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Endoprtese nos aneurismas da aorta abdominal

Adamastor

Endoprteses na Correo dos Aneurismas da Aorta Abdominal

Adamator Humberto Pereira Paulo SanVitto

A palavra aneurisma deriva do grego aneurysma e significa dilatao. A Society of Cardiovascular Surgery e o Captulo NorteAmericano da International Cardiovascular Society definem aneurisma como a dilatao maior do que 50% do dimetro esperado de um vaso em determinada localizao. O envelhecimento se acompanha de um aumento do dimetro e elongamento natural, com consequente tortuosidade. Esse critrio, portanto, varia com a idade . As diferenas entre os dois sexos tambm devem ser levadas em considerao na definio de aneurisma (tabela) Tabela. Tamanho normal da aorta infrarenal conforme idade e sexo (em cm) sexo idade mdia <40 40-49 50-59 60-69 >70 homem 2,1 2,2 2,3 2,3 2,4 2,3 mulher 1,7 1,8 1,9 2,0 2,0 1,9
* Ouriel K, Green RM, Donayre C, Shortell CK, Elliott J, DeWeese JA. An evaluation of new methods of expressing aortic aneurysm size: relationship to rupture. J Vasc Surg 1992 Jan;15(1):12-8.

com a ruptura ou seco parcial da parede e delimitao do hematoma pulstil pelos tecidos periarteriais. A causa mais freqente dos falsos aneurismas o trauma. Os aneurismas arteriais podem ainda ser classificados de acordo com sua forma (sacular, fusiforme, bocelado), localizao( aorta torcica, aorta abdominal, viscerais e perifricos) ou fatores etiopatognicos. Etiopatogenia dos Aneurismas Os fatores etiopatognicos envolvidos no desenvolvimento dos aneurismas arteriais so mltiplos e variveis conforme o segmento arterial comprometido. Os aneurismas traco-abdominais so causados, em ordem decrescente de freqncia por doenas degenerativas da mdia (necrose cstica da mdia, degenerao mixomatosa, aorta senil, doena de Marfan etc.), disseco, aterosclerose, aortites, infeco e trauma. Os aneurismas da aorta abdominal, por outro lado, esto relacionados em 90% dos casos aterosclerose. A maioria dos autores, mais recentemente, considera as alteraes aterosclerticas na parede dos aneurismas da aorta como fator casual relacionado com a idade e sugerem o termo degenerativo como alternativa.1 Os Pgina 1 de 13

A definio de aneurisma implica que todo o

permetro da dilatao seja constituda pelas trs tnica arteriais. Esta definio estabelece a diferena entre aneurisma verdadeiro e falso. Este ltimo relaciona-se Verso preliminar

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aneurismas viscerais tem etiopatogenia variada (infeco, arterites, degenerao, aterosclertica) e os perifricos (artria poplitea, femoral, subclvia e mais distais) esto mais frequentemente relacionados degenerao aterosclertica e mais raramente ao trauma. Mais de 90% dos aneurismas perifricos esto localizados na artria poplitea ou femoral.2 A disseco de uma artria implica na ruptura da ntima e subsequente descolamento da tnica mdia pelo fluxo arterial pulstil. As disseces, na imensa maioria dos casos, comprometem a aorta torcica e raramente outras artrias como a aorta abdominal e cartidas. As condies predisponentes mais importantes so a presena de hipertenso arterial e doenas degenerativas da tnica mdia; as alteraes ditas aterosclerticas parecem ter papel secundrio. O aneurisma da aorta abdominal pela sua maior incidncia na populao geral e pela freqente evoluo para a ruptura um dos mais bem estudados em relao aos fatores etiopatognicos. A elastina e o colgeno so os elementos estruturais mais importantes da parede arterial e se dispe, juntamente com as clulas musculares lisas, em lamelas. A aorta torcica apresenta 35 a 36 unidades lamelares ao passo que a aorta abdominal tem apenas 28 unidades em mdia.3 O nmero de vasa vasorum da aorta torcica maior do que na aorta abdominal e a nutrio da parede arterial poderia se constituir em outro defeito estrutural da parede arterial.4,5 Estas duas diferem. A degradao das microfibrilas pela atividade aumentada das colagenases e elastases da parede arterial durante o envelhecimento parece desempenhar um papel importante no desenvolvimento dos aneurismas.6-13 Fatores genticos (relacionados ao cromossoma 16) inflamatrios (secundrios respostas imunolgicas desencadeadas pela liberao de citoquinas das clulas inflamatrias), alteraes do colgeno tipo III (na sndrome de Ehlers-Danlos) e infecciosos (agentes virais) esto implicados na etiopatogenia dos

