Faculdade de Mecidina da Universidade de Coimbra

Anatomia Patolgica I
Aulas Tericas

NDICE
ndice.....................................................................................................2 (1) Patologia o estudo do sofrimento.....................................................6 (2) A clula e o ciclo celular.....................................................................8 Mitocndrias...........................................................................................................8 Ncleo.....................................................................................................................8 Retculo endoplasmtico.........................................................................................9 Citoesqueleto..........................................................................................................9 Crescimento Celular - Proteinas..............................................................................9 (3) Relaes intercelulares....................................................................14 Leso celular-irreversvel.....................................................................................16 Leso reversvel:...................................................................................................18 (4) Adaptao Celular...........................................................................20 Hiperplasia............................................................................................................21 Hipertrofia.............................................................................................................22 Atrofia...................................................................................................................23 Metaplasia............................................................................................................24 Displasia...............................................................................................................24 (5) Neoplasias......................................................................................25 Genes supressores (antioncogenes).....................................................................25 Genes reguladores da apoptose...........................................................................25 Genes reguladores da reparao do DNA.............................................................26 Sequncia de alteraes genticas: epitlio normal carcinoma........................26 Infeces..............................................................................................................27 Genes prontos a controlar as mitoses e a tomar conta da clula..........................27 Biologia do crescimento tumoral..........................................................................27 Metastizao.........................................................................................................28 Reaco do hospedeiro.........................................................................................28 Tumor da mama...................................................................................................29 Adenoma e carcinoma..........................................................................................29 Tumores benignos e tumores malignos................................................................29 Tumores benignos.............................................................................................29 Tumores epiteliais.............................................................................................29 Tumores da pele................................................................................................30 Tumores dos rgos slidos...............................................................................30

Tumores mistos.................................................................................................30 Tumores malignos.............................................................................................31 Tumores nomenclatura......................................................................................31 Tumores benignos.............................................................................................31 Tumores malignos.............................................................................................32 Tumores benignos versus tumores malignos........................................................32 Graus de Broders...............................................................................................33 Tumores conjuntivos.............................................................................................33 Tumores nomenclatura...................................................................................34 Caractersticas...................................................................................................34 Efeitos sistmicos das neoplasias.........................................................................34 Caquxia............................................................................................................34 Sndromes paraneoplsicos...............................................................................35 Classificao e estadiamento das neoplasias.......................................................35 Mtodos complementares de diagnstico.............................................................35 Calcificao...........................................................................................................36 Algumas notas muito importantes........................................................................36 Tcnicas de estudo das neoplasias.......................................................................37 Colorao histoqumica......................................................................................37 Imunohistoqumica............................................................................................38 Microscopia electrnica.....................................................................................39 Citometria de fluxo e esttica............................................................................39 Autpsia............................................................................................................39 (6) Doenas genticas...........................................................................40 Doenas Autossmicas Dominantes.....................................................................40 Doenas Autossmicas recessivas........................................................................42 Doenas recessivas ligadas ao X..........................................................................42 Doenas genticas morfolgicas...........................................................................42 Doenas genticas ligadas ao crom X...................................................................42 (7) Doenas Metablicas.......................................................................44 (8) Pigmentos.......................................................................................45 Pigmentos endgenos...........................................................................................45 Pigmentos exgenos.............................................................................................45 (9) Inflamao .....................................................................................46 Inflamao aguda.................................................................................................46 Inflamao crnica................................................................................................48 Tuberculose..........................................................................................................50

Lepra (doena de Hansen)....................................................................................52 Doena de Whipple...............................................................................................53 Infeces tropicais................................................................................................53 Infeces oportunistas..........................................................................................55 (10) Doenas autoimunes e transplantao............................................57 (11) Sistema linforeticular e hematopoitico..........................................70 Bao......................................................................................................................70 Timo......................................................................................................................70 (12) Aparelho cardiovascular.................................................................75 Aterosclerose e angina.........................................................................................75 Enfarte..................................................................................................................76 Insuficincia cardaca...........................................................................................78 Trombose..............................................................................................................78 Embolismo............................................................................................................79 Aneurismas...........................................................................................................80 Tumores vasculares..............................................................................................80 Endarterectomia da artria cartida e estenose das artrias caronrias..............81 Pea de endarterectomia...................................................................................82 Leses de aterosclerose artrias carotdeas...................................................82 Sintomatologia...................................................................................................82 Enfarte do miocrdio autpsias.......................................................................83 Aterosclerose coronria.....................................................................................83 Casos de autpsia.................................................................................................84 Stents intravasculares..........................................................................................85 Doena coronria no doente transplantado cardaco............................................86 Febre reumtica...................................................................................................88 Endocardite infecciosa..........................................................................................89 Endocardite infecciosa bacteriana.....................................................................89 Endocardite no infecciosa...................................................................................89 Doena cardaca carcinide..................................................................................90 Vasculites.............................................................................................................90 Artrite de clulas gigantes.................................................................................91 Arterite temporal...............................................................................................91 (13) Sistema respiratrio......................................................................92 VIAS AREAS SUPERIORES....................................................................................92 VIAS AREAS INFERIORES.....................................................................................93 DOENAS DO INTERSTCIO PULMONAR.................................................................97

DOENAS PULMONARES PROFISSIONAIS............................................................102 (14) Patologia da cabea e pescoo.....................................................106 (15) Aparelho Digestivo.......................................................................109 ESTMAGO.........................................................................................................109 INTESTINO DELGADO..........................................................................................116 CLON................................................................................................................118 (16) Parte terico-prtica....................................................................131

(1) PATOLOGIA O ESTUDO DO SOFRIMENTO

Estudo do sofrimento: estudo das alteraes estruturais e funcionais, da clula, tecido e orgo, que do origens s doenas . Os 4 aspectos bsicos de um processo mrbido so: Etiologia (causa da doena): gentica ou intrnseca; Adquirida: infeces, ambientais, alimentares, inalaes, quimicas, fisicas

Patognese: Mecanismos de desenvolvimento da doena = patogenia (sequncia de eventos desde o esmulo inicial expresso final da doena)

Alteraes morfolgicas: Alteraes estruturais nas clulas/tecidos que so tipicos de doena ou diagnsticos Anat Pat.

Significado clnico: (perturbaes funcionais e significado clinico) A natureza das alteraes e o tipo de tecido alterado influencia a funo normal e determina as manifestaes (sinais e sintomas), a evoluo e o prognstico da doena, ou seja, as consequncias funcionais das alteraes morfolgicas. Estudo das Doenas: 1. Tecidos/ clulas removidas do individuo vivo patologia cirurgica Diagnstico / tratamento

2. No cadver : (acuidade do diagnstico / tratamento) Anatomia patolgica mrbida Anatomia patolgica sistmica

Existem 3 tipos de doenas para estudar: Degenerativas, inflamatrias, tumorais

Material de estudo para diagnstico: Citologia, bipsia, peas cirurgicas.

(2) A CLULA E O CICLO CELULAR

Organelos e suas funes: mitocndrias, ncleo, RER, microfilamentos.

MITOCNDRIAS
Mitocondrias: Principal organelo envolvido na respirao celular (produo de energia necessria para a funo celular). Encontradas em maior quantidade em clulas metabolicamente activas. DNA codificante da sintese proteica ribossomas, mitocndrias diferente do citoplasma. H sintese coordenada de protenas tanto pelo DNA nuclear como pelo DNA mitocondrial. (DNA mitrocondrial diferente do DNA bacteriano). DNA mitocondrial no tem intres (apenas codificante, com 37 genes que codificam 13 proteinas, 2 RNAt e 22 RNAm) Transporte de proteinas do citoplasma polimerase do DNA. Possui ribossomas diferentes dos ribossomas citoplasmticos

Mutaes no seu DAN doenas genticas herana materna apenas. Gravidade da doena: heteroplasma existncia de mais do que um tipo de DNA mitoconrial numa clula (DNA mutado e normal na mesma clula) a sua gravidade depende da proporo entre o DNA mutante e o DNA tipo selvagem (normal) Em divises celulares sucessivas as clulas vo ter predominios de um dos dois tipos de DNA (aleotoriedade na distribuio do normal ou mutado), sendo que os tecidos mais afectados so os que necessitam de mais ATP (msculo, SNC), produzido por fosforilao oxidativa que ocorre na mitocndria.

Outras doenas: Degenerescncia do nervo ptico com cegueira progressiva neuropatia ptica hereditria de Leber Sndrome de Kearns-Seyre - Deleco Doena das clulas musculares estriadas Mutaes

NCLEO
Ncleo: DNA com genes (exes e intres) e regies intergenicas

 Sintese de RNA (transcrio); regio de organizao nucleolar (NORs) cromossomas nucleolares sintese de RNA ribossomal; Proteinas nucleares sintetisadas no citoplasma vo para o nucleo AgNORs: (antignio de reorganizao nucleolar): antignios para a disposio nucleolar usados para estudar o ncleolo Bipsia: Before Helycobacter pilorii eradication --- After Hp erradication. (permite saber se o ncleo est ou no a ser estimulado) Esfregao com uma gastrite crnica provocada pelo Hp altera a sintese de RNA AgNORs encontram-se proeminentes (ncleo estimulado).

RETCULO ENDOPLASMTICO
RER Sintese de : proteinas, colagnio, lpidos, fosfolpidos Glicosilao proteica quando falha perda de coeso celular e relaes intercelulares (pode, eventualmente surgir neoplasia) A glicosilao proteica fundamental para as protenas chegarem membrana; est relacionada tambm com a apoptose e neoplasias (nota: Acs marcados contra Ags dos diferentes microfilamentos so usadas para marcar os microfilamentos nos tecidos para verificas, p.e., se esto a ser produzidas correctamente ou se esto bem localizados).

CITOESQUELETO
Microfilamentos: motilidade e forma tridimensional da clula: os microfilamentos so importantes para a dimenso e forma correcta, para as relaes intercelulares e clula/estroma Musculares actina e miosina Fibras de stress, proteinas de adaptao ou proteinas perifercias da membrana Integrina (na placa de adeso da clula s molculas de fibronectina da matriz extracelular). Actina, vincuc(l?)ina e cinases. Filamentos intermediarios Queratinas de elevado ou baixo peso molecular; vimentina, desmina, proteina cida fibrilar glial (GIAP) e periferina Microtbulos (tubulina) produo de colchicina (importante na atrite reumatoide)

CRESCIMENTO CELULAR - PROTEINAS

Factores de crescimento: EPG (epidermal growth factor): factor de crescimento epidrmico Hormonas, citocinas PDGF (factor de cresimento derivado de plaquetas aco sistmica) TGF ( factor de crescimento trasformador) receptor de EGF (TGEb actua como estimulante e como inibidor) Estimulao autcrina: a mesma clula possui o gene codificante do factor de crescimento e respectivo receptor, p.e., codifica o EGF e o seu receptor c-crd-b1 Preparao de carcinoma do pulmo marcado com c-crb-B2; Relao com a mama; actualmente muito importanta na investigao na rea da quimioterapia)

Antagonistas dos factores de crescimento Interfero TGFb (factor b transformadas de crescimental TNF Receptores de crescimento Alteraes da funo para mutao do oncogene: Receptor permanente activo: nem?? / c-crb-B2 Modificao da molcula de ligao do receptor Perda de codificao da molcula de ligao do receptor Codificao de 1 receptor modificado

Transmissores do sinal intracelular 1. Proto-oncogenes que codificam proteinas intermedirias entre o receptor e um alvo celular determinado proteinas G no controlo da sintese de cAMP 2. Proto-oncogenes: SRC, yes, tcs, abl, met (pode tar mal lol) codificam cinases para a fosforilao dos residuos de tirosina oncogene abl leucemia mieloide cronica 3. Proteinas RAS oncogenes a. Ha-RAS carcinoma da bexiga, mama e pele

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b. Ki-RAS carcinoma do pulmo e clon c. N-ras neuroblastroma e leucemias

Proteinas de control celular ciclo celular Ciclinas; cinases dependentes de ciclinas; check-points reguladores do p53 (supressor tumoral) e do RB (mecanismo recessivo) NOTA: genes supressores tumorais sao recessivos (estao no 2alelo); protooncogenes sao dominantes (estao no 1 alelo) (no entanto ha aqui um aparte do p53 q e supressor mas q dps diz q domintante...) Ciclinas: uma mutao gentica que altere a expresso de 1 ciclina = inicio da oncognese. (segundo a teoria monoclonal que geralmente est relacionada com alteraes espordicas: 1 cl = 1 tumor; existe tambem a teorica policlonal alteraes hereditrias)

Cls G0 G1 Ciclinas Proteinas p53 e RB

Genes supressores = anti-oncogenes Hereditariedade = tumor maligno em 100% dos casos RB gene supressor do RB com alteraes nos 2 alelos; pequena deleco no cromossoma 13. A doena s se manifesta aquando a inactivao dos 2 genes.

Estes genes controlam a progressao do ciclo celular por meio de apoptose.

Mutao do Gene p53 autossmico dominante proliferao celular sem controlo; neoplasia

Oncogenes

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 Genes normais: proto-oncognes mutaes/translocaes Oncogenes (q vai produzir proteinas que alteram o ciclo celular)

Alterao dos anti-oncogenes Mutaes translocaes P53, mdm2, cipl, pl6, ciclina D autossmicos dominantes RB recessivo WT1 tumor de Wilner NF Sehreinomas (....) APC carcinoma do clon Apoptose (morte celular programada pelo compotamento celular normal) Clulas alteradas, perigosas activao dos macrfagos para a fagocitose O p53 promove O Bcl2 contrape Cromossoma 18q21 ??? Linfomas B tumores malignos dos linfcitos B, ocorre expresso exagerada do bcl2

Regulao da Apoptose 1. Fases reversveis genes desencadeadores; apoptticos 2. Genes controladores da fagocitose dos corpos apoptticos 3. Genes controladores da dissoluo dos corpos apoptticos Caspases 4. TNF receptor de membrana CD95 = caspases 5. Encerramento dos poros das mitocondrias.

Famlia Bcl2 Bax Bcl2 codifica a proteina que bloqueia a apoptose Bloqueadores da apoptose: bcl2, bclxl, bcd, bid Bax codifica 1 proteina que potencia a apoptose

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 Promotores da apoptose: bax, diminuio de Clxl (?)

Morte celular necrose e apoptose Necrose: coagulao; liquefao; mista (caseosa); gangrenosa; citoesteatonecrose

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(3) RELAES INTERCELULARES

Estimulo celular-resposta Sintese proteica Libertao de molculas Transporte do sinal para a celula alvo Activao dos receptores celulares proteina Perturbao do metabolismo Alterao de gene(s) Origem das molculas Endcrinas: hormonas Parcrino: de uma clula para uma clula vizinha Autcrina Clula-Estroma Proteinas da matriz Proteinas multiadesivas Receptores da supericie celular: integrinas Fibronectinas (esto ausentes nas cel neoplasicas; regulam a forma tridimensional das cel; cicatrizao) Laminas basais : Laminina Nitrognio Colagnio IV Proteoglicanos de sulfato de heparina (t. Conj) ou de condroitina (t.cartilagineo) Funes: Suporte de cl. Epiteliais Suporte de hepatcitos em regen. Suporte de cl. Endoteliais

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 Suporte de cl. Nervosas A membrana basal uma estrutura na forma de placa que une os tecidos conj a tecidos parenquimatosos. Esta feita por cl da membrana basal das prprias clulas juntas a membrana, isto , clulas da justa membrana basal. Clula-Clula Proteinas adesivas: Caderinas; a E-caderina importante na morfognese e diferenciao Selectinas; a P-selectina (lectina) faz parte da superficie das clulas endoteliais imp na migrao celular e PAF Igs;a N-cam e C-caderian so as superfamlia das Igs

Integrinas: necessrias diferenciao cel

Receptores na superficie celular, medeiam a fixao das clulas MEC

Estroma: Matriz de suporte celular Angiognese: Imp em: Inflamao crnica e cicatrizao Crescimento tumoral Circulao colateral Fases: Degradao da membrana basal do vaso primitivo Migrao de cel endoteliais Interaco com a MEX Factor de crescimento endotelial Angiopoietinas

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(todas as etapas so controladas por interaco entre factores de crescimento, cl vasculares e MEC)

Proliferao Celulas: Clulas em diviso continua epitelios e medula ssea Clulas quiescentes (baixo indice proliferativo) orgaos glandulares (figado, rim e pancreas); tec. Conjuntivo; cl endoteliais Cl Permanentes: cl nervosas; musculo estriado e cardiaco

Necrose: Morte celular para aco degradativa das enzimas. (alteraes morfologicas que sucedem a morte celular no tecido vivo, principalmente resultante da aco degradativa progressiva de enzimas sobre a clula viva. A fixao das clulas impede a necrose pois inibe a disperso de enzimas e a sua desnaturao. Podem existir cel inflamatorias a rodear zonas de necrose como forma de proteco; pode tambm existir deposio de colagnio. (nota: saber cl marcadoras das fases agudas, sub-agudas e crnica da inflamao)

LESO CELULAR-IRREVERSVEL
1. Alterao da membrana citoplasmtica 2. Depleo de ATP mitocondrial

Leso celular necrose: Privao de O2 Agentes fisicos, quimicos, drogas, infecciosos Reaco imunolgica Alteraes genticas

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 Alteraes nutricionais Tipos de Necrose: 1. Necrose de coagulao Isqumia e leso quimica. Desnaturao das proteinas citoplasmaticas, dos organelos celulares e tumefaco celular 2. Necrose de liquefao Ocorre no crebro quando h isquemia ou hemorragia (impossibilidade de cicatrizao diminuio das sequelas) Os macrofagos fagocitam completamente o tecido morto Ocorre acumulao de liquido (enfarte necrose isqumica na percebi a logica de aqui tar e tb na achei importante :P) 3. Necrose caseosa (mista) assosiao tuberculose (aspecto semelhante a 1 queijo) e h inflamao crnica Necrose de coagulao + liquefaco Foco necrtico surge como defeitos granulares amorfos aparentemente formados por clulas fragmentadas e coaguladas mais restos celulares amorfos. Limites celulares pouco nitidos. Podem formar granulomas se individuos imunocompetentes

4. Necrose de coagulao Manuteno da arquitectura durante dias Fagocitose

5. Citoesteatonecrose necrose das clulas adiposas. Resultante de um traumatismo do tecido adiposo ou inflamaes prolongadas Ocorre autlise do tecido adiposo por enzimas (pancreatite aguda) Os macrfagos fagocitam os adipcitos (clulas gigantes multinucleadas) No tecido mamrio dificil a interpreta confuso com carcinoma

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 (em letras grandes: nao falar de quistos adiposos pois nao existem ... rigghhttt)

6. Necrose gangrenosa Necrose de coagulao + infeco + inflamao aguda mais frequente nos diabeticos Infeco bacteriana que se sobrepoe necrose coagulativa, a necrose de coagulao modificada pela aco liquefactiva das bactrias e pelos leuccitos atrados (gangrena lquida)

Necrose, o que acontece? Eosinofilia citoplasmatica (perda de RNA, desnaturao proteica) autlise actividade das enzimas cataliticas dos lisossomas

Heterlise degradao das clulas mortas por enzimas catalticas dos leuccitos imigrantes que as fagocitam.

Aumento de volume do ncleo e organelos Eosinofilia citoplasmtica Corpos acidfilos mais lenta Vs apoptose: Condensao e fragmentao da cromatima nuclear Formao de corpos apoptticos Fagocitose

LESO REVERSVEL:
1. Tumefaco celular quando se estende a todas s cl do orgo causa alguma palidez 2. Alt da membtrana plasmtica formao de bolha, apagamento e distoro de microvilosidades.

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3. Alt mitocondriais tumefaco, rarefco e aparecimento de pequenas densidades amorfas ricas em PL 4. Dilatao do RE acompanhamento com detegrao?! De polirribossomas 5. Alt nucleares degradao dos (o q crl....) ______ os granulares e fibrilares ?!

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(4) ADAPTAO CELULAR

Modificao cel varivel adaptada a exageros fisiolgicos ou a nova funo. Um estado novo pode de equilibrio atingido preservando a viabilidade da clula e modulando a sua funo em resposta a estes estimulos. Podem ser adaptaes fisiolgica ou patolgicas. Adaptaes fisiolgicas (envolvem alt no nascimento, tamanho ou diferenciao) Hiperplasia: aumento do numero de clulas Hipertrofia: aumento do tamanho das clulas Atrofia: diminuio do tamanho e funco celular ou do numero celular Metaplasia: alterao da diferenciao celular

Adaptaes patolgicas (podem ter mecanismos semelhantes as adapt fisiolgicas) Possibilitam s celulas habilidade para suportarem o novo ambiente e escapar leso Acumulao intracelular de substancias normais ou anormais e de produtos exgenos. Orgos mais afectados: Aparelho ginecolgico Prostata Timo Tiroide Pancreas Gg linfticos Testiculo.

Mecanismos celulares de adaptao: Transcrio, traduo, sintese, armazenamento, excreo.

