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CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO – DOM ALBERTO

FUNDAMENTOS BÁSICOS E TEORIA EM SAÚDE MENTAL

SANTA CRUZ DO SUL - RS


SUMÁRIO

1 SAÚDE MENTAL .................................................................................. 3

1.1 Contextualização dos cuidados primários para a saúde mental .. 9

2 CUIDADOS PRIMÁRIOS PARA A SAÚDE MENTAL NO CONTEXTO


DE UMA PIRÂMIDE DE CUIDADOS DE SAÚDE ............................................ 10

3 A COMBINAÇÃO ÓPTIMA DE SERVIÇOS – A PIRÂMIDE DA OMS


12

3.1 A Pirâmide de Organização de Serviços para uma Combinação


Óptima de Serviços para a Saúde Mental .................................................... 14

4 SISTEMA DE SAÚDE FORMAL ...................................................... 15

5 SERVIÇOS DE CUIDADOS PRIMÁRIOS PARA A SAÚDE MENTAL


16

6 O SISTEMA DE SAÚDE INFORMAL ............................................... 22

6.1 Cuidados comunitários informais .............................................. 22

7 SETE BOAS RAZÕES PARA INTEGRAR A SAÚDE MENTAL NOS


CUIDADOS PRIMÁRIOS ................................................................................. 25

8 OS BENEFÍCIOS DE INTEGRAR A SAÚDE MENTAL NOS


CUIDADOS PRIMÁRIOS SÃO SIGNIFICATIVOS. .......................................... 26

9 A CARGA DAS PERTURBAÇÕES MENTAIS É GRANDE AS


PERTURBAÇÕES MENTAIS ESTÃO PRESENTES EM TODO O MUNDO ... 30

10 AS PERTURBAÇÕES MENTAIS IMPÕEM UMA CARGA


SUBSTANCIAL SE NÃO TRATADAS .............................................................. 34

11 PROBLEMAS DE SAÚDE FÍSICA SÃO COMUNS EM PESSOAS


COM PERTURBAÇÕES MENTAIS ................................................................. 41

11.1 OS PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL PODEM SER


SOMATIZADOS............................................................................................ 44

11.2 O DÉFICE DO TRATAMENTO PARA PERTURBAÇÕES


MENTAIS É ENORME .................................................................................. 45

1
11.3 O DÉFICE DE TRATAMENTO TOTAL É SUBSTANCIAL ..... 46

11.4 O défice do tratamento para perturbações mentais ............... 47

12 OS SERVIÇOS DE CUIDADOS PRIMÁRIOS PARA SAÚDE


MENTAL SÃO INADEQUADOS ....................................................................... 48

13 A SUB-DETECÇÃO E O SUB-TRATAMENTO EXISTEM POR


VÁRIAS RAZÕES ............................................................................................ 50

14 FATORES DOS PACIENTES ....................................................... 51

14.1 FATORES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ..................... 51

15 FATORES DO SISTEMA DE SAÚDE .......................................... 54

16 FATORES SOCIAIS E AMBIENTAIS ........................................... 55

17 OS CUIDADOS PRIMÁRIOS PARA A SAÚDE MENTAL


PROMOVEM O RESPEITO PELOS DIREITOS HUMANOS ........................... 58

18 A reforma psiquiátrica brasileira e a política de saúde mental ...... 59

18.1 A regulamentação da atenção psicossocial em saúde mental no


Brasil 65

18.2 O papel estratégico dos CAPS na atenção à saúde mental no


Brasil 68

BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... 74

2
1 SAÚDE MENTAL

Durante demasiado tempo, as perturbações mentais têm sido


largamente ignoradas no âmbito dos esforços desenvolvidos para reforçar os
cuidados de saúde primários.

Isto tem acontecido apesar de as perturbações mentais poderem ser


encontradas em todos os países, em mulheres e homens, em todas as etapas
da vida, entre ricos e pobres, e tanto em localizações rurais como urbanas; e
apesar de a integração da saúde mental nos cuidados primários facilitar serviços
holísticos e centrados no indivíduo, e como tal, ter um papel fulcral em relação
aos valores e princípios da Declaração de Alma Ata Percepções erróneas em
relação à natureza das perturbações mentais e ao seu tratamento têm
contribuído para que estas tenham sido negligenciadas.

FONTE:www.ucamprominas.com.br

Por exemplo, muitas pessoas pensam que as perturbações mentais


afetam apenas um pequeno subgrupo da população, mas a realidade é que 60%
das pessoas que vão a consultas a nível dos cuidados primários têm uma
perturbação mental diagnosticável.

Outras pessoas pensam que as perturbações mentais não podem ser


tratadas, mas é sabido que existem tratamentos eficazes e que estes podem ser
utilizados com sucesso a nível dos cuidados primários. Alguns acreditam que as

3
pessoas com perturbações mentais são violentas ou instáveis, e portanto devem
ser encarceradas, quando na verdade a vasta maioria dos indivíduos afetados
não são violentos e são capazes de viver produtivamente dentro das suas
comunidades.

Este relatório fala sobre várias pessoas que receberam cuidados de


saúde mental a nível dos serviços de cuidados primários. Juan, do Chile, tem
sofrido de esquizofrenia durante toda a sua vida adulta.

Antes dos serviços integrados para problemas de saúde mental terem


sido introduzidos nos cuidados primários, a sua doença foi mal gerida e ele foi
repetidamente enviado para um hospital psiquiátrico, onde sofreu e testemunhou
numerosos abusos de direitos humanos.

FONTE:encrypted-tbn2.gstatic.com

Esta parte da sua história é infelizmente bastante comum. No entanto,


com a criação de serviços de cuidados primários para a saúde mental na sua
comunidade, a doença de Juan passou a ser bem gerida e ele pôde reintegrar-
se na sua família. Nos últimos quatro anos, ele não teve que voltar ao hospital
psiquiátrico.

Numa parte diferente do mundo, Daya, do Zimbabué, foi diagnosticada


com VIH/SIDA quando estava grávida da sua primeira criança. Daya caiu numa

4
depressão profunda, que continuou após o nascimento do seu bebé. Felizmente,
o seu profissional de cuidados primários identificou a depressão de Daya, iniciou
tratamento e referenciou-a a outros serviços baseados na comunidade.

Depois de várias semanas de tratamento, Daya finalmente sentiu as


nuvens negras a evaporarem-se e ficou novamente capaz de gozar a sua vida e
apreciar o milagre da sua primeira criança.

Como estas e outras histórias neste relatório ilustram de forma tocante,


o ponto de partida dos cuidados primários são as pessoas. A integração de
serviços de saúde mental nos cuidados primários é a maneira mais viável de
assegurar que as pessoas tenham acesso a cuidados de saúde mental quando
precisam.

As pessoas podem ter acesso a serviços de saúde mental mais perto da


sua casa, continuando desta forma junto das suas famílias e mantendo as suas
atividades quotidianas. Além disso, evitam custos indiretos associados com a
procura de cuidados especializados em locais distantes.

Cuidados de saúde mental prestados a nível dos cuidados primários


minimizam o estigma e a discriminação, e eliminam o risco das violações de
direitos humanos que ocorrem em hospitais psiquiátricos. Por outro lado, como
este relatório demonstrará, a integração de serviços de saúde mental nos
cuidados primários gera bons resultados de saúde a custos razoáveis.

No entanto, os sistemas gerais de cuidados primários têm que ser


fortalecidos antes que se possa razoavelmente esperar que a integração da
saúde mental floresça. A partilha da nossa comum condição humana obriga-nos
a respeitar a aspiração universal por uma vida melhor, e a apoiar os esforços
para alcançar um estado de completo bem-estar físico, mental, e social, e não
meramente a ausência de doença e enfermidade.

Através de cuidados primários integrados pode-se reduzir a considerável


carga global das perturbações mentais não tratadas, melhorando assim a
qualidade de vida de centenas de milhões de pacientes e das suas famílias.

5
FONTE:encrypted-tbn3.gstatic.com

É essencial que os países examinem e implementem os 10 princípios


comuns para a integração bem sucedida descritos neste relatório. Do nosso lado,
a OMS e a Organização Mundial de Médicos de Família estão empenhadas em
ajudar os países a implementar e melhorar os cuidados de saúde mental a nível
dos cuidados primários, e instam todas as outras entidades a colocar o mesmo
empenho na luta por este objetivo.

Trinta anos depois da Declaração de Alma Ata sobre cuidados de saúde


primários ter sido adoptada, os seus princípios chave permanecem alicerces
fundamentais para a melhoria da saúde a nível mundial.

O primeiro princípio da Declaração reafirma a Constituição da


Organização Mundial de Saúde (OMS): a saúde é um estado de bem-estar físico,
mental, e social completo e não meramente a ausência de doença ou
incapacidade.

Reiterando a importância dos cuidados primários, o Relatório Mundial de


Saúde 2008 da OMS argumenta que uma renovação e um reforço dos cuidados
primários é agora mais importante do que nunca. No entanto, a visão dos
cuidados primários para saúde mental ainda não foi realizada na maioria dos
países.

Falta de apoio político, gestão inadequada, serviços de saúde


sobrecarregados e, por vezes, resistência da parte dos responsáveis pela
6
formulação de políticas e pela parte dos profissionais de saúde, têm dificultado
o desenvolvimento de serviços.

Em vez disso, muitos países ainda confiam em abordagens ao


tratamento ultrapassadas com base em hospitais psiquiátricos, que são
maioritariamente ineficazes e com uma alta propensão a violações dos direitos
humanos.

FONTE:encrypted-tbn3.gstatic.com

Muitos países de baixo e médio rendimento não têm sequer


infraestrutura e serviços básicos de cuidados primários, o que dificulta o sucesso
da integração da saúde mental.

A negligência para as questões de saúde mental continua apesar da


existência de evidência sobre a alta prevalência de distúrbios mentais, e os
custos substanciais que estes distúrbios impõem aos indivíduos, famílias,
comunidades, e sistemas de saúde quando não tratados.

7
FONTE:encrypted-tbn3.gstatic.com

A negligência tem continuado também, apesar de muitos estudos terem


mostrado que existem tratamentos efetivos e que estes podem ser prestados
com sucesso em settings de cuidados primários.

Assim, em justaposição com as comemorações de Alma Ata e com


apelos a favor de uma atenção renovada nos cuidados primários, a dura
realidade é que nunca se assegurarão cuidados holísticos enquanto a saúde
mental não for integrada nos cuidados primários.

O que precisa de ser feito é bastante claro. É necessário encerrar os


grandes hospitais psiquiátricos, e em vez disso, o tratamento e os cuidados de
saúde mental precisam de ser prestados através de centros de cuidados
primários e de outros serviços baseados na comunidade.

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Para que esta transição ocorra de forma bem sucedida, os profissionais
de cuidados primários têm que ser treinados e apoiados por níveis de serviço
mais especializados. Como este relatório mostrará, tratar as perturbações
mentais tão cedo quanto possível, holisticamente, e perto da casa e da
comunidade da pessoa, leva aos melhores resultados de saúde.

Além disso, os cuidados primários oferecem oportunidades


incomparáveis para a prevenção das perturbações mentais e a promoção da
saúde mental, para a educação da família e da comunidade e para a colaboração
com outros sectores.

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1.1 Contextualização dos cuidados primários para a saúde mental

Sete boas razões para integrar a saúde mental nos cuidados primários:

• A carga das perturbações mentais é grande.

• Os problemas de saúde mental e física estão interligados.

• O défice de tratamento para perturbações mentais é enorme.

9
• Os cuidados primários para saúde mental melhoram o acesso.

• Os cuidados primários para saúde mental promovem o respeito


pelos direitos humanos.

• Os cuidados primários para a saúde mental são acessíveis em


termos de custo e têm uma boa relação custo-benefício.

• Os cuidados primários para a saúde mental geram bons resultados


de saúde.

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2 CUIDADOS PRIMÁRIOS PARA A SAÚDE MENTAL NO CONTEXTO DE


UMA PIRÂMIDE DE CUIDADOS DE SAÚDE

Os cuidados primários para a saúde mental são um componente


essencial de qualquer sistema de saúde que funcione adequadamente. No
entanto, para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primários para
a saúde mental têm que ser complementados por outros níveis de cuidados.

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Estes incluem componentes de cuidados secundários aos quais os
profissionais de cuidados primários podem recorrer para referenciação, apoio e
supervisão. Ligações com serviços informais e serviços baseados na
comunidade são também necessárias.