aneurismas da aorta abdominal, mas o seu real papel no perfeitamente conhecido.14,15,16,17. Finalmente, ocorre na aorta abdominal, em cerca de 5% dos casos, um tipo muito especial de aneurisma: o chamado aneurisma inflamatrio. A etiologia dos aneurismas inflamatrios no conhecida e a histopatologia demonstra infiltrado inflamatrio que compromete principalmente a adventcia. Como pequenas alteraes inflamatrias so freqentes nos aneurismas degenerativos e como o processo inflamatrio, que leva ao envolvimento ureteral e do duodeno, regride aps a correo cirrgica se aceita que o processo se constitui em reao tecidual exagerada,secundria dilatao progressiva da aorta.18 A maior importncia desta condio patolgica se relaciona s dificuldades tcnicas durante a cirurgia. Histria Natural dos Aneurismas Estes em 1950 e Szilagyi em 1966 j chamavam a ateno para a relao entre maior dilatao da parede arterial e chance de ruptura da aorta abdominal.19,20 Em estudo mais recente de 1998 Scott, Tisi, Ashton e Allen estudanto toda a populao de West Sussex na Inglaterra durante sete anos, observaram que aneurismas da aorta abdominal entre 4,5 cm e 5,9 cm apresentavam risco de ruptura de 10,2% ao ano. Este ndice era significativamente maior do que o grupo com aneurismas entre 3,0 e 4,4 cm que apresentava um risco de apenas 2,1%. A correo cirrgica parece ento estar indicada em aneurismas com 5cm ou mais de dimetro transverso.21 Em relao aorta torcica no existem estudos que envolvam um grande nmero de pacientes por um perodo de tempo considervel. Os estudos mais recentes so o de Crawford e De Natale em 1986, que demonstraram uma mortalidade de 50% devido ruptura nos casos no operados22 e o de Masuda em 1992 que, por sua vez, demonstrou uma taxa de expanso menor do que a dos aneurismas abdominais pela tomografia computadorizada.23 Aqui no Pgina 2 de 13

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existe, portanto, consenso quanto ao dimetro acima do qual a ruptura mais freqente. A conduta mais aceita oferecer o tratamento cirrgico quando os aneurismas excedem 5cm ou quando se manifestam sintomas. Os aneurismas da artria femoral e principalmente os da artria poplitea tem um comportamento diverso, com tendncia trombose e no ruptura. Os aneurismas da artria poplitea freqentemente levam episdios de repetida embolizao, com comprometimento dos vasos distais antes que ocorra a trombose completa da luz. Esta condio clnica piora os resultados da reconstruo arterial e por isso a cirurgia est indicada mesmo nos pequenos aneurismas que apresentam trombos no seu interior. Apresentao Clnica A maioria dos aneurismas da aorta so assintomticos. Os grandes aneurismas da aorta torcica ou traco-abdominal podem comprimir estruturas adjacentes como a traquia, nervo recorrente e esfago ou erosar arcos costais levando a sintomas como rouquido, dificuldade respiratria, odinofagia ou disfagia e dor costal. Raramente ocorre ruptura para o esfago com hematmese profusa ou para o pulmo ,com hemoptises de repetio. A ruptura franca pode se dar para o hemitrax esquerdo ou mediastino ou ainda na transio tracoabdominal com hematoma retroperitonial associado. O sintoma mais frequentemente referido por pacientes com aneurisma da aorta abdominal dor incaracterstica, moderada no epigstrio. A rpida expanso ou ruptura contida no retroperitnio, pode levar ao estiramento das estruturas vizinhas e causar dor intensa que piora palpao da massa pulstil. O diagnstico clnico diferencial entre estas duas possibilidades extremamente difcil e exames subsidirios esto indicados rotineiramente. Raramente, estes aneurismas rompem para uma vscera ca ou para veias adjacentes. Sintomas relacionados eroso de corpo vertebral ou compresso ureteral com Verso preliminar

