em determinadas situaes que possam ser desencadeadas.
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Neste texto, ser utilizado aconselhamento como termo de maior abrangncia, a partir do qual sero comentados aspectos relativos orientao e educao.
ASPECTOS RELATIVOS ORIENTAO

A orientao consiste em fornecer informaes ao paciente, com o objetivo de ajud-lo a cumprir adequadamente um determinado regime medicamentoso prescrito. H que se ter cuidado, pois a orientao quanto a uma prescrio tambm atribuio do prescritor, sendo assim uma responsabilidade compartilhada entre o dispensador e o prescritor. O dispensador deve, ento, ter especial cuidado com possveis diferenas entre as informaes fornecidas por diferentes profissionais e com a confuso que isto pode acarretar no entendimento do paciente. Uma boa abordagem iniciar a orientao perguntando ao paciente o que lhe foi dito pelo mdico. No momento da orientao, o farmacutico deve procurar ser objetivo e ater-se somente s informaes de importncia clnica, ressaltando as informaes relevantes para aquele paciente especfico. Aspectos referentes a uma prescrio especfica sero relacionados a seguir.
O que usar
O paciente deve ser informado sobre o nome da especialidade farmacutica prescrita e sua correspondente denominao genrica, tendo como base, preferencialmente, a DCB. Essa atitude, aparentemente simples, de grande importncia, pois permite que o paciente comece a se familiarizar com o medicamento, o que, alm de favorecer sua adequada utilizao, possibilita o reconhecimento de qualquer alterao que porventura venha a apresentar.
Por que usar

Exceto nas situaes em que no pode responder por seus atos, o princpio da autodeterminao assegura ao paciente o direito de decidir por se submeter ou no a qualquer conduta teraputica. Por isso, a melhor maneira de tentar ajud-lo a cumprir o seu tratamento informando, detalhadamente, a respeito do porqu da sua prescrio e sobre os efeitos esperados. Isso deve ser feito com os adequados cuidados ticos e, dependendo da informao, com o conhecimento do prescritor. Por meio da orientao, deve-se procurar oferecer os argumentos necessrios ao embasamento de uma tomada de deciso sensata por parte do paciente.
Com que usar

Trata-se de um dos aspectos mais importantes da orientao, visto que pode ser determinante para o xito ou para o insucesso de um tratamento. Sob o argumento de proteger o estmago, muitas pessoas cultivam o hbito de utilizar qualquer medicamento com alimento, leite, suco de frutas ou outras substncias. Em princpio, os medicamentos devem ser tomados apenas com gua, pois alimentos e outras bebidas podem promover importantes alteraes farmacocinticas, interferindo assim na resposta teraputica desejada. No entanto, alguns medicamentos, como cido nalidxico, fenitona, metronidazol e prednisona, devem ser utilizados com alimentos, pois so bastante irritantes para a mucosa gastrointestinal, o que pode ocasionar suspenso prematura do tratamento.
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Alm dessa proteo, o uso de medicamentos com alimentos pode ter outras vantagens, pois estes: aumentam o tempo de permanncia no estmago, o que favorece a dissoluo de certos princpios ativos; diminuem a metabolizao pr-sistmica ou efeitos de primeira passagem, aumentando assim a biodisponibilidade de alguns medicamentos; estimulam a produo de secrees gstricas, o que torna o meio propcio dissoluo ou desagregao de determinados medicamentos; ajudam a mascarar o sabor desagradvel de certos medicamentos. Medicamentos como ampicilina oral, captopril, isoniazida e isossorbida no devem ser utilizados com alimentos, j que eles podem diminuir no apenas a velocidade, mas tambm a intensidade da absoro. Com o captopril e a isoniazida, por exemplo, pode ocorrer uma reduo de at 50% na biodisponibilidade. O uso de medicamentos com leite ainda mais complexo. certo que, em razo de seu pH relativamente alto (entre 6,3 e 6,8), o leite pode melhorar a tolerncia digestiva para certos princpios ativos irritantes. Porm, essa mesma caracterstica pode favorecer a dissoluo prematura de medicamentos revestidos com camadas gastrorresistentes, o que significa no apenas desperdiar os benefcios de to importante artifcio galnico, mas tambm expor o paciente a desnecessrios problemas digestivos. Vale lembrar, ainda, que o leite pode diminuir a absoro de determinados medicamentos, como a tetraciclina, por formao de complexos ou mesmo por insolubilizao. Certamente, esses so alguns dos motivos que fazem do leite um veculo to pouco recomendado para a utilizao de medicamentos, apesar de seu uso constituir uma prtica to comum entre as pessoas. Clorpromazina, dexclorfeniramina, furosemida e hidroxizina esto entre os poucos exemplos de medicamentos que podem ser tomados com leite. Ainda assim, os autores tambm recomendam utiliz-los com alimento ou gua. Em relao ao uso de medicamentos com suco de frutas, as dificuldades no so menores. Devido, especialmente, ao carter cido da maioria deles, os sucos de frutas podem causar importantes modificaes na farmacocintica de certos medicamentos. Podem, ainda, alterar os princpios ativos sensveis ao pH cido. O cetoconazol um exemplo clssico de medicamento que pode ser utilizado com suco de frutas, pois ocorre um aumento na intensidade de sua absoro. Conforme mencionado anteriormente, a gua constitui o principal veculo de utilizao de medicamentos slidos por via oral. O volume ingerido, bem como a posio do indivduo, exercem uma influncia significativa sobre a velocidade do trnsito esofagiano dos medicamentos em direo ao duodeno. O aumento dessa velocidade permite uma ao mais rpida e at mesmo uma elevao da biodisponibilidade em razo de uma melhor desagregao da forma farmacutica e de uma melhor dissoluo dos princpios ativos. O paciente deve ser orientado a tomar o medicamento com cerca de 100 a 200 ml de gua, sempre que possvel, de p ou sentado, permanecendo assim pelo menos durante 2 a 3 minutos aps a tomada. A inobservncia dessas orientaes pode resultar no aparecimento de ulceraes e at mesmo de perfuraes esofagianas. cido acetilsaliclico, aminofilina, amoxicilina e sais de ferro so alguns dos medicamentos que devem ser utilizados com gua.
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Vias de administrao
Representa uma das principais causas de descumprimento ou de suspenso prematura de tratamentos, especialmente quando se trata das vias parenteral, retal e vaginal. Por isso, o paciente deve ser devidamente orientado a respeito dos motivos que levaram o mdico a optar por essas vias, bem como a forma correta de administrao e dos cuidados relativos a cada uma delas.
Doses
O paciente, muitas vezes, pode decidir, por conta prpria, aumentar ou diminuir a dose de um medicamento sob o argumento de que sua recuperao est sendo muito lenta ou porque j se imagina praticamente curado. de grande importncia tentar conscientizlo sobre os riscos eventuais de ambas as prticas.
Horrios de administrao
O ideal que sejam estabelecidos horrios de acordo com a rotina de vida do paciente, pois isso favorece a adeso ao tratamento. Porm, como nem sempre isso possvel, deve-se reforar a orientao quanto importncia de manter a regularidade dos horrios de administrao, preferencialmente com o mnimo prejuzo para o desempenho de suas atividades de rotina.
Quantidade de medicamentos
Pelo desconforto que pode advir do uso concomitante de vrios medicamentos o que no raro em casos de enfermidades crnicas ou de simultaneidade de mais de uma doena , o paciente pode ser levado a abandonar parcial ou totalmente o seu tratamento a partir de critrios por ele mesmo estabelecidos. Deve-se alertar para os riscos dessa prtica e estimular o uso de todos os medicamentos prescritos que so de fundamental importncia para o xito do tratamento.
Durao do tratamento
O desaparecimento precoce de sinais e sintomas pode levar o paciente a interromper o tratamento de forma prematura. Este tambm pode decidir por sua manuteno indefinida, ao constatar o quanto foi benfico o uso de determinado medicamento em uma situao especfica. Da a necessidade de ser adequadamente orientado a respeito da importncia de utilizar o medicamento apenas durante o prazo recomendado.
Como preparar
Embora possa parecer pouco relevante pelo bvio que representa, a preparao ou a reconstituio adequada dos medicamentos fator decisivo para o sucesso de determinados tratamentos. o que ocorre, por exemplo, com as formas farmacuticas de preparao extempornea e com as gotas destinadas ao uso oral. Em ambos os casos, o paciente deve ser adequadamente instrudo a respeito do volume adequado e da qualidade da gua a ser adicionada, antes da utilizao desses medicamentos, bem como da validade do medicamento aps a preparao do produto.
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Como administrar
A maneira correta de utilizar um medicamento fundamental para obteno do efeito teraputico desejado. Apesar de parecer um ato extremamente simples, preciso sempre considerar a possibilidade de o paciente no saber execut-lo, mesmo quando se trata das formas farmacuticas mais convencionais. Por isso, no se pode negligenciar a informao, especialmente quando se refere ao uso de supositrios, comprimidos sublinguais, vulos vaginais, comprimidos mastigveis, solues para nebulizao, cpsulas para inalao, dentre outras formas farmacuticas de mais difcil utilizao.
Reaes adversas
A questo das reaes adversas precisa ser abordada com bastante habilidade a fim de evitar que, por um injustificado receio, o paciente se sinta impelido a no utilizar o medicamento. Alm de informar sobre as possibilidades de ocorrncia de reaes adversas, preciso instruir o paciente a respeito das atitudes que deve adotar na vigncia de tais efeitos. A falta dessas informaes pode levar o paciente adoo de condutas de conseqncias imprevisveis, como a manuteno indevida ou a suspenso prematura de um medicamento.
Interaes
A possibilidade de associar medicamentos para tratar determinadas doenas representa um importante recurso teraputico. No entanto, utilizar mais de um medicamento simultaneamente, de maneira aleatria, pode resultar no insucesso do tratamento ou favorecer o surgimento de efeitos indesejveis. A ao teraputica de determinados medicamentos tambm pode ser influenciada pelo uso de certos alimentos, da mesma forma que alguns exames laboratoriais podem apresentar falsos resultados por interferncia de diversos medicamentos. Dependendo dos medicamentos prescritos e dos exames laboratoriais eventualmente requisitados, informaes relativas s interaes devem constar da pauta de orientao ao paciente, visto que podem ser de grande importncia para o xito do tratamento.
Precaues
Os cuidados e mesmo as restries impostas pelo uso de determinados medicamentos devem ser do pleno conhecimento do paciente. Por exemplo, na vigncia de um tratamento com medicamentos que causam algum grau de depresso sobre o sistema nervoso central (sonolncia ou tonteira, por exemplo), o paciente deve ser aconselhado a no dirigir qualquer tipo de veculo, no operar mquinas e nem executar outras atividades que requeiram importantes nveis de concentrao.
Automonitoramento
Quando o medicamento prescrito proporcionar o surgimento de sinais objetivos de sua ao teraputica, o paciente deve ser instrudo a observ-los. O aumento do volume urinrio, verificado nos primeiros dias de uso de um diurtico, por exemplo, pode ser um bom indicativo do incio do efeito teraputico desejado. Da mesma forma, sinais de ineficcia, como a no remisso do quadro sintomtico em infees bacterianas aps 2 ou 3 dias da introduo de um antimicrobiano, devem ser reconhecidos pelo paciente, bem como a sugesto de procedimento decorrente.
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Outras informaes
Em alguns casos, pode ser necessrio acrescentar outras informaes, dependendo das necessidades do paciente e do tipo de medicamento prescrito. Por exemplo, pacientes em uso de fenitona, especialmente os mais jovens, devem ser orientados sobre a importncia de uma adequada higiene oral para prevenir a ocorrncia de hiperplasia gengival. No Anexo 2, reproduz-se um quadro que procura sumarizar, de forma a mostrar, na viso do paciente, os aspectos cujos conhecimentos so indispensveis ao uso seguro dos medicamentos.
ASPECTOS RELATIVOS EDUCAO

A educao em sade um processo mais amplo, que possibilita a implementao de aes capazes de extrapolar os limites das informaes relativas a uma determinada prescrio. Educar implica em algo mais do que a simples divulgao de conhecimento; deve envolver processos que contribuam para a mudana de atitudes e mesmo de conduta das pessoas. Por meio desse processo, possvel, portanto, demover indivduos de pressupostos equivocados e concepes errneas, porventura existentes, contribuindo assim para que passem a enxergar sua condio de enfermo e o medicamento sob nova tica e possam adotar uma postura criteriosa e racional perante essas substncias. A abrangncia do processo de educao permite a abordagem de inmeros aspectos, como os que sero mencionados a seguir.
Conservao
Os medicamentos devem ser mantidos em suas embalagens originais, ao abrigo da luz, do calor e da umidade. No devem ser armazenados no banheiro, na cozinha ou em outros locais quentes, midos e de intensa exposio ao sol, sob pena de favorecer sua decomposio.
Automedicao
Embora possa ser reconhecida como uma demonstrao de cuidados com a manuteno da sua sade, o que no deixa de ser um aspecto bastante positivo, a prtica da automedicao pode expor o indivduo a considerveis riscos, tendo em vista que este nem sempre dispe dos conhecimentos necessrios para distinguir e avaliar a gravidade dos distrbios apresentados, bem como para eleger a alternativa teraputica mais adequada. O farmacutico, diante desta demanda, expressada por um paciente, deve verificar se o problema realmente relativo a um mal menor, que pode ser tratado com um medicamento que no necessita de prescrio mdica. A melhor forma de proceder, nesses casos, pela utilizao de um algoritmo produzido por meio de consenso entre mdicos e farmacuticos, ficando claramente definido em quais situaes deve-se encaminhar o paciente ao mdico e em quais pode-se apresentar estratgias teraputicas. A correta participao do farmacutico nesse processo requer o entendimento da automedicao como um ato de amplitude condicionada, que, por meio da interao farmacutico-paciente, e luz dos ditames da teraputica outorgue ao paciente condies de se responsabilizar pela tomada de deciso de administrar um medicamento, procurar um mdico ou no realizar nenhuma dessas aes. Outro aspecto a ser salientado a verificao de se esta demanda, por parte do paciente, no diz respeito a um problema originado pela utilizao prvia de um outro medicamento.
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Riscos para crianas

Constituem as maiores vtimas de intoxicao, devido ao uso acidental de medicamentos, pois alm das formulaes peditricas destinadas ao uso oral apresentarem, em geral, sabor, odor e cor agradveis s crianas, o acesso aos medicamentos pode ser favorecido por descuido ou negligncia dos adultos.
Terceira Idade
Indivduos idosos podem carecer de cuidados adicionais, tendo em vista que, pelo prprio processo natural de envelhecimento ou em decorrncia de alguma enfermidade, podem apresentar um grau de dificuldade maior que os adultos jovens em relao correta utilizao dos medicamentos, como a dificuldade de manusear embalagens, de ler as informaes de rtulos e bulas ou de recordar as orientaes dadas. Da a importncia de implementar aes educativas junto aos idosos e seus familiares.
Gravidez e lactao
Medicamentos usados durante a gravidez podem atravessar a barreira placentria e exercer efeitos sobre o feto. No perodo de amamentao, podem ser excretados atravs do leite materno e causar danos ao recm-nascido. certo que os riscos para o feto so maiores do que para o recm-nascido; os cuidados, no entanto, no devem ser diferentes. Em ambos os perodos, o uso de medicamentos deve se limitar aos casos de estrita necessidade e somente aps criteriosa avaliao mdica.
Bebidas alcolicas
O indivduo deve ser educado a, preferencialmente, no consumir bebidas alcolicas concomitante utilizao de medicamentos, j que a interferncia do lcool sobre os efeitos dessas substncias nem sempre previsvel, tendo em vista a complexidade de aes que o lcool desencadeia no organismo humano.
Reutilizao da receita
Ao observar o surgimento de sinais e sintomas, o indivduo pode correlacion-los a eventos ocorridos em outras ocasies e decidir pelo uso dos mesmos medicamentos a partir da reutilizao de receitas anteriores. O mesmo pode ocorrer em decorrncia das dificuldades de acesso aos servios de sade. Independente da causa, importante que o indivduo seja capaz de reconhecer os seus riscos e passe a adotar uma nova postura em relao a essa prtica.
Duplicar a dose
Algumas pessoas tm o hbito de duplicar a dose de um medicamento ao constatarem o esquecimento de uma tomada. importante que sejam alertadas sobre os riscos potenciais dessa prtica e esclarecidas a respeito da maneira correta de proceder. Em princpio, e como regra geral, recomenda-se voltar a usar o medicamento nos horrios previamente estabelecidos, de acordo com o regime posolgico anteriormente determinado, sem duplicar as doses. Quanto dose esquecida, deve-se consultar a literatura cientfica sobre este procedimento, sendo que, normalmente, caso o tempo decorrido seja pequeno, deve-se administrar a dose esquecida quando de sua constatao, a menos que j seja hora da prxima dose.
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Tamanho da receita
Para algumas pessoas, uma boa consulta aquela que resulta sempre na prescrio de medicamentos, de preferncia, de muitos medicamentos. s vezes, o mdico pressionado para que isso ocorra. A mudana dessa concepo s ser possvel se as pessoas se sentirem esclarecidas o suficiente para entender que a indicao da politerapia no obedece a uma regra geral, pois depende do tipo e da gravidade da doena. Concluda a avaliao, o mdico pode decidir, inclusive, pela no prescrio de medicamentos.
Sabor e odor
O sabor e tambm o odor desagradveis podem constituir fatores limitantes ao uso de certos medicamentos, especialmente quando se trata de crianas. A incorporao de adjuvantes permite mascarar essas caractersticas, favorecendo assim a ingesto de determinadas formas farmacuticas. No entanto, por estranho que possa parecer, o desconhecimento sobre a importncia desse artifcio galnico pode levar alguns indivduos a adotarem atitudes extremas, como o uso indefinido ou a rejeio de medicamentos de sabor ou odor agradvel, neste ltimo caso, por no acreditarem que os medicamentos possam produzir qualquer efeito teraputico.
Validade
O prazo de validade impresso na embalagem original de um medicamento no pode ser confundido com a validade do produto aps o incio de sua utilizao. A violao da embalagem expe o medicamento a agentes externos, o que pode resultar em algum tipo de alterao. por isso que as pessoas devem ser estimuladas a desprezar os medicamentos que restarem aps a concluso de um tratamento, especialmente quando se tratar de colrios, xaropes e outras preparaes extemporneas.
Outros aspectos
Caso se verifique a necessidade de reforar os aspectos higinico-sociais ou o tratamento no farmacolgico determinados pelo prescritor, estas informaes tambm devem ser passadas ao paciente no decorrer do processo de orientao. As aes educativas podem ser implementadas em comunidades ou junto a pacientes. A abrangncia desse processo pode fazer variar as necessidades de abordagem, o que amplia ainda mais as possibilidades de incluso de outros aspectos aos que aqui foram relatados.
RECURSOS A SEREM UTILIZADOS

Durante o aconselhamento, devem ser utilizados todos os recursos possveis, de modo a favorecer um melhor desenvolvimento dos processos de orientao e educao. Objetos como frascos graduados, colheres-medida e conta-gotas podem ser de grande utilidade. Tambm se pode lanar mo de cartazes, folhetos, fichas, formulrios e outros recursos audiovisuais. Existem no mercado vrios tipos de embalagens para medicamentos que permitem ao paciente portar somente a dose do dia ou da semana. Essas embalagens contm divises internas correspondendo aos horrios de administrao ou ao dia da semana; h tambm dispositivos eletrnicos com alarme. Para alguns medicamentos, como os hansenostticos (blster calendrio) ou os contraceptivos orais, usa-se o que chamamos, por falta de melhor designao em portugus, de embalagens inteligentes que tm a finalidade principal de dispor os medicamentos de forma a facilitar, mnemonicamente, a adeso ao esquema teraputico preconizado.
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Pode-se ainda apelar para o uso de nmeros e de cores, identificando os itens fornecidos com o que est escrito na prescrio, como alternativa a mais para permitir a transmisso e o entendimento da mensagem. No entanto, independente do nvel cultural do indivduo ou dos grupos de indivduos, recomenda-se o uso de procedimentos verbais e escritos, a fim de que se ampliem as possibilidades de uma melhor compreenso, assimilao e implementao dos aspectos abordados.
PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO RESPONSVEL PELO ACONSELHAMENTO

Alm de se sentir motivado a participar desse tipo de atividade, o profissional deve: ter conhecimentos consistentes em anatomia, fisiologia, fisiopatologia e farmacologia; demonstrar segurana durante a realizao de todo o processo; ser capaz de avaliar as fontes de informao disponveis; dominar as tcnicas de comunicao necessrias ao desenvolvimento de aes educativas; demonstrar capacidade e sensatez para a tomada de decises; saber ler e entender textos em ingls; estabelecer um relacionamento agradvel sem, contudo, envolver-se emocionalmente com as pessoas includas no processo; usar de toda a habilidade necessria para conduzir todo o processo de aconselhamento da melhor forma possvel. A tecnologia moderna tem proporcionado ao farmacutico a possibilidade de ir substituindo, gradativamente, algumas de suas funes mais tradicionais por atividades clnicas, na medida em que disponibiliza mquinas, equipamentos e outros recursos que podem auxiliar na execuo de tarefas mecnicas e tcnicas. O interesse do farmacutico pelos aspectos clnicos do medicamento favorece sua integrao com os demais profissionais da equipe de sade e contribui para o desenvolvimento de importantes aes educativas, junto a pacientes e comunidades. A participao nessas atividades possibilita ampliar o nvel de satisfao profissional e ajuda a realar a importncia do papel social do farmacutico.
REGISTRO DO ATENDIMENTO
O procedimento da dispensao resultar em uma srie de registros que tero desde a finalidade administrativa de documentar a movimentao de estoque, o cumprimento das normas legais (medicamentos sob controle especial) e governamentais (prestao de contas da movimentao de medicamentos usados em programas com controle verticalizado) at a finalidade gerencial de garantia de qualidade e proteo do paciente e dos profissionais. Principalmente quando implementados os procedimentos mais tcnicos, como os que envolvem o aconselhamento e a educao, importante a garantia do registro das informaes prestadas.
ASPECTOS TICOS
LEGAIS
A despeito de no terem sido encontradas publicaes no Brasil acerca da instalao de programas ou projetos concernentes implementao da ateno farmacutica ambulatorial, sabe-se, a partir de inmeros relatos verbais, bem como de nossa experincia
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pessoal, que particularmente a fase de implantao costuma ser permeada de conflitos. Esses conflitos geralmente esto calcados na resistncia da equipe de sade em aceitar esta nova participao do farmacutico. O sucesso da implementao depende, tambm, da habilidade do farmacutico em conduzir o processo de forma participativa, tica e tecnicamente fundamentada. Contudo, esses conflitos iniciais, se bem conduzidos, rapidamente se dissipam to logo a equipe de sade compreenda que no se trata de nenhuma invaso de espao profissional de trabalho, mas sim da incorporao de uma ao sanitria, antes inexistente ou precria, com forte potencial de agregar valor aos esforos gerais de sade, aumentado a resolubilidade dos servios. No Brasil, como a prtica clnica do farmacutico ainda incipiente, o arcabouo legal s recentemente vem se adequando a essa nova realidade, devendo ser conhecido e utilizado pelos farmacuticos como respaldo a uma ao de qualidade. Nesse sentido, alm da legislao sanitria de mbito mais geral, destacam-se, a seguir, alguns aspectos mais especficos. Resoluo 308, CFF (Brasil, 1997):
Art. 3o Cabe ao farmacutico no exerccio de atividades relacionadas com o atendimento e processamento do receiturio:

observar a legalidade da receita e se est completa; avaliar se a dose, a via de administrao, a freqncia de administrao, a durao do tratamento e dose cumulativa so apropriados e verificar a compatibilidade fsica e qumica dos medicamentos prescritos.
Art 4o Cabe ao farmacutico, na dispensao de medicamentos:

entrevistar os pacientes, a fim de obter o seu perfil medicamentoso; manter cadastro de fichas farmacoteraputicas de seus pacientes, possibilitando a monitorizao de respostas teraputicas; informar, de forma clara e compreensiva, sobre o modo correto de administrao dos medicamentos e alertar para possveis reaes adversas; informar sobre as repercusses de alimentao e utilizao simultnea de medicamentos no prescritos; orientar na utilizao de medicamentos no prescritos. promover a educao dos profissionais de sade e pacientes; participar ativamente em programas educacionais de sade pblica, promovendo o uso racional de medicamentos; atuar como fonte de informao sobre medicamentos aos outros profissionais de sade.
Art 5 Cabe ao farmacutico:

