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1- INTRODUO

A palavra depresso, em seu uso frequente, pode representar tanto uma
condio afetivo normal, quanto um sintoma ou uma doena. Pode ser associada a
reaes normais diante de determinados sofrimentos e sentimento de perda. Como
sndrome ou doena, abrange alteraes do humor, cognitivas, psicomotoras e
vegetativas (MOTA, LUCION e MANFRO, 2005).
O perodo ps-parto , em geral, uma fase de alegria e comemorao.
Em contrapartida tambm um perodo de grande instabilidade para o
desenvolvimento de perturbaes psiquitricas. A ausncia de diagnstico e de
tratamento adequado para tais perturbaes no ps-parto tem implicaes na sade
da mulher, na do beb, e na instituio de uma relao sadia entre os dois,
imprescindvel para o crescimento saudvel de uma criana (COSTA e REIS, 2011).
Sentimento constante de fracasso e cansao, mudana de temperamento
e comportamento, ansiedade excessiva que impem a realizao das tarefas de me,
alm de alteraes funcionais neurovegetativas e motoras, tais como: palpitao,
sudorese, insnia, tremor, agitao, entre outros, so sintomas que podem estar
presentes em mulheres com depresso ps-parto - DPP- (CREMA et al, 2007).
J se sabe que a suspenso da amamentao durante o uso de
medicamentos s dever justificar-se quando o frmaco prescrito for contraindicado
nesse perodo. Porm so discutidos outros fatores utilizados para a interrupo do
aleitamento materno na vigncia do uso de medicamento pela me. Entre os mais
frequentemente enumerados destacam-se: o pouco conhecimento dos profissionais
de sade sobre o tema, as informaes no identificadas em bulas de
medicamentos, a insuficincia de referncias na literatura sobre a segurana do
frmaco na amamentao e o temor materno de usar medicamentos nesta fase
(COSTA e REIS, 2011).
Segundo Brockington (2004), Murray & Cooper e Wilson & Romaniuk,
(2003) um representativo nmero de estudos, comprovam que a DPP (no tratada)
est relacionada a desfechos cognitivos e socioculturais negativos em crianas. E
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que a durao da DPP est associada na afetividade e cuidados direcionados
criana por parte da me, Isso, consequentemente, traz prejuzos no
desenvolvimento cognitivo e social da criana.
Ultimamente muitos antidepressivos so estudados em relao ao seu
uso durante a amamentao, tendo os Inibidores Seletivos de Recaptao da
Serotonina (ISRS) sido identificados como aqueles encontrados em menor
concentrao no leite materno. Os ISRS so encontrados no leite materno em
quantidades mnimas e so considerados seguros durante a amamentao. Dentre
os antidepressivos desta classe, a sertralina parece ser a melhor alternativa na
amamentao. Em relao ao medicamento citado, os achados indicam nveis
muito baixos do seu metablito, a N-desmetilsertralina, no sangue do lactente.
Nenhum efeito adverso na criana foi relatado, sendo as evidncias atuais
favorveis ao uso deste medicamento devido as baixas concentraes no leite
materno (COSTA e REIS, 2009).
Desta forma, importante reforar que a evidncia do prejuzo no
desenvolvimento relacionado aos antidepressivos no definitiva, por ser baseada
em estudos preliminares. Assim, a prioridade tratar mulheres com DPP, j que
presumvel que a depresso tenha maior relevncia sobre o desenvolvimento do
lactente do que a exposio a determinados antidepressivos por meio do leite
materno (SOUZA e CECHINEL, 2013).








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3 - OBJETIVOS

3.1- GERAL

Avaliar a literatura cientfica a respeito do tratamento farmacolgico para depresso
ps-parto, base de sertralina, por mulheres lactantes.


3.2 - ESPECIFICOS

Revisar a melhor evidncia relacionada eficcia, segurana e aceitao do
tratamento farmacolgico da depresso ps-parto agudo ou crnico, por
mulheres que estejam amamentando;

Avaliar quais as consequncias para o lactente de uma me que precisa de
tratamento antidepressivo;

Avaliar os riscos da exposio sertralina para o recm-nato.








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2 - JUSTIFICATIVA

Existem evidncias considerveis de que a depresso ps-parto reduz a
capacidade da me de se relacionar positivamente com o seu beb, e diversos
estudos mostram que a DPP prejudica o desenvolvimento cognitivo, comportamental
e emocional da criana (FELIX, GOMES e FRANA, 2008).
No perodo do ps-parto, comum ocorrer agravamentos de quadros
depressivos crnicos, fazendo com que seja de particular importncia o tratamento
farmacolgico. Em relao amamentao, h controvrsias entre os autores, pois
alguns relatam distrbios neurocomportamentais e alteraes no sono de bebs
expostos a antidepressivos por meio do leite materno, e por outro lado existem os
que defendem o tratamento farmacolgico na depresso ps parto, j que
presumvel que a depresso tenha um impacto maior sobre o desenvolvimento da
criana do que a exposio a antidepressivos atravs do leite (MAGALHES et al
2006).
O tratamento da depresso ps-parto tem implicaes para a me e o
desenvolvimento do recm-nascido, principalmente quando sob amamentao
natural. Desta forma, observa-se que o tratamento farmacolgico a alternativa mais
praticvel para profissionais da sade que acompanham este tipo de paciente, e h
indcios que reestabelea o estado psicossocial dessas mulheres, e indiretamente
de toda a famlia (COOPER, MURRAY e HALLIGAN, 2010).
A terapia farmacolgica para DPP, est reservado para quadros cujo o
tratamento com psicoterapia apenas no satisfatrio (NOMURA e SILVA, 2007).
Uma questo crucial relacionada ao tratamento da DPP diz respeito medida dos
processos no relacionamento entre a me e o beb, e no desfecho no
desenvolvimento do beb que resultam deste tratamento (COOPER, MURRAY e
HALLIGAN, 2010).
Uma preocupao constante quanto ao uso da farmacoterapia durante o
ps-parto, a probabilidade de efeitos indesejveis sobre o recm-nato. Os efeitos
indesejveis, mais corriqueiros, dos antidepressivos sobre o lactente (irritabilidade,
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sedao, reduzido ganho de peso e desmame) versus os impactos negativos que a
DPP no tratada pode desencadear no desenvolvimento do beb, devem ser
ponderados (IBIAPINA et al, 2007)
Assim, clinicamente, busca-se a possibilidade de se prescrever apenas
antidepressivos que possuam menor probabilidade de acumulao nos lactentes,
evitando desta forma, efeitos adversos nas crianas. Dentro desta expectativa, o
cloridrato sertralina, vem sendo apontado como medicamento seguro e eficaz
(CREMA et al, 2007).




