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HIPERPLASIA
Aumento do nmero de celulas com traduo macroscopica de aumento de volume. Fisiolgica: Hormonal: mama na puberdade e lactao; tero grvido; renovao endometrial Compensatria: hepatcito na regeneraao heptica apos hepatectomia parcial Patolgica: Estimulao hormonal excessiva Efeitos de factores de crescimento sobre as clulas alvo. Hiperplasia benigna da prostata Hiperplasia do estroma, epitlio,metaplasia do epitlio ou displasia Hipertrofia da bexiga (devido a prstata) Formao de diverticulos na bexiga Hidronefrose fonte de infeces Hiperplasia nodular da tiride bcio Aumento do volume da tiroide, devido a ausencia de iodo. TSH acumula-se, activao de oncogenes, formao de ndulos autnomos 2 Fases: Bcio hiperplsico: hipertrofia dos lobulos; hetereogenidade do tamanho dos cinos Bcio colide: disteno folicular contendo colide; hipertrofia dos nodulos; alt. Degenerativas: hemorragia, fibrose, reteno de cel ?!menosada?!, calcificaes, hidrlise. Hiperplasia difusa da tiride associado a doena de Graves:

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 Hipertiroidismo; exoftalmia; mixedema ?! __?!! + frequente nas mulheres Acs bloqueadores dos receptores de TSH TSI-IG e Ig estimulante da tiride Tratamento admnistrar iodo! Macrosc sem nodulos, hiperplasia e trofia da tiroide Micro foliculos, cl clara, e nao ha renteo do coloide. Adenoma da tiride nao e nodular nem difuso. Apenas 1 nodulo num dos lobos Hiperplasia folicular timica Imunologica (miastnia gravis, graves, lupus...)

HIPERTROFIA
Aumento do tamanho das celulas, sintese de mais componentes estruturais (sem clulas novas). Fisiolgica ou patolgica. Aumento da demanda funcional, p.e., HTA hipertrofia do m. Cardiaco; trabalho pesado hipertrofia do m. Esqueltico. Estimulao hormonal especifica, p.e., hipertrofia + hiperplasia do tero grvido (estrognio); hipertrofia da mama em lactao (estrognio + progesterona)

Factores desencadeantes da hipertrofia Factores mecnicos: estiramento Factores trficos: factores crescimento polipeptdico ou agentes vasoactivos Agentes vasoactivos

Hipertrofia patolgicas: Hipertrofia do miocrdio sobrecarga hemodinmica Hiperplasia da tiride, do timo

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ATROFIA
Diminuio do tamanho das clulas = diminuio do volume do orgo; por perda de substncias celulares. Fisiolgica: Perda da influncia hormonal (mama, endometrio, epitelio vaginal na menopausa) Atrofia senil (envelhecimento) Atrofia adiposa (timo, rim, pancreas, gg linfaticos) Desenvolvimento embrionrio e fetal Patolgica: Fractura ssea, atrofica muscular e osteoporose Perda de inervao Isqumia (diminuio suprimento sanguneo) Nutrio insuficiente A atrofia patolgica est relacionada com o pigmento lipofuscnico no cerebro e no figado. A reparao da degradao de proteinas desempenha um papel chave na atrofia Glicocorticoides, hormonas tiroideias, TNFalfa, Il-1b aco positiva na via da ubiquinina-proteassoma, enquanto q a insulina tem aco negativa Os componentes celulares so digeridos em vacuolos autofgicos. Alguns restos celulares podem resistir digesto no interior destes, persistindo como corpos residuais. P.e. grnulos de lipofuscina que quando estao em quantidades suficientes dao 1 colorao acastanhada ao tecido (atrofia pardo)

Atrofia do testiculo: Isquemia, arquidite, criptorquidismo, hipopituarismo, m nutrio Histopatologia: diminuio do numero de tubos seminiparos, zonas com substituio por tecido adiposo, areas de inflamao crnica, invaso linfocitria.

Atrofia do gg linftico: Subst. Do tec. Medular do gg por tecido adiposo

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 Enfarte do miocrdio atrofia do m. Cardiaco H cicatrizao do enfarte com fibrose Substituio de cel. Musculares por tec. Conjuntivo.

METAPLASIA
Transformao de 1 tipo de cel adulta para outro tipo de cel adulta. Inicialmente reversivel, tornando-se irreversivel apartir de determinada altura.

Metaplasia patolgica: Doente deve ser acompanhado devido ao risco de neoplasia. Leso pr-neoplasica: vigilncia Bcl2 e p53

Epitlio respiratrio tabaco Epi pseudo estratificado cilindrico ciliado ----(metaplasia epidermide) --- epit pavimentoso estratificado

Esfago hrnia do hiato Devido ao refluxo gstrico, surge epitlio cilindrico simples na parte inf do esfago metaplasia de Banet. Eventualmente evolui para adenocarcinoma.

Estomago metaplasia intestinal Helicobacter pylori

Musculo miosite ossificante No propriamente uma resposta adaptativa, pode ocorrer apos uma fractura ossea.

DISPLASIA
Crescimento desordenado: Perda de uniformidade celular Pleomorfismo: variabilidadeno tamanho e na forma celular. Polimorfismo: vrios tipos de celulas, vrias linhas celulares. Perda de orientao arquitectural.

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 Evoluo possivel para carcinoma em situ (integridade da m. Basal mantem-se) Nucleos hipercromticos e demasiado grandes para o tamanho celular. Fig. Mitticas em locais anormais do epitlio (1/3 sup displasia baixo grau; 1/3 inf displasia alto grau) Carcinoma in situ alteraes displsicas pronunciadas que afectam todo a espessura do epitlio. Considerada neoplasia pr-invasiva. A m. Basal permanece integra. Alteraes moderadas que nao atingem toda a espessuaa do epitelio podem ser reversiveis; com a remoo da causa desencadeante pode ocorrer normalizao do epitlio. Displasia fibrosa leso benigna tumoral do osso Os componentes do osso normal estao presentes mas nao se diferenciam nas estruturas maduras paragem localizada de desenvolvimento de um osso. Inicio da adolescencia Ossos longos pouco desenvolvidos Leses tumoriforme do osso: paragem localizada do desenvolvimento do osso

3 padres: Monostica Polistica Polistica associada a pigmentao cutnea caf com leite e endocrinopatias - sindrome de McCune-Albright

(5) NEOPLASIAS GENES SUPRESSORES (ANTIONCOGENES)

Perda de homozigosidade + perda de heterozigosidade = alterao recessiva. Expresso de protenas anormais de transcrio e regulao do ciclo celular: Rb, WT, p53.

GENES REGULADORES DA APOPTOSE

Famlia Bcl-2 Prapoptticos (promovem a apoptose) bex, bcl, bcl-XS, bad, bid; Antiapoptticos (bloqueiam a apoptose) Bcl-2, bcl-XL.

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Qual a funo das caspases?

GENES REGULADORES DA REPARAO DO DNA

Sofrem instabilidade de microsatlite (repetio em srie de 106 nucletidos espalhados por todo o genoma). Como nos genes supressores, a alterao de um alelo + mltiplos de outro alelo = microssatlites (HNPCC, xeroderme, Blamm, ataxia telangiatosia, anemia de Fanconi). Por exemplo o tumor maligno do clon = adeno displasia por estratificao celular, ncleos hipercromticos e mitoses e o estroma entre as glndulas desaparece. Reparaes incorrectas e emparelhamento incorrecto exploses e contraces dos microssatlites. Telmeros: sequncias de bases da extremidade do cromossoma que encurtam em cada diviso celular at fuso cromossmica apoptose (o encurtamento dos telmeros actua como um relgio para contar as divises celulares. Clulas germinativas telomerase: a telomerase, ao evitar o encurtamento dos telmeros, proporciona uma elevada capacidade de auto-reparao; Clulas somticas - no se sabe. detectada actividade de telomerase na grande maioria dos tumores e naqueles que carecem de telomerase foram detectados outros mecanismos de alongamento dos telmeros.

SEQUNCIA DE ALTERAES GENTICAS: EPITLIO NORMAL CARCINOMA

1. Epitlio normal proliferao: Perda/mutao do gene APC (polipose clica familiar). 2. Proliferao adenoma: Alterao de gene de reparao do DNA; Mutao do gene RAS; Alterao de gene supressor; Todos os cancros humanos que foram analisados revelam mltiplas alteraes genticas envolvendo a activao de vrios oncogenes e perda de alguns ou mais supressores de tumores. 3. Adenoma carcinoma: Alterao do p53.

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A sequncia temporal das mutaes determina a propenso para o desenvolvimento de tumor. Benigno maligno Epitlio normal APC Epitlio hiperproliferativo Alterao de gene de reparao Adenoma inicial Mutao RAS Adenoma intermdio Alterao de genes supressores Adenoma avanado Alterao do p53 Carcinoma

INFECES
Vrus de DNA oncognicos HPV papilomavrus humano mais de 70 tipos; Colo do tero. EBV Vrus Epstein Barr (vrus da famlia Herpesviridae) Linfoma de Burkitt; Linfoma de Hodgkin. HBV Vrus da hepatite B Alterao do hepatcito disposio para hepatocarcinoma. Vrus de RNA oncognicos HTLV-1 vrus da leucemia T humana do tipo 1. Helicobacter pylori Linfoma MALT (maltomas); Carcinoma gstrico (mais ainda para o linfoma de clulas B).

GENES PRONTOS A CONTROLAR AS MITOSES E A TOMAR CONTA DA CLULA

Gatekeepers regulam directamente o nascimento dos tumores. Ex: APC. Caretakers relacionados com a estabilidade cromossmica. Reparao do DNA: a sua mutao no est directamente relacionada com o aparecimento da neoplasia.

BIOLOGIA DO CRESCIMENTO TUMORAL

1. Transformao de uma clula; 2. Proliferao nascimento e transformao das clulas seguintes; 3. Ocupao e invaso do local de nascimento da clula pelas clulas anormais; 4. Disseminao distncia metastizao: Via sangunea sarcoma; Via linftica carcinoma; Via transcelmica implantao na pleura/peritoneu. Invaso das serosas; Continuidade ou contiguidade tecidos vizinhos (invade as estruturas adjacentes). Vrias populaes celulares teoria policlonal Fentipos diferentes;

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Taxa de nascimento indicadores proliferativos; Potencial invasivo varivel; Capacidade metasttica; Vrios caritipos; Respostas imprevisveis quimio e imunoterapia no h tratamento a oferecer aos doentes (tem uma grande variedade de tipos histolgicos). Os carcinomas epidermides no respondem quimioterapia. Agentes carcinognicos iniciadores a promotores. Qumicos provocam mutaes. Por exemplo, a mutao do p53 pela aflatoxina fngica (no amendoim mal torrado); Frmacos quimioterapia ataca o tumor mas tambm a medula ssea maior susceptibilidade infeco e tumores; Hidrocarbonetos, benzopireno, tabaco; Amina aromtica corantes alimentares como o glutamato das pastilhas elsticas; Agentes orgnicos aflavotoxina B1; Nitrosamina e amina batata mal cozida (carcinoma gstrico) batata cozida acumula mais nitrosamina que a frita. Radiaes ionizantes (leucemia, cancro da tiride, mama, pulmo, glndulas salivares) e UV (implicada no cancro da pele); Infeces.

METASTIZAO
Via sangunea sarcoma; Via linftica carcinoma; Os ndulos linfticos regionais funcionam como barreiras eficazes contra maior disseminao do tumor. 1. De drenagem; 2. Metstases desviadas quando h shunts venolinfticos (podem passar por gnglios que no sejam os mais prximos. Injecta-se contraste por exemplo no melanoma e no cancro da mama. Via directa Via transcelmica implantao na pleura/peritoneu. Invaso das serosas; Exemplo tumor gstrico: metstases no fundo de saco rectovaginal/rectovesical. Continuidade ou contiguidade tecidos vizinhos (invade as estruturas adjacentes).
Invaso da matriz extra-celular; Angiognese fundamental para a sobrevida do tumor conferindo-lhe autonomia; Permeao dos vasos sanguneos; Disseminao vascular formao de metstases (prolongamento tumoral) pode ser o primeiro sinal de uma neoplasia. A clula neoplsica em indivduos mais jovens (<50 anos) desenvolve-se mais rapidamente. Todos os adenosarcomas que formam papilas formam calcificaes. O estmago o rgo que apresenta mais clulas em anel. O carcinoma da mama um tumor muito denso ao corte. As clulas neoplsicas esto dispersas

REACO DO HOSPEDEIRO
Defesas do hospedeiro ainda no se sabe Existem? Quais so as clulas implicadas? Linfcitos citotxicos; NK;

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 Macrfagos; Mecanismo humoral com activao do complemento. eficaz? Nota: as clulas que produzem muco tm maior capacidade invasiva que as clulas epiteliais que no produzem muco. Antignios tumorais: antignios que desencadeiam a resposta imune aos tumores Antignios comuns s clulas no tumorais; Antignios especficos dos tumores. Quanto maior for a semelhana entre os antignios tumorais e os antignios normais, com mais facilidade o tumor se desenvolve e dissemina.

TUMOR DA MAMA
Tumor da mama Alterao do BRCA1; Alterao do BRCA2; Alterao de outros genes; um tumor ectodrmico (a mama de origem ectodrmica) (atrs da mama vo todos os tumores relacionados com a ectoderme). Clulas epiteliais que produzem muco maior capacidade invasiva.

ADENOMA E CARCINOMA
Adenoma tumor benigno do epitlio. Carcinoma tumor maligno. Neoplasia novo + crescimento. Oncos tumor. Cancro = maligno mas, em anatomia patolgica no se utiliza a palavra cancro.

TUMORES BENIGNOS E TUMORES MALIGNOS

Clula neoplsica parnquima tumoral. Estroma de suporte (alimenta as clulas neoplsicas) designado estroma reaco faz o suporte at metastizao constitudo por tecido conjuntivo e vasos sanguneos. Esto dependentes do hospedeiro para obteno de suprimento vascular e de algum suporte endcrino.

TUMORES BENIGNOS
Nomenclatura: tecido + Om. Por exemplo: adenoma, linfoma, mioma, fibroma, condroma, osteoma. Adenoma neoplasia epitelial benigna que forma padro glandular e tumores derivados de glndulas sem que se tenham de reproduzir padres glandulares. Apesar do parnquima tumoral representar o componente proliferativo da neoplasia, o crescimento do tumor depende unicamente do estroma. Nota: pseudoquisto = leso degenerativa.

TUMORES EPITELIAIS
Benignos Adenoma; Papiloma (na pele); Cistadenoma (adenoma que forma um quisto). Malignos Carcinoma;

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Adenocarcinoma (tubular + papilar); Carcinoma epidermide ou carcinoma de clulas escamosas; Carcinoma de clulas de transio; Cistadenocarcinoma.

TUMORES DA PELE
Benignos malignos Papiloma carcinoma epidermide. Carcinoma basocelular (tumor localizado que no invade o tecido celular subcutneo); Tumores benignos dos anexos cutneos (bainha do plo, glndulas sebceas e sudorparas) tumor maligno dos anexos cutneos; Naevus melanoctico (tumor benigno dos melancitos, geralmente no se transformam em melanoma porque involvem) melanoma.

TUMORES DOS RGOS SLIDOS

Glndulas salivares Benigno: adenoma pleomrfico Costuma ter um prognstico bastante bom, apenas evoluem para malignos os da glndula partida; Mais do que um componente epitelial; Vrios tumores: clulas acinares, clulas de transio, clulas do ducto. Maligno: carcinoma ps adenoma pleomrfico de resoluo incompleta Rim Benigno: adenoma tubular Derivados endodrmicos (tbulos renais) e mesodrmicos; Maligno: carcinoma de clulas renais. Nota: no rim os tumores podem ser meso ou endodrmicos porque a cpsula de Bowman e os tbulos at ao bacinete renal tm origem na endoderme. Fgado Benigno: adenoma de clulas hepticas Ductos biliares derivados da endoderme; Mais frequente em mulheres; Geralmente resulta da administrao de contraceptivos orais. Maligno: carcinoma hepatocelular. Placenta (anormalidade da -HCG) Benigno: mola hidatiforme Surge quando possuem alteraes genticas; Se ficar algum resto pode evoluir para maligno raro. Maligno: cariocarcinoma. Clulas germinativas Benigno: teratoma benigno; Maligno: tumor de clulas germinativas. Teratoma maligno.

TUMORES MISTOS
Mais do que um componente epitelial adenoma pleomrfico. Glndulas salivares, onde h vrios tipos de clulas, em que cada tipo evolui para um tumor. Componente epitelial + componente conjuntivo teratoma (o componente conjuntivo serve de suporte do epitelial. Mais do que um componente conjuntivo sinoviosarcoma.

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TUMORES MALIGNOS
Os tecidos mesenquimatosos (tecidos moles e osso, incluindo tecido conjuntivo) sarcomas Vsceras (rgos); Osso, pele, tecidos moles (tecidos de suporte). Clulas epiteliais/rgos slidos/mesodrmicos carcinomas. Sarcoma tumores malignos que surgem no tecido mesenquimatoso. Carcinomas tumores que se originam a partir de clulas epiteliais derivada de qualquer camada germinativa. Nota: Os tumores mais frequentes do pulmo so metstases provenientes do fgado, mama ou tubo digestivo. Nota: os adenomas pleomrficos em princpio no evoluem para maligno mas pode acontecer aps resoluo incompleta. Nota: Quisto tumor com cpsula e crescimento prprio. Pseudoquisto no tem cpsula e uma leso degenerativa.

TUMORES NOMENCLATURA TUMORES BENIGNOS

Adenoma neoplasia epitelial benigna que forma padres glandulares. Tumor derivado de glndulas mas que no produz necessariamente um padro glandular. Papiloma neoplasia epitelial benigna que produz projeces digitiformes ou verrucosas macroscpica ou microscpicamente visveis a partir da superfcie epitelial (as projeces neoplsicas tm um eixo conjuntivo prprio). Cistadenomas neoplasia epitelial benigna que forma grandes massas csticas. Exemplo: ovrio. Cistadenomas papilares tumor que produz padres papilares que se projectam em espaos csticos. Hamartoma desordem arquitectural devido a uma diferenciao aberrante (alterao gentica). Massa de clulas especializadas e maduras desorganizadas; Exemplo: hamartoma no pulmo pode conter ilhas de cartilagem, vasos sanguneos, estruturas de tipo brnquico e tecido linfide. Naevus melanoctico tumor benigno dos melancitos Aparece semelhante aos T???? anos devido exposio e hiperplasia dos melancitos (confere cor pele); Geralmente no se transforma em melanoma/carcinoma dos melancitos; O Neavus spitz tumor com displasia pode facilmente evoluir para melanoma. Tumor benigno das glndulas salivares adenoma pleomrfico bom prognstico quando excisado completamente. Normalmente no evolui para carcinoma mas, se h uma exciso incompleta, o que l fica pode evoluir para carcinoma carcinoma ps AdPI. Plipo quando um tumor benigno ou maligno produz uma projeco macroscopicamente visvel acima de uma superfcie mucosa.

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Coristoma resto ectpico de um tecido normal. Exemplos: resto de clulas suprarrenais sob a cpsula renal. Pequeno pncreas na parede do estmago.

TUMORES MALIGNOS
Sarcoma tumor maligno que surge no tecido mesenquimatoso (possui pouco estroma conjuntivo). Exemplo: [fibrossarcoma, liposarcoma, leiomioma] (tumores do msculo liso), rabdomiossarcoma; Existem trs tipos de rabdomiosarcoma: Alveolar semelhante aos alvolos pulmonares; Embrionrio; Pleomrfico clulas grandes. Carcinoma neoplasia maligna que se origina de clulas epiteliais derivadas de qualquer uma das camadas germinativas. Adenocarcinoma carcinoma com padro microscpico de crecimento glandular; Carcinoma epidermide ou carcinoma de clulas escamosas carcinoma que produz mais clulas escamosas reconhecveis que surgem em qualquer epitlio do corpo. Quando um cancro composto por clulas indiferenciadas deve ser designado apenas como tumor maligno pouco diferenciado ou indiferenciado. Carcinoma de clulas de transio tumor maligno da bexiga, urter e bacinete renal rgos nos quais o epitlio designado de transio, sendo um tipo especfico de epitlio estratificado. Na maioria das neoplasias benignas ou malignas as clulas parenquimatosas apresentam estreita semelhana umas com as outras. Raramente uma diferenciao divergente de uma nica linhagem de clulas parenquimatosa origina um tumor misto. Por exemplo, um tumor misto da glndula salivar signo do adenoma pleomrfico. A grande maioria das neoplasias (mesmo os tumores mistos) composta por clulas representativas de uma camada germinativa mas h tumores constitudos por uma variedade de tipos de clulas parenquimatosas representativas de mais do que uma camada germinativa (geralmente das trs) teratoma surgem a partir de clulas totipotentes so encontradas principalmente nas gnadas ovrio/testculo e ao longo da linha mediana (vestgio das cristas neurais, por exemplo no mediastino anterior). Melanoma carcinoma dos melancitos (melanocarcinoma). Seminoma carcinoma de origem testicular. Carcinide tumor maligno que deriva de clulas com potencial neuroendcrino. Podem produzir peptdeos mas quando so bem diferenciados produzem principalmente serotonina ( Provoca crises de hipertenso). mais frequente no tubo digestivo, em mulheres jovens at aos 40 anos; Os peptdeos produzidos por essas clulas podem ser marcados.

TUMORES BENIGNOS VERSUS TUMORES MALIGNOS

Diferenciao Benigno Bem diferenciado Maligno Anaplasia; Graus de

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(a estrutura pode ser tpica do tecido de origem) Taxa de crecimento Lenta; Figuras mitticas raras e normais.

Invaso local Metastizao

Cpsula ou possvel pseudocpsula fibrtica Ausente

Brodars (bem/moderado/pouco diferenciado). Atipia nuclear muito marcada. Rpida; As figuras mitticas podem ser numerosas e anormais medida que cresce, o tumor vai comprimindo os tecidos que esto em redor. Presente Capacidade para metastizar (sobretudo quando mais indiferenciado)

Os tumores benignos no crescem de forma invasiva mas expansiva, comprimindo os tecidos em redor. Os tumores cerebrais so benignos (no saem do crebro, no metastizam), mas so os mais malignos pois ocupam espao comprimindo as estruturas nervosas e provocando morte rpida. A metastizao o nico critrio 100% fidedigno para afirmar que um tumor maligno.

