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MUNDIAL
DA SADE
Sade mental: nova concepo, nova esperana
RELATRIO
MUNDIAL
DA SADE
Sade mental: nova concepo, nova esperana
Ministrio da Sade
Direco-Geral da Sade
Ttulo original
Copyright
ISBN 972-675-082-2
Depsito Legal n. ???????????????
1. edio, Lisboa, Abril de 2002
A ilustrao da capa incorpora o logtipo do Dia Mundial da Sade 2001, desenhado por Mark Bizet.
A infografia original da autoria de Marilyn Langfeld.
CLIMEPSI EDITORES
CLIMEPSI Sociedade Mdico-Psicolgica, Lda.
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NDICE
5. O caminho a seguir............................................................................183
Fornecer solues eficazes..................................................................185
Recomendaes gerais .......................................................................186
Medidas a tomar em funo dos recursos disponveis ........................190
Referncias .............................................................................................195
Agradecimentos ......................................................................................205
MENSAGEM
DA DIRECTORA-GERAL
A doena mental no sinal de malogro pessoal. No acontece s aos os outros. Todos nos
lembramos de uma poca, ainda no h muito
tempo, em que no se podia falar abertamente
sobre cancro. Era segredo de famlia. Ainda hoje
muitos de ns preferiramos no falar sobre SIDA.
Estas barreiras esto a ser, pouco a pouco, derrubadas.
O Dia Mundial da Sade 2001 teve por
lema Cuidar, sim. Excluir, no. A sua
mensagem era a de que no se justifica excluir das nossas comunidades as pessoas que
tm doenas mentais ou perturbaes cerebrais h lugar para todos. No entanto,
muitos de ns ainda nos afastamos assustaD.ra Gro Harlem Brundtland
dos de tais pessoas ou fingimos ignor-las
como se no nos atrevssemos a compreender e a aceitar. O tema deste relatrio Nova Concepo, Nova Esperana. Ele mostra como a cincia e a
sensibilidade se combinam para derrubar as barreiras reais prestao de cuidados e cura em sade mental. Isso porque existe uma nova compreenso
que oferece uma esperana real aos doentes mentais: a compreenso de como
factores genticos, biolgicos, sociais e ambientais se juntam para causar doenas
da mente e do crebro; a compreenso de como so realmente inseparveis a
sade mental e a fsica, e de como complexa e profunda a influncia de uma
sobre a outra. E isso apenas o comeo. Para mim, falar sobre sade sem falar
em sade mental como afinar um instrumento e deixar algumas notas
dissonantes.
A OMS est a fazer uma declarao muito simples: a sade mental negligenciada durante demasiado tempo essencial para o bem-estar geral das
pessoas, das sociedades e dos pases, e deve ser universalmente encarada sob
uma nova luz.
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O nosso apelo ter a adeso da Assembleia Geral das Naes Unidas, que
celebra este ano o dcimo aniversrio dos direitos dos doentes mentais proteco e assistncia. Acredito que o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001
vem renovar a nfase dada aos princpios proclamados, pela ONU, h uma
dcada. O primeiro desses princpios o de que no dever existir discriminao por doenas mentais. Outro o de que, na medida do possvel, deve conceder-se, a todo o doente, o direito de ter os cuidados necessrios na sua prpria comunidade. E o terceiro o de que todo o doente dever ter o direito de
ser tratado de forma menos restritiva e intrusiva, num ambiente o menos limitativo possvel.
Durante 2001, os nossos Estados-Membros fizeram avanar a nossa luta,
concentrando a ateno em vrios aspectos mdicos, sociais ou polticos da
sade mental. Neste ano, a OMS apoiou tambm a organizao e o lanamento
de campanhas globais sobre o controlo da depresso e a preveno do suicdio, da esquizofrenia e da epilepsia. A Assembleia Mundial da Sade de 2001
discutiu a sade mental em todas as suas dimenses. Para ns, na Organizao
Mundial da Sade e na comunidade geral das profisses de sade, esse enfoque,
aperfeioado e sustentado, oferece uma oportunidade e um desafio.
Ainda h muito por fazer. No sabemos quantas pessoas no esto a receber
os cuidados de que necessitam que esto disponveis e podem ser obtidos sem
um custo elevado. As estimativas iniciais indicam que cerca de 450 milhes de
pessoas actualmente vivas sofrem de perturbaes mentais ou neurobiolgicas
ou, ento, de problemas psicossociais, como os relacionados com o abuso de
lcool e de drogas. Muitas sofrem em silncio. Alm do sofrimento e da falta de
cuidados, encontram-se as fronteiras do estigma, da vergonha, da excluso e,
mais frequentemente do que desejaramos reconhecer, da morte.
A depresso grave actualmente a principal causa de incapacitao em
todo o mundo e ocupa o quarto lugar entre as dez principais causas de patologia, a nvel mundial. Se estiverem correctas as projeces, caber depresso,
nos prximos 20 anos, a dbia distino de ser a segunda das principais causas de doenas no mundo. Em todo o globo, 70 milhes de pessoas sofrem de
dependncia do lcool. Cerca de 50 milhes tm epilepsia; outros 24 milhes,
esquizofrenia. Um milho de pessoas cometem anualmente suicdio. Entre 10
e 20 milhes tentam suicidar-se.
Rara a famlia poupada de um encontro com perturbaes mentais.
Uma em cada quatro pessoas ser afectada por uma perturbao mental
em dada fase da vida. O risco de certas perturbaes, inclusive a doena de
Alzheimer, aumenta com a idade. As concluses so bvias para a populao
que est a envelhecer no mundo. A carga social e econmica da doena mental
tremenda.
Sabemos hoje que a maioria das doenas, mentais e fsicas, influenciada
por uma combinao de factores biolgicos, psicolgicos e sociais. A nossa
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compreenso da relao entre sade mental e fsica vem aumentando rapidamente. Sabemos que as perturbaes mentais resultam de muitos factores e
que tm a sua base fsica no crebro. Sabemos que elas podem afectar a todos,
em toda a parte. E sabemos que, mais frequentemente do que se pensa, podem
ser tratadas eficazmente.
Este relatrio aborda as perturbaes depressivas, a esquizofrenia, o atraso
mental, as perturbaes da infncia e da adolescncia, a dependncia das drogas e do lcool, a doena de Alzheimer e a epilepsia. Todas estas perturbaes
so comuns, e todas causam grave incapacidade. A epilepsia, embora no seja
uma doena mental, foi includa porque enfrenta muitas vezes os mesmos estigmas, a mesma ignorncia e o mesmo medo associado s doenas mentais.
O nosso relatrio uma reviso geral daquilo que sabemos sobre o peso
actual e futuro de todas essas perturbaes e dos principais factores que para
elas contribuem. Ele aborda a eficcia da preveno e a disponibilidade, bem
como os obstculos, do tratamento. Examinamos detidamente a prestao e o
planeamento de servios. E o relatrio termina enunciando resumidamente as
polticas necessrias para assegurar o fim do estigma e da discriminao, bem
como a implantao da preveno e do tratamento eficaz, com financiamento
adequado.
Em diferentes contextos, fazemos esta simples afirmao: dispomos dos
meios e do conhecimento cientfico para ajudar os portadores de perturbaes
mentais e cerebrais. Os Governos tm-se mostrado descuidados, tanto como a
comunidade da sade pblica. Por acidente ou por desgnio, todos somos responsveis por esta situao. Como principal instituio mundial de sade pblica, a OMS tem uma e apenas uma opo: assegurar que a nossa gerao seja a
ltima a permitir que a vergonha e o estigma tomem a dianteira sobre a cincia
e a razo.
Gro Harlem Brundtland
Genebra
Outubro de 2001
PANORAMA GERAL
Esta marcante publicao da Organizao Mundial da Sade procura despertar a conscincia do pblico e dos profissionais para o real nus dos perturbaes mentais e os seus custos em termos humanos, sociais e econmicos. Ao
mesmo tempo, empenha-se em ajudar a derrubar muitas das barreiras especialmente o estigma, a discriminao e a insuficincia dos servios que impedem milhes de pessoas em todo o mundo de receber o tratamento de que
necessitam e que merecem.
Em muitos aspectos, o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 proporciona uma nova maneira de compreender as perturbaes mentais, oferecendo
uma nova esperana aos doentes mentais e s suas famlias em todos os pases
e todas as sociedades. Apanhado geral do que se sabe sobre o peso actual e
futuro destes problemas, bem como dos seus principais factores, o relatrio
analisa o mbito da preveno, a disponibilidade e os obstculos do tratamento.
Examina minuciosamente a prestao e o planeamento de servios e termina
com um conjunto de recomendaes de longo alcance que cada pas pode
adaptar de acordo com as suas necessidades e os seus recursos.
As dez recomendaes para a aco so as seguintes:
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Para que isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral
receba formao quanto s aptides essenciais dos cuidados em sade mental.
Essa formao garante o melhor uso dos conhecimentos disponveis para o
maior nmero de pessoas e possibilita a imediata aplicao das intervenes.
Assim, a sade mental deve ser includa nos programas de formao, com
cursos de actualizao destinados a melhorar a eficcia no tratamento de perturbaes mentais nos servios gerais de sade.
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4. Educar o pblico
Devem ser lanadas, em todos os pases, campanhas de educao e
sensibilizao do pblico sobre a sade mental. A meta principal reduzir os
obstculos ao tratamento e aos cuidados, aumentando a conscincia sobre a
frequncia das perturbaes mentais, a sua susceptibilidade ao tratamento, o
processo de recuperao e o respeito pelos direitos humanos das pessoas com
tais perturbaes. As opes de cuidados disponveis e os seus benefcios devem ser amplamente divulgados, de tal forma que as respostas da populao
em geral, dos profissionais, dos media, dos formuladores de polticas e dos
polticos reflictam os melhores conhecimentos disponveis. Isso j uma prioridade em diversos pases e em vrias organizaes nacionais e internacionais.
Uma campanha de sensibilizao e educao do pblico bem planeada pode
reduzir o estigma e a discriminao, fomentar a utilizao dos servios de
sade mental e conseguir uma aproximao maior entre a sade mental e a
sade fsica.
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Configurao do relatrio
O Captulo 1 apresenta ao leitor uma nova concepo de sade mental e
explica porque esta to importante a sade fsica quanto para o bem-estar
geral dos indivduos, das famlias, das sociedades e das comunidades.
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servios situados perto do domiclio, inclusive os cuidados proporcionados por hospitais gerais na admisso de casos agudos, e instalaes
residenciais de longo prazo na comunidade;
intervenes relacionadas tanto com as deficincias quanto com os sintomas;
tratamento e outros cuidados especficos para o diagnstico e resposta
s necessidades de cada indivduo;
uma ampla gama de servios que tem em conta as necessidades das
pessoas com perturbaes mentais e comportamentais;
servios que so combinados e coordenados entre profissionais de sade
mental e organismos da comunidade;
servios ambulatrios e no estticos, inclusive aqueles que podem oferecer tratamento no domiclio;
parceria com os prestadores de cuidados e atendimento das suas necessidades;
legislao de suporte a todos estes aspectos.
preveno das admisses imprprias em hospitais psiquitricos, mediante o fornecimento de servios comunitrios;
regresso comunidade dos doentes institucionais de longo prazo, que
tenham passado por uma preparao adequada;
estabelecimento e manuteno de sistemas de apoio comunitrio para
doentes no institucionalizados.
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muitas pessoas que poderiam ser beneficiadas no tiram partido dos servios
psiquitricos disponveis. Mesmo em pases com servios bem estabelecidos,
menos de metade das pessoas que necessitam de cuidados os utiliza. Isto tem a
ver tanto com o estigma ligado a portadores de perturbaes mentais e comportamentais, quanto com a inadequao dos servios prestados.
O captulo identifica importantes princpios dos cuidados em sade mental. Incluem-se entre eles o diagnstico, a interveno precoce, o uso racional
de tcnicas de tratamento, a continuidade dos cuidados e uma ampla variedade
de servios. Constituem princpios adicionais a participao dos utentes, as
associaes com as famlias, o envolvimento da comunidade local e a integrao nos cuidados primrios de sade. O captulo descreve tambm trs ingredientes fundamentais dos cuidados medicao, psicoterapia e reabilitao
psicossocial de que sempre necessria uma combinao equilibrada. Analisa, ainda, a preveno, o tratamento e a reabilitao no contexto das perturbaes destacadas no relatrio.
O Captulo 4 trata da poltica de sade mental e do fornecimento de servios. Proteger e melhorar a sade mental da populao constituem uma tarefa
complexa que envolve mltiplas decises. Requer a fixao de prioridades
entre necessidades de sade mental, condies, servios, tratamentos e estratgias de preveno e promoo, bem como escolhas a serem feitas em relao
ao seu financiamento. preciso que os servios e as estratgias de sade mental sejam bem coordenados tanto entre si como com outros servios, tais como
a segurana social, educao, emprego e habitao. Os resultados em sade
mental devem ser monitorizados e analisados, para que as decises possam ser
continuamente ajustadas, no sentido de fazer face a novos desafios.
preciso que os Governos, como gestores finais da sade mental, assumam a responsabilidade de assegurar que essas complexas actividades sejam
levadas a cabo. Uma funo crtica dessa gesto a formulao e implementao
de polticas. Para isso, preciso identificar os principais problemas e objectivos, definir os respectivos papis dos sectores pblico e privado no financiamento e na proviso, e identificar os instrumentos de poltica e dispositivos
organizacionais necessrios no sector pblico, e possivelmente no privado,
para atingir objectivos de sade mental. So tambm necessrios incentivos,
para o reforo de capacidades e de desenvolvimento organizacional, e orientaes, para a definio de prioridades nos gastos, ligando, assim, a anlise de
problemas com as decises sobre a atribuio de recursos.
O captulo analisa minuciosamente esses aspectos, comeando pelas opes
de esquemas de financiamento para a prestao de servios de sade mental,
assinalando, ao mesmo tempo, que as suas caractersticas no devem ser diferentes das dos servios de sade em geral. necessrio proteger as pessoas
contra riscos financeiros catastrficos, o que implica minimizar os pagamentos a cargo dos utentes em favor de mtodos de pagamento antecipado, seja
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pela via da tributao geral seja pelo seguro social obrigatrio ou pelo seguro
privado voluntrio. Os sos devem subsidiar os doentes mediante mecanismos
de pr-pagamento, e um bom sistema de financiamento significar tambm,
pelo menos em certo grau, o subsidiar dos pobres pelos abastados.
O captulo prossegue com um esboo da formulao da poltica de sade
mental, que muitas vezes, conforme se observa, separada das polticas sobre
o lcool e as drogas. Assinala tambm que as polticas sobre sade mental,
lcool e drogas devem ser formuladas no contexto de um conjunto complexo
de polticas governamentais de sade e bem-estar e polticas sociais gerais. H
que identificar as realidades sociais, polticas e econmicas a nvel local, regional e nacional.
A formulao de polticas deve respaldar-se em informaes, actualizadas
e idneas, relativas comunidade, aos indicadores de sade mental, aos tratamentos eficazes, s estratgias de preveno e de promoo e aos recursos para
a sade mental. Ser preciso rever periodicamente essas polticas.
As polticas devem dar destaque aos grupos vulnerveis com necessidades
especiais de sade mental, tais como as crianas, os idosos e as mulheres vtimas de abusos, bem como os refugiados e as pessoas deslocadas em pases
onde h guerras civis ou conflitos internos.
As polticas devem incluir tambm a preveno do suicdio. Isso significa,
por exemplo, reduzir o acesso a venenos e armas de fogo, bem como a desintoxicao do gs de uso domstico e do escape dos automveis. Tais polticas
devem garantir a prestao de cuidados no s a indivduos particularmente
em risco, tais como os que tm depresso, esquizofrenia ou dependncia do
lcool, mas tambm para o controlo do lcool e das drogas ilcitas.
Em muitos pases, as verbas para a sade mental so aplicadas principalmente
na manuteno de cuidados institucionais, com pouca ou nenhuma disponibilizao
de recursos para servios mais eficazes na comunidade. Na maioria dos pases, os
servios de sade mental precisam de ser avaliados, reavaliados e reformulados,
para proporcionarem o melhor tratamento disponvel. O captulo aborda trs
formas de melhorar a forma como os servios so organizados, mesmo com recursos limitados, no sentido de que possa plenamente utiliz-los quem deles necessita.
So elas: retirada dos cuidados do mbito dos hospitais psiquitricos, desenvolvimento de servios de sade mental comunitrios e integrao dos servios de sade mental nos cuidados gerais de sade.
O captulo examina tambm aspectos, tais como a garantia da disponibilidade de psicotrpicos, a articulao intersectorial, a escolha de opes de sade
mental, os papis pblico e privado na prestao de servios, a formao de
recursos humanos, a definio de papis e funes dos trabalhadores de sade
e a promoo da sade mental e dos direitos humanos das pessoas com perturbaes mentais. Neste ltimo caso, indispensvel uma legislao capaz de
garantir a proteco dos seus direitos humanos fundamentais.
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Introduo
Para todas as pessoas, a sade mental, a sade fsica e a social so fios da
vida estreitamente entrelaados e profundamente interdependentes. medida
que cresce a compreenso desse relacionamento, torna-se cada vez mais evidente que a sade mental indispensvel para o bem-estar geral dos indivduos, das sociedades e dos pases.
Lamentavelmente, na maior parte do mundo, est-se ainda longe de atribuir sade mental e s perturbaes mentais a mesma importncia dada
sade fsica. Em vez disso, so, em geral, ignorados ou negligenciados. Em
grande parte por isso, o mundo est a sofrer de uma crescente carga de problemas de sade mental e de um crescente desnvel de tratamento. Hoje, cerca
de 450 milhes de pessoas sofrem de perturbaes mentais ou comportamentais, mas apenas uma pequena minoria tem tratamento, ainda que elementar.
Nos pases em desenvolvimento, deixada maioria das pessoas, com perturbaes mentais graves, a tarefa de resolverem, como puderem, os seus problemas de depresso, demncia, esquizofrenia e dependncia de substncias. Em
termos globais, transformam-se em vtimas por causa da sua doena e convertem-se em alvos de estigma e discriminao.
Provavelmente haver aumento do nmero de doentes, devido ao envelhecimento da populao, ao agravamento dos problemas sociais e desestabilizao civil. As perturbaes mentais j representam quatro das dez principais
causas de incapacidade em todo o mundo. Esse crescente nus representa um
custo enorme em termos de sofrimento humano, incapacidade e prejuzos econmicos.
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nadas sinapses. Mais de cem diferentes produtos qumicos cerebrais, denominados neurotransmissores, comunicam entre si atravs das sinapses. No total,
provavelmente existem mais de 100 trilies de sinapses no crebro. Circuitos
formados por centenas ou milhares de neurnios do lugar a complexos processos mentais e comportamentais.
No estado fetal, os genes determinam a formao do crebro. O resultado
uma estrutura especfica e altamente organizada. Esse desenvolvimento inicial pode ser tambm influenciado por factores ambientais como a nutrio da
gestante e o uso de substncias (lcool, tabaco e outras substncias psicoactivas)
ou a exposio a radiaes. Aps o parto e durante toda a vida, experincias
de todos os tipos tm o poder no s de produzir comunicao imediata entre
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20 anos, a evidncia cientfica acumulada, no campo da medicina comportamental, demonstra a existncia de uma conexo fundamental entre sade mental
e sade fsica (ver Caixa 1.2). Pesquisas j demonstraram, por exemplo, que
mulheres com cancro da mama avanado, que participam em terapia de grupo
de apoio, vivem significativamente mais do que as que no participam em
terapia de grupo (Spiegel e col., 1989); que a depresso antecipa a incidncia
de doena cardaca (Ferketich e col., 2000); e que a aceitao realista da prpria morte est associada com uma diminuio do tempo de sobrevida na
SIDA, mesmo depois de levada em conta toda uma srie de indicaes preditivas
de mortalidade (Reed e col., 1994).
De que forma o funcionamento mental e o fsico se influenciam reciprocamente? As pesquisas indicam duas vias principais, atravs das quais a influncia mtua se exerce, no decorrer do tempo. A primeiro a via directa, atravs
dos sistemas fisiolgicos, como o funcionamento neuroendcrino e imunit-
George, O., e col. (1998). Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. Journal
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2
Von Korff e col. (1998). A randomized trial of a lay person-led self-management group intervention for back pain patients
in primary care. Spine, 23(23): 2608-2615.
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DiMatteo, M. R., e col. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Archives of Internal
Medicine, 160: 2101-2107.
2
Ciechanowski, P. S., e col. (2000). Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function,
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3
Ziegelstein, R. C., e col. (2000). Patients with depression are less likely to follow recommendations do reduce cardiac
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4
Lustman, P. J., e col. (1995). Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes: results of a double-blind, placebocontrolled trial. Diabetes Care, 18(8): 1133-1139.
5
Lustman, P. J., e col. (1997). Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes: results of a doubleblind, placebo-controlled trial. Psychosomatic Medicine, 59(3): 241-250.
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Lustman, P. J., e col. (2000). Fluoxetine for depression in diabetics: a randomized double-blind placebo-controlled trial.
Diabetes Care, 23(5): 619-623.
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A via fisiolgica
Num modelo de sade integrado e baseado na evidncia, a sade mental
(incluindo as emoes e os padres de pensamento) emerge como determinante-chave da sade geral. O estado afectivo angustiado e deprimido, por exemplo, inicia uma cascata de mudanas adversas no funcionamento endcrino e
imunitrio e cria uma maior susceptibilidade a uma srie de doenas fsicas.
Sabe-se, por exemplo, que existe uma relao entre o stress e o desenvolvimento do resfriado comum (Cohen e col., 1991) e que o stress atrasa a cicatrizao
de feridas (Kielcot-Glaser e col., 1999).