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É crucial compreender e apreciar estas relações para compreender o


papel dos cuidados primários integrados de saúde mental dentro do contexto do
sistema geral de saúde.

MENSAGENS CHAVE

Os cuidados primários para a saúde mental constituem uma parte


necessária de cuidados de saúde mental abrangentes, assim como uma parte
essencial dos cuidados primários gerais.

A Pirâmide de Organização de Serviços para uma Combinação Óptima


de Serviços para Saúde Mental da OMS descreve os componentes necessários
para qualquer sistema de saúde mental.

11
Os cuidados primários para a saúde mental, tal como definidos no
modelo da OMS, são fundamentais, mas devem ser apoiados por outros níveis
de cuidados incluindo serviços baseados na comunidade e serviços hospitalares,
serviços informais, e cuidados autogeridos para preencher toda a variedade de
necessidades de saúde mental da população.

3 A COMBINAÇÃO ÓPTIMA DE SERVIÇOS – A PIRÂMIDE DA OMS

A OMS desenvolveu previamente um modelo descrevendo a


combinação óptima de serviços de saúde mental. A Pirâmide de Organização de
Serviços para uma Combinação óptima de Serviços para Saúde Mental da OMS
propõe a integração dos serviços de saúde mental com os cuidados de saúde
gerais.

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12
Os cuidados primários de saúde mental integrados são um componente
fundamental deste modelo, e são apoiados por outros níveis de cuidados
incluindo serviços baseados na comunidade e serviços hospitalares.

O modelo da OMS é baseado no princípio segundo o qual nenhum


serviço pode por si só preencher todas as necessidades de saúde mental da
população. Apoio, supervisão, colaboração, partilha de informação e educação
através dos diferentes níveis de cuidados são essenciais em qualquer sistema.

O modelo assume também que pessoas com perturbações mentais


precisam de estar envolvidas, embora em graus diferentes, na sua própria
recuperação. O modelo promove o uso adequado de recursos, o envolvimento
dos indivíduos nos seus próprios cuidados de saúde mental, e uma orientação
baseada nos direitos humanos e na comunidade.

Para o sistema formal de saúde ser eficaz, a Organização Mundial de


Médicos de Família (Wonca) defende que cada família deve ter um médico de
família. Para os médicos de família serem eficazes, eles devem ter acesso aos
vários tipos de serviços especializados, tanto em settings hospitalares como na
comunidade.

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13
Independentemente do nível de recursos, todos os países devem ter
como objetivo obter a combinação óptima de serviços de todos os níveis da
pirâmide, e avaliar regularmente o que está disponível, com o objetivo de
melhorar gradualmente o conjunto dos serviços disponíveis.

O modelo da OMS foi desenvolvido pela OMS e pela Wonca para


enfatizar a dimensão de autocuidados que é requerida a cada nível de serviço
(ver Figura). Os autocuidados estão presentes na base da pirâmide, e este nível
refere-se a cuidados sem uma contribuição profissional individual.

A todos os níveis do sistema, autocuidados são essenciais e ocorrem


simultaneamente com outros serviços. Isto está refletido na natureza
tridimensional da pirâmide. A cada nível mais elevado da pirâmide, os indivíduos
passam a ter um contato crescente com assistência professional. No entanto, os
cuidados autogeridos continuam a todos os níveis, o que por sua vez promove e
encoraja a recuperação e melhor saúde mental. Os diferentes níveis do modelo
OMS estão ilustrados na Figura.

3.1 A Pirâmide de Organização de Serviços para uma Combinação


Óptima de Serviços para a Saúde Mental

14
http://www.saludpublica.fcm.unc.edu.ar/sites/default/files/RSP10_2_07_art%204.pdf

4 SISTEMA DE SAÚDE FORMAL

O sistema de saúde formal inclui uma variedade de settings e níveis de


cuidados prestados por profissionais de saúde com diferentes antecedentes
profissionais. Os detalhes variam de país para país mas os settings incluem
cuidados primários, serviços baseados na comunidade incluindo equipas

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comunitárias, e serviços ambulatórios, hospitais gerais, e, para uma pequena
minoria dos pacientes, dispositivos de longa estadia.

Os profissionais de saúde também variam consideravelmente, mas


incluem médicos de clínica geral e outros profissionais de cuidados primários,
profissionais de saúde comunitários, psicólogos, assistentes sociais e
psiquiatras.

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5 SERVIÇOS DE CUIDADOS PRIMÁRIOS PARA A SAÚDE MENTAL

Os cuidados de saúde mental prestados nos serviços de cuidados


primários gerais são o primeiro nível de cuidados dentro do sistema de saúde
formal. Serviços essenciais a este nível incluem a identificação precoce de
perturbações mentais, o tratamento de perturbações mentais comuns, a gestão
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de pacientes psiquiátricos estabilizados, a referenciação para outros níveis
quando necessário, a atenção às necessidades de saúde mental de pessoas
com problemas físicos, e a promoção e prevenção de saúde mental.

Em países desenvolvidos os cuidados primários são prestados


principalmente por médicos, enquanto em países de baixo e médio rendimento,
os enfermeiros prestam a maior parte dos cuidados primários.

A continuidade dos cuidados é um elemento chave de cuidados


primários eficazes, e quando há uma relação continuada entre um profissional
de saúde individual e um paciente, a qualidade dos serviços de saúde mental
nos cuidados primários deverá melhorar.

Os serviços ao nível de cuidados primários são geralmente os mais


acessíveis, baratos e aceitáveis para as comunidades. Quando a saúde mental
está integrada como parte destes serviços, o acesso é melhorado, é mais
provável que as perturbações mentais sejam identificadas e tratadas, e os
problemas de comorbilidade física e mental sejam geridos de uma maneira
contínua.

Os serviços psiquiátricos em hospitais gerais. Para algumas pessoas


com perturbações mentais graves a hospitalização pode ser necessária em
alguns períodos das suas vidas.

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Os Hospitais gerais distritais oferecem uma localização acessível e
aceitável para os cuidados médicos e a supervisão de pessoas com um
agravamento agudo de perturbações mentais 24 horas por dia, da mesma
maneira que gerem agravamentos agudos de doenças físicas.

Os serviços de saúde mental prestados nos hospitais gerais distritais


também permitem acesso 24 horas por dia a serviços para quaisquer problemas
de saúde física que possam ocorrer durante o internamento. Idealmente, os
hospitais gerais distritais devem ter unidades dedicadas ao tratamento de
perturbações mentais e estas unidades devem ter uma organização de espaços
que facilite uma boa observação e cuidados adequados, minimizando desta
maneira o risco de negligência e suicídio.

Para minimizar o risco de violações de direitos humanos, as instituições


devem aderir a políticas e diretrizes claras que apoiam o tratamento e gestão de
perturbações mentais dentro de uma estrutura que promove a dignidade e os
direitos humanos, e que usa práticas clínicas baseadas em evidência científica.
Serviços de saúde mental comunitários

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Os serviços de saúde mental comunitários são basicamente serviços de


saúde mental especializados baseados na comunidade. Incluem centros de dia,
serviços de reabilitação, equipas de crise móveis, serviços terapêuticos e
residenciais supervisionados, lares comunitários, apoio domiciliário, apoio a
famílias e outros serviços de apoio.

Apesar de apenas alguns países serem capazes de assegurar o


conjunto completo de serviços de saúde mental baseados na comunidade, uma
combinação de componentes baseados nas necessidades e requisitos locais é
essencial. Os serviços de saúde mental comunitários fortes são particularmente
essenciais como parte de qualquer programa de desinstitucionalização, assim
como para prevenir hospitalizações desnecessárias.

Tem sido verificado que as pessoas que recebem bons cuidados


comunitários têm melhores resultados de saúde e de saúde mental, e melhor
qualidade de vida, do que as tratadas em hospitais psiquiátricos. Para maximizar

19
a sua efetividade, são necessárias ligações fortes com outros serviços para cima
e para baixo na pirâmide de cuidados.

Serviços para longas estadias e serviços psiquiátricos especializados


Para uma pequena minoria de pessoas com perturbações mentais são
necessários cuidados especializados para além do que pode ser oferecido nos
hospitais gerais. Por exemplo, pessoas com situações complexas ou resistentes
ao tratamento precisam por vezes de ser referenciadas a centros especializados
para mais exames ou tratamento.

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Outras precisam ocasionalmente de cuidados continuados em


dispositivos residenciais devido às suas perturbações mentais graves ou à sua
incapacidade intelectual e à falta de apoio familiar. A psiquiatria forense é um
outro tipo de serviço especializado que se integra nesta categoria.

A necessidade de referenciação para serviços especializados ou de


longa estadia é reduzida quando os hospitais gerais estão providos com
20
profissionais de saúde altamente especializados tais como psiquiatras e
psicólogos. No entanto, isto é raramente possível em países de baixo rendimento
onde a proporção de profissionais de saúde mental em relação à população é
muito baixa.

As instituições de longa estadia ou de serviços especializados não


devem ser equiparados com os hospitais psiquiátricos que dominaram os
cuidados de saúde mental durante a maior parte do século XX.

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Os hospitais psiquiátricos têm uma história de sérias violações de


direitos humanos, resultados clínicos pobres e programas de reabilitação
inadequados. São também caros e consomem uma proporção desproporcionada
das despesas de saúde mental.

A OMS recomenda que os hospitais psiquiátricos sejam encerrados e


substituídos por serviços nos hospitais gerais, serviços de saúde mental
comunitários e serviços integrados nos cuidados primários.

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6 O SISTEMA DE SAÚDE INFORMAL

O sistema de saúde mental informal inclui serviços comunitários


informais, assim como cuidados autogeridos sem contribuições específicas de
profissionais de saúde. Estes dois níveis de serviço são descritos em seguida.

6.1 Cuidados comunitários informais

Os cuidados comunitários informais abrangem serviços prestados na


comunidade que não são parte dos sistemas de saúde e da assistência social
formais.

Exemplos destes cuidados incluem curandeiros tradicionais,


profissionais de outros sectores, tais como professores, polícias, e trabalhadores
de saúde em aldeias, serviços prestados por organizações não governamentais,
associações de utentes e famílias, e pessoas leigas. Este nível de cuidados pode
ajudar a prevenir recaídas entre pessoas que receberam alta de hospitais.

Os serviços informais são normalmente acessíveis e aceitáveis porque


integram a comunidade. No entanto, os cuidados comunitários informais não
devem formar o núcleo da prestação de serviços de saúde mental, e não seria
recomendável que os países dependessem unicamente destes serviços.
Cuidados autogeridos

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A maioria das pessoas devem ser encorajadas a gerirem os seus


problemas de saúde mental por si mesmas, ou com o apoio da família ou dos
amigos. Os cuidados autogeridos formam a base da pirâmide de serviço da
OMS, na qual todos os outros cuidados estão baseados.

A ênfase neste modelo em cuidados autogeridos não deve ser


confundida com uma atitude de culpar os indivíduos por terem perturbações
mentais, nem por desviar a responsabilidade, de uma forma inadequada, para
as pessoas no sentido “de elas se deixarem de coisas”.

Pelo contrário, o modelo enfatiza parcerias entre os profissionais de


saúde e o paciente, assim como colaboração para promover um papel ativo das
pessoas com perturbações mentais no seu próprio tratamento. Os papéis dos
indivíduos podem variar desde a colaboração na tomada de decisões
relacionadas com o seu tratamento, e aderir ativamente à medicação receitada,
até mudar comportamentos relacionados com a saúde tais como o uso de álcool
e drogas ou a lidar com o stress.

Os cuidados autogeridos são importante não só para as perturbações


mentais, mas também para a prevenção e o tratamento de problemas de saúde
física. Os cuidados autogeridos são especialmente efetivos quando são

23
apoiados por programas de promoção da saúde que envolvem toda a população
e os serviços de saúde formais.

As intervenções de promoção da saúde podem ter um papel importante


na melhoria da literacia de saúde mental através da ajuda que podem dar às
pessoas para reconhecer os problemas ou doenças, melhorar o seu
conhecimento sobre as causas das perturbações e o seu tratamento, e informá-
las sobre onde se devem dirigir para obter ajuda.

Os cuidados autogeridos devem ser facilitados através de todos os


serviços e a todos os níveis da pirâmide de serviços da OMS.

A integração dos serviços de saúde mental nos cuidados primários é


essencial, mas deve ser acompanhada pelo desenvolvimento de serviços
complementares, particularmente a nível secundário.