GRAUS DE BRODERS
Bem diferenciado Mais de 75% semelhante ao tecido normal; Moderadamente diferenciado 25-75% semelhante ao tecido normal; Pouco diferenciado menos de 25% semelhante ao tecido normal; Indiferenciado sem semelhana com o tecido normal. Por vezes difcil ver qual o tecido de origem e pode ser necessrio recorrer a mtodos complementares de diagnstico como por exemplo a um painel de anticorpos especficos de diferentes tecidos. Exemplo: num tumor de origem epitelial h queratina. Caractersticas dos tumores pouco diferenciados e indiferenciados: Pleomorfismo variabilidade do tamanho e forma das clulas; Polimorfismo vrios tipos celulares; Hipercromesia ncleos escuros muito basfilos e nuclolos eosinfilos devido s histonas.

TUMORES CONJUNTIVOS
Podem ser benignos ou malignos, mas a maioria so benignos (100:1). Tumores conjuntivos Tecidos derivados: Endoderme; Mesoderme. H uma grande diversidade de tumores conjuntivos tendo em conta as clulas de onde tem origem o tumor ou o tecido por que tem diferenciao. Tumores do tecido conjuntivo Benignos Malignos Fibroma Fibrosarcoma Lipoma Liposarcoma

Tecido Fibroblastos Tecido adiposo

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Tecido cartilagneo Msculo liso Msculo estriado Tecido sseo Vasos sanguneos Vasos linfticos Meninges Sinovial Mesotlio

Condroma Leiomioma Rabdomioma Osteoma Angioma Linfangioma Meningioma sempre maligno Tumor adenomatide (frequente na pleura)

Condrosarcoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Osteosarcoma ou sarcoma osteognico Angiosarcoma Linfangiosarcoma Meningeosarcoma Sarcoma sinovial Mesotelioma

TUMORES NOMENCLATURA
Tumores mesenquimatides organides Nefroblastoma TW Tumores neuroectodrmicos Neuroblastoma Linfomas e leucemias.

CARACTERSTICAS
rea mais especfica. Tumores mais frequentes em idades jovens.

EFEITOS SISTMICOS DAS NEOPLASIAS

Quando h um tumor no organismo, este tenta defender-se mecanismos antitumorais: Linfcitos T citotxicos reconhecem determinados antignios das clulas somticas que se encontram superfcie das clulas destruio; Macrfagos interleucinas efeito citotxico sobre as clulas tumorais (defesa mediada por clulas). Os macrfagos podem, para alm da defesa humoral, ser activados por interleucinas ou pelo INF- e produzir efeito citotxico (defesa mediada por clula). Linfcitos T NK reconhecem receptores NK das clulas ou complexos antignio-anticorpo na superfcie das clulas tumorais. A proliferao dos tumores malignos muito elevada, exigindo um grande consumo de nutrientes (no o mesmo mecanismo que ocorre na gravidez, em que apesar de haver proliferao no h caquxia). Nos tumores h produo de TNF- que mobiliza as gorduras do tecido adiposo emagrecimento; H outros factores como as citocinas que provocam anemia e aumentam a susceptibilidade a infeces. Caquxia enfraquecimento geral das funes vitais; abatimento senil. Efeitos sistmicos das neoplasias Sndromes paraneoplsicos; Caquxia resultante de anemia e falha de sntese de ATP celular; Efeitos hormonais h tumores capazes de produzir hormonas. Por exemplo, um tumor que produza insulina provoca hipoglicmia e um que produza anlogos de TSH provoca hipertiroidismo. Tumores neuroendcrinos produo de peptdeos.

CAQUXIA
Manifestaes Anemia; Emagrecimento;

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 Infeces com maior frequncia. Causas TNF- capaz de mobilizar as gorduras; Citocinas capazes de provocar perda de sangue (produzidas pelo tumor ou pelo organismo em resposta ao tumor).

SNDROMES PARANEOPLSICOS
Hormonais; Neuromiopatias; Osteoartropatia hipertrfica caracterstica do pulmo. Sndrome paraneoplsico conjunto de sintomas que surgem geralmente em grupo e que no podem ser explicados pela localizao do tumor nem pela disseminao local ou distante do tumor, nem pela sntese de hormonas prprias do tecido a partir do qual se iniciou o tumor.

CLASSIFICAO E ESTADIAMENTO DAS NEOPLASIAS

Classificao quanto ao grau de diferenciao graus de Broders. Neoplasias estadiamento implica a avaliao da disseminao de um cancro num determinado paciente. Unio internacional contra o cancro; OMS. Classificao TNM actualizada de 6 em 6 anos; T (Tumor) Tamanho; N (Nodes) Metstases nos gnglios linfticos (se no h N0; Se h N1/N2); M (Metastasis) Metstases distantes (se no h M0; Se h M1); A classificao varia de tumor para tumor. No se pode utilizar nos sarcomas. Para os sarcomas Tamanho (valor de referncia 5 cm): < 5cm T1 (h ainda o T1a e T1b); > 5 cm T2 (h ainda o T2a e T2b). Nmero de mitoses nmero de mitoses por 10 campos de ampliao: 0 a 9 score 1; 10 a 19 score 2; > 20 score 3. Necrose scores 1, 2 ou 3 consoante o grau de necrose interna: 0% de necrose score 1; < 50% de necrose score 2; > 50% de necrose score 3. Depois de avaliadas as 3 caractersticas, os scores so todos somados e obtido um total que d o grau do sarcoma.

MTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Citologia estuda apenas a clula; Esfoliativa por exemplo a citologia ginecolgica, como do colo do tero. Esfregao coradas clulas estudadas esfoliadas; Aspirativa por exemplo tiride, com uma seringa ndulo aspirar lmina esfregao.

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 Bipsia cirrgica pode tambm ser uma biopsia com agulha, guiada por ecografia ou por TAC. A biopsia pode ser vivel ou no; Resseco cirrgica; Marcadores tumorais serolgicos identificam molculas superficiais da membrana citoplasmtica ou do ncleo importante quando no se sabe de que tumor se trata nem qual a origem das clulas tumorais (por exemplo: clulas epiteliais queratina). Quando um indivduo de 50 anos sente cansao/astenia, anemia, falta de nimo, podem pedir-se marcadores tumorais (a sndrome para neoplsica pode ser o segundo sinal de uma neoplasia oculta). CA 125; CYFRA; Ovrios.

CALCIFICAO
Calcificao processo fisiolgico que ocorre na ossificao. Processo patolgico em que h deposio de sais de clcio insolveis (carbonatos, fosfatos) em tecidos que normalmente no os contm tornando-os endurecidos; essa impregnao clcica juntamente com quatidade menor de outros sais minerais (como magnsio, ferro) costumas ocorrer em leses procedentes de natureza inflamatria, degenerativa, necrtica e outras e acarreta opacificao aos raios X, visvel radiologicamente. Calcificao distrfica processo patolgico em que h deposio de sais de clcio insolvel em reas de necrose; h habitualmente nos ateromas de aterosclerose avanada, na aorta, nas grandes artrias e nas valvas cardacas lesadas; pode ter incio fora ou dentro das clulas em processo de necrose pelo depsito de fosfato de clcio sob a forma de apatite; quando h IC, comea nas mitocndrias degenerada; os cristais crescem formando concrees ou evoluindo para a ossificao (osso heterotpico). Calcificao metasttica alterao que ocorre em tecidos viveis (sem degenerao ou necrose) quando h hipercalcmia; a deposio de sais de clcio insolveis observada geralmente no tecido intersticial dos pulmes, estmago, rins e vasos sanguneos onde materiais com baixo pH contribuem para a precipitao dos sais; a precipitao comea geralmente nas mitocndrias mas no rim a partir das membranas basais dos tbulos; geralmente no provoca distrbios funcionais mas quando h envolvimento macio do pulmo causa dfice respiratrio; no rim pode provocar leso renal.

ALGUMAS NOTAS MUITO IMPORTANTES

H critrios de diferenciao entre tumores benignos e malignos (embora no seja regra h por exemplo tumores malignos que podem parecer inofensivos). Geralmente: Tumor benigno Bem diferenciado: clulas semelhantes s clulas maduras do tecido que deu origem neoplasia; Cresce lentamente durante anos; Permanece localizado, sem capacidade de infiltrao, invaso ou metasttica e a maioria possui cpsula fibrosa (tecido conjuntivo comprimido). Tumor maligno varia desde clulas bem diferenciadas at clulas indiferenciadas ( clulas especializadas de aspecto primitivo). Os tumores malignos de clulas indiferenciadas so tumores anaplsicos; Cresce rapidamente disseminao morte;

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 Crescimento acompanhado de infiltrao progressiva, invaso e destruio do tecido circundante difcil resseco. As metstases definem um tumor como maligno porque um tumor benigno no metastiza. A velocidade de crecimento pode no ser constante ao longo do tempo (certos factores como hormonas e o suprimento sanguneo podem afectar o crescimento. H evidencias de que os tumores derivam de clulas primordiais que existem em todos os tecidos. Segundo esta prespectiva: Tumor bem diferenciado evolui a partir da especializao de clulas indiferenciadas medida que proliferem; Tumor indiferenciado deriva da proliferao sem maturao das clulas transformadas. Considerando esta teoria, a falta de diferenciao no consequncia da desdiferenciao. Tumores anaplsicos ou indiferenciados alteraes morfolgicas e funcionais. Pleomorfismo celular e nuclear isto , a variao de tamanho e forma; Ncleos hipercromticos colorao escura dos ncleos, de forma varivel e desproporcionalmente grandes para a clula; Nuclolos grandes e evidentes; Grande nmero de mitoses e mitoses anormais bizarras e produzindo fusos tri, quatri ou multipolares. Angioma Os mais frequentes so os cutneos; Tambm existem no fgado (angiomas cavernosos do fgado); Tambm existem no tecido conjuntivo (angiomas profundos, de difcil exciso). As clulas tumorais crescem de forma anrquica e desorganizada clulas com orientao alterada. O estroma vascular quase sempre escasso. Displasia crecimento desorganizado encontrado sobretudo nos epitlios. H alterao das clulas individuais e perda na orientao arquitectnica das clulas. As alteraes genticas ou mutaes podem ser: Herdadas; Adquiridas devido aco de determinados agentes ambientais como substncias qumicas, radiaes, vrus Hipstese gentica do cancro a massa tumoral resulta da expanso clonal de uma nica clula alterada. Carcinognese processo em mltiplas etapas resultante da acumulao de leses genticas progresso do tumor.

TCNICAS DE ESTUDO DAS NEOPLASIAS COLORAO HISTOQUMICA

Ncleos (azul) e citoplasma (rosa) Hematoxilina-eosina (HE) Membranas basais/mucinas neutras/glicognio/bactrias/fungos/parasitas cido peridico de shiff (PAS) Protenas (colagnio, fibrina, reticulina, elastina) impregnao argntica (prata) Mucinas cidas (cartilagem) azul de Alcian Tecido adiposo red oil (s a fresco) como a gordura solvel em lcool, a colorao do tecido adiposo tem que ser feita em tecido fresco congelado

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Substncia amilide vermelho do Congo + luz polarizada (brilho verde) Grnulos neuroendcrinos grimlius monograminas da cpsula dos grnulos neuroendcrinos Fibras musculares estriadas marcao da ATPase pela histoqumica Bactrias Gram/Ziehl Neelsen (so usadas as mesmas tcnicas que em microbiologia mas os tecidos so previamente impregnados em parafina Fungos PAS/Grocott (prata) prata para marcar as membranas citoplasmticas e ver a forma do fungo

IMUNOHISTOQUMICA
1. Reaco antignio-anticorpo Antignio epitopo das clulas; Anticorpo mono ou policlonal (especficos e preparados em laboratrio. Quase j s se trabalha com monoclonais). 2. Revelao com corante (castanho) A imunohistoqumica a tcnica utilizada actualmente em Patologia. As tcnicas de biologia molecular esto progressivamente a entrar na rotina mas ainda esto mais numa fase de estudo. importante detectar por exemplo o tipo de tumor e o prognstico (por exemplo cancro da mama distino entre carcinoma e sarcoma). Imunohistoqumica aplicada aos tumores Citoqueratinas grande grupo de marcadores para as clulas epiteliais. A queratina est presente nos tumores pouco diferenciados (carcinomas, sarcomas e linfomas) e nos leiomiomas. Vimentina ubiquitria. Marca o citoesqueleto e as clulas de suporte dos pequenos vasos. importante para ver se os tecidos esto ou no viveis (se a amostra estiver bem preservada, os dados que dela forem retirados correspondero com grande probabilidade realidade. Actina + desmina msculo liso. Leiomiomas ; Leiomiosarcoma. Protena S100 Tumores nervosos; Tumores do tecido adiposo: Lipoma; Liposarcoma. Tumores do tecido cartilagneo. Membranas basais com contractibilidade ( importante para ver se j h ou no invaso) Mama: actina; Prstata: queratina de alto peso molecular. Vrus: Anticorpos anti-HPV, EBV, hepatite B e hepatite C. Biologia molecular: Gene; Segmento de cromossoma; Produtos dos genes; Factores de crescimento; Receptores. Actualmente so importantes para estudar determinados genes nomeadamente nos sndromes familiares.

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MICROSCOPIA ELECTRNICA
importante para procurar marcadores ultra-estruturais (por exemplo a relao entre as clulas, microviliosidades, desmossomas, bainha dos Schwanomas). No utilizada para diagnstico pois no se consegue determinar a relao entre as clulas nem a abundncia de estroma. Embora no seja usada frequentemente em Patologia, importante para confirmar e responder a determinadas questes que so levantadas noutros exames. Marcadores ultraestruturais: Tumores pouco diferenciados (pr-melanossomas, melanossarcoma) corpos de Weibel Palade microviliosidades; Tumores de clulas pequenas grnulos neuroendcrinos; actina/miosina; Microbiologia principalmente para os vrus. A microscopia electrnica importante para: Distinguir adenocarcinoma/sarcoma; Glomerolonefrites depsito de imunocomplexos ou imunoprotenas; Tumores de clulas pequenas neuroendcrinos, linfomas, sarcomas; Marcadores estruturais especficos.

CITOMETRIA DE FLUXO E ESTTICA

Citometria de fluxo usada para analizar neoplasias fluidas ou lquidas ou com representao no sangue. portanto, mais usada pelos hematologistas. Citometria esttica usada em patologia. Consiste na anlise de imagem de clulas estticas. Leses pr-neoplsicas; Tumores de comportamento indefinido. Anlise quantitativa do DNA Clulas em fluxo; Ncleo das clulas estticas. Nota: Os metais acumulados no pulmo so muito difceis de ver; os que melhor se vem so o cobre, o ferro (as partculas ficam retidas nos espaos peripleurais) e o clcio. Nota: Adenocarcinomas o doente faz quimioterapia; Carcinoma epidermide apresenta queratina de alto peso molecular o doente no faz quimioterapia porque no tem efeito, faz radioterapia.

AUTPSIA
Adultos Bishop rgo a rgo. No deve demorar mais do que duas horas. Crianas Letulle os rgos so tirados em blocos e depois podem ser estudados rgo a rgo ou sistema a sistema.

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(6) DOENAS GENTICAS

- Doenas genticas morfolgicas (c/ alt fenotpicas) - Doenas cardiovasc: HTA e aterosclerose - Cancro Gentica e patologia do desenvolvimento: malformaes do plo Ceflico (diprosopias regulares e holoprosencefalias)

Mutaes: -se acontecerem nas: cl germinativas hereditariedade Cl somticas carcinomas

-do genoma: monossomia ou trissomia -do cromossoma: translocaes, deleces e rearranjo -pontual: substituio de uma base do DNA protena alterada

Doena gentica autossmica dominante: heterozigotia, penetrncia varicel Doena gentica aut recessiva: mutao de ambos os genes nos dois alelos penetrncia completa Doena gentica ligada ao crom X: recessiva

DOENAS AUTOSSMICAS DOMINANTES

Neurofibromatose D. renal poliqustica Polipose clica familiar Sndr de Marfan Hipercolesterolemia familiar

Neurofibromatose Tipo I- doena de Von Recklinghansen Manif por volta dos 7-8 anos de idade

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Neurofibromas mltiplos: mltiplos tumores neurais espalhados em qq parte do corpo. Ndulos so semelhantes a cabeas de alfinete, as cl conjuntivas formam um pequeno ndulo, podem ser plexiformes. periferia constitudos por cl de Schwann e no centro est o nervo. Pigmentao cutnea: manchas caf com leite Hamartomas pigmentados da ris: alterao da arquitectura normal do epitlio ndulo de Lisch Tipo II- neurofibromatose acstica (do nervo acstico)

Sndrome de Marfan Mutao do gene FBN1, crom 15q21.1 Doena sistmica do tec conjuntivo- alterao do colagneo tipo II + fibrina, a fibra elstica encontra-se alterada Manif clnicas variveis Alt no esqueleto: ind mt altos e membros mt compridos Depresso profunda do esterno Alt nos olhos: cataratas (opacificao do cristalino) Descolamento da retina Subluxao bilat do cristalino Alt cardiovasc: dilatao da aorta Incompetncia da vlvula mitral Caso Clnico: Homem, 42 anos Internado com fortes dores abdominais Morre passados dois dias Constituio- dolicomorfismo (ind c/ perfil mt alto, magro), pectus excavatum, cifoscoliose (cifose + escoliose) perfil tpico de um Snd de Marfan c/ penetrncia completa Hipteses de diagnstico: 1. Aneurisma dissecante da aorta (causad e morte +freq no sndr de Marfan) 2. Enfarte do miocrdio 3. Pancreatite (pancreatite isqumica devido dilatao da aorta)

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Nota: tb h um Sndr de Ehelers-Douglas: maior hiperextensabilidade das articulaes

Hipercolesterolemia familiar Mutao no gene codificante do receptor das LDL (transporte e metabolismo do colesterol) Aterosclerose prematura: HTA Hipertrofia muscular: a partir dos 35, 40 anos os doentes do entrada no hospital c/ enfarte do miocrdio

DOENAS AUTOSSMICAS RECESSIVAS

Deficincia em alfa-1-antitripsina- acumulao da tripsina no citoplasma das clulas, sob a forma de grnulos Doena de Wilson- alt do metabolismo do cobre. Cobre fica acumulado nas cl Hemocromatose- alt do metabolismo do Ferro. Ferro fica acumulado nas cl

DOENAS RECESSIVAS LIGADAS AO X

Distrofia musc de Duchenne Hemofilia Diabetes inspida Doena do X frgil

DOENAS GENTICAS MORFOLGICAS

Sndr de Down Sndr de DiGeorge: ausncia de timo, problemas cardacos marcados Sndr de Nezelof: forma menos grave do Di George. O timo existe, mas no funcionante. Poucos problemas cardacos.

DOENAS GENTICAS LIGADAS AO CROM X

Sndr de Klinefelter (XXY) Sndr de Turner (X0) Hermafroditismo: a pessoa tem tecido ovrico e tecido testicular Pseudohermafroditismo: feminino- ovrios + genitais ext masculinos fentipo masc

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Masculino- testculos + gen ext femininosfentipo feminino

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(7) DOENAS METABLICAS

Doenas associadas a doenas enzimticas Doenas de armazenamento lisossmico: -glicogenoses -esfingolipidoses -sulfatidoses: crianas com dificuldades de aprendizagem. Bipsia do fgado mostra macrfagos e cl com rutura de membrana. (doena de Gaucher e doena de Nieman-Fick) -mucopolissacaridoses Doenas dos hidratos de carbono

Nota: cm so mt raras em anat pat n preciso saber mais nada

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(8) PIGMENTOS
Substncias coloridas, constituio normal das clulas (ex: melanina) ou anormais, acumulando-se nas clulas apenas em circunstncias especiais.

PIGMENTOS ENDGENOS
Pigmentos Endgenos: sintetizados pelo prprio organismo Lipofuscina: deriva da peroxidao dos lpidos polinsaturados de membranas subcelulares Observado em clulas que sofrem alt regressivas lentas, particularmente no fgado e corao de ind c/ desnutrio, caquexia relacionada com cancro ou envelhecimento. Pigmento do envelhecimento (acumula-se no fgado)

Melanina: forma-se nos melancitos, relacionado c/ o envelhecimento. cido homogentsico: a pigmentao designa-se ocronose, alcaptonria, firritina e hema (deposio nos alvolos dentrios) Hemossiderina: forma de armazenamento de ferro intracelular Hemossiderose- destruio mt acentuada dos gl vermelhos Hemocromatose- doena metablica: verifica-se grande hemossiderose sistmica associada a doena heptica e pancretica, resulta de fibrose heptica e pancretica. (insuf cardaca e diabetes mellitus)

PIGMENTOS EXGENOS
Exgenos: Pulmo (apenas inalador): Antracose: n uma doena Resulta das condies ambientais (inalao de carvo) Contornado preto Carvo: pneumoconiose Ferro: siderose Slica/silicatos: silicose

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(9) INFLAMAO
Resposta a estmulos em forma de defesa, dependendo das cl e da matriz extracel onde est a leso. Aguda Neutrfilos Curta no tempo (horas a dias) Exsudao de plasma Crnica Plasmcitos- macrfagos .angiognese .necrose Longa Cicatrizao-fibrose

Subaguda: marcada por eosinfilos. Qd a aguda se prolonga para s tornar crnica Sinais cardeais: rubor, tumor, calor, dor, alt funcional. Etiologia: hipoxmia Agentes fsicos: traumatismo, queimadura, radiao, choque trmico Agentes nutricionais Drogas sistmicas Infeco Reaco imunolgica

Respostas Celulares: Depleco de ATP Libertao de radicais livres Perda de Ca2+ intracel Leses irreversveis nas mitocndrias

Leso celular irreversvel: < capacidade de formar ATP < sobrevida das memb celulares e mitocondriais Apoptose

INFLAMAO AGUDA
fluxo sanguneo no local da leso: congesto vascular ectasia vascular; estase permeabilidade vascular: aco da cl endotelial; edema-VEGF e histamina Permeabilidade capilar e venular: transcitose

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Leuccitos: neutrfilos por quimiotaxia Angiognese: VEGF (+ presente nas cl inflamatrias)

Leso endotelial local:

trombose aco das plaquetas, exsudao contnua

Aco txica do O2 dos neutrfilos: morte de cl endoteliais, o q faz com q haja ainda + trombose devido agregaoplaquetar, entrando num ciclo vicioso

Cl participantes: Endoteliais: citoquinas: IL-1; TNF, CD31; ECAM-1 adeso plaquetar Neutrfilos: diapedese por quimiotaxia Moncitos macrfagos Opsonizao das bactrias por imunoglobulinas e factores do complemento Sistema Humoral: Histamina + serotonina mastcitos + plaquetas Sistema de complemento: C3, C1-IgM, IgG Cininas e ciptocinas Pr-trombina e trombina (casata de coagulao) Metabolitos do c araquidnico: prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos e lipoxinas xido ntrico das cl endoteliais Neuropeptdeos subst P (mediadores celulares)

Evoluo: Resoluo qd h pouca destruio local restituio na integridade Cicatrizao fibrose (tecidos n tm capacidade de regenerao) Formao de abcesso formando pseudo-quistos formao localizada delimitada por uma pseudo-cpsula Inflamao crnica.