Embora muitas perguntas sobre os mecanismos especficos dessas relaes
ainda estejam sem resposta, evidente que a sade mental debilitada desempenha um papel significativo na diminuio do funcionamento imunitrio, no
desenvolvimento de certas doenas e na morte prematura.
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Por ser ainda recente essa observao cientfica, a associao entre sade
mental e sade fsica ainda no foi inteiramente reconhecida nem levou a intervenes no sistema de sade. Os indcios, porm, no deixam dvida: a sade
mental est profundamente vinculada com os resultados em sade fsica.
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Factores biolgicos
A idade e o sexo esto associados com perturbaes mentais e comportamentais, que sero examinadas no Captulo 2.
J foi demonstrada a associao das perturbaes mentais e comportamentais com perturbaes da comunicao neuronal no interior de circuitos especficos. Na esquizofrenia, anormalidades na maturao dos circuitos neuronais
podem produzir alteraes detectveis na patologia a nvel das clulas e dos
tecidos grossos as quais resultam no processamento incorrecto ou mal adaptado de informaes (Lewis e Lieberman, 2000). Na depresso, contudo, possvel que no ocorram anormalidades anatmicas distintas, e o risco de doena pode ser devido antes a variaes na resposta dos circuitos neurais (Berke e
Hyman, 2000). Estas, por sua vez, podem reflectir alteraes quase imperceptveis na estrutura, na localizao ou nos nveis de expresso de protenas crticas para a funo normal. Certas perturbaes mentais, como a dependncia
de substncias psicoactivas, por exemplo, podem ser encaradas em parte como
resultado de plasticidade sinptica desadaptativa. Por outras palavras, alteraes das conexes sinpticas, resultantes quer da aco de frmacos quer da
experincia, podem produzir alteraes, a longo prazo, no pensamento, na
emoo e no comportamento.
Paralelamente ao progresso na neurocincia, registaram-se avanos na gentica. Quase todas as perturbaes mentais e comportamentais graves comuns esto associadas a um significativo componente de risco gentico. Estudos do modo de transmisso de perturbaes mentais entre diversas geraes
de famlias extensas e estudos que comparam o risco de perturbaes mentais
em gmeos monozigticos (verdadeiros), em oposio a gmeos dizigticos
(falsos), levaram, porm, concluso de que o risco das formas comuns de
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Factores psicolgicos
Existem tambm factores psicolgicos individuais que se relacionam com a
manifestao de perturbaes mentais e comportamentais. Uma importante
descoberta, ocorrida no sculo XX e que deu forma aos conhecimentos actuais,
a importncia decisiva do relacionamento com os pais e outros prestadores
de cuidados durante a infncia. O cuidado afectuoso, atento e estvel permite
ao lactente e criana pequena desenvolver normalmente funes como a linguagem, o intelecto e a regulao emocional. O insucesso pode ser causado
por problemas de sade mental, doena ou morte de um prestador de cuidados. A criana pode ficar separada do cuidador devido pobreza, guerra ou
ao deslocamento populacional. A criana pode carecer de cuidados por no
haver servios sociais disponveis na comunidade maior. Seja qual for a causa
especfica, a criana privada de afecto por parte de seus cuidadores tem mais
probabilidades de manifestar perturbaes mentais e comportamentais, seja
durante a infncia ou numa fase posterior da vida. A comprovao dessa descoberta foi dada por lactentes que viviam em instituies que no lhes proporcionavam estmulos sociais suficientes. Embora recebessem nutrio adequada e cuidados corporais, essas crianas tinham grandes probabilidades de
apresentar graves alteraes nas interaces com outras, na expresso emocional e na maneira de fazer face a acontecimentos stressantes. Em certos casos,
verificaram-se tambm dfices intelectuais.
Outra descoberta-chave que o comportamento humano configurado,
em parte, atravs de interaces com o meio ambiente natural ou social. Essas
interaces podem resultar em consequncias quer desejveis quer indesejveis para os indivduos. Basicamente, estes tm mais probabilidades de ter
comportamentos que so recompensados pelo ambiente e menos probabilidades de praticar comportamentos que so ignorados ou castigados. Assim, as
perturbaes mentais e comportamentais podem ser consideradas como comportamento mal-adaptativo que foi aprendido seja directamente seja pela
observao de outros no decorrer do tempo. Provas disso vm de dcadas de
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Factores sociais
Embora se tenha estabelecido uma associao de factores sociais, como
urbanizao, pobreza e mudana, com o desenvolvimento de perturbaes
mentais e comportamentais, no h razo para supor que as consequncias da
mudana social para a sade mental sejam as mesmas para todos os sectores
de uma dada sociedade. As mudanas geralmente exercem efeitos diferenciais
baseados no estatuto econmico, no sexo, na raa e na etnia.
Entre 1950 e 2000, a proporo da populao urbana na sia, frica e
Amrica Central e do Sul subiu de 16% para nada menos que a metade dos
habitantes daquelas regies (Harpham e Blue, 1995). Em 1950, as cidades do
Mxico e de So Paulo tinham, respectivamente, 3,1 milhes e 2,8 milhes de
habitantes, mas em 2000 as populaes estimadas de ambas eram de 10 milhes
de habitantes. A natureza da urbanizao moderna pode ter consequncias deletrias para a sade mental, devido influncia de maiores factores de stress e de
acontecimentos vitais adversos mais numerosos, como o congestionamento e a
poluio do meio ambiente, a pobreza e a dependncia numa economia baseada
no dinheiro, com altos nveis de violncia ou o reduzido apoio social (Desjarlais
e col., 1995). Aproximadamente metade das populaes urbanas em pases de
rendimento mdio e baixo vive na pobreza e h dezenas de milhes de adultos e
crianas sem tecto. Em certas zonas, o desenvolvimento econmico fora um
nmero crescente de indgenas a migrar para zonas urbanas em busca de uma
forma vivel de ganhar a vida. Via da regra, a migrao no produz melhoria do
44
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
A S ADE M ENTAL
PELO
P RISMA
DA
S ADE P BLICA
45
H tambm indcios de que a progresso das perturbaes mentais e comportamentais determinada pelo estatuto socioeconmico do indivduo. Isto
pode ser devido carncia geral de servios de sade mental, combinada com
as dificuldades, no acesso aos cuidados, enfrentadas por certos grupos socioeconmicos. Os pases pobres dispem de muito poucos recursos para os cuidados de sade mental, e tais recursos muitas vezes no esto disponveis para os
sectores mais pobres da sociedade. Mesmo nos pases ricos, a pobreza, juntamente com factores associados, tais como a falta de cobertura de seguros,
nveis de instruo mais baixos, desemprego e situao minoritria em termos
de raa, etnia e idioma, pode criar barreiras insuperveis aos cuidados. O desnvel de tratamento para a maioria das perturbaes mentais, que j grande,
torna-se efectivamente enorme para a populao pobre.
A todos os nveis socioeconmicos, a mulher, pelos mltiplos papis que
desempenha na sociedade, corre maior risco de perturbaes mentais e com-
46
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
A S ADE M ENTAL
PELO
P RISMA
DA
S ADE P BLICA
47
48
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
A S ADE M ENTAL
PELO
P RISMA
DA
S ADE P BLICA
49
O resto deste relatrio dedicado a esses aspectos cruciais. Com a apresentao de informaes cientficas sobre perturbaes mentais e comportamentais, a OMS espera que o estigma e a discriminao venham a ser reduzidos,
que a sade mental seja reconhecida como um problema urgente de sade
pblica e que os Governos em todo o mundo tomem medidas para melhorar
a sade mental.
O Captulo 2 fornece as mais recentes informaes epidemiolgicas sobre a
magnitude, o peso e as consequncias econmicas das perturbaes mentais
e comportamentais em todo o mundo.
O Captulo 3 apresenta informaes sobre tratamentos eficazes para pessoas com perturbaes mentais e comportamentais, enunciando princpios gerais
e estratgias especficas para o tratamento dessas perturbaes.
O Captulo 4 oferece aos poderes decisrios algumas estratgias para
a superao de obstculos comuns e a melhoria da sade nas respectivas comunidades.
O Captulo 5 destaca as actividades prioritrias a serem levadas a cabo, de
acordo com o nvel de recursos disponveis.
O PESO DAS
PERTURBAES MENTAIS
E COMPORTAMENTAIS
54
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
55
base numa reviso internacional da bibliografia cientfica, consultas e consenso mundiais. O Captulo V
da ICD-10 dedica-se exclusivamente s perturbaes mentais e comportamentais. Alm de denominar doenas e perturbaes, como os demais captulos, inclui descries clnicas e directrizes para
diagnstico, bem como os critrios de diagnstico
para investigao. As grandes categorias de perturbaes mentais e comportamentais contempladas na ICD-10 so as seguintes:
56
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
O relatrio concentra-se numa seleco de perturbaes que geralmente causam incapacidade grave
quando no tratadas adequadamente e que impem
pesados encargos comunidade. So eles as perturbaes depressivas, as perturbaes por abuso
de substncias, a esquizofrenia, a epilepsia, a doena de Alzheimer, o atraso mental e as perturbaes
da infncia e da adolescncia. A incluso da epilepsia explicada mais adiante neste captulo.
Algumas das perturbaes mentais e comportamen-
The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines (1992b).
Genebra, Organizao Mundial da Sade.
2
The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research (1993a). Genebra,
Organizao Mundial da Sade.
3
International statistical classification of diseases and related health problems, Tenth revision 1992 (ICD-10). Vol. 1:
Tabular list. Vol. 2: Instruction manual. Vol. 3: Alphabetical Index (1992a). Genebra, Organizao Mundial da Sade.
1
e as definies das perturbaes includas no estudo. Quando se consideram todas as perturbaes includas na ICD-10 (ver Caixa 2.1), tm sido
encontradas maiores taxas de prevalncia. Pesquisas realizadas tanto em
pases desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento mostraram que,
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
57
durante toda a sua vida, mais de 25% das pessoas apresentam uma ou mais
perturbaes mentais e comportamentais (Regier e col., 1988; Wells e col.,
1989; Almeida Filho e col., 1997).
A maioria dos estudos chegou concluso de que a prevalncia geral das
perturbaes mentais aproximadamente a mesma no sexo masculino e no
feminino. As diferenas porventura existentes so explicadas pela distribuio diferencial das perturbaes. As perturbaes mentais graves tambm
so praticamente comuns, com excepo da depresso, mais frequente no
sexo feminino, e das perturbaes causadas pelo abuso de substncias, que
ocorrem mais frequentemente no sexo masculino.
A relao entre pobreza e perturbaes mentais examinada mais adiante,
neste captulo.
Tabela 2.1 Prevalncia de perturbaes psiquitricas major em cuidados primrios de sade.
Cidades
Depresso
actual
Ansiedade
generalizada
Dependncia
do lcool
(%)
(%)
(%)
Todas
as perturbaes
mentais
(segundo a CIDIa)
(%)
Ancara, Turquia
11,6
0,9
1,0
16,4
Atenas, Grcia
6,4
14,9
1,0
19,2
Bangalore, ndia
9,1
8,5
1,4
22,4
Berlim, Alemanha
6,1
9,0
5,3
19,3
Groningen, Holanda
15,9
6,4
3,4
23,9
Ibad, Nigria
4,2
2,9
0,4
9,5
Munique, Alemanha
11,2
7,9
7,2
23,6
Manchester, GB
16,9
7,1
2,2
24,8
Nagasaki, Japo
2,6
5,0
3,7
9,4
Paris, Frana
13,7
11,9
4,3
26.3
15,8
22,6
4,1
35,5
Santiago, Chile
29,5
19,7
2,5
52,5
Seattle, E.U.A.
6,3
2,1
1,5
11,9
Shanghai, China
4,0
1,9
1,1
7,3
Verona, Itlia
4,7
3,7
0,5
9,8
Total
10,4
7,9
2,7
24,0
58
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
59
60
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Banco Mundial (1993). World development report 1993: investing in health. Nova Iorque, Oxford University Press para
o Banco Mundial.
2
Murray, C. J. L.; Lopez, A. D., orgs. (1996a). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 an projected to 2020. Cambridge, M. A.; Harvard School of Public
Health para a Organizao Mundial da Sade e o Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I).
3
Murray, C. J. L.; Lopez, A. D., orgs. (1996b). Global health statistics. . Cambridge, MA, Harvard School of Public Health
para a Organizao Mundial da Sade e o Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. II).
4
Murray, C. J. L.; Lopez, A. D. (2000). Progress and direction in refining the global burden of disease approach: a response
to Williams. Health Economics, 9: 69-82.
1
crescer para 15% at ao ano 2020 (Murray e Lopez, 1996a). As propores globais e regionais de AVAI e AVI para as condies neuropsiquitricas,
so indicadas na figura 2.1.
Considerando apenas a componente incapacidade, as estimativas da CGD
2000 mostram que as afeces mentais e neurolgicas respondem por 30,8%
de todos os anos vividos com incapacidade (AVI). De facto, a depresso
causa a maior proporo de incapacidade, representando quase 12% do to-
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
61
62
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
63
tficas disponveis para outras regies do mundo, provvel que os custos das
perturbaes mentais em relao economia global sejam tambm elevados.
Embora as estimativas de custos directos possam ser baixas, em pases onde a
disponibilidade e a cobertura de cuidados em sade mental so pequenas, tais
estimativas no so muito credveis. Os custos indirectos, decorrentes da perda
de produtividade, respondem por uma proporo maior do total do que os custos directos. Alm disso, os baixos custos do tratamento (devido falta dele)
podem efectivamente elevar os custos indirectos, ao fazer aumentar a durao
das perturbaes no tratadas e da concomitante incapacidade (Chisholm e col.,
2000).
Com quase toda a certeza, estas estimativas de avaliaes econmicas so
inferiores aos custos reais, uma vez que no tm em conta os custos de oportunidade perdida pelos indivduos e as suas famlias.
64
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Figura 2.2 Principais causas de anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI) em todas as idades
e na faixa etria de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000a
Ambos os sexos,
todas as idades
%
do total
Masculino,
todas as idades
%
do total
Feminino,
todas as idades
%
do total
6,4
1 Condies perinatais
6,4
1 HIV/SIDA
6.5
2 Condies perinatais
6,2
6,4
6,4
3 HIV/SIDA
6,1
3 HIV/SIDA
5,8
3 Condies perinatais
6,0
4 Perturbaes
depressivas unipolares
4,4
4 Doenas diarreicas
4,2
4 Perturbaes
depressivas unipolares
5,5
5 Doenas diarreicas
4,2
5 Isquemia cardaca
4,2
5 Doenas diarreicas
4,2
6 Isquemia cardaca
3,8
6 Acidentes de viao
4,0
6 Isquemia cardaca
3,3
7 Doenas
cerebrovasculares
3,1
7 Perturbaes
depressivas unipolares
3,4
7 Doenas
cerebrovasculares
3,2
8 Acidentes de viao
2,8
8 Doenas
cerebrovasculares
3,0
8 Malria
3,0
9 Malria
2,7
9 Tubercolose
2,9
9 Malformaes congnitas
2,2
10 Tubercolose
2,4
10 Malria
2,5
10 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
2,1
11 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
2,3
11 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
2,4
11 Anemia ferripriva
2,1
12 Malformaes congnitas
2,2
12 Malformaes congnitas
2,2
12 Tubercolose
2,0
13 Sarampo
1,9
13 Perturbaes por
utilizao de lcool
2,1
13 Sarampo
2,0
14 Anemia ferripriva
1,8
14 Sarampo
1,8
14 Perda da audio
na idade adulta
1,7
15 Perda da audio
na idade adulta
1,7
15 Perda da audio
na idade adulta
1,8
15 Acidentes de viao
1,5
16 Quedas
1,3
16 Violncia
1,6
16 Osteoartrite
1,4
17 Leses autoprovocadas
1,3
17 Anemia ferripriva
1,5
17 Desnutrio
proteico-energtica
1,2
18 Perturbaes por
utilizao de lcool
1,3
18 Quedas
1,5
18 Leses autoprovocadas
1,1
19 Desnutrio
proteico-energtica
1,1
19 Leses autoprovocadas
1,5
19 Diabetes mellitus
1,1
20 Osteoartrite
1,1
20 Cirrose heptica
1,4
20 Quedas
1,1
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
65
Figura 2.2 Principais causas de anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI) em todas as idades
e na faixa etria de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000 a (continuao)
Ambos os sexos,
15-44 anos
%
do total
Masculino,
15-44 anos
%
do total
Feminino,
15-44 anos
%
do total
1 HIV/SIDA
13,0
1 HIV/SIDA
12,1
1 HIV/SIDA
13,9
2 Perturbaes
depressivas unipolares
8,6
2 Acidentes de viao
7,7
2 Perturbaes
depressivas unipolares
10,6
3 Acidentes de viao
4,9
3 Perturbaes
depressivas unipolares
6,7
3 Tubercolose
3,2
4 Tubercolose
3,9
4 Perturbaes por
utilizao de lcool
5,1
4 Anemia ferripriva
3,2
5 Perturbaes por
utilizao de lcool
3,0
5 Tubercolose
4,5
5 Esqizofrenia
2,8
6 Leses autoprovocadas
2,7
6 Violncia
3,7
6 Complicaes
no trabalho de parto
2,7
7 Anemia ferripriva
2,6
7 Leses autoprovocadas
3,0
7 Perturbaes
afectivas bipolares
2,5
8 Esqizofrenia
2,6
8 Esqizofrenia
2,5
8 Aborto
2,5
9 Perturbaes
afectivas bipolares
2,5
9 Perturbaes
afectivas bipolares
2,4
9 Leses autoprovocadas
2,4
10 Violncia
2,3
10 Anemia ferripriva
2,1
10 Sepse materna
2,1
11 Perda da audio
na idade adulta
2,0
11 Perda da audio
na idade adulta
2,0
11 Acidentes de viao
2,0
12 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
1,5
12 Isquemia cardaca
1,9
12 Perda da audio
na idade adulta
2,0
13 Isquemia cardaca
1,5
13 Guerra
1,7
13 Clamdia
1,9
14 Doenas
cerebrovasculares
1,4
14 Quedas
1,7
14 Perturbaes de pnico
1,6
15 Quedas
1,3
15 Cirrose heptica
1,6
15 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
1,5
16 Complicaes
do treabalho de parto
1,3
16 Perturbaes por
utilizao de drogas
1,6
16 Hemorragia materna
1,5
17 Aborto
1,2
17 Doenas
cerebrovasculare
1,5
17 Osteoartrite
1,4
18 Osteoartrite
1,2
18 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
1,5
18 Doenas
cerebrovasculares
1,3
19 Guerra
1,2
19 Asma
1,4
19 Hemicrania
1,2
20 Perturbaes de pnico
1,2
20 Afogamento
1,1
20 Isquemia cardaca
1,1
66
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Figura 2.3 Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) em todas as idades
e na faixa de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000 a
Ambos os sexos,
todas as idades
%
do total
Masculino,
todas as idades
%
do total
Feminino,
todas as idades
%
do total
1 Perturbaes
depressivas unipolares
11,9
1 Perturbaes
depressivas unipolares
9,7
1 Perturbaes
depressivas unipolares
14,0
2 Perda da audio
na idade adulta
4,6
2 Perturbaes por
utilizao de lcool
5,5
2 Anemia ferripriva
4,9
3 Anemia ferripriva
4,5
3 Perda da audio
na idade adulta
5,1
3 Perda da audio
na idade adulta
4,2
4 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
3,3
4 Anemia ferripriva
4,1
4 Osteoartrite
3,5
5 Perturbaes por
utilizao de lcool
3,1
5 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
3,8
5 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
2,9
6 Osteoartrite
3,0
6 Quedas
3,3
6 Esquizofrenia
2,7
7 Esquizofrenia
2,8
7 Esquizofrenia
3,0
7 Perturbaes
afectivas bipolares
2,4
8 Quedas
2,8
8 Acidentes de viao
2,7
8 Quedas
2,3
9 Perturbaes
afectivas bipolares
2,5
9 Perturbaes
afectivas bipolares
2,6
9 Alzheimar
e outras demncias
2,2
10 Complicaes
no trabalho de parto
2,1
2,0
10 Asma
2,1
10 Osteoartrite
2,5
11 Malformaes congnitas
2,1
11 Asma
2,3
11 Cataratas
12 Condies perinatais
2,0
12 Condies perinatais
2,2
12 Hemicrania
2,0
13 Alzheimar
e outras demncias
2,0
13 Malformaes congnitas
2,2
13 Malformaes congnitas
1,9
14 Cataratas
1,9
14 Cataratas
1,9
14 Asma
1,8
15 Acidentes de viao
1,8
15 Anemia ferripriva
1,8
15 Condies perinatais
1,8
16 Desnutrio
proteico-energtica
1,7
16 Alzheimar
e outras demncias
1,8
16 Clamdia
1,8
17 Doenas
cerebrovasculares
1,7
17 Doenas
cerebrovasculares
1,7
17 Doenas
cerebrovasculares
1,8
18 HIV/SIDA
1,5
18 HIV/SIDA
1,6
18 Desnutrio
proteico-energtica
1,6
19 Hemicrania
1,4
19 Filarase linftica
1,6
19 Aborto
1,6
20 Diabetes mellitus
1,4
20 Perturbaes por
utilizao de drogas
1,6
20 Perturbaes de pnico
1,6
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
67
Figura 2.3 Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) em todas as idades
e na faixa de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000a (continuao)
Ambos os sexos,
15-44 anos
%
do total
Masculino,
15-44 anos
%
do total
Feminino,
15-44 anos
%
do total
1 Perturbaes
depressivas unipolares
16,4
1 Perturbaes
depressivas unipolares
13,9
1 Perturbaes
depressivas unipolares
13,9
2 Esqizofrenia
5,5
2 Perturbaes por
utilizao de lcool
10,1
2 Anemia ferripriva
10,6
3 Anemia ferripriva
4,9
3 Esqizofrenia
5,0
3 Esqizofrenia
3,2
4 Perturbaes
afectivas bipolares
4,9
4 Perturbaes
afectivas bipolare
5,0
4 Perturbaes
afectivas bipolares
3,2
5 Perturbaes
afectivas bipolares
4,7
5 Anemia ferripriva
4,2
5 Complicaes
no trabalho de parto
2,8
6 Perda da audio
na idade adulta
3,8
6 Perda da audio
na idade adulta
4,1
6 Perda da audio
na idade adulta
2,7
7 HIV/SIDA
2,8
7 Acidentes de viao
3,8
7 Clamdia
2,5
8 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
2,4
8 HIV/SIDA
3,2
8 Aborto
2,5
9 Osteoartrite
2,3
9 Perturbaes por
utilizao de drogas
3,0
9 Perturbaes de pnico
2,4
10 Acidentes de viao
2,3
10 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
2,6
10 HIV/SIDA
2,1
11 Perturbaes de pnico
2,2
11 Asma
2,5
11 Osteoartrite
2,0
12 Complicaes
no trabalho de parto
2,1
12 Quedas
2,4
12 Sepse materna
2,0
13 Clamdia
2,0
13 Osteoartrite
2,1
13 Doena pulmonar
obstrutiva crnica
1,9
14 Quedas
1,9
14 Filarase linftica
2,1
14 Hemicrania
1,6
15 Asma
1,9
15 Perturbaes de pnico
1,6
15 Perturbaes
por utilizao de lcool
1,5
16 Perturbaes por
utilizao de drogas
1,8
16 Tuberculose
1,6
16 Arttrite reumatide
1,5
17 Aborto
1,6
17 Gota
1,3
17 Perturbaes
obsessivocompulsivas
1,4
18 Hemicrania
1,6
18 Perturbaes
obsessivocompulsivas
1,3
18 Quedas
1,3
19 Perturbaes
obsessivocompulsivas
1,4
19 Violncia
1,2
19 Estado de ps-stress
traumtico
1,2
20 Sepse materna
1,2
20 Gonorreia
1,1
20 Asma
1,1
68
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Perturbaes depressivas
A depresso caracteriza-se por tristeza, perda de interesse nas actividades e
diminuio da energia. Outros sintomas so a perda de confiana e auto-estima, o sentimento injustificado de culpa, ideias de morte e suicdio, diminuio
da concentrao e perturbaes do sono e do apetite. Podem estar presentes
tambm diversos sintomas somticos. Embora os sentimentos depressivos sejam comuns, especialmente depois de passar por reveses na vida, o diagnstico
da depresso s se faz quando os sintomas atingem um certo limiar e perduram por, pelo menos, duas semanas. A depresso pode variar em gravidade,
desde a depresso ligeira at muito grave (ver figura 1.3). Ocorre muitas
vezes episodicamente, mas pode ser recorrente ou crnica. mais comum no
sexo feminino do que no masculino. A CGD 2000 estima que a prevalncia de
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
69
ponto dos episdios depressivos unipolares se situar em 1,9% no sexo masculino e em 3,2% no feminino; e que 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres
passaro por um episdio depressivo num perodo de 12 meses. Estes valores
de prevalncia variam entre as diferentes populaes, podendo ser mais elevados em algumas delas.