A pirâmide de serviços da OMS descreve a combinação óptima de


serviços de saúde mental para alcançar este tipo de abrangência e integração,
e em última análise para produzir os melhores resultados de saúde para a
população.

Nunca é demais enfatizar a necessidade de boas articulações entre os


cuidados primários e os outros níveis de cuidados. Deve ser implementado um
sistema claro de referenciação de retorno e de articulação definido em conjunto
com administradores de saúde e com profissionais de saúde a todos os níveis
de serviços. Integrar a saúde mental nos cuidados primários exige liderança e
empenho a longo-prazo.

No entanto, para aqueles que escolhem este caminho, os benefícios são


substanciais. O capítulo seguinte descreve o racional para integrar os serviços
de cuidados primários e sublinha os benefícios para os indivíduos, famílias,
comunidades e governos.

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FONTE:encrypted-tbn2.gstatic.com

7 SETE BOAS RAZÕES PARA INTEGRAR A SAÚDE MENTAL NOS


CUIDADOS PRIMÁRIOS

As perturbações mentais afetam centenas de milhões de pessoas, e


estão fundamentalmente interligadas com doenças crónicas, tais como o cancro,
doenças cardíacas e VIH/ SIDA.

A maior parte das perturbações mentais permanecem não detectadas e


não tratadas, resultando numa carga substancial e largamente evitável para os
pacientes, as famílias e as comunidades

Integrar a saúde mental nos cuidados primários permite o acesso a


serviços ao maior número de pessoas a preços acessíveis, e de uma maneira
que minimiza o estigma e a discriminação.

O tratamento das perturbações mentais nos cuidados primários tem uma


boa relação custo-benefício e os investimentos nesta área podem trazer
benefícios importantes.

25
8 OS BENEFÍCIOS DE INTEGRAR A SAÚDE MENTAL NOS CUIDADOS
PRIMÁRIOS SÃO SIGNIFICATIVOS.

Algumas das vantagens principais são: a integração assegura que a


população no seu todo tem acesso aos cuidados de saúde mental de que
precisa; e a integração aumenta a probabilidade de resultados positivos, tanto
para problemas de saúde mental como para problemas de saúde física.

FONTE:encrypted-tbn1.gstatic.com

Abrangendo estes e outros benefícios, são enumeradas, de seguida,


sete razões principais para integrar a saúde mental nos cuidados primários...
Cada uma destas vantagens é analisada em maior detalhe ainda dentro deste
capítulo

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1. A carga das perturbações mentais é grande. As perturbações
mentais estão presentes em todas as sociedades. Elas criam uma
carga pessoal substancial para os indivíduos afetados e as suas
famílias, e produzem dificuldades económicas e sociais substanciais
que afetam a sociedade no seu todo.

FONTE:encrypted-tbn0.gstatic.com

2. Os problemas de saúde mental e física estão interligados. Muitas


pessoas sofrem tanto de problemas de saúde física como mental. Os
serviços de cuidados primários integrados podem ajudar a assegurar
que as pessoas são tratadas de uma maneira holística, respondendo
às necessidades de saúde mental das pessoas com doenças físicas,
assim como às necessidades de saúde física das pessoas com
perturbações mentais.

27
3. O défice de tratamento para perturbações mentais é enorme. Há
um défice significativo em todos os países entre a prevalência de
perturbações mentais de um lado, e, do outro lado, o número de
pessoas que recebem tratamento e cuidados. Os cuidados primários
para a saúde mental ajudam a diminuir este défice.

4. Os cuidados primários para a saúde mental melhoram o acesso.


Integrar a saúde mental nos cuidados primários é a melhor maneira
de assegurar que as pessoas recebem os cuidados de saúde mental
de que precisam. Quando a saúde mental está integrada nos
cuidados primários, as pessoas têm acesso a serviços de saúde
mental mais perto das suas casas, mantendo-se, desta maneira,
junto das suas famílias e mantendo as suas atividades diárias. Os
serviços de cuidados de saúde primários também facilitam iniciativas
comunitárias junto da população e a promoção da saúde mental,
assim como a monitorização e a gestão a longo-prazo dos indivíduos
afetados.

5. Os cuidados primários para a saúde mental promovem o


respeito pelos direitos humanos. Os serviços de saúde mental
prestados em cuidados de saúde primários minimizam o estigma e a
discriminação. Eles eliminam também o risco das violações dos
direitos humanos que ocorrem em hospitais psiquiátricos.

Integrar a saúde mental nos cuidados


primários

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Fonte: https://encrypted-tbn0.gstatic.com

6. Os cuidados primários para saúde mental são baratos e têm uma


boa relação custo-benefício.

Os serviços de cuidados primários para a saúde mental são menos caros


que os hospitais psiquiátricos, tanto para os pacientes, como para as
comunidades e os governos. Além disso, os pacientes e as suas famílias evitam
os custos indiretos associados com a procura de cuidados especializados em
localizações distantes.

O tratamento das perturbações mentais comuns tem uma muito boa


relação custo-benefício, e até pequenos investimentos por parte dos governos
podem trazer benefícios importantes.

7. Os cuidados primários para a saúde mental geram bons


resultados de saúde.

A maioria das pessoas com perturbações mentais tratadas em cuidados


de saúde primários têm bons resultados particularmente quando estão ligadas a
uma rede de serviços a nível secundário e na comunidade. Eliminam também o
risco das violações dos direitos humanos que ocorrem em hospitais
psiquiátricos.
29
9 A CARGA DAS PERTURBAÇÕES MENTAIS É GRANDE AS
PERTURBAÇÕES MENTAIS ESTÃO PRESENTES EM TODO O MUNDO

Centenas de milhões de pessoas são afetadas por perturbações mentais


a nível mundial. A OMS estima que 154 milhões de pessoas sofrem de
depressão e 25 milhões de pessoas de esquizofrenia; 91 milhões de pessoas
são afetadas por perturbações do abuso de álcool e 15 milhões por perturbações
do abuso de drogas.1 Pelo menos 50 milhões de pessoas sofrem de epilepsia e
24 milhões de Alzheimer e outras formas de demência.2 Cerca de 877 000
pessoas morrem devido a suicídio cada ano.3

A nível nacional, a prevalência total das perturbações mentais no período


de um ano varia desde 4% a 26% (ver Tabela 1.1).4 A variabilidade na
prevalência de país para país pode ser devido a limitações transculturais dos
instrumentos de diagnóstico e avaliações enviesadas.

FONTE:encrypted-tbn0.gstatic.com

30
As estimativas de prevalência também são susceptíveis a serem
influenciadas por estigma e discriminação.

A prevalência geral das perturbações mentais tem mostrado ser quase


a mesma para homens e mulheres. No entanto, quase todos os estudos mostram
uma prevalência mais alta de depressão entre as mulheres do que entre os
homens, com uma proporção entre 1,5:1 e 2:1, assim como percentagens mais
altas da maior parte das perturbações de ansiedade e de conduta alimentar.

Pelo outro lado, os homens têm percentagens mais altas da perturbação


do défice de atenção e hiperatividade, autismo e distúrbios do abuso de
substâncias adictivas5. A prevalência entre crianças e adolescentes e entre
pessoas idosas é apresentada nas caixas 1.2 e 1.3.

Geralmente, as pessoas idosas sofrem de problemas de saúde mental e


de perturbações mentais comuns em percentagens semelhantes às de pessoas
adultas mais jovens. A prevalência de perturbações depressivas entre pessoas
acima de 65 anos de idade é segundo estimativas conservadoras entre 10% e
15%, embora certas estimativas cheguem até 45%10. Outras perturbações –
incluindo demência, outras deficiências cognitivas, luto e suicídio – são mais
comuns entre as pessoas idosas, em comparação com populações mais jovens.

País Percentagem de prevalência de


qualquer
perturbação mental (IC 95%)
China (Pequim) 9.1 (6.0–12.1)
China (Shangai) 4.3 (2.7–5.9)
Bélgica 12.0 (9.6–14.3)
Colômbia 17.8 (16.1–19.5)
França 18.4 (15.3–21.5)
Alemanha 9.1 (7.3–10.8)
Itália 8.2 (6.7–9.7)
Japão 8.8 (6.4–11.2)
31
Líbano 16.9 (13.6–20.2)
México 12.2 (10.5–13.8)
Holanda 14.9 (12.2–17.6)
Nigéria 4.7 (3.6–5.8)
Espanha 9.2 (7.8–10.6)
Ucrânia 20.5 (17.7–23.2)
Estados Unidos da América 26.4 (24.7–28.0)
IC, intervalo de confiança
Fonte: adaptada a partir do WHO World Mental Health Survey
Consortium 4

Pelo outro lado, os homens têm percentagens mais altas da perturbação


do défice de atenção e hiperatividade, autismo e distúrbios do abuso de
substâncias aditivas. A prevalência entre crianças e adolescentes e entre
pessoas idosas é apresentada nas caixas 1.2 e 1.3.

Caixa 1.2 - Saúde mental da infância e adolescência.

Cerca de uma em cada cinco crianças sofre de uma perturbação


mental.6,7 Perturbações regularmente observadas em cuidados primários
incluem a perturbação do défice da atenção e hiperatividade, perturbações de
conduta, delirium, perturbação da ansiedade generalizada, perturbações
depressivas, perturbação pós-traumática de stress e perturbação de ansiedade
de separação. Nos EUA, as estimativas das perturbações mentais entre crianças
e adolescentes a receber cuidados médicos varia entre 15% e 30%. A depressão
na adolescência continua frequentemente, sem diminuição, na idade adulta.

32
FONTE:encrypted-tbn3.gstatic.com

Caixa 1.3 - Saúde mental das pessoas idosas.

A população do mundo está a envelhecer rapidamente. A nível global, o


número de pessoas com 60 ou mais anos vai aumentar de 606 milhões em 2000
para 1.9 biliões em 2050. Nos países menos desenvolvidos a população idosa
vai quadriplicar de 375 milhões em 2000 para 1,5 biliões em 2050.9 A taxa de
crescimento é mais rápida para os idosos, que têm uma maior probabilidade de
sofrer de doenças crónicas e de precisar de serviços de saúde. A sua saúde
mental é influenciada pelo seu acesso a serviços de saúde, a educação,
emprego, habitação, serviços sociais e de justiça e é também influenciada pela
sua proteção em relação a abusos e a discriminação.

33
10 AS PERTURBAÇÕES MENTAIS IMPÕEM UMA CARGA SUBSTANCIAL
SE NÃO TRATADAS

Em 2002, as perturbações mentais e de abuso de substâncias aditivas


foram responsáveis por 13% da carga global de doença, definida como morte
prematura combinada com anos vividos com invalidez.12 Quando se toma em
conta apenas o componente de invalidez no cálculo da carga de doença, as
perturbações mentais eram responsáveis por 31% de todos os anos vividos com
invalidez.

E este número está a aumentar. Em 2030 a depressão, por si só, será


provavelmente a segunda maior causa da carga de doença – menor apenas do
que VIH/SIDA. Em países de alto rendimento a depressão tornar-se-á no fator
de maior contributo para a carga de doença.

O impacto total das perturbações mentais vai bem além do que é


representado pelas estimativas da carga de doença. Muitas pessoas com
perturbações mentais são ostracizadas pela sociedade. Caiem na pobreza e
ficam sem abrigo porque não recebem o tratamento e os cuidados de que
precisam.

Em alguns países, as perturbações mentais são consideradas


fenómenos mágicos e sobrenaturais causados por espíritos que tomam conta do
corpo. As pessoas com perturbações mentais são consideradas perigosas ou
contagiosas e são abandonadas pelas suas famílias.

34
FONTE:encrypted-tbn3.gstatic.com

Consequentemente, estas pessoas ficam fisicamente exiladas da


sociedade, banidas para os limites da vila onde são acorrentadas a troncos de
árvores, deixadas sozinhas, seminuas ou vestidas com farrapos, escondidas do
resto da sociedade. Algumas são agredidas e deixadas com pouca comida para
“purgar os espíritos maléficos” através do sofrimento físico.

Muitas são discriminadas na sua procura por trabalho ou educação, e


outras são despedidas dos seus empregos. Desta maneira, são impedidas de se
integrarem na sociedade e de participarem na vida social, económica e política.

Mesmo quando o estigma e a discriminação são mínimos, as


perturbações mentais podem comprometer substancialmente o funcionamento
social, profissional e familiar. As perturbações mentais também afetam, e são
afetadas por, doenças crónicas, tais como cancro, doenças cardiovasculares,
diabetes, e VIH/SIDA.