Inflamao aguda infl crnica qd h: defeito de adesividade dos neutrfilos Defeito de fagocitose

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Defeito na form de radicais livres oxigenados doena granulomatosa crnica

Infl purulenta: abcesso form de cavidades c/ pus: neutrfilos, cl necrticas, edema e bactrias 2 hipteses mais comuns: .osteomielite infl do osso e da medula ssea normalmente associada a infeco. Tecido pouco oxigenado, logo d-se uma reparao lenta .apendicite

INFLAMAO CRNICA
Colecistite crnica cl c metaplasia de tipo ventral Colelitase- qd h desproporo de qq um dos componentes da blis, os clculos aderem mucosa e a cor varia segundo o componente q est alterado Encravamento biliar: colecistite aguda Colecistite crnica cl infl a reparar a colecistite aguda: crises agudas ou de repetio. Complicaes: infeco bacteriana, perfuso adenoperitonite, fistulizao. Histologicamente: lmina prpria mt marcada, edema muscular (fibras musc bastante separadas devido ao edema), metaplasia das gl da mucosa.

Inflamao granulomatosa padro distintivo de reaco inflamatria crnica no qual o tipo celular predominante um macrfago activao c/ uma parncia modificada semelhante a uma clula epitelial (epiteliide) Granuloma: rea focal de inflamao granulomatosa. Consiste numa agregao microscpica de macrfagos q esto transformados em cl de aparncia epitelial circundadas por um colar de leuccitos mononucleares. s vezes as cl epiteliides fundem formando cl gigantes na periferia ou no centro dos granulomas. Clulas gigantes multinucleadas: existem vrios tipos: Tuberculose cel gigantes de Langhans (ncleo em forma de ferradura, junto membrana citoplasmtica) Corpo estranho cl gigantes de Muller Citiesteatonecrose cl gigantes de Touton Osteoclasto Cl gigante histiocitria multinucleada neoplsica: moncitos tissulares Cl gigante histiocitria neoplsica maligna mono ou multinucleada

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Pancreatite crnica inflamao crnica c/ cicatrizao e perda progressiva do parnquima pancretico. Causas: alcoolismo. Pancreatite crnica tropical = pancreatite familiar. Sndrome da malabsoro Diabetes mellitus: fenmeno tardio, indicativo de uma grande destruio. Destruio dos ilhus.

Sarcoidose doena sistmica degenerativa, granulomatosa, de etiologia desconhecida. Afecta essencialmente: trax linfoadenopatia hilar bilateral Infiltrao intersticial pulmonar 90% detectada por Rx Sendo uma doena granulomatosa pode apresentar granulomas em: olho, pele, bao, medula ossea, fgado e gl salivares. Raramente corao, SNC, rins, gl endcrinas. Patogenia Aumento de linf T CD4 no lavado alveolar encontram-se estes linfcitos Estados Clnicos I - Linfadenopatia hilar II I + infiltrao pulmonar III infiltrao pulm + fibrose (exige corticoesterides) Evoluo Clnica: os que so diagnosticados mt cedo n evoluem: cronicidade progressiva, activao temporria, insuficincia respiratria Diagnstico Diferencial: Todas so doenas granulomatosas Doena pulmonar: alveolite alrgica exterior (AAE); doenas por fungos, micobactriasinfeces; Beriliose (o berlio um metal q pode provocar sarcoidose)

O granuloma da tuberculose semelhante, mas tem necrose central. Reparao: efeito autcrino, parcrino e endcrino, angiognese Proliferao fibroblstica, condrcitos, ostecitos Linfcitos: factores de crescimento; citocinas (efeito autcrino) Fibroblastos: efeito parcrino TGF beta (matriz rica em fibrina, fibrignio e fibriblastos)

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Tecio de granulao Matriz extracelular: elastina, fibrilhina, integrinas, fibronectina Regenerao: tecido de granulao fibrose Clulas basais ou clula me; membrana basal; metabolismo de fosforilao (mitose); angiognese (VEGF)

Inflamao efeitos sistmicos Estimulao heptica prot C reactiva; SAA; SAP Leucocitose desvio para a esq na granulocitose/ plasmocitose Gamapatia monoclonal

TUBERCULOSE
Num indivduo imunocompetente no evolui para doena, para q tal ocorra tem q estar imunodeprimido ou existir uma primoinfeco.

Provocada por: - Mycobacterium tuberculosis formas agressivas resistente aco macrofgica desencadeia reaco de hipersensibilidade tipo IV - SIDA: Mycobaterium avium intracelular, doena oportunista na SIDA Mucobacterium intracellulare -Mycobacterium bovis (transmitido pelo leite): leso intestinal no homem por ingesto (tberculose intestinal)

Primo-infeco: doente n vacinado 1. Inalao do Bacilo de Koch e foco de inoculao de Kuss (oh pah... n sei s isto...:S) base do lobo superior e pex do lobo inferior 2. Linfangite de disseminao entra nos linfticos e vai para os linfticos do hilo 3. Gnglio satlite de Parnot hilo pulmonar Se o doente est imunocompetente, fica uma pequena cicatriz na base do lobo superior e pex do lobo inferior e nos gnglios, porque os macrfagos esto a

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actuar a limitar a infeco. Tambm os linfcitos T tm o papel de limitar a infeco. Se o dente est imunocomprometido, ocorre uma tuberculose progressiva, secundria ou mista, ou seja, sistmica, q atinge outros rgos para alm do pulmo, principalmente os mais vascularizados (principalmente na tuberculose miliar, q de todas a mais perigosa, atingido fgado, bao, rim e meninges (meningite tuberculosa) Tuberculose secundria reinalao ou reactivao pulmonar (s no pulmo) pex dos lobos superiores e regies hilares (>O2) Granulomas epiteliides (+freq no pex) Caseificao central tuberculomas, tuberculose fibro-caseosa: leso da tuberculose q resulta da confluncia de granuloma e os fibroblastos vo cicatrizar volta. Caverna: fistulizao do tuberculoma para o brnquio Disseminao hematgena Tuberculose miliar disseminao hematognica Disseminao linftica e sangunea Doentes imunocompetentes crianas e idosos Pulmes, medula ssea, fgado, bao, meninges, encfalo (tuberculostticos c/ efeito pco eficaz neste tipo de tuberculose) Tuberculose terciriaimunossupresso, disseminada Doentes imunocompetentes e no tem tratamento possvel Locais afectados: cadeias ganglionares linfticas; bexiga, rins, suprarenais, epiddimos, testculos, endomtrio, trompas uterinas; ossos (extremidade dos ossos longos), peritoneu Tuberculose na SIDA: n h granulomas mas abcessos (n h infeco crnica)

Mtodos de identificao dos locais da tuberculose: A anatomia patolgica no interfere directamente pq o Rx q determina a tuberculose, mas cm podem existir outras alteraes... bipsias patologia clnica Mtodos de identificao de bacilos Colorao de Ziehl Neelsen (2 dias) Imunohistoqumica (2 dias)

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PCR (3 dias) Cultura (3 a 6 semanas) (mais eficaz na tuberculose q desenvolve cpsula fibrosa, pq o Ziehl Neelsen pco eficaz) Demonstrao de bacilos na tuberculose Expectorao Produtos de colheita: Lavado broncoalveolar Puno e aspirao: qd a tuberculose tem caractersticas pco comuns Cortes histolgicos ( preciso q os macrfagos tenham alterado a parede das bactrias)

LEPRA (DOENA DE HANSEN)

Mycobacterium leprae bacilo intracelular e cido-lcool resistente -leso na pele e nos nervos perifricos -contaminao inalao - doena bipolar: resposta da imunidade celular por determinao gentica (lepra tuberculide ou lepra lepromatosa) Lepra tuberculide Granulomas epiteliides Poucos bacilos Imunidade celular activa (mediada por linf T) Quadro clnico: Leses cutneas lceras Nevrite das extremidades falta de sensibilidade Forma crnica e muito arrastada Lepra lepromatosa Falta de imunidade celular mediada por linf T Macrfagos c/ bacilos no citoplasma No h formao de granulomas Quadro clnico: Leses cutneas face Extremidades lceras

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Gnglios linfticos, fgado, bao, testculos

DOENA DE WHIPPLE
Doena infecciosa sistmica Agente: Trophenyma whippeli 10 homens/1 mulher reas mais afectadas: aparelho digestivo, gg linfticos, articulao, pele, SNC

INFECES TROPICAIS
Dengue Quadros clnicos: 1. Imunossupresso neutropenia e febre 2. Evoluo para choque e morte autoimunidade, > captao do vrus pelas clulas 3. Forma hemorrgica coagulao intravascular disseminada crianas: SNC e pulmo Peste Associada a calor, falta de higiene, falta de gua Quadro clnico: 1. Peste bubnica adenomegalias (bubes), via cutnea 2. Peste pneumnica pneumonia hemorrgica 3. Peste septicmia neutropenia exagerada Diagnstico 1. Identificao de bactrias gram- : sangue ou bipsia 2. Derrame pleural rico em protenas e plissacardeos, c/ raras cl inflamatrias 3. Necrose parenquimatosa, hemorragias e trombos vasculares recuperao tecidular Paludismo (Malria) A infeco por P. Falciparum inicialmente causa congesto e aumento do bao, os parasitas esto presentes dentro das hemcias, e h actividade fagocitria aumentada nas cl reticulo-endoteliais. Vector: mosquito Anopheles Quadro clnico:

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Maturao dos parasitas nos linfcitos anemia Esplenomegalia c/ deposio de pigmento Hepatomegalia Insuficincia cardaca (devido anemia) Edema pulmonar e morte Nota: malria cerebral maligna forma infantil Leischmaniose Leischmania donovani Vector: mosca saliva: forma amastigota corrente sangunea fgado /bao Imnidade celular correcta: doena autolimitada Leshmania visceral vector: macrfagos Quadros clnicos: Hepato/esplenomegalia c/ colagenizao Adenomegalias Pancitopenia Febre e perda de peso Pigmentao cutnea febre negra Macrfagos parasitados levam a leishmania para a medula ssea, tubo digestivo, rins (glomerulonefrite), pncreas, testculo Agravamento c/ sobre-infeco

Tripanosomase Doena do sono. Vector: mosca tz-tz Quadro clnico: Febre intermitente Linfoadenopatias Esplenomegalia Alt do SNC Caquexia e morte Doena de Chagas. Trypanossoma erusi. Vectos: mosquito gigante

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Forma aguda: insuf cardaca dilatada, linfadenomegalia, esplenomegalia Forma crnica: 5 a 10 anos aps a infeco (20% dos doentes). Cardiomiopatia dilatada e arritmias; esofagite (alcalsia); clon dilatado Bilharsiose (n existe em Portugal) Vector: caracol: larva (guas paradas), pele (fezes), helmintas Quadros clnicos: 1. doena heptica: granulomatose, fibrose portal, hipertenso portal 2. mastocitose e eosinofilia 3. intestino: doena granulomatosa 4. bexiga: cistite granulomatosa metaplasia epidermide carcinoma epidermide 5. pulmo: arterite HTA primria, granulomatose e fibrose 6. Rim: glomerulonefrite membranosa ou mesangiosa proliferativa a imunoglobulinas e factores de complemento

INFECES OPORTUNISTAS
SIDA: infeces oportunistas associadas a fenmenos de neutropenia e depleco de linfcitos Comum a: imunodeficincias genticas

Tratamento citotxico e imunossupressor (oncologia, transplante de rgos, doenas auto-imunes) Infeces opostunistas em doentes imunodeprimidos: Inf por citomegalovrus Formas de transmisso: sexual, transf sanguneas, transplante de rgos, gotculas respiratrias Nota: recm nascidos: transmisso intra-uterina, perinatal, leite materno Manifestaes clnicas Esofagite, colite, hepatite, meningoencefalite, tubulite renal, corioretinite Prognstico: Imunossupresso infeco por Pneumocistis carinii Auto-transplante de medula ssea infeco simples Recm-nascidos infectados evoluo sem sequelas Citomegalovrus congnita:

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Eritroblastose fetal; anemia hemoltica e ictercia; prpura trombocitopnica; hepatoesplenomegalia por eritriblastose hematopoitica; pneumonite; surdez; corioretinite; leses cerebrais. 50% - morte; 50% atraso mental

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(10) DOENAS AUTOIMUNES E TRANSPLANTAO

Auto imunidade: - Resposta imunitria; - Dfices imunitrios; - Doenas auto-imunes; - Transplante de rgos.
Sistema imunitrio Linf. T circulantes - epitopo CD3: complexo de 5 protenas (este marcador comprado) - contacto com as mucosas - outras protenas: de superfcie: CD4-, CD8; e acessrias: CD28, CD40, CD = clusteres de diferenciao (numerao por ordem medida que so identificados os clones de) Linf. B residentes - imunoglobulinas; - epitopos de superfcie e transmembranares - cadeias alfa e beta, CD20, CD21 receptor de complemento Macrfagos - imunidade celular -hipersensibilidade retardada - apresentao de ags aos linf.T CD4 - fagocitose de bactrias (necrose de cl. Tumorais) Cls. Dendrticas - cls dendrticas ou interdigitantes CMH classe II apresentadoras de ags aos linf T - cl/histicitos de langerhans CD1a - cl dendrtica folicular centros germinativos dos folculos linfides Cl NK linf T - CD3 - CD2. CD16 Fclg??? , CD 56+ Reconhecem as molculas CMH (complexo major de histocompatibilidade) como prprias. - sintetizam TNF-alfa, IFN-gama, IL-2, IL-15 - hipersensibilidade tardia/retardada Citoquinas Linfcitos, macrfagos, cls citotxicas NK

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Propriedades: Efeito autcrino LT Efeito parcrino LB Efeito endcrino inflamao Antignios de histocompatibilidade Cls somticas polimrficas - CMH complexo HLA cromossoma 6 - transplantes - produtos dos genes protenas - ags classe I e II glicoprot de superfcie - ags classe II sistema complemento - apresentao de ags LT Alteraes do sistema imunitrio - reaco de hipersensibilidade - doenas auto-imunes - deficincias imunolgicas Reaces de hipersensibilidade endgenas - transfuses - transplantes: rejeio Reaces de hipersensibilidade - tipo I resposta inflamatria asma brnquica - tipo II fagocitose auto-ag sndroma de Goodpasteur??? - tipo III imunocomplexos LES: glomerulonefrites - tipo IV linf T tuberculose; rejeio

Doenas por deposio de imunocomplexos Caractersticas histolgicas comuns: - Adeso de ag-ac s clulas endoteliais visveis por imunohistoqumica e imunoflurescncia -Confluncia de PMNs libertao de citoquinas -Leso da cl endotelial -Inflamao: agregao de plaquetas + necrose fibrinide pentacrmio de Movat Reaco de hipersensibilidade tipo IV a tuberculose! Rejeiao de transplantes - pele, rins, corao, pulmes, fgado, bao, medula ssea, glndulas - cl T CD4, CD8 - acs anti-orgo transplantado Rejeio aguda
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Hiperaguda minutos a horas reaco de anthrax - reaco ag-ac sobre as cls endoteliais: necrose fibrinide enfarte Rejeio aguda dias, meses, anos - endotelite linf CD4 e CD8 Vasculite aguda de rejeio ac anti-dador - vasculite necrotizante com trombose (forma mais grave) Rejeio crnica - 4 a 6 meses depois dos transplantes -Alteraes vasculares proliferao endotelial e fibrose -Fibrose -Perda de parnquima Imunosupresso Consequncias - Infeces virusais EBV - Linfomas EBV - HPV carcinomas epidermides - Sarcoma de kaposi (angiosarcoma (tumor dos vasos sanguneos), provocado por um vrus)) Doenas autoimunes - LES (lpus eritematoso sistmico) - Artrite reumatide - Sndrome de Sjagren??? - Cirrose biliar primria (mulher) - Doena intestinal inflamatria: colite ulcerosa (homem) - Etc LES Doena auto-imune degenerativa alteraes possveis nos genes CMH e do complemento Compromisso de todos os rgos e serosas Acs anti-nucleares 9 Homens 1 mulher (em Portugal a distribuio igual) Anticorpos anti-prprio self -Porqu? -Anti-molculas nucleares imunocomplexos -Anti-molculas citoplasmticas -Anti-molculas de superfcie de clulas sanguneas: fosfolpidos imunocomplexos -Ac anti-nuclear/ ac anti-DNA Corpos do LE: ncleo celular basfilo com anticorpos circundantes Clula LE: PNM ou macrfago como corpo LE no citoplasma
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Orgos comprometidos: Cls sanguneas bao Rins Pele Articulaes Vasos pequenos Compromisso renal - no glomrulo Microscopia ptica: 60-70% dos casos ME e de imunoflurescncia: 100% dos casos Classificao da glomerulonefrite OMS Classe I glomrulo normal em MO, ME e IMF Classe II glomerulonefrite mesangial Classe III glomerulonefrite proliferativa focal Classe IV glomerulonefrite proliferativa difusa Doena tubular por imunocomplexos Classe V glomerulonefrite membranosa complexos ADN anti-ADN Classe IV + V leses em wire loop = ansa de arame Pele Nota: at aqui, falamos do compromisso renal, pois aquele que pode pr em causa a vida do doente, sendo necessrio transplante, mas h outras patologias, a outros nveis. - eritema facial em borboleta - urticria: bolhaslceras - perigo: ???????? - vasculite: rotura de membrana basal + trombose e necrose fibrinide vascular LES SNC articulaes - pericrdio/endocrdio serosas bao medula ssea pulmes Vasculite Tormbose fibrinide/ hemorragia Obliterao fibrosa (depois da recuperao da inflamao) Endocardite lpica de Libman-Sacks Compromete: - vlvula mitral e artica - faces sup e inf dos folhetos das vlvulas - corticoterapia ( o tratamento): trigliceridmia e colesterolmia como consequncia o que conduz ao: - agravamento da aterosclerose - artrias coronrias enfarte miocrdio

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LES Doena multisistmica evoluo imprevisvel (80% - 10 anos) Lpus eritematoso discide crnico-facial ( tambm a nvel do couro cabeludo) Lpus eritematoso cutneo subagudo Lpus eritematoso induzido por drogas anticorpos antihistonas (a nvel da mitose) SIDA Doena infecciosa provocada por um retrovrus que induz imunossupresso celular grave, com manifestao clnica atravs de infeces oportunistas, neoplasias e doenas do SN Etiologia: HIV vrus da imunodeficincia humana, HIV-1 : USA, Europa, frica central HIV-2: sia, Grupos de risco 1992 - homens homossexuais e bissexuais - toxicodependentes - hemoflicos - transfuses sanguneas - 10% das situaes ficavam mal estudadas Patogenia cls alvo - <CD4 T - <macrfagos - <cels dendrticas - transcrio inversa: sntese de vrus - rgos alvo/ persistncia: gnglios linfticos, bao, amgdalas (tonsilas palatinas) SIDA -contra-senso -estimulao antignica T: - Inibio temporria de replicao virusal (infeces sobrepostas): - citomegalovrus - vrus de Epstein-Barr - hepatite B - tuberculose - estimulao B policlonal Vrus hospedeiro 1- Fase inicial aguda aco contra-senso 2- Fase crnica assintomtica linfadenopatia generalizada persistente 3- Crise final infeces / tumores sobrepostos
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Crise final doenas terminais: Infeces: - fungos - pneumocistis carinii - toxoplasmose central - citomagalovrus - herpes - cndida albicans Tumores: -sarcoma de kaposi - linfomas - linfoma cerebral primrio - carcinoma do colo do tero Devemo-nos certificar se um indivduo com este padro no tem imunodeficincia

Caso clnico 110/85 mulher 37 anos Informaes clnicas: - doente com sida serologicamente comprovada - kaposi cutneo - hemorragias digestivas Diagnostico anatomopatolgico da autpsia: - kaposi cutneo-visceral (tubo digestivo) - pneumonia bilateral (pneumocistis carinii) Angiosarcomas kaposi cutneo Hemangioma cavernoso do fgado o mais frequente no fgado Pulmo com pneumoscistis carinii

