RESUMO DE TCNICA OPERATRIA

Camila Campos Hames MED 10.1

ASSEPSIA E ANTISSEPSIA (Camila Campos Hames MED 10.1)
Introduo
A necessidade da descontaminao do material utilizado em Hospitais, Casas de Sade, Clnicas e outros estabelecimentos
que tratam da sade humana levou a criao de uma metodizao para que estes materiais no funcionem como vetores
de infeco ao paciente.
Assim sendo, descobriu-se que as mos so importantes vetores de infeco, levando os germes de paciente em paciente,
da a necessidade de, aps examinarmos um paciente ou trocar um curativo, da lavagem das mos com gua e sabo.
Antes de sofrer a esterilizao todos os materiais devero passar pelo processo de limpeza, simplesmente lavados e, se
necessrio, escovados com gua e sabo e enxaguados em gua corrente aps a limpeza e ento secadas com pano seco e
limpo, ou por secadora eltrica (estufa).

Histrico - Grandes Nomes da Assepsia e Antissepsia
Semmelweis (1846) Paris (mdico parturiente): pacientes que tinham parto feito por mdicos que vinham do necrotrio tinham menos sucesso;
enquanto pacientes que ganhavam filhos com mdicos que vinham de casa, a chance de morte materna era muito menor; se as parturientes estivem
limpas, as chances de morte tambm era menor.
Lister (1865)
Pasteur (1870) Pasteurizao: ferver (no esterilizar no mata os esporos)
Neuber (1882) - Avental Cirrgico
Hasteld (1889) - Luva de Borracha luvas de procedimento (paramdicos) no so esterilizadas.
Schimmelbusch (1891) - padronizao da antissepsia das mos
Radecki (1896) - Uso de Mscara
OBS.: A grande maioria das infeces causada pro microorganismos residentes do prprio paciente.

Definies
A) ESTERILIZAO(resultado a assepsia): Processo pelo qual todos os microorganismos, inclusive os esporos, so destrudos.
B) ASSEPSIA (ausncia total e absoluta de microorgaismos, incluindo os ESPOROS coisas mortas/materiais): Ausncia de microorganismos
produtores de enfermidade, local isento de qualquer microorganismo, o mesmo que esterilizao.
C) ANTISSEPSIA (diminuio dos microorganismos residentes/excedentes coisas vivas/mdico, paciente): Prtica que inibe o crescimento ou
elimina microorganismos, mas no seus esporos, geralmente utilizada em organismos vivos, como por exemplo a
antissepsia da pele.
D) DESINFECO (retira as coisas grotescas): Procedimento que inibe o crescimento ou elimina microorganismos, mas no seus
esporos. Geralmente utilizada em objetos inanimados, como por exemplo a desinfeco da mesa cirrgica, dos leitos
hospitalares, do aspirador, etc...
OBS: No d para fazer assepsia do paciente e do mdico!

Mtodo de Esterilizao
Eficcia comprovada
Fcil padronizao
No causar danos ao material
Resduos no txicos
Manuteno da esterilizao at a utilizao do material
Garantir integridade do material
Retirada fcil e rpida do local onde foram acondicionados

Vias de Contaminao
Direta: tocar
Indireta: p (p um dos maiores difusores de infeco microorganismos so transportados pelo p)

Flora Bacteriana na pele
Residente: que reside, mora na pele, estmago... Resistente: que resistem aos antibiticos.
Transitria

ANTISSEPSIA DA PELE
A) Sabo
B) Hexaclorofeno
C) Iodofricos
D) Hidrocloreto de Clorexidina
E) lcool Etlico ou Isoproplico
lcool iodado eficiente, porm muito barato um problema.

Como deve ser feita a limpeza da sala na presena de p e materiais orgnicos residuais (sangue, pus ou secrees)? Uma sala
precisa estar muito limpa (no precisa estar esterilizada), anti-sptica.

ASSEPSIA DO INSTRUMENTAL
Fsicos
Calor mido: autoclave
Calor Seco: estufa/ forno normal

4.1.FSICOS.
4.1.1. CALOR.
Nem todos os materiais podem ser esterilizados por este mtodo, pelas variaes de temperatura intensas.
ESTERILIZAO POR CALOR MIDO.
O calor mido na forma de vapor saturado sob presso um dos meios mais utilizados para a esterilizao de diversos
materiais em cirurgia.
O vapor d'gua, sob uma atmosfera de presso, corresponde ao efeito de 121 graus centgrados, e como haver difuso
por osmose atravs da membrana celular bacteriana e dos esporos, ocorrer a coagulao do protoplasma, com a morte efetiva do
germe. O calor mido sob presso utilizado por 15 a 30 minutos, suficiente para exterminar os germes e seus esporos, o que
elimina os microorganismos e seus esporos a temperatura mais alta resultante da presso mais forte e no do volume da presso.
Todo este processo realizado por um aparelho denominado AUTOCLAVE.
A autoclave um cilindro de cobre, aberta na sua parte frontal por uma tampa pesada que ao ser fechada suporta a
presso que ser gerada dentro do aparelho. Tem paredes duplas, uma fonte geradora de eletricidade, uma fonte alimentadora
dgua, uma vlvula de segurana, uma vlvula de escape de vapor e um termmetro. Dentro do cilindro interno que ser
colocado o material ser esterilizado aps sua preparao e empacotamento fixo com uma fita adesiva indicadora se a esterilizao
foi eficaz ou no, pela mudana de cor que ocorre em faixas desta fita.
Aps a entrada da gua no cilindro, a mesma entra em ebulio atravs do calor gerado pela corrente eltrica, e aos 100
graus centgrados inicia sua vaporizao. Fecha-se a vlvula de sada e a presso dentro da autoclave far com que a temperatura se
eleve at aproximadamente 134 graus, correspondendo a uma atmosfera de presso, devendo permanecer nesta temperatura por
15 a 30 minutos, dependendo do material a ser esterilizado.
O material denominado de densidade ( tais como aventais, compressas etc...) deve permanecer por 30 minutos a uma
temperatura de no mnimo 121 graus centgrados e o material de superfcie (pinas, pacotes de curativos etc...) no mnimo 15
minutos a 121 graus centgrados.
Uma das desvantagens da utilizao da autoclave o dano sofrido pelos instrumentos de corte. Para este tipo de material
deve-se dar preferncia ao uso da estufa.
ESTERILIZAO POR CALOR SECO.
realizada por meio de estufas: o foco de calor, habitualmente, uma resistncia eltrica. Para regular a temperatura
existe um pequeno dispositivo chamado termostato, que ao aumentarmos o seu nmero, aumenta o nmero de circuitos
funcionantes da resistncia aumentando a quantidade de calor, verificada constantemente por um termmetro. Se diminuirmos,
ocorre o contrrio.
O calor circula entre as duas paredes da estufa, que onde est situada a resistncia eltrica.
Os instrumentos metlicos devero ser limpos previamente com gua e sabo e devidamente escovados para a retirada de
todos os detritos acumulados durante o seu uso no procedimento. Estes instrumentos sero ento acondicionados em caixas
metlicas e levados estufa. O tempo de exposio do material a ser esterilizado depende do tipo de material.
Para caixas pequenas de instrumental o tempo de exposio de 60 minutos a uma temperatura de 180 graus centgrados,
para caixas com mais de 100 peas, 2 horas a 170 graus centgrados, para materiais que no suportam altas temperaturas deve-se
deix-los em 2 horas de exposio a uma temperatura de 150 graus centgrados.

Qumicos
xido de Etileno (mais utilizado atualmente)
- um ter cclico que se apresenta na forma de gs temperatura ambiente. Seu poder esterilizante devido ao seu
comportamento capaz de substituir tomos de hidrognio lbeis nos grupos amino, sulfidrilo, hidroxilo e carboxila das
protenas, por grupos hidroxietilo.
- Atualmente o processo de eleio para a esterilizao, pois trabalha a temperaturas entre 54,5 a 65,5 graus centgrados,
e todos os materiais podem ser esterilizados por este mtodo.
- No entanto a sua utilizao deve estar condicionada aos critrios de segurana que as instituies devem ter, uma vez
que um gs altamente txico e pode provocar srias leses em quem o manipula.
Glutaraldedo (prescrito para procedimentos de rotina, apenas para emergncia)
- um dialdedo, bactericida potente, fungicida, microbactericida, esporocida e virucida.
- utilizado a aproximadamente 30 anos como um esterilizante qumico, embora tenha sido introduzido em 1908. mais
estvel em pH cido, porm mais ativo em ph alcalino. Na prtica diria ativado antes de ser utilizado com uma soluo
cida, podendo ser estocado sem problema at por duas semanas aps sua ativao. Quando em meio alcalino, pode ser
estocado por 28 a 30 dias.
- (?)Atualmente o mtodo de preferncia para esterilizao qumica, j que esteriliza instrumentos desde o tempo de 15
minutos at 12 horas.

Formol (hoje no se admite mais, no mata uma bactria super resistente)
- O Formol desprende vapores de ao rpida e eficaz para alguns tipos de materiais, onde 18 horas aps podem ser
utilizados, j ento considerados esterilizados. Os materiais devem ser lavados e secos, sendo condicionados em caixas
com tampas onde se colocam as pastilhas e se fecham as caixas, que podem permanecer longo tempo fechadas, somente
sendo abertas na necessidade da utilizao do material, retirando-se o que precisamos e deixando o restante na caixa.
- O material a ser utilizado aps a esterilizao dever sempre ser lavado em soluo estril, pois o formol uma
substncia altamente irritante, sendo esta a razo o maior inconveniente para seu uso. Atualmente a utilizao deste
mtodo muito contestada.

CARACTERSTICAS DOS ANTIMICROBIANOS TPICOS




1- Defina anti-sepsia de assepsia:
Assepsia a ausncia de m.o. incluindo esporos. a esterilizao de determinado local ou objeto. A anti-sepsia consiste na reduo do nmero de
bactrias presente num tecido alvo principalmente. a desinfeco.

2- Quais os procedimentos para obter uma boa anti-sepsia da pele?
No dia anterior fazer um banho geral, com lavagem de cabelos, axilas e genitais. Troca a roupa pessoal e a de cama.
No dia da cirurgia: tricotomia com matria estril 2 horas antes. Introduo do paciente na sala cirrgica sem o lenol e o coberto com os quais
saiu do quarto. No leva para cirurgia nada que seja de fora do centro (lenol do quarto...).
No campo operatrio lavar cuidadosamente (10 min) o local a ser operado com sabo detergente antissptico. Aplicao local de lcool iodado.

3- Descreva as tcnicas de esterilizao:
Por meios fsicos:
- autoclave: vapor saturado sob alta presso e temperatura. Instrumentos de corte no vo. Calor mido.
- estufa: Calor seco. Materiais cortantes no perdem o fio.
Por meios qumicos (para objetos termolbeis):
- formaldedo: em pastilhas, lavar em soluo estril antes de utilizar o objeto esterilizado.
- xido de etileno: gs txico


AMBIENTE CIRRGICO (material padrinho Guilherme Webster)
1. Introduo: O ambiente cirrgico a unidade hospitalar onde se realizam as intervenes cirrgicas, o qual constitudo de
uma rea onde esto concentrados recursos representados por equipamentos e materiais que possam ser utilizados com
eficincia e segurana pela equipe cirrgica que ir realizar a operao na sala cirrgica, a qual parte constituinte do ambiente
cirrgico.
2. Dimensionamento: Em geral, o nmero de salas de cirurgia dever corresponder 5% do total de leitos cirrgicos do hospital,
no entanto h diversas variveis que devem ser analisadas para a sua construo, por exemplo: especialidades mdicas de
atuao, nmero de cirurgias por dia, nmero de equipes cirrgicas que atuam neste hospital, hospital escola, quantidade de
material disponvel, etc. J no que diz respeito ao tamanho da sala, este depende da especialidade mdica que ir usufruir do
espao, contudo em mdia de 35 metros quadrados.
3. Localizao: O ambiente cirrgico dever se localizar prximo s unidades que recebam casos cirrgicos, preferencialmente nos
andares elevados, bem como devem estar protegidas da iluminao solar direta.
4. Componentes do ambiente cirrgico: H 3 reas distintas:
a. Zona de proteo: constituda pelos vestirios, onde todas as pessoas que trabalham no interior do ambiente
cirrgico precisam trocar as vestes.
b. Zona limpa: a regio que se situa entre a zona assptica e a zona de proteo, ou seja compreende os corredores
internos do ambiente cirrgico e outras partes.
c. Zona assptica ou estril: constituda pelas salas de operao e salas de subesterilizao.
5. Sala cirrgica:
a. Iluminao: O objetivo da adequada iluminao em salas de cirurgia minimizar a tarefa visual da equipe e, ao mesmo
tempo, oferecer condies para que a operao se processe com preciso, rapidez e segurana. Ao realizar esse
planejamento, deve-se levar em conta: iluminao adequada para o campo operatrio, eliminao de sombras,
reduo dos reflexos.
b. Ventilao: O sistema de ventilao de um centro cirrgico deve abranger trs aspectos fundamentais: 1) prover o
ambiente de aerao com condies adequadas, sendo que este dever ser com um fluxo laminar vertical ou um fluxo
laminar horizontal, jamais turbilhonar; 2) remover as partculas potencialmente contaminantes liberadas no interior
das salas de operaes; 3) impedir a entrada no ambiente cirrgico de partculas potencialmente contaminantes,
oriundas de reas adjacentes ao centro cirrgico.
c. Temperatura e umidade: Para a equipe cirrgica, a temperatura da sala de cirurgia mais confortvel para o
desempenho de sua atividade de 19 a 21 C. Contudo, devemos lembrar que em primeiro plano est o paciente.
Estudos comprovam que temperaturas inferiores 21C podem levar o paciente a hipotermia ao final do ato
operatrio.

TCNICAS ASSPTICAS ANTI-SEPSIA E ESTERILIZAO (material padrinho Guilherme Webster)
1. Introduo: O conjunto de bactrias que existem normalmente em determinada parte do organismo, denominado de flora
microbiana. Ao nascer, o homem recebe as primeiras bactrias que do incio formao de sua flora normal e que esto
distribudas por vrias regies do corpo. Destacam-se as que esto em contato com o meio externo: como pele, cavidade oral,
vias areas superiores, aparelho digestrio, vagina, uretra anterior, conjuntiva e ouvido.
Dessa maneira, cada uma das regies habitadas possui uma flora com caractersticas prprias, demonstrando no
uniformidade quanto quantidade e qualidade, as quais numa pessoa hgida apresentam-se de forma constante, o que gera
um estado de equilbrio entre o hospedeiro e os microorganismos. Entretanto, quando esta flora for causa de uma alterao
patolgica dos rgos onde se localizam, a relao deixa de ser saprfita ou simbitica e passa a ser parasitria. Com isso,
define-se que h uma relao parasitria patognica quando este microrganismo puder ocasionar uma leso no seu
hospedeiro.
Quando houver uma quebra dessa relao hspede X hospedeiro, ocorrer ento a chamada infeco (enfermidade
causada pela presena e desenvolvimento no interior do organismo de uma ou mais variedades de agentes vivos patognicos),
a qual poder ser endgena quando for causada pela flora normal do hospedeiro ou exgena quando o agente patognico
atinge o hospedeiro a partir de uma fonte externa.
Logo, de vital importncia a necessidade de tcnicas asspticas na realizao de procedimentos cirrgicos num paciente,
com o intuito de evitar a infeco. Afim de combater esse risco, foram criadas tcnicas de assepsia (objetos inanimados) e anti-
sepsia (objetos animados).

2. Tcnicas asspticas:
a. Preparo inicial:
i. Paciente: O paciente deve tomar um banho na noite anterior operao, de preferncia com um sabo anti-
sptico prescrito previamente. J no que se refere ao dia da cirurgia, o mesmo dever adentrar ao centro
cirrgico apenas com a roupa fornecida pelo hospital, bem como sem nenhum bem material (relgio,
piercing, brincos). Ademais, a preparao da regio a ser operada iniciada pela tricotomia, a qual dever ser
feita poucas horas antes da operao (isso evita a formao de possveis infeces no local da cirurgia) ou,
eventualmente, na sala de operao. Antes de adentrar na zona estril ou assptica, o paciente precisa estar
sem quaisquer lenis ou cobertores oriundos da enfermaria ou quarto.
ii. Da equipe cirrgica: Para adentrar ao centro cirrgico (CC), a equipe passa por um vestirio (zona de
transio), no qual ir trocar de roupa, passando a utilizar roupas estreis, que so prprias do local. Ademais,
necessria a utilizao de gorros (devem cobrir todo o cabelo) e mscaras (devem cobrir tanto a boca como
o nariz), bem como props. Aps esse preparo inicial, a equipe pode adentrar na zona assptica (interior do
centro cirrgico).
b. Preparo pr-operatrio:

i. Escovao: Tem a finalidade de remover o maior nmero possvel de microorganismos da flora transitria da
pele, uma vez que a flora residente torna impossvel sua total retirada, haja vista que est fixada nos orifcios
naturais da pele. Dessa forma, a escovao das mos e antebraos no esteriliza a pele, porm retira a flora
transitria, bem como diminui o nmero de germes da flora residente. Para reduzir essas floras, h dois
mecanismos bsicos: 1) Mecnico: no caso da escovao e 2) qumicos: no caso, os produtos adicionados ao
processo de escovao. Vale ressaltar que este processo essencial, ainda que se use luvas, pois muitas
destas apresentam-se furadas ao trmino da cirurgia e, aliado a este fato, a umidade e a temperatura entre a
mo e a luva favorecem a proliferao bacteriana novamente, aumentando as chances de infeco cirrgica.
Baseado nesse exposto, segue a tcnica preconizada:
1. Abrir a torneira: Este passo pode ser feito com os ps, atravs de sensor, ou mesmo com o cotovelo;
2. Enxaguar a mo;
3. Pegar uma escova estril e iniciar o processo de escovao, utilizando preferencialmente
iodopovidona, degermante ou clorexidine.
4. Inicie pelas unhas, passando para os dedos em todas as faces: palmar, dorsal, medial e lateral ,
aps o dorso e palma da mo at chegar ao punho. A seguir, passa-se para o antebrao, onde devem
ser realizados movimentos no sentido punho-cotovelo. Teoricamente, ao passar para a escovao do
outro brao, deve-se pegar uma nova escova ou utilizar a mesma pela outra extremidade.
5. Enxaguar a regio escovada com gua corrente, iniciando pela ponta dos dedos e indo para o
cotovelo, com o cuidado de no abaixar as mos, pois a gua no pode escorrer no sentido cotovelo-
mo.
6. Manter as mos sempre juntas e elevadas acima da cintura aps o enxge. Aps isso, no se pode
encostar em nada at secar os membros na compressa ou toalha estril, fornecida pela
instrumentadora. O processo de secagem deve ocorrer tambm no sentido mo-cotovelo.
ii. Colocao do avental: A circulante ir abrir um pacote e, sem tocar na parte interna deste, ir permitir que o
avental estril seja pego. Este avental dever ser manipulado pelas tiras ou pela parte interna, devendo ser
aberto sem que encoste em nenhum lugar. Com um movimento rpido, deve-se colocar os braos nas mangas
do avental, mantendo os braos elevados. Aps, a circulante ir amarrar as tiras posteriores. Aps essa etapa,
colocam-se as luvas.
iii. Colocao das luvas: A circulante ir abrir o pacote das luvas que devem ser do tamanho especfico e
apresent-lo ao cirurgio. Este deve abrir com cautela o papel que envolve as luvas. Coloca-se, ento, a
primeira luva, manipulando-a pela face interna (h uma dobra que facilita seu uso). Aps, coloca-se a segunda
luva, manipulando-a por baixo da dobra.
c. Preparo operatrio:
i. Antissepsia do paciente: Deve ser realizada imediatamente antes da operao, comumente com
iodopovidona ou clorexidine. A regio em que ir ocorrer a cirurgia propriamente dita dever ser lavado e, a
seguir, aplicado um agente antisseptico, o qual dever ser realizado nos sentidos crnio-caudal e medial-
lateral.
ii. Colocao dos campos operatrios: H uma forma padronizada de colocao, a qual dever iniciar pela
poro distal do paciente, seguida da proteo das regies laterais, aps pela regio proximal e, por fim,
novamente na regio distal.
d. Preparo ps-operatrio:
i. Ambiente Cirrgico: Aps a realizao da cirurgia, deve-se limpar toda a sala, contudo h dois componentes
principais que devem ser levados em considerao: 1) P: a sala de operao nunca dever ser varrida, mas
sim limpa com um pano mido ou com a utilizao de equipamentos especiais que no levantem o p; 2)
Matrias orgnicas: dever ser utilizada uma soluo assptica para desinfeco local.
ii. Instrumental e equipamento: Todo o instrumental deve ser lavado, empacotado, esterilizado conforme suas
caractersticas prprias, contudo deve-se observar os seguintes princpios:
1. Ao iniciar o ciclo de esterilizao, o instrumental deve ter o menor nmero possvel de
microorganismos.
2. Todas as suas partes componentes precisam estar dispostas de forma a serem facilmente acessveis
ao agente esterilizante;
3. O empacotamento deve ser realizado de tal maneira que a esterilizao seja mantida at o uso dos
instrumentos.
Os principais processos empregados na esterilizao do instrumental e equipamento so:
1. Esterilizao por vapor de gua: As autoclaves fazem com que seja empregado vapor de gua (121
C) sob presso, o que causa a destruio de todas as formas de vida aps 15 a 45 minutos. Contudo,
no se pode usar este mtodo em equipamentos plsticos.
2. Esterilizao por calor seco: Os fornos aquecidos por resistncias eltricas (so os ideais)
proporcionam uma atividade letal aos microorganismos, pois estes so submetidos 6 horas de
exposio em temperatura de 121 C, ou 1 hora 170 C. comumente utilizado para vidrarias e
instrumentos de ao inoxidvel. Contudo, deve-se lembrar que no pode ser colocado pacotes
maiores que 10 x 10 x 30 cm no interior dos fornos.
3. Esterilizao por xido de etileno: utilizada para a esterilizao de materiais que sofrem danos por
ao do calor. Vale lembrar que o xido de etileno, quando em contato com tecidos vivos, podem
causar queimaduras graves.
4. Esterilizao por agentes qumicos lquidos: So empregados, geralmente, compostos quaternrios
de amnio para instrumentos que no podem ser submetidos ao calor. menos eficiente que o
xido de etileno.

3. Na prtica, como funciona: Paciente chega emergncia com um ferimento corto-contuso em antebrao esquerdo, de
aproximadamente 4 cm de comprimento, profundo. Usa-se:
a. Tpico: Serve para realizar a anti-sepsia do ferimento ( passado na parte externa do ferimento);
b. Degermante: Serve para realizar a anti-sepsia do ferimento ( passado na poro interna do ferimento);

1. Explique em ordem cronolgica, todos os passos, desde a colocao do vesturio at o incio da cirurgia:
- Colocar o pijama (cala, camisa, props, gorro e mscaras prprias do centro cirrgico),
- Lavar e escovar as mos com antissptico,
- Secar as mos,
- Colocar o avental,
- Colocar a luva e ajeitar os dedos,
- Fazer tricotomia no paciente (horas antes da cirurgia),
- Anti-sepsia da regio operada,
- Colocar os campos operatrios ao redor da regio a ser operada.

2. Diferencie m.o. residentes e transitrios e quais os mtodos para elimin-los, ou diminu-los das mos da equipe cirrgica?
A flora residente aquela em que os m.o. esto profundamente alojados (nos folculos pilosos e glndulas sebceas), onde os anti -spticos no
atingem, no havendo como fazer sua remoo total. A flora transitria aquela que permanece sobre a derme, sendo facilmente retirada pela
escovao com gua e sabo ou uma soluo com anti-sptico, ou seja, ela retirada com a associao qumica e um ato mecnico.
Para diminu-los das mos da equipe cirrgica, realiza-se a lavao e a escovao das mos com soluo degermante ou outro agente anti-sptico
sem provocar escoriao da pele. Deixar as mos elevadas aps a lavao e enxuga-las com compressa estril. Depois da colocao do avental,
colocar as luvas de forma adequada e evitar contado com superfcies contaminadas.

3. Quais os princpios de Hasteld?
Delicadeza, assepsia e anti-sepsia, afrouxamento dos bordos, hemostasia satisfatria, evitar TEPI (Tenso tecidual Espao morto Presena de corpo
estranho Isquemia).

4. Cite os fatores gerais que facilitam o aparecimento de infeco em cirurgia:
Desrespeito as tcnicas asspticas, lacerao dos bordos da ferida, hemostasia incorreta, formao de espao morto, presena de corpos
estranhos, presena de tecido desvitalizado, presena de hematoma, capacidade imunolgica do paciente, virulncia do germe.

5. Quais os cuidados para prevenir infeces no pr, trans e ps-operatrio?
- No pr-operatrio o diagnstico deve ser preciso, a operao deve ter indicao correta, as afeces da pele devem ser tratadas antes da
operao, no caso de cirurgias eletivas deve ser internado no dia anterior, compensar pacientes no pr-operatrio, no utilizar antibiticos
previamente a cirurgia, tricotomia 2 horas antes, banho antes de encaminhar para o campo cirrgico, cuidados extremos com diabticos, obesos e
desnutridos.
- No trans-operatrio: fazer uma anti-sepsia correta das mos, usar anti-spticos adequados para as mos e pele, que tenha efeito residual, lavar a
regio a ser incisada, no realizar incises maiores que o necessrio, no correr e no demorar, antibitico terapia profiltica, pouco bisturi
eltrico, retirar tecido desvitalizado, fios adequados, no provocar isquemia, tcnica rigorosa, delicada e meticulosa.
- No ps-operatrio: hemostasia rigorosa, no drenar pela inciso cirrgica, utilizar campo secundrio, impedir o acesso de pessoas
inadequadamente vestidas no centro cirrgico, isolar material cirrgico contaminado por fezes ou pus, trocar luvas de toda equipe aps manuseio
de zona contaminada, lavar cirurgia contaminada com soro fisiolgico, sonda se necessrio, elevar a cabeceira do leito, nebulizao para evitar o
acmulo de secrees pulmonares, deambulao precoce.

6. Quais so as fontes de contaminao?
Internas e externas.

7. Quais as vias de contaminao?
Direta, atravs de portadores de agentes patolgicos ativos e indireta, onde h um intermedirio, como pelo ar, poeira, etc.


DIRESE (Camila Campos Hames MED 10.1) (descontinuidade do tecido; permitir acesso ao leito cirrgico cortar tecido, quebrar osso, dar injeo...)
1) Conceito: soluo de continuidade como via de acesso cirrgico a uma regio ou rgo.
2) Objetivo - acesso s cavidades, propiciar novos espaos campo/operatrio.
3) Direse ideal:
- acompanhar as linhas de fora da pele (Langer-1861) - Para no deixar marcas, cicatrizes
- extenso e localizao adequadas para acesso fcil e boa visibilidade do campo operatrio - Inciso do tamanho que consiga fazer operao
e lesar o mnimo
- mesma extenso em todos os planos anatmicos (ex: abre pele, aponeurose, peritnio do mesmo tamanho)
- bordos ntidos para favorecer a cicatrizao e a esttica
- respeitar planos e estruturas anatmicas (nervos/tendes/vasos/msculos) - Inciso para no lesar vasos; lesar o mnimo de estruturas possveis
4) Tipos:
- MAGISTRAL: (bisturi frio ou eltrico, tesoura) bsica/clssica feita com bisturi penetrando a 90 na superfcie, percorrendo a 45
e finalizando.
- DIVULSO afastamento dos tecidos, sem seccion-los - Inciso na pele e afasta hipoderme
- DILATAO aumento do dimetro de canais, orifcios naturais ou fistulosos pr-existentes para realizar operao
- PUNO
- CURETAGEM raspagem de superfcies anatmicas

5) Classificao:
- MECNICA, utilizando instrumentos mecnicos (bisturi, tesoura, serra, ostetomo);
- TRMICA, com emprego de calor (bisturi eltrico);
- CRIOTERPICA OU CRIOCIRRGICA, utilizando substncias criognicas (nitrognio liquefeito);
- por RAIO LASER;
- por ULTRA-SOM.

Instrumental de direse: bisturi, tesoura, pinas
A) Bisturi incises ou disseces
B) Tesouras seco ou divulso de tecidos orgnicos
Mayo (X) : seco de fios e materiais, alm de direse de tecidos orgnicos

Metzenbaum: mais potente - pegar com o 1 e 4 dedo - direse de tecidos orgnicos


C) Pinas
Anatmica ou de Dissecao preenso (utilizao universal)
Dente-de-rato preenso de tecidos mais grosseiros, como plano muscular e aponeurose.
Adson (anatmica, dente de rato) preenso mais delicada (como em cirurgias peditricas)

HEMOSTASIA (Conteno de hemorragia)
1) Conceito: ao ou efeito de estancar uma hemorragia (Houaiss)
2) Tipos de sangramento:
- quanto profundidade (externo ou interno, superficial ou profundo);
- quanto origem (venoso ou arterial);
- quanto forma de aparecimento (agudo ou crnico);
- quanto ao ato cirrgico (pr, trans ou ps-operatrio - imediato ou tardio).
2) Tipos de hemostasia:
- quanto durao (prvia compresso local, temporria interrupo transitria do sangramento durante uma operao de forma que no inviabilize
o vaso, ou definitiva vaso fica invivel);
a) Hemostasia prvia (realizada antecipadamente ao tempo cirrgico): compresso local de hemorragias externas
(garroteamento, faixa de Esmarch, manguito pneumtico, garrote, torniquete, clampeamento vasos)
b) Hemostasia temporria: interrupo do fluxo sangneo local de forma transitria durante uma interveno cirrgica e
que no inviabilize o vaso:
compresso - dedo-dedo, dedo-superfcie firme, gazes, compressas, pinas atraumticas, clamps vasculares, fitas
cardacas ou laos;
pincamento - pinas hemostticas atraumticas tipo Blalock, Buldogue, Potts, Satinsky;
hipotermia regional ou sistmica;
balo intravascular;
drogas coadjuvantes - biolgicas ou farmacolgicas de efeito local ou sistmico.
c) Hemostasia definitiva: obliterao permanente da fonte do sangramento (ligadura - fechamento dos vasos com n
cirrgico, aps clampeamento com instrumental especfico; cauterizao - calor, eletricidade, substncias qumicas;
fotocoagulao; grampeamento ou clipagem; outros - cera de osso, esponja de gelatina)
- quanto ao agente:
fsico - compresso, sutura, hipotermia;
qumico cauterizao, farmacolgicos;
biolgicos trombina

Instrumental de hemostasia
Pinas Hemostticas
Pina de Kelly


Pina de Halsted





Pina de Crile





SNTESE (Aproximao tecidual)
1) Conceito: reconstituio dos tecidos atravs da coaptao das bordas de uma ferida com o objetivo de restituir a funo e
acelerar a cicatrizao para manter a continuidade.
2) Classificao: total ou parcial (condies insatisfatrias), imediata ou tardia (postergada), IDEAL (plano a plano).
3) Requisitos bsicos para uma boa sntese: assepsia (limpeza/proteo contra germes), bordos regulares , hemostasia, material
adequado, manuseio.
4) Sntese por planos
a) Pele e anexos - material e tipo de sutura que mais convenham AO PACIENTE.
b) Sub-cutneo boa aproximao facilita a sutura da pele
c) Aponeurose o processo de cicatrizao mais demorado (preferentemente fios inabsorvveis, pontos separados e prximos,
sutura contnua total agulha atraumtica)
d) Msculos - sutura contnua; sutura em "U", sutura em "X", sutura tipo Jones; agulha atraumtica, placas/parafusos, hastes
intramedulares
e) Vasos - agulhas cilndricas (atraumticas), fios inabsorvveis, manipulao delicada, pontos transfixantes (separados
evertidos)
f) Nervos - fios inabsorvveis, pontos separados - neurorrafia
g) Tendes - tenorrafia
h) Intestinal
- plano nico - total ou extramucoso
- dois planos - total e seromuscular
- plano total - mais hemosttica, mais firme
- extramucosa - mais impermevel

Instrumental de sntese
A) Porta-agulhas
Pina de Kocher


Pina de Mixter


Hegar
Mathieu




B) Agulhas
C) Fios

ESPECIAL
Instrumental especial / auxiliar
A) Pinas
Pina de Backhaus (de campo)




Pina de Collin



Pina de Foerster


Pina de Allis preenso de estruturas abdominais


Pina de Duval pinamento de alas intestinais



Pina de Doyen


B) Afastadores
Afastadores Manuais
Langenbeck
Doyen: afastamento de cirurgias abdominais

Volkmann
Vlvula Malevel
FARABEUF: afastador utilizado para afastamento de pele, tecido subcutneo e mm. superficiais


Afastadores Auto-estticos
Gosset: afastamento de cirurgias abdominais

Balfour
Finochietto: afastamento de cirurgias torcicas

Adson
C) Cuba
D) Cabo do Aspirador
Instrumental especial
A) Cirurgia Gastrintestinal
Pina de Allis (preenso traumtica)
Vlvula de Doyen
Pinas Gmeas de Abadie
Afastador de Balfour
Clamps Intestinais (Baisbridge)

B) Cirurgia Torcica
Afastador de Finochietto
Rugina
Costtomo
Costtomo Rugina
C) Cirurgia Vascular
Pina de Satinsky (atraumtica)
Pina de Potts
Clamp Vascular Angulado


D) Cirurgia Ortopdica
Serras
Ostetomos

E) Cirurgia Gineco-Obsttrica
Pelvmetro de Collin
Espculo Vaginal
Cureta

F) Cirurgia Otorrinolaringolgica
Abaixador de Lngua
Espculo Nasal

Disposio do Instrumental
Primeiro Quadrante - Instrumental de Direse
Segundo Quadrante - Instrumental de Hemostasia
Terceiro Quadrante - Instrumental de Sntese
Quarto Quadrante - Instrumental Auxiliar e Especial

DOCUMENTAO todo procedimento acaba com documentao pronturio obrigatrio

PREPARO DA EQUIPE CIRRGICA
Colocar Roupas do Centro Cirrgico
Props
Gorro/Touca
Mscaras
Cuidado com culos
Tirar Anis, Relgios...

Escovao
Lavar mos e antebrao em gua corrente
Ensaboar-se com agente degermante
Escova-se:
cada dedo individualmente em sua face medial, lateral, palmar e dorsal
mos e antebrao
ambos os membros superiores
Enxaguar-se em gua corrente (punho-cotovelo)
Enxaguar-se com soluo antissptica
IMPORTANTE: manter mos acima da cintura e juntas, sem tocar em nada!!
No Centro Cirrgico, usar compressa estril para secar as mos

Colocao do Avental
O pacote aberto pela circulante
Pega-se o avental pelo lado interno e pelas alas
Abre-se o avental com uma leve sacudida
Coloca-se com um movimento preciso
Circulante amarra as tiras (tocando sempre pelo lado interno)

Colocao das Luvas Cirrgicas
Pacote aberto pela circulante, entregando o envelope interno ao membro da equipe cirrgica
Coloca-se o envelope sobre uma superfcie estril, abrindo-o
Lembrar de tocar a luva com as mos somente pelo lado interno
Colocar a primeira luva manipulando-a pela face interna (dobra)
Colocar a segunda luva manipulando-a por baixo da dobra
Posicionar corretamente os dedos e arrumar o punho

Preparao do Campo Operatrio
Campos cirrgicos estreis so entregues ao cirurgio
So colocados na seguinte ordem:
parte distal do paciente
partes antero-laterais do paciente
parte superior do paciente (separar anestesista)
novamente parte distal do paciente

Os campos so fixados entre si com pinas:Backhaus, Allis, Jones ou Doyen


1- Defina direse, hemostasia e sntese. D um exemplo de instrumentos de cada um:
- Direse a manobra destinada a criar descontinuidade dos tecidos. Ex: bisturi, tesoura, cureta, agulha, velas...
- Hemostasia a manobra destinada a evitar, diminuir ou estancar a hemorragia. Ex: pinas hemostticas, garrote, torniquete, substncias
qumicas.
- Sntese: Consiste na aproximao dos bordos no tecido seccionado ou ressecado. Visa manter a continuidade dos tecidos e facilita as fases iniciais
do processo de cicatrizao. Ex: agulhas, pinas, porta - agulhas, fios.

2- Cite trs processos de hemostasia definitiva e trs de temporria:
Definitiva: ligadura, sutura, cauterizao, obstruo, tamponamento.
Temporria: pinamento, compresso, garroteamento, parada circulatria, ao farmacolgica, hipotermia.

3- Cite motivos para a hemostasia:
Evita perda excessiva de sangue, propicia melhores condies tcnicas, favorece a cicatrizao normal, diminui o nmero de infeces e
deiscncias.

4- Cite 4 princpios de uma boa direse:
Inciso deve ser proporcional a operao e ao campo; deve ter a mesma extenso em todos os planos anatmicos, os quais devem ser
reconhecidos individualmente; respeitar planos anatmicos para uma boa cicatrizao; respeitar estruturas como vasos, nervos e msculos; fazer
uma hemostasia rigorosa; evitar manobras bruscas e gestos imprecisos; acompanhar as linhas de fora da pele; bordos ntidos favorecendo a
cicatrizao e a esttica.

