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FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM - Feridas

FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM - Feridas


FERIDAS E CURATIVOS
A pele o maior rgo do corpo humano, tendo como principais funes:
proteo contra infeces, leses ou traumas, raios solares e possui importante
funo no controle da temperatura corprea como j vimos em aulas anteriores.
A pele subdividida em derme e epiderme. A epiderme, histologicamente
constituda das camadas basal, espinhosa, granulosa, lcida e crnea um
importante rgo sensorial. Na derme, encontramos os vasos sanguneos,
linfticos, folculos pilosos, glndulas sudorparas e sebceas, pelos e
terminaes nervosas, alm de clulas como: fibroblastos, mastcitos,
moncitos, macrfagos, plasmcitos entre outros.
FERIDAS
As feridas so conseqncia de uma agresso por um agente ao tecido vivo. O
tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridas
hemorrgicas eram tratadas com cauterizao; o uso de torniquete descrito
em 400 A .C.; a sutura documentada desde o terceiro sculo A.C. Na Idade
Mdia, com o aparecimento da plvora, os ferimentos tornaram-se mais graves.
O cirurgio francs Ambroise Par, em 1585 orientou o tratamento das feridas
quanto necessidade de desbridamento, aproximao das bordas e curativos.
Lister, em 1884, introduziu o tratamento anti-sptico. No sculo XX, vimos a
evoluo da teraputica com o aparecimento da sulfa e da penicilina.
CLASSIFICAO DAS FERIDAS
As feridas podem ser classificadas de vrias maneiras: pelo tipo do agente
causal, de acordo com o grau de contaminao, pelo tempo de traumatismo,
pela profundidade das leses, sendo que as duas primeiras so as mais
utilizadas.
QUANTO AO AGENTE CAUSAL

1. 1.

Incisas ou cortantes - so provocadas por agentes cortantes,

como faca, bisturi, lminas, etc.; suas caractersticas so o predomnio


do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e ntidas,
geralmente retilneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui
profundidade igual de um extremo outro da leso, sendo que na ferida
cortante, a parte mediana mais profunda.

2. Corto-contusa - o agente no tem corte to acentuado, sendo que a fora


do traumatismo que causa a penetrao do instrumento, tendo como
exemplo o machado.

3. Perfurante - so ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego,


alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um rgo, estando sua
gravidade na importncia deste rgo.
4. Prfuro-contusas - so as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir
dois orifcios, o de entrada e o de sada.

5. Lcero-contusas - Os mecanismos mais freqentes so a compresso: a


pele esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por trao: por rasgo ou
arrancamento tecidual. As bordas so irregulares, com mais de um ngulo;
constituem exemplo clssico as mordidas de co.
6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos prfuro-cortantes que
possuem gume e ponta, por exemplo, um punhal. Deve-se sempre lembrar,
que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porm
profundamente podemos ter comprometimento de rgos importantes como na
figura abaixo na qual pode ser vista leso no msculo cardaco.

7. Escoriaes - a leso surge tangencialmente superfcie cutnea, com


arrancamento da pele.
8. Equimoses e hematomas - na equimose h rompimento dos capilares,
porm sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue
extravasado forma uma cavidade.

Tambm as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE


CONTAMINAO. Esta classificao tem importncia, pois orienta o
tratamento antibitico e tambm nos fornece o risco de desenvolvimento de
infeco.
1. Limpas - so as produzidas em ambiente cirrgico,

sendo que no

foram abertos sistemas como o digestrio, respiratrio e


urinrio. A probabilidade da infeco da ferida baixa, em torno

genitode 1

a 5%.
2. Limpas-contaminadas

tabm

potencialmente contaminadas; nelas h

so

conhecidas

como

contaminao grosseira, por

exemplo, nas ocasionadas por faca de cozinha,

ou nas situaes

cirrgicas em que houve abertura dos sistemas

contaminados

descritos anteriormente. O risco de infeco de 3 a 11%.


3. Contaminadas - h

reao inflamatria; so as que tiveram contato

com material como terra,

fezes, etc. Tambm so consideradas

contaminadas aquelas em que j se

passou seis horas aps o ato

que resultou na ferida. O risco de infeco

da ferida j atinge 10 a

17%.
4. Infectadas - apresentam sinais ntidos de infeco.
CICATRIZAO
Aps ocorrer a leso a um tecido, imediatamente iniciam-se fenmenos
dinmicos conhecidos como cicatrizao, que uma seqncia de respostas

dos mais variados tipos de clulas (epiteliais, inflamatrias, plaquetas e


fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos.
O tipo de leso tambm possui importncia no tipo de reparao; assim, em
uma ferida cirrgica limpa, h necessidade de mnima quantidade de tecido
novo, enquanto que, por exemplo, em uma grande queimadura, h
necessidade de todos os recursos orgnicos para cicatrizao e defesa contra
uma infeco. Na seqncia da cicatrizao de uma ferida fechada, temos a
ocorrncia de quatro fases distintas: inflamatria, epitelizao, celular e fase de
fibroplasia.
1. Fase inflamatria - O
para o processo de
fugaz, seguida de