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4 - METODOLOGIA

Este trabalho trata-se de uma pesquisa que prope uma reviso de literatura
baseado em um suporte bibliogrfico.
O trabalho foi desenvolvido de acordo com consultas feitas a fontes
disponveis em artigos, revista cientifica, livros, e sites. No houve restrio em relao
ao perodo ou a lngua em que o artigo tivesse sido publicado.
Neste trabalho, buscou-se na literatura conceitos, definies, palavras- chave
que tratam do termo abordado, procedendo uma anlise conceitual do tratamento
farmacolgico da depresso ps parto em mulheres no processo de amamentao.
Os textos foram selecionados a partir de uma breve leitura dos artigos, aps
esta seleo, procurou-se analisar mais profundamente o que cada autor tem de
importante para contribuir com o desenvolvimento do trabalho.
Os sites escolhidos foram do Scielo: (http://www.scielo.org/php/index.php)
PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=depression-postpartum). key words:
Postpartum depression, sertraine e breastfeeding.











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4 REFERENCIAL TERICO

4.1- DEPRESSO PS-PARTO

A depresso uma patologia que afeta o organismo de forma
generalizada, pois compromete tanto o pensamento quanto o humor e a sade fsica
do doente. Tambm responsvel por modificar a forma como a pessoa enxerga,
sente e entende o mundo e a realidade, impactando em sua maneira de se alimentar
e dormir, comprometendo, muitas vezes, o prprio sentido de viver (SILVA; BOTTI,
2005). Ao contrrio do que muitos acreditam, a depresso no um gesto de
fraqueza, excesso de pensamentos negativos ou uma situao que possa ser
vencida apenas por esforo prprio ou fora de vontade (PITLIUK, 2000).
Segundo Crema et al, (2007 apud NUBER, 1999), trata-se de uma
doena que no discrimina classe social nem limita faixa etria, desta forma,
observa-se um nmero cada vez maior de pessoas que sofrem de depresso. Estas,
muitas vezes so diagnosticadas no pico de suas capacidades fsica e mental, o que
reflete em um dano ou atraso em suas atividades acadmicas, profissional entre
outros, prejudicando assim, a relao com a famlia e com a sociedade em geral.
Sabe-se que o perodo do ps-parto uma fase de extrema importncia
para a mulher, onde a mesma encontra-se cercada por emoes e comemoraes.
Em contrapartida, tambm uma fase que simboliza grande vulnerabilidade de
perturbaes do humor (COSTA e REIS, 2009). Este perodo exige ateno e
cuidados especiais purpera, visto que trata-se de uma fase marcada pela
experincia de gerar um novo ser e por diversas alteraes fsicas e emocionais,
sendo um perodo que impe da mulher grande capacidade de adaptao, e requer
cautela e acompanhamento constante da famlia e da equipe de sade (HIGUTI e
CAPOCCI, 2003).
Moraes e colaboradores, (2006) ainda complementam que as
transformaes do corpo e variaes hormonais, tpicas desta fase, somadas a
outros fatores como carncia afetiva, m qualidade do sono, pouco suporte familiar e
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social neste perodo de adaptao e grandes mudanas tornam a mulher mais
propcia a desencadear um transtorno mental. Existe ainda, uma notvel dificuldade
para a me em fazer a transio entre o beb intra- tero e o beb recm-nascido,
pois no momento do ps-parto que a mulher, em sua maioria, conscientiza-se de
que o beb outra pessoa e que ele no exatamente como se esperava, isso
porque algumas mes criam a iluso de que seus filhos sero diferentes, mais
serenos; crianas perfeitas (MALDONADO, 1997).
A DPP tem seu incio da quarta oitava semana aps o parto (por vezes
mais tarde, mais ainda dentro do primeiro ano do nascimento do beb), podendo
permanecer por mais de doze meses. (COOPER & MURRAY, 1995; KLAUS &
KENNEL, 2000).
Miller, (2002) informa que a DPP citada na literatura desde Hipcrates,
em que se observou uma associao entre o perodo puerperal e o transtorno do
humor. Atravs do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtorno Mental (DSM-IV),
na sua quarta edio e com o texto revisado, CAMACHO e outros (2006 apud
CANTILINO 2003) expe que no h distino dos transtornos do humor no ps-
parto com aqueles que acontecem em outros perodos, exceto como exemplificador
com incio no ps-parto que atribudo quando o incio dos sintomas ocorre no
perodo de quatro semanas aps o parto.
Costa; Reis (2009) corroboram que a perturbao depressiva no perodo
puerperal exibe o mesmo quadro clnico caracterstico da depresso que ocorre em
outra fase da vida da mulher, com exclusividades relativas maturidade em si e ao
desempenho do papel de me. J para Higuti; Capocci (2003 apud ROCHA, 1999) a
DPP compreendida como depresso atpica, que exibe como caractersticas a
salincia de sintomas neurticos como ansiedade e irritabilidade, que na maioria das
vezes ocultam a depresso, e tambm diante de algumas caractersticas e sintomas
opostos ao da depresso clssica, como agravamento dos sintomas ao fim do dia, e
a insnia inicial que acomete fundamentalmente as purpera jovens ou de
personalidade imatura.
Cooper; Murray; Halligan (2010) consideram a DPP como uma importante
questo de sade pblica, pois a mesma provoca sofrimento me, compromete a
relao me-filho, provocando um impacto negativo mais amplo sobre a famlia.
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Costa e Reis (2009) acrescentam que a desunio ou afastamento do beb pela
purpera, devido necessidade de que seja cuidado por outra pessoa, pode
dificultar ainda mais a instituio de vnculos afetivos, fortalecendo a impresso de
inadequao materna.
De acordo com Wannmacher (2007), a DPP pode estar associada a
diferenas no comportamento dos recm- natos. Em mes nas quais a depresso
excede seis meses posteriores ao parto dade me e filho fica mais prejudicada do
que naquelas onde a depresso interrompida antes disso.
Segundo Payne (2007), a depresso no perodo puerperal pode
determinar descuido e at mesmo maus tratos ao beb, considerando este beb
como um ser totalmente dependente da me no que diz respeito s necessidades
nutricionais, emocionais e de zelos gerais. O comprometimento dos laos maternos
neste perodo tem estabelecido relao com impactos a longo prazo na criana,
comprometendo seu desenvolvimento emocional, de linguagem e ateno,
interferindo negativamente em suas habilidades cognitivas.
Existe uma hiptese de que a DPP um fator de risco para desencadear
transtornos mentais em crianas, inclusive a depresso. Nessas crianas, expostas
a mes deprimidas, nota-se no apenas uma alta frequncia da depresso, mas
tambm costuma ocorrer cada vez mais antecipadamente, com maior durao,
resultando em um maior prejuzo emocional com elevada probabilidade de
recorrncia. A DPP tambm relacionada ocorrncia nos filhos de diversos
transtornos como de ansiedade e insegurana, observa-se crianas cada vez mais
agressivas nos relacionamentos interpessoais e com determinadas alteraes de
comportamento (FELIX, GOMES e FRANA, 2008).
Para Silva; Botti (2005), diante das consequncias e sequelas
diretamente provocadas pela DPP me, filho e famlia e indiretamente
sociedade, de fundamental importncia o envolvimento da equipe de sade, para a
promoo da completa assistncia a esses pacientes, visto que a sade mental
um componente fundamental da sade humana.