Medula ssea: Leucemias Anemias Metastizao

Sistema hematopoitico: -Tecido mielide medula ssea -Tecido linfide timo, gnglios linfticos e bao Sistema linforeticular - gnglios linfticos -timo -bao
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-anel de waldeyer -placas de Peyer MALT -medula ssea -pulmes -tubo digestivo Neutropenia Agranulocitose -anemia megaloblstica por dfice de vit B12 -invaso ou supresso medular, por linfomas ou carcinomas -doenas auto-imunes (causam depresso da medula) -hiperesplenismo -infeces crnicas (em primeiro lugar a tuberculose) H risco de fazer infeces de repetio quando h neutropenia <500/mm3 Leucocitose -neutroflica inflamatria -eosinoflica infeces, alergias -basofilia doena mieloproliferativa -monocitose infeces, doena do colagnio Hematopoiese: Clula progenitora sofre diferenciao - mielide, eritride e linfide Neoplasias mielides Da clula original: -eritrcitos -granulcitos -moncitos -plaquetas Geralmente no h s uma linha alterada, mas sim uma associao de 2 a 3 linhas Neoplasias mielides neoplasias fludas -leucemia mielgena aguda -sndrome mielodisplsico -doena mieloproliferativa crnica Leucemia mielgena ( ou mielide) aguda -mais frequente dos 15 aos 39 anos -Tem de haver ocupao da medula ssea>30% da rea hematopoitica (na medula ssea predomina tecido adiposo, a celularidade no mximo de 30%) -pancitopenia -apresenta 7 tipos histolgicos M0-M7 M0, M1, M2 mieloblastos (muito basfilos, e sem grnulos) em maturao progressiva; grnulos citoplasmticos
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M3 pr-mieloctico; corpos de Auer M4 mielomonoctica aguda M5 monoctica aguda custa do moncito M6 eritroleucemia aguda custa do eritroblasto M7 megacarioctica aguda (ncleo fragmentado) - custa do megacaricito M0,1,2,3 linha mielide M6,7 so as mais fceis de identificar Leucemia mielide aguda -alteraes cromossmicas especficas quimioterapia -clnica dependente da pancitopenia -infeces de repetio (o mais difcil de controlar) Leucemia mielide aguda extra-medular - a nvel da coluna cervical h formao de ndulo ( tumores extra-medulares com aspecto de M7) -mieloblastoma -sarcoma granuloctico ou cloroma??? Sarcoma granuloctico o nome mais adequado e aparece mais frequentemente ao longo da coluna vertebral, no mediastino post ou retroperitoneu Cloroma mais aplicado aos subcutneos (com um tom azulado) Sndromes mielodisplsicos -evoluem para leucemias agudas mielgenas -dependem de maturao deficiente (mesmo gnero da leucemia, em que a determinado momento a clula comea a proliferar) -alteraes cromossmicas: 5 e 7 -hipercelularidade da medula ssea (<=) -mieloblastos <30% Alteraes de diferenciao -eritroblastos sideroblastos em anel (a sntese de Hb est alterada, o ferro captado, mas no utilizado) -megacaricitos megacarioblastos atpicos -plaquetas gigantes -granulcitos cls pseudo-Pelger-Huet mono ou bilobados Granulcitos tm o ncleo bi ou trilobado e depois, em cada lbulo volta a bilobar Sobrevida de 2 anos Riscos: trombocitopenia com hemorragia e neutropenia (infeco)

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Nota: enquanto na leucemia as clulas so todas iguais, nestas sndromes as clulas so todas diferentes Doenas mieloproliferativas crnicas -hipercelularidade da medula ssea, devido a hematopoiese hiperactiva cls maduras (vo arrastando algumas cls imaturas para a corrente sangunea) Doenas mieloproliferativas crnicas - leucemia mielgena crnica t(9;22) cromossoma Filadlfia - policitemia severa??? - trombocitose essencial (aumento das plaquetas) - mielofibrose metaplasia mielide: bao, fgado, g. linftico, pulmo Os trs primeiros vo levar a um esgotamento da medula ssea com mielofibrose (tecido ????? de suporte da medula ssea com deposio de colagnio doente aplsico h um aumento de defesas com metaplasia mielide extra medular Leucemia de clulas cabeludas - linf B identificados por terem fosfatase cida resistente no citoplasma Fosfatase cida se no tivermos cuidado este marcador pode ????? Marcadores gerais CD19 e 20 - IgH e IgG Cadeias kapa e delta de superfcie PLA-1??? Leucemia de cls cabeludas Leva a uma: -infiltrao difusa da medula ssea -esplenomeglia hiperesplenismo polpa vermelha -hepatomeglia -pancitopenia infeco -quimioterapia (tratamento) Anemias Podem ser provocadas por causas: 1 - hemorrgicas 2 - hemolticas (destrudos por alteraes intrnsecas do GV) 3 - diminuio da eritropoiese Tamanho do eritrcito: normoctica, microctica, macroctica Cor do eritrcito: normocrmico, hipocrmico, volume celular mdio e coeficiente de variao Hemoglobina celular mdia Concentrao de Hb celular mdia tamanho

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Hematcrito - Hb total n de eritrcitos Anemias hemolticas -destruio precoce dos GV decorrente do defeito intrnseco -catabolismo da Hb e deposio de ferro nos tubos neurais e hiperesplenismo (na polpa vermelha do bao) -traumatismo dos GV prteses -anemia hemoltica microangioptica LES; PTT (purpurotrombocitopenia); sndrome hemoltico urmico (doenas com insuficincia renal crnica) -medula ssea eritropoiese (ineficiente) GV com alterao da forma: - esferocitose hereditria (cls em lgrima) - cls em alvo (glucose-6-fosfato-desidrogenase) - anemia das cls falciformes se tivermos dificuldade em distinguir de um artefacto desoxigenao e desidratao e vemos ao microscpio sem colorao Diminuio da eritropoiese - anemia megaloblstica ( diminuio de vit. B12 e c. Flico) - deficincia em ferro - doenas crnicas ( tuberculose, diabetes, ) - anemia aplsica (destruio total da medula ssea) Nota: normalmente uma correco da dieta normal suficiente. Se houver uma deficincia do factor intrnseco do estmago, h que fazer outro tipo de tratamento. Medula ssea - metastizao (principalmente linfomas e carcinomas) Prostata, mama, pulmo, tubo digestivo (menos frequentes), metastizam para a medula ssea

Linfomas ganglionares e extra-ganglionares

Gnglio linftico -medula -crtex com folculos linfides, com centro germinativo (no centro), com linfcitos B em diferenciao, e zona marginal (na periferia) - Zona T -vasos linfticos eferentes -vaso linftico aferente -cpsula

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Nota: no h linfomas T originrios nos gnglios linfticos, mas sim no timo. No timo desenvolvem-se os linfcitos T. *2 linhas linfocitrias: CD4 e CD8 Hiperplasia folicular inespecfica ou adenopatia (na clnica): os gnglios esto em alerta! por qualquer infeco, abcesso, unha encravada, etc. CD19, 20, 21 so marcadores do centro germinativo Clulas dendrticas: no centro germinativo (onde so mais importantes no caso de linfoma) ou dispersas. Precursor B-cell neoplasms (neoplasms of imature B-cells) = clulas B precursoras no centro folicular peripheral B-cells neoplasms (neoplasm of mature B-cells) = perifrica da zona marginal do centro germinativo precursor T-cells neoplasms (neoplasm of imature T cells) linfoma T no timo Peripheral cell and NK cell neoplasms comprometem o timo e depois podem ir alojar-se no gnglio linftico, no bao, no fgado, etc. CD1 marcador de cls Langerhans e linf T CD3 marcador de linf T CD20 marcador de linf B CD15, CD30 marcadores dos linfomas de Hodgkin (este linfoma negativo para o CD45) CD45 marca linf B e T ( ac para cls linfocitrias na generalidade) quando temos tumor e no sabemos o que , usamos este (se sarcoma, etc.) Nota: estes marcadores so obrigatrios em qualquer laboratrio de anatomia patolgica, podendo haver mais consoante as possibilidades monetrias do laboratrio. Classificao dos linfomas (1994) REAL revised european-american classification of lymphoid neoplasms -neoplasmas: precursor B/T Linf B/T -linfoma folicular: vem do centro germinativo Tem 3 graus, o grau III o do condroblasto -linfomatose angiocntrica Nota: j h estudo citogentico para cada um dos linfomas (saber qual a mutao gentica que causa o linfoma, onde localizada a translocao, por exemplo)

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-clulas grandes: dendrticas (marcador CD1) ou macroggicas (marcador CD68) -clulas de ncleo grande so imunoblastos -alargamento das clulas ps-capilares e clulas endoteliais = infeco virusal Nota: o diagnstico de um linfoma deve ser feito num gnglio inteiro, intacto! Na axila isto pode fazer-se, mas, por exemplo, num linfoma do mediastino no conseguimos tirar um gnglio inteiro temos de arriscar o diagnstico, com base tambm nas informaes do clnico e radiolagista. Nota: as clulas neoplsicas no se encontram isoladas, esto sempre associadas a populaes!

Doena de Hodgkin (ainda se consegue fazer o diagnstico com os bocadinhos fragmentados) - o linfoma mais frequente da Europa -tem uma boa reaco quimioterapia -aparece at aos 50 anos (populao jovem)

Hodgkin disease: -move after localized to a single axial group of nodes (cervical a de pior prognstico - , mediastinal, para-artic) -orderly spread by contiguity -mesenteric nodes and waldeyer ring rarely involved -extranodal involvement Non-Hodgkin linfoma (disseminao sangunea maior que o anterior) -more frequent involvment of multiple peripheral nodes -non contiguous spread -waldeyer ring and mesenteric nodes commonly involved (os gnglios do mesentrio podem ser o ponto de partida) -extranodal involvement common Estadiamento (varia ao longo dos anos com a evoluo dos conhecimentos em estatstica) -estdio 1: uma cadeia ganglionar comprometida -estdio 2: duas cadeias ganglionares comprometidas -estdio 3: uma cadeia cima e uma abaixo do diafragma -estdio 4: compromisso sistmico (bao, fgado, ) Nota: cls Hodgkin uninucleadas, binucleadas, multinucleadas. Nota: nas neoplasias malignas, nunca se diz que o paciente est curado, mas sim controlado. Sintomas:
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-febre -sudorese nocturna -perda de peso 5 tipos histolgicos (importante) 1 esclerose nodular clulas lacunares, com citoplasma vazio, parece que tem ranhuras 2 celularidade mista cls de Hodgkin (marcam pelo CD15, por CD20 ou CD30), mononucleadas, com nuclolos pequenos 3 predomnio linfocitrio aparecem as clulas pop-com (binucleadas com os ncleos em espelho) cls de RS (SteinbergReed???) 4 depleco linfocitria tem poucos linfcitos 5 para-granuloma Na doena de Hodgkin, temos sempre plasmcitos e eosinflios: utilizam-se os marcadores CD15 e CD30 As clulas de Hodgkin no tm uma linhagem muito definida Linfoma ocupa o gnglio linftico as clulas malignas so misturadas com a populao normal Carcinoma h separao entre as clulas malignas e as clulas normais O que pode sofrer metastizao? -gnglios linfticos -peritoneu -pleuras -ossos -vsceras Num linfoma no visvel um vaso linftico delimitado pelo endotlio e no lmen com clulas neoplsicas Um linfoma sempre em toalha e no tem conjunto de clulas agrupadas caso de metstases de um tumor da mama.

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(11) SISTEMA LINFORETICULAR E HEMATOPOITICO

Doenas linfoproliferativas Doenas tropicais linfoma Burkitt

Bao hiperesplenismo / tumores Timo hiperplasia / tumores
BAO

Constitudo por: Polpa branca: linf B Polpa vermelha: sinusides esplnicos (servem de filtro a todas as clulas que l passam) Agenesia (falta de bao congnito) hipoplasia Bao (s) acessrio (s) Rotura traumtica (mais comum) /espontnea (em casos de hiperesplenismo) Enfartes (relacionado com hipertenso total esse sangunea com reteno de sangue no bao) Ndulos de Gandy Gamma???: com depsito de Ca e Fe nas membranas citoplasmticas (confluncia de Ca e Fe na clula com depsito fibrtico associado) (forma de reparao de leses de enfarte quando h isqumia do bao) Tumores Angiomas (no h praticamente mais nada que no sejam vasos sanguneos no bao) / angiosarcomas (actualmente no so muito vulgares) Envolvimento secundrio/metasttico: Linfoma de Hodgkin e no Hodgkin Doenas mieloproliferativas Mieloma mltiplo Nota: numa bipsia da medula ssea de um caso de leucemia mielide crnica a multicelularidade de quase 100% Hiperesplenismo reteno de cls sanguneas no bao esplenomeglia Esplenomeglia Reteno de elementos celulares sanguneos Hiperlasia da MO aplasia (medula ssea que j no sintetiza elementos sanguneos. Citopenia sangunea Tratamento: esplenectomia (as mais precoces so em doentes com anemia)
TIMO

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Situado no mediastino anterior, por cima dos grandes vasos Com corpsculos de Hassal Um timo normal no tem folculos linfides Hiperplasia tmica e hiperplasia folicular tmica so a mesma coisa! Formao de folculos linfides Centros germinativos em actividade e marcado com CD20 Miastenia gravis: clula muscular que deixa de contrair relaxamento Hiperpalsia tmica associada a (doenas auto-imunes) Doena de Graves-Basedow??? LES Esclerodermia Artrite reumatide (idioptica) Timoma (antes era raro, mas agora +e frequente) Aparecem depois dos 40 anos Mediastino anterior Regio cervical tiride pulmo pleura mediastino superior (correspondem a regies por onde o timo passou durante a sua migrao embrionria) 40% sintomticos 30-40% miastenia gravis Tumores das clulas epiteliais do timo (o timo vem da 4/5 bolsa epitelial) Linf T CD3+ Nota: o timoma pode-se manifestar com uma clnica muito diversificada ou ento assintomtica Nota: o timoma tem comportamento de baixo grau de malignidade quando est dentro da cpsula, e alto grau de maliginade quando ultrapassa a cpsula, mas o aspecto citolgico no importante neste caso. Timo Origem epidrmica nos arcos branquiais Timcitos corticais = CD1a, CD2, CD3, CD4, CD8 Timcitos medulares = CD4 e CD8 Timomas TNM Tm cor branca acastanhada, e padro nodular I capsulaao completa T1,N0,M0 II invaso do mediastino T2, N0, M0 III invaso pleura/pericrdio T3, N0, M0 IIIa:sem invaso dos grandes vasos IIIb: com invaso dos grandes vasos
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IVa implantao T4, N0, M0 IVb metastizao sangunea T4, N0/ N1, M1 Nota: no hospital s temos casos tipo I e II Timomas tumores epiteliais bsicos TETs Classificao OMS Histogentica Muller-Hermelink Tipo A medular (o de melhor prognstico) cls parecem fibroblastos Tipo B1 predominantemente cortical organide linfcitos Tipo B2 timoma a partir da zona cortical (o de pior prgnstico), desenvolvem-se a partir de clulas epiteliais cls grandes, polidricas, de ncleos planos Tipo B3 carcinoma tmico bem diferenciado carcinoma epidermide sem queratinizaao (clulas grandes, baixa de linfcitos) Tipo C carcinomas tmicos so carcinomas epidermides, neuroendcrinos e de clulas claras Timomas Sndromes paraneoplsicos Hipogamaglobulinmia Aplasia eritrocitria anemia perniciosa Doena de Graves Sndrome de Cushing (excesso de cortizona) Dermatimiosite poliomiosite Miastenia gravis Miastenia gravis Acompanha 65% dos casos de hiperplasia do timo Acompanha 15% dos casos de timomas Anticorpos antireceptores da Ach nas sinapses Tubo digestivo msculo esqueltico msculos oculares Megaclon transverso com perda de contractibilidade Nota: o doente queixa-se porque perde fora e tem dificulade em abrir olhos Timo Tem o mesmo peso aos 7 dias de vida e aos 70 anos de idade tirando o tecido adiposo que o envolveu! -Hipoplasia/aplasia: sndroma de Nezclof (hipoplasia, e no h malformao cardaca) e sndroma de DiGeorge (hipoparatiroidismo e malformao cardaca) -Quistos tmicos Caso clnico
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Lactente de 4 meses, com perodo neonatal sem incidentes e com peso nascena de 4,200Kg; Aleitamento artificial desde os 8 dias, apresentando vmitos e polipneia desde a; Aos 3 meses medicada com eritromicina (tosse rebelde e corrimento nasal) Apesar de medicada, a situao agrava com polipneia, tiragem, cianose, acabando por falecer, com sinais de insuficincia respiratria aguda. A irm faleceu aos 4 meses por doena respiratria aguda Concluso da autpsia: Aderncias pleurais bilaterais sem derrame Pulmes: mltiplos ndulos branco-amarelados, com centros amolecidos, confluentes, Timo muito pequeno Sem placas de Peyer Raros gnglios pequenos Rim direito com pequenos focos amarelados Corao de tamanho normal, com granulaes amareladas no miocrdio (VE) Concluses do exame histolgico da autpsia Broncopneumonia necrotizante bilateral por fungos Microabcessos com aspergillus no miocrdio, rins e gnglios do hilo pulmonar Diagnstico: aspergilose invasiva generalizada (com inicio em broncopneumonia fngica), deficincia imunitria congnita Aspergilose Forma no invasiva Aspergilose broncopulmonar alrgica Adultos asmticos Pneumonia focal, com numerosos eosinfilos Leses brnquicas edema, e eosinfilos Ausncia de leses vasculares pulmonares Presena de acs no soro Forma invasiva Crianas ou adultos com deficincia imunitria congnita ou adquirida Broncopneumonia fngica necrotizante Leses vasculares pulmonares Linfoma de Burkitt Africano Espordico (no endmico)
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Doentes com SIDA SIDA e linfomas CD4<50mm3 Localizao sistmicos, SNC e serosas Linf B Vrus Epstein-Barr: mitognio B Linfoma Burkitt Proliferao de linf B com citoplasma basoflico ndice mittico elevado Clulas apoptticas Face leucmica: linf B com vacolos citoplasmticos na medula ssea Muitos macrfagos cu estrelado (permite distinguir dos outros linfomas) CD20+; CD19+; CD10+ (linf que esto na transio do manto para o centro germinativo) T(8;18): c-myc-IgH Africano: Clnica Crianas Massa tumoral mandibular rgos abdominais: rins ovrios supra-renais Casos espordicos: intestino peritoneu Tratamento: quimioterapia pode ser curativa

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(12) APARELHO CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROSE E ANGINA

Angina instvel Em crescendo pr-enfarte; Dor pr-cordial progressiva; Pode ocorrer em repouso; Disrupo da placa de aterosclerose1 pode resultar em: Trombose; Embolizao; Vasospasmo. Angina de Prinzmetal Em repouso; Espasmo das artria coronrias ( devida apenas ao espasmo, sem leso de aterosclerose associada). Angina de peito Dor pr-cordial com 15 segundos a 15 minutos de durao; Leses de aterosclerose das artrias coronrias; Isqumia transitria desencadeada por: Exerccio fsico; Excitao emocional. Leso de aterosclerose Caractersticas de gravidade: Configurao excntrica; Ncleo necrtico e com lpidos e macrfagos; Parede fibrosa fina ruptura fcil. Faixas de Zaher (?).

Mancha lipdica (na mdia e ntima) placa de fibrose calcificao ateroma ulcerao, trombose, aneurisma.
1

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Isqumia de miocrdio Incio dos sintomas modificao progressiva das placas de aterosclerose: estrutura e funo (ver imagem); Sndromes coronrios crnicos: Angina de peito estvel e de Prinzmetal; Isqumia crnica; Enfarte sub-endocrdico (h hipertrofia ventricular esquerda compensatria). Sndromes coronrios agudos: Angina instvel; Enfarte do miocrdio; Morte sbita; Trombose Agravado por: Hipertrofia do miocrdio; Menor perfuso sangunea hipertenso arterial; Hipoxmia anemia; Maior frequncia cardaca. Aterosclerose das artrias coronrias Enfarte do miocrdio: Transmural, no territrio arterial subendocrdico. Isqumia do miocrdio: Desequilbrio entre a perfuso sangunea; Acumulao de metabolitos.

ENFARTE
O enfarte pode ser vermelho (hemorrgico): Por toro do pedculo; rgos muito vascularizados; rgos com circulao dupla; A ocluso venosa semelhante ao enfartamento.

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 branco (anmico): Ocluso arterial em rgos slidos como o corao, o bao e o rim. incompleto; sptico. A ocluso arterial que provoca enfarte pode ter as seguintes causas: Vasospasmo; Complicao da aterosclerose; Trombose ou mbolo; Toro do pedculo vascular. O enfarte ocorre sobretudo por complicao da aterosclerose no crebro, intestino e miocrdio e por embolismo no pulmo, rim e bao. Leses de reperfuso Morte da clula adaptada por radicais livres de oxignio; permeabilidade mitocondrial; leso endotelial provocada por PMN. Isqumia Perda de energia exausto do glicognio; Acumulao de metabolitos; Morte celular Enfarte do miocrdio Disrupo sbita de um placa hemorragia ulcerao ruptura fissura; Trombose em minutos; Mais activao do sistema de coagulao; Vasospasmo por factores plaquetrios e serotonina; Morte celular se isqumia com durao superior a 30 minutos; O azul de tetrazol liga desidrogenase lctica e limita a zona de enfarte; Num doente com AVC deve fazer-se sempre um ECG.
Enfarte do miocrdio evoluo temporal Macroscopia Microscopia

Leso reversvel Zero a 30 minutos Leso irreversvel menos de 6 horas 6 a 24 horas 1 a 3 dias 3 a 7 dias 1 a 2 semanas 25 dias a 2 meses

Zona amolecida e hemorrgica Centro de enfarte amarelo Enfarte amarelo com orla vermelha Leso acinzentada e mole Leso esbranquiada

Perda de glicognio Necrose de coagulao PMN Necrose celular e macrfagos Tecido de granulao e fibroblastos Cicatriz colagnica

Enfarte do miocrdio enzimologia CK creatinina cinase; CK-MM corao e msculo esqueltico; CK-BB crebro; CK-MB corao. 6h--------------------------18h----------------------------------------------------------------N 72h Troponinas reguladoras da contraco muscular pelo Ca2+

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6h-----------------------------------------------------------------------------------------------7 a 10 dias LDH Transaminases GP e GOA Enfarte do miocrdio consequncias Morte por disfuno contrctil; Arritmias fibrilhao ventricular; Ruptura do miocrdio septo parede ventricular e hemopericrdio msculos papilares 3 ao 7 dias; Pericardite fibrinosa ou fibrinohemorrgica 3 dia; Enfarte do ventrculo direito (posterior); Enfarte progressivo trombose endocrdica ou mural embolismo; Aneurisma ventricular; Disfuno do msculo papilar; Insuficincia cardaca; Pericardite constritiva sndrome de Dessler Sndrome do ombro-mo.