processo inflamatrio de vital importncia


cicatrizao; de incio, ocorre vaso-constrico

vaso-dilatao, que mediada principalmente pela

histamina, liberada por

mastcitos, granulcitos e plaquetas com

aumento da permeabilidade e

extravasamento de plasma; possui

durao efmera de mais ou menos 30


continuidade

da

vaso-dilatao

de

minutos, sendo que a


responsabilidade

de

prostaglandinas.
Nos vasos prximos, ocorrem fenmenos de coagulao, formao de trombos,
que passam a levar maior proliferao de fibroblastos. Alguns fatores
plaquetrios so importantes como o PF4 (fator plaquetrio 4) que estimula a
migrao de clulas inflamatrias, e o PDGF (fator de crescimento derivado
plaquetrio), que responsvel pela atrao de moncitos, neutrfilos,
fibroblastos e clulas musculares lisas, e produo de colagenase pelos
fibroblastos.
Os moncitos originam os macrfagos, bactericidas, que fagocitam detritos.
Inibidores de prostaglandinas, por diminurem a resposta inflamatria
desaceleram a cicatrizao.
2. Fase de epitelizao profundidade da leso, nas

Enquanto que a fase inflamatria ocorre na


bordas da ferida suturada, em cerca de

24 a 48 horas, toda a superfcie da

leso estar recoberta por clulas

superficiais que com o passar dos dias,

sofrero fenmenos de

queratinizao.
3. Fase celular - No terceiro e quarto dia, aps a leso,
originrios
se

de

clulas

mesenquimais,

proliferam

fibroblastos
e

tornam-

predominantes ao redor do dcimo dia. Agem na secreo de

colgeno, matriz
O colgeno

da cicatrizao, e formam feixes espessos de actina.


responsvel pela fora e integridade dos tecidos.

A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migrao e o


crescimento dos fibroblastos. Os fibroblastos no tem a capacidade de lisar
restos celulares, portanto tecidos macerados, cogulos e corpos estranhos
constituem uma barreira fsica proliferao com retardo na cicatrizao.
Aps o avano do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui
papel crtico para a cicatrizao das feridas. Esta fase celular dura algumas
semanas, com diminuio progressiva do nmero dos fibroblastos.
4. Fase de fibroplasia -

Caracteriza-se pela presena de colgeno,

protena insolvel, sendo

composto principalmente de glicina, prolina

e hidroxiprolina. Para sua

formao requer enzimas especficas que

exigem co-fatores como oxignio,


deficincias levarem ao retardo da

ferro, cido ascrbico, da suas


cicatrizao.

So os feixes de colgeno que originam uma estrutura densa e consistente que


a cicatriz. As feridas vo ganhando resistncia de forma constante por at
quatro meses, porm sem nunca adquirir a mesma do tecido original.
Esta fase de fibroplasia no tem um final definido, sendo que as cicatrizes
continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da
enzima colagenase. Esta ao importante para impedir a cicatrizao
excessiva que se traduz pelo quelide.
A cicatrizao pode se fazer por primeira, segunda e terceira inteno. Na
cicatrizao por primeira inteno, ocorre a volta ao tecido normal, sem
presena de infeco e as extremidades da ferida esto bem prximas, na
grande maioria das vezes, atravs da sutura cirrgica. Na cicatrizao por

segunda inteno, no acontece a aproximao das superfcies, devido ou


grande perda de tecidos, ou devido a presena de infeco; neste caso, h
necessidade de grande quantidade de tecido de granulao. Diz-se
cicatrizao por terceira inteno, quando se procede ao fechamento
secundrio de uma ferida, com utilizao de sutura.
Nas feridas abertas (no suturadas), ocorre a formao de um tecido granular
fino, vermelho, macio e sensvel, chamado de granulao, cerca de 12 a 24
horas aps o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante,
que a contrao, sendo que o responsvel o miofibroblasto; neste caso,
no h a produo de uma pele nova para recobrir o defeito.
A contrao mxima nas feridas abertas, podendo ser patolgica,
ocasionando deformidades e prejuzos funcionais, o que poderia ser evitado,
atravs de um enxerto de pele. Excises repetidas das bordas diminuem
bastante o fenmeno da contrao.
Deve-se enfatizar a diferena entre contrao vista anteriormente, e retrao
que um fenmeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em
regies de dobra de pele.
Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrizao normal:
idade, nutrio, estado imunolgico, oxigenao local, uso de determinadas
drogas, quimioterapia, irradiao, tabagismo, hemorragia, tenso na ferida
entre outros.
Idade - quanto mais idoso, menos flexveis so os tecidos; existe diminuio
progressiva do colgeno.
Nutrio - est bem estabelecida a relao entre a cicatrizao ideal e um
balano nutricional adequado.
Estado imunolgico - a ausncia de leuccitos, pelo retardo da fagocitose e
da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatria e predispe infeco;
pela ausncia de moncitos a formao de fibroblastos deficitria.