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4.1.2 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

Embora a etiologia da DPP no esteja totalmente esclarecida, diversos
fatores esto relacionados sua causa (MULLER, SCHIMIDT e PICCOLOTO, 2005
apud; COOPER & MURRAY, 1995; GUEDENEY & LEBOVICI,1999; MAZET &
STOLERV, 1990; MEREDITH & NOLLER, 2003). Porm os fatores que mais
prevalecem so aqueles ligados ao beb, como nascimento prematuro,
complicaes neonatais e malformao congnita; fatores socioculturais como o luto
pela morte de um familiar, desiluses na vida pessoal, sentimental e profissional e
situaes de isolamento social tambm so considerados influncia para o
desenvolvimento da DPP, alm de fatores fsicos relacionados me, devido
insatisfao com o corpo, mudanas hormonais e fatores psicossociais prvios
(MULLER, SCHIMIDT e PICCOLOTO, 2005 apud MAZET & STIOLENU, 1990).
Silva e Botti (2005) ressaltam que antecedentes familiares ou pessoais de
depresso, e at mesmo incidente de depresso puerperal (no caso de uma
multpara) contribuem para o episdio de DPP. Outras situaes tais como: m
qualidade da sade materna, complicaes durante a gravidez e parto arriscado ou
comprometido, so alguns dos fatores que devem ser monitorados no controle e
preveno da DPP.
Camacho, Cantinelli e Pinheiro (2006) discorrem que a causa etiolgica
mais provvel para a DPP est associada a variaes ou oscilaes hormonais,
pois, segundo alguns autores, h indcios de que a mudana nos nveis de alguns
hormnios como tireoidiano, progesterona, cortisol e estrgeno podem estar
relacionados com a DPP. A queda brusca nos nveis de estrgeno e progesterona
no perodo puerperal estaria envolvida com a etiologia deste transtorno.
Por outro Miller (2002), em seu estudo, defende no haver provas diretas
de que as variaes e desequilbrios hormonais no perodo puerperal possam
desencadear depresso. Entretanto, este mesmo estudo sugere que mudanas
biolgicas que antecedem o parto podem suscitar o transtorno depressivo,
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dependendo da vulnerabilidade gentica ou estresse psicossocial enfrentados em tal
perodo.
Bloch e colaboradores (2003) contrape o exposto acima, alegando que,
segundo os estudos que pesquisaram os fatores endcrinos e hereditrios na
etiologia da DPP, no houve relao gentica diferente daquela j presumvel em
outros quadros no puerperais. E em relao s variaes hormonais, levantou-se a
eventualidade de que certas mulheres seriam mais sensveis s oscilaes
hormonais em qualquer momento de suas vidas, inclusive no perodo pr-menstrual,
na menarca, na gravidez, no puerprio, menopausa e at mesmo durante tratamento
com anticoncepcionais. Tal informao levantou dvidas sobre a hiptese de que a
etiologia da DPP estaria relacionada a fatores hormonais.
De acordo Schwengber; Piccinini (2003) o encontro entre a me e o beb
aps o nascimento pode inferir numa patologia especfica. O primeiro contato com o
filho acomete me as preocupaes e os desejos em relao maternidade,
aumentando, desta forma, os riscos de adoecimento, justamente porque neste
perodo a me vivencia uma demanda de emoes conjuntas de uma s vez. Assim
sendo, pode-se dizer que a DPP determina-se, em grande parte, pela interao me
e filho, e em menor grau por uma patologia preexistente, sendo que sua etiologia
no determinada por fatores isolados, porm por um conjunto de fatores scio,
biolgico e obsttrico.
Quimicamente, a etiologia da depresso tem sido baseada na hiptese
monoamnica, que afirma que a depresso resultado de uma reduo patolgica
na neurotransmisso da serotonina e/ou norepinefrina. Quando ocorre algum
desajuste ou desequilbrio nestes neurotransmissores, a pessoa passa a apresentar
sintomas caractersticos como desalento, tristeza, isolamento e desnimo para as
atividades simples do dia-a-dia (BAHLS, 1999). Por meio dessa conjectura, pode-se
concluir que o aumento na quantidade desses neurotransmissores na fenda
sinptica, capaz de melhorar ou at mesmo extinguir os sintomas da depresso
(Figuras 1 e 2). Entretanto, apesar do crescente nmero de pesquisas nesta e em
outras vertentes a etiologia da depresso mantem-se ainda indefinido (VISMARI,
ALVES e NETO, 2008).

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Figura 1- Situao normal

Fonte: Balone; Moura (2008)
Figura 2 Esquema da depresso

Fonte: Balone; Moura (2008)

Ultimamente a neuroqumica a rea que vem recebendo maior nfase
nos estudos sobre a fisiopatologia da depresso. Isso teve incio a partir da
descoberta do mecanismo de ao dos antidepressivos. Esse mecanismo foi
estudado primeiramente em relao s alteraes agudas sobre os nveis sinpticos
dos neurotransmissores no intuito de estabelecer hipteses a respeito da
fisiopatologia dos transtornos do humor (LAFER e FILHO, 1999).
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A teoria monoamnica da depresso sustenta que, este transtorno
resultado de uma diminuio patolgica na neurotransmisso de serotonina (5-HT)
e/ou norepinefrina (NE). Com base nessa hiptese, pode-se concluir que o aumento
na neurotransmisso de 5-HT e NE podem melhorar ou reverter os sintomas da
depresso. Como se trata de uma doena biolgica, relacionada com alteraes
patolgicas a longo prazo na atividade das monoaminas, ela pode ser passvel de
tratamento com medicamentos (BAHLS, 1999)

