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Conceito O cncer do colo do tero caracterizado pela replicao desordenada do epitlio de revestimento do rgo, comprometendo o tecido subjacente (estroma)

) e podendo invadir estruturas e rgos contguos ou distncia. H duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do tero, dependendo da origem do epitlio comprometido: o carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o epitlio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitlio glandular (10% dos casos). uma doena de desenvolvimento lento, que pode cursar sem sintomas em fase inicial e evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou aps a relao sexual, secreo vaginal anormal e dor abdominal associada com queixas urinrias ou intestinais nos casos mais avanados. Magnitude Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o cncer do colo do tero o terceiro tipo de cncer mais comum entre as mulheres, sendo responsvel pelo bito de 275 mil mulheres por ano [1]. No Brasil, em 2012, so esperados 17.540 casos novos, com um risco estimado de 17 casos a cada 100 mil mulheres [2]. Em 2009, esta neoplasia representou a terceira causa de morte por cncer em mulheres com 5.063 bitos, representando uma taxa bruta de mortalidade de 5,18 bitos para cada 100 mil mulheres [3]. As taxas de incidncia estimada e de mortalidade no Brasil apresentam valores intermedirios em relao aos pases em desenvolvimento, porm so elevadas quando comparadas s de pases desenvolvidos com programas de deteco precoce bem estruturados. Pases europeus, Estados Unidos, Canad, Japo e Austrlia apresentam as menores taxas, enquanto pases da Amrica Latina e, sobretudo, de regies mais pobres da frica, apresentam valores bastante elevados. Segundo o Globocan [1], enquanto na Finlndia as taxas de incidncia e de mortalidade por cncer do colo do tero, padronizadas pela populao mundial, foram 3,7 e 0,9 por 100 mil mulheres, respectivamente, na Tanznia alcanaram valores de 50,9 e 37,5. Segundo a OMS, mais de 85% dos casos de cncer do colo do tero ocorrem nos pases em desenvolvimento, que concentram 82% da populao mundial [4]. Na anlise regional no Brasil, o cncer do colo do tero se destaca como o primeiro mais incidente na regio Norte, com 24 casos por 100.000 mulheres. Nas regies Centro-Oeste e Nordeste ocupa a segunda posio, com taxas de 28/100 mil e 18/100 mil, respectivamente, e o terceiro mais incidente na regio Sudeste (16/100 mil) e quarto na Sul (14/100 mil) [2]. Quanto mortalidade, tambm a regio Norte que apresenta os maiores valores do pas, com taxa padronizada pela populao mundial de 10,1 mortes por 100.000 mulheres, em 2009. Em seguida esto, neste mesmo ano, as regies Centro-Oeste e Nordeste (5,9/100 mil), Sul (4,2/100 mil) e Sudeste (3,6/100 mil) [3]. As diferenas regionais se expressam de forma semelhante na mortalidade proporcional. Em 2009, na regio Norte, as mortes por cncer do colo do tero representaram cerca 17% de todos os bitos por cncer em mulheres, ocupando a primeira posio. No Nordeste ocuparam a segunda posio (9%) e no Centro-Oeste, a terceira (8,7%). No Sul o cncer do colo do tero foi responsvel por 4,8% dos bitos por cncer, e por 4,6% na regio Sudeste, percentuais correspondentes quarta e quinta posio respectivamente [5]. O cncer do colo do tero raro em mulheres at 30 anos e sua incidncia aumenta progressivamente at ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos. A mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta dcada de vida, com expressivas diferenas regionais [5]. FATORES DE RISCO O cncer do colo do tero est associado infeco persistente por subtipos oncognicos do vrus HPV (Papilomavrus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsveis por cerca de 70% dos cnceres cervicais [1]. A infeco pelo HPV muito comum. Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente ativas iro adquiri-la ao longo de suas vidas. Aproximadamente 291 milhes de mulheres no mundo so portadoras do HPV, sendo que 32% esto infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos [2]. Comparando-se esse dado com a incidncia anual de aproximadamente 500 mil casos de cncer de colo do tero [1], conclui-se que o cncer um desfecho raro, mesmo na presena da infeco pelo HPV. Ou seja, a infeco pelo HPV um fator necessrio, mas no suficiente, para o desenvolvimento do cncer cervical uterino. Na maioria das vezes a infeco cervical pelo HPV transitria e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos aps a exposio [3]. No pequeno nmero de casos nos quais a infeco persiste e, especialmente, causada por um subtipo viral oncognico, pode ocorrer o desenvolvimento de leses precursoras (leso intraepitelial escamosa de alto grau e adenocarcinoma in situ), cuja identificao e tratamento adequado possibilita a preveno da progresso para o cncer cervical invasivo [4]. Alm de aspectos relacionados prpria infeco pelo HPV (subtipo e carga viral, infeco nica ou mltipla), outros fatores ligados imunidade, gentica e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regresso ou a persistncia da infeco e tambm a progresso para leses precursoras ou cncer. Desta forma, o tabagismo, a iniciao sexual precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade e o uso de contraceptivos orais so considerados fatores de risco para o desenvolvimento de

cncer do colo do tero [5] [6] [7]. A idade tambm interfere nesse processo, sendo que a maioria das infeces por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistncia mais frequente [3]. HISTRICO DAS AES Em 1984 foi lanado o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, que propunha o cuidado para alm da tradicional ateno ao ciclo gravdico-puerperal. Em suas bases programticas, destacada a preveno dos cnceres do colo do tero e da mama [1]. O Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade (Pro-Onco) foi criado em 1986 como estrutura tcnico-administrativa da hoje extinta Campanha Nacional de Combate ao Cncer. Com a Lei Orgnica da Sade, em 1991, o Pro-Onco foi transferido para o INCA, tornando-se Coordenao de Programas de Controle de Cncer. Suas linhas bsicas de trabalho eram a informao e a educao, com foco nos quatro tipos de cncer mais incidentes, entre eles o do colo do tero e o de mama [2]. Em setembro de 1995, o Ministrio da Sade reconheceu a necessidade de um programa de mbito nacional, visando ao controle do cncer do colo do tero. Uma equipe de tcnicos do Ministrio da Sade, em parceria com organismos nacionais e internacionais, elaborou um estudo piloto que, mais tarde, subsidiaria o Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero. O projeto-piloto, denominado Viva Mulher, foi implantado entre janeiro de 1997 e junho de 1998 em seis localidades (Curitiba, Braslia, Recife, Rio de Janeiro, Belm e estado de Sergipe) e atendeu 124.440 mulheres, priorizando mulheres entre 35 e 49 anos que nunca haviam feito o exame preventivo ou que estavam sem faz-lo h mais de trs anos. Em 21 de junho de 1998, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Combate ao Cncer de Colo do tero atravs daPortaria GM/MS n 3040/98. A primeira fase de intensificao ocorreu de agosto a setembro de 1998, com a adoo de estratgias para estruturao da rede assistencial, estabelecimento de um sistema de informaes para o monitoramento das aes (SISCOLO) e dos mecanismos para mobilizao e captao de mulheres, assim como definio das competncias nos trs nveis de governo. Nesta fase, mais de trs milhes de mulheres foram mobilizadas para fazer o exame citopatolgico. A coordenao do programa foi oficialmente transferida para o INCA por meio da Portaria n 788/99, de 23 de junho de 1999. Neste mesmo ano foi institudo o Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero SISCOLO - para monitoramento e gerenciamento das aes (Portaria n 408, de 30/08/1999). De 1999 a 2001 as aes pela oferta de servios foram ampliadas, resultando na realizao de oito milhes de exames citopatolgicos por ano. Em 2002, o fortalecimento e a qualificao da rede de ateno bsica e a ampliao de centros de referncia possibilitou a realizao de uma segunda fase de intensificao. A exemplo do projeto piloto e da primeira fase de intesificao foi dada prioridade para a faixa etria entre 35 e 49 anos. Nesta fase, foram examinadas mais de 3,8 milhes de mulheres. Em 2005, o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, que estabeleceu o controle dos cnceres do colo do tero e da mama como componente fundamental a ser previsto nos planos estaduais e municipais de sade (Portaria GM 2439/2005) [3]. Neste mesmo ano, o Plano de Ao para o Controle dos Cnceres de Colo e de Mama 2005-2007 props seis diretrizes estratgicas: aumento de cobertura da populaoalvo, garantia da qualidade, fortalecimento do sistema de informao, desenvolvimento de capacitaes, estratgia de mobilizao social e desenvolvimento de pesquisas. A importncia da deteco precoce dessas neoplasias foi destacada no Pacto pela Sade em 2006 [4], por meio da incluso de indicadores e metas a serem atingidos nos estados e municpios visando melhoria do desempenho das aes prioritrias da agenda sanitria nacional. A priorizao do controle do cncer do colo do tero foi reafirmada em maro de 2011, com o lanamento do plano nacional de fortalecimento da rede de preveno, diagnstico e tratamento do cncer pela presidente da Repblica Dilma Roussef. O plano prev investimentos tcnico e financeiro para a intensificao das aes de controle nos estados e municpios. No mbito da deteco precoce, a perspectiva atual a garantia da confirmao diagnstica e o tratamento das leses precursoras; a gesto da qualidade dos exames de citopatologia; a qualificao de profissionais de sade; a comunicao e a mobilizao social e o fortalecimento da gesto do programa. Na ateno terciria, a perspectiva dar continuidade s aes de expanso do acesso ao tratamento do cncer com qualidade, conforme os objetivos da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. OBJETIVOS DO PROGRAMA - Diminuir a incidncia, a mortalidade e melhorar a qualidade de vida da mulher com cncer do colo do tero. PAPEL DO INCA - Formular polticas e propor diretrizes tcnicas para o controle do cncer. - Promover e coordenar a produo de informao epidemiolgica sobre cncer. - Prover apoio tcnico s secretarias estaduais e municipais de sade nas aes de rastreamento e tratamento das leses precursoras. - Apoiar a organizao da rede assistencial para o tratamento do cncer.