35
Sem tratamento, as perturbações mentais podem contribuir para
comportamentos pouco saudáveis, não aderência a regimes de saúde
prescritos, um funcionamento imunitário diminuído e maus prognósticos. (Para
mais informação. Os problemas de saúde mental e física estão interligados.)

FONTE:encrypted-tbn2.gstatic.com

Os filhos de pessoas com perturbações mentais estão também em maior


risco. A depressão parental leva as crianças a usarem mais as urgências e os
serviços de internamento e especializados, em comparação com as crianças que
não têm pais deprimidos.

Estima-se que 20% do atraso de crescimento poderia ser evitada através


de intervenções para tratar a depressão materna. As perturbações mentais são
prevalentes nos settings de cuidados primários A prevalência das perturbações
mentais nos settings de cuidados primários tem sido extensivamente pesquisada
numa variedade de países.

Ao longo dos anos, a prevalência entre adultos foi documentada como


variando entre 10% e 60%. Nos settings onde prevalências altas foram
encontradas, como por exemplo em Santiago do Chile, onde uma prevalência de

36
53,5% foi encontrada no princípio dos anos 90 37, levantamentos feitos em
seguida mostraram resultados semelhantes: variando entre 51,9 e 59,9%.

As perturbações mentais principais presentes em settings de cuidados


primários são a depressão (variando entre 5% e 20%), a perturbação da
ansiedade generalizada (4% a 15%), o abuso e dependência do álcool (5% a
15%), e as perturbações de somatização (0,5% a 11%).

Os estudos sobre crianças e adolescentes têm também demonstrado


uma prevalência alta de perturbações mentais nos settings de cuidados
primários. Por exemplo, perturbações mentais foram observadas em 20% das
crianças entre os 7 e 14 anos de idade em Ibadan, Nigéria;52 30% das crianças
entre os 6 e 11 anos de idade em Valencia, Espanha;26 e 43% das crianças
entre os 6 e 18 anos de idade em Al Ain, nos Emirados Árabes Unidos.

Os diagnósticos mais comuns foram perturbações de ansiedade,


depressão major, perturbações da conduta e perturbação do défice de
atenção/hiperatividade.

Entre as pessoas idosas nos cuidados primários, a prevalência das


perturbações mentais pode ser tão alta como 33%, como demonstrado em
estudos em São Paulo, no Brasil53 e em Linkoping, na Suécia. Os diagnósticos
mais comuns são depressão e demência.

Vários estudos em instituições de cuidados primários têm medido a


prevalência de outras perturbações mentais específicas, devido à sua
importância para a saúde pública.

A prevalência da depressão pós-parto foi de 14% em Manisa, na


Turquia, e 19% em Ilorin, na Nigéria.

37
FONTE:encrypted-tbn2.gstatic.com

A prevalência das perturbações da personalidade no Reino Unido foi de


24%.

A prevalência da perturbação do stress pós-traumático entre vítimas de


terramotos em Taiwan, na China era (foi de) 11%.

A prevalência da perturbação de pânico em Leicester, no Reino Unido,


foi de 6%, com uma percentagem alta de comorbilidade (65% com depressão
major, 34% com fobia simples, 30% com fobia social, e 18% com perturbação da
ansiedade generalizada).

A taxa do aparecimento de perturbações mentais comuns (uma mistura


de sintomas somáticos, de ansiedade, e depressivos) num estudo de
acompanhamento de 12-meses foi de 16% em Harare, no Zimbabué.

38
FONTE:encrypted-tbn2.gstatic.com

Os problemas de saúde mental e física estão interligados Dados


científicos credíveis têm revelado as múltiplas ligações multidirecionais
existentes entre a saúde e a doença mental e física. Os pensamentos,
sentimentos e comportamentos de saúde têm um grande impacto no estado de
saúde física.

Pelo outro lado, o estado de saúde física tem considerável influência


sobre o bem-estar e a saúde mental. As perturbações mentais podem ser
precursores em relação a problemas de saúde física, ou consequências de
problemas de saúde física, ou o resultados de efeitos interativos.

Por exemplo, há provas de que a depressão predispõe os indivíduos a


desenvolver enfartes do miocárdio.58 e pelo outro lado enfartes do miocárdio
aumentam a probabilidade de depressão.

De forma semelhante, os ataques de pânico estão fortemente


associados com a asma. As pessoas com perturbação de pânico têm uma maior
prevalência de asma, e as pessoas com asma têm uma maior prevalência de
ataques de pânico.

39
A maioria das condições de comorbilidade requerem um tratamento
coordenado e holístico de sintomas tanto de saúde física como mental, e os
cuidados primários têm as melhores condições para prestar este tipo de serviço

A história de Teresa*, 63 anos de idade, da Nova Zelândia.

Gerir uma diabetes insulinodependente e uma perturbação bipolar


(maníaco-depressiva) não é fácil para ninguém. Teresa não era uma exceção e
décadas de cuidados de saúde fragmentados só estavam a piorar os seus
problemas. Teresa precisava de injeções diárias de insulina para controlar os
seus níveis de açúcar no sangue. Ainda por cima, o seu estado mental era lábil
e volátil e ela precisava frequentemente de cuidados urgentes para gerir os seus
sintomas. Com vinte e cinco quilos de peso a mais, Teresa consumia uma dieta
que consistia principalmente em grandes quantidades de conservas e de
bebidas refrigerantes, bolachas e batatas fritas. Ao longo dos anos, Teresa tinha
sido vista por muitos profissionais e especialistas diferentes de cuidados
primários. Ela vivia em casa com a sua família, mas isto mostrou ser demasiado
difícil e ela foi posta em vários tipos de instituições de cuidados residenciais. O
resultado final foi que os seus cuidados de saúde eram fragmentados e reativos,
contribuindo para o seu mau estado de saúde física e mental. No fim, Teresa foi
transferida para uma residência apoiada, que consistia em cinco casas
comunitárias e era gerida por uma organização não governamental local. As
casas tinham pessoal constituído por enfermeiros de saúde mental e
profissionais de saúde mental comunitária com larga experiência. Assim que se
instalou na casa comunitária, Teresa e os seus profissionais de saúde mental
estabeleceram um plano de cuidados e de estilo de vida. Como parte deste
plano, Teresa foi ao centro local de cuidados primários, onde foi atribuída a um
gestor de casos que ficou responsável por coordenar todos os cuidados de
Teresa. No centro de cuidados primários ela tinha acesso a um clínico geral e a
um enfermeiro especializado em diabetes, que comunicavam regularmente com
a sua equipa de saúde mental. Pela primeira vez na sua vida, a Teresa estava a
experimentar os benefícios de cuidados primários integrados. Desde o dia da
chegada à casa comunitária Teresa começou a ter acesso a alimentos frescos.
40
Foram-lhe dadas opções alimentares saudáveis e mais tarde foi encorajada a
tomar a responsabilidade por escolher a sua dieta. Teresa acabou por trabalhar
na horta da casa e começou a ir às compras nos mercados locais acompanhada
por pessoal da instituição. Quando o nível de açúcar no sangue de Teresa
começou a estabilizar o seu estado mental melhorou. Em particular, ela ficou
menos agitada, exigente e agressiva. Hoje, a diabetes e a perturbação bipolar
da Teresa estão ambas sob controlo. A chave para este sucesso tem sido a
supervisão por profissionais de cuidados primários, assim como a
responsabilidade conjunta e a colaboração entre os cuidados primários e os
cuidados de saúde mental especializados.

Nome alterado para proteger a confidencialidade.

11 PROBLEMAS DE SAÚDE FÍSICA SÃO COMUNS EM PESSOAS COM


PERTURBAÇÕES MENTAIS

As perturbações mentais influenciam a saúde e doenças físicas de várias


maneiras.

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41
 Os estados de humor ansioso e depressivo despoletam
mudanças adversas no funcionamento endócrino e imunitário e
criam uma susceptibilidade acrescida a uma variedade de
doenças físicas. Sabe-se, por exemplo, que o stress está
relacionado com o desenvolvimento da gripe comum e que o
stress atrasa a cicatrização de feridas.
 As perturbações mentais podem também afetar o comportamento
de saúde das pessoas que delas sofrem. Por exemplo, a
depressão, as perturbações de ansiedade e a esquizofrenia estão
associadas com o uso de tabaco, e perturbações como
esquizofrenia e depressão podem reduzir a aderência a
terapêuticas medicamentosas.
 As pessoas com perturbações mentais estão em maior risco de
contrair VIH e tuberculose.
 Algumas intervenções de tratamento para perturbações mentais,
particularmente para a esquizofrenia, podem levar a um maior
risco de síndrome metabólico e de diabetes.
 As pessoas com perturbações mentais têm por vezes dificuldade
em ter acesso aos cuidados de saúde física de que necessitam.
Uma investigação em larga escala desenvolvida pela Comissão
de Direitos de Invalidez de Inglaterra e País de Gales revelou que
os serviços de saúde discriminam as pessoas com perturbações
mentais.

Estas têm uma menor probabilidade de receberem exames médicos e


de receberem tratamento baseado em evidência científica. No Canadá, pessoas
com esquizofrenia e demência têm uma muito menor probabilidade de
realizarem operações de revascularização do que pessoas sem estas doenças.

O efeito cumulativo destes fatores significa que as pessoas com


perturbações mentais têm uma maior probabilidade que outras pessoas de
desenvolver problemas significativos de saúde física, incluindo diabetes,
doenças cardíacas, AVC e doenças respiratórias.
42
FONTE:encrypted-tbn1.gstatic.com

Têm também uma taxa de mortalidade mais alta do que a população


geral.66 Os indivíduos com perturbações mentais graves têm uma maior
probabilidade de sofrerem um AVC ou de desenvolverem uma doença coronária
antes dos 55 anos de idade e de sobreviver menos de cinco anos
subsequentemente.

É, portanto, especialmente importante que as pessoas com


perturbações mentais sejam examinadas regularmente para detectar
indicadores de problemas de saúde física.

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43
Os problemas de saúde mental são comuns em pessoas com doenças
físicas

O diagnóstico e o tratamento de doenças físicas como o cancro, doença


coronária e asma podem gerar problemas de saúde mental nos indivíduos
afetados, o que por sua vez pode afetar adversamente os resultados de saúde.
Os problemas de saúde mental variam desde um aumento do stress,
preocupação em relação à doença e disrupções na vida familiar e profissional,
até perturbações mentais diagnosticáveis.

A depressão, ansiedade e deficiência cognitiva são as consequências


mais comuns dos problemas de saúde física. Por exemplo, num estudo
comunitário nacional de larga escala 52% das pessoas com doença
cardiovascular mostravam sintomas de depressão, e entre estas 30%
preenchiam os critérios para um episódio depressivo major.

A diabetes e a hipertensão coexistem frequentemente com a depressão


e demência. A anemia encontra-se frequentemente em pessoas idosas e pode
ser um fator de risco para a deficiência cognitiva. Um diagnóstico de VIH/SIDA
aumenta o risco de se ter uma perturbação mental

11.1 OS PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL PODEM SER SOMATIZADOS

Por todo o mundo, as pessoas experienciam emoções através do seu


corpo. A ansiedade, por exemplo, pode ser experienciada como um nó no
estômago ou como palmas das mãos suadas. A depressão pode ser
experienciada como cansaço físico e lentidão e até como tendo um corpo pesado
ou doloroso.

Além disso, as pessoas podem ir a uma instituição de cuidados primários


para pedir ajuda numa variedade de problemas sociais, familiares e emocionais,

44
mas podem sentir que para serem ajudadas têm que se queixar do que eles
veem como queixas “legítimas”, ou seja, físicas.

Cerca de um terço de todos os sintomas somáticos são medicamente


inexplicados em settings de cuidados de saúde geral. Os sintomas medicamente
inexplicados comuns incluem dores, fadiga e tonturas, enquanto os síndromes
definidos incluem o síndrome do colón irritável, fibromialgia, o síndrome de fadiga
crónica, dores pélvicas crónicas e a disfunção temporomandibular.

Embora os sintomas medicamente inexplicados não sejam


necessariamente causados por problemas de saúde mental, cerca de 15% dos
pacientes examinados nos cuidados primários têm sintomas medicamente
inexplicados juntamente com stress psicológico e comportamento de procura de
ajuda.

As expressões de sofrimento emocional incluem “pensar demasiado”,


“sentir coisas a rastejar pelo corpo”, “um coração pesado”, “sofrer dos nervos”,
“sentir-se quente”, “gás”, “calor na cabeça”, “sensação de picadas no meu corpo”
e “uma sensação de peso por todo o meu corpo”.