4.1.3 - DIAGNSTICO

Todos os transtornos psiquitricos puerperais so tambm alteraes do
humor, desta forma podem traduzir, no quadro clnico, uma extenso de sintomas
que em grande parte no so to exclusivos daquela fase. A estratgia para um
diagnstico seguro o reconhecimento do alojamento dos sinais e sintomas, bem
como o desenvolvimento dos mesmos, respeitando o incio no primeiro ano aps o
nascimento do beb (SILVA e BOTTI 2005).
Geralmente as mulheres no perodo puerperal so examinadas pelos seus
obstetras e clnicos gerais em consultas que so direcionadas apenas na
recuperao fsica da mulher aps o parto. Estas mulheres tambm so
acompanhadas pelos pediatras de seus filhos num perodo de at seis vezes
durante o ano seguinte ao nascimento do beb. No momento em que estas mes
apresentam transtornos depressivos, apesar de procurarem ajuda mais
frequentemente com seus mdicos do que com especialistas em sade mental, na
maioria das vezes no so diagnosticadas nem reconhecidas como deprimidas de
forma correta (GOLD, 2002)
Para Ibiapina et al, (2006) o diagnstico da DPP no fcil de determinar
de maneira precisa, uma vez que a maioria dos sinais, apresentados pela me,
como perturbao do sono, alteraes no apetite e cansao, so comuns no perodo
puerperal.
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J para Higut; Capocci (2003) a DPP no difcil de ser diagnosticada. O
que ocorre que em muitos casos, ela no percebida pela equipe de sade em
um primeiro momento, justamente porque os sintomas iniciais podem no ser
diferenciados com a fase de adequao emocional da mulher conhecida como
tristeza ps-parto ou baby blues. Desta forma, uma boa relao entre o profissional
e a me pode favorecer no diagnstico prematuro da DPP.
De acordo com American Psychiatric Association (2000) os critrios de
diagnstico de um Episdio Depressivo Maior (MDE), conforme estabelecido pelo
Manual Diagnstico e Estatstico (DSM - IV), no so diferentes no perodo ps-
parto quando comparadas a outras pocas, e inclui aproximadamente duas
semanas de persistente mau humor, alm de, pelo menos, quatro dos seguintes
sintomas: alterao do apetite, distrbios do sono, agitao ou lentido psicomotora,
enfraquecimento da energia, sensao de inutilidade, concentrao retardada e
idealizao suicida.
importante tambm estar atento ao fato de que alguns sintomas
somticos podem ser confundidos com condies normais deste perodo. Assim,
sintomas como hipersnia, alteraes do apetite, cansao exagerado, diminuio do
desejo sexual e queixas de dor e desconfortos em diferentes sistemas so
insuficientes para o diagnstico da DPP (COSTA e REIS, 2009)
Fitelsom et al (2011) refora a importncia de diferenciar a DPP de outros
transtornos puerperais. O baby blues uma perturbao do humor temporria, que
afeta at 75% das purperas nos dez primeiros dias aps o parto, que caracteriza-se
por sintomas, apresentado na me, como choro e irritabilidade emocional. Estes
sintomas so auto-limitados e no apresentam riscos ao beb, porm em muitos
casos so confundidos com sintomas de DPP. HBBS e HBHSc (2012) alerta que o
baby blues pode ser uma manifestao precoce da DPP, sendo assim, necessrio
alerta e acompanhamento dessa grande parcela de mulheres que apresenta tais
sintomas.
De acordo com as Diretrizes Clnicas de Sade Complementar, da
Associao Brasileira de Psiquiatria e Federao Brasileira das Associaes de
Ginecologia e Obstetrcia (2011), os sistemas de diagnstico e classificao em
psiquiatria atualmente em uso so a Classificao Internacional das Doenas da
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Organizao Mundial de Sade, 10 edio (CID-10) e o (DSM - IV), que
operacionalizam o diagnstico de depresso, promovendo seu reconhecimento e o
entendimento entre os profissionais (Quadros 1 e 2).
Um instrumento de grande amplitude, muito utilizado para pesquisa da
DPP o Edinburgh Post-Natal Depression Escale (EPDS), que foi traduzida e
validada no Brasil como escala de auto-avaliao (Conforma Anexo A). Este recurso
possui elevada importncia e contribuio, pois tm cooperado em pesquisas
epidemiolgicas e confirmao de teses e hipteses DPP, sendo muito til no
controle e preveno. A escala de EPDS possui fcil execuo e simples leitura, e
constituda por um questionrio que contm dez perguntas que limitam de forma
bsica, questes do mbito emocional da purpera. O diagnstico pode ser
encontrado de acordo com a pontuao atingida (FELIX, GOMES e FRANA, 2008).
Outro subsdio bastante utilizado a PDSS (Depression Screenig Scale),
criada em 2000 por Beck e Gable nos Estados Unidos para o rastreio da DPP
(Conforme Anexo B). Sendo facilmente aplicvel, fornece condies para que os
profissionais de sade que oferecem assistncia s mes no ps-parto tornem-se
capazes de identificar, intervir e, se necessrio conduzir os casos de DPP para a
assistncia de profissionais de sade mental. Esta escala possui trinta e cinco itens
que avaliam sete parmetros: distrbio do sono/apetite, ansiedade/insegurana,
instabilidade emocional, dano cognitivo, perda do eu, culpa/vergonha e inteno de
prejudicar-se a si mesma, Cada dimenso composta por cinco itens que expe
como a me pode estar se sentindo aps o parto de seu beb (CAMACHO,
CANTINELLI e RIBEIRO, 2006).
Quadro 1- Critrios para o diagnstico de episdio depressivo segundo a CID-10
Sintomas fundamentais:
Humor deprimido;
Perda de interesse;
Fatigabilidade
Sintomas acessrios:
Reduo da concentrao e da ateno;
Diminuio da autoestima e da autoconfiana
Ideias de culpa e inutilidade
Vises desoladas e pessimistas do futuro
Ideias de suicdios ou ato autolesivos ou suicdio
Perturbao do sono
Diminuio do apetite
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Para episdio leve: 2 fundamentais + 2 acessrios
Para episdio moderado: 2 fundamentais + 3 a 4 acessrios
Para episdio grave: 3 fundamentais + 4 ou mais acessrios
Fonte: Diretrizes Clnicas na Sade Complementar, 2011 (adaptado)
Quadro 2 - Critrios para o diagnstico de episdio depressivo segundo a DSM -IV

Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas por mais de duas semanas
Humor deprimido
Perda do interesse ou da capacidade de sentir prazer
Perda ou ganho significativo de peso
Insnia ou hipersnia
Agitao ou retardo psicomotor
Fadiga ou perda de energia
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada
Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se ou indeciso
Pensamentos recorrentes de morte ou ideao suicida
Fonte: Diretrizes Clnicas na Sade Complementar, 2011 (adaptado)



Gonalves (2010) enfatiza que as escalas EPDS e PDSS so ferramentas que no
devem ser utilizadas para se determinar um diagnstico, contudo, so teis para
determinar prematuramente a sintomatologia das purperas de alto risco. E sendo
instrumentos de triagem, so passveis de gerar um determinado nmero de
resultados falso-positivos. Desta forma, o diagnstico da DPP deve ser confirmado
por entrevista clnica (FITELSON, LEIGHT e BAKER, 2011)