- Capacitar profissionais em reas estratgicas no controle do cncer. - Planejar e implementar aes de comunicao em sade. - Monitorar e avaliar as aes no nvel nacional. PROMOO DA SADE Aes que atuem sobre os determinantes sociais do processo sade-doena e promovam qualidade de vida so fundamentais para a melhoria da sade da populao e o controle das doenas e dos agravos. Para o controle do cncer do colo do tero, o acesso informao e a reduo das dificuldades de acesso aos servios de sade so questes centrais, a serem garantidas mediante aes intersetoriais que elevem o nvel de escolaridade e a renda da populao, bem como qualifiquem o Sistema nico de Sade. O amplo acesso da populao a informaes claras, consistentes e culturalmente apropriadas a cada territrio deve ser uma iniciativa dos servios de sade em todos os nveis do atendimento. O INCA desenvolve aes de informao e comunicao em sade que servem de subsdios aos gestores para o planejamento das suas atividades. O folheto A Informao pode Salvar Vidas e o programa de rdio so exemplos. O controle do tabagismo tambm uma das prioridades da Poltica Nacional de Promoo da Sade [1] e pode ajudar a minimizar o risco de cncer do colo do tero. Envolve um conjunto de medidas integradas e intersetoriais voltadas reduo da aceitao social do tabaco, preveno da iniciao, promoo de ambientes livres da fumaa do tabaco, substituio da fumicultura e tratamento para cessao do tabagismo. PREVENO A preveno primria do cncer do colo do tero est relacionada diminuio do risco de contgio pelo papilomavrus humano (HPV). A transmisso da infeco pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente atravs de abrases microscpicas na mucosa ou na pele da regio anogenital. Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relao sexual com penetrao protege parcialmente do contgio pelo HPV, que tambm pode ocorrer atravs do contato com a pele da vulva, regio perineal, perianal e bolsa escrotal. Atualmente h duas vacinas aprovadas e comercialmente disponveis no Brasil que protegem contra os subtipos 16 e 18 do HPV. Ambas so eficazes contra as leses precursoras do cncer crvico-uterino, principalmente se utilizadas antes do contato com o vrus. Ou seja: os benefcios s so significativos antes do inicio da vida sexual. No h diferena de eficcia entre as duas vacinas em relao preveno de leses intraepiteliais cervicais. Existem ainda lacunas de conhecimento sobre a vacinao, relacionadas adeso ao esquema vacinal, durao da eficcia, eventual necessidade de dose de reforo e proteo cruzada para outros subtipos virais. Alm disso, a adoo das vacinas anti-HPV no substitui o rastreamento pelo exame preventivo (Papanicolaou), pois as mesmas no oferecem proteo para 30% dos casos de cncer de colo do tero causados por outros subtipos virais oncognicos. O Ministrio da Sade acompanha os estudos em curso e avalia o custo-efetividade da incluso da vacinao no contexto das aes de controle. DETECO PRECOCE De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), as estratgias para a deteco precoce so o diagnstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da doena) e o rastreamento (aplicao de um teste ou exame numa populao assintomtica, aparentemente saudvel, com objetivo de identificar leses sugestivas de cncer e encaminh-la para investigao e tratamento). O teste utilizado em rastreamento deve ser seguro, relativamente barato e de fcil aceitao pela populao, ter sensibilidade e especificidade comprovadas, alm de relao custo-efetividade favorvel [1]. Tanto a incidncia como a mortalidade por cncer do colo do tero podem ser reduzidas com programas organizados de rastreamento. Uma expressiva reduo na morbimortalidade pela doena foi alcanada nos pases desenvolvidos aps a implantao de programas de rastreamento de base populacional a partir de 1950 e 1960 [2]. O rastreamento do cncer do colo do tero se baseia na histria natural da doena e no reconhecimento de que o cncer invasivo evolui a partir de leses precursoras (leses intraepiteliais escamosas de alto grau e adenocarcinoma in situ), que podem ser detectadas e tratadas adequadamente, impedindo a progresso para o cncer. O mtodo principal e mais amplamente utilizado para rastreamento do cncer do colo do tero o teste de Papanicolaou (exame citopatolgico do colo do tero). Segundo a OMS, com uma cobertura da populao-alvo de, no mnimo, 80% e a garantia de diagnstico e tratamento adequados dos casos alterados, possvel reduzir, em mdia, de 60 a 90% a incidncia do cncer cervical invasivo [3]. A experincia de alguns pases desenvolvidos mostra que a incidncia do cncer do colo do tero foi reduzida em torno de 80% onde o rastreamento citolgico foi implantado com qualidade, cobertura, tratamento e seguimento das mulheres [1]. => Diretrizes do rastreamento O mtodo de rastreamento do cncer do colo do tero no Brasil o exame citopatolgico (exame de Papanicolaou), que deve ser oferecido s mulheres na faixa etria de 25 a 64 anos e que j tiveram atividade sexual [4].

A priorizao desta faixa etria como a populao-alvo do Programa justifica-se por ser a de maior ocorrncia das leses de alto grau, passveis de serem tratadas efetivamente para no evolurem para o cncer. Segundo a OMS, a incidncia deste cncer aumenta nas mulheres entre 30 e 39 anos de idade e atinge seu pico na quinta ou sexta dcadas de vida. Antes dos 25 anos prevalecem as infeces por HPV e as leses de baixo grau, que regrediro espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme recomendaes clnicas. Aps os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do cncer cervical reduzido dada a sua lenta evoluo. A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil a repetio do exame Papanicolaou a cada trs anos, aps dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano. A repetio em um ano aps o primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira rodada do rastreamento [4]. A periodicidade de trs anos tem como base a recomendao da OMS e as diretrizes da maioria dos pases com programa de rastreamento organizado. Tais diretrizes justificam-se pela ausncia de evidncias de que o rastreamento anual seja significativamente mais efetivo do que se realizado em intervalo de trs anos [1]. O rastreamento de mulheres portadoras do vrus HIV ou imunodeprimidas constitui uma situao especial, pois, em funo da defesa imunolgica reduzida e, consequentemente, da maior vulnerabilidade para as leses precursoras do cncer do colo do tero, o exame deve ser realizado logo aps o incio da atividade sexual, com periodicidade anual aps dois exames normais consecutivos realizados com intervalo semestral. Por outro lado, no devem ser includas no rastreamento mulheres sem histria de atividade sexual ou submetidas a histerectomia total por outras razes que no o cncer do colo do tero [4]. O xito das aes de rastreamento depende dos seguintes pilares: Informar e mobilizar a populao e a sociedade civil organizada; Alcanar a meta de cobertura da populao alvo; Garantir acesso a diagnstico e tratamento; Garantir a qualidade das aes; Monitorar e gerenciar continuamente as aes.