A anlise da CGD 2000 mostra tambm que as perturbaes depressivas
unipolares impem um encargo pesado sociedade, situando-se em quarto
lugar, entre todas as doenas, nas que originam mais encargos, respondendo
por 4,4% do total de AVAI e sendo a principal causa de AVI, de cujo total
representam 11,9%. Na faixa etria dos 15 aos 44 anos, foi a segunda maior
causa de nus, totalizando 8,6% de AVAI perdidos. Embora essas estimativas
demonstrem claramente o muito elevado nvel actual da carga resultante da
depresso, as perspectivas para o futuro so ainda mais sombrias. At 2020, se
persistirem as tendncias da transio demogrfica e epidemiolgica, a carga
da depresso subir a 5,7% da carga total de doenas, tornando-se a segunda
maior causa de AVAI perdidos. Em todo o mundo, s a doena isqumica
cardaca a suplantar em AVAI perdidos, em ambos os sexos. Nas regies
desenvolvidas, a depresso que ter, ento, mais peso na carga de doenas.
A depresso pode afectar as pessoas em qualquer fase da vida, embora a
incidncia seja mais alta nas idades mdias. H, porm, um crescente reconhecimento da depresso durante a adolescncia e o princpio da vida adulta
(Lewinsohn e col,. 1993). A depresso essencialmente um episdio recorrente durando geralmente cada um entre alguns meses e alguns anos, com um
perodo normal entre eles. Em cerca de 20% dos casos, porm, a depresso
evolui, sem remisso, para a cronicidade (Thornicroft e Sartorius, 1993), especialmente quando no h tratamento adequado disponvel. A taxa de
recorrncia para os que recuperam do primeiro episdio situa-se volta dos
35% aos 2 anos, e cerca de 60% aos 12 anos. A taxa de recorrncia mais
elevada nos indivduos com mais de 45 anos de idade. Um dos resultados
particularmente trgicos de uma perturbao depressiva o suicdio. Cerca de
15%-20% dos doentes depressivos pem termo vida cometendo suicdio
(Goodwin e Jamison, 1990). O suicdio continua a ser um dos resultados frequentes e evitveis da depresso.
A perturbao afectiva bipolar uma perturbao depressiva acompanhada de episdios manacos caracterizados por humor expansivo, aumento da
actividade, autoconfiana excessiva e deteriorao da concentrao. Segundo
a CGD 2000, a prevalncia de ponto das perturbaes bipolares de aproximadamente 0,4%.
Em suma, a depresso uma perturbao mental comum que gera um
nus de doena muito elevado e dever mostrar uma tendncia ascendente nos
prximos 20 anos.
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DAS
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COMPORTAMENTAIS
71
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1
72
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
O uso do lcool est a aumentar rapidamente em algumas regies em desenvolvimento (Jernigan e col., 2000; Riley e Marshall, 1999; WHO, 1999),
com possibilidades de agravar problemas relacionados com o lcool (OMS,
2000b). O uso do lcool tambm um importante motivo de preocupao em
relao s populaes indgenas em todo o mundo, que mostram uma prevalncia mais elevada de utilizao e dos problemas correlacionados.
O lcool tem uma posio elevada entre as causas da carga de doenas. O
projecto sobre a carga mundial de doenas (Murray e Lopez, 1996a) calculou
que o lcool seria responsvel por 1,5% de todas as mortes e por 2,5% do
total de AVAI. Essa carga inclui danos fsicos (como cirrose) e leses (como,
por exemplo, leses por acidentes de viao) imputveis ao lcool.
O lcool impe sociedade um elevado custo econmico. Segundo uma
estimativa, o custo econmico anual do abuso do lcool nos EUA seria de
US$148 bilies, incluindo US$19 bilies para gastos em cuidados de sade
(Harwood e col., 1998). No Canad, os custos econmicos do lcool atingem
aproximadamente US$18,4 bilies, representando 2,7% do produto interno
bruto. Estudos feitos noutros pases avaliaram o custo dos problemas relacionados com o lcool em cerca de 1% do PIB (Collins e Lapsely, 1996; Rice e
col., 1991). Um estudo recente demonstrou que os gastos hospitalares relacionados com o lcool no Novo Mxico, EUA, em 1998, somaram US$51 milhes, em comparao com US$35 milhes arrecadados em impostos sobre o
lcool (New Mexico Department of Health, 2001), mostrando claramente que
as comunidades gastam mais dinheiro em cuidados com problemas ligados ao
lcool do que o que conseguem arrecadar com ele.
Alm do tabaco, h tambm o abuso de grande nmero de substncias
geralmente agrupadas na categoria geral de drogas. Estas compreendem drogas ilcitas, como herona, cocana e cannabis. A prevalncia do perodo do
abuso e dependncia de drogas vai de 0,4% a 4%, mas o tipo de drogas usadas
varia muito de uma regio para outra. A anlise da CGD 2000 indica que a
prevalncia de ponto por perturbaes por utilizao de herona e cocana de
0,25%. As drogas injectveis trazem em si considervel risco de infeces como
a hepatite B, a hepatite C e o HIV. Calcula-se que existem cerca de 5 milhes
de pessoas no mundo que injectam drogas ilcitas. A prevalncia da infeco
por HIV entre os que usam drogas injectveis de 20%-80% em muitas cidades. O crescente papel do uso deste tipo de drogas na transmisso do HIV tem
despertado uma considervel preocupao em todo o mundo, especialmente
nos pases da Europa central e oriental (UNAIDS, 2000).
A carga imputvel s drogas ilcitas (herona e cocana) foi estimada em
0,4% da carga total de doenas segundo a CGD 2000. O custo econmico do
uso patolgico e da dependncia de drogas nos EUA foi estimado em US$98
bilhes (Harwood e col., 1998). Essas estimativas da carga de doenas e do
seu custo no tm em conta diversos efeitos sociais negativos causados pela
O PESO
DAS
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COMPORTAMENTAIS
73
Esquizofrenia
A esquizofrenia uma perturbao grave que comea, tipicamente, perto
do fim da adolescncia ou no incio da idade adulta. Caracteriza-se por distores fundamentais do pensamento e da percepo e por emoes imprprias.
A perturbao envolve as funes mais bsicas que do pessoa normal um
sentido de individualidade, singularidade e autodireco. O comportamento
pode mostrar-se gravemente perturbado durante certas fases da perturbao,
levando a consequncias sociais adversas. A firme crena em ideias que so
falsas e sem qualquer base na realidade (delrio) outro aspecto desta perturbao.
A esquizofrenia segue um curso varivel, com completa recuperao sintomtica e social em cerca de um tero dos casos. Pode ter, porm, uma evoluo
crnica ou recorrente, com sintomas residuais e recuperao social incomple-
74
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
ta. Indivduos com esquizofrenia crnica eram, outrora, uma grande parte dos
residentes em instituies mentais, continuando ainda a s-lo em lugares onde
essas instituies existem. Com os modernos avanos no tratamento medicamentoso e no tratamento psicossocial, quase metade dos indivduos na fase
inicial da esquizofrenia podem esperar uma recuperao plena e duradoura.
Quanto aos restantes, s cerca de um quinto continua a enfrentar limitaes
graves nas suas actividades quotidianas.
Observa-se esquizofrenia em propores iguais entre os sexos, embora, nas
mulheres, a sua manifestao inicial tenda a ocorrer mais tardiamente, e tambm, a ter uma melhor evoluo e melhores resultados.
A CGD 2000 mostra uma prevalncia de ponto de 0,4% para a esquizofrenia. Esta perturbao causa um elevado grau de incapacidade. Num estudo
recente, em 14 pases, sobre a incapacidade associada com condies fsicas e
mentais, a psicose activa foi colocada em terceiro lugar entre as condies
mais incapacitantes (mais alta do que a paraplegia e a cegueira) pela populao em geral (stn e col., 1999).
No estudo sobre a carga global de doenas, a esquizofrenia responsvel
por 1,1% do total de AVAI e 2,8% dos AVI. O custo econmico da esquizofrenia para a sociedade tambm elevado. Calculou-se que o seu custo, nos
EUA em 1991 foi de US$19 bilies em gastos directos e US$46 bilhes em
perda de produtividade.
Mesmo depois de desaparecidos os sintomas mais evidentes desta perturbao, alguns sintomas residuais podem permanecer. So eles a falta de interesse e
de iniciativa no trabalho e nas actividades do dia-a-dia, a incompetncia social e
a incapacidade de manifestar interesse em actividades ldicas. Estes sintomas
podem causar incapacidade permanente e uma baixa qualidade de vida. Podem
tambm impor um fardo considervel s famlias (Pai e Kapur, 1982). Tem sido
repetidamente demonstrado que a esquizofrenia tem uma evoluo menos grave
nos pases em desenvolvimento (Kulhara e Wig, 1978; Thara e Eaton, 1996).
Por exemplo, num dos estudos internacionais em locais mltiplos, a proporo
de doentes que acusaram remisso total aps dois anos foi de 63% nos pases
em desenvolvimento contra 37% nos pases desenvolvidos (Jablensky e col.,
1992). Embora tenham sido feitas tentativas para explicar melhor esse resultado
como consequncia de um apoio familiar mais forte e de menos exigncias feitas
aos doentes, no esto claras as razes dessas diferenas.
Um nmero considervel de indivduos com esquizofrenia tenta o suicdio,
em dado momento, durante o curso da sua doena. Um recente estudo mostrou que 30% dos doentes diagnosticados com esta perturbao tinham tentado o suicdio, pelo menos uma vez, durante a vida (Radomsky e col., 1999) e
que aproximadamente 10% das pessoas com esquizofrenia morrem por suicdio (Caldwell e Gottesman, 1990). Em todo o mundo, a doena esquizofrnica
reduz o perodo de vida da pessoa afectada numa mdia de 10 anos.
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
75
Epilepsia
A epilepsia a perturbao cerebral mais frequente na populao em geral.
Caracteriza-se pela recorrncia de ataques causados por descargas de actividade elctrica excessiva numa parte do crebro ou no seu todo. A maioria das
pessoas com epilepsia no apresenta qualquer anormalidade cerebral evidente
ou demonstrvel alm das alteraes elctricas. Contudo, uma proporo dos
indivduos com esta perturbao pode sofrer de leso cerebral concomitante,
susceptvel de causar outras disfunes fsicas, tais como espasticidade ou atraso
mental.
As causas de epilepsia compreendem predisposio gentica, leses cerebrais,
intoxicao e tumores. Entre as causas infecciosas da epilepsia, nos pases em
desenvolvimento, contam-se a cisticercose (tnia ou solitria), esquistossomase,
toxoplasmose, malria e encefalite tubercular ou por vrus (Senanayake e Romn,
1993). Os ataques epilpticos variam muito em frequncia, de vrios, num dia,
a um, de poucos em poucos meses. A manifestao de epilepsia depende das
regies do crebro comprometidas. Em regra, o indivduo sofre perda de conscincia repentina e pode ter movimentos espasmdicos do corpo. Podem ocorrer
ferimentos devidos a quedas durante o ataque.
A CGD 2000 estima em cerca de 37 milhes o nmero de pessoas que
sofrem de epilepsia primria, em todo o mundo. Quando se inclui a epilepsia
causada por outras doenas, o nmero total de pessoas afectadas sobe para
cerca de 50 milhes. H estimativas de que mais de 80% das pessoas com
epilepsia vivem em pases em vias de desenvolvimento.
Esta doena impe uma carga significativa s comunidades, especialmente
nos pases em desenvolvimento, onde um grande nmero de doentes pode permanecer sem tratamento. A CGD 2000 estima a carga agregada, devida
epilepsia, em 0,5% da carga total de doenas. Alm da incapacidade fsica e
mental, a epilepsia resulta muitas vezes em graves consequncias psicossociais
para o indivduo e a famlia. O estigma ligado epilepsia impede que os indivduos que a tm participem em actividades normais, inclusive no que respeita
a educao, casamento, trabalho e desporto.
Geralmente, a epilepsia manifesta-se na infncia e pode (embora nem sempre) ter uma progresso crnica. A taxa de recuperao espontnea substancial, com muitos dos identificados como portadores de epilepsia mostrando-se
livres de ataques aps trs anos.
Doena de Alzheimer
A doena de Alzheimer uma doena degenerativa primria do crebro. A
demncia na doena de Alzheimer classificada como perturbao mental e
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RELATRIO M UNDIAL
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comportamental na ICD-10. Caracteriza-se pelo declnio progressivo das funes cognitivas, como a memria, o pensamento, a compreenso, o clculo, a
linguagem, a capacidade de aprender e o discernimento. Diagnostica-se demncia quando esses declnios so suficientes para prejudicar as actividades
pessoais da vida diria. A doena de Alzheimer tem um incio insidioso, com
deteriorao lenta. Esta doena precisa de ser claramente diferenciada do
declnio normal das funes cognitivas associado ao envelhecimento. O declnio
normal muito menor, muito mais gradual e resulta em incapacidades menores. O incio da doena de Alzheimer geralmente ocorre aps os 65 anos de
idade, embora no seja raro o incio mais cedo. Com o avano da idade, aumenta rapidamente a incidncia (que duplica, aproximadamente, a cada cinco
anos). Isto tem bvias repercusses no nmero total de pessoas que vivem com
esta perturbao, medida que aumenta a esperana de vida na populao.
A incidncia e a prevalncia da doena de Alzheimer tm sido amplamente
estudadas. As amostras de populao so geralmente compostas por pessoas
maiores de 65 anos, embora alguns estudos tenham indicado populaes mais
jovens, especialmente em pases onde o perodo esperado de vida mais curto
(por exemplo, a ndia). A ampla variao dos valores de prevalncia (1%-5%)
explica-se, em parte, pelas diferenas de idade, nas amostras, e dos critrios de
diagnstico. Na CGD 2000, a demncia de Alzheimer e outras demncias tm
uma prevalncia de ponto mdia de 0,6%. A prevalncia entre os maiores de
60 anos de aproximadamente 5%, para o sexo masculino, e 6% para o
feminino. No h indcios de qualquer diferena na incidncia por sexo, mas o
nmero de mulheres com a doena de Alzheimer maior, por ser maior a
longevidade no sexo feminino.
A causa exacta da doena de Alzheimer permanece desconhecida, embora
tenham sido sugeridos diversos factores. So eles as perturbaes do metabolismo e da regulao de protena amilide precursora, protenas relacionadas
com placas, protenas tau, zinco e alumnio (Droust e col., 2000; Cuajungco e
Lees, 1997).
Segundo estimativa da CGD 2000, os AVAI devidos s demncias chegam
a 0,84% e os AVI a 2,0%. Com o envelhecimento da populao, especialmente nas regies industrializadas, esta percentagem provavelmente ter um aumento rpido nos prximos 20 anos.
A doena de Alzheimer j representa um custo tremendo para a sociedade
(Rice e col., 1993), custo esse que continuar a crescer (Brookmeyer e Gray,
2000). Os custos totais, directos e indirectos, desta perturbao, nos EUA,
foram calculados em US$536 milhes e US$1,75 bilies, respectivamente, para
o ano 2000.
O PESO
DAS
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COMPORTAMENTAIS
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Atraso mental
O atraso mental um estado definido por inibio do desenvolvimento ou
desenvolvimento incompleto da mente, caracterizado pelo prejuzo das aptides e da inteligncia geral em reas tais como a cognio, a linguagem e as
faculdades motoras e sociais. Descrito tambm como insuficincia ou deficincia mental, o atraso mental pode ocorrer com ou sem outras perturbaes
fsicas ou mentais. Embora o aspecto caracterstico desta perturbao seja a
reduo do nvel de funcionamento intelectual, o diagnstico s se faz se ela
estiver associada diminuio da capacidade de adaptao s exigncias dirias do ambiente social normal. O atraso mental tambm classificado como
ligeiro (nveis de QI de 50-69), moderado (nveis de QI de 35-49), grave (nveis
de QI de 20-34) e profundo (nveis de QI inferiores a 20).
Os dados sobre a prevalncia variam consideravelmente devido variao
dos critrios e mtodos usados nas pesquisas, bem como s diferenas na margem de idades das amostras. Acredita-se que a prevalncia geral de atraso
mental esteja situada entre 1% e 3%, correspondendo ao atraso moderado,
grave e profundo a taxa de 0,3%. A sua ocorrncia mais comum nos pases
em desenvolvimento devido a uma incidncia maior de leses e anxia no
recm-nascido e de infeces cerebrais na primeira infncia. Uma causa comum de atraso mental a carncia de iodo, que resulta em cretinismo (Sankar
e col., 1998). A deficincia de iodo a maior causa de leso cerebral evitvel e
de atraso mental no mundo (Delange, 2000).
O atraso mental impe uma pesada carga ao indivduo e famlia. No
atraso mais grave, isso envolve assistncia no desempenho das nossas actividades do dia-a-dia e no cuidado pessoal. No h estimativas disponveis do peso
do atraso mental na carga geral das doenas, mas tudo parece indicar que
substancial o nus causado por essa condio. Na maioria dos casos, o nus
perdura por toda a vida.
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A ICD-10 identifica duas grandes categorias especficas da infncia e da adolescncia: perturbaes do desenvolvimento psicolgico e perturbaes comportamentais e emocionais. Os primeiros caracterizam-se pela deteriorao ou atraso do desenvolvimento de funes especficas como a fala e a linguagem (dislexias)
ou por perturbaes globais do desenvolvimento (autismo, por exemplo). Estas
perturbaes tm uma evoluo constante, sem remisso ou recorrncia, embora a maioria tenda a melhorar com o tempo. O grupo geral das dislexias compreende perturbaes de leitura e grafia. A sua prevalncia ainda incerta, mas
pode situar-se em cerca de 4% para a populao em idade escolar (Spagna e
col., 2000). A segunda categoria, perturbaes comportamentais e emocionais,
inclui perturbaes hipercinticas (na ICD-10), perturbaes de hiperactividade/
/dfice de ateno (no DSM-IV, APA, 1994), perturbaes comportamentais e
perturbaes emocionais da infncia. Alm disso, muitas das perturbaes mais
frequentemente observadas em adultos podem ter incio durante a infncia. Exemplo disso a depresso, que tem vindo a ser identificada com crescente frequncia em crianas.
A prevalncia geral de perturbaes mentais e comportamentais em crianas foi investigada em vrios estudos de pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Os resultados de uma seleco de estudos aparecem na tabela 2.2.
Tabela 2.2 Prevalncia de perturbaes da infncia e adolescncia, estudos seleccionados
Pas
Alemanha
Idade (anos)
Prevalncia (%)
1215
20,7
8, 11, 15
21,7
Etipia 3
15
17,7
E. U. A. 4
15
21,0
ndia 5
116
12,8
Japo 6
1215
15,0
Sua 7
115
22,5
Espanha 2
O PESO
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COMPORTAMENTAIS
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Co-morbilidade
comum a ocorrncia simultnea de duas ou mais perturbaes mentais
no mesmo indivduo. Isto no muito diferente da situao das perturbaes
fsicas, que tendem tambm a ocorrer juntas muito mais frequentemente do
que poderia ser explicado pelo acaso. particularmente comum com o avano
da idade, quando diversas perturbaes fsicas e mentais podem co-ocorrer.