INSUFICINCIA CARDACA
Cardiomeglia e hipertrofia do ventrculo esquerdo superior a 2 cm; Dilatao ventricular (direita); Microenfartes subendocrdicos; Estase pulmonar; Hepatomeglia por congesto centrolobular necrose e fibrose fgado cardaco; Alteraes da funo heptica; Edema perifrico; Menor perfuso renal activao do sistema renina-angiotensinaaldosterona aterosclerose.

TROMBOSE
As alteraes na hemostase provocam trombose. Estas alteraes podem ser na parede vascular; nas plaquetas; sistemas de coagulao. Hemostase normal Vasoconstrio: Neurognica; Endotelina. Matriz endotelial trombognica: cogulo plaquetar; Trombo definitivo: Trombina; Fibrinognio fibrina rede que retm glbulos vermelhos e plaquetas na coagulao rede reticulada eosinfila. Formao de trombos Trade de Virchow Leso endotelial; Estase sangunea; Hipercoagulabilidade. Trombose arterial condies trombticas Placas de aterosclerose ulceradas (depois de leses completas): Aneurismas;

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 Endocardite enfarte do miocrdio trombose endocrdica; Leso das valvas cardacas (ex: endocardites). Sndrome de hiperviscosidade sangunea; Sndrome de antifosfolpido2 / anticardiolipina. Trombo laminado faixas de Zahn faz diagnstico diferencial com cogulo sanguneo; Aderente ao local da parede onde se forma; Extremidade libertando-se, d origem a um mbolo. Trombose venosa, flebotrombose ou trombose de estase Trombos vermelhos ricos em glbulos vermelhos; Veias dos membros inferiores; Plexos venosos: Quando se destacam destas Peri-prostticos; zonas podem provocar Peri-uterinos; tromboembolia pulmonar. (n sei Peri-vesicais. Veia porta mbolo vai para a artria pulmonar e tambm pode provocar tromboembolia pulmonar. Cogulo post-mortem No est aderente parede dos vasos, pode ser puxado; Dependente da estase; Vermelho-escuro devido aos glbulos vermelhos; Amarelo devido s protenas plasmticas. Evoluo do trombo Propagao obstruco do vaso; Embolizao isqumia/enfarte distncia; Dissoluo fibrinlise; Organizao e recanalizao por inflamao e fibrose; CID coagulao intravascular disseminada. Nota: Um trombo de uma leso aterosclertica vai para os membros inferiores. Um trombo no miocrdio vai para as veias centrais.

EMBOLISMO
O corpo do mbolo pode ser: Slido trombo/tromboembolismo; Lquido fundamentalmente amnitico; Gasoso. Exemplos de mbolos: Gasoso azoto; Gotculas de gordura; mbolos de colesterol a partir das placas de aterosclerose; Fragmentos de tumor (ex: tumor de clulas renais); Medula ssea; Lquido amnitico (quando h viliosidades aminiticas excessivamente inseridas); Corpos estranhos. Tromboembolismo pulmonar Na artria pulmonar (se for um mbolo de maiores dimenses);
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Muitas vezes s descoberto quando a mulher faz abortos de repetio.

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 Microembolismo: Estase venosa nos membros inferiores (mais comum nas mulheres); Nos plexos peri-vesicais, peri-prostticos ou peri-uterinos. mbolo paradoxal circulao arterial por CIA ou CIV; Na artria pulmonar ocorre enfarte pulmonar mais grave quando tambm h insuficincia cardaca; Enfarte vermelho hemorrgico; Enfarte sptico infeco secundria. Tromboembolismo sistmico Circulao arterial.

ANEURISMAS
Aneurisma dilatao anormal e localizada num vaso sanguneo (pode ser em artrias, veias, varizes). Aorta corao (?); Exemplo: aneurisma ventricular; Numa definio mais alargada podemos dizer que um aneurisma ocorre em qualquer segmento do aparelho cardiovascular. Etiologia 1. Aterosclerose (grande primeira causa); 2. Degenerescncia qustica da mdia disseco sndrome de Marfan; 3. Congnitos: Nas artrias cerebrais, da base; Diminuio do nmero de clulas musculares lisas na parede das artrias formao de um divertculo (o endotlio infiltra-se no vaso). 4. Infeces aneurismas mitticos os microorganismos destroem as paredes dos vasos; 5. Fstulas artrio-venosas ocorre nas extermidades, principalmente junto articulao tbio-trsica; 6. Doenas imunolgicas. Aneurismas de aterosclerose Na aorta abdominal abaixo das artrias renais; Na aorta ascendente; Nas artrias ilacas. Aneurismas ocupados pelo trombo doentes idosas e com hemoptises nestes doentes no estudar s

Patologia inflamatria crnica pico de imunoglobulinas varizes Estase venosa nos membros inferiores; Aneurisma da sfilis provoca Trombose das veias superficiais; irregularidade do endotlio dos Raramente h um embolismo grave; vasos em couro lavrado. As mulheres desenvolvem tromboflebites.

TUMORES VASCULARES
Hemangioma na gria chama-se rubir; Tumor glssico ???p.94 Benigno; Uma variedade do hemangioma. Linfangioma benigno; Sarcoma de Kaposi; Hemangioendotelioma epiteliide;

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Hemangiopericitoma forma-se a partir de pericitos (clula muscular lisa especfica da parede dos vasos); Angiosarcoma; Peromas a nvel das clulas periendoteliais.

ENDARTERECTOMIA DA ARTRIA CARTIDA E ESTENOSE DAS ARTRIAS CARONRIAS

Endarterectomia Procedimento cirrgico que implica a remoo de placa ateromatosa de artria e eventual trombo superposto. Trombose da artria cartida Aterosclerose 1. Ruptura da placa de aterosclerose com necrose e embolizao sintomtico; 2. Ndulo calcificado ulcerao e trombose menor frequncia. Presena de hemorragia e calcificao; Recidiva devido a hiperplasia fibrointimal. Acidente vascular cerebral (AVC) Aparece como consequncia do mbolo; Enfarte cerebral isqumico ou hipxico; Condies hemorrgicas; Causa mais frequente enfarte cerebral aterotrombtico com embolizao; Quadros clnicos relevantes: Acidente isqumico transitrio (AIT)3; Enfarte cerebral; Isqumia transitria da artria retiniana cegueira momentnea transitria ou amaurose (cegueira) fugaz. Diagnstico por tcnicas de imagem: (1) Ecografia com Doppler; (2) Angiografia; (3) TAC; (4) RM; (5) Tumografia de fotes. Endarterectomia eficcia Risco de AVC em 5 anos Menor risco de AVC se: Estenose de 70 a 90% do lmen ( entre os 60 e os 90% que se deve actuar); AIT/AVC no incapacitante. Benefcio reduzido se estenose de 50 a 70%; Sem benefcio se estenose inferior a 50%; Doentes assintomticos e estenose maior ou igual a 60%. Aterosclerose localizao Grandes artrias; Bifurcaes e ramificaes bifurcao do seio carotdeo formao de uma placa na ntima. Mecanismo Presso parietal por turbilho sanguneo; Tenso parietal.
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Senhora que tinha mbolo no crebro, caiu, o mbolo desfez-se e ela ficou boa.

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PEA DE ENDARTERECTOMIA
Estudo macroscpico Placa de aterosclerose ou fragmentos: Fixao; Radiografia extenso das calcificaes e avaliao da reduo do lmen. Segmento tubuliforme: Avaliao da percentagem de estenose; Descalcificao com EDTA (etilenodiarinotetracetato) 24 a 72 horas; Seces 3,5-4 mm; Localizao das leses; Incluso total. Relatrio histolgico Localizao do trombo se presente: artria cartida comum. Morfologia da placa: Ruptura; Ulcerao; Placa com eroso; Hemorragia/fibrina cora de vermelho; Calcificao nodular. Histologia da placa: Clulas macrofgicas xantomatosas clulas macrofgicas com o citoplasma cheio de lquido; Fendas de colesterol; Colagenizao; Focos de necrose; Calcificao; Hiperplasia miointimal (clulas da ntima na camada muscular lisa).

LESES DE ATEROSCLEROSE ARTRIAS CAROTDEAS

Leses iniciais Espessamento mnimo adaptativo da ntima; Xantoma da ntima em cultura, desencadeia a formao das placas complexas; Placas complexas Espessamento patolgico da ntima; Fibroateroma; Placa ulcerada; Fibroateroma com mebrana fina; Ruptura da placa (com formao de trombo); Ndulo calcificado; Placa fibroclcica.

SINTOMATOLOGIA
Trombose da artria coronria Ruptura da placa 65%: Trombo oclusivo enfarte em 70% dos casos; Trombo no oclusivo. Ulcerao da placa 30%; Ndulo calcificado 5%. A artria cerebral mdia tambm pode ser alvo de aterosclerose e d consequncias semelhantes ao que acontece no corao (enfarte do miocrdio).

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Trombose da artria carotdea Ruptura de placa trombo raramente oclusivo; Embolizao distncia: Hemorragia; Enfarte de liquefaco; AIT sintomas virusais. Recidiva de estenose carotdea 4 a 10 % aps endarterectomia; 50% dos casos mantm sndromes neurolgicos; Leses de aterosclerose com trombo de fibrina dentro da placa intervalo de 57 meses; Hiperplasia miointimal intervalo de 21 meses.

Trombose coronria Provoca enfarte agudo do miocrdio em 98% dos casos; Morte sbita nos adultos 50% dos casos. Devido a: Ruptura de placa de aterosclerose; lcera em placa de aterosclerose; lcera em placa rica em clulas musculares lisas (para alm de trombose ainda h espasmo sobreposto por proliferao de miofibroblastos). Enfarte do miocrdio At s 12 horas no h traduo macroscpica; Presena de um trombo causa de morte. Morte sbita no adulto causas Estreitamento luminal excntrico maior ou igual a 75% se houver trombose; Arritmia terminal: Foco isqumico; Espasmo coronrio; Foco ventricular ectpico em rea de fibrose; Hipertropia cardaca isqumia; Trombose aguda isqumia.

ENFARTE DO MIOCRDIO AUTPSIAS

Objectivos: Localizar a zona de enfarte; Caracterizar e datar a leso; Correlacionar com a artria coronria correspondente; Geralmente existe um trombo; Estabelecer correlao antomo-clnica. Pentacrmio de Movat. Nota: o corao cortado s fatias da ponta at base, na autpsia; Antes disso, abre-se primeiro o corao, depois as coronrias e s depois se faz a disseco.

ATEROSCLEROSE CORONRIA
Tratamento tromblise com o sem angioplastia; stent (tem como objectivo manter o lmen do vaso).

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Angina instvel - leses Hemorragia em placa de ateroma; Trombose aguda e/ou em organizao; Placa rica em lpidos. Trombose coronria mecanismos 60% ruptura de placas: hemorragia e calcificao ainda se v a capa fibrosa; Forense/adultos ulcerao de placas: ncleo de gordura com trombo superficial; Idosos disrupo de um ndulo calcificado. Correlao clnica: ruptura de placa aguda ou cicatricial hipercolestrolmia. Enfarte do miocrdio tcnica de autpsia Corte do miocrdio; Seces de 5mm; Descalcificao EDTA.

CASOS DE AUTPSIA
Pericardite fibroses acentuadas. O enfarte antigo evolui para uma fibrose acentuada. Concluso da autpsia Enfarte macio e transmural do ventrculo esquerdo. Trombose endocrdica. Homem de 56 anos; Aterosclerose coronria grave; Morte no ps operatrio. Fgado com estase crnica fgado em noz moscada Estase heptica devida a insuficincia cardaca sangue entre os hepatcitos. Enfarte do miocrdio Macroscopia --------Plido Firme e amarelado Vermelho Esbranquiado

Tempo 15 segundos 30-60 segundos 2 horas 3 horas 4-6 horas 9 horas 2-3 semanas 5 segundos -2 meses

Microscopia --Edema Coagulao citoplasmtica Mais degenerao adiposa Necrose inicial Necrose constituida Tecido de granulao Tecido conjuntivo

Exame objectivo Palidez cutnea-mucosa. Extremidades frias e suores; Tenso arterial de 80/60mmHg. Evoluo clnica Ansiedade e agitao; Dores difusas e incapacitantes; Concluso da autpsia

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Exame clnico Forte dor pr-cordial; Recorre ao hospital Regional.

STENTS INTRAVASCULARES
Stents intravasculares Revascularizao endoluminal; Tratamento de aterosclerose coronria; Patologia: Conhecer os vrios tipo; Indicaes respectivas; Complicaes de cada tipo; Processamento em caso de remoo. Mtodos de revascularizao Bypass cirrgico; Angioplastia transluminal coronria com balo insuflvel; Arterectomia; Tratamento com laser; Stents. Stents Vantagens: A re-estenose demora mais tempo a formar-se; Colorao por cateter. Angioplastia com balo insuflvel Patologia igual que indicao dos stents; No h remoo das placas; Ruptura de placa de aterosclerose em zonas de fragilidade; O aumento do lmen deve-se ao estiramento das tnicas mdia e adventcia; Perigo de disseco da tnica mdia a jusante e/ou a montante; Disseco externa estreitamento excessivo do lmen stent: ocluso do lmen; Re-estenose. Re-estenose Em 40% dos casos h crescimento neo-intimal: Inflamao aguda e tecido de granulao nos processos de disseco; Em duas semanas h tecido muscular e proteoglicanos (sulfato de condroitina e cido hialurnico). Em 60% dos casos h remodelao arterial sugestiva de re-estenose: Cicatrizao fibrose da adventcia e depois do estiramento. Stents Malha de metal ao inoxidvel trombognico; liga de nquel e titnio mantm a forma; ao inoxidvel com capa de ouro resposta inflamatria local. Tamanho varivel e adaptvel ao lmen arterial avaliado em zona sem leso; No deve aplicar presso trombose; No deve ter dimetro superior ao da artria crescimento neo-intimal. Stent coronrio patologia Estiramento da tnica mdia por compresso da placa fibrosa;

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 Inflamao aguda e crnica e crescimento neo-intimal se em contacto, por perfurao, com o ncleo lipdico da placa de aterosclerose; Trombo de fibrose e plaquetas revestimento endoluminal em 3 dias; Focos de fibrina e macrfagos multinucleados um ms depois; Neontima > angioplastia com balo endotelizao em 3 a 4 semanas; Re-estenose < angioplastia com balo perigo com stent de grande dimetro; Ruptura da tnica mdia e disseco; Trombose < 1% com teraputica stent revestido com heparina. Stent coronrio indicaes Primeira abordagem para o tratamento da reduo aterosclertica do lmen arterial; Depois da angioplastia com balo insuflvel (que no resultou); Depois de bypass arteriovenoso maior CPK local. Nota: Os stents no interessa! diz a professora. Pea cirrgica com stent processamento (no interessa) Incluso em metacrilado inteira; Cortes de 3 a 4 mm com faca rotativa de diamante; Cortes finos no micrtomo; Colorao: HE e movat.

DOENA CORONRIA NO DOENTE TRANSPLANTADO CARDACO

uma limitao major sobrevida! Complicaes iniciais Rejeio aguda; Infeces oportunistas. Complicaes tardias Doena coronria. Sinnimos Rejeio crnica; Arterioplastia do transplante; Arteriosclerose acelerada; Vasculopatia do transplante cardaco. Diagnstico ecografia intravascular. Anatomia patolgica Processo proliferativo concntrico difuso proliferao de clulas musculares lisas e migrao da tnica mdia; matriz extra-celular; lpidos extra e intra-celulares; ntima e lmina elstica com leso; Isqumia crnica do miocrdio. Bipsia endomiocrdica 95% de especificidade e 21% de sensibilidade; Vacuolizao dos micitos subendocrdicos; Microenfartes subendocrdicos. Tratamento Difcil! Bypass arterial;

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 Angioplastia com balo; Arterectomia. Diagnstico diferencial Recidiva de doena primria: Amiloidose; Sarcoidose Miocardite das clulas gigantes; Infeco (CMV, doena das chagas). Doena linfoproliferativa ps-transplante: EBV. Factores de risco Imunolgicos: Rejeio celular; Rejeio humoral: CD4 e CD8; Discordncia HLA. No imunolgicos: Leso isqumica; Infeco; Hiperlipidmia; Obesidade; Imunosupresso; Drogas; Idade do dador; Falta de estrognios. Anatomia patolgica Hiperplasia da ntima; Proliferao e migrao de clulas musculares lisas. Doena coronria do transplante versus aterosclerose Caractersticas DCT Aterosclerose Incio Rpido: meses ou menos Lento: anos anos Distribuio Difusa Focal Leses Concntricas Excntricas Calcificao Rara Comum Infiltrado celular Comum Varivel Lmina elstica interna Preservada Destruda Ramos secundrios e Afectados Sem leso vasos intramurais Caso clnico 1 Homem de 57 anos; Informaes clnicas: Entrada no servio de urgncia com diarreia intensa e dores abdominais difusas. Antecedentes familiares: sem interesse; Antecedentes patolgicos: operado ao estmago h anos por lcera gstrica; Exame fsico: indivduo emagrecido e plido, com auscultao crdiopulmonar aparentemente normal; Exames laboratoriais: glicemia, urmia e velocidade de sedimentao normais; Electrocardiograma mostra padro isqumico ntero-lateral do miocrdio. Autpsia concluses:

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 Enfarte do intestino com perfuraes mltiplas do leo; Peritonite purulenta com abcesso subfrnico; Leses de aterosclerose grave da aorta com trombose parietal de poro traco-abdominal e trombose obliterante da artria mesentrica superior; Rins finamente granulosos com depresses cicatriciais (rins ateroateriosclerticos); Cardiomiopatia com hipertrofia ventricular esquerda; Status ps-gastrectomia em gastro-jejunotomia; Litase biliar; Estase heptica focal. Caso clnico 2 Homem de 50 anos; Informaes clnicas: Isqumia crnica dos membros inferiores com claudicao intermitente; Retirou-se-lhe a aorta abdominal (quase sem lmen) e as artrias ilacas; Substituiu-se o tero terminal da aorta e ilacas; Amputou-se-lhe o membro inferior (tinha gangrena seca). [PASSEI FRENTE UMAS COISAS PORQUE ESTAVA INCOMPLETO E NO SE PERCEBIA E PASSEI A PROX TEMA]

FEBRE REUMTICA
Febre reumtica doena imunolgica sistmica ps-infeco das vias areas superiores pelo Streptococcus beta-haemolyticus do Grupo A (de Lancefield) dos 3 aos 20 anos de idade. Reaco de hipersensibilidade; Reaco cruzada anticorpo-antignio protena M bacteriana Antignios glicoprotenas: Corao; Articulaes; Msculos; Tecido celular subcutneo; Sistema Nervoso Central. Manifestaes clnicas major Poliartrite migratria das grandes articulaes; Cardite; Ndulos subcutneos de Osler (principalmente na face palmar da mo); Eritema marginadoda pele (face anterior da pele); Corea de Sydenham. Manifestaes clnicas minor Febre; Artalgia; Elevao serolgica dos marcadores de inflamao: linfocitose, neutrofilia, protena C reactiva. Nota: para fazer o diagnstico da febre reumtica precisamos de estar na presena de duas manifestaes major ou de uma major e duas minor. Cardite aguda pancardite (existe na fase aguda) Endocardite; Valvulite microvegetaes;

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 Vlvula mitral e sigmoideias articas. Miocardite mancha de MacCallum na aurcula esquerda; Pericardite fibrinosa. Histologia Corte histolgico feito na fase aguda leso inflamatria corpos de Aschoff forma tridimensional de um granuloma com muitos linfcitos T; Linfcitos T clulas macrofgicas de Anitcthkow (?) no h fuso dos macrfagos, eles so muito grandes e hipercromticos. Doena cardaca reumtica crnica Alteraes vasculares mitral e sigmoideias articas: espessamento fibrtico e calcificao das vlvulas; Fuso das comissuras; Encurtamento e fuso das cordas tendinosas; Estenose insuficincia valvular. Dilatao da aurcula esquerda trombose no apndice auricular. Pulmo de estase crnica. Insuficincia do ventrculo esquerdo e dilatao da aurcula direita (cor bovis).

ENDOCARDITE INFECCIOSA
Agentes etiolgicos Bactrias virulncia determinante da gravidade; Fungos; Rickettesias febre Q; Chlamydias. Principalmente das valvas cardacas vegetaes. Factores de risco Leses valvulares da febre reumtica; Aneurismas; Prteses cardacas.

ENDOCARDITE INFECCIOSA BACTERIANA

Aguda sobretudo pelo Sthaphylococcus aureus Leses destrutivas em valvas normais; Evoluo grau rpido; mbolos spticos; Enfartes spticos e por isqumia. Nota: estes doentes podem desenvolver meningite que representa a principal cauda de morte. Subaguda por todos os streptococcus Em valvas lesadas; Evoluo lenta; mbolos de fibrina; Enfartes por isqumia; Crebro, bao, rim, fgado. Nota: Um fgado de estase um fgado em noz moscada.