importante destacar que a priorizao de uma faixa etria no significa a impossibilidade da oferta do exame para as mulheres mais jovens ou mais velhas. Na prtica assistencial, a anamnese bem realizada e a escuta atenta para reconhecimento dos fatores de risco envolvidos e do histrico assistencial da mulher so fundamentais para a indicao do exame de rastreamento [5]. As mulheres diagnosticadas com leses intraepiteliais do colo do tero no rastreamento devem ser encaminhadas unidade secundria para confirmao diagnstica e tratamento, segundo as diretrizes clnicas estabelecidas [6]. => SISCOLO - Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero O Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero - SISCOLO foi desenvolvido pelo INCA em 1999, em parceria com o Departamento de Informtica do SUS (Datasus), como ferramenta de gerncia das aes do programa de controle do cncer de colo do tero. Os dados gerados pelo sistema permitem avaliar a cobertura da populaoalvo, a qualidade dos exames, a prevalncia das leses precursoras, a situao do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informaes relevantes ao acompanhamento e melhoria das aes de rastreamento, diagnstico e tratamento. O sistema est implantado nos laboratrios de citopatologia que realizam o exame citopatolgico do colo do tero pelo Sistema nico de Sade (mdulo do prestador de servio) e nas coordenaes estaduais, regionais e municipais de deteco precoce do cncer (mdulo de coordenao). O formulrio de requisio do exame citopatolgico est disponvel nas Unidades de Ateno Primria Sade e tambm nas Unidades Secundrias que tratam as leses precursoras. O formulrio de requisio de exame histopatolgico est disponvel nas Unidades Secundrias. As orientaes bsicas para uso do sistema pelos laboratrios e pelas coordenaes podem ser acessadas nos manuais operacional e gerencial disponveis no site do Datasus. Os dados do Siscolo esto disponveis para consulta pblica no tabnet do Sistema no Datasus. Alguns indicadores selecionados esto disponveis no painel de indicadores do Siscolo no site do INCA, com finalidade de auxiliar os profissionais de sade e gestores no acompanhamento das aes de rastreamento do cncer do colo do tero e, em especial, dos indicadores que fazem parte do Pacto pela Vida [7]. Atualmente est sendo desenvolvida a verso web do SISCOLO, que ser integrada ao SISMAMA e passar a se chamar SISCAN - Sistema de Informao do Cncer. Os novos formulrios podem ser visualizados nos links abaixo, mas ainda necessrio aguardar a implantao do Sistema para sua reproduo e utilizao: Formulrio de requisio do exame citopatolgico do colo do tero (SISCAN) Formulrio de requisio do exame histopatolgico do colo do tero (SISCAN)

=> Intensificao das Aes de Rastreamento na Regio Norte Projeto iniciado em 2009, com objetivo de reforar as aes para organizao do rastreamento, na regio Norte, que se destaca pela maior incidncia e mortalidade da doena no Brasil. => Gesto da Qualidade do Exame Citopatolgico Projeto iniciado em 2009, com objetivo de impulsionar o monitoramento interno e externo da qualidade dos laboratrios de citopatologia (MIQ e MEQ). As aes incluem a avaliao das diretrizes atuais e construo de modelo de monitoramento para o plano de trabalho dos Estados; realizao de diagnstico situacional do MIQ e MEQ nos prestadores de servios ao SUS; acompanhamento e monitoramento das atividades em estados piloto. => Implantao de Centros Qualificadores de Ginecologistas para Assistncia Secundria s Mulheres com Leso Intraepitelial do Colo do tero Projeto iniciado em 2008, com objetivo de apoiar a aes de capacitao profissional de mdicos na ateno secundria sade, de forma regionalizada. => Aperfeioamento da Gesto das Aes de Deteco Precoce Ao continuada de acompanhamento e apoio tcnico ao planejamento e avaliao das aes de deteco precoce do cncer nos estados. Produo de boletins informativos para acompanhamento dos indicadores do Pacto, difuso de experincias e intercmbio institucional. TRATAMENTO O tratamento apropriado das leses precursoras (leses intraepiteliais escamosas de alto grau na citologia, neoplasias intraepiteliais cervicais 2 e 3 na histologia e adenocarcinoma in situ) meta prioritria para a reduo da incidncia e mortalidade pelo cncer do colo uterino. As diretrizes brasileiras (hiperlink) recomendam, aps confirmao colposcpica ou histolgica, o tratamento excisional das leses intraepiteliais escamosas de alto grau, por meio de exrese da zona de transformao (EZT) por eletrocirurgia [1]. Quando a colposcopia satisfatria, com achado anormal compatvel com a citologia, restrito ectocrvice ou at o primeiro centmetro do canal endocervical, o procedimento deve ser realizado ambulatorialmente, nas unidades de nvel de atendimento secundrio, permitindo o tratamento imediato das leses - prtica chamada Ver e Tratar [2]. O objetivo desta estratgia facilitar o acesso das mulheres ao tratamento, diminuindo a ansiedade, as possibilidades de perdas no seguimento e os custos da assistncia[3]. No caso de colposcopia insatisfatria, ou quando a leso ultrapassa o primeiro centmetro do canal, o tratamento indicado a conizao, realizada preferencialmente por tcnica eletrocirrgica. O tratamento do cncer do colo do tero, conforme prev a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, deve ser feito nas Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e nos Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nvel tercirio. Este nvel de ateno deve estar capacitado para determinar a extenso da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistncia oncolgica. A habilitao das Unacons e Cacons periodicamente atualizada de acordo com a necessidade e indicao dos estados, baseadas em padres e parmetros publicados na Portaria da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) n 741 de dezembro de 2005. Veja naPortaria n 102 (SAS/MS), 03 de fevereiro de 2012 a lista mais recente dos Unacon e Cacon habilitados no SUS. O Instituto Nacional de Cncer um dos rgos de apoio ao Ministrio da Sade responsvel pela organizao da Rede da Ateno Oncolgica, em parceria com estados, municpios e hospitais habilitados para o tratamento dos cnceres . Cabe s secretarias estaduais e municipais de sade organizar o fluxo de atendimento dos pacientes na rede assistencial, estabelecendo a referncia dos pacientes para Unacon ou Cacon. Entre os tratamentos mais comuns para o cncer do colo do tero esto a cirurgia e a radioterapia. O tipo de tratamento depender do estadiamento da doena, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de preservao da fertilidade [4]. Nos estdios iniciais do cncer, os tratamentos cirrgicos conservadores, como a conizao ou traquelectomia radical com linfadenectomia por via laparoscpica, podem ser considerados. Para leses invasivas pequenas, menores do que 2 cm, devem ser consideradas as cirurgias mais conservadoras, evitando-se assim as complicaes e morbidades provocadas por cirurgias mais radicais. Para os estdios IB2 e IIA volumosos (leses maiores do que 4cm), IIB, IIIA, IIIB e IVA, as evidncias cientficas atuais orientam para tratamento quimioterpico combinado com radioterapia. Informaes mais detalhadas sobre tratamento do cncer do colo do tero podem ser obtidas na publicao Condutas Diagnstico-Teraputicas do INCA, cuja finalidade servir de referncia para as unidades prestadoras de servios oncolgicos ao SUS, facilitar o intercmbio tcnico-cientfico com as instituies de sade no Brasil e no exterior, alm de promover a uniformizao dos procedimentos clnicos no INCA, de modo a contribuir para integrar o ensino e a assistncia mdico-hospitalar oferecidos pelo Instituto.

CUIDADOS PALIATIVOS Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, Cuidados Paliativos consistem na assistncia promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doena que ameace a vida, por meio da preveno e alvio do sofrimento, por meio de identificao precoce, avaliao impecvel e tratamento de dor e demais sintomas fsicos, sociais, psicolgicos e espirituais [1] Os cuidados paliativos devem incluir as investigaes necessrias para o melhor entendimento e manejo de complicaes e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto evoluo da doena. Apesar da conotao negativa ou passiva do termo, a abordagem e o tratamento paliativo devem ser eminentemente ativos, principalmente em pacientes portadores de cncer em fase avanada, onde algumas modalidades de tratamento cirrgico e radioterpico so essenciais para alcance do controle de sintomas. Considerando a carga devastadora de sintomas fsicos, emocionais e psicolgicos que se avolumam no paciente com doena terminal, faz-se necessria a adoo precoce de condutas teraputicas dinmicas e ativas, respeitando-se os limites do prprio paciente frente a sua situao de incurabilidade. A abordagem dos Cuidados Paliativos para o cncer do colo do tero segue os princpios gerais dos Cuidados Paliativos, que so: Fornecer alvio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispnia e outras emergncias oncolgicas. Reafirmar vida e a morte como processos naturais. Integrar os aspectos psicolgicos, sociais e espirituais ao aspecto clnico de cuidado do paciente. No apressar ou adiar a morte. Oferecer um sistema de apoio para ajudar a famlia a lidar com a doena do paciente, em seu prprio ambiente. Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possvel at sua morte. Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clnicas e psicossociais dos pacientes e suas famlias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto. O INCA oferece Cuidados Paliativos aos pacientes oncolgicos atendidos em suas Unidades Hospitalares no Rio de Janeiro, por meio de Unidade Especializada denominada Hospital do Cncer IV. O HC IV tambm espao de ensino e pesquisa sobre Cuidados Paliativos e promove debates e articulao em rede para expanso desta rea na poltica de sade do Brasil. COLO DO TERO O cncer do colo do tero, tambm chamado de cervical, demora muitos anos para se desenvolver. As alteraes das clulas que podem desencadear o cncer so descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido tambm como Papanicolaou), por isso importante a sua realizao peridica. A principal alterao que pode levar a esse tipo de cncer a infeco pelo papilomavrus humano, o HPV, com alguns subtipos de alto risco e relacionados a tumores malignos. o segundo tumor mais frequente na populao feminina, atrs apenas do cncer de mama, e a quarta causa de morte de mulheres por cncer no Brasil. Por ano, faz 4.800 vtimas fatais e apresenta 18.430 novos casos. Prova de que o pas avanou na sua capacidade de realizar diagnstico precoce que na dcada de 1990, 70% dos casos diagnosticados eram da doena invasiva. Ou seja: o estgio mais agressivo da doena. Atualmente 44% dos casos so de leso precursora do cncer, chamada in situ. Esse tipo de leso localizada. Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas adequadamente, tm praticamente 100% de chance de cura. Estimativas de novos casos: 17.540 (2012) Nmero de mortes: 4.986 (2010) Ateno: A informao existente neste portal pretende apoiar e no substituir a consulta mdica. Procure sempre uma avaliao pessoal com um mdico da sua confiana.