4.1.4 - EPIDEMIOLOGIA E PREVALNCIA

A DPP um grave problema de elevada prevalncia, que requer bastante
ateno. Atinge cerca de 10% a 15% das purperas nos primeiros seis meses aps
o nascimento do beb (HOWARD, 2006). A iminncia desta taxa de
aproximadamente 25% quando as purperas possuem histrico de depresso maior
antes da gestao (MULLER, SCHIMIDT e PICCOLOTO, 2005).
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Linda e Chaudron (2003) contribuem com a informao de que
aproximadamente 50% dos casos de DPP, so continuaes de episdios
depressivos que ocorreram antes ou durante a gravidez.
Segundo Andrade; Viana; Silveira (2006) em 50% dos casos de DPP, o
incio dos sintomas ocorre nos sete primeiros dias aps o parto, porm em 80% dos
casos o diagnstico tardio, sendo estabelecido entre o terceiro e o nono ms aps
o nascimento do beb.
Moraes e colaboradores (2006) em pesquisa realizada na cidade de
Pelotas- RS no ano de 2000, com 450 mes, concluram que a prevalncia da DPP
foi maior entre as mes que possuam menor escolaridade e nvel socioeconmico
mais baixo e que o nmero de consultas pr-natais tambm foi influncia
significativa na ocorrncia de DPP. Com relao aos fatores psicossociais a
prevalncia associa-se expressivamente em mes que se decepcionam com o sexo
do beb, no possuem suporte ou apoio do parceiro ou pai da criana, e naquelas
mes que durante a gestao alimentaram desejo de interromper a gravidez.
Para Zanotti e colaboradores (2003) e Sadock e outros (1999) os ndices
de prevalncia dos transtornos psiquitricos no ps-parto confirmam a acuidade de
se conhecer e diagnosticar prematuramente tais transtornos na assistncia sade
da purpera.


4.2 - TRATAMENTO FARMACGICO X ALEITAMENTO MATERNO

O tratamento da DPP estabelecido conforme a gravidade do quadro
depressivo. Esse tratamento fundamentado no mesmo tratamento institudo para a
depresso que no est associada com o perodo puerperal (HIGUTI e CAPOCCI,
2003).
Segundo Silva e Botti (2005), a utilizao de psicofrmacos no perodo
puerperal exibe determinadas contraindicaes devido ao aleitamento, que
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possivelmente pode ser prejudicado devido aos riscos com a excreo e
concentrao destes medicamentos no leite materno. Acredita-se que para a mulher
que vivencia um transtorno depressivo no ps-parto, de grande importncia que o
contato entre me e filho seja mantido de maneira ponderada, considerando que o
seu estado de raciocnio e percepo da realidade no esto em normalidade,
necessrio buscar formas passveis de se manter esse contato. A amamentao
uma ocasio essencial para que se institua o vnculo entre me e filho, alm de
posicionar a me no cenrio maternal.
importante ressaltar que no perodo do ps-parto, quando a mulher
acometida por DPP, a escolha do medicamento deve visar a rpida recuperao da
paciente, e que este perodo no uma boa ocasio para experimentar novos
tratamentos (SOUZA e CECHINEL, 2013).
De acordo com Ferreira e colaboradores (2011) para o tratamento da
DPP indicado acompanhamento teraputico e essencialmente a utilizao de
medicamentos, em grande parte, antidepressivos que agem de maneira eficaz
diminuindo ou eliminando os sintomas da doena. Geralmente, para a maioria das
mulheres com quadros depressivos leves a moderados, a psicoterapia satisfatria.
A terapia farmacolgica, fica ento reservada para os quadros graves, no
refratrios ao tratamento psicoteraputico (NOMURA e SILVA, 2007). Porm muitas
vezes o tratamento farmacolgico vem sendo prejudicado, devido viso negativa
que muitas mulheres possuem, sobre o uso de antidepressivos neste perodo, isso
deve alertar os profissionais da sade que acompanham estas pacientes, pois pode
significar fraca adeso, ou at mesmo, abandono do tratamento (MAGALHES, et
al, 2006)
Com receio do risco da exposio do antidepressivo ao lactente, muitas
mes, tem abandonado prematuramente o ato de amamentar. Apesar de a cincia
ter evoludo consideravelmente em relao a ao dos medicamentos excretados no
leite materno sobre os recm-natos, ainda no se conhece completamente, os
efeitos longo prazo de muitas drogas prescritas para a me deprimida. E alm
disso nota-se que frequente o choque entre as informaes contidas nas bulas dos
medicamentos e os achados cientficos sobre o uso desses medicamentos durante a
amamentao (CREMA et al, 2007).
30

Desta forma, com o que se conhece atualmente sobre os riscos para o
recm-nato da exposio aos psicofrmacos por meio do aleitamento materno,
mdicos e pacientes geralmente decidem pela interrupo da amamentao. De
acordo com a boa prtica da psicologia, essa deciso deve ser realizada aps uma
criteriosa avaliao de risco-benefcio. Os aspectos a serem avaliados
compreendem os benefcios da amamentao, a intensidade dos sintomas
depressivos sobre a sade da me, alm do desejo materno em amamentar.
(NONACS e COHEN, 1998).
Schimidt; Piccoloto; Muller (2005) apontam a importncia na investigao
dos efeitos da DPP no desenvolvimento de crianas, citando a ocorrncia de efeitos
negativos na linguagem e QI. Os filhos de mes deprimidas apresentam, em sua
maioria, dificuldades para estabelecer e sustentar uma interao social,
desenvolvendo deficincia da regulao de seus estados afetivos.
De acordo com as evidncias atuais, as consequncias da DPP no
tratada, podem superar os riscos para o beb, de exposio ao frmaco, pelo
aleitamento materno (NOMURA e SILVA, 2007). Os efeitos da DPP podem ser
graves e se manifestar em longo prazo. Observa-se que os bebs de mes
deprimidas so mais propcios a se tornarem crianas com distrbios emocionais e
carncia afetiva. E nota-se um maior ndice de depresso maior e/ou desordens
psiquitricas em filhos adultos que tiveram mes com DPP. Porm importante
frisar que nem todas as crianas de mes deprimidas apresentaro estes resultados,
muitas crianas que passaro pela experincia de conviver com mes deprimidas se
desenvolvero normalmente (LINDA e CHAUDRON, 2003)
A amamentao promove a ligao me e filho, e o leite materno
importante para a criana, pois a protege contra infeces e algumas reaes
alrgicas. Por outro lado, importante ter-se conscincia de que uma criana menor
que dois anos, possui um menor metabolismo, visto que a funo do fgado e dos
rins ainda no est completamente estabelecida. Deve-se ter maior ateno com
crianas prematuras e portadoras de desordem metablica hereditria (CHVES-
LON, URIBE e GMEZ, 2008).
A passagem de psicofrmacos para o leite materno motivada por
determinadas caractersticas dos frmacos, como: peso molecular, lipossolubilidade,
31