ENDOCARDITE NO INFECCIOSA
Etiologia: Medicamentos anorexantes:

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 Fenfluramina; Dexfenfluramina; Phentermina. Diagnstico diferencial 1. Patologia medicamentosa: ergotamina, metivergida. 2. Doenas: Doena valvular reumtica crnica prolapso valvar (presente ao nascimento e sintomtica na idade adulta mulheres); Endocardite infecciosa doena cardaca do carcinide (?). Anatomia patolgica Valvas da mitral prolapso; Alterao mixomatosa formao de glicosaminoglicanos; Alongamento das cordas tendinosas.

DOENA CARDACA CARCINIDE

Vlvula tricspide e vlvulas sigmideias pulmonares; Face auricular das valvas com placas de EAE; Inflamao e neovascularizao.

VASCULITES
Infeco directa (de vasos) Bacteriana Neisseria; Rickettesias; Fungos aspergillus, outro(?); Vrus Herpes Zoster. Imunolgicas: Por imunocomplexos: Infeces virusais: hepatites B e C; Prpura de Henoch-Schonlein; LES e artrite reumatide; Drogas; Crioglobulinmia; Doena do sono (= choque anafiltico). Mediada por ANCA: Granulomatose de Wegener; Poliangeite microscpica poliarterite microscpica (doena sistmica); Sndroma de Churg-Strauss associado a eosinofilia perifrica e compromisso pulmonar. Anticorpos directos: Sndrome de Goddpastur (?); Doena de Kawasaki anticorpos anti-endotlio. Imunidade celular rejeio nos transplantes; DII (doena intestinal inflamatria); Vasculites paraneoplsicas; De causa desconhecida: Artrites de clulas gigantes; Artrites de Takayasu; Poliarterite nodosa clssica. Vasculite localizao Vasos grandes: Arterite de clulas gigantes;

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 Vasos Vasos

Arterite de Takayani. de tamanho mdio: Poliarterite nodosa; Doena de Kawasaki sndrome ganglionar e cutnea-mucosa; Doena de Burger troboangite obliterante. pequenos: Granulomatose de Wegener; Sndrome de Churg-Strauss; Poliangeite microscpica; Prpura de Henoch-Schonlein; Vasculite essencial crioglobulinmica; Angeite cutnea leucocitoclstica/LES.

ARTRITE DE CLULAS GIGANTES

= Doena de Hortori; Bipsia da artria temporal, por ser superficial; Doena inflamatria idioptica; Artrias musculares e elsticas; Principalmente artrias cranianas; Feminino > Masculino; > Velhos; Com polimialgia reumtica; Alteraes da viso trombose > VS 5% = VS.

Histopatologia Leso da lmina elstica interna; Infiltrao macrofgica clulas G em 50% dos casos anti KP1 CD68; Linfcitos e necrose na aorta; Possibilidade de comprometimento de toda a parte arterial; Diagnstico diferencial impossvel com granolomatose de Wegner. Alteraes histolgicas menos frequentes Inflamao dos vasos vasorum; Calcificao da lmina elstica; Espessamento da ntima; Necrose e infiltrado fibrinide com clulas macrofgicas pensar noutra vasculite. Artrite de clulas gigantes curada 1980 McDonnell et al; Espessamento difuso da ntima; Fibrose da tnica mdia; Perda da tnica elstica interna; Cicatrizao da adventcia; Neovascularizao; Histria clnica compatvel e VS aumentada.

ARTERITE TEMPORAL
Erros de diagnstico Clnico biopsia aps corticoterapia; AP: erro de colheita incluso total Movat erro de interpretao artefactos: disseco traumtica. Diagnstico diferencial Arteriosclerose; Calcificao da tnica mdia;

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 Aterosclerose; Calcirose.

(13) SISTEMA RESPIRATRIO VIAS AREAS SUPERIORES

1. Plipos Nasais . rinite crnica . hiperplasia da mucosa . intenso infiltrado inflamatrio polimorfo: agudo e crnico . obstruo da drenagem dos seios nasais . tratamento: curetagem/ exciso cirrgica

2. Amigdalite nasofaringe . virusal: rinovrus, ecovrus, adenovrus, vrus respiratrio sincicial, influenza vrus. . bacteriano: sobre-infeco com Streptococcus/ Stafilococcus. . hiperplasia folicular inespecfica . complicaes: febre reumtica/ glomerulonefrite aguda ps-infecciosa.

3. Ndulos da Laringe . papilomas invertidos (cavidades e seios nasais) . papilomas reactivos cordas vocais fumadores . papilomas epidermides virusal HPV1b e HPV1 crianas (infectadas durante o perodo expulsivo) mltiplo

4. Carcinoma Epidermide da Laringe Segue uma sequncia: hiperplasia atpica displasia carcinoma in situ carcinoma invasivo . fumadores . cordas vocais rouquido . dor

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. disfagia dificuldade de deglutio . hemoptises . infeco local disseminao sptica . metastizao e caquexia Nota: podem crescer de forma assintomtica, como os carcinomas epidermides do esfago.

5. Carcinoma da Laringe Localizaes mais frequentes: . cordas vocais . epiglote . seios piriformes

VIAS AREAS INFERIORES

1. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica DPOC . Sintoma major: dispneia (cansao, falta de ar) . tabaco . poluio ambiental . poluio laboral . ocupao dos tempos livres Muito importante na histria clnica: - h fbricas junto da habitao? - trabalha com tintas, diluentes? - trabalha com ps? - lida com animais?

DPOC compreende: - enfisema - bronquite crnica - asma

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- bronquiectasias

2. Enfisema . dilatao dos sacos alveolares e alvolos com destruio septal . Patogenia - Proteases (elastase/ tripsina) fazem a digesto da rede elstica - Dfice de -1-antitripsina - Tabaco PMNs elastases e outras proteases . Pode ser: - centroacinar: no centro do lbulo/ cino; - paracinar: at periferia todo o lbulo/ cino; - paraseptal: na periferia do lbulo/ cino. Nota: . Se no ocorrer destruio septal, porque h s dilatao dos sacos alveolares. . Para esclarecer se h ou no destruio septal, faz-se um exame com Fe destruio septal implica destruio dos vasos sanguneos os macrfagos fagocitam os GVs e possvel observar ferro no interior dos macrfagos ao microscpio.

2.1. Enfisema centracinar ou centrolobular Engloba: . bronquolos respiratrios . sacos alveolares . descamao macrofgica Afecta: . fumadores . pessoas com bronquite crnica

2.2 Enfisema paracinar ou paralobular . dilatao generalizada dos alvolos lobulares

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. destruio da rede elstica . deficincia em -1-antitripsina . autossmica recessiva . hepatite neo-natal cirrose hepatocarcinoma Nota: . Estes doentes so jovens (+/- 10 anos) tm de fazer transplante heptico. . No se fazem biopsias para diagnstico, mas sim estudos espiromtricos, anlises.

2.3 Enfisema paraseptal ou distal . sub-pleural . inter-lobular . enfisema bulhoso . pneumotrax espontneo: ocorre quando o doente faz um grande esforo, como nadar . fumadores . enfisema intersticial mediastino: presena de ar no mediastino (maior complicao) Nota: em indivduos com menos de 20 anos, no fumadores, podem ocorrer pneumotraxs espontneos so os chamados pneumotraxs cicatriciais (a euptura do prprio enfisema leva sua cicatrizao).

3. Bronquite Crnica 1. Bronquite crnica: expectorao de pelo menos 3 meses em 2 anos 2. Bronquite crnica asmtica: com broncospasmo 3. Bronquite crnica obstrutiva: com enfisema; em fumadores. . Bronquite Crnica Patogenia . inalao de substncias irritantes . infeco . tabaco Consequncias: . hipersecreo de muco . hiperplasia das clulas caliciformes

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. bronquiolite respiratria . doena intersticial pulmonar

4. Asma Brnquica . Patogenia - estmulo externo - broncospasmo - maioria de IgE no soro - reteno de muco, que posteriormente libertado de duas formas: - espirais de Cwischmann (muco com a forma de um brnquio) - cristais de Charcot-Leyden (se ficar desidratado) . Variantes - atpica - no atpica - infeces virusais - drogas - ocupacional

5. Bronquiectasias Definio: dilatao anormal de um ou mais brnquios (devido a infeces recorrentes) com eroso da mucosa e perda da contractilidade muscular. A parede brnquica perde funo retm muco h acumulao de bactrias pneumonias de repetio. Patogenia 1. obstruo brnquica por corpo estranho/ tumor - drenagem das secrees - infeces recidivantes 2. alteraes genticas: fibrose qustica, sequestro intralobar, doena dos clios imveis, sndroma de Kartagenen 3. pneumonias crnicas: tuberculose Nota: quando h hipo-oxigenao h proliferao de clulas neuro-endcrinas h hiperplasia de clulas neuro-endcrinas formam-se carcinides brnquicos

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Clnca: . dispneia . formao de abcessos, aspergiloma . amiloidose secundria, uma vez que uma doena crnica, arrastada, com estimulao constante do sistema imunitrio.

DOENAS DO INTERSTCIO PULMONAR

OP: pneumonia em organizao

DAD: destruio alveolar difusa - compromisso do lobo de uma forma completa - exsudao intra-alveolar - ruptura dos capilares - fibrina

DIP: pneumonia intersticial descamativa - tem macrfagos

RB-ILD: bronquiolite respiratria com doena intersticial pulmonar - bronquiolite respiratria que se acompanha de necrose dos septos interalveolares adjacentes progressiva a partir daqui que a clnica se torna relevante.

LIP: pneumonia intersticial linfide - na parede dos bronquolos terminais e nos septos interalveolares com linfcitos predominantemente T

UIP: pneumonia intersticial idioptica - atinge todo o lbulo, mas de uma forma heterognea - acaba por evoluir para a fibrose

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- ao raio-X, aparece com o aspecto tpico de favo de mel (pulmo que no funciona) - o doente sujeito a oxigenoterapia - fica em lista de espera para transplante

Leso centrolobular . OP . RB-ILD

Leso Panlobular . UIP . DAD . DIP . LIP

1. BUP . corpo de Masson . plipos inflamatrios (miofibroblsticos): - constitudos por fibrina e clulas musculares lisas - ocupam os brnquios e estendem-se para os alvolos adjacentes . descamao macrofgica . periferia do lbulo perfeita Nota: estas so as formas normais que o pulmo tem de se defender da invaso de um agente

2. UIP . ultra fibrose dispersa . ocupa todos os lobos . com imagens heterogneas (com pouca fibrose ou esclerocadas)

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3. Pneumonia Definio: inflamao aguda/ crnica do pulmo provocada por um agente externo

Agentes Externos . Infecciosos1 - bactrias: diplococcus pneumoniae (pneumonia lobar) - fungos - parasitas - vrus: influenza vrus (pneumonias intersticiais, especialmente nas crianas) . No infecciosos - persistentes: profissionais2 - ocasionais: hobbies, hbitos pessoais3 - ambientais: txicos irritantes4 1+2 = Pneumonias 2+3 = Pneumocomioses 3+4 = Pneumonites Pneumonias crnicas tuberculose, sfilis. H 3 padres histolgicos nas pneumonias: - pneumonia lobar: . edema e congesto . hepatizao vermelha . hepatizao cinzenta - todos os alvolos tm o mesmo tipo de contedo PMNs - o brnquio pode ter ou no um infiltrado inflamatrio - broncopneumonia . pneumonia hiposttica . pneumonia de aspirao - PMNs dentro do brnquio - comea no brnquio e no espao alveolar adjacente - heterognea

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- pneumonia intersticial

. Pneumonias Bacterianas 1. 2. 3. 4. Adquiridas na comunidade: Legionella pneumophila (no ar condicionado) Por bactrias Gram-: Pseudomonas aeruginosa; escherichia coli Pneumonias crnicas Por bactrias altamente patognicas

.Pneumonias crnicas - granulomatosas - abcessos . Pneumonias em organizao - quando fica cicatriz . Pneumonia virusal - muito infiltrado inflamatrio linfocitrio (nas crianas) Adultos Idosos Na comunidade . pneumonia lobar - Dipplococcus pneumoniae . broncopneumonia - Klebesiella pneumoniae - Streptococcus e -hemolticos - Haemophilus influenza - Staphylococcus aureus Nas unidades de internamento: bactrias GramImunodeprimidos Indivduos com SIDA, indivduos transplantados, pacientes a receber quimioterapia. Pneumonia intersticial: Pneumocistis carinii

DAD: Cytomegalovrus . hemorragia . membranas hialinas

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Pneumonia lobar: Mycobacterias (M. tuberculosis, M. avium-intracellular)

Broncopneumonia com abcessos: Cndida albicans, Aspergillus fumigatus, Toxoplasma gondii

Crianas Pneumonias intersticiais DAD e membranas hialinas Vrus: . influenza . VRS . adenovrus . cytomegalovrus

Complicaes: . Herpes simplex . Varicela-zooster . Sarampo . Pneumonia de clulas gigantes (v-se na autpsia)

Broncopneumonias Abcessos

Staphylococcus aureus Aspergillus fumigatus

Adultos Nota: o adulto normal no faz pneumonias; tem de haver alguma predisposio que o leve a isso: DPOC, diabetes, insuficincia cardaca, alcoolismo. Ps-infeces virusais das vias areas

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Pode fazer: . broncopneumonias: - Haemophillus influenza - Pseudomonas aeruginosa . pneumonias intersticiais: - vrus influenza - VRS - Mycoplasma pneumoniae

DOENAS PULMONARES PROFISSIONAIS

Doenas pulmonares resultantes da inalao de poeiras minerais e substncias orgnicas, presentes no ambiente profissional Poeiras Minerais . carvo antracose . slica silicose . asbesto asbestose (fibras de amianto que causam um mesotelioma . berlio (usado no isolamento de avies) beriliose . ferro siderose . estanho estanhose . brio baritose

Substncias orgnicas . feno pulmo do fazendeiro . cortia suberose . bagao bagaose . escrementos de pssaros pulmo do criador de pssaros . algodo bissinose . poeira do barro asma . nylon pulmo do fio sinttico . substncias qumicas destruio alveolar difusa

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1. Silicose . inalao de dixido de slica cristalina . leso inflamatria nos nichos bronco-vasculares . fagocitose . inflamao persistente . deposio de colagnio . formao de ndulos cicatriciais . desenvolvimento de carcinomas em cicatrizes 2. Siderose As partculas de Fe no so colageneizantes, mas tornam-se quando associadas a outras partculas (ex. slica). A associao do Fe com a tuberculose frequente, quando os indivduos trabalham em ambientes sem condies.

3. Pulmo dos trabalhadores das minas de carvo . um pulmo negro, com fibrose extensa e deposio do pigmento de antracose.

4. Pneumonia de hipersensibilidade ou Alveolite alrgica extrnseca Doena pulmonar intersticial por exposio a partculas orgnicas. Evolui para fibrose crnica. Pode apresentar 3 padres histolgicos. Qualquer um acaba por evoluir para um quadro igual UIP. Um dos quadros BOOP: . clula gigante multinucleada no centro da leso . grande escamao macrofgica . plipos inflamatrios miofibroblsticos dispersos . marcao por CD68 mostra os macrfagos, demonstrando que no h espao alveolar vazio.

5. Doena das membranas hialinas

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 assim designada quando atinge crianas, pois caso afecte o adulto denomina-se Sndrome de dificuldade respiratria do adulto.

Acontece no Sndrome de dificuldade respiratria neonatal . crianas que nascem antes das 28 semanas: no tm surfactante suficiente (aumento da tenso superficial alveolar).

uma deficincia pulmonar de surfactante: . caracteriza-se pela presena de membranas hialinas nos alvolos. . as membranas so constitudas por fibrina . uma pneumonia intersticial aguda . dificuldade respiratria/ hipoxmia

6. Complicaes sistmicas hipoxia Canal arterial persistente Hemorragia intra-ventricular cerebral Enterocolite necrotizante Histologia . congesto vascular muito marcada . hemorragias . membranas hialinas (com a marcao PAS ficam muito vermelhas) Tratamento Oxigenoterapia . pode provocar: - displasia broncopulmonar - hiperplasia do epitlio respiratrio - metaplasia epidermide - colagenizao dos septos alveolares cicatrizao

7. Destruio Alveolar difusa no adulto . fase exsudativa: exsudao alveolar de fibrina

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. fase proliferativa: colagenizao septal Etiologia . idioptica: pneumonia intersticial aguda . inalao de gases . infeces virusais . doenas imunolgicas

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(14) PATOLOGIA DA CABEA E PESCOO.

Tumores das glndulas salivares

Vias areas sup: Nariz Seios para-nasais plipos Nasofaringe Laringe e traqueia Nariz , seios para-nasais, nasofaringe Tumores mais frequentes: Benignos Plipos nasais Angiofibromas nasofarngeos Papilomas invertidos mais frequentes na bexiga Malignos Carcinomas da nasofaringe ( um carcinoma epidermide) Neuroblastomas olfactivos Plasmocitomas isolados que um tumor maligno conta de plasmcitos Geralmente mltiplo e chama-se mieloma mltiplo Carcinoma nasofarngeo -relacionado com o tecido linfide local -infeco por EBV Tipos histolgicos - carcinoma epidermide queratinizante - carcinoma epidermide no queratinizante (pouco diferenciado) - carcinoma indiferenciado com infiltrado linfocitrio (linfoepitelioma) Nota: o truque ver se os ncleos so todos iguais ou no. Ver a disposio das clulas: -em toalha linfoma ou neuroblastoma -em trabcula carcinoma Nota: as clulas do carcinoma epidermide deixam caudas (rastos) Nota: tumor de clulas pequenas clulas com pouco citoplasma e ncleos grandes - isocariose Neuroblastoma olfactivo / estesioneuroblastoma Diagnostico difrencial: Linfoma CD20, CD3, Sarcoma de Ewing-Pnet c-myc translocao 11:22,

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Rabdomiosarcoma embrionrio actina, miosina, Carcinoma de cls pequenas NSE, S100, rinaptofirina???, cromogramina, ME:GNE???? Nota: os tumores das clulas pequenas so da linha neuroendcrina, temos de os distinguir dos linfomas: Distribuio irregular Cls pequenas Como marcadores usamos CD20 e CD3 Tumores da laringe -plipos das cordas vocais -papiloma escamoso (papilomatose juvenil HPV 6 e 11) -carcinoma epidermide (hiperplasia displasia carcinoma) -adenocarcinoma Nota: um epitlio respiratrio com hiperpalsia de clulas caliciformes, produtoras de muco tpico de fumador

Glandulas salivares tumores Benignos Adenoma pleiomrfico ou tumor misto 50% Recebe este nome por ser conjuntivo e epitelial, no entanto, s epitelial, porque a matriz que parece de tecido conjuntivo, e da o nome. Adenolinfoma ou tumor de warthin 5-10% Matriz rica em linfcitos Forma tubos 5-10% Oncocitoma 1% Um onccito uma clula com o citoplasma cheio de mitocndrias Outros adenomas adenoma de cls basais e adenoma canalicular Papilomas ductais Malignos Carcinoma mucoepidermide 15% (um dos mais frequentes) Carcinoma adenide qustico (um dos mais frequentes) adenocarcinoma (NDS = not otherwise specified)

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carcinoma das cls acinares 5% tumor misto maligno corresponde ao pleiomrfico que malignizou, e isto acontece porque o benigno no foi bem excisado! Nota: todos os tumores das glndulas salivares podem aparecer na pele, a partir das glndulas sudorparas

Ouvido Pavilho auricular Carcinoma epidermide Carcinoma basocelular Canal auditivo externo Carcinoma epidermide Pescoo tumores Quistos branquiais quisto linfoepitelial Quistos do canal tireoglosso Paragangliomas tumor do corpo carotdeo

Paragnglios Clulas neuroendcrinas SNS e SNPS Medula da supra renal rgo de Zencker-kandl Bexiga Cadeia artico-pulmonar (corpos carotdeos - corpos articos gnglio jugulo-timpnico gnglio nodoso do nervo vago cavidade oral laringe rbita)

Paragangliomas ME: grnulos neuroendcrinos Imunohistoqumica: NSE protena S100 Cromogramina, sinaptofirina, serotonina, gastrina, somatostatina, bombesina???, queratina Tumor benigno, ressecvel, apesar de apresentar uma clnica aparatosa Pode apresentar anisocariose

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(15) APARELHO DIGESTIVO ESTMAGO 1. Gastrite Aguda

Etiologia: . drogas anti-inflamatrias (AINE) . ingesto aguda de lcool . tabagismo . quimioterapia, radioterapia . stress fisiolgico: traumatismo, queimaduras, cirurgia, isquemia, anemia, choque hipovolmico . ingesto de cidos ou bases

Transitria: . difusa . endoscopia: pequenas eroses . formas graves: alterao cicatricial da forma do estmago

2. Gastrite Crnica

Evoluo para atrofia da mucosa gstrica Leses pr-neoplsicas no epitlio glandular: metaplasia intestinal e displasia

Etiologia: . ambiental (antro e corpo): - infeco crnica pela H. pylori; tuberculose

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- tabagismo - ingesto crnica de lcool . radioterapia . anemia perniciosa (auto-imune)(fundo e corpo): deficincia do factor intrnseco (produzido pelas clulas parietais) . mecnica: obstruo, ps antrectomia

Tipo A: auto-imune Tipo B: multifactorial

Histologia . Gastrite crnica superficial: - infiltrado inflamatrio peri-foveolar - sem atrofia glandular . Gastrite crnica atrfica: - ligeira, moderada, grave - infiltrado inflamatrio extenso a ocupar toda a lmina prpria - atrofia glandular . Atrofia gstrica: - atrofia glandular - sem infiltrado inflamatrio ( escasso, mas com formao de folculos linfides, a partir de onde se pode desenvolver um linfoma) - diminuio das clulas parietais e principais - aumento das clulas produtoras de gastrina e neuroendcrinas - hiperplasia antral

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Variveis morfolgicas da gastrite crnica . H. pylori . atrofia do antro e corpo . neutrfilos . linfcitos: gastrite crnica linfoctica: - gastrite de resposta imunitria presena do H. pylori . metaplasia intestinal (multifocal ou difusa)

3. Gastrite Metaplasia

. Pilrica mucosa fndica glndulas produtoras de muco da juno fundopilrica crdia

. Mucosa gstrica mucosa intestinal - Tipo I: intestino delgado/ completa - Tipo II: clon/ incompleta

. Metaplasia Mucinas - Tipo I: metaplasia intestinal completa - Tipo II: metaplasia intestinal incompleta

4. lcera Pptica

lcera: soluo de continuidade da mucosa do tubo digestivo que ultrapassa a muscularis mucosa.