5- Descreva 4 tipos de direse:
-Puno que realizada atravs de um instrumento perfurante, como agulha.
-Divulso que o afastamento dos tecidos sem seccion-los. Aproveita-se plano de clivagem ou constituio fasciculada (nos mm) obtidas atravs
da separao de tecidos com pina, tesoura, afastadores.
- Seco o ato de cortar com tesoura, serra, lmina de bisturi afiada ou bisturi eltrico.
- Dilatao usada para aumentar o dimetro de canais, orifcios naturais e trajetos fistulosos.
- Serrao feita por meio de serra, especialmente em cirurgia ssea.

6- Quais os princpios de uma boa sntese?
Usar um fio ideal que mantenha sua fora tnsil at que a cicatriz adquira sua prpria resistncia, o fio deve se comportar como um material
inerte, deve - se usar o tipo de fio indicado para cada situao. Deve-se usar ns adequados.
PS: O sucesso da sntese depende mais da hemostasia orgnica correta do que da natureza, calibre e resistncia do fio de sutura.

7- Qual a funo da:
Tesoura de Mayo? Reta serve para a seco de fios e a curva para direse de tecidos moles e seco de fios dentro das cavidades.
Tesoura de Metzenbaunn? Serve para divulso e seco das estruturas delicadas. Tem a reta e a curva.
Pina hemosttica de Halsted? Utilizada em vasos da parede de pequeno calibre e em cirurgias peditricas.
Pina Kelly? Hemostasia de planos anatmicos superficiais.
Pina de Crille? Hemostasia de vasos viscerais.
Pina Kocher? No habitualmente empregada em hemostasia por causa do seu dente. Mais utilizado para preenso.

8- Para que servem as pinas de Collin, Duval, Foersted e Allis?
So usadas para a anti-sepsia do paciente e para a preenso de alas intestinais.

9- Classifique os afastadores:
Manuais ou dinmicos, como o Farabeuff ou auto-estticos, como o Gosset, Finochetto.

10- Quanto ao bisturi eltrico:
Sua vantagem que faz direse e hemostasia e a desvantagem que a cicatriz no fica boa e no pode ser usado em quem usa marca-passo. Ele
pode ser monopolar ou bipolar.


FIOS, NS E SUTURAS (Camila Campos Hames MED 10.1)

FIOS CIRRGICOS: poro de material sinttico, biolgico ou metlico com dimetro muito reduzido em relao ao comprimento.
Finalidade: Conteno ou fixao de estrutura orgnica ou elemento (fechar a ferida - aproximar bordas) utilizado em cirurgias
atravs de suturas e ns.
*Material essencialmente usado na hemostasia (ligadura) ou sntese;
*Pode ser utilizado tambm para aproximar e unir uma estrutura orgnica a um material inerte.
Caractersticas do fio ideal: grande resistncia trao (resistente), calibre fino e regular, flexvel e pouco elstico, ausncia de
reao tecidual, esterilizao fcil, resistente a esterilizaes repetidas e custo baixo.
Classificao
Com memria e sem memria.
- Memria: estica e volta para o lugar.
- Sem memria: dobra e ele fica na posio.
monofilamentares ou multifilamentares;
- Monofilamentares: 1 filamento, no existe espao estrutural dentro do fio (evita a penetrao de microorganismos no seu
interior). Menos malevel, geralmente com memria.
Ex: Monocryl, PDS, Nylon.
- Multifilamentares: podem ser torcidos, tranados ou coberto por resina (se torna impermevel). Permite acomodao de
material no seu interior. Mais maleveis (mais fceis de suturar).
Ex: Seda e linho.

absorvveis ou inabsorvveis;
- Absorvveis: o organismo absorve ou elimina. Pode ser eliminado por reao inflamatria (macrfagos digerem) ou
hidrlise (mais comum).
Ex: catgut (derivado do intestino de animais) SIMPLES (7/14 dias perde a fora tensil no pode ser usado para aponeurose) ou CROMADO (reduz a
absoro do material, a partir do 21 dia comea a perder a fora tensil);
Vicryl, monocryl (vantagem de no provocarem reao de corpo estranho demoram 6 meses para serem absorvidos);
PDS
- Inabsorvveis: permanentes ou grande durabilidade. Ex: Prolene, mersilene, fio de ao, nylon.
Linho e seda / fios intermedirios (so absorvidos durante muito tempo no tem um tempo estimado para absoro).
naturais ou sintticos;
- Naturais: fios de origem biolgica (grande reao inflamatria). Ex: categute - colgeno da sub-mucosa do delgado de
ovelhas/bovinos (hoje est sendo retirado por causa da doena da vaca louca). Em 5-6 dias no tem mais fio ( absorvvel);
categute cromado (idem categute, mas com revestimento. Veio para dar mais tempo para cicatrizao); Seda.
- Sintticos: so polmeros (industriais) -> sem reao inflamatria. Ex: PDS, Vicryl, Nylon, Prolene e Monocryl.
- Metlico: fio de ao
Fio Tipo de Eliminao Tempo
Categute Enzimas proteolticas dias
Vicryl Hidrlise semanas
PDS Hidrlise meses
Nomenclatura de acordo com o tamanho:
Denominados conforme o dimetro, partindo do 0.
-Nmeros isolados significam fios progressivamente mais calibrosos. Ex: 1, 2, 3 (3 mais grosso que 1).
-Nmeros acompanhados de 0 significam fios progressivamente mais finos. Ex: 1.0, 2.0, 3.0, etc. (3.0 mais fino que 1.0)
(at 7.0 d para usar a olho nu, a partir de 8.0 precisa de lupa ou microscpio para manuser)
*Para sutura de pele: de 3.0 a 6.0 (5.0 universal - nunca erramos se fizermos com 5.0).
*Fio 3 o mais espesso e o 12.0 o mais fino.


Apresentao:
Carretel vem enrolado em um carretel: ou se monta na agulha ou o cirurgio faz a ligao com a mo.
Meada vem em vrios pedaos pr cortados: ou se monta na agulha ou o cirurgio faz a ligao com a mo.
Sertix (ou agulhado) - fio acoplado a agulha

Material Padrinho (Guilherme Webster)
Fios: So utilizados para ligaduras vasculares, bem como para aproximao dos tecidos, podendo ser usados isoladamente ou
montados com agulhas. Para fazer a escolha adequada do fio de sutura deve-se levar em considerao suas caractersticas de
comportamento fsico e biolgico em relao ao processo de cicatrizao do tecido a ser suturado. Devemos lembrar que a sutura
jamais poder ser isquemiante devido tenso exagerada empregada durante a sutura. Os fios podem ser finos (quatro zeros ou
mais) ou grossos (zero ou um). Ademais, podem ser absorvveis ou no absorvveis.
i. Absorvveis: Existem diversos tipos:
1. Categute: um fio biolgico, oriundo da submucosa do intestino delgado de ovelhas ou da serosa de bovinos.
Estes fios comportam-se biologicamente como um corpo estranho, desencadeando uma reao inflamatria,
propiciando a sntese do local. So muito utilizados em suturas gastrintestinais, amarraduras de vasos, na tela
subcutnea (usada em algumas cirurgias, como por exemplo herniorrafias), cirurgias ginecolgicas e urolgicas e
em mucosa jugal (somente quando for realmente necessrio, pois a mucosa da boca tem alto poder de
regenerao). Este fios podem ser ainda divididos em dois tipos:
a. Simples: Possuem uma absoro mais rpida, em torno de oito dias.
b. Cromado: So fios tratados com bicromato de potssio para que ocorra uma absoro mais lenta, ao
redor de 20 dias.
2. cido poligliclico: Fio sinttico, oriundo da polimerizao do cido gliclico. Possui uma resistncia maior que a
do categute. A sua reabsoro ocorre por hidrlise entre 60 e 90 dias aps sua utilizao. Muito usado na sutura
de msculos, fscias, tecido celular subcutneo, ocasionando pouca reao inflamatria. multifilamentar (pode
reter no seu interior bactrias que escapam da fagocitose, podendo ento perpetuar um processo infeccioso caso
utilizado em territrios contaminados).
3. Acido Poligalctico (Vycril): Fio sinttico, semelhante ao anterior, que se hidrolisa e torna-se completamente
absorvido em 60 dias. Possui as mesmas indicaes do anterior.
4. Polidioxanona: Fio sinttico, monofilamentar e possui absoro lenta como manuteno da resistncia tnsil por
longo perodo (ao contrrio dos dois anteriores). Utilizado na sutura de tendes, cpsulas articulares e
fechamento da parede abdominal.
ii. No absorvveis:
1. Seda: filamento protico, com fibras retorcidas tratadas com polibutilato. Fcil manuseio, produzindo ns firmes.
2. Algodo: Processado a partir das fibras de algodo, multifilamentar. Forma um granuloma de corpo estranho no
processo cicatricial, assim como o fio de seda.
3. Polister: Sinttico, multifilamentar, excelente para suturas de aponeuroses, tendes e vasos.
4. Nylon: Sinttico. Tem como caractersticas importantes a elasticidade e resistncia gua. Pode ser mono ou
multifilamentar. Fio de pouca reao, mas de difcil manipulao, pois duro e corredio, no oportunizando um
n firme.
5. Polipropileno (prolene): Sinttico e monofilamentado, produz pouca reao tecidual. Utilizado em suturas
vasculares e suturas intradrmicas.

AGULHAS
Tipos: de acordo com a sua forma e geometria:
Retas - manuseadas com a mo. Usada atualmente para aplicao de dispositivos percutneos.
Curvas - cilndricas ou atraumticas - suturas delicadas (menos pele). So atraumticas.
-triangulares ou cortantes - uma agulha cortante. traumtica. Serve para fazer suturas (externas - na pele).

Material Padrinho (Guilherme Webster)
Agulhas: So utilizadas na reconstruo, com a finalidade de transfixar os tecidos, servindo de guia aos fios de sutura. Cada agulha
possui caractersticas prprias muito importantes como o tipo de ponta cortante, romba ou plana , bem como o formato retas,
curvas ou de cabo.
iii. Retas: Podem ser cilndricas ou cortantes. Possuem indicao para uso nas reconstrues de vsceras ocas, tendes, nervos
e suturas intradrmicas.
1. Modo de uso: Deve ser manipulada com os dedos, sendo movimentada em sentido horizontal, da borda cirrgica
prxima para a mais distante do cirurgio.
iv. Curvas: Podem ser cilndricas ou cortantes, possuindo um raio de curvatura, que pode variar dependendo do tipo de
sntese na qual ser empregada.
1. Modo de uso: Deve ser manipulada com porta-agulhas, devendo ser movimentada da borda mais distante para a
prxima do cirurgio.
v. Escolha do material apropriado: Para tecidos mais densos (como a pele), devem ser utilizadas agulhas triangulares, com
ponta cortante, ao passo que, estruturas mais delicadas (parede de artria) necessitam de escolha de agulhas cilndricas
com ponta romba.


SUTURAS
Finalidade: unio ou aproximao de estruturas atravs de um ou mais pontos.
Materiais necessrios: Porta agulha; Agulhas; Fios; Tesoura; Pina.
Classificao:
Profundidade: superficiais ou profundas;
Planos anatmicos: por planos ou em massa;
Posio das bordas: de confrontamento, invaginante ou de everso;
Sequncia de pontos: pontos separados ou pontos contnuos.
- Pontos separados:
Simples (acaba no n) - ponto de pele
Invertidos
Donati - ponto de pele
"U" horizontal
"X"
- Suturas contnuas
Chuleio simples
Chuleio ancorado
Barra grega
Intradrmica

Material Padrinho
Suturas simples:
-Pontos nicos com n
-N no bordo e no sobre a leso
-Ns: 2-1-1 ou 2-1-2 ou 2-1-2-1
-Mais utilizados
-Uso para ferimentos simples ou incises

Sutura simples invertida:
-Pontos nicos com n
-Muito usados para subcutnea e intradrmica

Suturas Combinadas:
-Sutura horizontal - "U" horizontal. Uso: Aponeurose,
msculos, "pele grossa"
-Sutura vertical - Donati ( hemosttico) - "U" vertical. Uso:
pele, couro cabeludo, hemosttica. Everte bordas da pele +
sub-cutneo. "Longe-longe" - reverso - "perto-perto"


NS CIRURGICOS entrelaamento entre as extremidades do fio a fim de uni-las e fix-las.
Estrutura:
semin de contenso
semin de fixao
semin de segurana
"O primeiro aproxima, o segundo aperta e o terceiro confirma."
Tipos:
Cirurgio simples
Cirurgio duplo
Prisco-paraso
Sapateiro
Tcnicas:
Manual
Instrumental

Material Padrinho (Guilherme Webster)
Na prtica, como funciona:
Escolha do fio: Quando for realizar uma sutura de pele mais grossa como palma da mo, planta do p, necessrio utilizar
um fio de espessura mais grossa (1.0 ou mesmo 2.0), ao passo que quando for realizar uma sutura na face, utilize um fio
delicado (5.0 e, caso tenhas adquirido habilidade, 6.0);
Laceraes em mucosa jugal: Geralmente pequenos ferimentos no so necessrios ser suturados, contudo quando houver
um certo grau de profundidade, ou mesmo de grande extenso, utilize o fio categute simples.
Quantos dias para retirar os pontos: Em mdia, para uma boa cicatrizao, so necessrios de 7 a 12 dias no mnimo, 7
para ferimentos em face (em reas de pouca tenso, ou ferimentos menores que 4 cm, ou ferimentos sem perda de
substncia), 12 a 14 dias para ferimentos em regies de grande tenso (articulaes, dobras);



Suturas Contnuas:
-Mais hemostticas, rpidas e vedantes.
-Risco: "frouxamento".
-Tipos: -chuleio simples
-chuleio ancorado
-barra grega

Sutura intradrmica:
-Contnua ou interrompida
-Esttica
-Fio permanece por mais tempo sem dano pele.

Suturas "Opcionais":
-Grampos (tipo um grampeador)
-Fita adesiva
-Cola cirrgica (Dermabond)
1- Cite vantagens e desvantagens dos pontos separados e contnuos:
As vantagens de um ponto separado que o afrouxamento de um n no compromete o restante da sutura e tem uma menor quantidade de
corpo estranho no interior da ferida. A desvantagem que mais demorado, mais trabalhoso e menos econmico. J o ponto contnuo possui a
vantagem de economia de tempo, de matria e menos trabalhoso. Porm no pode ser realizado em feridas contaminadas, o afrouxamento de
um n compromete toda a sutura e h uma maior quantidade de corpo estranho no interior da ferida.

2- Classifique os fios de sutura cirrgica:
- Absorvveis: biolgicos (categute simples ou cromado) ou sintticos de cido poligliclico (Vicryl, Dexon).
- No absorvveis: biolgicos (algodo, seda, linho aps muitos anos podem ser absorvidos), sintticos (derivados de poliamidas, como o Nylon,
derivados de polister como o Merseline e Surgilene, derivados de poliefinas como o prolene, propilene e diklene) ou metlicos (ao inoxidvel,
ouro ou platina).

3- Classificar as suturas: Quanto: permanncia (temporria ou definitiva), funo (coaptao, sustentao, coaptao-sustentao, hemostasia),
tcnica usada (pontos contnuos ou separados), planos (respeitando os planos anatmicos ou em massa), visibilidade (intradrmicos longitudinais
ou com pontos separados).

4- Na sntese usar qual fio para qual tecido:
- No peritnio usar fio absorvvel e sutura contnua
- No msculo usar fio absorvvel com sutura de pontos separados
- Na aponeurose usar fio inabsorvvel 3-0 ou 2-0 (Nylon, polister, algodo ou seda) em sutura com pontos separados.
- No TCSC usar pontos separados e fio absorvvel (categute ou poligliclico)
- Na pele usar fio inabsorvvel com pontos separados ou pontos intradrmicos separados. Usar agulha traumtica.

5- Classifique as agulhas:
Agulha curva, semi - reta e reta. Cilndrica (atraumtica) ou prismtica (cortante).

6- De que maneiras podem ser apresentados os fios
Meada, sertix ou carretel.

7- Fios quanto a memria e filamento constituinte:
Fios com memria mantm a forma inicial e geralmente so monofilamentares. Fios sem memria so multifilamentares e ficam na posio que os
deixam. O melhor fio o monofilamentar que acumula menos bactrias e sem memria que adota a posio desejada.

8- Tipos de sutura:
Pontos separados: simples, simples com ponto invertido, em U (vertical-Donati ou horizontal), em X. Pontos contnuos: chuleio simples, chuleio
ancorado, barra grega.

9- Quanto a retirado dos fios:
Incises cutneas pequenas 4,5 dias
Incises cutneas grandes- 7,8 dias
Ponderar na cicatriz: aspecto, local, direo, tipo de tecido e estado cicatricial.


CICATRIZAO (karolinny Borinelli de Aquino Moura MED 10.1)

As feridas operatrias so provocadas por ato cirrgico, que compreende a feitura de uma via de acesso pela qual as
estruturas e diferentes planos anatmicos so seccionados e afastados uns dos outros.
Cicatrizao o fechamento de falhas teciduais ou substituio de um tecido destrudo por outro de mesmo tipo ou por
tecido fibrosos que recompe as partes lesadas.

HISTRICO SOBRE CICATRIZAO

PR HISTRIA
- aposio de folhas umedecidas em leo
MEDICINA ANTIGA
- mel, gordura animal, cinza, cauterizao
IDADE MDIA
- plantas, teias de aranha, ovos, preces,
limpeza da ferida, remoo de corpo
estranho, tecido necrtico, controle da
hemorragia.


A cicatrizao compreende processos de reparao a fim de que se preserve a homeostase.
- um processo biolgico, complexo
- tanto do ponto de vista macroscpico quanto microscpico
-Em sua fase inicial, h uma: diviso celular rpida e proliferao tecidual
- um processo, cuja finalidade de restaurao e preservar funo

Para que a cicatrizao seja ideal necessrio: Tcnica cirrgica refinada, menor destruio celular, menor risco de
infeco e, assim, melhor cicatrizao. Esses so aspectos conjuntos e um leva ao outro.

necessrio distinguir dois processos: cicatrizao e regenerao.

REGENERAO: Processo que mantm a endoderme e a funcionalidade do rgo lesado, no conferindo de imediato a
resistncia mecnica (fgado e epiderme). Assim, h a reconstituio e multiplicao de clulas parenquimatosas, no h perda
funcional, volta ao que era antes. Ex: epitlio e fgado (inicialmente).

CICATRIZAO: Processo que envolve a substituio do tecido lesado por colgeno, perda parcial de sua funo.
Proporciona maior fora tnsil. Nada mais que a deposio de tecido fibroso (colgeno) sobre a estrutura lesada e recomposio
desta por estroma; por no reconstituir componentes parenquimatosos (funcionais), a cicatrizao pode prejudicar a funo do
rgo afetado. Ex: fibrose na cirrose heptica, derme.

FASES DA CICATRIZAO:
-Fase Inflamatria ou Exsudativa
-Fase Proliferativa ou Fibroblstica
-Fase de Maturao ou Remodelamento

Fase Inflamatria ou Exsudativa:
Dura cerca de 4 dias e tem como eventos importantes a formao de um cogulo (hemostasia) e migrao de leuccitos. A
formao de um cogulo de extrema importncia j que, alm de ser responsvel pela hemostasia, responsvel por separar o
meio interno do meio externo mecanicamente e constitui substrato para a migrao celular(j que o trauma envolve liberao de
mediadores qumicos tpicos do processo inflamatrio, levando a ativao de fatores neuroendcrinos, vasodilatao e aumento do
fluxo e de clulas, a quais vo auxiliar na posterior cicatrizao; o cogulo substrato, um caminho, para tais clulas).
Com 24hrs, inicia-se o processo de epitelizao: aumento do tamanho do ncleo de queratincitos para se multiplicarem e
migram para tampar a leso. Importncia da integridade os anexos cutneos, os quais esto na derme.

Fase Proliferativa ou Fibroblstica:
Dura de 2 a 14 dias. Envolve processos seqenciais de:

-Angiognese: Em 48h, h intensa atividade mittica, com posterior formao de brotos slidos de clulas endoteliais. Com
72h, inicia-se fluxo sanguneo pelas bordas da leso. Vasos da borda infiltram para dentro do cogulo.
- Proliferao de fibroblastos: produo de colgeno
- Sntese de colgeno
-Tecido de granulao: composto de fibrina + broto vascular.
- Contrao da ferida: ao de miofibroblastos

Fase de Maturao ou Remodelamento
Dura de 3 semanas at 2 anos. Envolve processos seqenciais de:

- Maturao das fibras colgenas: Inicialmente (fase anterior), a deposio de colgeno aleatria, mas com a maturao
do colgeno, h coerncia das fibras dando maior resistncia ao tecido
-Organizao dos feixes de colgeno
- Aumento da fora tnsil
-Diminuio da Vascularizao

TIPOS DE CICATRIZAO

Primeira inteno: Normalmente no apresenta tecido de granulao visvel e geralmente, resulta numa cicatriz aceitvel
do ponto de vista esttico. A leso ou inciso imediatamente preenchida por sangue coagulado e fibrinas. Ex: juntar os bordos, o
mximo possvel, em uma leso. Normalmente, nesse tipo de cicatrizao, fica mais parecido com o original, com menos seqelas.

Segunda inteno: Grandes perdas teciduais, aps extensos desbridamentos e infeces.O processo reparador torna-se
complicado devido a grande rea a ser preenchida. Grande quantidade de tecido de granulao. Ex: deixar aberta a ferida e os
prprios mecanismos intrnsecos levam reparao; miofibroblastos retraem e diminuem tamanho da ferida.

Cicatrizao terciria: Chamada de primria tardia ferida deixada aberta para granular. sutura somente aps o trmino
do processo infeccioso (em mdia de 3 a 7 dias). A partir disso, cicatriza-se por primeira inteno. Ex: como est infectado, deixa
aberto e depois de dias, aproxima-se os bordos.




























FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAO DE FERIDAS

Fatores Locais:
-Dimenso da leso
-Presena de Infeco
-Presena de corpos estranhos,secrees e hematomas
-Necrose tecidual
-Movimentao precoce da ferida
-reas pouco vascularizadas

Fatores Sistmicos:
-Estado nutricional. Ex: escorbuto
-Estado circulatrio
-Estado Metablico. Ex: doena do colgeno, artrite reumatide, Lupus, diabetes
-Hormnios
-Terapia Medicamentosa
-Faixa etria avanada

DEFICINCIAS DO REPARO DE FERIDAS
-Formao deficiente da cicatriz
-Formao excessiva dos componentes de reparo
-Formao de contraturas

Defeitos da cicatriz
-Deiscncia da ferida: Ocorre por aumento da presso abdominal. comum aps cirurgia abdominal.
-Ulcerao: comum nos MMII por doena vascular perifrica aterosclertica e diabetes

Formao excessiva dos componentes de reparo
-Cicatriz hipertrfica: Ocorre por excesso de colgeno, ele se deposita e forma uma cicatriz feia, alargada. Com o tempo, a
cicatriz fica mais clara.
-Cicatriz queloidiana: predisposio em negros e albinos. Depsito de colgeno em turbilho, de forma desorganizada,
podendo levar ao aprisionamento de terminaes nervosas: por isso pode doer. Alm disso, pode ficar vermelha e coar.
-Desmides: Ocorre por proliferao exuberante de fibroblastos e tecido conjuntivo

Formao de contraturas
o exagero no processo de contrao, por ao dos miofibroblastos. Resulta em deformidades da ferida e dos tecidos
circundantes.
Ocorrem frequentemente nas palmas das mos, plantas dos ps e na face anterior do trax.
Ex: Comprime a cicatriz em uma prega de flexo (nos dedos). Por isso, nunca fazer o corte 90 a essa prega: dificulta
extenso. Fazer direse oblqua, paralela ou em zigue-zague.

TRATAMENTO DE FERIDAS
-Limpeza
-Aspectos tcnicos
-Sutura
-Aspectos Nutricionais
-Curativos
Tratamento de cicatrizes
- Malha elstica compressiva: Com a compresso da cicatriz queloidiana, diminui-se a vascularizao local, com maior
absoro da cicatriz (cicatriz fica mais fina). Alm disso, com a compresso, tenta-se evitar crescimento desordenado do colgeno.
-Placa de Silicone: Atua diretamente sobre a cicatriz ntegra, oferecendo resistncia ao crescimento
-Pomada ou Gel antiproliferante: tem efeito antiproliferante no tecido cicatricial.

OBS: O que acelera a cicatrizao APENAS HORMNIO TIREOIDIANO! No existe pomada cicatrizante: cicatrizamos de
dentro para fora e no o inverso!
OBS: Pacientes em uso de corticide: corticide causa diminuio da migrao celular, por isso, em pacientes em uso
deste, tomar algumas providncias, como deixar mais tempo o ponto, etc.

1- Como obter melhor cicatrizao?
Com uma tcnica cirrgica refinada, ocorrendo uma menor destruio celular, com menor risco de infeco e assim, uma melhor cicatrizao.

2- Quais as fases da cicatrizao?
Ferimento ocupado por sangue, que protege do meio externo, substrato par a migrao celular, fibrina. Depois ocorre a migrao de
leuccitos, a epitelizao (incio em 24hrs, recupera tambm os anexos), uma neovascularizao (48 horas depois de uma intensa mitose com
brotos slidos de endotelicitos; 72hrs com fluxo de sangue entre as clulas), a formao de tecido de granulao (neoformao vascular com
proliferao de fibroblastos com e exsudatos infiltrativos. o tecido recm formado, intensamento vascularizado, contendo el ementos de
exsudao infiltrativa aguda), por fim, ocorre a remodelao (resistncia cicatricial-colgeno)

3- Quais os fatores que dificultam a cicatrizao?
Uma tcnica cirrgica inadequada, uma sntese inadequada, fatores isqumicos (doenas como escorbuto, hemofilia, deficincia do fator VIII, LES,
PAN, TAO, AR, deficincia protica, vitamina C, Fe, Cu e Zn, drogas como corticides)

4- Quais os fatores sistmicos e os fatores locais relacionados cicatrizao?
Os fatores sistmicos so: idade avanada, diabetes, obesidade, desnutrio, terapia esteride, choque, infeco, deficincia imune, aterosclerose,
doena maligna. Os locais so: presena de corpos estranhos, tecido necrosado ou isqumico, tecidos muito macerados, perda de substncia,
edema acentuado, tecidos irradiados, hematoma, espao de descolamento traumtico.


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ALTERAES LOCAIS DO TRAUMA CIRRGICO: CICATRIZAO Material Padrinho (Guilherme Webster)

1. Introduo: A cicatrizao uma seqncia de respostas e de sinais, na qual clulas dos mais variados tipos (epiteliais,
inflamatrias, plaquetas e fibroblastos) saem de seu meio natural e interagem, cada qual contribuindo de alguma forma para o
processo cicatricial.
Os eventos cicatriciais so dinmicos, de ordem celular, bioqumica e fisiolgica. Sabe-se que a resposta inflamatria que se
segue a qualquer leso tissular vital para o processo de reparo. correto, pois, afirmar que sem resposta inflamatria no
ocorrer cicatrizao. A prpria leso tem um efeito considervel na forma de reparo subseqente. Assim, por exemplo, uma
ferida cirrgica limpa, que foi suturada de forma anatmica e de imediato, requer sntese mnima de tecido novo, enquanto
uma grande queimadura utiliza todos os recursos orgnicos disponveis para cicatrizao e defesa contra uma possvel infeco,
com uma importante reao inflamatria no local.
Deve-se enfatizar que a reao inflamatria normal que acompanha uma leso tecidual um fator benfico, pois sem ela
no ocorrer cicatrizao; somente uma reao inflamatria exagerada, com grande edema local, ser malfica, levando a
retardo no processo cicatricial.
Para facilitar a discusso dos eventos que ocorrem no processo de cicatrizao, dividiremos as feridas clnicas, de acordo
com o tipo de tratamento realizado, em dois tipos: feridas simples fechadas e feridas abertas (com ou sem perda de
substncia).

2. Feridas fechadas:
a. Definio: Considera-se como ferida fechada aquela que pde ser suturada quando de seu tratamento. So as feridas
que mais nos interessam do ponto de vista prtico, pois so as mais comumente observadas nos ambulatrios de
pronto-socorro. Na seqncia da cicatrizao das feridas fechadas, temos a ocorrncia de quatro fases: fase
inflamatria, fase de epitelizao, fase celular e fase de fibroplasia.
b. Fases de cicatrizao:
i. Fase inflamatria: Aps o trauma e o surgimento da leso, existe vasoconstrio local, fugaz, que logo
substituda por vasodilatao. Ocorrem aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de plasma
prximo ao ferimento. A histamina o mediador inicial que promove esta vasodilatao e o aumento da
permeabilidade. Ela liberada de vrias clulas presentes no local: mastcitos, granulcitos e plaquetas. O
efeito da histamina curto, durando aproximadamente 30 minutos. Pesquisas recentes tm atribudo
extraordinria responsabilidade s plaquetas, no incio da fase inflamatria da cicatrizao.
Vrios outros fatores tm sido implicados na manuteno do estado de vasodilatao que se segue a
esta fase inicial; entretanto, parecem ser as prostaglandinas (liberadas das clulas locais) as responsveis pela
continuidade da vasodilatao e pelo aumento da permeabilidade.
Em alguns outros vasos prximos ao local da leso tissular, ocorrem fenmenos de coagulao,
mediados pelas plaquetas, com formao de trombos. Estes, por sua vez, em uma fase um pouco mais tardia,
passam a levar a uma maior formao e proliferao de fibroblastos. Existem diversos fatores plaquetrios,
entre eles o de nmero 4 (PF4), que estimula a migrao de clulas inflamatrias e de fibroblastos; alm dele,
o fator de crescimento derivado plaquetrio (PDGF) capaz de atrair moncitos, neutrfilos, fibroblastos e
clulas musculares lisas. O PDGF tambm capaz de estimular a sntese de colagenase por fibroblastos, uma
etapa essencial no processo de cicatrizao. O fator de crescimento bsico de fibroblastos (bFGF), um fator
no-plaquetrio, apresenta sua concentrao de pico no interior da ferida no primeiro dia aps o ferimento,
em modelos animais.
A migrao de leuccitos no interior da ferida intensa, pelo aumento da permeabilidade capilar.
Inicialmente, predominam os granulcitos, que, aps algumas horas, so substitudos por linfcitos e
moncitos. Os moncitos, ao lisar tecidos lesados, originam macrfagos, que fagocitam detritos e destroem
bactrias. Sabe-se que os moncitos e os macrfagos representam papel importante na sntese do colgeno;
na ausncia destes dois tipos de clulas, ocorre reduo intensa na deposio de colgeno no interior da
ferida.
Agentes inibidores das prostaglandinas, como a indometacina, diminuem a resposta inflamatria ao
evitar a manuteno do estado de vasodilatao; conseqentemente, podem levar desacelerao da
cicatrizao.
ii. Fase de epitelizao: Enquanto a fase inflamatria ocorre na profundidade da leso, nas bordas da ferida
suturada comeam a surgir novas clulas epiteliais que para l migram. Desta forma, em 24-48 horas, toda a
superfcie da leso estar recoberta por clulas epiteliais. Finalmente, com o passar dos dias, as clulas da
superfcie se queratinizam. O fator de crescimento da epiderme (EGF) importante nesta fase.
iii. Fase celular: Em resposta leso, fibroblastos clulas com formato de agulha e de ncleos ovalados,
derivados de clulas mesenquimais , residentes nos tecidos adjacentes, proliferam por trs dias e no quarto
dia migram para o local do ferimento. No dcimo dia os fibroblastos tornam-se as clulas predominantes no
local.
Os fibroblastos tm quatro diferentes aes no interior de uma ferida: primeiramente, proliferando;
depois, migrando; em seguida, secretando o colgeno, tecido matricial da cicatriz; e, por ltimo, formando
feixes espessos de actina como miofibroblastos.
A rede de fibrina que se forma no interior da ferida serve como orientao para a migrao e o
crescimento dos fibroblastos, fornecendo-lhes o suporte necessrio. O fibroblasto no tem capacidade de
lisar restos celulares; assim, a presena de tecidos macerados, cogulos e corpos estranhos constitui uma
barreira fsica sua proliferao, com conseqente retardo da cicatrizao. Da, a necessidade absoluta de se
realizar um bom desbridamento de qualquer leso, removendo-se tecidos necrosados, cogulos etc.
Uma neoformao vascular intensa se segue ao avano dos fibroblastos. Esta angiognese tem um
papel crtico para o sucesso da cicatrizao das feridas. Acredita-se, atualmente, que a angiognese seja
regulada por fatores de crescimento locais, entre eles o fator de crescimento bsico de fibroblasto (BFGF) . Os
moncitos e os macrfagos tambm esto associados produo de fatores estimulantes neoformao
vascular.
A fase celular da cicatrizao dura algumas semanas, porm o nmero de fibroblastos vai diminuindo
progressivamente at a quarta ou quinta semana aps a leso. Neste perodo, a rede de neovascularizao j
se definiu por completo.
O colgeno, secretado pelos fibroblastos, proporciona fora e integridade aos tecidos do corpo. Desta
forma, quando h necessidade de um reparo tissular, exatamente na deposio e no entrecruzamento do
colgeno que ir basear-se a fora da cicatriz.
iv. Fase de fibroplasia: a fase caracterizada pela presena do elemento colgeno, protena insolvel, existente
em todos os animais vertebrados. O colgeno secretado pelos fibroblastos numa configurao do tipo
hlice tripla. Mais da metade da molcula composta por apenas trs aminocidos: glicina, prolina e
hidroxiprolina.
Para a sntese das cadeias de colgeno necessria a hidroxilao da prolina e da lisina. Esta
hidroxilao, que ocorre ao nvel dos ribossomos, requer enzimas especficas, as quais necessitam de vrios
co-fatores, tais como oxignio, ascorbato, ferro e alfacetoglutarato. Desse modo, fcil entender por que
uma deficincia de cido ascrbico ou a hipoxemia pode levar ao retardo da cicatrizao, pela menor
produo das molculas de colgeno.
As primeiras fibras de colgeno surgem na profundidade da ferida, cerca de cinco dias aps o
traumatismo. Com o passar dos dias, feixes de colgeno dispostos ao acaso vo gradativamente ocupando as
profundezas do ferimento. Esses feixes originam uma estrutura bastante densa e consistente: a cicatriz. Com
o aumento do nmero de fibras colgenas na cicatriz, esta se vai tornando mais resistente. Feridas cutneas,
por exemplo, continuam a ganhar resistncia de forma constante por cerca de quatro meses aps a leso.
O controle da sntese do colgeno ainda continua sendo de difcil explicao. Sabe-se que o processo
desta sntese particularmente dependente do oxignio.
As feridas musculares adquirem resistncia mais lentamente; os tendes so ainda mais lentos do que
os msculos neste ganho de resistncia. Apesar desta recuperao da resistncia, quase nunca a cicatriz
adquire a mesma resistncia do tecido original; a cicatriz tem tambm menor elasticidade que o tecido que
veio a substituir.
A fase de fibroplasia no tem um final definido sua durao varia conforme o local da leso, sua
profundidade, o tipo do tecido lesado, e se existem ou no as deficincias j descritas anteriormente
(oxigenao, cido ascrbico etc.).
Sabe-se ainda que as cicatrizes continuam remodelando-se com o passar dos meses e anos, sofrendo
alteraes progressivas em seu volume e forma. Essa remodelao ocorre atravs da degradao do
colgeno, que mediada pela enzima colagenase. A degradao do colgeno to importante quanto a sua
sntese no reparo das feridas, para evitar um entrecruzamento desordenado de fibras e levar formao de
uma cicatriz excessiva. Em certas condies patolgicas, tais como nos quelides, na cirrose heptica e nas
feridas intra-abdominais, observa-se exatamente uma deposio exagerada de colgeno, no destrudo pela
colagenase.
Sabe-se que existem sete tipos distintos de colgeno no ser humano: os tipos I e II so os principais
existentes nas leses da pele.

3. Feridas abertas:
a. Definio: Como mencionado anteriormente, as feridas abertas podem ocorrer com ou sem perda de substncia.
Clinicamente, um ferimento deixado aberto se comporta de modo completamente diverso de um ferimento que foi
suturado.
b. Fisiopatologia: Numa ferida aberta (no suturada), observa-se a formao de um tecido de aspecto granular fino no
interior da leso o chamado tecido de granulao , que surge cerca de 12-24 horas aps o trauma. Neste tipo de
ferimento, um novo componente passa a ter importncia a contrao. O miofibroblasto a clula responsvel por
este fenmeno, fazendo com que a pele circunjacente ferida se contraia, no ocorrendo a produo de uma pele
nova, para recobrir o defeito. A contrao mxima nas feridas deixadas abertas, podendo inclusive ser patolgica
(ocasionando deformidades e prejuzos funcionais), dependendo do local do ferimento e da extenso da leso.
Recobrir uma ferida com um curativo ou com um enxerto de pele uma boa maneira de se evitar a contrao
patolgica.
Excises repetidas das bordas da leso (avivarem-se as bordas) fazem diminuir bastante o fenmeno da
contrao, fazendo com que a proliferao das clulas epiteliais seja mais ordenada e que a cicatriz final tenha mais
fora (normalmente, a cicatriz epitelizada de uma ferida que foi deixada aberta e que cicatrizou por segunda inteno
bastante frgil).
Glndulas sudorparas e sebceas e folculos pilosos favorecem a formao de uma juno bastante forte
entre a epiderme e a derme; como esta estrutura no existe na cicatriz da ferida deixada aberta, sua ausncia
contribui para a pequena resistncia desta epiderme. A enxertia precoce e a tcnica de fechamento retardado das
feridas (no segundo ou terceiro dia aps a leso, caso no se observe infeco) so tambm boas formas de se evitar a
contrao patolgica nas feridas deixadas abertas.
No se devem confundir as expresses contrao e retrao; esta ltima se refere retrao tardia da
cicatriz, que ocorre principalmente em determinadas circunstncias, como nas queimaduras e nas leses em regies
de dobras de pele.