Oxigenao - a anxia leva sntese de colgeno pouco estvel, com


formao de fibras de menor fora mecnica.
Diabetes - A sntese do colgeno est diminuda na deficincia de insulina;
devido microangiopatia cutnea, h uma piora na oxigenao; a infeco das
feridas preocupante nessas pacientes.
Drogas - As que influenciam sobremaneira so os esterides, pois pelo efeito
antiinflamatrio retardam e alteram a cicatrizao.
Quimioterapia - Levam neutropenia, predispondo infeco; inibem a fase
inflamatria inicial da cicatrizao e interferem nas mitoses celulares e na
sntese protica.
Irradiao - Leva arterite obliterante local, com conseqente hipxia tecidual;
h diminuio dos fibroblastos com menor produo de colgeno.
Tabagismo - A nicotina um vaso-constrictor, levando isquemia tissular,
sendo

tambm

responsvel

por

uma

diminuio

de

fibroblastos

macrocfagos. O monxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo


do oxignio. Clinicamente observa-se cicatrizao mais lenta em fumantes.
Hemorragia - O acmulo de sangue cria espaos mortos que interferem com a
cicatrizao.
Tenso na ferida - Vmitos, tosse, atividade fsica em demasia, produzem
tenso e interferem com a boa cicatrizao das feridas
A grande complicao das feridas a sua INFECO, sendo que os fatores
predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais so: contaminao,
presena de corpo estranho, tcnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado,
hematoma e espao morto. So fatores gerais que contribuem para aumentar
este tipo de complicao: debilidade, idade avanada, obesidade, anemia,
choque, grande perodo de internao hospitalar, tempo cirrgico elevado e
doenas associadas, principalmente o diabetes e doenas imunodepressoras.
Outras complicaes so a HEMORRAGIA e a DESTRUIO TECIDUAL.

CURATIVOS
Por definio, curativo todo material colocado diretamente por sobre uma
ferida, cujos objetivos so: evitar a contaminao de feridas limpas; facilitar a
cicatrizao; reduzir a infeco nas leses contaminadas; absorver secrees,
facilitar a drenagem de secrees, promover a hemostasia com os curativos
compressivos, manter o contato de medicamentos junto ferida e promover
conforto ao paciente.
Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou
oclusivos so subdivididos em midos e secos. Os curativos midos tm por
finalidade: reduzir o processo inflamatrio por vaso-constrico; limpar a pele
dos exudatos, crostas e escamas; manter a drenagem das reas infectadas e
promover a cicatrizao pela facilitao do movimento das clulas.
As medicaes tpicas podem ser veiculadas atravs de ps, loes, cremes,
gis, pastas, pomadas, sprays, aerosis, etc.
O tratamento da ferida envolve, aps verificao dos sinais vitais e de uma
anamnese sucinta sobre as condies em que ocorreram as leses os
seguintes tpicos:
1. Classificao das feridas: se

existe perda de substncia, se h

penetrao da cavidade, se h perda


estranho e a necessidade de exames

funcional ou se existem corpo


auxiliares.

2. Anti-sepsia: bsicamente a irrigao vigorosa e intensa

com soro

fisiolgico bastante eficaz para a diminuio da infeco.


3. Anestesia
4. Hemostasia, explorao e desbridamento: a

hemostasia deve ser

muitas vezes realizada antes de qualquer outro

procedimento, at em

via pblica.
5. Sutura

da leso.