conseqente hidronefrose tambm no so frequentes.24 Algoritmo de investigao e tratamento As tcnicas para tratamento endoluminar das patologias vasculares tomaram impulso com o aperfeioamento dos fixadores intraluminares ou stents. Estes fixadores so fabricados com produtos biocompatveis que provocam pequena reao intimal e podem, aps introduo no local desejado,ser liberadas para fora do sistema do cateter introdutor. O material metlico pode ser auto-expansvel ou ser expandido com balo. Os stentspodem estar fixados a uma delgada prtese de dacron ou PTFE ou ser internamente recobertos pelo material sinttico. O uso dos stentse endoprteses j est adequadamente consagrado no tratamento endoluminar das estenoses arteriais como complemento angioplastia,fstulas arterio-venosas traumticas, pseudoaneurismas e TIPS no tratamento da hipertenso portal. Mais recentemente os fixadores tem sido utilizados para correo de compresso extrnseca em veias de grande calibre e mesmo nas estenoses venosas que se seguem recanalizao de trombose venosa em ilacas ou veia cava inferior. O mais recente avano nos procedimentos endoluminares o uso das endoprteses, introduzidas por via femoral ou ilaca, na correo dos aneurismas da aorta. Apesar da idia da correo dos aneurismas arteriais ,por esta tcnica, preceder em muito o primeiro procedimento realizado em humanos, o pioneirismo coube a Parodi em 6 de setembro de 1990. A possibilidade da implantao de prteses bifurcadas ,por meio de engenhosas manobras, veio a ampliar as indicaes mas a morbidade e durabilidade dos procedimentos ainda no esto bem definidas. A discusso maior quanto s indicaes se relaciona com a seleo dos candidatos a estas novas tcnicas e tipo de endoprtese a ser utilizada. Existem mais de uma dezena de sistemas utilizados no mundo atualmente e a anlise dos resultados imediatos e tardios merece anlise crtica em

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Endoprtese nos aneurismas da aorta abdominal que esto em Tcnica do aneurismas reparo

Adamastor endoluminal dos

estudos multicntricos andamento .

Antes que se oferea em grande escala esta tcnica alternativa necessrio o acompanhamento a longo prazo, para determinar a durabilidade destas finas prteses de dacron ou PTFE . Por esta razes esta tcnica deve ser indicada preferencialmente nos pacientes que apresentam maior risco cirrgico para a cirurgia convencional. As contra-indicaes relativas para o uso das endoprtese na correo dos aneurismas da aorta abdominal so: a) distncia de menos de 1,5 cm entre as renais e o aneurisma (colo curto); b) tortuosidade do colo proximal (ngulo maior do que 60o) ou das ilacas, impedindo a progresso do sistema cateter-prtese; c) calcificao extensa do colo proximal dificultando a ancoragem; d) colo proximal cnico ou com trombo mural; e) estenose ou pequeno calibre das ilacas; f) distncia menor de 1,5 cm entre o aneurisma e a bifurcao das ilacas(no caso das prteses retas); g) comprometimento extenso das ilacas pela doena aneurismtica. Estes problemas podem ser resolvidos, pelo menos parcialmente, com a associao de novas tcnicas e modificaes como o uso de stents no-recobertos por prtese (para fixao ao nvel das renais), associao com angioplastia no caso das estenoses e sistemas bifurcados mais flexveis e finos para vencer as tortuosidades arteriais. Os aneurismas da aorta descendente podem tambm ser tratados ,em casos especficos, por meio das prteses endoluminares. As limitaes nestes casos se relacionam com a possibilidade de ancorar o dispositivo sem comprometer o stio da cartida e subclvia esquerda ou ramos viscerais importantes como o tronco celaco e mesentrica superior. As mesmas limitaes se aplicam na correo das disseces da aorta descendente. Verso preliminar

Os aneurismas da aorta abdominal infrarenal se constituem na principal indicao. O calibre da endoprtese a ser utilizada determinado a partir das medidas tomadas pela angiografia com cateter marcado (figura 1) ou pela angiotomografia (figura 2). O dimetro utilizado deve ser de 15% a 20% maior do que o calibre arterial do colo do aneurisma e das iliacas ,para permitir a ancoragem da malha metlica com suficiente fora radial.

Figura 1 A arteriografia com cateter marcado permite confirmar as medidas tomadas no properatrio e a marcao adequada dos limites do aneurisma.