Os problemas de sade fsica podem no s coexistir com distrbios mentais,
como a depresso, como podem tambm prognosticar o incio e a persistncia
da depresso (Geerling e col., 2000).
Dentre os estudos metodologicamente vlidos de amostras representativas
nacionais, um foi feito nos EUA (Kessler e col., 1994) e mostrou que 79% de
todos os doentes apresentavam co-morbilidade. Por outras palavras, s em
21% dos doentes se verificou a ocorrncia de uma perturbao mental isolada. Mais de metade das perturbaes de toda a vida ocorreu em 14% da populao. Resultados semelhantes foram obtidos em estudos de outros pases,
embora no seja copiosa a informao disponvel dos pases em desenvolvimento.
A ansiedade e as perturbaes depressivas ocorrem muitas vezes em simultneo. Observa-se essa co-morbilidade em aproximadamente metade das pessoas com estas perturbaes (Zimmerman e col., 2000). Outra situao comum a presena de perturbaes mentais associadas com a utilizao e
dependncia de substncias. Entre pessoas atendidas por servios relacionados
com a utilizao de lcool e drogas, entre 30% e 90% apresentam uma per-
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RELATRIO M UNDIAL
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Suicdio
O suicdio resulta de um acto deliberado, iniciado e levado a cabo por uma
pessoa com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal. O suicdio constitui hoje um grande problema de sade pblica. Tomada como mdia para 53 pases dos quais h dados completos disponveis, a taxa agregada
e padronizada de suicdio em 1996 foi de 15,1 por 100 000. A taxa de suicdio
quase universalmente mais elevada entre homens, em comparao com as
mulheres, por um coeficiente agregado de 3,5:1.
Nos ltimos 30 anos, as taxas de suicdio nos 39 pases dos quais h dados
completos disponveis para o perodo de 1970-96, os ndices de suicdio parecem ter-se mantido bastante estveis, mas as taxas agregadas actuais ocultam
significativas diferenas quanto aos sexos, grupos etrios, geografia e tendncias a longo prazo.
Geograficamente, verificam-se considerveis variaes dos ndices de suicdio. As tendncias observadas nos megapases do mundo os que tm mais de
100 milhes de habitantes provavelmente proporcionaro informaes idneas sobre a mortalidade por suicdio. H informaes disponveis de 7 de 11
desses pases nos ltimos 15 anos. As tendncias variam de um aumento de
quase 62% no Mxico a um declnio de 17% na China, enquanto os EUA e a
Federao Russa se encaminham em direces opostas pelos mesmos 5,3%,
como mostra a figura 2.4. So necessrias duas observaes: primeiro, muito
provvel que s o tamanho das suas populaes coloque esses pases na mesma categoria, uma vez que so diferentes em praticamente todos os outros
aspectos. Segundo, a magnitude da mudana no reflecte a verdadeira magnitude dos ndices de suicdio naqueles pases. No ano mais recente para o qual
h dados disponveis, os ndices de suicdio variam de 3,4 por 100 000 no
Mxico a 14,0 por 100 000 na China e 34,0 por 100 000 na Federao Russa.
O PESO
DAS
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COMPORTAMENTAIS
81
muito difcil, seno mesmo impossvel, encontrar uma explicao comum para essa diversidade de variaes. A mudana socioeconmica (em qualquer sentido) muitas vezes apontada como possvel factor contribuinte para
um aumento dos ndices de suicdio. Contudo, embora isso tenha sido documentado em vrias ocasies, tm sido tambm observados aumentos dos ndices de suicdio em perodos de estabilidade socioeconmica, assim como se
tm observado taxas de suicdio estveis em perodos de grandes transformaes socioeconmicas. No obstante, estes valores agregados podem ocultar
diferenas significativas entre alguns sectores da populao. Por exemplo, uma
evoluo plana dos ndices de suicdio pode ocultar um aumento das taxas
para o sexo masculino estatisticamente compensado por uma diminuio das
taxas para o sexo feminino (como ocorreu, por exemplo, na Austrlia, Chile,
Cuba, Espanha e Japo); aplicar-se-ia o mesmo a grupos etrios extremos, tais
como os adolescentes e os idosos (por exemplo, na Nova Zelndia). J se mostrou que os aumentos das taxas de desemprego so, geralmente mas nem sempre, acompanhados de uma baixa dos ndices de suicdio na populao em
geral (por exemplo, na Finlndia), mas tambm de uma subida dos ndices de
suicdio entre os idosos e reformados (por exemplo, na Sua).
82
RELATRIO M UNDIAL
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S ADE
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
83
Das perturbaes mentais que levam ao suicdio, a mais comum a depresso, embora tambm se registem taxas elevadas de esquizofrenia. Alm disso,
o suicdio relaciona-se muitas vezes com a utilizao de substncias seja na
pessoa que o comete, seja dentro da famlia. A maior proporo de suicdios
em alguns pases da Europa central e oriental foi recentemente atribuda ao
uso de lcool (Rossow, 2000).
bem conhecido o facto de a disponibilidade de meios para cometer suicdio tem um impacte significativo nos suicdios ocorridos em qualquer regio.
Este aspecto foi mais estudado em relao disponibilidade de armas de fogo,
tendo-se verificado que ocorre uma elevada mortalidade por suicdio entre
pessoas que compraram tais armas um passado recente (Wintemute e col.,
1999). De todas as pessoas que morreram devido a leses com armas de fogo
nos Estados Unidos, em 1997, um total de 54% morreram por suicdio
(Rosenberg e col., 1999).
A explicao precisa das variaes dos ndices de suicdio deve ser sempre
considerada no contexto local. H uma premente necessidade de vigilncia
epidemiolgica e de pesquisa local apropriada para contribuir para uma melhor compreenso desse grave problema de sade pblica e para melhorar as
possibilidades de preveno.
Pobreza
A pobreza e as condies a ela associadas desemprego, baixo nvel de
instruo, privao e ausncia de habitao no s so generalizadas em
pases pobres como tambm afectam uma minoria considervel em pases ricos. Dados de pesquisas transculturais feitas no Brasil, Chile, ndia e Zimbabu
mostram que as perturbaes mentais mais comuns so cerca de duas vezes
mais frequentes entre os pobres do que entre os ricos (Patel e col., 1999). Nos
EUA, observou-se em crianas das famlias mais pobres um risco maior destas
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COMPORTAMENTAIS
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na, Gana, Jamaica, Tailndia, Vietname e em vrios outros pases tambm mencionam o HIV/SIDA
e doenas correlatas como problemas que afectam o seu modo de vida e sobrecarregam a extensa famlia.
Muitas pessoas consideram o uso de drogas e o
alcoolismo como causas de violncia, insegurana e roubo, e vem o gasto de dinheiro com lcool
ou outras drogas, embriaguez entre os homens e
violncia domstica como sndromes de pobreza.
Muitos grupos de discusso de todas as regies
do conta de problemas de maus-tratos fsicos de
mulheres quando os maridos chegam a casa embriagados, e vrios grupos acham que beber cerveja leva promiscuidade e doena. O alcoolismo especialmente prevalecente entre homens.
Em frica, tanto urbana como rural, os pobres
mencionam-no mais frequentemente do que as
drogas.
Faz-se uma referncia frequente a drogas nas
reas urbanas, especialmente na Amrica Latina,
Tailndia e Vietname. As drogas so tambm mencionadas em algumas partes da Bulgria, da Federao Russa, da Quirguzia e do Uzbequisto. As
pessoas que tm o vcio das drogas so infelizes,
e o mesmo ocorre com as suas famlias.
Narayan, D. e col. (2000). Voices of the poor, crying out for change. Nova Iorque, Oxford University Press, para o Banco
Mundial.
1
86
RELATRIO M UNDIAL
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S ADE
A relao entre perturbaes mentais e comportamentais, inclusive as relacionadas com a utilizao de lcool, e o desenvolvimento econmico das comunidades e pases, no foi sistematicamente explorada. Parece, contudo, que
o ciclo vicioso da pobreza e das perturbaes mentais ao nvel da famlia (ver
figura 1.4) pode muito bem estar a actuar aos nveis da comunidade e do pas.
Sexo
Tem-se dado um destaque cada vez maior s diferenas sexuais no estudo
da prevalncia, causalidade e evoluo das perturbaes mentais e comportamentais. Nos sculos passados, observou-se uma maior proporo de mulheres entre os internados em asilos e outras instituies de tratamento, mas no
se sabe ao certo se as perturbaes mentais eram de facto mais prevalecentes
no sexo feminino ou se eram mais numerosas as mulheres que se apresentavam para tratamento.
Recentes estudos comunitrios, usando uma metodologia bem fundamentada, revelaram algumas diferenas interessantes. A prevalncia geral de perturbaes mentais e comportamentais no parece ser diferente entre homens e
mulheres. As perturbaes da ansiedade e a depresso, contudo, so mais comuns no sexo feminino, ao passo que as perturbaes devidas ao uso de substncias so mais comuns no sexo masculino (Gold, 1998). Quase todos os
estudos mostram uma prevalncia maior de perturbaes depressivas e de ansiedade entre mulheres, observando-se usualmente uma razo de 1,5:1 a 2:1.
Esses resultados tm sido apurados no s em pases desenvolvidos como tambm em vrios pases em desenvolvimento (Patel e col., 1999; Pearson, 1995).
interessante assinalar que as diferenas sexuais quanto aos ndices de depresso mostram uma forte correlao com a idade: as maiores diferenas
ocorrem na vida adulta, sem diferenas assinaladas na infncia e poucas na
velhice.
Tm sido admitidas vrias razes para a maior prevalncia de perturbaes
depressivas e da ansiedade. No h dvida que os factores genticos e biolgicos desempenham algum papel, como o indica particularmente a relao temporal estreita entre uma prevalncia mais elevada e a faixa de idades produtivas com as alteraes hormonais associadas. Esto bem documentadas as
mudanas abruptas de humor relacionadas com alteraes hormonais, como
parte do ciclo menstrual e o ps-parto. De facto, a ocorrncia de depresso no
puerprio pode marcar o incio de uma perturbao depressiva recorrente.
Contudo, factores psicolgicos e sociais tambm pesam significativamente na
diferena entre os sexos nas perturbaes depressivas e da ansiedade. possvel que haja mais factores de stress, tanto reais como percebidos, entre as
mulheres. O papel tradicional por elas desempenhado na sociedade expe as
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
87
Brasil1
(n=940)
Chile2
(n=631)
Egipto2
(n=631)
ndia2
(n=6327)
Nunca
21
J ocorreu
48
11
15
36
61
64
Indonsia3
(n=765)
Filipinas2
(n=1001)
Peru1
(n=1088)
Tailndia1
(n=2073)
17
18
11
28
40
41
WHO Multi-country Study on Womens Health and Domestic Violence (preliminary results,
2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade (documento indito).
2
International Network of Clinical Epidemiological (INCLEN 2001). World Studies of Abuse in
Family Environment (WorldSAFE). Manila, International Network of Clinical Epidemiologists.
Esta pesquisa interrogou mulheres sobre violncia fsica grave.
3
Hakimi, M. e col. (2001). Silence for the sake of harmony: domestic violence and womens
health in Central Java. Yogyakarta, Indonsia. Program for Appropriate Technology in Health.
1
88
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Idade
A idade um factor importante nas perturbaes mentais. A ocorrncia de
perturbaes mentais na infncia e na adolescncia j foi descrita resumidamente.
Observa-se tambm uma elevada prevalncia de perturbaes na velhice. Alm da
doena de Alzheimer, de que j se tratou, as pessoas idosas sofrem tambm de
diversas outras perturbaes mentais e comportamentais. De um modo geral, a
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
89
Conflitos e desastres
Os conflitos, inclusive guerras e convulses civis, e os desastres afectam um
grande nmero de pessoas e resultam em problemas mentais. Estima-se que,
em todo o mundo, cerca de 50 milhes de pessoas so refugiadas ou esto
deslocadas internamente. Alm disso, milhes so afectadas por catstrofes
naturais tais como terremotos, inundaes, tufes, furaces e grandes calamidades similares (IFRC, 2000). Estas situaes cobram um pesado tributo
sade mental das pessoas afectadas, a maioria das quais vive em pases em vias
desenvolvimento, onde a capacidade de fazer face a esses problemas extremamente limitada. Entre um tero e metade de todas as pessoas afectadas
sofrem de ansiedade. O diagnstico feito com maior frequncia o da perturbao ps-stress traumtico, muitas vezes ao lado de perturbaes depressivas
ou de ansiedade. Alm disso, a maioria das pessoas refere sintomas psicolgicos que no chegam a constituir perturbaes. A perturbao ps-stress traumtico manifesta-se depois de uma ocorrncia de carcter excepcionalmente
ameaador ou catastrfico que gera tenso, e caracterizado por lembranas
intrusivas, fuga s circunstncias associadas com o factor desendadeador de
stress, perturbaes do sono, irritabilidade e ira, falta de concentrao e vigilncia excessiva. A prevalncia de ponto da perturbao ps-stress traumtico
na populao em geral, segundo a CGD 2000, de 0,37%. O diagnstico
especfico desta perturbao tem sido posto em causa, sob a alegao de que
culturalmente especfico e de ser tambm feito com demasiada frequncia. De
facto, a perturbao ps-stress traumtico j foi acusada de ser uma categoria
de diagnstico que teria sido inventada com base em necessidades sociopolticas
(Summerfield, 2001). Embora a propriedade deste diagnstico especfico pos-
90
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
O PESO
DAS
P ERTURBAES M ENTAIS
COMPORTAMENTAIS
91
92
RELATRIO M UNDIAL
DA
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A RESOLUO DE PROBLEMAS
DE SADE MENTAL
A RESOLUO
DE PROBLEMAS
DE SADE MENTAL
Um paradigma em mudana
Os cuidados a pessoas com perturbaes mentais e comportamentais reflectiram sempre os valores sociais predominantes em relao percepo social dessas doenas. Ao longo dos sculos, os portadores de perturbaes mentais e comportamentais foram tratados de diferentes maneiras (ver Caixa 3.1).
Foi-lhes atribudo um estatuto elevado nas sociedades que acreditavam serem
eles os intermedirios junto dos deuses e dos mortos. Na Europa medieval,
foram maltratados e queimados na fogueira. Eram trancados em grandes instituies. Eram explorados como objectos cientficos. Mas tambm receberam
cuidados e foram integrados nas comunidades a que pertenciam.
Na Europa, o sculo XIX foi testemunha de tendncias divergentes. Por um
lado, consideravam-se as doenas mentais como tema legtimo para a investigao cientfica: a psiquiatria prosperou como um ramo da medicina e as pessoas com perturbaes mentais eram consideradas doentes da medicina. Por
outro lado, os portadores de perturbaes mentais, como os de muitas outras
doenas e formas indesejveis de comportamento social, eram isolados da sociedade em grandes instituies de tipo carcerrio, os hospitais estatais para
doentes mentais, outrora conhecidos como asilos de loucos. Essas tendncias
vieram a ser exportadas para a frica, as Amricas e a sia.
Durante a segunda metade do sculo XX, ocorreu uma mudana no paradigma dos cuidados em sade mental, devido, em grande parte, a trs factores
independentes:
96
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Quando se organizou a Comisso Nacional, a principal preocupao era humanizar os cuidados aos
alienados: erradicar os abusos, brutalidades e o abandono tradicionalmente impostos aos doentes mentais; concentrar os cuidados do pblico na necessidade de reforma; transformar os asilos em
hospitais; ampliar as facilidades de tratamento e elevar os padres de cuidados; obter para os doentes
A RESOLUO
DE
P ROBLEMAS
DE
S ADE M ENTAL
97
A acumulao de indcios das deficincias do hospital psiquitrico, combinada com o aparecimento do institucionalismo a manifestao de incapa-
98
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Levav, I.; Gonzales, V. R. (2000). Rights of persons with mental illness in Central America. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 101: 86-86.
2
National Human Rights Commission (1999). Quality assurance in mental health. Nova Deli, National Human Rights
Comission of India.
1
cidades em consequncia do isolamento e dos cuidados institucionais em asilos distantes levou ao movimento pela desinstitucionalizao. Embora seja
uma parte importante da reforma da sade mental, desinstitucionalizao no
sinnimo de desospitalizao. Desinstitucionalizao um processo complexo que leva implementao de uma rede slida de alternativas comunitrias.
Fechar hospitais mentais sem alternativas comunitrias to perigoso como
criar alternativas comunitrias sem fechar hospitais psiquitricos. preciso
que as duas coisas ocorram ao mesmo tempo, de uma forma bem coordenada
A RESOLUO
DE
P ROBLEMAS
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S ADE M ENTAL
99
100
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
SADE M ENTAL
101
2.
3.
4.
Que a reestruturao dos cuidados psiquitricos com base nos Cuidados Primrios de Sade e no contexto do
Modelo de Sistemas Locais de Sade
permitir a promoo de modelos alternativos de servio que sejam baseados
na comunidade e integrados nas redes
sociais e de cuidados de sade.
Que a reestruturao dos cuidados psiquitricos na Regio implica uma reviso crtica do papel predominante e
centralizador desempenhado pelos hospitais psiquitricos na prestao de servios de sade mental.
Que os recursos, os cuidados e o tratamento disponveis devem:
(a) salvaguardar a dignidade pessoal
e os direitos humanos e civis;
(b) basear-se em critrios que sejam
racionais e tecnicamente apropriados; e
(c) empenhar-se em assegurar que os
doentes permaneam nas suas
comunidades.
A legislao nacional deve ser reformulada para que:
(a) os direitos humanos e civis dos
doentes mentais sejam protegidos; e
5.
6.
Extrado do texto adoptado em 14 de Novembro de 1990 pela Conferncia Regional sobre a Reestruturao dos Cuidados
Psiquitricos na Amrica Latina, reunida em Caracas, Venezuela, por convocao da Organizao Pan-Americana da Sade/
/Departamento Regional da OMS para as Amricas. International Digest of Health Legislation, 1991, 42(2): 336-338.
1
102
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
tar servios especializados. Noutro nvel, isso reflecte a oportunidade de organizar os servios de sade mental de uma forma capaz de evitar o isolamento, o estigma e a discriminao. A abordagem baseada na utilizao de
todos os recursos disponveis na comunidade tem o atractivo de emancipar o
indivduo, a famlia e a comunidade para incluir a sade mental na agenda
do pblico, e no na dos profissionais. Actualmente, porm, a sade mental
nos pases em desenvolvimento no est a receber a ateno de que necessita.
Mesmo em pases onde foi demonstrado em programas piloto, o valor da
integrao dos cuidados em sade mental nos cuidados primrios (por exemplo, na frica do Sul, Brasil, China, Colmbia, Filipinas, ndia, Paquisto,
Repblica Islmica do Iro, Senegal e Sudo), essa abordagem no foi ampliada para cobrir todo o pas.
No obstante as significativas diferenas entre os cuidados em sade mental
nos pases em desenvolvimento e nos desenvolvidos, todos eles tm um problema comum: a m utilizao dos servios psiquitricos disponveis. Mesmo em pases com servios bem estabelecidos, menos da metade dos indivduos que necessitam de cuidados faz uso dos servios disponveis. Isso deve-se
tanto ao estigma ligado aos indivduos com perturbaes mentais e comportamentais como insuficincia dos servios prestados (ver Tabela 3.1).
Tabela 3.1 Utilizao de servios profissionais para problemas mentais, Austrlia, 1997.
Consultas devidas
Sem distrbio %
a problemas mentais
Qualquer distrbio %
> 3 distrbios %
2,2
13,2
18,1
Somente profissional
de sade mental b
0,5
2,4
3,9
Somente outro
profissional de sade c
1,0
4,0
5,7
1,0
15,0
36,4
Qualquer
profissional de sade d
4,6
34,6
64,0
Refere-se a pessoas que tiveram pelo menos uma consulta com um clnico geral nos ltimos
12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo de profissional de sade.
b
Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com um profissional de sade
mental (psiquiatra/psiclogo/equipa de sade mental) nos ltimos 12 meses mas no consultaram
qualquer outro tipo de profissional de sade.
c
Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com outro profissional de sade
(enfermeiro/mdico especialista no psiquitrico/farmacutico/atendente de ambulncia/assistente social ou conselheiro) nos ltimos 12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo
de profissional de sade.
d
Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com qualquer profissional
de sade nos ltimos 12 meses.
a
Fonte: Andrews G et al. (2000). Prevalence, comorbidity, disability and service utilization: overview
of the Australian National Mental Health Survey. British Journal of Psychiatry, 178: 145-153.
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
SADE M ENTAL
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RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Os bons cuidados, no importa como e onde sejam aplicados, fluem a partir de princpios orientadores bsicos, alguns dos quais so particularmente
relevantes para os cuidados em sade mental. So eles: diagnstico, interveno precoce, participao do utente, parceria com a famlia, envolvimento da
comunidade local e integrao nos cuidados primrios de sade.
Diagnstico e interveno
Um diagnstico objectivo correcto fundamental para o planeamento dos
cuidados individuais e para a escolha do tratamento apropriado. As perturbaes mentais e comportamentais podem ser diagnosticadas com um elevado
nvel de acuidade. Como diferentes tratamentos so indicados para diferentes
doenas, o diagnstico um importante ponto de partida para qualquer interveno.
O diagnstico pode ser feito em termos nosolgicos (isto , de acordo com
uma classificao e nomenclatura internacional de doenas e perturbaes),
no que se refere ao tipo e ao nvel de incapacidade sofrido pela pessoa, ou, de
preferncia, em termos de ambas as coisas.