4. Tipos de Cicatrizao das Feridas
a. Cicatrizao por primeira inteno: aquela que ocorre quando as bordas de uma ferida so aproximadas o mtodo
mais comum a sutura. A contrao, nesses casos, mnima, e a epitelizao comea a ocorrer dentro de 24 horas,
sendo a ferida fechada contra a contaminao bacteriana externa.
b. Fechamento primrio retardado: Na presena de leso intensamente contaminada, o fechamento desta deve ser
protelado, at que se verifiquem as respostas imunolgicas e inflamatrias do paciente. Utilizam-se ainda antibiticos
e curativos locais. No segundo ou terceiro dia, ao observarmos que no se apresenta contaminao no ferimento, este
poder ser fechado.
Um exemplo de fechamento primrio retardado seria a utilizao deste procedimento aps a remoo de um
apndice supurado uma cirurgia na qual o ndice de abscessos de parede ps-operatria alto, quando o
fechamento primrio simples (primeira inteno) utilizado. Confirmada, em torno do terceiro dia, a ausncia de
infeco de pele ou de tecido subcutneo, procede-se sutura desses planos.
c. Fechamento por segunda inteno. a cicatrizao por meio de processos biolgicos naturais. Ocorre nas grandes
feridas abertas, principalmente naquelas em que h perda de substncia tecidual. Neste tipo de ferida, a contrao
um fenmeno que ocorre mais intensamente, como j explicado.

5. Fatores Que Influenciam na Cicatrizao das Feridas: Sabemos que so vrios os fatores que podem levar alterao na
cicatrizao das feridas, sejam eles ligados ao tipo de traumatismo, ao prprio paciente, a algum tratamento em curso, ou a
algum tipo de medicao em uso.
a. Nutrio: Ocorre retardo na cicatrizao de feridas em doentes extremamente desnutridos (quando a reduo do peso
do paciente ultrapassa um tero do peso corporal normal). bem estabelecida a relao entre cicatrizao ideal e um
balano nutricional positivo do paciente.
b. Depresso imunolgica: A ausncia de leuccitos polimorfonucleares pode, pelo retardo da fagocitose e pela lise de
restos celulares, prolongar a fase inflamatria e predispor infeco. Alm disso, no caso especfico da ausncia de
moncitos, sabe-se que a formao de fibroblastos estar prejudicada.
c. Oxigenao: A sntese do colgeno depende de oxignio para formao de resduos hidroxiprolil e hidroxilisil. Uma
anoxia, at mesmo temporria, pode levar sntese de um colgeno pouco estvel, com formao de fibras de menor
fora mecnica. Alm disso, feridas em tecidos isqumicos apresentam-se com infeco mais freqentemente do que
aquelas em tecidos normais.
d. Volume circulante: A hipovolemia e a desidratao levam a menor velocidade de cicatrizao e a menor fora da
cicatriz. Entretanto, a anemia no altera, por si s, a cicatrizao.
e. Diabetes: A sntese do colgeno diminui bastante na deficincia de insulina, como pde ser comprovado em
experimentos em modelo animal. So tambm menores a proliferao celular e a sntese do DNA, que explica a menor
velocidade de cicatrizao no diabtico. Alm disso, existe um componente de microangiopatia cutnea, acarretando
menor fluxo tissular, com conseqentes menor oxigenao e menor presso de perfuso local. A infeco da ferida
um srio problema nesses pacientes. O componente de arteriosclerose pode ainda se fazer presente no diabtico,
concomitantemente, agravando ainda mais o quadro.
f. Arteriosclerose e obstruo arterial: Tambm levam ao menor fluxo para o local do ferimento, com retardo cicatricial.
Em alguns pacientes, como j comentado anteriormente, a arteriosclerose associa-se microangiopatia diabtica,
principalmente em pacientes mais idosos, com leses dos membros inferiores.
g. Uso de esterides: Estes tm um efeito antiinflamatrio potente, fazendo com que a cicatrizao ocorra de forma mais
lenta, sendo a cicatriz final tambm mais fraca. A contrao e a epitelizao ficam muito inibidas.
h. Quimioterapia: Os agentes quimioterpicos agem em vrias reas, retardando a cicatrizao: levam neutropenia
(predispondo infeco); inibem a fase inflamatria inicial da cicatrizao (ciclofosfamida); interferem na replicao
do DNA; interferem nas mitoses celulares e na sntese protica.
i. Irradiao: A irradiao leva arterite obliterante local que, por sua vez, causa hipoxia tecidual. Ocorre diminuio da
populao de fibroblastos e, conseqentemente, menor produo de colgeno. As leses por irradiao devem ser
excisadas em suas bordas avivadas e, em seguida, tratadas.
j. Politraumatizados: Um paciente politraumatizado, com inmeras leses, em choque, com hipovolemia e hipoxemia
tecidual geral, um bom candidato a ter seus ferimentos superficiais infectados. Se isto ocorrer, haver retardo
cicatricial. Quanto mais grave e prolongado o estado de choque, maior ser a dificuldade de cicatrizao de suas
mltiplas leses.
k. Tabagismo: A associao entre o uso de cigarros e o retardo na cicatrizao bem reconhecida. Os efeitos j
documentados dos constituintes txicos do cigarro particularmente a nicotina, o monxido de carbono e o cianido
de hidrognio sugerem vrios mecanismos em potencial pelos quais o fumo pode determinar o retardo cicatricial. A
nicotina um vasoconstritor que reduz o fluxo sangneo para a pele, resultando em isquemia tissular. A nicotina
tambm aumenta a aderncia plaquetria, favorecendo a ocorrncia de trombose da microcirculao. Alm disso, a
proliferao de hemcias, fibroblastos e macrfagos reduzida pela nicotina. J o monxido de carbono diminui o
transporte e o metabolismo do oxignio. O cianido de hidrognio inibe os sistemas enzimticos necessrios ao
metabolismo oxidativo e ao transporte de oxignio em nvel celular. Clinicamente, tem sido observada a cicatrizao
mais lenta em fumantes com feridas resultantes de trauma, doenas da pele e cirurgia. Os fumantes deveriam ser
recomendados a parar de fumar antes de cirurgias eletivas ou quando estivessem se recuperando de ferimentos
resultantes de trauma, doenas diversas da pele ou de cirurgia de emergncia.



1. Caracterize uma sndrome sptica:
Evidncia clnica de inflamao, febre ou hipotermia, taquicardia, taquipnia, alterao mental, hipoxemia, aumento do lactato no plasma,
oligria.

2. Quando no est indicado o fechamento primrio?
Quando o tempo de exposio maior que 6 horas, suprimento sanguneo inadequado, perda de substncia, feridas muito contaminadas, feridas
por mordeduras, com lacerao, feridas midas, cavidade oral.

3. Quais os fatores de controle da infeco?
Uso de mscara no centro cirrgico, gorro, props, lavagem das mos.

4. Quais so as fontes de contaminao?
Elas podem ser do prprio doente, de outro doente, do pessoal tcnico hospitalar, do instrumental (compressas, gazes, medicamentos), do meio
ambiente.
5. Que fatores aumentam o risco de infeco?
Desnutrio, imunodepresso, idade, condies de habitat, doena srica, alcoolismo, neoplasia maligna, idade.

6.Qual a frmula da infeco cirrgica?
No de bactrias X virulncia bacteriana
Defesa

7.Qual a classificao das feridas?
Limpa, contaminadas, potencialmente contaminadas (sem contaminao significante), suja.

8.Cite finalidade dos curativos:
Limpar a ferida, proteger de traumatismos mecnicos, prevenir contaminao exgena, absorver secrees, aliviar a dor, propiciar conforto.

9.Qual o curativo ideal (Turner)?
Manter o meio mido, no permitir a troca gasosa, remover o excesso de exsudao, fornecer isolamento trmico (uma T constante e igual a 37
estimula a atividade mittica), ser impermevel bactria, estar isento de partculas e txicos contaminadores da ferida, permitir a retirada sem
causar traumas.

10.Quais as etapas para a realizao do curativo?
Retirar o curativo presente, avaliar a leso (tamanho, aspecto, colorao e umidade), processo de limpeza (debridar se houver tecido morto) ,
selecionar a cobertura e cobrir a leso.

11.Comente o processo de limpeza:
Limpeza refere-se ao uso de fluidos para remover bactrias, fragmentos, exsudatos, corpos estranhos, resduos de agentes tpicos, etc.
Debridamento a remoo do tecido necrosado aderido ou de corpo ou partcula do leito da ferida atravs de tcnicas mecnicas ou qumicas. Ele
pode ser cirrgico (bisturi, tesoura), mecnico (frico, hidroterapia), autoltico (manter a secreo mida favorecendo o mecanismo da autlise),
biolgico (larvas de moscas), osmtico (ao osmolar), enzimtico (papana, que s age em tecido morto, colagenase e estreptoquinase).

12.Comente as novas coberturas:
- Hidrocolide: fica at 7 dias, totalmente fechada.
- AGE (cido Graco Essencial)
- Hidrogel
- Alginato de Ca
- Carvo ativado: ao bactericida

MANUTENO VIAS AREAS - INTUBAO TRAQUEAL (Kahio Kuntz Nazrio MED 10.1)
Alexandre Buffon - TSA

Para evitar problemas...
Conhecer anatomia e fisiologia da via area
Conhecer e saber manipular os instrumentos para manejo das vias areas
Posicionar o paciente adequadamente
Reconhecer situaes de potenciais dificuldades:
Pronturio: procedimentos realizados anteriormente
Relato de problemas com intubaes anteriores
Sndromes congnitas (mal formaes)
Obesidade
Gestao
Traumas, queimaduras e infeces
Sequelas de cirurgia cabea e pescoo
Treinamento






Permeabilizao da via area

PACIENTE SEM TRAUMA CERVICAL
Inclinao da cabea e elevao do mento (Sniff Position ou posio olfativa)


PACIENTE COM LIMITAO MOVIMENTAO CERVICAL
Leve extenso do pescoo, elevao da mandbula




POSIO CORRETA:
-Fletir um pouco a cabea na hora de intubar para retificar a boca e traquia, formando uma linha reta para a passagem do tubo.
O PRIMEIRO RECURSO QUE TEMOS DISPONVEL O SISTEMA MSCARA-BALO!
Mantm a via area e a ventilao
A mscara deve ter tamanho e conformao compatveis com a anatomia do paciente
O paciente deve ser colocado em posio olfativa, exceto em caso de suspeita de trauma cervical.

Predio de ventilao difcil:
Histrico de Apneia do sono ou ronco
IMC > 26kg/m
Presena de barba
Ausncia de Dentes
Idade > 55 anos

A deciso de Intubar:
Falta manuteno ou proteo das vias
areas?
Falta ventilao?
Falta oxigenao?
Existe necessidade antecipada de intubao?



O que uma Intubao tima?
Profissional com experincia (> 3 anos)
Tnus muscular insignificante
Presso larngea externa tima
Lmina adequada para o paciente
tima posio da cabea "Sniff position"

Por que necessria a posio olfativa?


Primeira coisa que faz quando o paciente tem uma parada cardaca Tem que ver se est respirando

A via area pode ser mantida de vrias formas e com vrias manobras
Paciente com conscincia ou no? Chamar o nome etc para verificar isso

A primeira coisa que pode fazer pode ser s retificar o posicionamento do paciente.
Modificar a via area, de forma que no haja angulao na entrada do ar, que ele no forme um turbilhonamento. Ergue
a cabea (empurra o queixo).

Ou Trao da mandbula
(dedos no ngulo da mandbula e puxados para frente - Doi bastante e no deve ser feita com o paciente acordado)

POSIO CORRETA
Travesseiro + hiperextenso
Campo de viso fica perto da posio natural da laringe, tendo possibilidade de visualizar e facilitando tambm o
trabalho (podendo ser para trabalho no pulmo)

Mscara larngea ou fast track
Mscara que vai dentro da boca

o
Fast track mais dura e tem uma ala (colocao mais rpida)

Tcnica de intubao:
o
A intubao traqueal pode ser realizada pela via oral ou pela via nasal (quando o paciente est inconsciente)

VIA NASAL
Testar a permeabilidade da fossa nasal (desvio de septo e hipertrofia dos cornetos)
Escolher a sonda de calibre adequado ao paciente
Lubrificar a sonda com Lidocana geleia
Introduzir na fossa nasal permevel
Com a ajuda de um Laringoscpio, visualiza-se a ponta da sonda na orofaringe e, com a lmina do Laringoscpio,
eleva-se a base da lngua junto valcula, deslocando a lngua para a esquerda e expondo o vestbulo larngeo.

Aps a visualizao do vestbulo larngeo, introduz-se a sonda atravs da traqueia

Aps posicionamento na traqueia cervical, insufla-se o CUFF

Confirmar a ventilao de ambos os pulmes (s vezes ventilamos seletivamente um dos pulmes)

Fixao externa (cadaro ou esparadrapo)

VIA ORAL
Posicionamento do paciente
Com a ajuda de um Laringoscpio e a cabea elevada por cerca de 10 cm com travesseiro e com os ombros
permanecendo na mesa, e subsequente distenso da cabea, visualizando-se a orofaringe. Procura-se identificar a
glote.
Com a lmina do laringoscpio, eleva-se a base da lngua junto valcula, expondo o vestbulo laringeo.
Aps a visualizao deste, introduz-se a sonda atravs da traqueia

Aps posicionamento na traqueia cervical, insufla-se o CUFF
Fixao externa com cadaro




Ateno para:
-Fletir um pouco a cabea na hora de intubar para retificar a boca e traquia, formando uma linha reta para a passagem do
tubo.
-Entrar com cuff bem desinflado para no traumatizar as pregas vocais
-A nasotraqueal: coloca pelo nariz e a direciona para a traquia pela boca.
-Insuflar o cuff no 2 ou 3 anel traqueal, logo a baixo das pregas vocais.

Posicionamento da cabea deve levar em conta algumas nuances, como:
Traumas associados a cabea ou coluna cervical
Podemos acabar promovendo uma leso ainda maior, podendo causar uma ruptura da medula

Deformidades dessas estruturas

c. Problemas associados:
o
Parada cardaca
o
Exames diagnsticos
Essa via ser importante para os procedimentos seguintes, importantes para o seguimento do paciente

1. Tipos de Intubao:
Boca
Na maioria das vezes;
mais fcil e demanda menos treinamento e menos procedimentos.

Nariz
Por exemplo: Cirurgias na cavidade oral

2. Indicaes de Intubao
o
Prover via area livre (via rea superior permevel)
o
Prevenir aspirao de contedo gstrico
o
Facilitar aspirao traqueal
o
Ventilao com presso positiva os pulmes
(no funciona muito bem com mscara larngea)
Toracotomias/Bloqueio Neuromuscular/Necessidade prolongada de ventilao controlada
Tambm faz o isolamento de situaes como sangramento (evita que sangue v para o pulmo)

o
Posies operatrias adversas
Paciente Sentado
Decbito Ventral
Decbito Lateral
Litotomia extrema (o corpo est deitado com a face voltada para cima, com flexo de 90 de quadril e joelho,
expondo o perneo)
Cabea posicionada extremamente baixa

o
Local prximo da operao ou envolvendo as vias areas superiores
o
Difcil manuteno das vias areas pela mscara
o
Doena afetando as vias areas superiores
o
Insuficincia respiratria aguda (parada cardio-respiratria/trauma crnio-cervico-facial)

o
Em caso de Anestesia geral:
Permite administrao de drogas inalatrias
Mantm o fluxo areo de oxignio
Administrao de drogas (parada cardiorrespiratria, Adrenalina, Atropina)
Relaxamento muscular para facilitar o ato cirrgico

o
Para evitar a traqueostomia
o
Em caso de parada respiratria


IMPORTANTE:





O que v com o laringoscpio?
Cordas vocais so extremamente frgeis - se curariza o paciente elas normalmente esto abertas (nunca fora a
entrada atravs delas, se no for em situao de emergncia)


O que pode ocorrer?
Possibilidade de fratura de um dente
Trauma dos lbios, dentes, lngua, faringe e cordas vocais
Hipertenso, bradicardia, taquicardia e extrasstoles so extremamente comuns (rea bastante reflexria, podendo
inclusive o corao parar).
Aspirao de contedo respiratrio Vmito para dentro da vida area
Causa uma pneumonite qumica de gravidade extrema
Fratura ou luxao da coluna cervical

pode ventilar s um dos brnquios, fica sabendo pela ausculta ou inspeo (v que apenas um dos pulmes est
ventilando).

luxao da cartilagem aritenoide ou da ATM

Aps a extubao
Laringoespasmo
Edema de vula, glote ou subgltico
Disfonia ou afonia por trauma das cordas vocais
Estenose traqueal, gltica ou subgltica
Fstula traqueo-esofgica

Ulcerao + Infeco + Refluxo Gastro-esofgico= Estenose
Intubao + 7 dias = Traqueostomia


IMPORTANTE: Nos pacientes que esto intubados por muito tempo
Traqueomalacia - aneis cartilaginosos podem sofrer isquemia, causando uma leso prolongada e permanentemente.
Traqueia ento colaba, passando a ter uma dificuldade para ventilao

ASSIM, CONCLUI-SE QUE O TEMPO DE INTUBAO LIMITADO E DEVE-SE SEMPRE FAZER UMA PREVISO DE QUANTO
TEMPO O PACIENTE FICAR INTUBADO, a fim de utilizar outras alternativas disponveis.

IMPORTANTE:
PACIENTE INTUBADO POR MAIS DE 7 DIAS SEM PERSPECTIVA DE RETIRADA DA SONDA
ENDOTRAQUEAL, RECOMENDA-SE REALIZAR TRAQUEOSTOMIA EVITANDO COM ISSO AS
COMPLICAES RELATADAS.



Avaliao da via area - Critrios HCFMUSP para Via area Difcil



Material necessrio:
Aspirador
Oxignio
Medicaes diversas
Materiais:
Laringoscpios completos
Tubos adequados
De reanimao completo
Monitores

Tipos de Sondas Orotraqueais Utilizadas
o
Sonda de RUSH
Lmen nico. Podem ser com ou sem Cuff.

o
Sonda aramada: Com suporte de arame. No possvel obstruo da sua luz

o
Sonda de Carlens: Sonda de lmen duplo, individualizando a ventilao de cada pulmo


Mscara Larngea
Substitui a mscara facial.
No garante via area livre no caso de vmitos ou sangramento
Desaconselhado se necessrio ventilao prolongada com presso positiva
No demanda laringoscopia ou grande relaxamento muscular
No funciona nas malformaes (tem certo padro)

IMPORTANTE:
Para estabilizar em emergncias antes de intubar ou fazer traqueo.

Quando usaremos a traqueostomia
Quando a Intubao Traqueal no for possvel ou suficientemente rpida
Ventilao controlada por tempo prolongado (meses, visto que intubao traqueal pode causar infeco e outros
problemas, como a traqueomalacia)
Traumas ou deformidades de face e/ou laringe.

Fonte de O
2

Fonte de oxignio para todos os mecanismos de ventilao, respiradores, equipamentos de anestesia
Dispositivo auto-inflvel para ventilao

O que mais comumente utiliza-se o AMBU.
Ele auto-inflvel, e aps apertarmos tem um mecanismo de vlvula e tem uma carga de ar quando se solta
nico equipamento que faz isso

Outros fonte de ar, gs mesmo
Quantidade de O
2
que vem de fonte externa

Excepcionalmente pode-se fazer a ventilao com o ar do ambiente (s 21% de O2, o que pode ser ruim em situaes
especiais).

Puno Cricide
Agulha grossa, entre a tireoidea e a cricoidea tem uma lmina (membrana cricotireoidea), precisa cuidar porque um
procedimento que faz sangramento e esse sangue precisa sair, no pode voltar porque se paciente aspirar...

Traqueostomia
Orifcio na traqueia e uso do traqueostoma

TRAQUEOSTOMIA (Kahio Kuntz Nazrio MED 10.1)

Introduo
Consiste na abertura da parede anterior da traqueia, comunicando-a com o meio externo, tornando a via
area prvia (colocando-se uma cnula)

Essencialmente, utilizada quando existe:
1. Obstruo da via area alta,
2. Acmulo de secreo traqueal,
3. Debilidade da musculatura respiratria ou
4. Para fornecer uma via area estvel em pacientes com intubao traqueal prolongada.

Classificao das traqueostomias

Quanto finalidade, pode ser classificada em:
preventiva: complementar a outros procedimentos cirrgicos ou endoscpicos que podem gerar obstruo de via area
ou dificuldade respiratria.
Por exemplo, em laringectomias parciais ou cirurgias para resseces de tumores de cavidade oral ou de orofaringe que
geram edemas obstrutivos;
- curativa: situaes onde assegura a manuteno da via area, como nas obstrues larngeas por neoplasias, estenoses
laringotraqueais ou processos infecciosos que causam edema de glote;
- paliativa: utilizada em paciente terminal, sem possibilidadede tratamento, com o intuito de promover conforto
respiratrio.

Quanto ao tempo apropriado para sua realizao, a traqueostomia pode ser:
- de urgncia: quando o paciente necessita de interveno cirrgica rpida, devido ao quadro de insuficincia respiratria, como na
asfixia por corpo estranho gltico.

IMPORTANTE
Nesses momentos a indicao exata a cricotireostomia, porm existem situaes onde se deve dar preferncia traqueostomia
devido ao risco de promover leso iatrognica na laringe, como o caso das crianas, ou piorar uma leso j existente, como no
caso de trauma de laringe;

- eletiva: realizadas em pacientes com via area controlada, j intubados.
Estudos de meta anlise mostram que quanto antes se realizar a traqueostomia, mais cedo o paciente sai do respirador e
consequentemente, a alta da unidade de terapia intensiva mais precoce.

Indicaes
A traqueostomia tem como objetivo primrio servir como alternativa artificial e segura para a passagem do ar.

As indicaes para a realizao da traqueostomia podem ser agrupadas da seguinte maneira:
permitir ventilao mecnica em intubaes orotraqueais prolongadas;
como manobra para liberar uma obstruo de via area;*
permitir higiene pulmonar, incluindo indivduos com aspirao laringotraqueal.
permitir a ventilao em pacientes com debilidade na musculatura respiratria por diminuir o espao morto (a distncia de
acesso do ar menor do que com a intubao, menos trabalho ventilatrio).

*A indicao mais eminente para a traqueostomia a obstruo da via area.

Vrias situaes devem ser consideradas:
processos inflamatrios da via area superior (difteria, epiglotite infecciosa, choque anafiltico, queimaduras
da regio cervicofacial, entre outras);
tumores volumosos envolvendo faringe, laringe, traqueia e o esfago, que obstruem o fluxo areo;
traumatismos craniomaxilofaciais/laringotraqueais (com edema da via area ou enfisema cervical);
anomalias congnitas com obstruo da laringe ou traqueia (hemangiomas, linfangiomas, laringomalcea,
sndromes genticas, entre outros);
compresses extrnsecas de tumoraes ou de leses vasculares cervicais (bcios, abscessos, hematomas,
tumores benignos cervicais);
paralisias bilaterais de pregas vocais;
estenoses laringotraqueais;
corpos estranhos larngeos;
ingesto e aspirao de agentes qumicos custicos ou cidos.

Existem situaes em que se indica a traqueostomia para evitar a obstruo da via area, como complemento a tratamentos
cirrgicos ou endoscpicos de tumores de cabea e pescoo ou em traumas craniomaxilofaciais ou cervicais.

Ela promove a permeabilidade da via area durante o procedimento cirrgico e tambm no ps-operatrio imediato, momento em
que a alterao anatmica e o edema ps-cirrgico podem promover dificuldade respiratria.

Vrias situaes tornam a traqueostomia indicada para facilitar a higiene pulmonar, ou mesmo, para permitir a ventilao pulmonar
em debilidade da musculatura.

Ocorre especialmente em situaes em que desordens do trato aerodigestivo superior resultam em disfuno da deglutio e
aspirao laringotraqueal, como nas doenas neurolgicas degenerativas centrais ou perifricas (paralisia cerebral, miastenia,
polirradiculoneurite crnica progressiva, neoplasias do sistema nervoso cerebral, trauma raquimedular, acidentes vasculares
enceflicos), ou em pacientes com inabilidade de expelir as secrees traqueobrnquicas.

Deve-se ressaltar que apesar de facilitar o acesso rvore traqueobrnquica para aspirao e remoo de secrees, a presena da
traqueostomia no capacita o paciente a deglutir, ao contrrio, pode resultar em maior dificuldade de deglutio, aumentando a
aspirao.

No entanto, a mais comum indicao para realizao da traqueostomia a ventilao mecnica prolongada.

A preocupao com leses traqueais e larngeas tornou-se evidente em pacientes com intubao translarngea prolongada.

IMPORTANTE:
Recomenda-se que esta intubao seja convertida em traqueostomia o mais precoce, pois, a partir do dcimo dia de
intubao o ndice de complicaes aumenta significantemente, ao favorecer o aparecimento de processos inflamatrios
larngeos, granulomas, infeces locais, luxaes e artroses de aritenides, imobilidades de pregas vocais, estenoses glticas
e subglticas, traqueomalcea e estenoses traqueais.

Aps o sexto dia de intubao translarngea so detectadas leses agudas na laringe em 100% dos casos.

A opo da traqueostomia vantajosa em relao intubao orotraqueal, pois:
facilita a alimentao do paciente e a aspirao de secrees da traqueia,
Promove o retorno precoce da fala e facilitar a respirao, por diminuir o espao morto e a resistncia ao fluxo areo.

Anatomia. A traquia um tubo musculocartilaginoso, que se inicia altura da stima vrtebra cervical e termina ao nvel da
terceira ou quarta vrtebra torcica, quando se divide em brnquios. Os anis traqueais se unem na face posterior por fibras
musculares transversas do msculo traqueal.

A traquia revestida internamente por uma mucosa de clulas de epitlio cilndrico ciliar, que facilitam a expulso de
detritos, poeira e germes.
A traquia nutrida por trs ramos arteriais que se originam da artria tireoidiana inferior, e a sua inervao provm do
nervo larngeo inferior.
Na regio cervical, os anis traqueais so recobertos pelo istmo da tireide. Com isso, os pontos de reparo cirrgico so a
cartilagem tireidea, a cartilagem cricidea, o istmo da tireide e o manbrio esternal.

Tcnica cirrgica

Para evitar complicaes
1. Antes de se iniciar a traqueostomia, preciso checar alguns pontos que podem tornar o procedimento difcil e perigoso. Por
se tratar de um procedimento na grande maioria das vezes eletivo, deve-se sempre fazer a traqueostomia com todos os
parmetros de coagulao sangunea normais. A alterao da hemostasia a nica contraindicao para se realizar o
procedimento.

A presena de pescoo obeso ou curto,
bcios, massas pulsteis ou neoplasias na regio da traqueostomia,
infeces e
impossibilidade de estender a coluna cervical

Fatores que dificultam a cirurgia, porm, no a impede e sempre devem ser avaliados e considerados.

2. Antes de se iniciar o procedimento necessrio checar as condies respiratrias do paciente e monitor-la com ao menos
um oxmetro de pulso para conferir a saturao de oxignio arterial.

A escolha da cnula de traqueostomia (metlica ou plstica) deve ser feita antes do procedimento, levando-se em conta as
necessidades do paciente.

A- Posio do paciente
O paciente deve ser posicionado em decbito dorsal horizontal, adotando hiperextenso cervical, utilizando um coxim sob o
dorso e rodilha para sustentar a cabea.

Desta forma a traqueia aflora no pescoo, expondo-a de forma a facilitar o procedimento.

B- Reparos anatmicos
A identificao das estruturas anatmicas cervicais e o conhecimento da anatomia da poro anterior do pescoo so de
extrema importncia para o cirurgio.

Estruturas vitais esto presentes, e por serem mveis, constituem fator complicador em situaes onde o procedimento no
simples, especialmente em condies de urgncia.

Os principais pontos de reparo so: borda inferior da cartilagem tireide, membrana cricotireidea, cartilagem cricide e
frcula esternal. Por meio da palpao cervical estas estruturas so claramente identificadas.

Antecedendo a palpao e identificao dos pontos anatmicos deve ser feita assepsia do campo operatrio, desde a borda
inferior da mandbula at a regio peitoral, inferiormente, e lateralmente at a borda lateral dos msculos
esternocleidomastideos.

C- Anestesia
Para uma cirurgia mais tranquila, se possvel, recomenda-se realiz-la sob anestesia geral e com o paciente intubado. O tubo
traqueal deve ser retirado pelo anestesista, sob viso do cirurgio, depois da abertura da traqueia.

A injeo do anestsico local deve ser efetuada mesmo em pacientes sob anestesia geral, j que promove vasoconstrio,
facilitando o procedimento e diminuindo a dor ps-operatria.
A anestesia local infiltrada sequencialmente utilizando-se lidocana 2% com vasoconstritor (epinefrina).

Infiltrar: 1. Pele e TCSC
2. Tecidos mais posteriores (como a glndula tireoide)
3. Quando for incisar o anel traqueal
Anestesia da traqueia, a fim de diminuir o reflexo da tosse (caso s tenha local)

D- Inciso da pele
A inciso da pele pode ser realizada de duas formas: longitudinal ou transversal.

a. A longitudinal ou vertical a inciso que se inicia desde a borda inferior da cartilagem cricide, numa extenso de 2 a
3cm em direo ao esterno, na linha mediana.
mais fisiolgica, pois permite que a cnula de traqueostomia se mova para cima e para baixo at encontrar a
posio ideal, evitando traes que pressionem e lesem as paredes traqueais.
a recomendada, porque tem menor disseco de tecidos

b. A transversal ou horizontal a inciso localizada na linha mdia entre a borda inferior da cartilagem cricide e a
frcula esternal, paralela s linhas de tenso da pele do pescoo e, incorpora-se facilmente a outras incises
cervicais.

Resultados estticos das incises: semelhante (ambas cicatrizam por 2
a
Inteno aps tirar a cnula



Figura 1: Pontos anatmicos (borda superior e inferior da cartilagem tireide,
borda inferior da cartilagem cricide e frcula esternal) e inciso longitudinal
(seta), partindo da borda inferior
da cartilagem tireide em direo ao esterno.






E- Disseco da musculatura
Aps inciso da pele com bisturi (lmina 15), que dever incluir tecido subcutneo e eventualmente o msculo platisma,
deve-se realizar cuidadosa hemostasia com eletrocautrio.

Os msculos cervicais anteriores se apresentam facilmente envoltos pela camada mdia da fscia cervical profunda,
evidenciando a rafe mediana.

Neste ponto encontram-se superficialmente os msculos esterno-hiideos e as veias jugulares anteriores, e recobertos por
eles, os msculos esternotireideos e tireo-hiideos.

IMPORTANTE:
A rafe mediana praticamente avascular e deve ser aberta e dissecada, rebatendo lateralmente ("cavocando") os
msculos anteriores infra-hiideos com afastadores, dando acesso ao istmo da glndula tireoide.

A disseco cuidadosa deste plano geralmente ocorre sem sangramento, exceto quando existe leso das veias jugulares
anteriores que esto paralelas linha mediana, 1 a 2 cm lateralmente a ela.

F- Istmo da tireide
Habitualmente a glndula tireoide est sobre o primeiro e segundo anis traqueais, porm, o terceiro anel est
imediatamente caudal borda inferior do istmo da glndula tireoide.

Com disseco cuidadosa possvel acessar o terceiro anel e a realizar a traqueostomia.

No entanto, quando isso no for possvel, o istmo deve ser exposto completamente, decidindo-se, ento pelo seu
deslocamento ltero-superiormente (normalmente) ou pela istmectomia (deve ser feita hemostasia com sutura ou ligadura).

G- Traquia
Aps tratar o istmo da tireoide, podem-se visualizar os anis traqueais, abrindo-se a fscia pr-traqueal.

A abertura da traqueia deve ser feita do 2 ao 4 anel traqueal, preferencialmente no segundoou terceiro anis.

O primeiro anel deve ser evitado pois pode resultar em leso da regio subgltica da laringe, predispondo a estenose. Abaixo
do quarto anel aumenta-se o risco de leso de estruturas torcicas como pleura e grandes vasos.

Vrias tcnicas so descritas para abertura da traqueia, como incises vertical, longitudinal ou em cruz;
abertura oval ou de um losango; ou a confeco de retalhos que se prendem anteriormente pele



o
A abertura de uma janela retangular, anterior na parede traqueal com remoo de um segmento cartilaginoso
suficiente para passagem da cnula a tcnica que permite mais facilmente o manuseio da traqueostomia, sem
complicaes e com resultado eficaz

Neste instante, o uso de anestsico na traqueia naqueles pacientes em que o procedimento realizado com anestesia
local, diminui o estmulo de tosse e facilita o procedimento.



H- Cnula endotraqueal
A colocao da cnula endotraqueal deve ser cuidadosa para que no ocorram leses ou sangramentos das estruturas locais,
ou mesmo falso trajeto para o mediastino superior.

O orifcio deve ser adequado para que a entrada da cnula escolhida ocorra sem traumatizar a parede da traqueia. Para isso,
o uso de um mandril auxilia no direcionamento da cnula.

Outro cuidado introduzi-la perpendicularmente ao pescoo, e somente ao tocar a parede posterior da traqueia, ela deve ser
girada e deslizada em direo ao mediastino, evitando assim, falsos trajetos.

O dimetro da cnula utilizada deve ser compatvel com a traqueia do paciente. As cnulas podem ser metlicas ou de
silicone (plstico).

A preferncia deve sempre ser dada s metlicas, por serem de mais fcil manuseio em ambiente domiciliar, pois facilitam a
higienizao e tm menor custo.

As cnulas metlicas dividem-se em trs partes: cnula externa, cnula interna e mandril.

As cnulas de silicone se diferenciam por apresentar balonete ou cuff, que ao ser insuflado, vedam a luz traqueal (essas
cnulas vedam a subida do ar at as pregas vocais = paciente no fala!).
So indicadas quando o paciente mantm-se em ventilao mecnica e tambm quando existe o risco de aspirar secrees
da orofaringe.



I- Cuidados ps-operatrios
1. A ferida cirrgica no deve ser fechada hermeticamente, para que o ar no se acumule no subcutneo, gerando enfisema
subcutneo. Criteriosa reviso da hemostas
2. A cnula deve ser fixada, amarrando-a em volta do pescoo, por meio de um cadaro; e o curativo consiste de gazes
circundando a cnula para absorver pequenos sangramentos e secreo.

3. Cuidado extra com a fixao da cnula, a fim de evitar a sua mobilizao e expulso no ps-operatrio.
4. O curativo com gaze em volta da traqueostomia dever ser trocado e lubrificado, quando necessrio.
5. A aspirao de secrees dever ser realizada sempre que se julgue necessrio. O cateter utilizado na aspirao deve ser
mantido em soluo anti-sptica, tendo-se o cuidado de lav-lo com soluo fisiolgica estril antes de inseri-lo na traquia,
para evitar leses da parede traqueal causadas por produtos qumicos. O cateter dever ser trocado diariamente.
6. A cnula externa no poder ser trocada at o quarto ou quinto dia de ps-operatrio, at que se forme uma fstula entre a
traquia e a pele.
7. A cnula interna dever ser retirada para limpeza ou substituda por outra esterilizada quantas vezes se julgar necessrio,
dependendo do volume de secreo traqueobrnquica eliminado.
8. Todo o conjunto dever ser trocado a cada trs dias.
9. A umidificao das secrees dever ser feita por meio de pequenas bonecas de gaze embebidas em soluo fisiolgica,
colocadas na entrada da cnula.

Complicaes
A incidncia de morbidades decorrentes da traqueostomia varia de 4% a 10% e a mortalidade
menor que 1%.
A complicao mais comum a hemorragia observada no ps-operatrio imediato (3,7%), seguida pela obstruo da cnula
por secreo (2,7%) e o deslocamento da cnula (1,5%).

As complicaes podem ser divididas em: intraoperatrias e ps- operatrias, sendo estas precoces ou tardias.

So complicaes intra-operatrias:
o
Hemorragia de vasos tireoidianos ou cervicais;
o
Broncoaspirao de sangue;
o
Leso do nervo larngeo recorrente uni ou bilateralmente;
o
Parada respiratria: ocorre quando, durante o ato cirrgico, se oferece aporte de oxignio para o paciente
com hipoventilao. Nesta situao, o oxignio inibe o centro respiratrio;
o
Edema agudo de pulmo: se apresenta quando se faz abruptamente a reverso de um quadro obstrutivo
de vias areas. A inspirao forada decorrente da obstruo da via area aumenta a presso intratorcica. Quando a
obstruo se desfaz (abertura da traqueostomia) a presso intratorcica cai abruptamente
aumentando o retorno venoso e a presso hidrosttica da artria pulmonar e, consequentemente,
ocorre extravasamento de transudato dos capilares para o interstcio pulmonar;
o
Leso de esfago, com fstula traqueoesofgica;
o
Pneumotrax (mais comum em crianas); falso trajeto para o mediastino.