Cdigo de tica da Profisso Farmacutica (Brasil, 1991):
Art 9o O farmacutico deve manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo de sua atividade profissional e exigir o mesmo comportamento do pessoal sob sua direo. Art 16, IV dever do farmacutico: respeitar o direito do usurio sobre sua sade e bem-estar. Art. 17, XVIII vedado ao farmacutico: dispensar medicamento sem indicao do nome ou frmula, ou identificado apenas por no ou cdigo e sem informaes dos riscos sade do usurio, de acordo com a legislao em vigor. 263
A Resoluo 328/Anvisa/99 (Brasil, 1999b), que dispe sobre requisitos exigidos para a dispensao de produtos de interesse sade em farmcias e drogarias, reproduzida no Anexo 3.
ASPECTOS OPERACIONAIS
O local da dispensao deve ser limpo e arrumado. Os medicamentos podero estar organizados pela ordem alfabtica do nome genrico. Contudo, cada servio deve avaliar suas necessidades de organizao do espao, desde que esta assegure a fcil localizao, minimizando os risco de trocas e confuses inadvertidas. A questo bsica que a organizao proporcione fcil e rpido acesso aos itens, bem como facilidade de limpeza e de movimentao da equipe de trabalho, aspecto este que, alm de proporcionar condies ergonmicas de trabalho, tambm pode contribuir para agilizar o tempo de atendimento. Os cuidados gerais de estocagem de medicamentos, j abordados no Captulo 8, devem ser preservados na rea de dispensao. Como nessa rea normalmente a rotatividade do estoque maior, o ideal que somente esteja disponvel um mesmo lote de cada produto (conseqentemente, uma mesma data de vencimento por produto). Todos os aspectos tratados anteriormente pressupem a participao direta do farmacutico. Entretanto, no Brasil e na maioria dos pases, predomina o aviamento de receitas acompanhado de alguma orientao sobre o modo de uso realizado por uma variedade de profissionais que devem ser cuidadosamente treinados e supervisionados pelo farmacutico. Cabe lembrar que este um momento nobre de contato direto com o paciente, no qual, muitas vezes, no mais possvel corrigir eventuais erros antes que nosso usurio final seja atingido. Se uma orientao incorreta ou um medicamento vencido for fornecido, mesmo que se consiga fazer contato posteriormente com o paciente, muitas vezes, o medicamento vencido j ter sido parcialmente consumido e a orientao incorreta efetivada. O responsvel pelo aviamento deve estar atento para alguns cuidados essenciais: no dar nenhuma informao sobre a qual no tenha certeza; no ter vergonha e perguntar toda informao que desconhea (em primeiro lugar, ao farmacutico e, na ausncia deste, ao mdico prescritor). Os passos bsicos para um bom atendimento ao paciente so apresentados a seguir: favorecer um relacionamento agradvel e tranqilo; verificar o que o paciente j sabe a respeito; usar linguagem acessvel ao paciente; evitar relacionamento impessoal; estabelecer o dilogo: ouvir o que o paciente quer dizer, o que no quer dizer, ou no consegue dizer; no agir com superioridade; no mostrar pena, nem envolver-se emocionalmente; evitar orientaes demasiadamente simplistas ou demasiadamente rebuscadas ou cientficas; controlar o tempo da entrevista, mas sem apressar o paciente; enfatizar os pontos principais.
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Cada servio deve estabelecer sua rotina, tendo em conta as especificidades da organizao, da clientela e da equipe. Contudo, sugere-se a seguir alguns aspectos prticos para o aviamento: ler cuidadosamente a receita; a via original deve ser do paciente; conferir, cuidadosamente, os medicamentos com a receita, quando da retirada da prateleira e, novamente, ao serem entregues ao paciente (rechecagem); indicar os medicamentos atendidos (carimbo); indicar data do fornecimento nas 2 vias (farmcia e paciente), rubricando ao lado; fornecer somente a quantidade necessria a um tratamento de tempo definido (por exemplo, uma antibioticoterapia) ou por um tempo predefinido (por exemplo, 1 ms) no caso de tratamentos crnicos ou prolongados. A quantidade a ser fornecida nos tratamentos sintomticos (analgsicos, antialrgicos) pode ser predefinida pela Comisso de Farmcia e Teraputica; orientar o paciente quanto ao uso e cuidados corretos dos medicamentos; fazer controle administrativo (registro na movimentao de estoque) de tudo que fornecido. No atendimento de balco, geralmente no possvel realizar uma entrevista mais cuidadosa e completa como descrito na seo Entrevista com pacientes devido, principalmente, falta de privacidade. Dependendo da quantidade e treinamento da equipe, tambm pode no haver possibilidade para uma entrevista mais completa. Essas dificuldades, contudo, no devem ser um empecilho para no oferecer um mnimo de informaes que, mesmo sucintas, podem ser extremamente teis ao paciente. Na impossibilidade de oferecer privacidade, deve-se ter redobrado cuidado com as informaes fornecidas. Conforme dito anteriormente, as informaes verbais e no verbais se complementam e todos os artifcios j mencionados citados podem ser usados, dependendo da experincia da equipe. interessante verificar anteriormente com o paciente as informaes j fornecidas pelo mdico, para, dentre outras coisas, evitar divergncias desnecessrias. Como aspectos mnimos a serem informados, tem-se a dose, a freqncia, a durao do tratamento e a via de administrao. Outros aspectos que maximizam o efeito do tratamento so (Luiza, 1994): quando tomar o medicamento, particularmente em relao ao alimento e outros medicamentos; como tomar os medicamentos; como estocar. No Anexo 4, reproduzido o captulo do Formulrio Teraputico da Rename 2000 (Wannmacher; Osorio-de-Castro & Bermudez, 2000), que orienta os principais cuidados com cada forma farmacutica. A informao sobre efeitos adversos, exceto se o profissional se sentir suficientemente seguro e experiente, deve ater-se queles sem maior gravidade ou evitveis, mas que podem levar o paciente interrupo prematura ou indevida do tratamento (por exemplo, nuseas, diarria leve, colorao de urina ou fezes, fotossensibilidade etc.). A farmcia tem melhores condies de proporcionar o controle do fornecimento, de forma a garantir que o paciente receba a quantidade correta e com o esquema teraputico adequado sua condio clnica, e tambm permite, com a retroalimentao das informaes de movimentao de estoque, melhorar os procedimentos de programao de medicamentos.
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As ferramentas da farmacoepidemiologia (particularmente a reviso do uso de medicamentos) permitiro o acompanhamento da adeso do mdico aos protocolos teraputicos preconizados e a adeso dos pacientes ao tratamento prescrito. Apresenta-se, na Figura 1, o modelo utilizado pelo Centro de Pesquisa do Hospital Evandro Chagas para comunicao de eventuais problemas ao prescritor.
Figura 1 Formulrio para comunicao de problemas de prescrio. Rio de Janeiro, 1990

HOSPITAL EVANDRO CHAGAS/FIOCRUZ
Sr Mdico: Esta receita est incompleta. Pedimos, por obsquio, corrigir/completar: Nome do paciente Nome do medicamento Modo de usar Receita rasurada Assinatura do Mdico Medicamento controlado Durao do tratamento Dosagem ou concentrao Medicamento no padronizado Receita ilegvel Carimbo Data de emisso
Obs.: ____________________________________________________
____________________________________________________ ____________________________________________________ Data: ___/__/__ Hora: __:__ Funcionrio Farmcia ____________________
ResponsvelTcnico Farm. Vera Lucia Luiza CRF RJ 4290 4290 Responsvel Tcnico Farm. Vera Lucia Luiza CRF RJ
Incor Modelo adaptado Incor HC HC Modelo adaptado dodo INCOR SP SP
RECURSOS FINANCEIROS, HUMANOS E MATERIAIS

Para a organizao da dispensao, um aspecto crtico, a nosso ver, so os recursos humanos. Existe uma baixa profissionalizao da equipe de apoio ao farmacutico. So muito poucas as ofertas de cursos regulares de formao para esses profissionais e, destes poucos, menos ainda so os que esto voltados a esse novo modelo de ateno farmacutica e de assistncia sade que atualmente se tenta implementar no Brasil. Da mesma forma, no esto estabelecidas funes, competncias ou formao mnima (Silva, 2000). Por isso, a maioria dos planos de cargos e salrios no contempla o profissional de apoio ao farmacutico. Assim, muitos municpios e servios terminam por contar, para esta funo, com profissionais que trabalham desmotivados, sem treinamento e superviso. Assim, parece que a proposta a curto prazo o oferecimento de treinamento em servio, o que pode ser enriquecido por sesses de leitura de textos selecionados e discusso em grupo, conduzidas pelos farmacuticos ou outros profissionais convidados. O Management Sciences for Health (MSH, 1997) sugere como conhecimentos e habilidades necessrias aos colaboradores do farmacutico na dispensao: conhecimento acerca dos medicamentos dispensados (usos comuns, doses usuais, precaues acerca do modo de usar, efeitos colaterais mais comuns, interaes importantes com outros medicamentos ou alimentos, requisitos de estocagem);
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noes de clculos fundamentais e aritmtica; habilidade na avaliao organolptica da qualidade das preparaes; atributos de higiene, preciso e honestidade; atitudes e habilidades necessrias boa comunicao com os pacientes.
AVALIAO
A Resoluo Anvisa 328/99 (Brasil, 1999b) apresenta um roteiro de inspeo para a dispensao que contempla vrios aspectos quanto estrutura. Quanto ao processo e aos resultados, outros indicadores podem ser utilizados (WHO, 1993; Brudon; Rainhorn & Reich, 1999). Indicadores de prescrio: No mdio de medicamentos por consulta; % medicamentos prescritos pelo nome genrico; % receitas com antibiticos; % receitas com injees; % medicamentos prescritos que pertencem lista de medicamentos essenciais. Indicadores de cuidado ao paciente: Tempo mdio de consulta; Tempo mdio de dispensao; % medicamentos prescritos que foram dispensados; % medicamentos dispensados adequadamente rotulados; Conhecimento do paciente da posologia correta. Fatores quanto unidade de sade: Disponibilidade de cpia da lista de medicamentos essenciais. Disponibilidade de medicamentos traadores. Treinamento para dispensao: a) Em cada nvel do sistema quais so os profissionais responsveis pela dispensao? Existe treinamento adequado para realizar a dispensao? b) Como realizada a superviso dos profissionais no farmacuticos?
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LEGENDAS DA TABELA Listas Cor NR Receita Controle Especial Quantidade Comprimidos Quantidade Amp. Quantidade Especialidade Validade Receita NF Visada para substncia NF Visada para Medicam. Cadastro na Vigilncia Sanitria Manipulao proibida Balano Trimestral e Anual *Farm./Drog. Mapa Consolidado Prescries Relao Mensal de Venda Relao Mensal Receita a Fam./Drog.
Anexo 1
QUADRO 1 LISTAS DE SUBSTNCIAS CONSTANTES DA PORTARIA No 344/98 DA SVS/MS2
A1 A2 A3 B1 B2 C1 C2 C3 C4 C5 D1 D2
Substncias entorpecentes Substncias entorpecentes de uso permitido somente em concentraes especiais Substncia psicotrpicas Substncias psicotrpicas Substncias psicotrpicas anorexgenas Substncia sujeitas a controle especial Substncias retinicas Substncias imunossupressoras Substncias antiretrovirais Substncias anabolizantes Substncia precursoras de entorpecentes e/ou psicotrpicos Insumos qumicos utilizados como precursores para fabricao e sntese de entorpecentes ou psicotrpicos
Gentilmente cedido pelo Conselho Regional de Farmcia do Rio de Janeiro (CRFRJ).
30 dias 30 dias 30 dias 60 dias 60 dias 60 dias 30 dias 30 dias 60 dias Sim 5 30 dias 5 30 dias 3 e *2 vias 3 vias 1 15 dias Sim Sim Sim 3 vias 5 1 30 dias Farm./Drog. Uso sistm. 3 vias 3 vias 5 3 30 dias 3 vias 5 1 30 dias Sim Sim 3 e *2 vias 5 1 30 dias Sim 2 vias 3 vias 2 vias 2 vias 2 vias 2 vias 2 vias 2 vias 2 vias 5 1 30 dias Sim Sim 2 vias 3 e *2 vias 2 vias 5 1 30 dias Sim Sim 3 e *2 vias 2 vias 2 vias 2 vias 5 1 30 dias Sim Sim 3 e *2 vias 2 vias 2 vias
A1 Amarela
A2 Amarela
A3 Amarela
B1
Azul
B2
Azul
C1
Sim
C2
Branca
S/ reteno
C3
Branca
C4
Sim
C5
Sim
D1
S/ reteno
Notas:
10. Os adendos das listas A1, A2, B1 e C2 sero dispensados mediante Receita de controle Especial. 11. A Notificao de Receita deve ter impressa a Sigla da UF, Nmero e Emitente. 12. A Notificao de Receita dever ter a identificao do fornecedor mediante carimbo. 13. A Receita de Controle Especial deve ter informada: 1a Via Reteno da Farmcia ou Drogaria. 14. A prescrio dever ter o nome do medicamento sob a forma de DCB. 15. Antiparkinsonianos e anticonvulsivantes: permitida dispensao de quantidade suficiente para 6 meses. 16. Os livros podero ser elaborados atravs de sistema informatizado. 17. Os livros para as listas so: (1) A1 e A2; (2) A3, B1 e B2; (3) C1, C2, C4, C5 e os adendos das listas A1, A2, B1 e C2; (4) C3. 18. Vedado a intermediao do aviamento de medicamento magistral.
1. Medicamentos com misoprostol ficam restritos a hospital cadastrado e credenciado. 2. Substncia retinide s pode ser manipulada por farmcia que tenha certificado BPM. 3. A receita que acompanha a Notificao de Receita de Controle Especial dever ser devolvida ao paciente carimbada. 4. Na prescrio da talidomida, o paciente dever receber o Termo de Esclarecimento. 5. Proibida a associao com Anoresgenos e de Ansiolticos com substncias simpatolticas e parassimpatolticas. 6. Retinicos devem estar acompanhados do Termo de Consentimento Ps-informao. 7. No ser exigida a Notificao de Receita para pacientes internados em hospital. 8. A Notificao de Receita e a Receita de Controle Especial so exigidas para tratamento ambulatorial. 9. Antiretrovirais sero dispensados nas farmcias do SUS em formulrio prprio.
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Anexo 2 PERGUNTAS QUE