capacidade de ligao s protenas, grau de ionizao, semi-vida de eliminao,
biodisponibilidade e concentrao plasmtica materna. Em geral, todos os
psicofrmacos so excretados no leite materno, pois se trata de molculas
pequenas e lipossolveis. A quantidade do frmaco que passa para o leite
frequentemente pequena. Geralmente, a dose relativa do frmaco no lactente deve
ser menor que 10% da dose materna, para que o medicamento seja avaliado como
seguro, podendo esta exposio ser minimizada (CHAVES, LAMOUNIER e CESAR,
2007).
Uma opo programar o horrio de administrao do medicamento
me, de maneira a evitar que o pico do medicamento no plasma e no leite materno
coincida com o horrio da amamentao. Sendo assim, a exposio do beb ao
frmaco pode ser minimizada, se o medicamento for prescrito para ser utilizado
imediatamente antes ou logo depois da primeira mamada. Outra alternativa
ministrar o medicamento antes do maior intervalo de sono do beb. Orientando
sempre me a observar o beb em relao a provveis efeitos colaterais, como:
mudanas no padro alimentar e nos hbitos do sono, agitao, tnus muscular e
distrbios gastrointestinais (COSTA e REIS, 2009). Nesses casos, a participao do
pediatra extremamente essencial, com acompanhamento clnico de rotina,
possvel uma interveno prematura reduzindo os riscos ao beb (PAYNE e
JENNIFER, 2007)
A exposio do lactente ao frmaco pode ser avaliada quantitativamente
atravs de determinados tipos de anlises. As mais empregadas so a razo leite-
plasma e a dose relativa no lactente. Estas medidas so de grande importncia
quando as mes lactantes fazem uso do medicamento por longos perodos, ou
quando o medicamento em questo apresenta riscos de danos sade do beb,
mesmo aps nica exposio (FREEMAN et al, 2008)
A razo leite-plasma foi bastante empregada para medir a quantidade do
frmaco que transferido para o leite. Ela realizada por meio do clculo da razo
sobre as concentraes entre o frmaco no plasma e no leite materno em estado de
equilbrio. Porm esta medida possui pouco valor prtico, pois ela no leva em
considerao o potencial txico do frmaco. A dose concernente no lactente uma
estimativa da percentagem da dose materna recebida pelo lactente atravs do leite
32

materno, realizando o seguinte clculo: dose relativa do lactente (%) = dose absoluta
do lactente (mg/ kg/ dia) / dose da me (mg/ kg/ dia) x 100. Esse valor expresso em
percentagem da dose materna corresponde proporo da dose materna recebida
pelo lactente (CHAVES, LAMOUNIER e CSAR, 2007)
Os frmacos transferem-se com maior fluidez para o leite materno no
decurso dos primeiros dias de aleitamento (colostro), pois as clulas alveolares so
menores e o espao intracelular largo. A partir da segunda semana do nascimento
do beb, ocorre uma atenuao dos nveis de progesterona acompanhada por um
crescimento das clulas alveolares e estreitamento dos stios intercelulares. Desta
forma, ocorre uma reduo da quantidade de frmaco transferido para o leite
materno (CHAVES, LAMOUNIER e CESAR, 2007).
Para Higuti e Capocci (2003), os medicamentos mais ativos e prescritos
no tratamento da DPP so os Inibidores seletivos de recaptao de serotonina -
ISRS- (fluoxetina, paroxetina e sertralina), e os antidepressivos tricclicos -ADT-
(nortriptilina e desipramina). Apesar disso, alguns estudos comprovam que os
medicamentos de primeira escolha so os ISRS, visto que os ADT so pouco
tolerados pelas purperas devido aos seus efeitos colaterais, como: aumento do
peso, hipotenso ortosttica e constipao.
De acordo com Camacho e colaboradores (2006) e Costa; Reis (2009), dos
antidepressivos pesquisados atualmente em relao ao aleitamento materno, os
ISRS foram os menos presentes no leite materno. Entre eles sertralina e paroxetina
foram classificados como as melhores alternativas.
Gentile (2005) sugere um ndice de segurana, calculado pela razo entre o
nmero de eventos adversos expostos como numerador, e o nmero de relato de
eventos adverso mais o nmero de relato de ausncia de efeitos adversos como
denominador. Empregando este ndice o autor concluiu que paroxetina e sertralina
devem ser os medicamentos de escolha para a DPP, e que fluoxetina e citalopram
devem ser evitados.

4.3 - SERTRALINA COMO ALTERNATIVA NA DPP
33

O cloridrato de sertralina o nome qumico de cloridrato de (1S-cis)-4-
(3,4diclorofenil)-1,2,3,4tetrahidro-N-metil-1-naftalenamina (Figura 3), um
antidepressivo, pertencente classe dos ISRS, amplamente utilizado e que tem
evidenciado possuir alm dos efeitos antidepressivos, tambm efeitos ansiolticos.
Os dados sobre este medicamento so positivos para mulheres lactantes (ZINGA,
PHILLIPS e BORN, 2005).
Figura 3 - Estrutura da sertralina - C17H17NCl

Fonte: Chavs-Len et al (2008)

Os ISRS agem no neurnio pr-sinptico inibindo especificamente a
recaptao do neurotransmissor serotonina, atribuindo assim um efeito principal que
o antidepressivo. O aumento da disponibilidade sinptica de serotonina estimula a
desempenho de nmero considervel de tipos de receptores 5-HT ps-sinpticos, e
acredita-se que a estimulao destes neurorreceptores possa colaborar para os
efeitos adversos comuns, caractersticos desta classe de frmacos, compreendendo
os efeitos gastrointestinais (vmito, nuseas) e sexuais (demora ou
comprometimento do orgasmo). O estudo dos ISRS tem aprimorado de forma
expressiva a farmacologia do tratamento de doenas consideradas psquicas, sendo
que durante o ltimo sculo, esta classe de antidepressivos tem revolucionado a
farmacoterapia da depresso (SILVA e ANDRADE, 2007).
Embora compartilhem o principal mecanismo de ao, os ISRS possuem
estruturas distintas com significativas diferenas no perfil farmacodinmico e
farmacocintico. A potncia relativa da sertralina em inibir a recaptao de dopamina
a distingue dos outros ISRSs e mesmo quando comparada aos ADTs se mostra
34

mais potente para bloquear a recaptao da dopamina. A afinidade por
neurorreceptores como sigma-1, muscarnicos e 5-HTc, tambm diferente dos
demais antidepressivos desta classe (MORENO, MORENO e SOARES, 1999).
A absoro da sertralina ocorre no trato gastrointestinal, com pico
plasmtico entre 6 e 8 horas aps sua administrao. Aproximadamente 95% da
sertralina liga-se s protenas do plasma, porm fracamente, de forma que no
provoca qualquer deslocamento significativo de outras drogas. O pico plasmtico da
sertralina aumenta 30% quando o medicamento administrado com alimentos,
devido a reduo do metabolismo de primeira passagem. A metabolizao da
sertralina ocorre no fgado por meio de um processo oxidativo para o N-
desmetilsertralina. Esse composto possui sua atividade, como inibidor de serotonina,
dez vezes menor do que a sertralina, alm da falta de atividade antidepressiva nos
ensios pr-clnicos (MARTNEZ e ANZALDA, 2009).
Correia e outros (2007) explicam que existem dois tipos de receptores
sigma: Os sigma-1 e os sigma-2. Os receptores sigma-1 possuem a funo de
transduo de sinais a nvel do crebro tendo como ligando alguns hormnios
sexuais (por exemplo a progesterona). O resultado desta estimulao a ocorrncia
de vrias alteraes intracelulares, assim como a amplificao dos sinais obtidos
pela ao dopaminrgica e GABArgica. Foi comprovado atravs de alguns estudos
pr-clnicos que a estimulao do receptor sigma-1, favorecia determinadas funes,
como a aprendizagem e memria, a cognio e o humor, podendo exercer um papel
importante no tratamento da depresso e da demncia.
Apesar de alguns estudos citarem a paroxetina e a sertralina como
alternativas seguras para o tratamento da DPP, pode-se observar que a sertralina
possui diferenas farmacolgicas que a expressa como mais segura e eficaz no
tratamento da DPP. Por exemplo, a sua concentrao plasmtica proporcional
dose administrada (farmacocintica linear), o que no ocorre com a paroxetina, cujo
farmacocintica no linear, significando que aumentos na dose administrada de
paroxetina favorecem aumentos desproporcionais nos nveis plasmticos, meia-vida
e consequentemente efeitos colaterais (MORENO, MORENO e SOARES, 1999).
Outra vantagem da sertralina que, dentre os ISRS, ela afeta as enzimas
metabolizadoras do citocromo p-450 (CYP p450), em menor proporo, desta forma
35