11.2 O DÉFICE DO TRATAMENTO PARA PERTURBAÇÕES MENTAIS É


ENORME

A negligência global da saúde mental está bem documentado. Na maior


parte dos países, as questões de saúde mental são negligenciadas na política e
na planificação dos cuidados de saúde, e são apenas atribuídos recursos
limitados para os serviços de saúde mental.

Além do mais, os poucos recursos que são dedicados à saúde mental


são frequentemente usados inapropriadamente: a maioria dos recursos para
saúde mental são gastos em cuidados caros em hospitais psiquiátricos em vez
de em cuidados primários, cuidados comunitários ou cuidados hospitalares perto

45
de onde as pessoas vivem. Sessenta e oito por cento das camas psiquiátricas
em todo o mundo são de hospitais psiquiátricos.

FONTE:encrypted-tbn0.gstatic.com

11.3 O DÉFICE DE TRATAMENTO TOTAL É SUBSTANCIAL

Em todos os países há um défice significativo entre a prevalência de


perturbações mentais, por um lado, e o número das pessoas a receber cuidados
e tratamento, pelo outro lado. Uma análise principalmente de países de alto
rendimento revelou um enorme fosso. Em países de baixo e médio rendimento
o défice de tratamento é provavelmente muito maior.

Por exemplo, dados disponíveis mostram que há um défice de


tratamento de 67% para depressão major em África, comparado com um défice
de 45% na Europa. Em países de alto rendimento 35% a 50% das pessoas com
perturbações mentais não tinha recebido tratamento nos últimos 12 meses. Este
número saltava para entre 76% e 85% em países de baixo e médio rendimento

Um estudo recente na Europa mostrou que pouco menos que metade


(48%) das pessoas definidas como tendo necessidade de cuidados de saúde

46
mental estavam a receber serviços formais. Isto em contraste com apenas 8%
das pessoas com diabetes que não tinham usado serviços para a sua condição
física.

11.4 O défice do tratamento para perturbações mentais

Fonte: https://sites.google.com/site/marciocandiani/_/rsrc/1319026764063/prevalencia-dos-
transtornos-mentais-na-populacao/ncs.jpg

47
12 OS SERVIÇOS DE CUIDADOS PRIMÁRIOS PARA SAÚDE MENTAL SÃO
INADEQUADOS

Apesar do grande número de pessoas com perturbações mentais que


frequentam os cuidados primários, o seu reconhecimento e tratamento é
geralmente inadequado. Em muitas partes do mundo, os profissionais de
cuidados primários não detectam as perturbações mentais, e por diversas razões
também falham na prestação de tratamento de acordo com a evidência científica
nos casos que conseguem identificar.

FONTE:encrypted-tbn0.gstatic.com

A falta de sucesso na detecção das perturbações mentais O


reconhecimento das perturbações mentais nos cuidados primários por parte de
profissionais de cuidados primários é baixo a moderado na melhor das hipóteses.
Há uma variação considerável entre países com a proporção de perturbações
mentais detectadas por médicos variando entre 10% e 75% Os médicos têm uma

48
maior probabilidade de identificar uma perturbação de somatização ou uma
depressão do que ansiedade generalizada ou o uso nocivo de álcool.

Bolsas de sucesso na detecção e tratamento de perturbações


mentais

A falta de sucesso na detecção de perturbações mentais pode ter


consequências graves. A disfunção ocupacional e familiar, e a incapacidade
física não explicável pelo estado de saúde física, são efeitos comuns. Outras
consequências incluem uma maior utilização dos cuidados de saúde,
desempenho escolar medíocre e possivelmente delinquência.

A FALTA DE SUCESSO NO TRATAMENTO


ADEQUADO DAS PERTURBAÇÕES MENTAIS

Mesmo que uma perturbação seja diagnosticada corretamente, a


prestação de tratamento baseado em evidência científica não está assegurada.
Um estudo sobre depressão baseado nos cuidados primários em seis países
mostrou que a proporção de pessoas a receber qualquer tratamento
potencialmente eficaz variava entre um máximo de 40% em Seattle, EUA e um
mínimo de 1% em São Petersburgo, Federação Russa.

Os custos pagos diretamente pelo paciente na altura do tratamento eram


uma barreira maior em relação a cuidados adequados do que o estigma; a
percentagem de pessoas que declararam ter tido barreiras financeiras variava
desde 24% em Barcelona, Espanha, até 75% em São Petersburgo.35 Poucas
pessoas com depressão major em países em desenvolvimento estão a receber
antidepressivos ou outros tratamentos baseados na evidência científica;37 e os
antidepressivos podem ser usados em doses demasiado baixas para serem

49
eficazes. Muitas vezes, as benzodiazepinas – que não são indicadas para a
depressão – são receitadas em vez de antidepressivos.

As razões normais para os profissionais de saúde não receitarem


antidepressivos incluem o custo, fornecimento inadequado, falta de formação e
cepticismo em relação à sua eficácia.

FONTE:encrypted-tbn2.gstatic.com

13 A SUB-DETECÇÃO E O SUB-TRATAMENTO EXISTEM POR VÁRIAS


RAZÕES

Há muitas razões pelas quais as perturbações mentais são sub-


detectadas e sub-tratadas nos cuidados primários. Estas podem ser divididas de
forma geral em:

 Fatores dos pacientes,

50
 Fatores dos profissionais de saúde,
 Fatores do sistema de saúde e
 Fatores sociais e ambientais

14 FATORES DOS PACIENTES

Muitos pacientes não reconhecem que têm sintomas de uma


perturbação mental e concentram-se em vez disso em problemas de saúde
física, tais como sintomas gastrointestinais, fadiga, dores de cabeça, síndromes
dolorosas e perturbações do sono. Outros subestimam a gravidade dos seus
problemas e acreditam erroneamente que podem geri-los sem ajuda dos
serviços de saúde formais.

Os pacientes podem ver-se a si próprios como moralmente fracos,


incapazes de cuidar de si mesmos, incapazes de lidar com a responsabilidade,
perigosos ou indignos de respeito. Os receios em relação à hospitalização
involuntária e as preocupações quanto à vergonha devido ao uso de serviços de
saúde mental também impedem as pessoas de procurar ajuda.

14.1 FATORES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Muitos profissionais de saúde não recebem uma formação adequada


sobre os tópicos de saúde mental. Na maior parte dos países, a formação dos
profissionais dos cuidados primários varia entre algumas horas até um máximo
de uma ou duas semanas.

51
Outros fatores são as falsas concepções sobre a natureza dos
problemas de saúde mental, os preconceitos contra as pessoas com
perturbações mentais, e o tempo inadequado para avaliar e tratar perturbações
mentais nos settings clínicos.

FONTE:encrypted-tbn2.gstatic.com

As doenças físicas podem desviar a atenção das perturbações mentais


por parte dos profissionais de saúde e pode haver uma relutância subjacente em
sugerir diagnósticos e tratamentos a que os pacientes irão resistir.

A falta de interesse ou de atenção da parte dos profissionais de saúde


podem facilmente desviar os pacientes de mencionar questões de saúde mental
no contexto das consultas clínicas.

É também comum o “Burnout

” entre os profissionais de cuidados primários. Os sentimentos de


esgotamento podem ser gerados por uma formação e apoio inadequados,
competição, pagamento inadequado, adesão reduzida dos pacientes ao
tratamento sentimentos de impotência face às dificuldades sociais e económicas
52
dos pacientes e pelo facto dos próprios profissionais sofrerem estigma devido à
sua associação com pessoas que têm perturbações mentais.

Uso impróprio e abuso de tratamentos de saúde


mental: um problema emergente

Ocasionalmente, os profissionais dos cuidados primários receitam


tratamentos de saúde mental a pessoas que não precisam deles. Este fenómeno
é por vezes referido como abuso. Apesar de claramente não ser tão frequente
como a sub-deteção e o sub-tratamento, o abuso desperdiça recursos e pode
ser nocivo para os pacientes. O abuso pode ser o resultado de capacidades
insuficientes de diagnóstico e tratamento. Por exemplo, em alguns países os
profissionais de saúde estão cada vez mais a receitar antidepressivos e
ansiolíticos a pessoas que estão a sentir-se infelizes mas que não preenchem
os critérios mínimos para uma perturbação mental. Os medicamentos
psicotrópicos são também por vezes indevidamente usados em vez de outros
modos de tratamento baseados na evidência científica, como é o caso da
psicoterapia.

FONTE:encrypted-tbn0.gstatic.com

53
Adesão a tratamento de longo-prazo: um desafio
multifacetado

A taxa de adesão média ao uso de medicação a longo-prazo é apenas


um pouco acima de 50% em países de alto rendimento, e pensa-se que é ainda
mais baixa em países de baixo e médio rendimento.89 Os pacientes são muitas
vezes acusados quando o tratamento receitado não é seguido, apesar dos dados
que mostram que os profissionais e sistemas de saúde podem ter uma grande
influência na adesão dos pacientes. Na realidade, a adesão a tratamentos de
medicação de longo-prazo é um desafio multifacetado que requer a
consideração e a melhoria de vários fatores com influência, incluindo uma
relação profissional de saúde-paciente baseada em confiança, um plano de
tratamento negociado, a educação do paciente sobre as consequências de boa
e má adesão, a obtenção de apoio por parte da família e da comunidade, a
simplificação do regime de tratamento e a gestão dos efeitos secundários do
tratamento.

15 FATORES DO SISTEMA DE SAÚDE

Recursos financeiros e humanos inadequados também contribuem para


a falta de cuidados de saúde mental adequados e para o largo défice entre o
número de pessoas que necessitam de cuidados e o de que os recebem. Isto é
particularmente verdade em países de baixo e médio rendimento, onde a maior
parte das nações dedicam menos de 1% das suas despesas de saúde a saúde
mental.

54
Em África há apenas 0,04 psiquiatras, 0,20 enfermeiros psiquiátricos e
0,05 psicólogos por cada 100 000 habitantes em comparação com números
muito mais desejáveis de 9,8, 24,8, e 3,1 respectivamente na Europa.

Outros fatores do sistema de saúde incluem falta de seguro adequado


ou de reembolso por parte do governo por tratamentos de saúde mental,
sistemas de saúde mal estruturados ou fragmentados, falta de dispositivos para
populações vulneráveis e com necessidades especiais e leis sobre patentes
farmacêuticas.

https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcR7-u_J98V5-
Xxu2iaRw6IWgdNAcgB-SX3BQbfyPZ0VVJQNcWVbiw

16 FATORES SOCIAIS E AMBIENTAIS

Os fatores sociais e ambientais que impedem o diagnóstico e tratamento


das perturbações mentais incluem o estigma, discriminação e ideias erradas
sobre as perturbações mentais. A população geral tem tendência a associar
perturbações mentais com comportamento psicótico, irracional e violento, ou
alternativamente não considera as perturbações mentais como verdadeiramente
tratáveis.

55
FONTE:encrypted-tbn2.gstatic.com

As razões 1 a 3 para integrar a saúde mental nos cuidados primários


mostraram que a carga das perturbações mentais é grande e que, no entanto, o
défice de tratamento é enorme. Por todo o mundo, milhões de pessoas não estão
a receber os cuidados de que desesperadamente precisam. Por estas e outras
razões, os benefícios de integrar a saúde mental nos cuidados primários são
significativos. As razões seguintes, 4 a 7, explicarão como a integração assegura
que a população como um todo tem acesso aos cuidados de saúde mental de
que precisa, como o estigma e a discriminação são reduzidos, e como os
cuidados são mais baratos e têm uma melhor relação custo-benefício para os
indivíduos, comunidades e governos.

Os cuidados primários para saúde mental melhoram o acesso. Integrar


a saúde mental nos cuidados primários é a melhor maneira de assegurar que as
pessoas recebem os cuidados de saúde mental de que precisam. Quando a
56
saúde mental está integrada nos cuidados primários, as pessoas podem ter
acesso a serviços de saúde mental mais perto das suas casas, conservando-se
desta maneira junto das suas famílias e mantendo as suas atividades diárias.

Apesar das distâncias entre os centros de cuidados primários


permanecerem um problema em muitas partes do mundo, têm-se verificado
progressos significativos e para a vasta maioria das pessoas os cuidados
primários são muito mais acessíveis do que os serviços de saúde mental
especializados.