UM PACIENTE DEVE FAZER
Perguntas que um paciente deve fazer na hora do atendimento e que o profissional de sade deve saber responder
1. PARA QUE E COMO? a) Que remdio este e como voc espera que ele me ajude? b) Como devo tom-lo? c) Poderei ser capaz de perceber se ele vai me fazer bem? 2. O QUE IMPORTANTE? a) Por que importante eu tomar este remdio? b) O que aconteceria se eu no tomasse? 3. ALGUNS EFEITOS INDESEJVEIS a) O remdio provoca algum outro efeito que eu possa prevenir? b) O remdio causa algum problema? c) Posso dirigir carro (ou trabalhar com instrumentos) enquanto estou tomando o remdio? d) Posso tomar outros remdios ou plantas medicinais se quiser? e) Interfere com bebidas alcolicas? 4. DURANTE QUANTO TEMPO? a) Vou tomar o remdio durante quanto tempo? b) Que fao se o remdio sobrar? c) Preciso voltar consulta?
Fonte: adaptado de Herxheimer (1983).
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Anexo 3
RESOLUO NO 328, DE 22 DE JULHO DE 1999
Ano CXXXVII No 141-E Braslia - DF, 26/07/99 MINISTRIO DA SADE AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA Dispe sobre requisitos exigidos para a dispensao de produtos de interesse sade em farmcias e drogarias. O Diretor-Presidente da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, tendo em vista o disposto no item II do artigo 95 do Regimento Interno, aprovado pela Resoluo no 1, de 26 de abril de 1999. Considerando a Lei Federal no 5.991, de 17 de dezembro de 1973, e seu regulamento, o Decreto no 74170, de 05 de abril de 1974; Considerando o Decreto no 793, de 05 de abril de 1993; Considerando a necessidade de garantir maior controle sanitrio na aquisio, armazenamento, conservao e dispensao de produtos industrializados em drogarias; Considerando a necessidade de regulamentar e implementar as Boas Prticas de Dispensao em Farmcias e Drogarias; Considerando a necessidade de regulamentar e padronizar as aes de Vigilncia Sanitria, resolve: Art. 1o Instituir Regulamento Tcnico sobre as Boas Prticas de Dispensao de medicamentos em farmcias e drogarias. Art. 2o Determinar a todos os estabelecimentos de que trata esse regulamento o cumprimento das diretrizes de Boas Prticas de Dispensao em farmcias e drogarias. Art. 3o Instituir como norma de inspeo para os rgos de Vigilncia Sanitria do SUS o Roteiro de Inspeo para dispensao em farmcias e drogarias. Art. 4o A inobservncia das normas aprovadas por esta Resoluo configura infrao de natureza sanitria sujeitando o infrator s penalidades previstas na Lei no 6.437, de 20 de agosto de 1977. Art. 5o Essa Resoluo entra em vigor na data de sua publicao. GONZALO VECINA NETO ISSN 1415-1537
ANEXO 3.1
BOAS PRTICAS DE DISPENSAO PARA FARMCIA E DROGARIA 1. OBJETIVO: Estabelecer os requisitos gerais de Boas Prticas a serem observadas na assistncia farmacutica aplicada aquisio, armazenamento, conservao e dispensao de produtos industrializados em farmcias e drogarias. 2. CONDIES GERAIS: As farmcias e drogarias devem manter infra-estrutura fsica, equipamentos, recursos humanos e procedimentos que atendam s Boas Prticas de Dispensao. O estabelecimento responsvel por somente dispensar produtos registrados ou declarados isentos de registros pelo rgo competente do Ministrio da Sade e adquiri-los de fornecedores legalmente licenciados no pas.
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2.1. Instalaes fsicas: 2.1.1. A farmcia e a drogaria devem ser localizadas, projetadas e construdas com uma infraestrutura adequada s atividades desenvolvidas. 2.1.2. O acesso s farmcias e drogarias dever ser independente de forma a no permitir a comunicao com residncias ou qualquer outro local distinto do estabelecimento. 2.1.3. As instalaes devem possuir superfcies (piso, paredes e teto) lisas e impermeveis, sem rachaduras, resistentes aos agentes sanitizantes e facilmente lavveis. 2.1.4. Os ambientes devem ser protegidos contra entrada de insetos e roedores. 2.1.5. As condies de ventilao e iluminao devem ser compatveis com as atividades desenvolvidas 2.1.6. As instalaes eltricas devem estar bem conservadas em boas condies de segurana e uso. 2.1.7. O sanitrio deve ser de fcil acesso, mantido em boas condies de limpeza e possuir pia com gua corrente. 2.1.8. As farmcias e drogarias devem dispor de local para a guarda dos pertences dos funcionrios. 2.1.9. Deve possuir equipamentos de combate a incndio em quantidade suficiente, conforme legislao especfica. 3. CONDIES ESPECFICAS: 3.1. A rea ou local de armazenamento deve ter capacidade suficiente para assegurar a estocagem ordenada das diversas categorias de produtos. 3.2. Quando so exigidas condies especiais de armazenamento quanto temperatura, tal condio dever ser providenciada e monitorada sistematicamente mantendo-se os devidos registros. 3.3. Dispor de condies de segurana adequadas para o armazenamento de produtos inflamveis segundo normas tcnicas federais, estaduais, municipais e do Distrito Federal. 3.4. Dispor de armrio resistente e/ou sala prpria fechada com chave para o armazenamento dos medicamentos sujeitos a regime especial de controle. 3.5. Dispor de local ou sistema de segregao devidamente identificado, fora da rea de dispensao para a guarda dos produtos que apresentam comprovadamente irregularidades ou com prazo de validade vencido. 3.6. Todos os medicamentos sujeitos a controle especial somente sero dispensados mediante prescrio mdica segundo legislao vigente. 3.7. A prescrio deve ser conferida e escriturada pelo profissional farmacutico. 3.8. O sistema de escriturao para produtos sujeitos a controle especial deve ser autorizado pela vigilncia sanitria local. 4. PESSOAL: 4.1. A admisso dos funcionrios deve ser precedida de exames mdicos. 4.2. Em caso de suspeita ou confirmao de enfermidade o funcionrio deve ser afastado de suas atividades obedecendo a legislao especfica. 4.3. Todos os funcionrios devem ser orientados quanto as prticas de higiene pessoal. 4.4. Os uniformes devem estar limpos e em boas condies de uso. 5. APLICAO DE INJETVEIS: 5.1. Para a prestao de servios de aplicao de injeo, a drogaria deve dispor de: a) local separado, adequado e equipado para aplicao de injetveis com acesso independente de forma a no servir de passagem para outras reas; b) instalaes em condies higinico-sanitrias satisfatrias e em bom estado de conservao; c) profissional legalmente habilitado para realizao dos procedimentos; d) condies para o descarte de perfurocortantes de forma adequada, com vistas a evitar riscos de acidentes e contaminao, bem como dos outros resduos resultantes da aplicao de injetveis.
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6. DOCUMENTAO: 6.1. O estabelecimento deve manter procedimentos operacionais escritos quanto s condies para aquisio, armazenamento, conservao e dispensao de produtos. 6.2. Devem existir procedimentos claros quanto ao destino dos produtos com prazo de validade vencidos sejam os mesmos sujeitos a controle especial ou no. 6.3. Devem ser institudos procedimentos que definam a poltica da empresa quanto aos produtos prximos ao vencimento. 6.4. Todos os procedimentos referentes aplicao de injetveis devem ser realizados mediantes rotinas pr-estabelecidas, bem como, obedecer prescrio mdica. 6.5. Deve existir procedimento que defina a utilizao de materiais descartveis e garanta a sua utilizao somente dentro do prazo de validade. REGULAMENTO TCNICO QUE INSTITUI AS BOAS PRTICAS DE DISPENSAO PARA FARMCIAS E DROGARIAS 1. OBJETIVO Este regulamento tcnico fixa os requisitos exigidos para o funcionamento e o licenciamento de farmcias e drogarias. 2. ABRANGNCIA Este regulamento se aplica s farmcias e drogarias com ou sem procedimentos de aplicao de injetveis. Este regulamento tambm pode ser aplicado no que couber aos demais estabelecimentos de dispensao de medicamentos em suas embalagens originais. 3. REFERNCIA 3.1. BRASIL. Lei no 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispe sobre o controle sanitrio do comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, e da outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 19 dez. 1973. 3.2. BRASIL. Lei no 6.360, de 23 de setembro de 1976. Dispe sobre a vigilncia sanitria a que ficam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacuticos e correlatos, cosmticos, saneantes e outros produtos, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 24 set. 1976. 3.3. BRASIL. Lei no 6.368, de 21 de outubro de 1976. Dispe sobre medidas de preveno e represso ao trfico ilcito e uso indevido de substncias entorpecentes ou que determinem dependncia fsica ou psquica, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 29 out. 1976. 3.4. BRASIL. Lei no 6.437, de 20 de agosto de 1977. Configura infraes legislao sanitria federal, estabelece as sanes respectivas, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 24 ago. 1976. 3.5. BRASIL. Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990. Cdigo de Defesa do Consumidor. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, v. 128, no 176, suppl., p. 1, 12 set. 1990. 3.6. BRASIL. Decreto no 74.170, de 10 de junho de 1974. Regulamenta a Lei no 5.991, de 17 de dezembro de 1973, que dispe sobre o controle sanitrio do comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 11 jun. 1974. 3.7. BRASIL. Decreto no 79.094, de 5 de janeiro de 1977, Regumenta a Lei no 6.360, de 23 de setembro de 1976, que submete a sistema de vigilncia sanitria os medicamentos, insumos farmacuticos, drogas, correlatos, cosmticos produtos de higiene, saneantes e outros. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 11 jun. 1974.
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3.8. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SVS/MS no 344, de 12 de maio de 1998. Aprova o regulamento tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, p. 37, 19 maio. 1998. Republicada no Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 1 fev. de 1999. 3.9. BRASIL. Portaria no 802, de 08 de outubro de 1998. Institui o Sistema de Controle e Fiscalizao em toda a cadeia dos produtos farmacuticos. 4.0. BRASIL. Resoluo no 290/96, de 26 de abril de 1996. Ementa: Aprova o Cdigo de tica Farmacutica. 4. DEFINIES 4.1. Dispensao ato de fornecimento e orientao ao consumidor de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos a ttulo remunerado ou no. 4.2. Especialidade Farmacutica produto oriundo da indstria farmacutica com registro no Ministrio da Sade e disponvel no mercado. 4.3. Drogaria estabelecimento de dispensao e comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos em suas embalagens originais. 4.4. Responsvel Tcnico profissional habilitado inscrito no Conselho Regional de Farmcia, na forma da lei. 4.5. Sanitizao conjunto de procedimentos que visam manuteno das condies de higiene. 4.6. Produto substncia ou mistura de substncias naturais (minerais, animais e vegetais) ou de sntese usada com finalidades teraputicas, profilticas ou de diagnstico. 4.7. Medicamento produto farmacutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profiltica, curativa, paliativa ou para fins de diagnstico. 4.8. Armazenamento/Estocagem procedimento que possibilita o estoque ordenado e racional de vrias categorias de materiais e produtos. 4.9. Registro do produto ato privativo do rgo competente do Ministrio da Sade, destinado a comprovar o direito de fabricao do produto, submetido ao regime de vigilncia sanitria. 4.10. Nmero de lote designao impressa na etiqueta de um medicamento e de produtos submetidos ao regime de vigilncia sanitria, que permita identificar o lote ou partida a que pertena. 4.11. Produto descartvel qualquer produto de uso nico. 4.12. Prazo de validade do produto data limite para utilizao de um produto. 4.13. Produtos sujeitos a controle especial medicamentos que contenham substncias constantes das listas anexas Portaria no 344, de 12/05/98 e suas atualizaes. 4.14. Notificao de Receita documento padronizado destinado notificao da prescrio de medicamentos sujeitos a controle especial. 4.15. Receita prescrio escrita de medicamento, contendo orientao de uso para o paciente, efetuada por profissional legalmente habilitado. 4.16. Perfurocortante instrumento que perfura e corta ao mesmo tempo. 4.17. Anti-sepsia emprego de substncia capaz de impedir a ao dos microorganismos pela inativao ou destruio. 4.18. Correlato substncia, produto, aparelho, cujo uso ou aplicao esteja ligado defesa e proteo da sade individual ou coletiva. 5. CONDIES GERAIS 5.1. O funcionamento das farmcias e drogarias est condicionado ao cumprimento dos requisitos abaixo descritos: a) possuir licena de funcionamento, atualizada, expedida pela autoridade sanitria local; b) atender s Boas Prticas de Dispensao em Drogarias.
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5.2. 5.3. 5.4.
A farmcia e a drogaria devem manter placa de identificao do estabelecimento conforme legislao vigente. A farmcia e a drogaria devem manter a licena de funcionamento devidamente afixada em local visvel ao pblico. vedado farmcia e drogaria:
5.4.1. O fracionamento de medicamentos; 5.4.2. O recebimento de receitas contendo prescries magistrais; 5.4.3. Expor venda produtos estranhos ao comrcio farmacutico; 5.4.4. A prestao de servios de coleta de material biolgico e outros alheios atividade de dispensao de medicamentos e produtos; 5.4.5. A utilizao de aparelhos de uso mdico ambulatorial. 6. RESPONSABILIDADES E ATRIBUIES 6.1. 6.2. O farmacutico o responsvel pela superviso da dispensao; deve possuir conhecimento cientfico e estar capacitado para a atividade. So inerentes ao profissional farmacutico as seguintes atribuies: a) conhecer, interpretar e estabelecer condies para o cumprimento da legislao pertinente; b) estabelecer critrios e supervisionar o processo de aquisio de medicamentos e demais produtos; c) avaliar a prescrio mdica; d) assegurar condies adequadas de conservao e dispensao dos produtos; e) manter arquivos que podem ser informatizados, com a documentao correspondente aos produtos sujeitos a controle especial; f) participar de estudos de farmacovigilncia com base em anlise de reaes adversas e interaes medicamentosas, informando a autoridade sanitria local; g) organizar e operacionalizar as reas e atividades da drogaria; h) manter atualizada a escriturao; i) manter a guarda dos produtos sujeitos a controle especial de acordo com a legislao especfica; j) prestar assistncia farmacutica necessria ao consumidor; k) promover treinamento inicial e contnuo dos funcionrios para a adequao da execuo de suas atividades. 6.3. So inerentes ao proprietrio do estabelecimento as seguintes atribuies: a) prever e prover os recursos financeiros, humanos e materiais necessrios ao funcionamento do estabelecimento; b) estar comprometido com as Boas Prticas de Dispensao em Farmcia e Drogaria; c) favorecer e incentivar programas de educao continuada para todos os profissionais envolvidos nas atividades da drogaria. 6.4. A farmcia e a drogaria devem imediatamente informar a autoridade sanitria a ocorrncia de suspeita de fraude ou falsificao de produtos.
277
1 ADMINISTRAO E INFORMAES GERAIS:
S N N/A
1.1 1.2 1.3 N R N O Responsvel tcnico est presente? As reas internas e externas esto em boas condies fsicoestruturais? O acesso ao estabelecimento independente de forma a no permitir comunicao com residncias ou qualquer outro local distinto do estabelecimento? Existem sanitrios? Esto limpos e possuem pia com gua corrente? Os esgotos e encanamentos esto em bom estado de conservao? Existe um programa de sanitizao (desratizao, desinsetizao etc.), bem como registros de sua execuo? As instalaes mantm boas condies higinico-sanitrias (pisos, balces e paredes de cor clara, lavvel, de fcil higienizao)? Os locais esto limpos, sem poeira ou sujeira aparente? A ventilao e iluminao so suficientes? Existe equipamento de segurana para combater incndios? O acesso a extintores e mangueiras est livre? Existe local para refeies dos funcionrios? Dispe de local para guarda dos pertences dos funcionrios? Os funcionrios so submetidos a exames mdicos admissionais e peridicos? Possui placa de identificao do estabelecimento conforme legislao vigente? A licena de funcionamento (alvar) est devidamente afixado em lugar visvel ao pblico?
1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17
R N R R N N R INF N INF R R N N
2 ARMAZENAMENTO E DISPENSAO DE PRODUTOS:
S N N/A
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.7.1 2.7.2 2.8 INF R R R N N N R R N Existe local para o armazenamento de produtos? O piso, as paredes e o teto esto em boas condies de conservao e higiene? A ventilao e a iluminao so suficientes? As instalaes eltricas esto em bom estado de conservao segurana e uso? Os medicamentos esto devidamente armazenados? Existem condies de segurana adequada para o armazenamento de produtos inflamveis? Existem procedimentos escritos (rotinas) quanto estocagem/ armazenamento e dispensao de produtos? Estes procedimentos so divulgados? So cumpridos? Os produtos esto protegidos da ao direta da luz solar, umidade e temperatura?
278
2 ARMAZENAMENTO E DISPENSAO DE PRODUTOS: (continuao)
S N N/A
2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 R I I N N Os produtos esto armazenados em prateleiras e afastados do piso e da parede? Todos os produtos expostos venda possuem registro no rgo competente do Ministrio da Sade? Todos os produtos apresentam nmero de lote, data de fabricao e prazo de validade? Todos os produtos esto dentro do prazo de validade? Os produtos que apresentam comprovadamente irregularidade, bem como os produtos vencidos esto fora da rea de venda e identificados como tal? Qual o destino dos produtos com o prazo de validade vencido? ___________________________________ Qual a poltica da empresa em relao aos produtos com o prazo de validade prximo ao vencimento? ____________________________________ O estabelecimento cumpre com a determinao de no expor a venda produtos estranhos ao comrcio farmacutico? O estabelecimento cumpre com a determinao de no prestar servios, tais como: coletas de materiais biolgicos, xerox etc.? respeitada a proibio de no utilizar aparelhos de uso mdicoambulatorial? Os funcionrios esto uniformizados? Os uniformes esto limpos? So vendidas ervas medicinais em suas embalagens originais? A rotulagem das ervas medicinais est de acordo com o disposto na Legislao Sanitria (identificao botnica, prazo de validade, lote, nome da empresa, endereo, responsvel tcnico e CRF)? Possui medicamentos que necessitam de armazenamento em baixa temperatura? Possui geladeira com termmetro para controle e registro de temperatura? Existe sistema segregado com chave para o armazenamento de produtos sujeitos a controle especial? Todos os medicamentos sujeitos a controle especial so dispensados mediante prescrio mdica segundo Legislao Vigente (Portaria 344/98 SVS/MS)? As notificaes de receitas encontram-se preenchidas corretamente na forma da Lei? A conferncia das prescries mdicas efetuada pelo profissional farmacutico? Qual o sistema de escriturao adotado pela empresa? ________________________________ Os livros de registros esto com escriturao atualizada? O receiturio e notificaes de receita so corretamente arquivados?
2.14 2.15
INF INF
2.16 2.17 2.18 2.19 2.19.1 2.20 2.21
N N I INF R N I
2.22 2.23 2.24 2.25
INF N I I
2.26 2.27 2.28 2.29 2.30
N N INF N R
279
2 ARMAZENAMENTO E DISPENSAO DE PRODUTOS: (continuao)
S N N/A
2.31 2.32 2.33 2.33.1 2.34 2.35 N N N N N N A escriturao obedece DCB (Denominao Comum Brasileira), combinada com o nome comercial? Todos os livros e/ou sistema informatizado foram autorizados pela Vigilncia Sanitria local? Os balanos so enviados regularmente Vigilncia Sanitria, obedecendo aos perodos estabelecidos pela legislao em vigor? Os registros contidos nos balanos correspondem escriturao dos livros especficos? Os estoques fsicos correspondem aos escriturados? A Autoridade Sanitria notificada quando da existncia de medicamentos sujeitos a controle especial vencidos?
3 APLICAO DE INJEO:
S N N/A
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 INF N N N N N R N INF N N I R N Existe rea de aplicao de injeo? O local separado e adequado para aplicao de injeo? As instalaes possuem condies higinico-sanitrias satisfatrias e esto em bom estado de conservao? Possui pia, gua corrente, sabo lquido e toalhas descartveis? O acesso sala de aplicao de injeo independente? Possui profissional habilitado e/ou capacitado para aplicao de injetveis? Existe lixeira com tampa, pedal e saco plstico? Possui os equipamentos e materiais necessrios para os procedimentos realizados? Existe livro de registro do receiturio de aplicao de injetveis? Todos os procedimentos so realizados mediante prescrio mdica? Existe recipiente rgido adequado para o descarte de perfurocortantes? Os materiais utilizados so descartveis e encontram-se dentro do prazo de validade? Existe coleta seletiva dos resduos resultantes da aplicao de injees? Possui rotinas escritas com os tcnicas de anti-sepsia das mos e local de aplicao, bem como de cuidados na aplicao de injetveis?
CLASSIFICAO E CRITRIOS DE AVALIAO PARA OS ITENS DO ROTEIRO DE INSPEO PARA DISPENSAO EM FARMCIAS E DROGARIAS. IMPRESCINDVEL I: Considera-se item IMPRESCINDVEL aquele que atendeu s Boas Prticas de Dispensao e que pode causar risco eminente sade pblica; define-se por SIM ou NO. NECESSRIO N: Considera-se item NECESSRIO aquele que atende s Boas Prticas de Dispensao e que pode causar risco sade pblica; define-se por SIM ou NO. Considera-se RECOMENDVEL R: aquele que atende s Boas Prticas de Dispensao e que no causa risco sade pblica; define-se por SIM ou NO. INFORMATIVO INF: Considera-se como item INFORMATIVO aquele que apresenta uma informao descritiva. Poder ser respondido opcionalmente por SIM ou NO, ou sob forma de conceito descritivo.
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Anexo 4
CUIDADOS GERAIS COM OS MEDICAMENTOS E COM O TRATAMENTO
FARMACOTERAPUTICO
Captulo do Formulrio Teraputico da Rename (Wannmacher; Osorio-de-Castro & Bermudez, 2000). Lavar as mos antes de manusear qualquer medicamento. Deixar fora do alcance de crianas. No interromper tratamentos sem ordem mdica. Ressaltar aspectos crticos, como o risco de desenvolvimento de resistncia no caso dos antimicrobianos, ou efeito rebote no caso dos medicamentos da rea cardiolgica. Por outro lado, importante que os prescritores sempre coloquem na prescrio a informao quanto durao do tratamento. No oferecer para outras pessoas medicamentos prescritos para si, nem tomar medicamentos prescritos para outras pessoas, pois esta uma prtica to comum quanto perigosa. Em cada atendimento mdico levar todas as receitas em uso e relatar os medicamentos usados por automedicao. Se for perdido um horrio de tomada de medicao, tomar assim que lembrar. No tomar se j for a hora da prxima dose. No duplicar doses. Nos tratamentos antibiticos o paciente deve ser aconselhado a retornar ao mdico caso os sintomas no regridam em alguns dias; se ocorrer diarria durante o uso de qualquer antibitico, o paciente deve ser recomendado a procurar o mdico e no iniciar nenhuma outra teraputica alm dos sais para reidratao oral. Orientaes quanto ao armazenamento domstico dos medicamentos Devem ser mantidos fora do alcance de crianas e na embalagem original; atualmente existem algumas caixinhas especiais, prprias para guardar remdios. Sua forma mais fcil de transportar cotidianamente e tem o objetivo de melhorar a adeso ao tratamento, auxiliando para que o paciente no esquea de tomar os remdios na hora certa. Se forem usadas, deve ser colocada, a cada vez, somente a quantidade suficiente para 24 horas e os recipientes devem ser cuidadosamente mantidos limpos e secos. Os medicamentos devem ser conservados em suas embalagens originais e guardados em ambientes secos e frescos (evitar ambientes banheiro ou cozinha). Evitar a exposio luz solar direta. Os lquidos devem ser protegidos do congelamento, exceto sob explcita recomendao diferente. Os medicamentos no devem ser guardados na geladeira a menos que o mdico ou o farmacutico o recomende. No devem ser deixados no carro por perodos longos. Sempre desprezar remdios vencidos e, ao jog-los fora, danificar a embalagem e certificar-se de que as crianas no tero acesso. Cuidados especficos 1. FORMAS SLIDAS ORAIS Cuidados: Manusear somente o que for usar, com cuidado especial para os produtos em frascos. Tomar com 1 copo de gua, a menos que o mdico ou farmacutico faam outra recomendao. Se necessrio dose menor do que a proporcionada pelo comprimido, informar-se com o farmacutico quanto alternativa mais correta, pois alguns comprimidos no devem ser cortados e as drgeas e cpsulas no podem ser quebradas pelo leigo.
281
Sinais fsicos de deteriorao:3 CPSULA DE GELATINA Mudana de aparncia ou consistncia, incluindo amolecimento ou endurecimento Evidente liberao de gs (entumescimento do envelope) Excessiva quantidade de p e/ou fragmentos no fundo do embalagem Quebras ou lascas na superfcie do comprimido Tumefao Manchas Descolorao Fuso entre comprimidos Aparecimento de cristais no produto por fora do envelope ou nas paredes do recipiente Mudana de cor, endurecimento, formando uma massa nica e dura Esta forma farmacutica usada para antibiticos e vitaminas particularmente sensvel umidade As suspenses devem ser bem agitadas antes do uso Odor estranho Endurecimento formando uma massa nica Gotculas nas paredes do recipiente Odor estranho Endurecimento formando uma massa nica
COMPRIMIDOS
PS SECOS E GRNULOS PS SECOS E GRNULOS PARA SOLUES E SUSPENSES
PS, GRNULOS E COMPRIMIDOS EFERVESCENTES 2. LQUIDOS ORAIS Cuidados
Ao destampar o frasco, colocar a parte interna da tampa virada para cima. Ao agitar o frasco proteger a tampa com o polegar. Antes da administrao, verificar se o contedo est homogneo e sem grumos. Nunca abrir mais de um frasco do mesmo medicamento de uma vez. Ao virar o frasco para medir a dose, o rtulo deve ficar virado para cima, pois assim, se o lquido escorrer, no manchar o rtulo. Aps a administrao, lavar os utenslios utilizados (colher ou copo medida, seringas orais ou mamadeira). Sinais fsicos de deteriorao: SOLUES ELIXIRES E XAROPES Precipitao Evidncia de crescimento bacteriano Formao de gs Quebra da emulso Fase slida endurecida Presena de partculas grandes (indica formao de cristais) Aparecimento de precipitao
EMULSO SUSPENSO TINTURAS E EXTRATOS FLUIDOS

3
Secretaria Municipal de Sade de Vitria (1998); Luiza; Osorio-de-Castro & Teixeira (1997).
282
3. FORMAS INJETVEIS Cuidados A maioria dos medicamentos injetveis necessita ficar protegidos da luz; por isto, devem ser mantidos na embalagem original. A aplicao somente deve ser feita em locais confiveis. Caso a aplicao seja feita em casa, informar-se com o mdico ou o farmacutico sobre todos os cuidados necessrios, que so diferentes para cada medicamento, tanto para a proteo do medicamento quanto do paciente e de quem vai aplicar. Verifique se todo o material utilizado para a aplicao descartvel (agulhas e seringas). No aceite materiais reutilizados. Essa uma economia que pode sair muito cara, pois vrias doenas graves como a AIDS e a HEPATITE podem ser transmitidas por agulhas contaminadas. Sinais fsicos de deteriorao: LQUIDOS ESTREIS Turbidez Mudana de cor Formao de pelcula superficial Material particular ou floculento Formao de gs Vazamento Colorao anormal Endurecimento formando uma massa nica
SUSPENSES INJETVEIS
4. SEMI-SLIDOS Cuidados Caso o produto venha em tubo, espremer pequena quantidade no dedo indicador para aplicar. Caso o produto venha em pote, utilizar uma esptula ou colherzinha (limpa e separada para este fim) para retirar o produto. Aps aplicar o medicamento na leso, no voltar a encostar o dedo ou esptula na boca do tubo ou do pote para no contaminar. A embalagem deve ser mantida fechada e limpa, com a retirada dos resduos no produto na tampa ou rosca do pote. Sinais fsicos de deteriorao: CREMES Quebra da emulso Crescimento de cristais Diminuio de volume devido perda de gua Sinais de contaminao microbiana (manchas) Mudana na consistncia Separao excessiva de lquidos Aparecimento de grnulos ou substncias arenosas
POMADAS
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5. SUPOSITRIOS Cuidados A aplicao de supositrios deve ser precedida pela lavagem das mos. Remover a embalagem e umedecer o supositrio com gua. Deitar-se de lado e introduzir bem o supositrio no nus com o dedo. Se o supositrio estiver muito derretido (por ter sido estocado em um lugar quente), antes de abrir a embalagem, coloc-lo na geladeira por 30 minutos ou em gua gelada. Lavar novamente as mos aps inserir o supositrio. Deve ser guardado na geladeira, salvo outra recomendao. Sinais fsicos de deteriorao: Amolecimento; Manchas oleosas; Ressecamento; Enrugamento. 6. FORMAS FARMACUTICAS VAGINAIS Cuidados Usar o aplicador indicado. Seguir as instrues do fabricante. Se estiver grvida, a paciente deve perguntar ao mdico se pode usar o aplicador que acompanha a embalagem. Deitar-se de barriga para cima com os joelhos levantados ou ficar de ccoras. Introduzir o medicamento na vagina o mais profundamente que conseguir sem forar ou provocar desconforto. Lavar o aplicador com sabo e gua quente e tambm as mos. Sinais fsicos de deteriorao: Sinais de contaminao, como mofo ou manchas. 7. COLRIOS E POMADAS OFTLMICAS Cuidados Para prevenir contaminao, nunca encostar o bico do conta-gotas ou da pomada em nenhuma superfcie, inclusive a dos olhos. Lavar as mos, tombar a cabea para trs e, com o dedo indicador, puxar a plpebra inferior de modo a formar uma pequena bolsa. Gotejar a quantidade recomendada pelo mdico na bolsa formada e fechar os olhos mantendo-os assim por 1 ou 2 minutos. Se estiver usando a pomada oftlmica, aplicar um fio de cerca de 1 cm, a menos que o mdico faa outra recomendao. Se o colrio for para glaucoma, pressionar a crnea inferior com o dedo mdio e manter assim por 1 ou 2 minutos para evitar absoro e prevenir problemas. Aps a aplicao lavar novamente as mos. Sinais fsicos de deteriorao: Presena de mofo ou manchas; Cor e/ou odor diferente. 8. SOLUES NASAIS Cuidados Antes de pingar o medicamentos, assoe o nariz devagar, sem apertar. Procure segurar o frasco na mo fechada por algum tempo antes da administrao para que o produto se aquea temperatura do corpo (a menos que seu mdico ou farmacutico recomendem outra coisa), pois quanto mais fria a soluo, maior a chance de provocar dor. No deve ser usada em temperatura maior que a do corpo, sob risco de provocar queimaduras.
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Incline a cabea para trs ou deite-se de barriga para cima, deixando a cabea pendurada. Coloque as gotas necessrias em cada narina e mantenha a cabea inclinada por alguns minutos para permitir que a medicao penetre. Lave o conta-gotas com gua quente e seque com um tecido limpo (ou algodo, ou gaze). Coloque a tampa no frasco imediatamente aps o uso. Para evitar infeces, use um conta gotas para cada pessoa. Sinais fsicos de deteriorao: Cor e/ou odor diferente. 9. SOLUES OTOLGICAS: Cuidados Para prevenir contaminaes, no deixe o bico do conta gotas encostar em qualquer superfcie, incluindo os ouvidos. Procure segurar os fracos nas mos fechadas por algum tempo antes da administrao para que o produto se aquea temperatura do corpo (a menos que seu mdico ou farmacutico recomendem outra coisa), pois quanto mais fria a soluo, maior a chance de provocar dor. Lave as mos. Incline a cabea de forma a deixar o ouvido, onde a medicao vai ser aplicada, para cima. Em adultos, puxe um pouco o bordo da orelha e goteje a quantidade necessria no canal auditivo. Em crianas, puxe o lobo da orelha para baixo e para trs. Mantenha a cabea inclinada por alguns minutos. Um tampo de algodo limpo pode ser colocado na abertura do ouvido para reter a medicao. No lave o conta-gotas aps o uso. Limpe com um tecido (ou gaze, ou algodo) limpo aps o uso e mantenha o frasco bem fechado. Sinais fsicos de deteriorao: Cor e/ou odor diferente.
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Uso Racional de Medicamentos (URM)
Captulo 10
INTRODUO
Os medicamentos modernos ocupam um papel importante nos sistemas sanitrios, pois salvam vidas e melhoram a sade. No entanto, existem milhes de pessoas com doenas comuns, como pneumonia, malria, tuberculose, hipertenso e outras tantas enfermidades, sujeitas a vicissitudes freqentemente relacionadas aos tratamentos medicamentosos. Como exemplos, temos: falta de acesso a um tratamento adequado ou a recursos para sua aquisio; uso de medicamentos de baixa qualidade, resultando em processos falhos de seleo, abastecimento e controle da qualidade; erros de medicao tais como dose errada, medicamento errado, posologia errada, durao errada etc.; falta de orientao quanto ao tratamento , resultando em baixa adeso, mau uso, inefetividade. A promoo do uso racional de medicamentos um componente muito importante de uma poltica nacional de medicamentos. Por exemplo, dado o fato de que o SUS registrou, em 1996, 318 milhes de consultas mdicas e 12 milhes de internaes hospitalares e, do momento que o medicamento importante ferramenta teraputica e muitas vezes resultante do processo de prescrio, pode-se inferir a importncia dos medicamentos nesse processo (Brasil, 1998). O uso racional ocorre quando o paciente recebe o medicamento apropriado sua necessidade clnica, na dose e posologia corretas, por um perodo de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade (MSH, 1997). Dessa forma, o uso racional de medicamentos inclui: escolha teraputica adequada ( necessrio o uso de teraputica medicamentosa); indicao apropriada, ou seja, a razo para prescrever est baseada em evidncias clnicas; medicamento apropriado, considerando eficcia, segurana, convenincia para o paciente e custo; dose, administrao e durao do tratamento apropriados; paciente apropriado, isto , inexistncia de contra-indicao e mnima probabilidade de reaes adversas; dispensao correta, incluindo informao apropriada sobre os medicamentos prescritos; adeso ao tratamento pelo paciente; seguimento dos efeitos desejados e de possveis eventos adversos conseqentes do tratamento. Segundo Le Grand; Hogerzeil & Haaijer-Ruskamp (1999), o uso irracional de medicamentos um importante problema de sade pblica em todo o mundo, com grandes conseqncias econmicas. Ainda segundo os mesmos autores, tem sido estimado que a prescrio incorreta pode acarretar gastos de 50 a 70% mais altos dos recursos governamentais destinados a medicamentos. Entretanto, quando utilizados apropriadamente, os medicamentos so o recurso teraputico mais freqentemente custo-efetivos (McIsaac et al., 1994).
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O URM envolve dois atores de forma fundamental: o prescritor e o paciente (individual ou coletivo). Estes atores interagem de forma dinmica. O prescritor tem papel determinante na conduta do paciente, mas o paciente tambm, com suas expectativas, hbitos culturais etc. poder influenciar os hbitos prescritivos. A relao destes atores est permeada por uma srie de questes que envolvem a capacidade de definio e implementao de uma poltica de medicamentos, as relaes do mercado farmacutico, particularmente no que se refere propaganda mdica, organizao da rede de servios, em nvel de educao da sociedade, a fatores culturais de um modo geral e ao arcabouo legal. Um outro ator tambm de grande importncia o dispensador, pois muitas interferncias positivas ou negativas esto ligadas forma como a dispensao acontece (ver Captulo 9).
Figura 1 - Modelo terico conceitual do uso racional de medicamentos