ocorre um menor comprometimento no metabolismo de outras drogas que so
metabolizadas por este mesmo sistema (SILVA e ANDRADE, 2007).
Camacho e colaboradores (2006) citam a sertralina como frmaco seguro
para tratamento da DPP em mes lactantes. Haja vista que este frmaco vem sendo
cada vez mais prescrito e utilizado, devido o estabelecimento de sua segurana ser
cada vez maior.
Higuti e Capocci (2003) corroboram, ressaltando que a escolha da
sertralina, no tratamento da DPP, est relacionada sua composio, que lhe
confere um baixo risco txico e sua facilidade de administrao.
Para Martnez e Anzalda (2009) o grande nmero de estudos clnicos
publicados comprova que a sertralina possui elevado perfil de segurana e
tolerabilidade. Deste modo, ela atualmente considerada tratamento de primeira
linha para transtornos psiquitricos.
Costa; Reis (2009) corroboram sobre o uso da sertralina em mulheres
com DPP, visto os achados indicam ndices muito baixos desta e de seu metablito
N-desmetilsertralina no sangue do lactente. Nenhum efeito adverso foi detectado,
sendo assim as evidncias so favorveis ao seu uso, em razo de sua baixa
concentrao no leire materno.
Weissman e colaboradores (2006) confirmam a informao citada
anteriormente, ao citarem uma reviso de 57 estudos acerca dos nveis
farmacolgicos de antidepressivos no sangue das mes e bebs e no leite materno.
Esse estudo comprovou que a sertralina , praticamente, indetectvel no sangue do
recm-nato.
Outro importante estudo foi realizado em 109 mulheres durante oito
semanas, em que se comparavam os efeitos da sertralina e nortriptilina para a
remisso dos sintomas da DPP em mes que amamentavam. Em ambos os grupos,
no se constatou efeitos adversos nos recm-natos (CHUN-LIU; BO; WEN-JIAO,
2005)
Kristensen e colaboradores reaizaram um estudo com oito
muheres que faziam uso de sertraina mg g dia ) com (idade mdia de
36

28 anos),e seus bebs (com idade mdia de 5,7 meses). Foi feita a medida da
sertralina e da N-desmetilsertralina atravs da tcnica de cromatografia liquida de
alta eficincia, no intervalo de 24 h de dose no estado estacionrio. A exposio do
lactente estimada a partir do leite fornecido foi de 0,2% e 0,3% da dose materna
ajustada a dosagem de sertralina e N-desmetilssertralina (como equivalentes de
sertralina) respectivamente. Tanto a sertralina, quanto o seu metablito foram
indetectados nas amostras dos plasmas dos lactentes. Concluindo que a dose de N-
desmetilsertralina transferida para os lactentes por meio da amamentao baixa,
sem riscos de provocar qualquer efeito adverso significativo.
Costa; Reis (2009), Magalhes e outros (2006) e Felix; Gomes; Frana
(2008) tambm apontam a sertralina como melhor alternativa para uso em mulheres
com DPP, e que esto a amamentar, diante sua menor aculmulao no leite
materno, significando menor exposio do frmaco pelo beb.
Silva; Souza; Moreira (2003) mecionam o estudo de Robinson e Skaer
(1995), que comprovou que a maior parte dos bebs que foram amamentados por
mes que faziam uso teraputico de sertralina, apresentaram baixos nveis
sanguneos, tanto de sertralina (3 ng/ ml) quanto de seu metablito N-
desmetilsertralina (6 ng/ ml).
Em um estudo comparativo entre sertralina e fluoxetina com 448 pacientes,
foi comprovado que ambos os frmacos eram eficazes no tratamento da depresso.
Entretanto observou-se que, no questionrio realizado, a sertralina obteve maior
pontuao para avaliao da qualidade de vida e menor frequncia de efeitos
adversos. Outro aspecto observado, foi que o efeito antidepressivo da sertralina foi
mais rpido do que o da fluoxetina (NEMEROFF et al, 1995).






37





7- CONSIDERAES FINAIS

A anlise da pesquisa de vrios autores foi de extrema importncia para a
percepo da gravidade que a DPP representa, no s para a me mas tambm
para seu beb, repercutindo no relacionamento entre ambos. Por este motivo,
observa-se o crescente nmero de estudos sobre este tema, sendo que as
pesquisas mais recentes trazem como foco os prejuzos que esta patologia pode
exibir ao recm-nascido. Visto que no h dvidas de que a DPP est relacionada,
em sua maioria a danos no desenvolvimento emocional, social e cognitivo da
criana.
O tratamento estabelecido para a DPP fundamentalmente o mesmo
realizado na depresso que no tem relao com o ps-parto, utilizando-se a
psicoterapia e/ou antidepressivos. Porm o grande questionamento se d em
relao a mulheres lactantes com DPP, pois existe a preocupao a respeito do
risco que o lactente pode ser submetidos pela exposio ao frmaco atravs do leite
materno.
Os estudos comprovam a superioridade da sertralina, frente a outros
antidepressivos, para tratamento da DPP em mes lactantes. Devido sua eficcia
em bloquear a recaptao da serotonina e de sua relativa potncia na recaptao da
dopamina. E diferentemente de outros antidepressivos da mesma classe, a
sertralina possui farmacocintica linear o que a atribui baixo risco txico e elevado
perfil de segurana. Possui tambm facilidade de administrao, alm de rpido
efeito antidepressivo.
O uso de sertralina por mulheres que esto amamentando considerado
seguro e eficaz, no conferindo risco ao lactente, uma vez que seu principal
38

metablito (N-desmetilsertralina) praticamente indetectvel no plasma do lactente
e apresenta insignificantes ndices no leite materno.
Diante do exposto, nota-se a importncia da contnua pesquisa sobre o
tema, para o esclarecimento dos profissionais de sade que acompanham mulheres
com DPP. O aprimoramento dos conhecimentos farmacolgicos nesta rea,
possibilitar ao farmacutico o acompanhamento e assistncia adequada me,
contribuindo, sobretudo, para a manuteno da amamentao, visando conciliar o
tratamento farmacolgico com o aleitamento materno.
5 - REFERNCIAS

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riscos no concepto. ISSN 1810-0791, v 04, n 11, Braslia, Out. 2007

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ANEXO A - Escala de Edinburgh
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Fonte: Ibiapina e colaboradores, 2010 (adaptado)



Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
Nome ..........................................................
Endereo................................................................
Data de nascimento (me) ..................................
Data de nascimento (beb) .................................