Estas orientaes so muito importantes para pacientes, familiares e amigos, pois contm informaes sobre o tratamento. Deve-se imprimir, ler e reler sempre que necessrio ( recomendvel paciente ler as orientaes junto com algum que participe do seu dia-a-dia). Alguns tipos de cirurgias Histerectomia - retirada do tero Ooferectomia - retirada do ovrio Salpingectomia - retirada das trompas Cirurgia de Wertheim-Meigs - retirada do tero, ovrio, trompas, linfonodos e bipsias Vulvectomia - retirada parcial da vulva (s vezes h retirada da rede linftica inguinal) Laparotomia exploradora - abertura do abdmen (necessria para o diagnstico) Como limpar os curativos?
(Somente para as cirurgias de histerectomia, ooferectomia, salpingectomia, Wertheim-Meigs, vulvectomia ou laparotomia)

Manter a ferida operatria limpa, lavando-a com gua limpa e sabo de coco ou neutro. Aps o banho, sec-la com toalha limpa, seca e passada (no cobrir a ferida)

Algumas recomendaes importantes sobre Sexo Pedir orientaes ao mdico antes de reiniciar as relaes sexuais Esforos Por pelo menos trs meses, evitar pesos, grandes esforos e movimentos bruscos ao se abaixar ou se levantar. Dietas Caso seja recomendada alguma dieta especial, a paciente deve segui-la corretamente. O que mudar aps a cirurgia? Retirada dos ovrios Algum tempo depois, pode haver sensao de calor intenso seguido de frio (como na menopausa). No preciso se preocupar, pois h remdios para isto. Pode ocorrer tambm diminuio do desejo sexual se houve retirada dos dois ovrios. Retirada do tero Com a retirada do tero no h mais menstruao. Uma das funes do tero gerar filhos, portanto a vida sexual da paciente no mudar em nada. A cirurgia no influir no prazer. Procurar o hospital nos casos de: Febre persistente Vmitos incessantes Dor forte no abdmen que no passe com a medicao prescrita pelo mdico Secreo ftida na ferida da operao ou vermelhido, calor ou sangramentos Grandes sangramentos (maiores do que os da menstruao normal)

O Setor de Emergncia do Hospital do Cncer II (Rua Equador, 831) funciona todos os dias (durante todo o dia). A probabilidade de encontrar o mdico responsvel pela paciente maior durante o horrio de funcionamento do ambulatrio (das 8 s 16h, de segunda a sexta-feira). Alm disso, muitos servios do Hospital funcionam neste horrio, o que possibilita um atendimento mais completo. Ateno preciso retornar sempre s consultas para prosseguir o tratamento. Pode ser necessrio completar o tratamento com quimioterapia ou radioterapia. Deve-se conversar com o mdico a respeito deste assunto e de dvidas sobre o tratamento.

Proteo com camisinha Proteo com Camisinha Masculina Usar camisinha significa evitar as doenas transmitidas sexualmente, o cncer do colo do tero e uma gravidez fora de hora. Voc sabe usar a camisinha masculina? A camisinha deve ser colocada antes de qualquer penetrao e com o pnis ereto (duro). (Figura 1) Para colocar a camisinha, deve-se apertar com cuidado a pontinha da camisinha (espao para o esperma), coloc-la sobre o pnis e desenrol-la pouco a pouco, at chegar base do pnis. Isso evita que se formem bolhas de ar que provocam o rompimento da camisinha. (Figuras 2, 3 e 4). Depois que o parceiro gozar, ele deve retirar o pnis enquanto ele ainda est duro. Quando o pnis comea a amolecer, a camisinha fica frouxa e o esperma pode derramar. Retire a camisinha com cuidado, no deixando que o esperma s eja derramado. Depois da retirada, d um n e jogue fora. Cuidados: Como evitar o rompimento da camisinha? Observe se a embalagem no est furada. Verifique a data de validade. Se a camisinha for comprada, veja se ela tem o selo de qualidade do INMETRO. No deixe as camisinhas em local quente e mido. Elas devem ser guardadas em lugar fresco e seco. Use apenas lubrificantes base de gua. No use lubrificantes oleosos (como vaselina, leo de amndoa etc.), que estragam o ltex da camisinha. Proteo com Camisinha Feminina Voc conhece a camisinha feminina? A camisinha feminina um produto novo, que chegou ao Brasil h poucos anos. Ela pouco conhecida, e so ainda poucos os servios de sade que tm essa camisinha. Veja como coloc-la: Dobre o anel interno. (Figura 1) Introduza a camisinha feminina na vagina e empurre to fundo quanto possvel. (Figura 2) Verifique se ela est bem acomodada. (Figura 3) O anel externo fica para fora. Essa sobra importante para garantir a segurana da camisinha pois, durante a relao, pnis e vagina aumentam de tamanho e a camisinha se ajusta melhor. (Figura 4) Depois de ser usada ela deve ser jogada fora. Cuidados: Observe se a embalagem no est furada. Verifique a data de validade. A camisinha feminina no pode ser usada com a masculina, porque uma camisinha roando na outra aumenta o risco de haver rompimento.

HPV e cncer - Perguntas mais frequentes


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1: Definio O que significa "HPV"? a sigla em ingls para papilomavrus humano. Os HPV so vrus capazes de infectar a pele ou as

mucosas. Existem mais de 100 tipos diferentes de HPV, sendo que cerca de 40 tipos podem infectar o trato ano-genital. 2: HPV e cncer do colo do tero Qual a relao entre HPV e cncer? A infeco pelo HPV muito frequente, mas transitria, regredido espontaneamente na maioria das vezes. No pequeno nmero de casos nos quais a infeco persiste e, especialmente, causada por um tipo viral oncognico (com potencial para causar cncer), pode ocorrer o desenvolvimento de leses precursoras, que se no forem identificadas e tratadas podem progredir para o cncer, principalmente no colo do tero, mas tambm na vagina, vulva, nus, pnis, orofaringe e boca. Quais so os tipos de HPV que podem causar cncer? Pelo menos 13 tipos de HPV so considerados oncognicos, apresentando maior risco ou probabilidade de provocar infeces persistentes e estar associados a leses precursoras. Dentre os HPV de alto risco oncognico, os tipos 16 e 18 esto presentes em 70% dos casos de cncer do colo do tero. J os HPV 6 e 11, encontrados em 90% dos condilomas genitais e papilomas larngeos, so considerados no oncognicos. O que cncer do colo do tero? um tumor que se desenvolve a partir de alteraes no colo do tero, que se localiza no fundo da vagina. Essas alteraes so chamadas de leses precursoras, so totalmente curveis na maioria das vezes e, se no tratadas, podem demorar muitos anos para se transformar em cncer. As leses precursoras ou o cncer em estgio inicial no apresentam sinais ou sintomas, mas conforme a doena avana podem aparecer sangramento vaginal, corrimento e dor, nem sempre nessa ordem. Nesses casos, a orientao sempre procurar um posto de sade para tirar as dvidas, investigar os sinais ou sintomas e iniciar um tratamento, se for o caso. Qual o risco de uma mulher infectada pelo HPV desenvolver cncer do colo do tero? Aproximadamente 291 milhes de mulheres no mundo so portadoras do HPV, sendo que 32% esto infectadas pelos tipos 16, 18 ou ambos. Comparando-se esse dado com a incidncia anual de aproximadamente 500 mil casos de cncer de colo do tero, conclui-se que o cncer um desfecho raro, mesmo na presena da infeco pelo HPV. Ou seja, a infeco pelo HPV um fator necessrio, mas no suficiente, para o desenvolvimento do cncer do colo do tero. Alm da infeco pelo HPV, h outros fatores que aumentam o risco de uma mulher desenvolver cncer do colo do tero? Fatores ligados imunidade, gentica e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regresso ou a persistncia da infeco pelo HPV e tambm a progresso para leses precursoras ou cncer. Desta forma, o tabagismo, o incio precoce da vida sexual, o nmero elevado de parceiros sexuais e de gestaes, o uso de plula anticoncepcional e a imunossupresso (causada por infeco por HIV ou uso de imunossupressores) so considerados fatores de risco para o desenvolvimento do cncer do colo do tero. A idade tambm interfere nesse processo, sendo que a maioria das infeces por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistncia mais frequente. Como as mulheres podem se prevenir do cncer do colo do tero? Fazendo o exame preventivo (de Papanicolaou ou citopatolgico), que pode detectar as leses precursoras.