As solues mais utilizadas nos curativos so: soro fisiolgico para limpeza e
como emoliente; solues anti-spticas como polvidine tpico ou tintura a 10%
(PVPI Polivinil Pirrolidona) ou cloro-hexidine a 4%; lcool iodado com ao
secante e cicatrizante e o ter que remove a camada gordurosa da pele, sendo
til na retirada de esparadrapos e outros adesivos.
Os princpios cientficos relacionados a um curativo so: microbiolgico tcnica assptica no manuseio do material estril; fsico - movimentos de
execuo, mobilizao e imobilizao; qumico e farmacolgico - sobre as
substncias utilizadas, e sociolgicos - orientao para a paciente e famlia
quanto aos cuidados necessrios.
Existem alguns tipos de ferida que devem ser particularizadas: nas leses por
mordeduras, em princpio, as mesmas no devem ser suturadas, pois so
potencialmente infectadas; apenas naquelas que so profundas, com
comprometimento do plano muscular, este deve se aproximado. Nas feridas
por arma de fogo, a deciso da retirada do projtil deve ser avaliado caso
caso; caso haja apenas um orifcio, este no deve ser suturado, devendo-se
lavar bem o interior do ferimento, sendo que quando houver dois orifcios, um
deles poder ser suturado. As leses por prego devem ser limpas e no
suturadas, tomando-se o cuidado com a profilaxia do ttano.
A seguir, citaremos algumas das substncias mais utilizadas em curativos de
feridas abertas e infectadas, principalmente no tocante de indicao,
mecanismo de ao e maneira de utilizao. Consideraes mais profundas
sobre o assunto sero tratadas em futuras Disciplinas.
PAPANA - uma enzima proteoltica extrada do ltex da caricapapaya.
Indicao: em todo tecido necrtico, particularmente naqueles com crosta
Mecanismo de ao: ao antiinflamatria, bactericida e cicatricial; atua como
desbridante
Modo de usar: preparar a soluo em frasco de vidro, irrigar a leso e deixar
gaze embebida na soluo

Observaes: a diluio feita de acordo com a ferida: 10% em tecido


necrosado, 6% nas com exudato purulento e 2% naquelas com pouco exudato.
HIDROCOLIDE - partculas hidroativas em polmero inerte impermevel
Indicao - leses no infectadas com ou sem exudato, reas doadoras e
incises cirurgicas
Mecanismo de ao - promove barreira protetora, isolamento trmico, meio
mido, prevenindo o ressecamento, desbridamento autoltico, granulao e
epitelizao
Modo de usar - irrigar a leso com soro fisiolgico, secar as bordas e aplicar
hidrocolide e fixar o curativo pele
Observaes - no devem ser utilizados para feridas infectadas
TRIGLICRIDES DE CADEIA MDIA (TCM) - cidos graxos essenciais,
lipdios insaturados ricos em cido linolico
Indicao - todos os tipos de leses, infectadas ou no, desde que
desbridadas previamente
Mecanismo de ao - promove quimiotaxia para leuccitos, facilita a entrada
de fatores de crescimento nas clulas, promove proliferao e mitose celular,
acelerando as fases da cicatrizao.
Modo de usar - irrigar a leso com soro fisiolgico, aplicar AGE por toda a
rea da ferida e cobrir.
Observaes - no agente desbridante, porm estimula o desbridamento
autoltico.
OUTRAS SUBSTNCIAS
Carvo ativado - nas feridas infectadas exudativas
Alginato de clcio - nas leses exudativas com sangramento

Filme com membrana de poliuretano - para proteo de leses profundas


no infectadas.
PRINCPIOS PARA O CURATIVO IDEAL
1. Manter elevada umidade entre a ferida e o

curativo

2. Remover excesso de exudao


3. Permitir troca gasosa
4. Fornecer isolamento trmico
5. Ser impermevel bactrias
6. Ser assptico
7. Permitir a remoo sem traumas
PROCEDIMENTOS PRTICOS
CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS
1. Lavar as mos para evitar infeco
2. Explicar o procedimento ao paciente e familiar, para assegurar
sua

tranqilidade

3. Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar


4. Fechar a porta para diminuir corrente de ar
5. Colocar o paciente em posio adequada
6. Manipulao do pacote de curativo com tcnica assptica, incluindo

utilizao de luvas
7. Remover o curativo antigo com pina dente de rato
8. Fazer a limpeza da inciso com pina de Kelly com gaze umedecida
em

soro fisiolgico, com movimentos semi-circulares, de dentro para

fora, de

cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem

voltar ao incio

da inciso

9. Secar a inciso de cima para baixo


10. Secar as laterais da inciso de cima para baixo
11. Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze
onde

j passou

12. Retirar o excesso de medicao

13. Passar ter ao redor da inciso


14. Curativo quando necessrio
15. Lavar as mos
16. Recolher o material
CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS
As diferenas bsicas podem ser assim resumidas:
1. Os curativos de ferida aberta, independente do

seu aspecto, sero

sempre realizados conforme a tcnica de curativo

contaminado, ou

seja, de fora para dentro.


2. Para

curativos

em

contaminados

com

secreo,

principalmente

membros, colocar uma bacia na rea a ser tratada, lavando-a

com soro

fisiolgico a 0,9%.

3. As solues anti-spticas mais utilizadas so a soluo aquosa


de

PVPI a 10% (1% de iodo livre) e cloro-hexidine a 4%.

4. Quando houver necessidade de troca de vrios curativos em um


mesmo

paciente, dever iniciar pelos de inciso limpa e fechada,

seguindo-se de

ferida aberta no infectada, depois os de ferida

infectada, e por ltimo

as colostomias e fstulas em geral

5. Utilizar mscaras, aventais e luvas esterilizadas.