Os serviços dos cuidados primários integrados também facilitam a


promoção da saúde mental. Por exemplo, intervenções com base nos cuidados
primários com o objetivo de melhorar a qualidade das relações pais-criança
podem melhorar substancialmente o desenvolvimento emocional, social,
cognitivo e físico das crianças.

FONTE:encrypted-tbn1.gstatic.com

Os cuidados primários oferecem oportunidades para a educação da


família e da comunidade. Os profissionais de saúde estão numa boa posição

57
para oferecer educação familiar durante o decorrer do trabalho clínico de rotina.
Os membros da família solidários podem melhorar os resultados de saúde
drasticamente quando compreendem a perturbação mental e percebem qual a
melhor maneira de reagir em certas circunstâncias.

Os cuidados primários integrados também facilitam a identificação e


tratamento precoces de perturbações, e quando necessário, funcionam como um
ponto de entrada e referência para os cuidados de saúde mental mais
especializados. As referenciações geradas pelos profissionais de cuidados
primários são normalmente mais apropriadas e melhor direcionadas,
minimizando desta forma o desperdício de recursos financeiros e humanos
escassos. A colaboração com os outros sectores é muito mais fácil e eficaz ao
nível dos cuidados primários. Os profissionais dos cuidados primários estão
cientes dos recursos comunitários existentes e podem referenciar os pacientes
para serviços sociais complementares.

17 OS CUIDADOS PRIMÁRIOS PARA A SAÚDE MENTAL PROMOVEM O


RESPEITO PELOS DIREITOS HUMANOS

Os serviços de saúde mental prestados nos cuidados primários


minimizam o estigma e a discriminação. Também eliminam o risco de violações
dos direitos humanos associado com os hospitais psiquiátricos. Os hospitais
psiquiátricos são antiquados e ineficazes Na maior parte dos países com poucos
recursos, as pessoas com perturbações mentais não são diagnosticadas ou
tratadas, ou então são relegadas para hospitais psiquiátricos.

Nos hospitais psiquiátricos, muitos pacientes sofrem abusos dos direitos


humanos, incluindo condições de vida degradantes. Podem ser excessivamente
medicados ou acorrentados a camas. Em alguns hospitais psiquiátricos, adultos
e crianças são sujeitos a violência física e a violação regularmente.

58
Frequentemente, as pessoas são admitidas inapropriadamente e
tratadas contra a sua vontade. Não têm acesso a processos e mecanismos
legais para protegê-las contra abusos durante o internamento involuntário, e não
têm a possibilidade de recorrer contras as decisões de internamento e
tratamento involuntário.

Não têm também mecanismos de queixa se quiserem denunciar


violações de direitos humanos cometidas contra elas. Frequentemente estas
práticas não são registadas ou punidas, deixando os perpetradores livres para
continuar o abuso. Muitas pessoas que vivem nos hospitais não recebem
qualquer forma de estimulação, e passam dias, meses e até anos a viver num
estado de tédio excruciante.

Nos sítios em que os serviços dos cuidados primários para a saúde


mental são inadequados ou não estão disponíveis, as pessoas com
perturbações mentais são também muitas vezes detidas inapropriadamente em
prisões. Em muitos países, a prevalência de deficiências mentais em prisões é
muito alta.

Muitas pessoas com perturbações mentais são encarceradas por delitos


menores ou por causarem distúrbios públicos. Noutros países, pessoas são
detidas nas prisões simplesmente porque há uma falta de serviços de saúde
mental para as tratar. Com tantas pessoas presas indevidamente, as
perturbações mentais continuam a ser ignoradas e não diagnosticadas ou
tratadas.

18 A REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA E A POLÍTICA DE SAÚDE


MENTAL

A humanidade convive com a loucura há séculos e, antes de se tornar um


tema essencialmente médico, o louco habitou o imaginário popular de diversas

59
formas. De motivo de chacota e escárnio a possuído pelo demônio, até
marginalizado por não se enquadrar nos preceitos morais vigentes, o louco é um
enigma que ameaça os saberes constituídos sobre o homem.
Na Renascença, a segregação dos loucos se dava pelo seu banimento
dos muros das cidades europeias e o seu confinamento era um confinamento
errante: eram condenados a andar de cidade em cidade ou colocados em navios
que, na inquietude do mar, vagavam sem destino, chegando, ocasionalmente, a
algum porto.
No entanto, desde a Idade Média, os loucos são confinados em grandes
asilos e hospitais destinados a toda sorte de indesejáveis – inválidos, portadores
de doenças venéreas, mendigos e libertinos. Nessas instituições, os mais
violentos eram acorrentados; a alguns era permitido sair para mendigar.
No século XVIII, Phillippe Pinel, considerado o pai da psiquiatria, propõe
uma nova forma de tratamento aos loucos, libertando-os das correntes e
transferindo-os aos manicômios, destinados somente aos doentes mentais.
Várias experiências e tratamentos são desenvolvidos e difundidos pela Europa.
O tratamento nos manicômios, defendido por Pinel, baseia-
se principalmente na reeducação dos alienados, no respeito às normas e no
desencorajamento das condutas inconvenientes. Para Pinel, a função
disciplinadora do médico e do manicômio deve ser exercida com firmeza, porém
com gentileza. Isso denota o caráter essencialmente moral com o qual a loucura
passa a ser revestida.
No entanto, com o passar do tempo, o tratamento moral de Pinel vai se
modificando e esvazia-se das ideias originais do método. Permanecem as ideias
corretivas do comportamento e dos hábitos dos doentes, porém como recursos
de imposição da ordem e da disciplina institucional. No século XIX, o tratamento
ao doente mental incluía medidas físicas como duchas, banhos frios, chicotadas,
máquinas giratórias e sangrias.
Aos poucos, com o avanço das teorias organicistas, o que era
considerado como doença moral passa a ser compreendido também como uma
doença orgânica. No entanto, as técnicas de tratamento empregadas pelos
organicistas eram as mesmas empregadas pelos adeptos do tratamento moral,
o que significa que, mesmo com uma outra compreensão sobre a loucura,

60
decorrente de descobertas experimentais da neurofisiologia e da neuroanatomia,
a submissão do louco permanece e adentra o século XX.
A partir da segunda metade do século XX, impulsionada principalmente
por Franco Basaglia, psiquiatra italiano, inicia-se uma radical crítica e
transformação do saber, do tratamento e das instituições psiquiátricas. Esse
movimento inicia-se na Itália, mas tem repercussões em todo o mundo e muito
particularmente no Brasil.
Nesse sentido é que se inicia o movimento da Luta Antimanicomial que
nasce profundamente marcado pela ideia de defesa dos direitos humanos e de
resgate da cidadania dos que carregam transtornos mentais.
Aliado a essa luta, nasce o movimento da Reforma Psiquiátrica que, mais
do que denunciar os manicômios como instituições de violências, propõe a
construção de uma rede de serviços e estratégias territoriais e comunitárias,
profundamente solidárias, inclusivas e libertárias.
No Brasil, tal movimento inicia-se no final da década de 70 com a
mobilização dos profissionais da saúde mental e dos familiares de pacientes com
transtornos mentais. Esse movimento se inscreve no contexto de
redemocratização do país e na mobilização político-social que ocorre na época.
Importantes acontecimentos como a intervenção e o fechamento da
Clínica Anchieta, em Santos/SP, e a revisão legislativa proposta pelo então
Deputado Paulo Delgado por meio do projeto de lei nº 3.657, ambos ocorridos
em 1989, impulsionam a Reforma Psiquiátrica Brasileira.
Em 1990, o Brasil torna-se signatário da Declaração de Caracas a qual
propõe a reestruturação da assistência psiquiátrica, e, em 2001, é aprovada a Lei
Federal 10.216 que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde
mental.
Dessa lei origina-se a Política de Saúde Mental a qual, basicamente, visa
garantir o cuidado ao paciente com transtorno mental em serviços substitutivos
aos hospitais psiquiátricos, superando assim a lógica das internações de longa
permanência que tratam o paciente isolando-o do convívio com a família e com
a sociedade como um todo.

61
A Política de Saúde Mental no Brasil promove a redução programada de
leitos psiquiátricos de longa permanência, incentivando que as internações
psiquiátricas, quando necessárias, se deem no âmbito dos hospitais gerais e que
sejam de curta duração. Além disso, essa política visa à constituição de uma
rede de dispositivos diferenciados que permitam a atenção ao portador de
sofrimento mental no seu território, a desinstitucionalização de pacientes de
longa permanência em hospitais psiquiátricos e, ainda, ações que permitam a
reabilitação psicossocial por meio da inserção pelo trabalho, da cultura e do
lazer.
A mostra fotográfica que aqui se apresenta traz a força documental das
imagens, que, para além das palavras, prova que a mudança do modelo de
atenção aos portadores de transtornos mentais não apenas é possível e viável,
como, de fato, é real e acontece.
Em parceria, a Coordenação Nacional de Saúde Mental e o Programa de
Humanização no SUS, ambos do Ministério da Saúde, registraram o cotidiano
de 24 casas localizadas em Barbacena/MG, nas quais residem pessoas
egressas de longas internações psiquiátricas e que, por suas histórias e
trajetórias de abandono nos manicômios, mais parecem personagens do
impossível.
Antes, destituídos da própria identidade, privados de seus direitos mais
básicos de liberdade e sem a chance de possuir qualquer objeto pessoal (os
poucos que possuíam tinham que ser carregados junto ao próprio corpo), esses
sobreviventes agora vivem. São personagens da cidade: transeuntes no cenário
urbano, vizinhos, trabalhadores e também turistas, estudantes e artistas.
Compuseram e compõem novas histórias no mundo.
Essa mostra fotográfica de beneficiários do Programa de Volta para Casa e
moradores de Serviços Residenciais Terapêuticos é, acima de tudo, uma
homenagem aos que transpuseram os muros dos hospitais, da sociedade e os
seus próprios.
O conceito de loucura é uma construção histórica. A população que sofre de
algum transtorno mental é reconhecida como uma das mais excluídas
socialmente. Este trabalho faz um resgate histórico das políticas em saúde
mental no Brasil. Mostra o longo percurso da Reforma Psiquiátrica e as

62
mudanças na regulamentação e nas formas de atendimento ao portador de
transtorno mental, que adotam atualmente os Centros de Atenção
Psicossocial - CAPS como dispositivos estratégicos para a organização da rede
de atenção em saúde mental o que possibilitou a organização de uma rede
substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país, mas que ainda enfrentam grandes
dificuldades em suas implementações e atuações.
O conceito de loucura é uma construção histórica, antes do século XIX não
havia o conceito de doença mental nem uma divisão entre razão e loucura. O
trajeto histórico do Renascimento até a atualidade tem o sentido da progressiva
separação e exclusão da loucura do seio das experiências sociais (FERNANDES
e MOURA, 2009).
A população que sofre de algum transtorno mental é reconhecida como uma
das mais excluídas socialmente. Essas pessoas apresentam redes sociais
menores do que a média das outras pessoas. Para Fernandes e Moura (2009) a
segregação não é apenas fisicamente, permeia o corpo social numa espécie de
barreira invisível que impede a quebra de velhos paradigmas.
Vários estudos demonstram que a pessoa que sofre de transtorno mental
severo e persistente, quando inserido em redes fortes de troca e suporte
apresentam maior probabilidade de êxitos positivos no tratamento (MANGUIA e
MURAMOTO, 2007).
Este trabalho faz um resgate histórico das políticas em saúde mental no
Brasil, mostra as mudanças na regulamentação e nas formas de atendimento,
que trazem novas possibilidades de atendimento da loucura, priorizando o
atendimento psicossocial em meio comunitário, tirando o privilégio dos
manicômios e hospitais psiquiátricos como únicas formas de tratamento. São
enfatizadas também as dificuldades enfrentadas na consolidação dessas
políticas e as novas formas de cuidado ofertados ao portador de transtorno
mental.
A rede de atenção à saúde mental brasileira é parte integrante do Sistema
Único de Saúde (SUS), rede organizada de ações e serviços públicos de saúde,
instituído no Brasil pelas Leis Federais 8080/1990 e 8142/90. Leis, Portarias e
Resoluções do Ministério da Saúde priorizam o atendimento ao portador de
transtorno mental em sistema comunitário.