Quando essas alteraes que antecedem o cncer so identificadas e tratadas possvel prevenir a doena em 100% dos casos. O exame deve ser feito preferencialmente pelas mulheres entre 25 e 64 anos, que tm ou j tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o exame passar a ser realizado a cada trs anos. Onde possvel fazer os exames preventivos do cncer do colo do tero pelo SUS? Postos de coleta de exames preventivos ginecolgicos do SUS esto disponveis em todos os estados do Pas e os exames so gratuitos. Procure a Secretaria de Sade de seu municpio para obter informaes. 3: Manifestaes da infeco pelo HPV Uma pessoa infectada pelo vrus necessariamente apresenta sinais ou sintomas? A maioria das infeces por HPV assintomtica ou inaparente e de carter transitrio, ou seja, regride espontaneamente. Tanto o homem quanto a mulher podem estar infectados pelo vrus sem apresentar sintomas. Habitualmente as infeces pelo HPV se apresentam como leses microscpicas ou no produzem leses, o que chamamos de infeco latente. Quando no vemos leses no possvel garantir que o HPV no est presente, mas apenas que no est produzindo doena. Quais so as manifestaes da infeco pelo HPV? Estima-se que somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HPV desenvolver alguma forma de manifestao. A infeco pode se manifestar de duas formas: clnica e subclnica. As leses clnicas se apresentam como verrugas ou leses exofticas, so tecnicamente denominadas condilomas acuminados e popularmente chamadas "crista de galo", "figueira" ou "cavalo de crista". Tm aspecto de couve-flor e tamanho varivel. Nas mulheres podem aparecer no colo do tero, vagina, vulva, regio pubiana, perineal, perianal e nus. Em homens podem surgir no pnis (normalmente na glande), bolsa escrotal, regio pubiana, perianal e nus. Essas leses tambm podem aparecer na boca e na garganta em ambos os sexos. As infeces subclnicas (no visveis ao olho nu) podem ser encontradas nos mesmos locais e no apresentam nenhum sintoma ou sinal. No colo do tero so chamadas de Leses Intraepiteliais de Baixo Grau/Neoplasia Intra-epitelial grau I (NIC I), que refletem apenas a presena do vrus, e de Leses Intra-epiteliais de Alto Grau/Neoplasia Intra-epitelial graus II ou III (NIC II ou III), que so as verdadeiras leses precursoras do cncer do colo do tero. O desenvolvimento de qualquer tipo de leso clnica ou subclnica em outras regies do corpo raro. Estou com uma leso genital que se assemelha descrio de leso provocada por HPV. O que devo fazer? recomendado procurar um profissional de sade para o diagnstico correto e indicao do tratamento adequado. 4: Formas de diagnstico Como a infeco pelo HPV diagnosticada em homens e mulheres? A investigao diagnstica da infeco latente pelo HPV, que ocorre na ausncia de manifestaes clnicas ou subclnicas, s pode atualmente ser realizada por meio de exames de biologia molecular, que mostram a presena do DNA do vrus. Entretanto, no indicado procurar diagnosticar a presena do HPV, mas sim

suas manifestaes. O diagnstico das verrugas ano-genitais pode ser feito em homens e em mulheres por meio do exame clnico. As leses subclnicas podem ser diagnosticadas por meio de exames laboratoriais (citopatolgico, histopatolgico e de biologia molecular) ou do uso de instrumentos com poder de magnificao (lentes de aumento), aps a aplicao de reagentes qumicos para contraste (colposcopia, peniscopia, anuscopia). 5:Tratamento Qual o tratamento para a infeco pelo HPV? No h tratamento especfico para eliminar o vrus. O tratamento das leses clnicas deve ser individualizado, dependendo da extenso, nmero e localizao. Podem ser usados laser, eletrocauterizao, cido tricloroactico (ATA) e medicamentos que melhoram o sistema de defesa do organismo. As leses de baixo grau no oferecem maiores riscos, tendendo a desaparecer mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. A conduta recomendada a repetio do exame preventivo em seis meses. O tratamento apropriado das leses precursoras imprescindvel para a reduo da incidncia e mortalidade pelo cncer do colo uterino. As diretrizes brasileiras recomendam, aps confirmao colposcpica ou histolgica, o tratamento excisional das Leses Intra-epiteliais de Alto Grau, por meio de exrese da zona de transformao (EZT) por eletrocirurgia. S o mdico, aps a avaliao de cada caso, pode recomendar a conduta mais adequada. Aps passar por tratamento, a pessoa pode se reinfectar? Sim. A infeco por HPV pode no induzir imunidade natural e, alm disso, pode ocorrer contato com outro tipo viral. Que tipo de mdico deve ser procurado para o tratamento de pacientes com infeco por HPV? Mdicos ginecologistas, urologistas ou proctologistas podem tratar pessoas com infeco por HPV. Outros especialistas podem ser indicados aps anlise individual de cada caso. 6: Transmisso Como os HPV so transmitidos? A transmisso do vrus se d por contato direto com a pele ou mucosa infectada. A principal forma pela via sexual, que inclui contato oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital. Assim sendo, o contgio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausncia de penetrao vaginal ou anal. Tambm pode haver transmisso durante o parto. No est comprovada a possibilidade de contaminao por meio de objetos, do uso de vaso sanitrio e piscina ou pelo compartilhamento de toalhas e roupas ntimas. Os HPV so facilmente contrados? Estudos no mundo comprovam que 80% das mulheres sexualmente ativas sero infectadas por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas. Essa percentagem pode ser ainda maior em homens. Estima-se que entre 25% e 50% da populao feminina e 50% da populao masculina mundial esteja infectada pelo HPV. Porm, a maioria das infeces transitria, sendo combatida espontaneamente pelo sistema imune, regredindo entre seis meses a dois anos aps a exposio, principalmente entre as mulheres mais jovens. Para haver o contgio com o HPV, a(o) parceira(o) sexual precisa apresentar manifestaes da

infeco? Provavelmente a transmisso facilitada quando as leses clnicas esto presentes: foi demonstrado que 64% dos parceiros sexuais de indivduos portadores de condilomas genitais desenvolveram leses semelhantes. No entanto no possvel afirmar que no h chance de contaminao na ausncia de leses. Aps o contgio com HPV por quanto tempo uma pessoa pode no manifestar a infeco? No se sabe por quanto tempo o HPV pode permanecer inaparente e quais so os fatores responsveis pelo desenvolvimento de leses. As manifestaes da infeco podem s ocorrer meses ou at anos depois do contato. Por esse motivo no possvel determinar se o contgio foi recente ou antigo. Na ocorrncia de relao sexual com uma pessoa infectada pelo HPV, como saber se houve contaminao? O fato de ter mantido relao sexual com uma pessoa infectada pelo HPV no significa que obrigatoriamente ocorrer transmisso da infeco, mas no sabemos qual o risco por no conhecermos a contagiosidade do HPV. Apesar da ansiedade ocasionada pela possibilidade de contaminao, no indicado procurar diagnosticar a presena do HPV. As pessoas expostas ao vrus devem ficar atentas para o surgimento de alguma leso, mas no adianta procurar o mdico no dia seguinte, pois isto pode levar semanas a meses para ocorrer. As mulheres devem obedecer periodicidade de realizao do exame preventivo (Papanicolaou). 7: HPV e gravidez Existe risco de m formao do feto para mulheres grvidas infectadas com HPV? A ocorrncia de infeco pelo HPV durante a gravidez no implica em m formao do feto. Qual a via de parto indicada para mulheres grvidas infectadas com HPV? O parto normal no contra-indicado, pois, apesar de ser possvel a contaminao do beb, o desenvolvimento de leses muito raro. Pode tambm ocorrer contaminao antes do trabalho de parto e a opo pela cesariana no garante a preveno da transmisso da infeco. A via de parto (normal ou cesariana) dever ser determinada pelo mdico aps anlise individual de cada caso. 8: Preveno Como homens e mulheres, independente na orientao sexual, podem se prevenir dos HPV? Apesar de sempre recomendado, o uso de preservativo (camisinha) durante todo contato sexual, com ou sem penetrao, no protege totalmente da infeco pelo HPV, pois no cobre todas as reas passveis de ser infectadas. Na presena de infeco na vulva, na regio pubiana, perineal e perianal ou na bolsa escrotal, o HPV poder ser transmitido apesar do uso do preservativo. A camisinha feminina, que cobre tambm a vulva, evita mais eficazmente o contgio se utilizada desde o incio da relao sexual. Existe vacina contra o HPV? Sim. Existem duas vacinas profilticas contra HPV aprovadas e registradas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e que esto comercialmente disponveis: a vacina quadrivalente, da empresa Merck Sharp & Dohme (nome comercial Gardasil), que confere proteo contra HPV 6, 11, 16 e 18; e a vacina bivalente, da empresa GlaxoSmithKline (nome comercial Cervarix), que confere proteo contra HPV 16 e 18.