As complicaes precoces (nos primeiros seis dias) so:
o
Hemorragias ou formao de hematomas: sangramentos geralmente decorrentes de leso da veia
jugular anterior ou do istmo da tireide;
o
Infeco;
o
Falso trajeto por deslocamento da cnula traqueal;
o
Obstruo da cnula por rolhas ou secreo;
o
Enfisema subcutneo;
o
Pneumomediastino.

As complicaes tardias, ocorridas aps o stimo dia de ps-operatrio, so:
o
Hemorragias: causadas pelo trauma direto da cnula em grandes vasos, como a artria inominada,
subclvia ou mesmo a aorta. Esto associadas s traqueostomias realizadas abaixo do quarto anel;
o
Fstula traqueoesofgica;
o
Estenose subgltica ou traqueal;
o
Traqueomalcea;
o
Fstula traqueocutnea (aps a decanulao);
o
Distrbios de deglutio: ocorrem, pois a traqueostomia impede a adequada elevao vertical da laringe, dificultando
a fisiologia da deglutio, provocando aspirao laringotraqueal e pneumonias aspirativas.
o
Cicatriz hipertrfica (aps a decanulao);

Complicaes
IMEDIATAS:
- Apnia Abolio Estmulo Hipxico Dpoc
- Hemorragia
- Traumatismo Esfago E Cpula Pleural
- Pneumotrax E Pneumomediastino
- Falso Trajeto
- Enfisema Subcutneo

MEDIATAS
- Traquete E Traqueobronquite
- Eroso Traqueal
- Hemorragia Leso Artria Inominada
- Obstruo Da Cnula
- Atelectasia Pulmonar

TARDIAS
- Estenose Da Laringe E / Ou Traquia
- Fstula Traqueo-Cutnea Ou Traqueo-Esofgica
- Infeco Pulmonar
- Granuloma Traqueal
- Traqueomalcia

Decanulao
A retirada da cnula de traqueostomia deve ser feita assim que o paciente respire normalmente por
via area fisiolgica. Para saber se isso est ocorrendo deve-se proceder de maneira diferente se for adulto
ou criana.
No paciente adulto, deve-se ocluir (arrolhar) a cnula e observar a evoluo durante 24 horas. Depois
desse tempo pode-se retir-la e fazer um curativo compressivo fechando o orifcio da traqueostomia.
A cicatrizao ocorrer por segunda inteno em aproximadamente uma semana.
Nas crianas, a ocluso (arrolhamento) da cnula pode lev-la a apresentar dificuldade respiratria
uma vez que nelas, a cnula ocupa um volume muito grande da traqueia. Assim, ao oclu-la, poder ocorrer
falta de espao para que o ar passe ao redor da cnula.
Faz-se necessrio diminuir o calibre da cnula e arrolh-la por 24 horas. Depois deste teste, proceder como no adulto.

A dificuldade de retirada da cnula ocorre nas seguintes situaes:
persistncia da causa que levou realizao da traqueostomia;
deslocamento da parede anterior da traqueia, obstruindo
a luz traqueal;
edema de mucosa;
intolerncia ao aumento da resistncia do ar (frequente
nas crianas e em idosos), consequente
necessidade do ar passar pelas narinas;
estenoses;
traqueomalcea.


Apesar de promover enormes benefcios ao
paciente, a traqueostomia deve ser realizada com tcnica
apropriada e os cuidados aplicados corretamente,
pois apesar de no serem frequentes, as complicaes
podem levar ao bito.

RESUMO BOM (e corrigido cof. Esse artigo da USP de 2011)

Traqueostomia
-A distncia de acesso menor do que com a intubao (menor espao morto)
-Pode utilizar com um cuff tambm para evitar a broncoaspirao e sada de ar.
- melhor para aspirar pulmo do que as sondas de intubao.
-Porm, o paciente no pode falar se for cnula com cuff porque o ar no sobe para passar nas pregas vocais e sair pela
boca. Depois pode trocar por uma cnula sem cuff para poder falar.

-Indicao: em urgncias em que no pode intubar, edema de glote, obstruo por tumor de laringe ou tireide, trauma
facial, eletiva aps cricotireoidostomia, aps 7 dias de intubao, ps-operatrios de cirurgias cervico-faciais, paralisia
larngea, infeco pulmonar como pneumonia (para aspirar pulmo).

o
permitir ventilao mecnica em intubaes orotraqueais prolongadas;
o
como manobra para liberar uma obstruo de via area;*
o
permitir higiene pulmonar, incluindo indivduos com aspirao laringotraqueal.
o
permitir a ventilao em pacientes com debilidade na musculatura respiratria por diminuir o espao morto.

Vrias situaes devem ser consideradas:
processos inflamatrios da via area superior (difteria, epiglotite infecciosa, choque anafiltico, queimaduras
da regio cervicofacial, entre outras);
tumores volumosos envolvendo faringe, laringe, traqueia e o esfago, que obstruem o fluxo areo;
traumatismos craniomaxilofaciais/laringotraqueais (com edema da via area ou enfisema cervical);
anomalias congnitas com obstruo da laringe ou traqueia (hemangiomas, linfangiomas, laringomalcea,
sndromes genticas, entre outros);
compresses extrnsecas de tumoraes ou de leses vasculares cervicais (bcios, abscessos, hematomas,
tumores benignos cervicais);
paralisias bilaterais de pregas vocais;
estenoses laringotraqueais;
corpos estranhos larngeos;
ingesto e aspirao de agentes qumicos custicos ou cidos.


IMPORTANTE:
Recomenda-se que esta intubao seja convertida em traqueostomia o mais precoce, pois, a partir do dcimo dia de
intubao o ndice de complicaes aumenta significantemente, ao favorecer o aparecimento de processos inflamatrios
larngeos, granulomas, infeces locais, luxaes e artroses de aritenides, imobilidades de pregas vocais, estenoses glticas
e subglticas, traqueomalcea e estenoses traqueais.

Aps o sexto dia de intubao translarngea so detectadas leses agudas na laringe em 100% dos casos.

A opo da traqueostomia vantajosa em relao intubao orotraqueal, pois:
facilita a alimentao do paciente e a aspirao de secrees da traqueia,
Promove o retorno precoce da fala e facilitar a respirao, por diminuir o espao morto e a resistncia ao fluxo areo.

Contra indicao absoluta: coagulao sangunea anormal.

Anestesia: recomendada a geral (+ local na pele com vasoconstritor para melhorar ps operatrio)

-Tipos de cnula: metal, portex (plstico), silicone.
-Posio para colocao: mesma da intubao (com travesseiro no pescoo para formar ngulo reto)

-Inciso: transversal ou longitudinal - deve ser feita preferencialmente no 2o ou 3o anel traqueias! 1o leso da laringe
(favorece estenose) 4o risco de leso de estrutura torcica (tem inclusive vasos calibrosos por ali)

-Cortes:
* sendo a 1 a mais utilizada.

Ps-operatrio:
-aspirar a cada 2 horas (tirar secrees dos pulmes e vias areas
-nebulizao a cada 4h por 15 minutos (no tem o nariz para umidificar)
-limpar a cnula 3 vezes por dia.

Complicaes:

IMEDIATAS:
- Apnia Abolio Estmulo Hipxico Dpoc
- Hemorragia
- Traumatismo Esfago E Cpula Pleural
- Pneumotrax E Pneumomediastino
- Falso Trajeto
- Enfisema Subcutneo

MEDIATAS
- Traquete E Traqueobronquite
- Eroso Traqueal
- Hemorragia Leso Artria Inominada
- Obstruo Da Cnula
- Atelectasia Pulmonar

TARDIAS
- Estenose Da Laringe E / Ou Traquia
- Fstula Traqueo-Cutnea Ou Traqueo-Esofgica
- Infeco Pulmonar
- Granuloma Traqueal
- Traqueomalcia

Retirada da cnula:
-Para trocar a com cuff pela sem
-Para trocar por uma metlica menor
-Fecha a cnula por 24 48hs para ver se o paciente consegue respirar sozinho
-Fazer curativo oclusivo

CRICOTIREOIDOSTOMIA (Kahio Kuntz Nazrio MED 10.1)

Cricotireoidostomia com materiais bsicos:

bisturi,
pina cirrgica tipo Kelly e
cnula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre.









Bisturi Pina cirrgica Cnula de traqueostomia
ou TT
tamanho peditrico

TCNICA:



1. Se possvel: colocao de coxim sob os ombros para maximizar
a exposio do pescoo e assepsia
da regio anterior do pescoo e anestesia da pele.






2. Identificar a membrana
cricotireidea.

3.Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo mdio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireidea.




4.Fazer inciso vertical na pele e palpar a cartilagem e
inciso horizontal na membrana cricotireidea prxima
sua borda inferior (Fig.A).

5.Dilatar verticalmente a inciso com uma pina Kelly ou
com o cabo do bisturi (Fig. B).


6.Inserir a cnula de cricotireoidostomia, de traqueostomia infantil ou
mesmo um TT de calibre pequeno.

7.Insuflar o balonete e confirmar intubao (CO
2
expirado).


COMPLICAES DAS TCNICAS CIRRGICAS DE ACESSO A VIA AREA:

Imediatas: hemorragia; enfisema subcutneo ou de mediastino; pneumotrax, perfurao de traquia, mediastino ou
esfago; leso de corda vocal; aspirao do contedo gstrico; rotura de laringe; hipercarbia.

Tardias: estenose traqueal ou subgltica; aspirao; fstula traqueo-esofgica; mudana na voz; infeco;
sangramento; traqueomalacia.


Colado de <http://www.viaaereadificil.com.br/crico/crico.htm>

Cricotireoidostomia / Coreotomia

a abertura da traquia na regio cricotireoidea. S se faz em casos extremos: emergncias, intubao e traqueostomia
difceis.

Geralmente coloca a cnula e tira logo que possvel faz traqueostomia em seguida ( temporria)
A manuteno da cnula da Crico pode dar condrite, estenose sub-gltica e outras complicaes.

Cricotireotomia: uma cirurgia que fornece um acesso rpido e direto traquia.
Pode ser realizada com qualquer instrumento perfurante disponvel. A membrana cricotireidea conecta a borda inferior da
cartilagem tireidea cartilagem cricidea.

Esta membrana relativamente pouco irrigada e est separada da pele por uma fina camada de gordura.

Faz-se uma inciso transversa imediatamente abaixo da iminncia da cartilagem tireidea, onde um oco palpvel delimita a
fenda entre esta e a cartilagem cricidea. A membrana cricotireidea ento exposta e seccionada. Um cabo de bisturi ou
um outro objeto perfurante introduzido pela inciso e girado 90 fornecer uma via area permevel de emergncia.

A cricotireotomia uma via erea temporria e deve ser removida dentro de 48 horas, para evitar fibrose larngea,
devendo ser substituda por uma traqueostomia eletiva no terceiro anel traqueal.

IMPORTANTE
o
Em caso de urgncia, Nesses momentos a indicao exata a cricotireostomia, porm existem situaes onde se deve
dar preferncia traqueostomia devido ao risco de promover leso iatrognica na laringe, como o caso das
crianas, ou piorar uma leso j existente, como no caso de trauma de laringe;

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MANUTENO DAS VIAS AREAS Material Padrinho

Objetivo: Manter a permeabilidade das vias areas com segurana. Para manter oxigenao (processo de respirao celular) e
ventilao (movimentos respiratrios) adequados.
* Paciente que no respira: morto
* Paciente que no ventila: apnia
* Via area permevel: da boca, nariz at entrada da laringe (1os anis da traquia)

- Msculo genioglosso: sustentao e movimentao da lngua.
- Naso e orofaringe: para ventilao adequada, precisam estar desobstrudas.
- Msculo genioglosso cado sobre a orofaringe a maior causa de obstruo, popularmente conhecido como queda da lngua/
enrolar a lngua, que pode levar a bito.
- Nos momentos em que paciente sofre depresso da conscincia, seja por alguma patologia, trauma ou por anestesia, drogas,
diminui o controle do genioglosso, constituindo assim risco de morte.
- Mesmo em pacientes sem a perda da conscincia, a permeabilidade das vias areas de suma importncia, visto que cerca de 90%
das vtimas fatais de acidentes de trnsito apresentam como causa do bito a obstruo das vias areas.

- O tempo hbil para o retorno da permeabilidade das vias areas de um paciente varivel de acordo com a situao. Em
anestesia, o que se chama de pouco tempo consiste em menos de 60 segundos. Muito tempo>60s. O retorno da
permeabilidade das vias areas deve ser realizado em 3 a 4 minutos, para que no haja danos neurolgicos.

Desobstruo das vias areas: manobra de hiperextenso cervical ou Manobra do Orgulho. A tendncia de quem perde a
conscincia flexionar o pescoo, relaxar o esternocleidomastide e esplnios da cabea e do pescoo. Ao abrir a mandbula, a
lngua cai. A manobra deve ser realizada de forma doce e vigorosa, puxar a mandbula para cima e projet-la para frente (deslocar
articulao tmporo-mandibular). O paciente pode vomitar e ocorrer broncoaspirao, para evit-la, realizamos a Manobra De
Orgulho e Indiferena, que consiste em hiperextender a cabea e gir-la para o lado direito do paciente. Em seguida, a mscara
para auxiliar a respirao deve ser mantida pela mo esquerda do socorrista. Se as manobras realizadas se mostrarem ineficazes,
verificar a presena de corpo estranho (dentadura, vmito, cogulo)
Antes de retirar a consciente do paciente:
- Histria do paciente
- Exame fsico
- Exames complementares

1.Histria do paciente
-Paciente tem indicativo de problemas para controle das VA? preciso haver certeza, verificar o relato de experincias
anteriores. (O senhor j realizou outra anestesia antes? O que aconteceu?)

2.Exame fsico
Indicadores de facilidade ou de dificuldade de manuteno das VA.

a) Classificao de Mallampati: paciente fica em frente do anestesista (em p, sentado), abre a boa e exterioriza a lngua para
observar orofaringe. possvel observar:
1. Incisivos, palatos, vula e lngua permanece solta.
2.vula toca lngua.
3.No visualiza a vula.
4. V apenas palato duro.
Quanto mais alto o nmero Mallampati, maior a dificuldade de entubao e manuseio das VA.
Importante: 1 garantir permeabilidade da VA, depois alterar conscincia.

Malampatti grau zero: laringe muito prxima da lngua.

b) Classificao de Cormack Lehane (laringoscopia)
1.V glote, epiglote, v aritenides, v cordas vocais
2.V glote e epiglote
3.V apenas epiglote
4. V nada

Grau III e IV: entubar o paciente
acordado
Precisa realizar laringoscopia
antes de retirar a conscincia.
Para tal, aplica-se hipntico
endovenoso no paciente.

c) Mobilidade cervical
* Se no tem utilizar pra-quedas acessrio

d) Teste de Patil: distncia tireomentoniana, relfete mobilidade
cervical. Dificuldades para entubao em pacientes com < 6cm.

e)Abertura oral: quanto menor a abertura oral, maior a dificuldade
de entubao.

Alguns exemplos de dificuldades de manuteno das VA
- Fratura cervical (trauma raquimedular): garantir 1 as VA.
Impossibilidade de fazer a manobra de hiperextenso cervical
- Doena de Madelung: a pessoa parece um boneco Michelin,
depsitos de gordura no pescoo em formato piramidal. No pode
retirar conscincia sem antes garantir as VA.
- Obesidade mrbida: mandbula no consegue ser
hiperextendida, a circunferncia cervical proporcional
dificuldade de manuseio das VA.
50cm = 20% dos pacientes apresentam dificuldade
70cm = 60% pacientes no mantm VA permevel
Pacientes obesos tambm no dessaturam no tempo coerente,
possuem queda nos nveis de O2 mais rapidamente -> hipxia rapidamente
- Micrognatia
- Cifoescoliose

3) Exames complementares: Exames de imagem (TC, RNM)

Controle das VA

- Manuteno das VA sem entubao da traquia:
1. Espontneo
2. Mscara facial
3. Mscara larngea (pro Seal)
4. Combitube

- Ventilao diretamente na traquia
1. Intubao traqueal
2. Ventilao transtraqueal
3. Traqueostomia

* Uso da cnula de Guedel para manter a lngua na posio anatmica
* Posio para ventilao sob mscara facial: sem travesseiro, cabea hiperextendida.
* Mscara larngea: ventilao sem entubao, no adentra cordas vocais, h balonete inserido (no realizar em paciente
alimentado, induz ao vmito).
* Pro-seal: ventilao sem entubao e escape para contedo gstrico (2 tubos, 1 para ventilao e 1 para drenar possvel
contedo gstrico (usar em pacientes com estmago cheio)
* Combitube: ventilao e escape para contedo gstrico. Apresenta-se com um balo, parte vai ao esfago, se contedo gstrico
vier at orofaringe, sair por tubo azul. Em suma, duplo lmen: um vai ao esfago, outro orofaringe e traquia, apresenta-se todo
perfurado (furinhos na frente da laringe para ventilar)

-> Ventilao com mscara: mandbula abaixo do esterno

** Sndrome de Mendelson: broncoaspirao de contedo gstrico

Intubao traqueal

- Tubo traqueal vence barreira, trajeto permite passagem de ar/ar enriquecido com O2 ou O2 puro at na traquia.

Indicaes
1. Impossibilidade de oxigenar o paciente (ex: trauma de face)
2. Inabilidade de ventilar o paciente (ex: oxigenando mal, fiz uma mscara larngea mas no est funcionando)
3. Impossibilidade do paciente proteger sua VA (trauma, coma em que vmito pode ser aspirado, cirurgia com mudana de
decbito).
4. Cirurgias
5. Outras

* Em geral, deve-se evitar que um evento negativo ocorra, o qual implicaria em seqela para o paciente.

- O material necessrio deve estar disponvel e deve ser revisado antes do incio dos procedimentos, para que possa ser facilmente
acessado.
Material necessrio disponvel e testado

Material:
1. Aspirador (usado quando paciente regurgita/saliva/vomita) Insubstituveis
2. Oxignio
3. Medicaes diversas e linha venosa (sem perfurao, preparadas para possvel uso)
4. Materiais: laringoscpios completos, tubos adequados, materiais de ranimao completos e monitores.

Posio para intubao traqueal: sniff position (paciente cheira uma flor; cabea para frente). Colocar travesseiro na cabea do
paciente, pode-se fletir e depois hiperextender. A mandbula deve estar em nvel mais alto do que o esterno. Em pacientes obesos,
colocam-se vrios campos dobrados sob a cabea do paciente.

Formas de intubao
1. Convencional oral/nasal: visualizao direta da laringe.
Utiliza-se laringoscpio de Machintosh (Lmina curva). Implica que paciente esteja de cabea fletida, segura com mo esquerda,
introduz com ngulo reto; (lngua para esquerda). A ponta do laringoscpio vai posicionada na valcula, no toca epiglote. Deve-se
ver: epiglote, cordas vocais, aritenides e esfago. Aps visualizar as cordas vocais, colocar tubo entre elas sem toc-las; (levanta
aritenides em direo aos ps). Em crianas, utiliza-se lmina de Muller, mesma tcnica (sem tocar epiglote). Em ces, usa-se
lmina reta e hiperextende a cabea do co.
A lmina reta foi usada durante muito tempo em adultos, no entanto, verificou-se que estimulava eferncia no nervo vago,
provocando bradicardia.

2. Com transiluminao track light (estilete luminoso)
Sonda flexvel, com estilete com luz na ponta. No h visualizao direta da laringe, coloca-se a sonda e visualiza onde est a luz.
Segue a luz, coloca-se tubo no trajeto luminoso.
* s cegas

3. Intubao retrgrada
Tcnica invasiva, utilizada em emergncias quando no consegue manter VA sem sangue. A guia colocada pela membrana
transcricotireoidiana, com anestesia local (anestesia infra gltica), introduz um guia metlico estril. Esse guia sair atravs da boca,
descreve trajeto, no qual introduz-se um tubo. Veste-se com o guia com uma sonda. Tcnica de Seldinger: descer at a traquia.
** Quando este tubo chegar a aparecer, retir-lo e introduz-se sonda atravs da traquia.
- No manter o tubo rgido dentro da sonda.
- Posio: cabea elevada.

4. Intubao com fibra ptica
- Tubo flexvel, no qual vestimos sonda. Visualiza-se tubo traqueal e ento introduz tubo rgido pela Tcnica de Seldinger.
- Pode ser realizada da forma retrgrada. E pode ser realizada atravs de mascara larngea, que abraa laringe.

Materiais:
- Cnula de traqueostomia de emergncia
- Tubos endotraqueais
- Tubo aramado: permite dobras e mantm-se permevel. Usa guia de intubao, mas no se quebra. No entanto, no mant-lo na
guia, para que no perfure a traquia, podendo provocar mediastinite, sepsis e bito.
- Sondas de duplo lmen.

Aps a intubao, verificar se o tubo est na traquia, realizar ausculta dos dois pulmes.

* Em crianas no se usa balonete, pode levar a isquemia da traquia.

- Paciente agitado: hipxia.

- Em pulmo lesionado, dreno ou sonda seletiva

- Em Fstula bronco-pleural (FAB trax, acidente trnsito) grande: todo ar inspirado poreja/sai pela leso. Intubar 2 pulmes
separadamente (ventilao separademnte), usar uma sonda seletiva ou de Carlens.

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TRAQUEOSTOMIA Material Padrinho

1. CONCEITO:
Consiste em realizar uma abertura da parede anterior da traquia para estabelecer o contato entre a via area e o meio
exterior.

2. HISTRICO:
A prtica de aliviar obstrues respiratrias altas atravs da traqueostomia data desde o princpio da civilizao egpcia
realizada primeiramente pelo mdico grego ASCLEPADES em 124 a. C., iniciando o primeiro dos quatro perodos histricos da
traqueostomia.
O segundo perodo inicia-se entre 1500 e 1620 d.C. atravs de ANTONIO BRASAVOLA e NICOLAU HABICAT.
Durante mais de 3 sculos, a traqueostomia, foi considerada como operao temida, soando para muitos como sentena
de morte.
O terceiro perodo iniciou-se na Frana atravs de um cirurgio chamado TROSSEAU, a partir de 1833, empregando-se a
operao nos casos mais graves de Difteria e em 1921 com os relatos de CHEVALIER JACKSON, o primeiro a enfatizar os cuidados
ps-operatrios.
Em 1932, WILSON deu incio ao quarto perodo histrico da traquestomia, sendo utilizada em pacientes acometidos pela
poliomelite, na aspirao broncopulmonar (Toallete).
Nas dcadas de 40 e 50, consolidou sua importncia em pacientes tetnicos curaraizados e portadores de neoplasias
avanadas da cabea e do pescoo.
A partir da dcada de 50 a traquestomia passou a ser vista como uma arma importante no tratamento dos problemas
respiratrios.

3. FUNES DA TRAQUEOSTOMIA:
1. Permeabilidade ao ar;
2. Diminuio do espao morto da rvore traqueobrnquica;
3. Reduo da resistncia corrente de ar;
4. Proteo contra a aspirao ( contedo da cavidade oral );
5. Deglutio favorvel ( nos casos onde utilizada a sonda nasotraqueal);
6. Acesso traquia para a aspirao de secreo , e
7. Administrao de medicao para a umidificao da via area.

4. INDICAO DA TRAQUEOSTOMIA:
Deve-se sempre que possvel, esclarecer ao paciente e aos familiares o procedimento a ser realizado, mesmo quando o
paciente estiver internado em uma Unidade de Terapia Intensiva, devendo ser enfatizados os seguintes pontos:
1. Perda temporria da voz aps a realizao do procedimento;
2. Os benefcios que o procedimento trar ao paciente;
3. O uso da cnula de traqueostomia ( se possvel mostrar uma );
4. Previso do perodo de permanncia da cnula, e
5. Aspecto da plstica local aps a retirada da cnula.

URGNCIA:
So aquelas em que h necessidade de uma via area prvia quando no existe a possibilidade de se entubar o paciente
previamente, seja oro ou nasotraqueal.
Na obstruo respiratria alta aguda com edema de glote, traumatismo crvico-maxilo-facial, presena de corpo estranho
complicado.
Quando h suspeita de leso de coluna cervical, evitando a hiperextenso da cabea para a entubao.
Nos casos de processos obstrutivos crnicos e progressivos por tumor em fase aguda.

ELETIVA:
1. Aps a cricotirotomia ( abertura da traquia atravs da membrana cricotireoidia), em pacientes que necessitaro desta
via area por um perodo mais prolongado;
2. Est indicada em torno do stimo dia de ENTUBAO ENDO-TRAQUEAL caso no exista previso da retirada da sonda a
curto prazo (necessidade de assistncia ventilatria). Pelo potencial da ocorrncia de leses larngeas (granuloma e estenose) e
pontencializar o risco de estenose da traquia produzida pelo balonete.
3. Nas paralisias larngeas de origem central, onde a funo esfincteriana da laringe est prejudicada, evitando a aspirao;
4. Nos ps-operatrio das laringectomias parciais, onde lanamos mo da cnula plstica para que o balonete insuflado
promova a vedao da via area baixa, evitando a aspirao de secrees advindas da cavidade oral durante a deglutio, bem
como isolar e proteger o local da cirurgia;
5. Em cirurgias da cabea e do pescoo, buco-faciais e trauma cervical, utilizando-se como tempo inicial ou complementar,
onde o ato em si pode levar ao edema de partes moles com insuficincia respiratria aguda ps-operatria, como o caso das
grandes cirurgias endo-orais, e
6. Nas insuficincias pulmonares, e infeco pulmonar, e sempre que houver necessidade da aspirao constante de
secreo.

5. TCNICA OPERATRIA: ( Figura 7 )
Para a realizao da traqueostomia, o paciente dever estar de preferncia no centro cirrgico, em face de uma possvel
intercorrncia.
1. Paciente em decbito dorsal;
2. Hiperextenso da cabea com exposio total da parede anterior do pescoo (coxim no ombro);
3. Tricotomia da regio baixa do pescoo;
4. Anti-sepsia com Iodopovidona ou lcool iodado a 2% em toda extenso das faces anteriores e lateral do pescoo.
5. Anestesia local, ao nvel do segundo anel artolaginoso da traquia, com lidocana a 2% sem vaso constrictor, 2 dedos
acima da frcula external;
6. Abertura da pele, em inciso tranversa ou vertical, e do tecido celular subcutneo;
7. Identificao da rafe mediana;
8. Identificao dos msculos pr-traqueais;
9. Divulso e afastamento lateral da musculatura com exposio do istmo tireoideano;
10. Exposio do 2
o
e 3
o
anel traqueal atravs do deslocamento e elevao do istmo da tireide, o qual rebatido para
cima.
O istmo pode ser seccionado, porm esta conduta no aconselhvel, pelo sangramento excessivo do plexo venoso
tireoideano;
11. Exposio do 3 e 4 anis traqueais;
12. Abertura da traquia entre o 3
o
e 4
o
anel traqueal, utilizando-se de um recurso que um pontoem cada lado do anel
traqueal onde se far abertura da traquia, com fio de algodo, seda, linho ou nylon 2 zeros, para reparar o anel traqueal sobre o
qual se vai incisar, ou reparando com uma pina de ALLIS.
13. Abertura da traquia no espao, escolhido, com uma inciso em meia lua ( lingueta ), aproveitando para tracionar a
traquia para cima na hora da colocao da cnula;
14. Colocao da cnula traqueal (metlica ou plstica);
15. Hemostasia rigorosa;
16. Sntese da pele com fio de nylon ou derivados 3 ou 4 zeros evitando a sntese total para que no ocorra enfisema
subcutneo;
17. Curativo.

6. CUIDADOS PS-OPERATRIOS:
A traqueostomia modifica substancialmente a dinmica ventilatria do paciente. Excluindo-se as vias areas superiores, o
paciente alm da perda fonatria se torna incapaz de produzir tosse explosiva. O ar atinge os pulmes sem estar adequadamente
aquecido, umedecido, purificado, facilitando o ressecamento das secrees com a conseqente formao de rolhas, crostas e
diminuio da atividade mucociliar. Os cuidados so divididos em locais e gerais

LOCAIS:
1. Curativo
2.Fixar a cnula com cadaro, circundando o pescoo;
3. Trocar a cnula somente aps 3 a 4 dias (formao do trajeto);
4. Se a cnula for com balonete (sem cnula interna);
a. Desinsuflar o balonete (cuff) de 2/2 horas;
b. Aspirar de 2/2 horas ou quando necessrio (estimular a tosse, no introduzir o catter de aspirao alm da
cnula=irritao traqueal);
c. Nebulizar com fluidificantes de 4/4 horas por 15 minutos.
5. Se a cnula for de metal ( com intermedirio ):
a. Retirar o intermedirio 3 vezes ao dia para limpeza interna em gua corrente;
b. Aspirar de 3/3 horas;
c. Nebulizar com fluidificantes.

GERAIS:
1. Antibioticoterapia necessria na maioria das situaes, em funo de causas infecciosas inerentes a traqueostomia;
2. Fisioterapia respiratria, para facilitar a drenagem da secreo pulmonar;
3. A troca da cnula seja de metal ou plstico fica a critrio das condies locais e gerais.

7. COMPLICAES DA TRAQUEOSTOMIA:
IMEDIATAS:
1.1. Apnia, em decorrncia da abolio do estmulo hipxico;
1.2. Hemorragia;
1.3. Traumatismo do esfago e cpula pleural;
1.4. Pneumotrax;
1.5. Pneumomediastino;
1.6. Hemorragias;
1.7. Falso trajeto na introduo da cnula desviando-a para o mediastino superior.

MEDIATAS:
2.1. Traquetes e traqueobronquites;
2.2. Eroso traqueal;
2.3. Hemorragia traqueal;
2.4. Obstruo da cnula;
2.5. Atelectasia pulmonar;
2.6. Enfisema pulmonar.

TARDIAS:
3.1. Fstula traqueo-cutnea permanente;
3.2. Estenose da laringe;
3.3. Estenose da traquia;
3.4. Granulao traqueal;
3.5. Traqueomalcia;
3.6. Descanulizao difcil;
3.7. Fstula trqueo-esofgica;
3.8. Cicatrizao difcil;
3.9. Cicatrizao retardada;
3.10. Infeco pulmonar;
3.11. Fstula trqueo-arterial-fatal.

8. RETIRADA DA CNULA:
Paciente com cnula de PORTEX com balonete que no necessite ventilao mecnica e no esteja aspirando, a cnula
dever ser trocada por cnula de metal.
Aps, o paciente deve ser observado, caso tenha indicao de retirada da cnula deve-se proceder da seguinte forma:
a. Trocar e reduzir o dimetro da cnula gradativamente;
b. Ocluso da cnula de menor calibre por 24 a 48 horas;
c. Caso o paciente tolere a ocluso retirar a cnula, e
d. Aproximar os bordos cirrgicos com esparadrapo ou micropore.

Nos primeiros dias ocorrer sada de ar e secreo pelo curativo, devendo este ser trocado com certa freqncia. O tempo
de fechamento do orifcio proporcional ao tempo de permanncia da cnula, porm num perodo mximo de 7 a 10 dias.

9. COMENTRIOS:
- Sempre que se torna evidente que um paciente necessita de uma traqueostomia, ou que haja a suspeita razovel de tal
necessidade, o melhor a fazer comear o procedimento cirrgico imediatamente.
pouco prudente esperar e tornar um procedimento que poderia ter sido eletivo em um procedimento de urgncia.
- Traqueostomia quando realizada por um cirurgio experiente, torna-se um procedimento bem tolerado com taxa de
mortalidade insignificantes.
Porm este procedimento realizado em muitas situaes por profissionais com pouca experincia, levando com isso a um
nmero significativo de complicaes imediatas e tardias, principalmente pela inobservncia de preceitos tcnicos obrigatri os,
com tcnica inadequada, ambiente inadequado, sendo que as seqelas tardias muitas vezes so irreparveis , as quais no chegam
ao conhecimento da anatomia da regio e da tcnica cirrgica na traquia para a sada do ar, procurando de todas as maneiras
evitar alteraes laringo-traqueais iatrognicas irreparveis.

CRICOTIROTOMIA (CONEOTOMIA ) Material Padrinho

1. CONCEITO:
a abertura da traquia atravs da membrana cricotireoidia.
2. HISTRICO:
A primeira descrio do procedimento atribuda a VICQ DAZUR em 1805.

3. INDICAES:
- Utilizada somente em casos extremos ( de vida ou morte );
- Quando a entubao traqueal for muito difcil ou impossvel, e
- Quando no for possvel realizar traqueostomia, por falta de profissional habilitado ou falta de material adequado
disponvel no local.

4. TCNICA: ( Figura 6 )
- Hiperextenso do pescoo;
- Identificao da membrana cricotireidea logo acima do arco proeminente da cricide;
- Pequena inciso horizontal acima do bordo da cricide, e
- Colocao da cnula ou de instrumento que mantenha aberta a comunicao entre a rvore respiratria e o exterior.

OBS.: Deve-se realizar a traqueostomia o mais precoce possvel, caso haja realmente necessidade.

5. COMPLICAES:
- Estenose sub-gltica;
- Condrite da cartilagem cricide ou tireide, e
- Leso do cone elstico ( membrana sub-gltica ).

1. Quais os tipos de sondas traqueais?
Rush, um lmen com ou sem cuff; Aramada, no fica obstruda; Carkens, 2 lmens.

2. Quais os locais passveis de trauma na entubao?
Parede posterior da laringe (ulcerao, fibrose, reao inflamatria, estenose)

3. Quais as indicaes de entubao?
- Ventilao presso positiva: anestesia geral, fluxo de O2, drogas inalatrias, relaxamento (drogas).
- Aspirao traqueal: remover secrees, uma sonda guiada pelo interior do tubo.
- Evitar aspirao: gstrica, saliva, sangue.
- insuficincia respiratria aguda: parada respiratria, trauma crnio- cervical-
facial.
- evitar traqueostomia
- entubao prolongada: UTI, aps 7 dias entubao recomenda- se traqueostomia.

4. Quais as complicaes da entubao?
- Imediatas: trismo (paciente fecha a boca e no a abre mais), trauma de dentes laringe, cordas vocais, luxao coluna,
-Fixao da sonda: mal fixao (extubao), entubao seletiva (colaba 1 pulmo/ atelectasia), obstruo (secreo), escarrao pela boca ou nariz,
- Tardias: granuloma tardio, estenose traqueal e/ou larngea, fstula traqueo-esofgica.

5. O que cricotireoidotomia?
a abertura da traquia atravs da membrana crico- tireidea.

5. Quais suas indicaes?
Somente casos extremos quando a entubao difcil e traumtica, quando a traqueostomia difcil e falta habilidade. Logo aps se realiza a
traqueostomia.

6. Quais suas complicaes?
Estenose subgltica, condrite, leso do cone elstico.

7. Quais as funes da traqueostomia?
Permeabilidade do ar, diminuir o espao brnquico da rvore traqueobrnquica, diminuir a resistncia a corrente do ar, proteger contra aspirao
(contedo da cavidade oral), deglutio favorvel (nos casos onde utilizada a sonda nasotraqueal), acesso traquia para aspirar secrees,
administrar medicamentos para a umidificao das V.A.

9. O que se deve fazer antes de proceder a traqueostomia?
Deve-se esclarecer o paciente e a famlia os seguintes pontos: perda temporria da voz, benefcios para o paciente, mostrar a cnula, previso de
permanncia, cicatriz.

10. Quais as indicaes para traqueostomia?
As de urgncia: obstruo respiratria alta aguda, impossibilidade de entubao (trauma coluna), edema de glote, traumatismo cervico-maxilo-
facial, corpo estranho complicado, tumor.
As eletivas: aps cricotomia, depois de 7 dias entubado, ps operao de cirurgia cervico-facial, infeco e insuficincia pulmonar.

11. Descreva a tcnica da traqueostomia:
- Paciente em decbito dorsal com hiperextenso da cabea, expondo a parede anterior do pescoo (coxim nos ombros)
- tricotomia e anti-sepsia com iodo povidona em toda extenso das faces anterior e lateral do pescoo
- anestesia local ao nvel do segundo anel sem vaso constrictor, dois dedos acima da frcula esternal
- abertura da pele em inciso transversa ou vertical e do tecido celular subcutneo
- identificar rafe mediana e msculos pr-traqueais
- Divulso e afastamento da musculatura com exposio do istmo tireoidiano
- Exposio do segundo e terceiro anel traqueal atravs do descolamento e elevao do istmo (rebatido para cima)
- exposio do terceiro e quarto anis traqueais
- abertura da traquia entre o terceiro e quarto anel traqueal, utilizando-se de um recurso que um ponto em cada lado do anel traqueal onde se
far a abertura da traquia com fio de algodo, seda, linha ou nylon 2-0 para reparar o anel traqueal sobre o qual se vai incisar ou reparar com
uma pina de Allis.
- abertura da traquia no local escolhido com uma inciso em meia-lua (lingeta), aproveitando para tracionar a traquia para cima na hora da
colocao da cnula
- colocao da cnula metlica ou plstica
- hemostasia rigorosa
- sntese da pele com fio de nylon ou derivados 3-0 ou 4-0 evita-se sntese total para no ocorrer enfisema subcutneo
- curativo

12. Quais os cuidados gerais com a traqueostomia?
Curativo, antibitico terapia, fixao da cnula, fisioterapia respiratria. Se a cnula for de metal retirar o intermedirio trs vezes ao dia para
limpeza, aspirar de 3 em 3 horas, nebulizar com fluidifitantes. Se a cnula for com balonete desinsufl-lo de 2 em 2 horas e aspirar de 2 em 2
horas.