Ferramentas de estudo e identificao de problemas
EDUCACIONAIS FARMACOECONOMIA
PNM (definio e implementao)
Estratgias de interveno
n aga op Pr
Arc ab Leg ouo al
Prescritor
Outros profissionais
da
GERENCIAIS
ESTUDOS DE UTILIZAO
Fatores culturais
Paciente individual Comunidade

o da a de aniz Org e de sa red
Mer Farm cado acu tico
FARMACOVIGILNCIA
REGULATRIAS ou NORMATIVAS NORMATIVAS
Algumas reas, dentro do conhecimento farmacutico, tm-se desenvolvido no sentido de procurar estudar essas relaes e seus determinantes, em que podemos destacar as seguintes: os Estudos de Utilizao de Medicamentos (EUM), a Farmacovigilncia e a Farmacoenomia. Os resultados desses estudos iro orientar diversas estratgias de interveno na busca do uso racional, que, neste texto, agrupamos em: estratgias para a promoo do URM dirigidas ao prescritor, promoo do URM dirigida comunidade (menos freqente que a anterior) (Le Grand; Hogerzeil & Haaijer-Ruskamp, 1999) e informao de medicamentos. Procuramos, na Figura 1, representar o modelo terico conceitual da interrelao dos elementos do URM. Os esforos mais organizados para a promoo do uso racional tiveram incio nos anos 70, com a introduo do conceito de medicamentos essenciais pela OMS, que tinha como inteno principal tanto a promoo do uso racional como a garantia do acesso. Apesar de atualmente cerca de 160 pases contarem com listas de medicamentos essenciais, ainda bastante grande a parcela da populao mundial margem de acesso universal aos medicamentos. Uma questo inicial na discusso do estabelecimento dos diferentes tipos de intervenes para promoo ou avaliao do uso racional consiste na identificao dos
288
Ed uc a
possveis problemas, para o que apresentam-se a seguir algumas possibilidades de classificao (Quadros 1 e 2).
Quadro 1 Principais problemas quanto ao uso de medicamentos

SOBREUSO DE MEDICAMENTOS So particularmente os injetveis, como conseqncia tanto da prescrio excessiva quando do consumo exacerbado POLIMEDICAO OU POLIFARMCIA A OMS considera que, no nvel da ateno bsica de sade (ABS), 1 ou 2 medicamentos por receita costumam ser suficientes
USO INCORRETO DE MEDICAMENTOS
Esta categoria inclui o uso de um medicamento errado para uma condio especfica (antibiticos ou antidiarricos para a diarria infantil), o uso de medicamentos de eficcia duvidosa (agentes anti-motilidade para diarria), emprego de frmacos de segurana questionvel (dipirona) e uso de dose inapropriada (caso freqente de antibiticos e TRO)
Fonte: MSH (1997).
Quadro 2 Tipos de problemas na prescrio PROBLEMAS DE PRESCRIO

Prescrio extravagante
EXEMPLO
Um medicamento barato proporcionaria eficcia e segurana comparveis a outro mais caro O tratamento sintomtico de condies leves desvia recursos de tratamento de enfermidades mais severas Utiliza-se um medicamento de determinada marca quando existirem genricos mais baratos O medicamento no necessrio A dose exagerada O perodo de tratamento demasiadamente longo A quantidade dispensada exagerada em relao ao que ser realmente utilizado O medicamento est receitado para um diagnstico incorreto Seleciona-se um medicamento equivocado para determinada doena A prescrio est redigida de forma inapropriada No se fazem ajustes para fatores coexistentes (clnicos, genticos, ambientais e outros)
Sobreprescrio
Prescrio incorreta
Prescrio mltipla
Utilizam-se dois ou mais medicamentos quando um dos dois alcanaria virtualmente o mesmo efeito Procura-se atacar vrias condies relacionadas quando o tratamento da condio primria melhoraria ou resolveria as demais No so prescritos os medicamentos necessrios A dose insuficiente A durao do tratamento demasiadamente curta
Subprescrio
Fonte: MSH (1997).
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O uso inapropriado de medicamentos pode ter conseqncias como: eventos adversos, incluindo os letais. Exemplo: uso indevido de antibiticos, autoprescrio1 ou uso inapropriado de automedicao; eficcia limitada. Exemplo: quando no se obtm o efeito esperado devido ao uso de dose subteraputica; resistncia a antibiticos. Exemplo: o sobreuso ou o uso em doses subteraputicas; farmacodependncia. Exemplo: abuso de certos medicamentos, tais como os tranqilizantes; risco de infeco. Exemplo: uso inapropriado de injetveis. Todos os componentes do ciclo da Assistncia Farmacutica podem e devem contribuir para a promoo do uso racional de medicamentos, o que tentaremos rapidamente exemplificar: Seleo e formulrio teraputico: orienta as escolhas teraputicas para medicamentos eficazes, seguros e custo-efetivos, bem como orienta quanto s abordagens teraputicas mais adequadas, inclusive, destacando as situaes onde a abordagem no-medicamentosa pode ser mais apropriada. No Brasil, foi elaborado o Formulrio Teraputico Nacional, baseado nos medicamentos contidos na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e disponvel na Biblioteca Virtual em Sade. Gerenciamento da Assistncia farmacutica: o bom gerenciamento da Assistncia Farmacutica deve ter como resultado a disponibilidade de medicamentos de qualidade, adquiridos com agilidade satisfatria, baixo preo, armazenados e distribudos de forma a preservar suas caractersticas. Dispensao e uso: garante o acesso a medicamentos adequadamente envasados e rotulados, o bom entendimento do uso do medicamento pelo paciente, bem como intervm junto ao prescritor ou demais membros da equipe de sade para assegurar a correta prescrio. Dessa forma, toda a abordagem contemplada anteriormente nesta obra trata de estratgias para o uso racional de medicamentos, pois este o fundamento bsico da Assistncia Farmacutica. Algumas reas de estudo tm-se consolidado por acarretarem a mobilizao de tcnicas e conhecimento especficos. Bem utilizadas, podem tornar-se ferramentas importantes para o diagnstico da realidade, fornecendo subsdios tcnicos e gerenciais para a tomada de deciso. No texto a seguir, trataremos das abordagens mais especficas j mencionadas, compreendidas no campo da farmacoepidemiologia, entre as quais se incluem os estudos de utilizao de medicamentos, a farmacovigilncia e a farmacoeconomia. A despeito de todas estas intervenes implicarem em um maior rigor tcnico cientfico e necessitarem, para sua aplicao mais acurada, da participao de pessoal especializado, vrios aspectos podem ser implementados sem grandes complicaes, permitindo ao gestor local a obteno de resultados expressivos. Em um segundo momento, sero abordadas intervenes de promoo do uso racional dirigidas populao em geral, intervenes dirigidas ao prescritor e informao de medicamentos.
FARMACOEPIDEMIOLOGIA
Segundo Tognoni & Laporte (1989), a epidemiologia do medicamento e dos trata-mentos (farmacoepidemiologia) compreende tanto o estudo do uso como o dos efeitos dos medicamentos nas populaes. Assim definida, a farmacoepidemiologia composta por
1
Autoprescrio o uso de medicamento de venda exclusiva sob prescrio mdica por deciso autnoma de leigo.
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duas vertentes complementares que buscam conhecer, analisar e avaliar o impacto dos medicamentos sobre as populaes humanas: a farmacovigilncia e os estudos de utilizao de medicamentos. Outros autores consideram tambm a farmacoeconomia como integrante do conjunto de estudos abrangidos pela farmacoepidemiologia (Werthmer & Andrews, 1995; Castro, 1997). Constituem-se, assim, poderosas ferramentas que podem prover o gestor com importantes informaes para identificao de problemas e acompanhamento de intervenes direcionadas ao uso racional. Para os trabalhos de mensurao do uso de medicamentos, importante estabelecer e padronizar a classificao e a unidade de medida a ser utilizada, de forma a permitir que o estudo tenha comparablidade ao longo do tempo e com dados de outros estudos, tanto nacionais quanto internacionais. O WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology preconiza o uso da Classificao Anatmico-Teraputico-Qumica (ATC) para classificao dos medicamentos e da Dose Diria Definida (DDD) como unidade de medida, que so, dessa forma, ferramentas bsicas de estudos no campo da farmacoepidemiologia.
CLASSIFICAO ANATMICO-TERAPUTICO-QUMICO (ATC)

Um estudo pioneiro, feito por dois consultores da OMS, Engel e Siderius, em 1966/67, resultou em um simpsio intitulado O Consumo de Drogas, que teve lugar em Oslo, 1969. Esse simpsio confirmou a necessidade de uma classificao de frmacos que fosse internacionalmente aceita, de tal forma que os dados de consumo dos diferentes pases pudessem ser comparados. O mais importante resultado desse simpsio foi a criao do Grupo de Pesquisa de Utilizao de Drogas (Durg), com a finalidade principal de desenvolver e estabelecer mtodos internacionais para os estudos de utilizao de medicamentos. A metodologia ATC/DDD , assim, uma proposta do grupo, e a classificao Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), uma recomendao oficial da OMS para os estudos de medicamentos (Luiza, 1994). A prioridade manter a classificao atualizada para os monofrmacos enquanto os produtos combinados disponveis internacionalmente (combinaes de dose fixa importantes) sero classificados de acordo com as possibilidades. Neste sistema, os frmacos so divididos em diferentes grupos, de acordo com seus stios de ao e caractersticas qumicas e teraputicas, com base nos mesmos princpios da classificao anatmica desenvolvida pela Associao de Pesquisa do Mercado Farmacutico Europeu, European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA). No sistema do EphMra, os frmacos so classificados em trs diferentes nveis, existindo 14 grupos principais correspondendo ao primeiro nvel (anatmico), a dois subgrupos teraputicos (2o e 3o nveis). Apresenta como limitaes o fato de no permitir a identificao de um princpio ativo determinado e a dificuldade de visualizar as combinaes em doses fixas. Este sistema foi modificado pelo Nordic Council on Medicines, com adio de um 4o grupo qumico teraputico e um 5o correspondendo ao subgrupo da substncia qumica, resultando nos cinco nveis adotados pela classificao ATC. Cabe ressaltar que a classificao no tem finalidades comerciais e pode tambm no retratar todos os usos teraputicos relativos a uma determinada substncia. Para exemplificar, a furosemida recebe a classificao C03CA01, decodificada da seguinte forma:
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Quadro 3 Forma de classificao da furosemida, segundo a ATC

C - Sistema cardiovascular (1o nvel, grupo anatmico principal) 03 - Diurtico (2o nvel, grupo teraputico principal) C - Diurticos de ala (3o nvel, subgrupo teraputico) A - Sulfonamidas (4o nvel, subgrupo qumico-teraputico) 01 - Furosemida (5o nvel, subgrupo da substncia qumica
Fonte: WHOCC (2003).
Os frmacos so classificados segundo seu uso teraputico principal. Um princpio bsico constitui-se em atribuir somente um cdigo ATC para cada preparao farmacutica. O frmaco pode ser utilizado com uma ou mais indicaes igualmente importantes, e a indicao principal, ainda que nica, pode variar de um pas para outro, situaes que resultaro em diferentes classificaes alternativas. Nesses casos, ser preciso atribuir somente um cdigo, baseando a escolha em funo da indicao principal, conforme apontado na literatura disponvel. Um frmaco pode, excepcionalmente, receber mais de um cdigo se est disponvel em mais de uma concentrao ou formulao, com usos teraputicos claramente diferentes. A clonidina, por exemplo, disponvel em duas concentraes. Uma delas, usada para hipertenso, recebe o cdigo C02. A outra, utilizada para enxaqueca, classificada sob o cdigo N02C. A preferncia pelo uso da Denominao Comum Internacional (DCI). Algumas classificaes podero parecer ilgicas do ponto de vista qumico ou clnico, como por exemplo a classificao das insulinas e esterides anabolizantes no grupo principal A, Trato alimentar e metabolismo. A Opas adota uma classificao elaborada pelo Programa Regional de Medicamentos Essenciais, voltada para esse grupo de produtos. Os medicamentos so divididos em vinte grandes grupos anatmicos farmacolgicos, sendo o primeiro nvel designado por dois nmeros. Tal sistema, porm, no indica como classificar as associaes em doses fixas que no faam parte da lista de medicamentos essenciais.
DDD E OUTRAS MEDIDAS DE QUANTIFICAO DOS MEDICAMENTOS

A Dose Diria Definida (DDD) descrita como sendo a dose mdia diria usada em adulto (70kg) para a indicao principal. uma unidade tcnica, que no necessariamente expressa a dose recomendada ou utilizada. expressa em quantidade de ingrediente ativo, usando as seguintes unidades de medida: g (grama), mg (miligrama), g (micrograma), mmol (milimol), E (unidade), TE (mil unidades) e ME (milhes de unidades). Pode ser tambm expressa em estudos envolvendo populao como DDD/1.000 habitantes/dia. Em estudos hospitalares, encontra utilidade a forma DDD/100 leitos/dia. Capell & Laporte (1989) apresentam resumidamente as principais vantagens e limitaes da DDD, reproduzidas no Quadro 4.
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Quadro 4 Vantagens e limitaes do emprego da DDD em estudos de utilizao de medicamentos

No de unidades vendidas durante um ano expresso em mg DDD em mg X 365 dias X no de habitantes Consumo de um determinado frmaco em mg durante um perodo a no de dias includos no perodo a X no de leitos X % de ocupao
DDD/1.000 hab/dia =
X 1.000 hab.
DDD/1.000 leitos/dia =
X 100 hab.
Vantagens:
Permite fazer comparaes entre um perodo e outro dentro de um mesmo pas sem que os resultados sejam afetados por mudanas de preo ou de apresentaes Permite fazer comparaes internacionais, sem que os resultados sejam afetados por diferenas de preos ou apresentaes Oferece uma estimativa sobre a proporo da populao tratada
Limitaes da DDD
Freqentemente existe uma ampla variabilidade interindividual na dose prescrita e/ou tomada s vezes um mesmo frmaco tem mais de uma indicao com doses diferentes em cada uma Nem todos os frmacos vendidos so consumidos (essa limitao se aplica quando os dados so de vendas, e no de consumo) No equivale necessariamente dose mdia prescrita No equivale necessariamente dose mdia ingerida s vezes o denominador no necessariamente toda a populao Em comparaes internacionais, preciso considerar a estrutura da populao dos pases comparados Em geral, salvo excees (frmacos utilizados de maneira contnua, como contraceptivos, insulina etc.), indica o nmero mdio de pacientes tratados em um dia No possvel estimar prevalncia de enfermidades com o emprego da DDD pouco til para expressar o consumo de medicamentos quando as combinaes em doses fixas de dois ou mais princpios ativos constituem uma parte importante do consumo
Fonte: Capell & Laporte (1989).
CUSTO
Outra forma de expressar o consumo de medicamentos em termos do custo, seja por meio de moeda nacional ou moeda nica, sendo geralmente utilizado o dlar. Nos estudos em nvel nacional, o custo muitas vezes expresso como percentual em relao renda per capita. Como metodologia, aplica-se bem a estudos de gastos com frmacos ou estudos de prescrio de uma nica substncia.
293
No entanto, as avaliaes comparativas, nacionais e internacionais, so comprometidas, sendo maior a distoro quanto maior for o perodo de tempo, em funo da evoluo dos preos e da moeda, e quaisquer possveis alteraes ocorrero de forma no linear, pois afetaro predominantemente os produtos mais caros em detrimento dos mais baratos. As comparaes em nvel internacional ficam tambm prejudicadas, uma vez que os preos dos medicamentos em cada pas variam por critrios diversos e heterogneos.
VOLUME
O uso de unidades fsicas comuns (gramas, quilos, litros), nmero de embalagens, de comprimidos ou prescries pode tambm ser aplicado ao estudo de frmacos. Aplica-se melhor quando se estuda um frmaco especfico ou um grupo bem definido. Os problemas acontecero, porm, quando se desejar estudar um elenco maior de medicamentos. Nesse sentido, caso se eleja trabalhar com a unidade grama, os frmacos de menor potncia tero distores em relao aos de potncia maior. A traduo do consumo por meio do nmero de comprimidos ou ampolas tambm traz desvantagens, pois as concentraes podem variar entre as especialidades. Se consideradas as embalagens comerciais ou unidades de venda, tambm existiro dificuldades, uma vez que o contedo de cada apresentao poder ser bastante variado. A contagem das prescries no tambm uma boa expresso do uso geral, pois h que se considerar a quantidade de princpio ativo em cada prescrio. Este ltimo mtodo apresenta valor quando se deseja mensurar a freqncia de prescrio e avaliar o uso clnico dos frmacos.
ESTUDOS
DE
UTILIZAO
DE
MEDICAMENTOS
A utilizao de medicamentos definida pela WHO (1977), de forma abrangente, como um conjunto de atividades e processos, que incluem a comercializao, a distribuio, a prescrio e uso de medicamentos nas sociedades, sendo especialmente importante o exame das conseqncias mdicas, sociais e econmicas desta utilizao. Os Estudos de Utilizao de Medicamentos (EUM) constituem hoje importante estratgia de racionalizao do uso de frmacos (1994). Esses estudos so capazes de fornecer quantidade e variedade de: informaes sobre os medicamentos; qualidade da informao transmitida; tendncias comparadas de consumo de diversos produtos; qualidade dos medicamentos mais utilizados; prevalncia da prescrio mdica e de custos comparados, entre outros. Tais informaes sero de interesse gerencial, clnico, acadmico e mesmo comercial, uma vez que permitem estudar o comportamento da oferta e demanda de medicamentos aliado s caractersticas da prescrio e do perfil da populao assistida. Podem e devem ser utilizadas para direcionar esforos gerenciais, normativos e educativos no sentido da promoo do uso racional. As aes de sade devem ser baseadas em informaes confiveis, que possibilitem intervenes adequadas e oportunas para que tanto as reais necessidades da populao quanto os resultados das iniciativas sanitrias, entre elas a necessidade e a utilizao dos medicamentos, sejam fundamentadas por uma viso contextualizada. O Sistema nico de Sade oferece assistncia nos nveis primrio, secundrio e tercirio, com a proposio de acesso eqitativo a toda populao. Se a ateno primria for deficiente, ir sobrecarregar os demais nveis de assistncia, criando, dentre outros problemas, um incremento nos custos, boa parte com medicamentos.
294
Cabe ao Servio de Farmcia e aos seus integrantes, de acordo com suas atribuies intrnsecas, a responsabilidade e a iniciativa de suscitar e esclarecer questes relacionadas ao uso de medicamentos, o que permitir avaliar a eficcia das medidas racionalizadoras implementadas (Laporte; Baksaas & Lunde, 1993; MSH, 1997; Castilho, 1992). Arnau, citado por Barros (1995), sugere uma classificao dos estudos de utilizao de medicamentos, como demonstrado no Quadro 5. Para Laporte; Baksaas & Lunde (1993), os aspectos a serem explorados nos EUM podem ser sumarizados conforme apresentado no Quadro 6.
Quadro 5 Classificao dos estudos de utilizao de medicamentos (EUM)

1. 2. 3. 4. ESTUDOS DE CONSUMO Descrevem quais medicamentos so empregados e em que quantidade ESTUDOS DE PRESCRIO-INDICAO Descrevem as indicaes de utilizao de um determinado frmaco ou grupo de frmacos ESTUDOS INDICAO-PRESCRIO Descrevem os frmacos utilizados em uma determinada indicao ou grupo de indicaes ESTUDOS SOBRE O ESQUEMA TERAPUTICO Descrevem as caractersticas da utilizao prtica dos medicamentos (doses, companhamento dos nveis plasmticos, durao do tratamento, observncia etc.) ESTUDO DOS FATORES QUE CONDICIONAM OS HBITOS DE PRESCRIO E DISPENSAO Descrevem caractersticas dos prescritores, dos dispensadores, dos pacientes e de outros elementos atinentes aos medicamentos e sua relao com os hbitos de prescrio e dispensao ESTUDOS DAS CONSEQNCIAS PRTICAS DA UTILIZAO DOS MEDICAMENTOS Descrevem benefcios, efeitos indesejveis e custos reais do tratamento farmacolgico; podem, ainda, expor sua ligao com as caractersticas da utilizao de medicamentos ESTUDOS DE INTERVENO Descrevem as caractersticas da utilizao dos medicamentos vinculados a um programa de interveno concreta sobre seu uso
5.
6.
7.
Fonte: Arnau apud Barros (1995).
Quadro 6 Aspectos e conseqncias da utilizao de medicamentos a serem explorados MDICOS

Benefcios: eficcia na preveno, alvio e cura de doenas ou seus sintomas e complicaes Riscos: efeitos adversos de curto prazo e longo prazo, em especial fatores de risco associados com gentica, doena e meio ambiente, nutrio, idade, sexo, gravidez, lactao etc. Relao risco/benefcio: a extenso na qual a prescrio ou o uso inapropriado podem reduzir os benefcios e aumentar os riscos
SOCIAIS
Atitude quanto aos medicamentos, sade e suas bases; padres correntes na cultura de medicamentos versus o uso persistente ou ressurgente da medicina tradicional Abuso de medicamentos e dependncia, bem como suas causas e padres 295
Quadro 6 Aspectos e conseqncias da utilizao de medicamentos a serem explorados (continuao)