Figura 2 - Na angiotomografia com reconstruo tridimensional possvel demonstrar a luz Pgina 4 de 13

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remanescente e o trombo mural. No exame as medidas longitudinais e tranversais podem ser tomadas com relativa preciso. O comprimento do dispositivo determinado pela distncia entre a artria renal mais baixa e um ponto de 2 a 3 cm distal ao limite inferior do aneurisma nas artrias iliacas comuns e excepcionalmente nas ilacas externas (figura 3).

equipada com arco em C de angiografia, de boa resoluo e com os recursos de road mapping. O primeiro passo proceder uma angiografia com cateter marcado para delinear com preciso o colo proximal e a posio das renais. Muitas vezes uma viso lateral ou obliqua so necessrias ,para a correta visualizao dos pontos de implantao proximal e distal do dispositivo. A seguir uma marcao com agulhas ou com a prpria rgua do equipamento estabelecida para serem usadas como marcadores durante a passagem do sistema introdutor que contm a endoprtese. Mais recentemente a nossa rotina para esta marcao foi modificada : mantendo-se o cateter pig tail com marcas radiopacas pelo lado contralateral enquanto se introduz o sistema contendo a endoprtese at o local desejado. Uma vez avanado o sistema at o local de liberao ,se procede a injeo de pequena quantidade de contraste para confirmar o posicionamento ; a seguir o cateter pig tail recuado e a endoprtese liberada. O procedimento feito sob anticoagulao sistmica com heparina na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg. O stio de introduo mais usado so as artrias femorais, especialmente quando se utilizam sistemas bifurcados. Neste caso, aps a ancoragem do ramo ilaco mais longo, o ramo curto da endoprtese cateterizado pelo lado contralateral. A seguir, sobre uma guia rgida introduzido um segmento tubular que, por telescopagem, fixado por meio de um balo de angioplastia ao ramo curto e liberado distalmente na ilaca contralateral.25,26 Muitas vezes o cateterismo do ramo curto apresenta dificuldades e, nestes casos, uma guia introduzida pelo lado contralateral ou pela artria axilar pode facilitar esta manobra (figura 4).

Figura 3 - Medidas obtidas no pr-operatrio para a confeco da endoprtese. A tomografia espiral com reconstruo tridimensional, apesar de se constituir em artifcio do software do equipamento , na maioria das vezes, o nico exame solicitado para as medidas pr-operatrias. A vantagem do uso da ressonncia magntica evidente, entretanto, nos casos em que h elevao da creatinina srica acima de 2 mg% j que prescinde do uso dos contrastes iodados. O procedimento pode ser realizado em uma sala de hemodinmica preparada com iluminao adequada, instrumental cirrgico completo para o caso de converso para cirurgia convencional e equipamento para anestesia e monitorizao do paciente. Entretanto, o ambiente mais adequado para a interveno endovascular uma sala cirrgica, Verso preliminar

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Figura 4 - Quando se utilizam as prtese bifurcadas e o cateterismo do ramo iliaco curto a partir da femoral tecnicamente dficil, o cateterismo a partir da axilar a opo mais adequada (E). A arteriografia transoperatria (D) permite a deteco de eventuais vazamentos nos pontos de ancoramento da endoprtese. As ilacas externas podem ser utilizadas, por uma pequena inciso de Gibson logo acima do ligamento inguinal ,quando existem tortuosidades acentuadas neste segmento, ou quando se pretende utilizar uma endoprtese cnica associada a uma derivao cruzada femoro-femoral ou iliaco-femoral. Esta ltima variante tcnica est indicada principalmente quando existem estenoses ou tortuosidades acentuadas em um dos segmentos iliacofemorais.27 Entretanto, na maioria dos casos mais recentes esta a tcnica preferida no s porque h apenas dois pontos de ancoragem para os stents, mas tambm pela sua simplicidade, rapidez e pequeno ndice de complicaes. A iliaca comum contralateral ocluida com stent cego recoberto por dacron para impedir o enchimento retrgrado do saco aneurismtico (figura 5,6,7,8).

Figura 5 Quando utilizada a endoprtese bifurcada o ramo curto conectado por telescopagem com outro segmento modular reto de endoprtese (5a). A arteriografia de controle no trans-operatrio (5b).

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Figura 6 Quando se utiliza a endoprtese cnica (6a) possvel escolher a ilaca menos tortuosa ou estentica para a introduo do sistema cateterendoprtese. Observe-se o colo proximal tortuoso (6b). A arteriografia transoperatria demonstrando retificao do colo proximal e adequado posicionamento da prtese (6c).