63
Nos anos 70 dá-se início do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil, um
processo contemporâneo ao “movimento sanitário”, em favor da mudança dos
modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde, defesa da saúde coletiva,
equidade na oferta dos serviços, e protagonismo dos trabalhadores e usuários
dos serviços de saúde nos processos de gestão e produção de tecnologias de
cuidado (BRASIL, 2005).
O ano de 1978 marca o início efetivo do movimento social pelos direitos dos
pacientes psiquiátricos no Brasil. O Movimento dos Trabalhadores em Saúde
Mental (MTSM), formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitário,
associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de
profissionais e pessoas com longo histórico de internações psiquiátricas, surge
neste ano. É sobretudo este Movimento que passa a protagonizar e a construir
a partir deste período a denúncia da violência dos manicômios, da
mercantilização da loucura, da hegemonia de uma rede privada de assistência e
a construir coletivamente uma crítica ao chamado saber psiquiátrico e ao modelo
hospitalocêntrico na assistência às pessoas com transtornos mentais (BRASIL,
2005).
Em março de 1986 foi inaugurado o primeiro CAPS do Brasil, na cidade de
São Paulo: Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cergueira,
conhecido como CAPS da Rua Itapeva (BRASIL, 2004). Em 1987 aconteceu em
Bauru, SP o II Congresso Nacional do MTSM que adotou o lema “Por uma
sociedade sem manicômios”. Neste mesmo ano, é realizada a I Conferência
Nacional de Saúde Mental no Rio de Janeiro (BRASIL, 2005).
Em 1989 a Secretaria Municipal de Saúde de Santos (SP) deu início há um
processo de intervenção em um hospital psiquiátrico, a Casa de Saúde Anchieta,
local de maus-tratos e mortes de pacientes. É esta intervenção, com repercussão
nacional, que demonstrou a possibilidade de construção de uma rede de
cuidados efetivamente substitutiva ao hospital psiquiátrico. Neste período no
município de Santos são implantados Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS)
que funcionavam 24 horas; são criadas cooperativas; residências para os
egressos do hospital e associações (BRASIL, 2005).

64
18.1 A regulamentação da atenção psicossocial em saúde mental no Brasil

No ano de 1989, dá entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei do


deputado Paulo Delgado (PT/MG), que propõe a regulamentação dos direitos da
pessoa com transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no
país.
A partir do ano de 1992, os movimentos sociais, inspirados pelo Projeto de
Lei Paulo Delgado, conseguem aprovar em vários estados brasileiros as
primeiras leis que determinam a substituição progressiva dos leitos psiquiátricos
por uma rede integrada de atenção à saúde mental. A partir deste período a
política do Ministério da Saúde para a saúde mental começa a ganhar contornos
mais definidos (BRASIL, 2005).
Na década de 90 é realizada a II Conferência Nacional de Saúde Mental e
passam a entrar em vigor no país as primeiras normas federais regulamentando
a implantação de serviços de atenção diária, fundadas nas experiências dos
primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia, e as primeiras normas para fiscalização
e classificação dos hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2005).
Os NAPS/CAPS foram criados oficialmente a partir da Portaria GM 224/92
que regulamentou o funcionamento de todos os serviços de saúde mental em
acordo com as diretrizes de descentralização e hierarquização das Leis
Orgânicas do Sistema Único de Saúde. Essa Portaria define
os NAPS/CAPS como unidades de saúde locais/regionalizadas que contam com
uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de
cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar;
podem constituir-se também em porta de entrada da rede de serviços para as
ações relativas à saúde mental e atendem também a pacientes referenciados de
outros serviços de saúde, dos serviços de urgência psiquiátrica ou egressos de
internação hospitalar.
A Portaria GM 224/92 proíbe a existência de espaços restritivos e exige que
seja resguardada a inviolabilidade da correspondência dos pacientes internados
e feito o registro adequado dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos
efetuados nos pacientes.

65
As novas normatizações do Ministério da Saúde de 1992, embora
regulamentassem os novos serviços de atenção diária, não instituíam uma linha
específica de financiamento para os CAPS e NAPS; e as normas para
fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos não previam mecanismos
sistemáticos para a redução de leitos. O processo de redução de leitos
em hospitais psiquiátricos e de desinstitucionalização de pessoas com longo
histórico de internação ganha impulso em 2002 com uma série de normatizações
do Ministério da Saúde, que instituem mecanismos para a redução de leitos
psiquiátricos a partir dos macro hospitais (BRASIL, 2005).
A Portaria/GM nº 106 de 11 de fevereiro de 2000 institui os Serviços
Residenciais Terapêuticos definidos como moradias ou casas inseridas,
preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de
transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa
permanência, que não possuam suporte social e laços familiares e, que
viabilizem sua inserção social.
A Portaria 106 propõe as Residências Terapêuticas como uma modalidade
assistencial substitutiva da internação psiquiátrica prolongada, sendo que a cada
transferência de paciente do Hospital Especializado para o Serviço de
Residência Terapêutica será reduzido ou descredenciado do SUS, igual n.º de
leitos naquele hospital.
É somente no ano de 2001 que a Lei Paulo Delgado (Lei 10.216) é
sancionada no país. A aprovação, no entanto, é de um substitutivo do Projeto de
Lei original, que traz modificações importantes no texto normativo.
A Lei Federal 10.216 dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde
mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base
comunitária, mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos
manicômios.
Ao final do ano de 2001, em Brasília, é convocada logo após a promulgação
da lei 10.216 a III Conferência Nacional de Saúde Mental, dispositivo
fundamental de participação e de controle social.
A promulgação da lei 10.216 impõe novo impulso e novo ritmo para o
processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil. É no contexto da promulgação da

66
lei 10.216 e da realização da III Conferência Nacional de Saúde Mental, que a
política de saúde mental do governo federal, alinhada com as diretrizes da
Reforma Psiquiátrica, passa a consolidar-se, ganhando maior sustentação e
visibilidade. Linhas específicas de financiamento são criadas pelo Ministério da
Saúde para os serviços abertos e substitutivos ao hospital psiquiátrico e novos
mecanismos são criados para a fiscalização, gestão e redução programada de
leitos psiquiátricos no país (BRASIL, 2005).
No Relatório Final da III Conferência é inequívoco o consenso em torno das
propostas da Reforma Psiquiátrica, e são pactuados os princípios, diretrizes e
estratégias para a mudança da atenção em saúde mental no Brasil. Desta forma,
esse evento consolida a Reforma Psiquiátrica como política de governo, confere
aos CAPS o valor estratégico para a mudança do modelo de assistência,
defende a construção de uma política de saúde mental para os usuários de álcool
e outras drogas, e estabelece o controle social como a garantia do avanço da
Reforma Psiquiátrica no país.
A Portaria/GM 336 de 19 de fevereiro de 2002 estabeleceu as modalidades
dos Centros de Atenção Psicossocial como CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS
AD E CAPSi, definindo-os por ordem crescente de porte/complexidade e
abrangência populacional.
A Portaria/GM nº 251 de 31 de janeiro de 2002 estabelece diretrizes e
normas para a assistência hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais
psiquiátricos, define e estrutura a porta de entrada para as internações
psiquiátricas na rede do SUS. Estabelece ainda que os hospitais psiquiátricos
integrantes do SUS deverão ser avaliados por meio do PNASH – Programa
Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria.
A Lei Nº 10.708 de 31 de julho de 2003 institui o auxílio-reabilitação
psicossocial para assistência, acompanhamento e integração social, fora de
unidade hospitalar, de pacientes acometidos de transtornos mentais, internados
em hospitais ou unidades psiquiátricas. O auxílio é parte integrante de um
programa de ressocialização de pacientes internados em hospitais ou unidades
psiquiátricas, denominado "De Volta Para Casa", sob coordenação do Ministério
da Saúde.

67
A Portaria nº 52, de 20 de janeiro de 2004 institui o Programa Anual de
Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar no SUS – 2004. Propõe
que o processo de mudança do modelo assistencial deve ser conduzido de modo
a garantir uma transição segura, onde a redução dos leitos hospitalares possa
ser planificada e acompanhada da construção concomitante de alternativas de
atenção no modelo comunitário.
O Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria
(PNASH/Psiquiatria); o Programa Anual de Reestruturação da Assistência
Hospitalar Psiquiátrica no SUS (PRH); a instituição do Programa de Volta para
Casa e a expansão de serviços como os Centros de Atenção Psicossocial e as
Residências Terapêuticas, permitiram a redução de leitos psiquiátricos no país
e o fechamento de vários hospitais psiquiátricos.
Em 2004 foi realizado em São Paulo o primeiro Congresso Brasileiro de
Centros de Atenção Psicossocial, reunindo dois mil trabalhadores e usuários de
CAPS (BRASIL, 2005). Em fevereiro de 2005 a Portaria nº 245 destina incentivo
financeiro para implantação de Centros de Atenção Psicossocial e a Portaria nº
246 destina incentivo financeiro para implantação de Serviços Residenciais
Terapêuticos.
A Portaria nº 1.876 de 14 de agosto de 2006 instituiu Diretrizes Nacionais
para Prevenção do Suicídio, a serem implantadas em todas as unidades
federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. E a Lei
11343 de 23 de agosto de 2006 institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas
sobre Drogas - Sisnad; prescreve medidas para prevenção do uso indevido,
atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas; estabelece
normas para repressão à produção não autorizada e ao tráfico ilícito de drogas;
define crimes e dá outras providências.
18.2 O papel estratégico dos CAPS na atenção à saúde mental no Brasil

Os Centros de Atenção Psicossocial dentro da atual política de saúde


mental do Ministério da Saúde são considerados dispositivos estratégicos para
a organização da rede de atenção em saúde mental. Com a criação desses
centros, possibilita-se a organização de uma rede substitutiva ao Hospital
Psiquiátrico no país.

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Esses dispositivos foram criados para organizar a rede municipal de atenção
a pessoas com transtornos mentais severos e persistentes (BRASIL, 2007).
Os CAPS são serviços de saúde municipais, abertos, comunitários que
oferecem atendimento diário. Eles devem ser territorializados, devem estar
circunscritos no espaço de convívio social (família, escola, trabalho, igreja, etc.)
daqueles usuários que os frequentam. Deve ser um serviço que resgate as
potencialidades dos recursos comunitários à sua volta, pois todos estes recursos
devem ser incluídos nos cuidados em saúde mental. A reinserção social pode se
estruturar a partir do CAPS, mas sempre em direção à comunidade.
Seu objetivo é oferecer atendimento à população, realizar o
acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao
trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares
e comunitários.
O CAPS, assumindo um papel estratégico na organização da rede
comunitária de cuidados, farão o direcionamento local das políticas e programas
de Saúde Mental desenvolvendo projetos terapêuticos e comunitários,
dispensando medicamentos e acompanhando usuários que moram em
residências terapêuticas, assessorando e sendo retaguarda para os Agentes
Comunitários de Saúde (ACS) e para a Estratégia Saúde da Família (ESF) no
cuidado familiar (BRASIL, 2004).
As práticas realizadas nos CAPS se caracterizam por ocorrerem em
ambiente aberto, acolhedor e inserido na cidade, no bairro. Os projetos desses
serviços, muitas vezes, ultrapassam a própria estrutura física, em busca da rede
de suporte social, potencializadora de suas ações, preocupando-se com o sujeito
e sua singularidade, sua história, sua cultura e sua vida quotidiana (BRASIL,
2004).
Todo o trabalho desenvolvido no CAPS deverá ser realizado em um “meio
terapêutico”, isto é, tanto as sessões individuais ou grupais como a convivência
no serviço têm finalidade terapêutica. Isso é obtido através da construção
permanente de um ambiente facilitador, estruturado e acolhedor, abrangendo
várias modalidades de tratamento. Ao iniciar o acompanhamento no CAPS se
traça um projeto terapêutico com o usuário e, em geral, o profissional que o

69
acolheu no serviço passará a ser uma referência para ele (Terapeuta de
Referência - TR) (BRASIL, 2004).
Cada usuário de CAPS deve ter um projeto terapêutico individual.
Caracterizado como um conjunto de atendimentos que respeite a sua
particularidade, que personalize o atendimento de cada pessoa na unidade e
fora dela e proponha atividades durante a permanência diária no serviço,
segundo suas necessidades, potencialidades e limitações.
A depender do projeto terapêutico do usuário do serviço, o CAPS poderá
oferecer, conforme as determinações da Portaria GM 336/02: atendimento
Intensivo; atendimento Semi-Intensivo e atendimento Não-Intensivo.
O processo de construção dos serviços de atenção psicossocial tem
revelado outras realidades: as teorias e os modelos prontos de atendimento vão
se tornando insuficientes frente às demandas das relações diárias com o
sofrimento e a singularidade desse tipo de atenção. É preciso criar, observar,
escutar, estar atento à complexidade da vida das pessoas, que é maior que a
doença ou o transtorno. Para tanto, é necessário que, ao definir atividades, como
estratégias terapêuticas nos CAPS, se repensem os conceitos, as práticas e as
relações que podem promover saúde entre as pessoas: técnicos, usuários,
familiares e comunidade. Todos precisam estar envolvidos nessa estratégia,
questionando e avaliando permanentemente os rumos da clínica e do serviço
(BRASIL, 2004).
Quando uma pessoa é atendida em um CAPS, ela tem acesso a vários
recursos terapêuticos: atendimento individual; atendimento em grupo;
atendimento para a família; atividades comunitárias; Assembleias ou Reuniões
de Organização do Serviço.
Dessa forma, o CAPS pode articular cuidado clínico e programas de
reabilitação psicossocial. Os projetos terapêuticos devem incluir a construção de
trabalhos de inserção social, respeitando as possibilidades individuais e os
princípios de cidadania que minimizem o estigma e promovam o protagonismo
de cada usuário frente à sua vida. Todas as ações e atividades realizadas
no CAPS devem se estruturar de forma a promover as melhores oportunidades
de trocas afetivas, simbólicas, materiais, capazes de favorecer vínculos e
interação humana (BRASIL, 2004).