Uso imprprio de medicamentos (no cumprimento, uso dos medicamentos para propsitos para os quais eles no foram prescritos ou no so recomendados); incidncia dessas ocorrncias e posterior formulao e teste de hipteses Discriminao e injustia social (no disponibilidade de medicamentos importantes para pessoas que deles necessitem) Efeitos de informao e medidas regulatrias
ECONMICOS
Preos e custos de medicamentos e produtos; importao versus produo local; custos de novas drogas versus drogas antigas e especialidades versus produtos genricos; custos de tratamentos com medicamentos versus tratamentos no medicamentosos Razo custo/efetividade/segurana de medicamentos para todas as comparaes j listadas Alocao atual e futura de recursos nacionais (financeiros, humanos e fsicos) para medicamentos
Fonte: Laporte; Baksaas & Lunde (1993).
Dentre os possveis temas de investigao, encontram-se: 1. como a teraputica se desenvolve nas vrias esferas da assistncia; como se efetiva a demanda; as possibilidades de ocorrncia de abuso, mau uso, subuso, uso incorreto de medicamentos e cumprimento de regimes teraputicos; 2. como se faz a seleo, a procura e a distribuio dos medicamentos e que fatores influenciam sua utilizao; 3. como se desenvolve o processo da prescrio; 4. estimativas de efetividade, segurana, razo de risco/benefcio de dado medicamento e prevalncia de efeitos adversos (hoje rea temtica limtrofe com a farmacovigilncia); 5. anlises de preos e custos; 6. desenvolvimento e efetivao de programas educacionais e informativos para promover o uso racional dos medicamentos; 7. levantamento e avaliao das polticas governamentais e institucionais relativas a medicamentos. Muitas questes interessantes podero, e devero, surgir. Os EUM so de execuo razoavelmente fcil, ao alcance de todo profissional que trabalha em unidade ou sistema de sade. O medicamento uma nova tecnologia em expanso e importante fonte de lucro para a indstria. Como instrumento teraputico, os medicamentos trazem consigo duas possibilidades simultneas de desfecho mediante seu emprego: de benefcio ou de risco. Torna-se, por todas estas razes, excelente objeto de estudo. Muitas variveis influenciam essas duas possibilidades. So necessrios sempre novos meios de estudar sua utilizao e de vigiar as decorrncias de seu uso. Os prprios profissionais de sade sero os responsveis pelo desenvolvimento de EUM, o que permitir conhecer melhor o perfil de utilizao de medicamentos na comunidade e os seus determinantes.
296
O estado da utilizao de medicamentos no nvel local pode ser observado, simplesmente, considerando cinco critrios bsicos do uso racional de medicamentos:

se os medicamentos foram receitados somente quando realmente necessrios; se o produto farmacutico prescrito se enquadra dentro do conceito de medicamento essencial, eficcia e segurana comprovada; se o medicamento foi receitado no momento preciso e na quantidade correta; se o paciente toma (ou tomou) o medicamento de acordo com as instrues mdicas; se o produto farmacutico estava disponvel a preo compatvel com o poder aquisitivo do paciente. o alto consumo de medicamentos de eficcia ou segurana duvidosa (Heineck et al., 1998; Coelho; Da-Silva & Arrais, 1997); a elevada utilizao da polifarmcia (Coelho; Da-Silva & Arrais, 1997); a utilizao de produtos que incluem associaes de princpios ativos no justificados (Heineck et al., 1998; Coelho; Da-Silva & Arrais, 1997); a utilizao de medicamentos de recente introduo no mercado em detrimento de outros de eficcia e eficincia comprovada durante anos; o desvio da utilizao: produtos para indicaes no aprovadas no pas, como o caso do uso de esterides anabolizantes em atletismo e o uso do misoprostol como abortivo (Lise et al., 1999; Moretti et al., 1998; Coelho et al., 1994); a prescrio irracional dos medicamentos (Heineck, 1999; Castilho; Paixo & Perini, 1999; Nominato Neto, 1997; Gondim, 1998; Castro, 1996; Pepe, 1994); a prtica de preos abusivos, acima do poder aquisitivo da populao (Fernandes, 1998; Coelho et al., 1994).
Lamentavelmente, o que podemos observar na prtica :

conveniente destacar ainda o marketing agressivo da indstria para vender seus produtos atravs de propagandas apelativas e com pouca informao consistente (Heineck, 1998; Barros, 1995). A metodologia pode ser utilizada para testar determinadas hipteses levantadas por profissionais de sade ou outros indivduos que observam um consumo exagerado de determinados frmacos em suas unidades de assistncia ou por comentrios da populao. Por exemplo, o uso indiscriminado do misoprostol (Coelho et al., 1993) e da diisopiramida (Coelho; Gondim & Guimares, 1995) para provocar aborto e o uso abusivo de benzidamina (Silva; Melo & Coelho, 1997) so situaes geradas atravs de fatos observados no dia-a-dia e que foram provadas utilizando esta metodologia. Aps a avaliao dos resultados, a informao obtida deve ser disseminada entre todos, acrescentando os riscos que o mau uso pode causar. A seguir, so apresentados passos de investigao: identificar um problema relevante na rea de utilizao de medicamentos;

planejar uma investigao para dimensionar o problema; discutir os dados obtidos a partir da investigao com os profissionais de sade ou a comunidade; fomentar a elaborao de propostas para enfrentar o problema.
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Os estudos tambm servem para identificar prescrio irracional, sendo um excelente instrumento de identificao de problemas cujos resultados so revertidos para a rea educacional. Lembre-se de que o processo de prescrio abrange mdicos, odontlogos, veterinrios e a equipe de enfermagem, esta, particularmente, a que trabalha nos Programas Sade da Famlia (PSF).
FARMACOVIGILNCIA
Os medicamentos se tornaram, neste sculo, uma importante ferramenta teraputica nas mos dos profissionais da sade, sendo responsveis por parte significativa da melhoria da qualidade e expectativa de vida da populao. Entretanto, para que a farmacoterapia tenha xito e produza os resultados esperados, indispensvel que os medicamentos tenham qualidade, segurana, eficcia, e que sejam prescritos e utilizados adequadamente. A ocorrncia de reaes adversas aos medicamentos constitui-se em fator intrnseco ao prprio uso do frmaco. Quando um novo medicamento comercializado, dispe-se, de uma maneira geral, de dados suficientes para assegurar que, junto a uma atividade farmacolgica especfica, que lhe confere propriedades teraputicas, possui uma margem de segurana aceitvel (Arrais, 1996). Os ensaios clnicos aos quais so submetidos os medicamentos antes de sua comercializao no so capazes de detectar reaes adversas de ocorrncia rara, bem como aquelas associadas administrao prolongada do frmaco. Alm disso, preciso levar em considerao o carter restrito que normalmente possuem os ensaios clnicos. Isso acontece quanto seleo dos pacientes, por exemplo, tornando impossvel conhecer os efeitos dos frmacos sobre populaes muito jovens ou muito idosas ou nas condies em que podem ocorrer mudanas farmacocinticas, como a insuficincia renal e a insuficincia heptica, a gravidez ou no caso de distrbios mentais. Impe-se, portanto, a continuao da observao, do registro e dos estudos dos dados relativos a reaes adversas que venham a ocorrer com o uso desse medicamento aps sua comercializao. Em funo do que j foi visto, surgiram, em vrios pases, sistemas de vigilncia destinados a detectar reaes adversas que ocorrem com baixa freqncia e em situaes reais de uso que s podem ser detectadas aps a ampliao deste uso. Tais sistemas culminaram com a criao do Programa Internacional de Farmacovigilncia da Organizao Mundial de Sade (OMS), integrado por diversos pases, em que o fluxo de notificaes sistematizado (Coelho, 1998; Olsson, 1999). Estudos epidemiolgicos realizados nos Estados Unidos indicam que as Reaes Adversas a Medicamentos (RAM) ocorrem aproximadamente entre 10 e 20% de todos os pacientes hospitalizados. Tambm se estima que de 3 a 6% dos pacientes admitidos em hospitais foram devido a quadros de RAM. Segundo Hepler & Strand (1990), no ano de 1987, foram notificados nos EUA aproximadamente 12 mil mortes e 15 mil hospitalizaes por RAM. Johnson & Bootman (1995) afirmam que a estimativa de custo anual relativo preveno, ao diagnstico e ao tratamento de RAM, nos Estados Unidos, da ordem de 76,6 bilhes de dlares por ano. Por sua vez, Bates et al. (1997), avaliando as reaes adversas registradas em um hospital universitrio americano com 700 leitos, atriburam um custo anual da ordem de 5,6 milhes de dlares a esses problemas, sendo que 50% dos gastos poderiam ser evitados atravs da preveno. Em um estudo caso-controle prospectivo em pacientes hospitalizados, Classen et al. (1997) verificaram que 2,3% tiveram seu quadro complicado por causa de RAM; 3,5% das RAM causaram a morte dos pacientes; o tempo de internao dos pacientes foi incrementado
298
em 174% e seus custos duplicados. Os autores concluram que 50% dos gastos poderiam ser evitados simplesmente com mtodos de preveno. Em um estudo prospectivo sobre iatrogenia medicamentosa em um setor de atendimento de emergncia, estimaram que os custos hospitalares relativos ao atendimento de RAM elevaram os gastos hospitalares entre 2.800 e 8.000 dlares por cada caso atendido. Os autores tambm concluram que 66% dos casos de RAM poderiam ser evitados com medidas de preveno (Dennehy & Kishi, 1996; Prince et al., 1992).
SIM,
MAS O QUE
FARMACOVIGILNCIA?
Denomina-se farmacovigilncia o grande e variado conjunto de atividades que visa a identificar e avaliar, na populao ou em subgrupos de pacientes expostos a medicamentos especficos, efeitos indesejveis, agudos ou crnicos dos tratamentos farmacolgicos a que esto submetidos (Laporte & Tognoni, 1995). Os principais objetivos da farmacovigilncia so:

identificar os efeitos indesejveis desconhecidos; quantificar o risco desses efeitos associados ao uso de determinados frmacos; identificar fatores de risco e mecanismos subjacentes aos efeitos indesejveis; informar e educar os profissionais sanitrios;
informar e subsidiar as autoridades sanitrias na regulamentao dos medicamentos. A farmacovigilncia pode ser tambm traduzida como o monitoramento das reaes adversas aos medicamentos (RAM).
E O QUE RAM?
RAM a sigla usada para designar Reao Adversa a Medicamentos, que por sua vez definida como um efeito nocivo ou no desejado de um medicamento, ocorrendo em doses usualmente empregadas para tratamento, profilaxia ou diagnstico de uma enfermidade, aps sua administrao (WHO, 1972). No deve haver ambigidade nessa definio. No constituem reaes adversas, por exemplo, efeitos adversos oriundos de falhas de qualidade, sobredose intencional e conduta clnica imprpria. Esses eventos, embora adversos, no devem ser considerados estritamente como RAM e devem ser expurgados de estatsticas por intermdio da anlise da causalidade. As reaes adversas esto submetidas a um conjunto de caractersticas, tais como: mecanismo, tempo de aparecimento, gravidade, evoluo ao suspender ou readministrar o medicamento etc. So caractersticas comuns que as distinguem e que auxiliam no estabelecimento de causalidade, tratamento (quando houver), prognstico e preveno. Quando o profissional de sade est diante de um caso suspeito de reao adversa a medicamento, importante averiguar os seguintes pontos, reunidos por Laporte & Capell (1995), junto ao paciente, para que se possa avaliar a probabilidade de que haja uma relao causal entre o uso do frmaco e o surgimento do acontecimento clnico: a) O paciente estava tomando o frmaco antes de ocorrer a reao? b) A seqncia temporal entre a exposio ao frmaco suspeito e a apario da reao lgica ou biologicamente plausvel?
299
c) Existem outros fatores, ademais do medicamento suspeito, que possam ter causado o acontecimento adverso? d) As propriedades farmacolgicas do medicamento podem explicar a reao? Existem outras referncias bibliogrficas que tenham descrito esta reao ou algum quadro similar? e) O paciente melhora depois da retirada do tratamento? f) A reao reaparece no caso de ter havido repetio do tratamento? g) Em exposies anteriores ao mesmo medicamento ou a outros similares houve episdios iguais ou semelhantes ao atual? h) Outros dados importantes so: determinao dos nveis plasmticos do medicamento, confirmao do diagnstico inicial que motivou a administrao do frmaco suspeito, realizao de provas diagnsticas especficas, avaliao da possibilidade de interaes farmacolgicas etc.
CLASSIFICAO DAS RAM

Existem algumas classificaes para as RAM. A mais aceita nos dias de hoje aquela que, segundo o mecanismo, divide as RAM em dois grandes grupos (ISP/Cenimef/Opas, 1998). As reaes dose dependentes ou do tipo A: dependem das caractersticas dos medicamentos, sendo as de manejo mais fcil. So as mais freqentes e geralmente de menor gravidade. Podem ser conseqncia da forma farmacutica e do sistema de administrao, de interaes medicamentosas, de efeitos colaterais e secundrios do medicamento, de sobredose relativa (dependendo a do estado do paciente) ou at mesmo de efeitos txicos diretos. As reaes do tipo A so geralmente previsveis, sendo possvel sua identificao j em estudos de Fase III. Como exemplo, temos: bradicardia pelos beta-bloqueadores, hemorragia pelos anticoagulantes, sonolncia pelos ansiolticos. As reaes dose independentes, ou do tipo B: so aquelas no relacionadas s aes farmacolgicas (cinticas e dinmicas), tampouco estritamente s caractersticas per se do frmaco ou da formulao. So imprevisveis, geralmente de maior gravidade (por vezes fatais) e menos freqentes. Dividem-se, por sua vez, em trs tipos principais: intolerncia, idiossincrasia e reaes de hipersensibilidade. Podemos citar como exemplo a hipertermia maligna pelos anestsicos e as hipersensibilidades alrgicas. A farmacovigilncia consiste, basicamente, em atividades de relato e registro de RAM, sua anlise e estabelecimento de causalidade (Cioms, 1997; Alvarez-Requejo et al., 1998; Rozenfeld, 1998). uma avaliao sistemtica. As informaes sobre as reaes adversas podem ser obtidas de trs maneiras principais: por sistema de notificao espontnea a centros designados para efetuar recolhimento e anlise; o mtodo mais empregado, de relativa facilidade de implantao e adequado na maior parte das situaes de monitoramento; por meio de estudos epidemiolgicos clssicos, como os estudos analticos tipo coorte (seguimento prospectivo ou retrospectivo de sujeitos durante o perodo da exposio at o desfecho) e caso-controle (parte-se do desfecho que se deseja estudar, investigando-se a exposio nos sujeitos que apresentaram e nos que no apresentaram o desfecho). Os estudos de coorte possibilitam a investigao de mltiplos desfechos, enquanto os de caso-controle, de mltiplas exposies. H autores que propem emprego de estudos mistos, como os estudos de vigilncia caso-controle e caso-controle aninhado em uma coorte;
300
por vrias tcnicas epidemiolgicas especficas, entre elas monitoramento intensivo de pacientes hospitalizados, follow-up de sinais, sistemas de monitoramento psmarketing, sistema de record linkage etc. Pressupem infra-estrutura mais especializada, tm maior custo de implantao e exigem treinamento de equipe de trabalho mais ampla. As reaes de tipo C, apenas recentemente destacadas pela OMS, correspondem quelas geradas a longo prazo por medicamentos de uso crnico. Exemplo deste tipo de reao pode ser o surgimento ou o aumento de tumores malignos por frmacos usados por muitos meses ou anos (UMC/WHO, 2000).
O SISTEMA
O
QUE
DE
NOTIFICAO ESPONTNEA
NOTIFICAR ?
A maioria dos programas internacionais fomentam somente a notificao de efeitos graves ou aqueles devidos a medicamentos novos. No entanto, na maioria dos grupos iniciantes nessa atividade, h falta de experincia no que tange aos padres de utilizao tanto das equipes de coleta e anlise quanto dos notificadores. H tambm dificuldades previstas na identificao de certos critrios limitantes, como por exemplo, quais os medicamentos novos no mercado, qual a classificao da RAM etc. Alm disso, o Brasil no tem ainda, a despeito de honrosas excees, dados de como se comportam em nossa populao medicamentos j bem documentados em pases desenvolvidos. Sugere-se, assim, que, no incio, se incentive a notificao de toda reao adversa a medicamentos, comprovada ou suspeita (Arrais, 1996; Birriel & Edwards, 1997). Da anlise desses sistemas de vigilncia e dos problemas que ocorrem no dia-a-dia do uso dos medicamentos no Brasil, depreende-se que as reaes adversas a medicamentos so apenas parte do problema. Existem problemas mais primrios, contudo, graves e relativamente fceis de serem resolvidos e que ocorrem em pases com as caractersticas semelhantes ao nosso, sem tradio em aes mais enrgicas e resolutivas de vigilncia sanitria e onde os direitos do consumidor so, na prtica, pouco respeitados. Como exemplo, podemos citar: desvios de qualidade dos produtos; desvio de uso (alucingeno, pseudofortificante, abortivo etc); problemas com a idoneidade das informaes sobre o medicamento fornecidas pelo fabricante; entrega de medicamento com prazo de validade vencido e troca de embalagens. Estes se constituem, portanto, aspectos que podem ser includos como objeto de interesse dos sistemas de notificao voluntria, podendo-se incluir espao especfico para tais informaes nas fichas de coleta de dados ou mesmo o desenho de fichas especficas para essas situaes.
QUEM NOTIFICA ?
A responsabilidade da notificao ser delegada primeiramente a todos os profissionais de sade, especialmente aos clnicos gerais, mdicos especialistas e farmacuticos; dentistas e enfermeiros tambm podem colaborar na notificao. Aos enfermeiros delegado um papel importante, principalmente em hospitais, j que tm o paciente sob seus cuidados dirios. Farmacuticos e enfermeiros tm papel educativo no incentivo notificao e na divulgao de informaes adicionais. Farmacuticos e enfermeiros podem tambm ser orientados para, na suspeita de reao adversa, comunicar o evento ao mdico, tendo preenchido todos os campos da ficha de notificao que estiverem ao seu alcance naquele momento.
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Podemos citar muitas estratgias para incentivar a notificao. A formalizao do recebimento da notificao atravs de carta de agradecimento, o fornecimento de declaraes para fins curriculares (de que o profissional est envolvido na atividade de Farmacovigilncia), o apoio ao desenvolvimento da farmacologia clnica na unidade de sade, o envolvimento de associaes profissionais, a participao em conferncias cientficas, a publicao dos achados em peridicos e, antes de tudo e mais importante, a retroalimentao, ou seja, a devoluo da informao processada ao profissional notificador. Outro cuidado importante a facilidade de acesso aos formulrios, que devero estar ao alcance de todos os profissionais de quem se espera a notificao (Biriell & Edwards, 1997). A notificao por parte do paciente existe e utilizada por alguns centros. aconselhvel, entretanto, que a informao passe pelo profissional de sade. Este deve incentivar o paciente a notificar de forma natural, empregando mtodos como publicaes informais e folhetos educativos e, se possvel, um servio telefnico destinado para receber notificaes disposio do paciente. Muitas indstrias farmacuticas, ao lanarem um medicamento no mercado, convidam mdicos clnicos e especialistas para integrar estudos, chamados de Fase IV (ou ps-marketing), nos quais o medicamento prescrito a pacientes sob tratamento especfico, de modo controlado. As indstrias possuem tambm um servio que chamam de farmacovigilncia, consistindo basicamente em acesso telefnico a uma central de informaes ao consumidor, que cumpre outras funes alm de captar informaes sobre reaes adversas. Essas atividades devem ser consideradas atividades complementares e no substitutivas de um sistema de notificao espontnea (Stephens, 1993). O papel da indstria farmacutica importante e, se desempenhado com iseno e responsabilidade, pode contribuir muito. Ns devemos, no entanto, entender que o papel da indstria limitado e no pode substituir os esforos necessrios dos setores da sade pblica e da academia.
A NOTIFICAO
E A
ANLISE
DE
CAUSALIDADE
A chamada notificao da RAM consiste no preenchimento de uma ficha padro impressa, geralmente de cor amarela ( tradicional que as fichas de notificao de RAM tenham essa cor), elaborada pela unidade ou sistema de sade. Dessa ficha consta uma srie de campos, relativos a: dados completos do paciente (incluindo idade, sexo, peso, condio patolgica etc.); histrico do paciente; medicamentos em uso pelo paciente, dose de cada um; tempo de tratamento at aparecimento da reao; sintomas e efeitos; provas laboratoriais; dados complementares, como dieta, por exemplo; identificao completa do notificador. A ficha, depois de preenchida, encaminhada ao Servio de Farmcia ou Comisso de Farmcia e Teraputica da unidade (quaisquer das duas podem centralizar o recebimento). O profissional responsvel passa ento a verificar a validade das informaes (muitas vezes tem de voltar ao notificador para isso).
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A seguir, passa-se a investigar a procedncia da suspeita, o que chamamos de anlise de causalidade. Essa anlise consiste em consulta ampla a variadas e confiveis fontes de informao sobre medicamentos, como livros-texto, bases de dados informatizadas e peridicos cientficos, de modo a tentar estabelecer ligao entre o que foi notificado e o que est relatado na literatura. Uma vez feita a consulta, com o caso analisado, passa-se a responder a perguntas que daro, atravs do conjunto das respostas, a possibilidade de classificar a reao em categorias, como: certa, provvel, possvel, duvidosa, improvvel, impossvel. Essas escalas de causalidade podem ser estruturadas como critrios verbais ou como os chamados algoritmos (conjunto de perguntas cujas respostas levam uma pontuao). Estabelecida a causalidade, tanto o frmaco suspeito como a reao so codificados por meio de sistemas de classificao da OMS (Meyboon & Royer, 1992). Esta consiste em classificar o(s) frmaco(s) suspeito(s) pela classificao ATC, a reao suspeita pela classificao WHO Adverse Reaction Terminology (ART) e a(s) doena(s) de base do paciente pelo Cdigo Internacional de Doenas (CID). Esta sistematizao ir ratificar tambm a anlise da causalidade empreendida, caso exista j histrico de associaes anteriores entre reao e frmaco suspeito. ainda um importante instrumento de comparabilidade e verificao ps-anlise. Esta tripla codificao oferece tambm meios de agregar dados semelhantes (como vrias reaes parecidas ou iguais para um mesmo frmaco, associado a uma mesma doena base), essenciais para dar consistncia associao, possibilitando seu fortalecimento e a possvel gerao de sinais (alertas) no momento em que a densidade de notificaes de igual codificao atinja um patamar determinado.
O ENCAMINHAMENTO DA NOTIFICAO E A RETROALIMENTAO DO SISTEMA