A interveno precoce fundamental no bloqueio do progresso rumo a
uma doena plenamente instalada, no controlo dos sintomas e na melhoria
dos resultados. Quanto mais depressa for instituda uma sequncia de tratamento, melhor ser o prognstico. A importncia da interveno precoce
posta em evidncia pelos seguintes exemplos:
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
SADE M ENTAL
105
106
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
fissionais de sade mental, enquanto outros querem uma completa separao deles. H tambm
grandes diferenas sobre o quanto deve ser
estreita a cooperao, se houver, com organizaes que representam membros das famlias dos
doentes.
evidente que as organizaes de utentes de todo
o mundo querem que as suas vozes sejam ouvidas e consideradas na tomada de decises sobre
as suas vidas. As pessoas diagnosticadas com
doenas mentais tm o direito de se fazerem ouvir
nas discusses sobre polticas e prticas de sade
mental que envolvem profissionais, familiares,
legisladores e lderes de opinio. Por trs das etiquetas e dos diagnsticos encontram-se pessoas
reais que, no importa o que possam pensar
outras pessoas, tm ideias, pensamentos, opinies
e ambies. Aqueles que foram diagnosticados
com doenas mentais no so diferentes das
outras pessoas e querem as mesmas coisas bsicas da vida: rendimento adequado; lugar decente
para morar; oportunidades educacionais; estgio
para o emprego, levando a colocaes reais e
significativas; participao nas vidas das suas
comunidades; amizades e relaes sociais; e
relaes pessoais amorosas.
Colaborao de Judi Chamberlin (MadPride@aol.com), National Empowerment Center, Lawrence, MA, EUA
(http://www.power2u.org).
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
SADE M ENTAL
107
O melhor exemplo de movimento de utentes ser provavelmente os Alcolicos Annimos, que se popularizou em todo o mundo e conseguiu taxas de
recuperao comparveis s obtidas com os cuidados psiquitricos formais. A
disponibilidade de tratamento com a ajuda de computadores e o apoio on line
de ex-doentes abriram novas maneiras de obter cuidados. Os doentes com
perturbaes mentais podem ser muito bem sucedidos na auto-ajuda, e o
interapoio tem-se mostrado importante em vrias condies para a recuperao e a reintegrao na sociedade.
O movimento de utentes influenciou consideravelmente a poltica de sade
mental em numerosos pases. De modo particular, incrementou o emprego de
pessoas com perturbaes no sistema tradicional de cuidados em sade mental, bem como noutros organismos de assistncia social. Por exemplo, no Ministrio da Sade da Provncia da Colmbia Britnica, Canad, uma pessoa
com perturbao mental foi recentemente nomeada para o cargo de Director
de Cuidados Alternativos, colocando-se assim numa posio forte para influenciar a poltica e os servios de sade mental.
A presso exercida pelos utentes apontou para o tratamento involuntrio,
os cuidados auto-administrados, o papel dos utentes na pesquisa, a prestao
de servios e o acesso aos cuidados. Os programas executados por utentes
incluem centros de captao abertos, programas de controlo de casos, programas de extenso e servios durante as crises.
O papel positivo das famlias nos programas de cuidados em sade mental
foi reconhecido h relativamente pouco tempo. A viso anterior da famlia
como factor causal no vlida. O papel das famlias estende-se agora para
alm dos cuidados do dia-a-dia, chegando aco organizada a favor dos
doentes mentais. Essa aco teve um papel predominante na mudana da legislao sobre sade mental nalguns pases, bem como, noutros, na melhoria
dos servios e no desenvolvimento de redes de apoio.
H considerveis indcios que demonstram os benefcios da participao
da famlia no tratamento e controlo de esquizofrenia, atraso mental, depresso, dependncia do lcool e perturbaes do comportamento na infncia. O
papel da famlia no tratamento de outras afeces ainda est por demonstrar,
atravs de novas experincias controladas. H indcios que o resultado para
doentes que vivem com as suas famlias melhor do que o observado naqueles
que vivem em instituies. Muitos estudos internacionais, contudo, estabeleceram uma forte relao entre atitudes de grande emoo expressa entre
parentes e um ndice mais elevado de recorrncia para doentes que vivem em
companhia deles. Mudando-se o clima emocional no lar, possvel reduzir a
taxa de recorrncia (Leff e Gamble, 1995; Dixon e col., 2000).
O trabalho com as famlias para reduzir as recadas foi sempre considerado
um complemento da medicao de manuteno, e no a sua substituta. De
facto, j se demonstrou que a terapia familiar, quando acrescentada medica-
108
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
SADE M ENTAL
109
o antipsictica, mais eficaz do que a medicao pura e simples na preveno da recorrncia na esquizofrenia. Uma meta-anlise da Cochrane Collaboration (Pharaoh e col., 2000) mostrou uma reduo mdia das taxas de
recorrncia para cerca de metade, tanto num como em dois anos. Resta saber,
porm, se as equipas clnicas comuns podem reproduzir os excepcionais resultados dos grupos pioneiros de pesquisas que realizaram o seu trabalho principalmente em pases desenvolvidos. Nos pases em desenvolvimento, a famlia
fica geralmente envolvida no tratamento do doente psiquitrico individual,
quer por curandeiros tradicionais quer por servios biomdicos.
Local e nacionalmente, a formao de redes familiares criou parcerias entre prestadores de cuidados e profissionais (Caixa 3.5). Alm de proporcionar
apoio mtuo, muitas redes converteram-se em defensoras, educando o pblico
em geral, aumentando o apoio da parte dos formuladores de polticas e combatendo o estigma e a discriminao.
110
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Beers, que criou em 1906 a primeira organizao no-governamental bem sucedida no trato de doenas mentais, precursora da Federao Mundial para a
Sade Mental. As contribuies de organizaes desse tipo so inegveis.
H numerosos caminhos para trazer mudanas comunidade. O mais importante de entre eles o uso dos veculos de comunicao de massas em
campanhas educativas orientadas para o pblico em geral. Exemplos disso so
os dsticos Vamos derrotar a depresso, Mudando ideias todas as famlias do pas e, no Dia Mundial da Sade 2001, Cuidar, sim. Excluir, no.
Campanhas gigantescas de consciencializao em pases como a Austrlia, o
Canad, os EUA, a Malsia, o Reino Unido e a Repblica Islmica do Iro
modificaram as atitudes da populao para com as perturbaes mentais. A
Associao Mundial de Psiquiatria (AMP) lanou em diversos pases um programa para combater o estigma e a discriminao contra os que sofrem de
esquizofrenia (Caixa 4.9). O programa usa os veculos dos media, as escolas e
os membros das famlias como agentes da mudana.
Embora a discriminao contra os portadores de doenas mentais no seja
praticada pela comunidade em muitos pases em desenvolvimento, as crenas
na feitiaria, nas foras sobrenaturais, no destino, no desagrado dos deuses,
etc., podem interferir na procura de assistncia e na adeso ao tratamento. Um
dos melhores exemplos de como as comunidades podem transformar-se em
prestadoras de cuidados encontrado na pequena cidade belga de Gheel, sede
do que sem dvida o mais antigo programa comunitrio de sade mental no
mundo ocidental. Desde o sculo XIII, mas com origens talvez ainda no sculo
VIII, as pessoas com doenas mentais graves so acolhidas de braos abertos
pela Igreja de Santa Dympha ou por famlias adoptivas da cidade, com as
quais vivem, frequentemente por muitas dcadas. Hoje, tais famlias em Gheel
cuidam de cerca de 550 doentes, metade dos quais tm empregos em oficinas
protegidas.
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
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111
112
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Cada interveno tem uma indicao especfica, de acordo com o diagnstico, isto , deve ser usada em condies clnicas especficas.
Cada interveno deve ser usada numa quantidade determinada, isto ,
o nvel de interveno deve ser proporcional gravidade da afeco.
Cada interveno deve ter uma durao determinada, isto , deve durar o tempo exigido pela natureza e pela gravidade da afeco, assim
como deve ser suspensa logo que seja possvel.
Devem-se monitorizar periodicamente a adeso ao tratamento e os resultados esperados de cada interveno, bem como os efeitos adversos,
e a pessoa que recebe a interveno deve ser sempre um parceiro activo
nessa monitorizao.
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
SADE M ENTAL
113
Farmacoterapia
A descoberta e o aperfeioamento de medicamentos teis no tratamento
das perturbaes mentais, que ocorreram na segunda metade do sculo XX,
foram reconhecidos em muitos sectores como uma revoluo na histria da
psiquiatria.
114
RELATRIO M UNDIAL
DA
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Psicoterapia
A psicoterapia refere-se a intervenes planeadas e estruturadas visando influenciar o comportamento, o humor e os padres emocionais de reaco face a
diferentes estmulos, com uso de meios psicolgicos verbais e no verbais. No
faz parte da psicoterapia o uso de qualquer meio bioqumico ou biolgico.
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
SADE M ENTAL
115
Vrias tcnicas e abordagens derivadas de diferentes fundamentos tericos tm mostrado a sua eficcia em relao a diversas perturbaes mentais
e comportamentais. Contam-se entre elas a terapia do comportamento, a terapia cognitiva, a terapia interpessoal, as tcnicas de relaxamento e as tcnicas e
terapias de apoio (aconselhamento) (OMS, 1993b).
A terapia do comportamento consiste na aplicao de princpios psicolgicos de base cientfica soluo de problemas clnicos (Cottraux, 1993). Baseia-se nos princpios da aprendizagem.
As intervenes comportamentais cognitivas visam a alterao dos padres
de pensamento e de comportamento mediante a prtica de novas maneiras de
pensar e agir, ao passo que a terapia interpessoal vem de um diferente modelo
conceptual, que se centra em quatro reas problemticas comuns: conflitos de
papis, transies de papis, luto no resolvido e dfices sociais.
O relaxamento visa a reduo do estado de excitao e consequentemente da ansiedade a nveis aceitveis, atravs de diversas tcnicas de relaxamento muscular derivadas de mtodos como o ioga, a meditao transcendental, o
treino autognico e o biofeedback. Pode ser um complemento de outras formas de tratamento, facilmente aceitvel pelos doentes e pode ser auto-aprendido (OMS, 1988).
A terapia de apoio, que provavelmente a forma mais simples de psicoterapia, baseia-se no relacionamento mdico/doente. Outros componentes importantes dessa tcnica so a auto-afirmao, o esclarecimento, a ab-reaco,
o aconselhamento, a sugesto e o ensino. Alguns vem nesta modalidade de
tratamento o prprio alicerce da boa prestao clnica e propem a sua incluso como componente intrnseco dos programas de formao para todos os
que se dedicam a actividades clnicas.
Vrios tipos de psicoterapia e especialmente as intervenes comportamentais cognitivas e a terapia interpessoal so eficazes no tratamento de
fobias, dependncia de drogas e lcool e sintomas psicticos, tais como delrios e alucinaes. Ajudam tambm o doente deprimido a aprender como melhorar as estratgias de controlo e reduzir a angstia sintomtica.
Recentemente, vieram tona indcios animadores em relao ao custo/eficcia das abordagens psicoteraputicas no tratamento de psicoses e de toda uma
srie de perturbaes do humor e relacionadas com o stress, em combinao
com a farmacoterapia ou como alternativa a ela. Uma constatao que sempre
aparece nas pesquisas a de que as intervenes psicolgicas levam a um aumento
da satisfao e da concordncia com o tratamento, o que pode contribuir significativamente para reduzir as taxas de recorrncia, limitar as hospitalizaes e
diminuir o desemprego. Os custos adicionais do tratamento psicolgico so neutralizados por uma reduo da necessidade de outras formas de apoio ou contacto com os servios de sade (Schulberg e col., 1998; Rosenbaum e Hylan,
1999).
116
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Reabilitao psicossocial
A reabilitao psicossocial um processo que oferece aos indivduos que
esto debilitados, incapacitados ou deficientes, devido perturbao mental,
a oportunidade de atingir o seu nvel potencial de funcionamento independente na comunidade. Envolve tanto o incremento de competncias individuais
como a introduo de mudanas ambientais (OMS, 1995). A reabilitao psicossocial um processo abrangente, e no simplesmente uma tcnica.
As estratgias de reabilitao psicossocial variam segundo as necessidades
do utente, o contexto no qual promovida a reabilitao (hospital ou comunidade) e as condies culturais e socioeconmicas do pas onde levada a cabo.
As redes de habitao, reabilitao profissional, emprego e apoio social constituem aspectos da reabilitao psicossocial. Os principais objectivos so a
emancipao do utente, a reduo da discriminao e do estigma, a melhoria
da competncia social individual e a criao de um sistema de apoio social de
longa durao. A reabilitao psicossocial um dos componentes do tratamento abrangente em sade mental com base na comunidade. Por exemplo,
em Xangai, China, foram aperfeioados modelos de reabilitao psicossocial
em cuidados primrios de sade, com apoio familiar, apoio psiquitrico de
retaguarda, superviso comunitria e interveno de reabilitao nos locais de
trabalho.
A reabilitao psicossocial permite a muitas pessoas adquirir ou recuperar
as aptides prticas necessrias para viver e conviver na comunidade e ensinar-lhes a maneira de fazer face s suas incapacidades. Inclui assistncia no
desenvolvimento das aptides sociais, interesses e actividades de lazer, que
do um sentido de participao e de valor pessoal. Ensina tambm aptides de
vida, tais como regime alimentar, higiene pessoal, cozinhar, fazer compras,
fazer oramentos, manter a casa e usar diferentes meios de transporte.
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
SADE M ENTAL
117
Harmois, G. ; Gabriel, P. (2000). Mental health and work: impact, issues and good practices. Genebra, Organizao Mundial da Sade e Organizao Internacional do Trabalho (WHO/MSD/MPS/00.2).
1
118
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Habitao
A habitao, alm de ser um direito bsico, em muitos lugares um factor
de limitao crucial no processo de desinstitucionalizao e reforma psiquitrica. Todos precisam de habitao decente. No h dvida alguma quanto
necessidade de camas psiquitricas para pessoas com problemas mentais.
As perturbaes mentais especficas tornam o uso de camas inevitvel em
duas circunstncias: primeiro, na fase aguda; segundo, durante a convalescena ou na fase crnica irreversvel que alguns doentes apresentam. A experincia de muitos pases das Amricas, da sia e da Europa j demonstrou que, no
primeiro caso, uma cama localizada num hospital geral o recurso mais adequado. No segundo, os asilos de outrora tm sido substitudos com xito por
dependncias residenciais na comunidade. Em algumas situaes, haver sempre a necessidade de outros contextos residenciais. Estes so componentes no
contraditrios de cuidados globais e esto de pleno acordo com a estratgia
dos cuidados primrios de sade.
Alm dos exemplos acima mencionados, esto a ocorrer interessantes experincias no campo da reabilitao psicossocial na frica do Sul, Botsuana,
Brasil, China, Espanha, Grcia, ndia, Malsia, Mali, Mxico, Paquisto,
Senegal, Repblica Islmica do Iro, Sri Lanka e Tunsia (Mohit, 1999;
Mubbashar, 1999; WHO, 1997b). Nestes pases, a abordagem orienta-se mais
para as actividades vocacionais e o apoio social da comunidade. No h dvida de que a reabilitao psicossocial, muitas e muitas vezes, no enfrenta a
questo da habitao, por no haver habitao disponvel. Assim, os doentes
com perturbaes que necessitam de abrigo no tm alternativa seno a institucionalizao. As estratgias de habitao actuais custam demasiado caro para
muitos pases em desenvolvimento, obrigando a procurar solues inovadoras.
Exemplos de eficcia
Podem-se classificar as intervenes para tratamento das perturbaes
mentais e comportamentais em trs grandes categorias: preveno, tratamento
e reabilitao. Estas correspondem aproximadamente aos conceitos de preveno primria, secundria e terciria (Leavell e Clark, 1965).
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
SADE M ENTAL
119
Depresso
No existem actualmente indcios de que as intervenes propostas para a
preveno primria da depresso sejam eficazes, salvo nalguns estudos isolados. H indicaes, porm, da eficcia de certas intervenes, tais como a
formao de sistemas de redes de apoio para grupos vulnerveis, intervenes
concentradas em eventos especficos e intervenes orientadas para famlias e
indivduos vulnerveis, bem como dispositivos adequados de triagem e de tratamento de perturbaes mentais como parte dos cuidados primrios para a
incapacidade fsica (Paykel, 1994). Diversos programas de triagem, educao
e tratamento para mes mostraram-se eficazes na reduo da depresso em
mes e na preveno de resultados de sade adversos para seus filhos. Estes
programas podem ser executados no contexto dos cuidados primrios de sade, por exemplo, por visitantes sanitrios ou trabalhadores de sade da comunidade. No tm sido, porm, amplamente disseminados nos cuidados primrios, mesmo nos pases industrializados (Cooper e Murray, 1998).
As metas da terapia so a reduo dos sintomas, a preveno de recidivas
e, em ltima anlise, a remisso completa. O tratamento de primeira linha,
para a maioria dos doentes com depresso, consiste hoje em medicao antidepressiva, psicoterapia ou uma combinao das duas.
Os medicamentos antidepressivos so eficazes em todos os graus de gravidade dos episdios depressivos major. Nos episdios depressivos ligeiros, a
taxa geral de resposta de cerca de 70%. Nos episdios graves, a taxa de
resposta mais baixa e a medicao mais eficaz do que os placebos. Alguns
estudos indicaram que os antidepressivos mais antigos (tricclicos), denominados ADT, so to eficazes como os medicamentos mais novos e so mais baratos: o custo dos ADT de aproximadamente US$2-3 por ms em muitos pases em desenvolvimento. Os novos medicamentos antidepressivos so eficazes
120
RELATRIO M UNDIAL
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S ADE
no tratamento de episdios depressivos graves, com menos resultados indesejveis e maior aceitao pelos doentes, mas a sua disponibilidade continua
limitada em muitos pases em desenvolvimento. Esses medicamentos podem
oferecer vantagens nas faixas etrias mais velhas.
A fase aguda requer 6 a 8 semanas de medicao, durante as quais os doentes so visitados semanalmente ou de duas em duas semanas e mais frequentemente nas fases iniciais para monitorizao de sintomas e efeitos colaterais, ajuste da dosagem e apoio.
A fase aguda bem-sucedida do tratamento com antidepressivo ou psicoterapia deve ser quase sempre seguida de pelo menos seis meses de tratamento
contnuo. Os doentes so visitados uma ou duas vezes por ms. O objectivo
primrio dessa fase de acompanhamento evitar recorrncia; de facto, pode
diminuir o ndice de recorrncias de 40%-60% para 10%-20%. A meta final
a remisso completa, seguida de recuperao. H certos indcios, embora
fracos, de que a recorrncia, aps o tratamento bem-sucedido, menos comum com terapia comportamental cognitiva do que com antidepressivos (ver
tabela 3.2).
Tabela 3.2 Eficcia das intervenes para depresso.
Interveno
Placebo
Agentes tricclicos
48-52
48-60
Fontes:
Mynors-Wallis, I. e col. (1996). Problem-solving treatment: evidence for objectiveness and
feasibility in primary care. International Journal of Psychiatric Medicine, 26: 249-162.
Schulberg, H. C. e col. (1996). Treating major depression in primary care practice: eight-month
clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 58: 112-118.
A fase da chamada farmacoterapia de manuteno tem por finalidade evitar a recorrncia futura de perturbaes do humor e , via de regra, recomendada para pessoas com histria de trs ou mais episdios depressivos, depresso crnica ou sintomas depressivos persistentes. Essa fase pode prolongar-se
por muitos anos e em geral requer visitas mensais ou trimestrais.
Algumas pessoas preferem a psicoterapia ou o aconselhamento aos medicamentos para tratamento da depresso. Vinte anos de pesquisas verificaram
que vrias formas de psicoterapia de durao limitada so to eficazes como
os frmacos nas depresses ligeiras a moderadas. Essas terapias especficas da
depresso incluem a psicoterapia comportamental cognitiva e a psicoterapia
interpessoal, dando nfase colaborao activa e educao do doente. Numerosos estudos do Afeganisto, EUA, Holanda, ndia, Paquisto, Reino Uni-
A RESOLUO
DE
PROBLEMAS
DE
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Dependncia do lcool
necessrio encarar a preveno da dependncia do lcool no contexto da
meta mais ampla da preveno e reduo dos problemas relacionados com o
lcool a nvel da populao (acidentes relacionados com o lcool, leses, suicdio, violncia, etc.). Essa abordagem abrangente analisada no Captulo 4.
Existem valores culturais e religiosos associados a baixos nveis de utilizao
do lcool.
As metas da terapia so a reduo da morbilidade e da mortalidade relacionadas com o lcool e a reduo de outros problemas sociais e econmicos
vinculados ao seu consumo crnico e excessivo.
O reconhecimento precoce de problemas de consumo de bebida, a interveno precoce em face de tais problemas, as intervenes psicolgicas, o tratamento dos efeitos nocivos do lcool (inclusive sintomas de abstinncia e outras consequncias mdicas), o ensino de novas aptides para fazer face a
situaes associadas com alto risco de consumir bebida e de sofrer recorrncia,
a educao da famlia e a reabilitao so as principais estratgias de eficcia
comprovada para o tratamento de problemas relacionados com a dependncia
de lcool e outras substncias.
A pesquisa epidemiolgica mostrou que a maioria dos problemas manifesta-se entre aqueles que no so significativamente dependentes, tais como as
pessoas que ficam embriagadas e conduzem um automvel ou exibem comportamentos de risco e aquelas que esto a beber em nveis de risco mas continuam a ter emprego e a ir escola e a manter relaes e estilos de vida relativamente estveis. Entre os doentes que vo aos centros de sade e consomem
lcool em nveis de risco, apenas 25% so dependentes dele.