Figura 8 - Angiotomografia de controle mostrando bom posicionamento da endoprtese cnica 2 anos aps o implante. Uma vez concluda a liberao da endoprtese se procede uma nova aortografia para demonstrar possveis pontos de vazamento. Como o paciente est anticoagulado frequente um pequeno vazamento pelas malhas da prtese ,que no deve ser interpretado como falha do procedimento. Apenas grandes vazamentos no stent proximal devem ser primariamente corrigidos com a introduo por telescopagem de um novo segmento modular de endoprtese de 5 a 6 cm. Os vazamentos distais no se relacionam com ruptura precoce do aneurisma e freqentemente selam espontaneamente nos exames do ps-operatrio tardio.

Figura 7 membro inferior contralateral revascularizado por derivao cruzada femorofemoral ou ilaco-femoral e obstruo da iliaca comum com stent fechado com dacron.

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Figura 9 - Angiotomografia. Aneurisma da aorta descendente com colo proximal favorvel.

Figura 10 - Angiotomografia. Controle psoperatrio da correo do aneurisma da aorta descendente. Em alguns casos de dissecao circunscrita aorta descentente uma endoprtese tubular pode ser implantada direcionando o fluxo para a luz verdadeira. A ancoragem proximal pode ser feita por stent no recoberto sobre a subclvia esquerda. Mesmo que ocorra ocluso da subclvia esquerda raramente ocorre isquemia grave do brao direito. Uma alternativa quando existir esta complicao seria proceder uma derivao carotideosubclvia para a revascularizao do membro superior (figura 11,12,13,14).

Os aneurismas degenerativos (aterosclerticos) da aorta descendente podem ser tratados pelas tcnicas endovasculares desde que no exista comprometimento extenso da transio toraco-abdominal. Nestes casos o tamponamento dos stios arteriais pela endoprtese pode levar isquemia medular ou das vsceras intra-abdominais. Alm disso, deve haver um colo proximal suficientemente longo para a ancoragem do dispositivo, sem que se corra o risco de ocluir os ramos supraarticos (figura 9 e 10).

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Figura 11 Arteriografia demonstrando disseco da aorta descendente com compresso da luz verdadeira.

Figura 12 A endoprtese foi posicionada desde um ponto imediatamente distal artria subclvia esquerda at um ponto localizado 3 a 4 cm acima da origem do tronco celaco. Figura 14 - O esquema da tcnica empregada (acima); direita as arteriografias transoperatrias. Implante da endoprtese cobrindo a origem da subclvia com stent no recoberto. Posicionamento da poro distal da endoprtese que se estende at a transio toraco-abdominal Os pseudoaneurismas tambm podem ser tratados por via endovascular, especialmente os aneurismas anastomticos que podem ocorrer como complicao das derivaes aorto-femorais ou aorto-ilacas (figura 15,16).

Figura 13 Ressonncia magntica demonstrando disseco da aorta que se inicia ao nvel da origem da subclvia esquerda. Havia ruptura da aorta com hematoma mediastinal e hemotrax.

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Finalmente, o implante de endoprteses no tratamento das fstulas arterio-venosas traumticas, secundrias ferimentos por arma branca ou arma de fogo, se constitui em mtodo pouco invasivo e seguro. Isto se aplica principalmente nas fstulas arterio-venosas que envolvem grandes vasos e que invariavelmente se acompanham de insuficincia cardaca de alto dbito e refratria s medidas clnicas (figura 17).

Figura 15 - Grande pseudoaneurisma da anastomose proximal de derivao aorto-femoral detectada sete anos aps o procedimento.

Figura 16 Arteriografia trans-operatria demonstrando excluso da leso. O procedimento foi complementado com derivao femoro-femoral cruzada e excluso do ramo esquerdo da prtese original.