A notificao j processada enviada a um centro coletor regional ou nacional. Caso o pas pertena ao Programa de Farmacovigilncia da OMS, o conjunto de notificaes encaminhado a Uppsala, Sucia, onde h um centro especfico para congregar dados sobre RAM e divulgar novas informaes. Enquanto a notificao segue seu curso, cabe aos profissionais envolvidos com a farmacovigilncia da unidade de sade devolver informao aos profissionais que fizeram notificaes, isto , partilhar com eles, por meio de boletins impressos, comunicao direta ou outro veculo informativo, os resultados da anlise da causalidade que empreenderam.
FASES
DA IMPLANTAO DO
SISTEMA
DE
NOTIFICAO ESPONTNEA
A primeira fase consiste na composio da Comisso do Centro de Referncia em Farmacovigilncia, inclusive do Comit de Suporte (colaboradores). Segue-se o aprofundamento bibliogrfico e detalhamento do programa. Aps a segunda etapa, realiza-se a organizao dos programas informatizados e dos arquivos de consulta permanente, tais como: terminologia para RAM da OMS (WHO-ART); Dicionrio de frmacos da OMS; codificao internacional de medicamentos, Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC), adaptando-se oferta do mercado brasileiro;
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Classificao Internacional de Doenas (CID); categorias de causalidade do Centro Colaborador em Farmacovigilncia da OMS. O passo seguinte a definio, com ampla divulgao, da terminologia em estudos de farmacovigilncia: efeito colateral, evento adverso, sinal, reao adversa, reao inesperada, termos relativos causalidade etc. Medidas de suporte, como a aquisio dos materiais permanentes e fontes de consulta bibliogrfica so tomadas nesse momento; d-se a elaborao dos modelos impressos fichas, mapas e boletins; segue-se a conduo de piloto em unidade de sade a ser designada na instituio; realizada a compilao dos dados do piloto, avaliao e divulgao. A penltima etapa inclui a aplicao da estratgia de implantao definitiva do programa nas unidades de sade; finalizando, vem a implantao do programa propriamente dito. O perfil de segurana de medicamentos muda com o tempo, evoluindo medida que os conhecimentos a respeito dos mesmos so ampliados, antes e aps a sua comercializao. Por esse motivo, todos os pases que possuam capacidade de monitorar de forma contnua a segurana dos medicamentos que comercializam devem faz-lo, e, na ausncia dessa capacitao, que priorizem, dentro das polticas implementadas, o desenvolvimento de instrumentos para esse fim. A identificao das reaes adversas deve estar vinculada criao de normas, pelo Estado, a fim de garantir a qualidade de medicamentos e proteger a sade da populao. importante lembrar que a cultura que valoriza a vigilncia sobre os efeitos adversos dos medicamentos tem como conseqncia a vigilncia sobre esses mesmos medicamentos em todo seu processo produtivo, tendo impacto favorvel sobre deteco de falhas na qualidade e fraudes. A farmacovigilncia um instrumento importante na mudana dos padres de utilizao de medicamentos. As unidades de sade, com esforo concentrado, apresentam a possibilidade de implementar essa nova mentalidade, tanto nos aspectos relacionados prescrio influindo diretamente na prtica mdica quanto no que tange dispensao e uso. O mdico passa a avaliar mais cuidadosamente o tratamento prescrito, e estar alertado, a priori, no s para os possveis efeitos deletrios dos frmacos, como tambm para a possibilidade concreta de sua ocorrncia. Os enfermeiros aprendem a relacionar eventos de sua prtica de cuidados ao paciente com os possveis riscos decorrentes do uso da medicao. Nutricionistas e fisioterapeutas podem conduzir a avaliao clnica dos pacientes luz de dados relacionados ingesta medicamentosa. O farmacutico, profissional do medicamento, ter na atividade de farma-covigilncia uma extenso natural de sua prtica diria, a do zelo pela observncia do Uso Racional de Medicamentos, e uma oportunidade inigualvel de interagir com a equipe multidisciplinar e inform-la, podendo vir a desenvolver at mesmo a chamada farmacovigilncia preventiva, cuja finalidade reside em antecipar e evitar os efeitos adversos no paciente sempre que possvel.
FARMACOECONOMIA
AVALIAO ECONMICA
EM
SADE
FARMACOECONOMIA
No mundo inteiro, a ateno sade se depara com dificuldades em assegurar o seu financiamento num ambiente econmico em mudanas. Mesmo em pases com maior
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disponibilidade de recursos, os gastos em sade tm aumentado sua participao no Produto Interno Bruto (PIB), levando necessidade de reformas nos respectivos sistemas de sade. Nos Estados Unidos, por exemplo, as despesas com sade em 1960 eram de aproximadamente US$ 11,5 bilhes, constituindo-se no dcimo maior componente da economia; em 1994, foram de aproximadamente US$ um trilho, passando a ser o segundo maior componente da economia (Malek, 1996). Diante desse contexto, cresce a conscincia de que decises quanto alocao de recursos so inevitveis no setor sade como em outros setores da sociedade, de modo a encontrar uma soluo socialmente aceitvel para conciliar as demandas ilimitadas da populao capacidade limitada da sociedade em produzir bens e servios que respondam a estas mesmas demandas, no que se constitui em essncia o problema central da economia. Um aspecto especfico relacionado ao aumento dos custos da ateno sade a introduo de tecnologias e medicamentos novos e caros, cujo uso pode no resultar numa melhora no resultado final do tratamento (Mossialos, 1997). Pode-se perguntar, ento, se a melhora nesse resultado significativa diante do custo agregado nova teraputica, e em que medida. Que outras implicaes para o estado de sade de um paciente em particular ou para o panorama da condio patolgica em questo o novo tratamento pode trazer? Por um lado, existe no setor sade uma viso administrativa pretensamente racionalizante, que busca cortes lineares nos gastos, como mecanismo para reduzir despesas, concentrando-se em custos diretos (como na aquisio de medicamentos) ao invs de considerar custos e resultados totais (quanto pode ser economizado em novas internaes se um determinado medicamento utilizado?). Por outro lado, temos a formao e a cultura da maioria dos profissionais de sade que s se preocupam com os aspectos tcnicos da doena, esquecendo-se daqueles outros aspectos relacionados aos pacientes e s instituies, dentre eles os custos referentes ao acesso aos servios e aos produtos a serem utilizados no diagnstico e tratamento. Assim, a limitada capacidade financeira de muitos pacientes e/ou instituies em adquirir tais servios e produtos tem dificultado o acesso ao sistema de sade, acarretando menor resolutividade da ateno prestada, agravamento das morbidades, maior nmero de retornos, consultas e internaes e, conseqentemente, maiores custos financeiros e sociais. O grande desafio, portanto, consiste em reduzir despesas e otimizar os recursos disponveis sem comprometer a qualidade dos tratamentos. Os gestores no sistema de sade e tambm em outras reas rotineiramente devem tomar decises quanto aplicao de recursos (pessoas, tempo, estruturas, equipamentos e conhecimento), escassos por definio diante da variedade de alter-nativas possveis para seu emprego. Esse tipo de deciso geralmente ocorre de uma maneira melhor quando se faz uma considerao organizada dos vrios fatores envolvidos, do que quando partimos de argumentos como o que foi feito da ltima vez, intuio, ou mesmo estimativas a partir de experincias pessoais. Isto verdadeiro por pelo menos trs razes (Drummond et al., 1987): a ausncia de uma anlise sistemtica torna difcil identificar claramente as alternativas; o ponto de vista considerado em uma anlise importante; sem mensurao do que obtido e do que aportado a uma interveno, tem-se pouco em que basear um julgamento sobre o valor obtido pelo dinheiro investido. Nas duas ltimas dcadas, tem havido um crescente interesse na avaliao econmica em sade, objetivando proporcionar a melhor distribuio possvel dos limitados recursos
305
em relao a uma demanda cada vez maior e ilimitada. H vrias reas de estudo na economia em sade que vm analisando elementos importantes de despesas, como o uso de recursos diagnsticos, de medicamentos, de materiais mdico-cirrgicos, dentre outros. Especificamente no campo relacionado aos medicamentos, podemos falar da aplicao da teoria econmica farmacoterapia e, assim, do conceito de farmacoeconomia que tem sido definido como a anlise comparativa dos custos e dos benefcios de formas alternativas de atuao dos medicamentos (Drummond et al., 1987) ou como a descrio e anlise dos custos de terapias com medicamentos para os sistemas de sade e a sociedade (Grey; Townsed & Sanders, 1995). Nela, est compreendida a valorao do rendimento tcnico, da eficcia clnica, da segurana, da eficincia econmica, do impacto organizativo, das conseqncias sociais e das implicaes ticas (Mossialos, 1997).
A FARMACOECONOMIA
E O
USO RACIONAL
DE
MEDICAMENTOS
A aplicao da farmacoeconomia como uma ferramenta no se d de maneira nica e completamente isenta ou neutra. Ao contrrio, os atores que a utilizam como instrumento de apoio tomada de decises definem o tipo de utilizao em funo de seus interesses e objetivos. Assim, se o objetivo for ampliar os lucros, toda a sistemtica de anlise estar voltada para a identificao de variveis relacionadas eficincia econmica e rentabilidade. Dessa forma, a farmacoeconomia tambm pode ser utilizada como ferramenta de apoio tomada de decises gerenciais, normativas, educativas e clnicas, no sentido de propiciar a melhoria na resolutividade teraputica medicamentosa, ganhos de eficincia e, por conseguinte, da eqidade no acesso aos medicamentos. Todos os profissionais responsveis pela prescrio, dispensao e administrao de medicamentos so tambm responsveis por proporcionar qualidade, ao melhor custo possvel, no tocante assistncia prestada, devendo-se orientar pela racionalidade no uso desses produtos e pelos ganhos e benefcios proporcionados devido ao uso criterioso dos frmacos. Contudo, a prtica tem demonstrado que muitas falhas teraputicas, efeitos indesejveis e maiores despesas com os tratamentos tm ocorrido em funo da prescrio e uso irracional dos medicamentos (ver conceito de URM). Muitos so os fatores que contribuem para isso, sendo um deles a carncia de informaes tcnico-cientficas disponveis de maneira adequada para orientar as decises a serem tomadas pelos gerentes e prescritores de medicamentos. Uma das ferramentas atualmente utilizadas para fomentar uso racional de medicamentos a farmacoeconomia. Existem disponveis no mercado uma grande quantidade de medicamentos com indicao, composio, mecanismo de ao, forma farmacutica, apresentao, efeitos indesejveis, eficcia e efetividade comparveis, porm, diferentes em maior ou menor grau. Nesse contexto, com muitas alternativas para um mesmo tratamento, podem ser observados dois extremos, conforme j foi descrito anteriormente: de um lado, a cultura de se empregar sempre os produtos mais modernos normalmente com maior preo , comprometendo a capacidade de financiamento e o acesso aos mesmos; de outro lado, a busca por orientar a prescrio e a aquisio dos medicamentos mais baratos, sem o uso de outros critrios, comprometendo a qualidade e resolutividade dos tratamentos. Coloca-se, portanto, um desafio farmacoeconomia, que consiste em auxiliar na definio mais adequada e racional para um tratamento, considerando as diferentes relaes entre efetividade, risco, benefcio e custo das alternativas disponveis, atravs do uso de mtodos capazes de obter dados vlidos, de maneira sistemtica e com critrios cientficos.
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CUSTOS E RESULTADOS: dois elementos fundamentais

A farmacoeconomia, em se tratando de avaliao econmica de medicamentos, consiste na comparao entre os custos e resultados de todas as alternativas legtimas disponveis neste campo. Nesse caso, custos e resultados abrangem aqueles diretos, como os produtos e servios, e indiretos, como horas de trabalho perdidas pelo paciente. Os resultados, por sua vez, so conseqncias das decises tomadas ou at mesmo daquelas no tomadas, podendo ser estudados e entendidos pela pesquisa e pela prtica da medicina, e expressos atravs de indicadores como morbi-mortalidade, anos de vida ganhos, reduo da presso arterial em mmHg etc. necessrio tambm considerar os resultados indesejados, como os efeitos colaterais, na medida em que, alm do desconforto para os usurios, eles podem acarretar outros cuidados e despesas. Assim, a mensurao dos resultados constitui um elemento fundamental para os estudos farmacoeconmicos, pois permite demonstrar de maneira mais objetiva, por exemplo, se possvel alcanar a efetividade desejada sem que para isso utilize-se o medicamento mais moderno, eficaz e caro. Inversamente, tambm possibilita demonstrar a real necessidade e vantagem em se instituir um tratamento aparentemente mais caro, quando for o caso. As categorias de custos e resultados no so absolutas e desvinculadas do contexto. Da a importncia da perspectiva a partir da qual se est conduzindo a avaliao econmica (Malek, 1996; Drummond et al., 1987). Por exemplo, o que considerado como custo para o paciente (custo da ida ao hospital, perda de proventos etc.) pode no ser considerado como custo do ponto de vista do administrador hospitalar, o qual, por sua vez, pode distinguir-se da perspectiva do prescritor. Apesar de os resultados clnicos especialmente eficcia e segurana terem sido estudados por vrios anos, inclusive para o registro de novos frmacos, a investigao cientfica dos resultados econmicos e humansticos da terapia medicamentosa constitui um campo relativamente novo. H ainda um considervel debate sobre como melhor mensurar esses resultados. Questes incluem: quais resultados merecem ser estudados? Como os estudos devem ser planejados? Que instrumentos devem ser usados para a medida dos resultados? (Reis, 1997; Luce & Simpson, 1995; Garcia Molina & Alberola, 1984). A farmacoeconomia apresenta-se como um instrumento de auxlio nas escolhas entre as vrias alternativas teraputicas medicamentosas disponveis, evitando-se decises no sistemticas. Com isso, torna-se possvel reduzir os riscos de prejuzos teraputicos e financeiros atravs de respostas a algumas questes essenciais: Como administrar recursos escassos na ateno sade sem comprometer a qualidade dos tratamentos? Como conciliar as exigncias de um nico indivduo com as necessidades de toda uma populao? Como atender s necessidades de tratamento ainda insatisfeitas? Como optar por tratamentos que permitam obter resultados adequados com o menor dispndio financeiro? Pensando em termos mais abrangentes, ou seja, avaliao econmica em sade, os estudos farmacoeconmicos associados a outros estudos podem ainda subsidiar a tomada de decises em relao a questes amplas e mais complexas, por exemplo, como dividir recursos finitos entre diversas necessidades: sade, educao, saneamento, segurana etc.
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Nesse caso especfico, h que se considerar que a sade no um bem absoluto e, portanto, nem todo programa ou interveno que tenha algum impacto positivo sobre a sade seja ele qual for justifica-se independentemente dos seus custos e de intervenes em outras reas tambm prioritrias. Assim, aceitar que a sade no um bem absoluto justifica a utilizao da avaliao econmica de maneira mais ampliada para tomar as decises, mesmo que nem sempre as respostas sejam plenamente objetivas e indiscutveis.
TIPOS
DE
ANLISE ECONMICA UTILIZADOS
Como j foi dito anteriormente, a avaliao econmica pode ser definida como a anlise comparativa de aes alternativas em termos de seus respectivos custos e conseqncias, fazendo com que a questo bsica dessas avaliaes seja identificar, medir, valorar e comparar esses dois elementos. As avaliaes econmicas de tecnologias em sade, onde se incluem os medicamentos, so representadas pelas anlises de minimizao de custos, de custo-benefcio, de custo-efetividade e de custo-utilidade.
ANLISE DE MINIMIZAO DE CUSTOS

Quando duas ou mais alternativas de tratamento tm o mesmo resultado pretendido, na mesma magnitude, possvel concentrar-se apenas nos custos e escolher a alternativa menos dispendiosa. O principal requisito para esse tipo de anlise a demonstrao prvia de equivalncia entre as respectivas eficcias clnicas ou efetividade, conforme os dados disponveis e segurana de cada opo considerada. Ela pode ser til, por exemplo, para obter-se a comparao dos custos de formas de dose diferentes do mesmo medicamento ou de medicamentos equivalentes, onde se determinaram resultados teraputicos iguais (Reis, 1997). Em realidade, a anlise de minimizao de custos uma forma especial de anlise de custo-efetividade, em que as conseqncias dos tratamentos em comparao so correspondentes. Como exemplo, podemos citar a comparao de custos entre dois medicamentos genricos.
ANLISE DE CUSTO-BENEFCIO
Compara duas ou mais intervenes e mede tanto os custos quanto os resultados em unidades monetrias, estabelecendo razes entre resultado e custo, de modo que possa ser possvel a comparao entre alternativas distintas, cujos resultados no sejam comparveis diretamente atravs de elementos clnicos e/ou da satisfao dos envolvidos. Pode ser til quando os recursos so limitados e deve-se decidir por uma alternativa a ser implementada entre outras; por exemplo, decidir, em um hospital, entre um servio de monitoramento de antimicrobianos ou um programa de vacinao contra hepatite B. No entanto, esse tipo de anlise tem sua limitao nas dificuldades conceituais, ticas e metodolgicas de se atriburem valores monetrios a determinados resultados (falncia renal, perda de um membro), de modo a se decidir entre intervenes dspares (Malek, 1996). Outra aplicao desse tipo de anlise ocorre quando se busca o melhor retorno financeiro para cada unidade monetria gasta, como por exemplo, comparar o custo/investimento de uma vacinao contra gripe numa empresa, com os ganhos de produo propiciados pela reduo do ndice de absentesmo em funo das respectivas viroses.
ANLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE
Quando duas (ou mais) intervenes apresentam o mesmo resultado (remisso de infeco), possvel que as mesmas apresentem diferentes magnitudes desse resultado
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(remisso de infeco em 80% dos casos com o uso de um medicamento e de 70% com outro), bem como custos diferentes. Nesse caso, necessrio proceder-se a uma ponderao entre resultados e custos, de modo a determinar qual a alternativa mais eficiente, ou seja, a que produza uma unidade de resultado com o menor custo (ou, inversamente, produza mais resultados por unidade de custo). Nesse tipo de anlise, os resultados so medidos em unidades no monetrias, podendo se tratar de efeitos diretos sobre o estado de sade (como os anos de vida ganhos) ou de objetivos clnicos claramente relacionados melhora do estado de sade (como a reduo da presso sangnea). Em um exemplo, esta anlise pode ser usada para avaliar dois diferentes antibiticos (A e B) utilizados para tratar o mesmo tipo de infeco. Os custos com aquisio, preparao e administrao de cada antibitico podem ser identificados, bem como os custos de monitoramento do frmaco, fracasso do tratamento inicial e uso de um medicamento de segunda escolha. O custo total de tratamento para cada antibitico pode ser dividido pelo nmero de sucessos teraputicos por grupo, de modo a se determinar os recursos a serem investidos para tratar satisfatoriamente um paciente (Jolicoeur; Jones-Grizzle & Boyer, 1992). Podemos abordar esse exemplo pela construo de uma rvore de deciso, em que as opes de tratamento, os resultados e suas probabilidades podem ser dispostos graficamente. Esta abordagem no imprescindvel, mas apresenta algumas vantagens, pois facilita a organizao e visualizao de cada etapa e de todo o processo, auxiliando a anlise dos dados. Destacamos alguns exemplos.
Antibitico A
Eficcia2 do primeiro curso de tratamento: 75%; aquisio do tratamento: $ 32,10 (6 comprimidos em dose nica, a $ 5,35 cada); dispensao e administrao:3 $ 5,00. Custos: $ 37,10 Em caso de no remisso da infeco: consulta mdica: $ 35,00; teste de suscetibilidade ao antibitico (cultura): $ 22,00. Custos: $ 57,00 Em caso de bactria suscetvel (76% dos casos), novo curso de tratamento, com eficcia de 76%: aquisio do tratamento: $ 32,10 (6 comprimidos em dose nica, a $ 5,35 cada); dispensao e administrao: $ 5,00. Custos: $ 37,10 Em caso de bactria resistente (24% dos casos), tratamento com o antibitico C, com eficcia de 70%: aquisio do tratamento: $ 20,00 (1 comprimido, 2 vezes ao dia, por 7 dias, a $ 1,43 cada); dispensao e administrao: $ 35,00. Custos: $ 55,00
Este valor pode ser obtido pela estimativa do tempo gasto pelos profissionais envolvidos e de outros custos relevantes atividade. 3 Quando no h remisso dos sintomas em quatro dias, o curso inicial de tratamento interrompido, com um custo associado de $ 30,00 para o perodo.
2
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Antibitico B
Eficcia4 do primeiro curso de tratamento: 80%; aquisio do tratamento: $ 17,50 (1 comprimido, 2 vezes ao dia, por 7 dias, a $ 1,25 cada); dispensao e administrao: $ 35,00. Custos: $ 52,50 Em caso de no remisso da infeco: consulta mdica: $ 35,00; teste de suscetibilidade ao antibitico (cultura): $ 22,00. Custos: $ 57,00 Em caso de bactria suscetvel (85% dos casos), novo curso de tratamento, com eficcia de 79%: aquisio do tratamento: $ 17,50 (1 comprimido, 2 vezes ao dia, por 7 dias, a $ 1,25 cada); dispensao e administrao: $ 35,00. Custos: $ 52,50 Em caso de bactria resistente (15% dos casos), tratamento com o antibitico C, com eficcia de 70%: aquisio do tratamento: $ 20,00 (1 comprimido, 2 vezes ao dia, por 7 dias, a $ 1,43 cada); dispensao e administrao: $ 35,00. Custos: $ 55,00
Figura 2 rvore de deciso para o tratamento de infeco. Probabilidades de resultados dadas entre parnteses
Sintomtico (0,24) Suscetvel (0,76) Sintomtico (0,25) Antib. A Asintomtico (0,75) Resistente (0,24) Assintomtico (0,76)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sintomtico (0,30) Assintomtico (0,70) Sintomtico (0,21)
Suscetvel (0,85) Sintomtico (0,20) Antib. B Assintomtico (0,80)

Fonte: adaptado de Jolicoeur; Jones-Grizzle & Boyer (1992).
4
Asintomtico (0,79) Resistente (0,15) Sintomtico (0,30) Assintomtico (0,70)
Quando no h remisso dos sintomas em quatro dias, o curso inicial de tratamento interrompido com um custo associado de $ 30,00 para o perodo.
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Para obtermos o custo total associado a cada antibitico, devemos somar os valores obtidos em cada ramo da rvore de deciso correspondentes ao antibitico em questo. Para obter o valor em cada ramo, somam-se os custos de cada etapa, multiplicando-se o resultado pela respectiva probabilidade acumulada.
Custos associados ao tratamento com o antibitico A

ramo 1: ($ 37,10 + $ 57,00 + $ 37,10) x (0,25 x 0,76 x 0,24) = $ 131,20 x 0,0456 = $ 5,98 ramo 2: ($ 37,10 + $ 57,00 + $ 37,10) x (0,25 x 0,76 x 0,76) = $ 131,20 x 0,1444 = $ 18,95 ramo 3: ($ 37,10 + $ 57,00 + $ 55,00) x (0,25 x 0,24 x 0,30) = $ 149,10 x 0,018 = $ 2,68 ramo 4: ($ 37,10 + $ 57,00 + $ 55,00) x (0,25 x 0,24 x 0,70) = $ 149,10 x 0,042 = $ 6,26 ramo 5: $ 37,10 x 0,75 = $ 27,82 Total: $ 61,69
Custos associados ao tratamento com o antibitico B