70
O Conselho Federal de Psicologia (CFP) por meio do Centro de Referência
Técnica em Psicologia e Políticas Públicas (CREPOP) em relatório sobre a
atuação dos psicólogos nos Centros de Atenção Psicossocial fala sobre as
principais dificuldades enfrentadas no trabalho nos CAPS.
Dentre os principais problemas apontados pela pesquisa estão: a ausência
de políticas locais (estaduais e municipais) e de investimentos nos CAPS e nos
equipamentos de saúde mental; dificuldades na articulação com o Ministério da
Saúde; em algumas regiões os municípios ainda estão com muitas dificuldades
em implantar e administrar os Centros; a falta de recursos; a permanência de um
modelo de atenção centrado na figura do médico; resistência por parte de alguns
psiquiatras, que se posicionam como contrários ao movimento da Reforma
Psiquiátrica por medo de perder espaço; a dificuldade de realizar atividades
extramuros.
Em todos os relatos da pesquisa a questão da desarticulação ou mesmo
inexistência de uma rede ampliada de atenção aos usuários dos CAPS foi
apontada como uma das grandes dificuldades do trabalho neste contexto.
Enfrenta-se a falta de integração entre os serviços existentes; dificuldades na
atribuição das competências e atribuições de cada unidade de saúde; ausência
de uma rede articulada (uma estratégia utilizada para o encaminhamento é o uso
das relações entre os profissionais das diferentes instituições). Para
o CFP (2009) os relatos indicam que o CAPS é referência para outros serviços,
porém há muita dificuldade de que estes serviços funcionem como referência
para os CAPS.
A ausência de uma rede de serviços de atenção à saúde mental da criança
foi apontada como uma das dificuldades do trabalho em CAPS infantil.
Problemas também foram relatadas especificamente no atendimento a usuários
de álcool e drogas, como por exemplo a falta de uma rede de suporte para
internação dos casos que necessitam de internação para desintoxicação em
hospital geral (CFP, 2009).
Em alguns CAPS falta estrutura física adequada, recursos materiais,
recursos humanos. A falta de acessibilidade nos locais onde estão alguns CAPS,
dificulta a locomoção de pessoas portadoras de algum tipo de necessidade

71
especial. Além disso, há locais que não são adequados para garantir a qualidade
dos atendimentos (CFP, 2009).
A não adesão ao tratamento e às atividades oferecidas pelo serviço aparece
como um desafio que necessita ser superado. Existem ainda as dificuldades
relativas aos familiares e à sociedade. É preciso orientar constantemente as
famílias para que essas possam auxiliar na continuidade do tratamento. Há ainda
a questão do estigma associado aos transtornos mentais e aos preconceitos que
circulam na sociedade relacionados aos portadores de problemas de saúde. A
cultura “hospitalocêntrica” também é muito forte e se torna um desafio para os
profissionais que atuam em CAPS.
Segundo Prazeres e Miranda (2005) (apud Moura e Fernandes) os
profissionais da saúde presentes nos serviços substitutivos ainda carregariam
consigo os mesmos paradigmas das instituições psiquiátricas. Esse fato,
segundo os autores, se expressaria em parte através das dificuldades
apresentadas em referenciar os usuários para o serviço substitutivo
demonstrando a possibilidade de um desejo de permanência por parte do
hospital psiquiátrico na posição de poder historicamente construída.
Os principais obstáculos verificados nessa passagem incluem de acordo
com Jervis (2001, p. 266 apud Moura e Fernandes, 2009) dificuldades para
superação do paternalismo, o recuperado tem dificuldades para encontrar
emprego e geralmente há a volta para a mesma dinâmica familiar e social que o
levou ao manicômio. As novas políticas em saúde mental devem objetivar bem
mais que o fechamento dos manicômios. Devem buscar visualizar e romper com
as barreiras impostas pela própria sociedade.
O doente mental, entretanto, enquanto inserido socialmente perderia suas
características incompreensíveis à maioria da população na proporção em que
sua própria enfermidade fosse parte de um contexto onde seriam respeitadas
sua existência e suas razões (Moura e Fernandes, 2009).
Para Alverga e Dimenstein (2006, p. 4) é preciso pensar na reforma
psiquiátrica como um movimento social mais amplo, processo de
desinstitucionalização do social “onde é preciso produzir um olhar que abandona
o modo de ver próprio da razão, abrir uma via de acesso à escuta qualificada da
desrazão”.

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A reforma deve buscar, antes de tudo, uma emancipação pessoal, social e
cultural, que permita o não-enclausuramento de tantas formas de existência
banidas do convívio social e “que permita um olhar mais complexo que o
generalizante olhar do igualitarismo” de forma a buscar o convívio livre e
tolerante com a diferença.
Alverga e Dimenstein (2006) alertam que os primeiros passos para uma real
reforma psiquiátrica implicam um imprescindível abandono do lugar de
especialista ocupado por vários dos atores sociais envolvidos com a reforma.
Este percurso requer atenção especial para as pequenas amarras responsáveis
pela reprodução de valores, preconceitos, atrelados às ideias de controle,
fixidez, identidade, normatização, subjugação.
O portador de transtorno mental apresenta formas anticonvencionais de
fazer-estar no mundo, sendo parte de uma minoria. A declaração universal dos
direitos humanos prevê a ampla e irrestrita aplicação de seus princípios,
entretanto, existe ainda a necessidade da implantação de leis que assegurem
direitos universais aos ditos loucos.
Requer-se antes de tudo um abandono do lugar de especialista ocupado por
vários dos atores sociais envolvidos com a reforma. Este percurso exige atenção
especial para as pequenas amarras responsáveis pela reprodução de valores,
preconceitos, atrelados às ideias de controle, fixidez, identidade, normatização,
subjugação. E a real mudança de postura se faz necessária para evitar a simples
transposição de atitudes profissionais ligadas ao modelo hospitalar para o
modelo de atenção primária.
É preciso entender o processo histórico que invalidou a loucura como
manifestação subjetiva humana. Deve-se caminhar no sentido de compreender
a mesma como uma forma de subjetividade válida, onde o maior desafio da
reforma é sua despatologização. O processo de mudança de papéis se dá de
forma lenta e gradual, mas os movimentos para tantos já foram iniciados.
A formação dos profissionais inseridos no campo da saúde mental deve ter
como objetivo a transformação das práticas profissionais na perspectiva da
desinstitucionalização. Os princípios do SUS e da reforma psiquiátrica foram
construídos para superar um modelo desumano baseado em medidas
excludentes, hospitalocêntricas e médico-centradas. Isso implica na

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necessidade de um processo de formação profissional mais contextualizado,
com ênfase em medidas de promoção, prevenção e reabilitação, levando em
conta as dimensões sociais, econômicas e culturais da população.
Construir novas formas de atenção de lidar com a loucura e o sofrimento
psíquico implica em romper com o modelo biomédico – influenciado pela
abordagem biológica, individualista e a-histórica - e assumir o modelo
psicossocial, que impele a uma abordagem mais complexa, incorporando a
influência dos aspectos macrossociais ao fenômeno loucura e isso implica,
obrigatoriamente, um repensar os processos de formação dos diferentes atores
envolvidos nesse processo.
As transformações propostas pelo complexo campo da Reforma Psiquiátrica
brasileira apresentam grandes desafios, especialmente aos profissionais de
saúde que cotidianamente têm a tarefa de expandir e consolidar essa mudança.
Apesar dos avanços, na prática, os profissionais, nem sempre conseguem deixar
de ter como foco principal o controle dos sintomas, dos corpos e das vontades
de pessoas diagnosticadas como portadoras de transtornos mentais e a
mudança de tal postura passa pela universidade, grande responsável pela
formação profissional e que também precisa rever seu papel.

BIBLIOGRAFIA

AMARANTE, P. D. de C., (coordenador), - Loucos pela vida: a trajetória


da reforma psiquiátrica na Brasil. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1995.

AMARANTE, P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de janeiro:


Fiocruz, 2007.

Araya R et al. Psychiatric morbidity in primary health care in Santiago,


Chile: Preliminary findings.

74
Araya R, Wynn R, Lewis G. Comparison of two self administered
psychiatric questionnaires (GHQ- 12 and SRG-20) in primary care in Chile. Social
psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1992, 27:168–173.

BEZERRA, JR. B. Desafios da Reforma Psiquiátrica no Brasil. In: Physis.


Revista Saúde Coletiva. N. 17, v. 2, 2007.

BRASIL. Ministério da Saúde. Reforma Psiquiátrica e política de saúde


mental no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

British Journal of Psychiatry, 1994, 165:530–533.

Brodaty H et al. Prognosis of depression in the elderly. A comparison with


younger patients. The British Journal of Psychiatry, 1993, 163:589–596.

CECCIM, R. B.; FEUERWERKER, L. C. M. Mudanças na graduação das


profissões de saúde sob o eixo da integralidade. In: Cadernos de Saúde Pública,
v. 20, n. 5, set-out, 2004.

Child and adolescent mental health policies and plans. Geneva, World
Health Organization, 2005.

Denied citizens: mental health and human rights. Geneva, World Health
Organization, 2005 (http://
www.who.int/features/2005/mental_health/en/index.html, accessed 31 March
2008).

Dunn V, Goodyer IM. Longitudinal investigation into childhood and


adolescence-onset depression: psychiatric outcome in early adulthood. British
Journal of Psychiatry, 2006, 188:216–222.

Facilitating pathways: care, treatment and prevention in child and


adolescent mental health. Berlin, Springer-Verlag, 2004.

75
Funk M et al. A framework for mental health policy, legislation and service
development: addressing needs and improving services. Harvard Health Policy
Review, 2005, 6:57–69.

Hendrie HO, Crossett JHN. An overview of depression in the elderly.


Psychiatric Annals, 1990; 20:64–69.

Hyman S et al. Mental disorders. In: Disease control priorities related to


mental, neurological, developmental and substance abuse disorders, 2nd ed.
Geneva, World Health Organization, 2006:1–20.

Kelleher K. Prevention and intervention in primary care. In: Remschmidt


H, Belfer M, Goodyer I, eds.

Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of


disease from 2002 to 2030. PLos Medicine, 2006, 3:2011–2030.

Neurological disorders: public health challenges. Geneva, World Health


Organization, 2006.

Revised Global Burden of Disease (GBD) 2002 estimates. Geneva, World


Health Organization, 2004.
(http://www.who.int/healthinfo/bodgbd2002revised/en/index.html, accessed 31
March 2008).

Ruiz A, Silva H. Prevalencia de trastornos psiquiátricos en un consultorio


externo de medicina general [Prevalence of psychiatric disorders in an outpatient
service of general medicine]. Revista médica de Chile, 1990, 118:339–345.

____________. Saúde mental, formação e crítica. Rio de janeiro: Laps,


2008.

76
WHO World Mental Health Survey Consortium. Prevalence, severity and
unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization
World Mental Health Surveys. Journal of the American Medical Association,
2004, 291:2581–2590.

World Health Report 2003. Shaping the future. Geneva, World Health
Organization, 2003.

World Health Report 2004: Changing history. Geneva, World Health


Organization, 2004.

World population prospect: the 2002 revision. New York, United Nations
Population Division, 2003.

77