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. Crnica . Resulta da aco do HCl (devido diminuio da resistncia da mucosa)

Factores de risco: . infeco por H. pylori (duodeno, estmago) . diminuio das defesas do epitlio superficial . diminuio do fluxo sanguneo (aterosclerose) . atraso do esvaziamento gstrico . hiperacidez relativa

Localizao . duodeno: D1/ justa-duodenal/ bolbo duodenal . estmago: antro (na transio da mucosa antral para a fndica justa-pilrica) . juno gastro-esofgica: hrnia do hiato refluxo gastro-esofgico . bordos de uma gastro-jejunostomia . divertculo de Meckel com mucosa gstrica ectpica

Factores Epidemiolgicos . medicamentos: AINE e corticosterides . tabagismo . alcoolismo . DPOC . IRC . hiperparatiroidismo

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Complicaes . hemorragia dor . perfurao visceral pancreatite, peritonite . estenose . cancerizao

lcera Aguda . doena debilitante . spsis . depois de cirurgia ou traumatismo . doena do SNC . lcera esteride (aspirina) . queimaduras lcera de Curling . radioterapia

5. Hiperplasia Gstrica ou Gastropatia Hipertrfica

. Doena de Menebrier: hiperplasia das clulas mucosas superficiais; acompanhada de atrofia glandular

. Hiperplasia das clulas principais e parietais das glndulas gstricas

. Hiperplasia das glndulas gstricas secundria secreo excessiva de gastrina (gastrinoma)

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6. Carcinoma Gstrico

Condies Pr-neoplsicas . gastrite crnica . gastrectomia parcial . lcera pptica . adenomas . esfago de Barrett . sndrome de Cynde

Leses pr-neoplsicas . metaplasia intestinal . displasia

Factores etiolgicos . Dieta: - diminuio da ingesto de protenas e gordura animal - sal - nitritos e nitratos (tabagismo) - diminuio da ingesto das vitaminas A, C e E . Funcional: - leses pr-neoplsicas: anemia perniciosa, gastrite crnica atrfica fndica, metaplasia intestinal tipo II, gastrectomia parcial . Genticos: - grupo sanguneo A - hipogamaglobulinemia - gene autossmico recessivo

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Factores Protectores . leite . fruta . saladas

Histognese

Mucosa normal

atrofia

displasia

adenoma

carcinoma

Carcinoma Gstrico inicial 3 tipos macroscpicos . Tipo I: Vegetante . Tipo IIa: Plano-elevado . Tipo IIb: Plano . Tipo IIc: Plano-deprimido . Tipo III: Escavado/ Ulcerado

. Intramucoso: s na mucosa tem menos de 4cm . Submucoso: ultrapassa a muscularis mucosa

. Tipo A: cresce de uma forma expansiva (pior prognstico) Penetrante: cresce de uma forma ampla at submucosa . Tipo B: infiltrativo.

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Macroscopia . Carcinoma superficial . Carcinoma polipide (tipo I) . Carcinoma vegentante (tipo II) . Carcinoma ulcerado (tipo III) . Carcinoma difuso infiltrativo (tipo IV)

Classificao histolgica OMS . Adenocarcinoma: - papilar (bem diferenciado) - tubular (moderadamente diferenciado) - mucinoso (pouco diferenciado) . Carcinoma de clulas em anel de sntese . Carcinoma indiferenciado

Classificao histolgica Laurn . Tipo intestinal (53%) . Tipo difuso (incompleto e completo) (de clulas produtoras de muco) (33%) . Tipo inclassificado/ indiferenciado (14%)

INTESTINO DELGADO 1. Infeces

. Salmonelose/ febre tidide . Clera . Yersnia enterocoltica

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. Amebiose . Giardiose . Tuberculose

. Enterocolite necrotizante Isquemia: recm-nascidos . Enterocolite pseudomembranosa antibioterapia . Enterocolite radica

2. Malabsoro

. Digesto deficiente (geralmente por alteraes pancreticas) . Alteraes primrias das clulas . Diminuio da superfcie vilositria doena celaca (intolerncia a glcidos) . Obstruo linftica . Infeces: doena de Whipple . Iatrognica

3. Tumores . Tumores neuroendcrinos . Carcinoma da ampola de Vater

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CLON

1. Diverticulose

. Adquirida . Deficincia dos movimentos intestinais de contraco . Em indivduos com mais de 40 anos; 50% dos casos em indivduos com mais de 60 anos

Complicaes: . Hemorragia . Inflamao . Diverticulite . Perfurao (complicao mais grave)

2. Divertculo

. Verdadeiro: - congnito: ex. divertculo de Meckel

. Falso: - adquirido: ex. diverticulose

3. Doena de Crohn e Colite Ulcerosa Doenas intestinais inflamatrias, crnicas . Em indivduos com cerca de 25 anos . Doena de Crohn = granulomatosa: cavidade oral canal oral . Colite ulcerosa = no granulomatosa: clon

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. Manifestaes clnicas extra-intestinais - Patologia anquilosante; articular: poliartrite migratria; sacroiliite; espondilite

- Leses cutneas: eritema nodoso; dedos em baqueta de tambor; - Alteraes hepticas: colangite esclerosante; pericolangite; - Uveite.

Etiologia . desconhecida/ idioptica . alteraes genticas: HLA . alteraes imunolgicas: linfcitos T . infeces . inflamao . factores psico-somticos

Clnica . diarreia . clicas (mais exacerbadas na colite ulcerosa) . alterao da absoro

4. Doena de Crohn

. O leon terminal a zona mais atingida, com diagnstico diferencial com a tuberculose.

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Patogenia . granulomas epitelides . ulcerao . inflamao transmural . fistulizao . fibrose e aderncias

Lminas . colagenizao marcada da submucosa . clulas gigantes de Langan . tambm h granulomas nos gnglios do mesentrio

. Complicaes: - fistulizao - leses segmentares

5. Colite ulcerosa

. reas polipides podem ser - mucosa preservada - proliferao inflamatria . No tem fibrose . Leses limitadas mucosa e submucosa

. Complicaes: - Megaclon txico (com perfurao e peritonite aguda) - Displasia/ cancerizao 120

Colite Ulcerosa Inflamao na mucosa e submucosa (excepto na colite fulminante aguda) Espessura reduzida da submucosa normal

Doena de Crohn Infeco transmural submucosa normal ou

ou Espessura da aumentada

Vascularizao intensa; pouco edema

6. Colites

. Enterocolite necrotizante . Colite pseudomembranosa (Clostridium difficile) . Colite colagenosa (espessura da MB superficial) . Colite linfoctica (doenas auto-imunes) . Colite infecciosa . Colite rdica (principalmente nos doentes que fazem radioterapia para o carcinoma do colo do tero) . Colite dos laxantes (macrfagos com pigmento) . Colite/ rectite inespecfica (o que est mais vezes por trs a aterosclerose)

7. Colite Isqumica Crnica

Causa . Aterosclerose das artrias mesentricas e tronco celaco

. Em indivduos com mais de 50 anos . Desconforto abdominal ps-prandial inespecfico perturbao da absoro . Enfarte do mesentrio: necrose de coagulao/ com hemorragia venosa/capilar 121

. Atrofiada mucosa clica e/ ou do intestino delgado: eroso lceras . Hiperplasia relativa do MALT . Edema, infiltrado inflamatrio e congesto da submucosa fibrose . Hipertrofia da muscularis mucosa

Nota: . Uma colite com infiltrado inflamatrio - com linfcitos: aguda - com neutrfilos e macrfagos: crnica

8. Plipos

Tumor que cresce para o lmen intestinal

. Plipo hiperplsico . Plipo juvenil (plipo de reteno) hamartoma . Plipo de Peutz-Jeghers hamartoma

. Adenomas - tubular - viloso - tbulo-viloso

8.1 Plipos hamartomatosos - Microscopia: . ausncia de atipia . desorganizao das glndulas . presena de vrios tipos celulares 122

. clulas musculares lisas da muscularis mucosa, envolvendo as glndulas

8.2 Plipos juvenis

. Mais frequentes em crianas . Geralmente, so nicos . Na regio recto-sigmoideia . No sofrem transformao maligna

Macroscopia: . pedculo curto com extremidade arredondada . aparncia pstica em seco (por alterao do crescimento das glndulas).

Microscopia: . glndulas pustizadas, preenchidas por muco, sem atipia, separadas por estroma com edema e infiltrado inflamatrio . ulcerao do epitlio de superfcie com tecido de granulao.

8.3 Sndrome da Polipose juvenil mltipla

. Raro . Plipos juvenis mltiplos: - no estmago - no intestino delgado - no clon . Transformao adenomatosa pode evoluir para adenocarcinoma

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8.4 Sndrome de Cronkhite-Canad

. Raro . No hereditrio . Plipos colo-rectais de tipo juvenil mltiplos . Alteraes da ectoderme: - alopcia - atrofia das unhas . Transformao adenomatosa adenocarcinoma

8.5 Sndrome de Peutz-Jeghers

. Doena autossmica dominante (implica o estudo de todos os familiares) . Plipos hamartomatosos . Todo o tubo digestivo: - esfago - intestino delgado - clon . Hiperpigmentao dos lbios, mucosa oral, palma das mos e planta dos ps . Transformao adenomatosam adenocarcinoma

8.6 Sndrome de Cauden

. Doena autossmica dominante . Hamartomas mltiplos . Leses cutneas e mucosas . Plipos hamartomatosos colo-rectais . Aparecimento de neoplasias de localizao variada 124

8.7 Plipos hiperplsicos

Macroscopia . Ssseis . Pequenas dimenses (menos de 5 cm de dimetro)

Microscopia . Glndulas alargadas, com aspecto de dente de serra . Clulas epiteliais com ncleos pequenos e basais e citoplasma abundante, rico em mucinas . Actividade mittica aumentada somente na metade basal das criptas . MB espessada

Plipo invertido . Variante do plipo hiperplsico . Mais frequente no clon direito - crescimento andoflico, penetrando a muscularis mucosa . A sua frequncia aumenta com a idade . So mais frequentes no recto e clon esquerdo . No sofrem transformao maligna . Mltiplos plipos hiperplsicos adenocarcinomas . Plipo misto: adenoma tubular e plipo hiperplsico

8.8 Plipos adenomatosos/ Adenoma tubular

. Mais frequentes no sexo masculino . A frequncia aumenta com a idade

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. Localizao: - 40%: clon direito - 40%: clon esquerdo - 20%: recto

. Clnica: - assintomtica - hemorragias - alterao dos hbitos intestinais

. Tratamento: polipectomia, seja qual for o tamanho dos plipos.

Macroscopia: . ssseis, salientes, planos, deprimidos, pediculados

Microscopia: . glndulas mais aglomeradas . diminuio da rea da lmina prpria . diminuio da produo de mucina . ncleos alongados e hipercromticos

Nota: . Um adenoma, por si s, j uma displasia. . Os adenomas vilosos so mais frequentes no recto, pela presena excessiva de muco.

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8.9 Polipose Familiar

. Doena autossmica dominante . Adenomas tubulares que surgem na 2 dcada de vida . Muitos plipos no clon (mais de 100) com envolvimento possvel do estmago e intestino delgado . Polipose familiar do clon vs adenocarcinoma: ocorre 20 anos mais cedo que o carcinoma colo-rectal, usualmente na 3 dcada de vida. 8.10 Sndrome de Gardner

. Doena autossmica dominante de penetrncia varivel . Adenomas tubulares no clon e intestino delgado . Osteomas mltiplos no crnio e mandbula . Quistos epidermides cutneos . Neoplasia dos tecidos moles, fibromatose recto-peritoneal . Adenocarcinoma do clon e do intestino delgado (regio peri-ampular)

8.11 Sndrome de Turcot

. Doena autossmica recessiva . Adenomas tubulares colo-rectais . Tumores cerebrais (glioblastomas) Adenocarcinoma do clon

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8.12 Displasia

. Por definio, todos os plipos adenomatosos tm displasia . Relacionada com: - aumento da idade - nmero dos plipos - dimenso dos plipos . O grau depende: - da arquitectura do tecido - da citologia - da diferenciao citoplasmtica - da hereditariedade - do ambiente externo

8.13 Adenomas tubulares e tubulo-vilosos

. Carcinoma in situ (nuncase associa a metstases): polipectomia . Carcinoma focal: polipectomia . Carcinoma focal com invaso do pedculo: resseco segmentar do intestino

8.14 PLIPO/ ADENOCARCINOMA

. Epidemiologia - incidncia alta de plipos leva a maior incidncia de adenocarcinoma . Endoscopia - a polipectomia diminuiu a incidncia do adenocarcinoma do clon 128

. Adenomas tubulares indicador epidemiolgico - risco: adenocarcinoma

. Pseudo-invaso carcinomatosa depende de: - traumatismo repetido do pedculo do plipo com torso - biopsia - plipos grandes - pedculo largo - mais frequente nos plipos do sigmide

. Agregados de glndulas atpicas por baixo da muscularis mucosa em plipos adenomatosos 1. O aspecto citolgico das glndulas da submucosa semelhante ao das glndulas de superfcie 2. Estas glndulas esto rodeadas por estroma laxo com infiltrado inflamatrioe feixes de fibras musculares da muscularis mucosa

8.15 Sndrome hereditrio dos adenomas planos

. Variante da polipose familiar . Mais frequente no clon direito . N de plipos superior a 100 . Leses semelhantes no tubo digestivo superior

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8.16 Polipose inflamatria/ Pseudo-plipos . Etiologia - colite ulcerosa - doena de crohn - isquemia crnica do intestino - Chistosomase - uretrosigmoidostomia

. So geralmente mltiplos

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(16) PARTE TERICO-PRTICA

ADENOMA TUBULAR DO CLON . pedculo do plipo . hiperplasia das clulas caliciformes . proliferao glandular quistizao das glndulas centrais . pluristratificao celular focal, atipia nuclear displasia de baixo grau ADENOMA VILOSO DO CLON . pedculon central clulas musculares lisas, fibroblastos, vasos sanguneos . vilosidades em corte idnticas aos tbulos cuja diferena a ausncia de clulas caliciformes . pluristratificao celular e hipercromatismo nuclear displasia de alto grau ADENOMA TBULO-VILOSO DO CLON . hiperplasia de clulas caliciformes da mucosa do pedculo produo de muco . infiltrado inflamatrio associado rotura de glndulas . irregularidades superficiais nas papilas eroses clulas inflamatrias (PMNs, plasmcitos, linfcitos) . pseudo-invaso da muscularis mucosa crculo negro ADENOCARCINOMA PRODUTOR DE MUCO DO CLON . mesoclon (tecido adiposo), proliferao fibroblstica dos eixos vasculares artrias mostram hiperplasia ds clulas lisas . as tnicas musculares foram substitudas pelos lagos de muco do adenocarcinoma clulas neoplsicas malignas produtoras de muco, com ncleos atpicos no plo basal ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DO CLON . adenocarcinoma ulcerado regio do tecido sem epitlio, com estroma de tecido conjuntivo denso . a neoplasia glndulas pequenas produtoras de muco revestidas por clulas malignas cilndricas . no estroma-reaco: clulas neoplsicas isoladas/ pequenos grupos adenocarcinoma moderadamente diferenciado CARCINOMA EPIDERMIDE MICRO-INVASIVO EM QUISTO BRANQUEAL . prolas de queratina . queratinizao unicelular citoplasma com queratina cor magenta, em redor do ncleo ou empurrando-o para a periferia . anisocariose com nuclolos proeminentes CARCINOMA EPIDERMIDE DO ESFAGO . hiperplasia epitlio mais claro . displasia epitlio mais escuro . carcinoma in situ limitado mucosa; presena de membrana basal . carcinoma invasivo invaso da lmina prpria, atipia nuclear . 3 tnicas musculares lmina prpria epitlio do esfago . edema e infiltrado inflamatrio na lmina prpria (subjacente ao epitlio) COLECISTITE AGUDA . infiltrado inflamatrio (PMNs e fibrina) na lmina prpria . angiognese e deposio de colagnio na adventcia

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. inflamao crnica e cicatrizao em profundidade colecistite crnica COLECISTITE CRNICA . hiperplasia nodular da tnica muscular prpria . clulas macrofgicas com citoplasma claro (xantelosmizado) na mucosa (lmina prpria) . metaplasia do tipo antral glndulas pequenas e regulares na lmina prpria, deposio de colagnio (lembra o msculo liso) . endarterite obliterante (diminuio do lmen) e hiperplasia das artrias na adventcia . hipertrofia dos feixes nervosos na adventcia ADENOCARCINOMA POUCO DIFERENCIADO DA VESCULA BILIAR . hiperplasia nodular e colagenizao da tnica muscular . infiltrado inflamatrio (linfocitrio) focal e nodular na lmina prpria . clulasneoplsicas, citoplasma claro e anisocariose moderada na parede da vescula at adventcia . adventcia a preto (tinta da china) NAEVUS MELANOCTICO PAPILOMATOSO . nas papilas drmicas . clulas nvicas (pequenas, citoplasma claro, ncleos pequenos e regulares) nas papilas drmicas . clulas nvicas e pigmento melnico disposio nodular . papilomatose custa da derme superficial . epiderme apresenta hiperqueratose e atrofia . derme profunda colagenizao . infiltrado linfocitrio acompanha trajectos linfticos em torno dos folculos pilosos, glndulas sudorparas e feixes nervosos AMILOIDOSE . hiperplasia, hipertrofia dos feixes nervosos, hipertrofia da veia porta, hipertrofia de ramos da artria heptica no hilo heptico . colorao vermelho do Congo reforo rseo avermelhado: epineuro, endoneuro, vasos pequenos CARCINOMA EPIDERMIDE IN SITU + CARCINOMA EPIDERMIDE PULMO . neoplasia circunda o brnquio principal . carcinoma epidermide in situ metaplasia epidermide, estratificao irregular, anisocariose, queratinizao celular . carcinoma epidermide invasivo clulas neoplsicas, necrose central e perifrica . parnquima pulmonar adjacente mostra: colapso alveolar pela presena de macrfagos intra-alveolares com pigmento de hemossiderina no citoplasma LCERA GSTRICA CRNICO/ CALOSA . metaplasia intestinal (observam-se clulas caliciformes) mucosa gstrica . displasia de baixo grau do epitlio foveolar mucosa gstrica . hiperplasia do MALT . lcera bordo + fundo (ultrapassa a muscularis mucosa) 3 camadas: - 1: camada superficial fibrina + detritos celulares - 2: cama tecido de granulao infiltrado inflamatrio crnico (linfcitos e plasmcitos, proliferao fibroblstica, deposio de colagnio, angiognese); substitui a tnica muscular prpria - 3: fundo colagenizao; substitui a tnica muscular e parte do pequeno

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epplon

CARCINOMA GSTRICO DO TIPO INTESTINAL DE LAUREN . metaplasia intestinal do tipo completo clulas de Paneth no epitlio glandular, ao lado das clulas caliciformes . metaplasia intestinal incompleta perda das clulas de Paneth . displasia ncleos atpicos . adenocarcinoma bem diferenciado glndulas neoplsicas que dissociam as tnicas da parede gstrica at serosa CARCINOMA GSTRICO O TIPO DIFUSO DE LAUREN . clulas em anel de sinete clulas neoplsicas de citoplasma espumoso e ncleo atpico perifrico . clulas neoplsicas dissociam toda a parede gstrica at serosa COLITE ULCEROSA CLON . eroses superficiais . clulas de Langhans (clulas gigantes com muitos ncleos em ferradura) . infiltrado de clulas linfocitrias . tecido de granulao com angiognese + congesto vascular + infiltrado inflamatrio agudo APENDICITE AGUDA . mucosa ulcerada . infiltrado inflamatrio agudo (rico em PMNs) dissocia toda a parede do apndice . peritonite aguda regio densa em clulas lipdicas + macrfagos . MALT formaes nodulares (roxo mais escuro) APENDICITE CRNICA . lmen exguo epitlio glandular + MALT escasso + colagnio . clulas de Muller ncleos dispersos no citoplasma (no visveis na lmina) . clulas de Langhans ncleos periferia em ferradura . fenda fstula da parede do cego, caracterstica da doena de Crohn RIM REJEIO CRNICA . artria hiperplasia de clulas musculares lisas; obliterao quase total do lmen infiltrado linfocitrio . parnquima renal perda e atrofia de glomrulos . predomnio de insterstcio renal infiltrado linfocitrio . cilindros hialinos imagens tubulares com material eosinfilo nos lmens corresponde a tbulos contornados com protenas RIM REJEIO AGUDA-CRNICA . parnquima renal atrofia menos grave . endotelite caracterstica da rejeio aguda . vasculite artria cujo lmen se encontra preenchido por infiltrado inflamatrio caracterstico da rejeio aguda . se aparecer parnquima rejeio crnica . se aparecer vasos (vasculite) rejeio aguda

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