13. Quais as complicaes imediatas, mediatas e tardias da traqueostomia?
- imediatas: apnia, hemorragia, traumatismo esfago e cpula pleural, pneumotrax, pneumomediastino, falso trajeto na introduo da cnula
desviando para o mediastino superior.
- mediatas: traqueobronquites e traquites, eroso traqueal, hemorragia traqueal, obstruo da cnula, atelectasia pulmonar, enfisema pulmonar.
- tardias: fstula bronqueocutnea permanente, estenose da laringe, estenose da traquia, granulao traqueal, traqueomalcia, descanulao
difcil, fstula traqueo-esofgica, cicatrizao difcil, cicatriz retardada, infeco pulmonar, fstula traqueo-arterial-fatal.

14. Quais os cuidados para a retirada da cnula na traqueostomia?
- Trocar e reduzir o dimetro da cnula gradativamente
- Ocluso da cnula de menor calibre por 24-48 horas
- Caso o paciente tolere a ocluso, retirar a cnula
- Aproximar os bordos cirrgicos com esparadrapo ou microporo

ALTERAES ENDCRINAS E METABLICAS NO TRAUMA CIRRGICO (Fernanda Ramos Paes e Lima MED 10.1)

A capacidade de responder a determinadas agresses, sejam elas de natureza cirrgica, traumtica ou infecciosa um componente
fundamental apresentado pelos seres vivos. Essa uma importante parte da reao de estresse que objetiva aumentar a
probabilidade do indivduo sobreviver ao trauma. O resultado dessa resposta coordenada envolve a manuteno do fluxo sanguneo
e da oferta de oxignio para tecidos e rgos e mobilizao de substratos para utilizao como fonte energtica, para auxilio ao
processo de cicatrizao de feridas, etc.
Os componentes biolgicos do trauma podem ser divididos em:
Primrios:
- leso de tecidos
- leso de rgos especficos
Secundrios:
- alteraes endcrinas
- alteraes hemodinmicas
- infeco
- falncias orgnicas
Associados:
- alterao do ritmo alimentar ( mudana no ritmo intestinal, diminuio do peristaltismo, impedimento de comer, por
exemplo)
- imobilizao prolongada (promove estase sangunea, podem ocasionar trombos e consequentemente, mbolos; lceras
de presso)
- perdas extra-renais
- doenas intercorrentes




Leso de tecidos:
- leso vascular:
o hematoma: sangramento est contido num tecido, num espao.
o hemorragia: h um sangramento, na soluo de continuidade, podendo ser para fora ou para dentro do espao.

- tegumento:
o Soluo de continuidade
o Invaso bacteriana (lembrar das bactrias residentes; um procedimento com mais de duas horas de durao,
dobra o nmero de bactrias)
o Possibilidade de infeco (*a presena de bactrias no significa necessariamente infeco, as defesas do paciente
podem conter a infeco)

Alteraes endcrinas:

O individuo frente ao trauma de qualquer origem se mobiliza para a produo de glicose com objetivo de oferta-la
para tecidos que a utilizem preferencialmente como energia.

O trauma altera a volemia, o pH, a osmolaridade, causa ansiedade, jejum e possibilidade de infeco. Essas
alteraes sinalizaram o sistema nervoso central (SNC) que promoveram uma resposta endcrina atravs da
modificao da produo/secreo de hormnios.





Por isso a pessoa emagrece
(processos catablicos esto aumentados no trauma)



ADH e aldosterona esto aumentados devido a diminuio da volemia (esto aumentados para promover
o aumento da volemia)


1. ADH (hormnio antidiurtico ou vasopressina): aumenta antes da cirurgia; retm agua; no regulado pela
osmolaridade.

2. Aldosterona: aumenta devido a reduo do contedo extra-celular (devido a diminuio da volemia); retm
sdio e bicarbonato, excretando potssio. Repe com soro fisiolgico.


3. Cortisol: produzido pelas suprarrenais, inibe a captao de aminocidos, inibe a sntese proteica. (pode causar
doena de Addison ausncia da produo de corticoides, usa-se corticoides para tratamento).

4. Catecolaminas: apresenta atividade metablica de glicogenlise, promovendo liberao de cidos graxos;
atividade hormonal de reduo de insulina, promovendo hiperglicemia; atividade hemodinmica de
vasoconstrio.

5. Insulina: reduzida, causando intolerncia a glicose, podendo levar a quadro de DM ps-traumtico.

6. Glucagon: vai estar aumentada promovendo glicogenlise, atividade lipoltica e inibio da sntese de
glicognio como forma de poupar o fgado, poupando energia.

Alteraes hemodinmicas

Fatores que levam a alteraes hemodinmicas:
o Perda de sangue (hemorragia/hematoma)
o Perda de plasma (terceiro espao, isto sado de plasma para o espao extracelular com formao de edema)
o Substancias (toxinas bacterianas)
o Drogas anestsicas
o Hipotermia (promove vasoconstrio); hipotermia devido a circulao extracorprea que nem sempre mantem a
temperatura adequada
o Redistribuio do fluxo sanguneo para rgos de maior valor, como crebro e corao, com diminuio para
rins, msculos e pele.

Infeco
O trauma promove uma soluo de continuidade ABERTURA que permite a invaso bacteriana (pode ser da prpria
pessoa ou do ambiente).
A possibilidade de infeco depende:
o Perfuso sangunea (sem/com oxigeno bactrias anaerbias// aerbias)
o Hematoma e tecido desvitalizado (tecido desvitalizado retirado, pois vai necrosar favorecendo a proliferao
bacteriana)
o Capacidade imunolgica
o Numero e virulncia dos germes
Falncias orgnicas:
1. Fatores que alteram a funo respiratria:
o Cirurgia ou trauma torcico
o Cirurgia abdominal, pois diminui a excurso do diafragma
o Distenso de alas abdominais tambm diminuem a excurso diafragmtica
o Traumatismo Cranioencefalico (TCE) pode alterar padro ventilatrio intubao
o Choque, sepse, transfuso, extracorprea

2. Fatores que alteram a funo renal (insuficincia renal aguda IRA, por necrose tubular, pois faltou fornecimento
sanguneo, pr-renal):
o Ao da aldosterona e do hormnio antidiurtico (ADH)
o Destruio celular (hemoglobina e mioglobina esto direcionadas para corao e crebro)
o Ao de toxinas bacterinas
o Redistribuio de fluxo sanguneo (rins no so favorecidos)
Componentes associados:
a) Ritmo alimentar: durante jejum necessidades calricas de protenas e lipdeos de 87% lipdeos e 13% de protenas
acesso venoso central j consegue esse fornecimento sem uso do TGI.
A queima de lipdeos com produo de acido actico e acido alfacetoglutarico promove uma acidose metablica (para
evitar acidose administra 150 g de glicose/dia)

b) Imobilizao prolongada: vai haver um catabolismo proteico, resultando em atrofia muscular; a imobilizao tambm
promove um acmulo de secrees e substancias que geram complicaes, como as complicaes respiratrias. Estase
venosa que pode gerar TEP.
c) Perdas hidroeletrolticas extra-renais: devido a complicaes ps-operatorias, como traqueostomia, grandes queimaduras,
diarreias, vmitos...

Fases evolutivas na resposta metablica:
Fase catabolica de consumo Fase anablica de reconstruo
Aumento da temperatura No retm tanto Na (aldosterona e ADH esto
regulados)
Balano nitrogenado negativo devido a consumo Balano nitrogenado positivo
Hiperglicemia (glineogenese) Glicemia normalizada
Osmolaridade diminuda (muito liquido) Direse profusa
Aumento de potassio Normalizao de Na e K (concentrao de K
diminuda) controle eletroltico do paciente






Importante:
- coma hiperglicmico: no mata
- coma hiperglicmico: mata! No tem suprimento para o crebro; dar soro glicosilado para
preveno.
ALTERAES SISTMICAS DO TRAUMA Material Padrinho
- Prof. Kechele

Trauma: ao mecnica ou fsico-qumica que influencie de maneira nociva, direta ou indiretamente, rgos ou sistemas.
- Ex: topada, contuso

* Objetos inseridos em cavidades, no retirar, podem estar tamponando (impedindo sangramentos)

Alteraes a nvel
Cardiovascular
Imunolgico
Metablico

Cardiovascular

* Perda volmica de 10-15%, ativao barorreceptores (arco aorta, artrias cartidas, aorta), compensao ionotrpica, aumento da
PA
* Liberao de renina angiotensina, aumento da resistncia vascular perifrica, diminuio da filtrao renal
* Bao se contrai para manter volemia
* Aps 30 min, paciente encontra-se taquipnico (aumentar frao inspirada de O2 para saturar hemoglobina a nveis maiores de
70-80%) e taquicrdico
* Liberao de cortisol, alteraes no metabolismo, reserva de carboidrato (maior reserva: glicognio heptico) para manter ciclo de
krebs, cadeia fosforilativa
* Sistema Retculo-Endotelial, liberam citocinas, linfcitos e moncitos, plaquetas e fatores da coagulao (parar perda de sangue)
no local do trauma
* 1 usa glicognio heptico, depois via da gliconeogenlise, usar via do cido pirvico, depois consumo de msculo. Gordura usada
s em ltimo caso

- Fase precoce: aprox 24 horas
(hiper)_____Volemia e Anablica (metablica) -> para estabilizar

- Ps 36 horas at 24 meses: fase catablica, independente do aporte nutricional. Pcte perde peso, msculo e gordura

Hemorragia
Ex: politrauma e politransfuso: citrato de sdio faz com que quase todos os fatores da coagulao sejam utilizados, pode ocorrer
coagulao intravascular disseminada.
- Usar sangue total fresco e heparina

Dor
- No pode ser subestimada, usar medicamentos

Ansiedade
- Junto com a dor pode causar choque cardiognico

* Cuidado de drogas que causem depresso do SNC em pacientes com politrauma

Ex: politrauma, fratura de fmur, p (fraturas internas). Pode haver seqestramento de at 4 litros (quase que toda a volemia)
Ex: leso de pelve, retroperitnio um fator de tamponamento, vai acumulando sangue
Ex: contuso costal que lese bao. Leso do bao em 2 tempos

Resposta Cardiolgica
- Trifsica: Aumento da FC lentamente, se volemia no for reposta, aumenta ainda mais a FC. Se continuar pode evoluir para
fibrilao e parada cardaca
- Reflexo Barorreceptor
- Reflexo Depressor

Estase da microcirculao: no existe droga vasoativa que leve sangue para o sistema central de bombeamento. Evitar que isso
ocorra por meio de solues cristalides, colides
* Cuidado na reposio em idoso, administrar lentamente devido a filtrao glomerular

* Verificar PA, PVC via cateter cardaco

- Hemorragia
- Transporte de O2
* Crebro muito sensvel a alteraes de glicemia e O2
- Aumento do sangue regional
* Ex: crebro sofre isolamento
* Diminuio de clcio, glutamato e c. Glutmico. Caspase inibe glutamina (precursor glutamato). Sexo feminino tem mais
caspase, tem mais chance de resistncia em traumas que homens.
- Mucosa intestinal
* Perda de sangue, causa translocao bacteriana violenta (bactrias saprficas perdem equilbrio, produzem endotoxinas)
fator miocardiotxico -> morte sbita

Conseqncias Imunolgicas

- Citocinas (ativao de fagcitos, atividade simptica)
- Resposta inflamatria
- Resposta antiinflamatria
* aumento ACTH e vasopressina para manuteno da volemia sangunea circulante
* Trauma resposta inflamatria, clulas de defesa para o local, exsudato. Nvel arteriolar (plaquetas, linfcitos, neutrfilos),
plaquetas - vasodilatao de paredes (bradicinina), diminuio do fluxo sanguneo (impede que agente agressor dissemine pelo
organismo)

* Drogas mais vendidas atualmente: que combatem colesterol
- Colesterol fonte secundria de energia
- Citocinas se ligam ao colesterol para melhor transporte pelo sangue

Metablicas

- Hipermetablica at 36 horas
- Hipercatablica por semanas, meses at anos

* Hipfise -> Hipotlamo
* Metablicas -> Catablicas
* Funo Renal
* Funo Heptica
* Aporte Nutricional

* Se no conseguir, vai ocorrer falncia mltiplia de rgos

Tratamento
- Fator Causal
- Comorbidades
- Suporte nutricional adequado
As alteraes Sistmicas do Trauma

As alteraes relativas ao trauma, dividem-se didaticamente em duas fases.
A primeira, denominada fase precoce, e que tem durao aproximada de 24 horas
subseqentes ao evento inicial e uma fase tardia, que pode durar at 30 dias ou mais. Ambas so conseqncia e fator de
manuteno dos eventos que seguem, afetando todos os tecidos e rgos e sistemas corporais. Ainda hoje as peculiaridades e
mecanismos intrnsecos envolvidos no so de todo conhecidos.
Fase Precoce
uma reao de defesa orgnica, envolvendo sistemas endcrino ,cardiovascular e nervosos simptico e parassimptico.
O fator inicial so os estmulos nociceptivos aferentes enviados do sistema nervoso perifrico vias ramos dorsais medulares at o
hipotlamo, que gera estmulos eferentes defensivos, estimulando conexes neurais com a hipfise, causando alteraes no volume
sangneo ~ exsudao na rea de trauma.
A resposta inicial correspondente ao grau de trauma envolvido, em graus de severidade crescente, e o pice da resposta se d em
minutos. Ocorre um aumento de catecolaminas circulantes em at 1000 vezes, e a vasopressina alcana nveis de 100 vezes o basal,
e tambm uma elevao do ACTH plasmtico, com o intuito de proteo da membrana lisossmica, e manuteno da concentrao
adequada de oxignio nos tecidos. Quando o trauma severo, ocorre uma diminuio do cortisol plasmtico,com aumento da
concentrao do glucagon, e diminuio da secreo de insulina.
Simultneamente so secretados hormnios beta lipotrficos, prolactina, e fator de necrose tumoral. Essas aes simultneas
intuem aumento de metabolismo do organismo, com consumo do glicognio heptico, ao esta potencializada pela adrenalina. O
glicognio cerebral e cardaco no sofre estes efeitos.
Quando o glicognio heptico consumido, ocorre a glicogenlise muscular, originando lactato, aumentando a concentrao de
glicose no espao extracelular. A persistncia da ao simptica leva por seu turno a hidrlise de triacilglicerol, dos depsitos
gordurosos orgnicos, e o transporte destes cidos graxos mediado pela albumina, com conseqente aumento de cidos graxos
no esterificados no plasma.
A quebra do triacilglicerol leva a glicerol, que por liplise gera glicose no fgado. A secreo de vasopressina e aumento da gliclise
favorecem aumento do volume sangneo, por efeito osmtico.O organismo necessita da maior quantidade possvel de glicose
extracelular, mas uma vez mantidos os mecanismos mantenedores do trauma, ocorre resistncia tissular perifrica insulina,
apesar da hiperinsulinemia existente.
Para manuteno da funo orgnica, o principal combustvel a partir deste instante a reserva de gordura. As medidas para evitar
falncia dos rgos e sistemas reposio precoce de fluidos (sangue, derivados, repositores de plasma, cristalides ou
colides),reduo de estmulos nociceptivos (dor, espasmo) , estabilizao de fraturas, remoo de tecido no vivel, e tratamento
de leses de Vsceras,ou rgos acometidos. Nesta fase o corpo responde com tremores visando aumentar a produo de calor,
para evitar alterao no metabolismo aerbico, pois abaixo de 32 graus ocorre perda da fosforilao oxidativa mitocondrial. Nesta
fase ocorre acidose metablica, com produo de lactato, piruvato e 3 hidroxibutirato, e a maneira de aferir estas alteraes a
dosagem plasmtica de lactato.Ocorre aumento do sdio e clcio intracelulares e perda de potssio simultaneamente.
Fase Tardia
Esta fase caracteriza-se por um pico de alteraes metablicas na segunda semana aps o inicio dos eventos do
trauma,evidenciando um consumo energtico muito elevado, hipertermia e aumento de excreo de nitrognio.
O cortisol plasmtico e catecolaminas permanecem elevados, e aumenta a resistncia perifrica insulina. Da decorre um consumo
protico s custas de msculos estriados, e conseqente aumento da excreo de creatinina.
Esta fase pode ser avaliada pela dosagem srica de 3-metilhistidina, e pode ser relacionada diretamente gravidade do evento
traumtico. Simultneamente mantm-se a hipematremia e hipercalcemia, alterando o metabolismo da glutamina, o aminocido
mais comum no metabolismo protico, e sua absoro inversamente proporcional ao gradiente de sdio srico.
Portanto mais msculo catabolisado, aumentando ainda mais a recaptao de lactato no ciclo de Cori.
Isto gera mais piruvato, lactato ,hidroxibutirato, com acidose metablica conseqente. Inversamente ocorre uma diminuio da
sntese protica. Aumenta a excreo de 3- metilhistidina, por destruio macia de actinomiosina, com perda importante da massa
muscular do paciente.
Esta ao mediada pela interleucina-l, decorrente da destruio de leuccitos ativados na circulao.
A albumina srica totalmente consumida aps 5 dias. Aps tentativas do organismo metabolizar novamente cidos graxos, ocorre
um estado hiperosmolar com depleo do cortisol plasmtico, decrscimo da concentrao srica de insulina, e aumento da
resistncia perifrica insulina, alm de incapacidade de manter-se a oxigenao adequada dos tecidos. Ocorre sobrecarga cardio-
respiratria, e apesar de o paciente nesta fase necessitar de 1800 kca1 dirias para manuteno orgnica, ingestas de valores
ca1ricos 6 vezes maiores no conseguem deter o catabolismo que ocorre.
O sistema cardiovascular aumenta a freqncia cardaca podendo alcanar nveis de 200 batimentos por minuto, e se as alteraes
persistirem, existe risco de fibrilao atrial, e conseqente morte.
Simultneamente ocorre aumento da freqncia respiratria, visando aumentar a oxigenao celular.
Nesta fase ainda existe um mecanismo de proteo miocrdica e cerebral, e mesmo quando outros sistemas orgnicos no
responderem alterao de falha energtica, ambos os sistemas permanecem viveis.
Entretanto se estas alteraes permanecerem constantes por mais de 6 horas, independentemente da correo dos fatores que
causem o trauma, o crebro e o corao no conseguem manter-se ativos.
Ocorre perda da capacidade funcional mitocondrial e as membranas celulares sofrem ruptura com morte celular, se as medidas
visando coibir os fatores desencadeantes no foram adequadamente avaliadas, ainda na fase precoce Quando o transporte de
oxignio decresce abaixo de um ponto crtico cessa a fase tardia, e ocorre o estado de necrobiose, e a morte celular. .Desta feita o
ideal que no se permitam que as alteraes decorrente do trauma passem negligenciadas por m avaliao clnica, e
especialmente sejam tratados os fatores causais, precoce e eficientemente.

PUNES, SONDAS E DRENOS Material Padrinho Guilherme Webster
PUNES
1 CONCEITO: procedimento invasivo para o acesso a tecidos, estruturas, rgos ou cavidades, com o objetivo de coletar ou
introduzir substncias, utilizando-se de agulhas ou outros instrumentos especiais.
2 CLASSIFICAO: as punes podem ser classificadas de acordo com:
- Profundidade - superficial ou profunda
. Finalidade - diagnstica, teraputica ou de controle
- Localizao - venosa, arterial, heptica, etc.
- Complexidade - isolada, bipsia, drenagem, etc
3 - MATERIAL: as punes so feitas predominantemente com agulhas que podem ser simples ou complexas, de acordo com o
procedimento. As agulhas complexas podem se acompanhar de guias, conexes ou tubos para serem introduzidos pela sua luz. As
agulhas podem ser de vrios tamanhos, e so habitualmente identificadas de acordo com o comprimento e o dimetro. Ex: 10 x 5
mm, 25 x 7 mm, 25 x 10 mm, 40 x 12 mm.
As punes podem ser feitas tambm com escalpes ou abocath (gelco). Esse material identificado de acordo com o seu dimetro e
geralmente de forma indireta (quanto maior o nmero, mais fino), geralmente com nmeros pares: 22, 20, 18, 16.
4 TIPOS: as punes variam de acordo com a sua finalidade.
a) venosa - superficial (subcutneo) ou profunda (central). As punes venosas centrais podem ser feitas diretamente no prprio
vaso (subclvia) ou por meio de vasos perifricos. Indicao: administrar medicaes, coleta, medir presses. Material: agulha,
escalpe, abocath, intracath
b) arterial para monitorizao, diagnstico e teraputica. Material: agulha, escalpe, abocath, intracath.
c) bipsia - heptica, pulmonar, renal, pericrdica, miocrdica, prosttica, etc. Indicao: coleta de fragmento tecidual para
diagnstico. Material: agulhas especiais: Vim-Silverman (heptica), Coope (pleural).
d) abdominal (ou laparocentese) - diagnstica ou para esvaziamento. Indicao: coleta (lquido peritoneal), diagnstica
(hemorragias), esvaziamento (ascite). Material: agulhas de grosso calibre
e) pleural (ou pleurocentese). Indicao: coleta material (lquido pleural), diagnstica (empiema), teraputica (pneumotrax).
Material: agulhas, trocater
f) espinhal - raquidiana, sub-dural, peri-dural. Indicao: coleta material (lquor), diagnstica (meningite), teraputica (analgesia).
g) Outras: punes ganglionares, tumorais, cistos, abscessos, etc.

SONDAS
1 CONCEITO: colocao de sondas na luz dos rgos para obteno/drenagem do seu contedo ou administrao de substncias.
Tambm se trata de um procedimento invasivo.
2 CLASSIFICAO: as sondagens podem ser classificadas de acordo com a finalidade, o local e a complexidade (tipo de
procedimento)
- Finalidade - diagnstica (duodenal) ou teraputica (pleural, gstrica)
- Local - gstrica, pleural, vesical.
- Complexidade - se o acesso via incruenta (pela luz) ou cruenta (acesso cirrgico). Ex.: sondagem gstrica via nasoesofagiana X
gastrostomia; sondagem vesical por via uretral X puno suprapbica; entubao naso/oro-traqueal X traqueostomia.
3 - MATERIAL: as sondagens so feitas com sondas que so especficas para cada tipo. As sondas podem ser de plstico, ltex,
silicone, tflon, polietileno. A flexibilidade varivel e podem ter um lmen ou mais. De uma forma geral so cilndricas, de
comprimentos e calibres diversos. A denominao das sondas varia com o seu uso: sonda nasogstrica (Levine), sonda orotraqueal
(ou portex), sonda gastrostomia (Malecot), sonda vesical (Foley), sonda uretral, sonda retal, etc. Cada tipo de sonda recebe vrios
tamanhos e so diferenciadas de acordo com o seu dimetro externo, geralmente aos pares, e pode ser convencionado em French
(medida francesa) ou em milmetros (mm). Dessa forma ao se solicitar uma sonda, geralmente denomina-se tambm o tamanho do
dimetro externo. Ex: sonda nasogstrica nmero 12, sonda orotraqueal 16, sonda vesical (Foley) 20, sonda uretral 8, etc...
4 TIPOS: cada tipo de sondagem ou cateterizao, exige uma tcnica especial
a) gstrica - passagem de um tubo plstico, conhecido como sonda nasogstrica ou Levine, desde a narina at o estmago,. Em
situaes especiais o acesso ao estmago tambm pode ser feito pela passagem de sonda atravs da cavidade oral. Em outras mais
especiais ainda, sondas podem ser colocadas de forma cruenta: endoscopia e puno ou aps uma via de acesso abdominal e
introduzidas diretamente no estmago (sondas de gastrostomia = Malecot). Indicao: drenagem gstrica ps-operatria,
obstrues. Material: as sondas gstricas so tambm reconhecidas pelo seu dimetro: 18F, 16F, 14, 12, 10...
b) duodenal - sondas especiais que chegam ao duodeno introduzidas por uma das narinas.Indicao: coleta de material,
alimentao.
c) vesical - colocao de sondas simples (uretral) ou especiais (Foley) na luz vesical, atravs da uretra. As sondas vesicais so
identificadas de acordo com o seu dimetro externo: Foley 20, Foley 18, Foley 16, etc. As sondas de Foley so sondas de duplo
lmen onde um balonete inflado para manter-se fixa no colo vesical. A sondagem vesical tambm pode ser cruenta (cistostomia):
por puno suprapbica (cateter ou trocater) ou por acesso cirrgico (cistostomia). Indicao: monitorizao da diurese, ps-
operaes plvicas, procedimentos trato urinrio inferior, etc.
d) A colocao de cnula na traquia tambm pode ser feita de forma cruenta, por puno ou cirrgica (traqueostomia). Indicao:
anestesias, suporte respiratrio.

DRENOS
1 CONCEITO: os drenos so tubos ou lminas de tecido mole, maleveis, de lmen nico ou mltiplos, de calibre e tamanho
variveis, que se destinam retirada de secrees de uma cavidade.
2 CLASSIFICAO: ativos (aspirao contnua ou intermitente) e passivos (drenagem espontnea ou por gravidade)
3 MATERIAL: ltex, plstico, silicone, PVC. Quanto forma podem ser: filiformes, laminares, tubulares.
4 - TIPOS
a) abscesso procedimento mais comum, feito com drenos de Penrose (tubo de ltex, tubular). No local de flutuao feita uma
infiltrao anestsica, seguida de inciso e esvaziamento da secreo purulenta; posteriormente inserido o dreno e feito o
curativo.
b) trax indicada em situaes como as situaes como pneumotrax, empiema pleural, hemotrax, etc. Antes da drenagem deve
estar disponvel um frasco especial com dois tubos, onde o mais longo permanece em selo dgua para ser conectado ao dreno
pleural. Aps infiltrao e inciso, inserido o trocarte dentro de uma camisa. Uma vez dentro do espao pleural, o trocarte
retirado e por dentro da camisa introduzido o trocarte. Uma vez conectado o dreno ao frasco e retirada a camisa, feita a fixao
da sonda.

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PUNES, SONDAS E DRENOS Material Padrinho

PUNES
1 CONCEITO: Acesso a tecidos, estruturas, rgos ou cavidades, com o objetivo de coleta ou introduo de substncias, utilizando-
se de agulhas ou outros instrumentos especiais. Trata-se de um procedimento invasivo.

2 CLASSIFICAO: as punes podem ser classificadas de acordo com:

- Profundidade - superficiais ou profundas
. Finalidade - diagnstica, teraputica ou de controle (monitorar)
- Localizao - venosa, arterial, heptica, etc.
- Complexidade - isolada, bipsia, drenagem, etc

3 - MATERIAL: as punes so feitas predominantemente com agulhas metlicas que podem ser simples ou complexas, de acordo
com o procedimento. As agulhas complexas podem se acompanhar de guias, conexes ou tubos para serem introduzidos pela sua
luz. As agulhas podem ser de vrios tamanhos, e so habitualmente identificadas de acordo com o comprimento e o dimetro. Ex:
10 x 5 mm (insulina) , 25 x 7 mm, 25 x 10 mm, 40 x 12 mm (rosa).

- As punes podem ser feitas tambm com escalpes (buterfly) ou gelco (abocath), que so identificados de acordo com o seu
dimetro, geralmente de forma inversa (quanto maior o nmero, menor o dimetro) e em nmeros pares: 22, 20, 18, 16.

* Abocath: agulha (ao redor tem silicone), perfura, retira a agulha, silicone malevel

4 TIPOS: as punes variam de acordo com a sua finalidade.

a) Puno venosa - superficial (subcutneo) ou profunda (central).
- As punes venosas centrais podem ser feitas diretamente no prprio vaso (subclvia) ou por meio de vasos perifricos.
- Indicao: administrar medicaes, coleta, medir presses.
- Material: agulha, escalpe, abocath, intracath

b) Puno de veia subclvia.
- Indicaes: indisponiibilidade de veias perifricas, monitorizao da PVC, nutrio parenteral, infuso rpida de lquidos, solues
hiper-osmolares, hidratao parenteral prolongada, cirurgias de grande porte, etc. * Cateter em VCS

b) Puno arterial
- Indicaes: monitorizao, diagnstico e teraputica.
- Material: agulha, escalpe, abocath, intracath.
* Controlar PA restrita
* Gasometria

c) Bipsia - heptica, pulmonar, renal, pericrdica, miocrdica, prosttica, etc.
- Indicao: coleta de fragmento tecidual para diagnstico.
- Material: agulhas especiais: Vim-Silverman (heptica), Coope (pleural).
* Cada local tem seu material especfico

d) Puno abdominal (ou laparocentese)
- Diagnstica ou para esvaziamento.
- Indicao: coleta (lquido peritoneal), diagnstica (hemorragias), esvaziamento (ascite).
* Diagnstico de hemorragias no mais critrio.
- Material: agulhas de grosso calibre

* Ponto de McBurney D ou E e abaixo do umbigo

e) Puno pleural (ou pleurocentese).
- Indicao: coleta material (lquido pleural), diagnstica (empiema), teraputica (pneumotrax).
- Material: agulhas, trocater

* Puno e posterior drenagem

f) Puno espinhal
- Raquidiana, sub-dural, peri-dural.
- Indicao: coleta material (lquor), diagnstica (meningite), teraputica (analgesia).
* Ex: puno lumbar: quimioterpico

g) Outras: punes ganglionares, tumorais, cistos, abscessos, etc.

SONDAS
* Sondagens ou Cateterizao

1 CONCEITO: colocao de sondas na luz dos rgos para obteno/drenagem do seu contedo ou administrao de substncias.
Tambm trata-se de um procedimento invasivo.

2 CLASSIFICAO: as sondagens podem ser classificadas de acordo com a finalidade, o local e complexidade (tipo de
procedimento):
- Finalidade - diagnstica (duodenal) ou teraputica (pleural, gstrica)
- Local - gstrica, pleural, vesical.
- Complexidade - se o acesso via incruenta (pela luz) ou cruenta (acesso cirrgico).
Ex.: sondagem gstrica via nasoesofagiana X gastrostomia;
Ex: sondagem vesical por via uretral X puno suprapbica;
Ex: entubao naso/oro-traqueal X traqueostomia.

3 - MATERIAL: as sondagens so feitas com sondas que so especficas para cada tipo. As sondas podem ser de plstico, ltex,
silicone, tflon, polietileno. A flexibilidade varivel (semi-rgida ou flexveis) e podem ter um lmen ou mais. De uma forma geral
so cilndricas, de comprimentos e calibres diversos.
- A denominao das sondas varia com o seu uso: sonda nasogstrica (Levine), sonda orotraqueal (ou portex), sonda gastrostomia
(Malecot), sonda vesical (Foley), sonda uretral, sonda retal, etc. Cada tipo de sonda recebe vrios tamanhos e so diferenciadas de
acordo com o seu dimetro externo, geralmente aos pares. O dimetro externo pode ser convencionado em French (medida
francesa) ou em milmetros (mm). Dessa forma ao se solicitar uma sonda, geralmente denomina-se tambm o tamanho do
dimetro externo. Ex: sonda nasogstrica nmero 12, sonda orotraqueal 16, sonda vesical (Foley) 20, sonda uretral 8, etc...
* Sonda uretral: adulto: 20; criana 8; adolescente: 12

4 TIPOS: cada tipo de sondagem ou cateterizao, exige uma tcnica especial subdividida em etapas como assepsia, lubrificao,
introduo, etc.

a) Sondagem gstrica - passagem de um tubo plstico desde a narina at o estmago, conhecido como sonda nasogstrica ou
Levine. Em situaes especiais o acesso ao estmago tambm pode ser feito pela passagem de sonda atravs da cavidade oral. Em
outras mais especiais ainda, sondas podem ser colocadas de forma cruenta: endoscopia e puno ou aps uma via de acesso
abdominal e introduzidas diretamente no estmago (sondas de gastrostomia = Malecot).
- Indicao: drenagem gstrica ps-operatria, obstrues.
- Material: as sondas gstricas so tubos plsticos reconhecidas pelo seu dimetro em French, ou seja: 18F, 16F, 14, 12, 10...

* Pela boca: reflexo do vmito ??

b) Sondagem duodenal - sondas especiais que chegam ao duodeno introduzidas por uma das narinas.
- Indicao: coleta de material, alimentao.

c) Sondagem vesical - colocao de sondas simples (uretral - ltex) ou especiais (Foley - ltex ou silicone) na luz vesical, atravs da
uretra. As sondas vesicais so identificadas de acordo com o seu dimetro externo em French, ou seja: Foley 20, Foley 18, Foley 16,
etc.
- As sondas de Foley so sondas de duplo lmen onde um balonete inflado para manter-se fixa no colo vesical.
- A sondagem vesical tambm pode ser cruenta (cistostomia pela parede anterior do abdmen; em globovesical): por puno
suprapbica (cateter ou trocater) ou por acesso cirrgico (cistostomia).
- Indicao: monitorizao da diurese, ps-operaes plvicas,procedimentos trato urinrio inferior, etc.

d) traqueal - colocao de cnula na traquia que tambm pode ser feita de forma incruenta (intubao oro ou nasotraqueal) ou
cruenta (acesso cervical), por puno ou cirrgica (traqueostomia).
- Indicao: anestesias, suporte respiratrio.

DRENOS
1 CONCEITO: os drenos so tubos ou lminas de tecido mole, maleveis, de lmen nico ou mltiplos, de calibre e tamanho
variveis, que se destinam retirada de secrees de uma cavidade, associados ou no irrigao combinada, podendo ser usados
de forma teraputica ou profiltica

2 CLASSIFICAO: ativos (aspirao contnua ou intermitente) e passivos (drenagem espontnea ou por gravidade -> lquido sai
sozinho, aumento da presso no interior)

3 MATERIAL: ltex, plstico, silicone, PVC.
- Quanto forma podem ser: filiformes, laminares, tubulares.

4 - TIPOS

a) Abcesso subcutneo procedimento mais comum, feito com drenos de Penrose (tubo de ltex, tubular). No local de flutuao
feita uma infiltrao anestsica, seguida de inciso e esvaziamento da secreo purulenta; posteriormente inserido o dreno e feito
o curativo.

b) Trax indicada em situaes como as situaes como pneumotrax, empiema pleural, hemotrax, etc. Antes da drenagem deve
estar disponvel um frasco especial com dois tubos, onde o mais longo permanece em selo dgua para ser conectado ao dreno
pleural. Aps infiltrao e inciso, inserido o trocarte dentro de uma camisa. Uma vez dentro do espao pleural, o trocarte
retirado e por dentro da camisa introduzido o dreno. Uma vez conectado o dreno ao frasco e retirada a camisa, feita a fixao da
sonda.
* Depois de introduzido no espao pleural, o dreno fixado e conectado a um frasco especial que o mantm em selo dgua

1. Paciente portador de hepatopatia, necessita de uma biopsia para confirmar o diagnstico, a qual realizada sem acesso a cu aberto. Esse
procedimento trata-se de UMA:
a) drenagem
b) sondagem
c) puno com finalidade teraputica
d) sondagem com finalidade diagnstica
e) puno diagnstica

2. Das allternativas abaixo, qual delas contm as MAIS PROVVEIS complicaes de um acesso venoso?
a) flebite, hematoma, celulite
b) flebite, derrame pleural, celulite
c) puno arterial, flebite, osteomielite
d) flebite, artrite, celulite
e) soroma, necrose de pele, osteomielite

3. Durante uma apendicectomia, pela via de MC Burney, os tempos cirrgicos IDEAIS so:
a) inciso da pele e sub-cutneo, divulso das fibras musculares, exposio e abertura da aponeurose, abertura do peritneo,
apendicectomia, limpeza e sntese por planos
b) inciso da pele e sub-cutneo, exposio e abertura da aponeurose, divulso das fibras musculares, apendicectomia, invaginao do
apndice, irrigao da cavidade com soro fisiolgico e sntese por planos
c) inciso da pele e sub-cutneo, exposio e abertura da aponeurose, divulso das fibras musculares, abertura do peritneo,
apendicectomia, limpeza e sntese por planos
d) via de acesso na fossa ilaca direita, apendicectomia, isolamento do ceco, limpeza local e sntese por planos
e) inciso da pele e sub-cutneo, exposio e abertura da aponeurose, seco das fibras musculares, abertura do peritneo,
apendicectomia, limpeza e sntese por planos

4. No que se refere aos princpios de uma direse ideal, o que FALSO?
a) obedecer as linhas de fora da pele
b) cada plano anatmico deve ter uma extenso apropriada
c) cada plano anatmico deve ter a mesma extenso
d) os bordos devem ser ntidos para favorecer a cicatrizao e a esttica
e) deve haver respeito aos planos e estruturas anatmicas

5. Diferencie drenagem de sondagem:
A drenagem consiste na introduo de dispositivo atravs de um orifcio aberto artificialmente, enquanto a sondagem feita atravs de um orifcio
natural do corpo.

6. O que , quais as indicaes e os procedimentos de uma toracocentese?
Toracocentese a puno da cavidade torcica com agulha. indicada no diagnstico etiolgico de derrame pleural, na aspirao de lquidos e ar
em pneumotrax hipertensivo.
O procedimento deve ser feito com o paciente sentado com as mos no joelho ou sobre a cabea. O local de puno deve ser a borda inferior da
escpula, no sexto ou stimo espao intercostal, na linha axilar anterior, mediana, posterior entre 6 e 7 EIC. Deve ser fei ta anti-sepsia e anestesia
em toso o trajeto (pela borda superior da costela) para evitar a puno de vasos. Depois introduz a agulha e aspira.