ramo 6: ($ 30,00 + $ 57,00 + $ 52,50) x (0,20 x 0,85 x 0,21) = $ 139,5 x 0,0357 = $ 4,98 ramo 7: ($ 30,00 + $ 57,00 + $ 52,50) x (0,20 x 0,85 x 0,79) = $ 139,5 x 0,1343 = $ 18,73 ramo 8: ($ 30,00 + $ 57,00 + $ 55,00) x (0,20 x 0,15 x 0,30) = $ 142,00 x 0,009 = $ 1,28 ramo 9: ($ 30,00 + $ 57,00 + $ 55,00) x (0,20 x 0,15 x 0,70) = $ 142,00 x 0,021 = $ 2,98 ramo 10: $ 52,50 x 0,80 = $ 42,00 Total: $ 69,97 Para se obter a probabilidade de sucesso do tratamento, deve-se somar as probabilidades dos ramos em que h remisso dos sintomas: Efetividade do tratamento com o antibitico A: 0,1444 + 0,042 + 0,75 = 0,9364. Efetividade do tratamento com o antibitico B: 0,1343 + 0,021 + 0,80 = 0,9553. Assim, pode-se calcular as respectivas razes de custo-efetividade dos dois antibiticos: Antibitico A: $ 61,69/ 0,9364 = $ 65,68. Antibitico B: $ 69,97/ 0,9553 = $ 73,24. O que equivale a dizer que cada sucesso teraputico com o antibitico A se d a um custo mdio de $ 65,68 e com o antibitico B, $ 73,24, apesar de o custo unitrio de A ser bem superior ao de B.
Numa anlise desse tipo, os dados sobre resultados podem provir do prprio ambiente onde surge o problema, atravs de estudos prospectivos ou retrospectivos, organizados para determinar a efetividade dos tratamentos em questo, ou, alternativamente, os dados podem ser obtidos de estudos publicados na literatura cientfica, como eficcia teraputica resultante de ensaios clnicos. A adaptao desses ltimos realidade em estudo pode no representar exatamente o que acontece na realidade, pois convm lembrar que os resultados de ensaios clnicos so obtidos em condies experimentais controladas, que podem diferir do uso real do medicamento. Alm disso, outras variveis, como o custo de certos procedimentos, podem apresentar resultados incertos. Assim, desejvel proceder a uma anlise de sensibilidade, na qual os
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valores de determinadas variveis so modificados, de modo a identificar de que maneira certas suposies afetam os resultados da anlise. Para o exemplo dado, se a efetividade do antibitico A for diminuda de 5% e a do antibitico B for aumentada de 2,5%, teremos razes de custo-efetividade de $ 73,19 e $ 71,45 por sucesso teraputico, respectivamente, o que inverteria o quadro inicialmente estabelecido. Pode-se tambm determinar, atravs de uma anlise de custo incremental, o custo adicional que um tratamento impe sobre o outro em comparao com os benefcios adicionais que ele prov. Dessa forma, podemos calcular a razo incremental de custo-efetividade do antibitico B em relao ao A, dividindo a diferena dos custos pela diferena de efetividade: Razo incremental de custo-efetividade = $ 69,97 - $ 61,69 = $ 8,28 = $ 438,10 0,9553 - 0,9364 0,0189 Ou seja, o benefcio adicional ganho por se usar o antibitico B custar $ 438,10 por sucesso teraputico. Assim, a anlise de custo-efetividade torna plausvel classificar as diferentes opes de tratamento de acordo com as diferentes magnitudes de custos e resultados, conforme demonstrado de maneira esquemtica no quadro a seguir.
Quadro 7 Contingncia de efetividade x custo A Menor efetividade Maior custo C Menor efetividade Menor custo
B Maior efetividade Maior custo D Maior efetividade Menor custo
ANLISE DE CUSTO-UTILIDADE
aquela em que duas ou mais opes de tratamento so analisadas correlacionandose quantidade e qualidade de vida. J que a expresso de resultados de uma interveno em sade em termos monetrios difcil, mtodos alternativos tm sido desenvolvidos, baseandose na utilidade. Esse termo costuma ser usado de uma maneira geral para se referir s preferncias que um indivduo ou a sociedade possam ter em relao a um conjunto particular de resultados relacionado sade (Drummond et al., 1987). Assim, a anlise de custoutilidade fundamenta-se na construo de unidades que meam os resultados de forma homognea, buscando quantificar o grau de satisfao do paciente para o tratamento empregado, em termos de qualidade de vida, relacionando-o com os custos, como o caso de anos de vida ganhos ajustados pela qualidade ou Quality Adjusted Life-Year (QALY). Essa anlise vem desenvolvendo-se especialmente em virtude de uma maior conscientizao e valorizao do papel do paciente como ator importante no processo teraputico. Parte-se do princpio de que o paciente no est interessado somente na cura
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final e nos custos monetrios dos tratamentos, mas tambm em poder avaliar e participar da deciso sobre alternativas que impliquem em um processo teraputico que lhe proporcione a melhor comodidade, qualidade de vida e, portanto, satisfao. Isso porque nem sempre ele estar disposto ou satisfeito em usar um produto cujas caractersticas lhe acarretem algum tipo de desconforto ou mal-estar. A limitao desse mtodo est justamente na maneira utilizada para o desenvolvimento desses indicadores e das divergncias para a quantificao de questes subjetivas como dor, satisfao, bem-estar etc. Um exemplo seria ajustar pela qualidade os anos de vida ganhos com a quimioterapia para pacientes com neoplasias. Enfim, os quatro mtodos de anlise farmacoeconmica tm sua aplicabilidade para cada situao especfica, assim como suas dificuldades peculiares em funo das variveis envolvidas, das unidades utilizadas para mensurao e da sua valorao, as quais requerem, muitas vezes, a aplicao de juzo de valor. Da a necessidade de se definir e explicitar claramente os critrios utilizados em cada caso. Para o desenvolvimento de uma avaliao econmica, podemos, metodologicamente, identificar as seguintes fases do processo analtico: formulao da questo e definio dos objetivos do estudo; seleo e descrio das alternativas a avaliar; identificao, mensurao e valorao dos custos e resultados; estruturao do modelo ou desenvolvimento do ensaio; sistematizao dos dados e apresentao dos resultados; anlise de sensibilidade; concluses. De uma maneira geral, comum na literatura cientfica que as anlises que tratem da medida de resultados em unidades no monetrias sejam classificadas como anlises de custo-efetividade, sendo as anlises que usam unidades monetrias classificadas como anlises de custo-benefcio, conforme j descrito.
APLICABILIDADE
DA
ANLISE FARMACOECONMICA
A utilizao de anlises farmacoeconmicas apresenta grande potencial para auxiliar a tomada de deciso, no sentido de aumentar a eficincia na ateno sade a partir do uso de medicamentos. So diversos os ambientes para essa utilizao, como gesto do sistema de sade em nvel central e local, unidades de sade, prestadores de servios privados e a prpria indstria farmacutica, dentro de estratgias de desenvolvimento de produtos, comercializao e propaganda dos mesmos. Como destaque podemos citar: seleo de medicamentos; elaborao de protocolos teraputicos; definio entre diferentes alternativas de tratamentos, incluindo aquelas no medicamentosas; priorizao na alocao de recursos; viabilidade de pesquisa e desenvolvimento de novos frmacos em relao ao seu mercado potencial;
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marketing de medicamentos por parte da indstria junto a comits teraputicos, gestores e prescritores; financiamento ou reembolso para medicamentos; sistema de fixao de preos.
UMA NOTA FINAL
SOBRE A
FARMACOECONOMIA
A produo e disponibilizao de produtos e servios em todas as reas de maneira geral e no setor sade, em particular, depara-se com uma realidade de permanente escassez relativa de recursos para custe-los em quantidade suficiente para atender a toda a demanda. Tal escassez relativa ocorre em todos os pases, independentemente do seu grau de desenvolvimento, seja pelo crescimento dos custos de novas tecnologias, pelo crescimento demogrfico, pelos interesses do mercado ou qualquer outro fator intrnseco sociedade. Por isso, estamos sempre tendo de tomar decises e realizar escolhas na gesto de recursos voltados para a ateno sade. Como muitas vezes so tomadas decises no amparadas em anlises sistemticas e criteriosas, os riscos de equvocos e, conseqentemente, de perdas nos campos teraputicos e econmicos so muito grandes. Tal fato coloca a farmacoeconomia como uma ferramenta importante para otimizarmos a alocao dos recursos disponveis, obtendo os melhores resultados possveis em cada contexto. Entretanto, de acordo com a realidade brasileira, no se espera que sejam realizados os vrios tipos de anlises farmacoeconmicas na rotina diria de cada estrutura ou instituio, como instrumento de apoio deciso, principalmente considerando que este ainda um campo em desenvolvimento no Brasil. Mas, em situaes especficas e fundamentais como seleo de medicamentos, incluso/excluso de itens e elaborao de protocolos teraputicos, por exemplo, tais ferramentas podem ser empregadas, proporcionando ganhos para o uso racional de frmacos. No obstante, importante ressaltar que a farmacoeconomia representa um instrumento de auxlio nas escolhas das melhores alternativas teraputicas, no devendo ser utilizada isoladamente e/ou independentemente dos conhecimentos tcnicos acumulados, da sensibilidade e do contexto no qual est inserida.
PROMOO DA PRESCRIO RACIONAL

As estratgias para promover o uso racional de medicamentos distribuem-se segundo o pblico-alvo que queremos sensibilizar. O primeiro passo deve consistir em identificar as razes pelas quais as prticas inapropriadas esto ocorrendo para melhor eleger e direcionar a interveno. As intervenes podem ser categorizadas da seguinte forma (MSH, 1997).
ESTRATGIAS EDUCACIONAIS
As estratgias educacionais so aquelas centradas no provimento de informaes, o que pode ser feito a partir da interao cotidiana, treinamentos, seminrios e distribuio de material escrito. A preparao dos eventos e materiais pode e deve ser realizada pela equipe multiprofissional.
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As informaes trocadas nas interaes de rotina costumam focar aspectos relativos a questes mais particulares, relacionadas a um paciente ou prescrio especfica. Na medida em que se identifiquem determinados problemas que tendem a se tornar repetitivos, estes podero ser mais bem abordados atravs de estratgias mais sistmicas. At que o farmacutico seja bem aceito e reconhecido pela equipe de sade, o que conseguido por meio de uma boa postura profissional e boa preparao tcnica, as abordagens diretas tendem a gerar alguns conflitos, que devem ser conduzidos com uma postura firme, mas cuidadosa e, sobretudo, tica. Os profissionais de sade podem ser motivados atravs da criao de materiais tcnicocientficos, como o caso da preparao de formulrio ou guia teraputico, boletins, cartazes ou, simplesmente, aproveitando materiais produzidos pelo Ministrio da Sade ou sociedades/ associaes cientficas/profissionais nacionais e internacionais. Tambm se beneficiam, atravs da organizao de eventos cientficos, cursos de educao continuada, grupos de discusso ou atravs da orientao concreta das comisses de farmcia e teraputica, controle de infeco hospitalar ou do conselho municipal de sade, sem esquecer dos centros de informao sobre medicamentos e a mdia em geral. O farmacutico deve atentar para a existncia de momentos educacionais j implementados, como centros de estudo ou grupos de leitura e incorporar-se a eles. Os boletins podem apresentar-se como uma interveno bastante factvel no nvel local, desde que tomados alguns cuidados. No que diz respeito produo de boletins farmacoteraputicos, a OMS recomenda que a informao seja (WHO, 1985): precisa; tcnica e cientificamente consistente; especfica para o problema da populao-alvo; independente da indstria farmacutica; apresentada de forma atrativa; distribuda eficiente e periodicamente aos leitores. Apesar de terem grande valor no processo de reeducao ou persuaso dos profissionais de sade, os boletins so de pouco impacto se no estiverem associados com outras prticas educativas (Berbatis & Plumridge, 1989).
ESTRATGIAS GERENCIAIS
As estratgias gerenciais so aquelas que visam a orientar a deciso. Requerem esforos concentrados para sua manuteno, mas so capazes de produzir impacto considervel nos servios, alm de oferecerem poucas possibilidades de conseqncias no controladas. Incluem as listas de medicamentos essenciais (que limitam o elenco de produtos disponveis queles considerados essenciais), a reviso de uso de medicamentos com a interveno e o desenho de protocolos (com monitoramento da adeso aos protocolos). Para ser efetiva como medida racionalizadora, a relao de medicamentos essenciais deve ser o balizador das aquisies de medicamentos. Eventuais aquisies fora da lista de medicamentos padronizados, para atendimento de particularidades clnicas, como pacientes resistentes ou intolerantes aos produtos padronizados ou portadores de doenas raras, somente devem ser feitas mediante uma rotina preestabelecida, na qual haja definio clara dos profissionais capazes de autorizar esse tipo de aquisio com base em justificativas clnicas precisas.
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A Reviso de Uso de Medicamentos (RUM) uma abordagem dentro dos Estudos de Utilizao de Medicamentos (EUM) e constitui-se como uma ferramenta que permite a identificao de problemas no processo do uso do medicamento (prescrio, dispensao, administrao e monitoramento). Para racionalizao dos recursos disponveis, pode-se dar prioridade aos medicamentos que sero objeto importante desse tipo de cuidado (Quadro 8). Como principais resultados a serem obtidos nesse tipo de estudo, destacam-se: a melhoria da qualidade do cuidado, a conteno de seu custo e a identificao e controle de fraudes e abusos. Os estudos de RUM aplicam-se utilizao de medicamentos em pacientes ambulatoriais ou em regime de internao hospitalar. Para que seja efetiva e bem compreendida, minimizando conflitos desnecessrios, a implantao de um programa de RUM deve ser realizada em uma estratgia bem conduzida, com a participao dos prescritores no processo de discusso da implantao, para que fique bem claro que se trata de uma proposta de cooperao multiprofissional em prol da melhoria da qualidade do cuidado, muito distante de uma ao policialesca sem objetivos institucionais (Luiza, 1994).
Quadro 8 Razes para a seleo dos medicamentos a serem monitorizados

1. O medicamento conhecido ou suspeito de causar reaes adversas ou interagir com outros medicamentos, alimentos, ou procedimentos diagnsticos, de forma a representar um risco elevado sade 2. O medicamento utilizado no tratamento de pacientes que podem se encontrar em elevado risco de reaes adversas 3. O medicamento uma substncia muito prescrita ou cara 4. O medicamento potencialmente txico ou causa desconforto nas doses teraputicas normais 5. O medicamento mais efetivo quando usado de maneira especfica 6. O medicamento est sendo submetido a uma avaliao para adio, retirada ou reteno nas listas de padronizao 7. O medicamento foi selecionado, por meio de organizaes de controle, para avaliao
Fonte: Coe (1992). Traduzido e adaptado por Lemme (2000).
Vrias das comisses multidisciplinares da sade (farmcia e teraputica, controle de infeco hospitalar, nutrio parenteral, bitos etc.) trabalham com temas que podem gerar vrias possibilidades de interface com a questo dos medicamentos, gerando e/ou orientando diversas intervenes. bastante comum que os prescritores no considerem o custo do tratamento como parmetro de escolha dentre as opes teraputicas. Assim, incluir essas informaes nos boletins ou outros instrumentos informativos pode ser de grande utilidade. Atualmente, o Sindicato de Mdicos de Minas Gerais disponibiliza em sua pgina eletrnica (http://www.sinmedmg.org.br) informaes comparativas de alternativas farmacoteraputicas. Os modelos padronizados de receiturio, facilitando a explicitao de critrios de prescrio para determinados frmacos, tambm podem ser outra alternativa a utilizar. Como exemplo j em uso no Brasil, temos as requisies de receita para substncias controladas pela Portaria 344/98, bem como o uso de formulrios especficos para solicitao de antibiticos utilizados por vrios hospitais.
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Na falta de uma denominao melhor em portugus, estamos chamando de embalagens inteligentes aquelas em que a disposio e a quantidade de medicamentos fornecidos servem como orientao tanto para o prescritor como para o paciente quanto melhor forma de uso dos medicamentos. Exemplos disso so as cartelas de contraceptivos orais e os blsteres (calendrios utilizados na hansenase). Algumas unidades de sade tm utilizado outras medidas administrativas com a inteno de promover a prescrio racional, como por exemplo, limitar a circulao dos representantes de empresas mdicas, proibio de uso de amostras grtis de medicamentos no padronizados e outras. interessante lembrar que a descontinuidade do abastecimento de medicamentos outro aspecto administrativo que freqentemente pode acarretar o uso irracional, na medida em que, pela ausncia das opes teraputicas de primeira escolha, os prescritores tendero a utilizar opes desnecessariamente mais caras e inadequadas.
ESTRATGIAS REGULATRIAS
Incluem as medidas de cunho regulatrio, como a definio de polticas com orientao ao uso racional, os atos com medidas regulatrias prescrio (por exemplo, a Portaria 344/98), a retirada de produtos inidneos do mercado, as restries de comercializao e de distribuio (por exemplo, o misoprostol). As principais medidas de promoo da prescrio racional esto sumarizadas no Quadro 9. A execuo de determinados projetos de investigao, utilizando a metodologia prpria dos estudos de utilizao de medicamentos, outra arma importante. Quanto criao de Centros de Farmacovigilncia, notria sua contribuio, principalmente, no que diz respeito ao saneamento do mercado farmacutico e identificao de problemas pontuais. Este, entretanto, um aspecto que ainda est em desenvolvimento no pas (Coelho, 1999).
Quadro 9 Intervenes para a promoo do uso racional por parte dos profissionais de sade
ESTRATGIAS EDUCACIONAIS
Treinamento de prescritores Educao formal (anterior prtica profissional) Educao continuada Visitas supervisionadas Grupos de leitura, seminrios, centros de estudo Material impresso Literatura clnica e boletins Guias de tratamento e formulrios de medicamentos Panfletos Abordagens baseadas no contato de rotina ESTRATGIAS GERENCIAIS Seleo, aquisio e distribuio Listas de aquisio limitadas ao elenco de medicamentos essenciais Estudo de reviso de medicamentos com interveno 317
Quadro 9 Intervenes para a promoo do uso racional por parte dos profissionais de sade (continuao)
Comisses regionais e hospitalares Informaes sobre custos Abordagens de prescrio e dispensao Modelos padronizados de receiturio Protocolos padronizados para diagnstico e tratamento Embalagens inteligentes Financiamento Pesquisa de preos cuidadosa ESTRATGIAS REGULATRIAS Registro de medicamentos Listas de medicamentos essenciais Restries prescrio Restries dispensao
PROMOO DO USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS PARA A COMUNIDADE

No caso do desenvolvimento de programas educativos voltados para a comunidade leiga, desejvel a participao ativa de profissionais de sade e membros da prpria comunidade em todos os momentos do planejamento, desenvolvimento e avaliao do programa. Esta tem sido a frmula recomendada e utilizada por vrios educadores sanitrios (Andrade & Coelho, 1997; Sguin & Rancourt, 1996; Maurizi, 1994). A seguir, so descritos os passos mais importantes para a formao de uma equipe de colaboradores e possveis multiplicadores das informaes educativas: identificar os indivduos que sejam respeitados pelos membros da comunidade ou que exeram certa influncia sobre a mesma; convid-los a participar de reunio sobre a questo do consumo de medicamento em seu municpio; reunir o grupo e solicitar aos presentes que exponham suas dvidas, preocupaes e dificuldades sobre o uso de medicamentos pela comunidade, procurando direcionar a discusso para temas como a distribuio de medicamentos no municpio, a automedicao, riscos do uso irracional de medicamentos, uso por gestantes, idosos e crianas etc.; a partir da discusso, identificar os problemas; conscientizar o grupo da necessidade de desenvolver projetos educativos na rea e solicitar a cooperao de todos; definir temas, pblico-alvo, metodologia de trabalho e agendar as prximas reunies.
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No processo, tambm recomendvel: identificar as condies de vida, trabalho e riscos de adoecimento da populao-alvo; identificar os meios de comunicao a que a populao-alvo tem acesso; identificar grupos e projetos de ao comunitria j existentes na rea para troca de experincias; considerar os aspectos culturais da comunidade; preparar materiais informativos com linguagem e contedo simples e de fcil compreenso; lembrar que a informao, quando mental ou afetivamente classificada como desconfortvel pelo indivduo, tende a ser ignorada; ao contrrio, quando considerada agradvel, ela tende a ser incorporada.
O trabalho no deve se restringir apenas a conscientizar as pessoas a usar corretamente os medicamentos, mas tambm poder ser utilizado para evitar o surgimento de doenas que necessitem do uso dos mesmos. Por exemplo, as noes bsicas de higiene pessoal e ambiental so aspectos fundamentais a serem abordados nesse programa. A elaborao de material tcnico-cientfico para dar suporte s palestras e outras atividades uma conseqncia natural do processo educativo e, provavelmente, precisar reunir indivduos com diferentes habilidades profissionais. , portanto, sumamente importante assegurar que todos os colaboradores compreendam a proposta educativa e seus objetivos, e que o desenvolvimento e a produo desses materiais atendam populao analfabeta da regio, empregando figuras ilustrativas. No final, conveniente testar o material produzido junto a membros da comunidade para avaliao e incorporao de correes, o que proporcionar uma melhor adequao do produto ao grupo a que se destina.
AVALIAO PERIDICA
DO
PROCESSO
A avaliao a chave mestra do processo, pois mede a eficcia e a eficincia de cada etapa do programa educativo, identifica os possveis problemas, realiza ajustes e correes e avalia se o mesmo obteve ou no o impacto desejado, ou seja, se provocou mudanas comportamentais na comunidade e at nos servios de sade local.
ALGUMAS ESTRATGIAS PARA PROMOO DO USO RACIONAL PARA A COMUNIDADE

A seguir, so realizadas algumas consideraes especficas com relao aos tipos de estratgias voltadas comunidade leiga.
TEATRO
A organizao de peas dramticas breves e que descrevam situaes que gostaramos de mudar facilita o debate e impulsiona o pblico a participar ativamente das discusses. Alguns estudiosos recomendam deixar no texto margem para que os espectadores possam participar diretamente da representao. Segundo Andrade & Coelho (1997), essa estratgia proporciona aos espectadores uma possvel primeira experincia como atores, em um cenrio real.
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TRABALHO DE GRUPO
Com relao ao trabalho de grupo, recomenda-se que o processo obedea s seguintes etapas: colocao de uma situao problema para o grupo; abrir espao para discusso (anlise da situao): os participantes expem suas idia, sentimentos e opinies; conscientizao do problema: o coordenador entra com aspectos terico/cientficos e pode introduzir material educativo elaborado para este fim; formao de conscincia crtica: os participantes fazem uma conexo entre o terico, o problema e as solues; os participantes tiram suas prprias concluses.
TREINAMENTO DE MULTIPLICADORES
Na maioria dos municpios, normal verificarmos a existncia de boa parte da populao vivendo na zona rural, em localidades de difcil acesso, mas que so atendidas periodicamente pelos agentes de sade comunitrios. Outros grupos que podem, de uma maneira geral, apoiar o processo educativo so os prprios profissionais de sade e os professores de escolas primrias e secundrias. Portanto, vale a pena investir no treinamento destes indivduos, que sero multiplicadores da informao na rea, sendo necessrio, apenas, assegurar que todos compreendam a proposta educativa, seus objetivos, a utilizao adequada dos materiais educativos produzidos e o desenvolvimento/aplicao de prticas educativas relevantes. No caso em questo, interessante observar a existncia de instrumento educativo idealizado pelo Grupo de Preveno ao Uso Indevido de Medicamentos (GPUIM), do Departamento de Farmcia da Universidade Federal do Cear, com apoio da United Nations Childrens Fund (Unicef), para ajudar no treinamento de agentes de sade e ensinar a refletir sobre o lado til e o lado perigoso dos medicamentos, intitulado Medicamentos: manual para agentes de sade (Sousa, 1997), podendo ser utilizado nas atividades aqui propostas. Outro instrumento elaborado pelo mesmo grupo, porm voltado para o treinamento de professores primrios, o manual Medicamentos includo na srie Crianas para a Sade da Unicef (Brasil, 1993).
PROGRAMA DE RDIO
Programas de rdio so excelentes instrumentos educativos. Um exemplo claro da utilizao desse veculo de comunicao para educar os indivduos sobre o uso racional de medicamentos foi o programa de rdio Falando de Medicamentos, idealizado, em maio de 1995, pelo Grupo de Preveno do Departamento de Farmcia da Universidade Federal do Cear (UFC) (Coelho, 1999). O programa tinha periodicidade semanal, todas as segundas-feiras, na Rdio Universitria FM de Fortaleza, e apresentava o seguinte formato, que foi mudando no decorrer de sua existncia (1995-1998): inicialmente, o programa era composto por entrevistas com profissionais de sade, notcias interessantes da rea, sees de Voc Sabia ?, nas quais eram discutidos fatos curiosos sobre medicamentos. Depois, o grupo aperfeioou o programa trabalhando sobre rdio-teatro (peas cmicas), seguido de entrevista e discusso sobre o tema. O sucesso levou a Unicef a solicitar ao grupo a preparao de 14 programas com durao de trs a quatro minutos, que seriam distribudos para radialistas de emissoras comunitrias, cujos temas foram: os nomes dos medicamentos; o custo dos medicamentos;
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a propaganda de medicamentos; prazo de validade dos medicamentos; medicamentos na gravidez, na lactao, na infncia, nos idosos, para tosse e resfriado; antibiticos; antidiarricos; estimulantes de apetite; medicamentos para ansiedade e insnia, e anticoncepcionais. Vale ressaltar que a criao dos programas se baseava, principalmente, no perfil das solicitaes de informao sobre medicamentos encaminhadas ao Centro de Informao de Medicamentos da UFC. Em outro projeto, o grupo preparou quatro programas para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) destinados ao pblico feminino, com durao de 8-12 minutos e formato variado: enquetes, entrevistas e rdio-teatro. Os temas dessa srie foram: anticoncepcionais, medicamentos na gravidez e lactao, emagrecedores, problemas gerais com medicamentos.
ALGUNS COMENTRIOS ADICIONAIS

evidente que todo o trabalho da promoo do uso racional de medicamentos seria muito mais efetivo se as autoridades sanitrias trabalhassem com medidas preventivas para assegurar a sade dos cidados (o que, por si s, iria reduzir a necessidade do uso de medicamentos) e retirassem do mercado farmacutico nacional os medicamentos de eficcia duvidosa ou nula e as combinaes em dose fixas injustificadas (Coelho, Da-Silva & Arrais, 1997; Velsquez, 1999). Contudo, os gastos oriundos da promoo do uso racional representam um investimento social de grande relevncia para a sade pblica, que trar, a largo prazo, uma economia importante para o estado.
INFORMAO
ANTECEDENTES
DE
MEDICAMENTOS
Um medicamento deve vir acompanhado de informao apropriada. A qualidade da informao que acompanha um medicamento to importante quanto a qualidade do princpio ativo. A informao e a promoo dos medicamentos pode influenciar em grande medida a forma como os medicamentos so utilizados. O monitoramento e controle dessas atividades so partes essenciais de uma poltica nacional de medicamentos (Marin, 1999).
CENTROS
DE INFORMAO SOBRE
MEDICAMENTOS
A meta principal dos centros de informao sobre medicamentos a promoo do uso racional dos medicamentos. Para alcanar esta meta, a informao prestada deve ser objetiva, imparcial e imune a presses polticas e econmicas. Ademais, como em muitos casos est em jogo a orientao para a situao clnica de um paciente, a informao deve ser fornecida com agilidade, em tempo hbil para sua utilizao em cada caso. Apiam o uso correto dos medicamentos fundamentado em informaes seguras, imparciais, independentes e atualizadas. Para isso, utilizam fontes de informao confiveis e imparciais, reconhecidas internacionalmente. Existem vrias definies na literatura sobre informao e centro de informao sobre medicamentos. Foram escolhidas as de Malone et al. (1996) e de Garcia & Alberola (1984). Dessa forma, Informao sobre Medicamentos (IM) pode ser definida como a proviso de informao adequadamente referenciada, criticamente avaliada e, sobretudo, imparcial sobre quaisquer dos aspectos relacionados prtica farmacutica.
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Centro de Informao sobre Medicamentos (CIM), por sua vez, um local no qual, mediante a seleo, a anlise e a avaliao de fontes de informao sobre medicamentos so elaboradas e comunicadas as informaes demandadas. No II Encontro de Centros de Informao sobre Medicamentos do Brasil, foi proposta uma outra definio para o CIM, como local destinado a reunir, analisar, avaliar e fornecer informaes sobre medicamentos, tendo como objetivo seu uso racional (Sismed, 1998).
CENTRO
VERSUS
SERVIO
Os termos Centro de Informao sobre Medicamentos e Servio de Informao sobre Medicamentos so s vezes usados como se fossem sinnimos, embora existam diferenas. A literatura sugere que o primeiro deve denotar o local fsico, e o ltimo, a atividade desenvolvida neste local (Stanovich, 1996). Entretanto, para a finalidade estratgica de implantao da atividade de informao sobre medicamentos, estabelecida uma hierarquia em que os centros tm uma abrangncia maior (por exemplo, um pas, um estado, uma regio) e os servios so institucionais, por exemplo, atendendo demanda de um hospital (Opas, 1995; DAlessio; Busto & Girn, 1997). Esta a tica adotada neste livro, enfatizando-se, porm, que o importante a atividade desenvolvida, e no a sua designao, seja centro ou servio.
ATIVIDADES
DE UM
CENTRO
DE INFORMAO SOBRE
MEDICAMENTOS
A maioria dos textos que tratam de CIM referem-se a uma srie de atividades desenvolvidas nos mesmos, relacionadas com o uso racional dos medicamentos. Burkholder (1963), referindo-se ao CIM da Universidade de Kentucky (primeiro do mundo), dizia que o propsito primordial do CIM era sistematizar e disponibilizar, a todo o corpo de profissionais, informaes sobre medicamentos de modo a promover o uso racional, facilitar os programas de ensino nas faculdades de medicina, odontologia e enfermagem e promover estudos quanto a padres de utilizao de medicamentos em pacientes tratados no Centro Mdico. Outro propsito do CIM seria o de favorecer oportunidade de associao mais estreita entre farmacuticos e problemas de farmacoterapia da instituio. No Quadro 10, esto destacas as funes de um Centro de Informao sobre Medicamentos (Opas, 1995; Amerson, 1996).
Quadro 10 Atividades de um Centro de Informao sobre Medicamentos

