CAPTULO 21 FLUXO SANGUNEO PELOS MSCULOS E DBITO CARDACO DURANTE O EXERCCIO, E A CIRCULAO CORONARIANA

1. REGULAO DO FLUXO SANGUNEO NO MSCULO ESQUELTICO E DURANTE EXERCCIO 1.1. INTENSIDADE DO FLUXO SANGUNEO PELOS MSCULOS

Durante o repouso, o fluxo sanguneo pelo msculo esqueltico , em mdia, de 3 a 4 mL/min/100g de msculo. Fluxo de sangue durante as contraes musculares. Fig 21-1 O fluxo aumenta e diminui a cada contrao muscular. No final das contraes, o fluxo sanguneo permanece muito alto por poucos segundos, mas decresce at o normal durante os prximos poucos segundos seguintes. A causa do fluxo diminudo durante a fase da contrao muscular do exerccio a compresso dos vasos sanguneos pelo msculo contrado. Fluxo sanguneo aumentado nos capilares dos msculos durante o exerccio. Contribui com aumento da rea da superfcie capilar, atravs do qual o oxignio e os nutrientes podem se difundir a partir do sangue para os tecidos.
1.2. CONTROLE DO FLUXO SANGUNEO NOS MSCULOS

Regulao local o oxignio diminudo no msculo aumenta de forma considervel o fluxo. Quando os msculos esto ativos, utilizam rapidamente o oxignio, diminuindo a concentrao de oxignio nos lquidos teciduais. Isso provoca vasodilatao arteriolar local porque as paredes arteriolares no podem manter a contrao na ausncia de oxignio e porque a deficincia causa a liberao de substncias vasodilatadoras (adenosina). Outros fatores vasodilatadores ainda continuam a manter o fluxo sanguneo capilar aumentado enquanto continuar o exerccio (ons potssio, ATP, cido ltico, dixido de carbono). Controle nervoso do fluxo sanguneo pelos msculos. Os msculos esquelticos so providos por nervos vasoconstritores simpticos e nervos vasodilatadores simpticos. Vasos constritores simpticos. Secretam norepinefrina em suas terminaes nervosas, que causam vasoconstrio pela excitao de receptores -adrenrgicos. As molculas das duas glndulas adrenais tambm secretam grandes quantidades de norepinefrina, bem como epinefrina na circulao sangunea durante exerccio intenso. A norepinefrina causa efeito vasoconstritor similar. A epinefrina pode causar vasodilatao pela excitao de receptores -adrenrgicos.
1.3. REAJUSTES CIRCULATRIOS CORPORAIS TOTAIS DURANTE O EXERCCIO

Efeitos da descarga simptica macia. No incio do exerccio, os sinais so transmitidos do encfalo para os msculos para promover a contrao muscular, e para o centro vasomotor para iniciar a descarga simptica macia pelo corpo. Simultanemante, os sinais parassimpticos para o corao so atenuados. 1) O corao estimulado a aumentar a frequncia cardaca e a fora de bombeamento; 2) A maioria das arterolas da circulao perifrica intensamente contrada, exceto pelas arterolas dos msculos ativos que esto fortemente vasodilatadas (efeitos vasodilatadores locais); 3) As paredes musculares das veias e de outras reas de capacitncia da circulao so contradas de forma muito potente, o que aumenta consideravelmente a presso mdia de enchimento sistmico. Aumento da presso arterial durante o exerccio devido estimulao simptica aumentada. Resulta de: vasoconstrio das arterolas e das pequenas artrias na maioria dos tecidos do corpo, exceto nos msculos ativos; atividade aumentada de bombeamento pelo corao; e grande aumento da presso de enchimento sistmico (causado pela contrao venosa). Esse aumento pode ser to pequeno quanto 20 mmHg ou to grande quanto 80 mmHg, dependendo das condies em que realizado o exerccio.
2. CIRCULAO CORONARIANA 2.1. ANATOMIA FISIOLGICA DO APORTE SANGUNEO CORONARIANO Fig 21-3

As artrias coronrias principais se situam na superfcie do corao, e ento pequenas artrias penetram da superfcie massa muscular cardaca. Por essas artrias o corao recebe seu suprimento sanguneo nutritivo. A artria coronria esquerda supre principalmente as pores anterior e lateral esquerda do ventrculo esquerdo, enquanto a artria coronria direita supre a maioria do ventrculo direito como tambm a parte posterior do ventrculo esquerdo. A maior parte do fluxo sanguneo venoso coronariano do msculo ventricular esquerdo retorna ao trio direito do corao por meio do seio coronariano. E a maior parte do sangue venoso coronariano do msculo ventricular direito retorna pelas pequenas veias cardacas anteriores que fluem diretamente para o trio direito.
2.2. FLUXO SANGUNEO CORONARIANO NORMAL EM REPOUSO APROXIMADAMENTE 5% DO DBITO CARDACO

Durante o exerccio intenso, a produo (dbito) de trabalho pelo corao pode aumentar por 6 a 9 vezes. Ao mesmo tempo, o fluxo sanguneo coronariano aumenta por 3 a 4 vezes para levar os nutrientes adicionais necessitados pelo corao. Esse aumento no to maior quanto o aumento da carga de trabalho, o que significa que a proporo entre o gasto energtico pelo corao e o fluxo sanguneo coronariano aumenta. Alteraes fsicas no fluxo sanguneo coronariano durante a sstole e a distole efeito da compresso muscular cardaca. Fig 21-4 O fluxo sanguneo capilar coronariano no msculo ventricular esquerdo cai durante a sstole (oposto ao fluxo por outros leitos vasculares do corpo). A razo para isso a forte compresso do msculo ventricular esquerdo em torno dos vasos intramusculares durante a contrao sistlica. Durante a distole, o msculo cardaco relaxa e no mais obstrui o fluxo sanguneo pelos capilares do msculo ventricular esquerdo, de modo que o sangue flui rapidamente durante toda a distole. Como a fora da contrao do msculo ventricular direito muito menor que a do msculo ventricular esquerdo, as alteraes fsicas inversas so apenas parciais.