122
RELATRIO M UNDIAL
DA
S ADE
Para as pessoas que bebem de maneira perigosa mas que no so dependentes do lcool, h intervenes breves, compreendendo diversas actividades
orientadas. Essas intervenes tm baixa intensidade e curta durao, consistindo tipicamente em 5-60 minutos de aconselhamento e educao, geralmente com um mximo de trs a cinco sesses. Elas tm por finalidade prevenir a
manifestao inicial de problemas relacionados com o lcool. O contedo dessas intervenes breves varia, mas a maioria tem carcter instrutivo ou motivacional, destinando-se a equacionar formas especficas de comportamento
no consumo de bebida, com retroalimentao da triagem, educao, fortalecimento de aptides, estmulo e conselhos prticos, mais do que a anlise psicolgica intensiva ou tcnicas de tratamento prolongado (Gomel e col., 1995).
Para os problemas iniciais de consumo de bebidas, foi demonstrada em
vrios estudos a eficcia de intervenes breves por profissionais de cuidados
primrios (OMS, 1996; Wilk e col., 1997). Tais intervenes reduziram em
at 30% o consumo de lcool e o consumo excessivo em perodos de 6-12
meses ou mais. Alguns estudos demonstraram tambm que essas intervenes
so eficazes em relao ao seu custo (Gomel e col., 1999).
Para os doentes com dependncia mais pronunciada do lcool, esto disponveis opes claramente eficazes de tratamento ambulatrio e com internamento, embora o tratamento ambulatrio seja consideravelmente mais barato. Vrios tratamentos psicolgicos mostraram-se igualmente eficazes. So eles
o tratamento cognitivo comportamental, o uso de entrevistas motivacionais e
a abordagem dos Doze Passos, associada ao tratamento profissional. As
abordagens baseadas no estmulo comunitrio, como a dos Alcolicos Annimos, durante e depois do tratamento profissional, so invariavelmente associados a resultados melhores do que s o tratamento. A terapia para os cnjuges e membros da famlia, ou simplesmente o seu envolvimento, traz benefcios
tanto para a iniciao como para a manuteno do tratamento da dependncia do lcool.
prefervel a desintoxicao (tratamento de supresso de lcool) dentro da
comunidade, excepto para aqueles que tm dependncia grave, histria de
delirium tremens ou convulses devidas abstinncia, um ambiente domstico que nega apoio ou tentativas malogradas anteriores de desintoxicao
(Edwards e col., 1997). O internamento para tratamento continua a ser uma
opo para doentes com morbilidade grave ou perturbaes psiquitricas. As
intervenes psicossociais por auxiliares e familiares tambm constituem elementos importantes do processo de recuperao, especialmente quando ocorrem outros problemas a par da dependncia do lcool.
No h provas a indicar que o tratamento coercivo seja eficaz. pouco
provvel que tal tratamento (seja deciso da justia civil, sentena do sistema
de justia criminal ou qualquer outra interveno) traga benefcios (Heather,
1995).
A RESOLUO
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PROBLEMAS
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Dependncia de drogas
preciso encarar a preveno da dependncia de drogas no contexto da
meta mais ampla de preveno e reduo de problemas ligados ao uso de drogas no nvel da populao. A abordagem geral analisada no Captulo 4.
A terapia tem por meta reduzir a morbilidade e a mortalidade causadas
pela utilizao de substncias psicoactivas ou a ela associadas, at que os doentes
possam ter uma vida livre de drogas. As estratgias incluem o diagnstico
precoce, a identificao e controlo do risco de doenas infecciosas, bem como
outros problemas mdicos ou sociais, estabilizao e manuteno com
farmacoterapia (para a dependncia de opiceos), aconselhamento, acesso aos
servios e oportunidades de conseguir a integrao social.
As pessoas com dependncia de drogas muitas vezes tm necessidades complexas. Correm o risco de VIH e outros agentes patognicos veiculados pelo sangue,
perturbaes fsicas e mentais, problemas com mltiplas substncias psicoactivas,
envolvimento em atividades criminosas e problemas nas relaes pessoais, laborais
e em casa. As suas necessidades exigem vnculos entre profissionais de sade,
servios sociais, o sector voluntrio e o sistema de justia criminal.
Os cuidados partilhados e a integrao de servios so exemplos de boa
prtica na prestao de cuidados aos toxicmanos. Os clnicos gerais podem
identificar e tratar episdios agudos de intoxicao e privao, bem como proporcionar aconselhamento breve e imunizao, testes de VIH, exame cervical,
orientao sobre planeamento familiar e encaminhamento.
O aconselhamento e as outras terapias comportamentais so componentes
cruciais no tratamento eficaz da dependncia, uma vez que podem abordar a
motivao, a capacidade de luta, as aptides para resolver problemas e as
dificuldades nas relaes interpessoais. No caso particular dos dependentes de
opiceos, as farmacoterapias de substituio so complementos eficazes do
aconselhamento. Como a maioria dos toxicmanos fumam, devem ser oferecidas terapias de aconselhamento para supresso do tabagismo e substituio
da nicotina. Grupos de ajuda mtua podem tambm complementar e alargar a
eficcia do tratamento por profissionais de sade.
A desintoxicao mdica apenas a primeira fase do tratamento da dependncia e no altera por si mesma o uso de drogas a longo prazo. preciso
proporcionar cuidados de longa durao, bem como tratamento das perturbaes, a fim de reduzir as taxas de recorrncia. A maioria dos doentes requer
um mnimo de trs meses de tratamento para obter melhoria significativa.
124
RELATRIO M UNDIAL
DA
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Esquizofrenia
Actualmente, no possvel a preveno primria da esquizofrenia. Recentemente, porm, esforos de pesquisa concentram-se no aperfeioamento de
meios para detectar pessoas em risco de esquizofrenia o mais precocemente
possvel ou mesmo antes da sua manifestao inicial. A deteco precoce aumentaria as probabilidades de interveno precoce, diminuindo positivamente o
risco de uma evoluo crnica ou de sequelas residuais graves. A eficcia dos
programas de deteco ou interveno precoce deve ser avaliada mediante
seguimento de longa durao (McGorry, 2000).
O tratamento da esquizofrenia tem trs componentes principais. Primeiro,
h medicamentos para aliviar os sintomas e evitar a recidiva. Segundo, a educao e as intervenes psicossociais ajudam os doentes e os seus familiares a
fazer face doena e s suas complicaes, bem como a evitar recorrncias.
Terceiro, a reabilitao ajuda os doentes a reintegrarem-se na comunidade e a
recuperar o funcionamento educacional e ocupacional. O verdadeiro desafio
na prestao de cuidados s pessoas que sofrem de esquizofrenia est na necessidade de organizar servios que garantam uma aco contnua desde a identificao precoce at ao tratamento regular e reabilitao.
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PROBLEMAS
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Interveno
Placebo
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Fontes:
Dixon, L. B.; Lehman, A. F. (1995). Family interventions for schizophrenia. Schizophrenia
Bulletin, 21(4): 631-643.
Dixon, L. B. e col. (1995). Conventional antipsychotic medications for schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin, 21(4): 567-577.
apoio familiar. No centro disso, coloca-se a emancipao do utente e a reduo do estigma e da discriminao, mediante o esclarecimento da opinio pblica e a introduo de legislao pertinente. O respeito pelos direitos humanos um dos princpios orientadores dessa estratgia.
Hoje em dia, poucos doentes com esquizofrenia necessitam de hospitalizao de longa durao; quando necessitam, a durao mdia da hospitalizao
de apenas 2-4 semanas, em comparao com um perodo de um ano antes da
introduo das terapias modernas. A reabilitao em centros de dia, oficinas
protegidas e casas transitrias melhora a recuperao nos casos de doenas de
longa durao ou de incapacitao residual na forma de lentido, falta de
motivao ou desligamento social.
Epilepsia
As aces eficazes para a preveno da epilepsia so os cuidados pr-natais
e ps-natais adequados, boas condies para o parto, controlo de febre em
crianas, controlo de doenas parasitrias e infecciosas e preveno de leso
cerebral (por exemplo, controlo da presso sangunea e uso de cintos de segurana e capacetes).
As metas da terapia so controlar os ataques, evitando a sua ocorrncia
por dois anos, pelo menos, e reintegrar as pessoas com epilepsia na vida educacional e comunitria. O diagnstico precoce e a proviso constante de medicamentos de manuteno so fundamentais para chegar a um resultado positivo.
A epilepsia quase sempre tratada com uso de medicamentos antiepilpticos
(MAP). Estudos recentes em pases tanto desenvolvidos como em desenvolvimento mostram que at 70% dos casos recm-diagnosticados de crianas e adultos
com epilepsia podem ser tratados com xito com MAP, razo pela qual as pessoas em questo ficaro livres de ataques, desde que tomem regularmente os
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PROBLEMAS
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127
seus medicamentos (ver tabela 3.4). Aps 2-5 anos de tratamento bem-sucedido
(cessao dos ataques epilpticos), o tratamento pode ser suspenso em
60%-70% dos casos. Os demais tm de continuar com a medicao pelo resto
da vida, mas, desde que tomem os medicamentos regularmente, muitos tm
probabilidades de se manter livres de ataques, ao passo que noutros a frequncia
ou gravidade dos ataques podem ser consideravelmente reduzidas. Para alguns
doentes com epilepsia intratvel, o tratamento neurocirrgico pode ter xito.
Tambm til o apoio psicolgico e social (ILAE/IBE/WHO, 2000).
O fenobarbital transformou-se no antiepilptico de primeira linha nos pases em desenvolvimento, talvez porque outros medicamentos custam 5-20 vezes
mais. Um estudo na ndia rural verificou ter havido xito no tratamento de
65% dos que receberam fenobarbital, com a mesma proporo respondendo
bem fenitona; os eventos adversos foram semelhantes em ambos os grupos
(Mani e col., 2001). Na Indonsia, um estudo concluiu que, no obstante certas desvantagens, o fenobarbital deve continuar a ser usado como medicamento de primeira linha no tratamento de epilepsia em pases em desenvolvimento. Estudos no Equador e no Qunia compararam o fenobarbital com a
carbamazepina e no encontraram diferenas significativas entre os dois no
tocante eficcia e segurana (Scott e col., 2001). Na maioria dos pases, o
custo, por ano, do tratamento com fenobarbital pode no ultrapassar os US$5
por doente.
Tabela 3.4 Eficcia das intervenes para epilepsia.
Interveno
Placebo
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Fontes:
Feksi, A. T. e col.,(1999). Comprehensive primary health care antiepileptic drug treatment
programme in rural and semi-urban Kenya. The Lancet, 337(8738): 406-409.
Pal, D. K . e col. (1998). Randomized controlled trial to assess acceptability of phenobarbital
for epilepsy in rural India. The Lancet, 35(9095): 19-23.
Doena de Alzheimer
Actualmente, no possvel a preveno primria da doena de Alzheimer.
As metas dos cuidados passam por manter o funcionamento da pessoa, reduzir a incapacidade devida perda de funes mentais, reorganizar rotinas, a
fim de maximizar o uso das funes restantes, minimizar funes disruptivas,
128
RELATRIO M UNDIAL
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tais como sintomas psicticos (por exemplo, desconfiana), agitao e depresso, e dar apoio s famlias.
Uma meta central da pesquisa sobre o tratamento da doena de Alzheimer a
identificao de substncias que retardem o incio, diminuam o ritmo da progresso
ou melhorem os sintomas da doena. Os agonistas receptores colinrgicos (AChEs)
tm-se mostrado geralmente benficos quanto disfuno cognitiva global e so os
mais eficazes na melhoria dos cuidados. Tem-se observado com menos firmeza a
melhoria da aprendizagem e reduo da deteriorao da memria, que constituem
os mais proeminentes dfices cognitivos na doena de Alzheimer. O tratamento com
esses inibidores AChE parecem tambm beneficiar os sintomas no cognitivos da
doena de Alzheimer, como os delrios e os sintomas comportamentais.
O tratamento da depresso em doentes com Alzheimer tem possibilidades de
elevar a capacidade funcional. Dos sintomas comportamentais experimentados
por pacientes com a doena de Alzheimer, a depresso e a ansiedade ocorrem mais
frequentemente nas fases iniciais, s ocorrendo mais tarde os sintomas psicticos
e o comportamento agressivo. Face ao nmero crescente de pessoas idosas, o
assegurar o seu bem-estar constitui um desafio para o futuro (caixa 3.7).
Caixa 3.7. Prestao de cuidados aos avs de amanh.
O significativo aumento da populao idosa que
se est a verificar em todo o mundo resultado
no s de mudanas socioeconmicas como tambm de um prolongamento da durao da vida
ocorrido no sculo XX, devido em grande parte a
melhoramentos no saneamento e na sade pblica. Esse progresso, porm, levanta tambm um
dos maiores desafios para as prximas dcadas:
como cuidar do bem-estar dos idosos que, at ao
ano 2025, sero mais de 20% da populao mundial total.
O envelhecimento da populao provavelmente
ser acompanhado de grandes mudanas na frequncia e distribuio das perturbaes somticas e mentais e nas inter-relaes entre esses dois
tipos de perturbaes.
Os problemas de sade mental entre os idosos so
frequentes e podem ser graves e diversos. Alm da
doena de Alzheimer, observada quase exclusivamente nesse grupo etrio, muitos outros problemas, tais como depresso, ansiedade e perturbaes psicticas, tm tambm elevada prevalncia.
Os ndices de suicdio atingem os seus picos, especialmente entre homens idosos. O uso indevido de
substncias, inclusive lcool e medicamentos, tambm tem alta prevalncia, embora seja quase sempre ignorado.
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PROBLEMAS
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Atraso mental
Dada a gravidade do atraso mental e a pesada carga que impe aos indivduos afectados, s famlias e aos servios de sade, extremamente importante
a preveno. Ante a variedade de diferentes etiologias do atraso mental, a
aco preventiva deve ser orientada para factores causais especficos. So exemplos a adio de iodo gua e ao sal para evitar o atraso mental por deficincia de iodo (cretinismo) (Mubbashar, 1999), a abstinncia do consumo de
lcool pelas gestantes para evitar a sndrome de alcoolismo fetal, o controlo
diettico para evitar o atraso mental em pessoas com fenilcetonria, o
aconselhamento gentico como medida preventiva de certas formas de atraso
mental (como a sndrome de Down, por exemplo), os cuidados pr-natais e
ps-natais adequados e controlo do meio ambiente para evitar o atraso mental
devido a intoxicao por metais pesados, como o chumbo.
As metas do tratamento so o reconhecimento precoce e a utilizao ptima das faculdades intelectuais do indivduo atravs de formao, mudana de
comportamento, educao e apoio famlia, formao vocacional e oportunidades de trabalho em ambientes protegidos.
A interveno precoce compreende esforos planeados para promover o
desenvolvimento, mediante uma srie de manipulaes de factores ambientais
ou experimentais, e iniciada durante os primeiros anos de vida. Os objectivos so acelerar o ritmo de aquisio e desenvolvimento de novas formas de
comportamento e aptides, fortalecer o funcionamento independente e minimizar o impacte da incapacidade. A criana tpica recebe treino sensorial motor dentro de um programa de estmulo do lactente, juntamente com intervenes de apoio psicossociais.
A capacidade dos pais para actuarem no desenvolvimento das aptides do
quotidiano passou a ser o ponto central da prestao de cuidados a pessoas
com atraso mental, especialmente em pases em desenvolvimento. Isso significa
que os pais precisam de estar cientes dos princpios de aprendizagem e adquirir
130
RELATRIO M UNDIAL
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Perturbaes hipercinticas
desconhecida a etiologia precisa das perturbaes hipercinticas (hiperactividade na criana, muitas vezes com espasmos musculares involuntrios),
razo pela qual no possvel actualmente a preveno primria. Mas possvel evitar, por meio de intervenes preventivas junto das famlias e escolas, as
manifestaes iniciais de sintomas, que muitas vezes so erradamente
diagnosticadas como perturbaes hipercinticas.
O tratamento das perturbaes hipercinticas no pode ser considerado
sem primeiro verificar se o diagnstico adequado ou apropriado. Com demasiada frequncia, so diagnosticadas perturbaes hipercinticas mesmo que
o doente no apresente os critrios de diagnstico objectivos. Um diagnstico
inadequado prejudica a resposta do doente s intervenes teraputicas. Podem-se observar sintomas hipercinticos em toda uma srie de perturbaes
para as quais h tratamentos especficos mais apropriados do que o tratamento de perturbaes hipercinticas. Por exemplo, algumas crianas e adolescentes com sintomas de perturbao hipercintica esto a sofrer de psicose ou
podem estar a manifestar perturbao obsessivo-compulsiva. Outras podem
ter perturbaes especficas da aprendizagem. E outras ainda podem estar dentro
da margem normal de comportamento mas so observadas em ambientes onde
h reduzida tolerncia aos comportamentos que so notificados. Algumas crianas manifestam sintomas hipercinticos em resposta ao stress agudo na escola
e no lar. Assim, essencial um rigoroso processo de diagnstico, para o qual
muitas vezes necessrio o apoio de um especialista.
Embora hoje seja comum o tratamento com estimulantes semelhantes
anfetamina, h quem defenda o uso de terapia do comportamento e manipu-
A RESOLUO
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PROBLEMAS
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131
Preveno do suicdio
H indcios convincentes de que a preveno e o tratamento adequados de
certas perturbaes mentais e comportamentais podem reduzir os ndices de
suicdio, sejam essas intervenes orientadas para indivduos, famlias, escolas
ou outros sectores da comunidade geral (caixa 3.8). A deteco e o tratamento
precoces de depresso, dependncia do lcool e esquizofrenia so estratgias
importantes na preveno primria do suicdio. So particularmente importantes os programas educativos para formao de mdicos e profissionais de
cuidados de sade primrios para o diagnstico e tratamento de doentes deprimidos. Num estudo de um programa desse tipo na ilha de Gotland, Sucia
(Rutz e col., 1995), o ndice de suicdio, particularmente de mulheres, caiu
significativamente no ano seguinte ao incio de um programa educacional para
clnicos gerais, mas subiu logo que o programa terminou.
A ingesto de substncias txicas, tais como pesticidas, herbicidas ou medicamentos, o mtodo preferido dos que cometem suicdio em muitos lugares, especialmente nas zonas rurais dos pases em desenvolvimento. Por exemplo, na Samoa Ocidental, em 1982, a ingesto do herbicida paraquat tornou-se
o mtodo de suicdio predominante. A reduo da disponibilidade de paraquat
132
RELATRIO M UNDIAL
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Upanne, M. e col., (1999). Can suicide be prevented? The suicide project in Finland 1992-1996: goals, implementation
and evaluation. Saarijvi, Stakes.
2
Vijayakuma, I. (2001). Comunicao pessoal.
1
para o pblico em geral resultou em significativas redues no total de suicdios, sem aumento correspondente do suicdio por outros mtodos (Bowles,
1995). Exemplos igualmente bem-sucedidos relacionam-se com o controlo de
outras substncias txicas e com a desintoxicao do gs domstico e do escape dos automveis. Em muitos lugares, a falta de cuidados de emergncia facilmente acessveis faz que a ingesto de substncias txicas que na maioria
dos pases industrializados seria uma tentativa de suicdio seja outro caso
fatal.
Na Federao Russa, assim como noutros pases vizinhos, o consumo de
lcool aumentou verticalmente nos ltimos anos e est ligado a um aumento
A RESOLUO
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133
POLTICA E PRESTAO
DE SERVIOS DE SADE MENTAL
Os Governos, como gestores finais da sade mental, precisam de estabelecer polticas no contexto dos sistemas gerais de sade e dos esquemas
financeiros que iro proteger e melhorar a sade mental da populao. Em
termos de financiamento, as pessoas devem ser protegidas contra riscos
financeiros catastrficos; os saudveis devem subsidiar os doentes, e os
ricos, os pobres. A poltica de sade mental deve ser fortalecida por medidas
coerentes de combate ao lcool e s drogas, bem como por servios de
bem-estar social como, por exemplo, a habitao. As polticas devem ser
formuladas com a participao dos interessados e baseadas em informaes fiveis. Devem assegurar o respeito pelos direitos humanos e ter em
conta as necessidades dos grupos vulnerveis. Os cuidados devem ser
transferidos dos grandes hospitais psiquitricos para os servios comunitrios que sejam integrados nos servios gerais de sade. preciso disponibilizar
medicamentos psicotrpicos e dar formao aos profissionais de sade. Os
veculos de divulgao de massas e as campanhas de sensibilizao do
pblico podem ser eficazes na reduo do estigma e da discriminao. As
organizaes no-governamentais e as associaes de utentes devem
tambm receber apoio, uma vez que podem ter um papel decisivo na
melhoria da qualidade dos servios e das atitudes pblicas. H necessidade
de mais pesquisas para o aperfeioamento das polticas e dos servios,
especialmente para ter em conta diferenas culturais.
POLTICA E PRESTAO
DE SERVIOS
DE SADE MENTAL
Formulao de polticas
A tarefa de proteger e melhorar a sade mental da populao complexa e
envolve mltiplas decises. Exige a fixao de prioridades entre necessidades,
condies, servios, tratamentos e estratgias de promoo e preveno de sade mental, bem como escolhas sobre o que financiar. Os servios e as estratgias
de sade mental devem ser bem coordenados entre si e com outros servios, tais
como a segurana social, a educao, o emprego e a habitao. Os resultados de
sade mental devem ser monitorizados e analisados para que as decises possam ser constantemente ajustadas para responder aos desafios existentes.
Os Governos, como gestores finais da sade mental, precisam de assumir a
responsabilidade de garantir que essas complexas actividades sejam levadas a
cabo. Um papel crtico da gesto o desenvolvimento e implementao de
polticas. Uma poltica identifica as principais questes e objectivos, define os
papis que correspondem respectivamente aos sectores pblico e privado no
financiamento e na prestao, identifica instrumentos de poltica e esquemas
organizacionais necessrios no sector pblico e possivelmente no sector privado para atingir objectivos de sade mental, estabelece a agenda para o fortalecimento da capacidade e desenvolvimento organizacional e proporciona a orientao sobre a prioridade dos gastos, vinculando assim a anlise de problemas
s decises pertinentes distribuio de recursos.