Para que servem as vacinas contra o HPV? As vacinas so preventivas, tendo como objetivo evitar a infeco pelos tipos de HPV nelas contidos. A vacina quadrivalente est aprovada no Brasil para preveno de leses genitais pr-cancerosas de colo do tero, vulva e vagina e cncer do colo do tero em mulheres e verrugas genitais em mulheres e homens, relacionados ao HPV 6, 11, 16 e 18. A vacina bivalente est aprovada para preveno de leses genitais pr-cancerosas do colo do tero e cncer do colo do tero em mulheres, relacionados ao HPV 16 e 18. Nenhuma das vacinas teraputica, ou seja, no h eficcia contra infeces ou leses j existentes. Quem pode ser vacinado? De acordo com o registro na ANVISA, a vacina quadrivalente indicada para mulheres e homens entre 9 e 26 anos de idade e vacina bivalente indicada para mulheres entre 10 e 25 anos de idade. Novos estudos mostraram que as vacinas tambm so seguras para mulheres com mais de 26 anos e os fabricantes j iniciaram os procedimentos para que a ANVISA aprove seus produtos para faixas etrias mais avanadas. No momento as clnicas de vacinao ainda no esto autorizadas a aplicar as vacinas em faixas etrias superiores s estabelecidas pela ANVISA. Ambas as vacinas possuem maior indicao para meninas que ainda no iniciaram a vida sexual, uma vez que apresentam maior eficcia na proteo de indivduos no expostos aos tipos virais presentes nas vacinas. Pases que adotam a vacinao em programas nacionais de imunizao utilizam a faixa etria de 9 a 13 anos. Vale a pena vacinar mulheres que j iniciaram a atividade sexual? Aps o incio da atividade sexual a possibilidade de contato com o HPV aumenta progressivamente: 25% das adolescentes apresentam infeco pelo HPV durante o primeiro ano aps iniciao sexual e trs anos depois esse percentual sobe para 70%. No h, at o momento, evidncia cientfica de benefcio estatisticamente significativo em vacinar mulheres previamente expostas ao HPV. Isso quer dizer que algumas mulheres podem se beneficiar e outras no. Nesses casos a deciso sobre a vacinao deve ser individualizada, levando em conta as expectativas e a relao custo-benefcio pessoal. No existe risco sade caso uma pessoa que j tenha tido contato com o HPV for vacinada. Vale a pena vacinar mulheres j tratadas para leses no colo do tero, vagina ou vulva? Existe evidncia cientfica de pequeno benefcio em vacinar mulheres previamente tratadas, que poderiam apresentar menos recidivas. Tambm nesses casos a deciso sobre a vacinao deve ser individualizada. Vale a pena vacinar homens? A eficcia da vacina contra HPV foi comprovada em homens para preveno de condilomas genitais e leses precursoras de cncer no pnis e nus. Teoricamente, se os homens forem vacinados contra HPV, as mulheres estariam protegidas atravs de imunidade indireta ou de rebanho, pois o vrus sexualmente transmissvel. Entretanto, estudos que avaliaram a custo-efetividade das vacinas para a preveno do cncer do colo do tero atravs de modelos matemticos mostraram que um programa de vacinao de homens e mulheres no custo-efetivo quando comparado com a vacinao exclusiva de mulheres. Por quanto tempo a vacina eficaz? A durao da eficcia foi comprovada at 8-9 anos, mas ainda existem lacunas de conhecimento relacionadas durao da imunidade em longo prazo (por quanto tempo as trs doses recomendadas

protegem contra o contgio pelo HPV) e a necessidade de dose de reforo (aplicao de novas doses da vacina no futuro na populao j vacinada). As vacinas so seguras? Sim, seguras e bem toleradas. Os eventos adversos mais observados incluem dor, inchao e vermelhido no local da injeo e dor de cabea de intensidade leve a moderada. Existem contra-indicaes para a vacinao? A vacina est contra-indicada para gestantes, indivduos acometidos por doenas agudas e com hipersensibilidade aos componentes (princpios ativos ou excipientes) de imunobiolgicos. H pouca informao disponvel quanto segurana e imunogenicidade em indivduos imunocomprometidos. Como as vacinas so administradas: Ambas so recomendadas em trs doses, por via intramuscular. A vacina quadrivalente tem esquema vacinal 0, 2 e 6 meses e, caso seja necessrio um esquema alternativo, a segunda dose pode ser administrada pelo menos um ms aps a primeira dose e a terceira dose pelo menos quatro meses aps a primeira dose. A vacina bivalente tem esquema 0, 1 e 6 meses, podendo ter a segunda dose administrada entre um ms e dois meses e meio aps a primeira dose e a terceira dose entre cinco e 12 meses aps a primeira dose. As meninas ou mulheres vacinadas podem dispensar a realizao do exame preventivo? No. imprescindvel manter a realizao do exame preventivo, pois as vacinas protegem apenas contra dois tipos oncognicos de HPV, responsveis por cerca de 70% dos casos de cncer do colo do tero. Ou seja, 30% dos casos de cncer causados pelos outros tipos oncognicos de HPV vo continuar ocorrendo se no for realizada a preveno secundria. A vacina contra o HPV est disponvel no Sistema nico de Sade (SUS)? No. O Ministrio da Sade avalia desde 2006 a incorporao da vacina contra o HPV pelo SUS. Trs pareceres contraindicaram, em 2007, 2010 e 2011, a utilizao da vacina contra o HPV como poltica de sade, considerando prudente, para subsidiar a tomada de deciso do Ministrio da Sade sobre o tema, esperar o resultado de estudo sobre custo-efetividade da vacinao no cenrio brasileiro, a avaliao do impacto na sustentabilidade do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e as negociaes para transferncia de tecnologia para produo da vacina no pas. Em dezembro de 2011 foi apresentado o resultado do estudo de custo-efetividade da incorporao da vacina contra HPV no PNI, que concluiu que a vacinao custo-efetiva no pas. Em julho de 2012 ocorreu a primeira reunio tcnica do grupo de trabalho para elaborao das diretrizes para introduo da vacina contra o HPV no calendrio nacional. Onde possvel ser vacinado contra o HPV?

Atualmente as vacinas profilticas contra o HPV esto disponveis em clnicas de vacinao particulares. Consultrios geralmente no so fiscalizados pela ANVISA e as vacinas podem ser mal conservadas, comprometendo sua eficcia. A forma como as informaes sobre o uso e a eficcia da vacina tm chegado populao brasileira

adequada? No. preciso que fabricantes, imprensa, profissionais e autoridades de sade estejam conscientes de sua responsabilidade. imprescindvel esclarecer sob quais condies a vacina pode se tornar um mecanismo eficaz de preveno para no gerar uma expectativa irreal de soluo do problema e desmobilizar a sociedade e seus agentes com relao s polticas de promoo e preveno realizadas. Deve-se informar que, segundo as pesquisas, as principais beneficiadas so as meninas que ainda no fizeram sexo; que as mulheres devero manter a rotina de realizao do exame Papanicolaou e de diagnstico de DST; e que, mesmo que a aplicao da vacina ocorra em larga escala, uma reduo significativa dos indicadores da doena pode demorar algumas dcadas. Se aps a leitura desse texto ainda existirem dvidas, por favor, entre em contato com um profissional de sade para mais esclarecimentos

Diagnstico
Anamnese Deve ser dirigida principalmente aos fatores de risco e aos sinais e sintomas relacionados ao cncer. Exame fsico Deve incluir palpao do fgado, regies supraclaviculares e inguinais para excluir metstases quando se estiver diante de doena localmente avanada. Exame especular Pode mostrar leso exoftica, endoftica, ulcerativa ou polipide, porm, se o tumor se origina do epitlio glandular no canal cervical, a ectocrvice pode parecer macroscopicamente normal. O tamanho da crvice melhor determinado pelo toque retal, o qual tambm necessrio para deteco da extenso da doena ao paramtrio. Citologia onctica o principal mtodo de rastreamento do cncer cervical, embora o tecido necrtico, sangramento e clulas inflamatrias possam prejudicar a visualizao de clulas neoplsicas. A taxa de falso negativo da citologia pode ultrapassar 50%. Assim, um esfregao negativo em uma paciente sintomtica nunca deve ser considerado como resultado definitivo. Colposcopia e bipsia dirigida So etapas fundamentais na propedutica do carcinoma invasor inicial do colo uterino, tendo a primeira a finalidade de delimitar a extenso da doena no colo e na vagina e a segunda, a confirmao do diagnstico. A bipsia torna-se relevante quando o exame histopatolgico confirma leses francamente invasivas, porm, necessitar complementao toda vez que a profundidade de invaso for menor do que 5 mm e a extenso inferior a 7 mm (microinvaso). Nesses casos, estar indicada a bipsia alargada, a conizao ou a exrese da zona de transformao (EZT), na dependncia do aspecto macroscpico e/ou colposcpico. O mdico deve preencher o pronturio com a representao grfica da leso, tamanho, localizao e extenso da mesma, e com indicao dos locais em que foram realizadas as bipsias. Exames bsicos Hemograma completo Coagulograma Glicose Ureia Creatinina srica Eletrlitos Urinlise Raios X de trax Eletrocardiograma (ECG) Anti-HIV com consentimento da paciente Transaminase Glutmica Oxalactica (TGO), Transaminase Glutmica Pirvica (TGP), fosfatase alcalina (opcional) Outros exames de avaliao Marcadores virais de hepatites B e C (opcional).