7. Quais as complicaes de uma toracocentese?
- Hemotrax: puno de vasos intercostais parnquima
- Pneumotrax: entrada de ar do meio externo ou leso de parnquima visceral
- Puno inadvertida de outros rgos: fgado, bao e corao.

8. Qual o objetivo da drenagem torcica?
Permitir a sada de ar ou lquidos acumulados na cavidade pleural para que ocorra uma correta reexpanso pulmonar.

9. Quais as caractersticas do dreno?
O dreno de Argyle tubular, semi-rgido, rdio-opaco, calibroso, multifenestrado e de material inerte. O sistema de drenagem fechado,
unidirecional, estril e em algumas situaes com presso negativa.

10. Quais as indicaes da drenagem torcica?
Pneumotrax importante, derrame pleural recidivante ou volumoso, hemotrax, empiema, ps-operatrio de cirurgia cardaca ou torcica,
abertura inadvertida da pleura.

11. Descreva o sistema de Buleau:
Buleau simples: Durante a inspirao, a gua sobe pelo cilindro e a gua do recipiente desce. A desvantagem que a secreo se mistura com o
lquido do recipiente aumentando a presso de expirao.
Buleau com reservatrio: O primeiro vidro retm as secrees impedindo que elas se misturem gua do segundo recipiente. A desvantagem
que no h controle de aspirao (risco de hematoma por suco do parnquima)
Buleau com controle de aspirao: um terceiro recipiente contm um tubo mergulhado 20 cm dentro da gua, este tubo, iguala a presso em todo
o sistema. A medida que a presso da aspirao aumenta, a gua entra para o interior do tubo. Quando essa presso supera os 20 cm de gua,
comea a entrar ar.

12. Qual a tcnica/ procedimento empregada na drenagem torcica?
Primeiro posiciona- se o paciente em decbito dorsal com mo na cabea para aumentar o EIC. Logo aps, identifica-se o local a ser drenado (linha
axilar anterior, mdia entre 4 e 7 EIC).
- anti-sepsia e anestesia local
- delimitao do EIC
- inciso da pele e divulso dos tecidos pela borda superior da costela at a penetrao na cavidade pleural
- introduo e direcionamento do dreno com Kelly
- fixao do dreno: ao suturar no fechar muito a pele evitando enfisema subcutneo
- conectar ao sistema de drenagem: observar oscilaes no lquido
- Rx de trax

13. Quais as possveis complicaes de uma drenagem torcica?
Sangramento externo e hemotrax, enfisema subcutneo, leso do parnquima pulmonar, leso de estruturas adjacentes, arritmia e parada
cardio-respiratria.

14. Quando e como retirar o dreno?
Na reexpanso pulmonar, na ausncia de oscilao na coluna lquida, na ausncia de perdas areas, ma ausncia de drenagem dos lquidos, no RX
de trax normal. Se estiver em dvida deixar o dreno por mais 12 horas e tirar outro RX.
O procedimento de retirada:
- retirar em vasalva (expirao), pois quando a presso est menos negativa
- mandar o paciente assoprar

15. Quando de opta por uma cistostomia?
Cistostomia a puno suprapbica. Opta-se por ela na impossibilidade de sondagem vesical em abordagens cirrgicas e percutneas.


HERNIAS (Kahio Kuntz Nazrio MED 10.1)

Hrnia a protuso ou passagem de uma estrutura do sue habitat natural para outro local, atravs de um defeito msculo-
aponeurtico congnito ou adquirido

Ocorrem quando fatores predisponentes e/ou desencadeantes esto presentes, fazendo com que uma vscera ou outra
estrutura intra-abdominal migre em diretao a uam ea de menor presso, seja ela o trax, regio inguinal ou a prpria
parede abdominal

Qual a histria clnica do paciente com hrnia?
Aparecimento dela gradual*
Tumorao inguinal ou abdominal, associada a fatores que elevem a presso intra-cavitria

*Por vezes ela pode ficar oculta, devido ao grande tamanho do TCSC (em obesos mrbidos), levando a quadro de
obstruo abdominal sem causa evidente.

Fatores congnitos:
Fraqueza da parede
Persistncia do conduto peritnio-vaginal - hi indireta
c. Insero alta do tendo conjunto - hi direta
d. Orifcio umbilical alargado - h. umbilical
e. Bacia ginecoide - h. crural
f. Esfago curto e pilares esofagianos alargados - h. hiatal

Fatores adquiridos:
o
Obesidade
o
Diabetes
o
Extremo de idade
o
Deficincia nutricional

Muitas vezes h atuao de outros fatores - ditos fatores desencadeantes, de forma que tornem as hrnias
detectveis.
o
Aumento da presso intra-abdominal
o
Choro
o
Esforo muscular de repetio
d. DPOC / Fumantes
e. Gravidez / Ascite
f. Prostatismo
g. Tumorao intra-abdominal
h. Constipao

Elementos de uma hrnia
1. Orifcio ou anel hernirio
Local de protuso do contedo hernirio, podendo ser congnito ou adquirido.
Ou seja, o buraco por onde alguma coisa herneia.

2. Saco Hernirio
uma bolsa que tem peritnio parietal, a qual sai tambm a partir do orifcio hernirio.

FUNDO Poro mais distal do saco
COLO Entre poro externa herniada e peritnio parietal
CORPO Poro entre colo e fundo do saco

CONTEDO DO SACO HERNIRIO:
a hrnia propriamente dita. Pode ser segmento do intestino delgado - na maioria das vezes - ou apenas um epplon,
sendo essa a segunda estrutura mais frequente de se encontrar.
Pode ser sigmoide, ceco, apndices anexos, bexiga. Nas hrnias por deslizamento, pelo ceco, colo sigmoide e bexiga

SE h reduo espontnea, pr ou transoperatria Saco hernirio est vazio. Assim, a hrnia no tem contedo
(No tem nada herniado).



Classificao das hrnias conforme seu contedo
Hrnia por deslizamento
Ocorre quando a parede da vscera abdominal faz parte do saco hernirio pelo deslizamento da mesma pelo
anel hernirio, geralmente o ceco, o colo, ou a bexiga.

fundamental reconhecer essa hrnia, visto que a abertura do saco hernirio pode causar leso inadvertida do
seu contedo.

Hrnia de Littre:
Quando dentro do saco hernirio for encontrado um divertculo de Meckel.

50% inguianis/20% femorais-20%umbilicais/10% de outros tipos

Enterocele:
Quando dentro do saco hernirio for encontrado intestino delgado

Epiplocele:
Quando encontra dentro do saco hernirio Epiplo

Cistocele:
Quando dentro do saco hernirio encotnra a Bexiga

Classificao quanto sua redutibilidade

Hrnia redutvel
Contedo reduz espontaneamente (decbito dorsal, posio de Trendelemburg (?), com manobras manuais,
compressas quentes ou repouso.

ATENO:
O Uso dessas manobras no aconselhvel (risco de devolver cavidade uma ala no vivel
Hrnia encarcerada ou Irredutvel:

Contedo no mais retorna cavidade abdominal (preso pelo anel hernirio). No h, no entanto, leso vascular.

ATENO:
indicada a cirurgia de urgncia, visando evitar que haja comprometimento da vscera.

Tipo especial:
Hrnia de Richter ou Hrnia de Lavater
Somente a borda antimesentrica est encarcerada. (15% das hrnias femorais).

Hrnia estrangulada:
a hrnia encarcerada - aguda ou crnoica - na qual h sinais de sofrimento vascular visceral (isquemia de ala,
necrose e perfurao)

Hrnia reicidivada:
Hrnia submetida a tratamento cirrgico na qual houve recorrncia do processo hernirio, com as mesmas
caractersticas da hrnia pr-operatria.

Classificao segunda a sua localizao
Hrnia interna: Elementos da hrnia permanecem dentro da cavidade abdominal. O anel hernirio pode ser bridas
ou aderncias entre as alas (cirurgias prvias), fazendo com que as vsceras protusam nesse ponto. Pode
tambem ocorrer pela passagem das vsceras por fossetas abdominais naturais.
Sndrome da obstruo intestinal

Hrnia parietal: Protuso do contedo hernirio atravs de um colo localizado na parede abdominal, levando ao
abaulamento da mesma (por orifcios naturais na parede ou pela distase dos retos abdominais - com o
alargamento e enfraquecimento da linha alba).

MAIORIA DAS HRNIAS ABDOMINAIS

Hrnia inguinal: Exterioriza-se atravs da regio inguinal, podendo ser direta ou indireta. A direta que ocorre o
abaulamento da fscia transversalis; na indireta o processo ocorre atravs do conduto do peritnio vaginal
prveo.

Hrnia crural ou Femoral: Exterioriza-se pelo anel femoral - na regio crural - abaixo do ligamento inguinal.
sempre adquirida, sendo predominantemente em idosos.

Hrnias umbilicais: Exterioriza atravs do anel umbilical. Ocorre por falha no desenvolvimento da parede
abdominal -levando ao afastamento dos mculos retos na linha mediana.

Hrnia epigstrica: Exterioriza no epigstrio, na linha xifo umbilical. As hrnias epigstricas surgem atravs de
pontos fracos na linha alba (passagem de vasos e nervos/pelotes adiposos)
Hrnia diafragmtica: D passagem para o trax de uma vscera abdominal. Mais comuns: Bochdalek - pelo hiato
pleuroperitoneal (pstero lateral esqueda).
Hrnias lombares:

Delimitao: a parede posterior do abdome delitada superiormente pela 12a costela - inferiromrnete pela
crista ilaca - posteriormente pelos msculos sacroespinhais (MSE ou eretores da espinha) e anteriormente pela
borda posterior do msculo oblquo externo.

Nesse espao h dois tringulos que podem ter herniaes

Tringulo lombar superior ou de Grynfeltt :
Limite inferior a borda posterior do m. oblquo interno;
Limite posterior a borda anterior do MSE, o assoalho a fuso entre a aponeurose do transverso
do abdome + fscia tracolombar; teto: msculos oblquo externo e grande dorsal

Invertido, com pice para baixo e base na 12a costela e no serrtil

Tringulo lombar inferior ou de Petit: limite anterior a borda posterior do msculo oblquo
externo; limite posterior a borda anterior do mculo grande dorsal;
Assoalho a some do m. o. interno + m. transverso + folheto da fscia toraco lombar
Teto a fscia superficial e a pele.

Vertical e inferior, com pice para cima e base na crista ilaca.

Quadro clnico
Anamnese e exame fsico so fundamentais. Esse deve ser realizado de forma a expor toda a parede
abdominal anterior e posterior, alm da regio inguinal e femoral (em pacientes obesos, o TCSC pode
ocultar grandes herniaes)

Epidemiologicamente, importante saber:
Sexo masculino - so mais comuns as hrnias inguinais
Sexo feminino - so mais comuns as hrnias crurais ou femorais
So raras as hrnias epigstricas e as hrnias umbilicais.

Qual a atividade profissional e fsica do paciente?
Qual a dieta do paciente?
Patologias associadas como DPOC, asma, prostatismo, diabetes e hbitos como o tabagismo

Sintomas - dependem da localizao da hrnia
Pode haver pacientes assintomticos
So frequentes as queixas de dor e ardor local

IMPORTANTE
DOR EXTREMA Pensar em encarceramento de uma hrnia e comprometimento vascular do
contedo hernirio

Exame fsico:
Palpao do abdome com paciente de p, em decbito e relaxado
Seguido de exame abdominal com manobras que aumentem a presso dentro da cavidade, como a
manobra de Vassalva

A juno dos retos abdominais deve ser palpada em toda sua extenso xifo-pbica, palpando
tambm o ngulo inguinal superficial e o anel femoral, em busca de abaulamentos, assim como no
dorso.

No caso das hrnias inguinais:
Palpao do ngulo inguinal superficial + manobra de vassalva Hrnias diretas indiretas
Hrnias indiretas saem pelo canal, acompanhando o trajeto do cordo espermtico.

Hrnia Inguinal
Anatomia: pegar da aula ou de outro lugar que esteja mais resumido

Incidncia e patogenia:
Maior incidncia em homens do que nas mulheres (proporo de 3/1).
Indiretas so mais frequentes que as diretas em ambos os sexos
As hrnias inguinais diretas so relativamente mais comuns em mulheres do que em homens

Na primeira infncia Hrnias inguinais so indiretas pela persistncia do conduto peritnio-vaginal (so
congnitas). Nesse caso o fator mais importante para sua formao a no obliterao do processo vaginal -
sendo que o baixo peso ao nascer e a prematuridade so fatores de risco importantes.
A hrnia inguinal direta mais comum na 2a e 3a dcadas de vida, sendo a hrnia do idoso, decorrente de
trabalhos pedsados associado fragilidade da parede abdominal. Assim, os fatores desencadeantes falam mais
alto (aumento da presso intraabdominal, exerccio e esforo fsico em excesso traumatismo e
enfraquecimento do assoalho inguinal).
Em ambas as hrnias: lado direito mais acometido que o esquerdo.

Diagnsticos diferenciais
Presena de quaisquer massas ou abaulamentos na regio inguinal e/ou escrotal faz diagnstico diferencial com
as hrnias inguinais. Se for descartada a hrnia inguinal, ou outros tipos de hrnia, faz-se necessrio um exame
mais minucioso para o diagnstico de outras massas inguinais.
Hidrocele, varicocele - USG
Tumores (linfoma, teratoma, lipoma, neoplasia metasttica) - Redutibilidade da hrnia e aspecto
amolecido
Hematomas, abscessos inguinais, linfonodomegalia
Patologias testiculares (ectopia, toro, epidimite)
Aneurismas femorais entre outras

Classificao
NIHUS (parmetro para abordagem cirrgica)

Tipo I: Hrnia inguianl indireta ou oblqua externa, com anel inguinal interno normal
Tipo II: Hrnia inguinal indireta ou oblqua externa, com anel inguinal interno dilatado mas parede posterior
ntegra
Tipo III: Hrnia com defeito da parede posterior (HIDireta ou oblqua interna, HIIndireta - com anel dilatado e
destruio da fscia transversal, hrnia femoral)
Tipo IV: Hrnia recorrente (direta, indireta, femoral, combinada)

Hrnia Direta Hrnia Indireta
Relao que cada uma tem com o cordo espermtico:
Hrnia indireta sai da cavidade abdominal indiretamente por dentro do canal inguinal -
acompanhando esse cordo

Hrnia direta sai da cavidade diretamente pela fraqueza de sua parede, como as demais hrnias.
Devido a essa diferena, as hrnias indiretas podem alcanar a bolsa escrotal com muita
frequncia

Tratamento cirrgico
Como h risco de encarceramento ou d estrangulao de um contedo hernirio, alm do carter disfrmico,
necessrio fazer a reparao precoce da hrnia, sempre que possvel, sendo o tratamento sempre cirrgico.

IMPORTANTE:
O uso de cintas que impedem a protuso herniria deve ser proscrito, visto que essa manobra leva a um
aumento de presso intra-abdominal que justamente o fator desencadeante para hrnias.
S deve ser utilizado em pacientes nos quais a cirurgia contra-indicada, e que necessitam de
tratamento paliativo temporrio: paciente terminal, imunossuprimido, ou extremamente idoso.
Mesmo que a hrnia seja de pequeno tamanho (ou no incomode o paciente), a cirurgia de correo no
desnecessria, visto que a histria natural da hrnia de aumento progressivo e enfraquecimento
crescente da parede abdominal

Como fazer reparo de uma hrnia inguinal indireta?
Inicia-se por inciso acima e paralela ao ligamento inguinal, seguindo as linhas de Langer (2/3 cm de
inciso, sendo curvilnea)
Incisa-se o tecido celular subcutneo (fscia superficial - ou de Camper - + fscia profunda - ou de
Scarpa)
3. Abre-se a aponeurose do msculo oblquo externo na direo de suas fibras*
* Cuidado com os nervos da regio! (nn. Ilioinguinal e ilio-hipogstrio)
4. Identifica-se o cordo espermtico divulsionando o mesmo com o dedo ao nvel do tubrculo pbico
e isolando-o com um dreno ou uma fita cardaca.
5. Abre-se o cordo espermtico por inciso das fibras do msculo cremastrico a fim de reconhecer o
saco hernirio no seu interior
6. Abre-se ento o saco hernirio na regio prxima ao anel inguinal profundo e faz-se a explorao de
seu contedo, a fim de reconhecer se uma hrnia por deslizamento ou se h estruturas aderidas
parede do saco hernirio. Procura-se tambm identificar se h fraquezas da parede ou associao
com hrnia direta ou femoral.
7. a) Resseque o excesso do saco hernirio junto ao anel interno, abaixo do m. transverso do abdome.
7. b) Ou faz-se a ligadura alta do saco hernirio, com sutura em bolsa de tabaco, fixando o colo do saco
hernirio em um plano muscular.
8. A poro distal do saco hernirio deve ser deixada em seu local

Tcnicas de reconstruo do assoalho inguinal (reforo da parede posterior)
Tcnica de Bassini
a mais utilizada nos servios de cirurgia para a correo das hrnias inguinais indiretas e pequenas
hrnias
Com uma sutua em pontos passados de fio inabsorvvel sinttico, aproxima-se o tendo
conjunto dos msculos transverso abdominal e oblquo interno ao ligamento inguinal (de
poupart), por baixo (atrs) do funculo espermtico.
Num segundo plano, a aponeurose do msculo oblquo externo e suturada - lbio a lbio - por
cima do funculo espermtico.

O cordo fica no meio das duas estruturas

Tcnica de Halsted
Sutura em pontos espaados de fio inabsorvvel, por trs do cordo espermtico - de um lado
apanhando a aponeurose do msuclo oblquo externo, oblquo interno, transverso e a fscia
tranversal e, do outro, o ligamento inguinal.

Dita tcnica retro-funicular, na qual todas as suturas so feitas atrs do funculo, ficando o
mesmo no TCSC.

Tcnica de Mcvay
uma tcnica que utiliza o ligamento de Coorper, sendo utilizada em hrnias crurais, hrnias
inguinais diretas e hrnias inguinais grandes e recorrentes. Tambm uma correo mdio
funciular.

Tcnica de Andrews
Muito utilizada no reforo de parede da hrnia inguinal direta, de forma mdio funicular
Sutura-se com pontos espaados de fio inabsorvvel, o tendo conjunto e a fscia transversal ao
ligamento inguinal.

Tcnica de Lichtenstein
Difere de todas as demais tcnicas, pois caracteriza-se pela correo herniria sem tenso,
associada ao reforo do assoalho inguinal com tela de Marlex.
A sutura ocorre da seguinte forma:
Fixao ao tecido aponeurtico sobreposto ao osso pbico, continuando-se ao longo da borda
do ligamento inguinal at um ponto lateral do anel inguinal interno
Seco da borda lateral da tela para passagem do cordo espermtico
A borda superior da tela fixada ao tendo conjunto, com superposio do msculo oblquo
interno.
Sutura das duas pontas das bordas laterais da tela, englobando o ligamento inguinal.

Hrnia incisional (hrnia ps operatria)
a protuso do contedo abdominal atravs de um ponto fraco da parede, decorrente de cicatrizao inadequada de
uma inciso prvia ou de tenso excessiva no local de uma cicatriz na parede abdominal.
UMA HRNIA IATROGNICA.
Diferentemente de outras hrnias da parede abdominal, que ocorrem em pontos anatomicamente dbeis e
naturais, as eventraes ocorrem em paredes ntegras que se tornaram enfraquecidas por incises cirrgicas e,
por vezes, desrespeito s regras de sntese cirrgica.

Os locais mais usuais dessas hrnias incisionais (ou ventrais/ps operatrias) so a linha mdia superior umbilical,
linha mdia inferior, quadrante lateral superior e inferior, suprapbica transversa e lombar.

Incidncia e patogenia:
1,5% das hrnias da parede abdominal - ocorrendo de 1,3 a 11,5% de toda cirurgia abdominal.
Fatores como infeco da ferida operatria (fo) pode fazer o porcentual subir de 15 a 30%.
A maioria surge no primeiro ano de ps operatrio (principalmente do 1o ao 6o ms) e com o tempo
ocorre o aumento do seu volume de forma progressiva.

Fatores predisponentes
Pr-operatrios:
Obesidade (principal agente)
Idade avanada
Desnutrio
Ascite
Gravidez
Dilise peritoneal
Debilidade da parede

Trans-operatrios:
Contaminao da FO
M tcnica cirrgica (fios e pontos inadequados, m coaptaa dos tecidos, formao de espo morto,
tenso excessiva, hemostasia ineficiente, presena de corpo estranho)
Rejeio da tela
Tipo de inciso (vertical)
Tipo de cirurgia (emergncia)
Exteriorizao de drenos pela FO

Ps operatrios:
DPOC com prostatismo
Distenso abdominal
Vmitos
Uso de imunosupressores (esteroides e quimioterpicos
Infeces
Hematoma da FO

LAPAROTOMIAS (Fernanda Miranda Mendes MED 10.1)

Antigamente, quando no havia muitos meios diagnsticos (ex: ultrassom, videolaparoscopia), fazia-se LAPAROTOMIA BRANCA
(abrir e, se no houver nada, fechar). Hoje, laparotomia exploratria diminuiu.
Utilidade:
Cavidade abdominal = local de 70% das ocorrncias clnicas e cirrgicas.
via de acesso aos rgos intra-cavitrios e retroperitoneais.
Utilizada tambm para drenar colees lquidas.
A 1 foi feita em 1809, para retirar um cisto enorme de ovrio (ainda no existia anestesia).
uma boa tcnica por ser rpida e de fcil acesso (emergncias) e expe amplamente a vscera a ser operada.
Cuidados:
Deve permitir a ampliao facilmente (em casos de complicaes, erros na hiptese diagnstica...);
O traumatismo causado pelo procedimento deve ser o menor possvel;
Deve ser possvel reconstituir os planos aps abrir;
Prevenir eviscerao ou eventrao que ocorrem se no fechar corretamente;
Mnima repercusso respiratria (no lesar nervos ou diafragma);
Menor estmulo doloroso;
Possibilitar um bom resultado esttico;
Poupar a inervao abdominal;
Respeitar as divises musculares.
Anatomia: pele, fscia de Camper (superficial, um verdadeiro panculo adiposo), fscia de Scarpa (profunda, composta por tecido
fibroso, contendo pouca ou nenhuma gordura), etc.
Linha Alba = juno das aponeuroses dos 2 msculos retos abdominais; imbricao dos dois msculos.
Linha semicircular de Douglas (ou arcada/arco de douglas): lembrar que abaixo desta, logo abaixo da cicatriz umbilical, s
tem aponeurose por cima (os dois folhetos passam por cima, em forma de ), sendo uma regio de maior fragilidade.
* Quando retiramos o msculo reto, observa-se a l i nha arqueada, tambm chamada de arco de Dougl as: o momento em que a aponeurose posterior se encontra
com a anterior. Abaixo desta linha, s h fscia transversal. (http://pt.scribd.com/doc/55235996/145/Musculo-transverso-do-abdome)
Para a inciso, muito importante saber as artrias para no les-las.
Inervao (importante, pois deve-se tomar cuidado o paciente pode no conseguir respirar por dor, gerando
colabamento/colapso do pulmo, ou seja, atelectasia): cuidar com nervos intercostais (parte sensitiva, que di, e parte motora, que
se lesar pode gerar abaulamento) e outros!
Laparo = flanco
Nome correto seria celiotomia
O cirurgio deve ficar do lado da vscera que vai operar. Alm dele, so necessrios o 1 auxiliar (pode substituir o cirurgio se
necessrio) e o instrumentador.
Planos para direse: pele => tecido celular subcutneo => aponeuroses => msculos => peritnio.
A inciso da pele nunca pode ser maior que a do msculo
Quando abre peritnio tem que fazer inventrio da cavidade, porque pode achar algo diferente: faz-se uma pequena inciso com
o bisturi (para criar um pneumoperitnio e descolar as vsceras de forma a no les-las) e abrir com uma tesoura (com o dedo
embaixo para evitar vsceras).
Classificao incises diversas (obs.: cada tipo tem suas indicaes):
1. LONGITUDINAIS ou VERTICAIS
* Inciso MEDIANA (a mais usada no mundo): acesso rpido, sangramento pequeno, permite ampliao e acesso a qualquer rgo
(us-la quando se tem dvida dos rgos afetados). Tem, entretanto, mais tenso (maior risco de hrnias) e mais dolorosa porque
limita movimentos do diafragma (atelectasia de base pulmonar). Se na mediana o fato de ter menos estruturas resulta em maior
rapidez de acesso, tambm ruim por ter menos estruturas para suportar a sutura (menos msculos, veias).
* Vantagem da PARAMEDIANA: menor tenso (porque suturada em 3 nveis), menor incidncia de deiscncia, fcil acesso a
qualquer rgo, mais trabalhosa (muitos vasos e nervos), maior risco de leso de nervos (levando a atrofia muscular e fraqueza da
parede abdominal).
* Paramediana ou pararretal interna: 1,5 ou 2,0cm lateralmente a linha Alba. bom porque d para reconstruir em 3 planos (pleura
visceral, pleura parietal e pele). No precisa cortar o msculo, s rebat-lo.
* Paramediana ou pararretal externa: risco maior de lesar inervao, cerca de 6cm da linha Alba (engloba todo o m. reto abdominal)
* Transrretal: no se usa muito pois lesa os msculos.
* Preferencialmente, faz-se a mediana, na linha Alba (sem muitos vasos e nervos).
2. Transretal
3. TRANSVERSAIS: supraumbilical ou infraumbilical (mais importante saber isso que nomes)
* Transversais tm menor tenso ( paralela s linhas de fora da pele), menor risco de deiscncia e hrnias, doem menos, geram
menos problemas pulmonares, porm mais sangramento e dificuldades. Se tossir ou algo que a presso, pode romper a sutura.
* Pfannenstiel = inciso transversal infra-umbilical; a da cesrea.
4. OBLQUA: Corta o msculo bem perto da costela, por isso no tem problema. A reconstruo perfeita, mas muito
demorada e a inciso deve ser exatamente no local a ser operado. usada para via biliar, bao, apndice. Ex: inciso de
Kocher -> vescula biliar -> menos usada hoje por causa das laparoscopias!
5. Toracolaparotomia abre trax e abdome
6. Frenotoracolaparotomia (abre at o diafragma)
7. Xifo-pbicas (a que fazemos nos ratos): do processo xifide do esterno at a snfise pbica.
8. Mc Burney = estrelada infra-umbilical, cada camada abre de um jeito. Assim, resulta em menos hrnias. a utilizada em
apendicectomia.
9. Sprengel = transversal supra-umbilical; acesso ao pncreas.
Proteo das bordas: Compressa mida para no ressecar o tecido e, por cima, afastador (cuidar para no haver excesso de fora
neste). O afastador mais usado o Gosset, porm isso varia muito.
* Durante a operao, melhor usar s compressas e no gazes para no as perder! Se for usar gaze, prend-las com uma pina e
tirar logo depois de usar.
Sntese da parede: primeiro fecha-se o peritnio (geralmente por sutura contnua com fio absorvvel).
* Sutura aponeurose dos retos tanto de cima quando de baixo (figura), sendo muito mais seguro!
* Quanto mais caudalmente no abdome, mais perto as vsceras esto da parede por isso comear a suturar por baixo.
Complicaes: INFECES e DEISCNCIAS de sutura (por necrose local, aumento da presso intra-abdominal ex: em gordos,
tosse no ps-operatrio). A deiscncia pode ser total (ou eviscerao), cujo tratamento urgente, ou eventrao, em que h
abertura da aponeurose, mas sem sada de vsceras, pele ou gordura.
Risco de deiscncia:
- Idade maior de 60 anos
- Doena sistmica crnica
- Obesidade
- Uso de medicamentos corticosterides, imunossupressores e quimioterpicos
- Fechamento inadequado
- Aumento da presso intra-abdominal (tosse, ascite, obstruo intestina...)
- Deficincia de cicatrizao (infeco, hematoma...)
Tratamento da deiscncia:
- Se for eviscerao total: cirurgia urgente
- Se for parcial: conteno (esparadrapo ou faixa) e medidas gerais faz isso tambm se no der para operar por uma
condio clnica subjacente.
Complicaes tardias: hrnias incisionais tem cobertura peritoneal, com saco hernirio (sendo diferente de eviscerao, em
que as vsceras saem sem o saco). Tais hrnias ocorrem quando no houve uma reparao perfeita, com uma fraqueza da parede.
Seu tratamento realizado com cirurgia ELETIVA, e no de urgncia.

1.Quais os tipos de laparotomia?
- Longitudinais: mediana: supra- umbilical, infra- umbilical e xifopbica
paramediana: pararetal interna, transretal e pararetal externa
- Transversais: Supra - umbilical: parcial (Sprengel) ou total
Infra-umbilical: parcial (Pfannestiel) ou total
- Oblquas: Subcostal ou de Kocher, diagonal epigstrica, estrelada supra - umbilical, estrelada infra- umbilical (Mc Bruney), lombo- abdominais.

2. Cite as caractersticas de uma boa laparotomia:
- fcil acesso e campo cirrgico adequado
- rapidez na realizao da urgncia
- possibilidade de ampliao rpida
- traumatizar o mnimo necessrio
- permitir reconstituio dos planos
- mnima repercusso respiratria
- menos estmulo doloroso
- possibilitar bom resultado esttico (obedecer linhas de fora)

3. Descreva a inciso de:
- Mc Burney: Paciente em decbito dorsal, anti-sepsia, anestesia e inciso oblqua direita. Acompanha as pregas cutneas realizadas sobre o ponto
de Mc Burney (juno do tero lateral com o tero mdio da linha que une a cicatriz umbilical espinha ilaca ntero-superior direita. Realizada
com bisturi)
- Pfannentiel: Paciente em decbito dorsal, anti-sepsia, anestesia, campos. Inciso logo em cima do pbis transversalmente. Indentifica-se a
abainha do mm reto abdominal e faz-se inciso transversa com bisturi de forma curvilnea. Descolamento do lbio aponeurtico superior,
separando a face anterior do m reto abdominal da face interna da aponeurose, com tesoura romba ou com dedo envolto numa gaze.
- Cherney: Inciso transversa na qual, aps a inciso da pele, o cirurgio rebate ao mximo os retalhos cutneos e incisa a aponeurose
longitudinalmente, do pbis ao umbigo, indo diretamente ao plano aponeurtico peritonial (cesarianas)

4. Indicaes de laparotomia:
- vias de acesso a rgos da cavidade abdominal e retroperitoniais
- drenagem de lquidos da cavidade abdominal
- diagnstico: laparotomias exploratrias.

CIRURGIA DA VIA BILIAR (olhar slides professor)

CIRURGIA OFTALMOLGICA (Fernanda Miranda Mendes MED 10.1)

O cirurgio nesse tipo de cirurgia, diferentemente daquele em macrocirurgias,
no tem viso direta, e sim olha na tela. Dessa forma, depende de treino! Os
princpios de assepsia e os pontos, por exemplo, so iguais, mas no d pra ver o fio.
Relembrar ANATOMIA:
Bulbo ocular com a crnea na frente. Localizar a esclera, o cristalino, as
cmaras anteriores e posteriores.
Trs tnicas que formam o olho: fibrosa (esclera + crnea), vascular
(coride + corpo ciliar + ris) e nervosa (retina).
Mesmo princpio da mquina fotogrfica: sistema ptico de captura de
imagem (filme da mquina a retina).
Plpebra: estrutura muscular, de sustentao cartilaginosa.
Anatomia palpebral: tambm se lembrar de fechar por planos (cartilagem => msculo => pele)
Lacerao de plpebra, de crnea/esclera: tudo por planos obs.: crnea s um plano, fazendo-se pontos separados para salvar
o que d.
Em primeiro lugar, se FECHA! Isso para evitar infeco, que o pior. Depois que se v se tem problema (ex: vidro dentro
do olho => inerte).
Crnea avascular, no d fibrose, cria aderncia por troca osmtica, vcuo, fica mais esbranquiada no corte.
Fios absorvveis x inabsorvveis (estes ltimos usados, por exemplo, para tendo como o Prolene).
Pele: fio de seda para aproximar. Ligamento outro fio, para ficar bem aderido.
Crnea: ns devem ficar para dentro desta (sepultamento de pontos), para no bater na plpebra. Se o fio grosso e no
sepulta, pode resultar em lcera e at perder o olho.
Transplante de crnea:
Crnea DOADORA: num ambiente estril, retira-se o olho inteiro (enucleao) e coloca-se em soluo para preservao
(pode agentar at 2 semanas). Corta-se, ento, a crnea com um pouco de esclera (mas a parte transplantada mais
central boto central). O corte de 1/2 a 2/3 de espessura da crnea.
A espessura da crnea meio milmetro e o ponto deve ser passado em torno de 250 micro (1/4 de milmetro):
preciso!
Para correo de AMETROPIAS (miopia, hipermetropia, astigmatismo):
1. Ceratotomia radial: no se faz mais, era para correo de miopia (atravs de incises radiais na crnea).
2. LASIK: abre-se um flap (tampa) com microcertomo, que levantado para se incidir o laser (fotoablao). O flap ,
ento, recolocado. A viso com o LASIK recupera melhor e tem menos dor! Problema: 2 anos depois, se bater no olho pode
precisar de transplante de crnea.
3. PRK: Cirurgia que faz desepitelizao da crnea, atravs de raspagem do epitlio, para que se faa a fotoablao com laser.
Vantagem: no tem perigo de soltar o flap como na lasik.
Desvantagem: recuperao mais demorada e com maior dor. Esta porque, ao fazer raspagem, as terminaes nervosas
corneanas de sensibilidade ficam expostas (usa-se, ento, uma lente de contato no ps-operatrio para proteo
enquanto h reepitelizao).
Catarata: pode-se fazer tcnica de abertura grande (7-8mm) para retirar o cristalino inteiro ou retir-lo por tcnica com
microinciso (2mm) e aspirao (Faco), ambas com
microscpio. A assepsia do paciente e tudo mais igual.
Na tcnica de faco-emulsificao, abre-se com
bisturi (podendo ser com lmina de diamante),
para posteriormente quebrar o ncleo do
cristalino e aspir-lo.

CIRURGIA AMBULATORIAL CIRURGIAS DE PEQUENO PORTE (Cleiton Formentin MED 10.1)

10 Mandamentos no Primeiro Atendimento em Paciente Cirrgico
Inicialmente: anamnese com exame fsico: bipalpao digital corporal de cima para baixo, sinais vitais, perguntas para ver estado de
conscincia.
1. ANAMNESE: ver o que est acontecendo com o paciente.
2. ANTISSEPSIA SUPERFICIAL: soro, enxergar o que est acontecendo, a dimenso do problema, a repercusso da cirurgia
depende do diagnstico final
3. ANESTESIA: local, xilocana 2% sem adrenalina; deve ser dada em tecidos sadios.
4. ANTISSEPSIA PROFUNDA: lavar de verdade, pegar gaze, compressa paciente precisa sangrar de tanto lavar.
5. ATO OPERATRIO PROPRIAMENTE DITO
- De(s)bridamento
- Exrese de Corpo Estranho
- Retalho
- Enxerto, Etc
6. HEMOSTASIA (Coagulao)
7. SUTURA POR PLANOS: evitar a formao de espaos mortos.
8. PENSO (CURATIVO)
9. MEDICAMENTOS - obs : proibido dar AAS para o paciente, pois ele altera o fator 7/8 da coagulao.
- Analgsico;
- Antibitico;
- Antinflamatrio;
- Anatx tetnico (vacina), SAT (soro)
10. REVISO GERAL

Levar sempre em considerao:
1. Vida
2. Funo
3. Esttica


ESPAO MORTO: bolha de ar,
espao oco. Quando no se d
ponto em baixo (no TCSC) e fica
tenso na pele, forma-se um
buraco em baixo = espao morto
(bolha de ar); entra sangue,
microorganismos e clulas de
defesa nesse espao, ocorrendo a
formao de pus o material ter
que ser drenado.
Evoluo do espao morto:
hematoma infeco

PROCEDIMENTOS COMENTADOS EM AULA

PERFURAO COM ANZOL
- MONOFARPADO: Tem que acompanhar a viradinha do anzol, empurra para frente at sair a ferpa, corta com torquesa (
diferente de alicate; a torquesa cortante) e puxa por onde entrou.
- MULTIFARPADO: Se for com mltiplas ferpas, corta-se o fio, e puxa pela frente.

SUTURA
- Fio quanto mais zero mais fino. Vai do 12-0 at 00. Usa-se geralmente do 2-0 (fio grosso) ao 6-0 (mais fino, ex: para face)
- Sertix: agulha presa no fio
- Em emergncia no se usa fio multifilamentar nem sutura contnua (porque se der infeco e tiver que abrir, abre tudo).

Revista AMB, quando usar ANTIBITICO? Sempre, em 100% dos casos. uma indicao advocatcia e no mdica

ANESTESIA: faz-se em tecido so aps a antissepsia superficial (enfia a agulha e faz em leque). No introduzir a agulha por
dentro da ferida/corte porque pode-se introduzir microorganismos junto.