Como voc teve recentemente um beb, gostaramos
de saber como voc est se sentindo. Por favor
marque a resposta que mais se aproxima de como
voc tem se sentido nos ltimos 7 dias, No apenas
hoje.
Aqui est um exemplo
Eu tenho me sentido feliz:
( ) Sim, o tempo todo
(x) Sim, a maior parte do tempo
( ) No, no muito frequentemente
( )No, de maneira alguma

Isto significaria: "Eu me senti feliz a maior parte do
tempo durante a ltima semana". Complete o restante
do questionrio da mesma forma.
Nos ltimos 7 dias:
1. Eu tenho rido e visto o lado engraado das coisas
( ) Tanto quanto eu sempre fiz
( ) No tanto quanto antes
( ) Sem dvida, menos do que antes
( ) De jeito nenhum

2. Eu tenho encarado o futuro com alegria
( ) Tanto quanto sempre fiz
( ) Menos do que o de costume
( )Muito menos do que o de costume
( ) Praticamente no

3. Eu tenho me culpado quando as coisas do errado
( ) Sim, a maior parte do tempo
( ) Sim, parte do tempo
( ) No muito frequentemente
( ) No, nunca

4. Eu tenho estado ansiosa ou preocupada sem uma
boa razo
( ) De jeito nenhum
( ) Raramente
( ) Sim, algumas vezes
( ) Sim, frequentemente

5. Tenho tido medo ou pnico sem uma boa razo
( ) Sim, muito
( ) Sim, algumas vezes
( ) No, no muito
( ) No, de jeito algum

6. Eu tenho me sentido sobrecarregada pelas tarefas e
acontecimentos do meu dia-a-dia
( ) Sim, na maioria das vezes eu no consigo controlar
a situao
( ) Sim, algumas vezes eu no consigo controlar a
situao
( ) No, na maioria das vezes eu controlo bem a
situao
( ) No, sempre eu tenho controlado a situao





7. Tenho estado to triste que tenho dificuldade para
dormir
( ) Sim, Na maioria das vezes
( ) Sim, algumas vezes
( ) No muito frequentemente
( ) No, nunca

8. Eu tenho estado triste ou arrasada
( ) Sim, na maioria das vezes
( ) Sim, frequentemente
( ) No muito frequente
( ) No, nunca

9. Tenho estado to triste que choro
( ) Sim, na maior parte do tempo
( ) Sim, frequentemente
( ) Ocasionalmente, apenas
( ) Nunca

10. tenho pensado em me machucar (ferir)
( ) Sim, frequentemente
( ) s vezes
( ) Raramente
( ) Nunca


QUESTES: 1,2 e 4: Pontuao 0 a 3, de cima para
baixo
QUESTES: 3, 5 a 10: Pontuao de 0 a 3 de baixo pra
cima
Pontuao mxima: 30
Possvel depresso: 10 ou mais
Sempre ficar atento ao item 10 (pensamentos suicidas)

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ANEXO B- Descrio e itens pertencentes a cada dimenso da PDSS

DIMENSO

ITENS

BREVE
DESCRIO

Distrbios do
apetite e do
sono
(DAS)

Tive dificuldades de dormir mesmo quando meu beb dormia (1)
Perdi o apetite (8)
Acordei no meio da noite e tive dificuldade de voltar a adormecer (15)
Dei voltas na cama durante muito tempo ao tentar adormecer (22)
Sabia que deveria comer mas no consegui (29)


Avalia a percepo
da que h alteraes
nos seus hbitos de
sono e apetite

Ansiedade/
Insegurana
(AI)

Sentir-me completamente sozinha (2)
Sentir-me verdadeiramente angustiada/oprimida (9)
Sentir que estava pra sair fora de mim (muito nervosa) (16)
Sentir-me nervosa pela mnima coisa relacionada ao beb (23)
Sentir-me inquieta a ponto de andar de um lado para o outro (30)
Avalia os
sentimentos de
ansiedade,
insegurana e de
estar sendo
pressionada e
"esmagada" no seu
papel de me.

Labilidade
emocional
(LE)
Chorei muito sem motivo/razo (3)
Tive medo de nunca mais voltar a ser feliz (10)
Senti altos e baixos nas minhas emoes (17)
Tenho andado muito irritada (24)
Sentir-me cheia de raiva, prestes a explodir (31)

Avalia a percepo
de que as suas
emoes so
instveis e fora do
seu controle

Confuso
mental
(CM)
No consegui concentrar-me em nada (4)
Sinto que estou a perder o juzo (11)
Pensei que eu estivesse enlouquecendo (18)
Tenho dificuldades de tomar decises mesmo simples (25)
Tive dificuldades em me concentrar-me numa tarefa (32)
Avalia a capacidade
percebida para se
concentrar, tomar
decises e regular
seus prprios
processos de
pensamento

Perda do eu
(PE)
J no sabia quem era eu (5)
Senti que estava tornando-me uma estranha para mim mesma (12)
Tive medo de nunca mais ser a mesma pessoa (19)
Senti que no era uma pessoa normal (26)
No me senti real (33)
Avalia a percepo
de que alguns
aspectos de sua
identidade pessoal
tm se alterado
desde o nascimento
do beb

Culpa/
vergonha
(CV)

Senti que eu no era a me que desejava ser (6)
Senti que as outras mes eram melhores do que eu (13)
Sentir-me culpada por no sentir o amor que deveria sentir pelo meu
beb (20)
Senti que tinha que esconder o que pensava ou sentia pelo meu beb
(27)
Sentir-me um fracasso como me (34)
Avalia os
sentimentos de culpa
e vergonha
relacionados com a
percepo de falta
de capacidade para
ser me e com os
pensamentos
negativos em
relao ao beb.

Pensamentos
Suicidas
(Sui)
Pensei que a morte seria a nica soluo para sair deste pesadelo (7)
Comecei a pensar que estaria melhor morta (14)
Quis fazer mal a mim mesma (21)
Senti que o meu beb estaria melhor sem mim (28)
S queria deixar este mundo (35)
Avalia o desejo de
fazer mal a si
mesma ou acabar
com a sua vida como
escape para a DPP.
Fonte: Beck e Gable, 2002 (adaptado)