A extenso da doena primordial para planejamento do tratamento. Por isso, os exames de imagem so preconizados para definio mais acurada da avaliao da extenso da doena ou estadiamento, principalmente nos estdios mais avanados. Quando, na avaliao inicial, suspeita-se de doena avanada, possibilidade de hidronefrose, comprometimento linfonodal paraartico ou se h dvida quanto ao comprometimento parametrial, pode-se complementar a propedutica de acordo com cada caso. Ultrassonografia abdominoplvica: no permite avaliao linfonodal, portanto, est indicada somente nos estdios iniciais at IB1 ou quando no houver possibilidade de outro exame de imagem. Tomografia computadorizada abdominoplvica: um exame opcional que permite avaliao heptica, do trato urinrio, de estruturas sseas, bem como avaliao de linfadenomegalias. Se disponvel, deve ser solicitada a partir do estdio IB2. Ressonncia magntica: capaz de determinar o tamanho tumoral, status linfonodal, extenso parametrial e profundidade de invaso estromal. um exame opcional, nem sempre disponvel nas unidades de sade. Uretrocistoscopia e retossigmoidoscopia: so exames opcionais, estando indicados quando houver suspeita de envolvimento, respectivamente, da bexiga ou do reto. MAMA Segundo tipo mais frequente no mundo, o cncer de mama o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano. Se diagnosticado e tratado oportunamente, o prognstico relativamente bom. No Brasil, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doena ainda diagnosticada em estdios avanados. Na populao mundial, a sobrevida mdia aps cinco anos de 61%. Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente. Estatsticas indicam aumento de sua incidncia tanto nos pases desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), nas dcadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidncia ajustadas por idade nos Registros de Cncer de Base Populacional de diversos continentes. Estimativa de novos casos: 52.680 (2012) Nmero de mortes: 12.852, sendo 147 homens e 12.705 mulheres (2010) Ateno: As informaes neste portal pretendem apoiar e no substituir a consulta mdica. Procure sempre uma avaliao pessoal com um mdico da sua confiana.

Preveno
Evitar a obesidade, atravs de dieta equilibrada e prtica regular de exerccios fsicos, uma recomendao bsica para prevenir o cncer de mama, j que o excesso de peso aumenta o risco de desenvolver a doena. A ingesto de lcool, mesmo em quantidade moderada, contra-indicada, pois fator de risco para esse tipo de tumor, assim como a exposio a radiaes ionizantes em idade inferior aos 35 anos. Ainda no h certeza da associao do uso de plulas anticoncepcionais com o aumento do risco para o cncer de mama. Podem estar mais predispostas a ter a doena mulheres que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrognio, que fizeram uso da medicao por longo perodo e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez. A preveno primria dessa neoplasia ainda no totalmente possvel devido variao dos fatores de risco e as caractersticas genticas que esto envolvidas na sua etiologia. Autoexame das Mamas O INCA no estimula o autoexame das mamas como mtodo isolado de deteco precoce do cncer de mama. A recomendao que o exame das mamas pela prpria mulher faa parte das aes de educao para a sade que contemplem o conhecimento do prprio corpo. Evidncias cientficas sugerem que o autoexame das mamas no eficiente para a deteco precoce e no contribui para a reduo da mortalidade por cncer de mama. Alm disso, traz consequncias negativas, como aumento do nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana nos exames falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos exames falsamente positivos. Portanto, o exame das mamas feito pela prpria mulher no substitui o exame fsico realizado por profissional de sade (mdico ou enfermeiro) qualificado para essa atividade.

Sintomas

Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retraes, inclusive no mamilo, ou aspecto semelhante a casca de laranja. Secreo no mamilo tambm um sinal de alerta. O sintoma do cncer palpvel o ndulo (caroo) no seio, acompanhado ou no de dor mamria. Podem tambm surgir ndulos palpveis na axila.

Deteco Precoce
Embora a hereditariedade seja responsvel por apenas 10% do total de casos, mulheres com histria familiar de cncer de mama, especialmente se uma ou mais parentes de primeiro grau (me ou irms) foram acometidas antes dos 50 anos, apresentam maior risco de desenvolver a doena. Esse grupo deve ser acompanhado por mdico a partir dos 35 anos. o profissional de sade quem vai decidir quais exames a paciente dever fazer. Primeira menstruao precoce, menopausa tardia (aps os 50 anos), primeira gravidez aps os 30 anos e no ter tido filhos tambm constituem fatores de risco para o cncer de mama. Mulheres que se encaixem nesses perfis tambm devem buscar orientao mdica. As formas mais eficazes para a deteco precoce do cncer de mama so o exame clnico e a mamografia. Exame Clnico das Mamas (ECM) Quando realizado por um mdico ou enfermeira treinados, pode detectar tumor de at 1 (um) centmetro, se superficial. Deve ser feito uma vez por ano pelas mulheres a partir de 40 anos. Mamografia A mamografia (radiografia da mama) permite a deteco precoce do cncer, ao mostrar leses em fase inicial, muito pequenas (medindo milmetros). Deve ser realizada a cada dois anos por mulheres entre 50 e 69 anos, ou segundo recomendao mdica. realizada em um aparelho de raio X apropriado, chamado mamgrafo. Nele, a mama comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e, portanto, melhor capacidade de diagnstico. O desconforto provocado suportvel. Lei 11.664, de 2008 - Ao estabelecer que todas as mulheres tm direito mamografia a partir dos 40 anos, a Lei 11.664/2008 que entrou em vigor em 29 de abril de 2009 reafirma o que j estabelecido pelos princpios do Sistema nico de Sade. Embora tenha suscitado interpretaes divergentes, o texto no altera as recomendaes de faixa etria para rastreamento de mulheres saudveis: dos 50 aos 69 anos.

Diagnstico
O cncer uma patologia com localizaes e aspectos clnico-patolgicos mltiplos e no possui sintomas ou sinais patognomnicos, podendo ser detectado em vrios estgios de evoluo histopatolgica e clnica. Destes fatos resulta, em grande parte, a dificuldade do seu diagnstico e a afirmativa de que a suspeita de cncer pode surgir diante dos sintomas os mais variados possveis. O paciente, ao procurar um mdico, no sabe ainda a natureza da sua doena e, assim, no procura diretamente um especialista. Setenta por cento dos diagnsticos de cncer so feitos por mdicos no-cancerologistas, o que evidencia a importncia destes profissionais no controle da doena. O mdico chega a uma suposio diagnstica atravs de vrias etapas, durante as quais deve proceder a uma anlise cuidadosa, com base principalmente em seu conhecimento do caso e da patologia, olhando sempre o paciente como um todo, no se restringindo ao sistema-alvo da sua especialidade. Neste processo, toma diversas decises, cujo acerto ou erro repercute sobre a sobrevida do paciente e/ou sua qualidade de vida. No Brasil, muito ainda tem de ser feito para que os mdicos assumam a responsabilidade que lhes cabe quanto preveno e ao controle do cncer. A adequao das condutas diagnsticas e teraputicas, e a agilidade no encaminhamento do caso constituem o mago do exerccio efetivo de tal responsabilidade.

PRINCIPAIS NEOPLASIAS MALGNAS DIAGNOSTICADAS NOS ANOS DE 2006 E 2007


PRINCIPAIS NEOPLASIAS MALGNAS DIAGNOSTICADAS, SEG. A LOC.PRIMRIA. FCECON ANOS: 2006 - 2007 Topografia (CID - 10) 2006 % 2007 Colo do tero(C53) 300 25,2 305 Mama(C50) 179 15,0 153 Pele(C44)) 129 10,8 121 Prstata(C61) 99 8,3 163 Estmago(C16) 54 4,5 38 Boca(C00-C10) 39 3,3 26 Pulmo (C34) 17 1,4 26 Tec.moles(C48/C49) 30 2,5 22

% 26,4 13,2 10,5 14,1 3,3 2,2 2,2 1,9

Laringe (C32) Tec.sseo (C40/C41) Bexiga (C670 Endomtrio (C54) Outras Total

23 16 16 7 281 1190

1,9 1,3 1,3 0,6 23,6 100,0

21 18 16 15 233 1157

1,8 1,6 1,4 1,3 20,1 100,0

Fonte de Dados: Servio de Estatstica e Epidemiologia - FCECON OBS: (1) So resultados de Exames Histopatolgicos. (2) Os dados percentuais, nesta tabela, no so variveis de crescimento, eles correspondem ao ndice alcanado p/NM.