TRANSPLANTE inclui:
1 - Enxerto: transposio tecidual de um determinado local (regio doadora) para outro (regio receptora) SEM vnculo vascular
sobrevive por osmose.
2 - Retalho: transposio tecidual de um determinado local para outro COM vnculo vascular.
3 - Transplante
4 - Implante: prtese

ABSCESSO: pode ser uma evoluo do espao morto
- Anestesiar em 5 pontos, 4 ao redor e 1 no olho (por ltimo; depois de anestesiar aqui, joga-se a agulha fora), onde ser feita a
inciso.
- Tem que por um dreno (penrose 10) para que no feche antes de sair o pus.
- No introduzir a agulha muito profundamente.

HEMATOMA SUBUNGUEAL

EXRESE DE UNHA

UNHA ENCRAVADA: trata-se tirando parte LATERAL da matriz ungueal no se faz exrese da matriz ungueal, pois a
pessoal ficar sem unha.

*Cirurgia plstica atua antes do nascimento (cirurgia intra-uterino para correo de lbio leporino) e aps a morte (plstica ps-
morte)
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PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS Material padrinho
- Pessoa angustiada
- A doena deprime, angustia e humilha

Paronquia: processo inflamatrio na mo
Diagnstico: sinais flogsticos: edema, calor, dor e rubor

Conduta
- Sem flutuao: analgesia, calor e antibitico (?) [aguardar para quando tiver flutuao drenar]
- Com flutuao: drenagem

* Flutuao: quando se aperta um balo, deprime; quando tem lquido embaixo
* Calor: anti-inflamatrio: esfria processo ou acelera processo. Em processos inflamatrios iniciais o calor resolve
* Antibitico: depende do quadro, da pessoa e da regio
* Mo: quase no tem subcutneo, envelope de tendes. Processo inflamatrio perigoso.
* Alguns locais antibiticos so importantes para evitar progresso

Passos para drenagem
1. Antissepsia
2. Campo cirrgico (para no contaminar)
3. Infiltrao anestsica (troncular ou loco-regional)
4. Inciso
5. Limpeza (retirar o mximo de secreo)
6. Curativo

Fazer procedimento com menos dor. Aspirar antes de aplicar (evitar que se injete num vaso), aplicar devagar. 2 picada di menos
se a 1 for bem devagar. Mostrar ao paciente e acompanhantes que no est sentindo dor.

Acima de tudo, orientar o paciente

Ferimento Perfurante
- Edema, calor, eritema, sem flutuao
* Linhas vermelhas: zipra, erisipela -> leso infectada por Stafilo ou Strepto (infeco na pele)

Abscesso
- Diagnstico: sinais flogsticos
- Flutuao -> conduta: drenagem cirrgica

1. Antissepsia
2. Campo cirrgico
3. Infiltrao anestsica (s 1 botozinho 0,5 ml, s para o local da inciso)
4. Inciso
5. Esvaziamento (tirar todas as lojas [s vezes abscessos tm septos], ir divulsionando com material existente para esvaziar o
mximo possvel)
6. Colocao do dreno (nesse caso, dreno at o prximo dia), ex: dreno de penrose
7. Limpeza
8. Curativo (para no sujar roupa, porque vai saindo secreo)

Material Necessrio
1. Luva
2. Material antissptico
3. Campo cirrgico
4. Agulhas (de preferncia duas: 1 para aspirar anestsico e 1 pequena (10x5) para infiltrao anestsica)
5. Gaze
6. Pinas (Kelly, Hasteld)
7. Lmina de bisturi
8. Anestsico
9. Dreno laminar (penrose)
Em abscessos, prescrever analgesia, antibitico (?). Realizar o curativo e indicar a retirada do dreno.

Granuloma ungueal
1. Antissepsia, limpeza
2. Cauterizao com AgNO
3
(nitrato de prata)

Granuloma piognico (telangiectsico)
- Hemangioma capilar lobular
- Tumor benigno, por picada de insetos, espinhos
- Proliferao da leso, fica saindo secreo e sangra quando toca

1. Antissepsia
2. Campo cirrgico
3. Infiltrao anestsica
3,5. Simulao com a ponta do bisturi, fazer ranhura para trajeto bisturi angulado
4. Inciso elptica
5. Hemostasia
6. Sntese - Sutura
7. Limpeza
8. Curativo
9. Anlise antomo-patolgica (pea cirrgica)

Material: Luva, Material antissptico, Campo cirrgico, Agulhas, Seringas, Anestsico, Gaze, Fios, Material cirrgico (lmina, bisturi,
pinas, porta-agulha)

Saber
1. Fases da drenagem de abscesso
2. Material para drenagem de abscesso
3. Fases da exciso de leso de pele
4. Material para exciso de leso de pele

CIRURGIA AMBULATORIAL CIRURGIAS DE PEQUENO PORTE Material padrinho

10 Mandamentos no Primeiro Atendimento em Paciente Cirrgico

- Inicialmente: anamnese com exame fsico: bipalpao digital corporal de cima para baixo, sinais vitais, perguntas para ver estado
de conscincia

1. Anamnese (ver o que est acontecendo com o paciente)
2. Antissepsia Superficial (soro, enxergar o que est acontecendo, a dimenso do problema, a repercusso da cirurgia depende do
diagnstico final)
3. Anestesia (xilocana 2% sem adrenalina)
4. Antissepsia Profunda (lavar de verdade, pegar gaze, compressa paciente precisa sangrar de tanto lavar)
5. Ato Operatrio Propriamente Dito
De(s)bridamento
Exrese de Corpo Estranho
Retalho
Enxerto, Etc
6. Hemostasia (Coagulao)
7. Sutura Por Planos
8. Penso (Curativo)
9. Medicamentos
Analgsico
Antibitico;
Antinflamatrio;
Anatx tetnico, SAT
10. Reviso Geral

* Agulha overlock
- Pedir RX ntero-posterior e perfil
- Pega o orifcio de entrada, aumenta a inciso, olhando para o RX,
imagina-se tridimensionalmente e retira-se com a pina.

* Anzol
- Tem que acompanhar a viradinha do anzol, empurra para frente
at sair a ferpa, corta e puxa
- Se for com mltiplas ferpas, corta-se o fio, e puxa-se pela frente

* Sutura
- Fio quanto mais zero mais fino. Vai do 12-0 at 00. Usa-se geralmente do 2-0 (fio grosso) ao 6-0 (mais fino, ex: para face)
- Sertix: agulha presa no fio
- Em emergncia no se usa fio polifilamentar nem sutura contnua (porque se der infeco e tiver que abrir, abri tudo)

* Revista AMB, quando usar antibitico? Sempre, em 100% dos casos. uma indicao advocatcia e no mdica

- Ponto Donati Horizontal
- Ponto TCSC

- Coaptao Dos Bordos Com Micropore Sntese no necessita de ponto
- Ponto TCSC (diminui a tenso na pele, cicatriz fica melhor, diminui espao morto)

* Espao morto: bolha de ar, espao oco.
* Quando no se d ponto em baixo (TCSC) e fica tenso na pele, fica um buraco em baixo = bolha de ar, que entra sangue nesse
espao morto, depois entra microorganismos, clulas de defesa e ocorre a formao de pus e ter que ser drenado o material.
* Evoluo do espao morto: hematoma -> infeco

* Anestesia: se fazer em tecido so aps a antissepsia superficial (enfia a agulha e faz em leque). No introduzir a agulha por dentro
da ferida/corte porque vai introduzir microorganismos

* Abscesso: evoluo do espao morto
- Olho do abscesso
- Anestesiar em 5 pontos, 4 ao redor e 1 no
olho, onde ser feita a inciso. No
introduzir a agulha muito profundamente.

* Ladrilho necrtico
* Plpebra: boa recuperao

Levar sempre em considerao
1. Vida
2. Funo
3. Esttica

* Cirurgia plstica atua antes do nascimento (cirurgia intra-uterino para correo de lbio leporino) e aps a morte (plstica ps-
morte)

- Diferena entre enxerto e retalho: Enxerto a transposio de tecidos sem vnculo vascular. Retalho a transposio de tecidos
com vnculo vascular.

1. Quais so os 10 mandamentos da EMG?
- exame clnico anamnese e exame fsico: bipalpao das cabeas aos ps, avaliar equilbrio com olhos fechados.
- anti-sepsia superficial
- anestesia: sem adrenalina, evitar necrose.
- anti-sepsia profunda: gua e sabo
- ato operatrio propriamente dito: debridamento, exrese de corpo estranho, retalho, enxerto.
- hemostasia
- suturas por planos
- penso (curativo)
- medicao: analgsico (no usar AAS, dar tylenol), antibitico (BZTacil ou tetrax), anti-inflamatrio, anatox e SAT.
- reviso geral

2. Como se drena abscesso?
- amadurece-lo com compressa de gua quente
- anti-sepsia
- anestesia em cruz
- faz-se inciso de do dimetro do abscesso
- no se drena com presso
- colocar dreno aps limpar com gaze numa Kelly
- no dar ponto para fechar
- puxar o dreno 1 cm ao dia
- manter o abscesso aberto

3. Como proceder em ferimentos punctricos?
- fazer limpeza com gaze numa Kelly ou numa agulha (anti-sepsia)
- cuidar para no aprofundar ferimento
- no dar pontos
- soro anti- tetnico (profilaxia para ttano)

4. Como proceder com ferimento de anzol de ferpa ou multiferpas?
Monofarpado: empurrar at sair a ferpa e corte-a. No se sutura (preveno do ttano).
Multifarpado: corta-se e puxa pela frente.

5. Diferencie limpoma de cisto sebceo e descreva o tratamento:
Limpoma um tumor benigno constitudo por clulas adiposas adultas, sendo encontrado em todos os locais em que se acha esse tecido. Ocorre,
principalmente, no pescoo, costas, ndegas e pores proximais das extremidades. Atinge usualmente adultos.
Cisto sebceo resulta da ocluso do conduto de glndula sebcea, determinando acmulo de secreo. O coro cabeludo, orelhas e faces so as
reas mais atingidas. mais freqente em adultos.
O tratamento feito atravs do diagnstico diferencial com
- anti-sepsia
- anestesia
- inciso elptica de 1/3 (elevao maior) ou 1/4 (elevao menor)
- pinar com pina de Allis o cisto ou limpoma, tampando o ducto no cisto, delimitando a regio e divulsionando-a com Halsted ou Metzembaunn.
Descolar do subcutneo
- pinar e ligar os vasos com material de sutura fina (categute 3-0)
- se ficar espao morto, colocar dreno
- suturar pele com pontos separados com fio monofilamentar
- curativo


6. Tratamento da unha encravada:
- anti-sepsia, anestesia em anel na base do dedo troncular com xilocana (sem adrenalina)
- aguardar 10 minutos para o efeito anestsico
- realizar duas incises longitudinais nas pores antero - laterais do dedos, passando pela matriz ungueal/ inciso em quilha de navio / elptica/
retira 15% da unha
- sutura com dois pontos em cada lado com fio mononylon, 4-0/5-0
- curativo

7. Tratamento-exrese ungueal:
- anti-sepsia e anestesia troncular (ps-articular)
- conteno garrote largo 0 dedo de luva
- descolar cutcula
- descola unha com tentacnula por baixo
- puxa inteira com duas Kelly
- curativo com murim vaselinado

8. Como proceder num hematoma subungueal?
Furar com furadeira ou bisturi a unha e drenar o sangue que est no leito ungueal.
Obs.: ferimento corto-contuso: uso de curativo seco e murim vaselinado se houver escoriaes. Ferimento cortante - contuso: lavar e cobrir com
murim vaselinado.

9. Descreva a zetaplastia:
Tcnica na qual dois retalhos triangulares so transpostos. Indicada no alongamento de cicatrizes retrteis.
Tcnica: desenha-se um Z com ramo central situado sobre a linha a ser alongada, ramos laterais do mesmo tamanho formando ngulos
semelhantes. Os dois retalhos triangulares iguais so descolados e transpostos. ngulos de 60 oferecem o maior ganho tcnico.

10. O que retalho bilobulado?
O primeiro retalho supre a rea de perda de tecido e o segundo supre o local da onde foi tirado o primeiro.

CIRURGIA DE MO Material padrinho
Mo: rgo importante de socializao
Amputao
Reimplante e Revascularizao
Prteses MMSS
Correo de grandes queimados
Fraturas
Reparo de nervo perifrico

Embriologia
- 23 estgios de desenvolvimento embrionrio
* 5 semana: constrio mesoderme, diviso antebrao e brao

Amputao
- Falncia do tratamento
- Emergncia ou eletiva
- Malformaes congnitas/vasculares
* Membro necrtico (leso por esmagamento: massa muscular sofre necrose - micromioglobulina), leso da ntima das artrias mais
proximais, aumento da reabsoro de mioglobulina, pode entupir TCD, causar necrose de TCD e doena renal aguda
* Completa: reimplantao
* Incompleta: revascularizao
* Nos MMSS no h prejuzo se os 2 membros tiverem comprimentos diferentes, nos MMII prejudicial.
* Trauma na articulao interfalngica proximal, causa problema na ntima das artrias, que leso necrtica se estende at punho.

Reimplante: pode causar febre, dores, choques txicos

* Autotransplante do 2 podctilo para polegar: melhora da funo da mo, esteticamente no fica to ruim.

Inciso e retalho: no pegar nas pregas digitais palmares. Realizar um duplo VY e aproximar seguimentos at cobrir tudo.

Todo paciente que tem fratura da falange distal com unha cortada fratura exposta. Encaminhar para o centro cirrgico
* Osteomelite: inflamao do osso no tem cura.

Infeco da unha (matriz ungenal), em imunossuprimidos essa infeco pode penetrar para os vasos e causar septicemia.

Paciente que apresenta ferimento puntiforme na mo que tenha dificuldade de abrir e fechar a mo: avaliao mdica urgente
com explorao agressiva

Ferimento em face volar at 6 horas: limpo. Conduta -> abrir, limpar, limpar exaustivamente e depois fechar
Aps 6 horas: potencialmente contaminado. Abrir, lavar exaustivamente tambm e no fechar (evitar proliferao de
bactrias)

* Cuidado com flexor ulnar do carpo (prximo ao n. ulnar) e flexor radial do carpo (prximo ao n. mediano) para no sutura os
tendes com os nervos
* Tempo para reconstruo da mo: 3 semanas. No realizar nada, encaminhar para atendimento com cirurgio de mo
-> Paciente com leso na regio volar que tenha lesado tendes: no fazer nada!

* Soco na parede: algo deslocado a 70: perde 5% de extenso do 5 dedo; a 90: perde de 10-15% da extenso do 5 dedo

* Fixao percutnea de fratura: Fio de Khisner

* Tenossinovite Estenosante de De Quervain caracteriza-se por ser a inflamao da bainha do abdutor longo e extensor curto do
polegar, ocorre quando fora muito esses tendes, ex: pegar beb

Sndrome Tnel do Carpo
- acroparestesia noite
- nem sempre indicativo de cirurgia. Ex: paciente diabtico ou com alterao na tireide, avaliar necessidade de cirurgia (sim).
- n. mediano

Sndrome Tneo Ulnar ( tneis: Guyon, pesohamato, oponentes)

Reparo de nervo perifrico
- Realizar epineural externa e no intrafascicular

Leso de nervo ulnar
* Se demorar muito tempo (aps 1 ano), pode ocorrer desaparecimento da rea do n. ulnar no crtex (no homnculo motor).
Mesmo realizando o reparo a rea continua desnervada, porque no h transmisso de Ach.

* Leso de mo: cirurgia demorada (6-7 horas). Leso de nervo mediano, possvel enxerto com n. cutneo medial e lateral do
antebrao.

* Leso por queimadura eltrica: mais grave. Ao menor sinal de dor e impossibilidade funcional realizar fasciotomia ampla, evitar
que edema faa compresso dos compartimentos. Alguns compartimentos no so distensveis. Sangue vai entrando e no sai mais,
provacando estase. No pode esperar mais de 3/4 horas para cirurgia

* Sndrome de Volkman: (criana, fratura, coloca gesso) entidade antomo -clnica prpria das crianas com idade entre 8 10 anos,
vtima de uma leso steoarticular ao nvel do cotovelo e/ou antebrao, Caracteriza-se por uma retrao de origem isqumica dos
flexores dos dedos a qual se associa um comprometimento neurolgico. O conceito atual de Volkmann tende a incluir toda loja
muscular imcompressvel e que possa criar as condies. O comprometimento nervoso freqente devido isquemia de longa
durao. O edema intra -neural se instala rapidamente ocorrendo a seguir uma fragmentao da bainha de mielina.

* Mordeduras: a boca o local mais contaminado, presena da bactria aicnela corrolis G- que destride cartilagem, tendes, em
48 h desaparecimento total: sndrome do osso fantasma. Conduta: abrir e lavar muito. Antibitico de escolha: tetraciclina
* A boca do pior animal a do gato, possui grande quantidade de anaerbios e bactrias saprfitas (ex: Pasteurella multocida).
Arranhadura do gato: parvovrus

1. Quais as correes da cirurgia da mo?
Ela corrige mal formao, LER, artrite reumatide, traumatismos.

2. Como proceder em traumatismos da mo?
- tirar RX do perfil de mo
- imobilizar na posio intmero plus
- operar de forma correta num s tempo e com mobilizao precoce para no colar tendes

3. Leses de nn para a mo:
Mediano, ulnar, radial.
- Caracterstica: no faz oposio do polegar, mo cada (compromete extensores), garra cubital (mo de Jesus).
- Obs.: Leso de mediano e ulnar garra de toda a mo
N. ulnar intersseos dorsais abrem os dedos
intersseos palmares fecham os dedos
4. Quais as conseqncias para o punho, dedos e polegar na doena reumatide?
Punho:
- Subluxao dorsal da cabea da ulna
- deslocamento palmar em supinao da coluna ulnar do carpo
- inclinao radial do bloco metacarpiano
- translocao ulnar do carpo
Dedos:
- subluxao palmar
- Boutonniere
- col-deCygne
Polegar?
- em Z
- aducctus

5. 3 indicaes cirrgicas de AR:
- liberao dos nn comprimidos
- impossibilidade funcional
- cirurgia plstica do polegar e dedos longos
- dor ou sinovite por mais de 6 meses com tratamento
- deformidade rpida

6. Como proceder com a parte amputada?
- Lavar com soro fisiolgico
- Envolver em compresso umedecida
- Colocar em saco plstico e fechar a abertura
- Manter em gelo e em gua (no deixar segmento em contato direto com o gelo)
- Encaminhar para o hospital

QUEIMADURAS (Caroline Baschirotto MED 10.1)

Queimaduras so leses dos tecidos orgnicos em decorrncia de trauma de origem trmica resultante da exposio ou contato
com chamas, lquidos quentes, superfcies quentes, eletricidade, frio, substncias qumicas, radiao, atrito ou frico.

FISIOPATOLOGIA
As principais alteraes fisiolgicas que ocorrem num processo de queimadura so: aumento de permeabilidade capilar e
edema. A leso trmica determina a exposio do colgeno no tecido afetado levando liberao de histamina. A histamina
juntamente com outras cininas ativa o sistema do cido arquidnico liberando prostaglandinas. Todos esses mediadores
inflamatrios aumentam a permeabilidade capilar aos lquidos com conseqente edema.

DETERMINAO DA PROFUNDIDADE

1 Grau: envolvem somente epiderme. (Eritema, dor moderada, no h bolhas nem comprometimento dos anexos cutneos).
Analgesia com antiinflamatrios orais+soluo tpica hidratante. Ex: queimadura de sol.

2 Grau SUPERFICIAL: leso a epiderme e derme superficial. Muito dolorosas superfcie rosada, mida, com presena de bolhas.
Fazer curativo (Raras as cicatrizes hipertrficas)
2 Grau PROFUNDO: acometem a camada reticular da derme. Permanece
dolorosa ao toque, seca, rosa plido, a dor moderada, diminuio da
sensibilidade ttil e preservao da barestsica. (Risco de cicatrizes
hipertrficas)

3 Grau: Comprometimento total da derme e parte do subcutneo. Plida,
vermelho-amarelada ou chamuscada, podendo ser vistos na sua base vasos
coagulados. Textura firme, semelhante ao couro, sensibilidade presso
diminuda.
*As queimaduras de segundo grau profundas e as de terceiro grau requerem
enxerto cutneo para cicatrizarem em tempo hbil.

4 Grau: No s a derme, mas msculos e ossos. Ex: queimadura eltrica.



Observaes:
- Morbidade (seqela) depende da espessura- Mortalidade depende da extenso. A morte ocorre por
perda de lquidos (choque hipovolmico) ou por infeces secundrias queimadura.
* Incio: s gordura, depois vem fibroblastos, vascularizao formando tecido de granulao, nesse
estgio que se realiza os enxertos.




AVALIAO DA REA QUEIMADA

Regra dos nove


Palma da mo do paciente equivale a 1%.

Tabela de Lund Browder (1978)


TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS
1. PRIMEIRO ATENDIMENTO AO GRANDE QUEIMADO
Parar processo da queimadura/ afastar o pcte das chamas / anis, relgios, jias, cintos removidos pois retm calor e em
virtude do edema tecidual.
Precaues universais (ABCDE) -> (A)Controle das Vias respiratrias- coletar gasometria arterial e administar O2
suplementar(intubao orotraqueal deve ser feita na presena de rebaixamento do nvel de conscincia, queimaduras
circuferenciais e presena de estridor- rouquido sinal de obstruo das VA).

2. CUIDADOS INICIAIS
Remoo de roupas queimadas ou intactas nas reas da queimadura;
Avaliao clnica completa e registro do agente causador da extenso e da profundidade da queimadura;
Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. *Pequenas doses de morfina EV
podem ser administradas.
Pesquisar histria de queda ou trauma associado;
Profilaxia de ttano: Um reforo da vacina do ttano deve ser feita em todos os pctes com SCQ >10%. Na ausncia de
imunizao, ou quando j tiver passado mais de 10 anos aps ltimo reforo, est indicado o soro.
Hidratao oral ou venosa (dependendo da extenso da leso).

* Para alvio sintomtico, pode-se irrigar as reas queimada com gua gelada. (Medcurso) O Seibston indica agua a temperatura
ambiente dentro de 15 min da leso para diminuir a profundidade do ferimento.
2 Grau PROFUNDO 3 Grau
*Aplicao de um lenol para cobrir a parte envolvida.

3. REPOSIO VOLMICA (Grande Queimado)
Acesso venoso( veia perifrica de grosso calibre- preferencialmente na rea no queimada) deve ser puncionado e iniciado a
REPOSIO VOLMICA rpida com cristalides( Ringer Lactato), principalmente nos pacientes que tiverem mais de 20% da
superfcie queimada (SCQ). Seguindo a frmula:





Essa taxa deve ser continuada at ser realizada um clculo FORMAL das necessidades de ressuscitao hdrica. Quando for
conveniente, utilizar as frmulas(mais utilizada Parkland): *Conforme slide do professor.

PRIMEIRO DIA DO
TRATAMENTO

Frmula Brooke Brooke M. Parkland Evans

Colide 0,5 ml/kg/%SCQ No No 1 ml/kg/%
Cristalide(Ringer Lact) 1,5 ml/kg/%SCQ 2-3 ml/kg/% SCQ 4ml/kg/% SCQ 1ml/kg/% SCQ
Soluo Glicosada 5% 2 l/m
2
(no medcurso
est 2000ml)
No No 2 l/m
2

Urina 30-50 ml/h 30-50 ml/h
1ml/kg/h
50/70 ml/h 30-50 ml/h
Ritmo 1/2 8h/ 1/4 8h/ 1/4 8
h
1/2 8h/ 1/4 8h/ 1/4 8 h 1/2 8h/ 1/4 8h/ 1/4
8 h
1/2 8h/ 1/4 8h/ 1/4 8
h
Calc. Volume Igual Evans Igual Parkland %SCQ p/ qq.
tamanho
At 50 %

*Frmula de Parkland: Uso de Ringer Lactato a 4ml/kg/%SCQ nas primeiras 24 horas, sendo 50% do volume infundido nas primeiras
8 horas, 25% nas 8h seguintes e o restante nas ltimas 8h. Nas 24h seguintes seria iniciada a infuso de colides.





Para monitorizao da reposio volmica utiliza-se como parmetro a diurese horria, medida atravs de cateter vesical de
demora(tipo Foley). A diurerese deve ser de: 0.5-1 ml/kg/h para adulto e 1 ml/kg/h em crianas. Em queimaduras eltricas:
dbito urinrio de 1-1.5 ml/kg/h devido rabdomilise que so submetidos.

Aps ressuscitao volmica e estabilizao clnica, o cuidado deve voltar-se para a queimadura em si, procedendo-se o
debridamento cirurgico, quando indicado, e cuidados locais.

4. CUIDADOS LOCAIS
Aplicao de compressas midas com soro fisiolgico at alvio da dor.
Remoo de contaminantes
Verificar queimaduras de vias areas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face.
Verificar leses de crnea;
Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com gua corrente, mas no tentar a remoo imediata;
Em casos de queimaduras por agentes qumicos, irrigar abundantemente com gua corrente de baixo fluxo (aps retirar o
excesso do agente qumico em p, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. No aplicar agentes neutralizantes, pois a
reao exotrmica, podendo agravar a queimadura;

TRATAMENTO DA LESO DO PACIENTE QUEIMADO
Proteo do epitlio lesado.
Benefcios Reduo da colonizao bacteriana/fngica.
do Curativo Imobilizao do segmento atingido para manuteno da posio funcional desejada.
Redduzir perda calrica atravs da evaporao.


Reposio Volmica : PESOx SCQ/8 por hora
Rpida
Em um paciente de 80 kg e 40 % da SCQ, a taxa
de infuso inicial ser de 400ml/h
Exemplo:
Homem 70kg com 30% SQC
Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml
Primeiro grau- No precisa de curativos. So tratadas com antiinflamatrios no-esteroidais orais para controle da dor e
pomadas tpicas pra diminuir a dor e manter a pele mida.
Segundo grau- Troca diria de curativos, ATM tpicos, compressas de algodo e ataduras elstica, debridamento de bolhas
(bolhas ntegras no precisam ser debridadas). Os 3 ATM mais utilizados so: acetato de mafenida, nitrato de prata e
sulfadiazina de prata. s vezes, opta-se pelo curativos biolgicos(aloenxertos, xenoenertos) ou sintticos(silicone, colgeno).
Segundo grau profundo e terceiro grau- Exciso da rea queimada e enxerto.

Escarotomia: um procedimento emergncia. No caso de queimaduras de espessura total
circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessria a realizao de
escarotomia. O edema tecidual pode causar compresso de estruturas em membros e
predispor necrose de extremidades. O aspecto duro e inelstico da pele com queimadura
de terceiro grau restringe os movimentos respiratrios e pode levar a insuficincia
respiratria.
Este procedimento deve ser realizado na sala de emergncia ou mesmo no leito do
paciente. feita a inciso da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutneo. A
pele queimada de terceiro grau insensvel, mas pode ocorrer dor com a inciso atingindo
o subcutneo. Analgesia proporcional dor deve ser administrada por via venosa.

Desbridamento cirrgico: O desbridamento reduz a quantidade de tecido necrtico e,
consequentemente, a contaminao da ferida, favorecendo o crescimento do tecido de
granulao. O objetivo estimular a epitelizao, ou preparar o leito receptor para realizar a
autoenxertia com sucesso.Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de
terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirrgico, sob anestesia.

Utilizar preferencialmente curativos oclusivos, exceto em leses de orelha ou perneo.

Antibiticos so utilizados no caso de uma suspeita clnica ou laboratorial de infeco. No utilizar antibitico profiltico.

5. OUTRAS OBSERVAES

1. Leso por inalao de Fumaa
* Avaliar impacto da queimadura no paciente * Identificar o tipo de queimadura: calor, radiao, por inalao de gs quente (no
di, conseqncias aps alguns dias: descamao da mucosa brnquica)
Indicaes de inalao: queimaduras em face, vibrissas nasais chamuscadas, queimaduras na parte superior do trax, confinamento
no local do incndio, escarros carbonceos, taquipnia, nveis de carboxihemoglobina>10%.

2. Critrios de Internao ( Triagem)
- Queimaduras de 2 Grau comprometendo mais de 10% da SCQ em crianas <10 anos ou adultos>50 anos.
-Queimadura de 2. Grau envolvendo mais de 20% da SCQ em adultos.
- Queimaduras de 3 Grau envolvendo mais de 5% da SCQ (no vo fechar/cicatrizar sozinhas)
-Queimaduras de rosto, mos, ps, genitlia, perneo e articulaes
- Queimaduras eltricas ou qumicas
- Queimaduras das vias areas
-Queimadura circunferencial
- Doenas ou traumas associados
Queimaduras eltricas: Nem sempre o que aparece no momento ser o que ir aparecer depois (no se sabe o desdobramento).

3. Complexidade das Queimaduras
Pequeno queimado
Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com:
Queimaduras de primeiro grau em qualquer extenso, e/ou
Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida at 5% em crianas menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos.
No pequeno queimado as repercusses da leso so locais.
Mdio queimado
Considera-se como queimado de mdia gravidade o paciente com:
Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12
anos, ou
Queimaduras de terceiro grau com at 10% da rea corporal atingida em adultos, quando no envolver face ou mo ou perneo ou
p, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou
Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mo ou p ou face ou pescoo ou axila.
Obs.: todo paciente dever ser reavaliado quanto extenso e profundidade, 48 a 72 h aps o acidente.
Grande queimado
As repercusses da leso manifestam-se de maneira sistmica. Considera-se como queimado de grande gravidade o
paciente com:
Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em
maiores de 12 anos, ou
Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da rea corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos, ou
Queimaduras de perneo, ou
Queimaduras por corrente eltrica, ou
Queimaduras de mo ou p ou face ou pescoo ou axila que tenha terceiro grau.
Observao: considerado tambm como grande queimado o paciente que for vtima de queimadura de qualquer
extenso que tenha associada a esta leso uma condio clnica que possa deteriorar seu estado geral.


ENXERTO: Transposio tecidual de um determinado local (regio
doadora) para outro ( rea receptora) sem vnculo vascular. O enxerto
totalmente dependente de um novo suprimento sanguneo que se
desenvolver a partir do leito receptor . As formas mais comuns de
enxerto so o aloenxerto, o autoenxerto, o xenoenxerto .

Classificao:
Quanto procedncia:
Auto-enxerto: doador e receptor so o mesmo indivduo (1. opo no
manejo dos pacientes, pois nesse tipo de enxerto no h rejeio).
Homoenxerto ou aloenxerto: doador e receptor so indivduos diferentes, porm da mesma espcie.
Heteroenxertos ou xenoenxerto: doador e receptor so de espcies diferentes.

Quanto espessura:
ENXERTOS DE ESPESSURA (PELE) PARCIAL:
Epiderme e parte da derme (pode conter anexos da pele: glndulas sudorparas,
sebceas e folculos pilosos)
Apresentam uma contrao 1 menor (elastina da derme) e contrao 2a maior
(atividade dos miofibroblastos)
Resultado esttico inferior ao enxerto de pele total
Indicaes: queimaduras, lceras crnicas
Regenerao da rea doadora: migrao epitelial dos anexos da pele da derme
reas doadoras: coxas, glteos, braos, abdome, dorso

* quanto menor a espessura do enxerto, mais fcil sua integrao rea receptora

ENXERTOS DE ESPESSURA(PELE) TOTAL:
Formados pela epiderme e pela totalidade da derme
Contrao 1a > 2 (por isso necessrio retirar rea de enxerto
maior que a coberta)
Resultado esttico e funcional maior que no enxerto de espessura parcial- mimetizam facilmente a pele normal.
Indicaes: leses pouco extensas na face, mos e dedos, devido a limitaes de reas doadoras, as quais devem ser
fechadas primariamente.
reas doadoras: retroauricular, plpebras, inguinal, abdome, dobras articulares (punhos e cotovelos), arolas e grandes
lbios

REA DOADORA
Escolha da rea doadora: depende da extenso da leso
reas grandes necessitam de enxerto de pele parcial
Quanto mais prximas a rea doadora e receptora, melhor resultado esttico (espessura, colorao e textura semelhantes)

REA RECEPTORA
A rea receptora deve ser limpa, sem infeco e com boa vascularizao
No integrao do enxerto: cartilagens sem pericndrio, tendo sem para tendo, osso cortical sem peristeo

INTEGRAO DO ENXERTO
Dividida em 3 fases:
embebio: 1as 48hs ( absoro fluidos do leito receptor)
inosculao: aps 48hs (conexes vasculares receptor-doador)
neovascularizao: induo da angiognese ( 6o dia ps enxertia)

CUIDADOS OPERATRIOS

Pr-operatrio: Intra-operatrio Ps-operatrio
Boas condies gerais do paciente
Preparo da rea receptora:
(retirada tecidos desvitalizados,
combate infeco), escolha
correta da rea doadora e da
espessura do enxerto

Enxerto de pele total:
Retirado com bisturi
rea doadora fechada
primariamente
Enxerto de pele parcial:
Retirados com auxlio da faca de
blair,
Dermtomos eltricos ou a gs
rea doadora:
Enxerto de pele total: curativo simples
com gaze e micropore
Enxerto de pele parcial: ocluso da rea
doadora com rayon, gaze normal,
algodo e faixa crepe
(curativo mantm-se exposto s com
Rayon partir 3o dia)
Tempo de reepitelizao 5 dias- 6
semanas
rea receptora:
Inicialmente: plida
Com integrao: colorao rosada
Integrao do enxerto: contato
adequado entre a rea receptora e o
enxerto( curativo compressivo, tie-
over)


COMPLICAES
No integrao do enxerto ( hematoma, seroma, infeco, mobilizao do enxerto, erro tcnico)
Hipertrofia da rea doadora (tratada com uso de malhas compressivas)
Hipercromia
Infeco

RETALHO- unidade constituda por pele e tela subcutnea transferida de uma rea
doadora para uma receptora, sendo os vasos de seu pedculo responsveis por sua
nutrio. (ver questes abaixo)


SEQUELAS DE QUEIMADURAS


BRIDA utiliza-se a tcnica de zetaplastia- uma tcnica na qual 2 retalhos so transpostos. O Z pode
ser nico ou mltiplo. indicada no alongamento de cicatrizes retrteis que exijam melhor resultado
esttico e funcional; mudana na posio de uma cicatriz s linhas de fora; correo de defeitos
congnitos (bridas amniticas, sindactilias, fissuras labiopalatinas); reconstruo de reas nobres como
nariz, lbios, orelhas, pavilho auricular.



QUELIDES E CICATRIZ HIPERTRFICA- resultam cicatrizao anormal de feridas
caracterizada pelo excesso de colgeno. Mais comuns em negros e asiticos
(peles pigmentadas). Enquanto as cicatrizes hipertficas permanecem no leito da
ferida e regridem ao longo do tempo, o quelide se estende alm dos limites da
ferida e comumente no regride. O quelide tende a ocorrer acima da clvicula,
em MMSS e face; a cicatriz hipertrfica, em qualquer local.




ALOPCIA CICATRICIAL
ULCERA DE MARJOLIN
EXPANSO TECIDUAL
AMPUTAES








1. Diferencie enxerto, retalho e retalho livre e d suas indicaes:
- Enxerto o transplante de tecido sem vnculo vascular. indicado quando a zona receptora bem vascularizada (ex: tecido de granulao para
que este possa nutrir por osmose/ difuso)
- Retalho o transplante de tecido com vnculo vascular. indicado para reas mal vascularizadas.
- Retalho livre o retalho ilhado, com pedculos seccionados (aa. e vv). O segmento de pele resultante aplicado sobre a rea receptora e sua
migrao reconstituda por anastomose vascular atravs de microcirurgia.

2. Diferencie prtese de implante:
As prteses so totais ou parciais e substitui ou imita o rgo totalmente. O implante so substncias inorgnicas que se implantam no organismo
como silicone, ciano acrilato, ouro, ac. Hialurnico, etc.

3. Cite zonas para enxerto de pele, tendo e nervo:
-Pele: coxa, parede anterior do abdmen,
- Tendo: palmar longo,
- Nervo: sural, cutneo medial do brao, cutneo lateral da coxa, auricular magno.

ACESSO VENOSO CENTRAL / DISSECO VENOSA (Cleiton Formentin MED 10.1)
O acesso ao sistema venoso realizado inmeras vezes ao dia na prtica clnica. Em algumas ocasies temos que lanar
mo de procedimentos mais complexos para que este objetivo possa ser alcanado.