Figura 17 Fstula aorto-cava (a), correo com endoprtese revestida (b). Pgina 10 de 13

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RESULTADOS E COMPLICAES O seguimento ps-operatrio de fundamental importncia para que se defina a durabilidade dos diversos sistema de endoprteses utilizadas. Este acompanhamento inclui tomografias com reconstruo tridimensional aos 30 dias, trs meses, seis meses e, a partir de ento, anualmente. Se um vazamento detectado, a arteriografia pode determinar o local e permitir o tratamento por via endovascular. A introduo de mdulo tubular adicional nas fixaes proximais ou distais, embolizao com molas ou stent recoberto podem corrigir a maioria dos vazamentos. As complicaes que se relacionam a este tipo de procedimento so: a) hipertermia ps-operatria: ocorre em praticamente todos os pacientes, provavelmente relacionada a processo inflamatrio assptico desencadeado pelo sistema metal-prtese; b) hematoma na(s) inciso(es) femoral(ais) j que anticoagulantes so usados em altas doses no trans e muitas vezes no ps-operatrio; c) linfocele ou linforria na inciso femoral; d) vazamentopelas malhas da prtese ou no local dos stents; e) disseco da femoral ou ilaca durante a introduo do sistema; f) embolia de material aterosclertico; g) trombose do enxrto; h) deslocamento/migrao da prtese por fixao inadequada parede arterial; i) j) ruptura arterial introduo; pelo sistema de

vazamento com pressurizao persistente do saco aneurismtico. Os vazamentos podem ser de quatro tipos: a) Tipo I: ocorre por coaptao inadequada ou deslocamento nas extremidades ou das zonas de coneco da endoprtese; b) Tipo II: quando existe fluxo retrgrado por vias colaterais como artrias lombares, mesentrica inferior ou hipogstricas; c) Tipo III: devido ao rompimento do tecido da endoprtese ou entre segmentos de um sistema modular. Decorre exencialmente pela fadiga do material ou defeito de fabricao; d) Tipo IV: decorre da porosidade do enxrto e ,na maioria dos casos desaparece em horas ou dias aps a implantao. Podem existir ainda os vazamentos de causa desconhecida e que em exames subsequentes podem ser definidos com mais preciso. Finalmente existe a possibilidade de pressurizao do saco aneurismtico sem que se detecte qualquer vazamento no ecodoppler, na TC ou na angiografia. A mortalidade at 30 dias do procedimento muito baixa mesmo em sries que incluem apenas pacientes de alto risco. Na nossa srie ,que incluiu apenas pacientes de risco 4 e 5 da tabela do American Society of Anesthesiology (ASA) a mortalidade foi de 3,2% . A durabilidade das endoprteses depende da sua estrutura, desenho e do material de construo. O uso de ganchos ou pequenos espinhos no stent proximal parece oferecer segurana adicional contra a migrao. O tecido mais utilizado e testado ao longo dos anos o dacron. Alm disso, quando a endoprtese tem esqueleto metlico ao longo de toda a sua extenso, parece haver uma sustentao melhor que evita deslocamentos. Finalmente, a fora radial dos stentsproximais e distais, deve ser suficiente para uma aposio parede arterial, principalmente quando existe algum grau de calcificao na zona de ancoramento.

isquemia mesentrica pelo comprometimento da artria mesentrica superior ou inferior, ou ainda isquemia do colon esquerdo por tamponamento do stio das hipogstricas.

As complicaes tardias se relacionam trombose tardia da prtese, migrao por perda da fixao dos stents parede, fadiga do material metlico ou da prtese e ruptura do aneurisma quando ocorre Verso preliminar

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CONSIDERAES FINAIS A indicao mais tentadora para o uso destas tcnicas se refere aos pacientes de alto risco especialmente aqueles com patologia cardaca, pulmonar ou renal graves e nos quais o tratamento cirrgico convencional se associa a uma mortalidade elevada. Esta a conduta seguida por ns no Hospital de Clnicas da REFERNCIAS
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul durante os anos de 1996 a 2000. Certamente o emprego de materiais mais resistentes e delgados, permitir no futuro, que estas tcnicas possam ser mais difundidas e passem a fazer parte rotineira das alternativas para o tratamento dos aneurismas arteriais.

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Endoprtese nos aneurismas da aorta abdominal

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Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 26 de junho de 2000. Como citar este captulo: Pereira AH, Sanvitto P. Endoprtese na correo dos aneurismas da aorta abdominal. in: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL; 2000. Sobre o autor: Adamator Humberto Pereira Professor adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil. Paulo Sanvitto Radiologista do Hospital Moinhos de Ventos, Porto Alegre, Brasil. Endereo para correspondncia: fgdgfdfgdfg sdfgsdfdf sdf sdf sdf (4.459 palavras, 132 pargrafos)

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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL; 2000. http://www.redesaude.com.br/lava

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