CNCER DO COLO DO TERO No Brasil, estima-se que o cncer do colo do tero seja o terceiro mais comum na populao feminina, sendo superado pelo cncer de pele no melanoma e pelo de mama. Este tipo de cncer representa 10% de todos os tumores malignos em mulheres. uma doena que pode ser prevenida, estando diretamente vinculada ao grau de subdesenvolvimento do pas. De acordo com dados absolutos sobre a incidncia e mortalidade por cncer do Instituto Nacional de Cncer (INCA), o cncer de colo do tero foi responsvel pela morte de 3.953 mulheres no Brasil em 2000. Fatores de Risco Vrios so os fatores de risco identificados para o cncer do colo do tero. Os fatores sociais, ambientais e os hbitos de vida, tais como baixas condies scio-econmicas, atividade sexual antes dos 18 anos de idade, pluralidade de parceiros sexuais, vcio de fumar (diretamente relacionado quantidade de cigarros fumados), parcos hbitos de higiene e o uso prolongado de contraceptivos orais so os principais. Estudos recentes mostram ainda que o vrus do papiloma humano (HPV) e o Herpesvrus Tipo II (HSV) tm papel importante no desenvolvimento da displasia das clulas cervicais e na sua transformao em clulas cancerosas. O vrus do papiloma humano (HPV) est presente em 99% dos casos de cncer do colo do tero. Preveno Apesar do conhecimento cada vez maior nesta rea, a abordagem mais efetiva para o controle do cncer do colo do tero continua sendo o rastreamento atravs do exame preventivo. fundamental que os servios de sade orientem sobre o que e qual a importncia do exame preventivo, pois a sua realizao peridica permite reduzir em 70% a mortalidade por cncer do colo do tero na populao de risco. O Instituto Nacional de Cncer tem realizado diversas campanhas educativas para incentivar o exame preventivo tanto voltadas para a populao quanto para os profissionais da sade. Exame Preventivo O exame preventivo do cncer do colo do tero - conhecido popularmente como exame de Papanicolaou - indolor, barato e eficaz, podendo ser realizado por qualquer profissional da sade treinado adequadamente, em qualquer local do pas, sem a necessidade de uma infra-estrutura sofisticada. Ele consiste na coleta de material para exame na parte externa (ectocrvice) e interna (endocrvice) do colo do tero. O material coletado afixado em lmina de vidro, corado pelo mtodo de Papanicolaou e, ento examinado ao microscpio. Para a coleta do material introduz-se um espculo vaginal e procede-se escamao ou esfoliao da superfcie externa e interna do colo atravs de uma esptula de madeira e de uma escovinha endocervical. A coleta endocervical nas gestantes pode ser realizada, mas deve ser evitada. A fim de garantir a eficcia dos resultados, a mulher deve evitar relaes sexuais, uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nos dois dias anteriores ao exame e no submeter-se ao exame durante o perodo menstrual. Quando Fazer o Preventivo? Toda a mulher que tm ou j teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo peridico, especialmente dos 25 aos 59 anos de idade. Inicialmente o exame deve ser feito a cada ano. Se dois exames anuais seguidos apresentarem resultado negativo para displasia ou neoplasia, o exame pode passar a ser feito a cada trs anos. O exame tambm deve ser feito nas seguintes eventualidades: perodo menstrual prolongado, alm do habitual, sangramentos vaginais entre dois perodos menstruais, ou aps relaes sexuais ou lavagens vaginais. O exame deve ser feito dez ou vinte dias aps a menstruao, pois a presena de sangue pode alterar o resultado. Mulheres grvidas tambm podem realizar o exame. Neste caso, so coletadas amostras do fundo-de-saco vagina posterior e da ectocrvice, mas no da endocrvice, para no estimular contraes uterinas. Sintomas Quando no se faz preveno e o cncer do clo do tero no diagnosticado em fase inicial, ele progredir, ocasionando sintomas. Os principais sintomas do cncer do colo do tero j localmente invasivo so o sangramento no incio ou no fim da relao sexual e a ocorrncia de dor durante a relao. Tratamento

S um profissional de sade pode avaliar adequadamente cada caso e fazer a indicao de um tratamento adequado. Fazer o tratamento : s tomar remdio ou passar pomadas e cremes que forem indicados pelo servio de sade; tomar a quantidade indicada e nas horas certas, at o final do tratamento. No pare de tomar os remdi os e/ou de colocar as pomadas antes do tempo indicado, mesmo que os sintomas desapaream. A doena pode ficar "escondida"; retornar ao servio de sade sempre que for marcado; manter seu exame preventivo em dia. CNCER DE MAMA O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido sua alta freqncia e sobretudo pelos seus efeitos psicolgicos, que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente. Este tipo de cncer representa nos pases ocidentais uma das principais causas de morte em mulheres. As estatsticas indicam o aumento de sua freqncia tantos nos pases desenvolvidos quanto nos pases em desenvolvimento. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), nas dcadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidncia ajustadas por idade nos Registros de Cncer de Base Populacional de diversos continentes. No Brasil, o cncer de mama o que mais causa mortes entre as mulheres. E dos 467.440 novos casos de cncer com previso de serem diagnosticados em 2005, o cncer de mama foi o segundo mais incidente entre a populao feminina, sendo responsvel por 49.470 novos. Sintomas Os sintomas do cncer de mama palpvel so o ndulo ou tumor no seio, acompanhado ou no de dor mamria. Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retraes ou um aspecto semelhante a casca de uma laranja. Podem tambm surgir ndulos palpveis na axila. Fatores de Risco Histria familiar um importante fator de risco para o cncer de mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (me ou irm) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o cncer de mama de carter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cnceres de mama. A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rpido da incidncia com o aumento da idade. A menarca precoce (idade da primeira menstruao), a menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de idade), a ocorrncia da primeira gravidez aps os 30 anos e a nuliparidade (no ter tido filhos), constituem tambm fatores de risco para o cncer de mama. Ainda controvertida a associao do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o cncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrognio, as que fizeram uso da medicao por longo perodo e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez. A ingesto regular de lcool, mesmo que em quantidade moderada, identificada como fator de risco para o cncer de mama, assim como a exposio a radiaes ionizantes em idade inferior a 35 anos. Deteco Precoce As formas mais eficazes para deteco precoce do cncer de mama so o exame clnico da mama e a mamografia. O Exame Clnico das Mamas (ECM) Quando realizado por um mdico ou enfermeira treinados, pode detectar tumor de at 1 (um) centmetro, se superficial. O Exame Clnico das Mamas deve ser realizado conforme as recomendaes tcnicas do Consenso para Controle do Cncer de Mama. A sensibilidade do ECM varia de 57% a 83% em mulheres com idade entre 50 e 59 anos, e em torno de 71% nas que esto entre 40 e 49 anos. A especificidade varia de 88% a 96% em mulheres com idade entre 50 e 59 e entre 71% a 84% nas que esto entre 40 e 49 anos. A Mamografia A mamografia a radiografia da mama que permite a deteco precoce do cncer, por ser capaz de mostrar leses em fase inicial, muito pequenas (de milmetros). realizada em um aparelho de raio X apropriado, chamado mamgrafo. Nele, a mama comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e, portanto, melhor capacidade de diagnstico. O desconforto provocado discreto e suportvel. Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clnico como exame adicional, o que torna difcil distinguir a sensibilidade do mtodo como estratgia isolada de rastreamento. A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e localizao da leso, densidade do tecido mamrio (mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos recursos tcnicos e habilidade de interpretao do radiologista. A especificidade varia entre 82%, e 99% e igualmente dependente da qualidade do exame.

Os resultados de ensaios clnicos randomizados que comparam a mortalidade em mulheres convidadas para rastreamento mamogrfico com mulheres no submetidas a nenhuma interveno so favorveis ao uso da mamografia como mtodo de deteco precoce capaz de reduzir a mortalidade por cncer de mama. As concluses de estudos de meta-anlise demonstram que os benefcios do uso da mamografia se referem, principalmente, a cerca de 30% de diminuio da mortalidade em mulheres acima dos 50 anos, depois de sete a nove anos de implementao de aes organizadas de rastreamento. O Auto-Exame das Mamas O INCA no estimula o auto-exame das mamas como estratgia isolada de deteco precoce do cncer de mama. A recomendao que o exame das mamas pela prpria mulher faa parte das aes de educao para a sade que contemplem o conhecimento do prprio corpo. As evidncias cientficas sugerem que o auto-exame das mamas no eficiente para o rastreamento e no contribui para a reduo da mortalidade por cncer de mama. Alm disso, o auto-exame das mamas traz consigo conseqncias negativas, como aumento do nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana nos exames falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos exames falsamente positivos. Portanto, o exame das mamas realizado pela prpria mulher no substitui o exame fsico realizado por profissional de sade (mdico ou enfermeiro) qualificado para essa atividade. As Recomendaes do Instituto Nacional de Cncer Em Novembro de 2003, foi realizada a "Oficina de Trabalho para Elaborao de Recomendaes ao Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama", organizada pelo Ministrio da Sade, atravs do Instituto Nacional de Cncer e da rea Tcnica da Sade da Mulher, com o apoios das Sociedades Cientficas afins e participao de gestores estaduais, ONG's e OG's. A partir dessa Oficina foi desenvolvido um Documento de Consenso para Controle do Cncer de Mama, publicado em 2004, que contm as principais recomendaes tcnicas referentes deteco precoce, ao tratamento e aos cuidados paliativos em cncer de mama, no Brasil.