Responder s perguntas relacionadas ao uso dos medicamentos Atividades da Comisso de Farmcia e Teraputica Publicaes: boletins, alertas, colunas em jornais Educao: estgio, cursos sobre temas especficos da farmacoterapia Reviso do uso de medicamentos Atividades de pesquisa sobre medicamentos Coordenao de programas de notificao (por exemplo, de reaes adversas a medicamentos)
Fonte: adaptado de Amerson (1996).
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Sobre estas atividades, fundamental dizer: No existe CIM sem a primeira atividade responder a perguntas. Ou seja, um CIM pode desenvolver todas as atividades descritas, mas no ser um CIM o lugar que desenvolver todas as atividades, menos a primeira. Responder a perguntas deve representar a maior parte dos trabalhos prestados pelo CIM. Esta deve ser a atividade principal.
INFORMAO PASSIVA E ATIVA

As atividades descritas no Quadro 10 podem ser classificadas em duas grandes reas: Informao passiva aquela que oferecida em resposta pergunta de um solicitante. O farmacutico informador espera passivamente que o interessado lhe faa a pergunta. Desencadear a comunicao iniciativa do solicitante. Informao ativa aquela em que a iniciativa da comunicao do farmacutico informador, o qual analisa que tipo de informao pode ser necessria e seus possveis usurios (mdicos, farmacuticos, odontlogos, enfermeiros, pacientes, outros) e encontra uma via de comunicao para suprir estas necessidades.
O PAPEL DO FARMACUTICO ESPECIALISTA EM INFORMAO SOBRE MEDICAMENTOS

Fornecer informao sobre medicamentos sempre foi uma parte da prtica farmacutica; o farmacutico sempre forneceu informao avaliada (profissional) para o pblico e para outros profissionais da sade (Stanovich, 1996). Em paralelo implantao dos centros de informao sobre medicamentos, os farmacuticos se especializaram na atividade e, hoje, existe a especializao farmacuticoinformador sobre medicamentos (Ascione; Manifold & Parenti, 1994). As atividades clnica, administrativa e de distribuio de medicamentos exercidas pelos farmacuticos so inseparveis, fazendo dele o contato lgico quando h necessidade de informao prtica sobre o uso de medicamentos em um paciente. Por exemplo, o farmacutico, mais do que qualquer outro profissional da sade, est capacitado para integrar informao sobre eficcia, segurana, situao de padronizao, custo, preparao e entrega de uma terapia medicamentosa em particular. O perfil profissional do farmacutico especialista em informao sobre medicamentos, com treinamento e experincia clnica, sugere as seguintes habilidades (ASHP, 1968; Opas, 1995): competncia na seleo, utilizao e avaliao crtica da literatura; competncia para apresentao da mxima informao relevante com um mnimo de documentao de suporte; conhecimento da disponibilidade de literatura, assim como de bibliotecas, centros de documentao, entre outros; capacidade de comunicar-se sobre informao farmacoteraputica nas formas verbal e escrita; destreza no processamento eletrnico de dados; capacidade para participar nas comisses de farmcia e teraputica.
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FONTES DE INFORMAO
As fontes de informao so divididas em primrias, secundrias e tercirias. As fontes primrias (ou literatura primria) so constitudas por pesquisas publicadas em revistas biomdicas, ou seja, em que aparece pela primeira vez na literatura qualquer informao. a mais abundante e, por isso, mais difcil de ser manejada, avaliada e utilizada. Por exemplo, artigos cientficos publicados no Journal of American Medical Association (Jama). A fonte secundria consiste em servios de indexao e resumo da literatura primria. O Medline e o International Pharmaceutical Abstracts (IPA) so exemplos. O Medline, sistema de indexao mais comum em cincias da sade, pode ser acessado atravs do site da Bireme (www.bireme.br), de onde podem ser solicitados os artigos que forem selecionados a um preo bastante acessvel. s vezes, por esta via, o resumo do artigo pode ser visualizado, mas nem sempre se consegue copiar o mesmo. As cpias podem ser enviadas pelo correio ou por fax (ficando mais caro). A fonte terciria consiste em livros-texto (por exemplo, Goodman e Gilman As Bases Farmacolgicas da Teraputica), livros de monografias (como a United States Pharmacopeia Dispensing Information USPDI) e bases de dados computadorizadas (Drugdex Micromedex). Alm destas, os artigos de reviso tambm so considerados literatura terciria. Na prtica, a maioria das informaes necessrias aos profissionais pode ser encontrada nessas fontes, ainda que deva ser considerado o aspecto da desatualizao da informao quando comparadas com a literatura primria. O Martindale e o Drugdex (Micromedex) so s vezes considerados fontes hbridas entre a literatura terciria e secundria por trazerem tanto textos avaliados como trechos de artigos cientficos. Existem tambm fontes de informao que no se enquadram nessas categorias e so chamadas de alternativas. So exemplos de fontes alternativas a Internet pginas web, listas de discusso, file transfer protocol (FTP) , organizaes profissionais, indstrias farmacuticas e centros de informao toxicolgica e de medicamentos. A bibliografia sobre medicamentos vasta, complexa e cresce em um ritmo acelerado, sendo difcil ao profissional manter-se atualizado sobre os avanos da farmacoteraputica.
DISSEMINAO
PARA PROFISSIONAIS
DE INFORMAO SOBRE
MEDICAMENTOS
DA
SADE
Decises teraputicas devem estar fundamentadas em informao objetiva, comparativa, independente e com credibilidade. Estas podem ser fornecidas por: formulrios teraputicos; envolvimento em ensino e reunies clnicas, pesquisa da prtica e servios especializados prestados pelos tcnicos dos centros de informao; desenvolvimento de um boletim de informao de medicamentos direcionado ao uso de medicamentos e prticas de prescrio; disseminao de literatura cientfica e independente sobre o uso racional de medicamentos e em avanos teraputicos;
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organizao de programas de treinamento, simpsios e palestras para os vrios grupos do pessoal de sade; desenvolvimento de guias de tratamento e material educacional em uso apropriado de medicamentos para os trabalhadores de sade comunitrios e o pessoal paramdico no nvel da ateno primria.
PARA USURIOS
Os usurios, em especial os pacientes, devem assumir a sua parcela de responsabilidade quanto ao seu tratamento para que este tenha sucesso. Para que isso ocorra devem ser orientados, durante a prescrio ou dispensao. Os pacientes em tratamento com medicamentos de uso contnuo devem merecer especial ateno e orientao. A informao fornecida a eles deve ser similar dos prescritores, mas em linguagem acessvel, certificando-se sempre da compreenso das instrues. O paciente tem direito tico ao completo esclarecimento sobre o seu tratamento. Informaes devem ser fornecidas em forma de folhetos, atravs de campanhas e, mais importante ainda, por aconselhamento ao paciente. Em populao com baixo nvel de alfabetizao, devem ser usadas formas adicionais (visuais, auditivas, tcteis etc.) de apresentao da informao (Marin, 1999).
ASPECTOS PRTICOS
Os centros de informao sobre medicamentos, locais privilegiados para a execuo de muitas das atividades indicadas pela Poltica Nacional de Medicamentos, diz que os gestores atuaro no sentido de viabilizar o propsito desta Poltica de Medicamentos, qual seja, o de garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais (Brasil, 1998). A Poltica Nacional de Medicamentos determina o desenvolvimento de atividades que centros de informao sobre medicamentos podero apoiar, por exemplo: reviso permanente das relaes de medicamentos fundamentada na segurana e eficcia teraputica comprovadas; elaborao de um formulrio teraputico; atualizao contnua e padronizao de protocolos de interveno teraputica e dos respectivos esquemas de tratamento; execuo de campanhas educativas dos usurios sobre a importncia da adeso ao tratamento, dos riscos da automedicao; da troca da medicao prescrita etc.; programas de farmacoepidemiologia e farmacovigilncia; promoo da educao continuada dos profissionais de sade sobre farmacologia e teraputica aplicada e outros aspectos envolvidos no uso racional de medicamentos, bem como disseminao de informaes objetivas e atualizadas. fundamentao da retirada de medicamentos do mercado; fundamentao do controle da propaganda dos medicamentos.
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Em geral, um centro de informao sobre medicamentos supre a maioria das funes j citadas. Entretanto, embora sejam custo-efetivo, como a sua implantao e manuteno dispendiosa, prefere-se estimular o uso dos j existentes.
COMO CONSULTAR UM CENTRO DE INFORMAO SOBRE MEDICAMENTOS

No Anexo 1, encontra-se a lista de CIM ligados ao Sistema Brasileiro de Informao sobre Medicamentos (Sismed). Uma das caractersticas dos CIM o fornecimento de informao gratuitamente, ou seja, as consultas a eles dirigidas no sero cobradas. Excepcionalmente, trabalhos de vulto ou de maior extenso, a critrio de cada CIM, poder ser cobrado. Os servios de informao passiva de um CIM podem ser solicitados por telefone, pessoalmente, fax, correspondncia, correio eletrnico, dependendo do caso. necessrio que o usurio se identifique e fornea seu endereo, nmero de telefone etc., a fim de estabelecer uma via de comunicao que ser utilizada na resposta, se esta no for imediata, ou caso um novo contato seja necessrio. Quando um paciente estiver envolvido, de grande importncia fornecer os dados adequados ao mesmo, de tal forma que a resposta corresponda s suas necessidades e caractersticas particulares. A ttulo de exemplo, constam do Quadro 11 algumas categorias de perguntas respondidas pelos CIM.
Quadro 11 Exemplos de categorias de perguntas respondidas pelos CIM

administrao compatibilidade disponibilidade equivalncia estabilidade farmacocintica
Fonte: Vidotti et al. (2000).
farmacodinmica farmacologia farmacotcnica farmacoterapia de escolha identificao indicao
interaes medicamentosas conservao posologia teratogenicidade toxicologia reaes adversas a medicamentos
CONCLUSO
O uso da informao sobre medicamentos est inserido no cotidiano do trabalhador de sade. A ateno quanto a levantar dados referentes ao desempenho dos vrios fatores que envolvem os medicamentos poder ser til para tornar mais eficiente esta poltica. Por exemplo, mtodos simples como descrever casos que tenham chamado a ateno quanto a algum problema relacionado aos medicamentos, por exemplo, interaes medicamentosas ou com alimentos, reaes adversas a medicamentos, falha na teraputica, uso de medicamentos em condies inadequadas (como na gravidez quando estiver com uso restrito), no utilizao de um medicamento quanto ele deveria ser utilizado ou utilizao quando no seria necessrio. Esses problemas podem ser utilizados para troca de experincia, melhora do knowhow, crescimento profissional e facilidade na avaliao cientfica, que poder levar a atualizaes da Rename.
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A Poltica Nacional de Medicamentos foi elaborada como um mecanismo sistmico no qual as experincias individuais ou coletivas so de fundamental importncia para o seu contnuo aperfeioamento. Dentro do aspecto especfico da promoo do uso racional dos medicamentos, obrigatria a disseminao e o uso de informao confivel e segura que venha a apoiar o seu uso correto.
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Anexo 1
SISTEMA BRASILEIRO DE INFORMAO SOBRE MEDICAMENTOS SISMED
Relao de Centros de Informao sobre Medicamentos participantes Centro de Informao sobre Medicamentos CIM/UFBA Universidade Federal da Bahia Faculdade de Farmcia Av. Baro de Geremuabu s/no Ondina Campus Universitrio sala 215 40.170-290 Salvador BA Coordenadora: Lcia Noblat Fone: 0 xx 71 237-7082 Fax: 0 xx 71 235-9350 E-mail: cimfarba@ufba.br Grupo de Preveno ao Uso Indevido de Medicamentos GPUIM CIM Universidade Federal do Cear Departamento de Farmcia Rua Capito Francisco Pedro, 1210 Rodolfo Tefilo 60.431-327 Fortaleza CE Coordenadora: Helena Lutscia Luna Coelho Fone/fax : 0 xx 85 243-9276 Fone: 0 xx 85 243-9293 E-mail: cimufc@ufc.br Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Cebrim SBS Q. 1 Bl. K Ed. Seguradoras 8o andar 70093-900 Braslia DF Coordenador: Carlos C. F. Vidotti Telefones: 0 xx 61 321-0555 ou 321-0691 Fax: 0 xx 61 321-0819 E-mail: cebrim@cff.org.br Centro de Informaes sobre Medicamentos do Esprito Santo Ceimes Av. Marechal Mascarenhas de Moraes, 2.025, Bento Ferreira 29.052 121 Vitria Esprito Santo Coordenadora: Elizoneth Campos Deloto Sessa Telefone: 0 xx 27 3382-5073 Fax.: 0 xx 27 3382-5074 E-mail: daf@saude.es.gov.br Centro Regional de Informao sobre Medicamentos CRIM/GO Faculdade de Farmcia Farmcia Escola UFG Caixa Postal 131 74.001-970 Goinia GO Coordenador: Edemilson Cardoso da Conceio Fone/fax: 0 xx 62 223-5974 E-mail: ecardoso@ufg.br 331
Centro Regional de Informao sobre Medicamentos de Mato Grosso

Faculdade de Farmcia Farmcia Escola UNIC / MT Av. Beira Rio, 3100 Jardim Europa 78.015-480 Cuiab MT Coordenador: Dr. Pricles Martins Reche Fone: 0 xx 65 615-1240 Fax: 0 xx 65 615-1100 Centro de Informao sobre Medicamentos CIM/CRF/MS Rua Rodolfo Jos Pinho, 66 Jardim So Bento Caixa Postal 531 79.004-690 Campo Grande MS Coordenador: Carlos Nunes Fone/fax: 0 xx 67 725-8090 Centro de Estudos de Medicamentos Cemed Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Farmcia Av. Olegrio Maciel, 2360 Santo Agostinho 30.180-112 Belo Horizonte MG Coordenadora: Dra. Geralda Maria Rosa Fone: 0 xx 31 291-0466 Ramal 30 Fax: 0 xx 31 337-9076 E-mail: cemed@farmacia.ufmg.br Centro Regional de Informao sobre Medicamentos/Crimpa Av. Gentil Bitencourt, no 2.322 Bairro So Braz 66.063-090 Belm PA Coordenadora: Dra. Cludia Dzimidas Haber Fone: 0 xx 91 229-7764 / 229-1736 Fax: 0 xx 91 229-8569 Centro de Informaes de Medicamentos de Belm CIM/Belm Curso de Farmcia do Centro de Ensino Superior do Par Cesupa Avenida Nazar, 630 66035-170 Belm PA Coordenador: Antonio Tvora de Albuquerque Silva Telefone /Fax: 0 xx 91 242-5808 Ramal 26. ou Ligue CIM 1771 Home-page: http://www.cesupa.br/cimbelem.htm E-mail: cimbelem@zipmail.com.br Centro de Informao sobre Medicamentos CIM/PB Hospital Universitrio Lauro Wanderley Campus I Cidade Universitria 58.059-900 Joo Pessoa PB Coordenadora: Profa Ednilza Pereira de Farias Dias Fone: 0 xx 83 216-7007 Fax: 0 xx 83 224-6688
332
E-mail: maltaj@yahoo.com Centro de Informao sobre Medicamentos CIM/CRF/PR Rua Marechal Deodoro, 252 3o andar 80.010-010 Curitiba PR Fone: 0 xx 41 223-3214 Fax: 0 xx 41 223-3281 E-mail: cim@crf-pr.org.br Centro de Informao sobre Medicamentos CIM/Unipar Hospital Geral Nossa Senhora Aparecida Rua Guardina, 4.095 87.501-020 Umuarama PR Coordenadora: Mrcia Germana Alves Arajo Lobo Fone/fax: 0 xx 44 623-2177 E-mail: cim@unipar.com.br Centro de Informao sobre Medicamentos CIM/UFPE Universidade Federal de Pernambuco Hospital das Clnicas Servio de Farmcia Av. Professor Moraes Rgo s/no Cidade Universitria 50.670-420 Recife PE Coordenadora: Dra Rita de Cssia Albuquerque Soares Fone: 0 xx 81 453-3633 Ramal: 3999 Fax: 0 xx 81 453-3675 Centro Regional de Informao sobre Medicamentos CRIM/UFRJ Centro de Cincias da Sade Bloco L rea de Convivncia Farmcia Universitria 22.295-900 Rio de Janeiro RJ Coordenadora: Mrcia Maria Barros dos Passos Fone: 0 xx 21 260-9192 Ramal: 231 e 233 Fax: 0 xx 21 260-9192 Ramal: 234 e 235 Home-page: http://acd.ufrj.br/~pharma/crim/ E-mail: crim@pharma.ufrj.br Centro de Apoio Terapia Racional pela Informao sobre Medicamentos/Ceatrim/UFF/RJ Universidade Federal Fluminense Faculdade de Farmcia Rua Mrio Vianna, 523 - Santa Rosa 24.241-000 Niteri RJ Coordenadora: Profa Selma Rodrigues de Castilho Fone/fax: 0 xx 21 610-6654 E-mail: ceatrim@vm.uff.br Centro Regional de Informao sobre Medicamentos do Rio Grande do Sul CIM/RS Faculdade de Farmcia / UFRGS Av. Ipiranga, 2752 (2o andar) 90.650-000 Porto Alegre RS Coordenador: Mauro Silveira de Castro Telefax.: 0 xx 51 316-5281 Home-page: http://www.ufrgs.br/farmacia/cim/cim1.htm 333
E-mail: cimrs@farmacia.ufrgs.br Centro de Informao sobre Medicamentos de SC CIMeSC FAQFAR/Univali Rua Uruguai, 458 88.302-202 Itaja SC Coordenador: Ilton Oscar Willrich Fone/fax: 0 xx 47 341-7600 Fone: 0 xx 47 341-7630 Home-page: http://www.univali.rct-sc.br/cimesc/ E-mail: willrich@mbox1.univali.rct-sc.br Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos Sobravime Rua Amaral Gurgel, 447 Sobreloja 01.221-000 So Paulo SP Coordenadora: Cilene Aikawa da Silveira Fone/fax: 0 xx 11 258-4241 E-mail: sobravime@sti.com.br
334
Formato: 16 x 23 cm Tipologia: CGtimes Papel: Chamois 70g/m2 (miolo) Carto Supremo 250g/m2 (capa) Fotolitos: Laser vegetal (miolo) Utracolor Fotolito e Projeto Grfico Ltda. (capa) Impresso e acabamento: Millennium Print Rio de Janeiro, Junho de 2003
335

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ELISA BRUST RIECK

GABRIELA BITTENCOURT GONZALES MOSEGUI

LCIA DE FTIMA SALES COSTA

LUCIENE ALICE DA SILVA

MAURO SILVEIRA DE CASTRO

NELLY MARIN JARAMILLO (Organizadora)

ORLANDO MRIO SOEIRO

PAULO SRGIO DOURADO ARRAIS

RICARDO ANTNIO BARCELOS

SILVIO CSAR MACHADO-DOS-SANTOS (Organizador)

TARCSIO JOS PALHANO

VERA LUCIA LUIZA (Organizadora)

EMLIA VITRIA SILVA

FLVIA NUNES DA ROSA FRAGA

FRANCISCO JOS PACHECO DOS SANTOS

HERICKSON RUBIM RANGEL

ISABEL CRISTINA CAVALCANTI CARLOS

MARLY APARECIDA ELIAS COSENDEY

RICARDO CARVALHO DE AZEVEDO E S

10. Uso Racional de Medicamentos (URM) ................................................ 287

O Sistema nico de Sade

O Sistema nico de Sade

NORMAS OPERACIONAIS PARA O SUS: NOB E NOAS

O Sistema nico de Sade

Quadro 1 Algumas caractersticas das instncias colegiadas do SUS. Brasil 1996

COMISSO INTERGESTORA TRIPARTITE (CIT)

COMISSO INTERGESTORA BIPARTITE (CIB)

SADE (NACIONAL, ESTADUAL

Fonte: adaptado da NOB/96 (Brasil, 1996).

O Sistema nico de Sade

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sade. Brasil 2001 Municpio Sede

Mdulo 1 Municpio satlite Municpio satlite ou ou adscrito

O Sistema nico de Sade

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Quadro 2 Principais instrumentos de controle e avaliao do SUS. Brasil 1996

PROGRAMAO ANUAL PROGRAMAO PACTUADA E INTEGRADA (PPI)

Mais prximo possvel daquele previsto para o desenvolvimento da programao anual

Fonte: Brasil (1996).

Quadro 3 Orientaes para elaborao da Programao Municipal de Sade. Brasil 1997

Programao Relativa ao Modelo de Gesto

Programao Relativa aos Recursos Estratgicos

Previso e Execuo Oramentrias

Fonte: adaptado de Brasil (1997b).

O Sistema nico de Sade

Fonte: Brasil (2001b).

SUBSISTEMA PRIVADO DE SADE NO BRASIL:

O Sistema nico de Sade

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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao na Assistncia Farmacutica

JOHN SNOW E O NASCIMENTO DA EPIDEMIOLOGIA MODERNA

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Mortes provocadas por clera, 1853

Mortes por 100.000 habitantes