A funo de gesto na sade mental est muito pouco desenvolvida em muitos pases. O Projecto Atlas da OMS (ver caixa 4.1) coligiu informaes bsicas
sobre recursos para a sade mental em 181 pases. De acordo com esses dados,
que so usados para ilustrar os principais pontos deste captulo, um tero dos
138
RELATRIO M UNDIAL
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Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade (Fact
Sheet N. 260, Abril de 2001).
1
P OLTICA
P RESTAO
DE
S ERVIOS
DE
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139
140
RELATRIO M UNDIAL
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implementao de polticas necessrio considerar as implicaes desses esquemas na prestao de servios de sade mental.
Nos ltimos 30 anos, os sistemas de sade dos pases desenvolvidos evoluram de um modelo altamente centralizado para um sistema descentralizado,
em que a responsabilidade pela implementao de polticas e prestao de
servios foi transferida das estruturas centrais para as locais. Esse processo
afectou tambm a configurao dos sistemas de muitos pases em desenvolvimento. Em regra, observam-se dois aspectos principais da descentralizao:
reformas orientadas para a conteno de custos e a eficincia (abordadas nesta
seco); recurso a contratos com prestadores de servios pblicos e privados
(abordado mais adiante em relao prestao de servios de sade mental).
As caractersticas do bom financiamento dos servios de sade mental no
so diferentes do que seria o bom financiamento dos servios de sade em
geral (OMS, 2000c, Captulo 5). Existem trs desideratos principais. Primeiro,
o pblico precisa de ser protegido contra riscos financeiros catastrficos, para
o que necessrio minimizar os pagamentos do prprio bolso e, particularmente, exigir tais pagamentos s para pequenas despesas com bens ou servios
financeiramente acessveis. Todas as formas de pagamento antecipado, seja
como parte da tributao geral, seja como contribuio obrigatria para a
segurana social ou seguro privado voluntrio, so preferveis neste caso particular, porque combinam riscos e permitem que o uso dos servios fique pelo
menos parcialmente separado do pagamento por eles. Muitas vezes, os problemas mentais so crnicos e, por isso, o que est em questo no s o custo de
um tratamento ou servio individual, mas a probabilidade da sua repetio
por longos perodos. O que estaria ao alcance de um indivduo ou de uma
famlia uma vez, numa crise, pode tornar-se inacessvel a longo prazo, tal como
acontece com outros problemas crnicos no transmissveis, como a diabetes.
Segundo, as pessoas saudveis devem subsidiar as doentes. Qualquer mecanismo de pagamento antecipado faz isso em termos gerais o que no acontece com o pagamento do prprio bolso mas o encaminhamento das verbas
na direco correcta da sade mental depende de o pagamento prvio se destinar a cobrir necessidades especficas dos portadores de doena mental. Nesse
caso em particular, poderia ser adequado um sistema de financiamento para
muitos servios, mas ainda sem transferir recursos dos saudveis para os doentes,
no que se refere a problemas mentais ou comportamentais, simplesmente porque tais problemas no so cobertos. O efeito de determinado esquema de
financiamento sobre a sade mental depende, portanto, da escolha das intervenes a financiar.
Finalmente, um bom sistema de financiamento significar tambm o apoio
monetrio dos pobres pelos ricos, pelo menos at certo ponto. Esta a caracterstica mais difcil de assegurar, porque depende da cobertura e da
progressividade do sistema fiscal e de quem est coberto por seguro social ou
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seus vizinhos nas crises de sade mostrar-se-o muito menos dispostas a contribuir para um apoio mais permanente. Assim, no se pode contar com elas
como fonte significativa de financiamento da sade mental: os servios baseados na comunidade no devem implicar um financiamento de base comunitria ou depender dele.
Aqueles pases pobres muitas vezes dependem consideravelmente de doadores externos para custear os cuidados de sade. Isso uma fonte potencialmente valiosa de fundos para a sade mental, como para outros problemas,
mas os doadores muitas vezes tm prioridades prprias que nem sempre coincidem com as do Governo. De modo particular, eles hoje em dia raramente
atribuem alta prioridade sade mental em relao s doenas transmissveis.
Nesse caso, cabe aos Governos decidir se tentaro convencer os doadores a
colaborar mais estreitamente com as prioridades do pas ou ento a usar os
seus limitados recursos prprios em reas negligenciadas pelos doadores, especialmente pela atribuio de uma proporo maior de recursos nacionais aos
problemas mentais.
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fissionais, polticos e outras partes interessadas. Alguns, como os empregadores e os membros do sistema de justia criminal, podem no se considerar
interessados, mas necessrio convenc-los da importncia da sua participao. A poltica deve fixar prioridades e delinear abordagens, com base nas
necessidades identificadas e tendo em conta os recursos disponveis.
Nalguns pases, a sade mental est a ser integrada nos cuidados primrios
de sade, mas no esto a ser executadas reformas fundamentais nos hospitais
psiquitricos e em relao s opes de base comunitria. Importantes reformas nos sectores da sade, em curso em muitos pases, oferecem oportunidades
para fortalecer a posio da sade mental e iniciar o processo de integrao
aos nveis da poltica, dos servios de sade e da comunidade. No Uganda (ver
caixa 4.3), por exemplo, ainda recentemente era dada muito pouca prioridade
sade mental.
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Os organismos que monitorizam os tratados sobre direitos humanos representam um exemplo de subutilizao de meios para fortalecer a chamada dos
Governos responsabilidade no que se refere sade mental e para moldar o
direito internacional no sentido de serem consideradas as questes de sade
mental. As organizaes no-governamentais e as profisses mdicas e de sade pblica devem ser encorajadas a fazer uso desses mecanismos existentes
para obrigar os Governos a proporcionar recursos para o cumprimento das
suas obrigaes relativas prestao de cuidados de sade s pessoas com
perturbaes mentais, protegendo-as contra a discriminao na sociedade e
salvaguardando outros direitos humanos pertinentes.
A proviso de servios
Muitas barreiras limitam a disseminao de intervenes eficazes para perturbaes mentais e comportamentais (figura 4.2). As barreiras especficas
dentro dos sistemas de sade variam entre os pases, havendo, porm, certos
aspectos comuns relacionados com a falta absoluta de servios de sade mental, a m qualidade do tratamento e dos servios e problemas de acesso e
equidade.
Embora muitos pases tenham realizado reformas ou tenham em curso o
processo de reformar os seus sistemas de sade mental, o alcance e os tipos de
reforma tambm variam tremendamente. Nenhum pas conseguiu efectivar
todo o espectro de reformas necessrias para superar todas as barreiras.
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A Itlia reformou com xito os seus servios psiquitricos, mas no tocou nos
servios de prestao de cuidados primrios de sade (caixa 4.4). Na Austrlia
(caixa 4.5), as despesas com a sade mental aumentaram e houve uma mudana a favor dos cuidados primrios na comunidade. Houve tambm tentativas
de integrar a sade mental nos cuidados primrios e aumentar a participao
dos utentes no processo de deciso. Os cuidados primrios comunitrios, contudo, tm sido extremamente dbeis em certos lugares.
Embora no sejam recomendadas instituies psiquitricas com grande
nmero de camas para os cuidados primrios em sade mental, essencial
contar com um certo nmero de camas em hospitais gerais para os cuidados
em casos agudos. H uma considervel variao no nmero de camas disponveis para os cuidados em sade mental (figura 4.3). O nmero mdio para a
populao mundial de 1,5 por 10 000 habitantes, variando entre 0,33, na
Regio do Sudeste Asitico da OMS, e 9,3, na Regio da Europa. Para quase
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como essencial nos cuidados a doentes com esquizofrenia, somente 8% das famlias receberam
alguma forma de tratamento desse tipo. Os poucos dados disponveis parecem mostrar que as
famlias assumiram informalmente parte dos cuidados aos familiares doentes, que antes era responsabilidade do hospital psiquitrico. Pelo menos algumas das vantagens para os dentes
parecem ser atribuveis mais ao apoio familiar
quotidiano do que aos servios prestados.
Podem-se extrair as seguintes lies: primeiro, no
se consegue a transio de um servio de base predominantemente hospitalar para um servio predominante-mente baseado na comunidade pelo
simples encerramento das instituies psiquitricas: preciso proporcionar estruturas alternativas
apropriadas, como se verificou na Itlia. Segundo,
necessrio empenho poltico e administrativo
para que os cuidados baseados na comunidade
sejam eficazes. Ser preciso fazer investimentos em construes, formao de pessoal e proviso de dependncias de apoio. Terceiro, a
monitorizao e a avaliao so aspectos importantes da mudana: o planeamento e a avaliao devem andar ombro a ombro e a avaliao
deve ter, quando possvel, uma base epidemiolgica. Finalmente, uma lei de reforma deve no
s proporcionar directivas (como na Itlia), mas
deve tambm ser prescritiva: ser preciso estabelecer padres mnimos em termos de prestao de cuidados e na implantao de um sistema de monitorizao digno de crdito; ser
necessrio formular cronogramas obrigatrios
para implementao dos servios previstos; e h
necessidade de mecanismos centrais para verificao, controlo e comparao da qualidade dos
servios.
de Girolamo, G.; Cozza, M (2000). The Italian psychiatric reform: a 20-year perspective. Journal of Law and Psychiatry,
23(3-4): 197-214.
1
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Whiteford, H., e col. (2000). The Australian mental health system. International Journal of Law and Psychiatry,
23(3-4): 403-417.
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servios, mesmo com recursos limitados, de tal forma que os que deles necessitem possam fazer pleno uso dos mesmos. A primeira retirar os cuidados dos
hospitais psiquitricos; a segunda, desenvolver servios comunitrios de sade
mental; a terceira, integrar os servios de sade mental nos cuidados de sade
geral. O grau de colaborao entre servios de sade mental e outros servios
no relacionados com a sade, a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos essenciais, os mtodos de seleco de intervenes de sade mental e os
papis dos sectores pblico e privado na efectivao de intervenes tambm
so questes cruciais para a reorganizao dos servios, como se expe abaixo.
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Collins, P. Y. e col. (1999a). Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuquen, Argentina.
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2
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3
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health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 157-173.
4
Gallegos, A., Montero, F. (1999). Issues in community-based rehabilitation for persons with mental illness in Costa
Rica. International Journal of Mental Health, 28: 25-30.
5
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6
Al-Subaie, A. S. e col. (1997). Psychiatric emergencies in a university hospital in Riyadh, Saudi Arabia. International
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Srinivasa Murthy, R. (2000). Reaching the unreached. The Lancet Perspective, 356: 39.
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general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 39-55.
1
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(ver tabela 4.1). Fazer isso imediatamente pode no ser realista. Como medida
a curto prazo, isto , at que todos os doentes possam ser integrados na comunidade, com apoio comunitrio adequado, ser preciso tornar pequenos os
hospitais psiquitricos, melhorar as condies de vida dos doentes, formar
pessoal, estabelecer procedimentos para proteger os doentes de admisses
involuntrias e tratamentos suprfluos e criar entidades independentes para
monitorizar e rever as condies hospitalares. Alm disso, ser preciso converter os hospitais em centros de tratamento activo e de reabilitao.
Desenvolvimento de servios
comunitrios de sade mental
Os servios comunitrios de sade mental tm de proporcionar tratamento e
cuidados de carcter geral e de base local que estejam realmente ao alcance dos
doentes e das suas famlias. Os servios devem ser de tal modo abrangentes que
permitam responder s necessidades de sade mental da populao em geral e
de grupos especiais, tais como as crianas, os adolescentes, as mulheres e os
idosos. Em condies ideais, os servios deveriam assegurar: nutrio, admisso
de casos agudos em hospitais gerais, cuidados em ambulatrio, centros comunitrios, servios perifricos, lares residenciais, substitutos para as folgas de familiares e cuidadores, apoio ocupacional, vocacional e de reabilitao e ainda necessidades bsicas, tais como habitao e vesturio (ver tabela 4.1). No caso de
se pretender a desinstitucionalizao, devem-se desenvolver servios comunitrios paralelamente. Todas as funes positivas da instituio devem ser reproduzidas na comunidade, sem perpetuar os aspectos negativos.
Para o financiamento, devem ser consideradas trs recomendaes chave.
A primeira consiste em disponibilizar recursos para o desenvolvimento de servios comunitrios mediante o encerramento parcial de hospitais. A segunda,
em usar financiamento transitrio para investimento inicial em novos servios, a fim de facilitar a passagem dos hospitais para a comunidade. A terceira
manter financiamento paralelo para continuar a cobertura financeira de um
certo nvel de cuidados institucionais, depois de estabelecidos os servios baseados na comunidade.
Os pases enfrentam alguns problemas nas suas tentativas de criar servios
de sade mental abrangentes, em virtude da escassez de recursos financeiros.
Embora seja possvel nalguns pases reorientar ou reinvestir os fundos nos
cuidados de sade comunitrios em consequncia da desinstitucionalizao,
raramente isso basta por si s. Noutros pases, pode ser difcil a reorientao
de fundos. Na frica do Sul, por exemplo, onde os oramentos so integrados
dentro dos vrios nveis de cuidados primrios, secundrios e tercirios, muito
embora tenha sido adoptada uma poltica de desinstitucionalizao, difcil
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transferir para os cuidados primrios ou para o nvel de cuidados comunitrios verbas aplicadas nos cuidados hospitalares. Mesmo que o dinheiro possa
ser retirado do oramento hospitalar, poucas so as garantias de que ele v ser
efectivamente utilizado em programas de sade mental ao nvel comunitrio.
Devido a restries oramentais, tudo indica que os cuidados alargados baseados na comunidade tm poucas probabilidades de ser uma opo vivel sem o
apoio dos servios de cuidados primrios e diferenciados.
Tabela 4.1 Efeitos da transferncia de funes do hospital psiquitrico tradicional para os cuidados
comunitrios.
Funes do hospital
psiquitrico tradicional
Efeitos da transferncia
sobre a ateno comunitria
Servios ocupacionais,
vocacionais e de reabilitao
Pesquisa e treinamento
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definidas e relacionadas com perturbaes mentais e comportamentais; um potencial de melhor tratamento dos problemas fsicos dos que sofrem doenas
mentais e vice-versa; melhor tratamento dos aspectos mentais associados aos
problemas fsicos. Para o gestor, as vantagens compreendem uma infra-estrutura compartilhada que resulta em economias de custo-eficcia, um potencial
para proporcionar a cobertura universal de cuidados de sade mental e a utilizao de recursos comunitrios, que podem compensar parcialmente a limitada
disponibilidade do pessoal de sade mental.
A integrao exige uma cuidadosa anlise do que e do que no possvel
para o tratamento e cuidados de problemas mentais em diferentes nveis de
cuidados. Por exemplo, as estratgias de interveno precoce para o lcool so
implementadas mais eficazmente no nvel primrio de cuidados, mas as psicoses agudas poderiam ser manejadas melhor num nvel mais elevado para beneficiarem da disponibilidade de maior percia, dependncias para pesquisa e
medicamentos especializados. Os doentes devem ser ento encaminhados novamente ao nvel primrio para continuao do controlo, dado que o pessoal
de sade primria est em melhor posio para dar apoio contnuo aos doentes e s suas famlias.
As formas especficas pelas quais a sade mental deve ser integrada nos
cuidados gerais de sade dependero em grande parte da actual funo e do
estatuto dos nveis de cuidados primrios, secundrios e tercirios dentro dos
sistemas de sade dos pases. A caixa 4.7 mostra resumidamente experincias
de integrao de servios no Camboja, ndia e Repblica Islmica do Iro.
Para que a integrao seja bem sucedida, os formuladores de polticas devem
ter em considerao o seguinte:
O pessoal de sade geral deve possuir conhecimentos, aptides e motivao para tratar e controlar doentes que sofrem de perturbaes mentais.
preciso que haja um nmero suficiente de membros do pessoal com
conhecimentos e autoridade para receitar psicotrpicos nos nveis primrio e secundrio.
Devem existir psicotrpicos bsicos disponveis nos nveis de cuidados
primrios e secundrios.
Cumpre aos especialistas em sade mental dar apoio ao pessoal de
cuidados de sade geral e monitoriz-lo.
necessrio que existam elos de referncia eficazes entre os nveis de
cuidados primrios, secundrios e tercirios.
preciso redistribuir recursos financeiros do nvel tercirio de cuidados para o secundrio e o primrio ou atribuir novas verbas.
preciso estabelecer sistemas de registo para permitir a contnua monitorizao, avaliao e actualizao das actividades integradas.
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World Health Organization (1975). Organization of mental health services in developing countries. Sixteenth report of
the WHO Expert Committee on Mental Health, December 1974. Genebra, Organizao Mundial da Saude (OMS Technical
Report Series, No. 564).
2
Srinivasa Murthy, R. (2000). Reaching the unreached. The Lancet Perspective, 356: 39.
3
Somasundaram, D. J. e col. Starting mental health services in Cambodia. Social Science and Medicine, 48(8): 10291046.
4
Mohit, A. e col. (1999). Mental health manpower development in Afghanistan: a report on a training course for primary
health care physicians. Eastern Mediterranean Health Journal, 5: 231-240.
5
Mubbashar MH (1999). Mental health services in rural Pakistan. M. Tansella e G. Thornicroft, orgs., Common mental
disorders in primary care. Londres, Routledge.
1
Embora seja evidente que a sade mental deve ser financiada com os mesmos recursos e os mesmos objectivos tendo em vista a distribuio das cargas
financeiras nos cuidados de sade geral, ainda no est claramente definida
qual a melhor forma de canalizar os fundos para perturbaes mentais e
comportamentais. Uma vez levantados e atribudos os fundos, surge a questo
da rigidez com que deveria ser separada a sade mental dos demais itens a
serem financiados pelas mesmas verbas ou se deve ser proporcionada uma
verba global para dada constelao de instituies ou servios e permitir que a
parcela usada para a sade mental seja determinada pela procura, pelas decises locais e por outros factores (recordando que os gastos do prprio bolso
no esto consignados no oramento e so dirigidos apenas pelo utente). Num
extremo, os oramentos lineares que especificam gastos em cada entrada para
cada servio ou programa so excessivamente rgidos e no deixam margem
aos administradores, e assim quase garantem a ineficincia. No possvel
lanar mo deles imediatamente para contratar prestadores privados. Mesmo
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no mbito dos dispositivos pblicos, eles podem resultar em desequilbrio entre entradas e dificultar a resposta a mudanas na procura ou necessidade.
Apesar da ausncia de provas, justificado dizer que tais problemas provavelmente no poderiam ser minimizados atribuindo-se verbas globais quer aos
organismos compradores que podem subcontratar quer aos servios individuais.
As vantagens de oramentos desse tipo so a simplicidade administrativa, o
estmulo participao de mltiplos organismos na tomada de decises, o
incentivo inovao por via da flexibilidade financeira e incentivos aos
prestadores de cuidados primrios de sade para que colaborem com os
prestadores de cuidados em sade mental e proporcionem cuidados ao nvel
primrio.
Se, porm, o oramento no preparado de acordo com o uso final e no
existe proteco especfica para determinados servios, a parcela que toca
sade mental pode continuar a ser muito pouco elevada, devido aparente
baixa prioridade e falsa impresso de que a sade mental no importante.
Observa-se particularmente esse risco quando a inteno reformar e ampliar
os servios de sade mental em relao a servios mais estabelecidos e bem
financiados. Para reduzir esse risco, pode-se atribuir um montante especfico
sade mental, o qual no possa ser facilmente desviado para outros usos, mas
ainda concedendo aos gerentes de servios de sade uma certa flexibilidade na
determinao de prioridades entre problemas e tratamentos. Essa forma de
pr-distribuio dos recursos para a sade mental pode ser usada para garantir a sua proteco e estabilidade por algum tempo. De um modo particular, para pases que tm actualmente um mnimo de investimentos em servios
de sade mental, essa pr-distribuio pode ser pertinente para a indicao da
prioridade atribuda sade mental e no arranque dos programas de sade
mental. Isso no deve implicar necessariamente um abandono da organizao
dos servios, nem deve impedir que os departamentos de sade mental recebam o seu quinho dos fundos adicionais que se tornem disponveis para a
sade.
A garantia da disponibilidade
de medicamentos psicotrpicos
A OMS recomenda um conjunto limitado de frmacos essenciais para o
tratamento e controlo de perturbaes mentais e comportamentais atravs da
sua lista de medicamentos essenciais. comum, porm, verificar que muitos
desses frmacos no esto disponveis nos pases em desenvolvimento. Dados
do Projecto Atlas mostram que cerca de 25% dos pases no acusam disponibilidade de medicamentos antipsicticos, antidepressivos e antiepilpticos receitados comummente no nvel primrio de cuidados.
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Kilonzo, G. P.; Simmons, N. (1998). Development of mental health services in Tanzania: a reappraisal for the future.
Social Science and Medicine, 47: 419-428.
1
tratamentos. Para a sade mental, como para a sade em geral, h que fazer
escolhas entre um grande nmero de servios e uma ampla gama de estratgias
de preveno e promoo. Essas escolhas tero, naturalmente, diferentes efeitos em diferentes condies de sade mental e diferentes grupos populacionais
necessitados. importante, porm, reconhecer que ser preciso, em ltima
anlise, fazer escolhas dentro das estratgias chaves de referncia a faz-las
dentro das perturbaes especficas.
consideravelmente limitado o que se sabe sobre os custos e resultados de
diferentes intervenes, particularmente em pases pobres. Onde existem elementos de avaliao, preciso agir com muita cautela na aplicao de concluses a contextos diferentes daqueles que os geraram: pode haver grandes diferenas de custo e muitos e muitos resultados, dependendo da capacidade do
sistema de sade para efectivar a interveno. Ainda que se soubesse mais, no
existe uma frmula simples para determinar que intervenes devem ser
enfatizadas, e muito menos para determinar o montante a ser gasto em cada
uma delas. O gasto privado e do prprio bolso no est sob o controlo de
nenhuma pessoa, excepto o do consumidor, e o reembolso privado dos gastos
com cuidados de sade mental muito baixo em quase todos os pases.