1. REGRAS GERAIS
- No realizar punes ou disseces em locais infectados
- Evitar proximidade de outros acessos ou incises locais prximos traqueostomia e inciso.
- Examinar o membro escolhido para afastar TVP, isquemia ou linfedema
- Acesso rpido
- Calibre adequado
2. REVISO ANATMICA: deve-se ter um conhecimento anatmico bsico
- Veias jugulares interna e externa.
- Veia subclvia
- Veias axilar, braquial, baslica e ceflica
- Veia safena interna e veia femoral
Obs: as veias ceflica, baslica, safena magna e safena parva so veias superficiais que
no tm muita variao no trajeto (ao contrrio das outras veias superficiais).
3. VIAS DE ABORDAGEM
- Puno de veia perifrica - venclise
- Disseco venosa flebotomia
- Puno venosa central
- Dispositivos totalmente implantveis
4. VENCLISE: puno de uma veia perifrica
Consiste na puno de uma veia perifrica, geralmente utilizando-se uma agulha
hipodrmica que permanecer na luz do vaso por um perodo curto se, por exemplo,
desejamos simplesmente retirar uma amostra de sangue. Quando queremos infundir
alguma medicao, a agulha ficar por um perodo mais prolongado. Em alguns casos,
podemos ter acesso a uma veia central atravs de uma simples puno de veia perifrica,
utilizando-se neste caso um cateter, como por exemplo o Drumm

.
- Por agulha hipodrmica, escalpe, angiocateter, intracateter
Atualmente ns temos a disposio, uma srie de materiais que podem ser utilizados para
a realizao de uma venclise, dos mais simples aos mais sofisticados, como por exemplo:
1 - A administrao de medicamentos pode ser feita atravs de uma agulha hipodrmica ou at mesmo utilizando-se
um escalpe, que nada mais que uma agulha hipodrmica com um intermedirio plstico entre a veia e a seringa. Esta
ltima pode ser fixada pele do paciente e permanecer por um perodo mais longo.
2 - A coleta de sangue para anlise laboratorial feita tambm atravs de uma agulha hipodrmica ou ainda, nos casos
mais difceis, com um escalpe.
3 - Quando queremos administrar um medicamento repetidas vezes ou desejamos infundir liquidos lentamente ao
paciente, devemos manter o acesso a esta veia perifrica. Utilizamos ento um escalpe ou mesmo um angiocateter. O
angiocateter um dispositivo composto por uma agulha hipodrmica revestida por um cateter de silicone. No momento
que a agulha entra na veia deve-se introduzir somente o cateter de silicone na luz do vaso e retira-se em seguida a agulha.
4.- Para a hemoterapia utiliza-se, do mesmo modo, uma agulha hipodrmica ou um escalpe ou um angiocateter.
5.- Quando queremos aceder uma veia central atravs de uma veia perifrica, devemos utilizar dispositivos mais
sofisticados como o intracateter e o Drumm. Ambos possuem uma agulha hipodrmica calibrosa e um cateter longo.
Punciona-se a veia e uma vez dentro do vaso introduz-se o cateter por dentro da agulha at a veia central.
Realizao do procedimento: Antes de iniciar qualquer procedimento deve-se lavar as mos. Verificar se todo o material
necessrio est ao alcance. Comunicar ao paciente o procedimento que ser realizado sempre que possvel. Aplica-se um
torniquete proximal ao local de puno. A agulha deve ser introduzida atravs da pele do indivduo num ngulo de
aproximadamente 45 graus. Uma vez atravessado a pele, retifica-se esta angulao at estar quase paralelo pele. Ao
ocorrer refluxo de sangue deve-se prosseguir com a cateterizao da agulha ou do cateter. Finalmente libera-se o
torniquete e fixa-se a agulha ou o cateter.
- Indicaes:
Coleta de amostra para laboratrio;
Infuso de medicamentos por via endovenosa;
Hemoterapia;
Administrao de soro e similares no irritantes ao endotlio.
Servir de acesso a uma veia central atravs de um cateter.
- Complicaes (mesmo sendo um procedimento simples): flebite, celulite,
linfangite (quando faz infuso de soro fora da veia), hematoma, puno
arterial, necrose de pele (quando faz infuso de medicamento fora da
veia), soroma, edema (quando faz infuso de soro fora da veia).
- Pode ser feita no dorso da mo, na fossa cubital e na cabea (criana).

5. DISSECO VENOSA ou FLEBOTOMIA: acesso cirrgico a uma veia superficial ou profunda
A disseco venosa ou flebotomia ir proporcionar a visualizao e acesso uma veia atravs de uma pequena
interveno cirrgica. Utiliza-se esta tcnica quando uma veia perifrica ou uma veia central no podem ser alcanadas
atravs de uma venclise.

a) Indicaes:
- Ausncia de veia perifrica (por v. perifrica seria mais fcil);
- Infuso rpida de volume (ex: ps-operatrio de cirurgia cardiovascular);
- Medicamentos irritantes ao endotlio (ex: no se deve infundir quimioterpicos em veias perifricas, pois h risco de
flebite);
- Trauma (v. safena dissecada geralmente em paciente politraumatizado);
- Nutrio parenteral;
- Medidas de PVC (Presso Venosa Central).
b) Locais: As veias mais frequentemente abordadas durante a disseco venosa so a baslica ao nvel da prega do
cotovelo, a veia braquial no sulco biceptal e a veia ceflica. A veia safena, ao nvel do malolo interno, abordada
principalmente nos casos de extrema urgncia.
- Veia baslica
- Veia braquial
- Veia ceflica
- Veia safena interna
- Veia axilar: regio ruim de fazer.

Uma vez indicado a disseco venosa, damos preferncia veia baslica por fornecer um rpido acesso a uma veia central,
por apresentar, na maioria das vezes um calibre adequado e por estar localizada superficialmente, em relao veia
braquial. A abordagem da veia baslica feita atravs de uma inciso transversal de aproximadamente 3 cm localizada a 1
cm acima da prega do cotovelo e medialmente borda medial do msculo bceps braquial.
A veia braquial localizada pela palpao do pulso da artria braquial no sulco biceptal. Nos pacientes em estado
de choque, o pulso pode ser imperceptvel. A veia abordada atravs de uma inciso longitudinal de cerca de 5 cm no
tero mdio e face interna do brao. Devemos sempre identificar as outras duas estruturas que a acompanham: a artria
braquial e o nervo mediano.
Utilizamos a veia safena como via de acesso ao sistema venoso principalmente nos pacientes com traumatismo
crneo-enceflico, torcico e abdominal e quando precisamos de uma via venosa com a maior urgncia possvel. Isto
PREFERENCIAIS: em ordem de preferncia
porque, enquanto a equipe de atendimento se concentra no trax e cabea, os membros inferiores ficam livres para serem
manipulados. Alm disso, a veia safena interna est localizada no subcutneo e portanto pode ser canulizada em poucos
minutos.

c) Regra geral: acesso rpido e calibre adequado.
d) Consideraes:
- Veia dissecada uma veia inutilizada vira um cordo fibroso.
- Indicao precisa em politrauma acesso veia safena fcil e rpido.
- Seguro em pacientes com DPOC
- Procedimento sob viso direta abre pele, tecido subcutneo...
e) Material: instrumental bsico, anestsico (local, sem vasoconstritor), agulha hipodrmica, avental, luva, anti-sptico,
cateter, fio para reparo do vaso, fio para sntese, kit de soro (material hidratao).
f) Tcnica (prxima pgina)
g) Complicaes: leso arterial ou nervosa, hematoma, embolia pulmonar, arritmia, infeco (complicao mais
frequente), flebite ou trombose.
*veia baslica: cuidar com o n. cutneo medial do brao.
*veia braquial: cuidar com a a. braquial e o n. mediano.
h) Quando Retirar: ausncia de indicao, infeco local, febre de origem desconhecida, obstruo do cateter.
i) Como retirar (no precisa fazer outra abordagem cirrgica): retirar a fixao (ponto de bailarina), tracionar o cateter,
curativo compressivo (5 a 10 minutos), cultura e antibiograma (enviar a ponta do cateter).

1- Onde se deve evitar o acesso venoso central?
Punes em locais infectados, prxima inciso operatria, prximo a traqueostomia, trombose venosa, linfedema.

2- Cite 3 locais em ordem de preferncia onde se realizaria uma disseco venosa:
- Veia baslica: ascende medialmente na face anterior do antebrao, acompanha a a. braquial e vv braquiais. Seco transversa, 2 dedos acima da
prega cubital e medialmente ao m. bceps braquial.
- Veia braquial: unio das veias ulnar e radial; na fossa cubital se coloca no plano mediano, entre o tendo do bceps e n. mediano. Inciso
longitudinal no sulco bicipital.
- Veia ceflica: faz um ngulo reto quando se une subclvia.

3- Quais os tipos de acesso venoso?
Puno de veia perifrica - venclise
Disseco venosa - flebotomia
Puno venosa central
Dispositivos totalmente implantveis

4- O que diz a tcnica de Seldinger?
Primeiro puncionar vaso com agulha de pequeno calibre, depois passar um fio guia metlico para dentro da luz do vaso, o guia metlico recebe um
dilatador e por ltimo coloca-se o cateter.

5- Cite indicaes para uma venclise:
Coleta de amostra para laboratrio;
Infuso de medicamentos;
Hemoterapia;
Administrao de soro e similares;
Acesso a uma veia central.

6- Cite complicaes da venclise:
Flebite, celulite, linfangite, hematoma, puno arterial, necrose de pele, soroma (extravasamento do soro), edema.

7- Quais as indicaes de uma disseco venosa?
Ausncia de veias perifricas, infuso rpida de volume, medicamentos irritantes ao endotlio, trauma, nutrio parenteral, medio da PVC.

8- Descreva a tcnica cirrgica da disseco venosa: VER ACIMA!
A tcnica envolve a escolha da veia, a anestesia local, a identificao e o isolamento da veia, a mensurao do cateter, a fixao do cateter (ponto
bailarina), RX de controle.
Pode se fazer uma contra-abertura, tnel pelo sc para evitar infeco, passa com o mosquito e introduz o cateter.

9- Quais as complicaes da flebotomia?
Leso arterial ou nervosa, hematoma, embolia pulmonar, arritmia, infeco, flebite ou trombose.

10- Quando e como retirar o cateter?
Tirar ponto de fixao, tracionar o cateter devagar, curativo compressivo e fazer cultura e antibiograma da ponta do cateter. Retirar na ausncia
de indicao, infeco local, em febre de origem desconhecida ou quando o cateter obstrudo.

11- Quais as principais complicaes da puno da veia subclvia?
Pneumotrax, hidrotrax, hemotrax, puno arterial, hematoma, hemorragia no local da puno, hemomediastino, embolia gasosa.
TCNICA:

- Escolha do local adequado

- Antissepsia da regio


- Colocao de campos


- Bloqueio anestsico: anestesia local


- Inciso pele (v. braquial: inciso longitudinal no
sulco bicipital / v. baslica: inciso transversal, 2
dedos acima da prega cubital e medialmente ao m.
bceps braquial), tecido celular subcutneo
(divulsionar), aponeurose


- Identificao e isolamento da veia e
reparos (fios proximal e distal)


- Confirmao atravs de teste
*artria pulsa! Mas se o paciente est em choque
difcil diferenciar veia de artria. Assim, deve-se
avaliar a consistncia da parede e olhar o fluxo
traciona-se os reparos libera o reparo proximal
se ocorrer um enchimento rpido do vaso
porque artria.







- Medio da extenso do cateter: deve ficar
na VCS

- Preenchimento com SF

- Realizao de contra abertura: para reduzir
o risco de infeco.

- Venotomia: como tem reparos proximal e distal,
pode-se pinar a veia e abri-la com uma tesoura ou
pode seccion-la com o bisturi a 45.


- Introduo do cateter: cateter preenchido
com soro introduzido pela contra-abertura e, com
a ajuda de uma pina, abre-se a venotomia e
introduz-se o cateter at a posio marcada.

- Confirmao da posio correta
*se estiver oscilando com movimentos
respiratrios: est na VCS
*se estiver oscilando de acordo com o batimento
cardaco: est muito no corao, ento, deve-se
tracionar para evitar arritmia.
*se no estiver oscilando: no est na VCS

- Ligadura dos reparos (proximal e distal):
para evitar sangramento.


- Conexo ao SF

- Fixao do cateter: com ponto de bailarina
(ponto simples, dando vrias voltas no cateter).

- Sntese da pele

- Rx controle: radiografia de traz para
comprovar a posio do cateter.
ACESSO AO SISTEMA ARTERIAL
- Artria: sistema de alta presso.
- Veia: sistema de baixa presso.

1. REGRAS IMPORTANTES
- Evitar puno ou disseco em locais infectados.
- Evitar acesso prximo a feridas operatrias.
- Evitar manipulao em caso de doena arterial ou venosa.

2. TIPO DE ACESSO
- Puno
- Disseco

3. INDICAES PARA O ACESSO
- Diagnstico
- Meio de transporte
- Tratamento especfico

4. ARTRIAS:
- a. cartica
- a. subclvia
- MMSS: a. axilar, a. braquial, a. radial, a. ulnar;
- MMII: a. femoral comum, a. femoral profunda, a. femoral superficial, a.
popltea, a. tibial anterior, a. tibial posterior, a. fibular.
- aorta torcia
- aorta abdominal
- aa. ilacas



TRAUMA DE PARTES MOLES (Rennan Bertoldi MED 10.1)
Partes moles = pele, subcutneo, msculo, veias
So as estruturas mais frequentemente lesadas nos traumatismos. Necessidade de tto adequado.
Abandonar ideias antigas como "no ficou muito bom, mas o problema do doente foi resolvido."

Nunca esquecer o ABC da ressuscitao
DOR
Vacinas

Tratamento
Nunca esquecer os princpios de Gilles e Millard.
o
A observao a base do dx
o
Firmar o dx antes de tratar
o
Estabelecer um plano e elaboe um modelo para este plano
o
Faa o protocolo --> pronturio
o
Plano alternativo
o
Uma boa tcnica conduzir aos objetivos almejados
o
Recoloque o que normal em posio normal e l o retenha
o
Trate primeiro o defeito principal. --> hierarquizar os problemas
o
Perdas de substancia devem ser reparadas por tecidos semelhantes
o
Faa tudo de mdo positivo
o
Nunca despreza pores de tec possveis de serem aproveitadas
o
Nunca se deixa governar pelos mtodos rotineiros
o
Consulte outros especialistas
o
Velocidade em cirurgia no fazer a mesma coisa duas vezes
o
O ps operatrio to importante quanto o planejamento
o
Nunca deixar para fazer hoje o que o honrosamente pode ser feito amanh (por falta de mdicos, medicamentos)
O Dx, as alternativas de tto, as escolha da melhor tcnica, o plano e a documentao.

Rapidez (mas sem pressa)!
Aps estabilizar o paciente, dx descrever, hierarquizar problemas
VAOTN (ordem de reparao veia, artria, osso, tendo, nervo)
O sangramento controlado por compresso

Passos
ABC
Compresso
Preparao (paciente, material, lugar)
Limpeza
Descrio
Hierarquizao
Plano

TTO geral
Lavar abundantemente
Ressecar o tecido invivel
Tratar cada estrutura lesada da forma mais adequada

Tipos de leses
Incisa
Contusa
Cortocontusa
Lacerao
Mordedura
Avulso
Amputao

Trauma cutneo
Primeira inteno (suturas)
Segunda inteno
Enxerto de pele
Retalhos locais, distnciaa

Trauma muscular
Sutura
Reinsero
resseco

Trauma vascular
Veias = rafia, enxerto ou ligadura
Artria = rafia, enxerto ou ligadura. Cuidar com as rafias porque as aa. Tem menores estruturas, menos anastomoses do que
as veias.
REVASCULARIZAO

Trauma dos nervos perifricos
Exame clnico
Seco: reparo imediato se existe condio tcnica
Contuso, estiramento"aguardar 3 meses antes de operar
Nunca esperar para ver o que vai dar

Trauma tendinoso
Dx
Reparo imediato se existe condio tcnica
Reparo to logo seja possvel
Aps 2 semanas necessidade de enxerto

Trauma com mltiplas estruturas lesadas
Vascularizao
Musculos e tendoes

A estratgia de tratamento multipla

Mordedura
Tem, dependendo de quem foi que mordeu, implicaes diferentes
Se for um animal selvagem sempre pensar em raiva
Co e gato pensar na pasteurella
Se for possvel no suturar
Dx
Limpeza abundante
Reseco dos tecidos inviveis
Antibiticos (anaerbios e gram negativos)

Ps operatrio
Antibiticos se necessrio
Acompanhamento ambulatorial
Retirada de pontos na pele aos 15 dias (na face aos 7 dias)
Mobilizao aos 15 dias (nervos) e 21 dias (tendes)

Concluindo
Primeiro estabilizar o pcte clinicamente
Controlar o sangramento por compresso
No esquecer de tratar a dor e vacinar
Fazer apenas o que se tem certeza de saber fazer
Caso contrrio: suturar a pele e encaminhar mais honroso para o mdico e muito mais benfico para o paciente

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TRAUMA DE PARTES MOLES Material padrinho

- O que ? uma nomenclatura antiga. Partes moles = pele, subcutneo, msculos, nervos, veias e artrias.
- Quando no h fraturas em um trauma chama-se: trauma de partes moles
- O ideal em um acidente descrever as partes lesadas

Importncia!
- Estruturas mais freqentemente lesadas nos traumatismos.
- Necessidade de tratamento adequado.
- Abandonar idias antigas como = no ficou muito bom, mas o problema do doente foi resolvido.

Nunca esquecer!
- ABC da ressucitao: Vias areas, respirao, circulao
- Dor
- Vacinas.

No deixar o paciente com dor. A dor pode ser a sensao dolorosa como pode ter repercusses hemodinmicas como, por
exemplo, descompensar uma miocardite isqumica e morte do paciente

Tratamento
- Nunca esquecer os Princpios de Gilles e Millard
- O diagnstico, as alternativas de tratamento, a escolha da melhor tcnica o plano e a documentao (para problema mdico-
jurdico e para seguimento)

Rapidez (mas sem pressa)!
- Quanto mais tempo demorar, mais tempo estar exposto a infeces e mais perda de sangue
- Profissional deve ter rotina de procedimento

- Aps estabilizar o paciente clinicamente (ABC), diagnosticar o problema, descrever e hierarquizar os problemas (s se consegue
hierarquizar se diagnosticar o problema)
- VAOTN
- Veia: sangramento
- Artria
- Osso: estabilidade do eixo (no faz parte das portes moles, est normalmente envolvidos nos traumas)
- Tendo: movimento
- Nervo
- O sangramento deve ser controlado por compresso.
* Se ocorrer desvascularizao pode faltar sangue para as extremidades
* O ideal no pinar os vasos (lesa o vaso e revascularizao posterior tem mais chance de trombose)

Passos mais importantes
ABC.
Compresso dos locais em que h sangramento (diminui um pouco a perda sangunea)
Preparao (organizar materiais perto)
Limpeza (para enxergar melhor os problemas)
Descrio (das leses)
Hierarquizao dos problemas -> Tratar o que for possvel
Plano.

Tratamento geral
- Lavar abundantemente.
- Ressecar o tecido invivel (este serve como substrato para bactrias se multiplicarem)
- Tratar cada estrutura lesada da forma mais adequada.
* Infeco secundria ir agravar o traumatismo inicial

Tipos de leses
Incisa (corte de bisturi, corte afiado)
Contusa (mais frequente)
Corto-contusa.
Lacerao.
Mordedura.
Avulso (mecanismo de arrancamento)
Amputao ( um tipo de avulso, a inciso pode ser reta)

Trauma cutneo
- Primeira inteno (suturas) -> quando possvel
- Segunda inteno depende dos locais (ocorre pela contrao dos miofibroblastos)
* Ex: tero superior da regio da testa, cicatrizao por 2 inteno to boa quanto por 1
* Ex: zonas de flexo: rea retrai e no mais poder haver movimentos
- Enxerto de pele.
- Retalhos locais, distncia ou microcirrgicos.
* Quando no se aceita cicatrizao por 2 inteno, utilizar enxerto ou retalho
* Enxerto a transposio de tecidos sem vnculo vascular -> mais fino
* Retalho a transposio de tecidos com vnculo vascular: transplante com artria, veias, nervos, pele, gordura

Trauma muscular
- Sutura se possvel
- Reinsero (se sair da insero, ex: rompimento de tendo)
- Resseco (mais comumente) -> Estrutura muito frivel, desvasculariza e necrosa muito facilmente

Trauma vascular
- Veias = rafia, enxerto ou ligadura.
- Artria = rafia, enxerto ou ligadura.
:: Rafia: vasos muito grande
:: Enxerto: se vasos importantes
:: Vasos no importantes
- Revascularizao!

Trauma dos nervos perifricos
- Exame clnico (importante o diagnstico; nervos importantes para motricidade e sensibilidade)
- Seco: reparo imediato se existe condio tcnica (materiais e profissionais)
- Contuso, estiramento: aguardar 3 meses antes de operar.
- Nunca esperar para ver o que vai dar.

Trauma tendinoso
- Diagnstico.
- Reparo imediato se existe condio tcnica.
- Reparo to logo seja possvel.
- Aps 2 semanas necessidade de enxerto.
* So estruturas mveis grandes, que ao serem seccionadas retraem aps 2 semanas e no mais possvel aproximar os 2 tocos (1
sutura) e ter que se fazer um enxerto (2 suturas)

Trauma com mltiplas estruturas lesadas
- Vascularizao (veias e artrias).
- Msculos e tendes.
- Nervos.
- Cobertura cutnea (sutura, enxerto, retalho).
- Curativo (separa meio reparado do meio externo; deve ser limpo e seco)
- Imobilizao (diminui dor e auxilia na cicatrizao que precisa de estabilidade mecnica para reparo)

Mordedura
* Importante devido as conseqncias posteriores que pode apresentar.
- Diagnstico (qual bicho, homem, animal?)
- Limpeza abundante (mecnica)
- Resseco dos tecidos inviveis.
- Antibiticos (anaerbios e gram negativos)
- Co e gato: pasteurella multocida (profilaxia: dicloxacilina e infectado: derivado tetraciclina)
- Se for possvel no suturar.
* Vacinas

Ps-operatrio
- Antibiticos se necessrio.
- Acompanhamento ambulatorial.
- Retirada de pontos na pele aos 15 dias (na face aos 7 dias).
- Mobilizao aos 15 dias (nervos) e 21 dias (tendes).

Concluses
Primeiro estabilizar o paciente clinicamente.
Controlar o sangramento por compresso.
No esquecer de tratar a dor e vacinar.
Fazer apenas o que se tem certeza de saber fazer.
Caso contrrio: suturar a pele e encaminhar mais honroso para o mdico e muito mais benfico ao paciente.

Princpios de Gilles e Millard
- Observao a base do diagnstico
- Firmar o diagnstico antes de tratar
- Fazer um plano e elaborar modelo para esses planos
- Fazer protocolo (documentar e transcrever o plano)
- O barco salva vidas
- Uma boa tcnica conduzir aos objetivos almejados
- Recoloque o que normal em posio normal e l o retenha
- Trate primeiro o defeito principal
- Perdas de substncias devem ser reparadas por tecidos semelhantes
- Faa tudo de modo positivo
- Nunca despreze pores de tecidos possveis de serem preservados
- Nunca se deixei governar por mtodos rotineiros
- Consulte outros especialistas
- Velocidade em cirurgia no fazer a mesma coisa duas vezes
- O ps-operatrio to importante quanto o pr-operatrio (planejamento)
- Nunca faa hoje o que possa ser feito amanha

FERIMENTOS DAS PARTES MOLES Material padrinho

Conceitos
- Os traumatismos das partes moles caracterizam-se como ferimentos desde que exista soluo de continuidade de tecido com ou
sem perda de substncia
- Quando no existe soluo de continuidade da pele, a leso traumtica denominada contuso

Causas de Ferimentos
- Acidente de Trnsito, de Trabalho, Domstico, Rural
- Agresses, outros

Classificao dos Traumatismos
- Superficial: quando as leso so produzidas por agentes vulnerantes em pele, TCSC, aponeurose ou msculos
* Ocorre mais em membros
- Profunda: quando atinge nervos, vasos calibrosos, tendes, ossos e vsceras
* Ex: traumatismo na regio torcica, na cavidade abdominal

Classificao dos Ferimentos

1. Ferimentos Incisos
- Produzido por foras cortantes
- Mais frequente
- Desvitalizao celular pouco significante
- Tem bordas regulares e lineares
- Cicatrizao sem infeco e complicaes

* Aps limpeza pode-se suturar a no ser que tenha corpo estranho (ex: fezes; ou morador de meio rural que prefervel deixar
aberto)

2. Ferimentos Perfurantes
- Produzido por agente fino, pontiagudo e cortante
- Leso frequente de estruturas profundas
Ex: leso provocada pelo punhal

* So ferimentos mais complicados
* Para diagnstico tem que se fazer a explorao da ferida, com sonda. No utilizar material metlica porque pode fazer falso
trajeto e transformar uma ferida no perfurante em perfurante.
* Trajetograma
- US (para ver se tem ar -> ferimento perfurante que tem ar)
- Injeo de contraste para ver se o contraste cai em uma cavidade livre

* Se pelo US no se verificar ar nem lquido, recomenda-se tratamento conservador: observar em 24-72 horas.

* Diagnstico deve ser feito principalmente na cavidade abdominal
- No trax paciente apresenta pneumotrax
- No corao paciente apresente derrame mediastinal
* Leso de artria intercostal: mais em costelas superiores (no protegidas pelo sulco costal). s vezes fazem sangramentos
importantes. Faz-se a explorao e depois a ligadura.
** Muitas vezes se abre o trax e o paciente apresenta leso de a. intercostal

* Cuidado ao suturar ferimentos na cavidade abdominal. Eles enganam mais que os torcicos. Se ficar em dvida prefervel
chamar um cirurgio de planto para analisar. No assumir a responsabilidade.

3. Ferimentos Puntiformes * Conduta: explorar, lavar o
- Produzidos por agentes finos, pontiagudos (ex: estilete) mximo possvel e deixar aberto
- Locais mais frequentes: regio plantar por prego enferrujado
- So considerados altamente contaminados

4. Ferimentos Corto-Contusas (lcero-contusas)
- Leses irregulares
- Leso tissular produzida por instrumento submetido a grande fora de presso
- So provocados por instrumentos rombos produzindo leso de avulso ou com retalho

* H sofrimento vascular nas bordas da ferida
* Suturar pode levar a necrose dependendo do agente causal (falta de suprimento vascular)

5. Feridas Abrasivas * Normalmente so extensos
- Provocadas pelo atrito da pele com superfcie spera (ex: esfolamento)
- Perda da camada epidrmica e parte da derme
- Considerar a presena de corpos estranhos (ex: areia, asfalto; depende do local onde ocorreu)

6. Contuses
- Leses provocadas por esmagamento e ou compresso (ex: canelada)
- Provocam edema, isquemia, hemorragia e necrose adiposa (em grandes traumas)
- Leses dos vasos superficiais provocam equimoses
- Leses dos vasos profundos provocam hematomas

* Conduta cirrgica do hematoma: at drenar para sair quantidade de sangue. Na equimose no precisa drenar

Localizar e Extrar Corpos estranhos de Tecidos Moles

- Materiais no inertes: madeira, espinhos, detritos, fragmentos de roupas: Devem ser removidos
- Materiais inertes: vidros, metais, plsticos: podem ser removidos at eletivamente

- Quando h comprometimento da funo: remover imediatamente
- As leses com corpos estranhos tem sua cicatrizao retardade pela inflamao com risco at de estruturas vitais
* Corpos estranhos: provocam reao de corpo estranho, organismo faz reao inflamatria com formao de abcessos para tentar
eliminar.

Tratamento Cirrgico dos Ferimentos de Partes Moles

- Objetivo do tratamento dos Ferimentos de Partes Moles basicamente restabelecer a integridade funcional e esttica dos tecidos
lesados
- importante que o fechamento seja realizado com a mxima brevidade possvel

* Manter as estruturas nobres sempre que possvel
* Em enxerto, os resultados so mais complicados, pode haver rejeio

Ex: leso no tendo de Aquiles
- melhor suturar que cortar. Depois feito outra cirurgio para alongar o tendo

Ex: ferimento inciso
- Resseca-se os bordos da inciso (com o tempo a isquemia foi aumentando de extenso gradativamente) -> Aumenta-se a feridade
cirrgica -> Depois sutura
1. Desbridamento cirrgico, 2. Resseco, 3. Sutura

* Questionamentos sobre uso de antibiticos locais
- Diminui a incidncia de infeces locais

Fechamento Primrio
- Indicado em feridas limpas e recentes
- No deve ser realizado quando o tempo decorrido for maior que 6 horas, tecido com sofrimento, perda de substncias,
contaminao e feridas produzidas por mordeduras humanas, de animias, e com lacerao (difcil fazer fechamento)

* Se a ferida lacerada por limpa, recente e pequena pode-se suturar
Desbridamento Cirrgico
- Importante no tratamento de ferimentos contaminados, necrosados, macerados, isqumico e corpos estranhos
- No remover tecidos nobres (posteriormente podem ser recuperados)
- Evitar leses de estruturas anatmicas prximas ao desbridamento
- O desbridamento deve ser cauteloso

* Remoo de pele, TCSC, aponeurose, msculo
-> Tecido necrosado deve ser removido.

1. Como testar a integridade dos mm flexores superficiais e profundos da mo num trauma de punho?
Lembrar que a flexo interfalangeana proximal de responsabilidade dos tendes superficiais e a flexo interfalangeana distal dos tendes
profundos.
63- Como proceder no pronto socorro de leses de tendes e nervos?
Diagnosticar verificando movimentos e sensibilidade, lavar abundantemente, prevenir o ttano e orientar o paciente (para especialista...).

2. Como se divide a microcirurgia reconstrutiva?
- Cirurgia plstica reconstrutiva: malformaes, traumas e grandes reconstrues.
- Cirurgia em nn perifricos: Sndromes compressivas, traumas, neoplasias.
- Cirurgia da mo: trauma e malformaes.

3. Na cirurgia de nn perifricos o que prega a classificao de Sanderland?
Grau 1-bainha mielina lesada no precisa de interveno
Grau 2-axnio lesado no precisa de interveno
Grau 3-leso de tubo endoneural no se sabe se haver uma boa recuperao
Grau 4-leso perineuro fascculo todo lesado/ Reparao cirrgica
Graus 5 - Leso epineuro Reparao cirrgica

4. Como proceder em sndromes compressivas? Exemplifique:
Sndromes compressivas devem ser avaliadas e operadas sem demora. Exemplos: Sndrome do tnel do carpo, Sndrome do tnel cubital,
Sndrome do desfiladeiro cervical (antes tentar fisioterapia).
5. O que facilita a cirurgia dos nn perifricos?
Idade abaixo dos 30 anos, ser feita antes de 5 meses de queixa serem completados, perda de substncia ser menor que 20 cm, leso ser prxima
ao efetor, existncia de um bom leito receptor de enxerto.

6. O que no serve mais como prticas para facilitar a recuperao da inervao perifrica (prticas proscritas)?
Estimulao nervosa, medicaes aceleradoras da regenerao nervosa, conduta expertante antes da avaliao pelo especialista.

7. Como o tratamento de leso no plexo braquial?
A leso tem como tratamento enxertos, neurotizaes ou paliativos. Obs.: a leso de C5 e C6 compromete a flexo do ombro, cotovelo e a de C7 e
C8 a flexo da mo e extenso do punho.

8. Como se faz a tenorrafia? Quais os mtodos mais utilizados?
- Hemostasia preventiva
- Cirurgia atraumtica
- Avivamento dos cotos
- Aposio perfeita dos cotos
- Respeito circulao
- Conservao do aparelho de deslizamento
- Imobilizao em aparelho gessado
Tipos mais utilizados: sutura em lado de sapato (Taillefu), sutura com fio estvel de Brumel, Tcnica de Paneva- Holivick
O tendo usado o do palmar longo, faz-se com fio inabsorvvel, mais calibroso e agulha atraumtica.

9. Como se faz uma neurorrafia? Quais nervos so usados?
- epineurectomia: descascar o nervo para receber o enxerto, que vem descascado,
- faz-se pontos separados no epineuro para obter uma coaptao ais perfeita,
No deve haver tenso na sutura
- tcnica deve ser atraumtica (evitar pinar nervos)
- usa- se fio de nylon 7 e agulha cilndrica
Os nn usados so: o sural, o cutneo medial do brao, o cutneo lateral da coxa e o auricular magno.

10. Quais so os princpio de Gilles e Millard?
- Observao a base do diagnstico
- Firmar o diagnstico antes de tratar
- Fazer um plano e elaborar modelo para esses planos
- Fazer protocolo (documentar e transcrever o plano)
- O barco salva vidas
- Uma boa tcnica conduzir aos objetivos almejados
- Recoloque o que normal em posio normal e l o retenha
- Trate primeiro o defeito principal
- Perdas de substncias devem ser reparadas por tecidos semelhantes
- Faa tudo de modo positivo
- Nunca despreze pores de tecidos possveis de serem preservados
- Nunca se deixei governar por mtodos rotineiros
- Consulte outros especialistas
- Velocidade em cirurgia no fazer a mesma coisa duas vezes
- O ps-operatrio to importante quanto o pr-operatrio (planejamento)
- Nunca faa hoje o que possa ser feito amanha

TICA NA PESQUISA EM ANIMAIS

1. Introduo - As pesquisas biomdicas, a gerao do conhecimento e a melhoria na qualidade de vida do homem, dependeu
da vida de milhares de animais. Esse uso ilimitado e o sofrimento imposto aos animais, provocou a ateno da sociedade, que reagiu
criando legislaes.

2. Histrico
Hipcrates (450 a.c.) - comparao rgos doentes com o de animais.
Aristteles (384 322 a.c.) - anatomia comparativa, animais tinham alma mortal embora sem capacidade de raciocnio.
Galeno (131 210 d.c) disseco porcos/macacos, seco da medula.
Vesalius (1514 1564) disseco cadveres, experimentaes em animais, questionou conceitos de Galeno sobre a circulao.
William Harvey (1578 1657) estudo experimental circulao sanguinea. Publicou a primeira pesquisa sistematizada
Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus.
Ren Descartes (1596 1650) animais so criaturas sem dor, alma ou conscincia, semelhante a mquinas
Louis Pasteur (1826 1895) estudo doenas infecciosas, vacinas e toxinas.
Claude Bernard (1813 - 1878) estudos nervos vasomotores, atividade heptica do glicogenio, suco pancretico. Contrrio a
experimentao em humanos, publicou Introduction L tude de la medicine experimentale, surgindo regulamentaes.

3. Principais descobertas cincias mdicas, com animais
- raiva ces e coelhos
- raquitismo ces
- tiroxina vrias espcies
- insulina ces
- anestsicos ces
- artrite reumatide coelhos e macacos
- antibiticos, quimioterapia vrias espcies
- poliomieliete coelhos, macacos e roedores
- descoberta DNA camundongo

4. Reaes da sociedade, Regulamentao e Legislao
Michel Montaigne (1533 1595) em alguns momentos os animais tem faculdades superiores as do homem
Massachussetts, 1641 aprovada a primeira lei de proteo animal.
David Hume (1711 1776) animais como os homens, aprendem coisas com a experincia.
Jeremy Benthan (1748 1832) provocou o surgimento da lei anti- crueldade: o problema no consiste em saber se os animais
podem raciocinar; tampouco interessa se falam ou no; o verdadeiro problema este: podem eles sofrer?
Inglaterra, 1824 Society for the Preservation of Cruelty to Animals
Frana, 1845 Sociedade Protetora dos animais. Seguem-se Blgica, Alemanha, ustria, Holanda e USA.
Inglaterra, 1876 British Cruelty to Animals Act: experimento justificvel, executado por pessoa licenciada pelo governo, proibido
para treinamento manual, proibido o curare como anestsico, sem exibio ao pblico.
Estados Unidos, 1909 AMA primeira publicao sobre aspectos ticos da utilizao de animais de experimentao.
Brasil, 1934 Decreto 24.645: coloca todos os animais sob a tutela do estado e define maus tratos
Albert Schweitzer Nobel da Paz, 1952 tica da reverencia pela vida.
Russel e Burch, 1959 3 Rs- The principles of animal experimental technique: replacement, reduction, refinement
(substituio, reduo, aprimoramento)
Japo, 1975 Declarao de Helsinque II (29
a
Assembleia AMM), recomenda respeito aos animais utilizados (1975, 83 e 89).
Peter Singer separa as espcies em seres sencientes e no- sencientes.
Bruxelas, 1978 UNESCO Declarao Universal dos Direitos dos Animais.
Brasil, 1979 Lei 6638 Normas para a prtica da vivisseco no ensino.
Brasil, 1988 resoluo CNS 01/88,.
Brasil, Consituio, Lei de crimes ambientais.
Brasil, 1996 resoluo 196/96 diretrizes pesquisas em seres humanos, exigencia de experimentos animais prvios

COBEA (Colgio Brasileiro de Experimentao Animal) filiado ao ICLAS (Internacional Council for Laboratory Animal Science)

5. Aspectos Bioticos.

6. H justificativa? Discusses bioticas

PESQUISA EM SERES HUMANOS Material padrinho

1. Observao (transmisso oral da informao)
2. Curiosidade
3. Necessidade de poder blico
4. Comrcio como foco das pesquisas

1996: Regramento de Pesquisa: CNS 196/96
* CONEP Comisso Nacional de tica em Pesquisa
* CEP Comit de tica em Pesquisa
CONEP centraliza os CEP

* Toda pesquisa envolvendo seres humanos dever ser submetida apreciao de um Comit de tica em Pesquisa
-> Controle Social
-> Humanizar pesquisa

- As instituies nas quais se realizem pesquisas envolvendo seres humanos devero constituir um ou mais de um Comit de tica
em Pesquisa- CEP, conforme suas necessidades.
- O CEP dever ser constitudo por colegiado com nmero no inferior a 7 (sete) membros. Sua constituio dever incluir a
participao de profissionais da rea de sade, das cincias exatas, sociais e humanas, incluindo, por exemplo, juristas, telogos,
socilogos, filsofos, bioeticistas e, pelo menos, um membro da sociedade representando os usurios da instituio. Poder variar
na sua composio, dependendo das especificidades da instituio e das linhas de pesquisa a serem analisadas.
- Ter sempre carter multi e transdisciplinar, no devendo haver mais que metade de seus membros pertencentes mesma
categoria profissional, participando pessoas dos dois sexos.
* Ex: Comit com 7 profissionais, 4 no podem ser mdicos, 3 podem ser.