Fluxo sanguneo coronariano epicrdico versus subendocrdico efeito da presso intramiocrdica. Fig 21-5 Na superfcie externa, as artrias coronrias epicrdicas suprem a maior parte do msculo. Menores, as artrias intramusculares derivam das artrias epicrdicas que penetram o msculo, suprindo os nutrientes necessrios. Situado imediatamente sob o endocrdio, existe plexo de artrias subendocrdicas. Durante a sstole, o fluxo sanguneo pelo plexo subendocrdico do ventrculo esquerdo, onde os vasos coronarianos intramusculares so consideravelmente comprimidos pela contrao muscular ventricular, tende a sere reduzido. Porm, os vasos adicionais do plexo subendocrdico normalmente compensam isso.
2.3. CONTROLE DO FLUXO SANGUNEO CORONARIANO

O metabolismo muscular local o controlador principal do fluxo coronariano. O fluxo sanguneo pelo sistema coronariano regulado, na sua maior parte, pela vasodilatao arteriolar local, em resposta s necessidades nutricionais do msculo cardaco. A atividade cardaca diminuda acompanhada pelo fluxo coronariano diminudo. Demanda de oxignio como fator principal na regulao do fluxo sanguneo coronariano local. O fluxo sanguneo coronariano aumenta quase que em proporo direta para qualquer consumo metablico adicional de oxignio pelo corao. A diminuio da concentrao de oxignio no corao faz com que substncias vasodilatadoras sejam liberadas pelas clulas musculares, dilatando as arterolas (Adenosina. Na presena de concentraes muito baixas de oxignio nas clulas musculares, grande proporo do ATP celular degradado em AMP; e a seguir, pequenas pores desse AMP so ainda mais degradados, liberando adenosina nos lquidos teciduais do msculo cardaco, com aumento resultante no fluxo sanguneo coronariano local; grande parte dela reabsorvida pelas clulas cardacas para ser novamente utilizada. Outros produtos vasodilatadores: os componentes do fosfato de adenosina, os ons potssio, os ons hidrognio, o dixido de carbono, as prostaglandinas e o xido ntrico. Controle nervoso do fluxo sanguneo coronariano. Os efeitos diretos resultam da ao das substncias transmissoras nervosas, a acetilcolina, dos nervos vagos, e a norepinefrina e a epinefrina, dos nervos simpticos, nos prprios vasos coronarianos. Os efeitos indiretos resultam de alteraes secundrias no fluxo sanguneo coronariano, causadas pelo aumento ou diminuio da atividade do corao. Efeitos indiretos dos estmulos nervosos sobre a vasculatura coronariana. A estimulao simptica (norepinefrina e epinefrina) aumenta a frequncia cardaca e a contratilidade cardaca, como tambm aumenta a intensidade do metabolismo cardaco. Por sua vez, o metabolismo aumentado do corao desencadeia mecanismos reguladores do fluxo sanguneo local, para a dilatao dos vasos coronarianos, e o fluxo sanguneo aumenta. Ao contrrio, a estimulao vagal (acetilcolina) diminui a frequncia cardaca e tem leve efeito depressor sobre a contratilidade cardaca. Esses efeitos diminuem, por sua vez, o consumo de oxignio cardaco e, portanto, contraem de modo indireto as artrias coronrias. Efeitos diretos dos estmulos nervosos sobre a vasculatura coronariana. A distribuio das fibras nervosas parassimpticas (vagais) para o sistema coronariano ventricular no muito grande. Todavia, a acetilcolina (liberada pela estimulao parassimptica) exerce efeito direto, dilatando as artrias coronrias. Em geral, os vasos coronarianos epicrdicos tm preponderncia de receptores alfa (constritores), enquanto as artrias intramusculares podem ter preponderncia de receptores beta (dilatadores). Sempre que os efeitos diretos da estimulao nervosa alterarem o fluxo sanguneo coronariano na direo errada, o controle metablico do fluxo coronariano superar os efeitos nervosos coronarianos diretos em segundos.
2.4. ASPECTOS ESPECIAIS DO METABOLISMMO DO MSCULO CARDACO

Sob condies de repouso, o msculo cardaco consome normalmente cidos graxos para suprir grande parte da sua energia, em vez de carboidratos. Todavia, em condies anaerbicas ou isqumicas, o metabolismo cardaco deve recorrer aos mecanismos da glicose anaerbica para a obteno de energia (forma grandes quantidades de cido ltico no tecido cardaco). O ATP atua como transportador ou carreador de energia para a contrao muscular cardaca e para outras funes celulares. Na isquemia coronariana grave, o ATP degradado at adenosina, que uma das substncias que causa a dilatao das artrias coronarianas durante a hipxia coronariana. Porm, como a membrana celular do msculo cardaco ligeiramente permevel adenosina, boa parte dela pode se difundir das clulas musculares para o sangue circulante.