Para os Governos, a deciso crucial est em como usar os fundos pblicos.
A eficcia/custo uma considerao importante em diversas circunstncias,
mas nunca o nico critrio importante. O financiamento pblico deve tambm ter em conta se uma interveno um bem pblico ou parcialmente pblico, isto , se impe custos ou confere benefcios a outras pessoas alm daquelas
que recebem o servio. Embora seja desejvel a maximizao da eficincia na
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Embora sejam claros os benefcios tericos da introduo de mais concorrncia e regulamentao como meio de substituir a prestao pblica directa,
ainda so escassos os indcios do xito de tais disposies. Muitas vezes, faltam nos pases em desenvolvimento os recursos e a experincia para regulamentar acordos contratuais entre adquirentes e prestadores de cuidados de
sade e para forar a prestao dos servios ajustados no contrato quando h
a percepo de que o prestador est a dar uma fraca prioridade aos servios.
Sem esses controlos, h um grande potencial para o desperdcio e mesmo a
fraude. Se esse o caso nos contratos com prestadores de servios cobrindo
servios gerais de sade, pode ser ainda mais difcil contratar a prestao eficaz de servios de sade mental, dada a grande dificuldade de aferir os resultados. Em pases onde antes no existiam servios de sade mental ou os que
havia eram prestados directamente pelo Ministrio da Sade, pode haver necessidade de um contrato minucioso em separado para os servios de sade
mental. Por todas essas razes, a separao entre financiamento e prestao
deve ser abordada com cautela quando esto em considerao servios de sade mental. No obstante, convm consider-la sempre que existam prestadores
no-governamentais ou de Governos locais com capacidade para assumir a
prestao e haja capacidade suficiente para fiscaliz-los. Em muitos pases, as
dependncias de sade ambulatrias pblicas no prestam servios de sade
mental devido nfase dada pelo financiamento aos cuidados em regime de
internamento hospitalar. Devido a isso, possvel que a separao entre financiamento e prestao seja especialmente vantajosa como meio de promover a
transferncia desejvel dos hospitais psiquitricos pblicos para os cuidados
proporcionados na comunidade. A mudana das prioridades oramentais pblicas, sem envolver prestadores no-governamentais, pode ser mesmo essencialmente impossvel, devido resistncia interna inovao e falta de aptides e de experincia necessrias.
Onde existe prestao privada substancial, paga em carcter privado, sem
financiamento nem regulamentao pblica, manifestam-se vrios problemas
que requerem o exerccio de poderes tutelares. Provavelmente, existir um
sistema inadequado de referncia entre prestadores de servios de sade mental no sujeitos a regulamentao, tais como curandeiros tradicionais e servios ambulatrios de sade mental localizados em hospitais de cuidados primrios e distritais. Os pobres podem consumir grande quantidade de cuidados
de sade mental de baixa qualidade, concedidos por prestadores no sujeitos a
regulamentos, tais como vendedores de medicamentos, curandeiros tradicionais e terapeutas no habilitados. Quando o departamento de sade governamental no tem capacidade para forar a observncia do regulamento dos
servios ambulatrios privados, os utentes ficam sujeitos explorao financeira e a procedimentos ineficazes para o tratamento de perturbaes mentais
que no so tidos em conta pelo sistema pblico de sade. Contratos para
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proporcionar o aconselhamento, a monitorizao e os cuidados de acompanhamento. A adopo de um sistema de cuidados integrados com base na comunidade impor uma redefinio dos papis de muitos prestadores de cuidados de
sade. Um trabalhador em cuidados gerais de sade pode ter agora a responsabilidade adicional pela identificao e pelo controlo de perturbaes mentais e
comportamentais na comunidade, inclusive a triagem e a interveno precoce
em perturbaes por utilizao de tabaco, lcool e outras drogas, e o psiquiatra
que antes trabalhava numa instituio pode ter necessidade de fornecer mais
preparao e superviso ao ser transferido para um contexto comunitrio.
Com a transferncia das responsabilidades de gesto e administrao para
o nvel local, a descentralizao dos servios de sade mental tambm tem
probabilidades de exercer impacte nas funes e responsabilidades. A
redefinio de funes tem de ser explcita, a fim de assegurar uma adopo
mais pronta das novas responsabilidades. Ser tambm preciso preparao
para conferir as aptides necessrias para o desempenho das novas funes e
responsabilidades. Sem dvida, a mudana de papis trar tona questes de
poder e de controlo, as quais actuaro como barreiras mudana. Por exemplo, os psiquiatras percebem e resistem sua perda de poder quando dada a
outros trabalhadores de sade menos experimentados a autoridade para lidar
com perturbaes mentais.
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Sensibilizao do pblico
De todas as barreiras a superar na comunidade, a mais importante o
estigma e a discriminao com ela associada para com pessoas que sofrem de
perturbaes mentais e comportamentais.
Para atacar o estigma e a discriminao necessria uma abordagem em
diversos nveis, abrangendo a educao dos profissionais e trabalhadores de
sade, o encerramento de instituies psiquitricas que servem para preservar
e reforar o estigma, a prestao de servios de sade mental na comunidade e
a implementao de leis para proteger os direitos dos doentes mentais. O combate ao estigma requer tambm campanhas de informao pblica para educar
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e informar a comunidade sobre a natureza, o grau e o impacte das perturbaes mentais, a fim de dissipar mitos comuns e incentivar atitudes e comportamentos mais positivos.
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Sartorius, N. (1997). Fighting schizophrenia and its stigma. A new World Psychiatric Association educational
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2
Sartorius, N. (1998a). Stigma: what can psychiatrists do about it? The Lancet, 352(9133): 1058-1059.
1
Os grandes desafios esto no uso dessa tecnologia da informao para beneficiar a sade mental nos pases em desenvolvimento. Isso requer melhoria
do acesso Internet (de um total de 700 milhes de pessoas em frica, menos
de um milho tem esse acesso) e a disponibilidade de informaes sobre sade
mental em diversos idiomas.
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Podem-se encontrar mais informaes sobre a Iniciativa no site da Internet http://www. geneva-initiative.org/geneva/index.htm
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Trabalho e emprego
O ambiente de trabalho deve ser livre de todas as formas de discriminao
assim como de assdio sexual. conveniente definir condies de trabalho
aceitveis e proporcionar servios de sade mental, directa ou indirectamente,
atravs de programas de assistncia aos empregados. As polticas devem
maximizar as oportunidades de emprego para toda a populao e reter as
pessoas na fora trabalhadora, particularmente por causa da associao entre
perda do emprego e aumento do risco de perturbao mental e suicdio. O
trabalho deve ser usado como mecanismo de reintegrao na comunidade das
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Trabalho e emprego
Comrcio
Educao
Habitao
Servios
de bem-estar social
Sistema
de justia criminal
pessoas com perturbaes mentais. As pessoas com perturbaes mentais graves acusam taxas de desemprego mais altas do que as com deficincias fsicas.
A poltica do Governo pode ter uma influncia significativa na prestao de
incentivos para que os empregadores contratem pessoas com perturbaes
mentais graves e na aplicao de uma poltica antidiscriminatria. Nalguns
pases, os empregadores so obrigados a contratar uma certa percentagem de
pessoas deficientes como parte da sua mo-de-obra, e ficam sujeitos a multa
quando no o fazem.
Comrcio e economia
Algumas polticas econmicas podem afectar negativamente os pobres ou
resultar num aumento das taxas de perturbaes mentais e suicdios. Muitas das
reformas econmicas em curso nos pases tm por objectivo principal a reduo
da pobreza. Dada a associao entre pobreza e sade mental, poder-se-ia espe-
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RELATRIO M UNDIAL
DA
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Educao
Um determinante importante da sade mental a educao. Embora os
esforos actuais estejam concentrados no aumento do nmero de crianas que
frequentam e concluem o curso primrio, o principal risco de sade mental
tem mais probabilidades de resultar da falta de ensino secundrio (10-12 anos
de escola) (Patel, 2000). Assim, preciso que as estratgias para a educao
procurem impedir a desistncia antes do fim do curso secundrio. H que
considerar tambm a relevncia do tipo de educao oferecido, a ausncia de
discriminao na escola e as necessidades dos grupos especiais, como, por
exemplo, as crianas com dificuldade para aprender.
Habitao
A poltica habitacional pode apoiar a poltica para a sade mental dando
prioridade aos doentes mentais nos planos habitacionais estatais, instituindo
esquemas de habitao subsidiada e, quando vivel, exigindo que as autoridades locais estabeleam toda uma gama de dispositivos residenciais, tais como
casas transitrias e lares para estada prolongada. preciso, e isto muito
importante, que a legislao sobre a habitao inclua disposies para impedir
a segregao geogrfica das pessoas mentalmente doentes, o que exige disposies especficas para impedir a discriminao na localizao e distribuio de
habitaes tanto como servios de sade para pessoas com perturbaes mentais.
P OLTICA
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Promoo da pesquisa
Embora o nosso conhecimento das perturbaes mentais e comportamentais tenha crescido ao longo dos anos, existem ainda muitas variveis desconhecidas que contribuem para o desenvolvimento de perturbaes mentais, a
sua progresso e o seu tratamento eficaz. Alianas entre entidades de sade
pblica e instituies de pesquisa em diferentes pases facilitaro a formao
de conhecimentos para ajudar a compreender melhor a epidemiologia das perturbaes mentais e a eficcia, a efectividade e a rendibilidade dos tratamentos, servios e polticas.
Pesquisa epidemiolgica
Os dados epidemiolgicos so essenciais para a determinao de prioridades no mbito da sade e no da sade mental, bem como para projectar e
avaliar intervenes de sade pblica. Ainda assim, escassa a informao
disponvel sobre a prevalncia e a carga das grandes perturbaes mentais e
comportamentais em todos os pases, e especialmente nos em desenvolvimento. Assim tambm, h carncia de estudos longitudinais que examinem a progresso das grandes perturbaes mentais e comportamentais e o seu relacionamento com os determinantes psicossociais, genticos, econmicos e de outros
tipos. A epidemiologia tambm importante, entre outras coisas, como instrumento de sensibilizao, mas o facto que um grande nmero de pases no
dispe de dados para apoiar a promoo da sade mental.
P OLTICA
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comportamentais mais eficazes; e programas mais eficazes de preveno e promoo. H tambm a necessidade de pesquisa sobre a eficcia/custo desses
tratamentos. So necessrios mais conhecimentos para compreender que tratamento, isoladamente ou combinado com outro, d melhores resultados, e
para quem. Como a adeso ao tratamento ou a um programa de preveno ou
promoo pode afectar directamente os resultados, h tambm a necessidade
de pesquisa para ajudar a compreender os factores que afectam essa adeso.
Nisso se incluiria o exame de factores ligados s crenas, atitudes e comportamentos dos doentes e prestadores de cuidados; prpria perturbao mental e
comportamental; complexidade do regime de tratamento; ao sistema de prestao de servios, incluindo o acesso ao tratamento e a sua acessibilidade econmica; e a certos determinantes gerais da sade e das doenas mentais, como
a pobreza, por exemplo.
Continua a existir uma lacuna de conhecimentos no que toca eficcia e
efectividade de toda uma srie de intervenes farmacolgicas, psicolgicas e
psicossociais. Ao passo que a pesquisa de eficcia se refere ao exame dos efeitos de dada interveno sob condies experimentais altamente controladas, a
pesquisa de efectividade investiga os efeitos das intervenes em contextos ou
condies nos quais a interveno vir a ser realmente levada a cabo. Quando
existe uma base estabelecida de conhecimentos a respeito da eficcia dos tratamentos, como o caso de numerosos frmacos psicotrpicos, preciso que
haja uma mudana de nfase da investigao para a realizao de pesquisas de
eficcia. Alm disso, h uma necessidade urgente de levar a cabo pesquisas de
implementao ou disseminao dos factores com maiores probabilidades de
fomentar a adopo e a utilizao de intervenes efectivas na comunidade.
180
RELATRIO M UNDIAL
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Pesquisa econmica
As avaliaes econmicas das estratgias de tratamento, preveno e promoo fornecero informaes teis para o apoio a um planeamento racional
e a escolha de intervenes. Embora j tenham sido feitas algumas avaliaes
econmicas de intervenes de perturbaes mentais e comportamentais (por
exemplo, esquizofrenia, perturbaes depressivas e demncia), a avaliao econmica das intervenes em geral tende a ser rara. Neste caso, tambm, a
maioria esmagadora procede de pases industrializados.
Existe em todos os pases uma certa necessidade de mais pesquisas sobre os
custos das doenas mentais e para avaliaes econmicas dos programas de
tratamento, preveno e promoo.
P OLTICA
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O CAMINHO A SEGUIR
O CAMINHO A SEGUIR
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relao aos cuidados de sade mental. As populaes urbanas, e particularmente os ricos, gozam de melhores condies de acesso, ficando os servios
essenciais fora do alcance das grandes populaes. E para os doentes mentais,
as violaes dos direitos humanos so ocorrncias corriqueiras.
Existe uma necessidade visvel de iniciativas globais e nacionais para fazer
face a esses problemas.
As recomendaes aqui contidas para a aco baseiam-se em dois nveis de
evidncia. O primeiro a experincia cumulativa do desenvolvimento dos cuidados em sade mental em muitos pases e em diversos nveis de recursos.
Parte dessa experincia, j ilustrada nos Captulos 3 e 4, inclui a observao de
iniciativas que tiveram xito e as que falharam, muitas delas apoiadas pela
OMS, numa ampla variedade de contextos.
O segundo nvel de indcios provm da pesquisa cientfica disponvel na bibliografia nacional e internacional. Embora a pesquisa operacional sobre o desenvolvimento de servios de sade mental ainda esteja no comeo, existem indcios iniciais
dos benefcios do desenvolvimento de programas de sade mental. A maior parte da
pesquisa disponvel vem de pases de rendimentos elevados, embora tenham sido
feitos alguns estudos em pases de rendimentos baixos durante os ltimos anos.
A aco pode trazer benefcios em muitos nveis. Estes compreendem os
benefcios directos dos servios na atenuao dos sintomas associados com
perturbaes mentais, reduzindo o nus geral dessas doenas mediante uma
diminuio da mortalidade (por suicdio, por exemplo) e da incapacidade, e
uma melhoria do funcionamento e da qualidade de vida dos doentes e das suas
famlias. Existe tambm a possibilidade de benefcios econmicos (pelo aumento
da produtividade) com a prestao oportuna de servios, embora ainda sejam
escassos os indcios que comprovem este aspecto.
Os pases tm a responsabilidade de dar prioridade sade mental no seu
planeamento para a sade, bem como de pr em prtica as recomendaes dadas
adiante. Alm disso, indispensvel que haja apoio internacional para que muitos
pases possam iniciar programas de sade mental. Esse apoio dos organismos de
desenvolvimento dever incluir tanto assistncia tcnica como financiamento.
Recomendaes gerais
O relatrio faz dez recomendaes de carcter geral.
O CAMINHO
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187
de pessoas ter um acesso mais fcil e mais rpido aos servios preciso
reconhecer que muitos j procuram assistncia a esse nvel. Isso no s proporciona melhores cuidados como tambm reduz o desperdcio resultante de
exames suprfluos e de tratamentos imprprios ou no especficos. Para que
isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral receba treino
nas aptides essenciais dos cuidados de sade mental. Esse treino garante o
uso mais adequado dos conhecimentos disponveis para o maior nmero de
pessoas e possibilita a imediata aplicao de intervenes. Assim, a sade mental
deve ser includa nos programas de formao, com cursos de actualizao destinados a melhorar a eficcia no controlo de perturbaes mentais nos servios gerais de sade.
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4. Educar o pblico
Devem ser lanadas em todos os pases campanhas de educao e
sensibilizao do pblico sobre a sade mental. A meta principal reduzir os
empecilhos ao tratamento e aos cuidados, aumentando a conscincia da frequncia das perturbaes mentais, a sua susceptibilidade ao tratamento, o processo de recuperao e os direitos humanos das pessoas com tais perturbaes.
As opes de cuidados disponveis e os seus benefcios devem ser amplamente
divulgados, de tal forma que as respostas da populao geral, dos profissionais, dos media, dos formuladores de polticas e dos polticos reflictam os
melhores conhecimentos disponveis. Isso j uma prioridade em diversos pases
e em vrias organizaes nacionais e internacionais. Uma campanha bem planeada de sensibilizao e educao do pblico pode reduzir o estigma e a
discriminao, fomentar o uso dos servios de sade mental e conseguir uma
maior aproximao entre a sade mental e a sade fsica.
6. Estabelecer polticas,
programas e legislao nacionais
A poltica, os programas e a legislao sobre sade mental constituem fases
necessrias de uma aco significativa e sustentada. E devem basear-se nos
conhecimentos actuais e na considerao dos direitos humanos. A maioria dos
pases ter de elevar o nvel actual das suas verbas para programas de sade
mental. Alguns que recentemente elaboraram ou reformularam as suas polticas e leis registaram progressos na implementao dos seus programas de cuidados em sade mental. As reformas da sade mental devem fazer parte das
mais amplas reformas do sistema de sade. Os planos de seguros de sade no
O CAMINHO
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externos, tais como catstrofes. A monitorizao necessria para verificar a eficcia dos programas de preveno e o tratamento de sade mental, e fortalece,
alm disso, os argumentos a favor da prestao de mais recursos. So necessrios
novos indicadores para a sade mental das comunidades.
O CAMINHO
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Para esses pases, a aco imediata deve ser a ampliao dos servios de
sade mental para cobrir a populao total. Pode-se fazer isso aumentando a formao de todo o pessoal de sade em cuidados essenciais de sade
mental, proporcionando medicamentos neuropsiquitricos em todos os
servios e colocando todas essas actividades no mbito da poltica de sade mental. O ponto de partida deveria ser o encerramento dos hospitais de
tipo carcerrio e a construo de dependncias de cuidados comunitrios.
Os cuidados em sade mental podem ser introduzidos nos lugares de trabalho e nas escolas.
O CAMINHO
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193
Cenrio A:
Baixo nvel de recursos
1. Proporcionar tratamento
na ateno primria
Cenrio B:
Nvel mdio de recursos
Cenrio C:
Alto nvel de recursos
e tratamento de transtornos
mentais comuns
nos currculos de formao
de todo o pessoal de sade
Proporcionar treinamento
de atualizao a mdicos
da ateno primria
(pelo menos 50% de
cobertura em 5 anos)
Elaborar material
de treinamento
com relevncia local
Proporcionar treinamento
de atualizao a mdicos
da ateno primria (100%
de cobertura em 5 anos)
Melhorar a eficincia
no manejo de transtornos
mentais na ateno
primria de sade
Melhorar os padres
de encaminhamento
2. Disponibilizar
medicamentos
psicotrpicos
Assegurar a disponibilidade
de 5 medicamentos
essenciais em todos os
contextos
de ateno de sade
Assegurar a disponibilidade
de todos os psicotrpicos
essenciais em todos
os contextos de ateno
de sade
Proporcionar acesso
mais fcil a psicotrpicos
mais novos em planos
de tratamento pblicos
ou privados
3. Proporcionar ateno
na comunidade
Fechar os hospitais
psiquitricos carcerrios
Iniciar projetos piloto
sobre integrao da ateno
em sade mental na
ateno de sade geral
Proporcionar dependncias
para ateno na comunidade
(pelo menos 50% de
cobertura)
Fechar os hospitais
psiquitricos restantes
Desenvolver dependncias
residenciais alternativas
Proporcionar dependncias
para ateno na comunidade (100% de cobertura)
Proporcionar ateno individualizada na comunidade
a pessoas com transtornos
mentais graves
4. Educar o pblico
Promover campanhas
pblicas contra o estigma
e a discriminao Apoiar
organizaes no-governamentais na educao
do pblico
Usar os veculos
de comunicao de massa
para promover a sade
mental, fomentar atitudes
positivas e ajudar a evitar
transtornos
5. Envolver as
comunidades, famlias
e usurios
Assegurar a representao
de comunidades, famlias
e usurios nos servios
e na formulao de polticas
Fomentar iniciativas
de sensibilizao
6. Estabelecer polticas,
programas e legislao
nacionais
Formular os programas
e a poltica de sade mental
Aumentar as verbas para
ateno em sade mental
Assegurar a eqidade
no financiamento da sade
mental, inclusive os
seguros
Formar psiquiatras
e enfermeiros psiquitricos
Formar especialistas
com aptides para
tratamento avanado
7. Preparar
recursos humanos
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Tabela 5.1 Aco mnima necessria para cuidados de sade mental, com base em recomendaes
de carcter geral (continuao).
Dez recomendaes
de ordem geral
Cenrio A:
Baixo nvel de recursos
Cenrio B:
Nvel mdio de recursos
Cenrio C:
Alto nvel de recursos
8. Formar vnculos
com outros setores
Fortalecer programas
de sade mental nas
escolas e locais de trabalho
Proporcionar dependncias
nas escolas e locais
de trabalho para pessoas
com transtornos mentais
Iniciar programas
de promoo da sade
mental baseados
em evidncias, em
colaborao com outros
setores
9. Monitorizar a sade
mental na comunidade
Incluir os transtornos
Instituir a vigilncia
de transtornos especficos
na comunidade (por
exemplo, depresso)
Desenvolver sistemas
avanados de
monitorizao da sade
mental Monitorizar a
efetividade dos programas
preventivos
Instituir estudos
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